Ročník 9 Číslo Editorial (Dylevský I.)... 5 Editorial (Dolista J.)... 7

OBSAH

Ročník 9 – Číslo 1 – 2007 Editorial (Dylevský I.) ............................................................................................................................. Editorial (Dolista J.) .................................................................................................................................

5 7

Analýza vývoje finančních prostředků institucionální podpory specifického výzkumu, projektů vědy a výzkumu a ostatních projektů tvůrčí činnosti na ZSF JU v Českých Budějovicích v letech 2004-2006 (Samková J., Navrátil L.) ................................................................

9

OŠETŘOVATELSTVÍ Prieskum postojov sestier k súčasným zmenám v ošetrovateľskej praxi (Ivica Gulášová, Beáta Jurčáková) .......................................................................................................... Etická reflexia problémov domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republice (Mária Nemčeková, Mária Tabaková) .................................................................................................... Osobná asistencia ako cesta k filozofii nezávislého života (Balogová B.) ......................................... Alternativa akutní péče o psychiatrické pacienty: rezidenční zařízení (Scheansová A.)................... Respektování autonomie při dlouhodobé péči o seniory (Bužgová R.)............................................. Specializační vzdělávání dětských sester - vyhodnocení průzkumu (Fendrychová J.).....................

17 32 42 54 65 70

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Ethische Aspekte der Physiotherapie (Renöckl H.).............................................................................. 78 Význam sportu v životě osob se zdravotním postižením (Čapková M.)........................................... 87

Historie, současné postavení a možnosti využití sportu u lokomočně hendikepovaných (Kálal J.) ................................................................................................................... 94 Problém modifikace podstaty člověka v kontextu s genetickým inženýrstvím (Gnatik J. I.) .........102 Hospicová péče pohledem klientů (Zimmelová P., Skalská J.)...........................................................112 Trestněprávní a kriminologická hlediska extremismu (Bláha R., Kučera M. ml., Kučera M. st.)...............................................................................................119 Vliv sociální opory na rizikové chování dospívajících (Marková M.) ................................................137 Děti v sektách (Roučková D., Dolista J.)...............................................................................................141 Trvale udržitelný rozvoj a dětské pleny (Soukupová V.) .....................................................................147 BIOMEDICÍNA Nová možnost prevence karcinomu děložního hrdla (Blažek K.) .....................................................155 Koreferát k článku Karla Blažka „Nová možnost prevence karcinomu děložního hrdla“ (Horáček J.) ................................................................................................................................................156

Význam imunohistochemického vyšetření u prekanceróz děložního čípku (Vaculová J., Horáček J., Bystroňová P.) ...............................................................................................157 Problematika metabolického syndromu (Adámková V.).....................................................................164 Vliv výživy na vznik cukrovky u dětí (Tomšíková Z. a česká pracovní skupina studie TRIGR)...................................................................168 Současný stav zásobení jódem u české populace (Kotrbová K., Kastnerová M.) ...........................172 Buprenorfin – lék, nebo droga? (Procházka P.)....................................................................................179

Kontakt 1/2007

3

OBSAH

POPULARIZACE VĚDY Sto let od objevu Alzheimerovy choroby (Plucar B., Patočka J.) .......................................................183 Nový kmen tuberkulózy (Patočka J., Plucar P.) .....................................................................................185 Etická pravidla pro roboty (Patočka J.)..................................................................................................185

VARIA Quo vadis, medicínska etika? (Radková L., Šoltés L., Vaverčáková M., Gažiová M.)......................187 Práva a zodpovednosť (Radková L., Gažiová M, Vaverčáková M..) .................................................190 RECENZE Recenze – Davies Douglas J.: Stručné dějiny smrti (Vitoň J.) .............................................. 192 ZPRÁVY ........................................................................................................................................ 194 Zpráva o zahraniční cestě do Kyjeva, Ukrajina, 2006 (Kuna P., Zölzer F.), Zpráva o účasti na Mezinárodní konferenci „Rubikova kostka: MULTIKULTURALITA“ (Macháčková J., Tušková M., Záleská V.), 3. mezinárodní TAT sympozium „Tiere als Therapie – Networking im Bereich der Mensch – Tier Beziehung“ ve Vídni (Eisertová J., Tichá V.), Zpráva o výsledku pracovní cesty (Thajsko 2006) (Prouza D.), 8. celodenní pracovní seminář – Pravda o zooterapii (Eisertová J.), Epidemiology and social effects of drug-taking in the Visegrad four countries (Kastnerová M., Kotrbová K., Pešek R.), XXVIII. dny radiační ochrany 2006 v Luhačovicích (Kuna P., Singer J.), Lékařská prohlídka adoptovaných dětí (Rejhová R.), „Hrou proti AIDS“ – interaktivní projekt pro primární prevenci HIV/AIDS (Ročňová J.), I med international meeting on emerging diseases and surveillance (Kastnerová M., Kotrbová K.), Zpráva z prvního ročníku Týdne opravdových plen v České republice (Soukupová V.), Silberbach 2007 – pedagogika versus penologie? (Hála J.), Malá oslava klinického pracoviště ZSF JU (Vlášková L., Ramešová M.), Bioetika II (Dolista J.)

4

Kontakt 1/2007

EDITORIAL

Creative reading Ročně prý přibývají dva exobity informací. (Exobit, také exit, Ei = 1018 bitů.) Má ještě cenu číst? Existuje rozsáhlý koncept tzv. creative reading. Primárním cílem tvůrčího čtení není pouhé získávání informací, ale především zjištění záměru autora a práce s jeho záměrem. Výběr a zpracování informací je v exobitovém světě vždy marná a nutně neúplná činnost. Je proto vhodné ponechat tuto sisyfovskou práci na autorovi. Příjemci – čtenáři nebo studentovi má být určen autorský záměr, tj. způsob myšlení, výběr informací a jejich třídění. Případnému čtenáři těchto řádků přenechávám na laskavém zvážení, kolik našich učebnic, monografií a nejrozmanitějších textů tyto zásady naplňuje. Čtení je asi poslední tvůrčí činnost, která nám zbývá. V době, kdy množství informací vytváří mlhu, ve které se nedá nic podstatného najít, by se asi mělo začít s výukou kreativního čtení a nácvikem schopnosti rychle rozpoznat záměr (nebo jeho absenci) ve čteném textu a co nejrychleji tak rozptylovat kouř faktoidů, který nás dusí. Je zde ale ještě další problém. Autor každého textu v něm zároveň kóduje nebo nekóduje svého budoucího čtenáře. Pokud to neudělá nebo není schopen to udělat (text je např. banální, nepřehledný, nesrozumitelný, nepřínosný atd.), zmizí autorský nezáměr v černé informační díře. Většina odborných textů (97 %) není nikdy čtena. Možná že tato tristní zjištění nejsou jen důsledkem nezvladatelného množství informací, neinformací a dezinformací, ale snad má na této situaci i podíl nedostatečně nebo špatně formulovaný autorský záměr a z něj vycházející model čtenáře. Problém není pouze v tom, že vycházejí knihy a časopisy, které nikdo nečte. Lidské společenství, lidské komunity včetně odborných (profesních) komunit, formuje jazyková (textová) komunikace. Jedině tam, kde budou lidé schopni vybírat z nekonečného množství informací autorské záměry a pracovat s nimi a jen s nimi, vznikne globální společnost. Jinde se rozpadne. Přeji čtenářům dalšího čísla Kontaktu, aby autorský záměr v každém publikované textu nalezli.

Ivan Dylevský [email protected]

Kontakt 1/2007

5

EDITORIAL

Milé čtenářky a vážení čtenáři časopisu Kontakt, než se začtete do přípěvků jednotlivých autorů, chtěl bych vzpomenout jedno význačné jméno. Je to univ. prof. Dr. Karel Chodounský, který žil v letech 1843-1931. Byl děkanem lékařské fakulty v Praze a budovatelem farmakologických ústavů v Praze a v Brně. Protože měl jedenáct sourozenců, musel se starat o finanční podporu svých rodičů, proto byl nejdříve po získání doktorátu asistentem na porodnické klinice, pak se stal osobním lékařem knížete Sanguszka a později léčil hraběte Aichelburga v Poličanech. V r. 1877 se stal městským lékařem ve Voticích, pak odešel kvůli vědecké práci do Prahy. Ačkoli byl nejdříve praktickým lékařem, byl neustále literárně činným. Stal se redaktorem časopisu „Časopis lékařů českých“ a během deseti let napsal 400 odborných referátů a mnoho dalších zpráv. Při zakládání České akademie věd přispíval radou a požadavkem, aby se zde konala věda česká a umožňovala teoretické práce. Na nově otevřené lékařské fakultě v Praze se habilitoval z balneologie a klimatologie a snažil se konat přednášky pro mediky v českém jazyce. Výraznou pozornost věnoval léčení tuberkulózy a působení termálních a klimatickým účinkům na nemoci. Zvláštní byl jeho zájem o rozvíjení česko-polských vztahů. Od r. 1848 se začal zabývat farmakologickými studiemi a výzkumy. V r. 1905 vydal „Farmakologii“. Na základě mnoha výzkumů v oboru farmakologie mu byla v r. 1889 rozšířena venia docendi o obor farmakologie. V r. 1895 byl oceněn na základě úspěchů ve výzkumu titulem „mimořádný profesor farmakologie“, kdy se již pak nemusel tolik věnovat lékařské praxi, ale výzkumu. Tehdejší přednosta mu ze závisti a nesnášenlivosti nedovolil konat pokusy ve farmakologickém ústavu, proto prováděl své pokusy v jiných institucích. Teprve po jeho smrti začal svá bádání tam, kam jeho bádání náleželo, ve farmakologickém ústavu. Obdržel titul „řádný profesor farmakologie a farmakognosie“ a úroveň ústavu začala stoupat. Později, v r. 1929 obdržel titul doctor honoris causa. Pro rozvíjející se obor farmakologie bylo důležité, že nabízel vědecké bádání mladým farmakologům, kteří se později stali význačnými odborníky v oboru faramakolgie, byl to např. Lhoták, Rybák, Bouček a Polák. K. Chodounský vždy požadoval, aby užívání léků a léky samotné byly přísně vědecky odůvodněny. Důležitá byla pro něj bezpečnost terapie a dobro pacienta. Ještě ve svých 77 letech přednášel farmakologii a farmakognosii na Masarykově univerzitě. Zemřel v r. 1931 ve svých 88 letech. Vzpomněl jsem jméno prof. Karla Chodounského proto, aby jeho jméno nebylo zapomenuto na naší fakultě. Během svého života prokazoval českému národu a vědě obětavou lásku. Při svých pracně vydřených úspěších zůstal velmi skromný a pokorný.

Josef Dolista [email protected]

Kontakt 1/2007

7

ANALÝZA VÝVOJE FINANČNÍCH PROSTŘEDKŮ INSTITUCIONÁLNÍ PODPORY SPECIFICKÉHO VÝZKUMU, PROJEKTŮ VĚDY A VÝZKUMU A OSTATNÍCH PROJEKTŮ TVŮRČÍ ČINNOSTI NA ZSF JU V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH V LETECH 2004-2006 IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Jana Samková1, Leoš Navrátil2 1Jihočeská

univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, ekonomické oddělení univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie (proděkan pro vědu a výzkum) 2Jihočeská

ÚVOD

Podpora výzkumu a vývoje má na Zdravotně sociální fakultě JU, na Jihočeské univerzitě i v České republice významnou prioritu. Současně s celou škálou parametrů hodnocení vědy a vývoje se setkáváme stále častěji nejen uvnitř institucí, ale i v národním a mezinárodním měřítku s hodnocením a porovnáváním v oblasti ekonomické. V této souvislosti se setkáváme s pojmem znalostní ekonomika. Pojem „znalostní ekonomika“, který se objevuje v oblasti vědy a vývoje v poslední době stále častěji, je do značné míry popularizační zkratkou. Ačkoli navozuje dojem, že se jedná o něco nového a vysoce progresivního, je třeba poznamenat, že každá ekonomika v minulosti byla založena na využívání znalostí (inovací). Vyššími investicemi do výzkumu a vzdělání se ekonomika stává nejen konkurenceschopnější, ale zároveň dochází k přesunu tvorby hrubého domácího produktu od produktů s nižší přidanou hodnotou. Finanční prostředky vynaložené na výzkum se stávají jedním z ostře sledovaných parametrů, podle kterého jednotlivé organizace, ale i celé státy hodnotí své šance uspět v globální soutěži o prosperitu. Je zvažován potenciál nově vzniklých znalostí pro řešení problémů a naplnění potřeb společnosti, jsou hodnoceny a analyzovány překážky jejich skutečného tržního využití. Z podnětu vedení Zdravotně sociální fakulty JU byly vypracovány podkladové analýzy časového vývoje získaných a realizovaných finančních prostředků v letech 2004-2006 na ZSF JU, jejichž cílem by bylo podnícení další odborné diskuze v uvedené oblasti. První část příspěvku je věnována financování vědy a výzkumu obecně, v druhé části je analyzován časový vývoj na Zdravotně sociální

fakultě JU v letech 2004-2006 v oblasti institucionální podpory specifického výzkumu a vývoj jejích vstupních indikátorů a ve třetí části časový vývoj výše uvedeného období ostatních projektů tvůrčí činnosti na ZSF JU. PRÁVNÍ RÁMEC

Financování vědy a výzkumu se řídí zejména zákonem č. 130 Sb. ze dne 14. března 2002, o podpoře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje) se změnami a doplňky provedenými s účinností dnem 1. května 2004, zákonem č. 41/2004 Sb., zákonem č. 215/2004 Sb. z 1. května 2004 a zákonem č. 342/2005 Sb. ze dne 13. září 2005. Dále nařízení vlády č. 461 ze dne 25. září 2002 o účelové podpoře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků a o veřejné soutěži ve výzkumu a vývoji a nařízení vlády č. 462 ze dne 25. září 2002 o institucionální podpoře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků a o hodnocení výzkumných záměrů. Výše uvedený zákon a jeho vládní nařízení upravuje podporu výzkumu a vývoje z veřejných prostředků a práva a povinnosti právnických osob a fyzických osob a úkoly organizačních složek České republiky nebo územních samosprávných celků, zabývajících se výzkumem a vývojem podporovaným z veřejných prostředků. Upřesňuje podmínky podpory, veřejnou soutěž ve výzkumu a hodnocení výzkumných záměrů. Účelová podpora je poskytována z výdajů na výzkum a vývoj poskytovatelů, do jejichž působnosti podle zvláštních právních předpisů náleží, formou dotace právnickým nebo fyzickým osobám nebo zvýšením výdajů organizačních složek na grantové projekty z výdajů na Kontakt 1/2007

9

výzkum Grantové agentury České republiky nebo Akademie věd České republiky, programové projekty základního a aplikovaného výzkumu, realizující Národní program výzkumu, nebo programové projekty aplikovaného výzkumu.

•

FINANCOVÁNÍ VÝZKUMU Z VEŘEJNÝCH ZDROJŮ

Podíl vysoké školy na institucionální podpoře specifického výzkumu na všech vysokých školách se stanoví na základě: • podílu podpory výzkumu a vývoje poskytnuté podle zákona vysoké škole na celkové výši podpory výzkumu a vývoje poskytnuté podle zákona všem vysokým školám, vynásobeného podílem podpory výzkumu a vývoje s prokazatelně uplatněnými výsledky na celkové podpoře výzkumu a vývoje vysoké školy, • podílu studentů doktorských studijních programů na vysoké škole na počtu studentů doktorských studijních programů na všech vysokých školách, • podílu absolventů magisterských studijních programů na vysoké škole na počtu absolventů magisterských studijních programů na všech vysokých školách, • podílu přepočteného počtu profesorů na vysoké škole na přepočteném počtu akademických pracovníků vysoké školy, • podílu přepočteného počtu docentů na vysoké škole na přepočteném počtu akademických pracovníků vysoké školy.

Účelovou podporu poskytuje poskytovatel po provedení veřejné soutěže ve výzkumu a vývoji. Podporu výzkumu a vývoje včetně infrastruktury lze poskytnout jako účelovou nebo institucionální podporu. •

Účelovou podporou rozumíme poskytnutí prostředků na projekt vymezený příjemcem k naplnění cílů programu formulovaného poskytovatelem nebo na grantový projekt.

•

Institucionální podporou rozumíme poskytnutí prostředků na výzkumný záměr, specifický výzkum nebo na mezinárodní spolupráci České republiky ve výzkumu a vývoji. Za tento typ výzkumu je považován i ten, který je bezprostředně spojen se vzděláváním a na němž se podílejí studenti.

Na specifický výzkum na vysokých školách je poskytována institucionální podpora podle jejich předpokladů daných dosavadní úspěšností ve veřejné soutěži ve výzkumu a vývoji, úspěšnosti při uplatnění výsledků, počtu studentů v jednotlivých typech akreditovaných studijních programů a kvalifikační struktury akademických pracovníků. INSTITUCIONÁLNÍ PODPORA SPECIFICKÉHO VÝZKUMU NA VYSOKÁCH ŠKOLÁCH

Podmínkou pro poskytnutí institucionální podpory specifického výzkumu na vysokých školách je splnění níže uvedených kritérií: • v kalendářním roce, který předchází kalendářnímu roku poskytnutí institucionální podpory specifického výzkumu, získala vysoká škola podporu výzkumu a vývoje z veřejných prostředků, • v kalendářním roce, který předchází kalendářnímu roku poskytnutí institucionální podpory specifického výzkumu, poskytla vysoká škola údaje o výsledcích výzkumu a vývoje podporovaného z veřejných prostředků do rejstříku informací o výsledcích, 10

Kontakt 1/2007

v kalendářním roce poskytnutí institucionální podpory specifického výzkumu na vysoké škole, na které studují posluchači v doktorském studijním programu nebo v posledním ročníku magisterského studijního programu.

Institucionální podporu specifického výzkumu lze užít na výzkumnou činnost, na které se podílejí studenti vysokých škol, a to zejména na úhradu: • osobních a věcných nákladů spolupráce studentů magisterských a doktorských studijních programů při řešení projektů a výzkumných záměrů řešených na vysokých školách, • osobních a věcných nákladů společného výzkumu prováděného akademickými pracovníky a studenty podle vnitřních předpisů vysokých škol, • nákladů na výzkum prováděný studenty při přípravě diplomové nebo disertační práce. Podíl institucionální podpory na úhradě uznaných nákladů může činit až 100 %. KONTROLNÍ MECHANIZMY

Poskytovatel je povinen provádět kontrolu plnění cílů projektu nebo výzkumného záměru, včet-

ně kontroly čerpání a využívání podpory, účelnosti uznaných nákladů podle uzavřené smlouvy o poskytnutí podpory nebo rozhodnutí o poskytnutí podpory. Povinností příjemce je tuto kontrolu umožnit. Poskytovatel je povinen provádět finanční kontrolu u příjemců podpory podle zvláštních právních předpisů nejméně u 5 % z celkového počtu projektů a výzkumných záměrů podporovaných poskytovatelem v daném kalendářním roce, vždy však nejméně u jednoho projektu. Neoprávněné použití nebo zadržení prostředků poskytnutých na podporu výzkumu a vývoje z veřejných prostředků se posuzuje jako porušení rozpočtové kázně podle rozpočtových pravidel. SOUČASNÉ PROBLÉMY

V současné době se přijímající subjekty mohou při realizaci projektu setkat s řadou bariér a problematických oblastí, které brání procesu vytváření, šíření i praktického využití znalostí. Jedním z problémů se v současné době může jevit nedostatek finančních prostředků na realizaci inovačních aktivit, rozptýlenost veřejné podpory vědy a výzkumu do příliš velkého počtu donátorů, projektů, programů a směrů a neposlední řadě nepřehlednost současné právní soustavy včetně nepřehledné novelizace stávajících zákonů a jejich nejednotného a často až protichůdného právního výkladu. Jedním z nedostatků může být i skutečnost, že řada výzkumných institucí neposkytuje svým výzkumným týmům administrativní a manažerské zázemí, což zejména v případě projektů s větším rozpočtem vede k neúměrnému zatěžování povinnostmi, které s tvůrčí výzkumnou prací přímo nesouvisí. Státní správa ne vždy vytváří transparentní a výhodné návaznosti mezi národními a evropskými pravidly financování projektů, jako byl např. problém financování daně z přidané dohody, související s náklady projektů 6. rámcového programu EU pro výzkum a technologický rozvoj. Systém podpory vědy a výzkumu v ČR ne zcela optimálně přihlíží k nutnosti využívat výsledků výzkumu v praxi. Více než polovina pro-

středků je rozdělena formou institucionálního financování, které nepředpokládá dosažení konkrétních využitelných výsledků. Dosavadní způsob organizace se může jevit příliš roztříštěným s rozmělněnou odpovědností i pravomocemi. PERSPEKTIVY

Připravovaná vnitrostátní i evropská opatření předpokládají širší využití jak evropských zdrojů, především strukturálních fondů, tak i zdrojů národních a soukromých. Opatření jsou založena na efektivním využití finančních prostředků a jsou podmíněna legislativními a systémovými opatřeními, která kromě návrhů legislativních úprav a změn příslušných předpisů navrhují i kroky směřující k vytvoření podmínek pro výzkum orientovaný na výsledky s vysokým potenciálem komerčního využívání. Hlavním cílem opatření je dosažení vyvážené struktury mezi základním a aplikovaným výzkumem včetně zvýšení podílu účelové podpory na úkor institucionální. V porovnání s některými státy západní Evropy i jihovýchodní Asie jsou prostředky poskytované pro výzkumnou práci v České republice nižší a tím je dán i celospolečenský význam této oblasti. Lze však předpokládat příznivý ekonomický vývoj naší republiky a tím i nárůst finančních prostředků. Oprávněný je ale požadavek společnosti, aby vložené prostředky byly vynakládány skutečně účelně a výsledky výzkumu byly porovnatelné se zahraničními. VÝVOJ INSTITUCIONÁLNÍ PODPORY SPECIFICKÉHO VÝZKUMU NA ZSF JU

Obsahem podkladové analýzy jsou vybrané souvislosti, které ovlivňují časový vývoj reálného objemu finančních prostředků institucionální podpory specifického výzkumu na Zdravotně sociální fakultě JU. Zatímco vývoj v rámci Jihočeské univerzity jako celku je v posledních letech stabilizován, u Zdravotně sociální fakulty JU se zatím nedaří stabilizační trend udržet, a to i přesto, že většina dílčích vstupních indikátorů pro výpočet výše finančních prostředků institucionální podpory specifického výzkumu má dlouhodobě mírně vzrůstající charakter.

Kontakt 1/2007

11

1

0,96

1

0,99

0,79 0,69

JU Specifická VaV

ZSF JU Specifická VaV 2005

2006

2007

Graf č. 1 Indexový vývoj finančních objemů Specifické VaV na JU a na ZSF JU v letech 2004-2006 (Kropáčková) Z prostředků institucionální podpory specifického výzkumu na Jihočeské univerzitě v Českých Budějovicích je mj. realizována činnost Grantové agentury JU. Aktivita zvyšování objemu finančních prostředků Grantové agentury JU je hodnocena pozitivně a je v ní naplňován její cíl ve smyslu zvyšování podpory vědecké, výzkumné a další tvůrčí aktivity mladých tvůrčích pracovníků Jihočeské univerzity a vytvoření motivačního prostředí pro projekty doktorandů. Objem finančních prostředků se zvýšil oproti roku 2005 téměř 2,5krát.

Pozitivním výsledkem je skutečnost, že Zdravotně sociální fakulta JU v roce 2007 téměř vyrovná index nárůstu objemu prostředků z GA JU. Grantová

agentura JU zaznamenala indexový nárůst objemu řešených projektů 2,43 (oproti roku 2005) a Zdravotně sociální fakulta JU nárůst objemu řešených projektů v indexu 2,31 (oproti roku 2005). V roce 2005 byly na ZSF JU řešeny dva projekty, v roce 2006 dva projekty a v roce 2007 je schváleno k realizaci 10 projektů.

2,43 1,30

2,31

1

0,73 2005

2006

GA JU celkenm

2007 ZSF JU podíl na GA JU

Graf č. 2 Indexový vývoj finančních objemů Grantové agentury JU a indexová úspěšnost ZSF JU v letech 2005-2007 (Kropáčková; Samková, 2007) Mimo zvyšující se tvůrčí úroveň studentů doktorského studia k tomuto výraznému úspěchu jistě přispělo i pečlivě vedené přípravné období podávání projektů včetně podrobného semináře, na organizaci kterého se podílelo ekonomické oddělení fakulty a oddělení pro vědu a výzkum. V oblasti porovnání vývoje dotace na projekty vědy a výzkumu v porovnání s objemovým nárůs12

Kontakt 1/2007

tem celé JU (index nárůstu 1,53 oproti roku 2005) dochází na Zdravotně sociální fakultě JU k jejímu poklesu (index poklesu 0,83 oproti roku 2005). Za období roku 2006 v detailní analýze je největším donátorem projektů VaV Ministerstvo zdravotnictví ČR prostřednictvím Interní grantové agentury MZ ČR, dále Grantová agentura

ČR, Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR v oblasti projektů COST a Grantová agentura Akademie věd ČR. Projekt v oblasti realizace Centra LC a projektu Výzkumná centra

(program 1M) je veden jako projekt spoluřešitelský a pro potřeby výpočtu objemu finančních prostředků Specifické VaV se nezapočítává.

Podíl donátorů na dotacích VaV ZSF JU v roce 2006

GA AV MZdrav ČR

GA ČR

COST Centra LC,1M

GA ČR

GA AV

MZdrav ČR

COST

Centra LC,1M *

Graf č. 3 Podíl donátorů na dotacích projektů VaV v roce 2006 (Samková, 2007) V oblasti porovnání vývoje kvalifikační struktury ZSF JU v souvislosti s výpočtem objemů finančních prostředků institucionální podpory specifického výzkumu nutno ocenit, že dochází k absolutnímu nárůstu přepočteného počtu pracovníků profesorů a docentů na ZSF JU za sledované období. Pro

potřeby analýzy a zároveň výpočtu objemu finančních prostředků institucionální podpory specifického výzkumu jsou analyzovány údaje za 1.-3. Q předchozího období k období analyzovanému. Přepočetný počet profesorů se zvýšil za sle-

dované období od roku 2005 s indexem nárůstu 1,131. Přepočtený počet docentů se zvýšil za sledované období od roku 2005 s indexem nárůstu 1,320. Negativní vliv na konečný podíl kvalifikační struktury ZSF JU pro potřeby výpočtu objemu finančních prostředků ZSF JU má nárůst celkového počtu akademických pracovníků. Ten zaznamenal největší index nárůstu za sledované období, a to 1,337.

Vývoj nárůstu kvalifikační struktury v letech 2005-2007

200 5

Profesor

200 6 Docent

200 7 Akademický pracovník

Graf č. 4 Vývoj nárůstu kvalifikační struktury v letech 2005-2007 (Kropáčková; Samková, 2007)

Kontakt 1/2007

13

V ostatních ukazatelích pro výpočet institucionální podpory specifického výzkumu dochází k významným meziročním nárůstům v návaznosti na kvantitativní a kvalitativní rozvoj fakulty v počtu absolventů magisterských studijních programů (index nárůstu 3,27) a počtu studentů postgraduálního studia (index nárůstu 1,9). Zároveň lze konstatovat, že i koeficient úspěšnosti se pohybuje ve sledovaném období na vysoké úrovni. Přesto, že v rámci základního rozpočtu příspěvku a dotací Zdravotně sociální fakulty JU pro rok 2007 tvoří finanční prostředky institucionální podpory specifického výzkumu ne zcela rozhodující část připravovaného rozpočtu, svým významem přesahují svou absolutní hodnotu. Rozborem jednotlivých vlivů její tvorby lze získat podklady pro další analýzy vývoje fakulty

v oblasti kvantitativního i kvalitativního rozvoje, rozvoje vědy a výzkumu i personální politiky, svým rozsahem přesahující cíl podkladové analýzy. ANALÝZA ČASOVÉHO VÝVOJE ZSF JU SE ZAMĚŘENÍM NA ROZVOJ OSTATNÍCH PROJEKTŮ TVŮRČÍ ČINNOSTI V LETECH 2004-2006

Zdravotně sociální fakulta JU v Českých Budějovicích zaznamenala v průběhu patnácti let své působnosti progresivní vývoj také ve vývoji objemu finančních prostředků, účelově určených k řešení ostatních projektů tvůrčí a rozvojové činnosti fakulty.

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Graf č. 5 Časový vývoj projektové politiky ZSF JU v letech 1992-2006 ve vyjádření finančních objemů (Samková, 2007)

Podkladová analýza se zaměřila na projekty tvůrčí, rozvojové a ostatní projekty v letech 2004-2006 podle jejich počtu a podle jejich objemu finančních prostředků. Z rozpočtové kapitoly MŠMT jsou to zejména projekty Fondu rozvoje vysokých škol a rozvojové programy MŠMT, které ve sledovaném období zaznamenaly dynamický nárůst. Stabilitu v počtu projek-

14

Kontakt 1/2007

tů i v objemu finančních prostředků vykazuje časový vývoj projektů pro handicapované děti v organizaci jejich letních aktivit, které již tradičně podporuje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Další projekty podpořilo Ministerstvo zahraničních věcí ČR, Jihočeský kraj a ostatní poskytovatelé finančních prostředků.

1,93 1,05

1,00

2004

2005

2006

Graf č. 6 Indexový nárůst finančních objemů všech ostatních projektů tvůrčí činnosti ZSF JU v letech 2004-2006 (Samková, 2007)

V souhrnném přehledu časového vývoje v letech 2004-2006 podle jednotlivých typů ostatních tvůrčích projektů v porovnání poměrů finančního objemu

převažují projekty podpořené MŠMT – rozvojo-

vé programy a programy Fondu rozvoje vysokých škol. V roce 2006 se poprvé objevují programy, podpořené Evropským sociálním fondem.

FRVŠ 2006

Mzdrav RozvP Mzahr

2005

Spoluřeš Ostatní Zahraniční

2004

Interreg EU OPRLZ

Graf č. 7 Souhrnný přehled typů projektů podle finančního objemu (Samková, 2007)

V souhrnném přehledu časového vývoje v letech 2004-2006 podle jednotlivých typů ostatních tvůrčích projektů v porovnání počtu projektů opět zaujímají

přední místo projekty podpořené MŠMT – rozvojové programy a programy Fondu rozvoje vysokých škol.

Kontakt 1/2007

15

FRVŠ 2006

Mzdrav RozvP Mzahr

2005

Spoluřeš Ostatní Zahraniční

2004

Interreg EU OPRLZ

Graf č. 8 Souhrnný přehled typů projektů podle počtu projektů (Samková, 2007)

Tak jako u předchozí podkladové analýzy v oblasti institucionální podpory specifického výzkumu i zde výše uvedené vývojové trendy budou sloužit k dalším odborným diskuzím. Rozborem jednotlivých vývojových vlivů lze následně získávat podklady pro další analýzy vývoje fakulty v oblasti kvantitativního i kvalitativního rozvoje, materiálně technického a prostorového rozvoje i rozvoje personální politiky, svým rozsahem přesahující rozsah a účel podkladové analýzy. LITERATURA Analýza výzkumu a vývoje v České republice a její srovnání se zahraničím - 2004. Rada vlády pro výzkum a vývoj, 2005. Commission Staff Working Paper, 2004 European Innovation Scoreboard, Comparative Analysis of Innovation Performace. [online]. Dostupné z: http://www.cordis.lu/ innovation/fi-study. CORDIS. [online]. Dostupné z: < http:www.cordis.lu>. Eurostat – Science anf Technology R a D expenditure in the Europena Union. [online]. Dostupné z: http// epp.eurostat.cec.en.int>. Finanční rámec na 2007-2013 a jeho implikace pro VaV, Technologické centrum AV ČR. [online]. Dostupné z: < http://www.tc.cz/detail/?pid=9>. KROPÁČKOVÁ, H.: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, návrh pro výpočet institucionální podpory specifického výzkumu JU pro rok 2005, 2006, 2007. Nařízení vlády č. 462 ze dne 25. září 2002 o institucionální podpoře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků a o hodnocení výzkumných záměrů. EPIS, 2006.

Nařízení vlády č. 461 ze dne 25. září 2002 o účelové podpoře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků a o veřejné soutěži ve výzkumu a vývoji. Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR, odbor mezinárodní spolupráce ve VaV. [online]. Dostupné z: . SAMKOVÁ, J.: Finanční informační systém. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2007. Technology and Industry Scoreboard. OESD Science. [online]. 2003. Dostupné z: . Sociální a ekonomické dopady integrace České republiky do Evropské unie. Pro Úřad vlády ČR – Radu pro sociální a ekonomickou strategii. Praha: Tailor Nelson Sofres Faktum, s.r.o, 2002. Veřejná diskuse k novele zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. [online]. Dostupné z: http://vyzkum.cz/ PrintClanek.aspx?. Zákon č. 111/1998 Sb., o vysokých školách a o změně a doplnění dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů. EPIS, 2006. Zákon č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu a vývoje z veřejných prostředků a o změně a doplnění dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů. EPIS 2006. Zákon č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně a doplnění dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů. EPIS 2006. Závěrečná zpráva projektu evaluace RPS 4/04 Bariéry růstu konkurenceschopnosti České republiky, Technologické centrum AV ČR ve spolupráci s Národohospodářským ústavem AV ČR. [online]. Dostupné z: http:// www.strukturalnifondy.info/zdroj.php?zdroj=12.

Jana Samková a Leoš Navrátil [email protected] 16

Kontakt 1/2007

Survey of the attitude of nurses to current changes in the nursing practice Ivica Gulášová1, Beáta Jurčáková2

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

OŠETŘOVATELSTVÍ

PRIESKUM POSTOJOV SESTIER K SÚČASNÝM ZMENÁM V OŠETROVATEĽSKEJ PRAXI

1Trenčianska 2Fakultná

univerzita Alexandra Dubčeka, Ústav zdravotníctva a ošetrovateľstva, Trenčín nemocnica s poliklinikou, Mickiewiczova ul., Bratislava

Summary The authors present results of a survey aimed at the identification of the attitude of nurses to the currently occurring process of the implementation of changes in the nursing practice with a special emphasize put onto the approach of the nurses to the nursing process. Questionnaires were used as the main tool in this investigation. Based on 26 items of the questionnaire, the authors determined subject areas within the scope considered. The questionnaire was designed for nurses working at departments of hospitals in Bratislava and surroundings of the capital city. The authors established one principal target and partial targets. They identified eight working hypotheses. The purpose of the project was to determine attitudes of nurses to the changes in the nursing practice, which are currently being implemented. They particularly considered how the nurses accepted changes in the nursing practice, whether or not they were identified with the new method of providing the nursing care, and how they manage keeping of the nursing documentation. Further questions were as follows: what are the benefits for the nurses themselves and for the patients, whether or not they keep pace with the new trend – lifelong education, what is their expectation associated with the changes and whether or not they intend to adhere to their difficult but very useful and nice profession. The sample of responders employed at the departments was divided into three groups depending on the degree of their education. Based on the evaluation of the anonymous questionnaires, the authors acquired principal data, which are summarized in tables arranged with respect to particular items. In the conclusion of the contribution, the main target, the partial targets and the working hypotheses are evaluated and a number of recommendations for clinical practice are presented. Key words: Nursing process – nursing documentation – changes – planning – implementation – legal aspects Súhrn Autorky približujú výsledky prieskumu zameraného na zistenie postojov sestier k súčasne prebiehajúcim zmenám v ošetrovateľskej praxi, s osobitným dôrazom na postoje sestier k ošetrovateľskému procesu. Hlavnou prieskumnou metódou bola dotazníková metóda. Dvadsiatimišiestimi položkami autorky zisťovali predmetné oblasti vybranej problematiky. Dotazník bol určený sestrám pracujúcim na oddeleniach nemocníc v Bratislave a blízkom okolí. Autorky si stanovili jeden hlavný cieľ a čiastkové ciele. Stanovili si osem pracovných hypotéz. Cieľom prieskumu bolo zistiť postoje sestier k súčasným zmenám v ošetrovateľskej praxi. Konkrétne zisťovali, ako sestry prijali zmeny v ošetrovateľskej praxi, či sa stotožnili s novou metódou poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti, ako zvládajú vedenie ošetrovateľskej dokumentácie. Ďalej aký prínos majú tieto zmeny pre ne samotné, tak i pre pacienta. Ďalej či udržujú krok s novým trendom – permanentným, celoživotným vzdelávaním sa. Čo očakávajú vo vzťahu k týmto zmenám, či i naďalej zostanú vykonávať svoje ťažké, ale veľmi potrebné a krásne povolanie. Respondentskú vzorku, ktorú tvorili sestry pracujúce na oddeleniach, rozdelili do troch skupín podľa stupňa ich vzdelania. Vyhodnotením anonymných dotazníkov autorky získali základné údaje, ktoré Kontakt 1/2007

17

OŠETŘOVATELSTVÍ

uvádzajú v tabuľkách za jednotlivé položky. V závere príspevku vyhodnocujú hlavný cieľ a čiastkové ciele, pracovné hypotézy a uvádzajú viaceré odporučenia pre klinickú prax. Kľúčové slová: ošetrovateľský proces – ošetrovateľská dokumentácia – zmena – plánovanie – realizácia – právne aspekty ÚVOD

Súčasné ošetrovateľstvo prechádzalo a stále prechádza rozsiahlymi zmenami, realizovanými súčasne vo viacerých oblastiach. Jednou z nich je i používanie novej pracovnej metódy práce sestry ošetrovateľského procesu, v ktorom je premietnutý vysoko individuálny prístup sestry k pacientovi v kontexte holistického ošetrovateľstva. Napriek očakávaným pozitívam, ktoré by mal priniesť ošetrovateľský proces implementovaný v klinickej praxi našich zdravotníckych zariadení, musíme konštatovať, že tomu tak nie je v tej miere, akú sme očakávali. Práve uvedená skutočnosť bola východiskom nášho prieskumu, motívom pre jeho zrealizovanie. Úlohou prieskumu bolo zistiť postoje sestier k prebiehajúcim zmenám v ošetrovateľskej praxi. Sledujúc danú úlohu sme vykonali analýzu odpovedí sestier. CIELE PRIESKUMU

Hlavný cieľ prieskumu: Zhodnotiť úroveň uplatňovania ošetrovateľského procesu v praxi. Čiastkové ciele prieskumu: 1. Zistiť postoje sestier na zmenu v ošetrovateľskej praxi – ošetrovateľský proces. 2. Zistiť postoje sestier na úroveň ošetrovateľskej dokumentácie ako súčasti vedenia ošetrovateľského procesu. 3. Zistiť možnosti sestier ohľadne riešenia problému v súvislosti s realizáciou ošetrovateľského procesu v praxi. 4. Zistiť spokojnosť sestier s podporou vedenia pri ich ďalšom vzdelávaní. 5. Zistiť názory sestier na prínos ošetrovateľského procesu pre pacientov a pre sestry. 6. Zistiť úroveň pripravenosti sestier na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti metódou ošetrovateľského procesu pred jej zavedením do praxe. 7. Zistiť úroveň spokojnosti s prácou u sestier a názory sestier na postoj lekárov k nim. 18

Kontakt 1/2007

8. Zistiť záujem zo strany sestier naďalej pracovať v zdravotníctve a aj ochotu zvyšovať si vzdelanie. 9. Zistiť úroveň vedomostí sestier o ošetrovateľskom procese. 10. Zistiť názory sestier na manažovanie ošetrovateľskej starostlivosti na oddelení. PRACOVNÉ HYPOTÉZY

Hypotéza 1: Predpokladáme, že sestry majú dostatok vedomostí a informácií o ošetrovateľskom procese (chcú sa vzdelávať, vedenie oddelenia ich pri zvyšovaní kvalifikácii plne podporuje a umožňuje im študovať, zvýšenie kvalifikácie im prinesie finančné zlepšenie a že chcú naďalej pracovať v zdravotníctve, ako nie). Hypotéza 2: Predpokladáme, že s úrovňou vedenia ošetrovateľskej dokumentácie budú sestry viac spokojné, ako nespokojné. Hypotéza 3: Predpokladáme, že sestry si myslia, že zmeny v ošetrovateľskej praxi mohli počkať. Hypotéza 4: Predpokladáme, že podmienky na vedenie ošetrovateľskej starostlivosti formou ošetrovateľského procesu sú viac nevyhovujúce ako veľmi dobré. Hypotéza 5: Predpokladáme, že záujem o názory sestier na zavádzané zmeny zo strany nadriadených bol nedostatočný. Hypotéza 6: Predpokladáme, že sestry si myslia, že zmeny prinesú viac pozitív pre pacientov i pre ne samotné. Hypotéza 7: Predpokladáme, že pripomienky sa riešia, aby bola dobrá pracovná atmosféra na pracovisku. Hypotéza 8: Predpokladáme, že sestry majú svoj vlastný názor na zmeny a spôsob manažovania ošetrovateľskej starostlivosti na oddelení skôr pozitívny, ako negatívny.

Predmetom prieskumu bolo zistiť názory sestier na prebiehajúce zmeny v ošetrovateľskej praxi. Hlavne na zavádzanie a uplatnenie ošetrovateľského procesu ako metóde poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v praxi. Čo im tieto zmeny priniesli, ako sa s nimi vyrovnali, ako im uľahčili, či sťažili prácu v praxi. Objektom prieskumu boli sestry pracujúce na oddeleniach a klinikách zdravotníckych zariadení v Bratislave a blízkom okolí. CHARAKTERISTIKA RESPONDENTSKEJ VZORKY

V základnom súbore bolo 100 sestier pracujúcich na rôznych oddeleniach nemocníc v Bratislave a blízkom okolí. Z nich bolo 22 sestier s vysokoškolským vzdelaním prebiehajúcim, 40 sestier s vyšším odborným vzdelaním a 38 sestier so stredoškolským vzdelaním. Sestry vyjadrovali svoj osobný, súkromný, anonymný názor na prebiehajúce zmeny v ošetrovateľskej praxi a za týmto

účelom bola použitá dotazníková prieskumná metóda. Časové obdobie prieskumu: december 2005 – marec 2006 Miesto prieskumu: Oddelenia nemocníc v Bratislave a blízkom okolí.

OŠETŘOVATELSTVÍ

METODIKA A ORGANIZÁCIA PRIESKUMU

Na analýzu odpovedí sestier sme použili tieto metódy: • kvantitatívne: triedenie údajov • kvalitatívne: analýzu a syntézu, výpočet – súčet odpovedí v pod otázke položky, súčet odpovedí za celú položku (položka = jednotlivá otázka v dotazníku) a percentuálne výpočty Skupinu 100 respondentiek sme rozdelili podľa vzdelania na tri skupiny: 1. skupinu tvorili sestry s prebiehajúcim vysokoškolským vzdelávaním 2. skupinu tvorili sestry so stredoškolským vzdelaním 3. skupinu tvorili sestry s vyšším odborným vzdelaním

Prehľad vekového rozpätia sestier Vekové rozpätie od 19 do 25 od 26 do 35 od 36 do 45 od 46 do 55 od 56 Spolu:

Vysokoškolské prebiehajúce 3 12 5 2 0 22

Stredoškolské vzdelanie 6 13 9 9 1 38

Vyššie odborné vzdelanie 7 13 14 4 2 40

Spolu 16 38 28 15 3 100

Tab. 1: Položka 1: O ošetrovateľskom procese ako metóde ošetrovateľskej starostlivosti ste sa dozvedeli prvý krát:

V škole Od nadriadenej Pri nástupe na odd. Z iného zdroja

Sestry s vzdelaním vysokoškolským prebiehajúcím

Sestry s vzdelaním stredoškolským

Sestry s vyšším odborným vzdelaním

n

%

16 2

10 19

23 12

49 33

49 % 33 %

2

6

2

10

10 %

2

3

3 Spolu:

8 100

8% 100 % Kontakt 1/2007

19

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. 2: Položka 2: Myslíte si, že máte dostatok vedomostí a informácií o ošetrovateľskom procese ako o metóde ošetrovateľskej starostlivosti?




n

%

20 0

16 11

30 6

66 17

66 % 17 %

2

11

4

17

17 %

Spolu:

100

100 %

Áno Nie Neviem posúdiť

Tab. 3: Položka 3: Uveďte Váš názor na systém vedenia ošetrovateľskej dokumentácie formou ošetrovateľského procesu:

Prijímam ho s nadšením Prijímam ho s pochopením Prijímam ho so značnou rezervou Neprijímam ho Neprijímam ho a nevidím v ňom žiadny prínos




n

%

0

0

0

0

0

5

6

12

23

23 %

13 1

18 0

15 4

46 5

46 % 5%

3

14

9

26

26 %

Spolu:

100

Tab. 4: Položka 4: Podmienky na Vašom pracovisku na vedenie ošetrovateľskej starostlivosti formou ošetrovateľského procesu sú:

Veľmi dobré Dobré Vyhovujúce Nevyhovujúce

20

Kontakt 1/2007

Sestry s vzdelaním vysokoškolským prebiehajúcím 1 3 3 15



n

%

4 4 9 21

2 11 15 12 Spolu:

7 18 27 48 100

7% 18 % 27 % 48 % 100 %




n

%

4

10

4

18

18 %

5

8

8

21

21 %

6

3

0

9

9%

Spolu:

48 100

48 % 100 %

Nedostatok personálu Nedostatok času Veľa pac. na 1 sestru

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. 5: Položka 5: Ak ste v položke 4 odpovedali d, čo je najväčšou prekážkou v uplatňovaní ošetrovateľského procesu v praxi?

Tab. 6: Položka 6: Myslíte si, že súčasné zmeny v ošetrovateľskej praxi prinesú pozitívne zmeny pre sestry?

Áno Nie Iné neviem

Sestry s vzdelaním vysokoškolským prebiehajúcím 7 11

Sestry s vzdelaním stredoškolským 4 28

Sestry s vyšším odborným vzdelaním 6 30

n

%

17 69

17 % 69 %

4

6

4

14

14 %

Spolu:

100

100 %

Tab. 7: Položka 7: Myslíte si, že súčasné zmeny v ošetrovateľskej praxi prinesú pozitívne zmeny pre pacienta?


Sestry s vzdelaním vysokoškolským prebiehajúcím 8 10 4

n

%

3 31

Sestry s vyšším odborným vzdelaním 9 29

20 70

20 % 70 %

4

2

10

10 %

Spolu:

100

100 %


Tab. 8: Položka 8: Zoznam sesterských diagnóz vydaný vyhláškou MZ pokrýva podľa Vás potreby ošetrovateľskej praxe na Vašom oddelení?





n

%

24 13

23 16

57 39

57 % 39 %

1

1

4

4%

Spolu:

100

100 % Kontakt 1/2007

21

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. 9: Položka 9: Aká je podľa Vás súčasná úroveň ošetrovateľskej dokumentácie?

Vyhovujúca Čiastočne vyhovujúca Nevyhovujúca Treba v nej urobiť veľa zmien




n

%

6

12

15

33

33 %

6

17

18

41

41 %

2

5

2

9

9%

8

4

5 Spolu:

17 100

17 % 100 %

Otvorená položka 10: Ak ste v položke 9 odpovedali b, c, d, uveďte bližšie:

− −

U sestier s vysokoškolským vzdelaním prebiehajúcim boli najčastejšie tieto odpovede: − formuláre sú duplicitné, treba ich zjednodušiť − je neucelená, chýbajú tam dôležité položky, je zložitá a neprehľadná − opisujú sa diagnózy len preto, aby boli vypísané kolónky a aby sestra mala dokumentáciu čo najrýchlejšie vypísanú a aby ju to zaťažovalo čo najmenej − lekári ju zatiaľ nechcú akceptovať a sestra píše duplicitne − tlačivá dané MZ sú príliš všeobecné − mala by byť konkrétnejšia a špecifickejšia k nášmu oddeleniu − nedostatok času na kvalitné spracovanie údajov

−

U sestier so stredoškolským vzdelaním boli najčastejšie tieto odpovede: − zbytočné vypisovanie na úkor pacienta − nakoľko je málo sestier v službe, mala by byť vyčlenená jedna sestra iba na − „papierovanie“ − nie je obrazom aktuálneho zdravotného stavu pacienta

22

Kontakt 1/2007

− − −

nevidím v tom prínos pre pacienta veľa písania, malý priestor pre komunikáciu s pacientom vyhovovala by práca s počítačom, ušetrilo by to viac času z dôvodu špecifického oddelenia viac personálu na písanie dokumentácie nepojednáva o aktuálnom zdravotnom stave pacienta

U sestier s vyšším odborným vzdelaním boli najčastejšie odpovede: − nemá to systém, je to chaos − nedostatok času na kvalitné spracovanie údajov − nezrozumiteľná v niektorých bodoch − dokumentácia je všeobecná − viac sestier, menej pacientov − viac času na pacienta − nie je prispôsobená oddeleniam − píše sa stručne a krátko − nie je tam vypísaná každá skupina ošetrovateľského procesu − nedostatok kvalitného personálu – úroveň − papiere, ktoré vypisujeme, nezahŕňajú všetku problematiku − v prepúšťacích správach sa neuvádza hodina poslednej dávky lieku, ATB − je veľmi nevyhovujúca, neprehľadná − zaberá veľa času





n

%

1 33

3 32

6 83

6% 83 %

6

3

11

11 %

Spolu:

100

100 %

2

Otvorená položka 12: Ak ste odpovedali v položke 11 áno, uveďte prečo? Odpovedali len tri respondentky:

− − −

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. 10: Položka 11: Myslíte si, že lekári zmenili svoj postoj k sestrám vo vzťahu k prebiehajúcim zmenám?

je nás málo lekári majú strach o svoje miesto lekári majú adekvátny postoj k sestrám

Tab. 11: Položka 13: Na poradách s nadriadenými riešite pripomienky k zavádzaným zmenám?

Vždy ich riešime Riešime len niektoré Neriešime ich Nemám žiadne pripomienky




n

%

6

11

19

36

36 %

13

15

14

42

42 %

3

7

6

16

16 %

0

5

1 Spolu:

6 100

6% 100 %

Tab. 12: Položka 14: Pri súčasnej transformácií zdravotníctva plánujete naďalej pracovať zdravotníctve?

Áno Nie Neviem




n

%

26 10 2

32 6 2 Spolu:

74 19 7 100

74 % 19 % 7% 100 % Kontakt 1/2007

23

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. 13: Položka 15: Ak plánujete ostať pracovať v zdravotníctve a zdravotníckych službách, plánujete si zvýšiť vzdelanie? Sestry s vzdelaním vysokoškolským prebiehajúcím 18 2 2

Áno Nie Neviem

Sestry s vzdelaním stredoškolským 10 28 0

Sestry s vyšším odborným vzdelaním 12 27 1 Spolu:

n

%

40 57 3 100

4% 57 % 3% 100 %

Tab. 14: Položka 16: Podľa Vás, zvýšenie Vášho vzdelania Vám prinesie finančné zlepšenie?

Áno Nie Neviem



Sestry s vyšším odborným vzdelaním 6 17 17 Spolu:

n

%

13 43 44 100

13 % 43 % 44 % 100 %

Tab. 15: Položka 17: Vedenie Vášho oddelenia, Vás pri zvyšovaní Vašej kvalifikácie:

Plne podporuje (štúdijné voľno) Plne podporuje (cez dovolenky) Akceptuje Nepodporuje Tajne študujem Nevyjadrili sa




n

%

2

4

10

16

16 %

15 3 2 0 0

11 9 8 0 6

10 14 1 0 5 Spolu:

36 26 11 0 11 100

36 % 26 % 11 % 0% 11 % 100 %

Tab. 16: Položka 18: Podľa Vás boli zmeny v ošetrovateľskej praxi:

Nevyhnutné Potrebné Mohli počkať 24

Kontakt /2007




n

%

4 17 18 Spolu:

9 46 45 100

9% 46 % 45 % 100 %

13 0

Sestry s vzdelaním stredoškolský m 28 0

9

9

12

30

30 %

0

1

0

1

1%

Spolu:

100

100 %

Sestry s vzdelaním vysokoškolským prebiehajúcím Áno Nie Niekedy áno niekedy nie Neviem posúdiť


n

%

27 1

68 1

68 % 1%

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. 17: Položka 19: Svoje povolanie máte napriek všetkému stále rada?

Tab. 18: Položka 20: Ak by ste mala zhodnotiť súčasnú situáciu na pracovisku, ktorá z možností by ju najviac vystihovala?

Veľmi dobré podmienky a dobrá atmosféra Dobré podmienky Normálne podmienky Zlé podmienky a zlá atmosféra Veľmi zlé podmienky




n

%

0 1

3 6

2 9

5 16

5% 16 %

11

17

19

47

47 %

8

12

8

28

28 %

2

0

2

4

4%

Spolu:

100

100 %

Tab. 19: Položka 21: Ako by ste hodnotili ošetrovateľskú prax pred zmenami?

Veľmi kvalitná Vyhovujúca Nekvalitná Nevyhovujúca

Sestry s vzdelaním vysokoškolským prebiehajúcím 2 19 1 0

Sestry s vzdelaním stredoškolským 2 30 5 1


n

%

4 31 5 0 Spolu:

8 80 11 1 100

8% 80 % 11 % 1% 100 % Kontakt 1/2007

25

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. 20: Položka 22: Predstavte si seba v sociálnej roli pacienta, aká by bola úroveň Vašej dôvery v ošetrovateľský personál na Slovensku?

Vysoká úroveň Primeraná úroveň Skôr nedôvera Vysoká úroveň nedôvery

Sestry s vzdelaním vysokoškolským prebiehajúcím 0



n

%

1

4

5

5%

19

31

31

81

81 %

2

6

5

13

13 %

1

0

0 Spolu:

1 100

1% 100 %

Tab. 21: Položka 23: Vaše povolanie Vás:

Úplne napĺňa Čiastočne napĺňa Na hranici primeranosti Nenapĺňa Nenapĺňa a neuspokojuje


Sestry s vzdelaním stredoškolský m 19 14

7


n

%

13 21

35 47

35 % 47 %

4

5

16

16 %

0

0

1

1

1%

0

1

0

1

1%

Spolu:

100

100 %

Tab. 22: Položka 24: Pred zavádzaním zmien v ošetrovateľskej praxi, zaujímal vedenie Vášho oddelenia Váš názor na zavádzané zmeny na Vašom oddelení?

Áno, veľmi intenzívne Áno, pasívne Nie Nie, zmeny sa zaviedli bez nášho vyjadrenia 26

Kontakt 1/2007


Sestry s vzdelaním stredoškolský m


n

%

2

4

13

19

19 %

8 2

7 10

7 12

22 24

22 % 24 %

10

17

8

35

35 %

Spolu:

100

100 %

U sestier s prebiehajúcim vysokoškolským vzdelaním boli tieto odpovede: − vždy rozhoduje vedúca sestra o zavádzaní nových zmien na oddelení − náš názor nikoho nezaujímal − nikdy sa ma nikto na názor nepýtal − lekári nemajú vôbec pojem o tom, čo a ako sa sestry narobia, čo robia za nich a nieto ešte o zmene v ošetrovateľskej praxi, ktorou nás zaťažujú − vedenie nemá záujem o náš názor − je to príkaz a príkazy treba plniť, či sa to niekomu páči alebo nie − jednoducho, sestry dostali príkazom robiť ošetrovateľský proces U sestier so stredoškolským vzdelaním boli tieto odpovede: − do dnes neznámy − nikto sa nás na to nepýtal, museli sme to prijať − o nás, bez nás − nekomunikujeme − náš názor pre vedenie nie je smerodatný, zavedie sa to, čo im vyhovuje − medzi vedením a sestrami viazne komunikácia − náš systém práce úplne vyradili a donútili pracovať podľa nich, žiaden kompromis, naša práca do ich príchodu bola asi úplne nanič − je to povinnosť zo zákona U sestier s vyšším odborným vzdelaním boli odpovede tieto: − boli dané zákonom − vedúca sestra uvádza nové zmeny na oddelení – do praxe − ošetrovateľský proces je povinnosťou sestry vykonávať − ošetrovateľský proces sa zaviedol povinne, sestry sa nemohli k tomu − vyjadriť, nedostatok personálu je dlhodobý, nerieši sa problém a chýba motivácia k práci Otvorená položka 26: Čo by ste zmenili v spôsobe manažovania ošetrovateľskej starostlivosti na Vašom oddelení?

U sestier s prebiehajúcim vysokoškolským vzdelaním boli nasledovné odpovede: − častejší kontakt s vedúcou sestrou − diskusia o spôsobe a správnosti vedenia ošetrovateľskej dokumentácie − trpezlivejšiu komunikáciu − vytvorila by som miesto pre sestru manažérku ošetrovateľskej starostlivosti, ktorá by riadila ošetrovateľský proces − prijať do zamestnania viac sestier, zdravotných asistentov − lepšie finančné ohodnotenie − psychickú podporu zo strany lekárov i pacientov − dostatok materiálu, pracovných pomôcok − zlepšenie medziľudských vzťahov na pracovisku − priestor pre osobné veci personálu − vymeniť celý menežment až po ministra − výmena vedenia oddelenia − všetko by som zmenila − ak lekári budú robiť čo je v ich náplni práce, sestrám zostane i čas na ošetrovateľskú dokumentáciu a ostatnú prácu − nezáujem a chabé uznanie lekárov voči sestrám nepomôže spoločnej práci − možno, ak budú sestry zarábať tak ako lekári, problémy s kompetenciami − zaniknú a sestrám bude úplne jedno, či tú danú prácu vykonajú − zlepšenie komunikácie vrchnej sestry so sestrami − poučenie lekárov o ošetrovateľskom procese a tým jeho akceptovanie z ich strany − ľudskejší prístup a menej kritizovania − pri súčasnom nedostatku sestier, by som zrušila ošetrovateľský proces

OŠETŘOVATELSTVÍ

Otvorená položka 25: Ak ste v položke 24 odpovedali c, d, uveďte dôvod:

U sestier so stredoškolským vzdelaním boli tieto odpovede: − mať viac času na pacienta a nie papierovanie − viac personálu a vybavenie oddelenia − nestačí len písať do dokumentácie, čo sme všetko pacientovi urobili, ak sa tak v skutočnosti nedeje pre nedostatok času a pracovných síl, pripadá mi to podľa svedomia, ako klamstvo − nepísať procesy, uberá to čas pre pacienta − princíp je dobrý, no zmenila by som ošetrovateľský proces Kontakt 1/2007

27

OŠETŘOVATELSTVÍ

− −

zmenila by som spôsob manažovania od základu odbúranie zbytočnej administratívy

VÝSLEDKY PRIESKUMU – DISKUSIA

Úroveň uplatňovania ošetrovateľského procesu v praxi nezodpovedá úrovni, aká by sa očakávala. Na väčšine pracovísk sa touto metódou pracuje len formálne. Sestry vedú dokumentáciu nepresne, v náhlivosti, v časovej tiesni, na úkor svojho voľna po pracovnej dobe či starostlivosti a psychologickej podpore pacienta. Nakoľko je na oddeleniach permanentný nedostatok pracovných síl v radoch sestier, ale i pomocného zdravotníckeho personálu, nie sú vytvorené optimálne podmienky na vedenie ošetrovateľského procesu. Z radov lekárov stále pretrváva ignorácia a neakceptovanie poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti metódou ošetrovateľského procesu a vedenia dokumentácie. Záznamy musia sestry vykonávať duplicitne. Ošetrovateľské diagnózy vydané Vyhláškou Ministerstva zdravotníctva nie vždy pokrývajú potreby zdravotníckych oddelení (sú jednozložkové), nakoľko sa požaduje formulovanie dvoj až trojzložkových diagnóz, sestry pri ich formulácií majú stále veľké medzery. Dochádza tu z týchto dôvodov k zlej formulácií i pochopeniu zo strany sestier. Taktiež kódovanie ošetrovateľských diagnóz nebolo najšťastnejšie zo strany Ministerstva zdravotníctva, nakoľko kódy sú rozdielne s medzinárodne uznávanými kódmi. VYHODNOTENIE ČIASTKOVÝCH CIEĽOV PRIESKUMU:

Cieľ 1: Podľa 7 % odpovedí boli zmeny nevyhnutné, 46 % sestier si myslí, že boli potrebné, a 45 % sestier si myslí, že zmeny mohli počkať. 6 % sestier si myslí, že ošetrovateľská prax pred zmenami bola veľmi kvalitná, 80 % sestier si myslí, že bola vyhovujúca, a 5 % sestier odpovedalo, že bola nekvalitná a len 1 %, že bola nevyhovujúca. Z prieskumu vyplynulo, že viac ako polovica sestier pokladala zmeny za potrebné, i keď si myslia, že úroveň ošetrovateľskej starostlivosti pred zmenami bola vyhovujúca. Cieľ 2: 46 % sestier odpovedalo, že ho prijíma

28

Kontakt 1/2007

so značnou rezervou, 31 % ho neprijíma a nevidí v ňom žiadny prínos, 5 % ho neprijíma a len 23 % ho prijíma s pochopením. Vyplýva z toho, že sestrám vedenie dokumentácie formou ošetrovateľského procesu viac nevyhovuje a nestotožňuje sa s ňou, ako vyhovuje. Podľa odpovedí sestier súčasná úroveň ošetrovateľskej dokumentácie je v 41 % čiastočne vyhovujúca, v 33 % vyhovujúca v 9 % nevyhovujúca a 16 % si myslí, že je v nej treba urobiť veľa zmien. V otvorenej položke 10 uviedli bližšie odpovede. Najčastejšie odpovede súviseli s tým, že sestry sú veľmi vyťažené pre nedostatok času a nedostatok personálu. Venujú sa písaniu dokumentácie na úkor svojho voľna (po pracovnej dobe) a na úkor starostlivosti o pacienta a komunikácie s ním. Pacient má potom pocit, že je zanedbávaný. Taktiež nepokrýva požiadavky oddelení, nie všade sú vypracované kvalitné štandardy, ktoré prácu s dokumentáciou urýchlia. Sestry v písaní ošetrovateľského procesu vidia skôr príťaž a nie sprehľadnenie a skvalitnenie svojej práce a hlavne starostlivosti o pacienta. Cieľ 3: Podmienky na vedenie ošetrovateľskej starostlivosti metódou ošetrovateľského procesu sú vyhovujúce – uviedlo 27 %, veľmi dobré 7 % a dobré 18 % sestier, ako nevyhovujúce uviedlo 48 % sestier. Najväčšími prekážkami je na prvom mieste nedostatok pracovných síl – sestier a pomocných zdravotníckych pracovníkov. Sestry sú vyťažené, lebo suplujú prácu za iných. Nedostatok času a veľa pacientov na jednu sestru. Vykrytie dostatkom pracovných síl, iné rozloženie pracovnej náplne, menej pacientov na jednu sestru by tento problém mohol vyriešiť. Zo strany vedenia viac ústretovosti pri riešení problémov. Rieši sa len časť pripomienok v 42 %, 16 % ich nerieši vôbec oproti 36 %, kedy ich vždy riešia. Taktiež sa lepšie pracuje v dobrej atmosfére a dobrých podmienkach. Len 5 % má veľmi dobré podmienky, 16 % dobré podmienky, 47 % vyhovujúce podmienky oproti 28 %, ktoré majú zlé podmienky a zlú atmosféru na pracovisku so 4 %, ktoré majú veľmi zlé podmienky na prácu. Cieľ 4: Len 16 % sestier má možnosť študovať s plnou podporou zamestnávateľa počas

Cieľ 5: 69 % sestier si myslí, že neprinesie prínos pre sestry oproti 17 %, ktoré odpovedali áno. 70 % sestier si myslí, že neprinesie prínos pre pacienta oproti 20 %, ktoré odpovedali áno. Cieľ 6: Záujem o názor sestier pred zavádzaním ošetrovateľského procesu do praxe sa v 59 % potvrdilo, že nebol žiadny oproti 19 %, ktoré odpovedali, že sa vedenie zaujímalo intenzívne. 22 % odpovedalo, že len pasívne. Sestry ako najčastejší dôvod nezáujmu vedenia oddelenia sa vyjadrovali v tom zmysle, že ošetrovateľský proces sa zaviedol povinne, bolo – je to nariadenie vyplývajúce zo zákona. „O nás, bez nás“ podľa niektorých, i keď podmienky na oddeleniach boli neúnosné v dôsledku nedostatku sestier, pomocného personálu, neriešil sa a nerieši sa tento problém. Sestry neboli dostatočne pripravené na vedenie ošetrovateľskej starostlivosti metódou ošetrovateľského procesu, no i tak sa uviedol do praxe. Nebolo to veľmi šťastné rozhodnutie. Všetko sa robilo „za chodu“ popri veľkých ekonomických problémoch. Cieľ 7: Až 68 % odpovedalo, že svoje povolanie majú stále radi oproti 1 % zápornej odpovedi a 30 %, ktoré odpovedalo, že niekedy áno, niekedy nie. 81 % sa vyjadrilo, že má primeranú úroveň dôvery k ošetrovateľskému personálu a povolanie ich napĺňa čiastočne v 47 % , úplne napĺňa v 35 % oproti 16 %, ktoré je na hranici primeranosti a 2 %, ktoré odpovedali, že ich nenapĺňa. Až 83 % sestier odpovedalo, že lekári nezmenili svoj postoj k sestrám, 6% si myslí, že áno, 11 % že nie. Takže lekárska obec by sa mala zamyslieť a popracovať na svojom prístupe, aby to vákuum, ktoré medzi sestrami a lekármi, je sa nezväčšovalo, ale naopak. Cieľ 8: V zdravotníctve naďalej plánuje zostať pracovať 74 % sestier oproti tým, ktoré odpovedali nie v 19 %, a 7 % odpovedalo neviem. Zarážajúce je, že 3 % nevedia a až 57 %

si neplánuje zvýšiť svoje vzdelanie oproti 40 %, ktoré odpovedali áno. Lebo 43 % si myslí, že zvýšenie vzdelania im neprinesie finančné zlepšenie, 44 % nevie a 13 % si myslí, že áno. Cieľ 9: 66 % sestier sa vyjadrilo, že majú dostatok vedomostí a informácií o ošetrovateľskom procese, len 17 %, že nie, a 17 % odpovedalo, že to nevedia posúdiť. Zdrojom ich informácií v 49 % bola škola a v 33 % nadriadená v zamestnaní.

OŠETŘOVATELSTVÍ

študijného voľna a tým môžu vyjadriť úplnú spokojnosť. 36 % musí študovať na úkor svojej dovolenky, počas náhradného voľna, 26 % len akceptuje zamestnávateľ a 11 % necíti žiadnu podporu zo strany zamestnávateľa.

Cieľ 10: Odpovede boli skôr kritické a negatívne na adresu ich vedenia. Niektoré si myslia, že sa nič v prístupe zo strany manažmentu nezmenilo a všetko funguje tak, ako predtým, a to bez ohľadu na všetky zmeny, prebiehajúce v spoločnosti. Stále sa opakuje problém s nedostatkom sestier a pomocného zdravotníckeho personálu, v čom vidia sestry neschopnosť manažmentu tento problém riešiť a vyriešiť. Zlé finančné ohodnotenie, slabá motivácia k práci, veľká vyťaženosť sestier, zlá organizácia práce, nedostatočné vybavenie oddelení potrebným ošetrovateľským materiálom, technikou a pomôckami k práci. Je veľká nespokojnosť s riadením práce, manažovaním až po riadenie ministerstva zdravotníctva samotným ministrom (MUDr. Rudolf Zajac), o čom svedčia i opakované štrajky zdravotníckych pracovníkov – sestier, lekárov. Vyhodnotenie pracovných hypotéz: Hypotéza 1: sa nám potvrdila v položkách 2, 14, sa nám nepotvrdila v položkách 15, 17. Až 57 % sestier odpovedalo nie, čo sa týka zvyšovania si vzdelania. Vedenie oddelenia plne podporuje v štúdiu (štúdijné voľno) len 16 % sestier, 27 % študuje na úkor svojho voľna, cez dovolenky, pred a po službách. Hypotéza 2: sa nám nepotvrdila v položkách 3, 9, 10. Len 23 % sestier prijalo zmenu vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie oproti 46 %, ktoré ju prijalo s rezervou, 5 % ju neprijalo a 26 % sestier ju neprijalo a nevidí v nej žiadny prínos. Nespokojnosť s jej úrovňou vyjadrilo spolu 67 % sestier, ktoré v otvorenej položke 10 vyjadrili bližšie prečo. Najčastejšie odpovede boli, že je nepresná, neprispôsobená oddeleniu, neprehľadná, príliš všeobecná, nie je obrazom Kontakt 1/2007

29

OŠETŘOVATELSTVÍ

aktuálneho stavu pacienta. Iba 33 % uviedlo, že je vyhovujúca. Hypotéza 3: sa nám nepotvrdila v položke 18. 45 % sestier si myslí, že zmeny mohli počkať, ale 46 % sestier sa vyjadrilo, že boli potrebné, a 9 % sestier si myslí, že boli nevyhnutné. Hypotéza 4: sa nám potvrdila v položke 11 sa nám nepotvrdila v položkách 4, 5, 8. 7 % sestier má veľmi dobré podmienky, 18 % dobré podmienky a 27 % vyhovujúce. Spolu 52 % sestier má podmienky na vedenie ošetrovateľskej starostlivosti formou ošetrovateľského procesu oproti 48 %, ktoré majú nevyhovujúce podmienky. Rozdiel je minimálny. Hypotéza 5: sa nám potvrdila v položkách 24, 25. Hypotéza 6: sa nám nepotvrdila v položkách 6,7. Len 17 % sestier verí, že zmeny prinesú pozitívne zmeny pre sestry, a 69 % sestier sa vyjadrilo, že nie, so 14 %, ktoré označilo, že nevie. 20 % sa vyjadrilo, že zmeny pre pacienta prinesú viac pozitív k 70 %, ktoré sa vyjadrili, že nie, spolu so 14 %, ktoré označilo neviem. Hypotéza 7: sa nám nepotvrdila v položkách 13, 20. V 42 % sa vyjadrilo, že riešia len niektoré, 16 % neriešia ich, 6 % - nemá pripomienky k 36 %, kedy ich riešia vždy. Veľmi dobré a dobré podmienky má na pracovisku spolu len 21 % k 32 %, ktoré majú zlé podmienky až veľmi zlé. Hypotéza 8: sa nám nepotvrdila v položke 26. Sestry v otvorenej položke vo väčšine prípadov potvrdili negatívny názor a nespokojnosť s manažovaním ošetrovateľskej starostlivosti na oddeleniach i s riadením zo strany ministerstva. Odporučania pre klinickú prax: Zvýšiť počet sestier a znížiť počet pacientov na jednu sestru, aby bol možný individuálny prístup sestry k pacientovi, sestrám, ktoré neabsolvovali vyššie odborné vzdelanie, alebo neštudujú na vysokej škole, zabezpečiť špeciálnym kurzom či seminárom kvalitné doplnenie v uvedenej oblasti vzdelania, umožniť

30

Kontakt 2/2006

prispôsobenie záznamu ošetrovateľského procesu podľa potrieb oddelenia, motivovať lekárov k záujmu o ošetrovateľský proces, motivovať lekárov k spolupráci so sestrami i v oblasti výmeny informácií, napríklad ohľadne dokumentácie vedenia ošetrovateľského procesu, zvýšiť počet pomocného zdravotníckeho personálu, zlepšiť materiálno-technické vybavenie oddelení, neustále zvyšovať spoločenské a finančné ohodnotenie práce sestry, motivovať sestry k celoživotnému vzdelávaniu. ZÁVER

Celkovo z nášho prieskumu vyplynulo, že sestry, i keď majú dostatok vedomostí a informácií o ošetrovateľskom procese ako metóde poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti, nie celkom pochopili dôležitosť tejto metódy v jej uplatňovaní v ošetrovateľskej praxi. Už určitý čas pracujú touto metódou a môžu porovnávať spôsoby riadenia práce v minulosti a v prítomnosti. Z prieskumu mi vyplynulo, že nevidia v tejto metóde taký prínos a pozitíva ako pre pacienta, ani pre seba, aký by v skutočnosti mal byť. Či už z dôvodu zlej formulácie, vysvetlenia podstaty ošetrovateľského procesu, jeho výkladu pri prednáškach, ako v školách, tak i na pracoviskách. No hlavne z dôvodu jeho uvedenia do ošetrovateľskej praxe, v čase prebiehajúcich spoločensko-politických zmien spoločnosti a vážnych ekonomických problémoch. V ošetrovateľskej dokumentácií sú rezervy. Nie je prispôsobená podmienkam oddelenia, pre sestry je neprehľadná, neaktuálna a rozsiahla. Jej vypĺňanie je zdĺhavé na úkor času, ktorý by sestry mohli venovať pacientom. Tak potrebné štandardy, ktoré by im prácu s dokumentáciou uľahčili, sa stále nevyužívajú na všetkých oddeleniach. Dokumentácia sa píše v náhlivosti, bez sústredenia. Je v nej veľmi veľa chýb a nedostatkov, čo je na veľkú škodu pacienta, ale i sestier. Nejasnosti vo formulácií sesterských diagnóz, ich neustále dotváranie, dopĺňanie a obmieňanie komplikuje celkový proces. Veľakrát sestry musia vypisovať vykonané úkony duplicitne ako do ošetrovateľskej dokumentácie, tak i do dekurzov. Lekári nemali a nemajú o tejto metóde stále dostatok informácií, a preto sa stáva, že ošetrovateľskú dokumentáciu jednoducho ignorujú a neakceptujú. Taktiež sa nezmenil postoj lekárov

profesiami. Preto sa ani netreba pozastaviť nad tým, že mladé sestry idú radšej pracovať do zahraničia, kde za oveľa vyššie platy vykonávajú menej kvalifikovanejšiu prácu. Väčšina sa zhoduje na tom, že so zavedením ošetrovateľského procesu ako metódy poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti sa mohlo počkať. Počkať pokiaľ budú organizačne vyriešené záležitosti zdravotníckych zariadení, bude dostatok pracovných síl, zlepší sa ekonomická situácia – finančné ohodnotenie sestier, sestry pochopia výhody a prínos ošetrovateľského procesu ako metóde poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti ako pre pacientov, tak i pre ne samotné. Na škodu je, že sa stráca zmysel a účel ošetrovateľského procesu, ktorý je vo svojej podstate veľkým prínosom pre skvalitnenie a celkové kultivovanie ošetrovateľskej starostlivosti. Z prieskumu nám vyplynulo, že sú veľké rezervy v oboznamovaní lekárov s ošetrovateľským procesom a jeho význame. Bolo by treba lekárov viac zblížiť i touto stránkou sesterskej práce, aby začali akceptovať ošetrovateľskú dokumentáciu a nie ju neustále iba prehliadali.

OŠETŘOVATELSTVÍ

k sestrám. Ich neustále zmeny ordinácií, liečebných postupov, nie vždy adekvátnych k zdravotnému stavu pacienta, sestrám prácu sťažujú a nie naopak. Po legislatívnej stránke je to ošetrené a sestry zo zákona musia pracovať metódou ošetrovateľského procesu. Smutné je, že sa o ich názor na zavedenie takejto zásadnej zmeny do praxe nik nezaujímal. Podmienky na oddeleniach na kvalitné vedenie ošetrovateľského procesu stále nie sú optimálne. V praxi chýba veľa pracovných síl – ako sestier, tak i pomocného zdravotníckeho personálu. Z dôvodov vyťaženosti a nedostatku času sa kvalitne venovať pacientovi sa sestry s ošetrovateľským procesom veľmi ťažko stotožňujú a v podmienkach, aké majú na svoju prácu, ho robia formálne. Na škodu veci, lebo si tým ubližujú na jednej strane a na druhej strane takýto prístup je neefektívny. Hlavne však preto, že ošetrovateľský proces je tá najlepšia metóda práce sestry, ktorá umožňuje individuálny prístup k pacientovi. Ošetrovateľský proces realizovať a viesť dokumentáciu len preto, že sa to musí, neprinesie ani jednej strane žiadny osoh. Finančné ohodnotenie je nízke v porovnaní s nárokmi na prácu v porovnaní s inými

Ivica Gulášová a Beáta Jurčáková [email protected]

Kontakt 1/2007

31

OŠETŘOVATELSTVÍ

ETICKÁ REFLEXIA PROBLÉMOV DOMÁCEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI V SLOVENSKEJ REPUBLIKE

Ethical reflection of problems of the home nursing care in the Slovak Republic Mária Nemčeková, Mária Tabaková

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva

Summary The work is targeted at ethical reflection of providing the home nursing care in the Slovak Republic. Methods: analytical and synthetic reasoning procedures and a comparative analysis of legislative documents were used in the explanation of the problem studied. The authors critically indicate moral consequences resulting from legislative, organizational and economical conditions of providing this type of the care in the Slovak Republic. They emphasize the fact that the methodological and organizational superiority of physicians and insurance companies involves a certain discrimination of the nursing profession, nurses, patients and families, and it does not make the nurses possible to provide to the full extent the care, in which they are qualified, which is their obligation in accordance with the legislation, and which is warranted for its acceptors based on laws, regulations and charters of rights. The problems considered also include the attainability of the nursing care and possibility of a free choice of the facility, which is currently not considerably employed by the patients. A further level of the ethical consideration is associated with specific features of the home environment, which is an optimum environment for providing the care. However, the protection of the privacy can also present conditions for a more distinct isolation, vulnerability and helplessness of the care acceptor. Different conditions in certain countries are also discussed, where, within the scope of enhancing the quality, the attention is being paid not only to rights and duties of the client in agencies, but also to activities of caregivers that are prohibited in the home environment. The authors only identified the third circle of ethical problems associated with making decisions, autonomous activity and responsibility of the nurse, but without its further analysis with respect to the extent of the contribution presented Key words: Human rights – rights of the patient – gender viewpoint – discrimination – home nursing care – ethics Súhrn Cieľ práce je etická reflexia poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republike. Metódy práce: na explanáciu štruktúry daného problému sme použili analyticko-syntetické myšlienkové postupy a komparatívnu analýzu legislatívnych dokumentov. Autorky v článku kriticky poukazujú na morálne dôsledky, vyplývajúce z legislatívnych, organizačných a ekonomických podmienok poskytovania tejto starostlivosti v Slovenskej republike. Zdôrazňujú, že metodologická a organizačná nadradenosť lekárov a poisťovní vedie k diskriminácii ošetrovateľského povolania, sestier, pacientov/rodín, pretože neumožňuje sestrám v plnom rozsahu poskytovať starostlivosť, na ktorú majú kvalifikáciu, ktorá im ako povinnosť vyplýva zo zákona a zákonmi, vyhláškami aj chartami práv je garantovaná aj pre prijímateľov. Riešenými problémami sú aj dostupnosť zdravotnej starostlivosti a možnosť slobodného výberu zariadenia, čo v súčasnosti pacienti veľmi nevyužívajú. Ďalšiu rovinu etických úvah spájajú so špecifikami domáceho prostredia, ktoré sa považuje za najoptimálnejšie pre starostlivosť. Ochrana súkromia však môže vytvárať aj podmienky pre väčšiu izoláciu, zraniteľnosť a bezbrannosť prijímateľa starostlivosti. Poukazujú na 32

Kontakt 1/2007

OŠETŘOVATELSTVÍ

odlišné podmienky v niektorých krajinách, kde sa v rámci zvyšovania kvality vypracovávajú nielen práva a povinnosti klienta v agentúre, ale aj aktivity, ktoré sú pre poskytovateľov starostlivosti v domácom prostredí zakázané. Tretí okruh etických problémov, spätý s rozhodovaním, autonómnym konaním a zodpovednosťou sestry autorky len identifikovali, ale vzhľadom na rozsah tohto príspevku nerozpracovali. Kľúčové slová: ľudské práva – práva pacienta – rodové hľadisko – diskriminácia – domáca ošetrovateľská starostlivosť – etika

ÚVOD

V Slovenskej republike sa uskutočňuje množstvo zmien súvisiacich s reformou zdravotníctva. Ich súčasťou sú aj tendencie uplatňovať etické princípy a normy v poskytovaní zdravotnej starostlivosti, najmä v lôžkových zariadeniach. Táto, na pohľad priaznivá situácia v ochrane ľudských práv sa po hlbšej analýze legislatívnych dokumentov a porovnaním s ich aplikáciou v praxi vôbec nejaví ako optimálna. Práva pacientov sú síce deklarované v súlade so základnými dokumentmi platnými v Európskej únii (Declaration on the Promotion of Patients´ Rights in Europe, 1994, European Charter of Patients` Rights, 2002), spôsob ich realizácie v praxi však preferuje najmä niektoré z nich i napriek tomu, že „účelom charty nie je uprednostňovať niektoré etické aspekty“ (European Charter of Patients` Rights, 2002). Najväčší dôraz sa kladie na problém autonómie pacienta, t. j. jeho informovanie a získavanie súhlasu s poskytovanou starostlivosťou. To vyplýva nielen z Charty práv pacienta v Slovenskej republike (Čl. 3, 2001), ale je presne vymedzené aj Zákonom č. 576/2004 Z. z., o zdravotnej starostlivosti. Aj keď ide skôr o právny akt, ktorý môže v prípade sporu slúžiť ako podklad pre rozhodovacie orgány a ostatným právam, ktoré sú záväzné predovšetkým morálne sa venuje v praxi menšia pozornosť, je tu viditeľný pokrok v ochrane indivídua v porovnaní s obdobím platnosti Zákona 277/1994 Z.z., ktorý bol účinný do 31. 12. 2004. Odstraňovaniu paternalizmu vo vzťahu k pacientom a ich právam sa vzhľadom na začlenenie do európskych štruktúr už venuje určitá pozornosť. Nerovné spoločenské postavenie ďalšej významnej sociálnej skupiny – sestier však zostáva na okraji záujmu. Deloughery (1991, s. 392) hovorí o mnohých i historických vplyvoch paternalistickej spoločnosti na status sestry, ktoré radia toto povolanie

väčšinou k ženám, na ktoré je nahliadané ako na zmierňovateľky utrpenia a bytosti bezvýhradne oddané mienke lekára (archetypicky vnímaného v role muža). Dnes sa na Slovensku zdôrazňuje potreba „odpojenia sa od esencializmu“, ktorý chápe starostlivosť o človeka ako prirodzenú ženskú vlastnosť (Kiczková, Szapuová, 2005, s. 43). V týchto súvislostiach možno pripomenúť, že už zakladateľka vedeckého a profesionálneho ošetrovateľstva F. Nightingale (1820-1910) odmietala konzervatívnu tradíciu, že žena má niečo robiť, starať sa o niekoho len preto, že je to „ženská práca“ či práca „primeraná pre ženy“. Starostlivosť o iných (chorých i zdravých) považovala za umenie, ktoré sa má vykonávať úprimne, láskavo a s čistotou srdca, čo možno interpretovať ako zdôraznenie významu a hodnoty vzťahovej stránky tohto povolania (sociologický prístup) a jednu z odlišností od vtedajšieho chápania poslania a cieľa medicíny (Nightingale, 1969, s. 135-136). Na základe sociologického prístupu odlíšila aj predmet ošetrovateľstva (človek v chorobe i zdraví v interakcii s prostredím) od poznávacieho záujmu medicíny, vychádzajúceho z biológie (choroba, patológia), čo zdôvodnila základným rozdielom – ošetrovateľský záujem je zameraný skôr na chorého ako na chorobu a tomu má byť prispôsobené aj vzdelanie sestier. Ošetrovateľstvo ako autonómna profesia sa veľkou mierou podieľa na poskytovaní starostlivosti súvisiacej so zdravím jednotlivcov, skupín i populácie. Kriticky však treba poznamenať, že do roku 2004 táto významná súčasť starostlivosti zostala v legislatívnych dokumentoch nepovšimnutá. Aj v súčasnosti stále platný dokument Charta práv pacienta, ktorú prijala vláda Slovenskej republiky 11. 4. 2001, vôbec ošetrovateľstvo a sestry nespomína, hovorí sa v ňom len o lekároch, vyšetrovaní a liečbe, hoci európske dokumenty (Declaration Kontakt 1/2007

33

OŠETŘOVATELSTVÍ

on the Promotion of Patients´Rights in Europe, 1994) uvádzajú vo všetkých položkách liečenie a ošetrovanie. Určitú zmenu v legislatíve (nie v praxi) priniesol až Zákon č. 576/2004 Z. z., ktorý nadobudol účinnosť od 1. 1. 2005. Ošetrovateľstvo, kde viac ako 90 % personálu tvoria ženy, patrí k profesiám, ktorým sa z hľadiska tradícií i na základe súčasných politickoorganizačných podmienok nevytvárajú dostatočné možnosti pre odstraňovanie nerovnosti a diskriminácie sestier. Toto povolanie napriek prudkému rozvoju jeho teoretickej a vzdelanostnej bázy u nás po roku 1989 je poznačené handicapmi, akými sú dlhodobá podriadenosť medicíne a skutočnosť, že v ňom prevládajú ženy. Historické stereotypy sú v týchto vzťahoch mimoriadne rezistentné voči zmenám. Je preto príznačné, že sa ošetrovateľstvo nevymyká z kultúrneho rámca, v ktorom má práca žien nižší spoločenský status so všetkými dôsledkami. Aj pre ošetrovateľstvo platí nízky podiel na rozhodovaní, nedostatočný počet sestier, ich preťaženosť a časová tieseň, nízke ohodnotenie (normatívy počtov pracovných miest nevyjadrujú potreby a neberú do úvahy zmeny v náročnosti ošetrovateľskej starostlivosti ani vysokoškolskú kvalifikáciu sestier; sestry často vykonávajú prácu za chýbajúci pomocný personál), zlá ekonomická situácia, nedostatok materiálu a jednorazových pomôcok môžu viesť porušovaniu morálnych zásad a k vnútorným konfliktom, nedostatok pomôcok na uľahčenie práce (polohovacie postele, monitory a i.) zvyšuje fyzickú náročnosť. Dominancia medicíny sa prejavuje nielen v organizácii a riadení, ale aj v oblasti vedy a výskumu, kde sa podceňuje iná ako prírodovedná metodológia a z nej vyplývajúce metodiky, čo nepriaznivo ovplyvňuje aj prideľovanie a hodnotenie grantových projektov a rozvoj vedeckej bázy ošetrovateľstva. DOMÁCA OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ

Jednou zo sfér zdravotnej starostlivosti, ktorá zostáva bez povšimnutia cez zorný uhol etiky, ale prináša množstvo etických problémov, je poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti (DOS). V organizácii a fungovaní agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) prebieha mnoho zmien. Prioritou by mal byť spoločný postup pri riešení problémov

34

Kontakt 1/2007

v rôznych oblastiach: odbornej (vrátane etických problémov), organizačnej, ekonomickej, legislatívnej a sociálnej. Predmetom nášho záujmu sú etické problémy vznikajúce pri starostlivosti o pacienta v domácom prostredí, kde komplexnejšie spracovanie v podmienkach Slovenska absentuje. Otázky a problémy, ktoré sú predmetom ošetrovateľskej etiky, vyplývajú z dvoch stránok práce sestier. Ich práca je určitým procesom (posudzovanie, diagnostika, plánovanie, realizácia, vyhodnotenie) a zároveň je medziľudským vzťahom (sociálne role, kvalita vzťahov medzi sestrou a pacientom, sestrou a príbuznými pacienta, medzi profesionálmi navzájom) (Nemčeková, 1998, s. 78). Poskytovanie starostlivosti v domácom prostredí sa považuje za najoptimálnejšie a má pre prijímateľa množstvo výhod. Zároveň sa málo reflektuje skutočnosť, že táto starostlivosť môže byť domácimi podmienkami aj komplikovaná a mala by podliehať väčšej spoločenskej kontrole nielen jej technickoprocesuálna, ale aj vzťahová stránka. Všeobecne, v najširších morálnych súvislostiach je poskytovanie zdravotnej starostlivosti vymedzené štyrmi základnými etickými princípmi, ktoré sa vzájomne dopĺňajú a tvoria jednotu. 1.

Princíp nonmaleficiencie, vyjadrený imperatívom: „Nikdy neuškoď!“. 2. Princíp beneficiencie, dobrodenia: „Pomáhaj!“. 3. Princíp úcty k autonómii pacienta, liečenie a ošetrovanie s rešpektovaním jeho ľudskej dôstojnosti. 4. Princíp spravodlivosti. Tieto princípy sa konkretizujú v profesijných kódexoch a právach pacientov, niektoré etické aspekty povolania vrátane výkonu praxe sú zohľadnené aj v legislatívnych dokumentoch (zákonoch a vyhláškach). Na rozdiel od lôžkových zariadení sa aplikácia základných etických princípov v domácom prostredí rozširuje a komplikuje v súvislosti: − s ekonomickými a organizačnými podmienkami poskytovania ambulantnej a domácej starostlivosti, − s ochranou súkromia v rodinnom prostredí.

1. Organizačno-ekonomické

Nedostatočné podmienky pre autonómiu povolania. Pretrvávajúca nerovnosť medicíny a ošetrovateľstva a z nej vyplývajúca diskriminácia sa vo väčšej miere uplatňuje v poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti ako na lôžkových oddeleniach. Domácu ošetrovateľskú starostlivosť indikuje lekár, čo sa dostáva do rozporu s inými legislatívnymi normami, s právami pacienta a etickým kódexom sestry. Napriek platnej legislatíve, ktorá definuje ošetrovateľskú starostlivosť ako „zdravotnú starostlivosť poskytovanú sestrou s odbornou ošetrovateľského procesu“

spôsobilosťou

metódou

(Zákon 576/2004, § 2, ods. 13, 14,15, 18) a vymedzuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom (Vyhláška 364/2005, § 2), o odborných a organizačných otázkach DOS rozhodujú predovšetkým iní profesionáli – lekári a pracovníci poisťovní. Dominancia medicíny a biomedicínskeho modelu starostlivosti vychádza z lekárskej diagnózy, čo sa odráža aj v somatizácii človeka, v nedocenení iných ako fyziologických potrieb súvisiacich s chorobou. Táto redukcia problémov človeka zužuje možnosti poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti a znevýhodňuje aj pacientov alebo rodinu. Realizovať starostlivosť metódou ošetrovateľského procesu, ktorá ako povinnosť vyplýva sestrám zo zákona, neumožňujú ani ekonomické záujmy poisťovní. Financovanie ADOS závisí od príslušnej regionálnej zdravotnej poisťovne, ktorá prepláca výkony na základe bodového ohodnotenia. Spektrum výkonov s bodovým ohodnotením, ktoré sa môžu uskutočňovať sestrami a pôrodnými asistentkami v domácom prostredí pacienta, je stanovené Nariadením vlády SR č. 223/2005 Z.z.. Problémy financovania ADOS súvisia najmä s tým, že sa nepreplácajú všetky výkony uvedené vo vyhláške. Revízny lekár príslušnej regionálnej poisťovne schvaľuje, ktoré z naplánovaných výkonov poisťovňa preplatí. Medzi vykázanými a uhradenými výkonmi je rozdiel v neprospech pracovníčok agentúr. Výkony nevyhnutné pre prácu metódou ošetrovateľského procesu (príjem

pacienta do ADOS a odobratie sesterskej anamnézy; poučenie príbuzných alebo členov komunity; vypracovanie plánu komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti; odborný nácvik potrebných výkonov pri ošetrovaní chorého v domácnosti a i.) sú bez bodového zvýhodnenia. Napríklad bez identifikácie problémov sestra ťažko môže stanoviť sesterské diagnózy, ktoré sú „slovným vyjadrením

OŠETŘOVATELSTVÍ

ZDROJE NAJČASTEJŠÍCH ETICKÝCH PROBLÉMOV V POSKYTOVANÍ DOMÁCEJ STAROSTLIVOSTI

pacientových potrieb a ošetrovateľských problémov...“ využiteľné vo všetkých typoch zdravotníckych zariadení i v domácom prostredí pacienta“ (Vyhláška

a „sú

Ministra zdravotníctva SR č. 306/2005, ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz). Takúto prax nemôžeme chápať inak, len ako prejav diskriminácie povolania, sestier, pacientov/rodiny, pretože neumožňuje sestrám v plnom rozsahu poskytovať starostlivosť na princípe beneficiencie a princípe spravodlivosti, teda v rozsahu, ktorý sa pacientom garantuje zákonmi, vyhláškami aj chartami práv. Veľká časť odbornej zdravotníckej verejnosti i laici ani nepoznajú možnosti a úlohy ošetrovateľstva. Sestra je v spoločnosti stále považovaná len za pomocníčku, ktorej úlohou je plniť pokyny lekára. V informačnej spoločnosti 21. storočia média tejto problematike nevenujú žiadnu pozornosť, ak nepočítame klipy a reklamy, kde sestry nemajú dôstojné postavenie, aké im právom prináleží. Dostupnosť zdravotnej starostlivosti Právo na zdravotnú starostlivosť sa definuje ako právo na využívanie výhod zdravotníckeho systému a zdravotníckych služieb, ktoré sú v štáte dostupné. „Zdravotnícke služby musia byť

dostupné a poskytovať sa na princípe rovnosti, bez diskriminácie a podľa finančných, ľudských a materiálnych zdrojov v spoločnosti.“ (Charta práv pacienta v Slovenskej republike, 2001, čl. 7) Podľa Zákona č. 578/2004, (§5): „verejná minimálna sieť poskytovateľov je usporiadanie najmenšieho možného počtu verejne dostupných poskytovateľov na území príslušného samosprávneho kraja v takom počte a zložení, aby sa zabezpečila efektívne dostupná, plynulá, sústavná a odborná zdravotná starostlivosť s prihliadnutím na:

−

počet obyvateľov príslušného územia vrátane možnej odchýlky vo vzťahu ku geografickým a demografickým podmienkam príslušného územia,

−

chorobnosť a úmrtnosť obyvateľov príslušného územia.“

Pre

vytváranie

nových

sesterských

miest

Kontakt 1/2007

35

OŠETŘOVATELSTVÍ 36

v ADOS je potrebné brať do úvahy legislatívne podmienky dané zákonom. V regiónoch Slovenska nie sú rovnaké demografické podmienky (väčšia hustota jednotlivcov v staršom veku, starobe či v období dlhovekosti), odlišná je aj chorobnosť. Vzhľadom na to je na určitých územiach potrebný väčší počet sestier poskytujúcich domácu ošetrovateľskú starostlivosť. Otázkou je, či súčasná sieť ADOS zodpovedá rozloženiu obyvateľov v jednotlivých regiónoch len administratívne, plošne vzhľadom na počet obyvateľov, alebo aj z hľadiska potreby starostlivosti. Sestry ADOS v niektorých oblastiach bojujú o každého pacienta a v iných je počet pacientov ošetrovaných sestrou veľmi vysoký, čo môže nepriaznivo ovplyvňovať slobodný výber agentúry, uspokojovanie potrieb pacienta ako aj prácu a pracovné podmienky sestry. Možnosť slobodného výberu zariadenia v súčasnosti pacienti veľmi nevyužívajú. Zrejme to súvisí aj s nedostatočne rozvinutým právnym vedomím našich občanov vo vzťahu k poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Uplatnenie slobody výberu by však pre sestry ADOS znamenalo, že budú starostlivosť poskytovať na väčšom území, čím sa sloboda pacientovho výberu dostane do konfliktu s ekonomikou ADOS, nakoľko poisťovne v SR (na rozdiel od Českej republiky) neuhrádzajú cenu za dopravu. Agentúry poskytujúce starostlivosť na väčšom území by boli ešte viac znevýhodnené. Potreba sestier je limitovaná aj na základe ordinácie všeobecného lekára, potvrdenia revízneho lekára a poisťovňami. Dostupnosť tejto starostlivosti je teda vymedzená predovšetkým ekonomickými ukazovateľmi, čo môže byť a často aj je v rozpore s etickými princípmi. Ďalším dôsledkom necitlivej politiky vo vzťahu k domácej ošetrovateľskej starostlivosti je nízke finančné ohodnotenie tejto náročnej práce, ktoré často demotivuje rozhodnutie sestier vykonávať starostlivosť v domácom prostredí. Demotivujúcimi faktormi môžu byť aj fyzická náročnosť v dôsledku nedostatku pomôcok na uľahčenie práce, tlak času, prekonávanie vzdialeností bez možnosti použitia služobného motorového vozidla, nemožnosť pracovať v súlade s etickými a odbornými kritériami profesie a dosiahnutou kvalifikáciou a iné. Kontakt 1/2007

Spolupráca zdravotníckych pracovníkov Vzťah poskytovateľa domácej starostlivosti ku spolupracovníkom má byť charakterizovaný predovšetkým vzájomnou spoluprácou nielen s pracovníkmi z odboru ošetrovateľstva, ale aj z ďalších odborov (Etický kodex sester, 2002). Podobne uvádza aj Etický kódex zdravotníckeho pracovníka (2004): „Zdravotnícki pracovníci, ktorí súčasne alebo následne vyšetrujú, liečia alebo ošetrujú toho istého pacienta, vzájomne spolupracujú.“1 V poskytovaní starostlivosti o pacienta v domácom prostredí sa však rozvíjajú najmä nezdravé konkurenčné vzťahy charakterizované súťažou o pacienta. Ekonomické záujmy a možnosť rozhodovať vedú všeobecných lekárov k tomu, že sa snažia so sestrami pracujúcimi v ambulancii vykonať komplexnú starostlivosť o svojho pacienta, v prípade potreby aj v teréne. Rozsah a kvalita starostlivosti zodpovedá prevažne požiadavkám vyplývajúcim z lekárskej diagnózy, nie zo zoznamu sesterských diagnóz a možností ošetrovateľstva. Často nekontaktujú ADOS, aby nestratili body získané starostlivosťou o pacienta. „Spolupráca“ je vlastne subordináciou, podriadením sa metodologicky biomedicíne a osobne lekárovi, ktorý rozhoduje. Ďalší nežiaduci konkurenčný vzťah môže vznikať medzi jednotlivými ADOS ako súťaž o získanie „dôvery“ ošetrujúceho lekára. Aj keď je potrebné rešpektovať názor, že sú oblasti, v ktorých je nutné spolupracovať v záujme pacienta a rozvoja domácej ošetrovateľskej starostlivosti, dôležité je formovať vzťahy v konkurenčnom prostredí na základe vzájomného rešpektu a kultivovanej konkurencie (Slaný, 1996, s. 37). Konkurenčné prostredie by malo vytvárať podmienky pre pacienta, pre jeho slobodnú možnosť zvoliť si najvhodnejší spôsob starostlivosti. Ďalším etickým kritériom by mala byť skutočnosť, že žiadny človek, ktorý starostlivosť potrebuje, by nemal zostať „mimo siete“ alebo nepovšimnutý, ako tomu bolo napr. v prípade úmrtia invalida z Lukovíšť, o čom informovali masovokomunikačné prostriedky (Lacková, 2006, s. 130), kde bola jeho družka odsúdená za „týranie blízkej osoby, ktorej spôsobila násilnou izoláciou a nedostatočnou starostlivosťou psychické a fyzické utrpenie končiace sa až smrťou“. Keďže nemal kto dať podnet na prešetrenie, ostáva neobjasnené,

2. Špecifiká domáceho prostredia

Popri nesporných výhodách, ktoré pre poskytovanie starostlivosti vytvára domáce prostredie, sú tu v porovnaní s ústavnou starostlivosťou iné riziká. Nedostatočná spoločenská kontrola, väčšia odkázanosť Intimita, ktorú zaručuje domáce prostredie a ochrana súkromia rodiny, môže v niektorých prípadoch znevýhodňovať prijímateľa, robiť ho zraniteľnejším vzhľadom na menšiu spoločenskú kontrolu konania sestry, rodinných príslušníkov alebo všetkých súčasne. Ide napríklad o morálny problém dôvernosti. „Zdravotnícky pracovník nijakým spôsobom nesmie zneužívať dôveru a závislosť pacienta. Všetky informácie získané pri výkone povolania sú dôverné počas života pacienta, ako aj po jeho smrti.“ (Etický kódex

zdravotníckeho pracovníka, 2004). Podobné vyjadrenia sú aj v ďalších dokumentoch (Etický kodex sester, 2002, Charta práv pacienta v Slovenskej republike, 2001, čl. 6). V súlade s ustanoveniami Zákona č. 576/2004, §11 má každý právo na zachovanie mlčanlivosti o všetkých údajoch týkajúcich sa jeho zdravotného stavu. Povinnosti mlčanlivosti môže zdravotníckeho pracovníka zbaviť osoba alebo orgán na žiadosť orgánov činných v trestnom konaní a súdov (Zákon č. 578/2004, §80). Povinná

mlčanlivosť, ku ktorej zaväzujú zdravotníckych pracovníkov zákon a etické kódexy, sa v lôžkových zariadeniach často porušuje tým, že informácie sa podávajú príbuzným, často bez vedomia a súhlasu pacienta. Pritom informácie možno dávať len osobe, ktorej sa má poskytnúť zdravotná starostlivosť, alebo inej osobe, ktorú táto určila, ak nejde o maloleté dieťa či inak nekompetentnú osobu (Zákon č. 576/2004, §6, ods. a). Sestra pracujúca v domácej starostlivosti je tiež viazaná mlčanlivosťou vo vzťahu ku všetkým informáciám týkajúcich sa zdravotného či sociálneho stavu prijímateľa. Výnimkou sú informácie, ktoré sa poskytujú ošetrujúcemu lekárovi a pracovníkom, ktorí sa zúčastňujú na starostlivosti o chorého (napr. sociálny pracovník, fyzioterapeut). V domácej starostlivosti však môže byť sestra vystavená väčšiemu tlaku príbuzných, navyše pacient, ak nie je dostatočne sebestačný, je izolovaný od kontaktov, nemôže sa brániť či sťažovať nielen na porušenie

dôvernosti, ale ani na iné praktiky nátlaku, nedôstojného zaobchádzania či zneužívania. Podobné situácie môžu nastať v súvislosti s povinnosťou získať informovaný súhlas pacienta. Podávanie informácií pacientovi je vymedzené Zákonom č. 576/2004 (§ 6) a Chartou práv

OŠETŘOVATELSTVÍ

prečo sa o tohto pacienta nezaujímal napríklad jeho lekár prvého kontaktu.

pacienta v Slovenskej republike, 2001 (Čl. 3). „Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný poskytnúť poučenie zrozumiteľne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou a dostatočným časom slobodne sa rozhodnúť pre informovaný súhlas alebo informované odmietnutie.2 Spôsob poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu sú súčasťou zápisu do zdravotnej dokumentácie.“ (Zákon 576/2004, § 6, ods. 1,

§ 21). Aj sestra v domácej starostlivosti je povinná zodpovedne a v rámci svojej kompetencie informovať pacienta alebo jeho zákonného zástupcu o plánovanom rozsahu, rizikách, prognóze, obsahu a frekvencii výkonov realizovaných v rámci domácej starostlivosti. Etické problémy môžu vyplývať najmä zo zanedbania alebo formálneho vykonania tejto povinnosti z nedostatku času či trpezlivosti, z nátlaku na pacienta, ktorému nie sú vysvetlené všetky alternatívy, prípadne riziká, z ekonomických dôvodov, keď nie je informovaný o drahších výkonoch, ktoré by poisťovňa nepreplatila, alebo keď sestra musí odolávať tlaku príbuzných a nie je rešpektovaná vôľa prijímateľa starostlivosti. Každý kompetentný prijímateľ starostlivosti má plnú zodpovednosť za svoj život a mal by mať dostatok informácií a časového priestoru, aby mohol o sebe rozhodovať či spolurozhodovať a spolupracovať, napríklad pri vypracovaní a realizácii plánu ošetrovateľskej starostlivosti. Jeho príprava si vyžaduje nielen spoluprácu, ale aj určitý čas. Ako sme už uviedli, práve toto je jeden z výkonov, ktorý poisťovne neuhrádzajú. Ochorenie nepostihuje len osobu samu, ale má vplyv aj na rodinných príslušníkov a blízkych. Sestra môže ovplyvňovať prežívanie a konanie chorých a príbuzných a očakáva sa od nej, že zvládne fyzické aj psychické nároky svojho povolania a dokáže sa vyrovnať s problémami spojenými s jeho výkonom. To vyžaduje nielen osobné kvality a dobrú profesijnú pripravenosť, ale aj podmienky (časové, organizačné, ekonomické) pre výber vhodných metód práce s pacientom i jeho rodinou. Tlak času a iné, nami už uvádzané Kontakt 1/2007

37

OŠETŘOVATELSTVÍ

problémy, môžu sestru dostať aj do situácie, keď sa pri rozhodovaní o ďalšom ošetrovateľskom postupe ocitne v neistote, ak jestvuje viacej možností. Riešenie otázok spojených s rozhodovaním, konaním a osobnou morálnou zodpovednosťou sestry by si pre svoju zložitosť vyžadovalo osobitnú pozornosť. Možnosť zneužitia domácich podmienok Ako sme už uviedli, domáce prostredie môže byť nielen výhodou pre svoju intimitu, ale aj rizikom izolácie a väčšej bezmocnosti pacienta. Z dôvodov špecifickosti domácich podmienok, sú v niektorých krajinách vypracované etické kódexy reflektujúce túto problematiku. Príkladom môže byť Kódex etiky pre poskytovanie domácej starostlivosti, ktorý prijala Asociácia domácej starostlivosti na Floride. Je sumarizáciou etických princípov a noriem, má usmerňovať konanie poskytovateľov domácej starostlivosti s cieľom zvýšiť jej kvalitu (The Code of Ethics, 2005). Oveľa väčšou inšpiráciou z hľadiska ochrany prijímateľa starostlivosti v špecifických domácich podmienkach môže byť kódex etiky, vypracovaný v agentúre „Ease Home Care“. Tu sú explicitne vyjadrené zakázané aktivity poskytovateľa starostlivosti, aby sa predchádzalo zneužitiu prijímateľa v jeho situácii odkázanosti. V tejto agentúre sa snažia o partnerstvo medzi prijímateľom a poskytovateľmi domácej starostlivosti a vypracovali aj práva a povinnosti svojich klientov (Ethics, Rights and Responsibilities, 2003). Medzi zakázané aktivity poskytovateľa starostlivosti patrí: • Používať auto klienta. • Konzumovať klientovo jedlo a pitie (s výjimkou vody). • Používať telefón klienta pre osobné hovory. • Rozprávať so spolupracovníkmi alebo inými osobami o problémoch, náboženstve alebo politickom presvedčení klienta. • Akceptovať vecné alebo finančné dary. • Priviesť iné osoby do domácnosti klienta. • Konzumovať alkoholické nápoje, užívať lieky alebo drogy v domácnosti klienta alebo pred poskytovaním služieb. • Fajčiť v domácnosti klienta. • Žiadať alebo akceptovať od klienta peniaze alebo tovar pre osobný zisk.

