MANAJEMEN PENGEMBANGAN UNIT HD DALAM ERA JKN
Ria Bandiara
Div Ginjal Hipertensi Dept / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK. UNPAD / RS.Hasan Sadikin Bandung
DASAR HUKUM • •
UU No. 40 Tahun 2004 : SJSN UU No. 24 Tahun 2011 : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial - BPJS-1 (BPJS Kesehatan) - BPJS-2 (BPJS Ketenaga-kerjaan)
3 Azas
5 Program
Kemanusiaan
Jaminan Kesehatan
Manfaat
Jaminan Kecelakaan Kerja
Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian
9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
BAGAIMANA SIKAP KITA ??? Tunai/FFS/User Fees
JKN Peserta/P Peserta/Pasien asien
yankes Pasien
Faskes
Rp Badan Penyelenggara
yankes Rp Rp Faskes
Retrospektif
Prospektif
Source: W. Hsiao
Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 38 1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui: a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan; b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta. 2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. 3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat melakukan: a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; b. utilization review dan audit medis; dan/atau c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU, EFEKTIF DAN EFISIEN 6
Sistem jaminan asuransi (JKN)
2016
2019 Universal Coverage
2015 2014
Mulai 1 Januari 2014 1. PBI 2. TNI/POLRI 3. Eks Askes 4. Eks Jamsostek 5. Lain-lain
Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro Paling lambat 1 Januari 2015 1. BUMN 2. Usaha besar 3. Usaha menengah 4. Usaha kecil
Ringan Sedang berat
PGT
cost
PerPres RI No. 111 Tahun 2013, Pasal 6 Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia
IRR 2012
IRR 2012
IRR 2013
PGK
400/ 1juta
TPG
19621 pasen baru
TPG
15128 pasen baru
BPJS agustus 2014
HD
990154 tindakan
100 ribu/250 juta
9161 HD aktif
9396 HD aktif
990 miliar
tertangani
╬ belum tertangani
peserta JKN
SARANA & PRASARANA SDM EFISIENSI UNIT/KLINIK HD
?
utilitas unit/klinik HD
Jamkesmas/ ASKES/ JAMSOSTEK Biaya sangat besar
Universal coverage
Jumlah
2-4 shift
peserta asuransi sosial saja
TPG
kesiapan fasilitas medis semua Unit Dialisis
BIAYA TINGGI
tidak terlayani dialisis
Penundaan jadwal dialisis
Penyakit Dasar PGT
IRR 2012 12% 12%
Hipertensi
35%
DM pielonefritis
15%
glomerulonefrotis
26%
lain-lain
IRR,2013
19%
31%
10% 14%
INDONESIAN RENAL REGISTRY
Hipertensi DM Glomerulopati
26%
Pielonefritis lain-lain
Target pencapaian WHO global dalam tahun 2025 1) penurunan relatif mortalitas penyakit tidak menular (non communicable diseases) seperti penyakit kardiovaskular, kanker, diabetes mellitus atau penyakit respirasi kronik sebesar 25%. 2) Penurunan relatif risiko kebiasaan bahaya penggunaan alkohol sebesar 10 %, 3) penurunan relatif aktivitas fisik yang rendah sebesar 10%, 4) penurunan relatif pemasukan garam/natrium sebesar 30%, 5) penurunan perokok usia di atas 15 tahun sebesar 30%, 6) risiko biologi sebagai pengurangan relatif kenaikan tekanan darah sebesar 25%, penghentian kenaikan jumlah kejadian diabetes dan obesitas, serta tambahan program khusus pencapaian target kadar asam urat sepertiga normal rendah
sebagai upaya menurunkan kejadian gagal ginjal terminal sebagai upaya prevensi (Li Jin et al., 2011).
Perubahan gaya hidup. Penyakit degeneratif: gagal ginjal kronik (GGK) yang dapat berkembang menjadi penyakit ginjal terminal (PGT). Penyakit ginjal terminal (PGT) adalah masalah yang sangat kompleks. Masalah medik, sosial dan ekonomi yang sangat besar Tidak memiliki sumber daya yang cukup dalam menangani penyakit ini.
Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk meningkatkan kesehatan yang bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat
Sarana kesehatan berfungsi melakukan upaya kesehatan dasar, kesehatan rujukan dan atau upaya kesehatan penunjang.
promotif, preventif, kuratif., Rehabilitatif menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan RS/ KLINIK DIALISIS
SEBELUM 2014 FEE for SERVICE
penderita GGT
SESUDAH 2014 KLAIM INA CBGs
Perbandingan: Pelayanan & Tarif Pasien Dengan Fee For Service UGD/IRJ
Ruang rawat
Loket Nota Biaya Rp …….
Nota Biaya Rp …….
Laboratorium
Nota Biaya Rp …….
RadioIogi
Nota Biaya Rp …….
Obat/AMHP
Nota Biaya Rp …….
