SBORNÍK MATERIÁLŮ. 1. Semináře na téma: UCELENÁ REHABILITACE : Teorie a skutečnost. Škola veřejného zdravotnictví

SBORNÍK MATERIÁLŮ 1. Semináře na téma: UCELENÁ REHABILITACE : Teorie a skutečnost Škola veřejného zdravotnictví

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

12. prosince 2003

Koordinátor: MUDr. Jan Šťastný

PROGRAM

1. SEMINÁŘE na aktuální téma:

Ucelená rehabilitace teorie a skutečnost 12. prosince 2003 v 9.00 hodin hotel ILF, Praha 4, Budějovická 15 Program: 9.00 Úvod a přivítání hostů 9.00 – 10.15 Blok příspěvků – 1. část: Ucelená rehabilitace a transformace zdravotnictví (doc. MUDr. Ctibor Drbal CSc.**) Příspěvek na dané téma (Mgr. Tomáš Cikrt ****) Rehabilitace a klasifikace ICIDH 2 –ICF (doc. MUDr. Jiří Votava, CSc.**) Legislativní a ekonomické aspekty ucelené rehabilitace (MUDr. Jan Šťastný **) 10.15 – 10.45 Diskuze k prvnímu bloku 11.15 – 12.30 Blok příspěvků – 2. část: Činnost rehabilitačních center (MUDr.Vladislava Miková***) Rehabilitace a zrakové vady (PhDr. Dagmar Moravcová *****) Rehabilitace a diabetes mellitus (MUDr. Vladislav Kaplan******) 12.30 – 13.30 Diskuze. 13.30 Závěr semináře * Klinika rehabilitačního lékařství VFN ** Škola veřejného zdravotnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví *** Sekce pro rozvoj ucelené rehabilitace Společnosti rehabilitační a fyzikální mediciny **** Šéfredaktor zdravotnických novin ***** Centrum zrakových vad nemocnice Motol ****** tajemník Svazu diabetiků ČR Klíčová otázka: Může být transformace zdravotnictví a sociální péče realizována bez aplikací principů ucelené rehabilitace ? Klíčová fakta: Ve státě s 10 miliony obyvatel pobírá invalidní důchod přes půl milionu obyvatel osob a náklady na jejich vyplácení činí téměř 50 mld. Kč. Absolutní počet invalidních důchodů plíživě stoupá. Posuzování zdravotního stavu neodpovídá v ČR principům prosazovaným Světovou zdravotnickou organizací. Klíčové pojmy: ucelená rehabilitace, Mezinárodní klasifikace funkčních poruch a zdraví, absolutní a relativní způsob hodnocení zdravotního postižení, vyrovnání příležitostí, fyzická nezávislost, ekonomická nezávislost

2

POZVÁNKA

na

2. seminář o ucelené rehabilitaci který se uskuteční

v pátek

3. prosince 2004 pod záštitou Školy veřejného zdravotnictví IPVZ

3

SOUHRN NABÍDEK Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví na I.

veřejnou zakázku MPSV čís. ZVZ67 ze března 2002, zrušenou zadavatelem v květnu 2002: „Přístupy k oceňování potřeb pro poskytnutí sociálních služeb“

II.

veřejnou zakázku MPSV čís. ZVZ74 z prosince 2002, zrušenou zadavatelem v březnu 2003: „Možnosti implementace mezinárodní klasifikace funkční schopnosti a zdraví (ICDH – 2) do oblasti sociálního zabezpečení“

Řešitelé projektu za dodavatele: Hlavní řešitel: MUDr. Jan Šťastný, Škola veřejného zdravotnictví, IPVZ Spoluřešitelé: 1. doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc., Škola veřejného zdravotnictví IPVZ 2. PhDr. Hana Janečková, Škola veřejného zdravotnictví IPVZ 3. PhDr. Helena Hnilicová, Škola veřejného zdravotnictví IPVZ

Ostatní řešitelé: Sekce pro rozvoj ucelené rehabilitace Společnosti rehabilitační a fyzikální mediciny MUDr. Vladislava Miková – předseda sekce

Občanské sdružení OPORA Cílem činnosti sdružení je zajišťování edukační, přednáškové a poradenské činnosti v oblasti sociálního zabezpečení a zdravotní péče pro občany zdravotně postižené, občany seniorského věku, obce a zdravotnické pracovníky. Kontaktní osoba : předseda sdružení MUDr Libor Svět

Obsah obou výběrových řízení shrnul hlavní řešitel do následujícího článku s názvem “Transformace sociálního systému v ČR”

4

TRANSFORMACE SOCIÁLNÍHO SYSTÉMU V ČR MUDr. Jan Šťastný Škola veřejného zdravotnictví Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze Ministerstvo práce a sociálních věcí vypsalo v minulém roce dvě zcela zásadní výběrová řízení, kterých se Institut postgraduálního vzdělávání v Praze – prostřednictvím Školy veřejného zdravgotnictví zúčastnil. Jednalo se o řešení základních problémů, které v současnosti tíží prakticky celý náš sociální system: Veřejná zakázka MPSV čís. ZVZ67 ze března 2002 (zrušená zadavatelem v květnu 2002) se týkala „Přístupů k oceňování potřeb pro poskytnutí sociálních služeb“. Veřejná zakázka čís. ZVZ74 z prosince 2002 (zrušená zadavatelem v březnu 2003) se pak týkala „Možnosti implementace mezinárodní klasifikace funkční schopnosti a zdraví (ICIDH – 2) do oblasti sociálního zabezpečení“. Jako hlavní řešitel za Institut vidím jasnou spojitost mezi oběma tématy a chtěl bych – formou jistého kompilátu, seznámit širší odbornou veřejnost s návrhy na řešení, které jsme předložili. Byli jsme si vědomi, že transformace sociální sféry, konkrétně v její zdravotněsociální složce, je velmi obtížná a politicky často těžce průchodná; přesto jsme se domnívali, že je nevyhnutelná, například i z důvodu vstupu České republiky do Evropské unie. Mezinárodní klasifikace ICIDH-2 (ICF), kterou prosazuje Světová zdravotnická organizace, je beze sporu jasným signálem, jakým směrem by se transformace sociální sféry měla ubírat; pokud však má být její aplikace účinná, nesmí být pouze formální. Tato klasifikace je základním prostředkem pro přestavbu sociálního systému navazujícího na poruchu zdraví; bez její implementace do systému nejsou efektivní změny systému možné. Základem klasifikace ICF je princip relativního hodnocení zdravotního postižení, založený na individuálním přístupu k osobám s poruchou zdraví; z tohoto hlediska může být její implementace do systému založeném na hodnocení absolutním (situace v ČR) velmi obtížná - a bez celkové změny filozofie přístupu k řešení sociálních situací vzniklých v souvislosti s poruchami zdraví i nemožná. Následující graf dokumentuje rozdílnost pohledů na řešení důsledků poruch zdraví a zároveň objasňuje některé zásadní rozdíly mezi pojmy užívanými v ICF a v legislativě ČR: invalidita

aktivita (validita)

+ + + + + + + +

pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti

zbytkový pracovní potenciál

Poznámka: Původní "Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapů" (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - ICIDH - 1) vydaná WHO v roce 1976, byla v roce 1997 doplněna a přejmenována na ”Mezinárodní klasifikaci poruch, aktivit a spoluúčastí” (International Classification of Impairments, Activities and Participation - ICIDH-2). V roce 1999 na International Classification of Functioning and Disability a v roce 2001 na „Clasification of Functionic Disability and Health - ICF“. Tato poslední verze byla přijata členskými státy WHO jako závazná.

5

Mezinárodní klasifikace ICF determinuje individuální přístupy při řešení problémů ve zdravotně sociální oblasti, což koresponduje s předpokladem, že systém péče o občany s poruchou zdraví, pokud má být kvalitativně i ekonomicky efektivní, vyžaduje vysoký stupeň individuálního přístupu. Předpokládané nezbytné transformační kroky determinované zavedením ICF v oblasti zdravotně sociální péče jsou následující: 1. Změna způsobu hodnocení zdravotního postižení. 2. Změna způsobu „vyrovnání“. Ad 1) Změna způsobu hodnocení zdravotního postižení Zavedení klasifikace ICF, pokud se nebude jednat o pouhé formální plnění mezinárodních závazků, podmíní transformaci sociálního systému vázaného na poruchy zdraví; základní změnou bude zásadní přehodnocení dosavadního absolutního způsobu hodnocení zdravotního postižení, zavedeného v ČR v roce 1995. Tak zvaný „absolutní způsob“ hodnocení zdravotního postižení, který je upřednostňován v současně platných právních normách musí být dle našeho názoru nahrazen systémem, který je upřednostňován v ICF, tedy „relativním způsobem“. Relativní způsob hodnocení by měl být zajišťován implementací systému ucelené rehabilitace a specializovanými institucemi – rehabilitačními centry. Rehabilitační centra by měla být „nadrezortním“ zařízením pověřeným poskytovat služby v rámci zdravotnického systému – i v rámci všech tří „sloupů“ systému sociálního. WHO definuje rehabilitaci jako „organizaci a služby ke zlepšení, udržení a oddálení zhoršení fyzických, psychických, sociálních a pracovních aktivit a pomáhající lidem dosáhnout jejich plného potenciálu a optimálního stupně nezávislosti“. Rehabilitace je tedy chápána jako mezirezortní, multidisciplinární, koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života, včetně aktivit pracovních. Neodmyslitelnou součásti rehabilitace je posudková činnost, která je zaměřena základními třemi směry: a) k určení zbytkového pracovního potenciálu pro účely pracovního uplatnění, rekvalifikace, reedukace – či přiznání důchodové renty, b) k určení handicapů pro účely jejich vyrovnání v oblasti sociální péče, c) k určení stupně zdravotního postižení pro účely státní sociální podpory. Konkrétní činnosti rehabilitačních center by měly být přibližně následující: • získání podrobných anamnestických údajů, týkajících se zejména aspektů zdravotních, sociálních a pracovních, • stanovení, zda vlivem úrazu, onemocnění nebo vrozené vady došlo u pacienta k poruše zdraví, • funkční vyšetření stupně poruchy zdraví a v případě potřeby poskytnutí nebo zprostředkování další zdravotní péče, zprostředkování poskytnutí pomůcky zdravotnické techniky, domácí ošetřovatelské péče, popř. jiné adekvátní následné zdravotní péče, • zjištění psycho-senzo-motorického potenciálu, • funkční vyšetření fyzické nezávislosti, včetně zajištění jejího nácviku, • funkční vyšetření zbytkového pracovního potenciálu, • psychologické vyšetření, jehož cílem je zjištění psychického stavu, inteligenčního, vědomostního a motivačního potenciálu, včetně vyšetření variační adaptability, • sociální šetření v souvislosti se zjištěnými funkčními poruchami. 6

Výstupním dokumentem rehabilitačního centra by měl být souhrn (balíček) potřeb vyšetřovaného klienta, a to potřeb: 1) zdravotních (návrh další léčebné péče, např. se zaměřením na zajištění fyzické nezávislosti), 2) sociálních (souhrn potřeb zabezpečujících návrat klienta do sociálního prostředí, které je mu blízké), 3) pracovních (souhrn potřeb, které by umožnily zajištění ekonomické nezávislosti klienta vlastní prací), 4) doporučení stacionární, ústavní nebo jiné podobné péče po vyčerpání možností k zařazení do přirozeného sociálního prostředí). Tento “balíček opatření” by ovšem obsahoval pouze souhrn možností či předpokladů a sloužil by jako podkladový materiál pro další rozhodování úřadů práce, správ sociálního zabezpečení orgánů sociální pomoci a státní sociální podpory. Ad 2) Změna způsobu „vyrovnání“ ZMĚNY V SYSTÉMU SOCIÁLNÍ POMOCI Při řešení problematiky transformace pilíře „sociální péče“ jsme vycházeli ze současných jeho nedostatků: • Systém v současné době používaný má často charakter „odškodňování“, nikoli vyrovnávání sociálních handicapů. • Současný systém je zaměřen na plnění požadavků klienta, přičemž formy řešení jsou pouze dvě: odmítnutí nebo uspokojení. • Současný systém není zaměřen na řešení celkové situace klienta. • Umisťováním občanů do domovů důchodců se v mnohých případech řeší bytová situace jejich dětí a nikoli skutečná potřeba sociální péče, důsledkem je pak nedostatečná kapacita pro ty klienty, které ústavní péči skutečně potřebují. • Nepřesně jsou definovány pojmy „sociální služba“ a „sociální dávka (příspěvek)“ – jestliže sociální dávka (příspěvek) slouží výhradně k úhradě „služby“, je v podstatě též službou. • Jako „dávku“ sociální péče v pravém slova smyslu lze považovat pouze takovou dávku, která slouží výhradně k uspokojení běžných životních potřeb (jídlo, bydlení, oblečení atd.), tedy takové dávky, na jejichž poskytnutí (případně výši) nemá rozhodující vliv zdravotní stav. • Způsob rozdělování dávek (příspěvků) není jednotný a může se lišit podle místa bydliště; důvodem tohoto stavu je, že v mnoha případech hraje dominantní roli subjektivní názor nebo postoj sociálního pracovníka. • Legislativa umožňuje duplicitní financování, existuje řada příkladů, z nichž uvádíme jen některé: - duplicitní financování sociální dávkou a souběžně službou zabezpečovanou občanským sdružením, které je dotováno; patří sem např. problematika dopravy, která může být řešena dávkou, činností občanského sdružení, ale i poskytnutím mimořádných výhod, - duplicitní provádění a financování pečovatelské služby díky nekoordinovanosti při poskytování zdravotně sociální péče na různých úrovních (např. nekoordinovanost činnosti pečovatelské služby a “home care”), - duplicitní poskytování dávek (na základě individuálně vypracovaných posudkových závěrů učiněných posudkovou službou) v případně osob žijících ve společné

7

domácnosti, a to i v těch případech kdy jediný příspěvek může objektivně vyrovnat handicap více spolužijícím osobám (televizory, auta, počítače). • Kategorie hodnocení zdravotního postižení pro účely poskytování sociální péče i dávek vyplývajících ze zákona o důchodovém pojištění jsou neprovázané a v některých případech si dokonce vzájemně odporují; poskytování mimořádných výhod, přiznávání bezmocnosti a invalidity není v souladu. Z praxe je známo, že osoba, která je držitelem průkazu ZPT/P z důvodu mentálního postižení – bez omezení platnosti, je zároveň poživatelem pouze částečného invalidního důchodu, a to ještě s kontrolou každé dva roky. • Systém determinuje automatické přiznávání příspěvků na technické pomůcky, v pravidelných časových intervalech, při nezměněném zdravotním stavu; zcela je opomíjeno hledisko sociální - tedy druh handicapu, který je pomůckou vyrovnáván (např. rozdíl, zda pomůcka slouží k získávání ekonomické nezávislosti). • Systém užívaný v současné době není zaměřen není zaměřen pouze na vyrovnání handicapů za účelem zařazení občana do přirozeného sociálního prostředí, nýbrž umožňuje i paradoxní zvyšování životní úrovně a v tomto smyslu je často i zneužíván. • Používaný systém je prioritně zaměřen na smyslové a tělesné postižení, v mnohých případech je nedosažitelný pro osoby s psychickým nebo mentálním postižením. • Systém posudkové služby je náročný v tom smyslu, že v některých případech je klient nucen projít posudkovou službou opakovaně, pro každou dávku zvlášť. • Tzv. „absolutní“, neboli tabulkové hodnocení zdravotního stavu posudkovou službou vylučuje individuální přístup k vyrovnávání handicapů, neboť klienty předřazuje do uměle vytvářených skupin bez ohledu na jejich skutečné schopnosti a potřeby. • Některé vyrovnávací sociální dávky jsou zařazeny do skupiny důchodových dávek, což se týká zejména statutu “částečného invalidního důchodu“. Výše uvedené nedostatky lze shrnout do následujících bodů: 1. Systém nerespektuje ICF a používá chybný způsob hodnocení zdravotního postižení. 2. Systém je často zaměřen na „odškodňování“, méně na vyrovnávání handicapů. 3. Systém neřeší celkovou situace, nýbrž jen dílčí problémy klientů. 4. Systém je složitý a pro klienty obtížně pochopitelný. 5. Systém vede k neefektivnímu využívání prostředků. 6. Systém je nespravedlivý ve smyslu rozdělování zdrojů. 7. Systém rozděluje klienty do nelogických kategorií, malý rozdíl ve zdravotním stavu může znamenat velký rozdíl v přístupu k pomoci. Podle našeho názoru, by vlastní vyrovnání konkrétního handicapu by mělo proběhnou ve dvou fázích: I. Zajištění těch opatření, které vyžadují odbornou kvalifikaci poskytovatelů; Tyto služby mě měly zajišťovat akreditovaní poskytovatelé na základě nabídky a poptávky, forma vlastnictví poskytující instituce by neměla být při výběru hodnocena. Vhodnou formou zajištění těchto služeb by mohlo být přidělení “kreditů” přímo klientům, kteří by jimi pak hradili péči poskytovatelům - svobodná volba poskytovatele by byla zachována. II. V případě zajišťování těch potřeb, které je možno zajišťovat bez akreditací, lze doporučit zrušení současných kategorií a příspěvků a zavedení systému vyrovnávání konkrétních handicapů cílenými příspěvky. Na tyto příspěvky by neměli mít nárok občané využívající dlouhodobých rezidenčních služeb. Dle našeho názoru by se měl počet příspěvků radikálně snížit a tím i zprůhlednit; naopak – výše příspěvků by měla být dostatečně vysoká. Jednalo by se přibližně o následující typy příspěvků: 8

