TINJAUAN PUSTAKA
Sindrom Piriformis Rizal RS Dr. Oen Solo Baru, Sukoharjo, Jawa Tengah, Indonesia
LATAR BELAKANG Piriformis berasal dari 2 kata ‘pirum’ yang berarti buah pir dan ‘forma’ yang artinya bentuk. Pertama kali didefinisikan oleh seorang ahli anatomi dan botani Belgia, Adrian van der Spieghel (1578 - 1625). Di tahun 1928, Yeoman menyebutkan bahwa 36% kasus ischialgia akibat artritis sacroiliaca ditransmisikan melalui musculus piriformis. Pada tahun 1936, Shordania mengenalkan istilah ‘piriformitis’ atas pengamatannya pada 37 perempuan dengan ischialgia. Dan baru di tahun 1947 Robinson membuat terminologi ‘sindroma piriformis’; beliau melaporkan bahwa musculus piriformis dan jaringan fascia dapat menyebabkan ischialgia.1 Meskipun terjadi evolusi diagnosis dan teknik modern seperti MRI, sindrom piriformis tetaplah merupakan diagnosis eksklusi dan kontroversial. Sebagian besar kontroversinya berakar dari relatif jarangnya penegakan diagnosis sindrom piriformis dibandingkan dengan pengenalan dan tatalaksana penyebab iskialgia yang berasal dari vertebrae lumbal.2
Beberapa laporan menunjukkan rasio angka kejadian perempuan dibanding laki-laki 6:1.5 ANATOMI Musculus piriformis berbentuk piramida, rata, berasal dari permukaan ventrolateral vertebrae sacrum 2 sampai 4, kemudian melewati foramen ischiadicum majus dan berada di sebelah dorsal nervus ischiadicus sebelum berinsersi di bagian superomedial trochanter major os femur.
Spina iliaca posterior superior M. Gluteus minimus A & N. Gluteus superior
eksternal panggul. Bila panggul fleksi, maka otot ini berfungsi sebagai abduktor panggul.6 Cabang saraf dari L5, S1, dan S2 menginervasi musculus piriformis. Musculus gemellus superior, musculus gemellus inferior, musculus quadratus femoris, dan musculus obturator internus bekerja sinergis dengan musculus piriformis. Banyak variasi hubungan antara nervus ischiadicus dan musculus piriformis. Nervus ischiadicus terdiri dari cabang radix nervi L3 sampai S3; biasanya berjalan anterior dari musculus piriformis dan dorsal dari musculus gemellus setelah keluar dari pelvis melalui foramen ischiadicum majus (Gambar 1).7 PATOFISIOLOGI Etiologi sindrom piriformis masih belum jelas namun gejalanya mungkin akibat neuritis bagian proksimal nervus ischiadicus. Musculus piriformis selain mengiritasi, dapat pula menekan nervus ischiadicus, terkait dengan spasme dan/atau kontrakturnya, problem ini menyerupai ischialgia diskogenik (pseudoischialgia).
M. Piriformis Lig. Sacrotuberale M. Gluteus medius Mm. Obturator internus & gemellus A & N. Gluteus inferior Trochanter major Mm. Obturator eksternus N. Ischiadicus M. Quadriceps femoris M. Gluteus maximus N. Ischiadicus
EPIDEMIOLOGI Nyeri punggung bawah dan iskialgia adalah nyeri atau hipoestesi di area pantat dan paha bagian posterior dengan sesekali menjalar ke tungkai bawah; merupakan keluhan umum dengan insidensi sekitar 60–90% selama hidup seseorang.3 Frekuensi sindrom piriformis diperkirakan hampir 6% dari total kasus iskialgia dalam praktek dokter keluarga di AS4, sementara di Indonesia belum ada data. 332
CDK ed_178_a.indd 332
Gambar 1. Tampilan posterior panggul yang menunjukkan perjalanan nervus ischiadicus. Perhatikan posisi musculus piriformis dan musculi rotator eksternal yang pendek memungkinkan terjadinya kompresi di area tersebut.
