Schatting van de nierfunctie met de CKD-EPI formule: stand van zaken & aanbevelingen voor invoering Mevr . Dr. C.M. Cobbaert Voorzitter SKML sectie Algemene Chemie Afdeling KCL, Leids Universitair Medisch Centrum SKML gebruikersdag, 30 oktober 2014
I nhoudstafel I. Verleden: terugblik op het kreatinine SKML congres van 2006 II. Heden: landelijke analytische performance sCrea/eGFR anno 2014? • Ontwikkeling in de periode 2006 - 2008 - 2014 • Resultaten landelijke eGFR enquête
III. Toekomst: van 4p IDMS-MDRD naar CKD-EPI • Voordelen op een rij
IV. Aanbevelingen en voorstel voor landelijke implementatie
Gebruikersdag SKML Sectie AC
2
30 oktober 2014
I. Verleden: terugblik op het kreatinine SKML congres van 2006
Mondiale Creatinine Standaardisatie
1˚ Calibrator NIST SRM 914a
1˚ RMP GC-IDMS & LC-IDMS
2˚ Reference Materials NIST SRM 967
MFR Selected Method
Product Calibrators Routine Method
Clinical Sample Gebruikersdag SKML Sectie AC
Result 4
30 oktober 2014
Urine-vrije GFR schatting van serum creatinine Formule
Cockroft-Gault
6-Parameter Extended MDRD
eGFR schatting
= [Weight (kg) × (140 - age) / (72 × SCr x 0.0113)] ×0.85 (if female)
= 170 × (SCr x 0.0113)–0.999 × (Age)–0.176 × (ureum x 2.8)–0.17 × (Alb/10)+0.318 × 0.762 (if female) × 1.18 (if AfrAmer)
4-Parameter Simplified MDRD
= 186 × (SCr x 0.0113)–1.154) × (Age)–0.203 × 0.742 (if female) × 1.21 (if AfrAmer)
IDMS-Traceable MDRD
= 175 × (SCr x 0.0113)–1.154) × (Age)–0.203 × 0.742 (if female) × 1.21 (if AfrAmer)
1 2-4
estimate of creatinine clearance (and indirectly GFR) in mL / min estimates of GFR in mL / min / 1.73m2 with Alb = albumin in g/L; SCr in µmol/L and ureum in mmol/L; patient age in years and ethnicity (African-American versus Caucasian)
Gebruikersdag SKML Sectie AC
5
30 oktober 2014
Effect van verschillende schattingsformules 250,0
200,0
150,0 Cockroft-G Equation
e G F R
MDRD (ext) MDRD (simple) MDRD (IDMS)
100,0
50,0
0,0 0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650
700
750
800
850
900
950
1000
Krea (umol/l)
Serum creatinine (µmol/L) Serum creatinine gemeten met een IDMS-traceerbare enzymatische methode (Roche); N = 375 Gebruikersdag SKML Sectie AC
6
30 oktober 2014
4p IDMS-MDRD ≠ Cockroft & Gault! 250
200
N = 375 150 Cockroft-G
eGFR schattingen gebaseerd op enzymatische serum creatinine (Roche)
100
50
y = 1,2343x + 1,1437
0 0
20
40
60
80
100
120
MDRD (IDMS)
Gebruikersdag SKML Sectie AC
7
30 oktober 2014
Effect van eGFR formule op gerapporteerde eGFR N = 375 (clinical dataset); IDMS-traceable enzymatic serum creatinine (Roche)
Percentiles Urine free eGFR
Xgem
2,5
25
50
75
97,5
Cockroft-Gault*
45
8
17
40
66
110
Conv. MDRD (extended)** 37
5
14
32
52
104
Conv. MDRD (simple)**
37
5
14
33
53
100
IDMS_MDRD (simple)**
35
5
13
31
50
94
Cockroft & Gault = 1,23 IDMS_MDRD (simple) +1,14 *
in ml/min; ** in ml/min/1.73 m2
Gebruikersdag SKML Sectie AC
8
30 oktober 2014
Landelijke sCrea/ eGFR performance anno 2006 Kreatinine 2006.1B
e-GFR 2006.1B
16
Aantal
Enzymatisch
14
10 8 6
OCD
Enzymatisch
Jaffe
3 11
9
5
10
1
Jaffe compensated
10
10
97
93
89
85
81
77
73
69
65
61
57
87
84
81
78
75
Jaffe compensated
OCD
40 35 30 25 20 15
Enzymatisch
Jaffe
Jaffe compensated
Gebruikersdag SKML Sectie AC
156
154
152
150
148
146
144
142
140
138
136
134
132
130
0 128
5
0 126
10
2 124
4
122
Aantal
12
Jaffe
Aantal
16
6
0
72
48
0
8
2
69
2
10
4
66
4
63
6
60
8
12
57
10
g n i l a p e f b o e n in n éé n i t rea tusse k e t g i k l a a a m m n e e g o t n de orde n a w v t d i i e e h lit2006.3A Kreatinine e-GFR 2006.3A c a ! s r w n e k re d e e n i d o n t e n e e d M ge rken n ka e we twe 14
54
Aantal
12
16
51
14
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
OCD
Enzymatisch
9
Jaffe
Jaffe compensated
OCD
30 oktober 2014
Landelijke sCrea/ eGFR performance anno 2006
Gebruikersdag SKML Sectie AC
10
30 oktober 2014
II. Heden: landelijke analytische performance sCrea/eGFR anno 2014
sCrea en eGFR Interlabvariatie in 2014 t.o.v. 2008 Studie design: • Landelijke sCrea en eGFR performance < twee EQA-monsters uit 2014 resp. 2008 vergeleken. üSinds 2008: rapportagemogelijkheid voor eGFR üSelectie monsters o.b.v. rapporteerbare eGFR (< 60 ml/min/1.73m2): eGFR van ca 30 en 40 ml/min/1.73m2
• De juistheid van de door de labs gerapporteerde (!) eGFR- waarden is in een X-Y plot vergeleken met de gecalculeerde eGFR o.b.v. de juiste 4p IDMS-MDRD formule.
