Self-Esteem
SETA trial
Treatment in
Anxiety dr. Tonnie Staring prof. dr. Kees Korrelboom drs. David vd Berg dr. Daniëlle Cath dr. Maartje Schoorl prof. dr. Iris Engelhard
Academisch Angstcentrum
Psychotrauma en Angst
Wetenschapsfonds
met dank aan: Senay Ercan Daniëlle Kielman Renee van Loon Roos Guijt Sophia Oostenbroek Daniëlle Tilburgs Jos Berden Rhodé Zwijnenburg Eva van Oosten Sophie Thunnissen Kathelyn Slot Erik ten Broeke
Marjolein Korteweg Marjolein Bongers Leon ter Hart Lisanne van der Velden Valerie Bakker Margreet Blaauw Mijke de Boer Machteld van der Sluijs Jutte Koekebakker Marijda Fournier Marjolein van den Ingh Marjon Bruns
en de deelnemende patiënten
CGT bij angststoornissen • Werkt goed (Van Balkom ea, 2013; Hofmann ea, 2014)
• 40% knapt op, 30% blijft ernstige klachten houden ondanks jaren angstbehandeling (M.A. - Durham ea, 2012) • Negatief zelfbeeld als één van de obstakels?
Negatief zelfbeeld bij angststoornissen Negatieve wederzijdse invloed blijkt uit 2012 meta-analyse
Negatief zelfbeeld bij angststoornissen Studie uit 2013 met 5.607 adolescenten:
Negatief zelfbeeld bij angststoornissen Longitudinale studie uit 2014 met 1.641 adolescenten: vond dat een negatief zelfbeeld latere sociale angstklachten voorspelde, maar niet andersom; angstklachten voorspelden niet een later laag zelfbeeld (kwetsbaarheidsmodel versus littekenmodel)
Zelfbeeldtherapie bij angst? COMET -> positieve representaties
EMDR rechtsom -> negatieve representaties
Brewin
Methoden
Design
Inclusie criteria • Angststoornis (met actuele STAI>38) • Negatief zelfbeeld (Rosenberg<27) • 2 maanden geen medicatiewijziging
• Voldoende beheersing Nederlandse taal • In staat om minimaal één positieve eigenschap te noemen
Exclusie criteria • Middelenmisbruik of afhankelijkheid • Ernstige depressie of psychotische stoornis die acute behandeling vereist
Meetinstrumenten • SCID / MINI • Rosenberg
• SERS-SF • STAI (state en trait) • BDI-II • BSI • Motivatielijstje
12 therapeuten • Teminste psycholoog (veel van hen waren GZ, KP, PT, VGCt thrpt/sprvsr, EMDR thrpt)
• Minimaal basiscursus EMDR gehad • Kregen 1 dag cursus in ‘EMDR rechtsom’ en 1 dag in COMET trainers: E. ten Broeke en K. Korrelboom)
• Daarna 8 uur supervisie in beide modules in klein groepsverband, en ook consultatie 24/7
Behandelmodules • Zowel ‘EMDR rechtsom’ als COMET waren in een 6-sessie protocol uitgeschreven • Therapeut moest per sessie een checklist van stappen afvinken, zoals uitgevoerd met patiënt • Alle therapiesessies werden opgenomen, meestal op video en soms op audio • Opnames werden gebruikt in de supervisie en later ook voor de ‘treatment integrity’ checks
Analyses • Lineair Mixed Models and Cohen’s D effect sizes • Mediation analyses with bootstrapping
Resultaten
Patiëntenstroom Patiëntenstroom 61 patients were referred by their clinicians
47 patients randomized
-
7 patients excluded who did not meet the inclusion criteria
-
5 patients decided not to participate
-
2 patients were referred too late
-
24 patients allocated to group 1
-
23 patients allocated to group 2
-
24 (100%) patients assessed at T0 (baseline)
-
23 (100%) patients assessed at T0 (baseline)
47 patients randomized
referred too late
Patiëntenstroom -
24 patients allocated to group 1
-
23 patients allocated to group 2
-
24 (100%) patients assessed at T0 (baseline)
-
23 (100%) patients assessed at T0 (baseline)
-
22 patients completed at least 4 EMDR sessions (92%)
-
23 patients completed at least 4 sessions COMET (100%)
-
23 patients assessed at T1 (96%), 1 patient dropped out of the study all together
-
22 patients assessed at T1 (96%), 1 patient had missed the assessment
-
21 patients completed at least 4 COMET sessions (88%)
-
19 patients completed at least 4 sessions EMDR (83%)
-
22 patients assessed at T2 (92%), 2 patients had dropped out of the study
-
21 patients assessed at T2 (91%), 2 patients had dropped out of the study
Therapieparticipatie EMDR:
4 of meer sessies gevolgd 3 of minder sessies gevolgd
4 of meer sessies gevolgd
COMET:
3 of minder sessies gevolgd
Gemiddeld aantal bewerkte herinneringen in een EMDR module: 3,05 (1-6)
Treatment integrity Gestandaardiseerde beoordelingen voor EMDR rechtsom en COMET sessies. Voor beide gold: score > 80% is voldoende - 65 van in totaal 509 sessies (13%) zijn ‘at random’ geselecteerd en via videoopname gescoord door getrainde assistenten
Voldoende
Onvoldoende
100% 90% 80% 70%
60% 50% 40%
- 17 video’s hiervan zijn onafhankelijk van elkaar dubbel beoordeeld
30% 20% 10% 0% EMDR
COMET
Effect op positieve zelf-opvattingen Resultaat: 70 60 50 40 effect size als 1e module
als 2e module
30
EMDR
n.s.
