IPT Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar FSMA-nr.
Nr.
................................................
Naam
...........................................................................................................................................................
Verkoop op afstand Code Hoofdverzekering
ja
...................................................................
Referentie
.........................................................................................................
Telefoon
.........................................................................................................
neen
,
Code Aanvullende verzekeringen
.......... .......... ..........
,
.......... .......... .......... ..........
Polisreferentie Nieuwe zaak
Vervanging van polis nr.
..................................................................................................
Verzekeringnemer Voor bestaande klanten: klantnr.
......................................................................................................................
Polisref.
.........................................................................................................
Firmanaam
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Straat
................................................................................................................................................
Postnr.
................................................
Telefoon/gsm
........................................................................................................
E-mailadres
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
BTW-plichtig Aantal werknemers Rechtsvorm Bedrijfstak
Nr. .................................
Bus
Gemeente .......................................................................................................... Land ........................................................ Fax ..........................................................................................
ja
........................................................
neen
Taal
N
F
Ondernemingsnummer ........................................................................ RPR ........................................................
..........................................................
nv
bvba
vzw
evba
Andere: ............................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Identificatie: zie rubriek op blz. 6 Verzekerde Polisref.
.........................................................................................................
Naam
................................................................................................................................................
Voornaam
.........................................................................................................
Straat
................................................................................................................................................
Nr. .................................
Postnr.
................................................
Telefoon/gsm
........................................................................................................
E-mailadres
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nationaal nr.
........................................................................................................
Geboortedatum
....................
Voor bestaande klanten: klantnr.
......................................................................................................................
Geboorteplaats
/ .................... / ........................................
man
vrouw
........................................................
Gemeente .......................................................................................................... Land ........................................................ Fax ..........................................................................................
Geslacht Beroep
Bus
Burgerlijke staat
Taal
N
F
.....................................................................................................................................
gehuwd
weduwe/weduwnaar
samenwonend
ongehuwd
gescheiden
wettelijk samenwonend
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Naam echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner
................................................................................................................................................................................................................
2
IPT
Controle 80 %-grens Sociaal statuut:
zelfstandige
Bezoldiging Laagste regelmatige maandelijkse brutobezoldiging van het kalenderjaar: ………........................…… EUR Laagste regelmatige maandelijkse voordelen van alle aard van het kalenderjaar: ………........................…… EUR Frequentie van betaling: ………........................…… 13e/14e maand: ………........................…… EUR Jaarlijkse brutobezoldiging in andere vennootschappen: ………........................…… EUR Loopbaan Aanvang loopbaan:
....................
/ .................... / ........................................
Datum in dienst in de onderneming:
....................
/ .................... / ........................................
Aantal dienstjaren: • binnen de onderneming:
reeds gepresteerd: ………........................…… jaar en ………........................…… maand(en)
nog te presteren: ………........................…… jaar en ………........................…… maand(en) (tot de normale pensioenleeftijd)
• buiten de onderneming:
………........................……
jaar en ………........................…… maand(en) (max. 10 jaar)
Reeds verzekerde pensioenplannen Type (*)
Eindleeftijd
Premievrij kapitaal (**)
Kapitaal op einddatum
(*) VAPZ, Riziv, onderhandse pensioenbelofte, IPT binnen/buiten de onderneming, groepsverzekering binnen/buiten de onderneming, BLV binnen/buiten de onderneming, pensioenfonds binnen/buiten de onderneming (**) kapitaal op einddatum zonder verdere premiebetaling
Duur Aanvangsdatum: .................... / .................... / ........................................ Leeftijd op einddatum:
60 jaar
65 jaar
Andere einddatum: .................... / .................... / ........................................
Minimumduur = 5 jaar, minimumeindleeftijd = 60 jaar Premie Premie op jaarbasis inclusief taksen en kosten: ………........................…… EUR Aanvullende verzekeringen
exclusief
inclusief
De minimumpremie bedraagt 600 EUR op jaarbasis (inclusief de premies voor de eventuele Aanvullende verzekeringen en de premietaksen). Periodiciteit premiebetaling:
jaarlijks
zesmaandelijks
driemaandelijks
maandelijks (met domiciliëring)
Aanvangskoopsom inclusief taksen en kosten: ………........................…… EUR Aanvangskoopsom naar aanleiding van de externalisering van een interne pensioenprovisie:
ja
neen
3
IPT
Beleggingsstrategie premie Indien de premie over meerdere beleggingsvormen wordt verdeeld, moet per beleggingsvorm minimaal 10 % van de totale premie worden geïnvesteerd. De Tak21-rekening kan niet worden gecombineerd met de Tak21-rekening 0 %. Tak21
Tak23
Tak21-rekening
.....................................................
