Pøehledné èlánky
ANTIDEPRESIVA V LÉÈBÌ BOLESTÍ HLAVY ANTIDEPRESSANTS IN THE TREATMENT OF HEADACHES INGRID NIEDERMAYEROVÁ1, JOLANA MARKOVÁ2 Neurologická ambulance Quattromedica Brno a II. neurologická klinika LF MU a FN Brno
1
Neurologická klinika TN Praha
2
SOUHRN V patofyziologii bolesti a deprese se uplatòují nìkteré stejné neuromediátorové systémy, a to pøedevším noradrenergní a serotoninergní. Mechanizmem úèinku antidepresiv je blokáda zpìtného vychytávání mediátorù do presynaptického zakonèení, èímž se zvýší jejich biologická dostupnost na postsynaptických receptorech. Dlouhodobì snížená koncentrace neurotransmiterù v synaptické štìrbinì pomalu a postupnì snižuje poèet (downregulaci) presynaptických autoreceptorù a nìkterých postsynaptických receptorù. Antidepresiva vykazují vìtší poèet farmakologických mechanizmù, vèetnì noradrenalinové a serotoninové modulace, pøímých i nepøímých efektù na opioidní receptory, inhibice cholinergních, histaminových i NMDA (N-methyl-D-aspartát) receptorù i ovlivnìní aktivity iontových kanálkù. Antidepresiva jsou využívána v terapii neuropatické bolesti pøi polyneuropatiích nejrùznìjší etiologie, radikulárních vertebrogenních syndromech, pøi bolestech hlavy sekundárních (neuralgii trojklaného nervu) a primárních (migrénì a bolesti hlavy tenzního typu). Antidepresiva ve svém vývoji prošla od ménì specificky pùsobících klasických tricyklických a heterocyklických antidepresiv (I. a II. generace) až k látkám blokujícím velmi specificky jednotlivé mediátory (III. a IV. generace). Ke III. generaci øadíme specifické inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu (SSRI) a léky, které mimo inhibice zpìtného vychytávání serotoninu pùsobí i jako blokátory 5-HT2 receptorù (SARI). IV. generaci pøedstavují duální antidepresiva, která jsou zpìtnými inhibitory vychytávání serotoninu, noradrenalinu a/nebo dopaminu (SNRI, NDRI), a noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (NaSSA). Dle doporuèení EFNS (Evropská federace neurologických spoleèností), která vycházejí z dosud provedených studií (evidence based), jsou v profylaktické terapii migrény jako léky 2. volby doporuèeny amitriptylin (50–150 mg/den) a venlafaxin (75–150 mg/den). V profylaktické léèbì epizodické frekventní èi chronické tenzní bolesti hlavy je lékem 1. volby amitriptylin v dávce (30–75 mg/den), lékem druhé volby je venlafaxin (150 mg/den) a mirtazapin (15–30 mg/den). Léky 3. volby jsou clomipramin (75–150 mg/den), maprotilin (75 mg/den) a mianserin (30–60 mg/den). U skupiny lékù typu SSRI a SARI (trazodon) nebyl prokázán úèinek v profylaktické léèbì migrény ani tenzního typu bolesti hlavy. Klíèová slova: antidepresiva, migréna, tenzní typ bolestí hlavy, amitriptylin, venlafaxin
SUMMARY Neurotransmitter systems, especialy serotoninergic and noradrenergic systems, play a significant role in the pathophysiology of the the pain and the depression. Mechanism of the effect of antidepressants is the inhibition of the presynaptic reuptake of the mediators that results to higher biologic availability on the postsynaptic receptors. Low concentration of neurotransmitters in the synaptic gap for a long time leads slowly and gradually to downregulation of the presynaptic autoreceptors and some postsynaptic receptors. There are several pharmacological mechanisms of action of antidepressants that include noradrenalinergic and serotoninergic modulations, direct and indirect effects on opioids receptors, inhibition cholinergic, histamine and NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptors and influence of activity ion chanals. Antidepressants are effective