HYPERTENZE Derek Johnston a Andrew Steptoe Kapitola 1 The Practice of Behavioural Medicine, BPS Books, Oxford, 1989 (ed. Shirley Pearce a Jane Wardle) Kardiovaskulární systém slouží k přenosu látek, dodávajících energii, a k odstraňování škodlivých zplodin z tkání těla. Je to systém uzavřený, a tlak, potřebný k udržování cirkulace, je výsledkem frekvence a síly, s níž je krev vytlačována ze srdce, a odporu, s nímž se krev setkává v cévách. Dostatečný arteriální tlak je tedy pro život nezbytný. Bohužel u mnoha lidí je krevní tlak vyšší než je potřeba a to může mít vážné patologické následky. Vysoký krevní tlak (hypertenze) může vzniknout na základě řady patologických stavů, jako je například pyelonefritida nebo feochromocytom, ale ve většině případů není spojen s žádnou určitou nemocí a proto je označován jako esenciální či primární hypertenze. Esenciální hypertenze neohrožuje zdraví přímo, pokud krevní tlak nedosahuje extrémně vysokých hodnot. Důvodem, proč je hypertenze takovým zdrojem starostí lékařů je, že zvyšuje riziko koronárních nemocí srdce (včetně angíny pectoris, infarktu myokardu a náhlého srdečního selhání) a cévních mozkových příhod. Nedávná studie například ukázala, že riziko úmrtí během šesti let je u mužů v nejvyšším kvintilu (20%) rozložení hodnoty krevního tlaku v populaci dvakrát až pětkrát vyšší než u mužů v nejnižším kvintilu, a že tento vliv je zvyšován přítomností dalších rizikových faktorů jako je kouření nebo vysoká hodnota cholesterolu v krvi (Kannel a kol. 1986). Léčení a prevence vzniku hypertenze se proto stalo v posledních desetiletích jedním z hlavních cílů programů zlepšení zdraví populace. V tomto úsilí hraje behaviorální medicína důležitou roli.
Co je to hypertenze? Srdce pravidelně tepe, takže krevní tlak obvykle měříme ve dvou hodnotách. Systolický krevní tlak je maximální tlak krve v tepnách, zatímco diastolický krevní tlak je nejnižší hodnota, zaznamenaná těsně před nástupem další tlakové vlny. Je obtížné odhadnout prevalenci vysokého krevního tlaku v populaci, protože neexistuje obecná shoda v tom, jaké hodnoty již znamenají hypertenzi. Krevní tlak se obvykle zvyšuje s věkem, takže hodnota krevního tlaku, která je normální u 60-tiletého muže, by znamenala vážné zvýšení krevního tlaku u 10-tiletého dítěte. Kromě toho se zdá, že u většiny patologických následků hypertenze je riziko rozloženo kontinuálně a nezávisí na arbitrálním rozdělení lidí na hypertoniky a ty, kteří mají krevní tlak v normě (normotonici). Přesto je však jasné, že hypertneze představuje v dospělé populaci všeobecně rozšířený problém . Vodítka Světové zdravotnické organizace definují mírnou hypertenzi jako diastolický krevní tlak mezi 90 až 104 mmHg, zjištěný aspoň při třech měřeních v průběhu čtyř týdnů (Strasser 1986). Epidemiologické průzkumy v USA ukazují, že více než 15% dospělých trpí podle této definice hypertenzí, přičemž prevalence je vyšší u mužů a černých (Rocella 1985). U mnoha lidí se tento příznak nezjistí, protože hypertenze nevede k žádným určitým příznakům. Nedávný výzkum, zahrnující více než 7000 mužů ve věku 40 až 59 let z různých částí Velké Britanie ukázal, že diastolický tlak přes 90 mmHg byl přítomen u 26%, zatímco systolický tlak přes 160 mmHg u 22% mužů - avšak pouze čtvrtina z nich udala, že jim lékař někdy řekl, že mají zvýšený tlak (Shaper a kol. 1988). Etiologie esenciální hypertenze je sporná. Obvykle se předpokládá, že je podmíněna multifaktoriálně a není způsobena jedinou patologickou příčinou. Nejspolehlivějšími prediktory vzniku hypertenze v budoucnosti jsou pozitivní rodinná anamnéza a zvýšený krevní tlak ve srovnání s vrstevníky již v dětství a časné dospělosti (Julius a Schork 1978). Vysoký příjem soli, zvýšená tělesná hmotnost, alkohol a psychologické vlivy mohou též přispívat ke vzniku hypertenze (Beilin 1988); jak uvidíme dále může být změna těchto faktorů při zvládání hypertenze užitečná.
Běžné léčení Hypertenze se obvykle léčí pomocí antihypertenzivních léků. V současné době se nejčastěji předepisují diuretika a betablokátory, které se často používají v kombinaci. Dalšími používanými látkami jsou blokátory alfa-receptorů, inhibitory enzymů rozkládajících angiotenzin a centrálně působící vasodilatátory. Na popularitě získávají antagonisté kalcia, i když se neprokázalo, že by byly účinnější než dříve používané léky (Fitzsimons 1987). Je třeba upozornit na to, že všechny tyto léky hypertenzi spíše kontrolují než léčí, takže je nutná dlouhodobá medikace. Potřeba doplnit léčbu nefarmakologickými postupy vznikla z mnoha důvodů. Za prvé, již pouhý rozsah problému ukazuje na potřebu profylaktických opatření. Za druhé, existují určité pochyby o účinnosti léků, jak pokud jde o kontrolu hypertenze, tak pokud jde o snížení jejích patologických důsledků. Na to upozornil nedávný výzkum léčby mírné hypertenze, provedený Lékažským výzkumným ústavem (1985), který ukázal, že medikamentózní léčba nevedla k zjevnému snížení počtu umrtí na choroby věnčitých cév během období pěti let. Za třetí, jsou stále výraznější obavy z nežádoucích účinků medikamentózní léčby na celkovou kvalitu života (Siegrist a Wiliams 1987). Stejně důležité je, že mnoho lidí není spokojeno s vyhlídkou na to, že budou užívat antihypertenziva po celý svůj život a proto by uvítali možnost získat nějak přímou kontrolu nad tímto problémem. Přístupy uplatňované v oblasti behaviorální medicíny podněcují a pomáhají klientům změnit jejich způsob chování a zvládání problémů tak, aby se obešli bez léků. V této kapitole jsme se zaměřili na ty aspekty behaviorálně kognitivní léčby, které jsou zvláště vhodné v léčbě zvýšeného krevního tlaku. Čtenáři, kteří potřebují další informace o kognitivně behaviorálních metodách, by si měli opatřit některou ze standardních moderních publikací jako je práce Garfielda a Bergina (1986) nebo Hersena a Bellacka (1985). MĚŘENÍ A HODNOCENÍ KREVNÍHO TLAKU