SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL
PROGRAM SARJANA (S1) PENDIDIKAN TAHUN AKADEMIK 2010/2011 FORMULIR REFERENSI SELEKSI MAHASISWA BARU
PENTING
Bagian ini diisi oleh calon mahasiswa SSE. Calon mahasiswa SSE harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi. 1. 2. 3. 4. 5.
Formulir evaluasi wajib diisi secara tertulis dari dua (2) orang. Para pemberi referensi tidak harus keluarga ataupun kerabat dekat. Anda bisa mendapatkan surat referensi atau rekomendasi dari: a. Kepala Sekolah atau Wali Kelas b. Guru Anda sebaiknya memberikan salinan kopi formulir ini beserta alamat dan amplop yang telah disertai perangko (Formulir ini dapat difotokopi atau dicetak). Setelah mengisi seluruh referensi tersebut, ingatkan pemberi referensi untuk menutup rapat amplop formulir sebelum mengembalikannya kepada Anda. Lampirkan formulir ini dalam keadaan tertutup beserta formulir pendaftaran ke : Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Sampoerna School of Education
NAMA LENGKAP
INFORMASI PRIBADI
JENIS KELAMIN
Laki-laki
NO. KTP/PASPOR
TEMPAT/TANGGAL LAHIR TELEPON E-MAIL
Rumah
Perempuan
Telepon genggam
ALAMAT SURAT MENYURAT
Alamat:
Kota:
Propinsi:
Kode Pos:
Pilihan bidang studi
Pendidikan Matematika Pendidikan Bahasa Inggris
Bagian ini hanya boleh diisi oleh Tim Seleksi Program S1 Pendidikan. A. B.
Terdaftar sebagai calon penerima beasiswa Nomor Registrasi
FORMULIR REFERENSI Sampoerna School of Education – STKIP Kebangkitan Nasional Program Sarjana (S1) Pendidikan Tahun Akademik 2010/2011 Ver.02. 17122009
Ya
Tidak
SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL
Bagian ini hanya boleh diisi oleh pemberi referensi.
Intelegensi/Intelektual
KUALITAS PERSONAL
Motivasi/Keinginan Kemandirian
Jiwa kepemimpinan/Kemampuan berorganisasi Kemampuan beradaptasi Manajemen emosi
Rasa tanggung jawab
Kehangatan kepribadian/Altruisme Kepedulian terhadap orang lain Toleransi terhadap perbedaan
Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan akademis Hubungan dengan teman sekelas Kemampuan komunikasi
KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS
Berbicara Tulisan
Membaca
FORMULIR REFERENSI Sampoerna School of Education – STKIP Kebangkitan Nasional Program Sarjana (S1) Pendidikan Tahun Akademik 2010/2011 Ver.02. 17122009
SANGAT BAIK
DI ATAS RATA-RATA
RATA-RATA
DI BAWAH RATA-RATA
TIDAK ADA DASAR PENILAIAN
Terima kasih atas kesediaan Anda menuliskan referensi untuk calon mahasiswa SSE. Kami sangat menghargai hasil evaluasi terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon mahasiswa SSE. Kami sangat berharap Anda bersedia menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini. Harap kembalikan formulir ini kepada calon mahasiswa yang bersangkutan dalam sebuah amplop tertutup dan telah ditandatangani. (Harap simpan salinan formulir ini)
SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL
Apa yang Anda ingin sampaikan dalam referensi anda ini? Terkait dengan: • •
Prestasi akademis calon mahasiswa
Prestasi non-akademis atau informasi lain yang menunjukkan kualitas calon mahasiswa
LATAR BELAKANG EKONOMI
•
Keadaan ekonomi calon mahasiswa
Apakah Anda merekomendasikan calon penerima beasiswa ini untuk diterima di SSE? Sangat merekomendasikan Merekomendasikan
Tidak merekomendasikan Tidak ada dasar penilaian
Laporan ini berdasarkan: Kontak pribadi Catatan sekolah
Pendapat guru/siswa
Semua yang telah disebutkan
Sudah berapa lama Anda mengenal calon penerima beasiswa ini?
FORMULIR REFERENSI Sampoerna School of Education – STKIP Kebangkitan Nasional Program Sarjana (S1) Pendidikan Tahun Akademik 2010/2011 Ver.02. 17122009
_tahun____bulan
SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL
REKOMENDASI
Mohon tulis (di bagian yang telah disediakan atau kertas lainnya) opini lainnya yang menurut Anda dapat membantu dalam penilaian personal serta kualitas akademis calon mahasiswa SSE. Anda juga dapat menceritakan latar belakang ekonomi calon mahasiswa SSE ini. Kami sangat tertarik untuk mengetahui seberapa besar rasa kepedulian sosial, keinginan untuk belajar, antusiasme dalam belajar, karakter serta perkembangan potensial dari calon mahasiswa SSE ini. Silahkan menuliskan penghargaan lainnya yang berhasil diraih oleh calon mahasiswa SSE ini yang membuatnya berbeda dengan siswa lainnya. Kejujuran anda akan sangat kami hargai.
FORMULIR REFERENSI Sampoerna School of Education – STKIP Kebangkitan Nasional Program Sarjana (S1) Pendidikan Tahun Akademik 2010/2011 Ver.02. 17122009
SAMPOERNA SCHOOL OF EDUCATION SEKOLAH TINGGI KEGURUAN & ILMU PENDIDIKAN (STKIP) KEBANGKITAN NASIONAL
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon mahasiswa SSE ini dan telah memberikan evaluasi yang sebenar-benarnya. NAMA LENGKAP
HUBUNGAN DENGAN CALON MAHASISWA SSE
INFORMASI PEMBERI REFERENSI
NAMA SEKOLAH POSISI
TELEPON E-MAIL
ALAMAT SURAT MENYURAT
Alamat:
Kota:
Propinsi:
Kode pos:
Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Sampoerna School of Education apabila dibutuhkan penilaian lebih lanjut terhadap calon mahasiswa SSE ini. Ya
________________ TANGGAL
Tidak
_____________________ TANDA TANGAN
FORMULIR REFERENSI Sampoerna School of Education – STKIP Kebangkitan Nasional Program Sarjana (S1) Pendidikan Tahun Akademik 2010/2011 Ver.02. 17122009
