CHRONICKÁ BOLEST Shirley Pearce a Aleda Erskine Navzdory rozsáhlému výzkumu fyziologických, anatomických, farmakologických a ve stále větší míře i psychologických aspektů prožitku bolesti zůstává zvládání chronické bolesti stále závažným problémem ve všech lékařských odvětvích. I když bylo ve farmakologickém zvládání akutní pooperační bolesti a bolestí v terminálních stádiích dosaženo výrazného pokroku, mnoha pacientům s dlouhodobými bolestivými poruchami pomáhají současné léčebné a chirurgické postupy jen velmi málo. Meze tradičního lékařského přístupu ke zkoumání a léčení bolesti vedly ke zvýšení zájmu o účinnost intervencí vycházejících z psychologických principů. V této kapitole popíšeme uplatnění skupinové terapie při zvládání bolesti, vycházející z kognitivně behaviorálních principů. Před popsáním této konkrétní intervence probereme současné teorie chronické bolesti a stručně popíšeme i další psychologické přístupy ke zvládání chronické bolesti. SOUČASNÉ TEORIE BOLESTI Pokud jde o mechanismus vnímání bolesti, mnoho toho ještě zbývá k objasnění. Zjednodušující názory dřívějších fyziologů vnímání, že mezi periferními receptory pro bolest (nociceptory) a centrálními oblastmi mozku existuje "přímá linka", byly nahrazeny komplexními modely, podle nichž se vzestupné a sestupné vlivy navzájem ovlivňují. Melzack (1983) popsal tzv. "vrátkovou teorii" bolesti. Tato vlivná teorie představuje pokus integrovat výsledky psychologických výzkumů do existujících anatomických a fyziologických poznatků o bolesti. Podstatou této teorie je názor, že vzestupná aktivita neuronů, vycházejících z periferních nociceptorů, je modulována (a) aktivitou v jiných senzorických vzestupných neuronech, např. z hmatových receptorů, a (b) sestupnými dráhami z centrálních korových oblastí mozku. Tak dostáváme model bolesti, v němž hrají důležitou úlohu psychologické faktory jako je pozornost, odvedení pozornosti, nálada, očekávání a osobnost. I když určité aspekty tohoto modelu, jak byl navržen v roce 1965, jsou stále sporné, základní představa, podle níž je vjem bolesti modulován jak vzestupnými, tak sestupnými korovými vlivy, zůstává nezpochybněna. Navzdory faktu, že již řadu let vrátková teorie výslovně uznává centrální úlohu psychologických procesů při vnímání bolesti, psychologové věnovali vytvoření dalších psychologických modelů bolesti relativně jen málo pozornosti. Řada autorů zdůrazňovala nutnost chápat bolest jako multidimensionální prožitek, který se podobá více emočním stavům než procesům vnímání. Melzack (1973) rozlišuje mezi vnímanou a afektivní složkou prožitku bolesti. Další zahrnuli do prožitku bolesti i aktivitu fyziologických systémů a chování (např. Pearce 1986).
-#-
Fordyce (1986) předpokládá, že aktivita fyziologického systému je vnímána na subjektivní úrovni jednak jako vjem, jednak jako nepříjemný afekt. Tento negativní pocit motivuje chování při bolesti, které má za cíl sdělit prožitek bolesti ostatním lidem a snížit intenzitu prožitku bolesti. Míra vzájemné shody mezi všemi třemi systémy (fyziologický, subjektivní a zjevné chování) může přitom kolísat. Tento "třísystémový" model bolesti dále rozpracoval Karoly (1985), který zahrnul další dva faktory. Ty nazval (a) "vliv životní situace", jako například neshody v manželství nebo změna zaměstnání, a (b) "zpracování informací neboli centrální kontrola", jako je způsob zvládání potíží, dovednost řešit problémy a přesvědčení ohledně vlastního zdraví. Dále předpokládá, že různé složky bolesti je možné považovat za "úrovně reakce", které jsou si v prožitku bolesti vzájemně rovny. Předchozí modely předpokládaly, že psychologické a fyziologické faktory se navzájem ovlivňují tak, že psychologické faktory modulují fyziologické vstupy. Karoly tento předpoklad zpochybňuje a domnívá se, že můžeme prožívat bolest i kdyby byly všechny vzestupné vjemy blokovány. Závažným nedostatkem Karolyho modelu je to že je popisný a nikoli prediktivní. Jeho důležitost spočívá v tom, že rozšiřuje modely bolesti a že předpokládá, že mezi jednotlivými úrovněmi bolesti existují zpětnovazebné smyčky. Philips (1987) popisuje model, který se zabývá vztahem mezi dvěma Karolyho "úrovněmi reakce". Popisuje vliv kognitivních procesů na chování při bolesti. Zdůrazňuje význam očekávání, které pacient má ohledně vlivu svého jednání, a význam přesvědčení, že dokáže chvíle bolesti udržet pod kontrolou. Pokud je přesvědčení o vlastní zdatnosti slabé, může to vést ke zvýšení intenzity bolesti. Chování při bolesti je tedy chápáno jako vyhýbavé chování, které může problémy s bolestí dále udržovat. Modelem, který má větší schopnost predikce, je model Leventhalův (1984). Tento model není přímo srovnatelný s Karolyho modelem, protože pracuje se zcela odlišnými pojmy. Podobá se mu však v tom, že nepřipisuje v prožitku bolesti primární roli vnímání bolestivých podnětů, ale spíše vychází z teorie zpracování informací u emocí. Ta předpokládá, že toto zpracování probíhá v centrálním nervovém systému na třech hierarchicky uspořádaných úrovních. První úroveň představuje aktivace vrozeného souboru expresivních motorických reakcí na podněty z okolního prostředí; druhou představuje automatické zakódování emočních prožitků do paměti. To vede k postupnému vytvoření schematického systému, zahrnujícího vnější podněty a s nimi spojené emoční a expresivně motorické reakce. Na ještě vyšší úrovní vzniká během doby souhrn abstraktních pravidel o emočním prožívání a s ním spojeného volního chování, jako výsledek sebepozorování. Podrobnou diskusi o této teorii nalezne čtenář u Leventhala (1984).
-#-
Důležitým bodem pro naše porozumění bolesti je, že Leventhalova teorie nepovažuje samotnou fyziologickou aktivitu za nezbytnou pro skutečný prožitek bolesti. Podněty z okolního prostředí mohou postupně vyvolat reakci prožitku bolesti přímo na konceptuální úrovni, bez jakékoli účasti fyziologické úrovně. To může vysvětlit, proč někteří pacienti mohou pociťovat bolest bez zjevné patologie v tělesné oblasti. Popsali jsme si různé modely bolesti podrobněji proto, že model bolesti, z něhož terapeut vychází, ovlivňuje mnoho aspektů psychologických programů ke zvládání bolesti. Ovlivňuje způsob vyšetření a doporučování pacientů do těchto programů a způsob, jakým je tato léčba pacientům vysvětlována a jak je prováděna. Vycházejíce z výše popsaných modelů zastáváme názor, že všichni pacienti s chronickou bolestí, bez ohledu na stupeň zjistitelné patologie, by měli být vyšetřeni na všech "úrovních" popsaných Karolym (1985) a použité intervence by měly být specifické a odpovídat individuálním potížím každého pacienta. VYŠETŘENÍ U CHRONICKÉ BOLESTI Zaměření každého vyšetření závisí na účelu tohoto vyšetření. Obecně vzato existují tři hlavní cíle vyšetření: 1. Určit vhodnost pacienta pro léčbu. 2. Určit pacientovy přednosti a nedostatky, aby mohl být program přizpůsoben jeho potřebám. 3. Ke hodnocení změn, dosažených během léčby Metody nejvhodnější pro cíle dvě a tři mohou být podobné. Vyšetření vhodnosti pacienta pro léčbu však zahrnuje jiné aspekty. Až dosud víme jen velmi málo o tom, kteří pacienti nejlépe reagují na psychologické intervence. MacArthur a kol. (1987) zkoumali prediktory výsledku léčby mezi pacienty trpícími chronickými bolestmi lumbální páteře, kteří se účastnili multidimenzionálního kognitivně behaviorálního programu za hospitalizace. Navzdory široké škále sledovaných proměnných byli schopni určit jen několik málo prediktorů. V klinické praxi proto není účelné investovat množství času a energie do provádění vyšetření, zaměřeného na určení vhodnosti pacientů k léčbě. Kritéria vhodnosti a nevhodnosti pacienta pro léčbu jsou velmi široká (viz tabulka 1). Druhé dva cíle vyšetření jsou ovšem velmi důležité a probereme si jaké metody vyšetření jsou vhodné vzhledem ke složce bolesti, kterou hodnotíme. Předtím ještě probereme úvodní rozhovor s pacientem na klinice pro léčbu chronické bolesti. Rozhovor Rozhovor na klinice by měl v ideálním případě proběhnout jak s pacientem, tak s klíčovými dalšími osobami, které mohou poskytnout potřebné informace (rodinní příslušníci nebo přátelé, s nimiž pacient tráví většinu času). Má-li být terapie úspěšná je velmi důležité vyložit pacientovi přesvědčivý model bolesti, aby pochopil jaký smysl pro něj psychologický terapeutický program
-#-
