ROOT CAUSE ANALYSIS PADA KEBAKARAN KMP. NUSA BHAKTI

PROSIDING 201 1© Arsitektur

Elektro

Geologi

Mesin

HASIL PENELITIAN FAKULTAS TEKNIK Perkapalan Sipil

ROOT CAUSE ANALYSIS PADA KEBAKARAN KMP. NUSA BHAKTI M. Rusydi Alwi & Hasnawiya Hasan Jurusan Perkapalan Fakultas Teknik Universitas Hasanuddin Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea - Makassar, 90245 Telp./Fax: (0411) 585637 e-mail: [email protected]

Abstrak Kebakaran merupakan salah satu risiko yang dapat terjadi kapan saja dan dimana saja didalam kegiatan pelayaran kapal laut. Menurut KNKT, jumlah kecelakaan yang terjadi pada tahun 2007-2010 sebanyak 548 kasus diantaranya kapal terbakar 90 kasus. Sehingga dalam penelitian ini, diterapkan metode RCA untuk investigasi penyebab kebakaran KMP. Nusa Bhakti. Root Cause Analysis (RCA) merupakan metode yang terstruktur untuk menemukan secara pasti awal kesalahan yang menjadi akar penyebab dari kegagalan sebuah sistem. Diperoleh akar penyebab terbakarnya KMP. Nusa Bhakti adalah percikan api pertama kali timbul dari jaringan kabel listrik ke kamar mesin akibat adanya “hubungan arus pendek”, dan jaringan kabel yang menggunakan non-marine cable. Selain itu terlambatnya penanganan dan tidak berfungsinya Sistem Pengaman Arus hingga menyebabkan terbakarnya jaringan kabel dan api segera membesar yang kemudian membakar filter bahan bakar dan panel indikator mesin induk. Kata Kunci: kebakaran, root cause analysis, KMP. Nusa Bhakti

PENDAHULUAN Negara Indonesia merupakan negara kepulauan yang memiliki banyak wilayah perairan dan lautan. Banyak aktifitas dilakukan dengan mengandalkan perhubungan melalui laut. Salah satunya adalah aktifitas dalam memindahkan barang atau orang dari satu pulau ke pulau lainnya dan harus melewati laut. Oleh karena itu dibutuhkan industri penyedia jasa seperti pelayaran kapal laut, namun industri penyedia jasa seperti pelayaran kapal laut pun tidak terlepas dari konsekuensi dan risiko yang besar disetiap pekerjaannya. International Maritime Organization (IMO) mengeluarkan beberapa peraturan yang bertujuan untuk menjamin keselamatan pengoperasian kapal dan pencegahan polusi seperti MARPOL, International Safety Management Code (ISM Code), Safety of Life at Sea (SOLAS), Internasional Industry Codes of Practices and Guidelines, dll. ISM Code yang dibukukan dalam konvensi SOLAS chapter IX (6) telah menjadi keharusan sejak 1 Juli 1998 akan mengharuskan 128 negara dan hampir 97% kapal niaga di dunia untuk mengikuti aturan-aturan yang ada didalamnya, termasuk didalamnya adalah kapal penumpang, kapal penumpang cepat, kapal tanker dan pengangkut gas, kapal curah dan kapal-kapal lainnya. ISM Code juga dimaksudkan sebagai standar internasional dalam pengoperasian dan manajemen kapal dengan memberikan aturan-aturan keselamatan dalam pengoperasian kapal serta lingkungan/kondisi kerja yang aman, pengamanan terhadap semua potensi risiko yang teridentifikasi, pengembangan secara berkelanjutan terhadap kemampuan manajemen keselamatan personil di kapal dan di darat. Kebakaran merupakan salah satu risiko yang dapat terjadi kapan saja dan dimana saja didalam kegiatan pelayaran kapal laut, kebakaran kapal pun dapat diklasifikasikan sebagai kecelakaan kapal laut. Kerugian yang ditimbulkan dari risiko ini pun meliputi kerugian finansial yang cukup besar bahkan memakan korban jiwa yang tidak sedikit. Menurut KNKT, jumlah kecelakaan yang terjadi pada tahun 2007-2010 sebanyak 548 kasus yang terdiri atas kapal tenggelam 199; kapal terbakar 90; kapal tubrukan 72; kapal kandas 88; lain-lain 99 kasus dengan jumlah korban meninggal/hilang sebanyak 736 jiwa. Hal ini menggambarkan bahwa dari seluruh jumlah kasus kecelakaan laut, risiko terjadinya kebakaran di kapal laut cukup besar. Oleh karena itu dibutuhkan partisipasi dari sebuah sistem manajemen yang ada di kapal dan dibantu oleh sistem proteksi kebakaran yang ada serta penghuni di kapal tersebut untuk dapat menanggulangi kebakaran di kapal.

