16/12/2013
“ALUR MANAJEMEN RISIKO” Identifikasi risiko
Root Cause Analysis
Incident / Accident / Screening 48 jam
Grading risiko
Pelatihan Teknis
Investigasi & Analisis risiko or
Evaluasi risiko
DR. Herkutanto, SpF, SH, LL.M
Tidak
Kelola risiko Ya
Eliminasi risiko
Hindari risiko
Transfer DECISION ? risiko
TUGAS 1 (30 Menit)
Purpose
Untuk apa RCA ?
Baca lembar kasus 1:
Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko
PROBLEM SOLVING ….. !!
Laporan kejadian Rekam medis
Anda adalah anggota kelompok yang ditunjuk oleh pimpinan RS untuk menindaklanjuti kasus tersebut
Laporkan hasil tindak lanjut kelompok anda NB.
Semua lembar kasus harus dikembalikan kepada panitia
1
16/12/2013
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !! 1.
JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN
1.
DEFINISIKAN MASALAH
2.
DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI
2.
KUMPULKAN INFORMASI
3.
APA YANG TERJADI …. ?
3.
ANALISIS INFORMASI
4.
BILAMANA ….. ?
4.
TETAPKAN SOLUSI
Ineffective Problem Solving
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
Rule based thinking:
Rutinitas – Otomatisasi Instrumen: Check list Baik untuk operasional sampai batas tertentu Tidak baik untuk problem solving
Rule Based Thinking VS Event Based Problem
Diciptakan untuk memahami “ kejadian berulang “ ( repeatable event ), misalnya :
Terdapat satu jawaban / pre-define solution, misalnya :
SOP Aturan aturan baku
2+2=4 bila melanggar lampu merah, akan terkena tilang
Rule based thinking menciptakan :
Ilusi bahwa hanya ada satu jawaban benar Kekeliruan pemahaman terhadap common sense Tendensi untuk menjadi “bias “ dan “ prasangka “
Rule based thinking sering tidak efektif karena :
kehidupan sehari hari sangat dipengaruhi variabilitas kondisi manusia tidak ada jawaban benar salah, yang ada adalah baik – lebih baik - terbaik
2
16/12/2013
Praktek Problem solving yang sering dilakukan 1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera 2. Kebutuhan untuk mem”blame” 3. Mitos keliru tentang “akar masalah” 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan realitas yang seragam
Praktek Problem solving yang sering dilakukan 5. Groovenation / neurologi 6. Deskripsi peristiwa ( story telling ) contoh : insiden report
7. Cara berfikir kategorikal :
judgement tentang “ baik/buruk” adalah dasar cara berpikir kategorikal Terkait erat dengan diskripsi peristiwa Solusi solusi berdasarkan cara ini menyebabkan kegagalan untuk mengkoreksi penyebab yang lebih fundamental,dgn akibat peristiwa kecelakaan akan terulang
Cont…..
Penyebab Kegagalan Problem Solving Perumusan masalah yang tidak lengkap Tidak diketahuinya hubungan sebab akibat Terlalu fokus pada solusi
PERUMUSAN MASALAH
mencari solusi untuk masalah yang keliru
3
16/12/2013
TUGAS 2 ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi
Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S
Tiap Kelompok bertugas: 1. menetapkan Incident Severity Rate 2. Melakukan identifikasi & merumuskan masalah dengan format berikut: (slide berikut) 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
Perumusan Masalah
Setiap orang akan melihat masalah dari perspektif masing masing, tetapi solusi khusus yang mereka tawarkan akan merupakan sesuatu yang akan dirubah oleh orang yang lain Dinamika umum pengambilan keputusan : 1. masalah tidak dirumuskan
Asumsi keliru bhw masalah telah diketahui oleh semua Didasarkan pda “common sense” Setiap orang hanya melihat dari perspektive masing2
2. tidak ada diskusi tentang penyebab masalah
Setiap diskusi biasanya berujung pada debat yang dimenangkan oleh “boss”
3. diskusi dipusatkan pada berbagai kemungkinan solusi
Orientasi solusi akan mengabaikan relasi sebab-akibat Anggapan bhw pengambilan putusan adalah suatu analisis
Lembar kerja 1 PERUMUSAN MASALAH
Apa
:
Kapan :
Dimana :
SIGNIFIKANSI
Perumusan masalah yang lengkap Ada 4 elemen yaitu : 1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekwensi merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect ) primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal ) Cont…..