38

Kontakt 1/2007

• • •

Porušiť klientovo súkromie a dôvernosť informácií a záznamov. Zobrať čokoľvek z klientovej domácnosti. Dopustiť sa akéhokoľvek činu zneužitia, zanedbávania alebo využívania klienta (Ethics, Rights and Responsibilities, 2003).

Práva klienta v agentúre „Ease Home Care“: • Byť agentúrou plne informovaný o svojich právach a povinnostiach. • Primeraná a profesionálna starostlivosť vychádzajúca z požiadaviek klienta. • Výber poskytovateľa starostlivosti. • Adekvátna komunikácia so zamestnancami spoločnosti, zahŕňajúca tlmočníka alebo pomôcku potrebnú na uľahčenie komunikácie. • Participácia na tvorbe plánu ošetrovateľskej starostlivosti a právo byť vopred informovaný o frekvencii návštev a o starostlivosti poskytnutej profesionálmi z iných disciplín. • Právo odmietnuť služby a byť informovaný o následkoch odmietnutia. • Právo prehliadať záznamy o starostlivosti, pokiaľ to nie je kontra indikované lekárom. • Mlčanlivosť a dôvernosť všetkých informácií týkajúcich sa starostlivosti. • Včasná odpoveď od spoločnosti na jej/jeho žiadosť o služby. • Primeraná kontinuita starostlivosti. • Vyjadrenie nespokojnosti so službami bez obáv z odvety alebo diskriminácie. • Včas byť informovaný o ukončení služieb alebo o presune do inej agentúry. • Byť plne informovaný o zmenách v agentúre týkajúcich sa klienta, a to pred ich vykonaním. • Byť informovaný o zmenách platieb. • Dostávať služby bez ohľadu na rasu, presvedčenie, farbu, národnosť, handicap, vek alebo pohlavie. • Byť ošetrovaný zamestnancami agentúry s dôstojnosťou a úctou, vrátane úcty k osobnému vlastníctvu. • Právo odporučiť inú agentúru, ak sú z nejakých dôvodov služby zamietnuté. Povinnosti klienta v „Ease Home Care“: • Poskytnúť informácie týkajúce sa anamnézy a aktuálneho stavu dôkladne a kompletne, ako je len možné.

• • • • • • •

Pomáhať v rozvíjaní a udržiavaní bezpečného a zdravého životného prostredia. Participovať na tvorbe a aktualizovaní plánu starostlivosti. Dodržiavať plán starostlivosti. Vyžiadať si objasnenie všetkého, čomu klient nerozumel. Informovať agentúru, ak klient chce zrušiť nejaké služby. Vyslovovať nespokojnosť zamestnancom agentúry. Chrániť zamestnancov agentúry pred nebezpečnými situáciami. Správať sa k zamestnancom agentúry s dôstojnosťou a úctou.

ZÁVER

Etickou reflexiou podmienok poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti v Slovenskej republike sme dospeli k trom tematickým okruhom etických problémov, ktoré by bolo možné ďalej rozpracovávať s cieľom ďalšieho skvalitňovania ošetrovateľskej starostlivosti a uplatňovania ľudských práv. 1. Etické otázky vyplývajúce z nedostatočnej autonómie povolania Napriek skutočnosti, že Koncepcia agentúr domácej starostlivosti bola na Slovensku schválená v roku 1994, kde agentúry boli charakterizované ako samostatné funkčné jednotky umožňujúce ošetrovateľský monitoring, stanovenie ošetrovateľskej diagnózy a na jej základe poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti pri prevencii, terapii, rehabilitácii, poradenstve, zdravotnosociálnej starostlivosti a výchovnej starostlivosti (Vyhláška…, 1994), podmienky pre poskytovanie domácej starostlivosti agentúrami (ADOS) sú utvorené tak, že sestry nemôžu napĺňať základné ustanovenia, ktoré pre ne vyplývajú zo zákona a ďalších legislatívnych predpisov, čo generuje aj mnohé etické problémy. Na túto skutočnosť sporadicky poukazuje aj ošetrovateľská literatúra. Žiaková (2000, s. 156; 2004, s. 148) uvádza, že: „Ďalší rozvoj domácej starostlivosti u nás brzdia nielen problémy vyplývajúce z legislatívneho modelu (preplácanie ošetrovateľských výkonov v domácej starostlivosti poisťovňami), ale aj skutočnosť, že túto ošetrovateľskú starostlivost môže indikovať len lekár.“ Ošetrovateľské povolanie sa

stále nevykonáva ako samostatná a nezávislá

činnosť,

ktorú garantuje Vyhláška MZ SR určujúca rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou a pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. Tým sú poškodzovaní a diskriminovaní nielen pacienti, ale aj sestry z hľadiska výkonu svojho povolania a svojho postavenia vo vzťahu k lekárom a poisťovniam. Vyjadrené terminológou etiky, podmienky neumožňujú v praxi rešpektovať princípy beneficiencie, spravodlivosti a z časti aj princíp úcty k autonómii nielen voči pacientovi, ale aj voči sestrám a ošetrovateľstvu ako samostatnému povolaniu, ktoré sa profesionalizovalo a rozvíja svoje vedecké základy od polovice 19. storočia. Parafrázujúc Foucaulta (1991, s. 45) môžeme konštatovať, že na Slovensku nielen existuje moc zdravotníctva nad obyvateľstvom a moc administratívy nad spôsobom života ľudí, ale ešte stále aj moc (metodologická, organizačná, rozhodovacia) lekárskeho povolania nad ošetrovateľským aj v tých činnostiach, ktoré sú zákonom vymedzené ako samostatné. č. 364/2005 Z. z.

OŠETŘOVATELSTVÍ

•

2. Etické problémy spojené so špecifickými podmienkami starostlivosti v domácom prostredí Ďalšiu skupinu etických problémov možno odvodzovať od špecifických podmienok v domácom prostredí, ktoré nemusí vždy poskytovať bezpečie a istotu vzhľadom na menšiu spoločenskú kontrolu ochranu súkromia v rodine. S tým súvisí aj väčšie riziko porušovania princípu úcty k autonómii a ľudskej dôstojnosti pacienta. 3. Etické aspekty rozhodovania a konania sestry Treťou, tematicky nie menej dôležitou sférou náročnou na spracovanie z etického hľadiska by mohlo byť uplatňovanie princípu nonmaleficiencie v ošetrovateľskej praxi a iné etické otázky spojené s rozhodovaním, konaním a zodpovednosťou sestry. Vzhľadom na rozsah príspevku sme sa tejto téme osobitne nevenovali. LITERATÚRA BULLOUGH, B., BULLOUGH, V.: Nursing in the community. Printed in the United States of Amerika: The C. V. Mosby Company, 1990, s. 712. ISBN 0-8016-6065-3. ČÁP, J., HOLMANOVÁ, E.: Návrh metodického spracovania témy: „Etické aspekty edukácie“. In: II. ostravské sympozium ošetřovatelství s mezinárodní účastí. Kontakt 1/2007

39


Sborník. Eds. B. Dušová et al. Ostrava: Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, 2002. s. 14–17. Declaration on the Promotion of Patients´Rights in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1994. DELOUGHERY, G.L.: Issues and trends in nursing. Mosby-Year Book, Inc.: for Library of Congres, 1991. s. 422. Domácí a primární péče včera, dnes a zítra. Adresář agentur domácí péče. Vydáva Národní centrum domácí péče České republiky ve spolupráci s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, Ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky, 1998. s. 41. Ethics, Rights and Responsibilities. In Ease Home Care, Inc. [on-line]. [cit. 2005-07-09]. Dostupné z: http:// www.at-easehomecare.com/Rights.html. Etický kódex sestier, príloha č. 1. In: Zákon č. 311/2002 Z. z., o povolaní sestry, o povolaní pôrodnej asistentky, o Slovenskej komore sestier a pôrodných asistentiek. Etický kodex sester vypracovaný Mezinárodní radou sester. [on-line]. 2002. [cit. 2006-04-06]. Dostupné z: http://diskuze.rebeka.cz/index.php? p=preview&sekce=6_3&id=204. Etický kódex zdravotníckeho pracovníka, príloha č. 4. In: Zákon č. 578/2004 Z. z., Národnej rady Slovenskej republiky o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Európska charta práv pacienta. Prednesená 15. novembra 2000 v Bruseli. [on-line]. 2002. [cit. 2006-05-15]. Dostupné z: http://www.zdravie.sk/sz/72/Pravapacientov.html. European Charter of Patients` Rights. Basis document. [on-line]. Rome, November 2002. [cit. 2006-05-15]. Dostupné z: http://www.activecitizenship.net/health/ european_charter.pdf. FOUCAULT, M.: Prečo študovať moc: otázka subjektu. In: FOUCAULT, M., LYOTARD, J.F., DELEUZE, G., VATTIMO, G., FEYERABEND, P.K. Za zrkadlom moderny. 1. vyd. Bratislava: Archa, 1991. s. 42-52. Home Health Nurses Assotiation. 2004. [on-line] Dostupné z: http://www.hhna.org/ [cit. 2005-04-08]. Charta práv pacienta v Slovenskej republike. 2001. [online]. [cit. 2005-04-20]. Dostupné z: http:// www.pravapacientov.sk/charta_prav_pacienta.doc IVANOVÁ, K.: Základy etiky a organizační kultury v managementu zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. s. 240. KICZKOVÁ, Z., SZAPUOVÁ, M.: Koncepcia rovnosti príležitostí z pohľadu etiky starostlivosti. In: Kvalita života a rovnosť príležitostí: z aspektu vzdelávania dospelých a sociálnej práce. Eds. A. Tokárová et al.: Zborník príspevkov z konferencie s medzinárodnou účasťou. Prešov: Filozofická fakulta Prešovkej univerzity, s. 38-53. LACKOVÁ, Ľ.: Keď umiera „degeš“. In: Plus 7 dní, 2006, č. 20. s. 128-130. MISCONIOVÁ, B.: Koncepce moderní domácí péče v České republice. In: Rok 2000 přelom v ošetřovatelství? Ed. H. Ulrychová, I. Vašátková. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus HK, 2000. s. 9-11. Kontakt 1/2007

Nariadenie vlády SR č. 223/2005 Z.z zo 4. mája 2005, ktorým sa mení nariadenie vlády SR č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. NEMČEKOVÁ, M.: Bioetika a medicínska etika. In: Praktické otázky etiky a morálky. Ed. V. Gluchman, M. Dokulil. Prešov: PVT Bratislava, 1998. s. 71-86. NIGHTINGALE, F.: Notes of Nursing: What is it, and what is not. 1. Dover ed. New York: Dover Publications, 1969. s. 140. ISBN 0-486-22340-X. Organisation and Social Protection in the Member States. 2001. [on-line]. [cit. 2005-08-19]. Dostupné z: http:// europa.eu.int/comm/employment_social/missoc2001/ organisation_en.pd. ROBBINS, A. D. 1996. Ethical and Legal Issues in Home Health and Long-Term Care. Challenges and Solutions. Gaithersburg: An Aspen Publication, 1996. 236 p. SLANÝ, P.: Regionální vztahy a spolupráce – důvody vzniku Regionálních výborů ADP ČR. In: Almanach VI. mezinárodního kongresu komplexní domácí péče 1996. Praha: Asociace domácí péče České republiky, 1996. s. 37-38. The Code of Ethics. 2005. In Associated Home Health Industries Of Florida, Inc. [on-line]. Dostupné z: http: // www.ahhif.org/displaycommon.cfm? an=1§suarticlenbr=12 [cit. 2005-03-01]. VESTNÍK MZ SR, oznamovacia časť: Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti, roč. 43, 1995, čiastka 12-13, s. 85-87. VYHLÁŠKA Ministra zdravotníctva SR č. 306/2005 Z. z., ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz. VYHLÁŠKA MZ SR č. 364/2005 Z.z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistentky poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. ZÁKON č. 416/2001 Z. z., Národnej rady Slovenskej republiky o prechode niektorých pôsobností z orgánov štátnej správy na obce a na vyššie územné celky. ZÁKON č. 576/2004 Z. z., Národnej rady Slovenskej republiky o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene adoplnení niektorých zákonov. ZÁKON č. 578/2004 Z. z., Národnej rady Slovenskej republiky o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. ZÁKON Národnej rady Slovenskej republiky o zdravotnej starostlivosti. 1994. Zbierka zákonov SR č. 277, čiastka 77, uverejnená 11. 10. 1994. s. 1350-1370. ŽIAKOVÁ, K., ŠTÍPALOVÁ, O.: Syndróm vyhorenia. In: INFO-sestra, 1999. Vol. 2. no 4. s. 12-14. ŽIAKOVÁ, K.: 2004. Starostlivosť o nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich v zdravotníckej praxi. In: NEMČEKOVÁ, M. et. al.: Práva pacientov: medicínske, ošetrovateľské a filozoficko-etické súvislosti. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2004. s. 139-189. ŽIAKOVÁ, K.: Starostlivosť o nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich v zdravotníckej praxi. In: NEMČEKOVÁ, M. et. al. Práva pacientov: filozofická reflexia a zdravotnícka prax. Bratislava: IRIS, 2000. s. 145-206. * Práca je súčasťou riešenia vedeckých projektov VEGA č. 1/3608/06 a VEGA č. 1/2229/05.

2. Za maloletého pacienta alebo pacienta s obmedzenou spôsobilosťou na právne úkony alebo pacienta pozbaveného spôsobilosti na právne úkony udeľuje súhlas jeho zákonný zástupca alebo opatrovník alebo osoba, ktorá má maloletého v pestúnskej starostlivosti (Zákon 576/2004, § 6, ods. 1).

OŠETŘOVATELSTVÍ

Vysvětlivky: 1. Etický kódex sestier, ktorý tvoril prílohu Zákona č.311/2002 Z. z., o povolaní sestry, o povolaní pôrodnej asistentky..., ktorý bol prijatý podľa odporúčaní Medzinárodnej rady sestier (ICN), bol v SR zrušený Zákonom č. 578/2004 Z. z. Prílohou tohto zákona je Etický kódex zdravotníckeho pracovníka, ktorý uvádza len všeobecné povinnosti zdravotníckeho pracovníka.

Mária Nemčeková a Mária Tabaková [email protected]

Kontakt 1/2007

41

OŠETŘOVATELSTVÍ

OSOBNÁ ASISTENCIA AKO CESTA K FILOZOFII NEZÁVISLÉHO ŽIVOTA Personal assistance as a way to philosophy of independent life Beáta Balogová

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Prešovská univerzita, Filozofická fakulta, Inštitút edukológie a sociálnej práce

Summary The topic of the present contribution, which is aimed at public information in the field of the integration of handicapped persons into the life of the society, was formulated based on the General Declaration of Human Rights: The integration, as a tool serving the philosophy of independent life through the mediation of taking the advantage of the personal assistance. The principal method was the analysis of contemporary conditions and legal provisions forming the prerequisite for this independence. The wording of the “Law on the social assistance” No. 195/1998 Z. z. indicates that providing of the social assistance for the handicapped people is becoming unavoidable for the society. However, it is to emphasize that the citizen active participation is a prerequisite for granting the assistance. In this case, the social assistance is aimed at a moderation of the social poverty, providing of principal conditions of the life in the natural environment and prevention of causes of the origination, intensification and recurrence of disorders of the human mental and social development, which are assumptions for the integration and inclusion of the citizen into the society. All these provisions must be based on principles of the fairness, solidarity, subsidence and participation. The principle of the subsidence is of a particular importance, which should be understood as a form of the activation of people with health involvements and their beneficial interaction, with a delimited field of competences. Within the scope of this principle, each individual is due to help oneself and, if the individual is not able to do so, the help is implemented through the mediation of further institutions – family and/or other, state and non-state, subjects. However, on the other hand, conditions for the integration of the individuals should be provided, which may also be supplemented by the application of the further principle, participation. In the social policy, this principle is directed to a change in the individual or object of the social policy. This social policy subsequently leads to an empirical view, which is a particular case study of a handicapped citizen, which can help to achieve particular steps of the social assistance focused on the principal target: providing the assistance for a handicapped individual. Key words: Personal assistance – philosophy of independent life – health involvement – social work – handicap Súhrn Vychádzajúc zo Všeobecnej deklarácie ľudských práv vznikla téma príspevku, ktorým chceme prispieť k osvete integrácie osôb so zdravotným postihnutím do spoločenského života. Integrácia ako prostriedok k filozofii nezávislého života cez využitie osobnej asistencie. Základnou metódou bola analýza súčasných podmienok a zákonných opatrení, ktoré tvoria predpoklad tejto nezávislosti. Sledujúc literu zákona o sociálnej pomoci č. 195/1998 Z. z. je možné konštatovať, že poskytovanie sociálnej pomoci zdravotne postihnutým ľuďom sa stáva pre spoločnosť nevyhnutnosťou. Avšak je potrebné zdôrazniť, že podmienkou poskytnutia pomoci je aj samotná aktívna účasť občana. Cieľom pomoci je v tomto prípade zmiernenie sociálnej núdze, zabezpečenie základných životných podmienok v prirodzenom prostredí, zabránenie príčinám vzniku, prehlbovania alebo opakovania porúch psychického a sociálneho vývinu občana, čo tvorí predpoklad integrácie, respektíve inklúzie občana do spoločnosti. Všetky tieto opatrenia musia vychádzať z aplikácie princípov sociálnej politiky, a to princípu spravodlivosti, solidarity, subsidiarity a participácie. Zvlášť je potrebné 42

Kontakt 1/2007

OŠETŘOVATELSTVÍ

zdôrazniť princíp subsidiarity, ktorý chápeme ako formu aktivizácie ľudí so zdravotným postihnutím, ich plodnej interakcie s vymedzeným poľom kompetencie. V zmysle tohto princípu je povinný každý takýto jedinec pomôcť sám sebe a ak si nemôže pomôcť, tak je pomoc realizovaná prostredníctvom ďalších inštitúcii, či už je to rodina, alebo iné štátne a neštátne subjekty. Ale na druhej strane má mať takýto jedinec vytvorené podmienky na integráciu, čo je možné doplniť aj aplikáciou ďalšieho princípu participácie. Tento princíp v sociálnej politike smeruje k zmene jedinca, čiže objektu sociálnej politiky, v našom prípade objektu sociálnej pomoci na jedinca, subjekt sociálnej politiky, respektíve sociálnej pomoci. Takáto teoretická analýza následne vyúsťuje v empirický pohľad, ktorým je konkrétna prípadová štúdia občana so zdravotným postihnutím, ktorá nám môže priblížiť jednotlivé kroky sociálne pomoci smerujúce k základnému cieľu, ktorým je pomoc jedincovi so zdravotným postihnutím. Kľúčové slová: osobná asistencia – filozofia nezávislého života – zdravotné postihnutie – sociálna práca – handicap ÚVOD

Ľudia sa počas svojho života stretávajú so zdravotným postihnutím vo viacerých rovinách. Jedni majú sami zdravotné postihnutie, iní sa zase starajú o zdravotne postihnutého člena rodiny. K. Repková (2005) poukazuje na údaj Svetovej zdravotníckej organizácie, ktorý uvádza, že približne 10 % svetovej populácie má zdravotné postihnutie. Zdravotné postihnutie definujú jednotlivé rezorty a odborné disciplíny z hľadiska vlastného predmetu záujmu. V pedagogickej praxi sa používa pojem dieťa so špeciálnymi výchovno-vzdelávacími potrebami. V rámci rezortu zdravotníctva zákon č. 98/1995 Z. z., o liečebnom poriadku, definoval zdravotne postihnutých občanov ako „poistencov s trvalým poškodením fyzického alebo psychického zdravia“. V bežnej laickej praxi je pojem zdravotné postihnutie vnímaný ako označenie choroby, obmedzenia alebo nedostatku. Podľa K. Repkovej (1998) je najdiferencovanejší význam pojmu zdravotného postihnutia v sociálnej sfére, čo je dané jej zložitosťou, vnútorným systémom a existenciou viacerých subsystémov, v ktorých sa otázky zdravotného postihnutia občana definujú v rôznych kontextoch a na rôzne účely. Pre dôchodkové účely je v zmysle zákona č. 461/2003 Z. z., o sociálnom poistení, zdravotne postihnutý občan definovaný ako invalidný občan. Podľa § 71 uvedeného zákona je občan invalidný, ak pre dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav má pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 40 % v porovnaní so zdravou fyzickou osobou. Pre účely služieb zamestnanosti je v zmysle zákona č. 5/2004 Z. z., o službách zamestnanosti, používaný pojem občan

so zdravotným postihnutím, pričom podľa § 9 uvedeného zákona ide o občana, ktorý bol uznaný za invalidného, alebo má pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o 20 %, ale najviac o 40 %. Pre účely sociálnej pomoci je zdravotné postihnutie definované v zákone č. 195/1998 Z. z., o sociálnej pomoci, ako ťažké zdravotné postihnutie, pričom rozhodujúcim ukazovateľom je určenie miery funkčnej poruchy, ktorá sa určuje v percentách. Funkčná porucha je „nedostatok telesných schopností, zmyslových schopností alebo duševných schopností občana, ktorý z hľadiska predpokladov vývoja zdravotného postihnutia trvá dlhšie ako jeden rok“ (§ 50). Za občana s ťažkým zdravotným postihnutím pre účely sociálnej pomoci sa „považuje občan, ktorého miera funkčnej poruchy je určená najmenej na päťdesiat percent“ (§ 51). Pre oblasť sociálnej pomoci je veľmi dôležité si uvedomiť, že zdravotné postihnutie neznamená chorobu. Pre rozlíšenie pojmov zdravie, choroba a zdravotné postihnutie bola prínosom Medzinárodná klasifikácia porúch, disaptibility a handicapu prijatá v roku 1980 Svetovou zdravotníckou organizáciou (SZO), ktorá rozlišuje nasledovné pojmy (Repková, Požár, Šoltés, 2003): • choroba – vnútorná situácia v organizme, • porucha – vonkajší prejav choroby alebo zdravotného postihnutia vyjadrený v strate alebo abnormalite psychologickej, fyziologickej alebo anatomickej štruktúry alebo funkcie, • disaptibilita – obmedzenie – objektívny prejav situácie v organizme vyjadrený vo výkone jednotlivca, v jeho obmedzení alebo Kontakt 1/2007

43

OŠETŘOVATELSTVÍ

•

nedostatku schopnosti vykonávať nejakú činnosť spôsobom alebo v rozsahu, ako je to u človeka bežné, handicap – znevýhodnenie – vyjadruje nepriaznivú sociálnu situáciu pre človeka, spôsobenú poruchou alebo obmedzením, prejavuje sa ako sociálny dôsledok vyplývajúci z jeho choroby alebo zdravotného postihnutia, má dopad na spoločenskú realizáciu občana, ak mu bráni vykonávať príslušné sociálne funkcie a zaraďovať sa do očakávaných sociálnych vzťahov.

V roku 2001 SZO revidovala svoju klasifikáciu z roku 1980 a prijala Medzinárodnú klasifikáciu funkčnej schopnosti, postihnutia a zdravia (ICF). Jej spracovatelia ju považujú za univerzálny nástroj, ktorý sa zaoberá všetkými aspektmi ľudského zdravia a komponentmi ľudského blaha a používa tieto základné komponenty: telesné funkcie, telesné štruktúry, poruchy, aktivita, účasť, obmedzenie aktivity, reštrikcie v účasti, faktory prostredia a osobnostné faktory. Z týchto kontextov je možné

odvodiť aj definíciu zdravotného postihnutia ako „znevýhodnenie, ktoré má človek s dlhodobou alebo trvalou telesnou, alebo duševnou poruchou v štandardne usporiadanom životnom a sociálnom prostredí a ktoré je potrebné minimalizovať intervenciami v rámci sociálnej politiky a práce“ (Repková, 2005, s. 139). V podmienkach Slovenska sa v súčasnosti uplatňuje Medzinárodná klasifikácia porúch, disaptibility a handicapu prijatá v roku 1980. Prijatie metodológie implementácie Medzinárodnej

klasifikácie funkčnej schopnosti, postihnutia a zdravia (ICF) z roku 2001 a konkrétnych postupov na

úrovni jednotlivých rezortov nás v podmienkach Slovenska prakticky len čaká (Orgonášová, 2003). SOCIÁLNE DÔSLEDKY ŤAŽKÉHO ZDRAVOTNÉHO POSTIHNUTIA A ICH KOMPENZÁCIA

Pre umožnenie rovností príležitosti občanov s ťažkým zdravotným postihnutím a občanov bez postihnutia je potrebná intervencia v rámci sociálnej politiky. V zmysle zákona č. 195/1998 Z. z., o sociálnej pomoci, je znevýhodnenie definované ako sociálny dôsledok ťažkého zdravotného postihnutia. Podľa § 49 sa za sociálny dôsledok ťažkého zdravotného postihnutia považuje „znevýhodnenie, ktoré má 44

Kontakt 1/2007

občan s ťažkým zdravotným postihnutím v porovnaní so zdravým občanom rovnakého veku, pohlavia a za rovnakých podmienok“. Z tohto dôvodu je potrebné formou sociálnej pomoci zmierniť negatívne dopady ťažkého zdravotného postihnutia a zrovnocenniť podmienky života ľudí so zdravotným postihnutím a ľudí bez neho (Brichtová, 1998). Z hľadiska aspektu sociálnych funkcií by sme mohli podľa K. Repkovej (1999) prejavy sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia rozdeliť do nasledovných oblastí: v rodinnom a partnerskom živote, vo vzdelávacích aktivitách, v pracovnej činnosti, vo verejnoprospešnej iniciatíve a v trávení voľného času. Skúmanie

sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia nie je len samoúčelné, ale je viazané na hľadanie možnosti ich kompenzovania. Pri stanovovaní, akých oblastí by sa kompenzácia mala týkať, sa vychádza z toho, že existujú určité dimenzie v živote, ktoré majú vzťah k jeho existencii a prežitiu. Ako kľúčové životné dimenzie spojené s prežitím a sociálnou reprodukciou človeka uvádza L. Brichtová (1999): • schopnosť orientovať sa vo svojom okolí a reagovať na podnety z tohto prostredia, • schopnosť uchovať si efektívnu samostatnú existenciu v osobnej hygiene, • schopnosť pohybovať sa vo svojom okolí, • schopnosť tráviť voľný čas spôsobom, ktorý je pre človeka obvyklý, • schopnosť zúčastňovať sa spoločenského diania, nadväzovať a udržiavať spoločenské styky, • schopnosť udržiavať si socioekonomickú aktivitu a nezávislosť. Podľa uvedenej autorky boli následne takýmto spôsobom rozdelené aj oblasti kompenzácie v rámci zákona č. 195/1998 Z. z., o sociálnej pomoci, na: oblasť mobility a orientácie, oblasť komunikácie, oblasť vykonávania nevyhnutných životných úkonov a prác v domácnosti a oblasť iných zvýšených výdavkov súvisiacich s ťažkým zdravotným postihnutím. Veľmi

dôležité je, ako uvádza K. Repková (1998), uvedomiť si, že kompenzácia sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia neznamená pre občana s ťažkým zdravotným postihnutím poskytovanie finančných výhod. Vo verejnosti ale dosť často prevláda názor, že finančná či iná pomoc, ktorá sa občanom s ťažkým zdravotným postihnutím poskytuje

POSTOJE SPOLOČNOSTI K ZDRAVOTNE POSTIHNUTÝM

Spoločenský status postihnutého jedinca podľa J. Godárskeho (1997) „je väčšinou určovaný vzťahom prostredia voči nemu. Z toho vyplýva, že reakcie okolia sú veľmi závažné a postihnutý je o to väčšmi odkázaný na svoj vnútorný postoj“. Postoje spoločnosti k postihnutým ľuďom sa vytvárajú učením a závisia od sociálneho prostredia. Podľa výskumov M. Novotnej a M. Kremličkovej (in: Končeková, 2004) najviac odmietanou skupinou sú ľudia s mentálnym postihnutím, potom nevidiaci, nepočujúci, telesne postihnutí a ľudia s poruchami reči. Rovnaký názor, „že ľudia s mentálnym postihnutím sú v živote hádam najviac vystavovaní útokom predsudkov verejnosti a strachu pred vzájomným kontaktom“ vyjadruje aj K. Repková (1998, s. 4). Ich znevýhodnenie spočíva v odlišných spôsoboch správania v porovnaní s bežnou populáciou. Podľa citovanej autorky možno práve ponímanie mentálneho postihnutia ako nevyspytateľného a neovplyvniteľného je zdrojom formovania predsudkov a strachu verejnosti vo vzťahu k ľuďom s mentálnym postihnutím. Rovnako postoje spoločnosti k postihnutým ľuďom závisia aj od stupňa jej vývoja. Menej prosperujúca spoločnosť sa vzdáva postihnutého jednotlivca, vylučuje ho na okraj a poskytuje mu minimum možných podpôr. Dobre prosperujúca spoločnosť vyrovnáva nevýhody finančne aj morálne. Prijíma postihnutého za svojho člena a poskytuje mu všetko to, čo ostatným, a vyrovnáva jeho nevýhody. Väčšiu mieru tolerancie voči zdravotne postihnutým ľuďom majú ľudia z menších miest a vidieka a nižšiu ľudia z veľkých miest (Končeková, 2004). V poslednom období došlo u nás podľa I. Jakabčica a L. Požára (1996) k určitému

pozitívnemu posunu v postojoch spoločnosti k postihnutým, ale ešte zďaleka ich nemožno považovať za optimálne. Postihnutí majú ešte stále veľmi nízky spoločenský status a problémy s integráciou. Vo všeobecnosti možno podľa J. Godárskeho (1997) konštatovať, že reakcie zdravých osôb na zdravotne postihnuté osoby sú poznačené predovšetkým zvedavosťou, precitlivenosťou, ľútosťou, zdvorilou nechuťou, pocitom odporu, celkovým odstrkovaním a podobne. Sú však aj prípady, že niektorí zdraví jedinci reagujú na zdravotné postihnutia nejasným pocitom vlastného ohrozenia, neistoty pred niečím neznámym. Do inej skupiny zase autor zaraďuje takých, ktorým chýba poznanie zdravotne postihnutých, a preto nevedia, ako sa k nim správať, aký k nim zaujať postoj. K zdravotne postihnutým ľuďom musíme predovšetkým pristupovať ako k takým, akí naozaj sú, ľudia ako my, to je s vlastnými myšlienkami, názormi, túžbami, potrebami, citmi, schopnosťami a možnosťami. Žiaľ, nevhodný prístup k občanom s ťažkým zdravotným postihnutím je pomerne často badateľný aj u niektorých zamestnancov odborov sociálnych vecí, ktorí vykonávajú svoju prácu pasívne a bez záujmu o človeka ako biopsycho-sociálno-duchovnú jednotu. Mnohým z nich chýba pozitívny prejav empatie voči svojim klientom a snaha o pochopenie ich potrieb, názorov a túžob.

OŠETŘOVATELSTVÍ

v rámci sociálnej pomoci, je akýmsi univerzálnym odškodnením za poruchu ich zdravia, čo nie je pravdou. Kompenzácie, ktoré sú poskytované buď formou služby, alebo peňažného príspevku, sú zamerané na pokrytie zvýšených finančných výdavkov, ktoré občanovi s ťažkým zdravotným postihnutím vznikajú. Výška peňažných príspevkov často nepokrýva celé zvýšené výdavky, ktoré občanovi s ťažkým zdravotným postihnutím vznikajú.

SUBJEKTÍVNE HODNOTENIE ZDRAVOTNÉHO POSTIHNUTIA

Znamená, za aký vážny problém považuje zdravotné postihnutie sám zdravotne postihnutý človek a ako ho hodnotí. Každý si svoje postihnutie nejako uvedomuje, nejako prežíva (Končeková, 1999). Niektorí ľudia prijmú svoj stav a prispôsobia sa bez väčších ťažkostí, u iných sa vyskytujú rôzne adaptačné ťažkosti. Autorka uvádza, že prežívanie a správanie ľudí zdravotne postihnutých závisí okrem iného aj od typu temperamentu. S inými faktormi, od ktorých vo veľkej miere závisí subjektívne hodnotenie vlastného postihnutia, sa stretávame u L. Monatovej (in: Končeková, 2004). Podľa autorky ide predovšetkým o samotné postihnutie, podmienky.

osobnosť

postihnutého,

a o sociálne

Nie pre všetkých postihnutých ľudí má ich handicap negatívny význam. Napr. veriaci akceptujú handicap ako božiu skúšku, Kontakt 1/2007

45


pričom viera im dodáva silu a má pre nich význam akejsi opory (Prevendárová, 1998). Niektorí ľudia podľa uvedenej autorky prijmú svoj stav a prispôsobia sa postihnutiu bez väčších ťažkostí. U iných sa zase prejavujú rôzne adaptačné ťažkosti, nevedia prijať svoj stav, vytvárajú si rôzne obranné postoje alebo naopak neprimerane prijímajú postihnutie. Závislosť a obmedzenosť vlastnej aktivity ich uspokojuje a nechcú sa jej vzdať, vyhovuje im zvýšená starostlivosť rodiny. Podľa Ľ. Končekovej (1999) sa stretávame aj s depresívnymi a negativistickými reakciami na subjektívne spracovanie postihnutia. Títo ľudia sú zatrpknutí, nevidia žiadnu perspektívu, odmietajú aktivitu a spoluprácu. Autorka ďalej vyjadruje, že citové stavy a postoje môžu robiť postihnutého bezmocnejším než vlastný defekt, môžu však byť na druhej strane základňou až prekvapivo dobrej adaptácie v prípadoch ťažkých. Pri subjektívnom hodnotení vlastného postihnutia zohráva dôležitú úlohu aj to, či ide o postihnutie vrodené, alebo získané. Vrodené postihnutie je menej traumatizujúce než postihnutie získané. Človek vlastne ani nikdy nepoznal inú situáciu, a preto aj svoj handicap znáša oveľa ľahšie. Subjektívne prežívanie a prijatie získaného postihnutia je oveľa ťažšie. Človek sa musí adaptovať na nové veci, horšie podmienky a prijať postihnutie ako súčasť svojej osobnosti. S opačným názorom sa stretávame u M. Vágnerovej (2002), ktorá ďalej uvádza, že z objektívneho hľadiska je získané postihnutie výhodnejšie. Človek sa po celú dobu vyvíjal normálne, získal určité skúsenosti. Ide napr. o predstavu priestoru u ľudí s neskoršou stratou zraku, o schopnosť verbálnej komunikácie s neskoršou stratou sluchu, o určité sociálne kompetencie a skúsenosti. Rôznu subjektívnu hodnotu má podľa autorky postihnutie získané v rôznych vývinových obdobiach života človeka. Osobitne citlivo si uvedomuje závažnosť a nemeniteľnosť svojho stavu napr. dieťa v puberte. Prijatie zdravotného postihnutia samotným zdravotne postihnutým človekom je poznačené zložitým vnútorným prežívaním. Vo všeobecnosti prebieha v niekoľkých fázach, a to od fázy šoku a popretia, cez akceptáciu a postupné vyrovnanie sa s danou skutočnosťou. Je samozrejmé, že subjektívne sa vyrovnať s ľahším postihnutím je pre človeka Kontakt 1/2007

jednoduchšie, než vyrovnať sa s postihnutím ťažkým a najmä navonok zjavným. Subjektívne prežívanie a akceptácia postihnutia vrodeného alebo získaného v ranom detstve je pre človeka ľahšia. Naopak horšie sa s touto skutočnosťou vyrovnávajú rodičia postihnutého dieťaťa, ktorí to neraz považujú za osobné zlyhanie. Dieťa vníma zdravotné postihnutie ako neoddeliteľnú súčasť svojho ja, žije s postihnutím od úplného začiatku a z tohto dôvodu sa u neho neprejavujú prudké emócie. INTEGRÁCIA A SEGREGÁCIA

U občanov s ťažkým zdravotným postihnutím sa podľa vyjadrení I. Jakabčica a L. Požára, (1996), často prejavuje tendencia k izolácii od spoločnosti. V minulosti tomu napomáhala aj separátna výchova postihnutých a ich izolovanie v ústavných zariadeniach. Aj keď sa v poslednom čase u nás situácia zmenila, stále sa však prejavuje narušená schopnosť ťažko zdravotne postihnutých včleňovať sa do spoločnosti. Iný autor J. Jesenský (in: Jakabčic, Požár, 1996, s. 99) definuje integráciu postihnutých ako „stav spolužitia postihnutých a intaktných, stav, kedy žijú jeden pre druhého. Je to stav, kedy sa samotný postihnutý nepovažuje za zvláštnu súčasť spoločnosti a kedy ani intaktná spoločnosť nepociťuje postihnutého ako zvláštnu súčasť, t. j. kedy sa totálne (úplne) naplnila vzájomná sociálna adaptabilita (prispôsobenie) a úplne ustúpila defektivita.“ Samotný pojem

integrácia je ale veľmi frekventovaný aj pre systémy biologické, sociálne, štátoprávne či kultúrne, pričom sa jedná o zlúčenie častí a prekonanie nerovnováhy medzi izolovanými časťami. Integrácia a segregácia sú dva protichodné pojmy, na základe ktorých možno vyjadriť postoj alebo prístup k zdravotne postihnutým občanom. Kým segregácia podľa Slovníka spoločenských vied (1997, s. 232) znamená „oddelenie, rozdelenie“, integrácia zase opačne „proces začleňovania jednotlivcov do skupiny, napr. integrácia zdravotne alebo mentálne postihnutých“. M.

Novotná a M. Kremličková (in: Končeková, 2004, s. 89) definují segregáciu ako „vyčlenenie zo spoločenských vzťahov, izoláciu, rezignáciu na spoločenské vzťahy, podrobenie sa postihnutiu“, pričom postihnutie je chápané ako neprekonateľná bariéra medzi postihnutými a nepostihnutými ľuďmi. Integrácia sa podľa uvedených autoriek vzťahuje najmä k socializácii človeka a chápe sa „ako spolužitie postihnutých a nepostihnutých (intaktných) pri prijateľne nízkej miere konfliktnosti vzťahov týchto skupín, jednak ako situácia,

vyjadruje názor, že integrácia nie je iba pasívna adaptácia, čiže úplne prispôsobenie a prijatie všetkého, čo majoritná spoločnosť prezentuje. Človek, či už ťažko zdravotne postihnutý alebo nie, by si mal stále zachovať svoju špecifickosť a nenechať sa ovplyvňovať tlakom prevládajúcich postojov. Autorka chápe integráciu ako vyšší stupeň adaptácie a možno ju chápať ako také začlenenie postihnutého jednotlivca do prostredia majoritnej spoločnosti, keď v nej dokáže bez problémov žiť, cíti sa ňou prijatý a sám sa s ňou identifikuje. Integrácia verzus segregácia sa dotýka bývania, výchovy a vzdelávania ako aj zamestnania. Kým integrácia znamená spolužitie postihnutých a nepostihnutých v spoločnom mieste bydliska, segregácia znamená život a vzdelávanie v ústavnom zariadení a úplne vylúčenie z pracovného procesu. Pomer medzi integračnými a segregačnými snahami je podľa M. Novotnej a M. Kremličkovej (in: Končeková, 2004) v súčasnosti chápaný ako jeden z ukazovateľov humanity, kultúrnosti a vyspelosti spoločnosti. Trendom súčasnosti je integrácia ťažko zdravotne postihnutých do majoritnej spoločnosti, čo je jeden z aspektov humanitnej a kultúrne vyspelej spoločnosti. FILOZOFIA MODELU NEZÁVISLÉHO ŽIVOTA

Ak je človek plne závislý, či už od spoločnosti, alebo od druhého človeka, vedie to k pasivite, dokonca k nepriateľským vzťahom k tomu, od koho je plne závislý. Zmysel života nespočíva v pasivite človeka a v závislosti od druhých. Len život, ktorý je naplnený aktivitou a zmysluplnou činnosťou má zmysel. Aj jedinci s rôznym druhom postihnutí sa o takýto zmysluplný život usilujú. Tradične sme si podľa K. Repkovej (2002) zvykli predstavovať, že človek je nezávislý do tej miery, do akej je mobilný, sebaobslužný a aktívny v každodennom živote. V takomto ponímaní je nezávislý ten, kto nepotrebuje pomoc iného. Keďže človek s postihnutím je vo väčšine prípadov viac či menej odkázaný na pomoc iných ľudí, v zmysle tradičných postojov nebolo opodstatnené u neho uvažovať o nezávislosti. Filozofia nezávislého života občanov s ťažkým

zdravotným postihnutím prichádza ako reálna šanca v snahách po dosiahnutí sociálnej spravodlivosti pre všetkých občanov v rámci občianskej spoločnosti. A. D. Ratzka (in: Repková, 2002, s. 4) definuje nezávislý život ako „filozofiu a hnutie ľudí so zdravotným postihnutím zamerané na sebaurčenie, rovnosť príležitostí a sebarešpekt ... ľudia so zdravotným postihnutím žiadajú rovnakú možnosť voľby a kontroly nad svojím každodenným životom, takú, aká je daná ich nepostihnutým bratom, sestrám, susedom a priateľom ... potrebujú mať zodpovednosť za svoj vlastný život, rozmýšľať a hovoriť za seba“. Nezávislosť človeka

OŠETŘOVATELSTVÍ

keď sa človek vyrovnal so svojim postihnutím, prijíma sa taký, aký je, žije a kooperuje s nepostihnutými, podáva výkony, ktoré aj spoločnosť považujú za rovnocenné a spoločensky významné“. M. Vágnerová (2002) zase

podľa K. Repkovej (2005) by sme mohli najvšeobecnejšie definovať ako „skúsenosť, poznanie, že človek môže prijímať vlastné rozhodnutia.“ Kategória nezávislosti významná pre sociálnu prácu súvisí s priamymi výzvami Odporúčaní Rady Európy ku Koherentnej politike pre ľudí so zdravotným postihnutím z roku 1992. Podľa

uvedeného dokumentu cieľom politiky zdravotného postihnutia by malo byť dosiahnutie sociálnej a ekonomickej participácie občana so zdravotným postihnutím rovnako ako dosiahnutie jeho nezávislosti. Nezávislosť sa v tomto kontexte chápe ako „získanie maximálne možného stupňa samostatnosti občana so zdravotným postihnutím.“ Na Slovensku sme koncept nezávislého života prijali až koncom minulého storočia ako sociálno-politickú platformu, ktorá bola zavŕšená prijatím zákona o sociálnej pomoci. Zabezpečenie nezávislého života pre občanov s ťažkým zdravotným postihnutím podľa K. Repkovej (1996) stojí na štyroch základných pilieroch: 1. zabezpečenie dostupnosti bývania; 2. zabezpečenie dostupnej zdravotnej starostlivosti; 3. zabezpečenie potrebných kompenzačných pomôcok; 4. zabezpečenie pomoci pri činnostiach a úkonoch, ktoré občan z dôvodu zdravotného postihnutia nedokáže vykonať sám.

Bez splnenia týchto základných predpokladov si môžu zdravotne postihnutí ľudia vybrať iba medzi možnosťou byť bremenom svojich rodín, alebo bývať v ústavnom zariadení. Filozofia nezávislého života neznamená, že títo ľudia nepotrebujú vo svojom každodennom živote pomoc inej osoby. Podstatné je, aby sa objektívne potrebná závislosť na pomoci iných Kontakt 1/2007

47

OŠETŘOVATELSTVÍ

nevnímala ako ich neschopnosť prijímať rozhodnutia týkajúce sa ich osoby a života, ale aby sa im poskytla účinná asistencia pri činnostiach, ktoré im ťažké zdravotné postihnutie bráni vykonávať. Nejde pritom len o nevyhnutné životné úkony a práce v domácnosti, ale aj o pomoc pri vzdelávacích a pracovno-profesionálnych aktivitách, pri voľnočasových aktivitách a pri širšom spoločenskom a verejnom uplatňovaní. Táto pomoc by však mala byť poskytovaná za podmienok, ktoré nevyvolávajú pocit zaviazanosti a vďačnosti. Len v tom prípade, keď občan s ťažkým zdravotným postihnutím nie je obmedzovaný takýmito pocitmi, môže sa rozhodovať slobodne a nezávisle. OSOBNÁ ASISTENCIA – CESTA K NEZÁVISLÉMU ŽIVOTU

Osobná asistencia je adekvátna forma sociálnej pomoci pre osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, ktorá v najvyššej možnej miere kompenzuje dôsledky zdravotného postihnutia. Má umožniť občanovi nezávislé rozhodovanie o jeho živote o uspokojovaní jeho potrieb. Špecifikom osobnej asistencie je, že sa poskytuje podľa potreby, t. j. bez obmedzenia miesta, tam, kde sa nachádza jej užívateľ, čo znamená, že sa poskytuje i na cestách, bez obmedzenia času, vo dne i v noci, vo všedné dni ako aj v dní sviatočné. Ide o formu sociálnej pomoci, ktorá zachováva individualitu jedinca, umožňuje plnohodnotný spôsob života vrátane štúdia, zamestnania, ale i cestovania a pestovania iných záľub a koníčkov. Uvedená charakteristika osobnej asistencie napĺňa premietnutie definície nezávislého života A. D. Ratzku (in: Repková, 2002) do reálneho života tým, že umožňuje myslieť a hovoriť sám za seba bez zasahovania ostatných. Je teda jednou z rôznych foriem kompenzácii ťažkého zdravotného postihnutia, ktoré ponúka zákon č. 195/1998 Z. z., o sociálnej pomoci. Je zameraná na zmiernenie dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia a na prekonanie znevýhodnenia v prístupe k veciam osobnej potreby, k stavbám občianskeho vybavenia, zameriava sa na umožnenie styku so spoločenským prostredím, na sprístupnenie informácii a na zabezpečenie nevyhnutných životných úkonov alebo nevyhnutných prác v domácnosti, ktoré občanovi s ťažkým zdravotným postihnutím poskytuje osobný 48

Kontakt 1/2007

asistent alebo asistenti. Je nástrojom sebaurčenia občana s ťažkým zdravotným postihnutím. Vyžaduje ale od neho aj veľkú aktivitu a iniciatívu a dokonalé vedomosti o sebe, o svojich potrebách a hlavne o spôsobe, ako tieto potreby uspokojiť. Ak sa ťažko zdravotne postihnutý občan rozhoduje pre osobnú asistenciu, musí do svojho života naplno prijať filozofiu nezávislého života, čo znamená byť aktívnym a niesť plnú zodpovednosť. Osobná asistencia podľa M. Orgonášovej (1997) nesie so sebou štyri základné znaky, štyri „D“, ktorými sa odlišuje od ostatných foriem pomoci: 1. deinštitucionalizácia – užívateľ osobnej asistencie môže riadiť svoju pomoc bez medzičlánkov, priamo zo svojho domáceho prostredia; 2. deprofesionalizácia – užívateľ osobnej asistencie si svojich asistentov zaúča do spôsobov, ako mu treba pomôcť sám, t. j. osobní asistenti nemusia mať žiadne špeciálne vzdelanie; 3. delimitácia – osobná asistencia nie je vymedzená presným počtom úkonov, ktoré by mali byť uskutočnené vo vymedzenom čase. Riadi sa výlučne potrebami užívateľa, vtedy, keď vznikne potreba, má možnosť ju uspokojiť; 4. demedikalizácia – rozlišovať pojmy „choroba“ a „postihnutie“. Lekársku pomoc vyhľadáva postihnutý človek len počas ochorenia, nemal by sa stavať objektom lekárskej starostlivosti vtedy, keď to nie je potrebné. Prijatie osobnej asistencie do života občana s ťažkým zdravotným postihnutím nie je jednoduché jednak pre neho samotného, ako aj pre najbližších príbuzných. Musia prijať skutočnosť, že do ich života vstúpi cudzia osoba. Na druhej strane to je ale osoba, ktorú si sám zdravotne postihnutý vyberie. OSOBNÁ ASISTENCIA V PRAXI

Ako sme už uviedli, riešenie sociálnej núdze občanov s ťažkým zdravotným postihnutím je legislatívne upravené v zákone č. 195/1998 Z. z., o sociálnej pomoci, ktorý bol viackrát novelizovaný. Okrem iných všeobecne záväzných predpisov predmetná legislatívna norma upravuje, tak procedurálnu, ako aj formálnu stránku postupu a realizácie riešenia sociálnej núdze občanov

o odpracovaných hodinách osobného asistenta. Peňažný príspevok na osobnú asistenciu sa vypláca do rúk občana s ťažkým zdravotným postihnutím, ktorý v zmysle dohody o vykonávaní osobnej asistencie vypláca osobného asistenta. Bližšie podmienky peňažného príspevku na osobnú asistenciu uvádza § 58 zákona č. 195/1998 Z. z., o sociálnej pomoci. Osobná asistencia na základe praktických skúsenosti vedie k výraznej zmene kvality života občanov s ťažkým zdravotným postihnutím, ktorí sú odkázaní na neustálu pomoc inej osoby, o čom svedčí aj nasledovné kazuistické spracovanie konkrétneho prípadu.

OŠETŘOVATELSTVÍ

a ťažkým zdravotným postihnutím, čo v praxi znamená nasledovné. Zdravotne postihnutý občan sa so svojou žiadosťou o sociálnu pomoc obracia na orgán miestnej štátnej správy príslušnej podľa trvalého bydliska občana. Orgánom miestnej štátnej správy sú v súčasnosti úrady práce, sociálnych vecí a rodiny, kde príslušným na konanie je odbor sociálnych vecí. Na základe žiadosti občana o konkrétnu formu sociálnej pomoci je posudkovým tímom oddelenia posudkových činností posúdené zdravotné postihnutie občana. Podkladom pre posúdenie zdravotného postihnutia sú výpisy zo zdravotnej dokumentácie alebo vyjadrenia odborných lekárov. Posudkový lekár na základe príslušnej zdravotnej dokumentácie spracuje záznam posudkového lekára, kde stanovuje mieru funkčnej poruchy, ktorá sa určuje v percentách v súlade s prílohou č. 4 zákona č. 195/1998 Z. z., o sociálnej pomoci. Miera funkčnej poruchy podľa uvedeného zákona je nedostatok telesných schopností, zmyslových schopností alebo duševných schopností občana, ktorý z hľadiska predpokladov vývoja zdravotného postihnutia trvá dlhšie ako jeden rok. Za občana s ťažkým zdravotným postihnutím sa teda v zmysle citovaného zákona považuje občan, ktorého miera funkčnej poruchy je určená najmenej na päťdesiat percent. Po posúdení zdravotného postihnutia občana sociálni pracovníci posudzujú sociálne dôsledky, čiže obmedzenia, ktoré má občan s ťažkým zdravotným postihnutím z dôvodu svojho zdravotného postihnutia. Okrem obmedzení sa skúma aj rodinné prostredie občana, jeho širšie sociálne prostredie a aktivity občana. Na základe zistených obmedzení je následne vypracovaný posudok o miere funkčnej poruchy, sociálnych dôsledkoch ťažkého zdravotného postihnutia, pričom sú navrhované aj vhodné formy kompenzácie sociálnych dôsledkov, čiže obmedzení. Jednou z vhodných foriem kompenzácie je aj osobná asistencia. Na základe stanoveného rozsahu hodín osobnej asistencie občan s ťažkým zdravotným postihnutím uzatvára s osobným asistentom dohodu o vykonávaní osobnej asistencie. Pre zúčtovanie a následnú výplatu peňažného príspevku na osobnú asistenciu občan s ťažkým zdravotným postihnutím predkladá mesačne vždy do 5. dňa v mesiaci úradu práce, sociálnych vecí a rodiny, odboru sociálnych vecí mesačný výkaz

PRÍPADOVÁ ŠTÚDIA - ERIK Erik je občanom s ťažkým zdravotným postihnutím v dôsledku vrodenej poruchy. Pohybuje sa len za pomoci elektrického invalidného vozíka. Trpí závažným svalovým ochorením, ktoré progreduje. V súčasnosti je úplne odkázaný na pomoc inej osoby. Rodinná anamnéza: Matka Viera, vek 59 rokov. Má stredoškolské vzdelanie, v minulosti pracovala ako zdravotná sestra, v súčasnosti nepracuje, poberá starobný dôchodok. Otec Ján, vek 63 rokov. Má vysokoškolské vzdelanie, pracoval ako technik, v súčasnosti už nepracuje, poberá starobný dôchodok. Brat Martin, vek 36 rokov. Ukončené vysokoškolské vzdelanie, ženatý, býva a pracuje v Nitre. Sestra Monika, vek 32 rokov, vydatá. Má ukončené vysokoškolské vzdelanie, zamestnaná, býva v mieste bydliska Erika. Obaja rodičia a rovnako aj súrodenci sú zdraví. V rodine do narodenia Erika nebolo zaznamenané žiadne závažné ochorenie. Rodina je pomerne dobre situovaná. Obýva poschodový rodinný dom v malej dedinke na východnom Slovensku. Dom je po celkovej rekonštrukcii, vkusne a účelovo zariadený. Domácnosť je udržiavaná na vysokej úrovni. Osobná anamnéza: Erik sa narodil 28. 3. 1976 v poradí ako tretie dieťa. Pôrod v termíne, bez komplikácii. Popôrodná adaptácia v norme. Neskôr už v prvých mesiacoch života Erika bolo zo strany rodičov, ale aj pediatra zaznamenané, že jeho rast a vývin, a to najmä čo sa týka motoriky, nezodpovedá normám. Po opakovaných dlhodobých pobytoch v nemocnici a mnohých vyšetreniach lekári stanovili konečnú diagnózu, ktorá znela muskulárna dystrofia. Ide o vrodené ochorenie, ktoré je charakteristické progredujúcimi degeneratívnymi zmenami vo svaloch. Svalstvo postupne atrofuje. Atrofia sa prejavuje najprv v mohutnejších svaloch, neskôr postihuje všetky priečne pruhované svaly ľudského organizmu a speje až k úplnej nemohúcnosti človeka. Aj keď Erikove zaostávanie vo vývine bolo čoraz viditeľnejšie a vo veku dvoch rokov nedokázal urobiť samostatný krok, rodičia predpokladali, že ide o poruchu, ktorá sa časom a liečbou dá zmeniť. Po prvotnom emočnom šoku stále verili v možnosti liečby. Plynutím času sa museli so stanovenou diagnózou, ale najmä nepriaznivou prognózou vyrovnať. Prognóza predpokladala dožitie maximálne 20 rokov veku. So Kontakt 1/2007

49


situáciou sa ľahšie vyrovnávala matka, ktorá ako zdravotná sestra mala určité vedomosti o vrodených ochoreniach a starostlivosti s nimi spojenej. Pozitívom pre zvládanie celej situácie bola aj skutočnosť, že psychický vývin Erika bol v norme. Aj z tohto dôvodu rodičia ani na chvíľu neuvažovali nad jeho umiestnením v ústavnom zariadení. Rozhodli sa, že Erik bude vyrastať v kruhu rodiny rovnako ako jeho dvaja starší súrodenci. O Erika sa starala matka, otec bol zamestnaný. Erik vyžadoval zvýšenú starostlivosť, neustále rehabilitačné cvičenia, časté pobyty v kúpeľných zariadeniach, čo predstavovalo veľkú záťaž aj na finančnú stránku rodiny. Nepriaznivá finančná situácia v rodine bola dôvodom, že matka po troch rokoch osobnej starostlivosti o Erika opäť nastúpila do zamestnania. V tomto období v našej republike integrované školstvo ešte nebolo realizované, a tak nebolo ani možné umiestniť zdravotne postihnuté dieťa v predškolskom zariadení. Erik v tom čase nechodil, dokázal iba samostatne sedieť. Celodennú starostlivosť o Erika prevzala stará mama, ktorá bola dôchodkyňa. Na obdobie, keď Erik trávil dni u starej mamy, má veľmi pekné spomienky. Citovo bol veľmi viazaný na starú mamu. Veľký problém pre Erika, ale aj pre celú rodinu nastal po dovŕšení jeho šiesteho roku veku (r. 1982), s čím bol spojený nástup do školy. Vzdelávanie a plnenie povinnej školskej dochádzky zdravotne postihnutým deťom zabezpečovali v tom čase len špeciálne zariadenia. V mieste bydliska a ani v blízkom okolí nebolo možné Erikovi, ktorý sa pohyboval len za pomoci invalidného vozíka, zabezpečiť plnenie povinnej školskej dochádzky. Jediným riešením bolo umiestniť Erika na týždenný pobyt v Zariadení sociálnych služieb v Košiciach. Tento pobyt predstavoval pre Erika veľkú psychickú záťaž. Veľmi ťažko sa adaptoval na nové prostredie. Problematické bolo aj spolunažívanie v kolektíve, keďže do toho času nemal žiadne skúsenosti z kolektívneho zariadenia. Všetko negatívum vyplývalo najmä z jeho odlúčenia počas celého pracovného týždňa od rodičov, súrodencov a starej mamy, teda ludí, na ktorých bol veľmi citovo naviazaný. Až do pobytu Erika v zariadení sociálnych služieb rodina zvládala situáciu svojpomocne, bez pomoci štátu. Jedným z dôvodov bola aj skutočnosť, že rodičia to pociťovali ako svoje zlyhanie. Vo vtedajšom čase sa veľmi o zdravotnom postihnutí na verejnosti nerozprávalo a už vôbec nie o pomoci pre rodiny s takýmto členom. Pobyt Erika v ústavnom zariadení vzdialenom od miesta bydliska cca 100 km, ale najmä jeho preprava s invalidným vozíkom do zariadenia sa stala pre rodinu sociálnou udalosťou. Jedinou možnosťou na zabezpečenie prepravy bolo zakúpenie osobného motorového vozidla. Vzhľadom na nepriaznivú finančnú situáciu, rodina nedokázala zabezpečiť kúpu osobného motorového vozidla z vlastných prostriedkov. To bol dôvod, že rodičia prvýkrat v roku 1982 požiadali vtedajší Okresný národný výbor o poskytnutie sociálneho príspevku. Ich žiadosti bolo v súlade so zákonom č. 121/1975 Zb., o sociálnom zabezpečení, v znení neskorších predpisov a vyhláškou č. 134/1975 Zb., ktorou sa vykonával zákon o sociálnom zabezpečení, vyhovené poskytnutím jednorázovej finančnej pomoci vo výške 15 000,- Kčs. Neskôr v zmysle zákona č. 100/1988 Zb., o sociálnom zabezpečení, a vyhlášky č. 151/1988 Zb., ktorou sa vykonával zákon o sociálnom zabezpečení, boli Erikovi priznané Kontakt 1/2007

mimoriadne výhody III. stupňa, čo znamenalo, že bol držiteľom preukazu občana s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom. V súlade s citovanou právnou úpravou boli nepriaznivé podmienky Erika ako ťažko zdravotne postihnutého občana riešené aj účelovými opakovanými peňažnými dávkami, a to príspevkom na prevádzku motorového vozidla a príspevkom na úhradu poistného vyplácaným v štvrťročných splátkach a príspevkom na zložité ortopedické pomôcky vyplácaným mesačne vo výške 300,- Kčs. Plynutím času Erik nadviazal v kolektíve zariadenia kamarátske vzťahy s rovesníkmi a rovnako si vytvoril aj pozitívny citový vzťah k vychovávateľom, s ktorými trávil voľný čas. Zariadenie už Erik vnímal ako svoj druhý domov. Pohyboval sa na invalidnom vozíku, ale čiastočne sa sám obliekol, zvládol bežnú hygienu, jedenie, pitie. Jemná motorika nebola ešte výrazne postihnutá, bola len čiastočne obmedzená. Sila v rukách bola slabá, ale Erik sa cítil primerane sebestačným. Po ukončení základnej školy zotrval aj naďalej v tomto ústavnom zariadení, pričom pokračoval v štúdiu na strednej ekonomickej škole. V roku 1994 úspešne zmaturoval. Zaujímal sa aj o štúdium na vysokej škole. Na štúdium prijatý nebol. Nepociťoval to ako veľké sklamanie, lebo už pri prijímacích pohovoroch zistil, že podmienky štúdia by boli pre neho nevyhovujúce. Škola a ani internát nemali žiadnu bezbariérovú úpravu a naviac jeho zdravotný stav si už v tom čase vyžadoval pomoc inej osoby pri väčšine nevyhnutných životných úkonov ako obliekanie a vyzliekanie, pomoc pri hygiene, servírovanie jedla, čo nebolo možné pri pobyte na internáte v súlade s vtedajšou legislatívou zabezpečiť (aj naďalej bol v platnosti zákon č. 100/1988 Zb., o sociálnom zabezpečení, aj keď viackrát novelizovaný, rovnako ako jeho vykonávacia vyhláška č. 151/1988 Zb.). Predmetná legislatíva bola ešte aj v roku 1994 založená na paternalistickom princípe a nezohľadňovala individuálne potreby a záujmy občana. Uplatňoval sa skupinový princíp, príslušnosť občana k určitej skupine a z toho vyplývala aj sociálna starostlivosť. Riešenie Erikovej nepriaznivej situácie spočívalo v dvoch možnostiach. Prvou možnosťou bolo poskytnutie príspevku pri starostlivosti o blízku osobu jednému z rodičov, pričom podmienkou bolo ukončenie zamestnania rodiča a poskytovanie celodennej starostlivosti. Druhou možnosťou bolo poskytovanie opatrovateľskej služby cestou obvodného úradu, oddelenia sociálnych vecí, ktorý rozhodoval o tom, kto bude opatrovateľom. Ani jedna z uvedených možnosti nebola vhodným riešením pre jeho ďalšie štúdium a s tým spojeným pobytom na internáte. Zákon o sociálnej pomoci, ktorý mal priniesť novú filozofiu poskytovania pomoci okrem iného aj občanom ťažko zdravotne postihnutým, bol v tom čase len v štádiu príprav a diskusii. Prvotné informácie, ktoré o ňom Erik získal z médií, mu dávali veľkú nádej na sebarealizáciu. Po ukončení strednej školy (r. 1994) bol teda Erik nútený zotrvať v domácom prostredí. Často rozmýšľal nad osamostatnením sa, čo sa týka bývania, chcel pracovať, ale možnosti pre naplnenie jeho túžob sa postupom času stávali neuskutočniteľné. Neustále zhoršovanie zdravotného stavu, zvýšená odkázanosť na pomoc inej osoby pri vykonávaní nevyhnutných životných úkonov a nevyhovujúca nepružná legislatíva pôsobili obmedzujúco. Samostatné bývanie by Erik bez sústavnej

nie je schopný premiestniť sa k týmto prostriedkom a späť, nastúpiť do nich a vystúpiť z nich, alebo zvládnuť z dôvodu svojho zdravotného postihnutia inú situáciu v prostriedkoch verejnej hromadnej dopravy. Keďže Erik nebol vlastníkom osobného motorového vozidla a predchádzajúci príspevok na kúpu motorového vozidla bol poskytnutý pre jeho potrebu rodičom ešte v roku 1982, jednou z vhodných foriem kompenzácie bolo navrhované poskytnutie peňažného príspevku na kúpu osobného motorového vozidla. Kúpou osobného motorového vozidla bola riešená mobilita Erika v rámci jeho rodinných aktivít a kultúrnych či spoločenských podujatí. Z dôvodu ťažkého zdravotného postihnutia mal Erik výrazné obmedzenia aj pri premiestňovaní z lôžka na vozík a späť, pri polohovaní počas dňa aj na vozíku, pri dorozumievaní (z dôvodu oslabenej jemnej motoriky neudrží v ruke pero, nezvládne listovať stránky pri čítaní), pri vykonávaní všetkých nevyhnutných životných úkonov a prác v domácnosti, pri trávení voľného času, pri kultúrnych a spoločenských aktivitách. Pri všetkých uvedených činnostiach potrebnú pomoc zabezpečovali Erikovi rodičia, ale najmä matka. Osobná asistencia mala znamenať pre Erika najmä uľahčenie situácie matke a aspoň minimálne osamostatnenie sa a nezávislosť na rodičoch pri trávení voľného času, kultúrnych a spoločenských aktivitách. Stanoveným rozsahom 5 965 hodín osobnej asistencie ročne boli zohľadnené všetky potreby a požiadavky Erika. Realizácia osobnej asistencie v praxi nebola pre Erika ľahkou. V rozhovore uviedol, že po dohode s rodičmi, ktorí po krátkom odmietaní napokon súhlasili s možnosťou využívania osobnej asistencie, prvé väčšie problémy vznikli pri nájdení vhodných asistentov (chcel aspoň troch). Príčin bolo viacero. Jednou z nich bolo, že verejnosť bola o osobnej asistencii len veľmi málo informovaná, neboli žiadne skúsenosti s jej realizáciou. Viacerí občania, ktorí reagovali na inzeráty, mali skreslenú predstavu o priebehu fungovania tejto činnosti. Aj v súčasnosti po uplynutí viac ako šiestich rokov nie je jednoduché v dedine nájsť vhodných osobných asistentov. Vykonávanie osobnej asistencie nie je pracovným pomerom, čo je nevýhodou pre osobných asistentov v produktívnom veku, nakoľko osobná asistencia nezahŕňa nemocenské poistenie, nárok na dovolenku a nízke finančné ohodnotenie ovplyvňuje aj účasť osobného asistenta na dôchodkovom poistení. Je predpoklad, že v budúcnosti bude iniciovaná zmena legislatívy v tejto oblasti a postavenie osobného asistenta sa bude vyvíjať pozitívnym smerom. V súčasnosti má Erik dvoch osobných asistentov, ktorí sú mu vekovo blízki. Aj keď pomoc pri osobnej hygiene, polohovanie, prípravu jedla a pomoc pri jedení a pití aj naďalej zabezpečuje Erikovi matka, voľnočasové aktivity si vypĺňa už sám, čím sa minimalizuje jeho závislosť na rodičoch. Uvedomuje si svoje progredujúce ťažké postihnutie, ale radosť zo života a možnosť rozhodovať sám o sebe mu dodávajú veľa elánu a sily. Aj napriek veľmi ťažkému handicapu je Erik veselej kamarátskej povahy a veľmi zhovorčivý. Dokáže prežívať radosť a tešiť sa aj z maličkosti. Vyrovnať sa so svojim handicapom nebolo pre neho jednoduché, ale na druhej strane to, že nikdy nedokázal chodiť, mu celú situáciu uľahčovalo. Nepozná, čo je to postaviť sa na nohy, urobiť samostatný krok. Pri rozhovore ďalej uviedol, že napokon nikdy nemal ani sen o tom, že samostatne chodí. Na udržiavanie kontaktov a komunikáciu s priateľmi Kontakt 1/2007

OŠETŘOVATELSTVÍ

pomoci inej osoby nezvládol. Nedokázal sa sám z polohy v ľahu posadiť a rovnako ani bez pomoci inej osoby premiestniť na vozík a späť. Jemná motorika výrazne oslabla. Východiskom pre dostupnosť bývania a pre samostatný pohyb Erika s invalidným vozíkom v rodičovskom rodinnom dome bolo potrebné vykonať bezbariérovú úpravu rodinného domu, ktorá spočívala v úprave vstupu do rodinného domu a zriadenia výťahu v rodinnom dome pre umožnenie prístupu s invalidným vozíkom aj na poschodie rodinného domu, čím boli Erikovi vytvorené podmienky dostupnosti celého rodinného domu. V tejto súvislosti opäť bola potrebná intervencia štátu, nakoľko finančné náklady na celú bezbariérovú úpravu nebolo možné zvládnuť z vlastných príjmov. Erik bol poberateľom invalidného dôchodku vo výške 5 238,- Sk a zvýšenia dôchodku pre bezvládnosť vo výške 500,- Sk. Obvodným úradom v Snine, odborom sociálnych vecí bol Erikovi v októbri 1994 poskytnutý jednorázový peňažný príspevok na úpravu bytu. Pobyt v domácom prostredí bez zmysluplnej činnosti bol pre Erika neprijateľný. Pri takmer 20 % nezamestnanosti v okrese nemal žiadnu príležitosť uplatniť sa na pracovnom trhu. Aj napriek ťažkému handicapu a obmedzeným možnostiam začal Erik v roku 1995 za výraznej pomoci rodičov pracovať ako samostatne zárobkovo činná osoba. Poskytoval finančné a účtovné služby. V roku 1997 túto činnosť ukončil. Dôvodom pre ukončenie činnosti bolo náhle zhoršenie jeho zdravotného stavu po prekonaní ťažkého infekčného ochorenia. To spôsobilo, že Erik začal potrebovať zvýšenú starostlivosť. Už nemohol naďalej sám zotrvať počas dňa v domácom prostredí, nezvládol si sám zabezpečiť základné sebaobslužné činnosti. Na viac potreboval pomoc už aj pri jedení a pití. Jemná motorika bola už natoľko oslabená, že rukách neudržal ani lyžicu. Nastala situácia, kedy matka ukončila zamestnanie a začala zabezpečovať Erikovi celodennú starostlivosť. Opäť bolo potrebné požiadať o pomoc štát. Okresný úrad v Snine, odbor sociálnych vecí rozhodol s účinnosťou od 1. 11. 1997 o poskytovaní peňažného príspevku pri starostlivosti o blízku osobu pre pani Vieru. S touto skutočnosťou sa Erik veľmi ťažko vyrovnával, cítil, že je na príťaž rodičom a najmä matke. Uvažoval o umiestnení v zariadení sociálnych služieb s celoročným pobytom. Po nadobudnutí účinnosti zákona o sociálnej pomoci v časti sociálne služby a peňažné príspevky na kompenzáciu, t.j. od 1. 7. 1999 patril Erik medzi prvých klientov Okresného úradu v Snine, odboru sociálnych vecí, ktorý požiadal o poskytnutie peňažného príspevku na osobnú asistenciu. O osobnej asistencii mal už dávnejšie informácie z tlače a médií. Pri posúdení zdravotného postihnutia bola posudkovým lekárom posudkového tímu odboru sociálnych vecí stanovená u Erika miera funkčnej poruchy 90%, čím sa považoval za občana s ťažkým zdravotným postihnutím. V rámci posúdenia sociálnych dôsledkov, čiže znevýhodnení, ktoré má v dôsledku svojho ťažkého zdravotného postihnutia, vyplynulo, že Erik je v zmysle ustanovenia § 17 zákona č. 195/1998 Z. z., o sociálnej pomoci, v znení neskorších predpisov občanom odkázaným na individuálnu prepravu osobným motorovým vozidlom. Znamená to, že na prepravu nie je schopný využívať prostriedky verejnej hromadnej dopravy, nakoľko rovnakým spôsobom ako zdravý občan

51

OŠETŘOVATELSTVÍ

a bývalými spolužiakmi využíva internet, v čom mu tiež pomáhajú asistenti. V rozhovore uviedol, že v mieste bydliska veľa priateľov nemá, čo pripisuje svojmu dlhodobému odlúčeniu od rovesníkov počas pobytu v ústavnom zariadení v Košiciach. Aj keď išlo len o týždenný pobyt, sociálne väzby a kontakty boli narušené a postupom času aj zanikli. Je mu ľúto, že možnosti, či už vzdelávania alebo inej formy pomoci, ktoré je možné využívať v súčasnosti, neboli pred niekoľkými rokmi.

ZÁVER

Filozofia nezávislého života prezentovaná v praxi osobnou asistenciou smeruje ku všetkým druhom zdravotného postihnutia, a to tak z pohľadu klasifikácie druhov postihnutia, ako aj z pohľadu stupňa postihnutia, nevynímajúc ani najťažšie stupne postihnutia. Ťažko zdravotne postihnutí občania tak môžu nájsť svoje uplatnenie a realizáciu v živote. Len s možnosťou využívania osobnej asistencie, ktorá je v našich podmienkach cestou k nezávislosti, je možné uplatnenie týchto občanov v zamestnaní, v štúdiu, pri trávení voľného času bez výraznej závislosti na príbuzných. V kazuistickom spracovaní sme mohli nahliadnuť aj na subjektívne prežívanie ťažkého zdravotného postihnutia, a to tak z pohľadu doby vzniku zdravotného postihnutia, ako aj z pohľadu druhu postihnutia. A poukázanie na skutočnosť, že subjektívne vyrovnanie sa s vrodeným postihnutím je ľahšie. Aj napriek výhodám, ktoré nezávislosť a osobná asistencia pre občanov s ťažkým zdravotným postihnutím prináša, nie je jej využívanie v praxi podľa nášho názoru dostačujúce. Za hlavný dôvod je potrebné označiť počiatočnú nedôveru voči osobnej asistencii ako k niečomu novému, pretože o tejto problematike je poskytovaných pomerne málo informácii a najmä málo vlastných skúsenosti zo strany samotných občanov s ťažkým zdravotným postihnutím, ktorí sú užívateľmi osobnej asistencie. Uplatnenie tejto filozofie znamená v prvom rade zmeniť doterajšie myslenie, a to nielen v radoch samotných občanov s ťažkým zdravotným postihnutím, ale najmä v radoch majoritnej spoločnosti. Zdravotne postihnutí občania svojim plnohodnotným životom dokazujú, že nestoja o miesto na okraji spoločnosti, ale sú jej rovnocennými partnermi. Verejnosť stále ešte nedokáže vnímať občanov s ťažkým zdravotným postihnutím ako seberovných. Predsudky z minulosti sa len veľmi ťažko 52

Kontakt 1/2007

prekonávajú. Je čas uznať občanov s ťažkým zdravotným postihnutím ako schopných, zodpovedných jedincov s ich vlastným a rovnako legitímnym právom výberu životných možností. Okrem iného to znamená podporu koncepcie nezávislého života a prostriedkov na jeho dosiahnutie. Jedným z negatívov v tejto oblasti je pretrvávajúca nedostatočná osveta, nedostatočná informovanosť verejnosti o tejto problematike. Ak chceme prekonať predsudky a zmeniť postoje verejnosti, je potrebné čoraz viac na verejnosti prezentovať kladný postoj k týmto ľuďom. Predsa aj oni dokážu „robiť veľké veci“ ak im podáme pomocnú ruku. Dokážu rozhodovať sami o sebe, pracovať, vzdelávať sa, športovať... Nie sú predsa horšími ľuďmi, sú len iní, ako sme my. Veď predsa každý z nás je iný, ale základné potreby nás všetkých sú rovnaké. Všetci potrebujeme byť nasýtení, odetí, mať kde bývať, milovať a byť milovaní. LITERATÚRA BRICHTOVÁ, L.: Ako poznáme a vnímame osobnú asistenciu pre občanov s ťažkým zdravotným postihnutím na Slovensku. In: Práca a sociálna politika, 1996. Vol. IV, no 5, s. 4-5. HRDÁ, J.: Osobní asitence. Praha: Pražská organizace vozíčkařů, 1996. s. 53. JAKABČIC, I., POŽÁR, L.: Všeobecná patopsychológia – patopsychológia mentálne postihnutých. Bratislava: IRIS, 1996. s. 194. KONČEKOVÁ, Ľ.: Patopsychológia. Prešov: LANA, 2004. s. 223. KELEMECOVÁ, A.: Filozofia nezávislého života zdravotne postihnutého jedinca. Diplomová práca. Prešov: FF, 2006. LEVICKÁ, J.: Kazuistický seminár zo sociálnej práce. Trnava: FZaSP TU, 2004. s. 59. MONATOVÁ, L.: Pojetí speciální pedagogiky z vývojového hlediska. Brno: Paido, 1998. s. 85. ORGONÁŠOVÁ, M. (ed.): Integrácia zdravotne postihnutých osôb do spoločnosti: zborník referátov z medzinárodného seminára konaného v dňoch 11.-14. marca 1997 v Nitre. Bratislava: Nadácia Antona Tunegu, 1997. s. 174. POŽÁR, L.: Patopsychológia postihnutého dieťaťa II. Bratislava: PF UK, 1987. s. 140. PREVENDÁROVÁ, J.: Rodina s postihnutým dieťaťom. Nové Zámky: PSYCHOPROF, 1998. s. 102. REPKOVÁ, K.: Občania so zdravotným postihnutím v procese spoločenskej integrácie. Bratislava: Epos, 1998. s. 192. REPKOVÁ, K.: Manažment života so zdravotným postihnutím. In: Práca a sociálna politika,. 1999. Vol. VII, no 4, s. 2-4. REPKOVÁ, K.: Zdravotné postihnutie – obraz z galérie nášho poznania. Bratislava: Epos, 1999. s. 237. REPKOVÁ, K.: Osobná asistencia v podpore nezávislosti ľudí so zdravotným postihnutím. In: Československá

zkušenost. Praha: SOCIOPRESS, 1996. s. 213. VÁGNEROVÁ, M.: Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, 2002. s. 444. Zákon NR SR č. 195/1998 Z. z., o sociálnej pomoci, v znení neskorších predpisov. Zákon NR SR č. 461/2003 Z. z., o sociálnom poistení, v znení neskorších predpisov. ŽIAKOVÁ, E. (ed.): Psychosociálne aspekty sociálnej práce. Prešov: AKCENT PRINT, 2005. s. 232.

OŠETŘOVATELSTVÍ

psychologie, 2002. Vol. XLVI, no 4. s. 299-322. REPKOVÁ, K., POŽÁR, L., ŠOLTÉS, L.: Zdravotné postihnutie v kontexte novodobej sociálnej politiky. Bratislava: Informačná kancelária rady Európy, 2003. s. 214. Správa o sociálnej situácii v SR za prvý polrok 2005. [online]. Bratislava: MPSVaR SR. [cit. 2006-02-10]. Dostupné z: http:// www.empolyment.gov.sk. TOMEŠ, I.: Sociální politika – teorie a mezinárodní

Beáta Balogová [email protected]

Kontakt 1/2007

53

OŠETŘOVATELSTVÍ

ALTERNATIVA AKUTNÍ PÉČE O PSYCHIATRICKÉ PACIENTY: REZIDENČNÍ ZAŘÍZENÍ

An alternative approach to taking acute care of psychiatric patients: residential facilities Andrea Scheansová

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Psychiatrická léčebna Bohnice Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta

Summary The target of the present contribution is to inform the reader on a model of taking the alternative acute care of patients with mental diseases. This is a project of residential facilities, which form a transition between the hospital care and case work. These facilities occur in North America and Western Europe, thus successfully reducing numbers of hospitalised patients. In the work presented here, the importance of the institutional treatment is first reminded. The theoretical concept of the alternative acute psychiatric care is described with presenting three cases of residential facilities, which are effectively functioning in practice. Advantages of the alternative facilities are conclusively summarized, but their critical assessment is also considered. The basic source was the English original work Warner, R.: Alternatives to the Hospital for Acute Psychiatric Treatment: first edition, American Psychiatric Press, Washington D. C. 1995. The environment of the residential facility is small and it exerts a family style and normalizing effects. It is situated in the patient natural environment, the house is kept open and it enables the patient to remain in contact with his/her social life. Restrictive methods are not implemented and informal relationships based on equal rights are preferred over a hierarchical structure. The patients experience a certain degree of the self-control and they train the responsibility for their behaviour and for maintaining the environment which they are living in. In the residential facility projects, emphasize is put on the individual approach to patients, fulfilling their psychosocial needs and on their re-integration into the community. It is governed by a multidisciplinary team, the role of healthsocial workers being irreplaceable there. The care provided in the residential facility makes it possible to flexibly react to the need of patients and to strengthen their internal sources. Key words: Psychiatry – patient – psychosocial needs – acute care Souhrn Cílem příspěvku je seznámit čtenáře s modelem alternativní akutní péče o duševně nemocné pacienty. Jedná se o projekt rezidenčního zařízení, které je na pomezí mezi nemocniční péčí a případovou prácí. V Severní Americe a západní Evropě se tato zařízení objevují a úspěšně snižují počet hospitalizací v nemocnici. V následujícím textu nejprve připomínám význam institucionální léčby. Dále popisuji teoretickou koncepci alternativní akutní psychiatrické péče a uvádím tři příklady rezidenčních zařízení, která v praxi efektivně fungují. Na závěr shrnuji výhody alternativního zařízení, ale také je kriticky hodnotím. V textu čerpám převážně z anglického originálu publikace Warner, R.: Alternatives to the Hospital for Acute Psychiatric Treatment. 1. vyd., Washington, D.C: American Psychiatric Press, 1995. Prostředí rezidenčního zařízení je malé, v rodinném stylu a normalizující. Nachází se v přirozeném prostředí pacienta, dveře má otevřené a umožňuje, aby pacient zůstal v kontaktu se svým společenským životem. Nejsou tam uplatňovány restriktivní metody a přednost mají neformální, rovnocenné vztahy před hierarchickou strukturou. Pacienti zakoušejí určitý stupeň sebekontroly a trénují zodpovědnost za své jednání a udržování prostředí, ve kterém žijí. V projektu rezidenčního 54

Kontakt 1/2007

Klíčová slova: psychiatrie – pacient – psychosociální potřeby – akutní péče

OŠETŘOVATELSTVÍ

zařízení je důraz kladen na individuální přístup k pacientovi, naplnění jeho psychosociálních potřeb a jeho zpětné začlenění do komunity. Je řízeno multidisciplinárním týmem a role zdravotně sociálního pracovníka v něm má nezastupitelnou úlohu. Péče v rezidenčním zařízení umožňuje reagovat flexibilně na potřeby pacientů a posilovat jejich vnitřní zdroje.

Teorie efektivní psychiatrické péče od druhé poloviny dvacátého století zdůrazňuje význam psychosociálních potřeb pacienta. Léčebný plán by již neměl znamenat jen vhodnou medikaci a hospitalizaci v instituci, ale maximalizaci návratu jedince do komunity. Podobně jako život zdravého člověka má různé kvality, rovněž život duševně nemocného by měl mít více rozměrů než jen biologický.

K významu psychiatrické léčebny V poslední době slýchávám média kritizovat psychiatrické léčebny. Na ulicích se občas setkávám s upoutávkami „hledajícími lidi poškozené psychiatrií“. Bývá kritizován systém ústavní psychiatrické péče za „příliš“ dlouhé hospitalizace, detenční řízení a necitlivý přístup personálu. Hospitalizace na psychiatrii pro mnoho lidí znamená zranění sebedůvěry a pro jejich okolí možná „důvod“ k zachování odstupu. I u nás se po vzoru západní Evropy a Severní Ameriky prosazuje snaha o deinstitucionalizaci v psychiatrii. V extrémním případě se ozývají hlasy po zrušení psychiatrických léčeben a jejich nahrazení komunitně orientovanou psychiatrickou péčí, kde je kladen důraz na začlenění duševně nemocného zpět do společnosti namísto jeho izolace. Ráda bych zde představila alternativní model akutní psychiatrické péče, který se objevuje v zahraničí. Zároveň však cítím nutnost poznamenat, že sama jsem zaměstnancem psychiatrické léčebny a nesympatizuji s hnutím „za zrušení psychiatrických léčeben“. Psychiatrická léčebna stejně jako psychiatrické oddělení všeobecné nemocnice1 mají svou funkci a nejsou v plném rozsahu nahraditelné. Alternativní akutní zařízení možná mohou přijmout 80 % (Warner, 1995) pacientů přijímaných k hospitalizaci v institucionálním zařízení, ale vždy budou pacienti, kteří tam nejsou léčitelní. Stále se budeme setkávat s těmi, kteří jsou agresivní a nevypočitatelní, kteří jsou příliš sebedestruktivní, kteří opakovaně utíkají a kteří jsou schopni fungovat pouze v pevně strukturovaném prostředí. Také jsem přesvědčena, že pro některé pacienty je příjemnější žít ve světě psychiatrické léčebny než být za každou cenu začleněn do „normální“ společnosti. Svět psychiatrické léčebny toleruje

„jinakost“ duševně nemocného, nezatěžuje ho tlakem na výkon a konformitu. Obraz psychiatrického ústavního zařízení jako tzv. totální instituce ve smyslu, v jakém ho vylíčil Erwin Goffman (Goffman, 1966), je v dnešní době spíše minulostí. Na psychiatrickém oddělení brněnské nemocnice jsem viděla zdi malované pastelovými barvami a domácí atmosféru nemocničních pokojů. V pražské psychiatrické léčebně jsem se přesvědčila, že nejeden pavilon funguje jako psychoterapeutické oddělení, kde formální duch instituce nebyl znát. Nemohu však opomenout, že jsem viděla rovněž chronické oddělení s osmnáctilůžkovými pokoji a holými oprýskanými stěnami. Psychiatrické léčebny si nevybírají ty tzv. motivovanější pacienty a ty méně perspektivní neodmítají. Poskytují péči všem potřebným. Existence uzavřeného psychiatrického oddělení je předpokladem pro to, aby mohlo fungovat oddělení otevřené, neboť vždy budou pacienti, kteří nejsou jinde léčitelní. Zároveň však považuji za prospěšné, aby někteří pacienti měli příležitost být léčeni v akutním zařízení méně institucionálního typu. V naší zemi máme zařízení, která rozvíjejí komunitní přístup a alternují následné institucionální léčbě. Občanské sdružení FOKUS disponuje mobilním krizovým týmem pro zklidnění akutně agitovaných pacientů v domácím prostředí, realizuje případovou práci, provozuje denní stacionář, chráněné bydlení a chráněné dílny. Rovněž pražské psychoterapeutické sanatorium Ondřejov nabízí chráněné zaměstnání a provozuje sociorehabilitační komunitu pro pacienty s psychotickým onemocněním. Občanské sdružení BONA provozuje chráněné zaměstnání a chráněné bydlení a rozvíjejí se další. Kontakt 1/2007

55

OŠETŘOVATELSTVÍ

V zahraničí se objevují alternativní zařízení nejen ambulantního typu a následné péče, ale také akutní péče, tzv. rezidenční zařízení či krizové domy (např. Nizozemí, Velká Británie, USA). Vzhledem k tomu, že tato zařízení nemají u nás zatím obdoby, ráda bych model rezidenčního zařízení představila. MODEL ALTERNATIVNÍ AKUTNÍ PÉČE

V současné době se ozývají názory, že efektivní prostředí psychosociální léčby by mělo být malé, v rodinném stylu a normalizující. Pokud možno otevřené, nacházející se autenticky v přirozeném prostředí a umožňující pacientovi, aby zůstal v kontaktu se svými přáteli, příbuznými, zaměstnáním a společenských životem. Mělo by být flexibilní a nenátlakové. Funkční se zdají být více rovnocenné vztahy než struktura hierarchické moci. Pacienti by měli být začleňováni do péče a údržby zařízení. Domácí prostředí a méně formální atmosféra poskytuje péči, která je méně nátlaková a méně odcizující, než je nemocniční prostředí. V západní Evropě a USA se objevují alternativní zařízení pro akutní péči psychiatrických pacientů, tzv. rezidenční zařízení, a zdají se být poměrně efektivní. Lidé, kteří využívají služby v neinstitucionálním prostředí, jsou povzbuzováni k tomu, aby čerpali své vlastní zdroje. Musí zakusit určitý stupeň sebekontroly a přijmout zodpovědnost za své jednání a udržování prostředí, ve kterém žijí. S tím souvisí získávání více sebeúcty a pocit úspěchu. Domácí a nedonucovací podstata rezidenčních zařízení činí lidský kontakt s osobou v krizi snadnější než v nemocnici. Klinické zkušenosti a výsledky výzkumů potvrzují, že všichni lidé, včetně těch, kteří jsou považováni za duševně nemocné, potřebují stálé a konzistentní sociální sítě, aby mohli udržet uspokojivý a zdravý komunitní život (Mandiberg, in Warner, 1995). Také je zřejmé, že psychiatričtí pacienti často nemají adekvátní podpůrné sítě. Za takových podmínek se člověk chytá jakékoliv sociální vazby, která je dostupná, nebo užívá jiných systémů, jako kdyby byly sociální podpůrné sítě. Výsledkem institucionální léčby bývá, že je narušen pozitivní potenciál podpory v komunitě a je posílena závislost na profesionálně poskytované léčbě jako podpůrné síti. Pacienti začínají spoléhat na léčebné služby, jako kdyby to byly 56

Kontakt 1/2007

přirozené lidské vazby. Někdy můžeme vidět, že se pacienti vracejí do nemocniční péče a opakovaně využívají formálních prostředků psychosociální podpory. Z toho důvodu by efektivní léčebný model měl jasně oddělit koncept léčby a rehabilitačních služeb od těch sociálně podpůrných. Objevují se názory, že tradiční systém psychiatrické péče může svým způsobem destabilizovat pacienty. Duševně nemocní mívají problémy s navazováním a udržováním mezilidských vztahů a s adaptací na nové prostředí. Přitom systém tradiční psychiatrické péče někdy vyžaduje, aby pacienti často měnili jak lidi, ke kterým se vztahují, tak místa, kde se začali orientovat a cítit bezpečně. Z pacientovy perspektivy by bylo mnohem vhodnější přijít s různými formami péče za pacientem, zatímco on zůstane ve stejném stabilním a známém prostředí. Případová práce, rezidenční zařízení akutní péče, krizové týmy a chráněné bydlení mohou být vnímány jako pokusy reagovat na nestabilitu pacientů vyplývající ze systémem vyvolávaných změn ve vztazích a místech. Pro inspiraci dále popisuji tři rezidenční zařízení, která fungují v rozdílném sociálním prostředí, s rozdílnou koncepcí, ale se stejným cílem – začlenit pacienta co nejefektivněji zpět do komunity. CEDAR HOUSE (USA, Colorado) Cedar House, 2833 Broadway, Boulder, CO 80304 tel.: 303449-2217, www.mhcbc.org/services.htm

(Warner, 1995, s.3-20)

V roce 1980 zřídilo komunitní centrum pro duševní zdraví v Boulderu projekt Cedar House, jehož cílem bylo snížit náklady spojené s hospitalizací psychiatrických pacientů. Denní náklady ústavní léčby v Cedar House stojí jednu čtvrtinu denních nákladů místního psychiatrického oddělení nemocnice. Cedar House nabízí prostředí, které je méně omezující, nerestriktivní a neodcizující. Vzhledem k velkému důrazu na sebekontrolu se pacienti v Cedar House chovají méně agresivně, než by se pravděpodobně chovali v nemocnici. Mezi základní znaky programu patří poměrně malé, domácí prostředí, které však uplatňuje biologický léčebný model. Cedar House je prostorná budova, která je situována v rušné ulici města. Pracovní tým tvoří podobně jako v nemocnici ošetřovatelský

House by v nemocničním prostředí bylo objekty restriktivních metod, jako je tělesné omezení nebo izolace. Rezidenční program v Cedar House si zakládá na vyhnutí se nátlakovým metodám. Duševně nemocný tak má příležitost udržet si pocit sebevědomí a sebekontroly. Tento přístup vychází z teorie tzv. morální léčby 19. století, která byla založena na hypotéze, že jednání s duševně nemocným s respektem a v domácím a normalizujícím prostředí směřuje k tomu, aby si pacient vypěstoval „morální omezení“ a sebekontrolu nad svými impulzy. V domácím prostředí člověk cítí povinnost zacházet s jinými lidmi a jejich majetkem s určitým respektem a uvážením, zatímco v instituci se tak často neděje. Normalizující styl léčby má mnoho rysů modelu terapeutické komunity. Obyvatelé se podílejí na chodu zařízení. Každý pacient vykonává nějaké domácí práce a někdo z pacientů dohlíží na práci ostatních. Lépe fungující pacienti pomáhají v léčbě ostatním a mohou například doprovázet nově přijaté pacienty na vycházky. Ačkoliv pacienti jsou začleněni do řízení chodu zařízení a léčebného procesu, rozsah jejich pravomocí je limitován. Důvodem je jednak krátká délka pobytu pacientů, jednak potřeba personálu mít pevnou kontrolu nad chodem zařízení. Cedar House je provozně vytížen. Pacienti jsou podobně jako v nemocnici přijímáni kdykoliv během dne či noci. Každý nový pacient podstoupí formální přijímací procedury a je během 24 hodin vyšetřen psychiatrem. Obvykle bývá 20 až 25 příjmů měsíčně. Potřeba mít volné lůžko pro další příjem vytváří tlak na personál i pacienty, aby omezili délku pobytu na co nekratší a nejefektivnější. Většina pacientů zůstává jeden až dva týdny, ale někteří tu bývají mnohem déle. Pacient, který v léčbě setrvá několik měsíců, bývá přijat jen příležitostně a bývá to obecně vysoce rizikový pacient, někdy potenciálně nebezpečný, jindy s nestabilním zdravotním stavem, který je obtížně adaptovatelný v komunitě i s důkladnou podporou a léčbou. Základním vstupním krokem v léčbě je diagnostika sociálního systému pacienta. Co se stalo, že pacient přichází do Cedar House? V jakých finančních podmínkách žije, kde bydlí a jaké má zaměstnání? Došlo v nedávné době k nějakým změnám? Má napjaté rodinné vztahy? Měl pacient více relapsů od té doby, co žije v současných podmínkách? Na základě odpověKontakt 1/2007

OŠETŘOVATELSTVÍ

personál, psychiatr a jiní odborní pracovníci (psycholog, sociální pracovník). Podobně jako nemocnice nabízí obvyklé diagnostické a terapeutické služby (kromě elektrokonvulzivní terapie). V zařízení se praktikují běžná zdravotnická vyšetření a pokud pacient potřebuje následné specializované interní nebo neurologické vyšetření, je vyšetřen spolupracujícím lékařem nebo je zajištěn převoz na specializované oddělení v nemocnici. Na rozdíl od nemocnice je to však domácí prostředí, které je otevřené a svou povahou nenátlakové. Zařízení působí jako obytný dům střední sociální vrstvy, nebudí dojem instituce. Kapacita je 15 lůžek. Pacienti i zaměstnanci si s sebou dovnitř mohou vzít svá domácí zvířata. Personál a pacienti spolu komunikují neformálně a společně se podílí na domácích pracích. Pokud si pacienti vyjednají se svým terapeutem vycházky, mohou svobodně přicházet a odcházet (někteří během léčby navštěvují zaměstnání). Personál pacienty motivuje k tomu, aby dobrovolně respektovali režim a pravidla zařízení. Nikdo nesmí být přikurtován, zamčen nebo násilně medikován. I přesto je tu mnoho pacientů, kteří jsou léčeni nedobrovolně, tedy na základě soudního rozhodnutí. Je to možné proto, že tito pacienti dávají přednost pobytu v Cedar House a jsou si vědomi, že by jinak byli hospitalizováni v nemocnici. Mezi pacienty, kteří nemohou být v zařízení léčeni, patří ti, kteří jsou agresivní, kteří opakovaně utíkají, kteří jsou tak hluční a agitovaní, že by pobyt v domě učinili pro ostatní obyvatele nesnesitelným a kteří jsou tak zmatení, že se nemohou řídit pokyny personálu. Praxe však ukazuje, že většina lidí s psychotickou depresí, většina s akutní epizodou schizofrenie a mnoho lidí s mánií může být v zařízení léčeno. Jen velmi málo pacientů (méně než 10 %) musí být přeloženo do nemocnice. Cedar House nenahradil plně uzavřené nemocniční oddělení, ale poskytuje služby téměř dvěm třetinám pacientů místního komunitního centra duševního zdraví a mohl by poskytovat služby i více pacientům, pokud by měl větší kapacitu. Většina pacientů, kteří jsou přijímáni, trpí psychotickým onemocněním nebo afektivní poruchou. Mnozí pacienti mají duální diagnózu duševního onemocnění v kombinaci se zneužíváním návykových látek nebo narušením intelektu. Mnoho pacientů přicházejících do Cedar

57


dí na takové otázky je vytvořen krátkodobý nebo dlouhodobý léčebný plán. Předpokládá se, že tento léčebný plán bude mít za následek okamžité zlepšení pacientova stavu a prevenci relapsů po propuštění. Cílem Cedar House je, aby každý pacient odcházel do vhodných životních podmínek. Léčba je řízena tak, aby předcházela syndromu otáčecích dveří a poskytovala spořádanou kvalitu života. Nepředpokládá se, že by nějaký pacient po pobytu v Cedar House zůstal bez přístřeší. Jednoznačnou výhodou intenzivní rezidenční léčby oproti hospitalizaci v nemocnici jsou nižší náklady, které dovolují, aby léčba klidně plynula. Více času může být věnováno sledování symptomů a vývoje nemoci, výběru medikace a zvyknutí si na ni, eliminaci vedlejších efektů a vyhodnocení výhod léčby. Někteří psychotičtí pacienti mohou být léčeni bez užití antipsychotických léků.2 V Cedar House jsou ve značné míře využívány benzodiazepiny jako náhražka nebo někdy alternativa antipsychotických léků. Mírné dávky benzodiazepinů se zdají být efektivnější než neuroleptika, co se týče zklidnění akutně agitovaných a psychotických pacientů. Velmi důležitým tématem pro pacienty i personál je bezpečí a je vynaloženo maximální úsilí, aby nedošlo k agresivitě. K minimalizaci konfliktů jsou využívány techniky krizové intervence a personál věnuje pečlivou pozornost tomu, když někoho v domě považuje za nebezpečného. Agitovaným pacientům je nabídnuta medikace nebo jsou v případě potřeby hospitalizováni. Personál pracuje jako tým a každý má příležitost a zodpovědnost podílet se vedle terapeuta a pacienta na léčebném procesu. Předpokládá se, že v Cedar House je bezpečno a žádný druh ublížení druhému není tolerován. Od každého se očekává, že bude s druhým jednat s respektem. Intenzivní rezidenční léčba v Cedar House vyžaduje personální obsazení podobné tomu, jaké je v nemocnici. Ve službě je vždy psychiatrická zdravotní sestra a ošetřovatel. V pracovních dnech jsou přítomni dva profesionální terapeuti se vzděláním v oboru psychologie nebo sociální práce, kteří nabízejí individuální, rodinnou a skupinovou psychoterapii, pomáhají s praktickými úkoly (např. získání sociálních dávek) a zařizují, aby se pacient mohl vrátit do svého přirozeného prostředí. Na půl úvazku je k dispozici laický případový pracovník, což je Kontakt 1/2007

někdo se zkušeností duševního onemocnění a vzdělaný v základech případové práce. Ten také pomáhá pacientům v praktických otázkách ubytování a nároků na sociální podporu. Psychiatr je přítomen tři hodiny denně a celých 24 hodin je k dispozici také psychiatr na telefonní lince. Vedoucí týmu řídí program a administrativní pracovník se stará o provozní záležitosti, údržbu budovy, nákup materiálu, jídla a nábytku. Studenti a dobrovolní pracovníci pomáhají v různých oblastech. Jídlo připravuje kuchařka na částečný úvazek s pomocí psychiatrické zdravotní sestry. (Zpočátku byla snaha, aby pacienti vařili a uklízeli sami, ale byly stížnosti na kvalitu jídla i čistoty.) Několikrát v týdnu přichází uklízečka. V pracovním týmu jsou lidé různého vzdělání a dovedností, kteří mají zkušenosti s péčí o duševně nemocné pacienty. Kvůli kvalitě péče, morálce a bezpečí je důležité, aby ve službě byli vždy dva pracovníci a z nich jeden by měl být ošetřovatel. V noční službě ošetřovatel spí, ale kdyby bylo potřeba, je k dispozici. Výběr zaměstnanců je důležitý. Jedinci musí mít vysoký profesionální standard, musí být bystří a flexibilní. Je nezbytné, aby byli schopni zvládnout krizové situace a práci ve stresu. Členové týmu musí mít pozitivní myšlení, musí být přátelští a schopní dobře vycházet s ostatními. Je důležité, aby se také dokázali autenticky těšit ze své práce a musí jednat s lidmi na základě respektu a důstojnosti. Pro efektivní chod zařízení je zásadní komunikace a supervize. Vedoucí týmu poskytuje všem pracovníkům formální supervizi a je k dispozici jako stabilizační element celého týmu. Psychiatr musí věřit v nerestriktivní model léčby a být ochoten důvěřovat pacientům a personálu, aby ho zvládli realizovat. Velké povzbuzení přichází z pocitu dobře odváděné práce a pozitivních vztahů s ostatními (pacienty i zaměstnanci). VENTURE (Kanada)

Mental Health Services Central Office, 200-520 West 6th Avenue, Vancouver, BC V5Z4H5, Tel.:604-874-7626,

www.vch.ca/community/mental_health.htm

(Sladen-Dew, in Warner, 1995)

Venture je zařízení pro akutní psychiatrickou léčbu. Nachází se ve Vancouveru v Kanadě. Je to otevřené zařízení s neformální uvolněnou atmosférou, ale rovněž pečlivým dohledem. Pacienti jsou motivováni k tomu, aby vykonávali domácí práce. Mohou chodit na vycházky

k hospitalizaci v nemocnici nebo přijati do Venture. Cílem Venture je poskytovat druh péče, který je na pomezí mezi komunitní případovou prací a hospitalizací. Toho je dosaženo vytvořením neformální, domácí atmosféry s dostatečnou strukturou a intenzivním personálním obsazením, aby pacientům byla poskytnuta příležitost řešit svou akutní psychiatrickou krizi. V současnosti je Venture dvacetilůžkové zařízení situované v obytné části města.3 Přízemí má kuřáckou a nekuřáckou společnou místnost s krbem, malbami, pohodlnými křesly a jemným osvětlením. Kuchyň, jídelna a terasa se stolky pro piknik a gril jsou pacientům volně přístupné. Pacienti jsou ubytováni v jednolůžkových nebo vícelůžkových pokojích dle možností a přání pacienta. V suterénu je pračka, tělocvična a odpočívárna. Když se pacienti přemísťují z jednoho léčebného prostředí do druhého, kontinuita péče je velmi často narušena. Venture se snaží tuto diskontinuitu snížit na minimum. Zaměstnanci Venture nechávají zodpovědnost a rozhodování o léčbě pacienta případovému pracovníkovi a lékaři, kteří o něho běžně pečují v komunitním týmu. Tím je zachována kontinuita. Zaměstnanci Venture i komunitních týmů sdílejí stejnou filozofii komunitní léčby. V praxi to probíhá tak, že komunitní tým předá pacienta do Venture, kde mu je určen pracovník, který se mu nejvíce věnuje. Léčebné cíle a strategie společně plánuje pacient, personál Venture a komunitní tým. Vyzváni k účasti na tomto procesu jsou také lidé z pacientovy podpůrné sítě v komunitě. Z Venture může být pacient propuštěn mnohem dříve než v případě hospitalizace v nemocnici právě z důvodu skutečné kontinuity klinické péče. Dokonce i pacient s reziduálními psychotickými symptomy může být propuštěn do domácího prostředí, pokud funguje podpůrně. Něco takového lze dovolit jen za předpokladu, že personál zařízení má důkladnou znalost pacientova domácího prostředí i jeho symptomů akutní fáze nemoci. Koncept kontinuální péče neznamená pouze poskytnutí konzistentní klinické zodpovědnosti v léčebném procesu. Kontinuita péče také znamená udržení cenných vztahů mezi pacientem a podpůrnou sítí v komunitě. Program Venture, který je situován v blízkosti domova pacientů, umožňuje udržet a občas posílit křehké Kontakt 1/2007

OŠETŘOVATELSTVÍ

a zařizovat si pracovní záležitosti. Zařízení je administrativně řízeno souběžně s místními týmy komunitní psychiatrické péče, což umožňuje kontinuální léčbu. Ve Venture poskytují služby akutně nemocným pacientům i lékaři a terapeuté z jiných komunitních programů. The Greater Vancouver Mental Health Service (GVMHS) je neziskovou organizací, která v posledních 20 letech řídila poskytování komunitních služeb duševního zdraví městské populaci přibližně 700 000 obyvatel. GVMHS má každý rok okolo 7000 pacientů, přičemž má nyní aktivní kapacitu zhruba 4000 duševně nemocných, z nichž většina trpí chronickým duševním onemocněním (50 % pacientů trpí schizofrenií). Každý rok je okolo 700 pacientů hospitalizováno a téměř stejný počet pacientů je přijat do Venture. GVMHS poskytuje základní služby prostřednictvím komunitních týmů duševního zdraví (devět týmů situovaných v jednotlivých geografických oblastech). Týmy poskytují případovou práci včetně lékařských služeb v poměru pacient-tým 40:1. Komunitní týmy dále poskytují různé druhy rehabilitačních a socioterapeutických programů. GVMHS zřídilo Venture v roce 1975 jako desetilůžkové zařízení poskytující krátkodobou krizovou intervenci. Jedním z klíčů k efektivitě Venture je fakt, že byl vyvinut v přímé reakci na potřeby pacientů a personálu komunitních týmů duševního zdraví. Program Venture byl nejdříve situován v renovovaném domě v centrální části Vancouveru. Během 18 let se požadavky po takovém druhu služby zvyšovaly. Týmy zjistily, že mnoho jejich pacientů může být úspěšně léčeno spíše ve Venture než v nemocnici. V roce 1990 se Venture rozšířilo na dvacet lůžek a bylo přesunuto do zařízení, které bylo k tomu účelu postaveno. Mnoho zaměstnanců Venture zároveň pracuje v komunitních centrech duševního zdraví. Zaměstnanci i pacienti komunitních týmů vnímají Venture jako zařízení, které poskytuje praktickou pomoc bez vzdalování pacientů jejich základně komunitní léčby. Primární je napojení Venture a komunitních týmů, sekundární je napojení Venture a psychiatrického diagnostického oddělení, které funguje na principu nemocnice. Jsou tam přijímáni pacienti za účelem diagnostiky a léčby, někdy i nedobrovolně. Průměrná délka pobytu na diagnostickém oddělení je pět dní, odtud jsou pacienti propouštěni do přirozeného prostředí, přijati

59


vztahy mezi pacientem a jeho podpůrnou sítí. Kritéria pro přijetí do Venture jsou flexibilní. V potaz je brána charakteristika přicházejícího pacienta, personální obsazení zařízení a složení pacientů v domě. Ve Venture bývá úspěšně léčeno mnoho pacientů, kteří by jinak byli přijati do nemocnice. Zhruba 20 % pacientů bývá z Venture přeloženo do nemocnice z důvodu, že jejich chování je příliš rušivé a bylo by nebezpečné takové pacienty léčit v otevřeném zařízení. Úspěch Venture souvisí s relativně vysokou úrovní personálního obsazení a úzkým propojením s nemocnicí, což umožňuje okamžitě realizovat potřebné překlady pacientů. Venture nemůže nahradit nemocniční péči v případě, že pacient potřebuje větší strukturu nebo obsáhlou psychiatrickou a interní diagnostiku. Pacienti nejsou vyloučeni z přijetí do Venture na základě jejich diagnózy. Důraz je však kladen na to, aby Venture sloužilo pacientům s chronickým duševním onemocněním. 28 % pacientů trpí schizofrenií a dalších 46 % má jinou psychotickou poruchu (bipolární nebo schizoafektivní, krátkou reaktivní psychózu nebo psychotickou depresi). 17 % pacientů bývá přijato primárně s psychotickými symptomy (bludy, halucinace). Zbytek je přijat se symptomy úzkosti a dysforie, sekundárně v důsledku stresu. 20 % je přijato s nízkou až průměrnou úrovní sebevražedného myšlení. 15 % pacientů je přijato v krizi s primární diagnózou poruchy osobnosti. Do Venture nejsou přijímáni pacienti trpící demencí nebo deliriem. Vyloučeni z přijetí jsou také pacienti ve vysokém ohrožení sebevraždou. Pacienti, kteří splňují podmínky pro nedobrovolnou hospitalizaci, jsou překládáni přímo do nemocnice. Přijati nemohou být ani pacienti, kteří jsou závislí na návykových látkách. Ti, kteří trpí vážným psychotickým onemocněním a jednou nebo dvakrát v nedávné době zneužili alkohol, jsou však přijímáni často. Vzhledem k tomu, že zneužívání návykových látek je mezi duševně nemocnými velmi časté, bylo by příliš restriktivní z tohoto důvodu vylučovat přijetí do Venture. Cílem léčebného programu Venture je redukce symptomů, vyřešení krize a rychlá reintegrace pacienta do komunity. Očekává se, že délka pobytu v zařízení bude krátká a pacient bude schopen se vrátit k plnému nebo částečnému fungování v komunitě. Průměrná délka poKontakt 1/2007

bytu je osm dní, většina pacientů tam stráví dva až tři dny a malý počet překročí dva týdny. Nejdůležitější element léčby je strukturované, ale neformální prostředí nezatížené stresem. Venture je místo, kde pacienti mohou zakusit období klidu a odpočinku, které jim dovolí vzdálit se stresu v komunitě. Pacienti a jejich rodiny potvrdili, že má na ně příznivý vliv i několik dní oddechu a že taková intervence může odvrátit začínající dekompenzaci, která by jinak vyústila v hospitalizaci v nemocnici. Personál Venture poskytuje pacientům psychiatrické vyšetření 24 hodin denně. Pozorně je sledován efekt medikace, neboť zanedbávání medikamentózní léčby bývá často spojeno s relapsem. Personál Venture sděluje svá pozorování případovému pracovníkovi a lékaři z pacientova komunitního týmu a všichni spolupracují na tom, aby vytvořili léčebný plán. Filozofie Venture nepodporuje příliš programatický a institucionální přístup. Personál Venture se nezapojuje ani do intenzivní psychoterapie s pacienty a vyhýbá se konfrontační skupinové terapii. Pacient se zde neúčastní ani formálních rehabilitačních programů. Venture však poskytuje rekreační a sociální aktivity, ke kterým jsou pacienti vybízeni, které ale pro ně nejsou povinné. Když pacienti začínají vykazovat známky stabilizace, jsou vyzváni, aby se podíleli na domácích pracích. Jsou také povzbuzováni k tomu, aby chodili na vycházky, zařizovali si své povinnosti, vraceli se domů a věnovali se pracovním záležitostem. Tento systém motivuje pacienty k tomu, aby udrželi vztahy s jejich přirozeným podpůrným systémem. Venture nemá zamčené dveře a pacientům nemůže být zabráněno, aby odešli, pokud si to přejí. Personál se snaží podchytit krizové situace tak, že pacientovi nabízí klidné prostředí, kde lze poskytovat podporu 1:1, a pokud je třeba, tak nabídnout medikaci. Tento přístup bývá u většiny pacientů efektivní. Pokud se však pacientův neklid vyhrotí tak, že situaci lze považovat za nebezpečnou, personál zavolá rychlou záchrannou službu z komunitního týmu nebo lékaře, který je na telefonu. V některých případech bývá pacient hospitalizován v nemocnici. Personál Venture splňuje následující požadavky. Musí to být lidé zaměření na pacienta se všeobecnými znalostmi komunitních zdrojů. Členové týmu by měli být nezávislí, energičtí a kreativní.