Vyšetření klienta, o němž se domníváme že trpí hypertenzí, před zahájením behaviorálního programu, má tři cíle: stanovit současnou hodnotu krevního tlaku klienta a tak určit, zda je behaviorální léčba na místě, určit základní hodnoty, na jejichž základě posuzujeme vliv léčby a získat behaviorální informace, které jsou nezbytné pro stanovení správného způsobu léčení a sledování klientova pokroku. Klient je téměř vždy odeslán lékařem-internistou, který zjistil, že hodnota jeho krevního tlaku, změřená v ordinaci, odpovídá vzhledem k pohlaví a věku klienta hypertenzi. Internista také musel určit, že tato hypertenze není sekundárním důsledkem jiné tělesné nemoci. Hodnota krevního tlaku je ovšem ovlivňována mnoha faktory, takže hodnoty krevního tlaku, s nimiž byl klient odeslán, je třeba brát pouze jako předběžné a je třeba spolehlivě zjistit současný krevní tlak klienta. Způsob měření krevního tlaku Krevní tlak bychom neměli měřit pouze v ordinaci, ale též u klienta doma a, je-li to možné, na jeho pracovišti. Ve většině případů vyšetřujeme krevní tlak v těchto různých prostředích pomocí různých způsobů auskultatorních metod, které jsou založeny na zjištění z počátku tohoto století, že když je tok krve v tepně omezen pomocí vnějšího tlaku, můžeme slyšet charakteristický zvuk (Korotkovův zvuk). Objevení se a vymizení tohoto zvuku využíváme k určení systolického a diastolického tlaku. Přes hlavní tepnu na paži (arteria brachialis) upevníme nafukovací manžetu těsně nad loktem a nafoukneme ji na takový tlak, který vede k zastavení proudění krve v tepně. Potom tlak postupně snižujeme až k bodu, kdy je tlak v manžetě o trošku nižší než maximální tlak, dosažený během každého stahu srdce. V tomto krátkém okamžiku (systola) se trocha krve dostane do tepny za uzavírající manžetu a vytvoří turbulentní zvuk (Korotkovův zvuk), který snadno určíme pomocí
stetoskopu přiloženého nad tepnu. Tím určíme hodnotu systolického krevního tlaku. Když je tlak v manžetě blízký minimálnímu talku v tepně (diastola) Korotkovův zvuk nejdříve výrazně zaslábne a pak zcela zmizí. V tomto okamžiku určíme diastolický tlak krve. Lepší sfygmomanometry měří tlak přímo v manžetě v hodnotách výšky sloupce rtuti v milimetrech (proto je krevní tlak vyjadřován v mmHg). Měření tlaku krve je jednoduché, ale vyžaduje určitou péči a standardizaci, která je velmi srozumitelně popsána v knize "ABC o hypertenzi" (British Medical Association 1987). V této knize jsou také velmi užitečné pokyny pro klienty ohledně léčby vysokého krevního tlaku. Krevní tlak neustále kolísá v závislosti na tělesné aktivitě a psychickém stavu. Jedno měření proto nestačí a je provést vždy aspoň dvě s pauzou asi jednu minutu. Tlak je třeba vždy měřit za standardizovaných podmínek. Klient nesmí v době deseti minut před měřením usilovně cvičit a pokud možno by neměl ani kouřit nebo pít čaj, kávu či alkohol půl hodiny před měřením. Musí sedět a mít paži podepřenou ve výši srdce. Špatně upevněná manžeta může zkreslit výsledky, a i když manžety dodávané s běžnými přístroji pro většinu klientů vyhovují, může být nezbytné mít k dispozici různé manžety, pokud léčíme děti nebo silně obézní klienty. Automatické sfymomanometry jsou také založeny na principu manžety a využívají elektronické detekce diastolického a systolického tlaku. V současné době jsou k dispozici přístroje přijatelné ceny, které se jednoduše používají a spolehlivě měří tlak krve. Některé přístroje zanamenávají i srdeční frekvenci, čas a datum na papír a nejlepší mohou uchovávat řadu měření v paměti. V současné době není k dispozici levná a dostupná metoda průběžného měření tlaku, i když se očekává, že se již brzy dostanou na trh miniaturizované tonometry. Velmi by přispěly k provádění behaviorální analýzy faktorů ovlivňujících krevní tlak a sledování účinků terapie. Kdy provádět měření krevního tlaku Krevní tlak je velice kolísavý. Je nejnižší během spánku, po probuzení stoupá a dosahuje vrcholu během tělesné zátěže, při úzkosti nebo při aktivním plnění náročných úkolů. Krevní tlak se velmi rychle mění a systolický tlak se může změnit o více než 20 mmHg během několika úderů strdce. Tlak se také mění postupně během delšího období, když si klient již zvykl na terapeuta a terapeutickou situaci. Takové změny trvají několik týdnů a znamená to, že tlak téměř bez vyjímky ve srovnání s úvodním měřením klesá. V nedávné rozsáhlé studii se zjistilo, že trvá nejméně tři měsíce než se tlak stabilizuje, je-li pravidelně měřen zkušenou zdravotní sestrou. Zjistili jsme, že pokud si klient měří dostatečně často tlak sám doma, ke stabilizaci dojde během šesti až osmi týdnů. Krevní tlak je třeba měřit v různých prostředích, protože je jasné, že tlak změřený v ordinaci není zdaleka reprezentativní a může skutečné hodnoty u klienta přeceňovat. To může vést k mylné diagnóze a zbytečnému léčení a znepokojení klienta. Klient si může měřit tlak sám pomocí tonometru. Sledování krevního tlaku v domácím prostředí pomáhá kontrolovat správné hodnoty, urychluje návyk na měření a může poskytnout užitečné behaviorální informace o faktorech okolního prostředí, které ovlivňují krevní tlak. S úspěchem jsme žádali klienty, aby si měřili tlak dvakrát denně po dobu devíti měsíců, ale takové heroické výkony pravdpodobně nejsou nutné. Stačí, když si klient bude měřit tlak jednou nebo dvakrát denně po dobu 6 až 8 týdnů před zahájením léčby a ve zvolených časech během léčby nebo v situacích, které považuje za psychicky stresující. Tlak je třeba měřit každý den ve stejnou dobu, třeba po návratu ze zaměstnání. Většina klientů se rychle naučí si tlak měřit a pokud je to obtížné, například u hluchého klienta, může mu obvykle pomoci příbuzný. Nejvhodnější je použití elektronických tonometrů se zabudovaným čidlem. Hodnoty krevního tlaku je třeba okamžitě zapsat. Vytvořili jsme jednoduchý formulář (viz obr.1), který dostačuje pro zaznamenávání hodnot krevního tlaku během jednoho týdne. Na druhou stranu formuláře je možné zaznamenávat informace vztahující se k léčbě, například provádění relaxace, tělesnou váhu nebo požívání alkoholu. Pokud provádíme časté měření tlaku,
