SELAMAT DATANG PESERTA SOSIALISASI “ JAMINAN KESEHATAN NASIONAL” Ged. RSCM Kirana 23 Juli 2014
Sosialisasi Pelayanan Rujuk Balik dan Administrasi Pengajuan dan Verifikasi Klaim RSUPN Cipto Mangunkusumo 23 Juli 2014
dr. Hidayat Sumintapura, MKes, AAK Kepala KCU Jakarta Pusat www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA Electronic - Id
Pelayanan Rujuk Balik Pengajuan Klaim Verifikasi Klaim
• • • • • • •
Saat ini penerbitan e-ID BPJS Kesehatan diperuntukan bagi peserta perorangan/mandiri (PBPU) dan BP dengan penjelasan: e-ID diterbitkan oleh BPJS Kesehatan. e-ID dapat dicetak dengan tinta hitam. e-ID memuat identitas peserta BPJS Kesehatan dan memiliki fungsi sama dengan kartu peserta BPJS Kesehatan. e-ID dibawa ketika berobat beserta identitas pendukung lainnya (KTP, KK, dll) Penggunaan e-ID tunduk pada ketentuan perundangan yang mengatur BPJS Kesehatan. e-ID hanya dipergunakan untuk kepentingan pelayanan program JKN BPJS Kesehatan. Pemalsuan e-ID akan mendapat ancaman hukuman sesuai perundangan yang berlaku.
Mekanisme penerbitan e-ID BPJS Kesehatan untuk peserta perorangan dapat di akses melalui Kantor BPJS Kesehatan, Teller Perbankan, dan Website BPJS Kesehatan, dengan penjelasan : • Peserta harus memiliki NIK yang terdaftar di Dukcapil Kementerian Dalam Negeri (e-KTP) dan telah memilih faskes tingkat pertama. • Pencetakan e-ID BPJS Kesehatan dapat dilakukan setelah peserta melakukan pembayaran channel perbankan. Bagi peserta yang mendaftar di bank maka pencetakan dilakukan oleh bank, Sedangkan yang mendaftar melalui website dilakukan setelah peserta membayar akan mendapatkan notifikasi melalui email yang didaftarkan, yang berisi link pencetakan e-ID BPJS Kesehatan.
Mekanisme e-ID BPJS Kesehatan untuk peserta Badan Usaha / Perusahaan dapat di akses melalui Kantor BPJS Kesehatan, sebagai berikut : • Setiap BU akan mendapatkan user ID dan Password dari aplikasi Kepesertaan • User dan password di kirimkan ke PIC / HRD setiap BU • PIC membuka website BPJS Kesehatan, dan memasukan user ID dan password • PIC dapat melakukan pencetakan secara keseluruhan ataupun perorangan • Pencetakan dapat dilakukan setelah BU tersebut melaksanakan pembayaran iuran. • Alamat website untuk cetak e-ID http://bpjs-kesehatan.go.id:8080/bpjsadmin/
KARTU IDENTITAS YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK PELAYANAN BPJS KESEHATAN
Tidak Berlaku TMT 1 Okt 2012
Berlaku TMT 1 Jan 2014 sd sekarang
Berlaku TMT 1 Jan 2013 sd sekarang
Berlaku TMT 1 Apr 2013 sd sekarang
Berlaku TMT 1 Nov 2009 sd sekarang
Berlaku sd sekarang
Kerangka Program BPJS PESERTA SAKIT MENURUNKAN/ MENCEGAH KOMPLIKASI
SEHAT
MANAJEMEN PENGOBATAN DENGAN BAIK
GATE KEEPER CONCEPT MANAJEMEN KASUS
PROGRAM RUJUK BALIK PROLANIS
MENJAGA AGAR TETAP SEHAT
PROMOTIF & PREVENTIF
OUTCOME KESEHATAN PMBIAYAAN EFEKTIF & EFISIEN SUSTAINIBILITAS JAMINAN
Definisi Operasional Pelayanan Rujuk Balik • Pelayanan Rujuk Balik → Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penderita di fasilitas kesehatan tingkat pertama atas rekomendasi/rujukan balik dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat
Program Rujuk Balik • Program Rujuk Balik → adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di faskes tk I atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis yang merawat
Tujuan Program Rujuk Balik
1
Optimalisasi peran Dokter Layanan Primer sebagai Gatekeeper sekaligus Manager Kesehatan bagi Peserta
2
Transfer Of Knowledge dari Dokter Spesialis /Sub Spesialis ke Dokter Layanan Primer
3
Meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan bagi peserta penderita penyakit kronis
Manfaat Rujuk Balik Peserta • •
•
•
Meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan Meningkatkan pelayanan kesehatan yang mencakup akses promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif Meningkatkan hubungan dokter dengan pasien dalam konteks pelayanan holistik Memudahkan untuk mendapatkan obat yang diperlukan