Volume 5 : Desember 2011

Group Teknik Perkapalan TP9 - 1

ISBN : 978-979-127255-0-6

Root Cause Analysis pada… Arsitektur

Elektro

Geologi

Mesin

M Rusydi Alwi & Hasnawiya Hasan Perkapalan Sipil

Sampai saat ini Internasional Maritime Organization (IMO) terus berusaha memperbaiki peraturan dan regulasi, didasarkan pada pengalaman dan kecelakaan yang telah terjadi dengan mempertimbangkan beberapa aspek seperti konstruksi kapal, deteksi kebakaran, peralatan keselamatan, prosedur evakuasi, latihan evakuasi dan lain-lain. Salah satu teknik analisa yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisa penyebab utama (Root Cause Analysis). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menemukan akar penyebab dari sebuah masalah. Teknik RCA telah diimplementasikan pada kasus terjadinya overheating mesin utama kapal (Rusydi, 2006) dan pada kerusakan poros mesin utama kapal ikan (Rusydi, 2005). Setiap kegagalan suatu sistem dapat terjadi oleh sejumlah penyebab. Oleh karena itu sangat penting mengetahui akar penyebab dari sebuah masalah yang terjadi. RCA melakukan investigasi dan melaporkan semua penyebab dari masalah yang terjadi sehingga memungkinkan kita untuk mengidentifikasi langkah perbaikan yang mampu mencegah terjadinya masalah yang sama. Sehingga dalam penelitian ini, diterapkan metode RCA untuk investigasi penyebab kebakaran KMP. Nusa Bhakti. Root Cuase Analysis Keandalan didefenisikan sebagai probabilitas dari suatu item untuk dapat melaksanakan fungsi yang telah ditetapkan, pada kondisi pengoperasian dan lingkungan tertentu untuk periode waktu yang telah ditentukan. Analisa keandalan berhubungan dengan distribusi probabilitas dengan waktu sebagai variabel random. Parameter yang akan diukur misalnya laju kegagalan komponen, lama waktu mereparasi, adalah variabel yang bervariasi secara random terhadap waktu. Data perawatan tentang jam operasi suatu peralatan untuk mengalami perawatan (diasumsikan mengalami kegagalan), kemudian dianalisa untuk mencari bentuk kurva distribusi probabilitasnya. Root Cause Analysis (RCA) merupakan metode yang terstruktur untuk menemukan secara pasti awal kesalahan yang menjadi akar penyebab dari kegagalan sebuah sistem atau peralatan. Tujuan utama RCA adalah meningkatkan keandalan sebuah sistem sehingga akan meningkatkan faktor ketersediaan sistem tersebut. Setiap munculnya penyebab kegagalan diinvestigasi dan dilaporkan adalah agar sedapat mungkin kita dapat mengidentifikasi langkah perbaikan guna mencegah munculnya kejadian yang sama dan lebih jauh dapat melindungi kesehatan dan keselamatan, pekerja dan lingkungan (DOE, 1992). RCA memberikan petunjuk bagaimana mengidentifikasi penyebab kegagalan sebuah sistem hingga berbagai level yang menjadi penyebab kritisnya kondisi sistem. Teknik Root Cause Analysis mengeksploitasi keterkaitan hubungan yang umumnya terjadi antara sistem dan subsistem. Root Cause sering kali digunakan dalam hubungannya analisa sebuah kegagalan dan proses analisa dilakukan setelah terjadi kegagalan (Moubray, 1997). Untuk menyelesaikan sebuah masalah, pertama kali harus dikenali dan dimengerti apa yang menjadi penyebab masalah tersebut. Akar penyebab masalah merupakan penyebab yang paling mendasar terhadap sebuah kondisi yang tidak diinginkan. Jika penyebab sebenarnya tidak diidentifikasi, maka seseorang biasanya hanya menunjukkan gejalanya saja dan masalah tersebut akan terus berlanjut. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan memilah akar penyebab dari masalah sangat penting dilakukan. Proses Root Cause Analysis menurut Rooney (2004) terdiri dari 4 langkah utama yaitu : 1. Pengumpulan data 2. Rekonstruksi faktor penyebab 3. Identifikasi akar penyebab 4. Rekomendasi dan impelementasi Sistem Pencegahan Kebakaran Sistem pencegahan kebakaran bertujuan untuk pencegahan atau melindungi kapal dari bahaya kebakaran. Api sebagai sumber kebakaran adalah reaksi kimia eksotermik yang disertai timbulnya panas/kalor, cahaya (nyala), asap dan gas dan bahan yang terbakar. Proses ini dinamakan reaksi pembakaran. Terjadinya api memerlukan 3 (tiga) unsur pembentuk api yaitu:

