Senaatsstudie pleit voor toepassing van kiwi-model in België Commentaar van Dirk Van Duppen bij senaatsrapport over het kiwi-model (doc.nr.: 3–1325/1 van 1 december 2005)
Extern expert pleit in Senaat voor toepassing kiwi-model
De extern expert David Larmuseau pleit in zijn studie “NIEUW-ZEELAND ALS MODEL VOOR HET TOEKOMSTIGE GENEESMIDDELENBELEID?” (doc.nr.: 3–1325/1 dd. 1 december 2005) die hij uitvoerde in opdracht van de commissie voor de Sociale Aangelegenheden van de Senaat, voor toepassing van het kiwi-model in België. Eén van zijn conclusies luidt: “Het Kiwimodel, waar de generica centraal staan, biedt onmiskenbaar een aantal voordelen. Een van deze voordelen is dat het benodigde budget beter onder controle is, planbaar en beheersbaar. Een offerteaanvraag per actieve molecule kan een interessante piste zijn als we rekening houden met de lange procedure van onderhandelingen die wij vandaag kennen. De aanbesteding dient evenwel het best op internationaal niveau te worden georganiseerd.” (p.116)
Antwoord op de argumenten van de tegenstrevers
In hetzelfde rapport antwoordt de expert op de argumenten van de tegenstanders van het kiwi-model, zoals de al of niet verschraling van het aanbod en de al of niet negatieve invloed op onderzoek en ontwikkeling: “Een tegenargument dat door sommigen wordt aangehaald is dat het aanbod zal verschralen. Anderzijds kan men misschien wel stellen dat het aanbod aan geneesmiddelen in ons land op dit moment te ruim is. Van geneesmiddelen met een bepaald werkzaam bestanddeel zijn veel verschillende producten op de markt. Dit is ook het geval wanneer het om verpakkingen met dezelfde dosering gaat van een molecule en ook wanneer rekening gehouden wordt met de toedieningsvorm.” (p.117) “De invoering van het zogeheten Kiwi-model zou een negatieve invloed kunnen hebben op de investeringen in onderzoek en ontwikkeling. Tegen het argument dat dit het geval zal zijn, kan men evenwel inbrengen dat het stimuleren van generische geneesmiddelen financiële ruimte zal creëren om nieuwere geneesmiddelen sneller terug te betalen. Dit kan een stimulans zijn voor bedrijven om te blijven investeren in nieuw onderzoek. Bovendien kan men ook stellen dat het aantal echte innovaties eerder beperkt is. Als er op dit moment nieuwe geneesmiddelen op de markt worden gebracht, dan gaat het vaak om varianten op bestaande geneesmiddelen. “ (p.117) Het rapport behandelt ook uitgebreid het argument van de tewerkstelling in België: “Een belangrijke vraag, die bijzonder moeilijk te beantwoorden is, is dan in welke mate ingrijpende veranderingen in het geneesmiddelenbeleid zoals de invoering van het NieuwZeelandse model, een invloed zouden hebben op de tewerkstelling in de farmaceutische industrie van ons land.(…) 80% van de geneesmiddelen in België worden geïmporteerd, meestal door Amerikaanse multinationals. Zestien van de meest verkochte geneesmiddelen worden vandaag gemaakt in het Caraïbische eilandje Puerto Rico waar de lonen veel lager zijn en de winsten minder belast worden. De patenten van de farmaceutische firma's zijn er bovendien net zo goed beschermd als in de VS. Een groot deel van de producten, ook de merkgeneesmiddelen waarvan het patent vervallen is, worden gemaakt in India. 80% van de
geneesmiddelen die in België gemaakt worden, zijn voor de export. Dit doet sommigen onmiddellijk concluderen dat de tewerkstelling zeker niet in het gedrang zal komen met een gewijzigd terugbetalingsbeleid in België. Het is in elk geval zo dat de delocalisatie van bedrijven ook of vooral beïnvloed wordt door andere factoren waaronder zeker de hoogte van de loonkost. Zij wijzen bovendien op andere factoren die een volgens hen meer fundamentele impact hebben op de tewerkstelling. Zo stellen zij dat het voornamelijk fusies zijn die leiden tot verlies aan banen. De laatste jaren zijn er talloze fusies tussen zeer grote geneesmiddelenbedrijven. Dit gaat (bijna) steeds gepaard met massaal jobverlies. Zo leidde de fusie tussen Glaxo Wellcome met SmithKlineBeecham, nu GSK of GlaxoSmithKline, tot het verlies van vele duizenden jobs. Er is op wereldvlak nog een zeer groot tekort aan geneesmiddelen. Als de prijs van geneesmiddelen daalt, zullen veel meer mensen, vooral in de ontwikkelende landen, ze ook kunnen kopen. De omzet van geneesmiddelen zal dus stijgen. Meer