in the therapy of neuropathic pain caused by polyneuropathies of the various aetiology and radicular vertebral syndroms, by management of some secondary headaches (trigeminal neuralgia) and primary headaches (migraine, tension type of headache-TTH). Antidepressants have depeveloped from a less specific classic tricyclic and heterocyclic antidepressants (I. and II.generation) to drugs that inhibit very specific single mediator (III. and IV generation). Specific serotonin reuptake inhibitors (SSRI) and drugs that except inhibition of seronin reuptake effect as blockator of 5-HT2 receptors (SARI) belong to III generation. IV. generation includes the dual antidepressants that inhibite reuptake serotonin, noradrenaline or dopamine (SNRI, NDRI) and noradrenergic and specific serotoninergic antidepressant (NaSSA). By recommedation of EFNS (European Federation of Neurologal Societies) that are evidence based, are amitriptylin (50–150 mg daily) and venlafaxine (75–150 mg daily) drugs of the second choice in the migraine prophylaxis. For the prophylactic treatment of the episodic frequent or the chronic TTH, the drug of the first choice is amitriptyline (30–75 mg daily), the drug of the second choice is venlafaxine (150 mg daily) and mirtazapine (15–30 mg daily). Clomipramine (75-150 mg daily), maprotiline (75 mg daily) and mianserin (30–60 mg daily) are the drugs of the third choice. The drugs of the group SSRI and SARI were ineffective in the prophylactic treatment of migraine or TTH. Key words: antidepressants, migraine, tension type of headache, amitriptyline, venlafaxine
Úvod Mezi somatickými a psychickými chorobami existuje úzký vztah. V bìžné populaci se depresivní porucha vyskytuje u 3,7–6,7 % osob, její výskyt narùstá u osob se somatickým onemocnìním na 9–16 % (Herman et al., 2002). Nejvíce je to patrno ve vztahu bolesti, a to pøedevším chronické bolesti a deprese. Geisser et al. (1997) nalezli u 33 % pacientù s chronickou bolestí depresivní poruchu. 56
Deprese zintenzivòuje prožívání bolesti, snižuje compliance pøi celkové léèbì bolesti, zvyšuje pravdìpodobnost zneužívání analgetik a v pøípadì cefaley se mùže rozvinout i lékovì navozená bolest hlavy. Neurobiologická podstata bolesti a deprese Spoleèný neurobiologický vztah mezi emoèními a somatickými symptomy nebo bolestí je pravdìpodobnì BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 2
Mechanizmus úèinku antidepresiv Antidepresiva (s výjimkou inhibitorù monoaminooxidázy) zvyšují dostupnost základních monoaminù (serotoninu, noradrenalinu, dopaminu) dvìma mechanizmy: 1/ 2/
inhibicí jejich zpìtného vychytávání (re-uptake mechanizmus) modifikací pøíslušných receptorù
To znamená, že pùsobením antidepresiv se blokuje zpìtné vychytávání mediátorù do presynaptického zakonèení, èímž se zvýší jejich biologická dostupnost pro vazbu na postsynaptických receptorech. Dlouhodobì zvýšená koncentrace neurotransmiterù v synaptické štìrbinì pomalu a postupnì snižuje poèet (downregulaci) presynaptických autoreceptorù a nìkterých postsynaptických receptorù. Antidepresiva však vykazují vìtší poèet farmakologických mechanizmù, vèetnì noradrenalinové a serotoninové modulace, pøímých i nepøímých efektù na opioidní receptory, inhibice cholinergních, histaminových i NMDA (N-methyl-D-aspartát) receptorù i ovlivnìní aktivity iontových kanálkù. Dlouhodobá léèba antidepresivy napø. snižuje vazbu na 5-HT2 (5-hydroxy-tryptamin) receptory, zatímco nemìní vazbu na receptory 5-HT1 (Èešková, 2006). Výše uvedené mechanizmy umožòují pùsobení antidepresiv na rùzné typy bolesti, a to i v pøípadì, že nejsou jasnì vyjádøeny pøíznaky