Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Interní klinika
Screening kolorektálního karcinomu: vývoj a aktuální stav MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Kolorektální karcinom: populační hrozba • • • •
Alarmující incidence a mortalita Preventabilní a léčitelné onemocnění Primární prevence Programy sekundární prevence: – screening – dispenzarizace (surveillance, follow-up) 2
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Vývoj screeningu KRK • Screeningové metody – testy na okultní krvácení do stolice • guajakové (gTOKS) imunochemické (FIT)
– kolonoskopie – flexibilní sigmoideoskopie – další metody (kapslová kolonoskopie, CT kolonografie, molekulární markery)
• Organizace programu – oportunní populační 3
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Guajakové TOKS • Nejvíce používané v minulosti • Randomizovaná prospektivní studie – redukce mortality o 15–33 % • Nízké náklady, snadná manipulace, jednoduché vyhodnocení • Nevýhody: pouze kvalitativní, subjektivní hodnocení
negativní Zdroj: http://rmitcb3.pbworks.com
pozitivní
Mandel JS et al. N Engl J Med 1993
4
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Imunochemické TOKS – FIT (1) • senzitivita pro kolorektální neoplazii • compliance cílové populace • Poslední desetiletí: – přechod z gTOKS FIT • Velká Británie, Německo, Česká republika
– nové programy začínají s FIT • Holandsko, Slovinsko van Rossum LG et al, Gastroenterology 2008 Hundt S et al, Ann Intern Med 2009 Rabeneck L et al, Can J Gastroenterol 2012
5
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Imunochemické TOKS – FIT (2) • Kvalitativní: přednastavené cut-off • Kvantitativní: nastavitelné cut-off • Koncentrace fekálního hemoglobinu: – koncentrace u pokročilých lézí – liší se dle věku a pohlaví
• Nastavení hodnoty cut-off: – cut-off pozitivita a senzitivita – nejčastější hodnoty: 75–100 ng/ml Zdroj: http://www.oxfordbiosystems.com http://www.sero.no
Nakama H et al. Eur J Cancer 2001 Goede SL et al. Gut 2013
6
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Kolonoskopie • Screening: „zlatý standard“, ale není randomizovaná studie • Mezinárodní projekt (NordICC Study): – Skandinávie, Holandsko, Polsko – kolonoskopie, 15 let follow-up – randomizace 2 : 1 (kontrolní skupina 45 600, cílová skupina 22 800) – očekávaná redukce mortality KRK (50% compliance): • 50 % u terapeutické kolonoskopie (EPE) Kaminski M et al. Endoscopy 2012
7
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Flexibilní sigmoideoskopie • Screening recentně slibná data efektivity • UK Flexible Sigmoidoscopy Trial (rok 2010): – randomizovaná studie – věk 55–64 let; 11 let follow-up – mortality o 23–38 %
• Kolonoskopie v případě: – jeden adenom 10 mm nebo tubulovilózní nebo vilózní – mnohočetné adenomy Atkin W et al. Lancet 2010
8
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Organizace programu • Hlediska hodnocení efektivity: – krátkodobá: dostatečné pokrytí, záchyt adenomů a karcinomů (časná stadia) – dlouhodobá: incidence a mortality, intervalové karcinomy
• Populační screening – evropská doporučení – pokrytí: minimálně 45 %, ideálně 65 %
• Motivace k provádění screeningu European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, 2010
9
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Program screeningu v ČR • Typický příklad: – vývoj screeningových metod – přechod z oportunního na populační screening – proplácení screeningových výkonů
10
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Vývoj programu • 2000: založení screeningového programu • 2006: vytvoření databáze preventivních kolonoskopií – kvalitní ověřená data • 2009: úprava programu – screeningová kolonoskopie, FIT, gynekologové • 2013: aktualizace programu – útlum gTOKS, přechod na FIT • 2014: adresné zvaní – přechod na populační program
11
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Celkové pokrytí cílové populace Celkové pokrytí cílové populace
TOKS + screeningová kolonoskopie: cílová populace 3,87 mil. jedinců
Rok
Zdroj: Národní referenční centrum
12
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Přehledné výsledky programu Rok
Kolonoskopie
Adenomy
Podíl
Karcinomy
Podíl
2006
5 334
1 578
29,6 %
335
6,3 %
2007
5 679
1 635
28,8 %
337
5,9 %
2008
7 458
2 367
31,7 %
446
6,0 %
2009
13 073
4 126
31,6 %
623
4,8 %
2010
22 727
7 310
32,2 %
871
3,8 %
2011
24 708
8 296
33,6 %
775
3,1 %
2012
25 632
8 947
34,9 %
813
3,2 %
2013
26 770
10 008
37,4 %
851
3,2 %
2014*
3 453
1 086
31,5 %
67
1,9 %
Celkem
134 834
45 353
33,6 %
5 118
3,8 %
* Průběžné výsledky
Zdroj: Registr screeningu KRK
13
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Projekt adresného zvaní • 3 screeningové programy – kolorektální karcinom (věk 50–70 let) – karcinom děložního hrdla (věk 25–70 let) – karcinom prsu (věk 45–70 let)
• Financování: program Evropské unie (IOP) • Organizace: – Ministerstvo zdravotnictví ČR + expertní tým
• Zahájení: 1. ledna 2014 • Ukončení: rok 2015, udržitelnost
14
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Organizace zvaní • • • • •
Adresné, formou dopisu Jedinci, kteří se screeningu neúčastní Probíhá postupně v čase (po měsících) Systém „birthday invitation“ Kontrola výsledků: – vždy po roce od odeslání zvacího dopisu – opět průběžně po měsících 15
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Úhrada screeningových výkonů • Dosud nad rámec regulace – screeningová kolonoskopie (SK) – primární screeningová kolonoskopie (PSK)
• Nově (od 1/2015 + příslib pro rok 2014) nad rámec regulace – polypektomie, biopsie, videokód, EMR
• Nově od 1/2015: – rozštěpení SK a PSK na pozitivní a negativní – lepší úhrada ( čas výkonu větší režie) 16
Screening KRK
Štěpán Suchánek
Závěr • Vývojem procházejí jak screeningové metody, tak organizace programu • Imunochemické testy na okultní krvácení do stolice postupně nahrazují guajakové testy • Kolonoskopie je stále považována za „zlatý standard“ • Jsou preferovány populační programy • Vývoj programu screeningu KRK v ČR probíhá v souladu s aktuálními doporučeními 17
