Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel

Gewaarborgd Inkomen Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Referentie

.........................................................................................................

Naam ...........................................................................................................................................................................................................

Telefoon

.........................................................................................................

Verkoop op afstand

Code

Nr.

....................................................................................................

ja

FSMA-nr.

...................................................................

neen

.........................................................................................................................

Polisreferentie Nieuwe zaak

Vervanging van polis nr.

..................................................................................................

Enkel in te vullen bij Gewaarborgd Inkomen Verzekeringnemer en verzekerde Polisref.

.........................................................................................................

Naam

................................................................................................................................................

Voornaam

.........................................................................................................

Straat

................................................................................................................................................

Nr. .................................

Postnr.

................................................

Telefoon/gsm

........................................................................................................

E-mailadres

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nationaal nr.

........................................................................................................

Geboortedatum

....................

Voor bestaande klanten: klantnr.

......................................................................................................................

Bus

Fax ..........................................................................................

Geboorteplaats

/ .................... / ........................................

Geslacht

man

vrouw

........................................................

Gemeente .......................................................................................................... Land ........................................................

Burgerlijke staat

Taal

N

F

.....................................................................................................................................

gehuwd

weduwe/weduwnaar

samenwonend

ongehuwd

gescheiden

wettelijk samenwonend

Waarborgen Wat is uw inkomen? (Voor een eventuele bijkomende beroepsactiviteit, het inkomen apart vermelden.) werknemer/contractueel ambtenaar Brutojaarbezoldiging:

- aanvangsjaar:

- aanvangsjaar - 1: ............................................…… EUR

............................................…… EUR



zelfstandige zonder vennootschap ja neen Starter

Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden.

Netto belastbare jaarinkomsten:


Bij starter, inkomen als loontrekkende

ja

neen



ja

neen



ja

neen

2

Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering

zelfstandige met vennootschap ja Starter

neen

Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden.

Huidige regelmatige maandelijkse brutobezoldiging: ............................................…… EUR

Huidige regelmatige maandelijkse voordelen van alle aard: ............................................…… EUR

Frequentie van betaling: ……..........………

Brutojaarbezoldiging:



ja

neen



ja

neen



ja

neen

Reeds verzekerde rentes Aard (*)

Bedrag verzekerde jaarrente

(*) collectieve arbeidsongeschiktheidstoezegging, individuele arbeidsongeschiktheidstoezegging, gewaarborgd inkomen, premieterugbetaling, … Te verzekeren jaarrente: ………............................................................…… EUR Aanvangsdatum: .................... / .................... / ........................................ Begunstigde: de verzekeringnemer Type rente:

constante rente

toenemende rente

optimaal toenemende rente

Periodiciteit premiebetaling

jaarlijks

zesmaandelijks

driemaandelijks

maandelijks (domiciliëring verplicht)

Formule:

ziekte + ongevallen

Eigenrisicotermijn:

1

2 maanden

3 maanden

Eindleeftijd

65 jaar

met behoud van eigenrisicotermijn voor ziekte vanaf 60 jaar

maand

ziekte + ongevallen privéleven (enkel loontrekkenden) Afkoop - dit kan enkel voor zelfstandigen 6 maanden

ja

ziekte

neen 12 maanden

zonder behoud van eigenrisicotermijn voor ziekte vanaf 60 jaar

60 jaar

55 jaar

Verplicht aan te vinken door de verzekeringnemer indien bij een verzekering Gewaarborgd Inkomen voor een eindleeftijd wordt gekozen die lager ligt dan 65 jaar: Met de ondertekening van dit voorstel bevestig ik dat ik in mijn belang er uitdrukkelijk om verzoek om de eindleeftijd van mijn polis 60 jaar 55 jaar Gewaarborgd Inkomen vast te leggen op Facultatieve waarborguitbreiding Fysiologische invaliditeit

ja

neen

3


Enkel in te vullen bij Omzetverzekering Voor zelfstandigen of vrije beroepers in een eenpersoonsvennootschap of managementvennootschap De verzekerde bedrijfsleider verklaart: • dat hij minimaal 95 % van de bedrijfsinkomsten genereert:

ja

neen

• minstens 3 jaar in dezelfde activiteit actief te zijn geweest:

ja

neen

(Indien minstens een van deze vragen negatief wordt beantwoord, kan enkel de waarborg Gewaarborgd Inkomen door de bedrijfsleider worden onderschreven.) Verzekeringnemer Voor bestaande klanten: klantnr.