Musculus piriformis merupakan otot rotator panggul paling proksimal. Dengan panggul ekstensi, musculus piriformis berfungsi untuk rotasi
Berdasarkan etiologi, sindrom piriformis dapat dibagi atas penyebab primer dan sekunder (Tabel 1). Penyebab primer terjadi akibat kompresi saraf langsung akibat trauma atau faktor intrinsik musculus piriformis, termasuk variasi anomali anatomi otot, hipertrofi otot, inflamasi kronik otot, dan perubahan sekunder akibat trauma semacam perlengketan. Penyebab sekunder termasuk gejala yang terkait lesi massa dalam pelvis, infeksi,
| JULI - AGUSTUS 2010
20/06/2010 21:46:55
TINJAUAN PUSTAKA
anomali pembuluh darah atau simpai fibrosis yang melintasi saraf, bursitis tendon piriformis, inflamasi sacroiliaca, dan adanya titik-titik picu myofascial. Penyebab lain dapat berasal dari: pseudoaneurysma arteri gluteus inferior, sindrom piriformis bilateral terkait dengan posisi duduk yang berkepanjangan, cerebral palsy terkait dengan hipertonus dan kontraktur, arthroplasti panggul total seperti yang akan didiskusikan berikut, dan myositis ossificans.1 Tabel 1: Penyebab Sindrom Piriformis Primer
Sekunder
Trauma
Hematoma
Pyomyositis
Bursitis
Myositis ossificans
Pseduoaneurisma
Dystonia musculorum deformans
Pronasi berlebihan
Hipertrofi Adhesi
Massa Anomali vassa
atau adduksi yang meningkat dapat semakin meregangkan musculus piriformis. Trauma tumpul dapat menyebabkan hematom dan fibrosis di antara nervus ischiadicus dan otot-otot rotator eksternal pendek, salah satu pemicu gejala sindrom ini; suatu studi menunjukkan di antara 15 pasien sindroma piriformis pasca trauma langsung di area pantat, aktifitas normal kembali 2 bulan setelah operasi pembebasan tendon piriformis tendon dan neurolisis nervus ischiadicus.10 Radikulopati lumbal bagian bawah mengakibatkan iritasi sekunder musculus piriformis yang nantinya akan memperumit diagnosis dan memperlambat fisioterapi metode peregangan punggung bawah dan panggul karena memperberat gejala-gejala sindrom piriformis.7
Simpai fibrosis
Fibrosis Variasi anatomi
Hiperlordosis lumbal dan kontraktur panggul pada posisi fleksi meningkatkan regangan musculus piriformis juga cenderung menyebabkan gejala sindrom piriformis. Pasien dengan kelemahan otot-otot abduktor atau ketimpangan panjang tungkai bawah juga cenderung mengalami sindrom ini. Perubahan biomekanika gaya berjalan (gait) sebagai penyebab hipertrofi musculus piriformis dan inflamasi kronik, juga akan memunculkan sindrom piriformis. Dalam proses melangkah, saat fase berdiri (stance phase) musculus piriformis teregang sejalan dengan beban pada panggul yang dipertahankan dalam posisi rotasi internal. Saat panggul memasuki fase ayun (swing phase), musculus piriformis berkontraksi dan membantu rotasi eksternal. Musculus piriformis tetap dalam kondisi teregang selama proses melangkah dan cenderung lebih hipertrofi dibanding otot lain di sekitarnya. 8,9 Setiap abnormalitas proses melangkah yang melibatkan panggul dengan posisi rotasi internal
GAMBARAN KLINIS Keluhan yang khas adalah kram atau nyeri di pantat atau di area hamstring, nyeri ischialgia di kaki tanpa nyeri punggung, dan gangguan sensorik maupun motorik sesuai distribusi nervus ischiadicus. Keluhan pasien dapat pula berupa nyeri yang semakin menjadi saat membungkuk, berlama-lama duduk, bangun dari duduk, atau saat merotasi internal paha, juga nyeri saat miksi/defekasi dan dispareunia.1 Penegakan diagnosis sindrom piriformis sering dibuat setelah mengeksklusi penyebab ischialgia lain. Robinson pertama kali menyusun penegakan diagnosis berdasar 6 ciri: (1) riwayat jatuh pada pantat; (2) nyeri pada area: sendi sacroiliaca, foramen ischiadicum majus, dan otot piriformis; (3) nyeri akut yang kambuh saat membungkuk atau mengangkat; (4) adanya massa yang teraba di atas piriformis; (5) Tanda Laseque positif; dan (6) atrofi gluteus.10 Hampir 50% pasien sindrom piriformis pernah mengalami cedera langsung pada pantat ataupun trauma torsional pada panggul atau punggung bagian bawah, sisanya terjadi spontan tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi.1
