OBSAH
Ročník 7 – Číslo 1-2 – 2005 Editorial (Dylevský I.) ………………………………………………………………………….... Editorial (Dolista J.)….………………………………....…………………………………………. OŠETŘOVATELSTVÍ Kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk: soudobé poznatky z vybraných zahraničních studií (Slováček L.) .……………………………………………………. Zdravotně sociální aspekty paliativní péče u dětí (Burkertová H., Nováková D., Dvořáková J.) …………………..……………………………….... Focus groups v ošetřovatelství (Bártlová S.) …………………………………………………….... Informační systémy ve zdravotnictví (Pavlík P.) ………………………………………………….. Dôstojnosť starých ľudí a zdravotnícka starostlivosť (Krajčik Š.) ……………………………….... Problematika špatného zacházení se seniory (Šimková M., Chovanec T., Hrušková M.) ….………. Význam školních sester (Sloupová H., Hudáčková A.) …………………………………………... Úvod do historie ošetrovateľstva (Gulášová I.) ………………………………………………….... Sestra – obhájkyňa práv pacienta (Gulášová I.) ………………………………………………….... ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Etika a autorstvo vo vedeckých publikáciách (Novotný J.) ……………………………………….. Filosofická antropologie a její perspektivy v etice (Sapík M.) ……………………………………... Faktory determinující proces integrace osob se zdravotním znevýhodněním (Prázdná R.) …........... Specifika nezaměstnanosti na venkově ve vybraných regionech (Drlíková M., Tupá Z.) ………….. Niektoré osobitosti sociálného poradenstva a supervízie v sociálnej práci (Schavel M.) …………... Právní povědomí dětí z dětských domovů se školou (Dvořáková J., Čapková K., Dvořáková K., Simandl M.)…………………………………………. Děti staršího školního věku a nikotinismus (Zikmundová K., Zavázalová H., Zaremba V.) …….. Marihuana – žiaden problém? (Ondrejkovič P.) …………………………………………………... Odstraňování architektonických bariér (Francová H.) ……………………………………………. Medializace handicapu a její úskalí (Slowík J.) …………………………………………………….. Lidská práva – od historie do současnosti (Šimák M.) ……………………………………………. Lidská práva, práva dítěte, základní životní potřeby a sociálně ekologický model (Hejč K.) ...……... Informovanost studentů o hospicové péči (Kotrba J.) ……………………………………………. BIOMEDICÍNA Chlor nás příliš děsí (Patočka J., MěrkaV.) ………………………………………………………... Antrax (Boštíková V., Patočka J.) ……..………………………………………………………….. Virus Ebola a bioterorismus (Skalická Z.) ……………………………………………………….... Method of Evaluation a Basic Mechanic Property of Cartilage (Havlas V., Dylevský I., Mašát P.) ……………………………………………………………….... Výsledky operací náhrad předního zkříženého vazu kolenního kloubu (Mašát P., Dylevský I., Havlas V.) …….…………………………………………………………... Měření vizkoelastických vlastností měkkých tkání při spastickém syndromu (Šifta P., Otáhal S., Süssová J.) …………………………………………………………………..... Niektoré zdravotné a etické aspekty mužskej obriezky (Boča R., Radková L., Šoltés L.) ……….... Etické a zdravotné aspekty ženskej obriezky (Radková L., Boča R., Šoltés L.) ……………………. Je treba myslieť na tetanus? (Masár O., Galková K., Murgaš J.) …………...……………………… Zásady farmakoterapie v dětském věku (Masár O., Murgaš J.) ……………...……………………..
5 7
9 17 24 27 33 37 45 47 53
59 66 70 75 81 87 94 100 106 111 115 121 124
128 133 138 141 145 153 157 160 164 169
POPULARIZACE VĚDY Barvy, barevné vnímání a koloroterapie (Dylevský I.) …………………………………………….. 177 Příroda (Šmajs J.) ………………………………………………………………………………… 182 Vodník (Tůma S.) .………………………………………………………………………………... 184 Kontakt 1-2/2005
3
OBSAH
RECENZE Recenze – Dolista J.: Křesťanská víra a racionalita (Feber J.) ……………………………………... Recenze – Vojtíšek Z.: Encyklopedie náboženských směrů v ČR (Doskočil O.) ………………….. Recenze – Smrtící pandemie (Weis M. ) …………………………………………………………... Recenze – Doskočil O.: Breviarium Grammaticae Latinae (Doležal S.) …………………………...
189 191 193 194
ZPRÁVY Probační program (Pešek R.), Zpráva z Běloruska (Navrátil L.), Zpráva ze služební cesty ze St. Pöltenu (Koudelková V.), Zpráva ze služební cesty z Bonu (Koudelková V.), Den bez úrazu (Čapková M., Zimmelová P.) ……………...……………………………………………………… 196
4
Kontakt 1-2/2005
EDITORIAL
Co je to věda? Pokoušet se definovat vědu znamená vstoupit do džungle a pro stromy nevidět les. Je nepřehledné množství definic, stanovisek, názorů i postojů. Dovolím si nabídnout dvojí pohled. „Věda je soubor systematicky uspořádaných skutečností nebo pravd, na nichž je zřejmé působení obecných zákonů“. „Věda jako něco hotového je jasná obecně každému, zatímco věda ve vývoji, věda, která se tvoří a je na hranicích poznávání, bývá věcí velmi nejasnou. Bývá věcí dohody, co to je.“ První definice je slovníková, druhou používal Albert Einstein. Obě považuji za rozumné – nesnaží se příliš klasifikovat, soudit, redukovat nebo vylučovat. Proč se ale zabývat vymezením tak vágního pojmu? Důvody jsou zcela pragmatické. Je text určený k publikaci vědeckým sdělením? Publikovat, nebo nepublikovat? Chce žadatel o grant řešit vědecký nebo jiný problém? Je vyučovaný obor (předmět) také vědním oborem? Lze v tomto oboru habilitovat, provádět jmenovací řízení atd. atd… Vytvořit racionálně diskriminující definici vědy je při dnešním stupni poznání zřejmě neprůchodné. Je naštěstí jiná, ale celkem přijatelná cesta jak se orientovat ve spleti tradičních, vznikajících a interdisciplinárně se formujících disciplín. Tuto cestu ukazuje metodologie vědy s charakteristikou správného vědeckého postupu – použité vědecké metody. Americká společnost pro rozvoj věd (American Association for the Advancement of Science, AAAS) stanovila osm procesů (kritérií), které charakterizují správný vědecký postup: pozorování, měření, třídění, kvantifikace, usuzování, předpověď, určení vztahů a způsob sdělování. Z toho přístupu mj. vyplývá, že vědecký výsledek vůbec nemusí produkovat pouze profesní badatel - vědec. Kritériem „vědeckosti“ není také příslušnost k určité komunitě nebo profesní skupině, ale pouze správné užití a naplnění citovaných kritérií. Je samozřejmé, že nejde o naplňování formální. Každá položka vědeckého postupu je komplikovaný problém sui generis, k jehož splnění je podle AAAS nezbytná vnitřní motivace, ale také IQ větší než 120 a dlouhodobý předchozí výcvik. Kolik je těchto lidí v naší i evropské populaci?! Pokusím se v dalších číslech Kontaktu blíže charakterizovat, co všechno se za osmi slovy „Triple A-S“ skrývá. Čtenář časopisu si bude moci sám udělat představu, který z publikovaných textů splňuje nároky vědeckého postupu. Přáním redakce je, aby to byla většina. Quod bonum faustum felix fortunatumque eveniat. Ivan Dylevský šéfredaktor
Kontakt 1-2/2005
5
EDITORIAL
Milé čtenářky a vážení čtenáři, dostáváte do rukou inovovaný časopis Kontakt. Od letošního bude vycházet 2x ročně a každé vydání tvoří dvojčíslí, takže čtenář nepřijde o standardní počet stran a článků. Náš redakční tým získal další spolupracovníky a vstřícné jednání pana děkana prof. M. Velemínského způsobilo, že prof. I. Dylevský může snadněji usměrňovat autory textů tak, aby vynikla jejich odbornost a vědecká úroveň. Jeho rady a připomínky se ukázaly jako velmi cenné. Časopis Kontakt vstupuje do třetí etapy své existence. Ta první etapa byla etapou zakládání časopisu pod vedením prof. M. Velemínského. Druhou etapu nazývám standardní a vznikla pověřením, které jsem obdržel od bývalého pana děkana doc. V. Vurma. Třetí etapu, to je ta současná, můžeme nazvat „mezinárodní“ za přispění nových členů redakční rady a prof. I. Dylevského, renomovaného lékaře a pedagoga. Nakonec čtenáři vše posoudí sami. Etických problémů v oblasti medicíny přibývá. 41letá pacientka Terri Schiavo, která zemřela po odebrání potravy a vody po 15 letech vigilního kómatu, vyvolala diskuzi v oblasti bioetiky na celém světě. Do tohoto případu byli vtaženi lékaři, etici, právníci a politikové. V SRN žije dnes okolo 10 000 pacientů ve vigilním kómatu. Jsou případy, kdy dotyční lidé žijí až 18 let. Nabízí se otázka, zda je budeme vědomě a iniciativně usmrcovat, nebo je necháme přirozeně zemřít. Nepatří k lidskému životu právo na přirozenou smrt? Protože lékaři nemohli vyloučit u Terri pocit hladu a žízně, dávali jí pravidelně přiměřené dávky morfia. Další etické otazníky se vynořují kolem získávání kmenových buněk z embryí, z možnosti počít dítě ženou třeba i v 60 letech jejího života. Rychlý vědecký pokrok stimuluje odpovědi na mnoho dalších etických otázek a bude záležet na odpovědnosti členů etických komisí, jakým způsobem budou hledat odpovědi. Budou pragmatičtí? Budou respektovat nedotknutelnost lidského života? Budou hledět jen na ekonomickou dimenzi problémů? Až se objeví podobný případ Terri v České republice, jak se zachovají? Na Slovensku vyjadřují mnozí zdravotníci zájem o vznik nových hospiců. V tomto zájmu je ukryto také mnoho etických otázek vzhledem k budoucnosti. Seminář na Zdravotně sociální fakultě v Trnavě dne 14.4.2005 to prokázal. Jak se budeme starat o terminálně nemocné lidi, jejichž počet neustále roste? Neměli bychom v České republice diskutovat o požadavcích na nové hospice a o jejich standardním vybavení a péči? V souvislosti s tímto požadavkem není o problémy nouze. Mé poděkování patří našim přátelským fakultám a jejich reprezentantům, se kterými společně vydáváme časopis Kontakt. Mezinárodní a mezifakultní charakter našeho časopisu je jeho dobrým vysvědčením. Váš Josef Dolista odpovědný redaktor
Kontakt 1-2/2005
7
OŠETŘOVATELSTVÍ
KVALITA ŽIVOTA NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI KRVETVORNÝCH BUNĚK: SOUDOBÉ POZNATKY Z VYBRANÝCH ZAHRANIČNÍCH STUDIÍ
Quality of life in patients after transplation of hemopoietic cells: current knowledge from selected foreing trials
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Ladislav Slováček Univerzita obrany v Hradci Králové, Fakulta vojenského zdarvotnictví, katedra válečného vnitřního lékařství Summary The transplantation of hemopoietic cells is a modern treatment modality in the biomodulating anticancer treatment of hematological malignities and solid tumors. It is also employed in the treatment of non-cancer and hereditary diseases. Similarly as other treatment methods, the transplantation of hemopoietic cells also affects a further course of the disease and thus also the quality of life. The author describes possibilities of estimating the quality of the life of patients after the transplantation of hemopoietic cells. Key words: life quality - bone marrow transplantation - life quality questionnaires Souhrn Transplantace krvetvorných buněk je moderní léčebnou modalitou v biomodulační protinádorové terapii hematologických malignit a solidních tumorů. Využívána je i v terapii nenádorových a hereditárních onemocnění. Obdobně jako jiné léčebné metody i transplantace krvetvorných buněk ovlivňuje další průběh onemocnění a tím i kvalitu života. Autor popisuje možnosti hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Klíčová slova: Kvalita života - transplantace kostní dřeně - otazníky kvality života
ÚVOD Základními metodami biomodulační protinádorové terapie jsou chemoterapie, imunoterapie, aktinoterapie a chirurgická léčba (Baker et al., 1999). Tyto metody jsou doplněny o specifickou léčebnou modalitu, tj. transplantaci krvetvorných buněk, užívanou nejen v terapii hematologických malignit (leukémie, maligní lymfom Hodgkinova a non-Hodgkinova typu, mnohočetný myelom apod.) a některých solidních tumorů (testikulární tumory, neuroblastom, karcinom prsu, Grawitzův tumor, malobuněčný karcinom plic), ale také v terapii nenádorových a hereditárních onemocnění (demyelinizační onemocnění, zejména pak sclerosis multiplex, systémová onemocnění pojiva, tj. systémová sklerodermie, systémový lupus erythematodes, z hereditárních onemocnění pak Fanconiho anémie či vrozené enzymatické defekty) (Anděl et al., 2001). Transplantace krvetvorných
buněk je členěna na transplantaci kostní dřeně, transplantaci kmenových (progenitorových) buněk a transplantaci pupečníkové krve. Z hlediska dárce je rozlišována syngenní transplantace (dárcem je jednovaječné dvojče), alogenní transplantace (příbuzenská – HLA kompatibilní sourozenec či rodič, nepříbuzenská – HLA kompatibilní dárce) a autologní transplantace (dárcem je samotný pacient). Vlastní podstata transplantace krvetvorných buněk je dvojí: 1. náhrada patologické kostní dřeně nemocného obsahující nádorové buňky krvetvornými buňkami od zdravého dárce, 2. obnova krvetvorby poškozené/zničené intenzivní protinádorovou léčbou (Anděl et al., 2001; Baker et al., 1999). Podobně jako jiné protinádorové léčebné metody i transplantace krvetvorných buněk ovlivňuje další průběh onemocnění a tím i kvalitu života nemocného. Kontakt 1-2/2005
9
OŠETŘOVATELSTVÍ
DEFINICE KVALITY ŽIVOTA, ZPŮSOBY MĚŘENÍ Kvalitu života lze definovat jako „subjektivní posouzení vlastní životní situace“ vycházející z Maslowovy teorie potřeb (potřeba spánku, jídla, pití apod.) (Baker et al., 1999, Boyle et al., 2000).
Podle Ferrella (Ferrell, Grant, 2003) a Granta (Grant et al., 1992) definice kvality života vychází z koncepčního modelu, který je dán 4 doménami plnohodnotného života jedince (1. fyzický stav, 2. psychický stav a psychologické aspekty, 3. sociální stav a 4. spirituální stav) (podrobněji viz obr. 1).
Obr. 1: Koncepční model kvality života onkologických nemocných (modifikováno podle Ferrella, 2003 a Granta, 1992) Psychický stav a psychologické aspekty
Fyzický stav
výživa infertilita pohybová aktivita rekurentní infekce životní síla
úzkost deprese obavy z návratu onemocnění přidružená onemocnění
Maligní nádorové onemocnění
Spirituální stav celkový vzhled finanční situace/zázemí aktivita ve volném čase návrat do pracovního procesu rodinné a přátelské vztahy Hodnocení kvality života lze provádět generickými a specifickými dotazníky (Badia et al., 1999; Busschbach et al., 1999; So et al., 2003; Zittoun et al., 1999). Generické dotazníky všeobecně hodnotí celkový stav nemocného bez ohledu na dané onemocnění. Z mezinárodních generických dotazníků lze zmínit Short Form 36 Questionnaire (dále jen SF-36), European Quality of Life Questionnaire – Version EQ-5D (dále jen EuroQol EQ5D) (Badia et al., 1999; Busschbach et al., 1999; The EuroQol Group, 1990), World Health Organization Quality of Life Questionnaire 100 (dále jen WHO QOL – 100), General Health Questionnaire (dále jen GHQ), Medical Outcomes Survey – Short Form 36 (dále jen MOS – SF-36), Rotterdam Symptom Checklist (dále jen RSCL) apod. Specifické dotazníky jsou koncipovány pro hod10
Kontakt 1-2/2005
Sociální stav naděje zoufalství religiozita vnitřní síla
nocení celkového stavu nemocného u konkrétního typu onemocnění. S těmito dotazníky jsou často užívány tzv. moduly, zaměřené na specifické symptomy a obtíže u daného typu onemocnění. Z mezinárodních specifických dotazníků užívaných konkrétně v transplantologii krvetvorných buněk lze zmínit: Functional Assessement of Cancer Treatment – Bone Marrow Transplantation Questionnaire (dále jen FACT – BMT), Satisfaction with Life Domains Scale – Bone Marrow Transplantation (dále jen SLDS – BMT), European Organization Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C 30 (dále jen EORTC QLQ C 30), Quality of Life – Bone Marrow Transplant Survivors Tool Questionnaire (dále jen QoL-BMT – ST), Bone Marrow Transplantation – Quality of Life Questi-
VYBRANÉ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ KVALITU ŽIVOTA NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI KRVETVORNÝCH BUNĚK
1. Fyzický stav versus kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk Podle Fliednerové (Fliedner, 2003) je první rok po transplantaci krvetvorných buněk nejkritičtějším rokem pro daného nemocného, též bývá označován jako „rok psychosociální a fyzické adaptability“. Baier (Baier et al., 1987) a Fradique (Fradique et al., 1992) pozorovali zlepšení fyzické kondice u cca 50 % nemocných po transplantaci krvetvorných buněk, u zbylých 50 % pozorovali naopak úpadek fyzické kondice ovlivňující následně zejména běžnou denní aktivitu (domácí práce, nakupování apod.). Podle Haupta (Haupt, Fliedner, 1992) je jedním s faktorů vedoucím k úpadku fyzické kondice výskyt chronické reakce štěpu proti hostiteli. Obdobný názor sdílí i Hirsch (Hirsch et al., 1994), Evansová (Evans et al., 1988), Hariss (Harris, Hyde, 1993) a Molassiotis (Molassiotis et al., 1994), kteří shodně zjistili, že na úpadku fyzické kondice se podílí nejen chronická reakce štěpu proti hostiteli, ale i její léčba, tj. imunosupresivní léčba na bázi kortikoidů se svými nežádoucími účinky. 2. Sexuální život versus kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk Podle Atlana (Atlan et al., 1999), Fliednerové (Fliedner, 2003) a Muira (Muir, 2000) může být sexuální stav u mužů i žen po transplantaci krvetvorných buněk ovlivněn, ba dokonce může být poznamenán v dalším sexuálním životě. Podle těchto autorů je zásadní příčinou ovlivňující sexuální stav mužů i žen výskyt chronické reakce štěpu proti hostiteli. Obdobně jako tito autoři i Baruch (Baruch, 1991) popisuje u mužů po transplantaci krvetvorných buněk sexuální změny ve smyslu poklesu libida, erektilní dysfunkce a poruchy ejakulace. U žen po transplantaci krvetvorných buněk popisuje časnou menopauzu s vážnými dů-
OŠETŘOVATELSTVÍ
onnaire (dále jen BMT – QoL) apod. Ze specifických modulů lze zmínit Leukemia/Bone Marrow Transplantation Module, Chronic Graft Versus Host Disease – specific symptom: 30-Item Symptom Scale apod. Vyšetřované okruhy v dotaznících kvality života zahrnují fyzické, psychické a sociální funkce včetně ekonomického zajištění, společenského uplatnění, bolesti, spánku a jeho kvality, spirituálních aspektů (zájmy, záliby, koníčky) a v neposlední řadě symptomů specifických pro dané onemocnění.
sledky, zejména u mladých, bezdětných žen. Jako vůbec nejzávažnější problém v sexuálním životě u obou pohlaví po transplantaci krvetvorných buněk je podle Indera (Inder, 1990) a Toye (Toy, 1989) infertilita. 3. Psychický stav a psychologické aspekty versus kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk Harris (Harris, Hyde, 1993) uvádí jako nejčastější změny psychického stavu u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk: 1. sociální izolaci, 2. ztrátu motivace, 3. depresi a 4. anxietu. Autor zaznamenal tyto změny častěji se vyskytující u dvou skupin nemocných: 1. nemocní s infekčními komplikacemi po transplantaci krvetvorných buněk a 2. nemocní s projevy chronické reakce štěpu proti hostiteli. Názor Harrise (Harris, Hyde, 1993) doplňují Baier (Baier et al., 1987) a Dannie (Dannie, 1988) o poznatek, že výše uvedené psychické obtíže jsou důsledkem fyzického a mentálního vyčerpání v průběhu náročného procesu transplantace krvetvorných buněk. Někteří autoři, jako například Molassiotis (Molassiotis et al., 1994), popisují specifické rozdíly v psychické dysfunkci u nemocných po autologní a alogenní transplantaci krvetvorných buněk. U nemocných po autologní transplantaci tento autor zaznamenal více projevů anxiety a deprese. Opačný názor mají Dannie (Dannie, 1988) a Fradique (Fradique, 1992), kteří poukazují na to, že neexistují zásadní rozdíly mezi typem transplantace krvetvorných buněk a projevy anxiety a deprese. 4. Sociální stav versus kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk Podle Baiera (Baier et al., 1987) a Haupta (Haupt, Fliedner, 1992) mají někteří nemocní po transplantaci krvetvorných buněk problémy v osobním životě, respektive osobních vztazích, vycházející zejména z projevů emoční lability s projevy až agresivního chování. Tito autoři dále uvádějí, že vztah mezi partnery bývá obvykle pod značným tlakem. Mnoho nemocných po transplantaci krvetvorných buněk uvádí nejrůznější obtíže spočívající v jejich sociálních interakcích, obtížnějším chápání a porozumění. Podle Hirsche (Hirsch et al., 1994) tyto změny souvisí zejména se změnami fyzického stavu (přetrvávající únava) a v neposlední řadě s osobními změnami (změny ve vnímání sebe samého – změny identity, pocity sebeobviňování, pocity studu a frustrace). Zásadní problém, týkající se sebeobviňování a zejména pak frustrace u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk, vidí Molassiotis (Molassiotis et al., Kontakt 1-2/2005
11
OŠETŘOVATELSTVÍ
1994) a Toy (Toy, 1989) ve finančních obtížích daných ztrátou zaměstnání vlivem dlouhodobé pracovní neschopnosti. Z hlediska kompenzace těchto obtíží je zapotřebí klást důraz na rodinu a přátele umožňující návrat nemocného do společnosti (tzv. socializace nemocného). Rodina a přátelé zabrání sociální izolaci nemocného a umožní obnovit sociální role nemocného po náročné transplantaci krvetvorných buněk. 5. Spirituální aspekty versus kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk Změny v hodnotovém žebříčku u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk zaznamenali Entonen (Enton, Wiren, 1992) a Bach (Bach et al., 1995). Tyto změny mnohdy obnáší upuštění od nejrůznějších aktivit, včetně zájmů a zálib. Zásadní změny u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk s náboženským vyznáním prokazuje Boyd (Boyd, 1994). Věřící nemocní vykazují vyšší kvalitu života. 6. Věk versus kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk S přibývajícím věkem nemocných po transplantaci krvetvorných buněk koreluje nižší kvalita života (14, 27, 28, 30, 45, 46, 2, 47). De Souza (De Souza, 2002) ve své longitudinální studii na souboru 26 pacientů (13 pacientů po transplantaci kostní dřeně, 13 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk) poukazuje na nižší kvalitu života nemocných po transplantaci jak kostní dřeně, tak i periferních kmenových buněk. Nenachází tedy rozdíly podle typu transplantace krvetvorných buněk. De Souza (De Souza, 2002) svá tvrzení dále odůvodňuje tím, že s přibývajícím věkem lze očekávat i přibývající počet přidružených onemocnění (tzv. polymorbidita), které kvalitu života snižují. S tímto názorem se ztotožňuje i Chiodi (Chiodi, 2000) ve své transverzální studii souboru 244 pacientů s hematologickou malignitou po alogenní transplantaci kostní dřeně. Tento autor dále poukazuje na to, že kromě polymorbidity je zapotřebí zdůraznit i negativní podíl chronické reakce štěpu proti hostiteli (dále jen cGVHD) u nemocných s přibývajícím věkem na nižší kvalitě života. S podílem cGVHD na nižší kvalitě života u nemocných s přibývajícím věkem se ztotožňuje i Wang (Wang, Lin, 2003), Wong (Wong et al., 2003) a Andrykowski (Andrykowski et al., 1995). Zajímavý poznatek přináší longitudinální studie Hayese (Hayes et al., 2004) z roku 2004 souboru 12 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk, který u těchto pacientů porovnával 12
Kontakt 1-2/2005
vitální plicní kapacitu, a to: 1 týden před transplantací, 2. a 12. týden po transplantaci. Hayes (Hayes et al., 2004) zaznamenal vyšší kvalitu života u nemocných s vyšší úrovní celkové fyzické zdatnosti. Z tohoto závěru vyplývá, že s přibývajícím věkem se snižuje i úroveň celkové fyzické zdatnosti, a tudíž i kvalita života. Další zajímavý poznatek přináší Zittoun (Zittoun et al., 1999) ve své transverzální studii souboru 179 pacientů s hematologickou malignitou po transplantaci krvetvorných buněk. Poukazuje na to, že s přibývajícím věkem koreluje narůstající celková únava a emoční obtíže snižující kvalitu života. So (So et al., 2003) ve své transverzální studii souboru 157 pacientů s hematologickou malignitou po transplantaci kostní dřeně prokázal vysoký stupeň celkové únavy u pacientů starších 50 let s přidruženými onemocněními. Dalším autorem, který se ztotožňuje s názory Zittouna (Zittoun et al., 1999) a Soa (So et al., 2003), je Saleh (Saleh, Brockopp, 2001) se svou transverzální studií souboru 41 pacientů po transplantaci kostní dřeně. Tento autor poukazuje na to, že u nemocných s přibývajícím počtem přidružených onemocnění je nižší celková fyzická kondice odrážející se v nižší kvalitě života. 7. Vzdělání versus kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk Heinonen (Heinonen et al., 2001a; Heinonen et al., 2001b) ve své longitudinální studii souboru 109 pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně poukazuje na vyšší kvalitu života nemocných s vyšším vzděláním, tj. nemocných se středoškolským a vysokoškolským vzděláním. K obdobnému závěru dochází Andrykowski (Andrykowski et al., 1995) ve své longitudinální studii souboru 200 pacientů s hematoonkologickým onemocněním po transplantaci kostní dřeně (46 % pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně, 54 % pacientů po autologní transplantaci kostní dřeně), který prokázal nižší kvalitu života u nemocných s nižší úrovní vzdělání, tj. nemocných se základním a učňovským vzděláním. 8. Polymorbidita versus kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk S přibývajícím počtem přidružených onemocnění (tzv. polymorbidita) koreluje nižší kvalita života (De Souza et al., 2002, Chiodi et al., 2000). Zajímavý poznatek přináší Zittoun (Zittoun et al., 1999), který poukazuje na korelaci mezi polymorbiditou a celkovou únavou a emočními obtížemi. S názorem, týkajícím se emoční lability, se ztotožňuje i Molassiotis (Molassiotis, 1999) ve své longi-
9. Typ transplantace krvetvorných buněk versus kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk Vliv typu transplantace krvetvorných buněk na kvalitu života neprokázal Hacker (Hacker, 2003), který sledoval vliv typu transplantace krvetvorných buněk, konkrétně transplantaci kostní dřeně na kvalitu života nemocných. Ke stejným závěrům dospěl i De Souza (De Souza, 2002) souboru 26 pacientů (13 pacientů po transplantaci kostní dřeně, 13 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk) v longitudinálním šetření. Vliv transplantace krvetvorných buněk na kvalitu života dle typu štěpu (autologní a alogenní) sledoval Van Agthoven (Van Agthoven et al., 2001),
OŠETŘOVATELSTVÍ
tudinální studii souboru 40 pacientů po transplantaci kostní dřeně, kdy hodnotil emoční labilitu u těchto pacientů škálou Emotional Difficulties Scale (dále jen EDS). So (So et al., 2003) ve své transverzální studii souboru 157 pacientů s hematologickou malignitou po transplantaci kostní dřeně prokázal vysoký stupeň celkové únavy u pacientů starších 50 let s přidruženými onemocněními. Dalším autorem, který se ztotožňuje s názory Zittouna (Zittoun et al., 1999) a Soa (So et al., 2003), je Saleh (Saleh, Brockopp, 2001), který poukazuje na to, že u nemocných s přibývajícím počtem přidružených onemocnění je nižší celková fyzická kondice odrážející se na nižší kvalitě života. Heinonen (Heinone¨n et al., 2001a, Heinonen et al., 2001b) ve své longitudinální studii souboru 109 pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně zaznamenal nižší kvalitu života nemocných v souvislosti s polymorbiditou, zvýšenou nemocností, narůstající celkovou únavou a horší kvalitou spánku. Při porovnání polymorbidních mužů a žen po alogenní transplantaci kostní dřeně prokázal nižší kvalitu života u žen. K obdobným výsledkům dospěl i Edman (Edman et al., 2001) ve své transverzální studii souboru 25 pacientů po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk, který uvádí, že polymorbidita je spjata s většími fyzickými obtížemi, zvýšenou nemocností, emoční labilitou (úzkostné a depresivní stavy), sexuálními problémy a poruchami spánku. Edman (Edman et al., 2001) neshledal rozdíly v hodnocení kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk, nicméně všemi třemi dotazníky zaznamenal fyzické obtíže, sexuální problémy, zvýšenou nemocnost, úzkost, depresi a poruchy spánku u více než poloviny pacientů. Stejně jako Heinonen, (Heinonen et al., 2001a, Heinonem et al., 2001b) i Edman (Edman et al., 2001) poukazuje na spjatost polymorbidity s výše uvedenými obtížemi.
který provedl studii charakteru transverzálního šetření u 91 pacientů (62 pacientů po autologní transplantaci periferních kmenových buněk, 29 pacientů po autologní transplantaci kostní dřeně). Z výsledků studie lze konstatovat, že nebyly prokázány rozdíly v kvalitě života u obou skupin v závislosti na typu transplantace (stejná kvalita života u pacientů po autologní a alogenní transplantaci periferních kmenových buněk). Opačný trend, tj. rozdíl v kvalitě života v závislosti na typu transplantace krvetvorných buněk, prokazuje Lee (Lee et al., 2002), který hodnotí kvalitu života souboru 10 pacientů po alogenní transplantaci krvetvorných buněk s cGVHD. Lee (Lee et al., 2002) uvádí, že kvalita života nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk je horší v porovnání s nemocnými po autologní transplantaci. Důvodem je 30-90 % výskyt cGVHD u nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk, která negativně ovlivňuje kvalitu života (potvrzeno specifickým modulem v kombinaci s generickým i specifickým dotazníkem kvality života). Z dalších významných studií prokazující horší kvalitu života nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk lze zmínit longitudinální studii Heinonena (Heinonen et al., 2001a, Heinonen et al., 2001b) souboru 109 pacientů po alogenní transplantaci krvetvorných buněk. Jedním z dalších výsledků této studie je, že Heinonen (Heinonen et al., 2001a, Heinonen et al., 2001b) poukazuje na vyšší kvalitu života nemocných po alogenní transplantaci krvetvorných buněk v závislosti na časovém odstupu (čím větší časový odstup, tím vyšší kvalita života). Tento časový odstup je vysvětlován projevem, respektive neprojevem cGVHD. 10. Časový odstup po transplantaci krvetvorných buněk versus kvalita života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk Broers (Broers et al., 2000) ve své longitudinální studii 125 pacientů po transplantaci krvetvorných buněk poukazuje na vyšší kvalitu života u pacientů 3. rok po transplantaci kostní dřeně v porovnání s 1. a 6. měsícem a 1. rokem, kdy kvalita byla nižší, nebo na stejné úrovni. Obdobný názor má i Sutherland (Sutherland et al., 1997) ve své transverzální studii souboru 251 pacientů po alogenní transplantaci kostní dřeně, který neprokázal signifikantní rozdíly v kvalitě života u pacientů 40 měsíců po alogenní transplantaci kostní kostní dřeně. Opačný trend nachází Kopp (Kopp et al., 1998, Kopp et al., 2000) ve své transverzální studii na souboru 56 pacientů po transplantaci kostní dřeně rozdělených do dvou skupin (1. skupina o počtu 15 pacientů 1 rok po transplantaci Kontakt 1-2/2005
13
OŠETŘOVATELSTVÍ
kostní dřeně otestovaná specifickým dotazníkem EORTC QLQ-C30, 2. skupina o počtu 41 pacientů více jak 1 rok po transplantaci kostní dřeně otestovaná specifickým dotazníkem FACT-BMT), kdy jednak neprokazuje signifikantní rozdíly v hodnocení kvality života výše uvedenými specifickými dotazníky, nicméně prokazuje vyšší kvalitu života u pacientů více než 1 rok po transplantaci kostní dřeně. Dle Koppa (Kopp et al., 1998, Kopp et al., 2000) je horší kvalita života u pacientů 1 rok po transplantaci kostní dřeně ovlivněna zejména „nedostatečnou“ adaptací na dané onemocnění a samozřejmě i na vlastní „absolvovanou“ transplantaci kostní dřeně. K obdobnému závěru dospěl Saleh (Saleh, Brockopp, 2001) a Duraes (Duraes, 2002). Saleh (Saleh, Brockopp, 2001) ve své longitudinální studii souboru 41 pacientů po transplantaci kostní dřeně prokázal signifikantní rozdíly v kvalitě života u nemocných před a 30 měsíců po transplantaci kostní dřeně, tj. nižší kvalitu před transplantací kostní dřeně v porovnání s kvalitou života po transplantaci kostní dřeně. Duraes (Duraes, 2002) ve své longitudinální studii souboru 60 pacientů po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk, otestovaných generickým dotazníkem WHO QOL-100 a Hospital Anxiety and Depression Scale před a po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk, prokázal signifikantní změny v časovém intervalu po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk, tj. s delším časovým odstupem po alogenní transplantaci periferních kmenových buněk je zaznamenána vyšší kvalita života. ZÁVĚR Kvalita života nemocných umožňuje zhodnotit efekt léčby z pohledu pacienta. Současným trendem, zejména pak v zahraničí, je komplexní hodnocení úspěšnosti léčby prostřednictvím somatických, laboratorních a zobrazovacích markerů včetně subjektivního hodnocení samotným pacientem. Pacient je schopen posoudit, do jaké míry má jeho onemocnění a jeho léčba dopad na jeho fyzické a psychické zdraví, jeho sociální stav včetně ekonomického zajištění, společenské uplatnění včetně spirituálních aspektů (koníčky, zájmy apod.). Dosáhnout kvalitního a spokojeného života v souvislosti s onemocněním a jeho léčbou je cílem jakékoliv léčebné péče. Zkušenosti v zahraničí jsou s tzv. „Quality of Life Team“ personálně obsazenými ošetřujícím lékařem, v případě transplantace krvetvorných buněk hematologem – transplantologem, středním zdravotnickým personálem edukovaným v problematice kvality života 14
Kontakt 1-2/2005
nemocných, klinickým psychologem, psychoterapeutem, sociálním pracovníkem a v neposlední řadě data managerem (Boyd, 1994; Boyle et al., 2000; De Souza et al., 2002; Grant et al., 1992; Heinonen et al., 2001a). Důvodem, proč zřizovat tyto speciální týmy je, že péčí o nemocného a jeho rodinu je připravováno prostředí, do kterého se nemocný vrací po proběhlé transplantaci krvetvorných buněk a které ovlivňuje jeho adaptaci (Mesanyová, Šimek, 2004). LITERATURA Anděl, M. a kol. 2001: Vnitřní lékařství – díl IIIb – hematologie. Praha, Galén, s. 138-141 Andrykowski, M. A. et al. 1995: Quality of life following bone marrow transplantation: finding from a multicentre study. Dr. J. Cancer, 71 (6), pp. 1322-1329 Atlan, N. et al. 1999: The sexual relationship in hemopoetic stem cell transplantation survivors. EBMT Nurses Group Journal, 2, pp. 5-7 Bach, K. et al. 1995: A method to improve nursing care and its effect on the rehabilitation of patients undergoing autologous bone marrow transplantation. EBMT Nurses Group Journal, 1, pp. 36-8 Baier, E. et al. 1987: Life after BMT, Psychological Aspects after Discharge. Proceedings of the 3th Meeting of the EBMT Nurses Group, Interlaken, Switzerland, pp. 63-9 Baker, F. et al. 1999: Reintegration after bone marrow transplantation. Cancer Pract., 7 (4): pp. 190-197 Badia, X. et al. 1999: Determining correspondence between scores on the EQ-5D „thermometer“ and a 5-point categorical rating scale. Medical Care, 37 (7): pp. 671-7 Baruch, J. et al. 1991: Male Sexual Function following Bone Marrow Transplantation for Haematological Cancer. Bone Marrow Transplantation, 7 (2), p. 52 Boyd, C. 1994: Quality of Life: patient education for bone marrow transplant patients. Is it more effective if your patient is a health care professional ? EBMT Nurses Group Journal, 1, pp. 16-20 Boyle, D. et al. 2000: Caregiver quality of life after autologous bone marrow transplantation. Cancer Nurs, 23 (3): pp. 193-203 Broers, S. et al. 2000: Psychological functioning and quality of life following bone marrow transplantation: a 3-year follow-up study. J Psychosom Res, 48 (1): pp. 11-21 Busschbach, J. J. et al. 1999: Etimating parametric relationships between health desciption and
OŠETŘOVATELSTVÍ
health valuation with an application to the EuroQol EQ-5D. J Health Econ, 18 (5): pp. 551-71 Dannie, E. 1988: Out patient care of BMT patients. Proceedings of the 4th Meeting of the EBMT Nurses Group, 1, pp. 35-41, Chamonix, France De Souza, C. A. et al. 2002: Quality of life in patients randomized to receive a bone marrow or a peripheral blood transplantation. Haematologica, 87 (12): pp. 1281-5 Duraes, M. I. C. 2002: Influencia da fonte de célula (progenitora periférica ou medula óssea) na qualidada de vida de pacientes oncohematológicos submetidos ao transplante alogenico de medula óssea. Rev. Bras. Haematol. Hemoter., 24 (1): pp. 63-64 Edman, L. et al. 2001: Health-related quality of life, symptom distress and sense of coherence in adult survivors of allogeneic stem-cell transplantation. Eur J Cancer Care, 10 (2): pp. 124-30 Entonen, A., Wiren, R. 1992: Adaptation to severe intestinal GVHD after BMT. EBMT Nurses Group Newsletter, 2, pp. 15-7 Evans, M. G. C. et al. 1988: Quality of Life and Late Effects in 31 Patients after BMT. 4th Meeting of the EBMT Nurses Group, 43, Chamomix, France Ferrell, B. R., Grant, M. M. 2003: Quality of Life Scale: Bone Marrow Transplant. In.: Quality of Life from Nursing and Patient Perspectives: Theory, Research, Practice. Jones and Bartlett Publishers, 2nd Edition, pp. 455-65 Fliedner, M. C. 2003: A European Perspective on Quality of Life of Stem Cell Transplantation Patients. In.: Quality of Life from Nursing and Patient Perspectives: Theory, Research, Practice. Jones and Bartlett Publishers, 2nd Edition, pp. 315-45 Fradigue, E. et al. 1992: Contibution to the panel discussion on quality of life. EBMT Nurses Group Newsletter, 1, pp. 26-9 Grant, F. et al. 1992: Measurement of Quality of Life in Bone Marrow Transplantation. Seminars in Oncology Nursing, 4, pp. 55-9 Hacker, E. D. 2003: Quantitative measurement of quality of life in adult patients undergoing bone marrow transplantation or peripheral blood stem cell transplantation: a decade in review. Oncol Nurs Forum, 30 (4): pp. 613-29 Harris, J. L., Hyde, H. L. 1993: A study to show the benefit of a rehabilitation programme following bone marrow transplantation. EBMT Nurses Group Newsletter, 1, pp. 12-4 Haupt, K., Fliedner, M. 1992: Quality of Life after Bone Marrow Transplantation. EBMT Nurses group Newsletter, 2, pp. 31-3
Hayes, S. et al. 2004: Quality of life changes following peripheral blood stem cell transplantation and participation in a mixed-type, moderateintensity, exercise program. Bone Marrow Transplant, 8 (6): pp. 156-72 Heinonen, H. et al. 2001a: Gender-associated differences in the quality of life after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant, 28 (5): pp. 503-9 Heinonen, H. et al. 2001b: Quality of life and factors related to perceived satisfaction with quality of life after allogeneic bone marrow transplantation. Ann Hematol, 80 (3): pp. 137-43 Hirsch, I. et al. 1994: Bone Marrow Transplantation with a Matched Unrelated Donor: Quality of Life a Year After. EBMT Nurses Group Journal, 1, pp. 52-3 Chiodi, S. et al. 2000: Quality of life in 244 recipients of allogeneic bone marrow transplantation. Br J Haematol, 10 (3): pp. 614-9 Inder, A. 1990: Long-term effects of bone marrow transplantation at Christchuch Hospital. Proceedings of the 6th Meeting of the EBMT Nurses Group, pp. 81-6, Hague, Netherlands Kopp, M. et al. 1998: Time after bone marrow transplantation as an important variable for quality of life : results of a cross-sectional investigation using two different instruments for quality-ofassessment. Ann Hematol., 77 (1-2): pp. 27-32 Kopp., M. et al. 2000: EORTC QLQ-C30 and FACT-BMT for the measurement of quality of life in bone marrow transplantat recipients: a comparison. Eur J Haematol., 65 (2): pp. 97-103 Lee, S. J. et al. 2002: Development and Validation of scale to Measure Symptoms of Chronic Graft-versus-Host Disease. Biol Blood Marrow Transplant, 8 (8): pp. 444-452 Mesanyová, M., Šimek, J. 2004: Transplantace kostní dřeně z pohledu pacienta. Praktický lékař, 84, č. 9, s. 536-40 Molassiotis, A. 1999: Further evaluation of a scale to screen for risk of emotional difficulties in bone marrow transplant recipients. J Adv Nurs., 29 (4): pp. 922-927 Molassiotis, A. et al. 1994: Psychological and physical difficulties in patients post BMT. EBMT Nurses Gropu Journal, 1994, 1, pp. 2-6 Muir, A. Sexuality and Bone Marrow Transplantation (BMT) – Considerations for Nursing Care. EBMT Nurses Group Journal, 2000, 1, pp. 7-11 Saleh, U. S., Brockopp, D. Y. 2001: Quality of life one year following bone marrow transplantation: psychometric evaluation of the quality of life in bone marrow transplantation survivors tool. Oncol Nurs Forum, 28 (9): pp. 1457-64 Kontakt 1-2/2005
15
OŠETŘOVATELSTVÍ
So, W. K. et al. 2003: Fatigue and quality of life among Chinese patients with hematologic malignancy and bone marrow transplantation. Cancer Nurs, 26 (3): pp. 211-9 Sutherland, H. J. et al. 1997: Quality of life following bone marrow transplantation: a comparison of patients reports with population norms. Bone Marrow Transplant., 19 (11): pp. 1129-1136 The EuroQol Group. EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990, 16 (3): pp. 199-208 Toy, A. 1989: Out pateint care following bone marrow transplantation. Proceedings of the 5th Meeting of the EBMT Nurses Group, pp. 143-8, Badgastein, Austria Van Agthoven, M. et al. 2001: Cost analysis and quality of life assessment comparing undergoing
autologous peripheral blood stem cell transplantation or autologous bone marrow transplantation for refractory or relapsed non-Hodgkins lymphoma or Hodgkins disease, a prospective randomised trial. Eur J Cancer, 37 (14): pp. 1781-9 Wang, W. Q., Lin, G. W. 2003: Study on quality of life in long-term survivors with acute leukemia in Shanghay. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 24 (11): pp. 1049-51 Wong, R. et al. 2003: Reduced-intensity conditioning for unrelated donor hematopoetic stem cell transplantation as treatment for myeloid malignancies in patients older than 55 years. Blood, 102 (8): pp. 3052-9 Zittoun, R. et al. 1999: Assessement of quality of life during intensive chemotherapy bone marrow transplantation. Psychooncology, 8 (1): pp. 64-73
Ladislav Slováček
[email protected]
16
Kontakt 1-2/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ ASPEKTY PALIATIVNÍ PÉČE U DĚTÍ Health and social care aspects of the palliative care in children 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Hana Burkertová1, Dita Nováková1, Jitka Dvořáková2 1Jihočeská
2 Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra supervize a odborné
praxe Summary Approaches to taking care of a dying child and its family are of a great importance for the life quality and capability of parents and brothers and sisters in the process of facing the death. Pediatric hospices grant a support and assistance and practical background for children suffering from life threatening diseases, for their family members and close friends. The requirements for the pediatric palliative care are encountered in a great variety of diseases, which are different from diseases in the adulthood, many of them being very rare and familial. The type of the care necessary for the child and its family depends on the diagnosis; the diagnoses are divided into four main groups. Key words: children – life threatening diseases – hospice care Souhrn Přístupy v péči o umírající dítě a jeho rodinu mají velký vliv na kvalitu života a schopnost rodičů a sourozenců v procesu vyrovnávání se se smrtí. Dětské hospice poskytují podporu a pomoc a praktické zázemí dětem trpícím život ohrožujícími nemocemi, jejich rodinným příslušníkům a blízkým přátelům. Potřeba dětské paliativní péče je u širokého okruhu nemocí, které se odlišují od nemocí v dospělém věku, a z nichž mnoho je velmi vzácných a familiárních. Druh péče, který bude dítě a jeho rodina potřebovat, je ovlivněn diagnózou; diagnózy jsou rozděleny do čtyř hlavních skupin. Klíčová slova: Děti – život ohrožující nemoci – hospicová péče
ÚVOD Smrt dítěte je jednou z největších tragédií, které mohou v životě rodiny nastat. Nic nepřipraví rodiče na totální devastaci jejich dosavadních zkušeností, když se dozví, že je možné, nebo dokonce pravděpodobné, že jejich dítě zemře dříve, než dosáhne dospělosti. Život rodiny, když se toto dozví a očekává, již nikdy nebude stejný. Stejně jako nemocné dítě, tak i každý člen rodiny má od tohoto okamžiku okruh speciálních potřeb. V situaci, kdy je život dítěte ohrožen (akutně i v delší časové perspektivě), můžeme u rodičů zhruba rozlišit 4 fáze prožitků s reakcí na ně: − otřes, šok, ohromení z prvotní informace, − reakce zoufalství, beznaděje, akutního smutku, − obranné tendence (popření skutečnosti, hledání viny a viníka, sebeobviňování, protest proti skutečnosti,
− postupné přijímání reality (Matějček, 2001). Vyhnálek (1978) uvádí na základě psychoterapeutických zkušeností 7 stádií reakcí rodičů na umírání dítěte: stadium šoku, stadium popření smrti, stadium pocitu viny, stadium popření pocitu viny, stadium marnosti, stadium smíření, stadium oplakávání. I přes vysoký pokrok v medicíně stále existují choroby, u kterých lékaři nedovedou zastavit progresi onemocnění či je vyléčit. Život ohrožující nemoci u dětí jsou ty, u kterých není důvodná naděje na léčbu a které jsou příčinou smrti dítěte. Patří mezi ně např. nevyléčitelná onkologická onemocnění, neurodegenerativní choroby, závažné encefalopatie, např. poranění mozku, závažné metabolické choroby, závažné genetické syndromy, závažné vrozené vývojové vady jednotlivých Kontakt 1-2/2005
17
OŠETŘOVATELSTVÍ
orgánových systémů, kardiomyopatie a neoperovatelné závažné vrozené poruchy srdce, svalové dystrofie, cystická fibróza, pomalé neléčitelné virové infekce, jako je např. spongioformní encefalopatie (Pilotný projekt detskej domácej starostlivosti). Nemoci mohou být rozděleny do čtyř skupin. Do první kategorie spadají nemoci, u kterých byla možná kurativní léčba, ale byla neúspěšná. Paliativní péče zde může být nezbytná v období prognostické nejistoty a když je léčba neúspěšná. Děti v dlouhodobé remisi nebo po následné úspěšné léčbě jsou z této kategorie vyloučeny (příklady: onkologická onemocnění, nevratné orgánové poruchy srdce, jater, ledvin). Druhou skupinu tvoří onemocnění, u kterých může být dlouhé období intenzivního léčení zaměřeného na prodloužení života a umožnění účasti v normálních činnostech dětského věku, ale předčasná smrt je stále možná (příklady: cystická fibróza, svalová dystrofie). Do třetí skupiny mohou být zahrnuta progresivní onemocnění bez možnosti kurativní léčby, kde je léčení výlučně paliativní a může trvat po mnoho let (příklady: Battenova choroba, mukopolysacharidóza). Do čtvrté skupiny mohou být zahrnuta těžká neurologická onemocnění, která mohou způsobovat slabosti a náchylnosti ke zdravotním komplikacím (A Guide to the Development of Children´s Palliative Care Services, 1997). Definice Světové zdravotnické organizace (SZO) paliativní péče zní: „Celková aktivní péče o nemocné a jejich rodiny multiprofesionálním týmem v situaci, kdy onemocnění již nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin. Paliativní péče podporuje život a považuje umírání za normální proces, ani neurychluje, ani neoddaluje smrt, poskytuje úlevu od bolesti a jiných svízelných symptomů, začleňuje do péče o pacienta psychické a duchovní aspekty, vytváří podpůrný systém, který pomáhá rodině vyrovnat se s pacientovou nemocí a zármutkem po jeho smrti.“ Specializovaná paliativní péče může být poskytována v několika základních formách: zařízení domácí paliativní péče, tj. domácí (případně „mobilní“) hospic, hospic jako samostatně stojící lůžkové zařízení poskytující specializovanou paliativní péči, oddělení paliativní péče v rámci jiných lůžkových zdravotnických zařízeních, konziliární tým paliativní péče v rámci zdravotnického zařízení, specializovaná ambulance paliativní péče, denní stacionář paliativní péče, zvláštní zařízení speci18
Kontakt 1-2/2005
alizované paliativní péče (např. poradny a tísňové linky, zařízení pro určité diagnostické skupiny atd.) (Standardy domácí paliativní péče, 2004). Paliativní péče o děti je péčí vysoce specializovanou, která se od paliativní péče pro dospělé odlišuje v několika směrech, např. počet umírajících dětí je ve srovnání s počty dospělých malý, časový průběh nemocí je odlišný (od několika dní nebo měsíců až po mnoho let), péče musí být zaměřena na celou rodinu (rodiče, sourozence, prarodiče), musí být brán ohled na vývoj dítěte, a to jak vývoj fyzický, tak emocionální, kognitivní – např. chápání nemoci a smrti závisí na vývojové úrovni dítěte (A Guide to the Development of Children´s Palliative Care Services, 1997; Bagatell et al., 2002). Způsob, jak dítě chápe smrt, závisí nejenom na věku, ale i na úrovni a vývoji intelektuálních schopností (Foley, 1990; Freyer, 2004). Letálně nemocné dítě si může uvědomit smrt mnohem dříve než jeho zdravý vrstevník a na úrovni, ve které často ke konceptualizaci smrti ještě nedochází (Vyhnálek, 1997). Potřeby vyplývající z paliativní péče poskytované u dětí s onkologickým onemocněním (rakovinou) se z velké části shodují s potřebami poskytované paliativní péče u dětí s ostatními život limitujícími či život ohrožujícími nemocemi, ale ze závěrů studie Palliative care in the community for children with cancer in South East England vyplývá, že tato péče se začíná v některých aspektech odlišovat (Spenser, Battye, 2001). Paliativní péče o děti s onkologickým onemocněním může být v prvé řadě definována jako kontrola symptomů – symptom kontrol, zejména kontrola bolesti (Stevens et al, 1994) nebo v širším pojetí jako komplex zahrnující praktickou pomoc, finanční asistenci a radu, emocionální a psychologickou podporu během celé doby léčení, ale i po smrti dítěte (Billings, 1998; James and Johnson, 1997; Goldman, 1998; Blafl, 1998; Masera et al., 1997) (Spencer, 2001). Poskytování komplexní paliativní péče pro děti s onkologickým onemocněním mimo nemocnici (kliniku) vyžaduje multiagenturní (interdisciplinární) spolupráci (Spencer, Battye, 2001). Počty dětí s život limitujícími chorobami Roční mortalita u život limitujících chorob: ▪ 1 : 10 000 dětí ve věku 1 až 17 let Prevalence život limitujících chorob: ▪ 10 : 10 000 dětí ve věku 1 až 19 let (polovina z nich bude potřebovat paliativní péči). Odhaduje se, že v oblasti (health district) o 250 000 obyvatelích, s dětskou populací okolo 50 000, každý rok: u 5 dětí bude důvodem smrti život limitující choroba [z toho 2 - nádorové one-
DĚTSKÁ HOSPICOVÁ PÉČE VE SVĚTĚ Na světě neexistují dva stejné dětské hospice. Podoba jednotlivých dětských hospiců závisí do jisté míry na tom, kdo ho založil a provozuje. Služby dětských hospiců jsou různé. Existují hospice, které se soustředí pouze na domácí péči, např. Varšavský dětský hospic, dětský hospic Plamienok, jiné fungují jako lůžková zařízení - takto především fungují hospice ve Velké Británii (Jasénková, 2002). Ve Velké Británii existuje v současné době okolo 30 nezávislých samostatných dětských hospiců. První dětský hospic na světě byl založen v roce 1982 v Oxfordu ve Velké Británii. Byl nazván Helen House podle jednoho děvčátka, které zůstalo plně odkázané na péči svých rodičů po operaci nádoru na mozku a jehož rodiče byli prvními iniciátory jeho výstavby. Odhaduje se, že je zde okolo 20.000 dětí, které trpí nějakým genetickým nebo vrozeným onemocněním a nedožijí se dospělosti. Ve zprávě vydané ACT (Association for Children with Life-threatening or Terminal Conditions and their Families) v roce 1997 se odhaduje, že v populaci o 50 milionech obyvatel bude 5 000 dětí s život limitujícím onemocněním, které budou splňovat kritéria pro dětskou hospicovou péči, a tato péče jim přinese podporu (A Guide to the Development of Children´s Palliative Care Services, 1997). Epidemiologické statistiky v ostatních evropských zemích vykazují podobná čísla (Overton, 2001). Pro přijetí dítěte do péče hospice ve Velké Británii jsou stanovena poměrně široká hodnotící kritéria: děti od narození do 16 let (také mladí lidé do 19 let, pokud je poznali zaměstnanci hospice ve věku do 16 let), které trpí život limitující nebo ohrožující chorobou, jež se většinou zhoršuje a vede ke smrti (tedy když je předpoklad, že se dítě nedožije dospělosti). V některých rodinách mohou mít díky dědičnému základu u některých dětských onemocněních i více než jedno nemocné dítě. V řadě případů není pro dítě možná žádná léčba, v dalších bylo dítě léčeno, ale neúspěšně, a proto se aktivní léčba přenesla do léčby paliativní. OBECNÝ PŘÍNOS HOSPICOVÉ PÉČE V momentě, kdy je sdělena diagnóza, která nedává naději, nebo když je léčba neúspěšná, se rodiny často cítí izolovány a opuštěny ve svém
OŠETŘOVATELSTVÍ
mocnění, 2- nemoci srdce, 1 ostatní] (Goldman, 1998; A Guide to the Development of Children´s Palliative Care Services, 1997; Jasénková, 2002).