o příspěvek na mobilitu, který by nerozlišoval druh používané dopravy, zohledňoval stupeň postižení a aktivitu jedince (jedná se tedy o “vertikální” a “horizontální” hodnocení jedince, přičemž výše příspěvku v jednotlivých “okénkách” této tabulky by byly konstantní), o příspěvek na domácnost odvíjející se od stupně postižení (přímé dotace poskytovatelů služeb by byly eliminovány a inicioval by se vznik trhu poskytovatelů těchto služeb), o příspěvek na zajištění fyzické nezávislosti, který by byl odstupňován podle stupně postižení), avšak pravidelný a plošný, o příspěvek na zajištění ekonomické nezávislosti, který by mohl nahradit tak zvaný “částečný invalidní důchod” a který by zohledňoval odstranění barier znemožňujících pracovní uplatnění. Popsaný systém kreditů a příspěvků by vedl k poklesu zájmu o dlouhodobou rezidenční péči, která by poté byla poskytována pouze osobám trvale závislým na péči druhé osoby nebo osobám, které tuto péči přímo vyžadují. Na druhé straně by došlo k masivnímu rozvoji nabídky služeb v oblasti sociální pomoci dle skutečných potřeb. ZMĚNY V OBLASTI DŮCHODOVÉ Jedná se zásadní změnu reprezentovanou přechodem k „relativnímu“ způsobu hodnocení zdravotního postižení pro účely důchodového zabezpečení. Tabulkové hodnocení poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti by mělo být nahrazeno systémem stanovování zbytkového pracovního potenciálu v rehabilitačních centrech. Toto stanovení by mělo být základem pro aplikaci pracovní rehabilitace, rekvalifikace, reedukace – teprve v poslední řadě pak pro přiznání renty. Částečný invalidní důchod by měl být translokován do systému sociální péče, neboť se jedná o typickou vyrovnávací dávku. Výše tohoto sociálního příspěvku by měla odpovídat potřebám pro vyrovnání handicapů bránících v pracovním uplatnění – tedy nikoli výši předchozích příjmů a odpracovaným létům. Závěr. Naše návrhy byly směrovány především k transformaci sociální péče a důchodového zabezpečení; transformací systému státní sociální podpory jsme se hlouběji nezabývali. Přesto si hlavní řešitel projektu nemůže odpustit poznámku týkající se tolik diskutovaných „přídavků na děti“: Ano, plošně, všem ve stejné výši, avšak pouze v případě, že rodič má příjem z pracovní činnosti. Tento způsob by byl pro mnohé motivujícím ve smyslu hledání zaměstnání – popř. legalizace černých příjmů. U osob bez zaměstnání by se nemělo jednat o přídavky na děti, nýbrž o dávky směřované dle sociální potřebnosti, které by měly být v co největší míře zaměřeny přímo na děti, a to nikoli prostřednictvím rodičů; spíše prostřednictvím jiných institucí, například komunitního typu. Domníváme se, že základem transformace sociálního pojištění a sociální péče je změna způsobu hodnocení zdravotního stavu a zdravotního postižení. Pouze z nového, moderního způsobu tohoto hodnocení mohou vyplývat změny vedoucí ke kvalitativním i kvantitativním změnám systému. Kvalitativní změny jsou reprezentovány: a) individuálním, nikoli plošným způsobem „vyrovnání“, b) důrazem na vyrovnání těch handicapů, které znemožňují pracovní uplatnění.

9

Kvantitativní změny představují relativní úspory (cost profit), jejichž struktura je následující: • • • •

Snižování invalidizace (počtu invalidních důchodů) zavedením ucelené rehabilitace. Snižování nezaměstnanosti (počtu nezaměstnaných zdravotně postižených osob) zefektivněním pracovní rehabilitace a rekvalifikace. Snižovaním počtu lůžek dlouhodobé ústavní péče jejich nahrazováním moderními a levnějšími způsoby poskytování sociální péče. Zjednodušení a zprůhlednění poskytování dávek a služeb sociální péče a minimalizace možnosti jejich zneužívání.

Souhrn navrhovaných změn: • • • • • • • •

změna způsobu hodnocení zdravotního postižení ve smyslu přizpůsobení se mezinárodní klasifikaci ICIDH - ICF, legislativní zakotvení ucelené rehabilitace ve smyslu definice rehabilitace dle WHO, legislativní zakotvení rehabilitačních center jakožto mezirezortní instituce pro posuzování zdravotního stavu, zřetelné oddělení systémů řešících nezaměstnanost a nezaměstnatelnost „zdravých“ i zdravotně postižených osob, radikální změny v systému přidělování invalidních důchodů (důraz na hodnocení zbytkového pracovního potenciálu), radikální změny v systému poskytování sociální péče (snížení počtu dávek sociální péče a zvýšení jejich ocenění, směrování sociálních dávek “na klienta”, nikoli na poskytovatele), zrovnoprávnění postavení poskytovatelů odborné sociální péče, včetně zrovnoprávnění přístupu k finančním prostředkům, rozšiřování spektra sociální péče a objektivizace potřeb dlouhodobé rezidentní péče.

Klíčová slova a pojmy: n n n n n n n n n n

absolutní a relativní způsob hodnocení zdravotního postižení dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, porucha, disabilita, aktivita, handicap, participace, pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti, invalidita, fyzická nezávislost, ekonomická nezávislost, zbytkový pracovní potenciál, nezaměstnanost a nezaměstnatelnost rehabilitační centrum

10

Doplňující grafy a tabulky: 1) Organizační začlenění rehabilitačních center

FYZIOTERAPIE

REHABILITAČNÍ CENTRUM

STÁTNÍ POLITIKA ZAMĚSTNANOSTI

POSUDKOVÁ SLUŽBA SOCIÁLNÍ POMOC

SOCIÁLNÍ POJIŠTĚNÍ

STÁTNÍ SOCIÁLNÍ PODPORA

2) Tabulka základních pojmů ICIDH - ICF: Stav:

PORUCHA

AKTIVITA

SPOLUÚČAST

ICIDH 1976:

Impairment kod ”I”

Disabilities kod ”D”

Handicap kod ”H”

ICIDH 1997:

Impairment

Activitiy

Participation

ICF 2001

Functioning

Disability

Health

abilita,

vyrovnání

validita funkční schopnost

zdraví

Synonyma:

CHOROBA

morbus

Podstata: = vnitřní situace

= vnější projev

= funkční projev

= sociální důsledek

Metoda zjištění:

diagnostická zdravotní péče

seznam poruch

funkční vyšetření

sociální šetření

Řešení:

terapeutická zdravotní péče

absolutní způsob hodnocení invalidity

LÉČBA

relativní způsob hodnocení invalidity

ZAJIŠTĚNÍ FYZICKÉ NEZÁVISLOSTI ZAJIŠŤĚNÍ EKONOMICKÉ NEZÁVISLOSTI

11

2) Tabulka – absolutní a relativní způsob hodnocení zdravotního postižení

Podstata Původ Výsledky Způsob měření Místo stanovení

ABSOLUTNÍ Stanovování“chybějícího“ , tedy INVALIDITY Pojišťovací systémy odškodňování procenta poklesu schopnosti Tabulky Správa sociálního zabezpečení

RELATIVNÍ Stanovování „ zachovalého“, tedy VALIDITY Diagnostické medicinské metody zbytkový potenciál funkční vyšetření Rehabilitační centra

12

Ucelená rehabilitace (materiál mezirezortní pracovní skupiny)

Obsah: I. Úvod II. Analýza současného stavu 1. Popis současného stavu 2. Stávající právní úprava a její nedostatky 3. Vstupy, nástroje, výstupy a jejich nedostatky 4. Systém financování a jeho nedostatky III. Zakotvení pojmu rehabilitace v mezinárodních dokumentech a závazky ČR v této oblasti IV. Návrhy vymezení ucelené rehabilitace, základních pojmů a cílové skupiny osob V. Návrhy zajištění procesu rehabilitace VI. Závěr - shrnutí

I.

Úvod

Na základě jednání mezi MPSV a MZ uskutečněného dne 1. června 1999 byla ustavena meziresortní pracovní skupina, jejímž úkolem je navrhnout koncepci systému ucelené rehabilitace. První informace o výstupech z činnosti této pracovní skupiny byla předložena k projednání poradě vedení MPSV konané 15. ledna tohoto roku. Jejím účelem bylo seznámit poradu vedení MPSV se současným stavem v oblasti rehabilitace u nás a navrhnout možnosti řešení jejího uceleného systému. Uvedený materiál doporučila porada vedení dopracovat a předložit k novému projednání. Pojem „rehabilitace“ se objevuje v Evropě od 2. světové války a rozvinul se ve vyspělých zemích jako politický postoj státu k osobám se zdravotním postižením. Je zakotven v mnoha nadnárodních deklaracích a dohodách, jichž signatářem je i Česká republika. Poskytování rehabilitace musí být včasné, plynulé a koordinované úsilí o zamezení vzniku zdravotního postižení , popřípadě jeho minimalizace. V případě vzniklých následků zdravotního postižení osob je cílem rehabilitace, co nejrychlejší a co nejširší zapojení osob se zdravotním postižením poškozených úrazem, nemocí, nebo vrozenou vadou do všech obvyklých aktivit společenského života s maximálním důrazem na jejich pracovní začlenění. Základním cílem rehabilitace musí být co nejvíce minimalizovat přímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení. Ucelenost v rehabilitaci znamená především časnost, návaznost jednotlivých složek rehabilitace (léčebné, sociální, pedagogické a pracovní) na sebe a také komplexnost. Ucelené provádění rehabilitace je důležité nejen pro samotného zdravotně postiženého, ale je výhodné i pro stát a celou společnost. Nácvikem potřebných dovedností se osoba se zdravotním postižením stává méně závislou na pomoci okolí a ve většině případů je schopna se určitým způsobem zapojit do pracovního procesu, což pro ni znamená nejen větší míru ekonomické nezávislosti, ale také posílení občanské suverenity. Vytvoření a fungování systému ucelené rehabilitace musí vycházet ze Standardních pravidel vyrovnávání příležitostí pro osoby se zdravotním postižením, která byla schválena Valným shromážděním OSN v roce 1993. ČR schválila asociační dohodu se státy Evropského společenství, stala se členem Rady Evropy, a proto je nezbytné promítnout doporučení EU a Rady Evropy do našeho právního řádu. Je nutné zapracovat pojmy a instituty potřebné k zajištění fungování ucelené

13

rehabilitace (jako např. léčebná a sociální rehabilitace, rehabilitační centrum, multidisciplinární tým atd.). Pojem „rehabilitace“ není v právním řádu České republiky jednoznačně vymezen a v různých dokumentech či právních předpisech je tomuto pojmu přiřazován odlišný obsah, přestože je definován v řadě materiálů WHO, EU a jiných. Pro účely tohoto materiálu užíváme záměrně nestandardního pojmu „ucelená rehabilitace“, který v sobě zahrnuje rehabilitaci léčebnou, sociální, pracovní a pedagogickou. Pro úplnost je nutno dodat, že v České republice chybí statistické údaje o struktuře a počtu osob se zdravotním postižením, chybí interdisciplinární komunikace a koordinace zajišťování jednotlivých složek rehabilitace.

II. Analýza současného stavu A. Léčebná rehabilitace 1. Popis současného stavu V České republice probíhá prosazování myšlenek moderního pojetí rehabilitace v souvislosti s odlišnou historií vývoje oboru jinak než ve vyspělých okolních státech. V roce 1951 byla administrativním rozhodnutím ministerstva zdravotnictví přejmenována všechna fyziatrická oddělení na oddělení rehabilitační, což vyvolalo dojem, že je rehabilitace v pojetí léčebné i ucelené rehabilitace u nás dostatečně zajištěna. Z této doby se datuje také u nás vžitý omyl, že rehabilitace je lékařský obor, který se zabývá hlavně problémy porušené motoriky a léčbou bolestivých syndromů. Proto u nás stále dochází k zaměňování pojmu „fyzioterapie“ (popř.“fyziatrie“) za pojem „rehabilitace“. K 31.12.1999 bylo V České republice evidováno 1513 ambulantních pracovišť, která nesou název “rehabilitační”, 2177 rehabilitačních lůžek, z toho 1101 lůžek v nemocnicích (48 lůžkových rehabilitačních oddělení nemocnic) a 1076 lůžek v OLÚ (odborných léčebných ústavech). (Počet lůžek v lázních byl v resortu zdravotnictví 19 920 lůžek pro dospělé a 767 lůžek pro děti). Většina ambulantních pracovišť poskytuje pouze fyzioterapii, některá jsou jen pracoviště fyziatrická. Pro další rozvoj rehabilitace je nezbytné odlišit názvy pracovišť dle skutečné náplně činnosti jednotlivých pracovišť, tedy odlišit pracoviště fyziatrická či fyzioterapeutická od pracovišť poskytujících léčebnou rehabilitaci. Problémem je, že zdravotnická zařízení stanoví diagnosu, zachrání život, provedou terapii, ale u pacientů, u kterých je zřejmé, že onemocnění, úraz zanechá dlouhotrvající nebo trvalé následky, neřeší tyto závažné stavy při zohlednění odborných potřeb jak léčebné, tak ucelené rehabilitace. Odborné potřeby vyžadují řešení individuální, plynulé a komplexní. Souběžně s léčebnou rehabilitací, která je zahájena již v období poskytování akutní zdravotní péče, musí probíhat i ostatní potřebné části ucelené rehabilitace, popřípadě na ni musí koordinovaně navazovat. S vědomím nedostatečného zajištění rehabilitačního procesu založilo MZ v roce 1991 pracovní skupinu „R“ (Rehabilitace) a v září téhož roku vydalo Metodický návod k provádění léčebné rehabilitace a zajištění její návaznosti na pedagogickou, sociální a pracovní rehabilitaci (metodický návod pro vznik center léčebné rehabilitace). Od té doby vznikají rehabilitační centra, avšak z důvodu chybějící právní úpravy a nedostatečného vymezení způsobu jejich financování činnost většiny z nich zcela nenaplňuje metodiku stanovenou ministerstvem zdravotnictví. V současnosti existují rehabilitační centra v následujících zdravotnických zařízeních: FN Bulovka Praha, FN Hradec Králové, FN Brno Bohunice, Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN Praha, České Budějovice,

14

Pardubice, Chomutov, Tábor, Písek, Vyškov, Prostějov, Ústí nad Labem, Třebíč, Břeclav a dále v odborném léčebném ústavu Luže Košumberk. V roce 1997 vydalo MZ příručku Činnost center rehabilitace, která shrnula odborné názory na rehabilitaci, provoz, materiálně technické a personální vybavení rehabilitačních center. V roce 1999 založili odborníci různých profesí Sekci pro rozvoj ucelené rehabilitace Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny České lékařské společnosti J. E. Purkyně, jejímž cílem je prosazování myšlenky moderního pojetí ucelené rehabilitace do širokého povědomí odborné i laické veřejnosti.

