BORANG KPT/SSLN/2009
PERMOHONAN
SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA ( Untuk kegunaan kepada pelajar yang berhasrat mengikuti program pengajian di luar negara ) ___________________________________________
JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62505 PUTRAJAYA
Untuk Kegunaan Pejabat Tarikh Terima Permohonan
Nama Pemohon
Tindakan Status Permohonan
Diluluskan/ Tidak diluluskan (Potong mana yang tidak berkaitan)
Tarikh Kelulusan
Untuk Kegunaan Pemohon
No. Kad Pengenalan Kursus Dipohon/ Peringkat Pengajian Universiti Yang Dipohon Sesi Akademik
Tandatangan Pegawai Cop Rasmi
Tel: 03-8883 5892 Faks: 03-8889 4258 Laman web: http://www.mohe.gov.my
SENARAI SEMAK PERMOHONAN SIJIL SOKONGAN LUAR NEGARA
(untuk kegunaan pemohon) 1. Sila lengkapkan borang-borang yang berkaitan seperti mana yang disenaraikan di bawah dan pastikan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan adalah mencukupi sebelum dikemukakan untuk tindakan Jabatan ini. Perhatian: i.
Borang yang tidak lengkap akan dikembalikan semula kepada pemohon.
ii.
Tandakan ( √ ) jika maklumat/dokumen disediakan dengan lengkap dan
mencukupi. Borang-borang yang perlu diisikan dengan lengkap adalah seperti berikut:-
A. 1.
2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/A (Borang Maklumat Pelajar) 2. 2 Salinan Borang KPT/SSLN/2009/B (Surat jaminan penaja dari segi kewangan yang bertanggungjawap membiayai pelajar berkenaan semasa mengikuti pengajian di luar negara.) 3. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/C (jika Berkaitan) (Surat Akuan untuk pelajar ke negara selain dari Indonesia) 4. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/C1 (Surat Akuan untuk pelajar ke Indonesia sahaja) 5. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/D (Borang Maklumat Ejen Penempatan Pelajar Ke Luar Negara/Institusi Pendidikan Tinggi Swasta/Agensi Kerajaan atau Swasta) 6. 2 salinan Borang KPT/SSLN/2009/E (jika Berkaitan) (Borang Perakuan Kebenaran Ibu Bapa/Penjaga kepada pelajar untuk melanjutkan pelajaran ke luar negara.) Perhatian:
B.
i.
Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu disahkan oleh Pegawai Kanan Kerajaan (Kumpulan A)/Ahli Dewan Undangan Negeri/Pesuruhjaya Sumpah/Pengetua/Guru Besar/Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu sebelum dikemukakan bersama-sama borang-borang kepada Jabatan ini.
ii.
Pemohon hendaklah mengemukakan atau menunjukkan dokumen asal kepada pengesah bersama salinannya untuk ditandatangai. Dokumen-dokumen sokongan yang perlu dikemukakan adalah seperti berikut:
1.
2 salinan surat perakuan kewangan daripada pihak bank/salinan buku bank/penyata bank yang telah disahkan oleh pihak bank (untuk pelajar persendirian sahaja).
2.
2 salinan Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan yang telah disahkan.
3.
2 salinan sijil kelayakan akademik SPM dan STPM atau sijil-sijil yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia yang telah disahkan.
4.
2 salinan surat tawaran kemasukan ke IPT luar negara yang telah disahkan.
5.
2 keping gambar warna berukuran pasport pemohon ( sila lekatkan pada muka hadapan di sudut kanan borang KP/SSLN/2009/A).
BORANG KPT/ SSLN/2009/A
JABATAN PENGAJIAN TINGGI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA ARAS 2, BLOK E9, PARCEL E, PRESINT 1 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62505 PUTRAJAYA
Sila lekatkan gambar terbaru berukuran pasport
MAKLUMAT PELAJAR
1.
Nama Penuh (huruf besar):
2.
Agama
3. 4.
No. Kad Pengenalan : No. Pasport :
5.
Tarikh Lahir
:
6.
Tempat Lahir
:
7.
Jantina [tandakan ( √ ) yang berkaitan] :
8.
Alamat Tetap
:
-
-
-
Lelaki
Perempuan
:
Poskod 9.
No. Telefon
:
10
E-mel
:
11.
Nama Ibu Bapa/Penjaga
:
12.
Pekerjaan Ibu Bapa/Penjaga
13.
Alamat Ibu Bapa/Penjaga (jika berlainan) :
:
Poskod
14.