žalu. V řadě případů dítě vyžaduje několik let po celý den a noc trvalou péči a přestože rodiny ochotně investují veškerou jejich lásku, energii a pozornost do péče o jejich nemocné dítě, mohou být také vyčerpány. Život rodiny se řídí neúprosným rozvrhem ošetřovatelských a léčebných potřeb dítěte. Prázdniny, rodinné aktivity a výlety mohou být striktně omezeny nebo dokonce nemožné, rodiče zřídkakdy mají celou noc spánku nebo chvilku času jenom pro sebe. Zdraví sourozenci se mohou cítit zanedbáváni a odstrčeni, vzhledem k situaci, kdy je pozornost rodičů soustředěna na nemocné dítě. Pro mnoho rodin je velmi prospěšné mít možnost udělat si krátkou přestávku a ponechat péči o jejich nemocné dítě na odborně vzdělaném hospicovém týmu, pro jiné i možnost krátkého odloučení nepřichází v úvahu. Dětské hospice jsou jedinečné v tom, že nabízejí možnost respitní péče pro celou rodinu. Je zde možnost rodinného ubytování v hospici pro ty, kteří si přejí být s jejich dítětem a jednoduše chtějí být osvobozeni od běžných činností, jako je vaření, uklízení, praní apod. Hospic jim poskytuje příležitost, jak spolu strávit kvalitní čas jako rodina. Péče je charakterizována jako extrémně flexibilní, zaměřená na individuální potřeby každého dítěte a jeho rodiny. Dětské hospice také nabízejí péči v domově dítěte (domácí hospicovou péči), což umožňuje dítěti a jeho rodině zůstat ve svém vlastním známém domácím prostředí. Některé dětské hospice pořádají speciální víkendy pro mladistvé s programy zaměřenými na potřeby a přání mladých lidí. Jiné hospice mají také speciální jednotky pro mladistvé, které jsou speciálně navrženy a vybaveny tak, aby mladí lidé mohli strávit čas s jejich vrstevníky způsobem odpovídajícím jejich věku. Dětské hospice nabízejí podporu a přátelství v průběhu celého trvání nemoci dítěte. Péče se mění a je přizpůsobována potřebám dítěte a jeho rodiny dle vývoje jejich osobních přání. Vztahy s hospicem nejsou přerušovány ani po smrti dítěte a jsou udržovány tak dlouho, jak si přeje rodina. Pro dětské hospice je charakteristická multidisciplinární týmová péče. Všichni zaměstnanci jsou speciálně vybráni pro jejich osobní kvality a dovednosti, které budou posilovat tým. Tyto multi-dovedností týmy jsou tvořeny sestrami, terapeuty, učiteli, sociálními pracovníky, doktory a mnoha dalšími. Denní režim v hospici se odvíjí od normálního režimu dítěte doma, zaměstnanci hospice usilují o to, aby byla naplněna nejvyšší kvalita života dítěte a jeho rodiny v klidné přátelské atmosféře. Do dne jsou například plánovány výlety a zábavné Kontakt 1-2/2005
19
OŠETŘOVATELSTVÍ
aktivity. Role hospice spočívá v podpoře rodin a doplnění jejich úrovně péče, ne její převzetí, což je velmi důležité - normální režim dítěte a jeho rodiny by neměl být přerušen, ale měl by pokračovat. Tým hospice pečuje o dítě podle instrukcí jeho rodičů. V hospicích je také pečováno o ostatní členy rodiny. Smrt dítěte je kritickou událostí také pro přeživší sourozence. Tato jejich časná zkušenost zármutku může ovlivnit nejen jejich emocionální vývoj, ale také to, jak se budou vyrovnávat s podobnou ztrátou v budoucnosti. Následně po smrti mohou sourozenci demonstrovat okruh psychofyziologického chování, které je většinou podobné jako u dospělých (Armstrong-Dailey, Zarbock, 2001; Foley, 1991). Proto je součástí hospicové péče také podpora sourozenců. V některých hospicích fungují tzv. podpůrné sourozenecké skupiny, které organizují různé speciální programy, řídí aktivity s cílem integrovat sourozence s nemocnými dětmi tak, aby nezůstávali stranou. Speciální vybavení hospice Každá ložnice v hospici může být adaptována v závislosti na potřebách dítěte a jeho rodiny. V hospici je jako jedna z terapií používána hydroterapie, bazén a lázně jsou uspořádány tak, aby je mohly využívat jak děti, tak jejich rodiče. Stejně jako relaxace ve vodě, tak i hydroterapie je využívána pro svůj vliv na svaly a klouby, které jsou často postiženy a ničeny progredujícím onemocněním. Některé hospice mají ve svých bazénech různé doplňky jako např. multisenzoriální vybavení ve formě bublinkových tubusů. Každé dítě, které nemůže plavat, může být plně podporováno ve vodě, nadnášeno či přemísťováno. Díky speciálnímu zařízení se z pohybu ve vodě může těšit i dítě s velmi omezenou pohyblivostí. Počítačová místnost je vybavena modemem a počítači, děti tak mají možnost pokračovat ve výuce, být v kontaktu se svými vrstevníky a přáteli. Mohou také obdržet tzv. výukové balíčky, které jim poskytnout příležitost pokračovat v jejich vzdělávání ve formě hry. Multisensoriální místnost tvoří vodní lůžko, jemné matrace, které obsahují variabilní povrchy, např. jemné, hrubé. V místnosti jsou různá stimulující zařízení určená pro tvorbu podnětů hlasových, hmatových a čichových. V místnosti je také hifi systém, který umožňuje nejen poslech hudby, ale také stimulaci sluchu různými tóny a zvuky nebo je hudba prostředkem ke zklidnění a relaxaci neklidného nebo příliš aktivního dítěte. Veškeré vybavení v hospici neslouží pouze nemocným dětem, ale mohou ho využívat všichni 20
Kontakt 1-2/2005
členové jejich rodin, kteří navštíví hospic společně s nimi, nikomu není v ničem bráněno a každý je podporován, aby si vyzkoušel různé druhy rekreace. Okolí řady hospiců ve Velké Británii zdobí příjemná zahrada se stromy a keři, kde je mnoho klidných zákoutí a míst k posezení. Speciální prostor, který je situován v centru budovy hospice, poskytuje zázemí těm, kteří zažívají poslední okamžiky se svým dítětem, prostor je v centru proto, aby se tito rodiče necítili izolováni, ale cítili se členy společné rodiny. Po smrti je dítě přestěhováno do chladnější místnosti, která je součástí speciálního prostoru a o dítě a rodinu je pečováno do té doby, dokud není rodina připravena odejít. Během této doby jim zaměstnanci hospice pomáhají, podporují je a asistují jim při přípravě pohřbu. Optimální péče poskytovaná v dětském hospici: • Specializovaná respitní péče • Symptomový management • Pohotovost • Paliativní a terminální péče • Poradenství a praktická asistence • Telefonní podpora a poradenství dostupné 24 hodin denně Dětská hospicová péče může být poskytována přímo v domově dítěte sestrami speciálně vyškolenými v problematice dětské paliativní medicíny. Ve Velké Británii, Kanadě a Austrálii je trendem poskytovat služby dětské paliativní péče u dětí s onkolog. onemocněním jako služby komunitní, dětem je tak umožněno zemřít v domácím prostředí (Black, 1998). Komprihenzivní paliativní péče nemůže být dokonale poskytována bez určeného koordinátora péče, který bude zajišťovat kontinuitu péče a bude zárukou toho, že péče bude poskytována v souladu s cíli a přáními rodiny a dítěte. Koordinátor zajišťuje koordinaci plánu péče s profesionály poskytující své služby v komunitě (American Academy of pediatrics, 2000). U dětí s onkologickým onemocněním terminální stádium bývá relativně „krátké“ na rozdíl od jiných život limitujících chorob, řada rodičů proto upřednostní pobyt v domácím prostředí, kde budou potřebovat odbornou pomoc a podporu v péči o takto vážně nemocné dítě. Mezinárodní zkušenosti ukazují, že nemocniční prostředí není vhodným prostředím pro děti s onkologickým onemocněním, u kterých již není možné je dostupnými léčebnými metodami zachránit. Medicínské, psychologické, sociální a duchovní potřeby těchto dětí a jejich rodin jsou natolik specifické, že je velmi náročné je uspokojovat v nemocničním
ZÁVĚR V České republice (narozdíl od Polska a Slo-
OŠETŘOVATELSTVÍ
prostředí (Pilotný projekt detskej domácej starostlivosti). Na péči o tyto děti by se měl podílet ošetřující lékař (onkolog), praktický lékař, konzultující lékaři z jiných oborů, dětský psycholog, herní terapeut, sestry specialistky v problematice dětské paliativní péče, sestry agentur domácí péče, sociální pracovníci, nutriční specialisté, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, duchovní, dobrovolníci (jejich pomoc může např. spočívat v pomoci při zajištění chodu domácnosti rodiny s umírajícím dítětem – úklid, hlídání sourozenců atd.). V České republice prosazují myšlenku dětské hospicové péče představitelé občanského sdružení Klíček. K cílům sdružení patří: • Zlepšovat životní podmínky vážně nemocných dětí a jejich rodin • Napomáhat návratu přirozených a obyčejných věcí do života vážně nemocných dětí • Posilovat roli rodiče v péči o nemocné dítě • Pomáhat při zavádění funkce herního pracovníka a dobrovolníka na dětská oddělení • Vybudovat dětský hospic • Podporovat zodpovědný a ohleduplný přístup k vlastnímu životu, k druhým lidem a okolnímu světu, inspirovat k uvažování v souvislostech • Posilovat občanské chování, zejména ve vztahu jedinec x instituce • Otevírat diskusi o otázkách nemoci, umírání a smrti a odstraňovat bariéry mezi světem „zdravých“ a světem „nemocných“ (Nadace Klíček /Nadační fond Klíček - stručné představení organizace).
venské republiky) neexistuje specializovaná pediatrickopaliativní péče o děti v domácím ošetřování. Také rodiny, jejichž dítě na klinice zemřelo, se pro podpůrnou psychologickou péči ne vždy chtějí vracet na kliniku, zvláště ne bezprostředně po úmrtí, a v blízkosti jejich bydliště tato podpora není vždy dostupná. Specializovanou psychosociální péči o rodinu po smrti dítěte v ČR postrádáme. V hlavním městě Praze funguje domácí hospicová péče poskytovaná občanským sdružením Cesta domů, která ovšem není specializovaná výhradně na děti a mládež. Z průzkumu zaměřeného na zjištění provázanosti zdravotní a psychosociální péče na pracovištích specializujících se na léčbu dětských onkologických a onkohematologických onemocnění v České republice prováděného autorkou článku roce 2004 vyplynula z pohledu zdravotních sester, lékařů a klinických psycholožek potřebnost dětské hospicové péče v ČR (speciální podpory umírajícím dětem a jejich rodinám), která by byla poskytována (dle volby dítěte a rodičů a dalších podmínek) jak v nemocničním prostředí (např. speciální týmy odborníků zaměřených na tuto problematiku), tak v domácím prostředí dítěte či ve specializovaném zařízení dětského hospice. Specializovaná péče o terminálně nemocné děti a jejich rodiny by byla velkým přínosem jak pro děti, tak pro jejich rodiče, ale také velkým ulehčením práce lékařů, zdravotních sester, psychologů a dalšího oš. personálu. Vzhledem k tomu, že tato péče je vysoce specializovaná a je velmi psychicky náročná, měly by pro tuto péči být vybráni lidé splňující požadavky jak odborné a profesionální, tak osobnostní.
Kontakt 1-2/2005
21
OŠETŘOVATELSTVÍ LITERATURA American Academy of Pediatrics. 2000: Committee on Bioethics and Committee on Hospital care. Pediatrics 106 : 351-357 Armstrong – Dailey, A., Zarbock, S. 2001: Hospice care for children. 2. vyd. New York: Oxford university Press. 416 s. Association for Children with Life-threatening or Terminal Conditions and their Families (ACT) and the Royal College of Pediatrics and Child Health. 1997: Report of a Joint Working Party - A Guide to the Development of Children´s Palliative Care Services. Bristol: ACT and RCPCH Bagatell, R., Meyer, R., Herron, S., Berger, A., Villar, R. 2002: When Children Die: A Seminar Series for Pediatric Residents. Pediatrics 110 : 348353 Billinings, J.A.. 1998: What is palliative care? Journal of Palliative Medicine 1: 73-81 Black, D. 1998: The dying child. British Medical Journal 316: 1376-1378 Cook, P. 1999: Supporting sick children and their families. 1. vyd. Edinburgh: Hartcourt Publishers Limited. 269 s. Deremo, D. E. et al. 2000: Symtoms and Suffering at the End of Life in Children with Cancer. The New England Yournal of Medicine 5: 326333 Foley, G.V., Whittam, E.H. 1991: Care of the child dying of cancer: Part II. CA Cancer Journal for Clinicians. 41 : 25-60 Foley, G.V., Whittam, E.H. 1990: Care of the child dying of cancer: Part I. CA Cancer Journal for Clinicians. 40 : 327-354 Freyer, D. R. 2004: Care of the dying adolescent: 22
Kontakt 1-2/2005
Special Considerations. Pediatrics 113 : 381-388 Goldman, A. 1998: ABC of palliative care: Special problems in children. British Medical Journal 316: 49-52 James, L., Johnson, B. 1997: The needs of pediatric oncology patients during the palliative care phase. Journal of Pediatric Oncology Nursing 14: 83-95 Jasénková, M. 2002: Paliatívna starostlivosť v detskom veku. Dostupné z
[cit.2004-02-18] Koutecký, J., Cháňová, M. 2003: Děti s nádorovým onemocněním. 1. vyd. Praha: Triton, 2003. 215 s. Kreitler, S., Weyl Ben Arush, M. 2004: Psychosocial aspects of pediatric oncology. John Wiley and Sons Ltd, England, 456 s. Masera, G., Spinetta, J. J., Jankovic, M., Ablin, A. R., D´ Angio, G. J., Van DongenMelman, J., Eden, T., Martins, A. G., Mulhern, R. K., Oppenheim, D., Topf ,R., Chesler, M. A. 1999: Guidelines for assistence to terminally ill children with cancer: a report of the SIOP Working Committee on psychosocial issues in pediatric oncology. Medical Pediatric Oncology 32: 44-48 Matějček, Z. 2001: Psychologie nemocných a zdravotně postižených dětí. Praha: H+H. s. 66-67 Nadace Klíček /Nadační fond Klíček - stručné představení organizace/ Dostupné z < http://www.klicek.org/o_nas/ klicek.rtf>[cit.2004-02-18] Overton, J. 2001: The development of children´s hospices in the UK. European Journal of Palliati-
OŠETŘOVATELSTVÍ
ve Care 8 : 30-33 Pilotný projekt detskej domácej starostlivosti. Dostupné z: [cit. 2004-02-18] Vyhnálek, M. 1997: Psychologické aspekty letálních nemocí v dětském věku. In: Říčan, P., Krejčířová, D. et al. Dětská klinická psychologie. 3. vyd. Praha: Grada Publishing, spol. s. r. o., s. 61-65 Spenser, L., Battye, L. 2001: Palliative care in the community for children with cancer in South East England. European Yournal of Oncology Nursing 5 : 190-197 Standardy domácí paliativní péče - Podklady pro práci paliativních týmů 2004. 1.vyd., Praha: Hospicové občanské sdružení Cesta domů Stevens, M. M., Dalla Pozza, L., Cavalletto,
B., Cooper, M. G., Kilham, H. A. 1994: Pain and symptom control in paediatric palliative care. Cancer Surveys 21: 211-231 Vorlíček, J., Adam, Z., Pospíšilová, Y. 2004: Paliativní medicína. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2004. 544 s. Vyhnálek, M. 1978: Psychologické aspekty cystické fibrózy. Rehabilitácia, Suppl.16 : 78-81 Worwick, J. 2000: A House called Helen. 2. vyd. Oxford University Press, 268 s. Zpráva komise odborníků WHO. Zmírnění bolesti při nádorových onemocněních a paliativní péče 1990: Světová zdravotnická organizace. Série technických zpráv 804. WHO Ženeva, vydala Česká společnost sester, 1998. 68s.
* Článek vznikl díky podpoře grantové agentury FRVŠ, grant č. 21-1113 04 FRVŠ
Hana Burkertová et al. [email protected]
Kontakt 1-2/2005
23
OŠETŘOVATELSTVÍ
FOCUS GROUPS V OŠETŘOVATELSTVÍ Focus groups in nursing care Sylva Bártlová
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
NCO NZO, Brno Summary In nursing care, qualitative methods are ever more frequently used, one of them also being the approach of focus groups. In the field of nursing, many problems, such as the communication, long-term nursing, handicap, dying etc. are shown to be accessible just through the mediation of these methods and particularly of the focus group approach. Key words: focus groups – nursing Souhrn V ošetřovatelství jsou stále častěji užívány kvalitativní metody a jednou z nich je i focus groups. V oblasti ošetřovatelství se ukazuje, že mnohé problémy, jako je komunikace, dlouhodobá péče, handicap, umírání apod., jsou přístupné právě prostřednictvím těchto metod a zvláště prostřednictvím focus groups. Klíčová slova: focus groups – ošetřovatelství
ÚVOD Jednou z technik, která se v ošetřovatelství stále více uplatňuje, je technika focus groups. Shromažďuje údaje prostřednictvím skupinové interakce v debatě na určité téma, které je určené tazatelem Jde o kvalitativní techniku, která nepátrá po číslech a jevy se nesnaží měřit. Zajímají ji témata, kategorie, zkrátka „kvality“ jevu. K rozvoji této techniky došlo v 80. – 90. letech minulého století společně s rozšířením kvalitativních metod obecně. Dnes existuje značné množství literatury o ohniskových skupinách, jak se této technice také říká, v takových oborech, jako je veřejné zdravotnictví, ošetřovatelství, studium komunikace, psychologie, sociologie a i u dalších disciplín. Význam focus groups V současných společenskovědních výzkumech lze využít focus groups: 1. jako samostatné techniky 2. jako doplňkového zdroje údajů 3. v multimetodických studiích • Při použití ohniskových skupin jako samostatné techniky slouží tyto skupiny jako primární způsob sběru kvalitativních údajů. • Při aplikaci ohniskových skupin jako doplňkové techniky slouží diskuse ve skupině většinou jako zdroj předběžných údajů v úvodní kvantitativní studii. Mohou být např. použity k vytváření anketních dotazníků, dále jako 24
Kontakt 1-2/2005
zdroj kontrolních údajů, které budou doplňovat primární metodu. Mohou být použity k vyšetření nebo k vyhodnocení závěrů programu nebo intervence. • Při multimetodickém použití ohniskové skupiny především doplňují údaje, které jsou již shromážděny, prostřednictvím jiných kvalitativních metod, jako je např. pozorování či individuální interview. Ohniskové skupiny tedy mohou sloužit k rozličným účelům. Rozhodneme-li se pro tuto techniku, je třeba se zaměřit jako v každém kvalitativním či kvantitativním výzkumu na přípravnou fázi. Mezi významné faktory, které ovlivňují tuto fázi, patří etické otázky, rozpočet a časová tíseň. Plánování projektu s ohniskovou skupinou představuje mimo jiné i celou řadu rozhodování o způsobu, jakým bude probíhat sběr dat. Podle empirických pravidel (Morgan, 2001) ohniskové skupiny nejčastěji: a. používají jako účastníky homogenní skupinu lidí navzájem neznámých, b. spoléhají na relativně strukturovaný rozhovor s vysokou mírou moderátorova angažmá, c. zařazují do jedné skupiny 6-10 účastníků, d. mají na jeden projekt průměrně 3 - 5 skupin. Focus groups se může odehrávat buď s náhodně vybranou skupinou respondentů, anebo se skupinou podle určitých kritérií cíleně vybranou. Tato technika je užívána především
Diskuse v ohniskové skupině záleží jak na jedincích, kteří dohromady tvoří skupinu, tak na dynamice skupiny jako celku. Interpretace dat z ohniskových skupin vyžaduje rozlišování mezi tím, co bylo pro účastníky zajímavé, a tím, co považovali za důležité. Při interpretaci údajů ohniskových skupin se často objevuje otázka, jaká témata by měla být v závěrečné zprávě nejvíce zdůrazněna. Existují některé faktory, které ovlivňují množství důrazu kladeného na dané téma. Jde o to, kolik skupin téma zmínilo, kolik lidí v rámci každé skupiny se tématem zabývalo a kolik energie a nadšení téma mezi účastníky vyvolalo. Při psaní zprávy o výsledcích výzkumu je třeba dodržovat rovnováhu mezi přímými citacemi účastníků a sumarizací jejich diskuse. Focus groups a metoda rozhovoru Focus groups je rychlejší metoda sběru dat než individuální rozhovory, a proto je v poslední době velmi oblíbená. K jejím výhodám patří, že umožňuje detailní zaměření na problémy a jejich hloubkovou analýzu. Validita a spolehlivost získaných výsledků však závisí na tom, jak dobře je skupina
OŠETŘOVATELSTVÍ
v marketingovém výzkumu (léky, cigarety, zmrzlina), ale v posledních letech i ve zdravotnictví. Používá se jí všude tam, kde se nekladou dotazy po hodnotách vyjádřitelných čísly, ale po tématech, názorech, stanoviscích, postojích. Doporučená délka debaty je 2 – 3 hodiny. Velmi důležitou roli hraje moderátor, který usměrňuje tok diskuse, případně brání možným konfliktům mezi účastníky. Musí být na tuto roli dobře připraven, tj. být dobře obeznámen s problematikou, která je předmětem rozhovoru a musí dobře zvládnout usměrňování rozhovoru s více lidmi. Cílem většinou není vyřešení nastoleného problému, spíše zmapování různých pohledů a přístupů k jeho pochopení. Z výzkumu je pořizován audio i videozáznam, který je hlavním analytickým materiálem. Jaká bude povaha zprávy, kterou by měl výzkum přinést, je základním prvkem při rozhodování způsobů analýzy údajů. Pro kvalitativní analýzu ohniskových rozhovorů je významnou záležitostí otázka jednotky analýzy v kódování. Praktický význam tohoto problému je nejzjevnější, když dojde na kódování údajů z ohniskových skupin. Nejběžnější způsoby kódování ohniskových skupin: a. všechny zmínky o daném kódu b. každý individuální účastník daný kód zmínil c. diskuse ve všech skupinách daný kód obsahovala (Morgan, 2001)
vybrána a jak je připraven a organizován celý průběh rozhovoru. V praxi je často používaná kombinace focus groups techniky a individuálních rozhovorů (Morgan, 2001). Tuto techniku lze využít ve výzkumu zdraví, při zkoumání potřeb, zejména u nově se tvořících skupin obyvatel (různé subkultury, bezdomovci, imigranti atd.). Mnoho kvalitativních výzkumů se realizovalo právě ve zdravotnickém prostředí. Klasickou studii sociální organizace umírání a smrti v nemocnicích provedli Barney Glaser a Anselm Strauss. Vypracovali jednoduchou typologii forem komunikace (Glaser a Strauss, 1965), kterou je možné použít k analýze víceméně všech zdravotnických situací. Jejich model dokáže odhalit, jaké formy komunikace probíhají mezi klíčovými aktéry v dramatu smrti. Tyto znalosti umožní pacientům, jejich nejbližším i zdravotnickým pracovníkům vytvořit obecné a individuální zásady, týkající se toho, co by mělo a co by nemělo být sděleno o zdravotním stavu umírající osoby. Další studie, která byla provedena stejnými autory, může být též považována za klasickou práci (Glaser a Strauss, 1968), týkající se koncepce smrti a umírání v tom smyslu, aby tyto faktory nebyly chápány pouze jako přírodní procesy, ale aby byl uznáván také jejich společenský význam. Nesoustředili se jenom na vnitřní mechanismy umírajícího člověka, ale spíše si všímali společensko-environmentálních faktorů v blízkosti očekávané smrti a vlivu těchto faktorů na sociální status pacienta. Podle nich umírající pacient absolvuje určitý proces, určitý postup od bodu oznámení jeho terminálního stavu až k okamžiku, kdy nastane smrt. Co by se mělo dít v jednotlivých úsecích procesu umírání pacienta a jak dlouho by tyto procesy měly trvat, je dáno očekáváním a reakcemi lékařů a sester, kteří jsou za pacienta odpovědní, ale kteří musí vzít v úvahu i další administrativní a organizační předpisy a povinnosti. To by znamenalo, že trajektorie dráhy pacientova umírání je rozplánována lékaři a sestrami na základě toho, co považují za normální vzorec, či standard pro jedince se stejnými chorobami. Avšak to, jak se postup umírání pacienta zvládne, bude také ovlivňovat byrokratická struktura nemocnice. V časopise Oncology Health Nursing je uveden dále příklad použití techniky focus groups (Freeman et al., 2000) těmi, kteří studovali potřeby rodin dětí s tumorem mozku během 6 stadií nemoci. Data byla shromažďována během 11 sezení s ohniskovými skupinami, a to se 4 homogenními skupinami: rodiči a opatrovníky, sourozenci, postiženými dětmi, mladšími 10 let a postiženými dětmi ve věku 10 a více let. Moderátor kladl otázky, týkajících se hlavních témat Kontakt 1-2/2005
25
OŠETŘOVATELSTVÍ
a asistent dělal poznámky. Všechny skupiny byly nahrány a přepsány. Přednost focus groups v ošetřovatelství V oblasti ošetřovatelství se ukazuje, že mnohé problémy jako, je komunikace, dlouhodobá péče, handicap, umírání apod. jsou přístupné právě prostřednictvím kvalitativních metod, a to prostřednictvím skupinových rozhovorů. Lze říci, že povaha řešení mnoha zdravotně-sociálních či etických problémů je konsensuální. Řešení nespočívá v expertním posouzení, ale ve vyjednávání aktérů a hledání dohody. Žádný výzkumník nemůže vypracovat např. závazný model komunikace mezi sestrou a pacientem, neboť komunikace se odvíjí podle momentální situace a potřeb přímých účastníků, nikoliv badatelů. Zjišťování těchto názorů a potřeb, vztahujících se často k otázkám intimního charakteru, vede právě v ošetřovatelství k upřednostňování kvalitativních postupů, jejichž výsledkem je spíše pojmenování problému, jeho nové členění při zohledňování různých perspektiv a relevancí. V České republice byla touto technikou zpracována témata alternativní medicíny, spokojenosti zaměstnanců s prací ve zdravotnickém zařízení, postojů lékařů k léčbě a léčivům. Ze zahraničí jsou známy výzkumy o zkušenostech
s vdovstvím, názory na početnost rodin apod. ZÁVĚR Hovoříme-li o kvalitativních technikách v ošetřovatelství, tak rozhodně nelze říci, že jde o techniky jednodušší a pohodlnější, než jsou techniky kvantitativní, neboť staví sestru před nové technické problémy a etickou odpovědnost. Kvalitativní sondy, ať již ve fázi přípravy výzkumu, nebo jako paralelně probíhající a doplňující výzkumné výsledky, pomáhají ověřovat správnost a spolehlivost našeho úsudku a obohacovat celkový obraz problému. LITERATURA Freman, K., Ó Dell, C., Meola, C. 2000: Issues in families of children with brain tumors. Oncology Health Nursing, 17, 843-848. Glaser, B., Strauss, A. 1965: Awareness of Dying. Chicago: IL: Aldine. Glaser, B., Strauss, A. 1968: Time for Dying. Chicago: IL:Adline. Morgan, D. L. 2001: Ohniskové skupiny jako metoda kvalitativního výzkumu. Tišnov 1. vyd.: Sdružení SCAN.
Sylva Bártlová [email protected]
26
Kontakt 1-2/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
INFORMAČNÍ SYSTÉMY VE ZDRAVOTNICTVÍ Information systems in health care 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Pavel Pavlík Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta Summary The use of information systems in the health care and social work are very different. The absence of coordination in the development of these technologies results in useless problems in the communication and subsequent administrative works. The contribution of new information and communication technologies inheres in improving the management of the health care and medical practice. The most important task is the possibility of interconnection and compatibility between particular information systems. Key words: information systems – health information systems – Internet – interconnection – compatibility – data protection – sharing of data – shared reference interface – identifier Souhrn V současné době je využití informačních systémů ve zdravotnictví a sociální práci velmi rozdílné. Nekoordinovanost při rozvoji těchto technologií zapříčiňuje zbytečné problémy v komunikaci a následné administrativě. Přínos nových informačních a komunikačních technologií spočívá ve zlepšení řízení zdravotnictví i lékařské praxe. Nejdůležitějším požadavkem je vzájemná propojitelnost a kompatibilita jednotlivých informačních systémů. Klíčová slova: informační systémy – zdravotnické informační systémy – internet – propojitelnost – kompatibilita – zabezpečení – sdílení dat – sdílené referenční rozhraní – identifikátor
SOUČASNÝ STAV V současné době je využití informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví a sociální práci velmi rozdílné. Vezmeme si například zdravotnické informační systémy. Některé nemocnice dodnes nevyužívají žádný nemocniční informační systém, tudíž jednotlivá pracoviště nejsou on-line spojená a dokumentace a výsledky vyšetření se přenášejí buď pomocí disket či CD nosičů, v horším případě klasickou formou, to znamená papírovými obálkami a šanony. Lékaři ve svých pracovnách a ordinacích nemají počítač nebo se o něj dělí se svým kolegou. Připojení na internet mají omezené, nebo dokonce žádné. Jsou však nemocnice, kde nemocniční informační systém je na vysoké úrovni. Jednotlivá pracoviště jsou on-line spojená vnitřní sítí, která umožňuje následné napojení na Internet formou rychlé pevné linky. Lékařská dokumentace je uložena v datové centrále nemocnice (databázi) a lékaři i sestry mohou pomocí nemocničního systému do této databáze nahlédnout (právo čte-
ní) nebo do ní zapisovat (právo zápisu). S převozem pacienta na jiné oddělení v rámci nemocnice tedy odpadá přesun pacientovy zdravotní dokumentace. Nemocniční systémy využívají moderní technologie, například čárové kódy jsou hojně používány na transfuzních odděleních a v laboratořích. Minimalizují se tím možné záměny odebíraných vzorků či darované krve, což v době šíření AIDS a jiných infekčních onemocnění je potřeba zajistit. Nesmíme však zapomenout ani na samostatné soukromé lékaře, pracoviště a ordinace, které nespadají do systému nemocnic a poliklinik. Ty využívají lokální zdravotnické systémy, které umožňují vést databázi pacientů, jejich zdravotní dokumentaci, tisk receptů, žádanek o vyšetření, výsledků vyšetření... Připojení k internetu je realizováno většinou pomocí dial up připojením prostřednictvím klasické pevné linky nebo ISDN linky. Někteří lékaři a zdravotnická zařízení investují do ADSL přípojek nebo pevných linek. Jsou však i takoví lékaři a zdravotnická zařízení, kteří žádné moderní komunikační a informační Kontakt 1-2/2005
27
OŠETŘOVATELSTVÍ
technologie nevyužívají. Lékařské zprávy píší na psacím stroji nebo dokonce ještě někde rukou. Lékařskou dokumentaci vedou pouze v podobě papírové kartotéky. Bohužel těchto případů je v dnešní době stálo mnoho. Jsou to převážně lékaři a zdravotnická zařízení v menších městech a obcích, výjimkou však nejsou ani lékaři z krajských a statutárních měst. Vidíme tedy, že informační a komunikační technologie ve zdravotnictví jsou v naší republice různorodé a je třeba nastavit pravidla pro jejich sjednocení a kompatibilitu. Uveďme příklady: 1. Lékař, který nevyužívá žádný zdravotnický software, pošle pacienta na vyšetření nebo hospitalizaci do nemocnice, která nemocniční zdravotnický systém používá. Musí mu s sebou dát veškerou zdravotnickou dokumentaci týkající se jeho onemocnění. Při vyšetření/hospitalizaci v nemocnici jsou veškerá nová data zaznamenávána do nemocničního systému. Pokud v tomto systému pacient není, je mu založena nová karta. Při propuštění z nemocnice se musí všechna zdravotní dokumentace odeslat zpět ošetřujícímu lékaři. Problém je s dokumentací v elektronické formě: na jakém médiu dokumentaci přenést a hlavně v jakém podporovaném datovém formátu. Pokud však ošetřující lékař žádný zdravotnický systém nepoužívá, tak mu jsou stejně data v elektronické podobě k ničemu. Nezbývá než novou zdravotnickou dokumentaci kompletně vytisknout na papír a poslat v obálce běžnou poštou nebo po pacientovi. 2. Můžeme mít také pacienta léčícího se ve dvou zdravotnických zařízeních, jež využívají zdravotnické systémy, ale od rozdílných softwarových výrobců. Není zde vzájemná kompatibilita, provázanost, možnost exportovat a importovat data do těchto systémů. Pak docházíme znovu k předchozímu výsledku, že je nutno kompletně dokumentaci vytisknout na papír. Těchto případů je celá řada, neboť u nás existuje jen málo zdravotnických zařízení, která by používala shodný zdravotnický informační a komunikační systém. Úkolem Ministerstva zdravotnictví České republiky je navrhnout jednotnou koncepci využití informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví v právě startující reformě zdravotnictví. Přínos nových informačních a komunikačních technologií Rozvoj informačních a komunikačních technologií (rozvoj sítí, mobilních technologií, stoupa-
28
Kontakt 1-2/2005
jící výkonnost hardwaru a softwaru) dává teoretickou možnost, aby nově vzniklé informační systémy byly přístupné kdykoli a kdekoli, a to s vysokou mírou zabezpečení proti neoprávněnému vstupu do těchto systémů. Přínos nových informačních technologií ve zdravotnictví můžeme rozdělit na přínos: • pro vlastní lékařskou praxi, • pro řízení zdravotnictví. Přínosem nových informačních technologií pro vlastní lékařskou praxi bude zejména: • usnadnění přenosu a sdílení dat o pacientech, • nové diagnostické přístroje, • omezení zbytečně opakovaných vyšetření, • snížení čekacích dob na vyšetření, • zlepšení diagnostických možností a tím snížení počtu ošetřovacích dnů. Tyto všechny výhody budou mít vliv na zkvalitnění lékařské péče. Přínosem nových informačních technologií pro řízení zdravotnictví bude zejména: • průběžné vyhodnocování nákladů a zisků zdravotnických zařízení v rámci regionu, nemocnice či jednotlivých nemocničních oddělení, ale také vzhledem k pacientům, diagnózám a výkonům; • posuzování kvality lékařské péče pomocí porovnání statistických údajů nemocnice, okolních regionů i celého státu. Tyto shora uvedené body povedou k průběžné kontrole finančních toků a kvality a tím k zprůhlednění celého systému financování. Propojení informačních systémů a jejich zabezpečení Aby byl zdravotnický informační systém plně funkční, musí být propojitelný s dalšími informačními systémy veřejné správy (úřady práce, finanční úřady, zdravotní pojišťovny, Česká správa sociálního zabezpečení...). Informační systémy musí splňovat dvě základní kritéria: sdílení společně užívaných dat a ochranu před neoprávněným přístupem. Přitom se ale nesmí opomenout základní práva občana: • Občan by měl mít přístup ke všem evidencím, které o něm veřejná správa vede (v informačním systému zdravotnictví by měl mít občan přístup ke své zdravotní dokumentaci, k finančnímu přehledu plateb a čerpání svého zdravotního pojištění). • Občan by měl mít možnost sám (i prostřednictvím internetu) iniciovat aktualizaci změněných dat (např. změna adresy bydliště).