má. V úvodním rozhovoru je proto pacientovi třeba poskytnout potřebné množství informací a poučit jej o mechanismech bolesti. Pacienti, kteří již trpí bolestmi dlouhou dobu, mnohdy v minulosti dostávali různé navzájem si odporující vysvětlení příčin svého problému. Je důležité s nimi tyto informace probrat a zaměřit se na obavy, které v pacientech jejich tělesný stav vyvolává. Pacienti mohou mít vlastní teorie, zahrnující i psychologické faktory, s nimiž se nikomu nesvěřili ze strachu, že budou označeni za "psychiatrický případ". Když se nám nepodaří tyto problémy prozkoumat hned na počátku rozhovoru, může se další podrobné zkoumání osobní anamnézy atd. ukázat jako marné. Jakmile pacient akceptuje námi předložený model bolesti, je snazší odebrat anamnézu. Ta by měla zahrnovat zjištění stavu před vznikem potíží, abychom mohli stanovit realistické cíle léčby. Někdy nejsou postupy zaměřené na psychologické zvládání bolesti ty nejvhodnější. Pokud se například ukáže, že pacient již před vznikem potíží trpěl depresí, pak není moudré se zaměřit na bolest jako na primární problém. U některých pacientů s bolestmi je možné zahájit funkční analýzu problému již v prvním sezení. To znamená, že zjišťujeme vyvolávající faktory, faktory, které problém zhoršují, kolísání bolesti podle času a místa bolesti a vztah bolesti k událostem v mezilidských vztazích. To však obvykle vyžaduje více než jeden rozhovor, protože pacienti s bolestmi , zvláště na počátku léčby, popírají, že by si byli vědomi kolísání v intenzitě bolesti v závislosti na okolních událostech. Často chápou možnost, že bolest je zhoršována společenskými nebo interpersonálními faktory, jako tvrzení, že jejich bolest není reálná. Dokud pacient nepříjme nový multidimenzionální model bolesti, může být obtížné s ním tyto otázky probírat. Denní záznamy a kolísání v intenzitě bolesti však může pomoci při otevření diskuse o těchto otázkách a při individuální práci s pacienty je vždy žádáme, aby si před dalším sezením vedli podrobné denní záznamy o svých prožitcích. Psychometrické nástroje Tyto probereme podle toho, které jednotlivé složek bolesti (podle Karolyho 1985) zjišťují. Metody zjišťující senzorickou/rozlišující složku bolesti Hodnotící škály mohou být buď numerické (třeba 1-10) nebo slovní (např. "žádná", "mírná", "střední", "silná", "nesnesitelná"). Vizuální analogové škály (10 cm dlouhá úsečka) navíc představují kontinuální dimenzi intenzity bolesti. O relativní validitě a reliabilitě těchto škál se vede rozsáhlá debata. Řada studií prokázala vysokou korelaci údajů získaných ze dvou různých typů škál (Downie a kol. 1978). Jiné studie naznačily, že vizuální analogová škála (VAŠ) je na změnu citlivější než verbální hodnotící škála (VHŠ) a proto je vhodnějším nástrojem na hodnocení výsledku (Joyce a kol. 1975). Na druhé straně Gracely (1979) tvrdí, že VHŠ je méně -#-
ovlivnitelná než VAŠ. Byl též kritizován předpoklad VHŠ, že jednotlivé pojmy jsou rovnoměrně rozloženy v rozmezí subjektivní intenzity bolesti. Heft a Parker (1984) navrhují, že přesnější způsob měření intenzity bolesti lze získat spojením VHŠ a VAŠ. Navrhli 10 cm dlouhou úsečku, na níž pacient označí body, odpovídající jednotlivým pojmům, charakterizujícím intenzitu bolesti, jak ji pacient prožívá. Podle experimentálních výsledků Hefta a Parkera jsou pojmy "lehká", "mírná" a "slabá" těsněji u sebe než pojmy "střední", "silná" a "intenzivní". Způsob, jak vytvořit individuálně určenou hodnotící škálu, představuje Turského "Profil vnímání bolesti" (Tursky 1976), který, i když je časové náročný, je nepopiratelně přesnějším nástrojem ke stanovení intenzity subjektivně pociťované bolesti. Jednodušší je návrh Jensena a kol. (1986), použít 100 bodovou numerickou škálu k hodnocení intenzity bolesti. Pacienta pořádáme, aby na stupnici od 0 do 100 určil, jak silná je jeho bolest. Jistě to odstraňuje některé problémy, které mají pacienti při používání VAŠ, i když je ve výzkumech zatím používán méně často. Metody zjišťující afektivní složku bolesti Existuje celá řada nástrojů, vytvořených v jiných oblastech klinické psychologie, které lze vhodně použít k hodnocení afektivního stavu pacientů s bolestmi. Mezi standardní škály patří Spielbergerova STAI (State-Trait Anxiety Inventory) a pro depresi Zungův depresivní inventář (upravený pro pacienty s bolestmi Mainem a Waddellem) nebo Beckův depresivní inventář. Při vyšetření pacientů s bolestmi byl také užíván profil nálad (Profile of Mood States, McNair a kol. 1971), který má tu výhodu, že obsahuje řadu škál, hodnotících různé emoční stavy, včetně pozitivních nálad jako je elán, stejně jako negativní nálady jako je deprese. Jeho praktickou nevýhodou však je, že byl až dosud validizován pouze v U.S.A. a obsahuje řadu přídavných jmen, jejichž význam je jasný pouze Američanům. McGillův dotazník bolesti (Melzack 1975) je jedním z mála nástrojů které jsou zaměřeny přímo na hodnocení afektivní složky prožitku bolesti a ne pouze na celkovou náladu pacienta. Obsahuje 78 přídavných jmen, rozdělených do 20 skupin, z nichž každá odpovídá poněkud odlišné kvalitě bolesti. Některé skupiny popisují senzorický prožitek ("bodavá", "pálivá", "žahavá"), jiné popisují afektivní kvality ("nepříjemná", "strašná", "krutá", "trýznivá") a ještě další hodnotící aspekt bolesti ("otravná", "znechucující"). Pacienta požádáme, aby označil která slova popisují jeho bolest, a dotazník můžeme hodnotit buď ke zjištění indexu intenzity bolesti nebo, jednodušeji, jen zaznamenat počet slov označených v každé ze tří kategorií. Realiabilitu seskupení přídavných jmen zkoumal Prieto a kol. (1980) i jiní. Všichni potvrdili jasné odlišení mezi skupinou slov senzorických a afektivních. Reading a kol. (1982) však zpochybnil -#-
předpoklad, že přídavná jména v každé skupině lze seřadit podle jediné dimenze intenzity, což omezuje hodnotu dotazníku pokud jde o kvantitativní měření bolesti. Metody zjišťující behaviorální složku bolesti Nejpřímější způsob hodnocení chování pacienta při bolesti získáme záznamem pozorování chování. Tyto záznamy pozorování chování byly prováděny jak za hospitalizace, tak v přirozenějším prostředí. Problémem hodnocení za hospitalizace je otázka, nakolik je získané výsledky možno generalizovat mimo nemocnici. Nicméně přímé pozorování na oddělení je vhodným měřítkem dosaženého pokroku během terapeutického programu za hospitalizace. Ošetřující personál snadno zaznamená určité konkrétní projevy chování při bolesti. Pokud například mohou podat pacientovi léky pouze sestry, je snadné zaznamenávat množství podaných léků a také množství žádostí o lék ze strany pacienta. Stejně tak lze snadno zaznamenat pokrok v žádoucím chování, jako je třeba počet dřepů během rehabilitačního cvičení. Jemnější aspekty chování při bolesti, jako jsou neverbální projevy pocitů bolesti, se zaznamenávají obtížněji. Jednou z metod je zaznamenávat počet těchto projevů během určité stanovené doby. Rybstein-Blinchik (1979) například popisuje záznam četnosti chování při bolesti během půlminutových období během diskuse, kterou vyvolal terapeut. I když shoda mezi hodnotiteli byla vysoká, možnost generalizace tohoto výsledku je omezená přítomností terapeuta. Kromě toho je období pozorování velmi krátké. Další přístupy k přímému pozorování chování při bolesti zahrnovaly použití hodnotících škál. Například Swanson a kol. (1979) žádali ošetřující personál, aby zaznamenával frekvenci určitého chování při bolesti, kterého si během své směny všiml. Richards a kol. (1982) popisují vývoj škály chování při bolesti, při němž ošetřující personál měl za úkol hodnotit na tříbodových škálách ("žádné", "občas", "často") frekvenci deseti typů verbálního a neverbálního chování. Záznam se týkal času vizity na oddělení, během níž strávil pacient asi 5 minut v semistrukturovaném rozhovoru. Referují o vysoké shodě mezi hodnotiteli v tomto hodnocení a průměrnou korelaci tohoto hodnocení s dalšími hodnoceními, jako je míra tělesné aktivity a zlepšení chování v rámci léčebného programu. Snaha o získání údajů o chování při bolesti v přirozeném prostředí vedla k tomu, že byli požádáni manželští partneři nebo spolubydlící, aby zaznamenávali chování pacienta při bolesti (Fordyce 1976). Naneštěstí není manželský partner právě objektivní pozorovatel a vznikají problémy s reaktivitou pacienta, když ví, že je pozorován a hodnocen, jak je popsali Harris a Lahey (1982).