CROSSING PLACE (USA, Washington D.C) Woodley House Residential Services, 2711 Connecticut Avenue, NW, Washington, D.C 20008, Tel.: 202-328-4065

(Bourgeois , 1995), www.woodleyhouse.org Crossing Place je zařízení, které zdůrazňuje humanistický element při akutní psychiatrické léčbě. Vychází ze zkušenosti projektu Soteria, terapeutické komunity pro léčbu rané schizofrenie. Personál i pacienti se společně podílejí na rozhodování. Léčebný program zahrnuje mnoho psychosociálních elementů. Pacienti se s pomocí terapeuta snaží pojmenovat sociální faktory, které mohly spustit akutní epizodu nemoci. Program funguje jako malé nezávislé zařízení, což znamená, že široký okruh pacientů musí být přesto odkazován do formálního systému zdravotní péče. Crossing Place bylo založeno v roce 1978 ve Washingtonu, D.C., neziskovou organizací pro péči o duševní zdraví Woodley House. Jen 10 % pacientů musí být přeloženo z Crossing Place do nemocnice. Mezi lety 1978 a 1993 bylo přijato 1200 chronicky duševně nemocných a 90 % z nich bylo úspěšně vráceno do komunity. V zařízení nikdy nedošlo k sebevraždě. Denní náklady tvoří $156 USD ve srovnání s $900 USD za hospitalizaci v nemocnici. Psychosociální přístup zařízení se snaží udržovat rovnováhu mezi porozuměním vnitřnímu psychickému životu lidí, mezilidským vztahům a vlivům různých sociálních systémů na fungování jedince. Zvažuje se, nakolik jednotlivé elementy mohou napomoci požadované změně. Efektivní psychosociální praxe zahrnuje znalost a dovednosti všech aspektů pacientova života. Tento přístup také prověřuje význam etnické identity pacienta a personálu, skutečnosti týkající se prostředí, ve kterém žijí, politickou atmosféru doby a vliv těchto faktorů na dosažení cílů pacienta. Crossing Place nabízí pacientům příležitost řešit jejich krizi v podpůrném prostředí, které poskytuje intenzivní přístup 1:1, intervenci v malé skupi-

ně a pomoc při řešení praktických problémů. V mnoha ohledech zařízení funguje jako dočasná rodina. Nezisková organizace Woodley House, která byla založena roku 1958, byla průkopníkem v komunitní péči. Zřídila 22lůžkový „dům na půl cesty“, 51lůžkové chráněné bydlení a různé pracovně rehabilitační programy. Pacienti z „domu na půl cesty“ a chráněného bydlení, kteří se zdekompenzovali a potřebovali intenzivnější péči, byli překládáni do státní nemocnice St. Elizabeths Hospital. To často znamenalo ztrátu bytů, sociální podpory, probíhajících aktivit a narušení jejich sociálních sítí. Každá hospitalizace v nemocnici anulovala doposud vykonanou práci a komplikovala pacientovu integraci do komunity. V té době byly zároveň ekonomické, politické a soudní instituce nakloněny tomu, aby se vytvořil alternativní rezidenční program, který bude méně restriktivní než hospitalizace v nemocnici. Podmínky pro přijetí do Crossing Place jsou věk nad 18 let, dobrovolný vstup, zdravotní stav nevyžadující nemocniční péči a primární psychiatrický problém jiný než závislost na návykových látkách. Sebevražední nebo okolí ohrožující pacienti nejsou z příjmu vyloučeni. Zařízení funguje na principu intenzivní mezilidské podpory, klade se důraz na individuální přístup k pacientům. Speciálně vybraní a trénovaní členové týmu jsou s pacienty tak dlouho, jak je intenzivní péče a supervize potřebná. Všechen personál má zkušenosti s krizovou intervencí. Důležitým terapeutickým elementem je domácí atmosféra, která napodobuje pacientovo běžné prostředí, a tak minimalizuje stres nově přicházejících i těch navracejících se do komunity. Jedinci se zaměřují na zvládání svých krizí ve skutečném životním prostředí. Malé, intimní a okamžitě reagující prostředí stejně jako postoj, že pacienti jsou zodpovědní členové dočasné rodiny, minimalizuje riziko vážného nezvládnutí situace. Členové týmu úzce spolupracují s vedoucím zařízení a lékařem, aby pomohli jednotlivým pacientům formulovat cíle a plány. Celý pracovní tým se pravidelně schází, aby diskutoval o problémech, na které se naráží v pomáhajícím procesu. Vedoucí zařízení a lékař jsou pacientům k dispozici, když potřebují individuální pozornost v souvislosti s různými obtížnými Kontakt 1/2007

OŠETŘOVATELSTVÍ

Denní náklady na péči ve Venture jsou $215 CDN ve srovnání s náklady nemocniční péče okolo $550 CDN. Venture poskytuje pacientům odpočinek od sociálního tlaku a specifickou podporu, což následně snižuje počet příjmů k hospitalizaci v nemocnici.

61


situacemi. Délka pobytu se pohybuje od několika dní do několika měsíců v závislosti na individuálních potřebách jedince. Pacient bývá propuštěn tehdy, když se zklidnila jeho krize a byl sestaven léčebný plán pokrývající všechny důležité aspekty života. V praxi jsou do Crossing Place přijímáni většinou chroničtí pacienti s různými diagnózami. Mezi důvody k přijetí patří: pokus o sebevraždu, těžká deprese, potenciálně nebezpečné chování, imperativní halucinace, oběť násilí nebo znásilnění, krize ze ztráty (rozvod, smrt blízkého), problémy s užíváním medikace, flashback sexuálního zneužití nebo fyzického týrání v dětství, vyhrožování formálním autoritám, nedávná diagnóza HIV a akutní psychotická epizoda. Personál Crossing Place nepřistupuje k pacientům v diagnostických kategoriích, ale vnímá je jako jedinečné individuality s životními příběhy a problémy, kterým je třeba naslouchat a poskytnout jim pochopení a přijetí. Pracovní tým je sestaven tak, aby byly maximalizovány interakce a minimalizovány hierarchické vztahy mezi personálem a pacienty. Požadavky na pracovníka jsou: emocionální stabilita, schopnost vnímat pacienty pozitivně, schopnost navazovat vztahy (zejména flexibilita a tolerance) a vytrvalost. Je tu snaha, aby členové týmu vykazovali z hlediska pohlaví a etnicity charakteristiky pacientů a každý mohl najít někoho, kdo mu bude v nějakém ohledu blízký. Personál pracuje ve smíšených týmech dvě 24hodinové služby týdně. Pacienti bývají doporučeni k přijetí do Crossing Place ze státního sektoru péče o duševní zdraví ve Washington, D.C., nebo soukromými psychiatry. Sloužící personál rozhoduje o přijetí do zařízení a kompletuje vstupní informace, které zahrnují pacientovo vyjádření o jeho cílech a očekáváních v Crossing Place. Následně pacienta ubytují v domě. Během 24 hodin od přijetí pacienta vyšetří konzultující psychiatr Crossing Place za přítomnosti člena týmu. Důraz je kladen více na individuální potřeby pacienta než na jeho včlenění do programu zařízení. Crossing Place bylo zřízeno dle kritérií efektivního léčebného prostředí pro akutní psychózy (Mosher and Burti, cit in Warner, 1995). Tato kritéria jsou: malé (osm pacientů), domácí prostředí, vysoký poměr personálu vůči pacientům, vysoká míra interakce, orientace na vrstevnické vztahy, skutečné spolupodílení personálu a paciKontakt 1/2007

entů na rozhodování, důraz na autonomii, hodnota ochrany osobního potenciálu, zaměření na praktické problémy (bydlení, finance), povzbuzení využívat komunitní zdroje, pozitivní očekávání, minimální hierarchie a povzbuzení k zařízení ambulantní léčby po propuštění. V prvních několika dnech je základním cílem personálu stabilizovat pacienta a získat kompletní biopsychosociální historii. Terapeutický tým Crossing Place je přesvědčen, že ke každé krizi existuje sociální spouštěč. Každý člověk žije nějaký příběh (někdo více uvěřitelný, někdo méně). Porozumění skrytým faktorům každé psychotické epizody a jejich označení nabízí mechanizmus ke zpracování kritické situace. Crossing Place je místem pro komplexní léčbu a případovou práci. Sezení se účastní pacientův terapeutický tým z komunitního centra duševního zdraví (psychiatr, terapeut, případový pracovník), personál denních programů, rodina, přátelé a další. Personál Crossing Place pacienta podporuje v tom, aby sám vedl svá sezení. Pokud je to možné, pacient se pravidelně v Crossing Place schází se svou rodinou, případně chodí na návštěvy domů. Crossing Place pracuje nejen na vyřešení krizové situace, ale připravuje efektivní podpůrný systém, který pacientovi umožní vrátit se do života v komunitě. To zahrnuje zajištění ubytování, příjem, ambulantní léčbu, denní aktivity a sociální síť. Postupné úspěchy v naplňování těchto cílů motivují pacienta i terapeutický tým k rozvíjení schopnosti řešit problémy, k rozvíjení asertivity, sebevědomí a sebeposílení. Léčebný program zdůrazňuje význam vztahů s členy komunity, s personálem, se členy komunitních týmů, rodinou a přáteli. Personál upřednostňuje individuální přístup k pacientům, spoluprožíváním poskytuje podporu a zvládnutí krize, spoluprací se dostává ke konkrétním zdrojům, doprovází a poskytuje poradenství ohledně léčebného systému a sociální sítě. Dále personál pacienty vzdělává v oblastech životních dovedností, řešení problémů, zvládání stresu a terapeuticky pracuje s řadou verbálních a expresivních technik. Interiér zařízení, obyčejný osmipokojový obytný dům na rušné průjezdové silnici Washingtonu, D.C., usnadňuje vytvoření rodinné atmosféry, která umožňuje personálu využívat vztahy, aby flexibilně normalizovaly, daly do souvislostí a posílily prožitky pacientů v tomto

Výhody a minimalizace rizika Flexibilita prostředí rezidenčních zařízení dovoluje, aby reagovaly na lidské potřeby pacientů a za pomoci neodcizujícího a domácího charakteru zařízení posilovaly vnitřní zdroje nemocného. Pacienti, kteří by byli hospitalizováni v instituci, mohou znovu získat autonomii a udržet vztahy s komunitou. Lidé se tam cítí méně stigmatizováni zkušeností psychiatrické péče než v případě hospitalizace v nemocnici. Pacienti si rovněž udržují mnohé sociální dovednosti v důsledku jejich zapojení do domácích prací a motivaci ke zvládání obvyklé společenské zodpovědnosti. Pro systém péče o duševní zdraví rezidenční zařízení nabízejí určité výhody. Dovolují, aby nedostatková nemocniční lůžka byla k dispozici skutečně těm pacientům, kteří vyžadují intenzivní péči na uzavřeném oddělení. Pokud je alternativní rezidenční program integrální součástí komunitní péče o duševní zdraví, pak pacienti mohou v případě nutnosti pobytu v chráněném prostředí včas této služby využít a nejsou závislí na dostupnosti volného nemocničního lůžka. Kvalita léčebné péče se tak dostává pod přímou kontrolu komunitní organizace a je tak mnohem spíše dosaženo integrované léčby s dobrou kontinuitou péče. Výhodou bývají také nízké náklady. Úspory vysvětluje jejich malá velikost. Na rozdíl od nemocnic nevyžadují vybavení jako lékárny, bezpečnostní službu, laboratoře nebo jednotku intenzivní péče. Alternativní zařízení často získává služby poskytované těmito komponentami nemocnice od ekvivalentních služeb v komunitě. Například v Cedar House oddělení místní policie zajišťuje v případě potřeby stejnou službu jako v nemocnici bezpečnostní personál, laboratorní testy a lékařská vyšetření jsou realizovány na základě smluv s komunitními organizacemi a nemocničními ambulantními odděleními. Finanční úspory umožňuje také flexibilita personálu, využití multidisciplinárních týmů a rozdělení odpovědnosti. Mnoho z denního pozorování a léčebných úkolů může psychiatr delegovat na dobře vyškolené odborníky v péči o duševní zdraví, zejména individuální a rodinnou psychoterapii, sbírání informací o zázemí pacienta a vytváření léčebného plánu. Otevřené zařízení vyžaduje pečlivý výběr

pacientů, každodenní pozorování pacientova měnícího se stavu a odbornou supervizi léčebných plánů, aby byla zajištěna bezpečnost. Prostředí může být v neformálním stylu, ale personál musí být důsledný ve svém úsilí sledovat a chránit pacienty. Pacienti nejsou přijati, pokud hrozí nebezpečí, že by utekli a jejich útěk by mohl mít vážné následky. Klíčem k managementu rizika je v těchto zařízeních kvalitní supervizní program. Zkušení odborníci musí denně přispívat k rozvoji léčebných plánů. Otevřené prostředí vyžaduje vyšší než obvyklou míru schopností a pozornosti personálu. Více zodpovědnosti za prevenci rizika je převedeno na personál a v určitém stupni i na pacienty – jsou posilováni a uvědomováni, že jsou sami za sebe zodpovědní. Rozdělení kontroly a zodpovědnosti je důležitým předpokladem, aby zařízení působilo jako méně odcizující než nemocniční prostředí. Mnoho odborníků konstatuje, že největší riziko pro psychiatrické pacienty není během jejich hospitalizace (jakéhokoliv typu), ale až po propuštění, kdy se snaží vyhýbat ambulantní léčbě a dochází opět k dekompenzaci. Pokud to je pravda, pak méně odcizující zařízení, které je úzce provázáno s ambulantním systémem péče, může snížit míru chronifikace pacientů tím, že vyvine lepší loajalitu s pacienty a vede k vytvoření úspěšného komunitního léčebného plánu.

OŠETŘOVATELSTVÍ

jedinečném prostředí.

Kritické zhodnocení Alternativní zařízení akutní péče má své výhody, které byly popsány výše, ale také nepřehlédnutelná rizika. Nepřesné vyhodnocení pacientova zdravotního stavu při příjmovém vyšetření může mít jiné důsledky na uzavřeném a jiné na otevřeném oddělení. Lze považovat za menší riziko, pokud pacient stabilizovanější je hospitalizován kratší dobu na uzavřeném oddělení, než pokud dekompenzovaný pacient ohrozí život svůj nebo ostatních v důsledku odemčených dveří či chybějící možnosti omezení na otevřeném oddělení. Mnoho zodpovědnosti bývá v rezidenčním zařízení převedeno na pacienty a je otázkou, jakou míru zodpovědnosti je přiměřené naložit na pacienta, který je hospitalizován kvůli akutní krizi. Jaké následky bude mít, když stabilizovanější pacient selže ve své roli „patrona“ a poškodí jiného pacienta? Kontakt 1/2007

63

OŠETŘOVATELSTVÍ

Ve zdravotnické péči je v alternativním zařízení mnoho pozorování a úkonů delegováno lékařem na jiné odborné pracovníky (psycholog, sociální pracovník) a střední zdravotnický personál. Jsou však skutečně jasně vymezeny jednotlivé kompetence a zodpovědnost za selhání, když původně lékařovu náplň práce vykonává jinak kvalifikovaný pracovník? Alternativní programy sice zdůrazňují finanční efektivitu, ale je třeba podotknout, že ve srovnání s institucionální léčbou se tak mnoho nákladů a zodpovědnosti přenáší na spolupracující subjekty. Bezpečí otevřeného oddělení bývá zajištěno pečlivým dohledem, vysokou profesionální úrovní personálu a kvalitní supervizí. Lidský faktor však není neomylný a podcenění pacientovy krize může být osudné nejen pro pacienta samotného, ale i pro ty ostatní. LITERATURA BELLAK, L.: Schizophrenia. A Review of the Syndrom. 1 ed., New York: Grune and Stratton, Inc., 1966. DORNER, K., PLOG, U.: Bláznit je lidské. Učebnice psychiatrie a psychoterapie. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, 1999. GOFFMAN, E.: Asylums. Essays on the Social Situation of Mental Patiens and Other Inmates. 1 ed., New York: Anchor Books, 1966. JEFFRIES et al: Living and Working with Schizophrenia. Information and Support for Patients and Their Families, Friends, Employers, and teachers. 1 ed., Canada: University of Toronto Press, 1990. MANDIBERG, J.: Can Interdependent Mutual Support Function as an Alternative to Hospitalization? The Santa Clara County Clustered Apartment Project. In: Warner,

R.: Alternatives to the Hospital for Acute Psychiatric Treatment. 1.vyd., Washington, D.C: American Psychiatric Press, 1995. s. 193-210. LAING, R., D.: Rozdělené Self. 1. vyd., Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 2000. PERRY, J. W.: The Far Side of Madness. 1 ed., USA: Prentice-Hall, Englewood Cliffs, 1974. SLADEN-DEW, N: Venture: The Vancouver Experience. In: Warner, R.: Alternatives to the Hospital for Acute Psychiatric Treatment. 1. vyd., Washington, D.C: American Psychiatric Press, 1995. s. 21-34. SYŘIŠŤOVÁ, E. et al.: Skupinová psychoterapie psychotiků a osob s těžším somatickým postižením. 1. vyd., Praha: Avicenum, 1989. WARNER, R.: Alternatives to the Hospital for Acute Psychiatric Treatment. 1. vyd., Washington, D.C: American Psychiatric Press, 1995.

Vysvětlivky: 1. Nepřehlížím rozdíl mezi koncepcí psychiatrické léčebny a psychiatrické kliniky všeobecné nemocnice, mám však na mysli společnou platformu institucionálního zařízení, které charakterizuje hierarchický model a formální uspořádání vztahů mezi pacienty a personálem. 2. Cedar House je sice svou povahou více institucionální než některé jiné komunitně orientované alternativy (například intenzivní léčba v domácím prostředí akutně psychotických pacientů poskytovaná mobilními týmy), ale má výhodu, že se nemusí spoléhat na intenzivní okamžitou trankvilizaci a vysoké dávky antipsychotik, což je běžné v některých programech léčby v domácím prostředí. 3. Objevují se názory, že kvalita, která činila menší „starý“ Venture tak úspěšným, což byl malý počet obyvatel a více domácí prostředí, se plně nepřenesla do většího zařízení.

Andrea Scheansová [email protected]

64

Kontakt 1/2007

Respecting of autonomy in taking long-term care of seniors Radka Bužgová

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

OŠETŘOVATELSTVÍ

RESPEKTOVÁNÍ AUTONOMIE PŘI DLOUHODOBÉ PÉČI O SENIORY

Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta Summary The article deals with an important ethical principle in taking the health and social care of seniors: respecting of the autonomy. The purpose of the work presented here is to point out the endangerment of seniors in different areas of their lives and possibilities of supporting their autonomous behaviour by members of health and social services. In the first part of the article, the concept of the autonomy and the ethical principle of respecting the autonomy are explained. The concept of the autonomy is frequently combined with the self-respect, dignity and participation. The following two components of the autonomy are recognized: “autonomous decisions” and “autonomous actions”. The autonomy is frequently endangered in old age. With the attenuation of the physical and mental strength, the client is frequently limited, either in his/her capability of making a valid decision or in his/her capability of implementing the decision, or in both respects. The capability of the autonomous behaviour is affected by external and internal factors. The internal factors are associated with the reduction in physical and mental functions in elderly people and external factors are associated with the environment, which is the senior living in. In old age, the self-reliance is frequently either restricted or lost. However, the autonomy and loss of the self-reliance do not exclude one another. In the article, the authors Pichaud and Thareau are quoted, who deal with the relationship between the self-reliance and autonomy. They consider the proportion of the participation of the assisting person in helping the other person, depending on the extent of his/her mental dependence. In spite of attempts of specialists to support and save the autonomy of seniors at least to a certain extent, there is a certain population of clients, who are not capable of the autonomous behaviour at all. The article also mentions an ethical discussion concerning respecting of formerly expressed desires of patients (advance directives). The conclusion of the article comprises autonomous principles of handling with the client, which should be adhered to in taking care of seniors. These principles were adopted from foreign authors Collopa and Nalepp. Key words: Autonomy – seniors – health care – social care Souhrn Článek se zabývá důležitým etickým principem ve zdravotní a sociální péči o seniory, a to respektováním autonomie. Cílem práce je poukázat na ohrožení autonomie seniorů v různých oblastech jejich života a na možnosti podpory jejich autonomního chování ze strany pracovníků ve zdravotních a sociálních službách. V první části článku je vysvětlen pojem autonomie a etický princip respektu k autonomii. Pojem autonomie je často spojován se sebeúctou, důstojností a participací. Rozlišují se dvě složky autonomie: „autonomní rozhodování“ a „autonomní akce.“ Autonomie ve stáří je často ohrožena. S ubýváním fyzických a psychických sil je klient často omezen buď ve schopnosti učinit validní rozhodnutí, nebo ve schopnosti rozhodnutí realizovat, případně v obojím. Schopnost autonomního jednání ovlivňují vnější a vnitřní faktory. Vnitřní faktory jsou spjaty se snižováním fyzických a mentálních funkcí ve stáří, vnější faktory pak souvisí s prostředím, ve kterém senior žije. Ve stáří často dochází k omezení nebo ztrátě soběstačnosti. Autonomie a ztráta soběstačnosti se však nevylučují. To je třeba brát v úvahu při plánování péče. V článku jsou citováni autoři Pichaud a Thareauová, kteří se zabývají vztahem mezi soběstačností a autonomií. Uvádějí, jaký je podíl účasti pomáhajícího na pomoci druhému člověku v závislosti na míře jeho fyzické nebo mentální závislosti. Kontakt 1/2007

65

OŠETŘOVATELSTVÍ

I přes snahy odborníků podporovat a zachovat autonomii seniorů alespoň v určité míře, existuje určitá část klientů, kteří nejsou již vůbec schopni autonomního chování. Článek se zmiňuje i o etické diskusi o možnosti respektování dříve vyslovených přání pacientů (advance directives). V závěru článku jsou uvedeny autonomní zásady pro jednání s klientem, které by měly být při péči o seniory respektovány. Tyto zásady byly převzaty od autorů Collopy a Naleppa ze zahraničí. Klíčová slova: autonomie – senioři – zdravotní péče – sociální péče

ÚVOD

Senioři jsou různorodou skupinou, která žije různě aktivním způsobem života. Stáří má vysoce individuální charakter. Může být obdobím moudrosti, klidu a spokojenosti, ale také obdobím nemocí, bolesti a utrpení. Stáří je definováno jako přirozená, poslední etapa ontogenetického vývoje. Má své specifické (biologické) znaky, které ji odlišují od předcházejících životních etap. Strukturální i funkční změny vzniklé při fyziologickém stárnutí mají převážně regresivní charakter, jsou nezvratné a neopakují se (Pacovský, 1990, s. 30). Postoj společnosti ke stáří je však převážně negativní. Příručka Respektování lidské důstojnosti (2004, s. 25) cituje Donalda Cowrila (1986), který řekl: „Přístupy ke stáří se navzájem liší stejně zásadně jako možné definice stáří. Americká společnost, podobně jako většina moderních společností, je vůči stáří převážně negativní. Oslavujeme mládí a opovrhujeme stářím. Spojujeme stáří se ztrátou užitečnosti, se sešlostí, nemocemi, senilitou, chudobou, ztrátou sexuality, sterilitou a smrtí. V důsledku toho se lidé bolestně snaží o udržení mladistvého vzhledu a zakrytí či zlehčení svého biologického věku.“ (Pozn.: v příručce není uvedeno, jaká

Cowrilova práce je citována.) Není možné mluvit o stáří pouze negativně. Fyzické stárnutí přináší primárně změny struktury (morfologie) a následně změny funkcí (zpomalování a úbytek), tyto změny nemusí být ale fatální. Vhodná duševní a tělesná aktivita může zpomalit nástup funkčních změn a prodloužit aktivní věk (Pichaud, Thareauová, 1998, s. 25). Pracovníci ve zdravotnických a sociálních službách by si měli vytvořit o stáří vyváženější představu, nevšímat si pouze negativních stránek, a to proto, aby jejich kontakt se starým člověkem nebyl poznamenán tímto negativním přístupem. Starého člověka je nutno považovat za samostatnou rozumovou bytost, která je schopna se rozhodovat, a ne za pouhý prostředek (objekt či nástroj) druhých. Pokud je starý 66

Kontakt 1/2007

člověk soběstačný, žije ve svém bytě a je schopen uspokojovat své základní potřeby, má zpravidla možnost rozhodovat o svém životě. Pokud tuto samostatnost začíná ztrácet a potřebuje pomoc druhých, nemusí to nutně znamenat, že ztrácí i schopnost rozhodovat o svém životě. Podle výzkumu v rámci projektu „Důstojnost a starší Evropané“ vyjádřili senioři jako nejčastější přání udržet vlastní kontrolu nad rozhodováním o svém životě a o podobách své péče (Respektování lidské důstojnosti, 2004, s. 15). To by mělo být respektováno. Vytvoření vhodného prostředí pro podporu autonomie a samostatnosti starého člověka ve zdravotní a sociální péči může výrazně přispět k prožívání důstojného stáří a prodloužení aktivního způsobu života. AUTONOMIE

Autonomie je schopnost řídit, zvládat a ovlivňovat způsob svého každodenního života podle vlastních pravidel a představ. To zahrnuje schopnost řídit svůj vlastní život, dělat vlastní rozhodnutí, porozumět své vlastní situaci, tvořit a realizovat plány (Scott, 2003, s. 29). Pichaud definuje autonomii jako schopnost vést život podle vlastních pravidel. Být autonomní znamená zůstat pánem svého chování a způsobu života. Autonomii řadí mezi základní lidské potřeby. Jedná se o autonomii ve smyslu být svobodný, být sám sobě zákonem a rozhodovat sám za sebe. Součástí potřeby autonomie je i potřeba uznání a vážnosti (Pichaud, Thareauová, 1998, s. 44). Autonomní člověk musí mít schopnost formulovat a uskutečnit svůj plán. Vyžaduje tedy dvě složky, rozhodnutí a jednání. Wright zdůrazňuje, že „autonomní rozhodování“ musí být založeno na individuálních hodnotách, rozumu a úvaze, musí využívat adekvátní informace a nesmí být ovlivněno donucováním nebo omezováním. „Autonomní akce“ je výsledkem

„Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.“ Přestože

tato praxe otvírá řadu etických otázek, je diskuse

na toto téma velmi naléhavá. V žádném případě by se však nemělo nikdy a nikde uvažovat tak, že životy nemocných v jakémkoliv stavu (včetně vegetativních stavů) již nejsou cenné, a proto je možno postupy směřující k jejich udržování ukončit (Munzarová, 2005 b, s. 411-412).

OŠETŘOVATELSTVÍ

(Scott, 2003, s. 29). Opakem autonomie je heteronomie, kdy je člověk kontrolován a veden ostatními ve všem, co se týká jeho života. Respektovat autonomii klienta znamená respektovat jeho právo na rozhodování o sobě podle způsobu, který si sám vybral, a to i tehdy, pokud ostatní jeho rozhodnutí považují za nerozumné. Klient má právo se autonomně rozhodovat do té míry, dokud jeho jednání neohrožuje autonomii druhých (Johstone, 1999, s. 88). Možnost autonomie ovlivňují také vnitřní a vnější faktory. Vnitřní faktory jsou spjaty se stářím a souvisejí se snižování fyzických a mentálních funkcí. Jedná se o to, zda má klient schopnost sebeurčení, je k tomu fyzicky, rozumově a sociálně vybaven a zda chce tuto schopnost uplatnit. Vnější faktory souvisí s prostředím, ve kterém člověk žije (Hogstel, 2001, s. 532). Princip respektu k autonomii společně s principy neškodění (nonmaleficience), dobročinnosti (beneficience) a spravedlnosti (justice) patří mezi čtyři základní principy současné lékařské i zdravotnické etiky. Tyto principy rozpracovali autoři Beauchamp a Childress ve svém díle Principles of biomedical ethics, které bylo poprvé zveřejněno v roce 1997 a v roce 2001 vyšlo již v pátém, přepracovaném vydání (Munzarová, 2005a, s. 43). Munzarová (2005a, s. 44) dále uvádí, že v současné době přibývá kritiků těchto principů. Mnohde je upřednostňován princip respektu k autonomii hlavně jako protiváha autoritativního, paternalistického, tradičního modelu hippokratovského. V kontextu lékařské etiky se hovoří také o tom, jak závazně zakotvit nutnost respektovat přání nemocných (nejen seniorů) vyjádřené předem (advance directives). Diskutuje se o tom, zda by každý měl možnost podepsat určitý dokument (tzv. pořízení), popřípadě určit zástupce, který by za něho rozhodoval v době, kdy nebude moci vyjádřit své přání. To koresponduje i s Úmluvou na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny z roku 1997, kterou Česká republika ratifikovala v roce 2001. Článek 9 stanoví:

„autonomního rozhodování“

Autonomie ve stáří Proces stárnutí, zvýšený výskyt chronických nemocí, sociální změny a změny prostředí mohou ovlivnit autonomii starého člověka. Některé nemoci ve stáří způsobují omezení nebo ztrátu soběstačnosti. Soběstačnost je schopnost postarat se adekvátním způsobem o sebe a svoji domácnost. Má složku fyzickou, psychickou, sociální a hmotnou (Zavázalová, 2001, s. 31). Omezení nebo ztráta soběstačnosti způsobuje závislost na pomoci druhých. Pro některé seniory, kteří ztratili svou nezávislost, může být přijetí péče druhých nejhorším aspektem jejich života. Proto je nutný citlivý přístup ze strany pomáhajících. Autonomie a závislost na pomoci druhých se však nevylučují. Senior můžeme být fyzicky závislý a zároveň zcela autonomní. Autonomie tedy není nutně protikladem nesoběstačnosti. Autonomie může být zachována, pokud je klient aktivně zapojován do činností a je mu nabízena možnost volby. Pichaud a Thareauová (1998, s. 45) uvádějí čtyři typy klientů: 1) klienti autonomní a soběstační, 2) autonomní, ale nesoběstační, 3) soběstační, nikoli autonomní, 4) nesoběstační a neautonomní. Při plánování péče je nutné zvážit, která složka soběstačnosti (zejména fyzická či psychická) a v jaké míře je omezena. Podíl účasti pomáhajícího na pomoci druhému člověku je potom určen stupněm jeho závislosti. Tímto způsobem lze podporovat respekt k autonomii i u seniorů, kteří jsou v této funkci nějak omezeni. Pro hodnocení stupně závislosti se v geriatrii používají testy IADL (test instrumentálních všedních činností) a ADL (Barthelové test základních všedních činností). Je nutné zhodnotit i situaci starého člověka, pokud jde o potřeby. Pichaud vyvozuje pět základních stupňů soběstačnosti, které by měly odpovídat pěti konkrétním způsobům jednání pomáhajícího při respektování jeho autonomie (Pichaud, ThaKontakt 1/2007

67


reauová, 1998, s. 42): 1. Člověk může uspokojit své potřeby sám. V tomto případě si starší osoba dělá všechno sama a pomáhající nijak nezasahuje. Neměl by vykonávat úkony za klienta, pokud má pocit, že je vykonává moc pomalu nebo špatně. Umožnit člověku, aby se sám umyl, znamená uznávat jeho autonomii. 2. Člověk nemůže sám uspokojit své fyziologické potřeby. Pomáhající se stará o zajištění fyziologických potřeb, ale další hierarchicky vyšší potřeby už dotyčná osoba může zvládnout sama. Pomáhající by měl ponechat klientovi možnost volby při uspokojování jeho fyziologických potřeb. Je nutné respektovat autonomii u člověka, který se nemůže sám obléknout, ale např. si dokáže vybrat oblečení pro den, kdy přijdou děti na návštěvu. 3. Člověk může zčásti uspokojit své fyziologické potřeby. V tomto případě je nutné správně určit možnosti a schopnosti dotyčné osoby. Není možné za klienta vykonávat všechny úkony (i ty které zvládne sám), a naopak není možné po něm žádat příliš. Takový člověk se může octnout v situaci, kdy určitý výkon nezvládne a je to pro něj ponižující. Jako příklad nevhodného zacházení je možno uvést zneužívání inkontinenčních plen, kdy se klientovi místo pomoci při toaletě dávají pleny. 4. Člověk může uspokojit své fyziologické potřeby, ale potřebuje být veden. Jedná se o klienty, kteří jsou zmateni, dezorientovaní, nevědí přesně, co mají dělat, nebo trpí demencí. Pomáhající naznačuje klientovi, co má dělat, a on potom vykonává jednotlivé úkony sám. Tento způsob je sice časově náročnější, ale podporuje zachování fyzické soběstačnosti při ztrátě mentální soběstačnosti. Autonomní rozhodování je u těchto klientů narušeno. Pomáhající může, pokud je to možné, nabízet možnost volby. Dále musí respektovat důstojnost klienta, jednat v jeho zájmu a hájit jeho práva. Toto platí i v následujícím případě. 5. Člověk už nemůže uspokojit své potřeby sám a ani nevypadá, že by byl schopen sám rozhodnout o tom, co potřebuje. V tomto případě musí pomáhající zajišťovat tělesné potřeby člověka, a zároveň za něj rozhodovat. Přesto je nutná snaha, aby nebyla přeruKontakt 1/2007

šena profesionální komunikace a dotyčná osoba se alespoň pokusila o vyjádření. Pravidla autonomního chování Pracovníci ve zdravotnických a sociálních službách by měli respektovat určitá pravidla, která by podpořila uplatnění autonomního chování seniorů. Autoři Collopy a Naleppa uvádějí zásady pro respektování autonomie v dlouhodobé péči o seniory (Naleppa, 2003, s. 104). Uvádím nejdůležitější z nich: 1. Klientům by mělo být umožněno dělat rozhodnutí, i když potřebují pomoc při realizaci své volby. Neschopnost provádět rozhodnutí by nemělo ovlivnit právo dělat rozhodnutí. 2. Klientům by mělo být umožněno realizovat své rozhodnutí, i když potřebují pomoc při rozhodování se. Neschopnost rozhodnout se by neměla ovlivnit právo sám rozhodnutí realizovat. 3. Klientovi by měly být poskytnuty všechny dostupné informace potřebné k učinění rozumné volby. Volba, která souvisí s hodnotami starých lidí, by měla být respektována bez ohledu na lišící se profesionální nebo osobní hodnoty pomáhajícího. 4. Hodnoty, morálka a životní historie klienta by měla být vzata v úvahu. 5. Mělo by být respektováno klientovo přání pro „nezasahování“ (noninterference). 6. Klientovo „dělání pro sebe“ (doing for themselves) by mělo mít přednost před „děláním s klientem“ (doing with the client) a to by mělo mít přednost před „děláním pro klienta“ (doing for the client). ZÁVĚR

Autonomie je důležitou lidskou potřebou. Aby byl člověk autonomní, musí být k tomu fyzicky, rozumově a sociálně vybaven a musí chtít tuto svoji schopnost uplatnit. Ve stáří je schopnost autonomie ohrožena. Fyzické, psychické změny ve stáří, symptomy některých nemocí mohou být příčinou omezení nebo ztráty soběstačnosti. S omezením soběstačnosti souvisí potřeba pomoci druhých. Ztráta soběstačnosti nemusí nutně znamenat ztrátu autonomie, pokud starý člověk žije v prostředí, které ho respektuje a motivuje. Důležitým úkolem pracovníků ve zdravotnických a sociálních službách je aktivizovat všechny prostředky, které umožní zachovat

LITERATURA HOGSTEL, M.O.: Gerontology: nursing care of the Older Adult, 1. vyd., New York: Delmar, 2000. s. 616. JOHNSTONE, M.: Bioethics a nursing perspektive, 3. vyd., Australia: Haucourt, 1999. s. 543. MUNZAROVÁ, M.: Zdravotnická etika od A do Z, 1. vyd., Praha: Grada, 2005a. s. 156. MUNZAROVÁ, M.: Respekt ke dříve vyslovených přáním nemocných. Praktický lékař. 2005b, 85, č. 7, s. 411412. NALEPPA, M. J., REID, W. J.: Gerontological social work, 1. vyd., New York: Columbia University Press, 2003. s. 406. PACOVSKÝ, V.: O stárnutí a stáří, 1. vyd., Praha: Aviceum, 1990, s. 135 PICHAUD, C., THAREAUOVÁ, I.: Soužití se staršími lidmi, 1. vyd., Praha: Portál, 1998. s. 156 Respektování lidské důstojnosti. Příručka pro odbornou výuku, výchovu a výcvik studentů lékařských, zdravotnických a zdravotně sociálních oborů, 1. vyd., Praha, 2004, s. 63. SCOTT, A. et al.: Perceptions of autonomy in the care of elderly people in five European Countries. Nursing Ethics, 2003 10 (1) s. 28-38 ZAVÁZALOVÁ, H.: Vybrané kapitoly ze sociální gerontologie, 1. vyd. Praha: Karolinum, 2001, s. 97.

OŠETŘOVATELSTVÍ

a rozvíjet autonomii starého člověka, a vytvářet podmínky, aby člověk, jestliže si to přeje, mohl svou autonomii uplatnit. Profesionální pracovník by měl být schopen posoudit a zvažovat míru péče, kterou klient skutečně potřebuje. Nedostatečná péče a zanedbávání je vážným etickým prohřeškem. Stejně tak i péče nadbytečná může klientovi škodit, a to proto, že ho omezuje a zatlačuje do pasivní role. Vhodnější než pasivní péče je vytváření aktivizujících podmínek pro sebeobsluhu a soběstačnost. Navzdory všem opatřením bude u části klientů existovat stav, kdy dojde k narušení autonomie. V tomto případě je nutné respektovat úctu a důstojnost člověka a snažit se respektovat zmíněné zásady. Je nutné chápat důstojnost člověka v kontextu německého pojmu Menschenwurde. Tento aspekt důstojnosti dává opodstatnění mravnímu požadavku úcty vůči všem lidským bytostem, bez ohledu na jejich sociální, duševní či tělesný stav (Respektování lidské důstojnosti, 2004, s. 13).

Radka Bužgová [email protected]

Kontakt 1/2007

69

OŠETŘOVATELSTVÍ

SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ DĚTSKÝCH SESTER - VYHODNOCENÍ PRŮZKUMU

Special education of paediatric nurses - assessment of survey Jaroslava Fendrychová

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCO NZO) Brno, katedra ARIP

Summary The communication deals with a survey of motivations and opinions of paediatric nurses working at intensive care units, who applied for the special education in the ARIP programme (anaesthesiology, resuscitation and intensive care in paediatrics). The target of the project was to acquire data from nurses, who have just completed this type of study. The author searched for questions, what their expectations were and whether they were fulfilled, if they familiarized their colleagues with knowledge acquired in the course of the study, how their knowledge was accepted and also whether physicians were interested in their study. The intention of the author was to use the knowledge from the project as a feedback for the existing method of the special education and for the preparation of a new programme and choice of new lecturers. The results of the project indicated that the study fulfilled the expectations of nurses in spite of the fact that their application for the study was rather a decision of the employee than their own choice. In the motivation of nurses, attempts to complete or amplify their knowledge, interest in the problems, enhancement of the qualification, acquiring of new knowledge or only attempts to acquire a special qualification were prevalent. There was a very positive finding that nurses transferred new knowledge from the study to each other and that this was also typical in the past. Their knowledge was mostly accepted by other colleagues with interest, except for two negative cases. Introduction of new methods into practice did not posed considerable problems, though if some leavers were not still sufficiently courageous. Physicians were not interested very much in the study of nurses, but they also liked helping them. The nurses explained the low interest of physicians in different ways: low interest in nurses at all; some of them simply did not know what the reason was. Key words: Specialization education – paediatric nurse – nurse specialist – motivation to study Souhrn Sdělení se zabývá průzkumem motivací a názorů dětských sester, pracujících na jednotkách intenzivní péče, které se přihlásily ke specializačnímu vzdělávání ARIP (anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče) v pediatrii. Cílem průzkumu bylo získat informace od sester, které zmíněné studium právě absolvovaly. Chtěla jsem vědět, jaká byla jejich očekávání od studia a zda byla naplněna, jestli v průběhu studia seznamovaly své kolegyně s tím, co se naučily a jak byly jejich poznatky přijímány, a také, jak se o jejich studium zajímali lékaři. Poznatků z průzkumu jsem chtěla využít jako zpětné vazby stávajícího způsobu specializačního vzdělávání a pro přípravu nového programu a volbu nových přednášejících. Z výsledků průzkumu vyplynulo, že studium očekávání sester splnilo, i když důvodem studia bylo spíše rozhodnutí zaměstnavatele než vlastní volba. V motivacích sester převládala snaha o doplnění nebo prohloubení vědomostí, zájem o problematiku, zvýšení kvalifikace, získání nových poznatků nebo jenom snaha o získání specializace. Potěšitelné bylo zjištění, že si sestry navzájem předávaly nové poznatky ze studia a že tak činily i v minulosti. Jejich poznatky byly ostatními kolegyněmi přijímány převážně se zájmem, jenom ve 70

Kontakt 1/2007

OŠETŘOVATELSTVÍ

dvou případech negativně. Zavádět nové metody do praxe také nebyl velký problém, i když si některé absolventky ještě netroufaly. Lékaři velký zájem o studium sester neprojevovali, ale pokud ano, tak rádi pomáhali. Nezájem lékařů o studium si sestry vysvětlovaly různě, malý počet jako nezájem o sestry vůbec, některé prostě nevěděly. Klíčová slova: specializační vzdělávání – dětská sestra – sestra specialistka – motivace ke studiu

SPECIALIZAČNÍ STUDIUM

Specializační studium je forma celoživotního vzdělávání po získání odborné způsobilosti a považuje se za prohlubování kvalifikace. Vzhledem k legislativním změnám v přípravě dětské sestry a v obsahu a způsobu organizace specializačního vzdělávání došlo také k úpravě stávajícího pomaturitního specializačního studia (PSS) anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče (ARIP) v pediatrii. Dosavadní studium obsahovalo 5 týdenních teoretických soustředění a 3 týdny odborné praxe. Po celou dobu studia však sestry (účastnice studia) musely pracovat na úseku práce, pro který se specializovaly. V prvních dvou soustředěních byly hlavními tématy psychologie dítěte a organizace a hygiena provozu ARO a JIP. Třetí teoretické soustředění se zabývalo kardiopulmonální resuscitací, resuscitační a intenzivní péčí o děti. Po tomto soustředění se účastnice studia přihlásily k vykonání jednoho týdne odborné praxe na pediatrických jednotkách intenzivní péče, kde pod vedením školitelů vykonaly předepsané odborné výkony. Ve čtvrtém soustředění se probírala anestezie a v pátém soustředění intenzivní a resuscitační péče o novorozence. Po každém teoretickém soustředění proběhla opět praxe. Cílem specializačního vzdělávání bylo připravit dětskou sestru pro samostatné provádění činností souvisejících s poskytováním specializované a vysoce specializované ošetřovatelské péče v rámci pediatrie, anesteziologie a neonatologie.

sester. Výsledky jsem chtěla využít při tvorbě nového programu specializačního vzdělávání. CHARAKTERISTIKA SOUBORU

Informace potřebné ke stanovení cílů byly získány v posledním (pátém) teoretickém soustředění před závěrečnou specializační zkouškou v listopadu a prosinci roku 2006 v NCO NZO Brno. Dotazovány byly kvalifikované dětské sestry pracující na dětských jednotkách intenzivní péče (45 respondentek), ARO (8 respondentek) nebo „jiných“ odděleních (16 respondentek). Zaměření jednotek intenzivní péče nebylo pro šetření důležité, mezi „jinými“ odděleními se vyskytovala jednotka intermediární péče 6x, chirurgické pooperační oddělení 5x, hematoonkologické oddělení 1x, anestezie 1x, endokrinologie 1x a neonatologické oddělení 2x. POUŽITÁ VÝZKUMNÁ METODA

Metodou průzkumu byl dotazník, který obsahoval 12 otázek, z nichž 4 byly dále rozděleny na podotázky a) a b), ve kterých byla možnost volných odpovědí. Ostatní otázky byly uzavřené a polouzavřené. METODIKA

Celkem bylo rozdáno 92 anonymních dotazníků a respondentkám byl vysvětlen důvod získávání informací. Byl jim poskytnut dostatek času a také návod, jak otázky zpracovávat. 9 respondentek dotazník vůbec neodevzdalo, 14 respondentek dotazník vyplnilo neúplně. Zpracováno bylo tedy pouze 69 dotazníků. VÝSLEDKY PRŮZKUMU

CÍLE PRŮZKUMU

Jako vedoucí specializačního studia mne zajímala motivace sester ke studiu, očekávání sester od tohoto typu studia, předávání poznatků ze studia na pracovištích a postoje lékařů ke studiu

První dvě otázky z dotazníku byly informativní. Týkaly se specifikace oddělení, na kterých respondentky pracují, a počtu odpracovaných let. Touto otázkou jsem chtěla zjistit pravděpodobnou hloubku zkušeností respondentek – tab. č. 1

Kontakt 1/2007

71

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. 1 Počet odpracovaných let respondentek Počet let do 3 let do 5 let do 10 let více než 10 let Celkem Třetí otázkou jsem pátrala po motivacích, které respondentky vedly k tomu, aby se ke specializačnímu studiu přihlásily. Otázka byla volná

Počet respondentek 6 (8,70 %) 11 (15,94 %) 31 (44,93 %) 21 (30,43 %) 69 (100 %) a odpovědí bylo mnoho. Do tabulky č. 2 jsem podle počtu odpovědí seřadila ty nejčastější.

Tab. 2 Důvod studia respondentek

Důvod studia

Počet odpovědí

Rozhodnutí nebo požadavek zaměstnavatele

29

Doplnění nebo prohloubení vědomostí, zájem o problematiku

26

Zvýšení kvalifikace

16

Finanční postup

7

Získání nových poznatků, informací

5

Získání specializace

4

Potřeba dalšího vzdělávání Možnost zůstat na stávajícím oddělení Možnost praxe na jiných odděleních

3 2 1

Čtvrtá otázka zjišťovala, zda studium splnilo očekávání respondentek. 65 respondentek (94, 20 %) odpovědělo ano, 1 (1,45 %) odpověděla, že částečně, a 3 respondentky (4,35 %) odpověděly, že nikoliv.

V podotázce 4a) se měly respondentky volně vyjádřit, v čem konkrétně splnilo studium jejich očekávání. Jejich nejčastější odpovědi jsou uvedeny v tabulce č. 3.

Tab. 3 V čem splnilo studium očekávání respondentek Odpovědi respondentek V prohloubení, rozšíření, doplnění, oživení znalostí a dovedností Ve spoustě nových informací a poznatků V praxi na jiných pracovištích V zajímavých a dobrých přednáškách V pochopení souvislostí příčiny a následku V rozsahu a hloubce studia V předpokládaném stresu u zkoušek 72

Kontakt 1/2007

Počet odpovědí 31 19 8 7 5 1 1

ních přijímány. Otázka byla polouzavřená a respondentky mohly dopsat vlastní názor. 63 respondentek (91,30 %) uvedlo, že jsou jejich informace přijímány se zájmem, 13 respondentek (18,84 %) uvedlo, že s ironií, a 2 respondentky (2,90 %) uvedly, že negativně. Některé respondentky zatrhly hned dvě odpovědi (se zájmen a s ironií) a doplnily, buď že sestry mají zájem a lékaři jsou ironičtí, nebo že mladší sestry mají zájem a starší jsou ironické nebo že jednotlivci mají zájem, ale jinak spíše negativně (i ze strany nadřízených). Jedna respondentka napsala: „Se strachem,“ a dále nespecifikovala a jiná uvedla: „Ty, co se nepřihlásily, závistivě.“ V podotázce 7b) se měly respondentky vyjádřit, proč samy na svých odděleních nic nesdělují. Protože negativní odpovědi byly jenom dvě, cituji: „Asi proto, že to každého čeká a zájem nejeví.“ „Je tam všeobecně napjatá atmosféra, personální změny, tlak atd.“ Osmá otázka zjišťovala, zda se dřívější absolventky studia, nynější služebně starší kolegyně respondentek, pokoušely zavést do praxe některé poznatky ze svého studia. Kladných odpovědí bylo 34 (49,28 %), záporných 14 (20,29 %) a 21 respondentek (30,43 %) nevědělo. Devátá otázka zjišťovala, zda se respondentky samy pokoušejí zavést nové poznatky ze studia do praxe. 43 respondentek (62,32 %) odpovědělo ano, 26 respondentek (37,68 %) odpovědělo ne. V podotázce 9a) se respondentky vyjadřovaly konkrétně, jaké poznatky ze studia se do praxe pokouší zavést. Odpovědi jsou seřazeny podle četnosti v tabulce č. 4.

OŠETŘOVATELSTVÍ

V podotázce 4b) se měly respondentky vyjádřit, v čem konkrétně studium jejich očekávání nesplnilo. Respondentka, která udala, že studium splnilo její očekávání pouze částečně, uvedla jako důvod, že by uvítala některá témata přednášená lékaři raději od sester. Odpovědi dalších tří respondentek cituji: „Myslím si, že v některých případech musíme vědět, znát a umět víc věcí než lékaři.“ „Dost zaměřené na problém novorozenců.“ „V zaměstnání nevyžadují = neplatí (plat).“ Pátou otázkou jsem chtěla zjistit, zda je pomaturitní specializační studium běžnou metodou získávání nových vědomostí a dovedností na odděleních, kde respondentky pracují. Chtěla jsem vědět, kolik absolventek studia (sester specialistek) již mají. Pouze 2 respondentky uvedly, že nemají žádnou. Ostatní respondentky uváděly zastoupení specialistek v procentech, z toho 23 respondentek uvedlo asi 10 %, 21 respondentek uvedlo asi 25 %, 14 respondentek asi 50 % a 9 respondentek uvedlo dokonce více jak 50 % specialistek. Šestou a sedmou otázkou jsem zjišťovala, zda si sestry na těchto odděleních předávají navzájem své poznatky ze studia. Tzn. zda dřívější absolventky předávaly poznatky svým kolegyním v průběhu svého studia a zda nynější studentky dělají, nebo nedělají totéž. 61 respondentek (88,40 %) odpovědělo, že jim jejich kolegyně poznatky předávaly, 8 respondentek (11,60 %) uvedlo, že ne. 67 respondentek (97 %) uvedlo, že ony samy poznatky ze studia na svých odděleních předávají a pouze 2 respondentky (3 %) uvedly, že ne. V podotázce 7a) se měly respondentky vyjádřit k tomu, jak jsou jejich informace na odděle-

Tab. 4 Nové poznatky zaváděné do praxe Poznatky o nových ošetřovatelských postupech a oš. péči, oš. standardech o ošetřovatelské dokumentaci, ošetřovatelských diagnózách o stimulaci dítěte, kojeneckých masážích o hodnocení a tišení bolesti o péči o kůži novorozence o klokánkování a pelíškování novorozence o podávání stravy dítěti sondou samospádem z praxe (blíže nespecifikované) o psychologickém přístupu k dítěti i rodičům

Počet odpovědí 19 9 7 4 4 3 2 2 1 Kontakt 1/2007

73

OŠETŘOVATELSTVÍ

V podotázce 9b) se respondentky vyjadřovaly, proč se vůbec nepokouší do praxe nic zavést.

Odpovědi jsou v tabulce č. 5.

Tab. 5 Důvody, proč nelze nové poznatky ze studia do praxe zavést Proč nelze zavádět nové poznatky do praxe Mají zavedené metody, systém Zatím si netroufají Už všechno podle nejnovějších metod dělají Novinky jsou nežádoucí Nedostatek času Lékaři nehodlají měnit své postupy Postavení sestry nedovoluje něco prosazovat Desátá otázka zjišťovala, zda se lékaři zajímají o specializační studium sester na svých odděleních. 32 respondentek (46,38 %) uvedlo, že ano, z toho 2 respondentky uvedly, že se zajímá pouze vedoucí lékař. 37 respondentek (53,62 %)

Počet odpovědí 5 4 3 3 2 2 1

uvedlo, že ne. Podotázka 10a) zjišťovala, jak konkrétně se lékaři zajímají. Odpovědi jsou seřazeny opět podle četnosti v tabulce č. 6.

Tab. 6 Názor respondentek na zájem lékařů o studium sester Jak se lékaři zajímají Ptají se na zkoušky a jejich výsledky Rádi pomůžou, poradí a vysvětlí Ptají se na průběh studia a na učivo Zajímá je, jak se to dělá jinde Ptají se na literaturu Jsou rádi, že sestry studují Zajímá je, co nového se sestry dozvěděly Ptají se sester na jejich názor

Počet odpovědí 10 10 6 3 2 2 1 1

Podotázka 10b) zjišťovala názor respondentek na nezájem lékařů. Odpovědi jsou v tabulce č. 7. Tab. 7 Názor respondentek na nezájem lékařů o studium sester Proč se lékaři nezajímají Je jim to jedno, nemají zájem o sestry Nevím Nevědí, že studuji PSS Bojí se, abychom nevěděli více než oni Mají dost svých vlastních vzdělávacích aktivit Berou vzdělávání jako samozřejmost Špatná komunikace mezi lékaři a sestrami Nemají čas Považují studium sester za zbytečné 74

Kontakt 1/2007

Počet odpovědí 18 7 3 2 2 2 1 1 1

OŠETŘOVATELSTVÍ

Jedenáctá otázka se zabývala očekáváním respondentek od jejich zařazení mezi sestry speci-

alistky. Odpovědi jsou v tabulce č. 8

Tab. 8 Očekávání sester od jejich zařazení mezi specialistky Co sestry očekávají Vyšší finanční ohodnocení Vyšší odbornost Nic Vyšší kompetence, samostatnost Lepší spolupráci s lékaři Lékaři si nás budou více vážit Možnost práce na jiném oddělení (půjdu na JIP, zůstanu na JIP) Budu vědět, proč dělám to, co dělám Zlepšení práce Větší využití vědomostí v praxi Osobní uspokojení Nevím Respekt Postup/post vrchní sestry Budu oporou pro nové kolegyně Budu si moci dělat, co chci Více práce Dvanáctá otázka se ptala, co mohou pacienti očekávat od nových sester specialistek. Odpově-

Počet odpovědí 21 12 9 6 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1

di jsou v tabulce č. 9.

Tab. 9 Co mohou pacienti očekávat od nových sester specialistek Co sestry nabízejí Profesionálnější, modernější a kvalitnější přístup a péči Větší teoretické znalosti, objasnění a vysvětlení problému Více informací Pochopení a lásku, větší porozumění Jen to nejlepší Méně iatrogenních poškození Větší samostatnost Lepší komunikaci s pacienty Rychlost, pohotovost, zájem DISKUSE

Z průzkumu vyplynulo, že se do studia ARIP v pediatrii přihlásily převážně sestry s delší praxí (31 sester s praxí do 10 let, 21 s praxí nad 10 let, pouze 6 sester s praxí do 3 let a 11 sester s praxí

Počet odpovědí 42 8 4 3 3 1 1 1 1

do 5 let), což bylo dáno i vstupními požadavky. Podle nich se dosud mohly ke specializačnímu studiu přihlásit sestry až po dvouleté praxi na oddělení. Potom také dostaly doporučení od zaměstnavatele a mohly studovat na jeho náklady. Kontakt 1/2007

75


Zajímavé byly odpovědi na otázku motivace ke studiu. 29 respondentek (sester) bylo do specializačního studia jednoduše „posláno“ zaměstnavatelem. To znamená, že samy žádnou iniciativu neprojevily. Na druhou stranu ale 26 sester přišlo studovat „dobrovolně“. Jako důvod nejčastěji uváděly „doplnění nebo prohloubení vědomostí, zájem o problematiku“. Pouze 7 respondentek přiznalo jako motivaci finanční postup, i když se tato motivace dala očekávat od většiny. Překvapující byly odpovědi na otázku, zda studium splnilo očekávání respondentek a v čem konkrétně. 65 respondentek odpovědělo kladně, pouze 3 záporně. To znamená, že i ty, které byly do studia pouze „poslány“, měly nějaká očekávání, která byla splněna. K očekáváním patřilo již zmiňované prohloubení, rozšíření, doplnění nebo oživení znalostí a dovedností, nové informace a poznatky, ale také praxe na jiných pracovištích. Pro mnohé sestry je praxe mnohem důležitější než pouhá „suchá“ teorie v učebnách. Dalšími otázkami byla zjišťována schopnost spolupráce sester na vlastních odděleních. Zda si předávaly a stále předávají informace ze svých studií a jak jsou tyto informace přijímány sestrami a lékaři. Z odpovědí vyplynulo, že sestry navzájem spolupracují velice dobře, i když se sem tam může objevit i závist. 63 respondentek odpovědělo, že jsou jejich informace ostatními kolegyněmi přijímány se zájmem, 13 respondentek uvedlo, že s ironií, a pouze dvě uvedly, že negativně, ale nijak blíže nespecifikovaly. Lékaři dopadli o trochu hůře, neboť pouze 10 respondentek odpovědělo, že se sice zajímají o jejich studium, ale jenom o výsledky zkoušek. 6 respondentek uvedlo, že se také ptají na průběh studia a na učivo, 1 respondentka dokonce uvedla, že se ptají i na její názor. Na druhou stranu také 10 respondentek odpovědělo, že jim lékaři rádi pomohou, poradí a vysvětlí, pokud ve studiu něčemu nerozumí, a zajímají se, co nového se dozvěděly. 18 respondentek si ale myslí, že se lékaři o jejich studium nezajímají proto, že prostě o sestry nemají zájem, 3 respondentky uvedly, že ani nevědí, že sestry studují. 7 respondentek prostě nevědělo, proč se lékaři nezajímají, 2 respondentky se domnívají, že lékaři berou vzdělávání sester jako samozřejmost. Na otázku, zda některé nové poznatky hodlají zavést do praxe, odpovědělo 43 respondentek kladně a 26 záporně. Z konKontakt 1/2007

krétních kladných odpovědí převládly poznatky o nových ošetřovatelských postupech, ošetřovatelské dokumentaci a ošetřovatelských diagnózách. Ze záporných odpovědí stojí za zmínku názor 5 respondentek, že již mají zavedené metody nebo systémy, které nelze měnit, nebo přesvědčení 3 respondentek, že již všechno podle nejnovějších metod dělají. 4 respondentky uvedly, že si do praxe žádné nové poznatky zatím zavádět netroufají, a 3 respondentky přiznaly, že novinky jsou na jejich odděleních nežádoucí. Předposlední otázka zjišťovala očekávání respondentek od jejich zařazení mezi sestry specialistky. 21 respondentek přiznalo, že očekávají vyšší finanční ohodnocení, i když jako motivaci ke studiu to uvedlo pouze 7 respondentek. Další odpovědi již nebyly tak konkrétní, šlo spíše o taková běžně užívaná klišé jako vyšší odbornost, vyšší kompetence, lepší spolupráce s lékaři apod. 9 respondentek však velice konkrétně odpovědělo, že vůbec nic. Poslední otázka se tázala, co mohou pacienti očekávat od nich. 42 respondentek odpovědělo, že profesionálnější, modernější a kvalitnější přístup a péči. 8 respondentek zmínilo větší teoretické znalosti a tím i lepší objasnění a vysvětlení problémů pacienta. 3 respondentky uvedly větší porozumění, pochopení a lásku a stejný počet respondentek napsal: „Jen to nejlepší!“ ZÁVĚR

Z výsledků průzkumu je zřejmé, že v motivaci sester ke studiu ARIP v pediatrii převládá snaha o doplnění nebo prohloubení vědomostí, zájem o problematiku, zvýšení kvalifikace, získání nových poznatků a informací nebo jenom snaha o získání specializace. Finanční ohodnocení není prioritou. Na druhou stranu, ale více jak polovina sester neměla motivaci žádnou a nechala se do studia jednoduše „poslat“, protože to od nich vyžadoval zaměstnavatel. Očekávání sester od tohoto typu studia byla splněna, i když tři respondentky napsaly, že nikoliv. Jejich vysvětlení však nezavrhlo studium jako celek. Pouze vyjádřily svůj názor na přednášky lékařů, které by raději slyšely od sester, nebo se jim zdálo studium příliš náročné, příp. jednostranně zaměřené. Potěšitelné bylo zjištění, že si sestry navzájem předávají nové poznatky ze studia a že tak

LITERATURA BÁRTLOVÁ, S., HNILICOVÁ, H.: Vybrané metody a techniky výzkumu. Brno: IDVPZ, 2000. s. 118. BÁRTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., TÓTHOVÁ, V.: Výzkum a ošetřovatelství. Brno: NCO NZO, 2005. s. 146. HENDL, J.: Úvod do kvalitativního výzkumu. Praha: Karolinum, 1999. 278 s. HENDL, J.: Přehled statistických metod a zpracování dat. HUBÍK, S.: Hypotéza. České Budějovice: JU ZSF, 2006. s. 80. MEŠKO, D., KATUŠČÁK, D., FINDRA, J. et al.: Akademická příručka. Martin: Osveta, 2006. s. 481. STRAUSS. A., CORBINOVÁ, J.: Základy kvalitativního výzkumu. Boskovice: Albert, 1999. s. 228. ŽIAKOVÁ, K. et al.: Ošetrovateľstvo, teória a vedecký výskum. Martin: Osveta, 2003. s. 319. .

OŠETŘOVATELSTVÍ

dělaly i v minulosti. Jejich poznatky jsou přijímány převážně se zájmem, i když někdy i s ironií, ale jenom ve dvou případech negativně. Lékaři, jak je u nás bohužel časté, velký zájem o studium sester neprojevují, ale pokud ano, tak sestrám rádi pomáhají. Nezájem lékařů o studium si osmnáct sester vysvětlilo jako nezájem o sestry vůbec, sedm sester prostě nevědělo, proč se lékaři nezajímají, a další ojedinělé odpovědi byly více méně hypotetické. Poučením pro mne jako vedoucí studia je potřeba získat více kvalitních přednášejících z řad sester k doplnění a zpestření výuky, protože sestry by měly převážně učit zase jenom sestry. I když v některých předmětech lékaře nahradit nelze.

Jaroslava Fendrychová [email protected]

Kontakt 1/2007

77

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

ETHISCHE ASPEKTE DER PHYSIOTHERAPIE

Etické aspekty fyzioterapie Helmut Renöckl

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Kath. Theolog. Privatuniversität Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Teologická fakulta, katedra teologické etiky, sociální etiky a etického vzdělávání

Souhrn Zdravotnická povolání a etika mají společné cíle: Při nezbytné specializaci musí mít vždy na zřeteli celého člověka a jeho kontext. Fyzioterapie je zaměřena na tělesné funkce, přičemž jsou stále více brány v úvahu souvislosti mezi svalovými, opěrnými a řídícími systémy. Kromě toho je nutno uvážit, že tělo a jeho potenciály nejsou jen něčím vnějším, ale že představují integrální dimenzi každého člověka, která uplatňuje mezi tělem, duchem a duší vzájemné komplexní interakce. Fyzioterapeuti se dotýkají lidí, kteří hledají uzdravení. Existují ozdravné, neužitečné i nesprávné doteky. Nezbytné jsou co nejlepší odborné znalosti a dovednosti a odpovídající osobní postoj. Je pojednáno rovněž o vzrůstajícím napětí v trojúhelníku: lékařství – ekonomie – etika, je třeba vymezit otázky pojmů „kvalita“ a „účinnost“. Dále je naznačena nastupující změna paradigmatu v novověkých představách ve společnosti a v lékařství. Jasně se ukazuje slepá ulička iluzivní bezmeznosti a s tím spojeného individuálního a systémového přetěžování, zde nepomůže jednostranná technokratická a byrokratická maximalizace. Pomocí je však zesílené vznímání souvislostí, snaho o rovnováhu mezi tím, co je možné, a tím, co není k dispozici, jasné zaměření terapeutické činnosti na lidi hledající uzdravení, na obecné dobro a na zodpovědné nakládání s hranicemi. Klíčová slova: etika terapeutických povolání, psychosomatika, životní styl, změna paradigmatu, lékařství – ekonomie – etika, účinnost, zajištění kvality, nakládání s hranicemi Abstract Heilende Berufe und Ethik haben gemeinsame Ziele: Bei aller notwendigen Spezialisierung muss immer der ganze Mensch und sein Kontext im Blick sein. Physiotherapie ist stark auf körperliche Funktionen ausgerichtet, wobei zunehmend die Zusammenhänge zwischen muskulären, stützenden und steuernden Systemen beachtet werden. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass der Leib und seine Potentiale nichts bloß Äußerliches, sondern eine integrale Dimension jedes Menschen darstellen, dass sich zwischen Leib, Geist und Seele wechselseitig komplexe Interaktionen vollziehen. Physiotherapeuten greifen Heilung suchende Menschen an. Es gibt heilendes, nutzloses und übergriffiges Angreifen. Notwendig ist bestes fachliches Können und eine entsprechende persönliche Einstellung. Erörtert werden auch die zunehmenden Spannungen im Dreieck Medizin – Ökonomie – Ethik, die Fragen, wie „Qualität“ und „Effizienz“ zu bestimmen sind. Weiters wird der spürbar in Gang kommende Paradigmenwechsel zu nachneuzeitlichen Vorstellungen in Gesellschaft und Medizin angesprochen. Die Sackgassen illusionärer Grenzenlosigkeit und die damit verbundenen individuellen und systemischen Überforderungen zeigen sich deutlich, einseitige technokratische und bürokratische Maximierungen führen nicht weiter. Hilfreicher sind eine verstärkte Beachtung der Zusammenhänge, das Bemühen um Balancen zwischen Machbarem und Unverfügbarem, eine klare Ausrichtung des therapeutischen Handelns auf Heilung suchende Menschen und das Gemeinwohl sowie ein verantwortlicher Umgang mit Grenzen. Schlüsselwörter: Ethik therapeutischer Berufe, Psychosomatik, Lebensstil, Paradigmenwechsel, Medizin – Ökonomie – Ethik, Effizienz, Qualitätssicherung, Umgang mit Grenzen.

78

Kontakt 1/2007

DIE ETHISCHE PERSPEKTIVE

Zentrales Anliegen der Ethik ist die Grundfrage: „Wie gelingt unser Leben?“ Tragfähige Antworten auf diese Frage brauchen eine Zusammenschau vieler Bereiche und Perspektiven. Unser Leben gelingt weder automatisch, noch ein für alle Mal, sondern es entfaltet sich und gewinnt seine Gestalt in den vielen kleinen und gelegentlich großen Entscheidungen und Handlungen, samt den daraus erwachsenden Konsequenzen. Es geht der Ethik um ein bestmögliches Gelingen unseres Lebens als Ganzem, einschließlich der schönen und der schweren Stunden, sowie des persönlichen und des beruflichen Alltags. Schwere Stunden und Grenzsituationen sind ein entscheidender Test: Es gibt viele „Schönwetter“-Lebenskonzepte, die uns genau dann ohne Antwort, Orientierung und Halt

lassen, wenn wir dies am dringendsten bräuchten. Den Kern der Ethik bilden nicht Vorschriften und Verbote, sondern unsere menschliche Denk- und Entscheidungsfähigkeit, unsere konstruktiven und destruktiven Potentiale und die mit unserem Denken und Handeln untrennbar verbundene Verantwortung. Medizin/Therapie/Pflege und Ethik haben gemeinsame Ziele: Über alle Spezialisierungen hinaus geht es um den ganzen Menschen, um heilsames Leben, Gemeinwohl, Gesundheit der ganzen Bevölkerung, um die Kultivierung des Lebens und nicht nur um das „Reparieren“ von Erkrankungen und Verletzungen. Zum Leben der Menschen gehören immer die Umwelt und der gesellschaftliche Kontext. Mein Medizinethik-Ansatz ist grundsätzlich interdisziplinärdialogisch. Das heißt, ich bin nicht der Besserwisser im Bereich der Physiotherapie, sondern respektiere selbstverständlich die Fachkompetenzen und horche auf die von den Frauen und Männern, die in diesen Bereichen spezifisches Wissen und Können haben, geäußerten Erfahrungen, Fragen und Anliegen. Im interdisziplinären Diskurs finden sich am ehesten hilfreiche Klärungen und weiterführende Wege. Wie bei allen Berufsethiken in komplexen Systemen sind in der Medizinethik mehrere Ebenen zu beachten:


Derzeit stehen das Medizinsystem und alle Menschen, die in diesem Bereich beruflich tätig sind, unter zunehmendem Druck. Die Medizinethik, wie ich sie vertrete, will diesen Druck nicht zusätzlich erhöhen. Es geht vielmehr um ein besseres Verstehen durch eine Erweiterung der Perspektiven, um hilfreiche Klärungen und Orientierungen. Das ermöglicht mehr innere Befriedigung und kann durch die Ausrichtung des Einsatzes auf angemessene Prioritäten und Proportionen den Druck sogar verringern.

•

Persönliche Einstellung/Haltung: Respekt, Wohlwollen, gegenüber Mitmenschen, Lebewesen und Werten • Wissen – Können: Ziele – Wege/Mittel, Abschätzungen von Folgen und Risiken, Wirkungen und Nebenwirkungen, vorausgehend und begleitend Persönliche Haltung und Praxis Strukturelle, institutionelle Regelungen, im eigenen Bereich, Berufsverbände, staatlich, überstaatlich •

Metahorizont: Glaube, Weltanschauung, epochale Paradigmen: − Was ist der Mensch? Woher kommt er? Wohin geht er? − Hoffnungen, Ängste, Motivationen, Antriebe, − Orientierung, Werte, Prioritäten, Proportionen.

DAS HEILSAME DER PHYSIOTHERAPIE

Die Physiotherapie hat eine starke Ausrichtung auf die körperlichen Funktionen. Sie hilft verlorene bzw. eingeschränkte Beweglichkeit oder Stabilität wiederzugewinnen, nicht mehr gut

Koordinierbares wieder besser zu koordinieren, Verspanntes und Blockiertes zu lösen, in die richtigen Balancen zu bringen, Verkümmertes, Atrophiertes zu kräftigen ... Selbstverständlich macht man das heute unter Berücksichtigung Kontakt 1/2007

79

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 80

der Zusammenhänge zwischen muskulären, stützenden, steuernden und versorgenden Systemen, wobei die Neuro- und die cerebrale Rehabilitation an Bedeutung zunehmen. Der Leib und seine Potentiale sind nichts Äußerliches, sondern eine integrale Dimension jedes Menschen: Unser Wahrnehmen, Mitteilen, Kommunizieren und Handeln, unsere Energien, Ausdrucksformen und Abläufe, unsere Möglichkeiten und Grenzen haben ganz wesentlich eine leibliche Dimension. Zwischen Leib, Geist und Seele vollziehen sich fortwährend und wechselseitig komplexe Interaktionen. Hier setzt das physiotherapeutische Tun an, es geschieht in hohem Ausmaß hautnah, leibnah. Physiotherapeuten greifen Heilung suchende Menschen an. Es gibt heilendes und verletzendes, empathisches und desinteressiertes, gekonnt-hilfreiches, nutzloses und übergriffiges Berühren, Angreifen, Eingreifen. Es kommt in dieser leibhaften therapeutischen Beziehung viel darauf an, die richtige Balance zwischen empathischer Zuwendung und professioneller Distanz zu kennen und immer wieder zu finden. Wichtiges ist in beruflichen Verhaltensregeln/Guidelines fixiert, darüber hinaus geht es um eine angemessene persönliche Einstellung und Haltung, um die achtsame Balance von Fürsorge und Respekt vor der persönlichen Integrität und Verantwortlichkeit. Selbstverständlich geht es bei einer fachlich wie ethisch guten Berufsausübung zuerst um die bestmögliche Durchführung einer konkreten Aufgabe, eines therapeutischen Auftrags. Physiotherapeuten haben keine medizinische Universalzuständigkeit. Zur professionellen Qualität gehört das Kennen und Einhalten von Kompetenzen. Es ist aber kein Luxus, Wissen und Sensibilität hinsichtlich möglicher tieferer Ursachen und Zusammenhänge der zu behandelnden Störung zu haben. Der Leib ist kein mit einfachen Handgriffen und anderen Instrumentarien reparierbarer Mechanismus. Wir wissen mittlerweile einiges über Psychosomatik, über krankmachende, verspannende, deformierende, Verkümmerungen bewirkende persönliche und gesellschaftliche Zusammenhänge und Lebensmuster. Wünschenswert wären eine über die unmittelbare Symptomatik hinausreichende Achtsamkeit der einzelnen therapeutischen Spezialisten und eine Verbesserung der noch unzureichend entwickelten Vernetzung aller an eiKontakt 1/2007

nem Therapievorgang Beteiligten. Viele therapeutische Frustrationen bei Patienten und Therapeuten und erhebliche sinnlose Aufwände wären so zu vermeiden. Im Rahmen jeder spezifischen Medizinethik (z. B. Ärzteethik, Pflegeethik, Physiotherapieethik, Psychotherapieethik) sind auch die schwierigen Herausforderungen im Dreieck Medizin – Ökonomie – Ethik, die aufklaffende Schere zwischen zunehmenden, meist teuren medizinischen Möglichkeiten und demgegenüber zurückbleibenden finanziellen Ressourcen zu thematisieren. Die Verteilungskämpfe um Ressourcen im Medizinbereich nehmen an Härte zu. Wer die reale Macht- und Geldverteilung, die Hauptakteure in diesem Bereich einigermaßen kennt, weiß, dass die Physiotherapeuten hier weder die großen Nutznießer, noch die BigPlayer an den Ressourcen-Steuerungs-Rädern sind. Allerdings sind in diesen Auseinandersetzungen proportional von allen Beteiligten neben berechtigten eigenen Interessen auch die Sachwalter-Funktion für die Patienten und die anteilige Mitverantwortung für einen optimalen Ressourcen-Einsatz im medizinischen Gesamtsystem zu beachten. Andernfalls treffen die negativen Konsequenzen unsinniger und ungerechter Ressourcen-Verteilung in unverantwortlichem Ausmaß die Patienten, die Schwächsten –, aber eigentlich die entscheidende, rechtfertigende Zielgruppe aller Aktivitäten im medizinischen System. Als ethische Leitlinie ist hier festzuhalten: „Vor Einschränkung notwendiger und sinnvoller medizinischer Leistungen muss eine Minimierung von Vergeudung und Nutzlosem angestrebt werden.“ Spezielle ethische Fragen stellen sich hinsichtlich vergleichender therapeutischer Studien an Patienten. Wenn solche Studien an Zahl, Wirkungstiefe und Risiken zunehmen, dann empfiehlt sich die Einrichtung einer Physiotherapie-Ethik-Kommission (eine für das ganze Land) in Analogie zu den MedizinethikKommissionen. Für die Begutachtung von Studien halten die WHO-Richtlinien als Aufgabe der Ethik-Kommissionen fest: Die Würde, die Rechte, die Sicherheit und das Wohlergehen der Teilnehmer medizinischer Forschungsprogramme und die Glaubwürdigkeit der StudienErgebnisse sind zu sichern. Beides ist wichtig: die Rücksicht auf leidende Menschen in prekären, schutzbedürftigen Lagen und die wissen-

PARADIGMENWANDEL IN GESELLSCHAFT UND MEDIZIN

Wir leben in einer Zeit rasanter und tiefgreifender Veränderungen in allen Lebensbereichen, gerade im medizinischen Bereich sind die Veränderungen gewaltig. Erinnern wir uns: Noch bis vor rund fünfzig Jahren waren die medizinischen Möglichkeiten beschränkt und für Ärzte wie Patienten überschaubar. Das medizinische Berufsethos, im Wesentlichen von Ärzten formuliert, wurde als angemessen und ausreichend empfunden. Seit den 1950er-Jahren wurden künstliche Beatmung, Reanimation und Lebenserhaltungssysteme eingeführt und zur ständig leistungsfähiger werdenden Intensivmedizin weiterentwickelt. 1954 gelang die erste Nierenverpflanzung; heute transplantiert man ganze Organpakete, operiert erfolgreich zerstörte Gelenke und replantiert abgetrennte Gliedmaßen, man operiert am Gehirn und an der Wirbelsäule. Die Palette hochwirksamer Pharmaka und Therapien wächst Jahr für Jahr weiter, man praktiziert pränatales und prädiktives Genscreening, über gentechnisch hergestellte Medikamente und Gendiagnostik stößt man zur molekularen Medizin vor. In diesem Zusammenhang erfolgten und erfolgen auch starke Erweiterun-

gen der Einsatzfelder und Behandlungsformen der Physiotherapie. Übersehen wir nicht: Diese rasante Expansion und Differenzierung des medizinischen Systems baut auf komplexe Finanzierungs- und Verwaltungssysteme, auf riesige, weltweit vernetzte, medizinische, pharmazeutische und medizintechnische Forschungs- und Produktionskomplexe, die ihre Eigengesetzlichkeiten und Dynamiken als bedeutsame Faktoren in das medizinische System einbringen. Wenn das Medizinsystem in den entwickelten Ländern rund 10 % des Bruttoinlandsproduktes bewegt, so stimulieren diese ökonomischen Größenordnungen entsprechende Verteilungskämpfe, offen oder noch öfter verschleiert. In erheblichem Ausmaß schieben sich zusätzliche Akteure und Zusammenhänge, Mechanismen und Interessen zwischen Ärzte, Therapeuten, Pflegende und behandlungsbedürftige kranke Menschen. Es kommt zu Anonymisierungs- und Entfremdungstendenzen, zu System-Zwängen und hohen Aufwänden auf Kosten der personalen Zuwendung, zu tiefgehenden Frustrationen bei den Heilung Suchenden ebenso wie bei den im Medizinsystem beruflich Tätigen. Angesichts der Anspannung der finanziellen Ressourcen gibt es starke Trends zu Entsolidarisierung, zu neuem „Sozialdarwinismus“, zu technokratischen „Optimierungen“. Werden Gesundheit der Gesamtbevölkerung und Gemeinwohl nachrangig? Welchen Stellenwert hat in diesem Kontext der einzelne Heilung suchende Mensch? Selbstverständlich brauchen wir eine sorgfältige Kalkulation des Kalkulierbaren, korrekte Rechnungen, einen ökonomischen Umgang mit den begrenzten Ressourcen. „Ökonomisch“ heißt, die verfügbaren Mittel und Verfahren optimal auf anstrebenswerte Ziele auszurichten. Das kann gerade nicht die Auflösung der Humanität in materielle Profitabilität oder grobe Vorteile bestimmter Gruppen auf Kosten anderer bedeuten. Besonders eindringlich muss in diesem Zusammenhang auf der unverfügbaren Würde jedes Menschen, unabhängig von Leistungsfähigkeit und Nützlichkeit, insistiert werden. Gesundheit ist nicht ein sachhaft herstellbares und handelbares Gut, das Produzenten an Konsumenten verkaufen. Patienten sind nicht souveräne Kunden, sondern Menschen in Notlagen, die sich nicht ausreichend selbst helfen können, vielmehr auf Hilfe Kontakt 1/2007


schaftliche Qualität der Studien, geht es doch um Wirksamkeit, Risiken und Nebenwirkungen von Therapien und auch um deren Angemessenheit hinsichtlich Aufwand, Belastungen und Ergebnissen. Das Ziel des physiotherapeutischen Einsatzes sind nachhaltig heilsame Ergebnisse für die Menschen. Dafür sind hohes spezifisches Fachwissen und optimal trainierte Fertigkeiten die Kernkompetenzen. Anstrebenswert sind zusätzlich ein fundierter Überblick über das unmittelbar Praktische hinaus und die daraus erwachsende Fähigkeit, den Sinn und Platz der eigenen Beiträge im größeren Zusammenhang verstehen und einordnen, sich anbahnende wünschenswerte oder problematische Entwicklungen im Fach und im relevanten Umfeld einschätzen und konstruktiv damit umgehen zu können. Gerade der Medizinbereich ist nicht isoliert zu verstehen, er manifestiert vielmehr wie ein Seismograph offensichtliche und hintergründige Vorgänge im persönlichen und gesellschaftlichen Leben.

81


angewiesen sind. Es gibt nicht nur „äußerliche“ Anspannungen und Verspannungen, sondern auch hintergründige, „innerliche“ Indizien für einen unausweichlichen Paradigmenwechsel: Die Leistungsfähigkeit der Medizin schafft neue, schwierige Situationen, welche die bisherigen Sichtweisen, Bewertungs- und Bewältigungsmuster der Medizin übersteigen: Durch die erweiterten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten werden beispielsweise bei Frühgeburten die Grenzen immer weiter hinausgeschoben, man bringt extreme „Frühchen“ mit minimalen Geburtsgewichten und noch unreifen lebenswichtigen Organen durch, teils mit erfreulich guten Prognosen, zunehmend aber auch mit sehr schweren Behinderungen. Nach welchen Kriterien sind in solchen Lagen welche intensivmedizinischen, lebenserhaltenden Maßnahmen einzusetzen bzw. aus guten Gründen zu lassen? Neue Fragen stellen sich mitten im Leben: Ist jede Befindlichkeitsstörung eine behandlungsbedürftige Krankheit? Besteht Anspruch auf ununterbrochene „Wellness“? Wie sind „Verbesserungen“ der Menschen – therapeutische, chirurgische, hormonale, vielleicht einmal auch genetische – zu bewerten? Ein anderes Beispiel: Soziologen konstatieren eine alternde Gesellschaft mit einer rasch zunehmenden Zahl hochbetagter, aufwendig pflegebedürftiger chronisch Kranker. Die starke Zunahme demenzkranker Hochbetagter wirft die Frage auf, ob die moderne Medizin die körperlichen Funktionen länger vital erhalten könne als die cerebralen Voraussetzungen für die geistigen Fähigkeiten. Man fragt immer öfter: Ist Lebensverlängerung um jeden Preis anzustreben, wird da mitunter nicht eher das Sterben als das Leben verlängert? Die Motivation solcher Fragen reicht von ehrlicher Empathie bis hin zu rücksichtslosem Egoismus. Vor „Patentantworten“ und kurzschlüssigen „Lösungen“ in verschiedene Richtungen ist eindringlich zu warnen. Offensichtlich herrscht im Unterschied zur früheren Überschaubarkeit der begrenzten Möglichkeiten und einer darauf aufbauenden Medizinethik jetzt ein hohes Maß von Unübersichtlichkeit hinsichtlich der Möglichkeiten und Grenzen, der Vorteile und Kosten, sowie hinsichtlich einer gerechten Verteilung der Ressourcen. In unserer spätmodernen Zivilisation werden über alle Kanäle der MassenkommuniKontakt 1/2007

kation grenzenlose Versprechungen verbreitet und grenzenlose Erwartungen stimuliert: „Alles ist möglich“, leistbar, kaufbar, und zwar „instant“!? Besteht Anrecht auf „Full Wellness, full Power for ever“, auf „Anti-Aging“? Maßlose Ansprüche der einen führen angesichts begrenzter Ressourcen zu Mangel an Notwendigem bei den anderen. Die rasante Zunahme von Wissen und Verfügungsmöglichkeiten ergeben neue Dilemmata und Entscheidungslagen sowohl bei wesentlichen Belangen der Lebensqualität als auch bei Entscheidungen über Leben oder Tod. Es gibt gefährliche Trends zu als „autonom“ bezeichneten, aber nicht verallgemeinerungsfähigen, sondern teils utilitaristisch-rücksichtslosen, teils individualistisch-willkürlichen Einstellungen, zu technokratischen oder sozialdarwinistischen „Lösungen“. In dieser Lage ist ein sorgfältiger Rückblick und Ausblick auf das uns Menschen Gemäße, auf das unverkürzte Ganze des Lebens unverzichtbar. Ohne Zweifel sind Sichtweisen und Antworten auf diese fundamentalen Fragen stark von epochalen Paradigmen geprägt. AKZENTE NEUZEITLICHER UND NACHNEUZEITLICHER MEDIZIN/THERAPIE

Die ganze Menschheitsgeschichte bis ins ausgehende Mittelalter herauf galt generell und in Bezug auf die Medizin das Gegebene/Überkommene im Wesentlichen als naturgemäß und gottgewollt, mit dem man sich daher, einschließlich Leid, Not und oft frühem Tod, im Großen und Ganzen abzufinden hatte. Das medizinische Tun bestand weitgehend in der Unterstützung der natürlichen Heilkräfte und in oft bewundernswerter Fürsorge und Pflege. Für intensivere Behandlungen und Eingriffe fehlten nicht nur wichtige Voraussetzungen, sondern sie galten weitgehend als unerlaubte Eigenmächtigkeiten gegen die Natur und die göttliche Ordnung. Ganz anders interpretierte die Neuzeit „die Natur“ bzw. die überkommenen, sehr engen Lebensverhältnisse als Ausgangslage, als „Steinbruch“ menschlichen Gestaltens. Man betrieb daher aktiv die Erforschung der Wirklichkeit, um sie nach menschlichen Zielsetzungen umzugestalten. Konkret strebte man die Überwindung der engen Begrenzungen, die Beseitigung von Ohnmacht, Not und Leid an und glaubte, die umfassende Befreiung erreichen zu können. In Antithese zur bisherigen

physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht einfach die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen.“ Diese Definition war Leitlinie beim Aufbau

der modernen Medizin-, Sozial- und Wohlfahrtseinrichtungen. Sie weckt aber auch grenzenlose Erwartungen, sie verschweigt und verdeckt besonders schwierige Realitäten des Lebens, wie die unausweichlichen Belastungen und Krisen, Grenzen und Schwächen, das Altern und Sterben. Diese einseitige Programmatik blockiert das Unterscheiden zwischen beseitigbarem und unvermeidlichem Leid und die Fähigkeit, unvermeidliche Belastungen und irreversible Einschränkungen auszuhalten und anzunehmen. Zusätzlich wird suggeriert, für alles gäbe es machbare, kaufbare Lösungen, alles wäre „instant“, „auf Knopfdruck“ zu bekommen, alles wäre jederzeit wiederholbar. Mit solchen Illusionen macht man nicht nur unverschämte Geschäfte. Das Verdrängen der erwähnten schwierigen Lebensdimensionen führt zu individuellen und gesellschaftlichen Fehlentwicklungen und Schäden und verstärkt die Gerechtigkeitsprobleme: Die Durchsetzungsfähigeren beanspruchen im sinnlosen Übermaß auf Kosten anderer die Ressourcen. Und es wird dabei übersehen, dass Krankheit und Leiden nicht nur einen bedrückend dunklen Charakter, sondern persönlich und gesellschaftlich auch eine ent-täuschende, klärende, „prophetische“ Funktion haben können. Vielfach werden wir in unserer gefährlicheinseitigen Zivilisation erst durch Kranksein zur „Entschleunigung“ und Besinnung gezwungen. In der Erfahrung des Krankseins kann sich die Chance eröffnen, scheinbar Selbstverständliches wie Gesundheit und Leistungsfähigkeit als nicht selbstverständlich zu erkennen, die Unsicherheit, Begrenztheit, die Zerbrechlichkeit unserer Existenz

und aller unserer Hervorbringungen wahrzunehmen und mit diesen kostbaren Gaben wertschätzender und achtsamer umzugehen. Es ist anzuerkennen, dass die Ausrichtung der Neuzeit auf Spezialisierung und Quantifizierung generell und speziell im medizinischen Bereich große Erfolge ermöglicht hat. Andererseits wird die eindimensionale Quantifizierung unter den Etiketten „Rationalisierung“, „Optimierung“, „Effizienz-Steigerung“, „Qualitätssicherung“ ... zunehmend auf alle Lebensbereiche, auch auf Medizin und Pflege ausgeweitet. Alles wird auf das Quantifizierbare und Digitalisierbare, auf „Effizienz“ und letztlich auf „Kapitalerträge“ ausgerichtet. Das Nicht-Quantifizierbare, Unverzweckbare, Freie, Schöne, Geschenkhafte, Unkaufbare und Unverkäufliche finden dadurch zunehmend weniger Raum und Aufmerksamkeit. Wenn diese „Rationalität“ und „Effizienz“ unser Leben, unsere Zivilisation, unser Medizinsystem immer stärker bestimmen, dann werden im gleichen Ausmaß die Menschen auf produzierende und konsumierende Rädchen in einer gesellschaftlichen Maschinerie, auf Kostenfaktoren und Kalkulationsgrößen reduziert. Die Konsequenzen sind ein Verkümmern wesentlicher personaler Qualitäten, zunehmende Beziehungs-Unfähigkeit, „Hirnund Herz-Lähmung“, eine geistige, seelische und kulturelle Verarmung mitten im materiellen Wohlstand! Unsere Zivilisation ist total auf das Leben hier und jetzt fixiert. Man hat grenzenlose Erwartungen an dieses Leben und verdrängt alles, was dies in Frage stellen könnte. Das Unkalkulierbare und Unverfügbare, unüberwindliche Einschränkungen, am extremsten der Tod, sind solche Infragestellungen, die man weithin verdrängt. Viele Maßlosigkeiten und deformierte Lebensmuster in unserer Zivilisation sind unschwer als Kompensationen dieser verdrängten Fragen zu dechiffrieren. Nachdenkliche Menschen beschleicht zunehmend eine tiefe Skepsis hinsichtlich der Sinnhaftigkeit dieser gesellschaftlichen Dynamik und solcher Fortschrittskonzepte. Man fragt wieder stärker über das Materielle, über alles Quantifizierbare hinaus: Gibt es Sinn und tragfähige Hoffnung in meinem Leben, für unsere Welt, über alles vordergründige Getriebe, auch über den Tod hinaus? Die großen religiösen Traditionen artikulieren Antworten auf die Fragen nach einer transzendenten Herkunft und Zukunft der Menschen. Diese Antworten sind in Kontakt 1/2007


Orientierung waren dabei die Vorstellungen und Methoden der Naturwissenschaften leitend. So setzte man und setzt man bis heute vorrangig auf Spezialisierung und Quantifizierung, auf die messbaren physiologischen Indikatoren und die messbaren Wirkungen von Wirkstoffen und Behandlungen. Das neuzeitliche Entgrenzungs-Programm brachte gewaltige Erfolge. Man denke nur an die verdoppelte durchschnittliche Lebenserwartung und an die für viele bis ins hohe Alter gute Lebensqualität. Zunehmend werden aber jetzt die Einseitigkeiten und offen bleibenden Fragen dieser Programmatik deutlich. Man vergleiche die WHODefinition: „Gesundheit ist ein Zustand vollständigen

83


ihren Inhalten und Konsequenzen nicht gleich: „Transzendenz“ kann die Erdenwirklichkeit sowie Wert und Würde konkreter Menschen bis zur Wertlosigkeit relativieren, wie in bestimmten esoterischen und fernöstlichen Traditionen, oder durch Erweiterung der Perspektive über die Phase in Raum und Zeit hinaus bestärken und begründen. Für die biblisch-christliche Sicht des menschlichen Lebens ist eine nüchterne Hoffnung zentral: Welt und Menschen stammen aus der schöpferischen Zuwendung Gottes. Auf den oft schwierigen Wegen des Lebens ist zu entdecken und zu erlernen, wie menschenwürdig gelebt werden kann. Auf den geschichtlichen Wegen der Menschheit sind Welt und Gesellschaft schrittweise zu kultivieren. Nach biblischer Orientierung gelingen die Entfaltung des Lebens, Befreiung und Heilung letztlich nicht durch „Besitzen und Beherrschen“, sondern in „Beziehung“ und es gibt Hoffnung über den Tod hinaus. Viele Menschen spüren mehr oder minder deutlich eine Erschöpfung der neuzeitlichen Orientierungen und Hoffnungen. In diesem Zusammenhang nimmt auch die Skepsis gegenüber einer einseitig wissenschaftlich-technisch-ökonomisch geprägten Medizin zu. Ich beteilige mich mit diesen Überlegungen nicht an einer oft billigpolemischen Geringschätzung der Neuzeit und der großen Errungenschaften moderner Medizin, vielmehr geht es, aufbauend auf diesen großen Leistungen, um sinnvolle Neuorientierungen. So verständlich und notwendig das neuzeitliche Setzen auf „Entgrenzung“ war, jetzt ist es an der Zeit, von illusionärer Grenzenlosigkeit zu lassen und sich auf eine bewusste Kultivierung des Begrenzten zu konzentrieren. Galten neuzeitlich Grenzen als „zu überwinden“, galt das Begrenzte als minder, so ist jetzt wahrzunehmen, dass alles auf Erden begrenzt ist. Wichtig ist eine qualitative Interpretation dieser faktischen Feststellung: Das Begrenzte ist neu zu verstehen als einzigartig und kostbar. Um das am Beispiel von Wasser zu veranschaulichen: Solange es unbegrenzt verfügbar ist, schätzt man es kaum, erst wenn es knapp wird, lernt man es schätzen und geht damit sorgfältig um –, in der Wüste ist Wasser kostbarer als Gold. Analog gilt dies für alle materiellen Ressourcen und, auch für Zeit, Kraft, Aufmerksamkeit, für die Tage und Jahre unseres Lebens. All das ist begrenzt und deshalb einzigartig und schätzensKontakt 1/2007

wert. Diese Einsicht kann und soll einen kultivierten, wertschätzenden Umgang mit dem Begrenzten stimulieren. Weiters ist bei aller Anerkennung der Errungenschaften durch die neuzeitliche Spezialisierung jetzt eine stärkere Beachtung der Zusammenhänge in der Medizin, mit Lebenswelt und Lebensstil, mit Vorsorge und Nachsorge angezeigt. Es ist sehr zu beachten, dass sich gegenüber früheren Verhältnissen die Arten und Ursachen der Erkrankungen sehr stark verändert haben: Den größten, folgenschwersten und aufwändigsten Anteil bilden mittlerweile die Zivilisationskrankheiten. Eine nachhaltige Abhilfe bringt da nicht eine weitere Steigerung der Investitionen in das Medizinsystem, sondern eine Veränderung unserer Lebensmuster, persönlich und öffentlich: Etablierung entsprechender Rhythmen von Aktivität/Anspannung und kontemplativen Phasen mit zur Ruhe Kommen, Rückblick und Ausblick, bessere Prioritäten und Proportionen in der Lebenskultur, Überwindung pathogener innerer und äußerer Unterund Überspannungen, eine stärkere Beachtung personaler Aspekte, Beachtung der heilsamen wie krankmachenden „Beziehungen“, der SinnFragen im persönlichen und öffentlichen Leben. Um abschließend zusammenzufassen: Als denk- und entscheidungsfähige Menschen haben wir in unseren unübersichtlichen Hochleistungsgesellschaften beim Umgang mit Leben generell und speziell im medizinischen Bereich große Möglichkeiten und eine hohe Verantwortung. Besonders wichtig und schwierig ist ein kultivierter Umgang mit Geld und Macht, in der Gesellschaft allgemein und besonders im medizinischen Bereich. Wir müssen sehr aufpassen, dass wir nicht schleichend am Anfang, am Ende und mitten im Leben unmenschliche Wertungen praktizieren: Haben nur leistungsfähige Menschen mit genug Geld Geltung und Lebensrecht? Wer hat keine Schwächen, Handikaps und Grenzen? Wer definiert „normal“? Was ist mit uns, wenn wir älter und schwächer werden? Derartige Entscheidungen, die oft über Lebensqualität, Anerkennung oder Marginalisierung, nicht selten über Leben und Tod entscheiden, darf man nicht individualistischer Willkür, rein technokratisch-ökonomischen Maßstäben, sozialdarwinistischen Standards überlassen! Es geht um das Gelingen des Lebens. Physiotherapeuten können mit ihrem fachlichen

LITERATUR ANZENBACHER, A.: Einführung in die Ethik, Düsseldorf, 32003. AUFDERHEIDE, D., DABROWSKI, M. (Hg.): Gesundheit – Ethik – Ökonomik. Wirtschaftsethische und moralökonomische Perspektiven des Gesundheitswesens, Berlin, 2002. BARMEYER, J.: Praktische Medizinethik: die moderne Medizin im Spannungsfeld zwischen naturwissenschaftlichem Denken und humanitärem Auftrag. Münster, 2 2003. BONDOLFI, A.: Ethisch denken und moralisch handeln in der Medizin. Anstöße zur Verständigung, Zürich, 2000. CAMERON, M., H.: Physical Agents in Rehabilitation. From Research to Practice, Philadelphia: PA, 22003. CHERRY, M. J.: Persons and their bodies. Rights, responsibilities, relationships, Dordrecht, 1999. FREIDL, C.: Wellnessboom. Erholung – oder zu viel des Guten?, Saarbrücken, 2004. GORDIJN, B., HAVE, H. ten (Hg.): Medizinethik und Kultur, Stuttgart, 2000. GRAUMANN, S. et al. (Hg.): Ethik und Behinderung: Ein Perspektivenwechsel, Frankfurt-New York, 2004. HARRIS, J. (Hg.): Biomedical Ethics, Oxford, 2001. HASLBECK, B., GÜNTHER, J. (Hg.): Wer hilft, wird ein anderer. Zur Provokation christlichen Helfens. Festschrift Isidor Baumgartner: Berlin, 2006. HONNEFELDER, L., RAGER, G. (Hg.): Ärztliches Urteilen und Handeln. Zur Grundlegung einer medizinischen Ethik, Frankfurt, 1994. HÜTER-BECKER, A. (Hg.): Das Neue Denkmodell in der Physiotherapie, Bd.1: Bewegungssystem, Stuttgart, 2 2006. HÜTER-BECKER, A..: Der Paradigmenwechsel in der Physiotherapie und das Bobath-Konzept Gesamt. In: Krankengymnastik. Zeitschrift für Physiotherapeuten, 52 (2000). s. 277-282. ILLHARDT, F.-J.: Ethik in der Schmerztherapie. Zentrum für medizinische Ethik: Bochum, 2000. KODALLE, K.-M. (Hg.): Homo perfectus? Behinderung und menschliche Existenz, Würzburg, 2004. KOOL, J., de BIE, R.: Der Weg zum wissenschaftlichen Arbeiten. Ein Einstieg für Physiotherapeuten: Stuttgart 2000.

