VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon)
Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van het contract tussen provider en opdrachtgever met inbegrip van de gedetailleerde omschrijving van de opdracht
1. Verzekeringstussenpersoon Naam van het kantoor : GROUP VERBAET NV Contactpersoon : MAXENCE VAN MOERKERCKE 0475 411 816 Straat Postcode Telefoon Fax
: Koninklijkelaan : 2600 : 03/224.86.32 : 03/227.09.56
CBFA# 041796A
Nr.: 74 Plaats : Antwerpen Rek.nr. Mij 01/01698 Email
[email protected]
2. Provider Naam van de provider : ……………………………………………….. Contactpersoon :………………………………………………………. Straat Postcode Telefoon Fax
……………………………………………………….. Nr.: …………... Bus : ……….. : …………………………….. Plaats : ……………………………………………………. : …………………………….. Gsm ………………………………………… :……………………………... Email …………………………………………
3. Verzekeringnemer Natuurlijk persoon Naam, voornaam : ................................................................................................................. Geboortedatum : ............... Nationaliteit : ..................... Straat ............................................................................... Nr. : .................. Bus : ........... Postcode : ......................... Plaats : ................................................................................... Telefoon : ............................................................ Fax :...................................................... Email :…………………………………………………………………………………………. rechtspersoon Naam : ............................................................................. Rechtsvorm : ............................ Hoofdkantoor : straat : ...................................................... Nr. : ............ Bus : ................ Postcode : ........................ Plaats : ................................................................................... Telefoon : ............................................................ Fax :...................................................... Ondernemingsnummer :.......................................
ANTECEDENTEN
Interimmanager
Managementsvennootschap
Zaakvoerder/vennoten
Naam
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………
ja
ja
Werd u al aansprakelijk gesteld in burgerrechtelijke ja neen beroepsaansprakelijkheid ? - Bij welke maatschappij ? …………………………………… - Contractnummer (gelieve kopie bij te voegen) ? …………………………………… - Voor welke bedragen ? …………………………………… - Op welke datum werd het contract beëindigd ? …………………………………… - Om welke reden ? …………………………………… - Moet het contract voorzien in een anterioriteitsdekking ? ja neen Werd u in de laatste 10 jaren terecht of ten onrechte aansprakelijk gesteld ? - Hoeveel keer ? - Op welke data ? - In welke omstandigheden ? - Voor welke bedragen ? - Reserves ? Uitgaven ? - Betrokken maatschappij(en) ? Hebt u kennis van elementen of omstandigheden die de beoordeling van het risico door de verzekeraar kunnen beïnvloeden (tijdelijke stopzetting van de activiteiten, uitoefening van nieuwe activiteiten, tuchtmaatregelen en/of strafrechtelijke veroordelingen verbonden aan uw beroepsbezigheid, andere, …) ? - Welke ? - Op welke data ? - In welke omstandigheden ?
neen
neen
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ja neen
………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ja neen
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………
………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………
………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………
4.
Te verzekeren personen
Interimmanager naam
.............................…………………………………………………………………………. .............................…………………………………………………………………………. voornaam .............................…………………………………………………………………………. .............................…………………………………………………………………………. geboortedatum ............................................................………………………………………………….. ............................................................………………………………………………….. diploma’s ............................................................………………………………………………….. land, instelling, .............................…………………………………………………………………………. jaar van uitreiking ............................................................………………………………………………….. .............................…………………………………………………………………………. beroepservaring ............................................................………………………………………………….. .............................…………………………………………………………………………. Managementsvennootschap Naam:…………………………………………………………………………………………………… Ondernemingsnummer:…………………………………………………………………………………………………
5.
Te verzekeren activiteiten
Beschrijving
Gelieve de te verzekeren activiteiten duidelijk te beschrijven (in welke functie wordt u aangesteld, wat wordt er van u verwacht in de opdracht, wanneer start de opdracht, duur van de opdracht). Gelieve een job description toe te voegen. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Beoefent u sommige van deze activiteiten in het buitenland ? Zo ja, welke ? land ? .......................................... .......................................... .......................................... ..........................................
6.
% van uw tijd .......................................... ..........................................
Eventuele opmerkingen
....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
7. Dekking / Te kiezen formule (gelieve uw keuze aan te kruisen in ) Formule 1
Formule 2
Formule 3
Beroepsaansprakelijkheid Vrijstelling
500.000 EUR 1.000 EUR
1.000.000 EUR 1.000 EUR
1.250.000 EUR 1.000 EUR
BA Uitbating Letsel- en zaakschade Brow, milieu, burenhinder Vrijstelling (zaakschade)
2.500.000 EUR 125.000 EUR 250 EUR
2.500.000 EUR 125.000 EUR 250 EUR
2.500.000 EUR 125.000 EUR 250 EUR
Rechtsbijstand DAS Beroepswaarborg
Inbegrepen
Inbegrepen
Inbegrepen
Conflicten privaat leven
Contract per opdracht Van 1 tot 3 maanden
Van 3 tot 6 maanden
Van 6 tot 9 maanden
Van 9 tot 12 maanden
Periode interimopdracht
Aanvang
: ……/……/…………
Einde
: ……/……/…………
8.
Verduidelijkingen
a)
Dit verzekeringsvoorstel is uitsluitend bedoeld om de maatschappij in te lichten over de kenmerken van het te dekken risico en bindt de voorsteller noch de maatschappij om het contract te sluiten; bijgevolg geeft de ondertekening van het voorstel geen aanleiding tot dekking.
b)
De maatschappij is echter verplicht, op straffe van schadevergoeding, om het contract te sluiten indien ze, binnen 30 dagen na ontvangst van het voorstel, aan de voorsteller geen verzekeringsaanbod heeft betekend, noch de verzekering heeft onderworpen aan een aanvraag tot onderzoek, noch geweigerd heeft te verzekeren.
c)
De voorsteller verklaart dat de mededelingen in dit voorstel en de eventuele bijlagen die moeten dienen als basis voor het verzekeringscontract, oprecht en correct zijn in alle details, zelfs al zijn ze niet door hem geschreven.
d)
De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico's, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verweking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden.
Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico's en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op mededeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel.
e)
Aanvangsdatum van het contract te bepalen : ………/…………./………
Opgemaakt te ..........................................., op.............................
De voorsteller,
