Auto Verzekeringsvoorstel

medische verzekeringen sinds 1944 _____________________________________________________________________________________________________

AMMA VERZEKERINGEN

Auto Verzekeringsvoorstel

medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 (K.B. 04 en 13.07.1979 - B.S. 14.07.1979)

Telefoon Contracten Ongevallen Boekhouding

+32 2 209 02 13 +32 2 209 02 07 +32 2 209 02 02

Renaissancelaan 12 bus 1 B-1000 Brussel België

MEMBER

Telefax

E-mail

+32 2 218 50 32 +32 2 218 69 82 +32 2 217 12 90

[email protected] [email protected] [email protected] e-mail : [email protected] http://www.amma.be Bank : 550-3117000-92

MEMBER

___________________________________________________________________________________ AMMA VERZEKERINGEN o.v. Renaissancelaan 12 bus 1 B-1000 Brussel Tel. : +32.2.209.02.13 – Fax : +32.2.217.12.90

Page 1 of 10 04-AU-VV-PDF-0502-V01-NL S/bernard.degavre/31/07/2002 13:47 P/bernard.degavre/31/07/2002 13:48


1. 1.1.

Voorafgaandelijke mededelingen Bescherming van de persoonlijke levenssfeer

De Wet van 08.12.1992 verplicht ons de hierna volgende mededelingen te doen aan personen bij wie persoonsgegevens verzameld worden met het oog op de verwerking ervan : • De verzamelde gegevens kunnen in volgende bestanden opgenomen worden : algemeen repertorium, commerciële relaties, uitgiftebeheer van contracten, schadebeheer en vereffeningen, statistieken. • Iedere persoon die zijn identiteit bewijst, heeft, mits voorafgaandelijke betaling van de in het KB van 07.09.1993 vastgestelde bijdrage, het recht om mededeling te verkrijgen van de hem/haar betreffende gegevens, onjuiste gegevens te laten verbeteren en/of sommige gegevens te laten schrappen. Om dit recht uit te oefenen richt de persoon in kwestie een gedateerde en ondertekende aanvraag aan de dienst 'Bestanden' van AMMA VERZEKERINGEN die houder is van het bestand. Bovendien bestaat de mogelijkheid het register van de wettelijke instantie te raadplegen volgens de vastgestelde regeling. 1.2.

Toetreding

De ondertekening van het voorstel leidt niet tot de inwerkingtreding van de dekking. Het verzekeringsvoorstel verbindt de kandidaat-verzekeringnemer noch de verzekeraar tot het afsluiten van de overeenkomst. Indien de verzekeraar binnen de dertig dagen na ontvangst van het voorstel geen verzekeringsaanbod doet aan de kandidaat-verzekeringnemer, niet om bijkomende inlichtingen vraagt en evenmin weigert om het risico te verzekeren, verbindt hij zich ertoe om de overeenkomst af te sluiten op straffe van schadevergoeding. Gelieve alle gevraagde gegevens in huidig voorstel in te vullen. Het is onontbeerlijk iedere vraag objectief en rechtzinnig te beantwoorden.




2.

Aanvangsdatum, duur, betalingswijze

Aanvang : Van Nieuwe zaak Jaarlijkse vervaldag : Betalingswijze : Sociëtaris nr : 3.

1 jaar tot Vervangt polis nr :

korte termijn Gemeenschap. Polis nr :

jaarlijks Nieuw

zesmaandelijks driemaandelijks Regio verantwoordelijke :

Onderschrijver, hoofdbestuurder, andere gewone bestuurder Onderschrijver

Hoofdbestuurder (indien niet onderschrijver)

Andere gewone bestuurder

Naam, voornaam : Indien onderneming, benaming en aard : Straat, nummer, bus : Postcode, woonplaats : Beroep : Activiteitensector : Riziv-nummer : Geboortedatum : Geboorteplaats : Burgerlijke staat : Geslacht :

M

V

M

V

M

V

Nationaliteit : Datum van aankomst in België (indien buitenlander) : A

Rijbewijs : type

B C D E F voorlopig

A

B C D E F voorlopig

A

B C D E F voorlopig

Oorspronk. afleveringsdatum : Nummer rijbewijs : Naam en werkgever : Diverse :

adres BTW-plichtig geheel gedeelt. % Rek. nr :

neen

BTW-plichtig geheel gedeelt. % Rek. nr :

neen

BTW-plichtig geheel gedeelt. % Rek. nr :

neen

Telefoon privé : Telefoon werk : Telefax GSM : E-mail :



medische verzekeringen sinds 1944 _____________________________________________________________________________________________________ Zijn zij voor één of meerdere voertuigen verzekerd of verzekerd geweest bij een andere maatschappij (als bestuurder of verzekeringnemer) ? Indien ja, naam van de maatschappij(en) : nummer(s) van de polis(sen) : laatste bonus-malusgraad : Werd de verzekering (B.A. of andere waarborgen) opgezegd ? geschorst ? Indien ja, door wie ? datum ? welke waarborg ? om welke reden ?