2. Stávající právní úprava a její nedostatky Vymezení léčebné rehabilitace jako takové obsahuje •

Metodické opatření č. 33/1973 Věstníku Ministerstva zdravotnictví, Koncepce fyziatrie, balneologie a léčebné rehabilitace, a to:

“Léčebná rehabilitace je spolu s pracovní rehabilitací nedílnou součástí rehabilitačního procesu. Zařízení léčebné rehabilitace úzce spolupracují s posudkovými lékaři státní zdravotní správy a sociálního zabezpečení, event. s dalšími odborníky při stanovení individuálního rehabilitačního plánu u nemocných, který navrhuje léčebnou, pracovní a sociální rehabilitaci. Postupují tak u nemocných, kteří vzhledem k svému zdravotnímu stavu nebudou moci vykonávat dosavadní povolání a budou kromě léčebné rehabilitace potřebovat výcvik, zácvik nebo zaškolení pro jiné vhodné pracovní zařazení“. •

Metodické opatření č. 12/1998 Věstníku Ministerstva zdravotnictví, Koncepce následné lůžkové zdravotní péče, definuje:

“Léčebná rehabilitace je komplex rehabilitačních, diagnostických a terapeutických opatření směřujících k maximální funkční zdatnosti, ať již cestou odstranění či substituce, případně snížení či zpomalení progrese “disability”, tj. omezení či znemožnění určitých běžných činností, způsobených onemocněním, úrazem nebo vrozenou vadou – ať již se to týká oblasti osobní péče, psychiky či poruchy nejen na úrovni orgánové soustavy, ale i funkce lidského organismu jako celku. Základním předpokladem úspěšnosti je aktivní spolupráce pacienta. Fyzioterapie (případně s využitím přírodního léčivého zdroje) je významným terapeutickým postupem využívajícím energie (včetně pohybové) k léčebnému ovlivnění patologických stavů. Fyzioterapii je možno používat jak samostatně (s cílem prostého ovlivnění bolesti známé etiologie), tak v rámci léčebné rehabilitace (jako soubor opatření, sledující kvalitativně jiný cíl – návrat, substituci nebo kompenzaci ztracené či poškozené funkce). Termínu léčebná rehabilitace se používá k vyjádření zdravotnických činností v obecném i užším slova smyslu, což je zdrojem řady nedorozumění. Léčebná rehabilitace v užším slova smyslu je u nás vžitým termínem pro léčebnou rehabilitaci indikačně zaměřenou převážně na poruchy funkce hybné soustavy či jejím prostřednictvím ovlivnitelné. Ergoterapie je léčba využívající pracovních činností k dosažení vyššího stupně reedukace funkcí organizmu než je možno dosáhnout reflexními či analytickými metodami kinesioterapie používanými ve fyzioterapii (za pomoci pozitivní motivace pracovní činnosti a komplexnosti jednotlivých pohybových vzorců při práci). Jedním z cílů ergoterapie je určení

15

funkční kapacity jedince (např. pomocí testování výdrže v modelových pracovních situacích) se zvláštním zřetelem k určení schopnosti sociální adaptace (integrace) jak pracovní tak osobní (sebeobsluha). Ergoterapii ve výše uvedeném smyslu nelze zaměňovat s léčbou zaměstnáváním, která má ale také své nezastupitelné místo u některých forem zdravotní péče (např. psychiatrie).” •

-

-

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, lze předpoklad potřeby rehabilitace věcně dovodit z odborných potřeb následujících ustanovení: § 3 písm. g) - zaměstnávání pracovníků, a to se zřetelem na jejich tělesnou, duševní a odbornou způsobilost § 6 písm. e) - organizace jsou povinny v zájmu zabezpečení zdravých životních podmínek zejména postupovat při zařazování do práce nebo k jiné činnosti, popřípadě při převedení na určitou práci nebo na jinou činnost podle posudků příslušných lékařů a komisí. § 21, kterým je definována posudková činnost jako nedílná součást zdravotní péče, § 25 - Léčbu prací organizují a vedou zdravotnická zařízení, která mohou k tomuto účelu zřizovat vlastní dílny a jiná zařízení, popřípadě používat příležitostí poskytovaných průmyslovými a zemědělskými závody nebo jinými organizacemi. Výkonem práce při léčbě prací nevzniká pracovní poměr. Příjmů přitom docílených použije zdravotnické zařízení na úhradu zvýšených nákladů, zlepšení kulturní péče o nemocné a na úhradu odměn, a to podle směrnic vydaných ministerstvem zdravotnictví v dohodě s ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky.

Dalšími právními předpisy upravujícími určité oblasti související nebo využívající výsledky léčebné rehabilitace jsou: - vyhláška MZ ČSR č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví, ve znění pozdějších předpisů, upravující vzdělávání zdravotnických pracovníků, - zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců, ve znění pozdějších předpisů (např. souvislost s délkou dočasné pracovní neschopnosti), zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, především znění ust. § 39 odst. 2 – “Při určování poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti pojištěnce se vychází z jeho zdravotního stavu doloženého výsledky funkčních vyšetření a z jeho schopnosti vykonávat práci odpovídající zachovalým tělesným, smyslovým a duševním schopnostem, s přihlédnutím k výdělečným činnostem, které vykonával předtím než k takovému poklesu došlo a k dosaženému vzdělání, zkušenostem a znalostem, přitom se bere v úvahu, zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující schopnost výdělečné činnosti pojištěnce, zda a jak je pojištěnec na své zdravotní postižení adaptován a schopnosti rekvalifikace pojištěnce na jiný druh výdělečné činnosti, než dosud vykonával” (odpovídá modernímu pojetí rehabilitace), - směrnice č. 49/1967 Věstníku MZ ČR, o posuzování zdravotní způsobilosti k práci, ve znění pozdějších předpisů, - vyhláška MZ č. 134/1998 Sb., kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (viz příloha - kapitola 201- fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace, kapitola 902- rehabilitační pracovník-absolvent VŠ, kapitola 903- klinický logopéd, kapitola 918 - rehabilitační pracovník, kapitola 901- klinický psycholog atd.).

16

Nedostatky: Ve stávajících právních předpisech není u nás na rozdíl od ostatních evropských zemí léčebná rehabilitace (jako součást ucelené rehabilitace) výslovně upravena tak, aby tyto předpisy odpovídaly modernímu pojetí rehabilitace dle WHO a EU. Je potřeba, aby právní předpisy umožnily, aby byla léčebná rehabilitace zajištěna osobám se zdravotním postižením včas a v potřebném rozsahu, včetně návaznosti na další složky ucelené rehabilitace, aby právní předpisy odpovídaly potřebám osob se zdravotním postižením, zejména jejich právu na vytváření rovných příležitostí umožňujících jejich integraci do společnosti. 3. Vstupy, nástroje, výstupy a jejich nedostatky Vstupy Do léčebné rehabilitace vstupují pacienti, kteří mají poruchu určitého orgánu (impairment) vedoucí k poruše funkce a tedy k následnému snížení aktivity (vzniku disability). Proces léčebné rehabilitace musí být zahájen již v období poskytování akutní zdravotní péče jako její nedílná součást, a to na všech pracovištích klinických oborů, včetně oddělení ARO. Léčebná rehabilitace je nezbytná nejen u pacientů s pohybovým, smyslovým, mentálním, psychickým postižením, ale i s postižením interním, onkologickým, metabolickým, alergickým, imunitním a jiných onemocnění. Jde o osoby v každém věku, tedy o léčebnou rehabilitaci u dětí, dorostu, osob v produktivním věku i seniorů. U velké části z nich se specifickou léčbou základního onemocnění a léčebnou rehabilitací dosáhne původní kvality života. U ostatních, u kterých lze předpokládat, že úraz, onemocnění či vrozená vada zanechá dlouhodobé nebo trvalé následky, rehabilitační proces pokračuje dále již nesystémově a mnohdy proto neúplně. Nástroje Léčebná rehabilitace je soubor včasných diagnostických a terapeutických opatření směřujících k optimální funkční zdatnosti organismu. Patří sem především diagnostika a léčba lékařem – specialistou v oboru rehabilitační a fyzikální lékařství (fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace), dále fyzioterapie, ergoterapie, psychologie, logopedie a zajištění prostředků zdravotnické techniky. Léčebná rehabilitace je zajišťována při hospitalizaci, ambulantně nebo v denním stacionáři. Ambulantně je poskytována především fyzioterapie, při hospitalizaci a na některých ambulantních pracovištích jsou poskytovány i další části léčebné rehabilitace. V poslední době je léčebná rehabilitace zajišťována formou denních stacionářů. Návaznost léčebné rehabilitace na další procesy ucelené rehabilitace částečně zajišťují rehabilitační centra viz výše. Výstupy a) osoby, u kterých došlo k úpravě poruchy do původní kvality života b) osoby, u kterých přetrvává dlouhodobé nebo trvalé postižení - snížená aktivita (disabilita) event. omezená participace (handicap). U těchto osob je nutná návaznost ostatních prostředků rehabilitace Nedostatky: a) jako nesystémové lze považovat možnost poskytovat léčebnou rehabilitaci bez doporučení odborného rehabilitačního lékaře, přičemž v konečné fázi jsou poskytovány

17

b)

c) d) e) f) g) h)

mnohdy pouze její fragmenty bez výrazného efektu na zdravotní stav a bez možnosti zajištění kontinuity léčebné rehabilitace mnozí pacienti nejsou zařazeni do rehabilitačního procesu, protože chybí povinnost ošetřujícího lékaře podat základní informace o rehabilitaci a zajistit včas léčebnou rehabilitaci s nutnou návazností na ucelenou rehabilitaci. u pacientů, kteří jsou do procesu léčebné rehabilitace zařazeni, chybí zajištění včasnosti, dostupnosti a komplexnosti ve většině případů není vypracován individuální rehabilitační plán s cílem dosažení optimálního efektu v co nejkratším čase a s nezbytnými náklady zpravidla není stanoveno nezbytné individuální funkční hodnocení psycho-senzomotorického potenciálu multidisciplinárním týmem většina pracovišť neposkytuje ergoterapii jako nezbytnou součást léčebné rehabilitace ve většině případů se neklade důraz na aktivní účast rehabilitanta a jeho rodiny chybí návaznost na ostatní součásti ucelené rehabilitace

4. Systém financování a jeho nedostatky Léčebná rehabilitace je financována převážně z veřejného zdravotního pojištění a doplňkově i prostřednictvím dotací ze státního rozpočtu. Z veřejného zdravotního pojištění je plně hrazena fyzioterapie, klinická logopedie a klinická psychologie, částečně ergoterapie, Dotace ze státního rozpočtu jsou určeny na rozvoj nových druhů zdravotní a zdravotně sociální péče a podporu projektů nestátních neziskových organizací, především občanských sdružení zdravotně postižených občanů. Dotované projekty zasahují často do oblasti ucelené rehabilitace tak, jak je definována v tomto materiálu. V rámci Národního plánu vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením byl na MZ zřízen samostatný dotační program se stejným názvem. V roce 1999 bylo v tomto programu rozděleno 51 004 500 Kč, z toho 6 159 000 Kč bylo poskytnuto na podporu rehabilitačních center. Nestátních neziskových organizací bylo dotováno 99, z toho 43 občanských sdružení, 9 církevních organizací a 1 obecně prospěšná společnost. V Programu podpory občanských sdružení a humanitárních organizací MZ bylo v roce 1999 rozděleno 184 469 370 Kč. Program slouží k podpoře projektů zvyšujících účast zdravotně postižených a chronicky nemocných občanů na vlastním zdravotním stavu. Nestátních neziskových organizací bylo dotováno149, z toho 146 občanských sdružení a 3 církevní organizace. Nedostatky: a) b) c) d)

e)

podle názoru odborníků dané specializace není léčebná rehabilitace financována systematicky, přičemž některé její části nejsou hrazeny dostatečně anebo vůbec dostatečně není financována rehabilitace na lůžkách pro včasnou léčebnou rehabilitaci v nemocnicích a v denních stacionářích dostatečně není financováno poskytování léčebné rehabilitace v bytě pacienta. z veřejného zdravotního pojištění nejsou hrazeny modelové činnosti v ergoterapeutických dílnách a dostatečně není hrazena ergoterapie v nemocnicích a v bytě pacienta v oblasti soběstačnosti není uspokojivě vyřešeno ani postavení, financování a náplň práce sociálního pracovníka

18

B. Sociální rehabilitace 1. Popis současného stavu I bez existence potřebného právního prostředí došlo v ČR po roce 1989 k výraznému rozvoji všech forem rehabilitace, tedy i sociální. K rozvoji sociální rehabilitace přispěly zejména nestátní subjekty, a to především občanská sdružení zdravotně postižených, zdravotnická zařízení, nadace aj., které začaly provozovat centra, jež učí osoby s těžkým zdravotním postižením základním dovednostem v oblasti sebeobsluhy, soběstačnosti, nácviku orientace apod. a poskytují osobám se zdravotním postižením potřebné poradenské služby. V posledních letech se provádění sociální rehabilitace začíná prosazovat i v rámci takových tradičních sociálních služeb, jako je např. ústavní sociální péče o těžce zdravotně postižené občany, svým obsahem někdy srovnatelná s moderním pojetím ucelené rehabilitace. 2. Stávající právní úprava a její nedostatky V současnosti není v našem právním řádu pojem „sociální rehabilitace“ doposud nijak vymezen. Výše uvedený pojem se poprvé objevil teprve ve vládních dokumentech z posledního období. Jedná se o Národní plán vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením schválený usnesením vlády ČR č. 256 ze dne 14. dubna 1998 a Národní plán zaměstnanosti schválený vládou ČR usnesením č. 418 ze dne 5. května 1999. Dalším vládním dokumentem, který přímo souvisí s financováním prakticky všech činností v oblasti sociální rehabilitace jsou Zásady vlády pro poskytování dotací ze státního rozpočtu České republiky občanským sdružením, jejichž nyní platné znění bylo schváleno usnesením vlády č. 642/1999. Určitou souvislost s problematikou sociální rehabilitace lze spatřovat ve stávajících ustanoveních § 73, 73a a § 86 a násl. zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů a dále pak v některých ustanoveních vyhlášky MPSV č. 182/1991 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení (zejména ust. § 108 ). Podle těchto ustanovení organizacím a občanům poskytujícím sociální služby mohou okresní úřady, popř. obce v předem dohodnutém rozsahu poskytnout příspěvek na sociální služby srovnatelné s výchovnou a poradenskou péčí, ústavní sociální péčí, péčí v ostatních zařízeních sociální péče, pečovatelskou službou, stravováním a kulturní a rekreační péčí poskytovanou příslušným okresním úřadem nebo obcí osobám se zdravotním postižením v rozsahu vymezeném předpisy o sociálním zabezpečení. Nedostatky: Jak vyplývá z výše uvedeného, současná právní úprava problematiky sociální rehabilitace v podstatě neexistuje. Z tohoto důvodu pak nejsou vymezeny základní vztahy a vazby v tomto systému a to zejména: a) nárok osoby na sociální rehabilitaci, b) okruh oprávněných osob, kterým má být sociální rehabilitace poskytnuta, c) výčet a součinnost všech relevantních institucí, které se mají na provádění sociální rehabilitace podílet, d) udělování akreditací subjektům pro provádění sociální rehabilitace.

19

3. Vstupy, nástroje, výstupy a jejich nedostatky Vstupy Do systému sociální rehabilitace vstupuje osoba s dlouhodobým či trvalým zdravotním postižením za účelem absolvování nácviku potřebných dovedností, směřujících k překonávání některých sociálních důsledků vzniklých v souvislosti s jejím zdravotním postižením a nalezení aktivní participace ve společnosti. V rámci tohoto procesu získává osoba se zdravotním postižením potřebné dovednosti a informace, které zvýší míru její samostatnosti ve společnosti. Nástroje Provádění sociální rehabilitace je realizováno následujícími nástroji, které můžeme v nejobecnější rovině rozlišit na postupy při provádění sociální rehabilitace a specializované rehabilitační programy. Za základní postupy při provádění sociální rehabilitace lze považovat: - psychosociální terapii směřující k akceptaci existujícího zdravotního postižení, - reedukační činnosti zaměřené na využívání a rozvoj zachovaného potenciálu poškozených funkcí, - edukační činnosti zaměřené na rozvíjení nepostižených funkcí a schopností. Mezi základní programy reedukační činnosti patří zejména: - sebeobsluha a vedení domácnosti, - prostorová orientace a samostatný pohyb, - nácvik speciálních komunikačních dovedností, - používání kompenzačních pomůcek, - sociální komunikace, - poradenství. Výše uvedené činnosti se dle potřeby provádějí: - individuálně, - skupinově, - ambulantně, - pobytovou formou, anebo - vzájemnou kombinací uvedených způsobů. Výstupy Sociální rehabilitace představuje souhrn určitých specifických činností (velmi často služeb, avšak ne vždy), které jsou aktivními nástroji, jež mají působit na snížení, popř. snižování míry závislosti osoby vyplývající zejména z jejího zdravotního postižení a jejich handicapů. Konečným výsledkem tohoto procesu je dosažení co nejvyššího stupně soběstačnosti, která je důležitým předpokladem pro bezprostředně navazující pedagogickou a pracovní rehabilitaci. Konkrétními výstupy sociální rehabilitace jsou pak zejména: - podpora soběstačnosti osob se zdravotním postižením, - podpora sociální integrace osob se zdravotním postižením, - a v jejich důsledku značné přispění k vyrovnávání příležitostí osob se zdravotním postižením. Nedostatky a) ve většině případů sociální rehabilitace osoby neprobíhá souběžně popř. nenavazuje bezprostředně na léčebnou rehabilitaci,