......................................................................................................................

Polisref.

.........................................................................................................

Firmanaam

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Straat

................................................................................................................................................

Postnr.

................................................

Telefoon/gsm

........................................................................................................

E-mailadres

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bus

ja

........................................................

Gemeente .......................................................................................................... Land ........................................................ Fax ..........................................................................................

BTW-plichtig Aantal werknemers

Nr. .................................

neen

Taal

N

F

Ondernemingsnummer ........................................................................ RPR ........................................................

..........................................................

Rechtsvorm

nv

bvba

vzw

evba

Precieze omschrijving van de activiteit van de vennootschap

Andere: ....................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Naam en voornaam van de vertegenwoordiger Aantal vennoten

......................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................

Verzekerde Voor bestaande klanten: klantnr.

......................................................................................................................

Polisref.

.........................................................................................................

Naam

................................................................................................................................................

Voornaam .............................................................................................................

Straat

................................................................................................................................................

Nr. .................................

Postnr.

................................................

Bus

........................................................

Gemeente .......................................................................................................... Land ........................................................

Telefoon/gsm

........................................................................................................

E-mailadres

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fax ..........................................................................................

Nationaal nr.

........................................................................................................

Geboortedatum

....................

Geboorteplaats

/ .................... / ........................................

Geslacht

man

Burgerlijke staat

vrouw

Taal

N

F

.....................................................................................................................................

gehuwd

weduwe/weduwnaar

samenwonend

ongehuwd

gescheiden

wettelijk samenwonend

Waarborgen Bedrag van de omzet verminderd met de handelsgoederen, grond- en hulpstoffen en personeelskosten: • van het vorige boekjaar

...........................................................................................................................

• van 2 boekjaren geleden

........................................................................................................................

EUR EUR

Reeds verzekerde rentes Aard (*)

Bedrag verzekerde jaarrente

(*) collectieve arbeidsongeschiktheidstoezegging, individuele arbeidsongeschiktheidstoezegging, gewaarborgd inkomen, premieterugbetaling, … Te verzekeren jaarrente: ………............................................................…… EUR Hoe wordt het bedrag van de te verzekeren jaarrente samengesteld: ..................................................................................................................................................................................... Aanvangsdatum: .................... / .................... / ........................................ Begunstigde: de verzekeringnemer

4


Type rente:

constante rente

toenemende rente

optimaal toenemende rente

Periodiciteit premiebetaling

jaarlijks

zesmaandelijks

driemaandelijks

maandelijks (domiciliëring verplicht)

Formule:

ziekte + ongevallen maand

ziekte

Eigenrisicotermijn:

1

2 maanden

Afkoop:

3 maanden

ja

neen

Eindleeftijd

65 jaar

met behoud van eigenrisicotermijn voor ziekte vanaf 60 jaar

6 maanden

12 maanden

zonder behoud van eigenrisicotermijn voor ziekte vanaf 60 jaar

60 jaar

55 jaar

Facultatieve waarborguitbreiding Fysiologische invaliditeit ja

neen

Steeds in te vullen Medische en financiële formaliteiten De polis kan slechts worden opgesteld nadat de verzekerde de door Baloise Insurance gevraagde medische en financiële selectieprocedure doorlopen heeft. De volledige medische en financiële selectieprocedure vindt u op onze portaalsite. Medische selectieprocedure De medische formaliteiten die de kandidaat-verzekerde moet vervullen, kunt u in de procedure vinden onder de rubriek ‘Medische selectiecriteria’. De medische onderzoeken die de kandidaat-verzekerde ondergaan heeft en de resultaten hiervan worden door de raadgevende geneesheer van Baloise Insurance beoordeeld. ja neen De medische formaliteiten werden reeds opgedragen door de bemiddelaar: Voor starters is de maximale jaarrente beperkt tot 24.000 EUR (36.000 EUR voor startende artsen of tandartsen). Men kan bij aanvang van de polis de medische acceptatie doen op basis van de gewenste jaarrente. Tot 30 juni van het derde jaar dat volgt op de eerste vestiging als zelfstandige, kan de verzekerde jaarrente, op initiatief van de verzekeringnemer, tot de gewenste jaarrente worden verhoogd voor zover voldoende bewijs wordt geleverd van een inkomen in de vorige jaren dat volgens Baloise Insurance deze verhoging verantwoordt. ja neen Wenst u de medische acceptatie te doen op basis van de gewenste jaarrente? Zo ja, gewenste jaarrente: ............................................…… EUR Financiële selectieprocedure Naast de medische formaliteiten moeten er ook financiële formaliteiten worden vervuld. De te vervullen formaliteiten variëren naargelang van het statuut van de verzekerde en het type verzekering. Verklaringen betreffende de verzekerde 1. Wat is uw hoofdberoep? .............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Bent u, in het kader van uw hoofdberoep, leidinggevende van minimaal 6 voltijdse personeelsleden? ja neen ja neen Verricht u, in het kader van uw hoofdberoep, handenarbeid? 2. Hebt u een bijkomende beroepsactiviteit? ja neen Zo ja, preciseer: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bent u, in het kader van deze bijkomende beroepsactiviteit, leidinggevende van minimaal 6 voltijdse personeelsleden? ja neen ja neen Verricht u, in het kader van deze bijkomende beroepsactiviteit, handenarbeid? 3. Hebt u als hoogst voltooide opleiding een Bachelor of hoger?

