69
SAMENVATTING ASPEKTEN VAN ZUIGELINGEN- EN KINDERVOEDING IN LESOTHO Kenmerken vanondervoeding en malabsorptie
HOOFDSTUK l: LESOTHO. SOCIAL GEOGRAPHY.HEALTH AND NUTRITION Lesotho,bergachtigland, evengroot als België,1,4miljoeninwoners,3890jongerdan l5 jaar, bevolgrond, afnemende kingsgroei2,50/oper jaar. Minderdan l59o is bebouwbare landbouwproduktie, toenemend afhankelijk van voedselhulp.Trekarbeidnaar Zuid Afrika belangrijkstebron van inkomsten. Zuigelingensterfte is hogerdan I l0 {to.Twintigprocentvan kinderenjongerdan 5 jaar is chronischonder(2) voed. Er zijn geenendemische tropischeziekten.Belangrijkstekinderziekten:(l) luchtweginfekties gastroenteritis (3) huidziekten(4) ondervoeding.In het ziekenhuisvan de hoofdstadis ernstigeondervoedingde belangrijkstedoodsoorzaak bij kinderen(in 1980/1984).
Lesothois eengeheeldoor Zuid Afrika omslotenkoninkrijk met eenoppervlakte gelijk aan dat van België.Het is bergachtigvan karakteren telt ongeveer1,4miljoen inwoners,welke voor 8590 op het plattelandwonen, voornamelijk in het dichtbevolktelaagland.De bevolkinggroeit met 2,5V0per jaar en 3890van de bevolking is jongerdan l5 jaar. Er is eengrootgebrekaanbouwland,minderdan 1590is hiervoor geschikt.Bovendienliep in de afgelopenl0 jaar de landbouwproduktieerg terug. Daarom moest de voedselbehoefte in toenemendemate door voedselhulp wordengedekt.Lesothoheeftweinigindustrieen vrijwel geenmijnbouw. De belangrijkste bron van inkomstenzijn de verdienstenvan de in de Zuid Afrikaansemijnen werkendetrekarbeiders.De zuigelingensterfte is hoger dan ll0 per 1000levendgeborenenen ook de kindersterfteis hoog. Van de kinderenbenedende leeftijd van voor 5 jaar is ongeveer2090chronischondervoed.Er is eenvoedselhulpprogramma zuigelingenen kleutersdat 28Vovan dezeleeftijdsgroepbereiktein 1984,terwijl tussende 60 en 704/ovan de kinderenin de leeftijd van 5- 16jaar voorzienwerd van een schoolmaaltijd.Een deel van het aan zuigelingen,kleutersen schoolkinderen verstrektevoedselbestaatuit mageremelkpoeder.Er zijn geenendemische tropische ziektenin Lesotho. De vier belangrijksteoorzakenvan ziektebij kinderenbenedende leeftijd van 5 jaar zijn (in volgordevan belang):luchtweginfekties, gastroenteritis(GE), huidziektenen ondervoeding. Op de kinderafdelingvan het QueenElizabethII Hospital in de hoofdstadMaseruwasernstigeondervoeding,na acuteGE en longontsteking, gedurende1980/1984.Van de de belangrijkstereden voor ziekenhuisopname was de opgenomenkinderenwas 8590jonger dan 5 jaar. Ernstigeondervoeding belangrijkstedoodsoorzaakbij opgenomenkinderenin dezelfdeperiode. HOOFDSTUK2: GENERAL INTRODUCTION Motieven en doel van de 5 studies van het proefschrift. Nut en toepassing van de waterstofademtest.
