SAMENVATTING. CONCLUSIES; GEDRAGSLIpr IN DE HEELKUNDIGE KLINIEK
TE
GRONINGEN.
De normale galblaas heeft een zeer belangrijke functie te vervullen. Indien deze uitvalt, moet het organisme een nieuw even wicht zoeken, waarin het niet altijd even goed slaagt. Men mag dus de galblaas niet noodeloos wegnemen. Een galblaas, die steenen bevat of ontsteking vertoont, is een latent gevaar voor den drager. Zonder klinische verschijnselen te veroor zaken, kunnen reeds ernstige toestanden aanwezig zijn, die toch hun nadeeligen invloed op de omgevende organen en het geheele lichaam uitoefenen, bijv. de choledocholithiasis. Hun aanwezigheid vereischt dus vroegtijdige behandeling, in vele gevallen cholecystectomie. Daar om is een exacte diagnose van het lijden en een juist inzicht in den functioneelen toestand van de galblaas een eerste vereischte om het resultaat der behandeling zoo goed mogelijk te doen zijn. Naastide anamnese en het klinisch onderzoek, waarbij het aantoonen van kolieken en van icterus van de grootste beteekenis is, werpt vooral het Rontgenonderzoek der galblaas veel gewicht in den schaal. Ook de duodenaal-sondage zouden wij niet gaarne missen. Een normale functie van de galblaas behoeft geen contra-indicatie te zijn tegen de operatie, als de klachten zoodanig zijn, dat een opera tief ingrijpen gewettigd is, hoogstens moet zij tot voorzichtigheid manen. Het verdient in dergelijke gevallen zeker aanbeveling, gedurende korten tijd een goed geleide interne behandeling in te stellen. Deze heeft ook haar rechten, wanneer er naast duidelijke kolieken steenen aangetoond zijn, daar het lijden vaak latent kan worden. \Vanneer desondanks weer kolieken optreden, is de indicatie tot operatie gegeven en moet men geen kostbare jaren verloren laten gaan. Vele complicaties treden voor een belangrijk percentage in de eerste jaren van het lijden op; ook neemt met het ouder worden het risico van de operatie toe, vooral na het 45ste levensjaar. Eveneens is de operatie gewettigd, als na een koliek de opgetreden icterus slechts langzaam, d.i. in den loop van meer dan 4 dagen ver dwijnt. 254
Het optreden van acu maakt observatie van d mogelijk, noodzakelijk. I ingesteld. Over het algemeen yen de voorkeur. De operatie verschijnselen binnen 48 1 acute stadium een veel 1 menschen, die reeds eenI maakt, komen dan voor d( menschen ontstaan snelle zijn hoede zijn. De klein! verdient aanbeveling, im Na een aanval, die met nagenoeg altijd de choIt galblaas, ge"indiceerd.
De choledochussteen k Behalve de cholecystect. galblaaslijden is, moet cl eenige middel om het risic( zoo klein mogelijk te mak, graphie gedurende de Opt als exploratiemiddel voor Het iets hooger operat heeft, kan de noodzakeli Dilatatie van den sphi Groote voorzichtigheid zijn daarbij vereischt, zoo rekt. In den regel passeert te wenden. Het gebruik v passing aan de anatomis( zakelijk. Uitwendige hepaticusdr tie wordt steeds toegepast de choledochuswond VOOI tueel aanwezige cholangiti haar waarde voor som: doeningen. Het aanleggen van een indiceerd bij een mechan
HEELKUNDIGE
EN.
