Gelombang 1
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM SARJANA (S1) TEOLOGI
SEKOLAH TINGGI TEOLOGIA KINGDOM
PROGRAM STUDI Teologi
Tanggal Daftar
: ................................................ No. Seleksi : ................ ...............
Nama Lengkap
: .......................................................................................................
Gelar Akademik S1
: .......................................................................................................
Program Studi Pilihan : .......................................................................................................
PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI TEOLOGIA KINGDOM Perum Lembah Pujian A1. Jl. Antasura, Nangka Utara, Denpasar - Bali Telp/Fax: 0361-410248, 411478, 411479 Email:
[email protected]
KELENGKAPAN PENDAFTARAN A. Formulir ini harus diisi lengkap. Ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan ballpoint hitam. B. Berkas Pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru STT Kingdom Perum. Lembah Pujian Kav. A1. Jl. Antasura, Nangka Utara, Denpasar, yang berisi: 1. Fotokopi ijazah SMA yang telah dilegalisir oleh yang berwenang. 2. Pas foto berwarna ukuran 2 x 3, 3 x 4, dan 4 x 6 masing-masing sebanyak 3 (tiga) buah. 3. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk. 4. Surat Keterangan Dokter dari klinik/rumah sakit. C. Kesaksian tentang pelayanan yang sudah dilakukan oleh calon mahasiswa dengan ketentuan minimal 2 halaman (huruf times new roman, kertas A4 dan jarak 1,5 spasi).
BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENGEMBALIAN FORMULIR BERIKUT DENGAN PEMBAYARAN SEBESAR 1 JUTA RUPIAH. PANITIA BERHAK MENOLAK APABILA PERSYARATAN PENDAFTARAN TIDAK LENGKAP. BERKAS PENDAFTARAN S1 DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA MERAH BERKAS PENDAFTARAN MENJADI MILIK PANITIA SELEKSI DAN TIDAK BISA DITARIK KEMBALI
Formulir Pendaftaran Program Sarjana (S1) Teologi STT Kingdom
1
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI TEOLOGIA KINGDOM DENPASAR - BALI TAHUN AKADEMIK _______/_______
I. DATA PRIBADI 1. Nama (tanpa gelar)
:
....................................................................................................
2. Tempat Lahir
:
....................................................................................................
3. Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
:
........../.........../.............. Umur: .................... Tahun.
4. Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan*
5. Agama
:
....................................................................................................
6. Status Perkawinan
:
Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda*
7. Alamat Rumah
:
................................................................................................... ................................................................................................... Kode Pos
: ...........................................................................
Telepon/Fax : ..........................................................................
8. Alamat Koresponden
:
................................................................................................... ................................................................................................... Kode Pos
: ...........................................................................
Telepon/Fax : ..........................................................................
9. Alamat email
:
....................................................................................................
*) Coret yang tidak sesuai
Formulir Pendaftaran Program Sarjana (S1) Teologi STT Kingdom
2
II. PEKERJAAN
Nama Instansi
:
........................................................................
Pekerjaan
:
........................................................................
Alamat Kantor
:
........................................................................ ........................................................................ Kode Pos :...................................................... Telp/Fax: ........................................................ Email: .............................................................
III. PENDIDIKAN
Nama SMA
:
........................................................................
Status
:
Negeri / Swasta / Luar Negeri*
Jurusan / Program Studi
:
........................................................................
Tahun Lulus
:
........................................................................
IV. KEGIATAN
Kegiatan pelayanan calon mahasiswa dalam lima tahun terakhir
No.
Jenis Pelayanan
Tempat Pelayanan
Keterangan
1 2 3 4 5
Formulir Pendaftaran Program Sarjana (S1) Teologi STT Kingdom
3
V. TUJUAN STUDI Jelaskan secara singkat tujuan yang ingin dicapai Saudara/i dalam mengikuti Program S1 Teologi di STT Kingdom. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
VI. PENGALAMAN PEKERJAAN Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara/i dalam pekerjaan tersebut. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ VII. PRESTASI DAN PENGHARGAAN Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara/i terima. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
..................................,............... Calon Mahasiswa
(................................................)
Formulir Pendaftaran Program Sarjana (S1) Teologi STT Kingdom
4
KETERANGAN REKOMENDASI UNTUK MENGIKUTI PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI TEOLOGIA KINGDOM DENPASAR - BALI 1. Nama lengkap calon mahasiswa
: ………………………………………………
2. Program studi yang akan diikuti
: ………………………………………………
3. Jenjang
: Sarjana (S1)
4. Lamanya mengenal calon mahasiswa a. Sebagai mahasiswa : Selama ………… Tahun b. Sebagai bawahan : Selama ………… Tahun c. Sebagai kolega : Selama ………… Tahun 5. Alasan Anda memberikan rekomendasi kepada calon mahasiswa: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 6. Pemberi rekomendasi Nama
: …………………………………………………………………
Jabatan
: …………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………
Telepon
: …………………………………………………………………
................, .........................
Pemberi Rekomendasi
__________________
Formulir Pendaftaran Program Sarjana (S1) Teologi STT Kingdom
5
PERNYATAAN MENTAATI SEMUA PERATURAN DI SEKOLAH TINGGI TEOLOGIA KINGDOM DENPASAR - BALI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ..............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ..............................................................................................................
Alamat (sekarang)
: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Telepon ................................................ Hp ...........................................
Program Studi
: ..............................................................................................................
Nama Orang tua
: ..............................................................................................................
Alamat (asal)
: .............................................................................................................. .............................................................................................................. Telepon ................................................ Hp ...........................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selama mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Teologia Kingdom berjanji untuk mentaati semua peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi Teologia Kingdom.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesungguhan hati dan apabila saya melanggar peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi Teologia Kingdom, saya siap menerima sanksi yang ditetapkan dalam peraturan tersebut dan atau oleh lembaga.
.............., …………………………..
Hormat saya,
Meterai 6000
(……………………………………..)
Formulir Pendaftaran Program Sarjana (S1) Teologi STT Kingdom
6
Pas foto 3x4
BIODATA MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S1) STT KINGDOM PROG. STUDI : ____________________________________________________ Nomor Induk Mahasiswa
: ............................................ (akan diisi oleh Puskom)
Nama
: ..................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ..................................................................................
Status
: Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda *)
Jenis Kelamin
: Laki-Laki/Perempuan *)
Golongan Darah
: ..................................................................................
Nama Ayah
: ..................................................................................
Pekerjaan Nama Ibu
: .................................................................................. : ..................................................................................
Pekerjaan
: ..................................................................................
Status Rumah
: Sendiri / Kontrakan / Numpang *)
Sumber Biaya
: Sendiri / Orang tua / Pihak lain *)
Alamat Sekarang
: .................................................................................. .................................................................................. Telp/Fax .......................... Hp..................................... Email: ..........................................................................
Instansi Asal (Tempat Bekerja) : .................................................................................. Tahun Masuk
: ..................................................................................
*) Coret yang tidak sesuai
Formulir Pendaftaran Program Sarjana (S1) Teologi STT Kingdom
7