ISBN : 978-979-127255-0-6




Elektro

Geologi


Mesin

1. Bahan bakar, adalah materi/zat yang seluruhnya atau sebagian mengalami perubahan kimia dan fisika bila terbakar. Dapat berbentuk padat, cair atau gas 2. Panas mula, merupakan tingkatan energi bahan untuk terbakar pada suhu bakamya, yakni suhu terendah saat bahan mulai terbakar. Disebut juga sebagai temperatur penyulutan (ignition temperature). 3. Oksigen, adalah unsur kimia pembakar (± 20% di udara). Pada gambar 1 dapat dilihat reaksi rantai yang menunjukkan suatu proses pembakaran secara berkesinambungan. Api yang timbul pada satu bagian bahan bakar akan memanaskan dan menaikkan suhu bakar pada bahan lainnya, sehingga menyebabkan seluruh bahan terbakar, atau mengakibatkan benda-benda disekitarnya turut terbakar.

Fire Triangle : Oxygen Heat Fuel / Combustible material

Rapidly Chemical Reaction

Fire Gambar 1. Reaksi Rantai Pembakaran

Peralatan Pencegahan Kebakaran: • APAR / Fire Extinguishers Peralatan ini merupakan peralatan reaksi cepat yang multi guna karena dapat dipakai untuk jenis kebakaran A,B dan C. Peralatan ini mempunyai berbagai ukuran beratnya, sehingga dapat ditempatkan sesuai dengan besar-kecilnya resiko kebakaran yang mungkin timbul dari daerah tersebut. Bahan yang ada dalam tabung pemadam api tersebut ada yang dari bahan kinia kering, foam/ busa dan CO2. • Hydran Merupakan kotak kran air pemadam yang ditempatkan pada dek terbuka yang dilengkapi dengan selang, kapak, dll. • Detektor Asap Peralatan yang memungkinkan secara otomatis akan memberitahukan kepada setiap orang apabila ada asap pada suatu daerah maka alat ini akan berbunyi, khusus untuk pemakaian dalam gedung. • Fire Alarm Peralatan yang dipergunakan untuk memberitahukan kepada setiap orang akan adanya bahaya kebakaran pada suatu tempat. • Sprinkler Merupakan instalasi pipa yang akan memancarkan air secara otomatis apabila terjadi pemanasan pada suatu suhu tertentu pada daerah di mana ada sprinkler tersebut.

