Tutorial ANXIETY Ganggguan cemas termasuk dalam gangguan neurotic (gangguan jiwa ringan yang menunjukkan adanya gejala-gejala fisik maupun mental yang tidak didapatkan kelainan organic). Amygdala berperan dalam modulasi rasa takut dan cemas. Pasien dengan gangguan cemas memliki response amygdala yng tinggi terhadap stimulasi cemas. Hyperresponsiveness amygdala berhubungan dengan threshold aktivasi yang lebih rendah etika berrespond terhadap “social threat”. Pathophysiology Dalam CNS, mediator dalam gejala gangguan cemas adalah norepinephrine, serotonin, dopamine, dan GABA. Pada PNS, autonomic nervous system terutama sympathetic nervous system menyebabkan beberapa gejala. PET scan menunjukkan peningkatan alur pada region parahippocampus kanan dan penurunan serotonin tipe 1A receptor binding pada cingulated anterior dan posterior dan raphe pada pasien dengan gangguan panic. Abnormalitas dalam neurotransmisi serotonin di otak terlibat dalam gangguan obsesif-kompulsif. Terdapat juga abnormalitas dalam transmisi dopaminergic pada beberapa kasus OCD. Pada OCD juga terdapat peningkatan arus darah dan aktifitas metabolic pada cortex orbitofrontal, limbic, caudate, dan thalamus pada PET dan MRI. Etiology Gangguan cemas dapat terjadi karena kondisi medis atau terinduksi zat (medikasi, penyalahgunaan zat). Faktor genetic meningkatkan resiko terjadinya gangguan cemas. Faktor lingkungan seperti trauma masa anak-anak dapat juga meningkatkan resiko gangguan cemas. Teori psychological untuk menjelaskan cemas meliputi displacement of an intrapsychic conflict (psychodynamic models) atau conditioning (learned) paradigms (cognitive behavioural models). Teori psychodynamic menjelaskan cemas sebagai konflik antara id dan superego. Drive agresif dan impulsive dapat dialami sebagai sesuatu yang tidak dapat diterima dan mengakibatkan represi. Drives yang terepresi ini dapat mengakibatkan cemas automatis. Teori kognitif menjelaskan cemas sebagai kecenderungan untuk melebih-lebihkan potensi bahaya. Pasien dengan gangguan cemas cenderung membayangkan scenario terburuk dan menghindari situasi yang mereka anggap berbahaya, seperti keramaian, ketinggian, atau interaksi social. Epidemiology Female-to-male ratio for any lifetime anxiety disorder is 3:2. Kebanyakan gangguan cemas mulai timbul pada childhood, adolescence, dan early adulthodd. Gangguan panic menunjukkan umur onset yang bimodal, 15-24 tahun dan 45-54 tahun. Umur onset OCD mid 20s hingga early 30s. Kebanyakan social fobia mulai sebelum usia 20 tahun (median 16 tahun). Agoraphobia biasanya
mulai late adolescence hingga early adulthood (median 29 tahun). Fobia spesifik muncul lebih awal dari pada fobia social dan agoraphobia. Clinical Presentation Menurut DSM-IV-TR gangguan cemas diklasifikasikan menjadi:
Gannguan cemas yang disebabkan oleh kondisi medic umum Gangguan cemas terinduksi zat Gangguan cemas menyeluruh Gangguan Panik Gangguan stress akut Gangguan stress pascatrauma Ganggguan penyesuaian Gangguan Obsesif-kompulsif Gangguan Fobia social Gangguan fobia spesifik
Menurut PPDGJ-III gangguan cemas diklasifikasikan menjadi: F40