'ijke functie te vervullen. Ilieuwevenwicht zoeken, mag dus de galblaas niet
ng vertoont, is een latent rerschijnse1en te veroor wezig zijn, die toch hun 1 en het geheele lichaam I aanwezigheid vereischt ,cholecystectomie. Daar een juist inzicht in den erste vereischte om het te doen zijn. k, waarbij het aantoonen ~teekenis is, werpt vooral 'icht in den schaal. Ook missen. >eft geen contra-indicatie tanig zijn, dat een opera ,t voorzichtigheid manen. aanbeveling, gedurende ing in te stellen. laast duidelijke kolieken aak latent kan worden. sdeindicatie tot operatie :rloren laten gaan. Vele ntage in de eerste jaren worden het risico van de
en koliek de opgetreden meer dan 4 dagen ver-
Het optreden van acute ontstekingsverschijnselen bij den aanval maakt observatie van den patient door een chirurg, zoo spoedig mogelijk, noodzakelijk. Deze beslist, welke behandeling zal worden ingesteld. Over het algemeen verdient het gematigd conservatieve standpunt de voorkeur. De operatie moet zeer ernstig worden overwogen, als de verschijnselen binnen 48 uur niet afnemen, daar ingrepen later in het acute stadium een veel hoogere mortaliteit hebben. Vooral jongere menschen, die reeds eenmaal een acute cholecystitis hebben doorge maakt, komen dan voor de cholecystectomie in aanmerking. Bij oudere menschen ontstaan sneller complicaties; ook hier moet men dus op zijn hoede zijn. De kleinst mogelijke ingreep (i.e. cholecystostomie), verdient aanbeveling, indien men meent hen te moeten opereeren. Na een aanval, die met ontstekingsverschijnselen gepaard gaat, is nagenoeg altijd de cholecystectomie, na functieonderzoek van de galblaas, gelndiceerd. De choledochussteen kan volkomen symptoomloos aanwezig zijn. Behalve de cholecystectomie, die de routinebehandeling van het galblaaslijden is, moet choledochotomie worden verricht; zij is het eenige middel om het risico van achtergebleven steenen in degalgangen, zoo klein mogelijk te maken. Misschien, dat op den duur de cholangio graphie gedurende de operatie in staat zal zijn de choledochotomie aJs exploratiemiddel voor een groot deel te vervangen. Het iets hooger operatierisico, dat de choledochotomie misschien heeft, kan de noodzakelijkheid van dezen ingreep niet verkleinen. Dilatatie van den sphincter Oddi wordt steeds verricht. Groote voorzichtigheid en aanpassen aan de wijdte der galgangen zijn daarbij vereischt, zoodat niet tot een bepaalde maat wordt opge rekt. In den regel passeert Hegar no. 8 of 9 zonder te groote kracht aan te wenden. Het gebruik van dilatatoren met een flexible hals, die aan passing aan de anatomische verhoudingen mogelijk maken, is nood zakelijk. Uitwendige hepaticusdrainage gedurende 12-14 dagen na de opera tie wordt steeds toegepast; het is een onschadelijk en veilig middel om de choledochuswond voor overmatigen druk te bewaren en de even tueel aanwezige cholangitis te behandelen. Decholecystostomie behoudt haar waarde voor sommige ernstige, acuut verloopende aan doeningen. Het aanleggen van een choledocho-duodenostomie is absoluut ge indiceerd bij een mechanische stenose van den ductus choledochus;
255
voor de andere, z.g. relatieve indicaties moet zij met een zekere terug houdendheid worden toegepast. Systematisch bacteriologisch onderzoek van de gal in de galblaas en den ductus choledochus is aanbevelenswaardig om de aanwezigheid en den aard der cholangitis te herkennen. Indien de ductus choledochus door een steen is afgesloten, moet men met de operatie niet langer dan 14 dagen wachten; na dien ter mijn zal een interne behandeling zelden succes hebben, terwijl de gevaren van den kant van de lever eiken dag toenemen. Zijn er boven dien acute ontstekingsverschijnselen, wijzend op een cholangitis, dan is onmiddellijk ingrijpen - zoo noodig na kortdurende v06rbehande ling met glucose etc. - noodzakelijk. De acute pancreasnecrose is in den regel een complicatie van het galblaaslijden; de juiste toedracht bij het ontstaan van deze aandoening is echter nog onbegrepen. Ret lot van den patient is met het uitbreken van deze zeer gevaarlijke ziekte in den regel beslist. ChiTurgisch in grijpen baat niet en is dus in het acute stadium niet aan te raden. tenzij de diagnose niet zeker te stellen is, Als eerst tijdens de operatie de acute pancreasnecrose herkend wordt, moet het pancreas met rust worden gelaten en met den kleinst mogelijken ingreep, hoogstens de cholecystostomie, eventueel met drainage van de bursa omentalis, worden volstaan, gevolgd door een intensieve bestrijding van den collapstoestand. De eventueele gevolgen, waarvan wij abscessen in en om het pan creas en de pancreascyste noemen, vereischen een operatief ingrijpen. Deze gevaren, die bij een conservatieve therapie der acute