METODE PENELITIAN Metodologi penelitian yang akan dilakukan meliputi tahapan : • Pengumpulan data meliputi data teknis kapal, data operasional kapal, data sistem pencegahan kebakaran dan data pendukung lainnya. • Rekonstruksi faktor penyebab. • Identifikasi akar penyebab: pada tahapan ini dilakukan identifikasi faktor penyebab kasus yang terjadi dengan menggunakan teknik Root Cause Analysis (RCA)



ISBN : 978-979-127255-0-6


Elektro

Geologi

Mesin


• Rekomendasi dan impelementasi: langkah selanjutnya adalah memberikan rekomendasi atas hasil analisa yang dilakukan sebagai tindak pencegahan atas terjadinya kembali kasus yang sama

HASIL DAN BAHASAN KMP Nusa Bhakti merupakan kapal penyeberangan tipe Ferry Ro-Ro yang melayani rute pelayaran Padang Bai (Bali) – Lembar (Lombok). Kapal ini dibangun pada tahun 1983 dengan kapasitas penumpang 300 orang, 20 buah kendaraan roda 4 (empat) dan awak kapal Nahkoda dan 19 ABK. Kapal ini memiliki klass BKI dengan tonase 673 GT dan ukuran panjang (47,45 meter); lebar (14 meter); sarat (3,80 meter). Daya mesin induk sebesar 900 HP dan putaran 800 rpm menggunakan sistem baling-baling ganda (twin fixed pitch propeller). Adapun rencana umum kapal dapat dilihat pada gambar 2.

Gambar 2. Rencana umum KMP. Nusa Bhakti

Rekonstruksi Kejadian Tanggal 13 Januari 2007 pada pukul 15.00 WITA, KMP. Nusa Bhakti sandar di pelabuhan Padang Bai dan langsung menaikan penumpang dan juga mengadakan pemuatan dengan daftar muatan sebagai berikut: Tabel 1. Daftar muatan KMP. Nusa Bhakti disaat kejadian.

No. 1 2 3 4

Jenis Kendaraan Truk besar Trus sedang Kendaraan kecil / pribadi Motor

Jumlah (unit) 11 8 1 16

Sedangkan jumlah penumpang serta pengemudi dan awak truk berjumlah 72 orang. • Pukul 15.45 WITA, Setelah kapal melakukan embarkasi kapal langsung menutup pintu rampa (ramp door) dan kapal langsung bertolak menuju Lembar, Lombok dengan kondisi cuaca yang bagus. • Pukul 16.45 WITA, Juru minyak jaga mencium bahwa ada bau yang sangat menyengat dan Juru minyak segera melakukan pencarian sumber bau tersebut, Juru minyak jaga melihat di dekat Main Swicth Board (MSB) sebelah atas tepatnya di jaringan kabel induk sudah ada asap hitam dan Juru minyak segera memberitahukan kepada Masinis jaga bahwa ada kabel yang terbakar, Masinis jaga memberi perintah agar segera melaporkan ke KKM yang berada di anjungan dan Masinis jaga langsung menuju ke kamar mesin untuk memadamkan api tersebut dengan Dry Chemical namun api makin bertambah besar dan tidak dapat dipadamkan. • Melalui komunikasi radio Nakhoda meminjam baju tahan api dari KMP. Rodhita yang berada dekat dengan lokasi KMP Nusa Bhakti, dan KKM memerintahkan kepada Juru minyak jaga yang mengetahui titik api tersebut agar segera turun ke kamar mesin dengan memakai breathing apparatus tetapi karena panasnya suhu dikamar mesin dan tidak efektifnya breathing apparatus maka proses pemadaman tersebut jadi terhambat.

