SECTIE 19 KEEL, NEUS EN OREN. 217 Keel, neus en oren Oren Neus en neusbijholten Keel De gevolgen van ouder worden

SECTIE 19

KEEL, NEUS EN OREN 217

Keel, neus en oren ................................................................. 1250 Oren • Neus en neusbijholten • Keel • De gevolgen van ouder worden

218

Gehoorverlies en doofheid .................................................... 1253

219

Uitwendige oor ..................................................................... 1258 Verstoppingen • Otitis externa • Perichondritis • Tumoren • Verwonding

220

Aandoeningen van het middenoor en het binnenoor ............ 1261 Trommelvliesperforatie • Barotrauma • Myringitis • Acute otitis media • Otitis media seromucosa • Chronische otitis media • Mastoïditis • Ziekte van Ménière • Neuronitis vestibularis • Fractuur van het slaapbeen • Tumoren van de gehoorzenuw • Oorsuizen

221

Aandoeningen van de neus en neusbijholten ......................... 1267 Neusfracturen • Scheef neustussenschot • Perforatie van het tussenschot • Neusbloedingen • Vestibulitis nasalis • Rhinitis • Neuspoliepen • Sinusitis

222

Aandoeningen van de keel .................................................... 1272 Tonsillaire cellulitis (flegmone) en peritonsillair abces • Epiglottitis • Laryngitis • Stembandknobbeltjes en -poliepen • Contactzweertjes van de stembanden • Stembandverlamming • Laryngokèles

223

Kanker van de stemband en het strottenhoofd ...................... 1276 Kanker van het strottenhoofd • Kanker van de neus en neusbijholten • Kanker van de neus-keelholte • Kanker van de amandelen

1249

HOOFDSTUK 217

Keel, neus en oren ervoor dat het kwetsbare binnenoor enigszins tegen beschadiging door geluid wordt beschermd. Via de buis van Eustachius staat het middenoor in verbinding met de neus-keelholte en daardoor met de buitenlucht. Dit buisje, dat door slikken wordt geopend, zorgt onder meer voor een gelijke luchtdruk aan weerszijden van het trommelvlies en voorkomt vochtophoping in het middenoor. Als de luchtdruk aan weerszijden van het trommelvlies niet gelijk is, kan het trommelvlies bol of hol gaan staan, wat een onaangenaam gevoel kan geven en het gehoor kan verstoren. Door plotselinge luchtdrukveranderingen, bijvoorbeeld in een vliegtuig, kan er druk op het trommelvlies ontstaan. Dit kan worden opgeheven door te slikken of door opzettelijk de oren te laten ‘ploppen’. De verbinding van de neus-keelholte en het middenoor door de buis van Eustachius verklaart hoe het komt dat infecties van de bovenste luchtwegen (zoals een verkoudheid), die ontsteking en verstopping van de buis van Eustachius veroorzaken, tot infecties van het middenoor of drukveranderingen in het middenoor kunnen leiden, met pijn als gevolg.

De keel, neus en oren liggen dicht bij elkaar en hebben verschillende, maar met elkaar samenhangende functies. De neus en oren zijn zintuigorganen die nodig zijn om te horen, het evenwicht te bewaren en te ruiken. De keel fungeert hoofdzakelijk als een doorgang voor voedsel en vocht naar de slokdarm en voor lucht naar de longen. De diagnosestelling en behandeling van aandoeningen van deze organen is vaak een taak voor de huisarts. KNO-artsen zijn artsen die zich hierin hebben gespecialiseerd.

Oren Het oor, dat het gehoor- en evenwichtsorgaan vormt, bestaat uit het uitwendige oor, het middenoor en het binnenoor. Het uitwendige oor, midden- en binnenoor werken samen om geluidsgolven om te zetten in zenuwimpulsen die naar de hersenen gaan, waar ze als geluid worden waargenomen.

Uitwendige oor Het uitwendige oor omvat het uitwendige deel van het oor (oorschelp of pinna) en de gehoorgang (meatus acusticus externus). De oorschelp bestaat uit kraakbeen bedekt met huid dat speciaal is gevormd om geluidsgolven op te vangen en deze door de gehoorgang naar het trommelvlies (membrana tympani) te leiden. Het trommelvlies vormt de afscheiding tussen het uitwendige oor en het middenoor.

Labyrint Het labyrint is een complexe structuur die uit twee belangrijke onderdelen bestaat: het slakkenhuis (binnenoor of cochlea) en het evenwichtsorgaan (vestibulaire orgaan). Het evenwichtsorgaan bestaat uit de sacculus en de utriculus, die de stand van het lichaam en lineaire bewegingen waarnemen, en de halfcirkelvormige kanalen, die ronddraaiende bewegingen registeren. Het slakkenhuis (binnenoor) dankt zijn naam aan zijn vorm. Het is een hol buisje dat opgerold is als een slakkenhuis en gevuld is met vloeistof. Binnen in het slakkenhuis bevindt zich het orgaan van Corti, dat deels bestaat uit ongeveer 20.000 gespecialiseerde cellen, ‘haarcellen’ genaamd. Deze cellen hebben kleine haarachtige uitsteeksels (cilia) die tot in de vloeistof reiken. De geluidstrillingen die van de gehoorbeentjes in het middenoor worden overgebracht op het ovale venster in het binnenoor, brengen de vloeistof en de cilia in trilling. Haarcellen in verschillende delen van het slakkenhuis gaan trillen als reactie op verschillende geluidsfrequenties en zetten de trillingen om in zenuwimpulsen. De zenuwimpulsen worden langs vezels van de gehoorzenuw naar de hersenen geleid. Ondanks de beschermende werking van de akoestische reflex kan lawaai de haarcellen beschadigen en vernietigen. Als een haarcel eenmaal vernietigd is, lijkt deze niet te worden vervangen. Langdurige

Middenoor Het middenoor omvat het trommelvlies en een kleine, met lucht gevulde ruimte met daarin een keten van drie kleine beentjes de (gehoorbeentjes) die het trommelvlies met het binnenoor verbinden. De gehoorbeentjes danken hun naam aan de vorm die ze hebben. De hamer (malleus) zit vast aan het trommelvlies. Het middelste beentje, het aambeeld (incus), verbindt de hamer met de stijgbeugel (stapes). Deze is op zijn beurt verbonden met het ovale venster, een dun vlies bij de ingang naar het binnenoor. De trillingen van het trommelvlies worden mechanisch versterkt door de gehoorbeentjes en overgebracht op het ovale venster. In het middenoor bevinden zich ook twee kleine spiertjes. Detensor tympani is bevestigd aan de hamer en speelt een rol bij aanpassing en bescherming van het oor. De stapedius is verbonden met de stijgbeugel en het ovale venster en trekt zich samen als reactie op lawaai. Hierdoor wordt de gehoorbeentjesketen stijver zodat er minder geluid wordt overgebracht. Deze reactie, die ‘akoestische reflex’ wordt genoemd, zorgt 1250

Hoofdstuk 217 blootstelling aan lawaai leidt tot steeds meer beschadiging en uiteindelijk tot gehoorverlies en soms tot oorsuizen (tinnitus). De halfcirkelvormige kanalen bestaan uit drie met vloeistof gevulde gangen die loodrecht op elkaar staan en twee zakjes, de utriculus en de sacculus. Ronddraaiende bewegingen van het hoofd brengen de vloeistof in de halfcirkelvormige kanalen in beweging. Afhankelijk van de richting van de hoofdbeweging is de vloeistofbeweging in het ene kanaal groter dan in het andere. In de zakjes bevinden zich kleine evenwichtssteentjes waarmee voor-achterwaartse, heen- en weergaande en omhoog en neerwaartse bewegingen worden waargenomen. In de kanalen en in de zakjes bevinden zich haarcellen die op de vloeistofbeweging en de beweging van de evenwichtssteentjes reageren. Deze haarcellen wekken zenuwimpulsen op die de hersenen informeren over de richting waarin het hoofd beweegt, waardoor het evenwicht kan worden gehandhaafd. Als de evenwichtsorganen niet goed functioneren, ontstaan klachten van duizeligheid en soms ook van misselijkheid en braken.

Neus en neusbijholten De neus is de doorgang voor lucht van en naar de longen en bevat het reukorgaan. De neus verwarmt, bevochtigt en reinigt de lucht voordat deze de longen bereikt. In de aangezichtsbeenderen rond de neus bevinden zich een aantal holle ruimten, ‘neusbijholten’ genaamd. Er zijn vier groepen neusbijholten: de sinus maxillaris (in de bovenkaak), de sinus ethmoidalis (in het zeefbeen), de sinus frontalis (in het voorhoofd) en de sinus sphenoidalis (in het wiggebeen). De holten verminderen het gewicht van de aangezichtsbeenderen zonder de sterkte en vorm aan te tasten. De met lucht gevulde ruimten van de neus en neusbijholten vormen ook een klankkast voor de stem. Het steunweefsel van het bovenste gedeelte van de uitwendige neus bestaat uit bot en het onderste gedeelte uit kraakbeen. Binnen in de neus bevindt zich de neusholte, die met slijmvlies is bekleed en door het neustussenschot in tweeën wordt verdeeld. Het neustussenschot bestaat uit zowel botweefsel als kraakbeen en strekt zich uit van de neusgaten tot achter in de keel. De neusschelpen (conchae nasales) vormen een aantal plooien aan de zijwand van de neusholten en zorgen voor een aanzienlijke vergroting van de oppervlakte van het neusslijmvlies. In het neusslijmvlies bevinden zich veel bloedvaatjes en slijmkliertjes die ervoor zorgen dat het slijmvlies permanent vochtig is. Hierdoor wordt de ingeademde lucht snel warmer en vochtiger. Op het slijmvlies bevinden zich verder kleine trilhaartjes (cilia), die vuildeeltjes die uit de ingeademde lucht in het slijm neerslaan naar de keel afvoeren. Hierdoor wordt de lucht schoner voordat deze naar de longen gaat. Niezen als

KEEL, NEUS EN OREN

1251

Een kijkje binnen in het oor

oorschelp buis van Eustachius

gehoorgang

midden- en binnenoor

stijgbeugel (stapes)

halfcirkelvormige kanalen

gehoorzenuw

aambeeld (incus) hamer (malleus)

trommelvlies trommelholte ovale venster

slakkenhuis vestibulum

reactie op prikkeling draagt ook bij tot reiniging van de neus, net zoals hoesten de longen vrijmaakt. Net als de neusholte zijn de bijholten bekleed met slijmvlies met slijmproducerende cellen voorzien van trilhaartjes. Het slijm wordt met vuildeeltjes en door de trilhaartjes via kleine openingen (ostia) in wand van de bijholten naar de neusholte vervoerd. Deze openingen zijn zo klein dat ze gemakkelijk verstopt raken bij aandoeningen als verkoudheid of allergie waarbij het slijmvlies opzwelt. De neusbijholten kunnen ontstoken raken (sinusitis) als de normale afvoer uit deze holten wordt belemmerd. Een van de belangrijkste functies van de neus is zijn rol bij de reukzin. De reukcellen bevinden zich in het bovenste gedeelte van de neusholte. Deze cellen zijn speciale zenuwcellen met trilhaartjes. De trilhaartjes van elke cel zijn gevoelig voor verschillende chemische stoffen en wekken bij stimulatie een zenuwimpuls op die naar de zenuwcellen van de bulbus olfactorius wordt gestuurd. Deze bevindt zich in de schedel, net boven de neus. De reukzenuw (nervus olfactorius)

1252

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

Een kijkje binnen in de keel en neus voorhoofdsholte

bulbus olfactorius reukzenuw wiggebeensholte neusamandel

neusschelpen neusholte

neusen keelholte keelamandel strotklepje orofarynx hypofarynx strottenhoofd luchtpijp

slokdarm

geleidt de zenuwimpuls van de bulbus olfactorius rechtstreeks naar de hersenen, waar deze als een geur wordt waargenomen. De reukzin, waarvan de werking nog niet volledig is verklaard, is veel beter ontwikkeld dan de smaakzin. De mens kan veel meer afzonderlijke geuren dan smaken waarnemen. Bij de subjectieve smaakzin tijdens het eten speelt zowel de smaak als de reuk een rol, evenals textuur en temperatuur. Daardoor lijkt voedsel minder smaak te hebben bij verminderde reukzin, bijvoorbeeld door verkoudheid. Bij normaal ademhalen stroomt er niet zoveel lucht langs de reukreceptoren doordat deze zich in het bovenste gedeelte van de neus bevinden. Bij snuiven daarentegen stroomt er meer lucht langs de receptorcellen, waardoor geuren beter worden waargenomen.

Keel De keel (farynx) bevindt zich achter de mond, onder de neusholte en boven de slokdarm (oesophagus) en luchtpijp (trachea). De keel bestaat uit een bovenste

zie kader op pagina 600

gedeelte (naso- of epifarynx), een middengedeelte (oro- of mesofarynx) en een onderste gedeelte (hypofarynx). De keel is een gespierde doorgang waardoor voedsel naar de slokdarm en lucht naar de longen worden gevoerd. De mond en keel zijn bekleed met nietverhoornend slijmvlies met kleine slijmkliertjes. De keelamandelen (tonsillen) bevinden zich aan beide zijden achter in de mond en de neusamandel (adenoïd) bevindt zich aan de achterkant van de neusholte. De amandelen bestaan uit lymfatisch weefsel en spelen een rol bij de bestrijding van infecties. Ze zijn het grootst in de kinderjaren en worden daarna geleidelijk kleiner. De huig (uvula) is een aanhangsel van het weke gehemelte dat achter in de keel tussen de amandelen zichtbaar is. Het weke gehemelte helpt te voorkomen dat er tijdens het slikken voedsel of vloeistof in de neusholte komt. Bovenaan de luchtpijp bevindt zich het strottenhoofd (larynx) met daarin de twee stembanden. Deze zijn verantwoordelijk voor het voortbrengen van stemgeluid. In ontspannen toestand vormen de stembanden een V-vormige opening waardoor ongehinderd lucht kan passeren. In aangespannen toestand liggen zij tegen elkaar aan waardoor zij gaan trillen en geluid voortbrengen als er lucht vanuit de longen doorheen stroomt. Dit geluid wordt door tong, neus en mond zodanig gewijzigd dat spraakklanken worden gevormd. Het strotklepje (epiglottis), een stijf kraakbeenplaatje, bevindt zich boven en voor het strottenhoofd. Bij het slikken bedekt het strotklepje de ingang van het strottenhoofd om te voorkomen dat voedsel en vloeistoffen in de luchtpijp komen. Op die manier beschermt het strotklepje de longen.

De gevolgen van ouder worden Het functioneren van oren, neus en keel wordt door veroudering beïnvloed. Er zijn veel factoren die hierbij een rol spelen: slijtage, lawaai en de cumulatieve uitwerking van infecties, alsmede het effect van stoffen als alcohol en tabak. Een geleidelijk toenemend gehoorverlies (presbyacusis), vooral wat betreft de hogere tonen waardoor spraak minder goed wordt verstaan, komt zeer veel voor. Ook komen oorsuizen en duizeligheid bij ouderen vaak voor. De reukzin kan met de jaren eveneens achteruit gaan, waardoor de smaak vervlakt. Ook de stem verandert door het ouder worden. Het weefsel van de stembanden wordt wat stugger, waardoor de hoogte en kwaliteit van de stem worden aangetast met lichte heesheid tot gevolg. Als er veranderingen in de weefsels van de keel ontstaan, kan er tijdens het slikken voedsel en vloeistof in de luchtpijp komen (aspiratie). Ernstige of aanhoudende aspiratie kan longontsteking veroorzaken.

