OBSAH
Ročník 7 – Číslo 3-4 – 2005 Editorial (Dylevský I.) ................................................................................................................................. Editorial (Dolista J.) ..................................................................................................................................... Editorial (Velemínský M.) ........................................................................................................................... OŠETŘOVATELSTVÍ Klinický význam terapeutického monitorovania liekových hladín pri racionalizácii a individualizácii farmakoterapie (Novotný J.) ......................................................................................... Kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk: transverzální, retrospektivní studie (Slováček L., Slováčková B.) ................................................................................... Několik poznámek k vývoji a zaměření geriatrického (gerontologického) ošetřovatelství (Jarošová D., Vrublová Y., Dušová B.) ..................................................................................................... Inštitucionálna starostlivosť a kvalita života seniorov (Farský I., Žiaková K., Ondrejka I.) .............. Adaptácia pacienta na zmenený zdravotný stav a na hospitalizáciu (Gulášová I) ............................... Health care system and nursing in Slovenia (Bohnic M., Cibic D.) ....................................................... Použitie klasifikačných systémov ošetrovateľstva u pacientov s diagnózou delírium (Vörösová G.) ............................................................................................................................................... Možné didaktické metody při výuce ošetřovatelských předmětů (Trešlová M.) .................................. ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Sociálna rehabilitácia (Levická J.) ................................................................................................................ Význam sociálnej opory vo vzťahu k zdravotnému stavu klienta (Levická J.) .................................... Viktor Frankl, iniciátor zakládání poraden pro mládež (Ševčíková S.) .................................................. Identifikace potřeby podpory poskytované člověku s mentálním postižením v období časné dospělosti (Šesták J.) ......................................................................................................... Zkušenost dítěte a dospívajícího s vybranými sociálně patologickými jevy a jeho vztah k rodinnému prostředí (Šimková M., Kozlová L.) ................................................................................... Psychosociální aspekty nemocných s roztroušenou sklerózou (Francová H.) ..................................... Rekondiční víkendové pobyty se zaměřením na zooterapii (Kalinová V., Motlová L.) ...................... Vybrané aspekty dopravní obslužnosti venkovského území - okresu Písek a Tábor. (Drlíková M., Tupá Z.) ................................................................................................................................ Pracovní a životní spokojenost Sociálních pracovníků a Percepce rozvoje jejich profesních kompetencí (Mlčák Z., Slíva K.) ............................................................................................ Biblická antropologie jako pramen holistického přístupu k člověku (Doskočil O.) ............................ Minulost a současnost dobrovolnictví (Švestková R.) ............................................................................. Etika v neonatológii (Drobná H.) .................................................................................................... Reprodukční zdraví (Dunovský J.) ............................................................................................................. BIOMEDICÍNA Sledovanie vplyvu fajčenia tehotných žien na vývin plodu z hľadiska etnického a geografického (Pavúk A.) ......................................................................................................................... Deprese a antidepresiva (Plucar B., Vávrů I.) ........................................................................................... DDT: Pohnutá historie jednoho jedu (Neumannová K., Patočka J.) ................................................... Atropin a jeho místo v současné medicíně (Davidová L., Maxnerová I., Handschuhová S., Patočka J.) .................................................................... Hypoplasie koronárních arterií-jako příčina neočekávaného úmrtí (Laciok Š., Horáček J.) ................................................................................................................................ Možnosti elektronické osobní dozimetrie na Jaderné elektrárně Temelín (Havránková R., Koc J., Tomášek M., Singer J., Navrátil L., Havránek J., Kučera J.) ........................ Kinetika cesia-137 v lesním ekosystému (Havránek J., Havránková R.) ...............................................
205 207 209
211 219 229 232 239 247 252 259
262 266 270 273 280 286 294 298 305 314 318 323 327
330 338 344 349 353 356 360
Kontakt 3-4/2005
203
OBSAH
POPULARIZACE VĚDY Upíří slina a mozková mrtvice (PatočkaJ., Plucar B.) .............................................................................. Proč onemocníme chřipkou (Horanová V.) .............................................................................................. „Bezpečí všem, bezpečně pro všechny“ (Kučera sr. M., Kučera jr. M., Bláha R.) ............................... Příspěvek k biologickým, filozofickým a teologickým aspektům morálky (Slováčková B., Ladislav Slováček L.) ......................................................................................................... RECENZE Recenzia - Velemínský, Miloš, Švihovec, Petr, Velemínský, Miloš, jr a kol.: Infekce plodu a novorozence. (Novotný J.) ............................................................................................................ Recenzia - Velemínský, Miloš a kol.: Normální hodnoty krevního tlaku u dětí a dorostu v ČR. (Novotný J.) ...................................................................................................................... Recenze - Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., Votava, J.: Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka (Velemínský M.) ....................................................................................... Recenze - Vorobel, J.: Úvod do sociálnej politiky (Dolista J.) ................................................................ Recenze - Klinická radiobiologie, editoři Pavel Kuna a Leoš Navrátil (Hlavatý V.) .......................... Recenze - Medicínská biofyzika - Kolektiv (editoři Leoš Navrátil a Jozef Rosina (Amler E.) ...........
363 365 367 372
377 378 379 379 380 382
ZPRÁVY Překonávat hranice a utvářet důvěru – výzvy trestní politice po rozšíření Evropské unie (Hála J.), Specifičnost kriminality v pohraniční oblasti Sasko - Dolní Slezko (Landowski M.),Prezentace Zooterapie (canisterapie) na Xios Hogeschool Limburg v belgickém Hasseltu (Eisertová J., Houdková Z.), X. Dny RAPL Karlova Studánka (Müllerová H.), Diskriminace zdravotně postižených občanů a právní řád (Čapková M., Zimmelová P.), Zpráva o účasti na mezinárodní konferenci „Welfare and Health of Ageing People in the North “, konané ve dnech 30. 9. – 4. 10. 2005 v Kemi, Finsko (Motlová L., Šimák M.), Zpráva z exkurze ze zařízení pro seniory Purola Palvelukeskus v Kemi ve Finsku (Motlová L., Šimák M.), Laser Florence 2005 (Navrátil L.), Cells VI (Smetana K) ................................................................................................................................................... 384
204
Kontakt 3-4/2005
EDITORIAL
Skepse a princip Occamovy břitvy Žijeme v postmoderní době, kdy brutální formy nemyšlení a iracionality ovládají společnost. Různé typy kultovních společenstev, léčitelství, víra v paranormální jevy, ale především zcela povrchní floskule postmoderní filosofie jsou jen mezními produkty zvláštního stavu myšlení společnosti 21. století. Postmodernismus je infekce, která do vědy přichází z oblastí ležících mimo ni, a protože nechápe principy a zákonitosti, kterými se věda řídí, snaží se ji mutovat. Postmodermismus v zásadě odmítá dva základní pilíře vědeckého myšlení: racionalismus a skepsi. Racionální postup demonstruje přístup American Assotiation (AAAS), o kterém byla zmínka v předchozím čísle časopisu. Skeptický přístup reprezentuje tzv. Occamova břitva. Princip „břitvy“ shrnuje věta: „Entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem – jevy se nemají rozmnožovat, pokud to není nevyhnutelné.“ Kdo to byl, tak řečený Occam? William z Ockhamu (1285 – 1348) byl příslušníkem františkánského řádu, do kterého vstoupil během studií v Oxfordu. (Occam je pozdější, poněkud nešťastně latinisovaná transkripce staroanglického názvu městečka Ockhamu, situovaného na jižním okraji Londýna) Na jeden poměrně krátký život toho zažil mnoho. Angažoval se v politice dvora Ludvíka Bavora, žádal sekularizaci církve, kritizoval papeže, byl exkomunikován, hodně cestoval, mnoho přemýšlel a po neklidném životě zemřel v Mnichově – zřejmě na nákazu pravými neštovicemi. Z nacionálního hlediska je snad zajímavé, že na Williamův myšlenkový svět navazoval John Viklef, od kterého vede přímá cesta k Janu Husovi. Occamova břitva je novodobý a poněkud paradoxní aforismus. Františkáni 14. století kladli totiž hlavní důraz na víru, na poznávání výhradně prostřednictvím víry. Tím se dost podstatně lišili od dominikánů, akcentujících rozumové, racionální poznání. William z Ockhamu jako pravověrný františkán také odmítal pochopení věcí prostřednictvím (cestou) rozumu, a dokonce se stal jedním ze zakladatelů středověkého agnosticismu. Jeho agnosticismus ale vlastně nesmírně prospěl vědeckému poznání tím, že formuloval zásadu nejvyšší úspornosti – myšlenkové ekonomie. Occamova břitva nás učí, že nejjednodušší vysvětlení je pravděpodobně správné. Buďme opatrní, jestliže se popis, výsledek měření, testu nebo výsledek pokusu výrazně liší od dosud převládajícího paradigmatu. Od středověké břitvy vede dlouhá myšlenková cesta i k novodobému skepticismu sira K. Poppera: „Za vědecké lze považovat jen takové tvrzení, které je v principu vyvratitelné.“ Bludičky nad jihočeskými blaty nepatří do vědy, mechanismus tvorby a vývěru bahenních plynů ano. Nebo jinak: mikrosystémy plosky nohy nebo ušního boltce patří do kategorie bludiček, reflexní segmentová terapie je součástí vědy.
Ivan Dylevský šéfredaktor
Kontakt 3-4/2005
205
EDITORIAL
Milé čtenářky a vážení čtenáři časopisu Kontakt, budu vám vyprávět příběh jednoho současného čínského pacienta. Sedlák Sun Jing v měsíci říjnu vůbec nemohl spát, protože jeho čtrnáctiletý syn Liu Jing se nalézal na cestě ke smrti v pokročilém stádium leukEmie. Celá rodina pana Sun Jinga vydělávala jeden tisíc jenů za měsíc, to je přibližně 100 Euro. Léčení leukEmie však činí za měsíc 200 000 jenů. Rodina pana Jinga vyčerpala všechny úspory, zadlužila se a dcera pana Jinga místo do školy šla do zaměstnání, aby také přispěla na léčení bratra svým platem. V Číně pacienty, jejichž léčba znamená vysoké finanční nároky, nemocnice nepřijímá, protože by byli ohroženi nedostatkem léčení jiní pacienti. Syn pana Jinga tedy musel zůstat doma a rodina si uvědomila, že syna ztratí a společnost jej z finančních důvodů obětuje. Pan Jing si začal více než kdy jindy uvědomovat, že mnoho lidí v Číně umírá z nedostatku peněz na léčení. Ministr zdravotnictví sám v minulém roce prohlásil , že v Číně umírá 14 miliónů lidí ročně, kteří by žít mohli, kdyby nemocnice měly peníze na jejich léčbu. Výdaje na léčbu jednotlivých lidí způsobuje jejich osobní zadlužování a přivádí je k tragickým osudům. Situace se dostala tak daleko, že politikové v Číně již cítí v ovzduší sociální neklid. Reforma zdravotnictví v Číně je provázána s křehkou sociální stabilitou společnosti a jejími zájmy. Novináři popisují případy množství sebevražd z důvodů neléčení. Čínská vládá pověřila reformní komisi prošetřit stav ve zdravotnictví a sama pak konstatovala, že se reforma zdravotnictví v Číně nezdařila. Se zdravotnictvím v Číně nejsou dnes spokojeni chudí, ani bohatí, ani občané měst a vesničané. Přibližně 80 % obyvatel Číny žije bez ochrany zdravotního pojištění a musí v době nemoci hradit náklady za svou léčbu. Jinak platí pravidlo pro těžce nemocné: „Smrt si najdi doma, ne v nemocnici.“ Většina lékařů pracuje v nemocnicích, mimo nemocnice pracují lékaři zřídka. Nemocnice byly v Číně privatizované a jejich úkolem je nyní zajistit si finanční zdroje. Dostávají od státu velmi malé finanční příspěvky a vedení nemocnic se musí postarat o zajištění léků. Léky jsou velmi drahé, často se pak předepisují levné a neúčinné. Nemocnice v Pekingu před přijetím pacienta požaduje minimálně 10 000 jenů. To je roční výdělek dělníka za celý rok. Lékaři jsou z této situace otráveni a vede je to k přijímání úplatků. Protože je nemocnic málo, jsou přeplněné lidmi, neustále se někde hodiny čeká na běžné postupy. Pak se vyžaduje platba v hotovosti. Profesorka Liu Jitong z Pekingské univerzity, odpovědná za zdravovědu, říká, že se celý zdravotní systém musí změnit. Čína je sice zemí s vysokou ekonomickou výkonností, ale zapomněla na jednu důležitou věc. Podcenila systém ve zdravotnictví. Zdravotnictví v Číně se tak stává politickou záležitostí číslo jedna a očekávají se významná rozhodnutí ve prospěch zdravotnického systému. Také Světová zdravotnická organizace, WHO, se pokouší vyvíjet zdravý tlak na čínskou vládu, aby se věnovala více zdravotní politice ve své zemi. Případ syna Sun Jinga dopadl dobře. Po pokusu o sebevraždu se jeho případu chopili novináři a peníze na léčbu přišly ze zahraničí. Ale pro podobné případy, kterých je v Číně asi 1,3 miliardy, nikoliv. A proč jsme tento příběh vyprávěl? Abychom se o náš zdravotní systém v České republice více zajímali a nebyli jsme neteční. A na závěr ještě jednu poznámku. Autoři musí věnovat více pozornosti ve svých textech celkovému souhrnu. Prosím je o plnění těch kritérií, která jsou nově uvedena v pokynech pro autory. Váš Josef Dolista odpovědný redaktor Kontakt 3-4/2005
207
EDITORIAL
Několik poznámek k vědě Pánové profesoři Dolista, Dylevský a Novotný se vyjadřovali na stránkách tohoto časopisu k vědě. I já bych rád přispěl „svou troškou do mlýna“. Na otázku „Co je věda?“ je těžko odpovědět. Článek profesora Holého ukazuje, že v České republice jsme vlastně všichni s vědou „na štíru“, ale všichni ji musíme dělat. Dokonce je to tak daleko, že na vysoké škole převládá zájem, aby každý vysokoškolský učitel měl prokázanou publikační činnost, nad zájmem o kvalitu pedagogického procesu. Ono to pochopitelně není nařízení rektorátu, ale jsou to podmínky pro akreditace. Nechci polemizovat s vědeckými pracovníky, ale pokusím se stručně zmínit o tom, co si myslím o vědě v klinické medicíně a v sociálních vědách. Podle mého názoru u obou těchto profesí nelze odbornost měřit počtem publikací, a to zvláště ne v zahraničních časopisech IF. Odbornost v těchto profesích souvisí s nadáním člověka, tvrdím, že úspěch v těchto oblastech totiž souvisí s empatií, s vrozeným vztahem k této práci, tj. že se vlastně jedná o druh umění. Pan profesor Švejcar a jiní pediatři by podle dnešních kritérií nemohli být profesoři. Kritériem odborné úrovně tedy nemůže být publikační aktivita českých předních pracovníků v zahraničních časopisech. Jejich publikační aktivita by měla být soustředěna do významných českých časopisů. Zde především publikace získají bohatou čtenářskou obec a závěry těchto prací jsou využívány v praxi. Do IF časopisů se může dostat český vědec uvedených profesí jen velmi těžko. Často si dopisuji s redakcemi významných zahraničních časopisů v uvedených vědách. Při odeslání klinické práce z daného oboru je často redakcí uvedeno, že práce nemůže oslovit zahraniční čtenáře, protože se jedná o specifickou komunitní českou záležitost, a proto ji nemohou přijmout. K tomu pak přistupuje potřebný lobismus v zahraničních redakčních radách. Při současných požadavcích pro akreditační, reakreditační a habilitační řízení se musí pracovník těchto oborů alespoň pokusit svůj výzkum zaslat do IF časopisu. Průběh je většinou následující. Autor napíše výsledky svého klinického výzkumu významného pro ČR. Ze shora uvedených důvodů pošle do zahraničního časopisu. Redakční rada mu po určité době oznámí, že publikaci nepřijme. Autor, dodrží-li publikační etiku, článek mezi tím nepošle do časopisu českého. Teprve po odmítnutí článku třeba i několika zahraničními redakcemi se rozhodne ho publikovat v českém časopise. Mezitím uplyne rok. Výsledkem je, že český lékař či sociální pracovník, který se nezabývá oborem vědecky, dostane tak i významnou praktickou informaci opožděně. Autor může být poškozen také tím, že v některých případech ztratí prioritu. Z hlediska sociální politiky vzniká otázka, jak k tomu přijde český daňový poplatník, který na výzkum výrazně přispívá, ale je poškozen event. pozdním využitím výsledků ve vlastní komunitě. Stále se diskutuje, jak hodnotit výzkum. Podle mého názoru jakýkoliv výzkum, který je v průběhu nejpozději dvou let využíván v denní praxi sociálního pracovníka, lékaře, sestry, ale i vědeckého pracoviště, je významný. Jak řešit tento problém??? Velmi obtížně. Pracovníci ZSF konkrétně se snaží vybudovat databázi citací pro české a slovenské časopisy z daných oblastí. Jistě je to málo, ale přece jen něco. Miloš Velemínský
Kontakt 3-4/2005
209
OŠETŘOVATELSTVÍ
KLINICKÝ VÝZNAM TERAPEUTICKÉHO MONITOROVANIA LIEKOVÝCH HLADÍN PRI RACIONALIZÁCII A INDIVIDUALIZÁCII FARMAKOTERAPIE
Clinical significance of therapeutic drug monitoring in pharmacotherapy rationalization and individualization Jozef Novotný
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství
Summary The monitoring of drug levels has not only academic significance, but it also enables pharmacotherapy rationalization and protects the patient in case of high dose therapy often in the field of toxic doses that damage vital organs (kidney, heart, hematoporesis, mucous membranes etc.). Therapeutic Drug Monitoring (TDM) is one of the means to increase safety and efficiency of pharmacotherapy, enabling dose adaptation to the individual patient. It is based on the possibility of fixing the drug concentration in biological liquids, most often in plasma or in urine, but also in saliva etc. TDM is a part of monitoring of treatment of chronically and critically ill patients. It is substantiated in patients with different pharmakinetics of drugs – older patients, newborns, children etc. The monitoring of drug levels during therapy, or therapeutic drug monitoring, is complex analytic activity that, unlike simple drug analytics in biologic material (intoxication etc.), studies also other factors that are important with regard to dynamics of organism during illness and therapy. The aim of monitoring of drug levels during pharmacotherapy is: analysis of drugs with narrow therapeutic range; application at drugs with well defined relation between drug concentration and effect (either therapeutic or toxic); analysis of drugs with great interindividual or intraindividual differences in pharmaceutical distribution or its clearance; to define the right regime and program of medication dosage for individual patients, i.e. individualization of pharmacotherapy; to reach optimally efficient drug concentration for therapy result; to forestall origin of toxic manifestations, e.g. gentamycine, digoxine, cyclosporine etc.; to follow continuously the changes during certain pharmacotherapy and to adapt it to current patient’s condition and needs; to follow patient’s compliance during the introduced therapy. Key words: therapeutic drug monitoring – rational pharmacotherapy – pharmacotherapy individualization – complex analytic activity – therapeutic range of medication – compliance – polytherapy – drug interaction – patient’s age – interpretation of drug levels Súhrn Monitorovanie liekových hladín má význam nielen akademický, ale umožňuje aj racionalizáciu farmakoterapie a chráni pacienta pri vysokodávkovanej terapii často v oblasti toxických dávok, ktoré poškodzujú vitálne dôležité orgány (obličky, srdce, hematopoézu, sliznice a ďalšie). Terapeutické monitorovanie hladín liekov (TDM, Therapeutic Drug Monitoring) je jedným z prostriedkov na zvýšenie bezpečnosti a efektívnosti farmakoterapie a umožňuje prispôsobenie dávok individuálnemu pacientovi. Je založené na možnosti stanovenia koncentrácie liečiva v biologických tekutinách, najčastejšie v plazme alebo v moči, ale i v slinách a pod. TDM je súčasťou monitorovania liečby chronicky a kriticky chorých pacientov. Je zdôvodnené u pacientov s odlišnou farmakinetikou liečiv – starších pacientov, novorodencov, detí a i. Sledovanie liekových hladín v priebehu terapie, alebo terapeutické monitorovanie liekov, je komplexná analytická činnosť, ktorá na rozdiel od jednoduchej liekovej analytiky v biologickom materiáli Kontakt 3-4/2005
211
OŠETŘOVATELSTVÍ
(intoxikácie a i.) sleduje aj ďalšie faktory, ktoré sú dôležité vzhľadom na dynamiku organizmu v priebehu ochorenia a terapie. Cieľom monitorovania liekových hladín v priebehu farmakoterapie je: analýza liečiv s úzkou terapeutickou šírkou; aplikácia pri liečivách s dobre definovaným vzťahom medzi koncentráciou liečiva a efektom (buď terapeutickým, alebo toxickým); analýza liečiv s veľkými inter- alebo intraindividuálnymi rozdielmi v distribúcii farmaka, alebo v jeho klírense; určiť správny režim a program dávkovania liekov pre jednotlivého pacienta, čiže individualizácia farmakoterapie; dosiahnuť optimálne účinné koncentrácie lieku pre výsledok terapie; zabrániť vzniku toxických prejavov ako napr. gentamycín, digoxín, cyklosporín a i.; sledovať plynule zmeny v priebehu určitej farmakoterapie a túto prispôsobiť aktuálnemu stavu a potrebám pacienta; sledovať compliance pacienta pri zavedenej terapii. Kľúčové slová: monitorovanie liekových hladín – racionálna farmakoterapia – individualizácia farmakoterapie – komplexná analytická činnosť – terapeutická šírka lieku – compliance – polyterapia – interakcie liekov – vek pacienta – interpretácia liekových hladín
ÚVOD V súčasnej dobe sa v priebehu farmakoterapie aplikujú viaceré lieky (polyterapia) a terapeutické riziko sa zvyšuje v dôsledku liekových interakcií (4, 55, 56, 57, 58, 59, 60). V priebehu posledných štyroch desaťročí terapeutické monitorovanie liekových hladín nadobúda na významnosti ako vyprofilovaný odbor. Aplikácia farmakokinetických parametrov ako vodítko na spresnenie farmakoterapeutických režimov z laboratórnych výskumných podmienok sa významne uplatňuje v klinickej praxi pri liečbe pacienta (4, 5, 6, 64, 80). TDM sa stáva nezbytnou súčasťou farmakoterapeutického procesu využívajúceho kombináciu znalostí farmakokinetiky a farmakodynamiky liečiv, špecifických analytických postupov a klinických údajov pacienta. Nevyhnutné súčasti terapeutického monitorovania liekových hladín sú: správny odber biologického materiálu, laboratórna analýza a interpretácia výsledkov. SPEKTRUM NAJČASTEJŠIE MONITOROVANÝCH FARMÁK PRI RACIONÁLNEJ A INDIVIDUALIZOVANEJ TERAPII PACIENTA V tabuľke č.1. uvádzame spektrum najčastejšie monitorovaných liečiv s obsahom účinných látok,
212
Kontakt 3-4/2005
ktoré spĺňajú kritériá na TDM. Racionálna farmakoterapia teda vyžaduje potrebné znalosti farmakodynamiky a farmakokinetiky, aby poskytli relevantný obraz farmakokinetických ukazovateľov liekov, ktoré sú dôležité, determinujúce, na dosiahnutie terapeutickej liekovej hladiny u pacienta (1, 2, 3, 4, 5, 6, 55, 56, 58, 59, 60, 61, 63, 80). Farmakoterapia u pacienta má byť prísne individualizovaná a farmakokinetické parametre sú v priamej interakcii viacerých ukazovateľov, ktoré zahŕňajú napr. genetické faktory, vek, pohlavie, fyziologický, resp. patologický stav organizmu, veľmi často polymorbiditu a veľmi často aj polyterapiu (4, 6, 56, 58, 60, 63, 64, 80). Údaje sa môžu neustále doplňovať, nakoľko aj množstvo našich poznatkov sa trvale zvyšuje. Koncentrácie liečiv v plazme sa musia interpretovať v kontexte všetkých klinických údajov. Interpetácia výsledku závisí aj od dodržania presného času odberu. Výsledok spravidla nemožno interpetovať pre optimálnu terapiu individuálneho pacienta, ak sa stanovenie hladiny uskutoční v inom ako odporúčanom čase odberu. Interpretáciou výsledkov TDM sa zaoberajú odborníci s vynikajúcimi znalosťami v oblasti farmakokinetiky a farmakodynamiky liečiv, teda hlavne klinickí farmakológovia, resp. i spolupracujúci klinickí farmaceuti (1, 3, 4, 55, 56, 57, 58, 59, 62, 63).
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. 1: Spektrum najčastejšie monitorovaných farmák SKUPINA Antibiotiká
Kardioglykozidy
FARMAKON Amikacín Gentamycín Netilmicín Tobramycín Vankomycín Digoxín
Antidysrytmiká
Chinidín
Antiastmatiká
Teofylín
Antiepileptiká
Karbamazepín Etosuximid Fenobarbital Fenytoín Primidon Kyselina valproová Amitriptylín Imipramín Klomipramín Cyklosporín A Tacrolismus Metotrexát
Tricyklické antidepresíva Imunosupresíva Cytostatiká KLINICKÝ VÝZNAM TERAPEUTICKÉHO MONITOROVANIA LIEKOVÝCH HLADÍN PRI INTERPRETÁCII, RACIONALIZÁCII A INDIVIDUALIZÁCII FARMAKOTERAPIE
Pri interpretácii plazmatických liekových hladín u ktoréhokoľvek konkrétneho pacienta sa uplatňujú nasledovné praktické aspekty farmakoterapie (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20): Nespolupráca pacienta (NONCOMPLIANCE). Terapeutické monitorovanie je klinicky významné a vhodné na zistenie, či plazmatické liekové hladiny u pacienta sa nachádzajú v optimálnej terapeutickej šírke. Nespolupráca pacienta je najčastejšou príčinou (až v 75 %) suboptimálnej liekovej hladiny, a teda neúspešnosti farmakoterapie (63, 64, 65, 66, 67). Aplikácia neadekvátnej celkovej dennej dávky je ďalšou príčinou neúspešnosti farmakoterapie v dôsledku suboptimálnej plazmatickej hladiny. Rýchly alebo pomalý metabolizmus. Možnosť geneticky determinovaného rýchleho, alebo pomalého metabolizmu je faktorom, s ktorým uvažujeme u pacienta, u ktorého lieková plazmatická hladina je zreteľne nízka, alebo vysoká s tou, ktorú očakávame. Incidencia geneticky podmieneného rýchleho metabolizmu je vyššia ako incidencia pomalého metabolizmu lieku (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 40, 41, 42, 45).
Dávkovanie. Plazmatické liekové koncentrácie musia byť vždy interpretované vo vzťahu k celkovej dennej dávke farmaka (mg/kg/deň) a nikdy nie na základe celkovej dennej dávky lieku (mg/deň)(63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 83, 84, 85, 86). Steady-State Level (Ustálená hladina). Perorálnou aplikáciou lieku sa dosiahne ustálená hladina najskôr po piatich biologických polčasoch. To znamená, že maximum terapeutického účinku sa nedosiahne po akomkoľvek dávkovacom režime ihneď, ani pri zmene dávkovania, ale až po dosiahnutí ustálenej hladiny (steady-state) a jej udržiavaní. Akákoľvek zmena v dávkovaní vyžaduje najmenej päť biologických polčasov (päť aplikácií) na to, aby sa dosiahla nová ustálená hladina. Korelácia medzi plazmatickou koncentráciou lieku a klinickým stavom pacienta má najvyššiu relevanciu. Ustálená hladina lieku sa môže dosiahnuť rýchlo, ak podáme perorálnu, intramuskulárnu alebo intravenóznu nárazovú dávku lieku. Nárazovou dávkou obídeme potrebu čakať päť biologických polčasov (päť aplikácií), aby sme dosiahli maximum terapeutického účinku, pretože optimálna koncentrácia sa dosiahne rýchlo a musí byť udržiavaná (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 55, 56, 57, 58, 60, 61, 62, 63).
Kontakt 3-4/2005
213
OŠETŘOVATELSTVÍ
Choroba. Akákoľvek zmena fyziologického stavu pacienta alteruje vylučovanie látky (clearance). To znamená, že koncentrácia lieku sa môže zvýšiť, alebo znížiť, v závislosti na patofyziológii systému, ktorý je poškodený (srdce, pečeň, obličky a i.) (55, 57, 58, 60, 64, 80). Alteráciu eliminácie spôsobujú: a. zmeny rezorbcie farmaka ako dôsledok porúch gastrointestinálneho traktu, napr. znížená plazmatická koncentrácia lieku po úpornej hnačke; b. choroba pečene významne poškodí klírens farmaka, ktoré je závislé na konverzii viac vo vode rozpustnej zlúčeniny, ktorá sa rýchlo eliminuje. Plazmatické liekové hladiny sa môžu významne zvýšiť k toxickým koncentráciam v prítomnosti ochorenia pečene (napr. cirhóza pečene a i.); c. kongestívne zlýhanie srdca môže taktiež navodiť zvýšenie liekových hladín, ktoré sú signifikantne závislé na metabolizme v pečeni pre ich klírens, nakoľko výmena lieku medzi pečeňovou bunkou a krvou je znížená; d. urémia dramaticky alteruje väzobnú schopnosť plazmatických proteínov viazať lieky. Voľná látka rýchlo prechádza cez bunkovú membránu a hromadí sa na strane receptora. Je možná ťažká intoxikácia, dokonca vtedy, keď plazmatická hladina je v rozsahu optimálnej hladiny, v prítomnosti obličkového poškodenia, v dôsledku enormného zvýšenia hladiny voľnej látky. Jedinec v detskom veku. Biotransformačné pochody v závislosti na veku predstavujú špecifický problém tak v terapii, ako aj interpretácii plazmatických liekových hladín. Varujúce pravidlo zdvihnutého palca je, že deti utilizujú látky dvakrát rýchlejšie ako dospelí, a preto potrebujú vyššie udržovacie dávky (dvakrát vyššie dávkovanie), aby sa dosiahol rovnaký terapeutický efekt. Je nutné poznamenať, že toto pravidlo platí iba pre malé deti!!! Novorodenci vylučujú lieky pomalšie ako starší jedinci. V skorých štádiach puberty (na začiatku puberty) biotransformácia lieku u detí sa mení v relatívne krátkom čase na ukazovatele dospelých. V dôsledku tejto skutočnosti je potrebné venovať zvýšenú pozornosť regulácii medikamentóznych režimov u dospievajúcich detí. Ak nesledujeme bod konverzie (prechod) z detskej na dospelý režim a dávkovanie nie je dostatočne redukované na základe uvedených skutočností, u detí sa môžu rýchlo vyvinúť príznaky ťažkého predávkovania, intoxikácie! Táto zbytočná toxicita (iatrogenicita) sa môže predísť častým terapeutickým monitorovaním, pokiaľ dieťa vstúpi do obdobia puberty (55, 56, 57, 58, 59, 60, 61). 214
Kontakt 3-4/2005
Jedinec vo vyššom veku, geriatrický pacient. V priamom kontraste k deťom, jedinci vo vyššom veku, geriatrickí pacienti, eliminujú lieky pomalšie ako pozorujeme u dospelých. Začiatok zmien u jedincov vo vyššom veku, eliminovať liek v zníženom množstve je postupný, nie náhly, aké zmeny pozorujeme v puberte! Alterácia uvedených zmien je markantná u pacientov vo veku nad 70 rokov!!! (4, 5, 6, 7, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 63, 62, 64, 80). Alterácia biotransformačných procesov u starých jedincov je viazaná na zníženú funkčnú výkonnosť rôznych fyziologických systémov, alebo na prítomnosť jedného alebo viacerých chorobných procesov (polymorbidita). Spoločný problém, ktorý sa vyskytuje u geriatrických pacientov, sú príznaky klinickej intoxikácie pri optimálnych plazmatických koncentráciach liekov (často v dôsledku polyterapie, polypragmázie, ktorá pri polymorbidite je enormná!). Súčasná incidencia poskytuje jediné vysvetlenie, že koncentrácia plazmatických proteínov schopných viazať lieky je znížená, v dôsledku čoho voľná koncentrácia farmaka je signifikantne zvýšená (napr. aminoglykozidy, cytostatiká a i.). Monitorovanie hladín voľného lieku u geriatrických pacientov poskytuje klinicky významné informácie. Je potrebné zdôrazniť, že znížená biotransformácia farmaka spojená s vekom robí geriatrických pacientov náchylnejších na liekové interakcie, ktoré v závislosti na polyterapii stúpajú až na 50 % (pri aplikácii viac ako 16 liečiv!). Terapeutické monitorovanie liekov je obzvlášť dôležité na identifikáciu alterovaných plazmatických koncentrácií u jedincov vo vyššom veku. Polyterapia (polypragmázia). V ére pred uvedením dostupnosti rutínneho terapeutického monitorovania liekov, keď sa nedosiahol terapeutický efekt jedným farmakom, bola u pacientov zavedená polyterapia. V súčasnosti vieme usmerniť mnohé faktory, ktoré alterujú dostupnosť lieku. Uspôsobenie medikácie pacienta vo svetle údajov o plazmatickej koncentrácii lieku s cieľom jej optimalizácie, pred pridaním ďalšieho lieku, je možné. Monoterapia sa preferuje pred polyterapiou. Mnohí pacienti vyžadujú polyterapiu, aby sa dosiahol požadovaný terapeutický efekt pri liečbe polymorbídneho jedinca. U týchto pacientov by mali byť monitorované liekové hladiny, nakoľko sa pridáva druhý resp. tretí liek do terapeutického režimu, aby sa vytvorila nová steady-state hladina (36, 37, 38, 39, 40, 43, 44, 46, 47, 48, 49, 50, 55, 57, 58, 59, 60, 61, 63). Liekové interakcie. Interakcie liekov, najmä
DISKUSIA A SÚHRN Monitorovanie liekových hladín má význam nielen akademický, ale umožňuje aj racionalizáciu farmakoterapie a chráni pacienta pri vysokodávkovanej terapii často v oblasti toxických dávok, ktoré poškodzujú vitálne dôležité orgány (obličky, srdce, hematopoézu, sliznice a ďalšie) (55, 57, 58, 78, 79, 80, 81, 82). TDM je súčasťou monitorovania liečby chronicky a kriticky chorých pacientov. Je zdôvodnené u pacientov s odlišnou farmakinetikou liečiv – starších pacientov, novorodencov, detí a i.(55, 57, 58, 60, 63, 64, 80). Sledovanie liekových hladín v priebehu terapie, alebo terapeutické monitorovanie liekov, je komplexná analytická činnosť, ktorá na rozdiel od jednoduchej liekovej analytiky v biologickom materiáli (intoxikácie a i.) sleduje aj ďalšie faktory, ktoré sú dôležité vzhľadom na dynamiku organizmu v priebehu ochorenia a terapie.
Cieľom monitorovania liekových hladín v priebehu farmakoterapie je: analýza liečiv s úzkou terapeutickou šírkou; aplikácia pri liečivách s dobre definovaným vzťahom medzi koncentráciou liečiva a efektom (buď terapeutickým, alebo toxickým); analýza liečiv s veľkými interalebo intraindividuálnymi rozdielmi v distribúcii farmaka alebo v jeho klírense; určiť správny režim a program dávkovania liekov pre jednotlivého pacienta, čiže individualizácia farmakoterapie; dosiahnuť optimálne účinné koncentrácie lieku pre výsledok terapie; zabrániť vzniku toxických prejavov, ako napr. gentamycín, digoxín, cyklosporín a i.; sledovať plynule zmeny v priebehu určitej farmakoterapie a túto prispôsobiť aktuálnemu stavu a potrebám pacienta; sledovať compliance pacienta pri zavedenej terapii (55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 65, 70, 80). Terapeutické monitorovanie liekov znamená významné zlepšenie starostlivosti o pacienta. Má zabezpečiť maximálnu účinnosť liekov a súčasne obmedziť riziko ich toxickosti na minimum udržiavaním koncentrácií liečiv v tzv. terapeutickom rozsahu. Terapeutické monitorovanie liekových hladín nie je však všeliekom (panacea)!!! Kvantitatívne stanovenie plazmatických koncentrácií sa využíva najmä pri úprave dávkovacích režimov v dlhodobej, ale i v krátkodobej farmakoterapii, pomáha taktiež určiť compliance pacientov k terapii ako aj riziká toxickosti farmák, znižuje náklady na farmakoterapiu, znižuje potrebu urgentných zákrokov a hospitalizácií, skracuje samotnú dĺžku hospitalizácie a v konečnom dôsledku optimalizuje farmakoterapiu a šetrí náklady. LITERATÚRA 1. Aitken, M.L. & Martin, R.R. 1987: Lifethreatening theophylline toxicity is not predictable by serum level. Chest 91: 10-14. 2. Aronson, J.K. & Hardman, M. 1992.: Digoxin. Brit. Med. J. 305: 1149-1152. 3. Austin, M.-P.V., Souza, F.G.M. & Goodwin, G.M. 1991: Lithium augmentation in antidepressant –resistant patients: a quantitative analysis. Brit. J. Psychiatry 159: 510-514. 4. Baštecký, J. et al. 1994: Gerontopsychiatrie. Praha: Grada-Avicenum, 317 pp. 5. Beeson, P.B., McDermott, W. & Wyngaarden, J.B. 1979: Cecil TEXTBOOK OF MEDICINE. Fifhteenth Edition. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2356 pp.+ i CXIX. 6. Begg, E. 2002: Instant Clinical Pharmacology. Blackwell Publishing, 120 pp. 7. Bellibas, S.E. et al. 1994: Lithium and anticholinergics combination to maintain a stable lithium plasma level. Hum. Psychopharmacol. Kontakt 3-4/2005
215
OŠETŘOVATELSTVÍ
u pacientov s polyterapiou rôznymi farmakoterapeutickými skupinami, sú relatívne častým nálezom. Zváženie potenciálnych liekových interakcií u pacienta s polyterapiou musí byť akceptované pri interpretácii plazmatických liekových hladín (aminoglykozidy, cytostatiká a i.). Je potrebné poznamenať, že aj napriek optimálnym terapeutickým hladinám viacerých liekov u jednotlivých pacientov, nie je možné vylúčiť klinickú prítomnosť liekovej interakcie (vzrastá s počtom súčasne aplikovaných liekov, pri 16 liečivách až 50 %), nakoľko nežiaduce účinky podobných prípravkov sa môžu sčítať (51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77). Liekové interakcie sa môžu vyvinúť v ktoromkoľvek časovom úseku farmakoterapie. Pravdepodobnosť výskytu liekových interakcií je vyššia, keď sa zavádza nová medikácia k už existujúcemu terapeutickému režimu pacienta, alebo keď dôjde ku zmene normálneho fyziologického stavu. Vznik liekových interakcií u pacienta je závislý na mnohých faktoroch. Vznik určitej liekovej interakcie u jedného, alebo viacerých pacientov automaticky neimplikuje, že liekové interakcie sa vyvinú u všetkých pacientov, ktorí obdržia túto kombináciu. Rozhodnutie lekára, klinika, podať kombináciu liekov, ktoré navodia liekovú interakciu, musí byť zvážené na základe risk/benefit ratio v prospech pacienta. Ak sa objaví náhla zmena v pacientovom klinickom obraze, je možné, že pozorované zmeny sú v dôsledku pridania ďalšieho lieku do terapie. Ak sa zistia liekové interakcie, adekvátne zmeny v terapeutickom režime je potrebné vykonať v spojení s monitorovaním plazmatických liekových koncentrácií (55, 57, 59, 60, 63, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77).
OŠETŘOVATELSTVÍ 216
Clin. Exp. 9: 33-36. 8. Benet, L. Z. & Galeazzi, R. L. 1979: Noncompartmental determination of the steadystate volume of distribution. J. Pharm. Sci. 68: 1071-1074. 9. Benet, L. Z. 1978: Effect of route of administration and distribution on drug action. J. Pharmacokinet. Biopharm. 6: 559-585. 10. Bertino, J. S., Jr. & Walker, J. W. 1987: Reassessment of theophylline toxicity. Serum concentrations, clinical course, and treatment. Arch. Intern. Med. 147: 757-760. 11. 11. Bloom, F.E. et al. 1983. Chemical and physiological aspects of the actions of lithium and antidepressant drugs. Neuropharmacology 22: 359-365. 12. Boton, R., Gaviria, M. & Battle, D. C. 1987: Prevalence, pathogenesis, and treatment of renal dysfunction associated with chronic lithium therapy. Am. J. Kidney Dis. 10: 329-345. 13. Brackett, L. E., Shamin, M. T. & Daly, J.W. 1990: Activities of caffeine, theophylline, and enprophylline analogs as tracheal relaxants. Biochem. Pharmacol. 39: 1897-1904. 14. Brody, T. M., Larner, J. & Minneman, K.P. 1998: Human Pharmacology. Molecular to Clinical. Third Edition. Mosby Year Book, St. Louis, 1001 pp. 15. Cade, J. F. L. 1949: Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med. J. Aust. 2: 349-352. 16. Cassem, N. 1982: Cardiovascular effets of antidepressants. J. Clin. Psychiatry 43: 22-29. 17. .Commandeur, J. N. M. et al. 1995: Enzymes and transport systems involved in the formation and disposition of the glutathione S-conjugates: role in bioactivation and detoxification mechanisms of xenobiotics. Pharmacol. Rev. 47: 271-330. 18. Copper, T. B. & Simpson, G. M. 1976: The 24-hour lithium level as a prognosticator of dosage requirements: a two-year follow-up study. Am. J. Psychiatry 133: 262-265. 19. Cummings, M.A. et al. 1993: A prospective clinical evaluation of an equation to predict lithium dose. J. Clin. Psychiatry 54: 55-58. 20. Depaulo, J. R., Correa, E.I. & Sapir, D.G. 1981: Renal toxicity of lithium and its implications. Johns Hopkins Med. J. 149: 15-21. 21. DiPiro, J., T., et al. 1997: PHARMACOTHERAPY. A Pathophysiological Approach. Third Edition. Appleton & Lange, Stanford, Connecticut, 2886 pp. 22. Drazen, J.M. et al. 1999: Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N. Engl. J. Med. 340: 197. Kontakt 3-4/2005
23. Dubovsky, S. L. 1993: Calcium antagonists in manic-depressive illness. Neuropsychobiology 29: 184-192. 24. Ellsworth, A. J. et al. 2003: Mosby´s 2004 Medical Drug Reference. C.V. Mosby, 1248 pp. 25. Faedda, G. L. et al. 1993: Outcome after rapid vs. gradual discontinuation of lithium treatment in bipolar diseases. Arch. Gen. Psychiatry 50: 448-455. 26. Freeman, J.M. 1992.: The best medicine for febrile seizures. N. Engl. J. Med. 327: 11611163. 27. Füsgen, I. 1996: Der ältere Patient, Urban & Schwarzenberg, 2nd ed., Műnchen-WienBaltimore, 745 pp. 28. Goldfrank, L. et al. 2002: Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. 7th Edition. McGRAWHill Professional, 2170 pp. 29. Green, G. B. et al. 2004: Washington Manual of Medical Therapeutics. 31st Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 738 pp. 30. Hardman, J. G. et al. 2001: Goodman & Gilman´s The PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS. 10th Edition. McGRAW-Hill Professional, 1825 pp. 31. Hook, J. B. 1992: TOXICOLOGY OF THE KIDNEY (Target Organ Toxicology Series). 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 576 pp. 32. Howanitz, P. J. & Steidel, S.J. 1993: Digoxin therapeutic drug monitoring practices. Arch. Pathol. Lab. Med. 117: 684-690. 33. Choi, O. H. et al. 1988: Caffeine and theophylline analogues: correlation of behavioral effects with activity as adenosine receptor antagonists and as phosphodiesterase inhibitors.. Life Sci. 43: 387-398. 34. Chou, J. C.-Y. 1991: Recent advances in treatment of acute mania. J. Clin. Psychopharmacol. 11: 3-21. 35. Kalvach, Z. et al. 1995: Vybrané kapitoly z geriatrie a medicíny chronických stavů, II. díl, Univerzita Karlova, Praha, 214 pp. 36. Kasper, D. L. et al. 2004: Harrison´s Principles of INTERNAL MEDICINE. 16th Edition. McGRAW-Hill Professional, 2607 pp. 37. Katzung, B. G. & Katzung, B. 2003: Basic & Clinical Pharmacology. 9th Edition. McGraw-Hill Medical, 1088 pp. 38. Kelly, R.A. & Smith, T.W. 1992a: Recongition and management of digitalis toxicity. Am. J. Cardiol. 69: 108G-119G. 39. Kelly, R. A. & Smith, T.W. 1992b: Use and misuse of digitalis blood levels. Heart Dis.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Stroke 1: 117-122. 40. Kelly, R. A. & Smith, T. W. 1993: Digoxin in heart failure: implications of recent trial. J. Am. Coll. Cardiol. 22: 107A-112A. 41. Kelly, R. A. & Smith, T.W. 1994: Endogenous cardiac glycosides. Adv. Pharmacol. 25: 263-288. 42. Klaassen, C. D., Watkins, J.B. & Casarett, L.J. 2003: Casarett & Doull´s Essentials of Toxicology. 1st Edition. McGraw-Hill Professional, 512 pp. 43. Klotz, U. et al. 1975: The effects of age and liver disease on the disposition and elimination of diazepam in adult man. J. Clin. Invest. 55: 347-359. 44. Krisanda, T. J. 1992: Digitalis toxicity. Postgrad. Med. 91: 273-282. 45. Lennard, M. S. 1993: Genetically determined adverse drug reactions involving metabolism. Drug Safety 9: 60-77. 46. Lewis, R. P. 1992: Clinical use of serum digoxin concentrations. Am. J. Cardiol. 69: 97G107G. 47. Lindgren, S. et al. 1992: Does asthma or treatment with theophylline limit children´s academic performance? N. Engl. J. Med. 327: 926-930. 48. MacDonald, R. L. & Kelly, K. M. 1993: Antiepileptic drug mechanisms of action. Epilepsia 34, Suppl. 5: S1-S8. 49. Mahdyoon, H. et al. 1990: The evolving pattern of digoxin intoxication: observations at a large urban hospital from 1980 to 1988, Am. Heart J. 120: 1189-1194. 50. McFadden, E. R., Jr. 1991: Methylxanthines in the treatment of asthma: the rise, the fall, and the possible rise again. Ann. Intern. Med. 115: 323-324. 51. McPhee, S. J., Lingappa, W. R. & Ganong, W.F. 2002: Pathophysiology of Disease. 4th Edition. McGraw-Hill Medical, 760 pp. 52. Murciano, D. et al. 1989: A randomized, controlled trial of theophylline in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 315: 800-804. 53. Nasser, S. S. & Rees, P.J. 1993: Theophylline. Current thoughts on the risks and benefits of its use in asthma. Drug Safety 8: 12-18. 54. Nelson, D. R. et al. 1993: The P450 superfamily: update on new sequences, gene mapping, accession numbers, early trivial names of enzymes, and nomenclature. DNA Cell Biol. 12: 1-51. 55. Novotný, J. 1997: Do we need Scientific, Technologic, Ethical and/or Humanistic
Qualities of Today´s Physician ? J. Health Man. Public Health, Vol. 2, No.2: 34-44. 56. Novotný, J. 1998: Monitorovanie hladín liekov u onkologických pacientov. Folia Universitatis Tyrnaviensis, 1998, Vol. 5, No.1: 53-57. 57. Novotný, J. 1999.: Nozokomiálne infekcie a antibiotiká. p. 47-81. In: Olejník, J. a kol.: Perioperačná starostlivosť. Bratislava: EBNER. 58. Novotný, J. 1999: Pharmacoeconomics: principles, methods and application to pharmacotherapy. J.Health Man. and Public Health, No.4(1): 36-42. 59. Novotný, J. 2001: Procalcitonin – an innovative diagnostic and prognostic parameter of septicaemia. J. Anästhesie u. Intensivbehandlung, Nr.2: 73. 60. Novotný, J., 2005: Toxikológia. In: Kováč, G. et al.: Základy racionálnej klinickobiochemickej diagnostiky. Bratislava: PARTNERS, in press. 61. Novotný, J. & Novotný, M. 1999.: Adverse drug reactions to antibiotics and major antibiotic drug interactions. Gen. Physiol. Biophys. 8: Focus Issue, 126-139. 62. Novotný, J. & Novotný, M. 2000: Drug nephrotoxocity and its prevention. BIOLOGIA Bratislava, 55/Suppl. 8: 95-102. 63. Novotný, J., Šramka, M. & Novotný, M. 1998: The penetration of drugs into normal and tumor tissue of the human brain. p. 113117. In: CLINICAL NEUROPHYSIOLOGY. Ed.: Korczyn, A., D. Bologna Monduzzi Editore, Litosei-Rastignano, 64. Pacovský, V. 1994.: Geriatrie. Geriatrická diagnostika. Scientia medica, Praha, 150 pp. 65. Paloucek, F. P. & Rodvold, K.A. 1988: Evaluation of theophylline overdoses and toxicities. Ann. Emerg. Med. 17: 135-144. 66. Pickenhain, L. & Ries, W. 1988: Das Alter, Kleine Enzyklopädie, Bibliographisches Institut, Leipzig, 703 pp. 67. Piergies, A. A., Worwag, E.M. & Atkinson, A.J. 1994: A concurrent audit of high digoxin plasma levels. Clin. Pharmacol. Ther. 55: 353358. 68. Rang, H. P. et al. 2003: PHARMACOLOGY. Churchill Livingstone, 797 pp. 69. Rapp, D. 2003: Our Toxic World: A Wake Up Call. CAMPUSl , Inc. , 511 pp. 70. Rowe, D. J. F. et al. 1988: The clinical use and measurement of theophylline. Ann. Clin. Biochem. 25: 4-26. 71. Self, T. H. et al. 1992: Reassessment of the role of theophylline in the current therapy for nocturnal asthma. J. Am. Board Fam. Pract. 5: 281-288. Kontakt 3-4/2005
217
OŠETŘOVATELSTVÍ
72. Schou, M. 1968: Lithium in psychiatric therapy and prophylaxis. J. Psychiatr. Res. 6: 6795. 73. Smith, T. W. 1993: Digoxin in heart failure. N. Engl. J. Med. 329: 51-53. 74. Stoloff, S. W. 1994: The changing role of theophylline in pediatric asthma. Am. Fam Physician 49: 839-844. 75. Taburet, A. M. & Schmit, B. 1994: Pharmacokinetic optimisation of asthma treatment. Clin. Pharmacokinet. 26: 396-418. 76. Temkin, N. R. et al. 1990: A randomized double-blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N. Engl. J. Med. 323: 497-502. 77. Thomas, H. & Shepard, R. J. 2004: Catalog of Teratogenic Agents. 11th Edition. Johns Hopkins University Press, 510 pp. 78. Thomson, A. H. & Brodie, M. J. 1992: Pharmacokinetic optimalization of anticonvulsant therapy. Clin. Pharmacokinet. 23: 216230. 79. Tierney, M. L., McPhee, S. J. & Papadakis, M.A. 2004: Current Medical Diagnosis & Treatment, 2005. 44st Edition. McGraw-
Hill Medical, 1887 pp. 80. Topinková, E. & Neuwirth, J. 1995: Geriatrie pro praktického lékaře, Grada-Avicenum, Praha, 300 pp. 81. Uretsky, B. F. et al. 1993: Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild and moderate chronic congestive heart failure: resuls of the PROVED trial. J. Am. Coll. Cardiol. 22: 955-962. 82. Vajda, F. J. E. 1992: New anticonvulsants. Curr. Opinion Neurol. Neurosurg. 5: 519-525. 83. Velasco, M. et al. 1998: New Advances In Cardiovascular Physiology And Pharmacology. Excerpta Medica, 258 pp. 84. Walsh, Ch. 2003: Antibiotics: Actions, Origins, Resistance. American Society for Microbiology, U.S.A., 335 pp. 85. Wrighton, S. A. & Stevens, J. C. 1992: The human hepatic cytochromes P450 involved in drug metabolism. Crit. Rev. Toxicol. 22: 1-21. 86. Yang, K. & Graf, L. 2003: Blueprints Pharmacology. Blackwell Publishing, 208 pp.
Jozef Novotný
[email protected]
218
Kontakt 3-4/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
KVALITA ŽIVOTA NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI KRVETVORNÝCH BUNĚK: TRANSVERZÁLNÍ, RETROSPEKTIVNÍ STUDIE
Quality of life of patients after transplantation of haemopoietic cells: transversal, retrospective study 7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Ladislav Slováček1, Birgita Slováčková2 1Katedra válečného vnitřního lékařství, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové 2Psychiatrická klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Summary The transplantation of haemopoietic cells is a specific treatment method employed in the therapy of haematological malignant diseases and solid tumours, and also in the therapy of non-cancer diseases. The transplantation of haemopoietic cells, similarly as other treatment methods, affects the further course of the disease and thus also the quality of life of the patient. In the transversal study on 95 patients after the transplantation of haemopoietic cells at the Department of Clinical Haematology of the Second Medical Clinic of the Faculty Hospital in Hradec Králové, the quality of the life of the patients was studied. With the help of the method EuroQol (European Quality of Life Questionnaire, 1987) they evaluated the quality of life depending on several factors: the age, gender, education, polymorbidity, religiosity, abuse of smoking, type of transplantation of haemopoietic cells (allogenic/autologous), time elapsing from implementing the haemopoietic cell transplantation. The results demonstrate a statistically significant dependence of the quality of life on the age, polymorbidity and religiosity. The effect of the other factors (gender, education, abuse of smoking, type of transplantation of haemopoietic cells, time elapsing from implementing the haemopoietic cell transplantation) on the life quality was not demonstrated. The general quality of life of patients after the transplantation of haemopoietic cells at the Department of Clinical Haematology of the Second Medical Clinic, Faculty Hospital in Hradec Králové is at a very good level. Key words: quality of life - transplantation of haemopoietic cells - quality of life questionnaires Souhrn Specifickou léčebnou metodou užívanou v léčbě hematologických malignit a solidních tumorů, ale i v léčbě nenádorových onemocnění, je transplantace krvetvorných buněk. Podobně jako jiné léčebné metody ovlivňuje transplantace krvetvorných buněk další průběh onemocnění a tím i kvalitu života nemocného. Autoři ve své transverzální studii s 95 pacienty po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové zkoumají jejich kvalitu života. Pomocí metodiky EuroQol (European Quality of Life Questionnaire, 1987) hodnotí kvalitu života v závislosti na několika faktorech – věk, pohlaví, vzdělání, polymorbidita, religiozita, abusus kouření, typ transplantace krvetvorných buněk (alogenní/autologní), časový odstup od provedení transplantace krvetvorných buněk. Výsledky ukazují statisticky významnou závislost kvality života na věku, polymorbiditě a religiozitě. Vliv ostatních faktorů (pohlaví, vzdělání, abusus kouření, typ transplantace krvetvorných buněk, časový odstup od provedení transplantace krvetvorných buněk) na kvalitu života nebyl prokázán. Celková kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové je na velmi dobré úrovni. Klíčová slova: kvalita života - transplantace krvetvorných buněk - dotazníky kvality života. ÚVOD Transplantace krvetvorných buněk je specifickou léčebnou metodou v biomodulační protinádorové terapii hematologických malignit (leukémie, maligní lymfom Hodgkinova a non-Hodgkinova typu, mnohočetný myelom apod.) a solidních tumorů
(Grawitzův tumor ledviny, karcinom prsu, testikulární tumory, neuroblastom, malobuněčný karcinom plic), využívána je i v terapii nenádorových a hereditárních onemocnění (demyelinizační onemocnění - sclerosis multiplex, systémová onemocnění pojiva - systémový lupus erythematodes, Kontakt 3-4/2005
219
OŠETŘOVATELSTVÍ
systémová sklerodermie a hereditární onemocnění - Fanconiho anémie) (1, 3, 8). Je členěna na transplantaci kostní dřeně, transplantaci kmenových (progenitorových) buněk a transplantaci pupečníkové krve. Z hlediska dárce je rozlišována syngenní transplantace (dárcem je jednovaječné dvojče), alogenní transplantace (příbuzenecká – HLA kompatibilní sourozenec či rodič, nepříbuzenecká – HLA kompatibilní dárce) a autologní transplantace (dárcem je samotný pacient). Podstatou transplantace krvetvorných buněk je náhrada patologické kostní dřeně nemocného obsahující nádorové buňky krvetvornými buňkami od zdravého dárce a obnova krvetvorby poškozené/ zničené intenzivní protinádorovou léčbou (1, 8). Podobně jako jiné léčebné metody i transplantace krvetvorných buněk ovlivňuje další průběh onemocnění a tím i kvalitu života nemocného (1, 3, 8, 11, 15, 16, 18, 23, 27, 29). Kvalita života je obecně definována jako„subjektivní posouzení vlastní životní situace“ (5, 6, 7). Pojem kvalita života zahrnuje údaje o fyzickém, psychickém, sociálním a spirituálním stavu jedince (2, 6). Hodnocení kvality života je prováděno generickými a specifickými dotazníky (4). Generické dotazníky hodnotí celkový stav nemocného bez ohledu na dané onemocnění. Z mezinárodních generických dotazníků užívaných v transplantologii krvetvorných buněk lze zmínit Short Form 36 Questionnaire, European Quality of Life Questionnaire – Version EQ-5D, World Health Organization Quality of Life Questionnaire 100 apod. Výše uvedené generické dotazníky jsou k dispozici i v české verzi. Specifické dotazníky jsou koncipovány pro hodnocení celkového stavu nemocného u konkrétního typu onemocnění nebo pro hodnocení specifického aspektu kvality života (např. bolest, únava apod.). Se specifickými dotazníky jsou často užívány tzv. moduly zaměřené na specifické symptomy u daného typu onemocnění (4, 5, 6). Z mezinárodních specifických dotazníků užívaných v transplantologii krvetvorných buněk lze zmínit Functional Assessement of Cancer Treatment – Bone Marrow Transplantation Questionnaire, Satisfaction with Life Domains Scale – Bone Marrow Transplantation, European Organization Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C 30, Quality of Life – Bone Marrow Transplant Survivors Tool Questionnaire, Bone Marrow Transplantation – Quality of Life Questionnaire apod. Z výše uvedených specifických dotazníků je k dispozici v české verzi pouze dotazník European Organization Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C 30. 220
Kontakt 3-4/2005
Naše práce má několik cílů: 1. ověřit použitelnost české verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire - Version EQ-5D v hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové; 2. zhodnotit kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové; 3. analyzovat vybrané faktory ovlivňující kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Jedná se o studii lokální, transverzální, retrospektivní, deskriptivní. Práce se opírá o data získaná v průběhu roku 2004 od 95 nemocných po transplantaci krvetvorných buněk v letech 2001 – 2003 na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové. METODIKA Charakteristika souboru Celkový počet nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky FN Hradec Králové v letech 2001-2003 byl 171 (135 nemocných po autologní transplantaci, 36 nemocných po alogenní transplantaci), celkový počet respondentů byl 95 (po odečtu 60 exitů a 16 retransplantací z celkového počtu 171). Počet respondentů transplantovaných v letech 2001 – 2003 byl následující: − rok 2001: 20 respondentů (10 mužů, 10 žen), věkový medián 55,5 roku − rok 2002: 20 respondentů (10 mužů, 10 žen), věkový medián 55,0 let − rok 2003: 31 respondentů (19 mužů, 12 žen), věkový medián 55,5 roku Z celkového počtu 71 respondentů bylo 66 respondentů po autologní transplantaci a 5 respondentů po alogenní transplantaci (za rok 2001 žádný respondent, za rok 2002 2 respondenti a za rok 2003 3 respondenti). Ve skupině alogenně transplantovaných nemocných byli 3 nemocní s chronickou formou reakce štěpu proti hostiteli I. stupně, jednalo se o nemocné s akutní myeloidní leukémií. Zastoupení respondentů po transplantaci krvetvorných buněk dle typu transplantace krvetvorných buněk a dle typu onemocnění uvádí tab. 1 a 2.
VÝSLEDKY Z výše uvedených faktorů jsme prokázali statisticky významnou závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na věku (v obou případech p<0,01), polymorbiditě (v obou případech p<0,01) a religiozitě (v obou případech p<0,01). EQ-5D index (dimenze kvality života) a EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) s přibývajícím věkem a vyšším počtem přidružených onemocnění signifikantně klesá (viz tab. 3 a 4), u věřících nemocných je signifikantně vyšší v porovnání s nemocnými bez náboženského vyznání (viz tab. 5). Vliv ostatních faktorů na EQ-5D index a EQ-5D VAS se jako statisticky významný neprokázal.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Metoda použili jsme českou verzi mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire - Version EQ-5D (25). Dotazník hodnotí 2 ukazatele, objektivní a subjektivní. Objektivní ukazatel zahrnuje 5 dimenzí kvality života: pohyblivost, sebeobsluha, obvyklá činnost, bolest/ obtíže, úzkost/deprese. Ke každé otázce jsou nabídnuty tři stupně odpovědí vyjadřující stupeň obtíží (bez obtíží, mírné obtíže, těžké obtíže). Celkem vzniká 243 kombinací zdravotního stavu. Výstupem je EQ-5D index (dimenze kvality života) nabývající hodnot 0-1 (0 – nejhorší zdravotní stav, 1 - nejlepší zdravotní stav). Subjektivní ukazatel zahrnuje vizuální analogovou škálu (hodnota 100 - nejlepší zdravotní stav, hodnota 0 - nejhorší stav), respondent vyznačí svůj subjektivně vnímaný zdravotní stav na stupnici tzv. thermometru. Výstupem je EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) nabývající hodnot 0-100 (4, 25). Dotazník s osobním průvodním dopisem vysvětlujícím danou akci a s žádostí o pečlivé vyplnění dotazníku byl zaslán na adresu pacienta s ofrankovanou obálkou k zpětnému zaslání. Návratnost dotazníků byla 72,1 % (od 71 respondentů), hodnotitelných dotazníků bylo 100 %. Vyhodnocení dotazníků bylo provedeno deskriptivní analýzou, tj. v souladu s metodikou European Quality of Life Group (25). Vliv sledovaných faktorů (typ transplantace autologní, alogenní, věk, pohlaví, vzdělání, polymorbidita, rodinný stav, religiozita a časový odstup od provedení transplantace) na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk byl proveden analýzou rozptylu. Vliv chronické reakce štěpu proti hostiteli na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk jsme neprováděli vzhledem k malému souboru nemocných. Komplexní statistické zpracování dat bylo provedeno programem STATISTIKA 98 EDITION.
DISKUSE Z naší studie vyplývá několik hlavních zjištění: 1. Neprokázali jsme vliv typu transplantace krvetvorných buněk na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Obdobný trend nachází Hacker (13) ve své longitudinální studii v letech 1990-2000, kdy sledoval vliv typu transplantace krvetvorných buněk, konkrétně transplantaci kostní dřeně (1. kohorta nemocných) a transplantaci periferních kmenových buněk (2. kohorta nemocných) na kvalitu života. Otestování bylo prováděno generickým (Short Form – 36 Questionnaire – dále jen SF-36) a specifickým dotazníkem (Functional Assessement of Cancer Treatment – Bone Marrow Transplantion – dále jen FACT-BMT). K stejným závěrům dospěl i De Souza (10) na souboru 26 pacientů (13 pacientů po transplantaci kostní dřeně, 13 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk) v longitudinálním šetření v letech 1995-1999. Otestování bylo prováděno generickým dotazníkem World Health Organization – Quality of Life – 100 (dále jen WHO QOL-100) a škálou Hospital Anxiety and Depression Scale (dále jen HAD). Vliv transplantace krvetvorných buněk na kvalitu života dle typu štěpu (autologní a alogenní) sledoval Van Agthoven (26), který provedl studii charakteru transverzálního šetření u 91 pacientů (62 pacientů po autologní transplantaci periferních kmenových buněk, 29 pacientů po autologní transplantaci kostní dřeně), které náhodně rozdělil do 3 skupin, přičemž každá skupina byla otestována jiným generickým dotazníkem. Metodologicky byly tedy použity 3 generické dotazníky, dotazník European Quality of Life Questionnaire – verzion EQ-5D (dále jen EuroQol – EQ-5D), dotazník SF-36 a dotazník Rotterdam Symptom Checklist (dále jen RSCL). Dotazníky byly předkládány pacientům 3. měsíc po transplantaci krvetvorných buněk. Z výsledků studie lze konstatovat, že všemi 3 dotazníky nebyly prokázány rozdíly v kvalitě života u obou skupin v závislosti na typu transplantace (stejná kvalita života u pacientů po autologní a alogenní transplantaci periferních kmenových buněk). Opačný trend, tj. rozdíl v kvalitě života v závislosti na typu transplantace krvetvorných buněk prokazuje Lee (19), který hodnotí kvalitu života na souboru 10 pacientů po alogenní transplantaci krvetvorných buněk s chronickou reakcí štěpu proti hostiteli (dále jen cGVHD). Metodologicky byl použit modul cGVHD – specific symptom: 30-Item Symptom Scale v kombinaci s generickým dotazníkem SF-36 (1. skupina po 5 nemocných) a specifickým dotazKontakt 3-4/2005
221
OŠETŘOVATELSTVÍ
níkem FACT-BMT (2. skupina po 5 nemocných). Lee (19) uvádí, že kvalita života nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk je horší v porovnání s nemocnými po autologní transplantaci. Důvodem je 30-90 % výskyt cGVHD u nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk, která negativně ovlivňuje kvalitu života (potvrzeno specifickým modulem v kombinaci s generickým i specifickým dotazníkem kvality života). Z dalších významných studií prokazující horší kvalitu života nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk lze zmínit studii Heinonena (15, 16), který v rámci studie charakteru longitudinálního šetření (1. a 5. rok po alogenní transplantaci) otestoval 109 pacientů po alogenní transplantaci krvetvorných buněk. Metodologicky byl použit specifický dotazník FACT-BMT Version 3. Jedním z dalších výsledků této studie je, že Heinonen (15, 16) poukazuje na vyšší kvalitu života nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk v závislosti na časovém odstupu (čím větší časový odstup, tím vyšší kvalita života). Tento časový odstup je vysvětlován projevem, respektive neprojevem cGVHD. 2. Prokázali jsme vliv věku na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Naše výsledky ukazují, že s přibývajícím věkem nemocných po transplantaci krvetvorných buněk koreluje nižší kvalita života. Obdobný trend nacházejí ve svých studiích De Souza (10), Heinonen (15, 16), Chiodi (9), Wang (27), Wong (28), Andrykowski (2) a Zittoun (29). De Souza (10) ve své longitudinální studii na souboru 26 pacientů (13 pacientů po transplantaci kostní dřeně, 13 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk) poukazuje na nižší kvalitu života nemocných po transplantaci jak kostní dřeně, tak i periferních kmenových buněk. Nenachází tedy rozdíly dle typu transplantace krvetvorných buněk. K otestování byl použit generický dotazník WHO QOL-100 a škála HAD. De Souza (10) svá tvrzení dále odůvodňuje tím, že s přibývajícím věkem lze očekávat i přibývající počet přidružených onemocnění (tzv. polymorbidita), které kvalitu života snižují. S tímto názorem se ztotožňuje i Chiodi (9) ve své transverzální studii na souboru 244 pacientů s hematologickou malignitou po alogenní transplantaci kostní dřeně, které rozdělil do 3 skupin (1. skupina 1 rok po alogenní transplantaci, 2. skupina 3 roky po alogenní transplantaci a 3. skupina 5 let po alogenní transplantaci kostní dřeně). Metodologicky byla použita škála Psychosocial Adjustment to Illness Scale (dále jen PAIS). 222
Kontakt 3-4/2005
Chiodi (9) dále poukazuje na to, že kromě polymorbidity je zapotřebí zdůraznit i negativní podíl cGVHD u nemocných s přibývajícím věkem na nižší kvalitě života. S podílem cGVHD na nižší kvalitě života u nemocných s přibývajícím věkem se ztotožňuje i Wang (27), Wong (28) a Andrykowski (2). Zajímavý poznatek přináší longitudinální studie Hayese (14) z roku 2004 na souboru 12 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk, který u těchto pacientů porovnával vitální plicní kapacitu, a to: 1. týden před transplantací, 2. a 12. týden po transplantaci. Hayes (14) zaznamenal vyšší kvalitu života u nemocných s vyšší úrovní celkové fyzické zdatnosti. Z tohoto závěru vyplývá, že s přibývajícím věkem se snižuje i úroveň celkové fyzické zdatnosti a tudíž i kvalita života. Další zajímavý poznatek přináší Zittoun (29) ve své transverzální studii na souboru 179 pacientů s hematologickou malignitou po transplantaci krvetvorných buněk. Poukazuje na to, že s přibývajícím věkem koreluje narůstající celková únava a emoční obtíže snižující kvalitu života. K otestování byl použit specifický dotazník European Organization Research and Treatment of Cancer – C30 (dále jen EORTC QLQ-C30), škála HAD a specifický modul Leukemia/Bone Marrow Transplantation Module (dále jen Leukemia/BMT module). So (23) ve své transverzální studii na souboru 157 pacientů s hematologickou malignitou po transplantaci kostní dřeně, který prokázal vysoký stupeň celkové únavy u pacientů starších 50 let s přidruženými onemocněními. K otestování byla použita škála „Fatique Scale – Chinese Version“. Dalším autorem, který se ztotožňuje s názory Zittouna (29) a Soa (23) je Saleh (22) se svou transverzální studií na souboru 41 pacientů po transplantaci kostní dřeně. Tento autor poukazuje na to, že u nemocných s přibývajícím počtem přidružených onemocnění je nižší celková fyzická kondice odrážející se na nižší kvalitě života. K otestování nemocných byl použit specifický Quality of life – Bone Marrow Transplant Survivors Tool (dále jen QOL-BMT-ST), nemocní byli otestováni 30 měsíců po transplantaci kostní dřeně. 3. Neprokázali jsme vliv pohlaví na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. De Souza (10) ve své longitudinální studii na souboru 26 pacientů (13 pacientů po transplantaci kostní dřeně, 13 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk) poukazuje na vyšší kvalitu života mužů u obou typů transplantací krvetvorných buněk v porovnání s ženami, opět u obou typů transplantací. Testování bylo prová-
4. Neprokázali jsme vliv vzdělání na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Heinonen (15, 16) ve své longitudinální studii na souboru 109 pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně poukazuje na vyšší kvalitu života nemocných s vyšším vzděláním, tj. nemocných se středoškolským a vysokoškolským vzděláním. Metodologicky byl použit specifický dotazník FACT-BMT version 3 předkládaný nemocným 1. a 5. rok po alogenní transplantaci kostní dřeně. K obdobnému závěru dochází Andrykowski (2) ve své multicetrické longitudinální studii na souboru 200 pacientů s hematoonkologickým onemocněním po transplantaci kostní dřeně (46 % pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně, 54 % pacientů po autologní transplantaci kostní dřeně), který prokázal nižší kvalitu života u nemocných s nižší úrovní vzdělání, tj. nemocných se základním a učňovským vzděláním. K otestování
OŠETŘOVATELSTVÍ
děno generickým dotazníkem WHO QOL-100 a škálou HAD. S výsledky De Souzy (10) se ztotožňuje i Heinonen (15, 16) ve své longitudinální studii na souboru 109 pacientů po alogenní transplantaci krvetvorných buněk. Metodologicky byl použit specifický dotazník FACT-BMT version 3. Důvodem nižší kvality života u žen v porovnání s muži dle Heinonena (15, 16) je jejich emoční labilita podmíněná náročným procesem transplantace krvetvorných buněk. Totožný názor má i Chiodi (9) ve své transverzální studii na souboru 244 pacientů s hematoonkologickým onemocněním po alogenní transplantaci krvetvorných buněk. Pro konkrétní posouzení vlivu pohlaví na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk použil Chiodi (9) dotazník PAIS. Dalším autorem, s totožným názorem Heinonena (15, 16) a Chiodiho (9) je Wang (27) se svou tranverzální studií na souboru 95 pacientů po transplantaci krvetvorných buněk. K otestování pacientů byl použit specifický dotazník Functional Assessment Cancer Treatment – General Version (dále jen FACT-G). Signifikantní rozdíly v kvalitě života u obou pohlaví po transplantaci krvetvorných buněk neprokázal Andrykowski (2) ve své multicentrické, longitudinální studii na souboru 200 pacientů s hematologickou malignitou po transplantaci krvetvorných buněk (46 % pacientů po alogenní transplantaci, 54 % pacientů po autologní transplantaci). K otestování pacientů byl použit specifický dotazník Bone Marrow Transplantation – Quality of Life (dále jen BMT-QoL). Dotazník byl předkládán pacientům před samotnou transplantací a 1. rok po transplantaci krvetvorných buněk.
nemocných byl použit specifický dotazník BMTQoL, který byl předkládán pacientům před transplantací a 1. rok po transplantaci kostní dřeně. 5. Prokázali jsme vliv polymorbidity na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Naše výsledky ukazují, že přibývající počet přidružených onemocnění, tzv. polymorbidita koreluje s nižší kvalitou života. Výsledky korelují se závěry významných studií De Souzy (10) a Chiodiho (9). Zajímavý poznatek přináší Zittoun (29) poukazující na korelaci mezi polymorbiditou a celkovu únavou a emočními obtížemi. S názorem týkajícím se emoční lability se ztotožňuje i Molassiotis (21) ve své longitudinální studii na souboru 40 pacientů po transplantaci kostní dřeně, kdy hodnotil emoční labilitu u těchto pacientů škálou Emotional Difficulties Scale (dále jen EDS). Škálu předkládal pacientům před transplantací kostní dřeně. So (23) ve své transverzální studii na souboru 157 pacientů s hematologickou malignitou po trans-plantaci kostní dřeně, který prokázal vysoký stupeň celkové únavy u pacientů starších 50 let s přidruženými onemocněními. K otestování byla použita škála „Fatique Scale – Chinese Version“. Dalším autorem, který se ztotožňuje s názory Zittouna (29) a Soa (23) je Saleh (22) se svou transverzální studií na souboru 41 pacientů po transplantaci kostní dřeně. Tento autor poukazuje na to, že u nemocných s přibývajícím počtem přidružených onemocnění je nižší celková fyzická kondice odrážející se na nižší kvalitě života. K otestování nemocných byl použit specifický Quality of life – Bone Marrow Transplant Survivors Tool (dále jen QOL-BMTST), nemocní byli otestováni 30 měsíců po transplantaci kostní dřeně. Heinonen (15, 16) ve své longitudinální studii na souboru 109 pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně zaznamenal nižší kvalitu života nemocných v souvislosti s polymorbiditou, zvýšenou nemocností, narůstající celkovou únavou a horší kvalitou spánku. Při porovnání polymorbidních mužů a žen po alogenní transplantaci kostní dřeně prokázal nižší kvalitu života u žen. K obdobným výsledkům dospěl Edman (12) ve své transverzální studii na souboru 25 švédských pacientů po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk, který uvádí, že polymorbidita je spjata s většími fyzickými obtížemi, zvýšenou nemocností, emoční labilitou (úzkostné a depresivní stavy), sexuálními problémy a poruchami spánku. Pacienti byli testováni ve 3 skupinách, 1. skupině nemocných byl předložen generický dotazník Sickness Impact Profile (dále Kontakt 3-4/2005
223
OŠETŘOVATELSTVÍ
jen SIP), 2. skupině byla předložena škála Frequency Intensity and Distress (dále jen SFIDBMT) Scale a 3. skupině škála Sense of Coherence Scale (dále jen SOC). Všechny 3 dotazníky hodnotí subjektivní funkční stav, fyzické obtíže a schopnost vypořádat se s daným onemocněním. Testování bylo provedeno v odstupu dvou let po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk. Edman (12) neshledal rozdíly v hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk, nicméně všemi 3 dotazníky zaznamenal fyzické obtíže, sexuální problémy, zvýšenou nemocnost, úzkost, depresi a poruchy spánku u více než poloviny pacientů. Stejně jako Heinonen (15, 16) poukazuje na spjatost polymorbidity s výše uvedenými obtížemi. 6. Neprokázali jsme vliv rodinného stavu na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Vliv rodinného stavu na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk prokazuje Saleh (22) ve své transverzální studii na souboru 41 pacientů. Otestování nemocných bylo provedeno specifickým dotazníkem QOL-BMT-ST. Saleh (22) uvádí, že existují signifikantní změny kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk vlivem rodinného stavu. Pacienti (-tky) ženatí/vdané mají vyšší kvalitu života v porovnání s pacienty (-kami) svobodnými, rozvedenými či ovdovělými. Dle Saleha (22) rodinný stav a s ním spojené fungující rodinné a přátelské zázemí velmi pozitivně ovlivňuje kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Proces transplantace krvetvorných buněk z pohledu samotného pacienta je náročný, zejména pak z hlediska časového. Pacient se v průběhu transplantace dostává do role sociálně izolovaného člověka a fungující rodinné a přátelské zázemí je jedním z možných východisek, jak této sociální izolovanosti předejít. Obdobný trend nachází Heinonen (15, 16) ve své longitudinální studii na souboru 109 pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně, který poukazuje na vyšší kvalitu života u pacientů (-ek) ženatých/vdaných, dáno do souvislosti s dostatečným rodinným a sociálním zázemím, naopak nižší kvalitu života u rozvedených pacientů (-ek) s deficitem rodinného a sociálního zázemí. Heinonen (15, 16) rovněž porovnal kvalitu života u rozvedených mužů a žen, přičemž dospěl k závěru, že rozvedení muži mají nižší kvalitu života v porovnání s rozvedenými ženami. Dle tohoto autora je nejpravděpodobnějším důvodem přetrvávající sociální izolovanost u rozvedených mužů po transplan224
Kontakt 3-4/2005
taci krvetvorných buněk. Metodologicky byl použit specifický dotazník FACT-BMT Version 3. Dalším z autorů potvrzující výše uvedený trend, tj. lepší kvalitu života nemocných s dostatečným rodinným zázemím je Boyle (5) se svou transverzální studií na souboru nemocných po autologní transplantaci krvetvorných buněk. Dle Boyleho (5) rodinný stav a s ním spojené dostatečné sociální zázemí pozitivně ovlivňuje kvalitu života nemocných. Zajímavé poznání v této problematice přináší Baker (3) ve své longitudinální studii na souboru 84 pacientů po transplantaci kostní dřeně, který prokázal obtížnější začleňování pacientů po transplantaci kostní dřeně do rodinného a přátelského prostředí v důsledku psychických obtíží – úzkost, deprese, stigmatizace onemocněním. K otestování byl použit generický dotazník Quality of Life Interviews (dále jen QoLI) hodnotící 3 oblasti psychosociální morbidity: 1. fyzické obtíže - celkový fyzický stav, celková únava, obtíže se stravováním, 2. psychické obtíže - sebekontrola, úzkost, deprese, obavy z budoucnosti, 3. problémy společenské reintegrace - rodina, přátelé, sociální role, finanční situace, stigmatizace. Testování bylo prováděno 6. a 12. měsíc po transplantaci kostní dřeně. 7. Prokázali jsme vliv religiozity na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Z našich výsledků vyplývá, že kvalita života věřících nemocných po transplantaci krvetvorných buněk je vyšší v porovnání s nemocnými bez náboženského vyznání. Dle Pospíšilové (30) souvisí opravdová kvalita života s duchovním růstem člověka. Jde tu o skutečné vnitřní bohatství, které nikdo nikomu nemůže dát, ani vzít. V neposlední řadě jde o hodnoty tvůrčí, zážitkové a zejména pak postojové, které dle Pospíšilové (30) křesťanská tradice nazývá ctnostmi. Tyto změny v hodnotovém žebříčku u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk zaznamenali Entonen (31) a Bach (32). Uvedené změny mnohdy obnáší upuštění od nejrůznějších aktivit včetně zájmů a zálib. Zásadní změny u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk s náboženským vyznáním prokazuje Boyd (33), kdy věřící nemocní vykazují vyšší kvalitu života v porovnání s ateisty. 8. Neprokázali jsme vliv časového odstupu po transplantaci krvetvorných buněk na kvalitu života. Broers (6) ve své longitudinální studii na 125 pacientech po transplantaci krvetvorných buněk poukazuje na vyšší kvalitu života u pacientů 3. rok po
OŠETŘOVATELSTVÍ
transplantaci krvetvorných buněk v porovnání s 1. a 6. měsícem a 1. rokem, kdy kvalita byla nižší nebo na stejné úrovni. K otestování byl použit generický dotazník General Health Questionnaire (dále jen GHQ). Obdobný názor má i Sutherland (24) ve své transverzální studii na souboru 251 pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně, který neprokázal signifikantní rozdíly v kvalitě života u pacientů 40 měsíců po alogenní transplantaci kostní dřeně. K otestování byl použit Medical Outcomes Survey – Short Form 36 (dále jen MOS SF-36) a dotazník Satisfaction with Life Domains Scale – Bone Marrow Transplantation (dále jen SLDS – BMT). Opačný trend nachází Kopp (17, 18) ve své transverzální studii na souboru 56 pacientů po transplantaci kostní dřeně rozdělených do dvou skupin (1. skupina o počtu 15 pacientů 1. rok po transplantaci kostní dřeně otestovaná specifickým dotazníkem EORTC QLQ-C30, 2. skupina v počtu 41 pacientů více jak 1 rok po transplantaci kostní dřeně otestovaná specifickým dotazníkem FACT-BMT), kdy jednak neprokazuje signifikantní rozdíly v hodnocení kvality života výše uvedenými specifickými dotazníky, nicméně prokazuje vyšší kvalitu života u pacientů více 1 rok po transplantaci kostní dřeně. Dle Koppa (17, 18) je horší kvalita života u pacientů 1. rok po transplantaci kostní dřeně ovlivněna zejména „nedostatečnou“ adaptací na dané onemocnění a samozřejmě i na vlastní „absolvovanou“ transplantaci kostní dřeně. K obdobnému závěru dospěl Saleh (22) a Duraes (11). Saleh (22) ve své longitudinální studii na souboru 41 pacientů po transplantaci kostní dřeně, který prokázal signifikantní rozdíly v kvalitě života u nemocných před a 30 měsíců po transplantaci kostní dřeně, tj. nižší kvalitu před transplantací kostní dřeně v porovnání s kvalitou života po transplantaci kostní dřeně. K otestování byl použit specifický dotazník QoL-BMT-ST. Duraes (11) ve své longitudinální studii na souboru 60 pacientů po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk, otestovaných generickým dotazníkem WHO QOL-100 a HAD před a po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk, prokázal signifikantní změny v časového intervalu po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk, tj. s delším časovým odstupem po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk je zaznamenána vyšší kvalita života. Z naší studie lze dále konstatovat, že celková kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové je na velmi dobré úrovni, o čemž vypovídají průměrné hodnoty EQ-5D indexu (72,5 %)
a EQ-5D VAS (76,5 %). Jsme si vědomi, že naše studie je limitována několika faktory: 1. transverzální typ studie nás informuje pouze o stávajícím stavu kvality života našich pacientů po transplantaci krvetvorných buněk, neukazuje vývojový trend. Transverzální studii jsme volili vzhledem k časově omezenému trvání doktorandského studia; 2. studie se zabývá vlivem pouze vybraných faktorů na kvalitu života. Několik dalších faktorů by bylo možno doplnit. Volili jsme však ty faktory, které byli pacienti schopni a ochotni v retrospektivně a anonymně prováděné studii poskytnout; 3. malý soubor alogenně transplantovaných nemocných a zejména malý soubor alogenně transplantovaných nemocných s projevy cGVHD. Nemůžeme tedy blíže zhodnotit vliv cGVHD na kvalitu života. Velikost a složení souboru respondentů je dána spektrem pacientů léčených na našem oddělení. ZÁVĚR V klinické praxi je běžné posuzovat zdravotní stav pacienta a úspěšnost léčby pouze v jedné medicínské rovině, nejčastěji pomocí somatických, laboratorních a zobrazovacích markerů. Trendem moderní medicíny však je posuzovat stav pacienta komplexněji, s pomocí i dalších aspektů. Více dimenzionální měřítko k posouzení celé řady životních aspektů představuje kvalita života. Různé aspekty mohou být v různé fázi onemocnění a léčby rozdílně zasaženy. A právě tyto informace obohacují naše poznání o potřebách pacienta a mohou tak významně přispět ke zkvalitnění péče. Také nám mohou odhalit mechanismy, které modifikují vznik a průběh onemocnění. V zahraničí jsou velmi dobré zkušenosti s tzv. „Quality of Life Team“ personálně obsazených ošetřujícím lékařem, v případě transplantace krvetvorných buněk: lékař - hematolog - transplantolog, střední zdravotnický personál edukovaný v problematice kvality života nemocných, klinický psycholog, psychoterapeut, sociální pracovník a v neposlední řadě datamanager (9, 10, 15, 22 27). Důvodem, proč zřizovat tyto speciální týmy, je, že péčí o nemocného a jeho rodinu je připravováno prostředí, do kterého se nemocný vrací po proběhlé transplantaci krvetvorných buněk a které ovlivňuje jeho adaptaci (20). Pokud je nám známo, je naše studie jednou z mála českých studií týkající se kvality života u hematoonkologických nemocných. Studie mapuje kvalitu života u těchto nemocných, konkrétKontakt 3-4/2005
225
OŠETŘOVATELSTVÍ
ně u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Přestože je transplantace krvetvorných buněk pro pacienty velmi fyzicky i psychicky náročná, zachovává jejich kvalitu života na velmi dobré úrovni. Do budoucna bychom rádi navázali na tuto studii longitudinální studií zaměřenou na hodnocení kvality života ve vztahu ke zdraví, která bude více orientovaná na charakteristiky příslušných onemocnění a způsobů předtransplantační přípravy a typu transplantace. LITERATURA 1. Anděl M. 2001: Vnitřní lékařství – díl IIIb – hematologie. Galén, Praha: 138-141 2. Andrykowski M. A., Greiner C. B., Altmaier E. M. et al. 1995: Quality of life following bone marrow transplantation: finding from a multicentre study. Dr. J Cancer 71 (6): 1322-1329. 3. Baker F., Zabora J., Polland A. et al. 1999: Reintegration after bone marrow transplantation. Cancer Pract. 7 (4): 190-197. 4. Badia X., Herdman M., Schiaffino A. 1999: Determining correspondence between scores on the EQ-5D „thermometer“ and a 5-point categorical rating scale. Medical Care 37 (7): 671-7. 5. Boyle D., Blodgett L., Gnesdiloff S. et al. 2000: Caregiver quality of life after autologous bone marrow transplantation. Cancer Nurs 23 (3): 193-203. 6. Broers S., Kaptein A. A., Le Cessie S. et al. 2000: Psychological functioning and quality of life following bone marrow transplantation: a 3-year follow-up study. J Psychosom Res 48 (1): 11-21. 7. Busschbach J. J., McDonnell J., EssinkBot M. L. et al. 1999: Etimating parametric relationships between health desciption and health valuation with an application to the EuroQol EQ-5D. J Health Econ 18 (5): 55171. 8. Carlson L. E., Mac Rae J. H. 2002: Quality of life issues following autologous bone marrow transplantation. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res 2 (2): 129-46. 9. Chiodi S., Spinelli S., Ravera C. et al. 2000: Quality of life in 244 recipients of allogeneic bone marrow transplantation. Br J Haematol 10 (3): 614-9. 10.De Souza C. A., Duraes M. I., Vigorito A. C. et al. 2002: Quality of life in patients randomized to receive a bone marrow or a peripheral blood transplantation. Haematologica 87 (12): 1281-5. 226
Kontakt 3-4/2005
11.Duraes M. I. C. 2002: Influencia da fonte de célula (progenitora periférica ou medula óssea) na qualidada de vida de pacientes oncohematológicos submetidos ao transplante alogenico de medula óssea. Rev. Bras. Haematol. Hemoter. 24 (1): 63-64. 12.Edman L., Larsen J., Hagglund H. et al. 2001: Health-related quality of life, symptom distress and sense of coherence in adult survivors of allogeneic stem-cell transplantation. Eur J Cancer Care 10 (2): 124-30. 13.Hacker E. D. 2003: Quantitative measurement of quality of life in adult patients undergoing bone marrow transplantation or peripheral blood stem cell transplantation: a decade in review. Oncol Nurs Forum 30 (4): 61329. 14.Hayes S., Davies P. S., Parker T. et al. 2004: Quality of life changes following peripheral blood stem cell transplantation and participation in a mixed-type, moderateintensity, exercise program. Bone Marrow Transplant 8 (6): 156-72. 15.Heinonen H., Volin L., Uutela A. et al. 2001: Gender-associated differences in the quality of life after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant 28 (5): 503-9. 16.Heinonen H., Volin L., Uutela A. et al. 2001: Quality of life and factors related to perceived satisfaction with quality of life after allogeneic bone marrow transplantation. Ann Hematol 80 (3): 137-43. 17.Kopp M., Schweigkofler H., Holzner B. et al. 1998: Time after bone marrow transplantation as an important variable for quality of life : results of a cross-sectional investigation using two different instruments for quality-ofassessment. Ann Hematol. 77 (1-2): 27-32. 18.Kopp. M., Schweigkofler H., Holzner B. et al. 2000: EORTC QLQ-C30 and FACT-BMT for the measurement of quality of life in bone marrow transplantat recipients: a comparison. Eur J Haematol. 65 (2): 97-103 19.Lee S. J., Cook E. F., Soiffer R. et al. 2002: Development and Validation of scale to Measure Symptoms of Chronic Graft-versus-Host Disease. Biol Blood Marrow Transplant 8 (8): 444-52. 20.Mesanyová M., Šimek J. 2004: Transplantace kostní dřeně z pohledu pacienta. Prakt. Lék. 84, 9, 536-40. 21.Molassiotis A. 1999: Further evaluation of a scale to screen for risk of emotional difficulties in bone marrow transplant recipients. J Adv Nurs 29 (4): 922-927.
OŠETŘOVATELSTVÍ
22.Saleh U. S., Brockopp D. Y. 2001: Quality of life one year following bone marrow transplantation: psychometric evaluation of the quality of life in bone marrow transplantation survivors tool. Oncol Nurs Forum 28 (9): 1457-64. 23.So W. K., Dodgson J., Tai J. W. 2003: Fatigue and quality of life among Chinese patients with hematologic malignancy and bone marrow transplantation. Cancer Nurs 26 (3): 211-9. 24.Sutherland H. J., Fyles G. M., Adams G. et al. 1997: Quality of life following bone marrow transplantation: a comparison of patients reports with population norms. Bone Marrow Transplant.19 (11): 1129-1136. 25.The EuroQol Group. EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life. 1990: Health Policy 16 (3): 199-208. 26.Van Agthoven M., Vellengs E., Fibbe W. E. et al. 2001: Cost analysis and quality of life
assessment comparing undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation or autologous bone marrow transplantation for refractory or relapsed non-Hodgkins lymphoma or Hodgkins disease, a prospective randomised trial. Eur J Cancer 37 (14): 1781-9. 27.Wang W. Q., Lin G. W. 2003: Study on quality of life in long-term survivors with acute leukemia in Shanghay. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 24 (11): 1049-51 28.Wong R., Giralt S. A., Martin T. et al. 2003: Reduced-intensity conditioning for unrelated donor hematopoetic stem cell transplantation as treatment for myeloid malignancies in patients older than 55 years. Blood 102 (8): 30529. 29.Zittoun R., Achard S., Ruszniewski M. 1999: Assessement of quality of life during intensive chemotherapy bone marrow transplantation. Psychooncology 8 (1): 64-73.
Ladislav Slováček
[email protected] PŘÍLOHY: Tab. 1: Počet respondentů dle typu transplantace krvetvorných buněk. Typ transplantace krvetvorných buněk Autologní transplantace krvetvorných buněk Alogenní transplantace krvetvorných buněk
rok 2001
rok 2002
rok 2003
Celkový počet
20
18
28
66
0
2
3
5
Tab. 2: Počet respondentů dle typu onemocnění. počet respondentů
autologní/ alogenní transplantace
Hodgkinův lymfom
9
7/2
Non-Hodgkinův lymfom
15
15 / 0
Akutní lymfoblastická leukémie
2
2/0
Akutní myeloidní leukémie
12
10 / 3
Chronická myeloidní leukémie
1
1/0
Mnohočetný myelom
32
32 / 0
Typ onemocnění
Kontakt 3-4/2005
227
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. 3: Porovnání průměrných hodnot EQ-5D indexu a EQ-5D VAS u jednotlivých věkových skupin.
Věkové rozmezí
Počet respondentů
Průměrný EQ-5D index
Směrodatná odchylka
Průměrný EQ-5D VAS
Směrodatná odchylka
20-29
6
93,3
11,4
79,2
13,6
30-39
8
96,2
5,3
85,0
8,4
40-49
11
89,6
12,7
76,2
15,6
50-59
23
70,2
15,4
67,0
14,0
60-69
17
65,4
9,5
64,1
13,7
70-79
6
57,0
9,6
64,5
11,1
Tab. 4: Porovnání průměrných hodnot EQ-5D indexu a EQ-5D VAS s přibývajícím počtem přidružených onemocnění. Počet onemoc- Počet respon- Průměrný EQnění dentů 5D index
Směrodatná odchylka
Průměrný EQ5D VAS
Směrodatná odchylka
0
30
83,9
16,4
76,3
12,4
1
13
74,7
18,8
71,5
18,4
2
14
70,9
15,2
66,2
13,0
3
7
71,0
12,8
67,1
12,9
>3
7
56,7
11,4
57,1
14,7
Tab. 5: Porovnání průměrných hodnot EQ-5D indexu a EQ-5D VAS vzhledem k religiozitě. Religiozita
228
Počet respon- Průměrný EQdentů 5D index
Směrodatná odchylka
Průměrný EQ5D VAS
Směrodatná odchylka
Věřící
43
85,6
12,9
76,6
12,8
Nevěřící
28
60,4
11,9
57,6
12,9
Kontakt 3-4/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
NĚKOLIK POZNÁMEK K VÝVOJI A ZAMĚŘENÍ GERIATRICKÉHO (GERONTOLOGICKÉHO) OŠETŘOVATELSTVÍ
Several notes concerning the development and orientation of geriatric (gerontological) nursing 7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Darja Jarošová, Yvetta Vrublová, Bohdana Dušová Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství a managementu ve zdravotnictví Summary The contribution deals with the historical development of geriatric nursing under foreign as well as domestic conditions. It points out the still used imprecise terminology and describes three principal definitions of nursing elderly persons. It deals with the target and general scope of taking nursing care of elderly persons and with special education of nurses. Key words: geriatric-gerontological nursing – development – terminology – activities and education of nurses Souhrn Příspěvek se zabývá historickým vývojem geriatrického ošetřovatelství v zahraničním a domácím kontextu. Upozorňuje na dosud užívanou nepřesnou terminologii a popisuje tři základní definice ošetřovatelství starých osob. Zabývá se cílem a obecnou náplní ošetřovatelské péče o seniory a odborným vzděláváním sester. Klíčová slova: geriatrické – gerontologické ošetřovatelství – vývoj – terminologie – a vzdělávání sester Původ geriatrického ošetřovatelství má kořeny v Anglii a je spojován se jménem Florence Nightingalové. Její vize ošetřovatelství byla významně ovlivněna komunitně zaměřeným ošetřovatelstvím, které studovala na luteránské diakonii v Kaiserwe-rthu. Po návratu z krymské války založila v roce 1860 svoji vlastní ošetřovatelskou školu, ve které byly sestry vzdělávány v moderním ošetřovatelství. Nightingalová nepřipravovala sestry jen pro praxi v nemocnici, ale zdůrazňovala potřebu vzdělané sestry v terénu – v komunitním ošetřovatelství. Odlišovala „ošetřovatelství nemocných“ od „ošetřovatelství zdravých“ (Tomey, Alligood, 2002, s. 70). Zdůrazňovala, že snahou ošetřovatelství musí být podpora zdraví a prevence onemocnění, za důležité pro zdraví považovala vhodnou výživu, odpočinek a hygienu. Své absolventky vysílala do terénu nebo do ošetřoven pro chudé, aby pečovaly o chudé osoby a staré nemocné. Další rozvoj geriatrického ošetřovatelství včetně odborné přípravy sester je spjat především se Spojenými státy americkými. Již v roce 1925 byl v odborném časopise American Journal of Nur-
činnosti
sing zveřejněn návrh na vytvoření specializace ošetřovatelské péče pro staré lidi. V roce 1940 byla v USA zprovozněna dvě vynikající centra pro geriatrickou péči - ošetřovatelský dům v Ohiu a Židovský dům pro staré v New Yorku. Krátce nato bylo v roce 1943 v American Journal of Nursing publikováno doporučení pro speciální studium sester pečujících o staré pacienty (geriatrické vzdělání). První specializace geriatrické sestry byla ustanovena Americkou asociací sester (ANA) v roce 1950. V roce 1966 vzniklo při Americké asociaci sester Oddělení geriatrického ošetřovatelství. O devět let později vyšlo první číslo odborného časopisu věnovaného problematice geriatrického ošetřovatelství – Journal of Gerontological Nursing, který vychází dodnes. Od počátku osmdesátých let minulého století se začíná vyučovat geriatrické ošetřovatelství na všech typech ošetřovatelských škol v USA podle odborných kurikul připravených v roce 1979 (Stanhope, Lancaster, 2004, s. 26). V historickém kontextu ošetřovatelství starých lidí byly zformulovány tři základní definice: • gerontické ošetřovatelství, které bylo definováKontakt 3-4/2005
229
OŠETŘOVATELSTVÍ
no jako ošetřovatelská péče a služby starým lidem s cílem zajistit a zlepšit zdraví v nejvyšší možné míře a poskytnout pohodlí a péči v nejvyšší míře potřebnosti (Wold, 2004, s. 1). Již před padesáti lety vycházelo gerontické ošetřovatelství z toho, že staří lidé mají své individuální a specifické potřeby a potřebují jemnou, holistickou a komplexní ošetřovatelskou péči (Ebersole, Hess, Luggen, 2004, s. 46). • geriatrické ošetřovatelství – ošetřovatelství orientující se primárně na nemocného starého člověka především v medicínském kontextu (Holland, McCurren, 2001, s. 45-46). • gerontologické ošetřovatelství je speciální ošetřovatelství, které je zaměřeno na hodnocení zdraví a funkčního stavu starých lidí, na plánování a uskutečňování zdravotní péče a služeb podle rozpoznaných potřeb a na vyhodnocení efektivnosti poskytnuté péče (Stanhope, Lancaster, 2004, s. 703). Specializuje se na péči o zdravé i nemocné staré lidi. Zahrnuje činnosti zaměřené na podporu a udržení zdraví, prevenci onemocnění, podporu sebepéče s cílem obnovení a udržení optimálních fyzických, psychických a sociálních funkcí. V sedmdesátých letech probíhaly diskuze týkající se přejmenování ošetřovatelství seniorů na gerontologické ošetřovatelství a sestry na gerontologickou sestru, aby byla zohledněna komplexní péče o člověka v celém procesu stárnutí a nikoliv jen při onemocnění seniora. Ze studia zahraniční literatury je však patrné, že ve světě zatím neexistuje jednotně používaný název pro ošetřovatelství starých lidí. Například v USA jsou stále používány všechny tři termíny, v posledních letech převládá termín gerontologické ošetřovatelství. V České republice bylo do počátku devadesátých let pro sestru vykonávající návštěvní služby v rodinách seniorů používáno výhradně označení geriatrická sestra. Při srovnávání počtu citací podle zadaných klíčových slov v běžně užívaných databázích je v současné době na klíčové slovo „geriatric nursing“ k dispozici stonásobně více citací než na klíčové slovo „gerontologic nursing“. V České republice až do roku 1990 neexistovala terénní služba domácí péče, geriatrické sestry proto pracovaly většinou v ambulancích obvodních lékařů. Součástí jejich praxe byla návštěvní služba v rodinách seniorů, kde vykonávaly vedle preventivní péče převážně ošetřovatelské činnosti dle ordinace lékaře. Pro tyto činnosti byly sestry připravovány ve dvouletém postgraduálním specializačním studiu ošetřovatelská péče v geriatrii. V nemocnicích byli senioři umisťováni spolu 230
Kontakt 3-4/2005
s ostatními pacienty na standardních odděleních, což nevyžadovalo potřebu speciální přípravy sester v geriatrickém ošetřovatelství. Také v léčebnách dlouhodobě nemocných, kde senioři tvoří dodnes převážnou část pacientů, pracovaly většinou sestry bez specializačního studia. Podobná situace byla i v ostatních institucích pro seniory (domovy důchodců, penziony apod.). V současné době získávají všeobecné sestry základní teoretické znalosti a praktické dovednosti v ošetřovatelství a ošetřovatelské péči o seniory již během bakalářského studia ve studijním programu ošetřovatelství nebo ve studiu na vyšších zdravotnických školách. V navazujícím magisterském studijním programu mohou dále studovat ošetřovatelství se zaměřením na péči o seniory - obor dlouhodobá péče o nemocné a obor ošetřovatelská péče v gerontologii. Rokem 2004 byla ukončena všechna dosavadní specializační postgraduální studia včetně ošetřovatelské péče v geriatrii zajišťované Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně (NCO NZO dříve IVD PZ). Podle zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, budou sestry získávat specializaci v deseti nově stanovených programech specializačního vzdělávání. Obor geriatrické ošetřovatelství v tomto znění již nebyl do zákona zahrnut. Sestry pečující o staré klienty/pacienty (geriatrická sestra není zákonem definována) tak mohou získávat specializaci komunitní sestry nebo sestry pro péči o pacienty ve vybraných klinických oborech. Cílem jakékoliv gerontologické (geriatrické) péče včetně péče ošetřovatelské je zajistit všestrannou, vysoce odborně erudovanou a lidsky kultivovanou péči o staré nemocné (Haškovcová, 1991, s. 25). Sestry poskytují ošetřovatelskou péči starým zdravým a nemocným klientům v jejich vlastních domácnostech, v nemocnicích, v institucích dlouhodobé a specializované péče, v ordinacích praktických lékařů, v agenturách domácí péče. Zaměření jejich činností je různorodé a vychází z potřeb klienta: ošetřovatelka, edukátorka, manažerka, výzkumnice, konzultantka, obhájkyně práv nemocného, provozovatelka služeb. Postihnout roli sestry v péči o starého nemocného a zdravého člověka je obtížné, protože sestry pracují v různorodých podmínkách terénní, ambulantní a ústavní péče. Toto mnohostranné zaměření sesterských činností lze nazvat obecně jako komplex sesterských rolí (srov. Pacovský, 1990, s. 110). Z hlediska náplně ošetřovatelské péče o seniory lze pak rozdělit činnosti sester do dvou velkých oblastí:
Většina starých lidí trpí chronickými chorobami, které omezují jejich aktivity denního života. Proto není možné u nich aplikovat tradiční definici zdraví podle Světové zdravotnické organizace. Vhodnější je pojímat zdraví seniora jako určitý stav psychiky a schopnost člověka žít a uspokojivě
OŠETŘOVATELSTVÍ
1. Základní ošetřovatelská péče je zaměřena především na uspokojování základních životních potřeb člověka, tj. péče o člověka a jeho prostředí a bývá prováděna zejména v domácím prostředí starého člověka nebo ve specializovaných institucích (např. ošetřovatelské domy, léčebny dlouhodobě nemocných). Základní ošetřovatelská péče nemusí být vždy poskytována odborníkem. Tato péče může být zajišťována také klientem samotným (sebepéče) nebo jeho blízkými osobami, rodinnými příslušníky, pečovatelkou. V posledních letech se odborníci přiklání k názoru (srov. Bártlová, 2002), že neformální laická péče vycházející z unikátních emocionálních, sociálních a morálních aspektů sociálního prostředí klienta, je nenahraditelná. Je založena na lidské blízkosti a na hlubokém a přímém vztahu se silnou motivací a případným morálním akcentem. 2. Odborná ošetřovatelská péče zahrnuje všechny odborné aktivity sester ošetřujících starého nemocného člověka. V této oblasti je již role sestry jedinečná a nezastupitelná. Cílem ošetřovatelské péče, která musí být prováděna s vysokou profesionalitou, je uspokojovat potřeby a vyřešit problémy seniora, jež se objevily v průběhu jeho onemocnění. Sestra je přitom součástí multidisciplinárního geriatrického týmu, jehož metody práce jsou vzhledem ke zvláštnostem chorob a problémů starých lidí specificky odlišné od odborných aktivit v jiných klinických oborech.