Gangguan anxietas fobik F40.0 Agoraphobia .00 tanpa gangguan panic .01 dengan gangguan panic F40.1 Fobia social F40.2 Fobia khas (terisolasi) F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnya F40.9 Gangguan anxietas fobik YTT
F41
Gangguan anxietas lainnya F41.0 Gangguan panic F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT F41.9 Gangguan anxietas YTT
F42
Gangguan obsesif-kompulsif F42.0 Predominan pikiran obsesif atau pengulangan F42.1 Predominan tindakan kompulsif F42.2 Campuran pikiran dan tindakan obsesif F42.8 Gangguan obsesif-kompulsif lainnya
F42.9 Gangguan obsesif-kompulsif YTT F43
Reaksi terhadap stress berat dan gangguan penyesuaian F43.0 Reaksi stress akut F43.1 Gangguan stress pasca-trauma F43.2 Gangguan penyesuaian .20 Reaksi depresif singkat .21 Reaksi depresif berkepanjangan .22 Reaksi campuran anxietas dan depresif .23 Dengan predominan gangguan emosi lainnya .24 Dengan predominan gangguan tingkah laku .25 Dengan gangguan campuran dari emosi dan tingkah laku .28 Dengan gejala predominan lainnya YDT F43.8 Reaksi stress berat lainnya F43.9 Reaksi stress berat YTT
Gangguan cemas menyeluruh Characterized oleh cemas dan khawatir yang berlebihan. Berasosiasi dengan sedikitnya 3 dari: Kegelisahan, mudah capek, kesulitan konsentrasi, iritabilitas, tegang otot, gangguan tidur. Gangguan Panik Onset tiba-tiba dan spontan dari ketakutan atau discomfort, mencapai puncak dalam 10 menit. Attacks berasosiasi dengan gejala sistemik seperti (setidaknya 4 dari): palpitasi atau meningkatan heart rate, keringatan, gemetaran, dyspnea, sensasi choking, nyeri dada, nausea atau abdominal distress, pusing atau sensasi akan pingsan, derealisation (feeling of unreality) atau depersonalization (being detached from oneself), ketakutan akan hilang kendali atau gila, ketakutan akan kematian, paresthesia, chills atau hot flashes. Pada episode panic, pasien memiliki dorongan untuk melarikan diri dan memiliki sense of impending doom. Gangguan panic dapat berakibat pada perubahan personality sehinnga pasien menjadi pasif, dependen, menarik diri. DSM-IV-TR criteria meliputi 4 atau lebih attacks dalam periode 4 minggu atau 1 atau lebih attacks diikuti oleh setidaknya 2 bulan ketakutan of another. Gangguan stress pasca-trauma Menurut DSM-IV-TR: Criterion pertama memiliki 2 componen: (1) mengalami, melihat, atau dikonfrontasi oleh sebuah event yang melibatkan cedera berat, kematian, atau pengancaman terhadap
integritas fisik dan (2) response meliputi ketidakberdayaan, ketakutan intense, atau horror. Criterion kedua meliputi pengulangan pengalaman event seperti pikiran atau persepsi, gambaran, mimpi, ilusi, halusinasi, episode flashback dissociative, atau distress psychologik intense terhadap stimulus yang symbolize sesuatu aspek dari kejadian. Criterion ketiga mencakup menghindari stimuli yang berasosiasi dengan trauma atau numbing response general. Criterion keempat adalah gejala hyperarousal, dan 2 atau lebih dari: kesulitan tidur, penurunan konsentrasi, hypervigilance, outbursts kemarahan atau mood irritable, response startle berlebihan. Criterion kelima; durasi gejala criteria lebih dari 1 bulan. Criterion keenam: disturbance adalah akibat distress significant atau gangguan fungsi.