Nama dan alamat saudara mara di luar negara yang boleh dihubungi :
Hubungan
:
di nombor talian telefon 15.
Maklumat Adik Beradik:
a.
Bilangan adik beradik keseluruhan
b.
Bilangan adik beradik yang bersekolah
c.
Bilangan adik beradik yang belajar di peringkat pengajian tinggi
16. a.
Maklumat Akademik Pemohon: Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/O-Level/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan Malaysia (Tahun ) Aliran : *Sains/Sastera (Hanya layak untuk mengikuti program asas atau matrikulasi sahaja) Nama Peperiksaan
:
No. Angka Giliran
:
No. Pusat Peperiksaan
:
Nama Pusat : Peperiksaan Keputusan Peperiksaan (Kelayakan minimum sekurang-kurangnya 5 Kepujian dengan 4B bagi mata pelajaran Sains dan Matematik untuk Kursus Perubatan dan Pergigian) Mata Pelajaran Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Pendidikan Islam/Moral Matematik Matematik Tambahan Fizik Kimia Biologi
Gred
Mata Pelajaran
Gred
b.
Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM)/STAM/A-Level/kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya Oleh Kerajaan Malaysia (Tahun ) Aliran : *Sains/Sastera (Layak untuk mengikuti program di peringkat ijazah) Nama Peperiksaan
:
No. Angka Giliran
:
No. Pusat Peperiksaan
:
Nama Pusat Peperiksaan
:
Keputusan Peperiksaan (Kelayakan minimum sekurang-kurangnya 3 Prinsipal B bagi mata pelajaran Sains dan Matematik/PNGK (CGPA) 3.00 untuk Kursus Perubatan dan Pergigian) Mata Pelajaran
Gred/ CGPA
Mata Pelajaran
Gred/ CGPA
Pengajian Am Matematik Tambahan Fizik Kimia Biologi
c.
Kelayakan-kelayakan lain
),
( Tahun
jika ada.
Aliran : *Sains/Sastera Nama Peperiksaan : No. Angka Giliran
: Keputusan Peperiksaan
Mata Pelajaran
16.
Gred/ CGPA
Mata Pelajaran
1.
Maklumat Kursus Pengajian Yang Dipohon: Nama Kursus/Bidang
:
2.
Peringkat Pengajian
:
3.
:
4.
Nama dan Alamat Universiti di luar negara Tarikh Mula Sesi Pengajian
:
-
-
5.
Tarikh Dijangka Tamat Pengajian
:
-
-
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar. Tanda Tangan Pemohon
:
Tarikh
:
-
-
Gred/ CGPA
BORANG KPT/ SSLN/2009/B
SURAT AKUAN PENAJA Perhatian : (Penaja adalah terdiri daripada sama ada ibu bapa, penjaga, keluarga, agensi atau mana-mana orang perseorangan yang sanggup membiayai perbelanjaan pengajian pemohon di sepanjang tempoh pengajian). Saya, No. Kad Pengenalan
(nama penaja), -
-
(jika orang perseorangan)
di alamat
Poskod dengan ini mengaku akan menanggung segala perbelanjaan yang berkaitan dengan kos yuran pengajian, sara hidup dan segala perbelanjaan yang berkaitan dengan pengajian (nama pelajar) No. Kad Pengenalan
-
-
yang akan mengikuti program pengajian (nama kursus) di
Tarikh :
Tarikh : Tarikh :
(nama IPT luar negara). Tanda Tangan Penaja : Nama : Jawatan
:
Cop Rasmi
:
Tanda Tangan Pelajar : Tanda Tangan Saksi : Nama : No. Kad Pengenalan
:
BORANG KPT/ SSLN/2009/C
SURAT AKUAN PELAJAR
Saya yang bertandatangan di bawah ini , Nama Penuh (huruf besar) No. Kad Pengenalan
:
No Pasport (jika ada)
:
Tarikh Lahir
:
Tempat Lahir
:
Alamat Tetap di Malaysia
:
:
-
-
-
-
Poskod No. Telefon (Rumah)
:
-
No.Telefon (Bimbit)
:
-
BAHAWASANYA dengan penuh kesedaran dan rasa tanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya: 1.
akan patuh dan taat kepada undang-undang dan peraturan yang dikuatkuasakan di (nama negara); dan
2.
tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan yang boleh menjejaskan nama baik negara.
Semoga semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.
