Signaleringsrapport Vraagsturing en bouwkundige zorginfrastructuur. De Minister en Staatssecretaris van Volksgezondheid,

Signaleringsrapport Vraagsturing en bouwkundige zorginfrastructuur

De Minister en Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EA DEN HAAG

Datum 9 juli 2001

Kenmerk Sta Afdeling Planontwikkeling

Uw brief van Uw kenmerk

Betreft Signaleringsrapport Vraagsturing en bouwkundige zorginfrastructuur

Bijgaand bieden wij u het signaleringrapport "Vraagsturing en bouwkundige zorginfrastructuur" aan, dat in de vergadering van het Bouwcollege op 9 juli is vastgesteld. Het Bouwcollege onderkent de breed gevoelde behoefte aan vraagsturing en wil deze ontwikkeling ondersteunen. Ten aanzien van het werkterrein van het Bouwcollege is beschreven welke additionele maatregelen nodig zijn om vraagsturing mogelijk te maken en de publieke belangen van de overheid te kunnen waarborgen. De problematiek is zowel bezien vanuit sturing door de vraag (cliënt), als vanuit sturing op de vraag (zorgverzekeraars). Het rapport sluit af met een aantal conclusies met betrekking tot de keuzen die de overheid zal moeten maken. Wij verwijzen u hiervoor naar de inhoud van het rapport.

Hoogachtend, de algemeen secretaris,

de voorzitter,

mr. T. Vroon

H.A. de Boer

Cbz/nr


SIGNALERINGSRAPPORT inzake VRAAGSTURING EN BOUWKUNDIGE ZORGINFRASTRUCTUUR

Uitgebracht

aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 9 juli 2001

Voorbereid

door de Commissie Zorg

Cbz/nr


INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING

1. INLEIDING

1

2. BEGRIPPENKADER 2.1 Vraagsturing en vraaggerichte zorg 2.2 Vraagsturing en vraaggerichte zorg in de cure en care

3 3 5

3.

BELEIDSVOORNEMENS VAN HET MINISTERIE 3.1 Modernisering curatieve zorg 3.2 Modernisering AWBZ 3.3 Herziening overeenkomstenstelsel ZFW en AWBZ 3.4 Actieplan Zorg Verzekerd 3.5 Wet exploitatie zorginstellingen (WEZ) 3.6 Samengevat

6 6 7 7 8 9 9

4.

VERWACHTE ROLVERDELING VELDPARTIJEN EN OVERHEID 4.1 De consument 4.2 De verzekeraar 4.3 De overheid 4.4 De zorgaanbieder

10 10 11 12 12

5.

BOUWKUNDIGE ZORGINFRASTRUCTUUR

14

6.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 6.1 Sturen door en op de vraag en publieke belangen op een rij 6.2 Conclusies en aanbevelingen bij sturing door en op de vraag 6.3 Slotconclusies

16 16 17 19

BIJLAGE (verslag studiebijeenkomst “Vraagsturing en zorginfrastructuur” d.d. 14 maart 2001)

Cbz/nr


SAMENVATTING

In de Nederlandse gezondheidszorg bestaat een breed gedragen wens aan en discussie over het mogelijk maken van vraagsturing. Persoonsgebonden financiering en vrije artsenkeuze zijn voorbeelden van ingezet beleid waarmee de patiënt of consument zelf sturing kan geven aan de invulling van zijn zorgvraag. Vraagsturing kan zonder additionele maatregelen de samenhang in het huidige stelsel doorbreken. Voor het werkterrein van het Bouwcollege betreft dit bijvoorbeeld een hogere rente voor investeringen en een lagere bezettingsgraad van intramurale voorzieningen. Dit heeft consequenties voor de budgetten van instellingen of de tarieven, hetgeen kan leiden tot hogere kosten voor de gezondheidszorg. Het Bouwcollege constateert dat de wens tot vraagsturing bestendig is en wil deze ontwikkeling ondersteunen door het leveren van een bijdrage aan het beleid om vraagsturing mogelijk te maken waarbij rekening is gehouden met de gevolgen hiervan voor de bouwkundige zorginfrastructuur. Het begrip vraagsturing kent velerlei uitleg. Vraagsturing zou kunnen betekenen dat de zorgvrager de aard en de omvang van zorg bepaalt en daarmee ook de omvang van het publieke verzekeringspakket. Anderzijds kan vraagsturing ruimte bieden voor differentiatie en keuzemogelijkheden terwijl het niet de inhoud van het collectieve pakket beïnvloedt. Voor een werkdefinitie sluit het Bouwcollege zich aan bij de definitie van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg voor vraagsturing ("het vergroten van de mogelijkheden om binnen de financiering en de organisatie van de gezondheidszorg de wensen van de zorgvrager tot hun recht te laten komen"). De Raad onderscheidt drie vormen van vraagsturing: sturing door de vraag (de consument / patiënt stuurt zelf het aanbod van zorg), sturing op de vraag (de sturing geschiedt door zaakwaarnemers) en sturing van de vraag (de vraag wordt beïnvloed door allerlei prikkels). In het signaleringsrapport besteedt het Bouwcollege aandacht aan de eerste twee vormen van vraagsturing: sturing door, respectievelijk op de vraag. Het bestaande gebouwenbestand brengt voor de zorginstellingen kosten met zich mee die momenteel in de instellingsbudgetten worden verrekend. Bij vraagsturing en de daaruit voortvloeiende contracteervrijheid hebben instellingen een ongelijkwaardige concurrentiepositie vanwege de historische kosten. Daarnaast zullen ook in de toekomst investeringen in de gezondheidszorg voor renovatie en nieuwbouw gepleegd moeten worden. In de beleidsvoornemens van het ministerie van VWS wordt enerzijds gedacht om het gehele vastgoed van de AWBZ-sector over te hevelen naar woningcorporaties en andere vastgoedpartijen; anderzijds wordt een rol toegedacht aan de zorgkantoren in de regio. Echte duidelijkheid over de toekomst van het vastgoed, en dan met name de meer specifieke zorgvoorzieningen zoals woonvormen voor dementerenden, verpleeghuisvoorzieningen voor revalidatie en opvangmogelijkheden voor gedragsgestoorde mensen, is er tot op heden niet. In de curatieve sector wordt gediscussieerd over het onderbrengen van de kapitaallasten in de Diagnose Behandeling Combinaties of een nominaal budget voor bouw per ziekenhuis mogelijk te maken. Om vraagsturing mogelijk te maken zijn in het signaleringsrapport enkele voorwaarden geformuleerd: 1) een gelijkwaardige positie van de cliënt ten opzichte van verzekeraars en aanbieders en 2) keuzemogelijkheden en keuzevrijheid voor cliënten. De publieke belangen van de overheid zijn 1) algemene toegankelijkheid van de zorg; 2) goede kwaliteit van zorg en 3) doelmatige en betaalbare zorg. Deze pu-

Cbz/nr ut504.doc

1


blieke belangen vormen volgens de minister de randvoorwaarden waaronder de sturing door het veld zelf mogelijk kan worden. De voorwaarden voor vraagsturing en de publieke belangen zijn vervolgens tegen elkaar afgezet. Dit leidt tot de volgende conclusies en aanbevelingen: • Voldoende spreiding van voorzieningen (basiszorg) en vrije artsenkeuze moeten gewaarborgd blijven. • Voldoende aanbod of overaanbod van zorgvoorzieningen is nodig om patiënten of verzekeraars keuzemogelijkheden te geven. Dit betekent extra investeringen, vooral als dit intramurale voorzieningen betreft. Dit kan tot conflicten leiden tussen het realiseren van de zorgaanspraken enerzijds en de verzekeraarsbudgettering anderzijds. • Het creëren van een gelijkwaardige concurrentiepositie tussen zorginstellingen is dan noodzakelijk. • De schaalvergroting van zorgaanbieders en zorgverzekeraars verkleinen de keuzemogelijkheden voor zorginkoop voor cliënten en zorgverzekeraars. • Basiskwaliteitseisen voor gezondheidszorggebouwen zullen opgesteld, nageleefd en gecontroleerd moeten worden. • De overheid zal een taak blijven behouden in het voorzien van kwalitatief goede ruimte / woningen voor zorgvragers die financieel of maatschappelijk niet interessant zijn voor de markt. De overheid zal om haar publieke belangen te kunnen waarborgen en vraagsturing mogelijk te maken keuzes moeten maken ten aanzien van bovenstaande conclusies en aanbevelingen. Onder meer over de vraag hoeveel financiële middelen de overheid overheeft om vraagsturing mogelijk te maken, hoe haar verantwoordelijkheid is ten opzichte van mensen die de markt niet interessant vindt, haar verantwoordelijkheid voor specifieke gebouwlijke voorzieningen voor bepaalde doelgroepen, de overheveling van vastgoed naar andere partijen en het realiseren van voldoende aanbod om in de vraag te kunnen voorzien op het moment dat deze zich aandient.

Cbz/nr ut504.doc

2


•

INLEIDING

In de Nederlandse gezondheidszorg bestaat een breed gedragen wens aan en discussie over het mogelijk maken van vraagsturing. Patiënten en cliënten uit vooral de care-sector willen zelf hun zorgverlener uitzoeken met behulp van persoonsgebonden financiering. De Tweede Kamer heeft deze wens overgenomen en dringt aan op een spoedige invoering van persoonsgebonden budgetten of persoonsvolgende budgetten. Ook in de beleidsvoornemens van het ministerie van VWS wordt aandacht besteed aan het mogelijk maken van vraagsturing. 1

Voorzieningen in de gezondheidszorg worden vooralsnog gerealiseerd op basis van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Bouwinitiatieven van zorginstellingen worden getoetst aan de hand van de vraag of er behoefte is aan een dergelijk initiatief, of er sober en doelmatig gebouwd zal worden en of het initiatief niet leidt tot onaanvaardbare kosten voor de instelling zelf of de collectieve lasten in het algemeen. Zorginstellingen kunnen voor de financiering van het initiatief geld lenen via de banken tegen een doorgaans lage rente met een doorlooptijd van 50 jaar. Na goedkeuring van het initiatief en de eindafrekening krijgt de instelling een verhoging van het budget op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg en valt het initiatief onder de contracteerplicht die geldt voor zorgverzekeraars. Door vraagsturing zal het bovenstaand systeem wijzigen. Bij vraagsturing zal de hoeveelheid zorgaanbod moeten toenemen, opdat de cliënt daadwerkelijk keuzemogelijkheden krijgt. Als dit intramuraal zorgaanbod betreft, zou dit bijvoorbeeld een lagere bezettingsgraad kunnen betekenen, hetgeen financiële consequenties heeft. Zonder aanvullende maatregelen zouden intramurale zorginstellingen bij het opheffen van de contracteerverplichting bijvoorbeeld te maken kunnen krijgen met een hogere rente van de bank. Dit zijn enkele voorbeelden van wijzigingen die het werkterrein van het Bouwcollege (bouwkundige zorginfrastructuur) betreffen. Het Bouwcollege heeft geen eigen politiek oordeel over de wense2 lijkheid van vraagsturing, maar constateert wel dat de wens tot vraagsturing bestendig is en wil deze ontwikkeling ondersteunen. Ook wordt geconstateerd dat het beleid van het ministerie gericht is op het mogelijk maken van vraagsturing. Vanuit zijn ervaring met de bouwkundige zorginfrastructuur wil het Bouwcollege in dit signaleringsrapport een bijdrage leveren voor het beleid om vraagsturing mogelijk te maken waarbij rekening is gehouden met de bouwkundige zorginfrastructuur.

• 1

Vooralsnog, omdat onlangs de beoogde opvolger van de WZV, de Wet exploitatie zorginstellingen, is ingediend bij de Tweede Kamer. Dit bleek onder meer uit de door de Commissie Zorg van het Bouwcollege georganiseerde studiebijeenkomst "Vraagsturing en zorginfrastructuur", d.d. 14 maart 2001. Het verslag van deze bijeenkomst is als bijlage bij dit signaleringsrapport opgenomen. 2

Cbz/nr ut504.doc

3


Opzet signaleringsrapport Het signaleringsrapport is als volgt opgebouwd. Eerst wordt stilgestaan bij de begrippen vraagsturing en vraaggerichte zorg In de praktijk blijkt het begrip vraagsturing voor meerdere uitleg vatbaar te zijn, hetgeen de discussie erover niet vergemakkelijkt. Ook wordt in ditzelfde hoofdstuk gekeken naar het verschil tussen vraagsturing voor kortdurende en voor langdurige of chronische zorg (grofweg cure- en care-sector). Daarna worden in hoofdstuk 3 de verschillende beleidsvoornemens van het ministerie over het mogelijk maken van vraagsturing in ogenschouw genomen. Hoofdstuk 4 geeft vervolgens de door de overheid voorgestelde rolverdeling tussen de verschillende veldpartijen weer. Hoofdstuk 5 geeft een schets van de beleidsvoornemens voor de bouwkundige zorginfrastructuur en de consequenties hiervan. In het afsluitende hoofdstuk 6 worden conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan voor de bouwkundige infrastructuur, uitgaande van het mogelijk maken van vraagsturing.

Cbz/nr ut504.doc

4


2.