-#-
Vývoj směrem k objektivitě při hodnocení chování při bolesti vedl k vytvoření řady značně bizarních elektromechanických zařízení. Cairns a kol. (1976) používali spínací hodiny, které zaznamenávaly množství času, které pacient strávil v posteli. Poněkud méně problematickým zařízením je krokoměr, který pacient nosí na zápěstí a který je aktivován mikrospínačem na pacientově noze. Zaznamenává větší pohyby a přibližně určuje vzdálenost, kterou pacient ušel (Saunders a kol., 1978). Ve většině zdravotnických zařízení však záznam chování při bolesti závisí na sebesledování samotného pacienta. To má výhodu, že získáme údaje z pacientova přirozeného prostředí. Validita a spolehlivost získaných údajů však závisí na přesnosti, s níž pacient vede záznamy, a proto je třeba věnovat péči formulářům sebesledování, které co nejvíce zajistí spolupráci pacienta (Collins a Thomson 1979). Při sebesledování musíme zadávat jednoduché cíle, například zaznamenat množství jednoduchých cviků, které pacient za den zvládl (Cairns a kol. 1976) a spotřebu léků (Brena a Unikel 1976), což nám poskytne spolehlivější informace než velmi podrobné sledování, které pacient není schopen plně zvládnout. Metody zjišťující vliv životní situace Životní situace je značně široký pojem, který má nicméně velký význam. Nevypovídá o jednotlivém chování, které se vztahuje bezprostředně k prožitku bolesti (to je součást behaviorální složky bolesti), ale spíše o obecnějších psychosociálních faktorech, které se mohou pojit s chronickou bolestí. Neshody v manželství, společenské vztahy, trávení volného času, postavení v zaměstnání a uspořádání domácnosti jsou faktory, které spadají do této kategorie. Je zjevné, že řada měřících nástrojů, vyvinutých v jiných oblastech klinické psychologie, může být vhodná pro specifické účely. Byly snahy včlenit hodnocení většiny aspektů životní situace do jediného dotazníku. Například u pacientů s chronickými bolesti v dolní části zad byl použit Profil vlivu nemoci (Follick a kol. 1985). Je to dotazník, který poskytuje skóry u řady dimenzí, vztahujících se ke zdraví: pohyblivost, tělesná péče, mobilita, emoční chování, společenské vztahy, čilost, komunikace, práce, spánek a odpočinek, jedení, zvládání domácnosti a rekreační aktivity. I když je značně dlouhý a až dosud byl používán především u jiných skupin chronických pacientů a ne u pacientů s bolestmi, Follick a kol. (1985) ukázali, že dobře koreluje s řadou jiných metod hodnocení bolesti. Metody zjišťující centrální kontrolní procesy Navzdory současnému zájmu o rozvoj nácviku kognitivních dovedností při zvládání bolesti existuje jen málo měřících nástrojů na zjišťování kognitivních strategií pacienta nebo jeho využívání postupů, kterým se učil v rámci léčebného programu, a žádný z nich nebyl dosud dostatečně prověřen. Pokus o měření frekvence, s níž pacient využívá "aktivních" nebo -#-
"pasivních" strategií, když pociťuje střední míru bolesti, představuje Vanderbiltův inventář zvládání bolesti (Brown a Nicassio 1987). Je tvořen směsí kognitivních a behaviorálních položek. Pasivní strategie jsou zjišťovány položkami jako "přání, aby mi lékař předepsal lepší lék" a "omezení společenských aktivit", zatímco aktivní zvládání bolesti je zjišťováno položkami jako "provádění pravidelného tělesného cvičení", "odvádění vlastní pozornosti od bolesti" nebo "přetrvávající aktivita". Zjistili jsme, že vysoké skóre aktivního zvládání bolesti se vztahuje k nízkému hodnocení intenzity bolesti, nízkému skóre deprese a menšímu společenskému omezení, zatímco vysoké skóre pasivního zvládání bolesti se pojí s opačnými hodnotami. Jiné dotazníky obsahují více než tyto dvě škály pasivního a aktivního zvládání bolesti. Dotazník reakcí na bolest (Pearce 1986), který se také skládá ze směsi kognitivních a behaviorálních položek, obsahuje tři škály: negativní myšlenky, vyhýbavé chování/narušení chování a pozitivní reakce. Byl použit jako jedna ze škál hodnocení výsledku skupinového kognitivně behaviorálního programu, popsaného ve druhé části této kapitoly a ukázal, že výsledkem léčby byl významný vzestup na škále pozitivních reakcí a snížení na škále vyhýbání/narušení chování a negativních myšlenek. Výrazněji kognitivně behaviorálně orientovaný dotazník je Pittsburghská škála vlastních výroků o bolesti (PSSS), která tvoří část multidimenzionální baterie hodnocení bolesti (označovaná WHYMPI), která se používá na Turkově klinice. Další novou a potenciálně významnou škálou je Škála místa kontroly bolesti (Pain Locus of Control Scale) (Main a kol. 1990), na níž se projevily významné změny v důsledku úspěšného kognitivně behaviorálního léčení. PSYCHOLOGICKÉ INTERVENCE U CHRONICKÉ BOLESTI Operantní metody/Podmíněné poskytování odměn Rozvoj metod podmíněného poskytování odměn u chronické bolesti vychází z názoru Fordyceho, že chronická bolest je operantní problém (Fordyce 1976). Ať je původní vyvolávající příčina bolesti jakákoli, Fordyce předpokládá, že chování při bolesti, jako jsou stížnosti na bolest, neaktivita nebo braní léků, může být udržováno jeho zpevňujícími následky. Chování při bolesti může být zpevňováno buď pozitivně, například sociálními faktory jako zájem ze strany členů rodiny, nebo negativně, například zproštěním nežádoucích povinností. Cílem operantních programů je zvýšit frekvenci zdravého chování a snížit frekvenci bolestivého chování. Snížení míry bolesti samo o sobě není považováno za cíl. Pacientovi se vysvětlí, že cílem programu není odstranit bolest, ale spíše mu pomoci lépe bolest zvládat a vrátit se k běžným aktivitám navzdory bolesti. Metody, užívané k dosažení těchto cílů jsou podrobně popsány Fordycem (1976). Ve stručnosti: pacienti jsou přijati do specializovaných programů na dobu dvou až šesti týdnů. Během této doby si ošetřující personál vůbec nevšímá bolestivého -#-
chování nebo žádostí o analgetika, ale výrazně sociálně podporuje určité zdravé chování. Ke zvýšení aktivity pacientů jsou určeny programy tělesného cvičení. Míra denního cvičení vychází z původní úrovně pacientovy aktivity a denně se zvyšuje. Pokrok je graficky znázorňován a pozornost personálu a jiné odměny jsou poskytovány v závislosti na úspěšném denním splnění předepsané kvóty cvičení. Jiným důležitým cílem operantních programů je snížení míry medikace. Provádí se to tak, že se během několika prvních dní po přijetí stanoví míra požadavků pacienta na léky. Toto množství léků se potom podává ve výrazně chutnajícím maskujícím nápoji, který se nazývá "koktail proti bolesti". Pacient není schopen podle chuti či množství tekutiny určit, kolik analgetik podaná dávka skutečně obsahuje. Tento "koktail proti bolesti" se prodává v pravidelných intervalech, nezávisle na intenzitě bolesti; pacient si jej musí vzít každé čtyři hodiny, ať má bolesti nebo ne. Pokud jej odmítne musí čekat až na další dobu podávání léků. Tímto způsobem se odstraňuje spojení mezi bolestí a braním léků. Aktivní přísady "koktailu proti bolesti" jsou postupně snižovány, takže při propuštění pije pacient již jen čistý nápoj bez analgetik. Výzkumné studie o operantních metodách nebyly metodologicky příliš čisté, takže závěry o jejich účinnosti mohou být jen předběžné. Fordyce a kol. (1976) uvedli, že 36 pacientů, kteří tento program dokončili, dosáhlo pokroku. Pacienti dosáhli pokroku v aktivitě, který přetrvával i při katamnéze, která byla provedena po 5 týdnech až 3,5 letech, průměrně po 22 měsících. Neexistence kontrolní skupiny však omezuje závěry, které lze z této studie vyvodit. Výsledky řady jiných studií jsou nejasné z důvodu začlenění dalších terapeutických složek do operantního programu. Cincripini a Floreen (1982) včlenili například do čtyřtýdenního programu, prováděného za hospitalizace, který se jinak podobal programu Fordyceho a kol., i biologickou zpětnou vazbu a nácvik relaxace. Zjišťovali řadu proměnných výsledného stavu a u všech pacientů provedli jednu katamnézu. Jejich výsledky jsou působivé a ukazují, že po jednom roce byl udržen významný pokrok jak pokud jde o snížení medikace, tak pokud jde o pracovní zapojení. Naneštěstí, podobně jako u jiných studií v této oblasti, nebyla použita kontrolní skupina, takže jakékoli závěry, že samotné léčení bylo příčinou dosažených změn, jsou pouze hypotetické. Sanders (1983) se pokusil o analýzu složek operantního léčebného programu a použil mnohočetného výchozího kasuistického přístupu ke srovnání relaxace, operantního aktivizačního programu, nácviku asertivity a funkční analýzy bolesti. K hodnocení dosažených změn sledoval množství aktivně stráveného času, sdělovanou míru bolesti a množství užívaných léků. Zjistil, že k celkovému zlepšení nejvíce přispívá relaxace, následovaná operantním aktivizačním programem. -#-