může být vhodné zanamenávat si činnost a náladu těsně před měřením. Typ zaznamenávaných informací určíme poté, co se seznámíme s životním stylem klienta a jeho povahovými rysy. Obvykle jsou vhodné informace týkající se tělesné aktivity a míry napětí nebo jiných silných emocí, jako je hněv, v době několik minut před provedením měření. KOHO LÉČIT POMOCÍ BEHAVIORÁLNÍCH METOD Rozhodnutí zahájit léčbu je třeba učinit společně s klientem a odesílajícím lékařem. Obvykle diagnostikujeme hypertenzi na základě diastolického tlaku a klient bývá většinou doporučen k léčbě, když se hodnoty diastolického tlaku pohybují v oblasti mírné hypertneze (tj. mezi 90 a 104 mmHg v ordinaci a nejméně 85 mmHg doma). Pokud tyto hodnoty tlaku trvají i na konci období měření výchozích hodnot, pak jsou tito jedinci jasnými kandidáty pro léčbu. Ovšem u značného množství klientů se hodnota tlaku během tohoto období sníží, takže bude jen mírně zvýšená nebo zcela normální. Je pravděpodobné, že v budoucnu se bude klást větší důraz na systolický krevní tlak, protože poslední výzkumy naznačují, že je přinejmenším stejně důležitý jako tlak diastolický (Rutan a kol. 1988). Klienty se systolickým tlakem přes 140 mmHg je proto třeba považovat za vhodné pro léčbu, bez ohledu na hodnotu jejich diastolického tlaku. I když jedinci s nejvyššími hodnotami tlaku mají obvykle z léčby největší prospěch, je rozumné nabídnout léčbu i klientům s mírně zvýšeným tlakem, jejichž diastolický tlak je v domácím prostředí nebo v ordinaci na konci období zjišťování výchozích hodnot nejméně 85 mmHg (nebo systolický tlak přes 140 mmHg). Pokud nejsou zvláštní okolnosti není nutné léčit ty, jejichž krevní tlak je nižší. V tom případě je třeba klientovi i odesílajícímu lékaři jasně vysvětlit, že dříve naměřené hodnoty tlaku mohly být netypické a že pokud by se při budoucím vyšetření zjistila vyšší hodnota tlaku, může to představovat reakci na situaci, v níž dochází k měření, a nevyžaduje další léčbu nebo vyšetřování. I když se to stává zřídka, může hodnota krevního tlaku během léčby stoupat. Pokud opakovaně dosahuje hodnot přesahujících mírnou hypertenzi (nad 170/105 mmHg), je třeba informovat odesílajícího lékaře a zvážit možnost farmakologické léčby. Behaviorální léčba hypertenze se provádí v podstatě dvěma způsoby: změnou chování, spojeného s tělesnými rizkovými faktory pro hypertenzi a zmírnění chování spojeného se stresem. Tyto přístupy proto probereme každý zvlášť. BEHAVIORÁLNÍ LÉČBA Rozsáhlé epidemiologické výzkumy ukazují, že hlavní behaviorální riziko pro hypertenzi představuje obezita a nadměrná konzumace alkoholu, přičemž méně významnou úlohu hraje nadměrná konzumace soli a sedavý způsob života. Pokud je klient s hypertenzí obézní nebo pije více než jen velmi mírné množství alkoholu, pak je třeba s ním rozhodně probrat možnosti použití behaviorálních metod, zaměřené na změnu dietárního stylu. Navíc může být vhodné zaměřit se na to, aby se klient snažil omezit solení (zvláště pokud zároveň snižuje svou váhu) a zvýšil rozsah své tělesné aktivity a cvičení. Tělesná váha Je dobře prokázáno, že obezita se výrazně pojí s vysokým krevním tlakem (Sharper a kol. 1981), zvýšenou hodnotou cholesterolu v plazmě a chorobami věnčitých tepen srdce. Existují také přesvědčivé údaje svědčící o tom, že snížení tělesné hmotnosti vede ke snížení krevního tlaku u hypertoniků (Johnston 1987) a umožňuje hypertonikům, kteří až do té doby užívali léky, obejít se bez medikace (Langford a kol. 1985). V přesvědčivé studii o obézních hypertonicích se prokázalo, že snížení váhy bylo účinnější než jedna ze standardních léčeb medikamenty (MacMahon a kol. 1985) a vedla k příznivým změnám na srdci (MacMahon a kol. 1986). Povzbuzující je, že snížení váhy, potřebné ke snížení tlaku u obézních hypertoniků, není velké a že již snížení váhy o 4 až 5 kg vede ke snížení tlaku o 8/5 mmHg, i když u silně obézních může
výrazné snížení váhy vést ke snížení tlaku o více než 25/20 mmHg (Maxell a kol. 1984). To znamneá, že můžeme klienty ponechat se sníženou váhou, která je o dosti vyšší než jej jejich ideální váha, i když je samozřejmé, že další snížení váhy je žádoucí. Jak snižovat váhu u hypertoniků Klienty je třeba zvážit a pomocí tabulek určit jejich přiměřenou váhu vzhledem k jejich věku, pohlaví a tělesné stavbě. O snížení hmotnosti je třeba uvažovat pokud má klient více než 10 procent nadváhu a u více obézních je ještě dlůležitější. Je jen málo prací systematicky se zabývajících nejvhodnějšími způsoby snižování váhy u hypertoniků, ale můžeme se domnívat, že osvědčené standardní kognitivně behaviorální metody, které jsou nejspolehlivější při snižování váhy u obézních normotoniků, budou účinné i u této skupiny klientů. Tyto metody byly použity v některých nejvíce účinných studiích (Langford a kol. 1985). Obézní klienti, kteří usilují o snížení váhy ze zdravotních důvodů, se mohou lišit od typických klientů, navštěvujících kursy snížení váhy. Je možné, že mohou mít nižší motivaci shodit, ale někteří z nich, zvláště muži, nemusí mít za sebou neúspěšné pokusy o snížení váhy a mohou na léčbu velmi dobře reagovat. Podrobnosti o metodách snižování váhy jsou uvedeny v kapitole o obezitě v této knize a Brownell (1987) publikoval vynikající manuál pro klienty. Je důležité zdůraznit význam zvýšeného výdaje energie spolu se sníženým příjmem energie při snižování váhy. To platí zvláště u hypertoniků, protože zvýšená tělesná aktivita má přímý vliv na krevní tlak. Existují také důkazy o tom, že ke snížení tlaku vede vegetariánská dieta (Rouse a kol. 1983), což naznačuje, že bychom měli věnovat pozornost i složení toho, co klient jí, a kalorické hodnotě jeho