pancreas necrose dreigen, maken het noodzakelijk, dat de verzorging dezer patienten in handen van den chirurg blijft. N a het herstel van den patient is de cholecystectomie met drainage na openen van den ductus choledochus gewettigd tenzij er contra indicaties bestaan. :Uen mag niet tot operatie overgaan, voordat aIle verschijnselen gedurende eenigen tijd zijn verdwenen. Ret centrale stofwisselingsorgaan, de lever, in wier uitvoergangen de cholecystopathieen zich afspelen, is zeer nauw met deze aandoeningen verbonden. Zij ondervindt er zeer snel de nadeelige gevolgen van. Door groote reserve-capaciteit is zij echter in staat, gedurende langen tijd hare verplichtingen goed na te komen, zoodat het klinische beeld pas zeer laat het aanwezig zijn van een leverinsufficientie zal uit wijzen. Een operatie, die reeds onder normale omstandigheden een 256
zware belasting voor de 11 ineens openbaar maken. De afsluiting der galwel nadeelige werking van de stoornis, zoodat practisch vreezen is. Ret is van groot klini~ kunnen herkennen. Zeer v QGICK hiervoor groote VI gehalte in het bioed, gep~ de prognose van beteeken beide onderzoekmethoden icterischen patient krachj per os, tezamen met gelat daardoor de toestand van tegen den beschadigden i:
De keuze van het mins zoo rijk mogelijke zuurstoi is zeker van belang.
Langzame decompressie overweging, vooral als mE hoogen druk wijs!.
Ook na de opera tie mo, worden besteed.
De bloedingsneiging, di, treden, berust waarschijnli het bioed. Voor de vormi beteekenis. De resorptie "\ vereischt de aanwezigheid bij dezen toestand ontbrek avitaminose, die bestreden mine K als klaverhooi-extr: transfusies en misschien 11 goede leverfunctie wordell
Onderzoek van de gal n; den aard van het sediment WI7
dj met een zekere terug
1 de
~
gal in de galblaas en om de aanwezigheid en
teen is afgesloten, moet
:n wachten; na dien ter
cces hebben, terwijl de toenemen. Zijn er boven op een cholangitis, dan rtdurende v66rbehande
een complicatie van het aan van deze aandoening ient is met het uitbreken I beslist. Chirurgisch in 1 niet aan te raden, tenzij erst tijdens de operatie oet het pancreas met rust :n ingreep, hoogstens de ran de bursa omentalis, ~ve bestrijding van den essen in en om het pan II een operatief ingrijpen. tpie der acute pancreas at de verzorging dezer ystectomie met drainage ettigd tenzij er contra ~ overgaan, voordat aIle ~rdwenen.
in wier uitvoergangen de . met deze aandoeningen ladeelige gevolgen van. staat, gedurende langen oodat het klinische beeld verinsufficientie zal uit de omstandigheden een
zware belasting voor de lever vormt, kan de leverbeschadiging echter ineens openbaar maken. De afsluiting der galwegen en de daardoor meer tot uiting komende nadeelige werking van de cholangitis zijn de oorzaken van deze lever stoornis, zoodat practisch aIleen bij icterus het genoemde gevaar te vreezen is. Het is van groot klinisch belang een latente leverinsufficientie te kunnen herkennen. Zeer waarschijnlijk heeft de hippuurzuurproef van QUICK hiervoor groote waarde. Ook de hoogte van het bilirubine gehalte in het bloed, gepaard met den duur van den icterus, is voor de prognose van beteekenis. Zoolang echter de werkelijke waarde van beide onderzoekmethoden niet absoluut vaststaat, is het veiliger elken icterischen patient krachtig v66r te behandelen met glucose, vooral per os, tezamen met gelatine, dat het belangrijke glycocol bevat, om daardoor de toestand van de lever te verbeteren en haar meer resistent tegen den beschadigden invloed van de operatie te maken. De keuze van het minst toxisch werkende anaestheticum, dat een zoo rijk mogelijke zuurstoftoevoer tijdens de opera tie mogelijk maakt, is zeker van belang. Langzame decompressie der gestuwde galwegen, verdient ernstige overweging, vooral als men "witte gal" vindt, hetgeen steeds op een hoogen druk \vijst. Ook na de opera tie moet nog langen tijd zorg aan de leverfunctie worden besteed. De bloedingsneiging, die bij langdurige obstructie-icterus kan op treden, berust waarschijnlijk op een te laag prothrombinegehalte van het bloed. Voor de vorming daarvan is het vitamine K van groote beteekenis. De resorptie van dit vitamine, dat in de vetten oplost, vereischt de aanwezigheid van galzure zouten in den darm, die juist bij dezen toestand ontbreken. De haemorrhagische diathese is dus een avitaminose, die bestreden kan worden door toediening van het vita mine K als klaverhooi-extract, samen met galzure zouten, verder bloed transfusies en misschien het vitamine D. Daarnaast moet voor een goede leverfunctie worden gezorgd. Onderzoek van de gal naar het gehalte aan galzure zouten en naar den aard van het sediment moet meer dan tot nu toe worden toegepast. WI?