ja

neen

4. Komt u soms in contact met, werkt u met of gebruikt u: • Ontplofbare, bijtende of licht ontvlambare stoffen? ja neen Zo ja, preciseer: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... • Radio-isotopen? ja neen Zo ja, preciseer: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Toestellen voor röntgenstralen, voor radiotherapie?

5. Hebt u bezigheden op daken, ladders of bouwsteigers van meer dan 4 m hoogte (behalve wanneer deze onbezoldigd worden uitgeoefend in het kader van het privéleven), op bouw- of afbraakwerven, in steengroeven, mijnen of putten, aan elektrische hoogspanningslijnen of -installaties?

ja

neen

ja

neen

6. Beoefent u een sport die u, na terugbetaling van de gemaakte kosten, een financieel voordeel oplevert? ja neen Zo ja, welke? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7. Beoefent u een gevaarlijke sport of hobby? (bv. motorsport, autosport, vliegsport, duiksport, bergsport, …) ja neen Zo ja, welke? ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wenst u zich hiervoor te verzekeren?

ja

neen

5


8. Hebt u al een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een ongevallenverzekering onderschreven?

Zo ja: • Bij welke maatschappij(en)?

ja

neen

.......................................................................................................................................................................................................................................................

• Voor welke waarborgen (aard en bedrag)?........................................................................................................................................................................................................................

• Werd de verzekering: a. Onder bijzondere voorwaarden aanvaard?

b. Het voorwerp van een verzoek tot premieverhoging?

Zo ja: • Bij welke maatschappij(en)?

neen

ja

neen

ja

neen

Zo ja, om welke reden? ...............................................................................................................................................................................................................................................................

9. Bent u in onderhandeling voor het aangaan van een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een ongevallenverzekering?

ja

Zo ja, om welke reden? ............................................................................................................................................................................................................................................................... d. Door een maatschappij opgezegd?

neen

Zo ja, preciseer: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c. Opgezegd met wederzijds goedvinden?

ja

Zo ja, preciseer: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ja

neen

.......................................................................................................................................................................................................................................................

• Voor welke waarborgen (aard en bedrag)? .......................................................................................................................................................................................................................

Verklaringen Als de verzekeringnemer niet ook de verzekerde is, moet deze laatste dit document ook ondertekenen. De verzekeringnemer maakt zich sterk voor aanvaarding van deze bepalingen door de begunstigde(n). • De verzekeringnemer verklaart dat hij ervoor kiest om met ons te communiceren in het Nederlands. Er kan met Baloise Insurance op de volgende wijze worden gecommuniceerd: - bij voorkeur met de bemiddelaar - rechtstreeks met ons, via:  telefoon: 03 247 21 11  fax: 03 247 27 77  post: Posthofbrug 16 in 2600 Antwerpen  e-mail: [email protected]

De verzekeringnemer verklaart dat hij toegang heeft tot het internet en ervoor kiest om de wettelijke precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op onze website te raadplegen, tenzij deze nog niet elektronisch beschikbaar wordt gesteld.

• Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij de verzekeringnemer een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. • Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. De verzekeringnemer en de verzekerde verklaren hiermee wel dat zij alle gegevens waarvan zij beiden redelijkerwijs kunnen aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebben vermeld op dit voorstel. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. • Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. De gegevens van de verzekeringnemer en deze van de verzekerde en begunstigde(n) kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. De verzekeringnemer, de verzekerde en de begunstigde(n) kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal ([email protected]). Wensen de verzekeringnemer, de verzekerde en de begunstigde(n) geen commerciële informatie te ontvangen, dan moeten zij dit melden. De verzekeringnemer en de verzekerde geven ons uitdrukkelijk toestemming om de gezondheidsgegevens van de verzekerde en de gerechtelijke gegevens van beiden te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. De verzekeringnemer, de verzekerde en de begunstigde(n) stemmen er verder mee in dat de persoonsgegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn. • De verzekerde verbindt zich ertoe zijn arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. Hij geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die zijn overlijden vaststelt, om een verklaring over zijn doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. • Indien de verzekeringnemer, na een gunstig geneeskundig onderzoek van de verzekerde, niet aanvaardt de polis te ondertekenen of de polis opzegt binnen 30 dagen na inwerkingtreding ervan, zullen wij de kosten van de geneeskundige onderzoeken terugvorderen. • Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. • Baloise Insurance kan de (polis)gegevens van de verzekeringnemer doorgeven aan de Belgische belastingdiensten op hun verzoek, zulks in overeenstemming met de Belgische wetgeving.


• De verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden van de polis en ze te aanvaarden. Deze voorwaarden kunnen eveneens worden geraadpleegd op www.baloise.be/algemenevoorwaarden. • De verzekeringnemer verklaart eveneens kennis te hebben genomen van het belangenconflictenbeleid van Baloise Insurance en het te aanvaarden. Het belangenconflictenbeleid kan steeds worden geraadpleegd op www.baloise.be/nl/over-baloise-insurance/TwinPeaks2. Hebt u nog vragen over ons belangenconflictenbeleid, aarzel dan niet om ons deze schriftelijk per brief mee te delen via het hogervermelde adres. Opgemaakt in ........................................................................................................................................., op..................................................................................... Verzekeringnemer

Verzekerde

Voor echtverklaring van nevenstaande handtekeningen, de bemiddelaar

De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.

Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11 [email protected] – www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv.

B0265.LEV.10.14

6


SEPA-mandaat Europese domiciliëring Door ondertekening van dit mandaat geeft u vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping toestemming aan Baloise Insurance een opdracht te sturen naar uw bank om uw rekening te debiteren met een bedrag. Dit mandaat geldt uitsluitend voor het polisnummer/klantnummer/Combi-Pack-nummer zoals hieronder vermeld. De betaling zal slechts worden uitgevoerd voor zover er voldoende geld op de rekening staat. Het is mogelijk dat er tijdens de eerstvolgende dagen nog premieafrekeningen ter betaling worden overgemaakt. Deze moeten nog voldaan worden tot de domiciliëring effectief ingaat. U kunt uw Europese domiciliëringsbetaling laten terugstorten. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugstorting moet worden ingediend binnen 8 weken na de datum van debitering van uw rekening met het bedrag. U kunt uw Europese domiciliëring herroepen door u te wenden tot Baloise Insurance, die hieraan op gepaste wijze gevolg zal geven. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat. Dit mandaat moet ingevuld en ondertekend teruggestuurd worden aan Baloise Insurance, via de frontofficeapplicatie van Baloise Insurance of via een e-mail aan [email protected]. Schuldeiser Baloise Belgium nv

Polisnummer

Posthofbrug 16

Klantnummer (1) .....................................................................................................................................................

2600 Antwerpen

Combi-Pack-nummer (2)

ID: BE74ZZZ0400048883

Type invordering  terugkerend

Mandaatreferentie (in te vullen door de schuldeiser)

........................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Verzekeringnemer Naam en voornaam

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Straat

................................................................................................................................................

Postcode

................................................

E-mail

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nr. .................................

Bus

........................................................

Plaats ...................................................................................................................... Land ........................................................

Rekening IBAN BIC Naam rekeninghouder (3)

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Straat

................................................................................................................................................

Postcode

................................................

Nr. .................................

Bus

........................................................

Plaats ...................................................................................................................... Land ........................................................

Plaats ......................................................................................................................................... Datum ..................................................................................... Verzekeringnemer

Rekeninghouder (3)

(1) Uitsluitend in te vullen in geval van Budgetplan (2) Indien van toepassing (3) Enkel van toepassing als de rekeninghouder niet de verzekeringnemer is

De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.

Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België – Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België – Tel.: +32 2 773 03 11 [email protected] – www.baloise.be – RPR Antwerpen – BTW BE 0400.048.883 – IBAN: BE31 4100 0007 1155 – BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv.

B0265.LEV.10.14

7

Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel

Recommend Documents