Copyright, Joint Commission International. Root Cause Analysis Pelatihan Teknis

© Copyright, Joint Commission International

Root Cause Analysis Pelatihan Teknis

Konsep Filosofis Asuhan Pasien (Patient Care)

 Risiko Klinis

Pelayanan Fokus Pasien (Patient Centered Care)

Etik 4 Fondasi Asuhan pasien • • • •

Asuhan Medis Asuhan Keperawatan Asuhan Gizi Asuhan Obat

• Mutu Kebutuhan • Patient Pasien Safety

EBM VBM KARS, Nico A. Lumenta

“Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of Quality Management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)

• Evidence Based Medicine • Value Based Medicine 2

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 2 (Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)


Manajemen Risiko RS

Model Patient Centered Care (Interdisciplinary Team Model) DPJP Perawat Fisio terapis

Pasien,

Keluarga

Radio grafer

Ahli Gizi Analis

Lainnya 1. Patient Centered Care (PCC)  Pasien adalah pusat pelayanan 2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi yg memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, Pasien adalah bagian dari tim, merupakan model Tim Interdisiplin 3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Team Leader, Koordinasi & Review, Mengintegrasikan asuhan 4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam pelayanan RS Client name/ Presentation Name/ 12pt - 3


– Team Leader – Koordinasi & Review Asuhan – Mengintegrasikan asuhan pasien

Apoteker

Client name/ Presentation Name/ 12pt 12- 4


PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Meningkatkan mutu secara keseluruhan dng terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik

HPK

TKP

MFK

Komite Medik

PMKP & Manajemen Resiko

Evaluasi Kinerja

Evaluasi kontrak

PPI

KPS

MPO Mutu Unit kerja

KARS

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 5


SKP

Purpose Untuk apa RCA ?

6



– PROBLEM SOLVING ….. !!

WHERE DOES AN RCA PROGRAM FIT IN? Program RCA adalah bagian dari Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Berdampingan dengan “laporan kejadian”, pelatihan dalam rangka strategi menejemen risiko organisasi



pendidikan keselamatan pasien dan

Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP. 6. 1.Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan 2.RS melakukan analisis akar masalah „RCA‟ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 3.Kejadian dianalisis bila terjadi 4.Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

Client name/ 8 Presentation Name/ 12pt - 8


VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

RCA is a learning process

Investigasi

Analisis Immediate Cause Root Cause

SOLUSI

Pembelajaran improve (PDSA)



PENYEBAB (FAKTOR KONTRIBUTOR )

“ALUR MANAJEMEN RISIKO” Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening

Grading risiko

48 jam

Investigasi & Analisis risiko or

Kelola risiko

Tidak

Ya

Eliminasi risiko

Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko

Hindari risiko


Evaluasi risiko

Transfer risiko DECISION ? 10


– Radar di RS ........ – Komite Pasient Safety ..... – Blamme ..... – Laporan Insiden (Internal dan Eksternal .... – Grading Risiko .... – Unit/Instalasi investigasi sederhana ..... – RCA & FMEA ....... Client name/ Presentation Name/ 12pt - 11


Insiden Report & Grading Matriks

STEP 1

Organize Team

STEP 2

Define the problem

STEP 3

Study the problem

STEP 4

Determine what happened

STEP 5

Identify contributing Process Factors

STEP 6

Identify other contributing Process Factors

STEP 7

Measure – collect and assess Data on Proximate and underlying Causes

STEP 8

Design and implement immediate change

STEP 9

Identify Which system are involved – The Root Causes

STEP 10

Prune the list of Root Cause s

STEP 11

Confirm Root Causes and consider Their Interrelationships



21 STEP RCA (JCI)

STEP 12

Explore and Identify Risk Reduction Strategies

STEP 13

Formulate improvement Action

STEP 14

Evaluate proposesd improvement Actions

STEP 15

Design Improvement

STEP 16

Ensure Acceptability of the Action Plan

STEP 17

Implement The Improvement Plan

STEP 18

Develop Meas ures of Effectiveness and Ensure Their Success

STEP 19

Evaluate Implementation of Improvement efforts

STEP 20

Take Additional Action

STEP 21

Communicate the Result



21 STEP RCA (JCI)

10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF •Step 1: mengupayakan komitmen Senior Management dan klinisi

