Verzekeringsvoorstel Comfort Auto Verzekering en bijstand Auto
Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Ref. ❑ Nieuwe zaak ❑ Wijziging aan contractnummer ............................................................ (Vloot nr. ……………….)
Fax. :
❑ Bijkomend voertuig ❑ Vervanging van voertuig
De schuin gedrukte woorden worden verklaard in de woordenlijst.
1. VERZEKERINGNEMER
2. REGELMATIGE BESTUURDER (indien verschillend van de verzekeringnemer)
❑ Dhr ❑ Mevr ❑ Mej ❑ Vennootschap; aantal tewerkgestelde personen : … Naam of firmanaam : ........................................................................... Voornaam : ........................................................................................... Geboren op : ......... / ......... /.................. Nr. van het beroep (zie woordenlijst) : …..........… of maatschappelijk doel : ..................................................................... Straat : ................................................................................................... ........................................................... Nr. : ................ Bus : ................ Postnummer : ............... Gemeente : ................................................. Nationaliteit : ........................................................................................ Uitgiftedatum van het rijbewijs : ......... / ......... /.................. Korting voor ‘jonge bestuurder’ : ❑ rijstage (attest bijvoegen) ❑ ten minste één kind ❑ ouder sinds 2 jaar verzekerd bij onze maatschappij zonder schadegeval; contract nr. : ................................................................
❑ Dhr ❑ Mevr ❑ Mej Naam : ................................................................................................. Voornaam : ........................................................................................ Geboren op : ......... / ......... /.................. Nr. van het beroep (zie woordenlijst) : …..........… of maatschappelijk doel : ................................................................... Straat : .................................................................................................. ........................................................... Nr. : ............... Bus : ............... Postnummer : ............... Gemeente : .............................................. Nationaliteit : ...................................................................................... Uitgiftedatum van het rijbewijs : ......... / ......... /.................. Korting voor ‘jonge bestuurder’ : ❑ rijstage (attest bijvoegen) ❑ ten minste één kind ❑ ouder sinds 2 jaar verzekerd bij onze maatschappij zonder schadegeval; contract nr. : .............................................................
3. VERLEDEN VAN DE REGELMATIGE BESTUURDER (of van de verzekeringnemer in geval van een vennootschap zonder aangewezen bestuurder) - Is hij verzekerd of is hij al verzekerd geweest ? ❑ ja ❑ neen zo ja : - bij welke maatschappij ? .................................................................... - contractnummer ? .................................................................... - huidige bonus-malus? (attest bijvoegen) .......... - is het contract opgezegd of geannuleerd ? ❑ ja ❑ neen zo ja, waarom en door wie ? .................................................................... - Heeft hij een lichamelijk bijzonderheid of ziekte die de rijgeschiktheid kan verminderen ? ❑ ja ❑ neen - Is hij betrokken geweest bij een ongeval terwijl hij onder invloed was van alcoholhoudende dranken of andere producten met een vergelijkbare uitwerking, of heeft hij de vlucht genomen ? ❑ ja(1) ❑ neen - Verkeerde hij in de laatste vijf jaar wettelijk in de onmogelijkheid te rijden ? ❑ ja(1) ❑ neen - Heeft hij de laatste 24 maanden schadegevallen gehad ? ❑ ja(1) ❑ neen (1) zo ja, nader omschrijven in rubriek 6 4. BESCHRIJVING VAN HET RISICO ❑ PERSONENWAGEN Merk : ❑ sport (BVVO) ❑ cabrio Model : ❑ terreinwagen ❑ oldtimer Versie : ❑ MOTORFIETS van ................... cc 1ste inverkeersstelling : ❑ BROMFIETS ❑ A ❑ B Vermogen (behalve 2-wielers) : ❑ LICHTE VRACHTWAGEN ≤ 3,5 T Onderstel nr.: ❑ terreinwagen ❑ VRACHTWAGEN: M.T.M .......... kg Plaat nr. : ❑ VER ❑ VAR Nationaal Plaatsen, bestuurder : ❑ VAR Internationaal niet inbegrepen : Eurovignet ❑ ja ❑ neen ❑ ANDERE : .......................................
