2012.09.04.
A SEBGYÓGYULÁS FOLYAMATA
A szabályos és szabálytalan sebgyógyulás
1. Regresszív folyamatok 2. Sarjszövetképződés 3. Hegszövet kialakulás (zsugorodás)
Dr. Izing Simon SZIE ÁOTK NÁK Üllő
1. REGRESSZÍV FOLYAMATOK
Savós sejtes beszűrődés Interstíciális ödéma Hisztiociták sarjadzása
4. A sebfelület hámosodása
Demarkációs zóna kialakulása ezen belül humorális celluláris védekező reakciók fehérjék, fibrinogén neutr. granulociták (phagocytosis) lymphociták, hisztiociták Szövetek ellökődése ( demarkáció ) a különböző szövetekben
1
2012.09.04.
2. SARJSZÖVETKÉPZŐDÉS Kisvérerek adventíciájának multipotens sejtjeiből és mezenhímális sejtekből fibroblaszt sejtek lesznek. Hajszálerek és érbimbók képződnek. Fibroblaszt sejtek + új vérerek = (sarj--)-szövet angiofibroblaszt – (sarj
3. HEGSZÖVETKÉPZŐDÉS Extracelluláris elemi fibrillumok – kollagén rostok angiofibroblaszt szövetből – felrostozódó, un. hegszövet Zsugorodás!
4. HÁMOSODÁS Hámszegély – szélesedik, vastagodik, pigmentálódik A hám képződése erősen korlátozott!!!
2
2012.09.04.
A sebgyógyulás A gyulladás szakasza A feltisztulás szakasza Reparációs szakasz Érési szakasz
Resorptio, remotio Neutrophil granulocyták / Macrophagok Heterophil granulocyták Endogen--exogen chemoatraktáns anyagok Endogen (pl. necroticus szövetek, citokinek: ILIL-8, TNF) – acut gyulladás – endothelialis leukocytamarginatio, kitapadás az érbelfelszínen, adhéziófokozódás révén. révén.
Neutrophilek A legtöbb acut lob első 2424-48 órájában a gyulladásos infiltratum fő elemei (a (a vérben több a neutrophil mint a monocyta!), monocyta!), kb. 48 óra múlva a monocyták megelőzik őket, mert: 1. a neutrophilek rövid élettartamúak, hamar szétesnek, 2424-48 órán belül nagy részük eltűnik – a monocyták hosszabb élettartamúak; 2. a monocyták emigrációja elhúzódóbb, hosszabb időt vesz igénybe, mint a neutrophileké; 3. a chemotacticus faktorok másmás -más fázisban aktiválják e sejteket.
Gyulladás A necrotikus szövet általában acut gyulladást vált ki környezetében: az elhalt és az ép szövet határán a capillarisok kitágulnak, vérteltek, körülöttük apró vérzések keletkeznek.
Neutrophil migráció Chemotacticus anyag (necrosis termék, citokinek pl.TNF, ILIL-8) – sejtfelszíni leukocyta receptor – G-protein aktivált foszfolipáz C – foszfatidilfoszfatidil-inozitolinozitol-4,5 4,5-bifoszfát (PIP2) hydrolysis – inozitolinozitol-1,4,51,4,5trifoszfát (IP3) + diacildiacil-glicerol (DAG) – IC kalcium
Neutrophilek szerepe *Phagocytosis: bekebelezendő részecskék felismerése – *Phagocytosis: plasmamembránhoz tapadása – incorporációja – phagolysosoma (emésztő vacuolum) kialakulása (phagocytás vacuolum v phagosoma + lysosoma) – degradáció. Lysosomak: lysosomalis enzimek, neutrális proteázok (elasztáz, kollagenáz, katepszin), savas hidrolázok, myeloperoxidáz, lizozim; egyéb chemotacticus mediátorok (mastocyta degranulatio, újabb neutrophilek). *Degranulatio,, szivárgás, secretio (exocytosis), az EC *Degranulatio térbe térbe..
3
2012.09.04.