BEGRIPPENKADER

2.1

Vraagsturing en vraaggerichte zorg 3

De RVZ omschrijft vraagsturing in 2000 als "het vergroten van de mogelijkheden om binnen de financiering en de organisatie van de gezondheidszorg de wensen van de zorgvrager tot hun recht te laten komen". In strikte zin is dit volgens de RVZ het 'sturen door de vraag', hetgeen impliceert dat de vraag in de markt het aanbod van zorg bepaalt. Het aanbod van zorg wordt gestuurd door de consument / patient zelf met behulp van zijn koopkracht uit private middelen, geld uit persoonsgebonden of persoonsvolgende budgetten of via de gebruikelijke verstrekkingen. Naast sturing door de vraag worden nog twee andere vormen van vraagsturing door de RVZ onderscheiden: sturing op de vraag en sturing van de vraag. Sturing op de vraag is sturing van het aanbod door zaakwaarnemers van de consument / patiënt. Zaakwaarnemers zijn vooral zorgverzekeraars en zorgaanbieders, maar ook andere partijen kunnen deze rol op zich nemen. Ten slotte is er de 'sturing van de vraag'. Dit is "verkapte aanbodregulering", aldus de RVZ: overheid, verzekeraars, werkgevers en anderen bouwen prikkels in om rekening te houden met de vraag, maar wel binnen kaders van aanbodregulering. Het zorggebruik tracht men te beïnvloeden door onder meer financiële prikkels en voorlichtingscampagnes. Daarmee wordt ook de vraag naar zorg gestuurd, of wordt een poging daartoe gedaan, zo stelt de Raad. 4

De definitie van de RVZ wordt in de beleidsbrief Modernisering Curatieve Zorg ongeveer door de minister overgenomen en luidt "vraagsturing is het mogelijk maken dat binnen de structuur en de financiering van de gezondheidszorg beter ingespeeld kan worden op wat patiënten willen en belangrijk vinden". De minister gaat in de beleidsbrief uit van 'sturen op de vraag' door een zaakwaarnemer, de verzekeraar en niet van 'sturen door de vraag'. 5 De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) daarentegen vindt dat vraagsturing niet is dat de verzekeraar zorg inkoopt voor haar verzekerden. Dit gaat volgens de NPCF voorbij aan de keuzevrijheid van verzekerden om zelf hun zorgverlener uit te zoeken en de inkoop van zorg door verzekerden in het kader van persoonsgebonden financiering. Er zal sprake moeten zijn van een rechtstreekse relatie tussen zorgvrager en zorgverlener; de zorgverzekeraar kan hierbij eventueel behulpzaam zijn. 6

De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) definieerde in 1998 vraaggerichte zorg aldus: "een gezamenlijke inspanning van cliënt en hulpverlener die erin resulteert dat de cliënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden". Optimale vraaggerichte zorg komt, aldus de RVZ, tot stand in een open relatie tussen cliënt en zorgverlener met respect voor en eerbiediging van de wederzijdse posities en verantwoordelijkheden.

• 3

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, De rollen verdeeld, 2000. Minister van VWS, Beleidsbrief Modernisering curatieve zorg (tweede fase), 27 februari 2001. 5 Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, SER-advies Stelsel Ziektekostenverzekering, 14 december 2000. 6 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Naar een meer vraaggerichte zorg, 1998. 4

Cbz/nr ut504.doc

5


7

In de beleidsbrief Modernisering curatieve zorg schrijft de minister dat voor de consument in een vraaggericht stelsel geldt dat: - hij / zij in een zodanige zelfstandige positie is om te kunnen kiezen; - er informatie beschikbaar is om de goede keuzen te maken; - er iets te kiezen moet zijn. 8

Het onlangs bij de Tweede Kamer ingediende wetsvoorstel Wet exploitatie zorginstellingen (WEZ) is een overgangswet waarmee geleidelijk de centrale aanbodsturing wordt omgezet in een decentraal vraaggericht stelsel. In de eindsituatie, het decentraal vraaggericht stelsel, zal de capaciteit van zorgin9 stellingen geheel of grotendeels bepaald worden door de bij de zorgverlening betrokken partijen. De centrale overheid beperkt zich in de eindsituatie tot het vaststellen van de randvoorwaarden waarbinnen decentrale partijen (verzekeraars en aanbieders) moeten handelen (decentraal vraaggericht). Tijdens de studiebijeenkomst van het Bouwcollege "Vraagsturing en zorginfrastructuur" verstond professor D. Post onder vraagsturing het recht van de patiënt om de aard en omvang van de zorg te bepalen. Dat wil zeggen dat de patiënt het recht heeft om te bepalen wat tot de aanspraken in de publieke verzekering behoort. Dit is volgens Post vraagsturing op macroniveau en zou kunnen leiden tot een onbeheersbare groei van de collectieve uitgaven. Hij zou liever uitgaan van vraaggerichte zorg op microniveau waarbij de patiënt centraal staat en waarbij voor het macroniveau wordt uitgegaan van behoeftesturing. De bepaling van de behoefte zou moeten gebeuren op basis van "needs" van zorg en niet van een bepaald percentage zorgaanbod per 1000 inwoners. Dr. E. Elsinga ging in dezelfde studiebijeenkomst uit van vraagsturing als sturing door de cliënt / zorgvrager zelf, met name in de care-sectoren. De vraag behoeft volgens Elsinga niet altijd tot het collectief gefinancierde pakket te behoren, maar zou ook op een andere wijze gefinancierd kunnen worden (bijvoorbeeld eigen betalingen). Vraagsturing in de care kan betekenen dat de cliënt kan kiezen voor meer luxe, ruimte, privacy en een modulair zorgen dienstverleningsaanbod, dan het huidige aanbodgestuurde systeem toestaat. Om dit te bereiken zal wonen uit de AWBZ, WTG en WZV moeten verdwijnen en zal sprake moeten zijn van vrije contractering. De financiering van het vastgoed kan gebeuren door meerdere partijen; de zorg en zorginfrastructuur door de AWBZ. Samenvattend Bij de definiëring van vraagsturing en vraaggerichte zorg blijken de opvattingen soms ver uiteen te lopen. Tegenover elkaar gezet levert dit de volgende definities op. Vraagsturing zou samenvattend kunnen betekenen dat de zorgvrager de aard en omvang van zorg bepaalt en daarmee ook de omvang van het publieke verzekeringspakket (Post). Anderzijds wordt gesteld dat de vraag niet altijd tot het collectieve pakket hoeft te behoren en dat vraagsturing ruimte biedt voor differentiatie en keuzemogelijkheden, waaraan de zorgvrager ook zelf financieel kan bijdragen (Elsinga). Twee andere opvattingen van vraagsturing zijn dat enerzijds de zorgvrager zelf zijn zorgverlener uitzoekt en inkoopt (sturing door de vraag, NPCF) tegenover de opvatting dat vraagsturing is dat de verzekeraar de zorg inkoopt voor zijn verzekerde (sturing op de vraag, VWS).

• 7

Minister van VWS, Beleidsbrief Modernisering curatieve zorg (tweede fase), 27 februari 2001. Wet exploitatie zorginstellingen, Tweede Kamer der Staten-Generaal, 29 maart 2001, 27659. 9 Nader rapport inzake de WEZ, 27659, Bijlage A. 8

Cbz/nr ut504.doc

6


Bij vraaggerichte zorg gaat de RVZ uit van de relatie tussen zorgvrager en zorgverlener, terwijl het ministerie vraaggericht ziet als een meer zelfstandige positie voor de cliënt ten opzichte van de zorgverlening maar ook decentraal vraaggericht ziet als het bepalen van de capaciteit door verzekeraar en zorgaanbieder. Werkdefinitie Als werkdefinitie in deze rapportage wil het Bouwcollege aansluiten bij de definities van vraagsturing en vraaggerichte zorg van de RVZ. In de optiek van het Bouwcollege geven deze definities de meeste duidelijkheid. In het vervolg van dit signaleringsrapport zal het Bouwcollege vooral aandacht besteden aan sturing door de vraag en sturing op de vraag en deze twee vormen zullen terugkomen bij de conclusies en aanbevelingen. Sturing van de vraag wordt in het vervolg van dit signaleringsrapport niet meegenomen, daar dit meer uitgaat van aanbodregulering.

2.2

Vraagsturing en vraaggerichte zorg in de cure en care

Door de curatieve sector wordt voornamelijk kortdurende zorg verleend. De huisarts treedt op als poortwachter tot de medisch specialistische zorg. Patiënten hebben een verwijskaart nodig alvorens zij zich kunnen wenden tot de medisch specialist (acute zorg daargelaten). In de cure bestaat voor de zorgvrager vraagsturing in de vorm van vrije artsenkeuze en een vrije keuze voor ziekenhuis en andere zorginstellingen. Hierbij hoort ook de mogelijkheid om via internet wachtlijstgegevens te kunnen vergelijken en, indien gewenst, uit te kunnen wijken voor een behandeling in het buitenland. De verzekeraar vergoedt de zorg conform de aanspraken in de polis. Voor het mogelijk maken van vraaggerichte zorg zijn inmiddels wettelijke bepalingen van kracht, zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet beroepen individuele gezondheidszorg en de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst. Deze wettelijke bepalingen geven de zorgvrager onder andere het recht op goede informatie, de mogelijkheid om behandelingen te weigeren en recht op een goede kwaliteit van de zorginstelling. Het is van belang dat de consument of cliënt over deze wettelijke bepalingen goed geïnformeerd wordt. In de caresector zijn zorgvragers doorgaans langdurig of chronisch aangewezen op zorg en / of verblijf. Sinds 1 januari van dit jaar is in alle AWBZ-sectoren de koppeling tussen verblijf en zorg losgelaten. Dit houdt in dat zorgvragers kunnen verblijven in de woonruimte naar keuze en aldaar de zorg naar keuze kunnen ontvangen. Hiermee is scheiden van wonen en zorg mogelijk geworden. 10 De MDW-werkgroep AWBZ rapporteerde vorig jaar over het mogelijk maken van vraagsturing door zorgvragers met behulp van het persoonsgebonden budget (pgb) en het persoonsvolgend budget (pvb). Beide budgetten worden individueel vastgesteld en kunnen besteed worden aan geïndiceerde zorg en / of hulp. Bij een pgb beschikt de verzekerde over een budget dat hij/zij kan verzilveren bij een aanbieder van zorg en / of hulp. Voor cliënten met een pvb koopt het zorgkantoor de zorg in. Als de verzekerde naar een andere zorgaanbieder wil overstappen blijft het resterende budget beschikbaar om de andere zorg in te kunnen kopen. Door een pgb respectievelijk pvb kan een verzekerde direct of indirect bepalen bij wie de zorg en / of hulp wordt afgenomen (vraagsturing).

• 10

MDW-werkgroep AWBZ onder leiding van W. Etty, De ontvoogding van de AWBZ, 30 mei 2000.

Cbz/nr ut504.doc

7


De Tweede Kamer heeft bij de staatssecretaris aangedrongen op een snelle invoering van deze persoonsgebonden financiering, waardoor vraagsturing in de care-sector mogelijk wordt. Overigens richt de geestelijke gezondheidszorg (deels een care-sector) zich steeds meer op tijdelijke opvang, extramurale zorgverlening, poliklinische zorg, enzovoorts. Het langdurig verblijf daarentegen 11 neemt in betekenis af. Hierdoor vertoont de GGZ steeds meer de kenmerken van de cure-sector.

• 11

Zie hiervoor ook de brief van de minister van VWS aan de Tweede Kamer, d.d. 18 mei 2001.

Cbz/nr ut504.doc

8


3.

BELEIDSVOORNEMENS VAN HET MINISTERIE

Het begrip vraagsturing staat in een breed kader van beleidsvoornemens van het ministerie van VWS. Enkele van deze beleidsvoornemens worden in dit onderdeel geschetst. Bedoeld is aan te geven hoe breed het onderwerp vraagsturing speelt. Het Bouwcollege beperkt zich daarom tot een beschrijving en velt, zoals reeds gememoreerd, geen eigen oordeel over vraagsturing als zodanig. Zowel de curatieve sector als de AWBZ zullen gemoderniseerd worden. Daarnaast wordt stilgestaan bij de door de minister gevraagde uitvoeringstoets over de opheffing van de contracteerverplichting in de ZFW en AWBZ, alsmede het Actieplan Zorg Verzekerd. Ook de WEZ wordt in dit onderdeel behandeld. Afgesloten wordt met een korte samenvatting van de beleidsvoornemens.

3.1

Modernisering curatieve zorg 12

In de beleidsbrief Modernisering Curatieve Zorg streeft de minister naar de ontwikkeling van meer vraaggestuurde zorg in de curatieve sector. De verzekeraars zullen meer vrijheid en keuzemogelijkheden krijgen om zorg te contracteren. Daarbij worden verzekeraars vanaf 2005 volledig risicodragend voor de productiegebonden onderdelen van de verstrekking. Het zorgaanbod zal de ruimte krijgen om voor eigen rekening en risico te anticiperen op ontwikkelingen die vanuit de vraag en vanuit de medische technologie op hen afkomen. De overheid zal hiertoe sturingsbevoegdheden overdragen aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De overheid wil drie publieke belangen kunnen blijven waarborgen: algemene toegankelijkheid van de zorg, goede kwaliteit, doelmatigheid en (dus) betaalbaarheid. Hiertoe worden normen en eisen opgesteld die achteraf getoetst zullen worden. De overheid blijft topklinische zorg plannen en bekostigen. Een onderzoek zal verder worden verricht naar de vraag in hoeverre de investeringsbeslissingen voor de infrastructuur aan de aanbieders kunnen worden overgelaten in relatie tot de publieke belangen (zoals spreiding en toegankelijkheid). In de eerder verschenen nota Positionering algemene ziekenhuizen schrijft de minister dat het huidige functiegerichte budgetteringssysteem (FB-systeem) voor ziekenhuizen en het verrichtingensysteem voor 13 medisch specialisten niet langer blijken te voldoen. Om tot een bekostigingsstructuur voor ziekenhuis en medisch specialisten te komen, worden de zogeheten Diagnose Behandeling Combinaties (DBC's) (voorheen producttypering genoemd) ontwikkeld. Hierbij gaat het om een typering op het niveau van productgroepen, ten behoeve van de bekostiging gekoppeld aan de integrale kostprijzen. De verzekeraars zullen waarschijnlijk vanaf 2003 met de ziekenhuizen onderhandelen over het benodigde aantal DBC's en de prijzen hiervan.