Linton (1986) přehlédl další studie, které dospěly v zásadě k podobným výsledkům a dospěl k závěru, že operantní programy vedou spolehlivě ke zvýšení aktivity a snížení spotřeby léků, a méně spolehlivě ke snížení intenzity udávané bolesti. To je dalším důkazem důležitosti pojímání bolesti jako fenoménu, který se projevuje na několika úrovních, přičemž změnu na kterékoli z těchto úrovní je možné hodnotit jako stejně důležité zlepšení. Tyto studie také naznačují možnost, že začlenění více složek do léčebného programu může zvýšit účinnost těchto programů. Řada programů v USA, prováděných za hospitalizace, zahrnuje relaxaci, biologickou zpětnou vazbu, poučení o mechanismech vnímání bolesti, nácvik kognitivních postupů k jejímu zvládání, rodinnou terapii, a nácvik asertivity v jednom programu. Tyto široce založené léčebné programy se nazývají multimetodické programy a řada studií se snažila zhodnotit jejich účinnost. Seres a Newman (1976) udávají zlepšení ve celé řadě sledovaných ukazatelů u 100 pacientů, kteří absolvovali léčebný program zahrnující operantní metody, fyzioterapii, biologickou zpětnou vazbu, nácvik relaxace a poučení o bolesti. Nedávné studie, včetně studie Gottlieba a kol. (1982) a Lutze a kol. (1983) ukazují, že zlepšení v celé řadě behaviorálních proměnných přetrvává i po roce od ukončení programu. Bohužel metodologické nedostatky těchto studií neumožňují dospět k jednoznačnému závěru, že všechny složky těchot léčebných programů by měly být k dispozici pro všechny pacienty s chronickou bolestí. Z publikovaných zpráv je velmi obtížné rozlišit, co přesně se při těchto programech provádí, protože uvádějí jen minimum informací o tom, jakým způsobem jsou skupiny vedeny. Také je sporné, zda má smysl zahrnout pacienta všemi způsoby psychologického léčení a doufat, že ty, které jsou pro něj nejpřínosnější, bude on sám využívat tím nejvhodnějším způsobem. Domníváme se, že podle možností je důležité snažit se přizpůsobit léčebný balík individuálním potřebám pacienta. Někteří pacienti vyžadují intenzivnější práci na snížení konzumace léků, zatímco jiní mohou mít větší užitek z nácviku asertivity nebo z manželské terapie. Podobně názor, že biologická zpětná vazba pomůže všem pacientům je příliš zjednodušující a neodpovídá výzkumným nálezům. Kognitivní metody Můžeme je rozdělit do dvou širokých kategorií (Pearce 1983): jednak ty, které se přímo zaměřují na změnu myšlenek, vztahujících se k bolesti, jednak ty, které usilují o změnu kognitivních reakcí na stres s předpokladem, že bolest lze zmírnit nebo odstranit, pokud pacient dokáže lépe zvládat stres. Tyto přístupy si probereme jeden po druhém. Kognitivní metody zaměřené na změnu subjektivní složky prožívání bolesti se vyvinuly z rozsáhlých laboratorních studií, sledujících vliv různých kognitivních strategií na vnímání -#-
experimentálních bolestivých podnětů. Zkoumané kognitivní strategie byly rozdělený Turkem a Genestem (1979) do těchto kategorií: Imaginativní odvedení pozornosti Úkolem jedince je představovat si scény, které jsou obecně považovány za neslučitelné s prožitkem bolesti, například opalování se na pláži u moře. Transformace kontextu Zde je úkolem představovat si, že bolestivé vjemy, které jedinec pociťuje, se ve skutečnosti objevují v jiném kontextu. Často citovaným příkladem je, že když člověk pociťuje bolest v paži, může pomoci si představit, že je nějaký románový hrdina, který byl střelen do paže a nyní uniká svým pronásledovatelům. Cílem je zasadit bolestivé vjemy do kontextu, v němž jsou přijatelné a v němž mají odlišný význam. Zřejmě se předpokládá, že pokud se bolestivé vjemy spojí s emocionálním stavem odvahy, a nikoli se strachem a úzkostí, intenzita bolesti se zmírní. Imaginativní transformace Jedince požádáme, aby přeznačkoval vjem bolesti jako mravenčení nebo tlak nebo jiný vjem, který lépe snese a je mu méně nepříjemný než samotná bolest. Rozptýlení pozornosti Může jít jak o odvedení pozornosti k okolí, jako je počítání dlaždic na podlaze, nebo do vlastního nitra, jako je recitování básně nebo odečítání po sedmi od tisíce. Somatizace Jedinec má za úkol přiznat si své vjemy, ale brát je s odstupem, jako by o nich měl podat podrobnou zprávu nebo jako by pozoroval tělo někoho druhého. Tato "klasifikace" kognitivních strategií zvládání bolesti není v žádném případě definitivní. V praxi je důležité nedržet se rigidně určitého klasifikačního systému, ale umožnit individuální vytváření různých postupů (v nichž se mohou kombinovat různé postupy z uvedených kategorií). Příklady takového individuálního postupu jsou uvedeny v druhé části této kapitoly. Kognitivní metody kontroly bolesti byly s úspěchem použity ve skupinách středně postižených pacientů s lumbagem (Turner 1982). Ve své studii porovnával účinnost skupinové kognitivní terapie se skupinovým nácvikem relaxace a kontrolní skupinou, čekající na léčbu. I když došlo ke zlepšení v obou skupinách pacientů, kognitivní terapie předčila nácvik relaxaci pokud jde o sebehodnocení dosaženého zlepšení pacienty. V rámci kognitivních metod vycházejících z postupů zvládání stresu se pacient učí určovat a sledovat své kognitivní reakce ve stresujících situacích a pak si vytváří alternativní, vhodnější reakce. Zvládání stresu je podrobněji probráno v kapitolách o rehabilitaci při onemocněních srdce a při hypertenzi. -#-
Většina studií, popisujících nácvik zvládání stresu u pacientů s chronickými bolestmi, byla provedena s pacienty s chronickou bolestí hlavy. Jedna z prvních kasuistických studií Reevese (1976) prokázala 33 procentní zmírnění četnosti bolesti hlavy po 6-týdenním kognitivním nácviku zvládání stresu. Četnost záchvatů bolestí hlavy se dále snižovala během dalších šesti týdnů, během nichž byl pacient léčen elektromygrafickou biologickou zpětnou vazbou (EMGBZV). Až během této druhé fáze léčby došlo ke snížení napětí ve svalech čela, což svědčí o specificky odlišném účinku každé části léčby. Ve studii Holroyda a kol. (1979), sledující výsledek skupinové léčby, byla srovnávána nácvik kognitivního zvládání stresu, EMG-BZV a kontrolní skupina, čekající na léčbu. Kognitivní zvládání stresu bylo účinnější než biologická zpětná vazba ve snížení frekvence a trvání záchvatů bolesti hlavy. Protože biologická zpětná vazba je považována za účinnou metodu k léčbě tenzních bolestí hlavy, je možné tento výsledek považovat za výraznou podporu účinnosti kognitivního zvládání stresu. Holroyd a Andrasik (1978) však nezjistili významný rozdíl mezi skupinami pacientů, kteří byli léčeni (a) pouze nácvikem kognitivního zvládání stresu, (b) nácvikem kognitivního zvládání stresu a nácvikem relaxace, nebo (c) kontrolní diskusní skupinou. Ve všech skupinách došlo v významnému snížení bolestí hlavy, zatímco ve skupině pouze sledující příznaky k tomuto snížení nedošlo. Holroyd a Andrasik vysvětlují zlepšení k němuž došlo v diskusní skupině tím, že v ní došlo ke kognitivním změnám, i když nebyl prováděn aktivní kognitivní nácvik. Tento závěr však bohužel není možno potvrdit, protože nebyly zjišťovány ukazatele, které by tuto možnost umožnily prozkoumat. Jen málo studií se zabývalo využitím nácviku kognitivního zvládání stresu u jiných pacientů s chronickými bolestmi než u bolestí hlavy. Snad je to tím že se všeobecně uznává, že bolest hlavy souvisí se stresem, takže nácvik zvládání stresu je na první pohled vhodným léčebným postupem. Většina pacientů s lumboischialgickými bolestmi, z nichž mnozí hledají organické příčiny svých potíží, nechápou smysl nácviku zvládání stresu, pokud jim zároveň není poskytnuto přesvědčivé vysvětlení mechanismu bolesti a celková osvěta týkající se vzniku a vnímání bolesti. Příkladem takovéhoto využití této metody je kasuistická studie Schwartze a kol (1984), popisující případ pacienta s bolestí na hrudi. Úspěšně se jim podařilo snížit množství záchvatů bolesti na hrudi, které dříve vedly k akutní hospitalizaci, kombinací nácviku zvládání stresu a relaxace, EMG-BZV a poučení o roli emočních a sociálních stresů při zvýšení napětí ve svalech. Relaxace Nácvik relaxace se při léčbě chronické bolesti široce využívá. Studie zkoumající účinnost nácviku relaxace u tenzních bolestí hlavy přinesly povzbuzující výsledky. Řada studií -#-