„fungovat“ ve společnosti. Mezi hlavní cíle gerontologického ošetřovatelství tak patří maximalizace funkční nezávislosti, snižování nemocnosti, snižování úmrtnosti, podpora nebo zlepšení kvality života, podpora pozitivních změn chování. LITERATURA Bártlová, S. 2002: Sociologická problematika laické péče o seniory a nemocné. Sestra 12(10): 23-24. Ebersole, P., Hess, P., Luggen, A.S. 2004: Toward Healthy Aging: Human Needs and Nursing. 6th ed. St. Luis: Mosby. 789 p. Haškovcová, H. 1991: Psychologie starého člověka. In: Jedlička, V. a kol. Praktická gerontologie. 2. vyd. Brno: IDV PZ. 182 s. Holland, B., McCurren, C. 2001: Health Promotion in Older Adults. In. Black, J., Hawks, J., Keene, A. (eds.) Medical-Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes I. 6th ed. Philadelpia : WB. Saunders. 1260 p. Pacovský, V. 1990: O stárnutí a stáří. 1. vyd. Praha: Avicenum. 136 s. Stanhope, M., Lancaster, J. 2004: Community and Public Health Nursing. 6th ed. St. Louis: Mosby. 1129 p. Tomey, A.M., Alligood, M.R. 2002: Nursing Theorists and Their Work. 5th ed. St. Louis Missouri: Mosby. 672 p. Wold, G., H. 2004: Basic Geriatric Nursing. 3rd ed. St. Louis: Mosby. 331 p. Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních).
Darja Jarošová et al.
[email protected]
Kontakt 3-4/2005
231
OŠETŘOVATELSTVÍ
INŠTITUCIONÁLNA STAROSTLIVOSŤ A KVALITA ŽIVOTA SENIOROV
Institutional care and quality of life of elderly people
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Ivan Farský1, Katarína Žiaková1, Igor Ondrejka2 1Ústav
ošetrovateľstva JLF UK v Martine klinika JLF UK a MFN v Martine
2Psychiatrická
Summary The work is aimed at specific features of the quality of life of elderly people living in facilities of the institutional community care. The group included 60 persons (30 women, 30 men) of 74.1 ± 5.7 years of age. Of them, 30 persons lived in a boarding house and 30 persons lived in an old people house. Differences in the quality of their life, well-being, meaning of the life, type of involvement, gender, time of stay in the facility, evaluation of health condition, satisfaction with accommodation conditions and general satisfaction were determined depending on the type of care and gender. The quality of life was assessed by the PCASEE scale, the well-being by the well-being questionnaire, involvement by the involvement scale, meaning of life by the logo test, dependence by the Barthel index. The evaluation of the health, satisfaction with accommodation conditions and general satisfaction were considered based on the selfassessment scale. The clients of the old people home had a significantly lower quality of life, more biopsycho-social problems, they evaluated their health conditions more negatively and they were less satisfied with the stay in the facility in comparison with clients of the boarding house for retired persons. The involvement in the family and household in men was larger than that in women. Thus, the method for following the quality of life can be effectively employed in practice in the identification of problems and needs of elderly people and in the indication of specific forms of the care. Key words: elderly people - quality of life - health - institutional care Súhrn Práca je zameraná na špecifiká kvality života seniorov žijúcich v zariadeniach inštitucionálnej komunitnej starostlivosti. Súbor tvorilo 60 seniorov (30 žien, 30 mužov) vo veku 74,1 ± 5,7 rokov, z toho 30 seniorov žilo v penzióne a 30 seniorov v domove dôchodcov. Zisťovali sa rozdiely v kvalite života, pohode, zmysle života, postihnutí, veku, trvaní pobytu v zariadení, hodnotení zdravia, spokojnosti s bytovými podmienkami a celkovej spokojnosti v závislosti od typu starostlivosti a pohlavia. Kvalita života sa posudzovala PCASEE škálou, pohoda dotazníkom pohody, postihnutie škálou postihnutia, zmysel života LOGO testom, závislosť Barthelovym indexom. Hodnotenie zdravia, spokojnosť s bytovými podmienkami a celková spokojnosť sa hodnotili sebaposudzovacími stupnicami. Klienti domova dôchodcov mali signifikantne nižšiu kvalitu života, viac bio-psycho-sociálnych problémov, negatívnejšie hodnotili svoje zdravie a boli celkovo menej spokojní s pobytom v zariadení ako klienti penziónu dôchodcov. Muži boli viac postihnutí v rodine a domácnosti ako ženy. Metódy na sledovanie kvality života možno účinne uplatňovať v praxi pri identifikácii problémov a potrieb seniorov a pri indikovaní špecifických foriem starostlivosti. Kľúčové slová: seniori - kvalita života – zdravie - inštitucionálna starostlivosť ÚVOD V poslednom období dochádza k tzv. geriatrizácii medicíny a ošetrovateľstva. Je to spôsobené zvýšeným výskytom pacientov/klientov seniorov vo všetkých medicínskych odboroch (Haškovcová, 2002). Aktuálne demografické trendy majú vplyv aj na ošetrovateľskú starostlivosť. Ošetrovateľstvo sa musí zamerať na poskytovanie starostlivosti 232
Kontakt 3-4/2005
seniorom hlavne mimo nemocničného prostredia. Starostlivosť by mala byť zameraná najmä na preventívne opatrenia, zlepšovanie zdravia a zvyšovanie, resp. udržiavanie kvality života samostatne žijúcich starých ľudí a na starých ľudí žijúcich v komunite. Starostlivosť o seniorov vychádza jednak z objektívnych kritérií (zdravotný stav, funkčná kapacita atď.) a jednak zo subjektívnych kritérií (zo subjektívneho stupňa uspokojovania
CIEĽ Práca je zameraná na špecifiká kvality života seniorov žijúcich v zariadeniach inštitucionálnej komunitnej starostlivosti. Zisťovali sa rozdiely v kvalite života, pohode, zmysle života, postihnutí, veku, trvaní pobytu v zariadení, hodnotení zdravia, spokojnosti s bytovými podmienkami a celkovej spokojnosti v závislosti od typu starostlivosti a pohlavia. SÚBOR A METODIKA Do súboru bolo zaradených 60 seniorov, ktorí bývali v domove-penzióne pre dôchodcov v Martine, z toho bolo 30 žien a 30 mužov, 30 seniorov žilo v penzióne pre dôchodcov (PD) a 30 seniorov žilo v domove dôchodcov (DD). Priemerný vek seniorov bol 74,2 ± 5,5 roka, priemerná doba trvania pobytu v zariadení bola 4,4 ± 3,6 roka. Zaraďujúce kritériá boli: vek ≥ 65 rokov, ochota k spolupráci, informovaný súhlas, scho-
OŠETŘOVATELSTVÍ
bio-psycho-sociálno-spirituálnych potrieb), pričom zohľadňuje všeobecné a individuálne špecifiká vyplývajúce z vyššieho veku. Pojem kvalita života (KŽ) dosiaľ nie je v odbornej literatúre jednotne definovaný. Obvykle vyjadruje subjektívny dynamicky sa meniaci stav v somatickej, psychickej, sociálnej a spirituálnej oblasti. Kvalita života sa vyjadruje aj pomocou jej emočnej zložky – pohody (wellbeing), kognitívnej zložky – spokojnosti (satisfaction), výkonovej, funkčnej zložky – postihnutia (disablement) a spirituálnej či transcendentálnej zložky – zmyslu života, teda hodnotového systému a jeho napĺňania (Fetisovová a Mažgútová, 2001). Kvalita života patrí v geriatrii a gerontológii medzi dôležité ukazovatele, aj keď v porovnaní s fyziologickými funkciami sa ťažšie meria. Treba ju hodnotiť z perspektívy rôznych väzieb, ktoré sú porovnateľné s hierarchiou potrieb človeka. Medzi tieto väzby patria základné schopnosti a faktory, ako sú autonómia, sebestačnosť, schopnosť rozhodovania, neprítomnosť bolesti a utrpenia, zachovanie zmyslových schopností, udržanie sociálneho podporného systému, určitý finančný štandard, pocit užitočnosti pre iných, určitý stupeň pocitu šťastia a pod. (Litomerický, 1996). Pokles kvality života sa u seniora prejaví atmosférou ťaživosti, absenciou zmyslu života, závislosťou a stratou autonómie. Ak ide o kvalitný život, ľudia nestrácajú zmysel života ani možnosti prejaviť svoju osobnosť. Ich sociálne interakcie sú bohaté, pričom fyzické schopnosti môžu byť aj zhoršené (Bayer, 1998).
pnosť pochopiť inštrukcie výskumných metodík. Vylučujúce kritéria boli: ťažšia sluchová porucha, ťažšia komunikačná porucha, stredná a ťažká kognitívna porucha. Kvalita života bola posudzovaná PCASEE škálou (Bech, 1996), ktorá obsahuje 6 subškál po 5 položiek. Skóre subškál: 0-25, celkové skóre: 0150. Vyššie skóre poukazuje na vyššiu kvalitu života. Subškály: P- somatické, C- kognitívne, Aemočné, S- sociálne, E1- ekonomické, E2- osobnostné problémy. Pohoda sa zisťovala WHO dotazníkom pohody (WBQ) – WHO Well-Being Questionaire (Bech 1996), ktorý má 10 položiek kvantifikovaných na stupnici od 0 – 3. Vyššie súhrnné skóre indikuje vyššiu pohodu. Postihnutie sa hodnotilo Škálou postihnutia podľa WHO (DS) – Disablement Scale (Smolík, 1996). Subškály: A – starostlivosť o vlastnú osobu, B – pracovný výkon, C – rodina a domácnosť, D – fungovanie v širšom sociálnom kontexte. Postihnutie sa hodnotí na stupnici 0 – 5, pričom vyšší stupeň poukazuje na výraznejšie postihnutie. Barthelov index (ADL) sme použili na posúdenie stupňa závislosti v sebaopatere, aktivitách denného života. Kvantifikuje sa na stupnici 0 – 100. Vyššia hodnota znamená nižšiu závislosť (Mahoney a Barthel, 1965). Zmysel života sa posudzoval LOGO – testom (Lukasová, 1997), pričom vyššie skóre poukazuje na nižší zmysel života, vyššiu existenciálnu frustráciu. Negatívne hodnotenie zdravia (NHZ), spokojnosť s bytovými podmienkami (SBP) a celková spokojnosť s pobytom v zariadení (GS) sa posudzovali na zostavených stupniciach. NHZ a GS sa hodnotilo na stupnici od 0 do 5, pričom pri NHZ znamená 0 najlepšie a 5 najhoršie subjektívne hodnotenie zdravia, pri GS 0 = úplná nespokojnosť a 5 = maximálna spokojnosť. SBP malo stupnicu od 0 do 2, pričom vyššie číslo znamená vyššiu spokojnosť. Medzi zisťované parametre patrili aj vek seniorov a trvanie pobytu v zariadení (T). Na štatistické spracovanie výsledkov sa použili neparametrický Mann-Whitneyou test. Za štatisticky významné sme považovali tie rozdiely, kde hodnota p < ako 0,05. VÝSLEDKY V práci sa porovnali vybrané aspekty kvality života seniorov žijúcich v zariadení inštitucionálnej komunitnej starostlivosti v závislosti od typu poskytovanej starostlivosti a od pohlavia. U klientov DD sme zistili nižšiu celkovú kvalitu života, viac somatických, kognitívnych, emočných a osobnostných problémov ako u klientov PD. Kontakt 3-4/2005
233
OŠETŘOVATELSTVÍ
V kontexte bio-psycho-sociálnych problémov uvádzali klienti DD najviac somatických problémov a klienti PD vyjadrovali najvýraznejšie sociálne problémy. Klienti DD mali nižšiu celkovú pohodu, mali vyššie postihnutie v starostlivosti o vlastnú osobu, v pracovnom výkone, vo fungovaní v rodine a domácnosti a v širšom sociálnom kontexte ako klienti PD. Klienti DD boli najvýraznejšie postihnutý v širšom sociálnom kontexte a klienti PD uvádzali najvyššie postihnutie vo fungovaní v rodine a vedení domácnosti. Vyššia závislosť v aktivitách denného života sa zistila u klientov DD. Nižší zmysel života sa zistil u klientov DD, klienti DD tiež negatívnejšie hodnotili svoje zdravie a uvádzali celkovo nižšiu spokojnosť s pobytom v zariadení ako klienti PD. Klienti DD mali vyšší priemerný vek a dlhšie trvanie pobytu v zariadení. Nesignifikantný rozdiel u klientov DD a PD sme zistili v položkách sociálne dysfunkcie, ekonomické problémy a spokojnosť s bytovými podmienkami. Muži boli signifikantne viac postihnutí vo fungovaní v rodine a domácnosti ako ženy. Ďalšie rozdiely v závislosti od pohlavia neboli zistené. V kontexte bio-psycho-sociálnych problémov uvádzali ženy najviac somatických problémov a muži najviac sociálnych problémov. Ženy boli najvýraznejšie postihnuté vo fungovaní v širšom sociálnom kontexte, muži boli najviac postihnutí vo fungovaní v rodine a vedení domácnosti. DISKUSIA A ZÁVERY Kvalita života všeobecne, najmä však u staršieho človeka, sa dostáva na popredné miesto hierarchie hodnotového systému vo svete. Medzi dôvody tohto posunu patrí populačný vývoj s trvalým rastom podielu starých ľudí a jeho projekcia do budúcnosti, zdravie seniorov, vysoký výskyt chorôb a s tým súvisiace ťažkosti a utrpenie ako aj meniace sa postoje spoločnosti k starým ľuďom. Kvalita života v séniu je multidimenzionálna, je determinovaná biologickými, psychickými, sociálnymi a spirituálnymi činiteľmi (Farský et al., 2005). Metódy na zisťovanie kvality života možno uplatniť pri komplexnom posudzovaní stavu seniorov, pri identifikácii ich aktuálnych problémov. Výsledky skúmania kvality života v komunite seniorov majú teoretický, vedecký význam, a zároveň sú významné aj v praxi pri voľbe špecifických foriem starostlivosti a liečby. Kvalita života nie je stacionárna ani v prípade chronických ochorení či staroby. Možno ju udržiavať alebo zvyšovať pomocou komplexných liečebných a ošetrovateľských stratégií v komunite (Ondrejka a Adamicová, 2003). Jedným z východísk pre 234
Kontakt 3-4/2005
komplexný ošetrovateľský manažment seniorov v komunite je posúdenie ich kvality života a postihnutia sociálneho fungovania (Zamboriová et al., 2004). Klientom domova dôchodcov je poskytovaná zdravotno-sociálna starostlivosť, zatiaľ čo klientom penziónu pre dôchodcov sa poskytuje najmä sociálna starostlivosť. Z hľadiska komplexnosti starostlivosti u tejto komunity seniorov treba proporcionálne uspokojovať všetky typy potrieb, a to biologické, psychické, sociálne a v neposlednej rade aj spirituálne. Osobitý dôraz treba klásť na oblasti, v ktorých sa zistia deficity. Pri zaraďovaní seniorov do konkrétneho typu inštitucionálnej starostlivosti sa uplatňujú objektívne ukazovatele. Subjektívne ukazovatele, vyjadrené dimenziou kvality života, nie sú zatiaľ zaraďujúcim kritériom pre prijatie do domova či penziónu pre dôchodcov. U niektorých seniorov zisťujeme, že objektívne deficity funkčného potenciálu, sebaopatery úzko súvisia s ich subjektívnym spracovaním. V mnohých prípadoch sa však zisťujú veľké diferencie medzi zisteniami pri subjektívnom a objektívnom posudzovaní kvality života a jej aspektov. Počas pobytu v zariadení sa subjektívne aj objektívne ukazovatele kvality života, zdravia či funkčného potenciálu menia vplyvom mnohých faktorov, napr. vplyvom aktuálneho somatického ochorenia, stresorov, psychickej poruchy či nedostatočnej adaptácie na pobyt v zariadení. Z uvedeného vyplýva, že aj klienti penziónu pre dôchodcov v individuálnych prípadoch môžu potrebovať porovnateľnú mieru starostlivosti ako klienti domova dôchodcov. Z výsledkov testových metodík zameraných na komplexné posúdenie kvality života seniorov žijúcich v zariadeniach inštitucionálnej komunitnej starostlivosti vyplýva, že optimálne hodnoty sa nedosiahli v žiadnej skúmanej položke pri subjektívnom posudzovaní. Zistené výsledky zároveň poukazujú na výrazné rozdiely v závislosti od typu starostlivosti. Klienti DD majú nižšiu celkovú kvalitu života, viac bio-psycho-sociálnych a spirituálnych problémov, negatívnejšie hodnotia vlastné zdravie, sú celkovo menej spokojní s pobytom v zariadení ako klienti PD. Klienti DD majú zároveň vyšší priemerný vek a žijú dlhšie v tomto zariadení. Podpora, udržiavanie a prevencia zhoršenia kvality života ako aj činiteľov, ktoré ju ovplyvňujú, vyžaduje komplexnú, multidisciplinárnu starostlivosť. Táto starostlivosť by mala zahŕňať predovšetkým diagnostiku zdravia a potrieb seniorov v somatickej, psychickej, sociálnej aj spirituál-
OŠETŘOVATELSTVÍ
nej oblasti, a to na medicínskej a ošetrovateľskej úrovni, na ktoré naväzujú konkrétne lekárske, ošetrovateľské a v indikovaných prípadoch aj sociálne intervencie. Vzhľadom k zisteným výraznejším deficitom v kvalite života a jej komponentoch treba klásť zvýšený dôraz na klientov DD. Výraznejšie somatické problémy, nižšia pohoda, väčšia závislosť v aktivitách denného života ako aj výraznejšie postihnutie v starostlivosti o vlastnú osobu poukazujú na potrebu kompenzácie, stabilizácie chronických ochorení, liečbu akútnych ochorení, akútnej exacerbácie chronických ochorení a komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť vrátane rehabilitačnej starostlivosti. Potreba kontinuálneho monitoringu psychického zdravia, psychologicko-psychiatrických intervencií vyplýva z deficitov v emočnej, kognitívnej a osobnostnej oblasti, ako aj z poklesu pohody seniorov. Uvedené problémy môžu poukazovať na niektoré psychické poruchy, napr. na demenciu a depresiu, ktoré sú najmä v začínajúcich štádiách nediagnostikované a neliečené. Adekvátny manažment týchto porúch výrazne prispieva k zvyšovaniu kvality života. Sociálne dysfunkcie obsahujúce socio-ekonomické problémy, postihnutie sociálneho fungovania v užšom a širšom kontexte aj závislosť
v bežných denných aktivitách možno zmierňovať podporou vo vytváraní a skvalitňovaní medziľudských vzťahov, zvyšovaním sebaopatery, legislatívnymi zmenami, regionálnymi a celospoločenskými opatreniami na zvýšenie životného štandardu seniorov. Spirituálna dimenzia je v práci vyjadrená pomocou zmyslu života. Zmysel života úzko súvisí s hodnotovým systémom a jeho napĺňaním, sebatranscendenciou. Deficit zmyslu života môže viesť k existenciálnej frustrácii a k tzv. noogénnym problémom, ktoré môžu byť príčinou depresie, suicidiálneho konania, abúzu alkoholu a psychoaktívnych látok. Muži uvádzajú výraznejšie postihnutie v starostlivosti o rodinu a vo vedení domácnosti ako ženy. Postihnutie možno zmierňovať edukačnými, psychologickými a sociálnymi intervenciami zacielenými na klienta a jeho rodinu. V ostatných skúmaných aspektoch kvality života sa nezistili signifikantné rozdiely v závislosti od pohlavia. Záverom možno uviesť, že kvalita života seniorov žijúcich v komunitných zariadeniach nie je optimálna, vyžaduje ďalšie skúmanie ako aj snahu o poskytovanie takej starostlivosti, ktorá prinesie očakávané skvalitnenie ich života.
Tab. 1: Charakteristika súboru n 60
pd
dd
m
ž
30
30
30
30
vek
72,1 ± 5,1
76,2 ± 5,2
74,1 ± 5,7
74,3 ± 5,3
t
3,6 ± 3,6
5,3 ± 3,5
4,2 ± 3,6
4,7 ± 3,6
n
n - počet seniorov, pd - penzión pre dôchodcov, dd – domov, dôchodcov, m – muži, ž – ženy, t trvanie pobytu v zariadení
Kontakt 3-4/2005
235
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. 2: Diferencie: penzión/domov pd 30, dd 30
x
SD
Ppd Pdd Cpd Cdd Apd Add Spd Sdd E1pd E1dd E2pd E2dd PCASEEpd PCASEEdd WBQpd WBQdd DS-Apd DS-Add DS-Bpd DS-Bdd DS-Cpd DS-Cdd DS-Dpd DS-Ddd ADLpd ADLdd LOGOpd LOGOdd NHZpd NHZdd SBPpd SBPdd GSpd GSdd Vekpd Vekdd Tpd Tdd
14,97 10,6 16,66 13,23 16,1 13,87 13,46 11,7 14,07 13,67 16 13,43 91,28 76,5 17,45 12,57 0,31 1,47 1,21 2,27 1,45 2,1 1,24 2,33 97,41 79,83 21,17 27,7 2,28 3,47 1,55 1,43 3,86 2,9 72,1 76,17 3,57 5,28
3,8 3,76 2,89 3,66 3,48 4,26 3,07 3,71 4,62 4,61 2,78 3,8 12,36 17,95 3,8 5,8 0,54 1,36 0,82 1,34 0,87 1,32 0,83 1,18 3,44 16,37 4,94 6,59 0,88 0,78 0,57 0,63 0,79 0,92 5,06 5,16 3,56 3,51
p < 0,001 < 0,001 < 0,01 n.s. n.s. < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 n.s. < 0,001 < 0,01 < 0,05
pd - penzión pre dôchodcov, dd - domov dôchodcov, x - aritmetický priemer, SD - štandardná deviácia, p – štatistická významnosť rozdielov, n.s. nesignifikantný rozdiel P – somatické problémy, C – kognitívne problémy, A – emočné problémy, S – sociálne problémy, E1 – ekonomické problémy, E2 – osobnostné problémy, PCASEE – celková KŽ, WBQ – pohoda, DS–A – postihnutie v sebaopatere, DS-B – postihnutie v pracovnom výkone, DS-C – postihnutie v rodine a domácnosti, DS-D – postihnutie v širšom sociálnom fungovaní, ADL – nezávislosť v aktivitách denného života, LOGO – zmysel života, NHZ – negatívne hodnotenie zdravia, SBP – spokojnosť s bytovými podmienkami, GS – celková spokojnosť, T – trvanie pobytu v zariadení
236
Kontakt 3-4/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. 3: Diferencie: ženy/muži m 30, ž 30
x
SD
Pž Pm Cž Cm Až Am Sž Sm E1ž E1m E2ž E2m PCASEEž PCASEEm WBQž WBQm DS-Až DS-Am DS-Bž DS-Bm DS-Cž DS-Cm DS-Dž DS-Dm ADLž ADLm LOGOž LOGOm NHZž NHZm SBPž SBPm GSž GSm Vekž Vekm Tž Tm
13,07 12,43 14,62 15,2 14,66 15,27 12,79 12,37 13,52 14,2 14,17 15,2 82,83 84,67 14,76 15,17 0,76 1,03 1,59 1,9 1,48 2,07 1,76 1,83 88,97 88 24,68 24,33 2,79 2,97 1,52 1,47 3,38 3,37 74,28 74,07 4,72 4,18
4,9 3,81 4,2 3,2 4,62 3,41 3,72 3,32 4,58 4,63 4,05 2,98 18,5 15,76 5,63 4,71 1,18 1,19 1,15 1,3 1,21 1,05 1,18 1,15 12,49 16,9 7,07 6,35 1,15 0,89 0,57 0,63 1,05 0,93 5,26 5,74 3,61 3,64
p n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. < 0,05 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
m - muži, ž – ženy, P – somatické problémy, C – kognitívne problémy, A – emočné problémy, S – sociálne problémy, E1 – ekonomické problémy, E2 – osobnostné problémy, PCASEE – celková KŽ, WBQ – pohoda, DS–A – postihnutie v sebaopatere, DS-B – postihnutie v pracovnom výkone, DS-C – postihnutie v rodine a domácnosti, DS-D – postihnutie v širšom sociálnom fungovaní, ADL – nezávislosť v aktivitách denného života, LOGO – zmysel života, NHZ – negatívne hodnotenie zdravia, SBP – spokojnosť s bytovými podmienkami, GS – celková spokojnosť, T – trvanie pobytu v zariadení
Kontakt 3-4/2005
237
OŠETŘOVATELSTVÍ
LITERATÚRA Bayer A. 1998: Kvalita života v starobe, úloha geriatrickej medicíny. Lekársky obzor 47: 94 – 95. Bech P. 1996: The Bech, Hamilton and Zung scales for mood disorders: screening and listening. A twenty years update with reference to DSM-IV and ICD-10. Springer-Verlag, Berlin Farský I. et al. 2005: Determinanty kvality života v séniu. In: J. Čáp et al. (ed.): Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve. JLF UK, Martin, 292 – 298. Fetisovová Ž., Mažgútová A. 2001: Hospicová starostlivosť a kvalita života. Medicínsky monitor 2: 33 -34. Haškovcová H. 2002: Manuálek sociální gerontologie. IDV PZ, Brno. Jarošová, D. 2005: Využití MDS-HC nástroje v domácí péči. In: J. Čáp et al. (ed.): Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve. JLF UK,
Martin, 336 - 342. Litomerický Š. 1996: Kvalita života človeka a intervenčná gerontológia. Lekársky obzor 45: s. 177-180. Lukasová E. S. 1997: K validizaci logoterapie. In: V. E. Frankl (ed.): Vůle ke smyslu, Cesta, Brno, s. 183 – 209. Mahoney F. I., Barthel D. 1965: Functional Evaluation: The Barthel Index. Maryland State Medical Journal 14: 56 – 61. Ondrejka I., Adamicová K. 2003: Komplexne o kvalite života pacienta. Sestra 2: s. 8 - 9. Smolík P. 1996: Duševní a behaviorální poruchy. Maxdorf, Praha. Zamboriová M. et al. 2004: Senior nursing care management. In: K. A. Sirkka (ed.) Proceeding of the toward active old age – European conference on the care elderly. [s.n.], Pori, 58.
Ivan Farský
[email protected]
238
Kontakt 3-4/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
ADAPTÁCIA PACIENTA NA ZMENENÝ ZDRAVOTNÝ STAV A NA HOSPITALIZÁCIU
Adaptation of patient to changed health condition and to hospitalization
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Ivica Gulášová Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka, Ústav zdravotníctva, katedra ošetrovateľstva Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra ošetrovateľstva
Summary The author deals with the always relevant topic – adaptation mechanism of the patient to his or her changed health condition and to hospitalization, as one of the tasks that should constitute an integral part of psychological approach of a health care worker to the patient. The author alerts to the possibilities of positive or negative impact of health care workers to the patient’s adaptation level. She analyzes the adaptation mechanism as a process, paying particular attention to the mechanisms of the patient’s psychical adaptation. Further she describes the influence of anxiety and fear to the above mentioned process. In conclusion of her report she describes several levels of interaction the patient and the health care worker enter. For success and efficiency of the above mentioned interaction relationships, she states basic principles of psychological approach to the patient, respecting and perceiving his or her personality as individuality while applying humane approach to the patient simultaneously. Key words: adaptation mechanism - adaptation syndrome - adequate and inadequate adaptation - patient’s reaction - psychological approach Súhrn Autorka sa zaoberá stále aktuálnou problematikou – adaptačným mechanizmom u pacienta na jeho zmenený zdravotný stav a na hospitalizáciu, ako jednou z úloh, ktorá by mala byť integrálnou súčasťou psychologického prístupu zdravotníckeho pracovníka k pacientovi. Autorka upozorňuje na možnosti pozitívneho, alebo negatívneho vplyvu zdravotníckych pracovníkov na úroveň adaptácie pacienta. Analyzuje adaptačný mechanizmus ako proces, osobitnú pozornosť venuje mechanizmom psychickej adaptácie pacienta. Ďalej popisuje vplyv úzkosti a strachu na uvedený proces. V závere svojho príspevku opisuje viaceré úrovne interakcií, do ktorých vstupuje pacient a zdravotnícky pracovník. Pre úspešnosť a efektívnosť uvedených interakčných vzťahov uvádza základné princípy psychologického prístupu k pacientovi, rešpektujúc a vnímajúc jeho osobnosť ako individualitu pri súčasnom uplatňovaní humánneho prístupu k pacientovi. Kľúčové slová: adaptačný mechanizmus - adaptačný syndróm - primeraná a neprimeraná adaptácia reakcia pacienta - psychologický prístup Zdravie je spojené s pocitom istoty, bezpečia, pohody, s túžbou po aktivite. Počas choroby nastáva v týchto fenoménoch zmena – ich pokles. K bolesti sa pridružuje strach, najmä strach a rozličné obavy z následkov a komplikácií choroby, strach z nových ťažkostí a bolestí, a to aj v súvislosti s diagnostickými a terapeutickými zákrokmi, prípadne strach zo smrti. Súčasne sa presúva hodnotový pohľad na zdravie, zdravie sa dostáva na jedno z prvých miest hodnotového rebríčka (Kondáš, 1980). Niekedy sa vyskytuje pocit viny, prípadne výčitiek, že sa sám pacient zúčastňoval na ohrození tejto hodnoty.
Z psychologického hľadiska je veľmi dôležité, ako pacient prežíva fakt choroby, nakoľko ho reálne prijíma, prípadne či sa bráni jeho prijatiu, a to aj pomocou osobnostných mechanizmov popretia (popretie vážnosti stavu až s odmietnutím akceptovať diagnózu), introspekcie (sebaobviňovanie za porušenie zdravia), alebo projekcie (obviňovanie iných). Treba si uvedomiť, že každá choroba – nehovoriac o hospitalizácii – mení bežný spôsob života človeka. Núti ho ihneď sa prispôsobiť zmeneným okolnostiam a kladie zvýšené nároky na adaptačné mechanizmy. Vyskytuje sa tendencia uzatvoriť sa do seba a zároveň nepodKontakt 3-4/2005
239
OŠETŘOVATELSTVÍ
dať sa a ovládať sa, z čoho pramení veľa drobných konfliktov typu priblíženie – vyhýbanie. Takisto veľa zmien nastáva v bežnom duševnom prežívaní, v emotivite. Vznikajú nové citové vzťahy, narastá tenzia, mení sa reaktivita a úsilie získať opätovnú duševnú vyrovnanosť evokuje spomenuté osobnostné mechanizmy. Osobitné psychologické zmeny a stavy spojené s narušením zdravia, patopsychologické zmeny sa potom stávajú zdrojom pridružených funkčných symptómov, ktoré majú psychogénny pôvod a súvisia iba nepriamo so samou somatickou chorobou (Kondáš, Ličko, 1989). Charakteristickou vlastnosťou organizmu je adaptácia. Tento pojem sa v psychológii používa na označenie procesov i mechanizmov duševného prispôsobenia sa na rozličné životné zmeny. Adaptácia pritom zahrňuje aj spôsob vyrovnania sa so vzniknutými zmenami. S adaptačným procesom sa človek stretáva po celý život. Podľa toho, či sa človek vedel vhodným spôsobom a optimálnymi prostriedkami vyrovnať so zmenenou situáciou, hovoríme o primeranej, alebo neprimeranej adaptácii. Schopnosť vyrovnať sa s meniacimi životnými podmienkami nazývame adaptačným procesom, ktorý môže byť aktívny a pasívny. Aktívny adaptačný proces je, keď si jednotlivec upravuje, alebo prispôsobuje okolité podmienky svojim potrebám. Pasívny adaptačný proces – jednotlivec sa sám prispôsobuje podmienkam okolia, a to najmä vtedy, ak sú tieto podmienky ťažko meniteľné, alebo vôbec nemeniteľné. Pri telesných obmedzeniach si pacient musí zvykať na vyššiu mieru pasívnej adaptácie, čo ľuďom s veľkou energiou padne ťažko. Filozofické chápanie osoby nás vedie logicky k tomu, aby sme zvláštnu pozornosť venovali medziľudským vzťahom (Dolista, 2004). Adaptačný model vypracovala Callista Royová, ktorá z adaptačnej teórie prevzala myšlienku, že ľudské správanie je v základe prispôsobivé a že úrovne adaptácie sa u ľudí menia v závislosti od podmienok. Royovej adaptačný model sa v kategórii ošetrovateľských modelov radí medzi systémové. Osoba je podľa Royovej biopsychosociálna bytosť s nepretržitými vzťahmi a meniacim sa prostredím. Je prijímateľom ošetrovateľskej starostlivosti ako adaptačný systém s vnútornými procesmi (kognátor, regulátor) (Farkašová, 2001). Medzi základné pojmy Royovej adaptačného modelu patria: adaptácia, stimuly vyvolávajúce adap240
Kontakt 3-4/2005
tačné reakcie, fyziologické potreby, sebakoncepcia, sebauvedomenie, sociálna rola, vzájomná závislosť. Klient/pacient z pohľadu Royovej je vnímaný ako holistická bytosť, ktorá sa v neustálej interakcii s prostredím adaptuje na základe 4 spôsobov adaptácie. Tieto spôsoby sú založené na fyziologických potrebách jedinca, sebakoncepcii (fyzikálne ego, morálne-etické ego, sebadôvera, sebaúcta), funkčných rolí, vzájomnej závislosti. Rola sestry/pôrodnej asistentky spočíva v podpore klientových/pacientových adaptačných mechanizmov a v jeho manipulácii so stimulmi (fokálne, kontextuálne, reziduálne). Obsah modelu zahrňuje adaptačné systémy človeka ako súčasť holistickej bytosti (Archalousová, 2005). Proces adaptácie neprebieha za všetkých okolností rovnako. Závisí od individuálnych vlastností človeka, od dedičných faktorov aj od toho, ako je jedinec na adaptáciu pripravený. Dôležitú úlohu zohráva záťaž. Tým, že človek musí v živote prekonávať malé záťažové situácie, posilňuje svoje adaptačné mechanizmy (Křivohlavý, 2002). Ochorenie a okolnosti s ním spojené vždy porušia rovnováhu organizmu. Sú záťažovou situáciou. Pacient na ne reaguje adaptačným syndrómom, ktorý má tri fázy: 1. poplachová fáza – organizmus sa rýchlo usiluje pripraviť na prípadné nebezpečenstvo. Jeho rovnováha je narušená. 2. fáza rezistencie – organizmus sa stabilizuje, prechádza do novej rovnováhy. Stav sa podstatne normalizuje. 3. fáza vyčerpania – ak je vonkajší vplyv veľmi silný, prípadne ak prichádza ďalšia záťaž, rezervy organizmu sa vyčerpávajú. Zjaví sa obraz šoku a človek v ňom môže podľahnúť. Choroba predstavuje určitú, neraz dosť vážnu zmenu bežnej životnej situácie, a to bez ohľadu na to, či už sa pacient lieči ambulantne, alebo v nemocnici. Už to, že zaužívaný rytmus každodenného života sa musí nahradiť novým, menej bežným, predstavuje pre neho určitú záťaž. Pacient je prinútený vzdať sa svojich každodenných zvyklostí a záľub a oddialiť splnenie svojich najbližších životných cieľov. Činorodý aktívny človek ťažko znáša pripútanie na posteľ a iba ťažko sa vzdáva aktivít, na ktoré si privykol. Prispôsobenie sa tejto skutočnosti si vyžaduje určitú duševnú energiu. Choroba často človeka prekvapuje, prichádza naraz alebo len po nepatrných predchádzajúcich signáloch. Preto mnohokrát pôsobí prekvapujúco už len samotné zistenie choroby. Osobitné postavenie nadobúda hospitalizovaný pacient. Fakt hospitalizácie mení základ-
Porovnanie psychickej situácie zdravého a chorého hospitalizovaného pacienta: Aktivita: zdravý človek je hlavným aktérom vo svojom živote. Pacient, zvlášť hospitalizovaný pacient, je predmetom starostlivosti mnohých ľudí, lekárov, sestier, ďalšieho odborného personálu atď. Títo sú hlavnými aktérmi v jeho živote, nie on sám. Relatívna nezávislosť: zdravý človek si môže do určitej miery robiť, čo chce, pacient musí robiť to, čo mu určia iní. Životný rytmus: zdravý človek si svoj životný rytmus určuje sám, pacient sa musí prispôsobiť na životný rytmus, aký mu je predložený v nemocnici, ktorý sa mu často zdá byť nepriro-
OŠETŘOVATELSTVÍ
nú životnú situáciu v tom zmysle chorého, naznačuje vážne ohrozenie zdravia, presviedča pacienta o vážnosti jeho stavu. K potrebe vyrovnať sa s faktom ochorenia pristupuje potreba vyrovnať sa s hospitalizáciou, ktorá prerušila zvyčajný typ pracovných a iných aktivít. Pacient sa musí vzdať svojich každodenných zvyklostí a záľub, musí sa podriadiť nemocničnému poriadku a podrobiť sa diagnostickým a terapeutickým procedúram, z ktorých väčšinu prežíva nepríjemne. Danú situáciu ešte väčšmi sťažuje, ak hospitalizácia nastane úplne nečakane, náhle. Nielen pre deti, ale aj pre dospelých je ďalším vážnym činiteľom odlúčenie od rodiny, separácia od citovo blízkych osôb. Existuje niekoľko rozdielov medzi pacientom v ambulantnej starostlivosti a pacientom v nemocnici. Keď ide pacient k praktickému lekárovi, ide tam do určitej miery dobrovoľne a s predstavou možnosti určitej partnerskej spolupráce. Pritom tiež získavame dôležité kritériá pre základné rozhodnutia, ktoré sa týkajú zdravia a života, vyrovnávania sa so smrťou a umieraním (Dolista, 2004). Keď prichádza do nemocnice, musí počítať s tým, že tam bude mať jeho momentálna situácia – adaptácia na ňu -. skôr charakter počúvania autority zo strany lekára či sestry než charakter spolupráce. Keď išiel pacient k ošetrujúcemu lekárovi prvého kontaktu, mal nádej, že jeho zdravotný stav nie je až taký vážny. Avšak s príchodom do nemocnice si pacient uvedomuje, že jeho zdravotný stav, je zrejme vážnejší, ako predpokladal. To znamená, že toto podvedomie dostáva pacienta do stresu a distresu. Ten sa pridružuje k nastávajúcemu psychickému napätiu prameniacemu z jeho zmenenej zdravotnej situácie. Hospitalizácia je obvykle pre pacienta zážitkom nového druhu. Tu sa ponúka oblasť, v ktorej sa významne preverí spoluzodpovednosť v tvorivej slobode (Dolista, 2004).
dzený a neprijateľný Sebadôvera: zdravý človek podáva pomerne dobrý výkon v činnostiach, ktoré ovláda, to mu dáva určitú sebadôveru a kladné sebahodnotenie. Pacient musí robiť činnosti, ktoré neovláda, čo znižuje jeho sebavedomie, čo devalvuje jeho sebadôveru. Sociálna interakcia: zdravý človek žije v tzv. sociálnej sieti svojej rodiny, priateľov, spolupracovníkov, známych, ktorých dobre pozná. Pacient je v relatívnej sociálnej izolácii v nemocničnom prostredí. Stýka sa s pomerne neznámymi ľuďmi a kontakt so známymi má značne obmedzený. Životné prostredie: zdravý človek sa pohybuje v dobre známom prostredí domova, pracoviska, spoločnosti. Pacient je v nemocnici uzavretý do pomerne neznámeho prostredia, kde mu je všetko cudzie, nové. Prílišná direktivita v niektorých nemocniciach, na ktorú si veľmi často sťažujú naši pacienti, je možno iba druhom obrany. Snahou zastrieť domnelý lekárov neúspech a zlyhanie. Ale prečo? (Svatošová, 2003) Záujmy: zdravý človek má pomerne stabilizovaný rozsah svojich vlastných, životným kolobehom ovplyvnených záujmov. Okruh záujmov pacienta v nemocnici sa podstatne zužuje, predovšetkým s ohľadom na jeho zdravotný stav a zmeny v ňom. Zvládanie problémov: zdravý človek pomerne zvládal problémy, ktoré mu život staval do cesty. Vedel ako má reagovať na otázky, ktoré mu boli položené, ako mal reagovať – konať v rôznych problémových situáciach. Pacient svojmu fyzickému i psychickému stavu veľmi nerozumie, stráca nad ním kontrolu a často si s ním nevie rady, nevie, čo sa s ním deje a čo ho čaká. Veľa ochorení, napr. reumatické a alergické ochorenia majú periodický charakter a pacient môže zahájiť alternatívnu liečbu vo fáze výrazného zhoršenia (Pešek, 2003). Emócie: v živote dosiaľ zdravého človeka prevládali relatívne kladné emócie – radosť a šťastie zo zmysluplného života, ktorého zmysluplnosť človeka do určitej miery chápal. Emocionálny stav pacienta charakterizuje celý súbor negatívnych citov – strach, obavy, bolesť, neistota. Časový priestor: doposiaľ zdravý človek žil v pomerne širokej časovej dimenzii, s uvedomovaním si minulosti, živej prítomnosti a s pohľadom do budúcnosti. Pacient žije prevažne len a len v prítomnosti, budúcnosti sa bojí. Kontakt s minulosťou je obmedzený a budúcnosť je neistá, problematická. Mechanizmy psychickej adaptácie. Reakcia pacienta na hospitalizáciu závisí od jeho schopKontakt 3-4/2005
241
OŠETŘOVATELSTVÍ
nosti adaptovať sa na nové prostredie a od charakteru ochorenia. Niektorí pacienti sú psychicky traumatizovaní, pričom niekedy nasleduje stav ľahostajnosti a depresie. Pre iných je charakteristická úzkostná reakcia spojená s plačom a strachom. Vo všeobecnosti je strach cit, ktorý sprevádza každého človeka od narodenia. Prejavuje sa v živom vzťahu jedinca k tomu, čo sa deje v ňom, i mimo neho. Zdrojom strachu môžu byť konkrétne predmety, ľudia a vôbec akékoľvek všedné situácie, ktoré spôsobujú nebezpečenstvo (Rybárová et al. 1988). Medzi úrovňou strachu a bolesťou je priama závislosť. Strach zvyšuje prah bolesti. Čím viacej sa chorý bojí, tým ťažšie znáša bolesť. Vnímanie bolesti ovplyvňuje aj nedostatok spánku, nepochopenie, skľúčenú náladu, nechutenstvo, apatiu. Rozlišujeme štyri stupne bolesti: 1. bolesť slabej intenzity – to je bolesť znesiteľná a pacienta veľmi nezaťažuje. Celkový vplyv na organizmus je nepatrný. 2. bolesť strednej intenzity – pacient ju znáša horšie, najmä ak trvá dlho. Pri jej vnímaní sa uplatňuje individuálna citlivosť pacienta na vnímanie bolesti (prah bolesti). 3. silná bolesť – pacient ju znáša ako krajnú nepríjemnosť. Sprevádza ju vegetatívny syndróm. Pacient plače, mení sa rýchlosť pulzu, dychu, zvyšuje sa krvný tlak. Pacient sa potí, hľadá úľavovú polohu. 4. neznesiteľná bolesť – typ tejto bolesti ruší všetky psychické zábrany pacienta. Pacient kričí, kope, narieka bez ohľadu na situáciu, do ktorej sa dostáva. Môže vzniknúť obraz šoku. Neznesiteľná bolesť môže vyvolať skratovú reakciu. Hľadanie etických noriem pre jednanie s nevyliečiteľnými pacientami a umierajúcimi vyžaduje od zodpovedných pracovníkov vedomosti na úrovni vedeckých štúdii i poznatky vyplývajúce z klinickej praxe (Dolista, 2003). Strach sprevádza každé vážne ochorenie. Strach z pobytu v nemocnici, z diagnózy, neznámeho zákroku alebo vyšetrenia a obáv o ďalší osud. Cieľom nie je dosiahnuť, aby sa pacient nebál, pretože strach je prirodzená reakcia na ohrozenie, na pravdepodobnú alebo reálnu stratu hodnôt. Uľaviť pacientovi v strachu predpokladá najprv mu pomôcť, aby sa k nemu nahlas priznal (Svatošová, 2003). Dôležité je, aby pacient spolupracoval pri liečbe, veril v budúcnosť, bol aktívny aj pri trvalom telesnom poškodení či chronickej bolesti. Strach sa nesmie zamieňať s úzkosťou. Ide o podobný pocit, no kým sa pri strachu bojí242
Kontakt 3-4/2005
me niečoho konkrétneho, úzkosť nemá predmet. Neuvedomujeme si, čo ju spôsobuje. Je určitá a niekedy veľmi intenzívna. Zrýchli sa dych i pulz, zvýši sa svalové napätie, môže sa objavovať chvenie a zblednutie. Proti strachu bojujeme prítomnosťou v blízkosti pacienta spojenou s prívetivosťou, pokojom, rozhovorom, vhodným zamestnaním pacienta a zvýšenou trpezlivosťou. Ak mu chceme pomôcť oslobodiť sa od strachu, je potrebné vziať ho vážne. Výčitky svedomia mu nevyhovárať, ale chápať ich ako symptóm (Svatošová, 2003). Treba si uvedomiť, že každá ľudská bytosť akokoľvek zúbožená si zaslúži rešpekt a úctu. Adaptácia chorého na nemocničné prostredie. Prijatie do nemocnice vytrhlo pacienta z jeho bežného života, do istej miery stratil svoje súkromie, nemôže dodržiavať navyknutý denný režim. Je nútený podriadiť sa požiadavkám hospitalizácie, ktorá naznačuje vážne ohrozenie jeho zdravia, presviedča ho o závažnosti jeho stavu. K tomu sa pripája skutočnosť spojená so strachom, úzkosťou a neistotou pred ďalším osudom z toho, že človek ochorel. Samotný vstup pacienta do nemocničnej izby je preňho stresujúci. Spôsobuje mnohým šok z prechodu dôverne známeho prostredia do neznámeho, v ktorom často nezvládne orientáciu. Väčšinu zaužívaných činností tu pacient nemôže vykonávať. S jednotlivcom sa zaobchádza podľa iných hodnôt a kritérií, na aké bol zvyknutý. Ako nikdy predtým sa zamýšľa nad svojím postavením. Pacient je vyradený zo spoločnosti zdravých a ocitá sa v postavení človeka psychicky a spoločensky podriadeného. So vstupom do nemocničného prostredia si musí osvojiť svoju novú sociálnu rolu, rolu pacienta. „Pacient je často chápaný len ako biologická bytosť, je nedoceňovaný ako psychická a spoločenská bytosť. Lekárska a ošetrovateľská starostlivosť neudržala v praxi krok s využívaním poznatkov spoločenských vied, ak sú psychológia, sociológia, pedagogika, etika. Pacient stále viac premýšľa a je informovanejší ako kedysi. Na konkrétne otázky, aj nevyslovené, je potrebné dať pacientovi konkrétnu odpoveď (Svatošová, 2003). Je ochotnejší spolupracovať v starostlivosti o svoje zdravie. Nestojí o to – byť len pasívnym objektom zdravotnej starostlivosti.“ Veľa telesných príznakov je primárne zapríčinená narušenou psychikou (Pešek, 2002). Preto nestačí liečiť len telesné príznaky ochorenia, ale i symptómy duševné, ktoré však nemožno považovať za duševnú chorobu
Primeraná adaptácia na chorobu si vyžaduje prijímať chorobu ako skutočnosť, ktorú treba rešpektovať. Na jednej strane nepodceňovať a na druhej strane neupadať do depresie, apatie alebo paniky. Vyžaduje to odovzdať sa s dôverou do rúk lekára, sestier, zdravotnej starostlivosti, rešpektovať zásady odporúčanej liečby a životosprávy. Spôsob neprimeranej adaptácie na chorobu je depresívnopesimistická adaptácia, pri ktorej pacient reaguje na ochorenie depresiou až žiaľom, strachom spojeným niekedy s obavami z nevyliečiteľnosti choroby, prípadne s hypochondrickým sebapozorovaním. Pacient sa poddá chorobe a astenické city znemožňujú mobilizáciu prirodzených ochranných mechanizmov organizmu, čo napokon sťažuje priebeh choroby. Odlišnou formou neprimeranej adaptácie na chorobu je optimistická adaptácia. Nie je natoľko negatívna. Pacient môže reagovať na oznámenia diagnózy nedôverou v jej presnosť, no v každom prípade podceňuje závažnosť svojho ochorenia. Neberie svoju chorobu dosť vážne a nepripisuje jej taký veľký dosah, aký v skutočnosti môže mať. Preto zanedbáva liečenie, odmieta sa šetriť, nedodržiava zásady životosprávy, nerešpektuje požiadavky diétneho režimu. Pacientovi treba pomôcť správne sa psychicky vyrovnať s faktom choroby. Oznámenie a objasnenie jeho stavu je súčasťou tejto pomoci, súčasťou psychologického prístupu k pacientovi. K zlepšeniu adaptácie na nemocničné prostredie môže sestra prispievať kvalitnou komunikáciou, kde je potrebné rešpektovať niektoré všeobecné požiadavky. Patrí sem: • schopnosť empatie – je to schopnosť vcítiť sa do toho, čo práve pacient prežíva, ako hodnotí seba aj svet, aký je jeho vzťah k nemocnici, k zdravotníctvu a k zdravotníkom a ako ju vníma. Béla Buda vo svojej knihe Čo vieme o empatii hovorí, že Alfréd Adler skúmal pojem empatie, kde cituje z anglického textu minulého storočia: „Empatizovať znamená vidieť očami druhého človeka, počuť ušami druhého človeka a cítiť srdcom druhého človeka“ (Buda, 1988). • individuálny prístup – znamená pri-
•
•
OŠETŘOVATELSTVÍ
(Balint, l999). Adaptácia na chorobu a pobyt v nemocnici vyžaduje určité obdobie, v ktorom sa pacient postupne vyrovnáva so zmenenými životnými podmienkami. Zvyká si na svoju chorobu a zoznamuje sa s nemocničným prostredím.
spôsobenie nášho správania zvláštnostiam pacienta. To, čo sa môže zdať jednému pacientovi neprijateľné, je pre druhého celkom samozrejmé. Pacient, to nie je len jeho diagnóza, ale človek vo všetkých dimenziách telesnej, duchovnej i sociálnej a vyžaduje si najmä počas choroby a hospitalizácie osobitný prístup. úcta k pacientovi – pacienta si treba vážiť vždy a za každých okolností ako človeka. Rešpektovanie pacienta znamená ponechať mu určitú autonómiu, má na to právo. pozitívny vzťah k pacientovi – sa prejavuje vo všetkých rovinách ľudskej činnosti a nečinnosti. Postoj sestry k pacientovi sa prejaví vo výraze jej tváre, pohľade, pohyboch tela, i v odstupe, ktorý v prípade potreby zvolí.
Pri adaptácii chorého na nemocničné prostredie je dôležitý vzájomný vzťah medzi sestrou a pacientom, pacientom a lekárom a v nemalej miere vzťahy medzi spolubývajúcimi (spoluležiacimi) pacientmi. Vzťah sestra a pacient označujú niektorí odborníci ako medziľudský vzťah, iní ako vzťah terapeutický a ďalší dokonca ako vzťah pomoci, pri ktorej jeden človek pomáha inému riešiť problémy. Základným prvkom je dôvera a porozumenie. Keď pacient nadobudne tento pocit, získa presvedčenie o zmysle pravdivosti a nezaujatosti nášho konania. Veľa záleží na sestre, ako dokáže uviesť pacienta do prostredia nemocnice a „udomácniť ho“. Pokiaľ je anonymné prostredie, ako sú napr. nemocnice a liečebne, doplnené sterilitou prostredia i vzťahov a z ľudí sa stávajú čísla alebo diagnózy, je naša nádej upnutá na dni, kedy toto prostredie budeme môcť opustiť. Inštinktívne cítime, že doma to bude určite lepšie (Chybová, 2003). Pracovná činnosť sestry je v dnešnom zdravotníctve oveľa obtiažnejšia a komplikovanejšia, čo vedie sestry v ďaleko väčšej samostatnosti. Sestra je zapojená do tímovej spolupráce, kde každý člen tímu má svoje nezastupiteľné miesto (Volný, Tóthová, 2005). Správne a dobre volený vzťah k pacientovi môže už od začiatku hospitalizácie optimálne pomáhať pri jeho primeranej adaptácii na ochorenie a pobyt v nemocnici. Tímová spolupráca, zahrňujúca i pacienta a jeho rodinu, je nevyhnutná (Svatošová, 2003). Tento ideálny obraz ošetrovateľstva však zatiaľ bohužiaľ nezodpovedá ošetrovateľskej praxi vo všetkých zdravotníckych a zdravotno-sociálnych zariadeniach u nás, pretože v niektorých ešte stále, napriek všetkým snahám o zmenu danej situácie, prevažuje v rutinnej práci sestier tradičné, pasívne a submisívne chápaKontakt 3-4/2005
243
OŠETŘOVATELSTVÍ
nie vlastnej role v ošetrovateľskej starostlivosti, v ktorej sestra vystupuje predovšetkým ako pomocník lekára a zaisťovateľ prevádzky oddelenia. Tieto tradičné postoje sa samozrejme menia veľmi obtiažne, nakoľko sú zakorenené ako vo vlastnom chápaní profesie, tak i v dlhoročnej predošlej orientácii profesnej prípravy (Tóthová, 2005). Vzťah pacienta a lekára je často veľmi zložitý, plný rozporov – ambivalentný – súčasne kladný, ale aj záporný. Pacient vníma lekára ako zdroj bezpečia, istoty a súčasne ako hrozbu. Na jednej strane je lekár jediným človekom, ktorý mu môže pomôcť, na druhej strane je to niekto, kto vydáva príkazy, zákazy a vynáša nad ním akýsi „ortieľ“. Pacient je od lekára závislý tým viac, čím vážnejšie je jeho ochorenie. Pre kontakt lekára s pacientom, ako aj pre správanie sestry platí „zlaté“ pravidlo: „Správať sa k chorému tak, ako by sme boli na jeho mieste.“ Vzájomné vzťahy medzi pacientmi sú dôležitým mechanizmom adaptácie na nemocničné prostredie. Je dôležité, aby si pacienti podľa možností pomáhali, vyhovovali ako spoločníci a navzájom sa tolerovali. Pacienti medzi sebou zvyčajne veľa hovoria, nezriedka sa dobre poznajú a poskytujú si citovú podporu. Nového pacienta na ich izbe okamžite informujú o chode oddelenia, vlastnostiach i zvykoch lekárov a sestier. Často vedú rozhovory o chorobách, pri ktorých získavajú užitočné, ale aj nebezpečné informácie. Medzi rušivé podnety patria: sociálne podmienky pri hospitalizovaní dvoch, alebo viacerých pacientov v jednej izbe, nedisciplinovanosť, rušenie nočného pokoja neskorým príchodom do izby, počúvanie rádia, sledovanie televízie, či chrápanie spolubývajúceho. Medzi pacientami sa šíri často až panický strach z niektorých náročnejších vyšetrovacích metód alebo liečebných procedúr. Niekedy precitlivený pacient vyvolá strach tým, že zveličuje nepríjemnosť až bolestivosť zákroku, inokedy je hrdinom. V tomto ohľade treba mať na pamäti jednu z vlastností citov – citová nákazlivosť – teda úzkostlivý pacient môže túto formu prežívania preniesť na ostatných pacientov. Záporný vplyv adaptácie pacienta na nemocničné prostredie často zvyšujú: • anonymita pacienta – personál označuje pacienta číslom, alebo diagnózou, • nesprávna informovanosť – pacient dostáva množstvo pokynov, ktoré často nie je schopný si zapamätať. Je úzkostlivý, obáva sa, že nesplní úlohy a očakávania na neho kladené zo strany zdravotníkov. Niekedy sú informácie poskytované zdravotníckymi pracovníkmi nepresné, takže pacient vlastne ani nemá vinu na tom, že nesplnil naše očakávanie. 244
Kontakt 3-4/2005
•
•
•
nemocničná prevádzka a lekárske prostredie – pacient počúva „nemocničný jazyk“. Má pocit, že jeho osobu neberie nikto na vedomie. Zásada súladu našeho vnútorného i vonkajšieho prostredia platí oveľa viacej v dobe, kedy dochádza k narušeniu našeho zdravia (Chybová, 2003). pobyt medzi ťažko chorými pacientami – nový pacient je často prvý raz v živote postavený tvárou v tvár pacientom vo veľmi ťažkom stave alebo umierajúcim, čo vzbudzuje v ňom súcit a obavy z vývoja vlastného ochorenia. Taktická komunikácia – pohladenie na čelo na dobrú noc – to všetko hocikedy plne nahradí slová tam, kde by sme ich ťažko hľadali, kde by mohli skôr zraniť než potešiť (Svatošová, 2002). Izolácia pacienta od bežného života – pacientov životný priestor sa pri chorobe veľmi zúži. Obmedzený je na izbu, prípadne na posteľ. Často trpí pocitom osamelosti a opustenosti. K dobrej adaptácii prispieva správny prístup nás, zdravotníckych pracovníkov, ktorí sa snažíme uspokojovať potreby chorých počas pobytu v nemocnici. Cieľom je pomôcť chorému adaptovať sa na náročnú situáciu, v ktorej sa ocitol následkom ochorenia.
Reakcia pacientov na zmenenú sociálnu situáciu. Každá choroba mení, i keď spravidla dočasne, postavenie človeka v spoločnosti – jeho sociálnu situáciu. Pre mnohých znamená choroba nevýhody a hospodárske straty, preto sa snažia čo najrýchlejšie uzdravovať. Pacient má určité práva a povinnosti, ktoré nemá zdravý človek. Musí plniť niektoré príkazy, dodržiavať zákazy a podrobiť sa niektorým obmedzeniam. Hospitalizovaný pacient je uznávaný ako práceneschopný, nemusí chodiť do školy, je zbavený rozličných domácich prác, nesmie cestovať, športovať, niekedy má zakázané jesť obľúbené jedlá, unikajú mu pracovné úspechy, ktoré by možno dosiahol a zábava, po ktorej túži. Je izolovaný od svojho domáceho prostredia i od ľudí, ktorí sú mu blízki. Tieto obmedzenia ovplyvňujú stav pacienta častokrát viacej a zreteľnejšie ako samotné ochorenie. Vyvolávajú smútok, nepokoj, pocit sklamania, úzkosť a podráždenosť. Niektorí pacienti trpia ticho, nenápadne, iní sa so svojimi ťažkosťami netaja. Hovoria o nich otvorene, sťažujú sa, často „ventilujú“ svoje nepríjemné pocity nepriamo: nepriaznivým správaním k zdravotníkom, niekedy aj hrubosťou, alebo tzv. „sekírovaním“.
•
• •
• •
•
•
Starať sa o každého pacienta so záujmom, trpezlivosťou a ľudským porozumením pre jeho ťažkosti. Mať úctu voči pacientovi, správať sa k nemu zdvorilo, prívetivo a čo najochotnejšie. Venovať zvýšenú pozornosť novoprijatým pacientom, pomôcť im prispôsobiť sa nemocničnému prostrediu, zoznámiť ich s nemocničným režimom, pomôcť im zbaviť sa škodlivých obáv a strachu. Vykonávať svedomie, presne, spoľahlivo a obetavo všetko, čo je na prospech pacienta. Byť pozorný k potrebám pacienta, správať sa voči nemu hlboko ľudsky a vľúdne, mať o neho aj ľudský, nielen profesionálny záujem. Byť voči pacientovi vždy trpezlivý, zaobchádzať s ním s pokojnou rozhodnosťou, vedieť sa pri ňom vždy ovládať. Vedieť prirodzene a vľúdne odpovedať na otázky chorého a vzbudzovať a udržiavať jeho pokojnú náladu a dôveru v uzdravenie.
•
•
•
• •
OŠETŘOVATELSTVÍ
Niektorí prekonávajú svoju tieseň prehnanou zhovorčivosťou. Jestvujú jedinci dobre prispôsobiví, ktorí sa ľahko spriatelia a nepotrebujú súkromie. Iní, najmä plachí a citliví ľudia, prežívajú pobyt v nemocnici veľmi ťažko a sú šťastní, ak sú umiestnení v izbe s menším počtom pacientov. Sú pacienti, ktorí sú v nemocnici radi a cítia sa tu dobre. Neželajú si, aby ich prepustili domov. Väčšinou sú to starší a osamelí pacienti, ktorí sú svojim príbuzným „na obtiaž“. V nemocnici nachádzajú spoločnosť, ktorá dáva im pocit bezpečia a sebarealizácie. Cítia, že okolie sa o nich zaujíma a akejsi „spoločenskej angažovanosti“. Títo pacienti agravujú, simulujú ťažkosti, len aby nemuseli odísť. Správne reagovať na tieto podnety nie je jednoduché. Musíme sa dlho učiť, kedy a ako dať najavo, že nás správanie pacienta mrzí, alebo kedy prejavy pacienta jednoducho ignorovať, alebo ho napomenúť. Pritom je dôležité udržať si vnútornú rovnováhu a správať sa prirodzene a vždy s úctou k pacientovej osobe. V každom pacientovi, či už je to pacient dospelý, alebo dieťa, je treba vidieť predovšetkým človeka, ktorý trpí, a práve preto má nárok na to, aby sme sa k nemu správali zdvorilo a šetrne. Ideálne by bolo, keby sme vedeli rozširovať optimizmus, ktorý by pochádzal z našej vlastnej spokojnosti a duševnej vyrovnanosti. V zásade si ale myslím, že dodržiavanie nasledujúcich princípov prístupu zo strany zdravotníckych pracovníkov k pacientovi mu uľahčí adaptáciu na jeho zdravotný stav a nemocničné prostredie, v ktorom sa nachádza:
Potláčať rozčuľujúce podnety a usilovať sa odstraňovať škodlivé momenty v nemocničnom prostredí. Potláčať vyskytnuté hypochondrické obavy pacienta a najmä hypochondrické sebapozorovanie. Odpovedať taktne – s rozvahou – na námietky alebo kritiku pacienta, zariadiť realizovanie jeho oprávnených požiadaviek, v rozhovore nestrácať pokoj a rozvahu. Voči pacientovi sa správať čestne a zachovávať diskrétnosť v zmysle služobného tajomstva. Dbať na dobré vzťahy k spolupracovníkom, nekritizovať pred pacientom svojich spolupracovníkov, zachovávať zdvorilosť, úprimnosť a ochotu vzájomne si pomáhať.
LITERATÚRA Archalousová, A. 2005: Ošetřovatelský model Callisty Roy v ošetřovatelském procesu a jeho realizace do ošetřovatelské praxe. Nové trendy v ošetřovatelstvi IV. – Sborník příspěvku z konference s mezinárodní účastí IV. jihočeské ošetřovatelské dny. České Budejovice, str. 9. Balint, M. 1999: Lekár, jeho pacient a nemoc. Grada Publishing, Praha. Buda, B. 1988: Čo vieme o empatii? 1. vyd. Bratislava: Pravda. Dolista, J. 2004: Odpovědnost za lidský život. Kontakt. Roč. VI, č.2, str. 87 – 98. Farkašová, D. et al. 2001.: Ošetrovateľstvo – teória. Martin, Osveta, str. 106. Chybová, M. 2003: Komplexní domácí péče. Kontakt. Roč. V, č. 3, str. 185 – 188. Kondáš, O. 1980: Klinická psychológia, 2. vyd. Martin, Osveta. Kondáš, O. – Ličko, L. a kol. 1989: Psychológia pri ošetrovaní chorých, 2. vyd. Martin, Osveta. Křivohlavý, J. 2002: Psychologie nemoci, 1. vyd. Praha, Grada Publishing. Pešek, R. 2003: Analýza účinnosti metod alternativní medicíny. Kontakt. Roč. V, 2003, č. 3, str. 141 – 150. Rybárová, E. a kol. 1988: Psychologie a pedagogika. 1. vyd. Praha, Osveta. Svatošová, M.: Postřehy ze školy, kde se vyučují umírající. Kontakt, Roč. V, č. 3, str. 117 – 121. Tóthová, V. 2005: Kvalifikace postupu při definici a identifikaci souboru na zjištění kvality ošetřovatelského procesu. Nové trendy v ošetřovatelstvi IV. – Sborník příspěvku z konference s mezinárodní účastí IV. jihočeské ošetřovatelské dny. České Budějovice, str. 444 – 445. Kontakt 3-4/2005
245
OŠETŘOVATELSTVÍ
Volný, H., Tóthová, V. 2005: Rozdíly v motivaci studentů ošetřovatelství Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých budějovicích a School of Nursing and Midwifery Studies, College of Medicine, University of Wales k volbě povo-
lání. Nové trendy v ošetřovatelství IV. – Sborník příspěvku z konference s mezinárodní účastí IV. jihočeské ošetřovatelské dny. České Budějovice, str. 460.
Ivica Gulášová
[email protected]
246
Kontakt 3-4/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
HEALTH CARE SYSTEM AND NURSING IN SLOVENIA Marija Bohnic1, Darja Cibic2 1University
of Ljubljana, Slovenia. 2Ministry of Health, Ljubljana, Slovenia.
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
The authors describe the health system in Slovenia, a part of which is the place and priorities of nursing care, and at the same time they discuss education of nurses, the transformation of which took place after the change of the political system INTRODUCTION Slovenia faces dilemmas and uncertainty in the development of health care but these do not differ from those encountered in most European countries. They include how to preserve health and social security in the light of a situation that will be marked by the problems of an ageing population, a related increase in chronic degenerative diseases, and growing needs and requirements for health care services. The Slovenian health care system remains relatively centralized and the selfgoverning communities still have limited responsibility. Privatization of health care delivery is taking place gradually in health centres and homes for elderly people. Very few private, for profit hospitals exist in Slovenia, with no more than 50 beds in total (Albrecht et al. 2002 a, b). The nurse education system is now adapting to the EU systems, and education has to be adjusted to the European Credit Transfer System agreed by the Bologna Declaration (European Commission 1998). SLOVENIA The Slovene lands were part of the Austrian Monarchy until 1918, when the Slovenes joined the Serbs and Croats in forming a new multinational state, renamed Yugoslavia in 1929. After World War II, Slovenia became a republic of the renewed Yugoslavia. The Slovenes succeeded in establishing their independence in 1991 after a short 10-day war. Historical ties to western Europe, a strong economy and a stable democracy have assisted in Slovenia's transformation into a modern state and it acceded to both NATO and the EU in the spring of 2004. Slovenu is now a small country in Central Europe, with the eastern Alps bordering the Adriatic Sea, between Austria and Croatia, consisting of 20273 km2 and bordering Austria, Croatia, Italy and Hungary. It has a Mediterranean climate on the coast, and a continental climate with mild to hot summers and cold winters on the plateau and in the valleys to the
east. The total population is 2 011473 (July 2004 estimated) consisting of Slovenes (92%), and small minorities of Croats, Serbs, Hungarians, Bosnians, and others (1991). The religions practiced are Roman Catholic (Uniate 2%) 70.8%, Lutheran 1%, Muslim 1%, atheist 4.3%, and other 22% (Republic of Slovenu 2005). POLITICAL SYSTEM AND ECONOMY In accordance with its new constitution, Slovenia became a democratic country based on the principle of the division of power among the legislative, executive and judicial bodies. The supreme legislative body is the National Assembly (the parliament, with 90 deputies), which passes laws. The 40-member National Council has a consultative role. The country is governed as a parliamentary democratic republic. The government represents the executive branch of power and is answerable to parliament. The president is elected directly for a maximum of two five-year terms and is the commander in chief of the armed forces. The first human rights ombudsman, who reports to parliament, was elected in September 1994. Because of its historical ties to western Europe, Slovenia enjoys a per capita gross domestic product (GDP) substantially higher than that of the other transitioning economies of Central Europe. In March 2004, Slovenia became the first transitional country to graduate from borrower status to donor partner at the World Bank. Privatization of the economy proceeded at an accelerated pace in the period 2002-2003, and the budget deficit dropped from 3.0% of the GDP in 2002 to 1.6% in 2003. Despite the economic slowdown in Europe in 2001-2003, Slovenia maintained 3 % growth. Structural reforms to improve the business environment allow for greater foreign participation in Slovenia´s economy and help to lower unemployment. Slovenia entered the EU on 1 May 2004 (Albrecht et al. 2002 a, Republic of Slovenu 2005). Kontakt 3-4/2005
247
OŠETŘOVATELSTVÍ
Slovenia can develop successfully only if it has an open externally-orientated economy. The goal of Slovenia´s foreign trade policy and strategy is to strengthen its position in the EU and expand to regain its share of the former Yugoslav markets, to expand substantially its presence in the USA, in the markets of the former Soviet Union and within the Central European Free Trade Agreement, and to gain access to other nonEuropean markets. In terms of per capita GDP (forecast at USD10 832 for 1999) Slovenia can be compared with EU member states Greece and Portugal (Albrecht et al. 2002 a, Republic of Slovenu 2005). In 1998 Slovenia's population of 2 million (of whom 871000 were economically active) generated a GDP of USD18.8 billion, giving a per capita GDP of USD9864. Over half of the employed population work in the service sector, about a third in industry and about 6% in agriculture. HEALTH CARE SYSTEM The health care system in Slovenia underwent few major reforms until 1991. After the country's independence, liquidity problems led to the introduction of legislation in 1992. During the 1970´s and 1980´s, Slovenians had high expectations for free and comprehensive health care, and this contributed to a progressive increase in health care staff and facilities. The reforms succeeded in securing an increasing proportion of the GDP for the health care sector, partly because of the introduction of compulsory insurance and partly because most of the population purchased voluntary insurance. After the 1992 health care reform legislation, the Health Insurance Institute was created as a public, not for profit entity strictly supervised by the State. Similar to most systems in Europe, the Slovene health care system has characteristics of both the integrated and the contract models. There is still conflict between the high inherited expectations of the population and the limited resources of the public system. Primary causes of dissatisfaction are waiting times and complicated administrative procedures. Overall patient satisfaction with private providers remains high. The priority is to implement health policy and the development of insurance for long-term nursing care for the ageing Slovene population (Albrecht et al. 2002a, b). The Slovenian health system provides universal and comprehensive access for all Slovenian citizens, regardless of income. The health care reforms of 1992 were prompted mainly by the need to increase transparency in the financial aspects of the system to control escalating costs. 248
Kontakt 3-4/2005
The health care delivery system is defined by the Health Services Act. Apart from public institutions, some private institutions are also part of the public health network. Capacity is structured at primary, secondary and tertiary levels. At the primary level, centres provide health care to the population of one or several communities. Both public and private providers deliver primary health care. Public providers comprise 64 health care centres and 69 health stations. Community nursing services are based in the health care centres and work simultaneously with general practitioners or family physicians in the selfgoverning communities. Their main tasks should be preventive measures and health education, but most of their work (80%) is still devoted to curative activities (Albrecht et al. 2002b). Specialist care at secondary level is organized in regional general hospitals, specialist hospitals and specialist outpatient facilities organized within hospitals or health care centres, or as independent practices. The tertiary level includes university hospitals and institutes providing highly specialized services, education, research, dissemination of knowledge and development. These services are usually organized at national level. Specialist secondary care is provided in hospitals, polyclinics, spas and private health facilities. There are 26 hospitals, including five regional and three local general hospitals, and the main tertiary and teaching hospitals (the Clinical Centre) in Ljubljana. In addition, there are 12 specialized hospitals providing orthopaedic, pulmonary, gynaecological and psychiatric care. Apart from the Clinical Centre, there are two other national tertiary institutions, the Institute of Oncology and the Institute for Rehabilitation. Average life expectancy for Slovene men is 71.65 years and for women it is 79.58 years. Diseases of the cardiovascular system are the most common cause of death, representing almost half of all deaths. These are followed by cancer, injuries, poisoning, respiratory diseases and diseases of the digestive system. This pattern is similar to that in most EU countries (Albrecht et al. 2002b). THE NURSING PROFESSION Nursing is a constituent part of health care and nurses and midwives need appropriate legislation for a clear definition of their profession, qualifications, status, role and functions, that show their competencies and the extent of their contribution to and their position within the health care system. According to EU directives the provisions of the Health Services Act define nurses and mid-
STATUS OF PRACTITIONERS IN PUBLIC HOSPITALS Nurses are employed under a collective contract made between them and employers, under which job particulars and rights are agreed. An employment contract has to be made for work in both the public health service and the private sector. Nurses responsible for general care are mainly employed in public health institutions (public employees). Those who are employed by private physicians have separate employment contracts. Nurses face moral problems in everyday practice; sometimes they feel moral distress at the
OŠETŘOVATELSTVÍ
wives as special regulated professions. The Act also demands registration for both these professions, which has not yet been realized. A list exists at the Ministry of Health of those nurses who have completed their probationary period and the professional examination that is a requirement for independent professional work. In general, the Health Services Act determines that health care workers who have undertaken suitable education, are professionally qualified to work without supervision and meet other conditions determined by the law and other regulations, may practice their profession. It also determines that all health care workers and associates may work independently after completion of the necessary probationary traininig period and passing a professional proficiency examination. The probationary period for nurses responsible for general care is nine months or 1560 hours. The professional proficiency examination is taken according to a procedure prescribed by the health minister and covers four areas: specific professional subjects, social medicine, first aid and basic legal matters concerning health care, health care activities and health insurance. The examination is taken at the Ministry of Health, from where the qualification certificate is issued. Nurses and midwives have their own code of ethics, more serious violations of which can lead to exclusion from membership of the profession. The Court of Honour of the Nursing Chamber rules on violations of the code. Regional bodies rule on violations of the statute of the organization. The work of nurses who are responsible for general care is subject to the penal provisions of the Health Services Act and its implementing regulations, the Penal Code (criminal responsibility), the Obligations Act (material responsibility), and internal regulations of the health care organizations (on disciplinary and material responsibility) (Filej and Kersnic 2001)
impossibility of making the right choice. Sources of such moral problems can be both external factors (physicians, legislation, reporting, bureaucratic procedures, politics) and interval factors (organizational structure, becoming used to obeying orders, feelings of powerlessness) (World Health Organization 2002, European Commission 2002). Nurses and midwives are organized professionally by the Nurses Association of Slovenia, which constitutes the Nursing Chamber of Slovenia. It has 14 600 members; 3408 are registered nurses, 89 are midwives, and the remainder are health technicians and retired members. Membership is voluntary. Eleven regional organizations (European Commission 2002) comprise 30 professional sections representing individual profes sional areas (Filej and Kersnic 2001). Nurses and midwives can voluntarily join the Trade Union of Nursing Staff that has over 8000 members and conducts negotiations on pay and other rights of nurses at work (leave, safety at work, education, etc.). NURSE EDUCATION Nurse education has been established for some decades on two educational levels, at secondary health schools and at tertiary level colleges at the three universities of Ljubljana, Maribor and Koper. Additional ongoing education and specialization is required for community nurses, those working in psychiatry, geriatric care, surgery and intensive care, and nurses involved in medical informatics. The universities take part in international exchange agreements for teachers and students. The new programme for nurses, that is harmonized with EU directives, started in October 2004. There are approximately 300 new students per year in the three colleges. There are also nine secondary health schools for health technicians (nurse assistants). About 1000 pupils enter this programme every year. The proportion of nursing personnel working in the public sector is 95% and in the private sector 5%. All work is full time. The average age of nurses is 42 years (Albrecht et al. 2002b, World Health Organizacion 2002). INTERNATIONAL CO-OPERATION Nurses are included in international activities through the Nurses Association of Slovenia, the Collaborative Centre for Primary Nursing Care, and individual professional sections organized within the Association. The Nurses Association of Slovenia became a member of ICN in 1993. It publishes the official journal Obzornik zdravstKontakt 3-4/2005
249
OŠETŘOVATELSTVÍ
vene nege and a monthly bulletin Utrip as well as various leaflets and books on nursing and teaching materials. The journal publishes articles on nursing practice and research and the monthly bulletin aims to keep Slovenian nurses regularly informed of the most important and relevant activities of nurses in the country and abroad (Filej and Kersnic 2001). PRIORITIES IN HEALTH AND NURSING SYSTEMS • •
•
• • •
• • •
•
To develop nursing management for middle managers and clinical leadership in hospitals; To implement nurse education at all levels and to develop specialization, undergraduate, bachelor, master and doctoral studies according to Bologna Declaration criteria; To develop the bachelor education system according to European and WHO strategies for nursing and midwifery: criteria for admission, education of the deans, criteria for lecturers and mentors, course contents, role and the functions based on competencies, and accreditation of the institutions; To consider European and WHO directives; To develop total quality management to improve standards of nursing care; To redefine the roles of nurses with BSc and registered nurse qualifications, and health technicians; the division of work between doctors, nurses and health technicians; and staffing levels; To pass legislation on nursing care; To improve the pay and the working conditions of nurses; To implement the information systems of the International Classification of Nursing Practice; To promote evidence based nursing and international research projects (Bohinc et al. 1999).
Research has shown that nurses in Slovenia have knowledge about patients but they do not have enough power to use it owing to rigid organizational structures and their low level of professional autonomy (Bohinc and Gradisar 2003). Nurses do not collaborate enough with other professionals involved in the care of their patients. Nurse leaders struggle to implement visions for accountability and professional satisfaction, and to promote team work. The organizational structure is not able to support the development of an empowered, autonomous nursing workforce (Bohinc and Gradisar 2003). This study, carried out in 13 hospitals, showed 250
Kontakt 3-4/2005
that there is a significant difference in job satisfaction between registered nurses and health technicians. Registered nurses have more possibilities for professional growth and career advancement. Both groups are dissatisfied with pay, relationships in nursing teams, rewards for the quality and quantity of work done, recognition, collaboration with doctors, clinical decision making, and the autonomy of nursing services and their organization (Bohinc and Gradisar 2003). CONCLUSIONS Nursing in Slovenia faces challenges similar to those encountered in many other European countries. The first step to be taken has to be the development of university programmes for bachelor and master´s level nurse education according to the Bologna Declaration, and continuing education and specialization based on the needs already recognized in practice: clinical leadership, clinical supervision and mentorship, and developing new roles as case managers and nurse practitioners. Nurse educators and researchers must improve the gaps between clinical practice, research, and evidence based nursing. Nurses in practice must focus more on working in interdisciplinary teams and in integrated health care delivery systems. REFERENCES Albreht T, Cesen M, Hindle D et al. 2002a: Health care systems in transition - Slovenia. (European observatory on health care systems.) Copenhagen: World Health Organization, 2-9. Albreht T, Cesen M, Hindle D et al. 2002b: Health care systems in transition - Slovenia. (European observatory on health care systems.) Copenhagen: World Health Organization, 11-12. Bohinc M, Gradisar M, Irsic A. 1999: Job satisfaction of nurses - factors of nursing management. In: Vukovic G ed. In Proceedings of the l8th International Convention of Managers in Slovenia; 1999 Mar 31 - Apr 2; Portorož, Sloverua. Portorož: European Union and University of Maribor, 637-45. Bohinc M, Gradisar M. 2003: Decision-making for nursing. J Nurs Adm,33: 627-29. European Commission 1998: European Credit Transfer System. ECTS user's guide: education, training youth. Brussels: European Commission, 31 March European Commission 2002:. Expert mobilisation in the field of sectorial directives on professional recognition. Report - Slovenu. Ljubljana: Ministry of Health.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Filej B, Kersnic P. 2002: Annual report of nursing care in Slovenia in 2001. Lltrip, 3: 9. Republic of Slovenu 2005:. World factbook. Latest update 27 January, 2005. Retrieved 27 January, 2005, from: http://www.alpedria.org/origini/ geogra/013/013.htm
World Health Organization 2002: Country progress report 2002. Ljubljana: Ministry of Health, 2002: 1-8.
Marija Bohinc, Darja Cibic
[email protected]
Kontakt 3-4/2005
251
OŠETŘOVATELSTVÍ
POUŽITIE KLASIFIKAČNÝCH SYSTÉMOV OŠETROVATEĽSTVA U PACIENTOV S DIAGNÓZOU DELÍRIUM
Use of classification systems of nursing in patients with diagnosis of delirium 7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Gabriela Vörösová
Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, katedra ošetrovateľstva Summary The work was aimed at experimental checking of selected sets of classification systems of nursing by NANDA (The North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification), NOC (Nursing Outcomes Classification), in patients with diagnosis of delirium, in which transient delirium occurred in the course of their hospitalization in the Faculty Hospital in Nitra, at the First Medical Clinic, Second Medical Clinic, Neurological Clinic and After-Treatment Department and in the Hospital with Polyclinic in Trenčín and Geriatric Department. Total of n = 250 patients were divided into experimental and control groups. Twenty-five nurses participated in the research that took care of patients in the experimental group at the working sites specified above. The purpose of the work was to check the effect of the use of and connections between the selected NNN sets under conditions of Slovak nursing services. The results obtained in the experimental group were compared with those in the control group that experienced routine nursing practice. For the completeness of the problems investigated, the interest was aimed at opinions of nurses, who implemented the experiment. The work constituted partial research project CGA II/6/2003, UKF in Nitra. Key words: delirium – acute confusion – NANDA – NIC – NOC Súhrn Práca je zameraná na experimentálne overenie vybraných súborov z klasifikačných systémov ošetrovateľstva NANDA (The North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification), NOC (Nursing Outcomes Classification) u pacientov s diagnózou delírium, ktoré sa u nich vyskytlo tranzitórne počas hospitalizácie vo Fakultnej nemocnici v Nitre na Internej klinike 1., Internej klinike 2., Neurologickej klinike a Doliečovacom oddelení a v NsP v Trenčíne na Geriatrickom oddelení. Súbor tvorilo n = 250 pacientov rozdelených do experimentálnej a kontrolnej skupiny. Do výskumu sa zapojilo n = 25 sestier, ktoré ošetrovali pacientov v experimentálnej skupine na uvedených pracoviskách. Cieľom práce bolo overiť efekt použitia a náväznosti vybraných súborov NNN v podmienkach slovenského ošetrovateľstva. Získané výsledky v experimentálnej skupine porovnať s výsledkami kontrolnej skupiny, kde sa realizovala rutinná ošetrovateľská prax. Pre úplnosť skúmanej problematiky sme náš záujem sústredili na názory sestier, ktoré realizovali experiment. Práca je čiastkový výskumný projekt CGA III/6/2003 UKF v Nitre. Kľúčové slová: delírium - akútna zmätenosť - NANDA - NIC - NOC ÚVOD Predmetom experimentu je overenie vybraných súborov z klasifikačných systémov ošetrovateľstva NANDA (The North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Intervencions Classification) a NOC (Nursing Outcomes Classification) u pacientov s diagnózou delírium, ktoré sa u nich vyskytlo tranzitórne počas hospitalizácie vo Fakultnej nemocnici v Nitre na Internej klinike 1. (INT1), Internej klinike 2. (INT2), Neurologickej klinike (NEU) a Doliečovacom oddelení (DO). V NsP Trenčín na Geriatrickom 252
Kontakt 3-4/2005
oddelení (GER). CIELE 1. Vytvoriť efektívny ošetrovateľský manažment delíria v našich podmienkach s použitím vybraných súborov z klasifikačných systémov ošetrovateľstva NIC a NOC. 2. Zistiť, ktoré sesterské činnosti sú najčastejšie u pacientov s diagnózou delírium. 3. Overiť spôsob posudzovania akútnej zmätenosti sestrou, prostredníctvom diagnostických kognitívnych škál CAM (Confision Asses-
MATERIÁL A METÓDY Charakteristika výskumného súboru Výskumu sa zúčastnilo 273 pacientov, z celkového počtu sme vyradili 23 účastníkov, nakoľko z nich 9 bolo preložených na inú kliniku/oddelenie a 14 zomrelo. Konečnú výskumnú vzorku tvorilo n = 250 respondentov ako 125 párov rozdelených do experimentálnej a kontrolnej skupiny (45,6 % mužov n = 114, 54,4 % žien n = 136). V každej podskupine po 50 (25 párov) pacientov. Vekový priemer respondentov bol 78,47 rokov, s vekovým rozpätím 65 – 103 rokov. Do výskumu v experimentálnej skupine bolo zaintere-sovaných 25 sestier, 5 sestier v každej podskupine, z ktorých 1 bola určená ako koordi-nátorka výskumu. Konzul-tovanie delíria ošetrujúcim lekárom a posúdenie metódou CAM, sestrou koordinátorkou bolo podmienkou pre systematický algoritmus priradenia pacienta do experimentálnej a ďalšieho do kontrolnej skupiny. Počet pacientov bol 50 (25 párov) v každej podskupine. Predvýskum prebiehal od 15. septembra do 7. januára 2003 na Doliečovacom oddelení. Výskum sme realizovali od 10. januára 2003 do 8. októbra 2004.
OŠETŘOVATELSTVÍ
sment Method), MMSE (Mini-Mental-StateExaminetion), NEECHAM (Neelon, Champaigneskratka vytvorená z mien autoriek). 4. Overiť použitie vybraného súboru (NIC) a súborov (NOC). 5. Porovnať rozdiely v činnostiach sestier pracujúcich v experimentálnej a kontrolnej skupine pacientov. 6. Zistiť skúsenosti a postoje sestier, ktoré realizovali experiment k zavedeniu klasifikačných systémov ošetrovateľstva do praxe.
Zaraďujúce kritériá pre pacientov boli: 1. Demografické údaje (vek 65 rokov a starší, pohlavie – muži, ženy). 2. Etiologické faktory delíria (podľa MKCH-10), IX. kapitola Choroby obehovej sústavy, orientovali sme sa na pacientov, ktorí boli hospitalizovaní s: • Chronickou ischemickou chorobou srdca (I 25), • Mozgovým infarktom (I 63), • Porážkou-apoplexiou – nešpecifikovanou ako krvácanie alebo infarkt (I 64). 3. Relevantné sprievodné diagnózy: hypertenzná choroba srdca (I 11), ateroskleróza. (I 70), Iné cievne choroby mozgu (I 67), dehydratácia (E 86), vaskulárna demencia bližšie neoznačená (F 01.9), poruchy osobnosti a správania na podklade ochorenia, poškodenia alebo funkčnej poruchy mozgu, bližšie neoznačené (F 07.9). Vylučovacie kritériá pre pacientov boli: 1. Delírium tremens, 2. Kratší čas hospitalizácie ako 48 hodín, 3. Ťažko posúditelný stav. Posudzovacie kritériá delíria hodnotiaca škála Confusion Assessment Method (CAM ): 1. Dôkaz akútnej zmeny v duševnom stave a jeho kolísanie (0 -1). 2. Problémy so zameriavaním a uchovávaním pozornosti (0 - 1). 3. Zmätené myslenie alebo nesúvislý prejav (0 -1). 4. Rozsah úrovne stavu vedomia: (0- 4) 1 - hyperčulý, 2 - letargický (ľahko zobuditeľný), 3 omámený (ťažko zobuditeľný), 4 - kóma (nezobuditeľný). Hodnotenie pre delírium, ak sú prítomné 1. a 2. a buď 3., alebo 4. (Podľa Inouye et al., 1990, 1994)
Graf 1: Zloženie výskumnej vzorky podľa pohlavia n = 250 pacientov Výskumná vzorka podľa pohlavia
DO
INT1
INT2
NEU
GER
spolu
300 250 200 150 100 50 0
muži
ženy
Experimentálna
muži
ženy
Kontrolná
muži
ženy
pacienti
spolu
spolu
spolu
skupiny Kontakt 3-4/2005
253
OŠETŘOVATELSTVÍ
METODIKA V experimentálnej skupine pacientov sme použili: 1. Diagnostické kognitívne škály: CAM, MMSE a NEECHAM na validizáciu ošetrovateľskej diagnózy akútna zmätenosť. Pacienti boli vyšetrovaní opakovane, raz za 24 hodín tak, aby sestry zachytili priebeh, hĺbku a prítomnosť delíria. Podľa dohodnutých kritérií prvé vyšetrenie bolo realizované do 24 hodín od výskytu delíria a ďalšie retestovanie každý deň až do odznenia akútnej symptomatológie. Delírium bolo definované ako skóre pre CAM = pozitívny (1), MMSE < 24, NEECHAM < 25. Pred experimentom bolo dohodnuté, ktoré výsledky budú posledné merania CAM = negatívny (0), NEECHAM > 24, MMSE zvýšenie východzieho skóra, neurčili sme hranice z dôvodu, že hodnoty sa upravujú pomaly, najmä u pacientov s vaskulárnou demenciou a iným funkčným poškodením mozgu. 2. „Manažment delíria 6440“ s. 245, NIC (2000) obsahuje 36 sesterských činností, opatrenia na bezpečné a terapeutické prostredie pre pacienta, ktorý má skúsenosť s akútnym zmäteným stavom. Uvedený súbor sme formálne upravili do ošetrovateľskej dokumentácie tak, aby sestry mohli jednoznačne určiť, delegovať a dokumentovať vybrané činnosti v jednotlivých pracovných smenách dňa. Efektivita vybraného súboru sa merala zlepšením poznávacích funkcií u pacienta a odstránením, zmenšením príčin, v súvislosti s ktorými porucha kognitívnych funkcií vznikla. 3. Vybrané súbory výsledkov sesterských činností dokumentovali vyhodnotenie ošetrovateľského procesu zamerané na zistenie, či sa dosiahli pacientove ciele a do akej miery. Ich závery určovali, či sa majú sesterské činnosti skončiť, pokračovať, revidovať alebo zmeniť. Pre tento zámer sme použili nasledovné vybrané súbory z NOC: Vedomie 0912 s. 314, NOC, 2000, Elektrolytová a acidobázická rovnováha 0600 s. 202, NOC, 2000, Kognitívna orientácia 0901 s. 172, NOC, 2000, Spracovanie informácie 0907 s. 250, NOC, 2000, Rovnováha tekutín 0601 s. 221, NOC, 2000. V kontrolnej skupine pacientov sme realizovali rutinnú ošetrovateľskú prax so zaužívanou ošet-
254
Kontakt 3-4/2005
rovateľskou dokumentáciou vybraného pracoviska. VÝSLEDKY Na základe výsledkov a analýzy testovaných meraní v oblasti použitia ošetrovateľského manažmentu delíria sme dospeli k viacerým zaujímavým rezultátom. V prvej hypotéze (H 1) sme predpokladali, že použitie diagnostických kognitívnych škál CAM, MMSE a NEECHAM má vplyv na stanovenie ošetrovateľskej diagnózy akútna zmätenosť. Pri overovaní nás zaujímali signifikantné rozdiely v dosahovaní skóre medzi jednotlivými meraniami v podskupinách a názory sestier na funkčnosť diagnostických kognitívnych škál. Na základe nadobudnutých výsledkov môžeme konštatovať, že hypotéza H 1 sa potvrdila. So zámerom čo najkomplexnejšie rozriešiť skúmaný problém upriamime svoju pozornosť na analýzu vzťahu dvojice meraní NEECHAM a MMSE. Výsledky korelačnej analýzy dokazujú existenciu štatisticky významných kladných lineárnych vzťahov na 0,01 % hladine významnosti medzi výsledkami NEECHAM a MMSE. Významné sú korelácie NEECHAM 2 a MMSE 2 (r = .671, p < .01), NEECHAM 3 a MMSE 3 (r = .679, p < .01), NEECHAM 4 a MMSE 4 (r = .638, p < .01), pričom treba pripomenúť, že v týchto prípadoch sa ukázala najvyššia závislosť v porovnaní s ostatnými koreláciami. NEECHAM je v závislosti s MMSE, ale je viac citlivá k nezadržateľne sa blížiacej zmätenosti. Všeobecný trend je, že čím vyššie stúpa hodnota jedného testu, tým vyššie stúpa i hodnota druhého testu, v prípade výskumu ide o 72 % zhodu (ekvivalenciu určuje koeficient reliability jej určenie kolísa od r = 0,61 až po r = 0,90). Stanovením druhej hypotézy (H 2) sme predpokladali, že použitím vybraného súboru NIC „Manažment delíria 6440“ sa zvýši počet dokumentovaných nezávislých sesterských činností v experimentálnej skupine v porovnaní s kontrolnou skupinou. Z analýzy vyplýva, že existujú signifikantné rozdiely medzi experimentálnou a kontrolnou skupinou v skúmaných sesterských činnostiach, vyjadrené ako p = 0,000. Hypotézu (H 2) pokladáme za potvrdenú.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Graf 2: Komparácia sesterských činností medzi experimentálnou a kontrolnou skupinou
Porovnanie sesterských činností medzi podskupinami Experimentálna
Kontrolná
4 3 2 1 0 DO
INT1
INT2
NEU
GER
podskupiny
Stanovením tretej hypotézy (H 3) sme predpokladali, že existuje vzťah medzi použitím vybraných súborov NOC a rozdielnym spôsobom hodnotenia cieľov a výsledných kritérií medzi experimentálnou a kontrolnou skupinou. Na základe štatistickej analýzy možno konštatovať, že existujú signifikantné rozdiely medzi jednotlivými skupinami. Numerické charakteristiky sledovaných výsledkov u pacientov experimentálnej skupiny, ktoré v tomto prípade zastupujú ukazovatele výsledkov ovplyvnených ošetrovateľstvom, sú merateľné, kontrolovateľné, ľudskými zmyslami pozorovateľné. Kritériá sú jednoznačné, vyjadrené v pozitívnych termínoch, odrážajú činnosť, správanie pacienta a nie sestry. V tejto podobe sestry dokumentovali účinky svojich činností. Výsledky odrážajú spätnú väzbu riešenia sesterskej diagnózy akútna zmätenosť. Sestry podľa vlastného uváženia uskutočňovali jednotlivé merania v Likertovej stupnici tak, aby tie odrážali dosiahnuté zmeny v zdravotnom stave pacienta. Na základe deskripcie v experimentálnej skupine možno konštatovať, že sestry vyhodnocovali ukazovatele vybraných súborov NOC jednotne a pravidelne za 24 hodín v podobe ošetrovateľskej dokumentácie. Zbierali systematicky informácie pozorovaním, priamou komunikáciou, sledovaním hodnôt laboratórnych vyšetrení, spánkového rytmu, prejavy hypoxie, dehydratácie, vedľajšie účinky liekov a podobne. V kontrolnej skupine, ako uvádzame v analýze výsledných kritérií, bolo dokumentovanie nejednotné, pre náš cieľ sme si vytvorili kontextové jednotky VK 1 až VK 6 pre možnosť kódovania vyhodnocovania. V kontrolnej skupine na základe deskripcie možno konštatovať, že uvedené hodnotiace termíny nespĺňajú kritériá merania
výsledných kritérií. Vo väčšine prípadov sú modifikanty nemerateľné vyjadrenia ako stanovené kritériá, obsahujú slovesá ako napríklad uvedomuje si nebezpečenstvo úrazu, neprejavuje známky zmätenosti, nie je agresívny, pacient je kľudný, pacient je v pohode. Uvedené kritériá nie sú konkretizáciou cieľa, neodpovedajú na otázku „čo pacient robí, ako vyzerá, ako sa správa,“ keď sa cieľ dosiahol. Vyskytovali sa v nízkej početnosti v dokumentácii, preto ich nebolo možné štatisticky spracovať pre párové výbery t-testom v jednotlivých podskupinách kontrolnej skupiny. Z ošetrovateľskej dokumentácii sa nedá jednoznačne určiť, či sa splnil cieľ čiastočne, alebo nesplnil. Výsledné kritéria sme vnímali skôr ako nepravidelné pozorovanie pacienta. Pre tento účel sme sa spýtali sestier v experimentálnej skupine: „Ako hodnotíte použitie vybraných súborov NOC a ich prínos pre ošetrovateľskú prax?“ Odpovede sestier sme zatriedili do kontextových oblastí: 1. „Dokumentácia vybraných súborov NOC je podrobná, priliehavá k sesterskej diagnóze, dobrá spätná väzba pre účinnosť ošetrovania,“ v tomto kontexte odpovedalo n = 15 (60 %) sestier. 2. „Dokumentovanie za súčasných podmienok a možností sestier je náročné na čas, pre budúcnosť predpokladám spracovanie do počítačových súborov,“ odpovedali n = 2 (8 %) sestry. 3. „Bola to výborná pomôcka pre vyhodnotenie, nebolo treba zvažovať hodnotiace termíny, zjednotila vyhodnotenie ošetrovateľského procesu,“ odpovedalo n = 8 (32 %) sestier. Vychádzajúc zo záverov štatistickej analýzy, môžeme p o t v r d i ť H 3, že existuje vzťah medzi Kontakt 3-4/2005
255
OŠETŘOVATELSTVÍ
použitím vybraných súborov NOC a rozdielnym spôsobom hodnotenia cieľov a výsledných kritérií medzi experimentálnou a kontrolnou skupinou. H 4 Predpokladáme, že jednotnosť v ošetrovateľskej dokumentácii v experimentálnej skupine je vyvolaná použitím vybraných súborov NIC a NOC sestrami, v porovnaní s kontrolnou skupinou, kde prevláda nejednotnosť. Jednotné dokumentovanie je v súčasnej dobe významnou požiadavkou v podmienkach našej ošetrovateľskej praxe. O tejto požiadavke svedčia aj dokumenty, vypracované Sekciou zdravotnej starostlivosti MZ SR v podobe Rámcových procesuálnych štandardov ošetrovateľských výkonov, ktoré boli prerokované na gremiálnej porade ministra zdravotníctva 9. júna 2003 pod č. uznesenia 307/GP. Na základe našich skúseností z realizácie experimentu môžeme konštatovať, že predložená dokumentácia ošetrovateľského procesu zjednocovala činnosti sestier, bola prehľadná, bolo jednoznačné dokumentovanie kto, kedy a čo vykonal, aké zmeny nastali v zdravotnom stave pacienta. Dokumentácia ošetrovateľského procesu zachytila jednotlivé kroky a rozhodovací proces sestier. Dokumentovanie validizácie sesterskej diagnózy akútna zmätenosť bolo u všetkých n = 125 (100 %) pacientov. Dokumentované sesterské činnosti v priemere boli AM = 2,85, SD = 0,95 na n = 1 pacienta. Dokumentované vybrané súbory NOC boli volené na 100 % v súbore Vedomie 0912, Elektrolytová a acidobázická rovnováha
0600, Kognitívna orientácia 0901, Spracovanie informácie 0907. Vybraný súbor Rovnováha tekutín 0601 nebol volený vo všetkých položkách (060102, 060103, 060104) pre vyhodnotenie. Podľa vyjadrenia sestier experimentálnej skupiny n = 25 sme zatriedili ich odpovede k hodnoteniu ošetrovateľskej dokumentácie v kontexte: 1. „Mali sme všetko predložené v požadovanej podobe, bolo treba iba dokumentovať voľbu,“ odpovedalo n = 14 (56 %). 2. „Bola to rozsiahla dokumentácia, pre súčasné podmienky, a počet sestier ťažko realizovateľná, aj keď pôsobila zjednocujúco,“ odpovedalo n = 11 ( 44 % ) sestier. V kontrolnej skupine dokumentovanie nebolo jednotné, hľadali sme kontextové jednotky, hodnotiace termíny podľa predloženého vybraného súboru NIC a zatriedených výsledných kritérií (VK). Z štatistickej analýzy je zrejmé, že v rutinnej praxi sestra nedokumentuje všetky svoje činnosti. Zaznamenané sesterské činnosti boli štatisticky vyjadrené u n = 125 (100 %) pacientov, AM = 0,70, SD = 1,22 na n = 1 pacienta. Vyhodnotenie ošetrovateľského procesu bolo nesystematické, neplánované, terminologicky nejednotné, nehodnotili sa všetky výsledné kritériá u pacientov v jednotlivých podskupinách. Celý proces vyhodnotenia bol ovplyvnený úrovňou realizácie, ale najmä zaužívaným spôsobom dokumentovania ošetrovateľského procesu. Na základe uvedeného H 4 hypotézu pokladáme za potvrdenú.