•Step 2: Implementasi kebijakan investigasi Insiden •Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA

•Step 5: menetapkan Proses Incident Response



•Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan dan mutu

10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF •Step 6: menetapkan prosedur Investigasi RCA •Step 7: memahami pertimbangan2 Legal •Step 8: menetapkan hubungan dengan

•Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA •Step 10: menetapkan seperangkat instrumen RCA VICTORIA – AUSTRALIA Client name/ Presentation Name/ 12pt - 24


“Open Disclosure Process”

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi I N V E S T I G A S I

2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data

(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

I M P R O V E

5. Identifikasi Masalah (CMP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi

(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement 25



A N A L I S A

LAPORAN RCA Upaya 5 Penanggulangan Risiko

Didapat dengan teknik Hazard – Barier – Target Analysis

4 Risiko - Akar Masalah

Diagram Analisis Kausal

Critical Event (Primary 3 Effect ) / CMP

Pemetaan Kejadian

2

Investigasi Event / Peristiwa

1 Rumusan Masalah

Wawancara - Probing

Incident Report 26



Uraian tentang

DEFINISIKAN MASALAH Client name/ Presentation Name/ 12pt - 27


1

PERUMUSAN MASALAH – Apa

:

– Kapan :

– SIGNIFIKANSI :



– Dimana :

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !! 1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN 2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

4. BILAMANA ….. ?

29



3. APA YANG TERJADI …. ?

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !! 1. DEFINISIKAN MASALAH

3. ANALISIS INFORMASI 4. TETAPKAN SOLUSI 30



2. KUMPULKAN INFORMASI

Kasus Masalah ???

– Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut. 31



– Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

32



KUMPULKAN INFORMASI

STRATEGY OF PROBING /wawancara

. WHY . WHEN . WHO . HOW

Why not What if … Why that time Who can proof Why him How could he …. How much How long



. WHAT

What else What if …

LANGKAH 1 & 2

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ TIM :

:

______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________

4. _________________________

2. ________________________

5. _________________________

3. ________________________

6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

YA

TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut?

YA

TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________ Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

Client name/ Presentation Name/ 12pt 34 - 34


Ketua

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI - Observasi Langsung : __________________________________ __________________________________ - Dokumentasi : 1. ……………………………………………………. 2. ……………………………………………………. 3. ……………………………………………………. 4. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… 3. ………………………………………………………

4. ……………………………………………………… 5. ………………………………………………………




5. ……………………………………………………

Kasus : Masalah ???

– Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut. 36



– Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

PEMETAAN KEJADIAN Langkah 4

37



3

TABULAR TIME LINE FORM TABULAR TIME LINE

WAKTU KEJADIAN

30-7 – 2014, JAM 15.00

4 – 8 – 2014, jam 09.00

8-8 – 2014/jam 14.00

KEJADIAN

Pasien terlihat di ruang penerimaan utk operasi TKR ulang dilakukan inform consent

Pasien tiba di RS

Pasien datang di ruang penerimaan, diterima petugas. Residen 1 dibuat inform consent

GOOD PRACTICE

Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi

Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi

MASALAH PELAYANAN



Pasien pulang krn tempat penuh, pasien diberitahu pembatalan

INFORMASI TAMBAHAN



TIME PERSON GRID

PRIMARY EFFECT Client name/ Presentation Name/ 12pt - 40


Pemetaan Kejadian

Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem) –Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. –Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP –Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.