%
Tak21-rekening 0 %
......................................................
%
Beleggingsfondsen
European Equity Fund ............................................. %
Global Opportunities Fund ............................................. %
Emerging Markets Fund
......................................................
Global Allocation Fund
......................................................
Investissement Fund
......................................................
Patrimoine Fund
......................................................
Sécurité Fund
......................................................
European Growth Fund
......................................................
Agressor Fund
......................................................
Activ Fund
......................................................
Euro Cash Fund
.....................................................
% % % % % % % %
%
100 %
Beleggingsstrategie winstdeelname Deze rubriek moet enkel worden ingevuld indien er in de rubriek ‘Beleggingsstrategie premie’ voor tak21 werd gekozen. Indien de premie volledig in tak21 wordt belegd, kan er tussen volgende opties worden gekozen: 100 % in tak21, in dezelfde rekening als de beleggingsstrategie van de premie; 100 % in tak23, volgens de hieronder aangeduide beleggingsstrategie (gelieve maximaal 2 beleggingsfondsen aan te duiden, minimaal 10 % per gekozen beleggingsfonds).
European Equity Fund
......................................................
Global Opportunities Fund
......................................................
Emerging Markets Fund
......................................................
Global Allocation Fund
......................................................
Investissement Fund
......................................................
Patrimoine Fund
......................................................
Sécurité Fund
......................................................
European Growth Fund
......................................................
Agressor Fund
......................................................
Activ Fund
......................................................
Euro Cash Fund
......................................................
% % % % % % % % % % %
100 %
Indien de premie deels in tak21 en deels in tak23 wordt belegd, kan er tussen volgende opties worden gekozen: 100 % in tak21, in dezelfde rekening als de beleggingsstrategie van de premie; 100 % in tak23 , in dezelfde beleggingsfondsen als de beleggingsstrategie van de premie en volgens dezelfde verhouding. Overlijdenswaarborg De opgebouwde reserve op het ogenblik van het overlijden (optie 1)
Bijkomende Overlijdensverzekering*: de opgebouwde reserve op het ogenblik van het overlijden
met als minimum een Overlijdenskapitaal van 50.000 EUR (optie 2)
met als minimum een Overlijdenskapitaal van ………........................…… EUR (optie 3)
met een aanvullend Overlijdenskapitaal van ………........................…… EUR (optie 4)
met als minimum een dalend Overlijdenskapitaal van ………........................…… EUR (optie 5)
met een aanvullend dalend Overlijdenskapitaal van ………........................…… EUR (optie 6)
met als minimum de som van de reeds gestorte premies (exclusief taks) van de hoofdwaarborg (optie 7)
4
IPT
Voor optie 5 en 6: • aanvangsdatum waarborg: .................... / .................... / ........................................ • duur van de waarborg:
………........................……
jaar ………........................…… maand(en)
• interestvoet: ………........................…… % • type lening:
annuïteiten Periodiciteit:
vaste kapitaalaflossingen maandelijks
driemaandelijks
zesmaandelijks
jaarlijks
onregelmatige delgingen (tabel bijvoegen)
• uitstel: ………........................…… jaar ………........................…… maand(en) • hypothecaire lening woning:
ja
neen
• dossiernummer lening: ……….................................................................…… * max. onderschrijvingsleeftijd = 64 jaar
Aanvullende verzekeringen (tot max. 65 jaar) Ongeval: kapitaal ………........................…… EUR (enkel mogelijk indien Overlijdenswaarborg optie 2, 3 of 4) Verkeersongeval: kapitaal ………........................…… EUR (enkel mogelijk indien Overlijdenswaarborg optie 2, 3 of 4) Enkel premieterugbetaling Begunstigde:
verzekeringnemer
Type rente:
constante rente
Eigenrisicotermijn:
1 maand
Afkoop:
ja
neen
Arbeidsongeschiktheidsrente en Premieterugbetaling Starter
ja
neen
Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden. Brutojaarbezoldiging (voor een eventuele bijkomende beroepsactiviteit, het inkomen apart vermelden): - aanvangsjaar - 1: ............................................…… EUR
Bij starter, inkomen als loontrekkende
ja
neen
- aanvangsjaar - 2: ............................................…… EUR
Bij starter, inkomen als loontrekkende
ja
neen
- aanvangsjaar - 3: ............................................…… EUR
Bij starter, inkomen als loontrekkende
ja
neen
Reeds verzekerde arbeidsongeschiktheidsrentes Aard (*)
Bedrag verzekerde jaarrente
(*) collectieve arbeidsongeschiktheidstoezegging, individuele arbeidsongeschiktheidstoezegging, gewaarborgd inkomen, premieterugbetaling, …
Te verzekeren jaarlijkse rente: ………............................................................…… EUR Begunstigde van de arbeidsongeschiktheidsrente:
verzekerde
Begunstigde van de premieterugbetaling bij arbeidsongeschiktheid:
verzekeringnemer
Type rente:
constante rente
toenemende rente
Formule:
ziekte + ongevallen
ziekte
Eigenrisicotermijn:
1 maand
2 maanden
Behoud van eigenrisicotermijn na 60 jaar:
Afkoop
Facultatieve waarborguitbreiding Fysiologische invaliditeit
ja
3 maanden
optimaal toenemende rente
neen 6 maanden ja
neen
ja
neen
12 maanden
5
IPT
Medische en financiële formaliteiten De polis kan slechts worden opgesteld nadat de verzekerde de door Baloise Insurance gevraagde medische en financiële selectieprocedure doorlopen heeft. De volledige medische en financiële selectieprocedure vindt u op onze portaalsite. Medische selectieprocedure De medische formaliteiten die de kandidaat-verzekerde moet vervullen, kunt u in de procedure vinden onder de rubriek ‘Medische selectiecriteria’. De medische onderzoeken die de kandidaat-verzekerde ondergaan heeft en de resultaten hiervan worden door de raadgevende geneesheer van Baloise Insurance beoordeeld. De medische formaliteiten werden reeds opgedragen door de bemiddelaar:
ja
neen
Voor starters is de maximale jaarrente beperkt tot 24.000 EUR (36.000 EUR voor startende artsen of tandartsen). Men kan bij aanvang van de polis de medische acceptatie doen op basis van de gewenste jaarrente. Tot 30 juni van het derde jaar dat volgt op de eerste vestiging als zelfstandige, kan de verzekerde jaarrente, op initiatief van de verzekeringnemer, tot de gewenste jaarrente worden verhoogd voor zover voldoende bewijs wordt geleverd van een inkomen in de vorige jaren dat volgens Baloise Insurance deze verhoging verantwoordt. Wenst u de medische acceptatie te doen op basis van de gewenste jaarrente?
ja
neen
Zo ja, gewenste jaarrente ……….....................................................……EUR Financiële selectieprocedure Naast de medische moeten er ook financiële formaliteiten worden vervuld. De te vervullen formaliteiten variëren naargelang van het statuut van de verzekerde en het type verzekering. Begunstiging U kunt een of meer begunstigden bij overlijden aanduiden. U kunt afwijken van de hieronder voorgedrukte standaard door per begunstigde volgende gegevens te vermelden: ofwel naam, voornaam, geboortedatum en adres, ofwel verwantschap. Een rangregeling tussen begunstigden duidt u aan met ‘bij gebreke’. Bij ongelijke verdeling tussen meerdere begunstigden van eenzelfde rang moet u duidelijk de gewenste verdeelsleutel aanduiden. Bij leven: Bij overlijden:
de verzekerde De standaardbegunstigingsclausule opgenomen in de pensioenovereenkomst: •
de echtgenoot (m/v) van de aangeslotene die niet in aanleg tot echtscheiding of scheiding van tafel en bed is, die niet uit de echt of van tafel en bed is gescheiden of de wettelijk samenwonende partner van de aangeslotene behalve indien de wettelijke samenwoning werd beëindigd volgens de wettelijk voorziene procedure; bij gebreke de kinderen van de aangeslotene. Is een kind van de aangeslotene vooroverleden, dan komt het aandeel van dat kind toe aan zijn kinderen. Bij gebreke, de andere overlevende kinderen van de aangeslotene;
•
• bij gebreke de ouders van de aangeslotene. Bij gebreke van een van hen, de overlevende ouder van de aan geslotene;
bij gebreke de broers en zusters van de aangeslotene. Is een broer of een zuster van de aangeslotene vooroverleden, dan komt zijn of haar deel toe aan zijn of haar kinderen. Bij gebreke, de andere overlevende broers en zusters van de aangeslotene;
•
bij gebreke de grootouders van de aangeslotene. Bij gebreke van een of meer van hen, de overlevende grootouders van de aangeslotene;
•
bij gebreke de nalatenschap van de aangeslotene.