OŠETŘOVATELSTVÍ
Základní strukturu propojení informačních systémů veřejné správy ukazuje obr. 1.
Obr. 1: Základní struktura propojení informačních systémů veřejné správy Jak je vidět ze shora uvedeného schematu, zabezpečení ochrany dat je realizováno propojením jednotlivých systému přes sdílené bezpečné referenční rozhraní. Názorný pohled, jak to konkrétně bude probíhat ve zdravotnickém informačním systému, ukazují schémata na obrázcích 2 – 4. Citlivá osobní data pacienta (identifikátor pacienta - jméno, příjmení, rodné číslo; obsah lékařské dokumentace) budou od sebe pomocí referenční-
ho rozhraní oddělena. Vzniknou tak dva neutrální datové balíčky: balíček s identifikačními údaji pacienta a balíček s lékařskou dokumentací. Opětovné propojení těchto dvou neutrální datových balíčků do původního stavu citlivých osobních dat bude umožněno pouze oprávněným osobám, majícím přístup do sdíleného bezpečného referenčního rozhraní
Obr. 2: Zabezpečení ochrany dat
Kontakt 1-2/2005
29
OŠETŘOVATELSTVÍ
Obr. 3: Zabezpečení ochrany dat
Obr. 4: Zabezpečení ochrany dat Přístup do bezpečného referenčního rozhraní bude umožněn pomocí tzv. elektronických identifikátorů. Laicky řečeno, elektronický identifikátor bude vlastně bezpečný klíč k datům. V praxi budou dva základní elektronické identifikátory: • elektronický identifikátor zdravotnických pracovníků, • elektronický identifikátor pacienta. Elektronickým identifikátorem zdravotnického pracovníka bude čipová identifikační karta a elektronický podpis. Elektronickým identifikátorem pacienta bude čipová karta pojištěnce zdravotní pojišťovny. Tyto čipové karty budou podobné dnešním inteligentním SIM kartám do mobilních telefonů, do kterých lze nahrát různé apli30
Kontakt 1-2/2005
kace jako například elektronické bankovnictví, elektronické obchodování nebo různé elektronické informační služby. Se vstupem do Evropské unie budou muset být čipové identifikační karty kompatibilní s identifikačními kartami, které se používají ve státech EU. Podmínkou bude, aby jednotlivá zdravotnická a vůbec všechna zařízení veřejné správy byla online propojena se sdíleným bezpečným referenčním rozhraním. Vybudování tohoto systému online spojení bude technicky i finančně velmi náročné. Podívejme se ještě na názorný příklad praktického využití těchto systémů při vydávání lékařského receptu. Postup je schematicky zobrazen na
OŠETŘOVATELSTVÍ
obr. 5 - 7. Obr. 5 popisuje vystavení receptu lékařem a obrázek 6 pak výběr receptu v lékárně. Závěrečný obr. 7 popisuje rozdělení dat na: citlivá data o pacientovi, neutrální data důležitá pro eko-
nomické rozbory a informace o potřebě léků, registr vydávaných léků, registr vydaných receptů a registr pojištěnců zdravotních pojišťoven využívaný i dalšími aplikacemi.
Obr. 5: Vystavení receptu lékařem
Obr. 6: Výběr receptu v lékárně
Kontakt 1-2/2005
31
OŠETŘOVATELSTVÍ
Obr. 7: Rozdělení na citlivá a neutrální data ZÁVĚR Současný stav užití informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví a sociální práci je neuspokojivý. Chybí zde zavedení závazného systému, což je v současné době již velice obtížné. Informační systémy se vyvíjely a zaváděly podle toho, jaké byly finanční možnosti jednotlivých rezortů a institucí. Proto se jednotlivé systémy rozvíjely nekoordinovaně a nekompatibilně. Bude jistě velmi složité všechny zavedené, ale i nezavedené systémy sjednotit, aby bylo jejich využití přínosem pro již zmiňované instituce a sloužilo ke zkvalitnění a urychlení jejich práce. Důležitá je zde také propojitelnost s informačními systémy veřejné správy, které se zdravotní a sociální sférou úzce souvisejí. Zavedením těchto systémů se jistě zlepší i občanská informovanost ve zdravotnictví a sociálních službách. LITERATURA Doseděl, T. 2001: Počítačová bezpečnost a ochrana dat. 1. vyd. Brno: Computer Press, a.s., 200 s. ISBN 80-251-0106-1. Kolář, J. 2001: Kontrola prodeje léků přes Internet. Časopis českých lékárníků. Praha:, roč. 73, č. 1, s. 19. ISSN 1211-5134. Součková, M.: Co umožní uplatnění informačních technologií ve zdravotnictví.
Dostupné z: , 9. červen 2003. Vostoupalová, J. - Pavlík, P. 1999: Mikro - verze AISLP pro zdravotně sociální práci. KONTAKT. České Budějovice, roč. 1, vol. 1, č. 4, s. 35-40. ISSN 1212-4117. AMIS*PACS – informační systémy pro zdravotnictví. ICZ a.s. Praha. Dostupné z: , 10. únor 2004. IZIP - internetový přístup ke zdravotním informací pacienta. IZIP, spol. s r.o. Praha. Dostupné z: , 10. únor 2004. Koncepce informatiky resortu MPSV na období 2001 – 2003. Dostupné z: , 20. prosinec 2001. Lékaři a Internet: málo času a zkušeností. Zdravotnické noviny, Sanoma Magazines s.r.o., Praha Dostupné z: , 9. červen 2003. Nemocniční Informační Systém. HiComp Systems CZ, Brno. Dostupné z: , 10. únor 2004.
Pavel Pavlík [email protected]
32
Kontakt 1-2/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
DÔSTOJNOSŤ STARÝCH ĽUDÍ A ZDRAVOTNÍCKA STAROSTLIVOSŤ Dignity of elderly people and health care 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Štefan Krajčík SZU v Bratislave, katedra a klinika geriatrie
Summary Elderly people form a great majority of clients of most clinical disciplines. They are a very vulnerable group, and in old age, there are frequent situations, which can present negative impacts on the human dignity. Of several concepts of the dignity, that one is most suitable for supporting professions, which is based on the awareness of being a part of the humankind. It is of importance that dignity must not be misinterpreted as a value and its survival. The dignity is a starting point for taking care of a “nonperspective” patient and an important part of taking care of elderly people with making them possible to survive their own dignity. In this way, the quality of taking care will be improved without further increasing of costs as well as the attitude of the personal taking care of elderly people to their jobs. The target of the existing EU project “Dignity and elderly citizens of Europe” is to explain factors that affect respecting of the dignity of elderly people and survival of their own dignity. Key words: dignity – old age – health care Súhrn Starí ľudia tvoria prevažnú časť klientely väčšiny klinických odborov. Predstavujú veľmi zraniteľnú skupinu a v starobe sú časté situácie, ktoré môžu mať negatívny dopad na ľudskú dôstojnosť. Z viacerých koncepcií dôstojnosti je pre pomáhajúce profesie najvhodnejšie tá, ktorá vychádza z príslušnosti k ľudskému rodu. Dôležité je nezamieňať dôstojnosť ako hodnotu a jej prežívanie. Dôstojnosť je východiskom pre poskytovanie starostlivosti „neperspektívnym“ pacientom a dôležitou súčasťou starostlivosti o starých ľudí je umožniť im prežiť ich vlastnú dôstojnosť. Zlepší sa tak kvalita starostlivosti bez ďalšieho zvyšovania nákladov ako i prístup personálu starajúcich sa o starých ľudí k práci. Cieľom prebiehajúceho projektu EU „Dôstojnosť a starší Európania“ je poznať faktory ovplyvňujúce rešpektovanie dôstojnosti starých ľudí a ich prežívanie vlastnej dôstojnosti Kľúčové slová : dôstojnosť - staroba - zdravotnícka starostlivosť Hoci starnutie nie je choroba, staroba je spojená s vyšším výskytom chorôb, a tak je starnutie populácie spojené so zvýšenými nárokmi na zdravotnícku a následne i sociálnu starostlivosť. Rastúca technologizácia zdravotníckej starostlivosti a nedostatok zdrojov vytvárajú mnohé etické problémy. Súčasne rastie dôraz na dodržiavanie ľudských práv vo všetkých oblastiach života. Dôstojnosť a inštitúcie Jedným zo základných ľudských práv je i dodržiavanie ľudskej dôstojnosti. Preto Rada Európy prijala v roku 2000 Konvenciu o ochrane ľudských práv a dôstojnosti človeka v súvislosti s aplikáciou biológie a medicíny (Directorate of Legal Affairs, 1996). Ľudská dôstojnosť je jednou
z ústredných tém európskej kultúry vychádzajúcej z antických a židovsko-kresťanských tradícií. Význam dôstojnosti dokazuje i skutočnosť, že väčšina ústav má v preambule zmienku o ľudskej dôstojnosti a dôstojnosť je uvedená i vo Všeobecnej deklarácii ľudských práv Organizácie spojených národov. Napriek tomu existuje viacero údajov, že existujú problémy s dodržiavaním ľudskej dôstojnosti starých ľudí. (Lundh et al., 2002; Moody, 1998). Koncepcie dôstojnosti a ich aplikácia v praxi Pri narábaní s pojmom dôstojnosť je závažným problémom to, že jej chápanie je veľmi široké. Dôstojnosť bola označená ako veľmi elastický, resp. značne vágny pojem. (Dillon, Harsh, 1999) Rozlišujú sa 4 základné koncepty Kontakt 1-2/2005
33
OŠETŘOVATELSTVÍ
dôstojnosti (Nordenfelt, 2002a): 1. hodnota človeka (Menschenwurde), 2. sociálny status, 3. dôstojnosť založená na morálnych postojoch, 4. dôstojnosť založená na zásluhách. Pre pomáhajúce profesie (medicína, ošetrovateľstvo, psychológia, sociálna práca) je rozhodujúce, aký koncept sa použije. Pre účely týchto profesií je najvhodnejšia koncepcia používajúca hodnotu človeka (Menschenwurde). Relevantná je i dôstojnosť založená na zásluhách. Hodnota človeka vychádza z 3 princípov (Nordenfelt, 2002a): schopnosti rozmýšľať, možnosti rozhodovať sa a posledným princípom je autonómia, možnosť nezávislého ovplyvňovania behu vecí. Podľa Kanta je autonómia základom ľudskej dôstojnosti (Kant, 1964). V starobe sú veľmi časté stavy, ktoré vedú ku strate autonómie a rastu závislosti (demencia, stavy po cievnych príhodách apod.). Tie narušujú i ďalšie faktory ovplyvňujúce prežívanie dôstojnosti, ako sú telesná a duševná integrita a miesto v spoločnosti. Chorý je konfrontovaný s meniacou identitou (Nordenfelt, 2002b). Extrémnym prípadom straty všetkých týchto atribútov je smrť. Uvedomovanie si straty autonómie vedie ku strate sebaúcty a úcty k vlastnému životu, čo môže viesť k izolácii a k úvahám o suicídiu, resp. eutanázii (Němčeková, Palenčár, 1996). Proces liečenia, resp. starostlivosti o starých ľudí, je procesom, v ktorom personál aktívne presadzuje svoju autonómiu, aby dosiahol zlepšenie, resp. udržanie čo najlepšieho zdravotného stavu pacienta. Toto konanie zamerané v dobrej viere v záujme pacienta môže prísť do konfliktu s predstavami pacientov, ktorí môžu mať pocit, že dochádza k obmedzovaniu ich autonómie a v konečnom dôsledku aj ich dôstojnosti. Riešením tohto konfliktu je informovanosť pacienta a vytvorenie partnerského vzťahu medzi pacientom a lekárom (Nemčeková, 1996a; Nemčeková, 1996b). Vo vyššom veku sú časté situácie, znemožňujúce vyjadriť svoju vôľu ako prejav vlastnej autonómie. Tento problém rieši možnosť pacienta rozhodnúť dopredu o spôsobe starostlivosti, ktorú si bude želať, resp. ktorú odmietne, keď nebude môcť o sebe rozhodovať (Robertson, 1995). Koncepcia dôstojnosti založená na hodnote človeka (Menschenwurde) má však určité nedostatky. Ak by sa aplikovala do dôsledkov, tak ľudia v bezvedomí alebo počas anestézie by strácali svoju dôstojnosť a ľudia so špeciálnymi potrebami by ju nikdy nedosiahli. Podobne táto koncepcia nerieši problém 34
Kontakt 1-2/2005
dôstojnosti mŕtveho ľudského tela. Autor je tej mienky, že jediným riešením tohto problému je priznanie dôstojnosti vrodenej ako príslušníka ľudského rodu, alebo bytosti stvorenej na obraz Boží (imago Dei) (Northenfelt, 2002a). Tento princíp je uvedený i vo Všeobecnej deklarácií ľudských práv (Všetci ľudia sa rodia slobodní, rovní v dôstojnosti a ľudských právach). Uznanie dôstojnosti jedinca vychádzajúcej z príslušnosti k ľudskému rodu (Szawarski, 1986) znamená že si zasluhuje dôstojné zaobchádzanie, čo má hlboký dopad na každodennú starostlivosť (Badcott, 2002). Ďalším problémom je nie celkom adekvátne používanie termínu dôstojnosť v medicíne textoch. Miesto termínu dôstojnosť by sa často lepšie hodili iné výrazy ako „ adekvátne“, „dobre“, „s úctou“ (Johnson, 1998). Osobitne závažným problémom je podľa autora zámena dôstojnosti a pocitu jej prežívania. Dôstojnosť je hodnota, ktorá je subjektívne prežívaná. Autori, ktorí tieto 2 veci nerozlišujú, prišli k záveru, že ľudská dôstojnosť sa stráca pri extrémnej chorobe a utrpení (Kemp et al., 2000). Naopak Munzarová (Munzarová, 1994) zistila, že študenti medicíny sa domnievajú, že choroba, bolesť ani umieranie nenarušujú ľudské dôstojnosť. Kresťanstvo má i ďalší argument vychádzajúci z Kristovho utrpenia. Naopak dôstojnosť založená na hodnote vychádzajúcej z príslušnosti k ľudskému rodu (resp. z toho že človek je dieťaťom Božím) je základom starostlivosti o „neperspektívnych pacientov“. Dôležitou súčasťou holistickej starostlivosti je umožniť chorých a starým ľuďom uvedomiť si a prežiť ich vlastnú dôstojnosť. Druhým typom dôstojnosti, ktorá má vzťah k starostlivosti o starých ľudí, je dôstojnosť získaná zásluhami (napr. výchovou detí), vytvárajúcou predpoklady pre určitú satisfakciu. Kríza súčasnej rodiny vytvára u starých ľudí pocit nevďačnosti. Doplácanie za lieky a nedostatky zdravotnej starostlivosti vyvolávajú pocit nespravodlivosti, pretože si celý život platili a nekonzumovali zdravotnú starostlivosť a keď ju oni potrebujú, nedostávajú ju podľa svojich predstáv. Projekt dôstojnosť a starí Európania Starí ľudia v zdravotnej starostlivosti sú osobitne zraniteľní (Lothian, Philp, 2001). To viedlo ku vzniku výskumného projektu európskej komisie „Dôstojnosť a starší Európania“ (Dignity and Older Europeans), ktorý prebiehal v rokoch 2002-2004 v 6 krajinách Európy (Spojené kráľovstvo, Švédsko, Francúzsko, Írsko, Španielsko a Slovensko). Jeho cieľom bola identifikácia faktorov, ktoré ovplyvňujú
Praktický dopad dodržiavania dôstojnosti Viaceré práce dokazujú praktický dopad dôstojnosti na starostlivosť o starých ľudí. Dodržiavanie dôstojnosti výrazne ovplyvňuje výsledný efekt zdravotnej starostlivosti (Tadd, Bayer, 2002). Akceptovanie dôstojnosti pacientov zvyšuje spokojnosť personálu so svojou prácou a zlepšuje starostlivosť, bez zvyšovania nákladov. Navyše personál, ktorý rešpektoval dôstojnosť starých ľudí, má kladnejší vzťah k svojej práci (Norberg, 1998). Výsledky štúdie zo Švédska ukázali, že program zameraný na zdôrazňovanie
OŠETŘOVATELSTVÍ
dôstojnosť starých ľudí, aby bolo možné vypracovať odporúčania na zlepšenie starostlivosti o seniorov. Najčastejšími faktormi, ktoré majú negatívny dopad na dôstojnosť sú, nedostatok financií, nezáujem a medzigeneračná priepasť. Znepokojujúce sú názory niektorých mladých ľudí, spochybňujúce význam dôstojnosti ako takej. Projekt zistil, že dôstojnosť (podľa autora skôr pocit jej prežívania pacientom a personálom) je možné zlepšiť, ak dáme opatrovanej osobe pocítiť, že má hodnotu, umožníme jej zapojenie do spoločnosti, nevystavujeme ju situácii, v ktorej môže zlyhať pred inými a rešpektujeme jej zvyky, názory, súkromie, intimitu ako i jej obmedzenia. Opačný účinok má okrem nedodržiavanie týchto pravidiel i zosmiešňovanie, šikanovanie, prehliadanie a nedostatok rešpektu pred smrťou. Pri výchove k dôstojnosti je veľmi dôležitá úloha rodiny. Výstupom projektu bolo vypracovanie príručky pre vzdelávanie v dôstojnosti Educating for dignity. Táto príručka bola preložená i do češtiny (Hospicové sdružení Cesta domů). Na záverečnej konferencii v decembri 2004 v Cardiffe sa prijalo viacero odporúčaní. Starí ľudia by sa mali tešiť rovnakým právam ako mladší. Vlády by mali mať slpnomocnenca pre záležitosti starých ľudí. Na všetkých úsekoch je potrebné bojovať proti prejavom ageismu, aby bolo možné zapojenie starých ľudí do života spoločnosti. Profesionáli starajúci sa o starých ľudí by mali mať dostatok prostriedkov, aby mohli vykonávať svoju činnosť bez poškodzovanie práva starých ľudí. Je potrebné vypracovať chartu práva a stanoviť sankcie za ich porušovanie. Podpora štátu seniorom by nemala byť obmedzená výškou ich príspevkov do poisťovne. Poskytovanie podpory nesmie byť privilégiom a štát by nemal plniť iba úlohu záchrannej siete (O projekte bližšie na webovej stránke www.uwcm.ac.uk/study/ medicine/geriatric_medicine/ international_research/ dignity/index).
ľudskej dôstojnosti zmenil náhľad študentov ošetrovateľstva na dementných pacientov. Pod vplyvom programu prestali chápať skupinu pacientov ako anonymnú homogénnu masu a začali ich rozlišovať ako jedinečné ľudské bytosti (Skog et al., 1999). Významné je i zistenie Molloya a spol. (Molloy et al., 2000), ktorí zistili, že rešpektovanie rozhodnutia obyvateľov domov dôchodcov o liečbe (nešlo o eutanáziu !!) znížilo náklady na starostlivosť o terminálne chorých pacientov, pričom nedošlo k zvýšeniu celkovej mortality. Dôraz na rešpektovanie ľudskej dôstojnosti je jedným zo spôsobov aplikácie ľudských práv v praxi a súčasne vedie ku skvalitneniu starostlivosti najmä o ťažko chorých a nevládnych pacientov, ktorých väčšinu tvoria starí ľudia, bez zvyšovania nákladov. LITERATÚRA Badcott, D. 2002: What do we understand by „dignity“ and how does a sense of dignity arise?, Paper written within the framework of the EUproject Dignity and Older Europeans Convention for protection of human rights and dignity of human being with regard to the application of biology and medicine: Convention on human rights and biomedicine, Directorate of Legal Affairs, Strassbourg, November 199, DIR/JUR(96)14) Dillon, R., Harsh, G.W. 1999: Agent centred morality: An Aristotelian alternative to Kantian internalism., Berkley, University of California Press Johnson, P.R.S.: An analysis of dignity, Thoretical Medicine, 19, 1998, 337-352 Kant, I. 1964: Groundwork for metaphysics of morals, Harper and Row Kemp., Predentdorf, J.D.(ed) 2000: Basic ethical principles in European bioethics and biolaw, vol. 1, Autonomy, Integrity and Vulnerability, -Centre for Ethics and Law, Copenhagen Lundh, U., Sandberg, J., Nolan, M. 2002: I don´t have any other choice: spouse´s experience of placing a partner in a care home for older people in Sweden, J.Adv.Nurs., 32, 11781186, Molloy, D. W. et al. 2000: Systematic implementation on an advance directive program in nursing homes. A randomized controlled trial, JAMA, 283, 11, 1437-1444) Moody, H. 1998: Why dignity in old age matters, in Disch, R., Dobroff, R., Moody, H. eds: Dignity and old age, New York, The Haworth Press.Inc. Kontakt 1-2/2005
35
OŠETŘOVATELSTVÍ
Munzarová, M. 2001: Důstojnost člověka v utrpení a umírání: Vyhodnocení průzkumu mezi studenty Lékařské fakulty, Medical Ethics and Bioethics, 1994, 1, 2, 3-5, ISSN : 1335-0560) Lothian, K., Philp, I.: Maintaining the dignity and autonomy of older people in the health care setting, BMJ, , 1, 322, 668-670 Nemčeková, M. 1996a: Morálne aspekty práce s človekom v existenciálnej núdzi ochorenia, in: Človek medzi životom a smrťou, Martin, ISBN: 80-88847-02-8 Nemčeková, M. 1996b: Can be the world order be created without the order in man? On the issue of power and human dignity, Human Affairs, 6. 1, 3-8 Nemčeková, M., Palenčár, M. 1996: Suicídium a problém ľudskej dôstojnosti, Psychiatria, 3, s.6063 Norberg, A. 1998: Moral reasoning in nursing, A view from Sweden, in Tadd, W.: Ethical issues in nursing and midwifery practice: perspective from Europe, Basingstoke, Macmillan Nordenfelt, L. 2002: On dignity and value. Paper
written within the framework of the EU-project Dignity and Older Europeans Nordenfelt, L. 2002: Dignity and self- respect, Paper written within the framework of the EUproject Dignity and Older Europeans Respektováni lidskě důstojnosti. Příručka pro odbornou výuku, výchovu a výcvik lékařských, zravotnických a zdravotně sociálních oborů (rignial Educating for dignitry, A multidisciplinary workbook, Hospicové sdružení Cesta domů, Praha 2 Robertson, G.S. 1995: Making an andvance directive, BMJ, 310 Skog, M., Garstrom, M., Negussi, B., Winblad, B. 1999: Change of outlook on elderly persons with dementia: a study of trainees during a year of special Nurse Education Today, 19, 472479) Szawarski, Z. 1986: Dignity and responsibility, Dialectics and Humanism 3., 2, 194- 205 Tadd, W., Bayer, T. 2002: Dignity in health care: reality or rhetoric, Reviews in Clinical Gerontology, 12, 1-4
Štefan Krajčík [email protected]
36
Kontakt 1-2/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
PROBLEMATIKA ŠPATNÉHO ZACHÁZENÍ SE SENIORY
Problems of maltreatment of senior citizens
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Michaela Šimková, Tomáš Chovanec, Martina Hrušková Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky Summary In the society, in which demographic aging of the population is encountered, the number of senior citizen also increases, who can face problems of the maltreatment. The authors were interested in mapping this topical problem in the current Czech society with the use of information sources as well as with implementing the research of the degree of information of the senior citizens themselves about the maltreatment. The following selected results of the research demonstrate the experience and information concerning the maltreatment in South-Bohemian senior citizen. Key words: senior citizen - physical cruelty - psychical cruelty - financial misuse - negligence Souhrn Ve společnosti, kde dochází k demografickému stárnutí populace, narůstá i počet seniorů, kteří se mohou setkat s problematikou špatného zacházení. Autorský kolektiv se zabýval zmapováním tohoto aktuálního tématu v současné české společnosti jak využitím informačních zdrojů, tak realizací výzkumu informovanosti samotných seniorů o špatném zacházení. Následující vybrané výsledky výzkumu demonstrují zkušenosti a informovanost o špatném zacházení u jihočeských seniorů. Klíčová slova: starý občan - fyzické týrání - psychické týrání - materiální zneužívání - zanedbávání Současný stav zvolené problematiky Násilí páchané na starších občanech1, resp. seniorech představuje v současné české společnosti relativně nově diskutovaný element. Fakt špatného zacházení se staršími členy společnosti nový není, ovšem donedávna představoval společenské tabu. K násilnému chování totiž (podobně jako u násilí páchaném na ženách, dětech) dochází nejčastěji v domácím prostředí, odehrává se za „zavřenými dveřmi“. Vyskytuje se ve všech sociálních prostředích, skupinách i vrstvách bez ohledu na původ, vzdělání či věk. K vysoké sociální toleranci vůči němu negativně přispívá i neznalost problému ze strany postiženého jedince i okolí, neschopnost bránit se, podobně jako nízká citlivost k diskriminačnímu chování vůči starší generaci („Strárnutí po česku“, 2004). Narůstající společenský zájem o otázky kvality života starší a staré populace jistě souvisí s progresivním zvyšováním délky lidského života. V současné době se věku přesahujícího 65 let dožívá 15 – 20 % evropské populace s prognózou nárůstu během příštích padesáti let na 25 – 30 % obyvatelstva (Malý, 2002). Podle Topinkové
(Topinková, 2004) trpí v současnosti některou z forem špatného zacházení 3 – 5 % staré populace, což v České republice představuje 60 000 jedinců. Jedná se o prosté odhady (opírající se data poskytovaná většinou nestátními neziskovými subjekty zabývajícími se pomocí osobám v nouzových životních situacích), jelikož výzkum zaměřený speciálně na sledování násilí páchané na starých lidech, včetně jeho forem a podob, nebyl doposud proveden (Vykopalová, 2001; „Strárnutí po česku“, 2004). Obtížná rekognoskovatelnost i minimum řešených případů špatného zacházení pramení rovněž z nepřímé diskriminace plynoucí z trestního práva, především pak z absence podání bezpečné žaloby. 2 Staří občané často ani nevědí, že jsou oběťmi násilné činnosti či špatného zacházení a domnívají se, že jim „není pomoci“. Podobně jako u ostatních obětí domácího násilí se za svůj osud stydí a bojí se se svou situací komukoli svěřit. Ke změně nepřispívá ani fakt, že násilí se časem stupňuje a jeho formy se kombinují, i v jediném případě se mohou objevit všechny typy špatného zacházení Kontakt 1-2/2005
37
OŠETŘOVATELSTVÍ
(tělesné týrání, psychické, resp. emocionální týrání, ekonomická kontrola, zanedbávání druhou osobou, zanedbávání péče o sebe sama). Staří občané jsou ovšem vystavováni i formám společenské diskriminace pramenící z neúplné implementace závazných dokumentů Evropské unie3 do české legislativy, podobně jako chybí motivace a podpora přirozeného a smysluplného stárnutí, především pak diskriminace z důvodu věku v oblasti pracovního uplatnění (za starší zaměstnance jsou považovány osoby starší 45 let), sociální politiky či společenských aktivit („Strárnutí po česku“, 2004). Cíl průzkumu, zvolená metodika, charakteristika cílové populace Cílem průzkumu realizovaného v rámci projektu Fondu rozvoje vysokých škol 2004 s názvem „Týrání, zneužívání, zanedbávání a jiné formy špatného zacházení“4 bylo zmapovat povědomí a informovanost jihočeských seniorů o otázce špatného zacházení se starými občany. Pro tento
účel bylo použito metody dotazování, řešitelský tým sestavil dotazník zaměřený na informovanost, zkušenosti a znalosti problematiky špatného zacházení se starými lidmi. Dotazníkové šetření proběhlo v období od července do listopadu 2004. Distribuováno bylo 150 dotazníků. Návratnost vyplněných dotazníků činila 69 %. Pro zachování objektivity sbíraných dat bylo kontaktováno široké spektrum respondentů (U3V v Písku, Klub trénování paměti v Českých Budějovicích, DPS Jih, Prácheňské sanatorium, DD Máj v Českých Budějovicích, respondenti přímo z terénu). Cílový soubor byl tvořen 103 respondenty, 64 % žen a 36 % mužů. Zmíněné převažující zastoupení žen odráží rozložení pohlaví v seniorské populaci. Ze statistik mapujících střední délku života vyplývá, že „standardní“ rozdíl je 7 - 8 let v neprospěch mužů (Brožová et al., 2003). Silnější zastoupení žen v souboru může být dáno např. situací, se kterou se tazatelé setkali, a sice stanoviskem mužů odmítajících se zabývat tématem týrá-
Graf 1. Struktura respondentů podle pohlaví
64 % 36 %
Muži
Spodní hranice věku respondentů byla limitována 60 lety. Respondenti označovali svůj věk v kategoriích 75-79 let (24 % respondentů), 60-64 let (23 % respondentů), 65-69 let (20 % respon-
38
Kontakt 1-2/2005
Ženy
dentů), 80 let a více (19 % respondentů) 70-74 let (14 % respondentů). Z následujícího grafu vyplývá relativně rovnoměrné zastoupení jednotlivých věkových kategorií.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Graf 2. Struktura respondentů podle věku Křivka vzdělání respondentů odpovídá zastoupení jednotlivých vzdělanostních skupin v populaci
Graf 3. Struktura respondentů podle vzdělání
DISKUSE Z výsledků dotazníkového šetření vyplývá, že s pojmem týrání starých lidí se setkalo 66 % dotazovaných. Osobně se s případem týrání starého člověka ve svém okolí (okruh sousedů, přátel, rodiny apod.) setkalo 55 % respondentů. Pro starého člověka je často těžké přiznat, co se děje - zvláště pokud se jedná o člena rodiny. Proto je třeba k řešení tohoto závažného problému nejenom profesionálů, ale i široké laické veřej-
nosti. Mnoha známek zneužívání si mohou všimnout sousedé, prodavačky v místním obchodě, kadeřnice. Starý člověk je zraňován osobou, které důvěřuje. Jeho pocit jistoty je ohrožen, ale neví si většinou sám pomoci, protože je na týrající osobě závislý. Statistiky zemí, které se tímto problémem již delší dobu zabývají, přinášejí alarmující údaje ohledně sledování páchání násilí na této věkové kategorii rodinnými příslušníky. Z nich vyplývá, že Kontakt 1-2/2005
39
OŠETŘOVATELSTVÍ
mezi nejčastější pachatele násilí na starých lidech v rodině jsou jejich vlastní děti, partner a další příbuzní. Nejčastější podobou násilí je prostý útok, a to vůči starým mužům i ženám. Dále následuje útok pomocí zbraně, který je častěji použit
vůči mužům. Ve stejné míře vůči oběma pohlavím jsou zastoupeny ostatní trestné činy a drobnější „přestupky“. Častěji jsou napadány ženy než muži, a to i svým partnerem. (Vykopalová 2001)
Graf 4. Srovnání vzdělání a znalosti pojmu týraný senior
Ze srovnání vztahu vzdělání respondentů a znalosti pojmu týraný senior vyplývá, že se vzrůstajícím vzděláním stoupá znalost problematiky. U skupiny respondentů s nedokončeným základním vzděláním je jejich výsledek ovlivněn nízkým počtem respondentů v této skupině. Nej-
nižší znalost pojmu (27 %) vykazuje skupina se základním vzděláním, nejvyšší (91 %) skupina absolventů gymnázií. Ze srovnání vyplývá, že vzdělaní lidé jsou všímavější k problému týrání seniorů v dnešní společnosti.
Graf 5. Srovnání věku a znalosti pojmu týraný senior
40
Kontakt 1-2/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
Ze srovnání vztahu věku respondentů a znalosti pojmu týraný senior plyne, že se vzrůstajícím věkem klesá znalost problematiky. Nejnižší znalost pojmu (30 %) vykazuje věková skupina 80 let
a více, nejvyšší (81 %) věková skupina 60–64 let. Srovnání ukazuje, že mladší senioři více reflektují problematiku týrání seniorů v současnosti
Graf 6. Nejzávažnější druhy týrání
Z výsledků dotazníkového šetření plyne, že za nejnebezpečnější formu týrání považují respondenti týrání fyzické (35 % respondentů). Může se jednat o zraňování, bezdůvodné fyzické omezování starší osoby a vědomé způsobování fyzické bolesti. Fyzické týrání může seniorovi způsobovat vážné zdravotní potíže jako zlomeniny, otoky, popáleniny, podlitiny. Fyzické týrání je pro samotného seniora nebezpečné kvůli možným zdravotním následkům, ale i kvůli izolovanosti, ve které se mnohdy nachází. Tato izolovanost mu znemožňuje obrátit se o pomoc zvenčí. Zároveň však mohou viditelné příznaky fyzického týrání upozornit okolí týraného seniora na problém. Ošetřující lékař by se měl zajímat o možné známky násilí a následně výpovědi poškozeného zaznamenávat. Druhým nejobávanějším druhem týrání je pro seniory týrání psychické (33 % respondentů). Psychicky či emocionálně týraný senior je ponižován např. degradujícími výroky, záměrným odloučením od blízké osoby apod. Oběť psychického týrání může trpět psychickými problémy. Psychicky týraný senior se může chovat zmateně a ustrašeně, tyto psychické potíže se také mohou odrazit ve zdravotním stavu. Senior často trpí nespavostí a nechutenstvím. Úzkostné či panické stavy jsou
bohužel většinou řešeny pomocí medikamentů a lékaři či sociální pracovníci nehledají pravou příčinu problému. Psychicky týraní senioři prožívají pocity méněcennosti a studu. Obávají se svěřit se svými problémy, které nejsou narozdíl od fyzického týrání tak zřetelné. V mnoha situacích si psychicky týraný senior nepřipustí, že on sám je obětí špatného zacházení. Finančního zneužívání se obává 14 % dotazovaných seniorů. Finančně zneužívaný senior nemá přehled o své finanční situaci a trpí nedostatkem financí na nákup svých potravin, léků a osobních potřeb. Majetek a finanční zdroje seniora jsou takto zneužívány jinou osobou v její prospěch. Členové rodiny mívají neobvyklý zájem o majetek seniora nebo může dojít k náhlému převodu majetku jiné osobě. Zanedbávání druhou osobou považuje za nebezpečné týrání 14 % respondentů. Může se jednat o situaci, kdy pečující osoba neopatří svému svěřenci dostatek potravy nebo lékařskou péči až do té míry, že může vážně ohrozit zdraví seniora. Ostatní nespecifikované možnosti uvedla 3 % respondentů. Může se např. jednat o vlastní zanedbávání. Starý člověk si není schopný sám opatřit základní potřeby jako potravu, přístřeší nebo léKontakt 1-2/2005
41
OŠETŘOVATELSTVÍ
kařskou péči. Jeho zdravotní a psychický stav tak může být poznamenán nezvrtanými následky. Sebezanedbávající senior může být dehydratovaný, podvyživený, celkově zanedbaný a také může
užívat nadměrné množství léků. (Tošnerová 2004) Starý člověk nemusí trpět jen jednou formou týrání, ale i několika najednou. Např. senior, který je týrán fyzicky nebo psychicky, může být zároveň
Graf 7. Způsob získání informací o týrání starých lidí
Graf zobrazuje procentní podíl jednotlivých odpovědí respondentů, kteří uvedli, že se setkali s pojmem týrání starých lidí. Z výsledků (viz diskuse) vyplývá, že s pojmem týrání starých lidí se nesetkalo 34 % dotazovaných. Respondenti, kteří se s pojmem setkali, odpovídali, jakým způsobem získali informace o zkoumané problematice. O týrání starých lidí od rodinných příslušníků se dozvědělo 21 % respondentů, známých či jiných osob. V souvislosti s 55 % respondentů, kteří uvádí zkušenost s týráním ve svém blízkém okolí, můžeme konstatovat, že tito týraní senioři o svých problémech nehovoří nebo ani neví. Z četby odborné literatury získalo informace 14 % respondentů, 8 % informoval lékař nebo jiný zdravotnický pracovník, 5 % respondentů se
42
Kontakt 1-2/2005
dozvědělo informace z letáku nebo účastí na nějaké akci, 5 % respondentů jinde a 2 % respondentů čerpala informace z návštěvy odborné přednášky. Nejvíce respondentů získalo informace o problematice týrání seniorů z médií – 45 %, což svědčí o skutečnosti, že média alespoň částečně monitorují problematiku a poskytují zároveň zevrubnou formu osvěty. Stárnutí a otázky spojené se stářím se v médiích objevují stále častěji (tipy pro volný čas, debatní kroužky na zdravotní a sociální tematiku seniorů apod.), ale zkoumaná problematika týrání je u seniorské populace stále na okraji. Přesto v absolutních číslech média informovala méně respondentů, než byl počet respondentů, kteří se s pojmem týrání starých lidí nesetkali.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Graf 8. Prostředí, kde dochází k týrání starých osob
Téměř polovina respondentů se domnívá, že nejčastějším místem týrání starých osob je domácí prostředí (43 %). Domov je často pro seniora jediným místem jistoty a klidu. Stane-li se senior obětí týrání ve svém důvěrném prostředí, je pro něj velmi obtížné tuto situaci rozpoznat. Pro některé oběti týrání může být ošetřující lékař jedinou příležitostí k tomu, aby upozornili na své problémy. Ubližovat seniorovi může příbuzný, soused, dobrovolný pracovník či pracovníci zdravotní a sociální péče. Čtvrtina respondentů (25 %) uvádí nejběžnějším místem týrání seniorů sociální zařízení - domovy důchodců, domovinky. Zodpovědnost za starší generaci se přesouvá (se snahou odlehčit rodinám) na instituce. Naše společnost se stala atomizovanou, institucionalizovanou a anonymní. Utrpěla tak široká rodina jako nositelka tradic a mezigenerační kontinuity. (Matoušek 1999) Péči rodiny tak zastupují sociální zařízení, která však kvalitativně rodinnou péči nemohou nahradit. Tato zařízení by však měla dodržovat alespoň podmínky, ve kterých se seniorům bude věnovat dostatečně kvalifikovaný a početný personál, aby senior nestrádal a nesetkával se s týráním a špatným zacházením. ZÁVĚR Významným předpokladem při řešení problematiky špatného zacházení se seniory je zjištění míry znalosti dané problematiky starými lidmi. Z výsledků dotazníkového šetření vyplývá, že
s pojmem týrání starých lidí se setkalo 66 % dotazovaných seniorů. Nejvíce z těchto seniorů získalo fakta o problematice týrání z médií, což svědčí o skutečnosti, že média alespoň částečně monitorují problematiku a zároveň poskytují zevrubnou formu osvěty. Přesto v absolutních číslech média informovala méně respondentů, než byl počet respondentů, kteří se s pojmem týrání starých lidí nesetkali. V souvislosti s 55 % respondenty, kteří uvádějí zkušenost s týráním ve svém blízkém okolí, můžeme konstatovat, že tito týraní senioři o svých problémech nehovoří. Množství respondentů, které se s touto problematikou již setkalo u sebe nebo ve svém okolí, je relativně vysoké, a proto je třeba ustavičně zvyšovat znalost druhů špatného zacházení se starými lidmi a informovat seniorskou veřejnost. Dalším řešením ochrany seniorů před týráním a jinými formami špatného zacházení je zajištění znalostí o problematice u rodinných příslušníků seniorů, ale také u pracovníků sociálních zařízení, lékařů apod. Téměř polovina respondentů se domnívá, že nejčastějším místem týrání starých osob je domácí prostředí (43 %). Pomoci nahlédnout na skutečnost, že se senior stal obětí týrání svými nejbližšími, by měl ošetřující lékař či sociální pracovník, který má dostatek informací o problematice špatného zacházení. Každý starý člověk se může stát obětí týrání nezávisle na sociálním prostředí. Čtvrtina dotazovaných seniorů (25 %) uvádí, že nejběžnějším místem týrání seniorů jsou sociálKontakt 1-2/2005
43
OŠETŘOVATELSTVÍ
ní zařízení - domovy důchodců, domovinky. Problematika špatného zacházení se seniory je až v současné době pomalu odkrývána. Výsledky výzkumu vyzývají k řešení problému. Situace je o to složitější, že senioři jsou obecně náchylnější k stereotypnímu uvažování a často si ani neuvědomují nebo nepřiznají, že oni sami jsou obětí násilí. Proto je třeba se snažit informovat starší spoluobčany o příznacích špatného zacházení s nimi a možnostech účinné pomoci v jejich situaci, aby mohli sami týrání identifikovat a případně i řešit. LITERATURA Brožová, J., Daňková, Š., Chudobová, M. et al. 2003: Ženy a muži v číslech zdravotnické statistiky. 1 .vyd. Praha: ÚZIS ČR. 64 s. ISBN 807280-262-3. Kalvach, Z. 1997: Týrání zneužívání a zanedbávání seniorů jako medicínský problém. In: Časopis lékařů českých, roč. 136, s. 170-173. ISSN 0008 – 7335. Malý, V.: K problémům seniorů. [online]. Nov. 2002 [cit. 2004-04-01]. Dostupné z
ní. In: Kriminalistika, č. 1, roč. XXXIV, s. 1-32. ISSN 1210-9150. Závěry workshopů pro konferenci „Stárnutí po česku“ k naplňování Národního programu přípravy stárnutí na období let 2003 – 2007 v České republice. Praha, dům Portus, 22. - 24. září 2004. [online]. October 2004. [cit. 2004-1030]. Dostupné z http://www.helcom.cz Vysvětlivky k článku: 1. V souvislosti s násilím páchaným na starých občanech se obvykle užívají anglické termíny elder abuse nebo vulnerable adult, EAN Elderly abuse and neglect nebo GAN - Geront abuse and neglect, která je obdobou termínu CAN - Child abuse and neglect. (Kalvach 1997) V českém jazyce se nejčastěji setkáváme s termíny jako špatné (nevhodné) zacházení nebo násilí na seniorech nebo se seniory. (Tošnerová 2002) Tyto termíny jsou vnímány jako nadřazené (zastřešující) celkové problematice a dále jsou parciálně definovány termíny týrání, zneužívání, zanedbávání cizí osobou, vlastní zanedbávání péče o sebe sama, vykořisťování, manipulace, obtěžování nebo druhotné ponižování. (Kalvach 1997) 2. § 163a trestního zákona. 3. Např.: Evropská sociální charta, Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod. 4. Řešitelem je Mgr. Michaela Šimková, katedra sociální práce a sociální politiky Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích.