1.Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan

2.Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada 3.adverse event



Prinsip dasar CMP :

– PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya – Penting untuk menentukan arah investigasi – Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) – Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “ – Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE Client name/ Presentation Name/ 12pt - 42


Primary Effect (PE) 1

Primary Effect (PE) 2 – Dalam setting RCA: – PE disebut sebagai “Critical Event” – Lambang: CRITICA L

EVENT

– PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)

43



– Dalam setting klinis:



CONTOH CMP /CDP/CSP

LANGKAH 5

IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah

Instrumen / Tools

1

2

4

5




3

TUGAS ( 15 menit)

Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun alur peristiwa (event time line) 2. Menetapkan “Critical Event” 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok 46



Berdasarkan Kasus 2

CARI 5 WHY DARI PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT 47



4

ANALISIS INFORMASI Langkah 6 Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause –5 Why

–Change Analysis –Barrier Analysis –Flow chart

–Cause and Effect analysis



–Fish bone

5 WHY



– Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya. – Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

LANGKAH ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa




Mengapa





BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)





Eksplorasi Critical Event

bukti2

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat

AKSI Disebabkan oleh

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat

KONDISI bukti2 55



PRIMARY EFFECT

ELEMENTAL CAUSAL SET KONDISI

AKSI

56



AKIBAT

Penyebab Ganda

KASUR TERBAKA R

Disebab kan oleh

Sumber Letikan Api Bahan Mudah Terbakar Oksigen Di Udara

AKSI

KONDISI

KONDISI

KONDISI 57



Korek api Dipantik

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS

Sebab / Akibat

PRIMARY EFFECT

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Disebab kan oleh

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Disebab kan oleh

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Disebab Akibat kan oleh

Sebab / Disebab Akibat kan oleh

58



Sebab / Akibat

Sebab / Akibat

CARI SOLUSI MELALUI HAZARD – BARRIER – TARGET ANALYSIS

59



5

Hazard, Barrier, Target Analysis

Dog

High Fence

Target

Child



Hazard / Barrier Risiko


61



62



63



64



65


Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

BARRIER Upaya Pencegahan Risiko 66



ACCIDENT

(Barrier) APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK (target) TIDAK DIGIGIT ANJING (Hazard) Hazard : Anjing Galak Target : Anak KEcil

BARRIER

RATING (1-6)

2

3 4

67



No. 1

ACTION PLAN Client name/ Presentation Name/ 12pt 68 - 68


PRODUK DARI RCA ADALAH :

• Problem statement

• The cause (s) • How to prevent the cause Client name/ Presentation Name/ 12pt - 69


• What actually happened

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINDAKAN Barrier


TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS

PENANGGUNG JAWAB

WAKTU

SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN

BUKTI PENYELESAIAN

PARAF



AKAR MASALAH

PERBEDAAN FMEA & RCA RCA

• Proaktif – Proses spesifik

• Reaktif – Kejadian spesifik

• Diagram alur proses

• Diagram kronologis

•

“Apa yang bisa terjadi?”

•

“Apa yang telah terjadi?”

•

Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem

•

Fokus pada kegagalan sistem

•

Mencegah kegagalan sebelum terjadi

•

Mencegah kegagalan muncul kembali Client name/ Presentation Name/ 12pt 71 - 71


FMEA

RCA Timeframe

Incident Response – Days 1-2

Risk Management – Days 45-60

Quality Management - Ongoing



Root Cause Analysis Process – Days 3 - 45

– Seorang pengunjung rumah sakit terpeleset dan terjatuh ketika melewati koridor ruang rawat pediatri. Saat itu didapati air mengalir dari salah satu kamar mandi dan membasahi lantai. Pengunjung tersebut mengalami patah tulang lengan bawah sebelah kiri, dan merasa sangat nyeri pada daerah tersebut. Yang bersangkutan segera dilarikan ke unit gawat darurat untuk mendapatkan pertolongan , setelah dirawat beberapa hari pasien meninggal. 73



Kasus

Berdasarkan: Tiap Kelompok bertugas: 1. Menentukan “primary effect ” pada kasus ini 2. Mencari “akar masalah” dari primary effect tersebut dengan stiker “post it” berdasarkan hubungan sebab - akibat 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok buat Action Plan sederhana 74



TUGAS ( 20 menit)


75 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 75

Copyright, Joint Commission International. Root Cause Analysis Pelatihan Teknis

Recommend Documents