Graf 3: Komparácia dokumentovaných sesterských činností v experimentálnej a kontrolnej skupine
Porovnanie priemerných hodnôt a smerodajných odchýlok sesterských činností NIC 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
AM
SD
Experimentálna
AM
Kontrolná
skupiny
256
Kontakt 3-4/2005
SD
Po ukončení experimentu sme pristúpili k zisťovaniu skúseností, názorov a postojov sestier, ktoré ho realizovali v jednotlivých podskupinách. Uskutočnili sme so sestrami individuálny štandardizovaný otvorený rozhovor. Okrem už vyššie uvedených otázok sme sestrám položili nasledovné: Aké sú Vaše osobné skúsenosti z realizácie ošetrovateľského procesu podľa „Ošetrovateľského manažmentu delíria?“ Odpovede sestier sme zatriedili do troch oblastí: a. Skúsenosti mám výborné, odpovedalo n = 6 (24 %) sestier. b. Skúsenosti mám dobré, odpovedalo n = 12 (48 %) sestier. c. Skúsenosti mám zlé, odpovedalo n = 7 (28 %) sestier. Sestry, ktoré udávali zlé skúsenosti, zdôvodňovali to tým, že sestra nemá toľko času, aby všetko dokumentovala. Táto skupina sestier sa nestotožňuje s požiadavkou a kritériami praktickej realizácie ošetrovateľského procesu. Zdôvodňujú svoje odmietavé stanovisko tým, že sestra je veľmi zaťažená veľkým počtom pacientov, je málo pomocného personálu na vykonávanie základnej ošetrovateľskej starostlivosti. V súčasnej dobe v podmienkach vášho pracoviska by bolo možné realizovať ošetrovateľský proces prostredníctvom klasifikačných systémov ošetrovateľstva? Odpovede sme zatriedili nasledovne: a. Áno, za predpokladu, že by boli všetky sestry preškolené z teórie a praxe ošetrovateľského procesu a klasifikačných systémov ošetrovateľstva NIC a NOC. Tiež treba zmeniť systém práce tak, aby sestra mohla uplatniť v plnej miere svoje kompetencie. Treba zjednodušiť a sprehľadniť ošetrovateľskú dokumentáciu tak, aby systém záznamov bol v prehľadnej dokumentácii ako v NIC a NOC. Je predpoklad, že toto všetko by skvalitnilo prácu sestier, sprehľadnilo dokumentovanie a zároveň chránilo legislatívne. Odpovedalo n = 18 (72 %) sestier. b. Nie, v praxi v našich podmienkach nereálne, je to zdĺhavý proces. Možno postupne s rastúcim
OŠETŘOVATELSTVÍ
H 5 Predpokladáme, že postoj sestier k zavedeniu ošetrovateľského manažmentu delíria do praxe je tým odmietavejší, čím je časovo náročnejšie dokumentovanie.
počtom mladších edukovaných sestier. Odpovedalo n = 7 (28 %) sestier. ZÁVER Výsledky výskumu poskytujú podnety pre ďalší ošetrovateľský výskum a zároveň majú významné edukačné implikácie. Považujeme za potrebné naznačiť niektoré z množstva podnetov, ktoré by bolo užitočné teoreticky i empiricky prehĺbiť: •
•
•
•
•
•
•
Na prvom mieste kladieme dôraz na potrebu teoretického prehlbovania poznatkov o klasifikačných systémoch ošetrovateľstva v sesterských študijných odboroch. Domnievame sa, že treba zjednodušiť a zefektívniť ošetrovateľskú dokumentáciu cestou informačných technológií a efektívnych záznamov pre sestry. Predpokladáme u sestier schopnosť realizovať primerane podmienkam rozhodovací proces v rámci volieb NANDA, NIC, NOC a úzku spoluprácu s lekárom pri hodnotení ukazovateľmi NOC. Doporučujeme cestou ošetrovateľskej dokumentácie legislatívne chrániť sestru a viac zviditeľňovať jej činnosti. Domnievame sa, že treba väčší dôraz klásť na validizáciu sesterskej diagnózy akútna zmätenosť. Navrhujeme pre sestry používať CAM ako osvedčenú a časovo nenáročnú metódu na rozpoznanie akútnej zmätenosti v ošetrovateľskej praxi. Vytvoriť pre potreby jednotlivých skupín pacientov podľa etiologických faktorov delíria v ošetrovateľskej praxi manažmenty z NIC a NOC na ich efektívne a nenáročné riešenie a dokumentovanie v našich podmienkach. V praxi viac zdôrazňovať význam sesterských činností v rámci terapeutického vzťahu sestra pacient so zameraním na psychologické a sociálne aspekty starostlivosti z hľadiska potrieb chorého s delíriom.
LITERATÚRA Johnson, M., Maass, M., Moorhead, S. 2000: Nursing Outcomes Classification (NOC) 2. vyd. Missouri U.S.A.: Mosby, Inc., 2000, 610 s. Inouye, S. K., van Dyck, C. H., Alessi, C. A., et al. 1990: Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. In Ann Intern Med, 1990, 113, p. 941-948. Krišková, A. 2000: Klasifikácia sesterských činností. In: Slovenský zdravotník. SK SZP, 2000, vol. X, č.3, s. 4-9. Kontakt 3-4/2005
257
OŠETŘOVATELSTVÍ
Marečková, J., Přikrylová, L. 2001: Standardní terminologie a klasifikační systémy ošetřovatelství. In: Sestra, 2001, č 7-8, s. 8-9. McCloskey, J.C., Bulechek, G. M. 2000: Nursing Interventions Classification (NIC) 3. vyd., Missouri: Mosby, 2000. 911 s.
Vörösová, G., Boledovičová, M., Mesárošová, J. 2004: Štandardizácia terminológie a klasifikačné systémy v ošetrovateľstve. In: Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2004, roč. II. s.VII-XII.
Gabriela Vörösová vorosovagabi@ zoznam.sk
258
Kontakt 3-4/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
MOŽNÉ DIDAKTICKÉ METODY PŘI VÝUCE OŠETŘOVATELSKÝCH PŘEDMĚTŮ
Possible didactic methods in teaching nursing subjects
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Marie Trešlová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství Summary The contribution describes one of the possible didactic methods in teaching nursing. It highlights the contribution of active approach of students in teaching nursing subjects. It draws attention to the possibility of the use of experience learning in order to bring closer theory and practice. It indicates the possibility to attract-captivate the students for support, maintenance and expansion of the use of nursing process in practice and for its meaningfulness in theoretic teaching without frontal teaching. Key words: nursing process - need - nursing diagnosis - teaching approach - active teaching - experience teaching Souhrn Příspěvek popisuje jedenu z možných pedagogických metod při výuce ošetřovatelství. Vyzdvihuje přínos aktivního přístupu studentů při výuce ošetřovatelských předmětů. Upozorňuje na možnost využití prožitkového učení ke sblížení teorie a praxe. Uvádí možnost získání – zapálení studentů pro podporu, zachování a rozšíření použití ošetřovatelského procesu v praxi pro jeho smysluplnost v teoretické výuce bez frontální výuky. Klíčová slova: ošetřovatelský proces - potřeba - ošetřovatelská diagnóza - pedagogický přístup - aktivní vyučování - prožitkové vyučování Ošetřovatelský proces je i po patnácti letech stále ještě diskutabilním termínem a tím více odmítanou metodou poskytování ošetřovatelské péče nejen lékařskou, ale také samotnou sesterskou komunitou. Vzdělávací instituce – škola se pak nachází v rozporuplné situaci, kdy učí něco, co je v praxi odmítáno, ať už proto, že je to „novota“, nebo proto, že zavedení této nové metody práce přináší mnoho nesnází. Na jedné straně je celkem snadné nadchnout studenty, kteří o ošetřovatelském procesu mnoho nevědí, a také je přesvědčit o nezbytnosti využití této metody v ošetřovatelské péči. Ale na straně druhé je obtížné na základě teoretických poznatků přesvědčit studenty, kteří mají již nějakou zkušenost z praxí, a především studenty kombinovaného studia o nutnosti prosazování této metody ošetřovatelské péče do běžné praxe. Proto se potýkáme z otázkou, jak přistoupit k výuce ošetřovatelských předmětů, které právě mají základ v poskytování ošetřovatelské péče v jednotlivých medicínských oborech metodou ošetřovatelského procesu. Ošetřovatelský proces je základním metodickým rámcem pro realizaci cílů v ošetřovatelství
(Tóthová, 2000). Ošetřovatelský proces je vědeckou metodou pro řešení problémů klientů/ pacientů (vzniklých vlivem onemocnění nebo potenciálních problémů, které předpokládáme, že mohou vzniknout na základě vlivu prostředí či situace, ve které se člověk nachází), které jsou ovlivnitelné sestrou (Staňková 1996, Kozierová, 1995). Ošetřovatelský proces je způsobem péče (myšlení, organizace práce, poskytování péče) orientovaným na klienta/pacienta. Aby mohl být ošetřovatelský proces realizován a aplikován, je zapotřebí postupovat v pěti fázích s aktivním zapojením klienta/pacienta v nejvyšší možné míře. V jednotlivých fázích ošetřovatelského procesu (1. zhodnocení, 2. stanovení ošetřovatelské diagnózy, 3. plánování ošetřovatelské péče, 4. provedení – realizace navržených opatření, 5. zhodnocení efektu poskytnuté péče) pak student/sestra využívá teoretických znalostí, vědecko výzkumných dovedností, kritického myšlení, komunikačních dovedností a ošetřovatelských technik – postupů přičemž se neustále orientuje na klienta/pacienta. Cílem ošetřovatelské péče obecně pak je za pomoci klienta/pacienta dosáhnout určených cílů, to je snížit – eliminovat problémy klienta/pacienta, Kontakt 3-4/2005
259
OŠETŘOVATELSTVÍ
což jsou ošetřovatelské diagnózy v oblasti zdraví i nemoci směřujících k podpoře zdraví, zachování zdraví, návratu ke zdraví a péči o umírajícího – důstojnému doprovázení tak, aby klienta/pacient dosáhl maximálně možné pohody – rovnováhy – wellbeing (Haškovcová 1997, Staňková 1996). Termín ošetřovatelský proces není nijak nový. Hallová ho definuje již v roce 1955 v USA, kde byl také v roce 1973 legitimizován. V České republice se začínáme s tímto termínem seznamovat od počátku 90. let za pomoci pedagogů a sester ze zahraničí, kteří také pomáhali tuto metodu ošetřovatelské péče zavádět koncem 90. let u nás do praxe. Není to proces snadný. Hlavní překážkou se zdá být nejen způsob myšlení zdravotnických pracovníků, to je přístup ke způsobu poskytování péče zaměřeného na výkony místo na klienta/ pacienta, ale také tradiční postavení klienta/ pacienta ve zdravotním systému, péči i společnosti, to je postavení podřízené, uzavřené, v některých případech i útrpné snad proto, aby „to příště nebylo ještě horší“. Po počáteční euforii a nadšení z toho, že ošetřovatelská péče a především postavení sestry, její nový image se stane více lidské a samostatné a tím se zvýší její kredit – viditelnost ve společnosti, dochází ke skepsi a často slyšíme důvody, proč ošetřovatelský proces nejde zavést do praxe. Jsou to důvody jako nedostatek sester či pomocného personálu, neochota – nepochopení lékaři, konstatování, že sestry v praxi nejsou vzdělány a seznámeny s touto metodou. Pro klienty/ pacienty je tento způsob péče vzdálený, nerozumějí mu a možná mu i nevěří, protože se bojí být otevření a prosazovat se. Nastává tak situace, kdy cítíme rozpor mezi teorií a praxí. Proto nejsme nejen schopni provádět a aplikovat ošetřovatelský proces v praxi, ale především ani uspokojovat potřeby člověka, které jsou změněné nebo porušené a člověk sám není schopen, neumí je, nebo je nechce sám uspokojovat (Staňková, 1999). Maslowovu pyramidu potřeb a princip uspokojování potřeb, tak aby došlo k homeostáze, není třeba příliš zeširoka popisovat (Trachtová, 1999). Sestry od počátku poskytovaly péči v oblasti potřeb biogenních – fyziologických. V oblasti psychogenních, sociálních a psychických tomu tak ne vždy bylo, protože převládal funkční systém péče zaměřený na výkon, ne však na pacienta (Trachtová, 1999, Tóthová, 2003). Zajímavé je, že na tuto skutečnost upozorňují již americké sestry, které na pozvání Alice Masarykové přijely ve 20. letech minulého století, aby pomohly rozvinout ošetřovatelství a ošetřovatelské vzdělávání (Kafková, 1992). 260
Kontakt 3-4/2005
Proč a jak tedy vyučovat ošetřovatelskému proces? Je obtížné přímo odpovědět. Z našich dosavadních zkušeností plyne, že studenti denního studia (absolventi SZŠ) jsou nakloněni ošetřovatelskému procesu z důvodu svých častých negativních zkušeností, ke kterým docházelo při jejich praktické výuce. Přesto jsou kritičtí a srovnávají to, co znají a cítí, s tím, co je možné podle jejich dosavadních zkušeností uskutečnit v praxi. Absolventi jiných středních škol ošetřovatelský proces vnímají jako samozřejmý lidský přístup v profesi, kterou si vybrali, a jsou šokováni svými novými zážitky z praktické výuky. Studenti kombinovaného studia přistupují k teoretickým poznatkům často kriticky, odmítavě až opovržlivě pro nemožnost zapojení do praxe jak z důvodů organizace práce, tak z důvodu přístupu pacientů/klientů. Proto jsme se při výuce ošetřovatelského procesu pokusili o následující změnu pedagogického přístupu. V 1. ročníku předmětu Ošetřovatelské postupy si studenti měli vybrat jeden ošetřovatelský postup (techniku, dovednost), se kterým se v praxi setkali a který je ovlivnil nebo na ně nějakým způsobem zapůsobil, ať již negativně, nebo pozitivně. Jednalo se například o aplikaci injekce, podávání perorálních léků, klyzmat, cévkování vizitu apod. Následně měli studenti porovnat teoretický základ s tím, co a proč na ně zapůsobilo v reálné situaci. Tím se dostali k definování potřeb a jejich poruch, tedy k definování ošetřovatelských diagnóz a možných ošetřovatelských intervencí (sesterské techniky, dovednosti, činnosti). V 1. ročníku předmětu Ošetřovatelský proces a potřeby měli studenti formou eseje v seminární práce napsat zážitek z vlastní hospitalizace či hospitalizace svých blízkých a vyzdvihnout, na které porušené potřeby (ošetřovatelské diagnózy bylo, či nebylo intervenováno. Ve 2. ročníku v předmětu Ošetřování v chirurgických oborech měli studenti podobný úkol, a to definovat ošetřovatelské diagnózy, na které nebylo intervenováno, a jak byly, nebo nebyly saturovány porušené potřeby. Získali jsme překvapivé výsledky, protože ve všech případech bez ohledu na specializaci, oddělení, věk a závažnost onemocnění či důvod hospitalizace byli mezi nejčastěji uváděné poruchy potřeb: bezpečí a jistoty, sebepojetí, uznání, autonomie, sebeúcty, potřeby vědět, rozumět, tedy být informován (Filausová, 2005, Trachtová, 1999). Na základě popisu poruchy těchto potřeb studenti stanovovali jako nejčastější následující ošetřovatelské diagnózy: porucha sebekoncepce, neznalost pojmů, nedostatek informací, narušení osobní identity a sebeúcty, strach, úzkost, beznaděj, bezmocnost, změny v myšlenkovém procesu
OŠETŘOVATELSTVÍ
(Doenges a Moorhouse et al., 2001). Jak pečovat o lidi s takovými problémy, resp. ošetřovatelskými diagnózami? Jaké ošetřovatelské intervence – postupy – dovednosti mohou studenti a sestry použít k uspokojení těchto potřeb? Jsou to především komunikační dovednosti a komunikace v celé své šíři – metakomunikace (Crave, Hirnle, 1992). Jak a proč však používat komunikaci, na kterou není čas a chybí i kolonka v bodovacím systému pojišťovny snad jen s výjimkou „edukace“? Odpověď našli a vyjádřili studenti sami ve svých seminárních pracích. Je to ošetřovatelský proces, který umožní aplikaci adekvátních ošetřovatelských postupů a dovedností a tím řešení ošetřovatelských problémů, které se na první pohled zdají být banální, nebo se přehlížejí vůbec. Námi zvolený pedagogický přístup a výběr didaktické metody při výuce umožnil to, že studenti sami podporují a obhajují, ale i uznávají tuto formu péče za nutnou a smysluplnou. Samostatně – individuálně si uvědomují nutnost využití teorie v praxi a proč je nutné a nezbytné vynakládat úsilí o zavedení ošetřovatelského procesu do praxe. Nejsme to my teoretici, ale studenti, kteří si uvědomují a navzájem se utvrzují o neodmyslitelné součásti holistického ošetřovatelství, a tak se stávají aktivní součástí nejen ve výuce, ale také v praxi (Mastiliaková, 1999). Na malém vzorku jsme mimo jiné zjistili, že studenti sami náš předpoklad svými zkušenostmi potvrdili. A to tak, že na výše uvedené převažující ošetřovatelské diagnózy v psychosociální oblasti potřeb není adekvátně intervenováno. To vnímáme jako přesvědčivý a motivující důvod a odpověď na otázku proč ošetřovatelský proces. Uplatnili jsme moderní způsob výuky orientovaný na studenty. Nenásilnou formou jsou motivováni k určení potřeb a definování ošetřovatelských diagnóz, což často bývá při použití ve všech klinických ošetřovatelských předmětech nudnou a stereotypní záležitostí, pokud zadání vychází od vyučujících jako frontální metoda výuky. Považujeme to za tvořivý způsob výuky, samostatný
a přínosný v tom, že na základě teoretických znalostí sami studenti docházejí k přesvědčení a sami tento poznatek předávají díky prožitkovému učení dál (Průcha, 1998, Petty, 1998, Maňák, 2003). LITERATURA Crave, R. a F., Hirnle, C. J. 1992: Fundamentals of Nursing Human Health and Function. Philadelphia: J. B.Lippincott Copany. Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. 2001: Kapesní průvodce zdravotní sestry, Praha Grada. Filausová,D. a Heřmanová, 2003: Projektové učení, Nové trendy v ošetřovatelství II:47-49 Filausová, D. 2005: Znalost o právech pacientů. In: Sborrník 80. výročie ošetřovatelského vzdelavania v Martine, Martin: Universita Komenského v Bratislave, Jeseniova lékarska fakulta v Martině. Haškovcová, H. 1997: Lékařská etika. Praha: Karolinum. Kafková, V. 1992: Z historie ošetřovatelství. Brno: IDVZP, 1992. Kozierová, B. et al. 1995: Ošetrovatelstvo I. Martin: Osveta. Maňák, J., Švec, V. 2003: Výukové metody. Brno: Paido. Mastiliaková, D. 1999: Holistické přístupy v péči o zdraví. Brno: ID VZP, 1999. Petty, G. 1998: Moderní vyučování. Praha: Portál. Průcha, J. 1998: Moderní pedagogika. Praha: Portál. Staňková, M. 1996: Základy teorie ošetřovatelství. Praha: Karolinum. Staňková, M. 1999: České ošetřovatelství 3: Jak zavést ošetřovatelský proces do praxe. Brno: IDVPZ. Tóthova, V. 2000: Ošetřovatelství. České Budějovice: ZSFJU. Tóthova, V. 2003: Míra informovanosti pacientů o svých právech – problematika dodržování etického kodexu Práva pacientů ve zdravotnických zařízeních. In: Sociální práce. s. 55 -68. Trachtová, E. a kol. 1999: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDVPZ.
Marie Trešlová
[email protected]
Kontakt 3-4/2005
261
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
SOCIÁLNA REHABILITÁCIA
Social rehabilitation Jana Levická
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra teórie sociálnej práce Summary Situations can be encountered in the human life, in which a person pretends to be on the fringe of the society. He/she feels his/her elimination from the society to variable extent. Thus, the social rehabilitation is simultaneously a possibility of the consideration of the approach to re-integration of an individual into the society. Key words: rehabilitation – social rehabilitation – social-rehabilitation care, client-oriented attitude Súhrn V živote človeka nastávajú situácie, v dôsledku ktorých sa na rozlične dlhý čas ocitá ako keby na okraji spoločnosti. Prežíva rôzne miery sociálneho vylúčenia. Sociálna rehabilitácia je tak zároveň metódou i možnosťou pre návrat, pre opätovné začlenenie jedinca do spoločnosti. Kľúčové slová: rehabilitácia - sociálna rehabilitácia - sociálno-rehabilitačná starostlivosť - orientácia na klienta WHO v roku 1969 definovala rehabilitáciu ako komplexné, koordinované využívanie medicínskych, sociálnych, výchovných a pracovných prostriedkov na výcvik alebo precvičovanie jednotlivca do najvyššej možnej miery s cieľom umožniť mu začlenenie alebo znovuzačlenenie do spoločnosti. Pod spoločenským začlenením rozumieme jeho aktívnu účasť na pracovnom procese, vzdelávaní alebo ďalších aktivitách spoločenského a verejného života, ale tiež rozvoj kontaktov a aktivít v súkromnom živote. Pričom v praxi rozoznávame rozdiely medzi habilitáciou, ktorú chápeme ako proces prvotného začlenenia jedinca do spoločnosti (o habilitácii hovoríme najmä vo vzťahu k deťom) a rehabilitáciou, čiže o novým, opätovným začlenením jedinca do spoločnosti. Sociálna rehabilitácia je vo svojej podstate metodickým postupom, ktorý sa usiluje o opätovné začlenenie klientov do spoločnosti. Napriek veľkej variabilite, ktorá je daná rozličnou skladbou klientely sociálnej práce, v úsilí o opätovné začlenenie klienta do spoločnosti, môžeme nájsť u všetkých klientských skupín niekoľko spoločných princípov, ktoré by mal sociálny pracovník rešpektovať. 1. ORIENTÁCIA NA POTREBY KLIENTA Potreby sú internou normou klienta, ktorú si jedi262
Kontakt 3-4/2005
nec vytvára postupne na základe vplyvu jeho prostredia, predchádzajúcich životných skúseností, vzdelania a podobne. Hierarchia potrieb, ktorú si jedinec buduje v priebehu svojho života, býva častokrát narušená, respektíve býva nenaplnená v dôsledku tých životných situácií, následkom ktorých sa jedinec stáva klientom sociálnej práce. Tento proces zmeny, býva sprevádzaný často razy radom negatívnych emócií ako napríklad strach, neistota, pocit opustenosti atď., ktoré sťažujú interakciu klienta s jeho okolím a nezriedka bývajú dôvodom jeho sociálneho vylúčenia. Sociálny pracovník, ktorý s klientom pracuje, by si mal byť vedomí dvoch základných skutočností: a) významu potrieb vo všeobecnosti, b) významu tzv. nemateriálnych potrieb, c) individuálneho chápania a pociťovania potrieb klientom. Samozrejme, že vo svojom úsilí sa sociálny pracovník orientuje na pomoc pri zlepšovaní sociálnej reality klienta ako v rovine materiálnych potrieb, tak i v rovine nemateriálnych potrieb. K základným potrebám, na ktoré sa zameriava pracovník v procese sociálnej rehabilitácie, patria: − istota a bezpečie − súkromie
stabilita dôvera a sebadôvera ľudské kontakty komunikácia
Práve prostredníctvom pôsobenia na oblasť nemateriálnych potrieb môžeme pomôcť klientovi získať vnútorný pokoj, nové ľudské kontakty a podobne a posilniť jeho dôveru v pozitívne očakávania. 2. ORIENTÁCIA NA KLIENTA AKO INDIVIDUALITU
Existujúce formy, postupy a metódy práce, ktoré sa postupne vyvíjali až nadobudli praktické aj teoretické vyjadrenie v jednotlivých metódach sociálnej práce, sú vo svojej podstate priemerovanou formou pomoci. Priemerovanou formou v tom zmysle, že sú určené „priemernému“ a teda zároveň neexistujúcemu človeku. V oblasti saturácie materiálnych potrieb sa tento priemer odráža od materiálnych potrieb, od reálnych skutočností ako napríklad od ceny nevyhnutne vynaložených financií na bývanie, stravu a podobne. Takto taxatívne stanovené dávky a rozsah niektorých služieb sú určené na pokrytie naozaj tej najspodnejšej hranice ekonomickej potrebnosti. Cieľom tejto skupiny metód a foriem pomoci nie je zabezpečiť prostredníctvom ekonomickej formy pomoci štátu psychosociálnu stabilitu klienta, ale len pomôcť „prežiť“ mu určité obdobie. Špecifické postavenie v tomto smere má kompenzácia zdravotného postihnutia. Zdravotne postihnutý občan je v zmysle sociálnej práce a sociálnej legislatívy chápaný ako občan, ktorý z objektívnych (zdravotných) dôvodov je dlhodobý, až trvalo obmedzený alebo vylúčený z možnosti uplatnenia sa na bežnom trhu práce. V súlade s týmto chápaním sú potom ekonomické zdroje, ktoré majú zabezpečiť občanovi vhodné životné podmienky a sú potom nastavované vyššie ako iné formy ekonomickej pomoci. Ekonomické formy pomoci klientovi sú vždy priemerované. Aj pri kompenzácii sociálnych dôsledkov zdravotného postihnutia, založenej na individuálnom prístupe ku klientovi, sa sociálny pracovník pohybuje v systéme priemorovaných nárokov na klienta, daných patričnou legislatívnou (v súčasnosti reprezentovanou predovšetkým zákonom č. 195/98 v znení následných úprav). Rozsah foriem a miera pomoci sú legislatívne stanovené a ohraničené minimom a maximom možností ekonomickej pomoci presne vymedzenej zákonom. V tej časti sociálnej praxe, v ktorej sa sociálny pracovník orientuje na priame pôsobenie na klien-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
− − − −
ta, má k dispozícii pomerne širokú škálu foriem a metód pomoci. Tieto mimoekonomické formy pomoci orientované predovšetkým na oblasť psychosociálneho fungovania klienta plne umožňujú realizáciu požiadaviek individuálneho prístupu ku klientovi. Umožňujú sociálnemu pracovníkovi, aby volil a preferoval tie formy práce s klientom, ktoré v najoptimálnejšej miere odrážajú potreby, predstavy a požiadavky klienta. Mohli by sme povedať, že účinnosť sociálnej práce smerujúca k integrácii klienta spoločnosti je priamo úmerne závislá na schopnosti sociálneho pracovníka prispôsobiť pracovné metódy individuálnym potrebám klienta. 3. ORIENTÁCIA NA ZACHOVANIE SUVERENITY KLIENTA A PODPOROVANIE JEHO KOMPETENCIE
Len klient, ktorý vníma sám seba ako jedinca schopného robiť rozhodnutia, niesť zodpovednosť, plánovať a dosahovať zmenu, bude schopný trvalej zmeny. Takýto klient sa stáva v pravom zmysle partnerom sociálneho pracovníka, je schopný prinášať nové návrhy a riešenia vlastnej situácie a realizovať vlastné očakávania. Klient, vedomí si vlastnej hodnoty a možnosti, je schopný poznať a ujať sa svojich kompetencií. Stáva sa aktívnym pri presadzovaní svojich oprávnených záujmov, dokáže nájsť možné zdroje pomoci, a to ako v členoch vlastnej rodiny, tak i v širšom prostredí. Kompetencie, o ktorých klient rozhoduje samostatne, nielen posilňujú sebavedomie a sebestačnosť klienta, ale priaznivo pôsobia aj na rozvoj tých schopností klienta, ktoré sú potrebné k získaniu nezávislosti klienta na svojom okolí. Klient je v pravom zmysle odborníkom na vlastné problémy, a preto má právo žiadať, aby o ich riešení rozhodoval on, aby tieto rozhodnutia mohol sám realizovať a aby mu pritom bola poskytnutá primeraná odborná pomoc. 4. ORIENTÁCIA NA IMAGE SOCIÁLNEHO KLIENTA
Klient sociálnej práce je človekom potrebujúcim pomoc odborníka pri riešení svojich problémov. Takto isto by sme mohli vnímať napríklad klienta – človeka, ktorý prichádza za architektom, aby mu naprojektoval dom, klienta prichádzajúceho za právnikom, dožadujúceho sa realizácie vlastných práv, klienta-pacienta, hľadajúceho pomoc u odborníka-lekára atď. Všetci títo „klienti“ sú spoločensky akceptovaní, vyhľadanie vyššie spomínaných foriem pomoci je chápané ako priKontakt 3-4/2005
263
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
rodzenosť, bez akýchkoľvek negatívnych nánosov. Čím je teda iná pozícia klienta sociálnej práce? Prečo ju sprevádza tak silné vnútorné i vonkajšie odmietanie? Pozícia klienta sociálnej práce je rozdielna práve v negatívnom spoločenskom chápaní skutočnosti vedúcich k zmene, následkom ktorej klient potrebuje pomoc spoločnosti. Z historického vývinu samotnej profesie vidíme, že počet jednotlivcov potrebujúcich túto formu pomoci tak v minulosti nižší a vo vedomí ostatných sa spája s mnohými negatívami: lajdák, žobrák, kriminálnik,atď. „Strešná“ spoločnosť sa síce snažila pomáhať, ale zároveň svoju pomoc zdôrazňovala rozdielom medzi ňou a tými, ktorým bola jej pomoc určená. Negatívny image klienta sociálnej práce bol natoľko silný, že ho nestačil prekonať ani nárast klientov, ktorý sa o pomoc spoločnosti uchádzajú z dôvodov dočasnej straty zamestnania, nedostačujúceho ekonomického príjmu, vysokého životného veku, straty rodičov, choroby či zdravotného postihnutia. A to aj napriek upozorneniu, ktoré môžeme nájsť už v prácach J. Adamsovej, A. Salomonovej a ďalších, že s rozvojom spoločnosti, predovšetkým s rozvojom jej poznania a vývojom techniky, bude narastať aj počet ľudí vyžadujúcich sociálnu starostlivosť spoločnosti. Aj napriek veľkému počtu klientov v súčasnosti (odborné odhady hovoria, že približne každý štvrtý až piaty človek potrebuje počas svojho života určitú formu sociálnej pomoci), sa pojem „klient“ sociálnej práce neustále chápe negativisticky. Táto skutočnosť pôsobí nepriaznivo predovšetkým na samotného klienta, na tvorbu jeho sebaobrazu, posilňuje autoaverzívne sklony, ktoré v konečnom dôsledku môžu viesť k sebapoškodzovaniu klienta, ba až k pokusom o autodeštrukciu klienta. Toto negatívne chápanie pozície klienta sociálnej práce posilňuje v jedincovi pocity bezmocnosti, frustrácie, spoločenskej nežiadanosti, bezcennosti atď. Je preto z hľadiska individuálneho prežívania a celkového zvládnutia sociálne-problémovej situácie klienta nevyhnutne potrebné pôsobiť aj na vnímanie image klienta v spoločnosti, ale tiež pracovať s klientom na sebaprijatí v roli klienta sociálnej práce. Z hľadiska časovej organizácie sociálnej rehabilitácie môžeme hovoriť o preventívnej, aktuálnej a následnej rehabilitačnej starostlivosti. Preventívna rehabilitačná starostlivosť sa zameriava na predchádzanie vzniku chýb alebo porúch (napr. ozdravovacie pobyty pre baníkov, preventívna práca s mládežou, zdravý životný štýl 264
Kontakt 3-4/2005
a pod.). Aktuálna rehabilitačná starostlivosť nastupuje bezprostredne po vzniku sociálnej problémovej situácii s cieľom odstrániť alebo zmierniť dopad tejto situácie na klienta. Podľa dĺžky trvania môže byť aktuálna rehabilitačná starostlivosť krátkodobá (v trvaní niekoľko dní) a dlhodobá (v trvaní niekoľko rokov). Následná rehabilitačná starosltivosť je súbor služieb, nadväzujúcich na aktuálnu rehabilitačnú starostlivosť. U niektorých klientov prerastajú do tzv. celoživotnej starostlivosti. Sociálna rehabilitácia zahŕňa opatrenie, ktoré uspôsobujú jednotlivca pre život v spoločenskom prostredí, pre kontakty s inými ľuďmi. Ako taká je imanentnou zložkou sociálnej práce. Sociálna rehabilitácia sa zameriava predovšetkým na nasledovné oblasti: • samostatnosť, nezávislosť na pomoci iných (ovládanie sebaobslužných prác, domácich prác, schopnosť používať dopravné prostriedky, vybavovať si svoje osobné záležitosti, nakupovať a pod.), • dorozumievanie sa – okrem bežnej hovorovej reči ide o zvládanie rôznych druhov náhradnej komunikácie (posunková reč, systém MAKATON, počítače ...), • dobré spoločenské vystupovanie, orientované na budovanie pozitívneho klientského image, • oblasť individuálnych záujmov, • rodinný život – hospodárenie, udržiavanie bytu, výchova detí, spolunažívanie členov rodiny vrátane otázok sexuálneho spolužitia manželov. Formy sociálnej rehabilitácie sú závislé od veku a problému klienta. Súčasťou sociálnej rehabilitácie sú aj socio-terapeutické programy so zameraním na posilnenie sebadôvery, zmenu postojov klienta, na oblasť komunikácie a asertívneho správania a pod. Pri dospelých sa zameriavame v sociálnej rehabilitácii na tie oblasti, o ktorých predpokladáme, že môžu byť z hľadiska klienta zdrojom budúceho napätia, poruchy rodinných väzieb, dysfunkčného správania a pod. Ide predovšetkým o úsilie dosiahnuť zmenu v nasledovných oblastiach: • zmena v pracovnom zaradení, • zmena postavenia v rodine, • zmena životného režimu, záujmov, • zmena vzťahu k iným ľuďom, • zmena životného prostredia atď.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
LITERATÚRA Dzúrik, J. – Trnovec, T. a kol. 1997: Štandardné terapeutické postupy. Martin, Osveta. Kábele, F. 1986: Základy speciální pedagogiky pro výchovné poradenství. Praha, SPN. Levická, J. 2000: Kvalita života so zameraním na občanov so zdravotným postihnutím. Dizertačná práca, FZaSP TU Trnava. Levická, J. 1998: Vývoj a súčasný stav sociálneho
poradenstva. In: Sociálne poradenstvo. Trnava, SAP. Repková, K. 1998: Občania so zdravotným postihnutím v procese spoločenskej integrácie. Bratislava, EPOS. Strieženec, Š. 1998: Slovník sociálneho pracovníka. Trnava, AD. Vašek, Š. 1996: Špeciálna pedagogika. Bratislava, Sapientia.
Jana Levická
[email protected]
Kontakt 3-4/2005
265
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
VÝZNAM SOCIÁLNEJ OPORY VO VZŤAHU K ZDRAVOTNÉMU STAVU KLIENTA
Importance of social support in association with the client health condition 7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Jana Levická
Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra teórie sociálnej práce Summary Changes in the health condition as consequences of diseases and particularly of injuries affect our lives ever more frequently. The enhanced abundance of people with specific needs (as consequences of changes in the health condition) in the course of the last two decades presents a question, what is necessary for these individuals to provide the desirable quality of their lives. One of possibilities of managing severe life situations is just the social support that is discussed in our contribution. Key words: social support – social net – management of problems – burden – change Súhrn Zmeny zdravotného stavu ako dôsledku choroby a najmä úrazu čoraz častejšie vstupujú do naších životov. Zvýšený výskyt ľudí so špecifickými potrebami (ako dôsledku zmeny v zdravotnom stave) v posledných dvoch desaťročiach nás vedie k otázke, čo títo jedinci potrebujú, aby si ich život udržal potrebnú kvalitu. Jednou z možností pri zvládaní životne záťažových situácií je práve sociálna opora, ktorou sa v príspevku zaoberáme. Kľúčové slová: sociálna opora - sociálna sieť - zvládanie - záťaž - zmena ÚVOD Náhle zmeny zdravotného stavu spôsobené úrazom výrazne ovplyvňujú aj sociálne fungovanie jedinca. Zmeny v sociálnej pozícii vykazujú čiastočnú závislosť od následkov poúrazového stavu jedinca. Jedinec v dôsledku úrazu, respektíve v dôsledku jeho dlhodobých či trvalých následkov, ako je napr. strata funkčnosti orgánu, alebo starata časti či celého orgánu, sa musí vyrovnávať nielen so zmenami v oblasti vlastného biologického fungovania, ale tiež so zmenami v jeho sociálnom fungovaní. Musí sa naučiť priajť zmenu v oblasti vlastného sociálneho statusu, zmeny v sociálnych rolách, ktoré zastával: v manželskej, rodičovskej, súrodeneckej, profesionálnej a podobne. Zmeny, ktoré v sociálnej oblasti u jedinca v takejto situácii nastávajú, nie sú závislé len od neho samotného, ale ovplyvňuje ich predovšetkým reakcia najbližšieho okolia. Prvotné rekcie blízkych ukazujúce na strach, neschopnosť rozprávať o probléme, snaha minimalizovať návštevy počas liečenia v nemocnici atď., sú pre klienta často razy prvým signálom o meniacej sa sociálnej pozícii človeka v jeho rodine. Ako uvádza Vágnerová (Vágnerová, 1999), 266
Kontakt 3-4/2005
sociálne rakcie sú zvyčajne najviac ovplyvňované viditeľnými prejavmi ako napr. zmenou zovňajšku, zmenami kompetencií, zmeny v komunikačnej rovine, v oblasti samostačnosti ap. Obdobie, ktoré prichádza po zvládnutí prvého emočného šoku z prežitého úrazu, je charateristické predovšetkým zvýšenou psychosociálnou záťažou. J. H. Amirkan (In: Výrost, J. – Slaměník, I., 2001) uvádza, že k typickému správaniu jednotlivcov v záťažovom období patrí orientácia sa klienta na hľadanie sociálnej opory. SOCIÁLNA OPORA Sociálnou oporou rozumieme pomoc, ktorú jednotlivcovi, skupine či komunite poskytujú iní aktéri. Vo všeobecnosti by sme túto pomoc mohli charakterizovať ako aktívnu podporu a spoluúčasť pri riešení záťažovej situácie. Sociálna opora pôsobí ako účinný nárazník (Křivohlavý, 1985), ktorý stojí proti stresu, čím ho tlmí. Pri sociálnej opore ide o dve doplňujúce sa aktivity, ktorých existencia je vzájomne previazaná, a to: • dávanie, alebo tiež poskytovanie sociálnej opory, • prijímanie sociálnej opory.
K zdrojom sociálnej opory patria: • prirodzené zdroje, ktoré tvoria najbližší príbuzní – rodičia, súrodenci, deti, manžel/-ka, priatelia a pod. • komunitné zdroje - inštitúcie, združenia, hnutia, mimo-vládne organizácie, ale tiež štátne
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Hlavným cieľom poskytovanej sociálnej opory je uľahčenie zvládania (prežívania) konkrétnej nepriaznivej situácie. Pričom, ako upozorňuje Křivohlavý (Křivohlavý, 2001), pomoc poskytovaná určitej konkrétnej osobe má význam hlavne pre ňu. Jednotlivec poskytovanú pomoc interpretuje jemu vlastným spôsobom. Na chápanie a prijatie ponúkanej pomoci, respektíve poskytovanej sociálnej opory, má veľký vplyv predchádzajúca osobná skúsenosť jednotlivca. Vo vzťahu k minulým skúsenostiam potom môžeme hovoriť aj o zmysle pre sociálnu oporu (Křivovhlavý, 1985, s. 110), respektíve o schop-nosti prijať ponúkanú sociálnu oporu. Pierce a Sarason, ktorí sa venovali otázke sociálnej opory, upozorňujú, že, tak ako existuje zmysel pre sociálnu oporu a schopnosť prijímať ju, v spoločnosti u niektorých jednotlivcov sa vďaka ich predchádzajúcim zážitkom eliminovala táto schopnosť na minimum, respektíve úplne zmizla. Následkom predchádzajúcich skúseností má človek problém prijať ponúkanú pomoc - sociálnu oporu zo společnosti, a to aj napriek tomu, že si uvedomuje prínos tejto pomoci pre neho samotného. Sociálna opora je vnímaná predovšetkým ako morálna podpora okolia, alebo ako konkrétna forma nemateriálnej sociálnej pomoci. Sociálna opora je súborom rôznorodých podporných aktivít, pochádzajúcich z podporných zdrojov z prostredia klienta. K podporným zdrojom patria predovšetkým rodina, príbuzní, priatelia, známi, ale tiež profesionáli na rôznych pracovných miestach (lekár, terapeut, sociálny pracovník, psychológ ap.). Jej podstata spočíva vo vedomí, že iní ľudia sú nám k dispozícii a sú nám ochotní v prípade potreby poskytnúť pomoc. Dosiahnuteľnou sociálnou oporou rozumieme takú formu pomoci, ktorá je ľahko dostupná v bezprostrednom okolí konkrétneho člověka, a to v oficiálnej i neoficiálnej rovine. Vo vzťahu k tejto rovine môžeme hovoriť o sociálnej opore aj ako o osobnom zdroji „v tomto zmysle sociálna opora zahŕňa všetky zdroje pomoci, ktoré sú k dispozícii pre daného človeka v rámci jeho individuálnej sociálnej siete“ (tamtiež, s. 111). Vo všeobecnosti môžeme konštatovať, že vnímaná sociálna opora, čiže ten typ sociálnej opory, o ktorej jednotlivec reálne uvažuje, je odrazom sociálnych vzťahov v prostředí, do ktorého jednotlivec patrí.
organizácie atď. Sociálna opora môže byť poskytovaná rôznymi formami. V závislosti od „typu“ poskytovanej opory môžeme hovoriť o: • emočnej sociálne opore – ide o citovú podporu jednotlivca založenú na empatii, povzbudzovaní, • informačnej opore – základom je poskytovanie informácií, poradenstvo, • inštrumentálnej alebo vecnej sociálnej opore – prostredníctvom ktorej je klientovi poskytovaná materiálna pomoc (finančné prostriedky, rehabilitačné pomôcky ap.) Křivohlavý (Křivohlavý, 2001) uvádza tiež hodnotiacu oporu, ktorú klient vníma praáve prostredníctvom interakcie s okolím. Z bežného správania, keď s ním jeho okolie jedná s úctou, s dôverou v jeho schopnosti apod., čerpá klient potrebnú sebadôveru, silu prevziať opätovne zodpovednosť sám za seba, obnovuje sa jeho schopnoť prijať a niesť zodpovednosť. Křivohlavý do hodnotiacej sociálnej opory zaraďuje aj empatickú spoluúčasť a podieľanie sa na riešení klientovej situácie, povzbudzovanie klienta. Škála poskytovanej sociálnej opory je veľmi široká, a to najmä preto, že sociálna opora je úzko viazaná na sociálne potreby konkrétneho človeka. Môžeme konštatovať, že ku každej potrebe je možné poskytovať aj sociálnu oporu, a tak môžeme hovoriť napr. o sociálnej opore v oblasti sociálneho kontaktu, komunikácie, kooperácie, sociálneho zabezpečenia a pod. Ale tiež v oblasti hľadania vlastnej sociálnej identity, pocitu spolupatričnosti, potrebe spoločenského uznania, partnerstva či lásky, keďže sociálnu oporu môžeme charakterizovať ako súbor vzťahov, ktoré jedinec percipuje v komunikačnej sieti ako subjektívne významné pre zachovanie vlastnej identity a psychickej rovnováhy (Konbeková, 1997). Sociálna opora obsahuje silný emočný náboj, pretože okrem pomoci prináša aj silné pocity ako napr. pocity sympatie, pocit spolupatričnosti, ľudskej vzájomnosti, náklonnosti a podobne. Tento pozitívny emočný zážitok uľahčuje prijímanie pomoci predovšetkým od cudzích ľudí. Sociálna opora je namierená ako podporná aktivita na prekonanie záťažovej situácie. Z časového hľadiska sociálna opora funguje v dvoch líniách: • V prvej línii ide o priamu podporu klienta. • V druhej línii ide posilnenie schopnosti zvládať záťažové situácie v budúcnosti. To znamená, že sociálna opora účinkuje dlhodobejšie, nielen v čase, keď je klientovi poskytovaná, ale Kontakt 3-4/2005
267
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
pôsobí aj do budúcnosti. Funguje ako forma tzv. sociálneho učenia, prostredníctvom ktorého sa jedinec prakticky učí zvládať záťaž, bojovať s problémami a podobne. Správne poskytovaná sociálna opora pomáha klientovi riešiť aktuálny problém, a zároveň ponecháva zodpovednosť za rozhodnutie a konanie na klientovi. Vo vzťahu k sociálnej opore je treba zodpovedne zvážiť nielen jej správne načasovanie, ale tiež potrebnú mieru, čiže množstvo poskytovanej sociálnej opory. Pričom platí, že príliš nízka miera sociálnej opory rovnako ako vysoká miera sociálnej opory môžu viesť paradoxne k zníženiu schopnosti zvládať problémové situácie. V situácii, keď je jedinec konfrontovaný či už z čiastočným, alebo celkovým obmedzením vlastného biologicko-sociálneho fungovania, nie je zriedkavosťou, že sa musí vyrovnávať so strachom či úzkosťou, ktoré sú sprievodnou reakciou na diskomfort ako dôsledok zmeneného zdravotného stavu. Ďalšími prirodzenými reakciami v tomto období sú akútny smútok, depresia, bezmocnosť, hnev až agresia, ktorá môže byť orientovaná aj voči vlastnej osobe (autoagresia). SOCIÁLNA SIEŤ Je to obdobie, ktoré je ťažké nielen pre jednotlivca, ale pre celé jeho najbližšie prostredie. Obavy a strach prežíva aj životný partner (manžel/ manželka), rodičia či deti klienta. Každý z nich ju môže prežívať úplne odlišne, môže reagovať na iné podnety, alebo tie isté podnety v rozličných ľuďoch vyvolávajú rôzne reakcie. Náročnosť situácie je neplánovanou previerkou funkčnosti sociálnych vzťahov jednotlivca s jeho okolím, čiže s funkčnosťou jeho osobnej siete, ktorá je týmito vzťahmi tvorená. Hustota osobnej siete závisí od počtu osôb, ktoré do nej sám klient umiestni v rôznych pozíciách, a to od pozície „veľmi blízke osoby“, až po „dôverné osoby“, cez priateľské osoby až po profesionálov. Najčastejšie v osobnej sieti bývajú príbuzní: 1. rodina - rodičia, starí rodičia, súrodenci, 2. blízki priatelia, priatelia, 3. pracovné vzťahy - spolužiaci, kolegovia, nadriadení, podriadení, nie je vylúčené, že práve v skupinách formujúcich sa na pracovisku vytvárajú sa kvalitné kamarátske vzťahy, 4. odborníci - všetci, na ktorých sa ako na odborníka obraciame, t. j. učitelia, lekári, psychológovia. Pri osobnej sieti je dôležitejším činiteľom ako hustota siete jej kvalita. Kvalitu osobnej siete ne268
Kontakt 3-4/2005
určuje počet osôb zaradených do siete, ale vzťahy pôsobiace v sieti. Kvalitná osobná sieť jednotlivca je primerane hustá a jej vnútorné väzby poskytujú každému zúčastnenému dostatok citovej opory, stabilitu, možnosti realizácie, sociálneho kontaktu atď. Popri osobnej sieti založenej na neformálnych vzťahoch existuje tiež formálna sociálna sieť, respektíve systém sociálnych sietí, ktorý je tvorený inštitúciami, organizáciami, nadáciami, občianskymi združeniami a pod., pôsobiacimi v sociálnej sfére. Sociálna sieť to sú vlastne na sebe navzájom nezávisle existujúci poskytovatelia rôznych foriem sociálnych služieb pôsobiacich v určitej lokalite. Môžeme preto hovoriť o lokálnej sociálnej sieti, alebo o komunitnej sociálnej sieti, či o verejnej sociálnej sieti. Podľa druhu poskytovaných služieb môžeme hovoriť o: − poradenskej sieti − ubytovacej sieti − sociálnej sieti prvého kontaktu − telefónnej sieti a pod. Kvalitne fungujúca sociálna sieť je výsledkom niekoľkoročného spoločného úsilia zástupcov štátu, profesionálov, dobrovoľníkov a občanov, pre ktorých je sieť budovaná. MOŽNÉ RIZIKÁ Sociálna opora, ktorá je poskytovaná prostredníctvom klientových blízkych, pomáha pri zvládnutí náročných životných situácií. Rodinné vzťahy však rovnako môžu byť zdrojom sociálnych konfliktov, a to v prípade, keď: • ponúkaná pomoc (ktorá je síce myslená úprimne) nereaguje na potreby človeka, ktorému ju ponúkame, • keď pomoc, či podporu podmieňujeme výmenou za niečo (pomôžem ti ak ...), • keď pomáhajúci má neprimerané očakávnia na toho, komu pomáha, t. j. keď nerešpektuje jeho momentálne funkčné, emočné či sociálne obmädzenia atď. V takýchto situáciách aj napriek kvalitnej osobnej sociálnej sieti nemôžeme hovoriť o fungujúcej sociálnej opore, poskytovanej blízkymi osobami. ZÁVER Sociálna opora (a teda aj funkčná sociálna sieť) napriek spomínaným rizikám vykazuje vysoký osobný význam pri zvládaní náročných životných situácií. Zisk plynúci zo sociálnej opory prevyšuje rizika, ktoré sú spojené s neúmyselným konaním,
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
čiže dôsledky týchto „omylov“ sú pomerne dobre odstrániteľné. O sociálnej opore hovoríme vždy v kontekxte s dobrovoľne a nezištne poskytovanou podporou, či pomocou. Práve preto je dôležité, aby do komplexnej starostlivosti o klientov v tomto období boli zahrnutí aj tí členovia jeho osobnej sociálnej siete, ktorých klient percipuje ako osoby preňho najdôležitejšie. Títo jedinci by mali byť adekvátne oboznámení s fungovaním sociálnej opory, s jej možnosťami, ale aj s jej rizikami. Práca s blízkymi osobami môže významnou mierou uľahčiť klientovi zvládnuť celú záťažovú situáciu, vyrovnať sa so zmenami, ktoré táto situácia prináša do jeho intímného, rodinného i spoločenského fungovania. Pochopenie a prijatie týchto zmien je jednou zo základných podmienok
úspešnej integrácie klienta do bežného života. LITERATÚRA Konbeková, E. 1997: Charakteristiky sociálnej podpory pubescentov v kontexte copingu. In: Psychológia a patopsychológia dieťaťa, 32, č. 2, s. 107- 114. Křivohlavý, J. 1985: Psychologická rehabilitace zdravotně postižených. Příručka pro zdravotnické pracovníky. Praha: Avicenum. Křivohlavý, J. 2001: Psychologie zdraví. Praha: Portál, 279 s. Vágnerová, M. 1999: Psychopatologie pro pomáhající profese. Variabilita a patologie lidské psychiky. Praha: Portál, 444 s., 65 s. Výrost, J. – Slaměník, I. 2001: Aplikovaná psychologie II. Praha: Grada, 260 s.
Jana Levická
[email protected]
Kontakt 3-4/2005
269
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
VIKTOR FRANKL, INICIÁTOR ZAKLÁDÁNÍ PORADEN PRO MLÁDEŽ
Victor Frankl, initiator of founding advisory centres for youth
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Stanislava Ševčíková Masarykova univerzita v Brně, FSS, katedra SPSP
Summary The text presented here is aimed at the story of young years of V. E. Frankl and of his activity in founding advisory facilities for young people with great diversity of psychosocial problems (particularly unemployed people). The author considers this activity in association with his lifelong attempts “to rescue human lives and to re-humanize medicine and psychotherapy of those times. Key words: advisory centres - youth - V. E. Frankl Souhrn Předkládaný text usiluje o přiblížení mládí V. E. Frankla a jeho aktivitě zakládání poradenských míst pro mládež (především nezaměstnanou) s nejrůznějšími psychosociálními problémy. Tuto jeho aktivitu vnímá autorka v kontextu jeho celoživotního úsilí „zachraňovat lidské životy“ a rehumanizovat tehdejší medicínu a psychoterapii. Klíčová slova: poradenská centra – mládež - V. E. Frankl ÚVOD Viktor Frankl, zakladatel tzv. třetí vídeňské školy psychoterapie (po Fredově psychoanalýze a Adlerově individuální psychologii) se v mládí už jako student, angažoval ve prospěch mládeže s nejrůznějšími psychosociálními problémy. Zaujala ho bezplatná poradenská místa zřízená v Berlíně podle vzoru Dr. Hugo Saurera, archiváře drážďanské banky, která se rozhodl implementovat do tehdejší Vídně, plné sebevražd mladých lidí. Saurer založil toto první poradenské místo již v roce 1914 (Mezinárodní centrální místo pro poradenství mladých). (1) Základními principy byly: anonymita klientů, poradenství je zásadně zdarma a nachází se v privátním prostředí, obvykle v bytě poradce. Frankl založil první poradnu ve Vídni již v roce 1925, tedy ve svých 20 letech. Založení prvního poradenského místa bylo oznámeno v novinách Der Tag v únoru 1925. Podle Gruberové (2) je založení poradenských míst stejně důležité jako tzv. Gemeindebauten (svépomocí postavené byty) první (rakouské) republiky. Tento text se opírá o nespočet novinových a časopiseckých článků z 20. a 30. let 20. století, kterými se Frankl pokoušel tuto svou aktivitu dostat do povědomí především mladých lidí. Tyto články byly souhrnně vydány dcerou a pokračova270
Kontakt 3-4/2005
telkou V. E. Frankla Gabriele Vesely-Frankl v roce 2005. GENEZE VZNIKU PORADEN Frankla již od ranného mládí provázela myšlenka, že život má nezastupitelnou hodnotu a smysl. Frankl sám také obdobím nihilismu prošel. Často vyprávěl i psal o svém postřehu, že zakladatelé různých škol přišli na svůj směr možná právě díky vypořádáváním se s se svou vlastní neurózou: Freud trpěl fobiemi a Adler byl zase jako dítě chabé konstituce. (3) Frankl pocházel částečně z chudých poměrů, otec pro nedostatek financí nemohl dokončit medicínu. Také proto se Frankl angažoval během svého studia medicíny v socialistickém hnutí (již v 16 letech byl funkcionářem Socialistické dělnické/pracující mládeže (Die Sozialistische Arbeiterjugend). Hlavní motivy, které vedly k iniciativě založení bezplatných poradenských míst pro mládež, byly: „teoretické přesvědčení o zásadní nezbytnosti“ založení poraden; dále jeho vlastní zkušenosti ve vídeňské výchovné poradně a za třetí již v té vznikala podobná místa především v Berlíně. (4) V Czerningasse 6, 2. vídeňském obvodu (tehdejší Franklovo bydliště) byla založena ústřední pobočka Rakouského kontaktního místa pro poradenství mládeže (Österreichische Geschäftss-
PROBLEMATIKA TEHDEJŠÍ MLÁDEŽE
Mladý Frankl jako zastánce socialistického modelu (12) společnosti tak došel k názoru, že chybí dostatečné množství odborných poraden, které mladým lidem mohou pomoci v jejich specificky
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
telle für Jugendberatung). Oznámení bylo uveřejňováno v médiích s výzvou: „Mladí lidé! S důvěrou se můžete v každé duchovní nouzi obrátit na uvedené poradny pro mládež! Nikdy není pozdě!“ společně s adresou, jmény, telefonem a hodinami, kdy jsou kteří poradci přítomni (5) nebo: „Hodiny jsou denně pro mládež v duchovní nouzi a bezradnosti, zdarma a anonymně v Czerningasse 6 – 2 až 3 hodinny denně.“ (6) Dále to byly plakáty ve školách, ulicích, továrnách. Důležité přitom bylo, že šlo o možnost návštěvy v privátním bytě, tím chtěl Frankl navodit pocit soukromí a bezpečí. Ve Vídni v roce 1928 navštívilo poradnu 700 klientů, 3000 návštěvníků, z toho 1/3 lidi s sexuálními problémy, 1/3 rodinnými konflikty, zbytek tvořily neurotické problémy, někteří mladí lidé přišli s problémy ekonomickými. (7) Franklovi se zřejmě podařilo, že v roce 1930 nebyl po několika letech ve Vídni zaregistrován žádný pokus o sebevraždu studenta. (8) V prvních týdnech bylo v poradně u 18 poradců asi 10-20 osob hledajících radu. Krátce po otevření vídeňského místa bylo možno vytvořit statistiku případů: 10 % tvořily sebevražedné motivy, 30 % erotické a sexuální motivy. Frankl již tehdy akcentoval dimenzi naplnění a nalezení smyslu, toto nazýval indicatio vitalis – indikace života pro mladé. (9) Základní technikou tohoto typu poradenství je výpověď mladého člověka, to, s čím se potřebuje svěřit. Je třeba si uvědomit, že v tehdejší době bylo spousta témat tabu (např. sexualita, partnerství a finanční nezajištěnost, tresty). Franklovi se podařilo zapojit do svého projektu bezplatných poraden pro mládež významné osobnosti tehdejšího života, a to bez nároku na honorář, mimo jiné: August Aichorn, Wilhelm Börner, Rudolf Dreikurs, Hugo Lukacs, Julius Tandler, Erwin Wexberg a Charlotte Bühler (dle G. Vesely šlo o jakýsi Who is Who tehdejší psychatrie a psychoterapie. (10) Poradci byli tehdy povoláním především lékaři: psychiatři, neurologové, ženští lékaři, dermatovenerologové, učitelé, poradci pomáhající s výběrem povolání, právníci, sociální pracovníci a kněží. (11) Frankl současně s poradnou vedl v popularizujícím individuálně – psychologickém časopise Der Mensch im Alltag rubriku poradenství pro mládež.
obtížných životních situacích, jako jsou např. sebevraždy (jen ve Vídni to bylo v roce 1926 20 sebevražd a nedokončených pokusů za čtvrt roku - pouze ze strachu před trestem, z důvodu neuspokojivé finanční situace nebo z tzv. „neznámých důvodů“). Podle Frankla je proto nutné, aby „poradce“ byl lékařem. (13) Je nutno však mít na paměti, že v té době mohl být např. psychoterapeutem pouze lékař. Nejednalo se tedy o jakousi světskou zpověď lékaři a porada se může a má odehrávat v bytě lékaře, což je specifikem Franklova projektu, pomáhat potřebnému v soukromí pomáhajícího. S tímto modelem by asi teoretici i praktici syndromu vyhoření i obránci osobní bezpečnosti v současnosti zásadně nesouhlasili, ale ve Vídni na počátku 20. století se jednalo o vědomý faktor, který mladým zřejmě pomáhal. Podle Frankla bylo třeba také rozšířit přednášky (veřejné i univerzitní) o psychologii mládeže. S mladými se má diskutovat, vést diskuse (což má dvojí efekt, kontakt i kontrolu). V. Frankl, pod pseudonymem Lola Elberger, hovoří o tom, že duchovní problémy především chudých studentů jsou sociální povahy. (14) Zjednodušeně řečeno, je třeba nasytit ne pouze duši nebo pouze žaludek, ale obé má svůj nezastupitelný význam. Mladí lidé, kteří navštěvovali poradny, se vyznačovali následujícími problémy: ztráta radosti z práce/povolání, deprese jako výraz jejich životního postoje. Hospodářská i kulturní krize má své oběti, především mladé, svou roli v tom hraje nezaměstnanost (v roce 1936 hovoří Frankl o neuróze z nezaměstnanosti (15)), nezvládnutá erotika (masturbace versus její přísné odsouzení veřejností bylo potřeba vštípit mladým lidem, že až dospělá osobnost dokáže erotiku integrovat do své osobnosti), povolání, problémy s rodiči (tvrdá autoritativní výchova, zakazovaní např. nemajetných partnerů), u nichž tehdy mnoho mladých bydlelo. Mladí lidé podle Frankla nechtějí pouze chléb, ale i náplň, smysl života. Poradenství chápe Frankl jako speciální formu lidské pomoci, která zahrnuje i duchovní dimenzi. (16) Již zde můžeme hledat kořeny Franklovy logoterapie (pojem pochází z roku 1926, publikován byl v roce 1938) a existenciální analýzy (pojem pochází z roku 1933, publikován byl v roce 1938). (17) Akcentování duchovní, noetické dimenze člověka je charakteristické pro Franklův přínos psychosociálnímu poradenství a psychoterapii. Jeho (výše jmenovaní) předchůdci Freud a Adler tento pohled nesdíleli. ROZŠÍŘENÍ PORADEN
Frankl pořádal také veřejné přednášky o osobní Kontakt 3-4/2005
271
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
hygieně. Do Berlína ho pozval Wilhelm Reich, pak následovaly Praha, Budapešť, Švýcarsko, Čechy. Zakládání poradenských míst organizoval Frankl nejen ve Vídni, ale i v jiných městech Evropy. Po I. světové válce byly poradny založeny v Berlíně, Norimberku, Vratislavi a Magdeburgu, v roce 1925 následovaly Vídeň a Chemnitz, dále Berlín, v roce 1929 podle vídeňského vzoru Praha a Zürich, dále Frankfurt nad M., a to spolkem „Bund für Mutterschutz“ (Spolek na ochranu matek), připravovaly se k založení města jako Drážďany a Budapešť, ze států pak Jugoslávie, Polsko a Lotyšsko. Pravděpodobně v roce 1928 byla založena i poradna v Brně a v Teplicích (Frankl, 1935: 130). Ve Vídni byl čestným prezidentem prof. Dr. Otto Pöltzl, přednosta univerzitní psychiatrické kliniky, a vedoucím V. Frankl, Dr. Saurer byl čestným členem. ZÁVĚR Je možno diskutovat o správné podobě poradenství pro mládež o jeho technikách. Dnes bychom jistě nevyžadovali, aby poradny byly v soukromých bytech poradců, mimo jiné také z důvodu prevence syndromu vyhoření a zachování bezpečnosti poradce, ale tento pohled na nepříliš známou aktivitu mladého Frankla dává ucelenější pohled na jeho život a dílo a umožňuje vnímat jeho osobu a dílo mnohem plastičtěji. LITERATURA Frankl V. E. 1935: Aus der Praxis der Jugendberatung. In: Psychotherapeutische Praxis, 7, pp. 155-159, In: Vesely-Frankl G. (Ed.). pp. 130-135. Frankl V. E. 1927a: Gründet Jugendberatungstellen. In: Die Praxis, Mitteilungen für die Organisationsarbeit der Sozialistischen Arbeiterjugend Deutschösterreichs, Nr. 4, p.31, In: VeselyFrankl G. (Ed.). pp. 69-71. Frankl V. E. 1927b: Jugendberatung. In: Der Mensch im Alltag, 1, Nr. 2), In: Vesely-Frankl G. (Ed.), pp. 72. Frankl V. E. 1928a: Jugendberatung (I.). In: Die neue Generation, Publikationsorgan des Deutschen Bundes für Mutterschutz und der Internationlaen Vereinigung für Mutterschutz und Sexual reform, V., p. 167, In: Vesely-Frankl G. (Ed.). pp. 89-90. Frankl V. E. 1930: Jugendberatung (IV.). In: Clostermann L. (Ed.) Enzyklopedisches Handbuch des Kinderschutzes und der Jugendfürsorge. Akad. Verlag. Ges. Leipzig, In: Vesely-Frankl G. (Ed.), pp. 118-120.
Frankl V. E. 1928b: Jugend in Not. Die Wiener Jugendberatungsstellen. In: Arbeiter-Zeitung, 22.7.1928b, Nr. 202, p. 10, In: Vesely-Frankl G. (Ed.). pp. 91-95. Frankl V. E. 1929a: Selbsmorprophylaxie und Jugenberatung. In: Müncher Medizinische Wochenschrift, 76, Nr. 40, pp. 1675-1676, In: Vesely-Frankl G. (Ed.). pp. 109-111. Frankl V. E. 1936: Die seelische Not der arbeitslosen Jugend. In: Blätter für Krankenpflger und Fürsorge, III. Nr. 11-12, Nov.-Dez. 1936, In: Vesely-Frankl (Ed.). pp.136-138. Frankl V. E. 1926: Über die Notwendigkeit der Schaffung von Jugendberatungsstellen. In: Zeitschrift für Kinderschutz, Familin-und Berufsfürsorge, 18/VII., pp. 130-132; In: Vesely-Frankl (Ed.). pp. 59-61. Frankl V. E. (pseudonym Lola Elberger) 1929b: Zur Frage der Jugendberatung. In: Die Bereitschaft, 7, Nr. 5, p.14, In: Vesely-Frankl , G. (Ed.). pp. 67-68. Frankl V. E.; Bühler CH.; Kogerer H.; Lukacs H. (Eds.). 1929c: Was ist Jugendberatung? In: Jugendnot und Jugendberatung. Selbstverlag: Wien, 3-7, In: Vesely-Frankl G. (Ed.). pp. 105-108. Frankl V. E.; Kreuzer F. 1986: Im Anfang war der Sinn. Von der Psychoanalyse zur Logotherapie. München, Zürich:Piper. Gruber M. 1974: Der Wille zum Sinn. In: Die Pestsäule. Monatschrift für Literatur und Kulturpolitik. Nr. 13, pp. 215-228. Längle, A. 2004: Lehrbuch zur Existenzanalyse (Logotherapie). Grundlagen. Wien: GLE. Vesely-Frankl G. (Ed.). 2005: Viktor E. Frankl. Frühe Schriften 1923-1942. Wien-München-Bern: Verlag Wilhelm Maudrich. Vysvětlivky k článku: (1) Frankl 1928: 87. (2) Gruber 1974: 217. (3) Frankl, Kreuzer 1986: 7. (4) Frankl 1926: 59-61. (5) Frankl 1930: 117. (6) Frankl 1927b: 72. (7) Frankl at all 1929c: 106. (8) Frankl 1928a: 87. (9) Frankl 1928b: 90. (10) srov. Vesely-Frankl 2005: 57. (11) Frankl 1929a: 110. (12) Frankl 1927a. (13) Frankl 1926: 61. (14) Frankl 1929b: 67. (15) Frankl 1936: 136. (16) Frankl 1935: 135.
Stanislava Ševčíková
[email protected] 272
Kontakt 3-4/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
IDENTIFIKACE POTŘEBY PODPORY POSKYTOVANÉ ČLOVĚKU S MENTÁLNÍM POSTIŽENÍM V OBDOBÍ ČASNÉ DOSPĚLOSTI
Identification of support necessary for persons with mental involvements in period of early adulthood Jan Šesták
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Domov sv. Anežky, o.p.s.; Čihovice Summary After completing the school education and professional training, young people with mental involvements enter the crucial period of their lives (adolescence, early adulthood), in the course of which they should be incorporated into the occupational and social environment under conditions of support from the system of social services and employment services. This is a principal assumption for their further worthy and quality life within the society. Tools (services) that can be helpful in this step should be realistically considered. This concerns the situation of special school leavers, the current legislation supporting employment of people with mental involvements, particular social services, institutional conditions and also methods used for determining the most suitable forms of supporting people with mental involvements, who enter the unprotected world of adults. The article presents results of the research aimed at pupils with health involvements during last years of special schools. It also presents considerations of necessary associations between particular types of social services for people with mental involvement in the period of early adulthood and it represents a new diagnostic tool – standardized scale of the intensity of support SIS that was issued by the American Association for Mental Retardation and possibilities and limits of its use. Key words: people with mental involvements – social services – employment – diagnostics Souhrn Mladý člověk s mentálním postižením vstupuje po ukončení školní docházky a profesní přípravy do klíčové životní etapy (adolescence, časná dospělost), kdy by se měl s podporou systému sociálních služeb a služeb zaměstnanosti začlenit do pracovního a společenského prostředí. Jde o základní předpoklad pro jeho další důstojný a kvalitní život uprostřed společnosti. Je třeba reálně posoudit nástroje (služby), kterými tomuto kroku můžeme napomoci. To se týká situace absolventů speciálních škol, současné legislativní úpravy podporující zaměstnávání lidé s mentálním postižením, jednotlivé sociální služby, institucionální podmínky a také metody, jaké jsou využívány pro stanovení nejvhodnější formy podpory člověka s mentálním postižením při jeho vstupu do nechráněného světa dospělých. Článek představuje výsledky výzkumu mezi žáky se zdravotním postižením posledních ročníků speciálních škol. Dále předkládá úvahu nad nutností provázanosti jednotlivých typů sociálních služeb lidem s mentálním postižením v období časné dospělosti a představuje nový diagnostický nástroj, standardizovanou škálu míry podpory SIS, kterou vydala Americká asociace pro mentální retardaci, a možnosti a limity jejího využití. Klíčová slova: člověk s mentálním postižením – sociální služby – zaměstnávání – diagnostika
ČLOVĚK S MENTÁLNÍM POSTIŽENÍM V OBDOBÍ ADOLESCENCE A ČASNÉ DOSPĚLOSTI Člověk žije se svým postižením celý život. Jeho větší část by však měl věnovat produktivnímu životu, práci, sociálním kontaktům, tvorbě hodnot. Na tuto část života se musí připravit a vstou-
pit do ní. Právě období, kdy přichází do nechráněného života dospělých, se stává tím největším úskalím. Jeho zvládnutí je určující pro důstojné prožití produktivního věku. Jan Pavel II. ve své encyklice O lidské práci píše o potřebě života, v němž by handicapovaný člověk cítil, že není odstrčený na okraj světa práce ani závislý na spoKontakt 3-4/2005
273
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
lečnosti, ale že je plnoprávným podmětem práce, užitečným a respektovaným pro svou lidskou důstojnost, a že je také povolán, aby přispíval k rozvoji a dobru vlastní rodiny a společnosti podle svých schopností. Postižená osoba je jedním z nás a plně se podílí na našem lidství.(Laborem exercens, 1991) Přechod z adolescence do dospělosti je jednou z životních etap, v níž dochází k nahromadění vývojových změn a která se jeví jako uzlová, klíčová, kritická. Vývoj v adolescenci směřuje k plné fyzické a psychické zralosti v dospělosti, kdy se mladý muž a mladá žena stávají adultus, adulta. Adolescence je mimořádně senzibilním obdobím životního cyklu pro vývoj optimálních vztahů ve třech klíčových oblastech životní orientace: 1. práce, 2. společenství s životním partnerem, 3. občanská kompetence. (Buchtová, 2002) Časná dospělost je přechodným obdobím mezi adolescencí a plnou dospělostí a zahrnuje dobu zhruba od 20 do 25 let. Dospělost tu vymezujeme s přihlédnutím ke třem kritériím: k věku, k převzetí určitých vývojových úkolů a k dosažení určitého stupně osobní zralosti. Mezi hlavní charakteristiky tohoto období patří upevnění identity dospělého, identifikace s rolí dospělého, produktivní orientace, upřesnění osobních cílů, nezávislost na rodičích, hledání partnera, zakládání vlastní rodiny, předběžná volba povolání a postupné získávání odpovědnosti v profesi. (Langmeier, 1991) R. Havighurst (1964, 1982) je známý svými ,,vývojovými úkoly“ pro jednotlivé věkové etapy života od dětství do stáří. Vyčleňuje také stadia vývoje k profesní činnosti. Věk 15-25 roků označuje jako etapu ,,získání profesní identity“; k tomuto cíli směřuje vývojový úkol ,,volba povolání a příprava na ně“. (Buchtová, 2002) Lidé, kteří mají vzhledem ke svému postižení v těchto oblastech omezené vlastní prostředky vývoje potřebují naší pomoc a podporu. Tou může být sociální služba a podpora v zaměstnávání
274
Kontakt 3-4/2005
při pracovním uplatnění. V tomto rozhodujícím období je míra a způsob podpory do značné míry determinován a omezen výchozí diagnózou a diagnostikou a kvalitou předchozí přípravy, tedy výchovou, vzděláváním, léčebnými prostředky zmírňující tělesné nebo psychické dopady postižení na život dítěte. Životní perspektivy postiženého jedince závisejí zčásti na něm samém, na jeho osobní historii a na způsobu, jakým překonává omezení daná postižením. Pro některé mladé lidi, vzhledem k jejich postižení, je skutečně obtížné najít své místo v životě. Například dospívající, kteří jsou absolventy pomocných škol, mají před sebou pravděpodobně pouze budoucnost invalidních důchodců, o jejichž byť omezené možnosti uplatnění nemá fakticky nikdo zájem. (Vágnerová et al., 1999) SITUACE ABSOLVENTŮ SPECIÁLNÍCH ŠKOL Statistické údaje o uchazečích o zaměstnání se zdravotním postižením v okresech České Budějovice, Český Krumlov, Jindřichův Hradec a Strakonice k 31.12.2003 vykazovaly 189 uchazečů o zaměstnání se zdravotním postižením ve věku do 29 let. Tito lidé tvořili 10,5 % z celkového počtu evidovaných uchazečů o zaměstnání se zdravotním postižením. (Šesták, 2004) Zajímavé je srovnání těchto údajů s výsledky studie VUPSV(6), která člení osoby se zdravotním postižením (ZPS) v procentuálním podílu na zaměstnané (20,1 %), nezaměstnané (9,4 %) a ekonomicky neaktivní (70,5 %) (viz tabulka č. 1). Toto členění by v porovnání s počtem evidovaných uchazečů znamenalo, že na uvedeném území je dalších 1400 ekonomicky neaktivních lidí s postižením ve věku do 29 let. Tito lidé nejsou součástí trhu práce, což však neznamená, že nepotřebují aktivitu, smysluplnou činnost a sociální kontakty.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 1: Osoby se ZPS podle věku a vzdělání-ČR, 1. čtvrtletí 2001, v tis. osob Osoby se ZPS podle věku a vzdělání podle věku 15-29 let 30-44 let 45-59 let 60 a více let podle vzdělání bez vzdělání základní vzdělání střední odborné (OU+OŠ) střední odborné s maturitou (SOU+SOŠ) střední všeobecné (gymnázia) vysokoškolské celkem v tis. Celkem v ℅
zaměstnaní
nezaměstnaní
ekonom. neaktivní
celkem ZPS (v tis.)
struktura ZPS (v ℅)
16,9 24,1 38,9 3,3
6,2 12,4 20,4 0,3
27,0 32,3 109,9 124,3
50,1 68,8 169,2 127,9
12,0 16,6 40,7 30,7
12,7
14,4
9,2 114,9
9,2 142,0
2,2 34,1
44,6
18,8
111,8
175,2
42,1
19,7
5,0
41,5
66,2
15,9
2,4
0,5
5,8
8,7
2,1
3,9 83,3 20,1
0,6 39,3 9,4
10,3 293,5 70,5
14,8 416,1 100,0
3,6 100,0
* Zdroj (Červenková a Kotíková, 2001)
V roce 2004 jsem provedl dotazníkový výzkum mezi rodiči žáků pomocných, zvláštních a praktických škol v okresech České Budějovice, Český Krumlov, Jindřichův Hradec a Strakonice (Šesták, 2004). Z 8 oslovených škol se zúčastnili rodiče v 8 školách. Podle údajů z dotazníků pro představitele zvláštních, pomocných a praktických škol bylo v těchto školách ve školním roce 2003-2004 415 žáků, kteří dokončí školní docházku v letech 2004 – 2007. Od rodičů těchto žáků se podařilo získat 165 dotazníků, tj. 40 %, dalších 26 dotazníků pochází od rodičů žáků, kteří ukončí školní docházku v roce 2008. Celkem bylo získáno 191 dotazníků od rodičů žáků zvláštních, pomocných a praktických škol. Údaje z dotazníkového šetření byly zpracovány do výsledků dotazníkového šetření v březnu 2004. Dotazníkového šetření ve
zvláštních, pomocných a praktických školách se zúčastnilo 80 % škol pro děti s mentálním nebo kombinovaným postižením na mapovaném území. Z výsledků dotazníků pro představitele těchto škol vyplývá, že z 415 předpokládaných absolventů v příštích čtyřech letech jich jen 6 %, tedy 25 osob, přechází přímo do zaměstnání. Představitelé škol považují za největší problém jejich absolventů v dalším životě především možnost jejich pracovního uplatnění (průměrná hodnota závažnosti problému 8,42 na desetibodové stupnici) a jejich neaktivitu a setrvání pouze doma (průměrná hodnota 6,57). Za velký problém je označován i nedostatek finančních prostředků (4,58) a nefunkční rodina (4,57) (viz tabulka č. 2).
Tab. 2: Výsledky otázky „Co považujete za hlavní problém vašich absolventů ?“ Pořadí 1. 2. 3. 4. 5.
Položka (označená možnost) Pracovní uplatnění absolventů Zůstávají doma, bez aktivity Málo finančních prostředků Nefunkční rodina Chybějící sociální služby
Průměrná hodnota 8,42 6,57 4,58 4,57 2,57
Pozn. U každé možnosti měl respondent ohodnotit míru závažnosti problému hodnotou na stupnici od 1 – nejméně závažný do 10 - nejzávažnější. Odpovědi jsou seřazeny v pořadí podle zjištěných průměrných hodnot závažnosti.
* Zdroj (Šesták, 2004) Kontakt 3-4/2005
275
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Rodiče žáků považují za významné znevýhodnění a omezení svých dětí v dalším životě především nezaměstnanost (55 %), nedostatek finančních prostředků (35 %) a předsudky okolí a netoleranci (16 %). 23 % rodičů zastává názor, že jejich dítě nebude v dalším životě nijak znevýhodněno. Na první pohled velmi nízký počet rodičů si myslí, že
jejich dítě bude znevýhodněno architektonickými bariérami (3 %). Porovnáme-li však tento údaj s počtem respondentů, kteří mají dítě s tělesným postižením, zjistíme, že všichni rodiče žáků s tělesným postižením považují architektonické bariéry za závažné znevýhodnění jejich dítěte v dalším životě (viz tabulka č. 3).
Tab. 3: Výsledky otázky „Co bude podle Vás Vašeho/Vaší syna/dceru v dalším životě vzhledem k jeho/jejímu postižení nejvíce znevýhodňovat a omezovat?“ Pořadí 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Položka (označená možnost) Nezaměstnanost Málo finančních prostředků Nic, nebude znevýhodněn Předsudky okolí, posměch, netolerance Chybějící sociální služby Jiné Architektonické bariéry
Počet 105 66 44 31 16 12 5
% 55 % 35 % 23 % 16 % 8% 6% 3%
Pozn.: U otázky bylo možné označit více možností. Odpovědi jsou seřazeny v pořadí podle četnosti. * Zdroj (Šesták 2004)
Rodiče žáků předpokládají, že jejich dítě bude po absolvování školy potřebovat zaměstnání (79 %), zaměstnání v chráněné dílně (14 %) nebo využít centra denních služeb (8 %). Překvapivé je, že 72 % rodičů si myslí, že tyto možnosti budou pro ně a jejich dítě dostupné (viz tabulka č. 4 a č. 5). S názory koresponduje i výčet chybějících sociál-
ních služeb pro absolventy škol představiteli jednotlivých škol. Nejčastěji uváděnou chybějící službou jsou chráněné dílny (75 %), následuje chráněné bydlení a podporované zaměstnávání (50 %) a 38 % chybí centrum denních služeb a osobní asistence.
Tab. 4: Výsledky otázky „Co bude Váš/Vaše syn/dcera po absolvování školy potřebovat ?“ Pořadí
Položka (označená možnost)
Počet
%
1.
Zaměstnání
150
79 %
2.
Zaměstnání v chráněné dílně
26
14 %
3.
Centrum denních služeb
15
8%
4.
Osobní asistence
5
3%
5.
Nevyplněno
3
2%
Pozn.: U otázky bylo možné označit více možností. Odpovědi jsou seřazeny v pořadí podle četnosti. * Zdroj (Šesták ,2004)
Tab. 5: Výsledky otázky „Myslíte si, že tato možnost bude pro Vašeho/Vaší syna/dceru dostupná ?“ Pořadí 1. 2. 3. Celkem
Položka (označená možnost) Ano Ne Nevyplněno
Počet
%
137 39 15 191
72 % 20 % 8% 100 %
Pozn.: Odpovědi jsou seřazeny v pořadí podle četnosti. * Zdroj (Šesták, 2004)
276
Kontakt 3-4/2005
Lidé s postižením jsou podle zákona o důchodovém pojištění (155/95 Sb.) chápáni jako lidé částečně, nebo plně invalidní. Paragraf 39 odstavec 1. dále upravuje dva typy plně invalidních osob. Pojištěnec je plně invalidní, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu: a) poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 66 %, nebo b) je schopen pro zdravotní postižení soustavné výdělečné činnosti jen za zcela mimořádných podmínek. Ve druhém odstavci norma uvádí, že při určování poklesu schopností soustavné výdělečné činnosti pojištěnce se vychází z jeho zdravotního stavu doloženého výsledky funkčních vyšetření a z jeho schopností vykonávat práce odpovídající zachovaným tělesným, smyslovým a duševním schopnostem. Zákon o zaměstnanosti, který byl platný až do září roku 2004, používal pro osoby s postižením termínu „Občan se změněnou pracovní schopností“ (ZPS). Tou je však ve vztahu k zákonu o důchodovém pojištění (155/1995 Sb.) pouze osoba částečně invalidní, nebo osoba plně invalidní podle § 39, odst.1b), tedy ta, která je schopna pro zdravotní postižení soustavné výdělečné činnosti jen za zcela mimořádných podmínek. Zaměstnání osoby se změněnou pracovní schopností (dále jen ZPS) bylo oceněno řadou zvýhodnění pro zaměstnavatele. Jde o snížení daně z příjmu, možnost příspěvků z aktivní politiky zaměstnanosti, u organizací, které zaměstnávají více než 50 % osob se ZPS dokonce o paušální příspěvek ve výši 0,35 násobku průměrné mzdy v hospodářství na 1,0 úvazku a měsíc osoby se ZPS. To se však netýkalo případů, kdy zaměstnavatel zaměstnal člověka, který byl uznán plně invalidní podle § 39, odst.1a) zákona č. 155/1995 Sb. V praxi to znamenalo faktické vyloučení těchto osob z trhu práce a možnosti zaměstnání v chráněných dílnách. Většinou se jedná o osoby s duševním onemocněním (schizofrenie) nebo středně těžkou mentální retardací. V současné době platí nový zákon o zaměstnanosti č. 435/2004 Sb. Tento zákon přinesl důležité změny. Nepoužívá již termín „osoba se změněnou pracovní schopností“, ale „osoba se zdravotním postižením“ (ZP), respektive „osoba zdravotně znevýhodněná“. Paragraf 67, odst. 2) přitom stanoví, že osobami se zdravotním postižením jsou také všechny fyzické osoby, které jsou orgánem sociálního zabezpečení uznány plně invalidními (osoba s těžším zdravotním postižením), to znamená i osoby plně invalidní podle § 39, odst.1a) zákona č. 155/1995 Sb. Zákon tak
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
PRACOVNÍ UPLATNĚNÍ LIDÍ S MENTÁLNÍM POSTIŽENÍM VE VZTAHU K ZÁKONU O ZAMĚSTNANOSTI
odstraňuje výše popsanou izolaci těchto osob od možnosti zapojení na trhu práce tak, aby jejich zaměstnavatel mohl požívat podpory, která je s tímto zaměstnáním spojena a novým zákonem o zaměstnanosti dokonce zvýšena. Výše příspěvku na podporu zaměstnávání osob se zdravotním postižením činí měsíčně 0,66 násobku průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství za první až třetí čtvrtletí předchozího kalendářního roku za každou zaměstnanou osobu s těžším zdravotním postižením, to je dvojnásobek oproti předcházející úpravě a proti výši příspěvku při zaměstnání osoby zdravotně znevýhodněné nebo osoby, která byla uznána částečně invalidní. Paragraf 69 zákona o zaměstnanosti dále stanovuje právo osoby se zdravotním postižením na pracovní rehabilitaci. Pracovní rehabilitace je souvislá činnost zaměřená na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby se zdravotním postižením a zahrnuje zejména poradenskou činnost zaměřenou na volbu povolání, volbu zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti, teoretickou a praktickou přípravu pro zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost, zprostředkování, udržení a změnu zaměstnání, změnu povolání a vytváření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti. Pracovní rehabilitaci zabezpečuje úřad práce ve spolupráci s pracovně rehabilitačními středisky nebo může na základě písemné dohody pověřit zabezpečením pracovní rehabilitace jinou právnickou, nebo fyzickou osobu. Úřad práce v součinnosti s osobou se zdravotním postižením sestaví individuální plán pracovní rehabilitace s ohledem na její zdravotní způsobilost, schopnost vykonávat soustavné zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost a kvalifikaci a s ohledem na situaci na trhu práce; přitom vychází z vyjádření odborné pracovní skupiny. SOCIÁLNÍ SLUŽBA, NEBO POLITIKA ZAMĚSTNANOSTI?
Přijetí nového zákona o zaměstnanosti, který umožňuje začlenění osoby s těžším zdravotním postižením na trhu práce, přináší zásadní otázku, která může ovlivnit další vývoj center poskytujících sociální služby lidem s postižením, chráněných dílen, agentur podporovaného zaměstnávání a subjektů, které zaměstnávají více než 50 % osob se zdravotním postižením. V současné době neexistuje jednotný systém těchto typů služeb a organizací, který by umožňoval jejich zcela logickou a nutnou provázanost. V ideálním případě by mohla cesta člověka s mentálním postižením v období časné dospělosti k pracovnímu začlenění vypadat takto (uvedeno v posloupném pořadí): sociální služba, centrum denních služeb – pracovKontakt 3-4/2005
277
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ní rehabilitace, příprava na pracovní uplatnění – chráněná dílna, pracovně rehabilitační středisko – podporované zaměstnávání – volný trh práce, zaměstnání u běžného zaměstnavatele. Takový provázaný systém by měl však také umožnit jedinci s mentálním postižením krátkodobé, nebo dlouhodobé setrvání na některém z jeho stupňů nebo umožnit návrat na předchozí v případě neúspěchu, či problému. Stejně tak by mělo být možné s ohledem na schopnosti, možnosti a dovednosti jedince s mentálním postižením kterýkoliv stupeň vynechat. Jak píše Rychtář: Někde mezi sociálními službami (pracovní terapií) a nástroji politiky zaměstnanosti (pracovní rehabilitace) se nám zatím vznáší v ČR neexistující statut „pracujícího klienta“ – tolik potřebný pro řešení přechodu člověka s postižením z totální závislosti do profesní a pracovní rehabilitace.(Rychtář, 2005) Realita však dnes nabízí roztříštěnost a nahodilost v možnosti využití těchto systémových nástrojů. Pracovní rehabilitace je nástroj využitelný pro osoby, které jsou evidovány jako uchazeči o zaměstnání u úřadu práce. Službu agentur podporovaného zaměstnávání může využít ten, kdo o ni požádá a je mu dostupná. Není však systémově vyřešena situace, kdy služba podporovaného zaměstnávání nepřináší požadovaný výsledek, tj. zaměstnání na běžném trhu práce. V chráněných dílnách jsou naopak kromě lidí s těžším zdravotním postižením zaměstnáni také pracovníci se zdravotním postižením, kteří by za určitých podmínek a při efektivním poskytnutí služby podporovaného zaměstnávání pravděpodobně uspěli na běžném trhu práce. Disproporce jsou také v oblasti financování systému. Zatímco politika zaměstnanosti má novým zákonem o zaměstnanosti zřejmé a konkrétní způsoby financování, nestátní poskytovatelé sociálních služeb jsou odkázáni na měnící se systém státních (krajských) dotací a sociální služby jako takové čekají na svůj zákon, který by podmínky jejich poskytování i financování upravoval. Oba pohledy a nástroje, tedy sociální služba a politika zaměstnanosti, přitom mají směřovat k začlenění (inkluzi) jedince s mentálním postižením do společnosti a zlepšení kvality jeho života a života jeho nejbližšího okolí (rodiny, pečovatele). Podle teorie normalizace (O´Brian, 1987) je třeba služby organizovat tak, aby jedinci umožnily: • žít v normálním prostředí, tj. v podmínkách, které určují komunitu/obec, • mít příležitost k informovanému a skutečnému rozhodování, a to jak na každodenní 278
Kontakt 3-4/2005
•
• •
úrovni, tak na úrovni závažných životních rozhodnutí, mít příležitost rozvíjet kompetence potřebné pro vykonávání funkčních a smysluplných činností, být respektován a mít pozitivně hodnocenou sociální roli, účastnit se života komunity prostřednictvím sítě sociálních vztahů.(Šiška, 2003)
Americká asociace pro mentální retardaci prosazuje pojetí mentální retardace nikoliv jako absolutní znak, který je vymezen jednotlivcem, ale jako dynamickou interakci mezi charakteristikou jedince a charakterem prostředí, ve kterém se tento jedinec pohybuje. Jde o tzv. ekologický model, který stojí na třech pilířích: kompetence, prostředí a fungování. Jak uvádí Lečbych (Lečbych, 2005), s ohledem na lidský vývoj a schopnost učit se a osvojovat si nové dovednosti je dobré navrhnout do tohoto modelu čtvrtý pilíř – čas, tj. období, po které je určitý stupeň podpory poskytován. Z výše uvedeného vyplývá, že pro logické uspořádání systému sociálních služeb a podpory pracovního uplatnění osob s mentálním postižením je nutné: • mít platný zákon o sociálních službách • umožnit a vytvořit systém propojení a provázanosti jednotlivých typů služeb a organizací ve prospěch lidí se zdravotním postižením • vytvořit a aplikovat jednotný (standardizovaný) nástroj, který by měřil nutnou míru podpory člověka s mentálním postižením ve všech oblastech a aspektech života, umožňoval jejich porovnání a hodnocení úspěšnosti navržených služeb POTŘEBA JEDNOTNÉ DIAGNOSTIKY – MÍRY POTŘEBNÉ PODPORY
V roce 2004 byla Americkou asociací pro mentální retardaci vydána standardizovaná škála (Supports Intesity Scale - SIS)(American Association), která měří míru podpory, kterou člověk potřebuje, aby mohl žít v běžném prostředí. Jde o diagnostický nástroj, který je využitelný především pro sociální práci s lidmi s mentálním postižením. Škála je rozdělena do jednotlivých sledovaných sekcí: domácí činnosti, život v komunitě, vzdělávání a učení se, zaměstnání, zdraví a bezpečnost, sociální aktivity a dovednosti, ochrana a prosazení se, potřeba zdravotní podpory a podpory při mimořádných sociálněpatologických jevech. Každá sekce má určenu jednotnou škálu četnosti, časového rozsahu a typu podpory. Škála umožňuje vyjádření této míry číselně
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
v jednotlivých sekcích i v souhrnu jako celkové skóre, a také graficky, což umožňuje základní a rychlou orientaci v nejproblematičtějších oblastech. Posuzování se neprovádí jednorázově, ale kontinuálně v průběhu dlouhodobějšího kontaktu s posuzovaným (např. 2 měsíce) a využívá se řada různých technik jako např. rozhovor, pozorování a posuzování jinými osobami. Posuzování tedy probíhá v čase a v reálném prostředí. Tím, kdo posuzuje, je navíc odborně proškolený sociální pracovník, který je s posuzovaným v pravidelném kontaktu. V ČR není tento diagnostický nástroj dosud využíván. Existují neoficiální překlady do českého jazyka. Například Česká unie podporovaného zaměstnávání se systémem SIS inspirovala při vytváření souhrnné metodiky podporovaného zaměstnávání (Souhrnná metodika podporovaného zaměstnávání 2005). Tato metodika doporučuje v podporovaném zaměstnávání využívat tzv. pracovní diagnostiku v podporovaném zaměstnávání. Ta sleduje totožné oblasti života klienta podporovaného zaměstnání jako SIS. Neumožňuje však v tuto chvíli využití standardizované verze včetně číselného skóre a grafického vyjádření a poskytuje větší prostor pro subjektivní posuzování pracovníkem agentury podporovaného zaměstnávání. Zásadní nevýhodou při využívání této diagnostiky pracovníky agentur podporovaného zaměstnávání je však nedostatečný čas kontaktu s klientem a absence vhodného prostředí (místa), ve kterém by dlouhodobá spolupráce a následné posuzování mohlo probíhat. Využití standardizované škály SIS jako jednotného diagnostického nástroje by bylo velmi užitečné a potřebné i v dalších oblastech sociálních služeb lidem s mentálním postižením a podpory jejich pracovního začlenění. Taková škála umožňuje plánovat a hodnotit sociální služby v centrech denních služeb, při sestavování individuálních plánů pracovní rehabilitace, při začlenění do systému chráněných dílen, při odhadu efektivnosti služby podporovaného zaměstnávání atp. Kromě toho umožňuje jejich relativní srovnatelnost a přenositelnost informací, které se nutné míry podpory člověka s mentálním postižením týkají. Společnost a legislativa v České republice dnes tedy nabízí širokou paletu nástrojů podpory pro pracovní i sociální začlenění lidí s mentálním postižením v období časné dospělosti do společnosti. Kromě provázanosti jednotlivých systémových
prvků však chybí i jednotící diagnostický nástroj, který by mohl odpovědět na otázku, jakou a kam zacílenou formu podpory je v danou chvíli pro daného člověka s mentálním postižením vhodné využít a poskytnout. LITERATURA American Association on Mental Retardation, http://www.aamr.org Buchtová, B. a kol. 2002: Nezaměstnanost, psychologický, ekonomický a sociální problém. 1. vyd., Praha: Grada. Červenková, A., Kotíková, J. 2001: Odborná příprava zdravotně postižené mládeže a její uplatnění na trhu práce. Praha: VÚPSV. Laborem exercens, Encyklika Jana Pavla II. O LIDSKÉ PRÁCI, ze 14. září, 1981. 1. vyd. Praha: Zvon, 1991. Langmeier, J. 1991: Vývojová psychologie pro dětské lékaře. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1991. Lečbych, M. 2005: Modely mentální retardace. In: Psychologie dnes. Praha: Portál, roč. XI, č. 6, s. 33-34. Rychtář, K. 2005: Sociální ekonomie – od proklamací k praktické podpoře vzniku a rozvoje sociálních družstev a podniků v ČR. In: Sborník z konference Rehabilitace a pracovní a sociální integrace osob se zdravotním postižením, Praha: Společnost pro ucelenou rehabilitaci postižených, str. 9-12. Souhrnná metodika podporovaného zaměstnávání, Praha: Rytmus, 2005. Šesták, J. 2004: Využitelnost modelu Domova sv. Anežky – centra sociálních služeb lidem s postižením v dalších lokalitách regionu. Diplomová práce, ZSF JU České Budějovice. Šiška, J. 2003: Model podporované zaměstnávání – historie a principy. In: Sborník z mezinárodní konference Znevýhodněné osoby na trhu práce v kontextu národní a evropské spolupráce pořádané k Evropskému roku zdravotně postižených osob. Brno: MU PF. Vágnerová, M., Hadj-Moussová, Z., Štěch, S. 1999: Psychologie handicapu, 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 1999. Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti. Poslední aktualizace 22.7.2005 (cit. 2004-8-5).Dostupné z:
8).
