Sb o r n í k p ř í s p ě v k ů

Radiační

onkologie

2012 Sborník

8.

konference

Společnosti

příspěvků

radiační onkologie, biologie a fyziky

Hradec Králové 2. – 3. března 2012 a

6.

konference všeobecných sester a radiologických asistentů

Hradec Králové 3. března 2012

Editoři: Jiří Petera, Dagmar Švecová, Eva Plášilová

ISBN 978-80-260-1315-0

OBSAH:

8.

konference

Společnosti

biologie a fyziky

radiační onkologie,

I. Prostata a ORL

Akcelerovaná hypofrakcionovaná radioterapie lokalizovaného karcinomu prostaty technikou RapidArc – první zkušenosti Krupa P., Kudláček A., Komínek L., Kazda T., Odložilíková A., Šlampa P., Příjemská J. Masarykův onkologický ústav, Brno ................................................................................14 Vliv dávky - celkové doby - objemu nádoru na pravděpodobnost dosažení lokální kontroly u nádorů hlavy a krku léčených IMRT technikou Kubeš J., Buřil J., Vondráček V. Ústav radiační onkologie FN Na Bulovce, Praha .................................................................18 IMRT karcinomu prostaty - 5leté výsledky Odrážka K.1-4, Doležel M.1,2, Vaňásek J.1, Vaculíková M.5, Zouhar M.6, Šefrová J.7, Paluska P.6, Navrátil P.8, Broďák M.8, Morávek P.8, Hafuda A.9, Prošvic P.9, Hoffmann P.10 1 Oddělení klinické a radiační onkologie, Multiscan & Pardubická krajská nemocnice 2 1. a 33. Lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze 4 Katedra radiační onkologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha 5 Oddělení radiační onkologie, Oblastní nemocnice Trutnov 6 Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové 7 Onkologická ambulance, Nemocnice Prachatice 8 Urologická klinika, FN Hradec Králové 9 Urologické oddělení, Oblastní nemocnice Náchod 10 Radiologická klinika, FN Hradec Králové ...........................................................................21 Studie CZERT – akcelerovaná RT vs. CHRT v léčbě nádorů hlavy a krku – zhodnocení průběhu po 4 letech od zahájení Kubeš J.1, Cvek J.2, Vošmik M.3, Vojtíšek R.4 1 Ústav radiační onkologie FN Bulovka a I. LF UK 2 Klinika onkologická FN Ostrava 3 Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové 4 Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň .........................................................22

4

Radiační onkologie 2012

Predikční faktory lokoregionální recidivy po samostatné brachyterapii s vysokým dávkovým příkonem pro karcinom jazyka Petera J.1, Sirák I.1, Tuček L.2, Hodek M.1, Paluska P.1, Kašaova L.1, Paulikova S.1, Vošmik M.1, Doležalova H.2, Laco J.3 1 Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové 2 Stomatologická klinika, FN a LF Hradec Králové 3 Fingerlandův ústav patologické anatomie, FN a LF Hradec Králové ...............................23

II. plíce + GIT

Stereotaktická ablativní radioterapie plicních lézí přístrojem CyberKnife – roční klinické zkušenosti Feltl D., Cvek J., Skácelíková E., Otáhal B., Knybel L. Klinika onkologická FN Ostrava .....................................................................................26 Chemoradiace ca anu – tolerance jako primární cíl? Vítek P., Zapletal R., Holečková P., Pála M. Ústav radiační onkologie Nem. Na Bulovce, Praha ..............................................................27 Hodnocení funkce análního svěrače u pacientů ozařovaných pro karcinom prostaty Zbořil P., Hudínková L., Cwiertka K., Gremlica D. FN Olomouc ...............................................................................................................29 Vliv předoperační radiochemoterapie na expresi EGFR adenokarcinomu rekta Dvořák J.1, Sitorová V.2, Ryška A.2, Sirák I.1, Richter I.3,4, Hátlová J.2, Melichar B.5, Petera J.1 1 Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové 2 Fingerlandův ústav patologie LFUK a FN Hradec Králové 3 Oddělení klinické onkologie, Krajská nemocnice Liberec, a.s. 4 LFUK Hradec Králové 5 Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc ......................................................................30

III. fyzikální sekce

Novinky u PTW Freiburg – dozimetrické přístroje a metodiky Hofman A. PTW Freiburg, Německo ..............................................................................................34 TLD audit v radioterapii v ČR: stav, zkušenosti a možnosti Ekendahl D., Fáberová M. Státní ústav radiační ochrany, v.v.i., Praha ..........................................................................35

Obsah

5

Použitelnost gafchromických filmů při nezávislých prověrkách v radioterapii Dufek V., Horáková I. Státní ústav radiační ochrany, Praha ..........................................................................39 Přístupy 4D radioterapie – praktické aspekty Dvořák P. The London Clinic, London, UK .....................................................................................41 Dozimetrická studie „RPM gated IMRT“ karcinomu jícnu Dvořák P., Stevens S., McQuaid M. The London Clinic, London, UK .......................................................................................42 Problematika dodání předepsané dávky do pohyblivého cíle Knybel L., Otáhal B., Cvek J., Feltl D. Klinika onkologická, FN Ostrava ....................................................................................43

IV. fyzikální sekce II.

Príspevok kontaminačných neutrónov k celkovej dávke vo fotónových zväzkoch Ivanková J. Nemocnice Jihlava ........................................................................................................46 Vlastnosti diamantového detektoru – porovnání s ionizačními komorami Navrátil M., Vondráček V. ÚRO FNB Praha ...........................................................................................................47 Stanovení dozimetrické nejistoty vyplývající z měření ionizačními komorami a výpočtu plánovacím systémem u polí IMRT/RapidArc® Steiner M.1, Procházka T.2 1 Fakulta jaderná a fyzikálně inženýrská Českého vysokého učení technického v Praze 2 MOÚ Brno .......................................................................................................................48 Exaktní zaměření cílových objemů a zvyšování bezpečnosti při ozařování Tobiáš P. Elekta Services, s.r.o., Brno .................................................................................................50 Radiologická fyzika v medicíně – vzdělávání a praxe Steiner M., Čechák T., Vávrů K., Urban T. Fakulta jaderná a fyzikálně inženýrská Českého vysokého učení technického v Praze, Katedra dozimetrie ionizujícího záření ..................................................................52

6


V. varia

Analgetická radioterapie v léčbě bolestivé patní ostruhy Jansa J., Sirák I., Vošmik M., Petera J. Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové ..........................................56 Nové technologie v léčbě nádorů – biotechnologie a nanotechnologie Filip S. Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové ............................................58

VI. radiobiologie

Ako stanoviť pravdepodobnosť komplikácii pri nekonvenčnej frakcionácií a re-ožarovaní z konvertovaných DVH? Matula P., Končik J., Jasenčak J., Olejár M. VOÚ a.s. Košice, Slovensko .......................................................................................60 Význam polymorfismů v genech ATM a TGFβ1, jako prediktorů pozdní toxicity radioterapie u pacientek léčených pro pokročilý karcinom děložního čípku Paulíková S.1, Beránek M.2, Sirák I.1, Drastíková M.2, Vošmik M.1, Petera J.1, Dušek L.3, Cvanová M.3 1 Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové 2 Ústav klinické biochemie a diagnostiky LFUK a FN, Hradec Králové 3 Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita v Brně .............................................64

VII. Gynekologie

3D-brachyterapie u pacientek s lokálně pokročilým karcinomem děložního čípku - klinické výsledky Doležel M.1, Vaňásek J.1, Odrážka K.1, Kroulík T.1, Hlávka A.1, Ulrych V.1, Vinakurau S.1, Štuk J.4, Mrklovský M.2, Tichý M.3, Košťál M.3 1 Onkologické centrum, Pardubická krajská nemocnice a.s., Multiscan s.r.o. 2 Radiodiagnostické oddělení, Multiscan s.r.o. 3 Porodnicko-gynekologické oddělení, Pardubická krajská nemocnice a.s. 4 Oddělení radiační onkologie, Oblastní nemocnice Jičín, a.s .............................................68 Virtualní HDR léčba karcinomu čípku děložního přístrojem CyberKnife Otáhal B., Doležel M., Cvek J., Knybel L., Seget J., Feltl D. Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická ...........................................................70

Obsah

7

Konsolidační ozáření dutiny břišní po druhé linii chemoterapie pro relaps karcinomu ovária Stejskal J.1, 2, Kubecová M.3, Dvořáková D.4, Ulrych V.1, 2, Vaňásek J.1, 2 1 Oddělení klinické a radiační onkologie, Pardubická krajská nemocnice a.s., Pardubice 2 Multiscan s.r.o., Pardubice 3 Radioterapeutická a onkologická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha 4 Oddělení klinické onkologie, Oblastní nemocnice Náchod ...............................................71 Zpráva o činnosti SROBF Petera J. Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové ...............................................74

VIII. Podpůrná a paliativní onkologie

Ambulance paliativní onkologické péče – zhodnocení činnosti za období 2008 – 2011 Filip S. Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové ....................................................76

IX. Postery

Total Body Irradiation - the Acute Radiobiological Response to Decreasing of Transplantation Immunity Bartlová R.1, Odložilíková A.1, Šlampa P.2 1 Department of Radiology Physics, Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno 2 Radiation Oncology Clinic, Masaryk Memorial Cancer Institute and Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno ...............................................................................78 Radioterapie u karcinomu těla děložního: retrospektivní studie 1991-2008 Dolečková M., Kutová J., Králová D., Berkovský P., Chourová A., Kostohryzová Š., Rusinová J. Onkologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. ...............................................................79 Paliativní analgetická terapie kostních metastáz 186Rheniem-HEDP Doležal J. Odd. nukleární medicíny, Fakultní nemocnice, Hradec Králové a Univerzita Karlova Praha, Lékařská fakulta v Hradci Králové .......................................................................................87

8

6.


konference všeobecných sester a radiologických

asistentů

I. Přednášky

Stereotaktická radioterapie v oblasti CNS a HN: 6D analýza stability dvou komerčně dodávaných termoplastických masek pro neinvazivní fixaci Binarová A., Szymiczková Z., Miřácká E. CyberKnife Ostrava, Klinika onkologická, FN Ostrava ....................................................92 Využití zobrazovacích metod v radioterapii Doležel J., Klečková N., Žáček M. Komplexní onkologické centrum J. G. Mendela Nový Jičín ....................................................94 Stereotaktická rádiochirurgia v liečbe malígneho melanómu oka Lučenič A., Fríbertová M., Chorváth M. Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko, Klinika radiačnej onkológie OÚSA a SZU ..................................................................................................96 Simultánní integrovaný boost při radioterapii prostaty Poulová Z., Medková S. Radiofyzikální oddělení, FN Na Bulovce, Praha ....................................................................97 Robotická radiochirurgie karcinomu prostaty – klinické výhody systému CyberKnife Miřácká E., Binarová A. CyberKnife Ostrava, Klinika onkologická, FN Ostrava .......................................................98 Intersticiální brachyterapie u pacientů s CA prostaty z pohledu všeobecné sestry Genzerová L., Filáková I., Pechová M. Radioterapie a.s., Purkyňova, Nový Jičín ........................................................................99 Identifikace potřeb pacientů v paliativní péči Hajnová Fukasová E., Bužgová R., Holazová J. Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická .......................................,.........100 Změny na pokožce v průběhu radioterapie a jejich ošetřování Krejčířová I., Bagarová Z., Kolderová V. Radioterapie a.s. Nový Jičín .........................................................................................103 Známe a respektujeme specifika národnostních menšin? Šlaisová I. Psychiatrická klinika FN Hradec Králové ....................................................................104

Obsah

9

Paliativní onkologická péče na MASCC/ISSO 2011, Athény, Řecko Slováček L. Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové ..............................................107 Poznatky z edukační stáže Maastricht (Holandsko) Švecová D. Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové ............................................109 Péče o pacienty s onkohematologickým onemocněním na OKH FNKV Becisová E. Oddělení klinické hematologie a radioterapie, FNKV Praha ...................................................110 Musí nádorové onemocnění změnit život? Roubíčková E. Radioterapeutická a onkologická klinika, FNKV Praha .....................................................111 Nové trendy v sippingu Kubátová, J. Nutricia a.s., Praha ....................................................................................................112 Ošetřovatelská péče u pacientky po extravazaci Feková J., Dostálová Š. Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové ..........................................113 Strategie zvládání stresu v kontextu práce sester Onkologické kliniky FNOL Odehnalová V., Ročková Š., Šamaj M. FN Olomouc ...............................................................................................................114 Specifika ošetřovatelské péče v onkologii Ročková Š. Klinika onkologická, FN Olomouc .................................................................................115 Vliv onkologické léčby na kardiovaskulární systém Kňourková L., Ročková Š. Onkologická klinika, FN Olomouc ...............................................................................117

II. Postery

Neonkologická rádioterapia a jej využitie Matulová E. Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko ..........................................120 Rádioterapeutické techniky v liečbe karcinómu prsníka Micháleková E. Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko ..........................................121

8.

konference

Společnosti

biologie a fyziky

Hradec Králové 2. – 3. března 2012

radiační onkologie,

12


I. Prostata a ORL

14


Akcelerovaná hypofrakcionovaná radioterapie lokalizovaného karcinomu prostaty technikou RapidArc – první zkušenosti Krupa P., Kudláček A., Komínek L., Kazda T., Odložilíková A., Šlampa P., Příjemská J. Masarykův onkologický ústav, Brno

Úvod Hypofrakcionovaná akcelerovaná radioterapie (HART) je dle stále rostoucího počtu studií optimálním frakcionačním režimem při léčbě lokalizovaných stádií karcinomu prostaty [1]. Využívají se přitom specifických radiobiologických vlastnosti karcinomu prostaty, především poměru α/β, který je zřejmě výrazně nižší než u většiny nádorů, a odpovídá spíše pomalu reagujícím tkáním nebo je ještě nižší, nejčastěji udávanou hodnotou je α/β= 1,5 Gy. Při navyšování velikosti jednotlivé frakce proto paradoxně klesá pravděpodobnost pozdní toxicity pro kritické orgány při zachování nebo i zvýšení účinnosti. Existující klinické studie zatím tyto předpoklady potvrzují [2-6]. Při návrhu frakcionačního režimu HART je třeba počítat také s akutní toxicitou [7], která s vyšší jednotlivou dávkou roste. Z toho důvodu není vhodné ozařovat 5 dní/týden, ale je nutné vkládat jeden nebo více volných dní.

Materiál a metody V roce 2011 na našem pracovišti dokončilo léčbu metodou hypofrakcionované akcelerované radioterapie (HART) 44 pacientů. U pacientů s Ca prostaty nízkého rizika byla ozařována prostata dávkou 20x3,0 Gy, U pacientů středního a v indikovaných případech vysokého rizika byla ozařována prostata/baze semenných váčků dávkou 21 – 22x3,0/2,1 Gy. Pro každého pacienta byl vytvořen standardní ozařovací plán technikou RapidArc v klasické frakcionaci 38x2,0 Gy na oblast prostaty nebo 40x2,0/1,4 Gy na oblast prostaty/baze semenných váčků. Podle zavedených standardů byly vyhodnoceny DVH pro konečník a močový měchýř. Všechny požadované parametry byly vždy s velkou rezervou splněny. Poté bylo DVH z plánovacího systému exportováno a importováno do programu Biogray. Pro modelování byla použita data odvozená z projektu QUANTEC [11] pro chronickou toxicitu, data pro rektální toxicitu jsou odvozeny z matematického modelu italské skupiny [7]. Zde byl proveden výpočet N/TCP pro tumor, močový měchýř a konečník pro normofrakcionaci a vypočtené hodnoty zaznamenány. Následně byla provedena radiobiologická simulace pro frakcionaci po 3 Gy. Požadavkem na výsledné schéma byla stejná nebo vyšší ekvivalentní dávka na tumor, vyšší nebo stejné TCP a naopak stejné nebo nižší NTCP a to jako pro akutní tak pro pozdní toxicitu [7-9]. Dle potřeby byly do ozařovacího schématu vkládány volné dny. Před samotným ozářením každý pacient obdržel individuální kalendář. Při každé frakci byly prováděny online IGRT korekce polohy pomocí CBCT. Vždy byl vizuálně kontrolován objem močového měchýře a rekta, v případě distenze rekta nebo nízké náplně močového měchýře oproti plánovacímu CT byla procedura přerušena a opakována za 30 minut. Pacienti jednou týdně podstupovali lékařskou kontrolu s hodnocením toxicity. Kontroly po radioterapii byly prováděny v intervalech 1, 4, 7 měsíců po RT, poté každých 6 měsíců.

15

Prostata a ORL

Výsledky Při ukončení ozařovací série 22 (50 %) pacientů neudávalo žádnou toxicitu, 14 (32 %) pacientů udávalo GU toxicitu G1, 8 (18 %) pacientů GI toxicitu G1, 5 (11 %) pacientů GU toxicitu G2 a 1 (2, 3 %) pacientů GI toxicitu G2. Nebyl zaznamenán žádný případ toxicity G3. 1 měsíc po ozáření přetrvávala GU toxicita G1 u 11 (28 %) pacientů a GI toxicita u 4 (10 %) pacientů. Kontrolu po 4 měsících po radioterapii zatím absolvovalo 20 pacientů (45 %), po této době nebyl zaznamenán žádný případ G2 toxicity.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

RA HART

IMRT

RA HART IMRT

URO

GIT

G3

0%

0%

0%

G2

11%

7%

2%

0% 9%

G1

32%

44%

18%

53%

G0

57%

49%

80%

38%

Graf 1: Porovnání akutní toxicity zjištěné při kontrole před aplikací poslední frakce u pacientů s karcinomem prostaty léčených hypofrakcionovanou akcelerovanou radioterapií technikou RapidArc (n = 44) a pacintů léčených technikou IMRT standardní frakcionací (n = 138).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

GIT

URO

GIT

URO

GIT

URO

G3

0%

0%

0%

0%

0%

G2

2%

11%

0%

3%

0%

0% 0%

G1

18%

32%

11%

28%

10%

15%

G0

80%

57%

89%

69%

86%

85%

Graf 2: Vývoj akutní toxicity po aplikaci hypofrakcionované akcelerované radioterapie (n = 44)

16


Jako kontrolní byl zvolen soubor 138 pacientů ozařovaných na oblast prostaty nebo prostaty a bazí semenných váčků metodou IMRT ozařovaných v MOÚ v letech 2007 – 2011. Jak je patrné z uvedeného grafu, byla pozorována obdobná GU toxicita jako u metody IMRT, je však patrný výrazný pokles GIT toxicity. Při modelování akutních nežádoucích účinků pomocí programu Biogray se pravděpodobnost akutní toxicity G2 a vyšší pohybovala nejčastěji v oblasti 10 – 16 % pro GI a 0 – 5 % pro GU trakt.

Diskuze Hypofrakcionovaná akcelerovaná radioterapie karcinomu prostaty se z hlediska akutní toxicity jeví jako bezpečná metoda. V našem souboru 44 pacientů nebyl pozorován žádný případ toxicity G3, toxicita G2 byla pozorována pouze u 11 % pacientů v případě GU a pouze u 1 pacienta v případě GIT. Metoda IMRT při normofrakcionaci dosahuje obdobných hodnot GU toxicity, vykazuje však vyšší toxicitu na GIT. Vliv ozařovací techniky (RapidArc vs. IMRT) v tomto případě vzhledem k poměrně jednoduchému tvaru pole nemá na výsledky vliv. Naopak jsou výsledky s velkou pravděpodobností pozitivně ovlivněny denní verifikací polohy pacienta a náplně močového měchýře a rekta pomocí CBCT. Modelování akutní toxicity pomocí programu Biogray predikuje nejčastěji hodnoty NTCP 10 – 16 % pro GIT a do 0 – 10 % pro GU trakt. V našem souboru jsme pozorovali opačný poměr. Optimální metodou by bylo stanovení vlastních parametrů NTCP modelu, které by lépe odpovídalo pozorovaným hodnotám. V dalších letech bude hodnocena pozdní toxicita a terapeutická odpověď.

Závěr V roce 2011 na Klinice radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu v Brně ukončilo 44 pacientů s karcinomem prostaty nízkého nebo středního rizika (a v indikovaných případech také vysokého rizika) léčbu metodou hypofrakcionované akcelerované radioterapie s individuálně připraveným kalendářem. Tato metoda je pacienty velmi dobře tolerována, nebyl zaznamenán žádný případ G3 toxicity, G2 toxicita byla pozorována pouze v 11 % případů pro GU, což odpovídá obvykle pozorované toxicitě při použití metody IMRT, a pouze v 1 případě pro GIT (u IMRT 9 %). Po skončení léčby příznaky rychle ustupovaly. Použité radiobiologické modely akutní toxicity neodpovídají s dostatečnou přesností pozorované pravděpodobnosti nežádoucích účinků, na základě získaných dat je však možné tvořit vlastní model specifický pro dané pracoviště. Hodnocení pozdní toxicity a účinnosti léčby bude vyžadovat delší sledování.

Dedikace Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České republiky (OP VaVpI - RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101).

Literatura [1] Fowler JF, Nahum AE, Orton CG. The best radiotherapy for the treatment of prostate cancer involves hypofractionation. Medical Physics. Sep 2006;33(9):3081-3084. [2] Yeoh EE, Holloway RH, Fraser RJ, et al. Hypofractionated versus conventionally fractionated radiation therapy for prostate carcinoma: Updated results of a phase III randomized trial. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. Nov 2006;66(4):1072-1083. [3] Ritter M, Forman J, Kupelian P, Lawton C, Petereit D. Hypofractionation for Prostate Cancer. The Cancer Journal. Jan/Feb 2009;15(1).

Prostata a ORL

17

[4] Kupelian PA, Thakkar VV, Khuntia D, Reddy CA, Klein EA, Mahadevan A. Hypofractionated intensity-modulated radiotherapy (70 GY at 2.5 GY per fraction) for localized prostate cancer: Long-term outcomes. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. Dec 2005;63(5):1463-1468. [5] Timmerman RD. An Overview of Hypofractionation and Introduction to This Issue of Seminars in Radiation Oncology. Seminars in Radiation Oncology.18. [6] Macias V, Biete A. Hypofractionated radiotherapy for localised prostate cancer. Review of clinical trials. Clinical & Translational Oncology. Jul 2009;11(7):437-445. [7] Strigari L, Arcangeli G, Arcangeli S, Benassi M. MATHEMATICAL MODEL FOR EVALUATING INCIDENCE OF ACUTE RECTAL TOXICITY DURING CONVENTIONAL OR HYPOFRACTIONATED RADIOTHERAPY COURSES FOR PROSTATE CANCER. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. Apr 2009;73(5):1454-1460. [8] Michalski JM, Gay H, Jackson A, Tucker SL, Deasy JO. RADIATION DOSE-VOLUME EFFECTS IN RADIATION-INDUCED RECTAL INJURY. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2010;76(3):S123-S129. [9] Viswanathan AN, Yorke ED, Marks LB, Eifel PJ, Shipley WU. RADIATION DOSE-VOLUME EFFECTS OF THE URINARY BLADDER. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2010;76(3):S116-S122. [10] Michalski JM, Bae K, Roach M, et al. LONG-TERM TOXICITY FOLLOWING 3D CONFORMAL RADIATION THERAPY FOR PROSTATE CANCER FROM THE RTOG 9406 PHASE I/II DOSE ESCALATION STUDY. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. Jan 2010;76(1):14-22. [11] Bentyen, S., et al., Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic (QUANTEC): An Introduction to the Scientific Issues, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, Vol 76, No. 3, Supplement , s. S3-S9

18


Prodloužení celkové doby radioterapie ovlivňuje přežití bez biochemického selhání u nemocných s karcinomem prostaty a iniciálním PSA > 12 ng/ml Kubeš J., Bilská K, Dědečková K., Dvořák J., Vítek P, Suková J., Argalacsová S., Třebický F., Vondráček V., Buřil J. Ústav radiační onkologie FN Na Bulovce a 1. LF UK, Praha

Úvod Karcinom prostaty je považován za nádorové onemocnění, u kterého nemá celková doba radioterapie vliv na léčebné výsledky. V poslední době však byly publikovány práce prokazující vliv celkové doby radioterapie na přežití bez biochemického selhání alespoň u některých podskupin nemocných s karcinomem prostaty. Provedli jsme analýzu nemocných léčených v ÚRO FN Na Bulovce s cílem zhodnotit efekt celkové doby radioterapie na přežití bez biochemického selhání.