deprese. Jsou úèinná jako koanalgetika v léèbì chronické neuropatické bolesti u vertebrogenních radikulárních syndromù èi bolestivé neuropatii diabetické, postherpetické èi jiné metabolické nebo toxické etiologie (napø. po chemoterapii). Jejich úèinnost je prokázána v léèbì nìkterých primárních i sekundárních bolestí hlavy. Vysoce úèinná jsou v terapii neuralgie trojklaného nervu. Široké uplatnìní mají v profylaktické léèbì migrény a tenzního typu bolesti hlavy, jak bude pojednáno níže. Pøi chronifikaci bolestí hlavy je èastým doprovodným pøíznakem
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 2
anxieta a deprese, a proto nasazení antidepresiva mùže výhodnì ovlivnit celkový stav. Podobnì výskyt poruchy spánku u TTH mùže podáváním nìkterých antidepresiv výhodnì ovlivnit obì tato onemocnìní. Jednotlivé druhy antidepresiv a jejich užití v profylaxi migrény a TTH Vývoj antidepresiv zaèal v padesátých letech minulého století, kdy jako první antidepresivum byl použit iproniazid, který je inhibitorem monoaminooxidázy. Mìl závažné vedlejší úèinky na jaterní buòku a zpùsoboval i hypertenzní krize. V šedesátých letech se objevila tricyklická antidepresiva, která oznaèujeme jako I. generaci. Do této skupiny patøí amitriptylin, nortriptylin, imipramin a dosulepin. Následoval vývoj heterocyklických antidepresiv 2. generace, ke které øadíme maprotilin, mianserin, dibenzepin. Tricyklická a heterocyklická antidepresiva oznaèujeme také jako klasická. V osmdesátých letech se zaèala využívat specificky pùsobící skupina látek inhibujících zpìtné vychytávání serotoninu, SSRI (Specific Serotonin Reuptake Inhibitors). K této 3. generaci antidepresiv patøí citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin a sertralin. K této generaci øadíme i trazodon, který je blokátorem 5-HT2 receptorù a slabým inhibitorem zpìtného vychytávání serotoninu (SARI – Seronin Antagonist Reuptake Inhibitor). Vývoj antidepresiv pak pokraèuje k vyšší specificitì léèiv užívaných v terapii deprese. V devadesátých letech minulého století postupnì pøicházejí léky ze 4. generace, které oznaèujeme jako duální, protože zajišśují zpìtné vychytávání dvou monoaminù. Do této skupiny Tabulka 1: Rozdìlení antidepresiv 1. generace
tricyklická antidepresiva
Amitriptylin Nortriptylin Imipramin Dosulepin
2. generace
heterocyklická antidepresiva
Maprotilin Mianserin Dibenzepin
3. generace
SSRI
Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin
4. generace
SARI
Trazodon
SNRI
Venlafaxin Duloxetin Milnacipran
NASA
Mirtazepin Mianserin
NDRI
Bupropion
57
Pøehledné èlánky
zprostøedkován funkèními zmìnami hypotalamo-hypofyzonadledvinové osy a kortikotropin uvolòujícího faktoru. Obì tyto složky jsou dùležité v odpovìdi na stres a v následné vulnerabilitì k rozvoji depresivních a úzkostných poruch V patofyziologii jak deprese, tak i chronické bolesti byly popsány zmìny noradrenergní a serotoninergní neurotransmise v centrálním nervovém systému. Tyto monoaminy regulují pøíznaky deprese a souèasnì také regulují pocity bolesti. Bolestivé vjemy jsou pøenášeny z periferie do centrálního nervového systému primárními aferentními vlákny a lze je modulovat uvolnìním excitaèního glutamátu nebo inhibièní gamaaminomáselné kyseliny. Sestupná neurotransmise z podkorových oblastí (hypotalamus, periakveduktální šedá hmota, nucleus raphe v mozkovém kmeni, locus coeruleus) uvolòuje serotonin a noradrenalin k potlaèení vzestupných bolestivých pøíznakù. Z uvedeného je patrno, že kontrola bolesti vyžaduje jak serotoninergní, tak i noradrenergní sestupnou inhibici a toto je místo pro pùsobení nìkterých antidepresiv (Mohr, 2008).