stravy. Protože klienti budou dodržovat dietu ze zdravotních a ne z kosmetických důvodů, je vhodné doporučit jim přechod ke zdravější stravě a ostatně mnoho klientů to očekává. Existuje všeobecná shoda v tom, že západní dieta obsahuje příliš tuků, zvláště nasycených živočišných tuků, a klientům je třeba doporučit šetřící dietu, složenou z 15% bílkovin, 55% cukrů a 30% tuků. V každém knihkupectví najdeme řadu kuchařských knih, obsahujících recepty zdravé výživy tohoto typu. Tyto diety lze snadno včlenit do programů omezení příjmu kalorií, protože zdravá netučná jídla jsou obvykle nízkokalorická. Nedávno se prokázalo, že nízkokalorická dieta kombinovaná s behaviorálními metodami kontroly váhy vede k výraznému snížení váhy (Wadden a Stunkard 1986) a je proto třeba o ní uvažovat u velmi silně obézních hypertoniků. Takové diety můžeme ovšem doporučit až po konzultaci s klientovým ošetřujícím lékařem. Příjem soli Epidemiologické nálezy ukazují, že vztah mezi příjmem soli a výškou krevního tlaku je překvapivě malý a i ti, kteří jsou silně přesvědčeni, že sodík hraje významnou roli při vzniku hypertenze uznávají, že je velmi obtížné prokázat jakoukoli vazbu mezi příjmem soli a krevním tlakem v rámci jedné země (MacGregor 1985). Je jen málo pochyb o tom, že téměř úplné vyloučení soli ze stravy (jako byly rýžové a ovocné diety, které byly někdy používány k léčbě hypertenze před objevením moderních léků) může vést k výraznému snížení tlaku. Takové dietní omezení je však pro většinu klientů trvale nepřijatelné a důkazy o učinnosti mírnějšího a přijatelnějšího omezení příjmu soli jsou nejasné. Pečlivé dvojitě slepé studie, zkoumající vliv omezení příjmu soli, přinesly rozporné výsledky (MacGregor a kol 1982, Watts a kol. 1983) a neexistuje shoda pokud jde o míru omezení příjmu soli (Grobee a Hofman 1986). Na druhé straně většina lidí v rozvinutém světě požívá mnohem více soli než je fyziologicky nezbytné. Klienti, kteří přijímají více než 6 g soli denně (100 mmol sodíku v moči) by měli uvažovat o snížení jejího příjmu na přibližně 5 g (80 mmol). Extrémně vysoký příjem soli je třeba důrazně vyloučit. Je obtížné rozhodnout zda klient konzumuje nezdravé množství soli. Všeobecné otázky nám mohou poskytnout přibližný obraz, ale dostatečné informace můžeme získat pouze podrobnou anamnézou týkající se stravy, sledováním příjmu potravy a měřením hladiny sodíku v moči.
Pokud je to potřeba, je nejlépe se dohodnout na tom, aby to zajistil odesílající lékař, který má snazší přístup k potřebným zařízením než většina nelékařů. Snížení příjmu soli Metody snížení příjmu soli nebyly dosud příliš zkoumány, i když v některých úspěšných studiích (např. Langford a kol. 1985) byly použity různé formy metod snižování váhy. Hlavní obtíž při snížení příjmu soli představuje vysoký obsah soli ve většině hromadně připravovaných jídel. Klienti, kteří taková jídla jedí nebo kteří se často stravují mimo domov, se jen velmi obtížně vyhýbají konzumaci soli. Vzhledem k nejednoznačným nálezům v oblasti omezení příjmu soli se nedomníváme, že by omezení příjmu soli mělo představovat základní východisko léčby. Je však vhodné klientům doporučit aby omezili používání soli při přípravě domácích jídel a vyhýbali se přisolování jídla u stolu. Také by se měli snažit omezit množství průmyslově připravovaných jídel ve své stravě a vyhýbat se přesoleným potravinám jako jsou brambůrky a slané tyčinky. I když to není zcela dokázáno, obvykle se předpokládá, že sodík v jakékoli formě zvyšuje tlak a klient by měl být proto upozorněn i na jiné zdroje sodíku v potravě, jako je třeba glutamát sodný v čínských i jiných jídlech. Někteří výzkumnící se domnívají, že hlavní účinek snížení příjmu kalorií na krevní tlak je zprostředkován s ním spojeným snížením příjmu sodíku (Fagerberg a kol. 1984). Skoro jistě tomu tak není, ale klienti, kteří snižují svou váhu, by toho měli využít i k omezení příjmu soli a měli by se vyhnout tomu, aby nahrazovali vysokokalorická neslaná jídla jídly nízkokalorickými a slanými, jako je nakládaná zelenina. MacGregor (1984), jeden v vedoucích výzkumníků zabývajících se vlivem sodíku na hypertenzi, publikoval užitečnou kuchařku málo slaných jídel, která uvádí obsah soli v jednotlivých receptech. Konzumace alkoholu Požívání alkoholu má zajímavý vztah k hypertenzi a kardiovaskulárním chorobám obecně. Malá množství nejsou škodlivá a mohou být dokonce prospěšná, zatímco konzumace většího množství, i když ještě společensky přijatelného, vede ke značnému zvýšení krevního tlaku. To platí zvláště tehdy kombinuje se alkohol s obezitou, což je poměrně často. Současný britský výzkum zjistil, že 25% britských mužů ve středním věku pije více než šest sklenic alkoholu denně a to buď každý den nebo o víkendu, a že je to spojeno s nejvyššími hodnotami krevního tlaku (Shaper a kol. 1981, Cummings a kol. 1981). Není proto překvapující, že asi 10 až 30% všech hypertenzí je způsobeno alkoholem (Beilin 1988). Abstinence vede ke snížení tlaku u normotoniků (Puddley a kol. 1985) i u hypertoniků, přijatých k hospitalizaci (Potter a Beevers 1984). Kontrola konzumace alkoholu Bohužel dosud nebyl proveden řádný klinický výzkum vlivu omezení konzumace alkoholu u ambulantně léčených hypertoniků. Při hodnocení míry konzumace alkoholu u hypertoniků je třeba od klienta zjistit kolik alkoholu vypije průměrně za týden a maximálně za den, případně požádat klienta, aby sám sledoval množství požitého alkoholu. Pokud se zdá, že hypertonický pacient konzumuje více než 20 až 24 jednotek alkoholu za týden (jedna jednotka odpovídá přibližně 0,25 l piva) nebo 8 jednotek za den, pak je třeba zvážit nějakou formu snížení konzumace alkoholu. Přiměřeným cílem je 14 jednotek alkoholu týdně a ne více než čtyři jednotky alkoholu za den u muže, u žen raději méně. Behaviorální přístupy v oblasti snížení konzumace alkoholu u těžkých pijáků, stejně jako kontroverze ohledně abstinence nebo kontrolovaného pití, jsou dobře známy. U hypertoniků je jistě cílem kontrolované pití. Existuje málo informací o způsobech omezování konzumace alkoholu u středně těžkých pijáků, kteří jsou ve skupině hypertoniků nejtypičtější, ale lze