20

b) způsob zařazování osob do sociální rehabilitace není koordinován, c) poskytovatelé si sami své klienty vyhledávají, d) činnosti jednotlivých poskytovatelů často směřují pouze k některým výše uvedeným výstupům, a proto není poskytnutí sociální rehabilitace v mnoha případech komplexní, e) není dostatečně zajištěno, aby osobě, která absolvovala sociální rehabilitaci byla návazně a bezodkladně, pokud pro to má předpoklady, poskytnuta pedagogická a pracovní rehabilitace. 3. Systém financování a jeho nedostatky Na základě Zásad vlády pro poskytování dotací ze státního rozpočtu České republiky občanským sdružením poskytují MPSV a MZ dotace nestátním subjektům, které v rámci poskytování sociálních služeb osobám se zdravotním postižením provádějí činnosti spadající do sociální rehabilitace. V roce 1999 poskytlo MPSV v rámci dotací nestátním subjektům na projekty zahrnující mj. činnosti, jež můžeme chápat jako činnosti spadající do oblasti sociální rehabilitace celkem 199,597.886 Kč . Uvedené prostředky přitom nelze považovat za prostředky vynaložené jenom na sociální rehabilitaci jako takovou, ale jen jako prostředky na ty činnosti, které můžeme částečně nebo zcela za uskutečňování sociální rehabilitace považovat. Dále je třeba také upozornit na skutečnost, že výše uvedené vynaložené finanční prostředky byly kvantifikovány pouze podle typů poskytovaných služeb, neboť podrobný rozbor by si vyžádal značný časový prostor. Při odhadu shora uvedené finanční částky byly vzaty do úvahy následující typy služeb sociální péče: - pečovatelská služba, - asistenční služba, - rekondiční pobyty, - socioterapie, - základní poradenství, - speciální poradenství, a - raná intervence. Určité finanční prostředky byly na uskutečňování činností spadajících do oblasti sociální rehabilitace poskytnuty nestátním subjektům ze státního rozpočtu také v rámci koordinace dotační politiky mezi MZ a MPSV. V případě dotací MZ je to např. podpora programů zdravotně sociální péče a podpora programů pro vyrovnávání příležitostí pro osoby se zdravotním postižením. Na financování služeb spadajících do sociální rehabilitace se v některých místech ČR podílejí také okresní úřady a obce. Nedostatky Základními nedostatky současného způsobu financování jsou: a) skutečnost, že veškeré aktivity, které se v oblasti sociální rehabilitace provádějí, jsou financovány výlučně prostřednictvím nenárokových dotací ze státního rozpočtu, b) přestože státní instituce nejsou činnosti spadající do sociální rehabilitace schopny v potřebném rozsahu zabezpečit, není vytvořen odpovídající (nárokový) způsob financování poskytovatelů těchto služeb, c) provozovatelé všech center a středisek se potýkají s neustálou existenční nejistotou. Za této situace bez garantovaného finančního zajištění nelze tyto činnosti při udržení potřebné úrovně a kvality do budoucna dlouhodobě provozovat. Nebude-li v nejbližším

21

období tento problém dořešen, lze očekávat postupné snižování počtu poskytovatelů služeb spadajících do sociální rehabilitace.

C. Pedagogická rehabilitace 1. Popis současného stavu Pedagogická rehabilitace jako zcela nový pojem není definován a zakotven v žádném platném právním předpise. Svým významem nejvíce odpovídá pedagogickému působení a procesu vzdělávání osob se zdravotním postižením v pojetí speciální pedagogiky a speciálního školství, které má v našich podmínkách dlouholetou tradici. Po roce 1989 došlo k výraznému rozvoji pedagogické rehabilitace v souvislosti s rozšířením spektra vzdělávacích programů, jejich organizačních forem, rozvojem poradenských podpůrných služeb ve školství a vstupem dalších, nestátních poskytovatelů pedagogické rehabilitace. Základním cílem pedagogické rehabilitace je dosáhnout u osob se zdravotním postižením při respektování jejich individuálních potřeb a možností a společenské situace co nejvyššího stupně vzdělání, podpořit tak jejich samostatnost a aktivní zapojení do všech obvyklých aktivit společenského života a prostřednictvím výchovy a vzdělávání posilovat harmonické soužití všech členů společnosti. Samostatnou kapitolu představuje pedagogická rehabilitace osob ve výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy.

2. Stávající právní úprava a její nedostatky Pedagogická rehabilitace jako proces vzdělávání dětí/žáků/studentů se zdravotním postižením je zakomponována do těchto zákonů a prováděcích předpisů: • Zákon č.29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol, ve znění pozdějších předpisů • Zákon č. 76/1978 Sb., o školských zařízeních, ve znění pozdějších předpisů • Zákon č. 564/1990 Sb., o státní správě a samosprávě ve školství, ve znění pozdějších předpisů • Zákon č.155/1998 Sb., o znakové řeči a změně dalších zákonů • Vyhláška MŠMT ČR č.127/1997 Sb., o speciálních školách a speciálních mateřských školách • Vyhláška MŠMT č. 35/1992 Sb., o mateřských školách • Vyhláška MŠMT č. 291/91 Sb., o základní škole • Vyhláška MŠMT č. 354/91 Sb., o středních školách • Vyhláška MŠMT č. 10/1997 Sb., o přijímání žáků a dalších uchazečů ke studiu ve středních školách • Vyhláška MŠMT č. 442/1991 Sb., o ukončování studia ve středních školách a učilištích • Vyhláška MŠMT č. 183/1998 Sb., kterou se stanoví, které další studium, popřípadě výuka se pro účely státní sociální podpory a důchodového pojištění považuje za studium na středních nebo vysokých školách, ve znění vyhlášky 171/99 Sb. • Vyhláška MŠ ČSR č. 64/1982 Sb., o školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy a ochranné výchovy

22

Nedostatky: • Současné znění právních předpisů školám běžného typu neukládá povinnost provádět pedagogickou rehabilitaci u dětí/žáků/studentů se zdravotním postižením v rámci individuální integrace. Vzdělávání dětí/žáků/studentů se zdravotním postižením v běžném vzdělávacím proudu je řešena jako možnost ředitele školy takového žáka do školy přijmout. • Současný právní řád umožňuje ustanovením § 37 zákona 29/1984 Sb., školský zákon v platném znění, osvobodit těžce zdravotně postižené dítě od povinné školní docházky. V jistém smyslu je toto ustanovení v rozporu s čl. 33 Listiny základních práv a svobod. Současné spektrum vzdělávacích programů umožňuje vzdělávání, tj. pedagogickou rehabilitaci všem dětem, tedy i dětem s těžkým zdravotním postižením, a tím i naplnění dikce Listiny základních práv a svobod a zajištění práva na vzdělávání všem dětem bez rozdílu. • Provádění pedagogické rehabilitace je dle současných právních předpisů v resortu školství zajištěno pro věkovou kategorii dětí zpravidla od 3 let zařazených do předškolních zařízení. • Chybí právní opora interdisciplinárního zabezpečení rehabilitace a stanovení kompetencí příslušných resortů pro provádění pedagogické rehabilitace dětí raného věku, tj. dětí mladších tří let a též dětí v péči rodiny, resp. v péči zařízení rodinu nahrazující. Toto omezení a neexistence systémového zajištění představuje riziko opožděného nástupu intervenčních rehabilitačních postupů. • Provádění pedagogické rehabilitace na speciálních školách zřizovaných MŠMT při ústavech sociální péče pro děti a mládež s tělesným postižením je vázáno na zápis každého dítěte/žáka/studenta do ústavu bez rozdílu. Tento postup je v rozporu s demokratickými principy a respektem k rodině. • V současné právní úpravě není dostatečně upraveno poskytování pedagogické rehabilitace dětem/žákům/studentům chronicky nemocným a zdravotně oslabeným, kteří nejsou zařazeni do škol při zdravotnických zařízeních. 3. Vstupy, nástroje, výstupy a nedostatky Vstupy Do pedagogické rehabilitace vstupují děti/žáci/studenti se zdravotním postižením, kterým toto postižení znemožňuje dosáhnout optimální úrovně rozvoje osobnosti běžnými pedagogickými postupy a metodami za účelem eliminace, resp. překonání negativních důsledků zdravotního postižení a získání potřebných znalostí, dovedností a návyků pro další sociální integraci a životní uplatnění. V pedagogické terminologii v resortu školství se pro označení cílové skupiny používá termín děti/žáci/studenti se speciálními vzdělávacími potřebami. Definování potřebnosti a objemu pedagogické rehabilitace v resortu školství při respektování stanovených lékařských doporučení je v kompetenci příslušných zařízení, která poskytují poradenské služby ve školství a jsou zařazená do sítě škol, školských zařízení a předškolních zařízení. Nástroje Pedagogická rehabilitace je prováděna prostředky speciálně pedagogickými, kterými jsou zejména: pedagogicko psychologická diagnostika, edukace, reedukace, kompenzace, stimulace. Nástroje pedagogické rehabilitace se uplatňují při vzdělávacím procesu v rámci příslušných vzdělávacích programů a mimoškolních aktivitách a při naplňování podpůrných programů pedagogicko psychologického poradenství. V systému speciálního vzdělávání se uplatňují diferencované vzdělávací programy, které respektují věk, druh postižení a znevýhodnění a potřeby a možnosti dětí/žáků/studentů s 23

postižením. Základním principem poskytování služeb pedagogické rehabilitace a uplatňování jejích nástrojů v oblasti poradenství je jejich maximální dostupnost a provázanost se systémem vzdělávání při respektování individuálního přístupu a individuálních vzdělávacích potřeb cílové kategorie osob. Podpůrné poradenské služby ve školství jsou poskytovány dětem/žákům/studentům se speciálními vzdělávacími potřebami i jejich pedagogům a rodičům/zákonným zástupcům s cílem eliminovat příznaky postižení a podpořit prevenci vzniku sekundárních důsledků postižení, prevenci školní neúspěšnosti, sociální dezintegrace a sociální závislosti znevýhodněné části populace dětí/žáků/studentů. Výstupy pedagogické rehabilitace Výstupem pedagogické rehabilitace je osobnost, u níž využíváním prostředků pedagogické rehabilitace bylo dosaženo s ohledem na druh a stupeň postižení: - eliminace/redukce příznaků a sekundárních důsledků postižení - rozvoje vědomostí, dovedností a návyků a oblasti poznávání - rozvoje myšlení, schopnosti řešit problémy - rozvoje oblasti emocionální /sebeuvědomování, sebekontrola, odpovědnost, vůle/ - rozvoje motoriky a sebeobsluhy - rozvoje aktivního a samostatného způsobu života - rozvoje sociálních vztahů a kvality života - rozvoje komunikace a komunikační kompetence - orientace/reorientace ke zdravému životnímu stylu - rozvoje individuálního nadání a vloh - kultivace chování a prožívání Jedním z úkolů pedagogické rehabilitace je zajistit včasné rozpoznání potřebnosti speciálně pedagogické péče a její včasné zahájení s využitím všech dostupných a vhodných speciálně pedagogických prostředků. Cílem je dosáhnout co nejvyššího stupně vzdělání, které umožní osobám se zdravotním postižením přiměřené společenské a pracovní uplatnění. Nedostatky • Uplatňování nástrojů pedagogické rehabilitace v rámci integrace dítěte/žáka/studenta do běžného vzdělávacího proudu naráží dosud na překážky všeobecného přijetí konceptu integrace pedagogickou veřejností na školách běžného typu. Důvodem je i nedostatečná pregraduální průprava pedagogů ve speciální pedagogice v rámci studia učitelství získaného před rokem 1990. 4. Systém financování a jeho nedostatky Ekonomické náklady, nezbytné k zajištění pedagogické rehabilitace, podléhají aktuální metodice financování platné v resortu školství pro každý finanční rok. Příplatky za zdravotní postižení jsou koncipovány na základě druhů a typů zdravotního postižení, uvedených ve vyhlášce MŠMT ČR č.127/1997 Sb., o speciálních školách a speciálních mateřských školách. Příplatky respektují zvýšenou potřebu pedagogické i nepedagogické práce a zvýšenou potřebu ostatních neinvestičních výdajů, které vyplývají z předpisů pro nižší naplněnost tříd ve speciálním školství. Ekonomické prostředky na vzdělávání dětí/žáků/studentů se zdravotním postižením poskytují příslušné školské orgány podle zákona č.564/1990 Sb., o státní správě a samosprávě ve školství, ve znění pozdějších předpisů.

24

Nedostatky Rozšiřuje se okruh dětí s těžším a vícečetným postižením, které byly v minulosti osvobozovány od povinné školní docházky. Náklady na vzdělávání této kategorie dětí nejsou plně zajištěny v rámci stávajícího rozpočtu kapitoly školství. D. Pracovní rehabilitace 1. Popis současného stavu Po roce 1989 došlo v postavení osob se zdravotním postižením k podstatným změnám. Jakkoli jsou tyto změny projevem demokratizace a liberalizace společnosti, jejich důsledky v oblasti zaměstnanosti nejsou uspokojivé. Míra nezaměstnanosti občanů se změněnou pracovní schopností (dále jen „ZPS“) oproti míře nezaměstnanosti ostatních občanů neúměrně narůstá. Tento jev je znepokojující, neboť svědčí přinejmenším o nevyužitém pracovním potenciálu, o nenaplněném zájmu těchto osob o nalezení pracovního uplatnění, o snižujících se příležitostech k jejich sociální integraci a o zvyšujících se nákladech na sociální dávky. Evropská praxe zaměstnávání zdravotně postižených osob je podřízena závazkům plynoucím z Úmluvy Mezinárodní organizace práce (dále jen MOP) o pracovní rehabilitaci č. 159 z roku 1983 a z Doporučení MOP č. 168 k této Úmluvě. Naše republika tyto dokumenty ratifikovala a lze konstatovat, že naše současné platné právní předpisy jsou s nimi v souladu. Přes tento soulad s právními předpisy se praxe potýká s řadou nedostatků. Stále více dochází k úbytku volných pracovních míst pro zdravotně postižené, chybí provázanost procesu rehabilitace. 2. Stávající právní úprava a její nedostatky Zaměstnávání a pracovní rehabilitace zdravotně postižených osob upravují zejména: - zákon č. 1/1991 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, - zákon č. 9/1991 Sb.,o zaměstnanosti a působnosti orgánů ČR na úseku zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, - vyhláška MPSV ČR č. 115/1992 Sb., o provádění pracovní rehabilitace občanů se změněnou pracovní schopností, ve znění pozdějších předpisů, a - nařízením vlády č. 228/2000 Sb., o stanovení povinného podílu občanů se změněnou pracovní schopností na celkovém počtu zaměstnanců zaměstnavatele. Úvodem je nutné zdůraznit, že pro oblast pracovněprávní a pro oblast zaměstnanosti jsou zákonem č. 1/1991 Sb., o zaměstnanosti, definovány pojmy „občan se změněnou pracovní schopností“ (dále jen „ZPS“) a „občan se změněnou pracovní schopností s těžším zdravotním postižením“ (dále jen „ZPS s TZP“). Občanem se ZPS je ze zákona vždy poživatel částečného invalidního důchodu a občan, kterému je ZPS přiznána rozhodnutím příslušné okresní správy sociálního zabezpečení. Poživatel plného invalidního důchodu, který je schopen vykonávat zaměstnání (připravovat se na budoucí povolání) jen za zcela mimořádných podmínek je občanem se změněnou pracovní schopností s těžším zdravotním postižením. Zákon o zaměstnanosti stanoví povinnosti státu a zaměstnavatelů při zaměstnávání osob se zdravotním postižením (§ 24), definuje pojem „pracovní rehabilitace“ (§ 23) a podmínky umísťování občanů se ZPS a příspěvku zřizovatelům chráněných pracovních míst pro tyto občany (§ 22).

25

Pracovní rehabilitaci definuje výše uvedený zákon o zaměstnanosti jako souvislou péči směřující k tomu, aby občané se změněnou pracovní schopností mohli vykonávat dosavadní nebo jiné vhodné zaměstnání. Pracovní rehabilitace zahrnuje poradenskou službu při volbě povolání nebo jiného pracovního uplatnění, přípravu pro pracovní uplatnění, umísťování do zaměstnání a vytváření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání. Nedostatky: a) Předpisy o zaměstnanosti nepracují s pojmem „osoba se zdravotním postižením“, nýbrž s pojmem „občan se změněnou pracovní schopností“ a s pojmem „občan se změněnou pracovní schopností s těžším zdravotním postižením“, tyto, v našich právních předpisech upravujících zaměstnanost používané pojmy, nekorespondují s pojmy používanými v ES. Jejich obsah je překonán zejména proto, že nyní jsou v pojmu „občané se ZPS“ zahrnuti i ti, kteří sice trpí handicapem v důsledku zdravotního postižení, ale tento handicap neovlivňuje jejich postavení na trhu práce, ani výkon jejich profese (např. učitel s amputovanou rukou). Naopak ale nezahrnuje ty, jejichž zdravotní postižení je ve vztahu k většině životních funkcí banální, ale výkon profese znemožňuje (např. hodinář s amputovaným prstem). b) v ust. § 23 zákona č. 1/1991 Sb., je zaručeno poskytování pracovní rehabilitace, ale aniž by tuto respektovalo jako možnou součást komplexní léčebné nebo sociální rehabilitace. Nestanoví podmínky, za kterých osobě náleží právo na pracovní rehabilitaci, ani povinnosti, které osoba při této rehabilitaci má. c) ustanovení § 1 odst. 2 vyhlášky č. 115/1992 Sb., umožňuje, že pracovní rehabilitace na doporučení příslušného zdravotnického zařízení může probíhat již v době, kdy je osoba práce neschopnou. Jedná se o nedůsledný, proklamativní způsob, který nerespektuje, že se na osobu vztahují předpisy o léčebném režimu a navíc, že nelze takovou osobu bez porušení bezpečnostních předpisů zařadit do pracovních provozů, ale ani neumožňuje finančně se podílet na té části rehabilitace, která používá prostředky pracovní rehabilitace. Osoba tak může být zařazena do procesu pracovní rehabilitace až po ukončení dočasné pracovní neschopnosti, a to je v mnohých případech již pozdě (došlo ke ztrátě pracovních návyků, osobě se zajištění důchodem jeví jako výhodnější).

