Samenvatting KIWA-rapport 2015: Opvolgingsaudits HKZ-schema Publieke Gezondheidszorg. Op 9 en 10 maart 2015 bezochten de auditoren Ria Veldkamp en Laurien Voss van KIWA GGD regio Utrecht voor de opvolgingsaudits om te controleren of onze GGD nog steeds in voldoende mate werkt volgens het nieuwe HKZ-schema Publieke Gezondheidszorg waarvoor wij in 2013 het Certificaat behaalden. In april ontvingen wij hiervan het formele eindrapport, waarvan hier de samenvatting. Deze samenvatting bevat de indrukken en bevindingen van de KIWA-auditoren geformuleerd in sterke punten en aandachtspunten per HKZ-rubriek. De eindconclusie van de auditoren is: GGD regio Utrecht werkt nog steeds en in voldoende mate volgens het schema Publieke Gezondheidszorg. Het Kwaliteitsmanagementsysteem werkt goed. Er zijn twee tekortkomingen geconstateerd waarvoor onze GGD eind maart Plannen van Aanpak heeft geschreven om aan te tonen hoe wij deze tekortkomingen gaan wegwerken. Deze plannen zijn door KIWA goedgekeurd en we gaan hiermee aan de slag. KIWA feliciteert de GGD regio Utrecht met het behouden van het HKZ-PG certificaat.
Indrukken en bevindingen 1.1 Algemene indruk In 2014 heeft de invlechting van de GG&GD Utrecht een vervolg gekregen. De invlechting is inmiddels zo goed als afgerond. Dit is een intensief traject geweest met een goed resultaat. In de loop van 2015 zullen nog 12 gemeenten de 0-4 JGZ bij de GGD gaan onderbrengen. Men zal gebruikmaken van de ervaringen die men heeft opgedaan in de regio Utrecht-West. De organisatie koerst op een meer zakelijke houding richting gemeenten, dat wil zeggen meer helderheid verschaffen in wat men kan leveren tegen bepaalde prijs en op het verbinden van de diverse processen, zodat er meer efficiency behaald kan worden. De uitgesproken uitdaging voor de komende jaren: De GGD regio Utrecht wil de beste prijs-prestatie leveren en de gezondheidsautoriteit op regionaal niveau zijn. 1.2 Bevindingen per rubriek 1.2.1 Rubriek 1: PLAN Sterke Punten: Rubriek 2A • TBC: Implementatie verzekerde zorg heeft plaatsgevonden. Daar is intensief traject aan voorafgegaan. • Inrichting flexibele schil, opschalen klant-contact centrum, administratie, beter voorbereiden mogelijke outbreak. • In afgelopen periode gestuurd op kennismaking bij elkaar. • Vaste formatie en een flexibele schil medewerkers om te kunnen anticiperen op fluctuaties in bezoekers spreekuur. • Reizigers: Medewerkers op de locatie Utrecht hebben een andere logistieke uitvoering dan op de overige spreekuurlocaties van de Regio Utrecht. Dit is een bewuste keuze op basis van gedegen onderzoek. • Alle medewerkers werken volgens de landelijke protocollen en richtlijnen (w.o. LCR-, LCHVen TBC protocollen en richtlijnen). • De GGD regio Utrecht heeft inzicht in de risico’s in de dienstverlening, hierop wordt aantoonbaar gestuurd. Risico’s worden beheerst. • Binnen JGZ zijn risico’s goed onderbouwd (met onderzoek ZonMW). De volgende risico’s/onderwerpen zijn prima in beeld en opgevolgd in professioneel handelen/ werkwijzen: o gezonde voeding o gebitsverzorging o veiligheid o wiegendood • JGZ: er is aandacht voor privacy; in het bijzonder voor cliënten. • JGZ: ouders worden (op website) goed geïnformeerd over bijvoorbeeld periodieke onderzoeken/contact momenten. Vragen als ‘Waarvoor wordt een vragenlijst gebruikt?’ worden zorgvuldig beantwoord. De communicatie met ouders/verzorger wordt ook regelmatig geëvalueerd en bijgesteld.