očekávat že budou vhodné metody, které byly vypracovány pro alkoholiky. Robertson a Heather (1986) vytvořili vyvážený a přitažlivý manuál pro klienty, určený specielně společensky pijícím jedincům, který velmi dobře vyhovuje i pro hypertoniky. I když cílem je kontrolované pití, snížení krevního tlaku v případě úplné abstinence může být velice rychlé, zvláště u silných pijáků (Potter a Beevers 1984), takže může být vhodně zahájit léčbu dvoutýdenní úplnou abstinencí. Pokud dojde ke snížení tlaku může to klienta motivovat, aby i nadále dodržoval méně přísný režim omezení konzumace alkoholu. Tělesné cvičení Epidemiologické studie ukazují, že tělesná aktivita přispívá ke snížení rizika předčasné smrti na kardiovaskulární choroby (Kannel a kol. 1985). I když řada důkazů je nepřímá (srovnávání tělesně a duševně pracujících lidí), byly již provedeny i dlouhodobé studie, které ukazují, že u lidí, kteří pravidelně cvičí, je nižší riziko kardiovaskulárních chorob a snížená pravděpodobnost předčasné smrti (např. Blair a kol. 1987, Pekkanen a kol. 1987). Je třeba ovšem poukázat na to, že tyto studie porovnávaly lidi, kteří dobrovolně cvičili a ty, kteří necvičili, takže nejde o náhodný výběr a proto nemohou jednoznačně prokázat samotný vliv cvičení. Pravidelné cvičení bylo též doporučeno jako způsob léčení hypertenze a byl prokázan jeho příznivý účinek na krevní tlak v kontrolovaných výzkumných studiích (Nelson a kol. 1986). Zdá se tedy, že usilovné cvičení můžeme doporučit nejen ke snížení krevního tlaku, ale ke snížení rizika kardiovaskulárních potíží obecně. Podle doporučení Amerického sdružení sportovního lékařství (1986) by ke zlepšení tělesné kondice měl dospělý člověk cvičit třikrát týdně nepřetržitého po dobu aspoň 20 minut, přičemž jeho tepová frekvence se má zvednout nad 60% jeho maxima. Vhodné jsou aktivity které využívají velkých svalových skupin, jako je plavání či běh. Řada sportů není vhodná, protože jsou v nich okamžiky velkého vypětí jen krátké nebo zvyšují spíše sílu svalů a ne výkonnost kardiovaskulárního systému. V praxi to znamená, že mladí lidé by měli cvičit tak, aby se jejich tepová frekvence zvedla na 135 - 145 za minutu, zatímco u starších lidí dostačuje frekvence 110 - 120 za minutu. Tato doporučení se mohou zdát mnoha lidem příliš náročná. Je však otázkou zda je nezbytné zlepšit tělesnou kondici, aby se zmenšilo riziko kardiovaskulárních chorob. Může postačovat celkové zvýšení tělesné aktivity. La Porte a spolupracovníci (1984) zastávají názor, že zdraví se zlepšuje spíše díky tělesné aktivitě než díky lepší tělesné kondici a že tedy zlepšení kondice není nezbytné, ale je jen "polevou na dortu". Cvičení je také důležité při snižování tělesné hmotnosti, takže i tímto způsobem může přispívat ke snížení krevního tlaku. Programy tělesného cvičení Pro provádění tělesného cvičení existuje celá řada návodů, které můžeme vyžít při plánování cvičebních programů (např. Falls a kol. 1980). Lidé se velmi liší pokud jde o fyzickou zdatnost a předchozí zkušenosti s usilovnou tělesnou aktivitou. Program proto musí být přizpůsoben potřebám každého jedince s postupným zvyšováním náročnosti, jak se klientova fyzická zdatnost zlepšuje. Klienty je třeba varovat před překračováním doporučeného objemu cvičení, aby si nezpůsobili zranění pohybového aparátu nebo nadměrně nezatížili kardiovaskulární systém. Nezbytné je provádět cvičení dlouhodobě, protože z hlediska kardiovaskulárního aparátu má význam jen tehdy, pokud je vyšší míra tělesné aktivity udržována trvale. Proto je důležité, aby cvičení bylo pro klienty zábavné, tak aby potěšení a zájem o cvičení vedl k trvalému dodržování cvičebního programu. Typ doporučeného cvičení také závisí na tom jaké možnosti jsou k dispozici: běh je v městských centrech často nepřitažlivý, zatímco možnosti plavání či míčových her mohou být lepší. Vhodné jsou i skupinové programy, protože jejich účastníci se mohou navzájem povzbuzovat. Je třeba dbát na to, aby při každém cvičení byly zařazeny rozehřívací a uklidňovací cviky, aby se co nejvíce snížila ztuhlost svalů a zmenšilo riziko zranění. Kromě
formálních cvičebních programů je třeba klientům doporučit aby zvýšili svou celkovou mírů aktivity a místo ježdění autem chodili pěšky nebo jezdili na kole, nejezdili výtahem, ale chodili po schodech apod. ZVLÁDÁNÍ STRESU Význam nácviku zvládání stresu u hypertoniků Většina hypertoniků chápe svou chorobu jako tělesnou poruchu, která vyžaduje léčbu medikamenty. Při nácviku zvládání stresu vycházíme z jiného přístupu, který vyžaduje pochopení vzájemné propojenosti psychologických a biologických procesů a uvědomění si, že emoční a behaviorální reakce jedince ovlivňují jeho kardiovaskulární systém. Proto je důležité před vlastním zahájením nácviku zvládání stresu klientům důkladně vysvětlit jeho smysl. Toto vysvětlení opřeme o zjištění řady výzkumných prací. Za prvé, je spolehlivě prokázáno že plnění náročných úkolů nebo vystavení se ohrožujícím situacím vede k rychlému vzestupu krevního tlaku. Tato reakce je u hypertoniků výraznější než u normotoniků, a u hypertoniků také trvá déle než se hodnota tlaku vrátí k výchozím hodnotám (Steptoe 1986). Není obtížné demonstrovat rozsah tohoto jevu prostě tak, že měříme klientovi tlak, zatímco řeší nějaký úkol (například matematický příklad). Výzkumy na zvířatech ukazují, že pokud k tomuto zvýšení tlaku dochází opakovaně, dochází nakonec k celkovému zvýšení krevního tlaku. Mechanismus, který tyto změny způsobuje, se váže na reakce autonomního nervstva a endokrinních žláz na stresové podněty (Steptoe 1981, Folkow 1982). Když ukážeme, že psychologické faktory mohou