omzet betekent meer werk. Met het kiwimodel zou het RIZIV 1,5 miljard euro besparen. Met dit bedrag kan men meer dan de 25 000 jobs, die in de zorgsector gevraagd worden, financieren. Momenteel zijn er ongeveer 3 500 medische vertegenwoordigers. Deze mensen worden door de industrie eigenlijk misbruikt, zeg maar als handelsreiziger in geneesmiddelen. Onderzoek, zowel aan de universiteit van Gent als in het buitenland, heeft aangetoond dat indien deze vertegenwoordigers onafhankelijk van de industrie zouden werken, ze een belangrijke bijdrage zouden kunnen leveren in verband met de informatieverwerving aan artsen en apothekers. Hierdoor kan de arts beter voorschrijven en zijn de patiënten beter geholpen. Winsten leiden niet automatisch tot tewerkstelling. Bekijken we de cijfers van Janssen Pharmaceutica. In 2003 maakte het bedrijf, na aftrek van belastingen, 355 miljoen euro nettowinst. Hun cash-flow, dat is winst + investeringen, is veel hoger. Janssen stelt 4 386 mensen tewerk. Dit betekent dat per werknemer bijna 81 000 euro nettowinst werd overgehouden. Dat is 3,26 miljoen oude Belgische frank. Deze winst wordt overgedragen naar volgend jaar, zodat de aandeelhouders op ieder moment zonder veel formaliteiten kunnen beslissen om het alsnog aan zichzelf uit te keren.(…)” (p.109-112) Het rapport stipt eveneens de kwalijke gevolgen van het huidige referentieterugbetalingsysteem aan, waarbij de patiënt meer remgeld moet betalen als de arts een duurder merkproduct voorschrijft. Een praktijk waarvoor, aldus het rapport, de arts zelf niet altijd kan verantwoordelijk gesteld worden, gezien hij door de wildgroei aan nieuwe geneesmiddelen en veranderende prijzen het bos niet meer door de bomen kan zien: “Zoals geweten, is het in het kader van de referentieterugbetaling niet uitgesloten dat de patiënt bovenop het remgeld een supplement betaalt. Dit is namelijk het geval wanneer de arts een origineel merkgeneesmiddel voorschrijft terwijl er een generisch alternatief beschikbaar is. Hoewel de mondigheid van de patiënten de voorbije decennia steeds meer is toegenomen, bevindt deze zich nog steeds in een ondergeschikte positie ten aanzien van zijn arts. Het is dan ook niet evident te veronderstellen dat een patiënt zijn arts zal aanspreken over generische mogelijkheden. Het is dan ook belangrijk om de informatieverstrekking aan de gebruikers gepaard te laten gaan met enkele strategieën voor de gebruiker om met zijn arts in dialoog te treden over een rationeel voorschrijfgedrag.(…)” (p.117-118) “Deze mogelijkheid wordt des te belangrijker op het moment dat het aanbod aan generische geneesmiddelen gevoelig is uitgebreid en op het moment dat de geneesmiddelenmarkt voortdurend in verandering is.Op dat moment is het voor een arts moeilijk bij te houden wat het goedkoopste alternatief is. Voorschrijven op stofnaam kan dan een uitweg zijn.”(p.118)
Gemiste kansen in het rapport
Het is spijtig dat de expert sommige van bovenstaande argumenten niet beter heeft onderbouwd met feiten en cijfers. Die opmerking geldt ook voor de balans op de pagina’s 103 tot 105 (“Voor- en nadelen”) die hij opmaakt van het kiwi-model in Nieuw-Zeeland. 25 lijntjes gaan over de positieve aspecten tegenover 135 regels die de negatieve kritieken weergeven. De negatieve kritiek die de expert beschrijft is gewoon letterlijk de argumenten van de RMI (Researched Medecines Industry), de koepel-organisatie van de farmaceutische industrie in NieuwZeeland, uit het verslag van de studiereis van de Belgische senatoren aan dit land. Dit verslag vormt het tweede deel van het Senaatsdocument (doc.nr.: 3–1325/1 dd. 1 december 2005, pg.12-35). De expert had in een kritische analyse deze argumenten kunnen confronteren met de talrijke tegenargumenten van de andere actoren in Nieuw-Zeeland waarmee de Belgische senatoren gesproken hebben. Hij had voor het uitdiepen van deze controverse ook kunnen beroep doen op de wetenschappelijke literatuur of een vergelijkende studie kunnen maken van de geneesmiddelenlijst van Pharmac (het instituut verantwoordelijk voor geneesmiddelenbeleid in Nieuw-Zeeland) en de lijst van geneesmiddelen die in België terugbetaald worden door het RIZIV. Van daaruit had hij feitelijk kunnen toetsen wat er van de argumenten van de RMI al of niet klopt. We doen deze oefening in volgende bijdrage.