VOERTUIG .................................................. .................................................. .................................................. ........... / ............ /................... .............. kW ddddddddddd .................................................. .................................................. ..................................................
AANHANGWAGEN> 500 kg ....................................................... ....................................................... ❑ caravan ......... / ......... /................ M.T.M. .................................... kg ....................................................... ....................................................... ......................................................
.............
GEBRUIK : ❑ privé en arbeidsweg ❑ privé en beroep ❑ snelvervoer van poststukken of goederen ❑ vervoer van gevaarlijke producten (nr. ADR .............................) ❑ andere : ...................................................................... Indien BESCHERMING VAN HET VOERTUIG gevraagd: Nieuw of directievoertuig Tweedehandsvoertuig
VOERTUIG
AANHANGWAGEN
Cataloguswaarde met uitrusting (a) :
..................................................
.......................................................
Verzekerde waarde(ten minste 85% van a) :
..................................................
.......................................................
Cataloguswaarde zonder uitrusting (b):
..................................................
.......................................................
Verzekerde waarde (ten hoogste 110% van b):
..................................................
.......................................................
AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto - 4160361-12.02 - 2/6
5. GEVRAAGDE WAARBORGEN Premie ….................................… ….................................…
Aanvangsdatum ….. /….. /………… ….. /….. /…………
….................................…
….. /….. /…………
❑ BESCHERMING VAN PERSONEN op forfaitaire wijze ❑ Bestuurder omschreven voertuig ❑ Familiale bestuurder alle voertuigen ❑ Familiale inzittenden alle voertuigen ❑ Familiale inzittenden alle voertuigen + derden omschreven voertuig ❑ Familiale verkeer Kapitalen ❑ A ❑B ❑C ❑D ❑E ❑ geïndexeerd
….................................…
….. /….. /…………
❑ RECHTSBIJSTAND :
….................................…
….. /….. /…………
❑ HULPVERLENING (enkel voor personenwagens, lichte vrachtwagens, minibussen, mobilhomes ≤ 3,5T en tweewielers van minder dan 10 jaar) ❑ Wegenhulp ❑ Omni Hulp (voertuig + personen + woning)
….................................…
….. /….. /…………
TOTALE JAARPREMIE : Taksen en wettelijke bijdragen inbegrepen
….................................…
in geval van twijfel is er onmiddellijke aanvang
❑ AANSPRAKELIJKHEID ❑ VEILIGHEID VAN DE BESTUURDER (Bescherming van Personen op vergoedende wijze) ❑ BESCHERMING VAN HET VOERTUIG Personenwagens en lichte vrachtwagens (M.T.M. ≤ 3,5 T) van minder dan 5 jaar : Formule Eigen risico Afschrijving ❑ Alle risico’s ❑ 0% in Diefstal - 2,5% in Ongeval ❑ Functioneel ❑ 0% in Diefstal - 5% in Ongeval ❑ Aangenomen ❑ 2,5% in Diefstal en in Ongeval ❑ Aangenomen Plus ❑ 5% in Diefstal en in Ongeval ❑ Alle risico’s ❑ 2,5% in Ongeval ❑ Functioneel zonder diefstal ❑ 5% in Ongeval ❑ Aangenomen ❑ Aangenomen Plus ❑ Specialauto ❑ 0% in Diefstal ❑ Functioneel ❑ 2,5% in Diefstal ❑ Aangenomen ❑ 5% in Diefstal ❑ Aangenomen Plus ❑ Essentia 10% met min. 991 EUR Functioneel behalve in glasbreuk Personenwagen Verhaalbare BTW: ❑ neen ❑ 50 % ; ❑ …......... % ❑ Leasing met koopoptie ❑ Leasing zonder koopoptie Voertuig uitgerust met antidiefstalsysteem : ❑ neen ❑ ja zo ja, voeg attest bij van installateur of de aankoopfactuur van het voertuig indien dat oorspronkelijk voorzien was van zulk systeem Voertuig staat ’s nachts in een: ❑ garage van een privé-huis ❑ privé-box ❑ gemeenschapp. garage Andere voertuigen van minder dan 5 jaar (verzekering tegen werkelijke waarde) : ❑ Brand ❑ Brand + Diefstal ❑ Eigen schade met een eigen risico van ❑ 2,5% of van ❑ 5%
❑ Formule Basis
Premiebetaling : ❑ jaarlijks ❑ driemaandelijks : +3%
❑ Formule Plus
❑ halfjaarlijks : +2% indien Bescherming van het Voertuig niet onderschreven ❑ maandelijks : + 5% (bericht van domiciliëring bijvoegen)
6. OPMERKINGEN EN BIJKOMENDE VERDUIDELIJKINGEN ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto - 4160361-12.02 - 3/6
7. VOORSTEL De verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992, kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst. De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico’s, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze AXA Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. ❑ Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de maatschappij. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen.