•
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gebruik zo nodig een apart document, met vermelding van uw naam en adres, dat u dagtekent en ondertekent. bijlage toegevoegd indien beschikbare ruimte onvoldoende is Afstand begunstiging:
ja
Indien ja, naam en adres:
neen
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Verklaringen van de verzekerde indien Aanvullende verzekeringen worden gevraagd 1. Wat is uw hoofdberoep? Bent u, in het kader van uw hoofdberoep, leidinggevende van minimaal 6 voltijdse personeelsleden? Verricht u, in het kader van uw hoofdberoep, handenarbeid?
ja ja
neen neen
2. Hebt u een bijkomende beroepsactiviteit? ja neen Zo ja, preciseer: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bent u, in het kader van deze bijkomende beroepsactiviteit, leidinggevende van minimaal 6 voltijdse personeelsleden? ja neen ja neen Verricht u, in het kader van deze bijkomende beroepsactiviteit, handenarbeid?
6
IPT
3. Hebt u als hoogst voltooide opleiding een Bachelor of hoger?
ja
neen
4. Komt u soms in contact met, werkt u met of gebruikt u: • Ontplofbare, bijtende of licht ontvlambare stoffen? ja neen Zo ja, preciseer: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Radio-isotopen? ja neen Zo ja, preciseer: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
• Toestellen voor röntgenstralen, voor radiotherapie?
ja
neen
5. Hebt u bezigheden op daken, ladders of bouwsteigers van meer dan 4 m hoogte (behalve wanneer deze onbezoldigd worden uitgeoefend in het kader van het privéleven), op bouw- of afbraakwerven, in steengroeven, mijnen of putten, aan elektrische hoogspanningslijnen of -installaties? ja
neen
6. Beoefent u een sport die u, na terugbetaling van de gemaakte kosten, een financieel voordeel oplevert? ja neen Zo ja, welke? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7. Beoefent u een gevaarlijke sport of hobby? (bv. motorsport, autosport, vliegsport, duiksport, bergsport, …) ja neen Zo ja, welke? ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wenst u zich hiervoor te verzekeren?
8. Hebt u al een Arbeidsongeschiktheidsverzekering of een Ongevallenverzekering onderschreven?
Zo ja: • Bij welke maatschappij(en)?
ja
neen
ja
neen
.......................................................................................................................................................................................................................................................
• Voor welke waarborgen (aard en bedrag)?........................................................................................................................................................................................................................
• Werd de verzekering: a. Onder bijzondere voorwaarden aanvaard?
Zo ja: • Bij welke maatschappij(en)?
ja
neen
ja
neen
Zo ja, om welke reden? ...............................................................................................................................................................................................................................................................
9. Bent u in onderhandeling voor het aangaan van een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een ongevallenverzekering?
neen
Zo ja, om welke reden? ............................................................................................................................................................................................................................................................... d. Door een maatschappij opgezegd?
ja
Zo ja, preciseer: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Opgezegd met wederzijds goedvinden?
neen
Zo ja, preciseer: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Het voorwerp van een verzoek tot premieverhoging?
ja
ja
neen
.......................................................................................................................................................................................................................................................
• Voor welke waarborgen (aard en bedrag)? .......................................................................................................................................................................................................................
