10.
Samenvatting
Voor de huisarts is de belangrijkste medewerker de doktersassistente.Het beroeD van doktersassistente is sterk in beweging en verwacht mag worden dat de jaren negentig een verdere ontwikkeling van het beroep van doktersassistentete zien zullen geven. De taakverdelingtussende huisartsen de doktersassistente is een onderwerp dat de laatsterud erg in de belangstellingstaat.Er zijn aanwijzingendat het systematisch inschakelenvan de doktersassistente een verbetering van de kwaliteit van de zorg kan betekenen. Bruins & Weisz opperden in 1976 dat artsen eigenlijk alle taken zouden moeten delegeren,die even goed of beter kunnen worden gedaandoor werkers met een kortere opleiding. Door Van Ree, Smilde en De Haan is aangetoonddat de doktersassistente een wezenlijkaandeelkan leverenin de behandelingen begeleidingvan patiënten.Het is dan ook van belang meer inzicht te kdjgen in het functionerenvan de doktersassistente en aanbevelingen te doen voor een adequateredelegatiein de huisartspraktijk. Het onderzoeksproject "Verrichtingendoor de doktersassistente" is een initiatief van hetNederlandsHuisartsenGenootschap (NHG) en het Nederlandsinstituutvoor onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg (MVEL). Dit onderzoeksprojectmaakt deel uit van de 'NationaleStudievan ziekten en verrichtingenin de huisartspraktijk'(NIVEL); een door het Ministerie van WVC gesubsidieerd onderzoek naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Aan dezestudiehebben103 huisartspraktijken met 161gevestigdehuisaÍsenen 177 doktersassistenten deelgenomen.Voornoemde huisartspraktijkenregistreerdenin vier groepenvan gelijke grootte gedurendedrie maandenin het tijdvak 1 april achtereenvolgende 1987- 31 maart 1988gegevensover alle contactenmet patiënten.De materiaalverzameling hetft geleid tot de registratievan 386.000conlactentussenpatiënten huisartspraktijk.De praktijkassistente nam hiervan23,8 procentvoor haar rekening, met een toreal van ruim 92.000assistente-patiënt contacten. In aansluiting op de registratie werden assistentenschriftetijk geenquêteerd(najaar 1988).Tevenswerd eenenquêtegehoudenop het l6ejaarlijkse congresvan de Nederlandse Verenigingvan DoktersAssistenten (NVDA) in april 1989. Op basisvan de gegevensuit de doktersassistenten-enquête is een "delegatie-index" ontworpen.In de index zijn vijf werkzaamheden opgenomen:venapunctie,oren uitspuiten, herhtingenverwijderen,hypertensiecontrolesen wrattenaanstippenmet vloeibaarstikstof. Voor het valideringsonderzoek is eveneensdezelfdeindex, gebaseerdop gegevensuit de geconstrueerd.Door de koppeling van dezeindex aan data-bestanden contactregistratie, van de NationaleStudie werd het mogelijk inzicht te krijgen in de factoren, die van invloed ziin op de matevan inschakelenvan de doktersassistente. Voorts werd een enquêtegehoudenonder een aselecte,niet-proportionelesteekproef vande Nederlandse huisartsen,waaryanalle huisaÍsen,die aan de NationaleStudiehadden deelgenomen, deel uitrnaakten.Naastvragenover de feitelijkesituatievan de assistente, is l5l