způsobovat zvýšení tlaku, je třeba klienta ujistit, že psychologické procesy lze kontrolovat a tím tlak snížit. Kardiovaskulární reakce na stres vzniká jednak působením vnějších podnětů, jednak tím, jak jedinec danou situaci hodnotí. Takové faktory jako je novost, nepředvídatelnost a možnost kontrolovat potenciálně ohrožující situaci výrazně ovlivňují reakci jedince. Na druhé straně takové faktory jako je schopnost řešit problémy a pomoc ze strany druhých, mohou výrazně zmírnit vliv i velice náročných nebo ohrožujících situací. Nácvik zvládání stresu je nejlépe chápat jako metodu získávání nových dovedností. Terapeutovi může pomoci když jednotlivé složky nácviku zvládání stresu chápe v pojmech jejich fyziologických, kognitivních a behaviorálních aspektů, i když toto rozlišení klientovi nesděluje. Psychofyziologická složka je významná u nácviku relaxace a zvládání tělesných reakcí ve stresujících situacích. Klient se učí lépe si všímat tělesných známek napětí a využívat relaxace k zabránění potenciálně škodlivým fyziologickým reakcím. Behaviorální složka zvládání stresu zahrnuje změnu chování a životního stylu jedince tak, aby nemusel současně čelit příliš mnoha požadavkům nebo aby se dokázal vyhnout situacím, v nichž se cítí ohrožen. Konečně kognitivní složka se týká změny klientova hodnocení podnětů z okolního prostředí, takže i když je nelze objektivně změnit, jeho chápání situace a emoční reakce na situaci může být mírnější. Jak účinný je nácvik zvládání stresu? Využití nácviku zvládání stresu při léčbě hypertenze bylo v průběhu minulých 15 let předmětem usilovného a promyšleného výzkumu. Víme nejméně o 25 kontrolovaných studiích o metodách zvládání stresu, založených na relaxaci, a asi v polovině z nich byl nácvik zvládání stresu účinnější pokud jde o snížení tlaku než různé jiné srovnávané postupy (Johnston 1987). Šlo o takové postupy, které zahrnovaly opakované měření tlaku a návštěvy v ordinaci (Pattel a North 1975), nespecifickou podpůrnou psychoterapii (Taylor a kol. 1977), propracované měření fyziologických funkcí (Bali 1979) a komplexní a věrohodné placebo procedury, vycházející z mírného cvičení (Irvine a kol. 1986). Skutečně dostažené snížení tlaku je velmi různé a částečně
závisí na výchozím krevním tlaku klienta. Patelova, ve své velmi rozsáhlé studii, pravidelně referuje o snížení systolického tlaku přibližně o 20 mmHg a přes 10 mmHg diastolického tlaku u klientů s výchozím tlakem kolem 160/100 mmHg (Patel 1977, Patel a kol. 1981). Menší snížení tlaku lze očekávat u klientů s nižším výchozím tlakem, ale většina mírných hypertoniků by měla mít na konci dostatečného programu nácviku zvládání stresu diastolický tlak nižší než je pokládáno za hypertenzi (90 mmHg). Vyšetření před nácvikem zvládání stresu Psychologické postupy, které byly zkoumány v rámci léčení hypertenze, představují relativně jednoduché způsoby zvládání stresu. Ty nezávisí na podrobném zkoumání psychologického stavu klienta a nemáme žádné jasné prognostické ukazatele o možném účinku nácviku zvládání stresu. Velmi vhodný může být ovšem tehdy, když před léčbou u klienta zjistíme závažné stresové situace a silnou úzkost. Lidé s vysokým tlakem nemají žádné typické osobnostní rysy a proto nemá smysl dát jim vyplňovat běžné testy osobnosti (Monk 1980). Stále více se věří, že lidé se sklonem k hypertenzi mohou mít potíže s vyjadřováním hněvu, buď v tom, že jej vyjadřují příliš rychle nebo že jej vyjadřují jen s obtížemi, ale tento názor dosud nijak neovlivnil používané terapeutické postupy (Chesney a Roseman 1985). Otázky na tuto oblast a na hlavní zdroje stresu a úzkosti můžeme vhodně doplnit systematickým shromažďováním informací, týkajících se stresu. Vhodný je dotazník celkové míry stresu, jako je Derogatisův profil stresu (Derogatis 1984), který pokrývá hlavní oblasti stresu a reakcí na stres, protože může sloužit jako měřítko k posouzení dosažených změn a upozornit terapeuta na zdroje stresu, které je třeba s klientem dále probrat. Během měření výchozích hodnot tlaku doma i na pracovišti je třeba zkoumat záznamy, zda se v nich neobjeví neočekávané výkyvy, a je třeba se pokusit zjistit, zda tyto výkyvy nesouvisí s určitou událostí. Může jít buď o nečekaný zdroj stresu, včetně událostí, které nejsou spojeny s žádnou výraznou emoční nepohodou nebo rozrušením, nebo o nějaký fyzický faktor jako je silná konzumace alkoholu. Vliv určité události může být velmi dramatický. Například jeden klient s jasně vyjádřenými příznaky hypertenzní choroby, jehož tlak však byl při měření v ordinaci zcela v normě, měl dramaticky zvýšený tlak v práci, když na konci důležitých obchodních jednání dosahovaly tyto hodnoty až 230/120 mmHg. Když zjistíme výrazné zvýšení tlaku, může být nezbytné podrobné behaviorální monitorování, abychom zjistili jeho možnou příčinu. Jen v několika málo případech se systematicky srovnávaly různé formy nácviku zvládání stresu, ale prostudování více studií naznačuje, že nejlepší výsledky se dosahují při používání živého (nikoli na pásku nahraného) nácviku relaxace, důrazu na domácí cvičení mezi sezeními a pokud klienty instruujeme, aby relaxaci využívali ke zvládání každodenních stresujících událostí. Většina těchto rysů je uplatněna v přístupu vytvořeném Patelovou, který se účinně užívá již řadu let a který jsme si upravili pro svou výzkumnou i klinickou práci (Irvine a kol.1986, Patel a Marmot 1988). Protože tato forma zvládání stresu byla původně vyvinuta pro léčbu hypertenze, stojí za to popsat si jej tu podrobněji. Nedoporučujeme se jím otrocky řídit, ani netvrdíme, že tento jednoduchý přístup, založený hlavně na relaxaci je nejvhodnější pro všechny klienty, zvláště pokud mají i behaviorální problémy, které se vztahují k jejch zvýšenému tlaku. Může však přesto tvořit základ intervence u většiny hypertonických klientů a může být podle potřeby doplněn dalšími cílenými terapeutickými postupy.