Kwitansi Biaya Perawatan (Total/Akumulasi)
Pasien Pulang
Perbandingan: Pelayanan & Tarif Pasien Dengan INA-CBG Unit Rekam Medik
UGD/IRJ
Code Expert (Grouper)
Ruang rawat
Unit Klaim
Rekam medis
Resume medis
Kode: Laboratorium
Dx/Prosedur: Utama Sekunder
Clinical Costing Modelling (CCM)
Radiologi
Tarif Obat/AMHP
Tarif INA-CBG Terdiri dari dua episode: a.Pelayanan Rawat Inap Merupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai yang diperlukan
b.Pelayanan Rawat Jalan Merupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalan sudah termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjang Prosedur/ tindakan, Obat-obatan yang dibawa pulang, Bahan habis pakai lainnya.
Diagnosis diagnosis utama dan diagnosis sekunder. Diagnosis utama adalah diagnosis akhir/final yang dipilih oleh dokter pada akhir episode rawat dengan kriteria paling banyak menggunakan sumber daya atau yang menyebabkan lama rawatan paling lama (LOS). Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain diagnosis utama yang terdiri dari komplikasi dan ko-morbiditi
Permenkes nomor 9 tahun 2014 tentang klinik klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik. jenis pelayanan :Klinik pratama dan Klinik utama. Klinik pratama merupakan Klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar baik umum maupun khusus. Klinik utama merupakan Klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik atau pelayanan medik dasar dan spesialistik. Klinik dapat mengkhususkan pelayanan pada satu bidang tertentu berdasarkan cabang/disiplin ilmu atau sistem organ. 23
setiap penyelenggara pelayanan hemodialisis harus memenuhi ketentuan persyaratan yang ditetapkan. Persyaratan sarana dan prasarana sekurang kurangnya meliputi ruang peralatan mesin hemodialisis untuk kapasitas 4 (empat) mesin, ruang pemeriksaan dokter/konsultasi, ruang tindakan, ruang perawatan, ruang sterilisasi, ruang penyimpanan obat dan ruang penunjang medic; ruang administrasi dan ruang tunggu pasien serta ruangan lainnya sesuai dengan kebutuhan.
Seorang konsultan ginjal hipertensi (KGH) Dokter Spesialis Penyakit dalam konsultan GH Perawat mahir hemodialisis, Tenaga elektromedik Tenaga administrasi
ROAD MAP PELAYANAN HEMODIALISIS DALAM ERA JKN
2014 • • • •
PBI TNI/POLRI Eks ASKES Eks JAMSOSTEK
• 135 JUTA • DATA RIIL 130 JUTA
2015 BUMN/B Usaha Besar Menengah Kecil
200 JUTA
20162018
2019
Usaha mikro 250 JUTA
256 JUTA
2014
2015
2016
2017/8
2019
PESERTA
130-135 juta
200 juta
250 juta
256 juta
256 juta
PASIEN BARU
0,011%
20000
27500
28160
28160
Hemodialis Aktif
62,1%
12500
17000
17490
17487
3661
4371
4371
2-3 X/minggu
2-3 X/minggu
4500
4022-4693
1: 5-6
1:5-6
JUMLAH MESIN Frekuensi HD
2661
3061
2-3 X/minggu
2-3 X/minggu
PERAWAT
2191
2191
2-3X/mingg u 3200
RATIO Prwt/psn
1: 9-10
1: 7-8
1: 6-7
27
Diperlukan penyesuaian dengan biaya real cost Memerlukan terapi lainnya, Upaya: suatu standar mutu: alur klinis, protocol therapy, algoritme, prosedur rujukan dan traveling dialysis. Faktor komorbid: protokol dan alur klinis (clinical pathway). Penyusunan perubahan penyesuaian tarif absah dan akurat sesuai usulan profesi nefrolog di Indonesia.
28
Registrasi. Pencatatan dan Pelaporan ditingkatkan Network IRR (KOMPUTERISASI) Jaringan data antara unit dan klinik terpadu secara real time (komputerize) dan menggiatkan laporan dari semua unit dan klinik Ketenagaan. Regulasi tenaga professional sebagai penanggung jawab perlu ditekan kembali menjadi syarat mutlak dalam pengembangan unit hemodialisis. Referal. • Mengakomodir sistem rujukan berjenjang. • Sistem pembayaran dengan menggunakan INA-CBGs merujuk tingkat severity level 0- III, • Referal terhadap kasus-kasus tertentu • Dikembangkan modalitas hemodialisis tingkat lanjut (seperti HFR, HDF, CRRT,dll) di PPK 3 atau • pengembangan pusat transplantasi.
Pendidikan. • Pencegahan Primer • Pencegahan sekunder • Pencegahan terier • Promosi kesehatan Upaya peningkatan pengetahuan prevensi pasien dalam upaya pencegahan dan pengelolaan penderita ginjal perlu ditingkatkan lagi dengan membentuk kelompok-kelompok studi ditingkat unit
30
SISTEM INA-CBG’S (1) • Merupakan pola pembayaran prospektif pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati pelayanan diberikan.
dimana sebelum
• Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya perawatan. Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip. • Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.
SISTEM INACBG’S (2) • Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini • Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : • ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) • ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG’s (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan) • Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNUIIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)
Sistem CaseMIX/DRG Sistem Casemix/DRG adalah Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan dan dimasukan ke dalam grup grup Ciri-ciri setiap group : 1. Penyakit yang mempunyai Gejala klinis yang sama 2. Pemakaian sumber daya yang sama ( biaya perawatan yang sama)
INA-CBG