Pøehledné èlánky
patøí venlafaxin, duloxetin a milnacipran, které blokují zpìtné vychytávání serotoninu a noradrenalinu oznaèované jako SNRI (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors), dále bupropion, který blokuje zpìtné vychytávání noradrenalinu a dopaminu (NDRI – Norepinephrine Dopamine Reuptake Inhibitor). Ke 4. generaci øadíme také mirtazapin, který je noradrenergním a specifickým serotoninergním antidepresivem (NaSSA – Norepinephrine and Specific Serotoninergic Antidepressant) (Raboch et al., 2007). Klasická antidepresiva Tuto skupinu tvoøí látky, které dle chemické struktury nazýváme tricyklická (TCA) a heterocyklická antidepresiva. Jejich pùsobení je velmi široké, nespecifické. Inhibují zpìtné vychytávání noradrenalinu, serotoninu a v nižší míøe dopaminu. Snižují poèet GABA-B receptorù, zvyšují poèet histaminových receptorù a ovlivòují reaktivitu k substanci P. Blokují též muskarinové cholinergní receptory a alfa1 – adrenergní receptory, což zpùsobuje jejich èetné nežádoucí úèinky. Toto široké pùsobení je také pøíèinou øady vedlejších úèinkù. Mají významný vliv na kardiovaskulární aparát. Mohou zpùsobit ortostatickou hypotenzi, tachykardii nebo zpomalení nitrosvalového vedení s prodloužením PR a QRS intervalù. V dùsledku anticholinergního pùsobení vzniká suchost v ústech a retence moèi, která mùže být nebezpeèná u mužù s hypertrofií prostaty. Kontraindikované jsou u osob s glaukomem s uzavøeným úhlem (Raboch et al., 2007). V léèbì bolestí hlavy je nejèastìji užívaný amitriptylin. V profylaktické léèbì migrény bylo provedeno nìkolik placebem kontrolovaných studií, které prokázaly úèinnost v dávkách od 10 mg po 150 mg. Protože se však jednalo o studie menší a byly zaznamenány èetné vedlejší úèinky, je EFNS (Evropská federace neurologických spoleèností) doporuèován jako lék 2. volby v profylaktické léèbì migrény. V profylaxi TTH je amitriptylin dle doporuèení EFNS lékem 1. volby (Bendtsen et al., 2010). Jeho úèinnost byla prokázána ve více studiích nejen u frekventní TTH, ale i chronické TTH. Bendtsen a Jensen v r. 2000 studovali mechanizmus úèinku amitriptylinu u chronické TTH a zjistili, že amitriptylin snižuje myofasciální napìtí redukcí transmise bolestivých stimulù, a nikoli redukcí celkové senzitivity. Holroyd et al. v roce 2001 srovnávali v placebem kontrolované studii úèinnost léèby TCA (amitriptylin v dávce 75 mg nebo nortriptylin v dávce 50 mg) se skupinou léèenou terapií ovlivòující stres (relaxace, skupinová terapie) a skupinou, která dostávala kombinovanou terapii (TCA + terapie ovliòující stres), a zjistili pøibližnì 30% redukci bolesti ve srovnání s placebem, pøièemž kombinovaná terapie vykazovala výsledky nejlepší. Amitriptylin v léèbì migrény i TTH je úèinný již v dávce 25 mg na noc. Pøi malém efektu je možné velmi pozvolna stoupat do dávek vyšších, avšak zvyšuje se riziko vedlejších projevù s útlumem. Vzhledem ke spektru vedlejších úèinkù není amitriptylin vhodný pro seniory, kteøí jsou èasto polymorbidní. Z dalších antidepresiv této skupiny je jako lék 3. volby v terapii TTH možno užít clomipramin v dávce 75–150 mg, 58