Empirische toetsing van de argumenten van de tegenstanders
Verschraling of rationalisatie van het aanbod? “Een tegenargument dat door sommigen wordt aangehaald is dat het aanbod zal verschralen”(p.117). Inderdaad, de RMI vertelt aan de senatoren:“Nieuw-Zeeland heeft een van de laagste kosten per capital voor uitgaven inzake geneesmiddelen en dit is gebaseerd op het beperken en verlaten van de toegang van sommige producten tot de Nieuw-Zeelandse markt en het inperken van de keuzevrijheid van de dokter en van de patiënt. (…) Een analyse van 85 nieuwe geneesmiddelen die tussen 1994 en 1998 op 25 grote markten werden toegelaten leert dat slecht 28 ervan in Nieuw-Zeeland werden geïntroduceerd.” (p.18, 19) Voor de erkenning moet de producent bewijzen dat het geneesmiddel effect heeft. Met andere woorden het moet beter zijn dan een suikerpil of placebo en veilig. De werking dient niet beter te zijn of afgewogen tegenover reeds bestaande middelen. Dat zet de deur open voor allerlei 'me too'-geneesmiddelen of imitaties van wat al bestaat. The Lancet publiceerde in 2002 een studie van alle nieuwe moleculen (new chemical entities) die tussen 1975 en 1999 werden geregistreerd: 59 van de 1 393 nieuwe producten hadden geen enkele therapeutische meerwaarde; 69% van de nieuw geregistreerde moleculen genezen niet beter of geen andere ziekten. Een studie van het National Institute for Health Care Management (NIHCM) gepubliceerd in 2002 toonde aan dat slechts 153 of 15% van de 1.035 nieuwe geneesmiddelen die tussen 1989 en 2000 door het Amerikaanse FDA voor verkoop werden toegelaten nieuwe moleculen waren met een betekenisvolle therapeutische meerwaarde. 25 % waren nieuw maar zonder betekenis. 65% waren gewoon reeds bestaande substanties die op één of andere manier gewijzigd werden om er patent op te krijgen. Dus 85% van de nieuwe geneesmiddelen zijn me too producten. In 2001 werden in de VS 66 nieuwe geneesmiddelen geregistreerd, daarvan waren er slechts tien beter dan reeds bestaande alternatieven. In 2002 erkende het FDA 78 nieuwe
geneesmiddelen. Slechts 17 daarvan bevatten een nieuwe actieve stof en slechts zeven werden door het FDA beschouwd als een vooruitgang tegenover bestaande geneesmiddelen. Dus 71 op 78 nieuw geregistreerde medicamenten zijn me too's. Dus als Pharmac in Nieuw-Zeeland, zoals de RMI stelt, op 85 nieuwe geneesmiddelen er slechts 28 (33%) toelaat op haar lijst, dan pleit dat voor haar beleid van rationalistie i.p.v. ‘verschraling’ van het aanbod, wetende dat minstens 85% van de nieuwe geneesmiddelen me too’s zijn. Het is de verdienste van Pharmac dat het op basis van objectief wetenschappelijke studies en criteria (Evidence Based Medicine) alleen die geneesmiddelen terugbetaalt die een duidelijke meerwaarde voor de patiënt betekenen. Het kiwi-model in Nieuw-Zeeland laat telkens per subklasse meerdere keuzes toe. Zo zijn er bijvoorbeeld in Nieuw-Zeeland 6 calciumantagonisten tegenover 15 bij ons, 3 maagzuurremmers (PPI’s) tegenover 6 bij ons, 8 ontstekingsremmers tegenover 19 bij ons (nu 18 sinds de terugtrekking van Vioxx). In Nieuw-Zeeland wordt 1 paracetamol-product volledig gesubsidieerd. Bij ons geen enkel. Wel zijn er bij ons 15 verschillende merken van paracetamol in de apotheek te koop, met sterk uiteenlopende prijzen. 11 € voor het goedkoopste merk tegenover 16 € voor dezelfde 100 tabletten van 0,5 gr. voor het duurste merk. In Nederland net over de grens kosten dezelfde 100 tabletten in een supermarkt 1,8 €. In Nieuw-Zeeland kosten die dankzij openbare aanbesteding 0,75 €. Nu worden er bij ons voor artrose patiënten teveel ontstekingsremmers voorgeschreven, mede omdat paracetamol niet wordt terugbetaald. Dat is niet goed voor de patiënt, want ontstekingsremmers bij artrose werken niet beter dan paracetamol, maar zijn gevaarlijker wegens risico op maagulcera, maagbloedingen, nierinsufficiëntie en bloeddrukverhoging. Het is niet goed voor de ziekteverzekering want deze groep van ontstekingsremmers kost nu reeds per