Aanvullende inlichtingen Is het doel van deze verzekering de dekking of wedersamenstelling van een krediet?
ja
neen
ja
neen
Indien op onderstaande vragen ‘ja’ wordt geantwoord, gelieve dan de naam van de maatschappij en de reden te vermelden. Werden er levensverzekeringen bij een andere maatschappij: • onderschreven?
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
• geweigerd, uitgesteld of aangenomen aan bijzondere voorwaarden?
ja
neen
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Is het de bedoeling deze polissen te vernietigen, af te kopen, te reduceren, te vervangen of over te nemen?
ja
neen
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Identificatie en identiteitscontrole Gelieve een kopie van volgende documenten bij te voegen: • recentste versie van de gecoördineerde statuten of de geactualiseerde statuten (neergelegd bij de griffie van de rechtbank van koophandel of gepubliceerd in de bijlagen van het Belgisch Staatsblad); • geactualiseerde lijst van de bestuurders/zaakvoerders; • de bekendmaking van de benoeming van de bestuurders/zaakvoerders in het Belgisch Staatsblad of enig ander bewijs dat die hoedanigheid bevestigt (bijvoorbeeld een vermelding in de jaarrekening of een authentieke akte);
7
IPT
• recentste publicatie in het Belgisch Staatsblad van de vertegenwoordigingsbevoegdheden van de rechtspersoon; • identiteitskaart van de personen die de rechtspersoon vertegenwoordigen en de polis ondertekenen; • formulier ‘Verklaring uiteindelijke begunstigden’ voor de identificatie van de uiteindelijke begunstigde(n) van de rechtspersonen en andere juridische constructies. Rekening houdend met de bepalingen van de antiwitwaswetgeving kunnen wij de gevraagde polis niet opstellen indien de hierboven gevraagde kopies niet zijn bijgevoegd. Verklaringen Naast de verzekeringnemer moet ook de verzekerde het voorstel ondertekenen. De verzekeringnemer maakt zich sterk voor aanvaarding van deze bepalingen door de begunstigde(n). • De verzekeringnemer verklaart dat hij ervoor kiest om met ons te communiceren in het Nederlands. Hij kan met Baloise Insurance op de volgende wijze communiceren: - bij voorkeur met zijn bemiddelaar - rechtstreeks met ons, via: telefoon: 03 247 21 11 fax: 03 247 27 77 post: Posthofbrug 16 in 2600 Antwerpen e-mail:
[email protected]
De verzekeringnemer verklaart dat hij toegang heeft tot het internet en ervoor kiest om de wettelijke precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op onze website te raadplegen, tenzij deze nog niet elektronisch beschikbaar wordt gesteld.
• Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij de verzekeringnemer een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. • Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. De verzekeringnemer en de verzekerde verklaren hiermee wel dat zij alle gegevens waarvan zij beiden redelijkerwijs kunnen aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebben vermeld op dit voorstel. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. • Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. De gegevens van de verzekeringnemer en deze van de verzekerde en begunstigde(n) kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. De verzekeringnemer, de verzekerde en de begunstigde(n) kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (
[email protected]). Wensen de verzekeringnemer, de verzekerde en de begunstigde(n) geen commerciële informatie te ontvangen, dan moeten zij dit melden. De verzekeringnemer en de verzekerde geven ons uitdrukkelijk toestemming om de gezondheidsgegevens van de verzekerde en de gerechtelijke gegevens van beiden te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. De verzekeringnemer, de verzekerde en de begunstigde(n) stemmen er verder mee in dat de persoonsgegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn. • De verzekerde verbindt zich ertoe zijn arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. Hij geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die zijn overlijden vaststelt, om een verklaring over zijn doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. • Indien de verzekeringnemer, na een gunstig geneeskundig onderzoek van de verzekerde, niet aanvaardt de polis te ondertekenen of de polis opzegt binnen 30 dagen na inwerkingtreding ervan, zullen wij de kosten van de geneeskundige onderzoeken terugvorderen. • Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. • De verzekeringnemer verklaart dat hij, de verzekerde en de eventueel nominatief aangeduide begunstigde(n) van de polis, geen staatsburger of rijksinwoner zijn van de Verenigde Staten van Amerika (hierna: ’de VS‘), noch een dubbele nationaliteit hebben waaronder de Amerikaanse (VS), noch houder zijn van een US Green Card en in het lopende jaar niet meer dan 31 dagen in de VS verblijven en in de laatste 3 jaar niet meer dan 183 dagen in de VS zijn verbleven. Indien de verzekeringnemer of de nominatief aangeduide begunstigde(n) een juridische entiteit zijn, dan verklaart de verzekeringnemer dat die niet opgericht en/of geregeld is door wetgeving van de VS en dat zij er evenmin gevestigd is. Daarenboven verklaart de verzekeringnemer dat hij geen belastingen verschuldigd is in de VS. Indien de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de polis zijn woonplaats (vestigingsplaats) zou overbrengen naar de VS, dan moet de verzekeringnemer aan Baloise Insurance een contactadres buiten de VS meedelen. Baloise Insurance keert polissen enkel uit op rekeningen van financiële instellingen die gevestigd zijn buiten de VS. • Baloise Insurance kan de (polis)gegevens van de verzekeringnemer doorgeven aan Belgische belastingdiensten op hun verzoek, zulks in overeenstemming met de Belgische wetgeving.