ISBN : 978-979-127255-0-6




Elektro

Geologi

Mesin


• Pukul 17.35 WITA, KKM segera memberikan perintah agar mengambil pompa alkon untuk memadamkan api dengan air ke kamar mesin dan sebagian awak kapal juga menyiram geladak kendaraan karena sudah ada salah satu ban kendaraan meleleh akibat panas dari kamar mesin. • Untuk menghindari akibat yang lebih buruk Nakhoda berinisiatif untuk mengkandaskan kapal kepantai desa Bugbug Kabupaten Karangasem dengan menurunkan pintu rampah (ramp door) dalam upaya menurunkan penumpang dan muatan, setelah pintu rampah (ramp door) turun KKM mendengar bunyi benturan dari dari bawah kapal dan KKM berinisiatif masuk ke kamar mesin untuk mematikan mesin induk. Identifikasi Akar Penyebab Identifikasi akar penyebab dilakukan pada daerah Kamar Mesin dan Dek Kendaraan (Cardeck). Hasil identifikasi akar penyebab terjadinya kebakaran pada KMP. Nusa Bhakti diperoleh beberapa hal yang dapat menjadi sumber penyebab kejadian tersebut. Pada kamar mesin ditemukan bahwa: • Salah satu dari kabel-kabel sistem perlistikan di kamar mesin yang melintas di bagian atap dekat mesin induk sebelah kanan bukan dari jenis marine use; • Blower untuk sirkulasi udara di kamar mesin hanya berfungsi 1 (satu) unit; • Sistem alarm alat keselamatan yang digunakan hanya alarm nyala lampu tanpa suara; • Sisitem safety device untuk motor induk hanya menggunakan lampu alarm yang seharusnya sistem tersebut dapat mematikan mesin bila terjadi keadaan yang abnormal; • Suku cadang yang terdapat di kapal tidak memenuhi persyaratan klasifikasi; • Kapal hanya mempunyai satu sistem pemadam kebakaran (hidrant) yang seharusnya minimal mempunyai dua sistem (steam, air, dan CO2); • Sistem CO2 tertutup di kamar mesin tidak ada; Pada dek kendaraan ditemukan bahwa: • Terdapat generator tambahan (bukan dari jenis marine use) di car deck bagian belakang kiri, termasuk kabel listrik yang digunakan juga bukan bahan dari jenis marine use; • Jarak antara kendaraan terlalu rapat, tidak memenuhi persyaratan ketentuan yang berlaku jarak antara kendaraan sesuai standart adalah 60 cm untuk kiri dan kanan, 50 cm untuk depan dan belakang; • Kondisi plat dek kendaraan tipis dan terdapat retakan-retakan khususnya di daerah atas kamar mesin (bagian belakang kapal). Juga ditemukan pelat yang sudah berlubang dan di-doubling • Terdapat genangan air di buritan (car deck); • Kendaraan yang berada di geladak kendaraan hanya menggunakan ganjalan (skeg) yang terbuat dari kayu yang berbentuk segitiga; • Tidak menggunakan pelashingan standar, hanya menggunakan tambang plastik kecil; • Kurang lengkapnya peralatan keselamatan seperti baju tahan api dan breathing apparatus / pesawat bantu di kapal; • Sesuai ketentuan yang berlaku, jenis dan jumlah suku cadang sudah ditetapkan oleh kelas sesuai dengan daerah pelayaran, misalnya untuk pelayaran di lintas ini maka standar yang ditetapkan oleh kelas BKI adalah grade B. Analisa Akar Penyebab (Root Cause Analysis) Dari proses terjadinya kebakaran (segitiga api/fire triangle) maka dapat disusun sebuah diagram pohon kegagalan (fault tree diagram) terjadinya kebakaran di KMP. Nusa Bhakti. Kebakaran dapat terjadi akibat tersedianya tiga unsur segitiga api yakni Oksigen; Bahan Bakar (Flamable Material) dan Panas (Heat Energy) serta dipengaruhi juga oleh faktor Lingkungan. Dari skema segitiga kebakaran sebagian gambar 3 di bawah, kebakaran terjadi karena adanya faktor-faktor: • Oxygen Adanya udara/oxsigen di kamar mesin. • Flamable material Adanya kabel-kabel listrik dan bahan-bahan yang mudah terbakar antara lain bahan bakar minyak plastik dan lain-lain.



ISBN : 978-979-127255-0-6


Elektro

Geologi


Mesin

• Heat energy Adanya arus/daya listrik yang cukup besar, tidak terisolasinya dengan baik antara kabel positif dan kabel negatif yang menyebabkan terjadinya percikan api dan panas adapun faktor pendukung adalah suhu ruangan kamar mesin yang relatif lebih panas dari suhu udara luar.