HOOFDSTUK 218

Gehoorverlies en doofheid Gehoorverlies of slechthorendheid is een verslechtering van het horen. Onder doofheid wordt (vrijwel) totaal gehoorverlies verstaan. In Nederland is meer dan 5% van de mensen slechthorend of doof. Ook bij kinderen kan gehoorverlies ontstaan, wat ten koste kan gaan van hun spraaktaalontwikkeling en sociale ontwikkeling. Elk jaar treedt bij 1 op de 5000 mensen plotselinge doofheid op, d.w.z. een ernstig gehoorverlies, meestal aan één oor, dat zich binnen enkele uren ontwikkelt.

sen met gehoorverlies vinden dat de spreker binnensmonds praat. Sommige mensen klagen er dan ook meer over dat anderen niet duidelijk spreken dan dat ze zelf niet goed kunnen horen. Vooral vrouwen en kinderen, die vaak een hogere stem hebben dan mannen, zijn moeilijk te verstaan. Veel mensen merken ook op dat de levendigheid van bepaalde muziekklanken, zoals die van de viool en fluit, verandert. Otosclerose: otosclerose is een erfelijke aandoening waarbij het bot dat het middenoor en het binnenoor omgeeft, groeit. Hierdoor kan de stijgbeugel (het gehoorbeentje dat met het binnenoor is verbonden) niet meer vrij bewegen, zodat geluiden niet goed worden overgebracht. Soms wordt daarbij ook de wand aangetast. Otosclerose komt vaak binnen bepaalde families voor en kan ontstaan bij iemand die als kind de mazelen heeft gehad. Het gehoorverlies wordt pas duidelijk tegen het einde van de puberteit of het begin van de volwassenheid. Bij ongeveer 10% van de volwassenen bestaat enige mate van otosclerose, maar slechts bij ongeveer 1% leidt dit tot gehoorverlies. Lawaai: er zijn twee vormen van gehoorbeschadiging door hard geluid. Het ene is het explosietrauma, het andere wordt veroorzaakt door chronische blootstelling (bijvoorbeeld tijdens het werk) aan lawaai boven 85 dB. Lawaai vernietigt de haarcellen in het binnenoor. Hoewel er wat betreft gevoeligheid voor lawaai grote verschillen bestaan tussen mensen, treedt bij iedereen enig gehoorverlies op als het lawaai maar hard genoeg is en lang genoeg aanhoudt. Zowel geluidssterkte als duur van de blootstelling is van belang. Hoe harder het lawaai, des te sneller er gehoorverlies optreedt. Eén keer kort worden blootgesteld aan zeer hard lawaai kan al gehoorverlies veroorzaken. Deze vorm van gehoorverlies is soms tijdelijk en duurt meestal enkele uren tot ongeveer een dag. Dit wordt een ‘tijdelijke drempelverschuiving’ genoemd. Het gehoorverlies kan daarentegen ook blijvend zijn, als het geluid zeer luid is en als iemand er vaak aan wordt blootgesteld. Gehoorverlies door lawaai gaat vaak samen met oorsuizen (tinnitus) en moeite hebben om spraak te verstaan. Tot vaak genoemde bronnen van mogelijk schadelijk lawaai behoren onder meer harde elektrisch versterkte muziek, elektrisch gereedschap, zware machines en voertuigen. Veel mensen worden op hun werk aan schadelijke geluidsniveaus blootgesteld en ge-

Oorzaken Gehoorverlies heeft veel mogelijke oorzaken. Zo kan de oorzaak een mechanisch probleem zijn in de uitwendige gehoorgang of het middenoor waarbij de geluidsgeleiding wordt belemmerd (geleidingsslechthorendheid). Een afsluiting van de uitwendige gehoorgang kan ontstaan door ophoping van oorsmeer, een ontsteking of een tumor. De meest voorkomende oorzaak van geleidingsslechthorendheid in het middenoor, vooral bij kinderen, is ophoping van vocht. Dit kan zich in het middenoor ophopen als gevolg van een oorinfectie of andere aandoeningen als allergieën of tumoren waarbij de buis van Eustachius, die vocht uit het middenoor afvoert, verstopt raakt. Gehoorverlies kan ook worden veroorzaakt door beschadiging van zintuigweefsel (haarcellen) van het binnenoor, de gehoorzenuw of gehoorzenuwbanen in de hersenen (perceptieslechthorendheid). Deze kunnen worden aangetast door veroudering, lawaai, erfelijke stoornissen, geneesmiddelen, infecties, schedelfracturen en tumoren. Gehoorverlies is vaak een combinatie van geleidings- en perceptieslechthorendheid. Leeftijd: leeftijdsgerelateerd gehoorverlies wordt ‘presbyacusis’ genoemd. Bij vrijwel alle mensen neemt het aantal haarcellen en de bijbehorende zenuwvezels met de leeftijd af. Ook worden de structuren van het oor minder elastisch. Bij veel mensen worden deze door veroudering veroorzaakte veranderingen nog eens verergerd door jarenlange blootstelling aan lawaai. Leeftijdsgerelateerd gehoorverlies begint al vanaf 20-jarige leeftijd. De achteruitgang verloopt echter zeer langzaam en de meeste mensen merken er tot ver na hun 50e niets van. Bij leeftijdsgerelateerd gehoorverlies gaan eerst de hoogste tonen (frequenties) verloren en pas later de lage tonen. Geen hoge tonen meer kunnen horen betekent vaak dat spraak moeilijker verstaanbaar wordt. Hoewel het geluidsvolume normaal overkomt, wordt het moeilijker bepaalde medeklinkers als de C, D, K, P, S en de T te onderscheiden. Vandaar dat veel men-

zie pagina 1600 zie pagina 1261 1253

1254

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

Oorzaken slechthorendheid geleidingsslechthorendheid ■ afsluiting van de gehoorgang door oorsmeer, ontsteking ■ chronische middenoorinfectie met trommelvliesperforatie en loopoor (chronische otitis media) ■ chronische middenoorontsteking met cholesteatoomvorming ■ chronische vochtophoping in het middenoor (otitis media met effusie – OME) door gestoorde functie van de buis van Eustachius ■ otosclerose (fixatie van de stijgbeugel door botwoekering waardoor ook het binnenoor kan worden aangetast) ■ resttoestand na vroege middenoorontsteking (trommelvliesperforatie, gefixeerde gehoorbeentjes, onderdruk in het middenoor) perceptieslechthorendheid ■ ouder worden (presbyacusis) ■ erfelijk langzaam progressief gehoorverlies ■ lawaaibeschadiging ■ bepaalde geneesmiddelen ■ infecties (volwassenen: virusinfectie van het binnenoor (syfilis labyrinthitis), kinderen: bof, hersenvliesontsteking, aangeboren toxoplasmose, rode hond, cytomegalovirus) ■ aangeboren afwijkende aanleg van het binnenoor ■ schedeltrauma (o.a. schedelbasisfractuur) ■ tumor van de evenwichtszenuw (brughoektumor) ■ ruptuur van vliezige structuren van het binnenoor door plotselinge drukveranderingen (vliegen, duiken, schedeltrauma) ■ ziekte van Ménière

hoorverlies is voor veel mensen dan ook een groot beroepsrisico. Ook explosies en geweerschoten beschadigen het gehoor. Oorinfecties: bij jonge kinderen is vaak sprake van enige mate van geleidingsslechthorendheid na een oorinfectie (otitis media), doordat infectie tot ophoping van vocht (effusie) in het middenoor kan leiden. De meeste kinderen kunnen 3 tot 4 weken nadat de infectie is genezen weer normaal horen, maar bij enkelen houdt het gehoorverlies aan. Chronische, langdurige infecties van het middenoor leiden vaak tot zowel geleidings- als perceptieslechthorendheid. Kinderen die vaak een oorinfectie hebben, hebben een groter risico van gehoorverlies. Auto-immuunziekten: auto-immuunziekten veroorzaken soms gehoorverlies. Het gehoorverlies kan optre-

den bij patiënten met reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, de ziekte van Paget en polyarteriitis nodosa (PAN). Er treedt in beide oren een fluctuerend gehoorverlies op, dat kan verergeren. Het wordt veroorzaakt door een aanval van het immuunsysteem tegen de cellen van het slakkenhuis. Geneesmiddelen veroorzaken soms gehoorverlies. Het vaakst zijn intraveneuze antibiotica (aminoglycosiden) de boosdoener, vooral wanneer ze in hoge doses worden toegediend. Sommige mensen hebben een zeldzame erfelijke aandoening die hen uiterst vatbaar maakt voor gehoorverlies door het gebruik van aminoglycosiden. Andere geneesmiddelen die gehoorverlies kunnen veroorzaken, zijn onder meer vancomycine, kinine en de bij de behandeling van kanker gebruikte chemotherapeutica cisplatine en stikstofmosterd. Acetylsalicylzuur (aspirine) in hoge doses kan ook gehoorverlies veroorzaken, maar het normale gehoor kan terugkomen wanneer gebruik van het middel wordt gestaakt.

Diagnose Alle gevallen van gehoorverlies dienen door een KNO-arts te worden onderzocht. Dit is een arts die zich in de behandeling van keel, neus en oren heeft gespecialiseerd. Een audioloog is een deskundige die het gehoor onderzoekt en metingen uitvoert om de mate van gehoorverlies te bepalen en na te gaan welk specifiek frequentiebereik is aangetast. Als er van gehoorverlies sprake is, kan met andere onderzoeken worden bepaald in hoeverre het gehoorverlies invloed heeft op het vermogen om spraak te verstaan en of er sprake is van perceptieslechthorendheid, geleidingsslechthorendheid of een combinatie van beide. Aan de hand van sommige gehooronderzoeken kunnen ook mogelijke oorzaken van gehoorverlies worden achterhaald. Bij veel gehooronderzoeken is de actieve inbreng van de onderzochte persoon noodzakelijk. Audiometrie is de eerste stap bij een gehooronderzoek. Bij dit onderzoek draagt de onderzochte persoon een hoofdtelefoon en krijgt in het ene of het andere oor tonen van verschillende frequentie (hoogte) en sterkte te horen. Wanneer de onderzochte persoon een toon hoort, geeft hij/zij dat aan, meestal door de hand op te steken aan de zijde waar de toon werd gehoord. Het onderzoek stelt voor elk oor het zachtste nog hoorbare geluid op elke toonhoogte vast. De uitslagen worden afgezet tegen wat als normaal gehoor wordt beschouwd. Bij het onderzoek krijgt het oor dat niet wordt getest een andere toon dan de testtoon aangeboden (meestal ruis), omdat luide tonen ook door het niet-geteste oor kunnen worden gehoord. Bij spraakaudiometrie wordt gemeten hoe luid woorden moeten worden uitgesproken om te worden verstaan. Reeksen woorden worden op verschillende geluidssterkten aangeboden en het percentage woorden dat correct wordt nagezegd, wordt geregistreerd.

Hoofdstuk 218 Bij tympanometrie wordt een toon aan het oor gegeven en gemeten in welke mate deze door het trommelvlies en het middenoor wordt teruggekaatst. De mate van terugkaatsing wordt beïnvloed door de toestand van het trommelvlies en het middenoor. Het is een ideale methode om vast te stellen of er zich vocht (otitis met effusie) of lucht achter het trommelvlies bevindt. Bij dit onderzoek, dat vaak bij kinderen wordt uitgevoerd, hoeft de geteste persoon geen actieve rol te spelen. Een toestel met een microfoon en een geluidsbron wordt in de gehoorgang geplaatst waardoor deze wordt afgesloten. Het trommelvlies weerkaatst de geluidsgolven terwijl door het toestel de druk in de gehoorgang wordt gevarieerd. Afwijkende uitslagen wijzen op geleidingsslechthorendheid. De proef van Rinne is een stemvorkonderzoek waarbij geleidings- en perceptieslechthorendheid van elkaar worden onderscheiden. Bij dit onderzoek wordt vergeleken hoe goed iemand geluid waarneemt via luchtgeleiding en via beengeleiding. Voor onderzoek van het gehoor via luchtgeleiding wordt de stemvork dicht bij het oor gehouden. Voor onderzoek van het gehoor via beengeleiding, wordt de voet van een trillende stemvork tegen het hoofd geplaatst zodat het geluid niet door het middenoor, maar rechtstreeks naar het binnenoor gaat. Als het gehoor via luchtgeleiding is verminderd, maar het gehoor via beengeleiding is normaal, is er sprake van geleidingsslechthorendheid. Als het gehoor via zowel lucht- als beengeleiding is verminderd, is er sprake van perceptieslechthorendheid of van een mengvorm. Bij mensen met perceptieslechthorendheid is mogelijk nader onderzoek vereist naar andere aandoeningen, zoals de ziekte van Ménière of een tumor. Hersenstamaudiometrie is een onderzoek waarbij zenuwimpulsen in de hersenstam worden gemeten die door geluidssignalen zijn opgewekt. Aan de hand van de meetgegevens kan nadere informatie worden verkregen over de aard en oorzaak van perceptieslechthorendheid. De uitslagen zijn afwijkend bij mensen met bepaalde vormen van perceptieslechthorendheid en bij veel typen hersentumoren. Hersenstamaudiometrie wordt ook toegepast om na te gaan of zuigelingen en jonge kinderen een normaal gehoor bezitten. Bij elektrocochleografie wordt de activiteit van het slakkenhuis en de gehoorzenuw gemeten door middel van een elektrode die op of door het trommelvlies wordt aangebracht. Dit onderzoek en hersenstamaudiometrie kunnen worden toegepast om het gehoor bij mensen te meten die uit zichzelf niet kunnen of zullen reageren op geluid. Deze onderzoeken worden bijvoorbeeld gebruikt om erachter te komen of zuigelingen en zeer jonge kinderen een ernstig gehoorverlies hebben en of iemand zijn gehoorverlies simuleert of overdrijft (psychogene slechthorendheid).

GEHOORVERLIES EN DOOFHEID

1255

Geluidssterkte meten Geluidssterkte wordt gemeten in decibel, op een logaritmische schaal. Dit betekent dat een geluidstoename van 10 decibel voor een 10-voudig verschil in geluidsintensiteit staat, en voor een verdubbeling van het waargenomen geluid. Een geluidstoename van 20 decibel zorgt voor een 100-voudig verschil in geluidsintensiteit met 0 decibel en het waargenomen geluid is vier keer zo luid; een geluidstoename van 30 decibel staat voor een 1000-voudig verschil in geluidsintensiteit met 0 decibel en het waargenomen geluid is acht keer zo luid. decibel 0 30 60 90

100

115

140

180

voorbeeld zwakste door het menselijke oor waarneembare geluid fluisteren, stille bibliotheek normaal gesprek, naaimachine industrie, grasmaaier, (elektrisch) gereedschap, vrachtwagenverkeer (maximale blootstelling per dag zonder bescherming is 8 uur*) kettingzaag, pneumatische drilboor, jetski (maximale blootstelling per dag zonder bescherming is 2 uur) zandstralen, popconcert, claxon (maximale blootstelling per dag zonder bescherming is 15 minuten) geweerschot, straalmotor (lawaai veroorzaakt pijn en zelfs kortdurende blootstelling beschadigt de oren als deze niet worden beschermd, maar zelfs mét gehoorbescherming kan er letsel optreden) raketlanceerplatform

* Wettelijke norm, maar bescherming wordt aanbevolen voor geluidsniveaus van boven 85 decibel.

Bij het onderzoek van zogenoemde ‘otoakoestische emissies’ wordt gebruikgemaakt van zwakke geluiden om het binnenoor (slakkenhuis) te stimuleren. Daardoor wekt het oor zelf een zeer zwak geluid op dat overeenkomt met de prikkel. Deze cochleaire emissies worden met geavanceerde elektronische apparatuur geregistreerd. Dit onderzoek wordt standaard toegepast op veel kraamafdelingen om pasgeborenen op aangeboren gehoorverlies te onderzoeken. Het wordt ook bij volwassenen toegepast om de oorzaak van gehoorverlies vast te stellen. Bij sommige mensen moet, afhankelijk van de symptomen en van de uitslag van het gehooronderzoek, com-

1256

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

Hoortoestellen: versterking van het geluid Achter-het-oor-hoortoestellen zijn de meest krachtige, maar uit cosmetisch oogpunt de minst aantrekkelijke toestellen. In-het-oor-hoortoestellen bezitten minder mogelijkheden, maar zijn esthetisch fraaier. Een in-de-gehoorgang-toestel wordt in sommige gevallen voorgeschreven bij licht tot matig gehoorverlies. Dit toestel is relatief onopvallend, maar is niet eenvoudig te gebruiken tijdens een telefoongesprek. Een CIC-toestel (‘completely-in-the-canal’) is een hoortoestel dat zich volledig in de gehoorgang bevindt. Het wordt gebruikt bij licht tot matig gehoorverlies. Het wordt verwijderd door aan een dun koordje te trekken. Het is echter het duurste en moeilijkst af te stellen hoortoestel. oorhaak

volumecontrole

batterijcompartiment

batterijcompartiment

volumecontrole oorstuk

achter-het-oor-toestel

in-het-oor-toestel

gehoorgang volumecontrole batterijcompartiment trommelvlies trekkoordje in-de-gehoorgang-toestel ‘completely-in-the-canal’-toestel

putertomografie (CT-scan) of kernspinresonantie (MRI-scan) worden toegepast om na te gaan of er sprake is van een tumor van de gehoorzenuw of van de hersenen.