Michaela Šimková et al. [email protected]
44
Kontakt 1-2/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
VÝZNAM ŠKOLNÍCH SESTER/MENTOREK PRO ZAJIŠTĚNÍ KVALITY VÝUKY NA KLINICKÝCH PRACOVIŠTÍCH 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Hana Sloupová-Bürgerová, Andrea Hudáčková Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství ÚVOD Hlavním cílem katedry ošetřovatelství je zajišťovat kvalitní výuku jak v teoretické, tak i v praktické části vzdělávání studentů. Dosavadní průběh praktické výuky měli v kompetenci výhradně odborní asistenti katedry. Tento trend bude postupně vystřídán vedením praktické výuky školními sestrami/mentorkami, resp. sestrami z klinických pracovišť. V akademickém roce 2001 byl na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích reakreditován bakalářský studijní program Ošetřovatelství. Jeho dnešní podoba respektuje evropskou strategii Světové zdravotnické organizace pro vzdělávání tzv. regulovaných nelékařských profesí (všeobecných sester a porodních asistentek) z roku 1998 a příslušná direktiva Evropské komise a jejich doporučení (Tóthová, 2002). Studijní program Ošetřovatelství je členěn na obor Všeobecná sestra a obor Porodní asistentka. Studenti získávají způsobilost k výkonu povolání bez odborného dohledu kvalifikačním studiem dle zákona č. 93/2004 Sb., o nelékařských profesích, který je v souladu se směrnicemi Evropské unie. Zdravotní sestry a porodní asistentky jsou připravovány na výkon praxe ve světě, kde se znalosti neustále rozvíjejí. Didaktické přednášky poskytují potřebné vědomosti. V teoretické přípravě studentů v rámci seminářů je proto směřováno ke zprostředkování takových vzdělávacích zkušeností, kdy se studenti naučí, jak se učit nejen z učebnic. Důraz je též kladen na interakci ve skupinách, tak aby byli v praxi způsobilí jak pro autonomní práci, tak práci v týmu. Již v žádném případě nejde o předkládání statických souborů faktů. Role studenta již není pasivní. Student se musí aktivně účastnit studia a musí být veden k tomu, aby zvažoval jednotlivé možnosti, prakticky si vyzkoušel a využil to, čemu se na vysoké škole učí. Mezi hlavní předměty během profesní přípravy všeobecných sester a porodních asistentek bezesporu patří teorie a odborná praxe. V teoretické přípravě studentů v rámci seminářů je proto směřováno ke zprostředkování takových
vzdělávacích zkušeností, aby se studenti naučili učit se nejen z učebnic (Strategické dokumenty, 2002). Pro praktickou výuku studenti získávají potřebné vědomosti nejprve nácvikem v odborných učebnách (laboratořích), které jsou průběžně dovybavovány nejnovějším zdravotnickým materiálem a technikou. Přesto je profesní příprava sester a porodních asistentek na vysokých školách v České republice stále v počátcích (Salvage, 1997). Hlavním cílem do budoucna je zajistit kvalitní výuku jak v teoretické, tak i v praktické části vzdělávání studentů. Dosavadní průběh praktické výuky na ZSF JU měli v kompetenci výhradně odborní asistenti katedry ošetřovatelství. Tento trend bude postupně vystřídán vedením praktické výuky školními sestrami/mentorkami, resp. sestrami z klinických pracovišť. Doposud nebylo legislativou ani jinou direktivou v ČR stanoveno, zda terminologicky označovat sestry z klinických pracovišť školními sestrami – tento výraz je spíše vhodný pro středoškolský typ vzdělávání. Nebo využívat pojem mentor/ mentorka, jehož definice dle Youth Justice Board zní: „Mentor je osoba, která pomáhá ostatním dosáhnout svého potenciálu. Jeho role zahrnuje koučování, povzbuzování, konstruktivní kritiku, vysvětlování, naslouchání a vedení. Základem mentorování je vztah mezi dvěma osobami, kdy jedna pomáhá té druhé dosáhnout svých cílů“. V anglické terminologii též existuje výraz tutor, který může být v určitých případech (převážně u kombinované a distanční formy studia) považován za synonymum. V oblasti studijního oboru Ošetřovatelství je prioritou, aby mentoři vedli studenty důkladně, tak aby v posledním roce studia byli schopni přebrat odpovědnost za celkovou péči o nemocného, příp. skupinu nemocných. Nedílnou součástí a podstatným prvkem mentorství v rámci dosahování cílů studentů je validní, spolehlivé, především průběžné hodnocení studentů, které by mělo směřovat k cenné zpětné vazbě, která odrazí činnosti prováděné během praxe. Ze zkušenosti víme, že způsobem adekvátního vedení praxe formou mentorství lze zajistit stabilKontakt 1-2/2005
45
OŠETŘOVATELSTVÍ
ně kvalitní vzdělávání studentů. Hledání kvality je proces, který nekončí, je průběžný, ale neměl by být vnímán jako hledání chyb a kazů, ale jako hledání přítomnosti hodnot a způsobů, jak tyto hodnoty ještě navýšit. V lednu 2005 byla v souvislosti s tímto tvrzením provedena pilotní studie, které se zúčastnilo celkem 29 sester z klinické praxe a 46 studentů studijního oboru všeobecná sestra. Z výsledků studie mimo jiné vyplývá, že přestože odborní asistenti jsou pozitivně vnímáni u více než 30 % studentů a přibližně u poloviny dotazovaných z řad sester, současnou snahu katedry ošetřovatelství převést část kompetencí v rámci praktické výuky na mentory by uvítalo 97 % studentů a 76 % sester z klinických pracovišť. Význam školních sester/mentorek pro zajištění kvality výuky na klinických pracovištích je neznepochybnitelný. Pro studenty je přínosem, mohou-li pracovat pod dohledem odborného pracovníka, který je jim k dispozici podle potřeby při poskytování péče klientům, ale i v případě řešení nových situací potřebných pro budoucí profesní život. Z tohoto faktu můžeme usuzovat i na přínos pro vlastní klinické pracoviště, kde školní sestra/mentor pracuje, protože nedochází k přetížení ostatního zdravotnického personálu v souvislosti s dotazy a kontrolou studentů. Funguje-li tato kooperace, mohou odborní asistenti věnovat více času efektivní spolupráci ve vztahu klinické pracoviště – student – fakulta, přičemž mentorky zajišťují komunikaci v rovině student – sestry. Jsou-li studenti vedeni sestrami z praxe, mohou být lépe uspokojeny jejich individuální požadavky v oblasti plánování harmonogramu práce. Studenti mohou pracovat dle svých schopností a jejich rozvoj může být dynamičtější, pokud
mají k dispozici stávajícího člena ošetřovatelského týmu, který je dobře orientovaný v chodu a specifikách daného oddělení. Předpokladem kvalitního vedení studentů je práce v ošetřovatelském procesu a postup dle standardů. Již nyní katedra ošetřovatelství připravuje podmínky pro aplikaci této vize. Školní sestry jsou systematicky připravovány na svou novou roli. Konečným výstupem snahy má být efektivní odborná praktická výuka a její kvalitní vedení sestrami. Boloňská deklarace z r. 1999 zdůrazňuje potřebu hodnocení kvality výuky. Z tohoto doporučení vychází i dosavadní interní a externí hodnocení, na základě něhož dochází v teoretické části výuky k úpravám sylabů, změnám studijní literatury, inovacím cvičení a seminářů. Snahou katedry ošetřovatelství do budoucna je, aby poznatky z hodnocení kvality výuky v teoretické oblasti aplikovala i do odborné praktické výuky. LITERATURA http://www.vutbr.cz/to.cs/vvztahy/bologna.php Ministerstvo zdravotnictví ČR 2002: Strategické dokumenty pro všeobecné sestry a porodní asistenty II. Praha. Salvage, J. 1997: Ošetřovatelství v akci. Přel. A. Strajtová. Vydala: Česká společnost sester, 119 s. Přel. z: Nursing in action. ISBN 92 890 1312 5 Tóthová, V. 2002: Profesní příprava sester a porodních asistentek na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity. In: Kontakt 4 (4); České Budějovice: Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, s. 196 - 199. ISSN 1212-4117.
Hana Sloupová-Bürgerová, [email protected] Andrea Hudáčková, [email protected]
46
Kontakt 1-2/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD DO HISTÓRIE OŠETROVATEĽSTVA Ivica Gulášová
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Stredná zdravotnícka škola Petra Fouriera, Bratislava Trnavská univerzita – Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra ošetrovateľstva 1. ÚVOD 1.1.Ošetrovateľstvo je múdrosť, láska a pomoc (Farkašová, 2001) Ošetrovateľstvo je nielen mimoriadne náročne povolanie, ale je to potrebné a radostné poslanie, v ktorom sa spája majstrovstvo odborných úkonov s ochotou pomáhať ľuďom a pracovať v ich prospech. Dnešné ošetrovateľstvo je veľmi vzdialené od toho, ako sa praktizovalo pred 50 rokmi. V súčasnosti sa ošetrovateľstvo utvára ako veda. Ošetrovateľská prax je dynamický proces, ktorý sa neustále vyvíja a zdokonaľuje. Popri technických vymoženostiach, ktoré ťažkú prácu sestrám uľahčujú, a nových vedeckých poznatkoch, ktoré ju zdokonaľujú, citlivý a ľudský prístup k trpiacemu zostane vždy prvoradou zložkou ošetrovateľskej starostlivosti. Keďže sa ošetrovateľstvo považuje za odbor, musí byť vedecky podložené a musí sa formovať na vedeckých základoch. Preto sa rozvoj ošetrovateľských teórií stáva jedným z východísk zmien ošetrovateľského vzdelávania a následnej ošetrovateľskej praxe. Aby sme mohli porozumieť ošetrovateľstvu dneška, musíme porozumieť najskôr jeho minulosti. Vývoj ošetrovateľstva je úzko spätý so spoločenským, hospodárskym i politickým vývojom v spoločnosti a súvisí aj s rozvojom poznania vedy a techniky. Dejiny ošetrovateľstva nemôžu byť oddelené od všeobecných dejín, pretože starostlivosť o chorých je súčasťou činnosti ľudskej spoločnosti a je touto spoločnosťou ovplyvňovaná. Pri štúdiu histórie ošetrovateľstva sa ako najvhodnejšie javí delenie na jednotlivé etapy z pohľadu chronologickej postupnosti tak, ako sa ošetrovateľstvo postupne konštituovalo a profilovalo. Historický vývoj ošetrovateľskej starostlivosti ovplyvňovali rôzne podmienky. Veľký vplyv na jeho rozvoj mali najmä náboženstvá, tradície, vojna, rozvoj medicíny a celková zdravotná úroveň obyvateľstva. Z historického hľadiska ošetrovateľstvo možno rozdeliť do troch základných období: ošetrovateľstvo neprofesionálne, charitatívne a ošetrovateľstvo profesionálne.
a) Neprofesionálne - ľudové ošetrovateľstvo – zahŕňa obdobie pred našim letopočtom až po obdobie ranného kresťanstva asi v roku 500 n. l. Charakterizovať ho možno ako tradičný systém ošetrovateľstva, opatrovania, v ktorom človek ošetruje seba, ošetruje rodinu v prípade komunity. b) Charitatívne ošetrovateľstvo – možno situovať do obdobia od roku 500 n. l. až do polovice 19. storočia. Charakterizovať ho možno ako vykonávanie fyzickej starostlivosti o telo, a hlavne starostlivosť o dušu vymedzeným skupinám ľudí, ktorú poskytovali prevažne členovia reholí. c) Profesionálne ošetrovateľstvo – začiatok tejto etapy vývoja ošetrovateľstva sa datuje do 2. polovice 19. storočia a siaha po dnešok. Jeho rozvoj bol podmienený systematickým vzdelávaním v ošetrovateľstve, v dôsledku rozvoja medicíny a lekárskej techniky. 1.2. Osobnosti, ktoré výrazne ovplyvnili rozvoj ošetrovateľstva F. Nightingale sa zaujímala o ošetrenie chorých v Anglicku, Francúzsku i Nemecku. Istý čas strávila v Parížskej nemocnici a v Kraswerthe u Fliednera. V roku 1852 uplatnila svoje vedomosti o ošetrovaní chorých, keď ju prizvali na pomoc do Middlesexu, kde sa vyskytla cholera. Neskôr školila v nemocnici sv. Thomasa 15 dievčat pol roka starostlivosti o chorých. V roku 1854 na základe poverenia vlády zorganizovala 38 žien, s ktorými odišla do Scutari, do poľného lazaretu, kde bolo 2854 lôžok, za dva týždne bolo hospitalizovaných až 8000 vojakov Počas nočných obchôdzok lazaretu si svietila tureckým lampášom, vojaci ju nazvali „pani s lampou“. Tri roky pred svojou smrťou r. 1907 bola Florence Nightingalová ako prvá žena kráľom Jurajom vyznamenaná: „Rad za zásluhy“. Vďaka Florenci Nightingalové sa ošetrovateľstvo stalo z charitatívnej opatrovateľskej služby skutočne odborným a hlboko ľudským povolaním, pre ktoré boli sestry odborne pripravené teoreticky i prakticky. Preto je považovaná nielen za zakladateľku anglického ošetrovateľstva, ale i moderného ošetrovateľstva (Musilová, 1993). Kontakt 1-2/2005
47
OŠETŘOVATELSTVÍ
N. I. Pirogov založil roku 1867 prvú ošetrovateľskú školu v Moskve. Výrazne ovplyvnil vývoj ošetrovateľstva. Henry Dunant (1828-1920) pracoval ako dobrovoľný sanitár v bitke pri Solferíne v Taliansku v r. 1859, kde zriadil lazaret a zorganizoval dobrovoľníkov z radov civilného obyvateľstva na pomoc raneným (Gulášová, 2004). K tejto aktivite ho inšpirovala činnosť Florence Nightingalová v čase krymskej vojny. Na základe týchto skúseností inicioval roku 1863 založenie medzinárodnej organizácie Červený kríž. Táto organizácia prispela k rozvoju ošetrovateľstva tým, že zabezpečuje nielen prvú pomoc raneným vo vojne, ale aj odbornú prípravu dobrovoľných ošetrovateľov. H. Dunant sa zaslúžil aj o založenie národných spoločností Červeného kríža, ktoré mali realizovať starostlivosť o chorých aj v mierových podmienkach (Kozierová, 1995). Sestra Fides Dermeková je pokladaná za priekopníčku slovenského ošetrovateľstva, bola riaditeľkou ošetrovateľskej školy a vyučujúcou ošetrovateľskej teórie, praxe a ošetrovateľskej etikety a etiky. Pôvodným povolaním pedagogička. Sestra Fides Dermeková bola, kedy kláštor i ošetrovateľská škola boly zrušené, presunutá do Zlatých Moraviec, kde v roku 1957 zomrela. 2. 1. Neprofesionálne ošetrovateľstvo Neprofesionálne ošetrovateľstvo a opatrovateľstvo bolo tradičným systémom starostlivosti, v ktorom človek opatroval sám seba, rodinu a komunitu. Dominantné postavenie pri ošetrovaní a opatrovaní chorých a nevládnych zaujímali predovšetkým ženy (Přikrylová, 1995). Na liečenie sa používali najčastejšie prírodné zdroje, rastlinné masti a masáže. Niektorí ľudia verili, že choroby spôsobujú zlí duchovia. Táto viera v negatívnu moc zlých duchov dávala možnosti rozvoja a rozširovania pôsobnosti šamanov, ktorí „liečili“ chorých prostredníctvom rôznych rituálov, ktorými mali vyhnať z tela zlého ducha, ktorý spôsobil ochorenie. V tomto období sa ošetrovanie chorých vykonávalo v prevažne miere v domácnostiach. Takýto spôsob ošetrovania pretrvával až do príchodu kresťanstva. 2.1.1. Neprofesionálne ošetrovateľstvo v staroveku Život ľudí v najstarších dobách bol poznačený bojom o existenciu v primitívnych podmienkach a sprevádzaný bol rôznymi chorobami. Proti chorobám sa využívali skúsenosti z pozorovania účinkov bylín, vody, slnka na ľudský organizmus. 48
Kontakt 1-2/2005
Tieto skúsenosti boli postupne odovzdávané ďalším generáciám. Choroba však bola opradená tajomstvom, mystičnom a prisudzovaná bola nadprirodzeným silám. Starostlivosť o chorých, trpiacich, starých, umierajúcich i pomoc pri pôrodoch poskytovali ženy, príslušníčky rodín, rodov či kmeňov. Z tohto obdobia neexistujú písomné dokumenty či záznamy o ošetrovaní či ošetrovateľstve. Najstarší záznam o reprezentantke liečiteľstva a ošetrovateľstva je z Egypta z obdobia okolo roku 3000 pr. n. l, ktorá pri starostlivosti o chorých využívala rôzne druhy rastlinnej liečby, masáži aj diét. Egyptská kráľovná Hatiepsut, ktorá vládla v rokoch 1503 až 1482 pr. n. l., založila tri zdravotnícke školy, kde mohli spoločne študovať ženy i muži. Egypťania pri svojich chrámoch zriaďovali aj nemocnice, kde ošetrovanie poskytovali kňažky, ktoré zaujímali v spoločnosti výnimočné postavenie. Liečiteľská prax tu mala charakter mágie, čarodejníctva, spôsob ošetrovania však nie je známy. Starí Gréci prevzali egyptský ošetrovateľský a liečiteľský systém, ich lekárstvo však bolo na vysokej úrovni. Liečiteľské a lekárske povolanie mohli vykonávať iba muži, napr. keď v Aténach vykonávala liečiteľstvo žena, hrozila jej poprava. Grécke lekárstvo i hygiena postupne prenikali aj k ostatným národom, Gréci boli aj prvými lekármi v Ríme. Ku koncu staroveku sa začali v Ríme budovať zariadenia, ktoré tvorili základ dnešnej nemocnice. V gréckej a rímskej kultúre ošetrovateľstvo ako povolanie nebolo známe, ženy však mohli pracovať ako pomocníčky lekárov, s ktorými spolupracovali a starali sa o chorých ľudí. Obe tieto kultúry prispeli hlavne k rozvoju poznatkov o liečiteľstve, pričom dôraz sa kládol na prevenciu formou otužovania, telesných cvičení, na osobnú i komunálnu hygienu. Vznik kresťanstva priniesol aj postupnú zmenu v ošetrovaní a liečení. Cirkevné rehole, ktoré cirkev zakladala, si ako jednu zo svojich činnosti vymedzili starostlivosť o chorých. Možno teda konštatovať, že v staroveku: ošetrovateľstvo ako také neexistovalo ľudia poznali a využívali liečivé účinky bylín, vody, slnka • prevládalo ľudové ošetrovateľstvo • svojpomoc, vzájomná pomoc a podporné vzťahy existovali v rámci rodín a komunít a vedomosti boli odovzdávané prevažne ústnym podaním ďalším generáciám matka dcére, otec – synovi. Metódy ošetrovateľstva a liečiteľstva majú svoj pôvod v empirických poznatkoch, svojpomoci a pomocných vzťahoch (Kafková, 1992). • •
OŠETŘOVATELSTVÍ
2. 2. Charitatívne ošetrovateľstvo – obdobie stredoveku 2.2.1. Situácia vo svete V stredoveku predstavovala cirkev hlavnú kultúrnu silu. Náboženstvo určovalo aj postoj človeka k zdraviu, choroba bola prijímaná pokorne, ako vec daná od boha. Kresťanstvo si určilo za jednu zo svojich základných úloh dobročinnú starostlivosť o chorých, starých, opustených, vdovy a siroty.V stredoveku sa začali budovať prvé špitály, spravidla boli spojené s kaplnkou, kostolom či kláštorom. Tieto špitály mali prevažne charakter sociálno-charitatívny, menej opatrovateľský a liečebný, pretože okrem chorých osôb tam boli prijímaní aj tuláci, bezmocné osoby a chudobní ľudia. Niektoré špitály slúžili aj ako útulky pre kupcov a pocestných, iné zas boli vyhradené schudobneným mešťanom. Do opatrovania boli prednostne brané osoby, ktoré si to „províziou“ prednostne zakúpili v špitáli doživotne stravu, byt a opateru. Až po nich prišli na rad chorí a nemajetní ľudia. Cirkevné mužské a ženské rehole a rády sa postupne začali zaoberať opatrovníctvom a ošetrovateľstvom. V roku 1807 vyšla vo Frankfurte kniha Franza Christiana Kruegelsteina „Učebnica všeobecného opatrovníctva“, ktorej kapitoly obsahujú konkrétne ponaučenie pre opatrovníkov, napr. ako sa má opatrovník chrániť pred nákazou, ako má podávať lieky a pokrmy chorým, aká má byť poloha lôžka pre chorých, ako má opatrovník pozorovať chorého a ako pozorovanie „odovzdávať“ ostatným opatrovníkom a lekárom. Vedomosti potrebné pre opatrovnícku činnosť však boli uplatňované len v niektorých špitáloch a niektorými cirkevnými rehoľami. V ostatných špitáloch mali opatrovníci skôr funkciu strážcov chorých. Milosrdní bratia začlenili do práce vo svojich špitáloch nielen opatrovnícku činnosť, ale aj liečebnú, a preto sa u nich začal pozvoľna meniť charakter charitatívno-sociálnej práce. Zvyšovala a zlepšovala sa starostlivosť o chorých. Možno teda konštatovať, že v stredoveku: • ošetrovateľstvo malo skôr podobu opatrovníctva, • opatrovníctvo malo viac charitatívno-sociálny charakter než ošetrovateľský, • bola prvoradá starostlivosť o dušu, a až potom starostlivosť o telo, • opatrovateľstvu, napriek tomu, že mu chýbali vedomosti a zručnosti, bola ochota pomáhať a chcenie, bez ktorých by nevznikli základy pre prvodobé ošetrovateľstvo.
2.2.2. Situácia na Slovensku Na území Slovenska bol roku 1095 založený prvý špitál v Bratislave, ďalšie vznikli v 12. storočí v Kežmarku, Levoči a ďalších mestách ako súčasť kláštorov alebo katedrál. Slúžili viac ako útulky pre chudobných (charita), opatrovateľská starostlivosť bola minimálna, poskytovaná osobami bez vzdelania či špeciálneho výcviku. Charitatívne ošetrovateľstvo sa vyvíjalo spolu s kresťanstvom. Na Slovensku to bolo od roku 863. Svoju pozornosť sústredilo na špecifické skupiny ľudí – chorých, chudobných a opustené deti. Kresťanstvo vytváralo podmienky pre vznik útulkov, rozvíjalo kláštorné liečiteľstvo a zriaďovalo prvé nemocnice. Liečiteľskú a ošetrovateľskú starostlivosť vykonávali členovia mnížskych reholí. Prvé kláštory na Slovensku založili benediktíni v roku 1000 na Zobore v Nitre, v roku 1288 bola založená rehoľa antonitov na Spiši, ďalej alžbetínky z rádu sv. Alžbety a rád milosrdných bratov, ktorého hlavným predtaviteľom je Ján z Boska. Za prvé školy, zamerané na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti, možno považovať ránhojičské školy, zriaďované v 16. a 17. stor. na našom území v Bratislave, Levoči, Banskej Bystrici. Od roku 1620 vykonávali opatrovníctvo aj milosrdní bratia, ktorí sa starali o telesné a duševne chorých a hlavne o chudobných bez rozdielu vierovyznania. Každý novic sa musel 1 rok zapracovávať, až potom zložil sľub a venoval sa samostatnému opatrovateľstvu. Milosrdný bratia zakladali aj ďalšie špitály a postupne prepracovávali zásady opatrovania a ošetrovania. Zo ženských reholí sa opatrovateľstvu okrem klarisiek venovali od polovice 17. stor. aj cisterciánky, voršilky, alžbetinky, ktoré pri svojich kláštoroch mali vybudované aj špitály. V 17. stor. v podtatranskej oblasti bol objavený spôsob získavania limbového a kosodrevinového oleja, ktorý starí olejkári rozšírili do používania v liečiteľstve a opatrovateľstve v Európe. V tomto období sa stal u nás známy fráter Cyprián v Červenom Kameni, ktorý okrem chirurgických zákrokov v liečiteľstve propagoval rôzne čaje. V r. 1665 bola na našom území epidémia cholery, v rokoch 1679-80 epidémia moru. V boji proti ním však boli lekárske i ošetrovateľské vedomosti bezmocné. Obdobie osvietenstva prinieslo pokrok v zdravotnej starostlivosti tereziánskymi a jozefínskymi reformami, ktoré obmedzili moc cirkvi a znamenali pozvoľné zlepšovanie starostlivosti o chorých. Kontakt 1-2/2005
49
OŠETŘOVATELSTVÍ
Rok 1753 – bola stanovená funkcia mestského fyzika („Fyzikus“), čo bol civilný lekár, ktorý sa staral o zlepšenie hygieny. Zdravotný personál bol podriadený predsedovi ríšskej zdravotnej komisie. V roku 1770 bola založená Lekárska fakulta na Trnavskej univerzite, ktorá poriadala aj kurzy pre ránhojičov – chirurgov, pre lekárnikov a na chirurgicko-pôrodnickej katedre 6 týždňové kurzy pre pôrodné baby. V 17. a 18. stor. špitály poskytovali už pravidelnú lekársku a ošetrovateľskú starostlivosť. Od polovice 18. stor. sa začali zakladať prvé „všeobecné“ nemocnice, kde boli štyri ošetrovacie triedy: chorí v prvej triede platili 45 grajciarov za jeden deň, chorí v druhej triede platili 24 grajciarov za jeden deň, chorí v tretej triede platili 10 grajciarov za jeden deň, pobyt v štvrtej triede bol bezplatný. Z rozhodnutia cisára Jozefa II. boli do všeobecných nemocníc sústredené drobné špitály a niektoré špitály boli zrušené. V nemocničných izbách boli lôžka podľa predpisu vedľa seba na vzdialenosť 2 topánok, medzi posteľami boli otvorené skrinky pre osobné potreby chorých, nad lôžkami boli čierne tabule s číslami chorých a poznámkami o ich liečbe. Na jednej izbe bolo 29 lôžok, svietilo sa olejovými lampami, kúrilo sa drevom. Chorí jedávali z cínových tanierov. Izby pre prvú a druhú triedu boli lepšie vybavené, chorí tu k jedlu dostávali celý príbor. Podľa rozhodnutia Márie Terézie sa prednášok na lekárskych fakultách mohli zúčastňovať aj ránhojiči a pôrodné baby. 2.2.3. Situácia v Čechách Veľkou postavou začiatkov českého ošetrovateľstva bola Anežka Přemyslovna, sestra českého kráľa Václava I., ktorá založila v Prahe niekoľko kláštorov, prvý v roku 1233 „U sv. Haštala“, ktorého súčasťou bol aj špitál. O rok neskôr bol špitál premiestnený do novozaloženého kláštora sv. Františka, kde bola Anežka abatyšou. Anežka založila aj kláštor klarisiek a vypracovala pravidlá pre opatrovanie chorých a chudobných. Považovaná je za zakladateľku českého ošetrovateľstva. K opatrovateľskej službe v špitáloch konanej príslušníkmi a príslušníčkami rôznych reholí a rádov sa postupne dostávali aj civilné osoby. K opatrovníctvu ich viedli rôzne pohnútky, napr. potreba konať skutky milosrdenstva, obetovanie sa a utrpenie ako cieľ života, láska k Bohu. Medzi personálom špitálov sa okrem príslušníkov reholí objavujú i jedinci poznačení hanbou, trestanectvom, či prostitúciou, ale aj ich bývalí sluhovia a slúžky. Pri liečení chorôb 50
Kontakt 1-2/2005
pomáhali ľuďom mastičkári, bylinkári, potulní chirurgovia, babice. Samoukmi v lekárstve sa stavali kňazi a mnísi, ktorí vedeli čítať a písať a študovali existujúce lekárske spisy. V roku 1348 bola založená Karlova univerzita v Prahe, v roku 1545 dekrétom tridentského koncila sa zamedzilo tzv. „návštevné opatrovníctvo“ a stanovilo každému ženskému spolku pôsobenie v kláštore. Od 16. stor. bolo v špitáloch zavedené osobitné oblečenie pre personál a bola vymedzená denná služba i čas odpočinku. Na Karlovej univerzite v Prahe sa Dr. Joachim Vrabec pokúšal presadiť, aby na lekárskej fakulte prebiehali školenia opatrovateľského personálu. Jeho prednášky boli zamerané na stravu, hygienu, klyzmy a iné procedúry, ktoré mohli muži a ženy pri opatrovaní vykonávať. Tieto prednášky boli však r. 1789 dvorským dekrétom pozastavené. 2.3. Profesionálne ošetrovateľstvo – obdobie novoveku Profesionálne ošetrovateľstvo sa vyvíjalo spolu s medicínou a so vznikom nemocníc, zvlášť mestských. V nemocniciach ošetrovali rehoľné sestry a civilné ošetrovateľky. O reformáciu ošetrovateľstva sa zaslúžila Florence Nightingalová. Profesionalizáciu ošetrovateľstva ovplyvnili osobnosti, ktorých činnosť bola motivovaná utrpením ranených na bojiskách: ruský chirurg Nikolaj Ivanovič Pirogov, Florence Nightingalová a švajčiarsky kupec Henri Dunant. 2.3.1. Situácia vo svete V 19. storočí v novoveku sa začal rozmach budovania nemocníc, ktoré postupne prechádzali do správy mesta, alebo štátu. Začala sa organizovať ženská ošetrovateľská služba, vychádzajúc z faktu, že žena svojimi prirodzenými vlastnosťami má najlepšie predpoklady pre ošetrovanie nielen chorých v nemocnici, či v domácnostiach, ale aj na bojiskách. Vznik tejto kvalitatívnej zmeny v opatrovníctve je prisudzovaný obdobiu krymskej vojny (18531856). Myšlienku uplatniť na bojisku ženy ako opatrovateľky presadil N. I. Pirogov – rusky chirurg. Pirogovu myšlienku podporoval arcivojvoda Mikuláš a arcivojvodkyňa Helena Pavlovna, ktorá zorganizovala 32 (tj. 1 čatu) opustených žien, ktoré po zaškolení boli odoslané na front ako dobrovoľné ošetrovateľky. Tu ich prevzal Pirogov, ktorý ich doškolil v obväzovaní, sádrovaní, jednoduchých chirurgických výkonoch a asistencii pri zákrokoch. Potom ošetrovateľky rozdelil do rôznych bojových línií. (Ruské dobrovoľné ošetrovateľky mali ako prvé spoločnú uniformu: hnedé šaty s bielymi manžetami, biely
2.3.2. Situácia na Slovensku V druhej polovici 19. stor. poskytovali na Slovensku i v Čechách ošetrovateľskú starostlivosť v nemocniciach prevažne rehoľné sestry a malé množstvo civilných pracovníkov, ktorí neboli vzdelaní, iba zacvičovaní priamo v nemocnici. Budovanie nemocníc a pokrok v medicínskych poznatkoch si však i tu postupne vyžadovalo potrebu systematickej, odbornej prípravy ošetrovateľského personálu. Medzi osobnosti, ktoré sa pričinili o rozvoj ošetrovateľstva chorých a trpiacich, patrí Janka Hrebendová, ktorá bola prvou organizátorkou
OŠETŘOVATELSTVÍ
čepiec na predpísanom hladkom účese, bielu zásteru s veľkými vreckami, zlatý kríž na bledomodrej stužke a sivý plášť, ktorý značil vojenskú príslušnosť k pechote.) Nezávisle na tomto hnutí uplatňovala rovnaké úsilie na druhej strane, tj. na západnej strane frontu, Florence Nightingalová, zakladateľka moderného anglického ošetrovateľstva, priekopníčka starostlivosti o chorých. F. Nightingalová zorganizovala v Scutari ošetrovateľskú službu, zaviedla ošetrovanie ranených, dbala na ich hygienu i hygienické opatrenia v lazarete. Pokles úmrtnosti vojakov na oboch stranách frontu bol priznaný ošetrovateľkám, ktoré v improvizovaných podmienkach lazaretu pomáhali pri operáciách, ošetrovali rany, starali sa o hygienu chorých a ranených vojakov, zabezpečovali hygienu prostredia lazaretu. F. Nightingalová dostala za svoju činnosť v krymskej vojne finančnú odmenu od vlády, z ktorej v roku 1860 založila v Londýne pri nemocnici sv. Thomasa prvú ošetrovateľskú školu, zameranú na prípravu sestier pre nemocničnú službu (Gulášová, 2004). Ako prvá zdôraznila, že pre ošetrovanie chorých je u ošetrovateľky žiadúca kombinácia intelektuálnych a praktických zručností, preto požadovala pre ošetrovateľstvo ženy inteligentné a osobitne vyškolené, pre ktoré bude ošetrovanie chorých povolaním a za ktoré budú platené. Druhá polovica 19. stor. vo všeobecnosti znamenala veľký pokrok pre ošetrovateľstvo, vznikla prvá ošetrovateľská škola v Londýne i v ďalších krajinách, pretože boli položené základy ošetrovateľstva ako profesie, vznikla medzinárodná organizácia dobrovoľníkov pre poskytovanie pomoci i prvá medzinárodná organizácia sestier. Preto sa do tohto obdobia s it uu je i p oč ia to k pr ofe si o na li zác ie ošetrovateľstva. Na týchto základoch sa začalo budovať ošetrovateľstvo v 20. storočí.
ošetrovania ranených na bojisku. Narodila sa v roku 1812 v Sobotišti. Bola dcérou kňaza, učiteľa Pavla Bôrika. Základné liečiteľské poznatky si osvojila od svojho manžela, lekára (Gulášová, 2004). V roku 1872 založil Ján Ambro v Bratislave „Kráľovskú babskú školu“. Bol to 4 mesačný kurz, ale pokrok bol v tom, že sa tu spájala teoretická a praktická výučba. Rok 1918 – na Slovensku vznikli pre prípravu rehoľných ošetrovateliek 2 cirkevné ošetrovateľské školy v Bratislave a v Košiciach. Bratislavská vznikla pri štátnej nemocnici a viedli ju sestry sv. Vincenta. V štátnej nemocnici sa konal aj výcvik pomocných ošetrovateľov Druhá polovica 19. stor. vo všeobecnosti znamenala veľký pokrok pre ošetrovateľstvo, vznikla prvá ošetrovateľská škola v Londýne i v ďalších krajinách, pretože položené boli základy ošetrovateľstva ako profesie, vznikla medzinárodná organizácia dobrovoľníkov pre poskytovanie pomoci i prvá medzinárodná organizácia sestier. Preto sa do tohto obdobia s it uu je i p oč ia to k pr ofe si o na li zác ie ošetrovateľstva. V roku 1919 – v Martine vznikla z iniciatívy E. Marótky–Šoltésovej a spolku Živena prvá dvojročná krajská škola pre ženské povolania, ktorá sa v roku 1925 zmenila na dvojročnú krajskú školu pre sociálno-zdravotnícke pracovníčky v Bratislave, vznikla Lekárska fakulta Univerzity Komenského. Na Slovensku bolo iba 25 lekárov. V Bratislave a Košiciach pôsobili 2 „babské školy“ pre prípravu pôrodníckych asistentiek, na vzdelávanie civilných ošetrovateliek škola neexistovala. Kongregácia milosrdných sestier sv. Kríža mala záujem poriadať ošetrovateľské kurzy, preto bola v októbri 1927 vyslaná sestra Fides Dermeková na nemeckú ošetrovateľskú školu do Prahy, aby tu získala odbornú kvalifikáciu, lebo na Slovensku nebolo ani ošetrovateľských sestier, ani učiteliek ošetrovateľstva. Sestra Fides Dermeková absolvovala po skončení ošetrovateľskej školy v Prahe ročnú prax v nemocnici v Bratislave. Kongregácia milosrdných sestier získala 15.3.1929 povolenie organizovať ošetrovateľské kurzy a založiť ošetrovateľskú školu. Sestra Fides Dermeková sa stala predstavenou sestier na internej klinike Fakultnej nemocnice a prevzala vedenie kurzu pre 20 ošetrovateliek. Druhý kurz prebiehal od 3.2 do 9.6. 1931 a oba kurzy skončili štátnymi záverečnými skúškami; v novembri 1931 otvorili 2 ročnú ošetrovateľskú školu, ktorá ako prvá vzdelávala aj civilné ošetrovateľky. Roku 1933 vznikla v Martine prvá ošetrovateľská 2 ročná škola, ktorá pripravovala iba civilné ošetrovateľky. Ďalšie školy pre prípravu stredných Kontakt 1-2/2005
51
OŠETŘOVATELSTVÍ
zdravotníckych pracovníkov vznikli na Slovensku až v roku 1945. Prehľad zdravotníckeho školstva na Slovensku po roku 1948: rok 1948 – ošetrovateľské školy boli zriadené do systému odborných škôl; rok 1951 – učebné osnovy boli obohatené o všeobecno-vzdelávacie predmety, výučba upravená na 4 roky a končí sa maturitou; rok 1960 – inštitút pre ďalšie vzdelávanie stredných zdravotníckych pracovníkov umožnil ďalšie vzdelávanie sestier, koncipuje sa vysokoškolské vzdelávanie pre učiteľky odborných predmetov; rok 1968 – zriadený 2 ročný študijný odbor „nižší zdravotnícky pracovník“; rok 1984/85 – aplikácia novej koncepcie, podľa ktorej sa prax považuje za teoreticko-praktický predmet; rok 1990 – zriaďovanie cirkevných škôl, nová koncepcia – vyššie odborné štúdium na stredných zdravotníckych školách – diplomovaná sestra v rôznych odboroch. 2.3.3. Situácia v Čechách V roku 1874 vznikla prvá česká ošetrovateľská škola, jediná v Rakúsku, o vznik ktorej sa zaslúžili Karolína Svetlá, Eliška Krásnohorská a Dr. V. Jánovský. Odborná výučba tu prebiehala podľa učebného plánu a osnov vo forme krátkodobých kurzov a bola bezplatná. Teoretická časť bola doplnená praktickou, ktorá sa realizovala v mestskom chudobinci. V roku 1916 boli pri všeobecnej nemocnici v Prahe založené 2 ošetrovateľské školy, v jednej sa vyučovalo v českom a v druhej v nemeckom jazyku.
