Nesda-nummer: ………….
Schriftelijke Vragenlijst
Nederlandse Studie naar Depressie en Angst Tussen meting
Wilt u hier de invuldatum invullen? …….dag
……..maand ……….jaar
Wilt u hier uw geboortemaand en jaar invullen? …….maand
…….jaar
A. Demografie Het is voor ons onderzoek erg belangrijk dat wij weten of er in het afgelopen jaar belangrijke gebeurtenissen in uw leven hebben plaatsgevonden. Zou u daarom onderstaande vragen willen beantwoorden? Omcirkel het antwoord dat voor u van toepassing is. 1. Is er in het afgelopen jaar een verandering opgetreden in uw burgerlijke status? 1. Nee 2. Ja, ik ben getrouwd, sinds ………............................…. maand, …….jaar 3. Ja, ik ben officieel gescheiden, sinds …….....….…...... maand, …….jaar 4. Ja, ik ben gescheiden van tafel en bed, sinds ….…....... maand, …….jaar 5. Ja, mijn echtgeno(o)t(e) is overleden, ………...…........ maand, …….jaar Indien u op dit moment niet getrouwd bent, wilt u dan de volgende twee vragen beantwoorden, 2. Heeft u iemand die u als uw partner beschouwd? 1. Nee Æ ga verder met vraag 3 2. Ja Æ ga verder met vraag 2a 2a. Woont u op dit moment met uw partner samen (gedeeld huishouden)? 1. Nee 2. Ja 3. Anders……… 3. Is er in het afgelopen jaar een verandering opgetreden in uw familiesamenstelling (meerdere antwoorden mogelijk)? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Ja, er is een (klein)kind geboren Ja, een (klein)kind is getrouwd Ja, een (klein)kind is gescheiden Ja, een (klein)kind is overleden Ja, een broer, zwager of (schoon)zus is overleden Ja, een (schoon)ouder is overleden Ja, een (schoon)ouder is (opnieuw) getrouwd Ja, namelijk...................... Nee
4. Bent u het afgelopen jaar verhuisd? 1. Nee Æ ga verder met vraag 5 2. Ja Æ ga verder met vraag 4a
2
4a. Waaruit bestaat uw huidige huisvesting? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Koopwoning Huurwoning Ouderlijk huis (inwonend bij ouders) Op kamers Beschermd wonen project Pension / kosthuis Zwervend / dakloos /tehuis voor dak- en thuislozen / sociaal pension Woongroep Anders, namelijk…………………………….…………………………….
5. Is er in het afgelopen jaar een verandering opgetreden in uw werksituatie (meerdere antwoorden mogelijk)? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nee Ja, ik ben van baan veranderd Ja, ik ben werkeloos geraakt Ja, ik ben met (vervroegd) pensioen gegaan Ja, ik ben in de WAO terechtgekomen Ja, namelijk..................................................................................................
6. Is er in het afgelopen jaar een belangrijke verandering opgetreden in uw gezondheid (meerdere antwoorden mogelijk)? a. Nee b. Ja, ik ben in een ziekenhuis opgenomen geweest voor ................................................... ............................................................................................................................................... ...............................................................................................(omschrijf gezondheidsreden) c. Ja, een dokter heeft bij mij de volgende nieuwe ziekte vastgesteld: ............................... ............................................................................................................................................... d. Ja, ik ben geheel hersteld van een (ernstige) ziekte, namelijk van................................... ...................................................................................................................(omschrijf ziekte) 7. Hoe is over het algemeen uw lichamelijke gezondheidstoestand? 1. Heel goed 2. Goed 3. Matig 4. Slecht 5. Heel slecht _____________________________________________________________________________
3
B. Werk 1. Wat is de beste beschrijving van uw huidige werksituatie? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nu in loondienst werkzaam Zelfstandige Arbeidsongeschikt (WAO, AAW): sinds, ……..…. maand ……... jaar Ziektewet Gepensioneerd of in de VUT: sinds, ……..…. maand ……... jaar Ouderschapsverlof – zwangerschapsverlof Niet werkzaam (student/huisvrouw/man) Werkloos, sinds: …….maand……..jaar Anders……………………………
2. Bent u het afgelopen jaar (gedeeltelijk) afgekeurd voor uw werk? 1. Nee 2. Ja Æ
Voor hoeveel procent bent u afgekeurd? ………..procent Voor hoeveel procent bent u momenteel werkzaam …………procent
Indien u minder dan 12 uur betaalde arbeid verricht Æ ga dan verder met vraag 8 3. Heeft u het afgelopen jaar verzuimd van betaald werk vanwege gezondheidsproblemen? 1. Nee Æ ga verder met vraag 5 2. Zo ja: hoeveel werkdagen? ……… werkdagen 4. Komt uw verzuim/ziekte/arbeidsongeschiktheid door lichamelijke problemen of psychische problemen of een combinatie van beiden: 1. 2. 3. 4.