KORFF, W.: Wie kann der Mensch glücken? Perspektiven der Ethik, München, 1985. KÖRTNER, U. H. J.: Unverfügbarkeit des Lebens? Neukirchen-Vluyn, 2001. KÖRTNER, U. H. J.: Grundkurs Pflegeethik, Wien, 2004. KRESS, H.: Medizinische Ethik. Kulturelle Grundlagen und ethische Wertkonflikte heutiger Medizin, Stuttgar,t 2003. LENK, Ch.: Therapie und Enhancement: Ziele und Grenzen der modernen Medizin, Münster, 2002. MAIO, G.: Ethik der Forschung am Menschen. Medizin und Philosophie, Bd. 6, Stuttgart, 2001. MEISSER-PÖTHIG, D.: Anleitung zum Krankwerden oder Ist Gesundheit heilbar?, Treuchtlingen, 1999. MIETH, D.: Kleine Ethikschule, Freiburg, 2004. MORRIS, D. B.: Krankheit und Kultur – Plädoyer für ein neues Körperverständnis, München, 2000. OBERENDER, P., ECKER, T.: Grundelemente der Gesundheitsökonomie, Bayreuth, 2001. O'MAHONY, P.: Nature, risk, and responsibility. Discourses of biotechnology, Basingstoke, 1999. PÖLTNER, G.: Grundkurs Medizin-Ethik, Wien, 2002. REIBNITZ, Ch., SCHNABEL, P.-E., HURRELMANN, K. (Hg.): Der mündige Patient – Konzepte zur Patientenberatung und Konsumentensouveränität im Gesundheitswesen, München, 2001. RENÖCKL, H.: Ernstfall Organtransplantation. Ethische Aspekte gegen die Verdrängung des Pathischen, in: Haslbeck, B., Gunter, J. (Hg.): Wer hilft, wird ein anderer. Festschrift Isidor Baumgartner: Berlin, 2006. s. 197-209. RICE, T., S.: Gesundheitsökonomie. Eine kritische Auseinandersetzung, Bonn, 2004. RICKEN, F.: Allgemeine Ethik, Stuttgart, 42003. RIEDER, K.: Dialogische Dienstleistungsarbeit in der Krankenpflege: Konzepte für die Analyse von Belastungen und Anforderungen, in: Ulich, E. (Hg.): Arbeitspsychologie in Krankenhaus und Arztpraxis. Arbeitsbedingungen, Belastungen, Ressourcen, BernGöttingen-Toronto-Seattle, 2003. RYCHLIK, R.: Gesundheitsökonomie. Gesundheit und Praxis, Stuttgart, 1999. SCHLANDER, M.: Gibt es einen normativen Anspruch der Gesundheitsökonomie? in: Kick, H., A.., Taupitz, J. (Hg.): Gesundheitswesen zwischen Wirtschaftlichkeit und Menschlichkeit, Münster, 2005. s. 37-112. SCHMID, W.: Schönes Leben? Einführung in die Lebenskunst, Frankfurt, 22005. SCHMIDBAUER, W.: Hilflose Helfer – Über die seelische Problematik helfender Berufe, Reinbek, 1997. SCHOCKENHOFF, E.: Ethik des Lebens. Ein theologischer Grundriss, Mainz, 32000. SCHRÖDER, H., HACKHAUSEN, W. (Hg.): Persönlichkeit und Individualität in der Rehabilitation, Frankfurt, 2001. STÖHR, M.: Die Wahrheit über Anti-Aging. Risiken erkennen – Chancen nutzen, Berlin, 2005. WIESEMANN, C.: Medizinethik, Stuttgart, 2004. ZILLESSEN, A., HEIN, R.: Marketing für die Physiotherapie. Erfolg durch Corporate Identity, Stuttgart, 2005.

Kontakt 1/2007


Können und ihrem persönlichen Engagement dazu Wertvolles beitragen. Gewiss muss man in hochentwickelten medizinischen Systemen mit vielen Vorgaben zurechtkommen, mit notwendigen, sinnvollen und problematischen. Wichtig ist, dass über allen sachlich-fachlichen Fakten und Vorgaben das kostbare und fragile Menschliche nicht übersehen, sondern aufmerksam wahrgenommen wird –, das Menschliche, das auch Physiotherapeuten bei aller fachlichen Kompetenz nie voll „in den Griff kriegen“, wofür sie aber viel Heilsames beitragen können.

85


Autoren-Information: Univ.-Prof. Dr. Helmut Renöckl, in Linz: Honorarprofessor für „Ethik in Naturwissenschaften und Technik“ an der J. Kepler Universität, Lehrauftrag „Ethik“ an der Kath. Theolog. Privatuniversität, Leiter des „Instituts für konkrete Ethik und ethische Bildung“. In České Budějovice/Budweis: Leiter des Lehrstuhls für „Theologische Ethik, Sozialethik und ethische Bildung“ und Vorstand des „Instituts für Wirtschaftsethik und Regionalentwicklung“ an der Südböhmischen Universität. Aktivitäten im Bereich Medizinethik: Seit 1984 leitende Mitarbeit bei medizinethischen Aus- und Weiterbildungsaktivitäten für Ärzte, Pflege- und therapeutische Berufe, Mitglied der Medizinethik-Arbeitsgruppe der OÖ. Medizinischen Gesellschaft. Mitglied der „Europäischen Akademie der Wissenschaften und Künste“ und weiterer internationaler wissenschaftlicher Vereinigungen. Rund 140 Publikationen.

Údaje o autorovi: Univ.-Prof. Dr. Helmut Renöckl, v Linci: čestná profesura pro „etiku v přírodních vědách a technice“ na Keplerově univerzitě, vyučující etiky na Katolické teologické soukromé univerzitě, ředitel Institutu pro konkrétní etiku a etické vzdělávání. V Českých Budějovicích: vedoucí katedry teologické etiky, sociální etiky a etického vzdělávání a ředitel Institutu pro hospodářskou etiku a regionální rozvoj Jihočeské univerzity. Aktivity v oblasti lékařské etiky: od roku 1984 vedoucí spolupráce při lékařsko-etických aktivitách vzdělání a dalšího vzdělávání lékařů, terapeutů a ošetřujícího personálu, člen pracovní skupiny pro lékařskou etiku Hornorakouské lékařské společnosti. Člen Evropské akademie věd a umění a dalších mezinárodních vědeckých svazů. 140 publikací.

Helmut Renöckl [email protected] [email protected]

86

Kontakt 1/2007

Importance of sport in the life of handicapped people Magdalena Čapková

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů Summary Sport becomes a common activity in people with health involvements. The popularity of the top sport of handicapped people is currently being increased. However, the importance of sport activities of handicapped people at lower performance levels is not yet sufficiently estimated, which particularly concerns the recreational sport. In 2003, in České Budějovice, an examination based on questionnaires was performed with the aim of mapping the importance and benefits of sport activities in persons with health involvements. Within the survey, persons with health involvements (of the body or senses or with combined handicaps) were questioned and divided into actively sporting and non-sporting ones. The sample group comprised 54 respondents. The results of the examination based on questionnaires demonstrate distinctive differences in particular areas of the life as well as in the general life style in individuals performing sport activities and in handicapped people, who do not participate in these activities. The comparison of results of the questionnaire examination of groups of sporting and non-sporting persons indicates obvious positive effects of the sport activity on the quality of life of persons with body or sense involvements. Individuals engaged in sports report enhancement of their physical functions, reduction of requirements for the rehabilitation care, acquiring of new capabilities and skills, finding of new social contacts, reduction of the perception of barriers, participation in interest activities, in activities of integrating nature, etc. Sport activities positively affect the mental life of handicapped people with enhancing and improving the quality of incorporation of these people into social relationships. The targets are removal of social barriers, increase in the quality of life of these persons and their natural integration into the society.


VÝZNAM SPORTU V ŽIVOTĚ OSOB SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM

Key words: Sport – importance – handicapped people Souhrn Sport osob se zdravotním postižením se stává běžnou skutečností. Popularita vrcholového sportu osob se zdravotním postižením se v současné době zvyšuje. Stále však není doceněn význam sportovních aktivit zdravotně postižených na nižší výkonnostní úrovni, především rekreační. V roce 2003 bylo v Českých Budějovicích realizováno dotazníkové šetření s cílem zmapovat význam a přínos sportovních aktivit pro osoby se zdravotním postižením. V rámci výzkumu byly dotazovány osoby se zdravotním (tělesným, smyslovým či kombinovaným) postižením, které byly dále rozděleny na aktivně sportující a nesportující. Výběrový soubor byl tvořen 54 respondenty. Výsledky dotazníkového šetření ukazují výrazné odlišnosti v jednotlivých oblastech života i v celkovém životním stylu u jedinců, kteří se věnují sportovním aktivitám, a u osob se zdravotním postižením, které nesportují. Z komparace výsledků dotazníkového šetření skupiny sportujících a nesportujících osob je zřejmý pozitivní vliv sportovní aktivity na kvalitu života osob s tělesným či smyslovým postižením. Sportující jedinci uvádějí zkvalitnění fyzických funkcí, snížení potřeby rehabilitační péče, získání nových schopností a dovedností, navazování nových sociálních kontaktů, snížené vnímání bariér, zapojování se do zájmových činností, účast v aktivitách integračního charakteru apod. Sportování pozitivně ovlivní psychiku osob se zdravotním postižením, zvýší a zkvalitní zapojování těchto osob do sociálních vztahů. Cílem je odstranění sociálních bariér, zkvalitnění života těchto osob a přirozená integrace do společnosti. Klíčová slova: sport – význam – zdravotní postižení Kontakt 1/2007

87


ÚVOD

Sport a zdravotní postižení Pohyb je přirozenou potřebou člověka. I přes určitá omezení je možné najít pro osoby se zdravotním postižením vhodné modely pohybových aktivit. V posledních letech se mezi novými možnostmi, formami a prostředky integrace, ale i sekundární zdravotní prevence objevují sport a jiné modifikované pohybové činnosti (Severýnová, 2002). Sport osob se zdravotním postižením začíná být chápán jako reálně existující jev. Tato skutečnost je dokumentována mezinárodními i národními organizacemi, sportovními soutěžemi a aktivním prováděním sportovních činností. Podle Výboru pro rozvoj Rady Evropy jsou však v západních zemích necelá 3 % sportujících osob se zdravotním postižením, oproti 30 % uváděným u sportujících nepostižených osob (Potměšil, 1998a). Z údajů svazů zdravotně postižených sportovců vyplývá, že v ČR se věnuje aktivní sportovní činnosti 1,6 % osob se zdravotním postižením (Potměšil, 1998b). Hypokinetický způsob života osob se zdravotním postižením způsobují bariéry účasti ve sportu: • šok z postižení (u získaných postižení), • „medicínský ochranářský postoj“ ze strany lékařů a rehabilitačních pracovníků (neriskovat, nepřeceňovat, nepřetěžovat), • nedostatečná organizační, odborná a zvláštní propagační činnost sportovních svazů, • nevyhovující podmínky materiální a ekonomické, špatná spolupráce se sportovními svazy osob bez postižení a se zástupci správy na regionální úrovni (Potměšil, 1997). • • • •

Dělení sportovních aktivit: vrcholový sport výkonnostní sport rekreační sport pohybová činnost rehabilitačního charakteru (některé rehabilitační a regenerační procedury, zvláštní a zdravotní tělesná výchova) (Potměšil, 1997).

Význam sportu pro osoby se zdravotním postižením Význam sportu pro jedince se zdravotním postižením velmi dobře postihuje Doporučení ministrů Rady Evropy v Evropské chartě sportu. Vychází z principu, že každý člověk má právo na 88

Kontakt 1/2007

sport. Vyzývá k řešení této problematiky a opírá se o vyjádření zakladatele sportu osob se zdravotním postižním L. Guttmanna, který hovoří o obrovské terapeutické hodnotě sportu a jeho nezastupitelné roli v procesu fyzické, psychické i sociální rehabilitace osob s postižením (Potměšil, Čichoň, 1997). Zdravotní význam sportu Lékařské vědy spatřují smysl sportovní aktivity pro jedince s postižením především ve smyslu zdravotním, tzn. terapeutickém a rehabilitačním (Potměšil, 1998b). Pravidelnost a intenzita pohybu obnovuje, zlepšuje a udržuje dřívější funkce nebo pomáhá maximalizovat funkce zbývající (Procházková, 1998). Přiměřené provozování vhodné sportovní aktivity zajišťuje u jedince s postižením zlepšování úrovně motoriky, držení těla, prostorové orientace a celkové koordinace. U osob s tělesným postižením je zdravotní význam sportu spatřován zvláště ve zvyšování kloubního rozsahu a silové úrovně, vyrovnávání svalových disbalancí, snižování svalových kontraktur a v kompenzaci jednostranné zátěže. Sport je tedy účinným prostředkem proti svalové atrofii. Udržuje a rozvíjí celkovou fyzickou kondici postižených. To se projevuje především rozvojem svalové síly a vytrvalostní výkonnosti, což jsou důležité komponenty komplexních dovedností, které osobám s postižením umožňují vyrovnávat se s úkoly běžného každodenního života (Bělková, 1998). Psychologický význam sportu Zdravotní postižení nevytváří samo o sobě nové zvláštní vlastnosti člověka, ale připravuje mu náročnější životní situaci. Postižení působí na jedince zatěžujícím vlivem, zvyšuje stres, zhoršuje každodenní situaci jedince, způsobuje řadu konfliktů, z nichž některé jsou pro jedince s postižením neřešitelné (např. životní ambice proti reálným možnostem) a způsobuje řadu frustrací (Vágnerová, Hadj-Moussová, Štech, 2001). Psychologické studie uvádějí, že přibližně 50 % osob se zdravotním postižením se přizpůsobuje životním okolnostem stejně vyrovnaně jako většina osob bez postižení. Současně se však připomíná, že se mezi osobami se zdravotním postižením vyskytuje znatelně více jedinců bázlivých a odtažitých, nevraživých a lítostivých. Je prokázáno, že lidé se zdravotním postižením

1. odpoutává se od okolního světa, je pasivní, straní se společnosti a vytváří si svůj vlastní svět. Ochuzuje se o působení podnětů obvyklého života, zaostává a tím se pocit méněcennosti zvětšuje; 2. prosazuje své uplatnění velmi rozhodným způsobem, bezohledně a za každou cenu. Důležité je nabídnout jedinci takové podněty, které mu pomohou postižení přijmout a vyrovnat se tak s určitým omezením. Významnou roli zde hraje nabídka náhradních činností, kde má jedinec možnost plně se uplatnit. Jednou z vhodných oblastí je sportovní aktivita. Důležitým momentem je výběr vyhovující sportovní činnosti, kde má jedinec vhodnou příležitost k uplatnění a k seberealizaci (Srdečný, 1986). Pohyb pozitivně ovlivňuje celkové sebepojetí člověka působením na zvyšování sebedůvěry, samostatnosti, pocitu vlastní hodnoty, povědomí o sebekázni a sebekontrole, přináší subjektivní pocity zdraví, síly, dostatku energie (Fialová, 2002). Dochází k formování psychických vlastností jedince, tj. volní úsilí, schopnost koncentrace, zvládání emocí, adaptace a kooperace, vyrovnávání se s konfliktními situacemi, kompenzace pocitů méněcennosti (Kábele, 1992). Sociální význam sportu Sport nelze posuzovat pouze z hlediska tělesných a psychologických účinků. Takový pohled je příliš úzký a plně neodráží realitu, neboť jakákoli pohybová aktivita se týká celé osobnosti a jejího sociálního začlenění. Sportovní aktivity umožňují společnou participaci „zdravých“ a osob se zdravotním postižením. Při sportu dochází k překonávání sociálních bariér. Postižený jedinec přijímá své sociální role, navazuje kontakty a nová přátelství s postiženými či „zdravými“ jedinci. Dochází k výměně zkušeností a informací. Prostřednictvím těchto vztahů se postižený jedinec zapojuje se do dalších společenských aktivit a nedochází k sociální izolaci

(Kábele, 1992). Existují tři základní integrační dimenze sportu: • Strukturální integrace se vztahuje ke společné účasti různých sociálních skupin osob ve sportu. Nabízí účastníkům získat pocit skupiny, přátelství, podpory a rovnosti. • Sociokulturní integrace je oblastí vztahující se k hodnotám, normám a představám. • Socioafektivní integrace ovlivňuje rozvoj a posílení sociálních vztahů a přátelství (Rychtecký, 2002).


se sami sebou více zabývají a pociťují více těžkostí než osoby bez postižení (Matějček, 2001). Nejčastější psychickou komplikací u těchto osob bývá zesílený pocit méněcennosti. Často se vyskytují prožitky zahanbení, závisti a vzdoru. Nedostane-li se jedinci zvláštního porozumění a přístupu, může velmi snadno dojít ke dvěma extrémům v chování:

Metodika V roce 2003 byl v Českých Budějovicích realizován výzkum s cílem zmapovat význam a přínos sportovních aktivit u osob se zdravotním postižením. V rámci výzkumu byly dotazovány osoby se zdravotním (tělesným, smyslovým či kombinovaným) postižením, které byly dále rozděleny na aktivně sportující a nesportující. Pro získání potřebných informací k realizaci cílů práce byla zvolena metoda dotazování. Hlavním zdrojem informací bylo anonymní dotazníkové šetření. Formuláře dotazníků byly distribuovány do školských zařízení a neziskových organizací v Českých Budějovicích, jejichž prostřednictvím byly dotazníky rozdány osobám s tělesným či smyslovým postižením (u osob se zrakovým postižením bylo dotazníkové šetření nahrazeno standardizovaným rozhovorem). Soubor kontaktovaných zařízení a organizací vznikl náhodným výběrem ze subjektů, které jsou zaměřeny na péči či sdružování osob se zdravotním postižením a sídlí v Českých Budějovicích. Charakteristika výběrového souboru Základní soubor tvořili jedinci s tělesným nebo smyslovým postižením, případně s kombinací těchto postižení, kteří jsou členy či klienty vybraných subjektů. Náhodným výběrem ze základního souboru vznikl výběrový soubor. Formulář dotazníku obdrželo celkem 200 respondentů. Na základě 27% návratnosti je výběrový soubor tvořen 54 respondenty. Výzkumný soubor byl tvořen 63 % mužů a 37 % žen. Dotazovaní byli ve věku: 0-10 let 9 %, 11-20 let 24 %, 21-30 let 11 %, 31-40 let 30 %, 41-50 let 15 %, 51 a více let 11 %. Struktura respondentů podle vzdělání: 46 % základní, 44 % střední, 5 % vyšší odborné, 5 % vysokoškolské. Při dotazu na zaměstnání uvedlo: 46 % respondentů částečný invalidní důchod, 31 % Kontakt 1/2007

89


studium, 19 % plný invalidní důchod, 4 % zaměstnáno. Získané zdravotní postižení uvedlo celkem 52 % dotazových, zbylých 48 % osob definovalo své zdravotní postižení jako vrozené. Struktura respondentů podle druhu postižení: 57 % tělesné postižení, 17 % sluchové, 13 % zrakové postižení, 13 % kombinované postižení. Celkem 69 % respondentů byly přiznány mimořádné výhody 3. stupně (ZTP/P) a 31 % respondentů mimořádné výhody 2. stupně (ZTP). Výsledky Celkem 44 % respondentů se v době, kdy byli dotazováni, věnovalo aktivně nějaké sportovní činnosti a 56 % respondentů aktivně (rekreačně) nesportovalo. Ve skupině sportujících je nejvýznamněji zastoupena kategorie od 11 do 20 let. Další nejčetněji zastoupenou věkovou kategorií v obou skupinách jsou osoby mezi 31 a 40 rokem. Sportovní aktivity provozují pravidelně osoby se získaným (50 %) i vrozeným postižením (50 %). U nesportujících převládají v 53 % případů vrozená zdravotní postižení. Celkem 75 % sportujících osob byly vzhledem k jejich postižení přiznány mimořádné výhody 3. stupně (u nesportujících osob 65 % respondentů). Celkem 67 % sportujících a stejný počet nesportujících respondentů uvádí, že vzhledem ke svému postižení pociťují omezení v běžných denních činnostech. Jednotlivé činnosti se ve sledovaných skupinách liší. Sportující definují své omezení v oblasti dopravy (50 %), nesportující uvádí tento problém pouze v 15 %. Prioritní omezení spatřují nesportující v oblasti pohybu ve smyslu fyzických schopností (u sportujících 19 %). Celkem 67 % nesportujících osob uvádí, že jejich postižení vyžaduje pomoc jiné osoby při běžných denních činnostech, u skupiny sportujících takto odpovědělo 42 % respondentů. Více než polovina nesportujících hodnotí svou fyzickou zdatnost jako spíše špatnou, za velice dobrou ji nepovažuje žádný z nesportujících. Ve skupině sportujících respondentů ji naopak za velice dobrou považuje téměř polovina dotazovaných (42 %) a jako spíše špatnou pouhých 8 %. Pravidelnou rehabilitační péči vyžaduje zdravotní stav 54 % sportujících a 53 % nesportujících respondentů (denně 8 % sportujících a 12 % nesportujících, 39 % sportujících méně často než 1x měsíčně, 38 % nesportujících minimálně 3x měsíčně). Pravidelnou lékařskou či jinou odbornou péči vyžaduje zdravotní stav 67 % nesportujíKontakt 1/2007

cích a 50 % sportujících osob. Kompenzační pomůcky používá celkem 71 % sportujících a 53 % nesportujících respondentů. Jiné zájmové činnosti (kromě sportu) se věnuje 92 % sportujících a 33 % nesportujících se nevěnuje žádné zájmové činnosti. Všichni sportující respondenti a 43 % nesportujících osob navštěvuje zařízení, které poskytuje péči, pomoc či zájmové aktivity. Více než třetina (33 %) sportujících respondentů tráví svůj volný čas sportováním, 21 % četbou, 13 % s přáteli, 8 % kulturou. Nesportující tráví svůj volný čas nejčastěji četbou (27 %), u počítače (23 %), sledováním televize (17 %), s přáteli tráví svůj volný čas pouze 6 % nesportujících. Místem trávení volného času je nejčastěji (u obou skupin respondentů – 42 % sportující, 57 % nesportující) domov. Sportující dále uvádějí přátele (21 %), sportovní zařízení (21 %), 8 % společnost, kulturu. Bariéry v souvislosti se svým zdravotním postižením pociťuje 80 % nesportujících a 67 % sportujících osob. Sportující nejčastěji uvádějí bariéry v postoji společnosti k osobám se zdravotním postižením (50 %), omezení uplatnění (25 %), architektonické bariéry (25 %). Téměř polovina nesportujících (42 %) považuje za hlavní bariéru „nedostatek přátel“ a 25 % „obtížný kontakt s lidmi“, 13 % architektonické bariéry. Problémy s navazováním sociálních kontaktů uvádí 60 % nesportujících a jen 21 % sportujících osob. Společné činnosti osob se zdravotním postižením a osob bez zdravotního postižení se věnuje 92 % sportujících a jen 20 % nesportujících respondentů. S kvalitou svého života je spokojeno 79 % sportujících a 77 % nesportujících osob. U sportujících respondentů je nespokojenost spojena s problémy finančního charakteru (60 %), omezením pracovního uplatnění (20 %) a osamělostí – absence životního partnera (20 %). Důvody nespokojenosti se u nesportujících osob týkají omezení pohybu (50 %), získání zdravotního postižení (25 %) a špatného psychického stavu (25 %). Diskuze Poměrné zastoupení sportujících a nesportujících osob ve výběrovém souboru odráží převládající hypokinetický způsob života osob s tělesným či smyslovým postižením. Ve skupině sportujících je nejvýznamněji zastoupena kategorie od 11 do 20 let, u které lze usuzovat na zapojení do sportovní aktivity v souvislosti s

u sportujících jedinců může být kromě stupně zdravotního postižení ovlivněna aktivnějším způsobem života, který vede ke zvýšené potřebě kompenzace než v situaci inaktivity. Hodnocení fyzické zdatnosti skupiny sportujících a nesportujících vyjadřuje kladný vliv sportu na stav fyzické kondice jednotlivce bez ohledu na zdravotní postižení a s ním spojená omezení. Nesportující pociťují sníženou úroveň fyzické zdatnosti, uvádějí význam sportu v této oblasti, ale sportovní aktivitě se nevěnují. Sportující oproti nesportujícím uvádějí významnou aktivitu v oblasti realizace zájmových činností. Seberealizace v zájmové činnosti je součástí integračního procesu osob se zdravotním postižením. Využívání zařízení v oblasti sociálních služeb a zájmové činnosti vyjadřuje aktivitu jedince, snahu o získání informací a zapojení do aktivního života v prostředí intaktních či osob se zdravotním postižením. Výše uvedené služby využívá 100 % sportujících jedinců. Výsledek je nutno hodnotit ve vztahu ke způsobu získávání respondentů. Zapojení do společnosti souvisí s druhem provozovaných volnočasových aktivit. Sportující uvádějí zájmové aktivity spojené s kontaktem s lidmi, které odrážejí schopnost zapojení se do aktivního života a úspěšnou sociální integraci. U skupiny nesportujících převažují aktivity v domácím prostředí. Lze sledovat určitou uzavřenost a odklon od aktivit ve společnosti. Důležitým hlediskem izolace či integrace je prostředí, ve kterém se jedinec se zdravotním postižením pohybuje nejčastěji a kde tráví svůj volný čas. Výsledky odrážejí přirozený, logický jev, běžný v celé populaci. Domácí prostředí je zastoupeno také z důvodu absence pracovního uplatnění. Uvedená prostředí souvisejí s provozováním zájmových činností a společenským zapojením. Tělesné či smyslové postižení je spojeno vždy s určitým omezením a bariérami. Sportující spatřují zvláště sociální bariéry plynoucí ze vztahu společnosti k osobám se zdravotním postižením (postoj společnosti, uplatnění). Nesportující respondenti uvádějí také bariéry sociálního typu, ovšem objevuje se zde problematika individuálních vztahů (přátelství, osobní kontakt). Hodnocení vyjadřuje u osob zapojených do sportovní činnosti vyšší schopnost adaptace, zapojení se do aktivit společnosti, schopnost navazování sociálních kontaktů a překonávání či snížené vnímání překážek. NaKontakt 1/2007


přirozeným vývojem jedince. V této věkové skupině lze předpokládat zvýšený vliv zdravotního stavu na účasti i neúčasti ve sportu. Z hlediska doby vzniku postižení zde nejsou podstatné rozdíly mezi skupinou sportujících a nesportujících osob. Zajímavé je zastoupení jedinců se zdravotním postižením podle přiznaných mimořádných výhod. Ve skupině sportujících výrazně převládají jedinci s mimořádnými výhodami 3. stupně. Postižení sportovci i nesportovci vnímají omezení v běžných denních činnostech ve shodné míře. Rozdíl se vyskytuje v uváděných činnostech. U sportujících jde o aktivity, které vyžadují překonání vnějších bariér (doprava, nakupování). Nesportující osoby vnímají omezení především v oblasti pohybu ve smyslu fyzických schopností. Tuto skutečnost lze předpokládat zejména u osob s tělesným postižením. Zapojením osob s tělesným postižením do sportovní aktivity dochází k pozitivnímu ovlivňování fyzické stránky a v kombinaci s využíváním vhodných kompenzačních pomůcek je sledován cíl ve smyslu snížení pohybového omezení jedince. Potřeba pomoci od druhé osoby v běžných denních činnostech převažuje u nesportujících respondentů. Z předchozího zjištění vyplynulo, že omezení v běžných úkonech se vyskytuje ve stejné míře u sportujících i nesportujících osob. Lze tedy vyvodit závěr, že sportovní aktivita pozitivně ovlivňuje schopnost sebeobsluhy a tím snižuje potřebu pomoci druhých v běžných činnostech Kvalita života osob se zdravotním postižením je významně ovlivněna potřebou zdravotnické péče – terapeutické a rehabilitační. Pravidelnou rehabilitační péči vyžaduje zdravotní stav sportujících ve shodném poměru jako u osob nesportujících. Nesportující však uvádějí častější potřebu rehabilitační péče než skupina sportujících. Sport pozitivně působí v rehabilitační oblasti. Frekvence rehabilitační péče u skupiny sportujících respondentů je výrazně snížena. Pravidelná lékařská či jiná odborná péče je více vyžadována ve skupině nesportujících. Skupina sportujících osob svou aktivitou pozitivně ovlivňuje svůj zdravotní stav, a tak snižuje požadavky na pravidelnou zdravotní péči. Tato skutečnost má mimo jiné významný ekonomický dopad. Využívání kompenzačních pomůcek souvisí se závažností zdravotního postižení. Výraznější potřeba užívání kompenzačních pomůcek

91


vazování sociálních kontaktů je základním předpokladem začleňování jedince se zdravotním postižením do společnosti. Pokud se v dané oblasti vyskytují bariéry, jedinec se dostává do sociální izolace. Osamělost a vyčlenění ze společnosti je častým problémem postižených osob i jiných skupin populace, které mají problémy se sociálním kontaktem. Tato skutečnost negativně ovlivňuje osobnost jedince, dochází k narušení všech vztahů a sociálních rolí, zhoršuje se kvalita života jedince se zdravotním postižením. Problémy v navazování sociálních kontaktů se vyskytují u nesportujících respondentů, kteří tuto skutečnost uváděli již v otázce vztahující se k pociťování bariér. Vnímání překážek v dané oblasti způsobuje další omezování sociálních kontaktů a zhoršování kvality života. Při provozování sportovních aktivit dochází k neustálému sociálnímu tréninku, který posiluje sebevědomí, sebedůvěru, odstraňuje ostych a komunikační bariéry. Výsledky týkající se zapojení osob s postižením do aktivit se „zdravou“ populací dokládají pozitivní přínos sportovních aktivit v této oblasti. Sportovní aktivita je vhodným nástrojem k přirozené integraci. Hodnocení spokojenosti s kvalitou života je shodné u skupiny sportujících i nesportujících osob. Sportující jsou nespokojeni s kvalitou svého života v oblasti ekonomické a v oblasti pracovního uplatnění. Zkvalitnění uvedených oblastí souvisí s rozvojem komplexní péče a s integrací těchto osob do společnosti. Nespokojenost s kvalitou života u nesportujících je odrazem nízké adaptace jedince na postižení, narušení fyzických a psychických funkcí a následné omezení sociálních vztahů. Vhodným zapojením jedince do sportovní činnosti dochází k pozitivnímu působení na uvedené oblasti a tím k celkovému zkvalitnění života. Nespokojenost s kvalitou života se vyskytuje také v souvislosti se získáním zdravotního postižení. Význam sportovní aktivity je nesporný. ZÁVĚR

Výsledky dotazníkového šetření ukazují výrazné odlišnosti v jednotlivých oblastech života i v celkovém životním stylu u jedinců, kteří se věnují sportovním aktivitám, a u osob se zdravotním postižením, které nesportují. Z komparace výsledků dotazníkového šetření skupiny sportujících a nesportujících osob je zřejmý pozitivní vliv sportovní aktivity na 92

Kontakt 1/2007

kvalitu života osob s tělesným či smyslovým postižením. Sportující jedinci uvádějí zkvalitnění fyzických funkcí, snížení potřeby rehabilitační péče, získání nových schopností a dovedností, navazování nových sociálních kontaktů, snížené vnímání bariér, pozitivní vliv sportu na oblast psychiky, zapojování se do zájmových činností, účast v aktivitách integračního charakteru atd. Bez nadsázky lze říci, že sportovní aktivity přispívají k možnosti žít plnohodnotný život. Důležitým krokem je zvýšení povědomí o sportu i mezi osobami se zdravotním postižením, které se v současné době sportovních aktivit neúčastní. Zapojení vyššího počtu těchto jedinců do sportovních aktivit se pozitivně odrazí v oblasti medicínské – terapeutické i rehabilitační. Sportování pozitivně ovlivní psychiku osob se zdravotním postižením, zvýší a zkvalitní zapojování těchto osob do sociálních vztahů. Cílem je odstranění sociálních bariér, zkvalitnění života a přirozená integrace do společnosti. LITERATURA BĚLKOVÁ, T.: Význam plavání pro osoby s míšním poraněním. In: Buchberger, J., Kvapík, J., Pavlů, D.: Problematika pohybových aktivit seniorů a zdravotně postižených. Sborník příspěvků pracovních konferencí s mezinárodní účastí „Pohybová aktivita starších a zdravotně postižených občanů 1996“, „Rizika pohybových aktivit a zdravotní prevence u straších a zdravotně postižených občanů 1997“. Praha: FTVS UK, 1998. s. 92-93. FIALOVÁ, L.: Psychika a sport u české dospělé populace. In: Hošek, V., Jansa, P.: Sport a kvalita života: celofakultní seminář společenskovědní sekce. Praha: FTVS UK, 2002. s. 23-26. KÁBELE J.: Sport vozíčkářů. 1. vyd., Praha: Olympia, 1992. s. 196. MATĚJČEK, Z.: Psychologie nemocných a zdravotně postižených dětí. 3. vyd. Jinočany: H &H, 2001. s. 147. POTMĚŠIL, J.: Pohybové aktivity jako prostředek integrace. In: Jesenský, J.: Integrace – znamení doby. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1998a. s. 119-122. (cit. s. 121). POTMĚŠIL, J.: Rizikový faktor - přemíra nebo nedostatek pohybu. In: Buchberegr, J., Kvapilík, J., Pavlů, D.: Problematika pohybových aktivit seniorů a zdravotně postižených. Sborník příspěvků pracovních konferencí s mezinárodní účastí „Pohybová aktivita starších a zdravotně postižených občanů 1996“, „Rizika pohybových aktivit a zdravotní prevence u straších a zdravotně postižených občanů 1997“. Praha: FTVS UK, 1998b. s. 105107. (cit. s. 107). POTMĚŠIL, J. Sport zdravotně postižených. In: Tilinger, P., Perič, T.: Sborník referátů z národní konference Tělesná výchova a sport na přelomu století. 1. vyd. Praha: FTVS UK, 1997. s. 274-280. POTMĚŠIL, J., ČICHOŇ, R.: Pohybové aktivity jako faktor kvality života u populace se zdravotním postižením. In: Hošek,V., Tilinger, P.: Psychosociální funkce pohybových aktivit jako součást kvality života dospělých – Sbor-

V., Jansa, P.: Sport a kvalita života: celofakultní seminář společenskovědní sekce. Praha: FTVS UK, 2002. s. 67-77. SEVERÝNOVÁ, R.: Vliv pohybové intervence na osamělost zdravotně postižených. In: Hošek, V., Jansa, P.: Sport a kvalita života: celofakultní seminář společenskovědní sekce. Praha: FTVS UK, 2002. s. 89-92. SRDEČNÝ, V.: Tělesná výchova a sport tělesně postižených. Praha: Sportpropag. 1986. s. 84. VÁGNEROVÁ, M., HADJ-MOUSSOVÁ, Z., ŠTECH, S.: Psychologie handicapu. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2001. s. 230.


ník výzkumných záměrů společenskovědní sekce FTVS UK. Praha: FTVS UK, 1999. s.180-190. PROCHÁZKOVÁ, S.: Význam pohybových aktivit pro starší a zdravotně postižené osoby – obyvatele DD. In: Buchberger, J., Kvapilík, J., Pavlů, D.: Problematika pohybových aktivit seniorů a zdravotně postižených. Sborník příspěvků pracovních konferencí s mezinárodní účastí „Pohybová aktivita starších a zdravotně postižených občanů 1996“, „Rizika pohybových aktivit a zdravotní prevence u straších a zdravotně postižených občanů 1997“. Ed.: Praha: FTVS UK, 1998. s. 145-147. RYCHTECKÝ, A.: Integrační potenciál sportu. In: Hošek,

Magdalena Čapková ma.ca @email.cz

Kontakt 1/2007

93


HISTORIE, SOUČASNÉ POSTAVENÍ A MOŽNOSTI VYUŽITÍ SPORTU U LOKOMOČNĚ HENDIKEPOVANÝCH

History, current position and possibilities of taking advantage of sport activity in persons with locomotor handicaps Jan Kálal

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Fakultní nemocnice v Motole, Klinika rehabilitace 2. LF UK, Praha Summary At the time being, sport is a matter of interest of the society as a whole. Health and social services, economical institutions, state administration and a number of social organizations participate in this activity. The level of handicap sport in a country documents the degree of its cultural and social advancement. The origination of the sport of persons with involvements of the locomotor apparatus can be traced in institutes providing the subsequent care (currently referred to as rehabilitation) in the era of the World War II. Providing of the locomotor function in these patients was the primary task. It was necessary to recover the balance of the body, to strengthen intact muscles and possibly also to engage injured muscles. Enlargement of the extent of the mobility of involved joints was the next task. In defects due to losses of body parts (mostly after the amputation of extremities), it was quite necessary to manufacture compensating or substituting aids and to train the handicapped people in their meaningful use. In training the balancing, sport elements were employed: jumping, running, throwing, boxing. Thereafter, they started to measure the performance of the rehabilitated persons, mainly for medical advisory purposes, further competitive elements were introduced and games were arranged. They were aimed not only at the possibility of the objective evaluation of the results achieved, but also at the motivation of the other patients, in order that their return to the army might be supported. In the period after the war, particularly institutes in English Stoke Mendevilla and Czech Kladruby continued performing these activities. Sport competitions of disabled people were stepwise spread throughout Europe. In 1960, games in Roma established a basis of the contemporary Paralympics. Key words: Sport of handicapped people – the Paralympics – rehabilitation of patients with locomotor handicaps Souhrn Dnes je celospolečenskou záležitostí. Podílí se na něm složka zdravotní, sociální, ekonomická, státní správa a celá řada společenských organizací. Úroveň hendikepsportu je dokladem kulturní a sociální vyspělosti státu. První základy sportu lokomočně postižených lidí lze objevit v ústavech, kde se v průběhu druhé světové války provádělo doléčování neboli tzv. péče návratná (nyní nazývaná rehabilitace). U pohybově postižených bylo prvořadým úkolem zajistit lokomoci. Bylo nutné opětné získání rovnováhy těla, posílení zachovaného svalstva, event. i zapojení poškozených svalových skupin. Dále zvětšit rozsah hybnosti postižených kloubů. U ztrátových defektů částí těla (většinou po amputaci končetin) bylo nezbytně nutné vytvořit pomůcky (kompenzační nebo substituční) a postižené naučit jejich smysluplnému využití. Při výuce balancování byly využívány sportovní prvky-skoky, běh, vrhy, box. Posléze se z posudkových důvodů začala měřit výkonnost rehabilitovaných, do cvičení se vnášely další soutěživé prvky, pořádaly se hry. Jejich úkolem byla nejen možnost objektivního hodnocení dosažených výsledků, ale i motivace pro ostatní pacienty, aby se usnadnil jejich návrat do armády. V poválečném období na tuto tradici navázaly především ústavy v anglickém Stoke Mendeville a českých Kladrubech. Sportovní utkání invalidů se posléze rozšířila do celé Evropy. V roce 1960 se římské hry staly základem dnešních paralympiád. Klíčová slova: sport hendikepovaných – paralympiády – rehabilitace lokomočně hendikepovaných

94

Kontakt 1/2007

Traumata jsou civilní a válečná. Civilní jsou úrazy pracovní, dopravní, sportovní, v běžném denním životě a přírodní katastrofy. K válečným úrazům lze dnes, pro jejich hromadný výskyt, počítat i následky teroristických útoků. Další velkou skupinu lokomočních omezení tvoří důsledky tzv. degenerativních onemocnění kloubů. Jsou to artrózy, které vznikají porušením kloubních chrupavek a přestavbou kosti. Artrózy především velkých, tzv. nosných kloubů, a to kyčelních a kolenních způsobují lokomoční hendikep u mnohých jedinců ještě v produktivním věku, i když je maximum jejich výskytu až v šestém a sedmém deceniu. V mladších věkových kategoriích jsou artrózami postiženi ti, kteří měli v mládí těžké úrazy s roztříštěním kloubů nebo vrozené poruchy, např. kongenitální luxaci (vrozené vykloubení). Lokomoční omezení rovněž vzniká při ochrnutí poloviny těla, při kterém je postižena pravá nebo levá strana. Stav se nazývá hemiplegie. Je způsobena hemoragií (krvácením) do mozku z prasklé tepny. Hemiplegie vzniká též omezením krevního průtoku. Nedostatek kyslíku v oblasti zásobované postiženou tepnou způsobuje úplné zničení části mozku. Toto špatné zásobení mozkové tkáně kyslíkem je v důsledku uzávěru tepny trombem (krevní sraženinou). Při úrazech míchy vzniká trvalá ztráta pohybu dolních končetin - paraplegie anebo i horních - tetraplegie (quadruplegie). O tom, jaký bude rozsah ztráty pohybu, rozhoduje míra zhmoždění míchy. Toto zhmoždění je označováno jako transverzální léze, tj. příčným porušením (stlačením, uskřinutím), v důsledku zlomenin obratlových těl. Stlačení míchy v oblasti hrudní páteře vyvolává paraplegii, v oblasti krční pak tetraplegii. Při zranění páteře v oblasti prvních krčních obratlů pacient umírá. Podaří-li se zachovat životní funkce, vzniká tzv. pentaplegie. Tím se označuje stav, kdy má pacient ochrnuty nejen všechny končetiny, ale i bránici, takže musí být zavedeno řízené dýchání přístrojem. Následky dětské mozkové obrny, jakož i infekce v oblasti mozku, míchy nebo periferních nervů, způsobují lokomoční omezení jen menších skupin obyvatelstva, většinou mladých lidí. Velmi výrazný počet lokomočních poruch vzniká po amputaci dolních končetin. V České republice je jich v současnosti ročně přes sedm tisíc. Statistika sleduje pouze amputace dolní Kontakt 1/2007


Přibližně od druhé poloviny dvacátého století se veřejnost začíná dovídat o tom, že i lidé trpící nějakou poruchou organizmu sportují. Pro tento způsob fyzické aktivity není dosud stanoven přesný termín. Užívají se názvy jako sport invalidů (invalidsport) nebo hendikepovaných (hendikepsport). Za vhodnější termín považuji ten druhý. V současném pojetí slovo hendikep označuje stav, kdy se člověk s nějakou poruchou nebo postižením hůře uplatňuje v běžném, každodenním životě. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 440/2001 Sb. stanoví, jak je hendikep po úrazech odškodňován. Ve znění tohoto dokumentu se hendikep označuje jako ztížení společenského uplatnění. Toto omezení možnosti uplatnit se ve společnosti způsobuje vrozená vada, chronické onemocnění nebo úraz. Nemoci, vady, úrazy jsou z hlediska medicínského orgánová patologie nebo patofyziologie. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je tento stav označován jako „impairment“ neboli nevýhoda. Za vhodnější bych považoval překlad výrazem poškození. Jedná se o nevýhodu (poškození) v oblasti somatické, senzorické nebo psychické. Tyto patologické stavy způsobují neschopnost k nějaké činnosti běžného, každodenního života, tedy i k zaměstnávání. To je označováno jako „disability“. Neschopnosti (diabilities) jsou tedy souborem příčin vyvolávajících hendikep. Z poruch v oblasti somatické jsou to hlavně úrazy, při kterých je postižen převážně lokomoční aparát. Je tedy logické, že maximum výskytu poškození hybného systému je v období válek. Nejnověji je velké množství úrazů lokomočního systému způsobováno při dopravě nebo sportu. Jaké jsou nejčastější lokomoční poruchy a jak vznikají? Omezení pohybových možností člověka je způsobeno poškozením lokomočního aparátu, tj. kostí, kloubů a jejich vazivových spojení, svalů a centrálního i periferního nervového systému. Mechanizmy způsobující poruchu lze dělit na zevní a vnitřní. Zevní příčinou je násilí (úraz, trauma). K vnitřním faktorům patří nemoci a vrozené vady. Jsou to vrozené poruchy postihující nervový, transportní (tj. kardiovaskulární a respirační) a lokomoční systém. Dále sem počítáme nemoci, jejichž etiologie je zánětlivá, metabolická, neoplastická (nádorová) a degenerativní.

95


končetiny, které byly provedeny pro tzv. diabetickou angiopatii, tj. poškození tepen dolních končetin v důsledku metabolické poruchy glycidů, tedy cukrovky. Poúrazových ztrát končetin je málo. Jejich počet sahá ročně pouze do stovek a současná rekonstrukční chirurgie dokáže mnohým, dříve prováděným amputacím, zabránit. Bylo odedávnou snahou lidstva pomoci postiženým, trpícím nějakou vadou. Snaha o náhradu funkce nebo orgánu je v odborné terminologii nazývána kompenzací (česky vyvážení, vyrovnání, napravení) nějakého defektu. Není-li možno defekt kompenzovat, musí být ztráta nahrazena jinou aktivitou. To je označováno jako substituce. Jako příklad substituce lze ukázat paraplegika, který se nemůže pohybovat pomocí vlastních dolních končetin (tedy ztráta lokomoční funkce). Chůze je substituována pohybem na invalidním křesle-vozíku. Byla a je konstruována celá řada pomůcek, které usnadňují činnost nebo doplňují chybějící části těla. Současná tvorba těchto pomůcek je nazývána ortopedicko-protetickou péčí. Řecký základ termínu je prothemi – nahrazovat něco něčím. Obor se dělí na 5 odvětví. Jsou to: 1. Epitetika. Epitéza je pomůcka, která zakrývá kosmetický defekt tělní bez náhrady funkce. (Nejčastěji paruky, epitézy prsů nebo kosmetické protézy.) 2. Ortotika. Ortézy zlepšují nebo nahrazují funkci. Snahou je udržet polohu a správnou funkci orgánu. (Končetiny, páteř.) 3. Protetika. Protézy nahrazují ztracené části těla a ztracenou funkci. Spojují tedy vlastnosti epitéz a ortéz. 4. Kalceotika. Obor zabývající se tvorbou obuvi pro různě defektní nohy. 5. Adjuvatika. Tvorba pomůcek usnadňujících práci. Patří sem pomůcky sebeobslužné, lokomoční, vozíky, pomůcky komunikační, vzdělávací apod. Tyto pomůcky pomáhají postiženému zvládnout téměř všechny běžné situace denního života včetně sportu. Začátek organizovaného a cílevědomě prováděného sportu lze datovat do období druhé světové války. Na obou stranách válečného konfliktu vznikla zařízení, kde se prováděla tzv. péče návratná. Cílem těchto ústavů bylo co nejrychleji navrátit zraněné vojáky zpět do boje. V civilních podmínkách je to návrat do původKontakt 1/2007

ního socioekonomického prostředí, tj. k rodině a práci. Druhým úkolem je získání co možno nejvyššího stupně samostatnosti a tím co nejmenší závislosti na ošetřování druhou osobou. V neposlední řadě má tato činnost, která se dnes nazývá rehabilitací, i ekonomický efekt, tj. snížení nákladů na sociální zabezpečení. Na území našeho státu v Kladrubech u Vlašimi byl od r. 1941 v bývalém sanatoriu pro léčbu tuberkulózy německou armádou veden ústav, ve kterém byla v dnešním slova smyslu prováděna komplexní rehabilitace zraněných. Po skončení války byl přebudován pro civilní potřeby. Podobný rehabilitační ústav založil ve Stoke Mendevill u Londýna sir dr. Guttmann. Dnes jsou tyto dva ústavy celoevropsky uznávanými centry, ve kterých lze nalézt kořeny a podmínky pro vznik sportu invalidů. Kdy přesně a jak toto sportovní odvětví vzniklo se můžeme jen dohadovat z historických dokumentů. Jsou k dispozici zachované snímky z Rehabilitačního ústavu v Kladrubech, na kterých je možno pozorovat, z jakých potřeb asi sport postižených vznikal. Protože zde byli soustředěni většinou vojáci po amputaci dolních končetin, je možné dedukovat, jakých postupů bylo potřeba k tomu, aby znovu získali ztracený pohyb. Jelikož postižených bylo velké množství (podle dobových záznamů několik tisíc), byla v první řadě nutná dobrá organizace jejich výcviku. Ten probíhal v malých skupinách, vždy pod vedením instruktorů. Ti byli vybíráni i z nejschopnějších pacientů. Základních a nezbytných prvků při reedukaci chůze s protézou je několik. V první řadě je to především snaha o udržení vertikální polohy. Zde se využívá poznatků z ontogenezy jedince. Dále je to nutnost dosažení a udržení dobré muskulatury, která zajišťuje pohyb amputačního pahýlu (tj. zbytku končetiny po odstranění zničené části). Ten je tou nejdůležitější částí těla, která pohybuje technickou pomůckou, nahrazující ztracený úd. Druhou, neméně důležitou funkcí, je tělesná rovnováha, která je ztrátou končetiny výrazně porušena. Při kineziologických měřeních a rozborech, prováděných až o několik desítek let později, bylo zjištěno, jak se posunuje těžiště těla i těžnice po amputaci. Proto byl již tehdy nácvik rovnováhy jedním z nejdůležitějších úkonů při rehabilitaci. Při hledání metodických po-

cvičují jen u aktivních sportovců (lyžování, kolektivní sporty, horolezectví). Pacienti válečných rehabilitačních ústavů byli v převážné většině mladí lidé, tedy jedinci s geneticky určenou potřebou fyzické aktivity. Proto bylo pro ně potřeba sestavovat sportovní programy, ve kterých byly zahrnuty prvky soutěživosti a možnosti měření a srovnávání výkonů.


stupů, které by dobře umožnily cvičit balanci, se vycházelo z některých sportovních prvků. Byly to především běh, skoky, cvičení na nářadí a hlavně vrh koulí, oštěpem a box (viz obr. 1, 2, 3, 4, 5). Začátky chůze s protézou byly vždy kolektivní. Muži se přitom navzájem o sebe opírali (obr. 6). Dalším nezbytným prvkem výuky byl nácvik pádů a vstávání. Pády se dnes na-

Obr. 1 Běh - poskoky o zachované končetině Obr. 2 Skákání po schodech

Obr. 3 Vrh koulí Obr. 4 Box

Kontakt 1/2007

97


Obr. 5 Vrh oštěpem z místa, bez rozběhu Obr. 6 Kolektivní nácvik chůze o protéze Psychologický faktor motivace a síla příkladu, včetně prosředků, které dnes zahrnujeme pod pojem psychologická a sociální opora, se zde významně uplatňovaly. Pod pojem opora se dá zařadit celá řada prostředků pomoci. Lze je rozdělit na materiální a psychologické.

Obr. 7 Sir Douglas Robert Stuart Bader, britský stíhací letec. Oboustranně amputovaný. Měl na svém kontě mnoho vítězných soubojů v leteckých bitvách II. světové války.

O materiální prostředky se stará stát, nadace, neziskové organizace, zájmové skupiny, kluby stejně postižených, sponzoři. Paří sem nejen zajištění finančních prostředků, ale i výzkum a tvorba nových protetických pomůcek. Dále sem lze počítat aktivity při organizaci her. Pro98

Kontakt 1/2007

pagace sportu hendikepovaných nejrůznějšími prostředky je rovněž materiální pomocí. K psychologickým prostředkům opory lze řadit např. snahu o motivaci postiženého pomocí příkladů z minulosti i současnosti. Třeba i ukázkou bojových úspěchů hendikepovaných v II. světové válce (viz obr. 7). Nelze opomenout ani nutnost edukace (osvěta) nejen postižených, ale i nepostižené části populace. Všechny snahy o integraci postižených jedinců do společenského dění lze nazvat sociální oporou. I dnešní výkonnost hendikepovaných sportovců je působením psychologických prostředků ovlivňována. Sportovci si např. mohou vzít jako vzor Curtise Gimslaye (obr. 8). Tento amputovaný jedinec si díky své dobré sportovní přípravě zachránil život. Útěkem ze své kanceláře po schodech ze 72. podlaží Světového obchodního centra se dostal mimo dosah plamenů. Ve válečných podmínkách se amputovaní podíleli i na výrobě adjuvatik (pomůcek) tedy i protéz. To mělo prakticky velký význam v tom, že si posléze její nositel mohl opravy provádět sám. V těchto aktivitách je možné spatřovat i základ dalšího odvětví rehabilitace, a to ergoterapie - léčby prací. Lze tedy předpokládat, že sport lokomočně postižených nevznikal a priori jako takový, ale vycházel z potřeb posilovaní zachované muskulatury a udržení balančních schopností. Soutěživé prvky a hodnocení výkonu, které jsou neodmyslitelnými atributy sportu, se přidávaly

Obr. 8 Curtis Grimslay. Muž, který si díky své sportovní přípravě zachránil život útěkem po schodech ze 72. podlaží Světového obchodního centra.

V poválečném období jako první ryze sportovní aktivity byly pořádány hry paraplegiků na invalidních vozících v červenci 1948 ve Stoke Mendeville. Posléze se k nim přidávaly další svazy různě fyzicky, senzoricky nebo psychicky postižených. V Čechách se první sportovní utkání postižených konala již kolem roku 1953, především v rehabilitačních ústavech (Kladruby, Hrabyně, Chuchelná). V olympijském roce pořádané paralympiády jednoznačně prokazují, že filozofie resocializace postiženého člověka, která je hlavní náplní interdisciplinárního oboru rehabilitace, byla od svého začátku správnou. První závody tohoto typu byly v Římě v roce 1960. Byly nejprve po tělesně postižené, na dalších hrách byli zastoupeni již spastici (spasticita je nervové onemocnění charakterizované mimovolní křečí svalstva končetin). Na dalších paralympiádách byla zařazeny i další smyslové

a psychické poruchy. Všichni, kteří se zabývají sportem hendikepovaných (lékař, fyzioterapeut, pedagog, sociální pracovník, funkcionář), by měli být seznámeni nejen se sporty, ve kterých se mohou invalidní jedinci realizovat, ale i s jejich pravidly, organizací a především s vhodností pro určité druhy postižení. Sporty lze rozdělit do tří skupin, a to jako vhodné, méně vhodné a nevhodné. Zákonitě muselo vzniknout dělení sportů podle typu postižení. Prvotní dělení bylo na postižení somatická a senzorická. Dále byla stanovena kategorie aktivit pro psychicky nemocné. Somatické poruchy se musely rozdělit podle orgánů.


k těmto aktivitám až druhotně. Měly sloužit především jako test schopností dosažených tělesným cvičením. Zároveň jistě byly zkouškou, která indikovala ukončení rekonvalescence a určovala návrat k původnímu zaměstnání – tehdy nástup do vojenské služby.

Problematika vrcholového sportu a zatížení. Jaký je vůbec význam sportovních aktivit u invalidních lidí? Sport kompenzuje omezení nebo ztrátu pohybu tím, že udržuje a posiluje zachovanou muskulaturu, která přebírá funkce ztracených částí hybného systému. Je-li ztráta svalové aktivity v důsledku porušení motorického nervu výrazná, můžeme ji nahradit substitucí technickou pomůckou. V případě paraplegie je to substituce mechanickým invalidním vozíkem. U tetraplegie je to potom vozík elektrický. Ztráta končetiny je kompenzována protézou, tj. technickou pomůckou, která umožňuje udržení rovnováhy a zachování pohybu chůzí. To, že se člověk snaží aktivovat svalstvo, má na něj i psychologický dopad. Pravidelné cvičení jej nejen odvádí od depresivních nálad, ale díky vysoké motivaci může výrazně ovlivnit celkovou pohybovou potřebu i pestrost lokomočních projevů. Pravidelné sportování přivádí jedince do kolektivu. Utužuje jeho sebevědomí a neskrývá postižení a z něho vyplývající důsledky před zdravou populací. Sport snižuje riziko izolace postižených a jejich uzavírání se vůči okolí. Lokomočně postižení lidé mohou sportovat téměř ve všech oblastech, které jsou pro ně zvládnutelné, popřípadě i za použití kompenzačních nebo substitučních technických pomůcek. Na obr. 9 je uveden příklad, jak jednoduchá protéza (trubka z titanu) umožňuje tělesně zdatnému sportovci úspěšně soutěžit i se zdravou populací. Pro invalidní občany je sport organizován v celé řadě sdružení, podle typu a rozsahu postiKontakt 1/2007

99


Obr. 9 Mnohonásobný mistr světa a držitel zlatých olympijských medailí v dráhové cyklistice žení. Tyto spolky se spojují v mezinárodní svazy. Výkony, kterých invalidní sportovci dosahují, jsou obdivuhodné a zasluhují obecného uznání. Jsou výrazem silné vůle a mimořádné motivace, která vede člověka k tomu, aby zmobilizoval všechny své síly k úspěšné realizaci svých předsevzetí, tužeb a přání. Jakékoliv omezení hybného systému nepostihuje jen tento omezený úsek těla, ale je vždy posuzováno v jeho širších důsledcích, tj. poruchou funkce celého organizmu. Lokomoční postižení se tedy neprojevuje jen omezením pohybu. Ztížení pohybových možností a z něho vyplývající změna vrozeného pohybového vzorce (stereotypu) se zákonitě odráží ve funkcích transportního systému. Tyto poruchy posléze vyvolají poruchu dalších orgánů a funkcí, např. digestivní (trávící) a exkreční (vyměšovací). Z lidské patologie je dostatečně známo, jak např. deformity hrudníku způsobené úrazem nebo jinými mechanizmy výrazně omezují transportní systém. Příkladem je deformita hrudníku, vzniklá vybočením páteře (skoliózou). Ta způsobí ve svých konečných důsledcích i zánik organizmu poškozením oběhu krevního a dýchání. Všechny funkční poruchy mohou tedy vyústit i v selhání samotného orgánu. Tyto tělesné dysfunkce se ale výrazně promítají i do etiopatogenezy onemocnění, které se dnes nazývají poruchami psychosomatickými. Vzájemné, zákonitě se podmiňující vztahy příčin a důsledků v oblasti somatické a psychické posléze vedou i k nerovnováze ve sféře společenské a vzniká to, co bylo již definováno jako hendikep. Jedi100

Kontakt 1/2007

nec, který je primárně postižen ve sféře somatické, začíná trpět i v oblasti psychické a konečným výsledkem je jeho společenská izolace. V této úvaze o sportu invalidních nesmí chybět ani zmínka o vrcholových výkonech invalidních jedinců. Na tento druh sportovních výkonů je nutno upozornit, a to v tom smyslu, že se nesmějí stát pro invalidní sportovce obecně doporučeným cílem. Vrcholné výkony invalidních jedinců můžeme očekávat pouze v ojedinělých případech, jsou výjimečné a neměly by sloužit jako příklad vhodný následování. Tak např. výstup na Mt. Everest oboustranně amputovaným (obr. 10) je sice pozoruhodným aktem zasluhujícím nejvyššího ocenění, na druhé straně ale horolezectví, obzvlášť v podmínkách vyšších nadmořských výšek, je pro převážnou část amputované populace přísně kontraindikovaným typem sportovního vyžití. Úroveň současného sportu invalidů je ukazatelem kulturní a sociální vyspělosti státu. Na hendikepsportu se nepodílí jen stát. Významnou roli zde sehrávají různá společenská sdružení, nadace, neziskové organizace, církve a dobrovolníci. Ve všech typech škol, které se podílejí na výuce této problematiky je potřeba cílevědomě připravovat studenty. WHO totiž varuje, že počet postižených na lokomočním systému se do roku 2025 zdvojnásobí. Správnost této předpovědi odborníků WHO potvrzuje i trvalý růst počtu amputovaných na dolní končetině v ČR. Ten se od r. 1989 zdvojnásobil z původních 3714 na 7859 v r. 2005.

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Obr. 10 První oboustranně amputovaný člověk Mark Inglis, 47, Nový Zéland. V r. 2006 vystoupil na Mt. Everest 8850 m.

LITERATURA KUČERA, M. et al.: Tělovýchovné lékařství pro studium rehabilitace. Praha: SPN, 1989. s. 45-47. KUČERA, M. et al.: Kapitoly z tělovýchovného lékařství. Praha: Univerzita Karlova, 1991. s. 45-48. KUČERA, M., DYLEVSKÝ, I. et al.: Sportovní medicína. Praha: Grada Publishing, 1997. s. 227-233. KÁLAL, J.: Problémy rehabilitace nemocných po amputa-

ci dolní končetiny. Praktický lékař, 1994. Vol. 66, č. 8, s. 304-306. KÁLAL, J.: K současným problémům lokomoce amputovaných na DK. Bratislava: Rehabilitácia, 2005. Vol. 42, č.1, s. 20-29. KÁLAL, J.: Rehabilitace amputovaných. Ústí nad Labem: UJEP, 2003.

Jan Kálal [email protected]

Kontakt 1/2007

101


PROBLÉM MODIFIKACE PODSTATY ČLOVĚKA V KONTEXTU S GENETICKÝM INŽENÝRSTVÍM

Problem of the modification of the human nature in context of genetic engineering Jekatěrina Ignatěva Gnatik

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Ruská univerzita přátelství národů v Moskvě, katedra ontologie a teorie poznání

Summary Coming changes in the way of the human existence bring qualitative modifications of the system of the human consciousness. There are reasons for an assumption that at the contemporary stage of the development of natural sciences, an era will come, in which man can humble himself. Thus, the object of the purposeful transformation will be not the external nature but the nature of man, i. e. the natural-biological basis of the human life activity. The consequence of this will be a new dimension of the discipline referred to as genetic engineering. Genetic engineering of man principally alters the basic relationship between the subject and object, forming the basic arrangement and values of the consciousness, by creating tools making possible more considerable intervention into the nature of man and rule of this nature. Targets of genetic engineering are beneficial. These are attempts to provide conditions for increasing the quality of the health protection, to prolong the active life, to set man free of severe diseases including neurodegenerative disorders, and even to enhance the intellectual level. Advances of biology and medicine alter the understanding of the world, self-consciousness and moral self-confidence. The goal of modern medicine is not only to help the patient, but also to search for possibilities of the control of the processes of pathology, conception and dying. Thus, the development of biotechnological intervention presents complex and ambiguous ethical problems similar to those formerly originating in association with other technologies. The concept of anthropogenetics is focused on a further elaboration and concrete expression of the general theory of biology and on acquiring knowledge, which is of importance for the use in practice. A considerable aspect of the effect of the practice on the field of the scientific-theoretical knowledge associated with the development of genetic engineering is the requirement for solving the principal contradiction between substantiated results of the human life activity and the human life itself – the human subjectivity. Key words: Biotechnological engineering – self-consciousness – self-identification - anthropogenetics Souhrn Přicházející změny ve způsobu existence člověka přinášejí kvalitativní změny v systému jeho vědomí. Existují důvody k předpokladu, že v současné etapě rozvoje přírodních věd může nastat éra, ve které člověk může pokořit sám sebe. Objektem cílevědomého přetváření se tak nestane příroda kolem něj, ale jeho vlastní podstata čili přírodně-biologický základ jeho životní činnosti. Důsledkem pak bude nový rozměr oboru, který označujeme jako genetické inženýrství. Genetické inženýrství člověka tím, že vytváří prostředky umožňující vnější zasahování do podstaty člověka a vládu nad touto podstatou, zásadně změní základní vztah mezi subjektem a objektem, který vytváří základní uspořádání a hodnoty vědomí. Cíle genetického inženýrství jsou prospěšné. Jde o snahu vytvořit podmínky pro kvalitnější ochranu zdraví, prodloužení aktivního života, osvobození člověka od závažných chorob včetně neurodegenerativních, a dokonce i snahu o vytvoření vyšší úrovně intelektu. Pokrok biologie a medicíny mění chápání světa, sebeuvědomění a morální sebevědomí. Cílem moderní medicíny není jen pomoc nemocnému, ale i možnost řízení procesu patologie, početí a umírání. Rozvoj biotechno102

Kontakt 1/2007

Klíčová slova: biotechnologické inženýrství – sebeuvědomování – sebeidentifikace – antropogenetika V současné době přechází význam úspěchů genetiky a genetického inženýrství daleko za rámec oblasti vědecko-výzkumné činnosti. Díky neustále sílící sociální orientaci biologie vstupuje antropogenetika do oblasti praktické lidské činnosti. Posiluje se proces přeměny této vědy na bezprostředně výrobní sílu společnosti. Souvislosti a vztahy antropogenetiky s praktickou činností jsou stále těsnější a mnohostrannější. Navíc může reálná možnost praktické modifikace genetických základů člověka vést ke změně samotného způsobu existence člověka ve světě. Existují důvody k předpokladu, že v současné etapě rozvoje biologické vědy může nastat éra, ve které člověk pokoří sám sebe. Jestliže neolitická revoluce, určující vznik civilizace, vedla k přechodu od přisvojující ekonomiky k výrobní a postavila člověka do pozice aktivního vztahu k přírodnímu prostředí a přitom ponechávala biologickou podstatu samého člověka za hranicemi takové činnosti, tak v současné době nastupuje takové přelomové období rozvoje společnosti, kdy se předmětem přetvářející aktivity člověka stává jeho vlastní podstata. Jinými slovy, objektem cílevědomého přetváření se nestává příroda vně člověka, ale jeho vlastní podstata, přírodně-biologický základ jeho životní činnosti. Nebo, což je totéž, se ve vztahu k samotnému člověku vytváří takový typ řízení, který se dříve používal pouze ve vztahu k přírodním věcem, předmětům, systémům. To se konkrétně projevuje v celé řadě nových směrů genetického inženýrství. Například použití předimplantační diagnostiky a uskutečnění výzkumů embryonálních kmenových buněk vytvářejí přímou cestu k proměně na běžné a každodenní manipulace související s opravou a realizací života člověka před jeho narozením. Vždyť po provedení předimplantační diagnostiky stojí rodiče před volbou: přijmout řešení buď o dalším vývoji, nebo o eliminaci embrya. Zde se zřejmě projevuje „intence k zlepšení“ a zejména uvážený výběr s cílem genetické opti-

malizace: dítě může přijít na svět pouze v tom případě, že odpovídá stanoveným parametrům kvality uspokojující rodiče. V případě plánování dítěte se nejen jedny či druhé vlastnosti, avšak i samo dítě jako takové již jeví jako vytvořené, „zhotovené“ rodiči nejen prostě v genetickém či sociopsychologickém smyslu, ale i v technologickém smyslu. V daném případě může být budoucí člověk přijímám jinými jako dostatečně svévolně konstruovaná existence vytvořená spíše realizací lidského záměru než přírodou. Jinými slovy: rodiče, kteří si přejí mít dítě „ve vylepšené variantě“, v podstatě dostávají nikoliv jednoduše svého vlastního unikátního potomka, ale jakýsi produkt biotechnologických manipulací. Předimplantační diagnostika se zaměřuje na umělý výběr zdravějšího embrya, a proto je zřejmé, že je vedena stejnými motivy jako eugenická praxe. Vědec se změnil, ne-li v tvůrce, tak ve spoluautora cizího života, a přijímá selekční rozhodnutí, jež se zaměřuje na stavbu genomu, která je z jeho hlediska žádoucí. V daném případě lze mluvit o výchozím podrobení embrya vládě jiného člověka. Do jaké míry to odpovídá hodnotám lidského života? Subjekt se stává objektem a v podstatě věcí, která se vytváří v přímém smyslu („zvěcnění embrya“) jiným subjektem. Kardinálně se mění typ meziosobního styku, což může zcela vést ke kardinální změně typu společenských vztahů včetně ekonomických, sociálněpolitických a kulturních. Vždyť manipulace s genetickým materiálem souvisí se vznikem nových pák pro řízení a vládu nad lidským životem a tím i s novým souborem prostředků omezení lidské svobody. Avšak biologické omezení svobody, to jest nejúčinnější způsob jejího omezení, souvisí s možností její nevratné ztráty (Силуянова, 2001). Zvláštní dramatičnost (a spíše tragičnost) situace přináší ten fakt, že závislost programovaného subjektu na jeho „projektantech“ a „zákaznících“ má nevratný charakter. V daném případě vzájemné vztahy mezi lékařem Kontakt 1/2007


logických zásahů tak přináší složité a nejednoznačné etické problémy podobné těm, které vznikaly dříve při jiných technologiích. Koncepce antropogenetiky se zaměřuje na další rozpracování a konkretizaci obecné teorie biologie i na obdržení poznatků majících význam pro použití. Vážným aspektem vlivu praxe na oblast vědecko-teoretického poznání v souvislosti s rozvojem genetického inženýrství je nutnost vyřešení základního rozporu mezi opodstatněnými výsledky lidské životní činnosti a bezprostředně samotným lidským životem, lidskou subjektivitou.

103


a pacientem připomínají model skalárního typu (termín R. N. Wilsona) (Рич, 1992), to jest paternalistický model: morální autorita lékaře vytváří mohutný tlak na pacienta a potlačuje jeho svobodu a důstojnost. Tento model plně osvobozuje pacienta od morální odpovědnosti (Хен, 2000). V průběhu biotechnologického programování vystupuje vědec plánující dědičný program v roli „genetického inženýra“ a „podle jednostranného řádu se zabývá genofondem jiného člověka a paternalistickým způsobem udává ve vztahu závislém na vlastní osobnosti směr rozvoje relevantní po celé období života“ (Хабермас, 2002). Následky jsou nevratné, jelikož se uskutečňuje zásah do genetického programu, jehož změna bude nereálná. Rovněž se ukazuje, že výměna způsobu existence člověka ve světě přinese kvalitativní změny v systému vědomí. Takové kvalitativní změny mohou vést k novému typu vědomí, který se v literatuře někdy označuje jako postcivilizační. Genetické inženýrství člověka tím, že vytváří prostředky umožňující vnější zasahování do podstaty člověka a vládu nad touto podstatou, kardinálně mění základní vztah mezi subjektem a objektem, který vytváří základní uspořádání a hodnoty vědomí. Může skutečně vymizet představa o subjektu, který má svobodnou vůli svobodného určování svého vlastního osudu. Jak lze konkrétněji charakterizovat možné kvalitativní změny vědomí vyvolané úspěchy genetického inženýrství? Pohleďme na tuto otázku poněkud podrobněji. Jak je známo, existuje v současné době několik základních, vzájemně odlišných koncepcí vědomí (Лекторский, 2001). Přistupme k tomuto problému z té pozice, že vědomí je odrazem skutečnosti vnímané aktivně působícím, historicky se rozvíjejícím subjektem; nositelem vědomí je vysoce organizovaná hmota mozku; vědomí je vždy určitým obrazem skutečnosti. Přitom jakýkoliv obraz jako produkt vědomí v sobě zahrnuje dvojí vztah: 1) k zobrazenému předmětu; 2) k subjektu a podmínkám odrazu. První vztah je dán vědomostí (objektivizace slovy, znaky, návyky, schématy a jinými formami zobecnění elementů vědomí, díky kterým se rozlišují předměty materiálního světa, sám člověk, objekty kultury). Vědomost je základním pilířem vědomí. Avšak vědomí nevede jenom k vědomosti. Kromě vědomosti obsahuje vědomí také vztah k subjektu a podmínkám odrazu, Kontakt 1/2007

k nutnostem, zájmům, motivům a cílům činnosti. Vyjadřuje se prostřednictvím emocionálně volní afektivní sféry zážitků a uskutečňuje se v systému smyslů hodnot, hodnocení, sebeocenění, sebeuvědomění atd. Tímto způsobem vědomí spolu se sférou poznání rovněž obsahuje sféru hodnot s její afektivně-emocionální složkou. Kognitivní a hodnotové poznání jsou spolu nejtěsněji svázány a navzájem se určují. Přitom je třeba uvažovat, že člověk pociťuje svůj duchovní svět především prostřednictvím afektivně-emocionální, hodnotové strany vědomí a teprve potom prostřednictvím kognitivní sféry vědomí. Avšak zejména afektivně-citová, emocionální strana se může v postcivilizačním vědomí značnou měrou transformovat. Jaké kvalitativní změny v kognitivní a hodnotové sféře vědomí mohou nastat (nebo nevyhnutelně nastanou) v postcivilizačním vědomí? Nejprve o změnách v kognitivní sféře vědomí. Tyto změny souvisejí především s úspěchy antropogenetiky a genetického inženýrství. Spočívají v poznání hlubokých zákonitých vazeb mezi geny a strukturními vlastnostmi lidského mozku, které jsou dosud prozkoumány zcela nedostatečně, a také v rozpracování prostředků cíleného působení na tyto zákonité vazby. Dosud se tento objekt (zákonité vazby „geny-mozek“) ještě studuje převážně empiricky a často živelně na základě náhodných výzkumných asociací, časových zobecnění atd. Perspektivy aktivního zásahu do činnosti mozku s cílem její rekonstrukce a vytvoření „superčlověka“ jsou zatím velice vzdálené. Spolu s tím celý systém antropogenetických znalostí a prostředků genetického inženýrství neexistuje sám o sobě, ale zařazuje se do širokého smyslového kontextu, který se vytváří ve vzájemné interakci kognitivních a hodnotových funkcionálů vědomí v konkrétním sociálněkulturním uspořádání. Podle našeho názoru je zde hlavním smyslem zachování lidské individuality, svobody a práv člověka. To se týká nejen různých manipulací s embryi, avšak též působení na mozek a psychiku člověka, jeho vědomí a chování, což může vést ke „krizi identity“ (Энгельгардт, 1980), ztrátě představy člověka o jeho místě ve světě, obecně o hodnotě své vlastní osobnosti. Navíc, jak moudře poznamenal Ž. Ležen, „abychom vytvořili někoho rozumnějšího, než jsme my, musíme být rozumnější, než vůbec můžeme být“ (Лежен, 1981).

Avšak chápání cíle jako pouhého osvobození od fyzických chorob a útrap a směřování k tomuto cíli jako k nejvyššímu (s ponecháním všech ostatních v pozadí) znamená zjednodušení vysokého předurčení člověka. Náš emocionální svět se stane chudším, primitivnějším, pokud přestaneme studovat takové emoce, jako je milosrdenství, snášenlivost, slitování, soucit, solidarita atd. Kromě toho má překonání vlastního psychického či fyzického nedostatku silou ducha vždy značný kladný význam pro samu osobnost i pro celý okolní svět. D. von Engelgardt správně poznamenává: „existují rozumné základy pro předpoklad, že zdraví lze též pokládat za schopnost snášení traumat, fyzických nedostatků a přiblížení smrti a úspěšnou integraci toho všeho do vlastního života“ (Engelgardt, 1995). V tomto smyslu je změna způsobu existence člověka ve světě jedním z nejdůležitějších problémů, které vytvářejí překážku na cestě praktického použití metod genetického inženýrství člověka. Pokrok biologie a medicíny nemůže zůstat bez podstatného vlivu na chápání světa, sebeidentifikaci a morální sebevědomí. V medicíně 21. století, která aktivně využívá pokroky antropogenetiky, jde nejen o pomoc nemocnému, ale i o možnosti řízení procesu patologie, početí a umírání s velice problematickými „fyzickými“ a duchovními, mravními následky. Rozvoj biotechnologických zásahů nejen přináší složité a nejednoznačné etické problémy podobné těm, které vznikaly dříve při jiných technologiích, avšak přináší jiné, podstatně hlubší problémy. Odpovědi na ně se týkají světonázorových a etických představ lidstva o sobě samém. Největší znepokojení vyvolávají současné a gradující úspěchy biotechnologie hlavně v takových oblastech, jako je předimplantační a přednatální diagnostika, léková terapie a umělá reprodukce lidských bytostí (klonování jednotlivých kopií). Široké praktické použití metod genetického inženýrství může vést k tomu, že se postupy sebeidentifikace osobnosti, včetně představ o morálním statutu člověka, mohou podstatně měnit, zejména k horšímu. To se především projevuje v tom, že geneticky projektovaní jednotlivci budou omezeni ve své svobodě: možná se už nemohou považovat za absolutní a jediné autory svého osudu. Jak je známo, nelze žít ve společnosti a být na společnosti nezávislý, avšak spolu s tím by měl mít člověk možnost nezávisKontakt 1/2007


Podle jeho názoru nelze „pomocí triků genetického inženýrství“ vytvořit „superlidstvo“. Spolu s tím bezpodmínečně nelze absolutně odmítat samotnou myšlenku působení na mozek a psychiku člověka ve směru, který je pro něj příznivý. Takové odmítání je rovněž nepřípustné stejně tak jako nedostatek sociální odpovědnosti v dané otázce. Avšak vědecké možnosti a hlavně následky genetického zásahu nejsou dnes s konečnou platností jasné. Proto se ukazuje, že podobné manipulace jsou přípustné pouze ve výjimečných případech, při zvláštních chronických onemocněních, kdy riziko terapie je menší než riziko následků samotné bolesti. Proto je mimo jakoukoliv pochybnost, že v hierarchii hodnot zaujímá dostatečně významné postavení hodnota individuálního lidského života a lidského zdraví. Zdraví člověka je jednou z nejdůležitějších složek lidského potenciálu, jehož zachování, rozvoj a realizace se musí pokládat za hlavní ukazatel směru a současně za nejdůležitější parametr rozvoje společnosti (Юдин, 2001). Značný důraz na zdravý obraz života ukazuje na to, že dnes jako nikdy dříve, se člověk blíží k tomu, aby se stal pánem svého zdraví. Možnost kontrolovat své zdraví umožňuje lidem stále v širší míře, aby se považovali za autonomní, soběstačné a svobodné bytosti. Spolu s tím široké perspektivy stát se hospodářem svého zdraví, které se dnes člověku otvírají, se mohou též vystříhat své protikladnosti, kdy se starost o vlastní zdraví může podstatně změnit, pokud se nezabýváme jednotlivcem, takže může jít nikoliv o „zdraví pro člověka“, ale naopak o „člověka pro zdraví“ (Юдин, 2001). To je možná jeden z nežádoucích momentů, které s sebou přináší tendence osvojení představ zdraví jako nejvyšší hodnoty. Již dnes lze pozorovat tendenci vést cíle biomedicíny k „čistě utilitárním“, to jest zužovat složitou rozmanitost podstaty člověka do několika jednoduchých kategorií, jako je soběstačnost, bolest nebo potěšení (Фукуяма, 2004). K úloze minimalizace útrap lze těžko zaujmout jednoznačný vztah. Následkem biotechnologické expanze, kde základním cílem je zmírnění bolesti a útrap člověka na minimum a v ideálním případě jejich úplné odstranění, se může složitost a individuálnost lidské podstaty stát předmětem hrozby deformace. Na jedné straně je nesporné, že bolest, nemoc, útrapy jsou závažným problémem vyžadujícím své řešení.

105


losti na jednotlivých osobách nebo jejich skupinách. Genové inženýrství však přivádí člověka k tomu, že vláda nad životem a osudem člověka bude patřit nikoliv jemu samotnému, avšak úplně jiné osobě (skupině osob), která zacházela svévolným jednostranným způsobem s jeho genofondem. V pracích řady současných západních filozofů (J. Habermas, F. Fukujama a další) se vyjadřuje hluboké znepokojení nad tím, že spolu se vznikem biologicky naprogramovaného rozdílu mezi lidmi vzniká zásadní a nevratné omezení jejich svobody. Tím se genetické inženýrství člověka stává rozhodujícím prostředkem omezení lidské svobody a vede k principiální ztrátě dokonce i iluzivní svobody. Vždyť „naprogramovaná osobnost“ závisí nevratně na „genetickém projektantovi“. Na této osobě (na těchto osobách) spočívá kolosální odpovědnost za osud člověka. Rozvoj biotechnologie může vést k tomu, že u „naprogramované osobnosti“ budou chybět dokonce i zcela minimální možnosti vlivu na směr rozvoje vlastní osobnosti a konec konců na vlastní životní osud. Z toho ve svém důsledku vyplývá možnost vzniku zcela nových, ve skutečnosti bezprecedentních, morálních vztahů. Zejména může ve vztazích mezi pokoleními vymizet mez, za kterou se člověk stává dospělým, nezávislým na svých rodičích. Avšak bez této nezávislosti nemůže nastat vzájemné uznání, vážnost a vzájemná odpovědnost. Tímto způsobem je zcela reálný vznik problému zabezpečení osobnosti zásahem do genomu oplodněné buňky. Člověk, který se podrobuje takové manipulaci, může pociťovat své určité poškození, poškození „morálního sebechápání“ (Хабермас, 2002). Když dítě, které je od počátku zbaveno alternativy a uzavřeno v kýmsi projektovaném tělesném obalu, dospěje, bude vyžadovat vyúčtování od těch, kteří vytvořili jeho genom a přenese na ně odpovědnost za svůj osud. Jak správně uvažuje J. Habermas „nelze vyloučit to, že znalost eugenického programování vlastního genofondu omezí autonomní organizaci vlastního života jednotlivého člověka, ohrozí principiálně symetrické vztahy mezi svobodnými a rovnými osobnostmi“ (Хабермас, 2002). Současné biotechnologie na jedné straně zajišťují kolosální potenciální výhody pro zdraví, avšak na druhé straně představují hrozbu ve formě možnosti modifikace podstaty člověka, jeho emocionálního světa. Je třeba si předložit Kontakt 1/2007

účet ohledně toho, že zásah do lidského těla obecně a snahy cílené změny emotivní sféry zejména mohou, dokonce i v případě nevýrazných změn, vést k absolutně nepředvídatelným následkům. Proto je třeba, aby společnost aktuálním a adekvátním způsobem reagovala na rozpracovávání podobných technologických novinek. Dosavadní zkušenost lidstva ukazuje, že je třeba nové úspěchy zvažovat s opatrností a využívat jich postupně s uvážením všech možných následků. Cíle stojící před genetickým inženýrstvím člověka jsou bezpodmínečně prospěšné. Je to snaha vytvářet všechny podmínky pro kvalitnější ochranu zdraví, prodloužení aktivního života, osvobození člověka od závažných chorob včetně neurodegenerativních a dokonce i snaha o vytvoření vyšší úrovně intelektu. Spolu s tím současné genetické technologie umožňují manipulaci počátkem života člověka tak, že přeměňují tento počátek z přirozené události v událost, která je uváženě organizovaná, přeměněná (Юдин, 2004). Jestliže k tomu přidáme „sociální možnost konstrukce“ hranic mezi zdravím a nemocí, která již v omezeném stupni existuje, zjišťujeme, že vědecko-technický pokrok napomáhá tomu, že nejen procesy příchodu na tento svět a odchodu z něho, ale též celý lidský život může být v podstatné míře považován za sociální konstrukci. Technologie cíleného zásahu vytvářejí potenciální možnost vytvářet a modifikovat lidský život podle libovolné úvahy, do které nelze zahrnout všechny budoucí možné konfigurace životních okolností jednotlivce. Tím současné přístupy k hodnocení perspektiv genetického inženýrství obvykle zdůrazňují konkrétní tělesné „detaily“ jednotlivce a ponechávají stranou hluboké úrovně lidské existence, všechny rozpory, složitost a individuálnost vnitřního emocionálního světa člověka. Zde se uplatňuje snaha vyřešit inženýrskými prostředky takové problémy člověka, které žádné technologické inženýrské řešení nemají. V souvislosti s tím získává zvláštní důležitost otázka etického kodexu vědců-výzkumníků, lékařů a také morální odpovědnosti pacientů za souhlas k použití té či jiné metodiky léčby. Pokrok medicíny vede ke vzniku takových situací, kdy je velmi složité stanovit hranici mezi tím, co ve skutečnosti směřuje k zachování a obnovu zdraví, a tím, co je diktováno extrémními před-

převážná část lidstva, jak je známo, je v současné době podrobena těm nebo jiným typům „mánií“ (alkohol, káva, tabák, narkotika atd.). Sílící psychické zátěže, se kterými se člověk v současném složitém světě setkává častěji, vyvolávají hromadění negativních emocí a časem se stávají příčinou použití umělých prostředků pro odstranění napětí a změnu psychoemocionálního stavu člověka. V současné době se stáváme svědky procesu intenzivního rozšíření tradičních (uklidňující látky, narkotika) i nových prostředků modifikace psychiky. Současné výzkumy mozku objevují struktury, na které lze působit a měnit tak emocionální stavy člověka, vyvolávat halucinace, zřetelné obrazy minulosti, které se prožívají jako současnost, atd. Nenechali na sebe dlouho čekat dobrovolníci praktikující v této oblasti metodu experimentů: například se do mozku zavádějí desítky elektrod, které umožňují vyvolávat slabým elektrickým drážděním neobvyklé psychické stavy, odstraňovat vozhřivost, dosahovat pocitu čilosti atd. Vzniká však otázka: je vhodné překonávat lidskou agresi prostřednictvím „elektronického uklidnění“ určitých částí mozku? Je vhodné vytvářet pocit štěstí nebo uspokojení stimulací center radosti? V seznamu otázek lze pokračovat, avšak hlavní z nich může znít: je třeba měnit vnitřní emocionální svět člověka a co může poté následovat? Genetické inženýrství odkrývá nové možnosti manipulace psychikou člověka působením na jeho mozek. V této oblasti je zřejmé zaměňování blahodárných možností s možnostmi, které s sebou nesou nebezpečné následky. Spolu s tím není lehké vést mezi nimi zřetelnou hranici. Osvobození duševně nemocných od symptomů, které jsou pro ně trýznivé, je blahodárnou záležitostí. Avšak od pomoci přinášené jednotlivému nemocnému lze učinit nepozorovatelný přechod k ulehčení zátěže kladené na společnost související s nežádoucím chováním jejích členů. Jinými slovy, lze velmi lehko učinit přechod od lékařských ke společenským (a nikoliv nutně humánním) aplikacím. A to otevírá možnosti přinášející obavy různého typu. Je možné, že se biotechnologové budou snažit „zlepšit podstatu člověka“ potlačováním „špatných emocí“ (agresivita, stísněnost, nepřístupnost atd.) za předpokladu, že vědci znají přesně a bezesporu, které emoce jsou „dobré“ a které jsou „špatné“. Kromě deformace osobKontakt 1/2007


stavami. Mravní utvrzování lidí zůstává dnes jedním ze zásadních způsobů ochrany společenosti proti potenciálním rušivým následkům použití nových biomedicínských technologií. Ještě jednou zdůrazňujeme, že v případě úspěšného rozpracování technologie zásahu do lidského genomu může společnost narazit na problém sebetransformace člověka jako druhu. Může podrobit deformaci emocionální svět člověka a veškerou lidskou podstatu, což jest to, co „dává pocit morálky, zajišťuje sociální návyky nutné pro život ve společnosti a slouží jako základ vytříbenějších filozofických diskusí o právech, spravedlnosti a morálce“ (Фукуяма, 2004). To znamená, že v současném technogenním světě získává problém zachování osobnosti, emocionálního světa člověka zcela nový rozměr. Genetické technologie zaměřené na rozpracování terapie lidských nemocí na molekulární úrovni a rovněž cílené na změnu charakteristických lidských tělesných znaků mohou vést k transformaci základních lidských hodnot. Zásahy do genomu znamenají nalezení lidské vlády nad vlastní podstatou. To však ve svých následcích nutně povede ke změnám zásad mravnosti a morálky. Tendence rozvoje genové technologie podstatně deformují proces sebeidentifikace (osobnosti, kolektivu, sociálních skupin i celé společnosti), představu, kterou si vytváříme sami o sobě, o tom, čím se zejména odlišujeme od jiných živých bytostí. Je třeba si předložit účet o tom, že s lidskou tělesností a prvotním emocionálním uspořádáním, které je jí produkováno, hluboce souvisí veškerá lidská kultura. To znamená, že zavedení metod genového inženýrství člověka vyvolá podstatný vliv včetně vlivu na představy o lidské důstojnosti, osobnosti a sociální sebeidentifikaci, o právu na soukromý život a autonomii osobnosti, vyvolá deformaci příbuzenských vztahů, představ o spravedlnosti atd. Již nyní se s dostatečnou akutností ozývá problém použití léčiv působících na emocionální stav člověka pro terapii různých nemocí. Jinými slovy, problémy modifikace psychiky a sociálního chování se stávají velmi aktuálními. První způsoby modifikace vědomí pomocí toxicko-narkotických složek rostlinného původu (muchomůrky, kouření) a použití různých substrátů obsahujících alkohol jsou známy ještě z dávných časů. Tyto způsoby dočasné psychostimulace se ukázaly být natolik „úspěšnými“, že

107


nosti mohou vzniknout i jiné problémy. Dostatečně realistickou se jeví například situace, ve které mohou mít závody zájem o takové technologie pro zvýšení produktivity práce svých pracovníků. A odtud již není daleko k určení cílů sociální manipulace. Tak existuje nebezpečí kroků od odpovědného subjektu majícího svobodnou vůli k systémům chování osobnosti naprogramovaným zvenčí. Jestliže se například specialisté naučí korigovat chování člověka s dědičně podmíněnou bojácností, potom se v jejich rukou zřejmě mohou ocitnout metody, pomocí kterých lze měnit i chování zdravých lidí v neomezených a nepředvídatelných dimenzích až do jeho úplného programování. V souvislosti se vznikem podobných možností zasluhuje zvláštní pozornost otázka o přísné regulaci přístupu ke genetickým testům a zásahům zaměřeným na změnu chování. Léková terapie, která je základem léčby většiny onemocnění, vyžaduje zvláštní pozornost současné společnosti. Problém je v tom, že volný prodej léčiv v lékárnách, nekontrolované užívání přípravků nebo chyby v indikaci přípravků již vedly k tomu, že zhruba čtvrtina chorob ve světě souvisí různými způsoby s užíváním léčiv (Лопухин, 2001). Může se zjistit, že výzkumy psychogenetiky posilují tendenci k medikalizaci pozorovanou v současnosti. Není vyloučeno, že lidé mohou nabádat k tomu, aby se pomocí přípravků měnilo chování, které se před tím považovalo za normální (Борисов, 2003). Ukazuje se, že je nutná přísnější kontrola výdeje receptů na léky. Jestliže dnes bude přijata nezbytná míra obezřetnosti, bude možno v budoucnosti předejít potenciálnímu zneužití. Zvláštní nebezpečí představují přípravky zaměřené na potlačení či stimulaci genetických mechanismů. Přestože psychotropní prostředky nemění fermentativní buňky s perspektivou předávání nových dědičných znaků, přináší možnost jejich nekontrolovatelného užívání velmi vážné otázky včetně těch, které se týkají představ o lidské individualitě. Jako příklad lze uvést antidepresivum Prozac vytvořené genetickými inženýry, které zvyšuje hladinu serotoninu v mozku. Zvláštnost tohoto léku spočívá v tom, že působí na velmi důležité lidské emoce a zejména na sebedůvěru a sebehodnocení (Фукуяма, 2004). Tradičními způsoby překonávání nízkého sebehodnocení je výchova k silné vůli, houževKontakt 1/2007

natosti a cílevědomosti, pocitu odpovědnosti, svědomitosti, obětavosti atd. Biotechnologie poskytuje reálnou možnost zvýšit sebehodnocení nikoliv vlastním volním úsilím, ale pomocí léčivého přípravku. Použití přípravku Prozac poskytuje cestu k tomu, co se už dnes nazývá „kosmetickou farmakologií“ (lék nikoliv pro jeho terapeutické působení, ale jednoduše pro zlepšení vlastního sebehodnocení) (Kramer, 1993). Tím se stáváme svědky prvního aktu historického procesu devalvace sebehodnocení člověka, jeho skutků, jednání a úvah. Pomocí přípravku zvaného Ritalin (Diller, 1998), navrženého pro léčbu syndromu nedostatečné pozornosti – hyperaktivity, lze zvýšit pozornost, soustředěnost, avšak též podstatně snížit úroveň únavy a zvýšit úroveň pracovní schopnosti. Tak lze dosáhnout žádaných výsledků bez zvláštního úsilí uskutečňovaného v práci se sebou, bez zbytečných rozumových a fyzických výdajů, bez pěstování vůle. Jinými slovy Ritalin – lék umožňující „chytit rybku bez práce“. Tento prostředek ve skutečnosti činí samostatné překonávání potíží člověkem nepotřebným, to jest činí nepotřebným to, co jmenovitě dělá z jednotlivce osobnost. Problémy neurofarmakologie jsou možná pouze „předzvěstí“ jiných problémů vyvolávaných rozvojem genetického inženýrství člověka. Vznik prenatální a předimplantační diagnostiky a také neustálé zvětšování počtu chorob, které lze zjistit (s určitým stupněm pravděpodobnosti) ještě před narozením člověka, tvoří ve své akutnosti bezprecedentní situaci, kdy početí dítěte a jeho narození přestávají být událostmi, které probíhají bez postranního zásahu. Sama tato skutečnost „nepodrobení se zásahu zvenčí“ má vždy důležitý význam pro lidské uvědomění. Náš vztah k lidskému životu do okamžiku zrození (nebo k člověku po jeho smrti) nás charakterizuje jako lidi, jako druh a odděluje prostředí jiných živých bytostí. Jak správně předpokládá J. Habermas, s tímto uvědoměním jsou těsně spojeny naše představy o sobě samých jako morálních osobnostech, které se na základě intuitivního uvědomění antropologicky identifikují (Хабермас, 2002). Věda se aktivně snaží rozšiřovat možnosti kontroly patologie a mortality. V současné době aktivní posuzování problému eutanazie ukazuje, že dnes událost lidské smrti a okolnosti, při kterých k ní dochází, mají často nikoliv přirozený

1990). To je pozice „na takové straně morálky“. Na takové straně morálky se hodnoty „milosrdenství“, „lásky“, „starosti“, „soucitu“ zbavují soběstačnosti a začínají se uvažovat jako více či méně úspěšně použitelné prostředky uspokojení něčích zájmů. Využití lidského života s cíli selekce se jeví jako nepřípustné. Při takovém využití může zmizet rozdíl mezi člověkem a věcí, může nastat změna sebeuvědomění. Přitom se sebeuvědomění mění jak u těch, kteří se bezprostředně účastní v tomto procesu, tak u těch, kteří se na tyto události dívají a vyjadřují mlčením souhlas. Tímto způsobem se význam lidského života devalvuje, následkem čehož může zcela ztratit svou pozici v měřítku hodnot. Kromě toho „naděje některých genetiků, že se vývoj může brzy ocitnout v jejich rukách, stírají kategorický rozdíl mezi subjektivním a objektivním, přirozeně vyrůstajícím a uměle vytvořeným v těch oblastech, které byly dříve zásahům člověka nedostupné. Jedná se o biotechnologickou rediferenciaci hluboko zakořeněných kategorických rozdílů, které jsme dříve invariantně zařazovali do základu svých vlastních popisů“ (Хабермас, 2002). Lidstvo se už dostatečně dopouštělo chyb v minulosti a je čas naučit se opatrnosti. Základním principem opatrnosti je: předvídat následky, jednat tak, aby se způsobilo co nejméně škody, a tak, aby náš každý krok byl vratný. V žádném případě není vhodné přijímat závažná osudová rozhodnutí, pokud nejsou pečlivě uváženy všechny strany a hranice projektu. Jestliže biotechnologický pokrok neslouží humánním cílům a je hrozbou celistvosti duchovního světa člověka, jeho právům, svobodě a důstojnosti měla by se společnost zastavit a zamyslit. A buď by se měla zříci použití vědeckých výsledků, nebo vytvořit všechny podmínky zaručující záštitu člověka proti takovému druhu zasahování do cizích práv. Podle našeho názoru lze souhlasit s míněním o tom, že umělé projektování člověka „se zadanými parametry“ bude schopné vytvořit plnohodnotného jednotlivce z hlediska tělesného zdraví. Avšak genetické inženýrství může přitom lidstvo zbavit velikých epileptiků, jako byl například F. M. Dostojevskij, nemluvě o „geniálních šílencích“, jako byl R. Schumann, van Gogh, N. V. Gogol a mnozí další. Ukazuje se, že stanovení, které genetické dědictví bude Kontakt 1/2007


charakter, a jsou následkem určitých technických manipulací (například odpojení přístrojů podporujících život). Charakteristickou vlastnost současného biotechnologického přístupu lze vidět v jeho zřetelně se projevujícím konstruktivismu. Lze pozorovat tendenci k osvojení představ každé lidské bytosti jako v určitém smyslu „zkonstruované“, vytvořené geny. Na základě toho se formuluje ideologie technologické rekonstrukce lidského organizmu. V souladu s touto ideologií lze v budoucnu používat metody genetického inženýrství pro nápravu nejen vrozených, ale i získaných vad, a tyto metody mohou též umožnit vytvářet děti „zlepšeného původu“. Tím se připouští (otevřeně nebo zastřeně), že člověka lze chápat pouze jako soubor jednotlivých znaků (Юдин, 2004). Takový v podstatě mechanistický přístup snižuje význam systémové podstaty funkce a exprese jednotlivých genů v rámci genomu jako celku. Rozvoj biotechnologie vede k tomu, že v současné etapě je otázkou vzájemných sociálních interakcí a přijetí schválených řešení nejen smrt, ale i narození, to jest počáteční výchozí „bod“ lidského života. Avšak v tomto případě je vypracování konsenzu mnohem složitějším úkolem. Například potíž se stanovením okamžiku začátku lidského života ukazuje ještě zřejměji sociálně zkonstruovaný (konvenční) charakter samotného stanovení takového začátku (Юдин, 2004). Již dnes mohou někteří lidé činit ve vztahu ke druhým rozdíl mezi „cenným“ a „bezcenným“ životem, a to vyvolává vážný neklid. Například v případě odhalení těžké nemoci zárodku mu může být chladnokrevně odepřeno právo na existenci. Takové rozhodnutí se jeví bezpodmínečně jednostranným a „nevratným“. V tomto případě se genetické inženýrství používá nikoliv jako prostředek k mobilizaci lékařské pomoci, avšak jako zákrok pro infanticidu, jako nástroj mizantropické politiky „očištění rasy“ od neplnohodnotných lidí. Tím se také společnost vydává na cestu vedoucí k názoru „nemocný – parazit společnosti“. Zejména tento názor je určujícím v té „morálce pro lékaře“, kterou navrhl F. Nietzsche: „vytvořit novou odpovědnost, odpovědnost pro lékaře, pro všechny případy, kde vyšší zájem života, vycházejícího života, potřebuje nemilosrdné potlačení a odstranění degenerujícího života – například ohledně práva na početí, práva narození, práva žít“ (Ницше,

109


pro potomstvo zvláště „nejlepším“, je pro člověka úkolem přesahujícím jeho síly (v každém případě dosud). Vědu je třeba směřovat na zachování neocenitelné podstaty člověka s jeho unikátním duchovním světem. Tím je problém současné antropogenetické revoluce ve skutečnosti problémem nových forem v souvislosti mezi vědou a praxí. Má řadu důležitých aspektů. Jak je známo, praxe a teorie, která se tvoří na jejím základě, nejen jednoduše působí na sebe navzájem, avšak vzájemně se též stimulují, doplňují a obohacují. Spolu s vlivem vědy na praxi, programujícím význam vědy ve vztahu k praxi, existuje i opačný poměr – vliv praxe na vědu, v daném případě na antropogenetiku. V antropogenetice se zvláště zřetelně projevuje ta obecná zvláštnost postneoklasické přírodovědy, podle které se při hodnocení vědeckých myšlenek priority nezřídka posouvají na stranu praktického významu jejich použití a vedoucí tendence rozvoje současného biologického poznání, změny v jeho systému metod, v procesech objektivizace poznatků o světě života se tvoří zejména prostřednictvím ověření praxí. Zaměříme se na některé základní vlivy praxe na antropogenetiku. Především se zde zřetelně projevuje ten aspekt, který souvisí s interakcí základních a užitých výzkumů v antropogenetice. Komunikace antropogenetiky s praxí je zprostředkována užitými vědami, které s použitím zákonů a jevů odkrývaných takovou vědou tvoří článek řetězu, „kanál“ mezi teorií a praktickou činností člověka. Tím užité vědy spolu se svým specifickým obsahem v sobě též zahrnují stanovení teoretického zobecnění genetiky, které tvoří jejich obecně teoretický základ. V souvislosti s tím se stávají do jisté míry závislými na měřítcích a úrovni rozvoje základních biologických výstupů. Rozpracování nových idejí závisí nejen na úrovni ovládnutí znalostí nahromaděných předcházejícími generacemi, ale i na jejich ověření v praxi. Přitom praxe je nejen zdrojem vědeckého poznání, jeho hybnou silou, avšak též formuje samotný subjekt poznávací činnosti, určuje uspořádání, obsah a směřování jeho myšlení. Rozvoj obecných představ o praxi vyžaduje dnes přechod od konstantnosti její podstaty k odkrývání všeho bohatství a specifičnosti jejího obsahu jak při výrobních, tak při vědeckoexperimentálních činnostech (Шаталов, 1996). Všeobecně teoretické, základní oblasti bioKontakt 1/2007

logického poznání jsou tedy svázány s praxí zprostředkovaně prostřednictvím užitých oblastí vědeckého poznání. Koncepce antropogenetiky se zaměřují na další rozpracování a konkretizaci obecné teorie biologie i na obdržení poznatků majících význam pro použití. K těm lze počítat poznatky o možných prostředcích, způsobech, formách, metodách, podmínkách tvorby a reprodukce jakéhokoliv užitečného konečného výsledku: například lékových a diagnostických prostředků pro použití v medicíně a experimentálních činností s živými organismy atd. Praxe tím, že stanoví konkrétní úkoly pro vědecké poznávání, se stává aktivním zadavatelem vědeckých problémů vyžadujících rychlé, adekvátní rozpracování. Mnohotvárnost forem praktické činnosti člověka podmiňuje různost vědecké problematiky. Přitom je důležité nezapomínat, že praxe práce s biologickými objekty představuje složitou strukturní tvořivou činnost včetně řady navzájem těsně souvisejících elementů: potřeba, motiv, hodnoty, norma, ideál, cíl, metody, nástroje a prostředky práce. Zvláště specifické je praktické působení na člověka. Tato specifičnost je určena zvláštnostmi subjektu a objektu poznání a přetváření živého. Dnes vzniká nutnost vytvoření určité syntetické teorie pro objasnění zvláštnosti práce nejen s živými objekty, ale i s člověkem. V této teorii je třeba, aby své místo a zákonitosti rozšíření měřítek našlo prohloubení a intenzifikace biotechnologické expanze do praxe lidské životní činnosti i otázky související s poznáním možných negativních následků takového pronikání. V této souvislosti je věcí zvláštního zájmu analýza forem a způsobů řešení praktických problémů fyziky, chemiky, geology a představiteli dalších oblastí přírodních věd. Vážným aspektem vlivu praxe na oblast vědecko-teoretického poznání v souvislosti s rozvojem genetického inženýrství je nutnost vyřešení základního rozporu mezi opodstatněnými výsledky lidské životní činnosti a bezprostředně samotným lidským životem, lidskou subjektivitou. Vyřešení tohoto rozporu je ve tvorbě skutečně nového světového názoru, nového systému hodnot. Ten by měl být založen na nových prioritách hodnot, zejména obohacujících vnitřní svět člověka novými způsoby hodnocení svobody, smyslem tvůrčí aktivity, celostní osobnosti, lásky atd. Kromě toho praxe vytváří nutnost etické

LITERATURA СИЛУЯНОВА, И. В.: Биоэтика в России: ценности и проблемы. (Bioetika v Rusku: hodnoty a problémy). Мoskva, 2001. s. 102. РИЧ, В.: Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений. – Биоэтика. Проблемы и перспективы. (Modely morálního lékařství v epoše revolučních změn. – Bioetika. Problémy a perspektivy). Moskva, 1992. s. 36-45. ХЕН, Ю. В.: Ценность жизни как проблема прикладной этики. (Hodnota života jako problém užité etiky) – В кн.: Жизнь как ценность. (V knize: Život jako hodnota). Мoskva, 2000. s. 222. ХАБЕРМАС, Ю.: Будущее человеческой природы. (Budoucnost lidské podstaty). – Мoskva, 2002. s. 78. ЛЕКТОРСКИЙ, В. А.: Эпистемология классическая и неклассическая. (Klasická a neklasická epistemologie). Мoskva, 2001. s.163-167. ЭНГЕЛЬГАРДТ, В., А.: Наука, техника, гуманизм. (Věda, technika, humanismus). Вопросы философии. 1980. no. 7. ЛЕЖЕН, Ж.: Генетика и психическое здоровье.

(Genetika a psychické zdraví). – V knize: Генетика и благосостояние человечества. (Genetika a blahobyt lidstva). Мoskva, 1981. s. 92. ЮДИН, Б. Г.: Здоровье человека как проблема гуманитарного знания. – Философия здоровья. (Zdraví člověka jako problém humanitárního poznání. – Filozofie zdraví). Мoskva, 2001. s. 67, 186-487. ФУКУЯМА, Ф.: Наше постчеловеческое будущее: Последствия биотехнологической революции. (Naše posthumánní budoucnost: Dědictví biotechnologické revoluce). Мoskva, 2004. s. 72, 148, 245. ENGELGARDT, D.: Health and Disease: 1. History of the Concepts. Encyclopedia of Bioethics. N. Y., 1995. Vol. 2. s. 1091. ХАБЕРМАС, Ю.: Будущее человеческой природы. (Budoucnost lidské podstaty). Мoskva, 2002. s. 55, 81, 87. ЮДИН, Б. Г.: Биотехнологическое конструирование человека. - Биология и культура. (Biotechnologická konstrukce člověka. – Biologie a kultura). Мoskva, 2004. s. 488. ЛОПУХИН, Ю. М.: Биоэтика в России. (Bioetika v Rusku). Вестник РАН: 2001. Vol. 71. no. 9. s. 774. БОРИСОВ, Ю.: Генетика и поведение человека: этический контекст. (Genetika a chování člověka: etický kontext. Человек. 2003. no. 2. KRAMER, P. D.: Listening to Prozac. New York., 1993. s. 44. DILLER, L. D.: Running on Ritalin. New York., 1998. НИЦШЕ, Ф.: Сумерки кумиров. (Soumrak bohů). Соч. в 2-х томах. Мoskva, 1990. Vol. 2. s. 611. ШАТАЛОВ, А. Т.: Биологическое познание и практика. (Biologické poznání a praxe). – V knize: Философия биологии: вчера, сегодня, завтра. (Filozofie biologie: včera, dnes a zítra). Мoskva, 1996. s. 228.


a správné regulace výzkumů v antropogenetice, genetickém inženýrství. Je zde jako nikde jinde aktuální otázka nutnosti stanovit odpovědnost specialisty zasahující do genomu embrya. V souvislosti s tím je aktuální rozpracování předpokladu o nepodrobení biologických základů osobní identity cizímu vlivu. Je možné, že v budoucnu bude potřebné rozpracování norem práv na genofond, který se nepodrobuje manipulaci.

