Sessie V 10.30 uur – 11.00 uur Epidemiologie en bestrijding van hepatitis C in NL 27 september 2014 De 24 uur van Vanenburg
Jim van Steenbergen, INZI LCI/RIVM
Vandaag 1). HCV-screening cohort baby boom in de USA 2). HCV in Europa 3). HCV in Nederland a). epidemiologie (bekend/onbekend/geschat) b). opsporen: makkelijk, lastig, onmogelijk c). uitdagingen Jim van Steenbergen, INZI LCI/RIVM
“Chronische HCV prevalentie USA” Ann Intern Med 2014; 160 (5): 293-300
National Health and Nutrition Examination Survey >6jaar 43.898 34.039 interview 32.791 LO Geen illegalen, geen gedetineerden, niet opgenomen in VPH, ZH Gestratificeerd, multistage, probability design 5.000/jaar VITROS anti-HCV chemi-luminescence immunoassay reactief? Chiron RIBA HCV 3.0 recombinant immunoblot (1,3% positief). Positief en intermediate COBAS AMPLICOR HCV test (1% positief).
Schattingen gewogen naar 1). niet-opgenomen personen, 2). non-respons, 3). oversampling, 4). geen serologie, 5). onvoldoende serum, ..
Demografie (leeftijd, geslacht, geboorteplaats/land, opleiding, inkomen) Risicofactoren bloedtransfusie <1992, ooit druggebruik, totaal aantal seks partners • • •
1988-1994 NHNES 21.241 serumsamples 1999-2002 NHNES 15.079 serumsamples 2003-2010 NHNES 30.074 serumsamples 273/386
1.3% (2.7 miljoen 95%CI 2,4-3,0) 1.3% (3.2 miljoen 95%CI 2,7-3,9) 1,0% (2.7 miljoen 95%CI 2,2-3,2)
Analyse 2003-2010 Univariaat • 40-59 jaar • Man • Non-hispanic black • Geboren in US • High school of lager • Onder 2x armoede niveau • Druggebruik • Transfusie <1992* • ≥ 10 seks partners
Multivariaat idem
Algemene bevolking geboren 1945-1965
2,6% RNA positief
Allemaal screenen
800.000 RNA+ 120.000 doden
* niet statistisch sign
Vandaag 1). HCV-screening cohort baby boom in de USA 2). HCV in Europa 3). HCV in Nederland a). andere context b). epidemiologie (bekend/onbekend/geschat) c). opsporen: makkelijk, lastig, onmogelijk d). uitdagingen Jim van Steenbergen, INZI RIVM
9
7118 232 articles Mohd Hanafiah et al, Hepatology 2013
Hoe zit het dan in Nederland? 1. 2. 3. 4.
Epidemiologie Ketenverloop HCV in Nederland Opsporen Uitdagingen
Proportion of incident infections among blood donors 2009-2013
Transfusion 2014
HCV incidence among people who use drugs, Amsterdam Cohort Studies, 1986-2012 HCV incidence DU/100py 25
15
Ever injected
10
All drug users
5 0 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10 20 12
Cases per 100 person years
20
14 2013 Update: van den Berg, Eur J Epidemiol 2007, SHM report
1 5
Number of acute HCV infections by transmission route, the Netherlands, 2004-2013 The Netherlands, 2004-2013
60
nr of infections
50
40
30
20
10
0
2004
2005
heterosexual
2006
2007
MSM
IDU
2008
2009
occupational accident
2010
vertical
2011
2012
other
2013
unknown
Source: RIVM-OSIRIS, notification data
1 6
HCV incidence among HIV positive MSM Amsterdam Cohort Studies, 1984-2012
Urbanus AIDS 2014
Prevalentie chronische HCV infecties
HCV prevalentie 0,22% (95% CI 0,07 – 0,37)
9.600 -- 28.100 – 48.000
HCV schattingen NL (2009) %
• • • •
EGM 11.500 (4.500- 18.500) IDU 7.800 (3.900- 12.900) MSM (hiv+) 1.300 ( 800- 1.800) Haemoph 500
• Low risk
7.100 (
0 – 14.100)
