Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia – VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433
Maatschappij: Vivium
Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum: Nationaliteit: Straat en huisnummer + bus: Postcode en woonplaats: E-mail adres: Telefoonnummer: Burgerlijke staat: Vragen over het voertuig en eventuele vorige verzekering Totaal aantal voertuigen van de verzekeringsnemer: - In eigendom: - In leasing: Is de wagen reeds verzekerd geweest: JA / NEEN - Indien ja - bij welke maatschappij: - Contractnummer/vlootnummer: - Door wie werd het contract opgezegd: VERZEKERINGSNEMER / MAATSCHAPPIJ - Met welke reden: - Is het contract voorwerp geweest van speciale maatregelen: JA / NEEN - Indien ja - welke: Verzekeringsnemer als gebruikelijke bestuurder: werd u veroordeeld of vervolgd wegens: - dronkenschap JA / NEEN - alcoholintoxicatie JA / NEEN - weigering bloedproef JA / NEEN - vluchtmisdrijf JA / NEEN Werd u vervallen verklaard van het recht te sturen: JA / NEEN Heeft u een lichamelijke afwijking of ziekte die zijn geschiktheid tot sturen kan aantasten: JA / NEEN Aantal schades aan het voertuig in de laatste 5 jaren:
1
Beschrijving van het voertuig** Aard van het voertuig: PERSONENWAGEN / MINIBUS / LICHTE VRACHTWAGEN Merk: Versie: Type: NIEUW / TWEEDEHANDS Chassisnummer: Kilowatt: Nummerplaat: Maximaal toegelaten gewicht: Waarde zonder BTW: Elektrisch voertuig - waarde batterij: Brandstof: Gehuurd: JA / NEEN e Datum 1 inverkeersstelling: ** De specificaties van uw voertuig zijn te vinden op uw inschrijvingsbewijs of het formulier ‘aanvraag tot inschrijving van een voertuig’. Beschrijving van de aanhangwagen Merk: Chassisnummer: Nummerplaat: Datum 1e inverkeersstelling: Maximaal toegelaten gewicht: Waarde zonder BTW: Gewenste waarborgen Burgerlijke Aansprakelijkheid (Vivium): Aanvangsdatum: Rechtsbijstand (Euromex): Aanvangsdatum: Mini omnium (Vivium) Aanvangsdatum: Volledige Omnium (Vivium) – mogelijk voor voertuigen tot 59 maanden oud: Aanvangsdatum: Pechbijstand (VAB): Formule en Aanvangsdatum: Bescherming van de bestuurder: Aanvangsdatum:
JA / NEEN JA / NEEN JA / NEEN JA / NEEN JA / NEEN JA/NEEN
2
Gelieve alle bovenstaande vragen te beantwoorden en onderaan de handtekening te plaatsen. Gelieve er rekening mee te houden dat samenwonende of gehuwde partners niet automatisch mee verzekerd zijn. Ook zij moeten de nodige documenten invullen en geregistreerd worden als lid van de autodeelgroep. De acceptatievoorwaarden zijn de volgende en moeten zo goed mogelijk vervuld zijn om de wagen te mogen besturen: U bent minstens 23 jaar oud U hebt uw definitief rijbewijs gedurende minstens 2 jaar U hebt een blanco schadeverleden Indien u niet voldoet aan deze criteria zal de acceptatie verder onderzocht worden op basis van de gegevens op deze formulieren. Het afsluiten van deze polis is enkel mogelijk voor gedeelde wagens. U heeft 3 maanden de tijd om een autodeelgroep op te starten. Bedankt om ons via het formulier voor bijkomende bestuurders zo vlug mogelijk op de hoogte te brengen van de overige leden van uw groep. Uitgesloten risico’s: De volgende risico’s zijn niet gedekt betreffende de activiteiten van de gebruiker die lid is van Autopia als bestuurder: - Koerierdiensten, snelvervoer van goederen - Verhuur korte termijn - Onderverhuur op korte of lange termijn - Bewakingsfirma’s - Horecasector, eigenaars; uitbaters en personeel van dancings, nightclubs etc. - Foorkramers - Voddenrapers en handelaars in oud ijzer - Handelaars en vertegenwoordigers in bieren, sterke dranken en wijn - Transport van ADR producten
3
Sluiting van het contract: De verzekeringsnemer en de bestuurders bevestigen dat de bovenstaande verklaringen oprecht, waar en volledig zijn in alle bijzonderheden, zelfs al hebben zij ze niet eigenhandig geschreven. Zij verklaren te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens, binnen de grenzen die vastgelegd zijn door de wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992, tot de nietigheid van het contract kunnen leiden. Opgemaakt te: Datum: Handtekening van de verzekeringsnemer:
De gegevens die ons medegedeeld zijn, mogen door de Maatschappij verwerkt worden met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico’s, het beheer van de contracten en schadegevallen. De wet verschaft de betrokken personen een recht van toegang en van verbetering. Bijkomende inlichtingen kunnen worden verkregen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer). TOE TE VOEGEN BIJLAGEN: - VERKLARING “AUTO V-CONNECT” - KOPIE RIJBEWIJS Dit alles mag digitaal bezorgd worden aan:
[email protected] Indien u verkiest de formulieren per post op te sturen: Casier-Decoodt Risk & Insurance E3-Plein 3 9050 Ledeberg 09/231.25.25
4
Verklaring AUTO V-Connect In te vullen door de verzekeringsnemer en te bewaren in het dossier Ondergetekende, NAAM: VOORNAAM: GEBOORTEDATUM: verklaart hierbij in eigen naam als gebruikelijke bestuurder van het aangeboden voertuig: -
-
…………….jaren zonder ongevallen gereden te hebben** geen veroordelingen opgelopen te hebben wegens dronkenschap, alcoholintoxicatie, weigering van bloedproef, vluchtmisdrijf of het niet in staat zijn een motorvoertuig te besturen nooit van het recht om te besturen vervallen verklaard te zijn
Opgemaakt te: Datum: Handtekening:
** Indien ongeval in de laatste 5 jaar, gelieve datum en aard (BA in recht, niet in recht, brand, enz.) te vermelden + bedrag van de tussenkomst van de verzekeraar: Elke opzettelijke verzwijging of onjuiste mededeling in de verklaring kan de nietigheid van het contract vanaf de datum van invoegetreding tot gevolg hebben en dit zonder terugbetaling van de premies (artikel 6 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst). Vivium N.V. Lid van de P&V Groep
Maatschappelijke Zetel Koningsstraat 153 – 1210 Brussel Tel +32 (0)2 406 35 11 – FAX +32 (0)2 406 35 66 Zetel Antwerpen Desguinlei 92 – 2018 Antwerpen Tel +32 (0)3 244 66 88 – FAX +32 (0)3 244 66 87 IBAN BE42 3101 8020 3454 – BIC BBRUBEBB BTW BE 0404 500 094 – RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 0051 www.vivium.be