Maakt(e) de verzekering het voorwerp uit van : een premieverhoging ? een vrijstelling ? Zo ja, omschrijf :

Betreft het de overname van ( één van) de voormelde polis(sen) ? Zo ja, welke ?

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja ja

neen neen

ja ja

neen neen

ja ja

neen neen

ja ja

neen neen

ja ja

neen neen

ja ja

neen neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

Sedert wanneer besturen zij een motorrijtuig ? Zijn zij aangetast door een lichamelijk gebrek of een ziekte die een vermindering meebrengt van hun geschiktheid om een voertuig te besturen ? Zo ja preciseer dewelke ?



medische verzekeringen sinds 1944 _____________________________________________________________________________________________________ Bij hoeveel verkeersongevallen (in recht of in fout, met of zonder derde) zijn de jongste 3 jaar als bestuurder van een motorrijtuig betrokken geweest ? (1) Indien minstens één ongeval, hoeveel in recht ? hoeveel in fout ? hoeveel waarvan de verantwoordelijkheid nog niet vastgesteld is ? Schadegevallen brand, poging tot diefstal of diefstal van rijtuig of toebehoren overkomen tijdens de laatste 3 jaren (jaar, vergoeding, omstandigheden) ? Werden zij reeds : a. veroordeeld wegens dronkenschap, alcoholintoxicatie, weigering bloedproef vluchtmisdrijf, het niet in staat zijn een motorrijtuig te besturen ? Is op dit ogenblik één van deze punten het voorwerp van een rechtsvervolging ? b. van hun recht om te besturen vervallen verklaard ? Zo ja, - datum en duur : - reden : - bij herhaling :

Zijn zij momenteel betrokken in een gerechtelijk onderzoek ?

0 1 3 of meer

2

0 1 3 of meer

2

0 1 3 of meer

2

0 0

1 1

2 2

0 0

1 1

2 2

0 0

2 2

0

1

2

0

1

2

0

1°

1°

1°

2°

2°

2°

3°

3°

3°

1 1

1

2

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

(1) Verkeersongeval : elk schadegeval (behalve diefstal, brand, natuurkrachten of vandalisme) dat zich voordoet terwijl de vermelde bestuurder zich achter het stuur bevindt.




4.

Gebruik, aard, kenmerk

Gebruik :

privé :

beroep :

privé en beroep

Aard :

personenwagen gemengd voertuig aanhangwagen, zo ja, welke : moto bromfiets, zo ja, max. snelheid KENMERKEN

Merk : Type : Plaatnr : Bouwjaar : Onderstelnr : Maximum gewicht laadverm.) :

lichte vrachtwagen

caravan

km/u

VOERTUIG

(tara

andere

AANHANGWAGEN

+

Aantal plaatsen (bestuurder niet inbegrepen) ? Vermogen in KW of in CC (indien 2 wielers) ? Gebruikte brandstof ; Te verzekeren voertuig :

benzine

diesel

sportwagen

LPG

elektriciteit

cabrio

Toe te passen bonus malus-graad ? (indien overname, gelieve BM-attest bij te voegen). 5.

Te verzekeren waarde

VOERTUIG AANHANGWAGEN Waarde volgens de nieuwe catalogusprijs, met inbegrip van opties en toebehoren die automatisch in de basisprijs inbegrepen zijn (exclusief taksen, kortingen en/of overnamen) : b. Waarde van de opties en toebehoren die niet inbegrepen zijn in de rubrieken a. hiervoor en c. hierna volgens aankoopprijs in nieuwe staat, met inbegrip van de plaatsingskosten (exclusief taksen, kortingen en/of overnamen) : c. Audio apparatuur : - Merk : - Type : - Aankoopdatum : - Waarde volgens aankoopprijs in nieuwe staat (inclusief plaatsingskosten en exclusief taksen, kortingen en/of overnamen) (1) : d. BIV (bedrag van toepassing op het voertuig in nieuwe staat (2) : Totaal te verzekeren waarde : (1) Indien het te verzekeren bedrag meer dan € 495,79 bedraagt, gelieve AMMA VERZEKERINGEN te raadplegen. (2) Indien uitbreiding gewenst. Indien de waarborgen "CASCO" worden onderschreven is het onontbeerlijk een kopij van de aankoopfactuur van het voertuig, opties, toebehoren en andere apparaten bij te voegen. . a.



medische verzekeringen sinds 1944 _____________________________________________________________________________________________________ 6.