IPT
• De verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden van de polis en ze te aanvaarden. Deze voorwaarden kunnen eveneens worden geraadpleegd op www.baloise.be/algemenevoorwaarden. • De verzekeringnemer verklaart eveneens kennis te hebben genomen van het belangenconflictenbeleid van Baloise Insurance en het te aanvaarden. Het belangenconflictenbeleid kan steeds worden geraadpleegd op www.baloise.be/nl/over-baloise-insurance/TwinPeaks2. Bijkomende vragen over ons belangenconflictenbeleid kunnen schriftelijk per brief gesteld worden via het hogervermelde adres.
Opgemaakt in ........................................................................................................................................., op..................................................................................... Verzekeringnemer
Verzekerde
Voor echtverklaring van nevenstaande handtekeningen, de bemiddelaar
De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.
Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11
[email protected] – www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv.
B0458.MAR.10.14
8
IPT
SEPA-mandaat Europese domiciliëring Door ondertekening van dit mandaat geeft u vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping toestemming aan Baloise Insurance een opdracht te sturen naar uw bank om uw rekening te debiteren met een bedrag. Dit mandaat geldt uitsluitend voor het polisnummer/klantnummer/Combi-Pack-nummer zoals hieronder vermeld. De betaling zal slechts worden uitgevoerd voor zover er voldoende geld op de rekening staat. Het is mogelijk dat er tijdens de eerstvolgende dagen nog premieafrekeningen ter betaling worden overgemaakt. Deze moeten nog worden voldaan tot de domiciliëring effectief ingaat. U kunt uw Europese domiciliëringsbetaling laten terugstorten. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugstorting moet worden ingediend binnen 8 weken na de datum van debitering van uw rekening met het bedrag. U kunt uw Europese domiciliëring herroepen door u te wenden tot Baloise Insurance, die hieraan op gepaste wijze gevolg zal geven. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat. Dit mandaat moet ingevuld en ondertekend worden teruggestuurd aan Baloise Insurance, via de frontofficeapplicatie van Baloise Insurance of via een e-mail aan
[email protected]. Schuldeiser Baloise Belgium nv
Polisnummer
Posthofbrug 16
Klantnummer (1) .....................................................................................................................................................
2600 Antwerpen
Combi-Pack-nummer (2)
ID: BE74ZZZ0400048883
Type invordering terugkerend
Mandaatreferentie (in te vullen door de schuldeiser)
........................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Verzekeringnemer Naam en voornaam
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Straat
................................................................................................................................................
Postcode
................................................
E-mail
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nr. .................................
Bus
........................................................
Plaats ...................................................................................................................... Land ........................................................
Rekening IBAN BIC Naam rekeninghouder (3)
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Straat
................................................................................................................................................
Postcode
................................................
Nr. .................................
Bus
........................................................
Plaats ...................................................................................................................... Land ........................................................
Plaats ......................................................................................................................................... Datum ..................................................................................... Verzekeringnemer
Rekeninghouder (3)
(1) Uitsluitend in te vullen in geval van Budgetplan (2) Indien van toepassing (3) Enkel van toepassing als de rekeninghouder niet de verzekeringnemer is De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.
Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11
[email protected] – www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv.
B0458.MAR.10.14
9
