MANAJEMEN CAPD : PRESKRIPSI DAN ADEKUASI
Ria Bandiara
Div Ginjal Hipertensi Dept / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK. UNPAD / RS.Hasan Sadikin Bandung
Modalitas Terapi Pengganti Ginjal Dialisis CAPD
(cuci melalui perut)
Transplantasi (cangkok ginjal)
Hemodialisis (cuci darah)
Progress Total Pasien CAPD INA 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Total Pasien
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
597
730
840
1012
1231
1209
1376
MAPPING Pasien CAPD DI INDONESIA 71
45
80
15
Palembang
36
16
15
58 12
18
7
19
312
25 111
310
Malang 125 75 58
10
13
Data per Maret 2014
INDONESIAN RENAL REGISTRY
Keadaan Pasien HD di Indonesia 2007- 2013
Stop HD 60 %
?
INDONESIAN RENAL REGISTRY
DATA PASIEN Korwil Jawa Barat Jumlah pasien baru Jumlah pasien aktif Jumlah renal unit Jumlah mesin Jumlah perawat
:4846 :3068 : 64 : 615 : 488
‘ PD FIRST ‘ Advances of PD as Initial Modality 1. Preserves residual renal function better 2. May allow better blood pressure and volume control with cardiovascular benefits 3. May give better quality of life 4. Has less anemia and lower EPO doses 5. Lower risk of Hepatitis C 6. Equal or better survival in early years 7. Cost advantages - in many countries
Diagrammatic Representation of various continuous ambulatory peritoneal dialysis and automate peritoneal dialysis
Continuous
Proses dialisis tidak berhenti, secara berkesinambungan ‘membersihkan’ darah, 24 jam se-hari, setiap hari
Ambulatory
Bebas bergerak, tidak berhubungan dengan mesin
Peritoneal
Menggunakan rongga peritoneum yang bekerja sebagai filter untuk mengeluarkan sisa metabolisme dan cairan dari darah
Dialysis
Menyaring dan membuang cairan berlebih serta sisa metabolisme tubuh.
Peritoneal Dialisis (PD) adalah suatu metode dialisis yang dilakukan melalui rongga peritoneum (rongga perut) dengan memanfaatkan selaput/membran peritoneum sebagai filter yang semipermiabel
Nyaman bersama CAPD CAPD untuk siapa? • Bagi yang ingin hidup aktif (bekerja, belajar, bepergian, olahraga) • Lebih bebas dalam hal diet
Persyaratan calon pasien PD:
Pasien mandiri atau ada yang membantu Tinggal di tempat yang bersih dan lingkungan yang sehat Bersedia menjalani pelatihan intensif dan mematuhi prosedur PD
Pasien mana yang cocok untuk CAPD ? • Diindikasikan untuk : – Diabetes Mellitus – Penyakit kardiovaskuler • Angina • Katup jantung buatan • Aritmia
– Penyakit kronis • • • •
Anemia HIV positif Kelainan perdarahan Hepatitis
• Psikososial • gaya hidup aktif • jadwal kehidupan dapat bervariasi • takut akan jarum • butuh diet yang fleksibel
Apa yang harus dikerjakan pada CAPD ? • Pertukaran cairan • Perawatan rutin • Pengawasan dan pencegahan komplikasi
Proses Pertukaran Cairan Sebuah pertukaran atau siklus 1. Drain
2. Fill
3. Dwell
Proses Pertukaran Cairan Cuci tangan • CAPD sebaiknya dilakukan Pakai masker dalam ruangan yang bersih Kebersihan diridengan dan lingkungan dan bebas debu, cahaya yg baik
Melatih hidup bersih!