Lichamelijke problemen Psychische problemen Combinatie van lichamelijke en psychische problemen Anders, nl……………………………
5. Mensen met gezondheidsproblemen moeten daarvoor soms verzuimen van hun werk. Het kan echter voorkomen dat iemand wel op zijn werk aanwezig is, maar minder goed zijn werk doet vanwege die gezondheidsproblemen. Werd u in het afgelopen jaar bij uw betaalde werk gehinderd door gezondheidsproblemen? 1. Nee, in het geheel niet Æ ga verder met vraag 7 2. Ja, een beetje 3. Ja, heel erg 6. Hoeveel dagen in het afgelopen jaar hebt u wèl betaald werk verricht, terwijl u last had van gezondheidsproblemen? Aantal dagen _______
4
7. Wilt u aankruisen hoe efficiënt u gewerkt heeft op de dagen dat u wèl op uw werk was terwijl u last had van gezondheidsproblemen. (1 betekent dat u zeer slecht in staat was uw werk uit te voeren en een 10 betekent dat uw werk niet werd beïnvloed.) 1
2
3
4
5
6
maximaal inefficiënt
7
8
9
10
even efficiënt als normaal
8. Hebben anderen in het afgelopen jaar huishoudelijke taken die u normaal wel doet overgenomen in verband met gezondheidsproblemen? 1. Nee 2. Ja, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk): a. gezinsleden voor ………uur b. andere onbetaalde mensen voor ……… uur c. thuiszorg voor ……….uur d. andere betaalde hulp voor ……..uur _____________________________________________________________________________
5
C. Lichamelijke klachten De volgende vragen betreffen verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het cijfer te omcirkelen dat staat voor het meest passende antwoord. Had u de afgelopen week last van:
nee
soms
regelmatig
vaak heel vaak of voortdurend
De cijfers hebben de volgende betekenis: 1 = nee 2 = soms 3 = regelmatig 4 = vaak 5 = heel vaak of voortdurend 1.
Duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd?.....................................
1
2
3
4
5
2.
Pijnlijke spieren?.........................................................................
1
2
3
4
5
3.
Flauw vallen?.......................................................................................
1
2
3
4
5
4.
Pijn in de nek?......................................................................................
1
2
3
4
5
5.
Pijn in de rug?.......................................................................................
1
2
3
4
5
6.
Overmatige transpiratie?......................................................................
1
2
3
4
5
7.
Hartkloppingen?..........................................................................
1
2
3
4
5
8.
Hoofdpijn?............................................................................................
1
2
3
4
5
9.
Een opgeblazen gevoel in de buik?......................................................
1
2
3
4
5
10. Wazig zien of vlekken voor de ogen zien?...........................................
1
2
3
4
5
11. Benauwdheid?......................................................................................
1
2
3
4
5
12. Misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is?....................................
1
2
3
4
5
13. Pijn in de buik of maagstreek?.............................................................
1
2
3
4
5
14. Tintelingen in de vingers?....................................................................
1
2
3
4
5
15. Een drukkend of beklemmend gevoel op de borst?.............................
1
2
3
4
5
16. Pijn in de borst?.................................................................................... 1 2 3 4 5 _____________________________________________________________________________
6
D. Stemmingen en interesses Hieronder staat een lijst met gevoelens, problemen en ervaringen die mensen soms hebben. Wilt u bij elke vraag het antwoord omcirkelen dat de afgelopen zeven dagen het meest op u van toepassing was. 1. In slaap vallen: 1. Het duurt nooit langer dan 30 minuten om in slaap te vallen. 2. Het duurt tenminste 30 minuten om in slaap te vallen, minder dan de helft van de week. 3. Het duurt tenminste 30 minuten om in slaap te vallen, meer dan de helft van de week. 4. Het duurt tenminste 60 minuten om in slaap te vallen, meer dan de helft van de week. 2. Slaap gedurende de nacht: 1. Ik word 's nachts niet wakker. 2. Ik slaap onrustig en licht en word een aantal keren per nacht even wakker. 3. Ik ben tenminste één keer per nacht klaar wakker, maar val weer gemakkelijk in slaap. 4. Ik word vaker dan één keer per nacht wakker en blijf dan 20 minuten of langer wakker, meer dan de helft van de week. 3. Te vroeg wakker worden: 1. Meestal word ik niet eerder dan 30 minuten voordat ik op moet staan, wakker. 2. Ik word meer dan 30 minuten voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 3. Ik word tenminste 1 uur voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 4. Ik word tenminste 2 uur voordat ik op moet staan wakker, meer dan de helft van de tijd. 4. Te veel slapen: 1. Ik slaap niet langer dan 7-8 uur per nacht, zonder overdag een dutje te doen. 2. Ik slaap niet langer dan 10 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 3. Ik slaap niet langer dan 12 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 4. Ik slaap langer dan 12 uur binnen één etmaal (inclusief dutten). 5. Somber voelen: 1. Ik ben niet somber. 2. Ik ben minder dan de helft van de tijd somber. 3. Ik ben meer dan de helft van de tijd somber. 4. Ik ben bijna altijd somber. 6. Prikkelbaar voelen: 1. Ik voel mij niet prikkelbaar. 2. Ik voel mij minder dan de helft van de tijd prikkelbaar. 3. Ik voel mij meer dan de helft van de tijd prikkelbaar. 4. Ik voel mij bijna altijd heel erg prikkelbaar. 7. Angstige of gespannen voelen: 1. Ik voel mij niet angstig of gespannen. 2. Ik voel mij minder dan de helft van de tijd angstig of gespannen. 3. Ik voel mij meer dan de helft van de tijd angstig of gespannen. 4. Ik voel mij bijna altijd uiterst angstig of gespannen.
