Séverine Caluwaerts, ITG 31 mei 2016
1
2
A. <1 B. 1-5 C. 5-10 D. > 10
10
0% >
0% 510
0% 15
<1
0%
3
A. Ja, altijd B. ja, als ze ondetecteerbaar is C. neen
ne en
0%
on de te ct ee rb
aa ri
s
0%
ja ,
al
sz e
Ja ,
al
tij d
0%
4
Timing van vertical transmission for a rate of 30% maar voor moeders Niet op antiretrovitrale Therapie
15 % 10%
5%
Pregnancy
DE LIV ER Y
Breastfeeding
Study
Duration exclusive Postnatal transmission of breastfeeding HIV (ebf)
Palombi et al 2007 6 months
0.8%
(2/225)
Kilewo et al 2008 (Tanz) Kilewo et al 2009 (Tanz) Marazzi et al 2009 (Moz) Peltier et al 2009 (Rwanda) Thomas et al 2011
18 weeks
1.0%
(4/389)
Up to 6 months
0.9%
(4/441)
6 months
0.6%
(2/341)
6 months
0.44% (1/227)
6 months
0.8%
(4/487) 6
• 0,5%- 1% is niet nul… • Maar als moeders verkiezen om borstvoeding te geven geen reden voor een rechtzaak/ontzetting uit de ouderlijke macht
7
• 8.4.1 All mothers known to be HIV positive, regardless of ART and infant PEP, should be advised to exclusively formula-feed from birth. Grading: 1A • 8.4.2 In the very rare instance where a mother who is on effective HAART
with a repeatedly undetectable VL chooses to breastfeed, this should not constitute grounds for automatic referral to child protection teams. Maternal HAART should be carefully monitored and continued until 1 week after all breastfeeding has ceased. Breastfeeding, except during the weaning period, should be exclusive and all breastfeeding, including the weaning period, should have been completed by the end of 6 months. Grading: 1B
• 8.4.4 Intensive
support and monitoring of the mother and infant are recommended during any breastfeeding period, including monthly measurement of maternal HIV plasma VL, and monthly testing of the infant for HIV by polymerase chain reaction (PCR) for HIV DNA or RNA (VL). Grading: 1D
8
A. Ja, altijd B. alleen als moeder nog een detecteerbare virale lading heeft C. Neen 0% Ne en
sm oe de rn og ee . ..
0%
al
le en
al
Ja ,
al
tij d
0%
9
• « For women with VL < 50 copies at 36 weeks gestation a vaginal delivery is recommended » (BVIVA guidelines, 2014 update,see also https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/perinatalgl.pd f , 2016 US guidelines)
10
A. op 14 weken zwangerschap (of vroeger) B. op 24 weken zwangerschap C. op 34 weken zwangerschap
34
w
ek en
zw
an ge rs ch ap
0%
op
op
24
w
ek en
zw
an ge rs ch .. zw ek en w 14 op
0%
an ge rs ch ap
0%
11
• Waarom?
Viral load at 30 weeks was the only independent associated Factor for residual MTCT 12
A. Enkel siroop (Retrovir 4-6 weken) krijgen als de moeder een detecteerbare virale lading heeft B. 4-6 weken Retrovir siroop krijgen als moeder ondetecteerbaar is
pi e
vir
th er a
Re tro al
tij d
tri pl e
ek en w 46
0%
s ir oo
r4 -.. . vi (R et ro En ke ls ir o op
0% ...
0%
(R et ...
C. altijd triple therapie (RetrovirEpivir-Viramune) siroop krijgen
13
• Enkel Retrovir siroop als moeder ondetecteerbaar is (BHIVA guidelines, update 2014
US guidelines https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/perinatalgl.pd f);
14
15
• 2002 laatste HIV positieve baby geboren van gekende HIV positieve moeder • Sindsdien tussen 30-40 kinderen per jaar van HIV positieve moeders: allemaal hiv negatief
16
• Moeder op medicatie (triple) vanaf 14 weken of eerder (geen enkele medicatie is teratogeen) • Geen borstvoeding • Vaginale bevalling is ok • Retrovir siroop voor baby 4-6 weken na geboorte • Retrovir infuus is uit de guidelines voor moeders die ondetecteerbaar zijn (US & UK) • Opvolging sociaal verpleegkundige ⇒Meest frequente scenario: alles gaat goed en baby test HIV negatief 17
• MK, Angola, 30 jaar • P4G5, aangekomen in België op +/ 37 weken ZS 2 weken eerder , 4 gezonde kinderen in Angola • Niet in arbeid, SROM 22u ‘s avonds, opname in Antwerps ziekenhuis • Tel ITG 10u ‘s morgens: moeder heeft positieve HIV test! Confirmatie +
18
• Geen CD4 en virale lading gekend • Bij anamnese is er een verhaal van mogelijke positieve test eerder in Angola • issues voor de baby? Moeder?