Nácviková sezení Tato terapie se skládá z těchto složek: * vysvětlení podstaty hypertenze a jasné vysvětlení smyslu nácviku zvládání stresu při jejím léčení * nácvik převážně pasivní formy svalové relaxace * biologická zpětná vazba o kožním odporu * jednoduchá meditace * instruktáž o využití těchto postupů v každodenním životě, zvláště ve stresujících situacích Nácvik můžeme provádět individuálně i ve skupině a obvykle trvá okolo osmi sezení jednou týdně. Konkrétní forma závisí na možnostech terapeuta, ale popsané schéma nám zcela vyhovovalo. První sezení věnujeme převážně vysvětlování smyslu terapie a informacím o vysokém krevním tlaku a jeho důsledcích. Zabýváme se nesprávnými představami o léčbě hypertenze a snažíme se klienta přesvědčit, že je pro něj psychologická léčba vhodná. Poté následují tři sezení, která věnujeme především nácviku relaxace, přičemž klient má za úkol cvičit relaxaci doma dvakrát denně. Přitom si zapisuje jak často cvičí a s jakým úspěchem do jednoduchého formuláře, který je na obrázku 2. Protože izometrické cvičení vede k výraznému zvýšení tlaku, domníváme se, že je lepší zaměřit se na pasivní relaxaci, i když můžeme využít úmyslného svalového napětí jako nácvikové pomůcky během úvodních nácvikových sezení. Jeho použití v domácím prostředí by však mělo být omezeno jen na jeden nebo dva první týdny nácviku. Většinu stndardních metod progresivní svalové relaxace lze využít když vynecháme instrukce k napnutí svalů. Pro začátek je vhodný jednoduchý návod Wolpeho a Lazaruse (1966). Můžeme jej pak doplnit autogenními formulacemi, vyvolávajícími pocit tíhy a tepla v končetinách. Také je třeba zdůraznit důležitost bráničního dýchání. V této fázi lze také poskytnout biologickou zpětnou vazbu, informující o změnách kožní vodivosti (viz dále). Meditaci obvykle uvádíme na konci relaxačního sezení, když se klient již uvolnil. Klienta můžeme ujistit, že tato forma meditace není náboženská nebo kultovní procedura. Spíše je možné ji považovat za způsob relaxace mysli, oproti svalové relaxaci těla. Spočívá prostě v příjemné, pasivní a hřejivé představě a opakování jednoduché uklidňující formulky jako je "klid", "mír" nebo "pohoda", obvykle v době výdechu. Nácvik meditace obvykle zabere dvě sezení. Závěrečnou fází léčby je začlenění relaxace do každodenního života a její využití při zvládání stresu. Tím se zabýváme v šestém, sedmém a osmém sezení a můžeme postupovat dvěma způsoby. Zaprvé můžeme pokládat každodenní události za podněty ke krátkodobé relaxaci. Tyto události mohou být spojené se stresem. Jednou obvyklou technikou je přilepení barevných teček na předměty, které mohou vyvolávat stres, jako jsou náramkové hodinky, denní záznamník nebo telefon, a tyto tečky pak slouží jako spouštěč relaxace. Je možné využít k relaxaci i pravidelné denní události, jako je čekání na křižovatce nebo sezení (nebo stání) v autobuse či ve vlaku či ve frontě v obchodě. Klient by měl také sledovat svou míru stresu a její zvýšení použít jako podnět k relaxaci. Je to velmi důležitá fáze terapie a klient v ní může potřebovat značnou podporu. Není nic překvapivého na tom, že mnozí klienti až příliš snadno zapomínají relaxovat na smluvený podnět nebo sledovat drobné výkyvy v hladině stresu a reagovat na ně. Zjistii jsme, že může pomoci, když si klient vede deník, do něhož si zaznamenává svou hladinu stresu a využití relaxace během uplynulé hodiny (viz obr.3). Pak se ozřejmí, kdy klient opomněl relaxace využít.
Biologická zpětná vazba Biologická zpětná vazba (biofeedback) je technika, při níž klient dostává přímé informace o změnách svých vlastních fyziologických funkcí. To je umožněno elektronickým snímáním určité funkce a jejím převedením na signál buď akustický nebo vizuální, který může klient sledovat (Yates 1980). Když byla tato technika před 20 lety poprvé použita, očekávalo se, že bude mít mocný terapeutický potenciál, protože umožní lidem získat kontrolu nad fungováním vlastního autonomního nervového systému. Byla publikována řada studií o léčbě hypertenze za použití biologické zpětné vazby (např. Elder a Eustis 1975, Surwit a kol. 1978). V poslední době ovšem zájem o tuto metodu klesá. Existují dva důvody proč se domníváme, že biologická zpětná vazba má v léčbě hypertenze jen omezené využití. Jednak proto, že je velmi obtížné poskytovat pohodlnou zpětnou vazbu o vlastním tlaku krve, protože běžná okluzivní metoda měření je nepříjemná, když se provádí v krátkých intervalech. I když byly vytvořeny různé složité přístroje, které automaticky nafukují manžetu na ruce na několik sekund, tato technika klienta obtěžuje a nepodporuje jeho relaxaci. V důsledku toho většina výzkumníků vůbec nepoužívala biologickou zpětnou vazbu o tlaku krve, ale snímala informace o takových fyziologických hodnotách jako je kožní vodivost, elektromyografická aktivita (EMG) nebo teplota prstů (Patel a North 1975, McGrady a kol. 1987, Blanchard a kol. 1986). Použití těchto ukazatelů se odůvodňuje tím, že odrážejí obecnou míru tělesného napětí nebo aktivace vegetativního nervstva, takže mohou mít vztah ke snížení krevního tlaku. Tím se dostáváme k naší druhé výhradě, která zní, že neexistují přesvědčivé údaje o tom, že biologická zpětná vazba vede k výraznějšímu snížení tlaku než je ten, jehož je dosaženo jednoduššími relaxačními postupy (Johnston 1987). Existuje nebezpečí, že klient, který dostane přístroj s biofeedbackem, se začne spoléhat více na něj, místo aby se snažil sám relaxovat. Přesto je moudré přistupovat k využití biologické zpětné vazby pragmaticky. Mnoho klientů ji má rádo a mají pocit, že jim pomáhá k úspěšné relaxaci. Biologická zpětná vazba může také posloužit jako názorná demonstrace toho, jak psychologické procesy ovlivňují fyziologické reakce, a tím podpořit vysvětlení smyslu psychologické terapie u hypertenze. Behaviorální a kognitivní zvládání stresu Postupy, které jsme si popsali a které byly důkladně zkoumány, se na první pohled zaměřují na změnu reakce na stres, spíše než na zmírnění nebo vyhnutí se vlastní stresující situaci. V mnoha případech ovšem probírání událostí, spojených se stresem, povede k obecnější diskusi o příčinách stresu v životě klienta. Někteří klienti začnou posuzovat stresové situace a své reakce v nich daleko kritičtěji. Tito klienti mohou, buď sami od sebe nebo s pomocí terapeuta, usilovat o změnu svého hodnocení určitých situací, aby je vnímali jako méně stresující, nebo o změnu různých okolností tak, aby míru stresu ve svém životě zmírnili. Domníváme se, že tento nepřímý přístup ke kognitivním aspektům zvládání stresu je vhodný u skupiny klientů, kteří nepřišli hledat řešení určitého behaviorálního problému, ani netrpí určitými nedostatky ve svém chování. V některých případech je třeba zaměřit se na řešení konkrétních problémů, které představují výrazný zdroj stresu pro klienta, dají se změnit a klient přitom žádá o pomoc. Existuje jen málo údajů o tom, jaký vliv mají tyto komplexní intervence na krevní tlak, ale zdá se rozumná pracovní hypotéza, že léčba, která sníží míru psychické nepohody u hypertoniků, povede také ke snížení jejich krevního tlaku. UDRŽENÍ SNÍŽENÉHO KREVNÍHO TLAKU V současné době máme jen velmi málo údajů o dlouhodobé účinnosti behaviorálních intervencí (Jacob a kol. 1987). Existující studie však naznačují, že dosažené snížení tlaku přetrvává. Prokázalo se například, že příznivý vliv nácviku zvládání stresu přetrvával i čtyři roky po ukončení terapie (Patel a kol. 1985). Zdá se, že vliv snížení váhy a omezení příjmu soli přetrvává
