20-06-2011
Over wie hebben we het?
Scherpe behandeling of kan het ook wat minder? Langerhansdagen 2011 Frits Holleman Internist-Endocrinoloog Academisch Medisch Centrum Amsterdam am
am
linical diabetology
Effect diabetes op risico (1)
Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet 2010:2215–2222
am
linical diabetology
linical diabetology
Wat betrekken we in onze keuze?
• Gezonde volwassenen tussen 70 en 79 jaar • Relatie tussen zelf-beoordeling van gezondheid en overlijdensrisico binnen 3 jaar 1 2,7x zo hoog risico 7,3x zo hoog risico 19.6x zo hoog risico!
Blazer. Gerontologist 2008:415-422
Over wie hebben we het?
am
Hoe voelt ze zich?
– “Excellent” : – “Goed” : – “Redelijk”: – “Slecht”:
linical diabetology
• Wensen en welbevinden patiënt • Levensverwachting • Effect medicatie – Op levensverwachting – Op andere medische uitkomstmaten – Op kwaliteit van leven (bijwerkingen)
am
linical diabetology
am
linical diabetology
1
20-06-2011
Levensverwachting Mw. G:
Wat zijn de risicofactoren voor overlijden of ziekte?
15-17 jaar
http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/dossiers/ vergrijzing/publicaties/artikelen/ archief/2010/2010-3286-wm.htm
am
am
linical diabetology
Wat zijn de risicofactoren voor overlijden of ziekte? • Roken • Genen = Familieanamnese
linical diabetology
Dè risicofactor: • Ouder worden!
• Diabetes • Cholesterol • Hypertensie
am
am
Effect veroudering op risico
Effect veroudering op risico
0.1%
0.1%
linical diabetology
linical diabetology
2%
am
linical diabetology
am
linical diabetology
2
20-06-2011
Effect veroudering op risico
Effect diabetes op risico (2)
30% 8%
Risico coronairziekte:
2% 0.1%
am
Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet 2010:2215–2222
linical diabetology
Vermindering in levensverwachting (jaren)
Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:829-41
am
linical diabetology
De behandel-illusie
linical diabetology
Effect diabetes op overleving Vermindering in levensverwachting door DM (jaren)
Effect diabetes op overleving
am
Beïnvloedbaar: 2,5 jaar
Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:829-41
am
linical diabetology
Welke therapie is eerste keus?
• Behandeling beinvloedt op hoge leeftijd slechts beperkt de overleving
• Niets doen is zeker een optie die besproken moet worden
– Irreversibiliteit van eerder opgelopen schade
• Zelfs als we het door diabetes gecreëerde vasculaire risico van Mw. Groen zouden kunnen halveren dan scheelt het ongeveer 1 jaar op haar resterende 15-17 levensjaren am
linical diabetology
• “Wel-doeners” moeten voor- en nadelen afwegen
am
linical diabetology
3
20-06-2011
Anti-hypertensiva
Anti-HT en mortaliteit
• Vooral effectief voor CVA preventie
• Bij patiënten > 60 jaar: 10% reductie
– Blijvende compliance noodzakelijk
• Veel risico op bijwerkingen /slechtere kwaliteit van leven
• Bij patiënten > 80 jaar: Geen verschil!
– Orthostase – Verslechtering nierfunctie, hyponatriëmie – Veel plassen, inspanningsbeperking – Moeheid
• Mogelijk zelfs contraproductief am
linical diabetology
Bloeddruk bij DM & overleving 70-jarigen
Musini et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009
am
linical diabetology
Cholesterolverlaging
80-jarigen RR ≥ 170 mm Hg RR 140-169 mm Hg RR < 140 mm Hg
• Vooral effectief voor ischemisch vaatlijden – Niet zozeer voor CVA’s
• Bijwerkingen /effect op kwaliteit van leven beperkt – Maar spierpijn voor ouderen wel hinderlijk
• Effectiviteit van cholesterolverlaging minder bij ouderen
de Langerhans boys& girls. Age Ageing 2010:603-609
am
am
linical diabetology
Relatie tussen leeftijd, cholesterol en mortaliteit (1)
linical diabetology
Hazard Ratio voor Mortaliteit
Relatie tussen leeftijd, cholesterol en mortaliteit (2)
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007:1829-1839
am
Prospective Studies Collaboration. linical Lancet 2007:1829-1839 diabetology
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007:1829-1839
am
linical diabetology
4
20-06-2011
Glucoseregulatie
Casus: mevrouw Groenewoud
• Beperkt effect op HVZ – per 10mmol/mol HbA1c daling: 10% RRR – Geen effect op CVA, mortaliteit op korte termijn – Voordelen van metformine glucose-onafhankelijk?
• Bijwerkingen /effect op kwaliteit van leven variabel – Hyperglycemie vervelend, maar hypoglycemie ook – Maag-darmbezwaren Yudkin et al. Diabetologia 2010:2079
am
linical diabetology
Yeah right…. Who do you think you’re kidding?