4
16/12/2013
Perumusan masalah yang lengkap
Perumusan masalah yang lengkap
2. WHEN
merupakan waktu relatif dari primary effect dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERE
4.SIGNIFICANCE
nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah
lokasi relatif dari primary effect dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis )
Cont…
Petakan Informasi Kronologi Insiden Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. 1. Kronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
KRONOLOGI KEJADIAN
2. Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi 3. Tabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP 4. Time Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.
5
16/12/2013
KRONOLOGI CERITA / NARASI
CONTOH TIME LINE
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.
Kapan menggunakan kronologi cerita ? Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks, Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.
Bagaimana melengkapi kronologi cerita ? Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.
Nilai positif Format tersebut baik untuk presentasi informasi Nilai negatif Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak.
TUGAS 3 ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi
Berdasarkan:
Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S
Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian peristiwa tersebut 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
6
16/12/2013
Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat
PRINSIP2 HUBUNGAN SEBAB - AKIBAT
Tidak ada suatu peristiwa tanpa penyebab :
dengan mengetahui penyebab, kita dapat mencari cara untuk mengendalikan sesuatu, untuk kemudian merubahnya sesuai tujuan
4 karakteristik utama : sebab akibat adalah satu hal yang sama sebab dan akibat adalah bagian dari “ continuum “ penyebab yang tidak terbatas tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk aksi dan kondisi suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan
Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat
Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu konsep :
Sebab dan akibat memerlukan bukti2 (evidence) untuk laik dinyatakan dapat diterapkan pada suatu peristiwa:
Penyebab yang bersifat
Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu “aksi” dan “kondisi” yang dicoba untuk diterapkan pada suatu peristiwa Sebab dan akibat bukan / belum merupakan suatu fakta yang benar-benar terjadi pada suatu peristiwa
Suatu peristiwa dibatasi oleh ruang dan waktu (temporo – spatial) suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan
AKSI bukti2
PRIMARY EFFECT
Disebabkan oleh
dibaca sebagai “dan”
Penyebab yang bersifat
KONDISI bukti2
7
16/12/2013
Unsur Unsur elementer penyebab
Definisi : semua unsur yang menyebabkan keseluruhan peristiwa tersebut terjadi Terdiri dari sebuah akibat dan penyebab langsung yang mewakili suatu hubungan kausal tunggal Penyebab penyebab terdiri dari aksi dan kondisi Seperangkat penyebab, tidak dapat berdiri sendiri, oleh karena terdiri dari continuum penyebab tanpa akhir Lihat Gambar
I. Sebab dan Akibat adalah satu hal yang sama
ELEMENTAL CAUSAL SET
Perbedaan : hanya pada waktu Setiap pertanyaan “ why “ selalu menimbulkan “ penyebab pada suatu akibat “ Continuum yang tiada berakhir selama pertanyaan “ why “ diajukan
KONDISI AKIBAT
AKSI
Sebab & akibat adalah sebuah hal yang sama AKIBAT
SEBAB
Cedera
Disebabkan oleh
Jatuh
Jatuh
Disebabkan oleh
Lantai basah
Lantai basah
Disebabkan oleh
Keran bocor
Keran bocor
Disebabkan oleh
Kerusakan katup
Kerusakan katup
Disebabkan oleh
Kurang pemeliharaan
8
16/12/2013
II. Sebab dan Akibat adalah bagian dari “ continuum “ penyebab yang tidak terbatas
III. Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi
Pertanyaan awal “why” akan sesuai dengan :
perspektif / sudut pandang investigator goal / tujuan
Pertanyaan awal : “ primary effect “/ case management problem
Primary Effect (PE) 1
Primary Effect (PE) 2
PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “ Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
Hubungan sebab akibat fundamental : a. Primary effect b. Aksi : penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat ( action causes ) suatu gerakan atau sesuatu yang aktif c. Kondisi : penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan sesuatu dalam keadaan pasive misalnya udara waktu bernafas
Dalam setting RCA:
PE disebut sebagai “Critical Event” Lambang: CRITICA L EVENT
Dalam setting klinis:
PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
9
16/12/2013
Kasus 1a
Seorang pengunjung rumah sakit terpeleset dan terjatuh ketika melewati koridor ruang rawat pediatri. Saat itu didapati air mengalir dari salah satu kamar mandi dan membasahi lantai. Pengunjung tersebut mengalami patah tulang lengan bawah sebelah kiri, dan merasa sangat nyeri pada daerah tersebut. Yang bersangkutan segera dilarikan ke unit gawat darurat untuk mendapatkan pertolongan.