70 Gezienhet belangvan ernstigeondervoedingals pediatrischklinisch probleem werdonderzoekverrichtnaar de etiologieen het klinischebeloopvan dezeaandoening (hoofdstuk3, 4). Het is bekenddat bij ernstigeondervoedingkoolhydraat(lac(KM, LM) kan optreden.Bovendienwordt tijdensde behandeling tose)malabsorptie met een op magere melkpoeder en suiker gebaseerdziekenhuisdieetdiarree van dit proefschriftde koolDaaromheeftde samensteller regelmatigwaargenomen. kinderenmet de waterstofademtest van ernstigondervoede hydraat(lactose)vertering dievooral bij onderzoeksmethode niet-invasieve onderzocht.Dit is eenzeergevoelige kinderenzeergeschiktis om de (mal)absorptievan koolhydratente onderzoeken. zuigelingende lactoseGebruikmakendvan dezelfdetechniekwerdbij borstgevoede verteringvan moedermelkonderzochttijdenseenacuteGE. Geziende hogeprevalentie van primaire, genetischbepaalde,LM die in grote delen van Afrika wordt van melk met de de lactosevertering waargenomen, werdbij Basothoschoolkinderen vormt van onderzochtomdatmageremelkpoedereenbestanddeel waterstofademtest konsekwenties van de testresultaten Tevens worden de de schoolmaaltijdin Lesotho. voor het dieetvan de onderzochtegroepenoverwogen(hoofdstuk 5-7). HOOFDSTUK 3: SEVEREPROTEIN ENERGY MALNUTRITION IN LESOTHO.DEATH AND SURVIVAL IN HOSPITAL. CLINICAL FINDINGS longontsteking. Mortaliteit acutegastroenteritis, bij ernstigeondervoeding: Belangrijkste doodsoorzaken 2590.Morbiditeit: 8690infekties,2S9olamliasis.Prognose.Ernstigeondervan ernstigeondervoeding voedinebehoeftintensivecare.
De meeste(490/o)van de kinderen die gedurende l98l/1982 in het Queen Elizabeth II Hospital wegensernstige ondervoeding werden opgenomen leden aan kwashiorkor, de oedemateuzevorm, terwijl 3790 leed aan marasmus, extreme vermagering. Veertien procent vertoonde marasmic kwashiorkor, een mengvorm van beide ziektebeelden.Van totaal 218 kinderen overledener 55 (25V0),de meeste(62V0)in de eersteweek van opname. De belangrijkste doodsoorzaak in marasmus was acute GE, in kwashiorkor was dezelongontsteking. Een slechteprognose hing in marasmus samen met de aanwezigheid bij opname van een verlaagde lichaamstemperatuur (<36,5"C), apathie en huiddepigmentaties,terwijl deze in marasmic kwashiorkor alleen met dit laatste samenhing. In kwashiorkor duidden de volgende klachten en bevindingen bij opname op een slechteprognose: braken en diarree, apathie, bleekheid, huiddefekten en leververgroting. Bij het laboratoriumonderzoek was dit de aanwezigheidvan een verlaagd gehalte van serumalbumine, Na* en K* in de eerste dagen van opname. Een prikkelbaar kind met kwashiorkor had daarentegen een goede prognose. Vy'atbetreft vitaminedeficienties, werd xerophthalmie slechts eenmaal waargenomen. Van alle kinderen had 8690 één of meer infekties en 28Vo lambliasis. Achtentwintig kinderen liepen tijdens de ziekenhuisopname mazelen op, waaraan er 5 overleden.De hoge mortaliteit van ernstigeondervoeding komt overeen met die beschrevenvan grote ziekenhuizen in Afrika. De bevindingen illustreren de noodzaak van een intensieve behandeling van ernstige ondervoeding.
71 klinisch probleem van dezeaandoenrg koolhydraat(lac,ensde behandeling rnhuisdieetdiarree roefschriftde koolwaterstofademtest thodedie vooral bij :n te onderzoeken. gelingende lactoseden de hoge prevavan Afrika wordt ng van melk met de tanddeelvormt van an de testresultaten rk 5-7). IION IN IICAL FINDINGS gontsteking.Mortaliteit rgnose.Ernstige onder-
et QueenElizabeth den aan kwashiorreme vermagering. lgvorm van beide le meeste(62V0)in ,arasmuswas acute e hingin marasmus haamstemperatuur lsmic kwashiorkor lgendeklachten en 'ee,apathie,bleeklerzoekwas dit de en K+ in de eerste I daarentegeneen ralmieslechtseeninfekties en 28Vo namemazelenop, Cingkomt overeen rgenillustrerende ling.
