PENILAIAN STATUS NUTRISI PASIEN DIALISIS
Ria Bandiara
Div Ginjal Hipertensi Dept / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK. UNPAD / RS.Hasan Sadikin Bandung
Gangguan Status Nutrisi ( Protein Energy Wasting-PEW )
Prevalensi : 28-48 % pada ps predialisis 40-72 % pada ps hemodialisis reguler Malnutrisi pd PGK
Morbiditas Mortalitas
GAMBARAN STATUS NUTRISI DI R. HD DI 4 RUMAH SAKIT DI BANDUNG
GAMBARAN STATUS NUTRISI DI R. HD RSHS THN 2014
ALUR PERENCANAAN TERAPI NUTRISI
Admission
Patient screening
Not at risk
Acute inpatient care required
At risk Patient assessment
Development of nutrition care plan
Implementation of nutrition care plan
Inpatient Evaluation of care no care setting longer required
Discharge planning
Progressing toward goals Patient Goals monitoring achieved Change in status Patient reassessment and updating of nutrition care plan
Termination of therapy
SKRINING STATUS GIZI • • • •
Proses sederhana dan cepat Menyeleksi pasien malnutrisi atau berisiko malnutrisi Dapat dilakukan oleh perawat atau staf medis lainnya Parameter skrining harus sangat sensitif : • • • •
Penurunan berat badan akhir-akhir ini Asupan makanan sehari-hari Indeks massa tubuh sekarang Derajat beratnya penyakit yang diderita sekarang
• Form : Nutritional risk screening (NRS 2002), MUST (Malnutrition Screening Tool)
NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002) Initial screening I
Yes No
1 Is BMI < 20.5 2 Has the patient lost weight within the last 3 months? 3 Has the patient had a reduced dietary intake in the last week? 4 Is the patient severely ill ? (e.g. in intensive therapy)
Yes: If the answer is ‘Yes’ to any question, the final screening is performed. No: If the answer is ‘No’ to all questions, the patient is re-screened at weekly intervals. If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a preventive nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status.
FINAL SCREENING II Impaired nutritional status Absent
Mild Score 1
Normal nutritional status
Severity of disease (increase in requirements) Absent
Wt loss > 5% in 3 mos or Mild Score 1 Food intake below 50–75% of normal requirement in preceding week
Normal nutritional requirements Hip fracture* Chronic patients, in particular with acute complications: cirrhosis*, COPD*. Chronic hemodialysis, diabetes, oncology
PENILAIAN STATUS NUTRISI (NUTRITIONAL ASSESSMENT) • Merupakan proses diagnosis yang dapat menentukan derajat beratnya malnutrisi dan risiko komplikasi yang dapat terjadi akibat malnutrisi • Proses penilaian lebih kompleks daripada skrining • Meliputi : • • • •
Anamnesis Pemeriksaan fisik Test fungsional Parameter laboratorium
Metode Penilaian Status Nutrisi
PENILAIAN NUTRISI
PENILAIAN STATUS NUTRISI: ANTROPOMETRI ANTROPOMETRI • • • • • • •
Berat badan (bebas bengkak) Tinggi Badan IMT : indeks masa tubuh Tricep skinfolds Lingkar lengan atas Lingkar pinggang Komposisi tubuh : BIA (Bio Impedance Analysis)
IMT = Berat badan / tinggi badan2 (kg/m2) WHO (dewasa) • < 18,5 kg/m2 : underweight • 18,5 - 24,9 : berat badan ideal • 25,0 – 29,9 : overweight • > 30 : obesitas Khusus renal : IMT : < 23kg/m2 risiko malnutrisi (ISRNM) Ideal : 22 – 26 kg/m2 (Dietitian Association Guidelines)
MUAC (LILA)
Skin fold Thickness Skin fold thickness is measured by lightly pinching the skin and subcutaneous fat layers to separate them from the underlying muscle tissue (figure 2). Pinching the fat fold too firmly will change the result, so the initial grasp of the skin and subcutaneous tissue is critical to an accurate measure. The spring-loaded pressure calipers are applied until the needle on the dial comes to a stop.