Samenvatting KIWA-rapport Opvolgingsaudits 9/10 maart 2015 GGDrU CT/14/04/2015
Pagina 1
•
JGZ: samenwerking ketenpartners uitstekend. Voorbeelden zijn: samenwerking UtrechtWest, Regionaal Convenant Huisartsen en Samenwerkingsconvenant Gegevensoverdracht & samenwerking in de geboortezorgketen.
Rubriek 2B • Per inspecteur Kinderopvang is een planning voor het aantal inspecties per jaar in GIR aantoonbaar. • Op basis van bevindingen uit de inspecties wordt aan de kinderopvangcentra een risico toegekend: laag, midden en hoog risico. Op basis hiervan wordt het aantal te besteden uren bepaald (conform landelijke afspraken GGD NL en VNG). Aandachtspunten: • In de beschreven werkwijze m.b.t. het afhandelen van signalen kindercentra is onduidelijk hoe de afhandeling van signalen worden teruggekoppeld aan de melder. Beschreven wordt de wijze van afhandelen door de manager. Conclusie: Conform de normeisen en procedures. 1.2.2 Rubriek 2: DO Sterke Punten: Rubriek 2A • In overleg met team OGGZ wordt een actieplan gemaakt voor een screeningsonderzoek voor dak en –thuislozen. Cliënten worden opgeroepen d.m.v. posters in de stad. Onderzoek is op locatie. Inzet van mobiele röntgenunits (TBC). • Bezoekers reizigersspreekuur en TBC kunnen meekijken met het advies. • Bezoekers op de website en aan de telefoon worden geïnformeerd over het gegeven dat er geen advies op maat wordt verstrekt. Er wordt een campagne gevoerd om aantal bezoekers te verhogen (Reizigers). • De cliëntdossiers zijn voor de beoordeelde primaire processen op orde (OGGZ, TBC, IKO, JGZ). • Binnen JGZ gaat er bijzonder veel aandacht uit naar individuele zorgverlening in de vorm van bijvoorbeeld huisbezoeken en contacten op indicatie. Er wordt goed intern en extern overlegd aan de hand van een individuele risico-inventarisatie. • Er zijn zorgteams per wijk/per gemeente gevormd. Als een kind bijvoorbeeld geen school heeft, gaat er een melding uit naar zorgteam. • Uit de gecontroleerd dossiers blijkt dat de uitvoering van plan van aanpak binnen JGZ snel is. • Alle gecontroleerde JGZ dossiers zijn in Cas prima op orde. • JGZ: Groei-Gids, Groei website en Groei-app. Vooral de app is vermeldenswaardig als sterk punt. • Cursus ‘Plezier op school’; met onderwerpen zoals pesten en angst. Rubriek 2B • In de inspectietaak wordt voor enkele gemeenten de lichte handhavingstak uitgevoerd. Dit gebeurt door een onafhankelijke inspecteurs (niet aan de betreffende gemeente gekoppeld) • Inspecteurs komen maximaal 2x per jaar in een kindcentrum. • Signalen worden in de map THZ signalen / jaar (W-schijf) geregistreerd. Op basis hiervan wordt trendanalyse gedaan. • Minimaal 1x per jaar wordt a.d.h.v. een vast format een evaluatie overleg met elke individuele gemeente gehouden. • Medewerkers TBC hebben elk een aandachtsgebied. Er liggen korte lijnen met de ondersteunende afdelingen (kasprocedure-financiën; opleiding-HR). Conclusie: Conform de normeisen en procedures.
Samenvatting KIWA-rapport Opvolgingsaudits 9/10 maart 2015 GGDrU CT/14/04/2015
Pagina 2
Rubriek 3: CHECK en ACT (meten, analyseren en verbeteren) Sterke Punten: Rubriek 2A • Klanttevredenheidsonderzoeken worden periodiek, 1 x per 3 jaar uitgevoerd voor het laatst in 2013. Organisatie is aan het heroriënteren op klanttevredenheid waarbij gedifferentieerd wordt gekeken naar de wijze van klantbevraging. In de conclusie van de directiebeoordeling wordt hiervoor de richting aangegeven. • Voorop staat dat het duidelijk moet zijn dat het KTO toegevoegde waarde heeft en dat het slim en eenvoudig van opzet dient te zijn. • JGZ: klachtenprocedure transparant op website GGD regio Utrecht. Cliënten kunnen via link gemakkelijk ongenoegens/klachten uiten. Rubriek 2B • Door manager THZ wordt gestuurd op nakomen productieafspraken. Wanneer er onvolkomenheden zijn wordt dit met de individuele medewerker besproken en bekeken welke maatregelen noodzakelijk in. • Inspecteurs kinderopvang zijn geschoold om hun nieuwe handhavingstaken uit te kunnen voeren. Aandachtspunten: Evaluatie van contactonderzoek TBC. Conclusie: Conform de normeisen en procedures.