• 12 13

Minister van VWS, Beleidsbrief Modernisering Curatieve Zorg, 27 februari 2001. Minister van VWS, Nota "Positionering algemene ziekenhuizen", 18 september 2000.

Cbz/nr ut504.doc

9


Voor de huisvestingslasten denkt het ministerie aan het verstrekken van een budget aan de ziekenhuizen voor de instandhoudinginvesteringen tot en met vervangende nieuwbouw. De verantwoording vindt plaats door periodieke toetsing of visitatie. Voor de langere termijn wordt door het ministerie een nominaal kader ziekenhuisbouw opgesteld. In het Lange Termijn Huisvestingsplan maken individuele ziekenhuizen de vertaling van het zorgbeleid naar het huisvestingsbeleid en de wijze waarop aan de prestatie-eisen wordt voldaan. Verantwoording over de realisatie wordt afgelegd door het jaarverslag en jaarrekening.

3.2

Modernisering AWBZ 14

In de nota "Zicht op Zorg" wordt voorgesteld de AWBZ te moderniseren en een stelsel te realiseren dat beter aansluit bij de ontwikkelingen in de vraag naar zorg. Het zorgkantoor in de regio vervult voor zijn verzekerde inwoners een spilfunctie als uitvoerder van de AWBZ. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor het contracteren van zorgaanbieders zodat er voldoende zorg in de regio is, zowel in kwalitatieve als kwantitatieve zin. De aanspraken op zorg worden in de toekomst functioneel omschreven. De contracteerplicht, budgetgarantie en toelating zullen plaatsmaken voor de functionele aanspraken. De Nederlandse zorgvrager kan na indicatie kiezen voor de beschikking over een persoonsgebonden budget waarmee de cliënt zelf de benodigde zorg kan inkopen. De zorgvrager kan deze inkoop ook overlaten aan het zorgkantoor en hiervoor een persoonsvolgend budget toegewezen krijgen dat mee gaat met de cliënt. De zorgvrager kan ook kiezen voor volledig intramuraal verblijf en zorg. De voorwaarden waaronder vraagsturing door pgb of pvb vormgegeven kan worden zijn nader uitgewerkt door de MDW-werkgroep onder leiding van Walter Etty. Deze voorwaarden zijn:

•

de verzekerde moet kunnen kiezen uit verschillende aanbieders;

• • • • •

de opdracht moet kunnen worden opgeknipt in deelopdrachten (prijs per dienst); de aanspraken moeten flexibeler worden; het moet voor een aanbieder ertoe doen of er contracten worden gesloten of niet; er moet goed toezicht (op kwaliteit en mededingingsrecht) gehouden worden op de aanbieders; professionele en onafhankelijke indicatiestelling is essentieel.

De Tweede Kamer heeft de aanbevelingen van de MDW-werkgroep tijdens een debat op 5 februari jl. onverkort overgenomen en de staatssecretaris aangespoord haast te maken met de realisatie.

• 14

Ministerie van VWS, Zicht op Zorg, plan van aanpak modernisering AWBZ, 18 juni 1999.

Cbz/nr ut504.doc

10


•

3.3 Herziening overeenkomstenstelsel ZFW en AWBZ

Het huidige overeenkomstenstelsel ZFW en AWBZ voldoet niet om overeenkomsten te sluiten die op 15 maat gesneden zijn voor de verzekerden, aldus de minister van VWS. Het gaat hierbij onder andere om aspecten van kwaliteit en flexibiliteit van de zorg. Een andere reden is het in 2003 vervallen van artikel 16 van de Mededingingswet dat onderlinge afspraken met het oog op concurrentieverhindering, beperking of –vervalsing nu nog mogelijk maakt, maar na 2003 zal de Mededingingswet deze afspraken verbieden. Het streven van de minister is om het overeenkomstenstelsel zodanig vorm te geven dat de direct betrokken partijen beter gebruik kunnen maken van de mogelijkheden die de zorgovereenkomsten bieden. Daarbij staan de toegankelijkheid en de doelmatigheid van de zorg als doelstellingen van het systeem van sociale ziektekostenverzekeringen centraal. De minister is voornemens de uitkomsten van overleg en de modelovereenkomsten af te schaffen, waardoor de verantwoordelijkheid voor de onderhandelingen over de overeenkomsten bij de individuele partijen wordt gelegd. Zij meent dat daardoor beter rekening kan worden gehouden met de specifieke belangen van verzekerden, aanbieders en verzekeraars in de regio en ook met de specifieke regionale randvoorwaarden zoals de bestaande infrastructuur van het zorgaanbod in de regio. De minister staat een aantal maatregelen voor. Deze zijn onder meer: • de contracteerplicht in de ZFW en AWBZ van verzekeraars jegens toegelaten instellingen zal worden opgeheven; • buiten Nederland gevestigde instellingen kan een toelating verleend worden; • het verbod voor ziekenfondsen om zelf diensten en zaken te leveren die behoren tot het verstrekkingenpakket van de ZFW wordt opgeheven; • het toestemmingsvereiste voor niet gecontracteerde hulp in Nederland wordt ook van toepassing op hulp in landen die deel uit maken van de 'Europees Economische Ruimte'.

3.4 Actieplan Zorg Verzekerd Met brief d.d. 6 november 2000 is het Actieplan “Zorg Verzekerd” door de bewindslieden van VWS aangeboden aan het parlement. Het kabinetsbeleid is erop gericht om een zorgstelsel te waarborgen, waarin tegemoet wordt gekomen aan de hoge eisen die burgers aan de Nederlandse gezondheidszorg stellen, te weten toegankelijke zorg, van een hoog kwaliteitsniveau, patiëntvriendelijk, binnen een redelijke termijn, en dat alles tegen een aanvaardbare prijs. Het aantal daarop gerichte beleidsinspanningen is omvangrijk. In het Actieplan “Zorg Verzekerd” wordt het kader geschetst waarbinnen deze beleidsinspanningen van de overheid geplaatst moeten worden, welke maatregelen genomen worden, en welke verdere stappen nodig worden geacht.

• 15

Minister van VWS, brief aan College voor zorgverzekeringen, 14 juli 2000.

Cbz/nr ut504.doc

11


Cbz/nr ut504.doc

12


Door VWS wordt een tweetal uitgangspunten gehanteerd in het beleid. In de eerste plaats wil het departement er voor de korte termijn voor zorgen dat noodzakelijke zorg ook daadwerkelijk voor iedereen binnen redelijke termijnen beschikbaar komt. Ten tweede dient voor de lange termijn de besturing en financiering van de zorg zo te worden aangepast dat in de zorg een goede oriëntatie op de wensen en behoeften van patiënten en een flexibele uitvoering hand in hand gaan met een transparante en efficiente bedrijfsvoering. De ombouw in de richting van meer vraagsturing is een proces dat al lang gaande is. In hoofdlijnen komt het neer op een verschuiving in de verantwoordelijkheidsstructuur. Dit betekent: een grotere rol voor zorgverzekeraars; meer ruimte voor aanbieders; meer ruimte voor professionals; een overheid die zich (nog) meer gaat richten op kaderstelling en monitoring. Concluderend kiest het kabinet voor een aanpak die gericht is op het zo snel mogelijk wegwerken van onredelijke wachttijden. Een hoofdrol is daarbij weggelegd voor de verzekeraars die onder voorwaarden de zorg mogen contracteren die nodig is, waarbij de extra productieafspraken moeten worden afgerekend op basis van de feitelijk gerealiseerde extra productie. Tegelijkertijd spant de overheid zich met de sociale partners in voor een goed arbeidsmarktpositie van de zorgsector door een breed scala aan maatregelen. Ondertussen wordt (door-)gewerkt aan de verdere ombouw naar een vraaggestuurd stelsel, waarin efficiency, transparantie en klantgerichtheid ook in de toekomst gewaarborgd blijven.

3.5

Wet exploitatie zorginstellingen (WEZ)

Eind maart 2001 is de Wet exploitatie zorginstellingen voor behandeling bij de Tweede Kamer ingediend. De WEZ herziet en vervangt de WZV. De WEZ is gericht op het startmoment van een aanbodgericht systeem, waarna fasegewijs in bepaalde stappen de wet de windrichting van het beleid kan gaan volgen: vraaggerichte zorg. Afhankelijk van de resultaten van toetsing aan bestuurlijke en technische criteria zal geleidelijk aan het systeem van de gezondheidszorg zichzelf gaan sturen. Zoals hierboven reeds geschetst zal in de eindsituatie, het decentraal vraaggericht stelsel, de capaciteit van zorginstel16 lingen geheel of grotendeels bepaald worden door de bij de zorgverlening betrokken partijen. De centrale overheid beperkt zich in de eindsituatie tot het vaststellen van de randvoorwaarden waarbinnen decentrale partijen (verzekeraars en aanbieders) moeten handelen (decentraal vraaggericht). De overheid blijft verantwoordelijk voor een doelmatig, evenwichtig en voor eenieder toegankelijk stelsel van gezondheidszorg.

• 16

Nader rapport inzake de WEZ.

Cbz/nr ut504.doc

13


Het ongeclausuleerd loslaten van de aanbodregulering zou, zolang de kosten nog niet op een andere manier kunnen worden beheerst, volgens de minister leiden tot een onbeheerste kostengroei. De toegankelijkheid zou hiermee in gevaar kunnen komen. Daarom start de herziening vooralsnog in een op aanbodsturing gericht stelsel; deze aanbodbeheersing wordt afgebouwd in de mate en het tempo waarin kostenbeheersingsmogelijkheden aan de vraagzijde toenemen, aldus de Memorie van Toelichting.

3.6

Samengevat

Volgens het ministerie is de essentie dat verzekeraars, consumenten en zorgaanbieders de vrijheid én verantwoordelijkheid krijgen om de zorg die nodig is naar eigen inzicht, behoeften en mogelijkheden te regelen. De overheid zal de benodigde vrijheid creëren door weten regelgeving te dereguleren en voldoende financiële ruimte te bieden. Daarnaast zal de overheid eraan bijdragen dat de betrokkenen goede prikkels ondervinden om de zorg doelmatig en van goede kwaliteit te laten zijn. Tevens zal de overheid waarborgen dat zij beschikken over heldere en objectieve informatie over prijzen en prestaties. De overheid blijft verantwoordelijk voor een doelmatig, evenwichtig en voor een ieder toegankelijk stelsel van gezondheidszorg.

Cbz/nr ut504.doc

14


4.

VERWACHTE ROLLENVERDELING VELDPARTIJEN EN OVERHEID

In dit onderdeel worden de beleidsvoornemens van het ministerie beschouwd door nader te kijken naar de verwachte rollen zoals de spelers op het veld van de gezondheidszorg zullen krijgen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de curatieve en de care-sector.