41 28 4 2
25
Vriend, Epidemiol Infect 2012
28.100 HCV: hoe gaan we die vinden? WIE ZIJN ER AL BEKEND? • Ooit gemeld aan GGD?
• Acute HCV-infectie meldplicht sinds 1999 • Chronische HCV meldplicht 1999 - 2003
500
Meldingen HCV 1999-2006 Acuut Chronisch Onbekend
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1999
2000
Invoering aangifteplicht HCV
2001
2002
2003
2004
2005
Start Osiris
2006
LGV epidemie bij MSM Meldingsplicht Chronische HCV afgeschaft
Femke Koedijk, Irene van Dijk, Eline Op de Coul (presentatie LOI 2006 evaluatie meldingsplicht HCV)
Bierviltjes epidemiologie: HCV verloop in de zorgketen (cascade)
Prevalentie behandelindicatie? Prevalentie Rianne Vriend, Epidemiol Infect 2012 Estimated HCV seroprevalence among individuals aged 15-79 years in the Netherlands, 2009 28.100 Source: studies in general Dutch population and in specific risk groups anti-HCV 0.22% min 0.07%- max 0.37
Behandel-indicatie Micallaf, J Viral Hep 2006 Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infection: a systematic review of longitudinal studies 28,100 ever infected x 0.74 (chronicity rate) = min 9600- max 48,000
20,794 chronically infected individuals min 7104- max 35,520
Bierviltjes epidemiologie: HCV verloop in de zorgketen (2) Per main risk group - 1st generation migrants - HIV- en HIV+ PWID - HIV+ MSM - Heamophilia patients - Other:
41% 28% 5% 2% 25%
Total adult population chronically infected 2009 Estimate: 20.794 individuals Limited sample, changing dynamics
% undiagnosed: >42%?? Diagnosed with chronic HCV in 2013 Expert consensus: 550 diagnoses/year since 1991 Estimate : 12.100 <58% Corrected for mortality & multiple diagnoses?
Per risk group ?? Possible to obtain for HIV+, haemophiliacs, …
100% treatment indication Hepatitis Centra/ hiv behandelaren (SHM) “niet te schatten”
% untreated: >46%??
In NL < 8.700 onopgespoorde CC In NL < 6.000 bekend onbehandeld In NL < 9.000 huisartsen In NL < 6.000 praktijken
Ever started treatment - 2014 Gipdatabank.nl, CVZ 880 per year since 2001 Estimate : 10.560 Corrected for mortality and multiple treatments? 10.560/1.6 per patient = 6.600 ever treated (54%)
current viraemic ??
Bierviltje fout?
Zitten we er ernstig naast?
HCV estimate undiagnosed
(100-58%)
42%
• Angelique Vermeiren, PlosOne 2012: Capture-recapture (seroprev. 0,49%!) • HCV infections hidden to health care (GP, hosp, other) 66%
HCV estimate untreated (100-54%) • Papatheodoridis , Liv Int 2014: Systematic review 25 European studies in Europe (individual level data) – “untreatment rate” HCV RNA+ patients – Romania highest (89%), lower (still high) in other countries
46%
• Karen Lindenburg, EJGH 2011: mono-infected active drug users
67%
• SHM report 2013: HCV/HIV co-infected patients in hiv-centres
49%
57 % 52%
2015 nieuwe therapeutische mogelijkheden genoeg redenen opsporen chronische HCV (1)
1•
Ooit vastgesteld, niet behandeld
6.000
2•
Nog niet vastgesteld?