Gangguan obsesif-kompulsif Gangguan fobia social Ketakutan berlebihan dan persistent dari situasi social atau performance, sehingga terdapat gangguan fungsi kerja. Agoraphobia Reaksi kecemasan intense yang terjadi ketika pasien terexpose situasi seperti ketinggian, hewan, area kecil/ Gangguan fobia specific Pemeriksaan penunjang Dapat dilakukan CBC, chemistry profile, thyroid function tests, urinalysis, urine drug screen, ecg, etc dapat dilakukan untuk exclude sebab medis. Management Kombinasi pharmacotherapy dan psychotherapy. Agen antidepressant adalah drug of choice dalam pengobatan gangguan cemas, seperti SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors), TCAs (tricyclic antidepressants) dan MAOIs (monoamine oxidase inhibitors). Acute anxiety: benzodiazepine Gangguan cemas menyeluruh & gangguan panik
Medikasi dengan cognitive behavioural therapy. Indikasi rawat inap: severe functional impairment, sucide or homicide risk, social skills deficit. Pharmacotherapy: SSRIs first line, diikuti TCAs. Fluoxetine digunakan terutama bila gangguan panic terjadi dengan depresi. Paroxetine merupakan SSRI partially sedative. Escitalopram menyebabkan interaksi enzim hepar yang lebih sedikit hingga cocok untuk pasien dengan regimen medikasi rumit. Mirtazapine memiliki efek sedative lebih. Sedating antidepressants seperti paroxetine, mirtazapine, dan TCA lain diberikan sebelum tidur. IV benzodiazepine dapat diberikan untuk panic attacks. CBT memberikan paparan yang bertahap terhadap stimulus yang menyebabkan cemas sehingga lamalama pasien akan desensitized terhadap pengalaman tersebut. Teknik relaksasi juga membantu control level kecemasan. Gangguan stress pascatrauma Kombinasi pharmacologic dan nonpharmacologic therapies (mostly) seperti CBT, group therapy, family therapy. OCD Mainstay treatment adalah pharmacotherapy, CBT, edukasi dan intervensi keluarga. Neurosurgery untuk pasien dengan gejala berat dan refracter. First line pharmacotherapy adalah SSRIs (fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram) dan clomipramine (TCA yang inhibit serotonin dan norepinephrine reuptake). Gangguan fobia social Pharmacotherapy dan psychotherapy. Respond baik terhadap SSRIs (paroxetine, sertraline) atau MAOI. SSRIs dose bias dinaikkan bila response partial atau nonexistent setelah 6 minggu; dapat dinaikkan tiap 2 minggu hingga sampai dosis maximal. Gangguan fobia spesifik CBT gradual desensitization Agorafobia SSRI, benzodiazepine dapat diberikan secara adjunct (bila sering panic attacks). Prognosis Gangguan fobia memiliki rate komorbidity tinggi dengan depresi berat dan penyalahgunaan alcohol dan obat. Gangguan kecemasan dapat berkontribusi pada morbiditas dan mortalitas
melalui mekanisme neuroendocrine dan neuroimmune atau stimulasi saraf direk (hipertensi atau arrhythmia). Cemas kronis berasosiasi dengan resiko meningkat untuk morbiditas dan mortalitas cardiovascular. Gangguan cemas berat dapat mengakibatkan bunuh diri. Gangguan cemas yang disertai gangguan afek (mood) meningkatkan resiko bunuh diri. Hasil pengobatan bergantung pada factor seperti: severitas disorder, level of functioning prior to onset of symptoms, degree of motivation for treatment, level of support, ability to comply with medication and psychotherapeutic regimen.
DEPRESSION Klasifikasi depresi meliputi major depressive disorder, depression with melancholic or catatonic features, atypical depression, psychotic features, bipolar depression, single or recurrent episode, dysthymia, and seasonal affective disorder. Pathophysiology Terdapat gangguan aktivitas serotonin CNS. Neurotransmitter lain yang juga berperan adalah norepinephrine, dopamine, glutamate, dan brain derived neurotrophic factor. Lesi vascular dapat menyebabkan depresi dengan distrupsi network neural yang regulasi emosi – frontostriatal pathways ang menghubungkan dorsolateral prefrontal cortex, orbitofrontal cortex, anterior cingulate, dan dorsal cingulate. Pada depression, terdapat peningkatan ukuran ventricle lateral, lebih CSF volume, dan volume menurun pada basal ganglia, thalamus, hippocampus, frontal lobe, orbitofrontal cortex, gyrus rectus. Terdapat peningkatan aktivitas metabolic di limbic structures dan penurunan aktivitas di neocortical structures. Etiology Multifactorial mencakup factor genetic dan lingkungan. First degree relatives dari orang depresi mempunyai resiko untuk develop depresi 3x lebih tinggi. MDD1 locus di 12q22-q23.2 berhubungan dengan depresi pada pria. Mdd2 locus di 15q25.2-q26.2 berhubungan dengan onset awal atau episode recurrent depresi. Genes yang mengontrol produksi atau utilisasi serotonin juga berpengaruh. TPH2 gene polymorphism, R441H, menyebabkan 80% loss produksi serotonin. Adanya stress dan interpersonal losses meningkatkan resiko terjadinya depresi. Nyeri kronik, penyakit medis, stress psychosocial juga terlibat. Orang tua dengan penyakit merasa psychologically distressed, dapat peningkatan disability, penurunan independence, disrupsi network social. Nyeri kronis dapat mengganggu tidur. Faktor resiko psychosocial lainnya untuk depresi: impaired social support, caregiver burden, loneliness, bereavement, negative life events.