4.1 De consument De curatieve sector De verzekeraar en de consument vormen volgens het ministerie op het punt van de vraagsturing een duo: de zorgverzekeraar behartigt de belangen van zijn verzekerden die, zodra zij daadwerkelijk zorg behoeven, consumenten worden. De verzekeraar zal toetsbaar zijn op basis van de code "goed verzekeraarschap". Deze code zal tevens inzicht geven hoe de verzekerde respectievelijk consument invloed heeft op het gezondheidszorgbeleid van de verzekeraar. Dit jaar wordt het kabinetsvoorstel voor de vormgeving van het verzekeringsstelsel ziektekosten verwacht. Dan zal duidelijk worden in hoeverre verzekeraars een acceptatieplicht voor verzekerden krijgen. Vraaggestuurde zorg betekent niet, aldus het kabinet, dat altijd aan elke individuele wens van de consument tegemoet gekomen moet worden. Therapieën en middelen die niet doelmatig of kosteneffectief zijn zullen niet in het verplicht verzekerde pakket worden opgenomen. Daarnaast is de vraag van de consument begrensd door de standaarden voor gepaste zorg van professionals. Het is de bedoeling dat de relaties in de driehoek tussen zorgverzekeraar, consument en zorgaanbieder gelijkwaardig en evenwichtig zullen worden. Het is van belang dat de consument een zelfstandige positie krijgt ten opzichte van de zorgaanbieder. Hiertoe krijgt de consument de beschikkingsmacht over zijn of haar medisch dossier. De care-sector In de care-sector kan de consument na indicatie de beschikking krijgen over een persoonsgebonden budget of is er een persoonsvolgend budget beschikbaar dat beheerd wordt door het zorgkantoor. Vooralsnog is de zorgaanspraak instellingsgebonden. Op termijn zal de indicatiestelling functionele aanspraken gaan bevatten (verpleging, verzorging, dagbesteding, enzovoorts). Met de persoonsgebonden financiering kan de cliënt kiezen bij welke zorgverlener(s) de benodigde zorg en welzijn / dienstverlening wordt ingekocht. Kanttekeningen Zoals eerder aangehaald vindt de NPCF dat de vertegenwoordigende rol van verzekeraars ten opzichte van hun verzekerden voorbij gaat aan keuzevrijheid van verzekerden om zelf hun zorgverlener uit te zoeken. Naar de opvatting van de NPCF moet er sprake zijn van een rechtstreekse relatie tussen zorgvrager en zorgverlener. De zorgverzekeraar kan hierbij behulpzaam zijn, maar de verzekerde moet ook de keuzemogelijkheid hebben een andere intermediair of inkoopcombinatie in te kunnen schakelen. Voorts maakt de NPCF in haar reactie op het SER-voorstel betreffende de ziektekostenverzekering (dat één van de bouwstenen vormt voor het nog uit te brengen kabinetsvoorstel over het toekomstige verzekeringsstelsel) bezwaar tegen het feit dat het SER-voorstel niets verandert aan de onbeschermde en zwakke positie van de chronische gebruikers van zorg. De NPCF vreest dat verzekerden zullen worden

Cbz/nr ut504.doc

15


gemeten naar hun risicoprofiel en ook een acceptatieplicht maakt in de praktijk van particuliere verzekeraars de risicoselectie niet ongedaan, aldus de NPCF. In dit verband kan worden opgemerkt dat de toekomstige inrichting van het verzekeringsstelsel medebepalend zal zijn voor de mate waarin de consument een gelijkwaardige positie kan bekleden ten opzichte van verzekeraars en aanbieders. In de care-sector kan de cliënt voor langdurige zorg, indien gewenst, de beschikking krijgen over een persoonsgebonden budget. Aandachtspunten voor zorgkantoor en zorgverleners blijven volgens het Bouwcollege de aanwezigheid en coördinatie van wonen, zorg en welzijn, het omgaan met mensen die zorg nodig hebben maar dit niet willen (zorgmijders), de afstemming tussen de verschillende zorgverleners, enzovoorts. Dezerzijds wordt verder opgemerkt dat de keuzevrijheid voor de cliënt beperkt dreigt te worden door concentraties en fusies van zorgaanbieders. Bovendien zal het aanbod sterk moeten groeien wil de cliënt echt wat te kiezen hebben. Het is verder de vraag of de pgb-houder in vergelijking tot het zorgverplichte zorgkantoor in gelijkwaardige positie verkeert. Ook zal duidelijk moeten worden hoe de kosten van de bouwkundige zorginfrastructuur worden opgevangen. Het is de vraag of deze kosten in een apart budget voor de infrastructuur terechtkomen of dat deze kosten ten laste gaan van de budgetten van verzekeraars.

4.2

De verzekeraar

De curatieve sector De verzekeraars dienen de belangen van hun verzekerden te behartigen, zodra zij zorg nodig hebben en consument geworden zijn. Van de zorgverzekeraar wordt verwacht dat hij als regisseur op zal treden van een regionaal passende organisatie van het zorgaanbod, waarbij hij doelmatig zorg inkoopt. Om dit te stimuleren is de zorgverzekeraar vanaf 2000 volledig risicodragend voor extramurale zorgverlening. Vanaf 2005 zal de verzekeraar, naar verwachting, volledig risicodragend zijn voor de productiegebonden onderdelen van de zorg. Door het ministerie wordt verder gedacht aan het afschaffen van de contracteerplicht opdat verzekeraars de vrijheid krijgen om gericht kwalitatief goede zorg in te kopen. De care-sector In de care-sector wordt door indicatie de zorgbehoefte van de cliënt bepaald. Het zorgkantoor bepaalt vervolgens op grond van de indicatie de hoogte van het persoonsgebonden of persoonsvolgend budget dat de cliënt krijgt of voor hem / haar gereserveerd wordt. Voor mensen met een pvb zal het zorgkantoor de onderhandelingen voeren met de zorgaanbieder. Het zorgkantoor dient dit af te stemmen met de wensen van de cliënt. Ook voor de care-sector wordt overwogen om de contracteerverplichting op termijn af te schaffen. Kanttekeningen Om zorgverzekeraars in staat te stellen hun regisseursrol goed te kunnen vervullen zullen zij geoutilleerd worden met meer bevoegdheden en verantwoordelijkheden dan nu het geval is. De overheid blijft verantwoordelijk voor het publieke belang, zoals spreiding en toegankelijkheid. Het is de vraag of de belangen van verzekeraars en het publieke belang kunnen gaan botsen met elkaar.

Cbz/nr ut504.doc

16


Zorgverzekeraars zijn verplicht tot het leveren van zorgmogelijkheden aan verzekerden. Hiertoe zullen zij zich inzicht moeten verwerven in de huidige en toekomstige vraag. Een raming van de verwachte vraag, zeker als dit gebouwlijke voorzieningen betreft (bijvoorbeeld voor dementerenden), is noodzakelijk om te kunnen voorzien in de behoefte. Het zou te laat zijn als er pas ingespeeld wordt op de vraag, als de vraag zich manifesteert. Het zal nodig zijn om capaciteit beschikbaar te hebben, omdat het nu eenmaal tijd kost om een gebouw te realiseren. 17

Het Bouwcollege heeft in de uitvoeringstoets over de herziening van het overeenkomstenstelsel ZFW en AWBZ geconstateerd dat dit voornemen geen problemen zal geven, mits additionele maatregelen worden getroffen. Zonder additionele maatregelen zouden instellingen te maken kunnen krijgen met hogere financieringslasten, vanwege de noodzaak tot vermogensopbouw en een stijging van de rente.

4.3

De overheid

Beide sectoren De taken van de landelijke overheid hangen enerzijds samen met de inhoud van haar eindverantwoordelijkheid voor de zorg en anderzijds haar rol als regisseur van het veranderingsproces. De overheid wil bij de sturing van het zorgstelsel drie publieke belangen kunnen blijven waarborgen. De gezondheidszorg moet algemeen toegankelijk zijn, van goede kwaliteit zijn en doelmatig en daarmee betaalbaar zijn. De overgang naar een vraaggestuurd stelsel brengt met zich dat de verantwoordelijkheid voor en besluitvorming over de inrichting van de zorg verschuiven naar partijen op decentraal niveau. Dit betekent voor de overheid een verschuiving in het instrumentarium waarmee de publieke belangen worden veiliggesteld. Het belang van regulering van het aanbod via de ZFW / AWBZ, WZV en WTG neemt af. Het belang van marktwerking, informatievoorziening, normstelling, verantwoording en transparantie neemt toe. Er zal een verschuiving plaatsvinden van regulering, controle op input en toetsing vooraf naar normstelling, controle op prestaties en toetsing achteraf. De gemeentelijke en provinciale overheden zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de objectieve indicatiestelling, Wet Voorzieningen Gehandicapten, woningtoewijzing en het maken van bestemmingsplannen en streekplannen. Kanttekeningen Zoals hierboven reeds opgemerkt is het de vraag of de belangen van zorgverzekeraars en de publieke belangen niet met elkaar gaan botsen en hoe eventuele knelpunten hierin zullen worden opgelost. Toetsing achteraf als het gaat om bouw, zeker bij grote infrastructurele voorzieningen, lijkt echter niet wenselijk. Met bouw wordt hier bedoeld specifieke ziekenhuisvoorzieningen, zoals een ziekenhuis, speciale voorzieningen voor gehandicapten, psychiatrische cliënten of dementerende mensen. Woningen waar zorg wordt verleend, zijn meestal wel courant en daarvan zou de bestemming zonder problemen gewijzigd kunnen worden.

• 17

College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Uitvoeringstoets herziening overeenkomstenstelsel ZFW en AWBZ, 13 november 2000.

Cbz/nr ut504.doc

17


Bouw van ziekenhuisvoorzieningen is meestal onomkeerbaar, dominant voor de zorginfrastructuur en kostbaar (een gebouw wordt geacht minstens 20 tot 40 jaar mee te gaan). Dit leidt er volgens het Bouwcollege toe dat over nieuwbouw en omvangrijke renovaties een toetsing vóóraf dient plaats te vinden. Door de realisatie van bouwinitiatieven wordt immers de toekomst voor een groot aantal jaren vastgelegd.

4.4

De zorgaanbieder

Beide sectoren Van de niet commerciële zorgaanbieders verwacht de overheid dat ze zich gedragen als maatschappelijk ondernemers, die transparant zijn in hun handelen en toetsbaar zijn in hun prestaties. De overheid streeft aldus naar een grotere ondernemingsvrijheid van instellingen. Instellingen die voor een groot deel met collectieve middelen worden gefinancierd, zullen zich moeten blijven inzetten om de brede maatschappelijke doelstellingen die wij in ons land met de gezondheidszorg nastreven, te weten toegankelijkheid, gelijke behandeling, kwaliteit van zorg en financiële discipline, te bereiken. Dit kan alleen maar als aan een aantal randvoorwaarden is voldaan. De belangrijkste hiervan zijn: transparantie, externe verantwoording en toezicht. Bij invoering van de contracteervrijheid van verzekeraars zullen zorgaanbieders ervoor moeten zorgen dat zij aantrekkelijk zijn of blijven voor de zorgconsument. Ook zal het zorgaanbod moeten groeien om enerzijds de wachtlijsten te laten verdwijnen en anderzijds er voor te zorgen dat de consument ook daadwerkelijk iets te kiezen heeft. Kanttekeningen Om er voor te zorgen dat de cliënt ruime keuzemogelijkheden heeft zal er een gedifferentieerd woon- en zorgaanbod moeten ontstaan. Deels kan dit worden vormgegeven door scheiden van wonen en zorg te realiseren, waarbij de woningen kunnen variëren in grootte, luxe enzovoorts. Het is van belang, zo meent het Bouwcollege, in dit geval ervoor te waken dat de kwaliteit van woningen / verblijfsruimten voor minder draagkrachtige mensen (bijvoorbeeld oudere (verstandelijk) gehandicapten zonder mantelzorg, psychiatrische cliënten, ouderen met klein pensioen) gewaarborgd blijft en dat zij niet aangewezen blijven op intramuraal verblijf, zo zij dat niet wensen. Om de cliënt keuzemogelijkheden te bieden zal het nodig zijn het aanbod uit te breiden. Echte keuzemogelijkheden heeft de cliënt als het aanbod groter is dan de vraag. Dit betekent een lagere bezettingsgraad van voorzieningen. Het is de vraag of de kosten hiervoor maatschappelijk en politiek aanvaardbaar zijn, temeer daar ook de wachtlijsten nog moeten worden weggewerkt. Voorts is de vraag in hoeverre de fusies en concentratie van voorzieningen de mogelijkheden tot vraagsturing en bijvoorbeeld spreiding en toegankelijkheid beperken. Inmiddels heeft de minister hierover een verzoek tot onderzoek ingediend bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit.

Cbz/nr ut504.doc

18


5.

BOUWKUNDIGE ZORGINFRASTRUCTUUR

In dit onderdeel wordt gekeken in hoeverre in de diverse beleidsvoornemens rekening wordt gehouden met de bouwkundige infrastructuur van zorginstellingen. Het bestaande gebouwenbestand brengt voor de zorginstellingen kosten met zich mee die momenteel in de instellingsbudgetten worden verrekend. Bij vraagsturing en de daaruit voortvloeiende contracteervrijheid zouden instellingen een ongelijkwaardige concurrentiepositie kunnen hebben vanwege de historische kosten. Daarnaast zullen ook in de toekomst investeringen in de gezondheidszorg voor renovatie en nieuwbouw gepleegd moeten worden. Het is eveneens de vraag hoe deze investeringen gefinancierd kunnen worden. Care-sector In de nota Zicht op zorg aangaande de modernisering van de AWBZ wordt in navolging van het Regeerakkoord 1998 aangekondigd dat de WZV niet meer van toepassing is op kleinschalige woonvormen en andere voorzieningen waar de woon- en verblijffunctie centraal staat. Voor grootschalige intramurale zorgvoorzieningen blijft de WZV van toepassing, met dien verstande dat deze fors wordt gedereguleerd voor wat betreft de bouwmaatstaven. Zorgkantoren maken in het kader van het contracteerbeleid afspraken met aanbieders voor investeringen in de bouw, aldus de nota. Inmiddels maken de zorgkantoren bestedingsvoorstellen over de zorgafspraken en bouwinvesteringen per regio. Deze bestedingsvoorstellen dienen door het ministerie goedgekeurd te worden. De MDW-werkgroep AWBZ stelt voor het strak gereguleerde vastgoedbeheer om te vormen naar vrij vastgoedbeheer waarin woningcorporaties en andere vastgoedpartijen een rol zullen vervullen. Zij kunnen huisvesting aanbieden voor mensen die zorg of ondersteuning nodig hebben en zij kunnen het vastgoed van zorginstellingen gaan beheren, aldus de werkgroep. 18 Deze aanbeveling is overgenomen door het ministerie van VROM. In de Nota Mensen, wensen wonen wordt als één van de maatregelen voorgesteld de realisatie en het beheer van vastgoed van zorginstellingen tot het werkdomein van woningcorporaties te laten behoren. Dit werd in het hierover gevoerde Kamerdebat overgenomen en er werd voorgesteld om woningcorporaties ook zorgaanbieder te laten worden. Daarnaast werd door een motie voorgesteld te onderzoeken hoe de extra kosten voor wonen en zorg (bouwkundige zorginfrastructuur) opgenomen kunnen worden in de huurprijs en deze eventueel te vergoeden via de huursubsidie. In het debat van de vaste Kamercommissie Volksgezondheid op 5 februari jl. over onder andere de aanbevelingen van de MDW-werkgroep werd een motie ingediend voor een bruteringsoperatie voor de historische kosten van zorginstellingen, waarna zorginstellingen in een gelijkwaardige concurrentiepositie komen en zelf het beheer en bouw van hun voorzieningen op zich zouden kunnen nemen. De staatssecretaris van VWS heeft hierover een onderzoek toegezegd.