1.2.3 Rubriek 4: Beleid (Leiderschap, Strategie, Beleid en middelen) Vaste te beoordelen onderwerpen Beleidsplannen: In de beleidsplannen wordt voortgeborduurd op de plannen uit 2014. De organisatie heeft in het najaar 2014 een bestuursconferentie gehouden met alle bestuurders uit de regio om met name de visie op de onderwerpen uit de algemeen publieke gezondheidszorg te verhelderen. In het verlengde hiervan zijn met de gemeenten (per regio) bijeenkomsten gehouden. De bevindingen zijn verwoord in een (concept) kadernota. Deze vormt mede de input voor het meerjarenbeleid 2016 e.v. dat ontwikkeld gaat worden. De structuur van het cluster Algemeen Publiek gezondheid is op basis hiervan mede gewijzigd. Ineen vlechting IZB medewerkers: de afstemming van werkprocessen is vlekkeloos verlopen. Bij TBC geen sprake van ineen vlechting van werkprocessen, wel fysiek (aanwezigheid beveiliging bij de ingang van het stadskantoor Utrecht waar de TBC gehuisvest is), ineen vlechting MMK redelijk vlekkeloos verlopen, betrof een kleine groep medewerkers / Reizigers, traject doorlopen voor ineen vlechting, werkwijzen spreekuren nog gescheiden, afsprakentelefoon is voor de hele regio geïmplementeerd. Status KMS (Status qua beheersing en verbeteringen): Wordt continue voorzien van verbeteringen en afgestemd op huidige situatie waarin de GGD regio Utrecht zich bevindt. Het KMS werkt voldoende om input uit de diverse instrumenten en bronnen te kunnen gebruiken en beleid aan en bij te sturen. In 2015 wordt nog meer focus gelegd op het volgen van de PDCA-cyclus. Interne Audits en PDCA: Audits in 2014 volgens planning uitgevoerd. Auditplanning is aantoonbaar voor 2015, gedeeltelijk liggen de onderwerpen (auditcriteria) vast, gedeeltelijk kunnen op basis van bevindingen uit o.a. klachten, FONA nog onderwerpen worden toegevoegd. Opvolging van verbetermaatregelen en evaluatie uit de audits worden nagelopen in controleaudit. Directiebeoordeling: De directiebeoordeling heeft plaatsgevonden op 22-1-2015. De opbouw en bronnen en instrumenten voor het managementreview zijn goed weergegeven in een schematisch overzicht. Prima verslag!
Samenvatting KIWA-rapport Opvolgingsaudits 9/10 maart 2015 GGDrU CT/14/04/2015
Pagina 3
Interne Communicatie: Twee wekelijks vindt er MT / DMT-overleg plaats, notulen en besluitenlijsten zijn aantoonbaar. Organisatie breed worden er nieuwsbrieven gepubliceerd. Daarnaast vindt er informatieuitwisseling plaats in de diverse werkoverleggen. Ketensamenwerking: Aantoonbaar vastgelegd in overeenkomsten. Risico’s: Risico’s en knelpunten zijn in beeld op zowel strategisch als tactisch niveau. Het risicomanagement is steeds meer een geïntegreerd onderdeel geworden van het denken en doen van het management en de staf. Risico’s worden op strategisch niveau mede bepaald op basis van de vragen als ‘waar maakt de organisatie zich zorgen over’ en waar ligt de organisatie wakker van. Klachten: Er zijn in 2014 59 klachten geregistreerd. Er zijn geen klachten in de klachtencommissie behandeld. Trend in de klachten bij reizigersadvisering is de bejegening en de informatiebeveiliging bij OGGZ. Klachten worden inhoudelijk besproken in de cluster overleggen. Indien Multi Site: Er is een kwaliteitssysteem dat centraal wordt beheerd en geborgd. Meerdere vestigingen voeren hetzelfde proces uit. Medewerkers werken vanuit hoofdlocaties op nevenlocaties, dan wel binnen regio op verschillende locaties. Indien Multi Site: heeft organisatie dat ook in eigen interne