TUGAS 4 ( 20 menit) KASUS 1a: Pasien Jatuh dari Tangga
Berdasarkan: n
KASUS 1a: Pasien Jatuh dari Tangga
Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian 2. Menentukan “primary effect ” pada kasus ini 3. Mencari “akar masalah” dari primary effect tersebut dengan stiker “post it” berdasarkan hubungan sebab - akibat 4. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
PILIHAN PRIMARY EFFECT Cedera
Nyeri
Jatuh
Cedera
Lantai basah
Jatuh
Keran Bocor
Tergelincir
Katup rusak
Lantai basah
Pemeliharaan Kurang
Katup rusak
10
16/12/2013
Kondisi Majemuk
KONDISI MAJEMUK
Aksi :
penyebab yang mudah dilihat karena adanya “gerakan”
Kondisi :
penyebab yang diluar pengetahuan kita
Sebab / Akibat
PRIMARY EFFECT
Disebab kan oleh
Disebab kan oleh
Sebab / Akibat
Disebab kan oleh
Disebab kan oleh
Sebab / Akibat
Sebab / Akibat
Disebab kan oleh
Sebab / Akibat
Disebab kan oleh
Disebab kan oleh
Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak sesuai dengan realita Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh karena harus sesuai dengan interest investigator
Penyebab Ganda
RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS Sebab / Akibat
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat ( lihat gambar )
Sebab / Akibat
Disebab kan oleh
Sebab / Akibat
Disebab kan oleh
Sebab / Akibat
Disebab kan oleh
Sebab / Akibat
Disebab kan oleh
AKSI
Kondisi 1 Sebab / Akibat
Disebab kan oleh
Sebab / Akibat
Disebab kan oleh
Sebab / Disebab Akibat kan oleh
PRIMARY EFFECT
Disebab kan oleh
Kondisi 2 Kondisi 3
Sebab / Disebab Akibat kan oleh
11
16/12/2013
Penyebab Ganda
GELAS PECAH
Kasus 2: Pasien terbakar ditempat tidur Gelas dijatuhkan
AKSI
Gravitasi
KONDISI
Lantai keras
KONDISI
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.
Disebab kan oleh
Jarak jatuh
KONDISI
TUGAS 5 ( 20 menit) KASUS 2: Pasien Terbakar
Berdasarkan:
Kasus 2
Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian 2. Mencari akar masalah dari “Critical Event” dengan stiker “post it” 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
12
16/12/2013
NOUN – VERB RELATIONSHIP
Penyebab Ganda
penyebab: AKSI
Korek api Dipantik
KOMPUTER RUSAK bukti2
Pasien Kecewa
API TERBUKA
Disebabkan oleh
penyebab: KONDISI
(adanya) PASIEN
Disebab kan oleh
AKSI
Sumber Letikan Api
KONDISI
Bahan Mudah Terbakar
KONDISI
Oksigen Di Udara
KONDISI
bukti2
Mengapa kita tidak dapat melihat rangkaian sebab-akibat secara menyeluruh?
Kita telah belajar menyaring sebagian penyebab Kita melakukan prioritas dan fokus untuk penyebab tertentu saja Melakukan diskriminasi dengan memilih hanya sebagian dari penyebab yang boleh memasuki alam sadar kita. Hubungan sebab akibat yang lain, walaupun sebenarnya ada, tidak masuk dalam alam sadar kita
5 Faktor Yang Membatasi Rangkaian Sebab – Akibat 1. 2.
3. 4.
5.
Keterbatasan pengetahuan Minat yang kurang terhadap sebab tertentu Keterbatasan waktu Fokus / Minat pada cara penyelesaian tertentu Keterbatasan kapasitas pikiran manusia
13
16/12/2013
Keterbatasan pengetahuan Setiap event menyangkut banyak disiplin pengetahuan Setiap disiplin pengetahuan memiliki ahlinya Contoh gelas jatuh:
1.
2. 3. 1. 2.