Terdapat medikasi yang meningkatkan resiko depresi seperti reserpine, beta-blockers, steroids seperti cortisol. Penyalahgunaan zat juga, seperti kokaine, amphetamine, narcotics, alcohol. Cerebrovascular disease dapat kontribusi pada late-life depression. Epidemiology Rate of depression pada wanita dan pria paling tinggi pada 25-44 tahun, tetapi ada peningkatan dengan bertambahnya usia. Clinical presentation Pasien mungkin tidak datang dengan gejala sedih, anhedonia, dll, tetapi karena gejala somatic (fatigue, sakit kepala, abdominal distress, perubahan berat badan). Dysphoric mood sedih, numb, irritabilitas, mood swings. Kehilangan minat dan energy serta motivasi. Pikiran selalu nnegatif, merasa tidak berguna, tidak berharga, tidak berdaya. Terkadang terdapat gejala psychosis. Pada pemeriksaan fisik, harus exclusi penyebab organic infeksi, medikasi, endocrine disorder, tumor, neurologic disorder. Pasien dengan depresi berat dapat memperlihatkan penurunan rawat diri dan hygiene, serta perubahan berat badan. Pasien dapat present dengan retardasi psychomotor seperti perlambatan atau penghilangan gerakan dan reaktivitas spontan, serta terdapat flattening afek. Agitasi juga dapat dilihat pada beberapa pasien. Pembicaraan dapat normal, lambat, monotonic. Major depressive episode Menurut DSM-IV-TR, didefinisikan sebagai syndrome dimana setidaknya 5 gejala ada pada periode 2 minggu yang sama: depressed mood, kehilangan minat dan kegembiraan pada aktivitas (anhedonia), perubahan berat badan atau nafsu makan, gangguan tidur (insomnia atau hypersomnia), agitasi atau retardasi psychomotor, fatigue atau kehilangan energy, perasaan tidak berguna, penurunan abilitas untukberpikir atau konsentrasi, pikiran berulang tentang kematian atau suicidal, pattern of long standing interpersonal rejection ideation, usaha bunuh diri, atau rencana untuk bunuh diri. Setidaknya 1 symptom harus kehilangan minat atau depressed mood, gejala harus menyebabkan gangguan pada fungsi social, pekerjaan, etc. Gangguan depresi dapat di rate sebagai ringan, sedang, berat dan dengan atau tanpa gejala psychotic. Depression with melancholic features Kehilangan minat pada hamper semua aktivitas atau tidak adanya reaktivitas pada stimuli yang biasanya menyenangkan harus ada, ditambah setidaknya 3 dari: depressed mood, depresi yang lebih buruk pada pagi, bangun 2 jam sebelum biasanya, retardasi atau agitasi psychomotor, penurunan berat badan atau anoreksia, rasa bersalah yang berlebihan atau inappropriate. Depression with catatonic features
Setidaknya 2 dari: immobilitas motoric (catalepsy atau stupor), overactivitas motor yang tanpa tujuan dan bukan response terhadap stimuli external, negativism atau mutisme extreme, abnormalitas gerakan volunteer seperti posturing, grimacing, stereotypic, mannerism, echolalia atau echopraxia. Atypical depression Characteristicnya adalah mood reactivity dan exclusi melancholic dan catatonic subtypes ditambah 2 atau lebih dari gejala berikut pada periode setidaknya 2 minggu: peningkatan nafsu makan atau peningkatan berat badan, peningkatan tidur, perasaan berat pada lengan atau sensitivitas tungkai yang extend lebih dari episode perubahan mood dan menyebabkan gangguan fungsi social atau kerja, reversed diurnal mood change (lebih parah pada malam daripada pagi). Postpartum depression 85% wanita mengalami gangguan mood pada periode ini. Kebanyakan wanita mengalami gejala transient dan ringan (blues) tetapi 10-15% mengalami depresi. Pada postpartum blues terdapat rapidly fluctuating mood, tearfulness, irritability, anxiety, dan peak pada hari ke 4 atau 5 setelah delivery dan berlangsung selama beberapa hari dan biasanya hilang dalam 2 minggu. Postpartum depression develop dalam 3 bulan pertama, persistent, dengan gejala lebih berat. Seasonal affective disorder Depresi hanya ada pada waktu specific dalam tahun. Harus ada setidaknya 2 episode depressive disturbance pada 2 tahun sebelumnya. Pasien dengan ini biasanya mengalami gejala atypical seperti hypersomnia dan peningkatan nafsu makan. Major depressive disorder with psychotic features Presentasi depresi berat dapat disertai gejala psychotic seperti delusi dan halusinasi yang dapat berupa mood congruent (rasa bersalah, tidak berguna etc) atau mood-incongruent. Depressive disorders not otherwise specified Category disorder dengan fitur depresi yang tidak mencapai criteria untuk mood disorder atau adjustment disorder with depressed mood. Contoh: depressive episode superimposed on residual schizophrenia, recurrent depression kurang dari 2 minggu dll. Menurut PPDGJ-III depresi diklasifikasi: F32 Episode depresif