Publikace se zabývá vývojem ošetřovatelství ve světě, na Slovensku a v Čechách. Charekterizuje jedntlivé fáze vývoje tohto oboru s tím, že je patrný vývoj od laické pomoci až k současnému vědeckému pojetí tohoto oboru. LITERATÚRA Bokesová-Uherová, M. 1989: Dejiny zdravotníctva na Slovensku. Martin, Osveta, str. 39 Puinová, N., Sutchilffová, J. 1997: História medicíny. Bratislava, Slovart, str. 146-150 Farkašová, D. et al. 2001: Ošetrovateľstvo – teória. Martin, Osveta, Gulášová, I. 2004: Reformátorka ošetrovania. Historická revue, roč. XV, č. 7-8 str. 12 Gulášová, I. 2004: História Červeného kríža. Historická revue, roč. XV, č. 7-8, str. 13 Kafková, V. 1992: Z historie ošetřovatelství. Brno, IDV ZP, str.104-110 Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R. 1995: Ošetrovatteľstvo, 1. a 2. diel., Martin, Osveta, str. 385 Musilová, M. et al. 1993: Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva. Martin, Osveta, str. 8-11 Přikrylová, L. 1995: Vývoj ošetrovateľství a ošetrovateľského školství. Brno, IDV ZP, str. 62-69 Scott, H. 1994: Kronika medicíny. Bratislava, Fortuna Print, str. 46-51
3. ZÁVER
Ivica Gulášová, [email protected]
52
Kontakt 1-2/2005
OŠETŘOVATELSTVÍ
SESTRA – OBHAJKYŇA PRÁV PACIENTA Ivica Gulášová
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Stredná zdravotnícka škola Petra Fouriera, Bratislava Trnavská univerzita – Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra ošetrovateľstva 1.ÚVOD Ošetrovateľstvo sa musí utvárať ako behaviorálna veda a umenie s holistickým prístupom k človeku. Nielen ako činnosť, ale aj ako proces zložený z interaktívnych a determinujúcich dimenzií. Ošetrovateľstvo sa definuje ako odborná starostlivosť o chorých. Predmetom ošetrovateľstva je skúmať ošetrovateľské aspekty starostlivosti o jedinca a skupiny, tj. interakcie a determinácie medzi osobou, zdravím a prostredím, vzniknuté z požiadavky uspokojovania potrieb. Súčasná situácia predmetnej problematiky: chcem poznamenať, že procesom zmeny neprešla a neprechádza iba sestra (vyplývajúc z komplexu jej profesijných a spoločenských rolí), ale i pacient. Pacient tak nie je iba pasívnym prijímateľom zdravotnej starostlivosti, vrátane ošetrovateľskej starostlivosti. Súčasný pacient je vnímaný ako partner zdravotníckeho pracovníka – lekára a sestry, z čoho zákonite vyplýva, že má právo spolupodielať sa, spolurozhodovať pri diagnostike, liečbe i v otázkach ošetrovateľskej starostlivosti. Aby bol pacient istým spôsobom chránený k tomuto cieľu, boli vypracované práva pacienta. A práve v tejto oblasti nastupuje sestra, ktorej úlohou je presadzovať, zviditeľňovať a hájiť práva pacienta. Sestra v roli obhájkyne práv pacienta má možnosti usmerňovať, hájiť a kontrolovať kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti. Chorému človekovi najviac času, starostlivosti a energie venuje zdravotná sestra. Jedným zo základných predpokladov optimálneho terapeutického vzťahu sestra – pacient je správna vzájomná komunikácia. Správna v tom zmysle, že v nej dominuje prospech pacienta. Pacient by mal byť v terapeutickom vzťahu spolupracovníkom, spoluliečiteľom. Paternalistický prístup zdravotníckeho pracovníka je odôvodnený len v prípadoch náhleho ohrozenia života. Pacient má mať počas liečby a hospitalizácie možnosť vyjadriť svoje vlastné pocity, túžby a želania. Pacient nie je len súbor atómov, molekúl, buniek, koncentrácií a biopotencionálov. V podmienkach nášho zdravotníctva sa často rozhoduje aj proti jeho vôli, bez ohľadu na špecifiká jeho premorbídnej
a morbídnej osobnosti. Niekedy sa v praxi stretávam, že v dôsledku neochoty nájsť si čas pre pacienta, sú mu poskytnuté informácie síce podľa litery zákona, ale nezrozumiteľne a nevhodne. Pacient netúži po tom, aby sa sestry pred ním prezentovali len ako múdre, sčítané a orientované odborníčky, ale skôr túži po tom, aby sa mu v jeho ťažkých chvíľach venoval úprimný ľudský pohľad a primeraná reakcia na jeho aktuálne i očakávané potreby. Choroba často bráni pacientovi žiť život tak, ako bol zvyknutý on i jeho najbližší, čo samo o sebe vedie k neistote. Úzkostná reakcia sa často prehlbuje, generalizuje a vyúsťuje do depresívnych pocitov. Choroba totiž často povie/nepovie svoje tajomstvá v príčinných zátvorkách a iba ten, kto je pripravený, môže byť úspešný pri spľňaní potrieb pacienta (Novotný, 2004). Pacientov strach sa mieša s beznádejou, prítomnosť sa javí neprijateľná a budúcnosť nemá perspektívu. Od empatickej sestry sa požaduje predovšetkým ochota kontaktovať sa s chorým a trpezlivo načúvať. Na túto skutočnosť upozorňuje Trešlová (Trešlová, 2004). Aj takéto zameranie profilu – osobnosti absolventov fakúlt ošetrovateľstva je potrebné pre permanentné upevňovanie pozitívneho vzťahu k povolaniu, k pacientom, k sebe samej (Tóthová, 2004). Súčasná vyspelá medicínska technika vzďaľuje neraz sestru od pacienta. Nekontrolované uplatňovanie ekonomických záujmov mení podľa mojich skúseností v teréne chorého človeka na zajatca rôznych úsporných opatrení a výkonov, ktorých hlavným motívom sa stáva zisk poisťovne, prípadne osobná prestíž revíznych lekárov. Pacient stráca možnosť o sebe a veciach, ktoré sa ho týkajú, rozhodovať. Uvedenou problematikou o sociálnych neistotách v súvislosti s globalizáciou sa zaoberala i konferencia v Ostrave, na ktorej Ján Keller z Ostravskej univerzity vo svojom príspevku predniesol úvahu o sociálnych neistotách, ktoré sa opäť objavujú v súvislosti s globalizáciou. Upozorňoval, že sociálny štát, ktorý mal minimalizovať práve sociálne neistoty stráca procesom globalizácie svoju rolu (Čapková, 2004). Hnutie práv pacientov nadobudlo v posledných rokoch v celosvetovom meradle intenzívne dimenzie. Kontakt 1-2/2005
53
OŠETŘOVATELSTVÍ
Vznikli rôzne deklarácie práv pacientov, ktorí trpia určitými chorobami, poruchami zdravia, fyzickým, zmyslovým, či mentálnym hendikepom. Deklarácie Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a Svetovej asociácie lekárov, ktoré sú obsahovo takmer zhodné, predstavujú východisko i rámec na diskusiu o právach pacientov na národnej i regionálnej úrovni. V súčasnej situácii slovenského zdravotníctva sa pomerne veľká časť zodpovednosti za zdravie a finančné zabezpečenie zdravotnej starostlivosti presúva na plecia samotného pacienta. To len podčiarkuje dôležitosť a aktuálnosť diskusie o problematike práv pacientov, kde nemožno zabúdať na požiadavku plného rešpektovania dôstojnosti pacienta – nositeľa i subjektu prirodzených ľudských práv, ktorých špecifickým vyjadrením sú práva pacienta. 2.Vychádzajúc zo súčasného stavu predpokladám, že úloha sestry ako advokátky práv pacienta nie je doposiaľ rozpracovaná na takej úrovni, akú by si denná klinická prax i vedecká teória vyžadovali. Rozpracovanie uvedenej problematiky by prispelo k vyjasneniu a ozrejmeniu základných úloh vyplývajúcich jednak pre sestru a jednak pre samotného pacienta. Z uvedeného aspektu považujem problematiku za vysoko aktuálnu. 3. Mojím cieľom je priblížiť a konkretizovať úlohy sestry pri naplňovaní a hájení práv pacienta. 4. Pri spracovávaní predmetnej problematiky som vychádzala jednak z literárnych prameňov – ich analýzy k utvoreniu si obrazu o súčasnej situácii v rovine teoretického spracovania predmetnej problematiky. Základ mojej metodiky tvorili moje vlastné pozorovania (cielené i necielené), podložené rozhovormi so sestrami i pacientami. K týmto dvom základným metódam som pridala moje vlastné doterajšie skúsenosti získané počas klinickej praxe, ktoré som použila ako komparatívnu metódu pri posudzovaní teória versus klinická prax. 5. Študujúc a zaoberajúc sa uvedenou predmetnou problematikou som zistila nasledovné konkrétne problémy pri napĺňaní a realizovaní práv pacientov: 5.1. Problémy zo strany sestry: • nepoznanie práv pacienta v takej miere, akú si táto problematika zasluhuje • nenapĺňanie a nedostatočná podpora sestry pri hájení práv pacienta (u tých sestier, ktoré 54
Kontakt 1-2/2005
• •
•
• • •
•
•
• •
• •
•
•
poznajú práva pacientov na požadovanej úrovni – nevyužitý ľudský potenciál sestry) nepochopenie základnej filozofie u sestry, vyplývajúcej z tejto jej roli nepochopenie, alebo nesprávne pochopenie jednotlivých úloh sestry vo vzťahu k tejto jej roli (voči pacientovi i voči sebe samej) nedostatočná podpora, resp. spolupráca s lekármi, ktorí si nie všetci uvedomujú naliehavosť a dôležitosť tejto požiadavky nezáujem niektorých sestier o ďalšie vzdelávanie sa v uvedenej oblasti nezáujem niektorých sestier o presadzovanie, zavádzanie a uplatňovanie tejto požiadavky nedostatočná psychosociálna zrelosť niektorých sestier, potrebná k splneniu tejto požiadavky nedostatočné, alebo nerozvinuté komunikačné schopnosti a zručnosti, potrebné pri uplatňovaní a realizovaní práv pacientov v klinickej praxi ako i v spoločenskom prostredí nepochopenie zo strany niektorých nadriadených pri obhajovaní práv pacienta sestrou nerešpektovanie autonómie pacienta sestrou nerešpektovanie pacientovej individuality, snaha niektorých sestier „pretvoriť“ pacienta na svoj obraz, svoju predstavu násilím uplatňovať vo vzťahu k pacientovi ignorovanie pacienta povýšenecké správanie sestry, s následnou stratou dôvery pacienta ku sestre a neschopnosťou otvoriť sa jej nedostatočná vzájomná spolupráca sestier v tejto oblasti, nejednotné predstavy a ciele sestier pri napĺňaní práv pacientov, nejednotný prístup k nim ohľadne uvedenej problematiky nedostatočná osveta sestier jednak na profesijnej úrovni, jednak u širokej laickej verejnosti
5.2. problémy zo strany pacienta: • neznalosť, nevedomosť o svojich právach – právach pacienta • nezáujem o uplatňovanie a presadzovanie práv – pasivita pacienta • nereálne očakávania pacienta • komunikačné bariéry pacienta (somatické, psychické), pacient je intubovaný, trpí poruchou reči, rečových orgánov, psychickými bariérami rôzneho druhu a stupňa • nedôvera pacienta k sestre • zlé skúsenosti pacienta pri predcházdajúcom uplatňovaní práv pacienta
• •
• •
•
•
ner o zvinutá, ned os tat oč ná úr o ve ň komunikácie pacienta neschopnosť pacienta tlmočiť svoje priania, potreby a obavy – svoje práva strach pacienta zo zhoršenia vzájomných vzťahov medzi ním a sestrami po uplatňovaní – nárokovaní si svojich práv obavy pacienta, že sestru bude príliš zaťažovať obavy pacienta, či sú jeho požiadavky primerané reálnej skutočnosti (vyplývajúce z neznalosti práv pacienta) nemožnosť vyjadriť sa priamo – otvorene pred sestrou, alebo nepriamo – anonymne k problematike rešpektovania a uplatňovania práv pacientov nízka úroveň sebavedomia, zmenená buď chorobou, alebo ako typická, charakteristická vlasnosť osobnosti pacienta
6. Sestra – pacientova advokátka Na nevyhnutnosť ľudského prístupu aj u sestry upozorňuje Všeobecná deklarácia ľudských povinností v kapitole „Základné princípy humanity“. Čl. 1: Každá osoba, nech je akéhokoľvek pohlavia, etnického pôvodu, sociálneho postavenia, akéhokoľvek jazyka, veku, národnosti a náboženstva, má povinnosť jednať ľudsky so všetkými ľuďmi. Čl. 2: Nikto nemá právo podporovať neľudské jednanie akéhokoľvek druhu, všetci ľudia majú povinnosť zasadzovať sa na podporu dôstojnosti a sebaúcty všetkých ostatných ľudí. Čl. 4 Všetci ľudia nadaní rozumom a svedomím majú v duchu solidarity prevziať zodpovednosť voči každému a všetkým, voči rodinám a spoločenstvám, voči národom, rasám a náboženstvám. Nečiň nikomu to, čo nechceš, aby druhí činili tebe (Dolista, 2004). Advokát obhajuje záujmy druhej osoby alebo odôvodňuje, dokazuje určitú vec alebo návrh. Pacientov advokát obhajuje jeho práva, čo je pre neho najlepšie, v prospech uspokojenia jeho potrieb a ochrany jeho práv. Niektoré sestry považujú advokáciu v prospech pacienta za svoju základnú úlohu. Podľa všeobecného názoru pacienti potrebujú advokáta na ochranu svojich práv, ktorý by sa ich v prípade potreby zastal. Reprezentuje pacienta, predkladá jeho názory, tlmočí a vysvetľuje mu jeho práva. Sestra-obhájca pacienta: v prípade, kedy pacient nie je schopný prejaviť svoje potreby, problémy a priania, stáva sa jeho hovorcom, pretože prostredníctvom ošetrovateľského procesu má možnosť ho dobre poznať. Podporuje tak jeho pocit bezpečia a istoty (Staňková, 2002). Sestra vo vzťahu
OŠETŘOVATELSTVÍ
•
k pacientovi vystupuje v rôznych rolách. Aby bola správnou „obhajkyňou práv pacienta“, musí jeho práva dôkladne poznať. Z týchto práv pre sestru plynú určité psychosociálne predpoklady a postoje, ktoré by mala ovládať, ktoré by mala osvojené a v kontakte s pacientom ich aj uplatňovať. 6.1. Z listiny práv pacienta vyplývajú pre ošetrovateľstvo tieto skutočnosti: • Pacient má právo na ohľaduplnú a zdvorilú starostlivosť. Má právo na vysvetlenie o tom, čo sa má stať, prečo a kedy. Má právo podieľať sa na plánovaní jeho starostlivosti. • Pacient má právo od svojho lekára získať úplné priebežné informácie týkajúce sa jeho diagnózy, liečby a prognózy v zrozumiteľných termínoch. • Pacient má právo na získanie potrebných informácií od lekára, aby mohol dať súhlas na začatie akejkoľvek procedúry či liečby. Má právo dať, ale aj stiahnuť svoj súhlas po informácii. • Pacient má právo odmietnuť liečbu v medziach zákona a byť informovaný o medicínskych dôsledkoch svojho počínania. Má právo na rozhodovanie o sebe samom. • Pacient má právo na ohľad týkajúci sa jeho súkromia v súvislosti s ošetrovateľskou starostlivosťou. • Pacient má právo na dôvernosť všetkých komunikácií a záznamov týkajúcich sa starostlivosti o neho. • Pacient má právo očakávať, že zdravotnícke zariadenie (nemocnica), v ktorom sa pacient lieči musí v rámci daných možností racionálne odpovedať na jeho žiadosť o služby. • Pacient má právo na informáciu o vzťahoch jeho nemocnice k iným inštitúciám zdravotníckej starostlivosti či vzdelávania vo veciach týkajúcich sa jeho starostlivosti. • Pacient má právo na poskytnutie všetkých dôležitých informácií, ak nemocnica navrhuje zahrnúť ho do pokusného programu, ktorý by mohol ovplyvniť jeho ošetrovanie alebo liečbu. Pacienti majú právo súhlasiť alebo odmietnuť podieľať sa na experimentálnych výskumoch. • Pacient má právo očakávať odôvodnené pokračovanie starostlivosti o neho. • Pacient má právo preskúmať účet o výdavkoch na svoju starostlivosť a dostať o ňom vysvetlenie bez ohľadu na to, kto ho uhradí. • Pacient má právo poznať nemocničný poriadok a nariadenia týkajúce sa Kontakt 1-2/2005
55
OŠETŘOVATELSTVÍ
hospitalizácie. Niektoré zdravotnícke zariadenia poskytujú letáčiky so zoznamom pravidiel, ako sú: návštevné hodiny a informácie o stravovaní, telefónnej službe apod. 6.2. Konkrétne úlohy sestry pri zabezpečovaní práv pacienta
Ohľaduplnosťou a zdvorilosťou sa rešpektuje dôstojnosť každého jedinca. Terapia choroby môže byť totiž úplne neosobná, avšak o pacienta musí byť plne osobná (Novotný, 2004). Sestra prejavuje svoj rešpekt pozorným načúvaním klienta, jeho podporných osôb a tlmočením ich záujmu príslušným ľuďom. Ak pacient požiada o tieto informácie sestru, tá má pretlmočiť žiadosť lekárovi a zaznamenať pacientove otázky, ako aj odpovede do jeho karty. Dnes sa podporuje názor, že pacienti majú právo dozvedieť sa úplnú pravdu a dostať úplnú informáciu o svojej zdravotníckej starostlivosti. Sestry majú vysvetliť nezávislé ošetrovateľské postupy pravdivo a úplne. Významnou stratégiou sestry je koordinovať medicínske, technické a ošetrovateľské činnosti v mene pacientovho blaha do zmysluplného procesu, ktorý pacient a jeho rodina môžu využiť pri podieľaní sa na rozhodnutiach o tomto procese. Ak sestry nabádajú pacienta k spolupráci, pacient sa cíti istejší a spokojnejší pri vykonávaní rozhodnutí týkajúcich sa starostlivosti o neho. Úlohou sestry je pripraviť pacienta na rozhovor s lekárom. Vysvetliť mu význam liečby, hospitalizácie, ošetrovateľských činností, priblížiť mu ako asi bude rozhovor s lekárom prebiehať, podľa potreby mu pomôcť v príprave na tento dôležitý rozhovor s lekárom, aby si pacient zvážil, premyslel čo potrebuje – chce vedieť o prognóze, dĺžke ochorenia, rizikách a potenciálnych komplikáciach v súvislosti s liečbou. Tak ako má právo na súhlas informovaného, rovnaké právo má aj na odmietnutie liečby. Dospelý pacient, ktorý je pri vedomí a je medicínsky zodpovedný za svoje činy, má právo odmietnuť akýkoľvek interný, či chirurgický výkon. Keď už raz pacient liečbu odmietne, nik ju viac nesmie začať. Pacienti sa však ani takto nezriekajú práva na lepšiu liečbu za daných okolností. Napriek tejto skutočnosti, že pacient sa vzdal možnosti liečby v medziach zákona, sestra ako jeho ochrankyňa by sa nemala vzdať. Práve toto je situácia, v ktorej sa má prejaviť jej profesionálna zručnosť a zrelosť presvedčiť pacienta, že pokračovanie v liečbe je pre jeho blaho, pre zlepšenie jeho zdravotného stavu, resp. 56
Kontakt 1-2/2005
pre oddialenie nástupu komplikácií a podobne. Ľudia majú veľmi rozdielne hľadiská na to, čo je porušenie súkromia a ohrozenie ich dôstojnosti. Preto iba sám klient môže rozhodnúť, či dovolí narušenie svojho súkromia. I keď sa pacient, ktorý podpíše súhlas s vyšetrením či liečbou, zriekne určitých aspektov súkromia v priebehu vyšetrenia či liečby, jeho súkromie možno narušiť iba do najnižšej možnej miery. Napr. pacient, ktorý dal súhlas na fyzikálne vyšetrenie, sa musí vyzliecť: sestra mu zabezpečí určité súkromie tým, že mu poskytne plášť či zástenu, osobitnú miestnosť alebo oddelený priestor. Ak aj klient súhlasí s vyšetrením, neznamená to, že súhlasil s prítomnosťou ľudí, ktorí nie sú na vyšetrení priamo pracovne zainteresovaní. Právo na súkromie je úzko späté s osobnou dôstojnosťou človeka. Ľudia vystavení „na obdiv“ sa môžu cítiť ponížení a zmätení. Nepríjemný zážitok, keď boli prezeraní skupinou zdravotníckych pracovníkov vrátane študentov ošetrovateľstva, im môže zostať v pamäti celé roky. Sestra sa musí ubezpečiť, že pacient plne chápe situáciu a súhlasí s prítomnosťou zdravotníckeho personálu, ktorý sa na jeho liečbe či vyšetrení priamo nezúčastňuje. Pacienti majú právo byť vyšetrovaní a prezeraní iba ľuďmi priamo zainteresovanými do starostlivosti o nich. Lekár i sestra zodpovedajú za vyžiadanie súhlasu od pacienta, ak ho má vyšetrovať napr. študent medicíny či ošetrovateľstva. Pacienti majú právo na súkromie i po smrti. Súkromie tiež znamená nezasahovanie do pacientovho osobného života a nevyzradenie dôvernej informácie. Sestry môžu byť zobrané na zodpovednosť pred zákonom, ak urobia hocičo bez súhlasu pacienta, čo by mohlo uraziť pacienta, alebo dotknúť sa, v rozumnom rozmedzí citov daného pacienta. Spôsoby, akými možno narušiť pacientovo súkromie sú: zachytenie súkromnej konverzácie, prehrabávanie sa v pacientových vreckách či taške, fotografovanie pri bezvedomí, kladenie otázok, ktoré nesúvisia s pacientovým zdravím. Súkromie úzko súvisí s dôvernosťou. Iba sám pacient môže dať nahliadnuť osobám, ktoré sa priamo nezúčastňujú na starostlivosti o neho do svojich zdravotných záznamov. Iba pacient má právo poskytnúť informáciu podporným osobám alebo iným. Dôvernosť je i súčasťou etického kódexu. Ďalším aspektom dôvernosti je manipulácia s počítačovými údajmi. Hoci počítače v mnohých ohľadoch uľahčili zdravotnícku starostlivosť, prakticky každá osoba ovládajúca vstupný kód sa môže dostať k dôverným údajom o pacientoch. Preto sestry a ostatní zdravotnícki pracovníci musia strážiť dôvernosť pacientových
OŠETŘOVATELSTVÍ
údajov a nevydávať počítačové kódy neoprávneným osobám. Nemocnica musí zabezpečiť vyhodnotenie služby alebo prijatie, ak je indikované naliehavosťou prípadu. V medicínsky zdôvodnených prípadoch môže byť pacient preložený do iného zariadenia, ale až potom, keď sa mu poskytla úplná informácia a vysvetlenie o zdôvodnení a alternatívach takéhoto preloženia. Inštitúcia, do ktorej má byť pacient preložený, musí najprv súhlasiť s jeho prijatím. Trpezlivým prístupom a racionálnou argumentáciou ohľadne dôvodu preloženia pacienta môže sestra urýchliť prijatie tejto skutočnosti – preloženia pacienta do iného zdravotníckeho zariadenia, dokonca môže pacienta až tak nakloniť k tejto zmene, že ju prijme bez obáv a s radosťou. Pacient má právo na informáciu o existencii všetkých profesionálnych vzťahov medzi osobami, ktoré ho liečia, vrátane ich mien. Sestry sú čoraz väčšmi zainteresované do otázok, ako je rozpočet, týkajúci sa starostlivosti o pacienta. Pacienti, ktorí nie sú spokojní s poskytovanou starostlivosťou, musia to oznámiť príslušnému zamestnancovi nemocnice. Každá zdravotná agentúra by mala riešiť sťažnosti pacientov. Jedným z trendov v zdravotníckej starostlivosti je pacientova advokácia, ktorá je na niektorých pracoviskách v kompetencii sestier. V situácii, kedy je pacient odkázaný i na sociálnu pomoc, ak táto potreba u pacienta vznikla ako dôsledok jeho ochorenia, má sestra zabezpečiť skontaktovanie pacienta sociálnou sestrou príslušného zdravotníckeho zariadenia. Úlohou sestry pri zabezpečovaní tohto práva pacienta je, aby mu v medziach svojich kompetencií poskytla informácie o význame, priebehu, úlohách a postavení pacienta vo výskume a rizikách jemu zrozumiteľnou formou. Je žiadúce, aby si sestra takýto rozhovor s pacientom vopred premyslela, pripravila sa naň a skonzultovala ho i s lekárom/lekármi zabezpečujúcimi experiment. Má právo dozvedieť sa, akú starostlivosť bude potrebovať po prepustení z nemocnice. Túto zodpovednosť často preberá sestra, ktorá pokračuje v starostlivosti a poúčaní pacienta vrátane odporúčania inej zdravotníckej pomoci a služieb. Pacient má právo očakávať, že mu bude poskytnutý spôsob, akým bude svojím lekárom alebo jeho zástupcom priebežne informovaný o svojom zdravotnom stave. Dôležitou úlohou sestry je pripraviť pacienta na zmeny ohľadne jeho životosprávy, životného štýlu apod. Edukáciu pacienta zameranú na prijatie,
pochopenie a integrovanie zmeny svojej doterajšej životosprávy by mal začať už počas hospitalizácie. Pacient by mal opúšťať zdravotnícke zariadenie poučený o tom, čo môže, nemôže a musí robiť, aby sa jeho zdravotný stav nezhoršoval, resp. aby sa vyhol potenciálnym komplikáciam. Dokázanie naplnenia tohto práva u pacienta zo strany sestry je však veľmi komplikovanou záležitosťou. Opodstatnenosť splnenia tejto požiadavky vidím v tom, že informovaný a poučený pacient, získaný pre spoluprácu, bude s menšou pravdepodobnosťou v krátkej dobe potencionálnym pacientom ako pacient, ktorému táto možnosť – právo na edukáciu bolo odoprené. Sestry často zaznamenávajú zúčtovateľné položky napr. výdavky za obväzy, lieky apod. Na niektorých pracoviskách je povinnosťou sestry informovať pacienta o týchto výdavkoch. Aby sa predišlo nepríjemnostiam a rôznym krajným situáciam, odporúčam, aby bol pacient v prípade finančne nákladnej liečby a ošetrovateľskej starostlivosti vopred upozornený na túto skutočnosť. A následne aby sa mu poskytli alternatívne riešenia vzhľadom na jeho súčasné potreby a súčasnú finančnú situáciu. Niektoré zdravotnícke zariadenia poskytujú letáčiky so zoznamom pravidiel, ako sú: návštevné hodiny a informácie o stravovaní, telefónnej službe apod. Sestry musia objasňovať informácie a zodpovedať otázky pacientov o nemocničnom režime. Takisto vysvetľujú pravidlá týkajúce sa určitých procedúr, ktoré treba dodržiavať kvôli bezpečnosti napr. pri použití kyslíka alebo infekčných ochoreniach. Túto požiadavku by mala sestra naplniť pri príjme pacienta, čím zvýši úroveň jeho dôvery voči nej i voči zdravotníckym pracovníkom, urýchli a uľahčí vzájomnú spoluprácu s pacientom a tiež môže zvýšiť celkovú úroveň adaptácie pacienta na hospitalizáciu. 6.3. Obhajovanie pacientov sestrou vychádza z viery, že: Každý má právo vybrať si prostriedky, ktoré považuje za potrebné na uchovanie života. Každý má právo uplatňovať svoj názor na najlepší spôsob dosiahnutia prostriedkov na uchovanie života. Každý má právo voľne s týmito prostriedkami nakladať spôsobom, ktorý si sám vyberie, bez donútenia inými. 6.4. Charakteristika zodpovednej advokácie pacienta: • Prejavenie záujmu o celkovú situáciu pacienta Kontakt 1-2/2005
57
OŠETŘOVATELSTVÍ
•
• •
•
Rozpoznanie toho, čo pacient skutočne potrebuje, čo sa nemusí vždy zhodovať s tým, čo pacient v strese vyžaduje. Zistenie, aký účinok má zmena pacientovej situácie na iných. Vyváženie pacientových potrieb voči potrebám iných a ovplyvňovanie, aby zmena prebiehala pomaly. Uznanie významu dobrých pracovných vzťahov a komunikácie s inými.
7. Záver Chorý človek má špecifické postavenie v ľudskej spoločnosti i v systéme zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti. Vzhľadom na svoju zraniteľnosť, niekedy až bezmocnosť a neschopnosť uplatňovať svoje požiadavky a nároky, potrebuje zvýšenú pozornosť, ochranu a zabezpečenie rešpektovania svojich prirodzených práv. Ako som už na začiatku spomenula, dnešná ťaživá ekonomická situácia vedie k šetreniu najmä zo strany poisťovní a žiaľ, mám dojem, že niekedy aj na úkor pacienta. Sestra sa musí vedieť orientovať aj vo vzťahoch k poisťovniam, musí byť asertívna v záujme pacienta. Najmä starší ľudia nepoznajú svoje práva a snažia sa uspokojiť s tým, čo im je dané. Neuvedomujú si, že sa im niekedy upierajú ich práva, a preto je tu sestra, ktorá by ich mala upozorniť na možnosti, ako ich dosiahnuť, prípadne sa postaviť a argumentovať za ne, uplatňovať si svoje práva v sociálnej roli pacienta. Nie je to ľahká úloha, vyžaduje od sestry pevné zanietenie, čas, argumentácie, niekedy aj nepríjemné strety, ale vždy musí v prvom rade pamätať na blaho pacienta. Uplatňovaním
a napĺňaním uvedenej požiadavky zákonite vznikne spokojnosť na oboch stranách – spokojnosť zdravotníckych pracovníkov – lekárov a sestier so svojou prácou na jednej strane a spokojnosť pacientov s poskytovanou zdravotnou a ošetrovateľskou starostlivosťou na strane druhej. LITERATÚRA Čapková, J. 2004: Zpráva o konferencii – „Globalizace a její geopolitické, kulturní, ekonomické a ekologické aspekty“ konané 8. – 10. října 2003 v Ostravě, Kontakt, roč. VI., 1, str. 66. Dolista, J. 1998: Všeobecná deklarace lidských povinností, in: Zpravodaj České křesťanské akademie, 2. Jurgová, E. 1994: Praktické a rodinné lekárstvo, Západoslovenské tlačiarne, š. p., Bratislava. Kozierová, B. 1995: Ošetrovateľstvo 1, Osveta, Martin. Novotný, J. 2004: Potrebujeme aj v súčasnosti etiku a bioetiku v medicíne, diagnostike a terapii? Kontakt, roč. VI, 3, str. 144 – 149. Rybár, J. a kol. 2002: Filozofia a kongitívne vedy, IRIS, Bratislava. Staňková, M. 2002: České ošetřovatelství 1. Sestra – reprezentant profese. Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, str. 11. Tóthová, V. 2004: Prezentace katedry ošetřovatelství ZSF JU v Českých Budějovicích. Kontakt, roč. VI, 1, str. 57. Trešlová, M. 2004: Výročí založení katedry ošetřovatelství partnerské školy. Kontakt, roč. VI, 1, str. 64.
Ivica Gulášová [email protected]
58
Kontakt 1-2/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ETIKA A AUTORSTVO VO VEDECKÝCH PUBLIKÁCIACH Ethics and authorship in scientific publications Jozef Novotný
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství
...Veda ma vždy fascinovala, viera ma vždy posilňovala, aj v najťažších chvíľach života... Scientia potestas est. Samozrejme vedu obdivujem, fascinuje ma, ale súčasne obdivujem aj filozofiu, morálku a etiku Súhrn Conditio sine qua non v profesnej činnosti a teda i vo vedeckej práci, ba v každodennej činnosti je etika. Etiku je možné vnímať ako praktickú filozofiu, ktorá reprezentuje vzťah človeka k svetu. Etika je teóriou morálky, čiže filozofickou disciplínou, ktorá skúma morálku, resp. morálne relevantné chovanie a jeho formy. V súčasnosti sa s pojmom etika stretáme pomerne často v stále nových spojeniach, napr. bioetika, ktorá nemôže byť chápaná iba ako synonymum lekárskej etiky. Vedecká práca je motorom činnosti intelektuála, ktorá posúva prax dopredu, a podobne aj prax poskytuje invenciu pre vedeckú prácu. Je potrebné akcentovať, že teória bez praxe je slepá, ale prax bez teórie je hluchá. Autorstvo vedeckej práce vyjadruje skutočnosť, že jedinec, ktorý je uvedený ako autor, je pôvodcom diela (práce) a tým preberá aj zodpovednosť za obsah diela. V renomovaných vedeckých časopisoch sa hodnotí zvyčajne autorstvo vo vedeckej práci na základe nižšie uvedených skutočností: • zásadný podiel na vypracovaní koncepcie a návrhu štúdie, na získaní údajov, na analýze a interpretácii dosiahnutých výsledkov; • zásadná kontrola prípravy rukopisu alebo článku; • záverečné posúdenie a potvrdenie verzie, ktorá sa zasiela do redakcie na opublikovanie diela. Samozrejme, že platia aj „inštitucionálne/miestne tradície“, ktoré sú protipólom uvedených pravidiel, a zvyčajne sa vedúci pracoviska pripisuje ako spoluautor, lebo je vedúci. Nemalo by byť povinnosťou automaticky pripisovať vedúceho pracovníka ako spoluautora, najmä ak k práci neprispel ničím konkrétnym, pretože vedecké dielo nie je zoznamom jedincov, ktorí sa na vedeckej práci vôbec nepodielali. Všetci autori, teda aj spoluautor, preberajú zodpovednosť aj za prípadné problémy, ktoré súvisia s prácou, teda plagiátorstvo, nevedecké metódy, slabá kvalita výskumu apod. V európskom rozmere takéto postupy nie sú bežné, spoločenské odsúdenie v Európe nenechá na seba dlho čakať. Klasickým príkladom hrubého porušenia etiky, a teda aj profesne vedeckej etiky je redundantná publikácia!!! Redundantná alebo duplicitná publikácia je publikovanie takého článku, ktorého obsah, teda hypotéza, získané údaje, diskusia, závery, sú zhodné, alebo sa podstatne prekrývajú s už publikovaným dielom. Podobným, ako duplicitná publikácia, avšak ťažko ospravedlniteľným príkladom porušenia etických noriem je plagiátorstvo!!! Za najzávažnejšie plagiátorstvo sa podkladá predloženie kompletnej práce podpísanej novými autormi, niekedy v doslovnom znení, ba často v inom jazyku. Každá publikovaná práca by mala byť pred publikovaním recenzovaná, a nemalo by byť prihliadané na zaujatosť a neobjektívnosť. Všetky predložené práce a údaje je potrebné považovať za dôverné! V prípade klinického výskumu je nutnosťou, aby v poučeniach pre autorov nechýbala požiadavka na získanie informovaného súhlasu (informed consent), od všetkých ktorí sú/boli zahrnutí do výskumu, v štúdii. Etika redakčnej činnosti vydavateľa je mimoriadne dôležitá. Rozhodnutia vydavateľa nesmú byť nikdy ovplyvnené výnosom z reklam. Publikačná a reklamná politika toho-ktorého vydavateľstva musí byť jasne oddelená. Vydavatelia musia zodpovedne pristupovať ku všetkým náznakom porušenia etických noriem. Je však potrebné uviesť, že nemajú právnu legitimitu a ani prostriedky na vyšetrenie takýchto prípadov. Ak vydavatelia zistia, nadobudli presvedčenie, že boli porušené etické normy, môžu podniknúť primerané sankcie. Sankcie je možné aplikovať oddelene, alebo kombinovane, podľa závažnosti porušenia etických noriem. Kľúčové slová: etika - autorstvo - vedecké publikácie - duplicitné publikácie - plagiatorstvo komunikácia s médiami - redakčná činnosť Kontakt 1-2/2005
59
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Summary Ethics is conditio sine qua non in the professional activity and thus also in the scientific work and even in the everyday activity. Ethics can be considered as practical philosophy representing the relationship of the man to the world. Ethics is a theory of morals, i. e. philosophic discipline investigating the moral or morally relevant behavior and its forms. We can currently encounter the concept of ethics in ever new association, e. g. bioethics, which cannot be understood solely as a synonym of medical ethics. Scientific work is a driving force of intellectual persons, which shifts the practice forward and, on the other hand, the practice presents the invention in the scientific work. It is to stress that the theory is blind without the practice and the practice is deaf without the theory. The authorship of a scientific work expresses the fact, that the individual, who is specified as an author, is an originator of the work and thus, he/she also takes his/her responsibility for the scope of the work. In well established scientific journals, the authorship of scientific work is usually considered based on the following facts: Principal contribution to the origination of the concept and design of the study, to acquiring data and to the analysis and interpretation of results obtained. Principal control of compiling the manuscript or article. Final consideration and checking of the version to be sent to the editorial office for print. Of course, there are also “institutional/local traditions” which represent an opposite pole of the rules above and the head of the institution is usually added as a co-author due to the fact that he is a head of the institution. This automatic adding of the head of the institution as a co-author should not be obligatory, particularly when he brought no particular contribution to the work, since the scientific work is not a list of individuals, who quite did not participate in the scientific work. All the authors i. e. also the coauthor take the responsibility for possible problems associated with the work, i. e. plagiarism, nonscientific method, poor quality of the research, etc. These approaches are not common in European region and it is to expect their charging by the society in Europe in the near future. A classical case of rough violation of the ethics and thus also of the professional scientific ethics is a redundant publication. Redundant or duplicate publication is publishing of an article whose contents and thus also hypothesis, data obtained, discussion and conclusions are identical or essentially overlapping with an already published work. A similar, however, hardly defendable violation of ethical standards is plagiarism. The most severe plagiarism is submitting of a complete work signed by new authors, sometimes with identical wording, frequently in the other language. Each work to be published should be reviewed without prejudice, with providing objectivity. All the works and data presented should be considered as confidential. In the case of clinical research, directions for authors have to include requirements for obtaining the informed consent from all the persons who are/were included into the research, in a clinical trial. The ethics of the editorial activity of the publisher is of an extraordinary importance. Decisions of the publisher may never be affected by benefits from advertisements. Publishing and advertising strategies of each publisher must be distinctly separated from each other. Publishers must responsibly react on any manifestations of violating ethical standards. It is, however, to mention that they have neither legal legitimacy nor tools for solving these cases. Appropriate sanctions should be instituted as far as publishers are convinced about violation of ethical standards. The sanctions can be used either separately or in combination, depending on the severity of violating ethical standard. Key words: ethics – scientific authorship – duplicate publications – plagiarism – communication with media – editorial activity ÚVOD Conditio sine qua non v profesnej činnosti a teda i vo vedeckej práci, ba v každodennej činnosti je etika. Vývoj etiky mimoriadne tesne súvisí s vývojom filozofie. Mravné (cnostné) je teda všetko, čo nás nasmerováva na tomto svete k lepšiemu životu, a teda i etiku je možné vnímať ako praktickú filozofiu, ktorá reprezentuje vzťah človeka k svetu (Moody, 1991; Balcar, 1983; Kern, H. a kol., 2000). Morálku je teda možné porovnať so svedomím človeka. V tomto dôsledku môžeme etiku 60
Kontakt 1-2/2005
definovať jako filozofickú vedu o správnom spôsobe života, ktorá pramení z racionálnych prístupov a snaží sa nájsť, resp. zdôvodniť spoločné a všeobecné základy, ktoré sú predmetom etiky. Môžeme teda povedať, že etika je teóriou morálky, čiže filozofickou disciplínou, ktorá skúma morálku, resp. morálne relevantné chovanie a jeho formy. Etiku môžeme rozlišovať i podľa iných hľadísk. V súčasnosti sa s pojmom etika stretáme pomerne často v stále nových spojeniach, napr. bioetika, ktorá nemộže byť chápaná iba ako sy-
PROBLÉM AUTORSTVA VO VEDECKEJ PRÁCI V renomovaných vedeckých časopisoch sa hodnotí zvyčajne autorstvo vo vedeckej práci na základe nižšie uvedených skutočností: • zásadný podiel na vypracovaní koncepcie a návrhu štúdie, na získaní údajov, na analýze a interpretácii dosiahnutých výsledkov; • zásadná kontrola prípravy rukopisu alebo článku; • záverečné posúdenie a potvrdenie verzie, ktorá sa zasiela do redakcie na opublikovanie diela. Prvé tri podmienky tvoria conditio sine qua non pri publikovaní a musia byť (mali by byť) splnené u každého autora. Ak tomu tak nie, potom by mená spolupracovníkov mali byť uvedené s ich láskavým súhlasom v poďakovaní!!! Toto tvorí etiku vedeckej práce; v opačnom prípade, teda získanie financií, grant, „láskavý dohľad nad vedeckou prácou, vedúce postavenie“, nie sú dostatočné na to, aby bolo uznané autorstvo. Poradie autorov na diele môže byť výsledkom spoločnej dohody autorov. Je nutné akcentovať, že v niektorých časopisoch (u nás je to menej nutné, potrebné) sa prikladá čestné vyhlásenie, že údaje sú pravdivé, že neboli ani zčasti publikované v inom časopise a že autor preberá úplnú zodpovednosť za zverejnené poznatky a údaje. Súčasne autor vyhlasuje, že sa podielal na niektorej z vyššie uvedených podmienok. Samozrejme, že platia aj
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
nonymum lekárskej etiky, ale ako disciplína, ktorá sa zaoberá riešením praktických morálnych problémov, ktoré súvisia s rôznymi životnými obdobiami človeka, napr. so vznikom a finalitou ľudského života, s profesnou činnosťou apod. (Strauss, 1991; Haškovcová, 1994; Beauchamp, Childress, 2000). Z uvedeného hľadiska je teda dôležitá profesná etika, etika vo vedeckej činnosti, autorstvo publikovania apod. Etika teda aplikuje všeobecné etické normy, tzv. etický kódex, na konkrétnu profesnú činnost. Hovoríme teda o etike vedca, lekára, zdravotnej sestry, univerzitného učiteľa, sudcu, novinára, ba i jednoduchého človeka apod. (Anzenbacher, 1994; Novotný, 1997, 1998, 2000; Renöckl, 2003). Vedecká práca je motorom činnosti intelektuála. Posúva aj prax dopredu, a podobne aj prax poskytuje invenciu pre vedeckú prácu. Je potrebné akcentovať, že teória bez praxe je slepá, ale prax bez teórie je hluchá. Autorstvo vedeckej práce vyjadruje skutočnosť, že jedinec, ktorý je uvedený ako autor, je pôvodcom diela(práce) a tým preberá aj zodpovednosť za obsah diela.
„inštitucionálne/miestne tradície“, ktoré sú často protipólom uvedených pravidiel, a zvyčajne sa vedúci pracoviska pripisuje ako spoluautor, lebo je vedúci. Je možné akceptovať, uznať, že ten, kto zodpovedá za odborný rast mladších kolegov, by zákonite mal garantovať aj kvalitu výsledkov vedeckej práce, ktoré sú predkladané na publikovanie, a teda sa môže cítiť spoluautorom. Je potrebné povedať, že u nás neexistujú jednoznačné pravidlá, odporúčania na priznanie autorstva, no, ako sme už uviedli, nemalo by byť povinnosťou automaticky pripisovať vedúceho pracovníka ako spoluautora, najmä ak k práci neprispel ničím konkrétnym, pretože vedecké dielo nie je zoznamom jedincov, ktorí sa na vedeckej práci vôbec nepodielali. Napokon všetci autori, teda aj spoluautor, preberajú zodpovednosť aj za prípadné problémy, ktoré súvisia s prácou, teda plagiátorstvo, nevedecké metódy, slabá kvalita výskumu apod. V európskom rozmere takéto postupy nie sú bežné, spoločenské odsúdenie v Európe nenechá na seba dlho čakať. Podobne je diskutabilná i otázka vzájomného dopisovania sa, vzájomnej citovanosti, resp. citovanie prác, ktoré nemajú nič spoločné s predmetnou vedeckou prácou. Tieto prejavy v kultivovanom, serióznom vedeckom prostredí sú neprijateľné, nerešpektujúce pravidlá fair play. ČASTÉ FORMY VEDECKÝCH PUBLIKÁCIÍ
ETIKA/NEETIKA PRI PUBLIKOVANÍ Redundantná publikácia Klasickým príkladom je redundantná publikácia!!! Redundantná alebo duplicitná publikácia je publikovanie takého článku, ktorého obsah, teda hypotéza, získané údaje, diskusia, závery, sú zhodné, alebo sa podstatne prekrývajú s už publikovaným dielom. Býva pravidlom, že redakcie takéto články odmietajú, podobne ako i články, ktoré v rovnakom znení boli odoslané do rôznych časopisov, iným redakciám, čo často má za cieľ demonštrovať kvantum publikácií autora/ autorov pre výkazníctvo, mať čím viac publikácií (!!!), nehľadiac pritom na ich kvalitu. Takéto prísne pravidlá sa dodržiavajú najmä pri plnotextových článkoch, pri publikovaní abstraktov alebo textov z kongresových vystúpení, napr. proceedings, sú pravidlá voľnejšie. Tejto pomerne častej skutočnosti sa predchádza tým, že redakcie žiadajú od autorov čestné prehlásenie, že predkladaná práca nebola publikovaná v predkladanom znení, a ani nebola zaslaná žiadnej inej redakcii na publikovanie. Ak Kontakt 1-2/2005
61
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
sa podstatné údaje prekrývajú, autor je povinný predložiť všetky verzie editorovi na konečné rozhodnutie o zaradení, alebo nezaradení do recenzného konania. Ak sa požadované údaje nepredložia, môže sa stať, že redakcia síce článok uverejní, ale pri prípadnom zistení duplicity uvedie túto informáciu v ďalších číslach, s vyjadrením, alebo bez vyjadrenia autora. Ak sa jedná o závažné nežiaduce účinky liekov, vakcín alebo ochorení postupuje sa individuálne po konzultrácii s editorom, keďže sa spravidla jedná o informácie, ktoré vo všeobecnom záujme sa musia zverejniť čo najskôr. Redundantné publikovanie nemožno vylúčiť vtedy, keď dve alebo viaceré štúdie, bez plných odvolávok (cross reference) používajú tú istú hypotézu, údaje, diskusné body alebo závery. Publikovanie abstraktov Predchádzajúce publikovanie abstraktu počas konferencie nebráni následnému predloženiu práce na publikovanie, v čase predloženia sa však vyžaduje zverejnenie plného zdroja práce. Opätovné vydanie práce v inom jazyku je povolené iba vtedy, ak autor/autori predložia plné znenie a zreteľné zverejnenie pôvodného zdroja v čase predloženia. V tomto čase by mali autori uverejniť údaje o prácach, ktoré majú vzťah k predkladanej práci, i vtedy, ak sa jedná o práce v inom jazyku, a taktiež o prácach, ktoré sú dostupné v písomnej forme. Plagiátorstvo Plagiátorstvo je nedovolené používanie cudzích publikovaných i nepublikovaných myšlienok, formulácií, poznatkov, výsledkov vedeckej alebo tvorivej práce, ako i ilustrácií, tabuliek, fotografií, schém a iných poznatkov bez udania referencií. Za najzávažnejšie plagiátorstvo sa podkladá predloženie kompletnej práce podpísanej novými autormi, niekedy v doslovnom znení, ba často v inom jazyku. Toto sa týka ktorejkoľvek časti vedeckého výskumu, jeho štádia, v akejkoľvek podobe. Všetky zdroje, ktoré používame, sa musia zverejniť a pri použití väčšieho množstva, väčšieho rozsahu cudzieho písomníctva, grafickej dokumentácie, je povinnosťou požiadať o povolenie (ochrana autorských prác). Vedecká publikácia a recenzia Klinický výskum Každá publikovaná práca by mala byť pred publikovaním recenzovaná a nemalo by byť prihliadané na zaujatosť a neobjektívnosť. Všetky predložené práce a údaje je potrebné považovať 62
Kontakt 1-2/2005
za dôverné. Pri zistení chýb a nedostatkov, tieto sa musia odstrániť, opravy sa musia zverejniť neskôr. Pri porušení etických pravidiel je potrebné, aby sa vydávateľ skontaktoval najskôr s autormi písomne a až neskôr s vedením inštitúcie. V prípade klinického výskumu je nutnosťou, aby v poučeniach pre autorov nechýbala požiadavka na získanie informovaného súhlasu (informed consent) od všetkých, ktorí sú/ boli zahrnutí do výskumu, v štúdii. Pacienti majú právo na súkromie. Súkromie pacienta nesmie byť narušené bez písomného informovaného súhlasu (informed consent). V texte vedeckej práce, na tabuľkách, grafoch, fotografiách, schémach apod. sa nesmú uvádzať identifikačné údaje pacientov. Výnimku tvorí situácia, keď má takáto informácia zásadný význam pre vedecké ciele a pacient (rodič, opatrovateľ) dá špeciálny písomný informovaný súhlas na publikovanie týchto údajov. VÝSLEDKY VEDECKÉHO VÝSKUMU A KOMUNIKÁCIA S MÉDIAMI Mimoriadne závažnou skutočnosťou je spolupráca s médiami. Výsledky výskumu najmä z oblasti biomedicínskych vied sa stávajú čím ďalej tým viac stredobodom záujmu všetkých médií. Reprezentanti médií navštevujú frekventovane vedecké podujatia, na ktorých sa veľmi často prezentujú iba predbežné výsledky výskumu, ktoré bývajú potom predčasne zverejnené v masovokomunikačných prostriedkoch. Je potrebné zdôrazniť, že autori by mali veľmi uvážlivo poskytovať informácie o svojej práci a zdôrazniť, kde končia podklady a začínajú úvahy. Odporúča sa súčasné publikovanie v masovokomunikačných prostriedkoch a v recenzovanom časopise, kde je dostatok dôkazov a údajov na uspokojenie informovaného a kritického čitateľa. Akcentujeme, že ak nie je takáto možnosť, autori by mali pomáhať zástupcom médií pri vypracovaní presných správ, a potom už neposkytovali dodatočné údaje!!! Súčasne odporúčame, aby pacienti, ktorí sú účastníkmi klinického výskumu, boli o jeho výsledkoch informovaní, aby sa nedozvedeli o výsledkoch skôr, teda z masovokomunikačnýxh médií. Taktiež zdôrazňujeme, že organizátori vedeckých podujatí by mali upozorniť autorov vedeckých prác, že na podujatí sú prítomní zástupcovia médií. Je to conditio sine qua non. Podobne aj časopisy by mali upozorniť autorov o zásadách komunikácie s médiami.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ETIKA ČINNOSTI VYDAVATEĽA VEDECKÝ PODVOD Rozhodnutia vydavateľa nesmú byť nikdy ovplyvnené výnosom z reklam, i keď mnohé (odborné časopisy a vedecké podujatia/sympózia, konferencie, kolokviá apod.) získavajú podstatnú časť finančných prostriedkov z reklamy a finančne zaujímavé bývajú aj reprinty vedeckých prác. Publikačná a reklamná politika toho-ktorého vydavateľstva musí byť jasne oddelená. Zavádzajúce reklamy by mal vydavateľ odmietnuť. Reprinty majú byť publikované v tej forme, spôsobom, akým boli publikované v časopise. Editori vychádzajú z toho, že autor publikuje seriózne výsledky svojej vedeckej práce. Ak sa vyskytnú chyby, redakcia ich musí uverejniť, resp. opraviť príslušnú časť. Je potrebné korigovať všetky chyby, ktoré majú zásadný charakter, nakoľko môžu spochybniť celú prácu. Akcentujeme, že najväčšia chyba je vedecký podvod. Ak sa zistia podozrenia, je potrebné tieto zistiť a dôsledne preskúmať. Za toto zodpovedá editor! Jeho úlohou nie je preveriť celý výskum, za tento zodpovedá inštitúcia, v ktorej sa výskum uskutočnil alebo profesné inštitúcie (napr. CRO apod.), ktoré sledovania vykonali. Ak sa skutočne potvrdia pochybnosti a obavy o serióznosti práce, v časopise sa musí objaviť informácia o odvolaní článku. Ak tento postup nevedie k žiaducim a uspokojujúcim záverom, editor je povinný uverejniť stanovisko v časopise, v ktorom vyjadrí znepokojenie s publikovanými nálezmi, a súčasne pripojí aj vysvetlenie autora i inštitúcie. Porušenie etických noriem môže uviesť do omylu, a to úmyselne iných tým, že sa pokladá za pravdivé, to čo je nepravdivé, teda lož. Je teda potrebné sa sústrediť na výskumníka, jeho úmysel, editora, inštitúciu, recenzenta, vydavateľa. Uvedenie do omylu môže nastať pri úmyselnom, alebo nezodpovednom podcenení možných dôsledkov alebo z nedbanlivosti. Tomuto sa dá predísť jednoducho tým, že sa dodržiava etika a čestne sa zverejňujú s plnou zodpovednosťou dosiahnuté výsledky; aj negatívne výsledky sú výsledky! Vydavatelia musia zodpovedne pristupovať ku všetkým náznakom porušenia etických noriem. Je však potrebné uviesť, že nemajú právnu legitimitu a ani prostriedky na vyšetrenie takýchto prípadov. Vydavateľ musí na porušenie, vážne porušenie etických zásad upozorniť zamestnávateľa obvineného autora. Je však potrebné zdôrazniť, že toto je možné urobiť iba s dôkazovým materiálom, nie bez neho!!! Čoraz častejšie sa stáva, že zamestnávatelia majú prostriedky,
procedúru na prešetrenie porušenia etických noriem a vtedy vydavateľstvo nemusí zhromažďovať dôkazy, ani kompletné údaje. Napokon to nie je ani vhodné z etických dôvodov, keďže tieto aktivity si vyžadujú konzultácie s expertmi. Ak je dostatočný presvedčivý materiál, napr. od recenzentov, o tom, že autor porušil etické kritériá, normy, mali by upozorniť autora a zamestnávateľa. Ak experti nenajdú presvedčivé dôkazy, potom publikačný proces pokračuje. Ak neexistuje organizácia s kompetenciami a prostriedkami na prešetrenie obvinení, vydavateľ musí rozhodnúť, či je záležitosť natoľko závažná, aby o nej napísal vo svojom časopise; v takom prípade je potrebná konzultácia s právnikmi. Ak zamestnávateľ nekonal a neprešetril obvinenie zo závažných etických dôvodov adekvátnym spôsobom, toto môže vydavateľ oznámiť vo svojom časopise. Je potrebné umožniť aj autorom, aby sa vyjadrili, reagovali na obvinenie zo závažného porušenia etických noriem. Za menej závažné(?) porušenia etických noriem, závadzanie autorstva, konflikt záujmov, sa upozorní zamestnávateľ. Je však nutné zdôrazniť, že veľmi často hovoria dôkazy sami za seba, no i tak je conditio sine qua non, aby záležitosť posúdil nezávislý expert. Vydavatelia by si mali uvedomiť, že i menej závažné porušenie etických noriem môže mať vážne dôsledky pre autora a že neskôr bude potrebné požiadať zamestnávateľa o prešetrenie celej kauzy. Autori by mali mať možnosť reagovať na obvinenia z menej závažného porušenia etických noriem. Ak vydavatelia zistia, nadobudli presvedčenie, že boli porušené etické normy, je potrebné z toho vyvodiť závery, môžu podniknúť primerané sankcie. V tom totiž spočíva aj serióznosť vedeckého časopisu, jeho korektnosť, ktorú posudzujú i čitatelia!!! Sankcie je možné aplikovať oddelene, alebo kombinovane. Podľa závažnosti porušenia etických noriem môžeme zvoliť nasledovné poradie: • vysvetľujúci a výchovný dopis autorom pri skutočnom nepochopení zásad; • list, ktorý obsahuje výčitku a upozornenie na správanie; • formálny list, ktorý je adresovaný príslušnému vedúcemu inštitúcie, alebo financujúcej organizácie; • zverejnenie oznámenia o redundantnej publikácii alebo plagiátorstve; • článok šéfredaktora, ktorý uvedie všetky podrobnosti o porušení etických noriem; • odmietnutie akejkoľvek práce na publikovanie Kontakt 1-2/2005
63
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
•
od jednotlivca, skupiny alebo inštitúcie, ktorá zodpovedeá za porušenie etických noriem, na určité obdobie; formálne stiahnutie publikácií (materiálov) z vedeckej literatúry a informovanie iných vydavateľstiev a indexujúcich inštitúcií.