Preventie en behandeling Leeftijdsgerelateerd gehoorverlies en de meeste andere oorzaken van gehoorverlies zijn niet te voorkomen. Er kunnen echter de nodige maatregelen worden genomen om gehoorverlies door lawaai te helpen voorkomen, zoals het zich zo min mogelijk blootstellen aan lawaai en waar mogelijk het geluidsniveau verlagen. Het volume van een hoofdtelefoon dient altijd


binnen de perken te blijven. Hoe harder het lawaai, des te minder tijd erbij mag worden doorgebracht. Het is van essentieel belang dat bij beroepsmatige blootstelling aan lawaai of bij blootstelling aan het lawaai van vuurwapens gehoorbescherming wordt gedragen, zoals kunststof of schuimrubber dopjes in de gehoorgang of met glycerine gevulde oorkappen. In andere lawaaiige omgevingen kunnen ook kunststof dopjes worden gebruikt. De behandeling van gehoorverlies is afhankelijk van de oorzaak. Wanneer vocht in het middenoor de oorzaak is, moet er bij kinderen en volwassenen mogelijk een buisje in het trommelvlies worden aangebracht (tympanotomie). Het buisje voorkomt vochtophoping. Bij sommige kinderen moet ook de neusamandel worden weggenomen (adenoïdectomie) waardoor de

Hoofdstuk 218 buis van Eustachius beter open blijft. Gehoorverlies veroorzaakt door auto-immuunziekten wordt behandeld met corticosteroïden, zoals prednison. Bij beschadiging van het trommelvlies of de gehoorbeentjes in het middenoor is reconstructieve chirurgie vaak zinvol. Bij sommige mensen met otosclerose kan het gehoor worden hersteld door de stijgbeugel operatief te verwijderen en door een kunststijgbeugel te vervangen. Tumoren die gehoorverlies veroorzaken, kunnen in sommige gevallen zo worden verwijderd dat het gehoor behouden blijft. Voor de meeste andere oorzaken van gehoorverlies bestaat geen remedie. In deze gevallen omvat de behandeling het zo veel mogelijk compenseren van het gehoorverlies. De meeste mensen met matig tot ernstig gehoorverlies maken gebruik van een hoortoestel. Mensen met ernstig tot (vrijwel) totaal gehoorverlies hebben veel baat bij een cochleair implantaat (elektrische binnenoorprothese). Hoortoestellen: de geluidversterking door een hoortoestel helpt mensen met geleidings- of perceptieslechthorendheid. Een hoortoestel kan er helaas niet voor zorgen dat het gehoor weer normaal wordt, maar kan het vermogen om te communiceren en van geluiden te genieten wel aanzienlijk verbeteren. Alle hoortoestellen hebben een microfoon die geluiden opvangt, een versterker op batterijen om de geluidssterkte te vergroten en een voorziening om het geluid op de drager over te brengen. De meeste hoortoestellen brengen de geluiden over via een kleine luidspreker in de gehoorgang. Andere hoortoestellen, die langs operatieve weg moeten worden geïmplanteerd, brengen de geluiden rechtstreeks over op de gehoorbeentjes van het middenoor of de schedel in plaats van via een luidspreker. Hoortoestellen lopen uiteen wat hun omvang en plaats betreft. Grote hoortoestellen vallen in het algemeen meer op en zijn uit cosmetisch oogpunt minder aantrekkelijk, maar hebben meer mogelijkheden. Hoortoestellen hebben verschillende elektronische eigenschappen die op het type gehoorverlies kunnen worden afgestemd. Zo hebben mensen die voornamelijk de hoge frequenties niet horen geen baat bij versterking van alle frequenties. Hoortoestellen die de hoge frequenties selectief versterken, geven daartegen wel een duidelijke verbetering van de spraakherkenning. Soms worden hoortoestellen voorzien van openingen in het oorstukje, waardoor geluidsgolven van hoge frequentie gemakkelijker in het oor kunnen komen. Veel moderne hoortoestellen maken gebruik van digitale geluidsbewerking en meerdere frequentiekanalen zodat de versterking nog nauwkeuriger kan worden afgestemd op het specifieke gehoorverlies. Mensen die geen lawaai kunnen verdragen, kunnen hoortoestellen nodig hebben met een speciaal elektronisch schakelsysteem waarmee de intensiteit van het geluid op een verdraagbaar niveau blijft.

GEHOORVERLIES EN DOOFHEID

1257

Elektrische binnenoorprothese: hulpmiddel voor mensen met (vrijwel) totaal gehoorverlies Een elektrische binnenoorprothese (cochleair implantaat), een type hoortoestel voor mensen met een zeer ernstig gehoorverlies aan beide oren, bestaat uit een inwendige spoel, elektroden, een uitwendige spoel, een spraakprocessor en een microfoon. De inwendige spoel wordt langs chirurgische weg achter en boven het oor in de schedel geïmplanteerd. De elektroden worden in het slakkenhuis geïmplanteerd. De uitwendige spoel wordt op zijn plaats gehouden door magneetjes op de huid tegenover de inwendige spoel. De spraakprocessor, die met een draadje is aangesloten op de uitwendige spoel, kan in een zak of een speciaal hoesje worden gedragen. De microfoon wordt in een hoortoestel aangebracht dat achter het oor wordt gedragen. gehoorzenuw

huid uitwendige spoel

inwendige spoel

microfoon bot

vet slakkenhuis implantatieelektroden

spraakprocessor

Mensen met een hoortoestel hebben soms problemen met het gebruik van de telefoon. Wanneer de hoorn bij het oor komt, beginnen de hoortoestellen soms te piepen. De meeste hoortoestellen hebben daarom een luisterspoel: de microfoon (M) kan worden uitgeschakeld waarna de luisterspoel (T = telefoon) een elektromagnetische verbinding met de magneet in

1258

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

de hoorn tot stand brengt. De meeste standaardtelefoons en publieke telefoons kunnen op deze wijze worden gebruikt. Hoortoestellen met veel en ingewikkelde functies zijn meestal het duurst, maar ook vaak het beste om een gehoorprobleem te verlichten. Cochleaire implantaten (elektrische binnenoorprothesen): de meeste mensen met (vrijwel) totaal gehoorverlies die zelfs met een hoortoestel geen spraak kunnen verstaan, hebben baat bij een cochleair implantaat. Een cochleair implantaat geeft rechtstreeks elektrische signalen door aan de gehoorzenuw via meerdere elektroden die in het slakkenhuis zijn ingebracht. Een uitwendige microfoon en processor vangen geluidssignalen op en zetten deze in elektrische impulsen om. Een uitwendige spoel brengt deze impulsen elektromagnetisch door de huid heen over op een inwendige spoel, die verbonden is met de elektroden. De elektroden prikkelen de gehoorzenuw. Een cochleair implantaat brengt geluiden niet zo goed over als een normaal slakkenhuis, maar biedt doven en zeer ernstig slechthorenden verschillende voordelen. Zij kunnen omgevings- en waarschuwingssignalen horen en onderscheiden, zoals de deurbel, de telefoon en een alarm. Ze kunnen hun eigen stem ermee waarnemen, waardoor hun spraak begrijpelijker wordt voor anderen. De meesten kunnen woorden verstaan zonder liplezen, sommigen kunnen er zelfs mee telefoneren. Een cochleair implantaat is doeltreffender bij iemand met recent gehoorverlies of bij iemand die vóór het implantaat met succes een hoortoestel heeft gebruikt. Andere manieren om met gehoorverlies om te gaan: er zijn verscheidene andere typen toestellen beschikbaar voor mensen met aanzienlijk gehoorverlies. Met behulp van lichtwaarschuwingssystemen weten deze mensen bijvoorbeeld wanneer er wordt

aangebeld of wanneer de baby huilt. Met speciale geluidssystemen als een ringleiding kunnen ze horen in een theater, kerk of op andere plaatsen met omgevingsruis. Veel televisieprogramma’s worden speciaal voor doven en slechthorenden ondertiteld. Er zijn ook hulpmiddelen beschikbaar om telefonische communicatie mogelijk te maken. Liplezen (ook wel ‘spraakafzien’ genoemd) is een belangrijke vaardigheid voor mensen die minder goed kunnen horen, vooral voor mensen die wel kunnen horen, maar minder goed klanken kunnen onderscheiden, wat vaak bij leeftijdsgerelateerd gehoorverlies het geval is. Door de stand van de lippen van een spreker goed in de gaten te houden, kan de liplezer zien welke medeklinker er wordt uitgesproken. Omdat mensen die geen hoge frequenties kunnen horen de klank van medeklinkers niet horen, kan liplezen ervoor zorgen dat spraak veel beter wordt verstaan. Liplezen en andere strategieën om met gehoorverlies om te gaan, worden soms onderwezen door gehoordeskundigen in een programma dat ‘gehoorrevalidatie’ wordt genoemd. Naast liplezen wordt mensen geleerd hun luisteromgeving onder controle te krijgen door te leren anticiperen op moeilijke communicatiesituaties en deze aan te passen of te mijden. Zo kunnen mensen op een rustiger uur naar een restaurant gaan. Ze kunnen vragen om een stil hoekje dat beter is afgeschermd tegen omgevingsgeluiden. Ze kunnen vragen of de specialiteiten van de dag ergens kunnen worden opgeschreven in plaats van opgesomd. Ze kunnen hun gesprekspartner vragen hen tijdens het praten aan te kijken. Aan het begin van een telefoongesprek kunnen ze aangeven dat ze slechthorend zijn. Mensen met (vrijwel) totaal gehoorverlies communiceren vaak met behulp van gebarentaal. In Nederland wordt de Nederlandse Gebarentaal gebruikt (NGT).

HOOFDSTUK 219

Uitwendige oor Het uitwendige oor omvat het uitwendige deel van het oor (oorschelp of pinna) en de gehoorgang (meatus acusticus externus). Aandoeningen van het uitwendige oor omvatten verstoppingen, vooral door oorsmeer, infecties (otitis externa en perichondritis), eczeem en tumoren. Het uitwendige oor is ook vatbaar voor bepaalde typen verwondingen.

zie pagina 36 zie kader op pagina 1251

Verstoppingen Oorsmeer (cerumen) kan de gehoorgang verstoppen, maar zelfs grote hoeveelheden oorsmeer veroorzaken vaak geen symptomen. De symptomen kunnen uiteenlopen van jeuk tot gehoorverlies. Een arts kan het oorsmeer verwijderen door de gehoorgang voorzichtig uit te spuiten met lauw water (40 °C) (irrigatie). Bij iemand die een trommelvliesperforatie heeft gehad, worden de oren niet uitgespoten omdat er water in het middenoor kan komen indien de perforatie nog niet is

Hoofdstuk 219 hersteld. De oren worden ook niet uitgespoten als er afscheiding uit het oor komt, omdat dit het gevolg kan zijn van een trommelvliesperforatie. In deze gevallen kan een arts het oorsmeer verwijderen met een stomp instrument, een instrument met een lusje aan het uiteinde of een zuigapparaat. Het oorsmeer kan met bepaalde middelen zacht worden gemaakt, maar dit moet doorgaans worden gevolgd door uitspuiten omdat het oplosmiddel zelden al het oorsmeer oplost. Er dienen geen wattenstaafjes, haarspelden, paperclips, potloden of ander hulpmiddelen te worden gebruikt om oorsmeer te verwijderen, omdat dit hierdoor meestal nog vaster wordt aangedrukt en de huid van de gehoorgang en het trommelvlies kan worden beschadigd. Een washandje met water en zeep zijn voldoende om de ingang van de gehoorgang schoon te houden. De gehoorgang kan ook verstopt raken doordat vreemde voorwerpen, zoals kralen, gummetjes en bonen in de gehoorgang worden gestopt, wat vooral bij kinderen gebeurt. Een arts verwijdert zulke voorwerpen gewoonlijk met een stomp haakje of een klein zuigapparaat. Soms kunnen metalen of glazen kralen door middel van uitspuiten worden verwijderd, maar sommige voorwerpen, zoals bonen, kunnen door het water zwellen, wat het verwijderen alleen maar bemoeilijkt. Voorwerpen die diep in de gehoorgang zitten, zijn moeilijker te verwijderen vanwege de kans op trommelvliesbeschadiging. Als een kind niet meewerkt of wanneer een voorwerp bijzonder moeilijk te verwijderen is, wordt algehele narcose toegepast. Ook insecten kunnen de gehoorgang verstoppen, vooral kakkerlakken. Om het insect te doden druppelt de arts olie of een verdovingsmiddel, zoals lidocaïne, in de gehoorgang. Hierdoor wordt tevens de pijn onmiddellijk verlicht en kan de arts het insect verwijderen.

Otitis externa Otitis externa is een infectie van de gehoorgang. De hele gehoorgang kan daarbij geïnfecteerd zijn, zoals bij otitis externa diffusa, of slechts een klein gedeelte, zoals bij een steenpuist (furunkel) of pukkel.

Oorzaken Otitis externa diffusa kan worden veroorzaakt door allerlei bacteriën of, in zeldzame gevallen, door schimmels. Bepaalde mensen, zoals personen met allergieën, psoriasis, eczeem of ontsteking van de hoofdhuid zijn bijzonder gevoelig voor otitis externa. Verwonding van de gehoorgang tijdens reiniging hiervan of water, irriterende middelen als haarlak of haarverf in de gehoorgang, veroorzaken vaak otitis externa. Otitis externa komt vooral vaak voor als er veel buiten wordt gezwommen in meren en plassen, en wordt dan soms

UITWENDIGE OOR

1259

Het uitspuiten van de gehoorgang De punt van een met water gevulde spuit wordt een klein stukje in de gehoorgang gebracht, waarna een hoeveelheid lauw water (40 graden) in de gehoorgang wordt gespoten om het oorsmeer te verwijderen. Uitspuiten dient door een arts, doktersassistent(e) of verpleegkundige te worden uitgevoerd. gehoorgang oorsmeer trommelvlies

water

‘zwemmersoor’ genoemd. Oordopjes en hoortoestellen maken iemand vatbaarder voor otitis externa, vooral als deze niet goed worden schoongemaakt.

Symptomen en diagnose De symptomen van otitis externa diffusa zijn jeuk en pijn. Soms vloeit er een onaangenaam ruikende witte of gele afscheiding uit het oor. De gehoorgang kan daarbij licht opgezet zijn, maar ook zo ernstig gezwollen zijn dat de gehoorgang volledig dicht zit. Er treedt gehoorverlies op als de gehoorgang opzet of vol zit met pus en debris. De gehoorgang is gewoonlijk gevoelig en doet pijn als er aan de oorschelp wordt getrokken of als er op de huidplooi voor de gehoorgang wordt gedrukt. Een arts die door een otoscoop (een instrument om de gehoorgang en het trommelvlies te inspecteren) in het oor kijkt, ziet dat de huid van de gehoorgang rood, gezwollen en mogelijk bedekt is met pus en afvalmateriaal. Steenpuisten veroorzaken hevige pijn. Wanneer ze openbarsten, kan er een kleine hoeveelheid bloed en pus uit het oor lekken.

Preventie en behandeling Een zwemmersoor kan worden voorkomen door voor en na het zwemmen het oor in te druppelen met een oplossing van één deel ontsmettingsalcohol en één deel azijn. Zwemmen in verontreinigd water, het gebruik van haarlak en lange tijd doorbrengen in een warm, vochtig klimaat dienen vermeden te worden.

1260

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

Door de gehoorgang met wattenstokjes te reinigen, wordt het normale zelfreinigende mechanisme verstoord en kan er afvalmateriaal naar het trommelvlies worden geduwd, waar het zich ophoopt. Hierdoor kunnen ook kleine beschadigingen ontstaan die iemand vatbaarder maken voor otitis externa. Ongeacht de oorzaak behandelt een arts otitis externa diffusa door eerst het geïnfecteerde afvalmateriaal uit de gehoorgang te verwijderen met behulp van een zuigapparaat of met droge tampons. Nadat de gehoorgang is schoongemaakt, wordt het gehoor vaak weer normaal. Gewoonlijk krijgt iemand zogenaamde ‘zure’ oordruppels of oordruppels met een antibioticum en cortison (tegen de zwelling en de pijn) om tweemaal per dag gedurende maximaal een week te gebruiken. Als de gehoorgang erg is gezwollen, brengt een arts een kleine tampon in om de druppels dieper te laten doordringen. Gedurende de eerste 24 tot 48 uur, totdat de ontsteking begint af te nemen, kunnen pijnstillers als paracetamol of codeïne de pijn verminderen. Een infectie die zich buiten de gehoorgang heeft uitgebreid (cellulitis), kan met een oraal antibioticum worden behandeld. De behandeling van steenpuisten is afhankelijk van hoe ver de infectie is gevorderd. Als de infectie in een vroeg stadium verkeert, kan de pijn worden verlicht door kort een warm kompres aan te brengen en een pijnstiller te geven. De warmte van het kompres kan ook de genezing bespoedigen. Rijpe steenpuisten worden ingesneden om het pus te laten afvloeien. Er wordt vervolgens een antibioticum oraal ingenomen of rechtstreeks op de puist aangebracht.

Perichondritis Perichondritis is een infectie van het kraakbeen van het uitwendige oor. Verwonding, verbranding, insectenbeten, een oorpiercing of een steenpuist op het oor kunnen perichondritis veroorzaken. De infectie ontstaat ook vaak bij mensen met een verminderde afweer of met diabetes mellitus. De eerste symptomen zijn roodheid, pijn en zwelling van het oor. Er kan ook sprake zijn van koorts. Er hoopt zich vocht of pus op tussen het kraakbeen en het bindweefselvlies dat daaromheen zit (perichondrium). Soms blokkeert het pus de bloedtoevoer naar het kraakbeen, waardoor dit afsterft wat uiteindelijk tot een misvormd oor leidt. Hoewel perichondritis een destructieve aandoening is die niet snel overgaat, ervaart de patiënt doorgaans slechts weinig ongemak.

zie pagina 1227 zie pagina 1244

Een arts kan een insnijding maken zodat de pus kan afvloeien en het bloed het kraakbeen weer kan bereiken. Bij lichtere infecties worden orale antibiotica gegeven. Bij ernstige infecties worden antibiotica intraveneus toegediend. Het antibioticum dat wordt gebruikt, hangt af van de ernst van de infectie en van de bacterie die de aandoening veroorzaakt.

Tumoren Oortumoren kunnen goedaardig (benigne) of kwaadaardig (maligne) zijn. De meeste oortumoren worden door de patiënt zelf ontdekt of door een arts die in het oor kijkt naar aanleiding van klachten over een verminderd gehoor. Er kunnen zich in de gehoorgang goedaardige tumoren ontwikkelen waardoor deze verstopt raakt en er gehoorverlies en ophoping van oorsmeer ontstaat. Kleine zakjes met huidafscheiding (talgcysten), osteomen (bottumoren) en overmatige groei van littekenweefsel na verwonding (keloïden) zijn voorbeelden van goedaardige tumoren. De doeltreffendste behandeling is operatieve verwijdering van de tumor. Na de behandeling wordt het gehoor meestal weer normaal. Basalecel- en plaveiselcelcarcinomen zijn veelvoorkomende vormen van huidkanker die vaak op het uitwendige oor ontstaan na veelvuldige en langdurige blootstelling aan de zon. Wanneer deze vormen van kanker voor het eerst optreden, zijn ze goed te behandelen door middel van radiotherapie of door operatieve verwijdering. Bij carcinomen in een verder gevorderd stadium moet soms een groter deel van het uitwendige oor operatief worden verwijderd. Een ceruminoom (kanker van de cellen die oorsmeer aanmaken) ontwikkelt zich in het buitenste gedeelte van de gehoorgang en kan zich uitzaaien. Een ceruminoom heeft echter niets te maken met ophoping van oorsmeer. De behandeling bestaat uit operatieve verwijdering van het kankergezwel en het omringende weefsel.