• 18

Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieuhygiëne, Mensen, wensen wonen (december 2000).

Cbz/nr ut504.doc

19


Curatieve sector In de nota Positionering algemene ziekenhuizen wordt voorgesteld om stapsgewijs de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis voor renovatie en vervangende nieuwbouw te vergroten. De overheid zou zich beperken tot het stellen van prestatie-eisen en toetsing achteraf. De ziekenhuizen krijgen een nominaal kader ziekenhuisbouw waarmee zij budgettair neutraal kunnen bouwen. Een inzichtelijk toetsbaar Lange Termijn Huisvestingsplan van de ziekenhuizen moet inzicht bieden in de wijze waarop het zorgbeleid wordt vertaald naar het huisvestingsbeleid en de wijze waarop aan de prestatie-eisen wordt voldaan. De realisatie hiervan wordt verantwoord in het jaarverslag en jaarrekening. Bij de invoering van de Diagnose Behandeling Combinaties (voorzien in 2003) wordt vooralsnog ervan uitgegaan dat voor de vaste kosten (kapitaallasten, opleidingen en topklinische functies) een budget voor de ziekenhuizen zal blijven bestaan. Hierover blijkt momenteel nog discussie gaande te zijn. De Beleidsbrief Modernisering curatieve zorg gaat uit van overheidsverantwoordelijkheid voor investeringen die grote externe effecten hebben of zeer bepalend zijn voor de landelijke (infra)structuur van de zorg. Dit betreft onder meer de topklinische zorg (zoals de bijzondere medische verrichtingen ex WBMV). Verder wordt in de nota een onderzoek aangekondigd naar de vraag in hoeverre investeringsbeslissingen ten aanzien van infrastructurele projecten aan de verantwoordelijkheid van de aanbieders kunnen worden overgelaten. Ook zal dit onderzoek gaan over de vraag hoe de publieke belangen die hieraan raken (zoals spreiding van capaciteit) zekergesteld kunnen worden, voor welke investeringsbeslissingen de overheid zelf verantwoordelijk moet blijven, en tenslotte hoe de bekostiging kan worden aangepast om bij deze gewijzigde verantwoordelijkheidsverdeling aan te sluiten. De vraag moet beantwoord worden, aldus de minister, op basis van welke criteria beslist wordt wat nog 'des overheids' is en wat tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar wordt gerekend. Samenvattend en kanttekeningen Enerzijds wordt gedacht om het gehele vastgoed in de care-sector over te hevelen naar woningcorporaties en andere vastgoedpartijen, anderzijds wordt aan de zorgkantoren in de regio gevraagd bestedingsvoorstellen in te dienen waarin onder meer de nieuwbouw en renovatie van AWBZvoorzieningen wordt geregeld. De Tweede Kamer ziet meer in een zelfstandige rol voor zorgaanbieders ten aanzien van het vastgoed en heeft daarom een bruteringsoperatie voorgesteld. Over de voor- en nadelen van een bruteringsoperatie is momenteel een onderzoek gaande. Het Bouwcollege vraagt zich af hoe de kosten en baten zich tot elkaar zullen verhouden. De kosten hiervan zullen naar schatting al gauw 20 miljard gulden bedragen. De baten zijn vooralsnog niet duidelijk. Het is nog onduidelijk wie de verantwoordelijkheid krijgt voor besluiten over nieuwbouw en renovatie van gezondheidszorggebouwen. Ingeval het vastgoed in de care-sector wordt overgeheveld naar woningcorporaties en andere vastgoedpartijen is het de vraag of zij ook verantwoordelijk worden voor de bouw en het beheer van specifieke zorgvoorzieningen, zoals woonvormen voor dementerenden, verpleeghuisvoorzieningen voor reactivering, revalidatie, comapatiënten, voorzieningen voor gedragsgestoorde verstandelijk gehandicapten en psychiatrische cliënten. Immers deze voorzieningen zijn doorgaans geen courante voorzieningen. Het is de vraag of de markt moet zorgen voor deze voorzieningen of dat dit behoort tot de verantwoordelijkheden van de overheid.

Cbz/nr ut504.doc

20


In de curatieve sector zullen de kosten voor het vastgoed tot het ziekenhuisbudget gaan behoren. Ziekenhuizen krijgen een nominaal kader toegewezen waarmee zij op termijn zelf hun instandhouding en vervangende nieuwbouw kunnen regelen, aldus de minister. Toetsing op prestaties zal achteraf plaatsvinden. Voor topklinische zorgvoorzieningen en voorzieningen die uit het aangekondigde onderzoek naar wat 'des overheids' is naar voren komen, blijft de overheid verantwoordelijk. Zoals eerder opgemerkt, acht het Bouwcollege het achteraf toetsen van de behoefte aan en functionaliteit van gebouwen niet verstandig zeker bij grote infrastructurele werken, aangezien bouw onomkeerbaar, kostbaar en bepalend voor de infrastructuur in de zorg is. De discussie over het al dan niet onderbrengen van de kapitaallasten in de DBC's moet nog plaatsvinden en zal nadere studie vergen.

Cbz/nr ut504.doc

21


6.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

Het Bouwcollege onderkent de ontwikkeling van en behoefte aan vraagsturing omdat dit tegemoet komt aan de wensen van zorgvragers en meer differentiatie in het zorgaanbod zal kunnen opleveren. Ten aanzien van de bouwkundige zorginfrastructuur leiden de publieke belangen en het mogelijk maken van vraagsturing volgens het Bouwcollege tot de hieronder omschreven conclusies en aanbevelingen. Overigens staan deze conclusies en aanbevelingen naar de mening van het Bouwcollege los van het wettelijk regime (WEZ dan wel WZV). De politiek en de overheid zouden vervolgens hierover besluiten kunnen nemen, opdat vraagsturing (sturing door de vraag dan wel sturing op de vraag) daadwerkelijk mogelijk kan worden. De eerder geschetste vormen van vraagsturing in relatie tot het waarborgen van de publieke belangen 19 worden in dit afsluitende hoofdstuk nader uitgewerkt. Gestart wordt met het formuleren van de voorwaarden voor het mogelijk maken van sturing door en op de vraag en de conclusies en aanbevelingen van het Bouwcollege.

6.1 Sturen door en op de vraag en publieke belangen op een rij Sturing door de vraag is het vergroten van de mogelijkheden om binnen de financiering en de organisatie van de gezondheidszorg de wensen van de zorgvrager tot hun recht te laten komen. Sturing op de vraag is sturing van het aanbod door zaakwaarnemers van de consument / patiënt. Deze zaakwaarnemers zijn vooral zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Om vraagsturing mogelijk te maken zijn in vorige hoofdstukken reeds enkele voorwaarden geformuleerd. Deze voorwaarden zijn: • een gelijkwaardige positie van de cliënt ten opzichte van verzekeraars en aanbieders; • keuzemogelijkheden en keuzevrijheid voor cliënten. Om deze voorwaarden mogelijk te maken, zijn door het ministerie, NPCF en de MDW-werkgroep diverse aanbevelingen en beleidsvoornemens gedaan. Samengevat zijn deze: • het probleem van risicoselectie voor verzekerden voor de toegang tot verzekering en daarmee tot betaalbare zorg uitsluiten; • verdere uitbreiding van persoonsgebonden financiering (pgb of pvb) voor het verzilveren van functionele aanspraken voor cliënten in de care-sector; • overaanbod creëren; • contracteerverplichting afschaffen; • vrije artsenkeuze en vrije keuze voor zorgvoorziening garanderen.

• 19

Er wordt alleen gekeken naar sturing door de vraag en sturing op de vraag. Sturing van de vraag gaat meer uit van aanbodregulering en wordt daarom in dit kader niet relevant geacht.

Cbz/nr ut504.doc

22


De overheid formuleert drie publieke belangen die door haar gewaarborgd moeten blijven: • algemene toegankelijkheid van de zorg; • goede kwaliteit van zorg; • doelmatige en betaalbare zorg. Deze publieke belangen vormen, volgens het ministerie, de randvoorwaarden waaronder de sturing door het veld zelf mogelijk kan worden.

6.2

Conclusies en aanbevelingen bij sturing door, respectievelijk op de vraag

• voldoende spreiding van zorgvoorzieningen Sturing door de vraag. Wat betreft basiszorg in de care- en curatieve sector (bijvoorbeeld ouderenvoorzieningen, geestelijke gezondheidszorg, tweedelijns verloskunde, spoedeisende acute hulp) blijkt in de samenleving behoefte te zijn aan voorzieningen dichtbij huis. Voor meer gespecialiseerde zorg is concentratie en een grotere afstand doorgaans geen bezwaar. Huidige ontwikkelingen laten in de praktijk zien dat als kleinere ziekenhuizen omgevormd worden tot poliklinieken dit veel protesten oproept in de samenleving. De overheid zal voldoende spreiding van voorzieningen moeten waarborgen, zodat de zorgvrager de keuze houdt om ook dichtbij huis of thuis voor zorg te kunnen kiezen. Sturing op de vraag. Zorgverzekeraars als zaakwaarnemers zullen bij de onderhandelingen met instellingen moeten bevorderen dat de instellingen voldoende spreiding van voorzieningen / functies blijven waarborgen. • voldoende aanbod van zorgvoorzieningen Sturing door de vraag. Om cliënten / patiënten echte keuzemogelijkheden te bieden, zal overaanbod nodig zijn. Dit betekent het accepteren van een lagere bezettingsgraad in instellingen en meer medici en paramedici dan noodzakelijk is om te voldoen aan de vraag. Dit betekent dat extra financiële middelen ter beschikking moeten komen. Om het huidige zorgaanbod bij ongewijzigd beleid in ziekenhuizen en geestelijke gezondheidszorg kwalitatief en kwantitatief op peil te houden en het aanbod voor speciale doelgroepen in de geestelijke gezondheidszorg uit te breiden is, volgens berekening van het Bouwcolle20 ge tot 2012 ongeveer 2290 miljoen gulden benodigd. Voor de sectoren gehandicaptenzorg en ver21 pleeg- en verzorgingshuizen gaat het om 5730 miljoen gulden. Om overaanbod te creëren en in stand te houden zullen de kosten extra toenemen. Ook als het beleid wijzigt zouden extra financiën nodig kunnen zijn. Behalve de bouw en instandhouding van zorgvoorzieningen zal bij het realiseren van extra capaciteit rekening gehouden moeten worden met een toename van kosten voor personeel. Bovendien zullen instellingen in de gelegenheid moeten worden gesteld om te doen aan reservevorming, zodat zij in staat zijn leningen te kunnen afsluiten. Voorts is het de vraag of de hogere kosten voor het creëren van meer aanbod via de collectieve middelen opgebracht zullen worden of via eigen betalingen door de zorgvragers.

• 20

College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Uitvoeringstoets Bouwbehoefte: GGZ / Ziekenhuizen bij ongewijzigd beleid, april 2001.

21

College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Uitvoeringstoets Bouwbehoefte: GHZ / Verpleging en verzorging bij ongewijzigd beleid, mei 2001.

Cbz/nr ut504.doc

23


Sturing op de vraag. Zorgverzekeraars zullen als zaakwaarnemers van de cliënt voldoende aanbod- en keuzemogelijkheden voor de cliënt dienen te scheppen. Zij zullen op zoek gaan (en doen dit nu reeds) naar voldoende intramurale, extramurale en alternatieve zorgvormen om te voldoen aan de zorgvraag. Zij zijn ook wettelijk verplicht om de zorgaanspraken van verzekerden tot gelding te brengen. Aan de andere kant zijn zorgverzekeraars gebudgetteerd. Het is de vraag of er conflicten zullen ontstaan tussen het realiseren van de zorgaanspraken enerzijds en de verzekeraarsbudgettering anderzijds. Mede hierdoor is het dan ook de vraag of zorgverzekeraars overaanbod aan zorgverlening zullen of kunnen creëren, vooral in het geval dit intramurale voorzieningen betreft (zie ook de volgende conclusie). • gelijkwaardige concurrentiepositie van zorginstellingen Sturing door de vraag. Bij vraagsturing is het van belang dat instellingen beschikken over een gelijkwaardige startpositie ten opzichte van elkaar. Zorginstellingen die recent nieuw gebouwd hebben of een grootschalige renovatie hebben laten uitvoeren hebben te maken met meer kapitaallasten dan oudere instellingen. Dit wordt veroorzaakt door de resterende boekwaarde op de gebouwen. De concurrentiepositie van instellingen verschilt hierdoor sterk. Om dit concurrentieverschil enigszins gelijk te trekken, is het noodzakelijk de historisch gegroeide verschillen op te heffen. Dit zal een forse financiële injectie betekenen. Reguliere zorginstellingen zullen te maken krijgen met nieuwe toetreders op de zorgmarkt. Het is de vraag of voorkomen moet worden dat de nieuwe toetreders alleen "de krenten uit de pap" krijgen en dat reguliere zorgaanbieders de "zwaardere" zorg blijven bieden. Zo ja, dan is de vervolgvraag hoe dit voorkomen zou moeten worden. Sturing op de vraag. Ook hier is een gelijkwaardige startpositie van instellingen van belang. Zorgverzekeraars die uit moeten komen met hun budget zullen anders op zoek moeten naar de goedkoopste en daardoor meestal de oudste instellingen.