A gyulladás szakasza II. Kontrakció –Erek fala és a seb széle
Endothel sejtek szeparációja (aktív vazodilatáció 55-10 perccel később) Leucociták-Leucociták -- diapedezise
A feltisztulás szakasza 6 -12 ó „cleaning up” PMNs sejtek és monociták-monociták-makrofágok-makrofágok -- hisztiociták és epithel sejtek Fibroblaszt aktivitás nő kollagén szintézis
A gyulladás szakasza III. Fibrinogén-- fibrin-Fibrinogén-fibrin-- fibronektin (fibrocelluláris háló ---alvadék alvadék))-dehydr.-dehydr. --varr varr PMNs sejtek elhalása– elhalása– enzym felszabadulás-felszabadulás -- (gyull. szakasz) és genny képződés
Macrophagok Aktivált macrophagok váltják fel a leukocytákat, phagocytálják, elemésztik vagy elszállítják a neutrophilek által el nem emésztett necrotikus szövettörmelékeket, ill. a degenerálódott leukocytákat. *
4
2012.09.04.
Reparáció szakasza 12 ó, epithelializáció (0,09(0,09-0,2 mm/nap) Fibroplázia (fibroblast migráció, kollagén képződés 33-5 nap) Granulációs szövet (érbimbók sarjadzása és kollagénrost szintézis) A seb kontrakciója (myofibroblaszt 0,20,21 mm/nap)
Kötőszövet Collagenrost és ECM produkció (IC tropocollagen – EC elemi fibrillumok - ECM kötőanyag – reticulin/rácsrostok/argyrophil rostok, A regenerálódó kötőszövetben az első fibroblastok kb. a 22-3. napon, az első collagen rostok 55-7 nap múlva, az elasticus rostok kb. 4 hét múlva jelennek meg.
Kötőszövet A regenerálódó collagen rostos kötőszövetben kifejezett angiogenesis figyelhető meg. A környező ép területek hajszálereinek endothel--sejtjei proliferálnak. endothel Angiofibroblast szövet: *fibroblast--collagen rost proliferáció *fibroblast *angiogenesis *maturáció
Érési szakasz A fibroblasztok számának csökkenése, kollagén szintézis és lízis egyensúlya Hegszövet 1515-20% gyengébb
Csontszövet Csonttörések gyógyulása: Fractura:: a tört végek dislocatiója és a periosteum szakadása Fractura során törési callus alakul ki: 1. tört végek között haematoma haematoma;; 2. néhány nap múlva acut gyulladás (neutrophilek, monocyták, histiocyták); 3. periosteumból, endosteumból granulációs szövet (fibroblast és ér proliferáció) = kötőszövetes törési callus (ideiglenes); a fibroblastok osteoblastokká differenciálódnak, 4. ideiglenes osteoid , porcos callus; 5. ideiglenes csontos callus / első csontos callus (szabálytalan szerkezetű szövettöbblet) 6. végleges csontos callus (szabályos lamellaris, applanáció, transformatio).
5
2012.09.04.
Csontszövet
Törésgyógyulás
Végleges lemezes csontcallus: 1. Intermedier callus (a tört végek cortexének vonalában lévő lemezes csontállomány). 2. Belső callus (eredeti velőüreg helyét foglalja el, tölti ki). 3. Külső callus (többletként képződő csontállomány, a törés helyén orsó alakú megvastagodás). Átépülés: Külső callus leépül. Az intermedier helyén HaversHavers-féle csatornarendszert tartalmazó compact állomány. Belső callus helyén velőüreg (osteoclastok).
6
2012.09.04.
A SEBGYÓGYULÁS KLINIKAI FORMÁI 1. Elsődleges sebgyógyulás (sanatio per primam intentionem) A sebszélek érintkeznek egymással és abban a helyzetben véglegesen összetapadnak
Sebgyógyulás 1. A bemetszés rése azonnal megtelik vérrel (vérsejtek, fibrin), ill. alvadékkal, melyből var keletkezik. 2. A metszés széli részén 24 órán belül neutrophilek. Basalis sejt mitotikus aktivitás, 2424-48 órán belül aktivált hámsejt vándorlás, BM anyag kiválasztás. 3. A 3. napon a macrophagok dominálnak, granulációs szövet proliferál, merőleges – nem áthidaló collagen rostok, hám megvastagodás.