Oksigen

Bahan Bakar

Udara di Kamar Mesin

Kabel Listrik & BBM

Lingkungan

Panas (Heat)

Daya Listri k

Panas Ruanga n

Daya Listri k

Gambar 3. Faul tree terjadinya kebakaran KMP. Nusa Bhakti

KMP. Nusa Bhakti diklaskan di BKI dimana dalam BKI Rules, Electrical Instalations Volume IV, Section 20 F dijelaskan tentang ketentuan penggunaan marine cable untuk instalasi listrik diatas kapal. Sehingga seharusnya semua kabel yang digunakan adalah jenis marine cable. Kabel listrik yang non-Marine Cable dengan kondisi isolasi yang tidak baik (fatigue), tidak mampu menahan beban arus listrik yang digunakan saat kejadian. Terjadinya arus pendek menyebabkan terbakarnya isolasi kabel sehingga terjadi tetesan api dari kabel yang terbakar kemudian jatuh di atas filter bahan bakar yang di sekelilingnya terdapat kandungan minyak bahan bakar (HSD). Sementara itu suhu di kamar mesin menjadi lebih tinggi dikarenakan sistem ventilasi yang ada tidak berfungsi dengan baik, sehingga menurunkan kualitas atau kemampuan dari isolasi kabel. Rekomendasi Berdasarkan temuan faktor penyebab kebakaran KMP. Nusa Bhakti melalui analisa akar penyebab (RCA) maka dihasilkan beberapa rekomendasi yaitu: • Pengawasan secara intensif/terus menerus untuk menjamin kelaikan kapal harus dilakukan oleh semua pihak; • Penerapan aturan larangan penggunaaan kabel-kabel listrik yang bukan dari marine cable untuk semua instalasi listrik di atas kapal; • Disarankan pada kapal roro-car passenger di lengkapi dengan fire and smoke detector, Video surveillance untuk enclosed space dan water sprinkler. • Pengawasan terhadap posisi garis muat kapal dan kekedapan pintu rampah sebelum kapal diberangkatkan • Peningkatan kemampuan awak kapal dalam fire drill dan abandon ship untuk kondisi real time • Adanya panduan pemakaian life jacket dan penyelamatan diri di setiap keberangkatan kapal Ro-Ro; • Pengaturan jarak antara kendaraan sesuai ketentuan yang berlaku; • Melaksanakan sistem perawatan dan pemeliharaan sesuai ketentuan dan buku petunjuk (manual book).

SIMPULAN Beberapa kesimpulan atas penyebab terbakarnya KMP. Nusa Bhakti, antara lain:

ISBN : 978-979-127255-0-6




Elektro

Geologi

Mesin


• Berdasarkan analisis bahwa nyala api/percikan api pertama kali timbul dari jaringan kabel listrik ke kamar mesin akibat adanya “hubungan arus pendek”, dan jaringan kabel yang menggunakan non-marine cable. • Terlambatnya penanganan dan tidak berfungsinya Sistem Pengaman Arus (sekering), hingga menyebabkan terbakarnya jaringan kabel dan api segera membesar yang kemudian membakar filter bahan bakar dan panel indikator mesin induk.

DAFTAR PUSTAKA DOE-NE-STD-1004-92., 1992, DOE Guideline: Root Cause Analysis Guidance Document, U.S. Department Of Energy, Washington Maleev,V, L., 1986, Diesel Engine Operation and Maintenance, Mc.Graw Hill. John Moubray, 1997, Reliability-centered Maintenance, 2nd edition, Industrial Press,Inc. Rooney,J.J, et.al. (2004), Root Analysis for Beginner, Quality Proegres Journal. Rusydi Alwi, 2005, Analisa Akar Penyebab (Root Cause Analysis) Kerusakan Poros Mesin Kapal Ikan Tipe Purse Seine 15 GT, Lembaga Penelitian Unhas, Makasar. Rusydi Alwi, 2006, Analisa Akar Penyebab (Root Cause Analysis) Terjadinya Over Heating Pada Mesin Utama Kapal Motor Penyeberangan, Lembaga Penelitian Unhas



ISBN : 978-979-127255-0-6


Elektro

ISBN : 978-979-127255-0-6

Geologi

Mesin




ROOT CAUSE ANALYSIS PADA KEBAKARAN KMP. NUSA BHAKTI

Recommend Documents