Materiál a metody V období od 4/03 do 12//07 jsme léčili s kurativním záměrem 525 nemocných. Rozdělení do rizikových skupin bylo: nízké riziko - 179 (24,5 %), střední riziko – 125 (23.9 %); vysoké riziko – 269 (51.5 %). Medián vstupní hodnoty PSA byl 12.4 ng/ml. Medián dávky radioterapie byl 74 Gy (60-82 Gy) normofrakcionovaně. Neoadjuvantní hormonální léčba byla aplikována u 306 nemocných (58.3 %), adjuvantní hormonální léčba u 197 nemocných (37.5 %). Medián doby sledování pro celý soubor byl 50 měsíců. Podle předepsané dávky byla vypočtena optimální doba radioterapie. Vypočetl se rozdíl mezi skutečnou dobou a aplikovanou dobou. Dále se provedla analýza přežití bez biochemického selhání pro celý soubor a jednotlivé podskupiny (rizikové skupiny, iniciální hladina PSA (medián), Gleason skore, neoadjuvantní nebo adjuvantní hormonální terapie, dávka radioterapie), s mediánem doby prodloužení radioterapie proti optimu jako proměnnou.

Výsledky Medián celkové doby léčby byl 56 dnů (43-98). Medián prodloužení celkové doby proti optimu byl 5 dnů (0-46). Pro celou skupinu nebyl pozorován statisticky významný rozdíl mezi podskupinou s prodloužením do 5 dnů (včetně) nebo nad 5 dnů. Při analýze podskupin nemocných jsme prokázali statisticky významný rozdíl v bDFS pro nemocné s vstupní hodnotou PSA vyšší než medián (p=0.028). Tento rozdíl byl zvýrazněn při aplikaci dávek nižších než 75 Gy (p=0.048). Pro nemocné s nižší počáteční hodnotou PSA nebyl prokázán žádný vliv celkové doby léčby na bDFS (p=0.377). U nemocných léčených adjuvantní hormonální terapií efekt celkové doby vymizel (p=0.985), u nemocných léčených neoadjuvantní hormonální léčbou bez následující adjuvantní hormonální terapií byl statisticky významný (p=0.04). Obr. 1 ukazuje křivky přežití pro jednotlivé hodnocené podskupiny. Multivariatní analýzou jsme hodnotili pro celou skupinu vliv iniciální hodnoty PSA, Gleason skore, rizikovou skupinu, celkovou dávku radioterapie, aplikaci neoadjuvantní a adjuvantní hormonální léčby a prodloužení celkové doby. Statisticky významně ovlivňovaly bDFS riziková skupina, psa, gleason skóre a aplikace neo-adjuvantní hormonální léčby.

19

Prostata a ORL

Závěr Prodloužení celkové doby radioterapie významně ovlivňuje bDFS u nemocných s vyšší vstupní hodnotou PSA a při použití samostatné neoadjuvantní hormonální terapie. Aplikace nižších dávek radioterapie zvýrazňuje vliv celkové doby léčby na bDFS. a)

Vstupní PSA > 12 ng/ml;

b)

Vstupní PSA < 12 ng/ml;

p = 0,028

c)

s adjuvantní hormonální léčbou;

p = 0,377

d)

bez adjuvantní hormonální léčby;

p = 0,985

e)

dávka > 74 Gy;

p = 0,074

f)

p = 0,523

dávka ≤ 74 Gy;

p = 0,238

20


g)

s neoadjuvantní hormonální léčbou;

p = 0,128

h)

bez neoadjuvantní hormonální léčby.

p = 0,793

Obr. 1: Kaplan-Meier křivky přežití bez biochemického selhání pro podskupiny nemocných s rozdílem proti optimální době (5 dnů) jako proměnnou.

Prostata a ORL

21

IMRT karcinomu prostaty - 5leté výsledky Odrážka K.1-4, Doležel M.1,2, Vaňásek J.1, Vaculíková M.5, Zouhar M.6, Šefrová J.7, Paluska P.6, Navrátil P.8, Broďák M.8, Morávek P.8, Hafuda A.9, Prošvic P.9, Hoffmann P.10 1 Oddělení klinické a radiační onkologie, Multiscan & Pardubická krajská nemocnice 2 1. a 33. Lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze 4 Katedra radiační onkologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha 5 Oddělení radiační onkologie, Oblastní nemocnice Trutnov 6 Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové 7 Onkologická ambulance, Nemocnice Prachatice 8 Urologická klinika, FN Hradec Králové 9 Urologické oddělení, Oblastní nemocnice Náchod 10 Radiologická klinika, FN Hradec Králové

Cíl Analyzovat 5leté výsledky léčby u pacientů, kteří podstoupili radioterapii s modulovanou intenzitou (IMRT) pro lokalizovaný karcinom prostaty.

Metody V období červen 2003 – prosinec 2007 byli na Klinice onkologie a radioterapie FN Hradec Králové léčeni 233 pacienti s karcinomem prostaty T1-3 N0 M0 metodou IMRT se suprakonvenční dávkou. Zastoupení pacientů dle kategorie rizika bylo následujícího: nízké riziko 24 (10 %), střední riziko 73 (31 %), vysoké riziko 136 (59 %). Dávku 78 Gy obdrželo 160 mužů (69 %), zatímco u 73 mužů (31 %) byla aplikována dávka 82 Gy (simultánní integrovaný boost SIB – prostata 82 Gy/41 frakcí, semenné váčky 73.8 Gy/41 frakcí). Indikací pro SIB bylo od března 2005 onemocnění se středním/vysokým rizikem bez infiltrace semenných váčků. Hormonální léčbu (HT) mělo 145 pacientů (62 %) – 128 neoadjuvantní (LHRH) a 17 adjuvantní (LHRH nebo oboustranná orchiektomie). HT standardně dostávali pacienti s vysokým rizikem. PSA relaps byl definován podle ASTRO Phoenix doporučení (nadir plus 2 ng/ml).

Výsledky Medián sledování celého souboru pacientů je 4.0 roků (rozmezí 0.6-7.9 roků). Pravděpodobnost 5letého přežití bez PSA relapsu u pacientů s nízkým, středním a vysokým rizikem byla 100 %, 89 %, respektive 83 %. Pacienti s nízkým rizikem měli významně lepší přežití bez PSA relapsu než pacienti s vysokým rizikem (p=0.049, log-rank). Multivariační analýza (Coxova regrese) ukázala, že GS bylo jediným významným prediktorem PSA relapsu: GS ≥7 znamenalo vyšší riziko relapsu (RR 2.55). Pravděpodobnost 5letého celkového přežití u pacientů s nízkým, středním a vysokým rizikem byla 96 %, 89 %, respektive 90 %. Významné rozdíly v celkovém přežití mezi skupinami rizika nebyly prokázány (nízké vs. střední p = 0.63, nízké vs. vysoké p = 0.57, střední vs. vysoké p=0.83). Univariační analýza ukázala, že žádný ze zkoumaných parametrů (věk, TNM, GS, PSA) neměl vliv na celkové přežití.

Závěr 5leté výsledky IMRT karcinomu prostaty svědčí o tom, že eskalace dávky záření na úroveň 78/82 Gy dosahuje vysoké kontroly onemocnění, která je přinejmenším srovnatelná s efektem radikální prostatektomie.

22


Studie CZERT – akcelerovaná RT vs. CHRT v léčbě nádorů hlavy a krku – zhodnocení průběhu po 4 letech od zahájení Kubeš J.1, Cvek J.2, Vošmik M.3, Vojtíšek R.4 Ústav radiační onkologie FN Bulovka a I. LF UK 2 Klinika onkologická FN Ostrava 3 Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové 4 Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň

1

Studie CZERT má za cíl srovnání efektu akcelerované frakcionace technikou concomitant boost 69,5 Gy/5 týdnů s normofrakcionovanou chemoradioterapií z hlediska celkového přežití a lokální kontroly u pacientů s lokálně pokročilými nádory hlavy a krku. Příprava studie byla zahájena v roce 2007 a první pacient byl zařazen v 10/2007. Na studii se aktivně podílí výše zmíněná pracoviště pod vedením dr. Kubeše. K 12/2011 bylo do studie zařazeno 44 pacientů (Rameno A (chemoRT) = 22; rameno B (concom. boost) = 22), z toho 20 pac. s tumorem laryngu, 17 pac. s nádorem v oblasti oropharyngu a 7 pacientů s nádorem v oblasti dutiny ústní. U 4 se jednalo o klinické stadium (KS) III, ostatní (40) byli ve KS IV. Zastoupení T a N stadiích bylo: T2 – 4 pac., T3-12 pac.; T4-28 pac.; N0-3 pac.; N1-7 pac.; N2-25 pac, N3 -10. Průměrná velikost GTV: rameno A = 62 cm3; rameno B = 59 cm3. Průměrná celková doba léčby: rameno A: 51 dne; rameno B: 39 dne. Průměrný počet cyklů CHT v rameni A = 4,8 cyklu.

Výsledky Toxicita: průměrná maximální toxicita v celém souboru byla 2,6- rameno A: 2,6 a rameno B: 2,6. Relaps onemocnění: v celém souboru bylo zatím zaznamenáno 9 relapsů, rameno A: 6, B: 3 pac Přes malý počet a velmi pomalý nábor pacientů studie probíhá a průběžné hodnocení ukazuje na srovnatelnou akutní toxicitu obou ramen a trend k lepší lokální kontrole pro rameno B. Účast dalších pracovišť v této velmi jednoduše koncipované studii je i nadále velmi vítána.

Prostata a ORL

23

Predikční faktory lokoregionální recidivy po samostatné brachyterapii s vysokým dávkovým příkonem pro karcinom jazyka Petera J.1, Sirák I.1, Tuček L.2, Hodek M.1, Paluska P.1, Kašaova L.1, Paulikova S.1, Vošmik M.1, Doležalova H.2, Laco J.3 1 Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové 2 Stomatologická klinika, FN a LF Hradec Králové 3 Fingerlandův ústav patologické anatomie, FN a LF Hradec Králové Brachyterapie (BT) je alternativou chirurgické léčby u časných stádií karcinomu jazyka. Riziko lokální recidivy je kolem 15 % a riziko uzlinového relapsu je 25 – 40 %. Cílem naší retrospektivní studie byla analýza klinických a možných molekulárně biologických faktorů lokální a regionální kontroly nádoru na limitovaném souboru pacientů s karcinomem předních dvou třetin jazyka léčených samostatnou brachyterapií s vysokým dávkovým příkonem (HDR BT) na naší klinice. Byla hodnocena korelace lokální a regionální kontroly s klinickým stádiem, gradingem nádoru, resekčními okraji, hloubkou nádorové invaze, expresí p16, EGFR, NFκB, HIF-1α, HER2, Ku80 a COX2. Pravděpodobnost pětileté lokální kontroly byla 85% a lokoregionální kontroly 68%. Exprese p16 signifikantně korelovala s nižším gradem nádoru, ale ani grade ani p16 nekorelovaly s lokoregionální kontrolou tumoru. Biomarker lokální a regionální kontroly se nám nepodařilo nalézt. Jediný faktor, který statisticky signifikantně souvisel s lokální, regionální a lokoregionální kontrolou byla hloubka invaze tumoru, zvláště < 10 mm versus > 10 mm (p = 0,05, 0,03, 0,01).

24


II. Plíce + GIT

26


Stereotaktická ablativní radioterapie plicních lézí přístrojem CyberKnife – roční klinické zkušenosti Feltl D., Cvek J., Skácelíková E., Otáhal B., Knybel L. Klinika onkologická FN Ostrava Stereotaktická ablativní radioterapie se stala novým standardem léčby časného medicínsky inoperabilního NSCLC. V nepřímém srovnání dosahuje stejných výsledků jako radikální operace. Metodu lze rovněž použít v terapii oligometastatického postižení plic jinými zhoubnými nádory (obvykle do 3 metastatických ložisek). Od srpna 2010 je v ČR k dispozici nejpreciznější metoda stereotaktické ablativní radioterapie – robotický lineární urychlovač CyberKnife s řízením obrazem v reálném čase a on-line kompenzací dýchacích pohybů. Pracoviště autorů shrnuje zkušenosti s léčbou 103 pacientů (124 ložisek), z nichž 37 mělo primární plicní tumor inoperabilní z interních příčin a 66 oligometastatický proces plic. Prezentovány jsou praktické zkušenosti, proveditelnost, toxicita a léčebná odpověď.

Plíce + GIT

27

Chemoradiace ca anu – tolerance jako primární cíl? Vítek P., Zapletal R., Holečková P., Pála M. Ústav radiační onkologie Nem. Na Bulovce, Praha

Úvod Standardní chemoradioterapie nádorů anální oblasti typu spinocelulárního karcinomu přináší vysokou účinnost za cenu vysoké toxicity. Režim ozáření pánve do 54 – 64 Gy s konkomitantní chemoterapií mitomycin C + 5-FU je spojen s rizikem akutních nežádoucích efektů III-IV. stupně přes 60 %. Toxicitu se nedaří predikovat a nebyl určen žádný rizikový faktor. Navíc výsledky z klinických studií podléhají určité bias hodnocením pouze nemocných adherujících k léčebnému režimu tzn. určitou disociací hodnocení tolerance vers. hodnocení účinnosti. Cílem dalšího vývoje v chemoradiaci je na jedné straně režim s nižší toxicitou, na straně druhé stratifikace nemocných a přiřazení vhodného režimu. Technikami IMRT a simultánního integrovaného boostu se podařilo buď omezit akutní toxicitu, nebo aspoň zkrátit režim tak, že lze předejít přerušení ozáření a snížení efektu. Některé práce pak přinášejí zdánlivě kontroverzní výsledky typu „méně znamená více“. Kupř. u starších nemocných („elderly“) bylo dosaženo vysoké účinnosti a dlouhodobého přežití i při významné redukci dávky záření i redukci chemoterapie. Během sledovaného období posledních 15 let v Ústavu radiační onkologie prošla vývojem metodika chemoterapie i ozařování. Lze nyní hodnotit některé parametry efektu a toxicity.

Metodika V souboru 120 nemocných s ca anu byla aplikována radioterapie technikami 2D RT a 3DCRT (102) nebo IMRT (18) včetně simultánního integrovaného boostu (SIB). Konkomitantní chemoterapie byla aplikována převážně režimem mitomycin C + FU, pokud podání dovoloval performance status nebo komorbidita. Nemocní jsou dále sledováni na témže pracovišti. Předmětem analýzy jsou parametry účinnosti primární terapie, toxicity, celkového přežívání a doby do relapsu. Lze určit vliv techniky režimu na toxicitu a účinnost terapie

Výsledky Průběžně dosahujeme vysoké účinnosti chemoradioterapie s dosažením kompletní regrese u více než 80 % nemocných. Medián přežívání v celém souboru je více než 10 letý. Medián doby do relapsu nebyl dosažen. Akutní toxicita primární terapie je signifikantně nižší u IMRT (p=0,002). U technik IMRT je signifikantně méně přerušení režimu (p < 0,05). Přerušení režimu nebo nedostatečná adherence k režimu predikuje vyšší riziko nedosažení kompletní regrese nebo kratší doby do relapsu. Riziko přerušení režimu nebo omezené adherence je nezávislé na věku nemocných. U starších nemocných bylo aplikováno signifikantně méně chemoterapie (p = 0,006). Přesto věk neovlivňuje pravděpodobnost dosažení kompletní regrese (p = 0,5) a není významný rozdíl v době do relapsu (p = 0,3).

Diskuse Prezentované hodnoty ukazatelů účinnosti terapie v retrospektivní analýze prokazují význam únosné tolerance terapie a dodržení plánovaného režimu. Toxicitu primární chemoradiace ca anu lze omezit více cestami. Lze zvýšit kvalitu radioterapie, technikou IMRT včetně SIB.

28


Také lze stratifikovat nemocné podle věku a zřejmě i komorbidity a modifikovat resp. redukovat standardní režim chemoterapie. Retrospektivní analýza umožňuje vyčlenit a popsat skupinu nemocných, na níž lze problematicky vztahovat závěry velkých klinických studií. Zde představuje individuální přístup účinnou cestu.

Plíce + GIT

Hodnocení funkce análního svěrače u pacientů ozařovaných pro karcinom prostaty Zbořil P., Hudínková L., Cwiertka K., Gremlica D. FN Olomouc

29

30


Vliv předoperační radiochemoterapie na expresi EGFR adenokarcinomu rekta Dvořák J.1, Sitorová V.2, Ryška A.2, Sirák I.1, Richter I.3,4, Hátlová J.2, Melichar B.5, Petera J.1 1 Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové 2 Fingerlandův ústav patologie LFUK a FN Hradec Králové 3 Oddělení klinické onkologie, Krajská nemocnice Liberec, a.s. 4 LFUK Hradec Králové 5 Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

Cíl Receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR) je exprimován u 50 % - 70 % adenokarcinomů rekta a je spojen s horší prognózou. Cílem studie je zhodnotit vliv předoperační radiochemoterapie na expresi EGFR adenokarcinomů rekta, porovnáním exprese EGFR v endobiopsii před zahájením předoperační radiochemoterapie a u stejných pacientů v chirurgickém resekátu po předoperační radiochemoterapii.

Pacienti a metody Do studie bylo zařazeno 53 pacientů (38 mužů a 15 žen) s lokálně pokročilým adenokarcinomem rekta, kteří byli léčeni na Klinice onkologie a radioterapie FN Hradec Králové od února 2001 do listopadu 2006. Medián věku činil 63 (41 - 75) let. Medián předléčebné hladiny CEA činil 4,02 (0,39-62,39) μg/l. Anatomická sublokalizace nádoru: dolní rektum (0 - 5 cm) 19 pacientů, střední rektum (výše než 5 - 10 cm) 28 pacientů a horní rektum (výše než 10 cm) 6 pacientů. Klinická TNM klasifikace před předoperační radiochemoterapií: II. stadium 16 pacientů a III. stadium 37 pacientů. Předoperační radiochemoterapie sestávala z radioterapie na oblast malé pánve ze 4 polí box technikou, lineárním urychlovačem, ložiskovou dávkou 45 Gy/ 25 frakcí/ 5x týdně, následně boost 5,4 Gy/ 3 frakce zmenšenými poli, s potenciací 5-fluorouracilem v dávce 200 mg/ m2 /den kontinuálně, po dobu radioterapie, s víkendovými přerušeními. Ve snaze o dosažení vysoké homogenity hodnoceného souboru, nebyli do studie zařazeni pacienti léčení IMRT technikou, boostem brachyterapie nebo potenciací capecitabinem. Všichni pacienti dokončili plánovanou dávku radioterapie. Dva pacienti nedokončili plánovanou potenciaci 5-fluorouracilem, z důvodu hematologické toxicity. Chirurgický zákrok byl prováděn 4 - 6 týdnů po ukončení předoperační radiochemoterapie. Po předoperační radiochemoterapii byla provedena radikální R0 resekce nádoru u 51 pacientů: radikální resekce nádoru se zachováním anu u 22 pacientů a abdominoperianální amputace rekta u 29 pacientů. Radikální resekce s mikroskopicky pozitivními okraji byla provedena u 2 pacientů: u 1 pacienta se zachováním anu a 1 pacienta ambdominoperianální amputace rekta. Patologická TNM klasifikace po předoperační radiochemoterapii: patologická kompletní remise byla verifikována u 2 pacientů, u dalších 2 pacientů bylo nalezeno pouze mikroskopické reziduum onemocnění, I.stadium 16 pacientů, II.stadium 18 pacientů, III. stadium 12 pacientů, IV. stadium 3 pacienti, u IV. stadia se ve všech případech jednalo o metastázy jater zjištěné při operaci. Downstaging činil 64 %. Histologická vyšetření endobiopsie a chirurgického resekátu byla prováděna ve Fingerlandově ústavu patologie FN v Hradci Králové. Materiál byl rutinně fixován v 10% formalinu, zpracován běžnou parafinovou technikou a barven hematoxylinem-eozinem. Stanoven byl histologický

Plíce + GIT

31

typ nádoru a stupeň jeho diferenciace. U všech pacientů byl v předléčebné endobiopsii prokázán adenokarcinom rekta. Grading v endobiopsii byl u 3 pacientů dobře diferencovaný, 32 pacientů středně a 18 pacientů málo diferencovaný. Grading v resekátu byl u 3 pacientů dobře diferencovaný, 28 pacientů středně a 20 pacientů málo diferencovaný. V archivních parafinových bločcích byla imunohistochemicky vyšetřena exprese EGFR. Ve světelném mikroskopu byla hodnocena pozitivita reakce. Exprese EGFR byla hodnocena semikvantitativně (0 = žádná exprese; 1 = slabá exprese; 2 = středně silná exprese; 3 = silná exprese). K imunohistochemickému vyšetření byla použita nepřímá imunohistochemická metoda s použitím avidin-biotinového vizualizačního systému LSAB+. Ke statistickému hodnocení byl použit statistický program NCSS 2004.

Výsledky Medián doby sledování souboru byl 64 měsíců (tj. 5,3 roku) od ukončení léčby. U 24 pacientů došlo v průběhu poléčebného sledování k recidivě onemocnění, 26 pacientů v době sledování zemřelo. V době hodnocení souboru žilo 26 pacientů bez známek onemocnění a 1 pacient s recidivou onemocnění. 5-ti leté přežití bez příznaků onemocnění (DFS) celého souboru činilo 53 % (95 % CI: 39 - 66 %), 5-ti leté celkové přežití (OS) souboru činilo 56 % (95 % CI: 43 - 70 %). Všechny recidivy se objevily do 5-ti let od ukončení léčby. V průběhu radiochemoterapie došlo u 18 (34 %) pacientů k poklesu exprese EGFR, u 14 (26 %) pacientů k nárůstu exprese EGFR, u 17 (32 %) pacientů zůstala síla exprese EGFR zachována, u zbylých 4 pacientů nebylo možné změnu síly exprese EGFR zhodnotit z důvodu nedostatku materiálu pro imunohistochemické vyšetření. Samotná síla předléčebné ani poléčebné exprese EGFR neměla signifikantní vliv na přežití pacientů. Výrazně signifikantní vliv na přežití byl však zaznamenán v závislosti na změně exprese EGFR v průběhu terapie. Pacienti, u kterých došlo v průběhu radiochemoterapie ke zvýšení exprese EGFR, měli signifikantně kratší DFS (p = 0,003; HR = 3,02, 95 % CI: 1,15 – 7,98) a OS (p = 0,005; HR = 2,86, 95 % CI: 1,10 – 7,40) než pacienti, u kterých nedošlo k žádné změně exprese, nebo u kterých došlo k poklesu exprese EGFR. 5-ti leté DFS u pacientů s nárůstem exprese EGFR činilo pouze 29 % (95 % CI: 5 - 52 %) oproti ostatním pacientům, u kterých činilo 61 % (95 % CI: 46 - 77 %). Obdobně 5-ti leté OS u pacientů s nárůstem exprese EGFR činilo pouze 29 % (95 % CI: 5 - 52 %) oproti ostatním pacientům, u kterých činilo 66 % (95 % CI: 51 - 81 %). Všechny recidivy u pacientů s nárůstem exprese EGFR během radiochemoterapie se objevily do dvou let od ukončení léčby. Nárůst exprese EGFR vyšel také jako jediný statisticky signifikantní parametr ovlivňující DFS (p = 0,001) a OS (p = 0,04) v multivariantní regresní analýze, hodnotící také klinické a patologické stadium onemocnění, vstupní a poléčebný nádorový grading, elevaci CEA a downstaging tumoru během radiochemoterapie.