19
intrapartaal 15 %
Postpartaal
Prepartaal = te laat
10%
5%
Pregnancy
DE LIV ER Y
Breastfeeding
• 1. intrapartum -Zidovudine IV (= retrovir infuus) -Single dose Nevirapine 1 tab en Raltegravir 1 tab -sectio?
21
Duration of Ruptured Membranes (before the HAART era) a meta-analysis from 15 studies % Transmission 35% 30% 25% 20% HIV transmission
15% 10% 5%
hours
0% 2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22 24 The International perinatal HIV Group. AIDS 2001;15:357-368
• Postpartum -moeder: besloten stop medicatie, wachten tot resultaten gekend -baby: triple therapie (= 6 weken 3 siropen Retrovir-EpivirViramune per dag) ipv retrovir monotherapie
23
• Moeder : na 1 week resultaten gekend : virale lading van 115.000, CD4 van 250 = > voorstel snelle start HAART • Baby: PCR’s bij geboorte en na 6 weken negatief
24
• Belgische moeder 28 jaar, 3 maanden bevallen raadpleegt HA in sept 2015 omwille van vermagering (5 kg) en algemeen onwelzijn • P3G3 (3x zelfde partner), laatste kind sectio mei 2015 omwille van stuit (electief) geen borstvoeding • => HIV test : positief! • Partner test negatief • Maar moeder was getest in zwangerschap? 25
• Moeder niet getest in zwangerschap • 7/2014 (2 maanden voor zwangerschap slachtoffer van sexuele agressie, vaginale penetratie) met raadpleging 24 u nadien via spoedgevallen • Azithromycine 1g voorgeschreven • Culturen genomen , gono positief en nadien Rocephine gegeven • HIV test negatief, advies om te herhalen na 6 maanden 26
• Verkrachting is volgens meeste guidelines (ook Belgische nonoPEP guidelines!) indicatie voor PEP (post-exposure prophylaxis) PEP > 80% efficient (CDC, 2016 nonoPEP guidelines https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856) • Geen HIV test in zwangerschap gebeurd en na verkrachting gonorrree opgelopen (gemakkelijker HIV transmissie in aanwezigheid van andere soa’s)
27
28
• Moeder 498 CD4 cellen, virale lading > 100.000, voorstel tot onmiddellijk start antiretrovirale therapie • Start Stribild 1 co/dag
29
• 3 maanden oud dochtertje test eveneens HIV positief • Follow-up in UZA , is nu een jaar oud en staat op tritherapie
30
• Zonder behandeling: 50% mortaliteit na 2 jaar (ontwikkelingslanden) Newell et al. 2004; Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis, Lancet.
• Kinderen die levenslang medicatie moeten nemen • Alle issues met relaties, disclosure etc. • Kost • Ingewikkelde regimes en resistentie! 31
At Birth
2 Months
With permission from Dr Steven Callens, RDC, 2005
4 months
8 maanden
• “adolescents are less likely to achieve viral suppression than the adult population “ (62% viral suppresson versus 90% - 34 van de 51 studies waren gedaan in Europa/US ) •
34
35
• 1. zelfs testen in arbeid heeft zin, perpartale en postnatale interventies kunnen groot verschil maken • 2. Iedereen testen en voor mensen uit zeer hoog risicogebieden (Subsaharisch Afrika) : een tweede test vlak voor bevalling heeft ook zin • 3. hoe minder therapie moeder gekregen heeft (laattijdige diagnose) hoe meer baby moet krijgen
36
37