3. Vstupy, nástroje, výstupy a jejich nedostatky Vstupy Přestože v ustanoveních § 1 až 3 cit. vyhlášky č. 115/1992 Sb. je uváděn občan se ZPS a ZPS s TZP je podle ustanovení § 4 stejné vyhlášky poskytována pomoc „uchazeči o zaměstnání“, který je zároveň občanem se ZPS, znamená to tedy, že do procesu rehabilitace vstupuje vždy občan se ZPS, který požádal úřad práce o zprostředkování zaměstnání. Nástroje Způsob provádění a jednotlivé nástroje pracovní rehabilitace specifikuje vyhláška č. 115/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Ustanovení § 1 cit. vyhlášky stanoví nárok na pracovní uplatnění občanů se ZPS a ZPS s TZP, které je přiměřené jejich zdravotnímu stavu a pracovním schopnostem. Pracovní rehabilitace podle této vyhlášky zahrnuje: - poradenskou činnost při volbě povolání nebo jiného uplatnění (zajišťuje úřad práce podle § 13 zákona č. 9/1991 Sb.),

26

přípravu pro pracovní uplatnění, - tou se podle § 3 vyhlášky Č. 115/1992 Sb., o provádění pracovní rehabilitace občanů se ZPS, ve znění pozdějších předpisů, rozumí: a) příprava pro povolání ve speciálních školách, prováděná podle školských předpisů, b) příprava k práci, prováděná na pracovištích individuálně přizpůsobených zdravotnímu stavu občana se ZPS, v chráněných dílnách a na chráněných pracovištích, ve vzdělávacích zařízeních zaměstnavatelů, církví, charitativních sdružení a občanských sdružení a výcvikových střediscích pro občany se ZPS podle § 3 cit. vyhlášky. - umísťování do zaměstnání, - vytváření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání. Zaměstnavatelům může úřad práce poskytnout příspěvek na zřízení pracovního místa pro občana se ZPS v chráněné dílně nebo chráněném pracovišti v nejvyšší částce 100 tisíc Kč na jedno pracovní místo. K částečné úhradě provozních nákladů chráněné dílny úřad práce poskytuje zaměstnavatelům příspěvek až do výše 40 tisíc Kč ročně na jednoho zaměstnaného občana se ZPS v chráněné dílně. Výše poskytovaného příspěvku se odvíjí od konkrétní situace na trhu práce v jednotlivých okresech. Úřad práce může poskytnout příspěvek na vybavení pracovními prostředky též uchazeči o zaměstnání, který je občanem se ZPS a bude samostatně výdělečně činný, nejvýše však v částce 100 tisíc Kč. Umísťování do zaměstnání se zabezpečuje výhradně občanům se ZPS, kteří jsou současně v postavení uchazeče o zaměstnání. Při umísťování se v zásadě používá běžných metod zprostředkování s tím, že se těmto uchazečům poskytuje zvýšená péče (vyšší míra ohledů na dostupnost pracoviště, jeho vzdálenost, pracovní režim apod.). Při umísťování do chráněných dílen jsou úřady práce relativně úspěšnější než při zabezpečování přípravy k práci, důvodem je navýšení příspěvků zaměstnavatelským subjektům vyhláškou 115/1992 Sb., ve znění vyhlášky č. 232/1997 Sb. Při vytváření vhodných pracovních podmínek má hlavní roli zaměstnavatel, na základě povinností uložených zákoníkem práce a zákonem č.1/1991 Sb., § 21. -

Výstupy Výstupem pracovní rehabilitace je převážně umístění v chráněné dílně nebo vytvoření chráněného pracovního místa, tzn. není do důsledku naplněno doporučení Mezinárodní organizace práce, podle kterého by výstupem z pracovní rehabilitace mělo být pokud možno plné obnovení pracovních schopností až k získání zaměstnání na otevřeném trhu práce. Pokud rozsah postižení toto neumožňuje, nalezení jiného vhodného zaměstnání, které odpovídá dovednostem a schopnostem občana, včetně vyhledání vhodného zaměstnání a zajištění konkrétního pracoviště. K naplnění tohoto cíle chybí aktivní politice zaměstnanosti nástroje, např. podporované zaměstnání, přechodné zaměstnání, a proto základní cíl, umístění občana se ZPS na otevřeném trhu práce se nedaří naplnit. Nedostatky: a) převažující metodou přípravy k práci je umístění uchazeče o zaměstnání se ZPS do chráněné dílny nebo pracoviště zaměstnavatelů. Aspekty pracovně-rehabilitační se však na těchto typech pracovišť nedaří prosazovat, b) příprava k práci ve výcvikových střediscích u subjektů charitativní povahy, či na pracovištích veřejně právních institucí je prováděna v mnohem skromnějším rozsahu. Úřadům práce chybí účinný právní nástroj k podpoře subjektů, které sice přípravu k práci (pracovní rehabilitaci) provádějí, ale nejsou současně v postavení zaměstnavatele občanů, kterým je rehabilitace poskytována,

27

c) pro původní záměr zřizovat výcviková střediska pro občany se ZPS – viz oprávnění ÚP stanovené v § 13 odst.1e zákona č. 9/1991 Sb. – se nenašlo odpovídající prováděcí řešení, neboť úřad práce jako rozpočtová organizace nemůže podle zákona o státním rozpočtu zřizovat další rozpočtovou organizaci, d) při přípravě k práci je často využívána metoda rekvalifikace, a to s využitím obecného postupu při jejím zabezpečování (vyhláška č. 21/1991 Sb.). Zvláštní postup pro zabezpečování rekvalifikace občanů, resp. uchazečů se ZPS, současná úprava zaměstnanosti nezná, e) není právně zakotven pojem ergodiagnostika, tzn. objektivní vyhodnocení pracovní schopnosti zdravotně postiženého jedince před jeho přípravou k pracovnímu uplatnění. 4. Systém financování a jeho nedostatky V roce 1997 byla provedená novelizace výše uvedené vyhlášky č. 115/1992 Sb. Touto novelou došlo k navýšení finančních příspěvků na vytváření pracovních míst pro občany se ZPS. Tímto navýšením byla částečně zvýšena motivace zaměstnavatelů, ale v průběhu následujících let se prokázalo, že tento způsob pomoci je pouze částečným řešením. Základním řešením problému je motivace zaměstnavatelů, taková příprava občana se zdravotním postižením, aby obstál v konkurenci na otevřeném trhu práce a zejména změna postoje zaměstnavatelů a celé veřejnosti k osobě se zdravotním postižením. V roce 1999 činily výdaje na státní politiku zaměstnanosti 7 428 043 000 Kč, z toho - na pasivní politiku 5 709 466 000 Kč - na aktivní politiku 1 718 577 000 Kč Z částky výdajů na aktivní politiku zaměstnanosti činily náklady na podporu zaměstnanosti občanů se ZPS 165 836 000, z toho na a) zřízení chráněných dílen a pracovišť 109 003 000Kč b) provoz chráněných dílen 53 000 000 Kč c) ostatní (včetně pracovní rehabilitace) 3 833 000 Kč K výše uvedeným částkám je potřebné uvést i počty uchazečů o zaměstnání . Celkový počet uchazečů o zaměstnání 487 623, z toho uchazečů se ZPS 57 615, počet volných pracovních míst celkem 35 117, z toho pro uchazeče se ZPS 1349, což znamená, že na jedno volné pracovní místo pro uchazeče se ZPS připadlo 42,7 uchazeče se ZPS.

II.

Zakotvení pojmu rehabilitace v mezinárodních dokumentech a závazky České republiky v této oblasti

Práva osob se zdravotním postižením se stala zejména od 80.let předmětem velké pozornosti významných mezinárodních organizací, které přijaly řadu důležitých dokumentů. Vycházely při tom z již schválených mezinárodních smluv, jako např. z Všeobecné deklarace lidských práv (1948) a z řady mezinárodních úmluv Mezinárodní organizace práce, např. Mezinárodní úmluvy o hospodářských, sociálních a kulturních právech, Mezinárodní úmluvy o občanských a politických právech, Úmluvy o pracovní rehabilitaci a zaměstnávání invalidů, nebo Úmluvy o právech dítěte atd.

28

Na základě zkušeností z realizace uvedených dokumentů Komise pro sociální rozvoj Hospodářské a sociální rady Organizace spojených národů (dále OSN) zpracovala v úzké spolupráci se specializovanými agenturami, nevládními organizacemi zejména zdravotně postižených osob „Standardní pravidla pro vyrovnávání příležitostí pro zdravotně postižené děti, mládež a dospělé osoby“ (dále „Standardní pravidla“), která byla schválena Valným shromážděním OSN 28. října 1993. Naplňování „Standardních pravidel“ je monitorováno a výsledky toho jsou projednávány na zasedání této Komise. Z jejího posledního zasedání uskutečněného v únoru 2000 vyplynulo, že je třeba v monitorování naplňování těchto „Standardních pravidel“ nadále pokračovat a na základě pozitivních zkušeností z jejich aplikace připravit návrh „Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením“. „Standardní pravidla“ definují rehabilitaci následovně: rehabilitace je proces, jehož cílem je umožnit osobám se zdravotním postižením (disabled), aby dosáhly a zachovaly si optimální fyzickou, smyslovou, intelektovou, psychickou a sociální úroveň funkcí a poskytnout jim prostředky pro změnu jejich života k dosažení vyšší úrovně nezávislosti. Rehabilitace může zahrnovat opatření pro zajištění a obnovu funkcí nebo opatření kompenzující ztrátu nebo absenci funkce nebo funkční omezení. Význam „Standardních pravidel“ je ve zcela novém přístupu řešení problémů osob se zdravotním postižením, který znamená nikoliv jen jejich adaptaci, ale především integraci do aktivní společnosti. Současně jsou silným morálním apelem na jednotlivé státy k přijetí opatření pro vyrovnávání příležitostí osob se zdravotním postižením a poskytují jednotlivým státům návody, jak postupovat v řešení problémů osob se zdravotním postižením s cílem vytvořit předpoklady pro jejich rovnoprávné zapojení do života společnosti. Velkou pozornost problémům osob se zdravotním postižením věnovala také Světová zdravotnická organizace (World health organisation, dále WHO), která v roce 1980 vydala příručku vztahující se k následkům nemocí „Disabilities and Handicaps“, která byla přeložena pod názvem „Mezinárodní klasifikace poruch, disabilit a handicapů“ (ICIDH). V tomto dokumentu je rehabilitace definována jako obnova optimálního nezávislého a plnohodnotného tělesného a duševního života osob po úrazu, nemoci nebo zmírnění trvalých následků nemoci nebo úrazu pro život a práci člověka. Zde byla také poprvé vyjádřena skutečnost, že stejná diagnóza může mít pro různé osoby zcela odlišné následky. Současně obsahuje vymezení základních pojmů: impairment (porucha orgánu nebo jeho funkce), disability (omezení nebo znemožnění vykonávat činnost v důsledku poruchy orgánu nebo jeho funkce) a handicap (projekce omezení, možnosti do společenské roviny, které je závislé na rozsahu pomoci státu osobám se zdravotním postižením). Tento dokument se stal základem pro hodnocení a posuzování nároků k vyrovnávání příležitostí pro osoby se zdravotním postižením. V současné době se připravuje revize tohoto materiálu, která zavádí nové pojmy : Impairment (porucha) je strukturální nebo funkční povahy na úrovni orgánu (struktura) nebo orgánové soustavy (funkce), která v největším počtu případů neomezuje závažným způsobem jedince a upravuje se většinou ad integrum v krátké době. Disability (snížená aktivita, snížená schopnost), „activity“ vyjadřuje podstatu a rozsah konkrétního výkonu člověka. Aktivita může být limitována ve své podstatě, trvání, nebo kvalitě. K jejímu omezení dochází následkem poruchy některého orgánu nebo více orgánů.

29

Handicap Participace “participation“ je zapojení do společnosti ( v různých směrech a rozsahu) v různých situacích v poměru k poruchám, disabilitám (aktivitám) a zdravotní kondici a spoluúčastným faktorům v životě ve společnosti. Nový přístup k řešení problémů osob se zdravotním postižením se promítl i do politiky Evropského společenství, který je stále více prosazován díky evropskému sjednocovacímu procesu. V této souvislosti byla schválena řada významných dokumentů, které jednak přispívají ke koordinaci systémů sociální ochrany jednotlivce (např. Evropská úmluva o sociálním zabezpečení, Evropská sociální charta), nebo které stanovují minimální standardy sociální ochrany (např. Evropský zákoník sociálního zabezpečení a Protokol k němu). Evropská sociální charta (dále charta) se odlišuje od ostatních mezinárodních dokumentů v tom, že vedle práva na sociální zabezpečení obsahuje také právo na sociální pomoc a využití služeb sociální péče (sociální pomoci). Vychází při tom z principu, že všichni pracovníci a osoby, které jsou na nich závislé, mají právo na sociální zabezpečení a každý, kdo nemá dostatečné prostředky, má právo na sociální a zdravotní pomoc. Charta přispívá k ochraně základních sociálních a hospodářských práv občanů smluvních států, neboť má reciproční charakter. Jejím cílem je zajistit příslušníkům ostatních smluvních stran stejnou ochranu jako vlastním státním příslušníkům. V současnosti má 24 smluvních stran včetně ČR. Mezi základní závazky smluvních stran zejména patří: „poskytovat a podporovat vhodné poradenství pro volbu povolání, odborný výcvik a rehabilitaci“ (čl. 1) „poskytovat nebo podporovat podle potřeby služby, které pomohou všem osobám včetně zdravotně postižených, řešit problémy související s volbou povolání a odborným postupem, s náležitým přihlédnutím k jejich osobním schopnostem a možnostem na trhu práce“ (čl.9) „poskytovat nebo podporovat podle potřeby technickou a odbornou přípravu všech osob, včetně osob zdravotně postižených a poskytovat prostředky, které umožní přístup k vyššímu technickému a vysokoškolskému vzdělání výhradně podle schopnosti jednotlivce“ (čl. 10)

„zajistit účinný výkon práv tělesně nebo duševně postižených osob na odbornou přípravu k výkonu povolání, rehabilitaci a na profesní a sociální re-adaptaci“ (čl. 15). Na konci června loňského roku souhlasily obě komory Parlamentu ČR s ratifikací Evropského zákoníku sociálního zabezpečení z roku 1964 (dále Zákoník), který není reciproční a jehož cílem je aby jeho smluvní strany zachovávaly vůči stanoveným skupinám osob takovou ochranu, která odpovídá standardům ochrany v jednotlivých oblastech sociálního zabezpečení stanovených tímto Zákoníkem, který vychází i z jiných mezinárodních dokumentů, týkajících se sociálního zabezpečení, např. z Úmluvy MOP č. 102 o minimální úrovni sociálního zabezpečení z roku 1952, kterou ČSSR ratifikovala v roce 1990. Tento dokument také zdůrazňuje nutnost spolupráce vládních orgánů pověřených správou léčebné péče s obecnými službami pracovní rehabilitace tak, aby osoby se

30

zdravotním postižením mohly vykonávat vhodnou práci. Zákoník, který je nejvýznamnějším dokumentem Rady Evropy v oblasti stanovování standardů v této oblasti, byl ČR ratifikován dne 8. září 2000 a pro náš stát vstoupí v platnost po uplynutí jednoho roku, tedy 9. září 2001. Současně se Zákoníkem vznikl Protokol k Evropskému zákoníku sociálního zabezpečení, který modifikuje obsah jednotlivých částí Zákoníku a stanoví pro různé sociální události vyšší standardy sociálního zabezpečení než Zákoník. Protokol byl podepsán i Českou republikou. Vedle těchto dokumentů existuje ještě Revidovaný Evropský zákoník, který byl otevřen k podpisu 6. listopadu 1990 s cílem zlepšení standardů v této oblasti. Kromě jiného se v něm státům ukládá zajistit prostředky funkční a profesní rehabilitace tak, aby se osoby se zdravotním postižením mohly zapojit do své původní profese a jestliže to není možné, umožnit jim jinou výdělečnou aktivitu, odpovídající jejich možnostem a schopnostem. Tento dokument ovšem Česká republika zatím neratifikovala. Účelem dokumentů v oblasti stanovování standardů je zajistit, aby v oblasti sociálního zabezpečení byly u smluvních stran v národním právu zachovány minimální standardy v nich obsažené. Vedle výše zmíněných mezinárodních dokumentů, které se týkají problematiky osob se zdravotním postižením a jsou založené na respektování a dodržování jejich lidských práv jsou dalším důležitým právním nástrojem v této oblasti doporučení různých orgánů Rady Evropy. Doporučení jsou prostředkem, pomocí nichž je prosazována strategie rovnoprávného uplatnění osob se zdravotním postižením do vnitrostátních politik jednotlivých států. Mezi nejvýznamnější doporučení lze uvést : Doporučení o zaměstnávání osob s postižením (1986) Doporučení (1992) nazvané „Všestranná politika pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením“, které je vzorovým programem národní politiky rehabilitace a integrace osob se zdravotním postižením do společnosti, Doporučení o rehabilitační politice pro osoby s postižením (1992), ve které je jednou z priorit založení sítě místních a regionálních rehabilitačních a sociálních služeb. Z hlavních zásad obsažených v doporučení je třeba připomenout : -

navázání dialogu ES s jednotlivými členskými státy podporování nevládních organizací začleňování osob se zdravotním postižením do normálního života, efektivní využívání finančních prostředků pro řešení tohoto problému (např. Strukturální fond, Evropský sociální fond).