jaar meer dan 120 miljoen euro, waarvan zeker driekwart kan vervangen worden door het spotgoedkope paracetamol. Een suggestie voor de overheid om de eerste openbare aanbesteding uit te testen met paracetamol, juist zoals men in Nieuw-Zeeland gedaan heeft wanneer men in 1997 met dit systeem begon. Nieuw-Zeeland lost dus met het kiwimodel het “me too” probleem op. Om een idee te geven wat dit probleem bij ons veroorzaakt volgende feiten. Een onderzoek bij de apothekers (Tijdschrift voor Geneeskunde, 61, nr.3, 2005) toont aan dat het in stock houden van de diverse specialiteiten door de apothekers wordt ervaren als de grootste hinderpaal voor een geslaagd generiekenbeleid. Het groot aantal merknamen van eenzelfde geneesmiddel was de belangrijkste factor die tot fouten in de voorschriftjes aanleiding gaf. Bij zijn zopas gepubliceerde studie in The Lancet (Lancet 2005; 365: 579-87) gaf professor Herman Goossens (UA) als commentaar dat het marketingbudget van de farmaceutische industrie het te hoge en foutieve antibioticagebruik in de hand werkt en dat hoe meer “me too” geneesmiddelen er op de markt zijn, hoe meer geneesmiddelen er worden voorgeschreven. De toepassing van het Kiwi-model zou zulke aberraties hebben kunnen voorkomen. Vioxx of andere cox-2 inhibitoren zijn in Nieuw-Zeeland nooit terugbetaald geweest. De wetenschappelijke literatuur geeft deze houding, sinds Vioxx vorig jaar van de markt is gehaald wegen verhoogd risico op hart- en vaatziekten, volledig gelijk. Ook in België hebben de deskundige van de Mutualiteiten zich steeds verzet tegen terugbetaling wanneer in 2001 hierover in de bevoegde commissie beslist werd, dit op basis van ongerustheid over de cardiotoxiciteit waarvoor toen al voldoende wetenschappelijke gegevens voorhanden waren. De essentie van het Kiwi-model, de keuze van alleen geneesmiddelen die een duidelijke therapeutische meerwaarde kunnen bewijzen in objectief wetenschappelijke klinische studies, door een onafhankelijk team van deskundigen, voorkomt dat geneesmiddelen die geen
meerwaarde hebben en waaromtrent twijfel bestaat over de veiligheid –zoals met deze ontstekingsremmers het geval is- worden opgenomen in de terugbetaling. Een zopas uitgelekte studie van het RIZIV (‘Besparingsmaatregelen in geneesmiddelensector 2002-2004’ Farmanet. 02/2005) toont aan dat het groot aantal dure nieuwe geneesmiddelen, die dikwijls niet beter zijn dan wat al op de markt bestaat, bij ons de belangrijkste verantwoordelijke is voor de rijzende uitgaven. Een andere recente studie van het RIZIV laat zien dat de verschillen in prijs voor eenzelfde geneesmiddel tussen verschillende landen enorm fluctueren, tegen elke economische logica in. Een veelgebruikte, generische maagzuurremmer als omeprazole (merknaam Losec) kost in Frankrijk bijvoorbeeld (jawel) dertien keer zoveel als in Denemarken. Een antidepressivum in Nederland kost een vijfde van eenzelfde product in Duitsland. Ook in ons land zijn de prijsverschillen tussen verschillende merknamen van eenzelfde geneesmiddel enorm. We onderlijnen dat het vaak gaat over geneesmiddelen van dezelfde producent onder een andere naam die in dezelfde locatie of groep worden (aan)gemaakt. De enige echte conclusie die je kan trekken, is dat de (verkoop)prijzen van medicamenten op weinig gebaseerd zijn en in veel landen veel te hoog liggen. De industrie probeert per land het onderste uit de kan te halen. De belangrijkste illustratie voor het “me too” probleem in ons land is de wildgroei aan imitaties in de klasse van de bloeddrukverlagers. Bloeddrukverlagers zijn geneesmiddelen die zeer grote happen uit de ziekteverzekering opslokken. Hypertensie is immers een groot probleem onder de Westerse bevolking en verhoogt het risico op hart- en vaatlijden. Deze aandoening is ook de belangrijkste ziekte- en sterfteoorzaak. Van de bloeddrukverlagers zijn drie soorten geneesmiddelen de laatste 10 jaar in steile opgang: de calciumantagonisten, de ACE-inhibitoren en de Sartanen. Op de Belgische