Gevraagde waarborgen – premies VOERTUIG

Burgerlijke aansprakelijkheid Korting B.A. : % Motief :

AANHANGWAGEN

Jaarlijkse premie (taksen in) : Brand Glasbraak Mini Vervangingsvoertuig ja neen Maxi - Vrijstelling eigen schade : (starter, cabrio, sport : min. 5 %) : % - Verzekerde waarde : Conventionele Werkelijke Jaarlijkse premie (taksen in) : Verdediging en verhaal Jaarlijkse premie (taksen in) : Verzekering bestuurder : Jaarlijkse premie (taksen in) : Verzekering inzittenden Overlijden Blijvende invaliditeit Behandeleingskosten Jaarpremie 1 voertuig Jaarpremie 2 voertuigen Jaarpremie 3 voertuigen

basisformule

Vergoeding per persoon Formule 1 Formule 2 € 7.436,81 € 9.915,74 € 7.436,81 € 9.915,74 € 1.239,47 € 1.239,47 € 22,31 € 26,28 € 38,18 € 45,36 € 53,05 € 63,21

uitgebreide dekking

Nummerpla(a)t(en) van verzekeren voertuig(en) : 1° 2° 3° Gewenste formule : 1

te

2

Jaarlijkse premie (taksen in) : Premietotaal (taksen in) : 7.

Beveiliging van het voertuig

Bevindt het voertuig zich gewoonlijk in een individuele en gesloten garage ? Is het voertuig voorzien van een erkend elektronisch alarmsysteem ? Zo ja, merk en type : BVVO-erkenningscode : Kostprijs (B.T.W. in) : erkend antidiefstalsysteem ? Zo ja, merk en type : BVVO-erkenningscode : Kostprijs (B.T.W. in) : ander alarmsysteem (1) ? Zo ja, merk en type : Aard : Kostprijs (B.T.W. in) : oorspronkelijk ingebouwd systeem (1) ? Zo ja, omschrijf. antidiefstalmarkering ? Zo ja, omschrijf.

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

ja

neen

(1) U gelieve de technische fiche bij te voegen.




Het is onontbeerlijk het montage attest bij te voegen. De dekking "DIEFSTAL" zal enkel ingaan op uitdrukkelijke voorwaarde dat AMMA VERZEKERINGEN in het bezit is van het montage attest. De verzekeringnemer verklaart voor elk van de hiervoor vermelde bestuurders dat zij geen bijzonder fysiek kenmerk of een ziekte hebben waardoor hun rijvaardigheid kan worden beïnvloed, dat hun rijbewijs niet is ingetrokken of dat zij niet zijn veroordeeld in verband met het gebruik van een rijtuig, en dat zij niet betrokken zijn in een gerechtelijk onderzoek. Ik, ondergetekende, verklaar tot de statuten van de AMMA VERZEKERINGEN toe te treden en er een «B.A. Auto verzekering» af te sluiten volgens de algemene voorwaarden van de polis AMMA VERZEKERINGEN en op grond van de voorgaande verklaringen. Ik, ondergetekende, bevestig de juistheid en oprechtheid van de voorgaande verklaringen, zelfs al werden ze niet eigenhandig door mij geschreven. Indien een definitieve polis opgemaakt wordt, zullen deze verklaringen als basis dienen voor het opstellen ervan en zullen zij er integraal deel van uitmaken. Elke handtekening dient voorafgegaan te worden door de eigenhandig geschreven woorden “gelezen en goedgekeurd”.

Opgemaakt te

, op Handtekening verzekerde.

Document terugsturen naar het volgende adres : AMMA VERZEKERINGEN RENAISSANCELAAN 12 BUS 1, 1000 BRUSSEL




DIENSTAANWIJZINGEN Nieuwe zaak Vervangt polis nr : Opmaken

Polis Bijvoegsel

Gemeenschappelijke polisnr(s) :

Taal Medelid

NL Nieuw Soc. Nr

Polis overgenomen van : Mij Pol. Nr :

Regio verantwoordelijke :

Intemationaal verzekeringsbewijs afgeleverd door: regio verantw. vanaf tot maatschappij vanaf tot Aanvraag om inschrijving gezonden naar : Dienst voor het wegverkeer verzekerde hierbijgevoegd regio-verantwoordelijke Opzegbrief : op te maken hierbijgevoegd verstuurd op / / door : Bonus/Malus-attest : aangevraagd aan te vragen hierbijgevoegd Stukken op te sturen naar : regio-verantwoordelijke verzekeringnemer Stempel van de Mij aangebracht ? ja Zo ja, door wie ? Vignet van de Mij aangebracht ? ja Zo ja, door wie ? Fiscale zegels aangebracht ? ja Zo ja, door wie ? Bedrag :

FR

neen neen neen




medische verzekeringen sinds 1944 Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, § 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 voor de takken ongevallen, ziekte, auto, brand, andere schade, b.a. auto en algemene b.a. (K.B. 04 en 13.07.1979 – B.S. 14.07.1979) opgericht op 20.12.1944 statuten gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad op 13.01.1945, 18.05.1968, 02.08.1973, 11.09.1987

Telefoon Contracten Ongevallen Boekhouding

+32 2 209 02 13 +32 2 209 02 07 +32 2 209 02 02

Renaissancelaan 12 bus 1 B-1000 Brussel België

MEMBER

Telefax

E-mail

+32 2 218 50 32 +32 2 218 69 82 +32 2 217 12 90

[email protected] [email protected] [email protected] e-mail : [email protected] http://www.amma.be Bank : 550-3117000-92

MEMBER



Auto Verzekeringsvoorstel

Recommend Documents