gekekennaarde opvattingenen wensendie bij huisartsenleven t.a.v. de functie-inhoudvan de assistente. In hoofdstuk 2 worden de resultaten beschreven van een literatuur onderzoek. Aanvankelijkwas de assistente een hulpje van de dokter zondereen duidelijk omschreven (I.WDA) opgericht. taak. In 1963werd de NederlandseVerenigingvan DoktersAssistenten In het rapport "Beroepsprofielvan de doktersassistenten" (1988) schrijft de NVDA dat de veranderingen van invloed zullenzijn op het takenpakketvan de binnende gezondheidszorg doktersassistente. In gezondheidscentra en anderesamenwerkingsverbanden, alsgroeps-praktijken, kon de doktersassistente een veel zelfstandigerrol gaanspelen. Om de aansluitingvan de opleidingentot doktersassistente op de beroepspraktijkte verbeterenheeft de overheid aan het SectoroverlegOnderwijs Gezondheidszorgen Welzijn (SOGW)opdrachtgegevenberoepsprohelen en beroepsopleidingsprofielen te latenopstellen. Het strevenhierbij is te komen tot een uniform opleidingsniveau van de doktersassistente. Eigenlijk zoudenartsen alle laken rnoetendelegerendie even goed of beter gedaan kunnenworden door werkersnet een kortereopleiding.Als belangrijkstecriterium wordt naar voren gebrachtdat de takengoedomschrevenmoetenzijn. Er is eengroteacceptatie door de patiëntenvan eenvoudigemedisch-technische taken uitgevoerddoor de doktersassistente. Voor diagnostische functiesvan de assistentes bestaat doorgaanseen lagereacceptatie. In hoofdstuk3 worden de resultatengepresenteerd van de analysevan de schriftelijke enquêteonder de doktersassistenten van de NationaleStudie. De doktersassistente blijkt een vrouw van 33 jaar, ruim 8 jaar werkzaam als doktersassistente en ruim 6,5 jaa btj haar huidige werkgever in dienst. In de nietapotheekhoudende normpraktijkheeftzij een0,8 aansteiling(Apotheekhoudende praktijken: 1,04 FTE - fuil-time equivalent).De helft van de pralitijkassistenten bleek gediplomeerdals 'doktersassistente'. Tweederdevan de praktijkassistenten had een schriftelijke arbeidsovereenkomst, werd betaaldvolgensde richtlijnenvan de KNMG en beschikteover eeneigen werkruimtevoor het zelfstandigkunnenbehandelen van patiëntentijdenshet spreekuurvan de huisarts.In groepspraktijkenen gezondheidscentra was het percentagegediplomeerde hoger dan in solo- en duopraktijken.14 Procent van de respondentenwaren assistentes partners;ruim drie-kwartvan hen werkte in een solopraktijk. meewerkende De meestgedelegeerde taakis "het opnemenvan de telefoon".De meestewerkzaamhedenvan de praktijkassistente liggen op het gebied van de intake en administratie.Ten aanzienvan de medisch-technische takenbestaateen grote inter-assistente variatie. Veel assistenten zeidenmeermedisch-technische werkzaamheden te wiilen uirvoeren, met nameop het terrein van secundairepreventie.Hiervoor ontbreektechterde tijd, mede als gevolgvan de 0,8 aanstelling.