porovnávala nácvik relaxace s EMG-BZV (Chesney a Shelton 1976, Cox a kol. 1975) a výsledky ukázaly, že obě metody jsou účinnější než žádná léčba. Lze proto tvrdit, že nácvik relaxace je účinná léčebná metoda u tenzních bolestí hlavy. Podobný obrázek poskytuje i zkoumání účinku relaxace u migrény (Blanchard a kol. 1978). Účinnost nácviku relaxace u jiných bolestivých stavů než u bolestí hlavy zkoumal Linton (1986) a potvrdil jeho vhodnost. Turner (1982) prokázal, že relaxace byla účinnější než žádná léčba a téměř stejně účinná jako kognitivní terapie plus relaxace u pacientů s lumbagem. Podobně Linton a Gotesdam (1984) prokázali, že relaxace byla téměř stejně účinná jako relaxace plus operantní program, prováděný ambulantní formou. Tato hodnocení relativní účinnost však závisí na sledovaných výsledných ukazatelích a různé způsoby léčby zřejmě vedou k různým změnám v různých ukazatelích. Operantní programy vedou k většímu snížení konzumace léků a ke zvýšení aktivity, zatímco relaxace více snižuje intenzitu bolesti. Proto není moudré docházet k závěru, že relaxace je stejně účinná jako operantní metody nebo jako kognitivní terapie. Také to opět ukazuje na důležitost přizpůsobit nabízené způsoby léčby pacientovým potřebám. Biologická zpětná vazba (BZV) Přehled množství postupů, využívajících biologické zpětné vazby (BZP) při léčbě chronické bolesti, provedli Turner a Chapman (1982) a Blanchard a kol. (1980). U pacientů s chronickými bolestmi byla použita BZV, informující o hodnotách EMG, EEG, teploty kůže a tepové frekvence. Existují důkazy, že může být účinná u pacientů s bolestmi hlavy, i když existují výrazné neshody ohledně toho, zda je tento účinek výsledkem změn ve fyziologickém systému, jehož změny může pacient sledovat, nebo zda je zlepšení způsobeno nespecifickými faktory. Protože totéž platí i o jiných psychologických přístupech, uplatňovaných u chronické bolesti, neměli bychom být na BZV příliš přísní. Existuje však jen málo důkazů, že by BZV byla účinnější než relaxace. Je možné, že účinnost obou postupů je způsobena zvýšením pacientova pocitu kontroly. EMG-BZV může být vhodná u některých pacientů, u nichž se při vyšetření zjistí, že jejichž bolest je vázána na napětí v určitých svalech. Obecně však platí, že není rozumné zahrnovat BZV rutinně do programů zvládání bolesti. POROVNÁNÍ AMBULANTNÍCH A NEMOCNIČNÍCH PROGRAMŮ Většina z mnoha programů zvládání chronické bolesti v USA má podobu intenzivní péče za hospitalizace. Některé spojují ambulantní a nemocniční formu léčby tím, že pacienti před ukončením léčby tráví určitý stále delší čas doma, nebo se po propuštění ještě několikrát dostaví k sezení do nemocnice. Takovýto systém postupného propouštění je třeba doporučit, protože všechny nálezy svědčí o tom, že je obtížné udržet pokrok dosažený během hospitalizace i v domácím prostředí. Odměny, závislé na změně chování, jsou v nemocnici výrazně odlišné od -#-
těch, které jsou k dispozici v domácím prostředí. Rodina nemocného musí změnit své reakce na pacientovy stížnosti na bolest a to vyžaduje věnovat značnou pozornost domácímu prostředí, pokud má ve vzájemném chování v rodině dojít k trvalým změnám. To platí i o dalších složkách multimetodických programů zvládání bolesti. Navíc může být pro pacienta relativně snadné uplatňovat účinně kognitivní postupy v nemocničním prostředí, nebo využívat aplikovanou relaxaci na oddělení, kde jsou podněty pro její uplatnění jasné. Může být však velmi obtížné využít těchto postupů ke zvládání bolesti když je pacient zbaven stálé podpory za strany personálu a ostatních pacientů. Tyto potíže vedly k zájmu o možnost poskytovat tyto programy zcela v ambulantní péči. Existují ovšem zjevné problémy při práci výlučně ambulantním způsobem, například nemožnost kontrolovat podněty z okolního prostředí stejně účinně jako na oddělení. Nicméně práce s pacienty v přirozeném prostředí má řadu výhod a umožňuje jim procvičovat si postupy zvládání stresu v situacích, které jsou skutečné. Takže i když zlepšení nemusí být zpočátku tak dramatické, lze dosáhnout změn, které jsou trvalejší. Tato debata je zvláště důležitá pro psychology kteří uvažují o zavedení multidimenzionálních programů zvládání bolesti v zařízeních, v nichž finanční a organizační faktory znemožňují vytvoření programu v rámci hospitalizace. Pro většinu britských psychologů je například nemožné žádat vytvoření specializovaných programů v rámci nemocniční péče. Přitom přijetí pacienta na běžné interní nebo chirurgické oddělení nebo i na psychiatrické oddělení neumožňuje uplatnění programů, popisovaných v USA. Studií hodnotících ambulantní formu léčby pacientů s chronickou bolestí bylo dosud publikováno velmi málo. I když žádná studie zatím nesrovnávala nemocniční a ambulantní léčbu, údaje z literatury ukazují, že ambulantní péče může být účinná. V dosud nejlépe provedené studii o ambulantní léčbě Philips (1987) rozdělil 40 pacientů s chronickou bolestí do dvou skupin: jedna byla léčena kognitivně behaviorálním způsobem, druhá byla kontrolní a na léčbu čekala. Léčba byla prováděna v malých skupinách, sezení se konala jednou týdně, trvala 90 minut a celá léčba trvala 9 týdnů. Zatímco v kontrolní skupině nedošlo k žádným změnám, v experimentální skupině došlo k významnému zlepšení v celé řadě ukazatelů, včetně deprese, konzumace léků, intenzity bolesti, hodnocení vlastní zdatnosti, vyhýbavého chování a množství stížností na bolest. Zajímavé je, že většina výsledků léčby se po dvou měsících ještě zvýraznila. Existuje jen málo výzkumů, srovnávajících účinnost operantních programů s kognitivně behaviorálním přístupem. Kerns a kol. (1985) náhodně rozdělili 28 chronických pacientů do jednoho z těchto dvou léčebných programů nebo do kontrolní skupiny, čekající na léčbu. Léčba probíhala individuálně a ambulantně. Zatímco v kontrolní skupině nedošlo k významným -#-
změnám, v obou léčených skupinách došlo ke zlepšení pokud jde o množství kontaktů se zdravotníky a dosahování individuálních cílů. V tomto druhém ukazateli však v operantní skupině po třech měsících výsledek opět vymizel. Pouze v kognitivně behaviorálně léčené skupině došlo ke zlepšení v řadě dalších ukazatelů, včetně zmírnění intenzity bolesti, nepříjemnosti prožívání bolesti, snížení závislosti na druhých a rozvoje vlastní aktivity. POPIS
AMBULANTNÍ
SKUPINOVÉ
LÉČBY,
VYCHÁZEJÍCÍ
Z
KOGNITIVNĚ
BEHAVIORÁLNÍCH PRINCIPŮ Skupinová terapie nabízí při zvládání chronické bolesti řadu výhod. Yalom (1986) popsal 12 skupinových terapeutických faktorů, z nichž šest je zvláště významných pro pacienty s chronickou bolestí: soudržnost, altruismus, universalita, vyvolání naděje, vedení a indentifikace. Pacienti s chronickou bolestí jsou často osamělí a cítí se bezmocní: deprese a vyhýbavé chování se u nich vzájemně potencují a vedou ke stále větší izolaci od druhých lidí a sníženému hodnocení vlastní zdatnosti. Nelze podceňovat pozitivní vliv zjištění, že druzí jsou "na stejné lodi". Tento vliv je posílen když se pacient cítí být skupinou přijímán a může druhým poskytovat potřebné rady, stejně jako je přijímat. Kromě toho že poskytuje podporu, dává skupina nenahraditelnou možnost učit se pozorováním druhých a podle vzoru. Zásah terapeuta je přesvědčivější, když pacient vidí, jak druhý pacient zvládá novou dovednost nebo chování, zvláště proto, že to nedělá zcela dokonale (Meichenbaum 1971). Jakmile jsou ve skupině ustanoveny normy, zaměřené na zkoušení nových věcí a plnění úkolů, skupina sama pozitivně oceňuje každou dosaženou změnu. Konečně, z ekonomického hlediska je skupinová léčba mnohem levnější, za předpokladu, že jí prochází dostatečné množství pacientů. Jednou ze zřejmých nevýhod skupiny je obtížné přizpůsobování programu individuálním potřebám. Máme-li dostatek prostředků, lze pokaždé nabídnout více než jeden program. Ale takový luxus v současnosti ve Velké Británii nepadá v úvahu. Další možnosti jak tento problém překonat budou probrány dále a patří sem individuální stanovování úkolů, příležitostné rozdělení na podskupiny a využití systému klíčového pracovníka. Multidisciplinární tým Ideální jádro týmu se skládá z pracovníků s dostatečnou kvalifikací, aby bylo možno se věnovat všem multidimenzionálním aspektům chronické bolesti. V praxi je třeba tento ideál přizpůsobit prostředkům které máme k dispozici pokud jde o personál, peníze a čas. V londýnské nemocnici Whittington se náš tým skládá z anesteziologa, fyzioterapeutky, všeobecného lékaře, vycvičeného v hypnóze, dvou psychologů a činnostní terapeutky. Každý z členů týmů se účastní přibližně jednoho sezení týdně. I když anesteziolog působí jako koordinátor a má lékařskou odpovědnost za pacienty, tým pracuje demokraticky a všechna -#-