ZÁVER Conditio sine qua non v profesnej činnosti a teda i vo vedeckej práci, ba v každodennej činnosti je etika. Vývoj etiky mimoriadne tesne súvisí s vývojom filozofie. Mravné(cnostné) je teda všetko, čo nás nasmerováva na tomto svete k lepšiemu životu, a teda i etiku je možné vnímať ako praktickú filozofiu, ktorá reprezentuje vzťah človeka k svetu. Môžeme teda povedať, že etika je teóriou morálky, čiže filozofickou disciplínou, ktorá skúma morálku, resp. morálne relevantné chovanie a jeho formy. V súčasnosti sa s pojmom etika stretáme pomerne často v stále nových spojeniach, napr. bioetika, ktorá nemôže byť chápaná iba ako synonymum lekárskej etiky. Z uvedeného hľadiska je teda dôležitá profesná etika, etika vo vedeckej činnosti, autorstvo publikovania apod. Vedecká práca je motorom činnosti intelektuála. Posúva aj prax dopredu, a podobne aj prax poskytuje invenciu pre vedeckú prácu. Je potrebné akcentovať, že teória bez praxe je slepá, ale prax bez teórie je hluchá. Autorstvo vedeckej práce vyjadruje skutočnosť, že jedinec, ktorý je uvedený ako autor, je pôvodcom diela (práce) a tým preberá aj zodpovednosť za obsah diela. V renomovaných vedeckých časopisoch sa hodnotí zvyčajne autorstvo vo vedeckej práci na základe nižšie uvedených skutočností: • zásadný podiel na vypracovaní koncepcie a návrhu štúdie, na získaní údajov, na analýze a interpretácii dosiahnutých výsledkov; • zásadná kontrola prípravy rukopisu alebo článku; • záverečné posúdenie a potvrdenie verzie, ktorá sa zasiela do redakcie na opublikovanie diela. Prvé tri podmienky tvoria conditio sine qua non pri publikovaní. Poradie autorov na diele môže byť výsledkom spoločnej dohody autorov. Samozrejme, že platia aj „inštitucionálne/miestne tradície“, ktoré sú často protipólom uvedených pravidiel, a zvyčajne sa vedúci pracoviska pripisuje ako spoluautor, lebo je vedúci. Je možné akceptovať, uznať, že ten, kto zodpovedá za odborný rast mladších kolegov, by zákonite mal garantovať aj kvalitu výsledkov vedeckej práce, ktoré sú predkladané na publikovanie, a teda sa môže cítiť spoluautorom. Je potrebné povedať, že u nás neexistujú jednoznačné pravidlá, 64
Kontakt 1-2/2005
odporúčania, na priznanie autorstva. Ako sme už uviedli, nemalo by byť povinnosťou automaticky pripisovať vedúceho pracovníka ako spoluautora, najmä ak k práci neprispel ničím konkrétnym, pretože vedecké dielo nie je zoznamom jedincov, ktorí sa na vedeckej práci vôbec nepodielali. Všetci autori, teda aj spoluautor, preberajú zodpovednosť aj za prípadné problémy, ktoré súvisia s prácou, teda plagiátorstvo, nevedecké metódy, slabá kvalita výskumu apod. V európskom rozmere takéto postupy nie sú bežné, spoločenské odsúdenie v Európe nenechá na seba dlho čakať. Klasickým príkladom je redundantná publikácia!!! Redundantná alebo duplicitná publikácia je publikovanie takého článku, ktorého obsah, teda hypotéza, získané údaje, diskusia, závery, sú zhodné, alebo sa podstatne prekrývajú s už publikovaným dielom. Ak sa jedná o závažné nežiaduce účinky liekov, vakcín alebo ochorení, postupuje sa individuálne po konzultácii s editorom, keďže sa spravidla jedná o informácie, ktoré sa vo všeobecnom záujme musia zverejniť čo najskôr. Predchádzajúce publikovanie abstraktu počas konferencie nebráni následnému predloženiu práce na publikovanie, v čase predloženia sa však vyžaduje zverejnenie plného zdroja práce. Iným, podobným príkladom je plagiátorstvo!!! Plagiátorstvo je nedovolené používanie cudzích publikovaných i nepublikovaných myšlienok, Za najzávažnejšie plagiátorstvo sa podkladá predloženie kompletnej práce podpísanej novými autormi, niekedy v doslovnom znení, ba často v inom jazyku. Každá publikovaná práca by mala byť pred publikovaním recenzovaná a nemalo by byť prihliadané na zaujatosť a neobjektívnosť. Všetky predložené práce a údaje je potrebné považovať za dôverné! V prípade klinického výskumu je nutnosťou, aby v poučeniach pre autorov nechýbala požiadavka na získanie informovaného súhlasu (informed consent) od všetkých, ktorí sú/boli zahrnutí do výskumu, v štúdii. Pacienti majú právo na súkromie. Súkromie pacienta nesmie byť narušené bez písomného informovaného súhlasu (informed content). Mimoriadne závažnou skutočnosťou je spolupráca s médiami. Výsledky výskumu najmä z oblasti biomedicínskych vied sa stávajú čím ďalej tým viac stredobodom záujmu všetkých médií. Je potrebné zdôrazniť, že autori by mali veľmi uvážlivo poskytovať informácie o svojej práci a zdôrazniť, kde končia podklady a začínajú úvahy. Etika redakčnej činnosti vydavateľa je mimoriadne dôležitá. Rozhodnutia vydavateľa nesmú byť nikdy ovplyvnené výnosom z reklam. Publikačná a reklamná politika toho-ktorého
LITERATÚRA Anzenbacher, A. 1994: Úvod do etiky. Praha: Zvon. Balcar, K. 1983: Úvod do štúdia osobnosti. Praha: SPN. Beauchamp, T. L., Childress, J. L. 2000: Principles of Biomedical Ethics. 5th Ed., New York: Oxford Medical Press. Bláha, A. I. 1990: Etika jako věda. Úvod do dějin teorie mravnosti. Brno: Atlantis.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
vydavateľstva musí byť jasne oddelená. Zavádzajúce reklamy by mal vydavateľ odmietnuť. Reprinty majú byť publikované v tej forme, spôsobom, akým boli publikované v časopise. Editori vychádzajú z toho, že autor publikuje seriózne výsledky svojej vedeckej práce. Vydavatelia musia zodpovedne pristupovať ku všetkým náznakom porušenia etických noriem. Je však potrebné uviesť, že nemajú právnu legitimitu a ani prostriedky na vyšetrenie takýchto prípadov. Ak vydavatelia zistia, nadobudli presvedčenie, že boli porušené etické normy, je potrebné z toho vyvodiť závery, môžu podniknúť primerané sankcie. Sankcie je možné aplikovať oddelene, alebo kombinovane podľa závažnosti porušenia etických noriem.
Harrison´s Principles of INTERNAL MEDICINE 2001: Ed.: Braunwald, E. Et al., 15th Edition, New York:Mc Graw-Hill, 2630 p. and Appendices. Haškovcová, H. 1994: Lékařská etika. Praha: Galén. Kern, H. a kol. 2000: Přehled psychologie. Praha: Portál. Moody, R., A. 1991: Život po životě – Úvaha o životě po životě – Světlo po životě. Praha: Odeon. Novotný, J. 1997: Do we need Scientific, Technological, Ethical and/or Humanistic Qualities of Today´s Physician ? In: J. Health Man. Public Health, Vol. 2, No. 2, s. 34-44. Novotný, J. 1998: Monitorovanie hladín liekov u onkologických pacientov. In: Folia Universitatis Tyrnaviensis, Vol. 5, No.1, s. 53-57. Novotný, J. 2003: Medicína, ošetrovateľstvo, veda. Prednáška – Konferencia s medzinárodnou účasťou, II. jihočeské ošetřovatelské dny, České Budějovice, ČR, 25.-26. September 2003. Renöckl, H. 2003: Vysoce výkonná medicína a křesťanská etika. In: Kontakt, Vol. V.(2), s. 5663. Strauss, O. 1991: Rekviem za živých. Bratislava: Slovenský spisovateľ. 238 s.
Jozef Novotný [email protected]
Kontakt 1-2/2005
65
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
FILOSOFICKÁ ANTROPOLOGIE A JEJÍ PERSPEKTIVY V ETICE
(Od antropocentrismu k biocentrismu) Philosophical anthropology and its perspective in ethics (From anthropocentrism to biocentrism)
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Miroslav Sapík Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Pedagogická fakulta Summary The author of the article deals with the relationship between current philosophical anthropology and its perspective in ethics. The text interprets the concept of philosophical anthropology and history of this concept in the European dimension. Key words: philosophy – philosophic anthropology – civilization – ethics – ethics and social sciences Souhrn Autor článku se zabývá vztahem současné filosofické antropologie a jejími perspektivami v etice. Text interpretuje pojem filosofická antropologie a historii tohoto pojmu v evropském rozměru.
V etice ušlechtilého lidství jde stále o antropocentrický přístup – hodnota vzniká přítomností člověka. Ekologická krize současné civilizace je následkem špatného pochopení našeho lidství, jako by smyslem lidství bylo mít něco. Současná podoba civilizace dává odpověď, že vrcholem lidství je schopnost altruismu, ne sobectví našeho druhu. Jestliže si však uvědomíme, že velikost lidství je sebepřekročení, úcta ke všemu bytí, přestupujeme hranice k biocentrismu. Biocentrismus prvotně vystupuje jako etika úcty k životu. Základem je život, který chce žít a nechce hynout, je hodnotou sám pro sebe a tudíž sám o sobě. Každá víra počíná zážitkem nevšednosti všeho, člověk si uvědomuje, že nic nemusí být, že vše může i nebýt – a vzdor tomu je – a žasne nad zázrakem toho, že něco je – nic není přitom samozřejmé. S tímto vědomím vzniká i vědomí úcty k zázraku života. Zázrak je něco nesamozřejmého, co svou ne-samozřejmostí prohlašuje přítomnost čehosi vyššího. Proto se domnívám, že i úcta k životu je prvotním lidským pocitem. Problémem Descartova antropocentrismu není, že vychází z lidských hodnot, nýbrž v tom, že zbavuje svět jakýchkoliv hodnot. Současná situace filosofické antropologie vychází ze dvou zdrojů – z antropocentrického vědomí morální odpovědnosti za přírodu a z biocentrického soucítění s přírodou. Etika sestává z toho, že všemu životu prokazujeme úctu 66
Kontakt 1-2/2005
jako svému. Je dobré chránit a milovat život, zlé je život ničit a zraňovat. Jako každý obor vědeckého zkoumání i antropologie má svou historii, během které se postupně měnil předmět jejího zájmu, teorie tohoto předmětu, okruh problémů, které se snažila řešit, a metodiky tohoto řešení. Stejně tak jako rozdíly časové v pojetí antropologie, existují i rozdíly místní. Předmětem studia sociálních antropologů se stala sociální struktura a hlavním problémem výzkumu bylo zjišťovat, jak jsou různé sociální struktury organizovány a jak fungují, jak je společenský systém udržován v dynamické rovnováze v důsledku politických, ekonomických, příbuzenských a jiných vazeb, které existují mezi hlavními segmenty společnosti, a pomocí kterých specifických mechanismů jsou kontrolovány skupinové zájmy tak, aby nenarušovaly stabilitu celkového společenského systému. Ačkoliv antropologové věnovali svou pozornost studiu zvyků, náboženství, rituálu, systému hodnot apod., analýza kultury hrála v jejich práci jen podřadnou roli. Zatímco američtí kulturní antropologové nahlíželi na kulturu jako na derivaci sociálního systému. Jejich terénní výzkum se zaměřoval především na studium příbuzenských vztahů, manželství, politické a ekonomické organizace. V důsledku těchto rozdílů se americká antropologie a sociologie vyvíjely jako dva samostatné obory s odlišnou teoretickou tradicí a s odlišným
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
předmětem zájmu. V Británii naopak až do 50. let neexistovala žádná zřetelná hranice mezi antropologií a sociologií, které se na mnoha univerzitách často přednášely jako jeden společný obor. Antropologové i sociologové se společně hlásili k Weberovi, Durkheimovi, Marxovi a Freudovi jako k zakladatelům moderní teorie společnosti a pokud byla vůbec pociťována potřeba odlišovat antropology od sociologů, byli za sociology považováni ti, kdo zkoumali svou vlastní společnost, a za antropology ti, kdo prováděli výzkum v jiné než své vlastní společnosti a typicky pak v některé „primitivní“ společnosti. Toto pojetí sociální antropologie se začalo během 50. let postupně měnit především pod vlivem francouzského strukturalismu a zejména pak během 60. let, kdy antropologie čerpala svou hlavní teoretickou inspiraci z lingvistiky, psychoanalýzy, literární kritiky a filozofie a kdy začala být systematicky ovlivňována fenomenologií, hermeneutikou, strukturálním marxismem, jakož i myšlenkami majícími svůj původ ve formální sémantice a v lingvistickém modelu kultury. Tato změna byla natolik radikální, že je možno hovořit o zásadním posunu od pozitivistického pohledu, který až do 60. let v antropologii převládal, k chápání antropologie jako interpretační disciplíny. V rovině studovaných problémů se tato změna projevila jako posun od zájmu o funkci společenských jevů k zájmu o jejich význam a smysl; v rovině předmětu antropologického studia došlo k posunu od studia společenské struktury ke studiu kultury. V dosavadním textu jsme se zaměřili na tematickou problematiku etiky, dějin a filosofické antropologie obecně. Prozatím jsme se nikde nezabývali člověkem, ba dokonce filosofickou koncepcí člověka. Je nasnadě, že seriózní disciplína, která se snaží zabývat člověkem, musí se pokusit uchopit ho v celku, v celku jeho vztahů ke světu a společnosti, v jeho jednotě živočišné a duchovní. Pojmout takto člověka znamená nahlížet na jeho rozsáhlou duchovní sféru lidské existence: na techniku, kulturu, na všechny civilizační vymoženosti. Filosofická antropologie se prolíná s ostatními směry (sociologie, biologie, psychologie), zabývajícími se člověkem. Protože se jedná o filosofickou antropologii, musí se rozhodně od všech podobných vědomě odlišovat. V tomto okamžiku se filosofie přestává ptát na jednotlivé atributy zastupující samotného člověka a jasně se začíná ptát po člověku jako takovém. Jde o určení jeho podstaty, která člověka řadí k lidem. To je tématem filosofické antropologie - otázka po povaze člověka vcelku. Přímými předchůdci filosofické antropologie bývají považováni I. Kant, L. Feuer-
bach, S. A. Kierkegaard a za její hlavní představitele ve dvacátém století: M. Scheler, A. Gehlen. Kierkegaard viděl úkol své filosofie v proměně člověka v subjektivitu, přičemž zdůrazňoval důležitost víry. Chtěl lidem zvěstovat nový způsob života. Jedná se konkrétně o proces nivelizace, který obsahuje základní myšlenky. Právě v procesu nivelizace se člověk vylidšťuje, stává se sám sebou před druhými. Je na okamžik sám a má v tento jedinečný moment šanci uvědomit si svou existenci. Kierkegaard uvádí - jednotlivec = existence. (V tento okamžik jsem sám sebou jen já) Na základě života odlišoval tři různé způsoby existence: 1. estetický (jedná se o soustředěný způsob života, který spočívá v bezprostředním zážitku štěstí). 2. etický (na rozdíl od Hegela, který se domnívá, že existence je nutně součástí společenské masy, a tím i lidské mravnosti, Kierkegaard tvrdil, že je nutno se z davu vydělit). 3. náboženský (jedná se o nejvyšší způsob života zahrnující víru). Je to právě víra, která se stala jeho velkým tématem. Víra je jednoduše řečeno zázrak, který je schopen měnit dosavadní způsob osobního života. V díle Bázeň a chvění Kierkegaard převyprávěl biblický příběh, ve kterém Bůh žádal Abraháma, aby obětoval svého jediného syna Izáka. (V Kierkegaardově terminologii je tento požadavek označen jako teologické odložení etického). V čem spočívá smysl tohoto požadavku? Přirozené morální zákony jdou stranou, neboť je zde vyšší volání víry, tj. volání Boha. Paradox toho, že Bůh vstoupil do času a do dějin, je jádrem křesťanské víry. Kierkegaard se domníval, že víra začíná tam, kde končí racionální myšlení. Poznání Boha není totéž jako poznání předmětů ve světě, aby člověk poznal Boha, musí se skokem víry dostat mimo racionálno k víře, v něco objektivně nejistého. Pravda o Bohu je potom osobní zaujatá pravda. Nic takového jako důkaz neexistuje, zůstává jen víra. Hlavní Kierkegaardovy spisy měly vliv na řadu spisovatelů a také na Heideggera, Sartra a jiné existenciální filosofy. Druhá strana je ta, že Kierkegaardovo pojetí víry a existenciální poznání pomohlo utvářet teologii XX. století. K. Barth, R. Bultmann, P. Tillich a D. Bonhoeffer vděčí Kierkegaardovi za mnohé. Je to filosofie, která vyzývá člověka, aby se postavil tváří v tvář skutečnosti a smyslu své vlastní existence. Fakt, že mravním slovům obvykle snadno rozumíme a bez problémů jich užíváme, ukazuje, že v naší komunikaci uplatňujeme předporozumění mravní skutečnosti. Prvky tohoto předporozuKontakt 1-2/2005
67
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
mění jsou: • lidské jednání a osoby, které se morálně hodnotí • předpokládá se, že každý nějak ví o základním rozdílu mezi dobrem a zlem (svědomí) • mravní jednání se pokládá za dobrovolné, chápeme ho jako výsledek svobodného rozhodnutí • osoby jsou pokládány za odpovědné za své jednání, tj. očekává se, že mohou rozumně odpovědět na otázku, proč jednaly právě takto • mravní kvalifikace se týká hodnoty osoby, jakou má sama před sebou a před druhými. Etika nebo tzv. praktická filosofie se zabývá způsoby jednání a konání, které určují lidskou životní praxi. Morální postoje se zviditelňují právě v situacích konkrétní každodenní praxe. Etika se snaží najít odpověď na otázku, jak má jedinec jednat vzhledem k sobě, ke svému prostředí a jiným lidem. Existuje velké množství teoretických koncepcí, které se zajímají o problematiku všeobecně platného principu, závazného pro celý živý svět. Na otázku, co je to etika, můžeme odpovědět, že je to určitý typ lidské činnosti, který hodnotí lidské jednání z hlediska protikladu dobra a zla. Lidské jednání totiž v sobě zahrnuje určitou hodnotu. Zásadním civilizačním podnětem vzniku antropologie jako vědeckého bádání o druhých, překračujícího zábrany xenofobie a etnocentrismu, bylo prolomení izolacionismu mezi jednotlivými kulturami. Vzájemné poznávání kultur je tématem celého 19. a 20. století. V současné době můžeme v sociální a kulturní antropologii sledovat dva základní směry antropologického myšlení. První je přímo spjat s metodologickými východisky neoevolucionismu a rozvíjí široké, globální pojetí kultury jako specificky lidského, negenetického, adaptačního mechanismu. Typickými reprezentanty tohoto trendu jsou školy kulturní ekologie, kulturního materialismu, nové archeologie a analytické archeologie. Druhý směr reprezentuje řada teorií, které redukují kulturu na ideový, znakový systém. Je považována za soubor specificky organizovaných a kolektivně sdílených znalostí, symbolů, významů, sociokulturních regulativů, kulturních kódů a pravidel, které si člověk osvojil jako člen určité společnosti. Tato výzkumná linie je rozvíjena zejména v rámci směrů kognitivní antropologie, symbolické antropologie, etnosémantiky a etnovědy. Současná sociální a kulturní antropologie představuje empiricko-teoretickou vědu, která na základě mezikulturních srovnávacích výzkumů usiluje o systémovou analýzu sociokulturních sys68
Kontakt 1-2/2005
témů v prostoru a čase. V důsledku odlišné tradice výzkumů člověka, společnosti a kultury v Evropě a Americe je ale pojem antropologie i nadále používán nejednotně a vystupuje v několika významech. Pro většinu prací amerických a britských antropologů je typické pojetí antropologie jako komparativní, systémově orientované vědy, zabývající se studiem člověka jako člena určité kultury v syntetické perspektivě fyzické a kulturní (sociální) antropologie. V kontinentální Evropě dosud v řadě zemí převládá pojetí antropologie jako přírodní vědy primárně zkoumající variabilitu a morfologii lidského organismu. I tady se ale setkáváme se širokým pojetím antropologie jako biosociokulturní vědy i s pokusy spojit klasické antropologické disciplíny (fyzickou antropologii, etnografii, etnologii) s filosofickým studiem podstaty člověka. Příkladem takového přístupu může být i pokus českých a slovenských vědců z 60. let o vybudování tzv. integrální antropologie jako široce koncipované syntézy věd o člověku. Nejrozpracovanější variantu antropologie jako syntetické a integrální disciplíny však dnes představuje zejména anglosaský model antropologie zahrnující nesmírně diferencovaný komplex speciálních věd a přístupů, které je možné dále klasifikovat podle subdisciplín fyzické, sociální a kulturní antropologie, podle hlavních tematických antropologických výzkumů, podle jednotlivých škol a směrů i sociotechnických funkcí, které antropologie plní. ZÁVĚR Soustava morálních norem, pravidla osobnosti i pravidla jednání, které se vztahují k našemu chování s mimolidským světem, je rozumově založená (tj. racionální) soustava jen potud, pokud: a) přihlášení se k těmto normám vyplývá z úcty k přírodě jako zásadní morální postoj a b) můžeme rozumově zdůvodnit požadavek, aby tento postoj zaujaly všechny rozumové bytosti. Jedině ta pravidla etiky jsou rozumná a tudíž závazná, ke kterým mě vede nepodmínečná úcta k přírodě, a pokud můžeme očekávat, že všichni by se jimi měli řídit. Antropocentrická dimenze etiky vychází z přesvědčení, že naše závazky se vztahují jen k lidem a jsou od nich odvozené. Podle druhé biocentrické dimenze - máme prima facie závazky vůči druhým, ohroženým druhům už jen k jejich vlastní hodnotě (intrinsic). Uznání dobra bytosti a její vlastní hodnoty vyžaduje ohleduplné zacházení s danou bytostí. LITERATURA Budil, I.T. 1995: Mýtus, jazyk a kulturní antropologie, Praha
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Dolista, J. 2004: Filosofická antropologie jako předpoklad pochopení sociální etiky, in: Filozofia 2, s. 141-147, Bratislava Lévinas, E. 1997: Totalita a nekonečno, Praha Muir, J. 1916: A Thousand Mile Walk to the Gulf, Boston
Schweitzer, A. 1974: Nauka úcty k životu, Praha Taylor, P. 1981: Environmental Ethics, New York, vol. 3, s. 129 - 131 Soukup, V. 1994: Dějiny sociální a kulturní antropologie, Praha
Miroslav Sapík [email protected]
Kontakt 1-2/2005
69
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
FAKTORY DETERMINUJÍCÍ PROCES SPOLEČENSKÉ INTEGRACE OSOB SE ZDRAVOTNÍM ZNEVÝHODNĚNÍM Factors determining the process of social integration of persons with health handicaps 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Radka Prázdná Základní škola Máj II v Českých Budějovicích - speciální pedagog Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Teologická fakulta
Summary The article attempts to summarize facts determining the process of the social integration of persons with health handicaps. The integration is presented to the reader as a dynamic process with three principal components participating in its development. These are the social psychological and biological components, which are detailed in comprehensive works. The author tries to offer associated facts affecting the success of the whole process of the incorporation of a handicapped individual into the majority society. In the part making the reader familiar with social standpoints, principal conceptual models are presented, which can be observed in attitudes of the majority to the given minority. The second part aimed at psychological standpoints tries to provide an insight into specific features of the handicap psychology. This part is concluded by expressing the non-existence of a specific personality type of handicapped people. Biological conditioning particularly emphasizes the importance of the handicap type, of its extent and time of its origination for the subsequent development of the individual, particularly in the field of cognitive processes, skill and capability. The process of the social integration is considered as a way to achieving an optimum life quality of an individual with a health handicap. Key words: health handicap – social integration Souhrn Text usiluje o předložení souvislostí, které determinují proces společenské integrace osob se zdravotním znevýhodněním. Integrace je čtenáři předkládána jako dynamický proces, na jehož vývoji se podílí tři základní složky. Jde o složku sociální, psychologickou a biologickou, které jsou podrobněji popsány v ucelených statích. Autorka usiluje o předložení souvislostí, které působí na úspěšnost celého procesu vrůstání jedince s handicapem do majority společnosti. V části, která seznamuje čtenáře se společenskými hledisky, jsou předloženy základní myšlenkové modely, jež lze zaznamenat v postojích majority vůči dané minoritě Druhá ucelená část věnovaná psychologickým hlediskům usiluje o vhled do specifik psychologie handicapu. Tato část je uzavřena konstatováním neexistence specifického osobnostního typu osob s handicapem. Biologická podmíněnost zdůrazňuje především důležitost typu handicapu, jeho rozsah a dobu vzniku pro následný vývoj jedince, a to především v oblasti poznávacích procesů, dovedností a schopností. Proces společenské integrace je zde chápán jako cesta k dosažení optimální kvality života jedince se zdravotním postižením. Klíčová slova zdravotní znevýhodnění – společenská integrace
70
ÚVOD
Sociální hlediska společenské integrace
Proces společenské integrace osob se zdravotním znevýhodněním má být cílově zaměřen na vytváření optimálních podmínek pro rozvoj jedince s handicapem a dosažení uspokojivé kvality života. Otázka zdravotního znevýhodnění má svůj rozměr sociální, psychologický a biologický. Následující text má předložit souvislosti, které determinují stupeň kvality života jednotlivce se zdravotním handicapem.
Zdravotní postižení má též svůj rozměr psycho-sociální. O rozměru personálně-individuálním a biologickém bude pojednáno později. K determinaci dané problematiky, ve společenském rozměru, uvádí Vágnerová 1995: Postoje k postiženým jsou ovlivněné nedostatečnou informovaností. Mají charakter určitého stereotypu, ve kterém je zřejmá tendence ke generalizaci. Postoje společnosti k různě handicapovaným lidem bývají
Kontakt 1-2/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
charakteristické převahou iracionální složky hodnocení a omezením racionálního přístupu. Častým důvodem takových postojů bývá především nedostatek znalostí o skutečných možnostech, či omezení těchto osob, ale často také nedostatek faktických a objektivních informací o dané problematice. Hromadné sdělovací prostředky stále častěji poskytují informace o této problematice. Fakta jsou však interpretována nepřesně, často osobami, které se v uvedené problematice neorientují. Tak dochází k celé řadě dezinformací a k předávání zkreslených faktů. Vágnerová 1995 dále uvádí: V tomto směru je významné, že laická představa o jedinci s handicapem často nebývá zcela adekvátní, a z toho vyplývají různé varianty nevhodného, nepřiměřeného chování. V postojích k lidem s handicapem je zřejmá tendence ke generalizaci, sklon vidět všechny stejně, šablonovitě a nediferencovaně. To je ovšem velký omyl, protože ani tito lidé nejsou zdaleka všichni stejní. Dalším typickým rysem laického přístupu je vázanost hodnocení pouze na zjevné projevy a ignorování podstaty, většina intaktních jedinců nesprávně uvádí do souvislostí některé zjevné skutečnosti a projevy. Často tento „první“ dojem nás ovlivňuje až příliš a stává se pro nás zdrojem ambivalentních postojů. Z těchto skutečností vyplývají často dva krajní přístupy okolí k jedinci se zdravotním postižením. Na jedné straně přeceňování jedince, které někdy vede až k přičítání abnormálních schopností, a na straně druhé jsou jedinci s postižením podceňováni, či nedoceňováni i v těch oblastech, ve kterých handicapováni nejsou. V kontextu determinace procesu společenské integrace jsou postoje majority společnosti k jedincům s handicapem rozhodující. Vytvoření postojů vyplývajících z reálných zkušeností, které nejsou zkresleny rigidními představami o jedinci s handicapem a jejich životě, napomáhá k optimalizaci podmínek života. V duchu této problematiky se objevují též odborné studie, které se zabývají tématem tzv. paradoxu zdravotního postižení. Uveďme studii Repkové 2002. Disability paradox je termín, kterým se vyjadřuje nesoulad mezi běžnými představami o životě lidí se zdravotním postižením, o jeho kvalitě ve vztahu k znevýhodňujícím podmínkám na straně jedné a samotnou reflexí těchto lidí na kvalitu vlastního života. Paradox zdravotního postižení formulovali zainteresovaní odborníci otázkou: „Jak je možné, že lidé s těžkým a přetrvávajícím zdravotním postižením uvádějí, že mají dobrou nebo dokonce vysokou kvalitu života?“, když očima vnějších pozorovatelů se zdají podmínky jejich každodenní existence nepřijatelné. Podstata postojů založených na představách, že
základem kvality života je hlavně dobré zdraví, tedy že lidé s dlouhotrvajícími až přetrvávajícími problémy nemohou prožívat kvalitní život, souvisí s medicínským modelem zdravotního postižení. Zde se problematika lokalizuje pouze na tělo. Také prostředky řešení jsou primárně medicínské. Kde končí prostředky medicínské, logicky končí možnosti kvalitního života jako takového. V 70. a 80. letech 20. století se začaly objevovat nové tendence v oblasti sociální politiky. Objevily se snahy nechápat problematiku osob se zdravotním postižením izolovaně, nevidět problém v postižení jako takovém, ale v podmínkách jejich života. Důsledkem těchto myšlenkových paradigmat byl vznik tzv. sociálního modelu zdravotního postižení. V rámci tohoto modelu se zdravotní postižení nevnímá jako atribut individua, ale jako komplex podmínek, z nichž mnohé jsou tvořeny sociálním prostředím. Hlavní příčiny problematiky v rámci tohoto modelu se nehledají v jedinci se zdravotním postižením samotném, ale hledají se v sociálních a kulturních bariérách, které ve svých důsledcích znásobují dopady poruchy. V současné době se obrací pozornost odborníků na formování tzv. multidimenzionálního modelu, který vychází z obou koncepcí a objevuje se pod názvem adaptovaný model zdravotního postižení Podle tohoto modelu je podstata zdravotního postižení formována jako výraz dynamického vztahu mezi jednotlivcem s konkrétní poruchou a podmínkami jeho života s důrazem na širší sociální kulturní, politické i ekonomické prostředí. Východiskem ke zkoumání kvality života osob se zdravotním postižením má být Unikátní zkušenost každého jedince se zdravotním postižením, u kterého názory na blaho a spokojenost s vlastním životem vznikají, a to jako rovnováha mezi tělesnou, rozumovou a duševní stránkou. Podle autorů výše zmíněné studie se fenomén paradoxu zdravotního postižení buduje primárně na individuální zkušenosti konkrétního člověka, do které se promítá vzájemné působení jeho sebeobrazu, vlastního pohledu na svět, sociální kontext jeho života a sociální vztahy. Psychologická hlediska společenské integrace Zdravotní znevýhodnění má svou závažnost také v rozměru psychickém. Handicapem nezůstává nedotčen vývoj a osobnost jedince. Nalézt jednoznačnou odpověď na otázku, zda vliv handicapu na osobnost člověka je kladný či záporný, nelze. Hned v úvodu je potřebné zdůraznit, že v otázkách lidské psychiky, a do této oblasti osobnost člověka náleží, je nebezpečná a velmi krátkozraká každá generalizace či každý předem hotový Kontakt 1-2/2005
71
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
názor a úsudek. Je vždy nutný nový, nestigmatizující přístup bez předem vytvořených úsudků. Pouze takovýto přístup může být pomocí člověku se zdravotním postižením v procesu začleňování do společnosti. Jednotlivé typy zdravotního znevýhodnění zasahují rozmanité oblasti lidské psychiky různým způsobem. Je zřejmé, že například člověk se sluchovým handicapem bude mít své specifické problémy v oblasti komunikace, v oblasti řeči, dorozumívání, pojmového porozumění abstraktním pojmů apod. V jiné oblasti psychiky se projeví problémy osob s tělesným či mentálním handicapem, jiné skutečnosti musí kompenzovat člověk se zrakovým znevýhodněním. Z hlediska lidské psychiky je důležitým kritériem hledisko časové. Jedinec žije přítomností, která je ovlivněna významnou měrou naší předchozí skutečností a vzhlíží k budoucnosti, ke které zpravidla upírá své aspirace, cíle a přání. Vágnerová 2001: Postižení ve významné míře limituje budoucnost člověka jak v možných realizacích aspirací, tak i ve zhoršování vztahů či ohrožení života (progresivní onemocnění). Nevezmeme-li v úvahu tento rozměr, řada jevů u postižených nám bude nesrozumitelná. Vágnerová 2001: Postižení můžeme chápat jako náročnou životní situaci, protože dlouhodobě působí na jedince zatěžujícím vlivem, zvyšuje stres a zhoršuje jeho každodenní situaci. Způsobuje řadu konfliktů, z nichž některé jsou pro postiženého neřešitelné. Primární postižení může způsobovat sekundární poškození psychiky. Vyrovnání se z náročnou životní situací se děje pomocí celé řady psychických mechanismů, které mají obecnou platnost. Nesouvisí tedy jednoznačně s psychikou člověka s postižením. Jde o obecně platné psychické mechanismy. Často dochází k tomu, že majorita společnosti určité mechanismy považuje za důsledek primárního postižení. Vágnerová 2001: Proto je nutné rozlišit, co je v reakcích postiženého skutečně dáno postižením, a co je spíše důsledkem určitého způsobu, jakým se postižený se svým postižením vyrovnává. Většina způsobů řešení náročných situací je odvozena ze dvou základních postojů. Jsou to reakce, které můžeme pozorovat nejen u člověka, ale i u jiných biologických druhů. Jde o přímou agresi, řešení útokem, neboli reakci aktivní a druhý způsob je pasivní, kdy jde o únik. Je samozřejmé, že v konkrétním životě se obtížně setkáváme s jednoznačnou a vyhraněnou formou reakce a chování. Jde o nejrůznější modifikace těchto základních reakcí, které jsou v kauzální souvislosti s osobnostní strukturou. Vágnerová 2001: Existuje jistá preference daná individuálními zkušenostmi jedince s jeho temperamentem i dalšími faktory. V literatuře nacházíme toto základní rozlišení 72
Kontakt 1-2/2005
mechanismů: Aktivní techniky 1. agrese (brachiální i verbální), patří sem například: jízlivost, ironie, škádlení, popichování 2. identifikace – jde o jeden z mechanismů socializace, který pomáhá k růstu jedince od raného dětství 3. kompenzace – technika, která pomáhá vyrovnat deficit v jedné oblasti zvýšenou výkonností v jiné Únikové techniky 1. rezignace – např. na dosažení cíle 2. přímý únik ze situace 3. izolace 4. racionalizace 5. regrese K výše zmíněnému výčtu je nutné dodat, že každý z těchto mechanismů není charakteristickým rysem osobnosti jedince se zdravotním postižením. Jde o obecné psychologické mechanismy, nejde o skutečnosti, které by byly charakteristické pro psychiku osob se zdravotním postižením. Vágnerová 2001: Co je více biologicky podmíněno, mění se méně, např. temperament, co je více závislé na sociálních vlivech, je více ovlivnitelné, např. charakter. Přičemž v případě jedince s handicapem může být biologický faktor mimořádně důležitý, protože zasahuje to, co lze ovlivnit nejobtížněji. Vliv handicapu na osobnost člověka je také v závislosti na době vzniku. Jiné vlivy a dopady je možné sledovat u vrozeného handicapu a jiné u získaného. Jsou zde výrazné odlišnosti. Stručně lze říci, že do vývoje kognitivních funkcí zasahuje závažněji vrozený handicap, vždy však v korelaci s typem a stupněm postižení. vyšší náročnost akceptace a zvládnutí krizové situace představuje pro lidskou psychiku handicap získaný. Vrozený handicap mění veškeré podmínky vývoje. Má vliv na jedince zvláště v oblasti vývoje poznávacích procesů, dovedností a schopností. Získaný defekt klade na jedince velké nároky v oblasti postižené funkce a kompenzačních funkcí. Postižení působí na osobnost každého jedince zcela individuálním, jedinečným a odlišným způsobem, a to v závislosti na stupni akceptace jeho handicapu. Optimální vyrovnání je akceptace s realistickým pohledem na sebe sama a na své okolnosti. Nutná je také akceptace svých limitů a na straně druhé aktivní utváření kvality svého života a přijetí odpovědnosti za svůj život. Je nutné, aby si jedinec se zdravotním postižením mohl uvědomit, že i navzdory svému znevýhodnění primární odpovědnost za kvalitu svého života nese on sám. Takovýto postoj k handicapu je postojem, který nemá negativní vliv na psychiku
Biologická hlediska společenské integrace Biologické hledisko obsahuje celou řadu činitelů, které ovlivňují podstatnou mírou integrační proces. Samotný jedinec ve své biologické individualitě, ve své genotypové jedinečnosti je již sám nezanedbatelným biologickým hlediskem. Když však pomineme tuto základní biologickou dimenzi, psychickou individualitu, která byla již samostatně zmíněna, je důležitým hlediskem především: 1. typ zdravotního znevýhodnění 2. rozsah handicapu 3. doba vzniku zdravotního postižení Tyto tři faktory je možné vytknout jako podstatná biologická hlediska společenské integrace, která musíme zahrnout do uceleného pohledu na dané téma. V defektologické a speciálně pedagogické literatuře nalézáme dělení jednotlivých typů postižení. Odlišnosti nejsou podstatného charakteru, proto lze říci, že v zásadě typy handicapu dělíme do následujících oblastí: 1. tělesný či somatický handicap 2. mentální handicap 3. smyslový handicap – u kterého dále rozlišujeme varianty: • zrakové postižení • sluchové postižení • zrakové a sluchové postižení 4. handicap v oblasti percepční a komunikační 5. handicap v oblasti adaptibility (poruchy chování a adaptace) 6. vícečetné handicapy (kombinace jednotlivých typů handicapů) 7. socio-kulturní handicap U jednotlivých typů zdravotního postižení vždy rozlišujeme stupně rozsahu v rámci daného handicapu. V tomto obecném pohledu lze konstatovat, že ve výše zmíněných oblastech rozlišujeme stupně jednotlivých handicapů na stupeň lehký, střední a těžký. Rozsah a typ handicapu podmiňuje podstatným způsobem také úspěšnost integrač-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
člověka, naopak vede jedince k životu ve svobodě a pravdě Literatura však uvádí, že tento způsob zvládnutí handicapu je spíše menšinový Vlivem dlouhodobého užívání kompenzačních mechanismů může dojít ke stylu chování a k návykům, které jsou často těžko akceptovatelné. Mechanismy pak nejsou nástrojem momentálního překonání stresu, ale stávají se trvalým rysem osobnosti. Nelze hovořit o vrozených dispozicích, jde o naučené mechanismy. V korelaci s odbornou literaturou lze závěrem k danému tématu uvést, že nelze hovořit o typickém osobnostním typu osob se zdravotním znevýhodněním.
ního procesu a též určuje podobu a specifický průběh. Každá z jednotlivých oblastí zdravotního postižení má svou charakteristickou problematiku, metody a cíle, které řeší při svých integračních aktivitách či službách. Poslední oblast (sociokulturní znevýhodnění) jsme si uvedli pro úplnost. Jde o samostatnou kategorii, kam především řadíme jedince různých minoritních etnik, ale v důsledku negativního dopadu zdravotního postižení se mohou i jedinci somaticky či smyslově handicapovaní stát součástí socio-kulturně znevýhodněné minority. Nejpočetnější skupinou z výše uvedeného výčtu, je skupina jedinců s mentálním postižením. V tomto případě se znevýhodnění a ohraničenost objevuje především v oblasti kognitivních procesů, komunikačních a řečových dovedností Naopak nejméně početnou skupinou je skupina se smyslovým handicapem. Zde nacházíme především znevýhodnění v komunikačním a informačním deficitu, a to především u jedinců se sluchovým handicapem. U jedinců se zrakovým postižením jsou kompenzační snahy především nasměrovány na mobilitu, která je značným způsobem komplikována vlivem ztráty zrakové kontroly. Doba vzniku handicapu má též svůj význam při vytváření správných postojů. Je nutné akceptovat toto hledisko. Vrozený, nebo raně získaný handicap výrazným způsobem ovlivňuje rozvoj a vývoj kognitivních funkcí. Podstatným způsobem ovlivňuje i zkušenost a praktické stereotypy. Můžeme však hovořit o menší psychické náročnosti, která souvisí s akceptací vrozeného postižení. V případě získaného handicapu vykazuje tato situace vysoký stupeň náročnosti, jak je popsáno v příslušné odborné literatuře. V případě vrozeného handicapu se některé motorické návyky, dovednosti či schopnosti obtížněji rozvíjejí a získávají. To však neznamená, že v konečném důsledku není možné dosahovat v ucelené rehabilitaci shodných cílů a výsledků jako u jedinců se získaným handicapem. Okolnosti biologické vykazují též svůj vliv na úspěšnost či neúspěšnost společenské integrace. Je nutné zdůraznit individuální hledisko a jedinečnost každého jedince, spojenou s důkladnou anamnestickou znalostí. Pojem úspěšnosti společenské integrace je pojmem, který vztažený vždy ke konkrétnímu jedinci bude vykazovat jiné hodnoty či parametry. Úspěšnost či neúspěšnost musíme vždy poměřovat, kromě jiného především i těmito biologickými faktory, rozsahem, typem a stupněm handicapu. Úspěšná integrace jedince s těžkým kombinovaným handicapem bude mít jinou podobu a jiný cíl než v případě jedince s lehkým smyslovým postižením. Kontakt 1-2/2005
73
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ZÁVĚR Proces společenské integrace osob se zdravotním znevýhodněním determinují: 1. Faktory společenské – myšlenkové modely společnosti: • medicínský model handicapu • sociální model handicapu • multidimenzionální model handicapu (též adaptovaný model zdravotního postižení) 2. Faktory psychologické: • primární zdravotní postižení může způsobovat sekundární poškození psychiky jedince. • akceptace náročné životní situace se děje pomocí celé řady obecně platných psychických mechanismů • obecně platné mechanismy se mohou vli-
vem dlouhodobého používání stát trvalými, naučenými vzorci chování 3. Faktory biologické: • typ zdravotního znevýhodnění • rozsah handicapu • doba vzniku zdravotního znevýhodnění LITERATURA Repková, K. 2002: Paradox zdravotního postižení. Speciální pedagogika 12: 36-39. Titzl, P. 2002: Paradox zdravotního postižení. Speciální pedagogika 12: 34-35. Vágnerová, M. 2001: Psychologie handicapu. Karolinum, Praha. Vágnerová, M. 1995: Oftalmopsychologie. Karolinum, Praha.