152
Ín hoofdstuk4 staande resultatenvermeldvan een op het NVDA-congresvan april 1989gehoudenschriftelijkeenquête.477 Doktersassistenten vulden de enquêtein. Ruim driehonderd enquêtes werdeningevulddoordokters-assistenten werkzaamin eenhuisartspraktijk. In grote lijnen komen de resultatenovereenmet de in het vorige hoofdstukbeschreven resultaten.Van de onderzochtegroepdoktersassistenten bleek ruim 85 procentin het bezit te zijn van een door de KNMG erkenddiploma. Dit hogepercentagehangt samenmet het feitdatde NVDA het congresheeftgeorganiseerd en alleengediplomeerde doktersassistenten lid kunnenzijn van de NVDA. Hoofdstuk5 handeltover "Determinanten van delegeren".De belangrijkstefactoren, die een samenhangvertonen met de mate van taakdelegeringaan de assistentezijn: het kunnenbeschikkenover een eigen werkruimte, de praktijlcvormwaarin zij werkzaam is, het gediplomeerd zijn van de praktijkassistente en een al dan niet schriftelijkearbeidsovereenkomstvoor de assistente. De gediplomeerdeassistenteonderscheidtzich doordat zij vele, veelal medischtechnischetaken, gedelegeerdknjgt. De niet-gediplomeerdeassistentekrijgt m.n. administratieve takengedelegeerd. Het uitschrijvenvan herhaalrecepten gebeurtdoor bijna iedereassistente. Aan assistentes, die meerdan 15 uur per week werkzaamzijn, wordt meer gedelegeerd.In groepspraktijken en gezondheidscentrableek vaker een gediplomeerde praktijkassistentetewerkgesteld dan in de solo- of duopraktijk. Tevens gaven deze praktijkassistenten aan vaker over een schrifielijke arbeidsovereenkomst te beschikkendan hun collegaein solo/duopraktijk.De huisarts,werkzaamin een samenwerkingsverband, delegeertmeer, waarbij meespeelt,dat deze huisarts omringd is door gediplomeerde praktijkassistenten. Noch de leeftijd of het geslacht,noch het aantaljaren beroepservaring van huisarts of praktijkassistente, is van invloed op de mate van inschakelenvan de praktijkassistente. Het meer delegerengaatsamenmet meer voldoeningin het werk. In hoofdstuk 6 worden kwantitatieve gegevens gepresenteerd,gebaseerdop de in de Nationale Studie. In totaal werden van 58574 patiënten,92514 contactregistratie geregistreerddoor de assistenten. contactenmet 106529contactredenen Dit betekende23 pÍocentvan het totaleaantalgeregistreerde coniactendoor huisartsen assistente samen.Per doktersassistente werden gemiddeld 576 contactredenenin gemiddeld 500 contacten geregistreerdin drie maanden.Van het totale aantal contactredenenwerd 32 procent telefonisch aangeboden. 74 Procentvan de contactredenen hield een verzoekom herhaalreceptuur in; in 10 procentvan de contactredenen werd één of meer nieuwereceptenuitgeschreven, terwijl in geenmedicatievoorkwam. 16procentvan de contactredenen In 10 procentvan de contactenvondenzelfstandigdiagnostische verrichtingenplaats, (bijna de helft hiervan waren medisch-technische in 9 procent behandelingsverrichtingen verrichtingen) en in 9 procentvondenadministratieve verrichtingenplaats.
r53
De diplomeringvan de assistente en het kunnenbeschikkenover eeneigenwerkruimte bleken de belangrijkste verklarende factoren met betrekking tot de diagnostische en behandelings-verrichtingen. De gediplomeerdeassistenteregistreerdetweemaal zoveel contactredenenzonder receptuuren onderscheidtzich doordatzij vele, veelal medisch-technische taken gedelegeerd gediplomeerde krijgt. Ook met betrekkingtot diagnostischeverrichtingenscoortde assistente ruim tweemealhoger dan de ongediplomeerde assistente,die m.n. administratievetaken gedelegeerdkrijgt. Naarmate een assistentehoger scoort op de delegatie-index,blijkt zij alle in