Casus: mevrouw Groenewoud
a. Zij heeft nu diabetes, dus streefwaarden zijn RR < 140, LDL < 2,5 en HbA1c < 53. Ik geef metformine, simvastatine en een RR-verlager
b. Haar hoge bloeddruk krijgt van mij de hoogste prioriteit
c. Haar hoge LDL krijgt van mij de hoogste prioriteit
d. Ik ga me voorlopig alleen concentreren op am het HbA1c linical
Yeah right…. Who do you think you’re kidding?
diabetology
CVA is vervelend, maar vast stijve vaten, dat gaat niet lukken met die pillen
Casus: mevrouw Groenewoud
a. Zij heeft nu diabetes, dus streefwaarden zijn RR < 140, LDL < 2,5 en HbA1c < 53. Ik geef metformine, simvastatine en een RR-verlager
b. Haar hoge bloeddruk krijgt van mij de hoogste prioriteit
c. Haar hoge LDL krijgt van mij de hoogste prioriteit
d. Ik ga me voorlopig alleen concentreren op am het HbA1c linical
If it ain’t broke, don’t fix it… metformine??
diabetology
a. Zij heeft nu diabetes, dus streefwaarden zijn RR < 140, LDL < 2,5 en HbA1c < 53. Ik geef metformine, simvastatine en een RR-verlager
b. Haar hoge bloeddruk krijgt van mij de hoogste prioriteit
c. Haar hoge LDL krijgt van mij de hoogste prioriteit
d. Ik ga me voorlopig alleen concentreren op am het HbA1c linical
diabetology
Yeah right…. Who do you think you’re kidding?
Casus: mevrouw Groenewoud
a. Zij heeft nu diabetes, dus streefwaarden zijn RR < 140, LDL < 2,5 en HbA1c < 53. Ik geef metformine, simvastatine en een RR-verlager
b. Haar hoge bloeddruk krijgt van mij de hoogste prioriteit
c. Haar hoge LDL krijgt van mij de hoogste prioriteit
d. Ik ga me voorlopig alleen concentreren op am het HbA1c linical
Yeah right…. Who do you think you’re kidding?
If it ain’t broke, don’t fix it… metformine??
diabetology
CVA is vervelend,
maar vast stijve Casus: mevrouw Groenewoud vaten, dat gaat niet lukken met die pillen
a. Zij heeft nu diabetes, dus streefwaarden zijn RR < 140, LDL < 2,5 Lekker makkelijk.. en HbA1c < 53. Ik geef Maar of het ècht metformine, helpt? simvastatine en een RR-verlager
b. Haar hoge bloeddruk krijgt van mij de hoogste prioriteit
c. Haar hoge LDL krijgt van mij de hoogste prioriteit
d. Ik ga me voorlopig alleen concentreren op am het HbA1c linical
If it ain’t broke, don’t fix it… metformine??
diabetology
5
20-06-2011
am
am
am
am
am
am
linical diabetology
linical diabetology
linical diabetology
linical diabetology
linical diabetology
linical diabetology
6
20-06-2011
Diabetes type 2: scherpe behandeling van glucose, bloeddruk en lipiden of kan het ook wat minder.
dr. Wim de Grauw Huisarts Berghem UMC St Radboud Nijmegen Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG)
Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:829-41
am
linical diabetology
De heer de Ridder
Wat zou u doen? SMS uw optie A / B / C / D
A. De heer is tevreden, de waarden zijn ‘acceptabel’, dus
Beloop en context uiteraard van groot belang 10 jaar diabetes, waarden komen niet uit de lucht vallen. Hijzelf komt ook niet uit de lucht vallen.
• •
geen wijziging beleid. Te behalen extra winst is beperkt. Leefstijl nog maar eens noemen!
B. Allereerst moet het HbA1c (7.2%/55 mmol/mol) omlaag.
Wat te doen? Accepteren? Dat noemt men deftig klinische inertie
• • Aanscherpen? Maar wat en wat is de winst?
C. Allereerst moet de bloeddruk (139/97 mmHg) omlaag.
(Rykel van Bruggen)
D. Allereerst moet het LDL (2.6 mmol/l) verbeterd worden. 39
Wil eigenlijk alleen maar iets erbij slikken als het echt nodig is. The lower, the better......!
40
Hoeveel beter….hangt af van het absolute risico. Overlijden macrovasculair: 10 jaar ± 10%
41
42
7
20-06-2011
UKPDS NIEUWE DMt2, 20-65 jaar
• UKPDS SU-INS, ± 4000 pat
• Na gem. 10 jaar, scherp vs conventioneel: 7.0 vs 7.9% • Totale / CV mortalitiet NS • Enig diabeteseindpunt RRR 16% • Microvasculair RRR 25% (ARR 5%)
(ARR 3%)
• UKPDS Metformine, ± 400 pat
• Enig diabeteseindpunt RRR 25% • Significante daling Mortaliteit
HbA1c 7.2% = 55 mmol/mol
HBA1C OMLAAG?
