18/12/2013
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to k lic .d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
Purpose
Root Cause Analysis Pelatihan Teknis
Untuk apa RCA ?
PROBLEM SOLVING ….. !!
DR. Herkutanto, SpF, SH, LL.M
“ALUR MANAJEMEN RISIKO” Identifikasi risiko
Incident / Accident / Screening 48 jam
TUGAS 1 (30 Menit) Baca lembar kasus 1: Laporan kejadian Rekam medis
Grading risiko Investigasi & Analisis risiko or
Evaluasi risiko Tidak
Kelola risiko
Anda adalah anggota kelompok yang ditunjuk oleh pimpinan RS untuk menindaklanjuti kasus tersebut
Ya
Eliminasi risiko
Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko
Hindari risiko
Transfer DECISION ? risiko
Laporkan hasil tindak lanjut kelompok anda NB. Semua lembar kasus harus dikembalikan kepada panitia
1
18/12/2013
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to k lic
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
Ineffective Problem Solving Rule based thinking:
1.
JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN
2.
DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI
3.
APA YANG TERJADI …. ?
Rutinitas – Otomatisasi Instrumen: Check list Baik untuk operasional sampai batas tertentu Tidak baik untuk problem solving
Rule based thinking menciptakan : 4.
BILAMANA ….. ?
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !! 1.
2.
DEFINISIKAN MASALAH KUMPULKAN INFORMASI
Ilusi bahwa hanya ada satu jawaban benar Kekeliruan pemahaman terhadap common sense Tendensi untuk menjadi “bias “ dan “ prasangka “
Rule Based Thinking VS Event Based Problem Diciptakan untuk memahami “ kejadian berulang “ ( repeatable event ), misalnya : SOP Aturan aturan baku
Terdapat satu jawaban / pre-define solution, misalnya : 3.
ANALISIS INFORMASI
4.
TETAPKAN SOLUSI
2+2=4 bila melanggar lampu merah, akan terkena tilang
Rule based thinking sering tidak efektif karena : kehidupan sehari hari sangat dipengaruhi variabilitas kondisi manusia tidak ada jawaban benar salah, yang ada adalah baik – lebih baik - terbaik
2
18/12/2013
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to k lic
Praktek Problem solving yang sering dilakukan 1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera 2. Kebutuhan untuk mem”blame” 3. Mitos keliru tentang “akar masalah” 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan realitas yang seragam
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
Penyebab Kegagalan Problem Solving Perumusan masalah yang tidak lengkap Tidak diketahuinya hubungan sebab akibat Terlalu fokus pada solusi mencari solusi untuk masalah yang keliru
Cont…..
Praktek Problem solving yang sering dilakukan 5. Groovenation / neurologi 6. Deskripsi peristiwa ( story telling )
PERUMUSAN MASALAH
contoh : insiden report
7. Cara berfikir kategorikal : judgement tentang “ baik/buruk” adalah dasar cara berpikir kategorikal Terkait erat dengan diskripsi peristiwa Solusi solusi berdasarkan cara ini menyebabkan kegagalan untuk mengkoreksi penyebab yang lebih fundamental,dgn akibat peristiwa kecelakaan akan terulang
3
18/12/2013
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to k lic
TUGAS 2 ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi
Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S
Tiap Kelompok bertugas: 1. menetapkan Incident Severity Rate 2. Melakukan identifikasi & merumuskan masalah dengan format berikut: (slide berikut) 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
Lembar kerja 1 PERUMUSAN MASALAH Apa
:
Kapan : Dimana : SIGNIFIKANSI
Perumusan Masalah
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
Setiap orang akan melihat masalah dari perspektif masing masing, tetapi solusi khusus yang mereka tawarkan akan merupakan sesuatu yang akan dirubah oleh orang yang lain Dinamika umum pengambilan keputusan : 1. masalah tidak dirumuskan Asumsi keliru bhw masalah telah diketahui oleh semua Didasarkan pda “common sense” Setiap orang hanya melihat dari perspektive masing2
2. tidak ada diskusi tentang penyebab masalah Setiap diskusi biasanya berujung pada debat yang dimenangkan oleh “boss”
3. diskusi dipusatkan pada berbagai kemungkinan solusi Orientasi solusi akan mengabaikan relasi sebab-akibat Anggapan bhw pengambilan putusan adalah suatu analisis
Perumusan masalah yang lengkap Ada 4 elemen yaitu : 1. WHAT what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekwensi merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect ) primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal ) Cont…..