maprotilin v dávce 75 mg a mianserin v dávce 30–60 mg (Bendtsen et al., 2010). SSRI Antidepresiva typu SSRI blokují pøedevším presynaptické zpìtné vychytávání serotoninu, což zpùsobuje downregulaci presynaptických 5-HT autoreceptorù, a tím zvyšuje aktivitu serotoninergního systému s následnou downregulací postsynaptických receptorù. Prakticky nepùsobí na muskarinové, histaminové a alfa1- adrenergní receptory, a proto nemají vedlejší úèinky jako TCA. Mohou se projevit mírnými gastrointestinálními pøíznaky a ovlivnit sexuální život. Analgetický úèinek celé skupiny je nízký. Bendtsen et al. (1996) ve studii srovnávající analgetický efekt amitriptylinu s citalopramem u TTH úèinnost tohoto SSRI neprokázal. SSRI byly srovnávány s jinými antidepresivy v šesti studiích a dle Cochranovy analýzy bylo uzavøeno, že látky typu SSRI jsou ménì úèinné než tricyklická antidepresiva v léèbì chronické TTH (Moja et al., 2005). V profylaktické terapii migrény byla prokázána úèinnost pouze u jediné látky – fluoxetinu v dávce 10–40 mg ve 3 ze 4 studií. Zkoušen byl i sertralin, ale placebem kontrolovaná studie úèinnost v profylaxi migrény neprokázala. EFNS užití SSRI v profylaxi migrény èi TTH vzhledem k nízké úèinnosti nedoporuèuje. Duální antidepresiva SNRI a NDRI Antidepresiva typu SNRI blokují pøedevším presynaptické zpìtné vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Podobnì jako SSRI neovlivòují muskarinové, histaminové a alfa1-adrenergní receptory a mají obdobné vedlejší úèinky. V léèbì bolesti se uplatòují pøedevším duloxetin a venlafaxin. Duloxetin se využívá výhradnì v léèbì diabetické neuropatie, kdežto venlafaxin je úèinný jak v léèbì neuropatické bolesti nejrùznìjší etiologie, tak v profylaxi bolestí hlavy. Milnacipran lze využít v léèbì fibromyalgií. Jediným zástupcem skupiny NDRI je bupropion, který je inhibitorem zpìtného vychytávání noradrenalinu a dopaminu. V léèbì bolesti se nevyužívá. V profylaxi migrény byla prokázána úèinnost venlafaxinu v jedné placebem kontrolované studii (Ozyalcin et al., 2005) a ve dvou otevøených studiích (Adelman et al., 2000; Bulut et al., 2004). Bulut se spolupracovníky srovnával úèinnost venlafaxinu (150 mg) s amitriptylinem (75 mg) v crossover studii trvající 24 týdnù a nebyl zjištìn rozdíl v úèinnosti obou lékù na frekvenci, délku a intenzitu bolesti hlavy. Amitriptylin však vykazoval výrazné vedlejší úèinky a pøi této dávce dominovala hypersomnie a porucha soustøedìní. Výhodou venlafaxinu bylo, že neovlivòoval tìlesnou hmotnost, ale vyvolával zejména pøi zahájení terapie gastrointestinální potíže. Zissis et al. (2007) prokázali úèinnost venlafaxinu v dávce 150 mg dennì v profylaxi TTH ve dvojitì slepé, randomizované, placebem kontrolované studii. Soubor tvoøili pacienti s frekventní epizodickou nebo chronickou TTH a pøi léèbì venlafaxinem se snížil poèet dní s bolestí hlavy. Na základì uvedených výsledkù EFNS doporuèuje venlafaxin v dávce 75–150 mg jako lék 2. volby v profylaktické léèbì migrény i TTH (Bendtsen et al., 2010; Evers et al., 2009).