•

schaalgrootte zorgaanbieders en zorgverzekeraars

Sturing door de vraag. Om vraagsturing mogelijk te maken zullen zorgvragers voldoende keuzemogelijkheden moeten hebben. De keuzemogelijkheden van zorgvragers in het kader van het streven naar marktwerking worden verkleind door de huidige tendens tot schaalvergroting door zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Momenteel vinden horizontale en verticale fusies plaats of worden samenwerkingsverbanden gezocht tussen zorgaanbieders uit diverse sectoren. Bij zorgverzekeraars vinden eveneens fusies plaats en neemt het aantal zorgverzekeraars af. Het is de vraag hoe de keuzemogelijkheden voor zorgvragers voor zorginstellingen en zorgverzekeraars kunnen worden gewaarborgd. Sturing op de vraag. De keuzemogelijkheden voor de cliënt en de schaalvergroting van de zorgverzekeraars zouden haaks op elkaar kunnen staan. Voor de zorgverzekeraar als inkoper van de zorg worden de keuzemogelijkheden eveneens door schaalvergroting van de zorgaanbieders verkleind.

Cbz/nr ut504.doc

24


•

invloed van stakeholders op het beleid van instellingen

Sturing door de vraag. De Commissie Meurs rapporteerde in 2000 over de voorwaarden voor het waarborgen van Health Care Governance. In de optiek van de commissie zouden de visie van de instelling ten aanzien van de zorg, huisvesting en financiën getoetst moeten worden door de stakeholders van de instelling (cliënten / patiënten, verzekeraars, lokale en provinciale overheden). Deze aanbeveling is (met andere) overgenomen in het voorstel voor de WEZ. De zorgvragers behoren hierin een geformaliseerde rol te kunnen vervullen. Opgemerkt wordt dat in geval van schaarste van aanbod de invloed van de stakeholder in de praktijk veelal niet meer dan een theorie is. Sturing op de vraag. De verzekeraar als zaakwaarnemer zou bij sturing op de vraag de rol van de cliënt als stakeholder kunnen overnemen. Dit vereist wellicht wel dat patiënten / consumenten invloed hebben op het beleid van de zorgverzekeraar.

•

goede kwaliteit van zorg waarborgen via de infrastructuur

Sturing door de vraag. Een goede kwalitatieve zorg beperkt zich niet alleen tot de mensen die zorg verlenen, maar ook dragen de gebouwen waar patiënten / cliënten verblijven al dan niet bij tot goede kwalitatieve zorg of de beleving hiervan. Het overheidsbeleid is erop gericht om bijvoorbeeld in de verpleeghuissector meer privacy mogelijk te maken door de realisatie van één- of tweepersoonskamers. Bij volledige vraagsturing en volop keuzemogelijkheden voor zorgvragers zou het zorgaanbod hier naar verwachting ook op kunnen inspelen. Anderzijds laten ervaringen elders (bijvoorbeeld Engeland) zien dat marktwerking niet automatisch leidt tot kwalitatief betere gebouwen, maar dat er eerder een verschraling optreedt. De overheid kan door het stellen van basiskwaliteitseisen en door sturing op maatschappelijk gewenste ontwikkelingen zorgen voor kwalitatief goede gebouwen in de gezondheidszorg. Sturing op de vraag. De verzekeraar als zaakwaarnemer zou kunnen waken over de naleving van de basiskwaliteitseisen. Ook hier kan spanning bestaan tussen de verzekeraarsbudgettering enerzijds en het tot gelding brengen van de aanspraken anderzijds. Het bewaken van de basiskwaliteitseisen kan ook samenhangen met de vraag waar de kapitaallasten van instellingen worden ondergebracht (apart budget of in het verzekeraarsbudget).

Cbz/nr ut504.doc

25


•

waarborgen voldoende aanbod en investeringen in de gezondheidszorg

Sturing door de vraag. Het voornemen is om de zorgwoningen uit de WZV te halen en dit over te laten aan de markt van woningcorporaties en andere vastgoedpartijen. Bij projecten van scheiden van wonen en zorg gebeurt dit reeds. De overheid zal bij deze projecten verantwoordelijk moeten zijn voor de totstandkoming van de zorgin22 frastructuur (onrendabele top). Naar verwachting zal de markt in dat geval bereid zijn om voor veel ouderen en jongere verstandelijk gehandicapten met ouders aangepaste woningen te realiseren. Overi23 gens kan geconstateerd worden dat dit soort voorzieningen thans moeizaam tot stand komen. Het is de vraag hoe de markt omgaat met zorgvragers die er financieel of maatschappelijk niet goed voorstaan. Bijvoorbeeld psychiatrische cliënten, oudere verstandelijk gehandicapten zonder ouders, ouderen met alleen AOW en/of klein pensioen. De zorgverzekeraar is alleen verplicht te zorgen voor voldoende zorg en gaat niet over de woonruimte van haar verzekerden. Het zal daardoor tot de taak van de overheid blijven behoren om ook voor deze mensen voor voldoende woonruimte te zorgen, opdat zij niet alleen aangewezen zijn op intramuraal verblijf. Investeringen in de bouwkundige zorginfrastructuur betekenen doorgaans dat instellingen of verzekeraars zich voor lange tijd financieel vastleggen. Hierdoor kan het gebeuren dat het veld zich terughoudend opstelt ten opzichte van het doen van investeringen in de zorg. Dit probleem zou opgelost kunnen worden als de overheid hiervoor garanties geeft. Het laatste aandachtspunt bij voldoende investeren is het flexibel bouwen. Het ligt in de rede dat instellingen hun gebouwen zo flexibel mogelijk realiseren opdat meerdere functies in één gebouw uitgeoefend zouden kunnen worden. Vanwege mogelijke extra kosten voor flexibel bouwen zouden veldpartijen ervoor kunnen kiezen af te zien van flexibel bouwen en het gebouw slechts te bestemmen voor één functie. Bij herbestemming van het gebouw zouden hierdoor echter extra kosten gemaakt kunnen worden. Sturing op de vraag. De zorgverzekeraar als zaakwaarnemer zal bij bovenstaande aandachtspunten de belangen van cliënten dienen te bewaken. Ook hier is spanning mogelijk voor de verzekeraars tussen budgettering en het realiseren van de aanspraken.

•

kapitaallasten en diagnose behandeling combinaties (DBC's)

Sturing door de vraag, respectievelijk op de vraag. De discussie over het al dan niet onderbrengen van de kapitaallasten in de DBC's is nog steeds gaande. Er zal hierover een besluit genomen moeten worden, alsmede over de hiermee in verband staande historische kosten van instellingen in relatie tot hun concurrentiepositie. Het Bouwcollege zal op een later tijdstip op dit onderwerp terugkomen.

• 22

Zie hiervoor verder ook het signaleringsrapport Scheiden van wonen en zorg in de gehandicaptenzorg (beleidskader en belemmeringen in regelgeving), dat het Bouwcollege op 9 juli 2001 heeft uitgebracht. 23

Zie ook het als bijlage bij dit rapport opgenomen verslag van de op 14 maart 2001 georganiseerde studiebijeenkomst “Vraagsturing en zorginfrastructuur”.

Cbz/nr ut504.doc

26


6.3

Slotconclusies

Vanuit de optiek van de bouwkundige infrastructuur, het werkterrein van het Bouwcollege, is het duidelijk dat de ontwikkeling van vraagsturing grote consequenties zal hebben. Zo zal het voorzieningenniveau moeten worden uitgebreid teneinde de cliënten / patiënten voldoende keuzemogelijkheden te bieden. Daarnaast moeten instellingen, om te kunnen concurreren, in een gelijkwaardige positie worden gebracht voor wat betreft de kapitaallasten. Acceptatie van beide consequenties van het daadwerkelijk kunnen komen tot vraagsturing zal het kostenniveau beduidend doen toenemen. De omvang van de kostenstijging is afhankelijk van de specifieke keuzen die moeten worden gemaakt. Het Bouwcollege is bereid op basis van de te maken keuzen met een nadere financiële vertaling te komen. Het Bouwcollege wil daarnaast wijzen op de publieke belangen die door de overheid gewaarborgd moeten worden, te weten een algemene toegankelijkheid van de zorg, een goede kwaliteit van de zorg en een doelmatige en betaalbare zorg. Vanuit de positie van het Bouwcollege wordt dan primair gedacht aan een voldoende spreiding van voorzieningen, een waarborging van de kwaliteit van de bouwkundige infrastructuur, alsmede een voldoende aanbod aan voorzieningen voor in het bijzonder die groepen zorgvragers die er financieel en maatschappelijk minder goed voorstaan. Voorts merkt het Bouwcollege op dat de keuzemogelijkheden van cliënten / patiënten niet alleen bepaald worden door de omvang van het aanbod, maar tevens door het aantal aanbieders. De huidige tendens tot schaalvergroting doet deze keuzemogelijkheden afnemen. Overigens geldt dit evenzeer voor de mogelijkheden om een zorgverzekeraar te kunnen kiezen. Tenslotte gaat vraagsturing uit van de veronderstelling dat de stakeholders invloed kunnen uitoefenen op het beleid van instellingen. Zeker zolang er schaarste aan voorzieningen blijft, zal deze veronderstelling in de praktijk veelal een theoretische blijken.

Cbz/nr ut504.doc

27


BIJLAGE Verslag studiebijeenkomst “Vraagsturing en zorginfrastructuur” d.d. 14 maart 2001 Op 14 maart 2001 vond de studiebijeenkomst Vraagsturing en zorginfrastructuur plaats ten kantore van het Bouwcollege te Utrecht. De bijeenkomst was georganiseerd voor de Commissie Zorg. De leden van het Bouwcollege, de Commissie Bouw en enkele andere gasten waren voor deze bijeenkomst eveneens uitgenodigd. De studiebijeenkomst diende ter voorbereiding op een signaleringsrapport dat het Bouwcollege zal uitbrengen over vraagsturing en de bouwkundige zorginfrastructuur. De vraag die het Bouwcollege in het betreffende rapport tracht te beantwoorden luidt: "Hoe kan, uitgaande van het mogelijk maken van vraagsturing, de sturing en de financiering van de bouwkundige zorginfrastructuur het beste vorm gegeven worden?". De sheets van de inleidingen zijn als bijlage bij deze samenvatting gevoegd. Professor D. Post (hoogleraar sociale geneeskunde) opende zijn inleiding met de stelling: "vraaggestuurde zorg: een utopie!". Er zijn drie soorten spelers actief op het veld van de gezondheidszorg: de vraag (patiënt / verzekerde), het aanbod (hulpverlener / ondernemer) en de verzekering (bekostiger van zorg / verzekerden). Iedere speler kent twee rollen, die soms met elkaar in strijd zijn. Bijvoorbeeld de apotheekhoudende huisarts als hulpverlener (medicijnen voorschrijven) en ondernemer (apotheek). Het primaire proces in de zorg kent aan de aanbodzijde professionals met autonomie, die het zorgvolume bepalen en afhankelijkheid kweken. Aan de vraagzijde zijn de keuzemogelijkheden beperkt wegens de schaarste, de patiënt / cliënt wil hulp en kan afhankelijkheid vertonen. De verzekeringskant is sterk gereguleerd; het pakket is omschreven en de premie staat min of meer vast. Het doel op macroniveau is de zorguitgaven te beheersen. De collectieve lastendruk mag niet te hoog worden, de vraag is oneindig, dus een relatieve schaarste is nodig en er is sprake van een imperfecte markt. Daarom kan de aanbodbeheersing op macroniveau niet worden afgeschaft, aldus Post. Om vraagsturing mogelijk te maken zal de vrager de aard en omvang van de zorg moeten kunnen bepalen. Financiële prikkels zouden een beheersing van de vraagsturing moeten geven. En er zou concurrentie tussen aanbieders moeten zijn. Een duurzaam stelsel vraagt echter om drie uitgangspunten: geen vraagsturing als principe hanteren maar behoeftesturing, de infrastructuur moet vanuit de behoefte aan zorg geregeld worden en het marktprincipe kan zeer beperkt toegepast worden. In de optiek van Post is vraagsturing het recht van de patiënt om de aard en omvang van de zorg in de verzekeringspolis te bepalen. Hij zou liever uitgaan van vraaggerichte zorg, hetgeen gelijk staat aan behoeftesturing. Dit zorgt ervoor dat de patiënt centraal staat, de behoefte bepaald en gefaciliteerd wordt en er gemotiveerde hulpverleners zijn. Vraagsturing leidt volgens Post tot een onbeheersbare groei, tweedeling, vermindering van kwaliteit en een toename van de wachtlijsten.

