Nervosvalové choroby a gravidita

Nervosvalové choroby a gravidita Stanislav Voháňka Neuromuskulární centrum NK FN Brno

Brno, 21. května 2010

ƒ Myastenie ƒ Svalové dystrofie ƒ Zánětlivé neuropatie ƒ Hereditární neuropatie ƒ Fokální neuropatie

Léky zhoršující myastenii ƒ Magnézium ƒ Aminoglykosidová antibiotika • Ale i makrolidy, chinolony, linkosamidy

ƒ Depolarizující i nedepolarizující myorelaxancia ƒ Blokátory Ca kanálů • Heterogenní skupina s různým vlivem na NM přenos

ƒ AED • Gabapentin ?, karbamazepin ?

ƒ Statiny- zcela ojediněle ƒ Chinidin ƒ Léky indukující myastenii • Penicilamin, interferon alfa, glatimeracetát

Kategorizace rizika léčiv používaných u myastenie (dle FDA)

Nejsou důkazy rizika

Pyridostigmin (do 600 mg/den) Prednison

Riziko nelze vyloučit

Neostigmin Cyklosporin A Takrolimus Mykofenolát mofetil IVIG

Prokázané riziko

Azathioprin*

Kontraindikovaný lék

Methotrexat Cyklofosfamid

*ale není velké…

Jakou zvolit strategii u pacientky která otěhotní při AZA?

Gravidita ƒ Gravidita není důvodem pro přerušení terapie ƒ Asi v 1/3 dojde k zhoršení myastenie (?) ƒ 19% zhoršení, 22% zlepšení, 59% bez změny* ƒ Zpravidla v prvním trimestru se zlepšením v druhém a třetím… ƒ Někdy kompletní ústup potíží během myastenie s prudkou exacerbací po porodu ƒ Není korelace mezi tíží MG před otěhotněním a exacerbací ƒ Kritický je první trimestr a první měsíc po porodu ƒ 15% zhoršení během gravidity a 16% po porodu**

ƒ Exacerbace během gravidity ƒ IVIG i TPF ƒ IVIG bezpečnější Batochi AP, Majolini L, Evoli a, et al. Course and treatment of Myasthenia Gravis during pregnancy. Neurology 1999;52: 447- 452. Djelmis J, Sostarko M, Mayer D, et al. Myasthenia gravis in pregnancy:report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104: 21- 5.

Gravidita ƒ Zvýšená frekvence předčasných porodů ƒ Spont. potrat vede často k zlepšení myastenických symptomů ƒ Nejsou však důkazy, že by umělé ukončení mělo stejný efekt • Spíše naopak: anestézie, chir. zákrok… ƒ Při zahájení imunosupresivní terapie u ženy ve fertilním věku, která plánuje rodinu je nutné přihlížet k potenciálně teratogennímu efektu podávaných léků

Porod ƒ Hladké svaly nejsou postiženy • První doba porodní není ovlivněna

ƒ V druhé době lze očekávat určitou slabost kosterního svalstva • Není důvod k paušální indikaci SC ƒ Pokud nutná anestézie, tak epidurální ƒ Vždy ventilované lůžko stand-by

Kojení Pyridostigmin Kortikoidy

ƒKojení bezpečné ƒVyšší dávky- GIT dyskomfort dítěte Kojení bezpečné

AZA

Kojení kontraindikováno

CsA

ƒ Přechází do mm ƒ Kontroverzní názory ƒ Hladina v krvi kojeného dítěte je podstatně menší než v krvi plodu

MFM

Nejsou informace

Takrolimus

ƒ Do mm přechází 0,5% mateřské dávky ƒ Kojení kontraindikováno (SPC) ƒ Kontroverzní názory*

MTX

ƒDo mm přechází méně než 0,5% dávky ƒMožné podat jen pokud není jiná alternativa

*Gardiner SJ, Begg EJ. Breastfeeding during tacrolimus therapy. Obstet Gynecol. 2006;107:453-5

.

Tranzitorní neonatální myastenie ƒ 10- 20% dětí žen s ACHR pozitivní MG ƒ 80% během prvních 24 hodin (12-24 h po porodu) • Do 4 dnů ƒ Většinou lehké postižení ƒ Nevyžaduje terapii ƒ ICHR, UPV nebo NGS vzácně

• Postupně vymizí do 3 týdnů (vzácně perzistuje i několik m)

ƒ Není korelace mezi tíží MG matky a tranzitorní MG dítěte ƒ Vysoký titr protilátek • Vyšší riziko TNMG ƒ Neplatí absolutně ƒ Popsána i TNMG u seronegativní matky

• I anti MUSK TNMG (i pasivní přenos LEMS)

Arthrogryposis multiplex congenita ƒ Prenatálně vzniklé kloubní kontraktury ƒ Selhání interuterinní pohyblivosti plodu ƒ MG matky je jednou z potenciálních příčin • Není korelace s tíží MG matky