Gebruikersdag SKML Sectie AC
12
30 oktober 2014
sCrea en eGFR Interlabvariatie in 2014 t.o.v. 2008 Studie design:
2008
Gebruikersdag SKML Sectie AC
13
30 oktober 2014
sCrea en eGFR Interlabvariatie in 2014 voor echte paren
Vraag: wordt de juiste eGFR MDRD formule gebruikt?
Gebruikersdag SKML Sectie AC
14
30 oktober 2014
Landelijk grote spreiding in gerapporteerde eGFR! Gerapporteerde eGFR
Regressielijn o.b.v. 4p IDMS-MDRD Targetwaarde 2014.2E
Kreatinine, µmol/L
eGFR = 175 x (Kreat/88.4)-1.154 x 55-0.203 x 0.742 uitgedrukt in ml per minuut per 1.73m2 Regressielijn getrokken voor kreatinine 140 – 160 - 180 µmol/L is dat 33.9 – 29.0 – 25.3 ml/min/1.73 m2 Gebruikersdag SKML Sectie AC
15
30 oktober 2014
eGFR enquête oktober 2014 (N = 78)
eGFR enquête oktober 2014 (N = 78)
eGFR enquête oktober 2014 (N = 78) Gemeten Creatinine klaring? 1,3% 5,3% ja
93,4%
nee geen antwoord
Conclusies sCrea/ eGFR overall performance in 2006 -2014 Getallen zijn landelijke gemiddelden van twee EQA-monsters in Q1 2014 Serum kreatinine: 1. Majeure verbetering in interlab CV en bias sinds mondiale sCrea standaardisatie ~2006! 2. Overall gemiddelde bias: in 2008 (+1.6%) en in 2014 (+0.9%) is in beide jaren vrij laag 3. Overall gemiddelde interlab CV: in 2008 (4.8%) en in 2014 (4.1%) 4. Enzymatische kreatinine methoden zijn analytisch superieur. 5. % Labs met enzymatische methoden was 39% in 2008 en is 62% in 2014. Gerapporteerde eGFR: 1. Overall gemiddelde bias in 2008 (+0.7% ) en in 2014 (+1.1%) is in beide jaren laag 2. Overall gemiddelde interlab CV in 2008 (7.0%) en in 2014 (7.1%) is in beide jaren onveranderd hoog Algemene conclusie: kwaliteit van eGFR blijft, ondanks succesvolle mondiale standaardisatie van sCrea én ↑ gebruik van enzymatische methoden, enigszins achter op het theoretisch verwachte resultaat. •
Gebruikersdag SKML Sectie AC
19
30 oktober 2014
Conclusies sCrea methode performance in 2014 Serum kreatinine: • De gemiddelde bias is 0.0% voor enzymatische en +2.2% voor Jaffé methoden • De gemiddelde interlab CV is 3.0% voor enzymatische en 5.6% voor Jaffé methoden • Bias en InterlabCV van enzymatische methoden zijn beter maar dat vertaalt zich niet (bias) of nauwelijks (interlabCV) in betere eGFR prestaties. Berekende eGFR: • De gemiddelde bias is +1.1% voor enzymatische en 0.0% voor Jaffé methoden • De gemiddelde interlab CV is 5.4% voor enzymatische en 7.8% voor Jaffé methoden Algemene conclusie: De spreiding in eGFR uitslagen is groter dan in kreatinine uitslagen. En dat komt omdat er verschillende / foute (?) formules in gebruik zijn. •
Gebruikersdag SKML Sectie AC
20
30 oktober 2014
III. Toekomst: van 4p IDMS-MDRD naar CKD-EPI
CKD-EPI formule GFR = 141 x [min(sCr/κ),1)α x max(sCr/κ),1)-1.209 ] x 0.993leeftijd x 1.018 [indien vrouw] x [1.159 indien zwart] α is 0.329 voor vrouwen en 0.411 voor mannen; min betekent minimum voor sCr/κ of 1, en max betekent maximum voor sCr/κ of 1
Female
≤61.9 à
GFR = 144 x (sCr/61.9)-0.329
>61.9 à GFR = 144 x (sCr/61.9)-1.209 Male
≤ 79.6 à
GFR = 141 x (sCr/79.6)-0.411
x 0.993leeftijd x 1.159 [indien Zwart]