Jan Šesták [email protected]
Kontakt 3-4/2005
279
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ZKUŠENOST DÍTĚTE A DOSPÍVAJÍCÍHO S VYBRANÝMI SOCIÁLNĚ PATOLOGICKÝMI JEVY A JEHO VZTAH K RODINNÉMU PROSTŘEDÍ
Experience of child and adolescent with selected socially pathological phenomena and their relationship to family environment 7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Michaela Šimková, Lucie Kozlová
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky Summary In the actual society, the occurrence of socially pathological phenomena in children and youth is increasing constantly. The author group dealt with mapping of this relevant topic by using expert sources and implementing research of occurrence of socially pathological phenomena in pupils at elementary schools and more-year grammar schools. The following selected research results show the experience of child and adolescent with selected socio-pathological phenomena in connection with their relationship to family environment. Key words: child – adolescent – social pathology – family environment Souhrn V současné společnosti neustále dochází ke zvyšování výskytu sociálně patologických jevů u dětí a mládeže. Autorský kolektiv se zabýval zmapováním tohoto aktuálního tématu využitím odborných zdrojů a realizací výzkumu výskytu vybraných sociálně patologických jevů u žáků základních škol a víceletých gymnázií v Jihočeském kraji. Následující vybrané výsledky výzkumu ukazují zkušenost dítěte a dospívajícího s vybranými sociálně patologickými jevy v souvislosti s jeho vztahem k rodinnému prostředí. Klíčová slova: dítě – dospívající – sociální patologie – rodinné prostředí
SOUČASNÝ STAV ZVOLENÉ PROBLEMATIKY V současné době tvoří děti a mladiství specificky ohroženou skupinu. Světová zdravotnická organizace ji definuje jako samostatnou rizikovou skupinu. Někteří autoři hovoří o dospívajících jako o nejohroženější populační skupině, přičemž poukazují na okolnost, že zdrojem ohrožení jsou většinou behaviorální problémy, nikoliv problémy biomedicínské (Dunovský 1999). Jak uvádí Matoušek (2003) termín dítě/ nezletilý značí podle některých platných právních norem (například podle zákona trestního č. 140/1961) v České republice člověka mladšího 15 let. Podle jiných norem a konvencí mezinárodních organizací (například OSN) se jedná o člověka mladšího než 18 let. Podle občanského zákoníku (zákon č. 40/1964) vzniká způsobilost fyzické osoby mít práva a povinnosti narozením. Tuto způsobilost má i počaté dítě, pokud se narodí živé. Podle Vágnerové (2002) je dítě ve vztahu 280
Kontakt 3-4/2005
k dospělým v podřízené roli. K úspěšnému zvládnutí socializačního vývoje je nutné rozvíjet i sociální interakci na souřadné úrovni. V dětské skupině získává již předškolák různé role s rozličným statutem a v nich se učí prosazovat i kooperovat. Na úrovni středního školního věku se dětská skupina (například školní třída) stále více diferencuje. Děti mají určité, již relativně trvalé role, které ovlivní jejich socializaci pro budoucnost. Socializační pokrok se projeví i diferenciací sociálních aktivit, rozvojem nových stereotypů chování a respektováním specifických norem dětské skupiny. Normy vrstevnické skupiny začínají mít pro děti postupně větší význam než obecně proklamované normy dospělých. K jejich výraznému prosazení dochází v období puberty. V této době je pro dospívajícího velmi důležité být vrstevnickou skupinou akceptován. Dospívání je obdobím emancipace ze závislosti na rodině, normách a hodnotách světa dospělých. Osamostatnění je předpokladem další diferenciace v oblasti sociálního chování, přijetí nových rolí a vyjasnění vztahu k nor-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
mám a hodnotám různých skupin. Významně se v tomto vývojovém období podle Hayesové (1998) uplatňuje teorie sociální identifikace. Teorie zdůrazňuje, že členství ve společenské skupině tvoří významnou část sebepojetí a může determinovat reakce na druhé lidi nebo události, a to tak, že lidé reagují především jako členové skupiny a následně jako jednotlivci. Jak uvádí Macek (2003) adolescence nemá jako základní charakteristiku konflikty, zvraty a krize, avšak zůstává skutečností, že je to velmi citlivé období pro rozvoj tzv. rizikového a problémového chování. To je v zásadě dvojího druhu. Jednak se týká poškozování zdraví adolescentů (tělesného či duševního), ve druhém významu je rizikové a problémové chování adolescentů spjato s ohrožením společnosti, tj. negativním vlivem a újmou druhých lidí. Mezi oblasti problémového chování současných adolescentů se nejčastěji zařazují: agrese, násilí, šikana a týrání (včetně rasové nesnášenlivosti a diskriminace některých skupin); užívání drog (včetně alkoholu a kouření); sexuální rizikové chování (včetně předčasného mateřství a rodičovství); poruchy příjmu potravy; sebevražedné pokusy a dokonané sebevraždy. Každý z uvedených okruhů problémového chování má svoji specifickou genezi a je podmíněn mnoha faktory nejrůznější povahy (kulturními, historickými, ekonomickými, sociálními, politickými, psychologickými). Problémy a rizika se mohou vzájemně prolínat a facilitovat. Pojem patologie sociální (z řec. pathos - utrpení; logos – slovo, nauka) znamená shrnující pojem pro nezdravé, nenormální, obecně nežádoucí společenské jevy, negativně sankciované formy deviantního chování, ale hlavně pro studium příčin jejich vzniku a existence (Kapr et al. 1997). Podle Hamanové (2001) se pojem syndrom rizikového chování pokládá za přesnější než pojem sociálně patologické chování. Každý jev rizikového chování je třeba samostatně do hloubky studovat a přistupovat k němu v tomto smyslu specificky. Současně se ukazuje i nutnost celostního přístupu k této problematice. Podle Nešpora (2001) pijáci ve věku 23 let užívali 2-3 krát častěji tvrdé drogy, měli mnohočetné drogové problémy nebo se pro alkoholový a drogový problém léčili, 3krát častěji byli uvězněni za řízení pod vlivem alkoholu a 2krát častěji se dopustili násilného jednání nebo trestné činnosti. Alkohol v časném dospívání patří k nejdůležitějším rizikovým faktorům ve vztahu k řadě problémů. Jedním z možných vysvětlení je to, že alkohol narušuje rozvoj sociálních a jiných dovedností, které jsou potřebné v dalším životě.
CÍL VÝZKUMU, ZVOLENÁ METODIKA, CHARAKTERISTIKA CÍLOVÉ POPULACE Cílem realizovaného výzkumu bylo zmapovat problematiku sociálně patologických jevů u dětí a mládeže. Činnost v rámci projektu FRVŠ 2005 s názvem „Sociálně patologické jevy u dětí a mládeže“ byla zahájena studiem příslušných odborných zdrojů týkající se dané problematiky s využitím metody sekundární analýzy dat. Dále byl v rámci projektu zrealizován vlastní výzkum formou dotazníkového šetření v Jihočeském kraji. Předmětem výzkumu byly vybrané sociálně patologické jevy u dětí a mládeže. Zkoumanou oblast představovaly nejrozšířenější sociálně patologické jevy: konzumace alkoholu, kouření tabákových výrobků, rizika sexuálního styku, nealkoholová toxikomanie, šikana, ale také subjektivní cítění ve škole a vztah k rodinnému prostředí. Anonymní dotazníkové šetření proběhlo u žáků VII., VIII. a IX. tříd základních škol a víceletých gymnázií v Jihočeském kraji. Výzkumný soubor: N=1018; průměrný věk 14,2 let; z toho žáci víceletých gymnázií 58,3 %; 50,6 % chlapců. VÝSLEDKY Získaných výsledků bylo dosaženo v rámci řešení projektu FRVŠ 2005 s názvem „Sociálně patologické jevy u dětí a mládeže“. Nejrozšířenější zkušeností z vybraných sociálně patologických jevů u zkoumaného souboru byla zkušenost s konzumací alkoholu, kterou uvedlo 82,8 % dotazovaných dětí a dospívajících. Následovala zkušenost s kouřením tabákových výrobků uvedenou u 46 % respondentů a zkušenost s pohlavním stykem uvedlo 25,3 % dotazovaných žáků VII., VIII. a IX. tříd základních škol a víceletých gymnázií v Jihočeském kraji. DISKUSE Graf 1. Zkušenost s konzumací alkoholu dítětem či dospívajícím a jeho vztah k rodinnému prostředí (viz příloha): Ze zkoumaného souboru uvedlo zkušenost s konzumací alkoholu 82,8 % dětí a mládeže. Podíl respondentů, kteří uvedli zkušenost s alkoholem, mezi žáky VII., VIII. a IX. tříd základních škol tvoří 73,6 % a mezi žáky víceletých gymnázií 88,8 %. Podíl dívek, které uvedly zkušenost s alkoholem, tvoří 83,2 % a podíl chlapců, kteří uvedli zkušenost s alkoholem, je 82,4 %. Na posun konzumace alkoholu do nižších věkových skupin a rizik s tímto chováním spojených upozorňují také autoři z dalších zemí. Jak uvádí Plante (2001) mladí lidé začínají s konzumací alkoholu velmi brzy; více než 50 % Američanů uvádí, že alkohol zkusili před 13. rokem věku. Kromě řady Kontakt 3-4/2005
281
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
fyzických, psychických a sociálních problémů zapříčiněných nadměrným pitím alkoholu a závislostí na něm se odhaduje, že alkohol způsobil 50 % všech dopravních nehod a také většinu vražd, sebevražd, znásilnění a násilných trestných činů. Respondenti s výrazně negativním vztahem k rodinnému prostředí pro trvalou rodinnou krizi a negativním vztahem se stálými problémy a hádkami (100 % respondentů) uvedli zkušenost s pitím alkoholu. V české společnosti dlouhodobě stoupá počet rodin s neadekvátním vztahem k alkoholu. Ve školách, ale také prostřednictvím zájmových sdružení by měla být šířena preventivní činnost zaměřená na rodiče. Preventivní přístup ke konzumaci alkoholu by měl začít u rodičů a následně u jejich dětí. Graf 2. Zkušenost s kouřením tabákových výrobků dítětem či dospívajícím a jeho vztah k rodinnému prostředí. (viz příloha) Ze zkoumaného souboru uvedlo zkušenost s kouřením tabákových výrobků 46 % dětí a mládeže. Podíl respondentů, kteří uvedli zkušenost s kouřením tabákových výrobků, mezi žáky VII., VIII. a IX. tříd základních škol tvoří 46,5 % a mezi žáky víceletých gymnázií 45,7 %. Podíl dívek, které uvedly zkušenost s kouřením tabákových výrobků, tvoří 48,5 % a podíl chlapců 43,6 %. Vzhledem ke zjištění, že druhou nejrozšířenější zkušeností z vybraných sociálně patologických jevů u zkoumaného souboru je zkušenost s kouřením tabákových výrobků, je nutná změna metodiky preventivního působení. Závislost u dětí a dospívajících na nikotinu vzniká velmi rychle. Na zvýšení prevence kouření tabákových výrobků u dětí a dospívajících upozorňuje také Jacobsen (2005) při svém vyjádření se k výzkumu amerických vědců publikovaného začátkem roku 2005 v časopise Biological Psychiatry, v němž bylo zjištěno, že u dětí a dospívajících, kteří začali kouřit již v tomto vývojovém období, existuje riziko dlouhodobého poškození kognitivních funkcí. Ze zkoumaného souboru uvedlo zkušenost s kouřením tabákových výrobků nejvíce respondentů s výrazně negativním vztahem k rodinnému prostředí pro trvalou rodinnou krizi (62,2 % respondentů). Chybějícím aspektem v prevenci a řešení problematiky kouření u dětí se ukazuje model vlastního příkladu - kouřící rodiče, pedagogové, organizátoři zájmových aktivit, dětský zdravotnický personál apod. Důležitým krokem je nabídnout dětem jiné pozitivní (nejlépe vlastní) příklady. Důraz by měl být kladen na veřejná protikuřácká opatření (zákaz kouření na veřejných místech apod.). Při nedostatečně stabilním rodin282
Kontakt 3-4/2005
ném prostředí se pro dítě a dospívajícího stávají vrstevníci až příliš důležití. Dítě nekriticky přijímá a napodobuje svou referenční skupinu. Jedinec se snaží naleznout pevný bod ve svém životě, který jinde postrádá. Dítě dostatečně rodiči podporováno si lépe umí uhájit svůj názor beze strachu z toho, že nebude pro své vrstevníky dostatečně atraktivní Graf 3. Zkušenost s pohlavním stykem dítěte či dospívajícího a jeho vztah k rodinnému prostředí. (viz příloha) Ze zkoumaného souboru uvedlo zkušenost s pohlavním stykem 25,3 % dětí a mládeže. Podíl respondentů, kteří uvedli zkušenost s pohlavním stykem, mezi žáky VII., VIII. a IX. tříd základních škol tvoří 9,2 % a mezi žáky víceletých gymnázií 36,9 %. Podíl dívek, které uvedly zkušenost s pohlavním stykem, tvoří 26,3% a podíl chlapců 24,3 %. Ze zkoumaného souboru uvedlo zkušenost s pohlavním stykem nejvíce respondentů s výrazně negativním vztahem pro trvalou rodinnou krizi (100 %). Respondenti se vřelým vztahem k rodinnému prostředí neuvedli zkušenost s pohlavním stykem v 80,3 %. Při řešení problematiky nedobrovolného pohlavního styku je často podceněna oznamovací povinnost. Rodinní příslušníci se snaží problém bagatelizovat a o negativních důsledcích oznámení přesvědčí pedagoga a jiné odborníky. Ve skutečnosti je poškození dítěte větší a stoupá riziko dalších dětských obětí. Nutné je jakékoliv porušení zákona v tomto smyslu oznámit na Policii ČR. Za současných podmínek je pro dítě vhodná hospitalizace na psychiatrickém lůžkovém oddělení, aby nedošlo k dekompenzaci psychického stavu a následně k sociálně patologickému chování (sebepoškození, sebevražedný pokus apod.). ZÁVĚR Bylo potvrzeno, že význam pro predikci problémového chování dětí má rodina. Dalšími faktory vzniku a růstu sociálně patologických jevů následujícími za vlivem školy jsou socializační vlivy, osobnostní charakteristiky adolescentů apod. Řešením by vedle změny legislativy měl být růst institucí, které by rodině odlehčily a umožnily harmonické podmínky pro výchovu dětí. Nabídka volnočasových organizací by měla vyhovovat požadavkům dětí a rodiny, stejně tak nabídka nestátních neziskových poskytovatelů sociálních služeb. Rodičovské veřejnosti by měla být nabízena kvalitní osvěta v problematice sociálně patologického chování dětí. Rodina by měla být dostatečně informována o svém vlivu na chování dětí. Na straně rodiny by měl být kladen důraz především na
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
získání důvěry a rozvíjení zdravého sebevědomí dítěte. Pedagogičtí odborníci doporučují pravidla „zdravé“ rodiny. Pravidla usnadňují společenský styk a podporují zdravé vztahy. Například pravidlo neústupnosti vůči vydírání – dítě a dospívající by si měli být vědomi, že rodiče nebudou akceptovat sliby, protože jsou za ně odpovědní. Tato odpovědnost se nedá zpochybnit. Rodiče by neměli používat ironické a odmítavé reakce na sdělení dítěte. Naopak by dítě měli povzbuzovat, aby s dospělým mluvilo. Rodiče by každý den měli mluvit s dítětem o tom, co prožilo. Prevence sociálně patologických jevů bude účinná jen za podmínek vyhovujícím požadavkům dnešních dětí, ne dospělých. Děti a mládež nejsou z hlediska volnočasových aktivit homogenní skupinou. Na tento fakt by se nemělo zapomínat při tvorbě preventivních programů. Programy by měly být nenásilné a vyhovovat zájmům dnešní mládeže. V životě dětí a mládeže již mají pevné a významné místo aktivity spojené s informačními technologiemi. Internet je místem vhodným pro preventivní osvětu například formou her. Ve vztahu ke členství v různých organizacích je možné konstatovat, že děti a mládež jsou členy zájmových kroužků a mládežnických organizací v malé míře (10-18 % dětské populace). Většina dětí a mládeže nepatří k žádné organizaci. Právě neorganizované části mládeže by měla být určena nabídka volnočasových aktivit ze strany organizátorů zájmových kroužků, obcí, nestátních neziskových organizací (například zajištění skate ramp apod.). Vzhledem ke zjištění, že nejrozšířenější zkušeností z vybraných sociálně patologických jevů u zkoumaného souboru je zkušenost s pitím alkoholu uvedenou 82,8 % respondenty a její vazba na rodinné prostředí, by mělo dojít ke změnám v přístupu rodiny. Dítě by nemělo být trestáno za prohřešky hlavních činitelů jeho vývoje. Oblast prevence škod působených alkoholem je u nás dlouhodobě podceňována. Prostředků na skutečně účinnou prevenci v této oblasti se nedostává a dostupnost alkoholu pro děti a dospívající je vysoká. Zdanění alkoholických nápojů je nedostatečné a nebere v úvahu škody, které alkohol působí. To vede v porovnání s okolními zeměmi k nízkým cenám alkoholických nápojů a k nárůstu škod způsobených alkoholem. Jedním z řešení je zvýšení postihů za užívání alkoholu, zpřísnění nebo změna trestů. Například při řízení vozidla pod vlivem alkoholu by měl jedinec jako další trest povinně navštěvovat psychoterapeutický klub AA (Alcoholic Anonymous). Nutná jsou řešení na celostátní úrovni – změna legislativy, na které by se měli vedle zákonodárců podílet i psy-
choterapeutičtí oborníci, lékaři, pedagogové apod. Zneužívání alkoholu u dětí a dospívajících s sebou přináší četná nebezpečí včetně zvýšení rizikových faktorů ve vztahu k jiným drogám, rychlého rozvoje závislostí, otrav, násilí apod. Jak naznačují statistické údaje, úrazovost spojená s požíváním alkoholu je závažným problémem českých dětí a dospívajících. Všechna tato zjištění naše legislativa a metodiky primární prevence opomíjejí řešit. Problematiku alkoholu je nutné řešit komplexně. Následné změny na nejvyšších úrovních vyvolají pozitivní dopady v chování rodiny a školy. Vzhledem ke zjištění, že druhou nejrozšířenější zkušeností z vybraných sociálně patologických jevů u zkoumaného souboru je zkušenost s kouřením tabákových výrobků uvedenou 46 % respondentů, je nutná změna metodiky preventivního působení. Závislost u dětí a dospívajících na nikotinu vzniká velmi rychle. Vedle důsledné prevence by měla být více rozvinuta nabídka kvalitní pomoci. Vzhledem k tomu, že zkušenost s kouřením je závislá na vztahu k rodinnému prostředí, je třeba, aby rodiče s dítětem více mluvili o jeho vnímání světa a nabídli mu respektovaný prostor pro sebevyjádření. Nedostatečná se jeví vzájemná spolupráce rodiny a školy. Rodiče a pedagogický sbor by měli být kvalitně informováni o tom, jakým způsobem působit na děti preventivně a případně, jak se zachovat při zjištění, že dítě kouří (na koho se mohou obrátit apod.). Více by měly být využity metody prováděné psychoterapeutickými odborníky jako modelování s vrstevníky, hraní rolí za účelem zvládání sociálního tlaku, vlastní sebeposuzování přístupu ke kouření, videoprezentace a další metody. Vzhledem ke zjištění, že zkušenost s pohlavním stykem má 25,3 % dotazovaných žáků VII., VIII. a IX. tříd základních škol a víceletých gymnázií, je třeba více informovat o rizicích s tímto chováním spojených. Se sexuálním životem začínají dříve děti z rozvrácených rodin, sexuálně zneužité, s nevyjasněným a převráceným vztahem k sexu. Tímto způsobem hledají někoho blízkého a doufají, že prostřednictvím sexu blízkost a zájem naleznou. Důležité je, aby u těchto dětí došlo k včasnému podchycení rizikového chování a rychlé pomoci. Jedná se o další důvod, proč je důležité, aby všichni pracovníci věnující se dětem byli dostatečně informováni. LITERATURA Dunovský, J. et al., 1999: Sociální pediatrie Vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada. Hamanová, J. 2001: Rizikové chování dospívajících a jeho prevence. [online]. Sept. [cit. 2004-05Kontakt 3-4/2005
283
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
03]. Dostupné z
Macek, P. 2003: Adolescence. 1. vyd. Praha: Portál, 144 s. Matoušek, O. 2003: Slovník sociální práce. 1. vyd. Praha: Portál, 256 s. Nešpor, K. 2001: Vaše děti a návykové látky. 1. vyd. Praha: Portál, 156 s. Plante, T. G. 2001: Současná klinická psychologie. 1. vyd. Praha: Grada, 444 s. Vágnerová, M. 2002: Úvod do psychologie. 2. vyd. Praha: Univerzita Karlova, 210 s.
Michaela Šimková a Lucie Kozlová [email protected] PŘÍLOHA
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Graf 1: Zkušenost s konzumací alkoholu dítětem či dospívajícím a jeho vztah k rodinnému prostředí (v %)
vřelý vztah
dobrý vztah bez podstatných problémů
vztah „normální“
vztah občas negativní vztah výrazně narušený se stálými negativní vztah nedorozuměním problémy a pro trvalou a problémy hádkami rodinnou krizi
pravidelně více než 2 piva nebo 4 dcl vína nebo 0,5 dcl destilátu denně pravidelně do 2 piv nebo 4 dcl vína nebo 0,5 dcl destilátu denně občas se opiji příležitostně s alkoholem nemám zkušenost Zdroj: vlastní výzkum
284
Kontakt 3-4/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Graf 2: Zkušenost s kouřením tabákových výrobků dítětem či dospívajícím a jeho vztah k rodinnému prostředí (v %) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% vřelý vztah
dobrý vztah bez podstatných problémů
vztah „normální“
vztah občas negativní vztah výrazně narušený se stálými negativní vztah nedorozuměním problémy a pro trvalou a problémy hádkami rodinnou krizi
nekouřím a nikdy jsem nekouřil/-a
kouřil/-a jsem, ale již nekouřím
denně do pěti cigaret
více než pět cigaret denně
příležitostně
Zdroj: vlastní výzkum
Graf 3: Zkušenost s pohlavním stykem dítěte či dospívajícího a jeho vztah k rodinnému prostředí (v %) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% vřelý vztah
dobrý vztah bez podstatných problémů
vztah „normální“
dobrovolný
vztah občas negativní vztah výrazně narušený se stálými negativní vztah nedorozuměním problémy a pro trvalou a problémy hádkami rodinnou krizi nedobrovolný chráněný
nechráněný
pod vlivem alkoholu
pod vlivem drog
během nebo po diskotéce (zábavě)
na mejdanu
skupinový sex
se známým partnerem
s neznámým partnerem
s rodinným příslušníkem
nemám zkušenost Zdroj: vlastní výzkum Kontakt 3-4/2005
285
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
PSYCHOSOCIÁLNÍ ASPEKTY NEMOCNÝCH S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU
Psycho-social aspects of patients with multiple sclerosis
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Hana Francová
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky Summary Multiple sclerosis is a very serious disease with continuously increasing occurrence. It can invalidize a lot of patients in young age already; however, the prognosis of this disease has been changing for the better significantly in recent years thanks to the treatment possibilities. The disease interferes in the whole life of the affected individuals. They have problems with finding and keeping job, the disease makes any fulfillment impossible to a lot of patients. Besides health problems, it becomes a serious proof of human relations. Key words: multiple sclerosis - life quality – satisfaction level Souhrn Roztroušená skleróza je velmi závažným onemocněním, jehož výskyt stále narůstá. Řadu pacientů může trvale invalidizovat již v mladém věku, přesto však se prognóza nemoci v posledních letech díky novým možnostem léčby podstatně změnila k lepšímu. Nemoc zasahuje do celého života postižených jedinců. Problémem bývá najít a udržet si zaměstnání, mnohým pacientům onemocnění znemožňuje jakékoliv uplatnění. Kromě zdravotních potíží se stává náročnou zkouškou mezilidských vztahů. Klíčová slova: roztroušená skleróza - kvalita života - míra spokojenosti ÚVOD Roztroušená skleróza je chronické zánětlivé onemocnění centrální nervové soustavy, u mladých lidí je dokonce jedním z nejčastějších chronických onemocnění ústředního nervového systému. První příznaky se objevují mezi 20. – 40. rokem života. Ženy onemocní dvakrát až třikrát častěji než muži (Lenský, 1996). U každého začíná postižením jiných nervů, proto jsou její první příznaky velice pestré a v mnoha případech nevedou k brzkému stanovení diagnózy. Klinický obraz je u většiny pacientů charakterizován střídáním atak a remisí nemoci. Vlastní klinický obraz ataky závisí na místě zánětlivého ložiska v centrálním nervovém systému. Poměrně často bývá jako první postižen zrakový nerv, což se projeví přechodnou poruchou zraku na jednom oku, dále se mohou objevit příznaky hybné ve formě různých ochrnutí končetin, příznaky mozečkové – poruchy rovnováhy, poruchy koordinace pohybů, dále poruchy citlivosti, poruchy funkce hlavových nervů a další potíže. Ke klinickému obrazu patří výrazná únava, ale i poruchy psychic286
Kontakt 3-4/2005
ké, zejména deprese (Havrdová, 1999). Onemocnění není jednoduché pro pacienty, ani pro lékaře. Jeho rozpoznání je náročné a vyžaduje pacientův čas i trpělivost. Roztroušená skleróza dlouho náležela do oblasti tabu. V představách veřejnosti byla obávána, tradována jako choroba velmi zlá a záhy imobilizující. Platila pragmatická zásada, poplatná zkušenostem té doby, že čím toho nemocný o své chorobě ví méně, tím lépe. Postupem doby dochází ke zřetelnějšímu průlomu informační bariéry a začíná se prosazovat otevřenější dialog s polysklerotiky i u nás. Veřejnost a pacienti jsou ve zdravotní problematice povšechně vzdělanější, jejich zájem je naléhavější a požadavek na příslušné poučení stoupá. Včasné a vhodné poučení o RS, uklidnění a povzbuzení vedou nejen k psychickému vyvážení, ale i k pochopení a k vtažení do režimu sekundární prevence, životosprávy, k přizvání do aktivní spolupráce v léčbě a v rehabilitaci. Stabilita rodiny, jejíž člen je zdravotně znevýhodněný, tedy fungování všech jejích systémů a subsystémů, je považována za závažný test
CÍLE, METODIKA, CHARAKTERISTIKA ZÁKLADNÍHO SOUBORU Cílem šetření je získat ucelenější pohled na psychiku nemocného s roztroušenou sklerózou. V sou-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
osobností zralosti partnerů. Někteří nemocní ztrácí své blízké právě v důsledku své nemoci. Partner nebo partnerka se obávají progrese choroby, potažmo jeho především fyzické závislosti, a proto ho opustí. Křivohlavý poukazuje na řadu prací, které věnují pozornost sledování vzájemných vztahů (blízkosti, či odstupu) manželů v důsledku chronického onemocnění jednoho z nich. Poukazuje však i na to, že v řadě případů se manželé shodují v tom, že jejich vzájemný vztah se dokonce zlepšil, když jeden z nich onemocněl. Hlubší psychologické sondy však ukázaly, že situace je složitější: manželé si jsou skutečně v mnoha případech bližší (snížila se sociální distance mezi nimi), avšak míra jejich spokojenosti v manželství se naopak snížila (Křivohlavý, 2002). Další výraznou změnou v životě nemocného je snížená schopnost pracovat. I když stanovení RS zdaleka neznamená nevyhnutelnost invalidity, mnozí mají problém najít a udržet si zaměstnání. Často převládá snaha pracovat i se sebezapřením, ze zapojení do práce totiž pacienti čerpají vědomí a smysl společenského uplatnění. Pracovní neschopnost a invalidní důchody jsou určeny formou a vývojem choroby. Zvažuje se způsobilost k výkonu určitého druhu práce. Jinak se rozhodne při pokračování pracovní aktivity v sedavém administrativním zaměstnání, jinak u manuálního pracovníka, vystaveného nadměrné námaze nebo značným nárokům na jemnost a přesnost úkonu. Při defektech zraku a rovnováhy budou nebezpečné úkoly ve výšce, kde hrozí pád nebo jiné riziko, případně ohrožení jiných osob. Porucha zraku, těžší porucha hybnosti ve smyslu obrny, nekoordinace a třesu mohou být také vážnou překážkou způsobilosti k řízení motorového vozidla. Mnohé však může kompenzovat vhodná technická úprava vozidla, proto tato záležitost musí být posuzována krajně individuálně. Zkušenosti ukazují, že tito lidé se dopouštějí méně dopravních přestupků než zdraví jedinci (Unie Roska, 2004). Důvodem je jistě menší počet ujetých kilometrů, ale nepochybně pomalejší, opatrnější a odpovědnější jízda. Nemohou riskovat, neboť jejich handicap se může promítnout i do případného obvinění ze zavinění nebo spoluzavinění nehody. Pro styk s okolním světem má pro ně nenahraditelný význam, a proto je unáhlený zákaz může velmi poškodit. Pozitivní zázemí ve smyslu pochopení individuálních potřeb a jejich uspokojování je základem, na kterém se rozvíjí léčebná péče.
vislosti s tím pak zjistit kvalitu života pacientů a porovnat ji s kvalitou života běžné populace. Výchozí myšlenkou je, že pro osoby s RS je závažným psychickým problémem samo vyrovnávání se se změněnými perspektivami a možnostmi vyplývajícími z projevů nemoci. Pro dosažení prvního cíle byla zvolena technika polostandardizovaného rozhovoru, tj. hrubý seznam otázek s možností rozebírat jednotlivé problémy do větší hloubky. Otázky byly otevřené, tudíž bylo nutno odpovědi kategorizovat. Ke zjištění kvality života jsem využila metodu SEIQol, která každému respondentovi dává možnost svobodně zvolit oblasti zájmů, zaměření, hodnot – tzv. cílových podnětů. Základem metodologie je strukturovaný rozhovor. Daná osoba je požádána, aby uvedla pět životních cílů (tzv. cues – podnětů k životu), které ona sama považuje pro sebe v dané situaci za nejdůležitější. Termín „cue“ je jedním z klíčových pojmů metodiky SEIQol (Křivohlavý, 2001). Jde o tzv. dlouhodobé snahy, ne o momentální chtění. V rozhovoru jsem neuváděla příklady různých možných zaměření, abych zamezila sugestivnímu ovlivňování. První výběrový soubor tvořili jedinci postižení RS z českobudějovického regionu. Soubor byl sestaven vícestupňovým náhodným kvótním výběrem, přičemž kvótou pro tento výběr byla účast na aktivitách vyplývajících z grantového projektu s názvem „Zdravotně sociální problematika nemocných s roztroušenou sklerózou“, realizovaný na katedře sociální práce a sociální politiky na ZSF v Českých Budějovicích v letech 2004 - 2005. Rozhovoru a dotazníkového šetření se pak zúčastnili pouze respondenti, kteří s tímto byli svolní. Autorka oslovila padesát dva nositelů RS, deset jedinců odmítlo. Složení souboru podle pohlaví bylo následující: třicet jedna žen (74 %) a jedenáct mužů (26 %). Převažující zastoupení žen odráží zmíněnou vyšší zamořenost nemoci u tohoto pohlaví. Z běžné populace byl prostým náhodným výběrem získán druhý výběrový soubor. Jeho velikost byla rovněž 42. Ženy byly zastoupeny v počtu 25, tj. 60 % a muži v počtu 17, tj. 40 %. Věkové rozložení respondentů v obou souborech zachycuje graf 1 a graf 2. VÝSLEDKY, DISKUSE U chronicky nemocného dochází v psychice k negativním změnám, ke ztrátě sebedůvěry a ke snížení sebevědomí, tvrdí Křivohlavý (Křivohlavý, 1989). Na zjištění toho, o jaké změny jde, byla zaměřena první otázka. Třináct dotazovaných (31 %) má pocit, že se v jejich psychice zatím žádný výrazný posun neodehrál. Snížení sebevědomí a pocity méněcennosti uvedli tři pacienti Kontakt 3-4/2005
287
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
(7 %). Naopak pro šestnáct pacientů (38 %) byla nemoc impulzem k nalezení klidu a vyrovnanosti, k větší-mu přemýšlení o životě a jeho oceňování. V sou-vislosti s chorobou pociťuje deset jedinců (24 %) takové nežádoucí vlastnosti jako náladovost, nedůvěru, ztrátu tolerance, sobeckost, vznětlivost a vztek. Změna ve vlastnostech nemocného se projevila i v jeho pohledu na okolí a přístupu k němu. Zatímco pokornější a skromnější člověk se stává vnímavějším a tolerantnějším, nedůvěřivý, netolerantní a vznětlivý člověk ztrácí pozitivní pohled na lidi, rezignuje na širší společenské kontakty či speciální instituce a vystavuje se riziku zhoršení celkového zdravotního stavu. Druhý dotaz byl směrován přímo na pocit životní pohody. Dvacet šest lidí (62 %) pokládá svůj život za horší než před onemocněním. Z důvodů, které uvedli, pramení, že je pro ně fyzické zdraví a aktivita prvořadá. Na přibližně čtvrtinu (26 %) nemá nemoc zatím zvlášť velký vliv a žijí jako před tím. Naopak pěti jedincům (12 %) přinesla změna zdravotního stavu mnoho pozitivního. Ve snaze prohlubovat modlitební a meditativní život poznávají Boha a hlouběji chápou sebe, získali nová přátelství a více se realizují v charitativních organizacích. Je tedy zřejmé, že nemoc zasáhla do kvality života a do možností uskutečňování osobních plánů. Postoje pacienta k nemoci jsou determinovány mnoha faktory. Například individuální charakteristiky, jako jsou motivace a typ osobnosti, ale i zevní faktory jako rodinné vztahy, přátelé, životní prostředí a společenské klima, mohou být významné v pomoci nemocnému vyrovnat se s tímto chronickým onemocněním. Pro někoho dokonce může být nemoc jakýmsi impulzem, startovacím bodem k novému životu. Uvědomí si, co bylo před ním ukryto. Začne se ptát, neboť nemoc je jim jakýmsi oknem do předchozí části života. Může se objevit zvýšená citlivost a vhled do svého nitra. Pacient začne více pozorovat okolí a přestává být zaměřen na sebe. Nemoc, jakožto výzvu k zamyšlení se nad vlastním životem, přijímají dvacet dva respondenti (52 %). Další častou odpovědí na to, jak se s nemocí identifikují, bylo: nemoc beru jako danou věc, existující bez jakéhokoli přičinění něčeho dalšího. Takto se vyjádřilo dvanáct osob (29 %). Bylo patrné, že pacientům s tímto přístupem se významně nemění kvalita života nebo jejich vlastnosti. Pět jedinců (12 %) naopak pokládá chorobu za nespravedlnost, za těžkou ránu osudu. Tři jedinci (7 %) považují chorobu za trest. Trestem může být nemoc pro člověka cítícího nějakou vinu. Dethlefsen uvádí, že každý nemocný hluboce vnitřně pociťuje, že být nemocným je bytostný stav spojený s určitým 288
Kontakt 3-4/2005
pocitem viny (Dethlefsen, 2002). Neřekla bych však, že každý, kdo cítí vinu, chápe nemoc jako trest. Vina ve smyslu uvědomění si, co pacient udělal nebo dělá špatně, může být impulzem ke změně. Ten, kdo svou chorobu bere jako osud nebo trest, nemusí mít naději na zlepšení. Ti, kteří se o „eresce“ naučí mluvit a vezmou ji na vědomí, lépe pak snášejí její průběh. Naděje přitom dokáže nemocného udržet v dobré psychické kondici. Roztroušená skleróza mnohdy limituje nejrůznější činnosti v životě pacienta a člověk není plně schopen dosáhnout svých očekávání. Šesti (15 %) respondentům vadilo, že nemohou provozovat určité aktivity (například tanec, turistika). Lze říci, že zvláště chronicky nespokojení a úzkostní nemocní s perfekcionistickými povahovými rysy jsou výrazně nespokojeni, jelikož výkon neodpovídá jejich stoprocentní představě a výkon na devadesát procent je pro ně nedostatečný. Deset oslovených (24 %) nemá zatím kromě doby ataky zhoršenou fyzickou kondici, jedenáct respondentů (26 %) tvrdí, že se spokojí s tím, v jaké míře mohou konkrétní věc udělat nyní. Patnácti jedincům (35 %) je to nepříjemné, ale omezení kompenzují jinými činnostmi. Křivohlavý říká, že vzpomínky na dobu zdraví nemocnému pomáhají uklidit ze své mysli myšlenky na chorobu a dávají možnost stát se opět zdravým (Křivohlavý, 1989). Má to tu nevýhodu, že pacient se šidí o příležitost k pokusu o znovuobnovení své dřívější schopnosti a že pouhým vzpomínáním se nemoc nestane reálnou součástí jeho života (Hradílková, 2002). Postupným zvyšováním fyzické kondice se může kvalita činností prováděných nemocnými zlepšit. Choroby, jejichž průběh kolísá, jsou velmi vděčnými tématy alternativní medicíny. Z rozhovorů vedených s roztroušenými sklerotiky jsem vyčíslila, kolik procent pacientů využilo nějakou alternativní techniku stimulujících léčbu nervových poruch. Jednalo se o 67 %, tj. dvacet osm jedinců. To potvrzuje, že o alternativní metody léčby je skutečně zájem. Dokonce čtvrtina z nich (25 %) využívá více než jednu alternativní techniku. Nejvíce nemocní využili jógu. Jóga nejsou jen tělesná cvičení, ale prožívání každého pohybu a soustředěnější pohled na něj. Staví na myšlence přijmout svoje tělo, chválit ho za to, co umí, nekárat ho, když něco bolí (Hanuschová, 2005). Druhou nejčastěji užívanou technikou je hipoterapie, dále plavání, tai-chi, domácí cvičení a jiné. Důležité je, že všem, tzn. osmnácti jedincům, přinesly alternativní techniky takové účinky jako třeba zlepšení psychického stavu, vnitřní klid a uvolnění, nové kontakty apod. Způsob prožívání onemocnění závisí na přítomnosti symptomů, ale rovněž na tom, jakou má
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
člověk možnost sdílet obavy vyplývající z projevů nemoci. Další otázka proto byla zaměřena na to, čeho si váží na svých nejbližších. Nemocní především ocení pomoc ve smyslu psychické podpory, eventuálně fyzické (u progresivních stavů), a to jak od partnera, tak od přátel. Druhou nejčastější odpovědí, co nejvíce nemocný uvítá, bylo pochopení. Ten, kdo se ocitne v obtížné situaci, jež změnila jeho stav a schopnosti, hledá cestu, jak by mohl vysvětlit tuto změnu ostatním, aby se nestala překážkou v komunikaci. Chápající člověk je tedy velkou pomocí na jeho cestě k vyrovnanému životu. Další jmenovanou hodnotou, kterou nemocný potřebuje k lepšímu zvládání choroby, je láska partnera. S láskou bližního se život stává snesitelnějším. Třicet (71 %) nemocných odpovědělo, že od doby prvních atak nemoci byl svým partnerem podporován, milován, pro osm pacientů změna zdravotního stavu napomohla rozpadu manželství (partnerství) a čtyři pacienti (10 %) pocítili výraznější problémy ve vztahu. Důsledkem disharmonie v osobních vztazích pak bývá osamělost. V současné době se fenoménu osamělosti věnuje pozornost spíše v rovině filozofické, zatímco v rovině psychologické a sociální zůstává u nás problém osamělosti lidí zvláště u zdravotně znevýhodněných opomíjen. Domnívám se proto, že pro „roskaře“ jsou prakticky nepostradatelné různé humanitární programy, které přispívají k pozitivní změně ve vztahu k okolnímu světu, rozšiřují okruh sociálních interakcí a podílí se na léčebné strategii. Poslední dvě otázky z první části výzkumu byly zaměřeny na pracovní možnosti a důvody, pro které člověk v souvislosti s roztroušenou sklerózou chce pracovat. Zjišťovala jsem rovněž, jaký je u tohoto vzorku pacientů výskyt a míra invalidity, popřípadě jaká je jejich zaměstnanost. Konkrétní výsledky zachycuje graf 3. Z celkového počtu třiceti čtyř osob v produktivním věku je devět nezaměstnaných, sedmnáct lidí pobírá částečný invalidní důchod, přičemž dvanáct z nich je zaměstnáno na částečný pracovní úvazek. Sedmnáct respondentů má status osoby zdravotně znevýhodněné, z čehož čtyři jedinci jsou nezaměstnaní. Ze skupiny ekonomicky neaktivních jeden z dotázaných studuje a sedm osob je ve starobním či plném invalidním důchodu. V souvislosti se zaměstnáním roskařů vyvstala otázka, zda by člověk měl o své nemoci informovat svého zaměstnavatele a spolupracovníky. Z odpovědí vyplynulo, že je to často velké dilema, jelikož se z pozice zaměstnance obávají nepříjemných reakcí nebo ztráty pracovního poměru. Většina oslovených se shodla na tom, že je nezbytné
v určité fázi zaměstnavateli i kolegům o nemoci říct. Jednak proto, aby podmínky k práci mohly být pro postiženého adekvátně upraveny, např. zkrácením pracovní doby, změnou místa výkonu práce nebo bezbariérovým přístupem pro jedince na vozíčku, ale také proto, aby okolí nevyvozovalo mylné závěry, když se dostaví ataka nemoci. Pracovní vyžití je základní potřebou člověka a pokud není tato potřeba saturována, dochází k frustraci či dokonce ke stresovému stavu. Nejčastější důvody, které vedou ke snaze najít nebo udržet si zaměstnání, uvedli probandi v následujícím pořadí: finanční zajištění rodiny, kontakt se spolupracovníky, naplnění jejich pojetí života, radost z toho, co dělají, financování zájmových aktivit, financování rekondičních a edukačních pobytů a jiné důvody. Z toho je zřejmé, že práce není pro většinu nemocných jen zdrojem obživy, ale též prostředkem seberealizace s výrazným sociálně rehabilitačním účinkem. Z rozhovorů vyplynulo, že seberealizace a s ní související uplatnění na trhu práce je u lidí se zdravotním postižením obtížnější, protože předpokladem její úspěšnosti je správná lokalizace, podchycení i programové rozvinutí těch vloh a schopností handicapovaného člověka, které nejsou omezeny nebo deformovány nemocí. Díky počítačovým technologiím je u dvou dotázaných reálné pracovní uplatnění, jelikož dotyční mohou vykonávat profesi v domácích optimalizovaných podmínkách. Obecně lze konstatovat, že zdravotně postižený občan může zásadně, pokud mu to zdravotní stav dovoluje, najít pracovní uplatnění buď na běžném trhu práce, nebo ve specializovaných organizacích vytvořených pro zaměstnávání těchto občanů, případně v chráněných dílnách či chráněném pracovišti. Druhá část výzkumu byla zaměřena na kvalitu života v jeho osobní rovině a na spokojenost s realizací životních cílů. Vypočtená hodnota kvality života prostřednictvím metody SEIQoL se pohybuje v rozmezí od 0 (nejnižší možné hodnoty) do 100 (nejvyšší možné hodnoty). Pro snazší porovnatelnost získaných číselných vyjádření u sledovaných skupin jsem stupnici rozdělila po desítkách a srovnávala četnost v jednotlivých intervalech (viz graf 4) Nejvíce oslovených pacientů s RS (celá třetina) subjektivně posoudilo vlastní životní situaci v rozmezí hodnot 40 – 50, kdežto až šestnáct (38 %) ze vzorku zdravé populace je v rozmezí 61 – 70. Dle Křivohlavého stojí v pozadí mnoha pojetí kvality života i způsobů měření kvality života domněnka, že hodnoty kvality života jsou o to vyšší, čím je zdravotní stav lidí lepší (Křivohlavý, 2004). To potvrdily i výsledky tohoto šetření. Důležité pro hodnocení kvality Kontakt 3-4/2005
289
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
života jsou rozdíly mezí vnímáním zdravotního stavu a skutečným zdravím. Lidé, kteří jsou nemocní a kteří tento stav přijmou, mohou po období nutném k adaptaci na nemoc pozměnit své plány a očekávání a přizpůsobit se životu s nemocí a tím i získat určitý pocit životní pohody. Jiní za stejných podmínek se mohou stávat čím dál nespokojenějšími se svou životní situací a hodnotit celkovou kvalitu svého života jako velmi nízkou. V některých případech je toto hodnocení výrazně spojené se zvýšeným rizikem morbidity a mortality (Křivohlavý, 2002). Jinými slovy – postoje k vlastnímu zdravotnímu stavu jsou důležitými prediktory průběhu nemoci, jež jsou nezávislé na skutečném klinickém stavu. Následující graf 5 zobrazuje nejčastěji uváděné cílové podněty u obou souborů: rodina, zdraví, práce, hobby, bydlení, duševní pohoda a dobré vztahy mezi lidmi, práce na sobě (získání nových dovedností, zvýšení si kvalifikace), mít pro co žít, nacházet smysl života a další. Ze všech odpovědí byla patrná touha po rodině, ať už šlo o otázku dětí, lásky, soudržnosti a vzájemné pohody v manželském či partnerském vztahu. Je tedy zřejmé, že plnohodnotné fungování rodiny je pro všechny životní perspektivou. Druhým nejčastěji zmíněným životním cílem bylo udržení si dobrého zdraví, popřípadě úspěšné zvládnutí zdravotních těžkostí. Křivohlavý tvrdí, že v souboru hodnot (podnětů – cues) uváděných většinou osob se vyskytuje „zdraví“ jako jedna z pětice nejvyšších hodnot - i když tomu není tak vždy, podle empirických šetření jen v 83 % případů. Rovněž uvádí, že důležitost tohoto momentu není u všech lidí stejná, dokonce váha, kterou přikládali pacienti s chronickým onemocněním, byla relativně stejná jako u zdravých lidí (Křivohlavý, 2004). Výsledky tohoto průzkumu do značné míry korelují s mými zjištěnými hodnotami. Třicet sedm (88 %) dotázaných ze skupiny s RS a třicet pět (83 %) z kontrolní skupiny uvedlo „zdraví“ ve zmíněné pětici. Ani ve výčtu dalších životních cílů nebyly zřejmé výraznější rozdíly, což by mohlo být vysvětleno relativně malou velikostí výběrových souborů. Jako ještě další cílové podněty, které nejsou uvedeny v grafu 5, se v odpovědích polysklerotiků vyskytly: nezávislost ve smyslu soběstačnosti a samostatnosti, bezbariérové bydlení a finance na realizaci koníčků. Naproti tomu jsem mezi odpověďmi kontrolní skupiny zaznamenala podněty typu: působit v komunální politice, splatit dluhy, opatřit si luxusnější automobil, vybudovat velkou zahradu. Uvědomění si vlastní ceny a reálných životních cílů má významný motivační efekt, ambice se stávají účelnou životní filozofií postižené290
Kontakt 3-4/2005
ho jedince (Ivanovová, 2001) Poslední dva grafy 6 a 7 znázorňují spokojenost s realizací životních cílů v komparaci s osobním pojetím života. Spokojenost s realizací životních cílů je součástí dotazníku pro zjišťování kvality života adaptovanou metodou SEIQoL. Vyčíslí se jako průměrná hodnota údajů o míře spokojenosti s realizací pěti uvedených životních cílů (Křivohlavý, 2001). Respondent byl tedy vyzván, aby u každého životního cíle uvedl, jak se mu podle jeho zdání daří uskutečňování toho, čeho chtěl v dané oblasti zájmu dosáhnout, tj. jak je s daným tématem spokojen. Uvedená hodnota na ose x je procentuální vyjádření od nuly do sta, přičemž nula procent je nejnižší míra spokojenosti s daným zaměřením života (vůbec není spokojen) a sto procent znamená maximální spokojenost s daným zaměřením života. Obdobně jako v grafickém znázornění dosahovaných hodnot kvality života (graf 4) jsem i v těchto případech rozdělila stupnice po desítkách a srovnávala četnost v jednotlivých intervalech. Výsledky prokazují, že míra spokojenosti má úzký vztah k osobnímu pojetí kvality života. Na to poukazuje i Křivohlavý, jenž ve své publikaci cituje Cohena: „Když člověku přijde do cesty realizace určitého plánu nemoc, zranění, hospitalizace, případně situační a sociální změny typu sporů, konfliktů, krizí různého druhu, míra jeho spokojenosti s kvalitou života je otřesena“ (Křivohlavý, 2002). Při definování kvality života se tedy setkáváme s důrazem kladeným právě na spokojenost. Kvalitně žije ten, kdo je se svým životem spokojen. A spokojen je tehdy, pokud se mu daří dosahovat svých životních cílů. Závěrem je možno říci, že rodiny, ve kterých někdo onemocní, se mění. Všechny sociální vazby jsou chronickou nemocí víceméně ovlivněny. Zvyšuje se míra celkové únavy všech členů rodiny, zvyšují se pocity depresí. Reakce okolí na tuto nemoc může člověku nejen pomoci se s RS vyrovnat, ale také cestu životem ztížit. Pokud žijí lidé postižení roztroušenou sklerózou v kvalitní rodině, která jim věnuje maximální pozornost, může to napomoci dobré psychické kondici a potažmo s tím i zdravotnímu stavu. Z důvodu zachování zdravého sebevědomí nebo sociálního postavení je pro člověka s RS žádoucí, aby zůstal co nejdéle zaměstnaný. Je potřeba vyzdvihnout důležitost větší informovanosti o této nemoci jak mezi zaměstnavateli, tak mezi spolupracovníky. Vytváří to větší pochopení a předchází konfliktům mezi kolegy. Ideální je, pokud se pomoc a podpora stane součástí firemní sociální politiky.
LITERATURA Dethlefsen, T. 1992: Osud jako šance. Přel. Zelinková, E. 1. vydání, Brno: Signet. Hanuschová. 2005: Jóga v denním životě. České Budějovice: Zdravotně sociální fakulta JU. Beseda s praktickými ukázkami pohybových aktivit pro občany s roztroušenou sklerózou a všechny zájemce o tuto problematiku. Havrdová, E. a kol. 1999: Je roztroušená skleróza váš problém? Průvodce pro lidi s RS, jejich rodiny a ty, kdo se jí věnují. 1. vydání, Praha: Unie Roska. Hradílková, H. 2005: Psychický stav nemocných s roztroušenou sklerózou [online].
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Sledování kvality života se ukazuje jako nezbytná součást terapeutické péče o pacienty, u nichž onemocnění i následná léčba narušuje hodnoty fyzického a psychického zdraví. Zvyšuje se potřeba brát ohled na jedinečný a nezastupitelný pohled nemocného na své zdraví.
[citováno 1. června 2005]. Dostupné z:ttp:// tuzka.cz/ms/clanky/hh_soc/diskuze.htm. Ivanovová S. 2005: Integrace zdravotně postižených osob do společnosti [online]. [citováno 19. ledna 2005]. Dostupné z: http://sualeph.vkol.cz/ refer003.htm. Křivohlavý, J. 2002: Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 80-247-0179-0. Křivohlavý, J. 1989: Vážně nemocný mezi námi. 1. vyd. Praha: Avicenum. Křivohlavý, J. 2004: Kvalita života. Třeboň: Zdravotně sociální fakulta JU. Konference Kvalita života. Křivohlavý, J. 2005: Psychologická pojetí a způsoby zjišťování kvality života [online]. [citováno 25.srpna 2005]. Dostupné z: http://www.volny.cz/ j.krivohlavy/clanky.html. Lenský, P. 1996: Roztroušená skleróza mozkomíšní – nemoc, nemocný a jeho problémy. 1. vyd. Praha: Unie Roska. Unie Roska. 2004: Česká MS společnost: výroční zpráva unie Rosky. Interní materiál.
Hana Francová [email protected]
PŘÍLOHA: Graf 1: Struktura respondentů s roztroušenou sklerózou podle věku
61 - 70 let 7%
21 - 30 let 7%
31 - 40 let 21%
51 -60 let 36% 41 - 50 let 29%
Zdroj: vlastní výzkum
Kontakt 3-4/2005
291
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Graf 2: Struktura respondentů z běžné populace podle věku
61 - 70 let 7%
21 - 30 let 12%
51 - 60 let 31% 31 - 40 let 26% 41 - 50 let 24%
Zdroj: vlastní výzkum
Graf 3: Sociální status osob v souvislosti s roztroušenou sklerózou 14 počet jedinců
12 10 8 6 4
studující
zdravotně znevýhodněná osoba s plným prac. úvazkem
zdravotně znevýhodněná osoba bez zaměstnání
část.inv.důchod + zaměstnání
starobní či plný invalidní důchod
0
část.inv.důchod bez zaměstnání
2
Zdroj: vlastní výzkum
Graf 4: Počty jedinců pod příslušnou hodnotou kvality života 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
71 - 80
81 - 90
91 - 100
hodnoty kvality života počet lidí s RS
počet lidí zdravých Zdroj: vlastní výzkum
292
Kontakt 3-4/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Graf 5: Výčet nejfrekventovanějších životních cílů lidé s RS
běžná populace
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 rodina, partnerský vztah udržení, zlepšení vztahů
zdraví
získání, udržení si zaměstnání
koníčky, cestování
udržení přátelských vztahů
bydlení
duševní pohoda
kulturní vyžití práce na sobě
duchovní život
Zdroj: vlastní výzkum
Graf 6: Srovnání míry spokojenosti s kvalitou života u osob s RS 14 12 10 8
počet jedinců
6 4 2 0
21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100 míra spokojenosti v % kvalita života
spokojenost Zdroj: vlastní výzkum
Graf 7: Srovnání míry spokojenosti s kvalitou života u běžné populace 16 14 12 10 počet jedinců 8 6 4 2 0 21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
71 - 80
81 - 90 91 - 100
míra spokojenosti v % kvalita života
spokojenost Zdroj: vlastní výzkum Kontakt 3-4/2005
293
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
REKONDIČNÍ VÍKENDOVÉ POBYTY SE ZAMĚŘENÍM NA ZOOTERAPII
Reconditioning weekend stays focused on zootherapy
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Věra Kalinová, Lenka Motlová
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra supervize a odborné praxe
Summary The report familiarizes with the results of the research implemented at weekend reconditioning stays focused on zootherapy, organized by the Faculty of Health and Social Care of the University of South Bohemia of České Budějovice in 2004. The research was focused on evaluation of canistherapy and hiporehabilitation applied on children during reconditioning weekends. The results of the research show that even a short period (one weekend) of intense contact with animals has positive contribution for children, particularly in psycho-social sphere. The children go emotionally through delightful experiences, develop positive relation to animals, learn correct approach to animals and enrich their view. Emotional and social enrichment is important particularly for children from institutional facilities. Positive relation to dogs and familiarization with the possibilities of use of service dogs is very important for children with sensorial handicaps. Zootherapy offers support of right psycho-social development to children with mental handicap. Key words: canistherapy – hiporehabilitation – research – evaluation Souhrn Příspěvek seznamuje s výsledky výzkumu provedeného na víkendových rekondičních pobytech se zaměřením na zooterapii, které pořádala Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích v roce 2004. Výzkum byl zaměřen na evaluaci canisterapie a hiporehabilitace praktikované u dětí v průběhu rekondičních víkendů. Z výsledků výzkumu vyplývá, že i krátká doba (jeden víkend) intenzivního kontaktu se zvířaty má pro děti pozitivní přínos, a to především v oblasti psychosociální. Děti prožívají emočně libé prožitky, vytváří si ke zvířatům pozitivní vztah, učí se správnému přístupu ke zvířatům a obohacují si svůj rozhled. Emoční a sociální obohacení je důležité především pro děti z ústavních zařízení. Pro děti se smyslovým postižením je velmi důležité pozitivní navázání vztahu ke psům a seznámení s možnostmi využití servisních psů. Dětem s mentálním postižením nabízí zooterapie podporu správného psychosociálního vývoje. Klíčová slova: canisterapie – hiporehabilitace – výzkum – evaluace Zooterapie (zvířaty podporovaná terapie) je souhrnným termínem pro rehabilitační metody a metody psychosociální podpory zdraví, které jsou založeny na využití vzájemného pozitivního působení při kontaktu mezi člověkem a zvířetem. (Kalinová, 2003b) Canisterapie (jedna z forem zooterapie) je součástí metod ucelené rehabilitace, která slouží k podpoře psychosociálního zdraví lidí všech věkových kategorií, při níž se využívá přítomnosti psa. (Kalinová, 2003a) Hiporehabilitace (léčebné ježdění na koni jako součást komplexní rehabilitace) je využívána 294
Kontakt 3-4/2005
především ve zdravotnictví a speciální pedagogice. Je určena pro širokou škálu klientů s fyzickými, psychickými či sociálními problémy. Hiporehabilitace se dělí do tří terapeutických okruhů – hipoterapie, voltižní a léčebně pedagogicko psychologické ježdění a sportovní a rekreační ježdění handicapovaných. (Mojžíšová – Kalinová) V rámci víkendových pobytů byla praktikována forma voltižního a léčebně pedagogicko psychologického ježdění, která je využívána především v psychiatrii a speciální pedagogice a působí především na psychosociální oblast člověka. Může být prováděna formou jak individuální, tak skupi-
Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích (dále jen ZSF JU) uspořádala v roce 2004 v rámci projektu Ministerstva zdravotnictví ČR „Rekondiční pobyty se zaměřením na zooterapii“ dva víkendové rekondiční pobyty zaměřené na zooterapii a navázala tak na zkušenosti a výsledky z minulých let, kdy víkendové pobyty začala organizovat. Pobyty proběhly v podzimních měsících. Časově a metodicky byly oba víkendy rozčleněny na část věnovanou canisterapii a část věnovanou hiporehabilitaci – léčebně pedagogicko psychologickému ježdění. Odborné provedení canisterapie zajistily canisterapeutické týmy z Výcvikového canisterapeutického sdružení HAFÍK z Třeboně, které mají již dlouholeté zkušenosti v oblasti praktikování canisterapie u dětí a vlastní osvědčení k provádění canisterapie. Součástí canisterapie bylo využití kompenzační pomůcky především pro klienty s tělesným postižením – vozíku taženého dvojicí psů, tzv. psí spřežení. K odbornému provedení léčebně pedagogicko psychologického ježdění byli využiti koně připravení na práci s klienty s postižením. Léčebně pedagogicko psychologické ježdění prováděl terapeut vyškolený Českou hiporehabilitační společností. Odborníci ve výše uvedených oblastech se podíleli také na přípravě náplně víkendů a provedení výzkumu. Rekondiční pobyty organizačně a personálně zajišťoval tým studentů ZSF JU pod odbornou supervizí A. Mojžíšové. Studenti tak získali praxi v oblasti zooterapie, která jim rozšířila teoretické znalosti získané během volitelného předmětu zooterapie. VÝZKUM PROVEDENÝ V RÁMCI PROJEKTU Cíl Cílem výzkumu bylo sledovat vliv canisterapie a léčebně pedagogicko psychologického ježdění na koni na vybranou skupinu dětí se smyslovým postižením a vybranou skupinu dětí s mentálním postižením. Získané poznatky porovnat s kontrolní skupinou dětí zdravých. Metodika Cílovou skupinu tvořily děti mladšího školního věku. Podmínkou přihlášení dítěte na pobyty byla
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
novou. (Mojžíšová – Kalinová)
jeho účast na obou víkendech. Celkem se pobytů zúčastnilo 19 dětí: 7 dětí se smyslovým postižením (6 sluchovým a 1 zrakovým), 6 dětí s lehkým mentálním postižením a 6 dětí zdravých (tedy bez závažnějšího onemocnění nebo postižení), které tvořily kontrolní skupinu pro zpracování dat provedeného výzkumu. Děti se sluchovým a mentálním postižením žijí celoročně v ústavním zařízení. Do výzkumu byly zahrnuty všechny děti účastnící se pobytů. Primární data jsme od dětí získali pomocí metody pozorování, dotazování, videodokumentace a fotodokumentace. Metoda dotazování byla realizována pomocí techniky sběru dat: polostandardizovaný rozhovor a dotazník. K hodnocení zooterapie byly využity dotazníky sestavené na základě osvědčených dotazníků Z. Matějčka, které jsou již 5 let používány k hodnocení letních integračních canisterapeutických táborů. Cílem dotazníkového šetření bylo porovnání vztahů a postojů dětí k jednotlivým druhům zvířat (psi, koně) na začátku a na konci rekondičního pobytu. Změny chování, emoční ladění a další projevy dítěte v přítomnosti zvířat byly sledovány vychovateli, speciálními pedagogy (u dětí z ústavních zařízení) a odborníky v oblastech praktikovaných zooterapií za využití metod pozorování a dotazování. Metoda videodokumentace a fotodokumentace (doporučovaná k hodnocení zooterapie zahraniční literaturou) byla použita k zaznamenání vlivu zvířete na děti. Jednotlivé rekondiční pobyty byly hodnoceny na závěr každého víkendu a poté souhrnně po skončení druhého. Zpracované výsledky byly srovnány s odbornou literaturou. Výsledky Výsledky výzkumu zachycují reakce a změny chování dětí během pobytů, a to v závislosti na jednotlivých terapiích a ve vazbě na typ jejich postižení. Děti s mentálním postižením se psy komunikovaly sobě vlastním způsobem a projevy chování odpovídaly jejich běžnému chování. Psi však působili jako velká motivace i k jinak neoblíbeným činnostem. Rozcvička se stala zábavnou apod. Děti projevovaly o aktivity se psy velký zájem, samovolně vyhledávaly přímý fyzický kontakt se psy. Děti projevovaly radost, uspokojení a emočně libé prožitky. U dvou dětí bylo pozorováno velmi citlivé a jemné zacházení se psy. Jedna dívka velmi aktivně komunikovala a velmi radostně a trpělivě česala psa, přičemž běžně se chová pasivně – především v oblasti komunikace i různých Kontakt 3-4/2005
295
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
činností. Strach ze psů v průběhu pobytu žádné z dětí neprojevilo. Při porovnání začátku a konce pobytů jevily děti na konci větší jistotu při kontaktu se psem a dokázaly lépe se psy zacházet (především v oblasti naplňování potřeb psa a jeho ovladatelnosti). Žádné z dětí do dotazníku neuvedlo, že by mělo ze psů strach, naopak všechny uvedly, že by si psa rády vzaly s sebou do zařízení. Kontakt s koněm byl pro děti s mentálním postižením velmi atraktivní. Tři děti zpočátku projevovaly mírné obavy při prudkém pohybu koně, ale ty se postupně zmírnily. Dvě děti koně bedlivě pozorovaly, přičemž jedno z nich zároveň vyhledávalo přímý kontakt s koněm a kontaktní činnosti (hřebelcování, hlazení koně). Děti jevily radost z jízdy na koni, údiv při vyprávění o koních a také zájem o informace o koních. Děti v dotazníku uváděly, že kontakt s koněm je pro ně vzácný a atraktivní. Všechny děti by se na konci pobytů chtěly setkávat s koňmi častěji. Děti se smyslovým postižením velmi intenzivně vyhledávaly přímý fyzický kontakt se psy, mazlily se s nimi, nadšeně se učily dávat psům správné povely a hrály si s nimi. U dětí bylo dále pozorováno zklidnění a soustředění se na komunikaci a kontakt se psy. Jeden chlapec psy ze začátku soustředěně pozoroval, jevil obavy, po několika hodinách si psy již hladil, se psy zacházel velmi jemně a citlivě. Na konci prvního pobytu brečel, když se se psy loučil. Ostatní děti obavy ze psů neprojevily. Naopak jedno z nich jevilo autoritativní a zároveň neopatrný přístup ke psům. Neopatrnost se u chlapce postupně snižovala v souvislosti s prohlubováním vztahu mezi chlapcem a psem, k úplnému vymizení však nedošlo. Děti se na konci prvního pobytu vyjádřily, že se na druhý pobyt těší a na konci druhého pobytu by rády se zvířaty zůstaly v kontaktu. Léčebně pedagogicko psychologické ježdění zapojilo děti se smyslovým postižením nejen po stránce psychické, ale také fyzické. Samotné prostředí jízdárny poskytlo dětem celou řadu nových podnětů. Některé děti zpočátku jevily obavy. Po vzoru dětí, které s koňmi přichází do styku opakovaně, se však již při prvním víkendu zapojily, koně hladily a také se odvážily jízdy na něm. Při opakovaném setkání se děti na koně těšily a v jejich chování byla znatelná větší jistota při přímém kontaktu s koněm. U dětí zdravých bylo pozorováno, že kontakt vyhledávaly především děti, které nemají psa doma (4 děti). Jedno dítě, které psa doma má, projevilo větší zručnost při zacházení se psem, druhé dávalo najevo (i v dotazníku), že mu kontakt se psem není vzácný a že jej více láká dětský kolektiv než psi; koně pro něho byli atraktivní. Děti mající 296
Kontakt 3-4/2005
psa doma se zajímaly o informace z oblasti kynologie, veteriny, péče o psa aj. Žádné z této skupiny dětí se psa ani na začátku ani na konci pobytů nebálo. Pro děti zdravé byla nejzajímavější jízda na koni a informace, jak koně žijí. Pět z nich by na konci pobytů chtělo koně domů. Diskuse Příznivý přínos pro děti s mentálním postižením měly oba typy zooterapie. Děti velmi intenzivně využily možnost kontaktu se zvířaty i příležitost k prožití libých emocí. Děti se učily základním pravidlům chování ke zvířatům a učily se rozpoznávat a naplňovat potřeby zvířat. Vedle přímých aktivit se psy měly pro děti s mentálním postižením velký význam činnosti motivované psím tématem. Děti si rozvíjely svou jemnou i hrubou motoriku, komunikaci i všeobecný rozhled. Při kontaktu s koněm projevily děti větší nejistotu než při kontaktu se psem, což je pravděpodobně v důsledku toho, že se děti se psy setkaly již opakovaně. Za nejpřínosnější pro děti se smyslovým postižením jsme shledali seznámení se se zvířaty a navázání pozitivního vztahu k nim. Děti se smyslovým postižením prožívají omezené množství vjemů z okolí, což negativně působí na jejich zdravý vnitřní vývoj, především v oblasti kontaktu s okolím i vrstevníky. Kontakt dítěte se zvířetem u dítěte vyvolává celou řadu emočně libých prožitků. Dítě poznává, že mu zvíře může být společníkem, kamarádem (pomáhá mu zmírnit sociální důsledky jeho postižení). Poznávací procesy jsou v důsledku smyslového postižení značně omezeny. Zvíře zmírňuje komunikační bariéru s okolím. Hlavním cílem byla příprava dětí na běžný život, nácvik komunikace, umožnění socializace v co nejširší míře. Velmi významným přínosem pro děti se smyslovým postižením bylo navázání kontaktu a pěstování pozitivního vztahu ke psům ve smyslu přípravy na možnost vlastnění servisního psa (vodícího, signálního) jako pomocníka k zajištění soběstačnosti. Přínos pobytů se zaměřením na zooterapii pro děti s mentální retardací a děti se smyslovým postižením shledáváme především ve skutečnosti, že nemají v běžném životě možnost kontaktu se zvířaty (kromě náhodného setkání), v integraci s vrstevníky z většinové populace – děti jsou ponejvíc v zařízení zvyklé na kontakt s dětmi se stejným typem postižení a v množství emočně libých prožitků, které si odnesly do dalšího života. Pro děti zdravé bylo nejpřínosnější bližší seznámení se se zvířaty, získané odborné informace doplněné o praktické ukázky, emoční prožitky
Přínosným jsme shledali propojení canisterapie a léčebně pedagogicko psychologického ježdění. Děti si nejprve zvykly na menší zvířata – psi. Kontakt s koňmi jsme dětem zprostředkovali až následovně, kdy kontakt se psy nebyl spojen se strachem. Každé ze zvířat nabízí dětem jiné prožitky, možnosti i podněty. Výhodou canisterapie je skutečnost, že psa lze využít téměř při všech činnostech (samozřejmě musí být respektovány přirozené potřeby psa – spánek, odpočinek v klidu a klid na příjem potravy). Zároveň pes velmi rychle naváže s neznámými dětmi přátelský vztah a také dává dítěti možnost zpětné vazby – reaguje na jeho pokyny, nechá se dítětem ovládat a zároveň tak dává dítěti možnost vytvářet si vhodné chování vůči zvířatům a potažmo i lidem. (Kalinová, 2003b) Psi dávají dětem možnost navázání emočních vztahů, tedy emočně libých prožitků. Při canisterapii byl využit vozík tažený dvěma psy, přínosným bylo jeho zabudování do aktivit především z pohledu užšího navázání vztahu dětí ke psům, rychlejší získání jejich důvěry ke psům, rozšíření smyslových vjemů. Projevem byla radost a nadšení dětí. Došlo tak k rozšíření využití vozíku pro děti s jiným než tělesným postižením. Koně v našem případě měli význam především v emočních prožitcích, překonání obav z velkého zvířete a sebevědomí a hrdost při jízdě
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
v přítomnosti zvířat, aj. Za velmi důležité považujeme též přítomnost zvířete jako tématu hovoru v rámci integrace s dětmi s postižením. Při porovnání chování dětí ke zvířatům jsme shledali největší rozdíl mezi skupinou dětí, které mají možnost kontaktu se zvířetem (kůň, pes) a které tuto možnost nemají, a to především na počátku prvního pobytu. Ke konci druhého pobytu tento rozdíl již nebyl tak znatelný. V přístupu ke zvířatům byl shledán největší rozdíl mezi zdravými dětmi a dětmi z ústavního zařízení (obecně) v oblastech: děti z ústavního zařízení častěji jevily obavy (zpočátku), nebo naopak autoritativní sebevědomý přístup „pána“, častěji zvířata pozorovaly a samovolně vyhledávaly přímý fyzický kontakt se psy i koňmi formou mazlení, hlazení apod. V porovnání se srovnatelnými výzkumy provedenými v oblasti zooterapie (Kalinová, 2001; Kalinová, 2003b; Zierhutová, 2003) vyznívají výsledky výzkumů obdobně, a to především v oblasti chování a postojů dětí.
na koních. K navázání hlubších vztahů však nebyla během krátké doby možnost. Kůň se nechá do jisté míry člověkem ovládat, avšak je to spojeno s většími zkušenostmi v práci s koněm. ZÁVĚR Kontakt dětí se zvířaty je pro děti velmi důležitý a přínosný, a to především psychosociální oblasti. Děti prožívají emočně libé prožitky, vytváří si ke zvířatům pozitivní vztah, učí se správnému přístupu ke zvířatům a obohacují si svůj rozhled. Děti si zároveň formou hry rozvíjejí jemnou i hrubou motoriku, sociální dovednosti (komunikaci aj.), fantazii a v neposlední řadě stráví příjemné chvíle. Emoční a sociální obohacení je důležité především pro děti z ústavních zařízení. Pro děti se smyslovým postižením je velmi důležité pozitivní navázání vztahu ke psům a seznámení s možnostmi využití servisních psů. Dětem s mentálním postižením zooterapie nabízí podporu správného psychosociálního vývoje pomocí podnětných aktivit a motivaci k dalším činnostem. LITERATURA Bergler, R. 1994: Warum Kinder Tiere brauchen. Verlag Herder Freiburg im Breisgau. Kalinová, V. 2001: Canisterapie – význam psa na lením dětském táboře. Ročníková práce. České Budějovice: ZSF JU. Kalinová, V. 2003a: Systém vzdělávání v oblasti canisterapie. Diplomová práce. České Budějovice: ZSF JU. Kalinová, V. 2003b: Zhodnocení rekondičních pobytů dětí se zaměřením na zooterapii. In: Pravda o zooterapii: sborník příspěvků ze dvou celostátních konferencí pořádaných dne 27. 11. 2001 v Hluboké nad Vltavou a dne 18. 12. 2002 v Ústavu sociální práce v Českých Budějovicích. 1. vyd. České Budějovice: ZSF JU. s. 44-48. Mojžíšová, A. – Kalinová, V.: Zooterapie. [online] [cit. 2005-03-20]. Platný
Věra Kalinová, [email protected] Lenka Motlová, [email protected] Kontakt 3-4/2005
297
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
VYBRANÉ ASPEKTY DOPRAVNÍ OBSLUŽNOSTI VENKOVSKÉHO ÚZEMÍ OKRESU PÍSEK A TÁBOR.
Selected aspects of transportation services in country areas of the counties of Písek and Tábor Marie Drlíková, Zuzana Tupá
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra právních oborů, řízení a ekonomiky Summary Transportation services belong to main assumptions of a harmonic development of the territory in the sense of the Czech Republic transportation policy that includes necessary support to the public transportation against the individual transportation and improvement of the quality of the public transportation of persons. The importance of the frequency of bus and rail connections is principally reflected into the bases of the social stability of country areas. However, the transportation services in country areas have long been subjected to criticism. The authors of the present communication employed the analysis of the currently existing situation of transportation services in the country with considering selected parts of villages of the counties of Písek and Tábor by way of examples, where a proportion of the deficit resulting from the operation of the transportation services in the country areas is covered by financial means from regional budgets. The results of this study were presented with analyzing the transportation services (of the country area considered) in the period of the effectiveness of county offices. Based on the results obtained, it is possible to consider that none of the methods of financing the deficit in the public transportation brought the desirable increase in the frequency of connections in the field of the transportation services in the area till the present time. Kew words: part or villages – analysis of transportation services – county offices – regional offices – contribution to the transportation. Souhrn Dopravní obslužnost vytváří jeden z hlavních předpokladů harmonického rozvoje území ve smyslu dopravní politiky ČR, kde se mimo jiné hovoří o nutnosti podpory veřejné dopravy před dopravou individuální, o zkvalitňování veřejné osobní dopravy. Zásadně se pak význam četnosti autobusových a železničních spojů promítá do základů sociální stability venkovského území. Dopravní obslužnost venkova je však oblastí dlouhodobě kritizovanou. Autorky článku zvolily analýzu současné situace dopravní obslužnosti venkova na příkladu vybraných částí obcí venkova okresu Písek a Tábor, kdy je část ztrát z provozu dopravní obslužnosti na území venkovských obcí hrazena z rozpočtů krajů. Výsledky této analýzy porovnaly s analýzou dopravní obslužnosti (uvedeného venkovského území) v době působnosti okresních úřadů. Ze zjištěných výsledků lze usuzovat, že žádný ze způsobů financování ztrát ve veřejné dopravě prozatím nepřinesl žádoucí zvýšení četnosti spojů v oblasti dopravní obslužnosti území. Klíčová slova: části obcí - analýza dopravní obslužnosti - okresní úřady - krajské úřady - příspěvek na dopravu ÚVOD Dopravní obslužnost společně s občanskou a technickou vybaveností je oblastí, která je na venkově dlouhodobě kritizována a vykazuje vysoký podíl nespokojenosti. Kriticky se tato situace 298
Kontakt 3-4/2005
jeví zejména v nejmenších obcích s počtem do 500 obyvatel, kde chybí celková vybavenost a lidé jsou často nuceni dojíždět na velké vzdálenosti špatně organizovanými a ekonomicky nákladnými
METODIKA Podle zákona č.111/1994 Sb., o silniční dopravě, je základní dopravní obslužností rozuměna doprava do škol, do úřadů, k soudům, do zdravotnických zařízení, která poskytují základní zdravotní péči, a do zaměstnání včetně dopravy zpět. Základní obslužností se dále rozumí zajištění minimálně 7 (o víkendech 4) spojů veřejné dopravy, mezi 6:00 a 22:00, s docházkovou vzdáleností maximálně 1,5 km pro obce nad 200 obyvatel. Dopravní infrastruktura mimo tzv. komerčního vybavení obsahuje tzv. dopravní cestu, do které patří vlastní komunikace sloužící k pohybu dopravního prostředku, uzly, ve kterých se dopravní komunikace spojují, rozdělují a křižují a veškerá zařízení, která slouží k napájení dopravních prostředků energií, k zabezpečení dopravních
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
dopravními prostředky hromadné dopravy. Vlaková a autobusová doprava je omezována. Obce si mohou zajišťovat dopravu do práce nebo dětí do škol z vlastních prostředků, ale jen málokteré si to mohou dovolit. Nepříznivě se také projevuje zrušení podnikové dopravy, zdražování jízdného a vysoké ceny pohonných látek, omezující možnost individuální dopravy. Nevyhovující dopravní obslužnost území tak zhoršuje celkový sociální profil venkovských obcí, ať už v dopadu na nezaměstnanost, nebo v dostupnosti pro obyvatelstvo škol, úřadů a zdravotnických zařízení. Obce jsou rovněž často napojovány pouze jedinou komunikací, což vyvolává nutnost zajíždění či vratných spojů a pro nadměrné náklady jsou někdy úplně neprůjezdné. Stavební a dopravně – technický stav silniční sítě, tedy její kvalita, je převážně nevyhovující s neúnosným dopravním zatížením, zejména přes sídelní útvary a velké územní celky. Rušení spojů v železniční a silniční dopravě má negativní dopad na sílící proud individuální dopravy, která má zpětně negativní dopad na životní prostředí. Na druhé straně je možné hovořit o zvýšeném zájmu o tuto problematiku v rámci aktivit regionální politiky našeho státu a podpůrných fondů Evropské unie. V rámci návaznosti na grantový projekt „Trvale udržitelný rozvoj venkova …“, realizovaný v rámci katedry geografie Pedagogické fakulty JU v období let 1997-2000, kde byla jednou z autorek (mimo jiné) řešena problematika dopravní obslužnosti venkova na příkladu okresu Písek a Tábor, jsme přistoupili ke srovnání dopravní obslužnosti daného území z hlediska dnešní doby a z hlediska legislativních změn v hrazení základní dopravní obslužnosti.
jednotek po dopravní cestě a zařízení k jejich sledování. V železniční dopravě slouží k obslužnosti obcí tzv. speciální dráha. V rámci silniční dopravy obcí hovoříme o místních komunikacích. Vlastníkem místních komunikací jsou také obce. Vlastníkem dálnic a silnic je stát. Vlastníkem silnic II. a III. kategorie jsou kraje. Dopravní obslužnost byla sledována v šedesáti vybraných částech venkovských obcí. Části obcí jsou místními částmi (osadami), které mají svůj vlastní název a vlastní číselnou řadu popisných čísel budov. V zásadě můžeme části obcí ztotožnit s jednotlivými vesnicemi. V rámci grantového projektu „ Trvale udržitelný rozvoj“ byla stanovena část obce jako území s počtem méně než 2 500 obyvatel. Systematickým výběrem ze základního souboru (všechny venkovské části obcí a měst okresu Písek a Tábor – 590 částí, které vycházely ze zadání grantového projektu a byly řazeny podle abecedy) byla do výzkumného souboru vybrána každá desátá obec ze základního souboru. Pro srovnání pak obcí rozumíme (podle zákona o obcích č.128/2000 Sb.) základní samosprávné společenství občanů, tvořící územní celek, který je vymezen hranicí území obce. Dále můžeme obec chápat jako veřejnoprávní korporaci, která má vlastní majetek. Obec vystupuje v právních vztazích svým jménem a nese odpovědnost z těchto vztahů vyplývajících. Analýza dopravní obslužnosti (četnost autobusových a železničních spojů) byla provedena za období od 1. června 1997 do 23. května 1998 a od 14.12. 2003 do 11.12. 2004. Údaje vycházely především z autobusových jízdních řádů pro jižní Čechy a traťových jízdních řádů a z map daného území. Autobusové jízdní řády a traťové jízdní řády se staly základním zdrojem informací o dopravní obslužnosti území v rámci grantového projektu „Trvale udržitelný rozvoj venkova“, které dále sloužily pro vymezení spádovosti daného území. Frekvence spojů za uvedená období byla mezi sebou následně srovnána. Za uvedená období se hodnotila průměrná četnost autobusových a železničních spojů, které projížděly danými venkovskými částmi během jednoho pracovního dne. Za základ bylo použito 251 pracovních dnů a dále byly stanoveny podíly jednotlivých variant, které v dopravní obslužnosti mohly nastat. Pokud spoj nejezdil každý pracovní den, potom byl do součtu spojů v části obce započítán hodnotou nižší než 1. Pokud například spoj jezdil pouze ve dnech školního vyučování, získal hodnotu 0,207. Podobně, pokud spoj jezdil pouze v době prázdnin, získal hodnotu 0,207. Spoj mohl sídlem projíždět a zastavit, mohl v něm končit a mohl z něho vyjíždět. Kontakt 3-4/2005
299
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Byly uvažovány i spoje zastavující do 1 km od okraje intravilánu sídla. VÝSLEDKY V tabulce č. 1 je vzestupně seřazeno 60 vybraných částí obcí (výzkumného souboru) podle velikosti součtu hodnot jejich autobusových a vlakových spojů v pracovních dnech v období od 14. prosince 2003 do 11. prosince 20004. V další části tabulky č. 1 je pro srovnání (u jednotlivých částí obcí výzkumného souboru) uveden součet spojů (během pracovních dnů v období od 1. června 1997 do 23. května 1998). V tabulce č. 1 jsou dále zachyceny změny v četnosti spojů (u jednotlivých částí obcí) v rámci srovnání uvedených období. Součty hodnot spojů u jednotlivých části obcí výzkumného souboru (uvedených v tabulce č. 1) jsou zároveň příkladem rozsahu variability frekvence spojů, které se v základním souboru vyskytují. Sledovaný výzkumný soubor (60 vybraných částí obcí) je dále možné v dalším časovém horizontu rozšířit na úroveň základního souboru (590 venkovských částí obcí a měst) okresu Písek a Tábor a zhodnotit tak úroveň dopravní obslužnosti všech venkovských obcí obou okresů za sledovaná období (97´- 98´ a 2003-2004). Výsledky je pak možné poskytnout venkovským obcím okresu Písek a Tábor, které by o srovnání četnosti spojů vlastní obce s ostatními venkovskými obcemi na okresech projevily zájem. Také graf č. 1 zachycuje (v poněkud přehlednější podobě) srovnání četnosti spojů v obou časových periodách (období od 14.12.2003 do 11.12.2004 a období od 1.6.1997 do 23.5.1998). Hodnoty spojů části obcí jsou v grafu č. 1 primárně řazeny podle spojů z 14.12. 2003 do 11.12.2004, dále podle spojů z časové periody od 1.6.1997 do 23.5.1998. Pokud srovnáme data (uvedená v tabulce č. 1. v grafu č. 1) za období od 14.12. 2003 do 11.12. 2004 a období od 1.6.1997 do 23.5.1998, můžeme v podstatě konstatovat, že nedošlo k zásadním odlišnostem ve frekvenci spojů, které projíždějí jednotlivými vybranými částmi obcí (vesnic) okresu Písek a Tábor. V současné době došlo ve sledované skupině vesnic (viz tabulka č. 1) k určitému mírnému poklesu frekvence autobusových a železničních spojů. Frekvence autobusových a železničních spojů ve vybraném vzorku vesnic tvořila v současné době (2003-2004) v průměru 12 spojů, které projížděly vesnicí během jednoho pracovního dne. Frekvence autobusových a železničních spojů ve vybraném vzorku vesnic tvořila v období 1997-1998 v průměru 14 300
Kontakt 3-4/2005
spojů během pracovního dne. Základní soubor vesnic měl v letech 1997-1998 průměrnou frekvenci spojů autobusové a železniční dopravy okolo 17 spojů během jednoho pracovního dne. Je tedy možné jistým způsobem předpokládat, že by celý základní soubor vesnic okresu Písek a Tábor rovněž dosáhl za období 2003-2004 nižších hodnot v porovnání s hodnotami základního souboru v časové periodě 1997-1998. Vzhledem k nízkému podílu železniční dopravy ve vybraném vzorku vesnic je těžké se konkrétněji vyjadřovat k současné frekvenci železničních spojů na venkově uvedených okresů. V období let 1997-1998 nemělo žádné autobusové a železniční spojení 17 % vybraných vesnic. Žádné spojení autobusové a železniční dopravy ve vybraném vzorku vesnic v roce 2003-2004 se negativně projevilo ve 13 % vybraných vesnic. Četnost autobusové a železniční dopravy naproti tomu mírně nabývala na převaze v jednotlivých vesnicích v období let 1997-1998 ve vesnicích, kde spoje již existovaly. Zásadněji se tento rozdíl projevil v četnosti spojů v kategorii nad 30 spojů za den. Zde bylo možno zaznamenat jistý propad v četnosti spojů současného období (2003-2004). Celkově pak došlo ke zvýšení frekvence spojů za období 2003-2004 - v porovnání s lety 19971998 - ve 21 případech vesnic. Ke snížení frekvence spojů naopak došlo ve 26 případech vesnic. Četnost frekvence spojů ve 13 případech vesnic zůstala nezměněna. DISKUSE Z hlediska vývoje financování autobusové dopravy můžeme podle Macely (Macely 2003) hovořit o tom, že financování dopravy vytvářelo jeden ze závažných sporů v době existence okresních úřadů. Na jedné straně sporu se ocitl stát reprezentovaný okresními úřady, na druhé straně obce, zejména venkovské, které nebyly schopny finančně se podílet na úhradách ztrát dopravců. Konkurenční boj, soupeření o autobusové linky a absence státní dopravní politiky způsobily, že se v jednotlivých okresech vytvořily velmi rozmanité systémy organizace a financování dopravní obslužnosti. Zřejmě nejvýznamnějším dopadem chybějící koncepce byl fakt, že se stát počal těmto „okresním systémům“ přizpůsobovat, zejména při stanovování výše dotace pro jednotlivé okresní úřady. Vznikly tak určité regionální rozdíly, které nebyly však v porovnání s nadcházejícím stavem, platným od 1. ledna 2003 ještě natolik výrazné. Od 1. ledna 2003 zajišťují dopravní obsluž-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
nost kraje. Ve státním rozpočtu na rok 2003 došlo například k absolutnímu navýšení státního příspěvku na autobusovou dopravu o 18,7 %. Za klíč pro rozdělení tohoto navýšení mezi jednotlivé kraje byla použita, jako tomu bylo v předcházejících letech, dosavadní finanční spoluúčast obcí. Při navýšení rozpočtu se rozdíly mezi kraji (v některých případech) opět prohloubily. Další otázka spočívá v přerozdělování peněz, které mají k dispozici kraje na úroveň jednotlivých obcí. Také na této úrovni je potřeba adekvátně vyřešit problém spravedlivého rozdělování finančních prostředků mezi jednotlivé obce. Plamínek (1995 ) doporučuje vytvořit na základě analýz dopravních odborníků technickoekonomické studie, týkající se rozvoje dopravy a její infrastruktury v jednotlivých regionech. Hrabánková a Trnková (1996) doporučují zaměřit pozornost (zvýšení frekvence spojů na venkově ) především na spoje se středisky vyššího řádu, jakými jsou města. Freiman (2002) se ve svých skriptech, zabývajících se problematikou řízení a financování dopravní infrastruktury, věnuje vybraným přístupům, které jsou obecně uplatňovány státy Evropské unie. Z výsledků srovnání frekvence spojů (na příkladu vybraných vesnic za období 1997-1998 a 2003-2004) je možné dospět k názoru, že různé způsoby financování, ať už ze současných rozpočtů kraje, nebo z prostředků státního rozpočtu převedeného (v období před rokem 2003) na okresní úřady, výrazným způsobem neovlivnily situaci v dopravní obslužnosti na venkově okresu Písek a Tábor. Situace na venkově okresu Písek a Tábor (okresů Jihočeského kraje) nemusí být samozřejmě rámcově srovnatelná se situací v okresech jiných krajů ani v samotném srovnání s jinými okresy Jihočeského kraje. Přesto může být situace, týkající se dopravní obslužnosti, ve vybraném vzorku vesnic náznakem celkové situace, ve které se venkov České republiky nalézá obecně. Jihočeský kraj získal, jak vyplývá z Tiskové zprávy občanských sdružení Českého a Slovenského dopravního klubu, během roku 2003 státní příspěvek na autobusovou dopravu ve výši 444,5 Kč na osobu, Ústecký kraj obdržel pouze 281 Kč na osobu a Moravskoslezský kraj získal příspěvek na dopravu pouze ve výši 213,24 Kč. Jihočeský kraj získal v roce 2003 nejvyšší možnou dotaci na autobusovou dopravu, přepočteno na jednoho obyvatele, v rámci dopravní obslužnosti. Druhou a třetí nejvyšší dotaci na autobusovou dopravu na jednoho obyvatele z krajů získal
kraj Vysočina (379,4 Kč) a Středočeský kraj (376,88). Přestože Jihočeský kraj získal v roce 2003 nejvyšší příspěvek na autobusovou dopravu, nedošlo v rámci vybraných vesnic okresu Písek a Tábor k zlepšení dopravní obslužnosti, spíše naopak. Také srovnání vzorku vybraných obcí za rok 2003-2004 v porovnání se základním souborem obcí za období 1997-1998 přineslo zhoršení dopravní obslužnosti. ZÁVĚR V rámci provedené analýzy dopravní obslužnosti na území venkova okresu Písek a Tábor musíme konstatovat, že situace, kdy došlo ke změnám v oblasti financování dopravní obslužnosti kraji od 1.1. 2003, nepřinesla žádoucí zvýšení rozsahu dopravní obslužnosti v šetřeném území. Důvodů vedoucích k stabilně neuspokojivé situaci v rámci dopravní obslužnosti je jistě celá řada. Obce jsou nuceny ze svých převážně nízkých rozpočtů přispívat na vlastní dopravní obslužnost. Z hlediska dosažení uspokojivého počtu dopravních spojů na venkově by bylo žádoucí: • jasně definovat mechanismus výše úhrady ztrát z osobní dopravy, kdy krajské úřady by měly být schopny finančně zajistit standardní rozsah dopravní obslužnosti jednotlivých obcí a obce by měly pouze přispívat v případě nadstandardních požadavků. Jinou okolností je nejasné zařazení prostředků plynoucích na hrazení dopravy v rámci krajských rozpočtů, kdy prostředky mohou být použity na jiné účely. Otázkou také zůstává řada nevyjasněných vztahů v rámci legislativních opatření mezi veřejnou správou (zejména kraji) a dopravci; • převést celý systém do oblasti veřejných zakázek, zajišťovaných v rámci působnosti krajů. V případě použití této metody by byla vypisována řádná výběrová řízení a na základě jejich výsledků by docházelo k uzavírání smluv mezi kraji a dopravci. Dopravní systém se totiž obecně potýká s prostředím nedokonalé konkurence, která se nepříznivě promítá do cen jízdného; • v rámci železniční dopravy, v rozsahu jednotlivých krajů systém financování zprůhlednit; • provést zefektivnění, zkvalitnění a celkovou provázanost autobusové a železniční dopravy. LITERATURA Freiman, F. 2002: Řízení, ekonomika a financování dopravní infrastruktury. Univerzita Pardubice, Dopravní fakulta Jana Pernera., katedra doKontakt 3-4/2005
301
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
pravního managementu, marketingu a logistiky, s. 35-37, s. 44, s. 48. Hrabánková, M.-Trnková,V. 1996: Regionální a demografický vývoj zemědělství a venkova. VÚZE Praha, s. 20-27. Macela, M. 2003: Dopravní obslužnost a kraje. Města o obce online, rubrika: Reforma VS, 2.5. http://www.dvs.cz./go/clanek.asp?id=5434004
Plamínek, P. 1995: Doprava a její vliv na hospodářský rozvoj regionů a obcí. Dopravní rozvojové středisko ČR, Praha, s. 10-16 Tisková zpráva občanských sdružení Český a Slovenský dopravní klub: http://cde.ecn.cz/ tz060499.htm Zákon o obcích č. 128/2000 Sb.