7
8. De invloed van prettige gebeurtenissen op uw stemming: 1. Bij prettige gebeurtenissen verbetert de stemming gedurende een aantal uren tot een normaal niveau. 2. Bij prettige gebeurtenissen verbetert de stemming, maar ik voel mij niet zoals gewoonlijk. 3. Mijn stemming klaart slechts op bij een beperkt aantal zeer gewenste en aangename gebeurtenissen. 4. Mijn stemming klaart helemaal niet op, ook al gebeuren er prettige dingen in mijn leven. 9A. Stemming in relatie tot de tijd van de dag: 1. Er is geen duidelijk verband tussen mijn stemming en de tijd van de dag Æ ga verder met vraag 10 2. Mijn stemming houdt vaak verband met de tijd van de dag tengevolge van omgevingsfactoren (bv alleen zijn, werken). Æ ga verder met vraag 9B en 9C 3. Over het algemeen is mijn stemming meer gerelateerd aan de tijd van de dag dan aan gebeurtenissen in mijn leven. Æ ga verder met vraag 9B en 9C 4. Mijn stemming is duidelijk voorspelbaar beter of slechter op een bepaald tijdstip van de dag. Æ ga verder met vraag 9B en 9C 9B. Is uw stemming typisch slechter in de: 1. Ochtend? 2. Middag? 3. Avond? 9C. Zijn uw stemmingswisselingen toe te schrijven aan de omgeving? 1. Ja 2. Nee 10. De kwaliteit van uw stemming: 1. De stemming (innerlijke gevoelens) die ik ervaar is vaak een normale stemming. 2. Mijn stemming is somber, maar deze somberheid lijkt sterk op verdriet. 3. Mijn stemming is somber, maar deze somberheid is enigszins anders dan wat ik bij verdriet zou voelen. 4. Mijn stemming is somber, maar deze somberheid voelt geheel anders dan verdriet. 11. Veranderde eetlust: 1. Mijn eetlust is niet anders dan gewoonlijk. 2. Ik eet wat minder vaak of minder grote hoeveelheden dan gewoonlijk. 3. Ik eet veel minder dan gewoonlijk en alleen met inspanning. 4. Ik eet nauwelijks binnen een etmaal en alleen met extreme inspanning of op aandringen van anderen. 5. Ik voel vaker dan gewoonlijk de behoefte om te eten. 6. Ik eet regelmatig vaker en grotere hoeveelheden dan gewoonlijk. 7. Ik voel een sterke neiging om zowel tijdens maaltijden als tussendoor te veel te eten.
8
12. Gewichtsverandering gedurende de afgelopen 2 weken: 1. Geen gewichtsverandering. 2. Ik heb het gevoel dat ik wat ben afgevallen. 3. Ik ben 1 kg of meer afgevallen. 4. Ik ben 2½ kg of meer afgevallen. 5. Ik heb het gevoel dat ik wat ben aangekomen. 6. Ik ben 1 kg of meer aangekomen. 7. Ik ben 2½ kg of meer aangekomen. 13. Concentratie/besluitvaardigheid: 1. Er is geen verandering in gebruikelijke concentratievermogen of in besluitvaardigheid. 2. Ik voel mij nu en dan besluiteloos of merk dat ik mijn aandacht er niet bij kan houden. 3. Ik heb bijna altijd grote moeite om mijn aandacht vast te houden en om beslissingen te nemen. 4. Ik kan mij niet goed genoeg concentreren om te lezen of kan zelfs niet de kleinste beslissingen nemen. 14. Zelfbeeld: 1. Ik vind mijzelf even waardevol en nuttig als een ander. 2. Ik maak mijzelf meer verwijten dan gewoonlijk. 3. Ik heb sterk de indruk dat ik anderen in moeilijkheden breng. 4. Ik denk voortdurend aan mijn grotere en kleinere tekortkomingen. 15. Toekomstverwachting: 1. Ik heb een optimistische kijk op de toekomst. 2. Ik ben af en toe pessimistisch over mijn toekomst, maar meestal geloof ik dat het wel weer beter zal gaan. 3. Ik ben er vrij zeker van dat mijn nabije toekomst (1-2 maanden) niet veel goeds te bieden heeft. 4. Ik heb geen hoop dat mij in de toekomst iets goeds zal overkomen. 16. Gedachten aan dood en zelfmoord: 1. Ik denk niet aan zelfmoord of aan de dood. 2. Ik heb het gevoel dat mijn leven leeg is en vraag me af of het nog de moeite waard is. 3. Ik denk enkele malen per week wel even aan zelfmoord of aan de dood. 4. Ik denk een aantal keren per dag serieus na over zelfmoord of dood, óf ik heb zelfmoordplannen gemaakt, óf ik heb al een poging gedaan om mijn leven te beëindigen. 17. Algemene interesse: 1. Geen verandering van mijn normale interesse in andere mensen en activiteiten. 2. Ik merk dat ik minder geïnteresseerd ben in anderen en in activiteiten. 3. Ik heb alleen nog interesse in één of twee dingen die ik voorheen deed. 4. Ik heb vrijwel geen interesse meer in dingen die ik voorheen deed. 18. Energie: 1. Geen verandering in mijn gebruikelijke energie. 2. Ik word sneller moe dan gewoonlijk. 3. Ik heb grote moeite met het beginnen aan of volhouden van gebruikelijke dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld boodschappen doen, huiswerk, koken, of naar het werk gaan). 4. Ik ben niet in staat om mijn normale dagelijkse activiteiten uit te voeren vanwege een gebrek aan energie.