HOOFDSTUK4: SEVEREPROTEIN ENERGY MALNUTRITION IN LESOTHO, DEATH AND SURVIVAL IN HOSPITAL, CONDITIONING FACTORSIN ETIOLOGY Acute gastÍoenteritis lokt ernstige ondervoeding uit. Samenhang marasmus met flesvoeding. Hoge ziekenhuismortaliteit van flesgevoedekinderen.
Acute GE leek een belangrijkeuitlokkende faktor te zijn in het ontstaan van ernstigeondervoeding.Marasmus werd het vaakst gezienbij zuigelingenen bleek vaak samen te hangen met het vroeg stoppen van de borstvoeding en het gebruik van flesvoeding.Kinderen met kwashiorkor waren over het algemeenouder, gemiddeld twee jaar oud, en waren veel langer van de borst af dan kinderen met marasmus.De eerste bijvoeding werd gegeven rond de leeftijd van 5,5 maanden. Hoewel dit waarschijnlijk het juiste tijdstip is, leek de samenstellingvan de bijvoeding (waterige gierst- of maispap) niet adekwaat. Naast voedingsfaktorenbleken vooral sociale faktoren een negatieverol te vervullen bij het ontstaan van ernstige ondervoeding. Ernstig ondervoede kinderen hadden vaker een alleenstaande,soms ongehuwde, moeder en werden vaker door de grootmoeder verzorgd dan vergelijkbare kinderen in Lesotho. De afwezigheid van financiële ondersteuning van het gezin door de vader leek eveneensbij te dragen in het ontstaan van ernstige ondervoeding. Meer kans op het ontstaan van ernstige ondervoeding leken te hebben: het eerste kind (van een ongehuwde moeder), het tweede, tweelingen, maar ook het laatste kind uit een groot gezin (na het vierde kind). Ernstig ondervoedekinderen waren vaak niet of onvoldoende gevaccineerdhetgeen duidde op een slecht gebruik van de beschikbare gezondheidsvoorzieningen door de verzorgers. Een slechte prognose hing bij marasmus nauw samen met het gebruik van flesvoeding, terwijl borstgevoede kinderen vrijwel alle overleefden. Kinderen die overleden aan kwashiorkor hadden vaker een onbeschermdebron van drinkwater dan degene met kwashiorkor die overleefden.Als interventiesvoor de preventievan ernstigeondervoedingin stedelijk en semi-ruraalLesothoworden voorgesteld:(l) vroegeen adekwatethuisbehandeling van acute GE (2) het stimuleren van het geven van borstvoeding (3) tijdige en adekwate bijvoeding (4) het stimuleren van voorzieningen op het gebied van de moeder-en kindzorg m.b.t. supervisievan de groei, vaccinatiesen gezinscounseling (5) het versterkenvan de rol van voorzieningenvoor gemeenschapsontwikkeling gericht op het gezin. HOOFDSTUK 5: CARBOHYDRATE MALABSORPTION IN CHILDREN WITH SEVERE PROTEIN ENERGY MALNUTRITION Bij kwashiorkor 5090 incidentie koolhydraatmalabsorptie, waarvan tweederde lactose malabsorptie. Bij ernstige ondervoeding 1090 koolhydraatintolerantie.
Met behulp van de waterstofademtestna inname van een op magere melkpoeder en suiker gebaseerde voedingwerd aangetoonddat KM veelvaker voorkomt bij ernstig ondervoededan bij gezondekinderen. Dit berustteop een 5090 incidentie van KM in kinderen met kwashiorkor. Bij nader onderzoek hiervan bleek minstens tweederdevan de gevallente berustenop de aanwezigheidvan LM. Minder dan een
72 kwart van alle kinderenmet ernstigeondervoedinghad diarreetijdensde waterstofstoffentoonde aandat ademtest.Onderzoekvan de ontlastingop pH en reducerende dit ten dele,in l09o van alleondervoedekinderen,berustteop koolhydraatintoleranvan lambliasisbleeknietvan invloedte zijn op de incidentievan tie. De aanwezigheid KM. De bevindingenondersteunen het routinematiggebruik van op mageremelkpoederen suikergebaseerde voedingbij de behandelingvan ernstigeondervoeding, zij het behoedzaam bij kwashiorkor. HOOFDSTUK 6: INCOMPLETE LACTOSE ABSORPTION FROM BREAST MILK DURING ACUTE GASTROENTERITIS Onvolledige lactoseverteringbij borstvoeding komt voor tijdens acute gastroenteritis.