Verwonding Het uitwendige oor kan op diverse manieren letsel oplopen. Een klap met een stomp voorwerp tegen het uitwendige oor kan een kneuzing veroorzaken in het gebied tussen het kraakbeen en het bindweefselvlies daaromheen (perichondrium). Wanneer zich in dit gebied bloed ophoopt, raakt het uitwendige oor gezwollen en wordt paars. Deze bloeduitstorting (hematoom) kan de bloedtoevoer naar het kraakbeen blokkeren, waardoor het desbetreffende kraakbeengedeelte afsterft, wat op den duur tot een misvormd oor leidt. Deze misvorming wordt wel aangeduid als ‘bloemkooloor’ en komt veel voor bij worstelaars, boksers en rugbyspelers.

Hoofdstuk 220

AANDOENINGEN VAN HET MIDDENOOR EN HET BINNENOOR

De arts snijdt de bloeduitstorting open, verwijdert het bloed door middel van zuigen en legt vervolgens een drukverband aan dat 3 tot 7 dagen moet blijven zitten om te voorkomen dat de bloeduitstorting opnieuw optreedt. Het verband houdt de huid en het perichondrium in de normale stand, waardoor er weer bloed naar het kraakbeen kan stromen. Bij een snij- of rijtwond (laceratie) dwars door het oor wordt het beschadigde gebied grondig schoonge-

1261

maakt en de huid gehecht. Vervolgens wordt er een verband aangebracht om het gebied te beschermen en het kraakbeen te laten genezen. Het kraakbeen zelf wordt niet gehecht. Een krachtige klap tegen de kaak kan een fractuur veroorzaken in de botstructuren rond de gehoorgang en de vorm van de gehoorgang veranderen, waarbij deze vaak nauwer wordt. De vorm kan operatief worden hersteld.

HOOFDSTUK 220

Aandoeningen van het middenoor en het binnenoor Het middenoor bestaat uit het trommelvlies (membrana tympani) en een met lucht gevulde ruimte waarin zich een keten van drie beentjes bevindt (gehoorbeentjes) die het trommelvlies en het binnenoor met elkaar verbinden. Het met vloeistof gevulde labyrint bestaat uit twee gedeelten: het binnenoor (slakkenhuis of cochlea) en het evenwichtsorgaan (halfcirkelvormige kanalen, sacculus en utriculus). Het middenoor fungeert als een geluidsversterker en het binnenoor zet mechanische geluidsgolven om in een elektrisch signaal dat via de gehoorzenuw (nervus vestibulocochlearis of VIIIe hersenzenuw) naar de hersenen wordt gestuurd. Aandoeningen van het middenoor en het binnenoor veroorzaken slechthorendheid soms met oorsuizen en duizeligheid.

Trommelvliesperforatie Bij een trommelvliesperforatie zit er een gaatje in het trommelvlies. De meest voorkomende oorzaak van een trommelvliesperforatie is een middenoorinfectie (otitis media). Het trommelvlies kan ook worden geperforeerd door een plotselinge drukverandering. Dit kan een drukverhoging betreffen (zoals bij een explosie, klap of tijdens duiken), maar ook een drukdaling (zoals in een vliegtuig). Brandwonden door hitte of chemische stoffen kunnen eveneens een oorzaak zijn. Het trommelvlies kan ook worden geperforeerd (doorboord) door een voorwerp dat in het oor wordt gebracht, zoals een wattenstaafje, of dat per ongeluk in het oor terechtkomt, zoals een laaghangende tak of een potlood. De gehoorbeentjesketen, die het trommelvlies met het binnenoor verbindt, kan ontzet raken of breken als het trommelvlies door een voorwerp wordt doorboord. Fragmenten van de gebroken gehoorbeentjes of het voorwerp kunnen zelfs tot in het binnenoor doordrin-

gen. Ook een verstopte buis van Eustachius kan door een ernstig drukverschil perforatie veroorzaken (barotrauma).

Symptomen en diagnose Een trommelvliesperforatie veroorzaakt plotselinge, hevige pijn die soms wordt gevolgd door bloedverlies uit het oor, gehoorverlies en oorsuizen (tinnitus). Het gehoorverlies is ernstiger als de keten van gehoorbeentjes onderbroken is en als het binnenoor beschadigd is. Bij beschadiging van het binnenoor kan ook duizeligheid optreden. Binnen 24 tot 48 uur kan er pus uit het oor vloeien, vooral als er water of ander lichaamsvreemd materiaal in het middenoor is gekomen. Een arts stelt een trommelvliesperforatie vast door met een speciaal instrument, een otoscoop, in het oor te kijken.

Behandeling Het oor wordt droog gehouden. Als het oor geïnfecteerd raakt, kunnen oordruppels met daarin een antibioticum (en een corticosteroïd) worden gebruikt. Zonder verdere behandeling geneest het trommelvlies meestal vanzelf, maar als dit niet binnen 2 maanden gebeurt, kan het nodig zijn het trommelvlies operatief te herstellen (tympanoplastiek). Als een perforatie niet wordt hersteld, kan er een sluimerende infectie in het middenoor ontstaan (chronische otitis media). Aanhoudende geleidingsslechthorendheid duidt erop dat de gehoorbeentjesketen onderbroken is of vastzit, wat operatief kan worden hersteld. Perceptieslechthorendheid of duizeligheid die langer dan een paar uur na een verwonding aanhoudt, wijst erop dat

zie pagina 1250 zie pagina 1261 zie pagina 1253

1262

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

De buis van Eustachius De buis van Eustachius zorgt voor een gelijke luchtdruk aan weerszijden van het trommelvlies doordat deze in verbinding staat met de buitenlucht. Als deze buis verstopt is, kan er geen lucht in het middenoor komen, zodat de druk daar afneemt. Wanneer de luchtdruk in het middenoor lager is dan in de gehoorgang, trekt het trommelvlies naar binnen. Het drukverschil kan pijn veroorzaken en het trommelvlies beschadigen of doen scheuren. middenoor

verstopte buis van Eustachius

gehoorgang

trommelvlies

trommelvlies trekt naar binnen

buis van Eustachius gelijke luchtdruk

iets in het binnenoor is doorgedrongen of het binnenoor heeft beschadigd.

Barotrauma Barotrauma is beschadiging van het middenoor veroorzaakt door een luchtdrukverschil aan weerszijden van het trommelvlies. De gehoorgang en het middenoor worden gescheiden door het trommelvlies. Het trommelvlies kan beschadigd raken als de luchtdruk in de gehoorgang en de luchtdruk in het middenoor niet gelijk zijn. Normaal gesproken zorgt de buis van Eustachius, de doorgang die het middenoor en de de neus-keelholte met elkaar verbindt, ervoor dat de druk aan weerszijden van het trommelvlies gelijk blijft door lucht van buiten in het middenoor toe te laten. Wanneer de druk van de buitenlucht echter plotseling sterk verandert, bijvoorbeeld tijdens het stijgen of dalen van een vliegtuig of tijdens diepzeeduiken, moet er lucht door de buis van Eustachius stromen om de druk in het middenoor gelijk te maken. Als de buis van Eustachius slecht functioneert door bijvoorbeeld verkoudheid, kan er geen lucht in en uit het middenoor stromen. Door het hierdoor ontstane drukverschil kan het trommelvlies intrekken of naar buiten bollen en zelfs scheuren en gaan bloeden. Als het drukverschil zeer groot is, kan het ronde venster

zie pagina 1678

ongelijke luchtdruk

(de ingang naar het binnenoor vanuit het middenoor) scheuren, waardoor vocht uit het binnenoor naar het middenoor kan lekken. Wanneer er gehoorverlies of duizeligheid optreedt tijdens een afdaling bij diepzeeduiken, wijst dit op weglekken van dit vocht. Als dezelfde symptomen zich voordoen bij het opstijgen, wijst dit op de vorming van een luchtbel in het binnenoor. Wanneer plotselinge drukveranderingen een vol gevoel of pijn in het oor veroorzaken, kan het drukverschil vaak worden opgeheven en het onaangename gevoel worden verminderd door een aantal handelingen. Als de buitendruk daalt, zoals in een klimmend vliegtuig, moet de persoon proberen met open mond te ademen, kauwgum te kauwen of te slikken. Hierdoor kan de buis van Eustachius worden geopend zodat er lucht uit het middenoor kan stromen. Als de buitendruk toeneemt, zoals in een dalend vliegtuig of bij een duiker die dieper afdaalt, dient de neus te worden dichtgeknepen en de mond gesloten om vervolgens te proberen voorzichtig door de neus uit te ademen. Hierdoor wordt er lucht door de buis van Eustachius geperst. Mensen met een infectie of allergie met neusen keelklachten kunnen in een vliegtuig of tijdens duiken een onaangenaam gevoel in hun oren krijgen. Als vliegen echter noodzakelijk is, kan gebruik van neusdruppels (xylometazoline) of een neusspray de verstopping verlichten en ervoor zorgen dat de buis van Eustachius opengaat, waardoor de druk aan weerszijden van het trommelvlies weer gelijk wordt. Duiken dient vermeden te worden totdat de infectie of allergie onder controle is.

Hoofdstuk 220


Myringitis Myringitis is een infectie van het trommelvlies door een virus of bacterie. Het trommelvlies raakt ontstoken en op het oppervlak ontstaan kleine, met vocht gevulde blaasjes (vesiculae). Er ontstaat plotseling pijn die 24 tot 48 uur aanhoudt. Er kan ook sprake zijn van enig gehoorverlies. Een arts stelt myringitis vast na inspectie van het trommelvlies met een otoscoop. De meeste patiënten worden behandeld met pijnstillers en soms met antibiotica, omdat het niet gemakkelijk is vast te stellen of het een virale of bacteriële infectie betreft. Een arts kan de blaasjes eventueel doorprikken om de pijn te verlichten.

Acute otitis media Acute otitis media is een bacteriële of virale infectie van het middenoor. Acute otitis media ontstaat door een infectie door virussen of bacteriën vaak als complicatie van een verkoudheid. Acute otitis media komt vaker bij kinderen dan bij volwassenen voor. Volwassen en oudere kinderen hebben dezelfde symptomen en worden op dezelfde wijze behandeld. Het geïnfecteerde oor is pijnlijk en het trommelvlies is rood en staat bol. Bij de meeste patiënten geneest acute otitis media vanzelf. Maar omdat moeilijk is te voorzien bij wie dit niet het geval is, behandelen sommige artsen de patiënten met antibiotica als amoxicilline. Paracetamol of niet-steroïde anti-inflammatoire preparaten (NSAID’s) kunnen de pijn verlichten. Een neusspray met xylometazoline kan helpen en antihistaminica zijn zinvol bij allergie, maar niet bij een verkoudheid. Als iemand last heeft van hevige en aanhoudende pijn en koorts en het trommelvlies staat bol, kan een arts een paracentese uitvoeren, waarbij een sneetje in het trommelvlies wordt gemaakt zodat vocht uit het middenoor kan afvloeien. De opening, die het gehoor niet aantast, geneest vrijwel altijd vanzelf. Bij mensen die herhaaldelijk te maken krijgen met terugkerende otitis media moet mogelijk een drainagebuisje (trommelvliesbuisje) in het trommelvlies worden aangebracht.

Otitis media seromucosa Otitis media seromucosa is een aandoening waarbij zich vocht in het middenoor ophoopt. Otitis media seromucosa (otitis media met effusie, OME) kan zich ontwikkelen vanuit nog niet volledig genezen acute otitis media of een verstopte buis van Eustachius. Otitis media seromucosa kan op elke leef-

1263

tijd ontstaan, maar komt vooral vaak voor bij kinderen. Normaal gesproken wordt de druk in het middenoor drie tot vier keer per minuut aangepast aan druk van de buitenlucht wanneer de buis van Eustachius zich opent tijdens het slikken. Als de buis van Eustachius verstopt is, daalt de druk in het middenoor gewoonlijk doordat zuurstof uit het middenoor in de bloedbaan wordt opgenomen. Naarmate de druk daalt, hoopt zich vocht op in het middenoor, waardoor het trommelvlies naar binnen wordt getrokken. Meestal bevat het vocht wat bacteriën. Symptomen van een actieve infectie (zoals roodheid, pijn en pus) komen echter zelden voor. Patiënten hebben vaak een vol gevoel in het aangedane oor en kunnen een knappend of krakend geluid horen bij het slikken. Vaak is er ook sprake van gehoorverlies. Een arts onderzoekt het oor om de diagnose te stellen. Met behulp van tympanometrie kan worden vastgesteld of er vocht of lucht in het middenoor aanwezig is.

Behandeling Afslinkende neusdruppels (decongestiva) als xylometazoline of oxymetazoline kunnen worden gebruikt om verstopping (congestie) te verminderen en de buis van Eustachius weer te openen. In de Verenigde Staten worden de meeste patiënten met deze aandoening behandeld met antibiotica, hoewel dat meestal niet nodig is. Bij chronische symptomen (langer dan drie maanden) kan een arts paracentese uitvoeren, waarbij een opening in het trommelvlies wordt gemaakt zodat vocht uit het middenoor kan afvloeien. Een klein drainagebuisje (trommelvliesbuisje) kan in de opening in het trommelvlies worden geplaatst om het vocht te laten afvloeien en lucht in het middenoor toe te laten.

Chronische otitis media Chronische otitis media is een aanhoudende infectie van het middenoor. Men spreekt van chronische otitis media wanneer een permanente trommelvliesperforatie met afvloed van secreet (pus) aanwezig is en wanneer zich in het middenoor een cholesteatoom heeft ontwikkeld. Chronische otitis media ontstaat doordat een acute middenoorontsteking niet geneest. Meestal is er een

zie pagina 1600 zie pagina 447 zie kader op pagina 1601 zie pagina 1600 zie pagina 1253 zie kader op pagina 1601

1264

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

Oorpijn Oorpijn lijkt in het oor te ontstaan. De oorzaak van de pijn kan binnen in het oor liggen maar ook in nabijgelegen structuren van waaruit prikkels via dezelfde zenuwen naar de hersenen worden gezonden. Dergelijke pijn wordt ‘uitstralende pijn’ genoemd. Pijn die in het oor ontstaat, is vaak het gevolg van een infectie. Een infectie van het middenoor (otitis media) is de meest voorkomende oorzaak van oorpijn bij kinderen. Infectie van de gehoorgang (otitis externa) is ook zeer pijnlijk en komt zowel bij kinderen als bij volwassenen voor. Oorpijn of een drukgevoel treedt ook op wanneer door verstopping van de buis van Eustachius (de verbinding tussen het middenoor en de neusholte) de druk in het middenoor niet meer gelijk kan worden gemaakt aan de druk van de buitenlucht. Het treedt ook op bij vliegreizen en diepzeeduiken. De druk en pijn kan – mits de buis van Eustachius functioneert – worden verlicht door te slikken of door druk op te bouwen in de neus (neus snuiten). Oorpijn door afwijkingen buiten het oor kan worden veroorzaakt door infecties of gezwellen in het gebied van de neus en de keel. Als iemand met oorpijn geen aanwijsbare ooraandoening heeft, onderzoekt een arts verder de neus, de neusbijholten, het gebit, het tandvlees, het kaakgewricht, de tong, de amandelen, de keel (farynx), het strottenhoofd (larynx), de luchtpijp (trachea), de slokdarm (oesofagus) en de oorspeekselklieren. Kanker van een van deze gebieden kan oorpijn veroorzaken.

pijnloze, mogelijk stinkende afscheiding van pus uit het oor. Een aanhoudende infectie kan tot geleidingsslechthorendheid leiden door de geleidelijk groter wordende trommelvliesperforatie en doordat delen van de gehoorbeentjes worden vernietigd (de kleine beentjes in het middenoor die het trommelvlies met het binnenoor verbinden en geluiden van het uitwendige oor overbrengen naar het binnenoor). Verder kan zich poliepweefsel ontwikkelen dat zich vanuit het middenoor door de perforatie in het trommelvlies in de gehoorgang kan uitbreiden. Andere ernstige complicaties zijn onder meer ontsteking van het binnenoor, aangezichtsverlamming en herseninfecties. Bij sommige patiënten met chronische otitis media ontstaat een cholesteatoom (een zich geleidelijk uitbreidende massa dode huidcellen) in het middenoor. Door een cholesteatoom, dat beenweefsel vernietigt,

zie pagina 1253

neemt de kans op andere ernstige complicaties sterk toe. Een arts stelt chronische otitis media vast bij waarneming van pus of ophoping van huidachtig materiaal in een gat of in een pocket in het trommelvlies waaruit vaak vocht vloeit.

Behandeling Wanneer chronische otitis media opflakkert, maakt de arts de gehoorgang en het middenoor grondig schoon door middel van afzuigen. Vervolgens worden oordruppels met antibiotica en een corticosteroïd voorgeschreven, eventueel ook antibiotica algemeen. Wanneer het niet lukt de ontsteking in enkele weken tot rust te krijgen, vindt een operatie plaats. Een cholesteatoom kan uitsluitend operatief worden verwijderd. Als dit niet gebeurt, kunnen er ernstige complicaties optreden. Meestal kan het trommelvlies worden hersteld door middel van tympanoplastiek. Als de keten van gehoorbeentjes is onderbroken, kan dit tegelijkertijd worden hersteld.