9
19. Plezier en genieten (seksuele leven buiten beschouwing laten): 1. Ik geniet net zoveel van aangename bezigheden als gewoonlijk. 2. Ik heb minder plezier in aangename bezigheden dan gewoonlijk. 3. Ik heb nauwelijks plezier bij welke activiteit dan ook. 4. Ik kan nergens meer van genieten. 20. Belangstelling voor seks (scoor belangstelling en niet activiteit): 1. Ik heb evenveel belangstelling voor seks als gewoonlijk. 2. Mijn belangstelling voor seks is wat minder dan gewoonlijk, of ik beleef niet meer hetzelfde plezier aan seks als vroeger. 3. Ik heb weinig behoefte aan seks of beleef er zelden plezier aan. 4. Ik heb absoluut geen interesse in seks of beleef er geen plezier aan. 21. Gevoel van traagheid: 1. Ik denk, spreek en beweeg in mijn normale tempo. 2. Mijn denken is vertraagd en mijn stem klinkt vlak en saai. 3. Ik heb meer tijd nodig om te antwoorden op vragen, en mijn denken is zeker vertraagd. 4. Het kost me zeker veel moeite om te reageren op vragen. 22. Rusteloos gevoel: 1. Ik voel mij niet rusteloos. 2. Ik ben vaak zenuwachtig, ik wring met mijn handen en ik kan niet rustig op een stoel zitten. 3. Ik heb de neiging te bewegen en ben nogal rusteloos. 4. Ik kan vaak niet stilzitten en loop dan te ijsberen. 23. Pijnklachten: 1. Ik heb geen zwaar gevoel in mijn armen of benen en geen andere pijnklachten. 2. Soms heb ik hoofd-, buik-, rug- of gewrichtspijn, maar deze pijnen zijn af en toe aanwezig en belemmeren mij niet dingen te doen. 3. Bovenstaande pijnen heb ik vaak. 4. Deze pijnen zijn zo erg dat ik moet stoppen met mijn bezigheden. 24. Andere lichamelijke klachten: 1. Ik heb geen last van versnelde of onregelmatige hartslag, wazig zien, zweten, warme en koude golven, oorsuizingen, pijn in de borst of beven. 2. Ik heb enkele van deze klachten maar ze zijn licht en slechts af en toe aanwezig. 3. Ik heb meerdere van deze klachten en heb daar behoorlijk last van. 4. Deze klachten zijn zo erg dat ik moet stoppen met mijn bezigheden. 25. Paniek/fobische klachten: 1. Ik heb geen paniekaanvallen of specifieke angsten (fobieën) zoals voor dieren of hoogtevrees. 2. Ik heb lichte paniekaanvallen of angsten die gewoonlijk mijn gedrag niet veranderen en mij niet verhinderen te functioneren. 3. Ik heb duidelijke paniekaanvallen of angsten waardoor mijn gedrag moet aanpassen, hoewel ik kan blijven functioneren. 4. Ik heb tenminste één keer per week paniekaanvallen of ernstige angsten waardoor ik mijn dagelijkse activiteiten moet onderbreken.
10
26. Verstopping/diarree: 1. Er is geen verandering in de normale stoelgang. 2. Ik heb af en toe last van lichte verstopping of diarree. 3. Ik heb vaak last van verstopping of diarree zonder dat dit mijn dagelijks functioneren beïnvloedt. 4. Ik heb last van verstopping of diarree waarvoor ik medicatie neem of waardoor mijn dagelijkse activiteiten worden beïnvloed. 27. Gevoeligheid: 1. Ik voel mij niet snel afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd of gekwetst door anderen. 2. Ik voel mij soms afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen. 3. Ik voel mij vaak afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen, maar dit heeft slechts weinig invloed op mijn relaties of werk. 4. Ik voel mij vaak afgewezen, gekleineerd, bekritiseerd en gekwetst door anderen en deze gevoelens verstoren mijn relaties en werk. 28. Zwaar gevoel/lichamelijk energie: 1. Ik ervaar geen zwaar gevoel in mijn lichaam en geen verminderde lichamelijke energie. 2. Ik ervaar af en toe een zwaar gevoel in mijn lichaam en het ontbreken van energie, maar zonder negatieve invloed op werk, school of op mijn activiteiten. 3. Meer dan de helft van de tijd heb ik een zwaar gevoel in mijn lichaam (ontbreken van lichamelijke energie). 4. Ik voel mij een aantal uren per dag, een aantal dagen per week zwaar in mijn lichaam (ontbreken van lichamelijke energie). _____________________________________________________________________________
11
E. Angst Hieronder staat een lijst met veel voorkomende symptomen van angst. Leest u alstublieft elk item in deze lijst zorgvuldig door. Geef voor elk symptoom aan in welke mate u er de afgelopen week, inclusief vandaag, last van heeft gehad. Dit kunt u doen door het getal te omcirkelen dat het best op u van toepassing is. De cijfers hebben de volgende betekenis: 1= totaal niet 2= een beetje (ik had er niet echt last van) 3= nogal (het was heel onaangenaam, maar ik kon het verdragen) 4= heel erg (ik kon het bijna niet verdragen) totaal niet 1
een beetje 2
nogal 3
heel erg 4
1.
Doof gevoel of tintelingen
2.
Het warm hebben
1
2
3
4
3.
Trillerig in de benen
1
2
3
4
4.
Niet in staat zijn om te ontspannen
1
2
3
4
5.
Bang zijn dat het ergste gebeurt
1
2
3
4
6.
Duizelig of licht in het hoofd
1
2
3
4
7.
Bonzen van het hart of een snelle hartslag
1
2
3
4
8.
Wankel
1
2
3
4
9.
Doodsbang
1
2
3
4
10.
Zenuwachtig
1
2
3
4
11.
Het gevoel te stikken
1
2
3
4
12.
Trillende handen
1
2
3
4
13.
Beverig
1
2
3
4
14.
Angst om de controle te verliezen
1
2
3
4
15.
Moeite met ademhalen
1
2
3
4
16.
Angst om dood te gaan
1
2
3
4
17.
Bang
1
2
3
4
18.
Maagklachten of een pijnlijk gevoel in de onderbuik
1
2
3
4
19.
Je slap voelen
1
2
3
4
20.
Warm gezicht
1
2
3
4
21.