Závěr Výsledky našeho hodnocení podporují závěry radiobiologických studií, které EGFR připisují kritickou úlohu v cytoprotektivní a pro-proliferativní odpovědi lidských nádorových buněk, která je indukovaná iradiací. Výsledkem zvýšené aktivity EGFR indukované iradiací je akcelerace nádorové repopulace, která následně působí kontraproduktivně k léčbě zářením. U pacientů, u kterých dochází v průběhu radiochemoterapie k aktivaci signálních cest napojených na EGFR by bylo pravděpodobně výhodné kombinovat radioterapii s cílenou anti-EGFR terapií, případně zvážit její zařazení v pooperační terapii. Dle výsledků této studie se jedná přibližně o jednu čtvrtinu pacientů léčených předoperační radiochemoterapií pro lokálně pokročilý adenokarcinom rekta.

Poděkování: Studie byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906.

32


III. Fyzikální sekce

34


Novinky u PTW Freiburg – dozimetrické přístroje a metodiky Hofman A. PTW Freiburg, Německo

Fyzikální sekce

35

TLD audit v radioterapii v ČR: stav, zkušenosti a možnosti Ekendahl D., Fáberová M. Státní ústav radiační ochrany, v.v.i., Praha

Úvod Důležitou součástí systému zabezpečení jakosti v radioterapii je nezávislá dozimetrická prověrka prováděná pro potřeby státní inspekce. Takovou prověrkou je tzv. korespondenční TLD audit v radioterapii, který Státní ústav radiační ochrany (SÚRO) zajišťuje již od roku 1997. Tento audit probíhá tak, že na radioterapeutická pracoviště jsou ve dvouletých intervalech zasílány termoluminiscenční dozimetry (TLD) a úkolem pracoviště je provést jejich ozáření v souladu s předepsanou metodikou. Porovnáním dávky naměřené pomocí TLD a dávky stanovené pracovištěm je kontrolována kalibrace svazků na daném pracovišti. Tento základní TLD audit je prováděn na státní náklady. Již několik let dochází k významné modernizaci ve vybavení radioterapeutických pracovišť v ČR. Do klinické praxe jsou zaváděny počítačově řízené lineární urychlovače umožňující složitější způsoby ozařování v rámci 3D konformní radioterapie včetně IMRT, IGRT a stereotaktické radioterapie. Zavádění nových technologií do klinické praxe však vyžaduje rozšiřování a inovaci stávajících systémů zabezpečení jakosti, což se promítlo i do vývoje TLD auditu. V rámci mezinárodní spolupráce byly vyvinuty nové postupy specificky zaměřené na lineární urychlovače s vícelamelovými kolimátory (MLC). Tyto pokročilejší verze TLD auditu zatím nejsou ze strany státní inspekce v praxi vyžadovány, ale lze je provést na objednávku radioterapeutického pracoviště. Cílem práce je nejen shrnout dosavadní zkušenosti a výsledky z provozu TLD auditu, ale rovněž prezentovat možnosti nejnovější verze TLD auditu specificky zaměřené na moderní lineární urychlovače a plánovací systémy.

Metody Dosud používané metody TLD auditu jsou popsány v příslušném Doporučení (1) vydaném Státním úřadem pro jadernou bezpečnost. Jedná se o tyto postupy: a) Kontrola dávky vypočtené plánovacím systémem za referenčních podmínek b) Kontrola vypočtené dávkové distribuce s využitím víceúčelového fantomu c) Kontrola vypočtených dávek pro lineární urychlovače s vícelamelovým kolimátorem. Pro potřeby státní inspekce se provádí pouze varianta a), která spočívá v kontrole kalibrace klinicky používaných teleterapeutických svazků záření X, gama a elektronů. Varianty b) a c) byly prováděny v minulosti v rámci pilotních studií vázaných na výzkumné projekty (2,3,4). V současné době je k dispozici nová metodika, která byla vyvinuta v rámci projektu koordinovaného Mezinárodní atomovou agenturou (5). Tato metodika umožňuje kontrolovat dávky vypočtené plánovacím systémem a aplikované lineárním urychlovačem s MLC v situacích, kdy jsou používána malá ozařovací pole a výsledná dávková distribuce je ovlivněna přítomností nehomogenit v ozařovaném objemu. Jedná se zejména o klinické situace, kdy se v ozařovaném objemu vyskytují plíce nebo kosti. Tato metodika byla vyvíjena s ohledem na případy, kdy bylo zjištěno, že některé typy výpočetních algoritmů používané v moderních plánovacích systémech nepřesně počítají dávku. Chyba výpočtu přitom roste s klesající hustotou nehomogenit, s rostoucí energií svazku a klesající velikostí pole (6).

36


Nová verze TLD auditu se provádí pomocí speciálního fantomu sestaveného z několika do sebe zapadajících částí. Jednotlivé části jsou vyrobeny buď z polystyrenu, který lze považovat za voděekvivalentní, anebo z materiálů ekvivalentních plicní nebo kostní tkáni. Součástmi fantomu jsou i zasunovací bloky s otvorem pro TLD. Postup je takový, že fantom sestavený předepsanými způsoby se skenuje pomocí CT. Snímky jsou převedeny do plánovacího systému. Pro jednotlivé možnosti sestavení fantomu je pomocí plánovacího systému simulováno ozáření svazkem záření X (< 12 MV) odpovídající běžným podmínkám léčebného ozařování hrudníku. Dávka o velikosti 2 Gy je plánována pro TLD na centrální ose svazku. Do výpočtu musí být zahrnuta korekce na příslušnou nehomogenitu. V případě fantomu s plicní nehomogenitou se měření provádí i v poloze mimo centrální osu svazku. Dávky vypočtené plánovacím systémem se posléze porovnávají s dávkami naměřenými pomocí TLD. Na následujících obrázcích a popiscích jsou uvedeny požadované geometrie a parametry.

• • •

Běžné SSD nebo SAD Pole 6 cm × 6 cm D10 cm = 2 Gy

Obr. 1: Homogenní fantom

• • •

Obr. 2: Fantom s kostní nehomogenitou


37

Fyzikální sekce

• • •


Obr. 3: Fantom s plicní nehomogenitou Pomocí fantomu lze provádět i ozáření radiochromických filmů. Příslušná metodika pro vyhodnocení filmů je však stále ještě ve vývoji.

Výsledky a diskuze V letech 1997 až 2011 bylo pomocí TLD auditu pro potřeby státní inspekce zkontrolováno více než 1200 klinicky používaných radioterapeutických svazků. Ročně tak bylo prověřováno v průměru přibližně 90 svazků. Počet svazků kontrolovaných za rok má narůstající tendenci, jak jsou postupně kobaltové ozařovače nahrazovány lineárními urychlovači. Zatímco v prvních letech provozu TLD auditu spadalo cca 10% výsledků do kategorie velkých odchylek (│Δ│ > 6 %) nebo dokonce byly zaznamenány radiologické události (│Δ│ > 10 %), v posledních 10 letech je situace stabilizovaná. Velké odchylky jsou výjimečné, činí méně než 2 % všech výsledků. Po vyšetření těchto případů se nejčastěji ukazuje, že se jedná o důsledky náhodných chyb při provádění ozáření TLD, obvykle jde o špatné nastavení parametrů ozáření. Pilotní studie, v jejichž rámci byly testovány pokročilejší verze TLD auditu, naznačovaly, že v případě nereferenčních podmínek ozáření může být četnost větších odchylek vyšší (2, 3, 4). Vzhledem k tomu, že tyto verze TLD auditů se v praxi následně neuplatnily, není znám současný stav. Nejnovější výše popsaná verze TLD auditu s fantomem s plicní a kostní nehomogenitou byla testována v ČR ve spolupráci se 4 radioterapeutickými pracovišti. V jednom případě, kdy se nepodařilo vysvětlit odchylku │Δ│ > 5% pro ozáření s plicní nehomogenitou, vzniklo podezření na špatný výpočet dávky plánovacím systémem. Jednalo se o algoritmus typu „pencil beam“. Obdobné zkušenosti byly hlášeny i ze zahraničí. Uvažuje se, že v případě algoritmu „pencil beam“, kdy výpočet dávky je modelován podél linie, nemusí být dostatečně započítány změny transportu elektronů v laterálním směru nastalé v souvislosti s přítomností nehomogenit (6). To může vést k chybně vypočtené dávkové distribuci.

Závěr Za 15 let své existence prokázal TLD audit svůj přínos pro kvalitu radioterapie v ČR. Jeho pravidelné provádění přispělo ke zlepšení klinické dozimetrie na pracovištích v ČR. Domácí

38


i zahraniční zkušenosti naznačují, že využití nejmodernějších komplexních sofistikovaných technologií v praxi nemusí být vždy zárukou přesnosti v aplikovaných dávkách do cílového objemu. V souvislosti s rostoucím využitím nových technologií by měly být adekvátně rozvíjeny a modifikovány i nástroje systému zabezpečení jakosti. Nová verze TLD auditu je zaměřena na potencionální kritická místa algoritmů moderních plánovacích systémů. Laboratoř v SÚRO je schopna provést tento audit na objednávku radioterapeutických pracovišť.

Literatura [1] Ekendahl, D., Valenta J., Horáková, I. Korespondenční TLD audit v systému jakosti v radioterapii. Doporučení. Státní úřad pro jadernou bezpečnost (2005) [2] Kroutilíková, D., Wicha, R. Zabezpečení jakosti radioterapie – plánovací systémy. Závěrečná zpráva projektu IGA MZ ČR č. NC/5948-3. (2002) [3] Ekendahl, D., Horáková, I. 3D konformní radioterapie – vývoj metod pro ustanovení systému zabezpečení jakosti na národní úrovni. Závěrečná zpráva projektu IGA MZ ČR č. NC/7393-3. (2005) [4] Kroutilíková, D., Novotný, J., Judas, L. Thermoluminescent dosemeters (TLD) quality assurance network in the Czech Republic, Radioter. Oncol. 66, 235-244 (2003) [5] IAEA coordinated research project (CRP) E2.40.16: “Dosimetry audits for complex treatment techniques” (2009-2011) [6] Enmark, M. Treatment Planning Algorithms. Přednáška v rámci kurzu ESTRO: Advanced Treatment Planning Course, 6-10 March, 2011, Genova, Italy

Fyzikální sekce

39

Použitelnost gafchromických filmů při nezávislých prověrkách v radioterapii Dufek V., Horáková I. Státní ústav radiační ochrany (SÚRO), Praha

Úvod Gafchromické neboli samovyvolávací filmy jsou filmy, v nichž po ozáření ionizujícím zářením dochází k barevnému zabarvení (zčernání). Tato barevná změna je dána polymerizací monomerů v citlivé vrstvě filmu a je úměrná absorbované energii, a tím i dávce. Po ozáření se filmy digitalizují na skeneru a následně se vyhodnocují pomocí speciálního software. Výhodou těchto filmů je jednoduchá manipulace (není nutné filmy vyvolávat ve vyvolávacím automatu), tkáňová ekvivalence a velmi nízká energetická závislost v oblasti megavoltážních fotonových svazků. Nabízí se široké využití těchto filmů v současné radioterapeutické praxi, včetně použití při zajišťování jakosti. Před jejich zavedením do praxe je však třeba důkladně se seznámit s jejich vlastnostmi a optimalizovat způsob jejich použití.

Materiál a metody V práci byly zkoumány dozimetrické vlastnosti gafchromických filmů EBT2 šarže F10070901B spolu s vlastnostmi skenerů Epson GT 15000 a Vidar Dosimetry Pro Advantage, které má SÚRO k dispozici. Zejména se zkoumala stabilita a homogenita odezvy skenerů, zahrnující jak nehomogenitu skeneru, tak nehomogenitu filmu. Byly použity dva způsoby kalibrace filmů. Použitelnost gafchromických filmů byla pak testována pro vybrané testy prováděné při nezávislých prověrkách v radioterapii (shoda velikosti radiačního pole s nominální hodnotou, přesnost polohování lamel vícelamelového kolimátoru – paralelní proužky a skládání polí). Dále bylo testováno použití gafchromických filmů pro stanovení plošné dávkové distribuce při nezávislé prověrce radioterapie prostaty a také pro měření dávkových profilů malých polí (2 cm x 2 cm a 5 cm x 2 cm).

Výsledky Byly zjištěny problémy s dlouhodobou stabilitou odezvy skeneru Vidar, kdy při skenování gafchromických filmů s odstupem několika hodin až deseti dnů od ozáření byl změřen rozdíl v průměrných hodnotách pixelů až 10 %. U skeneru Epson byla stabilita odezvy skeneru do 2,5 %. Dále byla zjištěna výrazná nehomogenita odezvy skeneru Epson, navíc závislá na velikosti nazářené dávky. Při ozáření gafchromických filmů EBT2 dávkou přibližně 2,3 Gy byla tato nehomogenita (v dávce) až 16 %. Zjištěna byla také výrazná nehomogenita gafchromických filmů EBT2 a rovněž rozdíly mezi nehomogenitou těchto filmů ze dvou různých šarží. Porovnáním se potvrdilo, že nehomogenita gafchromického filmu EBT2 je vyšší než nehomogenita radiografického filmu Kodak X-Omat V.

Diskuse Uvedené výsledky a z nich plynoucí poznatky se vztahují pouze k dané šarži gafchromických filmů. Bohužel máme od výrobce těchto filmů potvrzeno, že se jedná o jednu z nejranějších a nejhorších šarží. Novější šarže se již vyznačují výrazně lepšími vlastnostmi. Při použití jiné šarže gafchromických filmů EBT2 tak mohou být výsledky odlišné. Stejně tak uvedené výsledky platí pouze pro konkrétní použité skenery Epson a Vidar.

40


Limitací použitého skeneru Epson je maximálně 8-bitová hloubka, jež poskytuje pouze 256 hodnot stupňů šedi resp. dávek a také užitečný rozsah dávek pouze do 3 Gy. Limitací použitého skeneru Vidar je horší dlouhodobá stabilita odezvy skeneru Vidar a nemožnost přímého skenování filmů menších než přibližně 18 cm x 10 cm.

Závěr Na základě testování byl pro každý test nezávislé prověrky vybrán vhodný skener a navržen optimální způsob použití filmů EBT2. Rovněž byl vypracován doporučený obecný postup práce s gafchromickými filmy a zásady správného zacházení s těmito filmy. Vzhledem ke zjištěným limitacím obou zkoumaných skenerů je třeba při používání gafchromických filmů věnovat velkou pozornost také výběru skeneru. Výrobce gafchromických filmů EBT2, firma ISP, doporučuje pro skenování filmů používat skenery Epson (nejlépe Epson 10000XL, popřípadě Epson V700, V750, 1680 nebo 4990), skenovat gafchromické filmy v 16ti bitové hloubce a nepoužívat žádné softwarové úpravy snímků (No color corrections). Gafchromické filmy EBT2 doporučujeme používat pouze k relativním měřením. Domníváme se, že gafchromické filmy jsou, za předpokladu důkladného seznámení se s jejich vlastnostmi a pečlivého zacházení, s výhodou použitelné pro vybrané testy prováděné při nezávislých prověrkách. Také se domníváme, že gafchromické filmy EBT2 jsou vhodné k měření dávkových profilů malých polí. Pro účely hodnocení plošných dávkových distribucí pomocí gafchromických filmů je třeba provést ještě další studie a porovnání s jinými metodami. Zásady správného zacházení s gafchromickými filmy: • Manipulovat s gafchromickými filmy pouze s rukavicemi. • Dotýkat se gafchromických filmů pouze na jejich okraji. • Při střihání gafchromických filmů na menší dílky označovat všechny dílky a sledovat jejich orientaci vzhledem k původnímu filmu, a to jak natočení filmu (portrait a landscape), tak stranu filmu. Je třeba vždy zachovávat jednu stranu, stejnou při kalibraci a při měření. • Udržovat gafchromický film čistý. Stírat z něj prach. • Před ozářením a skenováním prohlédnout film a vědět o jeho výrazných, např. lokálních nehomogenitách. • Před skenováním zajistit čistou skenovací plochu skeneru. • Vystavovat gafchromické filmy co nejméně světlu. Skladovat filmy v černých obalech na temných místech (např. ve skříni). • Skenovat gafchromické filmy jednotně. Např. čelní stranou EBT2 filmu proti obličeji. • Kalibrace gafchromických filmů je platná pouze pro dané nastavení systému gafchromický film a skener (bitová hloubka, orientace filmu vzhledem ke skeneru, rozlišení) a pro danou šarži gafchromických filmů. • Skenovat gafchromické filmy, pokud možno, vždy ve stejném časovém odstupu od ozáření. Tento časový odstup by měl být stejný jako při kalibraci. • Časový odstup skenování filmů od jejich ozáření by neměl být menší než přibližně 4 až 6 hodin. • K vyhodnocení gafchromických filmů nepoužívat oblast u krajů filmů (např. pás 1-2 cm). • Vždy ověřovat zda výrazné nehomogenity nemohou být způsobeny lokální nehomogenitou gafchromického filmu. • Ověřovat, že rozmezí dávek měřených pomocí gafchromických filmů se nachází v rozmezí dávek použitých ke kalibraci.

Fyzikální sekce

Přístupy 4D radioterapie – praktické aspekty Dvořák P. The London Clinic, London, UK

41

42


Dozimetrická studie „RPM gated IMRT“ karcinomu jícnu Dvořák P., Stevens S., McQuaid M. The London Clinic, London, UK

Fyzikální sekce

43

Problematika dodání předepsané dávky do pohyblivého cíle Knybel L., Otáhal B., Cvek J., Feltl D. Klinika onkologická, FN Ostrava

Cíl Cílem prezentace je zhodnotit možnosti dodání předepsané dávky do cílového objemu v případě, kdy nemůžeme využít žádnou z metod sledování cíle a jsme nuceni použít ITV.

Metody Pro ozařování plicních ložisek nabízí systém CyberKnife dvě metody pro sledování cíle. Můžeme sledovat přímo cílové ložisko (XSight Lung) na základě rozdílů denzit plicní tkáně a ložiska. Druhou z možností je sledování kontrastních markerů, které jsou do ložiska implantovány před léčbou. V případech, kdy nemůžeme využít žádnou z metod sledování cíle, přistupujeme k ozařování ITV a sledování polohy pacienta pomocí páteřních struktur. Během stereotaktického ozařování využíváme desítky až stovky malých polí, které mohou být zacíleny do jednoho či mnoha isocenter. Výsledná dávka v ložisku je sumací dávek z jednotlivých polí. Z těchto důvodů existuje riziko, že daný svazek „mine“ vlastní tumor obsažený v ITV a dojde k jeho podzáření. Předpokládáme, že pokud použijeme méně isocenter, ideálně jedno, a větší ozařovací pole, bude riziko podzáření ložiska menší. Cílem práce je ověřit naše současné metody plánování a doručování dávky do ITV. Prokázat zda je dávka dodána do ložiska přesně popřípadě nalézt vhodnější způsob stereotaktického ozařování ITV a to hlavně změnou velikosti kolimátorů či množstvím použitých isocenter. Pro simulaci ozařování ITV byl využit Dynamic Thorax Phantom simulující hrudník pacienta. Dávka byla měřena ionizační komorou PinPoint. Frekvence dýchání byla stanovena na 12 cyklů/min.

Závěr Při použití větších kolimátorů než je 30 % velikosti ITV je změřená dávka v centru GTV do 5 % pro isocentrické i neisocentrické plánování. Při použití menších kolimátorů než je 30 % velikosti ITV je změřená dávka cca +10 % u isocentrického plánování a cca -15 % u neisocentrického plánování. V současné době nemůžeme doporučit použití malých kolimátorů (< 30 % ITV) pro ozařování ITV.

44


IV. Fyzikální sekce II.

46


Príspevok kontaminačných neutrónov k celkovej dávke vo fotónových zväzkoch Ivanková J. Nemocnice Jihlava Viacerí autori sa od uvedenia lineárnych urýchľovačov s energiami fotónov nad 10 MV do klinickej praxe zaoberajú vznikom kontaminačných častíc. Vo väčšine prípadov uvádzajú ako nežiadúci predovšetkým kontaminačné neutróny, pretože negatívne prispievajú k celkovej dávke, a to najmä v oblasti krirických orgánov. Neutróny sú z radiologického hľadiska častice s vysokou radiobiologickou účinnosťou. To znamená, že v kritických orgánoch sa môže deponovať značný dávkový ekvivalent aj napriek malej absorbovanej dávke. S tým súvisí predovšetkým navyšovanie rizík, či možná indukcia nového nádorového ochorenia v ožarovanej oblasti. Obe súvislosti sú samozrejme nežiadúce. Tento fakt sa bohužiaľ nedá postihnúť výpočtom v plánovacom systéme. Ponúkajú sa preto dve možnosti – (1) priame meranie alebo (2) simulácia pomocou metódy Monte Carlo. V prípade merania sa používajú TLD, BF3 detektory a Bonnerove sféry. Pre výpočty Monte Carlo je jednou z najpoužívanejších sada MCNPX, ktorá poskytuje pohodlné nástroje na simulovanie interakcii častíc v ľubovoľnej geometrii. Názory autorov sa rozchádzajú najmä v otázke prahovej energie, pri ktorej sa významne začína uplatňovať tvorba neutrónov. Úvahy začínajú na úrovni 10 MV príp. 15 MV. Detekcia takto vznikntých neutrónov však nie je ľahká. Jedná sa totiž o málo častíc čo do počtu, tak isto ako aj o malé toky častíc. To ale neznamená, že nie je potrebné zaoberať sa takto nevýzamným prídavným žiarením. Hlavným problémom pri štúdiu tohoto typu žiarenia je, že nie je možné presne určiť miesto interakcie častíc v tele pacienta. Inými slovami, nie je možné jednoducho určiť, aký skutočný príspevok k celkovej dávke tieto častice predstavujú, hlavne teda na kritické orgány. V tejto rešerši sa teda pokúsime nájsť odpoveď na otázky prahovej energie, kde sa začína významne uplatňovať tvorba neutrónov a ako veľmi ovplyvňuje celkovú dávku. Zo záverov práce vyplýva, že existuje priama závislosť medzi počtom monitorových jednotiek a navýšeniu dávky od kontaminačných neutrónov. Energie, ktoré sú významné pre tvorbu neutrónov v prostredí hlavice začínajú na 10 MV. Táto skutočnosť bola potvrdená meraním i výpočtami pomocou Monte Carlo. Pre príklad, pri ožarovaní nádorov v oblasti krku technikou IMRT bolo pri predpísaných 60 Gy doručených priemerne asi 14 000 MU a dávka od kontaminačných neutrónov bola takmer 2 mGy na kritické orgány a 1,8 mGy na cieľový objem. U liečenia nádorového ochorenia prostaty bola predpísaná dávka 75,5 Gy, počet monitorových jednotiek sa ale vyšplhal iba na 9 400 a dávka od kontaminačných neutrónov bola 1,2 mGy na kritické orgány a obdobná dávka bola určená i na cieľový objem. Výpočtami sa ďalej ukázalo, že na 1 Gy pripadá pri energii 15 MV fotónového žiarenia približne 10 μGy neutrónového žiarenia. Vzhľadom k mechanizmu vzniku neutrónov je zrejmé, že ich tvorba má najväčší význam v hlavici lineárneho urýchľovača. Z ďalších uvedených výsledkov tiež vyplýva, že u veľmi modulovaných IMRT plánov, kde je počet monitorových jednotiek rádovo vyšší, rastie i dávka od neutrónov. Záverom práce zostáva fakt, že z hľadiska neutrónovej kontaminácie, nie je dôvod nepoužívať fotónové zväzky s vyššou energiou.