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 2
SARI Skupina SARI má jediného zástupce – látku trazodon. Jedná se o postsynaptický blokátor 5-HT2 receptorù a slabý inhibitor zpìtného vychytávání serotoninu. Hlavním úèinným metabolitem je m-chlorophenylpiperazin (m-CPP). Má výrazné tlumivé a anxiolytické úèinky. Je proto využíván v léèbì poruch spánku. Jeho analgetický efekt byl prokázán u souboru pacientù, kteøí trpìli rùznými typy periferní èi centrální bolesti a byl srovnatelný s efektem amitriptylinu (Ventafridda et al., 1988). Batistella et al. v r. 1993 publikovali výsledky profylaktické léèby migrény u dìtí trazodonem, kde jednoznaèný efekt prokázán nebyl. Pøíèinou mùže být hlavní metabolit m-CPP, který mùže
Tabulka 2: Antidepresiva doporuèená EFNS v profylaktické léèbì TTH
provokovat migrenózní záchvat (Gordon et al., 1995). EFNS trazodon v profylaktické léèbì bolestí hlavy neuvádí. Závìr Antidepresiva v léèbì bolesti mají své významné místo, protože mají svùj vlastní analgetický úèinek, mohou potencovat úèinek jiných analgetik a léèí doprovodné psychické pøíznaky. V profylaxi migrény a tenzní bolesti hlavy zasahují i do patogeneze tìchto onemocnìní. Mohou napomoci øešení chronické denní bolesti hlavy i u bolestí hlavy zpùsobených nadužíváním akutní medikace. Jejich škála umožòuje vybrat lék vhodný pro jednotlivého pacienta i z hlediska doprovodných pøíznakù.
Literatura: 1. Adelman LC, Adelman JU, von Seggern R, Mannix LK. Venlafaxine extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and with tension-type headache: retrospective study in clinical setting. Headache 2000;40:572-580. 2. Battistella PA, Ruffilli R, Cernetti R, Pettenazzo A, Baldin L, Bertoli S et al. A placebo-controlled crossover trial using trazodone in pediatric migraine. Headache 1993;33:36-9. 3. Bendtsen L, Buchgreitz L, Ashina S, Jensen R. Combination of low-dose mirtazapine and ibuprofen for prophylaxis chronic tension-type headache. Eur J Neurol 2007;14:187-93. 4. Bendtsen L, Evers S, Linde M, Mitsikostas DD, Sadrini G, Schoenen J. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache.Report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010;17:1318-1325. 5. Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. A non-selective (amitriptylin) but not selective (citalopram), serotonin reuptake inhibitor is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:285-90.
Látka
Dávka
Úroveò doporuèení
6. Bendtsen L, Jensen R. Amitriptylin reduces myofascial tenderness in patients with chronic tension-type headache. Cephalalgia 2000;20:603-10.
léky 1. volby
Amitriptylin
30–75 mg
A
léky 2. volby
Mirtazapin
15–30 mg
B
7. Bendtsen L, Jensen R. Mirtazapine is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. Neurology 2004;62:1706-1711.
Venlafaxin
150 mg
B
Clomipramin
75–150 mg
C
Maprotilin
75 mg
C
Mianserin
30–60 mg
C
léky 3. volby
8. Bulut S, Berilgen MS, Baran A, Tekas A, Atmaca M, Mungen B. Venlafaxine versus amitriptyline in the prophylactic treatment of migraine: randomized, double-blind, crossover study. Clin Neurol Neurosurg 2004;107:44-48. 9. Èešková E. Duálnì pùsobící antidepresiva. Remedia 2006;16:594-97. 10. Evers S, Áfra J, Frese A, Goads by PJ, Linde M, May A, Sandor PS. EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force.Eur J Neurol 2009;16:968-981.