ƒ Vysoké riziko rekurence ƒ Některé pacientky mají opakované potraty dětí s AMC • Terapie- plasmaferéza

ƒ Myastenie ƒ Svalové dystrofie ƒ Zánětlivé neuropatie ƒ Hereditární neuropatie ƒ Fokální neuropatie

Svalové dystrofie ƒ Plodnost pacientek (a pacientů) ƒ Přenos nemoci na plod ƒ Svalová slabost matky ƒ Vliv na průběh těhotenství ƒ Záleží na stupni ƒ Zpravidla ne

ƒ Vliv gravidity na svalovou slabost matky • Zpravidla ano, přechodně- vliv zvýšené hmotnosti • Zhoršení RI u pacientek s KS ƒ Velmi riziková situace

• Trvalé zhoršení- Betlehem MD

ƒ Kardiomyopatie matky • Nemáme kvalitní data ƒ Empiricky postup stejný jako u VSV

Svalové dystrofie ƒ Zvýšená frekvence porodů SC ? ƒ Prevence TEN • Snížená pohyblivost ƒ Nejsou data ƒ Podobná situace jako u žen s traumatickou paraplegií?

ƒ Je zvýšené operační riziko a riziko anestézie? • Maligní hypertermie ƒ Mutace v ryanodinovém receptoru (CCD, MiCD)

• Zvýšená citlivost na depolarizující myorelaxancia ƒ MD, MC

Souhrnné údaje o dědičných svalových chorobách Snížená fertilita / Ž

LGMD

Riziko abortu

Předčasný porod

SC

Perinat. mortalita

Zhoršení slabosti

N

N

N

N

N

+ (50%)

MD1

+ (-)

-

+

+

+

+ (30%: S,M)

MD2

N

-

+

N

-

+

FSHMD

N

-

-

+

N

+ (25%)

Mito

+

N

N

N

N

N

Kong

N

N

(+)

N

N

+

Dystrofinopatie ƒ Prenatální diagnostika ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

1/3 de novo mutace Preimplantační diagnostika při in vitro fertilizaci Fetální svalová biopsie Biopsie choriových klků Dystrofin detekovatelný ve svalech plodu od 9. týdne

ƒ Ženy přenašečky • Subklinicky až 90% KMP, HKMP:DKMP 3:1, arytmie cca 6% • Hyper-CK-emie

Myotonická dystrofie typ I ƒ Atrofie gonád a infertilita ƒ Některé populační práce to popírají

ƒ Gravidita • Polyhydramnion ↑ • Placenta previa ↑ • Vyšší frekvence močových infekcí

ƒ U 30% žen přechodné zhoršení slabosti v graviditě • Pravděpodobně vlivem zvýšení hmotnosti

ƒ Kongenitální myotonická dystrofie ƒ 6-20% dětí ƒ Vysoká frekvence repetic CTG (>2000), anticipace ƒ Hypotonie, RI, PMR

Myotonická dystrofie typ II

ƒ Frekvence atrofie gonád 20% ƒ Nejsou kongenitální formy ƒ Zpravidla bez vlivu na graviditu, porod a šestinedělí

Myotonická dystrofie ƒ Prenatální diagnostika • 10-12 týden těhotenství ƒ Biopsie choriových klků

• Po 14. týdnu ƒ Amniocentéza

ƒ Preimplantační diagnostika

Nedystrofické myotonie ƒ Hladké svaly nejsou postiženy ƒ Paradoxní myotonie (CSN4A, ClCN1) • Trvalá kontrakce kosterních svalů ƒ Riziko asfyxie plodu

ƒ Anestezie • Nepodávat depolarizující myorelaxancia ƒ Respirační insuficence, tuhost masseterů ƒ Vypadá jako MH

Metabolické myopatie- GSD II- Pompeho nemoc ƒ Autosomálně recesivní ƒ Prenatální diagnostika • Biopsie choriových klků, amniocentéza ƒ DNA ƒ Hladina alfa glukosidázy

• Hypertrofická kardiomyopatie

ƒ Preimplantační diagnostika ƒ Časné zahájení substituční léčby

Zánětlivé myopatie ƒ PM/DM • Vzácná onemocnění ƒ V graviditě velmi vzácné- málo dat ƒ Riziko vzplanutí je v graviditě minimální nebo žádné ƒ Těhotenství v aktivní fázi choroby ƒ Popsány závažné komplikace gravidity a plodu ƒ Ojedinělé případy

ƒ Imunosupresívní léčba ƒ Viz myastenie

ƒ Myastenie ƒ Svalové dystrofie ƒ Zánětlivé neuropatie ƒ Hereditární neuropatie

Zánětlivé neuropatie ƒ AIDP/GBS • Během těhotenství není vyšší riziko • Riziko je vyšší během prvních dvou týdnů po porodu • Propuknutí nemoci v graviditě ƒ Klinicky se neliší od AIDP u netěhotných ƒ Předcházející infekce (CMV -20%) ƒ Možnost poškození plodu