rozhodnutí se přijímají na schůzkách týmu. Každý týden se scházíme před příchodem pacientů a strávíme půl hodiny předáváním informací, hodnocením pokroku, kterého pacienti dosáhli a, což je neméně důležité, poskytováním si vzájemné podpory. Tímto způsobem jsou jednotlivé terapeutické postupy propojeny a pacientům je nabídnut integrovaný přístup, v němž se po celou dobu zdůrazňuje význam svépomoci. Výběr a příprava pacientů Všichni pacienti se nejdříve setkávají na Oddělení pro léčbu bolesti s anesteziologem a s jedním z klinických psychologů. Liší se pokud jde o lokalizaci a původ bolesti, kulturní zázemí a věk. Protože o prediktorech výsledku léčby je toho známo jen velmi málo, jsou kritéria, vylučující zařazení do programu, minimální (viz tabulku 1). Menšina pacientů sama odmítne zařazení do programu z různých důvodů, z nichž nejčastější je ten, že nechtějí připustit, že běžné léčebné postupy u nich selhaly a že nedůvěřují psychologicky orientovanému přístupu. Tato nedůvěra může vycházet ze dvou obav, které pacienti často sdělují jen nepřímo: "Myslíte si, že moje bolest není skutečná?" a "Znamená vaše doporučení k této léčbě, že si myslíte, že nejsem psychicky v pořádku?" Citlivým přístupem je někdy možné tyto obavy pacientů rozptýlit. Anesteziolog každému pacientovi vysvětlí, že si pečlivě prostudoval jejich lékařskou dokumentaci a ujistí jej, že byly vyzkoušeny všechny lékařské postupy a provedena všechna vyšetření. Pokračuje tím že řekne, že dříve nebylo možno dělat více, ale nyní máme nové znalosti o bolesti, které nabízí nové možnosti léčby, i když výsledek není jistý. Potom probere multidimenzionální model bolesti a z něj pak vyplyne vysvětlení smyslu léčby. Přitom zdůrazní zvláště dva body: (a) že léčebný program je určen pro lidi, kteří skutečně trpí chronickou bolestí, (b) že výzkumy ukazují, že pacienti s bolestmi se mohou naučit mobilizovat své tělesné i psychické schopnosti, zlepšit svou schopnost tělesného i psychického uvolnění, zlepšit svou náladu, získat pocit větší kontroly nad bolestí a zlepšit kvalitu svého života. Nikdy neslibujeme, že pacienta zcela zbavíme bolesti. Poté odebereme anamnézu a pokud pacient splňuje kritéria zařazení do programu dohodneme se s ním na některých předběžných cílech. Týden nebo dva před zahájením Tabulka 1 ─────────────────────────────────────────────────────────────────
Kritéria zařazení do programu Věk 18 - 70 Výrazně omezen následkem chronické bolesti Byla vyzkoušena všechna běžná vyšetření a léčebné postupy
-#-
Kritéria vylučující účast v programu Neschopnost domluvit se anglicky Vážná duševní nemoc v anamnéze Přítomnost smrtelné choroby Výrazná mentální retardace Nutnost dopravy do nemocnice sanitkou ─────────────────────────────────────────────────────────────────
programu se pacient setká s fyzioterapeutem, který zhodnotí rozsah pohyblivosti kloubů a schopnost tělesné zátěže a zaznamená případné těžkosti. Potom pacient dostane příručku, v níž je popsána náplň léčebného programu. Organizace skupiny Skupina se koná vždy jednou týdně odpoledne po dobu sedmi po sobě následujících týdnů. Tvoří ji osm až deset mužů a žen s velmi různými diagnózami, postoji a očekáváními. Našim úkolem je vytvořit z nich fungující skupinu, která se sama může stát činitelem změny k lepšímu. Zdůrazňujeme potřebu pravidelné účasti a včasného příchodu a nepřítomným týž den telefonujeme, proč nepřišli. Podporujeme sdílení osobních zkušeností, prožitků a cílů, i když v rámci vysoce strukturovaného programu. Bráníme tomu, aby si některý člen nárokoval skupinový čas pouze pro sebe. Oceňujeme rozhovory zaměřené na konstruktivní řešení úkolů, ale řeči týkající se bolesti necháváme bez povšimnutí. Odpoledne zahajujeme přednáškou o bolesti a nácvikem kognitivních metod kontroly bolesti, který vedou dva psychologové. Ten trvá jednu hodinu a po něm následuje půl hodina nácviku relaxace/zvládání stresu a třičtvrtě hodiny fyzikální terapie. Poté je dvacetiminutová přestávka, která dává pacientům cennou příležitost, aby se seznámili a neformálně si popovídali. Odpoledne zakončíme hodinovým sezením, zaměřeným na změnu životního stylu a na stanovení obecných cílů. Skupinová přednáška a nácvik kognitivního zvládání bolesti Během fáze předběžného vyšetření pacientovi stručně vyložíme smysl kognitivně behaviorální přístupu. Další podrobné vysvětlení představuje výchozí bod celého kursu. Tím dosahujeme dvou cílů: jednak tím objasníme smysl jednotlivých složek léčebného programu, jednak tím začínáme směřovat pacienty z pozice pasivní bezmocnosti do pozice aktivní odpovědnosti. Zjistili jsme, že je velmi vhodné vyložit třísystémové pojetí bolesti (Pearce 1986) a základy teorie vrátkové kontroly bolesti. Požádáme pacienty, aby volně asociovali slova ke slovu "bolest" a tato přídavná jména pak zapíšeme na tabuli do třech kolonek. Ty odpovídají fyziologickému, subjektivnímu a behaviorálnímu systému bolesti a jsou tak i označeny. Tímto způsobem
-#-
seznamujeme pacienty s multidimenzionálním modelem bolesti a ten pak podpoříme teoretickým výkladem. Teorii vrátkové kontroly je třeba zjednodušit, vyložit pomocí diagramů a přiznat i její nedostatky. Zdůrazňujeme vliv, který mají sestupné podněty, vycházející z mozkové kůry, protože to objasňuje spojení mezi změnou postojů a myšlenek a zvládáním bolesti. Současně zdůrazníme, že "vrátka" bolesti nemohou být stále zavřená, takže hlavním cílem léčby je spíše zlepšení kontroly nad bolestí než její odstranění. Většina pacientů s chronickou bolestí již vyzkoušela svou verzi "myšlení na jiné věci", takže je kognitivní postupy nepřesvědčí, pokud jim jejich význam a účinek nejdříve důkladně nevysvětlíme. Když učíme postupy ke zlepšení kontroly nad bolestí, začínáme zdůrazněním toho, že naše pozornost se podobá tunelu s omezenou přepravní kapacitou a se lze naučit, jak z něj "odklonit" bolestivé podněty a "navést" do něj podněty příjemné. Tento postup se opět vztahuje k teorii vrátkové kontroly, podle níž odklonění pozornosti vede k uzavření vrátek pro bolestivé podněty. Seznámíme pacienty s povzbudivými výsledky laboratorních studií o vlivu kognitivních postupů na schopnost snášet bolest. Na konec, podle Turka a kol. (1983), požádáme skupinu, aby se uvolnila a jeden z psychologů čte živý popis toho, jak krájí a cucá citrón. Potom vyzveme členy skupiny aby sdělili, jak to na ně působilo. Většina pacientů pocítí určité fyziologické reakce, například slinění, svíravý pocit v ústech atd. a někteří pocítí během čtení i dočasné zmírnění nebo vymizení bolesti. To všechno je přesvědčivým dokladem toho, jak představivost dokáže ovlivnit duševní pochody a odvést pozornost od bolestivých podnětů. Po tomto úvodu strávíme zbytek sezení a následující dvě sezení učením čtyř kognitivních postupů: "imaginativního odvedení pozornosti", "imaginativní transformace", "rozptýlení pozornosti" a "somatizace". Dosud jsme měli jen málo úspěchů s "transformací kontextu" a proto jej v našem současném programu neučíme. Pro ilustraci každé techniky vypracujeme vždy s jedním pacientem individuální postup a celou skupinu vyzveme, aby si tento postup zkoušela, zatímco ji podrobně popisujeme. Je důležité zdůraznit, že každý pacient si musí vyzkoušet všechny čtyři techniky, než zjistí, která z nich mu nejvíce vyhovuje. Zvolenou techniku nebo techniky si pak musí nějakou dobu denně procvičovat, dokud ji neumí používat snadno a s maximálním soustředěním a živostí. Radíme pacientům, aby začali s uplatněním techniky již při prvních náznacích že bolest narůstá a nedoporučujeme jim, aby s ní začali až v okamžiku kdy je již bolest velice silná. Nakonec je třeba techniky individuálně přizpůsobit, aby byly úspěšné a vyplatí se věnovat hodně času jednotlivým pacientům, případně skupinu rozdělit na několik podskupin, abychom poté mohli zadat vhodné individuální domácí úkoly.