Minat yang kurang terhadap sebab tertentu Tingkat minat seseorang dapat berpengaruh terhadap kemampuan untuk menentukan suatu penyebab Contoh dimana Oksigen sebagai penyebab:
1.
2.
mengapa terjadi gravitasi? Hal ini dapat dijawab oleh ahli fisika
1. 2.
Mengapa oksigen? Hal itu bukan urusan kita Tidak ada nilainya bagi investigator
Keterbatasan tersebut ditandai dengan ungkapan … “saya tidak tahu” …
4.
Keterbatasan waktu Kita membatasi ketersediaan waktu dari upaya untuk mengekplorasi setiap unsur penyebab. Alokasi waktu didasarkan pada nilai dan keinginan untuk menanggulangi masalah Sering kita tidak
1.
2.
3. 1. 2.
Fokus Minat pada cara penyelesaian tertentu 1.
Dalam hal menyelesaikan masalah, setiap orang memiliki cara2 favorit tertentu
Mengidentifikasi masalah dengan jelas Mengalokasikan waktu untuk memahami penyebab
14
16/12/2013
Keterbatasan kapasitas fisik pikiran manusia 1.
2.
3.
IV. Suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan
Temporo - Spatial Relationship Concept
Keterbatasan kapasitas otak untuk mengingat banyak ide sekaligus Orang dewasa hanya mampu mengingat tujuh buah informasi dalam alam sadar pada satu waktu yang sama Ketidak mampuan untuk menyelesaikan masalah adalah karena kita lupa akan details dan potongan2 informasi tersebut
Tiap akibat disebabkan aksi sewaktu yang datangnya bersamaan dengan “penyebabnya” pada suatu tempat tertentu Dapat terjadi beberapa kondisi sekaligus pada suatu waktu yang bersamaan pada suatu peristiwa
45 - 48
Sebab harus pada waktu dan tempat yang sama dengan Akibat
Sebab dan akibat akan tetap terjadi dengan atau tanpa disadari manusia, tapi terikat pada dimensi tempat dan waktu Suatu akibat hanya terjadi bila sebabnyapun terjadi pada waktu dan tempat yang bersamaan
15
16/12/2013
Contoh Kasus “spatial”:
Contoh Kasus “tempus”:
Seorang anak kecil menjatuhkan sendok Makannya
tukang kayu menyatukan dua bilah papan dengan cara memaku
Tiga penyebab jatuhnya sendok
2. 3.
1.
2.
3.
Paku dipegang tukang kayu Palu menghantam kepala paku, yang menyebabkan .. Dua bilah papan bersatu
1. 2.
Bila ketiga penyebab tidak terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan, maka sendok tersebut tidak akan jatuh, bila:
Bila action dipotret pada 2 moment, tampak:
Gravitasi anak (Kondisi) Cara sendok dipegang oleh anak (Kondisi) Tindakan anak melepas sendok (Aksi)
1.
Peristiwa terjadi ditempat tanpa gravitasi (terjadi pada tempat yang berbeda) sendok terletak dilantai (terjadi pada tempat yang berbeda) Bila anak tidak melepaskan sendok, maka sendok tidak akan terjatuh
3.
Beberapa kombinasi penyebab terjadi pada waktu yang bersamaan:
1.
Tempat Tempat Lain
Tempat Lain
Tempat
Paku, tangan, palu, tukang kayu, lengan yang kuat, ayunan palu, dua bilah papan terjadi pada satu penggal waktu yang sama
Korek Api Dipantik Tempat Peristiwa Terjadi
Tempat Peristiwa Terjadi
AKSI
Akibat Kondisi 1 Kondisi 2
Terbakar Sumber Letikan Api Bahan Mudah Terbakar Oksigen
Masa Lampau
Masa Depan -10
0
10
Tempat Lain
Tempat Lain
Kondisi 3
Waktu
Masa Lampau
Masa Depan -10
0
Waktu
10
16
16/12/2013
Tempat Tempat Lain
MEMBAWA SEBUAH ARGUMEN MENJADI SUATU KENYATAAN
Tempat Kejadian Perkara
A menusuk B
Berikan bukti2 untuk setiap penyebab (aksi maupun kondisi)
Setiap bukti harus menunjukkan kesesuaian WAKTU dan TEMPAT antara sebab dengan akibat
B ditemukan mati Motif tindak pidana Situasi Memungkinkan Terjadinya TP Sistem Peradilan Pidana
Tempat Lain
Masa Lampau
Masa Depan -10
0
Waktu
10
bukti2
Waktu & tempat
Penyebab yang bersifat
Saat pasien menunggu dokter sambil duduk diatas kasur pasien menyalakan rokoknya
AKSI Pasien memantik Korek api
PRIMARY EFFECT
Disebabkan oleh
Waktu & tempat
KASUR MELEDAK Penyebab yang bersifat
Disebab kan oleh
Kasur Berisi Gas Oksigen
KONDISI bukti2
Saat pasien menyalakan rokoknya kasur telah Dipompa dengan gas oksigen
17
16/12/2013
TUGAS 6 ( 20 menit) KASUS 2: Pasien Terbakar
Berdasarkan:
Kasus 2
Tiap Kelompok bertugas: 1. Memberikan bukti2 / evidences bukti2 untuk setiap penyebab (aksi maupun kondisi) 2.
Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
Kasus 3
BABY STEPS
Seorang pasien yang cukup gemuk sedang menaiki tangga menuju lantai dua sebuah rumah sakit dengan berpegangan pada pegangan tangga. Tiba2 pegangan tangga tersebut terlepas dan Pasien jatuh. Pasien mengalami fraktur pada pergelangan tangannya karena mencoba menyangga tubuhnya.
18
16/12/2013
TUGAS 7 ( 20 menit) KASUS 3: Pasien terjatuh
Berdasarkan:
Kasus 3
Tiap Kelompok bertugas: 1. Tentukan “Critical Event” 2. Mencari akar masalah dari “Critical Event” dengan stiker “post it” 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
Causa tersembunyi diantara 2 kausal
Pada tiap hubungan kausal dapat diuraikan lagi dalam beberapa langkah langkah yang lebih kecil Tidak semua orang dapat mengetahui detail seluruh hubungan kausal secara lengkap Perlu ada expert yang mengetahui detail mekanisme event tertentu
Kausa Tersembunyi (baby steps)
Penyebab tidak hanya dapat dikembangkan (dengan bertanya why) secara linear, tetapi eksponensial Dibatasi oleh kemampuan pengetahuan kita Tiap hubungan penyebab dapat dipecah menjadi langkah2 yang lebih kecil lagi (baby steps) Sebenarnya langkah2 kecil itu ada, tapi sering dilupakan atau tidak diketahui oleh pengamat
19
16/12/2013
Kausa Tersembunyi (baby steps)
Kausa Tersembunyi (baby steps) Patah Pergelangan Tangan
Analis sebaiknya mencoba untuk mengetahui lebih dalam langkah2 yang lebih kecil sehingga dapat memberikan penjelasan terbaik Kebutuhan terhadap pendalaman ini sangat bervariasi Semakin dalam kita memperhatikan dan semakin banyak bertanya why, maka akan semakin banyak penyebab yang terungkap Selalu ada penyebab diantara dua penyebab
Disebab kan oleh
Patah Pergelangan Tangan
Patah Pergelangan Tangan
Pasien Jatuh
Disebab kan oleh
Disebab kan oleh
Pegangan Tangga Terlepas Pasien Jatuh
Gaya Berlebih
Disebab kan oleh
Posisi Pergelangan (baby steps)
Seberapa Jauh Kita Meneliti “baby steps”?
Disebab kan oleh
Disebab kan oleh
Disebab kan oleh
Pegangan Tangga Terlepas Berat Badan Pasien Berlebih
(baby steps)
TUGAS 8 ( 20 menit) KASUS 3: Pasien terjatuh
Sampai batas pengetahuan kita Sampai sejauh kebutuhan kita Sampai diperoleh solusi yang memuaskan
Bila solusi yang diperoleh belum memuaskan, dapat dicoba mengembangkan kausa dengan menanyakan “why”
Hati2: apakah tiap baby steps yang didapat memenuhi syarat “temporo-spatial” ? Bila syarat temporo-spatial tak terpenuhi, maka baby steps tersebut hanya ada dalam tataran teoritis, dan bukan faktual terjadi
Berdasarkan:
Kasus 3
Tiap Kelompok bertugas: 1. Mengembangkan “baby steps” dari akar masalah yang telah disusun sebelumnya dengan stiker “post it” 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
20