Cbz/nr ut504.doc

28


Mevrouw P. Bennis is de moeder van een meervoudig gehandicapt kind (in de bijlage bevindt zich een uitgebreidere samenvatting van haar lezing). Zij heeft tezamen met andere ouders het initiatief genomen om een kleinschalig woonproject op te zetten voor hun meervoudig gehandicapte kinderen. Zij kwam tot dit initiatief omdat de verzorging van haar zoon thuis te zwaar werd en de instellingen in de regio niet voldeden aan de vraag naar meer privacy, voldoende dagbesteding en flexibele bezoektijden voor hun kind. Inmiddels is de woning voor 6 kinderen gereed en is er een samenwerkingsverband met Philadelphia voor de zorg. Voor de bouw was er een goede samenwerking met de woningcorporatie, hoewel bij de bouw soms te weinig rekening werd gehouden met de beperkte mogelijkheden van de kinderen. Onder meer door sponsorgelden zijn aangepaste voorzieningen en de inrichting gerealiseerd. De financiering is het grootste probleem. De kinderen hebben een persoonsgebonden budget voor de zorg en dagbesteding. De hoogte van dit bedrag is niet voldoende om een kwalitatief goed en vast team te kunnen aanstellen. Dit betekent dat de ouders jaarlijks geld moeten toeleggen, ondanks een geslaagd beroep op de hardheidsclausule van de pgb-regeling. De pgb-regeling brengt veel administratieve last mee voor de ouders. Nu zijn de ouders en de verzekeraar op zoek naar een structurele oplossing voor de kinderen. Drs. A.A.J. Millenaar, directeur van een instelling voor verstandelijk gehandicapten, De Hartekamp te Heemstede, ziet door de flexibilisering van de AWBZ meer mogelijkheden om het aanbod te verruimen met kortdurende en tijdelijke opvang en thuisondersteuning. Dit vormt de basis voor een zorgketen. De ontwikkeling naar een zorgketen kan vormgegeven worden door samenwerking met andere instellingen te zoeken (in de eigen sector en andere sectoren zoals thuiszorg, ggz en verpleging en verzorging). De vorming van een zorgketen wordt verder bevorderd door functies (thuisondersteuning, dagbesteding, wonen, vrije tijd) af te stemmen, van jong naar oud een continu zorgproces vorm te geven en door de zorg te variëren van intensieve zorgverlening tot begeleid zelfstandig wonen. Differentiatie in het aanbod kan gecreëerd worden door voorzieningen te deconcentreren, kleinschalige woonvormen te realiseren, begeleid zelfstandig wonen te trainen, variatie in thuisondersteuning te maken en de draaglast te verminderen van het gezin en omgeving. Verdere ontwikkelingen van het proces van aanbod- naar vraaggerichte zorg ziet de heer Millenaar in het mogelijk maken van leven in de lokale samenleving: spreiding van locaties, waarbij steunpunten in de wijk gerealiseerd moeten worden en waarbij voorzieningen horizontaal en verticaal worden geclusterd. De heer Millenaar sloot zijn inleiding af met het schetsen van invloeden die bij deze ontwikkelingen spelen.

Cbz/nr ut504.doc

29


Dr. E. Elsinga, directeur marktgroep gezondheidszorg, ING-bank, hield de laatste inleiding. Voor hem is vraagsturing geen utopie. Hij vat vraagsturing op als sturing door de cliënt / zorgvrager zelf, met name in de caresectoren (ouderen, gehandicapten en cliënten psychiatrie). Vraagsturing is niet mogelijk als er geen keuzemogelijkheden zijn. De nieuwe situatie in de caresectoren zou zo moeten worden dat er differentiatie (basis- of luxevormgeving) is, ruimte en privacy en een modulair zorgen dienstenaanbod. Voorwaarden hiervoor zijn dat wonen uit de AWBZ, WZV en WTG verdwijnt, dat de zorginfrastructuur bij extramurale zorgverlening betaald wordt door de AWBZ, er sprake is van vrije contractering / restitutie of natura en dat de problematiek van het level playing field (voorwaarden voor het mogelijk maken van (gereguleerde) marktwerking) opgelost wordt. De financiering van het zorgaanbod kan door meerdere partijen gebeuren: belegger vastgoed, woningcorporatie, bank, enzovoorts. Het huidige waarborgfonds kan voor financiering via banken zorgen dat gezondheidszorginstellingen een solvabiliteitscriterium hebben van 3-5%, 40 jaar looptijd van de lening, dekkingswaarde volgens wettelijk kader en financieringsniveau tot 100% van het investeringsbedrag. In het bedrijfsleven is sprake van een solvabiliteitscriterium van 25-30%, looptijd tot maximaal 25 jaar, dekkingswaarde 90-100% en financieringsniveau tot 70% van de executiewaarde. Hieraan kunnen zorginstellingen niet voldoen. In een vraagsturingsmodel zouden leningen van nieuwe zorgaanbieders doorgaans tussen beide varianten terechtkomen. Om de overgang van oud naar nieuw te bewerkstelligen zal de prijs betaald moeten worden voor het verleden (verouderde, maar nog niet afgeschreven voorzieningen). Gebeurt dit niet, dan is er sprake van een koude sanering. De schaarste aan woningcapaciteit moet opgelost worden. Wonen, zorg en welzijn zullen beter op elkaar afgestemd moeten worden. Voorts zal een risico-buffer (eigen vermogen, afschrijvingsduur) nodig zijn om het mogelijk te maken dat bestaande instellingen nieuwe dingen gaan doen. Daarnaast zal de zorginfrastructuur geregeld moeten worden. Hierin voorziet Elsinga een adviserende rol voor het Bouwcollege. Het Bouwcollege zou meer faciliterend dan regulerend moeten worden. Pro-actief optreden: de mogelijkheden van bestaande gebouwen in kaart brengen, uitzetten van een overgangstraject en nieuwbouw van voorzieningen in de vorm van "reguliere" woningbouw, met daarbij een adviserende rol over de zorginfrastructuur. Tenslotte zou de expertise van het Bouwcollege beschikbaar moeten zijn voor initiatiefnemers. Samenvatting van de discussie Een vertegenwoordiger van de NPCF merkte op dat vraagsturing een manier is om mensen die veel zorg gebruiken (en dus veel ervaring daar mee hebben) meer regie over de zorg te geven. Het is een mythe dat de vraag oneindig is, juist het aanbod is oneindig. Vraagsturing is juist een instrument om tot kostenbeheersing te komen. Professionals krijgen hierin steeds meer een adviserende rol. De heer Post reageerde hierop door te stellen dat er onderscheid gemaakt moet worden tussen vraagsturing op macroniveau en vraaggerichte zorg op microniveau. Vraagsturing op macroniveau wijst hij af: dan zou er sprake zijn van sturing door de cliënten in een open systeem en zouden de kosten voor de zorg in vergelijking met de Verenigde Staten op kunnen lopen tot 20% van het BNP. Op microniveau is meer sprake van wisselwerking: de behoefte aan zorg wordt in samenwerking tussen hulpverlener en cliënt bepaald. De heer Elsinga brengt naar voren dat vraagsturing niet hoeft te betekenen dat de vraag altijd tot het collectief gefinancierde pakket behoort. Wensen van patiënten zouden op andere wijze gefinancierd kunnen worden (bijvoorbeeld door eigen betalingen), hetgeen nu niet mogelijk is. Bovendien vraagt de heer Elsinga zich af wie de behoefte aan zorg bepaalt als men uitgaat van behoeftesturing. De NPCF pleit voor een actieve rol voor patiëntenorganisaties en stelt voor dat financiers met patiëntenverenigingen gaan praten. De heer Post vindt dat men niet ongelimiteerd alles onder de publieke verzekering kan

Cbz/nr ut504.doc

30


brengen, dit zou in de nabije toekomst problemen in de financiering opleveren. Een vertegenwoordiger van ZN constateert dat het normeringsgebeuren heeft geleid tot oude concepten en dat het uitgaan van de behoefte op lange termijn heeft geleid tot verstarring. De heer Post merkt op dat er tot nu toe nooit goed is gekeken naar de behoefte aan zorg. Er is altijd uitgegaan van een behoefte die genormeerd was volgens een bepaald percentage van de bevolking. Vervolgens wordt de discussie op de zorginfrastructuur en met name de personele zorginfrastructuur gebracht. Er wordt geconstateerd dat de realisatie van bepaalde initiatieven (bijvoorbeeld hospices) afhankelijk is van het meedoen van de omgeving en bereidheid van vrijwilligers. Het zou een maatschappelijke verantwoordelijkheid moeten zijn om te helpen (mantelzorg). Mevrouw Bennis is het hiermee wel eens, maar vindt dat mantelzorgers of vrijwilligers alleen ingezet moeten worden voor de extra's, omdat men er niet altijd op aan kan. De heer Post merkt op dat een groot deel van de zorg wordt uitgevoerd door mantelzorgers. Een groot probleem is dat het aantal mantelzorgers afneemt. Kijkend naar de zorgbehoefte zou terminale zorg allang binnen de reguliere financiering gebracht moeten zijn. De zorgbehoefte moet samen met gebruikers en professionals in kaart gebracht worden. Mantelzorg zal volgens de heer Post georganiseerd moeten worden, hiervoor moet in de infrastructuur een deel worden ingeruimd. De heer Elsinga wijst op het nieuwe wetsvoorstel arbeid en zorg, dat ruimte biedt aan mensen om zorg te bieden. De heer Elsinga vindt verder dat de zorginfrastructuur door de AWBZ vergoed moet worden. Het is de vraag of het aanbod bepaald moet worden door de WZV of dat dit wordt overgelaten aan andere partijen zoals woningaanbieders. De zorg en infrastructuur zal via de zorgvrager moeten lopen. Vanuit de BOSK wordt gemeld dat er bij VWS plannen zijn om regelingen in te voeren voor vergoeding van de zorginfrastructuur bij scheiden van wonen en zorg. Vergoeding zou via de AWBZ en niet via de WVG plaats moeten vinden.

Cbz/nr ut504.doc

31


Inleiding van prof. dr. D. Post De heer Post opende zijn inleiding met de stelling: vraaggestuurde zorg: een utopie! Sinds de jaren negentig zijn de volgende ontwikkelingen gaande: - terugtredende overheid (?) (nog niet geconstateerd; laat het veld zijn werk doen, daarin past vraagsturing) - economisering (de terminologie is veranderd: vragers, aanbieders, zorgverzekeraar, zorginkoop) - concurrentie (?) (is er nog nauwelijks) - marktwerking Vraagsturing Spelers op het veld: vraag (patiënt / verzekerde)

ZFW / AWBZ

primair proces

overheid overheid

aanbod (hulpverlener / ondernemer)

WTG / WZV

verzekering (bekostiger van zorg) (verzekerden)

Iedere speler op het veld van vraag, aanbod en verzekering heeft twee rollen. Een vrager als patiënt wil bijvoorbeeld zoveel mogelijk zorg, terwijl de vrager als verzekerde vraagt zich af of het niet te duur wordt. Dit zelfde geldt voor de hulpverlener die enerzijds hulp verleent of wil verlenen, terwijl hij/zij anderzijds ondernemer is (voorbeeld apotheekhoudende huisarts). De verzekeraar wil zoveel mogelijk verzekerden werven, terwijl hij anderzijds de benodigde zorg moet bekostigen. Primaire proces aanbod

vraag

professionals autonomie bepalen zorgvolume kweken afhankelijkheid keuzemogelijkheid beperkt schaarste afhankelijkheid wil hulp

Verzekeringskant - sterk gereguleerd door wetgeving (ZFW, AWBZ) - pakket omschreven - premie is onder controle concurrentie verzekeraars?

Cbz/nr ut504.doc

32


Ondernemerskant - onderhandelen - contracteren - regulering ondernemer

infrastructuur (WTG / WZV)

bekostiger

markt? - aanbodschaarste - beheersing kosten

Beheersing zorguitgaven 1. Collectieve lastendruk 2. Relatieve schaarste (vraag is oneindig) 3. Imperfecte markt (geen regulering via concurrentie) Aanbodbeheersing kan niet worden afgeschaft! Vraagsturing - vrager bepaalt aard en omvang zorg - financiële prikkels moeten beheersing geven - concurrentie tussen aanbieders (concurrentie is mogelijk voor kunst- en hulpmiddelen en ziekenvervoer) Duurzaam stelsel • geen vraagsturing als principe hanteren maar behoeftesturing - herordening van de zorg - zorgbehoefte bepalen als "need" • -

infrastructuur vanuit behoefte aan zorg regelen niet overlaten aan de markt! care overaanbod! Teveel aanbod is medisch slecht. Het aanbod moet variëren tussen genoeg – schaarste; niet tussen genoeg – overaanbod.