Sebgyógyulás 4. Az 5. napon maximális az angiogenesis. A kollagén rostok felszaporodnak, kezdik áthidalni a bemetszést. Differenciált, elszarusodott, megfelelő vastagságú hámréteg. 5. A 2. hét során collagen és fibroblast burjánzás; csökkent vizenyő, leukocytás infiltráció és erezettség. 6. Az 1. hónap végére gyulladásmentes, avaszkularizált heg.
7
2012.09.04.
Elsődleges sebgyógyulás
Az elsődleges sebgyógyulás során a seb zárt, tehát a sebgyógyulás folyamata nem látható. A másodlagos sebgyógyulás során a folyamat minden fázisa jól látható, tehát annak szabályos, szabálytalan vagy szövődményes volta jól elbírálható. Egyben ennek alapján lehet megítélni a seb korát is.
Sebgyógyulás Másodlagos gyógyulás (sanatio per secundum intentionem): Jelentős szövethiánnyal járó, nyílt, tátongó szélű vagy fertőzött zárt seb is jelentős granulációs szövet képződésével jár, mely a seb alapja felől nőve tölti ki a hiányt. Sebzsugorodás: myofibroblastok.
8
2012.09.04.
Az egyes fázisok nem különülnek el egymástól, hanem részben átfedik egymást. A seb egyes részein azonos időben a gyógyulás másmás-más fázisa figyelhető meg.
A SEBGYÓGYULÁS ZAVARAI Klinikailag a sebgyógyulás lehet – elsődleges másodlagos - Az elsődleges sebgyógyulás zavarai hematóma szeróma reszorpciós láz szeptikus szövődmények helyi gyulladásos tünetek általános tünetek varrat elégtelenség sebszétválás
9
2012.09.04.
Hematóma
Sebszétválás
A másodlagos sebgyógyulás szabályos menete 1. Regresszív folyamatok. A seb feltisztulása 2. A sarjszövet képződés megindulása, a seb kitöltődése 3. A sarjszövet zsugorodása, hegszövetté alakulása 4. Hámosodás
Rendellenességek a gyógyulás mindegyik szakaszában felléphetnek.
A másodlagos sebgyógyulás zavarai 1. A regresszív folyamatok elhúzódása általános okok rossz vérellátású szövetek sérülése kiterjedt szövetkárosodás szövet elhalás
10
2012.09.04.
2. A sarjszövet képződésének zavarai mennyiségi zavarok hiányos sarjadzás túlsarjadzás egyenetlen sarjadzás minőségi zavarok a sarjszövet szétesése hegkeloid
11
2012.09.04.
3. A sarjszövet zsugorodásának zavarai a zsugorodás elmaradása a zsugorodás hátrányos következményei (pl. kontrakturák)
4. A hámképződés zavarai -a seb kifáradása, torpid seb -nagy kiterjedésű sebeknél fordul elő -hiányos hámosodás, ill. a hám leválása -rendszerint a sarjszövet rendellenességeinek a következménye
12
2012.09.04.
Néhány esetben nem sebgyógyulási rendellenesség áll az elhúzódó gyógyulás hátterében. -Sarcoid
-Daganatok -Idegen testek
A sebgyógyulást befolyásoló tényezők A beteg kora és kondíciója Anémia és vérveszteség Urémia Alultápláltság és/vagy fehérjehiány Cink, réz és más mineráliák hiánya Vitaminok NSAID’s SAID’s Trauma Fertőzések
13
2012.09.04.
A sebgyógyulást befolyásoló tényezők A seb saját feltisztulásának hatékonysága Helyi érzéstelenítők Varrási technika és varróanyag Hematóma és szeróma A sebszélek mozgása és vongálása Lokális inzulin Kötözés és dresszing Mágneses erőtér Dehidráció és ödéma Vérellátás és szaturáltság Hőmérséklet és pH
Anémia és vérvesztés
A beteg kora és kondíciója Fiatal-öreg FiatalSzisztémás betegségek elhúzhatják a gyógyulási időt
Urémia
A helyi szöveti hipoxia gátolhatja a sebgyógyulás első lépéseit
A sérülést követő 5. napig A 9. naptól nem hat
– Fibroblaszt funkció – Replikáció – Migració
– (intavénás infúzió)
Alultápláltság ésésvagy fehérjehiány A vérplazma protein szintje 6 mg/dl alá esik a sebgyógyulás leáll. 5.5 mg/dl alatt 70 % a sebeknek szétválik. 2 mg/dl a sebgyógyulás leáll a seb ödémássá válik és szétnyílik.