PŘÍLOHA Graf 1: Srovnání dopravní obslužnosti venkovských částí obcí okresu Písek a Tábor Tab. 1: Dopravní obslužnost venkovských částí obcí okresu Písek a Tábor
Tab. 1: Dopravní obslužnost venkovských částí obcí okresu Písek a Tábor bus
Kotýřina (Kovářov – PI)
0,00
vlak spojení 97-98 * 0,00
Nálesí (Chyšky – PI) Nová Ves u Protiv. ( Žďár -PI)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
Sochovice (Milovice –PI) Bend. Záhoří (M. VožiceTA) Malenín (Ratiboř. Hory – TA)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7
Osikovec (Vodice – TA)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
8
Plechov (Jistebnice – TA)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
9
Ráztely (Mirovice – PI)
1,00
0,00
1,00
0,21
0,00
0,21
-0,79
10
Kašina Hora (Záhoří – PI)
0,00
0,00
0,00
1,00
0,00
1,00
1,00
11
Údraž (Albrechtice – PI)
16,25
0,00
16,25
1,00
0,00
1,00
-15,25
12
Brtec (Nadějkov – TA)
7,50
0,00
7,50
1,50
0,00
1,50
-6,00
13
Hodušín (Opařeny – TA)
9,75
0,00
9,75
1,50
0,00
1,50
-8,25
14
Přeborov (Přeborov – PI)
14,46
0,00
14,46
1,75
0,00
1,75
-8,81
0,00
7,50
2,50
0,00
2,50
-5,00
16
Terezín (Radenín – TA) Písecká Smoleč ( Slabice – PI)
7,50 2,75
0,00
2,75
2,75
0,00
2,75
17
Křešice (Předotice – PI)
3,00
0,00
3,00
3,00
0,00
3,00
-
18
3,17
0,00
3,17
3,95
0,00
3,95
0,78
19
Řevnov (Chotoviny – TA) Dolní Nerestce (Nerestce – PI)
4,21
26,00
30,21
4,50
0,00
4,50
20
Střítež (Vlksice – PI)
3,50
0,00
3,50
5,76
0,00
5,76
2,26
21
Ceraz (Vesce – TA)
13,83
0,00
13,83
6,41
0,00
6,41
-7,42
22
11,00
0,00
11,00
6,50
0,00
6,50
-4,50
23
Radenín (Radenín – TA) Křenov. Dvory (Nadějkov TA
6,50
0,00
6,50
6,59
0,00
6,59
24
Kaliště (Nadějkov – TA)
8,50
0,00
8,50
6,95
0,00
6,95
-1,55
25
Tálín (Tálín – PI)
14,00
0,00
14,00
6,96
0,00
6,96
-7,04
část obce (č.o.) , obec, okres 1 2 3 4 5
15
302
Kontakt 3-4/2005
celkem
bus
celkem
0,00
vlak spojení 2004** 0,00
0,00
0,00
-
změny***
-
-
-25,71
0,09
12,75
0,00
12,75
6,96
0,00
6,96
-5,79
Blatnice (Pojbuky – TA)
3,00
0,00
3,00
7,00
0,00
7,00
-4,00
Polánka (Chotoviny – TA)
7,00
0,00
7,00
8,00
0,00
8,00
1,00
Uraz (Nemyšl – TA)
7,00
0,00
7,00
8,00
0,00
8,00
1,00
Olešná (Olešná – PI)
8,00
0,00
8,00
8,00
0,00
8,00
-
Leština (Slapsko – TA)
8,00
0,00
8,00
8,00
0,00
8,00
-
Zbelítov (Jistebnice – TA)
7,50
0,00
7,50
8,21
0,00
8,21
0,71
Radihošť (Božetice – PI)
6,75
0,00
6,75
8,33
0,00
8,33
1,58
34
Jarotice (Mirotice – PI)
14,00
0,00
14,00
8,50
0,00
8,50
-5,50
35
Svatá Anna (Oslov – PI) Červený Újezdec (Vlastec-PI)
8,75
0,00
8,75
8,75
0,00
8,75
-
0,00
0,00
0,00
9,05
0,00
9,05
Hlasívko (Hlasivo – TA)
9,41
0,00
9,41
9,24
0,00
9,24
-0,17
Hrnčíře (Vilice – TA)
8,90
0,00
8,90
9,40
0,00
9,40
0,50
Nová Ves (Dírná – TA)
7,00
0,00
7,00
9,64
0,00
9,64
2,64
Elbančice (Běleč – TA) Stará Vožice (Mladá Vož.TA
8,90
0,00
8,90
9,90
0,00
9,90
1,00
9,41
0,00
9,41
10,24
0,00
10,24
Dobronice u Bechyně -TA
16,50
0,00
16,50
10,50
0,00
10,50
-6,00
Skrýšov (Sebířov – TA)
9,00
0,00
9,00
11,00
0,00
11,00
2,00
Rataje (Raraje – TA) Hrejkovice (Hrejkovice – PI) Myslkovice ( Myslkovice – TA
16,50
0,00
16,50
12,50
0,00
12,50
-4,00
16,41
0,00
16,41
12,83
0,00
12,83
4,00
0,00
4,00
13,50
0,00
13,50
Chlebov (Soběslav – TA) Drahnětice (Jistebnice – TA) Oblajovice (Dolní HořiceTA)
15,52
0,00
15,52
14,68
0,00
14,68
13,00
0,00
13,00
15,00
0,00
15,00
18,00
0,00
18,00
17,99
0,00
17,99
Lety (Lety – PI) Drhovle Zámek (Drhovle– PI)
24,70
0,00
24,70
18,55
0,00
18,55
8,00
0,00
8,00
18,87
0,00
18,87
Vrcovice (Vrcovice – PI)
1,50
15,21
16,71
3,00
16,21
19,21
2,50
Boudy (Boudy – PI)
8,21
0,00
8,21
20,41
0,00
20,41
12,20
Veselíčko (Veselíčko – PI)
33,00
0,00
33,00
21,35
0,00
21,35
-11,65
0,00
20,00
26,58
0,00
26,58
6,58
56
Košice (Košice – TA) Horní Novos. (Dolní Nov.PI)
20,00 62,21
0,00
62,21
37,49
0,00
37,49
57
Sepekov (Sepekov – PI)
15,26
31,42
46,68
17,67
20,21
37,88
-8,81
Milenovice (Protivín – PI)
45,00
15,00
60,00
22,04
28,00
50,04
-9,97
Chýnov (Chýnov – TA) Ml. Vožice (Ml. VožiceTA)
58,60
17,00
75,60
42,50
19,00
61,50
-14,11
96,40
0,00
96,40
96,98
0,00
96,98
27 28 29 30 31 32 33
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
58 59
9,05
0,83
-3,59 9,50 -0,85 2,00 -0,01 -6,15 10,87
-24,93
0,58 60 Množství spojů během všedních dnů v období od 1.6. 19.97. do 23..5.1998 *) Množství spojů během všedních dnů dle Jízdního řádu platného od 14.12.2003 do 11.12.2004 **) K zvýšení frekvence spojů došlo u 21(č.o.) ***) K snížení frekvence spojů došlo u 26 (č.o.) ***) * Zdroj: Grantový projekt „Trvale udržitelný rozvoj venkova“ Kontakt 3-4/2005
303
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Žďár (Zďár – PI)
26
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Graf č.1: Srovnání dopravní obsluž nosti ve nkov. částí obcí ok. Píse k a Tábor
Četnost spojů **)
spoje 97-98
spoje 2004
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
57
59
Části obcí *)
*) Pořadí častí obcí na vodorovné ose grafu č. 1 odpovídá řazení částí obcí v tabulce č. 1. (1. Kotýřina….60. Mladá Vožice) **) Četnost spojů během všedního dne Zdroj: Grantový projekt „Trvale udržitelný rozvoj venkova“
Marie Drlíková, [email protected] Zuzana Tupá, [email protected]
304
Kontakt 3-4/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
PRACOVNÍ A ŽIVOTNÍ SPOKOJENOST SOCIÁLNÍCH PRACOVNÍKŮ A PERCEPCE ROZVOJE JEJICH PROFESNÍCH KOMPETENCÍ
Work and life satisfaction of social workers and perception of development of their profession competencies 7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Zdeněk Mlčák, Karel Slíva
Summary The report deals with empirical study of the relationships between work and life satisfaction and perception of the development of profession competencies in the group of social workers. The work satisfaction, as well as all components of life satisfaction in the group of social workers have globally average level, lower level can be stated only in the sphere of satisfaction with health, financial situation and own person. Social workers more satisfied in work differ from less satisfied social workers in general life satisfaction and in that they perceive higher level of all observed work competencies in themselves. Key words: Work satisfaction – life satisfaction – profession competency Souhrn Příspěvek se zabývá empirickým studiem vztahů mezi pracovní a životní spokojeností a percepcí rozvoje profesních kompetencí u souboru sociálních pracovnic. Pracovní spokojenost, stejně jako všechny složky životní spokojenosti u souboru sociálních pracovnic, mají globálně průměrnou úroveň, nižší úroveň je možné konstatovat pouze v oblasti spokojenosti se zdravím, s finanční situací a s vlastní osobou. Pracovně spokojenější sociální pracovnice se od méně spokojenějších sociálních pracovnic liší celkovou životní spokojeností i tím, že u sebe percipují vyšší úroveň všech sledovaných pracovních kompetencí. Klíčová slova: pracovní spokojenost - životní spokojenost - profesní kompetence ÚVOD Pojmy pracovní spokojenost, životní spokojenost a profesní kompetence, z nichž vychází následující příspěvek, reprezentují poměrně komplikované psychologické konstrukty, které lze teoreticky i metodologicky přesněji vymezit jen s velkými obtížemi. Vzhledem k tomu, že širší nastínění této problematiky přesahuje možný rozsah tohoto příspěvku, bude o těchto konstruktech pojednáno pouze v užším a především v operacionálním významu, který koresponduje s jeho základním cílem. Tím je pokus o empirické prozkoumání vztahu mezi pracovní spokojeností, životní spokojeností a percepcí rozvoje profesních kompetencí vybrané skupiny sociálních pracovnic. TEORETICKÁ VÝCHODISKA Pracovní spokojenost Pracovní spokojenost představuje psychologický konstrukt, který zahrnuje subjektivní hodnocení pracovní činnosti prizmatem komplexu rozmanitých individuálních aspektů, k nimiž patří např. osobní aspirace, hodnotové orientace, uplatňování a rozvoj schopností a dovedností, struktura postojů, potřeb, zájmů, cílů a dalších motivů i celkové
zaměření seberealizace jednice. Většinou je chápána jako strukturálně uspořádaný fenomén, u něhož jsou vymezovány rozličné aspekty, komponenty, projevy, charakteristiky či dimenze. Zmínit je také zapotřebí kauzální vztah mezi pracovní spokojeností a pracovní motivací nebo příčinný vztah mezi pracovní spokojeností a efektivitou pracovního výkonu člověka (podobněji viz např. Štikar et al., 2003). Pracovní spokojenost je v tomto příspěvku chápána spolu s J. Fahrenbergem, M. Martykem, J. Schumacherem a E. Braehlerem (in: Rodný, Rodná, 2001) jako jednodimenzionální bipolární konstrukt, který zahrnuje kognitivní hodnocení pracovní činnosti jedince z hlediska komplexu následujících dílčích aspektů: 1) spokojenost s pracovním postavením, 2) spokojenost s jistotou zaměstnání, 3) spokojenost s pracovními úspěchy, 4) spokojenost s možnostmi pracovního postupu, 5) spokojenost s atmosférou pracoviště, 6) spokojenost s pracovními povinnosti a zátěží, 7) spokojenost s pestrostí jeho pracovní činnosti. V prezentovaném příspěvku je abstrahováno od možného pojetí pracovní spokojenosti jako dvoudimenzionálního konstruktu, které ve své Kontakt 3-4/2005
305
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
známé teorii pracovní motivace navrhl F. Herzberg, jenž rozlišoval dvě skupiny faktorů ovlivňujících pracovní spokojenost. První skupinu nazýval hygienickými faktory, které tvoří např. supervize, pracovní podmínky, interpersonální vztahy, plat, bezpečnost či taktika pracovní organizace, a druhou skupinu označoval jako motivační faktory, jež mohou zastupovat např. úspěšnost, uznání, vlastní práce, odpovědnost, pokrok nebo kariérní růst. Hygienické faktory (tzv. dissatisfaktory) mají velký vliv spíše na úroveň nespokojnosti a nemají větší vliv na pracovní spokojenost, zatímco motivační faktory (tzv. satisfaktory) ovlivňují především pracovní spokojnost a nemají výraznější vliv na pracovní nespokojenost. Některé studie prokázaly oprávněnost tohoto pojetí také empirickou verifikací (viz např. Knopp, 1994). Podrobnější informace k problematice pracovní spokojenosti a jejímu vztahu k dalším psychologických fenoménům je možné získat studiem řady dostupných domácích pramenů (viz např. Štikar et al., 2003; Bedrnová, Nový a kol., 2002 apod.).
téza (tzv. compensatory hypothesis) staví na předpokladu, že vztah mezi oběma jevy je negativní a že nespokojenost v jedné oblasti je kompenzována budováním spokojenosti v druhé oblasti. Třetí hypotéza (tzv segmentation hypothesis) se domnívá, že obě oblasti jsou na sobě zcela nezávislé. Čtvrtá hypotéza (tzv. disaggregation hypothesis) vychází z předpokladu, že význam práce v osobním životě člověka ovlivňuje vztah mezi pracovní a životní spokojeností a že vztah je více pozitivní pro ty, kdo oceňují práci (viz např. Rice, Near, Hunt, 1980). Mnohé studie potvrzují první hypotézu, kterou např. na základě metaanalýzy 34 studií provedených v západních zemích potvrdili M. Tait, M. Y. Padgett, T. T. Baldwin (1989). Nicméně existují také studie, které potvrzují třetí uvedenou hypotézu (viz např. Duncan 1995), a studie, které podporují i čtvrtou hypotézu (viz např. Steiner, Truxillo, 1987). Zdá se, že výzkumné výsledky podporují různé hypotézy především v závislosti na způsobu chápání dimenzionality obou zkoumaných pojmů.
Životní spokojenost Při hodnocení pracovní spokojenosti sociálních pracovnic je v tomto příspěvku přihlíženo i k jejímu vztahu k celkové životní spokojenosti. Životní spokojenost patří mezi základní konstrukty pozitivní psychologie a vyjadřuje v podstatě subjektivní aspekt kvality života. Odborná literatura vztahující se k životní spokojenosti je v současné době již nepřehledná a výzkumné výsledky nejsou dostatečně syntetizovány. V operacionálním vymezení je možné životní spokojenost chápat ve shodě s J. Fahrenbergem, M. Martykem, J. Schumacherem a E. Braehlerem (in: Rodný, Rodná, 2001) jako komplexní charakteristiku, kterou tvoří následující komponenty: 1) spokojenost se zdravím, 2) spokojenost s prací a zaměstnáním, 3) spokojenost s finanční situací, 4) spokojenost s volným časem, 5) spokojenost s manželstvím a partnerstvím, 6) spokojenost s vlastními dětem, 7) spokojenost s vlastní osobou, 8) spokojenost se sexualitou, 9) spokojenost s přáteli, známými či příbuznými, 10) spokojenost s bydlením.
Profesní kompetence v sociální práci Pojetí profesních kompetencí vychází z konceptu odvozeného z anglického výrazu „competency“ (mn. č. „competencies“), jež se vztahuje k rysům chování či k vnitřním kvalitám osobnosti, které podmiňují její přiměřený výkon v daném povolání. Profesní kompetence vyjadřují v podstatě schopnost jedince dobře, přesně a rychle pracovat. Častěji je v odborné literatuře zastoupeno multidimenzionální vymezení profesních kompetencí. Např. L. Spencer (Spencer et al., 1990) pod tímto pojmem rozumí jakoukoliv měřitelnou charakteristiku, která umožňuje postihnout rozdíl mezi efektivním a neefektivním pracovním výkonem. Podle zmíněného autora jsou kompetence tvořeny: 1) motivy (stimulují, orientují, regulují chování jedince a saturují jeho potřeby), 2) rysy (obecné a relativně stálé vlastnosti chování a prožívání člověka), 3) sebepojetím (kognitivní, emocionální a behaviorální aspekty sebepercepce člo věka), 4) znalostmi (soustavy pojmů a algoritmů chování teoretické či interpersonální povahy) a 5) dovednostmi (učením získané dispozice k optimálnímu poznávání či vykonávání činností). K podrobnějšímu osvětlení relativně rozsáhlé problematiky profesních kompetencí je možné doporučit jak domácí bibliografické prameny (viz např. Armstrong, 1999, 2000; Bedrnová, Nový et al., 1998; Kubeš et al., 2004; aj.), tak významné zdroje zahraničního původu (viz např. Boyatzis, 1982; Spencer, Spencer, 1993; Woodruff, 1992 apod.).
Vztah mezi pracovní a životní spokojeností Vztah mezi pracovní a životní spokojeností, který se v mnoha studiích nejeví jako příliš statisticky těsný, není ani jednoznačně vysvětlen. Většinou se tento vztah popisuje pomocí čtyř hlavních hypotéz. První hypotéza (tzv. spillover hypothesis) předpokládá, že mezi těmito jevy existuje pozitivní spojení a že spokojenost v jedné oblasti se přelévá či generalizuje do druhé oblasti. Druhá hypo306
Kontakt 3-4/2005
VÝZKUM Cíle výzkumu Výzkumná sonda, která se pokouší zkoumat empirickou souvislost mezi pracovní a životní spokojeností a profesními kompetencemi v sociální práci, si klade tři základní cíle: 1. Prozkoumat, jaká je celková úroveň pracovní a životní spokojenosti u souboru sociálních pracovnic, a jaký je vzájemný vztah mezi těmito fenomény. 2. Zjistit, zda se skupina pracovně spokojenějších sociálních pracovnic liší od skupiny méně pracovně spokojených pracovnic ve výše uvedených aspektech životní spokojenosti. 3. Identifikovat specifickou strukturu profesních kompetencí sociálních pracovnic, v jejichž percepci rozvoje existují diference mezi sku pinou pracovně spokojenějších sociálních pracovnic a skupinou méně pracovně spokojených pracovnic.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Kompetenční přístup v sociální práci není prozatím příliš aplikován. V kontextu evropské sociální práce má v této souvislosti poměrně velký význam dokument britské Ústřední rady pro vzdělávání a trénink v sociální práci (CCETSW) označovaný jako tzv. revidovaný Paper 30 z roku 1995, který formuluje pravidla pro dosažení kvalifikace v sociální práci a tzv. jádrové kompetence v sociální práci v šesti základních oblastech, včetně jejich indikátorů. Návrh označovaný jako Paper 30 (CCETSW, 1995) chápe kompetence jako široký koncept zahrnující znalosti, schopnosti, hodnoty a případné další charakteristiky, které se vztahují k šesti základním oblastem: 1) komunikovat a angažovat se, 2) podporovat a uschopňovat, 3) hodnotit a plánovat, 4) intervenovat a poskytovat služby, 5) pracovat v organizacích, 6) rozvíjet odbornou způsobilost. Návrh 30 (Paper 30) se ve Velké Británii stal základním dokumentem, kterým se v současné době řídí vzdělávání a trénink v sociální práci vycházející z kompetenčního přístupu. Praktické zavádění tohoto přístupu však doprovázely ve Velké Británii značné problémy (podrobněji viz O´ Haganová, 1996; Vass, 2004). Návrhem 30 se u nás inspirovala Z. Havrdová (1999), která kompetence v sociální práci vymezuje jako funkcionální projevy dobře zvládnuté profesionální role sociálního pracovníka. Na jeho základě, a také po konzultacích s českými odborníky, vytvořila čes kou modifikaci soustavy praktických kompetencí v sociální práci určenou k hodnocení profe sionálního výkonu sociálních pracovníků a studentů sociální práce.
Výzkumný soubor a metodika Výzkumné šetření proběhlo u souboru, který tvořilo 50 sociálních pracovníků ostravského a frýdecko-místeckého regionu, jež působí na sociálních odborech městských či obvodních úřadů. Mezi těmito pracovníky byli pouze čtyři muži, kteří byli vzhledem k nízkému početnímu zastoupení ze zkoumaného souboru vyloučeni. Průměrný věk zbylých 46 sociálních pracovnic byl 38,83 let se standardní odchylkou 9,99 roku. Pouze 8 (17 %) z nich disponovalo vysokokolským vzděláním, 38 (83 %) získalo středoškolské vzdělání. Ve výzkumu byl jako první aplikován Dotazník životní spokojenosti (DŽS) J. Fahrenberga, M. Myrteka, J. Schumachera a E. Braehlera v české modifikaci K. Rodné a T. Rodného (2001), který konstrukt pracovní a životní spokojenosti měří ve výše popsaných aspektech. Dotazník má celkem 49 položek, které respondenti hodnotí na sedmibodové škále od: 1) velmi nespokojen(a), 2) středně nespokojen(a), 3) mírně nespokojen(a), 4) ani spokojen(a), ani nespokojen(a), 5) mírně spokojen(a), 6) středně spokojen(a) až po 7) velmi spokojen(a). Druhou aplikovanou metodou byl Dotazník rozvoje kompetencí (DRK), který vychází ze soustavy praktických kompetencí Z. Havrdové (1999) a který byl doplněn o další položky zjišťující navíc také efekt pomáhající interakce. Sestává ze 125 položek, jež respondenti hodnotí na šestibodové škále od 1) silného nesouhlasu, 2) středního nesouhlasu, 3) mírného nesouhlasu, 4) mírného souhlasu, 5) středního souhlasu až po 6) silný souhlas z hlediska kritéria percepce současného rozvoje těchto předložených kompetencí. Statistická analýza výsledků V tabulce č. 1 jsou uvedeny statistické parametry (aritmetické průměry M a standardní odchylky SD) ve sledovaných aspektech životní spokojenosti. Výsledky získané na souboru sociálních pracovnic byly konfrontovány se standardizačním souborem Dotazníku životní spokojenosti a vyjádřeny pomocí tzv. staninů, které rozčleňují výsledky do devíti standardizovaných segmentů (tj. průměrné výsledky odpovídají 5. staninu). Výsledky v tabulce č. 1 globálně indikují jejich průměrnou celkovou životní spokojenost ve většině sledovaných aspektů. Snížená úroveň je patrná pouze v oblasti spo kojenosti se zdravím, spokojenosti s finanční situací a s vlastní osobou. Analýza konkrétních položek v oblasti zdraví ukazuje, že sociální pracovnice jsou málo spokojeny především se svou tělesKontakt 3-4/2005
307
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
nou kondicí (M = 4,83; SD = 1,43). V oblasti finanční jsou málo spokojeny s výší svého platu (M = 4,74; SD = 1,83), s budoucími možnostmi výdělku (M = 4,70; SD = 1,69) a s finančními možnostmi, jež mohou nabídnou své rodině (M = 4,70; SD = 1,47). Vůbec nejméně jsou spokojeny jsou se svým očekávaným zajištění ve stáří (M = 3,30; SD = 1,81). V oblasti spokojenosti s vlastní
osobou jsou sociální pracovnice méně spokojeny se svým tělesným vzhledem (M = 4,93; SD = 1,34) a také se svým sebevědomím a sebejistotou (M = 4,93; SD = 1,34).
Tab. 1: Statistické parametry životní spokojenosti sociálních pracovnic
Škály spokojenosti
M
SD
Staniny
Spokojenost se zdravím - ZDR
36,52
7,67
4
Spokojenost s prácí/zaměstnáním - PAZ
37,63
6,96
5
Spokojenost s finanční situací - FIN
33,78
9,67
4
Spokojenost s volným časem - VLC
34,43
8,41
5
Spokojenost s manželstvím /partnerstvím - MAN
40,83
8,57
5
Spokojenost s výchovou dětí - DET
41,85
5,92
5
Spokojenost s vlastní osobou - VLO
37,41
6,81
4
Spokojenost se sexualitou - SEX
38,67
7,94
6
Spokojenost s přáteli, známými a příbuznými - PZP
37,59
6,02
5
Spokojenost s bydlením - BYD
38,50
7,34
5
Celková životní spokojenost - CŽS+
256,91
54,04
5
* Poznámka: Celková životní spokojenost (CŽS) vyjadřuje součet jen sedmi škál, do něhož se při vyhodnocení nezapočítává spokojenost v práci a zaměstnání, spokojenost s manželstvím a partnerstvím a spokojenost s výchovou dětí.
V tabulce č. 2 jsou uvedeny Pearsonovy korelační koeficienty mezi sledovanými aspekty životní spokojenosti u zkoumaného souboru sociálních pracovnic. Korelační koeficienty významné na hladině 0,01 statistické signifikance (označené tučným písmem) nejsou zřejmě příliš překvapující. Korelace mezi pracovní a celkovou životní spokojeností dosahuje hodnoty r = 0,662 a podporuje spíše
308
Kontakt 3-4/2005
první výše uvedenou hypotézu (spillover hypothesis). Korelace celkové životní spokojenosti se spokojeností s finanční situací sociálních pracovnic, která dosahuje r = 0,896, je poměrně vysoká. Vysoké jsou také korelace celkové životní spokojenosti s hodnocením vlastní osoby, úrovní bydlení a kvalitou zdraví.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 2: Korelace mezi aspekty životní spokojenosti sociálních pracovnic
VĚK ZDR PAZ FIN VLC MAN DET VLO SEX PZP BYD CŽS
Věk ZDR PAZ FIN VLC MAN DET VLO SEX PZP BYD 1,000 0,142 0,181 0,137 0,091 -0,144 -0,112 0,215 -0,178 0,020 0,137 0,142 1,000 0,437 0,641 0,421 0,221 0,248 0,591 0,251 0,385 0,453 0,181 0,437 1,000 0,662 0,649 0,381 0,279 0,647 0,079 0,505 0,436 0,137 0,641 0,662 1,000 0,629 0,381 0,492 0,784 0,402 0,559 0,558 0,091 0,421 0,649 0,629 1,000 0,202 0,235 0,470 0,162 0,420 0,271 -0,144 0,221 0,381 0,381 0,202 1,000 0,625 0,512 0,661 0,472 0,490 -0,112 0,248 0,279 0,492 0,235 0,625 1,000 0,556 0,684 0,511 0,370 0,215 0,591 0,647 0,784 0,470 0,512 0,556 1,000 0,444 0,545 0,646 -0,178 0,251 0,079 0,402 0,162 0,661 0,684 0,444 1,000 0,411 0,466 0,020 0,385 0,505 0,559 0,420 0,472 0,511 0,545 0,411 1,000 0,427 0,137 0,453 0,436 0,558 0,271 0,490 0,370 0,646 0,466 0,427 1,000 0,109 0,726 0,662 0,896 0,667 0,556 0,591 0,860 0,600 0,700 0,729
Soubor sociálních pracovnic byl za účelem dosažení stanovených výzkumných cílů rozdělen podle mediánu hodnot pracovní spokojenosti (Med = 40) na skupinu 23 více pracovně spokojených sociálních pracovnic a na skupinu 23 méně pracovně spokojených sociálních pracovnic. Tabulka č. 3 poukazuje na statisticky testované rozdíly mezi oběma sledovanými skupinami sociálních pracovnic. Výsledky ukazují, že více spokojené sociální pracovnice se od méně spokojených pracovnic statisticky významně liší na 0,01 či 0,05 hladině statistické signifikance ve všech sledovaných aspektech mimo věku a oblasti sexuality.
Zdá se, že obě sledované skupiny byly z hlediska věku homogenní. Vyšší míra celkové spokojenosti v oblasti sexuality a neexistence průkazných statistických rozdílů mezi oběma skupinami může být poněkud ovlivněna faktorem sociální žádoucnosti (desirability), jenž v tomto výzkumu nebyl kontrolován, a o kterém se soudí, že může do jisté míry zkreslit výsledky dotazníkových šetření. Výsledky kondenzované v tabulce č. 3, stejně jako v tabulce č. 2 shodně potvrzují relativně těsnou souvislost mezi pracovní spokojeností a dalšími aspekty životní spokojenosti.
Tab. 3: Komparace rozdílně pracovně spokojených skupin sociálních pracovnic Více pracovně Méně pracovně spokojené spokojené soc. pracovnice sociální pracovnice N = 23 N = 23
Spokojenost Věk Zdraví Práce/zaměstnání Finance Volný čas Manželství/partnerství Výchova dětí Vlastní osoba Sexualita Přátelé a známí Bydlení Celková životní spokojenost (CŽS)
M 40,87 40,61 43,13 40,43 38,78 43,78 44,00 41,26 40,04 41,13 41,04 283,30
SD 8,50 6,27 2,13 4,83 5,20 5,73 4,38 3,02 5,15 4,21 4,92 21,15
M 36,78 32,43 32,13 27,13 30,09 37,87 39,70 33,57 37,30 34,04 35,96 230,52
SD 10,29 6,70 5,64 8,66 8,75 9,82 6,44 7,34 9,78 5,43 8,41 36,92
F 0,38 0,76 0,01 0,01 0,02 0,01 0,08 0,00 0,01 0,24 0,02 0,01
T test ns 0,01 0,01 0,01 0,01 0,05 0,01 0,01 ns 0,01 0,05 0,01
Kontakt 3-4/2005
309
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
V následující tabulce č. 4 jsou uvedeny statisticky významné rozdíly v úrovni percepce rozvoje 22 kompetencí mezi skupinou více pracovně spokojených sociálních pracovnic a skupinou méně pracovně spokojených sociálních pracovnic.
Je nutné zdůraznit, že ve zbývajících 121 kompetencích se tyto skupiny vzájemně statisticky významně neliší. Je možné proto usuzovat, že 22 kompetencí uvedených v tabulce č. 4 má úzký vztah k vyšší pracovní a hypoteticky také i k vyšší životní spokojenosti.
Tab. 4: Diference v percepci rozvoje profesních kompetencí u rozdílně pracovně spokojených sociálních pracovnic Popis profesních kompetencí
Dohodnout se spolupracovníky na postupu a rozdělení úkolů. Dobře se orientovat v sociálních záznamech. Přihlížet k legislativním, organizačním a společenským podmínkám. Dokázat se spolupracovníky analyzovat problémy klientů, stanovit postupy a cíle. Umět se odpoutat od obvyklých způsobů řešení a plánovat postup řešení problému. Aktivně čelit chování, které vytváří riziko a ohrožuje klienta nebo okolí. Aktivně se zapojovat do programů, které zlepšují sociální podmínky klientů. Dokázat zvládat zvýšenou pracovní zátěž. Připravit podmínky pro zdařilé odpoutání klientů při ukončení služby. Získávat a zpracovávat informace pro svou práci z různých zdrojů. Rozumět struktuře organizace a jejím cílům. Dodržovat pravidla organizace a režim organizace. Koordinovat pravidla organizace. Efektivně komunikovat a spolupracovat s kolegy a jinými pracovníky. Respektovat mínění spolupracovníků a urovnávat případné neshody. Dokázat se řídit míněním spolupracovníků, i když k nim mám výhrady. Přijímat odpovědnost i za rozhodnutí spolupracovníků a obhajovat ji. Při různosti názorů nacházet kompromisní, ale účinná řešení. Být motivován k výkonu, samostatně pracovat a dosahovat dobrých výsledků. Tvořivě využívat příležitostí k dosažení pozitivních změn a hledat nová řešení. Umět využívat pomoci nebo konzultace. Mít respekt k prvořadé významnosti jedince ve společnosti.
310
Kontakt 3-4/2005
Méně Více pracovně spoko- pracovně spokojené soc. prajené soc. pracovnice covnice N = 23 N = 23
M
SD
M
SD
F
t test
2,43 2,61
0,71 0,64
2,00 2,22
0,66 0,66
0,72 0,92
0,05 0,05
2,43
0,92
1,91
0,72
0,24
0,05
2,43
0,92
1,87
0,80
0,49
0,05
2,22
0,88
1,61
1,05
0,42
0,05
2,30
0,75
1,57
1,01
0,16
0,01
2,22 2,57
0,88 0,50
1,43 1,78
1,10 1,10
0,32 0,00
0,01 0,01
2,00
0,66
1,39
1,01
0,05
0,05
2,48 2,57 2,78 2,52
0,58 0,71 0,51 0,71
1,96 1,87 1,87 1,96
1,04 0,95 1,15 1,00
0,01 0,19 0,00 0,12
0,05 0,01 0,01 0,05
2,87
0,34
2,26
0,99
0,00
0,01
2,52
0,58
1,74
1,03
0,01
0,05
2,13
1,12
1,13
1,57
0,12
0,05
2,13
1,45
1,17
1,52
0,83
0,05
2,43
0,92
1,83
0,92
0,97
0,05
2,65
0,48
2,17
0,82
0,01
0,05
2,57 2,52
0,50 0,50
1,78 1,96
0,72 1,00
0,09 0,00
0,05 0,05
2,48
0,65
1,78
1,02
0,04
0,01
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
DISKUSE VÝSLEDKŮ Jak vyplývá z údajů uvedených v tabulce č. 1, pracovní spokojenost stejně jako ostatní složky životní spokojenosti u souboru sociálních pracovnic mají globálně průměrnou úroveň. Sníženou úroveň je možné konstatovat pouze v oblasti spokojenosti se zdravím, s finanční situací a s vlastní osobou. Výsledky potvrzují obecně známý fakt, že finanční hodnocení sociálních pracovníků je nízké a inadekvátní jejich společenskému významu. Nespokojenost s tělesnou kondicí, s tělesným vzhledem a s úrovní sebepojetí a sebejistoty mohou představovat spojitý jev, částečně související u žen s obdobím střední dospělosti, ale také jev částečně související se zaměstnáním, které má spíše nízkou úroveň společenské prestiže a je zatím spojeno převážně s dnes již příliš nepostačující středoškolskou kvalifikací. I když se úroveň pracovní spokojenosti u souboru sociálních pracovnic jeví jako průměrná, stojí za hlubší zamyšlení, zda by přece jen neměly sociální pracovnice jako jedny z hlavních aktérů, jejichž posláním je i péče o zdraví a spokojenost jedinců, skupin či komunit, vykazovat pracovní spokojenost alespoň o něco vyšší. Zejména tehdy, jestliže platí, že pracovně vysoce spokojená pracovnice může za příznivých okolností také vykazovat vyšší efektivitu svého pracovního výkonu a může se také cítit jako více pracovně kompetentní. Průměrná úroveň pracovní spokojenosti sociálních pracovnic vzbuzuje také úvahy o možných satisfaktorech a dissatisfaktorech, jež se v této profesi projevují a o kterých se v domácích podmínkách empiricky zatím zjistilo poměrně málo. Chápeme-li průměrnou pracovní spokojenost sociálních pracovníků také jako jev, který lze těsněji vztáhnout i k úrovni psychické zátěže a možnému dopadu jejích negativních důsledků (např. syndromu vyhaslosti), jimiž je tato profese ohrožena (srv. např. Mlčák, 2003, 2004a, 2004b, 2004c), pak se dosažené výsledky jeví v poněkud jasnějším světle. Pracovní zátěž sociálních pracovnic i pracovníků bude do budoucna pravděpodobně stoupat, a to až na relativně vysokou úroveň, o níž tak často referují autoři ve vyspělých západních zemích. Proto bude také v brzké budoucnosti souběžně zapotřebí systémově posilovat některé aspekty pracovní spokojenosti sociálních pracovníků a to jak žen, tak mužů (např. zvyšování společenské prestiže sociální práce, možnosti kariérního růst, zvyšování pracovní autonomie, odpovědnosti a zlepšování mzdových podmínek). Výzkumné výsledky indikují, jak je patrné z tabulky č. 2, že pracovní spokojenost u souboru
sociálních pracovnic je spjata s jejich životní spokojeností. Celková životní spokojenosti nejtěsněji souvisí se zdravím, finanční situací a s hodnocením vlastní osoby sociálních pracovnic. Spojitost životní spokojenosti a spokojenosti se zdravím je všeobecně potvrzována ve většině provedených studií (podrobněji viz Rodná, Rodný, 2001). Významným faktorem celkové životní spokojenosti se v dnešní době, díky obecně velkému akcentu na konzum a stále pestřejším možnostem spotřeby, stává spokojenost s finanční situací. Výsledky plynoucí z tabulky č. 3 ukazují, že pracovně spokojenější sociální pracovnice se, kromě oblasti sexuality, jeví jako spokojenější i v ostatních oblastech životní spokojenosti. Získané výsledky této sondy, v níž je pracovní i životní spokojenost chápána jako unidimenzionální konstrukt, dávají za pravdu spíše první uvedené explanační hypotéze, která předpokládá vzájemný reciproční vliv obou fenoménů, pokud vyloučíme možnost, že se jedná o pouhé artefakty rezultující z konstrukce uvedené metody použité k diagnostice životní spokojenosti. Na rozdíl od jiných studií provedených u sociálních pracovníků, jež byly provedeny u osob mužského i ženského pohlaví a které poukazují na to, že pracovní spokojenost pozitivně koreluje s rostoucím věkem (viz např. Arches, 1991), se tuto skutečnost v uvedeném výzkumu nepodařila prokázat (viz tabulka č. 2 a 3). Také vztah mezi pracovní a životní spokojeností a úrovní vzdělání nebyl zkoumán, a to vzhledem k nízkému početnímu zastoupení vysokoškolských absolventek v souboru respondentů. Jak vyplývá z tabulky č. 4, pracovně spokojenější sociální pracovnice se od méně spokojenějších sociálních pracovnic liší ve 22 sledovaných pracovních kompetencích, které u sebe percipují jako rozvinutější. Podrobnější analýza uvedených kompetencí signalizuje, že se jedná o kompetence spadající jednak do oblasti efektivní komunikace se spolupracovníky a jednak spadající do samostatného a flexibilního přístupu k pracovním činnostem. Efektivní komunikace se spolupracovníky se pro sociální pracovnice stává zdrojem přijímané i vysílané sociální opory. Samostatnost a flexibilita je u sociálních pracovnic také jev vysoce žádoucí. Z hlediska výše uvedené taxonomie profesních kompetencí je možné těchto 22 kompetencí zařadit jednak do oblasti kompetencí, týkajících se intervence a poskytování služeb a jednak do kategorie kompetencí vztahujících se k práci organizacích. Mezi kompetencemi týkající se jiných kategorii, jako jsou komunikace a angažování se vůči klientům, podporování a uschopňování klientů, hodnocení a plánování činnosti či odborného Kontakt 3-4/2005
311
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
růstu, se statistické rozdíly mezi více spokojenými a méně spokojenými sociálními pracovnicemi neprokázaly. I tato skutečnost může být důvodem k zamyšlení, jehož jádrem by mohl být závěr, že sociální pracovnice odvozují svou pracovní spokojenost, spíše než z úspěšné práce se svými klienty, z aspektů adaptivního fungováni v pracovní organizaci. ZÁVĚR Výzkumné výsledky je vhodné vzhledem k méně početnému a nereprezentativnímu výzkumnému souboru sociálních pracovnic přijímat a zevšeobecňovat s určitou opatrností. Přihlédnout je přitom nutné k tomu, že nebyly odvozeny z objektivnějších, avšak velmi obtížně dostupných metod hodnocení profesních kompetencí sociálních pracovníků, a že mají typická omezení, vyplývající z aplikace metodologie založené na sebevýpovědi respondentů. • Získané výsledky mohou mít hodnotu v tom, že se jedná o empirický průzkum, zabývající se vztahem mezi pracovní spokojeností a percepcí rozvoje profesních kompetencí, což je tematika v oblasti sociální práce dosti ojedinělá. Výsledky upozorňují na nutnost psychologického monitoringu situace v oblasti sociální práce, která je v mnoha ohledech stále ještě podceňovaným oborem. Na druhé straně je důležité, aby pracovní spokojenost sociálních pracovníků nevyplývala jen z poskytování služeb a fungování organizace, ale aby se více odvíjela od přímé práce s klientem a od jeho úrovně jeho spokojenosti s pomáhající interakcí. • Dosažené výsledky mohou posloužit také jako výzva k tomu, aby se psychologický výzkum více orientoval na podrobnější studium faktorů ovlivňujících pracovní spokojnost, pra covní zátěž a pracovní efektivitu u různých skupin pomáhajících profesí, které mají svou specifiku v tom, že jejich základem je vždy emocionálně angažovaný a podpůrný vztah vůči klientům. •
LITERATURA Arches, J.1991: Social structure, burnout, and job satisfaction. Social work, Vol. 36, No. 3, p. 202 206. Armstrong, M. 1999: Personální management. Praha, Grada Publishing . Armstrong, M. 2002: Řízení lidských zdrojů. Praha, Grada Publishing. Bedrnová, E., Nový, I. a kol. 1998: Psychologie a sociologie řízení. Praha, Management Press. 312
Kontakt 3-4/2005
Central Council for Education and Training of Social Workers: Rules and requirements for the diploma in social work. CCETSW Paper 30, Revized Edition, London, CCETSW 1995. Duncan, C. 1995: Life and job satisfaction: A two-wave panel study. The Journal of Psychology, Vol. 129, Iss. 3, p. 261- 266. Havrdová, Z. 1999: Kompetence v praxi sociální práce. Metodická příručka pro učitele a supervizory v sociální práci. Praha, Osmium. Knopp, R. 1994: Work values and job satisfaction. The Journal of Psychology. Vol. 128, Iss. 6, p. 683 - 688 Kubeš, M., Spillerová, D, Kurnický, R. 2004: Manažerské kompetence. Způsobilosti výjimečných manažerů. Praha, Grada Publishing. Mlčák, Z. 2004c: Stres a syndrom vyhaslosti v pomáhajících profesích. In: Paulík, K. (Ed.). Psychologické poradenství v sociální práci II. Ostrava, FF OU Ostrava, s. 19 - 37. Mlčák, Z. 2003: Temperament, syndrom vyhaslosti a sociální opora u vybraných skupin sociálních pracovníků. In: Svoboda, M., Humpolíček, P., Humpolíčková, J. (Eds.). Sociální procesy a osobnost. Brno, Psychologický ústav FF MU, s. 199 - 209. Mlčák, Z. 2004b: Vybrané osobnostní dimenze a syndrom vyhaslosti v profesi sociálních pracovníků. In: Acta Facultatis Philosophicae Universitatis Ostraviensis, 212, FF OU, 2004b, č. 9, s. 52 66. Mlčák, Z. 2004a: Základní psychologické aspekty sociální práce: afiliace, empatie a prosociální chování. In: Acta Facultatis Philosophicae Universitatis Ostraviensis, 212, FF OU, č. 9, s. 5 - 7. O´Hagan, K.(Ed). 1996: Competence in social work practice. A practical Guide for professionals. London, Jessica Kingsley Publisher. Rice, R.W., Near, J.P., Hunt, R.G. 1980: The job satisfaction/life satisfaction relationship: A review of research. Basic and Apllied Social Psychology, No. 1, p. 37 – 64. Rodná, K., Rodný, T. 2001: Dotazník životní spokojenosti. Praha, Testcentrum. Spencer, L., McClelland, D., Spencer, S. 1990: Competency Assesment Methods. Boston, Hay/Mc Ber Research Press. Spencer, L.M., Spencer, S.M. 1993: Competence at work. Models for superior performance. New York, John Wiley &Sons. Steiner, D.D., Truxillo, D.M. 1987: Another look at the job satisfaction-life satisfaction relationship: A test of the disagregation hypothesis. Journal of Occupaional behavior, Vol. 8, No. 1, p. 71-77. Štikar, J., Rymeš, M., Riegel, K, Hoskovec, J.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
2003: Psychologie ve světě práce. Praha, Karolinum. Tait, M., Padgett, M. Y., Baldwin, T. T.: Job and life satisfaction: A reevaluation of the strenght of the relationship and gender effects as a function on the date of the study. The Journal of Applied Psychology, Vol 74, p. 502-507. Vass, A. A. (Ed.) 2004: Social work competencies. Core knowledge, values and skills. London, SAGE Publications.
Woodruff, Ch. 1992: What is meant by a competence? In: Boam, R., Sparrow, P.(eds.): Designing and acheiving competency. A competency-based approach to developing people and organizations. London, McGraw-Hill. * Zpracování příspěvku bylo podpořeno projektem GAČR č. 406/03/0535 „Profesní kompetence sociálních pracovníků a jejich hodnocení klienty.“
Zdeněk Mlčák a Karel Slíva [email protected]
Kontakt 3-4/2005
313
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
BIBLICKÁ ANTROPOLOGIE JAKO PRAMEN HOLISTICKÉHO PŘÍSTUPU K ČLOVĚKU
Biblical anthropology as source holistic approach to man
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Ondřej Doskočil
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra filozofie a etiky v pomáhajících profesích Summary Anthropological preconditions of holistic approach to man are based on Hebrew biblical tradition that has become, beside antiquity, one of the roots of Western culture through Christianity. Biblical anthropology, unlike dualistic tendencies of antic philosophy, perceived man as indivisible whole; it does not see him as a compound of physical and mental principle. When biblical texts speak about the body and its parts or about the soul, they mean the whole person at physical, psychical and social level. Modern conception of holism also stresses that the whole cannot be regarded as a complex of individual parts. Key words: biblical anthropology – body and soul – holistic approach Souhrn Antropologické předpoklady holistického přístupu k člověku vycházejí z hebrejské biblické tradice, která se prostřednictvím křesťanství stala vedle antiky jedním z kořenů západní kultury. Biblická antropologie na rozdíl od dualistických tendencí antické filozofie vnímala člověka jako nedělitelný celek; nechápe jej jako složeninu tělesného a duševního principu. Ať již biblické texty hovoří o těle a jeho částech či o duši, mají na mysli celého člověka v rovině fyzické, psychické i sociální. Stejně tak moderní koncepce holismu zdůrazňuje, že na celek nelze hledět jako na soubor jednotlivých částí. Klíčová slova: biblická antropologie – tělo a duše – holistický přístup Slovní spojení holistický přístup se stalo v pomáhajících profesích frekventovaným pojmem. Každému často užívanému pojmu však nevědomky hrozí devalvace a bagatelizace. Aby se tomu tak nedělo a ze slov hlubokého významu se nestávala bezobsažná klišé, je třeba si občas připomínat jejich vlastní smysl a podstatu, jít tak zvaně ad fontes. Ponechme na tomto místě stranou, do jaké míry je užívání termínu holistický pouze záležitostí teorie a nakolik se promítá do praktického přístupu k člověku, a věnujme zde pozornost pojmu jako takovému. Z etymologického hlediska je jeho vznik zřejmý. Řecké adjektivum holos znamená celý, celkový, celistvý. V pomáhajících profesích pak tímto termínem rozumíme chápání člověka jako bytosti bio-psycho-sociální, kdy všechny sféry člověka tvoří navzájem jednotu (Jankovský 2003). Toto pojetí však nelze chápat jako konstatování a priori. Odpověď na základní otázku filozofické antropologie – „Kdo je člověk?“ – se liší v jednotlivých historických epochách a kulturách. Chápání člověka vychází vždy z konkrétního kulturního a filozofického rámce. Při tázání se po původu holistického chápání člo314
Kontakt 3-4/2005
věka v naší kultuře, která se poněkud zjednodušeně nazývá kulturou západní, se proto musíme zaměřit na to, z jakého myšlenkového světa tato kultura vychází a jakými vlivy byla formována. Obecně se uznává, že v evropské kulturní tradici můžeme vystopovat dvojí kořeny kořeny klasické kultury řecko-římské a kořeny židovské a křesťanské (biblické), jež evropské kultuře zprostředkovaly dědictví starověkých civilizací Předního východu od Mezopotámie po Egypt. „Z obou těchto kořenů vyrostla křesťanská kultura středověku a řadu jejích rysů nese v sobě dál i sekularizovaná kultura novověku. Mezi oběma těmito vrstvami bylo odedávna napětí. Často se stávalo, že pozdější antická, tedy řecko-římská vrstva překryla a posunula nejen obsah pojmů, ale i samotné myšlenkové souřadnice starší vrstvy“ (Heller, 2000, s. 126-127). V tomto textu chceme poukázat na skutečnost, že holistické chápání člověka není novodobým filosofickým konceptem, ani konceptem antické filozofie, ale pramení z hebrejského, potažmo biblického chápání člověka, jež prostřednictvím křesťanství zakořenilo v evropském myšlení. Samozřejmě prvky holistického přístupu na-
ZDRAVOTNĚ SOIÁLNÍ VĚDY
cházíme i v kultuře řecko-římské, např. u Hippokrata, nicméně zde je pojímán jako vyvážená péče jak o tělo, tak o duši, které jsou ovšem dvěma entitami. Pojímání člověka jako nedělitelného celku je však ryzím přínosem židovskokřesťanského myšlení. Judaismus a křesťanství stojí v základech naší kultury, mnohé hodnoty, které zastáváme mají zdroj zde. Proto je najdeme i v současném uvažování o člověku. (Šimek a Špalek, 2003). Je častým omylem domnívat se, že židovské a křesťanské myšlení chápe člověka jako jakousi složeninu duše a těla, dvou skutečností, které spolu během života člověka koexistují a po jeho smrti se oddělují. Zatímco tělo zaniká, duše žije i po smrti věčným životem v nebi, nebo je zatracena v pekle. Při pozornějším zkoumání vychází najevo, že tento dualismus duše a těla nevychází z hebrejského myšlení, ale do židovského a křesťanského slovníku přichází jakoby zadními vrátky při jeho setkání s řeckou, zejména stoickou a platónskou filozofií zvláště ve 2. a 3. stol. po Kr. (Kratochvíl, 1994). Dualistický koncept řeckých filozofických směrů vychází z předpokladu, že člověk je složen ze dvou jevů, jimiž je psychika (duše) a tělo, a že tyto dva jevy jsou natolik specifické, že musí náležet dvěma principům (Šimek a Špalek, 2003). Princip duševní je pak vnímán jako pozitivní, tělesný jako negativní. Lidské tělo bylo v řečtině označované jako sóma (latinsky corpus) či sarx (latinsky caro). Pojmem sóma se většinou označoval organismus, tělo jako celek jednotlivých částí, výrazu sarx, v původním významu maso, se pak užívalo jako protikladu k pojmu psyché, duše. Reprezentativním vzorem antického dualismu je Platónova filozofie, která duši pojímá jako spojující článek člověka se světem idejí, v němž preexistovala před svým spojením s tělem. Toto spojení duše s tělem je vnímáno jako nepříznivý stav, který je třeba překonat, osvobodit duši od zajetí těla. Tvrzení, že tělo je hrobem duše nacházíme právě u Platóna: „to sóma estin hémín séma“ – „tělo je náš hrob“ (Gorgiás, 493a). Novoplatónský filozof Plótinos ve svém spisu Enneadés, když shrnuje Platónovu nauku o duši a těle, praví: „(Platón) však vždy pohrdá smyslovou skutečností a vytýká duši její spojení s tělem…Všude je tedy vstup do těla politováníhodná věc.“ (Enneadés, 4,8,1) (Tresmontatnt, 1998). Aristotelismus a z něj vycházející středověká křesťanská metafyzika tento platónsko-plótinovský dualismus odmítají a výrazy tělo a duše vnímají jako metafyzické pojmy látky (tělo) a formy (duše). Přesto však za pojetí člověka jako nedílné jednoty nevděčíme aristotelismu, ale hebrejskému biblickému myšlení. Hebrejské biblické pojetí je
vlastní i křesťanskému myšlení, a byť bylo v průběhu dějin mnohokrát zastíněno inklinacemi k dualismu, oficiální církevní učení se vždy stavělo za nedílnou jednotu člověka (Tresmontant, 1994). Původnímu hebrejskému a z něj vycházejícímu křesťanskému myšlení byl jakýkoli dualismus duše a těla zcela cizí. Starý i Nový zákon chápou člověka jako jednotnou bytost a lidskou přirozenost včetně těla považují za dobrou (LéonDufour et al., 1991). Hebrejské kořeny křesťanství nikdy nechápaly člověka jako nějakou sloučeninu těla a duše, ale prostě jako celého člověka. Zřetelně to můžeme vidět na užívání pojmu tělo ve Starém zákoně. V hebrejských biblických textech najdeme celou řadu termínů, které by buď bylo možno přeložit jako tělo, nebo se k tělesnosti bezprostředně vztahují. Nicméně v biblických knihách nenajdeme termín tělo ve významu „látkového nositele vitálního života organismu“ (Balabán 1998, s. 147). Biblické texty chápou člověka jako jednotnou, nedělitelnou bytost, a nikoli jako složeninu „látky“ (tělo) a její „formy“ (duše). Když bible řekne „tělo“ namísto „člověk“, neoznačuje jen jednu jeho část, ale prostě jeho vnější, smyslům přístupný vzhled, dovolující styk s vnějším světem. Hovoří-li tedy bible o těle, je tím míněn člověk nejen ve své tělesnosti, ale i jeho duševní, spirituální a sociální rozměr. Termín tělo chce pouze poukázat na podstatnou odlišnost člověka a tvorů od Boha, jenž je Duch. Podstatným znakem tělesnosti je smrtelnost, pomíjivost a hříšnost (Léon-Dufour et al., 1991). Pro označení těla se v hebrejských biblických textech nejčastěji setkáváme se slovem básár. V původním významu označoval tento výraz maso. Brzy se však stal označením pro tělo, zejména tělo člověka. Ve většině případů termín básár označuje živé tělo. Jak již bylo výše poznamenáno, hebrejské myšlení nerozlišovalo mezi tělem a duší tak, jak to bylo běžné u Řeků. Starozákonní texty chápou člověka jako celek, nikoli jako složeninu několika částí. „Izraelec mluví sice o duši a těle, ale duše a tělo byly pro něj tak nerozlučně spojeny, že mezi nimi nemůže být činěn podstatný rozdíl“ (Novotný, 1958, s. 1089). Termín básár vyskytující se v textu Starého zákona tedy nemůže být chápán jako opozitum k duchovní stránce lidské existence, ale vyjadřuje bytostnou podstatu člověka jako takového. Hebrejská Bible nechápe tento pojem jako to, co se biologicky označuje jako corpus humanum, tedy jako soubor orgánů a orgánových soustav. Nezná tedy rozlišení člověka na tělesnou a duchovní složku. Ve starozákonním chápání „nemá člověk tělo, on je tělo (Gn 6,3), nemá duši, on je duše (Gn 2,7).“ Hebrejskému Kontakt 3-4/2005
315
ZDRAVOTNĚ SOIÁLNÍ VĚDY
i celému západosemitskému myšlení jednak chybí schopnost chápat tělo jako objektivně evidovaný a deskribovaný biologický celek, ale zejména proto, že je mu bytostně cizí jakýkoli dualismus tělo – duše (Balabán, 1998). Antropologický význam, jenž je biblických textech přikládán lidskému tělu můžeme spatřovat také v psychologizaci jeho částí. Nejen tělo je zde chápáno jako celý člověk, ale též jednotlivé jeho části a orgány zde vystupují jako metafory člověka a jeho duševních a duchovních funkcí. Zmiňme zde alespoň některé. Například slovo ruka není jen označením horní končetiny, ale vyjadřuje též blízkost druhého člověka. Odtud podání ruky jako symbol vstřícnosti a přátelství. Též na středověkých malbách se často vyskytuje symbol Boží ruky (manus Dei) vztahující se z nebes k pozemskému světu. Připomeňme též známou Michelangelovu fresku na stropě Sixtinské kaple, kde stvoření Adama je jakoby koncentrováno do dotyku prstů Božích a prstů Adamových. Pravice nebo též rameno je symbolem moci a síly. Bedra či ledví označují fyzickou zdatnost člověka, zejména pak jeho plodnost. Někdy symbolizují nitro člověka jako sídlo jeho citů, vášní a skrytých pohnutek. Proto se o Bohu v žalmech mluví jako o tom, kdo zkoumá „ledví a srdce“ (Žl 10). Jen interpretace výrazu srdce v biblických textech by vydala na samostatné pojednání. Narozdíl od češtiny, která vnímá výraz srdce jen jako metaforické označení citů, v něm hebrejsko-semitské myšlení vidí sídlo vnitřního života člověka se vším všudy. K citům se tak připojuje paměť, myšlení, lidské záměry a rozhodování, místem lidského setkání se sebou samým i s Bohem. To, co je skryté v srdci člověka, se stává zjevné skrze jeho ústa, jazyk a rty, jež jsou nástrojem mluvy, a tím i nástrojem srdce, ať už dobrého, nebo zlého. Oko není jen zrakovým orgánem, ale představuje též otevřenost a vnímavost člověka, jeho vztah k okolnímu světu. Zřetelně je to cítit nejen ve starozákonní poetice žalmů, ale zejména ve známém Ježíšově výroku: „Světlem tvého těla je oko. Bude-li tvé oko čisté, celé tvé tělo bude mít světlo“ (Mt 6,22). Opět zde připomeňme starobylý ikonografický symbol Božího oka (oculus Dei). Svůj význam nemají jen jednotlivé části těla, ale i tělní tekutiny, zejména krev. Krev je bezprostředně spojena s životem, oživuje tělo, má posvátný charakter. V pozdním židovství a v křesťanství spojení tělo a krev označuje živého člověka (Balabán, 1998; León-Dufour, 1991). Hodnota, jakou bible připisuje tělu a jeho částem, vysvítá o to jasněji, uvědomíme-li si, že tytéž metafory jsou užívány nejen ve vztahu k člověku, ale i k Bohu. Zatímco na jedné straně hebrejská bible zakazuje zobrazování Boha, na straně druhé 316
Kontakt 3-4/2005
hojně užívá antropomorfismů pro ilustraci Božích vlastností; hovoří o Božím oku, tváři, pravici, rameni, lůně atd. Vynikající příklad biblického chápání lidského těla nacházíme též v Novém zákoně v listech apoštola Pavla, který přirovnává církev k tělu, jehož hlavou je Kristus. Jednotlivé části těla nelze vnímat bez jejich vztahu k celku: „všechny údy těla jsou jedno tělo…“ (1 Kor 12,12), „trpí li jeden úd, trpí spolu s ním všechny…“ (1 Kor 12,26), „vy jste tělo Kristovo, každý z vás je jedním z jeho údů“ (1 Kor 27). Tyto novozákonní texty užívají lidského těla jako metafory společnosti a vzájemných interpersonálních vztahů. Lidská tělesnost jako prostředek sociálních vazeb je však chápána již ve starozákonních biblických textech. Tělo jako vyjádření mezilidské blízkosti a sounáležitosti nacházíme například ve vyprávění Geneze o stvoření člověka. Stvoření ženy ze žebra muže nelze chápat jako metaforu její podřízenosti, ale jejich vzájemné integrity (Balabán, 1996). Právě Adamovo zvolání „to je kost z mých kostí a tělo z mého těla“ (Gn 2,23) na tento rozměr jasně poukazuje. Stejně tak známý výrok z Geneze, že muž a žena se „stanou jedním tělem“ (Gn 2,24) není jen metaforou lidské sexuality, ale vyjádřením lidské sounáležitosti. Tento sociální rozměr tělesnosti se pak odráží v hebrejském výrazu kol-básár (doslova „všechno tělo“), jímž je označováno lidstvo. Celostní chápání člověka se odráží i v hebrejském chápání krásy. Tam kde biblický text hovoří o kráse těla mívá na mysli i duševní či duchovní stránku člověka. Popisy ženské nebo mužské krásy zachycují spíše krásu spirituální než fyzickou. Velmi jasně o tom vypovídá slavná Šalamounova Píseň písní. V židovsko-křesťanské tradici zasluhuje úcty i mrtvé tělo, neboť je zviditelněnou metaforou lidství. Proto v biblických textech nacházíme celou řadu důrazů na nutnost řádného pohřbení mrtvoly. Nebýt řádně pohřben je pokládáno za strašné neštěstí a je jedním z nehorších trestů, jimiž proroci hrozí bezbožníkům (Balabán, 1998; Léon-Dufour et al., 1991). Rovněž hebrejské pojetí duše má holistický rozměr. V nejstarších biblických představách není duše (néféš) něco nehmotného. S takovým konceptem se setkáváme u Řeků. V řeckém myšlení je lidská duše (psýché) abstraktní oživující princip, spojující článek mezi pozemským světem a světem idejí u platoniků či část duše světové v pojetí stoiků. V lidových představách je pak pojem duše konkretizovaný do jakési bytosti, která přebývá v těle a po smrti jej opouští. Hebrejské pojetí duše je nemyslitelné bez těla. Duše je nejprve chápána jako tělní dutina naplněná krví, kterou se dýchá
ZÁVĚR Z toho, co bylo alespoň v náznacích zmíněno, jasně vysvítá, že hebrejské biblické myšlení vždy nazíralo na člověka jako na celek. Byl mu nejen cizí dualismus duše a těla, s jakým se setkáváme na půdě řecko-římského světa, ale pod označením jednotlivých částí těla či jeho orgánů je skryt člověk v celé své mohutnost a důstojnosti, ale i křehkosti, pomíjivosti a zranitelnosti. Člověk, jakkoli je podle slov bible stvořen jako bytost tělesná, je zároveň stvořen jako „obraz Boží“ (Gn 1,26). Proto všude tam, kde bible hovoří o člověku jako o těle, má na mysli jeho pomíjejícnost, ale i jeho vztah ke světu a k druhým lidem, tedy horizontální rozměr lidského bytí. Tam, kde hovoří ve vztahu k člověku o duchu, má na mysli lidskou vertikálu, vztah k transcendentnímu, lidskou schopnost obrátit se k Bohu, který je Duch. V tomto smyslu je možné vidět biblickou antropologii jako kořen holistického přístupu k člověku. Výše popisované vnímání člověka v biblické antropologii souzní s definicí holistického přístupu, jak ji vymezuje J. Ch. Smuts ve své knize Holismus a evoluce z roku 1926. „Podle něho celek není jen souhrnem jednotlivých částí, nýbrž nehmotný a nepoznatelný, někdy až mystický činitel celistvosti. Celek lze rozdělit na části, ale tímto rozdělením celistvost zanikne“ (Mastiliaková, 1998, s. 8). Prakticky je tento přístup rovněž zdůrazněn například v Repetitoriu pro zdravotní sestry: „Důležité je, aby sestry nepohlížely na pacienta ohraničeně jako na soubor částí (mozek, srdce, plíce, ledviny atd.), ale aby se snažily vnímat své pacienty jako celek. Hlavní předpoklady holismu jsou: poznání, že pacienti jsou celí lidé, na které nelze pohlížet způsobem omezujícím se na části; celek nelze chápat tak, že izolujeme a prohlédneme jeho části.“ (Richards a Edwards, 2004, s. 38) G. Danzer ve své knize Psychospomatika připomíná, že jakékoli dělení člověka na „části“ je zavádějící, neboť „nikdy neonemocní primárně jen duše, duch, nebo tělo; vždy ochoří
ZDRAVOTNĚ SOIÁLNÍ VĚDY
a tráví, v pozdním židovství termín duše označuje individuální život. Ztratit duši znamená v biblické mluvě ztratit život. Ve vztahu mezi tělem a duší se však nejedná o protiklad dvou sfér – tělesné a duševní. Duše je spíše výrazem individuality člověka, výraz podtrhuje jeho sociální rozměr. „Hebrejská tradice říká: když se „duše“ stane „já“, může se skrze „tělo“ solidarizovat s potřebnými. To je základna pro terapii pevným objetím“ (Heller, 2000, s- 131).
celá „bio-psycho-sociální“ jednotka člověk“ (Danzer, 2001, s. 13) Na počátku tohoto textu bylo řečeno, že to, čemu říkáme evropská kultura, stojí přinejmenším na dvou základech a byla utvářena přinejmenším dvěma proudy - klasickou kulturou řecko-římskou a kulturou hebrejskou. Je proto zapotřebí, abychom si oba tyto kořeny připomínali a jeden ani druhý neopomíjeli. Je toho hodně, čím k evropské kultuře přispěla řecko-římská antika. Neméně však přispělo k utváření naší kultury i hebrejské myšlení. Hebrejskému lidu vděčíme „za určité pojetí člověka a po pravdě řečeno za to nejlepší, co je v našem humanismu, nebo přinejmenším v tom, co nám z něj zbylo“ (Tresmontant, 2004, s. 25). Celostní chápání člověka s jeho fyzickým, psychickým i sociálním rozměrem mezi tyto skutečnosti jistě patří. LITERATURA Balabán, M. 1996: Hebrejské člověkosloví. Herman & synové, Praha. Balabán, M. 1998: Tělo ve Starém zákoně. Religio 2: 147-155. Danzer, G. 2001: Psychosomatika. Portál, Praha. Heller, J. 2000: Základní antropologické termíny u Hebrejců a Řeků (tělo a duše). In: R. Řehák M. Prudký, M. (edd.): Pozdní sklizeň, AdventOrion, Praha, s. 126-131. Jankovský, J. 2003: Etika pro pomáhající profese. Triton, Praha. Kratochvíl, Z. 1994: Studie o křesťanství a řecké filosofii. Česká křesťanská akademie Praha. Léon-Dufour, X. et al. 1991: Slovník biblické teologie, Velehrad - Křesťanská akademie, Řím. Mastiliaková, D. 1998: Holistické přístupy v péči o zdraví. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno. Novotný, A. 1956: Biblický slovník I. Kalich, Praha. Richards, A., Edwards, S. 2004: Repetitorium pro zdravotní sestry. Grada, Praha. Šimek, J., Špalek, V. 2003: Filozofické základy lékařské etiky. Grada, Praha. Tresmontant, C. 1994: Základní pojmy křesťanské metafyziky. Aula, Křesťanská akademie v Římě, Praha. Tresmontant, C. 1998: Bible a antická tradice. Vyšehrad, Praha. Tresmontant,, C. 2004: Otázky naší doby - filosoficko-teologický slovník. Barrister & Principál, Brno.
Ondřej Doskočil [email protected] Kontakt 3-4/2005
317
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
MINULOST A SOUČASNOST DOBROVOLNICTVÍ
The past and the present of volunteerism Renata Švestková
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra speciální a sociální pedagogiky Summary The author deals in her report with the history of volunteerism, with the possibilities of volunteerism and specific examples of volunteerism from practice. She also describes another possibility of volunteer work, i.e. the time bank. Key words: Volunteerism – time bank Souhrn Autorka se ve svém příspěvku zabývá historií dobrovolnictví, možnostmi dobrovolnictví i konkrétními příklady dobrovolnictví z praxe. Popisuje také další možnost dobrovolnické činnosti, kterou je časová banka. Klíčová slova: dobrovolnictví - časová banka Dobrovolnictví v České republice – historický vývoj Dárcovství a dobrovolnictví jsou aktivity, se kterými je nerozlučně spjata představa o konání dobra pro jiné bez nároku na odměnu nebo zisk. Dárcovství a dobrovolnictví tvoří podstatu dobročinnosti, resp. filantropie tak, jak ji dnes chápe většina odborníků i laiků v ČR i ve světě. Historie nás učí, že dobročinnost má své kořeny hluboko v dějinách lidstva a v současných moderních společnostech má podobu organizované a masové činnosti. Začátky budování moderních společenských věd (ekonomie, sociologie, antropologie apod.) byly úzce spojeny s řešením otázek lidské přirozenosti, altruismu a egoismu, jež přejímaly od své starší sestry filosofie. Člověk se již od pradávna snaží pomáhat svým bližním (Frič, 2001). Historie organizované dobročinnosti na území ČR sahá hluboko do středověku. Její počátky jsou neodmyslitelně spojeny s církví, tj. s institucí, která má starost o blaho jiných neodmyslitelně zakotvenou v popisu své práce. I proto lze filantropickou agendu středověku a také raného novověku „v zásadě rozdělit do dvou velkých oblastí - dobročinnost obecně humanitární a dobročinnost, jejímž předmětem byly záležitosti duchovní“ (Tůma et al., 1999). Monopol církve na organizovanou dobročinnost postupně slábl, a to i díky tomu, že bohatství a okázalý život církevních hodnostářů nenacháze318
Kontakt 3-4/2005
ly dostatečnou protiváhu v jejich dobročinných skutcích. Na to reagovala i husitská revoluce, která mimo jiné znamenala i první významné oslabení postavení církve na poli dobročinnosti. Posílila vliv městského stavu a dala významný impulz k sekularizaci dobročinných aktivit. K obnovení dominantní pozice církve došlo až po roce 1620 za podpory habsburského státu formou tzv. rekatolizace. Její vliv byl citelný zejména v oblasti školství. Pod vlivem myšlenek renesance a humanismu však stát postupně svou moc nad církví upevnil natolik, že ji začal z oblasti organizované dobročinnosti vytlačovat. V období osvíceného absolutismu za vlády Josefa II. byla např. sociální péče centralizována v rukou státu (Frič, 2001). Nový impulz pro rozvoj občanských iniciativ přineslo období národního obrození navazující na proces obecné modernizace a liberalizace veřejného života v éře pozdního absolutismu. V období rozmachu národního patriotismu (zhruba od r. 1830) přineslo s sebou i nebývalý nárůst počtu různých občanských asociací, nadací a spolků, které podporovaly rozvoj národní kultury, umění, vědy a vzdělávání. Po vzniku samostatného Československa se dobročinnost ještě více rozvinula. Slibný vývoj v oblasti neziskového sektoru byl však záhy přerušen německou okupací v r. 1938 a II. sv. válkou. Po válce společně s obnovováním demokracie došlo také ke krátkému období revitalizace občan-
ZDRAVOTNĚ SOIÁLNÍ VĚDY
ského sdružování a organizované dobročinnosti. Uchopení moci komunistickou stranou v r. 1948 však znovu znamenalo nastolení totalitního politického systému, který sdružování občanů uzavřel do prostoru centrálně řízených masových organizací. Spolkový život byl paralyzován, majetek spolků byl zkonfiskován a jednotlivé organizace byly „sjednoceny“ do „společenských dobrovolných organizací“ Národní fronty. Dobročinné neziskové organizace působící v oblastech školství, zdraví a sociální péče přešly v plné míře do rukou státu. Obvykle se má za to, že organizovaná dobročinnost v období socialismu přestala existovat a aktivita neziskových organizací byla nahrazena státem (Frič, 2001). Obnova organizované dobročinnosti na autentických a demokratických základech nastala až po roce 1989. Byl přijat zákon o sdružování občanů a pak i další právní normy upravující fungování jednotlivých typů neziskových organizací (obecně prospěšných společností, nadací, nadačních fondů, církevních zařízení). Byla obnovena činnost řady spolků a organizací, jejichž činnost byla minulým režimem potlačena. Zároveň vznikla řada nových organizací (kulturních, sportovních, ekologických, dětských a mládežnických apod.), které stavěly svou činnost právě na pomoci dobrovolníků. Postupně docházelo k dalšímu rozvoji dobrovolnické činnosti, například v roce 1998 bylo založeno Národní dobrovolnické centrum Hestia Praha, které se stalo významným představitelem dobrovolnictví v České republice. V roce 2001, který byl vyhlášen mezinárodním rokem dobrovolníků, se začalo pracovat na právní úpravě dobrovolnictví, proběhla řada kampaní a aktivit, které měly za cíl přiblížit široké veřejnosti dobrovolnictví jako takové (např. kampaň „30 dnů pro neziskový sektor“). Zároveň byla řadou ministerstev a nadací vypsána grantová řízení podporující dobrovolnictví. V dubnu 2002 byl přijat zákon č. 198/2002 Sb., o dobrovolnické službě a o změně některých zákonů (dále zákon o dobrovolnické službě), který vešel v účinnost 1. ledna 2003. Zákon o dobrovolnické službě je konkrétním a nejdůležitějším výsledkem aktivit, jež proběhly v rámci Mezinárodního roku dobrovolníků, vyhlášeného Organizací spojených národů pro rok 2001. Tento zákon v našem právním řádu zakotvuje několik nových pojmů, mezi než například patří dobrovolník, dobrovolnická služba, vysílající a přijímající organizace. Jde o první právní úpravu nové oblasti, která nemá v právním řádu ČR žádnou historickou oporu. Cílem zákona bylo tedy co nejpřesněji vymezit základní náležitosti podpory dobrovolnic-
ké služby. Zákon však nezachází do detailů, které by rozvoj této nové oblasti znemožnily, nebo ji ovlivnily nevhodným směrem. Dobrovolnická služba je a zejména bude širokou a variabilní oblastí lidských činností, která je velmi citlivá na jakékoliv formalizování a kterou by proto nebylo účelné ve všech typech podřídit tomuto zákonu a tím ji zatížit nadbytečnými povinnostmi. Proto zákon neupravuje podmínky dobrovolnické práce obecně, ale upravuje pouze podmínky, jejichž splnění vyžaduje stát, aby mohl některým činnostem poskytnout svoji podporu (§ 1 odst. 1). Stát zásadně podporuje rozvoj a ochranu dobrovolníků, tj. fyzických osob, které vykonávají určitou činnost zdarma (nikoliv za mzdu). To znamená, že povinnosti, jež zákon přináší, se maximálně vztahují k těm subjektům, které s dobrovolníky spolupracují (vysílající a přijímající organizace) a méně k dobrovolníkům samotným. Zákon přináší systém organizace státem podporované dobrovolnické služby. Ten stojí na třech pilířích: na vysílající organizaci (ta dobrovolníka chrání vůči organizaci přijímací a uplatňuje jeho nárok vůči státu); na dobrovolníkovi (je jím osoba určitých vlastností); na přijímající organizaci (využívající dobrovolnickou službu) - § 4 odst. 1, 2 a 3. Zákon všem aktérům přináší povinnost vstoupit do vzájemných smluvních vztahů (Tošner, Kohoutková, neuvedeno). Co je to dobrovolnictví – základní pojmy Dobrovolnictví je vědomá, svobodně zvolená činnost ve prospěch druhých, kterou poskytují občané bezplatně. Dobrovolník dává část svého času, energie a schopností ve prospěch činnosti, která je časově i obsahově vymezena. Dobrovolnictví je profesionálně organizováno, aniž by ztratilo svoji spontaneitu. Je pravidelným a spolehlivým zdrojem pomoci pro organizaci, která s dobrovolníky spolupracuje, a zároveň zdrojem nových zkušeností, zážitků i příležitostí pro osobní růst dobrovolníků (Tošner, 2001). Dobrovolnická práce v našich podmínkách je chápána jako taková činnost, která není finančně honorována (Holubová, 2000). Autorka zde záměrně uvádí tento starší pojem z důvodu jeho výskytu v literatuře z počátku 90. let, byť již v dnešní době není používán. Dobrovolná činnost - dobrovolníci ji vykonávají buď několikrát do roka při nárazových akcích, festivalech, jarních úklidech a podobných příležitostech, nebo se jí věnují pravidelně po celý rok, např. několik hodin jedenkrát týdně (Tošner, 2001). Dobrovolná služba je v současné době se rozvíjející tzv. Evropská dobrovolná služba. Jejími Kontakt 3-4/2005
319
ZDRAVOTNĚ SOIÁLNÍ VĚDY
znaky je, že jde obvykle o „full time job“, že dobrovolník má obvykle hrazené náklady své činnosti, včetně pojištění, a že se často jedná o dobrovolnou službu v zahraničí – u mladých lidí jde o moderní obdobu chození „na vandr“ či „na zkušenou“. Dobrovolnou službou můžeme také nazývat humanitární a charitativní mise organizací, jako je nadace Člověk v tísni při ČT či Lékaři bez hranic atd. (Tošner, 2001). Dobrovolník je člověk, který dělá něco z dobré vůle, z vnitřního přesvědčení někomu pomoci bez potřeby finančního ohodnocení (Holubová, 2000). Dobrovolnický program (projekt): Dobrovolníci mohou pracovat buď samostatně, nebo mohou být zapojeni do nějakého dobrovolnického programu, tzn. jsou určitým způsobem organizováni. Ze zkušeností vyplývá, že právě druhý způsob je mnohem účinnější. Dobrovolnická organizace je potom ta, která se zabývá organizací dobrovolné činnosti. Jsou to na příklad dobrovolnická centra v Praze, Brně, Plzni, Kroměříži, Českých Budějovicích a Ústí nad Labem a další organizace, které organizují dobrovolnou službu, jako například Česká národní agentura Mládež, INEX, Volonté a další (Tošner, 2001). Jak se mohu stát dobrovolníkem Jak jsem již uvedla v odstavci věnovaném základním pojmům, dobrovolnictví má nejrůznější formy a podoby, dotýká se v podstatě všech sfér lidského konání (dobrovolnictví se lze věnovat nejen v organizacích zdravotně sociálních, ale také například v ekologii, kultuře apod.). Jak již bylo řečeno, dobrovolníkem se může v podstatě stát kdokoliv. Každý z nás má několik možností, jak se stát dobrovolníkem. Tou první je, že si zájemce ve svém okolí, komunitě, městě vyhledá organizaci (obvykle neziskovou) a té nabídne své služby. Individuálně si obě strany dohodnou spolupráci a přijímající organizace buď dobrovolníka využije k nějaké pravidelné činnosti (např. vedení zájmového kroužku, procházky s klientem apod.), nebo k činnosti nepravidelné (akce, které přijímající organizace realizuje pouze několikrát do roka – např. finanční sbírka, setkání se sponzory apod.). Ještě zde může dobrovolník vykonávat činnost tzv. nárazovou, kdy organizace „ze dne na den“ potřebuje výpomoc dobrovolníka (např. rozesílka informačních letáků) a ten je schopen na tuto potřebu operativně zareagovat. Vždy však platí, že všechny výše uvedené formy vlastní realizace dobrovolnictví musí být předem dohodnuty. Druhou možností je, že si zájemce vyhledá 320
Kontakt 3-4/2005
prostřednictvím např. internetu konkrétní dobrovolnickou organizaci v místě, kde chce působit, např. dobrovolnické centrum. Tato centra povětšinou organizují konkrétní programy, do kterých má zájemce možnost se zapojit (např. sociálně preventivní programy, dobrovolnictví v nemocnicích, dobrovolnické programy pro seniory apod.). Tato centra mají vypracované přesné postupy, jak se potencionální zájemci mohou dobrovolníky stát (výcviky, supervize apod.). Třetí možností je, že prostřednictvím internetových stránek Národního dobrovolnického centra Hestia vyplní zájemce dotazník pro dobrovolníka (viz http://www.hest.cz/formular/ dob_1.shtml) a ten je pak zaslán příslušnému spolupracujícímu dobrovolnickému centru, které je součástí Koalice dobrovolnických aktivit (více informací o koalici naleznete na http:// www.hest.cz/koalicezkus.shtml). Čtvrtou, méně častou možností je, že vám firma, ve které pracujete, umožní v rámci svých aktivit realizovat dobrovolnictví. Tzv. firemní dobrovolnictví je považováno za součást společenské odpovědnosti firem. Konkrétní příklady dobrovolnictví V oblasti mimoškolních volnočasových aktivit jde zejména o tradici mimoškolních zájmových kroužků, tělovýchovných, turistických či přírodovědných oddílů. Můžeme zde jmenovat některé dětské a mládežnické organizace jako Skaut, Česká tábornická unie, z méně známých např. Hnutí svobodných oddílů a další. Zde můžeme dobrovolnictví rozdělit do tří rovin. V první rovině se jedná o dobrovolníky z řad příznivců, rodičů a bývalých členů dětské organizace, kteří pomáhají jednorázově, nebo vícekrát do roka. Například mohou zajistit odvoz věcí na tábor, pomoc při vánoční besídce apod. Druhou rovinou, tou nejdůležitější (bez ní by žádná dětská organizace nemohla existovat) je dobrovolnictví, kterému se věnují všichni „dospělí“ členové dětské organizace – jejich pojmenování je různé – vedoucí, roveři apod., kteří připravují nejrůznější tábory, akce, etapové hry a vedou vlastní činnost dětské organizace. Ve třetí rovině jde o dobrovolnictví dětských členů, tj. osob mladších 15 let. Ze své dlouholeté zkušenosti vím, že se s dětmi dají dělat různé věci, které jim přinášejí mnoho pozitivních podnětů pro jejich budoucnost. Mnozí namítnou, že práce dětí je v rozporu s Úmluvou o právech dítěte, mnozí mohou v dobrovolnictví vidět využívání dětí k něčemu nekalému. Dovolím si zde citovat pasáž z Právního minima vydaného Českou radou dětí a mládeže (Fischer et al., 2001): „Součástí naší
Časová banka Na závěr bych se ráda zmínila o další možnosti jak pomáhat druhým. Protože je pro některé z nás často velmi obtížné říci si ve svém okolí o pomoc, ostýcháme se či máme pocit dluhu, pokud pomoc přijmeme, nebo naopak bychom rádi pomoc poskytli či darovali svůj volný čas, ale je nám nepříjemné se vnucovat ze strachu z odmítnutí, můžeme v rámci komunitní svépomoci využít tzv. časovou banku. Jedná se o organizovanou vzájemnou výpomocí probíhající podle stanovených pravidel. Časová banka je systém dobrovolnictví, kdy
ZDRAVOTNĚ SOIÁLNÍ VĚDY
výchovné práce v dětské organizaci však mnohdy bývají různé brigády, kterými si chceme přivydělat, dobročinné akce apod., na kterých se podílejí i děti mladší. Zde platí, že takovéto akce lze s osobami mladšími patnácti let realizovat pouze tehdy, pokud jde o akce ojedinělé, nepravidelné, nevelkého rozsahu. Pokud by se však jednalo o činnost pravidelnou, mohli bychom se dostat do rozporu nejen se zákoníkem práce, ale i s mezinárodněprávními úmluvami, kterými je Česká republika vázána (zejména Deklarace práv dítěte z roku 1959 a Úmluva o právech dítěte z roku 1989), které práci dětí zakazují.“ Lze tedy říci, že nám „děti dobrovolníci“ mohou pomáhat v rámci pořádaných dobročinných akcí na podporu dětské organizace, ale neměli bychom zapomenout na to, že dobrovolnictví je vědomá, svobodně zvolená činnost ve prospěch druhých, která je poskytována bezplatně. Také řada středních či vysokých škol (např. Dobrovolnické centrum Zdravotně sociální fakulty JU) nabízí svým studentům možnost zapojit se do dobrovolnických programů. Tuto možnost považuji za velmi důležitou zejména ve zdravotně sociální oblasti, kde mimo povinnou praxi mají studenti možnost aktivně poznávat nové metody a programy práce s klienty. Jako příklad zde mohu uvést sociálně preventivní program Pět P, který je realizován na ZSF JU. Program Pět P je nestátní sociálně preventivní program pro děti, založený na dobrovolnické laické pomoci. Pět P v názvu znamená přátelství, prevenci, pomoc, péči a podporu. Základní myšlenka programu je nabídka pomoci dětem na bázi kamarádského vztahu dospělého dobrovolníka s dítětem, jejichž vývoj je nebo může být ohrožen nepříznivými podmínkami, ve kterých daný jedinec žije a vyrůstá. Výhodou takového způsobu dobrovolnické činnosti je přímá provázanost na výuku (blíže viz článek Švestková, R.; Mojžíšová, A.: Koncepce dobrovolnické práce na Zdravotně sociální fakultě JU. Kontakt III(3), 112-118. 2001. České Budějovice, JU Zdravotně sociální fakulta).
dobrovolník může za svoji práci získat něco ve svůj prospěch. Základním rozdílem mezi dobrovolnictvím a časovou bankou je ten, že v tradičním dobrovolnictví jsou dvě kategorie lidí – těch, co pomáhají, a těch, co pomoc přijímají. Jedna pracuje ve prospěch druhých a je jim svým způsobem nadřazená. Jedná se spíš o dobročinnost. Časová banka tento vztah odmítá a obě strany staví do rovnocenné polohy. I v případě, kdy pomoc přijímáte, ji v jistém smyslu i poskytujete. Dáváte ji v podobě pocitu užitečnosti pro člověka, který vám pomáhá. Dáváte někomu pocit, že si jeho schopností a ochoty vážíte. V rámci časové banky tedy nejde o klasické dobrovolnictví, ale o výměnu času a vytváření sociálních vazeb, které se projeví ve formě pospolitější komunity. Administrátor banky zprostředkovává pomoc těm, kteří ji potřebují, od těch, kteří cítí potřebu být platní a chtějí někomu pomoci. V časové bance nejde o finanční transakce, ale o výměnu času jejích členů. Každou strávenou hodinou ve prospěch někoho jiného bez ohledu na druh vykonané práce si vyděláte časové peníze. Nezáleží na tom, zda nabízíte pomoc v domácnosti, hlídání dětí či právní poradu. Ochota a čas mají stále stejnou hodnotu. Systém časové banky je využíván v řadě zemí k řešení různých místních problémů. Mohou být zaměřeny na specifickou cílovou skupinu, například seniory, nezaměstnané nebo mladé rodiny s dětmi. Mohou přispívat k řešení problémů s šikanou ve školách nebo řešit poskytování sociálních služeb ve venkovském prostoru. V České republice časové banky fungují například v Praze, v Borovanech u Českých Budějovic. Bližší informace naleznete na http://www.rosa.ecn.cz/ casovabanka. ZÁVĚR Můžeme tedy říci, že dobrovolnictví či vzájemná výpomoc prostřednictvím časové banky představují významnou součást celospolečenského altruismu. Řada lidí v obou variantách nachází nebo může v budoucnu nalézt možnost, jak realizovat svoji potřebu pomáhat druhým. Nikdy bychom však neměli být dobrovolníkem proti své vůli. LITERATURA Fischer, R., Pokorný, M., Chmelík, J., Štampach, I., Zajíc, J. 2001: Právní minimum vedoucího dětského kolektivu, pomůcka pro vedoucí. Česká rada dětí a mládeže, Praha, s. 94. Frič, P. 2001: Dárcovství a dobrovolnictví v České republice. 1. vyd. Praha: Agnes, NROS, 115 s. Kontakt 3-4/2005
321
ZDRAVOTNĚ SOIÁLNÍ VĚDY
Holubová, S. 2000: Dobrovolnická práce v České republice a její využití ve zdravotně sociální oblasti, ročníková práce. ZSF JU v Českých Budějovicích. Tošner, J., Kohoutková, A. 2005: Komentář k zákonu č. 198/2002 Sb., o dobrovolnické službě. http://www.dobrovolnik.cz/nazory.shtml, 24. říjen 2005 Tošner, J. 2001: Terminologie k dobrovolnictví. Měsíčník pro neziskový sektor. Praha, ICN roč.
IX., č. 3, s. 9. Tůma, O., Vaněk, M., Dostál, P. 1999: Historie neziskového sektoru v českých zemích. 1999. In: Fric P. a R. Goulli a kol. Neziskový sektor v ČR. Sborník textů mezinárodního srovnávacího projektu Johns Hopkins University, Praha, říjen 1999, s. 2. http://www.rosa.ecn.cz/casovabanka, 16.srpen, 2005
Renata Švestková [email protected]
322
Kontakt 3-4/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ETIKA V NEONATOLÓGII Groningenský protokol - eutanázia ťažko chorých novorodencov Helena Drobná
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
SZU v Bratislavě, subkatedra neonatológie Ako riešia ťažko chorých a neliečiteľných novorodencov v Holandsku Neonatológovia sú opakovane postavení pred dilemu či dieťa ďalej resuscitovať, pokračovať v liečbe neliečiteľného, či predlžovať utrpenie ťažko postihnutého novorodenca. Je to obrovský problém a rozhodovací proces je veľmi ťažký. Konsensus 2000, ktorý hovorí o situáciách, kedy resuscitáciu nezačíname a za akých podmienok resuscitáciu ukončujeme, sa vyjadruje k resuscitácii ťažko poškodených novorodencov (Niermeyer S., Kattwinkel J. et al. 2000). Dáva usmernenia iba pre zlomok situácií, ktoré môžu vzniknúť. Aj pri tomto postupe je dôležité rozhodnutie, ku ktorému dospejú rodičia dieťaťa. Vo svete sú známe rôzne riešenia. Preto sme sa rozhodli oboznámiť vás s riešením, ktoré je legalizované v Holandsku. Umožňuje použitie eutanázie za presne stanovených a legislatívne podložených podmienok. Eutanázia je slovo gréckeho pôvodu a doslovne sa dá preložiť ako „dobrá smrť." Je zložené z dvoch častí, kde eu znamená dobre a thanatos smrť. Groningenský protokol - eutanázia ťažko chorých novorodencov - (PREKLAD) (Verhagen, E., Sauer, P. 2005) Z 200 tisíc detí narodených v Holandsku každý rok okolo 1000 zomrie počas prvého roku života. Pre približne 600 z nich predchádza smrti rozhodnutie lekárov o ukončení života. Diskusie o začatí a pokračovaní liečby novorodencov s vážnymi zdravotnými problémami sú jedným z najkomplikovanejších častí pediatrickej praxe. Hoci technologický vývoj poskytol nástroje na riešenie mnohých následkov vrodených anomálií a predčasného pôrodu, je veľmi ťažké rozhodnúť, kedy začať a kedy ukončiť liečbu a intenzívnu starostlivosť v konkrétnych prípadoch. Ešte ťažšie sú rozhodnutia u novorodencov, ktorí majú vážne ochorenia alebo poškodenia spojené s utrpením, ktoré nemôže byt zmiernené alebo u ktorých nie je žiadna nádej na zlepšenie. Utrpenie je subjektívny pocit, ktorý nemôže byť objektívne meraný ani u dospelých, ani u detí. Akceptujeme však, že dospelí môžu
vyjadriť, že ich utrpenie je neznesiteľné. Deti nevedia vyjadriť svoje pocity rečou, ale robia to rôznymi typmi kriku, grimasovaním a reakciou na kŕmenie. Stupnica bolesti pre novorodencov, založená na zmenách vitálnych znakov (krvný tlak, frekvencia srdca, dýchanie) a pozorovanom správaní, môže byť použitá na určenie stupňa diskomfortu a bolesti. Skúsení ošetrovatelia a rodičia sú schopní určiť stupeň utrpenia novorodenca rovnako ako stupeň úľavy spôsobenej liečbou alebo inými opatreniami. V Holandsku je eutanázia pre svojprávnu osobu staršiu ako 16 rokov legálne akceptovaná od roku 1985. Otázka, ktorá teraz vyvstáva, je, či procedúra na zámerné ukončenie života je tiež akceptovateľná u novorodencov a detí napriek skutočnosti, že títo pacienti nemôžu vyjadriť svoju vlastnú vôľu, alebo musia deti z ochoreniami spojenými s ťažkým a pretrvávajúcim utrpením byť udržované nažive, keď ich utrpenie nemôže byt primerane znížené. V Holandsku, ako aj vo všetkých ostatných krajinách, ukončenie niečieho života okrem za extrémnych podmienok je považované za vraždu. Život v utrpení, ktoré nemôže byť zmiernené žiadnym spôsobom, môže byť považovaný za jednu z týchto extrémnych podmienok. Právna kontrola nad eutanáziou novorodencov je založená na lekárovej vlastnej správe a nasledovanej hodnotením kriminálneho prokurátora. Na zabezpečenie všetkých potrebných informácii pre hodnotenie a aby sme predišli výsluchom policajtov, vyvinuli sme protokol známy ako Groningenský protokol pre prípady, kedy je prijaté rozhodnutie aktívne ukončiť život novorodenca. V posledných mesiacoch bola medzinárodná tlač plná strašidelných správ a nedorozumení spojených s týmto protokolom. Deti a novorodenci, u ktorých môžu byť prijaté takéto život končiace rozhodnuťia, môžu byť rozdelené do troch kategórii: 1. V prvej sú deti bez šance na prežitie. V tejto skupine sú deti, ktoré umrú krátko po pôrode, napriek optimálnej starostlivosti s najnovšími Kontakt 3-4/2005
323
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
lokálne dostupnými metódami. Tieto deti majú ťažké základné ochorenie ako napr: hypoplázia pľúc alebo obličiek. 2. Deti v druhej skupine majú veľmi zlú prognózu; sú závislé na intenzívnej starostlivosti. Títo pacienti môžu prežiť po období intenzívnej starostlivosti, ale očakávania ohľadne ich budúceho stavu sú veľmi zlé. Sú to deti s ťažkými abnormalitami mozgu alebo rozsiahlymi poškodeniami orgánov spôsobených extrémnou hypoxémiou. Ak tieto deti môžu prežiť obdobie intenzívnej starostlivosti majú, extrémne zlú prognózu a zlú kvalitu života. 3. V tretej skupine sú deti s beznádejnou prognózou, ktoré zažívajú podľa názoru rodičov a lekárskych odborníkov neznesiteľné utrpenie. Hoci je to ťažké abstraktne definovať, v tejto skupine sú pacienti, ktorí nie sú závislí na intenzívnej starostlivosti, ale pre ktorých je predpovedateľná veľmi nízka kvalita života spojená s trvalým utrpením. Napríklad dieťa snajťažšou formou špina bifida bude mať mimoriadne nízku kvalitu života aj po mnohých operáciách. Do tejto skupiny patria aj deti, ktoré prežili vďaka intenzívnej starostlivosti, ale u ktorých je jasné, že po ukončení intenzívnej starostlivosti kvalita ich života bude veľmi nízka a nie je žiadna šanca na jej zlepšenie. Rozhodnutie nezačať alebo prerušiť život predlžujúcu liečbu u novorodencov bez šance na prežitie sa považuje za dobrú prax lekárov v Európe a je akceptovateľné aj pre lekárov USA. Väčšina takýchto detí zomiera okamžite po prerušení liečby. Neonatológovia v Holandsku a väčšina neonatológov v Európe je presvedčená, že intenzívna starostlivosť nie je sama o sebe cieľom. Je prostriedkom nielen na to, aby dieťa prežilo, ale aby malo aj akceptovateľnú kvalitu života. Zrieknutie sa, alebo nezačatie život predlžujúcej liečby u detí v druhej skupine je akceptovateľné pre týchto neonatológov ako aj zdravotnícky tím a aj rodičia sú presvedčení, že liečba nie je v najlepšom záujme dieťaťa, pretože vyhliadky sú extrémne slabé. Pri pacientoch z tretej kategórie je životne dôležité pre lekársky tím, aby mal tak presnú prognózu, ako je len možné, aby o nej mohli hovoriť s rodičmi. Musia byť použité všetky dostupné prostriedky, aby sa zmiernila silná bolesť a diskomfort. Sú však okolnosti, kedy napriek všetkým prijatým opatreniam utrpenie nemôže byť zmiernené a zlepšenie nemožno očakávať. Keď sú aj rodičia aj lekári presvedčení, že prognóza je veľmi zlá, môžu sa rozhodnúť, že smrť môže byť humán324
Kontakt 3-4/2005
nejšia ako pokračujúci život. Za podobných podmienok môže v Holandsku osoba staršia ako 16 rokov požiadať o eutanáziu. Novorodenci však nemôžu žiadať o eutanáziu a takáto žiadosť rodičov, ktorí vystupujú ako zástupcovia svojho dieťaťa, je podľa holandských zákonov neplatná. Znamená to, že eutanázia u novorodenca je vždy zakázaná? My sme presvedčení, že život ukončujúce opatrenia môžu byť akceptovateľné za veľmi prísnych podmienok v týchto prípadoch: • rodičia musia plne súhlasiť na základe dôkladného vysvetlenia podmienok a prognóz; tím lekárov, v ktorom je aspoň jeden »nie priamo« zúčastnený na starostlivosti o tohto pacienta, musí súhlasiť; • podmienky a prognóza musia byť veľmi dobre definované, ak rozhodnutie bolo vykonané a dieťa zomrelo, vonkajší právny orgán musí určiť, či rozhodnutie bolo odôvodnené a všetky potrebné procedúry boli dodržané. Národný prieskum neonatológov v Holandsku ukázal, že každý rok sa vyskytne 15-20 prípadov eutanázie novorodencov, ktorí by boli zaradení do tretej skupiny. Podľa holandských zákonov je povinnosť lekára archivovať úmrtný list, keď pacient zomrel z prirodzených dôvodov. Ak pacient zomrel po eutanázii, nemožno to považovať za prirodzené. Lekár musí informovať súdneho patológa, ktorý vyšetrí telo a informuje príslušného prokurátora, ktorého úrad vyhodnocuje každý prípad vo svetle aplikovateľných zákonov a právnej čistoty. Súdny patológ prezentuje prípad spolu s jeho vlastným názorom kolégiu generálneho prokurátora, ktorého štyria členovia rozhodnú či žalovať, alebo nie. Konečné rozhodnutie robí minister spravodlivosti. Dva súdne prípady rozhodnuté v polovici 90. rokov ohľadne eutanázie detí v Holandsku poskytujú iste vodítko ako pre právnikov, tak i pre lekárov. V prvom prípade lekár ukončil život novorodenca, ktorý mal extrémnu formu špina bifida. V druhom prípade lekár ukončil život novorodenca, ktorý mal trizómiu 13. V obidvoch prípadoch bola veľmi nízka šanca na prežitie a na extrémne utrpenie, ktoré nemohlo byť zmiernené. V oboch prípadoch súd rozhodol, že postupy vyhovovali požiadavkám na správnu lekársku prax. Hoci tieto súdne rozhodnutia slúžili ako isté vodídko, mnohé organizácie sa opakovane dožadovali jasnejšieho vyjadrenia, argumentujúc, že multidisciplinárna komisia so zástupcami z oblasti medicíny, práva a etiky by bola spôsobilejšia ako sudca pri posudzovaní takýchto prípadov. Očakáva sa, že lekári by o mnoho ochotnejšie podávali správy takejto komisii ako prokurátorovi.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Holandská vláda však nevytvorila takúto komisiu ani neposkytla iné pokyny napriek tomu, že to opakovane sľubovala od roku 1997. V Holandsku bolo za posledných 7 rokov hlásených príslušným prokurátorom 22 prípadov eutanázie u novorodencov. Nedávno nám bolo dovolené prezrieť tieto prípady. Všetky sa týkali detí s veľmi ťažkou formou špina bifida. Vo väčšine prípadov (17 z 22) bol konzultovaný multidisciplinárny tím odborníkov na špina bifida. V zostávajúcich piatich prípadoch boli konzultovaní minimálne dvaja nezávislí lekársky odborníci. Lekári založili svoje rozhodnutie na prítomnosti ťažkého utrpenia bez nádeje na zlepšenie (pozri tab. 1). Rozhodnutia boli vždy urobené a plne schválené obidvoma rodičmi. Prokurátor použil štyri kritériá na hodnotenie každého prípadu: prítomnosť beznádejného a neznesiteľného utrpenia, veľmi nízka kvalita života, rodičovský súhlas, konzultácia s nezávislým lekárom, súhlas ošetrujúceho lekára a vykonanie procedúry podľa akceptovateľných lekárskych štandardov. Záver vo všetkých 22 prípadoch bol, že požiadavky na správnu lekársku prax boli splnené. Žiaden s lekárov nebol obžalovaný. Vzhľadom na výsledky národného prieskumu, ktoré hovoria, že takéto procedúry sú vykonané u 15-20 novorodencov za rok, skutočnosť, že v priemere tri takéto prípady sú hlá-
sené ročne, naznačuje, že väčšina prípadov jednoducho nebola hlásená. My veríme, že všetky prípady musia byť hlásené, ak krajina má zabrániť nekontrolovanej a neodôvodnenej eutanázii a ak máme diskutovať o tomto probléme verejne, a tak ďalej zdokonaliť normy o eutanázii novorodencov. S týmto cieľom sme v úzkej spolupráci s okresným právnym zástupcom vyvinuli protokol v roku 2002. Protokol obsahuje všeobecné návody a špecifické požiadavky súvisiace s rozhodnutím o eutanázii a jej implementovaním. Musí byť splnených päť lekárskych podmienok, ostatné kritériá sú podporné, navrhnuté na objasnenie rozhodnutia a uľahčenie posúdenia (vid tab. 2). Postup podľa protokolu nezaručuje lekárovi, že nebude obvinený. Od zavedenia tohto protokolu naša skupina nahlásila 4 prípady, v ktorých sme vykonali úmyselné postupy na ukončenie života novorodenca. Žiadny neskončil obvinením. Dilema o rozhodnutí ukončenia života novorodenca s veľmi nízkou kvalitou života a podľa všetkého neznesiteľným utrpením a žiadnou nádejou na zlepšenie je zdieľaná všetkými lekármi na svete. V Holandsku je povinné hlásenie a s pomocou protokolu a následným hodnotením eutanázie novorodenca nám pomáha objasniť rozhodovací proces. Tento prístup je vhodný do nášho právneho a sociálneho systému, ale nie je jasné, do akej miery bude použiteľný aj v iných
Tab. 1: Okolnosti použité na podporu rozhodnutia ukončiť život novorodenca v 22 prípadoch
Okolnosti
Počet prípadov (%)
Extrémne nízka kvalita života (utrpenie) V zmysle funkčnej neschopnosti, bolesti, diskomfortu, zlej prognózy, beznádeje
22 (100 %)
Predpokladaný nedostatok samostatnosti Predpokladaná neschopnosť komunikácie Očakávaná závislosť na nemocnici Očakávaný dlhý život
22 (100 %) 18 (82 %) 17 (77 %) 13 (59 %)
Kontakt 3-4/2005
325
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 2: Gronningenský protokol na eutanáziu novorodencov (Verhagen, E., Sauer, P. 2005) POŽIADAVKY, KTORÉ MUSIA BYT SPLNENÉ • Diagnóza a prognóza musia byť isté • Beznádejnosť a neznesiteľné utrpenie musia byť prítomné • Diagnóza, prognóza a neznesiteľné utrpenie musia byť potvrdené aspoň jedným nezávislým lekárom • Obaja rodičia musia dať informovaný súhlas • Procedúra musí byť vykonaná podľa akceptovaných lekárskych štandardov INFORMÁCIE POTREBNÉ NA PODPORU A OBJASNENIE ROZHODNUTIA O EUTANÁZII Diagnóza a prognóza • Popíšte všetky relevantné lekárske údaje a výsledky diagnostických vyšetrení použitých na stanovenie diagnózy • Vymenujte všetkých účastníkov rozhodovacieho procesu, všetky vyslovené názory a konečný konsensus • Popíšte, ako bola určená prognóza z hľadiska dlhodobého zdravia • Popíšte, ako bol určený stupeň utrpenia a očakávaná dĺžka života • Popíšte dostupnosť alternatívnej liečby, alternatívne spôsoby, zmiernenie utrpenia, alebo obidvoje • Popíšte liečbu a jej výsledky pred rozhodnutím o eutanázii Rozhodnutie o eutanázii • Popíšte, kto zahájil diskusiu o možnej eutanázii a v ktorom momente • Vymenujte okolnosti/úvahy, ktoré podnietili rozhodnutie • Vymenujte všetkých účastníkov rozhodovacieho procesu, všetky vyslovené názory a konečný kosensus • Popíšte spôsob, akým boli informovaní rodičia a ich názory Konzultácie • Popíšte lekára alebo lekárov, ktorí dali druhý názor (meno a kvalifikácia) • Vymenujte výsledky vyšetrení a odporúčania, ktoré urobil/i konzultujúci lekár alebo lekári Realizácia (implementation) • Popíšte skutočnú procedúru eutanázie (čas, miesto, účastníkov a podanie liečiva) • Popíšte dôvody zvolenej metódy eutanázie Kroky vykonané po smrti • Popíšte nález pitvy ohliadača mŕtvol • Popíšte, ako bola eutanázia hlásená prokuratúre • Popíšte, ako sú rodičia podporovaní a ako je im radené • Popíšte plánované sledovanie prípadu, ktoré zahŕňa posudok prípadu, posmrtné vyšetrenie a genetické konzultácie Právna úprava eutanázie v Slovenskej republike Prípady eutanázie postihuje súčasný trestný zákon §219 ako trestný čin vraždy, §207 ako trestný čin neposkytnutia pomoci,§ 221-224 ako trestný čin ublíženia na zdraví a §230 ako trestný čin účasti na samovražde. LITERATÚRA Verhagen, E., Sauer, P. 2005: Groningenský protokol - eutanázia ťažko chorých novorodencov. N Eng J Med 352, 10, p, 959-962.