(ARR 10%)
• UKPDS post trial follow-up 10 jaar: na jaar glycohb = • Significante daling totale mortaliteit (SU-INS 13% p=0.007, Metformine 27% p 0.002)
43
44
Patiënten DM met BEKENDE DMt2 Studie Aantal deelnemers Leeftijd (jr) Duur DM (jr) Streef HbA1c Duur studie (jr) Resultaten HbA1c Mortaliteit CV mortaliteit Niet-fataal MI Totaal CV incidenten Gewicht (kg) Nefropathie Retinopathie
ADVANCE 11.140 66 7,2 ≤ 6,5% 5,0
ACCORD 10.251 62 8,1 < 6,0% 3,4
VA-DT 1.791 60 7,5 < 7,0% 6,25 jaar
6,4 vs 7,0% 8,9 vs 9.6% 4,5 vs 5,2% 2,7 vs 2,8%
6,4 vs 7,5% 5,0 vs 4,0%* 2,6 vs 1,8% 3,6 vs 4,6%*
0,0 vs 0,4 4,1 vs 5,2%* 6,0 vs 6,3%
3,5 vs 0,4 ? ?
6,9 vs 8,4% NS NS NS 231 vs 263 ? ? ?
Macrovasculaire
complicaties
vs
HbA1c
Lancet, 2010; 375: 481 45
Macrovasculaire
complicaties
vs
HbA1c
46
HbA1c: the lower, the better?
• Vroeg scherp, beter dan laat scherp. • Optimum individualiseren: maatwerk.
Lancet, 2010; 375: 481 47
48
8
20-06-2011
HbA1c: the lower, the better?
• Vroeg scherp, beter dan laat scherp. • Optimum individualiseren: maatwerk. Voorstel beleid Huidige therapie is maximaal: Metformin 3x 1000 en Tobutamide 2x 1000, Geen klinische inertie maar bewust kiezen voor leefstijl…..afvallen /bewegen kan geen kwaad. Overgewicht doet CV-risico 23% toenemen (Framingham)
• •
RR: 139/97
BLOEDDRUK OMLAAG?
49
NHG Standaard syst 140 // internationaal 130
50
Diastole staat niet expliciet in NHG standaard……
• Meta-analyse: 10 mmHg syst - 5 mmHg diast geeft 22% reductie HVZ en 41% CVA • post hoc analyses van recente trials leveren geen bewijs < 130 mmHG een voordeel zou zijn • INVEST 6400 DMt2 CHD < 130 toename mortaliteit • ACCORD 4733 DMt2 <120 vs <140 geen effect! • Orgaanschade: mn beschermende effect op nieren bewezen ADVANCE syst < 110 minder nierschade • J-curve? < 130 toename HVZ behalve CVA?
• HOT 51% minder CV events bij diabetes diast < 80 • Cochrane review (Arguedas): diast < 80 bij DM geen effect op mortaliteit, geen reductie stroke, MI, HF, CNS • Ouderen lagere diastole mogelijk slecht voor coronair flow
51
52
Diastole staat niet expliciet in NHG standaard……
• HOT 51% minder CV events bij diabetes diast < 80 • Cochrane review (Arguedas): diast < 80 bij DM geen effect op mortaliteit, geen reductie stroke, MI, HF, CNS • Ouderen lagere diastole mogelijk slecht voor coronair flow
LDL: 2.6
LDL OMLAAG?
Voorstel beleid Diureticum erbij (12,5 mgr hydrochloorthiazide). Kan bij enalaparil.
•
53
54
9
20-06-2011
NHG: streefwaarde LDL < 2.5
NHG: streefwaarde LDL < 2.5
• Statines reduceren risico met ongeveer 30% • Percentage dat LDL daalt ongeveer gelijk aan reductie • STENO-2 wrs grootste effect door verlagen LDL,
• Statines reduceren risico met ongeveer 30% • STENO-2 wrs grootste effect door verlagen LDL, mogelijk 70% van bereikte interventie. • Percentage dat LDL daalt ongeveer gelijk aan reductie • Maar…….geen evidence dat middel toevoegen aan
mogelijk 70% van bereikte interventie.
• Maar…….geen evidence dat middel toevoegen aan
statine werkzaam is
statine werkzaam is
Voorstel beleid Potenter statine? FTK Bij het niet behalen van de streefwaarden of het optreden van hinderlijke
• 55
bijwerkingen is een ander statine (atorvastatine of eventueel rosuvastatine) aangewezen
56
Mijn aanbeveling na 10 minuten:
• Leefstijl – eigen drempels? Gewichtsreductie voor toekomst van groot belang. Eerder gelukt!
• Glycohb: 7.2 accepteren, weinig bewijs dat streven naar < 6.5 hem heel veel oplevert
• Bloeddruk: diastole is te hoog • Diureticum erbij • LDL: Leefstijl
(potenter statine proberen?) 57
10