markt zijn er 15 calciumanagonisten beschikbaar onder 94 verschillende merken en vormen, 9 ACE-inhibitoren onder 116 verschillende merken en vormen en 10 sartanen onder 48 verschillende vormen (Tabel). Geen enkele arts is vragende partij om in dit bos de bomen te zoeken. Temeer omdat uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de werkzaamheid of veiligheid tussen die geneesmiddelen nauwelijks of niets verschilt. (JAMA, 2003, 289:2534-2544; Lancet, 2003, 362:15271545) Alleen de prijsverschillen kunnen schommelen met een factor 10! Tabel : Innovatieve bloeddrukverlagers op de Belgische markt (bron: www.bcfi.be) Innovatieve bloeddrukverlagers op Belgische markt Calcium antagonisten
Aantal moleculen 15
Aantal merknamen 32
Aantal vormen 94
ACE Inhibitoren
9
39
116
Sartanen
10
10
48
Beperking van de keuzevrijheid? Bedreiging van de therapeutische vrijheid? Het gaat hier in eerste instantie om de keuze tussen verschillende merknamen van eenzelfde geneesmiddel. Dat heeft uiteraard niets van doen met therapeutische keuzevrijheid, maar alles met de vrijheid voor de arts en de farmaceutische industrie om patiënt en ziekteverzekering al of niet onnodig op kosten te jagen. In tweede instantie dient er een keuze gemaakt te worden tussen verschillende geneesmiddelen die een gelijke of gelijksoortige indicatie hebben. Bijvoorbeeld tussen de 15
verschillende calciumantagonisten. De wetenschap helpt ons om hierin een eerste keuze te maken, producten die de beste bewijzen kunnen voorleggen voor werkzaamheid en veiligheid. Een onafhankelijk team kan op basis van wetenschappelijke gegevens dan nog meerdere keuzes maken. Als de patiënt bijvoorbeeld een bepaald geneesmiddel niet verdraagt, of dat het bij die individuele patiënt niet voldoende aanslaat, dan kan de arts nog een tweede of derde keuze maken. Dat is een wetenschappelijk verantwoorde therapeutische vrijheid in het belang van de patiënt. Nu wordt het voorschrijfgedrag van artsen vooral gestuurd door de marketingkracht van de producenten. Die zetten artsen aan om vooral de nieuwste, duurste en niet altijd betere geneesmiddelen voor te schrijven. Het vermijden van een onoverzichtelijke keuze zonder veel verschil tussen de producten is juist een hulp aan de voorschrijvers. Volgens onderzoek is een arts in staat om slechts twee of drie geneesmiddelen per subklasse goed in de vingers te krijgen. Dat is ook de reden waarom in ziekenhuizen beperkte formularia van geneesmiddelen worden gehanteerd. Het betekent een hulp aan de apothekers: de van hen verwachte kennis van producten en de stockageruimte voor al deze verschillende producten lopen bij ons de spuigaten uit. Het betekent tenslotte ook een hulp aan de patiënten: het herkennen, leren kennen en begrijpen van geneesmiddelen wordt met een gerationaliseerd aanbod gemakkelijker. Wetenschappelijk onderzoek in Canada en de VS naar de evolutie in voorschrijfgedrag en in therapietrouw van de patiënten, wanneer een systeem zoals dat in Nieuw-Zeeland wordt ingevoerd, gaf zeer gunstige resultaten. (N Engl J Med 2002; 346:822-829, Can. Med. Assoc. J. 2002; 166: 737-745). In de Canadese provincie British Columbia, evenals in de Amerikaanse staten Maine en Oregon voor de overheidsambtenaren en Medicaid, heeft de overheid juist het systeem van openbare aanbesteding met prijs/volume contracten ingevoerd om het geneesmiddelenaanbod te rationaliseren. Geen toegang tot innovatieve geneesmiddelen of alleen na een lange wachttijd? “RMI klaagt over de lange wachttijden bij de invoering van nieuwe geneesmiddelen(…).Een gevolg van het rigide Nieuw-Zeelandse geneesmiddelenbeleid is dat de medische kennis uit het buitenland trager en later doorsijpelt, dat nieuwe geneesmiddelen maar moeilijk hun weg vinden naar Nieuw-Zeeland en dat investeringen naar onderzoek en ontwikkeling vrijwel onmogelijk worden.” (p.104 uit het verslag van de expert en p.19 uit het verslag van de senatoren) Laat ons de innovatieve geneesmiddelen die op de Belgische markt de laatste 