-#-
Kasuistiky Cilla, 35 letá sekretářka s chronickými bolestmi v pánvi, se dopracovala vlastní kombinace relaxace a imaginativní transformace. Představovala si svou bolest jako hada, který ji požírá vnitřnosti. Uvolnila se a představovala si, jak kyslík, který ji proudí do plic, posiluje její bílé krvinky. Pak si představovala, jak tyto bílé krvinky zaútočí na hada, který se postupně zmenšuje, až se zcela rozplyne a s ním i její bolest. Cilla zjistila, že tento postup ji velmi pomáhá zmírnit intenzitu bolesti i nepříjemné pocity s ní spojené. Renee, 40-letá učitelka s bolestmi v zádech, si nacvičila techniku imaginativního odvedení pozornosti, vycházející z dětské vzpomínky. Představovala si samu sebe jak stojí na mostě a hledí na širokou řeku v indické krajině. Viděla se jak hledí dolů, téměř hypnotizovaná, na vznešené pomalu se pohybující čluny, které kloužou po lesknoucí se hladině. Tato technika neovlivnila intenzitu její bolesti, ale umožnila jí rychle se zbavit silné úzkosti a nepříjemného pocitu, který v ní bolest vyvolávala. Relaxace a zvládání stresu U pacientů s chronickou bolestí lze s úspěchem použít jak progresivní relaxace, tak autogenní trénink. Fakt, že jeden člen našeho týmu má výcvik v hypnóze, nám umožnil zkoumat možnosti sebehypnotické relaxace. Stejně jako u jiných forem relaxace má tato složka léčebného programu umožnit pacientům zmírnit tělesné i psychické napětí, čímž se zvýší jejich pocit kontroly nad všemi formami stresu, včetně toho, který je způsoben bolestí. Je rozdělena na tři fáze: 1) "Základní" fáze, kdy pacienty vedeme k tomu, aby si vyzkoušeli
hlubokou relaxaci,
navozenou pomocí slovních instrukcí. I když jmenujeme jednotlivé svalové skupiny, pacienti předtím než je uvolní svaly nenapínají a relaxaci prohlubujeme slovními sugescemi. 2) "Prostřední" fáze, kdy se pacienti učí provádět relaxaci samostatně v domácím prostředí při poslechu pásky, na níž je nahrán hlas terapeuta. Během sezení se pacienti snaží dosáhnout hlubšího stavu relaxace. 3) "Pokročilá" fáze, během níž se pacienti učí hypnotizovat se sami, jak během sezení bez vedení ze strany terapeuta, tak doma bez použití pásky. Skupina je také poučena o metodách hypnotické kontroly bolesti, jako je skupinová anestezie a dissociace (Barber 1986). V každé fázi léčebného programu dostávají pacienti ego-posilující posthypnotické sugesce, které povzbuzují jejich sebevědomí při učení různých dovedností během kursu a zvyšují jejich motivaci je procvičovat. Zjistili jsme, že tato metoda relaxace má řadu výhod. Pomocí hypnózy dosahují pacienti hlubokého stupně relaxace velmi rychle a tím jsou povzbuzeni, aby se to naučili sami. I když -#-
hlavním cílem je relaxace, vnímavější pacienti se mohou naučit přímo kontrolovat své vnímání bolesti. A konečně ego posilující sugesce jsou formulovány tak, aby doplňovaly práci ostatních členů týmu. Je však třeba uvést několik upozornění. Okolo hypnózy existuje řada mýtů, které mohou některé pacienty odstrašovat. Je důležité věnovat dostatek času probrání jejího průběhu, pomáhá také praktický, důvěru vzbuzující přístup, který zdůrazňuje, že pacient musí se vším souhlasit a že bude mít po celou dobu nad sebou kontrolu. Za druhé, i když členové skupiny se budou nutně navzájem lišit pokud jde o míru hypnability, nemusí to představovat žádný praktický problém. S citlivým terapeut mají pacienti prospěch i z relaxačních instrukcí a prohlubujících sugescí, i když jen minimálně reagují na vlastní hypnotické sugesce. Kasuistika Dora, 65-letá rozvedená bývalá úřednice, trpěla bolestí v ústech a na hrudi a byla velmi úzkostná. Zpočátku trvala na tom, že bude jen sedět a sledovat skupinu během relaxačního sezení a byla velmi nervózní, když se měla připojit. Terapeut jí to dovolil a řekl jí, aby dělala jen ta cvičení, která jí budou příjemná. Postupně se Dora zapojila více a ke svému překvapení zjistila, že se dokáže sama hypnotizovat a velmi usilovně to cvičila. Na konci terapie byla schopna úmyslně si navodit relaxaci když se její bolest zhoršila a její všeobecná míra úzkosti se výrazně snížila. Při úvodu do kognitivních postupů zvládání stresu může působivou ukázku vzájemné vazby mezi myšlenkami a fyziologickými reakcemi během stresové reakce poskytnout jednoduchý přístroj, snímající kožní vodivost. Každému pacientovi nabídneme, aby si přístroj připojil a pak si představil, že je v nějaké stresující situaci. Pacientovi radíme, aby se snažil využít předem připravené obranné myšlenky a údajů přístroje ke zmírnění stresu. Dalším krokem je vysvětlení základů teorie stresu, zaměřené na objasnění reakce boj-útěk a významu hodnocení situace při vzniku stresové reakce. Potom používáme modifikovaný postup "očkování proti stresu" (Meichenbaum a Turk, 1986). Pacienty vyzveme, aby týden sledovali své stresové reakce a jaké myšlenky a fyziologické změny se u nich projeví. V následujícím sezení se tento domácí úkol stává základem diskuse, během níž určujeme individuální stresory, charakteristické automatické myšlenky a fyziologické reakce u jednotlivých pacientů. Na to navazuje domácí úkol, kdy se mají pacienti pokusit čelit jedné nebo dvěma stresujícím situacím za pomocí předem připravených podpůrných myšlenek, které použijí jak ve fázi očekávání, tak ve fázi vlastní konfrontace se stresovými podněty. Pacienti potom skupině popíší své zkušenosti a terapeuti je povzbuzují, aby pokračovali v procvičování těchto postupů po celý zbytek léčebného programu. Kasuistika -#-
Colleen, 50-letá žena v domácnosti s mnohočetnými bolestmi, zjistila, že její plán najít si práci na částečný úvazek vázne na jejím strachu z pohovoru při přijímání do práce. Ve skupině se učila, jak si má sama dodat odvahu a opakovat si tyto myšlenky když se obléká a sedí v čekárně před rozhovorem. Tyto postupy kombinovala s pomalým dýcháním. Příští týden radostně sdělila skupině, že byla přijata na místo sekretářky. Tělesná cvičení Tato skupinová sezení sledují tyto cíle: 1) Snížit míru strachu spojeného s pohybem a aktivitou 2) Zlepšit tělesnou kondici 3) Zvýšit míru tělesné aktivity 4) Upozornit pacienty na nevhodné držení těla a na výhody zaujímání správného držení těla 5) Zlepšit pacientův vztah k vlastnímu tělu Program se soustřeďuje kolem klíčových cvičení, která zahrnují všechny hlavní svalové skupiny a měla by zlepšit pohyblivost a vitalitu pacientů. Každý pacient dostane příručku, do které si zapisuje své vlastní domácí úkoly, uvádějící typ a množství cviků a do níž také zaznamenává pokrok, kterého dosáhl. Fyzioterapeutka zdůrazňuje, že rychlost svého pokroku určuje pacient a že je potřeba do určité míry experimentovat. Vysvětlí, že zpočátku je normální určité zvýšení nepříjemných pocitů a lze je očekávat. Rozhodně nedoporučuje vzájemné soutěžení mezi pacienty a podtrhuje důležitost postupného dosahování změn po jednotlivých krocích. Tento základ je každý týden doplněn diskusí, skupinovými hrami, například s míčem nebo s obručemi a cvičením při hudbě.
Kasuistika John je 60-letý nezaměstnaný muž, který trpí Pagetovou nemocí, poruchou funkce levé ledviny a mnohočetnými bolestmi. V době vyšetření byl Joe schopen ujít pouze 250 metrů a sedět jen 20 minut a strávil většinu dne vleže. V prvním týdnu se velmi obával cvičení a nechtěl se ke skupině připojit. Fyzioterapeutka pro něj některé základní cviky upravila, například leh-sed byl u něj změněn na zvednutí hlavy a při cvičení stoupání na schod byl použit pouze 10 cm vysoký schůdek. Následoval postupně stále náročnější program cvičení, které prováděl jak doma, tak v nemocnici a sedmý týden byl Joe schopen udělat 16 úplných lehů sedů, 20 výstupů na běžný schod a 16 krát se zvednout na loktech. Jeho schopnost chodit a sedět se také výrazně zvýšila. Z ostatních složek léčebného programu měl Joe jen malý zisk, ale zlepšená kondice a vyšší míra aktivity zlepšila jeho sebevědomí a náladu.