Fyzikální sekce II

Vlastnosti diamantového detektoru – porovnání s ionizačními komorami Navrátil M., Vondráček V. ÚRO FNB Praha

47

48


Stanovení dozimetrické nejistoty vyplývající z měření ionizačními komorami a výpočtu plánovacím systémem u polí IMRT/RapidArc® Steiner M.1, Procházka T.2 1 Fakulta jaderná a fyzikálně inženýrská Českého vysokého učení technického v Praze 2 MOÚ Brno Jedná se o část dizertační práce autora zabývající se problematikou měření ionizačních komor v nereferenčních radiačních polích. Cílem je precizovat již zavedené metody ověřování IMRT/RapidArc a to především důslednou kontrolou geometrie radiačního pole a pozice samotné radiační komory. Samotná odezva ionizační komory je pak studována simulací Monte Carlo. Ionizační komory CC 01, IC 10 a FC65 –P jsou lokalizovány v radiačním poli prostřednictvím projekce kV polohy ionizační komory do MV snímků. Aby tato projekce mohla být provedena, je studována geometrická robustnost zobrazovacích systémů. Pro detekci polohy komory byl vyvinut algoritmus v programu Mathematica a otestována jeho robustnost. Pro stanovení vztahu mezi souřadnicovými systémy kV a MV byly použity snímky ocelové kuličky. Střed této kuličky lze velmi přesně detekovat hledáním „pixelového těžiště“, viz obr 1.

10

LNG [mm]

5

0

5

10

15

x = 0.153 mm y = - 0.948 mm gantry = 0 LAT = 0 mm LNG= 0 mm VRT = - 500 mm

10

5

0 LAT [mm]

5

10

Obr. 1: Automatický algoritmus napsaný v programu Mathematica detekoval střed = těžiště ocelové kuličky z projekce na MV snímku. Těžiště je počítáno iterační metodou v oblasti vyznačené obdélníkem. Přes značný šum v informaci daný vysokou energií záření je chyba této metody menší než 0.5 mm. Souřadný systém má počátek přesně uprostřed detektoru. Vlevo zobrazení stupně šedi. Vpravo detail „izodózní“ zobrazení. T Pozice lamel jsou detekovány na megavoltážnch snímcích a konfrontovány s naplánovanou polohou. Na základě simulací polostínů na MV snímcích s využitím EGSnrc/BEAMnrc byl v programu Mathematica vyvinut algoritmus pro stanovení skutečných fyzických pozic lamel z MV snímků. Ty jsou potřebné pro následné simulace odezvy ionizační komory metodou


49

Monte Carlo. Lze prokázat, že pozice MLC jsou s přijatelnou přesností reprodukovatelné, a není tedy nutné snímat a zpracovávat každé měřené radiační pole. Po stanovení vzájemné pozice ionizační komory a radiačního MLC se v systému EGSnrc/BEAMnrc/Chamber vypočte odezva ionizační komory pro sadu statických MLC polí. Poměr této odezvy vůči referenčnímu poli je srovnán s obdobnými poměry získanými měřením a vypočtené v plánovacím systému. V současné době probíhá analýza dat naměřených a vypočtených pro statická pole.

50


Exaktní zaměření cílových objemů a zvyšování bezpečnosti při ozařování Tobiáš P. Elekta Services, s.r.o., Brno V roce 2010 byla v „The New York Times“ zveřejněna informace o nejčastějších příčinách mimořádných událostí při procesu ozařování pacientů, ze které vyplývá, že hlavní měrou se na nich podílí lidský faktor a neuspořádané pracovní podmínky (hektická atmosféra, velký nápor pacientů, nedostatek personálu, neinformovanost pacientů, nesprávné spoléhání na rutinu atd.). Bylo zveřejněno i vyhodnocení příčin mimořádných událostí, z nichž nejzávažnější jsou: 46 % minutí cílového objemu 41 % nesprávná dávka radiace 8 % 8 % ozáření nesprávného pacienta 41 % 46 %

Abychom mohli tyto příčiny eliminovat, musíme zajistit: • systematickou kontrolu jednotlivých činností a postupů a tím předcházet nežádoucím pochybením, jejichž následky v radioterapii mohou mít fatální následky, • bezpečí pacientů, snižování jejich zátěže v oblasti fyzikální i psychické a za daných okolností zabezpečit relativní zvyšování jejich komfortu, • efektivnější využívání přístrojového vybavení i časového potenciálu pracovníků. Z výše uvedených důvodů vznikla nutnost kontroly postupů a byl vyvinut identifikační systém Identify™, který je jedním z modulů radioterapeutického informačního systému MOSAIQ. Systém tvoří radiofrekvenční systém, který je spojen komunikačním modulem obsluhy (IPOD) a ověřuje identitu pacienta, polohu (včetně použití správných fixačních prostředků), aplikaci správného plánu a další parametry nutné pro správný průběh léčebného ozařování. Ověření jednotlivých podmínek je potvrzeno obsluhou. Nesplnění kteréhokoliv z přednastavených parametrů blokuje spuštění ozařování. Integrace se systémem MOSAIQ® pak garantuje správné nastavení pro každého pacienta a zpracování jeho údajů od chvíle, kdy pacient nastoupí na kliniku, jsou identifikovány veškeré jeho údaje, které jsou poté verifikovány lékařem nebo obslužným personálem jak na ošetřovně, tak na dalších místech kliniky vč.ozařoven.Systém tak zajišťuje nezávislé „real-time“ ověření nutných senzitivních parametrů bez dopadu na workflow terapie.

51


Pro zkvalitnění zaměření cílového objemu měkkých tkání byla zavedena metoda obrazem řízené radioterapie (IGRT – Image Guided Radioterapy) s použitím Cone-Beam CT. S neustálým zdokonalováním ozařování pacientů je i zde žádoucí získávat aktuální informace o pacientově anatomii i v průběhu ozařování. Elekta proto přichází s 3D ultrazvukovým intraoperativním zobrazováním k zjišťování motility některých orgánů. V klinické praxi se tento systém s označením Clarity™ uplatňuje na více než 60 klinických pracovištích a při jednoduché obsluze je možné bezprostřední ověřování polohy měkkých tkání (při ozařování prsou, prostaty, dělohy, hlavy a krku atd.) u pacienta a to bez jakéhokoliv radiačního zatížení. Pomocí tohoto systému lze ověřovat konturování a dále získávat podklady pro 4D systém ověřující polohu cílového objemu pohyblivých orgánů. Clarity umožňuje lékařům jasné zobrazení měkkých tkání a vizualizaci CT obrazu zároveň s pořízením ultrazvukového snímku aktuálního zobrazení cílového objemu a jeho fúze s CT. Stropní závěsná stereoskopická kamera zabezpečuje sub-milimetrové optické sledování polohy sondy a definuje přesnost objemového akvizice ve vztahu k okolí a isocentra. Dále Clarity podporuje simulaci a plánování a přesné zaměření měkkých tkání, segmentaci cílových objemů (prostaty, prostatektomii, močového měchýře, břišních struktur atp.), pomáhá v reálném čase optimalizovat nastavení pro anatomii prsu s předvolbami pro daného pacienta.

CT

Clarity

Fúze obrazu CT a Clarity

52


Radiologická fyzika v medicíně – vzdělávání a praxe Steiner M., Čechák T., Vávrů K., Urban T. Fakulta jaderná a fyzikálně inženýrská Českého vysokého učení technického v Praze, Katedra dozimetrie ionizujícího záření Radiologická fyzika je mladý studijní obor, který vychovává výzkumné a zdravotnické pracovníky v oblasti aplikace ionizujícího záření v medicíně. Na Fakultě jaderné a fyzikálně inženýrské v Praze („jaderné fakultě“), Katedře dozimetrie a aplikace ionizujícího záření („katedře“) se tento obor pod různými názvy vyučuje od konce 90. let a do dnešní doby jej absolvovalo přes 60 studentů, z nichž přibližně dvě třetiny nastoupily do klinické praxe. Obor nabízí široké uplatnění absolventů ve zdravotnictví, výzkumu i soukromém sektoru. Vybudování a rozvíjení nového oboru na fakultě v souladu s mezinárodními doporučeními bylo obtížným procesem, na kterém se významnou měrou kromě prof. Ing. Tomáše Čecháka, CSc. a prof. Ladislava Musílka, CSc. podíleli také tehdejší studenti doktorského studia, zejména Ing. Pavel Dvořák, Ph.D., Ing. Martin Soukup, Ph.D., Ing. Jan Hrbáček, Ing. Irena Koniarová, Ph.D., Ing. Daniela Kotalová, Ing. Leoš Novák a Ing. Jiří Trnka, Ph.D. Studium radiologické fyziky na jaderné fakultě zahrnuje poznatky ve třech medicínských oborech využívající ionizující záření: radiodiagnostiku, nukleární medicínu a radiační onkologii. Všechny prodělaly v posledních letech velmi rychlý technický rozvoj, který zpětně vytváří tlak na aktualizaci vzdělávacích programů radiologických fyziků. Na jaderné fakultě tak v současné době probíhá inovace studijních programů včetně vytvoření nových předmětů. Tato aktivita je hrazena ze strukturálních fondů EU za podpory Hlavního města Prahy (Operační program Praha Adaptabilita). Systém vzdělávání lékařských fyziků v České republice výrazně změnil zákon 96/2004 Sb. Ten určil podmínky pro vzdělání všech nelékařských zdravotnických pracovníků a stanovil v zásadě dva stupně způsobilosti pro výkon povolání, tj. odbornou způsobilost a po třech letech praxe specializovanou způsobilost, umožňující vykonávat profesi bez odborného dohledu. Odborná způsobilost může být podle tohoto zákona dosažena buď absolvováním akreditovaného zdravotnického magisterského studijního oboru pro přípravu radiologických fyziků, nebo akreditovaného magisterského studijního oboru matematicko-fyzikálního zaměření a Akreditovaného kvalifikačního kurzu Radiologická fyzika. V souladu s tímto zákonem jaderná fakulta akreditovala v roce 2004 obor Radiologická fyzika. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) připravil ve spolupráci s jadernou fakultou Akreditovaný kvalifikační kurz (AKK) Radiologická fyzika. V současné době pouze tyto instituce umožňují získat odbornou způsobilost pro výkon povolání radiologického fyzika bez odborného dohledu. Z odborné komunity zaznívá poslední dobou často: radiologických fyziků je málo. Je faktem, že nezanedbatelný počet starších fyziků je na odchodu do důchodu, počet přístrojů v zemi narůstá a příliv čerstvých absolventů nedostačuje. Potom však jediným možným řešením je zasadit se o účinnou propagaci oboru, ale to nejenom na akademické půdě, ale i ve spolupráci s odbornými společnostmi a zdravotnickými pracovišti.

Účinná propagace oboru znamená: • zvýšit kvalitu studia, což samo zajišťuje dobrou reklamu mezi studenty, • zřídit kvalitní webové stránky, ze kterých bude absolventům gymnázií a studentům nižších ročníků VŠ zřejmé, že se jedná o živý a atraktivní obor,


53

• nabízet široké veřejnosti a především středním školám aktivity, které mohou mladé lidi nasměřovat směrem k fyzice a radiologické fyzice • zapojit odborníky z oboru a z jiných blízkých profesí do rozvoje koncepce oboru, neboť v izolaci žádná nová koncepce nevznikne • navázat spolupráci s nově vznikajícími klinickými a výzkumnými centry v ČR i v zahraničí • úzce spolupracovat s odbornými společnostmi, hovořit o pozitivní roli radiologického fyzika a radiologického technika (i tento obor je na FJFI vyučován, ale dosud se velmi málo ujal v praxi) na sympóziích těchto společností, zvláště role radiologického fyzika v diagnostice a radiologického technika stále není vyjasněná a to absolventy při výběru povolání velmi odrazuje • výzkumná témata pro bakalářské, diplomové a dizertační práce zadávat v úzké spolupráci se zdravotnickými, popř. výzkumnými pracovišti tak, aby byla odborně aktuální a zároveň skutečným přínosem pro tato pracoviště

Tyto všechny aktivity je nutno dělat pokud možno koncepčně, ve spolupráci s odbornými společnostmi a zdravotnictvím. Věříme tomu, že radiologická fyzika a radiologická technika mají potenciál stát se atraktivnějším obory, ve kterých najdou uplatnění jak prakticky orientovaní jednotlivci, tak jednotlivci se zájmem o koncepční rozvoj pracovišť (vedoucí pozice) a vývoj nových technologií.

54


V. Varia

56


Analgetická radioterapie v léčbě bolestivé patní ostruhy Jansa J., Sirák I., Vošmik M., Petera J. Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové

Cíl Analgetický efekt radioterapie se užívá v léčbě bolestivé patní ostruhy ve Střední Evropě již mnoho desítek let. V tomto příspěvku bude zhodnocen analgetický efekt dávkového režimu 6 Gy ve 4 frakcích, který používáme na našem pracovišti.

Metodika V období od srpna 2009 do června 2010 bylo léčeno a hodnoceno 70 pacientů s bolestivou patní ostruhou, v průměrný věk pacientů 58.1 roků (32 - 86), 7 pacientů mělo obtíže oboustranně, jednalo se o 51 žen a 19 mužů, průměrná doba trvání obtíží byla 6.3 měsíce (1 - 48), 25 pacientů nepodstoupilo žádnou předchozí léčbu, zbylí byli předléčeni ultrazvukem, laserem, manuální terapií či užívali nesteroidní antirevmatika. Všichni pacienti byli ozáření na ortovoltážním přístroji Pantak s parametry ozáření 180 kV a OK 40 cm. Svazek záření směřován plantárně, mimo trup pacienta, celková dávka 6Gy ve 4 frakcích vždy 2 frakce týdně a specifikována na povrch kůže. Před započetím 1. frakce pacient vyplnil dotazník hodnotící míru bolestivosti dle standardizované analogové škály hodnotící bolest na číselné ose od 0 (žádná bolest) až po 10 (nejhorší bolest, jakou si pacient dovede představit). Identický dotazník pacient vyplnil za 8 týdnů po poslední frakci ozáření.

Výsledky Úplnou úlevu od bolesti popisovalo 18 % pacientů. Následující procenta pacientů měly snížení na stupnici bolesti alespoň o 1 bod: 69 % pacientů při hodnocení maximální bolesti v posledním měsíci, 64 % při hodnocení minimální bolesti v posledním měsíci, 69 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním měsíci, 74 % při hodnocení maximální bolesti v posledním týdnu, 68 % při hodnocení minimální bolesti v posledním týdnu, 73 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním týdnu, 74 % při hodnocení bolesti v okamžiku vyplnění dotazníku. Následující procenta pacientů měly zvýšení na stupnici bolesti alespoň o 1 bod: 25 % pacientů při hodnocení maximální bolesti v posledním měsíci, 23 % při hodnocení minimální bolesti v posledním měsíci, 21 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním měsíci, 13 % při hodnocení maximální bolesti v posledním týdnu, 18 % při hodnocení minimální bolesti v posledním týdnu, 13 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním týdnu, 13 % při hodnocení bolesti v okamžiku vyplnění dotazníku Následující procenta pacientů hodnotily bolestivost na stupnici bolesti beze změny: 6 % pacientů při hodnocení maximální bolesti v posledním měsíci, 13 % při hodnocení minimální bolesti v posledním měsíci, 10 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním měsíci, 13 % při hodnocení maximální bolesti v posledním týdnu, 14 % při hodnocení minimální bolesti v posledním týdnu, 14 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním týdnu, 13 % při hodnocení bolesti v okamžiku vyplnění dotazníku Následující procenta pacientů měly snížení na stupnici bolesti o 2 a více bodů: 56 % pacientů při hodnocení maximální bolesti v posledním měsíci, 36 % při hodnocení

Varia

57

minimální bolesti v posledním měsíci, 56 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním měsíci, 68 % při hodnocení maximální bolesti v posledním týdnu, 44 % při hodnocení minimální bolesti v posledním týdnu, 61 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním týdnu, 66 % při hodnocení bolesti v okamžiku vyplnění dotazníku, Následující procenta pacientů měly zvýšení na stupnici bolesti o 2 a více bodů: 13 % pacientů při hodnocení maximální bolesti v posledním měsíci, 12 % při hodnocení minimální bolesti v posledním měsíci, 10 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním měsíci, 9 % při hodnocení maximální bolesti v posledním týdnu, 10 % při hodnocení minimální bolesti v posledním týdnu, 8 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním týdnu, 9 % při hodnocení bolesti v okamžiku vyplnění dotazníku. Při porovnání efektu radioterapie nebyly zjištěny rozdíly mezi pohlavími ani ve věkových skupinách pod 50 let a 50 a více let.

Závěr Přibližně jedna pětina pacientů udává úplnou úlevu od bolesti a lze ji pozorovat již v krátké době po ukončení radioterapie. Přibližně každý desátý pacient má navzdory analgetické radioterapii zhoršení subjektivních obtíží vyjádřené na stupnici bolesti nárůstem o 2 body a více. Přibližně polovina až dvě třetiny pacientů mají úlevu od obtíží vyjádřenou na stupnici bolesti snížením o 2 body a více. S vědomím absence randomizovaných a placebem kontrolovaných studií však efekt analgetické radioterapie nutno hodnotit v širším kontextu faktorů ovlivňujících zánětlivou bolest a tak hodnotíme spíše změnu obtíží v souvislosti s provedením analgetické radioterapie než samotný efekt radioterapie.

58


Nové technologie v léčbě nádorů – biotechnologie a nanotechnologie Filip S. Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové Pojem nanotechnologie je odvozen z řeckých slov nanos (trpaslík) a techné (dovednost, zkušenost). V definici nanotechnologie hraje významnou roli velikost objektů zájmu tj. řádově v namnometrech (tedy 10-9 m). Využití nových technologických postupů s využitím např. nanotechnologií, vede k rozšíření současných diagnostických a léčebných možností v onkologii. V USA se v projektech s názvem Cancer Nanotechnology Plan (CNP) počítá především s vývojem nových metod diagnostiky např. využitím biočipů jako implantabilní technologie, která by přímo v těle pacienta mohla například monitorovat úspěšnost cytostatické či jiné léčby nádorů. Jiným směrem výzkumu je využití nanotechnologií při dopravě cytostatik přímo k nádoru, což omezí vedlejší účinky léčby. Nanotechnologie lze v současní době také použít v radioterapii, kdy se využívá metoda zvýšení účinnosti neutronové záchytné terapie. Tato metoda je založená na postupu, kdy do nanočástice je vpraven izotop boru 10B a následně takovými namočásticemi je infiltrován nádor, který je potom ozářen. Další možnosti je použití např. feromagnetické pěny, která se vpraví do ložiska nádoru a následně toto ložisko je ovlivňováno střídavým magnetických polem, kde dochází k tepelné destrukci nádorových buněk. Velmi významnou kapitolou použití nanotechnologií v regenerativní medicíně, ale i onkologii je technika reprogramování buněk. Použití biočipů obsahujících potřebné informace v podobě mRNA umožňuje reporgramovat buňky in vitro. Reprogramované buňky vykazují specifické vlastnosti, které leze využít jak v diagnostice, tak v léčbě nádorových onemocnění. Nové léčebné postupy s využitím biotechnologií a nanotechnologií znamenají významný přínos a naději v léčbě onkologických nemocných.

VI. Radiobiologie

60


Ako stanoviť pravdepodobnosť komplikácii pri nekonvenčnej frakcionácií a re-ožarovaní z konvertovaných DVH? Matula P., Končik J., Jasenčak J., Olejár M. VOÚ a.s. Košice, Slovensko

Úvod Stanovenie pravdepodobnosti výskytu neskorých komplikácii pri aplikáciách nekonvenčnej frakcionácie a indikáciách II. série rádioterapie (re-treatment) zostáva stále otvorenou otázkou. 3D-plánovanie v modalitách CRT, IMRT a SRT s využitím dát zobrazovacích techník (CT, MR a PET) poskytuje kvantitatívne dávkovo-volumové informácie dostupné z DVH štatistiky, ktoré môžu byť využité pre stanovenie radiačného zaťaženia normálnych tkanív a orgánov. Súčasné TPS, napriek ich exaktnému výpočtu fyzikálnej dávkovej distribúcie, zostávajú však stále len vynikajúcimi „dozimetrickými kalkulačkami“. Nezahrňujú rádiobiologické procesy prebiehajúce v tumore a zdravých normálnych tkanivách (známe „4R“ - repopulácia, reparácia, redistribúcia a reoxygenácia), nezohľadňujú rozdiely v rádiosenzitivite týchto tkanív charakterizovaných α/β pomerom ako i odlišnú dávkovo-volumovú závislosť tolerancie normálnych tkanív. Prechodným/čiastočným riešením je dodržiavanie limitov parametrov Dmax (pri tkanivách so sériovou štruktúrrou, Dstredná, EUD a VGy (pri paralelnej/mix organizačnej štruktúre) vypočítaných z DVH (1). Odporúčané limity sú však aplikovateľné len pri posudzovaní konvenčnej frakcionácie. V prípade nekonvenčných režimov a re-ožarovaní je potrebné „konvertovať“ DVH do škály EQD2 alebo použiť rádiobiologické modely (BED/ EQD2) a bioštatistické modely TCP/NTCP. Vhodný nástroj/program pre uvedené výpočty (až na niekoľko výnimiek) nie je na RT – pracoviskách štandardne k dispozícii.

Cieľom príspevku je popísať • metódu výpočtu BED a NTCP v primárnej liečbe z individuálnych DVH a použitej frakcionácie • metódu stanovenia NTCP u vybraných orgánov z EBM pri re-ožarovaní

Metódy a materiál V práci boli použité odporúčané limity DVH parametrov z projektu QUANTEC (1), algoritmus konverzie DVH z nekonvenčnej frakcionácie do konvenčnej s dávkou 2Gy denne a nová verzia programu BioGray-Plus vyvinutého na pracovisku autorov (4). V prezentácii sú zhrnuté súčasné poznatky o tolerancii vybraných kritických orgánov pri re-ožarovaní a postup stanovenia tolerančnej dávky v II. sérii ožarovania. (6)

Výsledky Exaktné stanovenie biologických veličín EQD 2 a TCP/NTCP sú ukázané na príkladoch simultánneho boostu IMRT u Ca oropharyngu, 3D-CRT a IMRT u Ca prostaty a EBRT+BRT u Ca hrdla maternice (v súlade s odporúčaniami GYN GEC ESTRO). Z uvedených príkladov v tomto dokumente je ukázaný len prvá technika. Na obr. 1. IMRT plán pre Ca oropharyngu l.dx. technikou simultánneho boostu 33F/ 2 Gy do CTV1 a 33F/2,3Gy do CTV2. Na obr. 2. sú ukázané krivky DVH pre uvedenú techniku a frakcionáciu. Na obr. 3 vývoj kriviek TCP , NTCP a UTCPpharynx = TCP(1-NTCPpharynx).

Radiobiologie

61

Modelovanie predikcie TCP/NTCP signalizuje u tohto plánu relatívne vysoké riziko dysphagie (NTCP= 37 %) , pravdepodobnosť komplikácii do ostatných kritických štruktúr je v rámci tolerancie resp. podtolerančná. V druhej časti príspevku bude prezentovaný postup pri stanovení akceptovateľnej tolerancie (NTCP) pri re-ožarovaní miechy a ďalších vybraných orgánov z podkladov EBM pomocou veličiny - biologicky efektívnej totálnej dávky BEDt vyjadrovanej v percentuálnej škále.

Obr. 1: Izodozový plán techniky simultánneho boostu IMRT u Ca oropharyngu l.dx. s frakcionáciou 33F/2Gy do CTV1, a 33F/2,3 Gy do CTV2

Obr. 2: Odpovedajúci kumulatívny DVH technike z obr. 1

62


Obr. 3: Vývoj kriviek TCP/NTCP a UTCPpharynx = TCP(1-NTCPpharynx) odpovedajúci technike a frakcionácii z obr. 1 a 2. (extrahovaný výstup z programu BioGray-Plus)

Závery

1. Optimalizácia ožarovacieho plánu pomocou odporúčaných hodnôt Dmax, Dmean, VGy pri nekonvenčnej frakcionácii nesie so sebou vysoké riziko nepresnosti odhadu NTCP 2. Pri využití potenciálu rádiobiologických modelov TCP/NTCP na podklade individuálnych DVH presnosť predikcie TCP/NTCP sa výrazne zvyšuje a vytvára priestor pre korekciu chýb v ožarovacej technike či frakcionácii 3. Výpočty biologickej efektívnosti rádioterapie s využitím lineárno-kvadratického modelu cez BED/EQD2 a výpočet pravdepodobnosti komplikácii (NTCP) sa postupne stávajú súčasťou plánovacieho procesu a záruky kvality aplikácie radiačnej terapie. 4. Autori sú presvedčení o potrebe zaviesť túto metodiku rutinne a zaradiť rádiobiologické výpočty BED, TCP/NTCP do zoznamu zdravotníckych výkonov hradených poisťovňou ako súčasť optimalizácie plánovania liečby a znižovania prevádzkových nákladov z následnej liečby po zlýhaní liečby primárnej. 5. Kvantitatívne podklady z DVH o radiačnej záťaži kritických orgánov z primárnej liečby a re-ožarovania umožňujú spojiť klinické poznatky o ich regenerácii po primárnom ožiarení a tak maximalizovať dávku pre druhú sériu ožarovania na hranicu ich zvyškovej tolerancie. 6. Program BioGray-Plus, dostupný na internete (4) sa ukázal vhodným nástrojom pre tieto výpočty a modelovanie klinických situácii ožarovania.