Niermeyer S., Kattwinkel J. et al. 2000: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Contributors and Reviewers for Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics. 9, 106(3):E29. Ústava Slovenskej republiky č. 460/1992 Zb. Trestný zákon č. 140/1961, č. 277/1994 z. o zdravotnej starostlivosti. Občiansky zákonník č. 40/1964 Zb.
Helena Drobná [email protected] 326
Kontakt 3-4/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
REPRODUKČNÍ ZDRAVÍ Jiří Dunovský
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů
Rozmnožování, reprodukce života je jeho jedním z nejvýznamnějších a nejdůležitějších principů. Udržuje jej ve svých fylogenetických a ontogenetických obrazech a determinantách. Současně však respektuje jeho proměny, směřující ke stále složitějším podobám. Tyto proměny v nejposlednějších fázích a způsobech rozmnožování dosahují však u člověka zcela nové kvality. Při tom vedle mnoha jiných skutečností začíná rozumět procesům své reprodukce, hledá a také nalézá způsoby a možnosti, jak je ovlivňovat a hlavně, jak je využívat pro své potřeby. Živelná, na vůli člověka nezávislá reprodukce končí. Začíná se aspoň v rozvinutých zemích - otvírat a uplatňoval reprodukce plánovitá, závislá nikoli jen na pouhých biologických konstantách, ale také - a to stále více a častěji - i na jeho subjektivních potřebách a podmínkách, na prostředí, ve kterém žije. To mu umožňuje záměrně využívat své zkušenosti a poznatky pro vlastní reprodukci. Současně s tím se otvírá i hledání a nalézání optimálního zabezpečení zdraví všech zúčastněných - předků, rodičů a potomků. Stává se východiskem i podmínkou zajištění kvalitní reprodukce nejenom z hlediska tělesného, ale i psychického, sociálního a z hlediska dalších oborů a vědeckých disciplín, jež se na tomto procesu zúčastňují. Díky ohromnému rozvoji medicíny se překračují přirozené způsoby rozmnožování a zavádějí se nové metody a formy umělého oplodňování. Tento způsob reprodukce přináší nové možnosti udržování života v obecné rovině. V konkrétní rovině pak oprávněnou naději na naplnění jeho smyslu pro každý pár, jemuž byla, ať již z jakéhokoli důvodu - odepřena možnost „mít děti“. Spolu s tím tento způsob reprodukce přináší celou řadu nových problémů a otázek především právního a etického charakteru, jež je třeba řešit a na ně odpovídat. Při tom je třeba též respektovat i značné rozpaky a nejistoty, které jej doprovázejí. Stejně tak je třeba brát v úvahu i námitky těch, kteří odmítají takové postupy a na nejrůznějších úrovních proti nim brojí. Do popředí také vystupují závažné problémy reprodukčního prostředí člověka, jež spočívají nejen v rodině, ale i v jiných společenských pro-
středích jako je škola, zaměstnání, skupina vrstevníků a další, společnosti jako celku. Zároveň je třeba rozumět rozdílné populační situaci v jednotlivých regionech, zemích, kontinentech i celého světa. Významně se totiž liší především v závislosti na stupni společenského rozvoje toho kterého území a uspokojování aspoň těch nejzákladnějších potřeb jeho občanů a hlavně pak matek a dětí. To je také vlastním východiskem pro dva současné reprodukční či přesněji populační modely v rozvinutých zemích a rozvíjejících se. První je charakterizovaný relativně nízkou natalitou a úmrtností, vysokou délkou očekávaného dožití, nízkou sňatečností a vysokou rozvodovostí, vysokým počtem nesezdaných rodin a dětí narozených mimo manželství. Druhý model, vlastní především nerozvinutým společnostem, se projevuje v podstatě obrácenými hodnotami těchto ukazatelů. To se týká také hmotného zabezpečení rodin, úrovně zdraví a vzdělání dětí a dospělých. Zde uvedené skutečnosti současně kladou otázky na kvantitu a kvalitu populace, na něž se stále obtížněji hledají odpovědi, i když se jim nelze vyhnout. Z nich nejvýznamnější je reprodukční zdraví a jeho zajištění, jemuž je věnováno toto naše setkání. Reprodukčním zdravím v základním pojetí rozumíme spolu s Machovou a Hamanovou schopnost oplodnit (u muže), otěhotnět, donosit a porodit zdravé dítě. V širším pojetí pak zajistit dostatečné zdraví nebo alespoň znalosti o jeho stavu a případných poruchách a jejich terapii. A to v období prekoncepčním, koncepčním, v období těhotenství a porodu i v době poporodní. Jak již bylo naznačeno, nelze přistupovat k této problematice jen z hlediska biologického či medicínského, ale též ze všech dalších hledisek pojetí zdraví především jako jednoty tělesného, psychického a sociálního blaha jedince či různých jeho společenských skupin. Pojem reprodukčního zdraví postupně vykrystalizoval z řady dřívějších či dnes již jen zúžených pojmů, jako je příprava k odpovědnému rodičovství, sexuální výchova, plánování rodičovství apod. V přírodě včetně nerozvinutého lidského spoKontakt 3-4/2005
327
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
lečenství je zdraví, zvláště pak reprodukční, převážně imanentní daností v životě jedince a jeho skupin, jež nejsou schopni racionálně je ovlivňovat. Naproti tomu v rozvinutém lidském společenství, jež stále více rozumí také dějům své reprodukce - a to ve zdraví a jeho poruchách je možno také stále více o ně pečovat. To znamená rozpoznávat a léčit jeho poruchy a soustavně své zdraví včetně reprodukčního posilovat a poruchám předcházet. Hlavní roli zde sehrála možnost účinné antikoncepce, především bariérové. Teprve za dlouho pak antikoncepce hormonální, jejíž efektivita i rozsah se dále zvětšuje. Dávné abortivní metody jsou pozvolna opouštěny, i když v některých zemích ve své většině přetrvávají. Tak se nyní od negativních přístupů k reprodukci, cílených k zábraně početí a umělému ukončení těhotenství, stále více obrací pozornost bezdětných manželů a odborníků k dosažení početí a překonávání možností "nemít dítě". Neschopnost početí a její léčba se stává rubem antikoncepce a umělého ukončení těhotenství. Přitom je také nutno uvést osobní těžkosti rodičů, podstatně častěji však matek. A to někdy velmi závažné (např. výčitky, že „nemohu mít dítě“, nebo že „jsem podstoupila interrupci“). Je třeba jim pomáhat je překonávat. Přitom se nelze také vyhnout zmínce o až zrůdně motivovaných a v různých společenstvích realizovaných propopulačních či protipopulačních opatřeních jako např. v nacistickém Německu praktikovaná „mateřská povinnost mít dítě“ („Mutterpflicht“) či v Ceausescově Rumunsku plné odmítnutí umělého ukončení těhotenství s následně neobyčejně vysokou mateřskou i kojeneckou úmrtností a ohromným množstvím mimomanželských dětí či dětí umístěných v dětských domovech, zvláště pak pro handicapované. Později též unesených či prodaných do zahraničí. Na druhé straně pak třeba jmenovat Čínu, jež svým vynuceným systémem jednodětných rodin přechází až k jisté genocidě, akcentované navíc i tamní nevraživostí vůči děvčátkům. K řadě těchto problémů se budou vyjadřovat lektoři tohoto setkání. Za zvlášť významné pro tento seminář považuji, že ze sedmi přednášejících jsou tu dva andrologové, kteří se jistě budou snažit aspoň trochu vyrovnat nerovnováhu reprodukční zátěže ženy proti zátěži muže. Péče o reprodukční zdraví není již zdaleka jen záležitostí každé jednotlivé ženy a muže blízkých či vzdálených osob, rodičů především, ale i řady odborníků, a to lékařů a mnoha dalších profesionálů, např. psychologů a psychoterapeutů, někdy i lidových léčitelů. Významné jsou v tomto směru 328
Kontakt 3-4/2005
stále častější vědecké konference, sympozia a mezinárodní časopisy. Zvlášť závažná je stále se rozvíjející mezinárodní legislativa v tomto směru a příslušná ustanovení, zavazující zúčastněné státy řešit společně tak závažný problém, jakým je reprodukční zdraví. Z nich zde třeba uvést rezoluci Evropského parlamentu z r. 2002 o sexuálních a reprodukčních právech každého jedince. Vychází z agendy mezinárodní konference o rozvoji (1994) a ze 4. celosvětové konference žen (2002). Hlavním tématem je naplnění základního lidského práva na plánované rodičovství, které zaručuje všem jednotlivcům a dvojicím svobodná rozhodnutí o počtu dětí. S tím pak souvisí právo na informace i vzdělání v tomto směru. Cílem je, aby každé dítě bylo dítětem chtěným, aby jeho příchod na svět byl plánován a s láskou očekáván. Výchovné zaměření se tedy týká především zábrany negativních jevů v reprodukční problematice. Patří sem především nechtěné těhotenství, sexuálně přenosné nemoci. Dále antikoncepce, umělé ukončení těhotenství, zmíněná asistovaná reprodukce a všechny další otázky a problémy související s péčí o reprodukční zdraví. V pozadí tohoto úsilí je již od r. 1959, kdy byla přijata Charta práv dítěte, celosvětový požadavek: pečovat o matku a dítě, a to i před jeho narozením. V Úmluvě o právech dítěte je pak zakotveno mimo tyto požadavky právo i na plánované rodičovství. Tím se otvírá i důležitá oblast, jež stále více vystupuje do popředí - biologické, psychické a sociální sepětí matky s dítětem v časném dětství. A to je dnes považováno za jednu z nejdůležitějších složek vývoje dítěte, ovlivňujících či determinujících vlastně celý jeho život (attachment, imprinting a další). Současně pomáhá dozrávat plnému mateřství a při dobrém vztahu matky s otcem dítěte i otcovství. V celkovém pojetí pak kvalitnímu rodičovství. Přestože se mnozí politici domnívali, že záměry uvedených setkání a mezinárodních dokumentů se týkají hlavně rozvojových zemí, potvrdil Evropský parlament, že se týkají také všech jeho zemí. A to i těch nejbohatších. V nich totiž často žijí velké skupiny chudých, nepřizpůsobených, zapomenutých dětí - mnohdy na horší úrovni než v zemích nerozvinutých. V této souvislosti se ukazují jako důležité mezinárodně i národně řízené výchovné aktivity, informační a preventivní programy ve všech rozvinutých zemích. Nejlépe na tom v tomto směru jsou USA, Francie a VB. I u nás se naštěstí začínají tyto aktivity zavádět a rozvíjet, hlavně vzdělávací programy, poradenské služby a výzkumné projekty. Největší důraz je při tom kladen na co nejužší
ZDRAVOTNĚ SOIÁLNÍ VĚDY
spolupráci klientů - rodičů a odborných pracovníků, na vzájemný respekt a plnou angažovanost všech, jichž se nějak reprodukční zdraví a péče o ně dotýká. Toto setkání je ostatně jedním z dokladů tohoto úsilí.
Rozhodujícím činitelem v celém tomto úsilí je matka, rodiče a jejich snaha a zájem mít dítě, žít s ním, sledovat jeho opravdový zájem a prospěch a uvádět je do života v lásce a pohodě. A to není malý úkol.
Jiří Dunovský
Kontakt 3-4/2005
329
BIOMEDICÍNA
SLEDOVANIE VPLYVU FAJČENIA TEHOTNÝCH ŽIEN NA VÝVIN PLODU Z HĽADISKA ETNICKÉHO A GEOGRAFICKÉHO
Monitoring of impact of smoking in pregnant women to fetus development from ethnic and geographic point of view 7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Andrej Pavúk Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta humanitných a prírodných vied, katedra biológie Summary The aim of the study is to monitor the impact of smoking in pregnant women to the fetus, the delivery and the newborn from geographic (Eastern Slovakia and the city of Brno) and ethnic (majority population of women and women from Romany ethnic minority in Eastern Slovakia) point of view. In 2001-2002, a research was implemented in five district maternity hospitals (Bardejov, Prešov, Rožňava, Trebišov and Vranov nad Topľou) in Eastern Slovakia, focused on the topic of smoking in pregnant women. Low birth weight (lower than 2500 grams), premature delivery (delivery before 37th gravidity week) and non-physiological condition of the newborn served as indicators of reproduction damage. The information about the researched topic come from detailed anonymous questionnaires filled in by mothers, nursing doctors and nurses. The data were obtained from 1992 pregnant women from the area of Eastern Slovakia (1376 were from majority population and 616 from Romany ethnic minority) and 262 women from Brno (only from majority population). There were significantly less never smoking women in the set of Romany women (30,2%) as in both sets of non-Romany women from Eastern Slovakia (55,2%) and Brno (59,9%). The women from Brno differed from both Slovak sets significantly in the fact that more of them stopped smoking during pregnancy. The set of Romany women differed markedly in dominant representation of women who had reached only elementary education or apprenticeship, in representation of young mothers under 20 years (40,2%), they had significantly higher occurrence of non-physiological premature deliveries (Romanies 5,8% versus non-Romanies – 2,4%, p< 0,01) and of newborns with low birth weight (Romanies 28,7% versus non-Romanies 16,0%, p < 0,001). No significant geographic and ethnic differences in the frequency of those indicators were found among non-smoking women. Significantly higher occurrence of children with lower birth weight was found in the set of Romany women among smoking mothers (42,2%) than among non-smoking ones (10,8%), the differences in both other sets not being statistically significant. Key words: pregnancy - smoking - newborns - Romanies - non-Romanies Súhrn Cieľom štúdie je sledovanie vplyvu fajčenia tehotných žien na plod, pôrod a novorodenca z hľadiska geografického (východné Slovensko a mesto Brno) a etnického (majoritná populácia žien a ženy rómskej etnickej menšiny východného Slovenska). V období rokov 2001 –2002 bol realizovaný výskum v piatich okresných pôrodniciach (Bardejov, Prešov, Rožňava, Trebišov a Vranov nad Topľou) na východnom Slovensku zameraný na problematiku fajčenia tehotných žien. Ako indikátory reprodukčného poškodenia slúžili nízka pôrodná hmotnosť (nižšia ako 2500 gramov), predčasný pôrod (pôrod pred 37. týždňom gravidity) a nefyziologický stav novorodenca. Informácie o skúmanej problematike pochádzajú z podrobných anonymných dotazníkov vyplnené matkami, ošetrujúcimi lekármi a zdravotnými sestrami. Údaje boli získané od 1992 gravidných žien z oblasti východného Slovenska (1376 bolo z majoritnej populácie a 616 z rómskej etnickej menšiny) a 262 žien z Brna (len z majoritnej populácie). V súbore rómskych žien bolo významne menej nikdy nefajčiacich žien (30,2 %) ako v oboch súboroch nerómskych žien z východného Slovenska (55,2 %) a Brna (59,9 %). Brnenské ženy sa od oboch slovenských súborov odlišovali významne tým, že ich viacej prestalo fajčiť počas tehotenstva. 330
Kontakt 3-4/2005
BIOMEDICÍNA
Súbor rómskych žien sa výrazne odlišoval dominantným zastúpením žien, ktoré dosiahli len základné vzdelanie, prípadne boli vyučené, zastúpením mladých matiek, mladšie ako 20 rokov (40,2 %), mali signifikantne vyšší výskyt nefyziologických predčasných pôrodov (Rómky 5,8 % versus nerómky - 2,4 %, p < 0,01) i novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou (Rómky 28,7 % versus nerómky 16,0 %, p < 0,001). Medzi nefajčiacimi ženami neboli nájdené významné geografické a etnické rozdiely vo frekvencii týchto ukazovateľov. Významne vyšší výskyt detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou bol v súbore rómskych žien nájdený medzi fajčiacimi matkami (42,2 %) ako nefajčiacimi (10,8 %), v obidvoch ďalších súboroch neboli rozdiely štatisticky významné. Kľúčové slová: gravidita - fajčenie - novorodenci - Rómky - nerómky ÚVOD Zdravie populácie určuje komplex vzťahov medzi faktormi genetickými, medicínsko-biologickými, demografickými, socio-ekonomickými a environmentálnymi. V polovici posledného desaťročia minulého storočia na Slovensku fajčilo asi 30 % žien. V Európskej únii fajčí tabakové cigarety 28 % ženskej populácie. V Slovenskej republike, podobne ako i v ostatných rozvinutých krajinách, je nežiadúci najmä vzostupný trend mladistvých fajčiarok. V tejto demografickej skupine fajčí pravidelne alebo príležitostne 37 % žien, čo je nepriaznivé vzhľadom na vznik závislosti i závažnejšie poruchy zdravia (Urban et al., 2000). Dnes je všeobecne uznávaný významný príspevok fajčenia tehotnej ženy k vyššiemu výskytu spontánnych potratov, placenta previa, abrupcie placenty, predčasných pôrodov a rastovej retardácie (Hrubá a Kachlík, 2000). V našej štúdii sme sa zamerali na porovnanie vybraných znakov v súbore matiek a novorodencov nerómskych žien z východného Slovenska a Brna a rómskych žien z východoslovenskej oblasti. MATERIÁL A METODIKA Podnetom pre realizáciu nášho výskumu bola snaha zmapovať jeden z vonkajších rizikových faktorov tehotných žien, fajčiarske návyky, z hľadiska etnickej a geografickej príslušnosti žien. Za týmto účelom sme v rokoch 2001 –2002 realizovali výskum na gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach nemocníc v Bardejove, Prešove, Rožňave, Trebišove a Vranove nad Topľou. Informácie o prevalencii fajčenia, reprodukčnej a zdravotnej histórii, životnom štýle, demografické charakteristiky žien rôzneho veku pochádzajú z podrobných anonymných dotazníkov, ktoré boli vyplnené tehotnými ženami pred pôrodom. Údaje o ukončení tehotnosti, stav novorodenca u rodičiek s rôznym fajčiarskym správaním,
a nakoniec zdravotné charakteristiky rodičiek podľa veku a ich novorodencov vyplnili ošetrujúci lekári a zdravotné sestry. K vyšetreniu sme čiastočne modifikovali dotazník Ústavu preventívneho lekárstva Lekárskej fakulty Masarykovej univerzity v Brne (Hrubá et al., 1999). Celkove sme získali údaje od 1992 tehotných žien, z toho bolo 1376 žien majoritnej populácie a 616 žien rómskeho etnika. Uvedená problematika bola komparovaná s výsledkami výskumu tehotných žien v Brne. V brnenskom súbore sú zahrnuté matky oslovené vo fakultných pôrodniciach v rámci programovo riadenej výučby študentov LF MU v Brne. Počet žien v súbore (232) bol získaný tak, aby zber dát odpovedal časovému obdobiu, v ktorom prebiehala štúdia na východnom Slovensku. Podľa geografickej lokality a etnickej príslušnosti boli ženy rozdelené do 3 súborov: A = rómske rodičky z východného Slovenska B = nerómske rodičky z východného Slovenska C = nerómske rodičky v Brne Z hľadiska fajčiarskych návykov sme ženy rozdelili na : Matky, ktoré fajčili počas tehotnosti, tzv. fajčiarky Matky, ktoré fajčili pred otehotnením, tzv. exfajčiarky Matky, ktoré nikdy nefajčili, tzv. nefajčiarky Ku štatistickému hodnoteniu rozdielov bol použitý programu EPI INFO (testy Chi kvadrátov, Mantelov –Haenszelov a Fisherov). VÝSLEDKY Vo všetkých skupinách bola najpočetnejšie zastúpená veková skupina žien medzi 21. až 30. rokom (tab. 1). Ženy rómskeho etnika sa významne odlišovali od oboch ďalších súborov zastúpením veľmi mladých matiek. Najmladšia rómska rodička mala 13, nerómska 16 rokov. Súbor rómskych žien sa výrazne odlišoval Kontakt 3-4/2005
331
BIOMEDICÍNA
dominantným zastúpením žien, ktoré dosiahli len základné vzdelanie, prípadne boli vyučené (tab. 1). Nerómske ženy z obidvoch štátov sa nelíšili vo frekvencii matiek so základným a stredoškolským vzdelaním, ale medzi brnenskými ženami bolo signifikantne viac žien s vysokoškolským vzdelaním. V súbore rómskych žien bolo významne menej nikdy nefajčiacich žien (necelá tretina) ako v oboch súboroch nerómskych žien z Prešova a Brna (viac ako polovica). Brnenské ženy sa od oboch slovenských súborov odlišovali významne tým, že ich viac prestalo fajčiť, takže počas tehotenstva ich fajčilo len necelých 4 % (3,5 %), kým na východnom Slovensku fajčilo takmer 60 % (59,9 %) rómskych žien a štvrtina (24,5 %) nerómskych tehotných žien (tab. 1). V tejto súvislosti je ale nutné zdôrazniť malý počet fajčiarok v súbore tehotných žien z Brna. Jednou z otázok pre tehotné ženy bola, aké dôvody ich viedli k tomu, že počas tehotnosti prestali fajčiť. Najčastejšia bola vybraná odpoveď „jednoducho som prestala“. Takto odpovedalo 55 % rómskych a takmer 77 % nerómskych žien. Zo zdravotných dôvodov prestalo fajčiť len výnimočne málo žien (Brno - 3,6 %, Rómky - 5,7 %, nerómky 7,6 %). Ekonomické dôvody uviedlo ako príčinu ukončenia fajčenia 33,9 % Rómiek a 3,9 % nerómiek, z brnenských žien ekonomické dôvody neuviedla ani jedna žena. V pôrodnici väčšina nerómskych matiek sa domnievala, že po návrate z nemocnice nebude fajčiť. Vo fajčení mieni pokračovať asi 4 % žien majoritnej populácie z oboch regiónov, ale až takmer 26 % rómskych žien. Vo všetkých súboroch tvorí skupinu fajčiacich žien prevážne ženy so základným vzdelaním: fajčí ich takmer polovica (tab. 2). Ženy, ktoré dosiahli vyšší stupeň vzdelania, buď nezačali fajčiť (takmer dve tretiny), alebo s fajčením prestali v dobe tehotenstva. Vo všetkých súboroch bolo vo vekovej kategórii do 20 rokov obdobné zastúpenie nefajčiacich žien: viacej ako tretina (tab. 3). V brnenskom súbore prestalo fajčiť významne viacej mladých matiek ako v oboch slovenských súboroch. V minoritnej skupine rómskych žien s pribúdajúcim vekom stúpal počet fajčiarok, z 55,2 % v najmladšej vekovej skupine (15-20 rokov) na 73,1 % v skupine vekovo najstarších žien, t.j. nad 31 rokov a viac. Medzi nerómskymi fajčiarkami bola situácia opačná, najväčšie percento fajčiarok bolo v skupine najmladších žien, kým v skupine vekovo najstarších žien fajčilo len 20,0 %. Fajčiace nerómske rodičky boli v priemere až 332
Kontakt 3-4/2005
o dva roky mladšie (24,6) ako tie, ktoré nikdy nefajčili (26,4), rovnako aj v súbore rómskych žien boli fajčiarky v priemere o dva roky mladšie (21,8) roka ako nefajčiarky (23,8 rokov). Ženy rómskeho etnika mali signifikantne častejšie predčasný a nefyziologický pôrod. Brnenským matkám sa významne menej často narodili deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou (tab. 4). Fajčiace rodičky predčasne častejšie rodili ako nefajčiarky, rovnako ženy rómskeho etnika mali predčasné pôrody častejšie ako ženy majoritnej populácie (tab. 5). Stav novorodenca pokladaný za nefyziologický sa častejšie objavil v skupine fajčiacich matiek rómskeho etnika a brnenského súboru, kde bol približne dvakrát častejší výskyt než v súboroch nefajčiarok. V skupine detí narodených majoritnej populácie východného Slovenska sme tento vzťah nepozorovali (tab. 5). U rómskych fajčiacich žien bolo signifikantne vyšší výskyt pôrodov novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou: viac než 40 % (42,2 %) fajčiarkam sa narodili deti s retardovaným telesným prenatálnym vývojom. Medzi nefajčiacimi ženami neboli nájdené významné geografické a etnické rozdiely vo frekvencii týchto ukazovateľov (tab. 5). Priemerná pôrodná hmotnosť novorodencov bola vo všetkých skupinách, sledovaná podľa fajčiarskeho správania matiek, signifikantne najnižšia u detí rómskeho etnika (tab. 6). Dokonca i deti rómskych nefajčiarok mali v priemere nižšiu pôrodnú hmotnosť než deti fajčiacich matiek z majoritných skupín. Deti narodené fajčiarkam mali v priemere nižšiu pôrodnú hmotnosť v porovnaní s deťmi nefajčiarok v každom zo sledovaných súborov: všetky rozdiely boli štatisticky signifikantné (p < 0,01), najväčšie v súbore detí rómskych matiek, najnižšie v brnenskom súbore. Zanechanie fajčenia sa pozitívne prejavilo v súbore detí rómskych a brnenských žien ľahkým zvýšením priemernej pôrodnej hmotnosti v porovnaní s deťmi narodenými nefajčiarkam, ktoré však nebolo štatisticky významné (tab. 6). DISKUSIA Fajčenie počas tehotenstva je dôležitá príčina zhoršeného zdravotného stavu ako matky, tak aj plodu. Vedľa vyššieho materského rizika pre potencionálne vážne komplikácie je fajčenie počas tehotnosti najväčšou preventabilnou príčinou ochorenia, úmrtia plodu a novorodenca. Ženy, ktoré fajčia počas tehotenstva, majú trikrát vyššie riziko, že porodia dieťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou (Royal College of Physicians, 2004).
BIOMEDICÍNA
V súvislosti s pôrodnou hmotnosťou novorodencov sa v súčasnosti venuje veľká pozornosť sledovaniu častosti výskytu nízkej pôrodnej hmotnosti (NPH) novorodencov. Pôrodnú hmotnosť novorodencov, ktorá je nižšia ako 2500 g bez ohľadu na gestačný vek, WHO definuje ako nízka pôrodná hmotnosť, ktorá môže byť výsledkom oneskoreného fetálneho rastu, alebo predčasného pôrodu. Riziko nízkej pôrodnej hmotnosti stúpa s množstvom vyfajčených cigariet. Deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou majú vyššie riziko ochorenia. Navyše existuje tesná spojitosť medzi nízkou pôrodnou hmotnosťou a úmrtím v dojčenskom veku (Nash a Persaud, 2004). Vzťahy medzi fajčením a výskytom nízkej pôrodnej hmotnosti boli nájdené v mnohých štúdiach a v rôznych populáciach. Autori (Cliver et al., 1995) sledovali pôrodnú hmotnosť 1205 novorodencov fajčiarok, exfajčiarok a nefajčiarok. Priemerná pôrodná hmotnosť novorodencov, ktorých matky prestali fajčiť po prvom trimestri gravidity, bola v priemere 3175 g, čo je o 55 g menej ako novorodencov nefajčiarok. Novorodenci, ktorých matky pokračovali vo fajčení aj počas tehotnosti, mali priemernú pôrodnú hmotnosť 3041 g, čo je o 189 g menej v porovnaní s novorodencami nefajčiarok. Fajčenie je dôležitejšia determinanta pôrodnej hmotnosti a rastu plodu ako telesná výška a hmotnosť matky, množstvo predchádzajúcich tehotenstiev alebo pohlavie dieťaťa (Windsor, 2001). Podľa WHO predstavujú deti s hmotnosťou nižšou ako 2500 g asi 17 % z celkového počtu detí narodených vo svete. V Oceánii má nízku pôrodnú hmotnosť 20 % detí, v Afrike 15 %, Latinskej Amerike 11 %, Severnej Amerike 7 % a Európe 6 %. V južnej Ázii, kde sa vykoná jedna tretina všetkých pôrodov vo svete, jedno z troch živonarodených detí má nižšiu hmotnosť ako 2500 g (Windsor, 2001). Hoci presné mechanizmy, ktoré stoja za rôznymi účinkami fajčenia na tehotenstvo, nie sú známe, niekoľko podstatných bolo identifikovaných. Rôzne súčasti tabakového dymu - najmä oxid uhoľnatý, nikotín, kyanovodík, ťažké kovy a i., sú zapojené do procesov, ktoré môžu vyústiť do zníženého rastu plodu a nízkej pôrodnej hmotnosti (Horta te al., 1997). Randomizované klinické štúdie intervenciou pre zanechanie fajčenia demonštrovali pozitívny vplyv zanechania fajčenia na pôrodnú hmotnosť (Dolan-Mullwn et al. 1994). Väčšina štúdií ukazuje, že fajčenie v posledných troch mesiacoch tehotenstva – obdobie rýchleho rastu plodu – je zvlášť rizikové pre nízku pôrodnú hmotnosť (Leiberman
et al., 1994). Niektoré štúdie (Mc Donald et al., 1992) ukázali, že i znížený počet vyfajčených cigariet môže redukovať riziko nízkej pôrodnej hmotnosti. K podobným záverom dospeli i autori štúdie (Mitchell et al., 2002), ktorí tak isto našli vyššie riziko nízkej pôrodnej hmotnosti a predčasných pôrodov u silnejších fajčiarok, ako u žien, ktoré fajčili menej ako 10 cigariet denne alebo boli exponované pasívne. Napriek tomu nedávny výskum zistil, že ženy, ktoré obmedzili množstvo cigariet vyfajčených počas tehotenstva, nemajú nižšie riziko pôrodu dieťaťa s nižšou pôrodnou hmotnosťou. Ani fajčenie cigariet s nízkym obsahom dechtu alebo nízkym obsahom nikotínu (často známe ako „light“ alebo „mild“ cigarety) nemá v tomto ohľadu žiadny prínos) (14). V českej štúdii, ktorá registruje 2260 tehotenstiev ukončených pôrodom v priemyselnom okrese (Teplice) a poľnohospodárskom (Prachatice) sa zistilo, že prevalencia detí s NPH v okrese Teplice bola 8,8 %, kým v okrese Prachatice len 4,0 % (p<0,001). Treba ale zdôrazniť, že v teplickej oblasti bolo 14,1 % rómskych pôrodov v Prachaticiach len 2,9 %. Bola preukázaná signifikantná lineárna závislosť rizika nízkej pôrodnej hmotnosti (p < 0,001) a predčasného narodenia (p <0,001) od počtu vyfajčených cigariet matkou (Dejmek et al., 2004). Vplyv zlej kvality vzduchu na zdravie bol skúmaný u krakovských detí: v štúdii bola sledovaná i ich expozícia pasívnemu fajčeniu. Počet detí, narodených s nízkou pôrodnou hmotnosťou bol u novorodencov fajčiacich matiek dvojnásobne väčší v porovnaní s deťmi nefajčiarok. Detí silných aktívnych fajčiarok, fajčiace denne 10 a viac cigariet, mali redukovanú pôrodnú hmotnosť až o 450 gramov (Jendrychowski et al., 1998). Jednou zo sledovaných úloh nášho výskumu bola problematika fajčenia tehotných žien rómskeho etnika. Rómovia patria medzi najpočetnejšiu etnickú skupinu na Slovensku. Kvalitatívne sa Rómovia odlišujú od iných menšín, tak aj od majority svojím pôvodom, jazykom, spôsobom života, historicko-spoločenskou úrovňou, sociálne-triednou štruktúrou a napokon i antropologicky. Štruktúra rómskej rodiny sa viaže na historický vývoj rómskeho spoločenstva cez rod, kmeň až po etnikum. Rómska rodina je výrazne patriarchálna. Pre rómsku ženu je najvyššou hodnotou mať deti. Niektoré ženy, podľa veku ešte deti, otehotnejú hneď, ako sú pohlavne zrelé, niekedy v 13 rokoch. V rómskej spoločnosti má stále vysokú hodnotu viacčlenná rodina. Mnohodetná žena má v komunite vyššie postavenie ako žena s malým počtom detí, bezdetná je takmer bezcennou. Nízky vek prvorodičiek je Kontakt 3-4/2005
333
BIOMEDICÍNA
motivovaný snahou predĺžiť fertilitu ženy, a tým dať väčšie šance zachovaniu rodu, spoločenstva. Založenie rodiny rómske ženy nepovažujú za dôležitý zlom vo svojom živote. Pre Rómov viac ako pre nerómov platí definícia, že: „Spojenie otca a matky vzťahom manželstva (sobášom) nie je pre konštituovanie rodiny nutné.“ Najmä v minulosti, ale do značnej miery aj dnes, sa stretávame u Rómov s tým, že mladí ľudia začínajú spolu žiť pred dosiahnutím plnoletosti na základe schválenia ich spolužitia rómskym lokálnym spoločenstvom (Matoušek, 1999). V našej štúdii najpočetnejšiu vekovú skupinu majority tvorili ženy vo veku 21-25 rokov (41,0 %). Je to obdobie, kedy je žena najlepšie pripravená na materstvo. Najviac rómskych prvorodičiek ( 40,2 %), sme zaregistrovali vo vekovej skupine 15-20 rokov, nerómskych matiek v tomto vekovom intervale rodilo 13 %. Sociálna a zdravotná starostlivosť bola naliehavým problémom už aj v roku 1982, čo potvrdzuje rozbor podielu rómskych detí na hospitalizácii na detskom oddelení OÚNZ v Prešove. V sledovanom období bola priemerná ošetrovacia doba 10,7 dňa, rómskych pacientov to bolo 15,6 dňa. Až 18 % detí rómskych bolo hospitalizovaných 5 a viac krát v sledovanom období. U ostatných detí to bolo len 1,8 % prípadov takejto vysokej rehospiztalizácie (Kuchta, 1999). Citlivým indikátorom zdravia obyvateľstva je tzv. očakávaná dĺžka života, ktorá sa počíta zo súčasných úmrtnostných pomerov obyvateľstva. Očakávaná dĺžka života pre mužov na Slovensku bola vypočítaná na 66,5 roka, pre rómskych mužov je o 12 rokov kratšia (54,5). Výrazný rozdiel sa odhaduje aj pre očakávanú dĺžku života žien, keď priemer pre ženy na Slovensku je 76,5 a pre rómske ženy o 10 rokov kratší (68,5). Podstatne vyššia je aj detská úmrtnosť oproti úmrtnosti všetkých detí do piatich rokov na Slovensku. Za hlavné determinujúce faktory ovplyvňujúce nižšiu kvalitu zdravotného stavu rómskej populácie sú považované v súčasnosti najmä: • nižšia vzdelanostná úroveň, • nízky štandard osobnej a komunálnej hygieny, • nezdravé stravovacie návyky, nevyhovujúca výživa, • zvyšujúca sa miera užívania alkoholu a tabakových výrobkov aj počas gravidity, • rozrastajúca sa závislosť od drog a tým zvýšené riziko infekcie vírusom HIV a hepatitídy B a C. V SR chýba systematický prístup k ochrane reprodukčného zdravia. Vzhľadom na sociálnu a ekonomickú exklúziu značnej časti príslušníkov rómskej menšiny tento nedostatok vo verejnej politike 334
Kontakt 3-4/2005
má ešte významnejší dosah práve na túto menšinu. Nedostatočné je obzvlášť vzdelávanie v oblasti plánovaného rodičovstva. Problémom je aj fakt, že sexuálna výchova je súčasťou výučby vyšších ročníkov základných škôl, do ktorých sa značné percento rómskych žiakov nedostane. Nedostatočné je aj poskytovanie informácií, obzvlášť rómskym ženám v zrozumiteľnej a prijateľnej forme, týkajúcich sa reprodukčných práv žien. Na dosiahnutie de facto prístupu k zdravotnej starostlivosti a k zdraviu u Rómov boli prijaté v pôsobnosti MZ SR (Uznesenie vlády Slovenskej republiky č. 278 z 23. apríla 2003) aj tieto dočasné vyrovnávacie opatrenia strednodobého (2003 – 2006) a dlhodobého (do 2010) charakteru: Systém dočasných vyrovnávacích opatrení, zameraný na dostatočnú motiváciu lekárov, najmä lekárov prvého kontaktu, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť, vrátane výchovy k reprodukčnému zdraviu Rómom. Podporovať a rozšíriť sieť zdravotných asistentov, ktorí by poskytovali zdravotnú starostlivosť, najmä pre deti a matky, aj terénnou prácou v rómskych osadách. Prijať komplexný národný program reprodukčného zdravia, pričom osobitnú pozornosť je nutné venovať ženám z marginalizovaných skupín. ZÁVER Analýzou výsledkov výskumu o fajčení tehotných žien na východnom Slovensku a ich porovnaním s výsledkami rovnakej problematiky tehotných žien z brnenskej aglomerácie konštatujeme následovné zistenia: − Počas tehotenstva fajčilo v určitom období len necelých 4 % brnenských žien, kým na východnom Slovensku fajčilo takmer 60 % rómskych a štvrtina (24,6 %) nerómskych tehotných žien. − Ženy rómskeho etnika sa významne odlišovali od oboch ďalších súborov zastúpením veľmi mladých matiek (42,2 % žien rodilo vo veku mladšom ako 20 rokov). − Nerómske, rovnako aj rómske fajčiace rodičky, boli v priemere o dva roky mladšie ako tie, ktoré nikdy nefajčili. − Stále pretrváva nízka vzdelanostná úroveň žien rómskeho etnika, s dominantným zastúpením žien, ktoré dosiahli len základné vzdelanie. − Preukázal sa významný vzťah medzi úrovňou vzdelania a fajčiarskymi návykmi tehotných žien. Vo všetkých súboroch tvoria skupinu fajčiacich žien prevážne ženy so základ-
−
−
−
−
LITERATÚRA Cliver, S. P., Robert, BA., Goldenberg, L. et al.: The effect of cigarette smoking on neonatal anthropometric measurements. Obstetrics and Gynecology. 85, 1995, 625-630. Dejmek, J., Selevan, S.G., Šrám, R.J.: Životní prostředí, životní styl a výsledky těhotenství. Čas.Lék.Čes. 135, 1996, 510–515. Dolan-Mullwn, P., Ramirez, G., Groff, J. Y.: A meta.analysis of randomized trials of pre-natal smoking cessation interventions. Am. J. Obstet. Gynecol., 171, 1994, 1328-1334. In: Králíková,E., Himmerová, V. Kouření a reprodukce.Časopis lékařu českých, 143, 2004, 270 –273. Horta BL, Victora CG, Menezes AM, Halpern R, Barros FC.: Low birhtweight, preterm births and intrauterine growth retardation in relation to maternal smoking. Paediatr Perinat Epidemiol. 11, 1997, 140-151. Hrubá, D., Kachlík, P., Klímová, A.: Poporodní výživa detí kouřícich a nekouřícich matek. Hygiena. 44, 1999, 204–213. Hrubá, D., Kachlík, P.: Influence of maternal active and passive smoking during pregnancy on
PŘÍLOHA ( na další straně)
BIOMEDICÍNA
−
ným vzdelaním: fajčí ich takmer polovica, ženy, ktoré dosiahli vyšší stupeň vzdelania, buď nezačali fajčiť (takmer dve tretiny), alebo s fajčením prestali v dobe tehotenstva. Fajčiace rodičky predčasne častejšie rodili ako nefajčiarky, rovnako ženy rómskeho etnika mali predčasné pôrody častejšie ako ženy majoritnej populácie. U rómskych fajčiacich žien bolo signifikantne vyšší výskyt pôrodov novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou (42,2 %). Medzi nefajčiacimi ženami neboli nájdené významné geografické a etnické rozdiely vo frekvencii tohto ukazovateľa. Deti narodené fajčiarkam mali v priemere nižšiu pôrodnú hmotnosť v porovnaní s deťmi nefajčiarok v každom zo sledovaných súborov: všetky rozdiely boli štatisticky signifikantné (p < 0,01), najväčší v súbore detí rómskych matiek, najnižšie v brnenskom súbore. Zanechanie fajčenia v gravidite je viac rozhodujúce, než fajčenie pred otehotnením. Obdobie tehotenstva je preto najvhodnejším obdobím pre motiváciu fajčiarok k zanechaniu fajčenia, lebo väčšina žien akceptuje zdravotné hľadiska ochrany svojho materstva.
birth weight in newborns. Central Euroepan Journal of Public Health. 8, 2000, 249-252. Jendrychowski, W., Flak, E.,Mroz, E.: Effects of poor air quality on the health of Krakow children. Epidemiology and Preventive Medicine, Jagiellonian University Collegium Medicum, Krakow, Poland, 1998, 29-40. Kramer,M. S. : Determinant of low birth: methodological sasessment and meta – analysis. Buleetin World Health Organisation, 65, 1987, 663-427. Kuchta, M.: Podiel cigánskych detí na hospitalizácii na detskom oddelení OÚNZ v Prešove. Čs. Pediat., 40, 1985, 423. Leiberman, E., Gremy, I., Lang. J. M., Cohen, A. P.: Low birthweight at term and the timing of fetal exposure to maternal smoking. American Journal of Public Health, 1994, 84, 1127-1131. Matoušek, O.: Rodina jako instituce a vztahová síť. Praha, Slon,1993, 115. In: Selická, D.: Špecifiká rómskej rodinnej výchovy. Katedra rómskej kultúry FSV UKF, Nitra.1999. Mc Donald, A.D., Armstrong, B.G., Sloan, M.: Cigarette, alcohol, and coffee consumption and prematurity.American Journal of Pubic Health, 1992, 82,s.87-90 In: Králíková, E., Himmerová. V. Kouření a reprodukce. Časopis lékařů českých, 143, 2004, 4, 270 –273. Mitchell, E. A., Thompson, J. M., Robinson, E. et. al.: Smoking nicotine and tar and the risk small for gestational age babies. Acta Paediatrics, 2002, 91, 263-264. Nash, J. E., Persaud, T. V. N.: Embryopathic risks of cigarette smoking. Experimental Pathology, 1998, 33, s.65-73. (34 In : Králíková, E., Himmerová,V. Kouření a reprodukce. Časopis lékařu českých,143, 2004, 270 –273. Royal College of Physicians: Nicotine addiction in Britain. London: Royal College of Physicians, 2000. In: Králíková,E., Himmerová,V. Kouření a reprodukce.Časopis lékařu českých, 143, 2004, 270 –273. Urban, Š., Luha, J., Redhammer, R.: Fajčiarska závislosť v Slovenskej republike v druhej polovici 90. rokov. Stud. Pneumol. Phthiseol., 60, 2000, 111 –113. Ústav zdravotníckych informacií. Bratislava, 2002. Windsor, R. A. : Smoking, cessation and pregnancy. In: WHO: Women and the tabacco epidemic: challenges for he 21st century. WHO/ NMH/TFI/01.1, 2001.
Andrej Pavúk [email protected] Kontakt 3-4/2005
335
BIOMEDICÍNA
Tab. 1: Charakteristika súborov – podľa veku a dosiahnutého stupňa vzdelania (%)
Súbory Celkový počet
Štatisticky významné
A
B
C
616
1376
232
A:B
A:C
B:C
n
%
n
%
n
%
Do 20 rokov
248
40,2
179
12,9
18
7,8
0,001
0,001
NS
21 až 30 rokov
301
48,9
947
68,8
175
75,8
0,001
0,001
NS
Nad 31 rokov
67
10,9
250
18,3
39
16,4
0,001
0,05
NS
616
100,0
1376
100,0
232
100,0
Základné a vyučená
587
95,3
556
40,4
76
32,3
0,001
0,001
NS
Stredoškolské
28
4,5
697
50,7
110
47,0
0,001
0,001
NS
Vysokoškolské
1
0,2
123
8,9
467
20,7
0,001
0,001
0,001
616
100,0
1376
100,0
232
100,0
Nefajčiarky
186
30,2
760
55,2
139
59,9
0,001
0,001
NS
Exfajčiarky
61
9,9
278
20,2
85
36,6
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
Vek:
Vzdelanie:
Fajčiarky
369
59,9
338
24,6
8
3,5
616
100,0
1376
100,0
232
100,0
Tab. 2: Dosiahnuté vzdelanie fajčiacich a nefajčiacich žien (%) Vzdelanie
Nefajčiarky
Exfajčiarky
Fajčiarky
Základné (Z)
37,7
14,9
47,4
Stredoškolské (SŠ)
60,8
24,8
14,4
Vysokoškolské (VŠ)
66,7
21,6
11,7
Tab. 3: Súbory žien podľa fajčiarskeho správania vo vekovej kategórii do 20 rokov (%) Súbory A
336
Štatisticky významné
B
C
A:B
A:C
B:C
n
%
n
%
n
%
Nefajčiarky
86
34,8
70
38,8
89
38,9
38,9
NS
NS
NS
Exfajčiarky
25
10,1
27
15,2
116
50,0
50
NS
0,001
0,01
Fajčiarky
137
55,1
82
46,0
-
-
11,1
NS
0,01
0,05
248
100,0
179
100,0
232
100,0
Kontakt 3-4/2005
BIOMEDICÍNA
Tab. 4: Výskyt porúch v tehotenstve a vývin plodu v jednotlivých súboroch (%)
Tab. 5: Výskyt porúch tehotenstva a vývin plodu fajčiacich a nefajčiacich žien (%)
Tab. 6: Pôrodná hmotnosť novorodencov matiek s rozdielnym fajčiarskym správaním (priemer a smerodajná odchýlka v gramoch)
Kontakt 3-4/2005
337
BIOMEDICÍNA
DEPRESE A ANTIDEPRESIVA
Depression and antidepressants
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Bohumír Plucar1, Iveta Vávrů2 1Ústav 2
lékařské etiky, Masarykova univerzita, Brno Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie
Summary Depression is a disease affecting both the body and the state of mind and the thinking. It influences sleep and eating habits, the way of perception of oneself as well as perception of surrounding world. Depression is not a symptom of personal weakness or a condition we could get rid of by mere wish or will involvement. People suffering from depression cannot simply “pull themselves together” and relax. It is typical that depressive disturbances occur in different forms. Symptom complexes can remain during weeks, months or years, when they are not treated. On the other hand, adequate treatment can help the majority of the population suffering from depressions. Different types of antidepressants are available, including the newest ones as – serotonine-retrograde-uptake inhibitors (SSRIs) - as well as tricyclic antidepressants and mono-amino-oxidase inhibitors (MAOIs). SSRIs, as well as further newer medicines influencing the neurotransmitters – e.g. dopamine or noradrenaline – have generally more undesirable effects than tricyclic antidepressants. Appropriately chosen psychotherapy combined with appropriate antidepressant can contribute substantially to improvement of life quality in persons suffering from depressions. Key words: depression – mood – psychotherapy – antidepressants – life quality Souhrn Deprese je onemocnění, které zasahuje jak tělesnou schránku, tak i náladu a myšlení. Ovlivňuje spánek a stravovací návyky, způsob vlastní percepce stejně jako vnímání okolního světa. Deprese není známkou osobní slabosti nebo stavem, kterého se můžeme zbavit pouhým přáním nebo zapojením vůle. Lidé trpící depresí se nemohou jednoduše „sebrat“ a uvolnit se. Je typické, že depresivní poruchy se vyskytují v různých formách. Soubory příznaků mohou přetrvávat po týdny, měsíce až roky, pokud nejsou léčeny. Odpovídající léčba na druhou stranu může pomoci většině populace trpící depresí. Máme k dispozici různé druhy antidepresiv, včetně těch nejnovějších, jako jsou – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRIs) – stejně jako tricyklická antidepresiva a inhibitory monoamino-oxidázy (MAOIs). SSRI podobně jako další novější léky, ovlivňující přenašeče nervových vzruchů – např. dopamin nebo noradrenalin – mají obecně méně nežádoucích účinků než tricyklická antidepresiva. Vhodně zvolená psychoterapie v kombinaci s vhodným antidepresivem může podstatně přispět ke zlepšení kvality života lidí trpících depresí. Klíčová slova: deprese – nálada – psychoterapie – antidepresiva – kvalita života 1. ÚVOD Náš souhrnný článek nemůže zcela vyčerpat téma deprese a její léčby. Chtěli bychom však trochu přispět k informovanosti o této dnes poměrně rozšířené nemoci zvláště mezi nelékařskými profesemi (zdravotními sestrami, sociálními pracovníky a dalšími), které se často dostávají do prvního kontaktu s pacienty, trpícími depresí a jsou nezastupitelní v procesu detekce a léčení těchto pacientů. Deprese je psychické onemocnění, které se v poslední době dostává do popředí zájmu lékařů 338
Kontakt 3-4/2005
i laické veřejnosti. Je to onemocnění, které může narušit všechny stránky lidského života. Mění způsob myšlení a ovlivňuje duševní a tělesný stav. Může se totiž projevovat i somatickými příznaky a naopak některá somatická onemocnění mohou vyvolat psychické poruchy. Deprese omezuje nemocného nejen svými příznaky a z nich vyplývajícími komplikacemi, ale i tím, že velmi často zastírá příznaky skutečné nemoci, která tak zůstává nepoznána a neléčena. Nemocný je tak vystaven dvěma závažným a život ohrožujícím nemocem najednou. Deprese je onemocnění velmi časté, mno-
2. JAK SE DEPRESE PROJEVUJE? Depresivní lidé jsou méně aktivní, bez vlastní iniciativy. Překonávat překážky je pro ně nepřekonatelné a sebemenší rozhodnutí je obtížné. Psychické tempo je obvykle sníženo. Je pro ně obtížné soustředit se delší dobu na nějaký problém, jejich pozornost je odváděna depresivními myšlenkami. Pociťují nadměrnou únavu, často nemají chuť začít nějakou činnost a pokud začnou, nemají energii ji dokončit. Přestávají se zabývat tím, co by je zajímalo nebo těšilo, vykonávají jen to nejnutnější. Depresivní chování se vyznačuje některými typickými rysy a zahrnuje celou řadu projevů: nerozhodnost, odkládání činností, celkovou zpomalenost, ztrátu energie, nesoustředěnost a roztěkanost, netrpělivost, uzavírání se do sebe, pláč, vyhýbání se kontaktům, pasivitu až po monotónní depresivní řeči, sebelítost, neustálé stěžování si na příznaky a sebevražedné pokusy. Toto chování je reakcí na depresi jako nemoc, která významným způsobem zhoršuje kvalitu života (Surawy et al., 2005). Nemocný mívá následně pocity viny a vzteku na sebe za své chování, což vede k dalšímu stupňování deprese. Charakteristickým rysem deprese je vyhýbavé chování. Lidé trpící depresí se vyhýbají nejen všem nepříjemným činnostem týkajících se kontaktu s lidmi nebo činnostem vyžadujících větší námahu, ale i některým běžným činnostem, jako je nakupování, cestování dopravními prostředky, použití výtahu apod. a zanedbávají dokonce i příjemné a rekreační aktivity. Přestávají se zabývat tím, co je dříve zajímalo nebo těšilo. Toto vyhýbání souvisí většinou s nepříjemnými pocity v daných situacích (úzkost, stud, trapnost, bezradnost, pocity nedostatečnosti nebo záchvaty paniky). Při vystupňovaných příznacích deprese ztrácí řada lidí naději na vyléčení a v zoufalství se objevují myšlenky na smrt a chuť uniknout z trápení, které se zdá nekonečné. Sebevražedné myšlenky patří k typickým příznakům deprese (Češková, 1994). Deprese je
BIOMEDICÍNA
hem častější, než si veřejnost uvědomuje. Udává se, že depresivní poruchou trpí až 25 % populace. V ambulantních a soukromých lékařských praxích tvoří podíl depresivních pacientů až 60 %. Přitom výskyt depresí je u nás častější než v západní Evropě (Strunecká, 2002). Podle statistických údajů je výskyt deprese hned na druhém místě za ischemickou chorobou srdeční (Murray a Lopez, 1996). Velmi častá je komorbidita (Harter et al., 2003). Deprese se např. vyskytuje ve vysoké míře u nemocných trpících kardiovaskulárními poruchami a přítomnost deprese tak zvyšuje riziko vzniku a rozvoje kardiovaskulárního onemocnění (Pidrman, 2004).
také doprovodným symptomem mnoha neurologických onemocnění, jako je epilepsie, roztroušená mozkomíšní skleróza, Parkinsonova nemoc, Alzheimerova nemoc, Huntingtonova chorea, cévně-mozkové příhody, chronická bolest apod. (Roth et al., 1999). 3. JAK DEPRESE VZNIKÁ? Příčiny tohoto duševního onemocnění nejsou dosud zcela známé, předpokládá se však, že se jedná o dědičnou poruchu látkové přeměny v mozku. Deprese však může být vyvolána i některými vnějšími faktory. Jakou úlohu hrají při vzniku deprese dědičné dispozice, nebo naopak vnější okolnosti, je u každého člověka rozdílné. Většinou se však jedná o smíšenou formu, to znamená, že vinu na onemocnění nesou oba faktory. O tom, že o příčinách deprese toho zatím mnoho nevíme, svědčí i fakt, že v současné době existuje šest teorií jejich vzniku (Höschl, 1999). Deprese obvykle dělíme do tří základních skupin: psychogenní, endogenní a somatogenní deprese. Psychogenní deprese bývají způsobeny v první řadě vnějšími faktory a příčiny lze nalézt v samotném životě pacienta. Ke krizovým situacím, které mohou deprese vyvolat, patří např. ztráta milovaného člověka (životního partnera, dětí nebo rodičů), ale také období přechodu u žen, změna životních okolností (odchod do důchodu či dlouhodobá nezaměstnanost), problémy provázející stáří (nemoc či osamělost) či stresující zážitky z dětství, které ani v dospělosti není schopen člověk zpracovat. Psychogenní deprese mohou být i důsledkem dlouhodobého tělesného a duševního přetěžování organismu. Vyvolávajícím okamžikem se může stát i uvolnění po takovéto zátěži. Endogenní deprese se objevují náhle a stejně rychle mohou také odeznít. Neexistují žádné vnější příčiny, které by mohly být dávány do příčinné souvislosti s objevením se depresí. Zvláštní formou endogenní deprese je tzv. deprese bipolární, při níž jsou stavy deprese proloženy tzv. manickými fázemi, kdy se u postiženého projevuje zcela odlišná nálada, než jakou obvykle mívá ve stavu deprese. Typickými znaky těchto manických projevů jsou hyperaktivita, ztráta zábran, pocity štěstí, přeceňování, menší potřeba spánku apod. Emoční výkyvy při změnách fází jsou výrazné a zcela nesrovnatelné s normálním střídáním nálad. Somatogenní deprese se objevuje pouze v souvislosti s tělesnými choroKontakt 3-4/2005
339
BIOMEDICÍNA
bami postiženého pacienta, například onemocněním mozku. Patří sem i poměrně časté poporodní deprese u mladých rodiček, k nimž dochází díky velkým hormonálním změnám v průběhu celého těhotenství.
cidálnímu chování pacienta. Psychoterapeut, psycholog navazuje na farmakologickou léčbu speciálními technikami, které v ideálním případě umožní náhled pacienta do souvislostí mezi jeho potížemi – symptomy – a jeho osobními problémy.
4. UNIPOLÁRNÍ A BIPOLÁRNÍ DEPRESE V zásadě jsou rozlišovány dva druhy deprese: unipolární a bipolární. Rozdíl mezi unipolární a bipolární depresí byl poprvé popsán Leonhardem v roce 1957 (Leonhard, 1979). Pro unipolární depresi je charakteristické střídání depresivních epizod s bezpříznakovým obdobím. Je proto také označována jako periodická depresivní porucha. Je pro ni typické charakteristické střídání depresivních a manických fází. Diagnostika deprese vychází z psychiatrického vyšetření a screeningových dotazníků. Nejznámějším dotazníkem tohoto druhu je Mood Disorder Questionnaire (MDQ) (Herman, 2003). Kvantitativní hodnocení deprese se často vyjadřuje pomocí tzv. Hamiltonovy stupnice, ale různých hodnotících škál existuje celá řada (Bagby et al., 2004).
7. JAKÉ LÉKY MÁ SOUČASNÁ MEDICÍNA K DISPOZICI? Hlavními metodami léčby deprese jsou antidepresiva (syntetická, nebo přírodní), systematická psychoterapie a elektrokonvulze. Mírné depresivní epizody lze léčit stabilizátory nálady, jako je lithium nebo lamotrigin, bez nutnosti podávání antidepresiva. Stabilizátory nálady se také aplikují jako profylaxe (thymoprofylaxe). Snižují až eliminují frekvenci a intenzitu manických, depresivních a smíšených epizod afektivních a schizoafektivních poruch. U těchto lehčích forem depresí je prokázán dobrý efekt psychoterapie. Používají se psychoterapeutické techniky, jako jsou kognitivně behaviorální, interpersonální, rodinná a krátká psychodynamická psychoterapie. Kombinace systematické psychoterapie a farmakoterapie je výhodná u případů, kdy průběh je chronický s nekvalitními remisemi a kde se chceme zaměřit jak na redukci symptomů, tak na řešení psychosociálních problémů (Raboch a Pavlovský, 1999). U středně těžkých a těžkých depresí je nutné podávání antidepresiv - léků, které zasahují do metabolismu katecholaminů a serotoninu a upravují jejich biochemismus. Antidepresiva se nejčastěji děli do skupin podle mechanismu účinku, kterým zasahují do fyziologických procesů v mozku, nebo podle jejich chemické struktury. V situacích, kde se jedná o hlubokou depresi s nebezpečím sebevraždy, pacient odmítá pití a jídlo, jsou přítomny výrazné psychotické příznaky, narušení psychomotoriky, které nereagovalo na více než jedno antidepresivum, je indikováno použití elektrokonvulzí (Raboch a Pavlovský, 1999).
5. DIAGNOSTIKA DEPRESE Diagnostika je relativně snadná, pokud na depresivní poruchu myslíme. Pacient ale často diagnózu deprese odmítá a hledá příčinu svých obtíží v somatickém onemocnění. Pokud nehrozí riziko z prodlení, lze pacienta postupně dovést k pochopení a přijetí pravé podstaty jeho onemocnění. Od počátku je však třeba uznat skutečnost pacientových obtíží, aby neměl pocit nepochopení ze strany lékaře a zdravotního personálu. 6. LZE DEPRESI LÉČIT? Deprese je nemoc, kterou lze léčit. Nelze ji však přemoci vůlí, je nutné se poradit s lékařem a důvěřovat jeho pokynům. V žádném případě není vhodné nechávat takto nemocného samotného, i když to často bývá jeho vlastní přání. Kontakt s blízkými, kteří pacienta chápou a snaží se jej v jeho léčbě podporovat, přispívá společně s léky k rychlejšímu uzdravení. Osobou, která je kompetentní k léčbě depresivní poruchy, je psychiatr. Dobrý psychiatr pacientovi naslouchá, rozumí jeho problémům a snaží se mu pomoci. Postupně dochází během rozhovorů k vytvoření terapeutického vztahu, který přináší pacientovi velkou důvěru a pocit bezpečí. Psychiatr doporučí nejlepší léčbu a předepíše léky, které znormalizují biochemické procesy mozku. Nezastupitelnou roli zde mají také nelékařské profese. Zdravotní sestra či sociální pracovník mohou být osoby, které první rozpoznají změnu v náladě pacienta. Mohou odhadnout hloubku deprese a případně předejít sui340
Kontakt 3-4/2005
Inhibitory monoaminoxidázy (IMAO) Jejich společnou vlastností je inhibice enzymu MAO, který odbourává noradrenalin, dopamin, serotonin a podílí se na metabolismu těchto tří významných neuromediátorů. Monoaminooxidáza se vyskytuje ve formě dvou izoenzymů-A a B. Indikacemi inhibitorů MAO-A jsou depresivní poruchy, sociální fobie, panická a post-traumatická stresová porucha, inhibitorů MAO-B Parkinsonova a Alzheimerova choroba. Inhibitory MAO jsou úspěšné spíše u lehčích, atypických forem depresí, dystymií a depresí rezistentních k jiným typům antidepresiv. Pro nežádoucí účinky a zejména četné interakce s jinými léky jsou dnes klasické inhibitory MAO používány zřídka. Mezi
Inhibitory zpětného vychytávání monoaminů Tato skupina antidepresiv se dělí do pěti generací podle toho, zda inhibují zpětné vychytávání serotoninu, noradrenalinu či serotoninu a zda zároveň blokují muskarinové, adrenalinové a histaminové receptory. I. GENERACE: TRICYKLIKA, TETRACYKLIKA
Tricyklická antidepresiva, tzv. tricyklika získala svůj název podle chemické struktury, pro níž je typická přítomnost tří kondenzovaných uhlíkových kruhů. Mechanismus účinku spočívá v inhibici zpětného příjmu noradrenalinu a serotoninu s následným zvýšením jejich koncentrace v synaptické štěrbině. Tyto sloučeniny blokují muskarinové, adrenalinové a histaminové receptory, což vyvolává nežádoucí účinky anticholinergní, adrenolytické a antihistaminové. Anticholinergní příznaky – suché sliznice, obstipace, porucha oční akomodace, dysurie až retence moči, sinusová tachykardie, poruchy paměti. Adrenolytické působení, příznaky – ortostatická hypotenze, závratě, pády, sedace, tremor, poruchy erekce. Antihistaminové účinky, příznaky – sedace, ospalost, zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti. Mezi nejznámější tricyklika patří imipramin, desimipramin nebo amitryptylin. Tetracyklická antidepresiva, tzv. tetracyklika odvozují svůj název od přítomností čtyř uhlíkatých kruhů ve své molekule. Jejich mechanismus účinku je obdobný jako u tricyklik. Nejznámějšími tetracykliky jsou mirtazapin a maprotilin. II. GENERACE: HETEROCYKLIKA Do II. generace antidepresiv se řadí preparáty, které zvyšují koncentraci dvou ze tří monoaminů (serotonin, dopamin, noradrenalin) a na rozdíl od I. generace nepůsobí anticholinergně, i když účinkují ještě adrenolyticky a antihistaminově. Původně byly do II. generace antidepresiv zařazeny četné preparáty. Dnes v této skupině s určitou tolerancí na přesné zařazení zůstaly už jen viloxazin a bupropion. III. GENERACE: SSRI, SARI, NARI, DARI Antidepresiva III. generace inhibují zpětné vychytávání jen jednoho ze tří monoaminů: serotoninu (SSRI a SARI), noradrenalinu (NARI) nebo dopaminu (DARI).
BIOMEDICÍNA
nejznámější IMAO patří např. tranylcypromin nebo moclobemid.
SSRI antidepresiva (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) jsou antidepresiva různého chemického složení, která spojuje společný mechanismus účinku: inhibice zpětného vychytávání serotoninu. SSRI neovlivňují jiné neurotransmiterové systémy či receptory a jsou proto zatíženy výskytem jen serotoninových nežádoucích příznaků. Mezi nejznámější patří fluoxetin, paroxetin, venlafaxin, sertralin, fluvoxamin a citalopram, který je v poslední době nahrazován S-enantiomerem této látky (escitalopram). SARI antidepresiva (serotonin antagonists/ reuptake inhibitors) jsou antidepresiva se zdvojeným serotoninovým účinkem. Účinek spočívá v blokádě serotoninových receptorů a slabší inhibici zpětného příjmu serotoninu. Mezi tato antidepresiva patří např. trazodon. NARI antidepresiva (noradrenaline reuptake inhibitors) fungují jako inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu. Jediným a prvým selektivním inhibitorem zpětného vychytávání noradrenalinu je reboxetin. IV. GENERACE: SNRI SNRI antidepresiva (serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors) jsou antidepresiva, která inhibicí zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu do neuronů zvyšují synaptickou koncentraci serotoninu i noradrenalinu, tedy obou neuromediátorů, aniž ovlivňují jiné neurotransmiterové systémy. Označují se také jako dualistická antidepresiva. Do této skupiny se řadí více serotoninergně působící venlafaxin a více noradrenergně působící milnacipran. Přírodní antidepresiva a alternatívní postupy léčby deprese Jediným v oficiální medicíně používaným antidepresivem je Jarsin - standardizovaný extrakt třezalky tečkované (Hypericum perforatum) (Patočka a Strunecká, 2003), který byl v klinických studiích účinnější než placebo, měl méně vedlejších účinků než standardní antidepresiva a vedl méně často k vyřazení pacienta ze studie. Byl však účinný jen u lehkých depresí, u středně těžké a těžké deprese byl méně účinný než imipramin. Ojediněle se k léčbě depresí používá např. spánková deprivace, léčba světlem a transkraniální magnetická stimulace. Další alternativní postupy v léčbě deprese např. akupunktura, aromaterapie, homeopatie, léčba tancem, muzikoterapie, hypnoterapie a relaxační techniky včetně pravidelného cvičení vykazují určité antidepresivní účinky. Průkaz jejich účinnosti v randomizovaných, kontrolovaných studiích naráží na nedostatečný počet pacientů Kontakt 3-4/2005
341
BIOMEDICÍNA
nebo vysoký účinek placeba. 8. PSYCHOTERAPIE Léčbu antidepresivy je účelné doplnit psychoterapií. Jednou z možností, jak účinně terapeuticky spolupůsobit, je použití tzv. kognitivněbehaviorální terapie. Tato terapie kombinuje dva postupy - kognitivní (poznávací) terapie se zaměřuje na myšlení pacientů a snaží se odstranit jejich negativní myšlenky, např. záporný pohled na sebe („věci jsou špatné, protože já jsem špatný“), záporné chápání zkušenosti („všechno vždycky bylo špatně“) nebo záporný pohled do budoucna („nic nemá cenu, všechno stejně špatně dopadne“). Terapie behaviorální se pak zaměřuje na depresivní jednání pacienta, které se rovněž snaží změnit. Využívá se individuální psychoterapie, tedy vztahu mezi terapeutem a jedním pacientem, dále kolektivní psychoterapie, ve které působí terapeut psychologickými prostředky na více pacientů, avšak nevyužívá systematicky k léčebným účelům to, co se mezi nimi děje. A konečně je zde skupinová psychoterapie, která využívá k léčebným účelům skupinovou dynamiku, tj. vztahy a interakce jak mezi členy a terapeutem, tak mezi členy navzájem. Účinné faktory skupinové psychoterapie popisuje ve stručnosti následující desatero (Kratochvíl, 1995): 1. Členství ve skupině – pro sociálně izolované pacienty působí léčebně již fakt přijetí do skupiny stejně postižených jedinců. 2. Emoční podpora – ostatní členové skupiny naslouchají a snaží se jedinci porozumět, neodsuzují jej, ale akceptují ho, vyjadřují empatii, dodávají naději. 3. Pomáhání jiným – kladně působí, když se pacient sám naučí vyjadřovat podporu, empatii jiným a sdílí s druhými jejich problémy. 4. Sebeexplorace a sebeprojevení – projevení i skrytých myšlenek, skrývaných zážitků a přání v klimatu psychologického bezpečí a koheze skupiny. 5. Odreagování – potlačené emoce, spojené s bolestnými, traumatizujícími zážitky se při abreakci vynesou na povrch a mohou se naplno projevit v permisívní atmosféře skupiny. 6. Zpětná vazba, konfrontace – jedinec dostává informaci od druhých, jak na ně působí jeho chování. 7. Náhled – pochopení dříve neuvědomovaných souvislostí ve vlastní psychice a vztazích ve spojitosti s maladaptivním chováním. 8. Korektivní emoční zkušenost – silně emočně podbarvené prožití vztahu či situace, která opravuje nesprávnou generalizaci, vyvolanou minulými traumatizujícími zážitky. 342
Kontakt 3-4/2005
9. Zkoušení a nácvik nového chování – v souvislosti s poznáním nevhodnosti starých způsobů chování dochází ke zkoušení způsobů nových – projevení aktivity a vlastních samostatných názorů pacienta. 10.Získání nových informací a sociálních dovedností – nasloucháním životních osudů jiných pacientů a seznamováním se s důsledky jejich chování působí jako model situace, z které pacient může udělat závěry pro sebe. Naučí se orientovat v praktikách sociálních vztahů. Dále se používají např. interpersonální, rodinná a krátká psychodynamická psychoterapie. Jejich efekt při samostatném užití byl prokázán u lehčích forem depresí zvláště tam, kde má pacient hodně problémů v oblasti psychosociální. ZÁVĚR V průběhu historie se obraz mánie a deprese příliš neměnil. Popis poruch nálady lze nalézt již ve starém zákoně (Král Saul). Poruchy nálady zahrnují široké spektrum emocí od hluboké deprese do povznesené nálady. Antidepresiva jsou moderními psychofarmaky, která se hodí nejen pro léčbu deprese, ale též mnoha dalších častých duševních obtíží v ambulantní praxi, jako je např. zvýšená úzkostnost, nespavost, únavový a bolestivý syndrom. Jedná se o léky, jejichž efekt se většinou projeví až po několikatýdenním užívání adekvátních dávek. Jednotlivé preparáty se mezi sebou liší především různými vedlejšími účinky, které je nutné s pacientem předem prodiskutovat, a různými farmakokinetickými lékovými interakcemi, které je třeba znát a podle nich jednat. Nejedná se o léky s vysokým návykovým potenciálem, ale přesto při vysazování antidepresiv po delším užívání je vhodné denní dávku postupně snižovat. Dnes již s jistotou můžeme říci, že léčba deprese se přesune také do oblasti genetické. To dokládá objev genu, jehož mutace v určitých případech způsobuje svým nositelům deprese, které odolávají léčbě antidepresivy na bázi serotoninu. Zmíněný gen kóduje mozkový enzym tryptofan-hydroxylázu-2, který je odpovědný za tvorbu neurotrasmiteru serotoninu. Nositel mutace tohoto genu má oproti normálnímu stavu o 80 % serotoninu méně, což dramaticky ovlivňuje jeho psychiku (Caron et al., 2005). Zmíněný objev může implikovat přesvědčení, že naše pocity a nálady - subjektivní kvalita života - není nic jiného, než pouhá chemie. Tyto objevy nabízejí možnosti propojení genetických testů a následné léčby vhodně vybranými antidepresivy. Stále však platí, že cílem jakékoli účinné terapie deprese je opětov-
LITERATURA Bagby R. M., Ryder A. G., Schuller D. R., Marshall M. B. 2004: The Hamilton Depression Rating Scale: has the gold standard become a lead weight? Am J Psychiatry 161: 2163-2177. Češková E. 1994: Biologické markery deprese. Čas. Lék. Čes. 133: 99-102. Harter M. C., Conway K. P., Merikangas K. R. 2003: Associations between anxiety disorders and physical illness. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 253: 313-320. Herman E. 2004: Rozdíly mezi unipolární a bipolární depresí. In: Kolektiv: Depresivní onemocnění. 5-14, Praha: MAXDORF. Höschl C. 1999: Teorie deprese. Vesmír 78: 607. Kratochvíl S. 1995: Skupinová psychoterapie v praxi. Praha: Galén. Leonhard K. 1979: The classification of endogenous psychoses. 5th ed. New York, London, Sydney, Toronto: Irvington Publishers. Murray C. J. L., Lopez A. D. 1996: The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press. Patočka J., Strunecká A. 2003: Standardizovaný
BIOMEDICÍNA
né zlepšení nálady a obnovení pozitivního postoje k životu.
extrakt třezalky tečkované: nové rostlinné antidepresivum. Voj. Zdrav. Listy 72: 114-118. Pidrman V. 2004: Deprese a kardiovaskulární onemocnění. In: Kolektiv: Depresivní onemocnění. 66-73, Praha: MAXDORF. Raboch J., Jirák R., Paclt I. 2005: Psychofarmakologie pro praxi. Praha: Triton. Raboch J., Pavlovský P. 1999: Psychiatrie (minimum pro praxi). Praha: Triton, ISBN 8085875-98-5 Raboch J., Zvolský P. et al. 2001: Psychiatrie. Praha: Galén, ISBN 80-7262-140-8 (Galén), ISBN 80-246-0390-X (Karolinum). Roth J., Preiss M., Uhrová T. 1999: Deprese v neurologické praxi. Praha: Galén. Strunecká A . 2002: Deprese, meditace a vědomí. Psyche et Natura, Praha, 106 – 123. Surawy C., Roberts J., Silver A. 2005: The effect of mindfulness training on mood and measures of fatigue, activity, and quality of life in patients with chronic fatigue syndrome on a hospital waiting list: A series of exploratory studies. Behav. Cogn. Psychoterapy 33: 103-109. Zhang X., Gainetdinov R. R, Beaulieu J. M., Sotnikova T. D., Burch L. H., Williams R. B., Schwartz D. A., Krishnan K. R,. and Caron M. G. 2005: Loss-of-function mutation in tryptophan hydroxylase-2 Identified in unipolar major depression. Neuron 45, 11 – 16.
Bohumír Plucar [email protected]
Kontakt 3-4/2005
343
BIOMEDICÍNA
DDT: POHNUTÁ HISTORIE JEDNOHO JEDU
DDT: Eventful history of a poison
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Kateřina Neumannová, Jiří Patočka
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Summary DDT is an organic chlorinated insecticide, formerly intensively used throughout the world in agriculture and in the control of insects transmitting malaria and typhus. In 1972, the use of DDT was prohibited in the USA and similarly also in some other countries. In many developing countries, DDT is ever being used in the control of mosquitoes transmitting malaria. DDT is considered as a persisting organic pollutant that shows its long-term presence in the environment and in animals that can be propagated to long distances. DDT is considered as probably carcinogenic substance by the World Health Organization. Due to its stability and ability to be accumulated in lipids, it was found in human typhus, and there is currently no organism throughout the planet that would not contain DDT. In spite of existing convincing experimental demonstrations of the carcinogenicity of DDT and of its main metabolites DDE and DDD, epidemiological studies are not demonstrable, with a prevalence of negative results. Further studies will be necessary concerning possible contributions of DDT to enhancing the risk of different types of cancer diseases and its possible negative effects on the endocrine system. Key words: DDT – insecticide – environment – probably carcinogenic substance Souhrn DDT je organochlorový insekticid, kdysi intenzivně používaný v celém světě v zemědělství a při kontrole hmyzu přenášejícího malárii a tyfus. V roce 1972 bylo zakázáno používání DDT ve Spojených státech a podobně i v některých dalších zemích. V mnoha rozvojových zemích je DDT i nadále používán při regulaci komárů přenášejících malárii. DDT je považován za perzistentní organický polutant přetrvávající dlouhodobě v životním prostředí a v živočiších, schopný šíření na velké vzdálenosti. DDT je považován Světovou zdravotnickou organizací za pravděpodobný karcinogen. V důsledku stability a schopnosti akumulovat se v tucích byl nalezen v lidských tkáních a v současné době není na celé planetě jediný organismus, který by neobsahoval DDT. Ačkoliv existují přesvědčivé experimentální důkazy o karcinogenitě DDT a jeho hlavních metabolitů DDE a DDD, epidemiologické studie jsou neprůkazné a převažují negativní výsledky. Možný příspěvek DDT ke zvýšení rizika různých druhů rakoviny a jeho možného negativního účinku na endokrinní systémy si vyžádá ještě další studie. Klíčová slova: DDT – insekticid – životní prostředí – pravděpodobný karcinogen
1. ÚVOD DDT (p,p´-dichlor-difenyl-1,1,1-trichlorethan) je významným reprezentantem organochlorových insekticidů, látek určených k hubení škodlivého hmyzu, který působí škody na zemědělských plodinách, ohrožuje domácí i divoce žijící zvířata a přenáší nebezpečné choroby také na člověka. Na hmyz působí DDT jako kontaktní a požerový nervový jed. Od roku 1945 byl DDT používán celosvětově a je považován za první moderní syntetický insekticid.
344
Kontakt 3-4/2005
2. OBJEV DDT A JEHO INSEKTICIDNÍCH VLASTNOSTÍ Látka DDT byla syntetizována v roce 1874 německých chemikem Othmarem Zeidlerem v rámci jeho doktorské disertační práce v laboratořích prof. Adolfa von Baeyera na universitě ve Štrasburku. Syntéza vycházela ze snadno dostupných surovin, chlorbenzenu a chloralu: viz. obr 1.
BIOMEDICÍNA
Obr. 1: Syntéza DDT z chlorbenzenu a chloralu
O H2SO4 2
Cl
Cl + CH
CH
Cl
(- H 2O) CCl3 chlorbenzen
chloral
Insekticidní vlastnosti DDT však byly objeveny mnohem později. Stalo se tak v laboratořích společnosti Geigy A. G. v roce 1939, když Švýcar P. H. Muller byl pověřen hledáním prostředku proti molům šatním. Jeho objev byl oceněn roce 1948 Nobelovou cenou (Raju, 1999). V roce 1940 byla látka patentována ve Švýcarsku jako prostředek proti obtížnému hmyzu. Její průmyslová výroba byla zahájena v roce 1942 a na trh se dostala pod označením Gesarol (pro ochranu rostlin) a Neocid (pro ochranu zdraví lidí). Brzy nalezla široké uplatnění a nabyla velkého ekonomického významu. Na bojištích 2. světové války používaly armády USA a Velké Britanie DDT jako vysoce účinný insekticid proti vši šatní a komárům a tím zabránily vzniku epidemií nemocí, jejichž zárodky jsou těmito druhy hmyzu přenášeny. V té době byla již označována zkratkou DDT. Od roku 1945 byl DDT používán celosvětově a je považován za první moderní syntetický insekticid. Světová spotřeba DDT v letech 1940 až 1973 se pohybovala kolem 2 milionů tun, z nichž více než 80 % bylo použito v zemědělství. U nás byl DDT součástí mnoha přípravků používaných v zemědělství proti mandelince bramborové a jiným žravým škůdcům (Gesarol, Dynocit, Dykol, Aerosol, Neraemulze 30, Dibovin a další). Pod názvem Nerakain byl u nás vyráběn a používán přípravek s obsahem DDT proti vši dětské až do roku 1984. Období více než 60 let, které uplynuly od zavedení DDT do praxe, lze rozdělit do několika období. To prvé je možné charakterizovat jako období vzestupu, kdy přípravky na bázi DDT zcela ovládly boj se škůdci a o jejich nežádoucích účincích na životní prostředí a na člověka se ještě mnoho nevědělo nebo nechtělo vědět. Později dochází ke vzniku rezistence mnoha druhů hmyzu na DDT (Pal, Brown, 1974) a začínají se objevovat varovné zprávy o jeho nebezpečných účincích na člověka a nastává období pádu DDT.
CCl3 DDT
V současné době dochází k určitému přehodnocování nežádoucích účinků DDT na přírodu a člověka, zvažují se jeho rizika a benefit, takže současné období by se dalo označit jako období renesance. 3. OBDOBÍ VZESTUPU DDT se v krátké době stal nejúspěšnějším insekticidem všech dob a jeho používání významným způsobem zasáhlo do života lidí na celém světě. Zachránil miliony lidských životů před malárií a další miliony před smrtí hladem. Málokterá látka ovlivnila kvalitu života, zejména v rozvojovém světě, tak významným způsobem jako DDT. Na rozhraní 50. a 60. let byl DDT nejpoužívanějším insekticidem v ČSSR. Jeho roční spotřeba přesahovala 1000 t účinné látky a byla kryta z vlastní výroby. V zemědělské praxi se užívaly přípravky ve formě prášku (popraš), emulgovatelného a suspendovatelného koncentrátu a ve formě olejového roztoku, vhodného pro aplikaci ve formě aerosolu. DDT byl používán hlavně proti mandelince bramborové a dalším škůdcům v rostlinné výrobě, ovocnářství a zelinářství a také v lesním hospodářství. Různé přípravky na bázi DDT byly používány i proti hmyzu v živočišné výrobě i v medicíně. 4. OBDOBÍ PÁDU Na poklesu zájmu o DDT se podepsaly především četné nálezy rezistence hmyzu na tento insekticid (Ceccatti, 2004), ale doslova drtivý úder mu v očích veřejnosti zasadila kniha Rachel Carsonové Silent Spring (Mlčící jaro), vydaná v roce 1962 ve Spojených státech. Autorka v ní obvinila pesticidy a především DDT ze zničujících účinků na přírodu a životní prostředí. Přestože chemické koncerny se všemožně snažily knihu bagatelizovat a nebezpečnost DDT zlehčit, odezva veřejného mínění na katastrofickou vizi R. Carsonové byla obrovská. (Např. American Cyanamid Company Kontakt 3-4/2005
345
BIOMEDICÍNA
označila případný zákaz DDT za návrat do „temných časů“ (Dark Age). Koncern Monsanto vydal a distribuoval 5 tisíc výtisků brožury nazvané The Desolate Year (Bezútěšný rok), která parodovala Mlčící jaro a předestřela čtenářům vizi devastované země v důsledku zákazu DDT) Přispěla nejen k zákazu používání DDT v USA v roce 1972 a později i jinde ve světě, ale také k založení The Environmental Protection Agency (EAP), která se dodnes významným způsobem podílí na ochraně přírody, životního prostředí a zdraví lidí. Postupně bylo používání DDT zakázáno ve většině zemí Evropy i jinde, což nebylo vždy přijímáno uživateli s pochopením. Zejména v zemích, kde byl DDT používán pro ničení přenašečů malárie. Nové prostředky proti komárům nebyly účinnější než DDT, zato byly podstatně dražší. Např. u syntetických pyrethroidů v průměru třikrát V současnosti je DDT vyráběno jen v několika málo zemích: v Číně, v Indii a donedávna ještě snad v i Mexiku (Wong et al., 2005). Vyváží se ovšem také do některých rozvojových zemí, jejichž počet se odhaduje na dva tucty. Jeho spotřeba se však snižuje. Ještě v roce 1981 byla roční světová spotřeba DDT kolem 68 000 tun, v roce 1990 to již bylo pouze 2 800 tun (Beard, 2005). Je možné jen spekulovat, zda zákaz používání DDT zabránil úplné eradikaci malárie, či nikoliv. Faktem je, že uvedená choroba i v dnešní době stále ještě postihuje ve světě ročně zhruba 300 milionů lidí (různé prameny udávají 200 až 500 milionů). Z tohoto počtu je minimálně jeden milion případů ročně smrtelných, když opět určité prameny udávají počet někdy i více než dvojnásobný. 5. OBDOBÍ UMÍRNĚNÉ RENESANCE Ve dnech 22.-23. května 2005 se ve Stockholmu konala ekologická konference OSN, na které byla přijata úmluva o zákazu, nebo minimalizaci užívání dvanácti chemických látek označovaných jako POPs (Persistent Organic Pollutants). Tato Stockholmská konvence vstoupí v platnost po ratifikaci parlamenty signatářských zemí, což je pravděpodobně otázkou několika příštích let. Závěry z konference mohou ovlivnit velmi podstatně úspěšnost boje s jednou z nejvýznamnějších chorob současnosti – s malárií, protože mezi posuzovanými látkami byl i DDT. Pro mnohé středoevropany může být překvapivé, že DDT stále hraje rozhodující roli v mnoha oblastech světa při potlačování přenašečů malárie. Z tohoto důvodu DDT jako jediná látka z 12 posuzovaných dostala na Stockholmské konferenci nikoliv generální pardon, ale přijatelnou 346
Kontakt 3-4/2005
výjimku, takže může být za určitých podmínek dále vyráběna a používána. Odhaduje se, že tato látka zachránila od doby svého zavedení do praxe mnoho desítek milionů lidí od smrti způsobené nemocemi, jejichž původci jsou přenášeni členovci, nebo od smrti hladem z nedostatku potravin, které by jinak ještě na poli, nebo později při skladování zničily škodlivé druhy hmyzu. Nejčastěji je v této souvislosti uváděn vztah DDT k malárii (Stapleton, 2004). Např. v Indii se průměrná délka života prodloužila díky protimalarickému programu za použití DDT z 32 let v roce 1948 na 52 let v roce 1970. Současně se snížil počet nemocných malárií v této zemi ze 75 milionů (odhad pro rok 1951) na 50 000 případů v roce 1961 (Konradsen et al., 2004). Díky používání DDT se podařilo na mnoha místech zeměkoule malárii eradikovat, nebo ji dostat pod kontrolu (Brown et al., 1976). Jako příklad neuváženého přerušení používání DDT v boji s malárií může sloužit Jihoafrická republika. Národní protimalarický program se v roce 1996 vzdal používání DDT ve prospěch dražší, ale pro lidské zdraví méně nebezpečných syntetických pyrethroidů. Během následujících tří let se však např. v provincii KwaZulu-Natal znovu rozšířil nejvýznamnější přenašeč malárie komár Anopheles funestus, dnes již rezistentní i k pyrethroidům, jehož výskyt zde nebyl zaznamenán od 40. let minulého století, kdy se začalo s postřiky DDT (Mabaso et al., 2004). Dramaticky stoupl výskyt malárie, a to i v dalších provinciích. Jihoafrická republika byla nucena vrátit se v roce 2000 k postřikům DDT, protože z hlediska finančních možností a účinnosti nenašla jinou alternativu. Jihoafrická republika je považována za nejbohatší a pokud jde o uplatňování vědeckých poznatků i nejpokročilejší africkou zemi na jih od Sahary. Jestliže se ani taková země nedokáže obejít bez DDT, nelze to očekávat od chudých zemí s endemickou malárií, jako je např. Mozambik, Tanzanie, Kongo nebo Zimbabwe. 6. JAKÁ JE TEDY PRAVDA O DDT? Představuje tato látka skutečné nebezpečí pro přírodu a pro lidstvo? Bylo jeho masové používání v 50. a 60. letech minulého století neuváženým omylem, na nějž lidstvo dodnes doplácí? Byl jeho téměř celosvětový zákaz tím správným rozhodnutím? Nebo šlo o uspěchaný a nedomyšlený krok, za nějž dodnes platíme miliony zbytečně ztracených životů? Odpověď není jednoduchá. Existují důvodná podezření, že tehdejší ředitel EAP rozhodl o zákazu DDT ve Spojených státech i proti vůli odborníků vlastní organizace. Ti
7. BUDEME DDT ZNOVU TOLEROVAT? DDT, podobně jako i další v přírodě perzistující organické látky, je pod silným tlakem mnoha environmentalisticky zaměřených organizací, které argumentují jeho nepříznivým vlivem na životní prostředí, ale i možnými důsledky na zdraví lidí. Např. nálezy reziduí DDT v mateřském mléce (např. Minh et al., 2004), vlivem na imunitní a nervový systém živočichů apod. (např. Misumi et al., 2005; Erikson, Talts, 2000). Aktivita bojovníků za zákaz DDT a jemu podobných látek se projevuje i v České republice. Dne 27. listopadu 2000 uveřejnily naše deníky zprávu s názvem „Aktivisté požádali Havla o zákaz toxických látek“. Zpráva informuje o akcích členů ekologické-
BIOMEDICÍNA
daný problém studovali několik měsíců a obrátili se na více než 120 předních vědců různých oborů a na základě jejich vyjádření došli k závěru, že DDT nepředstavuje karcinogenní nebezpečí pro člověka, ani nebezpečí mutagenní či teratogenní. Jinými slovy – odpovědný činitel podlehl tlaku veřejného mínění a médií a jeho rozhodnutí bylo spíše politické než odborné. Dodnes je zaznamenáváno mnoho naprosto odsuzujících mínění o knize Silent Spring. Usuzuje se, že cílem knihy bylo vyvolat strach z pesticidů, obzvláště DDT, i když mnohá její obvinění byla z pohledu tehdejších i současných vědeckých znalostí naprosto neopodstatněná (Turusov et al. 2002). Nicméně všeobecné povědomí vnímá DDT jako neobyčejně stálou látku, která se ukládá v tucích, je karcinogenní a ohrožuje všechny živé organismy, především ptáky, u jejichž vajec se ztenčují skořápky, které při sezení ptáka na vejcích snadno praskají. Některé laboratorní testy prokazují karcinogenitu DDT, jiné nikoliv a situace je dosti nepřehledná (Sekihashi et al., 2002). Naproti tomu je dost známou skutečností, že z oněch tisíců profesionálních pracovníků, kteří prováděli v malarických oblastech postřiky proti komárům, prakticky bez jakýchkoliv ochranných pomůcek, nikdo na otravu DDT nezemřel a nebyly u nich nalezeny příznaky otravy či zdravotní potíže, které by bylo možné dát do souvislosti s kontaktem s DDT (Mouchet, 1994). Naopak zavedení alternativních pesticidů mělo v malarických oblastech, hlavně zpočátku, často doslova katastrofické následky v důsledku podcenění rizik nových insekticidů u personálu, což vedlo k mnoha smrtelným otravám. Také zeslabování skořápek ptačích vajec nebylo pravděpodobně důsledkem účinku DDT, protože nové experimenty a nová pozorování tento efekt neprokázaly (viz např. Blus et al., 1997; Falk et al., 2005).
ho sdružení Děti země, v souvislosti s nastávajícím jednání o mezinárodní úmluvě v Johannesburgu a postupné eliminaci či zákazu perzistentních organických látek. Aktivisté požadovali, aby jejich používání bylo okamžitě a celosvětově zakázáno. Naopak více než 350 světově proslulých lékařů, ekonomů a vědců, včetně tří laureátů Nobelovy ceny již v roce 1999 podepsalo otevřený dopis, adresovaný delegátům konference v Johannesburgu, ve kterém důrazně varují před důsledky předčasného vyloučení některých insekticidů z boje s přenašeči malárie. Na stranu obhájců rozumného používání DDT se postavil i prestižní britský lékařský časopis The Lancet. Obě strany sporu však stále trvají na svém stanovisku. Jejich zástupci si také často na podporu svých stanovisek vybírají a citují jen ty odborné publikace, které podporují jejich argumenty. A protože takových i onakých prací existuje nepřeberné množství (jen v databázi MEDLINE jsme ke dni uzavření rukopisu nalezli 6608 článků na klíčové slovo DDT), není o potřebné argumenty nouze. A tak se příslušníci obou soupeřících táborů častují nejenom vědeckými a odbornými údaji v odborných i populárních časopisech nebo novinách, ale i různými invektivami, z nichž za zmínku stojí termíny „environmentální kolonialismus“ či „eko-imperialismus“. 8. ZÁVĚR Zdá se, že na určitou dobu nastal mezi oběma tábory klid. Johannesburská konference připravila podklady pro Stockholmskou konvenci, v nichž převládlo realistické vidění problémů a delegáti rozhodli, že DDT nebude zahrnuto do totálního zákazu perzistentních organických látek a že pro některé specifické účely může být dále vyráběno a používáno. LITERATURA Beard J. 2005: DDT and human health. Sci. Total. Environ. 2005 May 12 (Epub ahead of print. Blus L.J., Wiemeyer S.N., Bunck C.M. 1997: Clarification of effect of DDE on shell thickness, size, mass, and shape of avian eggs. Environ. Pollut. 95: 67-74. Brown A.W., Haworth J., Zahar A.R. 1976: Malaria eradication and control from a global standpoint. J. Med. Entomol. 13: 1-25. Ceccatti J.S. 2004: Biology in the chemical industry: scientific approaches to the problem of insecticide resistance, 1920s – 1960s. Ambix 51: 135147. Ericsson P., Talts U. 2000: Neonatal exposure to neurotoxic pesticides increases adult susceptiKontakt 3-4/2005
347
BIOMEDICÍNA
bility: a review of current findings. Neurotoxicology 21: 37-47. Falk K., Miller S., Mattox W.G. 2005: A longterm increase in eggshell thickness of Greenlandic Peregrine Falcons Falco peregrinus tundrius. Sci. Total. Environ. 2005 May 7 (Epub ahead of print). Konradsen F., van der Hoek W., Amerasinghe F.P., Mutero C., Boelee E. 2004: Engineering and malaria control: learning from the past 100 years. Acta Trop. 89: 99-108. Mabaso M.L., Sharp B., Lengeler C. 2004. Historical review of malarial control in southern African with emphasis on the use of indole residua house-spraying. Trop. Med. Int. Health 9: 846-856. Minh N.H., Someya M., Minh T.B. et al. 2004: Persistent organochlorine residues in human breast milk from Hanoi and Hochiminh City, Vietnam: contamination, accumulation kinetics and risk assessment for infants. Environ. Pollut. 129: 431-441. Misumi I., Vella A.T., Leong J.A., Nakanishi T., Schreck C.B. 2005: p,p'-DDE depresses the immune competence of chinook salmon (Oncorhynchus tshawytscha) leukocytes. Fish
Shellfish Immunol. 19: 97-114. Mouchet J. 1994. DDT and public health (Article in French). Sante 4: 257-262. Pal R., Brown A.W. 1974: Probleme of insecticide resistence. Z. Parasitenkd. 45: 211-219. – Raju T.N. 1999: The Nobel chronicles. 1948: Paul Hermann Muller (1899-1965). Lancet 353: 1196. Sekihashi K., Yamamoto A., Matsumura Y., Ueno S., Watanabe-Akanuma M., Kasaje F., Knasmuller S., Tsuda S., Sasaki Y.F. 2002: Comparative investigation of multiple organs of mice and rats in the comet essay. Mutat Res. 517: 53-75. Stapleton D.H. 2004: Lessons of history? Antimalaria strategy of the International Health Board and the Rockeffeler Foundation from the 1920s to the era of DDT. Public Health Rep. 119: 206215. Turusov V., Dakotsky V., Tomatis L. 2002: Dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT): ubiquity, persistence, and risk. Environ. Health Prospekt. 110: 125-128. Wong M.H., Leung A.O., Chan J.K., Choi M.P. 2005: A review on the usage of POP pesticides in China, with emphasis on DDT loadings
Kateřina Neumannová a Jiří Patočka [email protected]
348
Kontakt 3-4/2005
BIOMEDICÍNA
ATROPIN A JEHO MÍSTO V SOUČASNÉ MEDICÍNĚ
Atropine and its position in contemporary medicine
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Lenka Davidová, Ilona Maxnerová, Silvie Handschuhová, Jiří Patočka Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Summary Atropine, a natural alkaloid of the Atropa belladona and other plants of the family Solanaceae, is a competitive antagonist of muscarinic cholinergic receptors. Atropine serves as a medicine with diverse pharmacological effects. It reduces the secretion in bronchi and salivary glands, it restricts sweating and causes dilatation of pupils, it lowers the heart frequency and through blocking acetylcholine effects it is active as an antidote in poisoning with organophosphate insecticides and nervous toxins. Key words: atropine – belladona alkaloids – pharmacology – toxicology Souhrn Atropin, přírodní alkaloid z rulíku zlomocného (Atropa belladona) a ostatních rostlin čeledi Solanaceae, je kompetitivním antagonistou muskarinových cholinergních receptorů. Atropin slouží jako léčivo s velmi rozmanitým farmakologickým účinkem. Snižuje sekreci bronchů a slinných žláz, omezuje pocení a rozšiřuje zorničky. Snižuje srdeční frekvenci a blokováním účinku acetylcholinu funguje jako antidotum u otrav organofosforovými insekticidy a nervovými jedy. Klíčová slova: atropin - belladonové alkaloidy - farmakologie - toxikologie ÚVOD Atropin je nejznámějším a nejvýznamnějším reprezentantem skupiny tzv. belladonových alkaloidů. Po chemické stránce to jsou deriváty bicyklického aminoalkoholu propanolu, a jsou proto známy také pod označením tropanové alkaloidy. Alkaloidy tohoto typu jsou typickými sekundárními metabolity rostlin čeledi lilkovitých (Solanaceae) a jsou to estery tropanolu s kyselinami (tropová, mandlová, benzoová). Mezi nejznámější patří hyoscyamin, jeho racemát atropin a epoxidovaný derivát skopolamin. Patří sem však i známá návyková látka, alkaloid kokain, získávaný z jihoamerické rostliny rudodřevu koka (Erythroxylon coca). Čeleď Solanaceae zahrnuje přes 3 000 druhů, a řadí se tak k největším čeledím v rostlinné říši. Vyskytují se s výjimkou Antarktidy na všech kontinentech a z ekologického i morfologického hlediska se jedná o neobyčejně pestrou čeleď. Mnoho druhů lilkovitých rostlin je spojováno s mytologií a je opředeno pověstmi o přípravě čarodějných mastí a lektvarů (Müller 1998a,b) jako např. madragora (Mandragora officinalis), rulík zlomocný (Atropa belladonna), durman (Datura stramonium), blín černý (Hyoscyamus niger) nebo vraní oko čtyřlisté (Paris quadrifolia) (Martinů a Patočka, 2003). Čeleď zahrnuje léčivé i jedovaté rostliny
(Fodor a Dharanipragada, 1991). Tropanové alkaloidy vyvolají u člověka touhu po rychlém a neomezeném pohybu a vyvolávají řadu smyslových halucinací. Mnohé z nich mají povahu létání, rychlé jízdy či divokého tance. Pro intoxikaci je charakteristická ztráta schopnosti rozlišovat mezi skutečností a fantazií a intoxikovaný člověk následně upadá do hlubokého spánku, podobného alkoholickému deliriu (Eugster a Reutter, 1987). Za halucinogenní účinky je odpovědný především skopolamin. Atropin a hyoscyamin, které jsou v uvedených rostlinách také obsaženy, hrají pravděpodobně méně významnou úlohu. Všechny tropanové alkaloidy jsou vysoce toxické a jejich nekontrolovaná aplikace může vést k vážnému poškození zdraví. Protože ve Spojených státech bylo v poslední době zaznamenáno zvýšené zneužívání drog s obsahem tropanových alkaloidů (Halpern, 2004) a ani v České republice tomu nebude jinak, považujeme za potřebné podat o atropinu bližší informace. HISTORIE A SOUČASNOST Halucinogenní rostliny s obsahem tropanových alkaloidů sehrály významnou úlohu v historii lidstva. Mají svůj podíl na travičství (Huizinga, 1971; Kotsias, 2002), na čarodějnických procesech střeKontakt 3-4/2005
349
BIOMEDICÍNA
dověku (Miller, 1998a,b; Müller a Wanke, 1998), na náboženských praktikách mnoha civilizací i na současném zneužívání jako halucinogenních drog (Niess et al., 1999). Představují významné nebezpečí zejména pro mládež (Nogue et al., 1995; Tiongson a Salen, 1998; Al-Shaikh a Zablaž, 2005). Atropin jako chemické individuum byl izolován z rulíku zlomocného Meinem v roce 1831 (Werner, 1985). Záhy pronikl do medicíny jako látka s parasympatolytickým účinkem a stal se modelovou látkou pro syntézu celé řady antagonistů muskarinových receptorů.
CHEMIE Atropin (DL-hyoscyamin, CAS Number 51-55-8) je tropyl ester kyseliny tropové (obr. 1), bílá krystalická látka s bt. 114-116 °C a pKa 3,5. S kyselinami vytváří stabilní a ve vodě dobře rozpustné soli. Nejčastější solí používanou v medicíně je síran atropinu (CAS Number 55-481) (atropinium sulfuricum, atropini sulfas), krystalizující také s jednou molekulou vody (CAS Number 5908-99-6) o b.t. 190-194 °C (Budavari, 1996).
