AKSES VASKULER HEMODIALISIS Rudi Supriyadi Supriyadi,, MD,MSc MD,MSc,, InternistInternist-Nephrologist, Finasim
PENDAHULUAN • Akses vaskuler : upaya menuju pembuluh darah • Tujuan :
- pemeriksaan kimia darah - pemberian nutrisi parenteral - monitor tanda vital - cuci darah
SEJARAH 1943 : Wilhelm Kolf - Membuat mesin cuci darah - Kanulasi langsung vena 1953 :
Seldinger - Kanulasi vena perkutan
1960 : Quinton - Memperkenalkan bahan sintetis penghubung vena Brescia : memperkenalkan AVF (arteriovenous fistula) anastomose antara vena dan arteri Membuka cakrawala baru dalam terapi penderita gagal ginjal Kelebihan :
- risiko infeksi ↓ - sumbatan pembuluh darah ↓ - dipakai lama - dapat menggunakan material cangkok (graft)
Type of Vascular Access
Figure 3 Barriers and solutions for vascular access placement
Riella, M. C. & Roy-Chaudhury, P. (2013)
INDIKASI 1. Jangka pendek : - Emergensi - Gagal ginjal akut - Dipakai untuk waktu singkat 2. Jangka panjang : - Gagal ginjal stadium akhir - Internal : A-V fistula - Eksternal : - Double lumen - Kanulasi vena
Indikasi • Ps
dg penurunan fungsi ginjal yang diperkirakan reversibel &
sementara memerlukan dialisis. • Ps
gagal ginjal terminal (yg blm terdiagnosa sblmnya) &
memerlukan dialisis segera at sdg menunggu jdnya akses vaskuler permanen. • Sbg
jembatan penghubung saat akses vaskuler yg dimiliki ps tidak
berfungsi.
Eur J Vasc Endovasc Surg (2006) 31, 417–22
PEMILIHAN CARAYANG TEPAT 1.
Jangka pendek Dengan jarum kaku menusuk kulit tebal (femoral) Bila dipakai rutin tidak nyaman (nyeri) Komplikasi : - false aneurisma - hematom - neuritis
Jangka panjang a. Internal Arteri – venous fistula Aksesnya melewati kulit tipis (femoral tidak dipakai) Kelebihan : - aksesnya mudah (daerah dengan lemak minimal) - mampu dilewati aliran darah 200ml/menit b. Eksternal Kateter Double Lumen 2.
K/DOQI 2006 2.1.3.1 •Short-term catheters should be used for acute dialysis and for a limited duration in hospitalized patients. •Noncuffed femoral catheters should be used in bed-bound patients only. (B)
Hal2 yang berkaitan dg Teknik Insersi • Pemilihan tempat insersi • Pemilihan tipe dan ukuran kateter • Sterilitas prosedur • Penggunaan ultrasound • Metode Seldinger • Penggunaan thorax foto PA dan fluoroskopi • Penjahitan
FISTULA ARTERI – VENA
Evaluasi sebelum operasi • Keadaan umum • Tekanan darah stabil, tidak tinggi • Atasi kelainan jantung • Kadar gula darah • Faktor pembekuan darah • Ekstremitas :
- non dominan - adakah kelainan kulit (phlebitis) - dibuat sedistal mungkin
TEKNIK OPERASI • Sehari setelah cuci darah • Sedistal mungkin obstruksi risiko mininal • Pergelangan tangan • Arteri radialis Allen test • Bila vena jelek graft
Ateri ulnaris
Perawatan pasca operasi • Cegah infeksi :
- antibiotika - medikasi • Tidak untuk mengukur tensi • Dipakai utk cuci darah setelah 24 jam hatihati!!! • Desinfeksi daerah tusukan dengan Betadin • Tempat tusukan jauh dari anastomose
KOMPLIKASI • Infeksi :
- Kulit merah - Diabetes memperberat - Bocor perdarahan
• Iskemi : Aliran darah berkurang karena shunt
rasa dingin, baal, kram (steal syndrome) • Hepertensi vena oedem • Gagal jantung
KATETER VENA SENTRAL : KATETER DOUBLE LUMEN
Akses Kateter Vena Sentral 1.
Vena Femoralis a) Vena mudah ditemukan, komplikasi buruk lebih sedikit. b) Resiko tinggi infeksi, didisain untuk dipakai selama seminggu. c) Posisi : supine/posisi datar
2.