Literatúra [1] Marks L. et al.: Use of Normal Complication Probability Models in the Clinic, Int.J.Rad.Onc. Biol.Phys. (2010) Vol 76, No.3,Suppl.

Radiobiologie

63

[2] Potter R. et al: Recommendations from GYN GEC ESTRO, Radiother. and Oncology 78 (2006) 67-77 [3] Matula P., Končik J.: BioGray- a tool for simultaneous modelling TCP/NTCP evaluation from DVH and Quantec Data, Radiotherapy and Oncology (2011), Vol.98, Suppl. 2. [4] Matula P., Končik J.: Program BioGray pre simultánne modelovanie TCP/NTCP v radiačnej onkológii: www.biogray.atlasweb.cz [5] Matula P., Končik J., Dubinský P.: Radiobiological evaluation of effects in the complex treatment of gynaecological tumors based on 3D planning and timing, J. of Contemp. Brachytherapy (2011), vol. 3, No. [6] Sminia P.et al. Re-irradiation of the Human Spinal Cord, Strahlen und Onkologie, No 8, (2002)

64


Význam polymorfismů v genech ATM a TGFβ1, jako prediktorů pozdní toxicity radioterapie u pacientek léčených pro pokročilý karcinom děložního čípku Paulíková S.1, Beránek M.2, Sirák I.1, Drastíková M.2, Vošmik M.1, Petera J.1, Dušek L.3, Cvanová M.3 1 Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové 2 Ústav klinické biochemie a diagnostiky LFUK a FN, Hradec Králové 3 Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita v Brně

Úvod Karcinom hrdla děložního je v České republice 3. nejčastější gynekologickou malignitou. Incidence tohoto onemocnění se v posledních letech pohybuje okolo 20 nových případů/ 100 tisíc obyvatel/rok a zhruba 400 žen na toto onemocnění ročně umírá. Pro pacientky s karcinomem cervixu ve stádiu FIGO IIB a pokročilejším, je metodou volby v léčbě radioterapie (zevní RT + brachyradioterapie) standardně kombinovaná s chemoterapií. Tato léčba s sebou ale přináší riziko vzniku pozdních komplikací, které se vyskytují u 10-15 % pacientek. Odhalením vhodných prediktorů pozdní toxicity radioterapie bychom mohli lépe předpovídat rozvoj těchto komplikací a měli tak možnost individualizovat dávku a techniku radioterapie. ATM gen a jeho proteinový produkt- ATM kináza, jsou důležitou součástí regulace buněčného cyklu. Aktivovaná ATM kináza se jako hlavní regulátor podílí na reparaci DNA, zástavě buněčného cyklu, apoptóze a na stresové reakci buňky. Byly objeveny stovky variant genu ATM z nichž některé jsou asociovány s autozomálně recesivním onemocněním zv. ataxia teleangiektasia (AT). To se projevuje poruchami koordinace pohybů, imunodeficiencí a také výskytem vyšší radiosenzitivity. Buňky takto postižených pacientů jsou prokazatelně hypersenzitivní vůči radiaci a jiným vlivům poškozujícím DNA. Devastující reakce na ozáření u AT pacientů byla publikována již před 30 lety a následně byla hypotéza o zvýšené radiosenzibilitě prokázána v několika studiích i na celulární úrovni. TGFß1 cytokin, který je proteinovým produktem TGFβ1 genu, patří k multifunkční rodině růstových faktorů jejichž hlavní úloha spočívá v regulaci základních buněčných funkcí, jako je proliferace, apoptóza, diferenciace, obrat extracelulární matrix. Podíli se také na regulaci imunitních funkcí, tumorogenezi a je hlavním spouštěčem procesu fibrózy. Exprimuje se především v endoteliích, hematopoetických buňkách a buňkách pojivové tkáně. V minulosti byl popsán vztah mezi jednonukleotidovými polymorfismy v genu TGFβ1 a klinicky významnou pozdní toxicitou, která se vyskytla u pacientů po léčbě RT v podobě tkáňové fibrózy v ozařované oblasti. V rámci přednášky chceme prezentovat dosavadní výsledky naší probíhající analýzy polymorfismů v genech ATM a TGFß1 v korelaci s pozdní toxicitou u pacientek v minulosti léčených chemoradioterapií pro karcinom hrdla děložního.

Metody a pacienti V rámci našeho projektu bylo dosud vyšetřeno 55 pacientek, léčených chemoradioterapií pro lokálně pokročilý karcinom děložního čípku (stádium IIB-IIIB). S mediánem sledování 6 let (1–10let) jsou všechny pacientky bez známek recidivy nádorového onemocnění. V rámci ambulantní kontroly jsme pacientkám odebrali 2 zkumavky nesrážlivé krve. Následně byla z periferních lymfocytů extrahována DNA a u každé z pacientek bylo provedeno vyšetření polymorfismu D1853N (nukleotidová záměna 5557G > A) v genu ATM a několika polymorfismů

Radiobiologie

65

v TGFβ1 genu (polymorfismus v promotoru -1552delAGG, -800G > A a -509C > T; polymorfismy v kódující sekvenci genu L10P, R25P a T263I). Pro analýzu polymorfismu ATM genu, polymorfních míst -800, -509 a kodonu 263 TGFβ1 genu byly validovány metody založené na analýze restrikčních fragmentů (RFLP). Delece v oblasti -1552 byla vyšetřována fragmentační analýzou na automatickém genetickém analyzátoru ABI 3130 (Applied Biosystems). K analýze kodonů 10 a 25 bylo užito přímé sekvenování PCR produktu. U všech pacientek jsme zhodnotili rozvoj pozdní gastrointestinální a urologické toxicity dle RTOG/EORTC kriterií. Pozdní komplikace III. stupně byly zaznamenány u 22 pacientek, komplikace I.-II. stupně se vyskytly u 20 pacientek, zbylých 13 pacientek je bez komplikací. Paralelně se skupinou případů bylo obdobným způsobem vyšetřeno 102 zdravých ženských dobrovolníků, kteří byli označeni jako skupina zdravých kontrol.

Statistické zpracování Základní popisná statistika byla použita k analýze mediánu, průměru, k určení 95% intervalu spolehlivosti pro spojitost dat, a k určení absolutní a relativní frekvence pro naměřená data. K porovnání rozdílů mezi skupinou zdravých dobrovolníků a pacientů, stejně tak k porovnání rozdílů mezi definovanými skupinami pacientů vzhledem ke komplikacím po RT byly použity tyto testy- Mann-Whitney U test (spojité parametry), Fisher´s exact test (binární proměnná) a Monte Carlo test (multinominální parametry). Odds ratio byl použit k popisu vztahu mezi genetickými markery a stupněm pozdní toxicity. Bonferroniho korekce pro mnohočetná srovnání byla aplikována tam, kde to bylo nutné. P-hodnoty byly vynásobeny 7 (počet analyzovaných genetických markerů), p-hodnota u TGFβ1 triple markeru byla vynásobena 3, protože tento genotyp se skládá ze třech jednonukleotidových polymorfismů. Pro analýzu vztahu mezi charakteristikami pacientů, nebo genetickými markery a stupněm pozdních komplikací byla použita logistická regrese. Univarietní analýza byla provedena pro všechny možné prediktory pozdních komplikací, zatímco multivarietní analýzu jsme provedli jen u vybraných prediktorů, u kterých byla po univarietní analýze p < 0,05. Odchylka genotypové distribuce od Hardy-Weinbergovy rovnováhy byla testována u zdravých kontrol pomocí exaktního testu (Wigginton et al., 2005) s užitím software Plink v 1.07 (Purcell et al., 2007). Skupina zdravých kontrol korespondovala s H-W rovnováhou ve všech zkoumaných genotypech. Analýza byla provedena in SPSS Statistics 19 (IBM© SPSS© Statistics, 2010).

Výsledky Vztah mezi polymorfismem 5557 G > A v genu ATM (platí jak pro hetero, tak homozygotní formu) a rozvojem pozdních komplikací se nám nepoodařilo prokázat. Nicméně univarietní analýza potvrdila korelaci mezi nositelstvím triple a double heterozygotního genotypu genu TGFβ1 s p < 0,010 a rozvojem pozdní toxicity III. a IV. stupně. Podobně byla prokázana korelace i u heterozygotních nositelů polymorfismů TGFβ1 genu : -1552del AGG (p < 0,002) a L10P (p < 0,037). Jako významné prediktory pozdní toxicity III. a IV. stupně se po univarietní analýze ukázaly i celková dávka záření na pánev v hodnotě 50/60Gy (p < 0,003), boost na parametria v dávce 14Gy (P < 0,002), ozáření paraaortálních uzlin (P < 0,046). Po provedení multivarietní analýzy se jako statisticky významný prediktor rozvoje pozdních komplikací III. a IV. jeví nositelství triple a double heterozygotní varianty genu TGFβ1 s p < 0,021 a boost na parametria v dávce 14Gy s p < 0,006.

Závěr Z prvotních výsledků vyplývá, že u námi zkoumaného souboru pacientů se podařila prokázat statisticky významná korelace mezi přítomností triple a double heterozygotní variantou genu TGFβ1

66


a rozvojem pozdních komplikací III. a IV. stupně. Stejně tak statisticky významně ovlivňuje rozvoj pozdní toxicity III. a IV. stupně provedený boost na parametria v dávce 14Gy. V následujícím období budeme rozšiřovat soubor vyšetřených pacientek a aktualizovat data ohledně eventuelního rozvoje pozdních komplikací u již vyšetřených pacientek.

Projekt je podpořen grantem IGA ČR NT/11334-4.

VII. Gynekologie

68


3D-brachyterapie u pacientek s lokálně pokročilým karcinomem děložního čípku - klinické výsledky Doležel M.1, Vaňásek J.1, Odrážka K.1, Kroulík T.1, Hlávka A.1, Ulrych V.1, Vinakurau S.1, Štuk J.4, Mrklovský M.2, Tichý M.3, Košťál M.3 1 Onkologické centrum, Pardubická krajská nemocnice a.s., Multiscan s.r.o. 2 Radiodiagnostické oddělení, Multiscan s.r.o. 3 Porodnicko-gynekologické oddělení, Pardubická krajská nemocnice a.s. 4 Oddělení radiační onkologie, Oblastní nemocnice Jičín, a.s

Úvod Brachyterapie hraje v radikální léčbě pacientek s karcinomem děložního čípku zásadní roli. V poslední době došlo vlivem začlenění nových zobrazovacích technik do plánovacího procesu k významnému léčebnému pokroku. CT-based brachyterapie umožňuje modifikovat dávku dle topografie rizikových orgánů, MR-based brachyterapie navíc i cílenou specifikaci dávky do skutečné lokalizace tumoru. Recentně byl prokázán vliv cílené brachyterapie na signifikantní zlepšení lokální kontroly a CSS.

Metody Brachyterapie na našem pracovišti následuje po dokončení chemoradioterapie pánve LD 45 Gy v 25 frakcích potencované cisDDP weekly. Před zahájením vlastní léčby provádíme MR, kterou využijeme k primárnímu stagingu, pro zhodnocení efektu teleterapie a k přesnější konturaci GTV, HR-CTV resp. IR-CTV při vlastní brachyterapii. Po ukončení teleterapie podstoupí pacientky přímo na radiologickém oddělení v paracervikálním bloku zavedení MR-kompatibilních aplikátorů s následným provedením MR v T2 sekvenci ve všech rovinách. Při preplanningu je prováděna konturace a vlastní plánování dle „Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC ESTRO Working Group I a II“. Následující den pacientka podstoupí zavedení aplikátorů (s identickou topografií uterovaginální sondy a ovoidů jako při MR) v celkové anestezii s následným provedením plánovacího CT. Registrace fůze MR a CT obrazu využívá aplikátorů. Po korekci kontur rizikových orgánů dle aktuálního CT a nezbytné modifikaci plánu je provedeno vlastní ozáření. V případě odmítnutí zavedení aplikátorů na MR pacientkou či v případě nemožnosti provést MR před zahájením chemoradioterapie (například při významném gynekologickém krvácení) bylo plánování prováděno pouze CT-based s „MR aproximací“.

Výsledky Od 1/2007 do 7/2011 bylo na našem pracovišti radikálně léčeno 37 pacientek s lokálně pokročilým karcinomem děložního čípku (28 ve stadiu IIIB, 9 ve stadiu bulky IIB). 15 nemocných bylo plánováno MR-based (u 7 nemocných byla provedena kombinace interkavitárně-intersticiální techniky), 22 CT-based s MR aproximací. Při mediánu sledování 28 měsíců (7 – 51.2) bylo dosaženo lokální kontroly 81,1 %. Použití CT-based plánování s MR aproximací vedlo k lokální kontrole u 77,3% léčených pacientek, MR-based plánování u 86,7 %. Pozdní genitourinární toxicita G1 a G3 byla pozorována u 18,9 % resp. u 2,7 % nemocných. Bez GU obtíží je 78,4 % pacientek. Pozdní gastrointestinální toxicita postihla v případě G1 5,4 %, G2 5,4 %, G3 2,7 % a G4 2,7 % žen. Zcela bez GI příznaků je 83,8 % léčených žen.

Gynekologie

69

Závěr Prezentované výsledky prokazují významný klinický benefit začlenění moderních zobrazovacích technik do plánování brachyterapie. Tato předběžná velice slibná data je však nutno potvrdit delší dobou sledování.

70


Virtualní HDR léčba karcinomu čípku děložního přístrojem CyberKnife Otáhal B., Doležel M., Cvek J., Knybel L., Seget J., Feltl D. Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická

Úvod Cílem této práce je dozimetrické srovnání plánů pro léčbu karcinomu děložního čípku vytvořených pro 3D MR navigovanou HDR brachyterapii a pro stereotaktickou radioterapii přístrojem CyberKnife.

Metody Bylo vytvořeno 10 plánů pro 3D MR navigovanou HDR brachyterapii a následně bylo vytvořeno 10 plánů pro stereotaktickou radioterapii na základě stejných CT snímků (tzn. shodná konturace GTV, HR CTV, IR CTV, bladder, rectum, sigma). Pro vytvoření dostatečné nehomogenity plánu pro stereotaktickou radioterapii byl jako referenční parametr zvolen D100 HR CTV, tedy dávka ve 100% objemu HR CTV. Následně byly porovnávány v souladu s doporučením GEC ESTRO parametry: HR CTV D90, GTV D100, D90 a IR CTV D100,D90. U kritických orgánů bladder, rectum a sigma byly srovnány dávky v 0,1 cm 3, 1 cm 3 a 2 cm 3. Pro body byla srovnávána dávka střední.

Výsledky Dávky u GTV pro parametr D100 jsou prakticky shodné, pro parametr D90 jsou dávky u brachyterapeutických plánů větší o cca 10 – 20% a lze očekávat, že u parametrů D60 a D30 budou rozdíly ještě výraznější. Dávky u HR CTV pro parametr D90 vychází cca o 10 – 20 % lépe pro stereotaktické plány.U kritických orgánů jsou výsledky téměř ve všech případech lepší pro stereotaktické plány a to u bladder o cca 20 %, u rectum o cca 30 % a u sigma o cca 25 %.

Závěr Výsledky této dozimetrické studie ukazují na možnost použití stereotaktické radioterapie přístrojem CyberKnife pro léčbu karcinomu děložního čípku v případě nemožnosti provést brachyterapii.

Gynekologie

71

Konsolidační ozáření dutiny břišní po druhé linii chemoterapie pro relaps karcinomu ovária Stejskal J.1, 2, Kubecová M.3, Dvořáková D.4, Ulrych V.1, 2, Vaňásek J.1, 2 Oddělení klinické a radiační onkologie, Pardubická krajská nemocnice a.s., Pardubice 2 Multiscan s.r.o., Pardubice 3 Radioterapeutická a onkologická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha 4 Oddělení klinické onkologie, Oblastní nemocnice Náchod

1

Úvod Incidence i mortalita zhoubných nádorů vaječníků v ČR má v posledních desetiletích kolísavý charakter se setrvalým poměrným zastoupením jednotlivých stádií. Téměř 75 % případů je primárně diagnostikováno ve stádiu III a IV. V letech 2003-2008 byl zaznamenán pokles incidence z 25 na 20 případů za rok na 100 000 žen. Mortalita poklesla z 15 na 13 případů. Přesto ovariálním karcinomům patří vedoucí místo v mortalitě mezi gynekologickými malignitami.

Materiál a metody V rozmezí let 2003 – 2008 jsme léčili pacientky s histologicky verifikovaným ovariálním karcinomem. Retrospektivně jsme vyhodnotili 60 pacientek ve III. klinickém stádiu (FIGO: IIIA-C). Ve skupině A (n=30) i skupině B (n = 30) byli pacientky léčeny kombinací chirurgického výkonu (S) a systémové chemoterapie (CHT). Pacientky zpravidla podstoupili primární chirurgický výkon nebo po neoadjuvantní chemoterapii intervenční odloženou laparotomii (IDS). Neoadjuvantní i adjuvantní chemoterapie byla prováděna zavedenou kombinací paclitaxel + karboplatina. Při relapsu choroby do 6ti měsíců bylo aplikováno ve druhé linii 6-8 cyklů chemoterapie cDDP + gemcitabin. Ve skupině A bylo vždy po 6ti cyklech CHT: cDDP + gemcitabin provedeno ozáření celé dutiny břišní technikou WAR (celá dutina břišní LD 22,5 Gy , paraaortální uzliny CLD 40,5 Gy, malá pánev CLD 50,5 Gy). Pacientky skupiny B léčeny pouze chemoterapií. Byly sledovány následující ukazatele: čas do progrese prvního relapsu (TTP), období bez projevu nemoci (DFI), hladiny onkomarkeru CA 125, projevy hematologické toxicity, akutní a chronická gastrointestinální (GI) poléčebná toxicita. Hodnocení toxicity bylo prováděno podle CTC v. 2.

Výsledky Věk léčených pacientek v čase stanovení diagnózy byl v rozmezí 34 – 72 let (medián 56 let). Medián času do progrese po prvním relapsu u skupiny A činil 9,6 měsíce oproti 6,1 měsíce u skupiny B. Rozdíl dosáhl hladiny statistické významnosti (p = 0,001). Doba poklesu a opětovného vzestupu hladin onkomarkeru CA 125 v čase po prvním relapsu mezi oběma skupinami pacientů se statisticky lišila ve prospěch skupiny A (p = 0.001). Projevy akutní hematologické toxicity související s poklesem hladin hemoglobinu (Hb) byly korigovány podpůrnou léčbou aplikací erytropoietinu weekly při hodnotě Hb pod 120 g/l. Ve skupině A byla v průběhu WAR zaznamenána akutní GI toxicita, kdy průjmy byly sledovány u 60 % pacientek a nausea u 80 % pacientek. Projevy chronické GI toxicity mírného stupně ve smyslu střevní hypermotility a občasných průjmů přetrvávaly u 20 % pacientek skupiny A.

72


Závěr V řadě doporučení léčby ovariálních karcinomů je uváděno použití chemoterapie založené na platinovém derivátu. Diskomfort při aplikaci cisplatiny favorizuje podávání karboplatiny v kombinacích systémové chemoterapie. Kontroverzí stále zůstává samotné použití a načasování radioterapie. I přes absenci randomizovaných srovnávacích studií lze konstatovat, že konsolidační ozáření dutiny břišní po druhé linii chemoterapie založené na cisplatině pro relabující karcinom ovária přináší významný prospěch pro naše pacientky.

Literatura [1] Cardenes H., Randall ME.: Integrating radiation therapy in the curative management of ovarian cancer: current issues and future directions. Seminars in radiation oncology, 2000: s. 61-70 [2] Cmelak A., Kapp D.: Long term survival with whole abdomino-pelvic irradiation in platinum refractory persistent or recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 65, 1997, 453-460 [3] Dinniwell R., Lock M. Pintilie M., et al.: Consolidative abdominopelvic radiotherapy after srgery and carboplatin/poaclitaxel chemotherapy for eptihelial ovarian cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62, 2005, 104-110 [4] Fein DA., Morgan LS., Marcus RB., et al.: Stage III ovarian carcinomas: an analysis of treatment results and complacations following hyperfractionated abdomino-pelvic irradiation for salvage. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29, 1994, 169-176 [5] Fyles AW., Dembo AJ., Bush RS., et al.: Analysis of complications in patients treated with abdomino-pelvic radiation therapy for ovarian carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 22, 992, s. 847-851 [6] Golberg H., Stein ME., Steiner M., et al.: Consolidation radioation therapy following cytoreductive surgery, chemotherapy and second-look laparotomy for epithelial ovarian carcinoma: long term follow up. Tumori 87, 21001, 248-251 [7] Hepp R., Baeza MR., Olfos P., et al.: Adjuvant whole abdominal radiotherapy in epithelial cancer of the ovary. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2, 2002, 360-365 [8] Hoskins PJ., Swenerton KD., Wong F., et al.: Platinum plus cyclophosphamide plus radiotherapy is superior to platinum alone in „high risk“ epithelial ovarian cancer (residual negative and either stage I or II, grade 3, or stage III, any grade). Int J Gynecol Cancer 5, 1995, s. 134-142 [9] Lambert HE., Rustin GJ., Gregory WM., et al.: A randomized trial comparing single-agent carboplatin with carboplatin followed by radiotherapy for advanced ovarian cancer: A North Thames Ovary Group study. J Clin Oncol, 11, 1993, 440-448 [10] Lederman JA., Dembo AJ., Stugeron JFG., et al.: Outcome of patients with unfavourable optiomally cytoreduced ovarian cancer treated with chemotherapy and whole abdominal radiation. Gynecol. Oncol 41, 99, 30-35 [11] Petera J., Šlampa P.: Karcinomy vaječníků, Radiační onkologie: Šlampa P., Petera J., et al., Galén 2007, 271-278 [12] Petit T., Velten M., d´Hombres A., et all.: Long term survival of 106 stage III ovarian cancer patiens with minimal residual dinase after sekond-look laparotomy and consolidation radiotherapy. Gynecol. Oncol 104, 2007, 104-110 [13] Randall ME., Barret RJ., Spirtos NM., et al.: Chemotherapy, early surgical reassessment and hyperfractionated abdominal radiotherapy in stage III ovarian cancer: Results of Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 34, 996, 139-147

Gynekologie

73

[14] Rochet N., Jensen AD., Sterzing F., et al.: Adjuvant whole abdominal intensity-modulated radiotherapy (IMRT) for high risk stage FIGO III patiens with ovarian cancer (OVAR-IMRT-01) – Pilot trial of phase I/II study: study protokol. BMC Cancer 7, 2007, 227 [15] Rochet N., Sterzing F., Jensen AD., et al.: Helical tomotherapy as new treatment technique for whole abdominal irradiation. Strahlenther Oncol 184, 2008, 737-743 [16] Sedlaceck TV., Spyropoulus P., Cifaldi R., et al.: Whole-abdomen radiation therapy as salvage treatment for epithelial ovarian carcinoma. Cancer J Sci Am 3, 1994, 358-363 [17] Wong R., Milosevic M., Sturgeon J. et al.: Treatment of early epithelial ovarian cancer with chemotherapy and abdominopelvic radiotherapy: results of a prospective treatment protokol. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 454, 1999, 657-665

74

Zpráva o činnosti SROBF Petera J. Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové


VIII. Podpůrná a paliativní onkologie

76


Ambulance paliativní onkologické péče – zhodnocení činnosti za období 2008 – 2011 Filip S. Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové

IX. Postery

78


Total Body Irradiation - the Acute Radiobiological Response to Decreasing of Transplantation Immunity Bartlová R.1, Odložilíková A.1, Šlampa P.2 Department of Radiology Physics, Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno 2 Radiation Oncology Clinic, Masaryk Memorial Cancer Institute and Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno

1

Total body irradiation (TBI) has generally been used as a preparatory regime for patients undergoing bone marrow transplantation. Our institute uses a 6MV photon beam delivered by a linear accelerator. The gantry with a large irradiating field is swinged above the patient in angle 120°. This method of irradiation is known as a method of sweeping beam. Patients are treated AP/PA to achieve dose uniformity (a deviation within 10% of prescription dose) throughout the entire body during their laying in a special irradiation bed on the ground of an irradiation room. A 1 cm acrylic spoiler is place to max. 20 cm from the surface of the patient to increase surface dose. Patient transmission lung shielding may be used to limit the dose to the lung. The machine dose rate is lowered to reduce the rate of dose delivery to the patient. It is obligatory to make in vivo measurement for all patients undergoing TBI at many different body locations for each treatment. We exclusively use a measurement wireless kit of eight semiconductor diodes on account of mainly one-fraction irradiated patients. After each irradiation we subsequently monitor acute responses to a patient irradiated organism due to obtained measured doses and analyse causes of these changes, depend on delivered dose as a radiobiological response. In this manner we have irradiated 172 patients over the past 6 years till the end of 2011.