Met behulp van de waterstofademtesten onderzoek van de ontlasting werd aangetoond dat onvolledige lactoseverteringregelmatig voorkomt tijdens de borstvoeding van zuigelingen met acute GE. De mate van onvolledigheid varieerde en werd aangemerkt als mild, matig (malabsorptie) en ernstig (intolerantie). Deze bleek van voorbijgaande aard te zijn. Bij gezondezuigelingen was onvolledige lactosevertering tijdens de borstvoeding zeldzaam. De aanwezigheid van LM of lactoseintolerantie had geenduidelijke invloed op het klinische beloop bij zuigelingen met acute GE, wat betreft de duur van ziekenhuisopnameen het gemiddelde aantal dagen met diarree. De bevindingen pleiten voor het voortzetten van de borstvoeding tijdens een acute GE ondanks de aanwezisheid van LM of lactoseintolerantie. HOOFDSTUK 7: LACTOSE MALABSORPTION AND GIARDIASIS IN BASOTHO SCHOOL CHILDREN Basotho schoolkinderen: 8590lactosemalabsorptie; 1090melkintolerantie. Met behulp van de waterstofademtest werd aangetoond dat de prevalentie van primaire, genetisch bepaalde, LM bij Basotho schoolkinderen 8590 bedraagt. Eerder, in hoofdstuk 5, werd beschrevendat primaire LM begint rond de leeftijd van 2 jaar, het tijdstip waarop in Lesotho de borstvoeding traditioneel wordt gestaakt. Op tienjarige leeftijd blijkt primaire LM zich volledig te manifesteren en bereikt een prevalentie die overeenkomt met die waargenomen bij zwarte Zuid Afrikaanse volwassenen.Melkintolerantie werd bij l09o van de schoolkinderen, alle met LM, waargenomen. Melkintolerantie zich uitend als diarree was zeldzamer, maar werd relatief vaker waargenomen bij kinderen die een anamnese hadden van buikpijn na het drinken van melk en,/of niet van melk hielden. Er was een l99o incidentie van lambliasis bij de schoolkinderen, zonder relatie met de aanwezigheidvan LM. Melkintolerantie zich uitend als diarree kwam echter vaker voor bij kinderen met lambliasis. Dit laatste suggereertdat lambliasis in sommige gevallen een LM kan verergeren en melkintolerantie kan veroorzaken. De bevindingen ondersteunenhet gebruik van melk in Lesotho's schoolmaaltijden omdat, ondanks een hoge prevalentie van LM, betrekkelijk weinig kinderen verschijnselenvan intolerantie vertonen na het drinken van melk.
tijdensde waterstofloffentoondeaan dat :oolhydraatintolerannop deincidentievan i/anop mageremelknstigeondervoeding,
I FROMBREAST
rnteritis.
ttlastingwerdaangelensdeborstvoeding I varieerdeen werd ttie).Dezebleekvan digelactosevertering rf lactoseintolerantie )nmetacuteGE, wat rl dagenmet diarree. ng tijdenseenacute RDIASISIN
. de prevalentievan ren 8590bedraagt. ronddeleeftijdvan reelwordtgestaakt. iterenenbereikteen uid AfrikaansevolallemetLM, waar, maarwerdrelatief an buikpijn na het t99oincidentievan teidvanLM. MelktderenmetlambliaLM kan verergeren renhetgebruikvan revalentievan LM. Inennahetdrinken
HOOFDSTUK 8: SUMMARY AND DISCUSSION De resultatenen conclusiesworden vergelekenmet gegevensuit de literatuur. Tevensworden enkelebeperkingenin het praktische Àebruik van de waterstofademtestbesproken.