4
18/12/2013
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to k lic .d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
Perumusan masalah yang lengkap 2. WHEN merupakan waktu relatif dari primary effect dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh )
KRONOLOGI KEJADIAN
3. WHERE lokasi relatif dari primary effect dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis ) Cont…
Petakan Informasi Kronologi Insiden
Perumusan masalah yang lengkap 4.SIGNIFICANCE nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. 1. Kronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden 2. Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi 3. Tabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP 4. Time Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.
5
18/12/2013
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to k lic
KRONOLOGI CERITA / NARASI Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita. Kapan menggunakan kronologi cerita ? Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks, Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca. Bagaimana melengkapi kronologi cerita ? Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks. Nilai positif Format tersebut baik untuk presentasi informasi Nilai negatif Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak.
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
TUGAS 3 ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi
Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S
Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian peristiwa tersebut 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
CONTOH TIME LINE
6
18/12/2013
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to k lic
Primary Effect (PE) 1
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
TUGAS 3a ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi
Berdasarkan: PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “ Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S
Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun Primary Effect berdasarkan kronologi kejadian peristiwa tersebut 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok
Primary Effect (PE) 2 Dalam setting RCA: PE disebut sebagai “Critical Event” Lambang: CRITICA L EVENT
Dalam setting klinis: PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
7
18/12/2013
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to k lic .d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu konsep :
PRINSIP2 HUBUNGAN SEBAB - AKIBAT
Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu “aksi” dan “kondisi” yang dicoba untuk diterapkan pada suatu peristiwa Sebab dan akibat bukan / belum merupakan suatu fakta yang benar-benar terjadi pada suatu peristiwa
Sebab dan akibat memerlukan bukti2 (evidence) untuk laik dinyatakan dapat diterapkan pada suatu peristiwa: Suatu peristiwa dibatasi oleh ruang dan waktu (temporo – spatial) suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan
Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat Tidak ada suatu peristiwa tanpa penyebab :
Penyebab yang bersifat
dengan mengetahui penyebab, kita dapat mencari cara untuk mengendalikan sesuatu, untuk kemudian merubahnya sesuai tujuan
AKSI bukti2
4 karakteristik utama : sebab akibat adalah satu hal yang sama sebab dan akibat adalah bagian dari “ continuum “ penyebab yang tidak terbatas tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk aksi dan kondisi suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan
PRIMARY EFFECT
Disebabkan oleh
dibaca sebagai “dan”
Penyebab yang bersifat
KONDISI bukti2
8
18/12/2013
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to k lic
Unsur Unsur elementer penyebab Definisi : semua unsur yang menyebabkan keseluruhan peristiwa tersebut terjadi Terdiri dari sebuah akibat dan penyebab langsung yang mewakili suatu hubungan kausal tunggal Penyebab penyebab terdiri dari aksi dan kondisi Seperangkat penyebab, tidak dapat berdiri sendiri, oleh karena terdiri dari continuum penyebab tanpa akhir Lihat Gambar
ELEMENTAL CAUSAL SET KONDISI AKIBAT
AKSI
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
I. Sebab dan Akibat adalah satu hal yang sama Perbedaan : hanya pada waktu Setiap pertanyaan “ why “ selalu menimbulkan “ penyebab pada suatu akibat “ Continuum yang tiada berakhir selama pertanyaan “ why “ diajukan
Sebab & akibat adalah sebuah hal yang sama AKIBAT
SEBAB
Cedera
Disebabkan oleh
Jatuh
Jatuh
Disebabkan oleh
Lantai basah
Lantai basah
Disebabkan oleh
Keran bocor
Keran bocor
Disebabkan oleh
Kerusakan katup
Kerusakan katup
Disebabkan oleh
Kurang pemeliharaan
9
18/12/2013
F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
c u -tr a c k
N y bu to k lic
II. Sebab dan Akibat adalah bagian dari “ continuum “ penyebab yang tidak terbatas Pertanyaan awal “why” akan sesuai dengan : perspektif / sudut pandang investigator goal / tujuan
Pertanyaan awal : “ primary effect “/ case management problem
III. Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi
.d o
o
.c
m
C
m
w
o
.d o
w
w
w
w
w
C
lic
k
to
bu
y
N
O W !
PD
O W !
PD
c u -tr a c k
.c
Primary Effect (PE) 1 PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “ Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
Primary Effect (PE) 2 Dalam setting RCA:
Hubungan sebab akibat fundamental : a. Primary effect b. Aksi : penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat ( action causes ) suatu gerakan atau sesuatu yang aktif c. Kondisi : penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan sesuatu dalam keadaan pasive misalnya udara waktu bernafas
PE disebut sebagai “Critical Event” Lambang: CRITICA L EVENT
Dalam setting klinis: PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
10