Nový přístup Evropského společenství je založen na principech, které by měly být respektovány při schvalování politiky jednotlivých členských států pro osoby se zdravotním postižením:

31

-

-

-

-

-

respektování důstojnosti, nezávislosti a soukromí zdravotně postižených, tj. podpora koncepce samostatného života, přizpůsobení vzdělávacího a školícího systému zdravotně postiženým, zejména přijetí aktivnějších opatření v oblasti zaměstnanosti, která by podporovala přístup těchto osob k otevřenému a podporovanému zaměstnání, zavedení nové koncepce sociální podpory, která by vedla k jejich aktivní účasti na rehabilitace, co nejblíže jejich bydlišti (Community Based Rehabilitation), zavedení individuálního přístupu v poskytování sociálních služeb a preferování jejich poskytování v rámci běžného života. Za tím účelem vybudovat příslušné informační systémy a zajistit koordinaci jejich poskytování, zapojení nevládních organizací do procesu řešení konkrétních problémů osob se zdravotním postižením, a to na všech úrovních, odstraňování bariér (architektonické, komunikační a dopravní), které brání osobám se zdravotním postižením účastnit se života společnosti s využitím moderních informačních a komunikačních technologií, rozvíjení povědomí a šíření informací o prevenci před vznikem zdravotního postižení a po jeho vzniku o právu těchto osob na účast na životě společnosti včetně povinnosti vyplývající z této účasti.

O stavu a vývoji v prosazování rovných příležitostí pro zdravotně postižené jednala naposledy Rada ES (17.6. 1999) a schválila Rezoluci Rady 1999/C186/02, ve které opět vyzvala členské státy, aby zlepšovaly programy pro zdravotně postižené a přešly od izolovaných aktivit ke koordinovanému postupu při realizaci této politiky. Rada vzala současně na vědomí rozhodnutí Komise připravit návrh rámcové směrnice pro provádění zásady rovného zacházení v oblasti zaměstnávání a výkonu povolání bez ohledu na rasový či etnický původ, náboženství či vyznání, zdravotní postižení, věk nebo sexuální zaměření. V listopadu téhož roku schválila Komise Rady řadu protidiskriminačních opatření, z nichž je možno uvést například Akční program pro potírání diskriminace, návrh na ustavení roku 2003 jako Evropského roku zdravotně postižených a na organizování každoročního Evropského dne zdravotně postižených. Praxe jednotlivých států v oblasti právní úpravy rehabilitace je různá a závisí na jejich tradicích, na tom, jaký byl jejich dosavadní vývoj v sociální oblasti, na vyspělosti jejich ekonomik atp. Některé státy, jako např. Belgie, Dánsko, Nizozemsko, Rakousko nemají komplexní zákonnou právní úpravu rehabilitace, ale právní úpravu vztahů vznikajících v této oblasti mají obsaženu v jednotlivých zákonech. Na rozdíl od nich jsou však státy jako např. Německo, Francie, Velká Británie, Švédsko USA a v současné době již i Polsko, Maďarsko a Rusko, které upravují rehabilitaci samostatným zákonem. Nový přístup České republiky po roce 1989 k řešení problémů osob se zdravotním postižením se v oblasti právní zatím promítl pouze do dokumentů, které nejsou obecně závaznými právními předpisy. Většinou se jedná o dokumenty schválené vládou, jako např. :

32

Národní plán pomoci občanům se zdravotním postižením (1992) Národní plán opatření pro snížení negativních důsledků zdravotního postižení (1993) Národní plán vyrovnávání příležitostí pro osoby se zdravotním postižením (1998) Národní plán zaměstnanosti (1999) .

Proto pro další vývoj vnitrostátního práva v této oblasti v České republice, mají velký význam doporučení, popř. směrnice EU. Na základě dosavadních zkušeností lze předpokládat, že základem úspěšného řešení tohoto celospolečenského problému u nás je schválení: -

-

„Národního programu rehabilitace“, ve kterém budou vládou stanovené národní priority státní politiky, tj. zajistit rovnoprávné příležitosti, plnou účast, nezávislý život a ekonomickou soběstačnost osobám všech věkových skupin, tj. dětem, osobám v produktivním věku i seniorům, ze kterých budou vycházet konkrétní opatření včetně právních předpisů (obsahující evropské minimální standardy) v různých sektorech hospodářství, které budou současně sloužit jako priority pro realizaci této politiky v jednotlivých regionech. Prosazování státní politiky v této oblasti si vyžádá i vytvoření koordinačního meziresortního útvaru, který bude dohlížet, jak jednotlivá ministerstva plní vládní záměry v této oblasti, aby opatření v rehabilitaci byla přijímána včas, koordinovaně, efektivně a bez časového prodlení, zákonné právní úpravy rehabilitace založené na respektu k osobnosti a lidským právům v jednotlivých oblastech života společnosti.

K dalšímu skutečnému zlepšení v postavení zdravotně postižených osob v ČR může dojít pouze na základě zákonných právních norem, ve kterých se budou realizovat výše uvedené principy Evropského společenství v této oblasti, kdy orgány státní správy a jím pověřené instituce budou mít povinnost vyrovnávat důsledky zdravotního postižení a zdravotně postižení lidé budou mít právo na rehabilitaci. Velkou úlohu v tomto procesu budou mít orgány státní správy v regionech včetně orgánů místní správy, které budou v daných územích zajišťovat propojení jednotlivých veřejných služeb (sociálních, na úseku vzdělání, bydlení, zdravotní péče, atp.), a to na základě stanovených národních priorit a standardů.

IV. Návrh vymezení ucelené rehabilitace, základních pojmů a cílové skupiny osob Definice ucelené rehabilitace Ucelená rehabilitace je vzájemně provázaný, koordinovaný a cílený proces, jehož základní náplní je co nejvíce minimalizovat přímé i nepřímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení jedince. Při provádění ucelené rehabilitace se využívají nástroje léčebné, sociální, pedagogické a nástroje aktivní politiky zaměstnanosti. Ucelená rehabilitace je jednolitý vzájemně provázaný proces , který můžeme podle využívaných nástrojů a metod rozdělit do následujících oblastí: 33

A - léčebná rehabilitace B - sociální rehabilitace C - pedagogická rehabilitace D - pracovní rehabilitace

A. Léčebná rehabilitace 1. definice Léčebná rehabilitace je soubor včasných, diagnostických, terapeutických a organizačních opatření směřujících k optimální funkční zdatnosti a vytvoření podmínek pro její dosažení. Její součástí jsou fyzioterapie, ergoterapie, psychologie, logopedie a zajišťování prostředků zdravotnické techniky. Výstupem léčebné rehabilitace je obnova nebo náhrada porušené funkce, která v rámci procesu rehabilitace osoby se zdravotním postižením vytvoří základní předpoklady pro její integraci.

2. vymezení pojmů Fyzioterapie je terapeutickým postupem využívajícím energie (včetně pohybové) k léčebnému ovlivnění patologických stavů. Fyzioterapii je možno používat jak samostatně (s cílem prostého ovlivnění bolesti známe etiologie), tak v rámci léčebné rehabilitace (jako soubor opatření, sledující kvalitativně jiný cíl – návrat, substituci nebo kompenzaci ztracené či poškozené funkce). Ergoterapie je zdravotnická disciplína, která využívá specifické diagnostické a léčebné metody, postupy, event.činnosti při rehabilitaci jedinců každého věku, s různým typem postižení, kteří jsou trvale nebo dočasně fyzicky, psychicky, smyslově nebo mentálně postiženi. Cílem ergoterapie je další reedukací funkční schopnosti dosažení maximální soběstačnosti a nezávislosti klientů v domácím, pracovním a sociálním prostředí a tím zvýšení kvality jejich života. Prostředky zdravotnické techniky jsou důležitou součástí léčebné rehabilitace pro aktivaci osob se zdravotním postižením. Slouží ke zmírnění či kompenzaci následků zdravotního postižení. Důležité je předchozí vyšetření osoby se zdravotním postižením, individuální posouzení zdravotního stavu, správné určení vhodné aplikace, výběr vhodného zdravotnického prostředku a zácvik jeho používání. 3. cílová skupina osob Osoby všech věkových skupin, u kterých došlo nebo prognosticky může dojít v důsledku vrozené vady, onemocněním nebo úrazu k omezení aktivity (vzniku disability).

34

B. Sociální rehabilitace 1. definice Sociální rehabilitace je proces, ve kterém osoba s dlouhodobým či trvalým zdravotním postižením absolvuje nácvik potřebných dovedností, směřujících k dosažení samostatnosti a soběstačnosti v maximální možné míře s ohledem na její zdravotní postižení, a to za účelem co nejvyššího stupně sociální integrace, která je důležitým předpokladem pro pracovní rehabilitaci, rekvalifikaci a nalezení vhodného pracovního uplatnění. Výstupy sociální rehabilitace jsou: - Podpora integrace osoby se zdravotním postižením - sociální rehabilitace směřuje svým působením k začlenění jejich uživatelů do běžné společnosti, tj. k jejich seberealizaci a uplatnění ve společnosti, čímž předchází jejich sociálnímu vyloučení. - Podpora nezávislosti osoby se zdravotním postižením - sociální rehabilitace usiluje o získání, obnovení či posílení samostatnosti jejího uživatele v největší možné míře což jej na poskytování některých sociálních služeb nečiní dlouhodobě závislým. - Ochrana zranitelných skupin obyvatel - sociální rehabilitace poskytuje ochranu všem osobám se zdravotním postižením, které jsou krátkodobě nebo dlouhodobě omezeny v možnostech uplatňovat svá práva, naplňovat své potřeby a prosazovat své zájmy. - Vyrovnávání příležitostí osob se zdravotním postižením - sociální rehabilitace napomáhá odstranit znevýhodnění osob se zdravotním postižením nebo skupin tím, že snižuje omezení plynoucí z jejich sociální situace a doplňuje nástroje umožňující jejich plnou realizaci.

2. Vymezení pojmů Sociální rehabilitace představuje souhrn určitých specifických činností (velmi často služeb, ne však vždy), které jsou aktivními nástroji, jež mají působit na snížení, popř. snižování míry závislosti osoby vyplývající z jejího zdravotního postižení a následného handicapu (sociálního znevýhodnění). Jedná se zejména o nácvik sebeobsluhy a vedení domácnosti, nácvik speciálních komunikačních dovedností, nácvik používání kompenzačních pomůcek, nácvik prostorové orientace a samostatného pohybu, nácvik sociální komunikace, poradenství. Nácvik sebeobsluhy a vedení domácnosti zahrnuje především nácvik: - provádění osobní hygieny - oblékání a péče o celkový vzhled - přípravy jídel a nápojů - dovednosti používání jídelního nádobí a příborů - obsluhy běžných přístrojů v domácnosti - údržby domácnosti - znalosti a dovednosti optimálního uspořádání bytového zařízení

35

Nácvik speciálních komunikačních dovedností zahrnuje především - výuku čtení a psaní Braillova písma - nácvik techniky ručního psaní včetně vlastnoručního podpisu - výcvik psaní strojem - výuku znakové řeči a odezírání Nácvik používání kompenzačních pomůcek zahrnuje nácvik používání a efektivního využívání dostupných kompenzačních a rehabilitačních pomůcek při sebeobsluze, péči o domácnost, komunikaci, samostatném pohybu a orientaci, vzdělávání atd. Nácvik prostorové orientace a samostatného pohybu zahrnuje především - nácvik schopnosti samostatného a bezpečného pohybu - zvládnutí samostatné orientace v bytě - zvládnutí samostatného pohybu a orientace v okolí bydliště - nácvik samostatného a bezpečného pohybu a orientace ve zhoršených klimatických podmínkách - výcvik v překonávání architektonických a technických bariér - nácvik používání prostředků městské hromadné dopravy - zásady využívání asistentských služeb Nácvik sociální komunikace je zaměřen na psychosociální terapii a výcvik, které zahrnují zejména: - komunikaci v rodině - přijímání návštěv a služeb v domácnosti - komunikaci s asistentem - výcvik samostatného projednávání záležitostí na úřadech, ve zdravotnických zařízeních apod. - navazování a udržování kontaktu s neznámými lidmi včetně způsobu požádání o pomoc příp. jejího odmítnutí - užívání restauračních a hotelových služeb - chování a vystupování na společenských a kulturních akcích Poradenství zahrnuje širokou škálu oblastí, v nichž je potřebné osobám se zdravotním postižením a jejich rodinám a zákonným zástupcům pomáhat při začlenění do života společnosti a při řešení osobních problémů a krizí, vyplývajících ze zdravotního postižení jejich nebo jejich dítěte. Poradenství zahrnuje zejména následující oblasti: - sociální - právní - psychologickou - pedagogicko-výchovnou - práce s kompenzačními pomůckami - překonávání a odstraňování architektonických, informačních a společenských bariér. 3. Cílová skupina osob Do systému sociální rehabilitace vstupují osoby s dlouhodobým či trvalým zdravotním postižením za účelem absolvování nácviku potřebných dovedností, směřujících k překonávání nebo zmírnění sociálních důsledků vzniklých v souvislosti se zdravotním postižením a směřujících k aktivní participaci ve společnosti.

36

V některých případech půjde o dospělé osoby se zdravotním postižením, takže určité činnosti zahrnuté do sociální rehabilitace mohou budit klamný dojem, že má jít o činnosti v rámci provádění pedagogické rehabilitace. Může jít např. o výuku čtení a psaní braillova písma u osob později osleplých. C. Pedagogická rehabilitace 1. definice Pedagogická rehabilitace je souhrn specifických pedagogických činností zaměřených k rozvoji osobnosti a podpoře vzdělávání dětí/žáků/studentů se zdravotním postižením a k prevenci vzniku a odstraňování negativních důsledků zdravotního postižení v procesu vzdělávání. 2. vymezení pojmů: Pedagogická rehabilitace zahrnuje výchovu a vzdělávání dětí/žáků/studentů se zdravotním postižením uskutečňované za pomoci speciálně pedagogických činností při respektování individuálních možností a potřeb dětí/žáků/studentů se zdravotním postižením směřující k dosažení co nejvyššího stupně vzdělání jako předpokladu samostatnosti, společenského a pracovního uplatnění . Specifické pedagogické činnosti zahrnují především: speciálně pedagogickou a psychologickou diagnostiku, edukaci, reedukaci, kompenzaci, stimulaci, pedagogicko psychologické poradenství speciálně pedagogickou prevenci 3. cílová skupina: Děti/žáci/studenti se zdravotním postižením a znevýhodněním, kterým toto postižení a znevýhodnění znemožňuje dosáhnout optimální úrovně rozvoje osobnosti a odpovídající úrovně vzdělání běžnými pedagogickými činnostmi. Z hlediska školské terminologie se pro označení této cílové skupiny používá termín děti/žáci/studenti se speciálními vzdělávacími potřebami. D. Pracovní rehabilitace 1. definice Pracovní rehabilitace je souvislá péče poskytovaná osobě se zdravotním postižením na základě individuálního plánu s cílem umožnit této osobě získat a zachovat si vhodné zaměstnání a tak ji usnadnit její zapojení nebo opětný návrat do společnosti. Pracovní rehabilitace je chápána jako nástroj aktivní politiky zaměstnanosti ve vztahu k osobě se zdravotním postižením, k vyrovnání její příležitosti na trhu práce a jako součást komplexu činností a opatření vedoucích k plné integraci postiženého. Zařazení zdravotně postiženého jedince do procesu pracovní rehabilitace je na základě objektivního posouzení jeho pracovních schopností. Využitím motivačních kurzů mu je umožněn vstup do následné

37

přípravy k práci, včetně rekvalifikace s cílem umožnit mu zachovat si či získat zaměstnání. Pracovní rehabilitace je jednou z částí procesu rehabilitace, tzn. procesu, který zahrnuje rehabilitaci léčebnou, sociální, pedagogickou a pracovní. 2. vymezení pojmů Výše definovaná pracovní rehabilitace využívá následující nástroje: - speciální poradenství k volbě povolání , změně a udržení zaměstnání, - přizpůsobené kvalifikační a rekvalifikační kurzy , - přechodné zaměstnání, - podporované zaměstnání. Speciální poradenství k volbě povolání, změně a udržení zaměstnání Spočívá v e vytypovávání vhodné profese s ohledem na zdravotní postižení osoby, v návrhu opatření spojených s udržením pracovního místa této osoby u zaměstnavatele, vybavení pracoviště a zvláštními pomůckami. Přizpůsobené kvalifikační a rekvalifikační kurzy Kurzy, které jsou určené osobám se zdravotním postižením se speciálními potřeba¨mi v oblasti vzdělávání a získávání kvalifikace. Přechodné zaměstnání Je zaměstnání na přechodnou dobu. Tento nástroj by byl využíván zejména pro osobu se zdravotním postižením v době její pracovní neschopnosti. Podporované zaměstnání, spočívá ve vyhledání konkrétního pracovního místa pro konkrétní osobu. Na základě dohody mezi úřadem práce a subjektem, akreditovaným k provádění této služby, by bylo pro osobu se zdravotním postižením vyhledáno pracovní místo na otevřeném trhu práce. 3. cílová skupina osob Do pracovní rehabilitace vstupují osoby se zdravotním postižením, které mají z důvodu svého zdravotního postižení podstatně omezenou možnost uplatnění na otevřeném trhu práce, popř. osoby, které vyžadují vytvoření zvláštních pracovních podmínek či ochrany na otevřeném trhu práce.