| JULI - AGUSTUS 2010
CDK ed_178_a.indd 333
Beberapa pemeriksaan fisik dapat mendukung diagnosis sindrom piriformis. Pada posisi telentang, pasien bertendensi menjaga posisi tungkainya sedikit terangkat dan berotasi eksternal (tanda piriformis positif) (Gambar 2).19 Spasme musculus piriformis dapat dideteksi dengan palpasi dalam yang cermat di lokasi otot ini melintasi nervus ischiadicus (Gambar 3) dengan melokalisir titik tengah antara coccyx dan trochanter major. Pemeriksaan colok dubur menunjukkan area yang lebih lunak di dinding lateral sisi pelvis yang terkait. Nyeri ischialgia dan turunnya tahanan otot ditunjukkan dengan cara menahan gerakan abduksi/rotasi eksternal pasien (tes Pace) (Gambar 4). Pada posisi telungkup, tes Freiberg (Gambar 5) memicu nyeri dengan merotasi internal tungkai bawah saat panggul ekstensi dan lutut fleksi 900. Beatty mendeskripsikan teknik yang membedakan antara radikulopati lumbal, penyakit panggul primer, dan nyeri akibat sindrom piriformis.11 Tes Beatty dapat pula memberi hasil positif pada kasus herniasi lumbal dan osteoarthritis panggul. Pasien tidur miring dengan tungkai diangkat beberapa menit, maka di sisi tungkai yang mengalami sindrom piriformis akan terasa nyeri pada pantat bagian dalam (Gambar 6). Tak satupun pemeriksaan fisik tersebut bersifat patognomonis; kombinasi riwayat dan beberapa pemeriksaan fisik akan menunjang penegakan diagnosis sindrom piriformis. Sindrom piriformis dapat dibedakan dengan herniasi diskus intervertebra karena minimnya defisit neurologis pada sindrom piriformis,15 namun literatur lain menyebutkan sebelas dari 28 kasus (40%), pasien masih mengalami defisit neurologis.7,12 DIAGNOSIS BANDING Karena tidak ada tanda patognomonis, beberapa diagnosis banding harus dipertimbangkan; antara lain: herniasi diskus intervertebralis, degenerasi diskus intervertebralis, arthropati, sacroiliitis, nyeri myofascial, dan bursitis trochanter femur.12 333
20/06/2010 21:46:55
TINJAUAN PUSTAKA
Umumnya, tes laboratoris dan pencitraan memiliki peran terbatas dalam diagnosis, namun sebaiknya tetap dijalankan untuk membedakan dengan penyebab ischialgia lain. Dengan USG doppler, Broadhurst et al., dengan sampel terbatas berhasil mengidentifikasi proses edema dan sklerotik yang simtomatis pada otot piriformis.13 Pada metode pencitraan MRI pelvis dapat dipakai hipotesis Rossi et al. yang menyatakan bahwa panggul dengan posisi rotasi eksternal aktif (otot berkontraksi) atau rotasi internal pasif (otot meregang) akan semakin memerangkap nervus ischiadicus sehingga didapatkan gambaran klinis khas yang menunjukkan pembesaran musculus piriformis dan alih posisi nervus ischiadicus dengan sinyal intensitas normal (Gambar 7).14 Tes elektrofisiologis dapat menunjang diagnosis dengan kriteria pemanjangan refleks H 1.86msec saat tes FAIR (Flexion, Adduction, Internal Rotation) pada ekstrimitas bawah ipsilateral.15,16 Refleks H merupakan versi stimulasi elektrik refleks Achilles dan melewati musculus piriformis dua kali (konduksi orthodromik aferen dan eferen). Perubahan amplitudo dan latensi rekaman potensial di elektroda epidural di lumbal 3–4 pada stimulasi tungkai terkait juga terlihat pada sindrom ini.17 Yang lain mengajukan pendekatan diagnosis melalui injeksi lidokain dan/ atau kortikosteroid ke dalam musculus piriformis dengan panduan EMG dan fluoroskopi.18.19 Lepas dari berbagai usaha mengembangkan tes diagnosis yang obyektif, penegakan sindrom piriformis tetap sebaiknya didasarkan pada kumpulan tanda dan gejala yang berasal dari riwayat, pemeriksaan fisik, dan tes-tes diagnosis. TATALAKSANA Sejumlah strategi terapi efektif bagi pasien sindrom ini (Gambar 8). Pendekatan tatalaksana yang pertama dan utama ialah rehabilitasi, dimulai dari aktifitas dan terapi fisis, penekanannya pada komponen-kom334
CDK ed_178_a.indd 334
Gambar 2. Tanda piriformis positif pada pasien dengan sindrom piriformis menunjukkan rotasi eksternal tungkai bawah kanan.