Zweten (niet door warmte)
1
2
3
4
_____________________________________________________________________________
12
F. Situaties Hieronder volgen korte beschrijvingen van situaties die u kunt vermijden. Omcirkel het cijfer dat het beste aangeeft in hoeverre u de volgende situaties vermijdt omdat u zich in die situaties onplezierig voelt of omdat u in die situaties angstig wordt. U kunt kiezen uit de cijfers 0 tot en met 8. De cijfers hebben de volgende betekenis: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ⏐⎯⎯⎯⏐⎯⎯⎯⏐⎯⎯⎯⏐⎯⎯⎯⏐⎯⎯⎯⏐⎯⎯⎯⏐⎯⎯⎯⏐⎯⎯⎯⏐ ik vermijd ik aarzel ik vermijd ik vermijd ik vermijd de situatie een beetje, de situatie de situatie de situatie nooit maar vermijd soms meestal altijd de situatie zelden
nooit
soms
altijd
1. Injecties of kleine medische ingrepen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2. Eten en drinken met andere mensen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
3. Ziekenhuis
0
1
2
3
4
5
6
7
8
4. Alleen reizen met de trein of de bus
0
1
2
3
4
5
6
7
8
5. Alleen in een drukke straat lopen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
6. Bekeken of aangegaapt worden
0
1
2
3
4
5
6
7
8
7. In winkels naar binnen gaan
0
1
2
3
4
5
6
7
8
8. Praten met belangrijke mensen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9. Het zien van bloed
0
1
2
3
4
5
6
7
8
10. Het krijgen van kritiek
0
1
2
3
4
5
6
7
8
11. Alleen ver van huis gaan
0
1
2
3
4
5
6
7
8
12. Het denken aan verwondingen of ziekte
0
1
2
3
4
5
6
7
8
13. Spreken of optreden in het openbaar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
14. Grote open ruimtes
0
1
2
3
4
5
6
7
8
15. Naar de tandarts gaan
0
1
2
3
4
5
6
7
8
13
G. Functioneren De volgende vragen gaan over uw functioneren als gevolg van uw lichamelijke en geestelijke gezondheid of gezondheidsproblemen. Onder gezondheidsproblemen verstaan we beperkingen en ziekten, die kortdurend of langdurend zijn, zoals verwondingen, emotionele problemen en problemen met alcohol of drugs. Hoeveel moeite had u tijdens de afgelopen 30 dagen, op elk van de volgende gebieden: 1 = geen 2 = weinig 3 = matig 4 = veel 5 = kan niet/extreem
geen
weinig
kan niet / matig veel extreem
Communicatie en begrip 1.
Zich tien minuten lang concentreren om iets uit te voeren?
1
2
3
4
5
2.
Begrijpen wat er om u heen gebeurde?
1
2
3
4
5
3.
Belangrijke dingen onthouden die u moest doen?
1
2
3
4
5
4.
Iets nieuws doen, bijvoorbeeld de weg naar een voor u onbekende plek vinden?
1
2
3
4
5
5.
Een gesprek aanknopen en blijven voeren?
1
2
3
4
5
6.
Het analyseren en het vinden van oplossingen voor problemen in het dagelijks leven?
1
2
3
4
5
Mobiliteit 7.
Langere tijd op uw benen staan, zoals een half uur?
1
2
3
4
5
8.
Rondlopen in huis?
1
2
3
4
5
9.
Een langere afstand te voet afleggen, ongeveer een kilometer?
1
2
3
4
5
10. Naar buiten gaan?
1
2
3
4
5
11. Opstaan vanuit een zittende houding?
1
2
3
4
5
12. Uw hele lichaam wassen?
1
2
3
4
5
13. Uw kleren aantrekken?
1
2
3
4
5
14. Een paar dagen alleen zijn?
1
2
3
4
5
15. Eten?
1
2
3
4
5
Zelfzorg
14
Hoeveel moeite had u tijdens de afgelopen 30 dagen, op elk van de volgende gebieden: kan niet / geen weinig matig veel extreem Omgaan met anderen 16. Met mensen omgaan die u niet zo goed kende?
1
2
3
4
5
17. Vriendschappen onderhouden?
1
2
3
4
5
18. Nieuwe vrienden maken?
1
2
3
4
5
19. Op kunnen schieten met mensen die u na staan?
1
2
3
4
5
20. Seksuele activiteiten?
1
2
3
4
5
21. Uw emoties beheersen in de aanwezigheid van andere mensen?
1
2
3
4
5
Huishoudelijke taken 22.
Uw huishoudelijke taken uit te voeren?
1
2
3
4
5
23.
De meest belangrijke huishoudelijke taken goed te doen?
1
2
3
4
5
24.
Alle huishoudelijke werkzaamheden doen die u zou moeten doen?
1
2
3
4
5
25.
Uw huishoudelijke taken zo snel als nodig is doen?
1
2
3
4
5
Als u werkt (betaald of onbetaald) of naar school gaat, vult u dan vragen 26 tot en met 30 in. Anders, Æ ga naar vraag 31 26.
Uw dagelijks werk/school?
1
2
3
4
5
27.
De meest belangrijke werk/school taken goed te doen?
1
2
3
4
5
28.
Al het werk doen dat u zou moeten doen?
1
2
3
4
5
29.
Uw werk zo snel als nodig is doen?
1
2
3
4
5
30.
In hoeverre was u in de afgelopen 30 dagen emotioneel van slag vanwege uw gezondheid?
1
2
3
4
5
15
Hoeveel moeite had u tijdens de afgelopen 30 dagen, op elk van de volgende gebieden:
geen
weinig
matig
veel
kan niet / extreem
Hoezeer vormde uw gezondheid een financiële aanslag voor u of uw familie tijdens de afgelopen 30 dagen?
1
2
3
4
5
Tijdens de afgelopen 30 dagen, hoeveel moeite had u om gezondheidsredenen, om mee te doen aan gemeenschapsactiviteiten - bijvoorbeeld feesten, godsdienstige of andere activiteiten - op dezelfde manier als andere mensen dat kunnen?