79

Postery

Radioterapie u karcinomu těla děložního: retrospektivní studie 1991-2008 Dolečková M., Kutová J., Králová D., Berkovský P., Chourová A., Kostohryzová Š., Rusinová J. Onkologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s.

Úvod Karcinom těla děložního je většinou spojený s dobrou prognózou, neboť většina pacientek je diagnostikována v časném stadiu a to pro časný příznak onemocnění – krvácení v menopauze. Nejčastěji jde o endometroidní adenokarcinom, který lze podle chování rozdělit do 2 kategorií: a) low grade spojený s příznivou prognózou a pomalou progresí tumoru: hyperplastická děloha, vysoká hladina estrogenů - endometroidní typ b) high grade spojený s agresivním chováním: atrofická děloha, bez estrogenní závislosti, histologicky papilární serosní, clear cell, mucinósní nebo maligní mixovaný nádor - non endometroidní typ. V ČR v r. 2008 byla incidence karcinomu těla děložního 34,5 na 100.000 žen, úmrtnost 5,5 na 100.000 žen - tj. 2,4 % z celkového počtu žen zemřelých na nádor, světový standard je stejný.

Metoda V jihočeském kraji bylo v letech 1991-2008 onkologicky hlášeno 1738 pacientek s karcinomem těla děložního. Většina z nich byla léčena v Nemocnici České Budějovice. Charakteristika souboru: Průměrný věk: 64 let (29 - 94), medián 65 let TNM: St. I

1.187

(68,2 %)

St. II

126

(7,2 %)

St. III

141

(8,1 %)

St. IV

68

(3,9 %)

Neuvedeno

216

(12,6 %)

Histologie: Adenoca endometroidní

1.421

(81,8 %) (5,9 %)

Sarkom

103

Vysoce maligní tumor

69

(4,0 %)

Ostatní

112

(6,4 %)

Neuvedena

33

(1,9 %)

80


Grading: G1

363

(20,9 %)

G2

595

(34,2 %)

G3

288

(16,6 %)

Neuveden

492

(28,3 %)

Operace: Hysterektomie + adnexetomie + lymfadenektomie + laváž ± omentektomie

441

(25,4 %)

Hysterektomie + adnexetomie ± laváž

995

(57,3 %)

Hysterektomie

48

(2,7 %)

Bez operace

254

(14,6 %)

Zevní radioterapie na oblast pánve (RT) + brachyterapie (BRT)

401

(23,1 %)

Operace byla provedena u 1484 (85,4 %). Radioterapie: Pouze BRT

395

(22,7 %)

Bez radioterapie

788

(45,3 %)

Jiné

154

(8,9 %)

Radioterapii podstoupilo celkem 950 pacientek (54,7 %), pro většinu pacientek se jednalo o pooperační radioterapii. Do r. 1993 se používal k zevní radioterapii kobaltový ozařovač (Chisobalt) nebo betatron, od r. 1993 pak lineární urychlovač (Clinac 2100C a Clinac 2100C/D, Varian). Ozařovací technika box byla standardní technikou, zcela výjimečně byla použita technika jiná (např. T technika nebo cross fire) s denní dávkou 1,8-2,0 Gy do 40,0-41,4 Gy. V r. 2007 u 2 pacientek st. III ve výborném stavu byla kromě adjuvantní chemoterapie (6 sérií Taxol + carboPt) použito abdominopelvické ozáření - technika open field do 25,5 Gy s boostem na pánev do 45,5 Gy. Obě pacientky žijí. V brachyterapii se používal LDR zdroj 226Ra až do r. 1994, poté HDR ozařovač s 192Ir. Vaginální aplikace v kombinaci se zevním ozářením spočívala v aplikaci dávek 3x5 Gy jednou týdně ve vzdálenosti 0,5 cm od povrchu aplikátoru, v případě samostatné vaginální brachyterapie dávka 3x7 Gy. Chemoterapie: Chemoterapie byla použita při lokálně pokročilém onemocnění nebo při jeho generalizaci u 47 (2,7 %) pacientek. Nejčastější kombinace byly s Ifosfamidem nebo s Doxorubicinem, event. paclitaxel s platinovými deriváty. Hormonální léčba: Indikace Provery nebo Megace byla u 74 (4,3 %) recidivujících či generalizovaných tumorů.

Výsledky Z celkového počtu 1738 pacientek byla podle onkologického hlášení od r. 1991-2004 a podle dokumentace pacientek od r. 2005-2008 provedena onkologická léčba u 1627 (93,6 %). Neléčeno 111 (6,4 %) pacientek, z toho u 50 byla diagnóza stanovena při pitvě.

Postery

81

Z celkového počtu dosud žije 990 (56,9 %), z toho 560 (56,6 %) pacientek podstoupilo radioterapii - bez ohledu na TNM, grading a operaci. Zemřelo 748 (43,1%) pacientek, z toho podle příčiny úmrtí 194 (25,9 %) pacientek zemřelo na karcinom těla děložního a 554 (74,1 %) na jiné onemocnění (se známkami tumoru 210 tj. 28,1 % a bez známek tumoru 344 tj. 46,0 % z počtu zemřelých). 5-leté a 10-leté přežití podle příčiny úmrtí (Kaplan-Meier): u pacientek, které zemřely na tumor 4 % a 2 %, u pacientek zemřelých na jinou příčinu se známkami tumoru 9 % a 3 %, zemřelých na jinou příčinu bez známek tumoru 48 % a 22 %. Přežití pacientek zemřelých na tumor a zemřelých na jinou příčinu se známkami tumoru je tedy prakticky stejné, po 5 letech je minimální. Celkové 5-leté přežití pacientek v našem souboru (n = 1738) bez ohledu na rozsah onemocnění a druh léčby je 67 %, 10-leté 58 % (analýza podle Kaplana-Meiera).

Graf č. 1: Přežití pacientek podle TNM bez ohledu na léčbu, n = 1738 (křivky přežití podle Kaplana-Meiera)

5-leté a 10-leté přežití podle rozsahu onemocnění bez ohledu na léčbu (graf č. 1): St. IA (n = 276) 82 % a 73 %, st IB (n = 529) 84 % a 76 %, st. IC (n = 244) 72 % a 52 %, st. I (neurčeno A, B, C) (n = 138) 69 % a 60 %, st. II (n = 126) 62 % a 52 %, st. III (n = 141) 36 % a 29 % a st. IV (n = 68) 10 % a 8 %, stadium neurčeno (n = 216) 41 % a 31 %. Se stupněm pokročilosti nádoru klesá procento přežití pacientek.

Graf č. 2: Celkové přežití pacientek podle gradingu (n = 1738) (křivky přežití podle Kaplana-Meiera)

82


5-leté a 10-leté přežití podle gradingu (graf č. 2): G1 (n = 363) 81 % a 76 %, G2 (n = 595) 74 % a 61 %, G3 (n = 288) 45 % a 37 %, grading neuveden (n = 492) 61 % a 54 %. V souhlasu s literaturou přežití klesá s pokročilostí gradingu.

Graf č. 3: Celkové přežití podle histologie (n = 1738) (křivky přežití podle Kaplana-Meiera).

5-leté a 10-leté přežití podle histologie (graf č. 3): Endometroidní adenokarcinom (n = 1421) 71 % a 61 %, sarkomy (n = 103) 62 % a 54 %, nádory vysoce maligní (n = 69) 38 % a 32 %, jiné (n = 112) 51 % a 44 %, histologie neurčena (n = 33) 6 % a 6 %. Graf potvrzuje lepší prognózu endometroidního adenokarcinomu.

Graf č. 4: Přežití pacientek stadia IA podle typu léčby (n = 225) (křivky přežití podle Kaplana-Meiera)

5-leté a 10-leté přežití pacientek stadia IA podle typu léčby – kombinace typu operace a radioterapie (graf č. 4): 13 (operace - hysterektomie + adnexetomie + lymfadenektomie + laváž ± omentektomie, radioterapie žádná) (n = 32) 94 % a 89 % 22 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie – BRT) (n = 32) 91 % a 74 % 23 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie žádná) (n = 161) 85 % a 78 %. Přežití se významně ve skupinách neliší.

Postery

83

Graf č. 5: Přežití pacientek stadia IB podle typu léčby (n = 460) (křivky přežití podle Kaplana-Meiera).

5-leté a 10-leté přežití pacientek stadia IB podle typu léčby – kombinace typu operace a radioterapie (graf č. 5): 12 (operace - hysterektomie + adnexetomie + lymfadenektomie + laváž ± omentektomie, radioterapie – BRT) (n = 79) 90 % a 86 % 13 (operace - hysterektomie + adnexetomie + lymfadenektomie + laváž ± omentektomie, radioterapie žádná) (n = 66) 86 % a 77 % 21 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie RT+ BRT) (n = 51) 90 % a 83 % 22 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie – BRT) (n = 128) 85 % a 77 % 23 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie žádná) (n = 136) 80 % a 69 %. Křivky naznačují přispění radioterapie k delšímu přežití.

Graf č. 6: Přežití pacientek stadia IC podle typu léčby (n = 176) (křivky přežití podle Kaplana-Meiera).

5-leté a 10-leté přežití pacientek stadia IC podle typu léčby – kombinace typu operace a radioterapie (graf č.6): 11 (operace - hysterektomie + adnexetomie + lymfadenektomie + laváž ± omentektomie, radioterapie RT + BRT) (n = 59) 77 % a 56 % 21 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie RT + BRT) (n = 63) 84 % a 68 % 22 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie – BRT) (n = 24) 75 % a 65 % 23 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie žádná) (n = 30) 61 % a 51 %. Křivky opět naznačují přispění radioterapie k delšímu přežití. V grafech č. 4, 5 a 6 uvádíme pouze kombinace s největším počtem pacientek.

84


Graf č. 7: Přežití pacientek nízkého rizika (st. 1A G1, 2) podle typu radioterapie (n = 132) (křivky přežití podle Kaplana-Meiera)

5-leté a 10-leté přežití pacientek nízkého rizika (st. 1A G1, 2) podle radioterapie (graf č. 7): Zevní RT+ BRT (n = 5) pro malý počet případů nehodnoceno, BRT (n = 18) 78 % a 70 %, bez radioterapie (n = 109) 90 % a 85 %. Křivky přežití v našem souboru jsou v souhlasu s literárními údaji, kdy chirurgická léčba bez radioterapie vykazuje lepší výsledky.

Graf č. 8: Přežití pacientek středního rizika (st. 1B G1, 2) podle typu radioterapie (n = 349) (křivky přežití podle Kaplana-Meiera)

5-leté a 10-leté přežití pacientek středního rizika (1B G1, 2) podle typu radioterapie (graf č. 8): Zevní RT+ BRT (n = 46) 93 % a 88 %, BRT (n = 148) 87 % a 79 %, bez radioterapie (n = 155) 87 % a 74 %. U této skupiny pacientek jsme neprokázali benefit pooperační brachyterapie.

Postery

85

Graf č. 9: Přežití pacientek vysokého rizika (st. 1A G3, 1B G3, 1C G1-3) podle typu radioterapie (n = 263) (křivky přežití podle KaplanaMeiera)

5-leté a 10-leté přežití pacientek vysokého rizika (st. 1A G3, 1B G3, 1C G1-3) podle typu radioterapie (graf č. 9): Zevní RT+ BRT (n = 128) 83 % a 68 %, BRT (n = 65) 70 % a 55 %, bez radioterapie (n = 70) 60 % a 48 %. Význam pooperační radioterapie (RT+ BRT) byl prokázán ve skupině vysokého rizika tentokrát ve shodě s literaturou.

Diskuze Endometroidní karcinom je diagnostikován v 70 - 80 % ve stadiu I. Stadium je nejvýznamnější prognostický faktor. Jako další negativní prognostické faktory se hodnotí G3, lymfovaskulární invaze, velký objem nádoru, věk pacientky - starší 60 let. Turecká studie udává celkové přežití 95 % ve 2 letech, u st. I, II a III bylo 98 %, 88 %, a 90 % (Korcum A.F. et al 2010) v souboru 158 pacientek, které obdržely adjuvantní radioterapii. BRT adjuvantní byla preferovaná pouze při postižení pouze endometria u G3, zatímco zevní RT ± BRT i u G1, 2 při postižení myometria. Diskutabilní se jeví adjuvantní pánevní RT na oblast uzlin po negativní lymfadenektomii. Definice rizikových skupin u endometroidního karcinomu vedla ke kontroverzi týkající se vlivu léčby na lokální kontrolu a přežití. Randomizované trialy u pacientek s časným stadiem onemocnění ukázaly vyšší lokální kontrolu s adjuvantní RT, ale bez zlepšení v přežití (Creutzberg C.L. et al., 2000, 2004, Scholten A.N. et al. 2005, Keys H.M.,et al, 2004, Aalders J. et al, 1980). Studie PORTEC-1 (Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma) hodnotí pacientky se st.I, které obdržely adjuvantní ozáření pánve a ty, které neměly žádnou RT. Standardní operace byla hysterektomie s adnexektomií bez lymfadenektomie. Recidivy byly vyhodnoceny ve 4 % ve skupině, která měla ozáření pánve versus 14% ve skupině bez další léčby. Celkové přežití bylo podobné 81 % versus 85 %. Při další analýze dat této studie se ukázal vyšší poměr lokoregionálních recidiv v 10 letech u pacientek starších 60 let, G3 a invaze tumoru do poloviny myometria či více: 4,6 % a 23 % pro skupinu s RT a skupinu pouze s chirurgickým zákrokem. Např studie Aaldersova (54 pacientek) ukazuje u st. I nižší % lokální recidivy u RT+ BRT - 2 % na rozdíl od 7 % u pacientek, které měly pouze BRT adjuvantně. 5-leté přežití bylo podobné 91 % versus 89 %. Na druhé straně zdůrazňuje výhodu RT+ BRT pro lokální kontrolu a přežití u pacientek s G3 a T1c. U GOG-99 studie je porovnávána skupina pacientek se středním a vysokým rizikem s a bez adjuvantní radioterapie. Závěr vyzněl pro signifikantní redukci lokálních recidiv ve skupině s RT,

86


ale bez statisticky významného ovlivnění přežití, role BRT nebyla jasně určena. Výskyt recidiv byl stejný u studie PORTEC a GOG-99 - 12 - 14 % ve skupině pouze s operací. PORTEC-2 trial (2008 presentace na ASCO) srovnával výsledky BRT a ozáření pánve u skupiny se středním a vysokým rizikem – recidivy byly shledány v 0,7 % ve skupině se zevní RT a 3,6 % ve skupině s BRT (p = 0,03), signifikantní rozdíl v přežití ve 3 letech nebyl. Kong et al (2007) a Johnson N.et al (2007) provedl metaanalýzu studií s vyhodnocením RT u stadia I se shodným závěrem: RT redukuje pánevní recidivy o 72 %, ale nezlepšuje přežití u pacientek s nízkým rizikem, ale zlepší i přežití o 10 % u st. IC G3. Lee et al. nachází zlepšení přežití zejména u st. IC G1,3,4.

Závěr

• Výsledky 5-letého přežití v našem souboru jsou v souhlasu s literárními údaji, kombinace zevní RT a BT u st. I s vysokým rizikem má jednoznačný přínos pro přežití. • Stále zůstávají ještě nezodpovězené otázky. Je profit pacientek z ozáření jen ve snížení procenta recidiv a prodlouženého přežití a nebo i v komfortu života pacientek bez recidivy?

Literatura [1] Korcum A. F., Duman E., Aksu G. The results of adjuvant radiotherapy in endometrial carcinoma. Gynecological Endocrinology, April 2010. 26(4): 240-245 [2] Creutzberg C. L., van Putten W.L., Wárlám-Rodenhuis C. C., et al. Outcome of high-risk stage IC grade 3, compared with stage I endometrial carcinoma patients: the Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. J.Clin. Oncol. 2004, 22:1234-1241. [3] Creutzberg C. L., van Putten W.L., Koper P. C. et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage I. endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group.Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000, 355: 1404-1411. [4] Scholten A. N., van Putten W.L., Beerman H. et al. Postoperative radiotherapy for stage I endometrial carcinoma: long-term outcome of randomized PORTEC trial with central pathology rewiew. Int. J. Radiat.Oncol. Biol., Phys. 2005, 63: 834-838. [5] Keys H. M., Roberts J. A., Brunetto V. L. et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol. Oncol. 2004, 92: 744-751. [6] Aalders J., Abeler V., Kolstad P. et al, Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study od 540 patients. Obstet. Gynecol. 1980, 56: 419-427.), [7] Alectiar K. M., McKee A., Venkatraman E., et al. Intravaginal high-dose-rate brachytherapy for stage IB (FIGO Grade 1, 2) endomtrial cancor. Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2002, 53: 707-713 [8] Kong A., Simera I., Collingwood M. et al. Gynecological Cancer Group. Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer: systematic review and meta analysis. Ann Oncol 2007, 18: 1595-1604 [9] Johnson N., Cornes P. Survival and recurrent dinase after postoperative radiotherapy for early endometrial cancer,: systematic review and meta-analysis. BJOG 2007, 114: 1313-1320. [10] Lee C. M., Szabo A., Shreive D. C, et al. Frequency and effect of adjuvant radiation therapy among women with stage I endometrial carcinoma. JAMA 2006, 295: 389-397.

Postery

87

Paliativní analgetická terapie kostních metastáz 186 Rheniem-HEDP Doležal J. Odd. nukleární medicíny, Fakultní nemocnice, Hradec Králové a Univerzita Karlova Praha, Lékařská fakulta v Hradci Králové

Cíl Pezentovat výsledky paliativní analgetické léčby mnohočetných bolestivých kostních metastáz pomocí 186Rhenia-HEDP u pacientů s hormonálně refrakterním karcinomem prostaty nebo karcinomem prsu.

Materiál a metoda Celkem bylo jednorázově i.v. aplikováno 186Rhenium-HEDP u 34 pacientů s bolestivými kostními metastázami (věk 38 – 82 let, průměr 69 let; 18 hormonálně rezistentní karcinom prostaty, 16 karcinom prsu). Aplikovaná aktivita radiofarmaka činila 1426 MBq. Za 1 a 3 měsíce po aplikaci byl hodnocen Karnofského index mobility, skóre bolesti (numerická škála bolesti), analgetické skóre (WHO) a hodnoty krevního obrazu.

Výsledky Za 1 měsíc po aplikaci byl významný analgetický efekt u 44 % pacientů, částečný analgetický efekt u 21 % a bez efektu bylo 35 % pacientů. Za 3 měsíce po aplikaci byl významný analgetický efekt u 30 % pacientů, částečný u 29 % pacientů a bez efektu bylo 41 % pacientů. Ústup kostních bolestí byl provázen zlepšením mobility pacienta a poklesem potřebné dávky analgetik. Hematologická toxicita se jevila jako mírná a přechodná. Žádný pacient neměl hematologickou toxicitu 4. stupně (NCI CTC) a pouze čtyři pacienti vykazovali po přechodnou dobu hematologickou toxicitu 3. stupně. Většina pacientů měla toxicitu 1. či 2. stupně. Žádný pacient neměl krvácivé či infekční komplikace.

Závěr Analgetický efekt různého stupně po jedné aplikaci 186Rhenium-HEDP byl pozorován ještě za tři měsíce u 59 % pacientů.

6.

konference všeobecných sester a radiologických asistentů

Hradec Králové 2. března 2012

I. Přednášky

92


Stereotaktická radioterapie v oblasti CNS a HN: 6D analýza stability dvou komerčně dodávaných termoplastických masek pro neinvazivní fixaci Binarová A., Szymiczková Z., Miřácká E. CyberKnife Ostrava, Klinika onkologická, FN Ostrava

Úvod Neivazivní robotická radiochirurgie a radioterapie u intrakraniálních a extrakraniálních lézí s použitím 6D real-time trackingu s automatickou korekcí případných odchylek reprezentuje alternativní metodu pro samotnou chirurgickou resekci. Fixační neinvazivní systémy s použitím termoplastických masek zajišťují stabilitu léčeného ložiska a zvyšují přesnost aplikované léčby.

Materiál/metodika Systém CyberKnife (Accuray Inc., CA) slouží k stereotaktické radioterapii a radiochirurgii, je složen z odlehčeného lineárního urychlovače umístěného na robotickém rameni se šesti stupni volnosti pohybu; a robotického stolu, jenž umožňuje korigovat pozici pacienta v 6D. Do studie bylo zahrnuto 21 pacientů s dvěma různými typy termoplastických masek, které slouží k neinvazivní fixaci pacienta během léčby (3-bodová stereotaktická hybridní maska a 3-bodový orfit). V průběhu léčby byly pořízovány verifikační snímky, které se automaticky porovnávaly s referenčním obrazem (DRR) z plánovacího CT, pomocí tzv. real-time trackingu. Snímky byly pořizovány každých 60 sekund s následným záznamem translačních a rotačních odchylek. Celkem bylo pořízeno 1570 párů snímků z 106 z celkových 117 frakcí. Ze skupiny pacientů s 3-bodovým orfitem, 66 % podstoupilo léčbu pro tumor v oblasti CNS a 34 % pro HNC s celkovým počtem 37 frakcí a 730 snímků. 78 % pacientů ze skupinay s hybridní maskou podstoupilo léčbu v oblasti CNS a 22 % v oblasti HNC, odchylky byly vyhodnoceny u celkového počtu 840 snímků.

Výsledky Výsledky budou prezentovány formou přenášky.

Závěr Neinvazivní fixace s použitím stereotaktické hybridní termoplastické masky vykazuje mnohem vyšší stabilitu a přesnost radioterapeutické léčby v redukci translačních a rotačních odhylek oproti orfitu. Implementace do standardních léčebných protokolů (3D/IMRT) umožní zvýšení preciznosti aplikace léčby, kdy redukce interfrakčních pohybů zvyšuje bezpečnost léčby. Hybridní termoplastické masky jsou sice mnohem náchylnější na nutnost kvalitního formování v předléčebné přípravě, ale bez adekvátní fixace nepředstavují on-line verifikační protokoly benefit pro samotného pacienta.

Literatura [1] Guckenberger et al. Precision of Image-Guided Radiotherapy (IGRT) in Six Degrees of Freedom and Limitations in Clinical Practice. Strahlenther Onkol, 6, 2007. 307 – 313. [2] Wilbert J et al. Semi-robotic 6 degree of freedom positioning for intracranial high precision radiotherapy, first phantom and clinical results. Radiation Oncology, 5:42, 2010.