Mastoïditis Mastoïditis is een bacteriële infectie in de processus mastoideus, het bot achter het oor. Deze aandoening kan acuut ontstaan vanuit een acute otitis media of langzaam wanneer een niet of onvoldoende behandelde ontsteking zich vanuit het middenoor uitbreidt naar het omringende bot, de processus mastoideus. Er kan zich pus in het bot ophopen (abces). De huid over de processus mastoideus kan rood, gezwollen en gevoelig worden. De oorschelp wordt zij- en neerwaarts geduwd (‘afstaande oorschelp’). Andere symptomen zijn koorts en pijn in en rond het oor. De pijn is vaak aanhoudend en kloppend. Het gehoorverlies neemt geleidelijk toe. Uit CT-scans (computertomografie) blijkt dat de luchtcellen (ruimten in beenderen die normaal met lucht zijn gevuld) in de processus mastoideus vocht bevatten. Naarmate mastoïditis zich verder ontwikkelt, worden deze ruimten groter. Bij onvoldoende behandeling kan mastoïditis leiden tot ontsteking van het labyrint met doofheid en duizeligheid, hersenvliesontsteking (meningitis), een hersenabces, bloedvergiftiging (sepsis) en overlijden. De aandoening wordt behandeld met intraveneus toegediende antibiotica. Er wordt een monster genomen van de afscheiding uit het oor om te bepalen welk organisme de infectie veroorzaakt en welke antibiotica het best kunnen worden gebruikt om de bacteriën te vernietigen. Als het herstel eenmaal intreedt, wordt mogelijk overgestapt op orale antibiotica, die ten minste twee weken worden ingenomen. Als zich in een bot een abces heeft gevormd, moet dit operatief worden gedraineerd (mastoïdectomie).

Hoofdstuk 220


Ziekte van Ménière De ziekte van Ménière is een aandoening die wordt gekenmerkt door terugkerende aanvallen van invaliderende duizeligheid (vertigo: een draaierig gevoel), gehoorverlies en oorsuizen. Vermoed wordt dat de aandoening wordt veroorzaakt doordat het volume van de vloeistof die normaal gesproken in het binnenoor aanwezig is, is toegenomen. Deze vloeistof wordt voortdurend aangemaakt en weer opgenomen. Bij de ziekte van Ménière wordt waarschijnlijk te weinig vloeistof opgenomen. De oorzaak hiervan is niet bekend. De symptomen bestaan uit spontane aanvallen van ernstige draaiduizeligheid, met misselijkheid en braken, gehoorverlies en oorsuizen. Deze symptomen houden meestal twee tot drie uur aan en soms langer. Het oorsuizen heeft voor en tijdens de aanval vaak een dreunend karakter. Later is het meer sissend. De patiënten nemen voor de aanval vaak een vol gevoel of drukgevoel in het aangedane oor waar Na de aanval herstelt het gehoor zich vaak. Afhankelijk van verdere aanvallen fluctueert het gehoor, maar het gaat in de loop der jaren meestal geleidelijk achteruit. De aandoening treft meestal slechts één oor. Bij een bepaalde vorm van de ziekte van Ménière treden gehoorverlies en oorsuizen op maanden of jaren voordat de eerste aanval van duizeligheid plaatsvindt. Nadat de aanvallen van duizeligheid beginnen, kan het gehoor weer verbeteren.

Diagnose en behandeling Een arts vermoedt de ziekte van Ménière vanwege de karakteristieke symptomen van duizeligheid in combinatie met oorsuizen en gehoorverlies in één oor. Er wordt gehooronderzoek en evenwichtsonderzoek uitgevoerd en er wordt soms een MRI-scan gemaakt om eventuele andere oorzaken uit te sluiten. Een zoutarm dieet en een vochtafdrijvend middel leiden bij sommige patiënten tot minder aanvallen. Tijdens een aanval kan de duizeligheid tijdelijk worden verlicht met orale geneesmiddelen als meclozine, lorazepam of scopolamine. Scopolamine is ook als pleister verkrijgbaar. Misselijkheid en braken kunnen worden verlicht met behulp van zetpillen prochloorperazine. Er zijn diverse chirurgische ingrepen bekend, maar deze zijn niet werkelijk effectief. In Nederland worden ze dan ook zelden toegepast. Bij dergelijke ingrepen wordt de druk van de vloeistof in het binnenoor verlaagd of wordt de evenwichtsfunctie vernietigd. De minst destructieve ingreep is plaatsing van een dun filmpje van soepel plastic in het binnenoor om overtollig endolymfe af te voeren en zo de druk te verlagen. Om het evenwichtsorgaan te vernietigen, kan een oplossing van gentamicine via het trommelvlies in het middenoor worden gespoten. De behandeling levert

1265

het beste resultaat op als deze enkele keren wordt herhaald. Deze behandeling kan echter ook leiden tot verder gehoorverlies. Door de nervus vestibularis door te snijden wordt de evenwichtsfunctie voorgoed vernietigd, terwijl het gehoor behouden blijft. De duizeligheid kan hierdoor onder controle worden gebracht.

Neuronitis vestibularis Neuronitis vestibularis is een aandoening die wordt gekenmerkt door een plotselinge, hevige aanval van draaiduizeligheid die wordt veroorzaakt door een ontsteking van de evenwichtszenuw. Deze aandoening wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een virus. Neuronitis vestibularis kan zich voordoen als één enkele, opzichzelfstaande aanval van duizeligheid die enkele dagen aanhoudt, al komen bij veel patiënten in de weken daarna nog aanvallen van minder hevige duizeligheid voor. De eerste aanval van duizeligheid is meestal de hevigste. De aanval gaat gepaard met misselijkheid en braken en duurt drie tot zeven dagen. De ogen bewegen onwillekeurig met snelle bewegingen van de aangedane zijde weg (een verschijnsel dat ‘nystagmus’ wordt genoemd). Elke volgende aanval is korter en minder hevig dan de vorige en vindt vaak alleen dan plaats wanneer het hoofd in een bepaalde stand staat. Het gehoor wordt gewoonlijk niet aangetast. Om de diagnose te stellen worden gehoortests en een evenwichtsonderzoek uitgevoerd. Er wordt meestal een MRI van het hoofd gemaakt om er zeker van te zijn dat de symptomen niet worden veroorzaakt door een andere aandoening, bijvoorbeeld een tumor. De behandeling van duizeligheid is dezelfde als bij de ziekte van Ménière en bestaat uit geneesmiddelen als meclozine, lorazepam of scopolamine. Misselijkheid en braken kunnen worden verlicht met behulp van zetpillen prochloorperazine. Als het braken lang aanhoudt, moeten er mogelijk langs intraveneuze weg vocht en elektrolyten worden toegediend. De duizeligheid gaat uiteindelijk vanzelf over.

Fractuur van het slaapbeen Door een slag tegen het hoofd kan een fractuur ontstaan van het rotsbeen en het slaapbeen (os temporalis, het schedelbot dat een deel van de gehoorgang, het middenoor en het binnenoor bevat). Bij fracturen van het slaapbeen en het rotsbeen scheurt vaak ook het trommelvlies en kunnen ook de gehoorbeentjesketen en het slakkenhuis worden beschadigd.

zie pagina 462

1266

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

Hoe ooraandoeningen de aangezichtszenuw aantasten Doordat de aangezichtszenuw door het oor loopt, kan deze door aandoeningen van het midden- of binnenoor worden aangetast. Zo kunnen een middenoorontsteking en een herpes-zoster-infectie van het oor zowel de aangezichtszenuw als de gehoorzenuw aantasten. De aangezichtszenuw zwelt dan en drukt tegen de opening in de schedel waar deze doorheen loopt. De druk op deze zenuw kan tijdelijke of permanente aangezichtsverlamming veroorzaken. De behandeling hangt af van de aandoening die het probleem veroorzaakt. gehoorzenuw aangezichtszenuw slaapbeen

opening in schedel

Tumoren van de gehoorzenuw Een tumor van de gehoorzenuw (neuroma acusticum, acusticusneurinoom, schwannoom vestibulis, tumor van de achtste zenuw) is een goedaardige tumor die ontstaat in de cellen die zich rond een gehoorzenuw wikkelen (Schwann-cellen). Tumoren van de gehoorzenuw groeien gewoonlijk vanuit de evenwichtszenuw. Gehoorverlies, oorsuizen, duizeligheid en moeite om het evenwicht te bewaren zijn de eerste symptomen. Als de tumor groeit en andere delen van de hersenen samendrukt, zoals de aangezichtszenuw (nervus facialis) of de drielingzenuw (nervus trigeminus), kan het aangezicht slap en gevoelloos worden. Tot de eerste symptomen behoren onder meer oorsuizen (tinnitus) in één oor, gehoorverlies of duizeligheid wanneer de betreffende persoon zich snel omdraait. De diagnose kan in een vroeg stadium worden gesteld op basis van een MRI-scan en gehooronderzoek. Deze tumoren worden afhankelijk van hun groeisnelheid operatief verwijderd, waarbij getracht wordt de aangezichtszenuw en de gehoorzenuw zo mogelijk te sparen.

Oorsuizen

gehoorgang

trommelvlies

Tot de symptomen behoren onder meer aangezichtsverlamming aan de zijde van de fractuur en ernstig gehoorverlies, waarbij sprake kan zijn van geleidingsslechthorendheid, perceptieslechthorendheid of een combinatie van beide. Verder kan er sprake zijn van bloedverlies uit het oor, bloed achter het trommelvlies of een vlekkerige blauwe verkleuring van de huid achter het oor. Soms lekt er helder hersenvocht vanuit de hersenen via de fractuur uit het oor of de neus. Weglekken van hersenvocht betekent dat de hersenen worden blootgesteld aan infecties. De diagnose wordt gesteld door middel van een CTscan. Soms wordt langs operatieve weg getracht de druk op de aangezichtszenuw op te heffen. Indien nodig wordt de beschadiging van het trommelvlies en van het middenoor weken of maanden later operatief hersteld.

Onder oorsuizen (tinnitus) wordt verstaan het waarnemen van geluid dat niet uit de omgeving afkomstig is en voor anderen waarneembaar is. Oorsuizen is een symptoom en geen specifieke aandoening. 10 tot 15% van de mensen heeft er (af en toe) in enige mate last van. Het is vrijwel altijd aanwezig bij lawaaibeschadiging en de ziekte van Ménière, vaak bij otosclerose, binnenoorbeschadiging door infectie of medicamenten en soms bij presbyacusis. Oorsuizen kan ook optreden bij aandoeningen die niets te maken hebben met de oren, onder meer bij bloedarmoede, hart- en vaatziekten als hoge bloeddruk en arteriosclerose, te langzaam werkende schildklier (hypothyreoïdie) en hoofdletsel. Een pulserend geluid kan worden veroorzaakt door bepaalde tumoren, een verstopte ader, een aneurysma of andere aandoeningen van de bloedvaten. Het geluid bij oorsuizen kan als zoemend, ruisend, dreunend, fluitend en sissend worden omgeschreven. Sommige mensen horen complexere geluiden die in de loop van de tijd veranderen. Deze geluiden vallen meer op in een stille omgeving en wanneer iemand zich niet op iets anders concentreert. Mensen vinden oorsuizen dan ook vaak het hinderlijkst wanneer ze proberen in slaap te vallen. Oorsuizen wordt echter door iedereen heel anders ervaren: sommigen vinden de symptomen zeer storend, terwijl anderen ze draaglijk vinden.

Hoofdstuk 221

AANDOENINGEN VAN DE NEUS EN NEUSBIJHOLTEN

Diagnose en behandeling Omdat oorsuizen veel voorkomt bij ooraandoeningen wordt als eerste gehooronderzoek verricht. Vaak wordt ook een MRI van het hoofd gemaakt en een CT-scan van het slaapbeen (het schedelbeen waarin zich een deel van de gehoorgang, het middenoor en het binnenoor bevinden) gemaakt. Pogingen om vast te stellen welke aandoening het oorsuizen veroorzaakt en hoe deze vervolgens moet worden behandeld, mislukken vaak. Oorsuizen kan

1267

met behulp van diverse technieken draaglijk worden gemaakt, zij het dat niet iedereen oorsuizen in dezelfde mate kan verdragen. Vaak kan een hoortoestel het suizen onderdrukken. Veel mensen hebben baat bij achtergrondmuziek om het oorsuizen te maskeren. Sommigen dragen een tinnitusmaskeerder, een apparaat dat als een hoortoestel wordt gedragen en voortdurend neutrale geluiden voortbrengt. In geval van (vrijwel) totale doofheid kan een elektrische binnenoorprothese het oorsuizen verminderen.

HOOFDSTUK 221

Aandoeningen van de neus en neusbijholten Het bovenste gedeelte van de neus bestaat voornamelijk uit bot. Het onderste gedeelte wordt gesteund door kraakbeen. In de neus bevindt zich een holle ruimte (neusholte) die in tweeën wordt gedeeld door een dun laagje kraakbeen en bot, het neustussenschot. In de beenderen van het gezicht bevinden zich de neusbijholten, die in verbinding staan met de neusholte. Omdat de neus uitsteekt, is deze bijzonder kwetsbaar voor verwondingen, waaronder fracturen. De neus is ook gevoelig voor infecties, allergie, bloedingen en poliepen. Het neusslijmvlies kan ontstoken raken (rhinitis). Deze ontsteking kan zich uitbreiden naar de bekledende laag van de neusbijholten (rinosinusitis).

Neusfracturen De neusbeentjes breken vaker dan de andere beenderen van het aangezicht. Bij een fractuur van de neus raakt meestal de slijmvliesbekleding van het tussenschot beschadigd. Daardoor ontstaat er een bloedneus. In veel gevallen wordt daarbij de neusrug naar één kant gedrukt. Ook kan het kraakbeen van het neustussenschot breken. Als zich bloed ophoopt rond het kraakbeen van het neustussenschot, kan dit afsterven. Het afgestorven kraakbeen kan uiteenvallen, wat tot een zadelvormige misvorming leidt waarbij de neusrug in het midden is ingevallen.

Diagnose en behandeling In geval van een pijnlijke, bloedende en opgezwollen neus na stomp letsel kan de neus gebroken zijn. De pijn en de zwelling kunnen worden tegengegaan door om de twee uur 15 minuten te koelen met ijs en het hoofd bij het slapen wat hoger te leggen. Medische zorg is dan wel nodig.

Doordat het slijmvlies en andere weke delen snel opzetten, is het soms moeilijk de fractuur te lokaliseren. De neus dient daarom zeer snel te worden onderzocht (binnen een paar uur) of nadat de zwelling is afgenomen, maar in ieder geval voordat de beentjes in hun nieuwe stand vergroeien. Doorgaans stelt een arts een gebroken neus vast door de neusrug voorzichtig te onderzoeken op onregelmatigheden in vorm en stand, ongewone bewegingen van botstructuren, tegen elkaar schurende botstukken en op drukpijn. Een röntgenfoto kan voor een juiste bepaling van de stand van de beentjes wel eens minder nauwkeurig zijn dan de ogen en vingers van een arts. Meestal wordt getracht de gebroken botdelen weer op hun plaats te zetten (reponeren). Dit gebeurt bij voorkeur direct of na enkele dagen als de zwelling eenmaal is verminderd. Door te wachten kan beter worden beoordeeld of de botdelen weer exact op hun plaats zitten. Bij ernstige fracturen is operatief ingrijpen het beste. Bij volwassenen wordt een neusfractuur meestal onder plaatselijke verdoving gezet en bij kinderen onder algehele narcose. Het bloed dat zich in het neustussenschot heeft opgehoopt, wordt afgevoerd. De arts maakt een kleine insnijding in het slijmvlies van het tussenschot om te voorkomen dat het kraakbeen verloren gaat. In de neus worden daarna tampons met zalf aangebracht terwijl de neus uitwendig met een spalk wordt gestabiliseerd. Een gebroken neus geneest in ongeveer zes weken. Fracturen van het neustussenschot zijn moeilijk te corrigeren en daarom is later vaak een chirurgische ingreep noodzakelijk.

zie pagina 1250

1268

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

Scheef neustussenschot Normaal gesproken staat het neustussenschot recht. Soms komt een scheefstand voor, veroorzaakt door een aangeboren afwijking of een verwonding, waardoor het ene neusgat veel kleiner is dan het andere en de ene neushelft kleiner is dan de andere. Een lichte scheefstand veroorzaakt geen klachten en hoeft niet te worden behandeld. Een tussenschot dat zeer scheef staat, kan echter de neus aan één kant verstoppen en zo iemand vatbaar maken voor een ontsteking van de neusbijholten (sinusitis), vooral als het scheve tussenschot de afvoer uit een van de bijholten naar de neusholte belemmert. Ook kan vaker een bloedneus optreden doordat de luchtstroom het slijmvlies van het scheve tussenschot uitdroogt. Een scheef tussenschot dat ademhalingsproblemen veroorzaakt, kan operatief worden rechtgezet.

Perforatie van het tussenschot In het neustussenschot kunnen zweertjes en openingen (perforaties) ontstaan door operatieve ingrepen aan de neus, herhaaldelijk optredende wondjes (bijvoorbeeld door neuspeuteren) of door aandoeningen als Wegener-granulomatose en syfilis. Frequent snuiven van cocaïne veroorzaakt zweertjes en perforaties, doordat de bloedtoevoer afneemt. De symptomen zijn onder andere korstvorming rond de neusgaten en herhaaldelijk optredende neusbloedingen. Bij mensen met een kleine opening in het neustussenschot kan de ademhaling een fluitend geluid maken. Een neuszalf vermindert de korstvorming. De perforaties kunnen met slijmvlies uit een ander gedeelte van de neus worden hersteld of worden afgesloten met een prothese van zachte, buigzame kunststof. De meeste perforaties hoeven echter niet te worden hersteld, tenzij de bloedingen of de korstvorming een groot probleem vormen.