1
2
3
4
5
In hoeverre had u problemen in de afgelopen 30 dagen door hindernissen en belemmeringen in uw omgeving?
1
2
3
4
5
34.
In hoeverre had u problemen met het zelfstandig doen van dingen voor uw ontspanning of plezier?
1
2
3
4
5
35.
Hoeveel tijd heeft u besteed aan uw gezondheidsproblemen of de gevolgen daarvan?
1
2
3
4
5
36.
In hoeverre had u een probleem om met waardigheid te leven ten gevolge van de houdingen en acties van anderen?
1
2
3
4
5
In hoeverre hebben uw goede vrienden of uw familieleden hinder in hun leven ondervonden als gevolg van uw gezondheidsproblemen?
1
2
3
4
5
Hoeveel schaamte heeft u gevoeld tijdens de afgelopen 30 dagen als gevolg van uw gezondheidsproblemen?
1
2
3
4
5
Hoeveel discriminatie of oneerlijke behandeling heeft u tijdens de afgelopen 30 dagen ervaren als gevolg van uw gezondheidsproblemen?
1
2
3
4
5
31.
32.
33.
37.
38.
39.
40. Voor de vragen die nu komen gebruiken we een schaal van 0 tot 100, waarop 0 de meeste slechte gezondheid van de mens betekent en 100 een perfecte gezondheid. Met welk cijfer op die schaal zou u het volgende willen omschrijven: 40 a. De gezondheid van iemand met een gebroken been? Geef een cijfer tussen 0 en 100: ____ 40 b. De gezondheid van iemand met ernstig reuma? Geef een cijfer tussen 0 en 100: ____ 40 c. De gezondheid van iemand met kanker in de terminale fase? Geef een cijfer tussen 0 en 100: ____ 40 d. Uw eigen lichamelijke en geestelijke gezondheid? Geef een cijfer tussen 0 en 100: ____ _____________________________________________________________________________
16
H. Zorggebruik De volgende vragen gaan over zorggebruik. Wij willen graag weten of en zo ja, hoe vaak u het afgelopen jaar contact heeft gehad met een van de volgende hulpverleners. Zet in de kolom ‘Contact’ een cirkel om het juiste antwoord. Indien u contact heeft gehad, geef dan ook aan hoe vaak u in het afgelopen jaar met deze hulpverlener contact heeft gehad. Indien u het aantal niet zeker weet, mag u een schatting geven van het aantal. Bijvoorbeeld: Zorgverlener
Contact Nee Ja 1 2 1 2
Thuiszorg Huisarts
Aantal keer
In het bovenstaande voorbeeld is er is in het afgelopen jaar géén contact met de thuiszorg en vier keer contact met de huisarts geweest. 1. Hoe vaak heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een van onderstaande hulpverleners? Zorgverlener Contact Aantal keer in Nee Ja afgelopen jaar 1 1 2 Thuiszorg 2 1 2 Alternatieve genezer 3 1 2 Zelfhulpgroep 4 1 2 Opname algemeen ziekenhuis 5 1 2 Opname psychiatrisch ziekenhuis 6 1 2 Huisarts 7 1 2 Medisch Specialist (algemeen poliklinisch) 8 1 2 Medisch Specialist (psychiatrisch poliklinisch) 9 1 2 Bedrijfsarts 10 Eerstelijns psycholoog, maatschappelijk werker 1 2 of (sociaal psychiatrisch) verpleegkundige 11 RIAGG of GGZ instelling 1 2 12 Centrum voor alcohol en drugs 1 2 13 Vrijgevestigd psychiater of psychotherapeut 1 2 14 Fysiotherapeut 1 2 2. Bent u het laatste jaar opgenomen geweest in een instelling binnen de gezondheidszorg? 1. Nee 2. Ja, namelijk …….dagen Zo ja Æ in welke instelling was dit? (meerdere antwoorden mogelijk) 1. Academisch ziekenhuis, reden………………………………………………………… 2. Algemeen ziekenhuis, reden……………………………………………………………. 3. Revalidatiecentrum, reden……………………………………………………………… 4. Psychiatrisch ziekenhuis, reden………………………………………………………… 5. Ander soort instelling, namelijk………………………, reden…………………………. _____________________________________________________________________________
17
I. Medicijn gebruik 1. Heeft u in het afgelopen jaar medicijnen gebruikt voor depressie, angst of slaapproblemen? 1 2
Nee, Æ ga verder met vraag 2 op pagina 20 Ja, namelijk:
Medicijnnaam: En reden van gebruik: 1. naam:
Dosis per tablet
Aantal maanden in Aantal tabletten afgelopen per dag jaar
Gebruikt u het medicijn op dit moment nog? 0 Ja 0 Nee, klachten zijn voorbij
reden:
0 Nee, medicijn was niet werkzaam 0 Nee, gaf teveel bijwerkingen 2. naam: 0 Ja 0 Nee, klachten zijn voorbij
reden:
0 Nee, medicijn was niet werkzaam 0 Nee, gaf teveel bijwerkingen
18
Gaf / geeft dit medicijn bijwerkingen? (Meerdere antwoorden mogelijk) 0 nee, geen bijwerkingen 0 slapeloosheid 0 slaperigheid overdag 0 onrust 0 spiertrillingen, trekkingen 0 droge mond 0 overmatig zweten 0 seksuele stoornissen 0 misselijkheid 0 verstopte darmen 0 diarree 0 gewichtstoename 0 duizeligheid 0 anders nl ……………… ………………………….. 0 nee, geen bijwerkingen 0 slapeloosheid 0 slaperigheid overdag 0 onrust 0 spiertrillingen, trekkingen 0 droge mond 0 overmatig zweten 0 seksuele stoornissen 0 misselijkheid 0 verstopte darmen 0 diarree 0 gewichtstoename 0 duizeligheid 0 anders nl ……………… …………………………..