Gambar 3. Palpasi langsung memicu nyeri dalam yang terlokalisir pada area yang diindikasikan sindrom piriformis.
Gambar 4. Tes Pace. Pada tes ini penguji menahan abduksi aktif dari tungkai dengan posisi pasien duduk (panggul fleksi). Musculus piriformis sebagai penggerak utama pada posisi ini, diprovokasi untuk memunculkan ischialgia yang timbul dari otot itu sendiri atau karena terperangkapnya nervus ischiadicus oleh piriformis.
Gambar 5. Tes Freiberg menunjukkan terbatasnya gerakan rotasi internal panggul posisi ekstensi karena spasme sekunder musculus piriformis.
Gambar 6. Tes Beatty. (A) pada posisi miring mengangkat tungkai yang difleksikan pada panggul dan lutut, maka akan muncul nyeri pantat bagian dalam. (B) modifikasi Tes Beatty, dengan menahan abduksi tungkai.
Gambar 7. (A) Potongan aksial T2-weighted dan (B) koronal T2-weighted MRI menunjukkan aspek hipertrofi dari musculus piriformis sinistra (panah putih). Pada gambar A, nervus ischiadicus tampak melebar dan sedikit mengalami alih posisi ke anterior (panah hitam).
| JULI - AGUSTUS 2010
20/06/2010 21:46:56
TINJAUAN PUSTAKA
ini meliputi reseksi musculus piriformis atau tendon di dekat insersinya pada aspek superomedial dari trochanter major os femur. Peneliti lain memakai teknik kombinasi dengan membelah tendon pada insersinya dan kemudian pada ototnya di area keluarnya dari foramen ischiadicum majus guna memisahkan otot ini dan mendekompresi nervus ischiadicus secara keseluruhan serta mencegah rekurensinya akibat pembentukan fibrosis.1
ponen yang melibatkan otot piriformis. Tujuannya selain meregangkan dan menguatkan otot-otot abduktor/ adduktor panggul juga mengurangi efek lingkaran setan nyeri dan spasme. Peregangan mandiri dapat dibantu dengan diatermi, ultrasound, stimulasi elektrik, ataupun teknik-teknik manual lainnya. Bila teknik tersebut diaplikasikan sebelum peregangan otot piriformis, maka akan memudahkan pergerakan kapsul sendi panggul ke anterior dan posterior dan otot-otot abdomen untuk meregang; dengan demikian tendon piriformis akan mengalami relaksasi dan peregangan yang efektif.1 Pasien sebaiknya tetap menjalani program peregangan mandiri di rumah, karena repetisi peregangan secara intensif sepanjang hari merupakan komponen esensial program. Saat fase awal, peregangan sangat dianjurkan dilakukan minimal tiap 6 jam. Peregangan musculus piriformis dapat dikerjakan di posisi telentang ataupun tegak dengan tungkai yang terkait difleksikan dan dirotasi internal/adduksi (Gambar 9).20 Terapi injeksi dapat disertakan bila keluhan menetap. Arah injeksi ditujukan ke sendi sacroiliaca atau ke insersi musculus piriformis, dilakukan dengan panduan pencitraan atau secara manual melalui palpasi titik yang paling lunak atau dengan colok dubur.21 Injeksi steroid (triamcinolone 80 mg) dan/atau anestesi lokal (lidokain 1%) menggunakan jarum spinal 3,5 inci (8.9 cm) atau lebih panjang pada pasien gemuk. Hindari injeksi langsung pada nervus ischiadicus dengan meminta pasien melaporkan setiap perubahan sensasi selama prosedur. Beberapa peneliti meyakini hanya sedikit atau bahkan tidak ada komponen inflamasi yang terkait, maka disarankan hanya menggunakan lidokain 1% diikuti peregangan piriformis segera. Injeksi tanpa steroid ini dapat setiap minggu selama periode 4-5 minggu sembari dinilai keefektifannya dan kemungkinan perlunya tindakan bedah. Ada studi yang menggunakan 12.500
Gambar 8. Algoritma terapi sindrom piriformis.