FKTP
FKTL
• Meningkatkan fungsi Faskes selaku Gate Keeper dari aspek pelayanan komprehensif dalam pembiayaan yang rasional • Meningkatkan kompetensi penanganan medik berbasis kajian ilmiah terkini (evidence based) melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis • Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan
• Mengurangi waktu tunggu pasien di poli RS • Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di Rumah Sakit • Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan konsultan manajemen penyakit
Acuan Pelaksanaan UU no 40/2004
UU no 24/2004
Tentang SJSN
Tentang BPJS
Perpres no 12/2013
Perpres no 111/2013
Tentang Jaminan Kesehatan
Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
Permenkes no 71/2013
Tentang Pelayanan Kesehatan JKN
Permenkes no 69/2013
Tentang Standar Tarif JKN
SE Menkes no 31/2014 Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan SE DirYan no 38/2014 Tentang Penjelasan SE Menkes no 32/I/2014
Kepmenkes no 328/Menkes/SK/VIII/2013
Tentang Formularium Nasional SE Menkes no 32/2014 Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan SE DirYan no 47/2014 Tentang Program Pelayanan Rujuk Balik
Road Map Program Rujuk Balik
PRB : 1. DM 2. HT 3. TB Paru 4. Asma
SE Diryan No. 020 Tahun 2014
SE Diryan No. 47 Tahun 2014
PRB 1. DM 2. HT 3. Jantung 4. Asma
PRB: 9 PENYAKIT
5. PPOK 13 Jan 2014
30 Jan 2014
1 Jan 2014
16 Jan 2014
Surat Diryan No. 8713/III.2/12 13
SE Menkes No. HK/Menkes/3 2/I/2014
PRB JKN 1. DM 2. HT
PRB : 10 Penyakit
Cakupan Program Rujuk Balik
A. JENIS PENYAKIT (SESUAI DENGAN SE MENKES HK/MENKES/31/I/2014) 1. 2. 3. 4. 5.
DIABETES MELLITUS HIPERTENSI JANTUNG ASTMA PPOK
6. EPILEPS 7. SCHIZOPHRENIA 8. STROKE 9. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)
Pelayanan Obat PRB a. Obat Utama, yaitu obat kronis yang diresepkan oleh dr spesialis/Sub spesialis di Faskes Rujukan dan tercantum dalam Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik b. Obat Tambahan, yaitu obat yang mutlak diberikan bersama obat utama dan diresepkan oleh dr spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama
Peserta yang berhak memperoleh obat PRB adalah peserta dengan diagnosa penyakit kronis yang telah ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis dan telah mendaftarkan diri untuk menjadi peserta Program Rujuk Balik.
Mekanisme Program Rujuk Balik IDENTIFIKASI PESERTA PRB
•
PESERTA YANG MENDERITA PENYAKIT KRONIS (9 PENYAKIT CAKUPAN PRB) • KONDISI TELAH DITETAPKAN STABIL OLEH DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS • MENUNJUKKAN SURAT RUJUKAN BALIK (SRB)
PENDAFTARAN PESERTA PRB PENDAFTARAN PRB DILAKUKAN DI POJOK PRB DGN MENUNJUKKAN: a. KARTU IDENTITAS PESERTA b. SRB c. SEP d. LEMBAR /SALINAN RESEP PESERTA MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PRB PESERTA MENERIMA BUKU KONTROL PESERTA PRB
PELAYANAN PRB DILAKUKAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA TEMPAT PESETA TERDAFTAR DOKTER LAYANAN PRIMER MELAKUKAN a. PEMERIKSAAN b. MEMBERIKAN RESEP c. MENCATAT PADA BUKU KONTROL PRB OBAT DIAMBIL DI APOTEK/DEPO FARMASI PRB YANG BEKERJA SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN
Pemberlakuan Blanko Surat Rekomendasi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) Tindak Lanjut Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor HK/Menkes/32/I/2014 dan Surat Edaran Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 038 Tahun 2014, Perlu dibuat format baku surat keterangan/rekomendasi Dokter Spesiali/Sub Spesialis untuk mengoptimalkan pelaksanaan pemberian surat rujukan tersebut
Surat Rujuk Balik
Formulir Rujuk Balik
Mekanisme Pelayanan PRB FAKES TINGKAT PERTAMA
PESERTA
BPJS CENTER/ POJOK PRB
SEP (SURAT ELIGIBILITAS PESERTA)
IFRS/APOTEK
PELAYANAN SPESIALIS/ SUB SPESIALIS DIAGNOSA PENYAKIT KRONIS
SURAT RUJUKAN PENDAFTARAN PESERTA
• VERIFIKASI DATA • LEGALISASI RESEP OBAT KRONIS • DOKUMENTASI
BUKU KONTROL PRB
A
FASKES TINGKAT LANJUTAN
KONDISI STABIL ?