Tarikh :
Tarikh :
-
-
-
-
Tanda Tangan Pembuat Akuan
:
Tanda Tangan Saksi :Nama : No Kad Pengenalan :
BORANG KPT/ SSLN/2009/C1
SURAT AKUAN PELAJAR Saya yang bertandatangan di bawah ini , Nama Penuh (huruf besar)
:
No. Kad Pengenalan
:
No Pasport (jika ada)
:
Tarikh Lahir
:
Tempat Lahir
:
Alamat Tetap di Malaysia
:
-
-
-
-
Poskod Nombor Telefon Rumah
:
-
Nombor Telefon Bimbit
:
-
BAHAWASANYA dengan penuh kesedaran dan rasa tanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya: 1. akan patuh dan taat kepada Pemerintah Republik Indonesia dan Undang-Undang serta hukum-hukum yang dikuatkuasakan di Republik Indonesia; dan 2. tidak akan bekerja di Republik Indonesia semasa mengikuti program pengajian dan setelah tamat pengajian.
Semoga semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.
Tarikh :
Tarikh :
-
-
-
-
Tanda Tangan Pembuat Akuan
:
Tanda Tangan Saksi : Nama
:
No. Kad Pengenalan :
BORANG KPT/ SSLN/2009/D
BORANG MAKLUMAT EJEN PENEMPATAN PELAJAR KE LUAR NEGARA
Perhatian : Sila lengkapkan borang ini dengan mengisi maklumat ejen yang mengurus penempatan pelajar Malaysia ke luar negara di ruang yang disediakan.
1.
Nama Syarikat
:
2.
No. Daftar
:
3.
Tarikh Daftar
:
4.
Alamat Berdaftar
:
-
-
Poskod 5.
Taraf Pemastautin
:
6.
No. Telefon
:
-
7.
No. Faksimile
:
-
8.
E-mel
:
9.
Laman Web
:
10.
Nama Pegawai Bertanggungjawab
:
11.
Jawatan
:
12.
No. Telefon
:
13.
Kos Perkhidmatan Ejen Penempatan Pelajar :
14.
Kos-kos lain yang berkaitan
:
Warganegara (
)
Bukan Warganegara ( )
RM (sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) RM : RM : RM : RM :
BORANG KPT/ SSLN/2009/E
PERAKUAN KEBENARAN IBU BAPA KEPADA PELAJAR UNTUK MELANJUTKAN PELAJARAN KE LUAR NEGARA (Perhatian: Borang ini adalah untuk kegunaan permohonan pelajar berumur 18 tahun ke bawah) Saya yang bertandatangan di bawah ini , Nama Penuh Bapa/Penjaga (huruf besar):
No. Kad Pengenalan
:
No. Pasport
:
Tarikh Lahir
:
Tempat Lahir
:
Alamat Tetap di Malaysia
:
-
-
-
-
Poskod No. Telefon (Rumah)
:
-
No. Telefon (Bimbit)
:
-
Nama Penuh Ibu/Penjaga (huruf besar)
:
No. Kad Pengenalan
:
No. Pasport
:
Tarikh Lahir
:
Tempat Lahir
:
Alamat Tetap di Malaysia
:
-
-
-
-
Poskod No. Telefon (Rumah)
:
-
No. Telefon (Bimbit)
:
-
BAHAWASANYA saya adalah bapa/ibu/penjaga dengan penuh kesedaran bertanggungjawab mengaku dengan sesungguhnya membenarkan anak/jagaan saya; Nama Penuh Anak (huruf besar) : No. Kad Pengenalan
:
No Pasport
:
Tarikh Lahir
:
Umur pada 1 Januari
2
-
-
0
-
-
:
TAHUN
BULAN
untuk meneruskan pengajian dalam bidang di (Sila nyatakan nama dan alamat institusi pengajian di luar negara) bulan(Sila nyatakan tempoh pengajian) bermula dari tarikh mula pengajian) hingga
selama -
-
tahun Sila nyatakan
(Sila nyatakan tarikh tamat pengajian) dan
dengan ini bersetuju menyerahkan tanggungjawab dan jagaan kepada ; Nama Penuh Penjaga Di Luar Negara (huruf : besar) No. Kad Pengenalan Warganegara
:
No. Pasport
:
Tarikh Lahir
:
-
-
:
-
-
Alamat tempat tinggal/ bertugas di luar negara: Tali persaudaraan dengan pelajar: Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Tarikh
:
-
-
Tandatangan Ibu Bapa/ Pembuat Akuan:
Tarikh
:
-
-
Tarikh
:
-
-
Tanda Tangan : Saksi Nama : No. Kad : Pengenalan Tanda Tangan Penjaga Pelajar Di Luar Negara :
Semua pihak mengambil maklum dengan perakuan yang tersebut di atas.