de registratie opgenomen diagnostischetaken meer te verrichten. Hetzelfde geldt voor de en voor hetuitschrijvenvan (herhalings-) behandelingsverrichtingen verwijskaarten,maarniet voor het uitschrijven van de herhaalreceptuur. Gebruikmakendvan de delegatie-index zijn de belangrijkstefactoren,die samenhang vertonen met de mate van taakdelegeringaan de assistente:het kunnen beschikkenover e€n eigen werkruimte, het gediplomeerdzijn van de assistenteen de praktijkvorm waarin zij werkzaam is. Hoofdstuk7 bespreektde resultatenvan eenenquêteonder562 huisartsen.Op grond van de antwoorden van 436 respondentenwerd nagegaanhoe de Nederlandsehuisartsen denkenover het delegerenvan taken aan de praktijkassistenteen wat de factoren zijn die het delegerenbeïnvloeden. Het bleek dat 99 procent van de aÍsen iemand in de praktijk had om hem/haarte helpen. Circa tweederdevan de huisartsenvond, idealiter bezien,0,8 FTE assistente praktijk. En bij een vergoedingvan 70 procent onvoldoendevoor een niet-apotheekhoudende van de kostenvoor eenassistente tot een maximumvan twee FTE oer huisarts.zou ruim 60 procentmeer assistentie nemen. procent Meer dan 80 van de huisartsen zei positiefte staantevenoverhet systematisch delegerenvan taken aan de assistente,6 procent staater negatief tegenoveren de overigen hebbener geenmeningover. Tijdgebrekvan de assistente bleekde meestbelemmerende factorte zijn om te kunnen delegeren.Daarnaastnoemtéénderdevan alle artsenhet feit dat ze bepaaldewerkzaamheden lieverzelf doen,eenbelemmerende factor.Indienalle belemmerende factorenzoudenworden weggenomen,dan zouden huisartsen2 à 3 maal zoveel werkzaamhedendelegeren.Driekwart van de huisartsen was het eens met de stelling dat door delegeren een betere taakverdelingwordt bereikt tussenhuisartsen praktijkassistente. In hoofdstuk8 wordt eenbeschrijvingvan de situatiein de Britsehuisartspraktijk met betrekking tot hulppersoneelaangetroffen.In dezeliteratuurstudieis de aandachtgerichtop de 'practicenurse'. Een sterkeuitbreidingvan het takenpakketvan de 'practicenurse'gaf een verschuivingte zien in de richting van die werkzaamheden die voorheenhet exclusieve 154
recht van de dokter waren. Het ontbreken van een specifiek opleidingsprofiel is mede verantwoordelijkvoor een grote inter-nursevariatie met betrekking tot het takenpakket.Het gegeven dat de'practice nurse' onvoldoendeopgeleidde haartoevertrouwdetakenverricht, is eveneenseen mogelijk gevolg daarvan. In hoofdstuk9 wordt de slotbeschouwinggepresenteerd.Op grond van de uitkomsten 'doktersassistente'e€n van het onderzoek kan geconcludeerdworden dat het beroep van opmerkelijkeontwikkeling heeft doorgemaakt. De van oudsherbekendetaken- met nameop het gebiedvan intakeen administratieheeft de assistentebehouden.De resultatenvan de enquêtes,gehoudenonder twee groependokters-assistenten, zijn consistent.Duidelijk is naar voren gekomen verschillende patiënt-voorlichtende variatie met betrekkingtot medisch-technische, eengroteinter-assistente en managementtaken, waaruit valt af te leiden dat er veel ruimte aanwezig is voor uitbreidingvan deze functies. In de drie maandenregistratie hebbende praktijkassistenten ruim 92000 contactenmet patiëntengeregistreerd.Dit betekende23 procent van het totale aantalgeregistreerdeconlacten door huisarts en assistentesamen. Het aandeel van de is feitelijk ongeveereen-derdevan alle patiënt-huíspraktijk contacten,aangezien assistente in de NationaleStudietijdensde 2e,3e en 4e periodeslechtsgedurendede helft van de tijd de herhaalreceptuuris geregistreerd. De meest gedelegeerdetaak en tevens de meest taak