Jekatěrina Ignatěva Gnatik

Kontakt 1/2007

111


HOSPICOVÁ PÉČE POHLEDEM KLIENTŮ

Hospice care from the point of view of clients Petra Zimmelová, Jana Skalská

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů Summary The target of the present research was finding as large benefit of the hospice care to their clients as possible. The research was implemented by the form of a qualitative survey, by the method of interviewing. The group included 8 clients of two Czech hospices. The results indicated that the personal approach of hospices is the largest benefit to the clients. Seven of eight clients expressed positive differences in the attitude of the hospice personnel to them and their families compared with the personnel in the other health facilities. They are completely satisfied with the care received from the nurses. The humane attitude, patience, kindness, graciousness, dedication, friendliness, etc. are the characteristics most appreciated here and missing in other facilities. Nurses in hospitals and facilities for long-term treatment, old people homes and other health institutions were particularly subjected to criticism. The background provided for the client is also positively evaluated: possibility of having his/her own room, of having any of close relatives with him/her and of choosing the regimen depending on his/her ideas and needs. In the course of processing this subject, further facts occurred, which should be solved. One of further large tasks to be faced is a change of the attitude to the treatment of incurable patients. It is necessary to be aware of the fact that the target is not to extend the patient life at any price, but to provide the dignity, full value and quality of his/her life. The work conclusively considers the starting points revealed. Requirements for extending principles of the hospice care in the fields of advisory activity and hospice services are the topical tasks. Application of hospice care principles to facilities for long-term treatment and old people homes is also of importance to provide the last days of clients of these facilities in dignity. Key words: Hospice – client – terminal patient Souhrn Práce se zaměřila na výzkum, jehož cílem bylo najít největší přínos hospicové péče pro jejich klienty. Výzkum byl proveden formou kvalitativního výzkumu metodou dotazování. Souborem bylo 8 klientů ze dvou českých hospiců. Z výsledků vyplynulo, že největším přínosem pro klienty, je přístup personálu hospiců. Sedm z osmi klientů vyjadřuje pozitivní rozdíl v přístupu hospicového personálu k nim a jejich rodinám vůči personálu v ostatních zdravotnických zařízeních. S péčí sestřiček a ošetřovatelek jsou maximálně spokojeni. Lidský přístup, trpělivost, vlídnost, laskavost, obětavost, přátelskost a další, to jsou vlastnosti, které zde klienti nejvíce oceňují a v jiných zařízeních postrádají. Sestřičky v nemocnicích, léčebnách pro dlouhodobě nemocné (LDN), domovech důchodců a jiných zdravotnických institucích byly podrobeny především kritice. Dále je také kladně hodnoceno zázemí klientů – mít pokoj sám pro sebe, možnost mít kohokoliv z blízkých stále u sebe a zvolit si režim dne podle svých představ a potřeb. Během zpracovávání tohoto tématu se vynořily další skutečnosti, které by měly být řešeny. Jedním z dalších velkých úkolů, který před námi stojí, je změna postoje k léčbě nevyléčitelně nemocných. Je zapotřebí uvědomit si, že není cílem za každou cenu prodlužovat pacientův život, ale zajistit, aby byl prožit důstojně, plnohodnotně a kvalitně. Závěr práce se zaměřuje na východiska, která celý výzkum poodhalil. Potřeba rozšiřování principů hospicové péče v podobách poradenství a terénních hospicových služeb je jedním z aktuálních úkolů. Jako důležité se jeví i aplikování principů hospicové péče do zařízení typu LDN a domovů pro seniory tak, aby i poslední dny klientů v těchto zařízeních byly důstojné. Klíčová slova: hospic – klient – umírající

112

Kontakt 1/2007

Moderní hospicové hnutí vzniklo na základě potřeby zlepšit péči o terminálně nemocné a umírající. Zahájilo tak změny v péči o nevyléčitelně nemocné ve všech oblastech. Pod pojmem hospic nebo hospicová péče bychom si neměli představit pouze budovu, ale spíše filosofii a celkový přístup k terminálně nemocným (Svatošová, 2003). Kořeny moderního hospicového hnutí leží ve Velké Británii v druhé polovině 19. století. Tato myšlenka se velmi rychle rozšířila po celém světě. Prvním a nejznámějším hospicem je St. Christopher Hospic v Londýně. Jeho zakladatelkou byla zdravotní sestra, později lékařka Cicely Saunders, která hospicové myšlence zasvětila svůj život. Otevřen byl v roce 1967. V České republice se o rozvoj hospicového hnutí a založení prvního hospice zasloužila lékařka Marie Svatošová. Hospicová myšlenka se velmi rychle uchytila a rozšířila. Nyní je ve světě přes 2 000 hospiců, z toho v Anglii kolem sto padesáti. Za optimum se považuje 5 hospicových lůžek na 100.000 obyvatel. V naší republice se historie hospiců datuje od roku 1993, kdy doktorka Svatošová založila občanské sdružení Ecce Homo propagující hospicovou myšlenku (Svatošová, 1996). Od roku 1999 dochází k postupnému rozvoji hospicového hnutí. V současné době v České republice funguje 12 hospiců, které umožňují pobyt 298 klientům, a jeden mobilní hospic zajišťující domácí hospicovou péči (Haškovcová, 2000). Hospic je určen klientům v terminálním stadiu jejich onemocnění, kdy je jejich choroba ohrožuje na životě. Označit určitou fázi klientova onemocnění za terminální je velmi obtížné. U nádorových onemocnění se toto období identifikuje lépe než u nenádorových onemocnění (Bystřický, 2001). Za terminální stadium lze označit to období nemoci, při kterém se klient musí vyrovnávat s postupným zhoršováním svého zdravotního stavu v důsledku progrese vážného chronického onemocnění a které je svou konečnou prognózou letální (Hanušová, 2001). Do hospice jsou tedy přijímáni nemocní, jejichž zdravotní stav není stabilizován a je nutná hospitalizace, která by byla zaměřena na kontrolu mnohdy nepříjemných a život ohrožujících symptomů. Dále z důvodu náročnosti péče, jež přesahuje možnosti praktického lékaře nebo agentury domácí péče. V hospici se také může-

me setkat s umírajícími, kterým není možné zajistit z různých důvodů komfort v prostředí, ve kterém se doposud nacházeli. Klienti jsou zde také umisťováni na respitní pobyty, jelikož osoba, která o nemocného pečuje, je sama nemocná nebo potřebuje odpočinek, aby načerpala síly. Na rozdíl od zahraničí, v naší republice nejsou bohužel respitní pobyty zdravotními pojišťovnami kladně přijímány (Svatošová, 2003). V hospicech České republiky je hospitalizováno více než 3/4 nemocných s velmi pokročilým onkologickým onemocněním. (Ve vyspělých zemích tvoří onkologicky nemocní pouze 1/2 klientů hospiců nebo specializovaných jednotek paliativní péče.) Přijetí klientů s jinou diagnózou je možné, ale není typické. Zbývající část klientů tvoří nemocní v terminálních stadiích plicních onemocnění či Alzheimerovy nemoci, s neurologickými degenerativními onemocněními, cévními onemocněními, nemocní v terminálních stadiích AIDS atd. Klienty hospice by neměli být nemocní, kteří trpí chronickými a nevyléčitelnými onemocněními obecně, např. hypertenzí, diabetem, cévními onemocněními mozku, revmatickými onemocněními apod. ani geriatričtí pacienti (Vorlíček, 2004).


ÚVOD

CÍLE VÝZKUMU

Zjistit nejdůležitější přínos hospice pro klienta. METODA VÝZKUMU

Pro ověření a splnění výzkumného cíle byl použit kvalitativní výzkum, a to metoda nestandardizovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování. Rozhovor měl celkem 24 otázek. Podle situace byla některá témata rozebírána více podrobněji, jiná (pro klienta příliš citlivá) byla přecházena. Rozhovor probíhal s každým klientem individuálně, bez přítomnosti třetí osoby. CHARAKTERISTIKA SOUBORU

Osloveni byli klienti dvou hospiců v rámci České republiky. Klienti byli vybírání tak, aby jejich zdravotní stav umožňoval odpovídat na položené otázky. Vzhledem k závažnosti jejich zdravotního stavu bylo možné provést rozhovory pouze s osmi klienty - čtyřmi z červenokosteleckého hospice a čtyřmi z pražského hospice. Výběr hospiců pro provedení výzkumu byl Kontakt 1/2007

113


jednoznačný. Jako první hospic byl vybrán Hospic Anežky České v Červeném Kostelci, jelikož je kolébkou hospicového hnutí v České republice. Druhým zvoleným hospicem byl Hospic Štrasburk v Praze. V obou hospicech byl výzkum prováděn v rámci souvislé stáže. VÝSLEDKY V tabulkách 1 a 2 je shrnuto, odkud byli klienti hospiců o hospicích informováni a odkud vzešla

myšlenka na jejich umístění v hospici. Každý z dotazovaných klientů Hospice v Červeném Kostelci byl informován z jiného zdroje – od lékaře, dcery, přátel nebo ze sdělovacích prostředků v místě bydliště. Myšlenka k jejich umístění v hospici vzešla ve dvou případech od ošetřujícího lékaře, v jednom případě od dcery a vnuka.

Tab. 1 Zdroje informací klientů o hospicích

Klienti hospice v

Lékař

Rodina

Přátelé

Televize

Červeném Kostelci

1

1

1

0

Sdělovací prostředky 1

Praze

2

2

1

1

0

Celkem

3

3

2

1

1

Zdroj: Vlastní výzkum 2006

Tab. 2 Myšlenka umístění v hospici

Klienti hospice v

Vlastní iniciativa

Ošetřující lékař

Červeném Kostelci

0

Praze Celkem

Rodina

2

Dcera 1

Vnuk 1

2

2

0

0

2

4

1

1


Jak dlouho jste čekal/a v pořadníku, než jste mohl/a být do hospice přijat/a?

Dobu, po kterou byli klienti zařazeni do pořadníku čekatelů o umístění v hospici, se nepodařilo ani v jednom z navštívených hospiců přesně zjistit. Za většinu dotázaných klientů umístění v hospici vyřizovali jejich rodinní příslušníci, proto přesná doba jim není známa. Dvěma klientům tato doba není vůbec známa. Dva klienti odpověděli, že byli do hospice přijati ihned, dva během tří dnů a zbývající dva klienti čekali tři a šest měsíců. 114

Kontakt 1/2007

Vnímáte rozdíl v přístupu hospicového personálu k Vám a Vaší rodině oproti personálu ve zdravotnickém zařízení?

Tabulka 3 porovnává přístup personálu v hospici a ve zdravotnických zařízeních. Sedm z osmi klientů vyjadřuje pozitivní rozdíl v přístupu hospicového personálu k nim a jejich rodinám oproti personálu ve zdravotnických zařízeních. Jeden klient nevnímá žádný rozdíl. Nikdo z dotazovaných nepociťuje negativní rozdíl v přístupu.

Klienti hospice v

Pozitivní rozdíl

Negativní rozdíl

Bez rozdílu

Červeném Kostelci

3

0

1

Praze

4

0

0

Celkem

7

0

1

Zdroj: Vlastní výzkum 2006 Co nejvíce oceňujete na přístupu a na péči, která je Vám zde poskytována?

Klienti Hospice v Červeném Kostelci nejčastěji uváděli trpělivost, vlídný a laskavý přístup personálu a přítomnost duchovních. Následovala rodinná atmosféra a ochota. Po jedné byla uváděna přítomnost dobrovolníků, laskavost, možnost mít své blízké u sebe, zvolit si režim dne podle svých představ a možnost mít pokoj pouze pro sebe. Dva ze čtyř klientů pražského hospice také nejvíce oceňovali vlídný a laskavý přístup personálu. Po jedné odpovědi byla jmenována rodinná atmosféra, trpělivost personálu, snaha personálu pomoci, kvalifikovanost personálu a kvalifikovaný přístup. Jedna klientka neuvedla nic, co by oceňovala na přístupu a péči poskytované hospicem, jelikož má určité výhrady jak k personálu, tak k chodu hospice (viz odpověď na následující otázku). Máte nějaké připomínky k přístupu personálu k Vám nebo k chodu hospice?

Z výsledků uvedených v tabulce 4 vyplývá, že 87,5 % dotázaných klientů nemá připomínky


Tab. 3 Srovnání přístupu hospicového personálu s personálem ve zdravotnických zařízeních

k přístupu personálu a chodu hospice. Jedna klientka měla pocit, že některé sestry jsou vůči její osobě nevlídné, nepříjemné, nepřístupné. Vadilo jí také studené jídlo k snídani a zároveň velmi teplé pití. Lépe by jí vyhovovalo, aby byla snídaně podávána dříve. Jeden klient by přivítal zlepšení jídla. Zbylí klienti byli bez připomínek. Taktéž klientky červenokosteleckého hospice neuvedly žádnou negativní připomínku. S chodem hospice a jeho personálem jsou spokojené. Využíváte možnost zvolit si program a režim dne podle svých představ a potřeb?

V Červeném Kostelci využívají možnost volby denního programu dva klienti a dva této možnosti nevyužívají z důvodu toho, že jim režim dne vyhovuje. V pražském hospici využívá možnost volby denního režimu pouze jeden z dotazovaných. Ostatní tři dotázaní odpověděli na tuto otázku ne, že nevyužívají možnost zvolit si režim dne podle svých představ. Dvěma z nich režim dne vyhovuje a jeden klient uvádí, že toto podle něj není možné.

Tab. 4 Připomínky klientů k personálu nebo chodu hospice Klienti hospice v

Připomínky

Bez připomínek

Červeném Kostelci

0

4

Praze

1

3

Celkem

1

7

Zdroj: Vlastní výzkum 2006 Využíváte možnost mít své blízké u lůžka, kdykoliv si to přejete?

Tabulka 5 informuje o využití možnosti mít své blízké u lůžka, kdykoliv si to klienti přejí. Téměř všichni klienti odpověděli jednoznačně „Ne“.

Pouze jeden klient této možnosti využívá. Pokud jste v předchozí otázce odpověděli „NE“, z jakého důvodu tuto možnost nevyužíváte?

Nejčastějším důvodem, proč klienti nevyužívají možnost mít své blízké u lůžka, je zaneprázdněKontakt 1/2007

115


nost rodinných příslušníků, ale i jejich nezájem. Z pohledu některých klientů bylo vidět, že je

toto téma pro ně citlivé, proto nebyly důvody detailněji rozebírány.

Tab. 5 Využití možnosti mít blízké u lůžka Klienti hospice v

Ano

Ne

Červeném Kostelci Praze Celkem

1 0 1

3 4 7

Zdroj: Vlastní výzkum 2006 Je s Vámi někdo z Vaší rodiny nebo blízkých ubytován v hospici?

Z tabulky 6 můžeme vypozorovat, že nikdo z rodiny nebo blízkých není v hospici ubytován spolu s klientem. V šesti případech je důvodem zaměstnanost příbuzných. Dva klienti nechtějí,

aby s nimi byl někdo z blízkých ubytovaný. Jeden klient preferuje pouze jejich návštěvy a druhý nechce, aby rodina byla přítomna průběhu jeho onemocnění. U dvou klientů jejich rodiny ani nemají zájem udělat si čas a navštívit je.

Tab. 6 Ubytování rodiny nebo příbuzných s klientem v hospici Klienti hospice v

Ano

Ne

Červeném Kostelci Praze Celkem

0 0 0

4 4 8


DISKUSE

Výzkum byl proveden ve dvou hospicech, a to jen u klientů, kterým zdravotní stav dovoloval odpovídat na otázky. Lze se domnívat, že pokud by byly totožné otázky položeny všem klientům všech hospiců v České republice, možná by závěry byly odlišné. Pokud by byl uskutečněn další výzkum zaměřený na zjištění výše uvedených skutečností, bylo by možné důkladněji a komplexněji zmapovat míru a kvalitu informovanosti lékařů o hospicové péči a způsob informování klientů o službách nabízených v hospicích nebo zařízeních hospicového typu. Přístup pečujícího a ošetřujícího personálu v hospici je oproti jiným zdravotnickým zařízením hodnocen klienty téměř jednoznačně pozitivně. Sedm z osmi klientů vyjadřuje pozitivní rozdíl v přístupu hospicového personálu k nim a jejich rodinám vůči personálu v ostatních zdravotnických zařízeních. S péčí sestřiček a ošetřovatelek jsou maximálně spokojeni. Lidský pří116

Kontakt 1/2007

stup, trpělivost, vlídnost, laskavost, obětavost, přátelskost a další, to jsou vlastnosti, které zde klienti nejvíce oceňují a v jiných zařízeních postrádají. Sestřičky v nemocnicích, léčebnách pro dlouhodobě nemocné (LDN), domovech důchodců a jiných zdravotnických institucích byly podrobeny především kritice. Nejčastěji byla kritizována jejich neochota, netrpělivost a nelaskavost. Zde se ztotožňujeme s MUDr. Svatošovou a její myšlenkou, že v hospici mohou pracovat pouze lidé, pro které je jejich práce posláním, jsou pro ni nadšeni a vykonávají ji s láskou a obětavostí a nepracují zde proto, aby rychle zbohatli (Svatošová, 2003). Výzkum uskutečněný Alešem Máchalem prokázal, že práce je pro zaměstnance hospiců smysluplnější, naplňuje jejich potřebu smyslu života a seberealizace. Práce jim více dodává energii, naplňuje, uklidňuje, je pro ně pestrá, snadná a radostná. Toto se u pracovníků léčeben pro dlouhodobě nemocné nepotvrdilo (Máchal, 2005). Dovolujeme si tedy

uspokojit všechna individuální přání. Tento model je v klientech poměrně hluboce zakořeněn, a proto mnozí z nich nedokáží využít možností, které hospic nabízí – zvolit si režim dne podle svých potřeb a přání, což je velká škoda. Také možnost mít své blízké u lůžka, kdykoliv si to klienti přejí, využívá pouze nepatrné množství hospicových klientů – 12,5 %, což je jen jeden z osmi dotázaných! Zde již opět narážíme na problém navyklých stereotypů z nemocničního prostředí.


usuzovat, že i tento prvek se odráží na přístupu pracovníků hospiců ke klientům. Významnou roli zde hraje i pečlivý výběr pracovníků hospiců, kteří považují ve 100 % svou práci za smysluplnou. Klient velmi dobře vycítí s jakým přístupem se ta či ona sestřička o něj stará. Na otázku „Co nejvíce oceňujete na hospicové péči?“ jedna klientka červenokosteleckého hospice odpověděla: „Lepší přístup k lékům od bolesti!“ Výsledky výzkumu Agentury Cesta domů prokázaly, že více než 37 % dotázaných se bojí při umírání právě bolesti. Mnoho lékařů přistupuje k aplikaci opiátových analgetik (morfin, dolsin apod.) i u pacientů v terminálním stádiu onemocnění velmi zdrženlivě, neboť se obávají vzniku návyku. Onemocnění nemocných tak rychle progredují, že se návyk nestačí ani rozvinout (Cesta domů, 2006). V průběhu výzkumu jsme se potkaly i s klienty hospice, kteří zemřeli do 5 dnů od přijetí. Přestože smrt je vnímána jako jedna z nejbolestnějších událostí v životě člověka, setkaly jsem se v obličejích nejednoho z pozůstalých s jistými projevy úlevy a snad i spokojenosti nad způsobem „odchodu“ jejich blízkého. Jak neobvyklá situace pro pozůstalé, kterým příbuzný zemřel třeba v nemocnici! Právě lidskost, ochota, empatie, trpělivost a vstřícnost personálu působí u klientů v hospici doslova „zázraky“. (Samozřejmě že je nezbytné, aby byla odstraněna bolest a nepříjemné symptomy doprovázející jejich onemocnění.) Dále je také kladně hodnoceno zázemí klientů – mít pokoj sám pro sebe, možnost mít kohokoliv z blízkých stále u sebe a zvolit si režim dne podle svých představ a potřeb. Lůžková hospicová zařízení jsou obvykle projektována a stavěna pro hospitalizaci maximálně 30 osob najednou, čímž je možné poskytnout větší komfort jednotlivým klientům. Přesto je personál péčí o klienty časově velmi vytížen a s otevřenou náručí vítá pomoc studentů přicházejících na praxi nebo na stáž. Nezastupitelnou roli v kontaktu s klienty mají dobrovolníci, jejichž přítomnost je také kladně hodnocena (Svatošová, 1996). V nemocnicích a jiných zdravotnických zařízeních je stanoven pevně daný řád a není možné jej měnit nebo přizpůsobovat jednotlivým pacientům. Do jisté míry je tento způsob pochopitelný, jelikož počet sestřiček je velmi nízký na počet pacientů a není tak v jejich silách

ZÁVĚR

Rozhovory s klienty hospiců ukazují, že nejdůležitějším přínosem pro ně je přístup personálu. Zejména vlídnost a laskavost, dále trpělivost a rodinná atmosféra. Během zpracovávání tohoto tématu se vynořily další skutečnosti, které by měly být řešeny. Jedním z dalších velkých úkolů, který před námi stojí, je změna postoje k léčbě nevyléčitelně nemocných. Je zapotřebí uvědomit si, že není cílem za každou cenu prodlužovat pacientův život, ale zajistit, aby byl prožit důstojně, plnohodnotně a kvalitně. Není přece možné smrt do nekonečna oddalovat. Jednou ke každému z nás musí přijít. A když už přijde – k někomu dříve, k někomu později – neoddalujme ji, nekomplikujme ji, ale ani ji neurychlujme. Dejme tomuto procesu co možná nejpřirozenější průběh. Nelze se ani „sobecky“ dívat jen na sebe, že nám bude náš milovaný chybět. Berme v úvahu i jeho pocity a právo na důstojný odchod a odpočinek. Násilné prodlužování klientova života je pro něj prodlužování utrpení a neodvratného. Představme si, jak by se umíralo nám (většinou v neosobním prostředí, bez lidského porozumění, úcty a respektu, nepochopení, v bolestech a nepohodlí, bez přítomnosti někoho blízkého apod.), jak je tomu v mnoha nemocnicích, domovech důchodců, léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Je velkou pravdou, že nikdy se nedopracujeme do stavu, kdy pro každého umíraného bude existovat lůžko obklopené fundovanými profesionály. Cílem práce odborníků by tedy měl být i způsob jak přístup k umírajícím aplikovat v rámci zařízení, kde lidé umírají (oddělení nemocnic, LDN, domovy pro seniory), a podání pomocné ruky všem rodinám, které se rozhodnou být svému blízkému oporou až do konce jeho dní. Rozvíjení podpůrné poradenské péče a rozvoj hospicové péče terénního charakteru Kontakt 1/2007

117


nám do budoucna může dávat relativní jistotu, že i v těchto těžkých chvílích máme ostrůvky pomoci a podpory. LITERATURA BYSTŘICKÝ, Z.: Hospicová péče – organizace a zkušenosti z českých pracovišť. In: Postgraduální medicína. Praha, 2001. Vol. 3, no 2, s. 197-199. Cesta domů. Základní informace. [online], [cit. 2006-0210]. Dostupné z . HANUŠOVÁ, M.: Názory českých lékařů na hospicové hnutí a jejich připravenost s těmito zařízeními spolupracovat. In: Praktický lékař. Praha, 2001. Vol. 81, no 10,

s. 595-598. HAŠKOVCOVÁ, H.: Thanatologie, 1. vyd., Praha: Galén, 2000. s. 191. MÁCHAL, A.: Péče o umírající pacienty v hospicích a léčebnách dlouhodobě nemocných s přihlédnutím k motivaci a komunikaci ošetřujícího personálu. České Budějovice: Teologická fakulta Jihočeské univerzity, 2005. Diplomová práce. Vedoucí práce Polívka Jan. SVATOŠOVÁ, M.: Hospic Anežky České se představuje. Praha: Ecce homo, 1996. SVATOŠOVÁ, M.: Hospice a umění doprovázet, 5. dop. vyd., Praha: ECCE HOMO, 2003. s. 150. VORLÍČEK, J., ADAM, Z. et al.: Paliativní medicína, 2. přeprac. a dop. vyd., Praha: Grada Publishing, 2004. s. 544.

Petra Zimmelová a Jana Skalská [email protected]

118

Kontakt 1/2007

Criminal and criminological aspects of extremism Roman

Bláha1, 2,

Milan Kučera

ml.1,3,

Milan Kučera

st.1, 4

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

¹Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra právních oborů, řízení a ekonomiky 2Policie České republiky, Okresní ředitelství Písek 3 Okresní státní zastupitelství v Českých Budějovicích 4 Policie České republiky, Správa Jihočeského kraje České Budějovice


TRESTNĚPRÁVNÍ A KRIMINOLOGICKÁ HLEDISKA EXTREMISMU

Summary In the modern world including the home environment, problems of the extremism are becoming serious, complex and frequent. The society is being ever more confronted with actual manifestations of the extremism and it is forced to define its standpoints, methods of the response and consequences of these processes. The article deals with criminal and criminological aspects of extremist movements in the Czech Republic and it describes the principle of the phenomenon, structure of extremist activities, form of their topical manifestation, and development tendencies of these problematic activities. The authors strive after a complex summarization of all the problems and management of theoretical and practical approaches to the subject chosen. Their attention is paid to normative adjustments of rights of minorities and to their protection against the ethnically motivated criminal activity, to causes of committing crimes with extremist scope, to the offenders committing extremist attacks, to their plots, and also to victims of extremist activities. The target of the work is a detailed analysis of the current status of the extremism in Bohemia and Moravia, brief outline of the historical development starting from the 1990´s, identification of causal relationships and associations, political-scientific and sociological characterization of the phenomenon, summarization of motivations of participants engaged in these social-pathological events and delimitation of the circle of subjects competent in rectifying, affecting and solving these phenomena. The efforts at understanding the problem also include the formulation explanation of terms and institutes related to the subject. Key words: Extremism – extremist groups and movements – racially motivated criminality Souhrn Problematika extremismu nabývá v moderním světě, domácí prostředí nevyjímajíc, na závažnosti, složitosti a četnosti výskytu. Společnost je stále více konfrontována s reálnými projevy extremismu, je nucena definovat svoje postoje, způsoby odezvy a následky takových procesů. Článek se zabývá trestněprávními a kriminologickými aspekty extremistického hnutí v České republice, popisuje podstatu jevu, členění extremistických aktivit, podobu jejich aktuálních projevů a vývojové tendence těchto problematických činností. Autoři usilují o souborné a komplexní shrnutí problematiky, o zvládnutí teoretických i praktických přístupů ke zvolenému tématu. Pozornost je věnována normativní úpravě práv menšin a jejich ochraně před diskriminací, etnicky motivované trestné činnosti, příčinám páchání deliktů s extremistickým obsahem, pachatelům extremistických útoků, jejich sdružením, rovněž tak i obětem extremistických aktivit. Cílem práce jsou zevrubná analýza aktuálního stavu extremismu v oblasti českých a moravských zemí, stručný nástin historického vývoje věci počínající devadesátými lety dvacátého století, podchycení příčinných společenských souvislostí a vazeb, politologické a sociologické charakteristiky jevu, shrnutí motivací účastníků angažovaných v těchto sociálně patologických událostech a vymezení okruhu subjektů s kompetencí usměrňovat, ovlivňovat a řešit předmětné jevy. Součástí úsilí o pochopení principů problému je i formulační výklad pojmů a institutů vázaných ke zvolenému tématu. Klíčová slova: extremismus – extremistické skupiny a hnutí – rasově motivovaná kriminalita Kontakt 1/2007

119


ÚVOD

Extremistická hnutí se stále více stávají obecným problémem společenských vztahů. Jejich politická nebezpečnost může v souvislosti s dalšími kumulovanými problémy sociální patologie dramaticky vzrůstat. V takovém případě může být ohrožen demokratický charakter společenských pravidel, ústavní pořádek a právní řád. Z tohoto důvodu jsou studie takového druhu žádoucím předmětem pozornosti společenské praxe. Autoři článku vnímají úzkou souvislost extremismu a problematiky sociální práce, neboť lze připustit, že problémy v sociální politice mohou být iniciačním mechanismem extremistických projevů. Extremistická chování pak ve vzájemné vazbě následně představují významnou zátěž života celé společnosti. Proto je nutné věnovat problematice extremismu pozornost i ve sféře sociální teorie a praxe. Počáteční projevy dosud skrývané rasové a národnostní nenávisti se v naší republice začínají projevovat brzy po roce 1989. Od této doby se s těmito projevy setkáváme se stále větší pravidelností. Zpočátku se jednalo o krátké zprávy v tisku a problematikou extremismu – rasově motivovaného násilí se zabývalo pouze několik nevládních organizací, které se především věnovaly ochraně lidských práv. S přibývajícími útoky začala situace postupně přerůstat v celospolečenský problém. Rasově motivovaná kriminalita není specifickým problémem pouze České republiky. Nutno však konstatovat, že Česká republika, která je členským státem Evropské unie a byla začleněna do euroatlantických struktur, je ostře sledována také z hlediska rasové diskriminace, útoků s rasovým podtextem vůči Romům, postojů policie a úřadů vůči těmto jevům ve společnosti, včetně postihování trestných činů a přestupků s rasovým podtextem. Extremismus v České republice je ovlivňován extremismem především ve Spolkové republice Německo a v Rakousku. Avšak na rozdíl od extremismu v zahraničí, kde za dominantní lze označit faktory politické a rasové, extremismus projevující se na území České republiky nese výrazné ideologické rysy. Průvodním jevem extremismu je pak narůstající trestná činnost a radikálnější postoj některých skupin obyvatelstva k určitým sociálním skupinám. V řadě zemí světa a zejména v Evropě můžeme v poslední době sledovat značný příklon k nacionalismu a xenofobii. Kontakt 1/2007

Tento jev je provázen vznikem politických stran, které hlásají různou formou národnostní nesnášenlivost. S činností těchto stran, jako je např. Le Penova Národní fronta ve Francii, DVU v Německu nebo neofašistická Liga severu v Itálii, jsou spojeny i projevy fyzického nebo verbálního násilí proti příslušníkům národnostních a etnických menšin. Vedle těchto politických stran, které se snaží prosazovat své xenofobní názory na politickém kolbišti a prosadit se i v parlamentních volbách, však vznikají další organizace a sdružení s podobným zaměřením, dokonce i radikálnějším. Tyto skupiny se naopak snaží o maximální možné utajení své činnosti a identity svých členů. K tomuto jsou odhodlány použít násilí. Kromě rasové a národnostní nesnášenlivosti mnohdy charakterizuje členy těchto skupin příslušnost k hnutí skinhead. V dnešní době mají právě osoby hlásící se k hnutí skinhead na svědomí největší procento případů, kdy došlo k napadení příslušníka etnické minority. Současná doba nás přesvědčuje o tom, že i přes veškerá opatření mají tyto činy vzestupnou tendenci. Hlavním cílem autorů je zabývat se etnicky motivovanou trestnou činností zejména ve spojení s aktivitami hnutí skinhead, z jejichž řad pocházejí nejčastější pachatelé protispolečenských skutků. Pozornost je také zaměřena na další extremistické skupiny, které se dopouštějí rasově motivované trestné činnosti, na oběti těchto trestných činů a na současný stav kriminality. EXTREMISMUS

Extremismus je dnes vysoce frekventovaným pojmem ve společnosti, avšak mezi jednotlivými názory na něj panují rozpory. Většinou jsou takto hodnoceny velmi nebezpečné a společensky neúnosné činy. Extremismus je přímo závislý na uspořádání a stavu společnosti, v níž se projevuje. Ocitne-li se taková společnost ve stadiu, v němž značně narůstají vnitřní rozpory, je naprostá většina extrémních aktivit bezprostřední reakcí na ně. Někteří autoři hovoří o tom, že extremismus je produktem demokratické společnosti. Demokracie totiž nemá dostatek účinných obranných mechanismů, aby se ubránila všemu, co jí škodí. Pokud by takové mechanismy měla, přestala by být demokratickou a stala by se dik-

rasové, národnostní, náboženské nebo jiné obdobné nesnášenlivosti, a které útočí proti demokratickým principům, společenskému uspořádání, životu, zdraví, majetku nebo veřejnému pořádku“ (Závazný pokyn policejního prezidenta č. 100, 2002). Jednotlivé extremistické aktivity lze podle způsobu prosazování daných cílů zásadně rozdělit do tří skupin. První usilující o realizaci vysoce ušlechtilých a humánních ideálů, ale způsobem, který v určité míře narušuje zákon. Jedná se o skupinu, která prosazuje humánní hodnoty nežádoucím způsobem. Příslušníci druhé skupiny své představy o fungování společnosti prosazují způsobem, který jim umožňuje platný právní řád. Příslušníci třetí skupiny se snaží o realizaci svých nelidských a protizákonných idejí protizákonnými a nehumánními způsoby. Právě členy této třetí skupiny vnímá většina společnosti (občanů) jako extremisty. Extremistické aktivity je možno rozdělit do tří základních skupin i podle ideologické orientace. Tato klasifikace je pouze pomocným kritériem pro lepší orientaci v extremismu. Podle naznačeného hlediska jsou extremistické aktivity děleny na levicové, pravicové a náboženské. Přívrženci levice a pravice se inspirují hodnotami příznačnými pro tyto směry. Naproti tomu pohnutky náboženských extremistů jsou daleko širší a nejsou vyhraněné. Došlo-li k pojednání o definici extremismu, je nutno vysvětlit i otázku dalších pojmů, jako je národnost, rasa, vyznání a politické přesvědčení, neboť v této práci bude nutno těchto pojmů velmi často používat, podobně jako pojmu extremismus. Národností se rozumí příslušnost občana k určitému národu jako historicky vzniklému společenství lidí, které se vyznačuje společnými dějinnými osudy, pospolitostí ekonomického života, specifickou kulturou a psychickými rysy a vědomím vlastní existence jako národa. Zpravidla je národ charakterizován i společným jazykem a vztahem k určitému území. Národnost je tedy subjektivní definice jedince s určitým společenstvím lidí, charakterizovaným jazykovými, kulturními, případně i jinými znaky. Rasou se rozumí velká skupina lidstva lišící se od jiné různými typickými znaky, které se týkají jak vzhledu (tvaru nosu, rtů apod.), tak i temperamentu, energie apod. Rasy jsou skupiny lidí, které se vyvinuly z jednotlivých typů Kontakt 1/2007


taturou. Z těchto důvodů se každá demokracie, každá demokratická společnost potýká s extremismem. Po celém světě, včetně naší republiky, existuje mnoho různých extremistických skupin nebo hnutí. Velmi obtížné bývá též určit, kdo je extremistou a kdo není, protože hranice mezi extremismem a normalitou je velmi široká. Extremismus je obecně chápán jako výstřední či krajně radikální postoj a s tím jsou spojeny i související činnosti. Z nejobecnějšího hlediska lze extremismus charakterizovat jako výrazné odchýlení jednotlivce nebo skupiny od obecně zavedených norem. Pojem extremismus je termínem používaným v různých kontextech, přičemž v těchto kontextech získává různě široký obsah. Proto může docházet k nedorozumění při přecházení z politického kontextu do kontextu právního či kriminalistického. Extremismus bývá chápán a také definován jako jev, ideologie či aktivita. Někdy bývá chápán jako protiprávní činnost, jindy jako kriminogenní faktor. Myšlenkovou podstatou extremismu jsou různé ideologie, kterým je společné zpochybňování demokratických základů společnosti či některých základních lidských práv a svobod. Extremismus se více či méně projevuje systematickou a organizovanou aktivitou, a to verbální, grafickou či fyzickou na základě extremistické ideologie volněji či pevněji organizovaných jedinců. Tyto aktivity mají charakter narušování, napadání osob a poškozování majetku nebo propagace idejí, které jsou v rozporu se základy právního řádu. Kriminálním deliktem se extremismus stává tehdy, dojde-li k naplnění skutkové podstaty některého trestného činu. Jednotná, obecně uznávaná definice pojmu extremismus prozatím neexistuje, a to ani v západních demokraciích. Právně tento pojem zakotven není vůbec. Celá problematika je živnou půdou pro politology a vědecké diskuse. V praxi jsou používány pracovní definice, které pro své potřeby vytvořily Bezpečnostní informační služba, Ministerstvo vnitra, Policie České republiky, Ministerstvo spravedlnosti či Nejvyšší státní zastupitelství. Extremismus lze podle potřeb Policie České republiky charakterizovat jako „verbální, grafické, fyzické a jiné aktivity spojené zpravidla s vyhraněným ideologickým nebo jiným kontextem, které vyvíjejí jednotlivci nebo skupiny osob s názory výrazně vybočujícími z všeobecně uznávaných společenských norem se zřetelnými prvky netolerance, zejména

121


prapředka člověka v průběhu vývoje lidstva. Na utváření ras měl vliv jednak společný původ skupiny lidí z jednotlivých typů prapředka, jednak zde působil vliv přírodních podmínek na lidský organismus. Vyznáním se rozumí aktivní, ale i pasivní vztah k určitému konkrétnímu náboženství jako ke všeobecné teorii, ideologii a výkladu světa, podávanými určitou církví. Osobou bez vyznání se rozumí každý jedinec, který racionálně odmítá jakékoliv náboženství nebo víru. Politickým přesvědčením se rozumí realizování základního práva občana, zaručeného Listinou základních práv a svobod v čl. 20, podle kterého mají občané právo zakládat politické strany a hnutí, pro které je typická vlastní ideologie, názor na chod společnosti, ekonomické vztahy, úlohu státu ve společnosti uplatňovanou státními orgány apod. V posledních letech došlo u většiny extremistických organizací nejen k modernizaci jejich vybavení, ale i k velmi významné modernizaci v oblasti propagace ideologií a řízení teroristických operací. Extremisté dnes legálně vlastní řadu nakladatelství. K propagaci cílů bývá dnes velmi často používána celosvětová počítačová síť Internet a některé organizace využívají pro svoji propagaci i satelitní televize. Veřejná síť mobilních telefonů usnadňuje teroristům komunikaci při akcích. Ze všeho nejvíce vystupuje do popředí problematika zneužívání Internetu. Vysoce výkonné kódovací systémy umožňují dnes realizovat v celosvětové síti Internet utajenou komunikaci mimo dosah jakékoliv kontroly. V posledních letech zaznamenala i česká extremistická scéna řadu změn. Stejně smýšlející osoby se začaly sjednocovat, což se projevovalo zvýšením počtu členů jednotlivých extremistických skupin. Prohlubovala a rozšiřovala se mezinárodní spolupráce těchto skupin jak v oblasti předávání informací, tak i organizování společných akcí. ETNICKÁ MINORITA

Aby mohl být vymezen pojem etnická minorita, je nutné a zásadní vymezení pojmu minoritamenšina. V publikaci Kriminologie je uvedeno, že neexistuje doposud jednotný názor na to, jak samotný pojem minorita-menšina definovat. Shoda bývá v tom, že jde o nedominantní skupinu společnosti, přičemž minoritní část společnosti však musí být na druhé straně dostatečně 122

Kontakt 1/2007

početně veliká, aby ji stát uznal jako odlišnou část společnosti (Zapletel, 1996). V případě etnické minority jde tedy o určitou nedominantní skupinu ve společnosti, která se bude odlišovat svou etnicitou, svým etnickým původem. V našem právním řádu se objevuje pojem etnické menšiny v Listině základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku České republiky. Právům a ochraně národnostních a etnických menšin je věnována hlava třetí Listiny, aniž by bylo v českém právu vyjádřeno, co se národnostními a etnickými menšinami rozumí a v čem se obě takto definované skupiny liší. Předpokládá se však mezi nimi rozdíl (Pavlíček, 1996). Příslušnost k národnosti je záležitostí volby a každý si může svou národnost svobodně zvolit (čl. 3 Listiny základních práv a svobod). Pokud jde o etnické minority, jedná se o případy menšin, které svou odlišnost nezakládají na národnosti, resp. na jazyku, jímž se jedna národnost zpravidla odlišuje od národnosti jiné, ale na jiných hlediscích. Ochranu v tomto smyslu poskytuje Listina základních práv a svobod např. těm skupinám lidí, které podle mezinárodních úmluv požívají ochrany před diskriminací pro rasu nebo barvu pleti nebo pro podobné znaky, které nezávisí na volbě člověka. Právě v mezinárodním právu se setkáváme s celou řadou instrumentů zaměřených na ochranu národnostních a etnických menšin, přičemž ani zde nedochází k přesnému rozlišení mezi oběma pojmy. Některé úmluvy se s větším či menším úspěchem pokoušejí dané pojmy definovat a můžeme říci, že národnostní menšinou se obvykle rozumí menší část občanů určitého státu, která se z hlediska národnostního liší od ostatních občanů, kteří tvoří většinu obyvatelstva. Podobným způsobem by se pak dala definovat menšina etnická. S pojmem etnická a národnostní menšina (v sémantickém významu etnická skupina) se lze v právním řádu setkat např. v ustanovení § 196 trestního zákona. Dále se teoreticky pracuje s pojmy národ, národnost a rasa. Podle komentáře k trestnímu zákonu se národností rozumí příslušnost jednotlivce k určitému národu jako historicky vzniklému společenství lidí, které se vyznačuje společnými dějinnými osudy, specifickou kulturou a vědomím vlastní existence jako národa, přičemž zpravidla je národ charakterizo-

PRÁVNÍ ÚPRAVA

Právní úprava práv jak rasových, národnostních či dalších menšin a jejich ochrany před diskriminací prochází napříč celým naším právním řádem. Právní úpravu najdeme jak v právních normách se silou ústavního, tak obyčejného zákona. Základní právní normou našeho právního řádu je Ústava České republiky (zák. č. 1/1993 Sb.). Ústava je předpisem nejvyšší právní síly, který obsahuje úpravu organizace a rozdělení státní moci a úpravu základních společenských vztahů. Stanovení katalogu nejdůležitějších občanských, politických a dalších práv a svobod a principů jejich ochrany přenechává Listině základních práv a svobod (zák. č. 2/1993 Sb.), kterou v čl. 3 prohlašuje za součást ústavního pořádku České republiky. O menšinách se zmiňuje Ústava pouze ve svém čl. 6, kde stanoví, že rozhodování většiny dbá ochrany menšin. Tato premisa je v uvedeném článku zakotvena v kontextu s tezí, že politická rozhodnutí vycházejí z vůle většiny vyjádřené svobodným hlasováním. Podobnou úpravu práv národnostních a etnických menšin obsahuje Listina základních práv a svobod, která této problematice věnuje hlavu třetí. Jedná se o čl. 24, který stanoví, že příslušnost ke kterékoli národnostní a etnické menšině nesmí být nikomu na újmu, a čl. 25, který poskytuje občanům tvořícím tyto menšiny záruky v oblasti jejich rozvoje, pěstování své kultury a používání svého jazyka. Kromě těchto ustanovení není možné opominout čl. 3 odst. 1 Listiny, podle něhož se základní práva a svobody zaručují všem bez rozdílu pohlaví, rasy, barvy pleti, jazyka, víry a náboženství, politického či jiného smýšlení, národnostního nebo sociálního původu, příslušnosti k národnostní nebo etnické menšině, majetku, rodu nebo jiného postavení. V odst. 2 citovaného ustanovení je obsaženo právo každého svobodně rozhodovat o své národnosti a zároveň se zakazuje jakékoli ovlivňování tohoto rozhodování a všechny způsoby nátlaku směřující k odnárodňování. V mezinárodním právu existuje několik

úmluv, které se zabývají ať již okrajově, nebo celým svým obsahem postavením menšin, jejich právy a svobodami a jejich ochranou před diskriminací. Řada z nich je závazná i pro Českou republiku. Zde je nutno připomenout, že podle čl. 10 Ústavy České republiky jsou vyhlášené mezinárodní smlouvy, k jejichž ratifikaci dal Parlament souhlas a jimiž je Česká republika vázána, součástí právního řádu; stanoví-li mezinárodní smlouva něco jiného než zákon, použije se mezinárodní smlouva. K této změně došlo v souvislosti s přípravou vstupu země do Evropské unie podle ústavního zákona č. 395/2001 Sb. S účinností od 1. června 2002. Základem v oblasti lidských práv, kterým je vázána i Česká republika, je Mezinárodní pakt OSN o občanských a politických právech a Mezinárodní pakt OSN o hospodářských, sociálních a kulturních právech (č. 120/1976 Sb.). Tyto úmluvy ve svém čl. 2 obsahují zákaz jakékoli diskriminace, neboť stanoví, že smluvní státy se zavazují respektovat a zajistit práva v paktu uznaná všem jednotlivcům bez jakéhokoliv rozlišování rasy, barvy nebo národnostního původu. Zákaz jakékoli diskriminace je pak upřesněn v jejich dalších ustanoveních. Obdobná úprava je zakotvena v čl. 14 Evropské úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod, která byla přijata v roce 1950 na půdě Rady Evropy (č. 209/1992 Sb.). Jedním z nejdůležitějších nástrojů v boji proti rasové nadřazenosti, nenávisti a znevýhodňování je Mezinárodní úmluva OSN o odstranění všech forem rasové diskriminace z roku 1966 (č. 95/1974 Sb.). Smluvní státy se v této Úmluvě zavázaly učinit nezbytná opatření a změny v právním řádu s cílem zajistit splnění účelu Úmluvy. Zejména je v ní obsažen závazek působit proti všem rasisticky zaměřeným organizacím a skupinám a jejich propagandě a postihovat jejich jednání na základě příslušných zákonů. Další povinnosti jsou stanoveny zejména v oblasti výchovy, vyučování a kultury a v zabezpečení ochrany před akty rasové diskriminace. Zvláštní pozornost k projevům rasové intolerance a nesnášenlivosti věnovalo mezinárodní společenství. V boji proti němu přijalo Mezinárodní pakt OSN o potlačování a trestání zločinu apartheidu (č. 116/1976 Sb.), ve kterém byl apartheid prohlášen za zločin proti lidskosti. V rámci mezinárodní úpravy je nutno se Kontakt 1/2007


ván i společným jazykem a vztahem k určitému území. Rasou je potom skupina lidstva, lišící se od jiné různými typickými znaky, které se týkají jak vzhledu, zejména barvy pleti, vlasového porostu, tvaru nosu, rtů apod., tak i temperamentu.

123


ještě zmínit o Úmluvě o zabránění a trestání zločinu genocidy z roku 1948 (č. 32/1955 Sb.), Úmluvě o právech dítěte z roku 1989 (č. 104/1991 Sb.) a evropské Rámcové úmluvě o ochraně národnostních menšin z roku 1994. Některé vnitrostátní právní předpisy obsahují ustanovení, která v souvislosti s předmětnou problematikou zakazují jednání, jež by byla v rozporu se zásadou rovnoprávnosti. • Zákon o právu shromažďovacím č. 84/1990 Sb. v platném znění umožňuje zakázat shromáždění, jestliže by jeho oznámený účel směřoval k výzvě popírat nebo omezovat osobní, politická nebo jiná práva občanů pro jejich národnost, pohlaví, rasu, původ, politické nebo jiné smýšlení, náboženské vyznání a sociální postavení nebo k rozněcování nenávisti a nesnášenlivosti z těchto důvodů. • Zákon o sdružování v politických stranách a politických hnutích č. 424/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů obsahuje ustanovení, podle kterého nemohou vznikat a vyvíjet činnost strany a hnutí, které směřují k potlačení rovnoprávnosti občanů nebo jejichž program nebo činnost ohrožují mravnost, veřejný pořádek nebo práva a svobodu občanů. Pokud je činnost strany nebo hnutí v rozporu s tímto ustanovením, může to být důvodem pro jejich zrušení nebo pozastavení jejich činnosti rozhodnutím soudu. • Zákon o sdružování občanů č. 83/1990 Sb. v platném znění zakazuje sdružení, jejichž cílem je popírat nebo omezovat osobní, politická a jiná práva občanů. Zjistí-li Ministerstvo vnitra ČR, že sdružení vyvíjí tuto činnost, neprodleně je na to upozorní a vyzve je, aby od takové činnosti upustilo. V případě pokračování této činnosti ministerstvo sdružení rozpustí. • Zákon o právu petičním č. 85/1990 Sb. v § 1 odst. 4 stanoví, že petice nesmí vyzývat k popírání nebo omezování osobních, politických nebo jiných práv občanů pro jejich národnost, rasu, původ nebo k rozněcování nenávisti a nesnášenlivosti z těchto důvodů. • Zákon na ochranu spotřebitele č. 634/1992 Sb. zakazuje diskriminaci při prodeji výrobku a poskytování služeb. • Zákon o zaměstnanosti č. 435/2004 Sb. ve Kontakt 1/2007

znění pozdějších předpisů, který v § 4 deklaruje právo občanů na zaměstnání bez ohledu na rasu, barvu pleti, jazyk, národnost a etnický nebo sociální původ. Jedním z nejdůležitějších nástrojů k ochraně příslušníků národnostních a etnických menšin před rasovou a národnostní nesnášenlivostí a společensky nebezpečnými činy páchanými z těchto důvodů je trestní zákon č. 140/1961 Sb. ve znění pozdějších předpisů. Trestní zákon obsahuje celou řadu ustanovení, která postihují trestné činy páchané z národnostních a rasových pohnutek. Jednotlivá ustanovení se nacházejí v několika hlavách trestního zákona. Těžištěm úpravy je hlava V. trestního zákona. Novela z roku 1995 zařadila u některých trestných činů mezi okolnosti zvláště přitěžující, jestliže byl takový trestný čin spáchán na jiném pro jeho rasu, národnost, politické přesvědčení, vyznání nebo proto, že je bez vyznání. TRESTNĚPRÁVNÍ HLEDISKA

Přes veškerá opatření přijatá státními orgány je výskyt těchto společensky negativních jevů a organizovanost rasistických hnutí stále vysoká. Jak již vyplynulo z předchozí části, trestné činy motivované národnostní a rasovou nesnášenlivostí mají dvě základní podoby. V prvé řadě se jedná o slovní a písemné projevy, kterými jsou napadáni příslušníci etnických a národnostních menšin, vyzývá se v nich k potlačování jejich práv a svobod – verbální extremismus a extremismus spáchaný tiskovinou, masově komunikačním prostředkem nebo graficky. Druhou formou této trestné činnosti jsou přímé útoky proti osobám nebo věcem – násilný extremismus. K územnímu rozložení této kriminality lze konstatovat, že se nejčastěji vyskytuje v oblastech se zvýšenou koncentrací romského obyvatelstva, přičemž v těchto oblastech pak vznikají centra hnutí skinhead. Nutno říci, že násilná činnost skinů souvisí mimo jiné i s věkem. Většina pachatelů trestných činů je mladistvých nebo mladých dospělých. Jejich kriminalita vykazuje typické rysy trestné činnosti mladistvých. Většinou jednají bez promyšlené dlouhodobější přípravy, pod vlivem momentální situace, vedeni několika agresivními vůdci. Takřka ve všech případech útočili skinheads

která pronajímá kapacitu serveru připojeného do sítě Internet. Jde o nový a velmi progresivní způsob dorozumívání a výměny informací v rámci celého světa. Za informace šířené v síti Internet odpovídá pouze ten, kdo je do sítě zavedl, a to je v mnoha případech velmi obtížně zjistitelné. Tohoto faktu je právě využíváno již v současné době k páchání tzv. počítačové a další kriminality. Ojedinělé jsou případy šíření těchto ideologií pomocí masově komunikačních prostředků televize a rozhlasu. Uvedené způsoby páchání trestné činnosti se však v převážné míře kumulují s trestnou činností páchanou prostřednictvím tiskovin. Extremistická hnutí v některých případech vydávají vlastní noviny. U nás jsou vydávány ponejvíce hnutím skinhead. Snaha o získání přívrženců vede k tomu, že většina novin obsahuje materiály určené nejenom k politickému vzdělávání, ale i praktické návody k nelegální činnosti, návody na páchání trestné činnosti, příspěvky, kterými je podněcována rasová či národnostní nesnášenlivost. Noviny obsahují kromě článků i kontaktní adresy na vedoucí představitele hnutí, jsou inzerovány společné akce, zveřejňovány texty písní apod. Některé noviny jsou po stránce technické na vysoké úrovni, což svědčí o tom, že tato hnutí mají k dispozici kvalitní polygrafické stroje. Část textů je přebírána a překládána z obdobných zahraničních publikací, zejména ze Slovenské republiky, SRN a Rakouska. Noviny jsou šířeny prostřednictvím P. O. Boxů, zasílány na dobírku, mnohé z nich jsou z konspirativních důvodů distribuovány osobně nebo, jak již bylo shora uvedeno, prodejem na společných setkáních a hudebních akcích. To je také důvodem, proč se pouze malá část těchto tiskovin může stát předmětem trestního stíhání (Informace o projevech extremistických postojů v ČR, 1995). Při vystoupeních manifestačního charakteru jsou dále využívány k propagaci ideologie plakáty, transparenty apod. Zvláštním způsobem páchání trestné činnosti extremisty jsou grafické projevy, což jsou spreyové nápisy na zdech a bilboardech, ale zejména propagace extremistického hnutí pomocí speciální symboliky, tzv. grafických zástupných znaků. Zobrazováním fašistických a rasistických grafických symbolů v časopisech a propagačních materiálech se vydavatelé vystavují možnosti trestního stíhání. Z těchto důvodů Kontakt 1/2007


ve skupině nebo alespoň ve dvojici. Jejich skutky vykazují vysoký stupeň agresivity (Novotný, Zapletal, 1993). Verbální extremismus se vyskytuje jak u ultrapravicových, tak i u ultralevicových extremistických hnutí. Vyskytuje se zejména na různých mítincích, hromadných vystoupeních příznivců extremistických hnutí nebo na účelově pořádaných vystoupeních hudebních skupin. Za nejnebezpečnější lze označit verbální projevy neonacistických skupin, které hlásají systematickou likvidaci rasově nevyhovujících, „méněcenných“ národů a etnických skupin, čímž jsou míněni Židé a Romové. Je tedy prosazována tzv. „čistá rasa“. Nebezpečnost verbálních projevů dále spočívá v tom, že velmi lehce může přerůst v násilné útoky; ze zahraničí jsou známy i případy davové psychózy. Neonacistické extremistické skupiny se hlásí k ideologii fašismu. S verbálními projevy proto bývá často spojen i fašistický pozdrav „SIEG HEIL“ se zdviženou předpaženou rukou. Samozřejmě je s tímto užíván i fašistický znak – hákový kříž. U řady verbálních útoků je podceňována jejich společenská nebezpečnost a bývají hodnoceny jako společensky méně nebezpečné, jako takové jsou i nesprávně kvalifikovány pouze jako přestupek proti veřejnému pořádku podle § 47 nebo jako přestupek proti občanskému soužití podle § 49 zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů a řešeny ve správním řízení. Verbální útoky, které svým obsahem a intenzitou přerostly nepatrný stupeň nebezpečnosti činu pro společnost, mohou být kvalifikovány jako trestné činy narušující občanské soužití (§ 196-199 tr. zákona) nebo trestné činy proti lidskosti, zejména trestný čin podpora a propagace hnutí směřujících k potlačení práv a svobod občanů podle § 260 a 261 tr. zákona. Významnou činností extremistických hnutí je šíření ideologie pomocí tiskovin, letáků, nápisů na místech veřejnosti přístupných nebo jinými masově komunikačními prostředky. Do budoucna lze předpokládat šíření extremistických ideologií i prostřednictvím počítačů napojených do sítě Internet. Internet je mezinárodní počítačová síť účastníků z celého světa s propojenými programy a informacemi. K Internetu se může připojit každý, kdo vlastní nebo má přístup k počítači, který je připojen buď trvale sám, nebo může být dočasně připojen prostřednictvím organizace,

125


neonacisté ustupují od používání např. „hákového kříže“, protože ve většině zemí je jeho zobrazení trestné. U nás je možno tento čin postihnout podle § 260, popř. § 261 tr. zákona. Z tohoto důvodu dochází k pozměňování těchto symbolů tak, aby jejich souvislost s fašismem a nacismem nebyla tak zřejmá. Například tzv. Sieg Runa (runa vítězství) ve zdvojené podobě sloužila k označení jednotek SS. Z tohoto důvodu je dnes zobrazována spíše v jednoduché podobě, která není tak nápadná. Velmi oblíbené jsou též znaky světových rasistických organizací jako je Ku-Klux-Klan apod. Příkladem může být též tzv. Oregon (tři sedmičky). To je symbol Afrikánského hnutí v Jihoafrické republice, rasistického sdružení, které např. odmítá zrušení apartheidu. Zcela nejrozšířenějšími symboly, které nahrazují zakázané fašistické symboly, jsou keltský kříž a slogan White Power (bílá síla). Oba se velmi často objevují na odznacích, nášivkách a tričkách, a to v nejrozmanitějších podobách. V této souvislosti je vhodné se zmínit blíže o tvorbě rasisticky zaměřených hudebních skupin. Texty jejich písní často jednoznačně šíří národnostní a rasovou nenávist a otevřeně vyzývají k násilí. Identita členů těchto souborů je zjistitelná z dostupných materiálů (videonahrávky koncertů, CD disky apod.). Jako ukázku lze uvést část textu skupiny Bráník: Bráník - Bílá Evropa Tvý poslání je svatý, budeš ty svině bít, negry, cikány a žlutý, nenech je v klidu žít. ... že je tu živíme, no to je teda terno, polejt je benzínem, všechny zapálit. Vyhodnocením uvedeného textu lze konstatovat, že se členové skupiny Bráník dopustili trestného činu podněcování k nenávisti vůči skupině osob nebo k omezování jejich práv a svobod podle § 198a odst. 1 tr. zákona. V první části jsou přímo vyjmenovány rasové a etnické skupiny, proti kterým je text namířen. Sugestivně volenými slovy se skupina přímo obrací na své posluchače a vyzývá je k násilí vůči černochům, Romům a asiatům. Čin byl samozřejmě spáchán veřejně, neboť desku skupiny Bráník bylo možno volně zakoupit v obchodech. K upřesnění lze konstatovat, že došlo k odsouzení hudebníků této skupiny za jejich tvorbu k podmíněným trestům. Průvodním znakem činnosti některých ex-

126

Kontakt 1/2007

tremistických hnutí je násilí. V případě násilného extremismu můžeme hovořit o třech základních formách používaného násilí: a) fyzické násilí proti osobě, b) násilí proti majetku, c) psychické násilí. Násilné projevy jsou charakteristické zejména pro ultrapravicová i ultralevicová extremistická hnutí. V ultrapravicových hnutích jsou za nejagresivnější považováni nacionalisté, fašisté a neonacisté. Všechny tři uvedené proudy působí ilegálně též v České republice. Je možné se domnívat, že pomocí své ideologie značně působí zejména na hnutí skinhead, prostřednictvím kterého transformují své násilné záměry. Ultralevicové hnutí je v České republice reprezentované zejména anarchoautonomním hnutím. V podmínkách české extremistické scény lze za nejagresivnější považovat příznivce hnutí skinhead. Rozhodující příčinu násilných projevů ultrapravicových přívrženců lze spatřovat v jejich vztahu k osobám nerespektujícím společenské normy a těm osobám, které se svými povahovými a hodnotovými vlastnostmi výrazně odlišují od „společenské normy“. Tato příčina násilí je typická i pro hnutí skinhead, u kterého motiv násilí souvisí s xenofobií a rasovou nenávistí. Násilné projevy extremistických hnutí jsou v převážné míře zaměřeny na konkrétní skupinu osob nebo jednotlivce, zejména však na Romy či Židy. V menší míře jsou zaměřeny na majetek. Členové ultrapravicových hnutí se ve svých útocích neomezují jen na příslušníky etnických skupin. Velmi často napadají i osoby, které podezřívají ze sympatií k anarchismu, protifašistickým iniciativám nebo hnutí PUNK nebo osoby, které se účastní demonstrací proti fašismu či rasismu. Právě v těchto protifašistických a protirasových akcích dochází k nejzávažnějším střetům mezi oběma ideologickými tábory. Vzhledem ke značné názorové roztříštěnosti hnutí skinhead, které se skládá ze stoupenců mnoha frakcí, od umírněných názorů až po názory značně konfrontační, nelze vyloučit ani střety mezi samotnými příznivci tohoto hnutí. Následky násilných útoků jsou adekvátní povaze a intenzitě násilí. Zejména pro přívržence skinhead je typická vysoká míra brutality, umocňovaná různými předměty, jako např. nunčaky, vrhacími noži, hvězdicemi apod., které z trestněprávního hlediska lze označit jako zbraně podle § 89 odst.

orgánů a ze strany policie. Již v druhé polovině devadesátých let minulého století někteří členové vlády oficiálně připustili, že rasismus a netolerance k národnostním menšinám se promítají i do postojů a práce policistů, státních úředníků a zaměstnavatelů. Samozřejmě lze konstatovat, že diskriminace se týká celé řady dalších oblastí. Nevládní sdružení dokumentují případy, kdy ředitel školy odmítl přijmout romské dítě s argumentem, že do této školy romské děti nechodí. Postoje proti Romům se objevují i mezi volenými představiteli samosprávy a státní správy. Názornými příklady takového stavu jsou i aféry bývalého senátora a starosty Prahy 4 Klausnera a současného místopředsedy vlády Čunka, které se týkají řešení otázek bydlení problémových romských rodin. Podobná situace nastala i s otázkou emigrace Romů do Kanady a Velké Británie. Za nejhorší lze označit situaci Romů při hledání zaměstnání. Pracovní diskriminace se podle poznatků Českého helsinského výboru projevuje nejčastěji v tom, že zaměstnavatelé veřejně a otevřeně zdůvodňují nepřijetí či nepřijímání Romů jejich „nepřizpůsobivostí“, špatnými zkušenostmi s nimi apod. Stalo se obecnou normou posuzovat Roma podle údajných „obecných zkušeností“ s romským etnikem (Zpráva o stavu lidských práv v ČR v roce 1997, 1998). Právní postih v takovém případě je velmi problematický, a to i tehdy, prohlásí-li zaměstnavatel veřejně, že žadatele nepřijme, protože je Rom. Dále lze konstatovat, že běžná je též diskriminace Romů a osob tmavší pleti ve službách, obchodech a restauracích. Těmto jedincům poměrně často není umožňován vstup do těchto zařízení nebo zde nejsou obsluhováni, přičemž takové jednání odporuje zákonu na ochranu spotřebitele. Stížnosti proti tomuto postupu jsou vyřizovány liknavě nebo vůbec ne s odkazem na nedostatky právní úpravy.


5 tr. zákona. Velmi těžká zranění jsou způsobována kopy, a to zejména proto, že typickou obuví těchto extremistických hnutí jsou těžké, mnohdy okované boty s hrubým vzorkem podešve, které značně poškozují tělo napadeného. Násilnými projevy vůči majetku dochází velmi často k jeho totální devastaci. V poslední době se již vyskytují případy, kdy extremisté zaútočili na majetek pomocí výbušných složí nebo mechanismů. Typickým znakem pro psychické násilí je jeho latentnost. Tato forma násilí je uplatňována zejména teroristy a různými, zpravidla náboženskými sektami. Účelem psychického násilí užívaného teroristy je zpravidla dosažení politických ústupků. Pro veřejnost vnímatelnějším motivem bývá získání výkupného. Teroristé při těchto akcích používají psychické násilí vůči veřejnosti, která tak vyvíjí sekundární psychický nátlak na adresáty teroristické akce. Výsledným efektem psychického násilí teroristů je silný vliv veřejného mínění, které významně ovlivňuje rozhodování vydírané osoby. Nebezpečnost teroristického psychického násilí je evidentní a umocňuje ji i fyzické násilí, ke kterému se po určité době neúspěšného vyjednávání uchylují jako ke krajnímu prostředku dosažení cíle. Této násilné formě extremismu je ze strany veřejnosti i ze strany orgánů činných v trestním řízení samozřejmě věnována největší pozornost. Zpočátku byly tyto trestné činy kvalifikovány jako trestný čin výtržnictví a ublížení na zdraví, což však nevystihovalo jejich stupeň nebezpečnosti pro společnost. Od roku 1995 dochází k tomu, že ze strany policie je těmto činům věnována značná pozornost a tyto skutky jsou hodnoceny jako skutky rasově motivované. Jak již bylo uvedeno, následkem těchto trestných činů vůči osobám bývá poškození zdraví, v těch nejtragičtějších případech i smrt. Navíc tyto delikty vyvolávají u potenciálních obětí snahu po odvetě, takže mezi poškozenými se již nacházejí i příslušníci hnutí skinhead. Nevládní organizace zabývající se dodržováním lidských práv již delší dobu upozorňují na diskriminační přístup, zejména vůči Romům, v oblasti veřejné správy. I této problematice v současné době začíná být věnována potřebná pozornost, když v minulé době byla tato oblast zanedbávána. Velmi často dochází k tomu, že Romové si stěžují na nerovné zacházení ze strany státních

PŘÍČINY TRESTNÉ ČINNOSTI

Páchání trestných činů a přestupků s extremistickým podtextem nelze spojovat s existencí extremistů a jim odpovídajících antagonistických skupin ve stejné oblasti. Rovněž nelze tvrdit, že tam, kde není koncentrováno romské etnikum, nepůsobí žádné skupiny pravicových extremistů. K vyššímu nápadu trestné činnosti extremisticKontakt 1/2007

127


kého charakteru dochází v lokalitách, kde je sociální situace složitější a vzdělanostní struktura obyvatel nižší. Obecně lze konstatovat, že interetnické konflikty jsou důsledkem trvale neřešeného napětí mezi etniky: • k častějším konfliktům dochází v lokalitách, kde je vyšší míra nezaměstnanosti, vyšší kriminalita apod., • k trvalejším a častějším konfliktům dochází spíše ve městech než na vesnicích a spíše na periferiích měst než v jejich centrech, • ke zvlášť agresivním projevům rasové nesnášenlivosti dochází zejména ve velkých městech a aglomeracích. Trestných činů a přestupků s extremistickým podtextem se především dopouštějí: • příznivci a příslušníci hnutí skinhead ztotožňovaní s pravicovými extremisty, • anarchisté jako protipól skinheadů či anarchoautonomové, obě skupiny jsou ztotožňovány s levicovými extremisty, • fotbaloví fanoušci, spjatí s pácháním tzv. diváckého násilí, • různé skupiny a hnutí, které se dopouštějí narušování veřejného pořádku svými akcemi. Uvedené subjekty se zviditelňují především: • ohlášenými a neohlášenými demonstracemi, pochody, protestními akcemi, • pořádáním koncertů, různých hudebních produkcí, • rušením veřejného pořádku, • vzájemnými konflikty, a to jak verbálními, tak fyzickými, • tiskovinami apod. Nejčetnější zkušenosti mají represivní složky především s příznivci hnutí skinhead a s anarchoautonomy, jejichž aktivity jsou evidovány s různou intenzitou ve všech krajích České republiky. Naopak konkrétní poznatky nejsou v případě trestné činnosti nebezpečných sekt, neboť jejich aktivity nedosahují prozatím v České republice takové intenzity jako v jiných zemích. Řada z nich, jak naznačují operativní signály Policie ČR, však v současné době získává v České republice pozice. K nejzávažnějšímu narušování veřejného pořádku na území České republiky dochází především v souvislosti s rasovou a národnostní

128

Kontakt 1/2007

nesnášenlivostí. Trestná činnost s rasovým a národnostním podtextem je páchána příznivci hnutí skinhead, je převážně doménou mladých lidí a směřuje především proti romské komunitě. Z těchto důvodů je dále nutno věnovat pozornost příznivcům tohoto hnutí a jejich aktivitám. Slovních a fyzických útoků s rasovým podtextem se však dopouštějí také příznivci extrémní pravice, kteří mají sice se skinheady společné některé názory, vzhledem a způsobem oblékání se však nijak neodlišují od ostatních obyvatel. V České republice se v minulosti jednalo především o stoupence politické strany Sdružení pro republiku - Republikánské strany Československa, jejíž činnost byla neodmyslitelně spojena se jménem jejího předsedy Miroslava Sládka. Otevřené fyzické násilí používali republikáni jen příležitostně, i když i k takovým případům z jejich strany došlo. Oběťmi jejich netolerance se stali zejména jejich názoroví odpůrci. Daleko častěji se však sládkovci dopouštěli slovních útoků, jež měly silně xenofobní charakter. Řada článků s tímto obsahem se objevila v jejich stranickém listu Republika. Namířeny jsou především proti Romům a Židům. V Republice se objevily např. tyto formulace: „Když si uvědomíme, kolik Cikánů je v invalidním důchodu, většina z nich nikdy nepracovala ... V lepším případě Vás Cikáni jen okradou, v horším případě zabijí ...“ nebo „ ... sami vidíte, čeho jsou Židé schopni, když se z jejich minulosti zveřejní pravdivé svědectví ...“. Dalším důkazem xenofobní až rasistické orientace Miroslava Sládka a jeho příznivců jsou jejich slovní projevy na veřejnosti. Mezi nejznámější případy patří událost ze dne 25. 7. 1996, kdy Sládek konstatoval na schůzi Poslanecké sněmovny, že „cikáni by měli být trestně odpovědní už od narození, protože to už je prakticky jejich největší zločin“. Nejsou to však jen republikáni, kdo potřebuje na veřejnosti ventilovat svůj nepřátelský postoj vůči národnostním menšinám. V letech 1991 až 1992 se například soustavně objevovaly články s protižidovskou tematikou v časopise Týdeník politika. Tento list se během roku 1991 začal zcela programově věnovat šíření antisemitismu, snažil se doložit, že viníkem všech současných i minulých společenských otřesů jsou Židé, a zveřejňoval nejprimitivnější pomluvy, které měly charakterizovat židovský národ. V mnoha číslech se opětovně objevila tvrzení zpochybňující a popírající holocaust a počet

PACHATELÉ EXTREMISTICKÝCH ÚTOKŮ

Již v úvodu tohoto článku došlo k rozdělení extremismu podle ideologického hlediska do tří základních skupin na pravicový extremismus, levicový extremismus a náboženský extremismus a z tohoto členění je nutno vycházet v následující části se zaměřením na jednotlivé představitele. Aktivity spadající do oblasti pravicového extremismu jsou v jejich pojetí zaměřeny na zlepšení kvalit společnosti, chápané buď jako národ, stát nebo rasa, s níž se jejich nositelé identifikují. Pravicoví extremisté jsou především přesvědčeni o své nadřazenosti nad jinými a svou nadřazenost také dávají najevo. Nejtypičtějšími formami pravicového extremismu jsou rasismus, antisemitismus, nacionalismus se svými modifikacemi fašismus, nacismus a neonacismus. Základním myšlenkovým východiskem všech odrůd pravicově extremistického myšlení je silný rasismus, projevující se jako přesvědčení o „biologické výjimečnosti“ a „převaze“ určitého etnika, např. bílé rasy. Největším zločinem je v očích pravicových extremistů míšení bílé rasy s ostatními. Nejmilitantnější rasisté pak hovoří o nutném vypuknutí „rasové svaté války“ nebo „bílé revoluce“, rozhodujícího boje bílého plemene za přežití. Odrazem přesvědčení o nerovnosti ras je otevřené pohrdání a nepřátelství vůči lidem jiné barvy pleti, především přistěhovalcům. V obecnější poloze můžeme hovořit o již naznačené xenofobii, tj. nedůvěře a odporu k přicházejícím imigrantům, bez ohledu na jejich etnicitu. K tomuto přistupuje i averze ke kulturním, sociálním, náboženským a dalším odlišnostem zahraničních, zvláště mimoevropských národností. Specifickým případem rasové nenávisti je antisemitismus, který je běžně chápán jako nesnášenlivost, nenávist a odpor vůči Židům. Ve svém širším pojetí znamená odpor vůči všem národům semitské skupiny, např. proti Arabům. Zvláštní postavení v této skupině zaujímají Židé. Na rozdíl od jiných národů, které tvoří jasně vymezený antropologický typ, nejsou Židé z tohoto hlediska jednolití. U značné části ži-

dovského národa je patrná absence rysů připisovaných Semitům, takže se, až na své náboženství, ničím neodlišují od svých nežidovských spoluobčanů. Nacionalismus přisuzuje zásadní význam komunitě, tvořené národem, který je povýšen na vrchol hodnotové stupnice. Respektuje tradiční hodnoty společnosti, ve které existuje, často slouží k jejímu vyburcování a stabilizaci. Inspiračním zdrojem nacionalismu je vlastní historie, v níž jsou vyhledávána slavná období a osobnosti, přičemž často dochází k pokusům o vlastní interpretaci dějin. Postoj vůči národnostním menšinám je do jisté míry indikátorem nacionalistických tendencí. Nacionalismus existuje v mnoha formách. Také škála jeho projevů je rozsáhlá – od pouhého poukazování na svébytnost národa až po agresivní války. Ideologie fašismu, nacismu a neonacismu vychází z nacionalismu. Fašismus odvozující svůj název od latinského slova fascis (svazek) se z nacionalismu vyčlenil svými specifickými rysy. Nacismus, jinak také nacionální socialismus, je německou variantou nacionalismu. Na rozdíl od příbuzného fašismu, kterým se nacismus inspiroval, kladl zásadní důraz na nacionální a rasový aspekt a na tzv. dějinné poslání, jehož konečným cílem byla světovláda. Nacismus prosazoval totální podřízení se jedince autoritě rasy, národa a vůdce. Určoval k likvidaci nejenom méněcenné národy a etnické skupiny, ale také „rasový odpad“, kam řadili nevyléčitelně nemocné, zrádce rasy apod. Neonacismus je souhrnné označení současných politických ideologií a hnutí odvozených od nacismu, prosazující v nových podmínkách myšlenku vůdcovského principu vedení státu a souhlasící s rasovou politikou nacistického období. Snaží se nastolit totalitní formu státní moci spojenou se zabezpečením jedince. Mezi nejznámější představitele ultrapravicového hnutí u nás patří skinhead. Prvně se objevilo ve vyspělých evropských státech počátkem 80. let. Jeho kořeny však sahají ještě nejméně o 10 let zpět. Koncem 60. let se spojily dva anglické gangy mladistvých. Vzhledem k tomu, že příslušníci nového gangu nosili pevné boty, byli nazýváni boot boys. Tato skupina byla zcela nevýznamná, rasismus nevyznávala. Skládala se z převážně z mladých chlapců dělnického původu, jejichž zájmy byly velmi prosté - pití alkoholu, hlavně piva, z něhož se stal kultovní nápoj, Kontakt 1/2007


jeho obětí. Proti tomuto listu se však postavila a svůj nesouhlas s jeho obsahem vyjádřila část veřejnosti a případem se zabývaly také příslušné státní orgány.

129


vysedávání v hospůdkách a rockových klubech, rvačky a návštěvy fotbalových zápasů. Byli velmi tvrdí a společensky nepřizpůsobiví. Opovrhovali vzděláním, nesnášeli studenty, hippies a narkomany a vyžívali se ve rvačkách a provokacích na veřejnosti. K radikalizaci hnutí došlo počátkem 80. let, v době vlny nezaměstnanosti; v této době také vzniká jejich znak - vyholená hlava. Toto postupně vedlo ke vzniku ideologie White Power, která se otevřeně hlásila k národnímu socialismu. Hnutí českých skinhead zahrnuje jak ultrapravicové, tak i ultralevicové frakce. Ultrapravicové lze v současné době rozdělit na neonacisticky, fašisticky a nacionalisticky orientované skupiny. U českých neonacistů se vyskytují snad všechny ideové směry. Skinheadské útoky proti Romům měly z počátku u nás poměrně silnou podporu veřejnosti, která skinhead vnímala jako jedinou sílu, jež je schopna účinně vystoupit proti romské kriminalitě. Poukazovala na neschopnost policie v této oblasti a za pozitivní považovala též fakt, že se „Cikáni konečně někoho bojí“. Svědčí o tom značné množství dopisů, které na počátku 90. let dostávaly např. Lidové noviny a další periodika (Tomin, 1990). Značnou neoblíbenost romského etnika mezi naší veřejností a přetrvávající předsudky vůči nim dokumentují nejrůznější průzkumy veřejného mínění. Podle šetření Institutu pro výzkum veřejného mínění, které proběhlo již v listopadu 1996, kdy docházelo k nárůstu rasově motivovaných trestných činů, má špatný vztah k Romům 69 % dotázaných (Institut pro výzkum veřejného mínění, 1996). Poznatky Institutu pro výzkum veřejného mínění opakovaně a dlouhodobě potvrzují, že národnostní a rasová nesnášenlivost je nejčastěji spojována právě s romskou menšinou. V šetření z ledna roku 1997 uvedlo 75 % z těch dotázaných, kteří pociťovali národnostní, resp. rasovou nevraživost, že se jednalo o Romy (Institut pro výzkum veřejného mínění, 1997). Z hlediska časové geneze jsou tyto údaje konstantní a obdobné výsledky lze konstatovat i v dalších letech. Přes tyto údaje však lze konstatovat, že dochází k postupnému opadnutí sympatií občanů ke hnutí skinhead, zejména pod vlivem médií a nejrůznějších protirasistických aktivit. K negativnímu postoji veřejnosti ke skinům jistě přispěla také vzrůstající brutalita jejich členů. Kontakt 1/2007

Většina obyvatel si začala uvědomovat, že za hnutím skinhead se skrývá i něco jiného než jen šlechetná snaha aktivně bránit své spoluobčany. Velmi důležitou roli hraje pro skinheadskou subkulturu skupinová symbolika. Nejedná se pouze o jednotlivé části jejich uniformy (bomber, boty, sestřih ...), ale také např. o používání stejných pozdravů a grafických znaků. Oblíbeným symbolem je číslo 18, popř. 88, kde 1 značí první písmeno abecedy - A a 8 značí osmé písmeno abecedy - H, tedy iniciály AH pak znamenají Adolf Hitler. Pod číslicí 88 se skrývá nacistický pozdrav Heil Hitler. Nejpoužívanější symbolikou, která se běžně objevuje ve skinheadských časopisech, na tričkách nebo ve formě nášivek, je keltský kříž v různých podobách. Mezi další patří klasický znak Třetí říše, německý válečný kříž, říšská orlice, označení jednotek SS apod. Odhady počtu vyznavačů tohoto hnutí nelze činit s velkou přesností, ale podle odhadu Ministerstva vnitra České republiky se jedná přibližně o 4.000 osob (Informace o projevech extremistických postojů v ČR, 1995). Dalším představitelem je organizace Bohemia Hammer Skins. Oficiálně tato organizace neexistuje, přitom se odhaduje, že má cca 500800 členů, a to ve věkovém průměru 20-25 let. Většina členské základny vychází z frakcí českých fašistů. Ideologií je neonacismus, nacionální socialismus, rasismus a antisemitismus. Svou propagaci zajišťují tiskovinou Patriot, jedná se o občasník, s nákladem cca 500 kusů, The Hammer News, jedná se o občasník, který vychází v cca 500 kusech. Tiskoviny po vydání jsou okamžitě rozprodány a dále rozmnožovány reprograficky. Pozoruhodná je vojenská organizace tohoto hnutí a komplikovaný způsob přijímání nových členů. V praxi přijímání nových členů probíhá tak, že adept, jenž hodlá vstoupit do této organizace, je pozván na koncert Bohemia Hammer Skins, poté je velmi bedlivě pozorován, zda nepožívá alkohol, drogy, zda je dostatečně radikální, jak má vypracované tělo, zda hajluje a co je všechno při koncertu schopen udělat. V následujícím dvou až tříletém období musí obstát a teprve po prokázání způsobilosti a svých schopností se stává plnoprávným členem organizace. Metody činnosti této organizace jsou důsledně konspirativní a jejím základním cílem je boj za tzv. deset slov: „My musíme chránit existenci našich lidí a budoucnost bílých

Anarchismus bývá tradičně v masmédiích i v myslích lidí spojován s představou hnutí, které se otevřeně hlásí k násilí, teroru apod. Nutno konstatovat, že toto platí pouze pro anarchisty tzv. „tvrdého jádra“, skupinu osob, která z důvodu osobního prospěchu nebo fanatického přesvědčení o neomylnosti svých názorů a idejí neváhá použít jakýchkoli metod pro dosažení cíle. Velmi důležitou otázkou je pak, zda toto „tvrdé jádro“ je schopno přesvědčit a zmanipulovat ostatní členy extremistického hnutí k boji za společné cíle. Vzhledem ke své základní ideologii, kterou je odmítání centralizované moci a státního aparátu, je současné anarchistické hnutí roztříštěno do malých, prakticky nezávislých skupin, navzájem se odlišujících svým složením i programem. Tato roztříštěnost je z bezpečnostního hlediska pozitivním jevem, protože anarchistům tak schází „úderná síla“ na hromadné násilné akce. Naopak za negativní lze označit větší konspirativnost jejich akcí. Nebezpečnost těchto svým počtem nevýznamných anarchistických hnutí spočívá také v tom, že působí a své akce organizují i ze zahraničí. Z bezpečnostního hlediska k nejčastějším konfliktům stoupenců extrémní levice se zákonem dochází u anarchistů v souvislosti s protestními akcemi, především demonstracemi, pořádanými zejména na protest proti údajnému nárůstu fašistických, rasistických a xenofobních tendencí ve společnosti, k ekologii apod. Neohlášené akce zpravidla vyústí v otevřený střet s policií, davový efekt, při kterém jsou vedeny útoky zejména proti majetku. Tyto útoky zpravidla vyprovokují členové hnutí punk, kteří se na aktivitách extrémní levice a zejména autonomního hnutí aktivně podílí a působí jako úderné hroty. Tyto násilné projevy v České republice zatím nejsou časté a významně závažné. Roztříštěnost anarchistické scény však vede k tomu, že se vytváří tzv. autonomní scéna. Jedná se o hnutí, které je souhrnem hnutí a organizací s různými ideologiemi s nejextrémnějšími názory. Tyto skupiny jsou vysoce militantní a v zahraničí jsou považovány za hlavní nositele ultralevicového teroru. Přestože autonomním seskupením schází jednotná ideologie ke společným akcím, dokáží se semknout a podřídit se skupinovému velení a kázni. Jejich ideologii lze charakterizovat jako boj proti historicky konstituovanému německému impériu, snahu o odstranění kapitalistické společnosti, boj za Kontakt 1/2007


dětí.“ Mezi další představitele patří organizace White Arian Resistance - W.A.R. V tomto případě se jedná o rasistické internacionální hnutí, které je ustavené v Brně skinheadskou organizací a je velmi blízké ideologií Bohemia Hammer Skins. Sudetoněmecká vlastenecká fronta založená pravděpodobně v České Lípě, jedná se o přívržence „sudeťáků“. Ideologií této organizace je nacismus a obnovení Henleinovy předválečné SdP. Své vzory vidí v českých a moravských prvorepublikových a protektorátních fašistických organizacích. Mezinárodní kontakty směřují především do Francie (Le Penova Národní fronta). Vydává časopis Sudeťák. Počet stoupenců je odhadován na 300 osob. Kromě těchto uvedených představitelů s extrémně pravicovým zaměřením existuje ještě velké množství dalších seskupení, které však s ohledem na počet svých členů a rozsah nehrají důležitou roli. Za zmínku stojí hudební skupiny s extrémně pravicovým zaměřením z České republiky Diktátor, Hlas krve, Krátký proces, Legie nenávisti, Memorandum, N.D.R., Patriot, Princ Eugen, S.A.D. Ze Slovenské republiky - Slovenská liga, Vlajka, Zášť 88. Ze zahraničí - Bound For Glory Braník, Brutal Attack Buldok, Kahlkopf, Konkvista 88, Legion 88, No Remorse, Radikhal, Skinkorps, Skullhead, Slade Hasmmer, Squadron. Příslušníci ultralevice se pokoušejí o vytvoření společnosti, v níž by panovala naprostá rovnost a mezi jejími členy by byly vzájemné harmonické vztahy, založené na principu tolerance, dobré vůle a obětavosti. Realizace této představy vyžaduje zrušení všech doposud existujících komunit, likvidaci hierarchického uspořádání společnosti a odstranění ekonomických rozdílů. Jednotlivé frakce ultralevicových hnutí se pochopitelně rozcházejí v náhledu na uspořádání onoho ideálu a také v představě jeho realizace. Ultralevicová hnutí vycházejí ze známého hesla francouzských revolucionářů - volnostsvoboda, rovnost, bratrství. Levicoví extremisté se snaží vytvořit zcela svobodný stát buď na bázi marxismu-leninismu, nebo anarchie. Subjekty současné extrémní levicové scény lze v zásadě rozdělit na fundamentalistické komunisty a na vzájemně provázané anarchoautonomní hnutí.

131


ochranu přírody a zvířat, boj za lidská práva a ochranu menšin. Ideologická propagace je prováděna všemi dostupnými prostředky, zejména tiskovinami, letáky apod. Autonomní scéna je v České republice tvořena např. Anarchistickou federací, která je představovaná vydáváním časopisu Autonomie. Od roku 1996 se začínají velmi výrazně projevovat skupiny Socialistická solidarita a Svaz komunistické mládeže. Součástí tohoto hnutí jsou však i příslušníci hnutí skinhead. Autonomní scénu ještě doplňují některé ekologické aktivity. Militantní ekologové a ochránci zvířat se právě angažují ve společných iniciativách autonomního hnutí. Některá jejich vystoupení mají charakter až teroristických hnutí. Vystupují též na aktivitách registrovaných ekologických a ochranářských iniciativ. Při akcích těchto ekologických aktivit zpravidla dochází k porušování zákona. Významná jsou jejich vystoupení směrovaná proti výstavbě jaderných elektráren, v poslední době především k jaderné elektrárně Temelín. Za nejagresivnější z ochranářských aktivit však lze označit ochránce zvířat. Ne zcela vyhraněnou příslušnost k názorovému proudu zaujímá hnutí Punk, které i přes tuto nevyhraněnost se spíše blíží k levicově zaměřenému extremistickému hnutí. Hnutí Punk (používáno též pankáči, v překladu - mizerný, nesmyslný) je hnutím mládeže, které vzniklo koncem 60. a počátkem 70. let jako reakce na neúspěch filosofie hippies. Je vázáno na v té době vzniklý rockový směr, vyznačující se jednoduchou hudební technikou a údernými, nesložitými texty, vyjadřujícími skepsi ze současného světa, pesimismus, ironii a provokaci vůči společnosti. Jeho přívrženci se oblékají nápadným výstředním způsobem, často až šokujícím veřejnost, s četnými doplňky oděvu jako ozdoby z řetízků, cvočků a kovových předmětů. Nezbytným doplňkem je typická úprava vlasů. Většina příslušníků hnutí punk, kteří užívají drogy, je volně napojena na anarchisty. Pro toto hnutí je dále charakteristické jeho sepětí s hudebními skupinami žánru rock, heavy metal apod. Trestné činnosti se dopouštějí většinou pod vlivem návykových látek. V České republice se o rozvoj punku zasloužil obzvláště Sid Hošek. K nejmladší generaci punku u nás patří skupina S.R.S. Svůj vlastní styl nazývají big beat punk. Často bývají též Kontakt 1/2007

označováni jako neopunk. Mezi další představitele lze zařadit Rowdies, Skejťáky, Sprejery a Technaře. Jde o skupiny mládeže, které různým extrémním způsobem revoltují proti společnosti, aniž by se ideologicky nebo programově řadily k pravicovému či levicovému extremismu. Proti všem těmto skupinám jsou však všichni pravicoví extremisté, neboť v obecné rovině zásadně nesouhlasí s jejich myšlenkami, opírajícími se o úplnou svobodu člověka. K extremistickým skupinám podle našeho názoru patří i činnost skupin označených jako sekty, které působí na území České republiky. Veřejnost existenci sekt příliš nevnímá. Ve velmi málo případech se o těchto extremistických skupinách – sektách dozvíme ze sdělovacích prostředků, a to obvykle tehdy, kdy činností sekt bylo poškozeno psychické zdraví několika jedinců. Sekty mají převážně náboženský charakter, proto jsou také obecně hodnoceny jako odštěpné skupiny od základní církve. Hlavním cílem, proč se sektami zabýváme v rámci extremismu, je skutečnost, že psychické působení sekt na jedince, zejména mladého člověka, je velmi nebezpečné. V některých případech členství v těchto sektách vede k páchání trestné činnosti a v řadě sekt jsou objektem páchání trestné činnosti děti a mládež. Sekty jsou charakterizovány jako stratifikované sociální organizace či skupiny různého druhu působící v rozmanitých sférách života lidí. Podle ustáleného názoru lze sektu charakterizovat jako organizovanou skupinu lidí s dogmaticky nekonvenčními názory na úlohu a postavení člověka ve společnosti, založené na kultu osobnosti s výraznou psychickou manipulací osobnosti zaměřené na rozložení osobní identity až vytvoření duševního otroctví (Chmelík, 1997). Kultem je rozuměno slepé uctívání autority, nadměrné zveličování zásluh jednotlivce, jehož autoritativním základem je nekritický, často až dogmatický názor na dějiny a zejména na vedoucí a rozhodující úlohu některých osobností v dějinném vývoji. Členové a příznivci sekt jsou získáváni zpravidla během kampaní – náborových akcí různými sliby, které v pozdější době většinou nejsou splněny. Při těchto akcích je obvykle používána metoda psychického působení, kterou se ovlivňuje psychika osobnosti. Nejrozšířenější jsou

Počet skupin, které mají charakter sekt, působících v České republice není přesně znám. Ministerstvem kultury bylo v nedávné době zaregistrováno 21 církevních uskupení, mezi nimiž jsou jen dvě církve označované za sekty nebo náboženské směry - Svědkové Jehovovi a Církev Ježíše Krista svatých posledních dnů, tzv. Mormoni. Počty členů sekt nejsou oficiálně známy. Mimo tyto sekty jsou u nás zaznamenána různá malá společenství, která mají také ráz sekt. Jde např. o Most ke svobodě, sektu, jež se etablovala ve Světlíku na Šumavě, hnutí Ježíš přijde, Sbor božího slova apod. Z policejního hlediska patří mezi nejnebezpečnější sekty Satanismus. I když jejich počet na území České republiky není významný, nelze vyloučit vysoký počet sympatizantů zejména mezi dětmi a mládeží. Lákavým je pro mládež zejména příslib „volného sexu“, požívání drog a touha po dobrodružství, které s sebou přináší tajemné, magické obřady satanistů. OBĚTI EXTREMISTICKÝCH ÚTOKŮ

Česko jakožto součást bývalého Československa bylo až do konce roku 1989 národnostně poměrně jednolitým státem. Převážná většina obyvatelstva byla české národnosti, a to zejména v důsledku poválečného odsunu sudetských

Němců, kteří tvořili jedinou významnou národnostní menšinu v České republice.1 Tento jev je možno vysvětlit administrativním omezením průchodnosti státních hranic obecně, ale zvláště vůči západnímu světu. Tímto byla postavena umělá překážka přirozené migraci obyvatelstva. Po uvolnění hraničního režimu v 90. letech dochází k přílivu osob nejrůznějších národností do České republiky, které jsou ke svému přesídlení vedeny často velmi odlišnými důvody. Místní obyvatelstvo se pak na vlastní kůži setkává s některými negativními aspekty, které jsou s přesuny etnicky i kulturně často velmi odlišného obyvatelstva spojeny. Po několik století však už české země obývá národnostní menšina, která, ač ne příliš početná (odhady ukazují asi 3 % z celkového počtu obyvatelstva) (Zpráva o stavu lidských práv v ČR, 1996 ), soustřeďuje na sebe pozornost majoritní populace. Romové se na našem území objevují asi od 15. století. Jejich původní pravlastí je Indie. Od počátku své přítomnosti v Evropě se setkávali s nedůvěrou a podezřívavostí původních obyvatel, což vedlo k tomu, že se záhy ocitali na okraji společnosti a byli majoritou považováni za problémové jedince. Tyto okolnosti především pak měly za následek jejich uzavření se vůči okolnímu světu a přispěly k vytvoření některých typických odlišností romské kultury a mentality. Tyto nepříznivé důsledky historického vývoje se bohužel nepodařilo odstranit ani v současné době. Celková situace romské menšiny je stále velice neuspokojivá. Romové vykazují velmi nízkou úroveň vzdělanosti, což na druhé straně úzce souvisí s jejich vysokou nezaměstnaností a obecně nízkým sociálním statutem. Vzdělání nepovažuje většina Romů za hodnotu, o niž je třeba usilovat. Vztah mladistvých Romů ke vzdělání je utvářen pod vlivem jejich rodičů, kteří ho často sami nemají a mnozí jsou negramotní či pologramotní (Chaloupková, 1991). Velká nezaměstnanost romského obyvatelstva se pak odráží v jejich nízké životní úrovni a nevyhovujících podmínkách bydlení, což se dále projevuje např. na jejich přístupu k hygieně. Svůj podíl viny na tomto stavu nese také náš sociální systém, který Romy dostatečně nemotivuje k řešení jejich problémů. Je pro ně často výhodnější pobírat nejrůznější dávky sociálního zabezpečení, než si hledat práci. Pod vlivem všech těchto okolností se RoKontakt 1/2007


náboženské kulty, které se orientují na náboženské dogma. Tvrdí, že jim jde pouze o duchovní zájmy, ale přitom jejich vůdci často, na rozdíl od běžných členů, žijí v přepychu a úspěšně podnikají. Jsou zaměřeni na získávání peněz a moci. K dosažení svých cílů zneužívají členů sekty, u kterých se snaží záměrně vybudovat jejich závislost na sektě a jejím vůdci. Při hodnocení činnosti sekt je z pohledu trestněprávního a kriminologického rozhodující zodpovězení otázky, jaký dopad má členství v sektě na lidskou osobnost, na její mezilidské vztahy, zda činnost sekty je vzhledem ke společnosti sociálně patologická a zda sekta porušuje platnou právní úpravu. Na základě těchto skutečností lze vytipovat základní znaky sekt: • bezmezná víra člena sekty v autoritu vůdce, • autorita – vůdce má vybudován obranný mechanismus proti kritice své osoby, • v sektách je vytvořena přísná hierarchie postavení jedinců, • členové sekty jsou vmanipulováni do dobrovolné kázně a poslušnosti.

133


mové ocitají v bludném kruhu, z něhož jen velmi těžko vede cesta ven. Mnozí pak vidí snadný způsob k dosažení materiální úrovně majoritního obyvatelstva v páchání trestné činnosti. Tomu také velmi pomáhá již zmíněná uzavřenost romské komunity vůči okolí, což se projevuje ve schvalování trestné činnosti vůči „gádžům“. Když ke špatné sociální situaci Romů připočteme často nepřátelský postoj neromské části společnosti, jenž bývá nezřídka podbarven rasismem, najdeme příčinu, proč má romské etnikum tak velké sklony k deliktnímu chování. Právě vysoká kriminalita bývá uváděna jako nejvýznamnější faktor ovlivňující odmítavý postoj ostatního obyvatelstva vůči Romům. Podíl Romů na celkové kriminalitě v České republice je skutečně výrazný. Na základě všech těchto faktorů jsou Romové chápáni jako problémová menšina. Pokud se pak ve společnosti vyskytnou závažnější sociální a ekonomické problémy, objeví se záhy tendence najít snadno označitelného viníka této tíživé situace. Zde působí proti Romům také jejich zjevná fyzická odlišnost, a z tohoto důvodu se pak stávají snadným terčem etnicky a rasově motivovaného násilí. Toto násilí je na nich pácháno s odůvodněním, že právě oni stojí za problémy naší země, že jsou nepřizpůsobiví a že vůbec „dělají jenom potíže“. Protože jsou Romové přece jenom stále nejpočetnějšími příslušníky jiného etnika v České republice, stávají se také nejčastějšími oběťmi rasově motivovaných útoků. V praxi jsou proti Romům vedeny rasově motivované útoky nejčastěji příznivci hnutí skinhead. Při objasňování útoků je nejčastějším problémem výklad jednotlivých ustanovení trestního zákona a zda se jedná o rasovou pohnutku. Tyto pochybnosti vycházejí z nejasně formulovaného postavení Romů ve společnosti – zda jsou národem, rasou, etnikem, národnostní menšinou apod. K této problematice byla vyžádána stanoviska – odborná vyjádření od Ústavu pro studium romské kultury pedagogické fakulty UJEP v Ústí nad Labem, sekretariátu Rady pro národnosti vlády ČR, Ústavu evropské etnologie Filosofické fakulty Masarykovy univerzity v Brně a Ústavu pro etnografii a folkloristiku Akademie věd ČR. Tyto závěry lze shrnout tak, že Romové na našem území, ale i v jiných zemích, jsou etnickou skupinou s výraznými znaky kulturní, společenské a fyzické povahy. Svými fyzickými, antropologickými, Kontakt 1/2007

společenskými i historickými atributy, svou specifickou kulturou, psychickými zvláštnostmi, barvou pleti, odlišným životním stylem, jazykovou a kulturní odlišností a vlastním vědomím národa zcela naplňují podle moderních hledisek definici termínu národ a národnost. Uvedené zvláštnosti jsou natolik zřetelné, že běžný občan České republiky musí být schopen je identifikovat (Chmelík, 1997). Vzhledem k výše uvedenému se trestná činnost páchaná z rasových pohnutek nejvíce projevuje v oblastech se zvýšenou koncentrací romského obyvatelstva. Jedná se zejména o průmyslová města na severu Čech – Most, Chomutov, Ústí nad Labem a Jablonec nad Nisou, na západě Čech – Plzeň, Tachov, Sokolov a dále Prahu, Brno a Ostravsko. Za další národnostní menšinu lze označit Vietnamce. Většina Vietnamců, žijících nyní v České republice, přicestovala na základě mezivládních dohod v 80. letech. Jednalo se o pomoc ČSSR vietnamskému státu spočívající v tom, že vietnamští občané byli zaměstnáváni v továrnách, kde získali praktické zkušenosti, nebo navštěvovali školy a učiliště, kde se jim dostávalo potřebného vzdělání. Jen určitá část z nich se pak vrátila zpět do vlasti. Ti Vietnamci, kteří zůstali v České republice, se po roce 1989 věnují převážně drobnému podnikání v oblasti obchodu (stánkový prodej). Tento způsob obživy vyhovuje jejich mentalitě a většinou úspěšně prosperují. Také Vietnamci jsou častými oběťmi trestných činů s rasovým podtextem, i když zdaleka ne tak běžně jako Romové. Důvodem je jejich výrazně odlišný vzhled a také subtilnější tělesná konstituce, která budí u útočníků pocit převahy a nadřazenosti. V jejich očích jsou Vietnamci snadnými oběťmi. Negativně působí také nemožnost plnohodnotné komunikace vzhledem k jazykovým bariérám a uzavřený život vietnamské komunity, která se jen zřídka stýká s jedinci české národnosti. Některé trestné činy proti Vietnamcům jsou páchány z přesvědčení, že berou práci našim lidem. Stranou nezůstává ani závist, kterou u některých osob vzbuzuje schopnost Vietnamců prosadit se na trhu a z toho plynoucí finanční zajištění. V rámci národnostních menšin je nutné se zmínit i o Židech. Přestože vlivem nacistického holocaustu zbyl v Československu pouhý zlo-

ZÁVĚR

Na základě výše uvedených skutečností, které jsou zpracovány v tomto článku, je možno konstatovat, že problematika útoků proti etnickým minoritám patří mezi nejaktuálnější témata dneška. Přes počáteční tendence podceňovat tento druh společenských konfliktů došlo především pod vlivem nejbrutálnějších činů ke značné mobilizaci veřejnosti i státních orgánů. Rasovou netolerancí se v České republice začíná zabývat celá řada občanských sdružení. Hromadné sdělovací prostředky zveřejňují objektivní informace o extremistických hnutích a jejich činech. Romové, kteří jsou nejčastějšími oběťmi těchto deliktů, si uvědomují nebezpečí pasivity a snaží se upozorňovat na nebezpečí rasově motivovaného násilí, kterým jsou ohroženi. Vznikají romské organizace, které se snaží aktivně podílet na řešení situace. Navazují spolupráci s vládou a spolu s ní hledají možnosti zlepšení postavení romské menšiny v České republice. Jsou realizována první účinná opatření k potlačení rasové a národnostní nesnášenlivosti a jejích projevů ve společnosti. Jednoznačným východiskem pro řešení současného stavu je odstranění nežádoucích

jevů, které jsou spojeny s romskou komunitou a které jsou současně příčinou negativního vztahu značné části obyvatelstva k Romům. Jedná se zejména o jejich vysokou nezaměstnanost a kriminalitu, o obcházení a zneužívání zákonů především v oblasti sociálního zabezpečení a o neochotu podílet se na odstranění příčin těchto jevů. I přes jistá zlepšení mají příslušné instituce stále co dohánět. Chybí skutečně propracovaná státní politika, jež by se věnovala romské menšině a systematicky odstraňovala zmíněné negativní skutečnosti. Na druhé straně není možné pominout ani otázku represe. Pachatelům rasově motivovaných trestných činů je třeba dát jasně najevo, že jejich skutky nebudou tolerovány, ale naopak přísně, avšak spravedlivě postihovány. Orgány výkonné i zákonodárné moci by měly při plnění tohoto nelehkého úkolu úzce spolupracovat. Měly by využít všech prostředků k tomu, aby ukázaly Romům, že je většinová společnost považuje za své rovnoprávné členy a že je schopna postarat se o jejich bezpečnost. Při postupu proti extremistům a jejich sdružením by mělo být samozřejmostí důsledné dodržování zákona. Represívní složky současně nesmí tolerovat pokusy Romů o řešení situace vlastními silami. Rasová a národnostní nesnášenlivost mezi lidmi pravděpodobně nikdy úplně nezmizí. Stejně tak by však nikdy neměly ustat snahy o dosažení většího porozumění mezi národy a rasami a pokusy o vymýcení rasových předsudků. Doufejme, že masové protesty české veřejnosti proti rasistickým vraždám, ublížením na zdraví apod., ke kterým v poslední době docházelo, jsou v tomto směru dobrým příslibem do budoucnosti.


mek z původního židovského obyvatelstva, nezůstávají ani příslušníci této národnosti ušetřeni zájmu ze strany nejrůznějších extremistických a neofašistických skupin. Protože však Židé nejsou tak snadno rozeznatelní od ostatních obyvatel, jako tomu je v předchozích dvou případech, má trestná činnost zaměřená proti nim převážně formu rasistických výpadů v tiskovinách a letácích, verbálních útoků při demonstracích anebo se projevuje ničením náhrobních kamenů a hanobením pietních míst. Nenávist vůči Židům je nezbytnou součástí programu a ideologie všech organizací hlásících se k fašismu a nacismu. Mezi ostatní oběti rasově motivovaných trestných činů mimo Romů, Vietnamců a Židů se oběťmi rasově motivovaných deliktů stávají také cizinci tmavší barvy pleti (Arabové, černoši, Pakistánci, Turci apod.), kteří do České republiky přicestovali jako turisté nebo zde studují na vysokých i jiných školách. V některých případech byly tyto trestné činy namířeny proti osobám, které svým vzhledem vzbudily v útočnících mylný dojem, že se jedná o příslušníky výše uvedených národností.