10 jaar zijn bijgekomen overlopen en zien of ze in Nieuw-Zeeland ook worden terugbetaald. Dat kan iedere lezer met zijn eigen ogen makkelijk zwart op wit verifiëren. Surf naar: New Zealand Pharmaceutical Schedule van augustus 2005 http://www.pharmac.govt.nz/pdf/Sched.pdf en vergelijk met onze www.bcfi.be. Let op als je de prijzen vergelijkt. Eén NZ $ = 0.5 euro en de prijzen in de Pharmac Schedule zijn fabrieksprijzen. Om ze om te zetten naar onze publieksprijzen (dit is inclusief apothekers en groothandelsmarges) dien je ze gemiddeld met 100/65 te vermenigvuldigen. Behalve voor die producten die bij ons meer dan 25 euro kosten, daarvoor zijn bij ons de marges voor distributie geplafonneerd tot ongeveer een 9 euro en moet je 9 à 10 euro bij de NieuwZeelandse fabrieksprijs bijtellen om de vergelijking met België correct te maken. U kan zien dat Pharmac Nieuw-Zeeland, voor iedere subklasse van innovatieve geneesmiddelen die de laatste jaren op de markt is gekomen een gamma kan aanbieden, evenwaardig als bij ons en dikwijls nog volledig gesubsidieerd. In Nieuw-Zeeland krijgen patiënten quinolonen, sartanen, langwerkende calciumantagonisten, statines, ja zelfs
ezetimide (merk: Ezetrol) gesubsidieerd. Ook dezelfde drie generaties aan anticonceptie pillen als bij ons worden er volledig gesubsidieerd, tegenover slechts 20% terugbetaling bij ons. Ook de triptanen, TNF necrosefacotr (Enbrel was daar eerder terugbetaald dan bij ons). Het hele gamma van de recente anti-retrovirale middelen (anti-Aids) is volledig gesubsidieerd: de nucleoside reverse, de niet-nucleoside reverse middelen, de protease inhibitoren. De atypische neuroleptica, hetzelfde gamma als bij ons. De opiaatderivaten, hetzelfde gamma in actieve stof en in toedieningsvorm als bij ons. De long-acting Beta mimetica en hun combinatie met corticosteroïden. Zelfs de space-devices worden daar terugbetaald (bij ons niet). Het hele gamma van recente oncologische en en anti-virale medicatie, hoewel peperduur, volledig gesubsidieerd: de nieuwste alkylerende middelen, anti-metabolieten, Glivec (Nieuw-Zeeland was één van de eerste landen in de wereld die dit zeer nuttig antitumorale middel terugbetaalde, eerder dan bij ons), anastrozole, micro-tubulaire inhibitoren, immuno-suppresiva, het hele gamma van interferonen. Hematologische medicatie als EPO en Recombinant factor VIII. De allerlaatste innovatieve geneesmiddelen tegen glaucoom, zoals de prostaglandine-analogen, of koolzuuranhydrase-inhibitoren. Kijk ook eens naar het gamma van medisch geïndiceerde voedingssupplementen, proteïnesupplementen e.d. De statines, de grootste groep in het geneesmiddelenverbruik, werden in Nieuw-Zeeland voor mensen met hart- en vaatlijden, ongeacht de cholesterolwaarde, al van in 1998 terugbetaald. Deze groep van patiënten hebben wetenschappelijk bewezen immers het meeste baat bij deze medicatie. Bij ons heeft het geduurd tot 1 juli 2003 vooraleer deze terugbetalingsmaatregel in voege ging. Let op, dit formularium betreft vooral de ambulant verstrekte geneesmiddelen en slechts ten dele de hospitaalmedicatie. Het jaarverslag van Pharmac 2004 geeft de statistieken van het verbruik van groepen van medicatie waarbinnen het afgelopen decennium belangrijke innovaties gerealiseerd werden: http://www.pharmac.govt.nz/pdf/ARev04.pdf Het gaat om oncologische medicatie en immunosuppressoren, nieuwe neuroleptica, PPI’s, SSRI-antidepressiva, ACE-inhibitoren, sartanen, anti-epileptica… We zien daarin grosso modo gelijkaardige trends als bij ons. Uit de literatuur blijkt verder dat op tien jaar tijd 146 nieuwe, innovatieve geneesmiddelen (bij ons als klasse I bestemd) méér terugbetaald werden. (Davis P. "Tough but fair"? The active management of the New Zealand drug benefits scheme by an independent Crown agency. Aust Health Rev 2004: 28(2): 171–181). Nieuw-Zeeland is een wereldautoriteit geworden op het vlak van