Medicijnnaam: En reden van gebruik: 3. naam:
Dosis per tablet
Aantal maanden in Aantal tabletten afgelopen per dag jaar
Gebruikt u het medicijn op dit moment nog? 0 Ja 0 Nee, klachten zijn voorbij
reden:
0 Nee, medicijn was niet werkzaam 0 Nee, gaf teveel bijwerkingen 4. naam: 0 Ja 0 Nee, klachten zijn voorbij
reden:
0 Nee, medicijn was niet werkzaam 0 Nee, gaf teveel bijwerkingen 5. naam: 0 Ja 0 Nee, klachten zijn voorbij
reden:
0 Nee, medicijn was niet werkzaam 0 Nee, gaf teveel bijwerkingen
19
Gaf / geeft dit medicijn bijwerkingen? (Meerdere antwoorden mogelijk) 0 nee, geen bijwerkingen 0 slapeloosheid 0 slaperigheid overdag 0 onrust 0 spiertrillingen, trekkingen 0 droge mond 0 overmatig zweten 0 seksuele stoornissen 0 misselijkheid 0 verstopte darmen 0 diarree 0 gewichtstoename 0 duizeligheid 0 anders nl ……………… ………………………….. 0 nee, geen bijwerkingen 0 slapeloosheid 0 slaperigheid overdag 0 onrust 0 spiertrillingen, trekkingen 0 droge mond 0 overmatig zweten 0 seksuele stoornissen 0 misselijkheid 0 verstopte darmen 0 diarree 0 gewichtstoename 0 duizeligheid 0 anders nl ……………… ………………………….. 0 nee, geen bijwerkingen 0 slapeloosheid 0 slaperigheid overdag 0 onrust 0 spiertrillingen, trekkingen 0 droge mond 0 overmatig zweten 0 seksuele stoornissen 0 misselijkheid 0 verstopte darmen 0 diarree 0 gewichtstoename 0 duizeligheid 0 anders nl ......................... ............................................
2. Heeft u in het afgelopen jaar ook nog andere medicijnen (op voorschrift van een arts) gebruikt? 1 2
Nee, Æ ga verder met onderdeel J Gebeurtenissen Ja, namelijk:
Medicijnnaam:
Dosis per keer
Aantallen keren per dag
1.
Aantal maanden Gebruikt U het medicijn op dit in afgelopen moment nog? jaar 1. Nee 2. Ja
2.
1. Nee 2. Ja
3.
1. Nee 2. Ja
4.
1. Nee 2. Ja
5.
1. Nee 2. Ja
6.
1. Nee 2. Ja
7.
1. Nee 2. Ja
8.
1. Nee 2. Ja
9.
1. Nee 2. Ja
10.
1. Nee 2. Ja
_____________________________________________________________________________
20
J. Gebeurtenissen We stellen u nu een aantal vragen over onplezierige en plezierige gebeurtenissen. Geeft u alstublieft weer of u deze in het afgelopen jaar heeft meegemaakt. Omcirkel het juiste antwoord. Nee
Ja
1. U was ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld
1
2
2. Een naast familielid werd ernstig ziek/gewond of slachtoffer van geweld
1
2
3. Een naast familielid is hersteld van een ernstige ziekte
1
2
4. Een ouder, kind, broer, zus of partner overleed
1
2
5. Een goede vriend of (anders dan bij 4 genoemd) naast familielid overleed
1
2
6. Uw partner en u gingen uit elkaar
1
2
7. U heeft een nieuwe partner gevonden
1
2
8. U verbrak een langdurige vriendschap met een goede vriend of familielid
1
2
9. U kreeg een ernstig probleem met een goede vriend, familielid of buur
1
2
10. U heeft nieuwe vriendschappen gesloten
1
2
11. U werd werkloos of zocht vergeefs naar werk
1
2
12. U werd ontslagen
1
2
13. U bent aan een nieuwe baan begonnen, of heeft belangrijke promotie gemaakt
1
2
14. U heeft met succes een opleiding afgerond
1
2
15. U kwam voor ernstige financiële moeilijkheden te staan
1
2
16. Financieel bent u er flink op vooruit gegaan
1
2
17. Door overtreding kwam u in aanraking met politie of rechtbank
1
2
18. Door diefstal of verlies raakte u geld of iets waardevols kwijt
1
2
19. U bent op vakantie geweest
1
2
1
2
20. Er zijn u in het afgelopen jaar nog andere belangrijke gebeurtenissen overkomen Indien ja:, namelijk............................................................................................. ............................................................................................................................ _____________________________________________________________________________
21
K. Seizoensgebonden symptomen Het doel van deze vragenlijst is om meer te weten te komen over veranderingen die zich bij mensen in de loop van het jaar kunnen voordoen. Soms zal het moeilijk zijn om op vragen die betrekking hebben op het verleden, nauwkeurig antwoord te geven. Wij willen u vragen in die gevallen geen vragen over te slaan maar een zo goed mogelijke schatting te geven. Het is voor ons belangrijk dat u de vragenlijst volledig invult. Er zijn geen goede of slechte antwoorden mogelijk. Het gaat er om dat u de vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoordt.