Konference všeobecných sester a radiologických asistentů

93

[3] Minniti G et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for skull base tumors: analysis of treatment accuracy using a stereotactic mask fixation systém. Radiation Oncology, 5:1, 2010. [4] Verbakel et al. The accuracy of frameless stereotactic intracranial radiosurgery. Radiotherapy and Oncology 97 (2010), pp 390 – 394. [5] Ramakrishna N et al. A clinical comparison of patient setup and intra-fraction motion using frame-based radiosurgery versus a frameless image-guided radiosurgery systém for intracranial lesions. Radiotherapy and Oncology 95 (2010), pp 109 – 115.

94


Využití zobrazovacích metod v radioterapii Doležel J., Klečková N., Žáček M. Komplexní onkologické centrum J. G. Mendela Nový Jičín Při plánování i realizaci zevní radioterapie je využívána řada zobrazovacích metod. Pro výpočet 3D konformní radioterapie (3D CRT) nebo radioterapie s modulovanou intenzitou svazku (IMRT) je nutné provedení plánovacího CT. Proces přípravy radioterapie je zahájen tzv. lokalizací, kde na RTG simulátoru (viz níže) zvolíme optimální polohu pacienta s využitím fixačních pomůcek. Následně stanovíme hranice pro provedení plánovacího CT, které je importováno do plánovací konzoly. Lékařem je stanoven cílový objem, do kterého má být aplikována požadovaná dávka. Jsou také definovány rizikové orgány. U lokalit, pro které není CT zobrazení optimální, lze při konturaci cílových objemů využít i fúzi plánovacího CT s magnetickou rezonancí popřípadě s PET vyšetřením. Dle požadavků lékaře radiační fyzik zhotoví ozařovací plán. Přenesení plánu na tělo pacienta provádíme při tzv. simulaci pod RTG přístrojem (simulátor). Simulátor má stejné parametry jako lineární urychlovač. Pacient je nastaven do odpovídající polohy dle zobrazených kostěných struktur. Na ozařovně lineárního urychlovače i simulátoru jsou zabudovány identické laserové zaměřovače, které jsou na sebe kolmé a protínají se v tzv. izocentru (střed ozařované oblasti). Pomocí nich jsou na tělo pacienta při simulaci zakresleny značky. Při každém ozáření je potom pacient pomocí těchto značek a laserů uložen do identické polohy jako při plánovacím CT a simulaci.


95

Lineární urychlovače umožňují využití 2 druhů zobrazovacích technik. Je možno využít vysokoenergetického zdroje urychlovače s portálovým snímkováním - megavoltážní portálové zobrazení. Součástí novějších typů lineárních urychlovačů je i klasické RTG zařízení umožňující souběžné snímkování v rovině kolmé k megavoltážnímu. Tento kilovoltážní zdroj umožňuje kvalitnější zobrazení kostěných struktur. Obě tyto techniky využíváme při kontrole nastavení pacienta při samotném ozáření – verifikaci. Pro porovnání simulačních a verifikačních snímků využíváme automatický matching. Dle odchylky upravíme nastavení pacienta ve třech rovinách. Před zahájením ozáření je možno verifikovat správnost uložení pacienta i pomocí CT zobrazení- cone-beam CT. To je možno zhotovit pomocí rotace kilovoltážního zdroje kolem pacienta. Výhodou je možnost zobrazení pohyblivých měkkotkáňových struktur, například prostaty, tumorů plic….

96


Stereotaktická rádiochirurgia v liečbe malígneho melanómu oka Lučenič A., Fríbertová M., Chorváth M. Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko, Klinika radiačnej onkológie OÚSA a SZU Z celkového počtu nádorových ochorení, je malígny melanóm oka relatívne zriedkavý, ale zároveň ide o najčastejší vnútroočný tumor u dospelých. Svojim rastom ohrozuje nielen zrak pacienta, ale aj jeho život. V uveálnom trakte rozlišujeme malígny melanóm dúhovky (iris), cievovky (choroidea), ktorý je zároveň najčastejším intrabulbárnym melanómom a melanóm vráskavca (corpus cilliare). Prejavom ochorenia môže byť nebolestivá čiastočná strata zraku, zápal oka, opuch, bolesť alebo aj viditeľná tmavá škvrna v blízkosti zrenice oka. Po stanovení presnej diagnózy pomocou rôznych vyšetrovacích metód používaných v oftalmológii, nasleduje zvolenie terapeutického postupu, ktorý závisí od štádia ochorenia a celkového zdravotného stavu pacienta. Pri malých až stredne veľkých malígnych melanómoch nešíriacich sa mimo oka, je možné využiť niekoľko terapeutických metód, ktoré nám umožnia zachovať bulbus a vyhnúť sa tak radikálnemu výkonu - enukleácii bulbu. Medzi tieto terapeutické metódy patrí fotokoagulácia, laserkoagulácia, termoterapia a mikrochirurgická liečba. Ďalšou z možností v liečbe malígneho melanómu oka je využitie vlastností ionizujúceho žiarenia formou brachyterapie alebo externej rádioterapie. Medzi nové možnosti liečby v externej rádioterapii patrí stereotaktická rádiochirurgia. Táto liečebná modalita je indikovaná u pacientov, ktorých lokalizácia a veľkosť primárneho tumoru neumožňuje iný terapeutický postup. Stereotaktickou rádiochirugiou môžeme jednorázovo ožiariť malé objemy nádoru vysokou dávkou s maximálnym šetrením okolitých zdravých štruktúr a kritických orgánov. Po uchytení stereotaktického kruhu na hlavu pacienta a imobilizácii bulbu, pacient absolvuje CT a MR vyšetrenie. V jednotlivých CT a MR obrazoch sú v plánovacom systéme zakreslené požadované štruktúry a je vypočítaný izodózový plán tak, aby do oblasti melanómu bola aplikovaná dávka 35-40 Gy. Minimalizuje sa dávka na zrakový nerv postihnutého oka a aj kontralaterálneho oka, chiazmu, mozgový kmeň, paranazálne dutiny, šošovky. Takýmto výkonom dosiahneme deštrukciu buniek malígneho melanómu a zároveň zachovanie zraku u postihnutého oka pacienta. Stereotaktická rádiochirurgia predstavuje jednu z možností v liečbe vnútroočných melanómových nádorov. Neustálym zdokonaľovaním prístrojového vybavenia a ožarovacích techník sa stáva veľkým prínosom pre pacientov s touto diagnózou.

Literatúra [1] Furdová, A. a kol.: Nádory oka. Brno: Akademické nakladatelství CERM s.r.o., 2010. 151s. [2] Furdová, A. a kol.: Malígny melanóm v uveálnom trakte. Bratislava: Asklépios, 2002. 175s. [3] Furdová, A. 2008. Malígny malanóm v oku [online]. Dostupné na internete: http://www. solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=3552&magazine_id=1 [4] Šramka, M. 2006. Stereotaktická rádiochirurgia v liečbe nádorov hlavy a krku [online]. Dostupné na internete: http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=241&magazine_id=10 [5] Tokošová, E. 2007. Malígny melanóm uvey [online]. Dostupné na internete: http://is.muni. cz/th/16154/lf_d/Elena_Tokosova_MMU.pdf


97

Simultánní integrovaný boost při radioterapii prostaty Poulová Z., Medková S. Radiofyzikální oddělení, FN Na Bulovce, Praha

Klíčová slova karcinom prostaty, radioterapie, IMRT, SIB

Abstrakt Karcinom prostaty je jednou z nejčastějších onkologických diagnóz. Zásadní význam v léčbě má radioterapie, které je tedy věnována velká pozornost. Cílem je dosáhnout co nejvyšší dávky v cílovém objemu a zároveň šetřit okolní zdravou tkáň, v tomto případě zejména rektum a močový měchýř. Moderní ozařovací metody směřují k IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) technikám. V případě radioterapie prostaty se uplatňuje tzv. SIB (simultánní integrovaný boost), kdy se ozařují pánevní uzliny zároveň s prostatou cíleně. Tato přednáška se věnuje vývoji ozařovacích technik při radioterapii prostaty se zaměřením na SIB, jeho princip a možnosti využití.

98


Robotická radiochirurgie karcinomu prostaty – klinické výhody systému CyberKnife Miřácká E., Binarová A. CyberKnife Ostrava, Klinika onkologická, FN Ostrava

Úvod Hyperfrakcionovaná stereotaktická radioterapie (SBRT) představuje velmi efektivní metodu v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty. Umožňuje biologickou eskalaci dávky bez navýšení akutní toxicity

Materiál/Metodika Od srpna 2010 do listopadu 2011 bylo léčeno přes 160 pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty (low risk / intermedium risk) LD36,25Gy á 7,25Gy na frakci. Akutní a pozdní toxicita hodnocena dle RTOG toxicity score.

Závěr Vyšší citlivost karcinomu prostaty na hypofrakcionaci, kdy aplikace vyšší dávky na frakci představuje oproti konvenční dávkové eskalaci z biologického hlediska mnohem efektivnější metodu. Radiochirurgie systémem CyberKnife snižuje riziko potencionální urinární obstrukce oproti brachyterapii a zároveň představuje neinvazivní alternativu jak chirurgické resekce, tak samotné brachyterapii s minimální akutní i pozdní toxicitou.

Literatura [1] Bolzicco G et al. Image-Guided Stereotactic Body Radiation Therapy for Clinically Localized Prostate Cancer: Preliminary Clinical Results. In Technol.Cancer Res.Treat., 9:5, 2010, pp 473 – 477. [2] Freeman DE et al. Stereotactic body radiotherapy for low-risk prostate cancer: five-year outcomes. Rad. Oncology, 6:3, 2011. [3] Coste-Manière È et al. Robotic whole body stereotactic radiosurgery: clinical advantages of the CyberKnife® integrated system. Int J Medical Robot. And Comp. Ass. Sumery, 1:2, 2005, pp 28 – 39. [4] Friedland JL et al. Stereotactic Body Radiotherapy: An Emerging Treatment Approach for Localized Prostate Cancer. In Technol.Cancer Res.Treat., 8:5, 2009, pp 387 – 392. [5] King CR et al. CyberKnife Radiotherapy For Localized Prostate Cancer: Rationale And Technical Feasibility. In Technol.Cancer Res.Treat., 2:1, 2003, pp 25 – 29.


99

Intersticiální brachyterapie u pacientů s CA prostaty z pohledu všeobecné sestry Genzerová L., Filáková I., Pechová M. Radioterapie a.s., Purkyňova, Nový Jičín

Klíčová slova brachyterapie, karcinom prostaty, kombinace léčby, Komplexní onkologické centrum Nový Jičín, radioterapie

Abstrakt Karcinom prostaty se řadí v žebříčku onkologických onemocnění u mužů na přední místa vzhledem k ostatním onkologickým diagnózám. Možnosti léčby tohoto onemocnění mohou být aplikovány samostatně, nebo se mohou vzájemně kombinovat a spočívají v chirurgické léčbě, radioterapii, hormonální léčbě a chemoterapii. Zevní radioterapie se pak může kombinovat s vnitřní, tzv. brachyterapii. V roce 2004, jako první v České republice, začalo tuto léčebnou metodu aplikovat Komplexní onkologické centrum v Novém Jičíně. Použití kombinované léčby zevní radioterapie a brachyterpie je individuální, musí být zohledněn celkový stav nemocného, velikost prostaty a její uložení, klinické stádium onemocnění a anatomické poměry okolních struktur. Kombinací těchto dvou metod dochází k aplikaci vysoké dávky záření přímo do nádoru a k šetření okolních tkání a orgánů, což snižuje nežádoucí účinky a prognosticky pozitivně zvyšuje výsledný efekt léčby.

100


Identifikace potřeb pacientů v paliativní péči Hajnová Fukasová E.1,2, Bužgová R.1, Holazová J.2 Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, 2 Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická

1

Úvod V České republice každoročně umírá více než 10 000 lidí. Tři čtvrtiny úmrtí nastávají ve věku nad 65 let, přičemž více než 2/3 úmrtí nastávají ve zdravotnických či sociálních zařízeních. Umírající pacienti mají, dle základních lidských práv, právo na důstojnou péči a důstojné umírání. Důstojné umírání a dobrá smrt v sobě vždy nerozlučně zahrnují kvalitu poskytované péče a pacientovo hodnocení a prožívání konce života. Přesto mnoha pacientům není v závěru jejich života poskytována specializovaná ani obecná paliativní péče. Paliativní péče je moderní, celosvětově se rozvíjející typ péče, který u pacientů v pokročilých stadiích nevyléčitelných onemocnění klade důraz na zmírnění bolesti a dalších symptomů. Vychází z individuálních přání, potřeb a preferencí pacientů, chrání jejich důstojnost a klade důraz na kvalitu života. (Vorlíček et al., 2004, s. 17) Podle WHO (2002) je paliativní péče přístup, který zlepšuje kvalitu života pacientů a jejich rodin, vstříc život ohrožujícímu onemocnění tím, že včas rozpozná, diagnostikuje a léčí bolesti a jiné fyzické, psychosociální a duchovní problémy a tím předchází utrpení a zmírňuje ho. (O Organizaci..., 2003, s. 22) Definice paliativní péče vychází z holistického pojetí člověka a obsahuje všechny aspekty bio-psycho-sociální a spirituální péče. Paliativní přístup představuje sadu základních vědomostí a zručností, které mohou využívat všichni zdravotničtí pracovníci, poskytující péči pacientům s život ohrožujícím či terminálním onemocněním. Na této úrovni by měly být všechny sestry schopné rozpoznat fyzické a psychické symptomy a zajistit jejich řešení, porozumět tomu, co prožívá umírající a jeho rodina, zapojit se do komunikace o individuálních potřebách a konzultovat se specialisty v paliativní péči potřeby pacientů, které přesahují jejich vědomosti a kompetence. O´Connor, Aranda (2005, s. 15)

Cíl Hlavním cílem je zjistit bio-psycho-sociální potřeby a problémy pacientů potřebujících paliativní péči a zjistit míru důležitosti potřeb. Zjistit problémy a potřeby pacientů v pokročilém stádiu nemoci u onkologických pacientů a to z pohledu samotných pacientů, se zaměřením na identifikaci psychosociálních potřeb, měření spirituální pohody a psychologického distresu.

Soubor a metodika Pro potřeby získání informací bylo v měsících říjen a listopad 2011 osloveno 20 respondentů ve Fakultní nemocnici v Ostravě, na Klinice onkologické. Skupinu dotazovaných respondentů tvořilo 20 pacientů s diagnostikovaným nevyléčitelným onkologickým onemocněním, s generalizací základního onemocnění, kterých Karnovského skóre nepřesahovalo 50 %. Pro sběr dat v kvantitativním průzkumu byly zvoleny 2 druhy dotazníků: PNPC (The Probléme and Needs in Paliative Care Questionnarie) – dotazník potencionálních problémů a nenaplněných potřeb pacientů v paliativní péči. Je hodnocena škála důležitosti potřeby a škála nenaplnění potřeby.


101

A pro měření kvality života 30-ti položkový dotazník: EORTC QLQ-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancor duality of Life Questionnaire). Každý pacient vyplňoval max. 2 dotazníky, aby nedocházelo k přetěžování pacientů.

Výsledky a diskuze Potřeby pacientů v pokročilých stadiích nevyléčitelných nemocí a z nich plynoucí potřeba paliativní péči závisí na: • základním onemocnění, • na stupni jeho pokročilosti (pokročilá, relativně kompenzovaná), • na přítomnosti více závažných onemocnění současně, • věku pacienta a sociální situaci (míra sociální podpory ze strany rodiny, blízkých a přátel, finanční situace apod.), • psychickém stavu pacienta (kognitivní a emoční stav, míra informovanosti, duchovní orientace atd.). Z výpovědí dotazovaných respondentů vyplývá, že i v paliativní péči, kromě naplňování základních biologických potřeb pacienti vnímají svoje psychické a sociální problémy. V paliativní péči je důležité naplňování čtyř základních lidských potřeb. Biologický aspekt – zahrnuje všechny potřeby nemocného těla. Kromě potřeby dýchání, příjímání potravy, vylučování, spánku, pohybu a hygieny, je kladen také obrovský důraz na symptomatickou léčbu onemocnění. Nejčastěji se jedná o tlumení bolesti, nevolnosti, zvracení atd. S postupující nemocí je péče o fyzické potřeby složitější a pro samotného pacienta často přináší mnoho omezení. U 18 pacientů z dotazované skupiny byly jejich základní potřeby naplňovány dostatečně, nebo jsi v průběhu nemoci na přítomnost některých obtěžujících symptomů zvykly do takové míry, že je nevnímají jako obtěžující. Psychologický aspekt – zahrnuje nárok nemocného na respektování jeho lidské důstojnosti. Člověk není pouze schránkou na orgány. Lidská bytost nemá jen tělo, ale i duši, cítí a vnímá nemoc a má potřebu pochopení. Je jedinečnou bytostí se svým vlastním a neopakovatelným posláním. Potřebuje se svým okolím komunikovat. Pro uspokojení potřeby bezpečí a jistoty je potřebná správná a pravdivá komunikace, která je základem pro vytvoření důvěrného vztahu mezi nevyléčitelně nemocným a pečovatelem. Důležitý je psychosomatický přístup – v souvislosti mezi tělem a duší. (Halík, 1991, s.35) 17 dotazovaných pacientů bylo úplně informovaných o svém zdravotním stavu i prognóze onemocnění. Na Vansýkových dnech 2001 Vorlíček poukazuje na specifika povahy českého pacienta, který není na otevřenou komunikaci zvyklý. Z výpovědí pacientů vyplývá, že kromě informací o diagnóze, pacienti neumí komunikovat o umírání, smrti a příbuzných tématech. Je však otázkou, jestli o tom nechtějí, neumí mluvit samotní pacienti, nebo s těmato nedostatky má problém také laická i zdravotnická veřejnost. Na dotazy ohledně umírání a smrti pacienti nepřikládají důležitost. Na základě výpovědí můžeme předpokládat, že mentalita našeho národa je odlišná než např. v západní Evropě a pořád není připravena komunikace na toto téma. Sociální aspekt – potřeba interakce s ostatními lidmi. Člověk je společenská bytost, která nikdy neztrácí potřebu lásky a pochopení. I když se nevyléčitelně nemocný člověk pohybuje ve stejném prostředí, celý jeho svět se mění, no nechce být v něm sám. V období problémů a těžkých životních situací je většina lidí vděčná za přítomnost někoho blízkého. Umírání k těmto situacím rozhodně patří. Pro 15 respondentů je obtěžující fakt, že jim jejich nemoc zasahuje do rodinného života a omezuje také jejich společenské aktivity. Dalším společným sociálním aspektem, který

102


označilo 16 pacientů jako velmi důležitý byl finanční diskomfort způsobený nemocí a léčbou s ní spojenou. Všichni respondenti považují za důležité možnost přítomnosti blízké osoby v průběhu hospitalizace v nemocnici, z které často cítí podporu v nelehkých situacích. Spirituálno–duchovní potřeby. Donedávna byly opomíjeny, neboť byly spojovány ve většině případů pouze s věřícími. (Svatošová, 1995, s. 22) Skoro každý umírající, který si uvědomuje závažnost svého stavu hledá smysl svého života. Jde hlavně o urovnání vztahů s blízkými a potřebu smysluplnosti života až do poslední chvíle. (Svatošová, 2008, s. 19) Spirituální potřeby se neobjevují jen u věřících lidí. Příčinou toho je, že často si nemocný uvědomuje svůj konec. A jak tuto situaci zvládá, záleží i na tom, jestli věří v posmrtný život. Umírající se lépe vyrovnává se svým odchodem, pokud je smířen se sebou samým, druhými lidmi a věřící i s Bohem. S časem se důležitost potřeb často mění. Jestliže na začátku byly prvořadé biologické potřeby, v závěrečné fázi nabírají na důležitosti potřeby spirituální i duchovní. Z výpovědí 20 pacientů je zřejmé, že v našich zdravotnických zařízeních došlo k posunu, co se týká respektování soukromí, dělání vlastních rozhodnutí pacienta, přání pacientů. Všichni z dotazovaných pacientů uvedli, že v průběhu hospitalizace bili vždy ošetřováni s respektem a úctou.

Závěr „Náš život se v posledním století změnil. Žijeme výrazně déle a v mnohém ohledu pohodlněji. Platíme však za to nemalou daň: déle (a vůbec ne lehčeji) totiž také umíráme. Moderní paliativní péče se snaží na tuto novou situaci reagovat a nabízet účinnou pomoc. Jejím mottem je idea důstojného a kvalitního života až do konce, nástrojem odborná léčba příznaků provázejících umírání a jejím nesporným trumfem účinná léčba bolesti. Velikým přínosem může pak být proměna našeho vztahu nejen ke smrti, ale i k celému našemu životu.“ Výstupem bude vytvoření efektivnější a kvantifikovatelné metody zjišťování potřeb pacientů v paliativní péči a jejich saturace jako vhodný indikátor kvality poskytované péče. Vytvořený hodnotící nástroj a studijní materiály budou nabídnuty jednotlivým pracovištím FN Ostrava. Socioekonomický dopad výzkumu souvisí s vyšším porozuměním pacientům potřebujících paliativní péči a jejich blízkým, což by mělo vést ke zkvalitnění důstojné a citlivé péče v závěru života.

Literatura [1] Halík, T. 1991. Sedm úvah o službě nemocným a trpícím. Brno: Cesta, 1991. ISBN 80-85319-07-01. [2] O`Connor, M., Aranda, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha : GRADA Publishing, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4. [3] O organizaci paliativní péče: Doporučení Rec (2003) 24 Výboru ministrů Rady Evropy členským státům. 2003. Praha: Cesta domů, 2003. 46 s. ISBN 80-239-4332-4. [4] Svatošová, M. 1995. Hospice a umění doprovázet. Praha: Ecce Homo, 1995. 144s. DT-7690. [5] Svatošová, M. 2008. Hospice a umění doprovázet. 6.dopln. vyd. Pro APHHP Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství, 2008. ISBN 978-80-7195-307-4. [6] Vorlíček, J., Sláma, O., Kalvodová, L. 2001. Interní hematoonkologická klinika FN Brno, Bohunice: Sdělování onkologické diagnózy. Prednesené na XVII. Vanýskových dnech v Brne 3.2.2001. ISBN není uvedené. [7] Vorlíček, J. et al. 2004. Paliativní medicína. 2. přepr. a dopl. vyd. Praha: GRADA Publishing, 2004. 537 s. ISBN 80-247-0279-7.


103

Změny na pokožce v průběhu radioterapie a jejich ošetřování Krejčířová I., Bagarová Z., Kolderová V. Radioterapie a.s. Nový Jičín

Klíčová slova kůže, radioterapie a změny na kůži

Abstrakt V úvodu této přednášky se seznámíme s anatomií a fyziologií kůže. Dále s možnými poradiačními reakcemi na kůži a jejich rozdělením podle rozsahu poškození, doplněném o fotogalerii. Představíme si možnosti léčby a způsoby ošetření těchto poradiačních reakcí.

104


Známe a respektujeme specifika národnostních menšin? Šlaisová I. Psychiatrická klinika FN Hradec Králové

Motto: „Člověk je zrozen ke vzájemné pomoci.“ A. Seneca

Úvod V současné době je kladen velký důraz na poskytování kvalitní a komplexní zdravotní péče. Neoddělitelnou součástí této péče je uplatňování holistického přístupu s respektováním biologických, sociálních, kognitivních, emocionálních a duchovních potřeb jedince. Zdravotnický personál se při výkonu svého povolání dostává do situací, kdy pacienti/klienti a jejich blízcí očekávají respektování individuálních specifik v rámci svých kulturních hodnot. Složení obyvatelstva je kulturně stále různorodější a odlišnosti jednotlivých kulturních a společenských návyků je třeba reflektovat i v ošetřovatelské praxi. Mnohdy jsou specifika kulturních zvyklostí natolik velká, že je nutné, aby byl ošetřovatelský proces modifikován právě podle kulturních potřeb pacienta.