Cink, réz és más mineráliák A cinkhiányos állatok sebei rosszabbul gyógyulnak, hiányos a hámosodás, csökkent a sebek rugalmassága. Sok fontos enzim működése a cinkhez kötött. Normális mennyiségű cink adása nem gyorsítja fel a sebgyógyulást. Túlzott mennyiségű cink bevitele csökkentheti a rés aktuális szintjét.
14
2012.09.04.
Cink, réz és más mineráliák A réz megtalálható a ceruloplazminban. Ceruloplazmin és a réz fontos a kollagén szintéziséhez a kollagén rostok kapcsolódásához és a kollagén éréséhez egyaránt. Más mineráliák (Ca, Fe, Mn) fontos kofatorok a kollagén képzésben. De ezeknek a hiánya ritkán manifesztálódik.
NSAID’s A gyulladás a sebgyógyulás fontos része,ezért logikusan hatnak rá. Csökkentik a gyulladást és a sarjszövet képződését, de csak nagy adagok befolyásolják igazán a sebgyógyulást. Csökkentik a fájdalmat és javítják a vérkeringést.
Trauma A sebet érő közvetlen trauma csökkentheti a sebgyógyulást, mivel elveszti a seb a kontraktilitását és érzékenyebbé válik a fertőzések iránt. A tompa trauma nagyobb károkat okoz.
Vitaminok Az A A--vitamin hiánya késlelteti a hámosodás a seb kontraktilitását, a kollagén szintézist és a rostok összekapcsolódását. AK K--vitamin szükséges a véralvadáshoz. Az E E--vitamin membránstabilizáló hatású. Nagy dózisban azonban csökkenti a sebgyógyulást. AC C--vitamin a hámosodásban, az erek sarjadzásában és a kollagén szintézisben játszik fontos szerepet.
SAID’s A érülést követő 5. napig leállíthatják a seb gyógyulását. Csökkentik a fibropláziát, a kollagén képződést, az érsarjadzást és a sarjszövet képződést. Csökkentik a seb zsugorodását és a hámosodást.
Fertőzések A sarjszövet ellenáll a fertőzéseknek, de a fertőzések késleltethetik a sebgyógyulást.
15
2012.09.04.
Sebfertőtlenítés Povidon-jodid (0.1 - 0.2 %) PovidonChlorhexidin (0.05%) Hydrogen--peroxid (3%) Hydrogen
Helyi érzéstelenítők Csökkentik a leukociták endotelhez ragadó képességét Vérér szűkítők
Sebkimetszés Éles mechanikai, fizikai (mosás) Kiegészítve a kémiai anyagokkal
Varrási technika és varróanyag Varrás – csomós – futó
Varróanyag – felszívódó – nem felszívódó – természetes – mesterséges – monofil, polifil, pszeudomonofil
Hematóma, szeróma Vér és savó felhalmozódás csökkentheti a sebgyógyulást
Mozgás, vongálódás Zavarja az érsarjadzást Jó varrási technika, kötözés, merevítés segíthet.
16
2012.09.04.
Helyi inzulin Javítja a fehérjeszintézist, a sejtosztódást, a seb kontrakcióját, a fagocitózist és csökkenti az ödémát
Mágneses mező Javítja a keringést Csökkenti a gyulladást Serkenti a kollagén szintézist Csökkenti kollagenolízist Csökkenti a keloid képződést
Kötözés, dresszing A kontaminációtól véd A nyomás csökkenti az ödéma kialakulását Immobilizálja a területet
Dehidráció és ödéma A seb kiszáradásával és a sebgyógyulás elhúzódásával jár Romló perfúzió
Hőmérséklet és pH Magasabb hőmérsékleten és alacsonyabb pHpH-n a sebek gyorsabban gyógyulnak (30 oC) Alacsonyabb hőmérsékleten csökken a seb rugalmassága Kötözéssel emelhetjük a hőmérsékletet és csökkentik a széndioxid veszteséget
17
2012.09.04.
Köszönöm a figyelmet!
18