auditsystematiek uitgevoerd? Op de vestigingen worden met name de JGZ 0-4 jr. en 4-9 jr. uitgevoerd. Interne audits zijn aantoonbaar in de planning 2015. De lead auditor heeft gezien dat verbeterpunten uit de interne audit op locaties zijn opgenomen in de PDCA-werkbestanden van de afdelingen en de directiebeoordeling. Acties naar aanleiding van vorige audits: De aandachtspunten uit de voorgaande audit zijn aantoonbaar opgepakt (oa. in PDCA-cyclus GGD regio Utrecht algemeen) en uitgevoerd. Sterke Punten: • Focus interne audit op risicovolle processen o.a. hygiënebeleid, informatiebeveiliging • Door het management is een sterke sturing op de PDCA-cyclus in de organisatie. Uitvoering van de verbetermaatregelen worden gevolgd in de opvolging hiervan. Verantwoordelijkheid ligt bij de management van de clusters. • De managementreview is uitgebreid. In een schematisch overzicht is duidelijk welke input geleverd moet (gaan) worden. Nadrukkelijk wordt hierbij in de toekomst ook gekeken naar de financiële input. • Binnen het cluster Algemene Publieke gezondheid heeft een reorganisatie van de taakvelden binnen de afdelingen plaatsgevonden. Afhankelijk van het onderdeel moet de teamleider aan specifieke competenties voldoen (ondernemer, accountmanager, de flexibele manager). • Risicokaart cluster APG is aantoonbar gebaseerd op het jaarplan cluster APG. • In de begroting 2015 zijn in zowel het taakveld onder de algemene gegevens als in de individuele producten behoren bij het taakveld het doel en de indicatoren beschreven. De begroting is hieraan gekoppeld. • Focus op het verbinden van medewerkers, ketenpartners en activiteiten om synergie en efficiëncy te bereiken en daarmee doelen te behalen. • Beleidsdag JGZ november 2014 en februari 2015. Aandachtspunten: • In het jaarplan van het cluster APG zijn de doelen, te behalen resultaten en aanpak benoemd, het aspect tijdgebonden ontbreekt (wanneer moet het klaar?). • Speerpunt verbinding tussen beide clusters ontbreekt in het jaar APG. Conclusie: Conform de normeisen en procedures.
Samenvatting KIWA-rapport Opvolgingsaudits 9/10 maart 2015 GGDrU CT/14/04/2015
Pagina 4
1.2.4 Rubriek 5: Personeel (Medewerkers & Waardering door medewerkers) Sterke Punten: • ‘Hoge ambitie, beperkte capaciteit’ en besef dat formatie niet is meegegroeid met de toename van het personeel en het kunnen voldoen aan bijv. wet- en regelgeving heeft geleid tot een notitie versterking afdeling HR waarin de knelpunten inzichtelijk zijn gemaakt. • Helder jaarplan waarin ontwikkelingen zijn benoemd. • Sterke aanpak op de aanpak van RI&E. Gefaseerd uitgevoerd op de onderwerpen arbobeleid, veiligheid en gezondheid en welzijn. Concept rapportage aantoonbaar. Geconstateerde risico’s zijn voornamelijk beoordeeld in de risicoklasse matig (< jaar oplossen). PvA moet nog uitgewerkt worden. • Manager APG heeft met de alle medewerkers functioneringsgesprek dan wel beoordelingsgesprek gedaan, vanaf 2015 doen de direct leidinggevenden de beide gesprekken. • MTO staat geprogrammeerd voor mei 2015. De voorbereiding zijn in gang gezet. Resultaten zijn na de zomer voorzien. • Medewerkers hebben inzage in hun eigen personeelsdossier via InSite. • Medewerkers Reizigers worden getraind in gastheerschap, in de offerte. • JGZ: ruime aandacht voor professionalisering medewerkers in het kader van I-JGZ met portfolio’s/Persoonlijke werkplannen. • Er is een competentietraining ‘Gespreksvoering’ voor JGZ medewerkers gepland. • JGZ: enthousiasme bij medewerkers voor borging met behulp van e-learning. • JGZ: HR spreekuur op locatie (voor nieuwe medewerkers). Aandachtspunten: • JGZ medewerkers geven aan dat het tempo waarmee veranderingen (b.v. nieuwe richtlijnen) doorgevoerd (moeten) worden hoog ligt. Conclusie Tekortkoming: Agressie beleid is onvoldoende geborgd (R5.1.2a). Bij medewerkers is het onvoldoende duidelijk wat het belang is voor het melden van incidenten, Meldingen blijven daardoor achterwege. Voor het overige conform de normeisen en procedures. 