Neusbloedingen Neusbloedingen (epistaxis) hebben allerlei oorzaken, meestal een infectie, neuspeuteren of een verwonding. De kans op neusbloedingen is groter in koude, droge winterlucht. Mensen die acetylsalicylzuur (aspirine) of andere geneesmiddelen gebruiken die de bloedstolling beïnvloeden (antistollingsmiddelen of anticoagulantia), hebben vaker een neusbloeding. Sommige mensen krijgen regelmatig een neusbloeding, anderen vrijwel nooit. Meestal komt het bloed uit het vaatrijke gebied op het voorste deel van het neustussenschot. Het kan gaan om slechts een paar druppeltjes bloed of een flinke stroom. De meeste neusbloedingen zijn niet zo

erg als ze eruitzien. Een bloeding uit het achterste deel van de neus, die vaker bij ouderen voorkomt, is gevaarlijker en moeilijker te behandelen.

Preventie en behandeling De belangrijkste maatregelen om neusbloedingen te voorkomen zijn: niet in de neus peuteren en ’s winters zorgen voor luchtbevochtiging. Sommige mensen hebben baat bij het aanbrengen van wat vaseline of neuszalf op het voorste deel van het neustussenschot. Een bloeding kan thuis meestal worden gestelpt door de neus vijf tot tien minuten dicht te knijpen. Het is belangrijk om de neus stevig dicht te knijpen en niet te snel los te laten. Andere huismiddeltjes, zoals een plastic zakje met ijsblokjes tegen de neus, tissuepropjes in de neusgaten of het hoofd in een bepaalde stand houden, zijn doorgaans niet doeltreffend. Als de bloeding niet stopt door de neus dicht te knijpen, moet een arts worden geraadpleegd. De arts vult het bloedende neusgat op met een propje watten dat in een bloedvatvernauwend middel is gedrenkt. De neus wordt plaatselijk verdoofd met lidocaïne, zodat de arts in de neus kan kijken om de plaats van de bloeding te vinden. Vaak wordt aan kleine bloedingen verder niets gedaan. Bij ernstiger of steeds terugkerende bloedingen kan de arts de plaats van de bloeding afdichten (cauteriseren) met een chemische stof, zilvernitraat, of met een elektrocauter (een cauterisatieapparaat waarbij hitte wordt geproduceerd door elektriciteit). Een andere behandeling is plaatsing van een lange absorberende tampon in het neusgat. De tampon zwelt op wanneer deze in aanraking komt met vocht en drukt de plaats van de bloeding dicht. Na twee tot vier dagen wordt de tampon verwijderd. In een enkel geval is het nodig om de gehele neusholte aan één zijde op te vullen met een lange strook verbandgaas. Het verbandmateriaal wordt gewoonlijk na drie tot vier dagen verwijderd. Bij sommige mensen, vooral ouderen en mensen met een vernauwing van de slagaders (arteriosclerose), kan de plaats van de bloeding meer naar achter in de neus liggen. Een bloeding in dit gebied is zeer moeilijk te stelpen en kan levensbedreigend zijn. Bij dit type neusbloeding kan er een ballonnetje met een speciale vorm in de neus worden gebracht dat wordt opgeblazen om de plaats van de bloeding dicht te drukken. Behandelingen waarbij de neus wordt opgevuld zijn echter vaak onaangenaam en bemoeilijken de ademhaling. Daarom worden mensen die op deze wijze zijn behandeld, in het ziekenhuis opgenomen waar ze zuurstof krijgen en antibiotica om infectie van de neusbijholten te voorkomen. Vanwege het ongemak en de risico’s voor de ademhaling bij opvullen van de neus kan de arts het bloedende vat cauteriseren of afbinden terwijl hij door een klein kijkinstrument (endoscoop) in de neus kijkt. De arts kan ook onder

Hoofdstuk 221


röntgendoorlichting een kleine katheter door de bloedvaten opvoeren om op de plaats van de bloeding materiaal te injecteren dat het bloedende vat afsluit.

1269

Poliepvorming in de neus Poliepen ontstaan gewoonlijk in het gebied waar de bijholten uitmonden in de neusholten, vaak vanuit het neustussenschot. Zij kunnen de afvoer vanuit de neusbijholten blokkeren. Daardoor kan zich vocht in de afgesloten bijholten ophopen, waardoor een bijholteontsteking ontstaat. Neus en bijholtepoliepen kunnen operatief worden verwijderd of met neusspray met corticosteroïden worden behandeld. Vaak worden beide behandelmethoden na elkaar toegepast.

Vestibulitis nasalis Vestibulitis nasalis is een infectie van het gebied direct achter de neusgaten (het vestibulum nasi). Kleine infecties bij de neusopening, meestal veroorzaakt door stafylokokken, kunnen leiden tot ontsteking van de haarzakjes van de neusharen (folliculitis) en soms tot korstjes rond de neusopeningen. Deze infecties genezen meestal met een zalf met bacitracine. Ernstigere infecties leiden tot steenpuisten (furunkels) in het neusgat. Steenpuisten kunnen zich tot een onderhuidse infectie (cellulitis) van de neuspunt uitbreiden. Infecties in dit gedeelte van het gezicht zijn zorgwekkend, omdat hier vandaan aders naar de hersenen lopen. Er kan een levensbedreigende toestand ontstaan aangeduid als sinus-cavernosustrombose als de infectie zich via deze aders naar de hersenen verspreidt. Furunkels in de neusopening moeten daarom worden behandeld met een oraal antibioticum. Tevens wordt ook wel driemaal daags gedurende ongeveer 15 tot 20 minuten een warm, vochtig verband aangebracht. Grote steenpuisten of steenpuisten die niet op behandeling met antibiotica reageren, moeten mogelijk operatief worden gedraineerd.

neusschelpen

neusholte

poliepen

Rhinitis Rhinitis is een ontsteking en zwelling van het neusslijmvlies. De aandoening wordt meestal veroorzaakt door een verkoudheid of een allergie en wordt gekenmerkt door een loopneus, verstopte neus en niezen. De neus is het deel van de bovenste luchtwegen dat het vaakst geïnfecteerd raakt. Rhinitis kan acuut (kortdurend) of chronisch (langdurend) optreden. Acute rhinitis wordt gewoonlijk veroorzaakt door een virusinfectie, maar kan ook het gevolg zijn van een allergie of een andere oorzaak hebben. Chronische rhinitis gaat vaak gepaard met chronische sinusitis (chronische rinosinusitis). Virale rhinitis: acute virale rhinitis (verkoudheid) kan door allerlei virussen worden veroorzaakt. De symptomen zijn: loopneus, verstopte neus, niezen, postnasal drip (vocht dat achter uit de neus naar de keelholte lekt), hoesten en temperatuursverhoging. Een verstopte neus kan worden verlicht door het gebruik van een neusspray met oxymetazoline of xylometazoline. Deze zelfzorgmiddelen vernauwen de bloedvaten in het neusslijmvlies. Een neusspray mag slechts een beperkt aantal dagen worden gebruikt omdat daarna, wanneer de werking van het geneesmiddel afneemt, het slijmvlies vaak nog erger opzwelt.

Dit verschijnsel wordt ‘rebound-effect’ genoemd. Antihistaminica kunnen een loopneus tegengaan, maar veroorzaken soms slaperigheid, vooral bij ouderen. Antibiotica hebben geen effect bij acute virale rhinitis. Allergische rhinitis: allergische rhinitis wordt veroorzaakt door een reactie van het immuunsysteem van het lichaam op een bepaalde factor in de omgeving. De omgevingsfactoren die vaak een dergelijke reactie opwekken, zijn: stof, schimmels, pollen, grassen, bomen en dieren. De symptomen zijn onder meer: niezen, loopneus, verstopte neus en jeukende, tranende ogen. Een arts kan allergische rhinitis vaststellen op grond van de voorgeschiedenis (allergie in de naaste familie) en bloeden huidonderzoek.

zie pagina 1325 zie pagina 1162 zie pagina 1069 zie tabel op pagina 81

1270

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

De neusbijholten en hun ligging De neusbijholten zijn holle ruimten in de botstructuren rond de neus. De beide voorhoofdsholten liggen iets boven de wenkbrauwen. De twee kaakholten bevinden zich in de jukbeenderen en de twee groepen zeefbeencellen liggen aan weerszijden van de neusholten. De twee wiggebeensholten (niet afgebeeld) bevinden zich achter de zeefbeencellen. voorhoofdsholte

zeefbeencellen

kaakbeenholte

De symptomen worden voorkomen door de stof te mijden die de allergische reactie veroorzaakt, iets dat vaak echter onmogelijk is. Een neusspray met corticosteroïden vermindert de allergische reactie door allerlei oorzaken en is relatief veilig, ook bij langdurig gebruik. Antihistaminica kunnen een allergische reactie voorkomen en dus ook de symptomen. Sommige antihistaminica veroorzaken ook slaperigheid, maar de nieuwe antihistaminica vertonen deze bijwerkingen niet. Door injecties met de specifieke stof die de allergie opwekt (desensibilisatie) kan een langdurige tolerantie hiervoor worden opgebouwd, maar het kan maanden of jaren duren tot een optimaal effect wordt bereikt. Antibiotica verlichten de symptomen van allergische rhinitis niet. Atrofische rhinitis: atrofische rhinitis (ozaena) is een vorm van chronische rhinitis waarbij het slijmvlies dunner wordt (atrofieert). Hierdoor worden de neusgangen wijder (dilateren) en drogen uit. De cellen die normaal in het neusslijmvlies voorkomen (cellen die slijm afscheiden en met hun trilharen vuildeeltjes verwijderen) worden vervangen door cellen die normaal in de huid worden aangetroffen. Deze aandoe-

ning is vaak erfelijk, maar kan ook ontstaan bij iemand die een operatie aan de neus en bijholten heeft ondergaan waarbij een aanzienlijke hoeveelheid weefsel en slijmvlies in de neus is weggenomen. Een langdurige bacteriële infectie van de binnenkant van de neus kan ook een rol spelen. In de neus vormen zich korstjes en er ontstaat een zeer onaangename geur. Er kunnen steeds opnieuw ernstige neusbloedingen optreden en de reukzin kan verloren gaan (anosmie). De behandeling heeft tot doel de korstvorming te verminderen, de onaangename geur weg te nemen en infecties terug te dringen. Lokaal toegepaste antibiotica als bacitracine, die in de neus worden aangebracht, doden de bacteriën. Oestrogeen en vitamine A en D, als neusspray of oraal ingenomen, kunnen de korstvorming verminderen doordat ze de slijmafscheiding bevorderen. Ook andere oraal of intraveneus toegediende antibiotica kunnen tijdelijk helpen. Chirurgische vernauwing van de te wijde neusdoorgangen kan de korstvorming verminderen. Rhinitis vasomotorica of hyperreactiviteit van het neusslijmvlies is een vorm van rhinitis met neusverstopping, niezen en een loopneus (veelvoorkomende symptomen van een allergie), terwijl er geen sprake lijkt te zijn van een allergie. Bij sommige mensen reageert de neus sterk op irriterende stoffen (zoals stof en pollen), parfum en luchtverontreiniging. De aandoening manifesteert zich onregelmatig, maar verslechtert door droge lucht. De kleur van het opgezwollen slijmvlies loopt uiteen van helderrood tot paars. De behandeling is gericht op verlichting van de symptomen. Het mijden van rook en irriterende stoffen en verhoging van de luchtvochtigheid kunnen een gunstige uitwerking hebben.

Neuspoliepen Poliepen zijn veelvoorkomende druppelvormige uitgroeiingen van het neusslijmvlies die kunnen ontstaan rond de uitmonding van de neusbijholten. In tegenstelling tot poliepen in de dikke darm of blaas duiden zij niet op een verhoogd risico van kanker, maar zijn slechts het gevolg van prikkeling en ontsteking waarbij erfelijke factoren vaak een rol spelen. Er kan een biopt van de poliep worden genomen om kanker uit te sluiten. Poliepen kunnen tijdens een infectie ontstaan en verdwijnen wanneer de infectie voorbij is, maar kunnen ook langzaam opkomen en dan blijven bestaan. Veel mensen weten niet dat ze neuspoliepen hebben, hoewel ze misschien last hebben van neusverstopping, een loopneus, chronische infecties en verminderde reukzin. Mensen met neuspoliepen kunnen zeer allergisch zijn voor acetylsalicylzuur en andere niet-steroïde

Hoofdstuk 221


anti-inflammatoire preparaten (NSAID’s). Ook ontwikkelt zich bij hen vaak astma. Poliepen kunnen verschrompelen of verdwijnen door een neusspray of orale tabletten met corticosteroïden te gebruiken. Operatieve verwijdering met behulp van de endoscoop is nodig als poliepen de luchtdoorgang blokkeren of veelvuldige infectie van de neusbijholten veroorzaken doordat de afvoer uit de bijholten wordt belemmerd. Poliepen groeien vaak weer aan, tenzij de onderliggende oorzaak (irritatie, allergie, infectie) wordt behandeld. Het gebruik van een neusspray met corticosteroïden kan de aangroei van poliepen afremmen of voorkomen. Soms moet regelmatig endoscopische behandeling plaatsvinden.

Sinusitis Sinusitis is een ontsteking van de neusbijholten. Sinusitis is een van de meest voorkomende medische aandoeningen. Sinusitis kan in elk van de vier groepen neusbijholten ontstaan: de kaakholten, de zeefbeenholten, de voorhoofdsholten en de wiggebeensholten. Meestal zijn verschillende bijholten tegelijkertijd aangedaan. Sinusitis treedt bijna altijd op in combinatie met een ontsteking van de neusgangen (rhinitis) en sommige artsen noemen de aandoening dan ook rinosinusitis. Rhinitis kan acuut (kortdurend) of chronisch (langdurend) zijn. Acute sinusitis: acute sinusitis kan door allerlei bacteriën worden veroorzaakt en ontstaat vaak als de uitmonding van de neusbijholten geblokkeerd is. Een dergelijke afsluiting is meestal het gevolg van een virusinfectie van de bovenste luchtwegen, zoals een verkoudheid. Bij een verkoudheid raakt de uitmonding van de bijneusholten vaak verstopt door de gezwollen slijmvliezen van de neusholte. Lucht uit de neusbijholten wordt in de bloedbaan opgenomen en de druk in de holten neemt af, waardoor er pijn ontstaat en vocht in de holten wordt gezogen. Dit vocht is een voedingsbodem voor bacteriën. Witte bloedcellen en nog meer vocht verzamelen zich in de holten om de bacteriën te bestrijden. Door deze instroom wordt de druk hoger en neemt de pijn toe. Allergieën kunnen ook zwelling van het slijmvlies veroorzaken waardoor de uitmonding van de neusbijholten verstopt raakt. Mensen met een scheef neustussenschot hebben ook een hoger risico van verstopte neusbijholten. Chronische sinusitis: sinusitis wordt chronisch genoemd als deze langer dan vier weken aanhoudt. Soms is er sprake van een genetische aanleg. Soms ontstaat chronische sinusitis van de kaakholte als gevolg van een tandwortelabces dat zich naar de bovengelegen sinus uitbreidt.

1271

Schimmelinfecties van de neusbijholten In de neus en neusbijholten van de meeste gezonde mensen kunnen allerlei schimmels voorkomen die normaal overal in de omgeving worden aangetroffen. Onder bepaalde omstandigheden kunnen schimmels echter een ernstige ontsteking van de neus en neusbijholten veroorzaken. Een schimmelbal is een wildgroei van schimmels bij mensen die verder gezond zijn. Tot de symptomen behoren onder meer: (druk)pijn in de neusbijholten, neusverstopping, vochtafvloeiing en chronische infectie. Chirurgisch ingrijpen is noodzakelijk om de aangetaste bijholten open te maken en het schimmelmateriaal te verwijderen. Allergische schimmelsinusitis is een aandoening waarbij schimmels een reactie veroorzaken die wordt gekenmerkt door hevige neusverstopping en de vorming van poliepen in de neus en neusbijholten. De poliepen blokkeren de neus en de ingangen naar de bijholten en veroorzaken chronische ontsteking. Vaak is slechts één zijde van de neus aangetast door de poliepen en ontsteking. Meestal is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk om de bijholten te openen en het schimmelmateriaal te verwijderen. Ook is langdurige behandeling nodig met corticosteroïden, antibiotica en soms schimmeldodende geneesmiddelen die rechtstreeks op het aangetaste gebied worden aangebracht of via de mond worden ingenomen. Deze geneesmiddelen zorgen ervoor dat de ontsteking afneemt en de schimmel verdwijnt. Maar zelfs na langdurige behandeling is de kans zeer groot dat de aandoening terugkomt. Invasieve schimmelsinusitis is een zeer ernstige aandoening die vooral ontstaat bij mensen met een verzwakt immuunsysteem als gevolg van chemotherapie of door ziekten als slecht ingestelde diabetes, leukemie, lymfoom, multipel myeloom of aids. De aandoening kan zich snel uitbreiden. De symptomen zijn onder meer: pijn, koorts en pusafscheiding uit de neus. De schimmel kan zich uitbreiden naar de oogkas, wat uitpuiling van het aangetaste oog (proptosis) en blindheid veroorzaakt. Er wordt een biopsie verricht om de diagnose te stellen. De behandeling bestaat uit chirurgie en intraveneus toegediende schimmeldodende geneesmiddelen. De onderliggende ziekte moet ook worden behandeld en een verzwakt immuunsysteem moet worden gestimuleerd.