Obr. 1. Strukturní vzorec atropinu, tropanového alkaloidu rostlin čeledi Solanaceae (lilkovité), který je antagonistou acetylcholinu na muskarinových receptorech. Po chemické stránce se jedná o ester kyseliny tropové (3-hydroxy-2-fenylpropionové, levá část molekuly) s heterocyklickým alkoholem tropanolem (pravá část molekuly). Obě části molekuly jsou významné pro vazbu látky na muskarinový receptor a její farmakologický účinek. Synteticky bylo připraveno velké množství podobných látek, v nichž se obměňovaly obě části molekuly, aniž by došlo ke ztrátě farmakologického účinku. Mnohé z látek byly dokonce mnohem účinnější než atropin jako na příklad ester kyseliny benzilové (difenylhydroxyoctové) s 3chinuklidinolem, který pod označením látka BZ dlouho figuroval ve výzbroji armády Spojených států jako psychicky zneschopňující bojová chemická látka (Fusek et al., 1972). FARMAKOKINETIKA Atropin se dobře absorbuje z trávícího ústrojí a většiny sliznic. Při inhalaci, např. kouření listů lilkovitých rostlin, se dobře absorbuje plicními alveoly. Přes neporušenou kůži proniká špatně. Do tkání a orgánů proniká velmi dobře a překážkou pro něj není ani placentární či hematoencefalická bariéra. U kojících matek se dostává i do mateřského mléka (Kanto a Klotz, 1988; van Hoogdalem et al., 1991; Ali-Melkilla et al., 1993). Po i.m. podání atropinu zdravým dobrovolníkům byla v krvi naměřena hodnota tmax = 8,4 min. a poločas vylučování t1/2 byl 2,95 hodin (Kentala et al., 1990). Asi 50 % atropinu se váže na bílkoviny krevního séra. Biotransformace atropinu probíhá zejména v játrech a jeho oxidační produkty spolu s nemetabolizovaným atropinem se vylučují převážně ledvinami. 30 až 50 % atropinu je vylučováno močí v nezměněné formě. V moči nebyly nalezeny konjugáty (Kentala et al., 1990). 350
Kontakt 3-4/2005
FARMAKODYNAMIKA Atropin je nespecifickým antagonistou acetylcholinových receptorů muskarinového typu. Protože proniká přes hematoencefalickou bariéru, má nejen periferní, ale i centrální anticholinergní účinky s pestrým klinickým obrazem. Účinky na exokrinní žlázy Atropin tlumí funkci potních žláz. Kůže je proto po podání atropinu suchá a pro současnou vazodilataci teplá. Blokáda pocení spolu s centrálními účinky atropinu může vyvolat hypertermii. Atropin také snižuje sekreci slin. Pro účinek atropinu je proto charakteristické sucho v ústech, které je po větších dávkách atropinu značně nepříjemné a ztěžuje polykaní. Podobně již malé dávky atropinu tlumí sekreci žláz v nosní, hltanové, hrtanové a bronchiální sliznici, což má za následek ,že sekret je vazký, hustý a špatně se vykašlává. Sucho v ústech spolu se suchými dýchacími cestami má za následek, že dýchání je namáhavé a řeč chrapla-
Účinky na hladkou svalovinu Na hladké svalstvo vnitřních orgánů působí atropin spazmolyticky. Snižuje tonus a motilitu trávícího ústrojí, a to jak svalstva žaludku, tak tenkého střeva. Účinek na střevní tonus je velmi výrazný a atropin spolehlivě antagonizuje i účinky parasympatomimetik. Atropin relaxuje bronchiální svalstvo a antagonizuje kontrakci bronchů vyvolanou parasympatomimetiky. Vysoké dávky atropinu vyvolávají relaxaci ledvinné pánvičky, uretery a močového měchýře. Účinky na srdce Nízké dávky atropinu (0,5 mg) mohou vyvolat přechodnou bradykardii, vyšší dávky vedou k blokádě vagového účinku na sinoaurikulární uzel a tachykardii. Účinky na oko Atropin blokuje cholinergní kontrakci musculus sphincter pupillae, a vyvolá tak mydriázu. Protože blokuje i cholinergní kontrakci m. ciliaris, vyvolá také akomodační paralýzu. Mydriáza přetrvává déle (i několik dní) než porucha akomodace. Způsobuje také fotofobii a rozostřené vidění do blízka. Účinky na CNS Atropin dráždí CNS a může vyvolat tzv. centrální anticholinergní syndrom (CAS), způsobený blokádou centrálního cholinergního systému (Schneck a Rupreht, 1989). Vznik CAS je charakteristický pro otravu atropinem. Ta je doprovázena neklidem, dezorientací, halucinacemi a delirantními stavy. Ke smrti dochází v důsledku paralýzy CNS (Beech et al., 1987). KLINICKÝ PRŮBĚH AKUTNÍ INTOXIKACE
Citlivost jednotlivých orgánů a rozvoj toxických příznaků se u atropinu zvyšuje se zvyšováním dávky v následujícím pořadí: Malé dávky (0.5 mg): blokáda sekrece slinných, potních a bronchiálních žláz (sucho v ústech aj.), bradykardie; Střední dávky (1–2 mg): výrazné sucho v ústech, žízeň, tachykardie (palpitace), mydriáza, porucha akomodace do blízka (neostré vidění); Vyšší dávky (cca 5 mg): poruchy řeči, polykací obtíže, neklid, bolesti hlavy, suchá horká kůže, snížení peristaltiky, retence moči; Vysoké dávky (10 mg a více): rychlý a slabý tep, výrazné poruchy vidění, červená, horká a suchá kůže, ataxie, neklid, excitace, halucinace, delirium,
BIOMEDICÍNA
vá. Atropin také blokuje sekreci žaludečních žláz, ale až ve vysokých dávkách.
kóma, selhání dechu. Smrtelná dávka atropinu pro dospělého člověka je odhadována na cca 300 mg. Jako antidota při otravách atropinem lze použít fysostigminu. Fysostigmin salicylát v dávkách od 1 do 4 mg je schopen antagonizovat delirium a kóma vyvolané dávkami atropinu 200 mg a více (Duvoisin a Katz, 1968; Granacher a Baldassarini, 1975; Granacher et al., 1976). TARAPEUTICKÉ POUŽITÍ Použití atropinu jako léčiva má dlouhou tradici, i když atropin je stále častěji nahrazován jinými, bezpečnějšími anticholinergiky syntetického původu. Mydriatikum V oftalmologii je používán atropin ve formě kapek (1 %) k zamezení srůstu mezi čočkou a duhovkou. K diagnostické mydriáze se již nepoužívá pro jeho dlouhodobý účinek. Spazmolytikum Při spazmech trávicího ústrojí je používán atropin p.o. nebo parenterálně v dávkách 0,25 až 1,0 mg podle intenzity spazmu. Snížení pocení Při nočních potech u ftiziků se někdy používá atropin v malých dávkách (0,25 mg). Antidotum při otravě inhibitory acetylcholinesterázy Tím, že atropin antagonizuje účinek acetylcholinu na všech typech muskarinových receptorů, je specifickým antidotem při otravách inhibitory acetylcholinesterázy, jako jsou organofosfátové a karbamátové insekticidy a organofosforové nervově paralytické látky typu sarinu a somanu (Wagner, 1997). Ve většině případů je atropin kombinován s reaktivárory fosforylované acetylcholinesterázy (pralidoxim, trimedoxim, HI-6), které jsou schopny fosforylovaný enzym defosforylovat a obnovit tak jeho enzymovou aktivitu a fyziologickou funkci (Patočka et al., 2005). Kombinované antidotní prostředky (atropin + reaktivátor) ve formě autoinjektorů jsou součástí ochrany před účinkem nervově paralytických otravných látek ve většině armád (Patočka et al., 2004). Aplikování atropinu jako antidota při otravách inhibitory acetylcholinesterázy představuje v současné době jeho nejvýznamnější užití v medicíně. I když existují tendence nahradit jej jiným anticholinergikem, je jeho úloha v této indikaci nezastupitelná (Kassa a Fusek, 2000). Kontakt 3-4/2005
351
BIOMEDICÍNA
ZÁVĚR Atropin jako přírodní a dobře dostupná látka vstoupil do medicíny v prvé polovině 19. století a dnes, po více než 150 letech, v ní stále setrvává. I když od té doby bylo připraveno několik set látek s podobným účinkem, nebyl jimi atropin z medicíny zcela vytlačen. Atropin nadále zůstává neocenitelným nástrojem experimentální farmakologie (Herink, 1998) pro svou dostupnost a specifický účinek. LITERATURA Herink J. 1998: Atropine-induced convulsions in the septohippocampal system. I. Effects of cannula position and sex. Acta Medica (Hradec Kralove) 41: 131-134. Huizinga E. 1971: Murder through the ear. Pract. Otorhinolaryngol. (Basel). 33: 361-365. Kanto J., Klotz U. 1988: Pharmacokinetic implications for the clinical use of atropine, scopolamine and glycopyrrolate. Acta Anaesthesiol. Scand. 32: 69-78. Kassa J., Fusek J. 2000: The influence of anticholinergic drug selection on the efficacy of antidotal treatment of soman-poisoned rats. Toxicology. 154: 67-73. Kentala E., Kaila T., Iisalo E., Kanto J. 1990: Intramuscular atropine in healthy volunteers: a pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. 28: 399404. Kotsias B. A. 2002: Scopolamine and the murder of King Hamlet. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 128: 847-849.
Müller J., Wanke K. 1998: Toxic psychoses from atropine and scopolamine [Article in German] Fortschr. Neurol. Psychiatr. 66: 289-295. Niess C., Schnabel A., Kauert G. 1999: Angel trumpet: a poisonous garden plant as a new addictive drug? [Article in German] Dtsch. Med. Wochenschr. 124: 1444-1447. Nogue S., Pujol L., Sanz P., de la Torre R. 1995: Datura stramonium poisoning. Identification of tropane alkaloids in urine by gas chromatography-mass spectrometry. J. Int. Med. Res. 23: 132-137. Patočka J. a kol. 2004: Vojenská toxikologie. Grada Publ., Praha, 178 s. Patočka J., Cabal J., Kuča K., Jun D. 2005: Oxime reactivation of acetylcholinesterase inhibited by toxic phosphorus esters: in vitro kinetics and thermodynamics. J. Appl. Biomed. 3: 91-99. Schneck H. J., Rupreht J. 1989: Central anticholinergic syndrome (CAS) in anesthesia and intensive care. Acta Anaesthesio.l Belg. 40: 219-228. Tiongson J., Salen P. 1998: Mass ingestion of Jimson Weed by eleven teenagers. Del. Med. J. 70: 471-476. van Hoogdalem E., de Boer A. G., Breimer D. D. 1991: Pharmacokinetics of rectal drug administration, Part I. General considerations and clinical applications of centrally acting drugs. Clin Pharmacokinet. 21: 11-26. Wagner S L. 1997: Diagnosis and treatment of organophosphate and carbamate intoxication. Occup. Med. 12: 239-249.
Davidová Lenka et al. [email protected]
352
Kontakt 3-4/2005
BIOMEDICÍNA
HYPOPLASIE KORONÁRNÍCH ARTERIÍ-JAKO PŘÍČINA NEOČEKÁVANÉHO ÚMRTÍ
Hypoplasia of coronary arteries as cause of abrupt death
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Šimon Laciok, Jaroslav Horáček Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav patologické anatomie Nemocnice Třinec-Sosna, oddělení patologie Summary The authors of the contribution deal with the topic of relatively few discussed and in literature often neglected inborn defects of coronary channel of the character of artery hypoplasia and their relation to abrupt, unexpected deaths in children and young adults. They base their work on own autoptic case of the death of a young 27 year old woman, on her preclinical and clinical anamnesis data. Further, they draw from available experience of foreign centers that had the possibility to deal with similar cases and draw attention to the trickiness of clinical displays and the pernicious character of these defects for their carriers. The exceptional character of their casuistic, in comparison with other cases where virtually the first display of the defect of coronary arteries is the abrupt heart death and the affected persons die abruptly from full health, lies in the long-term and relatively minutely recorded clinical anamnesis of collapse conditions, regarded at first by clinicians as tetania or neurovegetative dystonia, with gradual uncovering of the relation of these conditions to diagnostically non-cleared-up episodes of polymorphic heart dysrhythmias and unfortunately also with subsequent abrupt death. In next part, the authors discuss the own autoptic fund on the heart and the coronary arteries, describing macroscopic funds during section, the character of the defect and the histological picture of the pathologically changed structures, completing the text part with microphotograph documentation. Key words: hypoplasia of coronary arteries – disorders of heart rhythm – abrupt heart death Souhrn Autoři příspěvku se zabývají tématem relativně málo diskutovaných a v literatuře často opomíjených vrozených vad koronárního řečiště charakteru hypoplasie tepen a jejich vztahu k náhlým, neočekávaným úmrtím u dětí a mladých dospělých. Ve své práci vycházejí z vlastního autoptického případu zemřelé mladé 27leté ženy, jejích preklinických a klinických anamnestických dat. Dále čerpají z literárně dostupných zkušeností zahraničních pracovišť, která měla možnost se s obdobnými případy setkat a poukazují na záludnost klinických projevů a zhoubnost těchto vad pro jejich nositele. Výjimečností jejich kazuistiky, ve srovnání s ostatními případy, kdy prakticky prvním projevem vady věnčitých tepen je náhlá srdeční smrt a postižení zmírají náhle z plného zdraví, je dlouhodobá, relativně podrobně zaznamenaná klinická anamnéza kolapsových stavů, zprvu pokládaných kliniky za tetanii či neurovegetativní dystonii, postupně s odhalením vazby těchto stavů na diagnosticky neobjasněné epizody polymorfních srdečních dysrytmií a bohužel i s následnou náhlou smrtí. V další části se autoři věnují vlastnímu autoptickému nálezu na srdci a věnčitých tepnách, popisují makroskopické nálezy při sekci, charakter vady a histologický obraz patologicky změněných struktur s doplněním textové části o mikrofotodokumentaci. Klíčová slova: hypoplasie koronárních arterií - poruchy srdečního rytmu - náhlá srdeční smrt ÚVOD Vrozené malformace věnčitých tepen jsou neostře ohraničenou kategorií vad, která zahrnuje jednak stavy, popisující spíše možné fyziologické varianty morfologie srdečního tepenného řečiště, například převaha pravého či levého povodí, přídatná koro-
nární arterie odstupující z pravého Valsalvova sinu, odpovídající nejčastěji ramus atrialis dexter anterior, či vzácný samostatný odstup ramus interventricularis anterior a ramus circumflexus z levého sinu aortální chlopně. Dále se setkáváme s nálezy, jejichž morfologická charakteristika již Kontakt 3-4/2005
353
BIOMEDICÍNA
zvyšuje pravděpodobnost poruchy zásobení myokardu či převodního systému okysličenou krví a z toho vyplývající patologické změny. V literatuře jsou zmiňovány, a to jak samostatně, tak v různých kombinacích, vysoké odstupy koronárních arterií z vzestupné části hrudní aorty, odstup arterie z plícnice, odstup pravé i levé věnčité tepny z jednoho aortálního sinu, nejčastěji při přítomnosti pouze dvou semilunárních chlopní aorty, dále hypoplasie tepen, abnormální trajektorie tepen a odstupy větví z hlavních kmenů v ostrém úhlu. Mohou se vyskytovat i malformace charakteru arteriovenózních anastomos, s persistencí spongiosní struktury myokardu a s embryonálním typem krevního oběhu. Tyto vady se pak objevují v kazuistikách popisujících autoptický nález nejčastěji u osob, zmírajících pod obrazem náhlé srdeční smrti a pátráním v předchorobí a po klinických projevech před smrtí se hledá možná etiologická souvislost anomálie věnčitých tepen a náhlého, neočekávaného úmrtí. V dostupné literatuře se kromě obecných informací objevují kazuistiky abnormalit věnčitých tepen v souvislosti s náhlým neočekávaným úmrtím: Byard RW, Smith NM, Bourne AJ z oddělení histopatologie dětské nemocnice v Adelaide v Austrálii popisují spojitost hypoplasie věnčitých tepen s náhlou smrtí u 11letého chlapce s nálezem nepoměru mezi průměry věnčitých tepen, který byl způsoben difuzní hypoplasií pravé věnčité tepny. McConnelly SE a Collins KA z oddělení patologie lékařské university v Charlestonu v Jižní Karolině v USA popisují případ náhlé smrti 24leté sportovkyně s jedním ústím koronární arterie v pravém aortálním sinu a s abnormálními odstupy hypoplastických větví tohoto solitárního koronárního kmene. Ohshima T, Lin Z, Sato Y z oddělení soudního lékařství Lékařské fakulty univerzity v Kanazawě zdokumentovali neočekávanou, náhlou smrt 12letého chlapce s jednou koronární arterií. Smith E. T. jr a Davis G. J. z oddělení patologie Lékařské fakulty Bowmana Graye Baptistické nemocnice v Severní Karolině v USA uvádějí případ náhlé smrti 24leté ženy s prokázanou hypoplasií levé přední sestupné a zadní sestupné věnčité tepny. Tyto arterie měly v průměru 0,7 mm.
Tito autoři dále shodně poukazují na nutnost důsledně provedené pitvy v případech náhlých, neočekávaných úmrtí v mladém věku, neboť dle jejich názoru dochází v důsledku nedostatků v pitevní technice a v interpretaci nálezu na srdci a věnčitých tepnách k opomíjení vlivu těchto změn na příčině smrti. KAZUISTIKA Na oddělení patologie nemocnice Třinec-Sosna jsme se setkali s náhlým, neočekávaným úmrtím 354
Kontakt 3-4/2005
27leté ženy, která náhle zkolabovala na ulici. Vzhledem k zástavě oběhu a dechu byla náhodně přítomnou lékařkou zahájena resuscitace a po deseti minutách přebírá péči o postiženou posádka RLP. Diagnostikuje poruchu srdečního rytmu charakteru fibrilace komor a pokračuje dalších 40 minut v resuscitaci oběhu. Pacientka je přijata na oddělení ARO a ještě dalších 15 min. probíhaly oživovací pokusy, než se obnovila spontánní hemodynamicky účinná srdeční aktivita. Na ECHO vyšetření byl obraz těžké dysfunkce levé komory s ejekční frakcí 20 %. Na EKG byly zaznamenány projevy difuzní ischemie srdeční se známkami srdečního selhávání. Pacientka přes veškerou péči zmírá následující den následkem selhání levé komory srdeční. Tento případ, na rozdíl od převážné většiny zdokumentovaných náhlých srdečních úmrtí, kdy srdeční selhání a smrt je prvním projevem chorobného stavu, je výjimečný tím, že již devět let před smrtí se u pacientky projevovaly varovné signály srdečního onemocnění v podobě nepravidelných epizod kolapsových stavů vázané na polymorfní srdeční arytmie. V kontrastu s tímto je zajímavý fakt, že postižená žena spontánně bez komplikací porodila dvě zdravé děti, aniž by tato zátěž vyvolala kolapsový stav. Anamnestická data 27leté ženy s hypoplasií věnčitých tepen: • 1995, červen: první, v dokumentaci zaznamenaný kolapsový stav, klinicky uzavřen jako vegetativní dystonie a tetanie. • 1995, září: kolapsový stav. V dokumentaci je první záznam o zachycení poruchy srdečního rytmu. • 1995 - 2003: nepravidelné epizody kolapsových stavů s polymorfními poruchami srdečního rytmu. Opakované hospitalizace s podrobným kardiologickým vyšetřením. Medikace betablokátorem Sotahexalem. • 2002, 2004: nekomplikované porody zdravých dětí, bez záznamu poruch rytmu a kolapsových stavů. • 2004, duben: kolapsový stav se zástavou oběhu a dechu. Kardiopulmonální resuscitace. Úmrtí na oddělení ARO za známek ischemie myokardu a srdečního selhání. Vzhledem ke zcela nejasné příčině takovéhoto klinického stavu byla provedena na oddělení patologie Nemocnice Třinec-Sosna zdravotní pitva a dále celý případ zpracován ve spolupráci s Ústavem patologické anatomie Zdravotně sociální fakulty Ostravské univerzity. Při sekci byla nalezena hypoplasie věnčitých tepen s vnitřním průměrem hlavních kmenů 1,2 mm, jinak
BIOMEDICÍNA
s přibližně charakteristickým průběhem proximálních úseků. Dále do periferie se arterie výrazně zužovaly a již na úrovni epikardiálních extramurálních větví je bylo obtížné preparovat. Na myokardu levé komory dominovaly ischemické změny charakteru subendokardiální myomalacie. Srdce vykazovalo dilataci obou srdečních oddílů. Při histologickém vyšetření věnčitých tepen byla
patrná typická stratifikace vrstev cévní stěny, ale s jejich významnou redukcí. Pro zdůraznění těchto změn bylo provedeno speciální barvení na vazivo a mikrofotodokumentace s porovnáním totožných proximálních úseků hypoplastických věnčitých tepen (obr. 1) a tepen mladého člověka, který zemřel z nekardiálních příčin (obr. 2).
Obr. 1: Proximální úsek hypoplastické levé věnčité tepny
Obr. 2: Proximální úsek levé věnčité tepny normální morfologie
ZÁVĚR Hypoplasie věnčitých tepen je sice vzácným nálezem, ale pro svého nositele představuje závažné riziko náhlé srdeční smrti v důsledku vzniku maligní arytmie při hypoxii struktur převodního systému srdečního nebo v důsledku globální ischemie myokardu. LITERATURA Byard,R.W. et al. 1991: Association of right coronary Artury hypoplasia with sudden death in an eleven-year-old child. J. Forensic Sci. 36(4): 1234-9.
McConnell, S. E., Collins, K. A. 1998: Sudden unexpected death resulting from an anomalous hypoplastic left coronary artery. J. Forensic. Sci. 43(3): 708-11. Ohshima, T. et al. 1996.: Unexpected sudden death of a 12-year-old male with congenital single coronary artery. Forensic. Sci. Int. 82(2): 177-81. Smith, E. T., jr., Davis, G. J. 1997: Sudden cardiac death associated with hypoplasia of the coronary arteries and conduction system alteration. Am. J. Forensic. Med. Pathol. 18(2): 189-93.
Šimon Laciok a Horáček Jaroslav [email protected] Kontakt 3-4/2005
355
BIOMEDICÍNA
MOŽNOSTI ELEKTRONICKÉ OSOBNÍ DOZIMETRIE NA JADERNÉ ELEKTRÁRNĚ TEMELÍN
Possibilities of electronic personal dosimetry in Nuclear Plant Temelín
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Havránková Renata1, Koc, Josef2, Tomášek, Milan2, Singer Jan1, Navrátil Leoš1, Havránek Jiří1,3, Kučera, Jaroslav1 1Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 2 Jaderná elektrárna Temelín 3 Státní úřad pro jadernou bezpečnost, Regionální centrum České Budějovice Summary One of the possibilities of measuring personal doses of external radiation, used in the Nuclear Plant Temelín, is electronic dosimetry. Electronic personal dosimeters are compact devices for measuring of the doses and dose loads of ionizing radiation. Then, the outputs from these detectors are combined so as to offer information of personal dosis equivalents Hp(10) and Hp(0,07). The benefit of electronic personal dosimeters is the possibility of immediate detection of radiation load, the possibility of adjustment of dosis alarms and dosis loads and particularly the possibility of connection of the values of the received radiation dosis with the specific activity, facility or group of workers carrying out the activity. When the value of the accumulated dosis or the dosis load exceeds the adjusted threshold, visual and sound alarm is activated. A disadvantage is the sensitivity to electromagnetic radiation produced by mobile phones or welding devices. Key words: electronic personal dosimetry – nuclear plant – radiation load - external radiation Souhrn Jednou z možností měření osobních dávek zevního ozáření používaných na Jaderné elektrárně Temelín je elektronická dozimetrie. Elektronické osobní dozimetry jsou kompaktní zařízení, která slouží k měření dávek a dávkových příkonů ionizujícího záření. Výstupy z těchto detektorů jsou pak zkombinovány tak, aby poskytly informaci o osobních dávkových ekvivalentech Hp(10) a Hp(0,07). Výhodou elektronických osobních dozimetrů je nejen možnost okamžitého zjištění radiační zátěže, možnost nastavení alarmů dávky i dávkových příkonů, ale zejména možnost spojení hodnot obdržené radiační dávky s danou konkrétní činností, zařízením nebo skupinou pracovníků danou činnost provádějící. Jestliže hodnota akumulované dávky nebo dávkového příkonu překročí nastavenou prahovou úroveň, je aktivován vizuální a akustický alarm. Nevýhodou je citlivost na elektromagnetické záření produkované mobilními telefony nebo svařovacími aparaturami. Klíčová slova: elektronická osobní dozimetrie - jaderná elektrárna - radiační zátěž - zevní ozáření ÚVOD Ochrana před účinky ionizujícího záření je důležitou oblastí týkající se všech provozů, na kterých se vyskytuje zdroj ionizujícího záření. Může se jednat o pracoviště s průmyslovým zdrojem (jaderná elektrárna, defektoskopie) nebo o pracoviště medicínské, a to jak diagnostické, tak terapeutické. K monitorování radiační zátěže osob pohybujících se na těchto pracovištích se využívají různé druhy dozimetrie (filmová, elektronická, termoluminiscenční, radiofotoluminiscenční). 356
Kontakt 3-4/2005
Elektronická osobní dozimetrie je součástí systému radiační kontroly na Jaderné elektrárně Temelín. Tento typ dozimetrie se spolu s termoluminiscenční a radiofotoluminiscenční používá jako sekundární prostředek pro sledování míry zevního ozáření osob vstupujících do kontrolovaného pásma, primárním prostředkem dozimetrické kontroly je filmová dozimetrie (Metodika, ČEZ, 561rev00). V řadě zemí, příkladem je Velká Británie (Clark et al., 2001), se používá elektronická osobní dozimetrie jako hlavní
ELEKTRONICKÉ OSOBNÍ DOZIMETRY Elektronické osobní dozimetry jsou kompaktní zařízení, která slouží k detekci a prezentaci dávek a dávkových příkonů ionizujícího záření
BIOMEDICÍNA
metoda monitorování zevního ozáření osob pohybujících se v kontrolovaném pásmu, ostatní jsou používány jako doplňkové. Prostředky elektronické osobní dozimetrie jsou určeny k operativnímu vyhodnocování radiační zátěže osob, pohybujících se v kontrolovaném pásmu na Jaderné elektrárně Temelín (ETE) ze zevního ozáření, což je v souladu s § 30 odst. 8 vyhl. 307/2002 Sb. Jednotlivé prvky elektronické osobní dozimetrie jsou sestaveny do konfigurací, které odpovídají provozním podmínkám v daných prostorách, ve kterých je vyžadováno operativní sledování radiační zátěže pracovníků. Systém elektronické osobní dozimetrie tvoří vlastní elektronický osobní dozimetr, HW (vstupní/ výstupní terminál, čtečka čárového kódu, dotykový LCD displej, numerická klávesnice) a SW (zahrnující databázi Oracle a příslušné aplikační moduly) (Provozní předpis, ČEZ, 0 TS 603).
(Marshall, 1992). Dozimetr je navržen pro používání ve spojení s vstupním/výstupním terminálem, který zprostředkuje spojení s různými softwarovými systémy. Záření je detekováno třemi křemíkovými diodami, z nichž každá vykazuje citlivost na jiný druh a energii záření. Výstupy z těchto detektorů jsou pak zkombinovány tak, aby poskytly informaci o dávkových ekvivalentech Hp(10) a Hp(0,07) (Klener et al., 2000). Aby se minimalizovalo riziko ztráty naměřeného dávkového profilu (záznam o dávkách obdržených za určité časové období) při selhání baterie nebo jiné závadě, jsou tyto hodnoty každých 15 minut uloženy do paměti dozimetru. Elektronické osobní dozimetry (EPD) umožňují nastavení alarmu. Pokud hodnota akumulované dávky nebo dávkového příkonu překročí nastavenou prahovou úroveň, je spuštěn vizuální (světelná dioda LED červené barvy) a akustický (bzučák) alarm. Napájení EPD je zabezpečeno prostřednictvím speciálních baterií využívající Lithium Thionyl Chloridovou technologii, která je vyvinuta speciálně pro EPD.
Obr. 1 Elektronický osobní dozimetr typu EPD1 firmy Siemens Software pro monitorování osob na Jaderné elektrárně Temelín Pro sledování, hodnocení a zaznamenávání radiační zátěže osob jsou využívány dva systémy systém elektronické osobní dozimetrie SEOD a informační systém osobní dozimetrie, tzv. ISOD. Oba systémy jsou založeny na databázi Oracle. SEOD je určen k operativnímu sledování a vyhodnocování osobních dávek z EPD na výstupu z kontrolovaného pásma (KP). SEOD dále slouží k zaznamenávání a vyhodnocování obdržených dávek, doby pobytu pracovníků v KP, druhu a místa vykonávané práce, údajů obsažených v tzv. R-příkazech, což je bezpečnostní dokument, který definuje bezpečnostní podmínky pro
vykonávání prací v prostředí s ionizujícím zářením (Metodika, ČEZ, 573rev00). Systém ISOD je využíván pracovníky osobní dozimetrie. Je určen pro sledování, zaznamenávání a archivaci dat o ozáření pracovníků ze všech dozimetrických metod používaných v rámci programu monitorování osob. Postup použití elektronické osobní dozimetrie v kontrolovaném pásmu Jaderné elektrárny Temelín Při vstupu do kontrolovaného pásma si pracovník nejdříve odebere elektronický osobní dozimetr ze zásobníku. Následně dozimetr vloží do terminálu, který přečte a vyhodnotí jeho stav. Pokud je dozimetr vadný, nebo nemá platnou kalibraci, terminál Kontakt 3-4/2005
357
BIOMEDICÍNA
o tom pracovníka informuje s popisem dalšího postupu. Po načtení identifikačního čárového kódu radiačního pracovníka je zkontrolována platnost jeho oprávnění ke vstupu do KP. Pracovník musí zadat kód objektu, zařízení a předpokládané pracovní činnosti, popřípadě je vyzván zadat číslo R-příkazu a potvrdit požadavek použití pomůcek respirační ochrany. Po ukončení procesu zadávání je EPD naprogramován a uveden do provozu. Naprogramováním EPD na terminálech vstupu pro určenou pracovní činnost dojde automaticky k nastavení úrovně alarmů pro pobyt v kontrolovaném pásmu (Provozní předpis, ČEZ, 0 TS 603). EPD je pracovník povinen nosit na
referenčním místě pracovního obleku, tj. levé části hrudi (vyhl. č. 307/2002 Sb.). Při výstupu z kontrolovaného pásma pracovník vloží dozimetr do terminálu a navolí výstup z KP. Po načtení identifikačního čárového kódu je pracovníkovi sdělena hodnota obdržené dávky Hp pro daný vstup, efektivní dávka od začátku roku a čerpaná pětiletá efektivní dávka. Po ukončení výstupu je EPD uveden do základního stavu a současně dojde k uzavření pobytu, uložení dávkového profilu a ostatních parametrů pobytu v databázi systému SEOD. Uložením EPD do zásobníku je EPD připraven k dalšímu použití (Provozní předpis, ČEZ, 0 TS 603).
Obr. 2 Terminál vstupu (výstupu) do kontrolovaného pásma (v pozadí zásobník pro EPD) Výhody elektronické osobní dozimetrie okamžitá informace o dávce, dávkovém příkonu a dávkovém profilu; • nastavení alarmů pro kumulovanou dávku nebo dávkový příkon; • stanovení radiační zátěže pro jednotlivé činnosti v KP, na jednotlivých zařízeních a objektech; • srovnání radiační zátěže jednotlivých profesních skupin, zaměstnanců ETE a dodavatelů; • posouzení radiační zátěže na jednotlivých výrobních blocích, při běžném provozu, při odstávce; • umožnění praktické implementace principu ALARA zadáním dávkových cílů a sledováním jejich plnění; • optimalizace radiační zátěže prostřednictvím průběžného sledování aktuálního čerpání dávek jednotlivými pracovníky při realizaci naplánovaných činností. •
Nevýhodou elektronické osobní dozimetrie je možné ovlivnění některých typů EPD elektromagnetickým zářením, které vzniká v souvislosti 358
Kontakt 3-4/2005
s použitím mobilních telefonů, aplikací různých čteček magnetických karet, nebo třeba i při svařování. Vliv elektromagnetické diskompatibility však lze na EPD rozeznat a falešné příspěvky osobního dávkového ekvivalentu Hp lze z databáze odečíst. Systém elektronické osobní dozimetrie je využíván rovněž na Jaderné elektrárně Dukovany (Jurochová a Zelenka, 2004). Stejně jako na Jaderné elektrárně Temelín není ani zde elektronická osobní dozimetrie primárním prostředkem dozimetrické kontroly, tím je filmová dozimetrie. V současné době se v České republice připravují podklady pro certifikaci elektronické dozimetrie jako primárního prostředku pro sledování radiační zátěže pracovníků. ZÁVĚR Elektronická osobní dozimetrie je perspektivní metodou jak z hlediska vysoké citlivosti, tak z hlediska operativnosti, a to při nižších provozních nákladech. Je proto předpoklad jejího širšího využití jak v rámci jaderných elektráren, tak i ostatních provozů z radiačním rizikem.
LITERATURA Clark, P. W., Weeks, A. R. 2001: Implementation of an electronic personal dosimetry system (EPD) at Oldbury-on-Severn power station. J.Radiol. Prot. 21: 45-55 Jurochová, B., Zelenka, Z. 2004: Experiences
BIOMEDICÍNA
Její nespornou výhodou je okamžitá odezva. Okamžitý přístup k hodnotám obdržené dávky při pobytu v kontrolovaném pásmu umožňuje bezodkladně provést případná ochranná opatření. Možnost nastavení alarmů dávky i dávkových příkonů, a zejména možnost spojení hodnot obdržené radiační dávky s konkrétní činností, zařízením nebo skupinou pracovníků provádějících danou činnost umožňuje lépe aplikovat principy ALARA a tím vede ke snížení radiační zátěže.
with electronic personal dosimeters at Dukovany nuclear power plant - Czech Republic. XXVI. dny radiační ochrany, Luhačovice, 1.-5. listopadu, 134-137 Klener et al. 2000: Principy a praxe radiační ochrany. Azin, Praha Marshall, T. O., Pook, E.A., Bartlett, D. T, Hallam, J. 1992: An approved personal dosimetry service based on an electronic desemeter. IRPA, May 17-22, Canada Metodika 561rev00, „Měření zevního ozáření osob“, vnitřní předpis, ČEZ, a.s., 2005 Metodika 573rev00, „Program monitorování osob“, vnitřní předpis, ČEZ, a.s., 2005 Provozní předpis pro obsluhu elektronických dozimetrů, 0 TS 603, vnitřní předpis, ČEZ, a.s., 2003 Vyhláška č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně
Havránková Renata et al. [email protected]
Kontakt 3-4/2005
359
BIOMEDICÍNA
KINETIKA CESIA-137 V LESNÍM EKOSYSTÉMU
Kinetics of cesium-137 in wood ecosystem
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Havránek Jiří1,2 , Havránková Renata1 1Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 2Státní úřad pro jadernou bezpečnost, Regionální centrum České Budějovice Summary After the accident of the nuclear station of Tchernobyl in 1986, our territory was extensively contaminated with radioactive substances. Their deposition was determined by air streaming and particularly by precipitations supporting the wash of radionuclides from the atmosphere. From the point of view of long-term contamination, the most significant element is cesium-137. This element is absorbed both into human organism and into plants and trees. The contamination of wood with cesium-137 has been subject to interest of broad public recently. The researches carried out and the subsequent measuring of wood substance, bark and forest planting demonstrated contamination with cesium-137, but its values are relatively low and its impact on the health of our population is insignificant with regard to other sources of ionizing radiance. Key words: contamination – cesium-137 – wood ecosystem - wood Souhrn Po havárii v jaderné elektrárně Černobyl v roce 1986 došlo k rozsáhlému zamoření našeho území radioaktivními látkami. Jejich depozice byla určována vzdušným prouděním a hlavně srážkami, které podporovaly vymývání radionuklidů z atmosféry. Z hlediska dlouhodobé kontaminace je nejvýznamnějším prvkem cesium-137. Tento prvek se vstřebává jak do lidského organismu, tak do rostlin a dřevin. Právě kontaminace dřeva cesiem-137 je v poslední době předmětem zájmu široké veřejnosti. Provedené průzkumy a následující měření dřevní hmoty, kůry a lesního porostu prokázaly kontaminaci cesiem-137, ale jde o hodnoty relativně nízké a vzhledem k ostatním zdrojům ionizujícího záření je jeho vliv na zdraví naší populace zanedbatelný. Klíčová slova: kontaminace – cesium-137 - lesní ekosystém - dřevo ÚVOD Na základě některých zpráv v hromadných sdělovacích prostředcích vzrostl v poslední době zájem veřejnosti o obsah radioaktivních látek jak ve dřevu původem z naší republiky, tak v dováženém ze zemí jako Ukrajina nebo Bělorusko, které byly černobylskou katastrofou postiženy nejvíce. Dne 26. dubna 1986 v 1.24 hod. došlo na čtvrtém bloku černobylské jaderné elektrárny k výbuchu, který zničil reaktor a způsobil rozsáhlý únik radioaktivních látek do okolí. Průchod radionuklidů uniklých při této havárii byl na území tehdejšího Československa zaznamenán nejdříve dozimetrickými systémy jaderných elektráren a některých dalších pracovišť, jejichž nepřetržitá měření zaznamenala kontaminaci ovzduší. V časovém průběhu těchto měření byla zaznamenána tři maxima, odpovídající třem průchodům výrazně kontaminovaných vzdušných mas. Jedna360
Kontakt 3-4/2005
lo se o 30. dubna 1986 (první průchod), 3. až 4. května 1986 (druhý průchod) a okolo 7. května 1986 (třetí průchod). Objemové aktivity radionuklidů v atmosféře během prvního průchodu dosahovaly řádově jednotek až desítek Bq/m3, při druhém průchodu jejich objemová aktivita klesla přibližně na třetinu a poté až na jednu desetinu při třetím průchodu. První a třetí průchod zaregistrovala všechna tehdy měřící místa kontaminace ovzduší, avšak druhý průchod nebyl zaznamenán na stanovištích ležících východně od 19° z. d. (Bučina a kol., 1988). Intenzivní depozice radionuklidů na našem území byla spojena s prvním a třetím průchodem kontaminovaných vzdušných hmot. V obou případech má množství deponované aktivity obdobný trend, jaký byl na longitudinálních distribucích koncentrací radionuklidů v atmosféře. Absence radioaktivní stopy po druhém průchodu souvisí
BIOMEDICÍNA
s malými srážkami v tomto období. Potvrzuje se tím předpoklad, že depozice radionuklidů je dána časovým souběhem jejich obsahu v ovzduší se srážkami (obr. 1). Z podrobnějších průzkumů
však vyplynulo, že i srážky menší než 1 mm nebo pouhá rosa mohly způsobit poměrně velkou depozici radionuklidů (kol. autorů, 1987).
Obr. 1 Rozdělení plošné aktivity cesia-137 (kol. autorů, 1987) Významnost monitoringu radionuklidu cesia-137 v životním prostředí spočívá v jeho interferenci s draslíkem, lidské tělo ho snadno vstřebává (asi z 80 %) a vylučuje ho močí. Jeho biologický poločas je 110 dní, ukládá se především v měkkých tkáních Ze studií vzniklých po havárii v Jaderné elektrárně Černobyl vyplývá, že cesium-137 se ve dřevní hmotě šíří rovnoměrně a prostupuje hluboko do kmenu stromu (v letokruzích odpovídajícím roku 1986 a později nebylo zjištěno maximum aktivity). Do dřeva se cesium-137 dostává z půdy kořenovým systémem stromu stejně jako ostatní minerály, šíří se obvodovým lýkem a dostává se tak až do středu kmene (Konečný a kol., 2001, Hus a kol., 2001). Množství cesia-137 ve dřevní hmotě závisí tedy na druhu stromu, hloubce jeho kořenů a v neposlední řadě na množství cesia-137 v lesní půdě (Tecl a Schlesingerová, 2004). Kontaminace dřeva cesiem-137 však existovala již před černobylskou havárií v důsledku globálního radioaktivního spadu z pokusných výbuchů jaderných zbraní v atmosféře v předchozích desetiletích (Studynková a kol., 2004). METODIKA Na jednom místě byl vždy odebrán vorek půdy, pokud to dovolovaly podmínky tak i porostu, dřeva a kůry. Půda se odebrala ze dvou vrstev na
ploše 20 x 20 cm, a to první vrstva 0 - 5 cm, druhá 5 – 20 cm. Hloubka 20 cm je dostatečná vzhledem k pomalé migraci cesia-137 v půdách (2 - 9 mm/ rok). Z toho je patrné, že maximum depozita cesia-137 je ve vrchní vrstvě. Půda se vysuší, zbaví se kamenů a organických zbytků, potom se změří. Na některých lokalitách nebylo možné odebrat vzorek půdy z hloubky 5 – 20 cm (hustý kořenový systém, kameny). Vzorky porostu, kůry a dřeva se pouze vysuší a připraví se do vhodné formy pro měření. Vzorky byly odebírány na území Jihočeského kraje od roku 2000. Hmotnostní aktivita cesia-137 je určována gamaspektrometricky s využitím germaniového detektoru s vysokým energetickým rozlišením v kombinaci s mnohakanálovým analyzátorem firmy CANBERRA PACKARD. VÝSLEDKY Výsledky jsou pro přehlednost uvedeny v tabulce 1. Je uveden počet změřených vzorků, vzhledem k širokému rozpětí naměřených hodnot je uvedena maximální zjištěná hmotnostní aktivita cesia137 v daném druhu vzorků, průměrná hmotnostní aktivita a medián. Široký rozptyl naměřených hodnot je způsoben nerovnoměrnou distribucí cesia-137 na území Jihočeského kraje.
Kontakt 3-4/2005
361
BIOMEDICÍNA
Tab. 1 Výsledky analýzy cesia-137 ve zkoumaných vzorcích Druh vzorku
Počet vzorků
půda 0 – 5 cm
56
Maximum (Bq/ kg) 509,7
půda 5 – 20 cm
31
dřevo
Průměr (Bq/kg)
Medián (Bq/kg)
112,4
52,6
176,7
37,6
16,0
16
79,6
10,5
2,4
kůra
18
77,0
27,6
24,7
porost
14
137,2
24,3
4,2
jehličí
5
163,1
69,9
26,3
houby
38
234,5
74,5
38,1
houby sušené
46
7685,0
908,0
589,5
ZÁVĚR Gamaspektrometrická analýza odebraných vzorků půdy, dřevní hmoty, kůry a lesního porostu sice prokázala kontaminaci cesiem-137, ale jde o hodnoty relativně nízké a vzhledem k ostatním zdrojům ionizujícího záření je jeho vliv na zdraví naší populace zanedbatelný. LITERATURA Bučina, I., Dvořák, Z., Malátová, I., Vrbová, H., Drábová, D. 1988: Radionuklidy z černobylské havárie na území ČSSR: jejich původ, depozice a distribuce, Institut hygieny a epidemiologie, Centrum hygieny záření, Praha. Hus, M., Košutič, K., Lulič, S. 2001: Radioactive contamination of wood and its products. Journal
of Environmental Radioaktivity, 55: 179 – 186. Kol. autorů 1987: Zpráva o radiační situaci na území ČSSR po havárii elektrárny Černobyl, Institut hygieny a epidemiologie, Centrum hygieny záření, Praha. Konečný, J., Vlček, A., Landa, M., Obdržálek, M., Hofmanová, V. 2001: Sledování radioaktivity lesních ekosystémů na některých místech jižních Čech po havárii jaderné elektrárny Černobyl, Ústav krajinné ekologie ČSAV, České Budějovice. Studynková, A., Rulík, P., Pfeiferová, V. 2004: Obsah 137Cs ve dřevě. XXVI. dny radiační ochrany, Luhačovice, 1.-5. listopadu, 311 – 314. Tecl, J., Schlesingerová, E. 2004: Distribuce 137Cs v půdách ČR. XXVI. dny radiační ochrany, Luhačovice, 1.-5. listopadu, 335 – 338.
Jiří Havránek a Renata Havránková [email protected]
362
Kontakt 3-4/2005
POPULARIZACE VĚDY
UPÍŘÍ SLINA A MOZKOVÁ MRTVICE 7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Jiří Patočka1, Bohumír Plucar2 1Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 2Masarykovy univerzity Brno, Lékařská fakulta, Ústav lékařské etiky a Lundbeck ČR, s.r.o. Souhrn Desmotepláza, aktivátor plasminogenu ze slin upíra Desmodus rotundus, je jedinečný fibrinolytický enzym chránící mozek před excitotoxickým a ischemickým poškozením. Na rozdíl od tkáňového aktivátoru plasminogenu (tPA) nepůsobí desmotepláza neurotoxicky. Tyto nálezy nabízejí uplatnění desmoteplázy v terapii akutní mozkové mrtvice. Desmotepláza byla zkoušena v klinickém experimentu jako nové thrombolytické léčivo pro akutní mozkové příhody. Byla schopna ochránit pacienta ještě 3 až 9 hodin od mozkové příhody. Klíčová slova: desmotepláza ([DSPA] aktivátor plasminogenu ze slin upíra Desmodus rotundus) – (tPA) - tkáňový aktivátor plasminogenu - mrtvice - terapie
Cévní mozkovou příhodou (CMP) rozumíme postižení mozku způsobené chorobnými změnami mozkových tepen. Bývá též označováno jako mozková mrtvice. Pro CMP jsou charakteristické rychle se rozvíjející známky ložiskové ztráty mozkových funkcí, kde příznaky přetrvávají déle než 24 hodin, nebo vedou ke smrti a není zde známa jiná než cévní příčina. Přibližně 20 % cévních mozkových příhod je důsledkem prasknutí nebo trhliny v tepně v mozku a následným krvácením (hemorrhagií). Častějším druhem CMP je ischemická forma, tvořící 80 % všech příhod. Ischemická CMP je důsledek působení krevní sraženiny blokující průtok krve tepnou, která zásobuje mozek. Trombus nebo vmetek blokuje tepnu a tím zastavuje přívod krve bohaté na kyslík do příslušné části mozku. Bez kyslíku začnou buňky v této části mozku odumírat. Výsledkem může být ztráta fyzických a mentálních funkcí, které jsou pod kontrolou postižené části mozku (Nascimbeni et al., 2005). CMP je onemocnění, na které umírá každoročně mnoho lidí na celém světě. V USA je každých 45 sekund nějaký člověk postižen cévní mozkovou příhodou, každé 3 minuty na CMP někdo umírá (Gregory, 2004). Po nemocech srdce a zhoubných nádorech se řadí na třetí místo jako nejčastější příčina úmrtí. Zatímco ve většině vyspělých států byl v posledních 10-20 letech díky důsledné prevenci zaznamenán výrazný pokles úmrtnosti na centrální mozkové příhody, Česká republika patří stále mezi státy s vysokou úmrtností. Následky CMP lze zmírnit co nejrychlejším převozem pacienta do nemocnice a účinnou terapií. Zdá se, že novým účinným lékem ischemické CMP by mohl být enzym desmotepláza, nalezený ve slinách upírů (Grandjean et al., 2004).
Upíři, netopýři, kteří se živí krví savců, jsou pro nás Evropany exotickými tvory opředenými mnoha pověstmi 1. Ve své vlasti, Jižní Americe, jsou však bráni jako běžná součást přírody. Tito asi osm centimetrů velcí savci v noci pijí krev dobytka a někdy i lidí. Při tom mohou občas přenášet nakažlivé choroby, například vzteklinu. Upír kousne svou oběť jako břitva ostrými zoubky a z rány začíná vytékat krev. Upír ji nesaje, ale líže, a aby rána dlouho krvácela, vypouští do ní své sliny. Ve slinách upíra Desmodus rotundus objevili vědci enzym, který brání srážení krve. Je znám pod označením Desmodus rotundus salivary plasminogen activator (DSPA) nebo jako desmoteplase. Upíří enzym je mnohem účinnějším blokátorem srážení krve než dosud používané látky a mohl by znamenat pokrok v léčbě srdečního infarktu i mozkových příhod, způsobených ucpáním krevního řečiště krevními sraženinami (Grandjean et al., 2004). Desmotepláza totiž aktivuje plasminogen, který je schopen krevní sraženiny rozpouštět. Působí tak jako účinné trombolytikum (Reddrop et al., 2005). Byla vypracována rekombinantní metoda přípravy desmoteplázy, která umožňuje vyrábět enzym ve velkých množstvích, aniž by jej bylo nutno izolovat ze slin upírů (Debens, 2004). Prostředek pro léčbu srdečních infarktů a mozkových příhod je ve třetí fázi klinického zkoušení na pacientech a jeho uvedení na trh je plánováno na druhé pololetí roku 2006. Během klinických zkoušek se potvrdila účinnost desmoteplázy až 9 hodin po nástupu příznaků, zatímco současná léčba je účinná pouze do 3 hodin po záchvatu mozkové mrtvice (Hacke et al., 2005). Do této doby je dopraveno do nemocnice pouze 10 % procent pacientů. Když injikujete lék, abyste rozpustili nežádoucí Kontakt 3-4/2005
363
POPULARIZACE VĚDY
trombus, nevyhnete se vedlejším účinkům, které narušují normální schopnost těla srážet krev. To potom způsobuje komplikace, vedoucí ke gastrointestinálnímu krvácení. Tedy oproti zatím jediné schválené léčbě aktivátorem plasminogenu (tPA) desmotepláza snižuje riziko tohoto systémového krvácení (Gregory, 2004). Navíc klinické studie prokázaly, že je 100krát méně neurotoxická než dosud používaný aktivátor plasminogenu (tPA) (Liberatore et al., 2003). Upíří slina dává šanci nejen pro pozdější účinnou léčbu, ale také může významně snížit následky mozkových příhod, jakými jsou snížení hybnosti a schopnosti mluvit. Enzym ze slin upírů je mnohem účinnější než dosud používané látky a mohl by znamenat pokrok v léčbě mozkových příhod. Vysvětlivka k článku:
1. Upír (též vampýr) je slovo tureckého původu (obur = démon), rozšířené již dlouho u všech Slovanů, z kterého se nakonec stalo i slovo evropské. Upíří legendy byly rozšířeny zejména na Balkáně a v Transylvánii, kde se věřilo, že upír je zhmotnělou emanací mrtvého nerozkládajícího se těla, může vystupovat z hrobu a sát spícím krev. Tím se postižení stávali sami "nakaženými" a po smrti se stali sami upíry. Když v roce 1897 vyšel slavný hororový román Brama Stokera Dracula, zachvátilo upíří šílenství celou Evropu. Od té doby byl Stokerův horor, jehož předlohou
byl bezcitný hrabě Vlad Tapes, vládnoucí v 15. století v Transylvánii, nesčetněkrát vydán v mnoha jazycích a stal se předlohou mnoha divadelních her, filmů i muzikálů.
LITERATURA Debens T. 2004: Technology evaluation: desmoteplase, PAION/Forest. Curr. Opin. Mol. Ther. 6: 567-575. Gregory A.P. 2004: Confronting stroke, , University of Kentucky, Odyssey; fall/2004, 26 – 32. http://www.rgs.uky.edu/odyssey/fall04/ stroke.html Hacke W., Albers G., Al-Rawi Y., Bogousslavsky J., Davalos A., Eliasziw M., Fischer M., Furlan A., Kaste M., Lees K.R., Soehngen M., Warach S. 2005: DIAS Study Group. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 36: 66-73. Epub 2004 Nov 29. Liberatore G. T., Samson A., Blandin C., Schleuning W.-D., Medcalf L.: 2003: Vampire bat plasminogen activator (Desmoteplase). A unique fibrinolytic enzyme that does not promote neurodegeneration. Stroke 34: 537-543. Nascimbeni A., Gaffuri A., Granella L., Colli M., Imazio P. 2005: Prognostic value of motor evoked potentials in stroke motor outcome. Eur. Medicophys. 41: 125-130.
Jiří Patočka, [email protected] Bohumír Plucar, [email protected]
364
Kontakt 3-4/2005
POPULARIZACE VĚDY
PROČ ONEMOCNÍME CHŘIPKOU 7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
Veronika Horanová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů Chřipka - influenza je nakažlivé virové onemocnění, které se objevuje epidemicky každoročně v zimních měsících na celém světě. Při objevení se nové šiftové varianty dochází k světovým pandemiím. Zdrojem infekce je nemocný člověk v 1. - 4. dnu nemoci, vzácně později. K přenosu infekce dochází přímým stykem s nemocným vzdušnou cestou nebo předměty kontaminovanými sekrety nemocného. Po krátké inkubační době (několik hodin až dva dny) začíná onemocnění náhle celkovými příznaky - horečka, třesavka, zchvácenost, bolesti ve svalech. Teprve později se mohou přidat katarální příznaky horních dýchacích cest se suchým kašlem. Onemocnění probíhá obvykle 3 -7 dnů a většinou končí po krátké rekonvalescenci uzdravením. U značné části případů dochází ke komplikacím, jako je otitida, sinusitida, pneumonie a Rayeův syndrom. Komplikace chřipky, zejména pneumonie (virová, nebo bakteriální superinfekce), ohrožují především život seniorů, osob oslabených jinou nemocí a malých dětí. U perakutně probíhajících případů může dojít k úmrtí. Proč onemocní chřipkou jen některé osoby? Na vzniku onemocnění se uplatňuje několik faktorů jak na straně vyvolavatele tedy viru, tak na straně příjemce, lidského organismu. U vyvolavatele je důležitá např. patogenita a virulence, velikost infekční dávky, typ viru (Ortomyxoviridae – typ A vyvolává většinou explozivní epidemie, typ B lokální výskyty, které se postupně šíří), antigenní charakter viru [menší změny (drifty) nebo hluboké změny (shift) genů kódujících obalové specifické antigeny viru hemaglutinin (H) a neuraminidasu (N)]. Na rozdíl od viru je lidský organismus daleko složitější. V každé sekundě je vystavován útokům malých cizorodých částic (antigeny). Aby člověk (jako jedinec) přežil a udržel si svoji identitu organismu musí udržovat své vnitřní prostředí v rovnovážném stavu, tzv. homeostázi. Nemoc je příkladem narušení této vnitřní rovnováhy. Homeostázu vnitřního prostředí organismu udržují tři hlavní systémy: nervový, endokrinní a imunitní. Tyto tři systémy jsou komplexně funkčně propojeny (neurotransmitery, hormony, cytokiny a řadou dalších signálních faktorů), takže
psychický stav ovlivňuje průběh nemoci i endokrinní reaktivitu, jako průběh a závažnost nemoci modulují endokrinní funkce a psychický stav. Nervový a endokrinní systém přijímají a reagují na signály z okolního i vnitřního prostředí, ale nedovedou se vypořádat s cizorodými antigeny. Rozpoznat „cizí“ a eliminovat ho je základní vlastností dokonalého a důmyslného imunitního systému (IS), což je soustava různých vzájemně spolupracujících orgánů (brzlík, slezina, kostní dřeň, lymfatické uzliny, mandle, střevo, kůže a plíce). Imunita se definuje jako schopnost zachování neporušenosti, integrity vnitřního prostředí organismu a genetické identity jedince. Obecně v užším slova smyslu se imunita chápe jako schopnost obrany proti patogenním mikroorganismům a parazitům, kteří pronikli do vnitřního prostředí organismu, tudíž jako odolnost proti infekci. Celý boj imunitního systému s infekcí začíná na povrchu sliznic, kde dochází k prvnímu kontaktu s antigenem a vzápětí ke spuštění celého řetězce vzájemně na sebe navazujících reakcí, což je při správně fungujícím IS završeno likvidací invazora. Chřipkou onemocní organismus, který není schopen (připraven) doslova „zpracovat“ vyvolavatele (v našem případě virus chřipky). Vzniká nemoc (rozvinutá v různé intenzitě) jako důsledek narušení vnitřní rovnováhy, především nedostatečné reakce IS. Činnost imunitního systému, ať už ve zdraví nebo v průběhu onemocnění, ovlivňuje do značné míry řada faktorů: fyzikální (sezónní změny, klimatické změny), chemické (znečištění životního prostředí) sociální i psychické (nadměrný a dlouhodobý stres, příslušnost k sociální nebo etnické vrstvě, společenské postavení), životní styl (kouření, nadměrné požívání alkoholu, nedostatečný odpočinek, vyvážená psychická a fyzická činnost, pohybová a relaxační cvičení, otužování) a hlavně faktory nutriční (příjem a složení stravy). Jak se bránit před chřipkou
Klasická epidemiologická opatření jsou všeobecně známa. Jedním ze základních preventivních opatření je očkování proti chřipce, které se provádí vakcínou obsahující obalové antigeny viru (typu A a typu B), které jsou každoročně obměňovány Kontakt 3-4/2005
365
POPULARIZACE VĚDY
za aktuální varianty. Vyhlášené mimořádné očkování umožní zdarma vakcinaci vybraných skupin lidí a za úhradu si mohou vyžádat očkování všechny fyzické a právnické osoby. Protože jde o aktivní imunizaci, zahajuje se očkování v optimálním předstihu předpokládané chřipkové epidemie, aby se stačila vytvořit ochranná hladina protilátek. Ruce zdravé osoby mohou být kontaminovány sekrety nemocného a při nevědomém doteku obličejových částí dochází k přenosu infekce ústy a nosem. Pečlivé mytí rukou a obličeje pomůže snížit přenos virových částic. Z řady represivních epidemiologických opatření je nutné zdůraznit zejména včasnou domácí izolaci a především symptomatickou léčbu aplikací antipyretik. Pravidelnou podporou našeho imunitního systému můžeme zabránit vzniku infekčního onemocnění nebo zmírnit intenzitu onemocnění a zkrátit dobu jeho trvání. Odolnost vůči nemocem a kvalita a délka života člověka mají trojí základ: psychickou rovnováhu, přiměřenou fyzickou aktivitu a vyváženou výživu. Základem je prevence! Vědci na univerzitě v Ohiu zjistili na základě testů, že kontrolovatelný krátkodobý stres (neměl by trvat déle jak půl dne) posiluje imunitní systém. Dochází k výraznému zvýšení sIgA. Autor studie Joshula A. Bosh vysvětluje odpověď na stres jako normální ochranný mechanismus těla, které se připravuje na zranění a aktivuje imunitní zdroje. Pokud je odpověď na stres nepřetržitá (dlouhodobá), imunitní systém se přetíží, selhává a dochází k onemocnění. Aby mohl IS pracovat naplno, potřebuje organismus osm hodin spánku - imunoglobuliny se tvoří hlavně ve spánku. Podle M. Irwina, psychiatra a vědce zabývajícího se spánkem na kalifornské univerzitě v Los Angeles, při zkrácení spánku o 40 % klesá efektivita IS o 50 %. I jedna dávka alkoholu spánek naruší. Japonští vědci zjistili, že správnou funkci imunitního systému ovlivní i kvalita spánku při optimální tělesné teplotě. Z výzkumu na univerzitě v Massachusetts, kterému se podrobilo 547 lidí vyplynulo, že fyzicky nejaktivnější jedinci trpěli infekcemi dýchacích cest během roku o 25 % méně často než povaleči. Z toho vyvodili, že cvičení může posílit funkci imunitního systému částečně také kvůli zvýšení tělesné produkce leukocytů. Charles E. Matthews
(šéf studie) tvrdí, že cvičením organismus získá dvojí prospěch: omezí se riziko infekce a pokud infekce nastane, nemoc trvá kratší dobu. Výzkumy ukazují, že správné jídlo pomůže virus zničit. Vydatná snídaně (1200 kilokalorií) zvyšuje hladinu interferonu gama (přirozeného antivirového agens) v krvi o 450 % a naopak hladovění způsobuje jeho pokles o 17 %. Přednost se dává obilovinám obsahujícím vydatnou porci vlákniny (prebiotika) v kombinaci s probiotiky (kultury živých mikroorganismů např. Lactobacillus, Bifidobacterium, jež při osídlení trávicího traktu přispívají k mikrobiální rovnováze ve střevech, ovlivňují imunitu stimulací buněk lymfatické tkáně ve střevní stěně a přispívají k jejímu správnému rozvoji). Imunitní systém pomáhá posilovat i pravidelný a dostatečný přísun vitaminů. V období zvýšeného výskytu respiračních nemocí v populaci je dobré preventivně zvýšit příjem např. kyseliny askorbové (vitamin C), častější konzumací čerstvé zeleniny a ovoce (paprika, brokolice, kapusta, zelí, křen, citrusové plody, kiwi, šípek). Je nutné přičíst i zvýšenou spotřebu vitaminu při současné dlouhodobé stresové zátěži, kouření a v období vyšší koncentrace škodlivin ve vzduchu. Silný vývar z kuřete, mrkve, cibule, česneku a červené papriky obohacený nudlemi je příkladem vydatného zdroje složek, které podporují funkci IS a minimalizují a zkracují dobu trvání onemocnění. Kuře je mimo jiné zdrojem zinku, který omezuje symptomy a délku trvání nemoci. Betakaroten obsažený v mrkvi patří k významným vazačům volných kyslíkových radikálů (antioxydant) a pomáhá IS lépe bojovat s infekcí. Cibule a česnek jsou nabity mocnými antivirovými látkami, které kolují nejen v krvi, ale přecházejí rovnou do plic a dýchacího traktu, kde přímo působí na viry. Nudle jsou zdrojem selenu, který příznivě ovlivňuje metabolismus každé buňky a celého organismu. Červená paprika je ceněna nejen pro obsah vitaminu C, betakarotenu, ale i pro přítomnost salicilátu - aktivní složku aspirinu. Jedno staré rčení praví: „Nehledejte tajemství v záhadnostech, ale v každodenních běžných záležitostech.“
Veronika Horanová [email protected] 366
Kontakt 3-4/2005
POPULARIZACE VĚDY
„BEZPEČÍ VŠEM, BEZPEČNĚ PRO VŠECHNY“ (projekt prevence kriminality, zásahů při mimořádných událostech a poskytování rychlé záchranné pomoci) Milan Kučera sr.1, 3, Milan Kučera jr. 2, 3, Roman Bláha1, 3
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
1Policie
České republiky, Správa Jihočeského kraje, České Budějovice, kancelář JUDr. Jiří Pánek, České Budějovice 3Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra právních oborů, řízení a ekonomiky 2Advokátní
ÚVOD Analýze okolností, které ve společenské praxi vyvolávají sociálně patologické jevy, popř. umožňují jejich existenci, je v teoretické oblasti zcela nesporně věnován dostatek pozornosti. Stejný závěr platí i o tvůrčím úsilí vynakládaném k vytvoření koncepcí regulujících a eliminujících jejich výskyt. Každodenní reálná společenská praxe a z ní vyplývající statistiky společensky závadových jednání však ukazují na velkou složitost, značnou obtížnost a malou úspěšnost transformace hypotetických konstrukcí do praxe faktických sociálních dějů. Z tohoto hlediska je s dostatečnou myšlenkovou výbavou nutné experimentálně hledat efektivní empirické metody vedoucí k vytváření společensky žádoucího prostředí konsenzuální shody majoritní části společnosti v oblasti potlačení nežádoucích jednání a rizik bezpečnostní povahy. Lze konstatovat, že k významnému zlepšení v daném směru může docházet, když občané budou disponovat odpovídající sumou relevantních informací bezpečnostního charakteru, která jim umožní získat dostatečnou představu o schématu fungování bezpečnostní politiky státu a obecném průběhu sociálně nežádoucích jevů v celé šíři jejich rozmanité škály. Na základě takového poznání lze důvodně očekávat jejich ztotožnění se s touto vizí a jejich konkrétní aktivní podíl na jejím fungování. Lze při tom vycházet z poznání, že důvěru a vlastní přístup lze dovozovat z dostatečného faktického zvládnutí podstaty jevů a událostí. Snahou o naplnění výše popsaného postupu v praxi je organizace výstavy „Bezpečí všem, bezpečně pro všechny“ s cílem prevence závadových chování, kriminality a mimořádných událostí. CHARAKTERISTIKA PROJEKTU Ve dnech 14. až 17. dubna 2005 se v areálu Výstaviště® České Budějovice, a. s., uskutečnil 13. ročník výstavy dopravy, automobilní techniky, sportu, turistiky a cestovního ruchu „Mobil salon“. V rámci této výstavní akce proběhla samostatná
expozice Policie České republiky a dalších složek Integrovaného záchranného systému České republiky „Bezpečí všem, bezpečně pro všechny“. Tato prezentace se uskutečnila v pavilonu Z na celkové kryté ploše 638 m2, technika a ukázky činnosti zúčastněných složek byly prezentovány na venkovní ploše o výměře 1 000 m2. Výstavu navštívilo 16 000 diváků, dění organizované složkami Integrovaného záchranného systému bylo nesporně zahrnuto nebývalou pozorností návštěvníků. ZAMĚŘENÍ PROJEKTU Uváděná akce se uskutečnila již pošesté v pořadí. Její výchozí myšlenka byla orientována na vlastní zaměření „Mobil salonu“ - na oblasti dopravy, turistiky, sportu a cestovního ruchu. Každodenní praktické zkušenosti ukazují, že s nimi je spojeno i značné riziko vzniku dopravních nehod, úrazových dějů, ohrožení lidských životů, lidského zdraví a vzniku materiálních škod. Prvotní pojetí této vložené výstavy bylo proto spatřováno v problematice dopravní bezpečnosti, prevence dopravní nehodovosti a úrazů, které při nich vznikají. V průběhu doby byla v kontextu se zájmem a požadavky návštěvníků a organizátorů programová nabídka postupně rozšiřována i na sféru dalších společensky negativních jevů, především pak do oblasti kriminality, jejích jednotlivých druhů a způsobů jejímu předcházení. Do rozsahu expozice byla systémově zařazena i tematika požárů, poskytování rychlé záchranné pomoci, ochrany majetku a veřejného pořádku. K účasti na prezentaci byly proto dále přizvány i další subjekty, které participují na řešení těchto škodlivých sociálních událostí: Hasičský záchranný sbor Jihočeského kraje; Územní středisko záchranné služby České Budějovice; Městská policie České Budějovice; Vládní výbor pro bezpečnost silničního provozu, pracoviště České Budějovice; Český červený kříž v Českých Budějovicích a Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky, pobočka České Budějovice. V této podobě vystavovatelé představují široKontakt 3-4/2005
367
POPULARIZACE VĚDY
ké spektrum složek a institucí koordinovaně působících v oblasti sociálně patologických jevů, tzn. podílejících se na odhalování a vyšetřování kriminality, ochraně a záchraně lidského zdraví, zabezpečení majetku, zajišťováni klidu a pořádku na veřejnosti, likvidaci živelních událostí a financování zdravotní péče. Z tohoto pohledu je možné mluvit o systémovém přístupu a o komplexním zaměření, neboť vedle specializované prezentace jednotlivých účastníků je dokumentována návaznost jejich postupů i propojenost a souvislost celé problematiky. V souhrnu tedy nejde pouze o vlastní samostatné přiblížení práce zapojených složek veřejnosti, ale i o vytvoření obrazu o fungování celku představovaného integrovaným záchranným systémem státu, jehož optimální podoba je stále průběžně dotvářena. Přesto, že se na výstavě účastní pouze regionální složky celostátních institucí s krajskou, popř. okresní působností a Městská policie statutárního města České Budějovice, lze prezentaci v daném segmentu sociální problematiky přiznat mimořádný význam, originalitu a celostátní dosah stejně tak jako celému festivalu „Mobil salon“. Srovnatelný rozsah a sdělovací hodnotu mají v České republice pouze samostatné paralelní veletrhy „ISET“ (mezinárodní veletrh bezpečnostní techniky a služeb), „PYROS“ (mezinárodní veletrh požární techniky) a „INTERPROTEC“ (mezinárodní veletrh prostředků osobní ochrany, bezpečnosti práce a pracovního prostředí), jejichž společným mottem je „Ochrana života, zdraví a majetku – prevence, akce, represe“ a jež jsou pořádány Veletrhy Brno, a. s. Trojice těchto veletrhů představuje ucelenou prezentaci oborů, které souvisejí s bezpečností. U těchto veletrhů je však z hlediska bezpečnostní politiky České republiky v odborných sekcích upřednostňována prezentační stránka Policie České republiky a Hasičského záchranného sboru ČR před preventivním, akčním, součinnostním a komplexním zaměřením, ve kterém jednoznačně dominuje výstava „Bezpečí všem, bezpečně pro všechny“ v Českých Budějovicích. U jmenovaných veletrhů navíc převládá komerční aspekt, převažující většinu plochy obsazují komerční výrobci a prodejci speciální techniky. Výstava „Bezpečí všem, bezpečně pro všechny“ tak vytváří jedinečně ucelený rozsáhlý komplex frekventované sociální problematiky zaměřený na bezpečnostní, záchranné, krizové a zdravotní prvky společensky patologických jevů. OBSAH PROJEKTU Rozhodující podíl výstavy nese Policie České republiky představovaná Správou Jihočeského kraje a jejími okresními ředitelstvími, zvláště pak ředi368
Kontakt 3-4/2005
telstvím v Českých Budějovicích. Policie zabírá největší část výstavní plochy. Prezentuje všechny svoje hlavní složky, které v jednotlivých stáncích vysvětlují svoje zaměření, hlavní úkoly a některé ze svých činností, zejména ty, které slouží občanům, jež se dostali do tísně nebo do složité situace, která bezprostředně ohrožuje jejich zdraví, životy, práva, svobody, oprávněné zájmy nebo majetek. K tomu lze provést následující shrnutí. •
•
•
•
Expozice služby dopravní policie zahrnovala ukázky výstroje, výzbroje a vybavení dopravních policistů. Návštěvníkům byly prezentovány videozáznamy z dopravně bezpečnostních akcí a zákroků příslušníků dopravní služby, statistika dopravní nehodovosti s uvedením hlavních příčin a následků dopravních nehod, zásady nově navrhovaného bodovacího systému hodnocení přestupků řidičů a využití přístrojů používaných při orientačních dechových zkouškách na přítomnost alkoholu u účastníků silničního provozu. Hlavním cílem připraveného programu byla prevence dopravní nehodovosti a výchova řidičů k dodržování pravidel silničního provozu, vzájemné slušnosti, toleranci a ohleduplnosti. Expozice služby pořádkové a železniční policie byla pojata jako systém komplexní teritoriální bezpečnostní služby státu jeho občanům. Těžištěm ukázek byla činnost obvodních oddělení, která svými teritorii jako základními policejními útvary pokrývají celé území republiky. Stěžejními úkoly obvodních oddělení jsou ochrana veřejného pořádku a majetku, komunikace s veřejností a přijímání oznámení občanů. Právě problematice způsobů přijímání oznámení občanů a jejich vyřizování byla ve stánku věnována zvýšená pozornost. Novým sociálně patologickým jevem, tak jak to ukazuje i aktuální společenská situace, je i široká škála hromadných násilných protiprávních vystoupení stoupenců různých extremistických hnutí, sportovních fanoušků, příznivců některých hudebních směrů atd., při kterých dochází k narušování veřejného pořádku a k porušování práv a zájmů ostatních občanů. Ke zvládání těchto událostí byly v rámci policie vytvořeny pořádkové jednotky, které vystupují pod jednotným velením. Veřejnosti byly prezentovány jejich výcvik, výstroj a vybavení. Železniční policie, kterou v širším slova smyslu spolu s pořádkovou, dopravní a správní službou také označujeme historickým názvem „vnější služba uniformované policie“, chrání cestující, pořádek a majetkové hodnoty při přepravě na železnici. Také její úkoly a způsoby
•
•
•
•
•
•
•
POPULARIZACE VĚDY
•
její práce byly součástí prezentace pro veřejnost. Služební kynologie je důležitou servisní službou policejní práce. Její činnost byla představena formou ukázek výcviku a zákroků služebních psů a videodokumentace. Expozice zásahové jednotky představila speciální policejní útvar určený k nasazení proti nebezpečným a ozbrojeným pachatelům trestné činnosti. Jde o elitní policejní jednotku, jejíž příslušníci musí splňovat zvláštní kritéria a kteří jsou pro svoji práci odborně vyškoleni, vybaveni a vyzbrojeni. Předmětem prezentace byly právě speciální atributy jejich činnosti. Přiblížení hlavních principů její práce veřejnosti v cíleně regulované, nejvýše možné míře zabraňující indiskreci metod a taktiky nasazení je důležitým krokem zdůvodnění nutnosti její existence a odstranění spekulací o jejím působení. Expozice služby kriminální policie a vyšetřování se zabývala trestnou činností a její prevencí. Byla zaměřena na seznámení návštěvníků a zájemců s kriminologickými faktory jejího páchání a možnostmi jejímu předcházení a odvracení. Problematika zahrnovala kriminalitu obecnou i hospodářskou s výběrem druhů, které nejvíce hrozí občanům. Šlo zejména o odcizování a vykrádání automobilů, ochranu rekreačních objektů i objektů sloužících k trvalému bydlení či podnikání, leasingové podvody, drogovou scénu, padělání a pozměňování peněz, krádeže, projevy extremismu, trestnou činnost páchanou mládeží a na mládeži atp. Součástí prezentace byly dokumentační a výukové videozáznamy, demonstrační předměty doličné, ukázky zabezpečovací techniky a ukázky policejních počítačových databází. Expozice odboru kriminalistické techniky a expertiz prezentovala oblast znaleckého a odborného zkoumání kriminality. Jde především o zjišťování a zajišťování stop na místě trestného činu, jejich zkoumání, vyhodnocování a o usvědčování osob, které je spáchaly. K vidění byly nejen tradiční kriminalistické metody jako např. trasologie, mechanoskopie, daktyloskopie, biologie, chemie, balistika, ale i nové progresivní vědecké metody, kterou je například genetika. Ve stánku byly vystaveny technické prostředky pro práci specialistů, zajištěné nástroje sloužící k páchání trestné činnosti, vítaným zpestřením byly i dokumentační videoprojekce. Zvláštní pozornost byla věnována policejní pyrotechnice, která je zaměřena na nalézání a zneškodňování střeliva a výbušnin a na pro-
hlídky ke zjištění nebezpečných předmětů, trhavin a nástražných výbušných systémů, což je, žel, v poslední době dosti často páchaný druh trestné činnosti anonymního oznámení o uložení výbušnin. Alternativou jejího uplatnění v dnešní společnosti je i boj s terorismem. Expozice policejní prevence zahrnovala samostatnou prezentaci činnosti preventivně informačních skupin policie, které jsou zřízeny pro koordinaci preventivně výchovných aktivit a pro komunikaci s veřejností a s médii. V jejím rámci byly prezentovány a propagovány jednotlivé formy a podoby těchto činností, zvláště pak ty, které jsou určeny pro děti a mládež. Jde o přednáškové a výukové programy, které upozorňují na riziková jednání, odrazují od kolizního chování, vedou k respektování společensky akceptovaných pravidel slušného jednání, varují před vznikem drogové závislosti, vedou k aktivnímu způsobu života atp. Jejich cílem je ovlivnění chování nejmladší části populace a prevence její kriminality. Součástí osvěty je i upozorňování na nejčastější způsoby trestné činnosti páchané na dětech a mládeži s cílem eliminace hrozících rizik v podobě chování potenciální oběti ztěžující či znemožňující pachateli uskutečnění skutku. Pro děti byl jako významný prvek celé výstavy připraven samostatný program dopravní bezpečnosti spočívající v soutěžích a hrách zaměřených na prevenci dopravních nehod a úrazů této věkové skupiny. Úměrně jejich chápání byly děti vedeny k osvojení si pravidel bezpečného přecházení vozovky a jízdy na kolech. Děti soutěžily ve hře „Umím se chovat bezpečně“, skládaly zkoušky na osvědčení bezpečného cyklisty a účastnily se dalších programů zaměřených na dopravní výchovu. V praxi byla v masovém měřítku využita metodická příručka „Bezpečný cyklista“ připravená skupinou autorů Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v rámci projektu „Rozšiřující program prevence úrazů a otrav dětí v předškolním věku s doplněním o výuku větších dětí v bezpečnosti v cyklistice“. Součástí projekce bylo i vysvětlování významu ochranných přileb pro bezpečnou jízdu na kole. Expozice policejního sportu byla pojata jako demonstrace úzkého spojení policejní práce a sportovních aktivit organizovaných v rámci sportovních klubů policie, které jsou zájmovými občanskými sdruženími přístupnými všem zájemcům bez omezení. Sportovní aktivity jsou vnímány jako významný prvek prevence závadové činnosti dětí a mládeže a jako prvek udržování kondice a zdraví běžné populace. Kontakt 3-4/2005
369
POPULARIZACE VĚDY
•
Expozice personální práce a vzdělávání ukazovala možnosti profesionálního uplatnění u Policie České republiky a programy získávání a zvyšování kvalifikace policistů v rámci rezortního školství. Jejím cílem bylo motivovat mládež k úvahám o kariérním uplatnění v řadách policie při řešení kriminality a závadové činnosti.
Hasičský záchranný sbor Jihočeského kraje pojal výstavu z hlediska ochrany obyvatelstva před požáry, živelními příhodami, hromadnými neštěstími a dalšími mimořádnými událostmi. Tento sbor je zaměřen na řízené razantní zvládnutí rozsáhlých krizových situací rozmanitého druhu. V tomto směru není jeho význam a přínos ještě zcela pochopen a oceněn. Je organizační složkou státu, která je v pravidelném bezprostředním kontaktu s občany nacházejícími se v ohrožení života, zdraví a majetku. Pro nasazení jeho příslušníků při ochraně těchto zájmů se u veřejnosti těší značné důvěře a sympatiím. Součástí působení Hasičského záchranného sboru na výstavišti byly ukázky vybavení technickými prostředky, ochrannými pomůckami, metodiky zásahů a prevence požárních nebezpečí. Záchranná služba Jihočeského kraje demonstrovala svoji činnost při záchraně obyvatelstva a ochraně jeho zdraví. V její expozici bylo možné zhlédnout systém její organizace a vybavení včetně praktických ukázek poskytování neodkladné zdravotnické pomoci při resuscitaci pacientů a zachovávání základních životních funkcí organismu. Rovněž její pracovníci požívají za své odborné působení u lidí velké vážnosti. Český červený kříž se prezentoval jako zájmová dobrovolná organizace občanů připravených nezištně poskytovat nezbytnou zdravotnickou pomoc a osvětu spoluobčanům. Součástí programu v jeho expozici byly názorné ukázky poskytování prvotní pomoci při zdravotních obtížích. Městská policie České Budějovice představila návštěvníkům výstavy bezpečnostní problematiku statutárního města České Budějovice, postavení, úkoly a pravomoci obecních policií včetně názorných příkladů svého vybavení a práce. Výchozím principem jejího působení je účast na ochraně veřejného pořádku a dodržování právního řádu na území města. Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky provádí úhrady zdravotní péče především za specifické skupiny pojištěnců, jimiž jsou vzhledem k charakteru a rizikům služby v prvé řadě policisté a hasiči, dále pak i další kategorie státních zaměstnanců. V rámci své oficiální politiky uskutečňuje i rozsáhlé speciální programy 370
Kontakt 3-4/2005
rozšířené preventivní zdravotní péče o pojištěnce se zvláštními nebezpečnými faktory spočívajícími ve výkonu jejich povolání, které jsou mimořádně důležité pro zachování jejich zdravotní způsobilosti a regeneraci pracovní síly. ZÁVĚR Konání výstavy „Bezpečí všem, bezpečně pro všechny“ v letošním roce opět prokázalo důležitost působení všech participujících účastníků při ochraně chráněných společenských zájmů a při předcházení negativním sociálně patologickým jevům. Návštěvníci projevovali o denní program značný zájem a podle jejich mínění je prezentace složek integrovaného záchranného systému státu a dalších tematicky přizvaných vystavovatelů základem atraktivity celého veletrhu cestovního ruchu „Mobil salon“. Ve značném rozsahu tak byla na veřejnosti aktivně a systematicky uváděna faktická podoba koncepce státní politiky předcházení vzniku společensky negativních jednání a situací a způsobů jejich vyřizování v případech, kdy k nim dojde. Činnost jednotlivých složek je organizovaná, navazující, s dostatečnou garancí specializace a odborné koordinace. Organizátor výstavy „Mobil salon“ Výstaviště® České Budějovice, a. s., projevuje se stejným odůvodněním každoročně značný zájem o zajištění této samostatné součásti celkové expozice. Účastnící se instituce prezentací své činnosti poskytují návštěvníkům fakta, na jejichž základě mohou občané samostatně posoudit míru potřebnosti a úspěšnosti jejich existence a zaujmout nezkreslené stanovisko k míře jejich vlastního ztotožnění se s fungováním uvedených složek státního aparátu. Takto znalostně vytvořený postoj k lidem působícím ve složkách systému pak mohou aplikovat při řešení konkrétních konfliktních sociálních situací, často s otevřeně vstřícným přístupem ke kategorii pracovníků působících v tzv. společensky „pomáhajících profesích“, ve kterých nad pouhým zaměstnaneckým a příjmovým vztahem převládá myšlenka lidského poslání a služby veřejnosti. Prezentaci specifické koexistence a prolínání činností a složek hierarchie integrovaného záchranného systému spolu s rozsahem a vypovídací hodnotou poskytnutých dat lze považovat za největší přínos zmiňovaného informačního a vzdělávacího preventivního projektu. Prevence vzniku negativních sociálně patologických jevů je za této situace jeho multiplikačním faktorem, který vytváří přirozenou a významnou přidanou hodnotu realizovaného programu.
POPULARIZACE VĚDY
LITERATURA Bezpečí všem, bezpečně pro všechny. „Bezpečně na cestách s nadací Malina“ (seminář pro děti a pedagogy) dostupné z: http:// www.budnews.cz/clanek.php?id_clanku=11244, 20.5.2005 Českobudějovické listy, Deníky Bohemia. 13. dubna 2005 Českobudějovické listy, Deníky Bohemia. 14. dubna 2005 Českobudějovické listy, Deníky Bohemia. 15. dubna 2005 Českobudějovické listy, Deníky Bohemia. 16. dubna 2005
Lavičková, M. et. al.: Bezpečný cyklista. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 2004, 36 s. Mladá fronta Dnes 13. dubna 2005 Mladá fronta Dnes 14. dubna 2005 Mobil salon, výstavní katalog. Výstaviště® České Budějovice, a. s., 2005 Mobil salon, Závěrečná zpráva. Výstaviště® České Budějovice, a. s., 2005 Právo, 14. dubna 2005 Společná expozice složek IZS na výstavě Mobil salon 2005 dostupné z: http://www.mvcr.cz/ aktualit/regiony/ces_bud/prevence html, 20.5.2005
Milan Kučera [email protected]
Kontakt 3-4/2005
371
POPULARIZACE VĚDY
PŘÍSPĚVEK K BIOLOGICKÝM, FILOZOFICKÝM A TEOLOGICKÝM ASPEKTŮM MORÁLKY Birgita Slováčková1, Ladislav Slováček2
7: 200 - 398, 2005 ISSN 1212-4117
1Psychiatrická 2Univerzita
lékařství
klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK, Hradec Králové obrany v Hradci Králové, Fakulta vojenského zdravotnictví, katedra válečného vnitřního
ÚVOD Pojem morálka je na první pohled celkem jasný a srozumitelný, ale podat jeho přesnou definici bývá značně obtížné. Intuitivně chápeme, že se morálka zabývá „dobrem a zlem“, „správností a špatností“, „právem a povinností“, „spravedlností a nespravedlností“. Jde o pojem mezioborový. Morálkou se zabývali zejména filozofové a teologové. Filozofie se soustředila především na morální povinnosti, mravní normy, na ideály dobra a zla. Snažila se stanovit, jak by lidé měli jednat, aby jednali v souladu s těmito ideály. Psychologie se pokouší zjistit, jak lidé skutečně jednají a proč tak jednají. Je pochopitelné, že oba úhly pohledu, filozofický i psychologický se mnohdy překrývají. Psychologové se však snaží morálku podrobit vědeckému zkoumání. Přes všechny vědecké snahy lépe morálce porozumět nelze morálku chápat pouze jako záležitost vědy. Každodenně se totiž setkáváme s různými morálními problémy a za to, jak se zachováme, zda morálně, či nemorálně, zodpovídáme každý sám. BIOLOGICKÉ ASPEKTY MORÁLKY Etika, morálka, mravnost nezajímala pouze teology, filozofy a psychology, ale s rozvojem vědeckého poznání vzbudila pozornost i věd biologických. Morálku z biologického hlediska zkoumá především „evoluční etika“ a „sociobiologie“. Ty se snaží morálku zvědečtit, biologizovat ji. Z biologického hlediska zkoumali morálku např. Dawkins (Dawkins, 1998), Wright (Wright, 1995), Lorenz (Lorenz, 1992) a další. Také v českém jazyce vyšly v devadesátých letech některé tituly těchto autorů jako např. Sobecký gen (Dawkins, 1998), Morální zvíře (Wright, 1995), Takzvané zlo (Lorenz, 1992). EVOLUČNÍ TEORIE MORÁLKY K představitelům tradiční evoluční etiky patří např. Darwin, Spencer. Jsou definovány dvě oblasti zájmu: 1. Konečný bod vývoje (v případě morálního vývoje se jedná o morální zralost, která je dosažena prostřednictvím série kvalitativních změn v čase). 372
Kontakt 3-4/2005
2. Vývoj jako nikdy nekončící proces, který odráží snahu organismu přizpůsobit vnitřní podmínky zevním vlivům. Evoluční etika zkoumá morální chování jako výsledek evoluce, jako výsledek přirozeného výběru. Srovnává morálku a altruismus a hledá biologické objasnění altruismu. Tento pohled na morálku předpokládá, že jisté činy (pravdomluvnost, loajalita, sebeobětování) zajišťují přežití kultury. Morálka je ekvivalentní psychologickým dispozicím, zajišťujícím fungování společnosti. Dochází k tomu, co nazýváme relativně absolutní perspektivou morálky. To předpokládá existenci univerzálních norem, které jsou nutné pro fungování určité společnosti. Tyto normy představují to, co většina lidí považuje za morálku. Co je, či není morální v absolutním smyslu slova se zdá jako nezodpověditelná otázka, která je pro studium morálního vývoje irelevantní. Sociobiologie, jejímž zakladatelem je E. O. Wilson (Wilson, 1993; 1998; 2000), systematicky zkoumá biologickou podstatu všech forem sociálního chování u všech druhů organismů včetně člověka. Wilson (Wilson, 1993; 1998; 2000) se domnívá, že jestliže se mozek vyvíjel na základě přírodního výběru, musely i schopnosti estetického cítění, náboženské víry a morálky vzniknout stejným procesem, tj. buď přímou adaptací na minulá prostředí, či sekundárně. Sociobiologie používá pojmy jako altruismus a egoismus genů, reciproční altruismus, nepotistický altruismus (Petrusek, 1996). Klade si otázku, jak mohou přežít altruistické geny v podmínkách selekce. Odpovědět lze pomocí Hamiltonovy teorie příbuzenské selekce. Podle této teorie zdatnost jedince je určena nejen tím, kolik sám zanechá životaschopných potomků, ale i tím, jak se postará, aby jedinci jiní (s příbuzným souborem genů) také zanechali potomstvo (nepotistický altruismus). Populace s vyšší genovou frekvencí pro altruismus jsou v evoluci zvýhodněny, nepřímo tedy i altruisté. Populace s výhradně sobeckými geny postupně vyhynou. Sociobiologové na základě svých pozorování zjistili, že v evoluci jde především o zachování individua (ne o zachování druhu), jde pouze
NEUROBIOLOGIE MORÁLKY Jistě je zajímavé uvést, které části mozku odpovídají za morální chování a jak se morální kompetence vyvíjí na neurobiologickém základě. Je jasně dáno, že u dospělých s normálním vývojem sociálního chování vedlo poškození jistých sektorů prefrontálního kortexu ke snížení rozhodovacích schopností a narušení sociálního chování, ačkoli pacientům zůstaly zachovány intelektové schopnosti a faktické znalosti o sociálních konvencích a morálních rolích (Anderson, Bechara, Damasio, et al., 1999). Důsledky poškození těchto oblastí před dozráním neurologického kognitivního systému (konkrétně v dětství) jsou však mnohem méně známy. Tyto případy jsou totiž extrémně raritní (Anderson, Bechara, Damasio, et al., 1999). Ale právě tato časná poškození prefrontálního kortexu mohou pomoci objasnit, jak se morální kompetence vyvíjí na neurobiologickém podkladě. Prefrontální kortex je tedy jistě oblast, která je zahrnuta v procesu regulace našeho chování. V této oblasti lze rozlišit přinejmenším tři funkční zóny: dorzolaterální, dorzomediální a orbitofrontální kortex (International Encyclopedia of Psychiatry, Psychology, Psychoanalysis and Neurology, 1997). Na dorzomediální a dorzolaterální kortex je vázáno mnoho důležitých psychických funkcí – např. pozornost, paměť, plánování, monitorování. Spolupráce těchto a jiných funkcí prefrontálního kortexu zajišťuje chování, které je flexibilní a adaptabilní vzhledem k okolnostem. O funkci orbitofrontálního kortexu (dále jen OFC) (lokalizován ventrálně v prefrontálním kortexu) máme zatím jen mlhavé znalosti. Poškození této zóny v dospělosti má vliv na vyjadřování emocí, osobnost a chování. Anderson a kol. popsali a zkoumali dva přípa-
POPULARIZACE VĚDY
o rozšiřování vlastních genů. Altruistické chování se objevuje pouze z důvodu konečného vlastního prospěchu (kdo se chová altruisticky, očekává od toho, vůči kterému je chování zaměřeno, protivýkon – reciproční altruismus). Lze tedy říci, že evoluční perspektiva protichůdnosti altruismu a egoismu genů relativizuje. Dále sociobiologie dochází k závěru, že altruismus je biologicky možný a dokonce biologicky nutný. Podle sociobiologů je člověk přirozeně egoistický a nepotistický (upřednostňování příbuzných či příslušníků vlastní skupiny). Kritikové sociobiologie hovoří o genetickém redukcionismu (člověk je redukován na svazeček genů) a biologickém fatalismu. Je však dobré si uvědomit, že na otázku, zda je člověk přirozeně dobrý, či zlý, nelze odpovědět. V přírodě totiž neexistuje dobro ani zlo. Člověku se pouze mnohé věci jako dobré, či zlé jeví.
dy (už dospělé) s časně vzniklým poškozením OFC (před 16. měsícem věku) (Anderson, Bechara, Damasio, et al., 1999; International Encyclopedia of Psychiatry, Psychology, Psychoanalysis and Neurology, 1997). Pro vyšetření využili řadu zobrazovacích metod včetně magnetické rezonance a řadu psychologických testů včetně neuropsychologických (Wisconsinský test třídění karet, test verbální fluence). Pacienti s časně vzniklým poškozením OFC, podobně jako pacienti s poškozením vzniklým v dospělosti, mají vážné problémy se sociálním chováním, navzdory neporušenému intelektu. Tyto potíže jsou zřejmé od časného věku. U těchto pacientů s časným poškozením se na rozdíl od pacientů s poškozením vzniklým v dospělosti objevují krádeže, násilí vůči lidem. V tomto se pacienti s časně vzniklým poškozením OFC podobají psychopatickým jedincům, pro které je charakteristická vysoká úroveň agrese a antisociálního chování, chybějí pocity viny a schopnost empatie vůči oběti. Nejpodstatnější rozdíl mezi pacienty s časným poškozením OFC a poškozením vzniklým v dospělosti byl však nalezen při zjišťování morálního usuzování a verbální odpovědi na sociální situace. K hodnocení morálního usuzování byl použit Kohlbergův MJI. Morální usuzování bylo na úrovní cca 10. roku věku, na úrovni egocentrické perspektivy. Podle autorů je narušené chování těchto pacientů způsobeno nedostatkem získaných sociálních a morálních znalostí. Integrita OFC je totiž podle nich nutná pro získání velmi specifických znalostí nutných k regulaci sociálního a interpersonálního chování. Problémem v tomto zajímavém výzkumu je, že se jednalo pouze o dva případy, navíc každý z nich zahrnoval jinou oblast poškození OFC a přilehlé kúry. Navíc není zatím popsán a znám případ časného poškození jiných prefrontálních oblastí. O funkci prefrontálního kortexu (dále jen PFC) existuje několik hypotéz. Luria (International Encyclopedia of Psychiatry, Psychology, Psychoanalysis and Neurology, 1997) předpokládal, že PFC integruje všechny stimuly přicházející do organismu. Nauta se domnívá, že pacienti s orbitofrontálním poškozením trpí ignorací somatických symptomů, které jsou kritické pro hodnocení situací. Damasio vytvořil na základě studií lézí CNS teorii somatických markerů. Domnívá se, že narušení chování při poškození OFC odráží neschopnost jedince zahrnout emocionální procesy do odpovědi na komplexní situaci. OFC zajišťuje pro organismus znalosti týkající se cítění v obdobné situaci, a to zejména v situaci, kdy je budoucnost nejistá. Je-li tento mechanismus při lézi OFC narušen, není organismus schoKontakt 3-4/2005
373
POPULARIZACE VĚDY
pen přizpůsobit své chování zkušenosti. Tato teorie zajišťuje elegantní spojení mezi emocemi a chováním a vysvětluje behaviorální deficit nalezený u pacientů s poškozením OFC (Anderson, Bechara, Damasio et al., 1999; International Encyclopedia of Psychiatry, Psychology, Psychoanalysis and Neurology, 1997). Tato teorie tělesných markerů je podporována i jinými přístupy. Z neurofyziologických výzkumů vyplývá, že OFC je zahrnuta v procesu reprezentace významu odměny ve volbě možností chování. Aktivita neuronů OFC vzrůstá v souvislosti s „odměnou předurčenými“ signály, s různou odpovědí závislou na tom, co předpovídá pozitivní a negativní výsledek. Nová pozorování pacientů s časně získanou lézí OFC uvádějí, že deficit chování těchto pacientů je doprovázen absencí faktických znalostí týkajících se očekávaných sociálních a morálních norem. Anderson a kol. (Anderson, Bechara, Damasio, et al., 1999) nabízejí, že tento deficit chování může souviset s destrukcí kortikálních oblastí, které zajišťují učení prostřednictvím „odměny a trestu“. Tedy získání sociálních a morálních znalostí může záviset na zkušenosti pocitů vyvolaných trestem a odměnou. Lze tedy říci, že nálezy Andersona a kol. (Anderson, Bechara, Damasio et al., 1999) ve spojení s neurofyziologickými a neurozobrazovacími daty uvedenými výše směřují k myšlence, že OFC kóduje význam budoucích možností volby chování. Výše uvedené výzkumy nabízejí poznatky o morálním a sociálním chování na neurobiologickém základě, oddělitelné od znalostí získaných jinou formou. FILOZOFICKÉ ASPEKTY MORÁLKY Otázky morálky zajímaly filozofy odedávna. Postupně se ustálilo rozlišování dvou základních kategorií: 1. vědy o mravnosti, která se zabývá teoriemi mravnosti, zákonitostmi mravního chování jednotlivců a společnosti a označuje se jako etika, 2. souboru pravidel společensky uznávané mravnosti, který reprezentuje popisnou a předpisovou stránku mravnosti; označuje se jako morálka. Etika (jako věda převážně normativní) stanovuje, co dané společenství v dané době považuje za mravné a co za nemravné, na kterých hodnotách staví svou mravnost, proč se něco má dělat a něco nemá dělat, za jakých okolností dochází k proměně tzv. uznávaných hodnot. Oproti tomu morálka bývá chápána jako soubor tradovaných hodnot, norem a vzorců chování, které usilují regulovat vztahy mezi jednotlivci navzájem, mezi jednotlivcem a skupinou, mezi skupinami navzájem. Morální normy se opírají o tři zdroje: 1. o vědomí toho, co je dobré a správné, 2. o tradici, 3. 374
Kontakt 3-4/2005
o tlak okolí. Morální normy nebývají zpravidla psané. Proto jejich interpretace a způsob dodržování jsou spíše záležitostí vztahu jedince k těmto normám. Dodržování morálních norem je - na rozdíl od legislativních pravidel - individuální a dobrovolné. Přesto jsou zde určité tlaky: respektování morálních norem bývá vynucováno veřejným míněním, podléhá tedy neformální sociální kontrole. V českém jazykovém prostředí se pojem morálka chápe v podstatě jako synonymum pro mravnost. Pojmu mravnost se však užívalo spíše ve starší filozofické literatuře a dnes nabyl výrazně hodnotícího a výchovného odstínu. Dodejme, že mravní normy se mohou lišit a často se liší od legislativních norem, tj. od právních předpisů a zákonů, které v dané zemi a v daném období platí. Jen v některých případech dochází ke shodě mravní normy a legislativní právní úpravy. Tyto případy se označují výrazem legalita. Etické odpovědi filozofů na otázku, proč má člověk dodržovat morální normy se dají rozdělit do dvou velkých kategorií: 1. První směr reprezentovala např. stoická etika. Zdůrazňovala pohled člověka na sebe samého. Jen ctnost může jedinci zajistit správný život bez otřesů, proher a zklamání. Přečiny, zločiny byly považovány za výsledek nezkrocené vášně, naopak ctnostný život za výsledek rozumové úvahy, překonávání se, statečnosti. 2. Druhý směr reprezentuje např. novověká etika I. Kanta. Staví na vztahu jedince k druhým lidem a postuluje rovnost lidí. Člověk by měl jednat tak, aby se jeho jednání mohlo stát normou pro všechny, aby myslel za všechny. Přitom morálka (na rozdíl od práva) lidskou svobodu neomezuje; staví na dobrovolném sebeomezování každého člověka. Některé etické systémy se snaží hledat morální pravidla, která platí pro všechny lidi a za všech okolností. Tato snaha je ovšem příliš vážným zjednodušením, neboť morálka je ovlivňována kulturou, náboženstvím, politikou, ekonomikou apod., není univerzální a neměnná v čase. Zkoumání morálky vyústilo v pokusy o třídění a klasifikaci. Mezi nejznámější patří typologie G. Gurvitche, která rozlišuje osm druhů morálky: 1. tradiční morálka založená na zvycích a tradicích 2. finalistická morálka vztahující se k „pozemským statkům“ jako cíli a zaměřenou na prostředky umožňující dosáhnout takového cíle 3. morálka ctnosti, dokonalosti vycházející z individuálních, nebo skupinových ideálů typu: statečnost, věrnost, skromnost
Na filozofických základech etiky staví pojetí, které konkretizuje morální normy pro určitou oblast lidského konání, pro určitou profesi. Hovoříme pak o profesní etice. Jednou z výrazných je právě lékařská etika či medicínská etika. Tvoří klíčovou část řetězce, který postupuje od obecného ke zvláštnímu: bioetika - zdravotnická etika - lékařská etika - klinická etika. TEOLOGICKÉ ASPEKTY MORÁLKY Problémy morálky jsou úzce propojeny se systémem hodnot, který dané společenství lidí uznává. Tím spíše to platí u věřících lidí. Náboženství a morálka jsou velmi těsně spjaté. Křesťanské (i židovské) náboženství staví na zjeveném a obecně platném morálním kodexu - Desateru božích přikázání a dalších morálních normách uvedených v Bibli. V křesťanství se morální řád odvozuje od Boha, který je základem i zárukou mravního řádu. Avšak i biblické pojetí spravedlnosti se postupně vyvíjelo. Odborníci tvrdí (Douglas, 1996), že existuje devět vývojových etap biblické spravedlnosti. Lze je ve stručnosti charakterizovat takto: 1. spravedlnost jako přímost, rovnost chápaná ve fyzickém významu 2. spravedlnost v abstraktním významu jako jednání přizpůsobené přijatému měřítku hodnot 3. spravedlnost jako projev Boží vůle a Božího jednání, které z této vůle vyplývá 4. spravedlnost jako morální měřítko, podle něhož Bůh posuzuje lidské jednání 5. spravedlnost jako konkrétní způsob trestání lidí za to, že přestoupili mravní řád 6. spravedlnost jako čin, jímž Bůh obhajuje, ochraňuje ty lidi, kteří si to zaslouží 7. spravedlnost, která rezignuje na měření „podle zásluh“ a místo toho nastupuje Boží soucit, láska a milost 8. spravedlnost jako projev Božího odpuštění; spravedlnost existuje v Bohu a z jeho milosti
POPULARIZACE VĚDY
4. morálka aposteriorního hodnocení, tj. přijetí či odmítnutí již vykonaných skutků 5. morálka imperativní či normativní, která se odvíjí od předpisů a vychází z vědomí povinnosti 6. morálka symbolických a ideálních představ, která se odvozuje od výjimečných příkladů (od života proroků, mučedníků apod.) 7. morálka aspirací, která je podložena nejvyššími tužbami lidí v příslušném historickém období 8. demiurgická morálka, morálka „hybatelů společností“ vycházející z tvůrčích schopností výjimečných lidí, ze samostatného a originálního řešení nezvyklých situací.
se jí dostává věřícím lidem a někdy i lidem nehodným 9. spravedlnost jako úkol pro věřící lidi - hledat ji, rozdávat ji potřebným v podobě dobroty, láskyplné ohleduplnosti, ale i dobročinných skutků. Shrneme-li výše uvedené, je zřejmé, že biblické pojetí spravedlnosti se zakládá na dvou vztazích: vztahu mezi člověkem a Bohem, vztahu mezi lidmi navzájem. Vztah mezi člověkem a Bohem je dán smlouvou a Zákonem; vztah mezi lidmi je dán zákony, které však nepředstavují jen tehdejší právní normy, ale mají silný etický náboj, neboť slouží k prospěchu společenství lidí. Dodržování morálních norem je předmětem kontroly Bohem, společenstvím lidí i sebekontroly, sebereflexe jednotlivce. Odtud plynou i náboženské kategorie typu hřích - trest - pokání - odpuštění. Zajímavou myšlenku vyslovuje Dominik Duka (Duka, 1997), když uvádí: častá představa lidí o náboženství či křesťanství v evropském kontextu (a v naší zemi zvlášť) spojuje náboženství s kodexem mravních, právních a rituálních předpisů; člověk se pak jeví jako otrok těchto norem či otrok instituce, která tyto mravní normy hlásá. Čteme-li však pozorně Bibli, zjistíme, že Bůh nejprve určitou osobu osloví a vytvoří tak osobní společenství. Bůh nevyslovuje pouze požadavky, ale uzavírá také smlouvu. I on se zavazuje plnit určité závazky a co více, dává člověku možnost volby, rozhodnutí. V Novém zákoně, kdy Ježíš uzavírá novou smlouvu, nenazývá své učedníky služebníky, ale přáteli. Boží partnerství, přátelství provází pak člověka, který ve svobodě přijímá svou zodpovědnost a odevzdává své rozhodnutí. ZÁVĚR Morálka je mezioborovým pojmem, kterým se zabývali zejména filozofové a teologové, později i psychologové a biologové. Filozofové a teologové se soustředili především na morální povinnosti a mravní normy, psychologové na problematiku morálního usuzování a morálního chování a biologové na biologickou podstatu morálního chování. LITERATURA Anderson S.W., Bechara A., Damasio H. et al. 1999: Impairment of social and moral behavior related to early damage in human prefrontal cortex. Nature Neuroscience, 2, 11: 1032 - 1037. Dawkins R. 1998: Sobecký gen. Praha, Mladá Fronta, 320 s. Dolan R. J. 1999: On the neurology of morals. Nature Neuroscience, 2, 11: 927-29 Kontakt 3-4/2005
375
POPULARIZACE VĚDY
Douglas J. D. 1996: Nový biblický slovník. Praha, Návrat domů , 1243 s. Duka D. 1997: Náboženský základ pojmu Evropa v kontextu 20. století. In: Ganthaler, H. (Ed.) Morální konflikty v dnešní Evropě. Olomouc, Univerzita Palackého, 14 - 17. International Encyclopedia of Psychiatry, Psychology, Psychoanalysis and Neurology. Benjamin B. Wolman (Ed.). Vol. 7. New York, Aesculapius publisher 1997, 265–71 Lorenz K. 1992: Takzvané zlo. Praha, Kolumbus, 238 s.
