Roztroušená skleróza a gravidita MUDr.Petra Praksová NK FN Brno 21.5.2010
Úvod onemocnění s převahou u žen ženy v reprodukčním věku
plánují těhotenství jsou těhotné kojící ženy těhotenství je imunosupresivní stav relapse rate klesá v průběhu třetího trimestru
PRIMS (pregnancy-related relapses in MS)
prospektivní studie 269 těhotných žen s SM v posledním trimestru klesl relapse rate o 70%
disabilita a relapse rate v následujících dvou letech sledování nebyly ovlivněny těhotenstvím, typem porodu, epidurální anestezií, kojením zvýšené riziko první ataky po porodu pro nulipary, riziko roste s věkem
United States FDA Pharmaceutical Pregnancy Categories CATEGORY
INTERPRETATION
A
Adequate, well-controlled studies in pregnant women have not shown an increased risk of fetal abnormalities to the fetus in any trimester of pregnancy.
B
Animal studies have revealed no evidence of harm to the fetus, however, there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. OR Animal studies have shown an adverse effect, but adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus in any trimester.
C
Animal studies have shown an adverse effect and there are no adequate and wellcontrolled studies in pregnant women. OR No animal studies have been conducted and there are no adequate and wellcontrolled studies in pregnant women.
D
Adequate well-controlled or observational studies in pregnant women have demonstrated a risk to the fetus. However, the benefits of therapy may outweigh the potential risk. For example, the drug may be acceptable if needed in a life-threatening situation or serious disease for which safer drugs cannot be used or are ineffective.
X
Adequate well-controlled or observational studies in animals or pregnant women have demonstrated positive evidence of fetal abnormalities or risks. The use of the product is contraindicated in women who are or may become pregnant.
Léčba roztroušené sklerózy Dlouhodobá léčba: disease- modifying drugs (DMD) interferon beta 1 a interferon beta 1 b glatirameracetát cytostatika, cyklofosfamid, mitoxantron Léčba ataky: kortikoidy
Disease-modifying drugs Lék
Dávka
FDA category pozn.
Avonex
30 µg i.m. /1x týdně
C
Rebif
22 µg / 44 µg C s.c./3x týdně
potraty u zvířecích modelů potraty u zvířecích modelů
Disease-modifying drugs Lék Dávka Betaferon 250 µg s.c./ob den
FDA category pozn. C potraty u zvířecích modelů
Disease-modifying drugs Lék Dávka Copaxone 20 mg s.c./denně
FDA category B
pozn. nezjištěno riziko u zvířat, lidí
Disease-modifying drugs National Multiple Sclerosis Society nedoporučuje užívat tyto léky u těhotných žen, kojících matek. Nejlépe vysadit měsíc před plánovaným těhotenstvím.
Plánování gravidity I. Těhotenství nemá negativní vliv na průběh choroby. Mírně zvýšené riziko pro dítě, že může onemocnět SM: 1 rodič s SM- riziko 3-5% oba rodiče SM- riziko 31% žádný z rodičů SM-riziko 0,2%
Plánování gravidity II. těhotenství plánované
klinicky stabilní (6-12 měsíců bez ataky) dobré rodinné zázemí. Před těhotenstvím vysadit: cytostatika (azathioprine,methotrexat,cellcept) minim. 3-6 měsíců cyklofosfamid minim. 6 měsíců mitoxantron minim. 9 měsíců Vysazení IFN krátce před plánovaným těhotenstvím nebo v době zjištění gravidity. pacientka
Plánování gravidity III. u mužů vysadit cytostatika 3 měsíce před plánovaným početím před podáním cyklofosfamidu, mitoxantronu provést kryokonzervaci spermatu (CAR-odběr HIV, hepatitidy,syfilis) IFN, GA, kortikoidy není třeba u mužů vysazovat U umělého oplodnění vyšší riziko relapsů (narušení hormonální rovnováhy).
Plánování gravidity IV. 3 měsíce před plánovanou graviditou a v
průběhu těhotenství podávat kyselinu listovou 2x1 tbl. zvýšený přísun vitamínu D (mořské ryby) multivitamínové preparáty (Materna, Pregnavit).
Kortikoidy a těhotenství
není absolutní kontraindikace podání v těhotenství mohou být použity v druhém a třetím trimestru nebezpečné v prvním trimestru (organogeneze) vylučují se mateřským mlékem, ovlivnění růstu dítěte CAVE- osteonekróza (aseptická nekróza hlavice femuru), osteoporóza.
Calcium+ vitamín D+ fyzická aktivita + monitorace kostní denzitometrie
Ataka v těhotenství
klidový režim, vitamínové preparáty nízké dávky kortikoidů (krátce 10-15 mg Prednisonu) IVIG při těžké atace přerušení gravidity ve 2. a 3. trimestru Solumedrol 125 mg denně (celková dávka 1,5-2 g) nelepšící se ataka v závěru gravidity- indukce porodu, zabránění laktace, zahájení léčby MRI vyšetření se snažíme v prvním trimestru vyhnout.
Porod a poporodní období
způsob porodu neovlivňuje průběh choroby ve studii PRIMS neměla epidurální anestezie vliv na relaps rate. 30-40% žen má v poporodním období ataku zvýšené riziko poporodního relapsu:
- pacientky s vyšší aktivitou nemoci rok před těhotenstvím - s relapsem během těhotenství - s vyšším stupněm postižení v době otěhotnění
Profylaktická terapie po porodu: 15 g IVIG v období 24-48 hodin po porodu následované 15 g IVIG 1x měsíčně po dobu 6 měsíců žena může kojit
Protrahované kojení zvyšuje riziko ataky, kojit 3-4 měsíce. Po ukončení kojení navrátit co nejdříve DMD léčbu.
Děkuji za pozornost.
