LAPORAN KASUS POLIKLINIK Carpal Tunnel Syndrome (CTS) Oleh : Pandu Respati 1.1. IdentitasPasien Nama
: Ny GW
Umur
: 42 tahun
Jeniskelamin
: Perempuan
Alamat
: Ngelembu Rt 007/ Rw 001 Jawa Tengah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMA
No. CM
: C 539816
Datang
: 17 Juli 2015
1.2 DaftarMasalah Masalah No
MasalahAktif
Tanggal
No
Tanggal Pasif
1
Parestesi telapak tangan kanan dan kiri sampai jari 1,2,3
2
Tinnel (+), Phalen (+)
17-05-2016
3
CTS Bilateral
17-05-2016
17-05-2016
1.3 Data Subjektif -
KeluhanUtama
: Kesemutan pada kedua telapak tangan kanan dan kiri
-
Onset
: 2,5 bulan yang lalu
-
Kualitas
:
Kesemutan dirasakan di kedua tangan mulai dari telapak tangan kanan dan kiri sampai ke ujung-ujung jari (ibu jari, telunjuk dan jari tengah). -
Kuantitas
: ADL mandiri.
-
Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologis ± sejak 2,5 Bulan yang lalu, os merasa kedua telapak tangan kanan dan kiri terasa kesemutan. Kesemutan pertama kali dirasakan mulai dari pergelangan tangan ke telapak tangan dan sampai ke ujung jari dari ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Keluhan ini dirasakan pertama kali saat sedang mengendarai sepeda motor, Kesemutan dirasakan bertambah saat terbangun pada malam hari dan pagi hari, dan saat setelah mengendarai sepeda motor dalam jarak yang jauh. Rasa kesemutan akan berkurang saat pasien mengibas-ngibaskan tangan. Os selama ini berobat ke puskesmas dan diberi obat anti nyeri dan vitamin, Karena merasa tidak ada perubahan pasien akhirnya berobat ke poli saraf RS Kariadi. Gejala penyerta
: (-)
Faktor memperberat
:
melakukan pekerjaan yang menggunakan pergelangan tangan (mengulek sambal, menaiki sepeda motor, mencuci/memeras baju) Faktor memperingan
: mengibaskan kedua tangan
-
Riwayat Penyakit Dahulu
: (-)
-
Riwayat Penyakit Keluarga
: (-)
-
Riwayat Sosial Ekonomi
:
Os seorang ibu rumah tangga, mempunyai anak 2 belum mandiri, suami seorang Pegawai Negeri, Kesan Sosio-Ekonomi cukup 1.4 Data Objektif -
Status Presens Keadaan Umum : Baik Kesadaran: Komposmentis, GCS E4M6V5 = 15 Tanda vital : TD : 120/80 mmHg
N
: 82 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T
: afebris
Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 55 kg BMI
21.4 : kg/m2
Kepala
: Mesosefal, simetris, nyeri tekan (-), dilatasi pembuluh darah (-)
Leher
: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Dada Jantung Ins
: ictus cordis tak tampak
Palp
: ictus cordis teraba di SIC VI, 2 cm medial LMCS
Perk
: konfigurasi jantung dalam batas normal
Aus
: BJ I-II murni, bising sistolik (-), gallop (-)
Ins
: simetris statis dinamis
Palp
: fremitus kanan = kiri
Perk
: sonor seluruh lapangan paru
Aus
: suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Paru
Abdomen
:
Supel, peristaltik normal, hepar dan lien tak teraba -
Status Psikikus Cara berpikir : Realistis Afek
: Normothym
Kecerdasan
: baik
Ingatan -
: baik
Status Neurologis Mata
: Pupil bulat isokor ø 3 mm, refleks cahaya +/+
Leher
: Kaku kuduk (-)
Nn.craniales
: Dalam batas normal
Motorik
:
Superior +/+
Inferior
Gerak
:
Kekuatan
:
Tonus
:
Normal/normal
normal/normal
Trofi
:
eutrofi/eutrofi
eutrofi/eutrofi
5/5
+/+ 5/5
Refl.fisiologis :
+/+
+/+
Refl.patologis :
-/-
-/-
Klonus
:
-/-
Sensibilitas
: parestesi pada telapak tangan dan jari 1,2,3 kanan dan kiri
Vegetatif
