SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

Tussenpersoon:

Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr:

Voor. SSV N 002-04/13

Opmaakdatum:

NV CRELAN INSURANCE - Sylvain Dupuislaan 251 - 1070 Brussel IBAN: BE19 1030 1860 8712 - BIC: NICABEBB Ondernemingsnr. 0888.136.750 - RPR Brussel - Inschrijvingsnr. 2553 - FSMA bemiddelaar 101845 A Internet: www.crelan.be - E-mail: [email protected]

1/5

ONDERSCHRIJVINGSFORMULIER De ondergetekende heeft de intentie om bij NV CRELAN INSURANCE de hier omschreven verzekeringsovereenkomst af te sluiten. Noch de kandidaat-verzekeringnemer noch de verzekeraar zijn verplicht tot het sluiten van de overeenkomst. PERSOONLIJKE GEGEVENS erzekeringnemer: vennootschap Nr ID KLdb

.....................................................................

Gelieve toe te voegen:

Correspondentietaal

F Nederlands

- de laatste gecoördineerde statuten of

Naam vennnootschap:

.....................................................................

Juridische vorm:

..................................................................... .....................................................................

Vertegenwoordiger vennootschap:

.....................................................................

F Frans

(identiteit en hoedanigheid) Kruispuntbank ondernemingsnr: Adres:

..................................................................... .....................................................................

- de huidige lijst van bestuurders; - de publicatie van de benoemingen van de bestuurders in het Belgisch Staatsblad of ieder ander bewijsdocument (jaarrekening,...); - de laatste publicatie in het Belgisch

.....................................................................

Staatsblad van de volmachten van de vertegenwoordigers van de rechtspersoon;

.....................................................................

- de kopie recto verso van de identiteits-

..................................................................... Correspondentieadres:

de bijgewerkte statuten zoals ze neergelegd zijn bij de griffie van de rechtbank van koophandel of gepubliceerd zijn als bijlage in het Belgisch Staatsblad;

Telefoon:

......... / .....................

GSM:

......... / .....................

Fax:

......... / .....................

E-mail:

.....................................................................

kaart van de perso(o)n(en) die de rechtspersoon vertegenwoordigen en die dit contract ondertekenen. Zonder deze documenten verbiedt de wet dit persoonlijk certificaat uit te geven.

Verzekerde = zelfstandige bedrijfsleider Nr ID KLdb

.....................................................................

NACE code: ...........................................

Correspondentietaal:

F Nederlands

Beroep: ...................................................

Naam:

.....................................................................

Voornaam: .............................................

Geboortedatum:

.....................................................................

Geboorteplaats: ..................................

Geslacht:

F Vrouwelijk

Nationaliteit: .........................................

Adres:

...........................................................................................................................................

Correspondentieadres:

...........................................................................................................................................

Telefoon (privé / werk):

......... / .........................................................

Gsm: ......... / ..............................................

Fax:

......... / .........................................................

e-mail: ........................................................

Nummer identiteitskaart:

.....................................................................

Rijksregisternummer:

.....................................................................

Burgerlijke staat:

F Gehuwd

F Frans

F Mannelijk

Kopie identiteitskaart toevoegen (recto verso)

F Wettelijk samenwonend F Feitelijk samenwonend F Alleenstaand

Niet-roker = geen tabaksverbruik gedurende de laatste 12 maanden

F Roker

F Niet roker

(1) Voor 2 verzekerden (zelfstandige bedrijfsleiders) dient een bijlage (persoonlijke gegevens verzekerde(n)) aan dit onderschrijvingsformulier toegevoegd te worden.


2/5

TECHNISCHE KENMERKEN 2. Algemene karakteristieken F IPT F BLV

Fiscaal-juridisch regime

Inwerkingtredingsdatum(1): (ten vroegste na de eerste premiebetaling)

......................................................................................................

2.1 Overlijdenswaarborg Verzekerde hoofden

F Verzekering op 1 hoofd F Verzekering op 2 hoofden (eerste van twee)

Verzekerd kapitaal

€ .................................................................................................... Percentage van het krediet: .................................................%

Duur van de waarborg Periode van kredietopname Type premie

Aantal jaren: ............ maanden: .............................................. Aantal maanden ........................................................................ F Eénmalige premie: € ............................................................. F Genivelleerde premies F Risicopremies

Periodiciteit

F Jaarlijks F Maandelijks F 6-maand.

Duur premiebetaling (bij genivelleerde premies)

F 2/3 van de looptijd F Zo lang mogelijk F Aantal jaren: ................maanden:......................................

Begunstigde van het kapitaal bij overlijden

F De rechthebbende van de bedrijfsleider F Andere: ............................................

F IPT

F 3-maand.

De vennootschap

F BLV

2.2 Waarborg opeenvolgend overlijden Verzekerd kapitaal

€ ....................................................................................................

Duur van de waarborg

Aantal jaren: ........... maanden: ...............................................

Begunstigde

2.3 Waarborg overlijden door ongeval Verzekerde hoofden

F Verzekering op 1 hoofd F Verzekering op 2 hoofden (eerste van twee)

Verzekerd kapitaal

€ ....................................................................................................