257
..
Na het herstel van de opera tie is de behandeling der cholecysto pathieen allerminst afgeloopen. De zoovaak latent aanwezige lever beschadiging, de cholangitis, pancreatitis, hypochloorhydrie en functie stoornis van de galwegen, vereischen een nauwgezette nabehandeling, waaraan veelal nog te weinig aandacht besteed wordt. Systematisch en consequent toegepast en gecontroleerd, zullen deze maatregelen zeer zeker het resultaat van de "chirurgische" therapie verbeteren. In de Heelkundige Kliniek te Groningen zijn van 1909 tot Augustus 1938 1149 patienten voor een galblaaslijden geopereerd (carcinoom en acute pancreasnecrose uitgezonderd). Daarvan is 6.2% overleden. Een juister overzicht van de resultaten der chirurgische behandeling der cholecystopathieen geeft de uitkomst der statistiek sinds 1930. De totale sterfte bedraagt dan 4.6%. Zij is voor mann en hooger dan voor vrouwen. Acute ontstekingsverschijnselen maken de mort ali teit, evenals de aanwezigheid van icterus tijdens de opera tie, gemiddeld 4 X grooter. De mortaliteit voor patienten in het chronische stadium zonder icterus geopereerd is 0.46%. Deze is echter 6 X grooter, wanneer bo vendien choledochussteenen aanwezig zijn, n.1. 3.2%. Choledocholithiasis met icterus en acute ontstekingsverschijnselen veroorzaakt den dood van 1/5 der geopereerden. Juist het feit, dat de zeer gevaarlijke choledocholithiasis reeds zeer vroeg kan optreden en spoedig haar, het leven bedreigende, com plica ties kan vertoonen, is cen van de krachtigste, nog nooit ontzenuwde argumenten voor de "vroege" operatie van het galsteenlijden. Deze moet dus dringend worden aanbevolen, te meer daar de uit eindelijke operatieresultaten, over het algemeen genomen zeer be vredigend zijn: 80% der patienten, die wij konden na onderzoeken, is practisch genezen, 11 % belangrijk verbeterd, 9% hebben nog ernstige klachten. Het kan evenwel nog beter, en ons geheele streven moet er op ge richt zijn door een juiste, tijdige diagnose, de "vroegeoperatie" mogelijk te maken, ter voorkoming van onherstelbare veranderingen. Met een goede v66rbehandeling, een juiste techniek der operatie, waarbij de choledochotomie dus niet mag ontbreken (de heHt der reoperaties geschiedt immers wegens achtergebleven steenen) en een consequent doorgevoerde nabehandeling en nazorg, moeten wij dit ideaal kunnen bereiken. Behalve voor den chirurg is hier voor den huisarts en internist een groote taak weggelegd. 258
CONCLUSIONS SURGICA
The normal gall-bladd If it should fail, the
OI
which it is not equall) gall-bladder should not A gall-bladder contai danger to its possessor. . without causing clinical s~ influence on the surroUl choledocholithiasis. Theil ment, in many cases chol, of the disease and a cor the gall-bladder are reql treatment as good as p( Beside the anamnesis discrimination of coHcs a it is especially the Ron makes its weight felt. No] intubation. A normal function of thl against the operation, if tl action, at the utmost it In similar cases it is, ] directed internal treatmel Such a treatment is alsc indications of stones have the tendency to become la· colics should appear again, years should not be lost. :M percentage, in the first ye operation is increasing ru the 45th year. The oper: accompanying jaundice 0 4 days, disappears.