TIDAK
YA • SURAT RUJUKAN BALIK • RESEP OBAT KRONIS • SEP • INDENTITAS PESERTA
PENERIMAAN OBAT KRONIS
Alur Pelayanan Obat PRB PESERTA
FASKES TINGKAT PERTAMA
A
PELAYANAN RUJUK BALIK/MONITO RING PENYAKIT
OBAT KRONIS HABIS
KUNJUNGAN
• INDENTITAS PESERTA • SURAT RUJUKAN BALIK • BUKU KONTROL PRB
> 3 BULAN
YA
APOTEK / DEPO FARMASI PRB PEMERIKSAAN RESEP
PENYERAHAN OBAT PRB + PEMBERIAN INFORMASI OBAT
BPJS KESEHATAN
VERIFIKASI KLAIM
PEMBAYARAN
TIDAK RESEP OBAT PRB
RUJUKAN KE RS UNTUK DILAKUKAN EVALUASI
PENGAJUAN KLAIM + DOKUMEN PENDUKUNG
SELESAI
Ketentuan Obat PRB Acuan Daftar Obat
• Daftar obat PRB mengacu pada Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk Balik yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku Peresepan
• Diberikan untuk kebutuhan 30 hari • Perubahan obat PRB hanya dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis /Subspesialis • Dalam kondisi tertentu Dokter Layanan Primer dapat melakukan penyesuaian dosis sesuai dengan kewenangannya Pengambilan Obat PRB
• Apotek/Depo Farmasi FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB
Harapan REGULASI
KOMITMEN FASKES TINGKAT PERTAMA
KESEDIAAN FASKES TINGKAT LANJUTAN
KETERSEDIAAN OBAT PRB
DUKUNGAN ORGANISASI PROFESI
KESUKSESAN PROGRAM RUJUK BALIK
PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU, EFEKTIF DAN EFISIEN
PENTINGNYA PEMAHAMAN PROSEDUR KLAIM
Klaim lancar
Cash flow Faskes lancar
Kepuasan Faskes dan Nakes Meningkat
Perlu Pemahaman Tentang Prosedur dan Kelengkapan Klaim
DASAR HUKUM UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24 (2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima
PERPRES 111/2013 PASAL 38 (1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat: a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5) Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas: b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
KLAIM BPJS KESEHATAN SIAPA YANG MENGAJUKAN? FASKES
KAPAN DIAJUKAN? PALING LAMBAT TANGGAL 10 BULAN BERIKUTNYA
DILAKUKAN SECARA REGULER
INFORMASI TENTANG KLAIM DAPAT DIPEROLEH DARI PANDUAN PRAKTIS ADMINISTRASI KLAIM YANG DAPAT DIUNDUH DARI WEBSITE BPJS KESEHATAN
KLAIM FKRTL
INA CBG’s
LUAR PAKET INA CBG’s
• DIKLAIM KEPADA BPJS KESEHATAN MELALUI APLIKASI INA CBG’S KEMENKES • TARIF BERDASARKAN PERATURAN MENTERI (PERMENKES 69/2013) • MENCAKUP BIAYA SELURUH PELAYANAN YANG DIBERIKAN BAIK BIAYA ADMINISTRASI, JASA PELAYANAN, SARANA, ALAT/BAHAN HABIS PAKAI,OBAT, AKOMODASI DAN LAIN-LAIN.
• DIKLAIM KEPADA BPJS KESEHATAN • TARIF BERDASARKAN PERATURAN MENTERI (PERMENKES 69 DAN SE 31/32) • TERDIRI DARI: • ALAT KESEHATAN LUAR PAKET • CAPD • OBAT KRONIS NON STABIL, OBAT KEMOTERAPI DAN TOP UP HEMOFILIA
Alur Verifikasi INA CBGs
Berkas Klaim INA CBGs meliputi : Rawat Jalan
Rawat Inap
• Surat Eligibilitas Peserta (SEP) • Bukti Pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani DPJP • Bila diperlukan : Protokol terapi dan regimen obat khusus, resep alat kesehatan, tanda terima alat bantu kesehatan.
• • • •
Surat Perintah Rawat Inap SEP Resume Medis Pada kasus tertentu : Protokol terapi dan regimen obat khusus, resep alat kesehatan, tanda terima alat bantu kesehatan.
Tahap Verifikasi Klaim INA CBGs Verifikasi Administrasi Kepesertaan :
Pelayanan :
SEP Data Kepesertaan
Kesesuaian Berkas Klaim yang Dipersyaratkan
Verifikasi Pelayanan Sesuai Kaidah INA CBGs
Verifikasi Menggunakan Software Purifikasi Data
6 Langkah Verifikasi
Pengelolaan Klaim FKRTL Melalui Aplikasi :
Proses Pengajuan Klaim FKRTL Entri Data Klaim
Petugas FKRTL Penyerahan Berkas Klaim
FKRTL Verifikasi Klaim
Petugas BPJS Kes.
15 Hari
Umpan Balik Klaim & Pembentukan FPK (Format Pengajuan Klaim)
Tarik Data Klaim di Kantor Cabang
Ktr. Cabang Approval & Pembayaran Klaim
38