1272

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

Symptomen en diagnose Bij acute sinusitis is het gebied rond de aangetaste holte meestal pijnlijk, drukgevoelig en gezwollen. Een kaakholteontsteking veroorzaakt kiespijn en hoofdpijn. Bij een voorhoofdsholteontsteking is de hoofdpijn ter hoogte van het voorhoofd gelokaliseerd. Sinusitis van de zeefbeenholten veroorzaakt pijn achter en tussen de ogen en een zware voorhoofdspijn. De pijn bij sinusitis van de wiggebeensholte is niet duidelijk afgebakend en kan aan de voorkant of achterkant van het hoofd worden gevoeld. Bij acute sinusitis kan er gele of groene pus uit de neus vloeien. Koorts en koude rillingen kunnen erop duiden dat de infectie zich vanuit de neusbijholten verder heeft uitgebreid. Een verandering in het gezichtsvermogen of een zwelling rond de ogen is een ernstige complicatie die (binnen enkele minuten tot een paar uur) tot blindheid kan leiden. Deze complicatie moet met spoed door een arts worden behandeld. De symptomen van chronische sinusitis zijn meestal veel minder uitgesproken en gaan minder vaak gepaard met pijn. De meest voorkomende symptomen van chronische sinusitis zijn neusverstopping en postnasal drip. Patiënten met sinusitis kunnen last hebben van gekleurde afscheiding uit de neus en een verminderd reukvermogen. Bij de patiënt kan een algeheel gevoel van ziekzijn (malaise) bestaan. Een arts stelt de diagnose op basis van de kenmerkende symptomen en, soms, een röntgenonderzoek. Op röntgenfoto’s kan vocht in de neusbijholten zicht-

baar zijn, maar op een CT-scan kan de mate en ernst van de sinusitis beter worden vastgesteld. In geval van een kaakholteontsteking kan het gebit door middel van een röntgenfoto op tandwortelabcessen worden gecontroleerd. Soms wordt een dun kijkinstrument (endoscoop) in de neus ingebracht om de uitmonding van de bijholten te inspecteren en monsters van het vocht te nemen voor een kweek. Deze ingreep kan onder plaatselijke verdoving in de spreekkamer van de huisarts worden uitgevoerd.

Behandeling De behandeling van sinusitis is gericht op verbetering van de afvoer uit de neusbijholte en op bestrijding van de infectie. Om te beginnen worden slijmvliesslinkende neussprays, zoals xylometazoline voorgeschreven, maar deze kunnen maar gedurende een beperkte tijd worden gebruikt. Zowel bij acute als bij chronische sinusitis worden meestal ook antibiotica als amoxicilline of trimethoprim/sulfamethoxazol (co-trimoxazol) gegeven, maar bij chronische sinusitis moet het antibioticagebruik langer worden voortgezet. Neusspoelingen met zout water kunnen helpen de neusholten schoon en vochtig te houden. Wanneer antibiotica niet effectief zijn, wordt er mogelijk operatief ingegrepen met als doel de bijholten uit te spoelen en van materiaal voor kweek af te nemen, of om de afvoer uit de neusbijholten te verbeteren, waardoor de ontsteking vanzelf verdwijnt.

HOOFDSTUK 222

Aandoeningen van de keel Aandoeningen van de keel (farynx) zijn onder meer ontstekingen van de keelamandelen (tonsillen), van het slijmvlies (faryngitis) en gezwellen. Tonsillitis komt vooral voor bij kinderen, maar ook wel bij volwassenen. Faryngitis komt meer voor bij volwassenen. De oorzaken, symptomen en behandeling zijn voor beide groepen gelijk. Bij volwassenen is soms gonorroe, een seksueel overdraagbare aandoening, de oorzaak van de keelinfectie. Aandoeningen van het strottenhoofd (larynx) zijn ontstekingen, stembandpoliepen en -knobbeltjes, kanker, contactzweer-


tjes, stembandverlamming en laryngokèles. Larynxpapillomen komen vooral bij kinderen voor.

Tonsillaire cellulitis (flegmone) en peritonsillair abces Tonsillaire cellulitis of flegmone is een bacteriële infectie van het weefsel rond de keelamandelen. Een peritonsillair abces is een ophoping van pus in het gebied rond de amandelen. Soms kunnen de bacteriën die de keelamandelen infecteren (meestal streptokokken), zich dieper in het omliggende weefsel verspreiden. Deze aandoening wordt ‘flegmone’ of ‘cellulitis’ genoemd. Als de bacteriën ongehinderd kunnen doorgroeien, kan er een ophoping van pus (abces) ontstaan. Abcessen kunnen

Hoofdstuk 222 rondom de amandelen ontstaan (peritonsillair) of naast de keel (parafaryngeaal). Abcessen komen wel voor bij kinderen, maar worden vaker bij jongvolwassenen gezien.

Symptomen Bij tonsillaire flegmone of een abces doet slikken hevig pijn. De patiënt voelt zich ziek, heeft koorts en probeert misschien de pijn te verminderen door het hoofd naar de kant van het abces te buigen. Pijnlijke krampen van de kauwspieren (trismus) bemoeilijken het openen van de mond. Cellulitis veroorzaakt roodheid en zwelling boven de keelamandel en op het zachte gehemelte. Een abces drukt de amandel naar voren en de huig (het kleine zachte uitsteeksel achter in de keel) is gezwollen en kan worden weggedrukt naar de kant tegenover het abces.

Diagnose en behandeling Een arts stelt de diagnose door de keel te bekijken. Gewoonlijk worden er geen verdere onderzoeken uitgevoerd, maar als er twijfel bestaat of er al dan niet een abces aanwezig is, kan een CT-scan worden gemaakt om dit op te sporen. De arts kan, als hij een abces vermoedt, met een injectienaald in het gebied proberen wat pus op te zuigen. Antibiotica, zoals penicilline of clindamycine, worden intraveneus toegediend. Als er geen abces is, neemt de infectie bij gebruik van antibiotica meestal binnen 24 tot 48 uur af. Als er wel een abces is, moet de arts in het abces een naald inbrengen of het insnijden om de pus te laten afvloeien. Het gebied wordt eerst verdoofd met een verdovingsspray of -injectie. De behandeling wordt voortgezet met orale antibiotica. Een peritonsillair abces komt nogal eens terug. Dit kan worden voorkomen door tonsillectomie uit te voeren waarbij de keelamandelen worden verwijderd. Deze ingreep wordt meestal vier tot zes weken na genezing van de infectie uitgevoerd, of eerder als de infectie niet of onvoldoende reageert op antibiotica.

Epiglottitis Epiglottitis is een bacteriële infectie van het strotklepje (de epiglottis). Het strotklepje is een stug kraakbeenplaatje dat de ingang naar het strottenhoofd (de larynx) en de luchtpijp afsluit tijdens het slikken. Soms raakt het strotklepje geïnfecteerd met een bacterie, meestal door een infectie met Haemophilus influenzae. De infectie komt het meest voor bij kinderen, maar sinds de opname van de vaccinatie tegen de bacterie Haemophilus in het Rijksvaccinatieprogramma komt dit organisme minder vaak voor. De zwelling die deze infectie veroorzaakt, kan de luchtweg blokkeren, ademhalingsproblemen veroorzaken en de dood tot gevolg hebben.

AANDOENINGEN VAN DE KEEL

1273

Doordat kinderen een nauwere luchtweg hebben dan volwassenen, is epiglottitis bij hen gevaarlijker. De symptomen zijn hevige keelpijn, koorts en een hese stem. Doordat de infectie zich in het strotklepje bevindt, ziet de achterwand van de keel er veelal niet geïnfecteerd uit. Doordat door zwelling van het strotklepje de luchtweg steeds nauwer wordt, maakt de patiënt een piepend, gierend geluid bij het inademen (stridor) en verloopt de ademhaling steeds moeizamer. De aandoening verergert snel. Een arts denkt aan epiglottitis op grond van de symptomen van de patiënt. Als de patiënt geen ademhalingsmoeilijkheden heeft, kan de arts met een spiegeltje achter in de keel kijken of een röntgenfoto laten maken, waarop vaak de zwelling van het strotklepje zichtbaar is. Soms kijkt de arts achter in de keel met een dun, buigzaam kijkinstrument dat door de neus wordt ingebracht. Een patiënt die geen ademhalingsmoeilijkheden heeft, krijgt antibiotica en wordt op een afdeling voor intensieve zorg nauwlettend in de gaten gehouden. Bij een patiënt die wel ademhalingsmoeilijkheden heeft, wordt een kunststof ademhalingsbuisje via de mond of neus in de luchtpijp ingebracht (endotracheale intubatie) om te voorkomen dat de zwelling de luchtweg afsluit. Soms is de luchtweg zo gezwollen dat er langs deze weg geen buisje kan worden ingebracht. In dat geval moet er een opening aan de voorkant van de hals worden gemaakt om het buisje rechtstreeks in de luchtpijp te brengen (tracheotomie of cricothyreotomie).

Laryngitis Laryngitis is een ontsteking van het strottenhoofd (de larynx). De meest voorkomende oorzaak van laryngitis is een virale infectie van de bovenste luchtwegen, zoals een verkoudheid. Laryngitis kan ook optreden bij bronchitis of een andere ontsteking of infectie van de bovenste luchtwegen. Overmatig stemgebruik, een allergische reactie en inademing van prikkelende stoffen als sigarettenrook kunnen kortdurende (acute) of langdurende (chronische) laryngitis veroorzaken. Een bacteriële infectie van de larynx is zeldzaam. De symptomen, die binnen enkele uren tot ongeveer een dag ontstaan, zijn onder meer heesheid of zelfs stemverlies. Andere symptomen zijn een prikkelend of rauw gevoel in de keel en voortdurend de neiging hebben om de keel te schrapen. De symptomen zijn afhankelijk van de ernst van de ontsteking. Ernstige infecties kunnen gepaard gaan met koorts, een algeheel gevoel van ziekzijn (malaise), slikproblemen en keelpijn.

zie pagina 1600 zie pagina 1568

1274

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

Stembandproblemen In ontspannen toestand vormen de stembanden een V-vormige opening waardoor ongehinderd lucht kan passeren. De stembanden zijn geopend bij het spreken en gesloten bij het slikken. Door een spiegeltje achter in de mond van de patiënt te houden kan een speciaal hiervoor opgeleide arts vaak de stembanden zien en controleren of er problemen zijn, zoals contactzweren, poliepen, knobbeltjes, verlamming of kanker, die de spraak kunnen aantasten. Verlamming kan een stemband (eenzijdig) of beide stembanden (tweezijdig – niet getoond) aantasten.

normale stembanden

contactzweer

poliep

knobbeltjes

eenzijdige verlamming

kanker

onderzoek van de stembanden

De diagnose wordt gesteld op grond van de typische symptomen en stemveranderingen. Het achterste gedeelte van de keel kan worden bekeken met een spiegeltje of een dun, buigzaam kijkinstrument, waarbij roodheid en mogelijk ook een zwelling van de bekleding van het strottenhoofd zichtbaar kunnen zijn. Omdat strottenhoofdkanker heesheid kan veroorzaken, dient een patiënt bij wie de symptomen langer dan enkele weken aanhouden, op kanker te worden onderzocht. De behandeling van virale laryngitis is afhankelijk van de symptomen. Door de stem rust te geven (door niet te praten), veel te drinken en te stomen worden de symptomen verlicht en de genezing bevorderd. Fluisteren kan het strottenhoofd echter juist meer irriteren. Laryngitis kan ook worden verbeterd door een eventueel bestaande bronchitis te behandelen. Een antibioticum wordt alleen gegeven als de infectie door een bacterie wordt veroorzaakt.

zie pagina 1276

onderzoeksresultaten

Stembandknobbeltjes en -poliepen Stembandknobbeltjes en -poliepen zijn goedaardige gezwellen die heesheid veroorzaken. Stembandknobbeltjes en -poliepen zijn gelijksoortige aandoeningen die voornamelijk ontstaan door verkeerd stemgebruik (langdurig zingen of schreeuwen). Een knobbeltje of poliep kan ook ontstaan door langdurige irritatie van het strottenhoofd, zoals door inademing van sigarettenrook of verontreinigde lucht, of als er ’s nachts maagzuur terugvloeit (reflux). Deze gezwellen lijken op elkaar, maar een poliep is vaak groter en steekt iets meer uit dan een knobbeltje. De symptomen zijn onder meer chronische heesheid en hoorbaar gebruik van ‘valse lucht’ bij het spreken, verschijnselen die vaak in een periode van dagen tot weken ontstaan. Een arts stelt de diagnose door de stembanden met een dun, buigzaam kijkinstrument te onderzoeken. Soms wordt er een klein stukje weefsel weggenomen voor microscopisch onderzoek (biopsie) om uit te sluiten dat het weefsel kwaadaardig is. De behandeling is erop gericht alles te vermijden wat het strottenhoofd irriteert en de stem rust te geven. Als verkeerd stemgebruik de oorzaak is, kan

Hoofdstuk 222 een logopedist de patiënt leren hoe deze moet spreken en zingen zonder de stembanden onnodig zwaar te belasten (stemtherapie). De meeste knobbeltjes verdwijnen bij deze behandeling, maar poliepen moeten meestal operatief worden verwijderd om de normale stem terug te geven.

Contactzweertjes van de stembanden Contactzweertjes zijn ruwe, pijnlijke plekjes op het slijmvlies van het kraakbeen waaraan de stembanden zijn bevestigd. Contactzweertjes worden meestal veroorzaakt door stemmisbruik bij krachtig spreken, vooral wanneer iemand begint te praten. Deze zweertjes komen vaak voor bij leraren, predikanten, vertegenwoordigers, advocaten en andere mensen die in hun beroep veel moeten spreken. Roken, hardnekkige hoest en terugvloeien (reflux) van maagzuur kunnen ook contactzweertjes veroorzaken. De symptomen zijn onder meer lichte pijn bij spreken of slikken en heesheid in verschillende gradaties. Een arts stelt de diagnose door de stembanden met een dun, buigzaam kijkinstrument (flexibele laryngoscoop) te onderzoeken. Soms wordt er voor microscopisch onderzoek een stukje weefsel verwijderd (biopsie) om uit te sluiten dat het zweertje kwaadaardig is. De behandeling bestaat uit ten minste zes weken stemrust door zo min mogelijk te praten, zodat de zweertjes kunnen genezen. Om nieuwe zweertjes te voorkomen, moeten mensen bij wie contactzweertjes ontstaan leren hun stem anders te gebruiken (stemtherapie). Een logopedist kan deze therapie geven. Als terugvloeien van maagzuur het probleem is, bestaat de behandeling uit het gebruik van zuurbindende middelen. Daarnaast is het belangrijk om twee uur voor het slapen gaan niet meer te eten en het hoofd wat hoger te leggen tijdens het slapen.

AANDOENINGEN VAN DE KEEL

1275

Symptomen en diagnose Stembandverlamming kan de spraak, de ademhaling en het slikvermogen aantasten. Door de verlamming kunnen er bij het inademen voedsel en vloeistoffen in de luchtpijp (trachea) en longen terechtkomen. Wanneer één stemband verlamd is, klinkt de stem hees. Dit gaat gepaard met een hoorbaar gebruik van ‘valse lucht’ bij het spreken. De luchtweg is doorgaans niet geblokkeerd omdat de functionerende stemband aan de andere kant voldoende opengaat. Wanneer beide stembanden verlamd zijn, is de stem zwakker, maar klinkt verder normaal. De ruimte tussen de verlamde stembanden is echter zeer klein, waardoor de luchtweg te nauw is. Zelfs matige lichamelijke inspanning bemoeilijkt de ademhaling en veroorzaakt bij elke ademhaling een hees, piepend geluid. De arts probeert de oorzaak van de verlamming op te sporen. Het strottenhoofd, de bronchiën of de slokdarm kunnen worden onderzocht met een dun, buigzaam kijkinstrument. Ook kan een MRI- of CT-scan (computertomogram) van hoofd, hals, borst en schildklier nodig zijn of röntgenfoto’s van de slokdarm.

Behandeling Het eerste doel van de behandeling is voorkomen dat de verlamde stemband de luchtweg afsluit. Als slechts één zijde is verlamd, kan een zogeheten ‘thyroplastiek’ worden uitgevoerd waarbij de verlamde stemband in een optimale positie wordt geplaatst om een normalere spraak mogelijk te maken. Bij tweezijdige verlamming is het nodig om de luchtweg voldoende open te houden. Een tracheotomie (operatieve ingreep waarbij via de hals een opening in de luchtpijp wordt gemaakt) kan dan noodzakelijk zijn. Deze opening kan blijvend of tijdelijk zijn. Bij een andere ingreep, een arytenoïdectomie, worden de stembanden blijvend van elkaar gescheiden, waardoor de luchtweg wijder wordt. Deze ingreep verslechtert echter de stemkwaliteit.