1. Hoe lang woont u in Nederland?
....... jaar
2. Mensen voelen zich soms de ene periode beter dan de andere. We willen u vragen aan te geven, in welke mate u vindt dat uw stemming en gedrag veranderen met de seizoenen, m.a.w. of u zich in het ene seizoen anders voelt dan in een ander seizoen. U kunt dat aangeven door achter iedere vraag een kruis te zetten in het vak dat het beste de mate van verandering weergeeft. Verandering over de seizoenen onveranderd
een beetje veranderd
nogal veranderd
erg veranderd
heel erg veranderd
Duur van de slaap Sociale activiteiten Stemming Lichaamsgewicht Eetlust Energie
3. Hoeveel uur slaapt u ongeveer per 24-urige dag gedurende elk seizoen? (inclusief eventuele middagdutjes!) in de winter in de lente in de zomer in de herfst
(21 dec. t/m 20 mrt) (21 mrt t/m 20 juni) (21 juni t/m 20 sept) (21 sept t/m 20 dec)
........ uren ........ uren ........ uren ........ uren
4. Hoeveel neemt uw gewicht toe of af over het jaar? minder dan 2 kg
2-4 kg
4-6 kg
6-8 kg
22
8-10 kg
meer dan 10 kg
5. Bij de volgende vragen gaat het erom welke verschillen er in uw stemming en gedrag gedurende het jaar voorkomen. U kunt voor elk van de onderstaande vragen kruisjes zetten in de vakken bij de maanden. U kunt per vraag één maand aankruisen, maar ook meerdere maanden, zowel aansluitend als verspreid over het jaar. Bijvoorbeeld: j a n
f e b
m a r p t r
m e i
j u n
X
X
j u l
a u g
s e p
n o v
o k t
d e c
geen bepaalde maanden
Wanneer voelt u zich het best? In bovenstaand voorbeeld voelt de persoon zich het best in de maanden mei en juni. j a n
f e b
m e i
m a r p t r
j u n
j u l
a u g
s e p
n o v
o k t
d e c
geen bepaalde maanden
Wanneer voelt u zich het best? Wanneer weegt u het meest? Wanneer ontplooit u de meeste sociale activiteiten? Wanneer heeft u de meeste energie? Wanneer slaapt u het minst? Wanneer eet u het meest? Wanneer verliest u het meeste gewicht? Wanneer ontplooit u de minste sociale activiteiten? Wanneer voelt u zich het slechtst? Wanneer eet u het minst? Wanneer heeft u de minste energie? Wanneer slaapt u het meest?
6. Merkt u een verandering in uw voorkeur voor bepaalde voedingsmiddelen over de seizoenen?
nee
ja
7. Als u veranderingen met de seizoenen ervaart, zijn deze dan een probleem voor u?
nee
ja
Zo ja, hoe groot is dit probleem: gering matig
aanzienlijk
ernstig
zeer ernstig
_____________________________________________________________________________
23
L. Stemming Hieronder staat een lijst met gevoelens, problemen en ervaringen die mensen soms hebben. Lees elke beschrijving en omcirkel het antwoord dat het beste omschrijft in welke mate u deze gevoelens had in de afgelopen week, inclusief vandaag.
helemaal niet
een beetje
matig
tamelijk veel
heel veel
De cijfers hebben de volgende betekenis: 1 = helemaal niet 2 = een beetje 3 = matig 4 = tamelijk veel 5 = heel veel 1.
Ik voelde mij verward………………………………………….
1
2
3
4
5
2.
Ik was schrikkerig……………………………………………...
1
2
3
4
5
3.
Ik voelde mij succesvol………………………………………..
1
2
3
4
5
4.
Ik voelde mij niets waard………………………………………
1
2
3
4
5
5.
Ik was misselijk………………………………………………..
1
2
3
4
5
6.
Ik voelde mij echt gelukkig……………………………………
1
2
3
4
5
7.
Ik voelde mij prikkelbaar………………………………………
1
2
3
4
5
8.
Ik voelde mij duizelig of licht in mijn hoofd………………….
1
2
3
4
5
9.
Ik voelde mij optimistisch…………………………………….
1
2
3
4
5
10. Ik voelde mij hopeloos…………………………………………
1
2
3
4
5
11. Ik voelde mij alsof ik veel plezier had…………………………
1
2
3
4
5
12. Ik gaf mezelf voor veel dingen de schuld…………………….
1
2
3
4
5
13. Ik voelde mij ontevreden met alles……………………………
1
2
3
4
5
14. Ik voelde alsof ik veel voor elkaar kreeg………………………
1
2
3
4
5
15. Ik was trillerig of beverig………………………………………
1
2
3
4
5
16. Ik voelde alsof ik veel had om naar uit te kijken………………
1
2
3
4
5
17. Ik voelde me pessimistisch over de toekomst…………………
1
2
3
4
5
18. Ik had pijn op de borst…………………………………………
1
2
3
4
5
19. Ik voelde mij echt spraakzaam…………………………………
1
2
3
4
5
20. Ik had koude rillingen of opvliegers…………………………..
1
2
3
4
5
21. Ik was kortademig……………………………………………..
1
2
3
4
5
22. Ik voelde mij “top” of levendig……………………………….
1
2
3
4
5
23. Ik voelde mij de mindere van anderen…………………………
1
2
3
4
5
24. Mijn spieren waren gespannen of pijnlijk……………………..
1
2
3
4
5
25. Ik had moeite met het nemen van beslissingen……………….
1
2
3
4
5
26. Ik voelde alsof ik veel energie had……………………………
1
2
3
4
5
24
helemaal niet
een beetje
matig
tamelijk veel
heel veel
27. Mijn hart jaagde of bonsde………………………………………….
1
2
3
4
5
28. Ik maakte me over veel dingen zorgen……………………………...
1
2
3
4
5
29. Ik had echt een goed gevoel over mezelf…………………………...
1
2
3
4
5
30. Ik had moeite met slikken…………………………………………...
1
2
3
4
5
HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING Indien u nog opmerkingen heeft over deze vragenlijst of over NESDA in het algemeen, dan kunt u die hieronder opschrijven.
25