is ongetwijfeld het 'opnemenvan de telefoon'. Bijna eénderdevan ondergewaardeerde de geregistreerde contactredenen werd telefonisch aangeboden. De gepresenteerde voor diagnostischeen behandelingsverrichtingen zouden derhalve verrichtingengetallen contracten buitenbeschouwing zouden belangrijkhogerzijn uitgevallen,indiende telefonische verrichtingenen de meestebehandelingsverrichtingen zijn gelaten.Voor alle diagnostische is immerseen vis-à-viscontactnoodzakelijk. De meestvoorkomendeverrichtingvan doktersassistenten was het uitschrijvenvan eenherhaalrecept.Het voorschrijven van een nieuw recept volgde daarop in frequentie. verrichtingendoor de In ruim l8 procentvan de contactenwerdenpatiënt-gebonden geregistreerd.De matevan taakdelegeringhangtten nauwstesamenmet de patiëntassistente gebondenverrichtingen. Bijna de helft van de assistentenblijkt hun takenpakkette willen uitbreiden.Hiervoor ontbreektechterde tijd, medea.g.v. de 0,8 aan-stelling(hoofdstuk3). Ook de huisartsengavenaÍm meerte willen delegeren,maarin de dagelijksepraktijk zijner factorendie dat belemmeren.Zij warenvan oordeelda| zij, wanneerbelemmeringen alstijd, ruimte en financiënopgehevenzoudenworden,zekertweemaelzoveeltakenaande zoudendelegeren(hoofdstuk7). assistente In onsland zou het motief om te delegerenvooral zijn gelegenin de mogelijkheidom efficiëntergebruik te maken van de opleiding en in het verbeterenvan de kwaliteit van de zorg. In de literatuur worden ook andere motieven genoemdom de assistentemeer in te zoalseen vermindering van de belastingvan de huisartsmet routine handelingen; schakelen,
155
er komt meer tijd vrij, zodat de arts zijnlhaar werk kan doen op een kwalitatief beter niveau en de huisarts zich ook meer kan gaan bezighoudenmet pÍeventie en begeleidingvan chronischzieken. De praktijkassistentekan een belangrijke rol spelenin de systematischpreventieve zorg. Extra assistentielijkt veelal noodzakelijk. Anderzijds geldt ook dat in veel gevallen effectiever gebruik gemaaktkan worden van reedsaanwezigeassistentie. Een beleid met daarin stimuleringspremiesvoor samenwerkingsverbandenvan huisartsenis een belangrijke voorwaarde om taakdelegatiein de Nederlandsesituatie te stimuleren. Ook de automatiseringvan de huisartspraktijken de implementatievan systematischpreventieve activiteiten zal hierdoor worden gefaciliteerd. Waar meerdere onderééndak zijn, is het ook financieeleenvoudigerom eencomputeraan artsen/disciplines is mogelijk groter. te schaffenen de behoefteom te automatiseren Voor het delegerenvan werkzaamhedenaan de assistenteis een eigen werkruimte is het (financieel) voor haar noodzakelijk. Met name in samenwerkingsverbanden te realiseren. gemakkelijkerom een eigen werkruimtevoor de pÍaktijk-assistente 'diplomering' van de Een andere beleidslijn dient zich te richten op de factor aan te nemen assistenten om alleenmaargediplomeerde Het verdientaanbeveling assistente. te verhogen.Tevens om op die manierhet rendementvan de opleidingvoor doktersassistente bijvoorbeelddoor dient hiermeerekeningte wordengehoudenbij de financieringsstructuur, stellen. kostenvergoeding vast te gediplomeerde hogere assistente een voor een In dit verbandmagvan groot belangwordengenoemddat de overheidopdrachtheeft gegeven aan het SOGW (SectoroverlegOnderwijs Gezondheids-zorgen Welzijn) te laten opstellen,ten einde de aansluitingvan het en opleidingsprofielen beroepsprofielen onderwijs op de beroepspraktijkte verbeteren.Hiermee wordt de basis gelegd voor een van de doktersassistente. uniform opleidingsniveau van Een uitbreiding de taken van de praktijkassistentepast goed in het door NHG en Het NHG zou in de standaardenaan moetengeven LHV gepropageerdestandaardenbeleid. welke (deel-) taken in aanmerking komen voor delegering aan de assistente. Naast voor de standaardenvoor de huisartszoudener ook standaardenof delegatie-modellen praktijkassistente kunnenwordenopgesteld. 