Stembandverlamming

Laryngokèles

Stembandverlamming is het onvermogen om de spieren te bewegen die de stembanden besturen. Stembandverlamming kan een of beide stembanden aantasten. De verlamming kan het gevolg zijn van hersenaandoeningen als een hersentumor of een cerebrovasculair accident (CVA), een demyeliniserende ziekte of beschadiging van de zenuwen naar het strottenhoofd. Een zenuwbeschadiging kan worden veroorzaakt door een tumor van de schildklier, een zwelling van de lymfeklieren in de hals of de borstholte, verwonding, een virusinfectie van de zenuwen of door neurotoxinen (stoffen die zenuwweefsel vergiftigen of vernietigen) als lood of de gifstoffen (toxinen) die bij difterie worden gevormd.

Laryngokèles zijn uitstulpingen van het slijmvlies van een deel van het strottenhoofd (larynx). Een laryngokèle kan naar binnen uitpuilen, wat heesheid en vernauwing van de luchtweg veroorzaakt, of naar buiten, waardoor een zichtbare bobbel in de hals ontstaat. Laryngokèles zijn gevuld met lucht en kunnen uitzetten wanneer iemand krachtig met gesloten mond en dichtgeknepen neus uitademt. Laryngokèles komen soms voor bij musici die een blaasinstrument bespelen. Op een CT-scan zien laryngokèles er glad en eivormig uit. Ze kunnen geïnfecteerd raken of zich vullen met slijmachtig vocht. Meestal worden ze operatief verwijderd.

zie pagina 560

HOOFDSTUK 223

Kanker van de stemband en het strottenhoofd Stagering en prognose

Neus- en keelkanker worden vanwege bepaalde overeenkomsten vaak beschouwd als één soort kanker. Deze tumoren komen voor in het strottenhoofd (de larynx), de holten in de beenderen rond de neus (neusbijholten), de neusdoorgangen en het bovenste gedeelte van de farynx (nasofarynx of neus-keelholte), en de amandelen. Kanker van de mondholte lijkt in een aantal opzichten sterk op neus-keelkanker. Omdat deze vormen van kanker de dood tot gevolg kunnen hebben, dient een patiënt met neus-keelkanker bij wie de behandeling niet is aangeslagen, alle noodzakelijke maatregelen te treffen. De patiënt moet een openhartig gesprek met de arts hebben over verdere medische zorg en de behoefte aan zorg in de terminale fase.

Kanker van de stembanden en het strottenhoofd (de larynx), een gebied in het hoofd-halsgebied waar vaak kanker ontstaat, komt vaker bij mannen dan bij vrouwen voor. Het roken van sigaretten en alcoholmisbruik zijn de bekendste oorzakelijke factoren.

Stagering is de wijze waarop artsen beschrijven hoe ver de kanker is gevorderd. Hierbij worden de grootte en mate van uitgroei van de kanker beoordeeld. Stagering is een hulpmiddel voor de arts om de behandeling en de prognose te bepalen. Kanker van het strottenhoofd wordt ingedeeld naar grootte en plaats van de oorspronkelijke tumor, het aantal en de grootte van de metastasen in de lymfeklieren in de hals en aanwijzingen voor metastasen in verder gelegen delen in het lichaam. Kanker in stadium I is het minst gevorderd, kanker in stadium IV het verst. Hoe groter de tumor en hoe verder de kanker zich heeft uitgebreid, des te slechter de prognose. Als een tumor ook is doorgedrongen in spierweefsel, bot of kraakbeen, is de kans op genezing kleiner. Van de patiënten met kleine kwaadaardige tumoren geneest circa 90%. Bij de patiënten met kanker die is uitgezaaid naar de omliggende lymfeklieren, is dat minder dan 50%. Patiënten met metastasen voorbij de omliggende lymfeklieren hebben weinig kans dat zij langer dan 2 jaar leven.

Symptomen en diagnose

Behandeling

Deze vorm van kanker ontstaat meestal op de stembanden en veroorzaakt vaak heesheid. Iemand die langer dan twee weken hees is, moet daarom een arts raadplegen. Kanker in andere delen van het strottenhoofd veroorzaakt pijn en moeite met slikken of ademhalen. Soms is een knobbel in de hals echter het eerste symptoom. Deze knobbel is het gevolg van uitzaaiing (metastasering) van de kanker naar een lymfeklier. Om de diagnose te stellen inspecteert een arts het strottenhoofd met een flexibele of starre laryngoscoop (een kijkinstrument om het strottenhoofd te bekijken) en verricht hij een biopsie (verwijdering van een stukje weefsel voor microscopisch onderzoek). Een biopsie wordt meestal onder algehele verdoving in een operatiekamer uitgevoerd. Soms wordt een biopsie onder plaatselijke verdoving in de spreekkamer van de arts verricht.

De behandeling hangt af van het stadium waarin de kanker zich bevindt en de exacte plaats in het strottenhoofd. Bij kanker in een vroeg stadium wordt radiotherapie (bestraling) toegepast. Doorgaans is radiotherapie niet alleen gericht op het kankergezwel, maar ook op de lymfeklieren aan beide zijden van de hals, omdat deze vormen van kanker zich vaak daarheen uitzaaien. Men geeft de voorkeur aan radiotherapie boven chirurgie, omdat hierbij de normale stem kan worden behouden. Bij kanker van het strottenhoofd in een zeer vroeg stadium biedt microchirurgie (soms in de vorm van lasertherapie) echter evenveel kans op genezing en behoud van de stem. Er is dan meestal slechts één behandeling nodig. Tumoren van meer dan 2 cm en tumoren die zijn binnengedrongen in bot- of kraakbeenweefsel, worden meestal behandeld met combinatietherapie, bijvoorbeeld radiotherapie en chirurgie waarbij het strottenhoofd en de stembanden gedeeltelijk of geheel worden weggenomen (partiële of totale laryngectomie). Radiotherapie kan ook worden gecombineerd met chemotherapie. Deze behandeling biedt evenveel kans op genezing als de combinatie van radiotherapie en chirurgie, en bij een aanzienlijk aantal mensen blijft de

Kanker van het strottenhoofd


1276

Hoofdstuk 223

KANKER VAN DE STEMBAND EN HET STROTTENHOOFD

stem behouden. Chirurgie kan echter alsnog noodzakelijk zijn als er na deze behandeling nog tumorresten aanwezig zijn. Als de kanker te ver gevorderd is voor chirurgie of radiotherapie, kan chemotherapie de grootte van de tumor en de pijn doen afnemen, maar de kans op genezing is klein. De behandeling gaat vrijwel altijd gepaard met aanzienlijke bijwerkingen. Door een operatie kunnen het slik- en spraakvermogen worden aangetast. In dat geval is revalidatie noodzakelijk. Er zijn methoden ontwikkeld waarmee mensen zonder stembanden kunnen spreken, vaak met een uitstekend resultaat. Afhankelijk van het specifieke weefsel dat is weggenomen, kan plastische chirurgie worden toegepast. Radiotherapie kan huidveranderingen veroorzaken (zoals irritatie en roodheid, jeuk en haaruitval), littekenvorming, verlies van smaak en een droge mond. Soms wordt ook gezond weefsel vernietigd. Patiënten van wie het gebit wordt blootgesteld aan radiotherapie, moeten vooraf hun gebit laten saneren en ongezonde gebitselementen laten verwijderen, omdat een tandheelkundige behandeling na radiotherapie een minder goede kans van slagen heeft en er ernstige infecties van het kaakbeen kunnen optreden. Vooral chemotherapie heeft allerlei bijwerkingen, afhankelijk van het gebruikte middel; deze bijwerkingen zijn onder meer misselijkheid, braken, gehoorverlies en infecties.

Kanker van de neus en neusbijholten Kanker van de neus en neusbijholten ontstaat voornamelijk in de kaakholten en de zeefbeenholten Deze vorm van kanker is zeldzaam in Nederland, maar niet in Japan en onder de Bantoebevolking van ZuidAfrika. De oorzaak van deze vorm van kanker is niet bekend. Wel staat vast dat deze vaker voorkomt bij mensen die regelmatig bepaalde soorten hout- en metaalstof inademen. Chronische sinusitis wordt niet als een oorzaak van deze vorm van kanker beschouwd. Doordat de tumor in de bijholten ruimte heeft om te groeien, krijgen de meeste mensen pas in een gevorderd stadium symptomen, onder meer pijn, het gevoel alsof de neus verstopt is, dubbelzien, neusbloedingen en loszittende gebitselementen in het kaakbeen onder de betreffende holte. Deze symptomen zijn het gevolg van de druk van de tumor op omliggende weefselstructuren. Kanker van de neusbijholten wordt behandeld met een combinatie van chirurgie en radiotherapie. Dankzij de recente vooruitgang in de operatietechnieken kunnen tumoren nu in hun geheel worden verwijderd zonder onaangetaste delen van het gezicht (zoals het oog) te beschadigen en kan het uiterlijk beter worden gereconstrueerd. Hoe eerder de kanker wordt behandeld, des te beter de prognose. Maar de overlevings-

1277

Spreken zonder stembanden Om te kunnen spreken zijn geluidsgolven (trillingen) nodig en een middel om deze trillingen in woorden om te vormen. De stembanden zorgen normaal gesproken voor de trillingen, die vervolgens door de tong, het gehemelte en de lippen tot spraakklanken worden omgevormd. Mensen bij wie de stembanden zijn verwijderd, kunnen hun spraak terugkrijgen als de trillingen op een andere manier tot stand kunnen worden gebracht, omdat hun tong, gehemelte en lippen nog steeds in staat zijn om van deze nieuwe trillingen woorden te maken. Er zijn drie manieren waarop mensen zonder strottenhoofd geluidstrillingen kunnen produceren: slokdarmspraak, een elektrolarynx of een ‘Groninger knoopje’. Bij slokdarmspraak wordt de patiënt geleerd om lucht in de slokdarm in te slikken en de lucht, net als bij ‘boeren’, geleidelijk te laten ontsnappen om een geluid voort te brengen. Slokdarmspraak is moeilijk aan te leren en kan voor anderen slecht verstaanbaar zijn, maar er zijn geen chirurgische ingrepen of mechanische hulpmiddelen voor nodig. De elektrolarynx is een triltoestel dat als geluidsbron fungeert wanneer het tegen de hals wordt gehouden. Het brengt een kunstmatig, mechanisch geluid voort. Een elektrolarynx is eenvoudiger te gebruiken en te verstaan dan slokdarmspraak, maar er zijn batterijen voor nodig en het toestel moet worden meegedragen. Een ‘Groninger knoopje’ is een eenrichtingsklep die langs operatieve weg wordt ingebracht tussen de luchtpijp (trachea) en de slokdarm (oesofagus). Tijdens uitademing leidt de klep lucht de slokdarm in, waardoor geluid ontstaat. Het gebruik van een ‘Groninger knoopje’ vergt veel oefening, maar veel mensen kunnen er uiteindelijk zonder veel moeite en vloeiend mee spreken. De klep kan vele maanden blijven zitten, maar moet elke dag worden gereinigd. Als de klep niet goed functioneert, kunnen per ongeluk voedsel of vloeistoffen in de luchtpijp komen. Sommige soorten kleppen werken alleen als de opening in de luchtpijp met een vinger wordt dichtgehouden, terwijl andere soorten ‘handsfree’ functioneren.

kans is over het algemeen klein. Slechts ongeveer 10 tot 20% van de mensen leeft na het stellen van de diagnose langer dan vijf jaar.


1278

Sectie 19

KEEL, NEUS EN OREN

Een knobbel in de hals Een arts kan een abnormale knobbel in de hals ontdekken bij iemand die geen andere symptomen heeft. De meeste knobbels zijn vergrote lymfeklieren, die groter kunnen worden door een nabijgelegen infectie, zoals een keelinfectie. Een vergrote lymfeklier kan echter ook door kanker worden veroorzaakt. Het kan daarbij gaan om kanker van de lymfeklier (lymfoom) of kanker die zich vanuit elders in het lichaam naar de lymfeklier heeft uitgezaaid (metastase). Elke knobbel die langer dan een paar dagen aanwezig blijft, dient daarom door een arts te worden onderzocht. Pijnloze knobbeltjes geven meer aanleiding tot zorg dan pijnlijke, omdat pijnlijke klieren meestal door een infectie worden veroorzaakt. De arts onderzoekt eerst oren, neus, keel, strottenhoofd, amandelen, tongwortel, schildklier en speekselklieren. Vaak wordt ook het achterste gedeelte van de keel met een spiegeltje of een dun buigzaam kijkbuisje onderzocht. Meer onderzoek is nodig bij ontbreken van een duidelijke infectiebron of een zichtbaar kwaadaardig plekje. Het eerste onderzoek betreft vaak een naaldbiopsie van de vergrote lymfeklier, maar kan ook een CT-scan of MRI van hoofd en hals zijn. Kinderen, bij wie de knobbeltjes zeer vaak door een infectie worden veroorzaakt, krijgen vaak antibiotica toegediend. Gewoonlijk worden röntgenfoto’s van het bovenste deel van het maag-darmkanaal, een schildklierscan en een CT-scan van de borst gemaakt om andere delen van het lichaam op kanker te controleren. Soms is direct onderzoek van het strottenhoofd (laryngoscopie), de longen (bronchoscopie) en de slokdarm (oesofagoscopie) noodzakelijk. Wanneer er kankercellen in een vergrote lymfeklier in de hals worden gevonden en er geen tekenen van kanker elders in het lichaam zijn, worden de gehele lymfeklier met de kankercellen en de lymfeklieren en vetweefsel eromheen verwijderd. Als de tumor groot genoeg is, kunnen ook de halsader (vena jugularis interna) samen met nabijgelegen spierweefsel en zenuwen worden weggenomen. Vaak wordt ook radiotherapie toegepast.

Kanker van de neus-keelholte Kanker van de neusdoorgangen en het bovenste gedeelte van de farynx (nasofarynx of neus-keelholte) kan bij kinderen en jongvolwassenen voorkomen. Kanker van de neus-keelholte is zeldzaam in Neder-

land, maar in Azië is het een van de meest voorkomende vormen van kanker. Deze vorm van kanker komt ook vaker voor bij Aziatische immigranten. Bij Aziaten die in Nederland geboren zijn, komt de aandoening iets minder vaak voor dan bij hun geïmmigreerde ouders. Het Epstein-Barr-virus, dat de ziekte van Pfeiffer veroorzaakt, speelt een rol bij het ontstaan van kanker van de neus-keelholte. Daarnaast hebben kinderen en jongvolwassenen die veel zoute vis eten een groter risico van kanker van de neus-keelholte, vooral als ze weinig vitaminen binnenkrijgen. Vaak is het eerste symptoom een aanhoudende verstopping van de neus of de buis van Eustachius, wat een vol gevoel of pijn in de oren en gehoorverlies kan veroorzaken, meestal éénzijdig. Als de buis van Eustachius verstopt is, kan zich vocht ophopen in het middenoor. De patiënt kan pus- of bloedafscheiding uit de neus hebben. Incidenteel raakt een gedeelte van het gezicht of een oog verlamd. De kanker breidt zich vaak uit naar de lymfeklieren in de hals. De kanker wordt gediagnosticeerd door een biopsie van de tumor, waarbij een stukje weefsel wordt weggenomen voor microscopisch onderzoek. Er wordt een CT- of MRI-scan van hoofd en hals gemaakt om te bepalen hoe ver de kanker zich heeft uitgebreid. De tumor wordt behandeld met radiotherapie en chemotherapie. Als de tumor groot is of blijft bestaan, kan operatief ingrijpen noodzakelijk zijn. In totaal overleeft 35% van de patiënten ten minste de eerste vijf jaar na de diagnose. Vroegtijdige behandeling verbetert de prognose aanzienlijk.

Kanker van de amandelen Kanker van de amandelen komt voornamelijk voor bij mannen en houdt nauw verband met roken en alcoholconsumptie. Deze vorm van kanker breidt zich vaak uit naar de lymfeklieren in de hals. Kanker van de amandelen komt het meest voor bij mensen in de leeftijd van 50 tot 70 jaar. Vaak is keelpijn het eerste symptoom. De pijn straalt gewoonlijk uit naar het oor aan dezelfde kant als de aangetaste amandel. Soms is een knobbel in de hals echter het eerste symptoom. Deze knobbel is het gevolg van uitzaaiing (metastasering) van de kanker naar een lymfeklier. Een arts stelt de kanker vast door een biopsie van de amandel uit te voeren, waarbij een stukje weefsel wordt weggenomen voor microscopisch onderzoek. Het gebruikelijke onderzoek bestaat uit een laryngoscopie (onderzoek van het strottenhoofd), bronchoscopie (onderzoek van de bronchiën) en een oesofagoscopie (onderzoek van de slokdarm). Deze gebieden worden onderzocht vanwege de aanzienlijke kans (tot 10%) dat er nog meer kwaadaardige tumoren zijn.

Hoofdstuk 223

KANKER VAN DE STEMBAND EN HET STROTTENHOOFD

De behandeling bestaat veelal uit radiotherapie en chirurgie. Bepaalde typen chemotherapie zijn ook effectief, althans in combinatie met radiotherapie. Tijdens de operatie kunnen de tumor, de lymfeklieren in de hals en een deel van de kaak worden weggenomen. Er zijn belangrijke vorderingen geboekt op het gebied van plastische chirurgie na chirurgisch ingrijpen om

1279

de kanker weg te nemen, resulterend in aanzienlijke verbeteringen wat betreft functie en uiterlijk. Ongeveer 50% van de patiënten overleeft minimaal de eerste vijf jaar na de diagnose. Het precieze cijfer is echter afhankelijk van het stadium van de kanker toen de behandeling werd uitgevoerd.

SECTIE 19 KEEL, NEUS EN OREN. 217 Keel, neus en oren Oren Neus en neusbijholten Keel De gevolgen van ouder worden

Recommend Documents