Radka Prázdná [email protected]
74
Kontakt 1-2/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
SPECIFIKA NEZAMĚSTNANOSTI NA VENKOVĚ – REGIONÁLNÍ STUDIE
Specific features of unemployment in the countryside - regionalstudy
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Marie Drlíková, Zuzana Tupá Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta
Summary The unemployment in the countryside is based on certain non-specific problems, which are characteristic for the whole Czech society. On the other hand, there are also problems characteristic only for the considered region with respect to regional specific features of particular regions. There is still a problem of a group of citizens, who remained unemployed after their release from the agricultural production. The social profile of this group of inhabitants of the country can be characterized as a group of citizen with rather low education and insufficient experience for independent undertaking activity, who encounter a number of problems when searching for the employment. The countryside also ever encounters a considerable lack of interest on the part of investors. Certain regional differences can be, however, present between particular regions within the country areas. For example, the vicinity of larger enterprises in the agglomerated axis of cities of the county of Tabor also presents certain undertaking opportunities for neighboring villages – in contrast to less industrial cities of the county of Písek. Key words: degree of unemployment – countryside of the county of Písek – countryside of the county of Tábor – regional study – agglomerated axis of cities Souhrn Nezaměstnanost na venkově vychází z některých nespecifických problémů, které jsou charakteristické pro celou českou společnost. Zároveň se zde však projevují problémy, jež jsou charakteristické pouze pro tuto oblast s ohledem na regionální specifika jednotlivých regionů. Problematickou zůstává skupina obyvatel, která po uvolnění ze zemědělské výroby zůstala bez práce. Sociální profil této skupiny obyvatel venkova je možné charakterizovat jako skupinu obyvatel s nízkým vzděláním, s nedostačujícími zkušenostmi pro samostatné podnikání, která naráží na celou řadu problémů při snaze o vlastní pracovní uplatnění. Venkov se rovněž stále potýká se značným investorským nezájmem. Mezi jednotlivými regiony v rámci venkovského prostoru však mohou existovat jisté regionální odlišnosti. Blízkost větších podniků v aglomerizované ose měst okresu Tábor například vytváří jisté podnikatelské příležitosti i pro sousední venkovské obce – narozdíl od méně průmyslových měst okresu Písek. Klíčová slova: míra nezaměstnanosti – venkov okresu Písek – venkov okresu Tábor – regionální studie – aglomerizovaná osa měst ÚVOD Jednu ze zásadních rolí v oblasti nezaměstnanosti sehrává hospodářská politika státu. Pokud je tato politika správně nasměrována, vytváří i z dlouhodobého hlediska vhodné předpoklady pro přiměřenou míru nezaměstnanosti v rámci jednotlivých regionů. Stát může vytvářet prostřednictvím právních norem, nástrojů fiskální a monetární politiky více či méně vhodné prostředí k rozvoji podnikání. Některá z řešení (rekvalifikace osob s obtížně umístitelnou kvalifikací, podpora vytváření míst pro odbornou praxi
absolventů škol, systém veřejně prospěšných prací atd.) se snaží náš stát realizovat prostřednictvím úřadů práce již několik let. Nakolik je systém této podpory dostačující, je znatelné na stavu nedobrovolně nezaměstnaných v současném době. Nově se pak podle zákona o zaměstnanosti č. 435/2004 Sb. (v rámci prosazování nástrojů aktivní politiky zaměstnanosti) hovoří o příspěvku na dopravu zaměstnanců v místech se špatnou dopravní obslužností. Dále se v rámci tohoto zákona nově hovoří o překlenovacím příspěvku pro osoby, Kontakt 1-2/2005
75
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
které se rozhodly vystoupit z evidence uchazečů o zaměstnání a zahájit samostatnou výdělečnou činnost. Další z možností, která je v zákoně navržena, je možnost příspěvku na zapracování u uchazečů s horšími šancemi na uplatnění (absolventi, těhotné ženy, zdravotně postižené osoby, osoby starší 50 let). Jak se nově vzniklé priority uvedeného zákona uplatní v praxi, je otázkou času. Rovněž je otázkou času, jak se tento zákon prosadí na úrovni venkova ČR. METODIKA Podle definice Mezinárodní organizace práce se za nezaměstnaného považuje osoba určitého minimálního věku – například 15 let a starší, která je bez placené práce, je schopna pracovat a hledá práci po určité období. Míra nezaměstnanosti je měřena jako poměr počtu nezaměstnaných osob k součtu osob zaměstnaných a nezaměstnaných. Osoby zaměstnané společně s osobami nezaměstnanými je možné dále definovat jako tzv. pracovní síly, případně jako ekonomicky aktivní obyvatele. Osoby, které nejsou ekonomicky aktivní, jsou například lidé ve starobním důchodu, ženy na mateřské dovolené a ženy pečující o děti ve společné domácnosti, osoby v domácnosti, nemocní lidé, studenti, lidé, kteří se vzdali hledání další práce (tzv. discouraged people) aj. V rámci návaznosti na grantový projekt „Trvale udržitelný rozvoj venkova…“, realizovaný v rámci katedry geografie Pedagogické fakulty JU v období, kdy byla jednou z autorek řešena (mimo jiné) problematika nezaměstnanosti na venkově na příkladu okresu Písek a Tábor, jsme přistoupili ke srovnání míry nezaměstnanosti mezi městy a venkovem okresů - Písek a Tábor (v období let 2000-2004 vždy k 31.12. daného roku). Provedli jsme analýzu statistických dat, které nám poskytl Úřad práce v Písku a Úřad práce v Táboře. Data, která by se týkala průměrné míry nezaměstnanosti za venkovské obce a města během let 2000-2004 (u zvolených regionů), jsme vzhledem k značné časové náročnosti a nižší dostupnosti nezpracovali. Obcí je v článku rozuměno (podle zákona o obcích č. 128/2000 Sb.) základní samosprávné společenství občanů, tvořící územní celek, který je vymezen hranicí území obce. Za venkovské obce jsou v rámci našeho výzkumu považovány (v rámci okresu Písek a Tábor) ty obce, které nepřesáhly 3000 obyvatel. Podle zákona o obcích č. 128/2000 Sb. obec, která má alespoň 3000 obyvatel, je městem, pokud tak stanoví předseda Poslanecké sněmovny po 76
Kontakt 1-2/2005
vyjádření vlády. CHARAKTERISTIKA OKRESU PÍSEK A TÁBOR Z HLEDISKA ZAMĚSTNANOSTI Z hospodářského hlediska je okres Písek okresem průmyslově zemědělským. Průmysl je soustředěn do tří největších měst okresu – Písku, Milevska a Protivína. Míra nezaměstnanosti se v okrese Písek během roku 2004 pohybovala mírně pod průměrem ČR a nad průměrem Jihočeského kraje. Z hlediska zaměstnanosti, jak uvádí Úřad práce v Písku (Úřad práce v Písku, 2004), převládají v okrese menší firmy. Značnou část zaměstnavatelů tvoří firmy s počtem do 50 zaměstnanců. Mezi největší firmy se sídlem na okrese Písek patří dlouhodobě Jitex Písek, a.s., s celkovým počtem 859 zaměstnanců (v roce 2004) a ZVVZ, a.s., s 1 085 (v roce 2004) zaměstnanci pracujícími v okrese Písek. Také okres Tábor je možné z hlediska hospodářského charakterizovat je region průmyslově zemědělský, přestože je druhým nejprůmyslovějším okresem v republice. Na okrese Tábor, jak uvádí Úřad práce v Táboře (Úřad práce v Táboře, 2004), tvoří převážnou většinu firmy s počtem pracovníků v kategorii do 200 zaměstnanců. Mezi největší zaměstnavatele na okrese Tábor patří Kovosvit Mas, a.s., kde počet zaměstnanců činí 1042 (v roce 2004), okresní nemocnice Tábor s celkovým počtem 913 zaměstnanců (v roce 2004), Brisk Tábor, a.s., Faurecia Lecotex, a.s., a Silon, a.s. Okres Tábor je charakteristický větší koncentrací průmyslu, která se zpětně pozitivně odráží v zaměstnanosti, respektive nezaměstnanosti daného regionu. Táborský region patří z hlediska zásad urbanistiky mezi tzv. městské regiony. Na Táborsku se podél hlavní silnice a železnice vyvinula významná aglomerizovaná osa měst Tábor Sezimovo Ústí – Planá nad Lužnicí, s pokračováním do Soběslavi a Veselí nad Lužnicí. Ve srovnání s ostatními regiony v České republice se okres Tábor řadí mezi regiony s nejnižší mírou nezaměstnanosti. Průměrná míra nezaměstnanosti během roku 2004 se dostala pod průměrnou hodnotu nezaměstnanosti v Jihočeském kraji. Mezi dlouhodobě neobsazenými místy se na okrese Písek a Tábor objevují místa šiček a švadlen, svářečů a nástrojařů. V sezóně se zvyšuje poptávka po kuchařích, číšnících, stavebních profesích. Na okrese Tábor se pak objevuje poptávka po učitelích jazyků. Na okrese Písek patří mezi dlou-
DISKUSE Vliv převážně zemědělsky orientovaného okresu Písek se v jistém - nepříliš pozitivním smyslu odráží na celkové zaměstnanosti jeho obyvatel. Hudečková uvádí jako jeden z důvodů úbytku pracovních příležitostí v zemědělství přezaměstnanost z 80. let, ke které došlo po vzrůstu atraktivity zemědělské práce a růstu úrovně bydlení na venkově. Zásadně se pak projevuje vliv transformace zemědělské výroby v ČR devadesátých let 20. století a trend celkového snižování počtu pracovníků v zemědělství, charakteristický pro země Evropské unie. (Hudečková, 1995) Veleba uvádí, že výroba v zemědělství se od roku 1990 snížila o 35 %, pracovní místa o více jak 50 %. (Úřad práce v Písku, 2004) Nabídka pracovních příležitostí v zemědělství je dlouhodobě nízká a se svým převážným zaměřením na mladé kvalifikované dělníky naráží na nezájem.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
hodobě neobsazená místa profese dělníků v dřevovýrobě. Hlavní skupiny ohrožené nezaměstnaností na okrese Písek a Tábor jsou v průměru totožné se skupinami nezaměstnaných v celé ČR – uchazeči s dobou evidence delší než 12 měsíců; absolventi škol a mladiství; ženy pečující o děti do 15 let věku; osoby se ZPS; uchazeči nad 50 let; uchazeči s kombinovanými handicapy, např. mladiství s neúplným vzděláním, starší uchazeči se zdravotním omezením a základním vzděláním. A konečně skupina uchazečů z odlehlých oblastí okresu se špatným dopravním spojením. Z hlediska členění okresu Písek na jednotlivé mikroregiony se nejnižší míra nezaměstnanosti projevuje v mikroregionu Písek. Nejvyšší míra nezaměstnanosti se projevuje v mikroregionu Milovice a mikroregionu Milevsko. Z hlediska členění okresu Tábor na jednotlivé mikroregiony dosahuje nejvyšších hodnot míry nezaměstnanosti – mikroregion Jistebnicko a Veselsko. Naopak mikroregion Táborsko, kde je soustředěna většina výrobních podniků okresu, dosahuje nejnižší míry nezaměstnanosti. Ve zprávě Úřadu práce Písek jsou podrobně popsány způsoby řešení zaměstnanecké politiky. Pomoc Úřadu práce vychází: - z podpory vytváření pracovních míst v oblastech s malou podnikatelskou aktivitou; - z rekvalifikace osob s obtížně umístitelnou kvalifikací na současném trhu práce; - z podpory vytváření míst pro odbornou praxi absolventů škol a na veřejně prospěšné práce pro obtížně umístitelné uchazeče, z poskytování příspěvku na provoz chráněných dílen.
Nevyhovující platové podmínky a fyzická náročnost zemědělské výroby jsou jedním z důvodů. Problematickou však zůstává skupina obyvatel, která po uvolnění ze zemědělské výroby zůstala bez práce. Sociální profil této skupiny obyvatel venkova je možné charakterizovat jako skupinu obyvatel s nízkým vzděláním, s nedostačujícími zkušenostmi pro samostatné podnikání, která naráží na celou řadu problémů při snaze o vlastní pracovní uplatnění. Venkov se stále potýká se značným investorským nezájmem. Blízkost větších podniků ve městech okresu Tábor však vytváří jisté podnikatelské příležitosti i pro sousední venkovské obce na venkově zmíněného okresu. Pro venkov okresu Tábor je například charakteristický vyšší počet větších podnikatelských subjektů oproti venkovu okresu Písek, kde převládají drobné živnosti. Specifickou skupinu nezaměstnaných na trhu práce na venkově pak tvoří ženy. Ženy v zemědělství se dokonce nacházejí po svém uvolnění ze zaměstnání v zemědělství v tíživější situaci proti celkově špatné situaci zaměstnanosti žen v ČR. Bohužel data získaná z Úřadů práce v Písku a Táboře přímo neposkytují přesný počet nezaměstnaných žen za jednotlivé venkovské obce obou okresů. Je však možné se i na základě analýzy trhu práce na okrese Písek a Tábor domnívat, že situace bude v obou okresech shodná s celorepublikovým průměrem. V novém zákonu o zaměstnanosti č. 435/2004 Sb. je posílen princip rovného zacházení a ochrana proti přímé i nepřímé diskriminaci z důvodu pohlaví. Nově se zavádí příspěvky na zapracování uchazečů s horšími šancemi na uplatnění, k nimž je (podle zmíněného zákona) možné zařadit těhotné ženy. Další z problematických oblastí venkova se pak týká špatné dopravní dostupnosti obyvatel venkova do měst, kdy na venkově funguje převážně nedostačující počet spojů hromadné dopravy. Problém nezaměstnanosti je také jedním z nejdůležitějších sociálních problémů ve všech evropských státech. Má významná specifika podle regionů a také podle toho, zda se jedná o městské, nebo venkovské oblasti. Příčinu vysoké nezaměstnanosti v EU je možné nalézt především ve ztrátě konkurenceschopnosti řady průmyslových podniků i celých odvětví v důsledku nižší produktivity práce. Jako další příčinu je možné uvést silnou konkurenci kapitálově silnějších států, jako jsou USA, Japonsko a země jihovýchodní Asie. V neposlední řadě se na nezaměstnanosti podílí i neustálý příliv levné pracovní síly – emigrantů z Asie, Afriky a Latinské Ameriky. V současné Kontakt 1-2/2005
77
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
době se na trhu práce v některých zemích EU promítla i společná měna Evropské unie EURO. V jistém podobném smyslu by se však dala interpretovat také současná situace na trhu práce v ČR. Nedostatek pracovních příležitostí je zvláště citelný ve venkovských oblastech EU. Tam, kde už však existují dostupná pracovní místa, mohou být platy zaměstnanců nízké. Podniky mohou být tak přitahovány k venkovským oblastem kvůli existenci takto nízko placených pracovních sil. Zaměstnavatelé mohou tak být schopni najmout pracovníky pod úrovní převládající mzdy, pokud byli dlouho nezaměstnaní a chtějí se vrátit do práce. Gillarová uvádí že společenství, která jsou postižena dlouhodobou a převládající nezaměstnaností, jsou navíc zatížena jistou mírou monotonie, apatie a pesimismu, které sociologové definují pojmem unavená společenství. Taková společenství jsou pak dále charakteristická celkově nižší mírou motivace a schopností jednotlivce se s dlouhodobou nezaměstnaností vypořádat. (Gilarová, 2003) Podobně charakterizuje negativní důsledky dlouhodobé nezaměstnanosti Mach. Dlouhodobá nezaměstnanost vede ke ztrátě kvalifikace pracovníka: ztráta sebedůvěry, pocit neužitečnosti, porušuje se jeho fyzické a psychické zdraví, zvyšuje se sklon k alkoholismu, drogám, zločinnosti. (Mach, 1995) VÝSLEDKY V tab. 1 je provedeno vyhodnocení míry nezaměstnanosti za jednotlivé roky 2000-2004 vždy k 31.12. daného roku v případě měst okresu Písek a v případě venkovských obcí okresu Písek. Dále jsme samostatně vyhodnotili míru nezaměstnanosti za jednotlivé roky 2000-2004 vždy k 31.12. daného roku v případě měst okresu Tábor a v případě venkovských obcí okresu Tábor – tab. 2. Vývoj průměrné míry nezaměstnanosti za roky
2000-2004 okresu Písek a Tábor jsme zachytili společně s průměrnou mírou nezaměstnanosti v Jihočeském kraji a průměrnou mírou nezaměstnanosti v ČR v tab. 3. Vzhledem k obecně tradičně širšímu komplexu specifických problémů sociálního profilu venkova je možné předpokládat, že oblast nezaměstnanosti na venkově okresu Písek a Tábor dozná během pětiletého období (2000-2004) ve srovnání s městy uvedených okresů jistých rozdílů. Dále je možné předpokládat, že se existence aglomerizované trasy měst Tábor - Sezimovo Ústí – Planá nad Lužnicí, s pokračováním do Soběslavi a Veselí nad Lužnicí pozitivně odrazí nejen v nižší míře nezaměstnanosti na úrovni celého okresu a měst v porovnání s okresem Písek, ale rovněž na úrovni venkovských obcí okresu Tábor. Jak je z tab. 1 a tab. 2 patrné, rozdíl v nezaměstnanosti mezi venkovem a městy obou okresů je v případě okresu Písek i v případě okresu Tábor (za sledované období 2000-2004) zřejmý. Zřejmý je také rozdíl mezi celoročními mírami nezaměstnanosti mezi oběma okresy (tab. 3) a zřejmé jsou rovněž rozdíly venkova a měst u obou okresů. Aglomerizovaná trasa měst okresu Tábor se pozitivně promítla na úrovni celého okresu - průměrná míra nezaměstnanosti (2000-2004) na okrese Písek je 7,67 % a na okrese Tábor 5,59 % (viz tab. 3). Pozitivně se aglomerizovaná trasa měst okresu Tábor promítla (byť nepříliš výrazně) na úrovni táborského venkova. Rozdíl mezi městy a venkovem k 31.12. roku 2000-2004 činil v případě okresu Tábor 0,52 %, v případě okresu Písek pak 0,89 % (viz tab.1 a tab. 2). Vyšší rozdíl v míře nezaměstnanosti mezi městy a venkovem na okrese Písek (proti okresu Tábor) se projevil v každém z let sledovaného období (viz tab. 1 a tab. 2). na okrese Písek (proti okresu Tábor) se projevil v každém z let sledovaného období (viz tab. 1 a tab. 2).
Tab. 1: Okres Písek – míra nezaměstnanosti (uvedena v %) k 31.12. daného roku Rok 2000 2001 2002 2003 2004 Průměr za sledované období
78
Kontakt 1-2/2005
Venkovské obce(%) 8,54 6,61 9,30 9,50 8,40 8,47
Města (%)
Rozdíl v nezaměstnanosti mezi obcemi a městy (%)
7,76 6,54 8 8,20 7,40
0,78 0,07 1,30 1,30 1,00
7,60
0,89
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 2: Okres Tábor – míra nezaměstnanosti (uvedena v %) k 31.12. daného roku
2000
Venkovské obce(%) 5,92
2001
4,89
4,84
0,05
2002
6,37
5,77
0,60
2003
7,20
6,45
0,66
2004
6,54
5,77
0,77
6,18
5,64
0,52
Rok
Průměr za sledované období
Města (%)
Rozdíl v nezaměstnanosti mezi obcemi a městy (%)
5,38
0,54
(Grantový projekt „Trvale udržitelný rozvoj venkova“) Tab. 3: Celoroční průměr míry nezaměstnanosti daného roku (uvedeno v %) Rok 2000
Písek (%)
Tábor (%)
Jihočeský kraj (%)
ČR (%)
7,13
5,1
5,82
8,8
2001
7,62
5,27
6,03
8,1
2002
8,38
5,67
6,65
7,3
2003
8,43
6,39
6,96
7,8
2004
6,77
5,53
5,91
9,08
7,67
5,59
6,27
8,22
Průměr za sledované období
ZÁVĚR Slabá perspektiva v tvorbě pracovních míst, pokles reálných příjmů, tradiční málo inovační pohled na zemědělskou výrobu ve spojení s apatií lidí a slabou podnikatelskou kulturou - to vše vede ke snížení využití potenciálu venkova, které je zvýšeně specifické pro některé regiony. Příkladem jistých regionálních odlišností v oblasti zaměstnanosti venkova mohou být venkovské oblasti okresu Písek a okresu Tábor. Aglomerizovaná osa měst okresu Tábor se pozitivně ve sledovaném období let 2000-2004 promítla do nižší míry nezaměstnanosti jak na úrovni měst, tak na úrovni venkova okresu Tábor, oproti míře nezaměstnanosti venkova a měst okresu Písek. Rovněž rozdíl v míře nezaměstnanosti v období let 2000-2004 mezi městy okresu Tábor a venkovem okresu Tábor byl nižší oproti rozdílu měr nezaměstnanosti mezi městy a venkovem okresu Písek. Silné podnikatelské zázemí ve městech okresu Tábor vytváří sekundárně rovněž předpoklady pro rozvoj podnikatelské aktivity na venkově okresu Tábor.
Venkovské regiony je současně potřeba posílit finančně. Jedním z řešení, které odpovídá požadavkům místní samosprávy, je ponechání většího objemu vytvořených daní. Možnost rozvoje zaměstnaneckých příležitostí na venkově je možno nalézt v podpoře drobného podnikání, v rozvoji služeb, v rozvoji turistiky a možnosti několika zaměstnání zemědělců. Například systém podpor regionálního rozvoje v Evropské unii, který tvoří více než 30 % všech rozpočtových prostředků EU, vychází právě z uvědomění si nezbytnosti takového přístupu. Systém podpor v zemědělství pak vytváří přes 50 % všech rozpočtových prostředků EU. Oblast venkova a zemědělství je možné podpořit prostřednictvím programových dokumentů Horizontální plán rozvoje venkova (HRDP) a Operační program „Rozvoj venkova a multifunkční zemědělství“ (OP), kdy Česká republika může využívat finančních prostředků ze strukturálních fondů EU. Horizontální plán rozvoje venkova a Operační program „Rozvoj venkova a multifunkční zemědělství“ bude v budoucnu Kontakt 1-2/2005
79
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
nahrazen jednotným programem Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova (EAFRD). V rámci Operačního programu „Rozvoj venkova a multifunkční zemědělství“ (OP) a Horizontálního plánu rozvoje venkova (HRDP) je tak možné kromě celé řady dalších oblastí nalézt například důležitou podporu pro: investice do zemědělského majetku; zlepšení zpracování zemědělských výrobků; podporu zemědělství v méně příznivých oblastech a oblastech s environmentálními omezeními; podporu chovu ryb; podporu rozvoje lesního hospodářství a v neposlední řadě podporu agroturistiky. V gesci Ministerstva pro místní rozvoj je pak (v rámci pomoci strukturálně postiženým regionům, hospodářsky slabým a příhraničním oblastem) nasměrována pomoc prostřednictvím programů REGION, VESNICE, PREFERENCE, REGENERACE, HRANICE a PROVOZ. Společně s Ministerstvem průmyslu a obchodu je připraven program ZÁRUKA. Také Podpůrný a garanční rolnický a lesnický fond, a.s., (PGRLF) zaměřuje svoji pomoc na rozvoj podnikání, se zaměřením na pomoc v zemědělské a lesnické prvovýrobě. Hlavním posláním je podpora úvěrů poskytovaných obchodními bankami podnikům v těchto výrobních sektorech pomocí záruk jistiny úvěru a dotacemi bankovních úvěrů. Další z podpor nasměrovaných na pomoc malému a střednímu podnikání může vycházet z Českomoravské záruční a rozvojové banky, a.s. Rozsah podpor nasměrovaných do venkovského prostoru, vycházejících ze státního rozpočtu a z podpůrných fondů EU, je potřeba obyvateli venkova v co největší míře využít. Otázkou
však často zůstává odpovídající ochota k aktivní změně v přístupu člověka, který je dlouhodobě nezaměstnán. Podstatný pilíř podnikatelské aktivity na venkově však tvoří rovněž odpovídající úroveň technické infrastruktury, s kterou se řada obcí (v současné době) stále ještě potýká. Také úroveň spojů veřejné hromadné dopravy je oblastí, která je dlouhodobě kritizována a bez jejíž adekvátní úrovně je množství zaměstnaneckých příležitostí pro obyvatele venkova značně omezené. LITERATURA Gilarová, P. 2003: Marienthal – město nezaměstnaných. Semestrální práce do předmětu Klasické sociologické výzkumy. Univerzita Karlova v Praze, katedra sociologie a sociální politiky, prosinec 2003, http://www.plus-research.cz Hudečková, H. 1995: Reprezentace zemědělství v sociální změně českého venkova. Zemědělská ekonomika, r. 41, s. 477-480 Mach, M. 1995: Makroekonomie II. VŠE v Praze, Praha, 1995, s. 114-134 Veleba, J. 2002: Oživit náš venkov. Strana venkova – Spojené občanské síly. Tiskové zprávy, srpen 2002, http:/alois.ktct.cz/tiskove –zprávy/ SVSOS.htm Úřad práce v Písku – oddělení trhu práce: Situace na trhu práce v okrese Písek v roce 2004, Písek 2004 Úřad práce v Táboře – oddělení trhu práce: Situace na trhu práce v okrese Tábor v roce 2004, Tábor 2004 Zákon o zaměstnanosti č. 435/2004 Sb., http: www.sagit.cz/pages/prehlrub.asp?cd=30&typ=c
Marie Drlíková, [email protected] Zuzana Tupá, [email protected]
80
Kontakt 1-2/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
NIEKTORÉ OSOBITOSTI SOCIÁLNEHO PORADENSTVA A SUPERVÍZIE V SOCIÁLNEJ PRÁCI Centrain special features of social advisory activity and supervision in social work
Milan Schavel
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra aplikovanej sociálnej práce Summary The present contribution considers certain specific features of the social advisory activity and supervision in the social work. It indicates differences between psychological and social advisory activities. The second part is aimed at the supervision in connection with a brief historical cross section, at delimiting that concept and characterization of the supervisor. Certain particular problems are conclusively presented concerning the use of the supervision in the social practice. Key words: social advisory activity – supervision – social client – social advisor – supervisor – supervisant – barriers in supervision Súhrn Tento príspevok sa zaoberá niektorými špecifikami sociálneho poradenstva a supervízie v sociálnej práci, príspevok poukazuje na rozdiely medzi psychologickým a sociálnym poradenstvom. Druhá časť je venovaná supervízii v kontexte stručného historického prierezu, vymedzenia pojmu a charakteristike supervízora. V záverečnej časti sú prezentované niektoré konkrétne problémy s využitím supervízie v sociálnej praxi. Kľúčové slová: sociálne poradenstvo - supervízia - sociálny klient - sociálny poradca - supervízor supervizant - bariéry v supervízii. ÚVOD Myšlienka zaoberať sa sociálnym poradenstvom a supervíziou vznikla po prvých kontaktoch so sociálnymi pracovníkmi štátnej správy, samosprávy a množstva občianskych združení. Táto skúsenosť ukázala, aký obrovský priestor sa vytvára pre neustále skvalitňovanie sociálno – poradenskej intervencie, aké problémy odráža v sebe samotná prax. Na jednej strane je to množstvo nedostatočne pripravených odborníkov pre prácu s klientom a na strane druhej ich obrovský záujem o ďalšie vzdelávanie. Sekundárne sa objavuje aj množstvo ďalších problémov ako napríklad vonkajšie podmienky, ktoré ovplyvňujú kvalitu sociálneho poradenstva. Ide najmä o podmienky pre prácu s klientom, čas na prácu s klientom a v neposlednom rade aj charakter samotnej inštitúcie, ktorá svojou atmosférou, organizáciou a zameraním činnosti ovplyvňuje kvalitu poskytovaného poradenstva. Určitou alternatívou pre skvalitňovanie práce
s klientom je vo využití supervízie v sociálnej práci. Sociálny pracovník, ktorý pracuje s klientom a rieši jeho sociálne problémy, by mal prijímať supervíznu pomoc ako samozrejmú súčasť svojej práce tak, ako to je aj v iných krajinách. Inšpirácie nachádzame najmä v Nemecku, kde je vypracovaný k poskytovaniu supervízie premyslený a overený systém. Supervíznu pomoc podporuje aj neustála požiadavka poradcov prijať supervíziu s cieľom overiť si svoje intervenčné postupy a zároveň si odpovedať na otázku: „Robím to dobre“? SOCIÁLNE PORADENSTVO Problematika sociálneho poradenstva sa stáva aktuálnou v období, kedy sa kumulujú sociálne problémy. V súčasnej dobe sa neustále zvyšuje počet ľudí, ktorí sú odkázaní na pomoc štátu, nachádzajú sa v sociálnej a hmotnej núdzi a nie sú schopní riešiť svoje problémy bez pomoci inej zainteresovanej osoby alebo inštitúcie. Sociálne Kontakt 1-2/2005
81
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
poradenstvo ako pojem, ale aj ako nástroj praktického uplatňovania sociálnej pomoci, prechádza v súčasnosti určitým vývojom. Genéza formovania jeho pojmového a obsahového vymedzenia nemá dlhodobú históriu. Konkrétna definícia tohto pojmu sa objavuje na Slovensku medzi odbornou verejnosťou až v zákone o sociálnej pomoci č. 195/1998 Z. z., kde je definované nasledovne: „Sociálne poradenstvo je odborná činnosť zameraná na zistenie rozsahu a charakteru hmotnej núdze alebo sociálnej núdze, na zistenie príčin jej vzniku, na poskytnutie informácií o možnostiach riešenia hmotnej alebo sociálnej núdze a na usmernenie občana pri voľbe a uplatňovaní foriem sociálnej pomoci“. Sociálne poradenstvo sa podľa tejto definície zameriava na aktivizáciu klienta pri riešení sociálnej kolízie, chápe sa ako určitá forma riešenia hmotnej a sociálnej núdze, ktorá pomáha občanovi získať informácie o svojich nárokoch, vyplývajúcich zo systémov sociálneho zabezpečenia občana (poistenie, podpora, pomoc), alebo zo systému zamestnanosti. Tieto informácie môžu byť poskytované aj v spolupráci s jednotlivými rezortmi, ktoré s riešením konkrétnej situácie súvisia. V systéme sociálnej pomoci plní sociálne poradenstvo dve základné úlohy: • zabezpečovať na jednotlivých úrovniach štátnej správy, samosprávy a neštátnych subjektov prostredníctvom príslušných pracovníkov plnú informovanosť o nárokoch, ktoré vyplývajú pre občanov z právnych noriem upravujúcich systémy sociálnej ochrany, prípadne poskytovať informácie občanom v prípade potreby a tiež konkrétnu pomoc prostredníctvom poradenských zariadení a inštitúcií, • pomáhať občanom v núdzi prostredníctvom odborných poradenských aktivít vrátane sociálnej terapie (Baumruková a kol., 1997). Pomerne širšie charakterizuje sociálne poradenstvo Strieženec (1999), ktorý ho vníma ako profesionálnu odbornú činnosť, vykonávanú odborníkom a založenú na vzťahu, podpore, pomoci, rozvoji, optimálnom uplatnení klienta a jeho reálnej orientácii v živote. Sociálne poradenstvo slúži na odstránenie, zmiernenie negatívnych návykov alebo spôsobov správania klienta a jeho začlenenie do spoločenského rámca, rodiny, pracovného kolektívu, komunity. Autori nemeckého slovníka sociálnej práce (1993) priraďujú sociálnemu poradenstvu v právnom štáte centrálnu funkciu. Sociálne poradenstvo umožňuje na báze dobrovoľnosti interakciu so sociálne slabšími skupinami, ich 82
Kontakt 1-2/2005
integráciu s prihliadnutím na chyby v správaní, ktoré ich vyčleňujú zo spoločnosti. Schiling (1999) definuje sociálne poradenstvo ako cielené a kontrolované odborné správanie profesionálne pripraveného človeka, namiereného na odstránenie bezradnosti, problémov a konfliktov pomocou metodického pôsobenia. Môžeme konštatovať, že sociálne poradenstvo má svoju teoretickú bázu, opiera sa najmä o zdroje z iných spoločensko-vedných disciplín, predovšetkým zo psychológie, sociológie, pedagogiky, filozofie, medicíny, práva, etiky, ale predovšetkým o sociálnu prácu. Predmetom sociálneho poradenstva je podľa Gaburu (2004) predovšetkým širšia oblasť medziľudských vzťahov, rast a dozrievanie jedinca, spôsob sebarealizácie, zvládnutie sociálnych rolí, riešenie kríz a konfliktov bez psychopatologických rysov, hľadanie hodnôt a zmyslu života klienta v rôznych sociálnych situáciách, zvyšovanie kvality života a kvality sociálneho prostredia. Cieľovou skupinou v sociálnom poradenstve sú ľudia, ktorí sú schopní za podpory poradcu samostatne zvládnuť svoju životnú situáciu a prevziať zodpovednosť za svoje konanie a ďalšie fungovanie v spoločnosti. Pri vymedzení pojmu sociálneho poradenstva sa ďalej zamýšľame predovšetkým nad rozdielmi, prípadne spoločnými východiskami sociálneho a psychologického poradenstva. Gabura (2004) hovorí, že prvé náznaky diferenciácie psychologického poradenstva formuluje už Coffey, ktorý poukázal na potrebu rozlišovať medzi poradenstvom psychoprocesu (poradenstvo orientované na osobnosť a intrapsychické konflikty) a na poradenstvo socioprocesu, ktoré sa zameriava na optimálne fungovanie klienta a jeho správanie v konkrétnej spoločnosti. V minulosti sa poradenstvo veľmi rigorózne spájalo najmä so psychoterapiou a zabúdalo sa na zložitosť problémov súvisiacich s jeho spoločenským prostredím. Gabura (tamtiež, s. 28) ďalej uvádza, že niektorí odborníci v oblasti poradenstva, ktorých v tomto období (50. roky) reprezentoval najmä Vance Pleavy, preferovali samostatné formovanie sociálneho poradenstva, ktoré by bolo založené na sociálnej podpore, participácii, učení a smerovalo by k optimálnemu fungovaniu klienta v spoločnosti v zmysle jeho primeranej sociálnej adaptácie. Psychologické poradenstvo aj v súčasnosti predstavuje osobitný druh služieb človeku – jednotlivcovi, dvojici, skupine alebo inštitúcii. Uskutočňuje sa v špecifickom type medziľudského vzťahu, v špecifickej sociálnej situácii. Psychologické poradenstvo sa
SUPERVÍZIA Slovo supervízia má v praxi viaceré významy, pri jeho analýze zisťujeme, že super (lat.) – v cudzích zložených slovách znamená nadpriemernosť, prehnanosť do kvantity ako aj kvality, nad-, naj- a druhá časť slova, vízia (lat.) – vidina, zjavenie, prelud, zjav, tvár, poverčivé videnie do budúcnosti, básnická predstavivosť Špaňár (1969). V anglicko-slovenskom slovníku sa uvádza, že slovo supervision (angl.) znamená dohľad,
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
uskutočňuje v interakcii psychológ – klient, vzťah je založený na emocionálnych a behaviorálnych zložkách. Poradenský psychológ pomáha klientovi poznať seba samého, svoje schopnosti, osobné vlastnosti, snaží sa, aby klient pochopil svoju minulosť, podporuje jeho osobnostný vývin. Od poradenských psychológov sa očakáva, aby: • sprostredkovávali kvalifikované rady, návody, informácie, • rozpracovávali metódy, techniky a organizačné formy poradenského procesu, • vystupovali v špecifických funkciách odborného konzultanta a experta, • vystupovali ako diagnostici, učitelia psychologického rastu – intrapersonálneho a interpersonálneho rozvoja osobnosti, • vystupovali ako aplikátori špecifických foriem psychoterapie v poradenstve a v práci so skupinami (Koščo, 1987). Rozdiel medzi týmito dvoma poradenstvami vidíme v tom, že psychologické poradenstvo sa zameriava na človeka, jeho osobnosť, vlastnosti, poznanie seba samého. V sociálnom poradenstve je veľmi dôležitý širší pohľad na človeka ako osobnosť a zároveň prostredie, v ktorom vyrastá a v ktorom sa pohybuje. Týmto prostredím môžu byť kamaráti, kolegovia v práci, rodičia, susedia apod. Cieľom sociálneho poradenstva by mala byť konkrétna pomoc pri riešení obtiažnej sociálnej situácie klienta, a to buď priamo činnosťami, ktoré vedú k zmierneniu alebo odstráneniu príčin a ich dôsledkov. Ďalším cieľom je aj poskytovanie základných informácií, ktoré umožňujú orientáciu v možnostiach, ktoré sa jedincovi v nepriaznivej sociálnej situácii naskytnú. V sociálnom poradenstve je veľmi dôležité motivovať klienta k aktivite, k riešeniu svojej situácie vlastným pričinením. S poskytovaním sociálneho poradenstva je priamo spojená aj supervízia, ktorá by mala byť prirodzenou súčasťou sociálno-poradenskej intervencie orientovanej na zlepšenie sociálnej situácie klienta.
dozor, dozerať na, kontrola, riadenie, vedenie, inšpekcia atď. Supervízia v sociálnej práci sleduje z hľadiska svojej problematiky tie isté ciele ako v iných odboroch. Bez ohľadu na prostredie, kde sa aplikuje, má niektoré spoločné úlohy, napr. skvalitňovanie práce, predchádzanie chybám, prínos alternatívnych postupov. Je to učenie prostredníctvom kognitívno-behaviorálnej reštrukturalizácie a je jedným z najúčinnejších prostriedkov ďalšieho vzdelávania, podpory, prípadne odbornej kontroly. Supervízia je podľa Scherpnera (1999) poradenská metóda, ktorá sa využíva pre zabezpečenie a zvýšenie kvality profesionálnej práce, vzťahuje sa na psychické, sociálne a inštitucionálne faktory. Matoušek (2001) definuje supervíziu ako výcvik opretý o rozbor prípadov, ktorými sa školenec vo svojej praxi zaoberá. Supervízia bráni sociálnemu pracovníkovi upadnúť do stereotypov, prináša mu alternatívne pohľady na riešenie klientovho problému, je prostriedkom skvalitňovania práce s klientom. Proces supervízie je definovaný tým, že sociálny pracovník pracuje za účasti supervízora, alebo osobne či prostredníctvom iných médií referuje o prípade s cieľom niečo pochopiť, niečo sa naučiť, niečo zmeniť. Súčasne mu supervízia môže prinášať emocionálnu ventiláciu, minimalizáciu neistôt, profesionálnu podporu a prevenciu syndrómu vypálenia. Supervízia monitoruje vzťahovú situáciu napriek tomu, že sama je často zameraná na vzťah sociálny pracovník klient. Tento vzťahový rámec často umožňuje sociálnemu pracovníkovi pochopiť situáciu samotného klienta i proces práce s ním. Situácia supervizanta je aj náročná tým, že je dvakrát vzťahovo viazaný (vzťah ku klientovi a vzťah k supervízorovi), čo môže do procesu vnášať určitú konfúziu rolí. Zavedenie supervízie v praxi pomáhajúcich profesií prešlo určitým prirodzeným vývinom. Využitie supervízie bolo najmä doménou psychológov, svoje opodstatnenie nachádzala supervízia najmä v psychoterapii. Táto skúsenosť sa postupne transformovala aj do ostatných profesií, v ktorých centre pozornosti bol človek odkázaný na pomoc kompetentného odborníka. O postupné využitie supervízie v sociálnej práci sa okrem iných podľa Gaburu (2004) zaslúžila aj Mary Richmondová, ktorá prostredníctvom svojej knihy Social Diagnosis v roku 1917 ako prvá poskytla ďalším odborníkom metódu pre systematické poskytovanie pomoci a prispela Kontakt 1-2/2005
83
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
k profesionálnemu rozvoju sociálnej prípadovej práce. Jej myšlienky boli odkazom pre postupné formovanie supervízie. Svojich spolupracovníkov orientovala prostredníctvom supervízie k spracovaniu kvalifikovanej sociálnej diagnózy a zostaveniu správneho plánu riešenia sociálneho problému. Ďalší vývin spoločenských vied smeroval k poznaniu, že len remeselnícky (technokratický) spôsob riešenia problému nie je vhodný najmä tam, kde zohráva významnú úlohu vzťah. Neskôr Reynolds v roku 1942 v tejto súvislosti hovorí, že supervízor musí v rámci supervízneho vzťahu poskytnúť supervizantovi maximum stimulujúcich podnetov pre načerpanie nových myšlienok ako podnetov pre ďalšiu prax. Ako prvý tiež prostredníctvom pojmu „back seat driving“ (riadenie zo zadného sedadla) upozorňuje na nebezpečie, pri ktorom supervízor vidí miesto supervizanta svojho klienta. Podľa Gaburu (2004) taktiež Charlotte Towleová vidí v supervízii jedinečnú možnosť individuálneho vedenia ľudí, ktorí síce disponujú dostatočnými vedomosťami, ale majú v praxi ešte dostatok skúseností. Jedným zo zakladateľov supervízie, tak ako ju poznáme dnes, je aj maďarský, neskôr britský psychoanalytik Michael Bálint. Jeho kľúčová kniha „Lekár, jeho pacient a choroba“ vyšla v roku 1957. Bálintovské surpevízne sedenia sa od začiatku odlišovali od bežných didaktických seminárov postavených na prednáškach a akademických diskusiách, od kazuistických seminárov uspokojujúcich sa s racionálnym posudzovaním pacienta a liečby. Líšili sa od výcvikových psychoterapeutických skupín, ktoré sa naopak spravidla zameriavajú na osobné problémy terapeutov a ich osobný a profesionálny rast prostredníctvom intenzívnej sebareflexie. Do Československa sa bálintovský prístup dostal v 80. rokoch. Neskôr sa ukázal ako metóda, ktorá sa dá použiť pre oveľa širší záber pomáhajúcich profesií než len pre psychoterapeutov. Tento prístup sa využíval na Slovensku s veľkým úspechom a doposiaľ sa uplatňuje v práci lekárov, sudcov, sociálnych pracovníkov, učiteľov apod. Prvé náznaky formovania systematickej, profesionálne špecializovanej supervízie sa objavili v bývalom Československu až začiatkom 70. rokov, kedy sa začal budovať systém výcvikov v psychoterapii. Odborne pripravení supervízori začali budovať systém vnútornej supervízie pre svojich kolegov. Väčšina týchto pracovísk, ktoré majú dnes už zmenený názov na Centrá poradensko-psychologických služieb, participuje na fungujúcom vnútornom systéme supervízie. V roku 1999 na podnet nemecko-slovenskej 84
Kontakt 1-2/2005
pracovnej skupiny pre vzdelávanie sociálnych pracovníkov Ministerstvo práce, sociálnych vecí a rodiny SR spolu s partnerským ministerstvom Spolkovej republiky Nemecko podporilo projekt odbornej prípravy prvých supervízorov v sociálnej práci. Vďaka vyškoleniu supervízorov a super – supervízorov sa vytvorila na Slovensku profesionalizovaná supervízna sieť ako účinná pomoc vo všetkých oblastiach sociálnych intervencií. Supervízia v sociálnej práci vychádza zo spontánnej potreby zvýšiť kvalitu profesionálnej činnosti. V súčasnosti sa prostredníctvom ďalšieho vzdelávania sociálnych pracovníkov usiluje o prípravu kvalifikovaných supervízorov občianske združenie Asociácia supervízorov a sociálnych poradcov, ktoré vzniklo v roku 2001 a poskytuje okrem certifikovaného vzdelávania sociálnych pracovníkov aj poradenstvo a konzultácie, sociálno-psychologické výcviky a supervíziu. Kvalifikovaný výkon supervíznych činností je závislý predovšetkým od supervízora. Supervízor musí mať dostatok poznatkov, je skúsený a konkrétny vo svojich prejavoch. Jeho výučba musí byť pre začiatočníka primeraná, vie stanoviť ciele a používať techniky spätnej väzby v interakciách počas supervízie. Ideálny supervízor v sociálnej práci by mal byť človek, ktorý preukazuje voči iným rešpekt, empatiu, autentickosť, konkrétnosť, ale aj istú mieru sebaodhalenia v konaní voči začiatočníkovi. Supervízor v sociálnej práci je pripravovaný pre supervidovanie niekoľkých oblastí, spolu so sociálnym pracovníkom môže hovoriť najmä: • o klientoch, chovancoch supervidovaného, ich správaní, problémoch alebo poruchách, o obsahu práce s klientom, • o procese práce s klientom, jeho priebehu v jednotlivých fázach, • o vzťahu medzi supervizantom a klientom, • o tom, čo sa deje medzi supervizantom a supervízorom tu a teraz, čím sa monitoruje pôvodná práca supervidovaného s klientom, • o inštitucionálnom rámci podmienok klienta, v ktorých žije a ktoré ovplyvňujú jeho súčasnú situáciu, • o vzťahoch na pracovisku supervidovaného s nadriadenými a kolegami, ktoré ovplyvňujú jeho prácu. Úspešnosť supervízora sa odvíja aj od jeho kreativity a schopnosti využívať adekvátne techniky, ako sú: • brainstormig, ktorý umožňuje otvorenú exploráciu nových myšlienok a nie je nevyhnutne kritický a obmedzujúci,
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
hranie role, ktoré zúčastneným dáva množstvo možností, ako napr. skúšanie nového správania a nachádzanie nových riešení pre staré problémy, • modelovanie správania, ktoré umožňuje supervízorom, aby demonštrovali určité špecifické spôsoby správania, ktoré môžu neskôr začiatočníci použiť prakticky, • riadenú reflexiu, ktorá dovoľuje supervízorom prehrávanie procesov a dejov z interakcií, ktoré prebehli medzi začínajúcim terapeutom a pacientom, čo napomáha sebapoznaniu začiatočníkov. Viacerí odborníci v oblasti sociálneho poradenstva považujú supervíziu za nevyhnutnú súčasť efektívnej poradenskej práce s klientom. Tento dôležitý prvok sa zatiaľ (napriek tomu, že na Slovensku už môžeme hovoriť o budovaní •
uceleného systému supervíznej pomoci), využíva len ojedinele a v praxi sa stretávame s problémom neprijatia, ba až nezáujmu o supervíziu ako formu skvalitnenia práce s klientom. Dôvody týchto problémov sme mapovali prostredníctvom nenáročného prieskumu, ktorý bol realizovaný v roku 2004, do prieskumu bolo zapojených 425 respondentov – zamestnancov odborov sociálnych vecí úradov práce, sociálnych vecí a rodiny v rámci Slovenska. Výsledky prieskumu okrem iného poukázali, že zavedeniu supervízie bráni predovšetkým nedostatok času, slabá informovanosť o tom, čo supervízia prináša, alebo o supervíziu nie je záujem, prípadne respondenti nevedia, na koho by sa mali obrátiť v prípade záujmu o supervíznu pomoc. Tieto zistenie dokumentuje nasledujúci graf.