-
di rumah di tempat kerja dalam perjalanan tidak ada binatang tidak ada kipas angin
Preskripsi Cairan CAPD • Preskripsi cairan harus di evaluasi dan dinilai berdasarkan adekuasi dialisis dan fungsi membran peritoneal • Faktor yang harus dipertimbangkan : – – – – – – –
jumlah pertukaran volume yang dipakai waktu pertukaran ultra filtrasi ? Jenis cairan ? konsentrasi cairan setiap pertukaran fungsi ginjal sisa ukuran tubuh pasien
• Volume cairan : – BSA < 2.0 m2 4 X 2.0-L
– BSA > 2.0 m2 4 X 2.5-L – Fungsi ginjal sisa minimal (urine 200ml/hari) naikkan 0,5 L – Jika CAPD dimulai < 2 minggu pasca insersi kateter kurangi 0,5 L • Jumlah pertukaran dan dwell time : – 3 X siang ( setiap 4-6 jam) dan 1X malam hari (8-10 jam) – dapat dinaikkan (sampai 5-6X sehari) jika terdapat overhidrasi dan uremia (meningkatkan perpindahan solute/ureum) • Jenis dialisat : Dextrose • Ultrafiltrasi : untuk 3 x pertukaran pertama dialisat standard (1.5%) untuk malam sebelum tidur dialisat hipertonis (2.5%)
Pemilihan cairan dialisat • Cairan dialisat umumnya berbasis dekstrosa dengan konsentrasi 1,5%, 2,5% dan 4,25%. Selain itu terdapat cairan dialisat berbasis nondekstrosa yaitu icodextrin dan nutrineal. • Cairan dialisat juga mengandung elektrolit termasuk NaCl, kalsium, magnesium dan laktat sebagai prekursor bikarbonat • Pemilihan konsentrasi cairan dialisat bersifat individual tergantung kondisi pasien (derajat fungsi ginjal sisa dan efektifitas UF) Konsentrasi 1.5% dekstrosa Dekstrosa (%) 1.36 Osmolaritas 346 (mmol/L) pH 5.2 Konsentrasi Ion (mmol/L) Natrium 132-134 Kalsium 1.0-1.75 Magnesium 0.25-0.75 Klorida 96 Laktat 35-40
2.5%
4.25%
2.27 396
3.86 485
5.2
5.2
132-134 1.0-1.75 0.25-0.75 96 35-40
132-134 1.0-1.75 0.25-0.75 96 35-40
Change of UF Volume Over Dwell Time with Dianeal 1.5 %, 2.5 %, 4.25 % 1200 1000 800 600 Net UF(mL)
400 200 0 -200 1.5% dextrose -400 2.5% dextrose -600
4.25% dextrose
-800 0
2
4
6
8
10
Time (hrs)
Setelah dwell 4 jam ( 2 L larutan PD) rata-rata UF : 1.5%
200 ml
2.5%
200 - 400 ml
4.25%
600 ml – 800 ml
12
14
16
Assessment for Initial Prescription Volume of Urea Distribution (small, medium, large)
Estimated Residual Kidney Function (RKF)
Clinical and Nutritional Assessment
Initial Membrane Evaluation Through Assessment of Drain Volume Lifestyle, Social and Physiological Consideration
Set Initial Prescription
CAPD 2-4 exchanges/day x 2.0 - 3.0 L fill volume (Dependent on RKF)
APD APD Cycler 3-4 exchanges/night x 1.5-2.5 L fill volume Total cycler time 7 – 10 hours (Dependent on RKF)
Daytime Exchanges 0-1 exchanges/night x 1.0-2.5 L fill volume Total cycler time 7 – 10 hours (Dependent on RKF)
Individualization of Therapy First-Month Visit Clinical Assessment (see Appendix)
Laboratory Assessment
Membrane Status (PET)
Clearance Status-Total Kt/V
Nutritional Assessment
Evaluate Prescription*
Total Kt/V
No Uremic Signs/Symptoms Present
1.7
Total Kt/V
< 1.7
Uremic Signs/Symptoms or Malnutrition Present*
Continue Without Adjusment*
Prescription Adjustment Needed*
Prescription Adjustment Needed*
- Routine follow-up with adequacy assessment at 4 months - Urine collection every 2 months if >100 mL/day*
- Adjust prescription using PET results - Repeat adequacy assessment 2-4 weeks after adjusment to ensure adequate therapy
- Adjust prescription using PET results - Repeat adequacy assessment 2-4 weeks after adjusment to ensure adequate therapy - Assess adherence to prescription
Routine Clinic Visit Routine Clinic Visit Clinical Assessment4
Laboratory Assessment6
Nutriional Assessment4
Clearance Assessment6
- Uremic symptoms - Physyical findings - Volume status - Quality of life - Other comorbidities - Transplant status
- Routine chemistries to include :
- Serum albumin and creatinine - Dietary intake - Weight - Estimate of DPI (such as nPNA) check periodically
- Urine output - Ultrafiltration - Kt/V___ (as per schedule)
Monthy
Uremic electrolytes Blood urea nitrogen (BUN) Creatinine Calcium Phosphorus Hemoglobin Iron Studies Albumin
Quarterly PTH
YES Continue without Adjusment4 - Routine monthly follow-up - Adequacy assessment at 4-month visit - Urine collection every 2 months if > 100 mL/day*
Targets Met?