Aldus gedaan te ………………… Dit verzekeringsvoorstel bestaat uit 6 pagina’s. op … … / … … / … … … …
Handtekening van de voorsteller,
Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel Het voorstel doet de dekking niet ingaan. Het verbindt noch de maatschappij, noch de voorsteller(s) tot het sluiten van de overeenkomst. Indien de maatschappij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel aan de voorsteller(s) geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, noch de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. Waarschuwing De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van de pogingen tot fraude... Daarentegen kunt u, die te goeder trouw bent, op ons rekenen. Om niet onnodig voor anderen te betalen, help ons misbruiken te voorkomen. Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alléén de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De verzekeringsmaatschappij kan het ESV Datassur desgevallend persoonsgegevens meedelen die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te verbeteren middels een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. Om volledig geinformeerd te zijn… De verzekeringstussenpersoon is een specialist die de verzekeringnemer bijstaat. Hij licht hem in over het contract en de prestaties die eruit voortvloeien en onderneemt voor de verzekeringnemer alle nodige stappen tegenover de maatschappij. Hij zal de verzekeringnemer eveneens bijstaan mocht er tussen laatstgenoemde en de maatschappij een probleem rijzen. Indien de verzekeringnemer vindt dat hij op die manier niet de beste oplossing heeft gekregen, kan hij terecht bij de Ombudsman van de Beroepsvereniging der Verzekeringsondernemingen (BVVO) Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel of bij de Controledienst van de Verzekeringen, Kortenberglaan 61 te 1000 Brussel. De verzekeringnemer kan zich ook altijd tot de rechtbank wenden. Het contract wordt beheerst door de Belgische wetgeving. AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto - 4160361-12.02 - 4/6
Woordenlijst Aangenomen
Deze afschrijving wordt alleen toegestaan voor voertuigen waarvan de eerste inschrijving dateert van minder dan 2 jaar terug.
Aangenomen Plus
Deze afschrijving wordt alleen toegestaan voor nieuwe personenwagens.
Alle risico’s
Deze formule bevat de dekkingen brand, diefstal, glasbreuk, natuurkrachten en dieren, ongeval en vandalisme.