Charakteristika vybraných národnostních menšin Při poskytování kvalitní zdravotní péče je velmi důležité zohledňovat pacientovy etnické a kulturní hodnoty, jeho názory, praktiky, které mají vztah k jeho zdraví a zároveň k poskytování zdravotní péče. K základním informacím, které by měl zdravotník při poskytování péče zjistit, patří etnicita, jazyk, náboženské a duchovní potřeby, model rodiny, stravovací zvyklosti a názory v péči o zdraví. Prezentace je věnována národnostním menšinám, se kterými se můžeme setkat při poskytování péče nejčastěji. Romové Romy můžeme dělit z několika hledisek. Slovo Rom je souhrnný název řady etnických skupin, které mají společný původ a jazyk, ale odlišují se historickými zkušenostmi a tradicemi. „Rom je jedině ten, kdo se za Roma (sám) prohlásí, ne ten, kdo tak vypadá a mluví.“ (Špaček, 2008, s. 168). • Hodnotový systém, specifika životního stylu Život je pro Romy nejvyšší hodnotou. Vše, co vede k zachování a pokračování života, má vysokou hodnotu. Naopak vše, co život omezuje nebo ohrožuje, vnímají Romové velmi negativně. Druhou největší hodnotou je pro Romy rodina. Žijí současností, nemyslí na budoucnost. Postarat se o staré rodiče je pro Romy samozřejmostí. • Komunikace Romové mají velmi dobře rozvinutý smysl pro poznání člověka již pouhým pohledem a intuicí. Jsou schopni zpracovat téměř 95 % naší neverbální komunikace. Z jednání jsou patrné jejich emoce, nedokáží je zakrýt, například jsou-li zoufalí. Rom nemusí přijít na domluvenou schůzku, na vyšetření, a to v případě, pokud jej někdo v rodině právě potřebuje. Pro rodinu udělá vše, neboť rodina je pro něho důležitou hodnotou.


105

• Stravování Příprava jídla je pro Romy přímo rituálem, který má svá pravidla. Základním pravidlem je dodržování čistoty. Nádoby, ve kterých se připravují potraviny, nesmějí být použity k jiným účelům. • Zdraví a nemoc Romové vnímají zdraví komplexně, a to jako fyzickou odolnost, sociální zajištění a toleranci ze stran majoritní společnosti. Ošetřování romských pacientů bývá pro zdravotníky značně náročné, konkrétně po stránce psychické. V období nemoci mohou Romové projevovat netrpělivost, nedostatek vytrvalosti i vůle. Nemají-li rodinu nablízku, pociťují strach, úzkost a chybí jim samostatnost. Vietnamci Vietnamci je souhrnné označení pro všechny obyvatele Vietnamu, a to bez ohledu na národnostní a etnickou příslušnost. Pro vietnamský národ je typický lidový charakter a hrdost na svoji statečnost. • Hodnotový systém, specifika životního stylu Výrazným rysem vietnamské komunity je její uzavřenost. Neodlučitelnou tradicí je uctívání předků. Vietnamci jsou velmi zaměřeni na rodinu, rodina bývá většinou rozšířená a patriarchálně uspořádaná. • Komunikace Vietnamci neobtěžují ostatní svými problémy, nestěžují si. Otevřená kritika jednotlivce před kolektivem je pro ně nepřijatelná, Za nevhodné považují dotknutí ženy cizím mužem. Pohlazení dítěte po vlasech je výsadou rodičů. Přímý pohled do očí během rozhovoru spojují s naší povýšeností, domýšlivostí. • Stravování Příprava jídla respektuje tradiční zvyky. Pro samotný oběd si vyčleňují Vietnamci poměrně hodně času. Řeší záležitosti týkající se například domácnosti, obchodu a vzdělávání dětí. V době nemoci uvítají rýžovou kaši, zeleninu a ovoce. • Zdraví a nemoc Zdraví Vietnamci vnímají jako rovnováhu sil jing a jang. V tradiční vietnamské kultuře jsou stále vyhledáváni léčitelé, aby doporučili alternativní způsoby pomoci. Rodina též hraje významnou roli při sdělování závažných zpráv. Konzultace „s hlavou rodiny“ je žádoucí, neboť rodina si často nepřeje, aby pacient duševně strádal více, než je nutné. Vietnamci jsou velmi stydliví, ochrana soukromí při jakémkoliv úkonu je pro ně velice důležitá. Vietnamci vnímají zdravotníky pozitivně a považují je za autority.

Závěr Je důležité, abychom byli schopni respektovat odlišnosti vyplývající z pacientovy kultury a poskytovat jim stejnou či velmi podobnou úroveň a kvalitu ošetřovatelské péče. Tento přístup je ve shodě s Mezinárodní deklarací lidských práv a svobod, s Etickým kodexem sester a s Národními akreditačními standardy pro nemocnice vydanými v roce 2008 Spojenou akreditační komisí České republiky. Problematika multikulturního přístupu při poskytování ošetřovatelské péče je významná a velmi aktuální. Bez vědomostní výbavy sester nelze poskytovat kulturně shodnou péči. Respektování požadavků vycházejících z pacientovy kultury by se mělo stát součástí profesionálního jednání sester a přístupu k těmto pacientům.

106


Literatura [1] Gombárová, J. 2009. Islám. In: Florence. ISSN 1801-464X, 2009, roč. V., č. 2, s. 34-37. [2] Ivanková, K. – Špirudová, L. – Kutnohorská, J. 2005. Multikulturní ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 248. s. ISBN 80-247-1212-1. [3] Kolektiv. 2003. Komunikace s cizinci při poskytování zdravotní péče. 1. vyd. Ostrava: Repronis, 2003. 120 s. ISBN 80-7042-344-7. [4] Kolektiv. 2005. Česká společnost na prahu vstupu do Evropské unie. 1. vyd. Ostrava: Repronis, 2005. 210 s. ISBN 80-7042-349-8. [5] Mastiliaková, D. 1999. Holistické přístupy v péči o zdraví. 1. vyd. Brno: IDV PZ, 1999. 164 s. ISBN 80-7013-277-9. [6] Mlýnková, J. 2009. Vietnamská kultura v ošetřovatelské péči. In: Florence. ISSN 1801-464X, 2009, roč. V., č. 10, s. 33-35. [7] Špaček, L. 2008. Nová velká kniha etikety. 2. rozšířené vyd. Praha: Mladá fronta, 2008. 288 s. ISBN 978-80-204-1954-5. [8] Špatenková, N. – Králová, J. 2009. Základní otázky komunikace. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 135 s. ISBN 978-80-7262-599-4. [9] Špirudová et al. 2006. Multikulturní ošetřovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1213-X. [10] Velkoborská, J., Smutná, J. 2009. Základy ošetřování pacientů islámské komunity. In: Sestra. ISSN 1210-0404, 2009, roč. XIX., č. 3, s. 22-23.


107

Paliativní onkologická péče na MASCC/ISSO 2011, Athény, Řecko Slováček L. Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové Ve dnech 23.–25. června 2011 se v Aténách uskutečnilo mezinárodní sympozium Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) / International Society for Oral Oncology (ISOO) věnované problematice podpůrné léčby v onkologii. Odborná sdělení (přednášky, postery) byla členěna do sekcí v souladu s MASCC Study Groups, tj. 1. nauzea, zvracení a antiemetická terapie, 2. kostní komplikace, 3. edukace, 4. únava, 5. hemostáza, 6. infekční komplikace v důsledku myelosuprese, 7. mukositida, 8. neurologické komplikace, 9. výživa, 10. péče o dutinu ústní, 11. paliativní péče, 12. péče o dětské pacienty, 13. psychosociální péče, 14. kvalita života, 15. rehabilitace, 16. kožní toxicita. V průběhu sympozia se uskutečnily tři hlavní workshopy. První workshop byl věnován problematice CINV (Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting). Druhý workshop se věnoval problematice výživy u onkologicky nemocných. Třetí workshop se věnoval problematice dětské onkologie a hematoonkologie. Velmi diskutovaným tématem na tomto sympoziu byla paliativní onkologická péče (POP). Řada prací poukazovala na systém center POP zřizovaných v rámci komplexních onkologických center či onkologických klinik. Zajímavé bylo ústní sdělení od řeckých autorů Patiraki, et al., které se věnovalo projektu GALILEE, což je 1. Multidisciplinární tým domácí paliativní péče pro dospělé onkologické pacienty s ukončenou aktivní onkologickou léčbou. Tento projekt zahájil svou činnost na území řecké metropole v Aténách v březnu roku 2010. Tým zahrnuje 1 praktického lékaře, 3 zdravotní sestry, 2 sociální pracovníky a 1 pastoračního pracovníka. POP je poskytována v průběhu řádné pracovní doby. V případě zhoršení stavu pacienta je k dispozici 24hodinová telefonní linka, tzv. emergency line. Co předcházelo vzniku projektu GALILEE? Od roku 2008 do února roku 2010 probíhaly na půdě onkologické kliniky metropolitní nemocnice v Aténách odborné semináře pro praktické lékaře, střední zdravotnický personál a sociální pracovníky věnované problematice POP. Tutory těchto odborných seminářů byli rumunští lékaři a zdravotní sestry z Casa Sperantei Hospic Brasov. V průběhu odborných seminářů byly personálně v souladu se zájmem lékařů a zdravotních sester vytvořeny týmy POP. Tým, který absolvoval vzdělávací program v paliativní onkologické péči, obdržel licenci k poskytování praktické domácí POP od Ministerstva zdravotnictví Řecké republiky. Další zajímavé ústní sdělení věnované POP bylo od íránských autorů Asadi-Lari, et al. Autoři tohoto sdělení hodnotili znalosti u íránských praktických lékařů o paliativní onkologické péči. Šetření bylo dotazníkové a celkem se ho zúčastnilo 216 praktických lékařů. Z výsledků šetření vyplynulo, že každý třetí íránský praktický lékař má zkušenost s léčbou bolesti u umírajícího onkologického pacienta. Významné rozdíly byly zaznamenány v komunikaci s pacienty a ošetřovatelským personálem, v managementu péče o pacienta vyžadujícího POP, ve znalostech a dovednostech v poskytování POP včetně jejích psychologických aspektů. Autoři v závěru svého sdělení poukazují na to, že POP není pouze léčba symptomů, ale musí zahrnovat i specializovanou POP. Vzhledem k tomu, že POPnení formálně zařazena do vzdělávacích programů v rámci pregraduálního či postgraduálního studia lékařů, podstupují zejména íránští praktičtí lékaři průběžné vzdělávání v POP formou edukačních programů, které obvykle zajišťují tutoři mimo Írán.

108


Podpořeno Výzkumný projektem MZdr. ČR No. 00179906 a Specifickým vysokoškolským výzkumem UK Praha č. 53251.

Literatura [1] Slováček, L.: 2011 International Multinational Association of Supportive Care in Cancer/ International Society for Oral Oncology Symposium 23.–25. June 2011, Athens, Greece. Onkologie 2011; 5(4): 248-249.


109

Poznatky z edukační stáže Maastricht (Holandsko) Švecová D. Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové

Klíčová slova edukační stáž Maastricht, Univerzitní nemocnice, vzdělávání

Souhrn V rámci Edukační stáže jsme navštívili Univerzitní nemocnici v Maastrichtu. Kde nás přivítal pan H. G. Devalgue, který nás seznámil s historií Univerzitní nemocnice v Maastrichtu včetně organizační struktury. V roce 2008 se nemocnice spojila s lékařskou fakultou. Nyní má nemocnice 715 lůžek, více než 5000 zaměstnanců a 4000 studentů. Prioritou nemocnice je poskytovat kvalitní zdravotní péči pacientům. Navštívili jsme vzdělávací centrum a modelové učebny praktické výuky, které jsou autenticky vybavené jako lůžkové pokoje pro pacienty, vyšetřovny a zákrokové sálky. Jejich vybavení je na špičkové úrovni, včetně počítačově řízených modelů, které reagují na náhle vzniklou situaci. Dále nám p. Devalgue představil prostory oční ambulance, emergenci v jejíž prostorách je i sprcha pro pacienty, kteří byly chemicky zasaženi. V této části jsme si prohlédli vybavení sanity, včetně dětského inkubátoru. Zástupkyně staniční sestry chirurgického odd. nás provedla standardním chirurgickým oddělením. Zdravotnická dokumentace jak lékařská tak i sesterská je pouze v elektronické podobě. Mají zavedený systém dvojí kontroly správnosti podávání léků. Po té jsme se přesunuli do technického zázemí nemocnice. Velice mě zaujala centrální, komplexní hygienická očista a dezinfekce nejen lůžka a nočních stolků, ale i lůžkovin. Zároveň mě velice oslovila možnost centrální výměny personálního prádla, kdy personál může na podkladě výměny kus za kus měnit prádlo dle potřeby. Centrální sterilizace je vybavena na špičkové úrovni. Seznam nástrojů jednotlivých sít je pro kontrolu pomocí čtečky elektronicky přenášen do počítače. Denní stacionář Maastrichtské univerzitní nemocnice je rozdělen na 2 části. První část je onkologická, kam docházejí pacienti na ambulantní aplikaci chemoterapie. Provoz denního stacionáře je od 7.00 hod do 16.00 hod. Každému pacientovi je umožněn doprovod rodinným příslušníkem. Příprava na operaci u dětí je v doprovodu rodičů na vyčleněných jednolůžkových pokojích. Velmi kladně hodnotím využití možnosti rodičů doprovodit dětského pacienta až na operační sál a počkat až je dítě uvedeno do umělého spánku. Dítě tak v klidu bez stresu a obav usíná. Je to velmi důležité pro psychiku dětského pacienta jakož i probouzení na dospávacím pokoji za přítomnosti rodičů.

Závěr Myslím si, že co se týče přístrojového vybavení a poskytování zdravotní péče jsme na srovnatelné úrovni, ale bohužel pokulháváme v oblastech jako je počet tabulkových míst personálu, ohodnocení a platové podmínky a rozdělení práce přesně podle vymezených kompetencí jednotlivých profesí.

110


Péče o pacienty s onkohematologickým onemocněním na OKH FNKV Becisová E. Oddělení klinické hematologie a radioterapie, FNKV Praha

Klíčová slova hematologie, onkohematologie, krev, lymfa, transplantace alogenní, autologní

Cíl Cílem je seznámit posluchače s oddělením klinické hematologie FNKV Praha 10

Souhrn V první časti se budu věnovat historii transplantace kostní dřeně a kmenových buněk, dále podrobněji rozpracuji přípravu pacienta na transplantaci kostní dřeně a kmenových buněk, samotnou transplantaci a potransplantační péči. V druhé části posluchače seznámím s jednotlivými onkohematologickými diagnózami a základními vyšetřovacími metodami.

Závěr V závěru bych chtěla zmapovat specifika ošetřovatelství v onkologii.


111

Musí nádorové onemocnění změnit život? Roubíčková E. Radioterapeutická a onkologická klinika, FNKV Praha

Klíčová slova nádorové onemocnění, život, strach, zdraví, rekapitulace

Abstrakt Nádorové onemocnění vždy změní život pacienta. Více než o změny ve zvyklostech se mění psychika člověka a přehodnocení životních hodnot. V současné době je léčba často úspěšná, ale cesta k uzdravení je dlouhá. V tomto těžkém období se mnohé v člověku změní. Nemocný i jeho blízcí si více uvědomují konečnost lidského bytí, objevuje se strach o život svůj i o zdraví a život blízkých. Je to období rekapitulace a hledání nového smyslu života. Nemocný je často v období léčby omezen ve svých životních aktivitách a zvyklostech. Přesto i tak vážná nemoc jako je rakovina dokáže v dnešní době být úspěšně léčena. Za podpory blízkých a přátel lze úspěšně léčbu zvládnout a to s minimálním omezením do dalšího života.

112

Nové trendy v sippingu Kubátová, J. Nutricia a.s., Praha



113

Ošetřovatelská péče u pacientky po extravazaci Feková J., Dostálová Š. Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové

Klíčová slova extravazace, flegmóna, management fázového hojení ran, ošetřovatelská péče

Cíl V přednášce se věnujeme ošetřovatelskému procesu, managementu fázového hojení ran u pacientky po extravazaci cytostatika.

Souhrn V úvodu přednášky budou terminologicky shrnuty základní pojmy přednášky. Následně bude chronologicky popsán průběh chemoterapeutické léčby, průběh jednotlivých hospitalizací pacientky včetně nastolené ošetřovatelské péče. Dále se budeme věnovat managementu fázového hojení ran během ošetřovatelské péče o flegmónu pravé horní končetiny, která byla způsobena extravazální aplikací cytostatika. Celá přednáška bude obohacena o fotografie, které dokumentují průběh léčby a ošetřovatelské péče o flegmónu pravé horní končetiny způsobené extravazací cytostatika.

114


Strategie zvládání stresu v kontextu práce sester Onkologické kliniky FNOL Odehnalová V., Ročková Š., Šamaj M. FN Olomouc

Klíčová slova onkologie, zaměstnanci, stres, pomoc

Abstrakt V souladu se zájmem vedení Fakultní nemocnice Olomouc i vedením kliniky zvyšovat spokojenost zaměstnanců byl na Onkologické klinice FNOL realizován projekt, který se zabýval zmapováním strategií zvládání stresu sester tohoto pracoviště, tak stejně Meisterovou metodou byla zhodnocena neuropsychická zátěž výkonu této profese. Ke stresorům současného života patří tíživé situace, zatížené lidské vztahy i rozhodování takříkajíc „ pod tlakem“. Práce onkologických sester je mimo tyto jevy znásobena každodenní péčí o pacienty s těžkými, život ohrožujícími diagnózami, v neposlední řadě je doprovázejí i na jejich cestě poslední. Stres vyjadřuje důsledky napětí, tlaků a zátěží, kterým jsou vystaveni pracovníci tohoto rizikového povolání. Všichni zdravotničtí pracovníci patří k ohroženým lidským zdrojům z hlediska četnosti syndromu vyhoření. A cílem našeho projektu bylo zmapovat jakým způsobem se personál onkologického pracoviště se stresem vyrovnává a zároveň co jim k rychlé a efektivní obnově sil můžeme nabídnout.


115

Specifika ošetřovatelské péče v onkologii Ročková Š. Klinika onkologická, FN Olomouc

Klíčová slova sestra, onkologie, péče, stres

Abstrakt Ošetřovatelský přístup k pacientovi na onkologických pracovištích je zcela specifický ve srovnání s přístupem k pacientovi v jiných zdravotnických oborech. Začněme tím, co představuje základ kvality ošetřovatelské péče a to je vzdělání sestry. Požadavky na vzdělání sestry pracující na onkologii : • Všeobecné sestry dle příslušných ustanovení zákona č. 96/2004 Sb., v platném znění • Způsobilost k výkonu povolání bez odborného dohledu (Osvědčení) • Specializační vzdělávání – „Péče o pacienty ve vybraných klinických oborech se zaměřením na oš. péči o pacienty s onkologickým onemocněním“ • Certifikovaný kurz MZ ČR – „Ošetřovatelská péče o pacienta v onkologii a hematoonkologii“ • Semináře zaměřené na speciální problematiku v onkologii a hematoonkologii Ošetřovatelská péče na onkologii je vázaná k léčbě, vychází z řešení komplikací, které onkologické léčba přináší. Smyslem péče je odstranit nebo zmírnit obtíže plynoucí z nemoci nebo její léčby. Umožňuje nemocnému přežít všechna úskalí často drsné kurativní terapie (bolest, dušnost, mukositida, infekční komplikace, krvácivé stavy, embolie, anafylaktoidní reakce, strach, úzkost, deprese…). Sestra předvídá, vyhledává a zná správný okamžik, kdy informuje lékaře, aplikuje ordinovanou medikaci a sleduje její účinky. Sestra na onkologii tvoří nezbytný článek nutričního týmu, kdy musí sledovat, vyhodnocovat a řešit nutriční stav pacienta. Zanedbání této oblasti může vést k ohrožení léčby a ke zhoršení prognózy pacienta. Práce s cytostatiky představuje celou řadu specifických postupů při manipulaci s nimi, při likvidaci havárie cytostatik, likvidaci odpadu, kdy sestra musí znát rizika, která plynou z nedodržení stanovených pravidel a norem. Péče o ozařovaného pacienta představuje pro sestru dobrou spolupráci s radiologickými laboranty, vyhledávání a řešení komplikací spojených se zářením. Edukace tvoří nezbytnou součást péče o pacienta. Onkologický pacient je psychicky dekompenzován samotnou diagnozou, neznalost a neinformovanost o léčebných a ošetřovatelských postupech u něj může vést k prohloubení psychické zátěže a následně k odmítání spolupráce a nezvládnutí další léčby. Sestra ve své profesi zastává řadu rolí. Musí být profesionál, poskytovat efektivní péči, je zárukou ošetřovatelských kvalit a při práci na onkologii je navíc vystavená trvalému psychickému tlaku, který je dán charakterem onemocnění pacientů. Sdílí osudy nevyléčitelných nemocných, je často v kontaktu se smrtí, musí reagovat na různé změny chování pacienta, jako je agrese úzkost deprese. Všechny tyto situace má zvládat s pochopením, laskavostí, trpělivostí.

116


Jak takovou zátěž zvládnout bez ujmy na svém zdraví? Je nezbytné, aby se zaměstnavatel a vedení onkologických pracovišť nad tímto aspektem zamysleli a nabídli sestrám mechanismy, ke zvládání stresových situací. ▪ Výcviky a školení v psychosociálních dovednostech ▪ Výcviky účelné komunikace s pacientem ▪ Pohovory v pracovním kolektivu – ozdravná sezení - o svých pocitech a starostech hovořit • Umět relaxovat • Těšit se z drobných radostí • Radostné mimopracovní aktivity Práce na onkologii představuje pro sestru plnění ošetřovatelských povinností, které vyplývají z její náplně práce, ale také prověřuje její charakterové mravní vlastnosti a psychoterapeutické schopnosti. Z těchto důvodů je schopna tuto profesi vykonávat pouze sestra profesně a emočně silná, motivovaná pomoct pacientovi zvládnout jeho nelehkou cestu, kterou onkologická léčba představuje.


117

Vliv onkologické léčby na kardiovaskulární systém Kňourková L., Ročková Š. Onkologická klinika, FN Olomouc

Klíčová slova pacient, toxicita, péče, léčba

Abstrakt Kardiovaskulární onemocnění v dnešní době jsou jednou z civilizačních chorob s vysokou mortalitou. U onkologických pacientů podáváním cytostatik může být poškozen kardiovaskulární systém. Se srdečním poškozením se nejčastěji setkáváme u léčby antracykliny, cyklofosfamidem, fluorouracilem, trastuzumabem a dalšími protinádorovými léčivy. Proto u onkologický nemocných je potřeba předpokládat možnost vzniku kardiotoxicity, snažit se jejímu vzniku předcházet a pokud již k projevům kardiotoxicity dojde, zavčas ji diagnostikovat a léčit. Proto je třeba onkologicky nemocné pravidelně sledovat a provádět vyšetření (např. EKG, ECHO), která by včas kardiotoxicitu odhalila.

Kazuistika popisuje léčbu pacientky s karcinomem prsu, u které došlo ke kardiotoxicitě vlivem podávání preparátu Herceptin. Kardiotoxicita představuje vždy závažnou komplikaci, která může ohrozit život pacienta. Proto lékař musí komplikace léčby předvídat a pacienta sledovat. Sestra musí příznaky kardiotoxicity dokonale znát a reagovat na ně.

118


II. Postery

120


Neonkologická rádioterapia a jej využitie Matulová E. Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko


Rádioterapeutické techniky v liečbe karcinómu prsníka Micháleková E. Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko

121

RADIAČNÍ ONKOLOGIE 20012 sborník příspěvků Nakladatel: Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové Editoři: prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., Mgr. Dagmar Švecová, Eva Plášilová Design a zlom: Ex animo grafic Foto obálka: Ivana Lukavská Vydání první: Hradec Králové 2012 Vydáno u příležitosti konání 8. konference Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky a 6. konference všeobecných sester a radiologických asistentů Publikace neprošla jazykovou a redakční úpravou ani autorskými korekturami Redakce a nakladatel nenesou odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých příspěvků © jednotliví autoři

ISBN 978-80-260-1315-0

Sb o r n í k p ř í s p ě v k ů

Recommend Documents