unit neurotoksin botulinum B atau toksin botulinum A dengan dosis setara disertai fisioterapi, menunjukkan perbaikan setelah lebih dari 3 bulan.17-19 Hampir 50% pasiennya mengalami efek samping berupa mulut kering dan disfagia. Prosedur bedah adalah jalan terakhir, namun dapat memberikan hasil dramatis.7,22-23 Pembedahan dalam kondisi
Gambar 9. Latihan pada sindrom piriformis (A) Duduk. (B) Telentang dengan posisi panggul difleksikan 900 dan tungkai kanan diadduksi menyilang tungkai kiri. Tangan kanan menahan ilium ipsilateral guna menahan terangkatnya pelvis, tangan kiri menuntun gerakan kaki kanan dan menambah tekanan pada aspek lateral lutut kanan untuk meningkatkan regangan otot piriformis. Selain itu, peregangan dapat ditingkatkan dengan relaksasi pasca isometrik, yaitu dengan tangan kiri menahan kontraksi isometrik piriformis kanan (usaha abduksi) selama beberapa detik.
| JULI - AGUSTUS 2010
CDK ed_178_a.indd 335
TeKnik Pembedahan Pasien pada posisi lateral dekubitus dengan tungkai yang terkait di atas. Insisi sebatas sepertiga proksimal dari insisi posterolateral, standar bagi operasi penggantian panggul total. Untuk reseksi piriformis, beberapa ahli lebih memilih pendekatan invasif minimal mikroskop dibanding teknik endoskopi.24 Dimulai dengan insisi kulit 4 cm, diikuti pemisahan tumpul serat musculus gluteus maximus dengan perlahan dan cermat untuk menghindari cedera nervus ischiadicus. Retraktor dipakai untuk memperlebar serat gluteus maximus dan jaringan lemak di bagian dalam dipotong dengan teliti guna melokalisir musculus piriformis dan insersinya di trochanter major. Rotasi internal panggul dapat mempermudah identifikasi tendon musculus piriformis. Nervus ischiadicus seharusnya diidentifikasi dengan pipa Penrose yang diletakkan di sekitar saraf sebagai pe-
335
20/06/2010 21:46:56
TINJAUAN PUSTAKA
nanda. Berikutnya tendon piriformis dibelah dan musculus dipisahkan dari nervus ischiadicus sampai di area foramen ischiadicum majus. Nervus ischiadicus dieksplorasi dan didekompresi untuk memastikan tidak ada residu lapisan fibrosis, simpai neurovaskular, ataupun faktor lain yang menekan saraf (Gambar 10). Pasca operasi pasien menanggung beban berat badan sepenuhnya (fully weight-bearing) dengan kruk dan menjalani fisioterapi untuk penguatan otot-otot adduktor/ abduktor dan latihan berjalan. Simpulan Sindrom piriformis tetap menjadi kontroversi ; literatur menyebutkan sebagian ischialgia sekunder akibat neuritis nervus ischiadicus, secara langsung ataupun tidak, terkait dengan musculus piriformis. Dalam banyak kasus, pasien-pasien ini mendapat manfaat dari terapi konservatif, sebagian mengalami efek dramatis pasca operasi dekompresi musculus piriformis dan nervus ischiadicus. Studi lanjutan berbagai disiplin medis memungkinkan perkembangan metode diagnosis dan terapi sindroma piriformis.
Gambar 10. Foto menunjukkan lapisan fibrosis (F) dan simpai neurovaskular (N) yang melintasi nervus ischiadicus (I). Musculus gluteus (G) telah diretraksi. Setelah membebaskan tendon dan musculus piriformis dilakukan eksplorasi dan dekompresi nervus ischiadicus yang bertujuan menyingkirkan semua konstriksi, adhesi, ataupun simpai fibrosa.
nance imaging. A case report and review of the literature. Clin Orthop 1991; 262:205–209. 8. Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM. The piriformis syndrome. Am J Orthop 1996; 25(12):819–823.