Duur van de waarborg

Aantal jaren: ........... maanden: ...............................................

Begunstigde (1)De overeenkomst wordt herrekend in functie van de werkelijke inwerkingtredingsdatum.


3/5

VERKLARINGEN EN HANDTEKENINGEN CR_INS_AV-001

Algemene voorwaarden:

De verzekeringnemer verklaart dat hij de premiebetaling bij voorkeur wenst uit te voeren: F door overschrijving F door domiciliëring De verzekerde(n) verkla(a)r(t)(en) verder F reeds één of meerdere levensverzekeringscontracten afgesloten te hebben bij volgende maatschappij(en): ......................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... F aan normale voorwaarden / F met verhoogde premies Huidig verzekerd kapitaal overlijden : ......................................................................................................................................................................

F deze contract(en) bij de volgende maatschappij(en) ......................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. reeds te hebben opgezegd, herleid of afgekocht.

F eraan te denken, naar aanleiding van onderhavige intekening deze contract(en) bij de volgende maatschappij(en)........................... .................................................................................................................................................. op te zeggen, te herleiden of af te kopen.

F nog geen levensverzekeringscontracten afgesloten te hebben. De verzekeringnemer verklaart bovendien dat onderhavige overeenkomst: F als waarborg of wedersamenstelling dient van een door de verzekeringnemer aangevraagd krediet bij: ..................................................

F niet als waarborg of wedersamenstelling dient van een door de verzekeringnemer aangevraagd krediet. Naam en handtekening van de verzekeringnemer

Naam en handtekening van de verzekerde 1

Datum

Naam en handtekening van de verzekerde 2

20 ABC ABC ABBBC


4/5

Verklaringen en mededelingen 1. De verzekeringnemer en de verzekerde(n) verklaren dat alle vermelde gegevens correct zijn. 2. De verzekerde(n) geeft/geven uitdrukkelijk toestemming aan elke arts om, bij overlijden, aan de adviserend geneesheer van NV Crelan Insurance een behoorlijk ingevuld medisch attest (volgens haar model) te bezorgen met vermelding van de doodsoorzaak. De verzekerde(n) geeft/geven tevens uitdrukkelijk de toestemming aan NV Crelan Insurance om elke correspondentie met medische gegevens in het kader van deze overeenkomst te richten aan de verzekeringnemer. 3. De verzekeringnemer verklaart een exemplaar ontvangen te hebben van de algemene voorwaarden (referentie CR_INS_AV-001), en er kennis van genomen te hebben.

Mededeling overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens De verantwoordelijke voor de verwerking van de verstrekte gegevens is NV CRELAN INSURANCE, Sylvain Dupuislaan 251, 1070 Brussel. Deze gegevens worden in een bestand opgeslagen en verwerkt met het oog op het beheer van de verzekering(en). U heeft ten alle tijde het recht om kosteloos kennis te nemen van deze gegevens en ze te laten verbeteren. Het openbaar register van de automatische verwerkingen kan geraadpleegd worden bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Wanneer U niet wenst dat NV CRELAN INSURANCE U via direct marketing informeert inzake de door haar aangeboden producten, kunt U zich hiertegen kosteloos verzetten.

Diverse mededelingen 1. Indien een medische vragenlijst ingevuld werd dient deze onder gesloten omslag aan onderhavig document gehecht te worden. 2. De ondertekening van dit onderschrijvingsformulier verplicht NV CRELAN INSURANCE niet tot het ingaan op en het aanvaarden van dit aanbod. Evenwel, indien NV CRELAN INSURANCE binnen dertig dagen na ontvangst van dit behoorlijk ingevuld en ondertekend onderschrijvingsformulier (en de eventuele bijgevoegde medische vragenlijst) aan de verzekeringnemer geen persoonlijk certificaat heeft afgeleverd, het contract niet afhankelijk heeft gesteld van een medisch onderzoek of het contract niet heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten ervan op straffe van schadevergoeding. 3. De ondertekening van dit formulier en het hierop door de verzekeraar afgeleverd persoonlijk certificaat verplicht de verzekeringnemer niet tot het betalen van de premie en verleent geen verzekeringsdekking. 4. Indien de kandidaat-verzekeringnemer de overeenkomst niet onderschrijft of de overeenkomst opzegt binnen dertig dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding ervan vallen de kosten voor het ondergane medisch onderzoek ten laste van de verzekeringnemer. 5. Elke klacht met betrekking tot deze verzekering(en) kan gericht worden tot de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeûssquare 35 te 1000 Brussel (http://www.ombudsman.as). 6. Na aanvaarding van de overeenkomst door NV CRELAN INSURANCE zal deze laatste de volgende documenten overmaken aan de verzekeringnemer : een persoonlijk certificaat in 2 exemplaren, waarvan één getekend aan NV CRELAN INSURANCE moet worden terugbezorgd ; desgevallend, een uitnodiging tot betaling van de aanvangsstorting met overschrijvingsformulier.


5/5

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

Recommend Documents