• -

marktprincipe zeer beperkt toepassen gereguleerde competitie (op kwaliteit) beheersinstrumentarium verder ontwikkelen (niet alleen tegen hoge kosten, maar ook tegen overaanbod en tegen "overtreatment")

Vraagsturing = patiënt bepaalt zelf aard en omvang van de zorg – heeft recht op zorg op grond van de polis. Vraaggerichte zorg - patiënt centraal - bepalen van behoefte - gemotiveerde hulpverleners

Cbz/nr ut504.doc

33


•

Vraagsturing als principe leidt tot:

-

onbeheersbare groei tweedeling vermindering kwaliteit toename wachtlijsten

Vraaggerichte zorg = behoeftesturing - zorg centraal - vraagt regulering infrastructuur - samenvatting zorgvrager / aanbieder - past binnen sociaal systeem

Cbz/nr ut504.doc

34


Inleiding van mevrouw Bennis Mevrouw Bennis schetst haar situatie: zij heeft twee kinderen, waarvan de oudste, een jongen van 17 jaar, meervoudig gehandicapt is. Dat betekent dat hij 24 uur per dag verzorging nodig heeft. Toen hij 9 jaar oud was, werd de verzorging te zwaar. Dit betekende dat hij naar een instelling zou moeten. Toen zij instellingen in haar regio ging bekijken was dit een schok: 6-beds kamers, geen dagbesteding. Het was duidelijk dat zij dat niet wilde voor haar zoon. Via het BOSK hoorde ze over kleinschalig wonen. Dat was weliswaar voor gehandicapten van een hoger niveau, maar het leek haar de oplossing voor haar zoon: -

Wonen in een gewone wijk; Min of meer in gezinsverband (vaste begeleiders); De mogelijkheid om haar zoon zelf te verzorgen; Hij zou naar zijn eigen dagverblijf kunnen blijven gaan.

Samen met een groep ouders heeft zij toen in 1994 een woonwensen pakket opgesteld en overleg gevoerd met instellingen. Dit resulteerde in samenwerking met de Philidelphiastichting. De gemeente was ook enthousiast over de plannen net als de Woningbouwvereniging. Er werd net een nieuwe wijk gebouwd, waar de woonvoorziening kon worden ingepast. Er werden zeven woningen op rij ter beschikking gesteld: op de bovenverdiepingen konden appartementen voor verstandelijk gehandicapten worden gemaakt en op de benedenverdiepingen de woning voor de groep kinderen. Er kon met de voorbereidingen voor de bouw worden begonnen. De ouders namen deel aan de bouwteamvergadering. Er werd een aanvraag in het kader van de WVG gedaan voor een tillift in het hele huis. De bouw ging in 1996 van start. Tijdens de uitvoering waren er wel wat problemen deze bleek niet altijd op de doelgroep aan te sluiten. Zo wilde men een luisterinstallatie maken waarbij de kinderen op een knopje moesten drukken. Dat kunnen ze niet. Het grootste probleem was echter de financiering. Het PGB werd ingevoerd en deze kinderen hadden een hoog PGB nodig. Gelukkig stonden ze bovenaan de lijst. Per persoon werd fl. 75.000,- toegekend, waarvan fl. 25.000,- nodig was voor dagbesteding. Dit was echter niet genoeg om de benodigde zorg in te kopen. Het eerste jaar is thuiszorg geleverd, daarna is via een beroep op de hardheidsclausule de nodige zorg gefinancierd. Probleem daarbij is wel dat weliswaar het beroep op de hardheidsclausule is gehonoreerd, maar dat de zorgverzekeraar vervolgens 10% efficiency-korting heeft toegepast. In de praktijk komt dat niet uit. Als voorbeeld noemt mevrouw Bennis dat de verzekeraar zorg wilde inkopen via een particulier bureau. Een vast team goed opgeleid personeel is voor deze kinderen heel belangrijk. Eigenlijk was er vanaf het begin steeds te weinig geld, maar in 1999 is toch met het project gestart. Via andere wegen kwam aanvullende financiering: sponsoring voor de inrichting en een legaat.

Cbz/nr ut504.doc

35


Resumerend: De bouw is goed verlopen, met behulp van onder meer een sponsor. Het probleem blijft het PGB. De verzekeraar wil nu wel een structurele oplossing. Voor de ouders is het van belang dat gegarandeerd is dat deze manier van wonen voortgezet kan worden na bijv. overlijden van de ouders. Vanuit de zaal wordt gevraagd hoe de kosten liggen in verhouding tot een plaats in een instelling. Mevrouw Bennis geeft aan dat het niet mogelijk is gebleken deze vergelijking te maken. Een instelling kan namelijk niet aangeven wat een plaats voor haar kind werkelijk zou kosten De budgetten voor plaatsen in instellingen zijn namelijk gebaseerd op gemiddelde prijzen.

Cbz/nr ut504.doc

36


Inleiding van drs A.A.J. Millenaar Vraagsturing en de zorginfrastructuur Rol van de zorgaanbieders 1. Ontwikkelingen in zorgen dienstverlening 1.1 Flexibilisering (voorheen vrije marge en Zorg op Maat) van de AWBZ 1.2 Samenwerking met andere instellingen in: dezelfde sector en andere sectoren 1.3 Vorming Zorgketen 1.4 Differentiatie in aanbod 2. Verdere ontwikkelingen Proces van aanbod- naar vraaggerichte zorg (met en zonder verblijf) 2.1 PGB / PVB 2.2 Ouderinitiatieven 2.3 Leven in lokale samenleving 1. Uitwerking ontwikkelingen in zorgen dienstverlening 1.1 Flexibilisering van de AWBZ Meer mogelijkheden voor: Kortdurende en tijdelijke opvang, m.n. logeren en short stay en crisisinterventie Thuisondersteuning, m.n. thuishulp en thuiszorg, buitenschoolse opvang, dagopvang en vrijetijdsbesteding Hierdoor zijn de meeste cliënten (inclusief netwerk van de cliënt) reeds bekend met variaties in zorgverlening Basis voor zorgketen 1.2 Samenwerking met andere instellingen Dezelfde sector informatie en advies m.b.t. indicatie en zorgtoewijzing vroegtijdige onderkenning en –interventie maatschappelijke participatie en integratie pooling van expertise diverse doelgroepen (bijvoorbeeld NAH) regiovisie – Zorgketenontwikkeling Andere sectoren eerste lijn thuiszorginstelling verpleging en verzorging psychiatrie Ontwikkeling naar vorming Zorgketen 1.3 Vorming van Zorgketen door: Flexibilisering van zorgen dienstverlening

Cbz/nr ut504.doc

37


1.4 -

Samenwerking met andere instellingen m.n. fusie tussen intra- en semimurale instellingen in de regio Afstemming functies: thuisondersteuning – dagbesteding – wonen – vrije tijd Cliënt(-netwerk) Van jonge leeftijd tot bejaardenzorg Continu zorgproces Van intensieve zorgverlening tot begeleid zelfstandig wonen Differentiatie in aanbod op het gebied van: Deconcentratie van voorzieningen (intramuraal) Van Gezinsvervangende Tehuizen naar variatie in kleinschalige woonvormen Van thuis naar trainingsproject voor (intensief) Begeleid Zelfstandig Wonen Meer variatie in dagbesteding, m.n. job coaching Meer variatie in thuisondersteuning Vermindering draaglast en versterking draagkracht gezin Omgevingsfactoren

Model voor gezinsondersteuning naar NIZW – Ad van Gennep Kindfactoren

Gezinsfactoren

Maatschappelijke factoren

Draaglast

Gezinsondersteuning

Gezinsaanpassingen

Draagkracht

Optimaal gezinsfunctioneren

Gezinsdisfunctioneren

Uithuisplaatsing

Kindfactoren

Cbz/nr ut504.doc

Gezinsfactoren


38


Model voor gezinsondersteuning

Ondersteuning Kindfactoren Functioneren

Gedrag

(Dimensie I)

(Dimensie II)

Basaal

Financieel Tijdgericht

Dagbesteding Vrijetijdsbesteding

Dagbesteding Vrijetijdsbesteding

Kindgericht

Pedagogische adviezen

Diagnostiek Behandeling

Lichamelijk functioneren (Dimensie III) Medische zorg Kunst- en hulpmiddelen Dagbesteding Vrijetijdsbesteding

Verzorging/ verpleging Fysiotherapie Logopedie Pedagogische adviezen

Gezinsfactoren


(Dimensie IV) Hulp maatschappelijk werk

(Dimensie V) Woning plus aanpassingen Inkomen Extra financiën

Vervoer

Vakantie/logeren Sociaal netwerk Oppas Praktische thuishulp Rol-/taakverdeling Thuiszorg Voorlichting

2. Proces van aanbod- naar vraaggerichte zorg 2.1 Invoering persoonsgebonden budget Invoering persoonsvolgend budget bij uitvoering wachtlijstverlichtende maatregelen Initiatieven ouders van verstandelijk gehandicapten Scheiden van wonen en zorg 2.2 Ouders dragen zorg voor huisvesting Zorgorganisatie verleent zorg en diensten (Momenteel hebben drie groeperingen van ouders met de Hartekamp groep een intentieverklaring tot samenwerking getekend)

Cbz/nr ut504.doc

39


Schets STAGG-model: kleine kern (beschut wonen en activiteiten)

grote kern (clusterwonen, zorgkruispunt, activiteiten, coördinatie)

kleine kern (beschut wonen en activiteiten) 2.3 Leven in lokale samenleving Spreiding van locaties biedt variatie aan mogelijkheden Hierdoor noodzaak tot samenhang in functies door: realisatie steunpunten in wijk / rayon horizontaal clusteren, verticaal clusteren van voorzieningen 3. Invloed op deze ontwikkelingen • • • • • -

Indicatiestelling en zorgtoewijzing Ripat (in Regio's Noord-Holland tot 1 april 2001) LCIG (vanaf 1 april 2001 tot 1 januari 2002 of ?) RIO (vanaf 1 januari 2002) Rol Zorgkantoor m.b.t. indicatiestelling LCIG m.b.t. zorgtoewijzing zorgvragers en –aanbieders Financiële consequenties Aanbodgerichte productieafspraken op erkenning + % flexibilisering Vraaggerichte financiering PGB / PVB (m.b.t. WVM) Personele middelen Verhoging werkdruk door vacatures / ziekteverzuim, deconcentratie Geen compensatie van de kosten 'incidenteel' Paradoxen in integratieproces, bijvoorbeeld veiligheidsvoorschriften hygiënische eisen (HACCP-normen) versus normalisering niet roken in privé-ruimten van bewoners

Cbz/nr ut504.doc

40


Inleiding dr. E. Elsinga

VRAAGSTURING EN ZORGINFRASTRUCTUUR Afbakening • Vertrekpunt = vraagsturing • Vraagsturing opgevat als sturing door cliënt / zorgvrager zelf • Ouderen, gehandicapten, cliënten psychiatrie Geen vraagsturing zonder keuzes Nu Indicatie bepaalt type voorziening Voorzieningen eenvormig t.g.v. keurslijf regels Voldoen niet aan verwachtingen (wonen)

Straks Indicatie beperkt tot vaststelling aanspraken Grote differentiatie wonen en diensten Twee opgaven: geschikte woonruimte menskracht

Capaciteitstekort

Van oud ……………. naar nieuw * eenvormig * krap (meerbedskamers in verpleeghuizen, kleine appartementen in verzorgingshuizen) * totaalaanbod

* differentiatie: basis – luxe; vormgeving * ruimte, privacy

* zorg en dienstenaanbod modulair

Enkele voorwaarden • wonen uit AWBZ, uit WZV en uit WTG • zorginfrastructuur betalen uit AWBZ • vrije contractering / restitutie – natura • level playing field Financieringsroutes • belegger vastgoed • woningbouwcorporatie • bank à via woningbouwcorporatie à via zorginstelling à via special purpose company • publiek – private samenwerking • participatiemaatschappij / private investors

Cbz/nr ut504.doc

41


Bestaande aanbod ouderenzorg bekostiging publiek

privaat

soort aanbieder: publiek Privaat

"klassieke aanbod"

nieuw

nieuw

nieuw

Financieringskader vanuit de bank Gezondheidszorg* Bedrijfsleven 3-5% 25-30% Solvabiliteit tot 40 jaar max 25 jaar Looptijd leningen wettelijk kader 90 – 100 % Dekkingswaarde tot 100% investeringsbedrag 70% executiewaarde Financieringsniveau e * Globaal: instellingen in eerste en tweede compartiment; voor 3 compartiment gelden in beginsel criteria bedrijfsleven

Overgang oud naar nieuw • leegstandsrisico verouderde voorzieningen (rekening uit verleden) • schaarste woningcapaciteit • afstemming wonen – zorg – welzijn gebrekkig (loketten, toewijzing, eigen bijdragen, case management) • risico-buffer gering

Oplossingsrichtingen – 1 Bestaande verzorgingshuizen: • omvormen tot verpleeghuis of tot moderne appartementen • aanpassing woningvoorraad • zorgregelgeving aanpassen: eigendomsverhoudingen loslaten zorginfrastructuur regelen versnelde afschrijving

Oplossingsrichtingen – 2 • mogelijkheden terreinen • collectieve woningaanpassingen mogelijk maken (WVG en / of huursubsidie) • vertaling naar (sociale) woningbouw en ruimtelijke ordening opgave (nieuwbouw, stadsvernieuwing) regelgeving

Cbz/nr ut504.doc

42


Rol College Bouw • faciliterend • pro-actief mogelijkheden huidige gebouwen uitzetten overgangstraject nieuwbouw => "reguliere" woningbouw • expertise CBZ beschikbaar voor initiatiefnemers

Cbz/nr ut504.doc

43

Signaleringsrapport Vraagsturing en bouwkundige zorginfrastructuur. De Minister en Staatssecretaris van Volksgezondheid,

Recommend Documents