V. Návrhy zajištění procesu ucelené rehabilitace. 1. Obecná východiska pro vytvoření systému ucelené rehabilitace v ČR Základním předpokladem musí být vymezení, co vše má systém ucelené rehabilitace zahrnout. Komplexně řešit postavení osob se zdravotním postižením ve společnosti, znamená vedle vlastní ucelené rehabilitace také např. sociální zabezpečení, sociální služby, odstraňování architektonických, dopravních a informačních bariér, integrované vzdělávání aj. V praxi by se pak jednalo o důsledné naplňování Standardních pravidel vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením, schválených Valným shromážděním OSN v říjnu roku 1993. Tento způsob řešení by však spíše směřoval k přípravě a schválení antidiskriminačního kodexu, který by osobám se zdravotním postižením garantoval výkon jejich základních lidských práv ve všech sférách života společnosti. Touto cestou se vydaly některé státy světa (např. USA, Velká Británie aj). Zde je však třeba konstatovat, že náš

38

právní řád je odlišný od anglo-amerického práva a pro takové právní řešení nemá předpoklady. V naší legislativě jsou některá potřebná antidiskriminační opatření zapsána ve všech relevantních právních předpisech (zákon o zaměstnanosti, školský zákon, stavební zákon, dopravní zákony atd.). Standardní pravidla vyzývají jednotlivé státy, aby jejich vlády přijímaly za tímto účelem konkrétní rozvojové programy. ČR se k této výzvě přihlásila a vláda svým usnesením schválila v dubnu 1998 Národní plán vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením, ve kterém jsou obsažena potřebná konkrétní opatření pro nejbližší období. Předložený materiál se zaměřuje na faktický výkon ucelené rehabilitace. V praxi to znamená soustředit se na aktivní ucelenou rehabilitaci občana bezprostředně od vzniku jeho zdravotního postižení ( bez ohledu na to, zda vzniklo nemocí, úrazem, vrozenou či vývojovou vadou) a na návaznost jejích jednotlivých složek. V rámci jednotlivých složek ucelené rehabilitace tak osobám se zdravotním postižením garantovat výhradně rehabilitační činnosti, které vedou k dosažení optimální úrovně jejich zdravotního stavu a jeho stabilizaci, k nezávislosti v osobním životě a, je-li to možné, k přípravě pro vhodné pracovní uplatnění. Jde o jednoznačně vymezený okruh činností, které lze zmapovat, vyhodnotit a finančně vyčíslit. Navrhovaná řešení přímo korespondují nejen s opatřeními 3 a) až 3 d) Národního plánu vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením a s opatřením 1.7.a „Zavedení ucelené rehabilitace jako předpokladu pro znovuzačlenění občana se zdravotním postižením do pracovní činnosti“ Národního plánu zaměstnanosti, schváleného vládou v květnu loňského roku. 2. Základní principy fungování ucelené rehabilitace Z provedené analýzy a z obecného vymezení obsahu rehabilitace popsaného v kapitolách III a IV předkládaného materiálu vyplývá, že při zajišťování a provádění ucelené rehabilitace je třeba vycházet z následujících základních principů: -

včasnost, komplexnost, návaznost, koordinovanost a dostupnost, individuální přístup založený na multidisciplinárním posouzení klienta , stanovení práv a povinností poskytovatelů a uživatelů ucelené rehabilitace.

K naplnění výše uvedených principů je třeba legislativně zakotvit: -

právo osoby se zdravotním postižením na ucelenou rehabilitaci a vymezení okruhu těchto osob, vymezení okruhu poskytovatelů ucelené rehabilitace a stanovení jejich práv a povinností, vymezení základních vztahů mezi poskytovateli a osobami (uživateli), stanovení způsobu financování.

3. Návrhy způsobů řešení Z provedených rozborů vyplývá, že ucelenou rehabilitaci je třeba zajistit ve třech základních oblastech: - institucionální zajištění,

39

- způsob financování, - legislativní řešení. V rámci těchto oblastí navrhujeme pro každou z nich alternativní řešení, přičemž výsledné řešení může být nalezeno v jejich kombinacích. 3.1. Návrhy řešení podle institucionálního zajištění Základním předpokladem institucionálního zajištění ucelené rehabilitace pro okruh oprávněných osob je naplnění výše uvedených základních principů, včetně zajištění dostupnosti, včasnosti a koordinace. Tzn.stanovit na vhodné úrovni např. krajů, okresů, pověřených obcí (nebo jiných územně správních celků) odpovědné instituce, které budou garantovat a koordinovat poskytování ucelené rehabilitace. Pro její zajištění lze využít všech již existujících zařízení, která v této oblasti působí. Instituce, které budou zajišťovat ucelenou rehabilitaci: Varianty: A. Rehabilitační orgán B. Sociální referát okresního úřadu C. Subjekty určené v rámci jednotlivých rezortů A. Rehabilitační orgán (název je pracovní, nový orgán může být nazýván např. územní rehabilitační tým) „Rehabilitační orgán“ je samostatný správní orgán, který řídí, koordinuje a kontroluje proces ucelené rehabilitace. Jeho působnost a kompetence stanoví příslušný právní předpis upravující ucelenou rehabilitaci. Jeho zřizovatelem jsou jednotlivé kraje ( v případě vytvoření státního sociálního úřadu je zřizovatelem MPSV). Je tvořen nejméně třemi stálými zaměstnanci. K výkonu své činnosti si zřizuje multidisciplinární tým. Členy tohoto týmu jsou zejména: -odborný lékař, -posudkový lékař, -psycholog, -zástupce sociálního referátu OkÚ, -zástupce úřadu práce, -zástupce občanského sdružení zdravotně postižených, -zástupce zaměstnavatelů -speciální pedagog . Členové týmu nejsou stálými zaměstnanci koordinačního orgánu. Odvolacím orgánem je krajský úřad. Náplň činnosti „Rehabilitačního orgánu“: 1. zajištění potřebných podkladů pro posouzení uživatele 2. organizační zajištění jednání multidisciplinárního týmu 3. vydání správního rozhodnutí o zařazení do procesu ucelené rehabilitace 4. stanovení individuálního rehabilitačního plánu 40

5. 6. 7. 8.

smluvní zajištění služeb rehabilitace zajištění návaznosti rehabilitačních opatření při plnění rehabilitačního plánu kontrola poskytování služeb poskytování poradenství zaměřeného na individuální potřeby uživatelů (technické pomůcky, odstraňování bariér, vyhledávání pracovního místa atd.) 9. poskytování poradenství institucím (např. školám, ÚSP) a zaměstnavatelům při zaměstnávání nebo při tvorbě pracovního místa pro zdravotně postižené osoby 10. vedení evidence žadatelů a uživatelů Žadatel může být zařazen do procesu ucelené rehabilitace na základě vlastní žádosti. Výhody této varianty: -

vytvoření předpokladů pro včasné zahájení ucelené rehabilitace a zajištění provázanosti jejích jednotlivých složek zajištění koordinační a kontrolní činnosti, hospodárné vynakládání finančních prostředků, vytvoření předpokladů místní dostupnosti zařazení do procesu ucelené rehabilitace

Nevýhody této varianty: - nezbytnost zajištění finančních prostředků na vytvoření nové sítě rehabilitačních orgánů. Odůvodnění: Základním problémem současného stavu v oblasti rehabilitace je nedostatek potřebné komunikace a provázanosti mezi jednotlivými složkami současného systému, což se projevuje jeho menší (i ekonomickou) efektivností. Rehabilitační orgán je v této variantě základní koordinační jednotkou v procesu ucelené rehabilitace zajišťující racionalizaci státní intervence i státní podpory určené osobám se zdravotním postižením na příslušné úrovni. Jeho činnost, vycházející zejména z multidisciplinárního posouzení je předpokladem objektivnějšího přístupu k potřebám uživatele, který povede i k efektivnějšímu vynakládání finančních prostředků. Jeho činnost je výlučně zaměřena na zajištění ucelené rehabilitace pro každou jednotlivou oprávněnou osobu. Rehabilitační orgán rozhoduje jednotlivé případy na základě individuální žádosti osob. K tomuto rozhodování si vyžádá posudek multidisciplinárního týmu, jehož složení se liší dle povahy konkrétního „případu“. Týmové posuzování zvyšuje objektivitu při rozhodování, neboť obsahuje názory a přístupy odborníků z různých oborů. Nezbytnou součástí činnosti rehabilitačního orgánu je vypracování individuálního rehabilitačního plánu (objektivizujícího potřeby uživatele), který je základním prostředkem ucelené rehabilitace. Rehabilitační orgán následně sleduje a monitoruje plnění individuálního rehabilitačního plánu uživatele. Důležitou součástí činnosti rehabilitačního orgánu je kontrola poskytovaných rehabilitačních služeb po stránce odborné, personální, technické a účelnosti délky jejich poskytování. Cílem činnosti rehabilitačního orgánu je zajištění optimální integrace zdravotně postižených osob do společnosti.

41

B. Sociální referát okresního úřadu (popř. státní sociální úřad) Pro zajištění agendy spojené s procesem ucelené rehabilitace se v sociálních referátech okresních úřadů vytvoří nové systemizované místo „Rehabilitačního kurátora“. Náplň činnosti Rehabilitačního kurátora: 1. zajištění potřebných podkladů pro posouzení uživatele 2. shromáždění podkladů potřebných pro správní rozhodnutí sociálního referátu okresního úřadu o zařazení do ucelené rehabilitace 3. vypracování individuálního rehabilitačního plánu uživatele na základě návrhu multidisciplinárního týmu 4. organizační zajištění jednání multidisciplinárního týmu 5. smluvní zajištění služeb rehabilitace 6. koordinace a kontrola návaznosti rehabilitačních opatření při plnění rehabilitačního plánu 7. vedení evidence žadatelů a uživatelů Rozšíření kompetencí okresního úřadu: 1. přednosta okresního úřadu jmenuje členy multidisciplinárního týmu 2. okresní úřad vydává správní rozhodnutí o zařazení žadatele do procesu ucelené rehabilitace 3. okresní úřad provádí kontrolu poskytovaných služeb ucelené rehabilitace . Žadatel může být zařazen do procesu ucelené rehabilitace na základě vlastní žádosti. Odvolacím orgánem je krajský úřad. Výhody této varianty: - využití stávající struktury okresních úřadů - menší náklady na personální zajištění „rehabilitačního kurátora“ - zajištění místní dostupnosti Nevýhody této varianty: - jedná se o ryze administrativní zajištění procesu ucelené rehabilitace - je omezen individuální kontakt s klientem Odůvodnění: Návrh předpokládá využití sítě okresních úřadů. Na úrovni okresního úřadu to představuje vytvoření nového systemizovaného pracovního místa „Rehabilitační kurátor“. Uživatel je zařazován do procesu ucelené rehabilitace na základě vlastní žádosti. O zařazení uživatele do procesu ucelené rehabilitace vydá okresní úřad správní rozhodnutí, odvolacím orgánem je krajský úřad. Při vydání správního rozhodnutí a při stanovení individuálního rehabilitačního plánu se vychází ze závěrů multidisciplinárního týmu, který jmenuje přednosta okresního úřadu. Členy multidisciplinárního týmu, který je poradním orgánem okresního úřadu, jsou zejména odborný lékař, posudkový lékař, psycholog, zástupce sociálního referátu OkÚ , zástupce úřadu práce, zástupce občanského sdružení zdravotně postižených aj., tito členové nejsou zaměstnanci okresního úřadu a jsou svoláváni dle potřeby rehabilitačním kurátorem.

42

C. Subjekty určené v rámci jednotlivých rezortů Varianta předpokládá využití stávající struktury již existujících orgánů a institucí k provádění jednotlivých složek ucelené rehabilitace. Současné nedostatky v oblasti ucelené rehabilitace je třeba eliminovat úpravou právních předpisů v rámci jednotlivých rezortů. Touto úpravou by byly příslušným institucím v rámci jednotlivých rezortů stanoveny povinnosti a pravomoci k zajištění jednotlivých složek ucelené rehabilitace. Za zajištění procesu léčebné rehabilitace odpovídá ministerstvo zdravotnictví, které kromě jiného ve svých právních předpisech stanoví povinnost ošetřujícímu lékaři podat základní informace o ucelené rehabilitaci a doporučí ji. Dále stanoví poskytovatelům léčebné rehabilitace spolupracovat s institucemi ostatních složek rehabilitace. Za zajištění procesu sociální rehabilitace odpovídá MPSV, které ve svých předpisech stanoví sociálním referátům okresních úřadů povinnost zajišťovat sociální rehabilitaci a spolupracovat s institucemi ostatních složek rehabilitace. Za zajištění procesu pracovní rehabilitace odpovídá MPSV, které ve svých předpisech stanoví úřadům práce povinnost zajišťovat proces pracovní rehabilitace a povinnost spolupracovat s institucemi ostatních složek rehabilitace. Za zajištění procesu pedagogické rehabilitace odpovídá MŠMT, které ve svých předpisech stanoví příslušným úřadům povinnost zajišťovat proces pedagogické rehabilitace a povinnost spolupracovat s institucemi ostatních složek rehabilitace. Do procesu léčebné rehabilitace může být pacient zařazován na základě doporučení ošetřujícího lékaře, do procesu sociální, pedagogické a pracovní rehabilitace na základě vlastní žádosti osoby. O zařazení do sociální, pedagogické a pracovní rehabilitace se rozhoduje ve správním řízení. Výhody této varianty: -

využití stávajících orgánů a institucí

Nevýhody této varianty: -

-

obtížně realizovatelné legislativní zakotvení osobě se zdravotním postižením bude sice právně zaručena ucelená rehabilitace, dají se však předpokládat výrazné problémy při jejím praktickém provádění zejména s ohledem na návaznost jednotlivých složek riziko odlišného způsobu rozhodování několika subjekty nepřehledný a nekoordinovaný způsob financování obtížné zajištění jednotné evidence žadatelů a uživatelů.

Odůvodnění: Tato varianta vychází ze současného právního stavu s tím, že předpokládá určité změny a doplnění relevantních právních předpisů v oblasti zdravotní, sociální, pracovní, pedagogické a zajištění systému ucelené rehabilitace by bylo velmi obtížné.

43

Působnost právních předpisů jednotlivých rezortů je limitována jejich kompetencemi, a proto jimi lze jen obtížně zajistit vzájemnou návaznost jednotlivých složek ucelené rehabilitace. Lze předpokládat, že přes veškerou snahu jednotlivých resortů bude řešení spočívat spíše v přijímání dílčích opatření a nikoliv v komplexním přístupu k osobě se zdravotním postižením. Problémy vznikající v souvislosti s nedostatečnou koordinací jednotlivých složek ucelené rehabilitace jsou v této variantě přeneseny na občana, pro kterého může být velmi obtížné se orientovat v dané problematice . Z hlediska zajištění návaznosti procesu ucelené rehabilitace považuje pracovní skupina tuto variantu za nejméně vhodnou. 3.2.