NO - Treat comorbid disease - Assess intake and consider dietary intervention - Conduct 24-hour collection to document clearance - Assess adherence to prescription
At the routine clinic visits, laboratory values, clinical signs and symptoms and patient history should be carefully monitored. Any decline in patiet status may warrant a more thorough adequacy assessment involving a 24-hour dialysate and urine collection. If you include RKF in Your total Kt/V___ calculation, residual kidney function (urine output is > 100 mL/day (KDOQI)) should be measured every two months. Adjust prescription as necessary.4
Tujuan Dialisis • Mempertahankan : - cairan tubuh - keseimbangan elektrolit & asam basa normal • Membuang sisa metabolisme
↑ kualitas hidup ↑ harapan hidup
GOAL
Adekuasi dialisis ? • Adekuasi dialisis adalah tingkat kecukupan dosis dari suatu teknik dialisis • Dosis dialisis di mana pasien merasa sehat (feel well-being) dan bebas dari gejala uremia ( mual, anoreksia, fatigue, sleeplessness) kualitas hidup meningkat
Indikator klinis dan laboratoris dari DP yang adekuat • Klinis - pasien merasa sehat - massa tubuh tanpa lemak stabil - keseimbangan cairan - tidak ada gejala uremik - tekanan darah terkontrol - nutrisi baik
• Laboratories - kreatinin - ureum - elektrolit - albumin
Clearance Assessment
KONSENSUS PERNEFRI 2011
• Klirens kreatinin mingguan, target >60 L/minggu pada high atau high average atau >50 L/minggu pada low atau low average • Klirens urea mingguan (Kt/V mingguan) , target >2/minggu dengan nilai minimal 1,7/minggu • Peritoneal Equilibrium Test (PET), target UF >1.000 ml/hari Rumus Klirens Kreatinin Mingguan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) mingguan Klirens kreatinin + Klirens urea 2
+
x 10.080
Klirens Kreatinin Peritoneal Mingguan kreatinin dialisat x volume dialisat kreatinin serum x 1.440
Klirens = Kreatinin Mingguan
x 10.080
Rumus Klirens urea mingguan (Kt/v urea) Klirens Urea Ginjal Mingguan Kadar Urea Urin x volume urin (24 jam) Kadar Urea Darah
+ x 10.080
Klirens Urea Peritoneal mingguan Total volume dialisat 1 minggu TBW
=
Klirens Urea Mingguan
TABLE II-1 -- Table II-1. Peritoneal Dialysis Dose and Total Solute Clearance Measurement Schedule: Initial 6 Months PD Fluid Month
Urine *
PET Kr t/Vurea
CCr r
X
X
2‡
Y
Y
3
‡
Y
Y
4
‡
X
X
5
‡
Y
Y
X
X
1†
6‡
Kp t/Vurea
CCr p
X
X
X
X
X
X
X
NOTE. X, measurement; Y, additional measurement if “incremental” PD utilized.
TABLE II-2 -- Table II-2. Peritoneal Dialysis Dose and Total Solute Clearance Measurement Schedule After 6 Months PD Fluid Month
Kp t/Vurea
Urine CCr p
Kr t/Vurea
*
CCr r
7 8
X
†
X†
9 10
X
X
X
X
11 12
X
†
X†
13 14 NOTE. X, measurement.
X
X
X
X
Faktor yang memengaruhi adekuasi DP • Faktor pasien - Fungsi ginjal sisa - Ukuran tubuh (luas permukaan tubuh) - Permeabilitas membran
• Faktor peresepan/preskripsi - Frekuensi pertukaran - Volume dwell - Konsentrasi dialisat
RINGKASAN • Pilihan modalitas TPG melibatkan peran serta dari beberapa faktor yang meliputi umur pasien, adanya kondisi komorbid, kemampuan untuk mengadakan prosedurnya, dan pengertian pasien sendiri tentang TPG • Pada pasien dengan CAPD diperlukan manajemen preskripsi dialisis yang melibatkan peran aktif dari pasien itu sendiri • Adekuasi dialisis ditentukan oleh dosis dialisis ( Kt/V min 1,7 dan klirens kreatinin >50L/minggu) di mana pasien merasa sehat (feel well-being) dan bebas dari gejala uremia kualitas hidup meningkat
TERIMA KASIH