LITERATURA BURIÁNEK, J.: Názory občanů na kriminologické aspekty prostředí v Praze. Praha: Sociologický časopis, 1994. BURIÁNEK, J.: Reflexe kriminality ve veřejném mínění. Praha: Sborník AUC, Studia sociologica XII, 1999. ČANĚK, D.: Národ, národnost, menšiny a rasismus. Praha: Institut pro středoevropskou kulturu a politiku, 1996. Extremismus mládeže v České republice. Praha: IKSP, 1996. CHALOUPKOVÁ, Z.: Současnost a romská populace. Bratislava: VÚPSV, 1991. str. 10. Charakteristika extremistů a extremistických skupin osob. Praha: Policie ČR, Policejní prezídium, Ústředna kriminální policie (interní předpis), 1993 CHMELÍK, J.: Extremismus. Praha: MV ČR - sekce perKontakt 1/2007

135


sonální práce a vzdělávání, Policie ČR - Úřad vyšetřování pro ČR (interní předpis), 1997. Informace o opatřeních zajišťujících účinnější postup při předcházení a postihu trestných činů a přestupků motivovaných rasovou a národnostní nesnášenlivostí nebo páchaných příznivci extremistických skupin. Praha: Ministerstvo vnitra, Ministerstvo spravedlnosti (interní předpis), 1995. Informace o projevech extremistických postojů v ČR. Praha: Ministerstvo vnitra (interní předpis), 1995. Interetnické konflikty. Praha: Ministerstvo vnitra (interní předpis), 1993. Informace pro vrchního státního zástupce. Výsledek stíhání trestných činů s rasovým podtextem a interetnickým násilím za roky 1993 a 1994. Praha: Vrchní státní zastupitelství (interní předpis), 1995. Informace o projevech extremistických postojů v ČR. Praha: Ministerstvo vnitra ČR (interní předpis), 1995. s. 6. Institut pro výzkum veřejného mínění. Jaký máme vztah k u nás žijícím národnostem. 11.12.1996. Institut pro výzkum veřejného mínění. K národnostní a rasové nesnášenlivosti. 7.2.1997. MAREŠOVÁ, A. et al.: Ústavní, trestněprávní a kriminologické aspekty extremismu. Praha: IKSP, 1997. MAREŠOVÁ, A.: Kriminologické a právní aspekty extremismu. Praha: IKSP, 1999. Mezinárodní sympozium. Role policie v boji proti rasismu a xenofobii – sborník přednášek. Praha: Ministerstvo vnitra, Nakladatelství Aleš Skřivan ml., 2000. Nová náboženství a sekty, Extremismus. Praha: Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR, (interní předpis), 1999. NOVOTNÝ, O., DOLENSKÝ, A. et al.: Trestní právo hmotné. I. a II. díl. Praha: CODEX, 1995. NOVOTNÝ, O., ZAPLETAL, J. et al.: Základy kriminologie. Praha: Karolinum, 1993. PAVLÍČEK, V., HŘEBEJK J.: Ústava a ústavní řád České republiky. I. díl. Praha: LINDE, 1998. PAVLÍČEK, V. et al.: Ústava a ústavní řád ČR. Díl II. Práva a svobody. Praha: Linde, a.s, 1996. s. 113, 158. Sborník příspěvků ze seminářů sekce sociální patologie. Praha: Masarykova česká sociologická společnost – sekce sociální patologie, 1999. Sborník CE: Legal measures to combat racism and intolerance in the member States of the Council of Europe. Strasbourg: Švýcarský institut srovnávacího práva

v Lausanne - vydáno Evropskou komisí proti rasismu a intoleranci, 1997. (přeložila J. Válková. Praha: IKSP, 1998). SVOBODOVÁ, J.: Zdroje a projevy antisemitismu v českých zemích 1948-1992. Praha: Studie, Ústav pro soudobé dějiny, AV ČR, 1995. ŠÁMAL, P., PÚRY, F., RIZMAN, S.: Trestní zákon komentář, 2. vydání. Praha: C.H.BECK, SEVT. 1995. TOMIN, M.: Společenské konflikty s rasistickým podtextem. Praha: IKSP, 1990. s. 17. TRÁVNÍČKOVÁ, I., MARTINKOVÁ, M., SCHEINOST, M.: Pražská mládež a lidská práva. Praha: IKSP, 1995. VEČERKA, K., ŠTĚCHOVÁ, M.: Faktory ovlivňující kriminalitu mladistvých Romů. Praha: IKSP, 1990. ZAPLETAL, J. et al.: Kriminologie. Díl II. Zvláštní část. Praha: Policejní akademie ČR, 1996. Závazný pokyn policejního prezidenta č. 100 ze dne 6.6.2002, kterým se upravuje činnost příslušníků Policie ČR na úseku boje proti extremistické kriminalitě. Praha: Policie ČR, Policejní prezídium (interní předpis), 2002. Zpráva o činnosti státního zastupitelství za rok 1996. Brno: Nejvyšší státní zastupitelství (interní předpis), 1997. Zpráva o problematice extremismu na území ČR v roce 1999. Praha: Ministerstvo vnitra, odbor bezpečnostní politiky. Nakladatelství Aleš Skřivan ml., 2000. Zpráva o stavu lidských práv v ČR. Praha: ČHV, 1996. s. 29. Zpráva o stavu lidských práv v ČR v roce 1997. Praha: ČHV, 1998. s. 20. Zpráva o postupu státních orgánů při postihu trestných činů motivovaných rasismem a xenofobií nebo páchaných příznivci extremistických skupin. Praha : Policie ČR 5.oddělení ředitelství služby kriminální policie Policejního prezídia ČR, Úřad vyšetřování pro ČR, Ministerstvo spravedlnosti (interní předpis), 1997. Zpráva o postupu státních orgánů při postihu trestné činnosti motivované rasismem a xenofobií nebo páchané příznivci extremistických skupin a o aktivitách extremistických uskupení na území ČR v roce 1998. I. a II. díl. Praha : Ministerstvo vnitra ČR (interní předpis), 1999. Vysvětlivky: 1. Poslední sčítání lidu - definitivní výsledky. V roce 1991 žilo na území ČR 531 688 osob, tj. 5,2 % obyvatel jiné národnosti než české.

Roman Bláha , Milan Kučera ml., Milan Kučera st. [email protected]

136

Kontakt 1/2007

Effects of social support on the risk behaviour of adolescents Marie Marková

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů Brno, katedra ošetřovatelství

Summary The purpose of the present outline is to point out the risk behaviour of the young people in association with their health condition and function of the family, which provides the most important social support of the individual. It defines the main areas of the risk behaviour in the form of abuse of addictive substances, anti-social behaviour and risk behaviour in the field of the reproduction. It analyses the role of the family environment in the prevention of the risk behaviour of adolescents from the viewpoint of the World Health Organisation. It quotes reviews aimed at the social support of the family and lists certain risk factors affecting for example the education, standpoints, convincing, attitudes and religious orientation of parents of the adolescents. It considers effects of the family function and rate of the risk behaviour of the adolescents, particularly effects of formative methods of the parents, such as excess autonomy, indulgence or, in contrast to this, hostility and directivity. The perceived weak social support of the family is also investigated from the standpoint of the health impact. According to certain authors, the communication between parents and children and the whole family atmosphere play the crucial role in the function of the family. There are also differences in impacts of feeling weak social and emotional support of the family between genders. It seems that girls are more sensitive to the perceived weak emotional support of the family. The child takes the behaviour of the parent as an example and carries the behavioural strategy to the adulthood. Thus, there is an irreplaceable role of the positive family environment. A problem is conclusively presented, whether the family, being under social pressures considerably altering their nature, is able to fulfil its functions. The established function of so called school nurse, which has yet no tradition in the Czech Republic, could play a certain positive role in the prevention of the risk behaviour.


VLIV SOCIÁLNÍ OPORY NA RIZIKOVÉ CHOVÁNÍ DOSPÍVAJÍCÍCH

Key words: Adolescence – risk behaviour – family – social support – prevention Souhrn Cílem přehledové studie je upozornit na rizikové chování mládeže ve vztahu k jejich zdraví a funkčnosti rodiny, která představuje nejdůležitější sociální oporu jedince. Definuje hlavní oblasti rizikového chování v podobě abúzu návykových látek, antisociálního chování a rizikového chování v oblasti reprodukce. Analyzuje úlohu rodinného prostředí v prevenci rizikového chování dospívajících z pohledu Světové zdravotnické organizace. Cituje přehledové studie zaměřené na sociální oporu rodiny a jmenuje některé rizikové faktory pro její naplnění, například vliv vzdělání, názorů, přesvědčení, postojů a náboženské orientace rodičů dospívajících dětí. Zamýšlí se nad vlivem funkčnosti rodiny a četnosti rizikového chování adolescentů, zvláště pak výchovných přístupů rodičů, jako je nadměrně poskytovaná autonomie, benevolentnost, nebo naopak hostilita a direktivnost. Vnímaná slabá sociální opora rodiny je také zkoumána z pohledu dopadu na zdraví. Podle některých autorů hraje klíčovou úlohu ve funkčnosti rodiny komunikace mezi rodiči a dětmi a celková rodinná atmosféra, která ovlivňuje vztah k sobě samému. Jsou také rozdíly v dopadu prožívání slabé sociální a emocionální opory rodiny mezi pohlavím. Zdá se, že dívky jsou na vnímanou slabou emocionální podporu rodiny citlivější. Chování rodičů dítě vnímá jako vzor a tyto strategie jednání si pak odnáší do dospělosti. Úloha pozitivního rodinného prostředí je tedy nezastupitelná. V závěru je nastolena otázka, zda rodina vlivem společenských tlaků, které výrazně mění její charakter, je schopna plnit Kontakt 1/2007

137


svoje funkce. Určitou pozitivní úlohu v prevenci rizikového chování by mohla sehrát ustavená funkce tzv. školní sestry, která v ČR zatím nemá tradici. Klíčová slova: adolescence – rizikové chování – rodina – sociální opora – prevence CHARAKTERISTIKA PROBLÉMOVÉHO CHOVÁNÍ DOSPÍVAJÍCÍCH

Adolescence je označována jako období přechodu mezi dětstvím a dospělostí. Je charakterizována dramatickými fyzickými, kognitivními, sociálními a emocionálními změnami. Dospívající směřuje ke stále větší nezávislosti, hledá svoji novou identitu, zaměřuje se na svůj fyzický vzhled a potřebuje ve svém hledání cítit akceptaci ze strany vrstevníků i vlastní rodiny. Významné změny, kterými mladý člověk prochází, jej činí zranitelným. Část mládeže vlivem nepříznivých osobních, společenských a rodinných faktorů přejímá rizikový způsob života, který může vážně narušit jejich zdraví a mít vážné následky v jejich dalším životě. Hamanová s Kabíčkem (2002) hovoří o „nové morbiditě mládeže“. Tito autoři definují tři hlavní oblasti rizikového chování: • abúzus návykových látek (kouření, konzumace alkoholu a drog), • negativní jevy v oblasti psychosociální (poruchy chování, agrese, delikvence, kriminalita, autoagrese v podobě suicidálního chování), • rizikové chování v oblasti reprodukční (předčasný pohlavní život, střídání partnerů, pohlavní nemoci, časné těhotenství). ÚLOHA RODINNÉHO KLIMATU V PREVENCI PROBLÉMOVÉHO CHOVÁNÍ

Zásadní důležitost při řešení problematiky rizikového chování mládeže hraje prevence. Světová zdravotnická organizace v programu „Zdraví pro 21. století“ upozorňuje na to, že zdravý vývoj mládeže velmi úzce souvisí s dobrým rodinným zázemím. Díky životu v rodině si jedinec vytváří vztah k sobě samému. Je-li tento vztah pozitivní, odráží se kladně ve vztazích k jeho okolí. Život v rodině pomáhá budovat také sebedůvěru, schopnost vyrovnat se s problémy a překonat životní překážky. Fungující rodina má pravděpodobně největší vliv na emoční vyzrálost jedince a má zásadní význam v prevenci rizikového chování dospívajících. Mladý člověk při hledání své vlastní identity nesmí zůstat osamocen. Rodina by mu měla poskytnout nenápad138

Kontakt 1/2007

nou a neautoritativní podporu a spolehlivé citové zázemí. Rodinné klima je však ovlivňováno mnoha faktory. Macek (1999) přikládá důležitost vzdělání a zaměstnání obou rodičů, jejich názorům, přesvědčení, postojům i náboženské orientaci. Na základě těchto faktorů může rodina chování dospívajících ovlivnit nejen pozitivně, ale také v negativním smyslu. Hamanová s Kubíčkem se ve svých pracích zaměřují na analýzu ochranných a rizikových faktorů problémového chování, které rozlišují na faktory osobní, rodinné a společenské. Mezi rodinnými rizikovými faktory uvádějí především významnou ztrátu v rodině, rozkol rodičů, chronickou nemoc rodičů, jejich závislost na návykových látkách, přílišnou autoritativnost, nebo naopak zanedbávání v dohledu a nadměrnou benevolenci ve výchově, a také nedostatečnou komunikaci v rodině. Kyasová (2002) cituje přehledové studie Blatného, ve kterých se zaměřil na sociální kontakty adolescentů a jejich sociální oporu. Bylo zjištěno, že pro dívky jsou důležití rodiče, kamarádi a babičky a pro chlapce sourozenci. Byl potvrzen významný vztah mezi sociální oporou a duševní pohodou a zdravotním stavem dospívajících. Oslabené rodinné prostředí může vést k problémovému chování adolescentů. Podle Blatného souvisí u chlapců míra problémového chování s mírou důslednosti otce a kombinace lhostejnosti matky s poskytováním autonomie od otce. U děvčat souvisí problémové chování s vnímanou hostilitou a direktivností rodičů. Gecková (2001) zkoumala jak socioekonomické podmínky a míra sociální opory ovlivňují zdraví slovenských adolescentů. Vnímaná sociální opora byla zkoumána v pěti oblastech: škola, mezilidské vztahy, vážné rozhodnutí, zdravotní problémy a psychologické problémy. Respondenti měli uvést, zda se mají na koho obrátit v případě problémů ve výše zmiňovaných oblastech. Socioekonomický status byl zjišťován podle dvou ukazatelů. Jednak podle vzdělání a zaměstnání rodičů a druhým ukazatelem byl typ školy respondenta. Byla prokázána významná souvislost sociální opory se zdravím ado-

SCHOPNOST DNEŠNÍ RODINY PLNIT SVOJE FUNKCE

Otázkou zůstává, do jaké míry dnešní rodina dokáže uspokojovat potřeby dospívajících. Je prokázáno, že ubývá společně tráveného času rodičů a dětí v rodinách a v péči o děti se objevuje chronický nedostatek času (Kovařík, Kukla, 1996). Jednotliví členové rodiny se mohou ve svých zájmech a aktivitách natolik lišit, že vlast-

ně každý z nich žije svůj vlastní život, což, jak popisuje Havlík (2002) ve své publikaci, může vést k odcizení a deprivaci dětí se všemi jejími následky. Jak uvádí Dunovský (1999), kvalita společně tráveného času je navíc poznamenána malou kognitivní výbavou a komunikačními dovednostmi rodičů, takže společně trávený čas s dětmi není smysluplně využit k oboustranné spokojenosti a radosti. Současná rodina je zakládána výlučně kvůli emočnímu uspokojení dospělých a tímto se stává málo stabilní a zranitelnou. (Dunovský, 1999, Možný, 2002). V důsledku toho mnoho dětí vyrůstá jen s jedním z rodičů, který výchovu nezvládá. Navíc dítě může být ovlivněno zážitkem rozvodu. Některé děti nemají ve svých biologických rodičích vůbec žádnou oporu. I v úplných rodinách převládá již zmiňovaný trend izolace. Rodiče tráví většinu času v zaměstnání a děti tráví svůj volný čas bez jakékoliv kontroly, většinou se svými vrstevníky. V období nazývaném „krize rodiny“ a kumulujících se sociálních a emocionálních problémů se stává důležitou součástí prevence rizikového chování mládeže zdravotně sociální poradenství. Pozitivní roli by mohla sehrát školní sociální práce a funkce školní sestry. V současné době celá tíha problematiky prevence rizikového chování mládeže leží na samotných učitelích. V České republice zatím funkce školní sestry ustavena není, ale v rámci projektu „komunitní péče“ je možné tuto iniciativu v nejbližších letech očekávat.


lescentů. Jejím nedostatkem, podle Geckové, jsou ohroženi více chlapci, i když děvčata se slabou sociální oporou vykazovala horší zdravotní stav a zdá se tedy, že jsou citlivější na její nedostatek. Se socioekonomickým statusem souvisí sociální opora jen částečně. Vliv charakteristiky rodičů podle jejich vzdělání na míru sociální opory adolescentů nebyl prokázán. Byla prokázána pouze souvislost sociální opory s typem školy adolescenta. Z tohoto pohledu jsou ohroženi především studenti učňovských škol. Macek (2004) se ve svých pracích zaměřuje mimo jiné také na komunikaci mezi rodiči a dětmi. Podle něj hraje klíčovou roli rodičovský zájem, emoční angažovanost a podstata rodičovské autority. Pokud mají dospívající pocit, že mohou svobodně vyjadřovat své názory a je jim nasloucháno, případné konflikty nemají takový dopad. Macek opakovaně v několika studiích potvrdil významnou souvislost mezi atmosférou v rodině a celkovým vztahem k sobě samému, sebeúctou (Self-Esteem) a vědomím vlastní kompetentnosti (Self-Efficiency). Vyjadřování pozitivních emocí a empatie stran rodičů především stejného pohlaví je významným indikátorem pozitivního sebehodnocení adolescenta. Dívky jsou citlivější na negativní projevy stran rodičů. Také výzkum Borecké-Biernát (2005) ukázal souvislost způsobu chování jedince s rodinnými faktory. Borecká zkoumala, jak agresivní jednání v obtížných situacích podporují společenské a rodinné faktory. Bylo prokázáno, že rodiče působí jako model jednání, kterému se dítě učí pozorováním a častým kontaktem. Stejné strategie jednání pak používá i v dospělosti. Vyhodnocení rodinného prostředí může být tedy podkladem prognózování chování jedince. Autorka výzkumné studie poznamenává, že pouze pozitivní vřelé emoční vztahy v rodině, akceptování a uznání vzájemných práv mohou dítě vybavit strategií jednání, která je v obtížných životních situacích účinná.

LITERATURA BLATNÝ, M. et al.: Problematika rizikového chování vývoje dětí a dospívajících: Hlavní témata a implikace pro další výzkum. In: Československá psychologie, 2006. no 6, s. 524-539. BORECKÁ-BIERNÁT, D.: Společensko-rodinná podmíněnost agresivní strategie jednání v obtížné společenské situaci u mládeže. In: Československá psychologie, 2005. no 6, s. 496-503. DUNOVSKÝ, J. et al.: Sociální pediatrie – vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. s. 91-93. GECKOVÁ, A.: Vplýv percipovanej sociálnej opory na zdravie a socio-ekonomické rozdiely v sociálnej opore adolescentov. In: Československá psychologie, 2001. no 1, s. 7-18. HAMANOVÁ, J., KABÍČEK, P.: Syndrom rizikového chování v dospívání. In: Lékařské listy, 2002, no 4, s. 38-40. HAVLÍK, R., KOŤA, J.: Sociologie výchovy a školy. Praha: Portál, 2002. s. 43-79. KUKLA, L., HRUBÁ, D., TYRLÍK, M.: Některé aspekty rodinného prostředí českých dětí. Výsledky studie ELSPAC. In: Česko-slovenská pediatrie, 2006. no 6, s. 357-364. Kontakt 1/2007

139

otázky adolescence. Brno: Psychologický ústav Akademie věd ČR, Nakladatelství Albert, 2001. s. 18-28. MOŽNÝ, I.: Česká společnost - Nejdůležitější fakta o kvalitě našeho života. 1. vyd. Praha: Portál, 2002, s. 208. WHO Zdraví 2, Praha: MZ ČR, 2001. s. 25-32.

Marie Marková [email protected]

Kontakt 1/2007


KYASOVÁ, M.: Hodnocení postojů a chování adolescentů k ochraně a podpoře zdraví. Disertační práce. LF MU, Brno, 2002. MACEK, P.: Adolescence, utváření identity a současní čeští dospívající. In: Sborník příspěvků Psychologické

140

Children in sects

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Dagmar Roučková, Josef Dolista Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra filozofie a etiky v pomáhajících profesích


DĚTI V SEKTÁCH

Summary There may be very diverse reasons for joining sects. Regardless of the motivation for doing so, people make this decision based on their free will. However, this does not apply to children born within the sect, who are submitted to the life order of the religious community. In the present contribution, the author considered by way of particular examples of certain new alternative religions, what can be the negative effects involving children living in this environment. In this respect, it is necessary to take into account a considerable differentiation between particular alternative religious communities. We can encounter very different attitudes. The purpose is not to present a generalizing consideration, but only draw attention to undesirable behaviour of members of certain sects in direction of children. In the introduction, the author mentions problematic delimitation of the concept of sects. She furthermore considers certain characters of the behaviour of sects. They can be sometimes very problematic, because in handling with the members, undesirable effects can be manifested, which disturb the family life. The life in certain alternative religions can be characterized by different forms of the deprivation. They can all have negative impacts on the future child development. Psychical deprivation is characterized by offences, humiliation, etc. Physical deprivation means different types of hurting, which can result in the injury, damage or even death of the child. In sects, we can find insufficient supplying with food and preventing the medical care, excess cruelty; in sects of David Berg, Got Children with the incest. In certain alternative religious groups, social deprivation can be observed. This means that the parents do not sent their children to the school, they do not allow them to contact children of the same age; the children live isolated from the surrounding world and thus, one of conditions of the development of the child personality is not adhered to. Key words: Children – sect – alternative religion – deprivation – negligence Souhrn Příčiny pro vstup do sekt mohou být velice rozmanité. Ať již jsou pohnutky pro vstup do sekty jakékoli, člověk toto rozhodnutí učiní svobodně. To však neplatí pro děti, které se do sekty již narodily a musí se podřídit životnímu řádu náboženské společnosti. Autorka v příspěvku uvedla na konkrétních příkladech některých nových alternativních náboženství, jaké negativní vlivy mohou působit na děti vyrůstající v tomto prostředí. V tomto ohledu se musí dbát na značnou diferenciaci mezi jednotlivými alternativními náboženskými společnostmi. Setkáváme se s velice rozmanitými přístupy. Účelem není vytvářet zobecňující soudy, ale pouze upozornit na nežádoucí chování členů některých sekt vůči dětem. V úvodu autorka zmiňuje problematické vymezení pojmu sekta. Dále se zaměřuje na některé znaky chování sekt. Ty mohou být někdy velice problematické, neboť při manipulaci členů se mohou objevit nežádoucí vlivy, které narušují rodinný život. Samotný život dětí v některých alternativních náboženstvích se může vyznačovat různými formami strádání. Všechny mohou mít negativní dopad na budoucí vývoj dítěte. Psychické strádání se vyznačuje urážkami, ponižováním aj. Fyzické strádání představuje ublížení různého typu, kdy důsledkem jsou zranění, poškození či dokonce smrt dítěte. U sekt se můžeme setkat s nedostatečným podáním stravy, se zabráněním lékařskému Kontakt 1/2007

141


výkonu, nepřiměřeným bitím, u sekty Davida Berga Děti Boží s incestem. V některých alternativních náboženských skupinách dochází ke strádání sociálnímu. To znamená, že rodiče neposílají své děti do školy, nedovolí jim stýkat se s vrstevníky, žijí v izolaci od okolního světa, které je ale jedním z předpokladů rozvoje osobnosti dítěte. Klíčová slova: děti – sekta – alternativní náboženství – strádání – zanedbávání DEFINICE SLOVA SEKTA

Ačkoli se pojem sekta vyskytuje v křesťanské teologii po mnoho století a ačkoli je také základním pojmem sociologie náboženství a běžně užívaným pojmem v sociální psychologii či psychologii náboženství, není snadné jej vymezit ani v rámci těchto oborů, natož pak pro všechny tyto obory společně (Vojtíšek, Misauerová, 2006). Nejdříve slovo sekta označovalo buď skupinku, která se odštěpila od původního celku, nebo žáky mistra prohlášeného za kacíře. Vzhledem k tomu, že odkazuje na řadu dalších skutečností, však zde význam tohoto slova nekončí. V tomto labyrintu nám poskytuje několik opěrných bodů etymologie. Sekta vznikla z latinského sequi, následovat. Žák určité sekty se vydává cestou, jež ho přivede do postavení adepta, stoupence, člověka, který dosáhl cíle (lat. adeptus: dosáhnuvší). Následuje svého mistra a zároveň se odštěpuje od zbytku lidského společenství. Stává se sektářem: izolovaným (Bley, 1998). Do prostředí ovlivněného křesťanstvím se toto slovo dostalo z církevní latiny, v níž nejprve sloužilo jako překlad novozákonního řeckého slova hairesis. Rozuměla se tím skupina odštěpená od církve, k níž předtím patřila. Obecněji se tím pak rozuměla odloučená část původně jednotného náboženského společenství (Štampach, 1995). Termín sekta se v poslední době nahrazuje nehodnotícím výrazem nové náboženské směry či nová náboženství. Pojem nová náboženství vyjadřuje skutečnost těch náboženství, která vznikla v 19. a 20. století a rozšířila se do mnoha zemí. Tento pojem se stal také synonymem pro nová náboženská hnutí, jejichž početnost je velká a vytvářejí různorodé náboženské skupiny, které vznikly hlavně ve 20. století (Dolista, 2004). CHOVÁNÍ SEKT

Chování sekt je typické netolerancí, nenávistí proti jinak smýšlejícím náboženským skupinám, 142

Kontakt 1/2007

tendencí k duchovnímu nátlaku, akcentovaným důrazem na plnění náboženských pravidel, a s tím souvisejícím udržováním nepřiměřeného strachu, potřebou přísného trestání prohřešků, což se projeví izolací, útěkem od běžného života a jeho omezováním (Vojtíšek, 2004). Mnohé náboženské skupiny manipulují soukromým životem svých členů, jejich vztahy s lidmi. Udržení pevných vazeb v rámci rodiny je z jejich hlediska nežádoucí, protože překáží vytvoření prioritního vztahu k sektě. Ale i sekta si chce zajistit další existenci, a proto má tendenci ovlivňovat plodnost svých členů a zasahovat do výchovy další generace. Varianty této regulace mohou být různé, v každém případě jde o izolaci od individuálních vlivů rodičů i od působení okolního prostředí. Důraz je kladen na výchovu v duchu učení sekty, na podřízení jejímu řádu a na podporu loajality ke skupině či vůdci (Vágnerová, 2004). Také především z hlediska izolace jsou sekty považovány za nebezpečné pro děti, které v jejich prostředí vyrůstají. Mohou být více než v jiných rodinách vystaveny důsledkům nábožensky motivovaného experimentování rodičů (Vojtíšek, 2004). Pro většinu sekt jsou charakteristické extrémní názory na život, společnost, vztah mezi lidmi, na chápání dobra a zla. Hlavní důvod, proč je náboženským sektám věnována pozornost, je potenciální nebezpečí plynoucí z psychické manipulace s jednotlivcem, které může být nebezpečné. Sekty také mohou porušovat práva občanů na svobodné rozhodování i nakládání s hmotnými statky a v některých případech se životem (Chmelík, 2006). ŽIVOT DĚTÍ V SEKTĚ

Děti jsou často v sektě vychovávané odděleně od rodičů, se kterými se minimálně navštěvují. Na místo rodičů se musí více věnovat vedoucímu sekty či skupině jako celku. Někdy jsou naopak rodiče s dětmi neustále, nedovolí jim kon-

Psychické strádání Jednotlivá strádání či narušení jsou na sobě velmi závislá, deprivace v sociální či fyzické oblasti se jistě projeví také na zdraví psychickém a nao-

pak. Tyto aspekty mohou mít negativní dopad na citový vývoj dítěte, vývoj jeho chování, osobnosti a sebehodnocení či negativní dopad na rozvoj interpersonálních vztahů. V této kategorii proto uvedu jen jeden zjevný případ psychického strádání, u kterého dochází v případě dcery Jana Dvorského, tzv. Parcifala Emanuela: „...další trhlinou v dokonalosti nejdokonalejších byla Julie. Chovala se totiž tak nemožně (tedy z hlediska nepřevráceneckého vzoru, ale jinak zcela normálně), že na ní Lucie křičela, že takhle se vzor nesmí chovat. Blbnula, lezla po kdejakém klukovi, který se nachomýtl v její blízkosti, řvala, lhala, vymýšlela si, předváděla se jako herečka atd. Dle mého názoru bylo její chování odrazem zcela asociálního chování rodičů a navíc jí zoufale chyběl styk s jinými dětmi, protože byla neustále zavřená doma, nesměla se stýkat s jinými než „schválenými“ dětmi. Za každou maličkost byla trestána a ponižována, takže měla soustavně slzy na krajíčku. Něco se jí ovšem líbilo, že je totiž princezna, protože táta je král všech králů a máma je královna (musíte mi sloužit!), že nemusí do školy, že se nemusí učit atd.“ (Křemen, 1997)


takt s vrstevníky, neposílají je do školy nebo jim ve škole zakazují veškeré aktivity. Dětem se toto chování vysvětluje tím, že svět je zlý a pouze učením v sektě budou veškerým skutečnostem rozumět. Nemohou se samy rozhodovat o vystoupení ze sekty. Díky své psychické i somatické nezralosti může být jejich další vývoj poškozen daleko více, dříve a trvalejším způsobem než u dospělých. V sektách, jako je Rodina, jež prosazuje „sexuální revoluci“, se mohou stát oběťmi různých protiprávních jednání jako pohlavního zneužívání apod. Dále také může u dětí docházet k psychickému či fyzickému týrání, zanedbávání nebo k získávání negativních návyků (Porterfieldová, 1997). Malé děti se mohou k sektám dostat, aniž by se pro to jakkoliv rozhodly v případě, že členy sekty jsou jejich rodiče. Dospělí, kteří jsou členy nějaké sekty, často mívají na své děti málo času. Někteří své děti prostě ignorují. Důsledkem života v sektě může být narušení tělesného a psychického vývoje, deformace dětské osobnosti, která může být zásadnější a trvalejší, než kdyby vznikla až v dospělosti. Důvodem je skutečnost, že děti jsou na svém okolí primárně závislejší a vzhledem ke své psychické i somatické nezralosti jsou zranitelnější. Nemohou se samy rozhodnout o odchodu ze skupiny a nejsou ani schopné poznat, že je toto působení pro jejich další vývoj škodlivé. V těchto podmínkách se udržuje úzkostná závislost, strach z autority, izolace od společnosti a výukového i socializačního působení. Důsledkem tohoto zanedbávání pak může být omezený rozvoj kompetencí. Děti, které se svými rodiči žijí v náboženské komunitě, mohou trpět komplexní deprivací, zahrnující různé formy strádání (Vágnerová, 2004). I když se rodiče nakonec rozhodnou sektu opustit, bývá někdy těžké právě děti osvobodit. Některé sekty si zcela programově hlídají děti lidí, které podezírají z odchodu. To je také jedna z metod, jimiž sekty ztěžují nebo téměř znemožňují svým členům odchod. V těchto případech rodiče většinou zůstanou nebo zůstane alespoň jeden, který nechce riskovat ztrátu dětí, a děti v sektě rovněž zůstanou (Porterfieldová, 1997).

Fyzické strádání Fyzické strádání představuje tělesné ublížení různého typu, ale také nezabránění takovému zacházení s dítětem. Důsledkem jsou pak různá zranění, poškození dítěte nebo dokonce úmrtí dítěte. K fyzickému týrání lze zařadit také nepřiměřené tělesné týrání dítěte. Jako příklad opět uveďme sektu Jana Dvorského, kdy bývalí členové komunity vypovídají o zvláštním způsobu stravování, který se uvnitř komunity praktikoval. Spočíval v tom, že po několik týdnů členové jedli pouze jeden rohlík denně a pili několik litrů odvaru z dubové kůry. Cílem bylo údajně vyčistit duši i tělo. Při této praktice je nebezpečí onemocnění, neboť člověk tak může ztratit až 30 kilogramů své váhy (Křemen, 1997). Jako fyzické strádání lze vnímat také případy, kdy dospělí zabraňují nezletilým přijmout zdravotní péči odpovídající zdravotním potřebám. Jde o obecný problém příslušníků některých skupin obyvatel, kteří odmítají lékařskou pomoc, byť by bylo ohroženo jejich zdraví nebo dokonce život. Právo na ochranu zdraví je jedním ze základních práv zaručených Listinou základních práv a svobod (čl. 31) (Chmelík, Kontakt 1/2007

143


2003). Toto lze demonstrovat na příkladu církve Křesťanská společenství, kdy se v některých případech dostává do konfliktu víra v nadpřirozené uzdravení a potřeba vyhledat lékařskou pomoc. „Nikdy neříkám lidem, aby nechodili k doktorovi. Spíš mám touhu učit je, aby nejdříve hledali v Písmu. Já sám jsem u doktora nebyl a ani děti ne. Ne proto, že by byly stále zdravé, ale že je Ježíš uzdravil. Písmo mě nikdy nezklamalo a to mám fakt velké zkušenosti s uzdravením, kdy Kristýnka jako miminko na jedné chatě zničehožnic onemocněla, až málem zemřela. Přestávala dýchat. Sourozenci chtěli, abych zavolal doktory, a možná mě měli za blázna, ale já jsem věděl, že mi Bůh nedal dítě jen proto, aby ho zase vzal. Byl to tvrdý boj. S Jiřkou jsme se celý den a noc modlili, plakali, ale ráno byla Kristýnka úplně zdravá. Pak jsem poznal, že to nebylo bláznovství…Ale není to jen tohle. Byly horečky, kašel, pak Marek přestal na jednu nohu chodit, ale Bůh mě nikdy nezklamal.“ (Marková, 1995). K fyzickému zanedbávání dětí docházelo také u manželů Mihaiesových, vedoucích nového náboženského hnutí Citadela, zvané také Biblická křesťanská církev. Proti nim byl v roce 1993 vynesen rozsudek. Bývalá členka této sekty podala následující výpověď: „Paní Mihaiesová říkala: Tvoje dítě něco provedlo? Udeř ho. To byl zákon. Děti jsou bité, jsou oddělované od svých rodičů a rodiče s tím souhlasí pro dobro svých dětí v přesvědčení, že sami jsou neschopni toto dobro jim zajistit. Děti jsou vystavované vězeňskému životu a podrobené příliš přísnému režimu a takovým tělesným trestům, které závažným způsobem narušují podmínky jejich výchovy.“ (Abgrall, 2000) Tělesné tresty patřily také k běžné rutině sekty Jima Jonese „Svatyně“. Děti byly bité, když udělaly něco špatně nebo když mluvily se svými vrstevníky, kteří nebyli členy skupiny. Způsob trestání měl určitý řád, děti byly trestané studenou vodou, pověšením ke stropu na háku, elektrickými šoky apod. (Vágnerová, 2004). V roce 1991 zatkly federální úřady Eldridge Broussarda, vůdce Atletické Asociace, která měla hlavní sídla v Kretonu a v Kalifornii, a sedm členů jeho sekty odsoudily za zotročování dětí a porušování jejich práv. Když si Broussardova dcera bez dovolení vzala něco k jídlu, otec poručil ostatním členům sekty, aby ji zbili. Holčičku ubili k smrti. Vyšetřováním se Kontakt 1/2007

zjistilo, že děti od tří do osmnácti let byly pravidelně bité a vybírané do tzv. „předváděcích skupin“, kdy musely běhat dlouhé vzdálenosti, aby náboženské skupině vydělaly peníze. Děti, které se nechtěly předvádět, které dělaly chyby nebo které důsledně neplnily rozkazy vůdce, byly bité dlouhými dřevěnými holemi a bičovány obtahovacími řemeny na břitvy, gumovými hadicemi a spletenými provazy. Děti byly opakovaně zastrašované fyzickými tresty a byly nucené dívat se, když jiné děti dostávaly výprask (Porterfieldová, 1997). Děti, jejichž rodiče jsou členy sekty, většinou nemají možnost členství v sektě odmítnout. Musí žít a často i zemřít v podmínkách, které jim rodiče a sekta přisoudily. Také členové sekty End Time Ministries (Služebníci posledního času) byli zatčeni a obžalováni ze zanedbání péče o dítě, kdy neposkytli včas potřebnou lékařskou péči čtyřdenní holčice, která zemřela na nedostatek vitaminu K (Porterfieldová, 1997). Za týrání dětí byly v roce 1991 zatčeny dvě členky skupiny zvané Ježíšova katedrála. Církevní bohoslužby, sloužené v místnosti pronajaté na letišti, totiž zahrnovaly také bičování čtyřletého dítěte telefonní šňůrou. Děti, se kterými mluvila policie, vypověděly, že jim bylo řečeno, že toto bičování je Boží vůle (Abgrall, 2000). Zakladatel sekty Děti Boží, David Berg, nepopírá incest, ale zdůrazňuje jeho kulturní a výchovný rys. Jeho dcera Deborah říká: „Jelikož jsem odmítla jeho nabídky, nezasloužila jsem si už, aby mi říkali Královna. Řekl mi, že ve skutečnosti je královnou moje sestřička Faith, neboť ta by svého otce nikdy neodmítla. Poprvé mi prozradila, že od jejího nejútlejšího mládí s ní můj otec praktikoval incest (Abgrall, 2000). Sám Berg tvrdí: „Na sexu není absolutně nic špatného, pokud je praktikován v lásce. Ať je to cokoli, ať je to s kýmkoli, bez ohledu na to, kdo to je, jakého věku, jak příbuzný nebo jakým způsobem.“ (Novotný, 1998) Hrozivé zkušenosti s praktikami členů této sekty má také Miriam, která popisuje: „… byla jsem ještě malá, když jsem v kuchyni prala a přišel za mnou nějaký chlap. Sahal mi na pozadí i na prsa a cítila jsem, jak mi slintá na krk. Já jsem se však musela, dle pravidel sekty, učit, jaký z úsměvů mám použít. U Dětí Božích nebylo nic tabu. Na večírcích se všichni svlékli a poté postupně odcházeli do ložnic, kde provozovali sex. Když mi bylo jedenáct, byla jsem také na

Sociální strádání Sociální vazby jsou jedním z předpokladů rozvoje společnosti. Obsah tohoto pojmu lze dovodit ze sociálních práv zaručených Listinou základních práv a svobod, konkrétně pak práva každého svobodně se sdružovat s jinými, právo rodičů na péči o děti a jejich výchovu a odpovídající právo dětí na rodičovskou výchovu a péči a rovnocenné postavení manželských i nemanželských dětí, právo na nejširší možnou ochranu a pomoc rodině. Výrazem negace sociálních vazeb je bezesporu odluka dětí od zákonných zástupců a zbavení rodičů práva na péči a výchovu vlastních dětí. Bránění v docházce dítěte do základní školy je porušením základního práva občana na vzdělání, které je zaručeno Listinou základních práv a svobod (čl. 3 odst. 1, čl. 33) (Chmelík, 2003).

Právě v případech komunitního způsobu života rodičů nebezpečí pro děti pravděpodobně vzrůstají. V komunitách se častěji setkáme s nechutí rodičů posílat své děti do školy, a tak se může stát, že dítě po mnoho let nepřijde do styku s jiným prostředím, čímž mu může scházet mnoho podnětů, které jsou v ostatní populaci běžné (Vágnerová, 2004). Příkladem sekty, která nedovoluje dětem svých členů chodit do školy, je společenství Jana Dvorského. Ti zastávají názor, že vše potřebné naučí své děti sami. Jan Dvorský tvrdí: „Odmítáme podporovat jakýkoli typ školství, přičemž zásadně odmítáme 90 % vědomostí, které školáci získávají, nehledě na metody a tisícero vedlejších produktů chození do školy, jakými jsou nebezpečí na cestách, morální pustnutí, vlčení, bludaření, patolízalství, pokrytectví, závist, nemoci, neurastenie a podobně.“ (Kolomazníková, 1996) Bývalý člen sekty Jana Dvorského se dělí o své zkušenosti: „Někteří členové sekty tvrdili, že Julie (další dcera Dvorského) ještě v devíti letech neuměla pořádně číst a znala jen velká písmena. Ostatní děti proto měly používání jiných písmen zakázané. Drsný byl i slovník, jaký se u Dvorských před dětmi používal. Podle Dvorských byli všichni debilové, blbci, idioti, zrůdy, obludy, ohavy nebo převrácenci. Mluvili tak i o svých dětech. Když se zrovna Manuela nekoukala tak, jak by si oni sami přáli, hned se podle nich dívala jako debílek.“ (Kolomazníková, 1996). K velmi rané izolaci dětí od rodičů dochází také ve scientologické církvi. Jakmile se narodilo dítě, bylo co nejdříve odděleno od svých rodičů, od své matky. Bylo umístěno do péče „Nani“, což byla zvláštní kategorie chůvy. Ta se starala o skupinu přibližně deseti dětí, dokud nedosáhly 12 let. „Nani“ učila děti způsobům a metodám scientologie. Rodiče své děti téměř neviděli. Matka, která porodila, byla většinou co nejdříve poslána na patnáctidenní misi do zahraničí, což se obvykle protáhlo na tři měsíce. Stejně tak otec dítěte (Vojtíšek, Misauerová, 2006). Děti mají ve scientologické církvi stejný program jako dospělí. Mají přísně napsaný program v bodech, který musí dodržovat. Tyto body zahrnují především práci pro společnost, navštěvují různé kurzy jako dospělí. Beth vypráví: „Když mi bylo deset let, podepsala jsem svůj první kontrakt, kterému jsem moc dobře nerozuměla. Tímto kontraktem jsem se uvázala praKontakt 1/2007


párty, kde chtěli, abychom se my děti svlékly a udělaly striptýz. Strašně jsem se bála, protože jsem věděla, že tyto lidi s tebou mohou udělat všechno. Mohou dělat vše, co se jim hodí, a já proti tomu nemohu dělat vůbec nic, protože jsem tak malá, protože jsem dítě (Eimuth, 1996). Již velmi malé děti se v této sektě setkávají se sexualitou. Demonstrující jsou omalovánky, které se nazývají Heavenly Pictures (Nebeské obrázky). Zde jsou pro děti k vymalování obrázky nahých koupajících se žen, milostná hra páru ve vodě a dokonce žena, která masturbuje. Na obálce jsou pod nápisem God is Love (Bůh je láska) dvě polooblečené objímající se a líbající se děti (Novotný, 1998). Velmi diskutovaným problémem je zákaz přijímání krevní transfuze u členů Svědků Jehovových, kdy mnoho mladých lidí či dětí zemřelo zcela zbytečně poté, co se spolehly na ty, kteří jim měli ukázat cestu. U členů této církve je trvale vzbuzována a udržována představa, že přijetí krve znamená těžké provinění proti Bohu a je v nich vyvolán strach ze zničení v Armagedonu. Tyto obavy jsou navíc umocňovány představou možného infikování nakaženou krví. Svědkové Jehovovi jsou k odmítnutí krevní transfuze vychováváni již od dětství. Malé děti s sebou musí neustále nosit průkaz, na kterém je napsáno stanovisko odmítnutí krevní transfuze. Otázkou zůstává, kolik dětí ještě musí zemřít dříve, než by samy mohly nabýt zkušeností, poznání a moudrosti, jež by je vedly nikoli ke smrti, ale k životu (Život je svatý, 2006).

145


covat do půl jedenácté v dianetickém centru (Eimuth, 1996). I zde musím zmínit sektu Děti Boží, kdy David Berg zastává následující názor: „Tvému dítěti teče z nosu. To je jasně následek nějakého hříchu v tvém životě a Bůh tě za něj trestá. Jestli se nevzpamatuješ a nepřestaneš se svými pochybnostmi o našem společenství (reptání proti vedení), pak ti dítě vezmeme a dáme ho někomu, kdo si ho více zaslouží.“ (Novotný, 1998) ZÁVĚR

Z názorných příkladů negativního chování některých alternativních náboženských hnutí je patrné, že v těchto skupinách může docházet k celé řadě působení na děti, které může mít nežádoucí dopady na celkový vývoj dětí. Ty jsou na svém okolí primárně závislejší a vzhledem ke své psychické i somatické nezralosti jsou zranitelnější. Nemohou se samy rozhodnout o odchodu ze skupiny a nejsou ani schopné poznat, že je toto působení pro jejich další vývoj škodlivé. Děti také neučinily svobodné rozhodnutí pro vstup do sekty. Do sekty se narodily a musí se podřídit jejímu řádu. LITERATURA ABGRALL, J. M.: Mechanismus sekt. 1. vyd., Praha: Karolinum, 2000. s. 253.

BLEY S. et all.: Lektor českého vydání Opatrný A. Malý slovník sekt: Sekty a nová náboženská hnutí v kontextu tradičních církví. 1. vyd., Praha: Karmelitánské nakladatelství, 1998. s. 143. DOLISTA, J.: Křesťanská víra a iracionalita: Teologický přístup. 1. vyd., České Budějovice: Jihočeská Univerzita, 2004. s. 136. EIMUTH, K. H.: Die Sekten – Kinder. 1. Auflage. Breisgau: Herder Spectrum, 1996. s. 239. CHMELÍK, J.: Sekty. Kriminalistika, Praha, 2003. roč. 36, č. 2, s. 1-11. Kolektiv autorů.: Život je svatý: Svědkové Jehovovi a otázka krve. 1. vyd. Brno: L. Marek, 2006. KOLOMAZNÍKOVÁ, I.: Jan Dvorský – Syn člověka. Diplomová práce, Ostrava: Filozofická fakulta Ostravské univerzity, 1996. KŘEMEN. P.: Boj se sektou. 1. vyd. Praha: Duel s. r. o., 1997. s. 118. MARKOVÁ, J.: Můj muž Michal: Rozhovor s Michalem Markovem. Sborový dopis 4/1995. NOVOTNÝ, T.: Mormoni a Děti Boží. 1. vyd. Praha: Votobia, 1998. PORTERFIELDOVÁ, K. M.: O sektách. 1. vyd. Praha: Lidové noviny, 1997. s. 173. ŠTAMPACH, O. I.: Sekty a nová náboženská hnutí: Naděje a rizika. 1. vyd. Praha: Oliva, 1995. s. 15. VÁGNEROVÁ, M.: Psychopatologie pro pomáhající profese. 3. vyd. Praha: Portál, 2004. s. 696-729. VOJTÍŠEK, Z.: Encyklopedie náboženských směrů a hnutí v České republice. 1. vyd. Praha: Portál, 2004. s. 462. VOJTÍŠEK, Z., MISAUEROVÁ, A.: Dětství a sekta. 1. vyd. Praha: Vzdělávací institut ochrany dětí, s. 28. WIEBEUS, H. O.: Sekty a lovci duší. 1. vyd. Praha: NAVA, 2006. s. 296.

Dagmar Roučková a Josef Dolista [email protected]

146

Kontakt 1/2007

Permanently sustainable development and napkins Věra Soukupová

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Pedagogická fakulta, katedra pedagogiky a psychologie Ekoporadce a koordinátorka dětských „plenkových“ projektů společnosti Rosa, o.p.s. Summary The article deals with napkins. The napkins are not only described, but also evaluated and compared; certain hidden risks existing in this field are also revealed. It indicates changes on the Czech market after 1989: mass purchasing of disposable napkins and decrease in using washed napkins. The situation is compared with foreign experience, particularly from Great Britain, Austria and Slovakia. It presents data on the ever growing popularity of modern napkin systems and ever growing offer. It informs on materials used in their manufacture. It unifies the “napkin terminology”: types of napkins, napkin pants, (pant) napkins and rich napkin auxiliaries. It briefly describes advantages and drawbacks of particular types of napkins from different points of view. Of indicators of the permanently sustainable development it considers, within the scope of preventive cautiousness, health, ecological, economical, social and political aspects. It propagates the public education concerning “real napkins” – napkins friendly to the environment and child health. It reveals passing on myths and attempts to support information by facts from the special literature, from health professionals as well as from parents, who presented data mainly on their experience with the use of napkins. Careful napkins are offered as an alternative of disposable napkins. Sources are presented, in which it is possible to search for further data on napkins and to acquire knowledge from parents having experience with particular types of napkins. It refers to the worldwide campaign “Real Nappy Week” with participation of over 35 countries of the world (March 2007), which was also attended by the Czech Republic for the first time.


TRVALE UDRŽITELNÝ ROZVOJ A DĚTSKÉ PLENY

Key words: Real napkins – modern napkins – careful napkins – permanently sustainable development – preliminary cautiousness Souhrn Článek se zabývá dětskými plenami. Dětské pleny nejen popisuje, ale hodnotí a srovnává; zároveň odhaluje některá skrytá rizika z této oblasti. Ukazuje změny na českém trhu po roce 1989: masivní nástup jednorázových plen a ústup plen pratelných. Situaci srovnává se zahraničním a zkušenostmi především z Velké Británie, Rakouska a Slovenska. Informuje o stále vzrůstající oblibě moderních plenkových systémů a též zvyšující se nabídce. Informuje o materiálech, které se používají k jejich výrobě. Sjednocuje „plenkovou“ terminologii: typy a druhy plen, svrchních kalhotek, (kalhotkových) plen i bohatého plenkového příslušenství. Stručně popisuje výhody a nevýhody jednotlivých typů i druhů plen z nejrůznějších pohledů. Z indikátorů trvale udržitelného rozvoje si, v rámci předběžné opatrnosti, všímá aspektů zdravotních, ekologických, ekonomických, sociálních i politických. Šíří osvětu o opravdových plenách – plenách šetrných k životnímu prostředí i zdraví dítěte. Odkrývá tradované mýty, snaží se podložit informace fakty z odborné literatury, od zdravotníků i od rodičů, kteří poskytli informace především o zkušenostech s použitím plen. Šetrné pleny nabízí jako alternativu k plenám jednorázovým. Předkládá zdroje, kde lze hledat další informace o plenách i se dozvědět o zkušenostech rodičů s jednotlivými typy a druhy plen. Odkazuje na celosvětovou kampaň Týden opravdových plen tzv. Real Nappy Week, do které se po boku více než pětatřiceti zemí světa letos (v březnu 2007) poprvé zapojila i Česká republika. Klíčová slova: opravdové pleny – moderní pleny – šetrné pleny – trvale udržitelný rozvoj – předběžná opatrnost Kontakt 1/2007

147


ÚVOD

Pleny jsou nejdůležitější součástí dětského šatníku. Dlouhou řadu let se děti balily pouze do plenek látkových, teprve v posledním desetiletí nabývají na významu plenky na jedno použití. Na straně látkových plenek stojí tradice, plenky na jedno použití propaguje reklama. Co je však pro miminko lepší? (Soukupová, Chadimová, 2007) Po roce 1989 (resp. o dva/tři roky později) nastal v České republice plenkový boom. Všeobecně známé klasické čtvercové pleny vyměnili rodiče za masivně propagované pleny jednorázové neboli papírové. Málokdo jim odolal. Mohlo by se tak zdát, že látkovým plenám odzvonilo. Látkové pleny však existovaly i nadále. V zahraničí a překvapivě i u nás. V době, kdy český jednorázový boom gradoval, se v Anglii, Rakousku a dalších zemích z nejrůznějších důvodů rodiče vracejí zpět k opravdovým (pratelným) plenám – plenám šetrným k životnímu prostředí i ke zdraví dítěte (tzv. real nappy). Vývoj a přerod tzv. klasických čtvercovek však pomalu pokračoval i v České republice (Lippová, 2005). A tak moderní pleny nepozorovaně vkročily do života mnoha českých domácností. Situace se postupně mění. Přesto v Čechách však stále probíhá spíše období objevování moderních opravdových plen (a to rodiči i zdravotníky) než jejich oslavné renesance (jako je tomu v zahraničí). Na českém trhu dnes existuje několik druhů plen – od klasických čtvercových, přes moderní bio/bavlněné kalhotkové pleny, froté pleny až po pleny konopné, kalhotkové pleny z bambusu či svrchní kalhotky z léčivé vlny (více viz níže). Poptávka po opravdových plenách vzrůstá, s ní ruku v ruce vzrůstá i nabídka. Na český trh se dostávají nové výrobky: nejen pleny nejrůznějších tvarů, ale i bohaté „plenkové“ příslušenství (Fiedler, 2005). Rozšířil se i výběr materiálů: od tradiční bavlny k biobavlně zpracovávané na froté či flanel, fleeceové či konopné a bambusové pleny. U svrchních kalhotek konečně prorazila i 100 % ovčí vlna. Dětské pleny – téma často ještě tabuizované a opředené mnoha mýty a pověrami. Téma, které se dotýká souvislostí zdravotních, sociálních, ekologických, ekonomických, politických, ale i morálních. České i zahraniční zkušenosti potvrzují, že pratelné pleny jsou šetrnější k životnímu prostředí i ke zdraví dítěte. Pro používání šetrných Kontakt 1/2007

plen lobují nejen ekologové, ale i zdravotníci a zástupci obcí (obé zvláště v zahraničí). Stále však musíme mít na paměti, co od kvalitní plenky očekávají rodiče: ... aby se v ní všechno zachytilo a nic neprosáklo ven; ...aby zadeček miminka byl v suchu; .... aby se v ní dítě cítilo pohodlně; ale i vlastní (rodičovský) komfort – rychlé přebalování, snadnou manipulaci a minimum času stráveného s plenkami (při nakupování, praní apod.); ...aby neohrožovala zdraví dítěte (např. možností přestupu cizorodých látek) a byla šetrná nejen k citlivé dětské pokožce, ale i často i životnímu prostředí, a aby je pleny nevyšly příliš draho... Moderní opravdové pleny tyto požadavky splňují. Jsou proto vhodnou alternativou k jednorázovým plenám pro přemýšlivé rodiče a jejich děti, osvícené zdravotníky i naše životní prostředí. PLENKOVÁ TERMINOLOGIE

Veřejnosti jsou známé především dva typy plen: dříve hojně používané pratelné klasické látkové rovné pleny čtvercového tvaru (tzv. čtvercovky) a pleny papírové jednorázové (tzv. jednorázovky). Existuje ještě jeden druh jednorázových plen – tzv. ekopleny, někdy nesprávně nazývané kompostovatelné pleny. Jedná se o jednorázové pleny, které jsou však bezesporu šetrnější k životnímu prostředí než klasické jednorázovky. Na českém trhu je tč. (duben 2007) pouze jedna značka, avšak v zahraničí jsou dostupné cca 3 druhy/značky ekoplen. Trh s šetrnými a opravdovými pratelnými plenami je však daleko rozmanitější, a to u nás i ve světě. V širokém terminologickém pojetí zahrnuje pojem pleny šetrné k životnímu prostředí i k dítěti (dále jen šetrné pleny) jak pleny opravdové (pratelné, látkové – viz níže), tak jednorázové ekopleny (někdy nesprávně nazývané kompostovatelné pleny). V úzkém pojetí se jedná pouze pleny vyráběné z přírodních materiálů. K šetrným plenám se řadí varianty moderních pratelných plen vyráběných z umělých materiálů (např. kalhotkové pleny z mikrovlákna). Opravdové pleny jsou de facto užším pojetím a zjednodušeným názvem pro šetrné pleny. Jsou to pleny pratelné, vyráběné z přírodních materiálů (z obnovitelných zdrojů). V Anglii jsou opravdové pleny nazývané „real nappy“. Jedná se o již zmíněné klasické rovné (látkové) čtvercové pleny, ale i moderní plenkové systémy

one a tvarované pleny. Čtvercové froté pleny – díky savosti stačí jedna na přebalení, lze skládat jako klasické čtvercové pleny. Vícevrstvé pleny tvaru obdélníku ušitého z většího počtu vrstev, ve středu pleny až z osmi, ve vnějších částech ze čtyřech. Velmi dobře sají. Vyžadují skládání, i když o dost jednodušší než klasické čtvercové pleny. Jsou k dostání ve více velikostech. Tvarované pleny se rovněž skládají z více vrstev, jejich tvar (vykrojení okolo nožiček) je ale zároveň přizpůsoben tak, aby na zadečku dobře seděly. Jednovelikostní plenu lze založením vpředu a vzadu přizpůsobit velikosti dítěte. Zapínají se Snappi sponkou. Vázací pleny jsou z neběleného bavlněného úpletu, okolo pasu se zavazují šňůrkami. Pro lepší savost je lze kombinovat se čtvercovými plenami. Plenky mají jednu velikost, kterou lze přizpůsobit dítěti. Kalhotkové pleny svým vzhledem odpovídají jednorázovým papírovým plenám. Okolo nožiček a na zádech mají všité jádro. Nemusí se skládat, resp. neskládají se ani nežehlí. Jednovelikostní pleny lze přizpůsobit pomocí cvočků velikosti dítěte. Zapínají se na suchý zip nebo Snappi sponkou. All-in-one je kalhotková plena se svrchní vodotěsnou nepropustnou vrstvou – používá se tedy bez svrchních kalhotek. V cizině jsou velmi oblíbenou variantou pratelných plen. V zahraničí existují další typy moderních opravdových plen. V Anglii jsou např. oblíbené kapsové pleny. Na český trh se dostávají pomalu společně např. s moderními plenami, které však již nejsou vyráběny z přírodních materiálů (mikrovlákno), avšak jsou pratelné (Trpáková, 2006).


(či moderní pleny). Moderní pleny jsou pleny pratelné. Jejich údržba a manipulace s nimi (přebalování) jsou snadné. Svým tvarem jsou přizpůsobeny dětskému zadečku. Moderní plenkové systémy v sobě vždy zahrnují svrchní kalhotky a kalhotkové pleny. Svrchní kalhotky jsou prodyšné, ale nepropustné. Vyrábějí se z polyesteru s polyuretanovým zátěrem (tzv. PUL), z fleecu či z ovčí vlny. Svrchní kalhotky se vždy oblékají přes (kalhotkové) pleny. Zabraňují prosakování vlhkosti do oblečení. Neprodyšná PVC fólie, známá u starších typů, byla nahrazena novými materiály. Moderní svrchní kalhotky se zapínají na cvočky, na suchý zip či jsou natahovací (se šňůrkou či gumičkou v pase). Dnes se vyrábějí z nejrůznějších materiálů. Existují svrchní kalhotky z polyesteru s polyuretanovým zátěrem. Tuto technologii používají též výrobci moderního sportovního oblečení. Kalhotky zadrží vodu a propouští páru, díky tomu zůstává oblečení suché a pokožka se díky prodyšnosti nezapaří. Další variantou jsou svrchní kalhotky z fleecu, který má podobné vlastnosti jako vlna (nasává vlhkost do sebe, je úplně prodyšný). Navíc lze tyto svrchní kalhotky jednoduše ušít i doma. Svrchní kalhotky ze 100 % ovčí vlny jsou vyráběny buď ve filcované, nebo v pletené podobě. Mají vysoký obsah lanolinu. Velkou předností vlny (s lanolinem!) je vysoká nasákavost tekutiny , aniž ji propustí ven (na oblečení). Vlna má výborné izolační vlastnosti, a tak mnohé překvapí, že tyto kalhotky jsou vhodné nejen pro zimní období, ale i na léto. Vlna udržuje optimální tělesnou teplotu. Samotné pleny, které se dostávají do přímého styku s pokožkou, nazýváme (kalhotkové) pleny. Nabídka těchto plen je ještě (tvarově a materiálově) rozmanitější než nabídka svrchních kalhotek. Jde o pleny vyrobené z přírodních materiálů (bio-bavlna zpracovávaná na froté či flanel, konopí, bambus apod.). Mezi opravdové pleny řadíme kromě známých klasických čtvercových plen i moderní plenkové systémy. Jedná se o látkové pleny, které jsou snadné na manipulaci i údržbu a svým tvarem jsou dobře přizpůsobeny dětskému zadečku (některé již mají tvar kalhotek, podobně jako jednorázové pleny). Z moderních plen jsou na trhu k dostání ve více velikostech čtvercové froté pleny, vícevrstvé pleny, vázací pleny, kalhotkové pleny, all-in-

VÝHODY A NEVÝHODY JEDNOTLIVÝCH TYPŮ PLEN - SROVNÁNÍ

Opravdové pratelné pleny Často poukazovaným negativem opravdových (pratelných) plen je práce s jejich praním a sušením. Moderní látkové pleny jsou čím dál tím méně náročné na čas a péči. Mezi další nevýhody, zvláště pro životní prostředí, můžeme počítat podíl na znečištění vod - při praní a nevhodném výběru pracího prášku, jehož zbytky mohou též dráždit pokožku. Většina moderních plen se dá zatím koupit pouze prostřednictvím internetu či prodejce. Uvedené zápory však převyšují pozitiva Kontakt 1/2007

149


opravdových plen: spotřebovávají celkově (i s praním) méně energie a vody při praní než jednorázovky, spotřeba surovin na jejich výrobu je také menší a jedná se o obnovitelné zdroje: bavlna, hedvábí, vlna, bambus, konopí apod. (Bálešová, 2006) Pratelné nevytvářejí žádný tuhý domovní odpad. Jejich používání je levné. Dítě bývá rodiči dříve vedeno k tomu, aby se obešlo bez plenek. Není riziko přestupu chemických látek z pleny do kůže dítěte, minimalizována jsou též další zdravotní rizika – např. spojená s přehříváním pohlavních orgánů chlapců či synechií u děvčat (více viz níže), nesprávný vývoj kyčlí atd. Látkové pleny v kombinaci s moderními svrchními kalhotkami velmi dobře těsní (na zádech i okolo nožiček) a dobře tak chrání ostatní oblečení od znečištění. Jednorázové pleny Pleny na jedno použití – jednorázové papírové pleny

Klasické jednorázovky jsou složené z propustné fólie (většinou polypropylén), nasákavé vložky (buničina, která je pro zvýšení nasákavosti doplněna gelovým absorberem na bázi polyakrylátů), nepropustnou folií k ochraně prádla (polyethylen), lepících pásků či suchého zipu a gumiček (s částmi z polyethylénové vrstvy), polymery se zbytkami buničiny (polypropylen a polyethylen) (Bálešová, 2006). Z přílišné složitosti vyplývají i jejich nevýhody. Na výrobu pleny je třeba velké množství surovin (dřevo a voda na buničinu, ropa na umělé hmoty, paliva na transport) – cca 250 kg na jedno dítě, pokud počítáme, že děti nosí plenky asi 2 roky. Vysoká je i energetická náročnost. Varující jsou ekologické dopady a porušování ekologických principů trvalé udržitelnosti (znečištění ovzduší, zábor půdy, doprava atd., více viz níže). Samostatnou kapitolou je odpad z plen: vzhledem k velké nasákavosti ještě objemnější a hmotnější – až jedna tuna na dítě. Odpad je nerecyklovatelný, skládkuje se nebo pálí; pleny se rozpadají za 200-400 let. Při bělení buničiny se zatěžují odpadní vody. Navíc jednorázové pleny jsou nečekaně finančně náročné. Dítě si hůře a později zvyká na udržování čistoty. Nejsou zcela vyloučena zdravotní rizika, proto by zde měl platit princip předběžné opatrnosti (Bromley Civic Centre, 2007). Jednorázové pleny mohou obsahovat přídavné roztoky, bělící parfém, bělící či barvící přísady nebo také tzv. butylovaný hydroxitou150

Kontakt 1/2007

luen (BTH). Je ho tam však jen malé množství, a nepředstavuje tak žádné přímé zdravotní riziko. Je však dobré si uvědomit, že dětská kůže je neustále vystavena působení chemikálií (Arnika, 2006). Jednorázové pleny hůře těsní, při přebalování je často nutné převlékat celé dítě. Hlavní výhodou jednorázových plen je snadné přebalování. Odpadá též práce s praním a sušením. Při cestování není nutné starat se o přepírání, pleny lze kdekoliv přikoupit, avšak většinou ve velkém balení. I šetrnější varianta jednorázových plen ekopleny mají podobné nevýhody jako klasické jednorázovky. Navíc je lze koupit jen prostřednictvím internetu či prodejce, zřídka v kamenných obchodech a ve srovnání s jednorázovými a taktéž finančně nejméně náročnými pratelnými plenami jsou drahé. I výhody jsou podobné. Příspěvkem pro zdravé životní prostředí je biodegradabilita (zjednodušeně rozložitelnost): dají se plně nebo částečně vermikompostovat. (Vermikompostování je kompostování pomocí žížal, proces rozkladu trvá při dobře zřízeném vermikompostu cca 8 týdnů) (Švejnohová, 2005.) Mezi výhody můžeme řadit i to, že neobsahují žádný chlór (ani jiná bělidla) a ani zbytečné parfémy, pouze přírodní výtažek z čajovníku tea-tree. Plenky se prodávají v kompostovatelném obalu. Zdravotní aspekty Stále větší počet zdravotníků (lékařů, porodních asistentek, gynekologů, kožních lékařů, pediatrů atd.) vítá návrat pratelných plen, resp. plen vyráběných z přírodních materiálů. Ortopedové souhlasně přikyvují moderním plenkovým systémům zvláště tehdy, když mají šanci uvidět je na vlastní oči. Jsou totiž objemnější (masivnější) než jednorázové pleny. Na Slovensku lékaři doporučují pro zvýšení objemu pleny, resp. pro správný vývoj kyčlí a zdravý rozvoj lokomoce dítěte uvazovat přes jednorázovku 1-2 pleny látkové (Jaššová, 2006). Kožní lékaři přiznávají, že v současnosti se zvýšil počet opruzených dětí, každé druhé/třetí dítě je opruzené. Na jemnou dětskou pokožku mají vliv poranění, plísně, nečistoty. Ani protiplísňové masti nejsou udržitelným řešením: poraněné místo se namaže – dítě se zabalí zpět do neprodyšné jednorázovky, kde se opět oprudí. Je třeba narušit model nesprávné ošetřovatelské péče. Pro budoucí zdraví je spekulativní použí-

tálu. I z vnitřku stydkých pysků je třeba odstranit nečistoty (zbytky stolice, krémů, ev. výtok apod.) (Holá, 2006). Hygiena dívčího genitálu by neměla být žádným tabu se značkou „nesahat“! U hochů je pro normální vývoj spermií (ve varlatech) nutná nižší teplota (proto také varlata sestupují do šourku, mimo dutinu břišní). V jednorázových plenách je však teplota díky neprodyšnosti vyšší (zvl. při působení výše uvedených faktorů moč – neprodyšná jednorázovka – čas) a může tak snadno dojít k poruše vývoje spermií a následné možnosti negativního ovlivnění budoucí potence chlapců (hypotéza výzkumů pro srovnání snížené plodnosti chlapců v SRN, kteří vyrůstali v jednorázových plenách, a chlapců vyrůstajících v látkových plenách z bývalé NDR) – snížení plodnosti. Poznámka ke kožním problémům u pratelných plen. Ani ne – péče, ani přehnaná starostlivost; ani dezinfekce či sterilita. V současnosti některé maminky nejen v péči o pleny přehánějí hygienu až v „dezinfekci“ dítěte. Pro praní používají nejrůznější aviváže, parfémy atd. Ty poté „sedí“ v látce a dráždí kůži. Proto se tak často doporučuje máchat dětské prádlo i vícekrát! Ne každý prášek s děťátkem na obalu a velkou reklamou je ideální. Často je tomu naopak: kvantita reklamy neznamená automaticky kvalitu výrobku. Ideální je prát pleny v tzv. slizu (nastrouhané jelení mýdlo rozpuštěné v horké vodě s přídavkem octa a sody). Pleny pro jistotu do šestinedělí. Plenky mohou maminky žehlit – stačí však z jedné strany. Moderní pratelné systémy plen se ale nežehlí. Co se týká dětské kosmetiky, méně znamená více. Nejsou potřeba žádná speciální mýdla, pěny ani parfémované ubrousky. Ideální je vlažná voda. K otírání bavlněná plena. Na dětskou pokožku jsou výborné olivový olej či rybí mast. Ochranný film je třeba. Dobré zkušenosti mají lékaři s přírodní kosmetikou, bylinnými mastmi. Další otázkou je péče o pupík, který tvoří bránu pro vznik infekce. Látková plena pupík překryje a chrání (jednorázovka tvoří neprodyšnou vrstvu).


vání (ač účinných) mastí s kortikoidy: mažou se na podrážděné místo – povětšinou v okolí genitálu. Zde se hormony vstřebávají. Vyvstává otázka budoucí plodnosti či jejího snížení. Jediným účinným řešením je preventivní, vhodná a přiměřená ošetřovatelská péče (ze strany rodičů). Dvojnásob zde platí: na dětech (na plenách) se nemá šetřit: děti musíme přebalovat vždy! co nejdříve po počurání. A nenechat se uchlácholit médii, že v novém modelu jednorázovky vydrží dítě déle v suchu. Zdravý rozum nám přece říká, že není pravda, že v jednorázovce s 4x větší absorpční schopností (než předchozí model) vydrží dítě 4x déle. To by u některých dětí mohlo znamenat i 12 hodin (jedna plena na den, jedna na noc). Finančně sice výhodné, leckdy aplikované (3-4 pleny na den), ale nelogické a velmi nerozumné řešení! Kožní problémy, zejména dětská plenková dermatitida může být způsobena mnoha faktory. K jejímu vzniku přispívá též „umělotina“ na povrchu jednorázových plen, která může dráždit kůži (Kohner, 2001). Jednorázové pleny obsahují absorpční materiál – gely (polyakryláty). Jednotlivé faktory odděleně pokožku nedráždí, např. moč sama o sobě pokožku nedráždí. Spolupůsobení faktorů moč – citlivá dětská pokožka – zapaření a časové hledisko jsou živnou půdou pro dermatitidy (Jírová, 2006). Jedním z hlavních aspektů je kvalita ošetřovatelské (rodičovské) péče: jak často přebalují a „větrají“ zadeček dítěte. Některé dětské sestry a zdravotníci radí maminkám v případě opruzení dítěti alespoň vložit do jednorázové pleny plenu bavlněnou (Seymour, 1996). I gynekologové a pediatři o možných rizikách jednorázových plen (resp. nesprávné péče) vědí své. V jednorázových plenách dochází u dívek častěji k zánětům, opruzeninám. Dítě je často ponecháno v počurané pleně déle, než je vhodné. Jsou dva důvody: v jednorázovce na rozdíl o látkových plen neposkytuje rodičům žádné příznaky počurání - brek, roztržitost atd.; druhým důvodem je podlehnutí klamavé reklamě, že dítě je v jednorázovce v bezpečí a v suchu. Je doložen vyšší počet dívek, u kterých se spojují stydké pysky – vznikají tzv. synechie (vazivový pozánětlivý srůst), který má tendenci se opakovat a může vést až k chirurgickému řešení nastálé situace (vzniká i během 10-14 dní, téměř nepozorovaně). Vše se pojí také s nesprávným přístupem k hygieně dívčího geni-

Odpovědná spotřeba – udržitelná spotřeba – souvislosti trvale udržitelného rozvoje z ekologického hlediska Některá pozitiva a negativa ekologických dopadů při používání jednorázových vs. pratelných plen jsem již naznačila v kapitole výhody a nevýhody jednotlivých typů plen. Tematikou udržiKontakt 1/2007

151


telné spotřeby, udržitelného života a propojením souvislostí zdraví – životního stylu a kvality životního prostředí se zabývám v rámci své ekoporadenské profese podrobněji. Je potěšitelné, že stále přibývají uvědomělí rodiče, kterým není lhostejné, kde a v jakém prostředí bude jejich dítě vyrůstat. Rodiče, kteří si uvědomují souvislosti zdravého životního prostředí a lidského zdraví. Rodiče, kteří si uvědomují, že Země není na jedno použití, že nám nepatří a že ji jednou darujeme našim dětem. A podle toho také jednají. Ke zhodnocení ekologických dopadů – zátěže na životní prostředí je třeba uvažovat o výrobku (pleně) z hlediska jejího celého životního cyklu, tzn. od kolébky do hrobu (od „dobývání“ surovin na její výrobu, přes výrobu, koupi až po její likvidaci). Negativně pak vyznívají pleny jednorázové. Proto se vžil pojem šetrné pleny k životnímu prostředí především pro pleny pratelné. Již samotný vliv na (vy)čerpání surovin je nesrovnatelný (mezi jednorázovými vs. pratelnými plenami). Spotřeba surovin je 1050x vyšší u jednorázových plen než u plenek látkových. Rozmezí záleží na druhu pleny (z čeho je pratelná plena vyrobena, jak dlouho vydrží, v čem je prána apod.). U spotřeby energie se uvádí 2-3x vyšší energetická náročnost jednorázových plen (i při započítání praní, sušení a žehlení látkové pleny vítězí). Vliv na znečištění vody často překvapí. Přestože je nutné opravdové pleny prát, stále je zatížení, resp. znečištění vody 2x menší než u jednorázovek. Je to způsobeno výrobou jednorázovek, kdy je potřeba velké množství vody pro výrobu buničiny. Se znečišťováním ovzduší je to podobné; již při výrobě jednorázovek (celulóza, umělé hmoty) dochází ke znečištění ovzduší (SOx, NOx, organické látky). Dalším faktorem, který znečišťuje ovzduší, je doprava, resp. výfukové plyny. Je třeba připočíst i znečištění ovzduší nebezpečnými plyny ze spalovny. Z hlediska produkce směsného komunálního odpadu poškozují jednorázové plenky prostředí mnohem více než pratelné pleny. Dítě „vyprodukuje“ v jednorázových plenách 2x více odpadu (4000 ks plen = až 1 tuna v nasáklém stavu) než průměrný občan ČR (Soukupová, Chadimová 2006). Snížit zatížení životního prostředí lze výběrem a způsobem použití dětských plenek, např. způsobem a teplotou praní, spotřebou energie – Kontakt 1/2007

energetickou třídou pračky, nepoužíváním aviváží, parfémů, nespalováním plen v domácích topeništích atd. (Soukupová, 2006) EKONOMICKÉ HLEDISKO

Prvotní přesvědčení o finančně úspornějších jednorázovkách střídá vystřízlivění při každoměsíčním nákupu a jejich rychlé spotřebě. Pratelné pleny jsou (i s jejich praním) levnější (Kohner, 2001). Výsledky propočtů maminek i ekoporadny Rosa, však hovoří jasně: látkové pleny vyhrávají nejen v šetrnosti k životnímu prostředí, ale i ekonomicky. Ekologicky šetrná maminka, která dává přednost pratelným plenám, může ušetřit při balení jednoho děťátka až 20 tisíc Kč. Rozmezí se pohybuje od 6 do 20 tisíc Kč. v závislosti na druhu plen (klasické čtvercovky jsou nejlevnější) a druhu (ceny) pracího prášku. Jednorázové ekopleny nejsou v tomto započítány, neboť jejich cena je cca ještě o třetinu vyšší než klasických jednorázových plen a mají některá svá další (ekologická) specifika (negativa). Pořizovací náklady na startovací balíček pratelných plen (kupuje se většinou celá výbavička najednou) jsou vysoké, poté již se nedokupují. Startovací sada (balík) jednorázovek je podstatně levnější, dokupovat se však musí po celý přebalovací věk a cena narůstá. Navíc náklady na opravdové pleny se snižují při použití výbavičky při dalším dítěti, lze je též prodat či koupit ještě levnější v dětských bazarech (Soukupová, Chadimová, 2006). SOCIÁLNÍ ASPEKTY. ČASOVÉ HLEDISKO

Některé maminky se za používání pratelných plen stydí. Přechod na jednorázovky znamenal též vyjádření „modernosti“ či „my na to máme“. U pratelných plen zůstaly v určité době pouze některé komunity (chudí). Rodiče, kteří naopak přiznají či dokonce pratelné pleny propagují, boří mýty, předávají zkušenosti a šíří osvětu. Dokazují, že péče (zvl. o moderní) pleny není tak náročná jako za doby našich babiček: odpadlo vyvařování plen v hrncích na kamnech, žehlení atd. Navíc dobu, kdy nám pleny pere pračka, využíváme jinak. POČET PLEN. PŘEBALOVACÍ VĚK A PŘEBALOVÁNÍ.

Počet plen doporučený pro celé přebalovací období se liší u každého druhu plen. U klasických čtvercových se např. doporučuje cca 60 ks,

Politické souvislosti V České republice se zvyšuje podíl komunálního směsného odpadu (ČSÚ, 2006). Navíc se donedávna (r. 2005) snižoval i počet nově narozených. Z každého narozeného děťátka se radovali nejen rodiče, ale i obec, kde získal novorozenec trvalý pobyt. Na druhou stranu se s nově narozeným dítětem, které používá jednorázové pleny dvojnásobně (na dospělou osobu) zvýšilo množství směsného odpadu (jednorázových plen). Zkušenosti ze zahraničí (Londýn Bromley, různá rakouská města) dokazují, že se vyplatí obci investovat do osvěty a zároveň podpory mladých rodin v návaznosti na dotované startovací balíčky opravdových plen. V České

republice jsou toho důkazem obec Ledenice a město Nové Hrady. Ve Francii začala v červnu 2006 kampaň za návrat pratelných plen (Zavadil, 2006). Motivem byl boj proti velkému množství nerozložitelného odpadu. Finančně je podporovaná vládou, která od kampaně očekává nárůst uživatelů pratelných plen až o 3 % v průběhu dvou let. Další souvislosti hledejme v požadavku EU – sjednotit daň na pleny (jednorázové jsou v 5 %s sazbě, moderní pleny v 19 %) (Zavadil, 2006). Obě by se měly sjednotit na vyšší sazbě (o její výši se jedná i nyní v souvislosti s navrženou daňovou reformou). Ceny jednorázových plen by tedy ještě vzrostly! Pro příklad – ve Velké Británii je veškeré dětské zboží vč. plen osvobozeno od DPH, resp. spotřebních daní.)


jelikož se používají průměrně dvě na jedno přebalení. U vícevrstvých je doporučen počet 18-24 ve dvou velikostech (dle věku, resp. velikosti dítěte). Kalhotkových plen, u kterých lze nastavit velikost podle velikosti dítěte, postačí 18-24 na celý přebalovací věk. Svrchní kalhotky postačí čtvery (Lippová, 2005; Fiedler, 2006). Přebalovací věk je doba, po kterou dítě nosí pleny. Přebalovací věk se dnes prodlužuje. Před 25-30 lety se pohyboval kolem 1,5-2 let, dnes je běžné, když dítě nosí pleny do 2,5-3 let, na noc i déle (Holá, 2006). V zahraničí (např. USA) je situace ještě daleko vážnější – vyrábějí se pleny 20-30 kg i pro děti pětileté (nejedná se o pleny pro děti s postižením). Souvislosti lze spatřovat v komfortu a podlehnutí reklamě jednorázových plen. Primárně závisí doba, kdy se dítě naučí chodit na nočník, na vyzrálosti CNS a tedy i péči rodičů (kvantitativní i kvalitativní). Jednorázové pleny sehrály však v posunu věku dítěte bez plen též svoji roli. V látkové pleně počurané dítě pociťuje vlhkost (v jednorázové se cítí, opravdu v suchu), a tak vykazuje známky nekomfortu (brečí, je roztržité... atd.). Dává rodičům jasné signály – „přebalte mě!“ U jednorázovek tato zpětná vazba chybí a pocit dítěte i rodičů, že je vše v pořádku, dítě cítí, že je v suchu, jde v ruku v ruce s méně častým přebalováním. Při používání pratelných plen mají i rodiče větší zájem zbavit se plen. Rodiče se často ptají na frekvenci přebalování. Tu nelze přesně určit. Je individuální. Dítě by se mělo přebalovat vždy, když se počurá či pokaká. Uvádí se – minimálně ale po dvou hodinách (či alespoň dítě rozbalit a zadeček provětrat). Na plenách – na dítěti – by se šetřit nemělo.

ZÁVĚR

Řada faktů hovoří pro opravdové pleny. Někoho osloví finanční úspora, jiné ekologické dopady, všechny snad zdraví dítěte. Proč tedy maminky stále dávají přednost jednorázovkám? Za prvé chybí osvěta. V médiích se maminky setkají pouze s reklamami na jednorázovky, jež nás přesvědčují, že jsou pro dítě to pravé. V nemocnici pak dostanou v dárkové krabici opět jednorázovky a kosmetiku od nadnárodních firem. Rodiče nemají dostatek kvalitních informací o opravdových plenách. I proto se letos do celosvětové osvětové kampaně Real Nappy Week (Týden opravdových plen) poprvé zapojila i Česká republika. A zájem byl velký! (Viz Zpráva z TOPu, část B). V rámci osvěty proběhne též v květnu mezinárodní konference na téma Dítě a životní styl. Je organizována Rosou, o.p.s., a ZSF JU. Všechny tři sekce (dítě a medicína, dítě a TUR, dítě a společnost) budou mj. věnovány porovnání důsledku používání látkových a jednorázových plen. Součástí konference bude také zamyšlení nad alternativními způsoby výchovy dítěte a praktické zkušenosti maminek. Za druhé – je to každého individuální volba. Opravdové pratelné pleny jsou volbou, alternativou. Dejme možnost rodičům vybrat si na základě podložených faktů o výhodách i nevýhodách jednotlivých typů a druhů plen bez zbytečného zastrašování, mýtů i osobních preferencí. Více informací (příslušenství k plenám, zdroje k dané problematice, webový rozcestník Kontakt 1/2007

153


k diskusním maminkovským fórům o plenách, kontakty na výrobce i dovozce atd.) naleznete na stránkách obecně prospěšné společnosti Rosa v oddílu „ekodítě“ – www.rosa.ecn.cz/ ekodite. Taktéž si lze v ekoporadně prohlédnout a osahat moderní systémy opravdových plen (šetrné pleny) a získat informační materiály o plenách. LITERATURA ARNIKA. Chemický dům. [on-line]. Prosinec 2006. [cit. 2008-4-7]. Dostupné z http://www.chemickydum.arnika.org/detsky_pokoj.html. BÁLEŠOVÁ, J.: Posúdenie vplyvov plienok na životné prostredie od kúpy po konečné zneškodnenie. Správa ZoD, Bratislava: č. 26/6. Bratislava, SCPC 2006. BROMLEY CIVIC CENTRE. Bromley´s Real Nappy Campaign. Health Professionalas´. Real Nappy. Demostration Pack. London Borough Bromley, 2007. ČSÚ. Produkce, využití a odstranění odpadů v roce 2005. [on line]. Červenec 2006. [cit. 2007-3-31]. Dostupné z http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/produkce_vyuziti_ a_odstraneni_odpadu_v_roce_2005 FIEDLER, L.: Novinky – moderní pleny. Osobní sdělení, leden 2006. (www.bambinomio.cz) HOLÁ, M.: Péče o dítě a rodinu v raném věku. Seminář

24. listopadu 2006, Rosa České Budějovice. JAŠŠOVÁ, I.: Plienky a lekári. Osobní sdělení, říjen 2006. (www.zivica.sk) JÍROVÁ, D.: Konzultace k odbornému posudku ke zdravotní nezávadnosti dětských plen, kalhotkových plen a svrchních kalhotek. Osobní sdělení. Srpen 2008. KOHNER, N.: The Pregnancy book. London: Health Promotion England, 2001. LIPPOVÁ, A.: Vývoj moderních plenkových systémů. Osobní sdělení, listopad 2005. (www.popolini.cz) SEYMOUR, J.: Nappies. A guide to what´s on offer. Nursing Times. February 1996. Vol. 92, n. 9. SOUKUPOVÁ, V.: Dětské pleny. Nekup to! Environmentálně šetrné nakupování., Brno: ZO ČSOP Veronika 2006. XX. ročník, 18. SOUKUPOVÁ, V., CHADIMOVÁ, A.: Pleny, děti a my České Budějovice: Rosa, 2007. SOUKUPOVÁ, V., CHADIMOVÁ, A.: Pleny pod lupou. České Budějovice: Rosa, 2006. ŠVEJNOHOVÁ et al.: Irský pokus vermikompostování ekoplenek. [on line]. Prosinec 2005. [cit. 2008-4-5]. Dostupné z http://ekoplenky.navi.cz/irskypokus TRPÁKOVÁ, V.: Šetrné pleny z Kanady, novinky na českém trhu. Osobní sdělení, září 2006. (www.slunecnizena.cz) ZAVADIL, P.: Kampaň za pratelné pleny. Praha: ČTK 2006. Tisková zpráva ze 13.6. 2006

Věra Soukupová [email protected]

154

Kontakt 1/2007

Karel Blažek

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

BIOMEDICÍNA

NOVÁ MOŽNOST PREVENCE KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů Karcinom děložního hrdla je nejčastějším gynekologickým nádorovým onemocněním a po nádoru prsu druhým nejčastějším typem maligního onemocnění u žen. Ročně v ČR onemocním tímto typem nádoru 1000-1200 žen a z nich jich zhruba 450-500 ročně na tuto chorobu také zemře. Léčba toho nádorového onemocnění je obtížná, složitá a ne vždy úspěšná. Ještě v sedmdesátých letech minulého století se vědci domnívali, že původcem tohoto onemocnění jsou herpetické viry. Rozsáhlé epidemiologické a virologické studie (mj. i v Československu) ale prokázaly, že herpetické viry onemocnění nepůsobí, že příčinou jsou lidské papiloma viry/HPV/. Tyto viry se běžně vyskytují v populaci a většina lidí se s nimi během života opakovaně setká - působí mimo jiné např. kožní bradavice, ale i papilomy (výrůstky) na hlasivkách, v hrtanu či jinde po těle. Těchto virů je dnes známo více jak 100 typů, z nich ale asi jen 40 působí u lidí onemocnění v oblasti genitálu a konečníku. A z těchto pro člověka rizikových typů jsou nejnebezpečnější kmeny HPV 16 a 18, které jsou odpovědné právě za vznik a rozvoj karcinomu děložního hrdla (až v 70 %) a dále typy 6 a 11, které působí více než 90 % genitálních bradavic (condylomata acuminata). Celoživotní pravděpodobnost nákazy tímto virem pro sexuálně aktivní ženy dosahuje 70 %. K přenosu dochází pohlavní cestou při sexuálním styku. Rizikové faktory, které zvyšují nebezpečí nákazy u ženy, jsou počet sexuálních partnerů a jejich střídání, frekvence pohlavního styku (a to nejen dané osoby, ale i jejího sexuálního partnera), věk ženy i začátek jejích sexuálních aktivit, styk s osobou již virem nakaženou a další. Vzácně je možný i přenos z rukou na genitál, stejně tak je možná i nákaza plodu během porodu, pokud matka trpí onemocněním genitálu. Nákaza tak postihuje většinu pohlavně aktivních mladých lidí, ale probíhá subklinicky, tj. bez zjevných tělesných příznaků. I v tomto věku (15-19 let) se ale může projevit i manifestně včetně vzniku karcinomu děložního hrdla. Vlastní onemocnění pak kromě tělesných proje-

vů může vést i k dalším problémům zdravotním, společenským, partnerským, sexuálním a dalším. Po objevení původce tohoto nádorového onemocnění bylo proto snahou virologů a dalších odborníků nalézt účinnou ochranu a zabránit tak rozvoji maligního onemocnění. To se jako první podařilo koncem devadesátých let firmě MSD a po rozsáhlých laboratorních a klinických zkouškách na desetitisících žen v celém světě byla uvedena na trh první očkovací látka proti původci nádorového onemocnění s obchodním názvem SILGARD. Její vývoj a zavedení do praxe je označováno jako čin vpravdě epochální v prevenci karcinomu děložního hrdla. Tato očkovací látka je od konce minulého roku také registrována v ČR a je volně na lékařský předpis v lékárnách. Očkování touto látkou se doporučuje především mladých dívkám a ženám ve věku 9-26 let. Očkovány by měly být pokud možno ještě před začátkem sexuálních aktivit (a tedy možnou nákazou HPV). Vhodné a užitečné je ale očkování i pro dívky a ženy, které již pohlavně žijí. U těch může mít očkování výrazný preventivní charakter. Očkovací látka má vysokou ochranou a preventivní účinnost, protože působí proti nejvíce nebezpečným kmenům HPV 611-16-18 (kvadrivalentní vakcina). Vakcína ale nemá žádný účinek léčebný, tzn. že neovlivní průběh již vzniklého nádorového onemocnění! V ČR se v současné době rozbíhá preventivní očkování především mladých dívek a žen na bázi dobrovolnosti. O plošném očkování určitých věkových či rizikových skupin se u nás zatím z řady rozličných důvodů neuvažuje. Zájemci o očkování (týká se i mužů) mohou o očkování požádat svého dorostové či praktického lékaře nebo gynekologa. SILGARD se podává celkem ve třech dávkách v měsíčních odstupech. Tato očkovací látka má sice vysoký ochranný efekt, ale v žádném případě nenahrazuje a ani nemůže nahradit pravidelná preventivní gynekologická vyšetření zaměřená právě na včasné odhalení a záchyt karcinomu děložního Kontakt 1/2007

155

BIOMEDICÍNA

hrdla (screening). A tak jediným problémem této účinné preventivní vakciny je její stávající cena: v současnosti stojí jedna dávka (tj. jedna injekce) cca 3200.- Kč, takže celé očkování třemi dávkami stojí necelých 10.000.- Kč. Je to ale cena, která

může mladé ženě zachránit život. Podrobnější informace případným zájemcům (očkovat lze i muže, protože i jejich nákaza je možná!) poskytne ošetřující praktický lékař nebo gynekolog.

Karel Blažek [email protected] KOREFERÁT K ČLÁNKU KARLA BLAŽKA „NOVÁ MOŽNOST PREVENCE KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA“ Jaroslav Horáček

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, Ústav patologické anatomie Autor uvádí informaci o očkovací látce s obchodním názvem SILGARD určené pro prevenci dysplastických a neoplastických lézí na děložním čípku. Jde o zdařilou potěšující zprávu, která jistě přispěje k optimismu v rámci snahy eliminovat kancerogenní riziko virového původu. Je však třeba připomenout, že v oblasti kůže a sliznic působí do dnešní doby až 150 typů HPV virů. Rozsah jejich působnosti je jistě vázán i na stav imunity od kojeneckého věku až po dospělost. Tyto virové léze provázejí zpravidla imunologický deficit na podkladě dědičnosti či ztrátu imunity získané. Jedná se převážně o buněčnou složku imunitní reakce vázanou na T-lymfocyty. Existují však další faktory zvyšující riziko neoplastické transformace, jako je počet sexuálních partnerů, etnicky daná genetická predispozice s rozdíly haplotypu leukocytárního antigenu HLA, trauma cervixu, některé genotypy chlamydií, tabakismus, poruchy výživy s nízkou hladinou ALFA-tokoferolů a vitaminu C, antioxidantů a neúčast na screeningu. Řada atypických proliferací dlaždicobuněčného epitelu spontánně regreduje a jen 0,15 % progreduje v invazivní karcinom, a to po více než 10 letech od primární infekce. Nejzávažnější je perzistence viru HPV 16, který imunitnímu dozoru uniká. Jedna z prvních studií z roku 2004 autorského kolektivu vedeného D. M. Harper (Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle

vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 2004; 364; 1757-65) vychází ze souboru 1 113 žen ve věkové kategorii 15-25 let a ukazuje efekt bivalentní vakcíny (HPV 16 a HPV 18) za období 27 měsíců. Vakcína se jeví jako bezpečná, bez vážnějších vedlejších příznaků. Kontraindikací je pouze gravidita. Úkolem do budoucna se stává zhodnocení účinnosti vakcíny vzhledem k dlouhodobému časovému intervalu, po který by měla působit. Je však třeba upozornit na karcinomy děložního čípku, které nesouvisí s HPV virovou infekcí, a dále nepostižitelnost viru HPV 30. Otázkou zůstává v rámci HPV infekce i působení jinými HPV viry. Očekává se zavedení vakcíny multivalentní a vakcíny terapeutické, dále očkování obou partnerů, je třeba zvážit očkování i žen nad 26 let, provádět před vakcinací HPV typizaci atd. Efekt současné vakcíny SILGARDCERVARIX vykazuje podle průzkumu efektivní úspěšnost až v 80 %. Dále je třeba připomenout, že dysplastické procesy a kondylomatózní léze ústící v karcinomy jsou u mladých žen vázány na pozitivitu HPV, u starších žen jsou karcinomy s HPV negativitou. V současné době probíhají další studie na velkých souborech žen o počtu až 33 000, které budou jistě přinášet další podnětné informace pro prevenci HPV virových infekcí.

Jaroslav Horáček [email protected] 156

Kontakt 1/2007

Importance of immunohistochemical examination in cervical precanceroses Jana Vaculová, Jaroslav Horáček, Petra Bystroňová

BIOMEDICÍNA

VÝZNAM IMUNOHISTOCHEMICKÉHO VYŠETŘENÍ U PREKANCERÓZ DĚLOŽNÍHO ČÍPKU IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav patologické anatomie

Summary Problems of cervical dysplasias and neoplasias are a frequently discussed topic at health and social levels. Cervical carcinoma is the second most important cause of the death due to cancer diseases in women next to the mammary carcinoma throughout the world and the main cause of the death for cancer diseases in women living in developing countries. The origination of cervical carcinoma is a complex multi-step process preceded by a many-year stage of precanceroses of different degrees of their severity. The precancerous cervical lesions are mostly asymptomatic and their presence can be revealed by the cytological or histological examination only. The purpose of the present work was to contribute to the diagnostics of cervical precancerous lesions with the help of the application of immunohistochemical methods to bioptic material. A group of 60 women with diagnosis of cervical precancerosis was monitored (dysplasia, carcinoma in situ). The histopathological diagnosis was established after standard processing of bioptic material through the histological technique based on histological mounts stained by basic histological methods of staining. Selected samples were subjected to immunohistochemical methods with following and comparing the expression of protein p16, protein p53 and proliferation markers Ki-67 and PCNA. We expected a correlation of the proliferation activity with the degree of dysplastic changes. The dysplastic changes exert deviations in the structure of the nucleus and cytoplasma and cellular restlessness (elevated proliferation activity), visible even in basic histological staining. The immunohistochemical detection of proliferation markers corresponded to the degree of precancerosis in almost all the cases. The intensity of the protein p16 expression also correlated with the degree of the dysplasia and the detection of protein p53 was not statistically significant. The results indicate that the immunohistochemical examination of proliferation markers and protein p16 can help refine the diagnostics of precursor lesions of cervical carcinoma. The use of at least one of the proliferation markers and protein p16 can be helpful in the diagnostics of minor punch biopsies and mainly in the assessment of resection margins of conizates, which can encounter difficulties in basic histological staining. Key words: Cervix – dysplasia – diagnostics – immunohistochemistry Souhrn Problematika dysplazií a neoplazií děložního čípku je často diskutovaným tématem na úrovni zdravotní i společenské. Karcinom děložního čípku je celosvětově druhou nejdůležitější příčinou úmrtí na nádorová onemocnění u žen po karcinomu prsu a hlavní příčinou úmrtí na nádorová onemocnění u žen v rozvojových zemích. Vznik karcinomu děložního čípku je komplexní vícestupňový proces, kterému předchází dlouholeté stadium prekanceróz s různým stupněm závažnosti. Prekancerózní léze děložního čípku jsou ve většině případů bezpříznakové a jejich přítomnost lze odhalit pouze cytologickým či histologickým vyšetřením. Cílem této práce bylo přispět k diagnostice cervikálních prekancerózních lézí pomocí aplikace imunohistochemických metod v bioptickém materiálu. Byl sledován soubor 60 žen s diagnózou prekancerózy děložního čípku (dysplazie, carcinoma in situ). Histopatologická diagnóza byla stanovena po standartním zpracování bioptického materiálu histologickou technikou z preparátů, barvených základním histologickým barvením. Na vybrané vzorky Kontakt 1/2007

157

BIOMEDICÍNA

byly aplikovány imunohistochemické metody se sledováním a srovnáním exprese proteinu p16, proteinu p53 a proliferačních markerů Ki-67 a PCNA. Očekávali jsme, že proliferační aktivita bude korelovat se stupněm dysplastických změn. Dysplastické změny vykazují odchylky struktury jádra, cytoplazmy a buněčný neklid (zvýšená proliferační aktivita) viditelné i v základním histologickém barvení. Imunohistochemická detekce proliferačních markerů odpovídala téměř ve všech případech stanovenému stupni prekancerózy. Síla exprese proteinu p16 také korelovala se stupněm dysplazie a detekce proteinu p53 se neprojevila jako statisticky významná. Z výsledků vyplývá, že imunohistochemická vyšetření proliferačních markerů a proteinu p16 mohou upřesnit diagnostiku prekurzorových lézí karcinomu děložního čípku. Aplikace alespoň jednoho z proliferačních markerů a proteinu p16 může pomoci při diagnostice drobných punch biopsií a především při hodnocení resekčních okrajů konizátů, které mohou být v základním histologickém barvení obtížně hodnotitelné. Klíčová slova: děložní čípek – dysplazie – diagnostika – imunohistochemie ÚVOD

Podle WHO je ve světě diagnostikováno téměř 500 000 nových případů, z nichž více než 270 000 končí smrtelně. Incidence karcinomu děložního čípku v České republice představuje čtyřnásobek incidence ve skandinávských zemích a dvojnásobek incidence v zemích EU. U nás je toto onemocnění každoročně diagnostikováno u více než 1000 žen, z nichž asi 400 této nemoci podlehne. Nejvyšší incidence karcinomu děložního čípku se zjišťuje v rozvojových zemích. Důvodem je nedostupnost cytologického screeningu v těchto zemích. Úspěšné provádění této formy sekundární prevence vede k poklesu incidence (o 80 %) i mortality (Kohl, 2006). I přes efektivní realizaci screeningu může dojít k infekci vysoce rizikovými typy lidských papilomavirů (HPV). Perzistence onkogenních typů HPV je rozhodujícím momentem cervikální kancerogeneze. Úspěch v prevenci se očekává od zavedení vakcíny Silgard, která je nejlepší možností primární prevence proti HPV infekci (Zdravotnické noviny, 2007). Vzniku karcinomu děložního čípku předchází dlouholeté stadium prekancerózy, která může být efektivním screeningem včas odhalena. Samotná kancerogeneze, vázaná na zdravý epitel, je složitý mnohastupňový proces, zahrnující řadu genetických změn buněčné struktury. Prognóza onemocnění závisí na mnoha faktorech, z nichž důležitou skupinu tvoří imunohistochemická detekce onkogenů, tumor-supresorových genů a proliferačních markerů. Za fyziologických podmínek existuje ve tkáních dospělého jedince kontrolovaná rovnováha mezi apoptózou a proliferací. Při ztrátě kontroly buněčného dělení může docházet k dysplastickým změnám vedoucím ke vzniku karcinomu. Hlavními příčinami poruch buněč158

Kontakt 1/2007

ného cyklu jsou změny buněčných genů, onkogenů a antionkogenů odpovídající mutaci či inaktivaci (Kolář, 2004). Stanovení vybraných markerů v bioptickém materiálu přispívá ke snížení obtížnosti diagnostiky prekancerózních lézí na děložním čípku. MATERIÁL A METODIKA

Soubor tvořilo 60 pacientek ve věkovém rozmezí 23-75 let s histopatologickou diagnózou dysplazie (I., II., III. stupeň) a preinvazivního karcinomu (carcinoma in situ). Věkové rozmezí vybraných pacientek udává tab. 1. Studované vzorky byly získány z diagnostických excizí a konizátů děložního čípku. Tkáňový materiál byl zpracován standartní histologickou technikou a všechny vzorky nabarveny základním histologickým barvením hematoxylin – eozin (HE). Na vybraných parafínových blocích bylo po stanovení diagnózy u každého případu provedeno vyšetření proliferačních markerů Ki-67, PCNA, proteinu p16 a proteinu p53. Detekce vybraných markerů byla provedena standartní dvojstupňovou imunohistochemickou metodou s použitím protilátek fy DAKO. Charakteristika použitých imunomarkerů Protilátka Ki-67 je dobrým nástrojem k identifikaci proliferující subpopulace buněk. Ve fyziologicky proliferujících buňkách bývá protilátka proti Ki-67 přítomna vždy (např. nezralé hemopoetické prekurzorové buňky kostní dřeně, bazální dlaždicový epitel, lymfocyty zárodečného centra, kortikální lymfocyty). U řady maligních onemocnění je imunohistochemická detekce protilátky Ki-67 používána k hodnocení proliferační aktivity tumoru (Dabbs, 2001; Scholzen, 2000).

kem jeho nefunkčnosti (Müller, 2004). V normálních buňkách lidské tkáně (kůže, mozek, ledviny, plíce, žaludek, mléčná žláza) je hladina proteinu p53 zanedbatelná. Zvýšenou expresi proteinu p53 lze očekávat ve 22-78 % malignit, např. karcinom tlustého střeva, žaludku, močového měchýře, prsu, plic, varlete, melanom a sarkom (Rejthar, 2003).

BIOMEDICÍNA

PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) je jaderný protein, jehož exprese závisí na mitotické aktivitě buňky. Jeho hladina je v klidových buňkách prakticky zanedbatelná, ale v průběhu buněčného cyklu narůstá. Protilátka reaguje s proliferujícími buňkami celé řady normálních, aktivně proliferujících tkání. Pozitivní reakce je pozorována např. v bazální vrstvě vrstevnatého dlaždicového epitelu, u většiny buněk vlasové cibulky, v proliferujících úsecích sliznice žaludku, tenkého a tlustého střeva a buněk zárodečných center lymfatické tkáně. Pozitivní výsledky přispívají také v hodnocení proliferační aktivity nádorových lézí (Dabbs, 2001). Protein p16 je produktem tumor supresorového genu a uplatňuje se při regulaci buněčného cyklu. Jeho nadprodukce se objevuje zvláště v souvislosti s high-risk HPV infekcí. Zvýšená exprese proteinu p16 je pravděpodobně zahájena produkcí virových onkoproteinů E6 a E7, které deaktivují tumor supresorický gen p53 a pRB v hostitelských buňkách. Tyto změny jsou zodpovědné za transformaci a mortalitu keratinocytů (Masumoto, 2003; Mikyšková, 2003; Tripathi, 2003). Kvantita exprese proteinu p16 stupňovitě koreluje se stupněm dysplazie malignity děložního čípku. V normální tkáních dosud nebyla přítomnost proteinu p16 zjištěna, z čehož vyplývá význam v diferenciální diagnostice (Rotterová, 2003; Rotterová, 2005). K výrazné expresi p16 dochází zejména ve skvamózních karcinomech. U karcinomu děložního čípku byla popsána jeho výrazná jaderná i cytoplazmatická exprese (Negri, 20003). Stanovení exprese proteinu p16 vede k lepší identifikaci malých lézí prekancerózního charakteru nebo karcinomů. Negativitu nebo částečnou pozitivitu lze očekávat v případech reaktivních změn epitelu, v regeneračních a metaplastických změnách, v mikroglandulární hyperplazii, ale i v normálním epitelu (Horáček, 2004). Protein p53 patří mezi typické nádorové supresory – antionkogeny, jejichž základní funkcí je udržování integrity genetické informace a potlačování vzniku maligního fenotypu buňky. Ztráta a inaktivace tohoto proteinu přispívá ke vzniku nádorového onemocnění. Vzhledem k širokému spektru protinádorových účinků proteinu p53 v různých tkáních tak existuje celá řada mechanismů vedoucích k jeho inaktivaci. Vysoká hladina proteinu p53 v buňce je známkou jeho inaktivace a stabilizace nebo důsled-

VÝSLEDKY

Z vyšetřovaného materiálu bylo zpracováno a zhodnoceno celkem 60 preparátů v základním barvení hematoxylin-eozin a 240 imunohistochemických preparátů s metodami průkazu Ki67, PCNA, p16 a p53. U skupiny 18 žen s lehkou dysplazií nebyla ani v jednom případě prokázána exprese proteinu p53. Pozitivita proteinu p16 jako nepřímého ukazatele HPV infekce byla sledována ve 4 případech s různým stupněm exprese. Pozitivita proliferačních markerů byla shledána v 16 případech v rozsahu 1/3 bazální epitelové vrstvy (obr. 1). Pouze ve 2 případech dosahovala pozitivita PCNA až do 2/3 epitelové vrstvy. U 16 případů střední dysplazie byla ve 2 případech zjištěna pozitivita proteinu p53. Vzhledem k literárním údajům a charakteru léze však nelze vyloučit, že šlo o falešně pozitivní výsledek. Proliferační markery Ki-67 (obr. 2), PCNA a protein p16 vykazovaly pozitivitu ve většině případů až do 2/3 epitelové vrstvy. Ve 2 případech byla exprese proteinu p16 prokázána v celé šíři epitelu. Z vyšetřených 15 případů těžké dysplazie byla ve 2 preparátech zjištěna přítomnost proteinu p53 (v 1/3 a 2/3 epitelové vrstvy). Exprese proteinu p16 byla ve většině případů přítomna ve 2/3 epitelové vrstvy (obr. 3), pouze ve 2 případech nebyla přítomnost proteinu p16 zjištěna. Proliferační markery vykazovaly pozitivní zbarvení ve všech případech, v 7 z nich byla proliferační aktivita nalezena v celé šíři epitelu (obr. 4). V 9 případech carcinoma in situ byl protein p53 hodnocen jedenkrát jako pozitivní. Proliferační markery byly pozitivní v místech fyziologické růstové aktivity v bazální vrstvě epitelu. V 5 případech byla proliferace zjištěna v celé šíři epitelu, v 1 případě byla pozitivita proliferačních markerů prokázána pouze v 1/3 epitelové vrstvy. Protein p16 byl pozitivní u všech případů carcinoma in situ. Kontakt 1/2007

159

Pro běžné hodnocení dysplastických, případně neoplastických změn se používá základní histologické barvení hematoxylin-eozin (HE), kde je stupeň dysplazie vyjádřen odchylkami vázanými na strukturu jádra a cytoplazmy s užitím cytologických kritérií. Z literárních údajů je známo, že v mnohých případech může být toto hodnocení nepřesné. Z tohoto důvodu jsou zaváděny citlivější metody zpracování tkáně, které mohou významně zpřesnit biologickou povahu lézí. K bližšímu vyjádření potencionálních neoplastických změn jsou v praxi používány metody molekulárně biologické a imunochemické. Námi použité imunohistochemické metody vyjadřují strukturální změny v souvislosti se změnami fází buněčného cyklu a jejich povaha koreluje s biologickou aktivitou dysplastických změn. Hodnocení stupně dysplastické léze vycházelo z celulárních změn, včetně mitóz, které jsou u dysplazie I. stupně přítomny v bazální třetině epitelu, v bazální a střední vrstvě epitelu u dysplazie II. stupně a ve všech třech vrstvách u dysplazie III. stupně. U carcinoma in situ, vedle mitóz, dochází ke ztrátě stratifikace epitelu v povrchové vrstvě. Podle výše uvedených změn byly hodnoceny preparáty barvené HE. Ve většině případů s lehkou dysplazií byla shledána korelace preparátů barvených HE a imunohistochemickými metodami. Pouze ve 2 případech při stanovení markeru PCNA přesahovala jeho pozitivita obraz lehké dysplazie. Exprese proteinu p16 výrazněji překročila normu obvyklou pro lehký stupeň dysplazie. Obdobné korelace v základním a imunohistochemickém barvení přicházely ve skupině s dysplazií střední. Přínos imunohistochemického vyšetření byl zvlástě významný u dysplazie těžké a carcinoma in situ. V těchto skupinách byly shledány odchylky použitých imunohistochemických markerů s barvením HE. Exprese proteinu p16 převažovala ve středním i těžkém stupni dysplazie a u carcinoma in situ. Exprese proteinu p53 byla statisticky nevýznamná. ZÁVĚR

Práce ukázala, že v případech hodnocení nálezů zkušeným histopatologem je možno určit stupeň dysplazie v základním barvení hematoxylineozin. V případech, které jsou tvořeny drobnými odběry (punch biopsie), a při hodnocení resekč160

Kontakt 1/2007

ních okrajů konizátu, je pro obtížnost interpretace žádoucí použít vedle základního barvení také výše uvedené imunohistochemické metody. Z praxe dále vyplývá význam použití imunohistochemických metod v případech, kde dysplazie vychází z nezralých metaplastických změn a hyperplastických procesů vázaných na rezervní buňky. LITERATURA DABBS D, J.: Diagnostic Immunohistochemistry. Churchill Livingstone: Philadelphia, 2001. HORÁČEK, J. et al.: Hodnocení exprese p16 v diagnostice neoplazií děložního čípku. In: Sborník, 12. sjezd Slovenské a České společnosti patologů s mezinárodní účastí, Bratislava, 2004. KOHL, I.: Lidský papilomavirus a karcinom čípku děložního: „Vakcíny proti lidskému papilomaviru – příslib účinné prevence“. Klin mikrobiol inf lék, 2006. Vol. 12, s. 91-97. KOLÁŘ, Z.: Základní poznatky o molekulárních mechanismem vývoje některých epitelových solidních mesenchymových a neuroektodermových nádorů. Klinická onkologie, 2004. Vol 3, s. 77-84. MASUMOTO, N. et al.: P16INK4a Overexpression and Human Papillomavirus Infection in Small Cell Carcinoma of the Uterine Cervix. Hum Pathol, 2003. Vol. 34, s. 778783. MIKYŠKOVÁ, I. et al.: Lidské papilomaviry jako příčina vzniku gynekologických onemocnění. Praktická gynekologie, 2003. Vol. 4, s. 33-35. MÜLLER, P. et al.: Význam strategie p53 a jeho mutací pro nové strategie léčby nádorových onemocnění. Časopis českých lékařů, 2004. Vol. 143, s. 313-317. NEGRI, G. et al.: P16 INK4a is Useful Marker for the Diagnosis of Adenocarcinoma of the Cervix Uteri and its Precursors. Am J Surg Pathol, 2003. Vol. 2, s. 187-193. REJTHAR, A. et al.: P53 homologní proteiny: jedna genová rodina – rozdílné funkce? Jejich exprese je alterována při přechodu z prekancerózy do invazivního spinocelulárního karcinomu. Klinická onkologie, 2003. Vol. 16, s. 54-59. ROTTEROVÁ, P. et al.: Exprese p16INK4A v dysplaziích a nádorech děložního čípku. Klinická onkologie, 2003. Vol. 16, s. 249-252. ROTTEROVÁ, P. et al.: Stanovení proteinu p16 u lézí děložního hrdla. Čes. Gynek, 2005. Vol. 70, s. 295-298. SCHOLZEN, T., GERDES, J.: The Ki-67 Protein: from the Known and the Unknown. J Cell Physiol, 2000. Vol. 182, s. 311-322. TRIPATHI, A. et al.: Alterations of the P16 Gene in Uterine Cervical Carcinoma from Indian Patients. Int J gynecol cancor, 2003. Vol. 13, s. 472-479. VÁŇOVÁ, J.: Diagnostika prekanceróz děložního čípku ve vztahu k HPV infekci. Diplomová práce, 2006, Ostrava. Zdravotnické noviny 2007: Souhrn údajů o přípravku Silgard. Zdravotnické noviny. Vol. 9, s. 8-9. Tato práce vznikla za podpory grantového projektu IGS OU č. 1061/2007.