F32.0 Episode depresif ringan .00 tanpa gejala somatic .01 dengan gejala somatic F32.1 Episode depresif sedang .10 tanpa gejala somatic .11 dengan gejala somatic F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik F32.8 Episode depresif lainnya F32.9 Episode depresif YTT F33
Gangguan depresif berulang F33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan .00 tanpa gejala somatic .01 dengan gejala somatic F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang .10 tanpa gejala somatic .11 dengan gejala somatic F33.2 Gangguan depresi berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik F33.4 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi F33.8 gangguan depresif berulang lainnya F33.9 gangguan depresif berulang YTT
Pemeriksaan penunjang Depression screening test dapat berguna. Pemeriksaaan lab dilakukan untuk rule out penyakit organic: CBC, TSH, Vit B12, electrolytes, BUN dan creatinine, blood and uring toxicology screen, ABG. Neuroimaging bila suspect organic brain syndrome. Management Medikasi dapat mengobati gejala. Psychotherapy dengan sendirinya atau kombinasi dengan medikasi juga effective untuk treatment akut dari depresi ringan hingga sedang. Kombinasi pharmacotherapy dan psychotherapy asosiasi dengan rate improvement gejala lebih tinggi, peningkatan kualitas hidup, compliance lebih baik. Biasanya 2-12 minggu pada dosis therapeutic diperlukan untuk response clinis yang nyata. Pengobatan depresi harus di alter bila pasien tidak menunjukkan response cukup dalam 6-8 minggu. Setelah response tercapai, dilanjutkan selama 4-9 bulan pada pasien dengan episode depresi pertama yang tidak berasosiasi dengan outcome suicide significant. Harus lebih lama pada pasien dengan 2 atau lebih episode depresi.
Medikasi yang digunakan: SSRIs (citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, etc), serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) seperti venlafaxine dan duloxetine first line untuk pasien dengan gejala fatigue atau pain, atypical antidepressants (bupropion, mirtazapine, nefazodone, trazodone), tricyclice antidepressants (amitriptyline, clomipramine, desipramine dll), monoamine oxidase inhibitors (isocarboxazid, phenelzine, dll). Psychotherapy behavior therapy, CBT, family therapy, group psychotherapy, interpersonal therapy dll. Pada kasus ringan, ini first line. Kombinasi dengan antidepressant untuk depresi sedang dan berat. Electroconvulsive therapy sangat efektif dengan onset action lebih cepat. A course of ECT (hingga 12 sesi) adalah terapi pilihan untuk pasien yang tidak berespond terhadap terapi obat, psychotic, atau suicidal. Prognosis Dengan appropriate treatment, 70-80% pasien dengan depresi mengalami penurunan significant gejala, walaupun 50% pasien mungkin tidak respond pada initial treatment. Irritability pretreatment dang gejala psychotic berasosiasi dengan poorer outcomes. Prognosis pada pasien dengan late-onset depression lebih buruk daripada pada pasien lebih muda, karena dependen pada disabilitas fisik, penyakit atau tidak adanya social support. Panjangnya episode depressive pada pasien tua 18 bulan, dimana pada pasien 20-55 tahun panjangnya 18-24 minggu. Depresi pada pasien tua biasanya comorbid dengan kondisi medis kronik dan dapat mengakibatkan outcome medis lebih buruk. Resiko bunuh diri pada pasien dengan depresi yang tidak diobati adalah 20%. Suicide berhasil lebih pada pria, walaupun attempted suicide lebih tinggi pada wanita.