Vena Subclavia a) Paling nyaman bagi pasien sadarkan diri b) Posisi Supine, bagian kanan lebih diinginkan.
3.
Vena Jugular a) Perdarahan dapat dideteksi dan dikontrol, jarang terjadi kesalahan posisi, risiko pneumotoraks dan thrombosis lebih kurang. b) Sisi kanan lebih dipilih,
Kateter Vena Sentral • Non-Tunneled CVC (no cuff) •
Jangka pendek, perawatan akut, kateter per kutan
•
Digunakan dalam jangka waktu beberapa hari-minggu untuk semua terapi iv, pengambilan sampel darah, monitor tekanan vena sentral di ICU
•
Contoh : kateter PICC
• Tunneled CVC (cuffed) •
Terapi jangka panjang : TPN, kemoterapi
•
Cuff kateter berfungsi untuk menjaga stabilitas posisi kateter dan untuk barier mencegah infeksi
•
Contoh : kateter dialisis
19
Tunneled
Non-tunneled
IJ entry site Subcutaneous Tunnel w/ cuff
IJ entry site
No subcutaneous Tunnel or cuff
Pemilihan tempat insersi kateter temporer.
Kidney International (2014) 86, 888–895
Relationships between factors associated with hemodialysis central venous catheter-related blood stream infections
Katneni R and Hedayati SS (2007) Nat Clin Pract Nephrol 3: 256–266
Kidney International (2014) 86, 888–895
Tempat
Infeksi
Stenosis
Jugularis Interna
++
+
Femoralis
+++
++
Subclavia
+
+++
Pemilihan tipe dan ukuran kateter
SINGLE LUMEN EXIT SITE
DOUBLE LUMEN EXIT SITE
TRIPLE LUMEN EXIT SITE
TRIPLE EXIT HOLE
Sterilitas Prosedur • Sterilitas
prosedur seperti akan memasang kateter
permanen utk mengurangi kejadian CRBSIs (Catheter Related Blood Stream Infection). • Antiseptik
sebaiknya menggunakan chlorhexidine
2%. • Efektif
bl ditunggu sp benar2 kering (chlorhexidine
±30 detik).
Ultrasonografi • Penggunaan
ultrasound utk meningkatkan angka
keberhasilan dan keamanan. • Perlu
mengetahui anatomi dg baik utk mencegah
timbulnya komplikasi & mendapatkan tempat insersi yg tepat.
Ultrasonografi • Vena akan tampak lebih hitam & dindingnya akan
mendatar bl dilakukan penekanan dg probe. • Adanya trombosis vena baik komplit maupun parsial
akan tampak sebagai material putih di dalam lumen & sulit untuk ditekan. • Arteri akan tampak berdenyut & sulit mendatar bila
dilakukan penekanan.
Variasi vena jugularis interna
Kidney International (2014) 86, 888–895
Variasi vena femoralis
Kidney International (2014) 86, 888–895
NICE Guidelines 2002 • 2-D
imaging ultrasound guidance should be the preferred method
when inserting of central venous catheter into the internal jugular vein in adults and children in ‘elective situations’. • 2-D imaging ultrasound guidance should be considered in most clinical
situations where CVC insertion is necessary, whether the situation is elective or an emergency. • Everyone
who uses 2-D imaging ultrasound guidance to insert central
venous catheters should have appropriate training to ensure they are competent to use the technique. • Audio-guided
Doppler ultrasound guidance is not recommended for
use when inserting central venous catheters
Metode Seldinger • Utk
akses jugularis interna pendekatan yang sering digunakan dari anterior. Lokasi vena biasanya superior lateral dari arteri. • Resiko timbulnya trombosis at stenosis pd pembuluh darah berhub dg berapa kali penusukan & adanya hematom.
Metode Seldinger • Ketika
jarum sudah masuk ke dalam vena, masukkan kawat
pemandu lewat jarum sp mencapai vena cava superior at mungkin vena cava inferior. Bila terdapat hambatan, jangan dipaksakan. • Kemudian jarum dikeluarkan & kateter dimasukkan. • Setelah
aliran darah dicoba & diyakini cukup untuk dialisis,
dilakukan penjahitan kateter ke kulit.
Nephrology-Intervension
53