(Příloha na další str.)

BIOMEDICÍNA

BIOMEDICÍNA

HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ

Věková skupina

BIOMEDICÍNA

PŘÍLOHY

Tab. 1: Věkové rozložení pacientek Počet případů Lehká dysplazie

Střední dysplazie

Těžká dysplazie

CIS

20 – 30

4

7

6

4

31 – 40

6

6

6

2

41 – 50

6

2

0

2

51 – 60

0

1

3

0

61 – 70

2

0

0

0

71 - 80

0

0

0

1

18

16

15

9

Obr. 1: Lehká dysplazie, pozitivita Ki-67, 200x

Kontakt 1/2007

161

BIOMEDICÍNA

Obr. 2: Střední dysplazie, pozitivita Ki-67, 200x

Obr. 3: Těžká dysplazie, pozitivita p16, 200x

162

Kontakt 1/2007

BIOMEDICÍNA

Obr. 4: Těžká dysplazie, pozitivita Ki-67, 200x

Jana Vaculová, Jaroslav Horáček, Petra Bystroňová [email protected]

Kontakt 1/2007

163

BIOMEDICÍNA

PROBLEMATIKA METABOLICKÉHO SYNDROMU

Problems of metabolic syndrome Věra Adámková

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Institut klinické a experimentální mediciny, Praha Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů Summary The concept of metabolic syndrome (MS) is frequently being ever more encountered in the special literature and this is unfortunately a problem of the actual need and not of fashion trends. The occurrence of this disease has been increasing in the recent years in industrially developed countries at extremely rapid rate and it becomes a focus of interest in a number of medical disciplines, such as endocrinology, diabetology, obesitology, preventive cardiology, etc. Based on the examination of a 1% randomised sample of the Czech population of 25 to 64 years of age, metabolic syndrome was found in 25% of women and 32% of men in 2001. Metabolic syndrome results from the concurrent action of several basic risk factors. Attempts of specialists to unify pathological symptoms and syndromes under a common denominator are demonstrated by the fact that conditions, today collectively named metabolic syndrome, were referred to in the literature in the course of the last 50 years under different names (e.g. hyperplastic syndrome, syndrome 5 P, hyperplastic obesity, hypertonic-metabolic syndrome, syndrome X, civilisation syndrome). Criteria defined in 2005 are currently being used for the metabolic syndrome diagnostics. Metabolic syndrome complications exert considerably feared impacts on the health condition, since it is known that over 70% of patients with myocardium infarction formerly experienced a certain stage of metabolic syndrome. A further problem of the health care in all the developed countries is the predicted increase in the occurrence of diabetes mellitus in the future decades, since persons with genetic predisposition to insulin resistance having excess energy intake and unsuitable life style have also frequently the diagnosis of metabolic syndrome. General obesity is a necessary factor for the metabolic syndrome diagnostics. Obesity becomes a clear endangerment to the health condition worldwide, because 315 million inhabitants of our planet suffer from obesity based on an estimate. The metabolic syndrome treatment must be complex and it is impossible without adhering to directions for non-pharmacological lowering of risk factors. Key words: Metabolic syndrome, obesity, diabetes mellitus, hypertension, impaired fast glucose Souhrn Pojem metabolický syndrom (MS) se v současné odborné literatuře skloňuje ve všech pádech a tento trend, bohužel, není pouze módní záležitostí, ale nutností. Výskyt tohoto onemocnění vzrůstá v posledních letech v průmyslově rozvinutých zemí raketovým tempem a stává se středem zájmu řady medicínských oborů, jako je endokrinologie, diabetologie, obezitologie, preventivní kardiologie a další Podle šetření 1% randomizovaného vzorku české populace ve věku 25-64 let byl v české populaci zjištěn v roce 2001 výskyt MS u 25 % žen a 32 % mužů. Metabolický syndrom je výsledkem spolupůsobení několika základních rizikových faktorů . O snaze odborníků nalézt pro chorobné symptomy a syndromy společného jmenovatele svědčí fakt, že pro stavy, které dnes nazýváme metabolickým syndromem, se v literatuře v posledních více než 50 letech objevovaly různé názvy (příkl. hyperplastický syndrom, syndrom 5 P, hyperplastická obezita, hypertonicko-metabolický syndrom, syndrom X, civilizační syndrom). V současné době se pro diagnostiku MS používají kritéria, definovaná v roce 2005. Velmi obávanými dopady pro zdravotní stav jsou komplikace MS, protože je známo, že více 164

Kontakt 1/2007

BIOMEDICÍNA

než 70 % pacientů s infarktem myokardu prošlo v minulosti některou fází metabolického syndromu. Dalším problémem zdravotnictví ve všech vyspělých zemích je předpokládaný nárůst výskytu diabetes mellitus v příštích desetiletích, protože osoby s genetickou predispozicí pro inzulinovou rezistenci, jestliže mají nadměrný energetický příjem a nevhodný životní styl, mají rovněž velmi často diagnostikován MS. Nutným faktorem pro diagnostiku MS je centrální obezita. Obezita se stává jasnou hrozbou pro zdravotní stav celosvětově, protože se odhaduje, že obezitou trpí cca 315 milionů obyvatel naší planety. Léčba MS musí být komplexní a bez dodržování pokynů pro nefarmakologické ovlivnění rizikových faktorů není možná. Klíčová slova: metabolický syndrom – obezita – diabetes mellitus – hypertenze – impair fast glucose ÚVOD

V 80. letech 20. století označil prof. Kaplan komplex onemocnění – hypertenzi, diabetes mellitus typu 2, poruchu metabolizmu tuků a obezitu za „smrtící kvarteto“ a tím velmi výstižně vyjádřil jejich postavení v závažnosti dopadu na lidské zdraví. Tato onemocnění jsou totiž ve všech vyspělých státech stále hlavními příčinami úmrtí dospělých osob. Společný výskyt těchto závažných nemocí byl znám již ve starověku, kdy byly popsány formy diabetu spojené s hypertenzí a obezitou. Dlouhodobě se snažili vědci shrnout komplex těchto chorob pod společného jmenovatele, některé názvy byly výstižné, jiné méně, příkladně se používal název hyperplastický syndrom, syndrom 5 P, hyperplastická obezita, hypertonicko-metabolický syndrom, syndrom X, civilizační syndrom, syndrom Nového světa, „secret killer“, šetrný či úsporný genotyp, plurimetabolický syndrom a podobně. Pro úplnost ještě vysvětluji vztah ke kardiologickému syndromu X, kdy koncem 70. let 20. století Kemp takto označil stav, kdy nemocný trpěl anginou pectoris, ale koronarografický nález nevykazoval zásadní zúžení. Při současných možnostech vyšetřovacích metod však ve většině takovýchto případů zjišťujeme metabolické poruchy a kardiologický syndrom X je vlastně podmnožinou metabolického syndromu. V roce 1988 popsal prof. Gerry Reaven tento současný výskyt chorob a posléze jej nazval metabolickým syndromem. Diagnostika tohoto syndromu prošla určitým vývojem a nyní jsou platná zpřísněná kritéria, která byla schválena v roce 2005. Počáteční stadia MS bývají mnohdy přehlížena nebo bagatelizována, ale více než 70 %

pacientů s infarktem myokardu prošlo v minulosti některou fází metabolického syndromu. Důležitým patofyziologickým podkladem je inzulinová rezistence (IR). U osob s genetickou predispozicí pro IR, která je polygenní, se při nadměrném energetickém příjmu a nevhodném životním stylu (nedostatek fyzické aktivity, kouření, obezita, hypertenze, porucha metabolizmu tuků) vyvíjí MS. DIAGNOSTIKA METABOLICKÉHO SYNDROMU

Nová diagnostika MS platná od r. 2005 vychází z definice International Diabetes Federation (IDF). Vyžaduje přítomnost abdominálního typu obezity, u mužů obvod pasu nad 94 cm, u žen nad 80 cm u evropské populace a přítomnost alespoň dalších dvou z následujících kritérií: − vyšší hladina triglyceridů v krvi než 1,7 mmol/l nebo léčba ke snížení zvýšené hladiny TG − hladina HDL-cholesterolu v krvi nižší než 1,29 mmol/l u mužů a 1,3 mmol/l u žen − krevní tlak vyšší než 130/80 mmHg nebo léčba zvýšeného krevního tlaku − hladina cukru v krvi nalačno vyšší než 5,6 mmol/l nebo léčba (i nefarmakologická) pro diabetes mellitus POZOR! Nejdůležitějším a přitom lehce zjistitelným kritériem, které je možné odhalit velmi jednoduše, je tzv. abdominální obezita (obvod pasu u mužů větší než 94 cm a u žen více než 80 cm), tedy situace, kdy se tuk ukládá převážně v oblasti břicha. Tento typ obezity je také označován lidově jako typ „jablko“. Kontakt 1/2007

165

BIOMEDICÍNA 166

KOMPLIKACE METABOLICKÉHO SYNDROMU

Přes veškerou snahu o edukaci o nutnosti zlepšit životní styl české populace je výsledek snah neuspokojivý. Jednou z komplikací, která je ovšem i jednou z patofyziologických příčin MS, je obezita. V české populaci je rozšířena příliš a opakovaná terénní šetření přinášejí obrázek, který je opravdu hodný zamyšlení. Z populačních šetření náhodně vybraného 1 % vzorku české populace (25-64 let) jsme zjistili, že v letech 1997/8-2000/01 vzrostla tělesná hmotnost české populace cca o +1,5 kg u obou pohlaví. V roce 1997/8 bylo v populaci 24,9 % obézních mužů (BMI > 29 kg/m²) a 25,2 % obézních žen (BMI> 29 kg/m²). Přestože všechny vyšetřené osoby obdržely individuální doporučení dalšího postupu, při dalším šetření v roce 2000/01 jsme nalezli dokonce 29,6 % obézních mužů a 29,8 % obézních žen (Adámková, 2004, 2007). Už tento samotný fakt svědčí o špatném životném stylu naší populace. Jestliže vezmeme do úvahy už osoby s BMI >25 kg/m², potom nalezneme v naší populaci 45,9 % mužů a 32,4 % žen s nadváhou (Petržílková, Závěrečná zpráva grantu IGA MZČR IZ/3635-6). Podle literárních údajů je třeba prevalence obezity v USA a Kanadě vyšší než ve Velké Británii, Holandsku nebo Austrálii. Obézních je 26 % Američanů ve věku 20-75 let (Bray, 1989). Obezita je zhoršujícím faktorem pro rozvoj diabetu mellitu typu 2 (DM). V roce 2003 se pro DM léčilo v České republice zhruba 687 tis. osob (315 tis. mužů a 372 tis. žen) a 617 na tuto dg. zemřelo. V porování roku 2003 a 2000 došlo cca k 5% nárůstu počtu diabetiků a rovněž každým rokem stoupá procento osob s komplikacemi (ÚZIS, 2004, 2006). Nejnovější údaje z české populace jsou výsledky šetření kohorty z 1 % vzorku české populace (1997/8-2000/01), kde jsme zjistili u osob, které měly při prvém vyšetření vyšší ranní lačnou glykémii, potom v kontrolním vyšetření diabetes cca u 45 % mužů a 52 % žen, zatímco u osob s normální hodnotou ranní lačné glykémie se vyvinul diabetes v 1,8 % u mužů a ve 2,1 % u žen. Přítomnost vyšší hodnoty ranní lačné glykémie zvyšovala 3letou incidenci diabetes mellitus v české populaci až 25krát. V našem šetření zvyšoval riziko vzniku diabetu u mužů věk, hypertenze a body mass Kontakt 1/2007

index, u žen věk, body mass index a zvýšená hodnota LDL cholesterolu (Galovcová, 2005). Za příjemnou můžeme považovat skutečnost, že v české populaci došlo ve sledované kohortě ke statisticky významnému snížení hodnot ranní lačné glykémie – (muži z 5,8 mmol/l na 5,46 mmol/l a ženy z 5,5 mmol/l na 5,14 mmol/l (Adámková, 2006). Je třeba si uvědomit, že více než 70 % pacientů, kteří onemocněli infarktem myokardu, prošlo v minulosti některou fází metabolického syndromu. Diabetici mají 2-4x vyšší riziko výskytu infarktu myokardu nebo mozkové mrtvice a umírají v 80 % případů právě na tato onemocnění Příčinou je mimo jiné i tzv. diabetická dyslipidémie, což je porucha metabolizmu tuků v krvi charakterizovaná zvýšeným cholesterolem a triglyceridy v krvi u diabetiků. Pro jednotné hodnocení závažnosti rozvoje zdravotních komplikací je třeba sjednotit některé parametry. Pro hodnocení obezity je nejčastěji užívaným parametrem v naší i světové literatuře body mass index (BMI), i když ani tady není zohledněno rozložení tuku. Vzorec pro výpočet BMI = hmotnost (kg)/kvadrátu výšky (m²). Za normální hodnotu považujeme BMI =18,5-24,9 kg/m², protože při porovnávání velkých studií bylo zjištěno, že v tomto rozmezí proporce tělesné hmotnosti a výšky je nejméně zdravotních komplikací. Hodnoty BMI = 25-27 kg/m² považujeme za mírnou nadváhu, hodnoty BMI= 27-30 kg/m² za nadváhu. Za obezitu se považují hodnoty BMI >30 kg/m² (Svačina, 2001). Odhaduje se, že tímto typem obezity trpí cca 315 milionů obyvatel naší planety (Caterson, 2002). Dalším používaným měřítkem je obvod pasu, kdy za zvýšené riziko považujeme u muže hodnoty nad 94 cm a u žen nad 80 cm. Za vysoké riziko zdravotních komplikací jsou potom považovány hodnoty nad 102 cm u mužů a nad 88 cm u žen. Často je také používám poměr pas/boky (WHR = wais/hip ratio), za rizikovou považujeme pro muže hodnotu WHR > 1.0 a pro ženy WHT > 0,9.

Režimová opatření Řádná léčba metabolického syndromu a jeho komplikací je složena z léčby nefarmakologické a farmakologické. Nefarmakologická léčba diabetu i hypertenze je nutná. Zásadní je změna životních návyků, nekouřit, zvýšit fyzickou aktivitu, dodržovat dietní doporučení, hlídat množství soli, optimalizovat tělesnou hmotnost. Tělesnou námahou dosáhneme nejen poklesu váhy, poklesu břišního tuku, ale normalizuje se tím i krevní tlak, porucha metabolizmu lipidů, zvýší se citlivost tkání k inzulinu a tím klesne hladina inzulinu a následné komplikace z jeho přebytku, zlepší se metabolizmus krevního cukru a tolerance potravinové zátěže. Kouření zhoršuje citlivost tkání k vlastnímu inzulinu, zvyšuje tak glukózovou rezistenci a inzulinorezistentní dyslipidémii. Chemické sloučeniny, které vznikají při kouření, ovlivňují negativně endoteliální funkci, nepříznivě působí na koagulaci, protože zvyšují fibrinogen, agregaci trombocytů, leukocytózu a tím viskozitu krve. Racionální strava by měla obsahovat více nenasycených mastných kyselin, měl by být zvýšen podíl rostlinných tuků a vlákniny. Podle nejmodernějších výsledků doporučuje The American Heart Association (AHA) v rámci prevence civilizačních chorob konzumovat 1 gram omega-3 mastných kyselin (eikosapentaenové /EPA/ a dekosahexaenové /DHA/) denně. Vyšší dávky omega-3 (2 až 4 g denně) mají další vysoce pozitivní vliv na lidský organizmus: 1. redukují zvýšenou hladinu triglyceridů 2. zmírňují ranní ztuhlost kloubů u pacientů s revmatoidní artritidou. 3. u těchto nemocných také snižují počet kloubů postižených floridním procesem Příznivé ovlivnění těchto problémů s pohybovým aparátem zlepšuje potom možnost nemocných zvýšit tělesnou aktivitu a tím pozitivně ovlivnit svůj zdravotní stav. Přes všechnu snahu ze strany jak nemocného, tak zdravotníků se někdy nedaří nefarmakologickou léčbou dosáhnout dostatečného efektu, potom musíme přistoupit k léčbě farmakologické, což však neznamená, že tím není třeba dodr-

žovat zásady nefarmakologické léčby. Farmakologická léčba všech výše zmíněných chorob musí být komplexní a za její správnost ručí ošetřující lékaři.

BIOMEDICÍNA

LÉČBA

ZÁVĚR

Vysoký výskyt metabolických poruch, manifestního onemocnění kardiovaskulárního aparátu se všemi komplikacemi, představuje v ČR velký zdravotně sociální problém. Ovlivnění osob (i těch s velkým rizikem manifestace závažného onemocnění) se dostatečně efektivně nedaří, jak vidíme z výsledků šetření v české populaci. Přesto je několik pozitivních faktů, které dávají naději, že dlouhodobé edukační a osvětové působení bude mít efekt. Při porovnání výživových zvyklostí české populace v rozmezí deseti let jsme zjistili, že (bez ohledu na věk a pohlaví) došlo ke zvýšení spotřeby sacharidů, bílkovin, energetické hodnoty, vlákniny, vápníku, železa i vitaminu C a ke snížení příjmu tuků a cholesterolu (Adámková, 2005). Je třeba dále zvyšovat povědomí české populace o závažnosti metabolických poruch a o možnosti jejich léčby. LITERATURA ADÁMKOVÁ, V.: Diabetes mellitus a arteriální hypertenze, Lékařské listy, 2006. Vol. 18, s. 26-28. ADÁMKOVÁ, V.: Nejnovější trendy léčby závažné dyslipidemie v praxi. Practicus, 2007. Vol. 6, no 1. ADÁMKOVÁ, V.: Rizikové faktory kardiovaskulárních chorob a diabetes mellitus. Practicus, 2006. Vol. 6, s. 242-244. ADÁMKOVÁ, V.: Vliv intervence na incidenci rizikových faktorů KVO. Vnitřní lékařství, 2006. Vol. 52, no 1, s. 8-9. BRAY, GA.: Obesity:Basic considerations and clinical approaches. Disease-a-Month, 1989. Vol. 35, no 7, s. 454537. CATERSON, I.D., GILL, T.P.: Obesity: Epidemiology and possible prevention Best Practice&Research. Clinical Endocrinology&Metabolism, 2002. Vol. 4, no 16, s. 595-61. GALOVCOVÁ, M., CÍFKOVÁ, R., ŠKODOVÁ, Z. et al.: Prediction of Diabetes in Individuals With Impaired Fasting Glucose in the Czech Population in the 1997/98 to 2000/01. Period.Atherosclerosis, 2005. Vol. 6, no 1, s. 134. PETRŽÍLKOVÁ, Z. (200): Závěrečná zpráva grantu IGa MZ ČR – N-3536/6. ROSOLOVÁ, H.: Sympatický nervový systém a kardiovaskulární riziko, Praha: Maxdorf, 2000. s. 101. SVAČINA, Š.: Metabolický syndrom, Praha: Triton, 2001. s. 179. Zdravotnická ročenka ČR 2003 – Praha: ÚZIS ČR, 20042006.

Věra Adámková [email protected] Kontakt 1/2007

167

BIOMEDICÍNA

VLIV VÝŽIVY NA VZNIK CUKROVKY U DĚTÍ

Effects of nutrition on the origination of diabetes in children Zdeňka Tomšíková a česká pracovní skupina studie TRIGR

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Nemocnice České Budějovice, a. s, neonatologické oddělení Summary The incidence of the first type diabetes is ever increasing during the recent years. First type diabetes mellitus (DM) is currently the second most frequent chronic children disease in developed countries. The research in the field of diabetes demonstrated in recent years that nutrition can affect the risk of the diabetes origination in children. In experimental studies on animals, predisposing effects of the presence of cow milk proteins in the food for the diabetes development was demonstrated. A number of scientists believe that the early load of the immunity system with cow milk proteins present in the nutrition of infants can trigger and/or amplify the autoimmunity reaction leading to the destruction of beta cells in the pancreas producing insulin, but there are also demonstrations that do not support this opinion. Thus, an extensive international prospective interventional study TRIGR (Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk) was started. The basic research problem of this project is whether the total elimination of cow milk proteins from the food in the course of the first six months of the life can reduce the extent of the origination of auto-antibodies associated with the disease and/or clinical manifestations of first type diabetes in children at a higher genetic risk of its origination. Newborns are being included into the TRIGR, whose biological mother, father or consanguineous brother or sister has first type DM. The recruitment of children into the study was started in May 2002 and terminated by the last day of 2006. Total of 5156 newborns (in the Czech Republic 410) are included worldwide into the study; of them 2161 (in the Czech Republic 164) of children with a suitable (risk) genotype. Key words: Diabetes mellitus – insulin – prevention Souhrn Incidence diabetu 1. typu během posledních let stále stoupá, v současné době je diabetes mellitus (DM) 1. typu druhým nejčastějším chronickým nemocněním dětí ve vyspělých státech. Výzkum na poli diabetu v posledních letech prokázal, že výživa může ovlivnit riziko vzniku dětského diabetu. V experimentálních studiích na zvířatech byl prokázán predisponující vliv přítomnosti bílkovin kravského mléka ve stravě pro rozvoj diabetu. Řada vědců se domnívá, že časná zátěž imunitního systému bílkovinami kravského mléka v kojenecké výživě může spustit a/nebo zesílit autoimuní reakci vedoucí k destrukci beta buněk pankreatu produkujících inzulin, existují však také pozorování tento vliv nepotvrzující. Proto bylo rozhodnuto o zahájení rozsáhlé mezinárodní prospektivní intervenční studie TRIGR (Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk). Základní výzkumnou otázkou tohoto projektu je, zda úplné vyloučení bílkovin kravského mléka ze stravy během prvních šesti měsíců života sníží míru vzniku autoprotilátek spojených s onemocněním a/nebo klinických projevů diabetu 1. typu u dětí se zvýšeným genetickým rizikem jeho vzniku. Do studie TRIGR jsou zařazování novorozenci, jejichž biologická matka, otec nebo pokrevní sourozenec mají DM 1. typu. Nábor dětí v České republice do studie byl zahájen v květnu 2002 a byl ukončen posledního dne roku 2006. Celkově je do studie celosvětově zařazeno 5156 novorozenců (v ČR 410), z toho 2161 (v ČR 164) dětí s vhodným = rizikovým genotypem. Key words: diabetes mellitus – inzulin – prevence 168

Kontakt 1/2007

V zásadě lze říci, že rozlišujeme dva základní typy cukrovky, jejichž etiopatogeneze je zcela odlišná. Diabetes mellitus 1. typu je způsoben zánikem buněk produkujících inzulin ve slinivce břišní, konkrétně důsledkem autoimunitní reakce organizmu proti těmto buňkám. Takto postižený pacient má absolutní nedostatek životně důležitého hormonu inzulinu a celoživotně mu musí být substituován. Diabetes mellitus 2. typu, takzvaná „stařecká cukrovka“, vzniká díky snížené reakci organizmu na vlastní inzulin, léčba tedy spočívá hlavně v opětovném zvýšení citlivosti na inzulin. Naprostou většinu dětských pacientů tvoří děti s diabetem 1. typu (DM 1. typu). Nebezpečí tohoto onemocnění spočívá jednak ve skutečnosti, že se u dětí na toto onemocnění při prvních projevech tolik nemyslí, jednak v jeho časném začátku v dětském věku, a tedy i ve vyšším riziku dlouhodobých komplikací. Čím časněji totiž cukrovka vznikne, tím větší je pravděpodobnost, že se dětský pacient „dočká“ vzniku komplikací, zejména poškození ledvin, očí a cév, a samozřejmě tím obtížnější je jejich oddálení. Vzhledem k tomu, že výskyt cukrovky u dětí v České republice, v souladu s ostatními vyspělými státy Evropy, nadále stoupá, probíhá v současnosti řada výzkumných projektů pokoušejících se identifikovat možné příčiny vzrůstající incidence cukrovky u dětí. Ač totiž současná inzulinová terapie, edukace pacientů, časná diagnostika komplikací cukrovky apod. jsou na velmi vysoké úrovni, optimálním způsobem potlačení výskytu cukrovky by měla být její prevence. Možnými etiopatogenetickými spouštěči, v současnosti intenzívně studovanými, jsou dietní faktory. Studie na zvířecích modelech prokázaly, že bílkoviny kravského mléka mohou navodit autoimunitní proces vedoucí ke zničení inzulin produkujících buněk ve slinivce břišní. Pozornost je zaměřena zejména na hovězí sérový albumin obsažený v kravském mléce. Jeho molekula je totiž zčásti identická s membránovým proteinem p69 buněk ostrůvků ve slinivce. Na podkladě této antigenní podobnosti se může v organizmu spustit imunitní reakce proti hovězímu albuminu, která však nakonec poškodí i buňky slinivky břišní. Podobnou úlohu může mít také hovězí inzulin, rovněž obsažený v kravském mléce. Tento vliv dietních faktorů

coby spouštěčů autoimunitního procesu vedoucího ke zničení buněk ostrůvků slinivky, je patrný zejména v prvních měsících života, kdy je střevní sliznice novorozenců a kojenců nezralá a kupříkladu bílkoviny kravského mléka mohou procházet beze změny svých antigenních vlastností. Finská studie (DiMe) prokázala, že krátká doba výhradního kojení a časné zahájení výživy kojeneckými preparáty na bázi kravského mléka, může zvýšit riziko vzniku diabetu 1. typu. Předběžné výsledky studie DiMe, prováděné na malém populačním vzorku, byly prezentovány v r. 1999 v San Diegu a byly základem pro zahájení příprav pro celosvětovou rozsáhlou studii TRIGR (Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk). Tento projekt navržený a koordinovaný finským profesorem Hansem Äkerblomem, probíhá od r. l999 ve 40 výzkumných centrech Evropy, Severní Ameriky a Austrálie.

BIOMEDICÍNA

SOUČASNÝ STAV

Projekt prevence diabetu 1. typu u novorozenců s genetickým rizikem l. Studie TRIGR se snaží o zodpovězení otázky, zda úplné vyloučení bílkovin kravského mléka ze stravy kojence během prvních 6 měsíců jeho života může zabránit rozvoji diabetu l. typu. Ačkoliv víme, že bílkovina kravského mléka rozhodně není jedinou příčinou vzniku cukrovky, je její vyloučení ze stravy kojence velmi jednoduchým dietním opatřením v těch případech, kdy z nějakého důvodu kojení není možné vůbec nebo ne dostatečně dlouhou dobu. Do studie TRIGR jsou zařazovány pouze děti, jejichž matka, otec nebo sourozenec trpí diabetem 1. typu a u nichž genetické vyšetření provedené po porodu z pupečníkové krve prokáže zvýšenou míru rizika onemocnění cukrovkou, ostatní děti bez zvýšeného genetického rizika onemocnění ve studii nepokračují. V současné době je identifikována řada genetických markrů, které jsou pozitivně asociovány s diabetem mellitem l. typu (IDDM až IDDM 18 geny). Tyto tedy určujeme z pupečníkové krve. Největší část genetického rizika je vázána na polymorfizmy genů MHC systému, zejména na polymorfizmy řetězců HLA II. třídy (zejména HLA-DQ a HLA-DR). Riziko vzniku diabetu lze určit pomocí HLA typizace alel DR/DQ u příbuzných prvého a druhého stupně a v běžné populaci. Například příbuzní prvého stupně, kteří nesou alelu DR 3/4, DQ 0201/0302, mají vyšší riziko rozvoje onemocněKontakt 1/2007

169

BIOMEDICÍNA

ní (1:4) ve srovnání s rizikem 1:15 u běžné populace se stejným genotypem. Vzhledem k incidenci rizikových genotypů v populaci a pro dostatečnou validitu získaných výsledků je spočítáno, že do studie je třeba zařadit 2800 rizikových dětí. Dietní intervence u rizikových dětí spočívá ve snaze o co nejdelší kojení. Studie TRIGR plně podporuje kojení, ale pokud kojení není z nějakého důvodu možné nebo dostatečné, dostávají tyto děti do 6 měsíců věku místo běžných kojeneckých přípravků speciální nutriční přípravek s rozštěpenými bílkovinami a nejsou jim po tuto dobu podávány příkrmy obsahující kravské mléko nebo hovězí a telecí maso. Nutriční přípravek dostávají rodiny samozřejmě v rámci studie zdarma. Po ukončení dietní intervence jsou děti sledovány v rámci studie ještě po dobu deseti let, kdy je zkoumán vliv výživy na riziko vzniku diabetu. Celosvětově bylo nyní (k 1/2007) do studie zařazeno přes 5156 novorozenců, z toho 2162 dětí se zvýšeným genetickým rizikem ve studii

pokračuje. Česká republika se do studie zapojila v r. 2002 a do studie zde bylo doposud zařazeno 410 českých dětí, z toho 164 rizikových. V současnosti funguje v České republice 7 výzkumných center (Praha, Brno, Olomouc, Ústí nad Labem, České Budějovice, Plzeň a Zlín) a 3 spolupracující centra (Jihlava, Karlovy Vary a Liberec). O celkovém počtu skrínovaných a stran diabetu geneticky rizikových dětí v jednotlivých centrech vypovídá tabulka 1. Českobudějovické centrum pracuje v rámci neonatologického oddělení nemocnice České Budějovice, a.s. Bylo zde doposud skrínováno 42 novorozenců z rizikových rodin, z nichž ve 14 případech bylo prokázáno zvýšené riziko diabetu. Tyto děti jsou zde proto nadále sledovány se zaměřením na možnou manifestaci diabetu. V pravidelných intervalech jsou zde prováděny krevní testy (na vyšetření glykemie, glykovaného hemoglobinu a autoprotilátek asociovaných s diabetem) a rodiče jsou podrobně instruováni ohledně možných prvních příznaků diabetu.

Tab. l Celkový počet skrínovaných a stran diabetu geneticky rizikových dětí v jednotlivých centrech Počet skrínovaných dětí

Počet dětí pokračujících ve studii

Praha

226

87

Brno

30

12

Olomouc

30

15

Ústí nad Labem

21

5

České Budějovice

42

14

Plzeň

37

19

Zlín

24

12

Počet dětí celkem

410

164

Centrum

O faktorech zevního prostředí přispívajících ke vzniku cukrovky zatím víme jen velmi málo. Podstatný vliv faktorů zevního prostředí potvrzuje například fakt, že riziko dítěte matky, která dostala diabetes po těhotenství, činí 6-7 %. Riziko dítěte matky, u níž se diabetes manifestoval již před těhotenstvím, se však snižuje na 1-2 %. Ke spouštěčům imunopatologického procesu, který v konečném důsledku poškozuje buňky 170

Kontakt 1/2007

ostrůvků ve slinivce, počítáme kromě dietních faktorů i mnohá infekční agens (enteroviry, virus rubeoly atd.), dále toxiny a některé léky. ZÁVĚR

Pokud se v 10 až 12letém horizontu prokáže možný spouštěcí vliv bílkovin kravského mléka na vznik diabetu, děti budou v případě nemožnosti kojení dostatečně dlouhou dobu krmené

•

*Český výzkumný tým studie TRIGR

MENDLOVÁ P., SEKERÁŠOVÁ, K.: Kazuistiky v diabetologii. 4: 16-18, 2004. BROOK, CH.: Clinical Pediatric Endokrinology. 3-rd edition. Blackwell Science, 1995. PORTE, D.: Diabetes mellitus. 5-th edition. Robert, S., Sherwin, A., Simon, Schuster Company, l997. SHIELD, J. P. J.: Understanding neonatal diabetes mellitus. J. Pediatr. 141: 462- 463, 2002 RÁCZ, O., KUZMOVÁ, D., HOMZOVÁ, K.: Biochemical assays in diabetology. Laboratórna diagnostika, 8: 3843, 2003. PHILIPS, L. S., BRANCH, W. T., COOK, C.B. et al.: Clinical inertia. Ann. Int. Med. 135: 825- 832, 2001.

•

• • • •

Prof. MUDr. Jan Vavřinec, DrSc, MUDr. Pavla Mendlová, MUDr. Katarína Sekerášová, Radka Šitová, Renata Koukalová, Pediatrická klinika Fakultní nemocnice Motol, Praha MUDr. Blanka Zlatohlávková, novorozenecké oddělení, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MUDr. Marcela Černá, Institut péče o matku a dítě, Praha MUDr. Ludmila Brázdová, novorozenecké oddělení, Nemocnice Milosrdných bratří, Brno MUDr. Jaroslav Škvor, CSc., MUDr. Adam Cipra, novorozenecké oddělení, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

• • •

• •

MUDr. Milan Hanzl, novorozenecké oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Jitřenka Venháčová, CSc., dětské oddělení, Fakultní nemocnice, Olomouc MUDr. Lumír Kantor, novorozenecké oddělení, Fakultní nemocnice, Olomouc MUDr. Barbora Jančíková, MUDr. Miloš Černý, novorozenecké oddělení, Fakultní nemocnice Motol, Praha MUDr. H. Krauseová, Dětská klinika, Fakultní nemocnice Plzeň MUDr. A. Mocková, novorozenecké oddělení, Fakultní nemocnice Plzeň

BIOMEDICÍNA

speciálními mléky s bílkovinou naštěpenou na drobné neantigenní části. V každém případě by to přineslo významné zlepšení péče o rizikové děti, u kterých by cukrovka buď nikdy vzniknout nemusela, nebo pokud ano, její vznik by se oddálil a tím i rozvoj jejích komplikací. Všechny informace o studii se rizikové rodiny v České republice dozvědí většinou z časopisů, v ordinaci diabetologa nebo gynekologa či přímo v porodnici. Podrobné informace o studii lze v případě zájmu získat i na webové stránce www. trigr.cz nebo na non-stop hotlinu 777 155 982.

LITERATURA

Zdeňka Tomšíková [email protected]

Kontakt 1/2007

171

BIOMEDICÍNA

SOUČASNÝ STAV ZÁSOBENÍ JÓDEM U ČESKÉ POPULACE

Current condition of supplying the Czech population with iodine Kvetoslava Kotrbová 1,2,3 Markéta Kastnerová1,2

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

1Jihočeská

univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra veřejného a sociálního zdravotnictví 2Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje se sídlem v Českých Budějovicích 3Kontaktní a doléčovací centrum pro drogovou závislost, o. s., Háječek, České Budějovice Summary Iodine is a trace element, whose principal function in the human body is its participation in the production of thyroid hormones triiodthyronine and thyroxine. Thyroid hormones affect and regulate the basal metabolism intensity in a decisive manner. Iodine insufficiency can result in decreased secretion of thyroid hormones, hypothyreosis, which is a source of numerous health problems. The manifestation of the iodine insufficiency is endemic struma – thyroid gland hypertrophy. In contrast to this, iodine excess leads to an elevated secretion of thyroid hormones, hyperthyreosis. This can result in a development of autoimmunity thyreopathies. Our country has long belonged to regions with very low contents of iodine in the soil. Thus, under our conditions, the main sources of the iodine are the sea fish and further sea animals and, to a lesser extent, the eggs and milk. Based on a suggestion by prof. Françoise Délange, an inter-sector commission organizes every year the Day of Iodine in the Czech Republic on March 6th, which is a promoting campaign for the wide public. The day of iodine should remind the wide lay and professional public the importance of the presence of iodine in the food for the human health. The Czech Republic, in spite of having lack of natural iodine sources, successfully solved the problem of the iodine deficiency thanks to the intensive activity of the inter-sector commission for the solution of the iodine deficiency in cooperation with health professionals, with members of the state administration and with undertaking sectors. The prevention of the iodine insufficiency is one of targets of the long-term program of improving the health of the population “Health 21”. Experience from countries, in which the iodine deficiency was also successfully faced, demonstrates in agreement with our experience that the global success does not hold for the whole population. There are groups of persons, who are ever more threatened by the iodine deficiency. In contrast, in certain groups of the population, there is an excess saturation with iodine. In the next period, we should more closely consider the optimisation of the iodine contents in food of animal origin, particularly in the milk, and at the education and provisions concerning meaningful use of nutritional supplements in the diet of humans and animals. Key words: Iodine – Day of Iodine – iodine deficiency Souhrn Jód je stopovým prvkem, jehož základní funkcí v lidském těle je účast na tvorbě hormonů štítné žlázy trijódtyroninu a tyroxinu. Hormony štítné žlázy ovlivňují a regulují rozhodujícím způsobem intenzitu bazálního metabolismu. Nedostatek jódu může vést ke snížené sekreci hormonů štítné žlázy, hypotyreóze, jež vede k četným zdravotním problémům. Projevem nedostatku jódu je endemická struma – zvětšení štítné žlázy. Naopak nadbytek jódu vede ke zvýšené sekreci hormonů štítné žlázy, hypertyreóze. Ta může způsobit rozvoj autoimunitních tyreopatií. Naše země patří dlouhodobě k oblastem s velmi nízkým obsahem jódu v půdě. V našich podmínkách jsou tedy hlavním zdrojem jódu mořské ryby a další mořští živočichové, méně už pak vejce a mléko. Mezirezortní komise na podnět prof. Françoise Délange vyhlašuje každoročně v ČR 6. března Den jódu, který je propagační kampaní pro širokou veřejnost. Den jódu má připomenout široké laické i odborné veřejnosti důležitost přítomnosti jódu v potravě pro lidské zdraví. Česká republika, ačkoliv má nedostatek přiroze172

Kontakt 1/2007

BIOMEDICÍNA

ných zdrojů jódu, jódový deficit úspěšně vyřešila díky intenzivní činnosti Mezirezortní komise pro řešení jódového deficitu ve spolupráci se zdravotníky, s představiteli státní správy i podnikatelskými sektory. Prevence nedostatku jódu je jedním z cílů Dlouhodobého programu zlepšování zdraví obyvatel Zdraví 21. Zkušenosti ze zemí, kde se také s jódovým deficitem vypořádali, ukazují v souladu s našimi zkušenostmi, že globální úspěch neplatí pro celou populaci. Existují skupiny osob, které jsou stále ohroženy jódovým deficitem. Naopak u některých skupin populace je saturace jódem nadměrná. V příštím období bychom se měli zaměřit na optimalizaci obsahu jódu v živočišných potravinách, zejména v mléce, a edukaci a opatření k uváženému používání potravních doplňků ve výživě lidí i zvířat. Klíčová slova: jód – Den jódu – deficit jódu VÝZNAM JÓDU

Jód je stopovým prvkem, jehož základní funkcí v lidském těle je účast na tvorbě hormonů štítné žlázy trijódtyroninu a tyroxinu. Hormony štítné žlázy ovlivňují a regulují rozhodujícím způsobem intenzitu bazálního metabolizmu (Provazník a spol., 1998, s. 622). Stimulují thermogenezi a mají zásadní význam pro vývoj organizmu (morfogenetický vliv). Zvyšují obecně spotřebu O2 a energetickou přeměnu a tím produkci tepla. Podporují růst a zrání, především mozku a kostí. Ovlivňují činnost srdce, potencují účinek jiných hormonů (například kortizolu, inzulinu, glukagonu, adrenalinu) (Silbernagl, Despopoulos, 1993, s. 368). Jód byl jako halogenový prvek v průběhu vývoje vyplaven z půdy a hornin. Proto je v současnosti zdrojem jódu pro člověka mořská voda. Platí, že čím je větší vzdálenost území od moře, tím je menší přívod jódu. Nejnižší obsah jódu v půdě a poživatinách jak rostlinného, tak živočišného původu, je ve Švýcarsku a Tyrolsku. Naše země patří dlouhodobě k oblastem s velmi nízkým obsahem jódu v půdě. V našich podmínkách jsou tedy hlavním zdrojem jódu mořské ryby a další mořští živočichové, méně už pak vejce a mléko (Provazník a spol., 1998, s. 622). Obsah v mléce se však může významně zvýšit používáním obohaceného krmiva. Dalším zdrojem jódu je sůl, která je jódem obohacena. Nově jsou obohacovány i některé další potraviny (dostupné z: http:// www.szu.cz/aktual/jód/den_jódu.htm). Vhodným veganským zdrojem jódu jsou mořské řasy. Nejlepší volbou je jíst pravidelně malá množství mořské řasy kelp, která má konzistentní obsah jódu. Vyrábějí se kelpové tabletky se stanoveným obsahem jódu 150-250 µg, které se mohou užívat dvakrát týdně. Další možností je koupit si v obchodě se zdravou výživou sušenou řasu kombu (jiný název pro kelp). Té by se ovšem

mělo sníst jen 0.3 gramy za týden (dostupné z: http://www.vegspol.cz/showpage.ph p? name=vorsilka_plantbased). Optimální množství jódu, které by měl dospělý jedinec přijat potravou, se pohybuje denně okolo 125-200 mikrogramů. Limitní tolerovatelný přísun jódu (tolerable upper intrake level – UL) stanovila WHO na cca 1 mg na den pro dospělé (0,008-0,10 mg/kg t.hm./den). Děti do 5 let by měly denně přijmout 90 mg, děti od 6 do 12 let 120 mg, děti nad 12 let jako dospělí (Ryšavá, 2007). Vyšší je potřeba u těhotných a kojících žen – 200 mikrogramů (dostupné z: http:// www.szu.cz/aktual/jód/den_jódu.htm). ZDRAVOTNÍ DŮSLEDKY NEDOSTATEČNÉHO A NADBYTEČNÉHO PŘÍJMU JÓDU

Jód je nezbytný pro tvorbu hormonů štítné žlázy, které regulují přeměnu látek v buňkách organizmu. Má rozhodující význam pro správný růst a funkci všech orgánů, zejména mozku. Nedostatek jódu může vést ke snížené sekreci hormonů štítné žlázy, hypotyreóze. Mezi příznaky patří problémy s pokožkou, nárůst váhy, zvýšená hladina cholesterolu a homocysteinu, osteoporóza; podle jiných zdrojů také poruchy soustředění, zpomalené reflexy, pocit chladu v končetinách, suchá kůže, zácpa. Těžká deficience jódu v průběhu gravidity, u novorozenců a kojenců vede k poruše normálního vývoje centrálně nervové soustavy (endemický kretenizmus), mírný deficit se může následně u dětí projevit jako endemická kognitivní porucha. Projevem nedostatku jódu je endemická struma - zvětšení štítné žlázy. Struma se však může vyskytovat nejen jako důsledek nedostatku jódu, ale i jako reakce na přítomnost nadměrného množství strumigenů v potravě. Strumigeny můžeme rozdělit do 4 skupin: a. strumigeny I. řádu znemožňují zachytávání Kontakt 1/2007

173

BIOMEDICÍNA

jódu ve štítné žláze – patří sem např. dusičnany; b. strumigeny II. řádu, které jsou přítomny například v některé křížaté zelenině (růžičková kapusta, květák), nedovolí zabudovat atom jódu do tyrozinové molekuly bílkoviny thyreoglobulinu; c. strumigeny III. řádu blokují tvorbu tyroxinu a zabraňují uvolňování tyroxinu navázaného na krevní bílkoviny (patří sem např. sulfonamidy); d. strumigeny IV. řádu kompetitivně vytěsňují tyroxin a inhibují sekreci tyreotropního hormonu hypofýzy (patří sem dijódtyrosin nebo analogy tyroninu s fluorem, bromem nebo chlorem, nahrazující jód). Zvýšená sekrece hormonů štítné žlázy, hypertyreoóza, může být mimo jiné iniciována i nadbytkem jódu, možný je rozvoj autoimunitních tyreopatií (dostupné z: http://www.szu.cz/ aktual/jód/den_jódu.htm). SITUACE V ČR Nedostatek jódu v ČR v 1. polovině 90. let V první polovině 90. let začali endokrinologové a pediatři v ČR upozorňovat na základě svých vědeckých studií, že se u nás znovu začíná vyskytovat nedostatek jódu v míře, která vzbudila obavy, zejména u dětské populace. Důvodů bylo několik: Na trhu se objevilo množství kuchyňských solí neobsahujících jód nebo jen jeho malé množství, jódovaná sůl obsahovala jódid sodný, který je nestabilní sloučeninou, a při skladování se obsah jódu snižoval. Spotřeba soli obyvatelstvem se díky kampani proti nadměrnému solení snižovala. Pozadí těchto problémů tvoří skutečnost, že ČR má díky geologickým vlastnostem hornin nedostatek přirozených zdrojů jódu a konzum potravin bohatých na jód, zejména mořských produktů, je tradičně nízký. K hodnocení situace významně přispěl pokrok v možnostech objektivního zjišťování nedostatku jódu a jeho důsledků, zejména vyšetřování hladin jódu v moči (jódurie) a objemu štítné žlázy nebo jejich hormonů v krvi reprezentativních skupin obyvatelstva. Dalším podnětem k řešení byla výzva k odstranění nedostatku jódu do r. 2000, která zazněla na Světovém summitu o dětech, pořádaném UNICEF v r. 1990. ČR se k výzvě přihlásila ústy prezidenta Václava Havla. Ke koordinaci poměrně složitých akcí pro zlepšení situace vznikla v r. 1993 iniciativní Mezirez-

174

Kontakt 1/2007

ortní komise pro řešení jódového deficitu. Na její práci se podílejí zdravotníci, představitelé státní správy a podnikatelského sektoru (dostupné z: http://www.szu.cz/aktual/jód/ den_jódu.htm). Pokrok dosažený v 2. polovině 90. let V druhé polovině 90. let se podařilo realizovat důležitá opatření, jejichž prostřednictvím se nedostatek jódu v ČR podstatně snížil, a prezident Mezinárodní koordinační komise pro řešení poruch z nedostatku jódu prof. François Délange v r. 2000 v oficiálním dopise Ministerstvu zdravotnictví a Mezirezortní komisi pochvalně konstatoval, že ČR svůj slib splnila a rizika z jódového deficitu výrazně snížila. K potlačení jódového deficitu v 2. polovině 90. let vedly v ČR tyto kroky: 1. MZ zvýšilo limit pro obsah jódu v kuchyňské soli a výrobci a dovozci kuchyňské soli, spolupracující s Mezirezortní komisí, na to operativně reagovali. 2. Nestabilní jódid sodný, používaný k jódování soli, výrobci a dovozci nahradili stabilnějším jódičnanem draselným. 3. Do náhrad mateřského mléka a do speciálních výrobků pro těhotné matky se začal přidávat jód podle doporučení Mezirezortní komise. 4. Na základě návrhů Mezirezortní komise byl jódid draselný jako léčivo zařazen mezi preparáty hrazené pojišťovnou a lékaři ho častěji předepisovali v indikovaných případech těhotným ženám. 5. Řada výrobců v dohodě s Mezirezortní komisí začala obohacovat potravinářské výrobky a stolní vody jódem. Podmínkou bylo dodržení limitů daných příslušnými vyhláškami MZ. Pro tyto výrobky bylo zřízeno „jódové“ logo, které uděluje na doporučení Mezirezortní komise ředitel Státního zdravotního ústavu. 6. Po velké propagační kampani se zvýšil počet výrobců, zejména pečiva a uzenin, kteří začali používat jódovanou sůl. 7. Trvale se zdůrazňovala důležitost přirozených zdrojů jódu ve výživě, zejména mořských produktů. Mořské ryby na jídelníčku jsou nyní častější především ve školních jídelnách. 8. Odborné lékařské společnosti doporučovaly podávat jód těhotným a kojícím ženám pod

Objektivní důkazy zlepšení stavu Obvykle používaným ukazatelem dostatečného přívodu jódu je jeho obsah v moči. Podle Světové zdravotnické organizace je optimální hladina jódu v moči 150-300 mikrogramů/l. Hodnoty pod 50 ukazují na nedostatečný přívod, do 100 mírně snížený přívod. Koncem 90. let bylo provedeno několik šetření na reprezentativních vzorcích populace různými na sobě nezávislými pracovišti. Všechny výsledky ukázaly významné zlepšení. Vzestup ukazatelů zásobení organizmu jódem 1. Endokrinologický ústav porovnal hladiny jódu v moči v roce 2000 s hladinami v roce 1995 a konstatoval, že se zvýšily z 98 mikrogramů/l v r. 1995 na 168 mikrogramů/l v r. 2000. Bylo velmi důležité, že vzestup hladin jódu byl doprovázen prospěšným snížením objemu štítné žlázy. Před zahájením aktivit k potlačení nedostatku jódu nacházel Endokrinologický ústav velmi nízké hladiny jódu v moči (pod 50 mikrogramů/l) u 16 % mužů a 29 % žen, v r. 2000 už jen u 3 % mužů a 4 % žen. Na jiných souborech lidí zjistil Státní zdravotní ústav obdobný trend, zvýšení ze 140 v r. 1995 na 210 mikrogramů/l v r. 2000. 2. V r. 2001 studie zjišťující saturaci jódu u souboru 578 dětí ve věku 10-12 let v 11 okresech ČR za finanční podpory firmy Danone, a. s., prokázala, že saturace všech sledovaných kolektivů je překvapivě velmi dobrá, i když existují poměrně velké regionální rozdíly. Průměrná jódurie (hladina jódu v moči) tohoto souboru činila 329 µg/l, 96 % vyšetřených bylo jódem saturováno dostatečně. 3. V r. 2002 byla stanovena v rámci Speciálního monitoringu zdravotního stavu obyvatel v ostravsko-karvinské oblasti ve vztahu k životnímu prostředí jódurie populační skupiny 207 18letých hochů a dívek. Průměrná hodnota jódurie vyšetřených dospíva-

jících činila 342 µg/l. Téměř všichni vyšetření vykazovali dostatečnou saturaci. Pouze 1,9 % mělo jódurii lehce sníženou. 4. V rámci Projektu podpory zdraví č. 10/2002 Preventivní opatření k zlepšení saturace jódem populace ČR, který koordinovala Krajská hygienická stanice Ostrava, byly získány údaje o saturaci souboru 416 těhotných žen z 8 lokalit ČR. Průměrná jódurie tohoto souboru činí 210 µg/l, dostatečnou saturaci mělo 89,6 % žen. 5. V rámci tohoto projektu bylo zjištěno, že koncentrace jódu v soli v distribuční síti činí 25 mg J/kg. Zvýšilo se procento výrobců potravin používajících sůl s jódem. U výrobců živočišných potravin z 56 % před intervencí r. 1999 na 84 % v r. 2002, u výrobců pekařských výrobků z 55 % na 81 %. Průměrný obsah jódu v mléce v distribuční síti v osmi různých místech v ČR v prosinci r. 2002 činil 305 µg/l (nejnižší naměřená hodnota 205 µg/l). Mléko se tedy řadí vedle mořských ryb, darů moře (včetně mořských řas) k důležitým potravním zdrojům jódu (dostupné z: http://www.szu.cz/aktual/jód/ den_jódu.htm).

BIOMEDICÍNA

lékařským dozorem ve formě tablet. 9. Mezirezortní komise na podnět prof. Françoise Délange vyhlašuje každoročně v ČR 6. března Den jódu, který je propagační kampaní pro širokou veřejnost (dostupné z: http://www.szu.cz/aktual/jód/ den_jódu.htm).

SITUACE VE SVĚTĚ

Počátkem 90. let byla situace ve světě velmi nepříznivá. Přes 1,5 miliardy lidí žilo v riziku nedostatku jódu, 655 milionů bylo postiženo strumou (zvětšení štítné žlázy, vole) a přes 11 milionů lidí mělo kretenizmus, nejtěžší poruchu z nedostatku jódu. Stav byl neúnosný nejen pro zdravotní důsledky, ale také proto, že příčina zdravotních poruch je dobře známá a snadno řešitelná dobře organizovanou prevencí. Koncem 90. let většina ze 130 zemí, kde byly problémy s nedostatkem jódu, vytvořila národní koordinační orgán, měla akční plán k řešení, zavedla legislativní opatření k obohacování soli jódem a monitorovala situaci u obyvatelstva. ČR patří ke státům, kde byla všechna důležitá opatření podniknuta. Přestože se hodně zlepšilo, v Evropě je stále 58 % dětí s hladinou jódu v moči pod 100 µg/l a okolo 1/3 domácností nemá přístup k jódované soli (dostupné z: http:// www.szu.cz/aktual/jód/den_jódu.htm). Současný stav zásobení jódem v ČR

V ČR pracuje již od r. 1995 při Státním zdravotKontakt 1/2007

175

BIOMEDICÍNA 176

ním ústavu v Praze Mezirezortní komise pro řešení jódového deficitu (MKJD). Jejím cílem je koordinovat, řešit a předcházet jak zdravotním důsledkům nedostatku jódu, který historicky poznamenává přirozené prostředí na území ČR, tak stále sledovat vývoj situace, aby naopak nedošlo k nadměrné nabídce jódu v potravinách. Komise spolupracuje s mezinárodní organizací pro řešení jódového deficitu – ICCIDD (International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders), která je poradní institucí WHO (Světové zdravotnické organizace). MKJD představuje organizaci, ve které jsou zastoupeni odborníci jak z rezortu Ministerstva zdravotnictví, tak Ministerstva zemědělství, potravinářského i farmaceutického průmyslu. Komplex opatření realizovaných v uplynulých dvanácti létech formou propracovaného systému profylaxe jódového deficitu vedl ke zlepšení zásobení jódem české populace. Na základě vyhodnocení platných kritérií WHO komisí expertů WHO/ICCIDD je nyní v ČR přívod jódu dostatečný a jódový deficit je u nás pokládán za zvládnutý. Mezi WHO uznávané screeningové metody, jimiž zjišťujeme stav zásobení jódem obyvatel, patří jódurie (koncentrace jódu v ranní moči), sonografie (objem štítné žlázy), stanovení TSH (tyreoptropinu) (zejména cenný parametr při screeningu novorozenců). Cenné informace poskytuje sledování expozice jódu z potravin Centrem hygieny potravinových řetězců v Brně Státního zdravotního ústavu v Praze v rámci „Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí“. Tento systém zahrnuje také šetření jódurií pracovišti SZÚ Praha a Zdravotních ústavů (Ostrava). Tyreotropin (TSH), hormon adenohypofýzy stimulující činnost štítné žlázy, stanovuje a sleduje u novorozenců pracoviště Kliniky dětí a dorostu FNKV a laboratoř novorozeneckého screeningu Praha a laboratoř novorozeneckého screeningu FN Brno. Významnou měrou se podílí na epidemiologickém šetření stavu zásobení obyvatel jódem Endokrinologický ústav v Praze (zejména jódurie, sonografie a další). Výsledky jódurií u dětí, mladistvých, těhotných a rodiček byly získány v rámci řešených grantů IGA ČR a Projektů podpory zdraví, dotačního programu podpory zdraví MZ ČR, včetně obsahu jódu ve vybraných potravinách a potravních doplňcích (Zdravotní ústav Ostrava). Ve sledoKontakt 1/2007

vání stavu zásobení jódem zvířat a obsahu jódu v potravinách živočišného původu spolupracují pracoviště dalších rezortů – Jihočeská univerzita v Č. Budějovicích, Zemědělská fakulta, Výzkumný ústav veterinárního lékařství v Brně Veterinární a farmaceutická univerzita v Brně a pracoviště Státní veterinární správy. Co se týče obsahu jódu v mléce v distribuční síti ve srovnání s ostatními osmi okolními evropskými zeměmi, ČR má jedny z nejvyšších hodnot (průměr 472 µg/l). Při uvažovaném doporučeném konzumu 2 mléčných porcí denně (cca 0,4 l) činí přívod mlékem 126 % z doporučené dávky 150 µg/den. Obsah jódu v mléce se zvýšil oproti r. 1997 (z 140 µg/l) víc než trojnásobně. Jódurie souboru dárců krve, specifické skupiny 405 dospělých ve věku 18-45 let z oblastí Prahy, Ostravy, Liberce a Zlína činila průměrně 261 µg/l, (min. hodnota 24 µg/l, max. 2575 µg/l). Nedostatek jódu v přirozeném prostředí respektive v tuzemských potravinách se podařilost kompenzovat zejména cestou obohacování jedlé soli jódem. Mořské ryby, dary moře a mořské řasy, které jsou vydatným přirozeným zdrojem jódu, nejsou v našem jídelníčku zastoupeny v takové míře, aby pokryly denní doporučenou dávku. V posledních letech se uplatňuje jako významný zdroj jódu také mléko a mléčné výrobky, kde narůstal obsah jódu a obecně vyšší konzum průmyslově vyrobených potravin, k jejichž přípravě se používá sůl obohacená jódem. Ukazuje se však, že velký expoziční význam u části obyvatel, ale i ve výživě hospodářských zvířat nabývá používání různých doplňků stravy, které obsahují vitaminy a minerály – mezi nimi i jód v různém množství. Zde bychom měli intervenovat, konzum potravních doplňků by měl být uvážený, obsah jódu v mléce by měl být usměrněn. Program řešení jódového deficitu je dynamický proces. I zkušenosti ostatních zemí ukazují, že sledování úrovně zásobení jódem je nutno věnovat trvalou systematickou pozornost. Zkušenosti ze zemí, kde se také s jódovým deficitem vypořádali, ukazují v souladu s našimi zkušenostmi, že globální úspěch neplatí pro celou populaci. Existují skupiny osob, které jsou stále ohroženy jódovým deficitem. Do této kategorie patří těhotné a kojící ženy, protože v těhotenství musí přívod jódu zajistit dostatečné zásobení nejenom těhotné ženy,

zornost, je nutno zabývat se významem jednotlivých zdrojů jódu v naší potravě (Ryšavá, 2007). 6. BŘEZEN – DEN JÓDU

Den jódu má připomenout široké laické i odborné veřejnosti důležitost přítomnosti jódu v potravě pro lidské zdraví. Česká republika, ačkoliv má nedostatek přirozených zdrojů jódu, jódový deficit úspěšně vyřešila díky intenzivní činnosti Mezirezortní komise pro řešení jódového deficitu ve spolupráci se zdravotníky, s představiteli státní správy i podnikatelskými sektory. Prevence nedostatku jódu je jedním z cílů Dlouhodobého programu zlepšování zdraví obyvatel Zdraví 21 přijatého Usnesením vlády (č. 1046 z r. 2002), které ukládá ministrům příslušných rezortů spolupracovat na plnění tohoto programu. To dává velmi dobrý základ pro nutnou mezirezortní spolupráci, jak vyplývá z výše uvedeného a epidemiologických šetření. 6. březen jako Den jódu zůstane i nadále žádoucí a vhodnou příležitostí konat tematickou odbornou konferenci a v nenahraditelné spolupráci se sdělovacími prostředky informovat veřejnost o stavu a opatřeních k prevenci onemocnění z nedostatku, ale i nadbytku jódu. V ČR se daří aplikovat „Zásady trvale udržitelného stavu dle ICCIDD WHO (tab. 1) a jejich indikátory (tab. 2) (Ryšavá, 2007).

BIOMEDICÍNA

ale také vyvíjejícího se plodu. Při normálním průběhu těhotenství asi od 12-14 týdne začíná štítná žláza plodu produkovat hormony, takže zčásti zásobuje vyvíjející se plod. Ovšem jen za předpokladu, že má dostatek jódu. Jediným zdrojem jódu pro vyvíjející se plod je organizmus matky. U řady těhotných žen se doporučuje omezit solení, tedy sůl jako významný zdroj jódu, proto je důležité, aby všechny těhotné a kojící ženy uplatňovaly i jiné zdroje jódu (mořské ryby, mléko a mléčné výrobky). Doplňkem stravy, omezují-li tyto ženy i uvedené potraviny s obsahem jódu, mohou být pak potravní doplňky určené pro těhotné a kojící ženy. Při hodnocení dietární expozice jódu na individuální úrovni byla zjištěna u vyšších věkových kategorií významná část respondentů nesplňujících hodnoty doporučeného denního přívodu. U osob starších 65 roků lze očekávat až 50 % jedinců s nízkým přívodem jódu. Od původně mírného až středního jódového deficitu lze od roku 2006 vykázat dostatečnou jódovou dodávku novorozenců, kteří mají mnohdy příjem jódu vyšší, než odpovídá doporučovanému optimu. Je prokázáno, že zdravá štítná žláza se se zvýšeným přívodem jódu vyrovnává. Existuje však jisté procento obyvatel, u nichž může nadbytečný přívod jódu působit obtíže. Proto je této otázce nutno věnovat po-

Tab. 1: Zásady trvale udržitelného stavu dle ICCIDD WHO, souhrn kritérií monitorování udržitelnosti eliminace IDD jako problém veřejného zdraví Indikátory

Cíle

Sůl s jódem Podíl domácností používajících sůl s jódem

více jak 90 %

Jódurie Pod 100 µg/l

méně jak 50 %

Pod 50 µg/l

méně jak 20 %

Přijatelné zásobení jódem – medián

do 300 µg/l (ne více)

Programové ukazatele Získání indikátorů udržitelnosti

8 z 10

Kontakt 1/2007

177

BIOMEDICÍNA

Tab. 2: Indikátory trvale udržitelného stavu dle ICCIDD dle WHO • • • • •

• • • • • •

komise zodpovědná za eliminaci IDD srozumění politiků s jódací soli a metodami eliminace IDD (legislativa, Zdraví 21 legislativa pro jódaci soli – pro lidskou výživu legislativa pro výživu zvířat program zahrnující vyhodnocení a znovu vyhodnocení procesu eliminace IDD se servisem laboratoří schopných mít akreditované metody pro stanovení jódurie a jódu v soli program veřejného vzdělávání a uvědomování nutnosti prevence IDD a používání soli s jódem pravidelné informace o obsahu jódu v soli v distrib. síti, domácnostech (SZPI, výrobci) pravidelná lab. data sledování jódurie šk. dětí z příhodných sledování sentinelových studií spolupráce solného průmyslu v udržování kvality databáze pravidelného sledování obsahu jódu v soli, jódurie, TSH novorozenců zveřejňování výsledků

ZÁVĚR

V příštím období bude práce komise a spolupracujících institucí zaměřena na zajištění optimální přívod jódu, neboť jeho nadbytečné zvýšení nemá již žádný příznivý efekt na kvalitu populace. U části populace, resp. některých jedinců může mít i nepříznivé účinky. Nezbytným předpokladem je: • reprezentativní monitorování saturace obyvatelstva, zejména v cílových a rizikových skupinách a lokalitách • účinná, operativní reakce na výsledky sledování • pravidelné zveřejňování výsledků odborné i laické veřejnosti Úkoly pro příští období: • optimalizace obsahu jódu v živočišných po-

•

travinách, zejména v mléce edukace a opatření k uváženému používání potravních doplňků ve výživě lidí i zvířat (Ryšavá, 2007).

LITERATURA PROVAZNÍK, K. A SPOL.: Manuál prevence v lékařské praxi. 1. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 1998. s. 622. RYŠAVÁ, L.: Současný stav prevence jódového deficitu v ČR. In: Sborník z VIII. konference u příležitosti Dne jódu. Ostrava: Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, 2007. SILBERNAGL, S., DESPOPOULOS, A.: Atlas fyziologie člověka. 1. vyd. Praha: Grada Avicenum, 1993. s. 368. Jód a význam Dne jódu. [online], [cit. 2007-12-03]. Dostupné z: http://www.szu.cz/aktual/jód/den_jódu.htm Nedostatek jódu u veganů. [online], [cit. 2007-12-03]. Dostupné z: http://www.vegspol.cz/showpage.php? name=vorsilka_plantbased).

Markéta Kastnerová, Kvetoslava Kotrbová a Vladimír Vurm [email protected],

178

Kontakt 1/2007

Buprenorphine: medicine or drug? Petr Procházka

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

BIOMEDICÍNA

BUPRENORFIN – LÉK NEBO DROGA?

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie

Summary The work presented here summarizes available information on buprenorphine. The main purpose is to indicate the danger and risks resulting from the use of this medicine. The substance is currently being used as a replacement medicine in the treatment of the dependence on heroin. Like methadone, buprenorphine is also able to displace opiates from receptors. Buprenorphine belongs to so called opioid analgesics. It is an agonist of µ-receptors and antagonist of κ-receptors. If administered at high doses after pure opioid-agonists, such as heroin, antagonist effects can originate. Therefore, the agonist effect is diminished or abolished. It is thus a very effective medicinal substance. However, its administration is also associated with side and undesirable effects. These are respiratory depression, hepatic impairment, and a high probability of addiction. The addiction is the main cause of the interest in buprenorphine. It is comprised as a medicinal substance in medicinal products with proprietary names Subutex and Temgesic. These two medicinal products can be misused. Subutex and Temgesic were very rapidly introduced to the black market and they are being sold illegally. Together with this, the number of persons dependent on buprenorphine increases. Studies also demonstrated increases in the number of registered applications for the treatment of this dependence. Thus, the ever growing tendency to the misuse of buprenorphine is obvious. There is an experience that medicines belong to the most easily available and most frequently misused drugs. Buprenorphine effects are intensified by the action of alcohol or benzodiazepines. Similarly as benzodiazepines, barbiturates or tricyclic antidepressants, buprenorphine also indicates that a medicine can easily become a drug and come into the circulation through the mediation of the black market. Key words: Buprenorphine – replacement therapy – Subutex – misuse of medicinal products – drug addiction Souhrn Tato práce shrnuje dostupné informace o buprenorfinu. Hlavním cílem je poukázat na nebezpečnost a rizika vyplývající z užívání tohoto léku. V současnosti je tato látka používána jako substituční lék na heroinovou závislost. Stejně jako metadon má i buprenorfin schopnost svými účinky „vytěsnit“ z receptorů opiáty. Buprenorfin patří mezi tzv. opioidní analgetika. Je agonista µ receptorů a antagonista na κ receptorech. Je-li podáván ve vysokých dávkách po čistých opioidagonistech jako heroinu, může vzniknout antagonistický účinek. Účinek agonistů je tím oslaben nebo zrušen. Je tedy velmi účinným lékem. Jeho podávání má však i vedlejší a nežádoucí účinky. Těmi jsou respirační deprese, poškození jater a vysoká pravděpodobnost vzniku návyku. Ten je hlavním předmětem zájmu o buprenorfin. Jako účinná látka je obsažen v preparátech s firemním názvem Subutex a Temgesic. Tato dvě léčiva mohou být zneužívána. Jak se ukázalo, Subutex a Temgesic se velmi rychle dostaly na černý trh a ilegálně se prodávají. Také společně s tím roste i počet závislých na buprenorfinu. Jak ukázaly studie, roste i počet zaevidovaných žádostí o léčbu této závislosti. Je tedy zřejmé, že trend zneužívání buprenorfinu má stále rostoucí tendenci. Jak ukazují zkušenosti, léky jsou jedny z nejlépe dostupných a zneužívaných drog. V kombinaci s alkoholem nebo benzodiazepiny dochází Kontakt 1/2007

179

Klíčová slova: Buprenorfin – substituční léčba – Subutex – zneužívání léků – drogová závislost ÚVOD

V minulosti se jako substituční lék na heroinovou závislost požíval metadon. V dnešní době nabývají stále na významu léky obsahující buprenorfin jako účinnou látku. V ČR jsou distribuovány pod firemními názvy Subutex, Temgesic, Buprenex a Suboxene. Mechanizmem účinku je antagonistická vazba na opioidní receptory a tím vyvázání agonistických opiátů, jako je heroin. Jsou tedy velmi účinným nástrojem léčby odvykacích syndromů po heroinu (Nešpor, 1997, s. 223-224). Jejich snadná dostupnost však způsobila průnik na černý trh a tím spustila i ilegální zneužívání. Velice problematická je i kombinace s alkoholem a jinými léky, kdy může dojít i k zástavě dýchání a smrti. Tento článek je teoretickým souhrnem poznatků o buprenorfinu, jeho farmakokinetice, možnosti zneužití a vytvoření závislosti. Nezabývá se však hlouběji principy substitučních programů a sociálních aspektů pronikání této látky na černý trh. Tato problematika je velice složitá, a proto se článek omezuje pouze na fakta spojená s okruhy uvedenými výše.

CHARAKTERISTIKA

Buprenorfin je polosyntetický opiát. Základní strukturu tvoří morfin, ale na dusíku má připojenou cyklopropylmethylovou skupinu. Patří mezi opioidní analgetika, jelikož vykazuje analgetické účinky stejně jako morfin či metadon (Lüllmann et al., 2002). Je však také používán při substituční léčbě heroinové závislosti (Kahan, 2006, s. 1081-1087). Podává-li se totiž po čistých opioidagonistech, jako jsou diamorfin (heroin), kodein, metadon a morfin, může při velkých dávkách vzniknout antagonistický účinek čili účinek agonistů může být oslaben nebo zrušen a nahrazen účinkem buprenorfinu. Buprenorfin tedy může vytěsnit agonisty z receptorů. V České republice je buprenorfin obsažen v lécích Subutex a Temgesic. Subutex obsahuje látku ve formě buprenorphini hydrochloridum a je distribuován ve formě subglinválních tablet. Temgesic je injekční roztok téže látky jako v preparátu Subutex. Buprenorfin je také obsažen v preparátech s firemním názvem Buprenex a Suboxene.

Obr. 1 Chemická struktura Buprenorfinu 180

Kontakt 1/2007

BIOMEDICÍNA

BIOMEDICÍNA

k potencování účinků buprenorfinu. Stejně jako benzodiazepiny, barbituráty nebo tricyklická antidepresiva i buprenorfin dokazuje, jak snadno se může lék stát drogou a dostat se tak do oběhu prostřednictvím černého trhu.

Buprenorfin je silné analgetikum vykazující silně narkotické agonistické a antagonistické účinky. Je to parciální µ agonista a antagonista na κ receptoru. Je přibližně 30krát účinnější než morfin (Lejčko, 2006, s. 141-43). Buprenorfin je možné podávat intravenózně, intramuskulárně i perorálně. Obvykle je po podání velmi rychle absorbován. Během několika minut po intramuskulárním podání dosahují plazmatické koncentrace maxima. Po 10 minutách se již významně neliší od koncentrací dosahovaných po podání téže dávky intravenózně. Při podání pod jazyk dosahují plazmatické koncentrace maxima během 90 minut. Vysoká afinita buprenorinu k tukům a afinita k opioidním receptorům způsobuje relativně dlouhodobou účinnost (6-8 hodin). Mimoto tlumí kašel a působí depresoricky na dýchání. Analgetický účinek nastupuje během 10-30 minut, maxima dosahuje za 60-120 minut a přetrvává 6-8 hodin. Buprenorfin je odbouráván v játrech a tenkém střevě N-dealkylací a glukurokonjugací. Je vyloučen stolicí v průběhu 7 dnů. Toto pomalé odbourávání je způsobeno průchodem enterohepatálním systémem. Takto se vyloučí asi 80 % metabolitů. Zbytek je vyloučen ve stejné podobě močí. KOMPLIKACE

Podávání buprenorfinu je doprovázeno celou řadou nežádoucích účinků. Mimo vysoké pravděpodobnosti vzniku návyku je to např. respirační deprese. Zejména v kombinaci s užíváním benzodiazepinů nebo v souvislosti s nesprávným užíváním. Vlivem respirační deprese může dojít i ke smrti. Další komplikací může být akutní poškození jater, pokud není lék užíván tak, jak je předepsáno. K takovémuto poškození dochází zejména při vysokých dávkách (hlavně intravenózně) a může být způsobeno mitochondriální toxicitou. Již existující nebo získané mitochondriální poškození (genetické nemoci, virové infekce, chronická hepatitis typu C, nadměrné užívání alkoholu, anorexie, přidružené mitochondriální toxiny jako aspirin, valproát, izoniazid apod.) může výskyt akutního poškození jater podpořit. Další komplikací může však být i jeho analgetický účinek, který potlačí bolest jako symptom nemoci. Opatrnost je nutná zejména

u pacientů s poraněním hlavy a zvýšeným kraniálním tlakem, hypertrofií postavy, uretrální steatózou a hypotenzí. Buprenorfin může způsobit ortostatickou hypotenzi. Se zvýšenou opatrností by měli buprenorfin užívat zejména pacienti s astmatem nebo respirační insuficiencí (v souvislosti s respirační depresí), dále pacienti s renální (zhruba 20 % dávky je vylučováno močí) a jaterní insuficiencí (může být změněn metabolizmus buprenorfinu v játrech). Další komplikace může nastat u těhotných žen. V prvním trimestru těhotenství pravděpodobně neexistuje zvýšené riziko vzniku malformací po buprenorfinu. Nicméně chronické užívání této látky v posledních třech měsících těhotenství může způsobit vznik abstinenčního syndromu u novorozence. Vysoké dávky na konci těhotenství mohou mít za následek vznik respirační deprese u novorozenců. Během kojení by se měla pacientka vyhnout podávání buprenorfinu, jelikož tato látka, ale i její metabolity přecházejí do mateřského mléka. Účinek buprenorfinu je také ovlivněn některými látkami, kterých by se pacient v době léčby měl vyvarovat. Takovou látkou je např. alkohol, jenž zvyšuje sedativní účinek buprenorfinu. Dále jsou to benzodiazepiny, které mohou potencovat respirační depresi centrálního původu, což může vést k úmrtí pacienta. Samozřejmě i užívání dalších léků s tlumícím účinkem na centrální nervový systém by mělo být zváženo. Takovými léky jsou analgetika a antitusika opioidního původu, antidepresiva, neuroleptika, barbituráty apod. Také užívání inhibitorů monoaminooxidázy (MAOI) mohou pravděpodobně způsobit komplikace. Na základě zkušenosti s morfinem existuje pravděpodobně možnost potencování účinků buprenorfinu.

BIOMEDICÍNA

MECHANIZMUS ÚČINKŮ A FARMAKOKINETIKA

PRŮKAZ BUPRENORFINU

Nejjednodušší metodou záchytu je použití imunochemických screeningových testů. Ty jsou založeny na reakci antigenu (buprenorfin) a protilátky za vzniku komplexu. Vyhodnocení pak může probíhat různými způsoby (buď vytvořením barevné reakce, nebo naopak jejím nevytvořením). Problém u imunochemických screeningových metod je ve falešně pozitivní, nebo falešně negativní reakci. Tyto reakce jsou zapříčiněny např. přítomností jiných látek podobné struktury, jako je látka analyzovaná. Potom vyhodnocení ruší. Další použitelnou technikou je Kontakt 1/2007

181

BIOMEDICÍNA

tzv. One-step ELISA test s možností detekce buprenorfinu z různých biologických materiálů, jako jsou krev, moč, sliny a vlasy (De Giovanni et al., 2005, s. 1377-1379, Drummer 2006, s. 147-159). Jako konfirmační metoda jsou používány tandemové systémy s hmotnostní detekcí jako HPLC/MS – vysokoúčinná kapalinová chromatografie nebo LC/MS – kapalinová chromatografie (Fox et al. 2006, s. 238-244). Kapalinová chromatografie však nabízí i jiné možnosti detekce, např. elektrochemickou detekcí (GarciaFernandez et al., 2001, s. 704-708). MOŽNOST ZNEUŽITÍ

Buprenorfin je vhledem ke své dostupnosti stále více zneužívanou látkou. Jelikož je předepisován jako substituční lék závislosti na opiátech, vykazuje pro abuzéry opiátů atraktivní účinky. Jak ukazují studie, v roce 2004 se oproti roku 2003 zvýšil počet léčených uživatelů buprenorfinu (Studničková et al., 2005). Buprenorfin se stává zneužívaným lékem. Pro svou relativně snadnou dostupnost se dostává na černý trh. Vzhledem k tomu, že je Subutex možné dostat na předpis od praktických lékařů, stává se tím stále dostupnějším. Studničková et al. uvádějí, že ze všech klientů, kteří v roce 2004 požádali o léčbu, uvedlo 145 osob Subutex jako základní drogu. Za první pololetí roku 2005 bylo zaevidováno již 138 žádostí o léčbu závislosti na Subutexu jako základní droze (Studničková et al., 2005). Je tedy zřejmé, že možnost zneužití buprenorfinu je v současné době velká. Stejně jako tento lék existují i další skupiny, jako jsou benzodiazepiny, barbituráty apod., které jsou z hlediska zneužití nebezpečné a poměrně snadno dostupné. ZÁVĚR

Stejně jako metadon je také buprenorfin lékem závislosti na opiátech, zejména heroinu. Ale také stejně jako metadon je zneužíván. Stal se relativně dostupným na černém trhu a levnějším než heroin. Trend abúzu této látky má za posledních pár let stoupající tendenci. Je zaevidován stále větší počet žádostí o léčbu závislosti na buprenorfinu jako základní droze. Tato látka je velmi často kombinována např. s alkoholem nebo benzodiazepiny, které její účinky potencují.

Substituční léky nejsou však jedinou skupinou léků, které jsou velmi často zneužívané. Dalšími rizikovými skupinami jsou např. benzodiazepiny, barbituráty, antihypertenziva, tricyklická antidepresiva nebo anestetika (mesokain, ketamin). Ty jsou relativně dobře dostupné, levné a účinné. Vzhledem k jejich častému zneužívání by měl být pohyb těchto léčiv více kontrolován a mělo by být pečlivě zváženo jejich použití. Zejména benzodiazepiny, které jsou dostupné na předpis praktického lékaře, jsou často zneužívanou skupinou (Diazepam, Lexaurin). Se závislostí na buprenorfinu se v praxi setkávají sociální pracovníci v centrech prevence závislostí i lékaři v protidrogových léčebnách. Také studenti Zdravotně sociální fakulty by měli být seznámeni s touto problematikou, a to obzvláště studenti oborů zabývajících se psychosociální péčí a prevencí drogových závislostí. LITERATURA BALÍKOVÁ, M.: Forenzní a klinická toxikologie. Praha: Galén, 2004. BOOTHBY L., A., DOERING., P., L.: Buprenorphine for the treatment of opioid dependence. Am J Health Syst Pharm. 2007. Vol. 64, s. 266-272. DE GIOVANNI, N., FUCCI, N., SCARLATA, S., DONZELLI, G.: Buprenorphine detection in biological samples. Clin Chem Lab Med. 2005. Vol. 43, s. 1377-1379. DRUMMER, O., H.: Drug testing in biological fluids. Clin Biochem Rev. 2006. Vol. 27, s. 147-159. FOX, E., J., TETLOW, V., A., ALLEN, K., R.: Quantitative analysis of buprenorphine and norbuprenorphine in urine using liquid chromatography tandem mass spektrometry. J Anal Toxicol. 2006. Vol. 30, s. 238-244. GARCÍA-FERNÁNDEZ., M., A., FERNÁNDEZABEDUL M., T., COSTA-GARCÍA., A.: Determination of buprenorphine in biological samples by high performance liquid chromatography with electrochemical detection. Chromatographia. 2001. Vol. 53, s. 704-708. KAHAN, M., et al.: Misue of and dependence on opioids. Can Fam Physician. 2006. Vol. 52, s. 1081-1087. LEJČKO, J.: Silné opioidy v léčbě chronické bolesti. Neurol pro praxi. 2006. Vol. 3, s. 141-143. LÜLLMANN, H., MOHR, K.: Farmakologie a toxikologie. Praha: Grada, 2002. NEŠPOR K.: Zkušenosti s buprenorfinem (Temgesic) při léčbě odvykacích syndromů po heroinu. Alkoholizmus a drogové závislosti. 1997. Vol. 32, s. 223-224. STUDNIČKOVÁ, B. et al.: Výroční zpráva ČR 2004. Centrální pracoviště drogové epidemie, Hygienická stanice Hl. m. Prahy, 2005. s. 176. VÁCHA, P., LAVIČKOVÁ, V.: Užívání ilegálních drog mezi populací studentů Jihočeské univerzity. Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2006. Vol. 8, s. 305-315.

Petr Procházka [email protected] 182

Kontakt 1/2007

Bohumír Plucar1, Jiří Patočka2

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

1Univerzita

Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta , Ústav pro humanitní studia v lékařství univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 2Jihočeská

Alzheimerova choroba, progresivní neurodegenerativní onemocnění charakteristické specifickým souhrnem patofyziologických změn v mozku, se stala pandemií 21. století. Nemoc dosud neznámé etiologie ve svých důsledcích vede k těžké neschopnosti a smrti. Začíná nenápadně, ale postupně vede ke ztrátě kognitivních funkcí a rozpadu osobnosti a bývá nejčastější příčinou demence. Ta pak nutně vede k závislosti nemocného na každodenní pomoci jiného člověka. V průběhu choroby nemocný postupně ztrácí prostorovou a časovou orientaci, neuvědomuje si, kde je, jaké je datum, kolik je mu let, nepoznává ani své nejbližší a nakonec ztrácí i povědomí o tom, kdo je, čím byl, zda má děti apod. (Koukolík, Jirák, 1998). Alzheimerova choroba je chorobou stáří, a tak s prodlužující se délkou života stoupá její incidence. Ve skupině 65letých jsou postiženy zhruba 2 až 3 % populace a každých dalších 5 let se toto procento zdvojnásobuje. Ve skupině 80letých je již postižena polovina populace. Existují ale i vzácnější formy demencí s časným začátkem vzniku, např. již kolem 40. až 50. roku. V současné době se odhaduje, že je ve světě kolem 20 milionů lidí, trpících touto chorobou. V České republice se počet postižených odhaduje na cca 80 000. Již 100 let uplynulo od prvních klinických a histologických popisů této nemoci německým lékařem Aloisem Alzheimerem a 21. září 2006 se slavilo toto výročí Světovým Alzheimerovým dnem. Tento retrospektivní přehled důležitých událostí a milníků ve výzkumu Alzheimerovy choroby představuje její ranou historii, ve které byly popisovány pouze klinické a histologické příznaky této zvláštní choroby. Elektronová mikroskopie, kvantitativní morfologie a moderní biochemie, objevující se ve druhé polovině 20. století, otevřela novou éru ve výzkumu demence, když pomohla popsat ultrastrukturu a biochemii senilních plaků a neuronálních uzlíčků, tzv. tangles, hlavních markerů Alzheime-

POPULARIZACE VĚDY

STO LET OD OBJEVU ALZHEIMEROVY CHOROBY

rovy choroby. Následoval pokrok ve vývoji klinických, neuropatologicko-zobrazujících metod. Moderní nástroje a algoritmy v diagnóze tohoto onemocnění umožnily dlouhodobé studie a přesnější stanovení diagnózy Alzheimerovy choroby a příbuzných chorob. Zásadními studiemi Alzheimerovy choroby byly ty, které určily stadia a kritéria pro určení diagnózy post mortem, založené na semikvantitativním hodnocení jejích hlavních markerů, včetně nervových růstových faktorů. Základní výzkum umožnil nahlédnout do molekulární genetiky a patofyziologie Alzheimerovy choroby a na základě biochemických nálezů byly otevřeny nové možnosti farmakologické léčby. Nejnovějším objevem je nález zmutovaného genu SORL1 u pacientů s Alzheimerovou nemocí (Rogaeva et al., 2007). Nejnovější biologické a jiné metody studia metabolismu mozku, zvláště neinvazivní zobrazující metody jako je MRI nebo SPECT, umožňují časnou detekci markerů již v presymptomatických stadiích Alzheimerovy choroby (Matsuda, 2006). Progresi rizikových faktorů a tím onemocnění může být v budoucnosti preventivně zabráněno nebo alespoň může být zpomaleno pomocí nových terapeutických postupů, kombinujících vhodným způsobem a načasováním farmakologickou a nefarmakologickou intervenci. Protože etiologie Alzheimerovy choroby je doposud neznámá, kauzální způsoby léčby nejsou zatím dostupné. Současná terapie je pouze symptomatická a jejím hlavním cílem je oddálit deterioraci kognitivních funkcí a snížit rychlost jejího postupu, léčit poruchy chování, deprese, anxietu, poruchy spánku, halucinace, paranoidní syndromy a řešit somatické potíže, které demenci provázejí. Patří sem zejména inkontinence, poruchy polykání, nespecifické bolesti, komorbidity a interkurentní onemocnění. Komplexní léčba zahrnuje i psychosocioterapii (behaviorální trénink), rehabilitaci a práci Kontakt 1/2007

183

POPULARIZACE VĚDY

s rodinou. Hlavním praktickým úkolem je umožnit setrvání pacienta v domácí péči v kruhu rodiny a zachovat jeho schopnost postarat se sám o sebe. Úkolem terapie je zejména zlepšit kvalitu provádění běžných denních aktivit a snížit nebo alespoň nezvyšovat zátěž a stres pečovatelů. Důležitou a zatím jedinou obecně přijímanou prevencí demence je udržování stálé duševní aktivity, která může zvýšit rezervy mozku (Rektorová, 2002). Takový přístup ovšem zvyšuje nároky na ošetřovatelskou péči v rodině či zařízeních sociální péče a na kvalifikaci ošetřujícího personálu. Práce sociálních pracovníků s rodinou je významnou složkou ošetřovatelské péče o pacienta s Alzheimerovou nemocí a musí být založena na oboustranné ochotě ke spolupráci. Farmakologická intervence je zaměřena na zlepšení kognitivních funkcí mozku zvýšením hladiny mozkového acetylcholinu, kterého lze dosáhnout podáváním centrálně účinných reverzibilních inhibitorů cholinesterázy, jako je rivastigmin, donepezil či galantamin (Birks, 2006). Nadějným léčivem je také memantin, nízkoafinitní antagonista NMDA receptorů (Patočka, 2002). Tato léčiva však nedokáží chorobu vyléčit, pouze zpomalí její postup. Proto všechny vědecké články konstatují nutnost dalšího vý-

zkumu a vyzývají k vývoji nových diagnostických strategií pro časnou a přesnou detekci neurodegenerativních procesů, vedoucích k demenci, a k vývoji nových typů léčiv (viz např. Patočka, Strunecká, 2006; Patočka, 2006). Lepší využití epidemiologických a rodových dat stejně jako hlubší pohled do patogenetické kaskády Alzheimerovy choroby a dalších druhů demence, to vše závisí na mezinárodní síti úzké spolupráce mezi kliniky, neurovědci, zdravotními institucemi a individuálními sponzory. LITERATURA BIRKS, J.: Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1):CD005593. KOUKOLÍK, F., JIRÁK, R.: Alzheimerova nemoc a další demence. Praha: Grada Publishing 1998. s. 232. MATSUDA, H.: Functional neuroimaging in Alzheimer's disease. Radiat Med. 2006. Vol.24, s. 302-308. PATOČKA, J.: Memantin a jeho terapeutický potenciál u degenerativních poruch CNS. Psychiatrie 2002. Vol. 6, s. 35-40. PATOČKA, J., STRUNECKÁ, A.: Xaliproden a jeho neuroprotektivní potenciál. Psychiatrie 2006. Vol. 10, s. 157-159. REKTOROVÁ, I.: Terapie demencí. Neurologie pro praxi 2002. Vol. 4, s. 260-263. ROGAEVA, E. et al.: The neuronal sortilin-related receptor SORL1 is genetically associated with Alzheimer disease. Nat. Genet 2007 Jan 14, DOI: 10.1038/ng1943.

Jiří Patočka a Bohumír Plucar [email protected]

184

Kontakt 1/2007

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Jiří Patočka, Bohumír Plucar Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav pro humanitní studia v lékařství Jižní Afrika je nejen zemí s vysokým procentem HIV-pozitivních osob, ale i zemí, kde se v poslední době objevil nový kmen bakterie Mycobacterium tuberculosis s rozsáhlou rezistencí na léky, označovaný jako XDR-TB (extensively drug-resistant tuberculosis) (MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 55, 301, 2006). Nemoc se vyznačuje téměř stoprocentní morbiditou. Z třiapadesáti pacientů v provincii Kwazulu-Natal, u nichž byla v září 2006 prokázána tuberkulóza vyvolaná kmeny XDR-TB, přežil jen jediný. Od té doby se oficiální počty obětí XDR-TB zvýšily na 74. Všichni jihoafričtí pacienti trpící XDR-TB, kteří mohli být podrobeni lékařským testům, byli HIV pozitivní. Osoby, nakažené virem HIV, mají ochromený imunitní systém a podléhají velkému množství nejrůznějších infekcí. Velká část lidí s AIDS umírá právě na tuberkulózu. Případy tuberkulózy XDR-TB v Jihoafrické republice byly objeveny jen díky tomu, že vědci z Harvardské univerzity zahájili studii, jejímž cílem bylo zkoumat míru odolnosti nemocí vůči

POPULARIZACE VĚDY

NOVÝ KMEN TUBERKULÓZY

lékům. V jiných částech Afriky, kde žádní vědci nejsou a nejsou tam ani zdravotnická zařízení, která by byla schopna pacienty diagnostikovat či dokonce jen registrovat, počty nemocných nejsou známy. Počty nemocných jsou zřejmě značné a protože nemoc se snadno šíří v uzavřených prostorách, jako jsou letadla, je nebezpečí další nákazy obrovské (Lancet 368 (9540), 964, 2006). Jihoafričtí lékaři se proto rozhodli vyhlásit této zákeřné nemoci nekompromisní boj. Požadují, aby nakažené osoby, které se dobrovolně nepodvolí karanténním opatřením, mohly k tomu být donuceny násilím. Boj s XDR-TB dosud naráží na velké problémy vyplývající s nejasností kolem lékařské etiky. Jihoafričtí odborníci na lékařskou etiku jsou však přesvědčeni, že takový postup je adekvátní obrovskému nebezpečí této choroby, které pramení z nekontrolovaného pohybu nakažených osob (Singh J. A., Upshur, R., Padayatchi, N., PLoS Medicine Vol. 4, No. 1, 50, 2007. doi: 10.1371/ journal. pmed. 0040050).

Jiří Patočka a Bohumír Plucar [email protected] ETICKÁ PRAVIDLA PRO ROBOTY Jiří Patočka

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Rychlý pokrok na poli robotiky a stále rostoucí inteligence robotů přivedla jihokorejské ministerstvo obchodu, průmyslu a energetiky k přesvědčení, že mají-li roboti žít s lidmi, je nutné vypracovat pro jejich chování etické normy. Jihokorejská vláda považuje robotiku za klíčový

hnací motor ekonomiky země a investuje miliony dolarů do výzkumu. Jižní Korea je jedním z technicky nejvyspělejších států světa a jihokorejské ministerstvo informací a spojů předpovědělo, že do deseti let budou roboti běžně provádět chirurgické operace a do roku 2015 až 2020 Kontakt 1/2007

185

POPULARIZACE VĚDY

bude prý mít robota každá jihokorejská domácnost. Vláda plánuje určit etické směrnice týkající se role a fungování robotů, poněvadž se očekává, že roboti dosáhnou v blízké budoucnosti vysokého stupně inteligence. Na chartě pracuje pětičlenný tým expertů, který zahrnuje i futurology a autory sci-fi. Jihokorejské úřady chtějí především zajistit kontrolu lidí nad roboty, chránit data získaná roboty a zabránit nezákonnému užívání robotů. Charta by měla vycházet ze tří zákonů robotiky, uvedených spisovatelem Isaakem Asimovem v jeho povídce Runaround z roku 1942. Asimov položil základy etiky robotů, když pro ně stanovil následující pravidla: 1. Robot nesmí ublížit člověku nebo svou nečinností dopustit, aby bylo člověku ublíženo; 2. Robot musí uposlechnout příkazů člověka, kromě případů, kdy tyto příkazy jsou v rozporu s prvním zákonem; 3. Robot musí chránit sám sebe před zničením, kromě případů, kdy je tato ochrana v rozporu s prvním nebo druhým zákonem.

Otázkami etiky robotů se zabývají i jiné země. Kupříkladu britská vládní studie z loňského roku předpovídá, že během 50 let by si roboti mohli dělat nároky na stejná práva, jako mají lidé. Pravidla pro užívání robotů se pokouší formulovat také evropská síť robotického výzkumu. Její návrhy by měly být zveřejněny v dubnu 2007 v Římě. LITERATURA ANONYNM: Congress education sessions. AORN, 2007. Vol. 85, s. 31-32, 34-40, 42-46, 48-52, 54-57. ANONYM: Robotic age poses ethical dilemma. Dostupné z: http://news.bbc.co.uk/1/hi/technology/6425927.stm BLASS E.: Guide to robot ethics set for publication. ENGADGET. Dostupné z: http://www.engadget.com/2006/06/18/guide-to-robotethics-set-for-publication/ DAVOUDI, S.: UK report says robots will have rights. http://www.ft.com/cms/s/5ae9b434-8f8e-11db-9ba30000779e2340.htmll HSIEH, E.: Interpreters as co-diagnosticians: Overlapping roles and services between providers and interpreters. Social Sci. Med. 2007. Vol. 64, s. 924-937.

Jiří Patočka [email protected]

186

Kontakt 1/2007

VARIA

QUO VADIS, MEDICÍNSKA ETIKA? IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Libuša Radková1, Ladislav Šoltés2, Marta Vaverčáková3, Mária Gažiová4 1Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra misijnej práce a dobrovoľníctva 2 Slovenská zdravotnícka univerzita 3 Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra aplikovanej sociálnej práce 4 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., Bratislava

Porevolučná eufória orientovaná na humanistické, demokratické a etické hodnoty a vyjadrovaná spontánne temer celou spoločnosťou pomaly vyprcháva. Heslá ako hovorme si pravdu, buďme tolerantní, pomáhajme si navzájom, buďme svorní, neobohacujme sa na úkor iných a mnohé iné už dnešnému človeku veľa nehovoria. Skôr naopak akoby ľudia pochopili, že byť úspešný predpokladá dnes často charakterové prvky bezohľadnosti, tvrdosti, podvodu, schopnosti tunelovať, meniť politickú i svetonázorovú príslušnosť a angažovanosť podľa predpokladaného osobného prospechu v oblasti materiálnej, v spoločenskom postavení a v konečnom dôsledku v mocenskom zisku. Teda všetko, len nie etika, o ktorej sa dnes tak často hovorí. Tieto nálady prežívajú príslušníci všetkých profesií a generácií okrem tých, ktorí zo svojich zištných aktivít egoisticky ťažia. Ani povolanie lekára nie je uchránené od týchto moderných tendencií. Naopak nekompetentné a dlhotrvajúce neefektívne reformy zdravotníckej starostlivosti, neprehľadná privatizácia, včítane zdravotníckych a kúpeľných zariadení, politická nestabilita a rôzne kauzy, tendenčné kritiky zamerané na prácu lekárov spolu s ich neprimeraným finančným ocenením v porovnaní s inými profesiami otravujú a znehodnocujú prácu výkonných zdravotníkov, ktorí sami sú mimo reforiem, sporov medzi rezortom, poisťovňami, lekárskou komorou ako aj odbormi. Má ešte verejnosť právo v tejto celospoločenskej atmosfére očakávať a vyžadovať od lekára vyšší etický štandard než od iných povolaní a profesií? Je etický profil lekára len zrkadlovým obrazom celej spoločnosti? Tieto a podobné otázky rezonujú tak medzi

zdravotníkmi, ako aj vo verejnosti. Alebo vzhľadom na hodnotu zdravia je lekárske povolanie spojené s tak vysokou zodpovednosťou, že sa etické princípy predpokladajú akosi samozrejme i s vysokými požiadavkami na odbornú a etickú úroveň zdravotníkov, a to predovšetkým lekárov? Tlaky na potreby etiky v medicíne stále stúpajú. Ekonomické, vedecké i spoločenské tlaky na konci 20. a na začiatku 21. storočia nútia už i vlády, medzinárodné organizácie i organizátorov zdravotníckej starostlivosti na celom svete do reformy medicíny a zdravotníctva spojenej s rešpektom k etickým normám a princípom. I úspechy medicíny, ktoré nemajú obdobu v dejinách medicíny, sú dvojsečné. Cenou za tieto úspechy bol nárast chronických ochorení a predĺženie života spojené často s vyššou morbiditou či polymorbiditou starých ľudí, neraz väčšie utrpenie a v ekonomickej rovine s vyššími nákladmi. Mnohé vlády bohatých i chudobných štátov preto ponechali medicínu súťažiť o obmedzené zdroje s požiadavkami iných rezortov, ako je školstvo, sociálna oblasť, ale i boj s nezamestnanosťou a chudobou, terorizmom, ale i obranou a zbrojením. Všetky štáty sa stretávajú s problémom stále sa zväčšujúcimi nákladmi na zdravotnícku starostlivosť a hľadaním zdrojov na ich hradenie. Lekár sa často stretáva s požiadavkou znižovať náklady od rezortu, svojich nadriadených, poisťovne a pritom reagovať na stále sa zvyšujúce nároky pacientov a narastajúce ponuky nových efektívnejších technológií a farmaceutických firiem. Otázkou potom bude, čo závisí od neho a čo je v jeho silách a možnostiach pre potreby pacienta zabezpečiť z pohľadu čiste profesionálneho, ale i etického. Mohli by sme to sumarizovať i takto z pohľadu práv pacienta, ekonomických Kontakt 1/2007

187

VARIA 188

možností spoločnosti a vlastnej profesie a etiky. V našom príspevku sa zameriame skôr na lekára. Medicína je často definovaná ako veda a umenie zaoberajúca sa diagnózou, liečbou chorôb a udržovaním zdravia. Taká konvenčná definícia nemôže vyjadriť celú šírku medicíny a jej mnohé dimenzie, ale jasne potvrdzuje spojenie vedy a umenia v jednej profesii lekára. Okrem lekárov ide o ďalšie profesie, ako sú sestry, laboranti, rehabilitační pracovníci ako aj celý rad nezdravotníckych profesií, ktoré rovnako ovplyvňujú úroveň zdravotníckej starostlivosti a vplývajú tak na kvalitu zdravotníckej starostlivosti i spokojnosť pacientov. Najčastejšia dnešná sťažnosť našich zdravotníkov je nedostatok financií. Etika je filozofia mravnosti a má čo povedať nielen do zásadných nových problémov súvisiacich s pokrokom vedy a technológií, ale i do alokácie zdrojov a stanovenia priorít. V situácii obmedzených zdrojov, ako je tomu v rozvojových krajinách a v našich podmienkach postkomunistického štátu, má etika svoje nezastupiteľné miesto i v riešení vzťahu lekár – pacient, odkiaľ pochádza väčšina sťažností našich pacientov. Parafrázovane kantovských otázok o cieľoch filozofie bude pre medicínu a zdravotnícku starostlivosť podobnou otázkou adresovanou všetkým zdravotníckym pracovníkom dneška otázka: Čo mám a môžem urobiť ja, lekár na ktoromkoľvek mieste môjho pôsobenia? Najčastejšou charakteristikou verejnosti je lamentovanie a kritika, ale už menšia snaha osobne niečo urobiť, i keď si pritom môže človek zašpiniť ruky. Avšak to nie je cesta k riešeniu problémov, ktoré nemôže riešiť len vláda, rezort, vedúci pracovníci, ale každý z nás. Ide o nový postoj, ktorý je založený na spoluzodpovednosti každého zamestnanca za svoj podnik, za svoju inštitúciu a zariadenie, kde žije a pracuje. Teda otázka Quo vadis, medicínska etika, je otázkou, pred ktorou nielen že stojí každý lekár, ale nesie i svoj podiel zodpovednosti za úroveň a kvalitu zdravotníckej starostlivosti. Nikto nepochybuje o tom, že zdravotníctvo potrebuje a bude stále viac potrebovať finančné zdroje. Avšak nielen to. Môžeme byť chudobní a predsa môžeme byť slušní, ústretoví a chovať sa a pracovať podľa profesionálnych a etických noriem. Kontakt 1/2007

Pokúsme sa teraz postaviť do pozície nášho pacienta s jeho zdravotnými problémami, pre ktorého stoja tieto na prvom mieste a ktorý očakáva od lekára jeho pomoc v tom, že bude schopný určiť jeho diagnózu, nasadiť účinnú liečbu a vysvetliť prognózu. Chce vedieť, aké sú príčiny jeho príznakov a ako sa budú vyvíjať. V tomto procese bude budúca spolupráca lekára a pacienta závisieť od dobrej vzájomnej komunikácie. Pacient citlivo vníma, či ho lekár počúva, či má čas na jeho otázky a či rozptyľuje jeho obavy. Často pacienti si všímajú lekára, ako veľmi je zamestnaný a zápasí s nedostatkom času. Pritom pacienti súčasne očakávajú od lekára dôvernosť. Nie všetci pacienti vyhľadávajú lekára z čiste zdravotných dôvodov, niektorí sa cítia osamelí a potrebujú, aby ich niekto vypočul a prejavil pozornosť a sympatie. Mnohé závisí od emočného a racionálneho obojstranného spracovania prvého dojmu zo stretnutia lekára s pacientom pri budovaní ich vzájomnej dôvery. Etickou komponentou práce lekára je aj schopnosť pripustiť si chyby a omyly. Mýliť sa nemusí znamenať synonymum zanedbania, nemusí byť prejavom nevedomosti a neskúsenosti. Niekedy sú to práve úspechy lekára, ktoré ho robia necitlivým k vlastným chybám, a súčasne sú mnohí lekári schopní nachádzať chyby u iných. Najčastejšie sa chyby robia pri únave lekára a keď sa musí ponáhľať. Mnohé pokroky sa dosiahli vo vede práve objektívnou analýzou chýb a omylov. Konečný efekt hodnotenia lekára pacientom je založený na kvalitnej komunikácii a vybudovaní vzájomnej dôvery. Pri jej budovaní bude dôležitý okrem komunikačných zručností holistický prístup lekára. Okrem telesnej a duševnej dimenzie zdravia pacienta potrebuje počítať s dimenziou sociálnou a duchovnou. Práve pribúdajú práce zaoberajúce sa vplyvom religiozity a spirituality na zdravie, priebeh chorôb a prognózou. Opakovane sme poukazovali na pribúdajúce práce o význame spirituality pri riešení stresových situácií vôbec ako aj pri udržovaní zdravia a prekonávaní chorôb (Radková, 2004). V etickom kontexte je pre lekára nevyhnutné, aby sa vyhol akýmkoľvek prejavom arogancie a dôveru pacienta neznižoval svojou zlou životosprávou, osobným životom a škodlivými návykmi, ako je alkoholizmus

1. dlhé a pomerne kľudné obdobie posthippokratovské, obohacované behom stáročí najmä kresťanstvom až do 60. rokov minulého storočia; 2. obdobie so vstupom filozofických analýz v 60. rokoch a z nich vyplývajúcich zmien niektorých morálnych teórií doteraz postavených na hippokratovských princípoch; 3. obdobie spochybňovania definovaných princípov, teda antiprincípov; 4. obdobie krízy, keď koncepčné konflikty a určitá skepsa voči etike ako filozofii mravnosti spochybňujú univerzálnu normatívnu etiku v medicíne.