>79.6 à GFR = 141 x (sCr/79.6)-1.209 Levey et al Ann Int Med 2009; 150: 604 612
Gebruikersdag SKML Sectie AC
22
30 oktober 2014
Vergelijking van de eGFR performance voor MDRD en CKD-EPI formules (NHANES 1999-2004) Gemeten - geschatte GFR
eGFR
Levey et al Ann Int Med 2009; 150: 604 612
23
30 oktober 2014
LAS1
Vergelijking van de distributie van eGFR voor MDRD en CKDEPI formules (NHANES 1999-2004)
Values are plotted at the midpoint. Gebruikersdag SKML Sectie AC
Levey et al Ann Int Med 2009; 150: 604 612 24
30 oktober 2014
Dia 24 LAS1
eg of impact of ckd-epi lstevens1; 29-9-2009
Voordelen CKD-EPI? • Endogene filtratiemarker sCrea heeft niet-GFR determinanten (leeftijd, geslacht, ras) die de interpretatie (juistheid, voorspellende waarde) beïnvloeden.
• De CKD-EPI formule is accurater dan de MDRD formule: 1. Minder bias bij eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2 2. Vergelijkbare performance bij eGFR < 60 ml/min/1.73m2 3. Vergelijkbare Imprecisie 4. Consequentie: betere opsporing /risicostratificatie chronische nierziekten
Gebruikersdag SKML Sectie AC
25
30 oktober 2014
IV. Aanbevelingen voor landelijke implementatie CKD-EPI
Aanbevelingen voor medische laboratoria
1/2
1. Gebruik de CKD-EPI creatinine formule voor eGFR schatting. 2. Gebruik een IDMS-traceerbare creatinine assay. 3. Gebruik specifieke creatinine assays (bijv. enzymatische assays) die niet gebiased zijn t.o.v. IDMS. 4. Participeer in de nationale EQA. 5. Gebruik een correctiefactor (1.159) voor Afrikaans-Caribische ras •
↓ Spiermassa leidt tot eGFR overschatting en ↑spiermassa tot onderschatting
Gebaseerd op NICE (UK) richtlijn 2014 Gebruikersdag SKML Sectie AC
27
30 oktober 2014
Rapportage en interpretatie eGFR creatinine
2/2
• Rapporteer de eGFR in gehele getallen ≤ 90 ml/min/1.73 m2 • Indien de eGFR > 90 ml/min/1.73 m2 is, is een serum creatinine verandering >20% nodig voor het aantonen van een significante reductie in nierfunctie. • Interpreteer eGFR waarden > 60 ml/min/1.73 m2 voorzichtig, omdat schattingen minder betrouwbaar worden bij toenemende GFR. • Confirmeer bij een onbekende patiënt een eGFR resultaat < 60 ml/min/1.73 m2 binnen twee weken. Hou rekening met biologische en analytische variatie! Gebaseerd op NICE (UK) richtlijn 2014 Gebruikersdag SKML Sectie AC
28
Implementatieplan CKD-EPI VOORSTEL:
RCKD-EPI • Landelijk overgaan per januari 2015 van 4p MDRD naar A A
N N • Betreft hier de creatinine gebaseerde CKD-EPI Aformule, 2009 A G R • Leeftijdscategorie: ≥ 18 jaar E ? V 5 O 1 0 R 2 O I O R V A U K • SKML EQA én rapportage aanpassen van MDRD naar CKD-EPI N A A L J V G R A I PE A R EP D • BrochureDc.q. - nieuwsbrief met toelichting voor “stakeholders” CK • Aanbevelingen meenemen in richtlijnontwikkeling CIN, NL.
Gebruikersdag SKML Sectie AC
29
30 oktober 2014
Dank aan • Sectieleden Algemene Chemie, met name Cas Weykamp • Marc Thelen, directeur SKML • Ludo Somers, quality manager SKML • U allen: • Deelnemers aan de SKML rondzending algemene chemie • Invullers van de eGFR enquête (oktober 2014)
Gebruikersdag SKML Sectie AC
30
30 oktober 2014