9.000 (screenen/ vroeg opsporen)
her-evalueren
– Gedragsgebonden risicogroepen • Druggebruikers in zorg drugshulpverlening. • Bekend Hiv+ MSM in zorg • Onbekend hiv+ MSM actief testbeleid in zorg • Ex-druggebruikers ……..
• Contacten van gemelde acute HCV-infectie (<50/jaar) 24
Genoeg redenen opsporen chronische HCV(2)
3•
•
4
25
EERSTE GENERATIE MIGRANTEN <9.000 / > 1.000.000 – Zwangerenscreening HBV Urbanus KEA: net binnen grens • Zwangere zelf: bepaalde landen • Contacten van zwangeren – Tuberculosescreening pilot Gelderland, Amsterdam – Oproepen mbv GBA herkomst pilot Groningen, Arnhem – Oproepen mbv GBA wijk/leeftijd pilot Maastricht 9% bevolking 48% HCV – Oproepen door huisarts pilot Nijmegen – “Opzoeken” pilots Rotterdam, Den Haag, Amsterdam, Utrecht, Alkmaar, enz (hoogste prevalentie eerst) WACHTEN OP GEZONDHEIDSRAAD (kankerscreening) OVERIGE (25%) – Internet (Freke Zuure) – BIBHEP (Solko Schalm)
lage respons obv leverwaarden
“opzoeken” kleinschalige, éénmalige projecten
Conclusie Er is goed inzicht in de veranderde epidemiologie in NL – Hiv+ MSM: seksuele verspreiding HCV houdt aan, maar er gloort hoop – Druggebruikers: nauwelijks een probleem voor nieuwe gebruikers – Grootst vindbare groep: eerste generatie migranten uit endemische landen – Onmogelijke groep 1/4 !!! Beschikbare data over keten zijn te beperkt – Omvang en karakteristieken van gediagnosticeerde en (met succes) behandelde populatie? – Data per risicogroep noodzakelijk voor effectief screeningprogramma Nieuwe behandelingen rechtvaardigen actief opsporen – Onbekend welke opsporingsmethode het beste werkt – Onbekend tegen welke kosten
Uitdagingen
ZORG stapsgewijs: 1st 1st
•
Bekend – “een” medisch specialist (dat zit dus wel goed? MDL/hiv/INZI/…) inclusief drugshulpverlening (Trimbos, Mainline) – Huisarts (ooit lab-uitslag gekregen, vastgelegd, en toen?) • Niks gedaan actief aanzetten, ALAT/ASAT gedaan? Hoog? oproepen – GGD (ooit gemeld, gesproken, voorlichting, omgeving gevaccineerd) • Nooit naar zorg geleid (“toegeleid”) oproepen, testen, verwijzen – Lab ondersteunende rol (gemeld aan aanvrager, vanaf dec 2008 ook GGD)
•
Onbekend – Medische indicatie (huisarts) • NIGZ Charles Helsper meer testen, meer diagnoses • BIBHEP (Solko Schalm) – Screenen op herkomst kan niet zomaar Gezondheidsraad (1eGM) – Regionale initiatieven “in de wacht”: China Egypte Turkije Marokko Vietnam – Tegelijk met tuberculose-screening (Regio Oost, GGD A’dam Maria Prins) – “Bewustwording” Clemens Richter Rijnstaate Arnhem
Uitdagingen BEVOLKING 1.
Hoe slechten we drempels voor eerder gediagnosticeerde personen die nog niet in zorg zijn (of hoe maken we ze weerbaarder)?
2.
Hoe motiveren we mensen met verhoogd risico zich te laten testen en behandelen?
3.
Hoe zorgen we dat chronisch geïnfecteerden de behandeling afmaken en daarna onder controle blijven?
4.
Hoe verhogen we het bewustzijn bij professionals & publiek?
Epidemiologie en bestrijding van hepatitis C in NL “We zijn er nog niet”
Jim van Steenbergen, INZI LCI/RIVM
2013 Mohd Hamadiah
31
32
33
34