Způsob financování

Ucelená rehabilitace je komplex činností, spadající do několika oblastí – zdravotní, sociální, pedagogické, pracovní. Je třeba zvážit zda bude ucelená rehabilitace financována vícezdrojově nebo z jednoho místa. Varianty finančního zajištění ucelené rehabilitace: A. Vícezdrojové financování B. Rehabilitační fond A. Vícezdrojové financování Tato varianta předpokládá financování jednotlivých složek ucelené rehabilitace podle spádovosti k příslušným rezortům. Finanční prostředky potřebné k zajištění systému ucelené rehabilitace jsou čerpány z prostředků veřejného zdravotního pojištění (léčebná rehabilitace) a z kapitol rezortů MPSV, MŠMT. Výhody této varianty: -

využití stávajících předpisů

Nevýhody této varianty: -

nepřehlednost finančních toků v případě varianty 3.1.C nejednoznačně stanovené limity finančních prostředků větší administrativní náročnost

Odůvodnění: Tato varianta předpokládá převzetí a další úpravu stávajícího systému financování.Dosavadní způsob neumožňuje vynakládání finančních prostředků podle potřeby a účelnosti. Zároveň nevylučuje duplicitu financování a naopak plně nezajišťuje financování některých činností ucelené rehabilitace, u kterých se spádovost rehabilitace prolíná. Větší administrativní náročnost této varianty spočívá ve zvýšené kontrolní činnosti rezortů a současně klade vyšší administrativní nároky pro poskytovatele.

44

B. Fond ucelené rehabilitace Fond ucelené rehabilitace vzniká na základě ustanovení zákona. Financuje veškeré části ucelené rehabilitace kromě léčebné rehabilitace, která je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Může být tvořen zčásti z prostředků státního rozpočtu, z odvodů zaměstnavatelů při neplnění povinného podílu při zaměstnávání občanů se změněnou pracovní schopností,z příspěvku veřejného zdravotního pojištění, sociálního a úrazového pojišťění a dále ze sponzorských darů apod. Výhody této varianty: -

přehlednější způsob financování snadnější způsob kontroly vynakládání finančních prostředků vyloučení duplicitního financování širší resp. efektivnější pokrytí potřebných rehabilitačních činností

Nevýhody této varianty: -

nutnost vytvoření fondu ucelené rehabilitace zákonem náklady na institucionální a organizační zajištění fondu.

Odůvodnění: Tato varianta předpokládá vytvoření zcela nového způsobu financování, a to prostřednictvím zákonem vytvořeného fondu ucelené rehabilitace. Přes prvotní nezbytné vynaložení finančních nákladů a administrativní náročnosti na organizační a institucionální zajištění tohoto systému znamená tento způsob financování procesu ucelené rehabilitace efektivní, systémové a účelné využívání vynakládaných finančních prostředků. Tato skutečnost umožní, že z fondu ucelené rehabilitace budou financovány i dosud nepokryté rehabilitační služby, aniž by bylo nutné podstatně zvýšit finanční prostředky. Vytvoření fondu nebude znamenat podstatné navýšení finančních prostředků, ale pouze jejich převedení z dosavadních zdrojů vynakládaných na rehabilitaci v působnosti jednotlivých rezortů ze státního rozpočtu. Předpokládá se, že by do budoucna do fondu přispívala také sociální pojišťovna, pro kterou by zavedení systému ucelené rehabilitace znamenalo podstatné snížení výdajů z důchodového pojištění při výplatě plných invalidních a částečných invalidních důchodů i výdajů na nemocenské pojištění. V případě, že by byla vytvořena úrazová pojišťovna, měla by se tato rovněž podílet na financování ucelené rehabilitace. Zavedení systému ucelené rehabilitace by pro ni znamenalo snížení finančních výdajů na výplatu náhrad za ztrátu na výdělku u pracovních úrazů a jiných pojistných plnění.

3.3.

Návrh legislativního zakotvení

Naše současné právní normy neznají pojem ucelená rehabilitace, zákonem je pouze definována pracovní rehabilitace, a proto základním důvodem pro začlenění ucelené rehabilitace do našeho právního řádu je vytvoření komplexního systému, který bude

45

vymezovat práva a povinnosti subjektů vstupujících do procesu ucelené rehabilitace. Při tvorbě nových nebo úpravě současných právních předpisů, které se týkají osob se zdravotním postižením, je nutno vycházet z pojmů používaných a doporučovaných EU a WHO. Tzn. do našeho právního řádu zapracovat pojmy a instituty potřebné k zajištění fungování ucelené rehabilitace. Nejnaléhavější úkoly právní úpravy: -

definovat pojem rehabilitace – tzn. ucelené rehabilitace a jejích složek stanovit právo na poskytnutí ucelené rehabilitace definovat okruh oprávněných osob, které mají právo na poskytnutí ucelené rehabilitace uložit přímou povinnost ošetřujícímu lékaři nebo zdravotnickému zařízení podat základní informace o rehabilitaci a doporučit pacientovi rehabilitaci uložit součinnost ošetřujícímu lékaři, zdravotnickému zařízení a dalším jednotlivým subjektům ucelené rehabilitace zajistit místní dostupnost ucelené rehabilitace stanovit věcné, personální a technické standardy pro zabezpečení fungování ucelené rehabilitace jednoznačně stanovit způsob financování ucelené rehabilitace

Varianty: A. Zapracování systému ucelené rehabilitace do příslušných právních předpisů B. Zákon o ucelené rehabilitaci A. Zapracování systému ucelené rehabilitace do příslušných právních předpisů Tato varianta předpokládá, že nebude vytvořen samostatný zákon o ucelené rehabilitaci, ale předmětná problematika bude zapracována do právních předpisů jejichž garanty jsou jednotlivé rezorty podle jednotlivých složek ucelení rehabilitace. Pro právní zakotvení léčebné rehabilitace je nezbytné v působnosti MZ provést úpravu zejména následujících právních předpisů: 1. -

zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších právních předpisů definovat léčebnou rehabilitaci zakotvit právo pacienta na poskytnutí léčebné rehabilitace uložit přímou povinnost ošetřujícímu lékaři nebo zdravotnickému zařízení podat informace o ucelené rehabilitaci a doporučit ji pacientovi zajistit místní dostupnost léčebné rehabilitace uložit součinnost ošetřujícímu lékaři, zdravotnickému zařízení a dalším jednotlivým subjektům ucelené rehabilitace definovat a zařadit do výčtu zvláštních zdravotnických zařízení rehabilitační centra

2. zákon č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů - zařadit úkony léčebné rehabilitace mezi úkony plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění 3. vyhláška MZ ČSR č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví, ve znění pozdějších předpisů

46

-

rozšířit okruh zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví o profese přímo související s prováděním léčebné rehabilitace (např. ergoterapeut, fyzioterapeut)

4. vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb. , kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami - rozšířit seznam plně hrazených výkonů o výkony přímo související s prováděním léčebné rehabilitace 5. vyhláška MZ ČR 49/1993 Sb.,o technických a věcných požadavcích na zdravotnická zařízení, ve znění pozdějších předpisů - stanovit pro rehabilitační centra věcné, personální a technické standardy pro provádění ucelené rehabilitace

Pro právní zakotvení sociální rehabilitace je nezbytné v působnosti MPSV provést úpravu zejména následujících právních předpisů: 1. zákon č. 100/1988 Sb. , o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů ( popř. nový zákon o sociální pomoci) - definovat sociální rehabilitaci - zakotvit právo uživatele na sociální rehabilitaci - uložit OkÚ (popř. státním sociálním úřadům) součinnost s ostatními subjekty rehabilitace - jednoznačně stanovit způsob financování sociální rehabilitace - zajistit místní dostupnost sociální rehabilitace - povinnost akreditace poskytovatelů sociální rehabilitace - stanovit věcné, personální a technické standardy pro zabezpečení sociální rehabilitace - zajistit kontrolu poskytovatelů sociální rehabilitace. Pro zpřesnění pojmu pracovní rehabilitace je nezbytné v působnosti MPSV provést úpravu zejména následujících právních předpisů: 1. zákon č. 1/1991 Sb. , o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů (připrava věcného záměru nového zákona o zaměstnanosti) - jednoznačně definovat okruh osob, které mají právo být zařazeny do procesu pracovní rehabilitace - stanovit okruh akreditovaných poskytovatelů pracovní rehabilitace - stanovit věcné, personální a technické pro zabezpečení pracovní rehabilitace - umožnit zařazení osoby do procesu pracovní rehabilitace v době její pracovní neschopnosti - nově zařadit podporované zaměstnání a přechodné zaměstnání jako součást pracovní rehabilitace - dořešit jednoznačně způsob financování pracovní rehabilitace - zajistit kontrolu poskytovatelů pracovní rehabilitace 2. zákon ČNR č. 9/1991 Sb., o zaměstnanosti a působnosti orgánů České republiky na úseku zaměstnanosti - uložit úřadům práce součinnost s ostatními subjekty rehabilitace

47

3. vyhláška MPSV č. 115/1992 Sb., o provádění pracovní rehabilitace občanů se změněnou pracovní schopností, ve znění pozdějších předpisů - podrobněji specifikovat provádění pracovní rehabilitace včetně subjektů, které do procesu vstupují - obligatorně stanovit nárok na poskytnutí finančních příspěvků v procesu pracovní rehabilitace 4. nařízení vlády č. 228/2000 Sb. , o stanovení povinného podílu občanů se změněnou pracovní schopností na celkovém počtu zaměstnanců zaměstnavatele - provést úpravu v souvislosti s rozšířením obsahu ustanovení § 24 zákona o zaměstnanosti

Pro zpřesnění pojmu pedagogické rehabilitace je nezbytné v působnosti MŠMT provést úpravu zejména následujících právních předpisů: 1) v nově připravovaném zákoně o vzdělávání zakotvit pedagogickou rehabilitaci s odkazem na meziresortní spolupráci ve vztahu k provádění ucelené rehabilitace 2) do vyhlášky o speciálním vzdělávání doplnit provádění pedagogické rehabilitace včetně její specifikace v souladu s připravovaných záměrem koncepce ucelené rehabilitace a jejího provádění 3) do vyhlášky o poradenských službách ve školství zakomponovat provádění pedagogické rehabilitace v oblasti poradenství 4) zapracovat provádění pedagogické rehabilitace do následných metodických pokynů, zejména metodického pokynu k integraci dětí/žáků/studentů se zdravotním postižením do škol a školských zařízení Výhody varianty A: -

využití současných systémů

Nevýhody varianty A: -

riziko, že se nepodaří optimálně propojit jednotlivé složky systému ucelené rehabilitace, čímž by nevznikl systém ucelené rehabilitace nutnost novelizace řady předpisů s nebezpečím, že bude porušena jejich obsahová jednotnost a struktura

Odůvodnění: Varianta A využívá současných právních předpisů, tzn. vychází z jejich obsahu, který je třeba doplnit popř. změnit tak, aby mohl být realizován proces ucelené rehabilitace po jejich jednotlivých složkách. Tento způsob řešení však neumožní komplexně definovat ucelenou rehabilitaci, čehož důsledkem bude obtížné zajištění provázanosti jednotlivých složek. Přestože bude v jednotlivých zákonech uložena součinnost všem zúčastněným subjektům, lze se důvodně obávat, že v praxi nebude docházet k naplňování této součinnosti tzn., že osobám se zdravotním postižením nebude ucelená rehabilitace poskytována včas a návazně. Jistým nedostatkem tohoto způsobu řešení je skutečnost, že jednotlivé složky ucelené rehabilitace budou financovány odděleně a tím na jedné straně nebude vyloučena duplicita při financování jednotlivých rehabilitačních činností z jednotlivých rezortů a na

48

druhé straně bude docházet k tomu, že některé rehabilitační činnosti, které se rezortně překrývají nebudou financovány dostatečně nebo nebudou financovány vůbec. B. Zákon o ucelené rehabilitaci Tato varianta předpokládá vypracování zákona o ucelené rehabilitaci. Předností tohoto řešení je skutečnost, že zákon by řešil problematiku ucelené rehabilitace komplexně a nadrezortně a definoval by základní pojmy, instituty a vztahy v oblasti ucelené rehabilitace včetně jejích složek. Tím by byly vytvořeny nejlepší předpoklady pro zajištění komplexnosti a návaznosti jednotlivých rehabilitačních služeb. V zákoně bude zejména upraveno: -

definice „ucelené“ rehabilitace a jejích složek vymezení základních pojmů procesu ucelené rehabilitace (např. multidisciplinární tým, individuální rehabilitační plán, žadatel, uživatel) zakotvení práva osoby se zdravotním postižením na poskytnutí ucelené rehabilitace vymezení okruhu oprávněných osob, které mají právo na poskytnutí ucelené rehabilitace stanovení práv a povinností uživatelů a poskytovatelů ucelené rehabilitace definování věcných, personálních a technických standardů pro zabezpečení ucelené rehabilitace způsob akreditace poskytovatelů ucelené rehabilitace uložení součinnosti všem subjektům působícím v procesu ucelené rehabilitace vymezení organizace a provádění ucelené rehabilitace jednoznačné stanovení způsobu financování ucelené rehabilitace stanovení způsobu kontroly procesu ucelené rehabilitace

Výhody této varianty: -

přehledná, ucelená a jednoznačně provázaná právní úprava kodexového typu vytvoření jednotných podmínek pro všechny subjekty vstupující do procesu ucelené rehabilitace zajištění důslednější kontroly procesu ucelené rehabilitace..

Nevýhody této varianty: -

náročnost legislativního zpracování z důvodu meziresortního charakteru upravované problematiky.

Odůvodnění: Tato varianta předpokládá vytvoření nového právního předpisu. Pro vznik, zajištění a provádění systému ucelené rehabilitace v České republice se jeví zákon o ucelené rehabilitaci jako jednoznačně nejvýhodnější. Jeho působení bude nadrezortní, vymezí jednoznačně základní vztahy a vazby mezi rezorty i jednotlivými poskytovateli i uživateli v procesu ucelené rehabilitace. Vytvoří pro racionální využívání vynakládaných finančních prostředků a vytvoří podmínky pro důslednou kontrolu celého procesu. Schválením zákona o ucelené rehabilitaci budou naplněna doporučení EU a Česká republika se tak zařadí mezi státy s moderním řešením v oblasti rehabilitace.

49

VI. Závěr – shrnutí Ze závěru porady vedení MPSV 15. ledna 2000 vyplynul úkol rozpracovat Informaci o výstupech z meziresortní pracovní skupiny pro ucelenou rehabilitaci ze dne 2. Listopadu 1999. Předkládaný materiál je doplněním a rozpracováním výše uvedeného. Jeho cílem je na základě analýzy současného stavu upozornit na nedostatky v oblasti ucelené rehabilitace, která u nás doposud netvoří provázaný systém a předložit návrhy potřebných změn. K vypracování a předložení těchto návrhů bylo v prvé řadě nezbytné zmapovat současný stav provádění léčebné, sociální, pedagogické a pracovní rehabilitace a poukázat na nejzávažnější problémy. Součástí rozboru je rovněž analýza způsobu financování jednotlivých složek rehabilitace. Byly popsány vstupy, výstupy a používané nástroje při realizaci jednotlivých složek ucelené rehabilitace, které jsou v současné době uplatňovány, a zhodnocena jejich účinnost. Analýza byla provedena podle působnosti příslušných rezortů, které do oblasti ucelené rehabilitace vstupují. Závěrem provedené analýzy je zjištění, že platné právní předpisy nevytváří dostatečné podmínky pro vytvoření vzájemné provázanosti jednotlivých složek rehabilitace. Bez definování ucelené rehabilitace zákonem nebude možné zajistit komplexní systém této rehabilitace. Předložený materiál obsahuje rozbor základních mezinárodních dokumentů, včetně doporučení v oblasti ucelené rehabilitace a závazků, kterými je Česká republika v této oblasti vázána. V souladu s mezinárodními dokumenty materiál dále vymezuje obsah ucelené rehabilitace, včetně jejích složek, základních pojmů a cílové skupiny oprávněných osob. Vyústěním materiálu je předložení variantních návrhů řešení zajištění systému ucelené rehabilitace v České republice. Jako celek materiál informuje o problémech spjatých s rehabilitací zdravotně postižených osob, upozorňuje na rozsah a mnohovrstevnost této problematiky a předkládá náměty na jejich řešení. Konkretizace těchto námětů do jednotlivých opatření a stanovení pořadí jednotlivých realizačních kroků vyžaduje nejen určitý čas, ale i spolupráci jak mezi zainteresovanými rezorty, tak spolupráci s Vládním výborem pro zdravotně postižené občany a zástupci organizací zdravotně postižených občanů. Rovněž pro realizaci navrhovaných opatření bude nutné vést dialog se zástupci odborů a zaměstnavatelů. Podaří-li se prosadit a realizovat předkládané návrhy na zavedení rehabilitace jako uceleného procesu, dojde bezesporu k podstatnému zlepšení možností integrace osob se zdravotním postižením.

50