1.2.5 Rubriek 6: Ontwikkeling Sterke Punten: • De organisatie volgt de wet- en regelgeving op de voet. Er is geanticipeerd op toezicht calamiteiten (nieuwe taak). • Nieuwe protocollen en richtlijnen worden na bespreking hiervan de verschillende productgroepen geïmplementeerd. • Beslisboom bij vragen of veranderingen (Reizigers). Aandachtspunten: Geen Conclusie: Conform de normeisen en procedures. 1.2.6 Rubriek 7: Facilitaire zaken (Middelen) Sterke Punten: • Binnen de organisatie is een medewerker aangesteld die het hele hygiënebeleid gaat vormgeven. • Grote focus op informatiebeveiliging. Medewerkers worden aangesproken op het niet nakomen van afspraken. • Op basis van risico-inventarisatie is door de organisatie is een externe audit uitgevoerd op de afdeling TBC (infectieziektepreventie). Resultaten zijn nog niet in rapportage ontvangen. Maatregelen zijn voorzien in de logistiek sfeer en ‘sputumruimte’ . • Calamiteiten koelkast: Overeenkomst met MF services 24/7 per dag. Automatische signalering wanneer koelkast niet functioneert (reizigers). • Vaccinbeheer is goed geborgd. Overzicht ingedeelde voorraad, registratie op dag van binnenkomst. Aandachtspunten: Geen Conclusie: Conform de normeisen en procedures. Samenvatting KIWA-rapport Opvolgingsaudits 9/10 maart 2015 GGDrU CT/14/04/2015
Pagina 5
1.2.7 Rubriek 8: Inkoop en uitbesteding (Middelen) Sterke Punten: • Inkoopbeleid en inkoopvoorwaarden zijn vastgesteld door het bestuur. Door groei van organisatie moet de GGD Regio Utrecht steeds vaker aanbesteden. Besef hiervoor is groeiende. • Verantwoordelijkheden (mandaat) zijn vastgelegd mandaatbesluit 2013, hierin Financieel beheer van de dienst. • Aanbesteding wordt indien mogelijk in groter verband, met andere organisaties) samen uitgevoerd. Levert voor elk van de deelnemende partijen een win-win situatie op. Aandachtspunten: Geen Conclusie: Conforme de normeisen en procedures. 1.2.8 Rubriek 9: Documentatie en kwaliteitsregistraties (Eindresultaten) Sterke Punten: • TBC documenten zijn in manualmaster geborgd. Opnieuw ingericht met doorschakeling naar de onderliggende documenten. Aandachtspunten: • Op diverse kwaliteitsregistraties ontbreekt het versiebeheer (datum vaststelling) • Binnen JGZ is documentenbeheer ‘versnipperd’. Medewerkers zoeken naar waar de meest actuele documenten staan. Op één locatie werd nog gewerkt met enkele verouderde, papieren werkinstructies (van Careyn). Conclusie Tekortkoming: Documentbeheer is onvoldoende geborgd (R 9.3). Werkinstructies van diverse teams staan in zowel in de eigen omgeving op de W-schijf, Themahoek Kennisnet per team (JGZ) als in Manualmaster. Er zit een lange periode tussen het vaststellen van documenten en de daadwerkelijke plaatsing in de manualmasteromgeving.
Uit begeleidend schrijven van KIWA bij het eindrapport: KIWA feliciteert de GGD regio Utrecht met het behouden van het HKZ-PG certificaat.
Samenvatting KIWA-rapport Opvolgingsaudits 9/10 maart 2015 GGDrU CT/14/04/2015
Pagina 6