Tabulka 3: Antidepresiva doporuèená EFNS v profylaktické léèbì migrény
léky 2. volby
Látka
Dávka
Úroveò doporuèení
Amitriptylin
50–150 mg
B
Venlafaxin
75–150 mg
B
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 2
11. Geisser ME, Roth RS, Robinson ME.Assesing depression among persons with chronic pain. Clin J Pain 1997;13:163-170. 12. Gordon ML, Lipton RB, Brown SL, van Praag HM. The neuroendocrine challenge paradigm in headache researche. Cephalalgia 1995;15:292-6. 13. Herman E, Hovorka J, Praško J, Jokl I, Ivanèo AS, Syrovátka J. Deprese u somaticky nemocných.Maxdorf.2002:112.
59
Pøehledné èlánky
NaSSA NaSSA blokuje alfa2–autoreceptory jak na noradrenergních, tak na serotoninergních neuronech. Tím se zvyšuje syntéza a uvolòování tìchto neurotransmiterù. Dále antagonizuje postsynaptické receptory 5-HT2A (antidepresivní pùsobení, pøíznivý vliv na sexuální funkce) a 5-HT3 (brání vzniku nauzey). Kromì toho moduluje opioidní systém a blokuje histaminové receptory, což zpùsobuje sedaci a zlepšuje spánek, ale zvyšuje chuś k jídlu. Hlavním zástupcem této skupiny je mirtazapin. Byl testován v profylaxi chronické TTH. Nízká dávka, tj. 4,5 mg dennì samotná nebo v kombinaci s ibuprofenem, nebyla úèinná (Bendtsen et al., 2007), kdežto pokud byl podáván v dávce 30 mg/den, redukoval index bolesti o 34 % více než placebo v souboru pacientù s chronickou TTH, kteøí netrpìli depresí a z nichž nìkteøí nereagovali na terapii amitriptylinem (Bendtsen a Jensen, 2004). Podávání mirtazapinu je výhodné u pacientù s TTH, kteøí souèasnì trpí poruchou spánku. EFNS doporuèuje mirtazapin jako lék 2. volby v profylaktické léèbì TTH v dávce 15–30 mg/den (Bendtsen et al., 2010).
Pøehledné èlánky
14. Holroyd KA, O´Donnell FJ, Stensland M, Lipchik GL, Cordingley GE, Carlson BW. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2208-15.
20. Zissis N, Harmoussi S, Vlaikidis N, Mitsikostas D, Thomaidis T, Georgiadis G, Karageorgiou K. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of venlafaxine XR in out-patients with tension-type headache. Cephalalgia 2007;27:315-24.
15. Mohr P. Úloha duálních antidepresiv (SNRI) v terapii bolestivé deprese. 50. Èesko-slovenská psychofarmakologická konference, 2008, Láznì Jeseník. 16. Moja PL, Cusi C, Sterzi RR, Canepari C. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD002919. 17. Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan E, Yucel B, Ertas M, Disci R. The efficacy and safety of venlafaxine in the prophylaxis of migraine. Headache 2005;45:144-152. 18. Raboch J, Jirák R, Paclt I.Psychofarmakologie pro praxi. Triton.2007:168. 19. Ventafridda V, Caraceni A, Saita L, Bonezzi, De Conno F, Guarise G, Ramella G, Silvani V, Tamburini M, Toscani F. Trazodone for deafferentation pain. Comparison with amitriptyline. Psychopharmacol 1988;95:S44-9.
60
MUDr. Ingrid Niedermayerová Absolonova 5 624 00 Brno E-mail:
[email protected] Do redakce pøišlo: 28. 2. 2012 K publikaci pøijato: 14. 5. 2012
BOLEST ROÈNÍK 15 2012 ÈÍSLO 2