1. Mehta S, Auerbach JD, Chin KR. Extra-spinal
syndrome diagnosed by cauda equina action potentials: report of two cases. Spine 2003; 28(2):E37–E40. 18. Fishman SM, Caneris OA, Bandman TB, Au-
9. Barton PM. Piriformis syndrome: a rational ap-
dette JF, Borsook D. Injection of the piriformis
proach to management. Pain 1991; 47(3):345–352.
muscle by fluoroscopic and electromyographic
10. Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic pirifor-
guidance. Reg Anesth Pain Med 1998;23:554-
mis syndrome: diagnosis and results of operaDaftar Pustaka
17. Nakamura H, Seki M, Konishi S, et al. Piriformis
tive treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1999;
9. 19. Gonzalez P, Pepper M, Sullivan W, Akuthota V. Confirmation of Needle Placement Within
81(7):941–949.
disorders: Piriformis Syndrome. April 2006.
11. Beatty RA. The piriformis muscle syndrome:
the Piriformis Muscle of a Cadaveric Specimen
[cited 2009 May 5]. Available from URL: http://
a simple diagnostic maneuver. Neurosurgery
Using Anatomic Landmarks and Fluoroscopic
www.imissurgery.com/pdf/Slipman-Ch123-
1994; 34(3):512–514; discussion 514.
Piriformis%20Syndrome.pdf 2. Rodrigue T, Hardy RW. Diagnosis and treatment of piriformis syndrome. Neurosurg Clin N Am 2001; 12(2):311–319. 3. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988; 318(5):291–300. 4. Bernard TN Jr, Kirkaldy-Willis WH. Recogniz-
Guidance. Pain Physician 2008; 11:3:327-331
12. Chen WS. Sciatica due to piriformis pyomyo-
20. Cramp F, Bottrell O, Campbell H, Ellyatt P,
sitis. Report of a case. J Bone Joint Surg [Am]
Smith C, Wilde B. Non-surgical management
1992; 74(10):1546–1548.
of piriformis syndrome: a systematic review.
13. Broadhurst NA, Simmons DN, Bond MJ. Piriformis Syndrome: Correlation of Muscle Morphology With Symptoms and Signs. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:2036-9.
Physical Therapy Reviews. 2007;12(1):66-72. 21. Foster MR. Piriformis syndrome. Orthopedics 2002; 25(8):821–825. 22. Lam AW, Thompson JF, McCarthy WH. Uni-
14. Rossi P, Cardinali P, Serrao M, et al. Magnetic
lateral piriformis syndrome in a patient with
back pain. Clin Orthop 1987; 217:266–280.
resonance imaging findings in piriformis syn-
previous melanoma. Aust NZ J Surg 1993;
5. Durrani Z, Winnie AP. Piriformis muscle syn-
drome: a case report. Arch Phys Med Rehabil
ing specific characteristics of nonspecific low
drome: an underdiagnosed cause of sciatica.
2001; 82(4):519–521.
63(2):152–153. 23. Sayson SC, Ducey JP, Maybrey JB, et al. Sci-
15. Fishman LM, Konnoth C, Rozner B. Botulinum
atic entrapment neuropathy associated with
6. Brown JA, Braun MA, Namey TC. Piriformis
neurotoxin type B and physical therapy in the
an anomalous piriformis muscle. Pain 1994;
syndrome in a 10-year-old boy as a complica-
treatment of piriformis syndrome: a dose–
tion of operation with the patient in the sitting
finding study. Am J Phys Med Rehabil 2004;
J Pain Symptom Manage 1991; 6(6):374–379.
position. Neurosurgery 1988; 23(1):117–119.
83(1):42–50; quiz 51–53.
7. Jankiewicz JJ, Hennrikus WL, Houkom JA. The
16. Fishman LM, Zybert PA. Electrophysiologic ev-
appearance of the piriformis muscle syndrome
idence of piriformis syndrome. Arch Phys Med
in computed tomography and magnetic reso-
Rehabil 1992; 73(4):359–364
336
CDK ed_178_a.indd 336
59(1):149–152. 24. Dezawa A, Kusano S, Miki H. Arthroscopic release of the piriformis muscle under local anesthesia for piriformis syndrome. Arthroscopy 2003; 19(5):554–557.
| JULI - AGUSTUS 2010
20/06/2010 21:46:56