'de' doktersassistentemeer ervaring heeft en langer werkt, dan Nu blijkt dat lijkt een herzieningvan de post overeenkomtmet de norm in de onkostenvergoeding, 'assistentie'in het kostenbudget De LHV zou in veel sterkere van de huisartsaangewezen. moetenbepleiten. voor de assistente mate een beterehonoreringsstructuur Een relatief groot aantal assistenten(eenderde)beschikteniet over een schriftelijke en een aanzienlijkdeel werd niet betaaldvolgensde richtlijnenvan de arbeidsovereenkomst KNMG. Niet alleen verdient het aanbevelingom voor een gediplomeerdeassistenteeen vast te stellen,ook verdienthet aanbevelinghet onkostenvergoehogerekostenvergoeding kostenvoor 'assistentie'.Hierdoorkan dings-systeem te koppelenaande werkelijk gernaakte wordenaangestelden betalingvolgens assistenten wordengestimuleerddat gediplomeerde 156
de KNMG richtlijnen plaatsvindt. Nu de huisartsgeneeskunde de laatstetwee decenniaeen hogevlucht heeft genomen,mededoor het invoerenvan de beroepsopleiding voor huisaÍs, geworden lijkt het tijd de positie van de praktijkassistente verder te professionaliseren: rechtspositioneel en beroepsinhoudellk. Aan het delegerenvan taken zou in de huisartsenopleiding meer aandachtbesteed kunnenworden.In Groningenis als uitvloeiselvan dit projecteenonderwijsprogramma voor de beroepsopleidingtot huisartsdienaangaande ontworpen. Naast de (na-) scholingvan de huisarts(in opleiding)verdient het aanbevelingde aandachtte richtenop de bij- en nascholingvan de gediplomeerde assistente. Verschillende vormenvan bijschoiingwordenverzorgddoor de Ned. Verenigingvan DoktersAssistenten (NVDA). Bijscholingvan assistente en huisartssamen,zoalsaf en toe op NHG congressen plaatsvindt,is hierbij een mogelijkheid. De nederlandsehuisartsis bereid tot delegerenvan taken aan de praktijkassistente. Maar liefst 83 procent van de huisartsenzegt positief te staantegenoverdelegeren.De huisartsenwillen blijkbaar wel (meer) delegeren,maar in de dagelijksepraktijk zijn er factorendie dat belemmeren.De meest belemmerendefactor blijkt tijdgebrek van de gavendit zelf ook al aan. Om dit te veranderenmoet er per assistente te zijn. De assistentes huisartsmeer assistentie komen.Dat de artsendaarprecieszo over denkenblijkt wel; meer dan de helft van hen zou meer assistentienemen bij een reëlere vergoeding.Indien in Nederlandeenzelfdeonkostenvergoeding getroffenzou wordenals in Engeland,zou zelfs70 procentvan de huisartsen,die 'trjdgebrekvan de assistente' alsbelemmerende factornoemen, extraassistentie nemen.Ook uit de huisartsen-enquête komendezelfdefactorennaar voren, met de matevan taakdelegering die samenhangen aan de assistente. Dat de houdingvan de huisartsten aanzienvan delegerenvan weinig invloed lijkt op wat feitelijk aan de assistente wordtgedelegeerd, magopmerkelijkwordengenoemd.Aan de handvan dezeuitkomstenkan menstellendat het delegerenvan takenaande assistente eenreëleoplossingzou kunnenzijn voorde huisartsom de toenemende werkdrukte verlichtenen verderepraktijkverkleiningniet noodzakelijkis. Concluderend kan wordengezegddat taakdelegatie aande assistente, ondersupervisie van de huisarts,met behulp van delegatie-modellen, kan leiden tot een versterkingvan de eerstelijnsgezondheidszorg en een mogelijk hogerekosteneffectiviteit van de zorg.
157