0,49
20
COMET
0,55
n.s.
(Cohen’s D)
1. EMDR-COMET 2. COMET-EMDR
10 T0
T1
T2
Effect op negatieve zelf-opvattingen Regr-analyse 1st module: t=2,77 p=0,008
Resultaat: 70 60 50 40 effect size
Totaal geschatte effect
30
EMDR
0,35
20
COMET
0,93
(Cohen’s D)
1. EMDR-COMET 2. COMET-EMDR
10 e.s. COMET = 2,66 x e.s. EMDR
T0
T1
T2
Effect op zelfwaardering (Rosenberg) Regr-analyse 1st module: t=3,03 p=0,004
Resultaat: 40 35 30
57% 41%
25 effect size
Totaal geschatte effect
Interactie effect
EMDR
0,46
n.s.
COMET
1,25
Sign. red.
(Cohen’s D)
e.s. COMET = 2,72 x e.s. EMDR
17%
32%
20 1. EMDR-COMET
15
2. COMET-EMDR 10 T0
T1
T2
Effect op angst (STAI state) Mediatie: Effect op angst wordt volledig verklaard door zelfwaardering Pc=0,0000 terwijl Pc’=0,136 Pa=0,0000 en Pb=0,0000
A
X
M
80 1. EMDR-COMET
C
X
Resultaat:
Y
70 2. COMET-EMDR
B
C'
Y
60 17%
50 effect size (Cohen’s D)
Totaal geschatte effect
EMDR
0,43
COMET
0,60
e.s. COMET = 1,40 x e.s. EMDR
36%
27%
48%
40 30 20 T0
T1
T2
Effect op depressie (BDI-2) Mediatie: Effect op depr. wordt volledig verklaard door zelfwaardering Pc=0,0000 terwijl Pc’=0,3776 Pa=0,0000 en Pb=0,0000
A
X
M
60 1. EMDR-COMET
C
X
Resultaat:
50
Y
2. COMET-EMDR B
C'
40
Y
4%
30 effect size
Totaal geschatte effect
Interactie effect
EMDR
0,31
n.s.
COMET
0,83
Sign. red.
(Cohen’s D)
e.s. COMET = 2,68 x e.s. EMDR
20
17% 27%
9% 41%
10
62%
0 T0
T1
T2
Conclusies
Conclusies • COMET superieur aan ‘EMDR rechtsom’ op zelfbeeld bij patiënten met angststoornissen (e.s.=1,45 vs. e.s.=0,77) (zowel op de positieve als de negatieve zelfopvattingen – en ook is de participatie hoger)
• COMET werkt niet beter als EMDR eraan vooraf wordt geboden – het is zelfs andersom: COMET lijkt minder goed te werken na EMDR (COMET > EMDR+COMET)
• Bij de beste combinatie van zelfbeeldmodules herstelt uiteindelijk 57% van een negatief zelfbeeld, 48% van de ‘state’ angst, en 62% van de depressie
Conclusies • Een beter zelfbeeld lijkt geschikt als interventie target: het medieerde volledig de reductie in angst (state) en in depressie • Patiënten rapporteerden hoge motivatie voor de zelfbeeldmodules, ondanks aanmelding voor angstbehandeling. • COMET: de module van 6 individuele sessies is even effectief als een module van 8 groepssessies (eerdere trials)
Beperkingen • N=47, enige ruimte voor toevalsbevindingen • Geen follow-up • Bij de 2e module is na-effect van 1e module niet uitgesloten • Interventies waren beperkt tot 6 sessies
• Pos./neg. geheugenrepresentaties niet echt gemeten
Sterke kanten • Blinde, onafhankelijke metingen • Gerandomiseerd (onafhankelijk bureau)
• Goede therapieparticipatie
(en geen verschillen tussen ITT en completers analyses)
• Therapeuten deden beide modules (geen confounder) • Goede ‘treatment integrity’ (gecontroleerd) • Slechts 9% (4 van 47 patiënten) drop-out bij de nametingen • Patiënten ook ‘eigen controle’ (kregen beide interventies)
Self-Esteem
Treatment in
SETA trial
Anxiety
dr. Tonnie Staring prof. dr. Kees Korrelboom drs. David vd Berg dr. Daniëlle Cath dr. Maartje Schoorl prof. dr. Iris Engelhard