kosten-baten-analyse en het toepassen van de Evidence Based Medicine in de dagelijkse praktijk. (*) De Nieuw-Zeelandse Guidelines zijn een referentie in de internationale wetenschappelijke literatuur (Clinical Evidence. BMJ Publishing group. 2005 en Davis P. Ibidem). Iets wat ook in het verslag van de studiereis van de senatoren erkend wordt (zie hoofdstuk 10: “New Zealand Medical Guidelines Group” p.34, 35). Nieuw-Zeeland heeft echter een kleiner bevolkingsaantal dan bijvoorbeeld Vlaanderen. (*) Interessante bronnen: - Braae R, McNee W, Moore D. Managing Pharmaceutical Expenditure while Increasing Acces. The Pharmaceutical Management Agency (PHARMAC) Experience. Pharmacoeconomics 1999;16:649-60. - Productivity Commission 2001, International Pharmaceutical Price Differences, Research Report, AusInfo, Canberra. - Ioannides-Demos LL, Ibrahim JE, Mc Neil JJ. Reference-based Pricing Schemes. Effect on Pharmaceutical Expenditure, Resource Utilisation and Health Outcomes. Pharmacoeconomics 2002; 20:577-91. - World Health Organization. Drugs and Money. Prices, affordability and cost containment. WHO Regional Office for Europe. IOS Press – The Netherlands. Seventh Edition. 2002. - C Raina Elley, Ngaire Kerse, Bruce Arroll, and Elizabeth Robinson. Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ 2003; 326: 793. - Davis P. "Tough but fair"? The active management of the New Zealand drug benefits scheme by an independent Crown agency. Aust Health Rev 2004: 28(2): 171–181
De stelling van de “te lange wachttijden” wordt in het rapport van de senatoren tegengesproken, zowel door de vereniging van eigenaars van de apotheken, als door de doktersvereniging. “Pharmacy Guild is een organisatie die de belangen behartigt van eigenaars van apotheken - niet van de apothekers zélf. (…) Heel wat kritiek is er ook op PTAC (de wetenschappelijke adviescommissie van Pharmac): deze instelling zou voor de beoordeling van geneesmiddelen meer tijd moeten nemen (…)” (p.29-31). “De New Zealand Medical Association beklaagt er zich over dat, wanneer artsen voor louter medisch advies worden betrokken bij de beslissingen over terugbetaling, dit te snel moet gebeuren.” (p.25). De stelling van “de negatieve impact op onderzoek en ontwikkeling?” wordt eveneens in het rapport van de senatoren tegengesproken, zowel door “The Treasury” een studiecentrum dat de regering adviseert inzake haar economische en financieel beleid (p.26), als door Annette King, minister van Volksgezondheid (p.28) en door de topambtenaren van het ministerie van Volksgezondheid waarmee de Belgische senatoren hebben gesproken (p.31). Men kan eveneens tegen argumenteren dat de toepassing van het kiwimodel juist het innovatieve onderzoek van de industrie gaat stimuleren. Vooreerst gebeurt er in het kiwimodel een selectie van de beste geneesmiddelen door een team van onafhankelijke deskundigen op basis van objectieve wetenschappelijke criteria en studies. Dit voorkomt dat imitaties of duplicaten van bestaande kaskrakers die niet beter zijn dan wat al bestaat, worden terugbetaald. Het ontmoedigt de verspillende research naar ‘me too’s’ want ‘no added value, no selection’. Zo moedigt het kiwimodel de innovatieve research aan om met iets beter op de markt te kunnen komen. Vervolgens gaat ook de drijfveer van de buitensporige marketing wegvallen, want dan is het voor de firma’s niet meer nodig om zoveel in reclame te steken om de artsen er maar van te overtuigen dat hun geneesmiddel een ietsje beter zou zijn dan al die andere imitaties. Reclame is de grootste uitgavenpost voor de farmaceutische firma’s (30% van de verkoopcijfers), allemaal geld dat dan kan gaan naar zinvolle research en tewerkstelling… Tel daar nog bij de duizenden nieuwe jobs in de zorgsector die gefinancierd kunnen worden met de honderden miljoenen euro’s die het Kiwimodel zou kunnen opbrengen. De stimulerende rol van de huisarts voor toepassing van het kiwimodel Uit het rapport van de studiereis van de senatoren valt de doorslaggevende rol van de huisarts in het rationaliseren van het geneesmiddelenbeleid op: “De New Zealand Medical