PENILAIAN STATUS NUTRISI: PARAMETER BIOKIMIA
• • • • • •
Albumin Jumlah limfosit Serum transferrin Serum pre-albumin Total iron-binding capacity Serum cholesterol
PENILAIAN STATUS NUTRISI: PARAMETER KLINIK • • • • • •
Nafsu makan Diare Malabsorpsi Mual Gangguan rasa Muntah
• Muscle wastIng • Respon stress • Hilangnya lemak subkutan
Disain penelitian: cross sectional Pasien HD , n = 223 Nafsu makan berkurang berhubungan dengan : Peningkatan marker inflamasi : IL-6 dan CRP Status nutrisi buruk dengan : Penurunan IGF-I Penurunan albumin Penurunan ureum dan kreatinin Penurunan Hand Grip Strength (HGS)
DIETARY INTAKE/DRUG (ASUPAN MAKANAN/OBAT) • Penilaian asupan makanan • Kebutuhan tercukupi • Kualitas • Kuantitas
• Makanan dan minuman yang dikonsumsi Metode : • 24 jam recall • Catatan konsumsi makanan per 3 hari • Analisis : • Daftar penukar makanan
Analisis dengan komputer
Obat : • Interaksi obat dan makanan seperti pengikat fosfat dengan tablet besi • Efek obat terhadap metabolisme • Nafsu makan dengan steroid • ACE I dengan kadar kalium yang meningkat
EXERCISE CAPACITY (KAPASITAS LATIHAN) Aktivitas fisik • Kapasitas latihan turun : menurunkan kualitas hidup • Keseimbangan energi terganggu • Perubahan energy expenditure/EE (kebutuhan energi) Faktor yang meningkatkan EE : • Inflamasi • Penyakit • Dialisis
Faktor yang menurunkan EE : • Inaktivitas fisik • Intake makanan yang buruk • Turunnya massa otot Semua hal di atas bervariasi pada setiap individu
FUNCTIONAL CAPACITY (KAPASITAS FUNGSI FISIK) • Kekuatan hand grip (genggaman tangan) • Dipengaruhi oleh : massa otot, albumin, SGA
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA) • Dipublikasikan tahun 1987 Teknik : • Sistem skoring yang menggambarkan penilaian klinis dari pemeriksa • tidak memerlukan test laboratorium • Multidisiplin (dokter, perawat, ahli gizi) • Cepat , mudah dan murah • Direkomendasikan oleh KDOQI
SGA Riwayat Medis : • Perubahan berat badan • Asupan makanan • Keluhan gastrointestinal • Kapasitas fisik • Komorbiditas
Pemeriksaan Fisik : • Massa otot • Cadangan lemak • Edema (berhubungan dengan nutrisi)
PANDUAN SGA • Klasifikasi SGA ditentukan oleh penilaian subjektif dari klinisi • A : bila check list lebih banyak di kiri • Harus C bila : • Ada tanda fisik malnutrisi seperti hilangnya massa otot dan cadangan lemak • Penurunan berat badan > 10 % • Keluhan GI yang berat atau kapasitas fisik yang sangat terbatas
• B : di antara nya
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)
• SGA dapat memprediksi atau berhubungan dengan : • Angka kesakitan, kematian dan hospitalisasi • Parameter nutrisi : antropometri, FFA, biokimiawi • Kualitas hidup
MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS) • Merupakan suatu penilaian komprehensif dari status nutrisi • Merupakan pengembangan dari alat sebelumnya : SGA konvensional , Dialysis Malnutrition Score (DMS) • 10 komponen penilaian : • 7 komponen SGA • 3 komponen baru : IMT, albumin serum dan TIBC
• MIS terdiri dari 4 bagian : • • • •
Riwayat gizi Pemeriksaan fisik IMT Parameter laboratorium
INTERPRETASI MIS • Tidak ada batas tegas • Penelitian (Yamada 2008): • 0-5 (tanpa malnutrisi) • 6-10 (malnutrisi ringan), • ≥ 11 (malnutrisi sedang sampai berat)
•Tiap kenaikan 10 skor MIS meningkatkan 10 kali risiko kematian
MIS MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE Variable
RR of death (95% CI)
MIS (every 10 unit )
10.43 0.002 MIS IS SUPERIOR TO BE A (2.28-47.64) PROGNOSTIC FACTOR 7.74 0.06 (0.94-64.02) 3.90 0.02 (1.29-11.74) 7.21 0.001 (2.47-20.99)
DMS (every 10 unit ) SGA (every one unit ) Serum albumin (every 1 g/dL )
pvalue
Creatinine (every 1 mg/dL ) Cholesterol (every 10 mg/dL )
1.33 (1.06-1.65) 1.51 (1.10-2.09)
0.01
CRP (every 10 ng/mL)
1.13 (1.05-1.22)
0.001
0.01
Kalantar-Zadeh et al, Am J Kidney Dis 2001 Kalantar-Zadeh et al, NDT 2004
Pemeriksaan Minimal Untuk monitoring Status Nutrisi Setiap 1-3 bulan Konsultasi pasien ke ahli gizi Pemeriksaan Hb dan hematokrit Pengukuran : urea, kreatinin,Natrium, Kalium, Klorida, Bicarbonat, albumin serum atau prealbumin serum Pengukuran berat badan kering, penilaian presentasi berat badan ideal Penentuan perubahan berat badan Penilaian SGA /MIS Setiap 3-6 Bulan Penilaian Diet oleh ahli Gizi dan rangkuman makan pertiga hari asupan Asupan nutrisi dan protein normal sebanding dengan penilaian balans nitrogen Setiap 6-12 Bulan Pengukuran : kolesterol total, LDL,HDL, Trigliserida, dan protein CRP Penilaian antropometri 37
RINGKASAN • Skrining dan assessment merupakan dua parameter yang wajib dilakukan untuk perencanaan terapi nutrisi. • Skrining yang dianjurkan digunakan adalah NRS 2002. • Assessment yang dianjurkan digunakan adalah MIS karena sudah meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik , IMT dan pemeriksaaan laboratorium. • Tidak ada pengukuran tunggal yang dapat digunakan untuk menentukan adanya malnutrisi • Disarankan penilaian status nutrisi menggunakan : • indeks massa tubuh dan komposisi tubuh • pengukuran asupan makanan dan protein • setidaknya satu pengukuran status protein dari serum
TERIMA KASIH
© 2008 McGraw-Hill Higher Education. All rights reserved.