: dalam batas normal
Status lokasi Manus dextra
:
Inspeksi
: tanda radang (-), deformitas (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), tonus m tenar dan hipotenar baik. Tinnel tes (+/+), phalen (+/+)
Flick sign
: (+/+)
1.5 Resume Subjektif Seorang perempuan, 42 tahun datang ke poli saraf RS Kariadi dengan keluhan parestesi pada manus dextra et sinistra. Keluhan parestesi dirasakan mulai dari pergelangan tangan ke telapak tangan dan sampai ke ujung jari dari ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Parestesi bertambah saat terbangun pada malam hari dan pagi hari, dan saat setelah mengendarai sepeda motor. Parestesi akan hilang saat pasien mengibas-ngibaskan tangan. Os selama ini berobat ke puskesmas dan diberi obat nyeri. Karena tidak ada perubahan pasien berobat ke poli saraf RS Kariadi. Objektif -
Kesadaran
: GCS E4M6V5 = 15
-
Tanda vital
: TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
RR
: 20 kali/menit
T
: afebris
-
Motorik
: dalam batas normal
-
Sensibilitas
: parestesi manus dekstra dan sinistra
-
Vegetatif
: dalam batas normal
1.6 Diagnosis I. Diagnosis klinis
:
Parestesi telapak tangan sampai ujung jari 1,2,3 kanan dan kiri Diagnosis topis
:
Susp n. Medianus Dextra di canalis carpi dextra dan sinistra Diagnosis etiologis
:
Susp. Carpal Tunnel Syndrome
1.7 RencanaPengelolaanAwal Dx
: EMG, Konsul Rehab Medik : Mecobalamin 2x500 μg p.o Non Fornas
Rx
Na diklofenak 2x50 mg p.o Ranitidine 150 mg/12j po Mx
: Keluhan nyeri dan defisit neurologi lain
Ex
: -
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, dan program terapi yang dilakukan selanjutnya.
-
Mengurangi Kegiatan yang menggunakan pergelangan tangan sementara, ato menggunakan Splint saat melakukan kegiatan
-
Minum obat rutin dan hanya meminum obat yang diberi oleh dokter.
1.8 CatatanPerkembangan 1.8.1
22 Oktober 2012 S
: kesemutan berkurang, namun masih muncul saat pagi hari.
O
: - KU
: baik
- TTV
: TD : 120/80 N : 80x/menit RR : 20x/menit S : afebris
- NnCrns
:dalam batas normal
- Motorik
: dalam batas normal
- Sensibilitas : parestesi manus dextra et sinistra
Kesan : Tak tampak kelainan pada tulang, dan kedudukan sendi terlihat baik
Hasil EMG
Kesan : Pemeriksaan saraf tepi ekstremitas superior N. Medianus kanan dan kiri : - NCV
: Masih dalam batas normal
- SCV
: tidak timbul gelombang
- F Wave : masih relatif produktif N. Ulnaris kanan dan kiri : - NCV,SCV : masih dbn - F wave : relatif produktif Kesan : mendukung gambaran CTS bilateral, terbatas gangguan sistem sensorik. A:
Diagnosis klinis
:parestesi telapak tangan sampai ujung jari 1,2,3 kanan dan kiri
Diagnosis topis
:carpal tunnel dextra dan sinistra
Diagnosis etiologis : Carpal Tunnel Syndrome P: -
Inj. Triamsinolon Asetonid 10 mg
-
Na diklofenak 50 mg/12jam p.o
-
Mecobalamin 500 μg/12jam p.o
-
Ranitidine 150 mg/12jam po.
Ex : - pemasangan bidai
BAGAN ALUR
17 Oktober 2012 22Oktober 2012 S :parestesi telapak tangan sampai jari 1,2,3 kanan dan kiri belum berkurang S :parestesi O : TD: 130/80 mmHgN : 88 x/mnt O :TD: 130/80 mmHg RR: 22 x/mntT :afebris N: 80 x/mnt Tinnel +/+,phalen +/+, flick +/+ RR: 20 x/mnt Sensibilitas: parestesi + T: 36 °C A :CTS bilateral P :Na Diclofenak 2x50mg, mecobalamin 2x500mg A :CTS P : Inj. Triamsinolon Asetonid 5 + Na diklofenak 2x50 mg p.o Mecobalamin 2x500 μg p.o Ex : pemberian splint