Association (NZMA) vindt het positief dat het door PHARMACgevoerde beleid ertoe heeft geleid dat de patiënten minder dan vroeger het geval was bij hun arts binnen wandelen en « eisen » dat hen een bepaald geneesmiddel wordt voorgeschreven. De geneesmiddelenpolitiek heeft het voorschrijfgedrag van de artsen dan ook in die zin ten goede aangepast, zonder dat dit echt strikt van bovenaf wordt gecontroleerd. Een ander positief element is, waar de farmaceutische industrie soms de grenzen van het ethisch toelaatbare aftastte, zij zich een bescheidener rol heeft moeten aanmeten. De NZMA verzet zich onder meer tegen het toelaten van rechtstreekse reclame voor farmaceutische producten. Een sleutelelement in de ganse discussie is, volgens de NZMA, de hervorming van de eerstelijnsgezondheidszorg die door de universiteit van Auckland als een « silent revolution » wordt bestempeld. Waar vroeger sprake was van een zekere desorganisatie in de eerstelijnszorg heeft men vanuit het beleid gestreefd naar een zekere uniformisering en vereenvoudiging van de structuren. De huisartsen werden gestimuleerd om zich te organiseren in lokale huisartsenverenigingen, die de vorm van vennootschappen hebben aangenomen en die verantwoordelijk zijn voor de eerstelijns gezondheidszorg, zowel op het preventie als op het curatieve vlak. Mede dankzij een meer verantwoord voorschrijfgedrag, gebaseerd op de
richtsnoeren van de « New Zealand Medical Guidelines Group » (NZMGG) en op het terugbetalingsbeleid van PHARMAC, konden deze huisartsenverenigingen de kost van de gezondheidszorg op het terrein sterk drukken. Het middel, aangereikt door PHARMAC en de NZMGG, werd in de praktijk voornamelijk gebruikt door de huisartsen. De besparingen, die op deze wijze werden gerealiseerd in het gezondheidsbudget kwamen bovendien de huisartsenverenigingen rechtstreeks ten goede, zodat deze de nodige middelen konden vrijmaken voor een efficiënte organisatie van de dokterskabinetten, een pensioenregeling, ziekteverzekering, de vervanging van afwezig medisch personeel en dergelijke meer.” (p.25, 26) Ik denk dat het ook bij ons geen toeval is dat precies het Vlaams Huisartsenparlement, de officiële verkozen vertegenwoordiger van de huisartsen in Vlaanderen, in haar zitting van november 2004 met unanimiteit stemde voor een motie voor VOS (Voorschrift Op Stofnaam) gekoppeld aan openbare aanbesteding en aflevering op maat van de patiënt. Eén van de argumenten in de discussie tijdens deze zitting luidde: “We hebben op dit ogenblik 32 vormen waarop we het antibioticum amoxicilline (gekend onder de merknaam Clamoxyl, n.v.d.r.) kunnen voorschrijven. Ik denk dat er geen één huisarts vragende partij is om elke dag de keus te moeten maken uit 32 vormen en dan achteraf nog beoordeeld moeten worden dat hij uit die 32 de beste koop heeft aangeduid.” (www.vhp.be) De harde en onbetwistbare empirische uitkomst in Nieuw-Zeeland In onderstaande figuur moet zelfs de RMI in Nieuw-Zeeland toegeven dat Pharmac erin is geslaagd (als enige OESO land) het budget van geneesmiddelen onder controle te houden. Wat het rapport van de senatoren hierbij niet vermeldt, is dat de uitgaven voor geneesmiddelen quasi constant zijn gebleven ondanks een volumestijging met 60 % in verbruik en de insluiting van 145 nieuwe innovatieve moleculen op de lijst. (Davis P. "Tough but fair"? The active management of the New Zealand drug benefits scheme by an independent Crown agency. Aust Health Rev 2004: 28(2): 171–181).
Dankzij de interventie van Pharmac werd er in Nieuw-Zeeland na 10 jaar 55% van het geneesmiddelenbudget uitgespaard, voor een aanbod dat aan volume en kwaliteit met meer dan de helft toenam. Dit cijfer komt overeen met de geschatte opbrengst van 1,5 miljard euro die de toepassing van het kiwi-model in België zou opleveren.
Dr. Dirk Van Duppen St. Rochusstraat 57-59 B-2100 Deurne België tel: 03.320.85.20 (praktijk), 03.322.92.42 (thuis) Fax: 03.482.01.03 GSM: 0473.562106 e mail:
[email protected] www.dirkvanduppen.be