ƒ Žádný vliv na plod ani při těžších parézách ƒ Respirační insuficience a autonomní dysfunkce ƒ Zvýšené riziko předčasného porodu

ƒ Terapie: IVIG, TPF ƒ Choroba nemá vliv na děložní kontraktilitu ƒ Možný vaginální porod ƒ Při výraznějších parézách- SC

Zánětlivé neuropatie ƒ CIDP • Bylo popsáno zhoršení nebo relapsy během gravidity ƒ Hlavně třetí trimestr a poporodní období ƒ Bez vlivu na plod ƒ Terapie: kortikoidy, IVIG, TPF

ƒ MMN • Popsáno zhoršení během gravidity

ƒ Myastenie ƒ Svalové dystrofie ƒ Zánětlivé neuropatie ƒ Hereditární neuropatie ƒ Fokální neuropatie

HSMN/CMT ƒ Choroba zpravidla neovlivňuje těhotenství ƒ Zhoršení paréz asi u ½ pacientek s časným začátkem CMT1 • U 2/3 perzistuje i po porodu

ƒ O provedení porodu rozhoduje stupeň disability • • • • •

Lehce vyšší riziko komplikací během porodu Zvýšená frekvence porodů SC Vyšší perinatální mortalita Nejsou údaje o snížení feritility Nebyla prokázána zvýšená frekvence potratů ani předčasných porodů

ƒ Možná prenatální diagnostika

SMA ƒ Zvýšená frekvence předčasných porodů ƒ Zhoršení svalové síly během gravidity ƒ Další údaje nemáme

ƒ Myastenie ƒ Svalové dystrofie ƒ Zánětlivé neuropatie ƒ Hereditární neuropatie ƒ Fokální neuropatie v graviditě a po porodu

Fokální neuropatie v graviditě ƒ SKT ƒ Meralgia paresthetica ƒ Útlak n. iliohypogastricus ƒ Bellova obrna ƒ Brachiální plexopatie

SKT ƒ Frekvence 2-25% gravidních • Nějaké potíže s rukou až 60%

ƒ Rizikové faktory • • • • •

SKT v předchozím těhotenství Kouření cigaret Výrazný vzestup hmotnosti Vyšší věk 2x častější u žen s otoky rukou

ƒ Ke kompresi dochází především v třetím trimestru • 2% první, 20% druhý…

SKT ƒ Patogeneze • Hormonální změny, retence tekutin

ƒ Terapie • • • • •

Dlaha, snížení zátěže Kortikosteroidy lokálně HCHTZ Operace nutná zřídka Téměř vždy zmizí po porodu ƒ 95% do 2 týdnů, 5% 4 týdnů

Meralgia paresthetica ƒ Obvykle po 30. týdnu těhotenství ƒ Často oboustranné potíže ƒ Vždy pečlivě vyšetřit, zda nejsou postiženy i jiné nervy • Femoralis, obturatorius, lumbální plexus

ƒ Rizikové faktory • Diabetes • Obezita

ƒ Zpravidla zmizí do 3 měsíců po porodu

Neuropatie n. iliophypogastricus ƒ Bolesti v dolním kvadrant břicha, ingvinální oblasti ƒ Diferenciální diagnostika • Apendicitida, pyelonefritida, renální kolika

ƒ 1 na 3- 5 tis. těhotenství ƒ Útlak zvětšující se dělohou ƒ Diagnostický test- obstřik lokálním anestetikem ƒ Obvykle vymizí po porodu

Bellova obrna ƒ 3x vyšší výskyt než u stejně starých netěhotných žen ƒ Nejvyšší incidence v 3. trimestru a těsně po porodu ƒ Prognóza je dobrá, stejná jako u netěhotných ƒ Terapie kortikoidy i acyklovirem není kontraindikovaná • Snad u kompletních lézí

Poporodní komplikace ƒ Peroneální paréza • Nejčastěji postižení v oblasti lumbálního plexu, útlak • Klasické postižení v oblasti hlavičky fibuly ƒ Porod v podřepu

• Prognóza většinou výborná

ƒ Neuropatie n. obturatorius • Bývá spojena s postižením n. femoralis • Slabost adduktorů a hypestezie na mediální straně stehna • Prognóza dobrá

Poporodní komplikace ƒ Femorální neuropatie ƒ 1,5- 10/ 1 tis. porodů ƒ Někdy oboustranné postižení ƒ Rizikové faktory • Primiparita • Prolongovaný porod • Cefalopelvická dysproporce

ƒ Etiologie • Není přesně známá

ƒ Lokalizace léze • Intrapelvická ƒ Retroperitoneální krvácení nebo jiná komprese ƒ CT, MR malé pánve a retroperitonea

• Extrapelvická • Zlepšení za 2-8 týdnů, plná úzdrava většinou do 6 m.

Děkuji za pozornost