Môžeme iste polemizovať o existencii týchto etáp, ale ak sa dokážeme postaviť s otvorenými očami voči realite, tak krízu v etike treba pripustiť a hľadať riešenie. A to i tým, že sa nebudeme obávať nadhadzovať otázky i vtedy, keď nemáme ešte jednoznačné odpovede, ale ich hľadáme i v tomto príspevku. V našich podmienkach sú strety etických postojov v hnutiach pro life a pro choice alebo v otázkach o výhradách svedomia lekára a vôbec zdravotníka príkladom takých stretov svetonázorových, že nejaký konsenzus je v súčasnosti nedosiahnuteľný.

VARIA

a drogy. Je totiž pod drobnohľadom svojich pacientov, okolia a verejnosti. Pod tlakom morálnych konfliktov, ktoré hýbu celou spoločnosťou, sa tradičný etický systém často spochybňuje a nový nie je, i keď sa iste očakáva, že bude definovaný. A tak je na mieste otázka, ako bude medicínska etika vyzerať v budúcich desaťročiach. V tomto procese hľadania východísk môže priniesť nové podnety morálna filozofia, ak nechceme naše etické uvažovanie ponechať na intuícii a vnútornom hlase. Do dialógu s filozofmi však musia vstúpiť lekári a ostatní zdravotníci, ale aj pacienti, teda verejnosť. Podľa Pellegrina (1993) ide o štyri etapy vývoja medicínskej etiky:

LITERATÚRA 8th European Congres of FEAMC: Medicine today and our image of man. Prague: June 5-9, 1996. Proceeding, 1996. p. 271. CALLAHAN, D.: The troubled dream of life, New York: Simon and Schuster, 1993. 246 s. DOLISTA, J., SAPÍK, M.: Studie z bioetiky, 1. vyd., České Budějovice: JU ZSF, 2006. HALÍK, T.: Sedm úvah o službě nemocným a trpícím, 1. vyd., Brno: Cesta, 1993. 253 s. Charta pracovníků ve zdravotnictví, Praha: Zvon, 1996. 110 s. MILLER, R.: Albert Schweitzer, zástance kritického myšlení a úcty k životu, Praha: Vyšehrad, 1981. 308 s. PACOVSKÝ, V.: O klinické medicíně, Praha: Univerzita Karlova, 1989. 95 s. PELLEGRINO, E.: Proměna lékařské etiky, Jama, Praha: UK, 1993. Vol.1, no 6, 488 s. RADKOVÁ, L.: Religiozita a spiritualita v sociálnej práci, 1. vyd., Bratislava: GaK, 2004. 196 s. ŠOLTÉS, L. et al.: Vybrané kapitoly z medicínskej etiky, 1. vyd., Bratislava: Univerzita Komenského, 1994. 102 s. Karlova, 1989. 95 s.

Radková Libuša et al. [email protected]

Kontakt 1/2007

189

VARIA

PRÁVA A ZODPOVEDNOSŤ 1

1

Libuša Radková , Mária Gažiová , Marta Vaverčáková 1 2

IX: 1 - 211, 2007 ISSN 1212-4117

Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., Bratislava

V súčasnej dobe možno považovať výrazný a trvalý nárast výdavkov na zdravotnícku starostlivosť za celosvetový fenomén. Určite sa bude líšiť tento nárast v jednotlivých štátoch podľa ich ekonomických možností, politického systému a zdravotnej politiky, avšak nárast výdavkov je realitou, o ktorej treba uvažovať a s ktorou je treba počítať. V týchto súvislostiach neprekvapuje, že o medicíne a jej využití v zdravotníckej starostlivosti sa diskutuje čoraz častejšie a do týchto diskusií vstupuje i filozofia medicíny a medicínska etika. Pretože ide o veľmi citlivú oblasť financií, je táto otázka zaujímavá i pre zdravotné poisťovne a v neposlednej miere zaujíma i politikov. Medzi najčastejšie obranné reakcie súčasného človeka patrí i lakonická odpoveď: „Mám na to právo“, a to bez toho, či je to opodstatnené, alebo nie. Ľudia si zvykli za svoje problémy robiť zodpovedným niekoho iného, nie seba. Otázka práv sa po páde totalitného komunistického režimu dostala do popredia záujmu spoločnosti i jednotlivcov. Bolo prirodzené, že ľudia zvlášť oceňovali slobodu prejavu, zhromažďovania sa, pohybu, náboženskú a iné, ktoré boli v minulosti v rôznom rozsahu obmedzované, alebo dokonca i priamo potlačované. Začalo sa čoraz častejšie hovoriť o Všeobecnej deklarácii ľudských práv, ktoré prijalo Valné zhromaždenie Spojených národov v New Yorku ešte v roku 1947, ale o ktorom naša verejnosť nevedela a tí, ktorí túto deklaráciu verejne pripomínali, boli starým režimom kritizovaní a trestaní ako nepriatelia socializmu a pracujúceho ľudu. Otázky slobody a ľudských práv sa potom rozpracovávali i cez ďalšie inštitúcie, ako je Rada Európy, Svetová zdravotnícka organizácia a ďalšie. Medzi významné dokumenty patrili napr. Deklarácia práv dieťaťa. 190

2

Kontakt 1/2007

Zdravie vždy patrilo k veľmi významným hodnotám človeka v každej historickej epoche a v každej spoločnosti. O zachovanie zdravia sa vždy staral človek sám, jeho rodina a najbližší príbuzní a zdravotné služby jednak zabezpečoval štát, súkromný zdravotnícky sektor, ale o zdravotnú osvetu sa starali tiež i dobrovoľnícke organizácie, ako bol Červený kríž, školy a mnoho dobrovoľných pracovníkov, či už z radov lekárov, kňazov, domácich liečiteľov a osvetu šíriacich inštitúcií a jednotlivcov. Treba pritom spomenúť napr. i spolky proti alkoholizmu a iné. Vývoj ľudských práv potom pokračoval ďalej a smeroval k definovaniu práv osobitných skupín obyvateľstva, medzi ktoré patria i práva pacientov. Nie je našim cieľom analyzovať práva pacientov, ale skôr tieto práva konfrontovať s osobnou zodpovednosťou každého za svoje zdravie. Zdravotná situácia obyvateľstva sa za posledných 100 rokov výrazne zlepšovala. Na tomto skvalitňovaní zdravia sa zúčastňovali mnohé vplyvy, ako je zlepšené stravovanie obyvateľstva, zásobovanie vodou, bývanie ľudí, vyššia vzdelanosť celých generácií, ale i dostupnosť zdravotníckej starostlivosti. Znížila sa podstatne dojčenská úmrtnosť, predlžuje sa ľudský vek, liečia sa mnohé choroby spôsobmi, o akých sa minulým generáciám ani nesnívalo. Spomeňme len pokroky v resuscitácii, intenzívnu starostlivosť, transplantáciu orgánov, dialýzu, čiastočnú eradikáciu a úspešnú liečbu infekčných chorôb a pod. Súčasne sa však stále objavujú nové problémy súvisiace s civilizačnými vplyvmi, s nárastom chronických chorôb, alergickými chorobami, úrazmi, nádorovými ochoreniami, HIV infekciou a AIDS chorobou a najmä s predlžovaním ľudského života a mnohé ďalšie. Zdravotnícka starostlivosť je stále nákladnejšia a ani najbohatšie štáty nie sú schopné

svoje zdravie a jeho ochranu. V našom príspevku sme chceli stručne poukázať na dilemy zodpovednosti a práva na zdravie, v širšom rozsahu ako sa bežne uvažuje. Ide vlastne o základnú dilemu slobody človeka a jeho zodpovednosti, ktorá sprevádza súčasného človeka. Sloboda bez zodpovednosti môže byť v čisto osobnej interpretácii zneužívaná na škodu spoločnosti i jednotlivca. I práva pacientov, tak humánne a eticky definované, sú bez zodpovednosti človeka za svoje zdravie len prázdnym dokumentom, ba dokonca zdrojom konfliktov pri neprimeraných, nekritických nárokoch tých, u ktorých absentuje osobná zodpovednosť za svoje zdravie alebo za zdravie tých, ktorí sú mu zverení. Záverom si treba položiť niektoré otázky do diskusie: Je spravodlivé, aby tí, ktorí zdravo žijú, museli platiť na výdaje zdravotnej starostlivosti za tých, ktorí tak nežijú? Mali by tí, ktorí nežijú zdravo, byť nejakým spôsobom postihnutí a teda sankcionovaní? Mali by tí, ktorí si svoje zdravie poškodzujú, platiť vyššie nemocenské poistenie? V akej výhode sú, alebo nie sú v požiadavkách na zdravotnícku starostlivosť tí, ktorí žijú zdravo, nefajčia, nepijú, zdravo sa stravujú a zdravo si udržujú telesnú i duševnú kondíciu, pritom si doprajú primeraný oddych. Nemáme odpovede na tieto otázky, nechceme byť prísnymi sudcami našich pacientov, ale musíme si stavať i nepopulárne otázky, aby sme spoločne hľadali odpovede.

VARIA

zabezpečiť zdravotnícku starostlivosť na žiadúcej úrovni. A tak sa otázky práv pacientov stále častejšie konfrontujú so zodpovednosťou každého za svoje zdravie. Otázky zodpovednosti majú svoje i objektívne odôvodnenie. Ľudia, ale i zdravotné poisťovne sa pýtajú, či človek, ktorý si vedome poškodzuje svoje zdravie, bude mať rovnaké nároky na zdravotné služby ako ten, čo svojou životosprávou sa o svoje zdravie skutočne stará. Teda už nie lekár, sestra, zdravotná poisťovňa, rezort zdravotníctva, nemocnica, zdravotné ústavy a teda v konečnom dôsledku štát sú zodpovedné za zdravie jednotlivca, ale v prvom rade človek sám. To však v žiadnom prípade neznamená povinnosť štátu a jeho inštitúcií zabezpečovať zdravé životné a pracovné podmienky pre svojich občanov, dostupné zdravotnícke služby, rôzne preventívne opatrenia, hygienický dohľad, osvetu a pod. Pre zdravotníkov však eticky vyplýva, že nebudú sudcami toho, že alkoholik je zodpovedný za svoju cirhózu pečene, fajčiar za svoj karcinóm pľúc, homosexuál za svoju HIV infekciu a pod. Ich povinnosťou je zdravotné služby poskytovať tým, ktorí to potrebujú. Potom by reťaz obvinení pokračovala, že niekto sa ponáhľal a padol dole schodmi, pričom si zlomil nohu, horolezec padol zo skaly, chodec vstúpil do jazdnej dráhy auta a nekonečné množstvo eventualít, kde by sa mohla dedukovať zodpovednosť jednotlivca. Tu je problém nie v rovine osobnej zodpovednosti za

Libuša Radková, Mária Gažiová a Marta Vaverčáková [email protected]

Kontakt 1/2007

191

RECENZE

RECENZE Davies Douglas J.: Stručné dějiny smrti. Praha: Volvox globator, 2007, 187 s., přel. Mai Fathi Havrdová, 1. vydání, ISBN 978-80-7207-628-4 Jan Vitoň O smrti do kapsy, takový nebo podobný titul by mohla mít útlá knížka uznávaného odborníka a specialisty „na poslední věci člověka“, profesora teologie a náboženství na univerzitách v Notinghamu a v Durhamu D. J. Daviese Stručné dějiny smrti. Smrt se stala leitmotivem jeho života, náplní jeho práce a s lehkou nadsázkou řečeno i celoživotním zájmem. Každá kultura si nějakým způsobem nevyhnutelnost okamžiku zániku lidské bytosti přisvojuje. Někdy pompézně a v barvách, jindy stroze a skrytě. Všem společenstvím jsou ale společné obecné otázky po smyslu života a smrti. Davies se věren svému zájmu zajímá o podrobnosti, významné aspekty procesu umírání a smrti v proměnách času a lidského fenoménu v nich. Určujícím úhlem jeho pohledu je otázka emocí: jak prožíváme očekávání ztráty svých bližních, jak prožíváme okamžiky, kdy si uvědomujeme vlastní smrtelnost? To mu však nebrání nikterak v tom, aby věcně až technicky neuvažoval o budoucnosti „mrtvých“, vývoji pohřebních rituálů, perspektivách kremace zemřelých v ekologických souvislostech a s tím souvisejícím (možná dříve než bychom se nadáli) znovuoživením pohřbívání do země. V této souvislosti používá termín „ekologická nesmrtelnost“. Vedle tradiční křesťanské představy posmrtného života, v rámci eschatologického naplnění vlastní identity, přinesla kremace „možnost zpopelněné ostatky privatizovat“. Uvádí, že Britové někdy v polovině sedmdesátých let minulého století začali zpopelněné ostatky z krematorií odnášet a provozovat v soukromí nejrůznější rituály, ukládat ostatky na různá místa, související s životem, zájmy či vztahy zemřelých. Došlo tak podle něj k vytvoření nové tradice – možná bychom mohli oponovat, že staronové – kdy lidé začali nakládat s materiálem s vysokou symbolickou hodnotou podle svého, bez ohledu na tradice, formální rituály a mino státní a církevní kontrolu. Nelze nepřipomenout jistou módnost hřbitovních „rozptylových louček“ apod. kdysi i u nás. Jiným problémem, který jej zajímá, je otázka

192

Kontakt 1/2007

strachu ze smrti. Podle Daviese má nekonečné množství podob, pro někoho je dominantním a převládá nad jinými pocity, pro jiné neexistuje, další se smrti spíše jen obává vzhledem k dalšímu osudu svých blízkých apod. Záleží na „kontextu a morální síti vztahů, na vnímání úspěchu a seberealizace a na víře v lidský úděl“ (136). Rozebírá

v této souvislosti podobu strachu ze smrti nejenom v mýtech, hinduismu a buddhismu, křesťanství, ale také v pojetí filozofa a lékaře Alberta Schweitzera, křesťanského myslitele C. S. Lewise a Pabla Picassa V kapitole Výtvarné umění, literatura a hudba je zdůrazněn význam naděje. Obraz, slovo a píseň mají obrovskou sílu, bolest zostřují, ale také pomáhají se s ní vyrovnat. Tvoří základ sebereflexe, z níž plyne naděje a touha, kterou nám však berou ti, kteří našemu světu dávají smysl. Vždy, když zemře někdo, s nímž jsme sdíleli kus života, je nás o něho méně. Přesto právě výše zmíněné oblasti umělecké tvorby svým způsobem vyjadřují naději: „Abstraktní představě o naději dávají podobu konkrétního pocitu. Každá z nich pomáhá jednotlivcům vystoupit ze sebe a tím, že ukazuje, jak se jiní lidé cítili a cítí, umožňuje naději, aby prostoupila slovo, kterým bojují proti smrti. Díky tomu slovu časem lidé truchlící nad ztrátou naleznou sílu vydat se vpřed.“

(112). V poslední z osmi kapitol své knihy se autor zaobírá otázkami Smysluplné a zbytečné smrti. Vedle smrti ve válce od křížových výprav až po smrt po výbuchu atomové bomby v Hirošimě a Nagasaki, smrti posvěcené politikou (genocida), smrti v sebevražedném úmyslu apod. Davies uvažuje i o budoucnosti smrti: „Lidé dávají svému světu smysl. Smysl není nějakou abstraktní a filosofickou představou, ale praktickým průvodním znakem lidské společnosti. Lidé znají nejrůznější způsoby, jak zemi vtisknout stopy své přítomnosti nejen v souvislosti se smrtí, a to od archeologických nálezů po dnešní architekturu. Znovu a znovu dostává biologická smrt kulturní smysl, když jako neutrální nositel nehybného těla umožňuje živým, aby ji využili pro vyjádření vlastních úvah a představ o svém údělu. Živí mohou prostřednictvím toho, jak zacházejí s tělem zemřelého, jak je oblékají a co s ním dělají, vyjádřit svůj pohled na minulost i budoucnost zemřelého.

(168) I když se Daviesovy úvahy neustále točí

týče smyslu života, žijí lidé zvláštní životy. Společnost den po dni funguje na základě hodnot a přesvědčení, která se zdají naprosto pevná, ale za okamžik se mohou rozplynout v bezvýznamnosti. Takový obrat může vyvolat smutek, filosofická úvaha nebo ztráta víry. Politici předou sítě významů, ačkoli my víme, že se z velké části jedná o jejich vlastní zájem. Náboženští vůdci často s hlubokou upřímností vykreslují světy nejzazšího smyslu a někteří lidé je přijímají, zatímco jiní je považují za iluzorní. Přesto však všichni žijeme a touha po smyslu nás vede k tomu, abychom žili tvůrčí životy. Člověk jako společenská bytost život chápe jako hráč v kosmické hře, což je mocná výzva k životu i přes vědomí, že všichni zemřeme. Dějiny smrti

jsou dějinami celého kaleidoskopu citů: naděje, strachu, touhy a vděčnosti za lásku, zoufalství z promarněné snahy a obavy o naše partnery a potomky, náznaků transcendentního smyslu. Tento kaleidoskop se generaci od generace, věk po věku mění a během jediného života se může obrátit ze zlověstné temnoty do oslnivého světla. (175)

RECENZE

kolem smrti – nebo právě proto – věnuje poslání závěrečné kapitoly právě smyslu života: „Co se

Recenzent: PhDr. Jan Vitoň Absolvent Filozofické fakulty UK v Praze, který působí na ZSF JU v Českých Budějovicích jako odborný asistent na katedře etiky a filozofie v pomáhajících profesích.

Kontakt 1/2007

193

ZPRÁVY

ZPRÁVA O ZAHRANIČNÍ CESTĚ DO KYJEVA, UKRAJINA, 2006 Uvedení pracovníci katedry radiologie a toxikologie se zúčastnili 35. výročního shromáždění Evropské společnosti pro radiační výzkum (The 35th Annual Meeting of the European Radiation Research Society) a 4. výročního shromáždění Ukrajinské společnosti pro radiační biologii (The 4th Annual Meeting of the Ukrainian Society for Radiation Biology) v hlavním městě Ukrajiny Kyjevě. Konferenci uspořádala Biologická fakulta Kyjevské univerzity Tarase Ševčenka ve dnech od 21. do 26. srpna 2006 při příležitosti 20. výročí černobylské katastrofy. Většina zahraničních účastníků měla možnost navštívit sarkofág a zbylé části zlikvidované jaderné elektrárny v Černobylu . Pozvání k účasti podepsali president European Radiation Research Society (ERRS) prof. Giafranco Grossi, který působí na Univerzitě v Neapoli v Itálii, a akademik Dmitrij M. Grodzinskij, prezident Ukrajinské společnosti pro radiační biologii a vedoucí katedry všeobecné biologie na Biologické fakultě Kyjevské univerzity. Jeho monografie „Radiobiologie“ (2000), Kyiv, Libid, 448 s. byla s řadou dalších odborných knih Kyjevské univerzity nabízena k prodeji účastníkům vědeckého setkání radiobiologů. Program konference nebyl úzce svázán s problematikou následků černobylské katastrofy, ale lze soudit, že 20. výročí této tragédie bylo vedle rozvoje nezbytného radiobiologického a radioekologického výzkumu důležitým důvodem pro volbu Kyjeva jako hostitelského města pro místo konference v roce 2006. Ukrajina se tak stala historicky první zemí bývalého Sovětského svazu, která měla příležitost uspořádat výroční konferenci ERRS. Můžeme k tomu pro zajímavost dodat, že Československá společnost nukleární medicíny a radiační hygieny Čs. lékařské společnosti J. E. Purkyně byla organizátorkou již 5. výročního shromáždění Evropské společnosti pro radiační biologii, což byl původní název této společnosti, nový název byl přijat před dvěma lety. The 5th Annual Meeting of European Society for Radiation Biology se uskutečnil v Bedřichově v Krkonoších v roce 1967. Navíc byl v roce 1969 prof. MUDr. Zdeněk Dienstbier, DrSc., v té době přednosta Ústavu biofyziky a nukleár-

194

Kontakt 1/2007

ní medicíny FVL UK v Praze, letošní velmi aktivní osmdesátník, zvolen předsedou výboru této evropské radiobiologické společnosti. Vlastní vědecký program probíhal v devíti sekcích a byl uveden vynikající čestnou přednáškou k uctění zakladatelů společnosti prof. Z. M. Bacqa (Lutych, Belgie) a P. Alexandera (Londýn, Velká Británie). Přednáškou byl pověřen prof. Bernard Kraft (Darmstadt, Německo). Nazval ji: „Radioterapie těžkými ionty, výzva pro radiobiologii“. Rozdělení přednášek do jednotlivých sekcí zahrnovalo hlavní radiobiologické problémy: nestabilitu geonomu, diagnostiku radiačního poškození, modifikaci radiačních účinků, radiační karcinogenezi, kmenové buňky, radioterapii, biologickou dozimetrii, radiační fyziku a radiační chemii, změny DNA, její reparaci a uzdravení, radiační ochranu, radioekologii a radiační nehody, účinky malých dávek záření, radiační rizika a účinky neionizujícího záření.

Ve 3. sekci „Modifikace radiačních účinků byla přednesena přednáška P. Kuny, L. Navrátila, J. Wintra: Amifostin (WR-2721) jako radioprotektor pro záchranáře, ve 2. sekci diagnostiky a rozpoznání radiačního poškození pak vystoupil doc. Zölzer s přednáškou F. Zölzera, a Ch. Streffera: Dva typy odkladu G1 po neutronovém ozáření lidských nádorových buněk a fibroblastů. Obě přednášky byly velmi příznivě přijaty. Při závěrečném hodnocení konference byla přednáška P. Kuny a spol. vyhlášena za nejlepší přednášku na konferenci, což nám udělalo docela radost. Z České republiky se prezentovala dále radiobiologická katedra Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany se sídlem v Hradci Králové třemi přednáškami a dvěma postery. Přednáška dr. A. Tichého a spol. „Molekulární změny vyvolané po gama ozáření v lidských leukemických buněčných liniích“ byla vyhodnocena jako nejlepší přednáška mladých radiobiologů. Pro českou radiobiologii další dobrá zpráva. Organizátoři vytiskli pod názvem „European Radiation Research 2006“ souhrn abstraktů v angličtině. Možným zájemcům o podrobnější informace z konference, případně o koupi sborníku o 250 stranách, uvádím e-mailovou adresu prof. A. Dmitrieva: [email protected] a samozřejmě kontakty na autory zprávy. V roce 2007 pořádá Světová společnost pro radiační výzkum kongres v San Francisku, evropský mítink bude v roce 2008 ve Francii a v roce 2009 v České republice. Její organizací

Pavel Kuna a Fredo Zölzer [email protected]

ZPRÁVA O ÚČASTI NA MEZINÁRODNÍ KONFERENCI „RUBIKOVA KOSTKA: MULTIKULTURALITA“ Ve dnech 12. až 13. října 2006, v rámci 6. setkání národnostních menšin a 25. setkání Hnutí spolupracujících škol R, pořádalo hlavní město Praha mezinárodní konferenci „Rubikova kostka: MULTIKULTURALITA“. Zúčastnilo se jí přibližně 35 aktivně vystupujících, příspěvky nepřítomných odborníků v této oblasti budou k dispozici ve sborníku. Program konference byl rozdělen do dvou dnů. První den tvořil teoretický rámec pro práci v sekcích, které proběhly během druhého dne. Konference začala úvodním slovem paní radní hlavního města Prahy Mgr. Hany Halové, jako další vystoupil zmocněnec vlády pro lidská práva Ing. Jan Litomiský. V průběhu konference docházelo k předání ocenění osobnostem národnostních menšin ve formě Rubikovy kostky. Tak jako má Rubikova kostka šest stran, byly také jednotlivé příspěvky rozděleny do šesti sekcí – Výchova, Rodina, Etnika, Metody, Evropa a Dějiny. Ve vstupním referátu Multikulturní výchova, teorie a problémy reality upozornil prof. PhDr. Jan Průcha, DrSc., na základní problémy multikulturní výchovy. Jako důležitý problém označil nedostatečnou připravenost učitelů na realizaci multikulturní výchovy, jejíž programy nezohledňují reálné etnické vědomí mládeže. Multikulturní výchova není podle profesora Průchy dostatečně vědecky založena, a to interdisciplinárně. I přes značný význam, který multikulturní výchově profesor Průcha přisuzuje, v závěru podotkl, že rasové postoje lidí jsou často těžko změnitelné a zavedení multikulturní výuky ve školách je tak v mnohých případech

iluzorní. Nevýhodou konference bylo, že si návštěvník musel vybrat, o kterou sekci má největší zájem. Druhý den konference probíhala v několika posluchárnách zároveň, a tak nebylo možné shlédnout příspěvky ze všech šesti sekcí. Jednotlivé sekce se lišily nejen tématem, ale i počtem příspěvků. Sekce spadající svým tématem do oblasti Výchovy se zabývala zejména problémy multikulturní výchovy z pohledu kulturní antropologie a sociální interkulturní psychologie, dále bylo nahlíženo na multikulturní výchovu z pohledu etického a filosofického. V tomto tematickém okruhu se řada příspěvků zabývala vzděláváním Romů a multikulturalitou ve vztahu k romskému jazyku. Druhá sekce, s tematickým názvem Rodina, se zabývala úlohou sociálního terénního pracovníka při práci s romskou rodinou, týkala se rodin azylantů a dále specifických rodin vybraných etnik. Zajímavým příspěvkem v této sekci byl výzkum MUDr. Kukly, CSc., týkající se zdravotního stavu romských dětí v porovnání s dětmi v majoritní společnosti. Etnika byla sekcí s největším počtem posluchačů. Příspěvky spadající do této sekce byly rozmanité, nejen vybranými etnickými skupinami, kde největší zastoupení měla problematika romského etnika, ale i směrem, jímž se jednotlivé příspěvky ubíraly, např. referát profesora Šatlavy zabývající se terminologickými problémy. Metodická sekce byla zaměřena na praktické zkušenosti a techniky při výuce multikulturní výchovy. Do tohoto tematického okruhu přispěla svým příspěvkem Mgr. Jitka Dvořáková, Ph.D., která hovořila o metodách sociální práce s uprchlíky a migranty. Poslední dvě sekce, Evropa a Dějiny, byly zastoupeny nejméně. Zabývaly se vznikem multikulturality, historickými tradicemi a etnickými systémy ve vybraných evropských zemích. Součástí programu konference byla výstava fotografií z rekonstrukce Domu národnostních menšin hlavního města Prahy. Konference byla zakončena kulturním a společenským programem, ve kterém vystoupily jednotlivé národnosti prezentující folklor svého etnika. Závěrem lze říci, že program konference byl bohatý a přednesené příspěvky podnětné. Zabývaly se aktuálními teoretickými i praktickými problémy v dané oblasti. Přinutily posluchače k zamyšlení, přinesly nové návrhy a nápady na Kontakt 1/2007

ZPRÁVY

byla pověřena Společnost pro radiobiologii a krizové plánování České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, která požádá o spolupráci při pořadatelství Jihočeskou univerzitu a Univerzitu obrany. Světový kongres v roce 2011 bude organizovat Polsko ve Varšavě.

195

ZPRÁVY

řešení a inspirovaly zúčastněné v jejich další práci.

Jitka Macháčková, Martina Tušková, Veronika Záleská Macháč[email protected]

3. MEZINÁRODNÍ TAT SYMPOZIUM „TIERE ALS THERAPIE – NETWORKING IM BEREICH DER MENSCH – TIER BEZIEHUNG“ VE VÍDNI

3. mezinárodní TAT sympozium pořádané sdružením Tiere als Therapie (TAT) se uskutečnilo 13. a 14. 10. 2006 v prostoru Veterinární univerzity ve Vídni. Sdružení TAT je jednou z vedoucích organizací v oblasti zvířaty podporovaných terapií1 v Rakousku. Vedle pořádání mezinárodních sympozií zaměřených na výměnu zkušeností v oblasti zvířaty podporovaných terapií zavedl TAT pod záštitou Veterinární univerzity ve Vídni speciální vzdělávací kurz „Tirgestützte Therapie und tiergestützte Fördermaβnahme“. V rámci uvítání účastníků 3. TAT sympozia upozornil profesor Veterinární univerzity ve Vídni Dr. Josef Leibetseder na založení a funkci mezinárodní zastřešující organizace pro oblast zvířaty podporovaných terapií - European Society for Animal Assisted Therapie – ESAAT (Evropská asociace AAT2), která se stala první evropskou zastřešující organizací v oblasti zvířaty podporované terapie a myšlenka na vznik této organizace se zrodila na 1. mezinárodním TAT sympoziu v roce 2004 ve Vídni. V současné době si asociace klade za cíl stát se garantem standardů pro přípravu a zkoušení týmů (zvíře a jeho majitel), které zvířaty podporované terapie praktikují. Dalším cílem asociace je vytvoření nové profese na poli zvířaty podporované terapie, která bude mezinárodně uznávána. Společnou odborně podloženou cestou bude snazší přesvědčit odborníky v jednotlivých zemích o významu zvířaty podporovaných terapií. Z programu sympozia: Úvodní slovo pronesl a konferenci zahájil profesor Josef Leibetseder, předseda sdružení TAT (Tiere als Therapie, Wien) a předchozí rektor Veterinární univerzity. 196

Kontakt 1/2007

Profesor Josef Leibetseder – prezident ESSAT – znovu upozornil na důležitost terminologie AAA (Animal Assisted Activities), AAT (Animal Assisted Therapy), AAP/E (Animal Assisted Pädagogik /Education). Příspěvky a jejich zaměření: 3. TAT sympozia se zúčastnili zástupci následujících zemí - Německa, Holandska, Česka, USA, Rakouska, Slovinska a Maďarska. Příspěvky byly ve větší míře zaměřené na odborné výzkumy a evaluace těchto výzkumů z oblastí zooterapie, dále pak na metodiky práce v rámci zvířecí terapie a několik projektů realizovaných v oblasti zooterapie. Jednou z dalších myšlenek příspěvků bylo zefektivnění spolupráce mezi organizacemi, které zooterapii provádějí, a mezi dalšími zúčastněnými subjekty, jako jsou např. Červený kříž, nemocniční pojišťovny, kurátor pro mladistvé atd. První den sympozia - pátek 13.10. První den konference byly prezentovány především výzkumy a koncepty realizované v oblasti zvířaty podporované terapie a poznatky z oblasti zvířaty podporované pedagogiky. Zvířaty podporovaná pedagogika byla prezentována jako součást práce s dětmi a mladými lidmi, a to především ve školských a výchovných zařízeních. Zajímavé poznatky přinesly příspěvky z oblasti týrání zvířat ve spojitosti s následnými patologiemi v lidské společnosti. Některé z příspěvků: Dr. Andrea Beetz (Institut fur Psychologie, Fridriech – Alexander Uni – Německo) Týrání zvířat a následné patologie v mezilidských vztazích Autorka hovořila o spojitosti mezi patologiemi u lidí a špatném vztahu ke zvířatům, respektive spojitostí s týráním zvířat. Kdo jsou častější pachatelé, jaké zvířata jsou nejčastějšími oběťmi těchto činnů. Dr. Anke Prothamm (Německo, Uni – Lipsko, Klinik fur Psychiatrie) Autorka zdůraznila efekty zvířecí terapie (zooterapie) v pedopsychiatrii. Uvádí tvrzení, která popisují znatelné a měřitelné zlepšení u pedopsychiatrických klientů při použití zooterapie oproti ostatním terapiím využívaným

Dr. Erika Friedmann – USA (University of Maryland) Evaluovala přínosy AAT při kardiovaskulárních onemocněních. Uvedla podrobný výzkum, kdy se přítomnost psa projevila jako příznivý aspekt napomáhající snížení kardiovaskulárních obtíží.

Vysvětlivky: 1. Tiergestützte Therapie znamená „zvířaty podporované terapie“, v ČR se používá obsahově shodný termín zooterapie. 2. AAT je všeobecně užívanou zkratkou pro „Animal Assisted Therapy“ (zvířaty podporovaná, asistovaná terapie).

ZPRÁVY

v pedopsychiatrii.

Jaroslava Eisertová a Věra Tichá [email protected]

DRUHÝ DEN SYMPOZIA - SOBOTA 14.10.

Druhý den konference byl zaměřen na projekty v oblasti zooterapie se zaměřením na zoofarmy a vliv na etopedické klienty. V dalším projektu se autoři zaměřili na využití zvířaty podporované terapie v domovech důchodců a v pečovatelských domech pro seniory. Závěrečné penzum příspěvků bylo věnováno konkrétnímu nasazení terapeutických psů v oblasti ergoterapie, fyzioterapie, psychoterapie. Některé z příspěvků: Dr. Marie – Jose Enders – Sleger Prezidentka společnosti zabývající se zooterapií v Holandsku dokazuje na výzkumech zlepšení kvality života geriatrických klientů, pokud dochází k pravidelnému kontaktu a setkávání se zvířaty. Bc. Michael Kaufman – NY, USA, Green Chimneys (Farm and Wildlife rehabilitation center) Ředitel centra Green Chimneys představil výsledky projektu Green Chimneys (dále jen GCH). V projektu představil zařízení GCH, jeho zaměření, filozofii a výsledky. Škola GCH je průkopnickým projektem v oblasti péče o etopedické dětské klienty, kteří v rámci terapie navštěvují zoofarmu a záchrannou rehabilitační stanici pro divoká zvířata, jež je součástí školy. Přínosem naší účasti na sympoziu byla především publikace výsledků Canisterapeutického integračního tábora (který každoročně pořádá ZSF JU ve spolupráci s o. s. Hafík) ve sborníku 3. TAT sympozia. Dalším velmi významným přínosem bylo setkání s kolegy ze zahraničí, kteří se věnují problematice zvířaty podporovaných terapií, a vzájemná výměna zkušeností. V neposlední řadě jsme načerpaly nové odborné poznatky z oblasti, získaly sborník a zahraniční odbornou literaturu a inspiraci pro praktickou práci s klientem.

ZPRÁVA O VÝSLEDKU PRACOVNÍ CESTY (THAJSKO 2006) Ve dnech 24. 10. 2006 až 7. 11. 2006 jsem absolvoval pracovně-studijní pobyt na Právnické fakultě (Faculty of Law) Chiang Mai University (CMU) v Thajsku. V průběhu této zahraniční cesty jsem se opakovaně setkal s Mr. Watisem Sotthibandhu, proděkanem pro vědu, výzkum a zahraniční vztahy výše uvedené fakulty, na jehož pozvání jsem na fakultu vycestoval. Některých setkání se zúčastnili rovněž koordinátoři, kteří zajistili prvotní kontakt na Mr. Watise Sotthibandhu – za českou stranu pan Tomáš Ledajaks, thajskou stranu reprezentoval policejní důstojník Varapol Polmanee. V rámci prvních setkání jsem byl nejprve seznámen s historií Právnické fakulty, personálním obsazením a studijními programy, posléze byl upřesňován můj pobyt, zejména pasivní účast na výuce a aktivní přednášková činnost. Zúčastnil jsem se několika přednášek (zaměření především na thajské trestní právo, viktimologii a penologii) v thajštině (z thajštiny překládal do angličtiny thajský koordinátor) a v angličtině (například Dr. Alexandera Shytova). Dne 2. 11. 2006 jsem přednesl v angličtině přednášku na téma: Drugs criminality, criminal law, criminal justice, punishment of juveniles and their resocialization in the Czech republic, která byla tlumočena z angličtiny do thajštiny (program v příloze). Přednášky se kromě studentů zúčastnili nejen vyučující fakulty včetně pana děkana, ale i odborníci z praxe (například Mr. Wirome Intasaro, předseda Soudu pro mladistvé v Chiang Mai). Po celou stáž jsem se setkal s velmi otevřeným a vstřícným přístupem ze strany vedení Právnické fakulty, který vykrystalizoval Kontakt 1/2007

197

ZPRÁVY

v oboustranný (fakultní) zájem na další spolupráci. Navrhl jsem uzavření dohody o spolupráci, jejíž finální text byl schválen děkanem fakulty a v nejbližších dnech bude doručen vedení Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Spolupráce by měla spočívat zejména v (ve): a.

oboustranných stážích vyučujících a studentů, b. společné publikační činnosti a vzájemné podpoře při zajištění publikace vlastních příspěvků (zejména v angličtině) u druhé smluvní strany, c. koordinaci vlastních a společných vědeckovýzkumných projektů, d. výměně znalostí a zkušeností z přednáškové činnosti.

Thajská strana nabízí pro vyučující krátkodobé i dlouhodobé přednáškové (jakož i studijní) pobyty, studentům jsou otevřeny krátkodobé i dlouhodobé studijní pobyty. Významnou devizou je kontakt na thajského a českého koordinátora, kteří jsou připraveni okamžitě nabídnout pomoc v každé situaci. Pro zájemce je zajištěna i výuka thajského jazyka českým občanem trvale žijícím v Chiang Mai, který nabízí i výuku jazyka anglického, neboť dlouhodobě žil v USA. Samozřejmostí je zajištěné ubytování a strava pro studenty, stejně tak veškerý servis pro každodenní život (například lékař, prádelna a podobně). Při posledním setkání před odjezdem jsem přijal pozvání na další přednáškovou činnost na fakultě s tím, že by uvítali příjezd i dalšího vyučujícího z naší fakulty. Při této příležitosti jsem pozval Mr. Watise Sotthibandhu na studijněpracovní pobyt na naší fakultu, když jmenovaný pozvání přijal. Zároveň byl položen základ projektu společné publikace (autoři JUDr. Daniel Prouza, Ph.D., Mr. Watis Sotthibandhu, Mr. Varapol Polmanee) s názvem Právní systémy Thajska a České republiky. Publikace bude v jazyce českém, anglickém a thajském, přičemž její vydání by měla zajistit tamní fakulta s přispěním Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. V rámci zahraniční cesty jsem za významného přispění obou koordinátorů rovněž navštívil: a. policejní stanici (Phuping police station) v Chiang Mai, 198

Kontakt 1/2007

b. soud v Chiang Mai (zde jsem měl přednášku na téma The Judiciary of Czech republic), c. věznici v Chiang Mai. Po přivítání vedením těchto institucí jsem byl zevrubně seznámen s jejich chodem. Zvýšená pozornost byla věnována především drogové kriminalitě ve světle thajského trestního práva, resocializaci pachatelů (s důrazem na děti a mladistvé) a pomoc obětem této trestné činnosti. Prostor pro spolupráci se otevírá zejména u soudu v Chiang Mai (praktická výuka). Jsem přesvědčen, že cíl studijněpřednáškové zahraniční pracovní cesty byl splněn. Vyučujícím a studentům naší fakulty se otevírá možnost přednášet a studovat na tamní univerzitě, která má dlouholetou tradici a patří k jedné z nejvýznamnějších v celém Thajsku. Doporučuji aktivní rozvoj vzájemných vztahů a vycestování vedení fakulty s dalšími vyučujícími, kteří by upevnili nadějně rozvíjející se spolupráci, aby mohlo být přistoupeno k výměně studentů.

Daniel Prouza [email protected]

8. CELODENNÍ PRACOVNÍ SEMINÁŘ – PRAVDA O ZOOTERAPII Ve čtvrtek 16. listopadu 2006 se uskutečnil již 8. pracovní seminář - Pravda o zooterapii, který od roku 1999 pravidelně pořádá Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích (Ústav sociální práce při katedře supervize a odborné praxe). Seminář proběhl v nových prostorách ZSF JU v budově Uran, ulice Boreckého. Seminář se uskutečnil v největším sále nové budovy – sále E a nepochybně také díky tomuto výbornému zázemí byl seminář velmi úspěšný. Letošního semináře se zúčastnilo 60 zájemců o problematiku zooterapie. V tomto roce byl seminář zaměřen na prezentaci metodických postupů zooterapie v rámci Animal Assisted Activities (zvířaty asistovaných aktivit) a Animal Assisted Therapy (zvířaty asistované terapie) Téměř všichni zúčastnění zájemci pracují v oblasti canisterapie, také příspěvky byly ve

Jaroslava Eisertová [email protected]

EPIDEMIOLOGY AND SOCIAL EFFECTS OF DRUG-TAKING IN THE VISEGRAD FOUR COUNTRIES

ZPRÁVY

větší míře z oblasti práce se psy. Seminář Pravda o zooterapii zahájila docentka PhDr. Adéla Mojžíšová, Ph.D., a úvodním slovem pokračovala organizátorka semináře Mgr. Jaroslava Eisertová. V letošním roce prezentovalo svůj příspěvek 11 přednášejících (celkem bylo předneseno 9 příspěvků), příspěvky zahrnovaly metodické postupy AAT (terapie za asistence zvířete) a AAA (aktivity za asistence zvířete) v rámci canisterapie prováděné u seniorů, u dětských klientů s kochleárním implantátem, dále pak metodiku AAT u dětí se specifickými vzdělávacími potřebami a velmi osvěžujícím byl příspěvek zaměřený na spolupráci ZOO Brno a Základní školy speciální v Brně. Jednalo se především o metodické postupy jednotlivých technik prováděných v rámci canisterapie u klientů s nejrůznějším typem postižení, stanovování cílů či konkrétních postupů a aktivit, které se u daných klientů v rámci canisterapie praktikují. V rámci canisterapie se seniory byly také evaluovány výsledky dlouhodobého výzkumu. Jeden z příspěvků byl zaměřen na srovnání metodik a na budování vztahu ke psům. Příspěvky byly prezentovány za využití techniky – prezentací v power pointu, fotografií, videozáznamů. Příspěvky, které byly na semináři předneseny, budou zpracovány do sborníku (kam zároveň budou zařazeny příspěvky z loňského a předloňského semináře), který bude sloužit všem zájemcům o informace z oblasti. V pořadí již osmý seminář Pravda o zooterapii splnil své poslání nejen nabídkou kvalitních příspěvků, ale i možností setkání zájemců o zooterapie z celé ČR. Velmi přínosná byla výměna kontaktů, informací i zkušeností především proto, že se semináře z velké části účastnily osoby začínající pracovat v oblasti canisterapie nebo studenti zpracovávající canisterapii jako téma své závěrečné práce. Hlavním smyslem semináře pro již praktikující týmy byla inspirace a představení konkrétních metodik práce s klientem ve smyslu zkvalitnění praktikované canisterapie.

Ve dnech 16. - 17. listopadu jsme měli možnost zúčastnit se mezinárodní konference zaměřené na téma Epidemiologie a sociální důsledky užívání drog v zemích visegradské čtyřky, pořádané Univerzitou v Debrecenu. Místem konání konference se stala v maďarská Nyíregyháza. S úvodním slovem vystoupili Dr. Zsolt Lukácsko, děkan univerzity v Debrecenu, a Dr. Katalin Felvinczi, řerditelka Národního institutu drogové prevence v Budapešti. Konference byla tematicky členěna do několika sekcí, zaměřených na prevalenci, incidenci, rizikové faktory, příčiny a prevenci užívání jak nelegálních, tak legálních návykových látek. Formou ústní prezentace byl námi prezentován jeden příspěvek na téma Decentralizovaný model buprenorfinové substituční léčby v rámci nízkoprahového kontaktního centra (Decentralized model of buprenorphine substitution treatment in the scope od low-threshold contact centre). Výhody a nevýhody decentralizovaného modelu substituční léčby se v České republice prozatím empiricky testují. Záměrem koncepce české protidrogové politiky v oblasti substituce je situovat do každého krajského regionu minimálně jedno substituční centrum, které by realizovalo substituční léčbu pomocí metadonu, často zároveň s možností volby podávání buprenorfinu čili Subutexu. Zároveň je i částečně podporována substituční buprenorfinová léčba, kterou mohou realizovat čeští ambulantní lékaři. Nicméně v některých regionech České republiky je poptávka po substituční léčbě vyšší než nabídka, a tak se vedle nebo namísto substitučních center snaží na tuto situaci reagovat ambulantní lékaři, někdy ve spolupráci se zařízeními, často nízkoprahovými kontaktními centry, které pak uskutečňují podpůrnou složku substituce. Druhý příspěvek na téma Anonymní alkoholici jako významná efektivní forma následné péče (Alcoholic Anonymous as efficient form of follow-up care) jsme prezentovali formou posteru. Od října 2004 do ledna 2006 se setkání anonymních alkoholiků konala jednou týdně také v Českých Budějovicích, a to v budově Kontaktního a doléčovacího centra pro drogovou závislost Háječek v Českých Budějovicích. Celkem Kontakt 1/2007

199

ZPRÁVY

proběhlo 58 setkání, s maximální účastí 36 lidí, z nichž 26 bylo členy anonymních alkoholiků a 10 hostů. Průměrně se setkání účastnilo 7 lidí. Jsou dostupné mnohé studie poukazující na důležitost a terapeutickou efektivitu sdružení anonymních alkoholiků.

Markéta Kastnerová, Kvetoslava Kotrbová, Roman Pešek [email protected]

XXVIII. DNY RADIAČNÍ OCHRANY 2006 V LUHAČOVICÍCH Konference o radiační ochraně se sešla ve dnech 20. 11. - 24. 11. 2006 v Luhačovicích v hotelu Fontána. Poprvé byla uspořádána nově vzniklou Českou společností pro ochranu před zářením, občanským sdružením, se sídlem v Praze 4, Bartoškova 28 (http://soz.suro.cz) s předsedkyní Ing. Irenou Malátovou, CSc., specialistkou radiační ochrany ze Státního ústavu radiační ochrany v Praze. Dosavadní vývoj radiační ochrany v ČR má svá specifika, která se logicky projevila i v průběhu konference. Nové občanské sdružení navázalo na činnost Společnosti pro ochranu před zářením České lékařské společnosti J. E. Purkyně i na působnost dřívější odborné lékařské společnosti - Československé společnosti nukleární medicíny a radiační hygieny, která patřila v letech 1956 až 1990 do Československé lékařské společnosti J. E. Purkyně (Dienstbier, 1981, 1982; Kuna, 1982). Tato společnost byla vytvořena ze tří sekcí – nukleárně medicínské, radiohygienické a radiobiologické, i když samotný název zahrnoval pouze dvě první sekce . Radiobiologie byla považována za jejich biologickou základnu (Klener et al., 1987). Po vzniku samostatné České a Slovenské republiky v roce 1993 se v ČR vývoj původních tří sekcí – nukleární medicíny, radiační hygieny a radiobiologie již odehrával v samostatných společnostech ve svazku České lékařské společnosti J. E. Purkyně až do loňského roku. V roce 2006 Společnost pro radiační ochranu, dříve radiační hygienu, vystupuje z České lékařské společnosti JEP a současně zakládá novou Českou společnost pro ochranu před ozářením, 200

Kontakt 1/2007

občanské sdružení. Tím byla v ČR uzavřena transformační etapa nastartovaná přestavbou státní správy v r. 1995, která v podstatě znamenala odebrání zodpovědnosti rezortu zdravotnictví v oblasti ochrany osob před zářením a předání této zodpovědnosti Státnímu úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) v Praze (Prouza, 2000). Přijetím zákona č. 18/1997 Sb., atomového zákona (i jeho novelou zákonem č. 13/2002 Sb.), došlo k zákonnému potvrzení výše uvedené, v Evropě ojedinělé změny v zodpovědnosti za zdraví obyvatel. Ve Slovenské republice zůstává radiační ochrana osob v gesci Ministerstva zdravotnictví. Správnost rozhodnutí prověří, jako vždy, praxe příštích let. V České republice v současnosti vykonává SÚJB státní správu a dozor při využívání jaderné energie a ionizujícího záření, v oblasti radiační ochrany a v oblasti nešíření jaderných zbraní a také dodržování zákazu chemických, bakteriologických a toxinových zbraní (např. 5). Jde skutečně o rozsáhlou, zodpovědnou a úctyhodnou činnost. Dny radiační ochrany představují v rámci ČR v současné době jedinou společnou odbornou konferenci pro specialisty jak v radiobiologii, dozimetrii, metrologii, modelování šíření radionuklidů, tak v otázkách přírodních radionuklidů i radiační ochranu v jaderné energetice, v radiodiagnostice, radioterapii a nukleární medicíně, rozsáhlou problematiku radioekologickou s řešením problematiky kontaminace a dekontaminace provozů či zemědělských prostorů, včetně otázek vzdělávání v těchto oborech. Proto je počet účastníků obrovský a zájem o sdělení svých poznatků mimořádný. Seznam účastníků XXVIII. dnů radiační ochrany 2006 zahrnuje 242 jmen a adres specialistů z ČR a ze SR, poněvadž zůstává zachována dobrá tradice společných česko-slovenských odborných jednání. Vždyť více než 50 let je příprava jaderných odborníků soustředěna v Praze. Nejdříve od r. 1955 na Fakultě technické a jaderné fyziky (FTJF) Univerzity Karlovy a od r. 1959 na Českém vysokém učení technickém na Fakultě jaderné a fyzikálně inženýrské - FJFI (3). Podobně další dvě medicínské školy s vazbou na jadernou energii, radiobiologii a radiační ochranu měly federální působnost. Byla to jednak Lékařská fakulta hygienická UK (nyní 3. LF UK) v Praze, která připravovala specialisty zaměřené na pre-

1. Biologické účinky a zdravotní hlediska (6 přednášek + 6 posterů) 2. Dozimetrie zevního a vnitřního ozáření (5 přednášek + 6 posterů) 3. Metrologie a přístrojová technika (1 přednáška + 13 posterů) 4. Modelování šíření radionuklidů v životním prostředí (2 přednášky + 4 postery) 5. Problematika přírodních radionuklidů včetně radonu (8 přednášek + 8 posterů) 6. Radiační ochrana v jaderně – palivovém cyklu včetně havarijní připravenosti (12 přednášek + 19 posterů) 7. Radiační ochrana v radiodiagnostice, radioterapii a nukleární medicíně (13 přednášek + 15 posterů) 8. Systémy a řízení radiační ochrany (3 přednášky + 8 posterů) 9. Vzdělávání v radiační ochraně (2 přednášky + 1 poster Z uvedeného přehledu zcela jasně vyplývá, že centrem zájmu v radiační ochraně jsou záležitosti provozní v jaderné energetice (okruh 6.), vzhledem k mimořádnému významu těchto otázek v prosazení dalšího nezbytného rozvoje využití jaderných elektráren k zajištění neustále rostoucích energetických potřeb rozvíjejícího se českého průmyslu, zemědělství, letectví, úseku služeb, vzdělávání, vědy aj. a v oblasti zdravotnictví, které rozvojem svých diagnostických a radioterapeutických metod přináší také nejzávažnější podíl ozáření člověka z umělých zdrojů ionizujícího záření (okruh 7.) spolu s obrovským

přínosem pro nemocné. Celotýdenní program bez víkendových dnů neumožnil organizátorům nabídnout účastníkům nějaký turistický program. Naopak tři večery byly řádně využity. Hned první den jednání v pondělí večer byla zajímavá a potřebná panelová diskuse, kterou moderoval prof. MUDr. Vladislav Klener, CSc., (SÚRO) k návrhu doporučení ICRP 2006. Pozoruhodným příspěvkem paní Ing. Karla Petrová (SÚJB) vysvětlila účastníkům pozici dříve nediskutovatelného doporučení ICRP v současné mezinárodní situaci s významným normotvorným vlivem orgánů Evropské unie a nutnost národní odborné reprezentace zaujímat k řešené problematice kvalifikované postoje. Úterní večer byl věnován valné hromadě nové České společnosti pro ochranu před zářením, která spolu s ČVUT-Fakultou jadernou a fyzikálně inženýrskou a se Státním ústavem radiační ochrany v Praze byly pod záštitou Státního úřadu pro jadernou bezpečnost organizátory XXVIII. dnů radiační ochrany. Byly vyřešeny otázky členské, finanční a předsedkyní výboru paní Ing. Irenou Malátovou, CSc., byla deklarována otevřenost společnosti pro všechny zájemce o prestižní problematiku rozvoje mírového využívání jaderné energie ve všech oblastech lidské činnosti s minimalizací rizik jejího využití metodami radiační ochrany. Konference by nebyla úspěšnou bez společenského večera, který se v prostorách hotelu Fontána uskutečnil ve středu večer. Tuto akci sponzorovaly reprezentující firmy CanberraPackard, s. r. o., Praha a VF, a. s., Černá Hora. Významný čtvrteční program radiační ochrany v jaderně-palivovém cyklu včetně havarijní připravenosti přinesl dosud málo známé, spíše dříve utajované zprávy slovenských autorů doc. RNDr. Jozefa Kuruce, CSc., a doc. RNDr. Lubomíra Mátela, CSc., z Univerzity Komenského o 29. a 30. výročí nehod na jaderné elektrárně A-1 v Jaslovských Bohunicích, která byla vystavěna v letech 1958-1972 a spuštěna do provozu 25. 12. 1972. První havárie se na A-1 udála 5. 1. 1976 při výměně jaderného paliva, ale nedošlo k uvolnění radioaktivních látek mimo prostor JE. Reaktor KS 150 sovětské provenience byl s palivem přirozeným uranem, chlazený oxidem uhličitým a moderovaný těžkou vodou. Do konce roku 1976 byl reaktor rekonstruován, ale při opětném uvádění do provozu došlo Kontakt 1/2007

ZPRÁVY

ventivní obory, a tudíž i v radiační hygieně, a Vojenská lékařská akademie J. E. Purkyně (nyní Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany) v Hradci Králové, která se věnuje rozvoji vojenské radiobiologie a zdravotnické problematice ochrany osob při použití jaderných a radiologických zbraní. Organizační výbor, vedený paní Ing. Jiřinou Losinskou z katedry dozimetrie a aplikace ionizujícího záření FJFI ČVUT v Praze, rozhodl zachovat tradiční jednání konference v jediné sekci ve velkém kongresovém sále, minimalizovat dvacetiminutové přednášky a většinu přihlášených sdělení prezentovat ve formě posterů v přilehlých místnostech hotelu. Tematické okruhy konference byly vybrány podle dřívějších zkušeností, v závorce jsou uvedeny počty přednášek a posterů.

201

ZPRÁVY

k druhé havárii 22. 2. 1977, také při výměně paliva. Během havárie došlo ke kontaminaci primárního a sekundárního okruhu a k radioaktivnímu zamoření haly reaktoru. Rozhodnutím vlády tehdejší ČSSR byla 17. 5. 1979 činnost A-1 formálně ukončena a nastoupila etapa dekontaminačních prací (Kuruc, Mátel, 2006). Z naší ZSF JU v Českých Budějovicích prezentovali P. Kuna a spol. sdělení o radioprotetivních účincích cystaminu a amifostinu (WR2721) u savců ozářených štěpnými neutrony v pokusech na reaktoru VVR-S v Ústavu jaderného výzkumu v Řeži a J. Singer a spol. informaci o výukové laboratoři osobní dozimetrie v nových prostorách naší fakulty. Oba postery byl početně navštíveny a výsledky diskutovány. Závěrem sluší poděkovat organizátorům i sponzorům za zodpovědnou přípravu a perfektní průběh konference. Příští organizátoři zváží diskutované možnosti organizovat toto tradičně česko-slovenské setkání jaderných specialistů zčásti v mimopracovních dnech a v objektu s možným jednáním v sekcích, které by umožnilo zkrátit jednání na 3 dny a přednést více přednášek v sekci zájemců s nepochybně cennou a podnětnou diskusí. LITERATURA DIENSTBIER, Z.: 25 let Čs. společnosti nukleární medicíny a radiační hygieny. Čas. Lék. čes., 1981. 120, č. 3132, s. 963-967. DIENSTBIER, Z.: Čs. lékařská společnost nukleární medicíny a radiační hygieny. Čas. Lék. čes., 1982. 121, s. 254-255. HAVLÍČEK, M., KÁLAL, M.: Od FTJF UK k FJFI ČVUT v Praze. Bezpečnost jaderné energie, 2005. 13 (51), č. 9/10, s. 257-259. KLENER, V., BUČINA, I., KUNZ, E., ŠEVC, J., THOMAS, J.: Hygiena záření. Praha: Avicenum, 1987. s. 472. KOVÁŘ, P.: Výsledky činnosti SÚJB při výkonu státního dozoru nad jadernou bezpečností a radiační ochranou v roce 2005. Bezpečnost jaderné energie, 2006. 14 (52), č. 11/12, s. 337-367. KUNA, P.: I. sjezd Československé společnosti nukleární medicíny a radiační hygieny. Voj. zdrav. listy, 1982. 51, č. 3, s. 153. KURUC, J., MÁTEL, L.: 30th and 29th Anniversary of Reactor Accidents in A-1 NPP Jaslovské Bohunice. In: Sborník rozšířených abstraktů XXVIII. Dnů radiační ochrany. Praha: ČVUT, 2006. s. 159-162. PROUZA, Z.: Předmluva. In: Klener, V. (ed.): Principy a praxe radiační ochrany. Praha: Státní úřad pro jadernou bezpečnost, 2000. s. 13-14.

LÉKAŘSKÁ PROHLÍDKA ADOPTOVANÝCH DĚTÍ V pátek 26.1.2007 se u kostela Saint Francis Xavier Parish v Kalingalinga čtvrti v Lusace v ordinaci společnosti Czech AID (ve středisku Home Based Care) uskutečnila lékařská prohlídka adoptovaných dětí (tj. dětí podpořených českými adoptivními rodiči v rámci projektu Adopce zambijských dětí). Český lékař, pracující v Zambii pro společnost Czech AID, MUDr. Ivo Stankuš, vyšetřil ve spolupráci se s pracovnicí Home based care Lenty Mwansa v dopoledních hodinách všechny adoptované děti, které na prohlídku přišly (bylo jich celkem jedenáct, z možných šestnácti). Nutno podotknout, že ač byla dětem prohlídka předem oznámena a zdůrazněna její důležitost, přesto malé procento dětí nedorazilo. Snad ze strachu nebo jen prostě zapomněly. Tato prohlídka byla zvláštní především z toho důvodu, že byla pro děti zdarma stejně jako léky, které některé děti dostaly, a vitaminy. Jen zřídka (pokud vůbec někdy) chodí zambijské děti k lékaři na preventivní prohlídky. Lékaře navštíví, až pokud mají nějaký problém, a to problém opravdu závažný, jelikož za léčbu i za každou návštěvu lékaře se v Zambii platí. A ne každý si může léčbu dovolit, zvláště pokud se jedná například o rodinu o dvanácti či více členech. Za necelé dvě hodiny byly tedy v tento den děti zdarma vyšetřeny a některé odcházely domů s léky v ruce, jiné s dobrým pocitem, že jsou zdravé a žádnou léčbu nepotřebují. Z nejčastějších problémů, na které si děti stěžovaly, se objevovaly především bolesti v krku, bolest hlavy, roupi a plíseň v hlavě či tzv. ringworms. Přesto nebylo zaznamenáno žádné vážné či chronické onemocnění. Doktoru Stankušovi patří za tuto prohlídku velký dík.

Radka Rejhová sociální pracovnice v Zambii

„HROU PROTI AIDS“ – INTERAKTIVNÍ PROJEKT PRO PRIMÁRNÍ PREVENCI HIV/AIDS ÚVOD

Pavel Kuna a Jan Singer [email protected] 202

Kontakt 1/2007

Skutečnost, že v Jihočeském kraji není ucelena primární prevence v oblasti problematiky po-

Obsah projektu – „hrou proti AIDS“ Účastníci hry se rozdělí do pěti zhruba stejně velkých skupin, optimální je rovnoměrné zastoupení obou pohlaví v jednotlivých týmech. Každý tým si zvolí mluvčího, ten obdrží hrací kartu, na tuto kartu si jednotlivé týmy zapíší svůj název, který si společně vymyslí. Hrací karta slouží k zaznamenání bodového ohodnocení týmu na jednotlivých stanovištích. Týmy se přemístí k jednotlivých stanovištím, na kterých se střídají po 15 minutách, a poté se přesouvají ve směru hodinových ručiček k dalšímu stanovišti. Každému týmu je vypočteno celkové skóre, které vzniká součtem bodů získaných na jednotlivých stanovištích. Hodnoceny jsou jak znalosti, tak i aktivita týmu. Stanoviště č. 1: Cesty přenosu viru HIV – účelem stanoviště je ověřit a prověřit znalosti účastníků o jednotlivých způsobech přenosu infekce virem HIV (obr. 1). Stanoviště č. 2: Zábrana nechtěného těhotenství, pohlavně přenosných infekcí a HIV – účelem tohoto stanoviště je podat přehled o různých antikoncepčních metodách a jejich účinnosti při zábraně početí a prevenci pohlavně přenosných infekcí včetně HIV. Záměrem je

ZPRÁVY

hlavně přenosných chorob, resp. HIV/AIDS, vedla autorku k zrealizování projektu „Hrou proti AIDS“, který již od roku 1998 probíhá na celém území České republiky kromě jihočeského kraje. Jde o projekt, který je zaštítěn Národním programem HIV/AIDS v České republice, kdy se do roku 2004 projektu zúčastnilo 54 tisíc mladých lidí. Velkou výhodou projektu je jeho netradiční interaktivní ráz, který přímo koresponduje s potřebami České republiky. Projekt je po drobných úpravách vhodný pro mládež z dětských domovů, diagnostických ústavů a pomocných škol, kde možnost rizikového chování je díky absenci sociálních vazeb zvýšena. Před vlastní realizací projektu byl žákům vybraných základních škol připravena rozdán dotazník, který obsahoval konkrétní otázky o možnostech přenosu, znalostech o viru HIV a onemocnění AIDS a sociální diskriminaci HIV pozitivních ve společnosti. Dotazníky budou s časovým odstupem půl roku opět rozdány v totožné třídě, čímž bude zjištěna míra informovanosti o problematice AIDS po absolvování projektu.

Obr. 1 Stanoviště 1 – Cesty přenosu viru HIV

zejména upozornit na přetrvávající falešnou představu o tom, že bezbariérová antikoncepce poskytuje rovněž ochranu před pohlavně přenosnými infekčními nemocemi (obr. 2).

Obr. 2 Stanoviště 2 – Antikoncepční metody

Stanoviště č. 3: Láska, sexualita a ochrana před HIV – účelem tohoto stanoviště je pomocí formování osobního postoje k partnerskému vztahu, sexualitě a ochraně před HIV (obr. 3).

Obr. 3 Stanoviště 3 – Láska, sexualita …. Kontakt 1/2007

203

ZPRÁVY

Stanoviště č. 4: Sexualita řečí těla (pantomima) – účelem tohoto stanoviště je vyjádření pocitů a situací vztahujících se k lásce, partnerství a sexualitě pomocí řečí těla, toto stanoviště slouží k uvolnění atmosféry mezi soutěžícími. Stanoviště č. 5: Život s HIV/AIDS – účelem tohoto stanoviště je navodit v účastnících pocit tolerance pochopení osob infikovaných virem HIV, případně odstranit některé předsudky a mylné názory na HIV/AIDS (obr. 4).

všem dobrovolníkům, kteří se na této akci účastnili: Anežce Albrechtové, Františku Cimlovi, Zdence Čurdové, Ditě Kalousové, Kristině Liškové, Kláře Lopourové, Lucce Skřítecké, Jakubovi Šťastnému, Martině Tužkové a Jirkovi Zdvořákovi. LITERATURA KUBÁTOVÁ, A.: Hrou proti AIDS – manuál, KHS Plzeňského kraje se sídlem v Plzni a Státní zdravotní ústav Praha, Praha 2005.

Jolana Ročňová [email protected] I MED INTERNATIONAL MEETING ON EMERGING DISEASES AND SURVEILLANCE

Obr. 4 Stanoviště 5 – Život s HIV/AIDS

ZÁVĚR

Ve dnech 21.-23. února 2007 proběhlo zkušební kolo tohoto projektu na dvou základních školách v Českých Budějovicích. Školením lektory z Národního boje proti AIDS v České republice prošlo deset dobrovolníků, kteří jsou v květnu pozváni na prezentaci projektu v Českém Krumlově. Během dvou dnů se interaktivního projektu zúčastnilo 270 dětí ze dvou základních škol. Díky dobrému ohlasu z řad pedagogů i dětí bude založeno centrum, které se bude problematikou HIV/AIDS podrobně zabývat a bude navíc poskytovat poradenskou a preventivní pomoc studentům vyšších ročníků i široké veřejnosti. Na polovinu měsíce května je připraven kulatý stůl, kde bude představen projekt „Hrou proti AIDS“ a spolu s ním druhý projekt zabývající se problematikou obchodování s lidmi. K prezentaci budou přizvání nejen preventisté na základních a středních školách, ale i participující organizace. Tímto způsobem bych chtěla poděkovat 204

Kontakt 1/2007

Ve dnech 23 - 25.2. 2007 se konala konference ve Vídni, zaměřená na téma Nebezpečné nákazy a surveillance (Meeting on emerging diseases and surveilllance), organizovaná mezinárodní společností pro infekční nemoci. Zahájení konference se konalo 23. 2. 2007. Vstupním tématem konference byly prezentace zaměřené na Surveillance nebezpečných nákaz ve 21. století s navazujícími tématy sekcí Zvířecí rezervoár nebezpečných patogenů a Bioteroristická agens. V dalších dnech následovaly sekce zaměřené na témata: Nebezpečné zoonózy, Vzplanutí survaillance a odpověď, Eradikace poliomyelitidy, Mezinárodní zdravotní nařízení a zákony, Survaillance nemocí, detekce a přenos informací, Nebezpečné nákazy přenášené vektory, Nebezpečné nemoci zvířat, Ptačí chřipka, Věda, survaillance a společnost a Vakcíny proti nebezpečným onemocněním. Námi byl prezentován příspěvek formou posteru na téma Incidence klíšťové encefalitidy v České republice a v jižních Čechách (Incidence of the Tickborne encephalitis in the Czech republic and in the Region of the South Bohemia). Klíšťová encefalitida (klíšťový zánět mozku a mozkových blan) je zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému, jehož původcem je virus ze skupiny arbovirů. Virus je přenášen prostřednictvím klíšťat převážně na lesní a polní hlodavce, na divoce žijící zvířata a domácí zvířata pasoucí se volně v přírodě, které se stávají přirozeným zdrojem nákazy. Přenos na člověka je možný přisátím infikova-

Markéta Kastnerová a Kvetoslava Kotrbová [email protected] ZPRÁVA Z PRVNÍHO ROČNÍKU TÝDNE OPRAVDOVÝCH PLEN V ČESKÉ REPUBLICE REAL NAPPY WEEK je celosvětová kampaň za pleny šetrné k životnímu prostředí i ke zdraví dítěte. Koná se ve více než 40 zemích světa (např. v Anglii, Rakousku, Švédsku, ale i JAR, na Novém Zélandu či v Číně). Ve světě se slaví již více než deset let. Je celosvětově organizována

anglickou organizací Women environmental network. V roce 2007 se k této kampani přihlásila i Česká republika. V rámci Týdne opravdových plen proběhlo ve všech krajích České republiky více než 200 akcí. Propagace, podpora dobrovolných spolupracovnic byla velká, stejně tak jako celkový úspěch akce. Vydáno bylo několik informačních materiálů, které putovaly nejen k rodičům, do mateřských center, ekoporaden, ale především do ordinací zdravotníků a do porodnic. Kampaň byla podporována v rámci projektů EU NROS a MŽP a MPO. Česká republika se letos poprvé zařadila mezi více než 35 zemí, ve kterých se konal tzv. Real Nappy Week – celosvětová osvětová kampaň za opravdové pleny. Pleny šetrné k životnímu prostředí i k dítěti. Po vzoru Velké Británie, organizace Women´s Environmental Network (WEN), společně s Německem, Rakouskem, Švédskem, ale i Tureckem, Čínou či JAR jsme mohli nabídnout spotřebitelům alternativu k jednorázovým plenám (disposable) – pleny opravdové (real) – šetrné k životnímu prostředí i k dítěti (vesměs pleny pratelné). Koordinaci za Českou republiku převzala Rosa, o.p.s., se sídlem v Českých Budějovicích. Týden opravdových plen (dále jen TOP) primárně vychází z propagace a podpory udržitelné spotřeby a ze strategie udržitelného života (rozvoje). Na ni se postupně nabalují další aspekty, více či méně důležité. TOPem tak šíříme osvětu o šetrnosti pratelných plen nejen k životnímu prostředí, ale i zdraví dítěte. Chceme tak podpořit „návrat“ rodičů k používání pratelných plen, a to na základě podložených informací a zkušeností ostatních rodičů. O látkových plenách stále existuje řada mýtů. Pro mnohé jsou již minulostí, zastaralé. Ve skutečnosti (a v „rozvinutých“ zemích) je tomu však jinak a trend je opačný. Pleny z přírodních materiálů – pratelné opravdové pleny jsou stále více žádanější. Roste poptávka, roste nabídka a roste i podpora zdravotníků či místních odborů životního prostředí příslušných zemí, obcí a měst (Londýn Bromley, Rakousko atd.). Podobně, ale pomaleji tento jev zaznamenáváme i Čechách (více spotřebitelů – více výrobců a dovozců, větší podpora a pochopení obcí a měst, zdravotníků, více zájmu veřejnosti). TOP má především seznámit spotřebitele, rodiče, odbornou i širokou veřejnost se šetrnými plenami. Ukázat možnosti volby při výběru, nezávisle vyzdvihnout Kontakt 1/2007

ZPRÁVY

ného klíštěte. Člověk může být napaden larvou, nymfou i plně vyvinutým klíštětem, zvaným imago. Výjimečně je přenos možný i požitím tepelně nezpracovaného mléka infikovaného zvířete. Pro onemocnění je typická sezónnost, související s cyklem aktivity klíšťat, počasím a množstvím hlodavců v předcházejícím roce. Klíšťata se v přírodě vyskytují od dubna do října. Nejvyššího počtu dosahují počátkem října, pak ubývají až do září, kdy nastupuje druhý vrchol. V ohniscích nákazy je infikováno až 5 % klíšťat, onemocnění se projeví jen asi u 30 až 40 procent infikovaných osob. V posledních letech incidence onemocnění stále vzrůstá. V roce 2005 se vyskytovalo 642 případů onemocnění touto infekcí, což je o 135 případů více než v předchozím roce 2004. Odborníci zaznamenali nejvyšší výskyt v posledních deseti letech. Nejvyšší výskyt je zaznamenán v jižních Čechách, kde incidence představuje asi 25 % celkové incidence v ČR a situace za rok 2006 se zdá být ještě více závažná (177 případů ve srovnání se 166 případy koncem roku 2005. Rizikové oblasti jsou většinou listnaté nebo smíšené lesy v nižších polohách (do 700 m nadmořské výšky), zejména s hustým porostem. V posledních dvou desetiletích došlo na území České republiky ke změnám vertikálního rozšíření klíštěte I. ricinus až do pásma 1 100-1200 m. n. m. Jihočeský region je jednou z nejvýznamnějších ohniskových oblastí nejen v ČR, ale i Evropy. Konference se zúčastnili odborníci z celého světa. Cílem konference bylo shodnout se na dalších postupech a opatřeních, která by v dalších letech vedla ke zlepšení survaillance nebezpečných nákaz a ke snížení jejich incidence na celém světě.

205

ZPRÁVY 206

výhody i nevýhody jednotlivých typů plen. Doprovázet a vést k přemýšlení a pohledu na pleny z jiných úhlů, než jsme zvyklí slýchávat v komerčních mediálních šotech výrobců. Specifickým cílem je tedy informovat veřejnost o tom, že i na českém trhu existuje rozmanitá nabídka klasických i moderních systémů opravdových plen a že jejich užívání není zastaralou praktikou, ale naopak se stává „in“, a to po celém světě. V týdnu od 11. do 18. března 2007 se tak uskutečnilo více než 200 akcí po celé republice. Zájem dobrovolných spolupracovnic o účast byl veliký. Nakonec jich bylo přes sedmdesát! Kampaní se podařilo pokrýt všechny kraje. Akce byly rozličné – ponejvíce se jednalo o výstavky moderních (opravdových) plen spojené s poradenskými hodinami, besedami, diskusemi a přenosem zkušeností. Konaly se též kurzy šití a skládání plen, dětské módní plenkové přehlídky, konzultace se zdravotníky. Spolupracovnice se postaraly o propagaci v místních médiích, distribuci informačních materiálů, které jsme vydali (Rosa, o.p.s. – pozn. autorky), brožury Pleny pod lupou, CD videošot Jak se balí do bavlnky, dva druhy letáků a dva plakáty i ukázkové sady pleny putovaly do mateřských center i do ordinací lékařů (povětšinou pediatrů, gynekologů a do nemocnic na neonatologická oddělení). Dle očekávání se zapojili nejenom rodiče (především matky), které tyto pleny používají a rády se podělily o své zkušenosti, pracovnice mateřských a rodinných center, duly, ekoporadny, ale též například knihovny. Předaná zkušenost, vidět na vlastní oči – slyšet na vlastní uši a moci si osahat, je tou nejlepší osvětou. Zvláště pak ty odvážné maminky, které se nebojí (nestydí) vyjít se svou zkušeností s používáním látkových plen na veřejnost, dokáží předat fakta a bourat mýty, jsou velmi cenné pro celou akci (naše děti, váhající rodiče, neosvícenou společnost). Ty jsou pak schopny obhájit finanční výhodnost pratelných plen i stále překvapující časovou nenáročnost péče o opravdové pleny. Velkým přínosem byla podpora zdravotníků (neonatologických sester, porodních asistentek a řady lékařů – vesměs pediatrů) a učitelek zdravotních škol a zdravotně sociálních oborů, které se aktivně účastnily též v hojném počtu (byla jich více než desítka). Zdravotníci jsou pro veřejnost důvěryhodnou skupinou. Zdraví je, Kontakt 1/2007

a dvojnásob to platí v péči o dítě, vysoce postaveno v žebříčku hodnot. Je aspektem, na který slyší většina rodičů. Uvítali jsme též zapojení samotných obcí a měst do této akce. Neboť jsou to právě ona, která se radují z nových místních občánků a která dále nesou břemeno nerozložitelného odpadu jednorázových plen (dvojnásobku množství odpadu, které vyprodukuje dospělá osoba). Součástí TOP byla fotografická soutěž na téma Děti-pleny-životní prostředí a my. Její výsledy je možné najít na níže uvedených, nově zřízených, stránkách o plenách (viz níže „ekodítě“). Anketa na „maminkovských“ stránkách nezaměřených na pleny! (www.vasedeti.cz) o používání jednotlivých druhů plen (látkové vs./a jednorázové či kombinace) přinesla nečekané výsledky. Z 229 hlasujících, a hlasovat se dalo pouze 1x, přiznává kombinaci látkových a jednorázových plen (ve zhruba stejném poměru užívání) přes 15 % rodičů Výhradně (bez výjimek látkové) používá pouze jeden/jedna respondent/ka, avšak běžně látkové (při dlouhých cestách a na návštěvy jednorázové) 13 % hlasujících a převážně látkové (jednorázové opravdu výjimečně) více jak 5 % dotázaných. První ročník TOPu skončil, akce, osvěta a propagace probíhají i nadále. Společnou kampaň plánujeme opět v roce 2008 v celosvětově vyhlášeném termínu Real Nappy Week. Vlivy opravdových vs. jednorázových plen na zdraví, životní prostředí, náš čas i naši peněženku budeme sledovat i nadále. Ekologické, zdravotní, sociální, ekonomické a další aspekty jsme se pokusily shrnout na stránky pracovně nazvané „ekodítě“ (www.rosa.ecn.cz/ekodite). Naleznete zde základní informace o plenách, TOPu, naše vydané osvětové materiály, aktivity, které chystáme, a řadu dalších informací. Při hledání zdrojů k plenám vám dopomůže stále aktualizovaný webový rozcestník (diskusní fóra, odkazy na výzkumy k plenám, literatura a zdroje, kde čerpat další informace, kontakty na dovozce, dealery apod.). TOP a informační kampaň podporují: EU z programu Transition Facility nadace ROS, EU – ESF (Ministerstvo životního prostředí ČR) a Ministerstvo průmyslu ČR a obchodu v rámci programu propagace a podpora udržitelné spotřeby.

Věra Soukupová [email protected]

Sozialakademie Haus Silberbach (www.haussilberbach-de), nacházející se pouhých několik kilometrů od hraničního přechodu Pomezí, je vzdělávací a poradenské zařízení pomáhající řešit problematiku sociální patologie v bavorsko-českém příhraničí. Bylo zřízeno a je provozováno etablovanou německou společností Evangelisches Jugend- und Fürsorgewerk (EJF) Lazarus (www.ejf-lazarus.de), a to za finanční podpory mj. i Česko-německého fondu budoucnosti. Ve dnech 14. až 16. března 2007 se v akademii konal seminář Menschen statt Mauern/Lidé místo zdí – pedagogické koncepce pro práci s delikventní mládeží a jejich praktická implementace např. v „Gut Blumenthal“ Selb. Vedoucí silberbašského institutu pan Ewald Möller mě na seminář pozval k přednesení referátu Zacházení s delikventními dětmi a mladistvými – rozpor mezi vazbou a preventivní, popř. ambulantní péčí – představení situace v České republice. V posledních letech sílí v Německu hnutí Menschen statt Mauern usilující o snížení vysokého počtu uvězněných mladistvých nabídnutím alternativy začlenění do programů (pracovních, všeobecně i profesně vzdělávacích, sportovních, terapeutických a dalších) cílených na dosažení prosociálních změn chování a osobnosti. Tyto programy jsou realizovány ve specializovaných střediscích zajišťujících též celodenní komplexní péči o zde ubytované děti nebo mladistvé s poruchami chování. Vhodné stavební objekty vyhledávají, zakupují a výchovnou práci v nich rozvíjejí povětšinou církevní instituce za finanční spoluúčasti státu. Právě ústav Gut Blumenthal v blízkosti Selbu, který jsme v rámci semináře navštívili, je možno považovat za „druhou generaci“ těchto zařízení. Německá společenská aktivita Lidé místo zdí vychází ze správného základního předpokladu, že uvěznění má být až ultima ratio – posledním prostředkem účinného působení na (zejména mladého) provinilce. Bohužel ale filosofie tohoto hnutí nedoceňuje pozitivní změny, které byly (zvláště v uplynulém desetiletí) uskutečněny v evropském vězeňství. Vězení dneška, to rozhodně nejsou pouhé zdi, nýbrž i pedagogové, psychologové, lékaři, duchovní, sociální

a další pracovníci angažovaně působící na mladé lidi uvnitř takto vymezeného prostoru. Nicméně však i v této oblasti je konkurence zdravá a další vývoj motivující. Pokud budou církevní i sekulární instituce a organizace (nejen v Německu) nacházet potřebné zdroje (finanční, personální a jiné), je třeba rozvoj nejrůznějších alternativ k uvěznění všestranně podporovat. Jako jediný zástupce vězeňské sféry jsem se v přednášce i v panelové diskusi zaměřil na to, abych přesvědčil německé i české účastníky (povětšinou pedagogické a sociální pracovníky ze zmíněných alternujících zařízení a také z probačních služeb) o neudržitelnosti konceptu striktního oddělování či dokonce protichůdnosti pedagogického a penologického přístupu k dětem a mladistvým, kteří se dopustili protiprávního jednání. Uvedu hlavní myšlenky svého referátu. Byly to právě České země, z nichž do evropské i světové kultury vstoupil Učitel národů Jan Amos Komenský/Comenius. Tento pedagogický génius ve svých spisech i ve vlastní výchovné praxi prosazoval myšlenku školy jako dílny lidskosti, tedy místa a procesu, v němž se dosud nevyzrálý mladý člověk v sokratovském dialogu se svým moudrým učitelem stává plnohodnotnou osobností, tvořivým subjektem projektujícím a uskutečňujícím svůj vlastní život i dějiny lidské společnosti. Rovněž v kriminologické a speciálně penologické oblasti má Komenského důraz na dobře prováděnou výchovu a vzdělávání mladé generace zcela zásadní význam. Pregnantně to vyjadřuje výrok, který pronesl Victor Hugo: „Otevřít

ZPRÁVY

SILBERBACH 2007 – PEDAGOGIKA VERSUS PENOLOGIE?

školu znamená uzavřít věznici.“

Penologie - věda o trestech a trestání, jejímž jádrem je teorie vězeňství, definuje trest jako záměrnou újmu způsobenou provinilci. Trest musí bolet, to je jeho základní atribut. Pouze v bolesti se může ze špatného, pokaženého, aktivním úsilím subjektu vytvořit nové, lepší. Mistrně to ve své sbírce Stavitelé chrámu vyjádřil český básník období symbolismu Otokar Březina: „Vykoupením tajemné viny byla jim bolest a práce.“ Moderní penologie připisuje trestu dvě základní funkce: 1. vyrovnávací (trest pomáhá vyrovnat se s realitou trestného činu) a 2. regulativní (trest pomáhá regulovat trestnou činnost, tj. udržet ji ve společensky únosných hranicích). Vyrovnávací funkce trestu má dva aspekty: a) vyrovnání se oběti s trestným činem, kdy neKontakt 1/2007

207

ZPRÁVY 208

gativní emoce oběti nebo pozůstalých je možno eliminovat nebo alespoň kompenzovat právě onou újmou způsobenou pachateli trestného činu, b) vyrovnání se pachatele s trestným činem, kdy trest (v nejvyšší míře pak trest odnětí svobody, tj. uvěznění) poskytuje pachateli příležitost ke zpytování svědomí, přijetí viny a zahájení pozitivních změn chování a osobnosti. Regulativní funkci trestu je možno naplňovat třemi způsoby. Je to: a) izolace, kdy uvězněním znemožníme odsouzenému páchat další trestnou činnost, b) odstrašení, při kterém předpokládáme, že trest (již uložený nebo i jen hrozba trestem) odrazuje pachatele (i potencionální) od trestné činnosti, c) ZACHÁZENÍ (treatment, Behandlung), které definuji jako soubor aktivit vězeňských pracovníků s cílem motivovat vězně, to znamená poskytovat mu společensky hodnotné a osobně přitažlivé výzvy k práci na sobě a tím pomáhat zvyšovat jeho šance na reintegraci do demokratické společnosti. Těmi „hodnotnými a osobně přitažlivými výzvami“ jsou míněny např. nabídnutí možnosti vyučit se některé zajímavé a pro uplatnění na trhu práce užitečné profesi, absolvovat kurz snižování agresivity, podrobit se detoxifikaci a léčbě závislostí nebo se účastnit některého z programů založených na poznatcích zážitkové pedagogiky a zahájit tak žádoucí přestavbu své osobnosti. Pojem zacházení patří mezi základní penologické pojmy. Penologie, která je integrativní vědou využívající hojně zejména poznatků psychologie a pedagogiky, si ho však nehodlá přivlastňovat a výhradně užívat. Já osobně považuji za optimální „zacházet“ ve smyslu uvedené definice také s delikventními dětmi a mladistvými i mimo penologickou (nebo dokonce úzce vymezenou vězeňskou) oblast. Ve všech zemích Evropské unie nastupuje dnes v této oblasti trend, který s předchozí úvahou koresponduje: vytváří se stále košatější soubor nabídek nejrůznějších programů uskutečňovaných v zařízeních rozmanitého typu, a to na škále od „zcela otevřených“ až po „uzavřené“ („geschlossene Unterbringung“). Filozofie tohoto přístupu je zřejmá: Dát mladému, osobnostně ještě nehotovému člověku (i opakovaně) ŠANCI a současně pomocnou ruku k pozitivní změně, a to v zařízeních po celém kontinuu zmiňované škály, tedy i v extrémních případech, kdy (především z bezpečnostních důvodů) je nutno použít institut odnětí svobody a umístit mladistKontakt 1/2007

vého do vězení (považuji za užitečné zde poznamenat, že např. berlínská věznice pro mladistvé nabízí dnes svým vězňům pestrou paletu celkem 26 učebních oborů – je příjemnou náhodou, že ze stejného počtu oborů si mohou vybrat i čeští mladiství odsouzení vykonávající svůj trest odnětí svobody ve specializované Věznici Všehrdy!). Česko si pro rozvíjení výše naznačeného přístupu k delikventním dětem a mladistvým vytvořilo dobré legislativní předpoklady. Zákon číslo 218/2003 Sb., o soudnictví ve věcech mládeže, je moderní právní norma opírající se o příslušnou teorii a praxi z USA, Kanady a zemí Evropské unie, rovněž tak citlivě respektující česká národní specifika. Soudnictví ve věcech mládeže vykonávají dnes v České republice specializované soudy pro mládež, postupně personálně vybavované zkušenými soudci vyznačujícími se též psychologickou a pedagogickou erudicí. Významně se v této oblasti angažuje i Probační a mediační služba České republiky, zřízená na základě Zákona č. 257/2000 Sb. Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích připravuje budoucí odborné pracovníky (zejména sociální pracovníky a speciální pedagogy) jak pro působení v Probační a mediační službě, tak také ve Vězeňské službě České republiky, a to hlavně ve studijním oboru Rehabilitační – psychosociální péče o děti, dospělé a staré osoby (s příslušnou specializací vyjádřenou odpovídajícími volitelnými předměty, souvislou déledobou praxí v zařízeních těchto specifických služeb i volbou tématu diplomové práce). V souboru vyučovaných předmětů je zde dobře zakomponována i penologie, což není zcela běžné na fakultách jiných českých vysokých škol s obdobným humanitním zaměřením. Noví mladí vysokoškolsky vzdělaní odborníci jsou podle mých zkušeností nejlepší zárukou potřebných pozitivních změn v oblasti komplexní péče o děti a mladistvé s riziky poruch chování a osobnosti. Samozřejmě se tyto změny (zvláště v České republice) neobejdou bez štědré finanční podpory státu i privátního sektoru. Fundreising, opatřování finančních prostředků z rozmanitých zdrojů pro tuto bohulibou činnost, je proto u nás na pořadu dne. Jak zjišťuji při osobních kontaktech s kolegy z jiných zemí, např. v rámci své činnosti v mezinárodní organizaci Europäisches Forum für angewandte Kri-

Moje třídenní návštěva předjarního Silberbachu může být považována za jistý druh „průzkumu bojem“. Nalezl jsem zde výborné podmínky pro konání konferencí či seminářů, skvělý překladatelský, ubytovací, stravovací i rehabilitační servis. Pro podzim 2007 mi vedoucí akademie přislíbil osobní představení své instituce na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Akademické obci naší fakulty doporučuji sledovat celoroční nabídku programů a v souladu s individuálními zájmy na některých z nich aktivně participovat.

Jaroslav Hála [email protected]

MALÁ OSLAVA KLINICKÉHO PRACOVIŠTĚ ZSF JU

ZPRÁVY

minalpolitik e.V. (www.europaforumkriminalpolitik.org), obdobnou situaci lze nalézt ve většině států Evropské unie. Mohu s potěšením konstatovat, že posluchači naší fakulty jsou i v tomto ohledu dobře na své budoucí působení připravováni. Je tedy již i v České republice důsledně právně založen systém komplexní práce s delikventními dětmi a mladistvými. Pro blízkou i vzdálenější budoucnost je třeba jej dále rozvíjet, zejména rozšiřovat nabídku nejrozmanitějších programů „šitých na míru“ jak jednotlivým skupinám dětí a mladistvých s obdobnými problémy, tak (v rámci těchto programů) především jednotlivcům. Individuální přístup zkušeného odborníka je alfou i omegou účinné pomoci mladému člověku hledajícímu svoji životní cestu. Abych ilustroval svá tvrzení, předložil jsem posléze posluchačům semináře tři sondy do činnosti příslušných institucí (působících v jihočeském regionu), a to při postupném stoupání na pomyslné škále od „otevřenosti“ (jinými slovy jedná se o tzv. „nízkoprahová zařízení“) směrem k „uzavřenosti“ (text celého referátu bude zveřejněn na již zmíněných internetových stránkách Sozialakademie Haus Silberbach): 1. možnosti řešení drogového problému dítěte nebo mladistvého a jeho rodičů (tento problém často nelze v reálu oddělit od problematiky protiprávního jednání), 2. individuální probační program MENTOR určený pro romského klienta a 3. zacházení s mladistvými obviněnými ve výkonu vazby.

Krizové centrum pro děti a rodinu začalo vznikat jako projekt spolupráce Jihočeského kraje a Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích v květnu roku 2002. Pro činnost Krizového centra pro děti a rodinu bylo nejdůležitější zaštítění tohoto projektu Zdravotně sociální fakultou JU. I to je důvod k malé oslavě. Krizové centrum pro děti a rodinu slaví první kulaté výročí: 5. let od vzniku. Zeptali jsme se, s jakými pocity vstupovala do role vedoucí krizového centra PhDr. Libuše Vlášková?

Pocity to byly skutečně smíšené, protože i když jsem kvalifikačně tomuto pracovišti odpovídala, přesto jsem ve skutečnosti podobnou práci nikdy předtím nedělala. Takže jsem nejdřív poznávala celkový chod tohoto zařízení. Zjistila jsem, že k tomu, abychom byli schopni nabídnout kompletní služby, je potřebná přítomnost sociálního pracovníka, psychologů, speciálního pedagoga, terapeuta, stejně tak nutný je právník. A potřební jsou rovněž dobrovolníci a také sponzoři, kteří přispějí k trávení volného času našich klientů. Jak se rozšiřovala klientela, tak se musel navýšit okruh spolupracovníků, početně nejvíc z okruhu psychologů. Práce psychiatra je u nás důležitá, ale není stěžejní. A za nejdůležitější považuji v první linii sociálního pracovníka, na kterého práce psychologů navazuje. Počty klientů mají tedy narůstající tendenci?

Přesně tak. Krizové centrum pro děti a rodinu vzniklo proto, aby v Jihočeském kraji – tak jako i v jiných krajích - existovalo zařízení, které dokáže diagnostikovat a terapeuticky pak zajistit pomoc týranému a zneužívanému dítěti. Takováto klientela k nám přichází zhruba ve 4050 %. Teoreticky jsme svým způsobem určitému stupni psychického týrání, ať v práci nebo doma, vlastně vystaveni všichni. Jde o to, jak to kdo snáší, umí se postavit na svou obranu a jaké podpory se mu dostane. Rodiče vyhledávají vaše centrum sami, nebo s vámi spolupracují školy?

Za tu dobu se povedlo, že mnoho škol a výchovných poradců naše centrum vyhledalo nebo nás kontaktují a upozorní na problém svých Kontakt 1/2007

209

ZPRÁVY

žáků. Těší mě, že lidský faktor zůstává zachován, že si všimnou, pokud s nějakým dítětem není něco v pořádku. Jak ze základních, tak ze středních škol, a možná více z venkovských škol než z budějovických. Klienti přicházejí z celého Jihočeského kraje. Pro to, abychom vstoupili do povědomí veřejnosti, jsme udělali, co jsme mohli. Oslovili jsme školy jak prostřednictvím Krajského úřadu, tak přímo informacemi do škol. Jakmile se koná nějaká akce, snažíme se zviditelnit, rozdáváme letáky. Hodně kontaktů se navázalo i prostřednictvím Zdravotně sociální fakulty JU a také se snažíme oslovit lidi přímo prostřednictvím ordinací lékařů. Aby o nás věděly všechny instituce, které s rodinami a dětmi přicházejí do styku, a aby tak potencionální klienti dostali informaci, kam se mohou denně bezplatně obrátit o radu a pomoc. Denně?

Ano, tak to je. Do 18 hodin máme otevřeno každý všední den, pak je možnost volat na krizovou linku. Aby se předešlo nebezpečí zkratových jednání, pokud se někdo potřebuje poradit, pro případ krizí vysloveně zkratového charakteru jsou připraveny jiné instituce v kraji. Řekněme si ilustrační příběh: Mám problém. Zavolám. Co bude dál?

Náš pracovník vyhodnotí na základě rozhovoru, o čem váš problém je, a domluví schůzku u nás. První schůzka bývá se sociální pracovnicí, aby váš případ diagnostikovala a doporučila vám odborníka. Například každý z našich psychologů má jakousi „specializaci“ na určitou oblast. Někdo pracuje s malinkými dětmi, někdo zase s pubescenty, někdy je lepší, když si s děvčetem promluví muž-psycholog, někdy zas naopak děvče komunikuje a pracuje jenom s psycholožkou. Vždy se zváží, zda volba odborníka byla správná, jestli jsme pro klienta udělali maximum, jestli by s ním neměl pracovat někdo další. Většina těch příběhů se odehraje v rozmezí několika návštěv. Někdy opravdu stačí, pokud jde o klasickou akutní krizi, že ji jedním zásahem zpacifikujeme. Někdy se ukáže, že je i nadále potřeba intervence. Dali jsme si hranici deseti sezení jako maxima, po nich zvažujeme, zda je třeba nějaká podpůrná pomoc, anebo jestli se jeden problém vyřešil a objevil se jiný. On totiž někdy problém, který propukl u dítěte v 17 letech, mohl vzniknout třeba už v mateřské školce 210

Kontakt 1/2007

na základě úplně jiného problému. Mohla to způsobit například neřešená krize z další oblasti našich nejčastějších zásahů, a to je znovu navázání vztahů v rozvedených rodinách. Může to být na vyžádání soudu nebo na doporučení orgánu péče o dítě, kdy my se snažíme narovnat vztahy mezi dětmi a rodiči ve chvílích, kdy rodina je před rozvodem, v rozvodu nebo po rozvodu. Někdy lidé nejsou schopni mezi sebou jakkoli komunikovat, a to bývá pro dítě perspektivně velmi špatné. A ilustrační příklady?

Potěší mě telefonní hovor s maminkou a „velký“ problém, ve kterém figurují „jeho děti, její děti a jejich děti“, a ten dlouhý hovor nakonec skončí tak, že maminka nejen získá optimismus, ale najdeme společně řešení, probereme pro i proti, rozebereme situaci - a je vyřešeno. Někdy postačí jeden telefonát, dotyčný shlédne problém z jiného úhlu a vidí ho snadněji řešitelný. Velké plus práce v KC je, že nemáme omezení věkové, pracujeme s rodinou, ať má pětileté či třicetileté dítě, rodičům může být šedesát a možná to naopak mohou být právě oni, kdo potřebují dodat sebedůvěru a pomoc s problémy s dětmi zase úplně jiného charakteru. Nelehké úkoly, zdá se. Pociťujete po jejich vyřešení nějaké zpětné vazby, vděčnost, poděkování?

Zpětná vazba, vzhledem k tomu, že všechno je anonymní, je velmi malá. Během let existence Krizového centra pro děti a rodinu jsem došla k přesvědčení, že zátěž z té práce je tak obrovská a odezva tak nepatrná, že opravdu se málokdy stane, aby někdo z klientů třeba do telefonu řekl: vy jste mi tak pomohli, to se mi ulevilo, děkuji. V krizi asi nejsme schopni projevů vděčnosti, a pokud ji překonáme, rádi na ni rychle zapomeneme. Je to tedy zřejmě značná zátěž pro vaše pracovníky. Jakým způsobem se sami chráníte před depresemi, profesním vyhořením nebo jak si vůbec zabezpečujete další síly, abyste mohli nadále pomáhat?

Kolektiv našeho centra je poměrně mladý, jsou to lidé kolem 30 let, všichni vysokoškolsky vzdělaní, všichni optimisticky naladění, protože mají pocit, že konají záslužnou a dobrou činnost. Přesto často připomínám, že by si měli včas vybírat dovolenou, relaxovat o víkendu, chci, abychom si při supervizích pravidelně vyříkali veškeré pocity a nesrovnalosti pracovní či

A co pohled zpět? Umíme už lépe využívat služeb sociální sféry a kvalita těchto pracovišť je dobrá?

Celkové skóre je určitě lepší na obou stranách. I když pořád je ještě mnoho klientů, kteří by chtěli být raději neviditelní, než by přišli žádat o odbornou pomoc v případě rodinných krizí. Tohle dilema v situaci bolavého zubu a zubaře neřešíme. Těší mě spolupráce s Jihočeskou univerzitou, jsme klinické pracoviště Zdravotně sociální fakulty, takže její studenti mají šanci vidět, jaká klientela nás potřebuje, jak s ní pracujeme, jak vypadá místnost, kde je jednocestné zrcadlo. Ráda bych poděkovala i Krajskému úřadu, sociálnímu odboru, který je nám nakloněn a ví, že činnost, kterou vyvíjíme, je důležitá. Krizové centrum uspořádalo dne 30. 5. 2007 ke svému výročí kytarový koncert v Solnici. Dě-

kujeme všem, kteří přišli a oslavili s námi toto jubileum.

ZPRÁVY

osobní v kolektivu otevřeně. Pokud pracujete s malými dětmi, někdy se neubráníte emotivně navázat na daný případ, a to může být velká zátěž. Snažíme se využít veškerých šancí na další vzdělávání, aby se umožnilo nejen získávání dalších zkušeností, ale i navázání nových kontaktů, ověření si svých zkušeností i přínosu toho, že na chvíli opustíme naše pracoviště a přijdeme do styku s jinými sférami problematiky. Osobně si myslím, že by lidé v podobných zařízeních měli zůstávat tak šest sedm let, a potom by snad povinně měli profesně přejít na jiné místo nebo pracovat na menší úvazek. Právě proto, aby je to nezahltilo. Jak já říkám: aby se nemuselo zřizovat krizové centrum pro pracovníky krizového centra.

Libuše Vlášková a Martina Ramešová [email protected]

BIOETIKA II Dne 25.5.2007 se na Zdravotně sociální fakultě JU v Českých Budějovicích (budova „Uran“, ul. Boreckého 27) konala konference s názvem "Bioetika II". Jednání, které pak pokračovalo přednáškami, zahájil děkan fakulty prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc.,. S příspěvky vystoupili: J. Dolista, Preimplantační a prenatální diagnostika; O. Doskočil, Respekt k autonomnímu rozhodnutí pacienta motivovaného náboženským přesvědčením (problematika Svědků Jehovových); M. Sapík, Etika v bioetice a její filozofická dimenze; J. Šimek, Lidská důstojnost v současné etice zdravotní péče; F. Zölzer, End - of - Life issues in cross - cultural perspectives; P. Adamová, Eutanazie; D. Roučková, Bioetika a její antropologický aspekt. Po jednotlivých přednáškách navazovaly diskuze, které se týkaly i dalších souvisejících témat. Konference splnila předpoklady pro úspěšné hodnocení.

Josef Dolista [email protected]

Kontakt 1/2007

211

Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: A. přehledné referáty, původní práce a krátká sdělení; B. diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, které je oboustranně anonymní, příspěvky ve skupině A nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky nebo slovensky. Krátké zprávy přijímá psané pouze česky nebo slovensky a ne starší více než půl roku. Společně s rukopisem musí být zaslán dopis, který je podepsán všemi autory. Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány v redakci časopisu, otištěné příspěvky nejsou honorovány. Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt - redakce Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Boreckého 27 370 11 České Budějovice email: [email protected] tel.: +420 389 037 834 Úprava rukopisů. Rukopisy s maximálním rozsahem 50 tisíc písmen a mezer (přehledné a původní práce), nebo max. pěti tisíc písmen (ostatní příspěvky) se zasílají na jedné zformátované disketě typu PC 3,5" nebo na CD a ve dvou vytištěných exemplářích na adresu redakce časopisu Kontakt. Přijímají se texty psané ve Wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10pt, nesmí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. Název by neměl přesahovat devět slov. Křestní nebo rodné jméno uveďte v plném znění, jména autorů se uvádějí bez titulů. U všech příspěvků skupiny A musí být souhrn (pouze v češtině); o rozsahu 1500-1800 znaků (tzn. asi 20 řádek), musí obsahovat cíl a metodu práce, základní údaje o dosažených výsledcích. Pak stručný obsah. V souhrnu může být pojednáno o výběru citovaných autorů a jejich děl. Doporučený počet klíčových slov je pět a je třeba je oddělit pomlčkou. Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif na disketě a dvojmo vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na disketu odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně silné a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. 1, Název obrázku atd.“ Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif. Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vodorovnými linkami se odděluje pouze záhlaví a konec tabulky, nikdy (!) řádky uvnitř tabulky. Sloupce se linkami neoddělují. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. 1). Kontakt 1/2007

INSTRUKCE PRO AUTORY



Bibliografické citace (dle ČSN ISO 690) Monografie AZENBACHER, A: Úvod do etiky, 1. vyd., Praha: Academia, 2002. s. 292. VAGNEROVÁ, M., MOUSSOVÁ, Z., ŠTĚCH, S.: Psychologie handicapu, 1. vyd., Praha: Univerzita Karlova v Praze, 1999. s. 133-135.

Nad počet tří autorů uvádějte pouze prvního nebo typograficky zvýrazněného autora, další spoluautory vynechejte a dopište zkratku „et al.“: DUNOVSKÝ, J. et al.: Sociální pediatrie – vybrané kapitoly, 1. vyd., Praha: Grada, 1999. s. 200-201.

Sborníky HANZL, M., DUŠEK, J.: Úloha enterální výživy mateřským mlékem v péči o nedonošené novorozence. In: Výživa – nedílná součást léčby závažných chorob. Sborník příspěvků a abstraktů z mezinárodní konference. České Budějovice: JU ZSF, 2005. s. 49-53. HRUŠKOVÁ, M., KOZLOVÁ, L.: Násilí na ženách – současný stav. In: Sociální práce. Praha: Triton, 2003. s. 21-53.

Časopisy DAVIDOVÁ, L. et al.: Atropin a jeho místo v současné medicíně. Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2005. Vol. 7, no 3-4, s. 349-353, 350.

Elektronické zdroje Odkaz na www str: Národní rozvojový program mobility pro všechny. [online], [cit. 2005-02-21]. Dostupné z: http://www.nrzp.cz/doc/NRPM.doc.

Článek v elektronickém seriálu: POMAHAČ, R.: Etika ve veřejné službě pro nové tisíciletí – recenze. Veřejná správa [online]. 19/2003 [cit. 2003-05-07]. Dostupné z: http://www.mvcr.cz/casopisy/s/2003/0019/recenze.html.

Odkazy na citace v textu V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než tří autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al., 1978, s. 25), (Pilman a Blackson, 1999, s. 152), (Záškodná, 2001, s. 125). V případě, že autor napsal v daném roce více prací, za rokem vydání pro odlišení uvádějte malá písmena abecedy (a-z). Například: (Novák et al., 1999a, s. 75), (Novák et al., 1999b, s. 105) a v soupisu citací budou vypadat záznamy následovně: NOVÁK, J. et al.: Sociální praxe, 1. vyd., Praha: Grada, 1999a. s. 200 NOVÁK, J. et al.: Sociální studie, 1. vyd., Praha: Grada, 1999b. s. 245.

Všechny odkazované prameny musí být citovány na závěr rukopisu seřazeny dle abecedy. V seznamu nesmí být citace práce, se kterou text nepracuje a na kterou jasně neodkazuje. Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Na úplný závěr textu autor uvádí plnou adresu včetně poštovního směrovacího čísla; důležité je uvádět svou e-mailovou adresu, na kterou mohou čtenáři posílat své případné dotazy přímo autorovi. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení, obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Jednotlivá čísla časopisu jsou dostupná na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz

Kontakt 1/2007

Ročník 9 Číslo Editorial (Dylevský I.)... 5 Editorial (Dolista J.)... 7

Recommend Documents