Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKAS I
No. Tender
:
Judul Tender
:
Kontraktor KKS
:
Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama & Jabatan
:
Bertindak Untuk & Atas Nama
:
Alamat
:
Telepon
:
Fax
:
Email
:
SPDA No
:
Penerbit SPDA
:
Berlaku Sampai
:
PT./CV./UD./Koperasi…………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1.
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ............................................................ (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara je/as nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tangga/nya).
2.
Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3.
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profe sion al saya;
4.
Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi 1.
Umum 1.
Nama (PT/ KOPERASI)
2.
Status
3.
Alamat
No. Telpon No. Fax
Pusat / Cabang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 4.
Alamat Kantor Pusat
(harap diisi, apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusat)
No. Telpon No. Fax 2. ljin Usaha 1. Jenis liin Usaha 2.
Nomor
3.
Tanggal Masa
IUJK/SIUP/SIUI/TDP
Berlaku 4.
lnstansi pemberi ijin usaha
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1.
1.
2.
Akte Pendirian PT/ Koperasi a.
Nomor Akta
b.
Tanggal
c.
Nama Notaris
Akta Perubahan Terakhir a.
Nomor Akta
b.
Tanggal
c.
Nama Notaris
4. Pengurus: a. Komisaris (untuk PT):
No
Nama
No.KTP
·Jabatan dalam perusahaan
1 2 3
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No
Nama
No.KTP
Jabatan dalam perusahaan
1 2 3
B. Data Keuangan 1.
Susunan Kepemilikan Saham
No
1 2 3 4 5
Nama
No.KT P
Warganegara Indonesia /Asing
% -aset
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 2.
Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal..........Bu lan ......... Tahun.......... (dalam ribuan rupiah/satuan US$) AKTIVA I
PASIVA
Aktiva Lancar
IV Rp
- Utang dagang
Rp
- Ban k
Rp
- Utang pajak
Rp
- Piutang *)
Rp
- Utang lainnya
Rp
- Persed i aan Barang
Rp
- Pekerjaan dalam Proses
Rp
(a)
Aktiva tetap - Peralat an dan Mesin
Rp
Kekayaan bersih
Rp.
Rp
- Gedunggedung
Rp
Jumlah
Utang jangka panjang (e)
v
(a+b+c)-(d +e)
Rp
Aktiva lain
Rp
Rp
- lnvent aris
Jumlah
(d)
Jumlah
VI
Ill
jangka pendek
- Kas
Jumlah II
Utang
(b) (c)
Rp Rp
Rp
Jumlah
Rp
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
: Rp………………………………………… : Rp…………………………………………
Jumlah
: Rp…………………………………………
................................., tanggal...................200x PT./CV./ UD./ Koperasi............................................................. Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Materai Rp 6.000,Nama Jelas
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 2.
Pajak
1
Nomor Pokok Wajib Pajak
2
Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
3
Nomor/Tanggal Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir
C. Data Personalia Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk pekerjaan jasa) No
Nama
Tgl/bln/ thn lahir
Pendidikan
Jabatan dalam Proyek
Pengalaman kerja (Tahun)
Profesi/keahlia Sertifikat n /ijasah
D. Data Peralatan (hanya untuk pekerjaan jasa) N o
Nama
Jumlah
Kapasitas (output) saat ini
Merk dan Tipe
Tahun Pembu atan
Kondisi baik/rusak
Lokasi Sekarang
Bukti kepemilika n
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001 E. Data Pengalaman Perusahaan (3 Paket kontrak dengan nilai tertinggi yang pernah diselesaikan dalam bidang/sub bidang yang sesuai) No
Nama Paket Pekerjaan
Bidang/sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Nama Alamat
Kontrak
Nomor/Tanggal
Tanggal Selesai Menurut Nilai
Kontrak
Berita Acara Serah Terima
F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk pekerjaan jasa) No
Bidang Pekerjaan
Bidang/sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Nama Alamat
Kontrak
Nomor/Tanggal
Progres Terakhir
Nilai
Tanggal
Prestasi Kerja
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Lampiran No. PQ-001
G.
Modal Kerja
Nama Bank
:
No Referensi
:
Tanggal
:
Nilai
:
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrative yaitu dimasukkan ke dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………………., ………20XX PT./CV./ UD./ Koperasi....................................................... Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Materai Rp 6.000,Nama Jelas