-#-
Snížení spotřeby analgetik a restrukturace životního stylu Tyto skupiny josu vedeny anesteziologem a činnostní terapeutkou. Hlavní metodou, zaměřenou na snížení spotřeby léků a zmírnění vyhýbavého chování v celé řadě oblastí: v péči o sebe, při domácích pracech, v zaměstnání, při společenských stycích a při pěstování koníčků, je stanovování konkrétních cílů. Snižování spotřeby analgetik je nutno provádět opatrně a upozornit na nebezpečí vzniku závislosti a na potenciální výhody jiných metod zvládání bolesti. Pacienty je také třeba ujistit, že cílem je postupné snižování a nikoli okamžité vysazení léků. Dlouhodobé cíle ohledně změn ve spotřebě léků a v životním stylu jsou pak dojednány individuálně. Může to být náročný proces, protože pacienti, kteří jsou demoralizováni, často nejsou ochotni uvažovat o krocích, z nichž mají strach a připadají jim zbytečné. Je potřeba, aby terapeut byl schopen s pacienty o těchto problémech hovořit a probrat s nimi jejich obavy, které chápe, ale zároveň zpochybňuje. Jakmile jsou cíle formulovány, je třeba jim dát jasnou a operacionalizovanou podobu. Ve skupině se každý pacient se svými cíli svěří a napíše je na velký list papíru; v budoucnu se této listiny používá při hodnocení dosaženého pokroku u jednotlivých pacientů. Každý týden dostávají pacienti domácí úkoly, které se vztahují k těmto cílům, a jejich plnění se další týden kontroluje. Řada pacientů má tendenci kolísat mezi úplnou neaktivitou a snahou o plnou aktivitu, což jim způsobuje zbytečné bolesti a vede k další demoralizaci. Je třeba je vést tak, aby postupovali po reálných, drobných krůčcích, které jsou zárukou stálého po- kroku. Pokud to takto dělají, brzy to má pozitivní vliv na jejich sebevědomí a sebejistotu. Zdá se, že u mnoha pacientů s chronickou bolestí vznikají bludné kruhy mezi určitými myšlenkami a postoji a vyhýbavým chováním: při vystavení se obávaným situacím pacient očekává bolest, předpokládá, že tuto bolest nebude schopen vydržet a objeví se vzpomínky na minulé bolestivé prožitky (Philips 1987). Když pacienta vystavujeme obávaným situacím postupně, se zvyšující se náročností, pacient má neocenitelnou možnost ověřit si a zpochybnit tyto myšlenky a jeho vědomí vlastní zdatnosti se tím zvyšuje. Pacient také získává nové zdroje ocenění a podpory z okolí, které mu pomáhají udržet žádoucí chování. Kromě toho samotná skupina slouží jako výrazný zdroj ocenění, jakmile se v ní vytvoří normy podporující plnění dohodnutých úkolů. Často se objeví potíže při plnění úkolů a jejich podkladem je mnohdy deprese. Abychom se s tím vypořádali, jsou dvě sezení vyhrazena tématu deprese. Užitečné pokyny jak pracovat na zvýšení množství příjemných prožitků a všímání si pozitivních událostí u pacientů s bolestí najdeme v práci Pecka (1985). Druhým zdrojem potíží jsou sekundární zisky, které pacient má ve vlastní rodině. Od počátku proto pacienty vedeme k tomu, aby do své léčby zapojili i své
-#-
blízké osoby a nejméně jedno sezení je věnováno otázkám, jaké mohou vzniknout problémy pro pacienta a pro jeho příbuzné v důsledku dosažených změn. Kasuistika Tom, nezaměstnaný 59-letý vdovec, býval dříve společenský člověk a nadšený zahradník. Ale když před rokem musel opustit své místo vrátného kvůli dorsální osteoarthritidě, zůstal sedět doma a jeho pozemek zarostl plevelem. Na počátku léčebného programu si Tom určil dva cíle: začít zase pracovat na zahrádce a znovu se jako dříve začít setkávat s přáteli v restauraci nebo kavárně čtyřikrát týdně. Týden po týdnu postupně zvětšoval dobu, kterou strávil plněním těchto cílů, takže sedmý týden pracoval na zahrádce hodinu denně a splnil svůj cíl setkávat se s přáteli. Jeho dalším cílem se stalo najít si práci na částečný úvazek. Hodnocení výsledků léčebného programu Dokončili jsme studii podrobně vyhodnocující výsledky čtyř po sobě následujících skupin pacientů, zahrnujících celkem 39 osob (12 mužů a 27 žen). Hodnocení jsme prováděli v každé skupině čtyřikrát: při výběru pacientů, přibližně o 4 týdny později při zahájení programu, na konci programu a 4 týdny po ukončení programu. Sledovali jsme řadu různých ukazatelů, odrážejících intenzitu bolesti, postupy používané při jejím zvládání a narušení běžného chování. Analýza výsledků prokázala významné zlepšení deprese, tělesného fungování a aktivity a snížení spotřeby léků. Pacienti získali pocit, že dokáží výrazně lépe kontrolovat svou bolest a jejich schopnost jí čelit se zlepšila. I když nedošlo ke změně v afektivní škále McGillova dotazníku bolesti, došlo na škále VAŠ k výraznému snížení nepříjemných pocitů spojených s bolestí. Ukazatele intenzity bolesti se výrazně nezměnily. Do jaké míry tyto změny přetrvají a odrazí se ve snížené potřebě zdravotní péče je třeba ověřit a v současné době provádíme katamnestickou studii. Je však jasné, že ambulantní skupinová léčba může dosáhnou výsledků srovnatelných s těmi, které jsou udávány u programů prováděných za hospitalizace v USA, a přitom jsou mnohem levnější. Další rozvíjení léčebného programu Naše současné plány na rozvoj léčebného programu zahrnují: (a) vytvoření systému klíčového pracovníka, (b) začlenění manželských partnerů nebo jiných blízkých osob do programu, (c) začlenění nácviku asertivity, (d) zlepšení dovedností udržet dosažené změny. Skupinový přístup lze zlepšit individuální pozorností, kterou by pacientovi mohl poskytovat jeho klíčový pracovník. V roli klíčového pracovníka nebude člen týmu provádět hloubkové poradenství, ale bude bude pracovat v rámci existujícího, na plnění určitých cílů zaměřeného přístupu. Bude svým pacientům pomáhat formulovat cíle a potom s nimi sledovat pokrok při jejich dosahování. Také může pomoci angažovat manželské partnery a blízké osoby do terapeutického procesu. V -#-
současnosti neexistují přesvědčivé empirické poznatky, které by potvrzovaly význam vlivu rodiny na vznik a udržování chronické bolesti. Ovšem jednotlivá zjištění spolu s klinickými zkušenostmi naznačují, že bychom měli zjišťovat rodinné poměry a v případě potřeby do nich zasáhnout (Roy 1986). Vzhledem k omezeným prostředkům, které máme k dispozici, se k tomuto cíli můžeme pouze přiblížit tím, že naplánujeme jedno nebo dvě společná setkání klíčového pracovníka, pacienta a jemu blízkých osob. Další málo prozkoumanou oblastí je možný význam nedostatků v asertivitě při vzniku a udržování chronické bolesti, a v současné době jde pouze o hypotézu (Beutler 1986). I zde však platí, že jednotlivé poznatky a klinické zkušenosti naznačují, že systematický nácvik asertivity by mohl zmírnit jeden zdroj stresu u pacientů s chronickou bolestí: potíže se sdělováním vlastních potřeb a zvládání konfliktních mezilidských situací. Ačkoliv celý program je zaměřen na získání různých dovedností, dosud jsme nevěnovali dostatečnou pozornost problémům dalšího udržení těchto dovedností. Výzkum podtrhuje důležitost postupného snižování míry podpory a ocenění (Rimm a Masters 1979) a proto plánujeme, že po ukončení kursu budou ještě následovat dvě odpolední skupinová setkání s intervalem jednou měsíčně. Samostatně pracující psycholog Při práci s pacienty s chronickou bolestí jsme pracovali jak individuálně, tak skupinově. I když vzhledem k výhodám, které jsme popsali, dáváme přednost skupinovému přístupu, lze samozřejmě účinně pracovat i individuálně. Mnohdy je to jediná možnost, buď proto, že nejsou prostředky na sestavení multidisciplinárního týmu, nebo proto, že určitý pacient se nemůže z rodinných či pracovních důvodů účastnit skupinových sezení. Jedním z možných kompromisních řešení, kterého jsme používali, bylo spojit se s fyzioterapeuty v příslušné nemocnici a společně plánovat postupně se zvyšující náročnost cvičení, doplněné kognitivně behaviorálními technikami. Pokud to nejde, pak bychom tyto techniky pacienta učili během šesti až deseti sezení jednou týdně. Turk a kol.(1983) a Holzman a kol. (1986) podávají podrobný popis individuální kognitivně behaviorální práce s pacienty s chronickou bolestí. V tabulce 2 je uveden obecný náčrt takového typického programu.
-#-
Tabulka 2 Individuální plán na zvládání bolesti ────────────────────────────────────────────────────────────────
Sezení 1 Poskytnutí informací o problémech bolesti, stanovení dlouhodobých cílů, za domácí úkol sledování intenzity bolesti a s nimi spojeného napětí. Sezení 2 Nácvik relaxace, probrání domácích úkolů a určení hlavních stresorů, určení cílů v oblasti zvýšení náročnosti cvičení a tělesné aktivity. Sezení 3 Očkování proti stresu, určení cílů v oblasti zvýšení náročnosti cvičení a tělesné aktivity. Sezení 4 Techniky kognitivního zvládání bolesti, určení cílů v oblasti zvýšení náročnosti cvičení a tělesné aktivity. Sezení 5 Techniky kognitivního zvládání bolesti, určení cílů v oblasti zvýšení náročnosti cvičení a tělesné aktivity. Sezení 6 Znovuprobrání naučených technik, diskuse o prevenci relapsu, katamnestických sezení, další určování cílů. ────────────────────────────────────────────────────────────────
-#-
včetně naplánování