Antidiefstalsysteem
De diefstaldekking wordt niet verleend bij afwezigheid van een aanvaard antidiefstalsysteem of indien dit systeem niet in werking is gesteld. De onderstaande tabel geeft per voertuigcategorie de aanvaarde antidiefstalsystemen. Antidiefstalsysteem
VV1
VV2
Oorspronkelijk gemonteerd systeem. erkend door de maatschappij
Terreinwagens van minder dan 15.000 EUR (1)
aanvaard
aanvaard
aanvaard (met of zonder alarm)
Voertuigen met een waarde tussen 15.000 EUR en 24.999,99 EUR (1)
aanvaard
aanvaard
aanvaard (met of zonder alarm)
onvoldoende
aanvaard
aanvaard indien uitgerust met oorspronkelijk gemonteerd alarm of aangevuld met een VV3
aanvaard
aanvaard
aanvaard (met of zonder alarm)
- Voertuigen vanaf 25.000 EUR (1) - Cabriolets - Voertuigen met sportieve inslag Lichte vrachtwagens vanaf 15.000 EUR (1) Vanaf 50.000 EUR (1)
de maatschappij raadplegen
(1) cataloguswaarde exclusief BTW 17 - Foorkramer 18 - Handelaar in alcoholhoudende dranken 19 - Dokwerker 20 - Ander beroep 21 - Rentenier 22 - Onderwijzer
9 - Vrouw of man aan de haard 10 - Student 11 - Gepensioneerde en bruggepensioneerde 12 - Werkzoekende 13 - Geestelijke 14 - Beroepsmilitair 15 - Horeca (alle statuten) 16 - Veehandelaar
Beroep
1 - Ambtenaar 2 - Bediende / Handelsvertegenwoordiger 3 - Arbeider 4 - Landbouwer 5 - Ambachtsman 6 - Handelaar 7 - Vrij beroep 8 - Andere zelfstandige
Cataloguswaarde
De officiële prijs van het voertuig in België, exclusief taks en kortingen, op het ogenblik van de eerste inverkeersstelling.
Eigen Schade
Deze formule bevat de dekkingen glasbreuk, natuurkrachten en dieren, ongeval en vandalisme.
Essentia
Deze formule voorziet in de dekkingen brand, natuurkrachten en dieren, diefstal, glasbreuk, ongeval en vandalisme.
Forfaitaire wijze
Kapitalen in EUR Verzekerde bedragen bij overlijden (*) Verzekerde bedragen bij blijvende invaliditeit (*) • Basiskapitaal • Algehele invaliditeit Verg. van de behandelingskosten tot
A
B
C
D
E
4.958
7.437
12.395
2.479
24.790
9.916 29.748 2.479
14.874 44.622 2.479
24.790 74.370 3.719
24.790 74.370 4.958
37.185 111.555 4.958
(*) Deze bedragen komen bovenop de vergoedingen die de aansprakelijke derden aan de verzekerden verschuldigd zouden zijn. Korting voor ‘Jonge bestuurder’
Geniet van een korting voor ‘jonge bestuurder’, de regelmatige bestuurder waarvan het rijbewijs geen 5 jaren oud is en bovendien aan de volgende voorwaarden voldoet: • het vermogen van het te verzekeren voertuig minder is dan 80 kW, • - ofwel met succes een stage defensief rijden heeft gevolgd bij een door de maatschappij erkende rijschool - ofwel ten minste een kind heeft, - ofwel de vader of de moeder van de jonge bestuurder voor zijn/haar personenwagen sinds ten minste 2 jaar verzekerd is in Aansprakelijkheid bij AXA Royale Belge en in de afgelopen 2 jaar geen schadegeval heeft gehad waarbij zijn aansprakelijkheid bewezen of waarschijnlijk is.
Specialauto
Deze formule bevat de dekkingen brand, glasbreuk, natuurkrachten en dieren, diefstal.
Uitrusting
De prijs, exclusief taks maar inclusief plaatsing, van de toebehoren, de opties en de speciale inrichtingen die gefactureerd werden bij de levering van het voertuig, behalve het deel van de communicatie- en/of navigatie-installatie dat niet bevestigd is aan het voertuigen dat niet gedekt is.
Vergoedende wijze
De bestuurder, in het gelijk of in het ongelijk, krijgt zijn schade vergoed zoals hij die van de rechtbank zou krijgen bij een ongeval; achteraf verhalen wij de uitgekeerde vergoedingen op de eventuele derden. AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto - 4160361-12.02 - 5/6
U wilt veilig door het leven en een zorgeloze toekomst. Het is ons vak u oplossingen voor te stellen die uw familie en omgeving beschermen en u helpen al uw plannen actief voor te bereiden.
Dit verstaan wij bij AXA onder Financiële Bescherming.
www.axa.be
FINANCIELE BESCHERMING
AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB 04-07-1979, BS 14-07-199) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 - B-1170 Brussel (België) • Tel. : 02 678 61 11 • Fax : 02 678 93 40 • BTW BE 404 483 367 • HR Brussel nr. 356.389