Petrusek J. 1996: Velký sociologický slovník. 1. díl. Praha, Karolinum, 648-49. Wilson E. O. 2000: Sociobiology. The New Synthesis. Cambridge, Harward Univ. Press, 697 p. Wilson E. O. 1993: O lidské přirozenosti. Lidové noviny, Praha, 245 s. Wilson E. O. 1998: The Biological Basic of Morality, The Atlantic Mothly, 281, electronic version. Wright R. 1995: Morální zvíře. Praha, Lidové noviny, 478 s.
Birgita Slováčková a Ladislav Slováček [email protected]
376
Kontakt 3-4/2005
RECENZE
RECENZIA Velemínský, Miloš, Švihovec, Petr, Velemínský, Miloš, jr a kol.: Infekce plodu a novorozence. 1. vyd. Praha: Triton, 2005. 414 s. ISBN 80-7254-614-7 Jozef Novotný V roku 2005 dostáva sa na trh svojím obsahom mimoriadne signifikantná publikácia, ktorá je určená predovšetkým neonatológom a pôrodníkom, ale i ostatným členom lekárskej obce, a všetkým, ktorí sa venujú prevencii ochrane zdravia. Publikácia vznikla na dvoch pilieroch, tak na základe dlhoročných skúseností starších odborníkov ako aj vďaka vedomostiam a názorom mladých autorov. Vedúca osobnosť celého autorského kolektívu, popredný pediater a neonatológ, profesor MUDr. Miloš Velemínský, CSc., uvádza, že výraznou postavou autorského kolektívu je profesor Martin Vogel, ktorý sa jako prvý v Európe systematicky venoval problematike perinatálnych infekcií. Vedúci autor si cielene vyberal tak členov autorského kolektívu, ako aj oponentov, aby dielo bolo, pokiaľ je to len možné, ucelené,a signifikantné. Výskyt infekcií v perinatálnom období je mimoriadne závažný a významne vplýva na morbiditu a mortalitu. V odbornej literatúre jednotliví autori uvádzajú rôznu frekvenciu výskytu. Táto nejednotnosť súvisí s viacerými skutočnosťami: terminológia infekcie, definícia sepsy a lokálnej infekcie, interpretácia klinických príznakov a laboratórnych výsledkov, zámena patogenity a kolonizácie, nedostatočné hlásenie nozokomiálnych infekcií a podobne. Všetky, resp. hlavné skutočnosti nejednotnosti sa snažili autori ujednotiť v kapitole 2. Terminológia, ktorá je ucelená a obsahuje moderné názory a 71 literárnych údajov. Rozsiahle dielo pozostáva celkom z 28 kapitol a nechýba abecedný register, ktorý umožňuje ľahšiu orientáciu pri vyhľadávaní. Každá kapitola je opatrená literárnymi údajmi, ktoré sú moderné, tak knižné ako aj časopisecké. Mimoriadne zdarilé sú kapitoly 2., 3., 4., 5., 6., ale aj ostatné, ktoré tak po stránke teoretickej, ale aj laboratórnej a klinickej pojednávajú o zápale, zložkách zápalu, imunitnej reakcii novorodenca a plodu, transplacentárnej infekcii, zložkách imunity a možnostiach ich merania. Popis fyziologických pochodov pri zápalovej reakcii je logický a komprehensívny. V kapitole o imunite plodu a novorodenca, sú popísané aj nešpecifické imunitné mechanizmy. V 5. kapitole, ktorá pojednáva o patogenéze infekcie plodu a novorodenca sú veľmi zrozumiteľným spôsobom vypracované
grafy, ktoré sú neoddeliteľnou súčasťou celého diela. Patogenéza amniového zápalu je diskutovaná z aspektu patológa i pôrodníka, ktoré aspekty sú signifikantné na pochopenie vzniku infekcie. Syndrom infikovaného amnia výrazne negativným spôsobom ovplyvňuje morbiditu i mortalitu, čo je veľmi zdarne popísané v 6. kapitole. Infekcia bezprostredne súvisí s predčasným odchodom plodovej vody (PROM). Prestup mikroorganizmov ascendentnou cestou do amniového vaku vyvoláva infekciu. Pri neporušenom amniovom vaku je plodová voda sterilná. Pri PROM zohrávajú dôležitú úlohu aj chlamýdiové, ureaplazmatické a mykoplazmatické kmene. Autori súčasne v kapitole 7. popisujú klinické prejavy a liečebné postupy u postnatálnych infekcií. Popisujú komplikácie, ktoré vznikajú u novorodenca a plodu. V kapitole 8. venujú signifikantnú pozornosť nozokomiálnym infekciám Vo všeobecnej časti definujú presne nozokomiálnu infekciu, ako nákazu vnútorného (endogénneho), alebo vonkajšieho (exogénneho) pôvodu, ktorá vznikla v príčinnej súvislosti s pobytom alebo výkonmi, ktoré boli uskutočnené v liečebno-preventívnych zariadeniach, alebo v ústavoch sociálnej starostlivosti v príslušnom inkubačnom čase. Zdôrazňujú, že pre vznik infekcie je dôležité miesto akvirovania infekčného agensa, nie miesto diagnostiky infekcie. Kapitola je opatrená 55 modernými literárnymi údajmi. Rozsiahla pozornosť je venovaná laboratórnej diagnostike v kapitole 9. Mimoriadne významná je 10. kapitola, ktorá je venovaná antibiotikám v gravidite, v neonatálnom a včasnom kojeneckom období. Vo všeobecnej časti sú popísané hlavné zásady racionálnej farmakoterapie antibiotikami. Antibiotiká sú delené klasickým spôsobom na baktericídne a baktériostatické, ďalej sú popísané toxické prejavy, mechanizmus účinku a v množstve tabuliek ich hlavné skupiny a účinky. Signifikantná pozornosť je venovaná indikáciam antibiotík v gravidite, v novorodeneckom a včasnom kojeneckom období. V prílohe sú rozpísané spektrá účinnosti antiinfekčných liekov. Nie je zabudnuté ani na významnú úlohu kojenia a mlieka v obranyschopnosti novorodenca. Pozornosť autorov sa sústredila aj na bakteriálne a vírusové kmene, ich signifikantný význam v patogenéze ochorení. HIV, dojčenie a infekcia sú predmetom dôležitosti infekcie Kontakt 3-4/2005
377
RECENZE
matka-plod-dieťa. Čo dodať záverom? Je potrebné poblahoželať autorskému kolektívu a kolektívu recenzentov, že vykonali mimoriadne záslužnú prácu, ktorú zhodnotí lekárska obec, nakoľko dielo je prepotrebné tak pre pôrodníkov, neonatológov, pediatrov a lekárov, ktorí sa venujú nielen preventívnej oblasti, ale aj pracovníkom vo verejnom zdravotníc-
tve a v neposlednom rade aj poslucháčom lekárskych i nelekárskych fakúlt, ktorých poslaním v súčasnosti, ale i v budúcnosti je prevencia. Platí to najmä v súčasnosti, ale i v budúcnosti, keď na civilizáciu číha nepreberné množstvo rizikových faktorov, ktoré ohrozujú to najcennejšie, čo človek má, teda zdravie, ktorého hodnota je nevyčíslitelná.
RECENZIA Velemínský, Miloš a kol.: Normální hodnoty krevního tlaku u dětí a dorostu v ČR. Praha: TRITON, 2003. 187 s. ISBN 80-7254-443-8 Jozef Novotný Hoci už v roku 2003 sa dostala na trh významná publikácia od renomovaného autorského kolektívu pod vedením popredného pediatra, univerzitného profesora MUDr. Miloša Velemínského, CSc., pokladáme si za povinnosť zdôrazniť jej nadčasovosť a signifikantný význam i v súčasnosti, v období, kedy neklesá morbidita a mortalita na kardiovaskulárne ochorenia. Uvedená publikácia i keď svojim rozsahom je napísaná iba na 187 stranách, obsahuje enormné množstvo výsledkov, ktoré sú prezentované na 214 grafoch, 20 tabuľkách a 11 obrázkoch. Publikácia je rozčlenená do 10 kapitol, ktoré svojim obsahom a množstvom kvalitných výsledkov sú komprehensívne a nenahraditeľné a poslúžia pre celú lekársku obec, nielen pediatrov, ale i praktických lekárov, vedeckých pracovníkov, pracovníkov klinických pracovísk, učiteľov na univerzitách, lekárskych fakultách, pracovníkov v oblasti preventívnej medicíny a verejného zdravotníctva. Autorský kolektív si postavil neľahkú úlohu, zmerať hodnoty krvného tlaku u detí a dorastu v ČR. Na prvý pohľad veľmi „jednoduchá“ úloha. Krvný tlak „vie“ merať každý, teda nie sú potrebné presné kritériá. Autori však svojim precíznym postupom v kapitolách 7-9 vyvrátili podobné tvrdenia, nakoľko i tí, ktorí sa zúčastnili tohto rozsiahleho diela, potvrdili, že meranie krvného tlaku nie je triviálna záležitosť. Citujem: „Víš, že mi toto školení a přezkoušení dalo velmi mnoho a podstatným způsobem ovlivnilo moje měření TK?“ (str. 172). Autori pritom vychádzali z publikácie DUŠEKA a FEBERA, ktorá bola uverejnená v Čs. pediatrii v roku 2002 (str. 172), a pritom väčšina z pracovníkov mala viac ako 20 ročné klinické a praktické skúsenosti v pediatrii a medicíne. Autori pod vedením skúseného klinika, popredného pediatra a neonatológa, vychádzali zo 378
Kontakt 3-4/2005
skúsenosti i literatúry, že najčastejšou príčinou morbidity a mortality v Českej republike sú kardiovaskulárne choroby. Toto bol taktiež jeden z dôvodov vzniku medicínskeho odboru, ktorý sa zaoberá prevenciou týchto ochorení, teda preventívnej kardiológie. Všeobecne je totiž známa i skutočnosť, že jeden z faktorov, ktoré vedú k ireverzibilným zmenám a smrti, je arteriálna hypertenzia. Tradícia je železná košeľa, a i v pediatrii sa dlho tradovala myšlienka, že u detí je hypertonická choroba spôsobená ochorením obličiek. Opak je však pravdou, nakoľko v posledných rokoch sa stále častejšie zdôrazňuje, že hypertenzia dospelých má svoje počiatky už v detskom, resp. dorastovom veku. Z uvedených dôvodov sa venuje stále viac pozornosti sledovaniu hodnôt krvného tlaku v detskom a dorastovom veku, ktorý popri ďalších rizikových faktoroch je príčinou zvýšenej morbidity a mortality u dospelých. Z vyššie uvedených dôvodov sa jedná o mimoriadne signifikantný počin kolektívu autorov pod vedením renomovaného pediatra, ktorý svojou empatiou, intuíciou a zvedavosťou, pracovitosťou a entuziazmom viedol celý kolektív k naplneniu cieľov a hypotéz, ktoré autori fomulovali pre svoje dielo. Predsavzali si zistiť a teda zmerať hodnoty krvného tlaku v súbore 18.000 jedincov, ktorý počet signifikantne prekročili. Konečný počet hodnotených jedincov tvoril súbor pozostávajúci z 22.598 probantov. Namerané hodnoty autori štatisticky vyhodnotili a získané výsledky poslúžia pracovníkom vo všetkých oblastiach medicíny. Uvedené dielo vrele odporúčam všetkým, ktorí sa chcú poučiť a zdokonaliť nielen v správnom meraní krvného tlaku, ale všetkým, ktorí pracujú v rôznych vedných odboroch experimentálnej i klinickej medicíny, v oblasti prevencie, preventívnej kardiológie
Vedúci autor monografií: prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc. Doktor medicíny, kandidát lekárskych vied a docent pediatrie na KU. Významný pediater a neonatológ. Autor mnohých monografií a publikácií. V súčasnosti popredný odborník v oblasti sociálnej pediatrie, riešiteľ zdravotne sociálnej problematiky. Člen mnohých vedeckých rád,
RECENZE
i verejného zdravotníctva. Odporúčam vôbec všetkým, ktorým leží na srdci to, aby slovo prevencia nebolo iba literárnym útvarom, ale aby sa premietlo skutočne do sŕdc tých, ktorým zdravie je popredné, sväté, aby naša populácia bola skutočne zdravá a aby zbytočne nezomierali jedinci v plnom rozkvete svojich síl. Blahoželám autorom k významnému počinu na poli klinickej medicíny.
predseda odborovej komisie ZSF JU. V súčasnosti interný profesor a dekan Zdravotne sociálnej fakulty Juhočeskej univerzity v Českých Budějoviciach. Recenzent: prof. MUDr. Jozef Novotný, Ph.D.(Med.) Doktor všeobecnej medicíny, špecializácia vo vedných odboroch internej medicíny, experimentálnej a klinickej farmakológie, farmakoterapie, toxikológie a ošetrovateľstva. Pobyty na renomovaných univerzitách, hosťujúci profesor na Kráľovskej univerzite v Štokholme. Riešiteľ významných grantových úloh. Autor stoviek publikácií a citácií v SCI, člen edičných rád a LFIBA. V súčasnosti interný profesor na Juhočeskej univerzite.
RECENZE Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., Votava, J.: Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka, třetí přepracované a doplněné vydání, Grada Publishing, Praha 2005, 240 str., ISBN 80-247-1296-2 Miloš Velemínský O úspěšnosti této práce a zájmu čtenářů svědčí výmluvně fakt, že se jedná v krátké době už o třetí přepracované a doplněné vydání. Monografie se skládá ze šesti základních kapitol a celé řady detailněji rozpracovaných podkapitol. První dvě hlavní části jsou výlučně teoreticky zaměřeny a seznamují čtenáře s nejnovějšími poznatky oboru rehabilitace. Ve třetí a čtvrté kapitole se autoři zaměřují na pohybovou soustavu z klinického hlediska.
Pro Zdravotně sociální fakultu JU znamená však největší přínos pátá a šestá kapitola, jejichž obsahem je koncepce léčebné rehabilitace dětí a systém moderní rehabilitace. Akademická obec naší fakulty by se měla seznámit především s obsahem šesté kapitoly, ve které autor vysvětluje význam našeho magisterského studia „Rehabilitační - psychosociální péče o postižené děti, dospělé a staré osoby“, proto vřele doporučuji se s touto publikací seznámit.
RECENZE Vorobel, J.: Úvod do sociálnej politiky. Prešov: Prešovská univerzita v Prešove, 2005, s. 104. ISBN 80-8068-360-3. Josef Dolista Autor publikace J. Vorobel předkládá vysokoškolskou učebnici pro studijní obor sociální práce. Publikace je výsledkem řešení vědeckovýzkumného projektu pod názvem Charitatívna a sociálna služba v společnosti a Cirkvi /VEGA č. 1/249/05. J. Vorobel přednáší obor sociální práce na Pravoslavné bohoslovecké fakultě Prešovské univerzity. Učebnice „Úvod do sociálnej politiky“ je lo-
gicky členěna na jedenáct kapitol. Kapitola „Vysvětlení pojmů“ klade otázku po podstatě pojmu „sociální“ a „politika“, vysvětluje pojem „sociální politika“ a „pojem „welfare state“. Další kapitola „Principy sociální politiky“ se vyrovnává s vysvětlením a analýzou velkých témat, jako jsou spravedlnost, solidarita, subsidiarita, participace a zásluhovost. Třetí kapitola „Funkce sociální politiky“ vymezuje význam ochranné funkce, rozKontakt 3-4/2005
379
RECENZE
dělení funkcí, stimulační funkce, preventivní funkce a homogenizační funkce. Kapitola „Subjekty a objekty sociální politiky“ právem předkládá významné pojmy pro sociální politiku, jako jsou jednotlivec, rodina, obec, občanská sdružení, církev, charita a řehole, odbory, zaměstnavatelé, stát, mezinárodní organizace. Kapitola „Sociální událost“ vysvětluje, co je tímto pojmem vlastně míněno: chudoba, invalidita, nemoc, dětství a mládí, mateřství a rodičovství, stáří, smrt živitele, nezaměstnanost. Autor rozlišuje mezi sociální událostí a kritickou situací a sociální katastrofou až exkluzí. Tato kapitola předkládá také deset zásad pro politiku zaměstnanosti na Slovensku. Šestá kapitola „Formování základů evropské sociální politiky“ nabízí texty k formování základů evropské sociální politiky, poukazuje na německý, britský a švédský sociální model. „Vývoj sociální politiky na Slovensku“ od r. 1918 tvoří sedmou kapitolu, kde se čtenář seznámí s množstvím důležitých zákonů na Slovensku v oblasti sociální politiky. Čtenář obdrží informace o sociální politice na Slovensku po r. 1948 a po r. 1989. V r. 1993 byla přijata nová strategie sociální reformy na Slovensku, proto „nová sociální politika“ na Slovensku nabízí podněty občanům, kteří na tuto situaci ještě nejsou zvyklí. Osmá kapitola „sociální pojištění“ se zaměřuje na výklad sociálního pojištění, důchodové reformy, důchodového pojištění a spoření na starobní důchod. Devátá kapitola „Státní sociální podpora“ nabízí charakteristiku státní sociální podpory, jejího systému a vysvětluje s odvoláním se na příslušné zákony přídavky na dítě, rodičovský příspěvek a zaopatřovací příspěvky, příspěvky na pěstounskou péči a příspěvek na pohřeb. Desátá kapitola „Sociální pomoc“ vysvětluje charakteristiku sociální pomoci, nabízí řešení hmotné a sociální nouze a klade důraz na sociálně právní ochranu a prevenci. Významné postavení zde mají nestátní subjekty poskytující sociální pomoc
a občasní sdružení, nadace, neinvestiční fondy a neziskové organizace poskytující všeobecně prospěšné služby. Financování sociální pomoci je v této kapitole přehledně členěno. Závěrečnou kapitolu tvoří „Sociální pomoc pravoslavné církve na Slovensku“. J. Vorobel sděluje čtenářům, že pravoslavná církev na Slovensku je filantropicky orientovaná a vykazuje její konkrétní sociální činnost. Pak následuje závěr, použitá bibliografie a v příloze nalezneme přehled sociálních dávek a česko-anglický slovník, důležitý pro pojmosloví v daném oboru. Závěrečné zhodnocení publikace: Autor J. Vorobel prezentuje skutečně úvod do sociální politiky a nelze tedy očekávat od této publikace hlubší vědecké pojednání. Sám autor v textu uvádí, že jeho cílem je „pomoci“ lidem vyznat se ve spletitých normách sociální politiky a motivovat pomoc lidem v nouzi. Studentům sociální práce tato publikace určitě pomůže při studiu. Autor monografie: Mgr. Jozef Vorobel Jozef Vorobel pracuje na Pravoslavné bohoslovecké fakultě jako odborný asistent (katedra kresťanskej antropológie a sociálnej práce). Adresa: Masarykova 15, 080 01 Prešov. [email protected] Recenzent: prof. dr. Josef Dolista, Ph.D., Th.D. Vykonává pedagogickou činnost na Jihočeské univerzitě od roku 1992. Studoval v SRN a v Itálii. Kromě teologie učí filozofii, zabývá se bioetikou a etnickými problémy v biotechnologii na Zdravotně sociální fakultě JU v Českých Budějovicích. Jeho pedagogická a publikační činnost je známá i v zahraničí. Je členem Filozofického ústavu Akademie věd České republiky.
RECENZE Klinická radiobiologie, editoři Pavel Kuna a Leoš Navrátil, vydalo nakladatelství MANUS Praha, 2005, ISBN 80-86571-09-2, 222 stran Vlastislav Hlavatý V uplynulých dnech se mi dostala do ruky učebnice, kterou nedávno vydalo nakladatelství MANUS Praha, s názvem odborně mi hodně blízkým „Klinická radiobiologie“. Tomuto oboru jsem věnoval více než 40 let svého odborného života, a je proto pochopitelné, že jsem ji dychtivě otevřel. 380
Kontakt 3-4/2005
Byl jsem především zvědavý, kdo se skrývá pod označením kolektiv. Oba editory za léta spolupráce dobře znám, ostatně radiobiologů nikdy nebylo v naší republice tolik, abychom o sobě nic nevěděli. Protože jsou oba mladší než já, mohl jsem léta sledovat i jejich odbornou kariéru. A musím říci, že když jsem si přečetl seznam
RECENZE
autorského kolektivu, byl jsem mile potěšen. Vedle mých vrstevníků, jakými jsou třeba prof. V. Hušák či Ing. J. Singer, jsem našel i celou řadu jmen mladých spolupracovníků, kteří tak garantují, že obor radiobiologie má perspektivu. Namátkou doc. J. Österreicher, doc. K. Odrážka, doc. H. Kolářová, odb. as. J. Škopek, odb. as. R. Havránková. Potěšilo mě, že v autorském kolektivu má zastoupení 5 českých a 1 slovenská fakulta a Státní úřad pro jadernou bezpečnost. V autorském kolektivu je zastoupeno 5 profesorů a 5 docentů. Oponenty jsou dva zkušení specialisté, jeden se zkušenostmi v experimentální (doc. P. Poučková), druhý v klinické (doc. J. Vaňásek) radiobiologii. Obsah knihy je rozdělen do 11 kapitol. První shrnuje nejnovější poznatky z radiační fyziky. Snad nejzajímavější pro mne byla druhá kapitola, věnovaná molekulárním a buněčným změnám po působení ionizujícího záření. Uvědomil jsem si, jaký obrovský krok udělala radiobiologie za poslední léta díky rozvoji laboratorních metod na subcelulární úrovni. Další tři kapitoly jsou věnovány klinickým projevům akutního radiačního syndromu, léčbě a péči o nemocné při radiačních haváriích. I zde jsem našel řadu nových poznatků dokumentujících bohaté zkušenosti, opírající se o literární poznatky v dané problematice. Šestá kapitola jasně demonstruje blízkost a nezbytnost těsné spolupráce dvou oborů - radiobiologie a radioterapie. Sedmá kapitola je zaměřena na možnosti ovlivnění mechanizmu působení ionizujícího záření různými faktory, které mohou ovlivnit mechanizmus jeho působení. Následující kapitoly jsou věnované neionizujícím formám záření, které již také našly uplatnění v radiobiologii i v řadě terapeutických a diagnostických oborů. Tím je především laser a magnetické pole. I zde jsou autory specialisté, kteří jsou v dané problematice uznávanými odborníky nejen doma, ale i v zahraničí. Pro mne bylo zvláště radostné, že autorem jedné z těchto kapitol je kolega ze Slovenska a editoři ponechali text v jeho rodném jazyce. Uvědomil jsem si tak, že ani hranice oba naše národy nerozdělila, a jak jsme si blízcí. Před autory poslední kapitoly stál nelehký úkol. Podat čtenáři čtivou formou vysvětlení řady zákonů a vyhlášek týkajících se radiační ochrany. A tento úkol nejmladší členové autorského kolektivu splnili. Publikace má 222 stránek a je doplněna přehledem další základní literatury. Úvodní slovo napsal jeden z našich nejzkuše-
nějších radiobiologů prof. M. Dostál, čerstvý nositel medaile Jana Evangelisty Purkyně. Z vlastní praxe vím, že se jedná o nesmiřitelného kritika, který by rozhodně nepropůjčil své jméno publikaci, s jejímž obsahem by se neztotožnil. Pochopitelně žádné dílo není dokonalé a chybám se nevyhnuli ani autoři nové učebnice. Pro druhé vydání bych jim doporučoval věnovat více stránek molekulárním a buněčným změnám jako nejdynamičtější kapitole oboru radiobiologie a text rozšířit o rejstřík. Vydaná publikace je určená především studentům zdravotně sociálních a lékařských fakult, ale neměla by chybět ani v knihovničce radioterapeuta, internisty, rehabilitačního lékaře či radiohygienika. Editoři monografie: prof. MUDr. Pavel Kuna, DrSc. Pavel Kuna, profesor a zástupce vedoucího katedry radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity, člen výboru společnosti pro radiobiologii a krizové plánování České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, člen několika odborných zahraničních splečností. Oboru radiobiologie se věnuje déle než 40 let v celé jeho šíři, patří mezi světově uznávané odborníky v problematice studia mechanizmu působení radioprotektivních látek. doc. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. Leoš Navrátil, proděkan pro vědu a výzkum a vedoucí katedry radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity, předseda společnosti pro radiobiologii a krizové plánování České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, člen několika odborných zahraničních splečností. Ve své odborné práci se zabývá zejména možnostmi diagnostiky nemoci z ozáření a terapeutickými možnostmi využití neionizujícího záření. Recenzent: doc. MUDr. Vlastislav Hlavatý, CSc. Vlastislav Hlavatý biofyzik a radiobiolog, jeden ze zakladatelů Ústavu a katedry biofyziky a nukleární medicíny Fakulty všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze, později primář oddělení brachyterapie v Lázních Jáchymov. V současné době se odborně především věnuje studiu elektroterapie a magnetoterapie při léčbě pohybového aparátu.
Kontakt 3-4/2005
381
RECENZE
RECENZE Medicínská biofyzika - Kolektiv (editoři Leoš Navrátil a Jozef Rosina), vydala Grada Publishing, Praha, 2005, ISBN 80-247-1152-4, 524 stran Evžen Amler Lékařská biofyzika je nepochybně nesmírně komplexní předmět a definovat přesně jeho hranice je značně subjektivní. Pokusů více či méně úspěšných již byla celá řada. Autoři knihy přinesli svůj vlastní pohled, který již v minulosti zdárně rozvíjeli. Různorodost předmětu v konfrontaci s nemírně omezeným rozsahem, který je možné vtěsnat do učebnice, musí být jistě frustrující pro každý, i velmi zkušený, autorský kolektiv. Premisa, že studenti na lékařských fakultách mají získat soubor poznatků o fyzikálních principech biologických a fyziologických dějů, je jistě správná a praxí prověřená. Kniha se v odpovídající šíři také těmito tématy zabývá. Se stále rychlejším nástupem sofistikovanějších metod však stoupají i nároky na porozumění a zvládnuti teoretických i praktických základů fyzikálních diagnostických a terapeutických metod. Ukazuje se naléhavá potřeba lepšího porozumění principům klinické biofyziky, zejména pochopení a využití moderních zobrazovacích metod. I s tímto úkolem se tvůrci učebnice zdárně vypořádali. Učebnici uvádí kapitola věnovaná stavbě hmoty a molekulové biofyzice. Její koncepce je vyvážená a zřetelně navazuje na pozitivní prvky starších verzí učebnice. Následující kapitola o teple a energii je stručnější. Obsahuje nejen nezbytné základy pro pochopení termodynamických dějů, ale například i základy termoterapie. Rozrůzněná tematicky i hloubkou záběru je kapitola o základech biomechaniky a kineziologie, která v mnohých oblastech jen prokazuje již zmíněnou flexibilitu hranic biofyziky s řadou souvisejících oborů. Biofyzika elektrických projevů a účinků elektrické energie, diagnostické a terapeutické metody využívající elektrickou energii je kapitolou rozsahem nevelkou, významově však důležitou a potřebnou pro budoucí práci lékařů. Z tohoto pohledu je cenná zejména praktická část zahrnující základy elektroterapie a magnetoterapie. Systematická, přehledná a kvalitně zpracovaná je kapitola o optice a biofyzice vidění, věnující se především detektorům zářeni, základům přístrojové optiky a mechanismu vidění. Kapitola o akustice se snaží v maximální míře dostát korektnosti a úplnosti fyzikální podstaty probíraných dějů, k čemuž často využívá marginálií a poznámek. Pro čtenáře, hledajícího hlubší souvislosti, je to jistě chvályhodný počin. 382
Kontakt 3-4/2005
Vedle popisu vlastností zvuku a základů fyziologické akustiky se autoři věnují i sluchovému orgánu, metodám vyšetřování sluchu, ale i ultrazvuku v medicíně. Kapitola věnovaná rentgenu, radiodiagnostice a radioterapii je stručná a náročná. Může však dobře posloužit studentům ke správnému pochopení klinických aplikací. Kapitola zabývající se charakteristikou ionizujícího záření, radionuklidy a terapií ionizujícím zářením je rozsáhlejší zejména vzhledem k popisu zdrojů ionizujícího záření, jaderného reaktoru i jaderné zbraně. Nepochybně významná je jedna ze stěžejních kapitol věnovaná zobrazovacím a vyšetřovacím metodám. Tato část patří jistě pro studenty lékařské biofyziky ke klíčovým . Kniha je dále doplněna kapitolkami o fyzikálních vlastnostech nových materiálů (zejména ve stomatologii) a popisem fyzikálních dějů ve stomatologii. Je zřejmé, že nové materiály včetně jejich nového fyzikálního zpracování (například na bázi nanostruktur) budou mít v medicíně stále významnější postavení. Proto je tuto kapitolku třeba jen přivítat. Kniha je zakončena užitečným suplementem s přehledem fyzikálních veličin a jednotek. Autoři knihy měli nelehký úkol: přiměřeným způsobem, rozsahem a formou vysvětlit širokou škálu fyzikálních principů a souvislostí. Úkol, kterého se zhostili se ctí. Snad jen snaha o třídění informací a složitějších fyzikálních souvislostí, která je jistě nezbytná pro studenty medicíny, by mohla být doplněna vhodnými odkazy a příslušnými poznámkami pod čarou, aby i náročnější čtenáři byli z fyzikálního hlediska plně uspokojeni. Možná i vysvětlením některých jevů souvisejících s radioaktivitou či elektromagnetickým zářením by slušel elementární kvantově-mechanický přístup, minimálně jako alternativa přístupu klasického. Přes některé drobné dílčí nedostatky je kniha Medicínská biofyzika nepochybně přínosem pro studenty lékařské biofyziky a úspěšně navazuje na předchozí učebnice Lékařskou biofyziku i Biofyziku v medicíně. Bude určitě nezbytnou a užitečnou pomůckou pro studenty biofyziky na lékařských fakultách. Kniha je v mnohých aspektech v porovnání s předchozími učebnicemi inovována a přiblížena studentům tak, aby pochopení základních fyzikálních principů jim usnadnilo další studium medicíny.
Recenzent: doc. RNDr. Evžen Amler, CSc. Evžen Amler je dlouholetý vědecký pracovník Fyziologického ústavu Akademie věd České republiky, dnes přednosta Ústavu biofyziky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Ve své odborné činnosti se věnuje především studiu biofyzikálních dějů na buněčné membráně a výsledky jeho práce jsou v celém světě přijímány s náležitým respektem. Editoři monografie: doc. MUDr. Leoš Navrátil, CSc. Leoš Navrátil, proděkan pro vědu a výzkum a vedoucí katedry radiologie a toxikologie Zdra-
RECENZE
Lze si jen přát, aby kniha spatřila světlo světa i v anglické mutaci.
votně sociální fakulty Jihočeské univerzity, předseda společnosti pro radiobiologii a krizové plánování České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, člen několika odborných zahraničních splečností. Ve své odborné práci se zabývá zejména možnostmi diagnostiky nemoci z ozáření a terapeutickými možnostmi využití neionizujícího záření. doc. MUDr. Jozef Rosina Jozef Rosina, docent katedry radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity a vedoucí Ústavu biofyziky a informatiky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Ve své odborné práci se zabývá zejména studiem využití biofyzikálních metod v klinické diagnostice, zejména v nukleární medicíně abiologickým účinkům ultrafialového záření.
Kontakt 3-4/2005
383
ZPRÁVY
PŘEKONÁVAT HRANICE A UTVÁŘET DŮVĚRU – VÝZVY TRESTNÍ POLITICE PO ROZŠÍŘENÍ EVROPSKÉ UNIE V polském zámečku Garbicz, nacházejícím se přibližně 30 km od německého Frankfurtu nad Odrou, se ve dnech 21.-24. dubna 2005 konala další z řady každoročních konferencí pořádaných mezinárodní společností Europäisches Forum für angewandte Kriminalpolitik (www.europaforumkriminalpolitik.org). Převážně v terénní činnosti působící kriminalisté, psychologové, pedagogové, sociální pracovníci a duchovní se spolu s výzkumnými pracovníky, vysokoškolskými učiteli a zástupci státní správy zabývali problematikou kriminality a vězeňství se zvláštním zřetelem k prostituci a obchodu s lidmi odehrávajícím se v oblasti polsko-německého pohraničí. Emocionálně působivým vstupem do jednání 32 odborníků z Francie, Německa, Belgie, Švýcarska, Lucemburska, Česka, Polska a Běloruska bylo shlédnutí filmu a vyslechnutí doprovodného slova reportérky německé společnosti ARD Inge Bell. Snímek pregnantně zachytil různé dimenze prostituce spolu s jejich negativními psychosociálními účinky. Vyústil v morální apel na poskytování azylu obětem vynucované prostituce (nikoli tedy jejich vyhošťování zpět do vlasti, což by většinou představovalo nové nedobrovolné začleňování do prostituce), rovněž tak na vznik institucí poskytujících jim další rozmanitou účinnou pomoc, a to při zlepšující se přeshraniční spolupráci. Berlínská badatelka v oboru sociálních věd Elfriede Steffan přednesla poté úvodní referát zabývající se sociálními důsledky rozšíření Evropské unie. Pro oblast sociálně patologických jevů (a prostituce zejména) je bohužel příliš intenzifikujícím faktorem přetrvávající výrazný rozdíl mezi finančními možnostmi občanů „zakládajících“ a „přistupujících“ zemí Evropské unie (např. průměrný německý výdělek činí 2200 Euro, zatímco polský pouhých 400 Euro měsíčně). Představila některé projekty rozvíjené ve spolupráci Německa a Polska, cílené k redukování sexuálně přenosných chorob. Optimisticky konstatovala, že se u rozhodujících činitelů na obou stranách hranice daří zvyšovat pocit odpovědnosti za účinnost této práce (s tím je samozřejmě spojeno i štědřejší finanční dotování schválených projektů). Jens Richter ze saského ministerstva spravedlnosti referoval o situaci ve vězeňských zařízeních na území zmíněné spolkové republiky. Též v souvislosti s prostitucí a obchodování s lidmi se zde nachází zvýšený podíl neněmeckých vězňů (činí 16 % - přitom např. v Rakousku či Švýcarsku je toto číslo ještě vyšší), a to celé řady národností. 384
Kontakt 3-4/2005
To s sebou přináší jazykové i další problémy značně komplikující snahu německého vězeňství o „Behandlungsvollzug“ (což by se dalo volně přeložit jako výkon trestu odnětí svobody zaměřený na dosažení pozitivních změn v chování a osobnosti vězně, nikoli jen na plnění úkolu jeho spolehlivé dočasné sociální izolace od slušné společnosti). Hovořil též o potřebě zavedení společného státního zastupitelství v zemích EU i jednotného evropského zatykače. Pro nejbližší budoucnost je také nezbytné sjednat potřebné dohody (nejprve samozřejmě opět v rámci EU) o možnosti výkonu trestu uvěznění ve své vlasti, třebaže byl pachatel odsouzen v jiné členské zemi unie. V přípravné fázi se nachází i projekt vězeňských služeb Německa, Polska a Česka směřující k vytvoření jedné „trojjazyčné“ věznice, a to v oblasti společných hranic. Součástí konferenčního jednání byla i návštěva „Koordinační a odborné poradny pro východoevropské ženy ve spolkové zemi Braniborsko“, která je spíše známá pod přitažlivějším názvem Bella Donna. Ta na straně jedné rozvíjí streetwork zejména mezi prostituujícími na polském území v těsné blízkosti Frankfurtu nad Odrou, na druhé straně se pak soustřeďuje na všestrannou pomoc obětem vynucované prostituce (právě v období naší návštěvy ve frankfurtské centrále se zde dokončovaly práce rozšiřující možnosti chráněného bydlení poskytovaného těmto osobám, případně i jejich dětem). Podrobněji nás s činností střediska seznámila jeho vedoucí Uta Ludwig. Českým uším nezvykle zněla její pochvala na utvářející se součinnost mezi zástupci politických sil, státní správy, policie a projednávané instituce Po odpoledním frankfurtském intermezzu mezinárodní konference druhý den pokračovala opět v garbiczském konferenčním sále vyznačujícím se krásným výhledem na hladinu jezera. Dopoledne zaplnilo vystoupení francouzských delegátů (jednacími jazyky těchto konferencí jsou již tradičně němčina a francouzština, stalo se samozřejmostí, že texty hlavních referátů jsou v druhém jazyce během vystoupení souběžně promítány, překládá se pouze diskuse). Sociolog Patrick Colin představil penitenciární projekt snižující negativní důsledky vězeňské izolace vůči vnějšímu světu a s tím spojené potíže provázející osoby propouštěné z vězení. Spolu s ním JeanPierre Copin, šéf občanského sdružení Accord, podrobně informoval o psychosociální práci s těmito lidmi, která je situována do francouzskoněmeckého pohraničního prostoru. Mieczyslaw Landowski je vedoucím „Evropské poradny pro osoby propuštěné z výkonu trestu odnětí svobody“ v německém
ZPRÁVY
městě Görlitz. Představil projekt, který v tomto městě a jeho (rozuměj i polském) okolí účinně pomáhá propuštěncům při jejich obtížné reintegraci do společnosti (přímo v Görlitz se nachází vazební věznice, v níž podíl uvězněných Poláků činí vysokých 50 %!). Sophie Jekeler z Bruselu vystoupila se zamyšlením nad závažnou problematikou pomoci obětem vynucované prostituce a obchodu s lidmi v Belgii. Situaci ozřejmila na několika vybraných kazuistikách, což mě osobně bylo velmi sympatické. Domnívám se, že přístup, který zde byl zvolen, totiž v prvé řadě při streetworku nabízet a vytipovaným nešťastnicím, pobývajícím v cizí zemi nelegálně a tudíž nemajícím na nic „nárok“ (takto vyzněla např. kazuistika devatenáctileté evidentně nemocné a přitom k prostituci nucené Bělorusky) reálně zajišťovat komplexní medicínskou péči, na kterou teprve navazuje psychosociální a právní poradenství, případně doprovod, může být právě pro posluchače a vyučující naší Zdravotně sociální fakulty inspirativní. Je v tom ale malý zádrhel. Chce to hodně peněz. Belgie je ovšem má a společnost paní Jekeler je pro svoji bohulibou činnost dokáže získávat. S velkým ohlasem a sympatiemi účastníků konference se setkalo vystoupení delegátky z Běloruska. Irina Grushewaja, známá obhájkyně lidských práv z Minska, v úvodu otevřeně hovořila o svých obavách z toho, že její země je pod Lukašenkovou diktaturou stále více oddělována od ostatního světa, ačkoliv je součástí Evropy. Každý třetí obyvatel Běloruska přitom žije v oblasti zamořené v důsledku černobylské katastrofy, přičemž následky se projevují již v další generaci. Země má vysoký podíl vězněných osob (počtem 600 vězňů na 100 000 obyvatel se řadí na nelichotivé třetí místo ve světě – pro upřesnění: za USA a Ruskem). V podmínkách pro Evropu zcela nepřijatelných je zde mnoho lidí vězněno i z politických důvodů. Koncem devadesátých let zesílila snaha běloruských občanských aktivit též v oblasti boje proti prostituci a obchodování s lidmi. S církevní podporou vzniklo v Minsku pololegální poradenské centrum Malinovka. Mnoho mladých běloruských žen hledá východisko z neutěšené hospodářské situace ve vlasti odchodem do západoevropských zemí a stávají se často právě oběťmi obchodu a vynucované prostituce. Problémy pomoci těmto ženám po jejich případném návratu do Běloruska jsou komplikovány nekooperativním postojem státu, samy oběti volí často raději znovu začlenění do bludných kruhů obchodu a prostituce než beznadějnou budoucnost ve vlastní zemi. O mnohostranné účelné spolupráci německé
a polské policie při zajišťování klidu a pořádku v přihraničních oblastech hovořili vysocí policejní důstojníci Markus Lorenscheit (Německo) a Kristoph Czak (Polsko). V podstatě se na německo-polských hranicích dnes již s naprostou samozřejmostí setkáváme se smíšenými německopolskými policejními hlídkami i dalšími speciálně vytvořenými policejními skupinami, což dle vysvětlení referujících má zřetelný efekt zvláště při pokusech přenosu nejrůznějších kriminálních činů přes hranice v obou směrech (významně častěji ovšem směrem z východu na západ, z čehož pochopitelně pramení zjevný zájem i štědrá finanční podpora technickému vybavení společných policejních týmů z německé strany). Po každém referátu následovala bohatá diskuse, v níž účastníci jednání uplatňovali své praktické zkušenosti z oboru, tím dotvářeli a umocňovali účinek připravených vystoupení. Diskuse pokračovaly i po večerech, jistě k tomu přispěla i uvolněná atmosféra podpořená jak bohatostí tabule (s velkou pečlivostí a nápaditostí připravovanou polskými hostiteli), tak i výběrem kvalitních vín dovezených francouzskými účastníky setkání. Laskavostí vedení pořádající společnosti EFK (chápal jsem to i jako odměnu za svůj podíl na přípravě a organizaci českobudějovické mezinárodní konference v roce 2004) jsem si mohl z jednání odvézt i CD se všemi referáty, které zde zazněly, rovněž tak řadu hodnotných písemných materiálů dobře použitelných ve vlastní psychologické praxi i výuce v pojednávaných oborech (očekávaný sborník je přece jen záležitost následující s jistým zpožděním). Polská konference 2005 skončila, začala příprava na setkání v roce 2006 ve švýcarském Saxerrietu.
Jaroslav Hála * S výslovným souhlasem kolegy Landowského si dovolím připojit jeho sdělení k této souhrnné zprávě, a to v plném znění. (viz další str.)
Kontakt 3-4/2005
385
ZPRÁVY
Europäische Beratungsstalle für Straffällige (EBS) (Evropská poradna pro trestance) Projekt společenství EU Interreg IIIA a svobodného státu Sasko SPECIFIČNOST KRIMINALITY V POHRANIČNÍ OBLASTI SASKO—DOLNÍ SLEZKO Görlitz - Zgorzelec
Sasko Vážení hosté, dámy a pánové, především srdečně děkuji za pozvání. Jmenuji se Landowski. Jsem zaměstnancem saského zemského svazu pro sociálně právní péči a pracuji v projektu Saského státního ministerstva justice. Mám radost, že dnes mohu přednést informace na téma: „Specifika kriminality v pohraniční oblasti Sasko-Dolní Slezko“ z hlediska Evropské poradny pro trestance. Naše poradna se nachází v Görlitzu a byla otevřena pro osoby hledající pomoc dne 01.09.2003. Cílem tohoto projektu je prevence a resocializace. Přitom se jedná o péči a poskytování porady polským občanům, kteří byli potrestáni v Německu, a jejich rodinným příslušníkům a o spolupráci mezi svobodným státem Sasko a vojvodstvím Dolní Slezko (Dolny Śląsk ). Budu hovořit o těchto bodech: I. Příčiny kriminality v pohraniční oblasti II. Cíl Evropské poradny pro trestance III.Výpis z naší statistiky IV.Těžiště práce V. Závěr I. Příčiny kriminality v pohraniční oblasti Počet cizinců ve výkonu trestu v Sasku činí 20 %. Velkou část z toho představují polští občané. Jedná se o jednorázové pachatele a recidivisty, o individuální pachatele i dobře organizované zločinecké skupiny. Věkové rozpětí sahá od mladistvých ve věku 17-18 let po osoby starší 60 let. Převážná část pachatelů je ve věku 20 až 40 let. Jsou to hlavně muži, najdeme zde však i ženy. Spektrum zločinů sahá od pašování zboží 386
Kontakt 3-4/2005
Dolní Slezsko a krádeží po dohazovačskou činnost, práci načerno až po daňové úniky. Nezřídka jsou důvodem výkonu trestu i jiné delikty jako např. ilegální přechod hranic a ublížení na zdraví. Na tomto místě je důležité uvést, že procento nezaměstnaných je v Görlitzu i ve Zgorzelci přibližně 20 %. Delikty typické pro pohraniční oblast, spáchané německými občany, se vyskytují velmi zřídka. Jedním z důvodů je m.j. lepší státní podpora ve srovnání s Polskem (sociální pomoc, příspěvek na bydlení aj.). To, co jsem právě uvedl, se kryje se zjištěními EBS. Od 1. září 2003 poskytla Evropská poradna pro trestance radu a péči více než 300 žadatelům. Jelikož je pro nás důležitá rodinná, ekonomická a sociální situace žadatelů, žádáme je, aby dobrovolně vyplnili anonymní dotazník. Po vyhodnocení dotazníků jsme konstatovali, že většina trestaných osob pochází z velmi ekonomicky a sociálně slabých rodin. Tito lidé jsou už delší dobu nezaměstnaní a často závislí na alkoholu. Nemají ukončené žádné rozumné vzdělání. Nanejvýš ukončili základní školu nebo v nejlepším případě absolvovali dálkově profesní učiliště. Nezřídka došlo ke zhroucení manželství a trestanci již nežijí v pevném vztahu. Tím trpí jejich děti, protože musí vyrůstat v rozvrácených rodinách. To také způsobuje, že se často dostává do konfliktů se zákonem i další, mladší generace. Nemá totiž doma žádné kladné vzory. To jsou většinou důvody, proč se z řádných občanů stávají trestaní lidé. Z jejich hlediska již neexistuje žádná perspektiva a jistá budoucnost. Je pro ně beznadějné začínat s něčím rozumným.
II. Cíl EBS (Evropské poradny pro trestance) Naším cílem a úkolem je poradenství a péče. Tu nabízíme jak v Görlitzu, tak i ve Zgorzelci. Je to velmi důležité právě pro polské občany, kteří z různých důvodů nemohou navštívit EBS v Görlitzu, např. kvůli zákazu vstupu do Spolkové republiky Německo, malým, nebo žádným znalostem němčiny nebo jiným překážkám. Pravidelně samozřejmě navštěvujeme i vězně přímo ve věznicích. Chtěl bych naše cíle shrnout do několika bodů: 1. Pro polské občany, kterým byl uložen trest v Sasku, a pro jejich rodinné příslušníky chceme pokud možno zajistit stejné možnosti pomoci, jaké mají němečtí občané. Nabídnout průběžnou pomoc od zatčení přes dobu vězně-
ZPRÁVY
Chtěl bych zdůraznit, že těžká ekonomická a sociální životní situace rodin v této pohraniční oblasti je hlavní příčinou kriminality. Stav nouze těchto rodin využívají organizované zločinecké skupiny. Nabízejí nezaměstnaným lukrativní obchody a ti přijmou téměř všechno: dohazovačství, pašování, krádeže. Toto „nouzové zaměstnání“ jim samozřejmě příliš nepomůže. Ale v tuto chvíli vůbec nemyslí na riziko potrestání. Možná se jim podaří něco propašovat, ale nakonec jsou stejně přistiženi. Tak se dostávají do ještě větších obtíží. Jsou uvězněni a v mnoha případech odsouzeni k odnětí svobody. Musí do vězení, nebo dostanou několik let podmíněně. V jiných případech je jim uložena peněžní pokuta. Často jsou odsunuti z německého území a potrestáni zákazem vstupu.
ní a propuštění až po „život poté“, současně probíhá péče o rodinné příslušníky. Podstatné přitom je, že poradna zasahuje až na žádost těchto osob. Tím chceme zabránit tomu, aby se v místě bydliště potrestaného proti jeho vůli neprozradilo, že byl uvězněn v Německu. 2. Pracovníkům justičních úřadů a sociálních svazů v Sasku bychom chtěli zprostředkovat informace o možnostech pomoci pro osoby propuštěné z vazby ve vojvodství Dolní Slezsko. Především jde o předpoklady, které musí propuštěné osoby splňovat, aby v Polsku získaly nárok např. na sociální podporu. 3. Abychom dosáhli svých cílů, chtěli bychom se sociálními institucemi v sousedním vojvodství vybudovat síť dobré spolupráce a m.j. získat čestné spolupracovníky. Tyto cíle jsou samozřejmě zaměřeny i druhým směrem. Spolupráce a výměna informací nabízí i nové možnosti pomoci pro Němce, kteří byli potrestáni v Polsku a jsou v polském vězení. V současnosti jsou v Dolním Slezsku tři němečtí občané ve vyšetřovací vazbě. Čtyři osoby již byly odsouzeny a uvězněny. III. Výpis z naší statistiky Abyste získali ještě lepší představu o problému trestanců, chtěl bych na tomto místě uvést několik čísel z vyhodnocení dotazníků a našich záznamů. To, co jsem naznačil již na počátku, bych zde chtěl ještě jednou znázornit graficky.
Graf č. 1: Věková struktura trestanců Poradna poskytla do konce roku 2004 pomoc trestancům ve věku od 17 do 60 let. 70 % z nich bylo ve věku 20 až 40, 20 % bylo ve věku od 17 do 20 a 10 % bylo ve věku od 40 do 60 let.
10%
20%
70%
17 - 20 let
20 - 40 let
40 - 60 let
Kontakt 3-4/2005
387
ZPRÁVY
Graf č. 2: Pohlaví trestanců U 90 % trestanců se jedná o muže. Jen 10 % představovaly ženy.
10%
90%
muži
ženy
Graf č. 3: Častost trestných činů 60 % osob bylo potrestáno poprvé. V těchto případech je velice důležitá resocializace a je třeba v ní bezpodmínečně pokračovat. 40 % jsou recidivisté.
40%
60%
poprvé
opakovaně
Graf č. 4: Trestné delikty Vzhledem ke kriminalitě v pohraniční oblasti Sasko - Dolní Slezsko se ve 30 % jedná o dohazovačství, ve 20 % o pašování zboží, v 17 % krádeže, ve 13 % o práci načerno, v 10 % o ilegální překročení hranic, v 60 % o daňové úniky, ve 3 % o ublížení na zdraví a v 1 % o jiné delikty.
10%
6%
3%1% 30%
13% 17%
388
Kontakt 3-4/2005
20%
dohazovačství
pašování zboží
krádeže
práce na černo
ilegální překročení hranic
daňové úniky
ublížení na zdraví
jiné delikty
ZPRÁVY
Graf č. 5: Životní situace trestanců 80 % trestanců bylo nezaměstnaných, 70 % neukončilo žádné, respektive jen nejnižší vzdělání, 50 % nedostávalo žádnou nebo jen malou finanční státní podporu, 40 % bylo závislých na alkoholu, 20 % bylo bez domova. 80% 70% 50% 40% 20%
nezaměstnaní
nízké vzdělání
žádná finanční podpora
závislí na alkoholu
bezdomovci
Graf č. 6: Navázání kontaktu 80 % žadatelů nás kontaktovalo v Görlitzu a 20 % ve Zgorzelci.
20%
80%
Görlitz
Zgorzelec
Graf č. 7: Problémy žadatelů Žadatelé popisovali následující problémy. 14,0 % 15,7 %
26,3 %
18,4 %
40,3 %
22,8 % 16,6 % strach z dalšího potrestání výchovné problémy bytové problémy alkohol jiné
9,6 % 49,1 % problémy ve vztazích problémy na pracovišti dluhy psychické problémy
Kontakt 3-4/2005
389
ZPRÁVY
Graf č. 8: Naděje žadatelů Žadatelé vyjadřovali tyto naděje:
11,4 %
9,6 % 14,0 % 92,0 %
71,0 % 28,0 %
22,8 %
žádosti o informace
snížení strachu
ochrana před aktuálním ohrožením
objasnění dalších kroků
další trvání partnerského vztahu
větší jistota při jednání s obětí
další cíle
VI. Těžiště práce Nyní bych vám chtěl uvést několik příkladů z naší praxe, případy, s nimiž se setkáváme nejčastěji. V první řadě je to: 1. Pomoc při podávání žádosti o: a) povolení návštěvy, platbu ve splátkách, obecně prospěšnou práci b) omezení zákazu vstupu do Spolkové republiky Německo 2. Pomoc při hledání bydlení a práce 3. Podpora a doprovod při jednání na úřadech 4. Objasnění otázek To jsou hlavní body naší práce. Navíc poskytujeme pomoc žadatelům při jakémkoli jednání na úřadech. Poskytujeme informace, který úřad je příslušný pro které záležitosti. Pomáháme při navazování kontaktů s rodinnými příslušníky, s nimiž již delší dobu neexistuje žádný kontakt. Polský občan, který byl potrestán v Německu, je v Polsku po propuštění i nadále považován za netrestaného. Pokud ve vězení pracoval, zaplatil všechny sociální dávky a po propuštění se vrací do Polska, nemá tam žádný nárok na podporu v nezaměstnanosti ani na jiné sociální příspěvky. Navíc musí často uhradit peněžní pokutu nebo náklady na odsun. Jelikož však po pobytu ve vězení zřídkakdy najde práci, zůstává i nadále nezaměstnaný. Je to paradox: ze sociálně právního hlediska není zajištěn (žádný nárok na pomoc, protože platil sociální dávky v Německu), práci mu sotva kdo nabídne, protože již byl trestaný. Cesta zpět ke zločinu je tedy opět otevřená. V takových případech existuje možnost podání žádosti o platbu ve splátkách na prokuraturu, respektive cizinecký úřad, aby byly uhrazeny 390
Kontakt 3-4/2005
vzniklé náklady. O tom mnoho polských občanů neví. My však našim klientům tuto možnost nabízíme a mnoho žadatelů jí využívá. Tím je v mnoha případech možno předejít vzetí do vazby, protože dokud člověk neuhradí peněžní pokutu nebo náklady na odsun, hrozí mu trest odnětí svobody. U veškerých dodnes podaných žádostí byl povolen odklad. Narazili jsme však přitom na jednu překážku. Plátci ve splátkách by museli splátku poukazovat úřadům přes banku. Za každý převod by museli uhradit cca 7.00 € vyřizovacích poplatků, které byly často stejně vysoké jako výše splátky, která činila 10 nebo 20 €. Už 5 nebo 10 EUR je pro tyto osoby hodně peněz. To bylo pro postižené velmi nevýhodné a na to jsme museli reagovat, abychom rychle našli řešení. Saský zemský svaz pro sociálně právní pomoc předložil tento problém Státnímu ministerstvu justice. Nato Státní ministerstvo pověřilo Zemský svaz, aby byly peníze placeny v hotovosti (tím odpadnou bankovní poplatky) přes Evropskou poradnu pro trestance přímo do Zemské justiční pokladny. Tento postup umožňuje splácet dluhy v malých splátkách a najít cestu zpět do „normální“ společnosti. Zmínil jsem se i o tom, že peněžní pokutu, která se často nedá zaplatit, lze přepočítat na obecně prospěšnou práci. K tomu je nutný souhlas prokuratury nebo úředního soudu. Nejprve se prověří finanční a ekonomická situace trestance a následně se rozhodne, zda mu smí být peněžní pokuta přeměněna v obecně prospěšnou práci. Tato práce je pak vykonávána v Německu u sociálního zařízení jako např. Německého červeného kříže. Chtěl bych zde uvést jeden konkrétní příklad.
PREZENTACE ZOOTERAPIE (CANISTERAPIE) NA XIOS HOGESCHOOL LIMBURG V BELGICKÉM HASSELTU. Od 9. 5. - 13. 5.2005 se uskutečnil International Week (Mezinárodní týden) pro vysokoškolské studenty z několika zahraničních zemí. Hostující se v letošním roce stala Xios Hogesschool Limburg, Hasselt - Belgie. Ve finální fázi se International Week zúčastnili studenti z Německa, Holandska, Dánska, Španělska, Česka a samozřejmě hos-
ZPRÁVY
Jednomu polskému občanu z města Zgorzelec, kterému hrozil trest odnětí svobody, protože nemohl zaplatit peněžní pokutu ve výši cca 800 € prokuratuře, byla tato pokuta díky našemu zásahu přeměněna v určitý počet hodin obecně prospěšné práce. Problém přitom byl, že se jednalo o peněžní pokutu za trestný čin, který byl spáchán v jiné spolkové zemi. Příslušná prokuratura trvala na tom, aby byla práce vykonána v této spolkové zemi. Náš zásah při objasňování rodinné a ekonomické situace dané osoby měl za následek, že byla povolena obecně prospěšná práce v Görlitzu. Muž si peněžní pokutu odpracoval, byl mu zrušen zákaz vstupu do Spolkové republiky Německo a nyní už mu nehrozí trest odnětí svobody. Jednou z hlavních příčin prvního trestného činu je nezaměstnanost. Proto postiženým pomáháme při hledání práce. Individuální případ projednáme s příslušnými pracovními úřady, provedeme průzkum inzerátů práce v místním tisku, informujeme se u blízkých podniků. Chceme potrestaným osobám po propuštění z vězení umožnit relativně rychlý start do „normálního“ života a mít práci je pro to jedním z nejdůležitějších předpokladů. Na základě špatné ekonomické situace v pohraniční oblasti to často bývá obtížné. My se však nevzdáváme. Podporujeme trestance i při hledání bydlení. Pokud byli před uvězněním bez domova nebo již dávno přerušili kontakt s rodinnými příslušníky, takže se nemají kam vrátit, hledáme pro ně byt. Existují i osoby, které nemají platné doklady (občanský průkaz, pas atd.). Platný občanský průkaz je však základním předpokladem řádného přihlášení. Proto zajišťujeme, aby jim byl vystaven. Zkušenost ukázala, že pro rodinné příslušníky bylo nesmírně důležité získat si při prvním kontaktu s EBS odborné poradenství v polštině. Při mnoha jednáních s úřady je pracovníci podpořili telefonicky a písemně nebo je doprovázeli osobně jako např. při podávání žádosti o povolení návštěv v JVA.
V. Závěr Pokud bych zde směl vyjádřit uvedená preventivní a resocializační opatření kvótou úspěšnosti, mohu s velkým potěšením říci, že se nám v 95 % případů podařilo lidem pomoci a úspěšně zpracovat jejich záležitosti a tím jim umožnit nový start do budoucnosti, která již doufejme nebude spojena s trestnými činy. Vážené dámy a pánové, hranice států EU se otevřely a posunuly dále na východ. V příštích šesti letech budou zcela zrušeny kontroly průkazů. Z toho máme radost. Máme radost, že můžeme žít ve velké svobodné Evropě. Že smíme cestovat bez kontroly pasu z Portugalska až do Estonska. Ale především je teď velmi důležitá přeshraniční práce. Při otevřených hranicích může (avšak nemusí) narůstat kriminalita, obzvlášť v pohraničních oblastech. Proto je třeba hledat řešení i ze strany zákonodárců obou zemí, která by umožnila ještě rychleji a úspěšněji pomáhat potrestaným osobám. To jsou nové úkoly, které se týkají nás všech, pokud chceme jako Evropané myslet a jednat globálně. Ne všechny problémy se dají řešit okamžitě, ale mám radost obzvlášť z toho, že ve všech vyhodnocovaných dotaznících zněla odpověď na otázku: „Považujete poradnu při svých problémech za vhodnou?“ vždy „ANO“. Poradna tedy plní svůj úkol a je dobře, že existuje. Měli bychom myslet na to: trestanec je a vždy zůstává člověkem. Potřebuje péči a dobrou radu. Je třeba mu pomoci. „Lékaře nepotřebují zdraví, nýbrž nemocní“ (LK. 5,31).
Garbicz, 23. dubna 2005 Mieczyslav Landowski Mieczyslav Landowski, Hotherstr. 31, 02826 Görlitz, Tel. 03581/879819, Fax: 03581/879824, E-mail: [email protected]
tující belgičtí studenti. Mezinárodní týden byl svou tematikou a obsahem přednášek zaměřen na problematiku „Child and Diversity“ (Děti a jejich rozdílnosti). V tomto směru hostující Xios Hogeschool zajistila velmi kvalitní a přínosné prezentace i praktické hospitace. Přednášky prezentované studentkami ZSF JU měly velký úspěch. V důsledku toho se hostující univerzita musela potýkat s nedostatečnou kapacitou přednáškového sálu. Ze závěrečné diskuse Kontakt 3-4/2005
391
ZPRÁVY
vyplynulo, že naše pojetí canisterapie je velmi ojedinělé a inspirující. Zahraniční studenti měli s praktickou realizací canisterapie velmi malé zkušenosti. Nesplnil se tak jeden z cílů účasti na konferenci, kterým bylo navázání kontaktů se studenty či přímo organizacemi zabývajícími se zooterapií. Přesto byla tato mezinárodní konference velmi úspěšná a podnětná.
Eisertová Jaroslava Houdková Zuzana X. DNY RAPL KARLOVA STUDÁNKA Ve dnech 20. - 22. ledna 2005 jsem se zúčastnila X. dnů RAPL aneb Dnů rinologie, alergologie, pneumologie a lázeňství. Tato vzdělávací akce, zařazená do systému celoživotního vzdělávání lékařů, se uskutečnila v krásném prostředí Státních léčebných lázní Karlova Studánka. Odborný program byl rozdělen do několika sekcí: Krvácení z dýchacích cest, Chronické záněty, Indikace k provádění plicních operací, Možnosti imunomodulační léčby u infekcí horních cest dýchacích a Specifika balneologické léčby dýchacích cest. Celkem bylo přihlášeno 46 sdělení, z toho 36 přednášek a 10 posterů. Dozvěděli jsme se řadu zajímavých a přínosných informací. Ze třetí sekce, Indikace k provádění plicních operací, vzbudil pochopitelně značný zájem publika prof. Pavel Pafko z FN Praha se stejnojmennou přednáškou. Vysoce odborným, a přesto všem srozumitelným způsobem vysvětlil problematiku indikací, operačních technik i novinek v pooperační péči. Naše oddělení pracovního lékařství se zúčastnilo posterem a krátkým referátem Müllerová, H., Hejlek, A.: Alergická onemocnění dýchacích cest při práci s hedvábnými látkami. Alergická onemocnění mají v dnešní době stále stoupající incidenci i prevalenci. Řadí se již k civilizačním chorobám a jejich vznik mohou způsobit i alergeny, které se vyskytují v pracovním prostředí. S alergií na hedvábí jsme se setkali v malém oděvním závodě v jihočeském regionu, který se zabýval mj. šitím dámských halenek z pravého hedvábí, určených pro vybranou síť obchodů v zahraničí. Údaje o alergii na hedvábí pocházejí především ze zemí, kde se hedvábí v poslední době pěstuje a zpracovává (Čína, Japonsko). Např. v Číně, která je kolébkou hedvábnictví, je senzibilizace na tento alergen rozšířena již v dětské populaci a dále se ve vysoké míře vyskytuje u pracovníků pěstujících a zpracujících hedvábí. Podstatou hedvábného vlákna, produkovaného bourcem morušovým, je bílkovinná látka fibroin, evolučně vzdálená 392
Kontakt 3-4/2005
a tím cizorodá lidskému organismu, což způsobuje její silný alergogenní potenciál. Obtíže a onemocnění se týkají dýchacích cest (rinitida a astma, alergie I. a III. typu), alergen hedvábí není agresivní vůči kůži. Ve sdělení jsou popsány tři kazuistiky u nás vzácné profesionální alergie na přírodní hedvábí a dále opatření, mnohdy s pracovněsociálními dopady na podnik i pracovnice, která bylo nutno na pracovišti provést. Lázně Karlova Studánka leží na východní straně Pradědu v nadmořské výšce 800 m. n. m. a uvítaly nás doslova záplavou sněhu v době, kdy v našem regionu po něm nebylo ještě ani památky. Lázně slouží jako speciální léčebna pro onemocnění dýchacích cest - včetně nemocí z povolání, ale léčí i stavy po nemocích onkologických, onemocnění cév a kloubní a páteřní onemocnění. K přírodním léčivým zdrojům patří kromě klimatu minerální voda z hloubky 127 m s vysokým obsahem kyseliny uhličité a metakřemičité. Návštěvu tohoto půvabného lázeňského letoviska lze vřele doporučit, byť jen z rekreačních důvodů.
Helena Müllerová
Oddělení pracovního lékařství Nemocnice České Budějovice, a.s. DISKRIMINACE ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÝCH OBČANŮ A PRÁVNÍ ŘÁD V rámci veletrhu HOSPIMedica se dne 14. září 2005 v Brně konala konference pořádaná Národní radou zdravotně postižených ČR (NRZP ČR) „Diskriminace zdravotně postižených občanů a právní řád“. Cílem konference bylo pojmenovat základní oblasti diskriminace z důvodu zdravotního postižení, stav legislativy v této oblasti a možnosti bránit se diskriminaci právními prostředky. Konferenci zahájil předseda NRZP ČR Václav Krása, který ve svém vystoupení zhodnotil současnou situaci zdravotně postižených občanů ve smyslu přetrvávající diskriminace v mnoha oblastech života. Diskriminace zdravotně postižených občanů ČR, chápána jako nedostatek rovnosti, přetrvává dle předsedy NRZP ČR, v oblasti vzdělávání, zaměstnanosti atd. Diskriminace těchto osob by měla být primárně ošetřena legislativou ČR, která není v současné době plně dostačující. Listina základních práv a svobod, která je součástí Ústavy ČR, neobsahuje ustavení pro rovnost občanů se zdravotním postižením. Dle Václava Krásy nelze bez doplnění a cílené aplikace LZPS plně realizovat politiku integrace občanů se zdravotním postižením. První náměstek ministra spravedlnosti JUDr.
V různých oblastech života pociťují jedinci se zdravotním postižením stále diskriminaci, problém je, že se nelze domáhat nápravy v oblastech, kterou zákon ani nepředpokládá. Otázkami diskriminace osob se zdravotním postižením se zabývá Vláda ČR. Cílem je odstraňování diskriminace osob se zdravotním postižením, které je cestou k plnohodnotnému životu - návrh změn Národního plánu podpory a ochrany občanů se zdravotním postižením. V roce 2006 by měl být předložen návrh doplnění Listiny základních práv a svobod pro skupinu osob se zdravotním postižením. Ministerstvo spravedlnosti k tomuto návrhu zaujalo souhlasný postoj, neboť se jedná o ústavní princip, který je třeba dále respektovat v legislativní oblasti /tvoří základ pro výklad platných zákonných úprav/. JUDr. Čulík /MPSV ČR - odbor koncepce sociálně zdravotní politiky/ hovořil o implementaci předpisů EU do právního řádu ČR. Základním dokumentem Rady EU je směrnice č. 2000/78/ES, o zákazu diskriminace osob se zdravotním postižením - stanovuje obecný rámec rovnoprávného zacházení v zaměstnání, vzdělávání atd. Členské státy EU byly povinny implementovat tuto směrnici do roku 2003. Česká republika tak učinila před vstupem do EU (5/2004). Tato směrnice vymezuje pojmy přímá a nepřímá diskriminace a ukládá povinnost přijmout pozitivní opatření (zvláštní podmínky) pro osoby se zdravotním postižením ve výše uvedených oblastech. Promítnutí směrnice do právního řádu ČR - zákoník práce, zákon o zaměstnanosti. Pokud dojde k porušení rovného zacházení (nevytvoření vhodných pracovních podmínek apod.), lze se v soudním řízení domáhat finančního odškodnění v mezích „přestupkového zákona“. Zákonná
ZPRÁVY
Vladimír Král definoval postoj české společnosti ke zdravotně postiženým občanům, ocenil zvyšující se toleranci „majoritní“ společnosti a změnu v pohledu na osoby se zdravotním postižením. Skutečnost, že jsou osoby se zdravotním postižením přijímány společností, je důležitější než legislativní úprava zákazu diskriminace, avšak tento fakt, dle JUDr. Krále, nesnižuje význam a důležitost právního zakotvení. V současné legislativě spatřuje dvě formy diskriminace osob se zdravotním postižením: 1. zákon nastaví podmínky, které vyloučí osoby se zdravotním postižením /na ústupu – přijetí zákona o sociálních službách/; 2. zákon přiznává všem rovná práva, ale nerespektuje „handicap osob se zdravotním postižením na „startovní čáře“ /tzn. zákon staví rovné podmínky na nerovné osoby/.
úprava v ČR vymezuje chápání pojmu přímé a nepřímé diskriminace, ale nedefinuje, které osoby se považují za osoby se zdravotním postižením. Právní řád ČR nevymezuje pojem „zdravotní postižení“, ale nahrazuje jej pojmem „nepříznivý zdravotní stav“, který nově vymezuje návrh tzv. „antidiskriminačního zákona“. Nezáleží na pojmu, ale důležité je jeho vymezení. Význam „Zákona o rovném zacházení a právních prostředcích ochrany před diskriminací“ („antidiskriminační zákon“) komentoval také JUDr. Jan Hutař - člen NRZP ČR. Návrh tzv. „antidiskriminačního zákona“ byl předložen v lednu 2005, v současné době je projednáván Parlamentem ČR. V rámci legislativy ČR chybí nejen definování pojmu zdravotní postižení, resp. nepříznivý zdravotní stav, ale také ošetření diskriminace nejen v pracovněprávních vztazích, ale dovršení implementace směrnice EU i v dalších oblastech (služby apod.) Návrh „antidiskriminačního zákona“ definuje právo na rovné zacházení ve všech oblastech, vztahuje se na všechna odvětví. Z výše uvedeného vyplývá význam přijetí tohoto zákona a jeho uplatnění ve všech oblastech života osob se zdravotním postižením. Mgr. PaedDr. Jan Michalík, Ph.D., zakladatel Výzkumného centra integrace zdravotně postižených v Olomouci (www.vcizp.cz), v rámci svého vystoupení definoval význam antidiskriminačních opatření v oblasti vzdělávání dětí se zdravotním postižením a realizoval krátký exkurz do oblasti nové právní úpravy v této oblasti. Nový školský zákon /zákon č. 561/2004 Sb., o vzdělávání/ definuje rovnost vzdělávacích příležitostí dětí se specifickými vzdělávacími potřebami, § 16 definuje pojem dítě se speciálními vzdělávacími potřebami jako děti se: zdravotním postižením, zdravotním znevýhodněním a sociálním znevýhodněním.V rámci rovných příležitostí je dítěti umožněno vzdělávání dle individuálního vzdělávacího plánu - poprvé ve Vyhlášce MŠMT č. 73/2005, která také stanovuje způsob tzv. speciálního vzdělávání (individuální integrace, skupinová integrace). Přednášející upozornil na některé rozpory mezi školským zákonem a vyhláškou - např. vyhláška operuje s pojmem speciální školy, které dle zákona již neexistují, zákon také například stanoví, že dítě musí být přijato do spádové školy (dle místa bydliště), avšak vyhláška upravuje situaci, kdy ředitel spádové školy dítě do dané školy nezařadí. Další informace k tomuto tématu lze nalézt na stránkách www.ksp.upol.cz. JUDr. Pavel Ptáčník z Úřadu vlády ČR hovořil na téma „Právní úprava pro tvorbu bezbariérového prostředí ve veřejné dopravě a existující případy diskriminace osob se zdravotním postižením Kontakt 3-4/2005
393
ZPRÁVY
při používání veřejné osobní dopravy“. Obecným východiskem pro odstraňování bariér jsou Standardní pravidla Valného shromáždění OSN pro vyrovnávání příležitostí osob se zdravotním postižením - pravidlo 5 říká, že státy by měly zavádět programy činností vedoucí ke zpřístupnění prostředí. V rámci legislativy ČR lze vycházet z Listiny základních práv a svobod (svoboda pohybu, právo na informace), z Národního plánu vyrovnávání příležitostí osob se zdravotním postižením (1998). Legislativa by měla zabránit vzniku nových bariér a zajistit odstraňování bariér stávajících, což však nesmí diskriminovat „zdravou“ populaci. I když se podařilo v právním řádu garantovat podmínky zajišťující bezbariérový přístup a užívání jednotlivých druhů veřejné dopravy, přesto stále ještě existuje řada případů a situací, které zapříčiňují, že osoby s těžším zdravotním postižením nemohou v plném rozsahu, nebo dokonce vůbec, veřejnou osobní dopravu užívat rovnoprávně spolu s ostatními cestujícími. Odstraňování bariér s sebou vždy přináší vyšší ekonomické náklady než primární prevence jejich vzniku. JUDr. Ptáčník upozornil na výrazné zlepšení situace bezbariérové dopravy po roce 1989, ale také zdůraznil přetrvávající nedostatek bezbariérových dopravních prostředků, nevybavenost dopravních prostředků informačními systémy pro osoby se zrakovým postižením, nedostatečnou úpravu stanic, nevyhovující infrastrukturu navazující na bezbariérové dopravní prostředky městské hromadné dopravy (nejen v Brně) a další aktuální problémy související s touto oblastí a nezbytnost jejich řešení. JUDr. Lucie Víšková – vedoucí centra Sjednocené organizace nevidomých a slabozrakých ČR se ve svém příspěvku věnovala obecnému výkladu zákazu diskriminace v pracovněprávních vztazích a základním právním předpisům v této oblasti (zákoník práce, zákon o zaměstnanosti). Základní otázkou je chápání diskriminace osob se zdravotním postižením společností jako problému. Další diskutabilní oblastí je ukotvení antidiskriminace osob se zdravotním postižením v rámci právní úpravy ČR.
Magdalena Čapková Petra Zimmelová
394
Kontakt 3-4/2005
ZPRÁVA O ÚČASTI NA MEZINÁRODNÍ KONFERENCI „WELFARE AND HEALTH OF AGEING PEOPLE IN THE NORTH “, KONANÉ VE DNECH 30. 9. – 4. 10. 2005 V KEMI, FINSKO Ve dnech 30. 9. 2005 - 4. 10. 2005 jsme se za Jihočeskou univerzitu v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakultu (ZSF JU) zúčastnili mezinárodní konference s názvem „Welfare and Health of Ageing People in the North“ pořádané finskou Kemi-Tornio Polytechnic (KTP) ve městě Kemi ve Finsku. Dalšími účastníky byli zástupci z Velké Británie (Kingston University), Norska (Bodo University) a Ruska (Pomor State University of Archangelsk). Účelem konference bylo seznámení se systémy a problémy zdravotní a sociální péče o seniory v zemích účastníků a vytvoření základny, složené z účastnických univerzit a fakult, s cílem rozvíjet další spolupráci. Tato spolupráce by měla spočívat zejména v dalších pravidelných setkáváních, postupně v zemích jednotlivých účastníků, ve výměně aktuálních zkušeností, publikační činnosti a realizaci společného výzkumu. Jednání a vystoupení probíhala v anglickém jazyce. Průběh konference Ve dnech 1. a 2. října 2005 účastníci s využitím promítacích pomůcek postupně prezentovali své příspěvky. Za ZSF JU byly předneseny tři příspěvky. JUDr. Martin Šimák vystoupil s příspěvkem „Social Security for Seniors in the Czech Republic“, který se týkal současné právní úpravy sociálního zabezpečení seniorů v ČR a nástinu budoucího vývoje se zaměřením na nezbytné a chystané legislativní změny zejména v oblasti důchodového pojištění a sociální péče a služeb. Mgr. Lenka Motlová přednesla jako první příspěvek s názvem „Health Care about Seniors in the Czech Republic“ zabývající se demografickým vývojem v ČR a jeho vlivem na zajišťování zdravotní péče a týkající se poskytování primární, ambulantní a dlouhodobé zdravotní péče osobám vyššího věku v ČR. Ve druhém příspěvku „The University Centre for Seniors PATUP“ seznámila Mgr. Lenka Motlová účastníky konference s činností Univerzitního centra pro seniory PATUP fungujícího na ZSF JU od roku 2001. Dne 3. října 2005 probíhalo celodenní pracovní jednání, kde byly dohodnuty konkrétní výstupy z konference a směr další spolupráce této mezinárodní skupiny. Během dne se také uskutečnila návštěva ústavního zařízení - domova důchodců v Kemi.
Lenka Motlová Martin Šimák
ZPRÁVY
Závěr Konference proběhla úspěšně. Atmosféra byla velmi přátelská. Byly navázány nové pracovní kontakty. Účastníci konference se dohodli, že budou o pokračovat ve spolupráci, usilovat o její rozvoj a prohloubení. Za tím účelem se budou pravidelně setkávat, vždy v jiné hostitelské zemi. Příští setkání se uskuteční ve dnech 16. 6. - 19. 6. 2006 v ruském Archangelsku. Dále dojde k vytvoření společných www stránek projektu, které bude spravovat KTP (Finsko). Z konference bude vydán sborník s příspěvky všech účastníků. Záměrem účastníků je také provést společný výzkum ve vybrané oblasti, který by se mohl týkat např. dalšího možného demografického vývoje ve vybraných evropských zemích a jeho očekávaných dopadů na systémy sociální zajištění osob vyššího věku. Závěrem je třeba říci, že účast zástupců ZSF JU a jejich příspěvky vzbudily velký zájem (např. některá specifika naší právní úpravy důchodového věku žen a činnost Univerzitního centra pro seniory PATUP) a byly zejména finskými a britskými kolegy oceňovány jako velmi přínosné a podnětné.
ZPRÁVA Z EXKURZE ZE ZAŘÍZENÍ PRO SENIORY PUROLA PALVELUKESKUS V KEMI VE FINSKU Zařízení Purola Palvelukeskus (Purola Service and Nursing Home) v Kemi (obr. 1) bylo založeno v říjnu 1997 jako moderní a mnohostranné zařízení pro osoby vyššího věku zahrnující zdravotní péči, ubytování, stravu, nákupy, úklid a praní prádla, dále krátkodobou péči, respitní péči, home care u klientů žijících v domácím prostředí, denní a ambulantní rehabilitaci, fyzioterapii a kondiční cvičení. Klientům jsou k dispozici služby dámského a pánského kadeřníka, masáže, pedikúra a sauna. V zařízení Purola Palvelukeskus je 17 bytových jednotek a v současné době zde žije 18 obyvatel (6 mužů a 12 žen, z toho 1 manželský pár). Poskytované služby využívá dalších 14 seniorů žijících dosud v domácím prostředí, kteří do zařízení docházejí. Nedílnou součástí domova je jídelna, kterou využívají rovněž senioři z blízkého okolí. V zařízení se nachází tělocvična, místnost pro ergoterapii, sauna a bazén, knihovna, společenská místnost určená např. pro oslavy narozenin a ke vzájemnému setkávání obyvatel s příbuznými, přáteli a známými.
Obr. 1: Purola Palvelukeskus (Purola Service and Nursing Home) v Kemi, Finsko V domově pracuje celkem 19 zaměstnanců včetně ředitelky, sekretářky a ekonomky. Jedna pracovnice zajišťuje zdravotní a speciální péči, jedna pracovnice se věnuje fyzioterapii a kondičnímu cvičení, jedna pracovnice poskytuje zdravotní péči a kosmetické služby. V domově rovněž pracují tři zdravotní sestry (původním povoláním dětské sestry), jedna pracovnice se věnuje kondičnímu cvičení, dva zaměstnanci pracují jako pomocný zdravotnický personál. Dvě pracovnice se věnují kondičnímu cvičení a jedna
z nich má na starosti prádelnu a sušárnu, o stravu se starají celkem čtyři pracovníci a dvě pracovnice zajišťují úklid. Ke zvyšování kvality života klientů, podle ředitelky domova, přispívá vysoká motivace, značné znalosti a profesionální dovednosti všech zaměstnanců. Náklady za poskytované služby jsou následující. Za byty velikosti 38,5 - 42 m2 včetně kuchyně, koupelny, toalety a balkónu platí obyvatelé domova měsíčně cca 309 - 324 Eur. Za alarm systém a asistenci platí senioři 25 Eur měsíčně. Využívání Kontakt 3-4/2005
395
ZPRÁVY
sauny a bazénu stojí měsíčně 2 Eura, menší úklid do jedné hodiny je za 8,50 Eur a základní dvouhodinový úklid stojí 17 Eur. Pokud senior využívá služby prádelny (praní, sušení, mandlování), zaplatí 2 Eura. V případě, že si senior chce vyprat oblečení sám, zaplatí 3 Eura za jedno praní. Celodenní strava stojí v domově 345 Eur za měsíc. V případě, že by obyvatel rád využil pouze snídaně, zaplatí měsíčně 81 Eur. Využívá-li pouze obědů, platí 135 Eur za měsíc, má-li zájem o večeře, zaplatí 102 Eur měsíčně. Nejnižší výše starobního důchodu ve Finsku činí 600 Eur a maximální výše je 1.500 Eur. Exkurze v zařízení Purola Service and Nursing Home v Kemi proběhla dne 3. října 2005 v rámci mezinárodní konference „Welfare and Health of Ageing People in the North“ konané 30. 9. - 4. 10. 2005. Zúčastnili se jí zástupci z Finska, Ruska, Norska, Velké Británie a za Českou republiku Mgr. Lenka Motlová a JUDr. Martin Šimák (ZSF JU).
Lenka Motlová Martin Šimák LASER FLORENCE 2005 Ve dnech 10. až 12. listopadu 2005 proběhl v italské Florencii jubilejní XX. mezinárodní kongres laserové medicíny LASER FLORENCE 2005, který organizuje Mezinárodní akademie pro lasery v medicíně a v chirurgii (I.A.L.M.S.). Prezidentem kongresu byl tak jako každý rok prof. Leonardo Longo, MD., PhD., který navštívil v loňském roce Zdravotně sociální fakultu JU. V letošním roce jsme měli možnost srovnání, protože o dva měsíce dříve se konal v Praze rovněž mezinárodní kongres věnovaný stejné problematice LASER PRAHA 2005 pod hlavičkou Evropské medicínské laserové asociace. A je třeba se před uměním italských organizátorů sklonit. Počet účastníků, přítomnost známých specialistů i obsah přednášek byl jasným důkazem, jak významnou roli hraje dvacetiletá tradice, možnost setkání se s přáteli z celého světa i propojení atmosféry monumentálního města, z kterho dýchá historie na každém kroku. K atmosféře přispívá i prostředí nádherného renesančního zámečku s překrásným výhledem na město Villa Viviani, ve kterém všechna pracovní jednání probíhají. Samotné jednání bylo rozděleno do 11 přednáškových sekcí (diabetologie; ortopedie a neurochirurgie; rehabilitace a sportovní medicína; cévní chirurgie; optoelektronické senzory pro biomedicínskou aplikaci; světlo a kůže, resurfing; PDD/ PDT; oftalmologie; stomatologie; posterová sek396
Kontakt 3-4/2005
ce), ve kterých odeznělo 104 přednášek a bylo prezentováno 14 posterů. Program byl doplněn jedním workshopem. S uspokojením jsem vnímal vzrůstající počet sdělení z experimentální medicíny nebo věnovaný studiu biologických mechanizmů působení laseru na tkáň. Potvrdila se tak snaha klíčových pracovišť verifikovat mechanizmus účinku fototerapie a nespoléhat se pouze na klinická pozorování. Zajímavé byly prezentace dokumentující možnosti využití laseru při léčbě postižené nervové tkáně i o záměru jej využít u tkáňových kultur. Řada studií prokázala nové možnosti kombinace laseroterapie s jinou formou terapie, značná pozornost je ve světě věnována možnosti využití vysokovýkonného laseru při ošetřování tak citlivých oblastí, jakou je třeba páteř nebo nervová tkáň. Novinkou bylo doplnění programu o dvě nové sekce. Jedné určené pro lékaře z Izraele, druhé pro studenty univerzity v Sieně, ve které je skutečně nejlepší odborníci z celého světa seznámili se základy laserové medicíny. Myslím, že tento nápad je dobrou inspirací i pro nás, pedagogy Jihočeské univerzity, jak využít přítomnost vynikajících odborníků na konferencích, budou-li organizovány v Českých Budějovicích. Jak je již dobrou tradicí, předcházely konferenci školicí kurzy v 11 tématech, které byly určeny především začínajícím odborníkům. Určitě pro řadu čtenářů a čtenářek bude zajímavé, že jeden z kurzů byl zaměřen na využití terapeutického laseru v ošetřovatelství. Stejně jako každý rok i letos se objevila ve vědeckém výboru řada známých jmen, která každý odborník v laseroterapii vyslovuje s úctou: J.J. Anders, G.D. Baxter, I. Kaplan, K. Khatri, G. Lynn-Powell, M. D’Ovidio, M. L. Pascu, M. Postiglione, K. Samojlová, A. Vaitkuviene, W. Waidelich a další. Myslím, že pro zdravotně sociální fakultu je důležité, že členem tohoto výboru je již po několik let autor sdělení a jméno fakulty je i mezi těmi, kteří se na organizaci akce podílí. Je škoda, že se v letošním roce nepodařila tak jako v loňském roce úhrada účasti mladých specialistů v rámci programu Evropské unie Marie Curie. Poplatnický poplatek i další náklady spojené s účastí na akci nejsou skutečně malé a tím je její dostupnost omezena. Menší pochopitelně tím byla i účast z České republiky (9 účastníků proti loňským 25). Součásti odborného programu byla i schůze výboru a plenární zasedání I.A.L.M.S. Účastnici jednání se seznámili s ekonomickou situací Akademie a jejím plánům především v oblasti edukace mladých odborníků. Pozornost byla věnována i odborným časopisům. Úkolem pro všechny čle-
ZPRÁVY
ny Akademie je získávání nových členů, a to zejména mezi mladšími kolegy. V současné době má Akademie přes 300 členů a pět odborných kooperujících společností z Rumunska, Izraele, Litvy, Austrálie a České republiky. Již tradičně byl odborný program doplněný bohatým společenským programem. Zahájení kongresu v nádherném Palazzo Vecchio, který byl postaven v létech 1299 – 1314 jako sídlo městské správy a radnice zde sídlí dodnes. Každoročně jsou účastníci okouzleni jejím velkým sálem (Salone dei Cinquecento), který je dlouhý 53 m, široký 18 m a vysoký 22 m. Jeho výzdoba byla svěřena mimo jiné Leonardu da Vinci a Michelangelovi Buonarroti. Zajímavá, zvláště pro zahraniční návštěvníky, byla večeře následující den, která se nesla v toskánském stylu. Vyvrcholením celého kongresu byl tradičně Gala večer, který vždy probíhá v některém z nádherných středověkých paláců, kterých je Florencie plna. Stalo se tradicí tohoto kongresu vyhlašování nejlepších přednášek a posterů. A právě na tomto večeru se dostalo významného uznání naší fakultě, když jako nejlepší poster byl vyhlášen poster „Possibilities of biodozimetry techniques of LLLT“ autorů z katedry radiologie a toxikologie naší fakulty a katedry informatiky Pedagogické fakulty (Z. Skalická, O. Scheinost, V. Navrátil, R. Havránková, L. Beránek, N. Pilecká, L. Navrátil). Řešitelský kolektiv byl oceněn pohárem a životopisnou monografií s věnováním od jednoho z nestorů světové laseroterapie prof. Isaaca Kaplana z Izraele.
Závěrem je třeba připomenout, že prezident kongresu i I.A.L.M.S. prof. Leonardo Longo, MD., PhD., oslavil právě v době pořádání kongresu významné životní jubileum – 50 let. Mimo jiných ocenění převzal na návrh Společnosti pro radiobiologii a krizové řízení Čestné členství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a medaili Jana Evangelisty Purkyně jako výraz uznání za jeho přínos pro laserovou medicínu.
Leoš Navrátil *fotografie poháru a momentka z jednání konference.
Postiglione, M., Dourado, M. D., Jelínková, H., Šulc, J.
Kontakt 3-4/2005
397
ZPRÁVY
KONFERENCE CELLS VI Pod patronací Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity, Československé biologické společnosti a České společnosti pro biochemii a molekulární biologii proběhla ve dnech 24.-26. října 2005 v kongresovém sále Akademie věd ČR v Českých Budějovicích mezinárodní konference o buněčné biologii s názvem „CELLS VI.“. Slavnostnímu zahájení jednání byl přítomen rektor Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích prof. PhDr. Václav Bůžek, CSc., děkan Zdravotně sociální fakulty JU prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., a další vzácní hosté. Konference se zúčastnilo na 140 odborníků z 10 zemí, kteří v průběhu tří dnů přednesli 70 referátů a prezentovali na 110 vědeckých posterů. Byli mezi nimi pracovníci různých specializací buněčné biologie z předních světových univerzit jako např. z Univerzity v Cambridge (Anglie), Univerzity v Marseille (Francie), z Toronta, Alberty (Kanada), Salzburgu (Rakousko), z pracoviště věnujícího se biologickému kosmickému výzkumu v Madridu (Španelsko) a z dalších zemí. Program rokování byl zaměřen na problematiku biomedicínského a obecně biologického teoretického i aplikovaného výzkumu na buněčné úrovni. Mezi hlavní projednávaná témata patřila problematika neurodegenerativních chorob, nádorových buněk, regulací pochodů a chorobných změn v buňkách mezibuněčných komunikací atp. Odborným garantem konference byl doc. RNDr. Josef Berger, CSc., ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. Na sympoziu bylo prezentováno více než 100 příspěvků včetně plakátových sdělení. Řada z nich přinesla nové původní poznatky a ukončení prvních, zahajovacích etap nových programů. Potěšitelné bylo, že prezentovaná sdělení, ať již ústní, či plakátová domácích pracovníků svoji kvalitou i úrovní prezentace nezaostávala za úrovní pracovníků na zahraničních vědeckých institucích.
398
Kontakt 3-4/2005
Šťastné bylo i spojení konference Cells VI s tradičními Biologickými dny. Konference Cells VI ukázala, že tato vědecká setkání se zařadila do tradičních vědeckých akcí v jednom a témže místě, kam se všichni, ať již z naší republiky, nebo ze zahraničí, rádi vracejí a kam se dokonce všichni těší díky přátelskému prostředí v krásném jihočeském městě. „Genius loci“ tak tradičně přispívá ke zdaru opakovaných konferencí Cells. Z jednání konference vyplynul jeden zajímavý fakt, že jsme se z minulosti konečně všichni poučili, že mnohdy podceňované a tzv. nedůležité výsledky se ukázaly v průběhu let nesmírně závažné, a to jak pro teoretické, tak aplikované obory. Ostatně i toto rozdělování biologických oborů mnohdy je účelové a jejich vzájemné prolínání je více než žádoucí. Ono vzájemné prolínání vědních oborů je nejen důležité, ale i zajímavé a objevné. Dokonce i pronikání biologických oborů i do nebiologických věd včetně společenských a filozofie zaznělo na této konferenci. Důležité je i to, že jsme se na konferenci dozvěděli o trendech v našich biologických disciplínách včetně metodických přístupů na našich i zahraničních pracovištích. Takové informace jsou mnohdy důležitější než si dovedeme bezprostředně uvědomit či představit. Ještě bych se chtěl zmínit o tom, že mnohdy i prezentace neúmyslně „znovuobjevených“ faktů může mít značný význam. Potvrzuje totiž jejich pravdivost a nadto zpravidla jiný metodický přístup, včetně tzv. moderních a často složitějších metod, otevírá dosud uzavřená postranní vrátka k řešení nově vyvstávajících otázek, které dříve unikaly pozornosti a které mohou mít klíčový význam i pro jiné vědecké programy. Ještě je nezbytné dodat, že i metodická sdělení, ať již samostatná, či v jiných prezentacích byla užitečná.
Karel Smetana
Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: A. přehledné referáty, původní práce a krátká sdělení, B. diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, příspěvky ve skupině A nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky nebo slovensky. Společně s rukopisem musí být zaslán dopis, který je podepsán všemi autory. Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt - redakce Zdravotně sociální fakulta JU Vodňanská 6 370 11 České Budějovice email: [email protected] tel. +420 385 102 225 Úprava rukopisů. Rukopisy s maximálním rozsahem 50 tisíc písmen a mezer (přehledné a původní práce), nebo max. pět tisíc písmen (ostatní příspěvky) se zasílají na jedné zformátované disketě typu PC 3,5" nebo na CD a ve dvou vytištěných exemplářích na adresu redakce časopisu Kontakt. Přijímají se texty psané ve Wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10pt, nesmí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. Název by neměl přesahovat devět slov. Křestní nebo rodné jméno uveďte v plném znění, jména autorů se uvádějí bez titulů. U příspěvků skupiny A musí být souhrn; o rozsahu do 500 znaků, musí obsahovat cíl a metodu práce, základní údaje o dosažených výsledcích. Pak stručný obsah. Rozsah souhrnu by měl činit 15-20 řádek. V souhrnu může být pojednáno o výběru citovaných autorů a jejich děl. Maximální počet klíčových slov je pět a je třeba je oddělit pomlčkou. Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif na disketě a dvojmo vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na disketu odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně tlusté a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. 1, Název obrázku atd.“. Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif. Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vodorovnými linkami se odděluje pouze záhlaví a konec tabulky, nikdy (!) řádky uvnitř tabulky. Sloupce se linkami neoddělují. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. 1). Citace. Autoři se uvádějí v abecedním pořádku na konci textu. Názvy časopisů se s výjimkou jednoslovných titulů zkracují podle mezinárodních zvyklostí. Za názvem časopisu následuje ročník, dvojtečka, stránka, číslo v ročníku se neuvádí. Kontakt 3-4/2005
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
Například: Záškodná H. 2001: Percepce sociálních vztahů u konzumentů návykových látek. Kontakt 3: 77-79. Fučíková T. 1997: Klinická imunologie v praxi. Galén, Praha. Druckmuller M. 2001: Adaptive image processing in biology. In: J. Berger (ed.): Cells III, Kopp Publ., České Budějovice, 71-79. V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než dvou autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al., 1978), (Pilman a Blackson, 1999), (Záškodná, 2001). Všechny odkazované prameny musí být citovány na závěr rukopisu a naopak v tomto seznamu nesmí být citace práce, na které není v textu poukazováno. Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Na úplný závěr textu autor uvádí plnou adresu včetně poštovního směrovacího čísla; důležité je uvádět svou e-mailovou adresu, na kterou mohou čtenáři posílat své případné dotazy přímo autorovi. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení, obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Anotace článků jsou dostupné na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz
Kontakt 3-4/2005