jen do určité míry. Langford a kol. (1985) zjistil, že rok po ukončení léčby obézní hypertonici v behaviorálním programu snižování nadváhy shodili více než 4 kg a podobné metody omezení příjmu soli vedly ke snížení hladiny sodíku v moči ze 150 mmol na 106 mmol u obézních a ze 130 mmol na 96 mmol u pacientů s normální váhou. Největší snížení váhy a sodíku bylo zjištěno u pacientů s nejlépe kontrolovanou hypertenzí. Stamler a kol. (1987) popsali výsledky čtyřletého programu poradenství v oblasti výživy, zaměřeného na to, aby hypertonici nemuseli brát léky díky snížení své váhy a konzumace alkoholu a soli. Na konci tohoto období se ve zkoumané skupině snížila váha asi o 2 kg, zatímco v kontrolní skupině o podobnou hodnotu vzrostla. Hladina sodíku poklesla o 60 mmol a nadměrná konzumace soli téměř úplně vymizela. Tento program nevedl ke zjevnému snížení konzumace alkoholu. Na konci čtyřletého období 39 procent pacientů zkoumané skupiny nebralo žádné léky, ve srovnání s pouhými 5 procenty bez léků v kontrolní skupině. Také byl popsán účinek progamu tělesného cvičení na tlak krve, přetrvávající po dobu dvou let (Roman a kol. 1981). Je však třeba zdůraznit, že vliv cvičení přetrvává pouze tehdy, pokud klientova zvýšená aktivita přetrvává. Příčiny dlouhodobých účinků behaviorálních programů Není vždy zcela jasné, zda dlouhodobý vliv nácviku zvládání stresu je skutečně způsoben trvající změnou chování klienta. Steptoe a spolupracovníci (1987) se dotazovali účastníků programu nácviku zvládání stresu při čtyřleté katamnéze a zjistili, že pouze 17% z nich uvedlo, že pravidelně cvičí relaxaci. I když tito klienti patřili mezi ty, u nichž bylo snížení tlaku v době katamnézy výraznější, trvalé snížení tlaku nebylo zdaleka omezeno jen na tuto podskupinu. Daleko více lidí uvedlo, že se snaží uplatnit principy zvládání stresu ve svém každodenním životě a dlouhodobý účinek programu může být způsoben právě tím. Je ovšem velmi obtížné hodnotit, zda lidé skutečně správným způsobem využívají postupy zvládání stresu ve svém každodenním životě. Jaký je relativní význam jednotlivých složek behaviorálních programů fyziologické deaktivace, která je způsobena relaxací, kognitivních změn nebo změn v návycích a životním stylu - není jasné (Johnston 1986). Jak udržet dosažené změny Z praktického hlediska je nejdůležitějším předpokladem udržení dosažených změn trvalé sebesledování zo strany klienta. V případě hypertenze je sebesledování zaměřeno na dvě složky na vlastní krevní tlak a na chování, které se změnilo. Sledování vlastního krevního tlaku jsme již popsali a může pokračovat i v době po ukončení intenzivního nácviku. V této fázi není nezbytné měřit si tlak příliš často. Postačuje měření jednou týdně, později jednou měsíčně, za předpokladu, že si klient bude všímat dlouhodobých trendů ve zjišťovaných hodnotách. Sledování chování kterým se zabýváme při nácviku zvládání stresu - omezení konzumace soli a alkoholu, udržování tělesné hmotnosti a pravidelné cvičení - závisí na stanovení měřitelných kriterií a stanovení limitů, v nichž se má toto chování udržovat. Například pokud jde o cvičení, můžeme stanovit jaký rozsah aktivního tělesného cvičení během týdne je třeba splnit, aby se udržel jeho příznivý vliv na kardiovaskulární aparát. Klient pak bude jasně vědět jaký rozsah cvičení je potřebný. Samozřejmě nelze očekávat že lidé budou dodržovat předepsané limity u všech forem změn chování, protože problémy s dodržováním doporučených pravidel jsou zcela běžné (Meichenbaum a Turk 1987). Konkrétní doporučení jak sledovat změny u různých typů chování, vztahujících se k hypertenzi, jsou uvedeny jinde (např. Martin a Dubbert 1984 ohledně cvičení, Agras 1987 ohledě diety). V ideálním případě by měl terapeut s klientem udržovat dlouhodobý kontakt, takže je možné opakovaně zjišťovat, nakolik klient terapeutická doporučení dodržuje. V případě potřeby je možné zařadit podpůrná sezení. Pacienty je třeba vést k tomu, aby případné výpadky v dodržování doporučeného režimu nechápali jako katastrofu a známku vlastního selhání. Jedním z problémů v programech udržování tělesné hmotnosti je to, že klienti mají sklon
prožívat drobný přírůstek na váze nebo nedodržování stanovené diety po dobu několika dní jako katastrofu a rychle se "vzdávají", protože jsou přesvědčeni, že se zase dostali na šikmou plochu tloustnutí a že se s tím nedá nic dělat. Závěry Z tohoto stručného shrnutí je zřejmé, že behaviorální medicína dokáže významně přispět ke zvládání hypertenze. Jak lze tedy spojit behaviorální metody s obvyklými způsoby léčení? Odpověď závisí na typu problému, s nímž se setkáme. Není pochyby, že lidé, u nichž se zjistí výrazně zvýšený tlak (diastolický tlak trvale nad 120 mmHg nebo systolický tlak nad 200 mmHg), musí začít co nejdříve užívat léky. Medikamentózní léčba obvykle sníží tlak u těchto lidí během relativně krátké doby na přijatelnou úroveň, takže jim nehrozí bezprostřední riziko kardiovaskulárních komplikací. O behaviorálních metodách bychom měli uvažovat ve dvou případech: u klientů, u nichž byla hypertenze nově zjištěna, ale jejichž tlak je pouze mírně zvýšen (méně než 170/105 mmHg při opakovaném měření), a u již dříve zjištěných hypertoniků, kteří již berou léky, ale kteří buď chtějí zkusit jinou možnost léčby nebo cítí, že jejich krevní tlak není léky dostatečně kontrolován. V těchto případech je riziko kardiovaskulárních komplikací nízké, takže je příležitost vyzkoušet metody založené na změně chování. Pokud se ukáže, že jsou účinné, může pak klient buď snížit množství užívaných léků nebo zcela přestat léky užívat. Vliv nastolení zdravějšího způsobu života, který je výsledkem přístupu behaviorální medicíny, může přitom mít daleko širší příznivý vliv na zdraví než je jen snížení hodnot krevního tlaku.