Graf č. 1 Bariéry v supervízii
Výsledky prieskumu nám potvrdili aj predpoklad, že sociálni pracovníci sú priveľmi zaťažení svojou prácou, zamestnávateľ nie je schopný vytvoriť adekvátne pracovné podmienky (početnosť zamestnancov v jednej miestnosti, vybavenie miestnosti, vysoké počty klientov v starostlivosti sociálneho pracovníka, nedostatočný časový priestor pre prácu s klientom) čo nepriamo obmedzuje aj možnosť vytvoriť priestor pre supervidovanie práce svojich zamestnancov – sociálnych pracovníkov. Sociálni pracovníci aj napriek tomu, že majú záujem o supervíziu, nie sú schopní a pravdepodobne ani dostatočne odvážni dožadovať sa supervízie v daných pracovných podmienkach a pracovných vzťahoch. Ďalšou prekážkou môže byť aj problém vedúceho zamestnanca, ktorý si supervíziu môže zamieňať s kontrolou, alebo obavami z odhaľovania nedostatkov na pracovisku.
ZÁVER Za posledné obdobie sa na Slovensku venovala problematike sociálneho poradenstva a supervízie dostatočná pozornosť. Napriek tomu, že teoretické rozpracovanie týchto dvoch súčastí práce s klientom ešte nie je zavŕšené, pokladáme tento rámec pre ich praktické využitie v sociálnej praxi za dostatočný. Systémové zavedenie supervidovania poradenskej práce a činností sociálneho pracovníka pri práci s klientom, prípadne aj supervidovanie funkčnosti jednotlivých subjektov, konkrétne pracovných tímov, by riešeniu zložitých sociálnych problémov mohlo len prospieť. LITERATÚRA Baumruková, P. a kol. 1997: Obce, mesta, regiony a sociálne služby. Praha: Socioklub. Gabura, J. 2004: Sociálne poradenstvo. Kontakt 1-2/2005
85
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Bratislava: OZ Sociálna práca. Koščo, J. a kol. 1987: Poradenská psychológia. Bratislava: SPN. Matoušek, O. 2001: Supervize v sociální práci. In: Sociální politika, roč. XXVII, č. 1. Nociar, A. 1996: Úvod do liečby drogových závislostí. Bratislava: Asklepios. Scherpner, M. a kol. 1998: Sprevádzania v praxi
(vedenie), poradenstvo a učenie: princípy sociálnej práce. Dolný Kubín. Schilling, J. 1999: Sociálna práca. Trnava: SAP. Špaňár, J. 1969: Latinsko-slovenský slovník. Bratislava: SPN. Strieženec, Š. 1996: Slovník sociálneho pracovníka. Trnava: AD.
Milan Schavel [email protected]
86
Kontakt 1-2/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
PRÁVNÍ POVĚDOMÍ DĚTÍ Z DĚTSKÝCH DOMOVŮ SE ŠKOLOU (bývalých výchovných ústavů) Legal awareness of children from children homes with school (former educational institutes)
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Jitka Dvořáková1, Jana Čapková1, Karla Dvořáková1, Michal Simandl2 1Jihočeská 2Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta univerzita v Českých Budějovicích, Pedagogická fakulta
Summary In 2004, the research of the legal awareness was implemented with 87 children from children homes with school (former educational institutes). The examination was a part of the project of the Fund of Development of Universities as a topical reaction on the criticism of the council of the UNO for children rights concerning just the children situated in these institutes. The research attempted to bridge one of gaps in the map of monitoring and implementation of the Agreement on Children Rights. Key words: Agreement on Children Rights - legal awareness of children - children homes with school Souhrn Během roku 2004 byl proveden výzkum právního povědomí u 87 dětí z dětských domovů se školou (dříve výchovných ústavů). Šetření bylo součástí projektu Fondu rozvoje vysokých škol, aktuálně tak reagovalo na kritiku Výboru OSN pro dětská práva týkající se právě dětí umístěných v ústavech. Výzkum se pokusil zaplnit jedno z bílých míst na mapě monitorování a implementace Úmluvy o právech dítě. Klíčová slova: Úmluva o právech dítěte - právní povědomí dětí - dětské domovy se školou ÚVOD Úmluva o právech dítěte byla ratifikována Českou republikou v roce 1993. Od této doby podala ČR dvě průběžné zprávy o stavu implementace tohoto mezinárodního dokumentu. Výbor OSN pro práva dítěte (jako monitorovací orgán pro uplatňování úmluvy; dále jen Výbor) na druhou (zatím poslední) zprávu ČR zareagoval v lednu roku 2003 následujícími připomínkami (týkají se právě dětských domovů se školou, dřívějších výchovných ústavů): • Prvotní hledisko (primary consideration), kterým je v ÚPD nejlepší zájem dítěte není dostatečně obsaženo v legislativě a odborníci pracující s dětmi jsou v jeho uplatňování nedostatečně trénováni. • Výbor je znepokojen se zbavováním svobody v ústavních zařízeních a justičních procesech. • Kritika se též týká legislativy, která se jednoznačně nevyjadřuje k zakázání tělesného trestu. • Výbor je velice znepokojen nedostatečnou
•
•
•
•
možností rodičů podílet se na výchově i rozvoji dětí, které byly umístěny do ústavní či jiné alternativní péče. Další znepokojení vyjadřuje nad tím, že umístění dětí v institucích je častým řešením sociálních a krizových situací v rodině (pokazuje na nedostatečnou prevenci a poradenství). Kritika se dále týká nepřiměřeně rozsáhlého počtu dětí umístěných v ústavní péči; příliš dlouhým pobytem v ní; žádnými regulacemi pro přehodnocování umístění dítěte. Výbor je dále znepokojen umisťováním dětí v příliš velké vzdálenosti od rodičů, kteří často nejsou uvědoměni o svých právech na navštěvování; návštěvou rodičů, jež je mnohdy podmíněna chováním dítěte v ústavu; podmínkami a zacházením s dětmi, které často není ve vztahu k jejich rozvíjející se kapacitě a nezajišťuje rozvoj v maximálním možném rozsahu. Další kritika se zaměřuje na ústavy, jež jsou příliš rozsáhlé a individuální přístup v nich je Kontakt 1-2/2005
87
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
k dítěti omezený, dětská participace je minimální. Na tyto kritické připomínky Výboru aktuálně reaguje projekt Fondu rozvoje vysokých škol s názvem Sociální práce vyplývající z Úmluvy o právech dítěte (1115/2004), který byl v průběhu roku 2004 řešen studenty Zdravotně sociální fakulty a Pedagogické fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Cílem projektu bylo zjistit právní povědomí dětí z dětských domovů se školou (dále DDŠ) a na základě zjištěných údajů vytvořit metodiku pro zvyšování informovanosti dětí o Úmluvě o právech dítěte (dále úmluva, ÚPD). METODIKA VÝZKUMU Výzkumným nástrojem se stal mezinárodní dotazník zjišťující právní povědomí vytvořený prof. Gary Meltonem a jeho týmem v Jižní Karolíně. Dotazník byl přeložen do mnoha světových jazyků, a to umožňuje mezinárodní srovnání. K tomuto nástroji byly přidány další otázky, které se týkaly pojmového chápání „dobrého občana“ (doplněny z mezinárodního výzkumu občanské výchovy IEA, realizovaného ve 28 zemích); dále otázky zabývající se přiznáváním práv a povinností dětem i dospělým; doplňující otázky pro děti, které navrhl PhDr. Jiří Kovařík a prof. Jiří Dunovský. Metodou pro výzkum se stal řízený rozhovor (částečně standardizovaná metoda). Rozhovor byl veden individuálně s každým dítětem; trval přibližně čtyřicet pět minut. Začínalo se s obecnými otázkami (např. „Co je to právo?“; „Kdo má práva?“; „Mají děti práva?“ atd.), k jednotlivým odpovědím na otevřené otázky bylo nutné přiřadit číselné kódy podle vytvořených kategorií. Druhou částí dotazníku byly situace (celkem 12 krátkých příběhů), v nichž děti hrdinovi situace právo přiznávaly, či nikoliv. V této části se dále hodnotila úroveň konceptualizace – tzv. pojmového vnímání práva (kterou děti chápou jako autoritativní přikázání - charakteristické pro děti mladšího školního věku; jako spravedlivý nárok, nebo jako abstraktní pojem; úroveň konceptualizace je významně závislá na věku dítěte). Třetí částí byly série otázek, které se týkaly přiznávání práv a povinností dětem i dospělým (tazatelé podle dětských odpovědí kroužkovali ano, či ne). Jako příklad mohou sloužit následující příklady: „Má desetileté dítě právo ukrást něco, když to nikdo nevidí?“; „Má dospělý člověk povinnost mlčet o tom, co se děje doma?“ (celkem 48 otázek). Čtvrtá část rozhovoru se týkala chápání pojmu „dobrý občan“, kde děti jednotlivým výrokům 88
Kontakt 1-2/2005
přiřazovaly následující odpovědi: nedůležité, spíše nedůležité, spíše důležité, velmi důležité a nevím. (Např., „Jak je důležité, aby se dobrý občan řídil zákony?“; „Jak je důležité, aby volil v každých volbách?“ (celkem 15 otázek)). Poslední část rozhovoru byla věnována sedmi doplňujícím otázkám pro děti – jako např. „Kdo si myslíš, že tě má na světě nejraději?“; „Z čeho máš největší strach, obavy?“; „Máš doma svůj vlastní pokoj?“ atd. K otevřeným otázkám bylo nutné vytvořit kategorie a číselně je označit (tzv. zakódovat), otázky uzavřené měly možnosti odpovědí (a jejich kódy) většinou již uvedené v textu samotného dotazníku. CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO SOUBORU Výzkumným souborem se stalo 87 dětí z dětských domovů se školou (z výchovných ústavů, přejmenovaných právě v roce 2004). Celkem jsem se studenty ZSF a PF JU v ČB navštívila pět DDŠ v následujících městech či městských částech – Býchory, Počátky, Praha, Načeradec a Šindlovy Dvory. Zastoupení pohlaví bylo následující: 55 chlapců a 32 děvčat. Nejčastější věkové kategorie dětí byly: 14 (29,9 %), 15 (39 %) a 16 (16 %) let. Respondenti nejčastěji navštěvovali sedmou (13,8 %), osmou (30 %), devátou (32 %) třídu a střední odborné učiliště, příp. střední školu (16,1 %). Děti pobývající v dětských domovech se školou sem byly umístěny na základě rozhodnutí soudu, v naprosté většině případů z důvodu jednání, které, kdyby se objevilo u mladistvých dospělých, by už bylo hodnoceno jako přestoupení zákona (nebo jiné vážnější provinění) a bylo by podle toho i náležitě trestáno.(Dunovský 1997) To znamená, že respondenti z DDŠ tvoří skupinu dětí, které trpí poruchami chování. Poruchy chování tvoří velkou kategorii, do níž je možné zařadit mnohé další jako např. syndrom poruchy pozornosti a hyperaktivity (AD/HD), poruchy učení, poruchu opozičního vzdoru atd. Poruchy chování ve smyslu asociálním je možné považovat za jednu část této rozsáhlé kategorie, která však není nikdy osamocená – většinou jde o kombinaci různých poruch (např. poruchy chování jdou vždy ruku v ruce s poruchami učení atp.). VÝSLEDKY Obecné otázky Děti z DDŠ na otázku č. 1 „Co je to právo?“ v 67,8 % uvádí příklad práva, pouze 11,5 % dětí je schopno podat přijatelnou definici. Samozřejmě
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
že právo je problematický pojem, který je vykládán různě. To, že jsou děti schopné říci alespoň správný příklad nějakého práva, je velmi pozitivní. Stále zde však zůstává 21,8 % dětí, které na tuto otázku odpověděly: nevím. Jedna pětina není bohužel zanedbatelné číslo; v této oblasti je tedy nutné děti trénovat, případně jim pomoci uchopit a spojit tento výraz (právo) s běžnou praxí (životem). Na otázku č. 2 „Kdo má práva?“ odpovědělo 75,9 % dětí, že všichni, každý, lidé. Kdybychom udělali malý součet správných odpovědí, dáme dohromady kategorie všichni (75,9 %) + děti a dospělí (4,6 %), vyjde nám pak číslo 80,5 %. Většina dětí (čtyři pětiny) z výzkumného souboru tedy ví, že práva mají všichni. Tři respondenti na danou otázku uvedli, že práva mají děti. Je možné diskutovat, zda kategorie děti je správná a zda by dotázaní byli schopni svou odpověď rozšířit třeba i na ty dospělé. Tato odpověď je každopádně neúplná. Jedenáct dětí (12,6 %) by spadalo do uměle vytvořené kategorie dospělé autoritativní osobnosti, osoby (prezident, vláda a politici, dospělé autority, nadřízení, vzdělaní lidé, rodiče). Zbývající respondenti odpověď nevěděli nebo neuvedli žádnou odpověď. Opět zde tedy máme necelou jednu pětinu, která na tuto otázku neodpověděla správně. Na otázku č. 3 „Mají děti práva?“ odpovědělo 82,8 % respondentů, že ano; dokonce byli schopni uvést i správný příklad dětského práva. Necelých 15 % dětí odpovědělo ano, ale příklad práva nebylo schopno uvést. Z analýzy nám však vyplývá, že 97,7 % dotázaných ví, že děti mají práva. Další otázka č. 4 „Měly by mít děti práva?“ se zdá být tak trochu nadbytečnou. Přestože je původně určena pro ty děti, které na předchozí otázku odpoví záporně, je možné ji chápat jako rozšíření – „Je tedy dobře, aby děti měly práva?“ („Měly by mít podle tebe děti ještě nějaká jiná práva, než doposud mají?“). Na tuto otázku odpovědělo 62,1 % respondentů, že ano, dokonce byli schopni uvést i příklad dětského práva. Více než jedna čtvrtina (26,4 %) také zvolila odpověď ano, příklad však nedokázala uvést. Jedna desetina dětí dětem právo nepřiznala nebo odpověděla nevím. I zde se objevuje velmi vysoké procento (88,5 %) dotázaných, kteří se domnívají, že děti by práva mít měly. Na otázku č. 5 „Co je to zákon?“ odpovědělo správně 40,2 % respondentů (něco, co se nesmí porušit; něco, co se musí dodržovat), abstraktně se dokázalo vyjádřit 9,2 % dotázaných (vyhláška atp). Necelá polovina (49,4 %) dětí z DDŠ byla schopna vyjádřit, co to zákon je. Konkrétní příklady zákonů uvádělo 34,5 % respondentů. Odpo-
věď špatnou, žádnou nebo nevím uvedlo pouze 16,1 % dotázaných. I zde jsou děti schopné si pod pojmem zákon představit nějakou konkrétní činnost (její zákaz či povolení); to, že nepodávají „exaktní“ definici, myslím, není rozhodující. Účinnější je, aby děti na uplatňování svých práv dokázaly participovat. Odpověď na zmíněné „podílení se“ nám však tato otázka nedává. Analýza otázky č. 6 „Uveď příklad nějakého zákona?“ ukazuje, že pouze 14,9 % dětí nebylo schopno příklad zákona uvést. Zbývajících 85,1 % dětí si v této otázce vedlo velmi dobře. Rozbor poslední otázky č. 7 „Proč mají lidé zákony?“ vypadá následovně: správnou odpověď či příklad uvádí 89,6 % respondentů. Pouze devět dětí (10,3 %) odvětilo: nevím. Situace V rámci první situace „školní záznamy“ 83,9 % respondentů přiznává Pepíkovi právo na nahlížení do „karty o něm“. Pouze 16,1 % mu právo odpírá. Co se týče konceptualizace, tak 85,1 % dětí pojímá danou situaci z hlediska spravedlnosti; 12,6 % uznává autoritativní rozhodnutí učitelky. Velmi vysoké procento dětí si je v nastíněné situaci vědomo svého práva. Analýza druhé situace „svěření do péče“ ukazuje, že 89,7 % dětí si je vědomo práva Marie, vyjádřit se, s kým by si přála žít po rozvodu. Pouze 10,3 % respondentů se domnívá, že hrdinka příběhu nemá právo se rozhodnout, s kým bude žít. Rozbor pojmového vnímání práva (tzv. konceptualizace) vypovídá, že 86,1 % nahlíží na danou situaci z hlediska spravedlnosti a 5,8 % dětí je dokonce schopno ve svém vyjádření používat abstraktní pojmy. Pouze šest dětí (6,9 %) si myslí, že by za Marii měla rozhodnou nějaká autorita (rodič či soud). Je zřejmé, že opět velmi vysoké procento dětí si je vědomo svého práva v případě rozvodového řízení. Rozbor třetí situace „výběr předmětů“ vypadá následovně: 62,1 % dětí se domnívá, že by si Jana neměla vybírat předměty, na které chce chodit. Více než třetina (37,9 %) dotázaných jí naopak dané právo přiznává. Pro objasnění je možné se podívat na úroveň konceptualizace, kde 75,9 % dětí pojímá danou situaci spravedlivě; podle jedné pětiny (20,7 %) má za Janu rozhodnout nějaká autorita (škola). Více než polovina dotázaných by si právo výběru předmětu nepřiznala. Otázkou zůstává jakou volbu děti ve vlastní škole mají, zda se s podobnou situací setkaly. Znění situace je poněkud „zapeklité“, neboť je tam nabídka čtení navíc, ale je to opět čtení – čili jedna část trivia (něco, co by všichni měli ovládat). V této situaci se tedy očekávalo vysvětlení, které právě postihuje Kontakt 1-2/2005
89
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
daná konceptualizace, a tak ukazuje, že 75,9 % respondentů uvádí např. – Jana by se měla naučit číst, avšak pokud to má nepovinné, tak by si mohla vybrat něco, co jí baví více atp. Úroveň pojmového vnímání práva nám i zde ukazuje, že poměrně vysoké procento dětí volí „zlatou střední cestu“ – naučit se číst, ale vybrat si něco, co je nepovinné. Jedna pětina dětí (20,7 % - autorita) by však Janě tuto volbu nepovolila. I zde je tedy potřeba více podporovat participaci dětí na dění, které se jich přímo dotýká (s tím však v tomto případě souvisí i systém našeho školství a vzdělávání). V rámci čtvrté situace „odmítnutí injekce“ 55,2 % respondentů odpírá lékaři právo možnost Petru přinutit, aby si nechala dát injekci; 44,8 % by mu přinucení povolilo. Úroveň konceptualizace ukazuje, že většina dětí (92 %) nachází spravedlivé řešení (injekci si musí nechat dát, pokud je to nutné – ohrožení okolí; nezbytné pro její zdraví), dva respondenti hovoří dokonce v abstraktních pojmech. Je zřejmé, že i v této situaci děti z DDŠ dosahují velmi dobrých výsledků. Analýza páté situace „lékařská péče“ ukazuje, že 96,6 % dotázaných přiznává Kubovi právo na bezplatné lékařské ošetření. 93 % dětí dosahuje druhého stupně úrovně konceptualizace (spravedlnost) a tři respondenti se vyjadřují v abstraktních pojmech. Děti z DDŠ jsou si plně vědomé svého práva na lékařské ošetření. Z rozboru šesté situace „svoboda tisku“ je zřejmé, že 29,9 % respondentů nepřiznává Markovi právo na publikaci povídky, kterou chce ředitel zakázat, 68,9 % dětí by však Markovu povídku otisknout nechalo. V rámci úrovně konceptualizace je zřejmé, že 23 % dětí uznává autoritu ředitele, zbytek dané právo pojímá z hlediska spravedlnosti (26,4 % je dokonce schopno vyjádřit svůj názor užívaje abstraktních termínů). Opět se ukazuje, že i zde by děti potřebovaly podporu v rámci vyjadřování vlastního názoru – toto právo opět úzce souvisí s participací dětí na dění kolem nich. Rozborem sedmé situace „hraní na hřišti“ zjišťujeme, že 96,5 % dotázaných přiznává Míšovi a Davidovi právo si hrát. Hodnocení konceptualizace nastiňuje, že 87,4 % respondentů pojímá danou situaci spravedlivě a 9,2 % se dokonce vyjadřuje v abstraktních pojmech (mají právo tam zůstat a hrát si). V této oblasti dosahují děti z DDŠ výborných výsledků, většina si uvědomuje své právo na hru. Z analýzy osmé situace „volba prezidenta“ vyplynulo, že 83,9 % respondentů se domnívá, že děti by neměli mít právo volit prezidenta. Hodnocení úrovně konceptualizace ukazuje, že více než polovina dětí (59,8 %) nechává tuto volbu na nějaké dospělé autoritě (děti tomu nerozumí, jsou 90
Kontakt 1-2/2005
příliš malé, nezajímají se o to). Tato situace nám trochu odkrývá povědomí o participaci dětí na občanském životě; ukazuje, jak málo možných kompetencí naše společnost dětem nabízí, přesto zde stále zůstává otazník nad tím, na čem všem by se děti mohly (a někdy i měly) podílet v závislosti na své vyspělosti (příp. věku). V rámci deváté situace „možnost pracovat“ se 50,6 % dětí domnívá, že Lucka by neměla mít právo pracovat, kdy chce. Druhá polovina dětí (49,4 %) si naopak myslí, že Lucka by toto právo mít měla. Úroveň konceptualizace nám opět odhaluje, že 97,6 % respondentů je schopno Lucky možnost nějakým způsobem regulovat (např. práce od určitého věku, podle schopností atp.) a pojímat tak danou situaci spravedlivě. I zde je tedy možné říci, že děti z DDŠ dosahují v rámci řešení tohoto případu poměrně dobrých výsledků. Z rozboru desáté situace „právo na soukromí“ je patrné, že 90,8 % dotázaných nepřiznává rodičům právo přečíst si Bětčin osobní deník. Hodnocení úrovně konceptualizace je následující: 58,6 % pojímá dané právo z hlediska spravedlnosti a 35,6 % uvádí, že Bětka má právo na soukromí (abstrakce). Zde je jednoznačně vidět, že děti z DDŠ jsou v rámci povědomí o svém právu na soukromí na velmi dobré úrovni. Analýza jedenácté situace „spravedlivý proces“ ukazuje, že 97,7 % dětí přiznává Tomášovi právo nejdříve vše vysvětlit a pak být potrestán podle zavinění; 94,3 % dotázaných na tuto situaci pohlíží z hlediska spravedlnosti, takže i v této situaci dosahují děti z DDŠ dobrých výsledků. Rozborem dvanácté situace „návštěva lékaře“ zjišťujeme, že 86,2 % respondentů přiznává Honzovi právo na návštěvu lékaře, i když si to jeho rodiče nepřejí. V rámci analýzy úrovně konceptualizace zjišťujeme, že 78,2 % dotázaných pojímá řešení spravedlivě a 5,7 % dotázaných hovoří dokonce o právu na návštěvu lékaře a užívá tak abstraktní pojmy. I zde je opět zřetelné, že děti z DDŠ dosahují dobrých výsledků. Přiznávání práv dětem i dospělým Děti podle většiny respondentů nesmí pít alkoholické nápoje (100 %); ukrást něco, když to nikdo nevidí (97,7 %); uhodit toho, kdo je urazí (89,7 %). Na druhé straně mají právo žít se svou rodinou (100 %); říci nahlas, co si myslí (93,1 %); hrát si, když mají volný čas (100 %); na bezplatné lékařské ošetření (89,7 %). Podle 13,8 % respondentů mají děti právo lhát, když je to pro ně výhodné; podle 26,4 % opisovat a podvádět, když si neví rady; podle 35,6 % dívat se na televizi, kdy se jim zachce; 21,8 % dotázaných dětem dovoluje vždy prosadit to, co
Přiznávání povinností dětem i dospělým Většina respondentů se domnívá, že děti mají povinnost poslouchat své rodiče (100 %); poslechnout pokyny policie (89,7 %). Povinnost naopak nemají v otázkách – mlčet, když je někdo trestá (96,5 %); dát každému to, o co si řekne (90,8 %). Necelá jedna třetina dotázaných (32,2 %) si myslí, že děti mají povinnost udělat cokoliv, co jim řekne někdo starší; nemluvit o tom, co se děje doma (32,2 %); vždy sníst vše, co mají na talíři (25,3 %); vždy prosadit svou (24,1 %). Povinnost děti nemají v následujících příkladech – pomoci tomu, kdo je v nesnázích (21,8 %); ošetřit člověka, kterého porazí na kole (24,1 %). Dospělí podle většiny dotázaných mají povinnost – pomoci tomu, kdo je v nesnázích (94,3 %); oznámit, když někdo ubližuje dítěti (96,6 %); ošetřit člověka, kterého porazí na kole (98,8 %). Povinnost naopak nemají v těchto případech – mlčet, když je někdo trestá (96,6 %); mlčet o tom, co se děje doma (82,8 %). Více než jedna třetina respondentů (35,6 %) se domnívá, že dospělí mají povinnost poslouchat svoje rodiče; udělat cokoliv, co jim řekne někdo starší (20,7 %); vždy prosadit svou (27,6 %); povinnost naopak nemají v následujícím – říci nahlas, že se jim něco nelíbí (21,8 %). Pojetí „dobrého občana“ Dvě třetiny respondentů (66,6 %) považují za velmi důležité, aby se dospělý, který je dobrým občanem, řídil zákony. Více než jedna třetina dotázaných zvolila za velmi důležitá následující tvrzení – dobrý občan má hodně pracovat (37,9 %), má být ochoten sloužit v armádě, abych chránil
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
se jim zachce. Devět dotázaných (10,3 %) se domnívá, že děti mají právo uhodit toho, kdo je urazí. Dospělí mají podle většiny dětí právo říci nahlas, co si myslí (98,8 %); pít alkoholické nápoje (96,5 %); jezdit sami ve výtahu (98,8 %); žít se svou vlastní rodinou (98,8 %); hrát si, když mají volný čas (95,4 %); dívat se na televizi, kdy se jim zachce (87,4 %). Právo naopak nemají v následujících otázkách - opisovat a podvádět, když to nikdo nevidí (85,1 %; 14,9 % dotázaných si to však nemyslí); ukrást něco, když to nikdo nevidí (97,7 %). Necelá jedna pětina (19,5 %) respondentů se domnívá, že dospělí mají právo lhát, když je to pro ně výhodné, a uhodit toho, kdo je urazí (19,5 %); podle 43,7 % mají právo vždy prosadit to, co se jim zachce. Právo naopak dospělí nemají podle 26,4 % na bezplatné lékařské ošetření.
svou zem (36,8 %); má se podílet na aktivitách sloužících ve prospěch lidí žijících v okolí (35,6 %); chránit životní prostředí (42,5 %); být vlastencem oddaným své zemi (40,2 %); neuposlechnout zákon porušující lidská práva (43,7 %). Více než třetina dotázaných se domnívá, že je spíše důležité - hodně pracovat (47,1 %); znát historii své země (35,6 %); být ochoten sloužit v armádě k ochraně své země (36,8 %); podílet se na aktivitách sloužících ve prospěch lidí žijících v okolí (34,5 %); účastnit se aktivit podporujících lidská práva (37,9 %); chránit životní prostředí (33,3 %). Za nedůležité považuje 54 % dotázaných, aby dospělý dobrý občan vstoupil do politické strany, a 40,2 %, aby se účastnil politických diskusí. Doplňující otázky pro děti Kdo tě má na světě nejraději? Děti má na světě nejraději máma (31 %), rodiče (23 %), široká rodina (12,6 %), nevím odpovědělo 8 %, kategorii jiné osoby zvolilo 6,9 % respondentů. • Máš doma svůj vlastní pokoj? A máš svůj koutek, pracovní stůl a židli? Výsledky ukazují, že pokoj jen pro sebe má 51,7 % dotázaných; se sourozencem jej obývá 37,9 %; pouhých 10,4 % svůj pokoj nemá. • A teď mi pověz, býváš často nemocný? Více než polovina respondentů (52,9 %) bývá nemocná jen výjimečně, občas stůně 33,4 % dotázaných. Velmi často onemocní jen čtyři děti. • Z čeho máš největší obavy nebo strach? Nejvíce se děti bojí toho, že je nepustí z ústavu (13,8 %); dále mají strach ze smrti blízké osoby (10,3 %); z ničeho (9,2 %); z vlastní smrti atp. • A na co se nejvíc těšíš? Nejvíce se děti těší domů (32,2 %); až odejdou z ústavu (17,2 %); až budou dospělé (10,4 %); na sourozence (8,1 %) atd. • A jakou řečí se u vás doma mluví? Všechny děti hovoří doma česky, z nich 23 % mluví ještě další/mi řečí/mi. Romsky mluví 13,8 % dětí, slovensky 6,9 % a vždy dvě děti hovoří – rusky, polsky, maďarsky a německy. Dané výsledky napovídají, že více než jedna pětina děti z DDŠ hovoří doma více jazyky. •
ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ V rámci obecných otázek dělalo dětem z DDŠ největší problémy uchopení pojmu právo a zákon. Tyto pojmy je třeba s dětmi nadále trénovat tak, aby byly schopné je lépe využít a definovat v běžném životě. Z analýzy vyplývá, že velmi nízké procento dětí odpovídalo na obecné otázky nevím. To je velmi potěšující skutečnost, která Kontakt 1-2/2005
91
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
vypovídá o tom, že děti jsou o svých právech informovány, že si je uvědomují. Ve většině modelových situací dosahují respondenti z DDŠ dobrých výsledků, v jediné oblasti jsou vidět určité nedostatky, a to je participace – jako nový úhel pohledu na dětská práva v rámci Úmluvy o právech dítěte. Z výsledků vyplývá, že v oblasti podílení se na záležitostech, které se jich dotýkají, je potřeba děti neustále podporovat. S participací samozřejmě souvisí i přiznání určitých kompetencí a zodpovědnosti. Otázkou zůstává, zda by právě pro děti z DDŠ nebylo prospěšné větší zapojení se do „dění kolem“. V rámci přiznávání práv a povinností dětem i dospělým nemá smysl dělat nějaké radikální závěry. Předchozí analýza nám přináší zajímavý obrázek o tom, jak respondenti vnímají práva a povinnosti v běžném životě. Alarmujícím zůstává tvrzení necelé třetiny dotázaných (32,2 %), že děti mají povinnost nemluvit o tom, co se děje doma, a udělat cokoliv, co jim řekne někdo starší to by mohlo ukazovat oslabení v oblasti ochrany dětí před násilím, zneužíváním, šikaně atp. Analýza dětského pojetí dobrého občana dostatečně vypovídá o tom, jak respondenti hodnotí důležitost jednotlivých občanských práv i povinností. To mnohdy odráží i celkovou politickou náladu v zemi (např. je nedůležité aby, dobrý občan vstoupil do politické strany či se účastnil politických diskusí atp.). V rámci poslední části dotazníku (doplňujících otázek pro děti) je možné konstatovat následující: • To, že se v kategoriích na otázku „Kdo tě má na světě nejraději?“ objevily odpovědi nevím (8 %), nikdo (1,2 %), jiné osoby (nejsou součástí vlastní rodiny, 6,9 %), svědčí o tom, že některé děti z DDŠ nemají tak potřebné rodinné zakotvení, které by jim poskytovalo jistotu citového zázemí. • Svůj koutek se stolem a židlí nemá 10 dětí z výzkumného souboru. Pozitivní však zůstává, že zbytek respondentů (tedy 77) své vlastní místo pro učení a přípravu má. • Děti z DDŠ se subjektivně cítí spíše zdravé, pouze čtyři z nich odpověděly, že jsou velmi často nemocné. • To, že se nejčastěji dětí bojí toho, že zůstanou v DDŠ, odráží jejich aktuální stav – pobyt v ústavu. (V rámci této otázky bylo vytvořeno 31 kategorií – je tedy zřejmé, že děti mají různé obavy, jež se většinou nedají shrnout do několika kategorií.) • I těšení se na něco odráží aktuální stav – pobyt v ústavu zůstává stále stresující skutečností pro necelou polovinu dotázaných (49,4 % - 32,2 + 17,2). 92
Kontakt 1-2/2005
To, že více než jedna pětina dětí z DDŠ hovoří ještě dalšími jazyky s sebou může přinášet další problémy – jako např. horší školní výsledky čí případně problematiku tzv. etnolektů (kdy děti neumí ani jednu řeč pořádně). Toto zjištění by samozřejmě mělo vést k větší pozornosti k jazykové bariéře některých respondentů. Výzkum právního povědomí dětí z dětských domovů se školou (dříve výchovných ústavů) se pokusil zaplnit další místo na mapě monitorování a implementace tak důležitého mezinárodního dokumentu, jakým je Úmluva o právech dítěte.
•
LITERATURA Matějček, Z., Dytrych, Z. 1997: Jak a proč nás trápí děti. Praha: Grada Publishing. 187 s. ISBN 80-7169-587-4 Dunovský, J. 1997: Pediatrie a Úmluva o právech dítěte. In: Sborník k odbornému semináři na téma Úmluva o právech dítěte. Český výbor pro UNICEF. Praha: Český výbor pro UNICEF. Dunovský, J. 1999: Sociální pediatrie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. 284 s. ISBN 80-7169254-9 Dvořáková, J. 2002: Právní povědomí romských a neromských dětí. České Budějovice. Diplomová práce na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity. Vedoucí diplomové práce doc. PhDr. Jiří Kovařík, PhD. Elliot, J., Place, M. 2002: Dítě v nesnázích. Prevence, příčiny, terapie. Praha: Grada Publishing. 208 s. ISBN 80-247-0182-0 UNICEF, 1998: Implementation Handbook for the Convention on the Rights of the Child. Praha. 681 s. ISBN 92-806-3337-6 Interkulturní vzdělávání 2004: Praha Člověk v tísni, společnost při ČT, o.p.s., Lidové noviny. ISBN 80-7106-715-6 Kovařík, J. 1999: Úmluva o právech dítěte. Náhradní rodinná péče, roč. 1999, č. 2, s. 4-5. ISSN 1212-3765 Machalová, T. 2001: Lidská práva proti rasismu. 1. vyd. Brno: Doplněk. 264 s. ISBN 80-7239-099-6 Matějček, Z. 2004: Psychologické eseje. 1 vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze. ISBN 80-2460892-8 Pokorná, V. 2001: Teorie a náprava vývojových poruch učení a chování. Praha: Portál. 333 s. ISBN 80-7178-570-9 Práva dítěte v dokumentech 1999. Praha: Themis. 94 s. ISBN 80-8521-56-7 Práva jsou pro všechny 2003. Praha: Nadace Naše dítě. Šišková, T. 1998: Výchova k toleranci a proti rasismu. Praha: Portál. 203 s. ISBN 80-7178-285-8
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Train, A. 2001: Nejčastější poruchy chování dětí. Jak je rozpoznat a kdy se obrátit na odborníka. Praha: Portál. ISBN 80-7178-503-2 Úmluva o právech dítěte – příloha časopisu Náhradní rodinná péče 1999. Náhradní rodinná
péče, roč. 1999, č. 2. ISSN 1212-3765 Vybrané kapitoly k 10. výročí přijetí Úmluvy o právech dítěte 1999. Praha: TAURIS. 67 s.
Jitka Dvořáková [email protected]
Kontakt 1-2/2005
93
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
DĚTI STARŠÍHO ŠKOLNÍHO VĚKU A NIKOTINISMUS Children of advanced school age and nicotinism
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Květuše Zikmundová, Helena Zavázalová, Vladimír Zaremba Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova, Praha Summary A survey based on questionnaires, aimed at children of 11 to 15 years of age, was implemented at primary schools in 2003 and 2004. The target was to determine smoking habits, opinions, standpoints and knowledge of children concerning the problems of smoking. The action included an introduction lecture and, after completing the questionnaire, a talk about the given theme was held. The group included total of 235 children, 51% of boys and 49% of girls. The results demonstrate a high smoking prevalence of 17.7%. The girls are at a higher risk. A smoking bunch and smoking family can affect the motivation of the smoking behavior in children. Various interests and sport activities reduce the probability of smoking in children. Children have no problem to buy cigarettes. Knowledge concerning smoking risks and treatment of smoking habits is rather good. The tolerance of smoking by parents, future partners and their own children is relatively low in contrast to their own behavior. Key words: smoking – children – motivation – opinions - knowledge Souhrn Dotazníkové šetření zaměřené na děti ve věku 11-15 let proběhlo v základních školách v letech 2003 a 2004. Cílem bylo zjistit kuřácké návyky, názory, postoje a znalosti dětí o problematice kouření Součástí akce byla úvodní přednáška a po vyplnění dotazníku následovala beseda k danému tématu. Soubor tvořilo celkem 235 dětí, 51 % chlapců a 49 % dívek. Výsledky ukazují vysokou prevalenci kuřáctví 17,7 %. Dívky jsou rizikovější. Kuřácká parta a kuřácká rodina může ovlivnit motivaci kuřáckého chování u dětí. Zájmy a sport snižují pravděpodobnost kuřáctví u dětí. Pro děti není problém si cigarety koupit. Znalosti o rizikách kouření a léčbě kuřáckých návyků jsou poměrně dobré. Tolerance ke kouření u rodičů, budoucích partnerů a vlastních dětí je na rozdíl od jejich vlastního chování relativně nízká. Klíčová slova: kouření-děti- motivace-názory-znalosti ÚVOD Hlavním problémem moderní doby jsou tzv. civilizační nemoci. Jednou z nejdůležitějších determinant ovlivňujících lidské zdraví je způsob života životní styl. Nezdravý životní styl zapříčiňuje asi 50-60 % všech poruch zdraví. Období dětství a dospívání je velmi důležité pro rozvoj pozitivních přístupů ke zdraví a životnímu stylu. Kouření, konzumace alkoholu a návykových látek jsou nejdůležitější negativní vlivy, zdravotní i sociální rizika v období dospívání. Vzniku těchto negativních návyků lze předcházet od dětství. Cigarety jsou jediným spotřebním zbožím, které prokazatelně způsobuje smrt. Dokonce celé polovině konzumentů. Na negativní vliv na zdraví upozor94
Kontakt 1-2/2005
nily teprve publikace roku 1950. Ve 20. století zabily cigarety víc lidí než obě světové války dohromady. Při současném trendu v tomto století toto číslo ještě vzroste, i když lze v budoucnu předpokládat výraznou regulaci prodeje tabákových výrobků. Závislost na tabáku je nemoc – diagnóza F 17.2.3 podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí Světové zdravotnické organizace (Nešpor a Provazníková 1999). Kouření tabáku je obecně považováno za nejrozšířenější drogu. Odborníci označují kouření za naučené chování. Závislost začíná jako psychosociální a po určité době se většinou připojuje závislost fyzická, klasická drogová závislost na nikotinu (Králíková 2004, Králí-
METODIKA Cílovou populací zdravotně výchovné akce byly děti ve věku 11-15 let navštěvující druhý stupeň základní školy v městské zástavbě v roce 2003 a 2004. Soubor tvořilo celkem 235 žáků, v souboru bylo zhruba stejně chlapců (50,6 %) a dívek (49,4 %). V roce 2003 to bylo 132 žáků, v roce 2004 vyplnilo dotazník 103 žáků. Je to populace z hlediska vzniku negativních návyků v životním stylu a zejména kouření velmi riziková jak podle českých, tak i podle zahraničních zkušeností. Mapovány byly názory, postoje, znalosti a zkušenosti dětí tohoto věku nejen pokud jde o problematiku kouření, ale i o jiné faktory jejich života. Byl použit anonymní dotazník. Návratnost byla 100 %, protože dotazník byl součástí komplexní zdravotně výchovné akce. V úvodu byla pro navázání kontaktu studentů vyšší zdravotnické školy s dětmi zařazena krátká přednáška o vlivu životního stylu na zdraví člověka. Po vyplnění dotazníku následovala intervence k nekuřáctví. Součástí akce byla hlavně beseda, diskuse o škodlivosti kouření a jiných zdravotních rizik. Byly uvedeny možnosti prevence negativních jevů. Věkový rozdíl mezi dětmi (respondenty a posluchači) a studenty (garanty akce) byl maximálně 8 let. Tato skutečnost může snížit ostych dětí zeptat se na ožehavá témata. Děti se ptaly studentů na další problémy, na které se neodvažují zeptat rodičů, učitelů nebo jiných dospělých. Akce byla velmi prospěšná pro obě zúčastněné strany. Studenti, budoucí zdravotničtí profesionálové, se naučí předávat potřebné informace vhodnou, přijatelnou a srozumitelnou formou cílové (event. rizikové) populaci. Poznají úroveň znalostí určité skupiny obyvatel a její potřeby v oblasti zdravotní výchovy a podpory zdraví. Povinností každého zdravotnického pracovníka je uplatňovat výchovu ke zdravému způsobu života, prevenci negativních faktorů, ochranu a podporu zdraví v každodenní práci. Ve světě (např. ve Velké Británii a USA) prosazují intenzivnější výu-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ková a Kozák 2004). Není bezpečná hranice spotřeby tabáku. Populace školáků na druhém stupni je z hlediska vzniku negativních návyků životního stylu rizikovou. Začátky kuřáckých návyků se u nás posouvají do nižšího věku, průměr je v posledních letech věk 12 let (Hrubá et al. 2003, Hrubá et al. 2004). Zahraniční odborníci doporučují v protikuřáckých aktivitách na školách (Smoke-free school manual -Velká Británie) kromě jiného pravidelné monitorování kouření ve školách. Doporučen je anonymní dotazník, následná diskuse a pak publikace zjištěných dat.
ku dovedností v intervenci k nekuřáctví a v pomoci pacientům přestat kouřit (dokonce jako součást sylabů) na lékařských školách (Roddy et al. 2004, Spangler et.al. 2002). VÝSLEDKY Znalosti o škodlivosti kouření, cigaretách, cenách apod. Děti vyjmenovaly některé nemoci, které kouření způsobuje (hlavně rakovinu plic). Byly schopné určit i základní škodlivé látky obsažené v tabáku. Asi pětina souboru zná náhražky nikotinu používané při odvykací léčbě. Většina (73 %) souboru je dokonce přesvědčena, že kuřáci jsou otroci své závislosti. O cigaretách se dozvídají z televize, zejména z reklamy (29 %). Více než třetina (36 %) dětí poprvé slyšela o cigaretách ve vlastní rodině. Od známých dostala informace asi pětina souboru. Vyjmenovat nejméně 6 druhů cigaretových značek nebyl problém pro 70 % sledovaných dětí. Skoro 90 % souboru má představu, kolik asi cigarety stojí. Postoje ke kouření, vlastní rozhodnutí, důvody kouřit, rodina Přesto, že jsou si vědomé škodlivosti kouření a jeho následků pro lidské zdraví, velká část dětí chce zkusit kouřit. První pokusy kouřit přiznává 61 % dětí. Za pravidelné kuřáky se označilo 17,7 %. Důvody, proč začít kouřit, byly různé. Poměrně velká část souboru neodpověděla (25 %). Nejvíce zastoupeny byly odpovědi: žádný 12 %, nevím 8 %, stres 5 %, kamarádi 4 %, zkusit to 4 % (více u chlapců). Děti často kouří, protože si připadají dospělejší. Pocit, že s cigaretou vypadají starší, uvádí čtvrtina sledovaného souboru. Jako důvod je udávána zvědavost, vliv party a přemlouvání kamarádů v souboru chlapců. Kuřáctví u spolužáků je často motivací začít kouřit. Děti chtějí být součástí nějaké skupiny nebo party, někam patřit. Kamarády kuřáky má 83 % sledovaných dětí . Kouření u kamarádů (vrstevníků ) se zdá atraktivní 44 % chlapců a dokonce 56 % dívek. Na dotaz, zda se jim líbí kouření u mužů odpovědělo ano 17 % chlapců a 10 % dívek. Tolerance sledovaného souboru ke kouření žen je v tomto souboru menší než ke kouření mužů, zejména u dívek. Kouření u žen nevadí podle dotazu 15 % chlapců a 5 % dívek (přestože více dívek než chlapců zkoušelo již v tomto věku kouřit). Kouření u budoucího partnera by vadilo 60 % shodně chlapcům i dívkám. Dokonce 47 % dětí udává kouření jako eventuální možný důvod rozchodu Kontakt 1-2/2005
95
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
s partnerem. Nevýznamně častěji takto uvažují chlapci. Ti jsou méně tolerantní ke kouření budoucí partnerky než dívky. Jen 7 % sledovaných dětí se líbí, pokud partner kouří. Asi 40 % účastníků sledovaného souboru má rodiče kuřáky. Kouření rodičů vadí více dívkám. Celkem 82 % souboru tvrdí, že jim vadí kouření matky, u 68 % pokud kouří otec. Více než polovina dětí 53 % (nevýznamně méně dívky) přiznala, že pokud přijde domů návštěva, může si u nich bez problémů zakouřit. Osobnost dítěte, způsob života, životní styl, hodnoty, kapesné Často se ke kuřáctví a jiným drogám upoutají děti, které nemají náplň volného času. Pokud mají děti nějaké zájmy, koníčky, zejména sportovní, nemají čas ani motivaci kouřit. Ve sportu je kouření nežádoucí. Více než polovina dětí (64,5 %), nevýznamně méně dívky, provozuje nějaký druh sportu. Děti v tomto věku by vůbec neměly mít přístup do barů a restaurací a do klubů, kde se kouří a je podáván alkohol. Pobyt v takových zařízení svádí ke kuřáctví a jiných druhům závislostí. Je překvapivé, že 30 % dětí tohoto věku přiznalo, že taková zařízení navštěvují alespoň jednou týdně. Pasivní kuřáctví (ETS–environmental tobacco smoke) je z hlediska zdravotního pro děti a mládež velmi rizikové. Vdechování cigaretového kouře je pro nekuřáky většinou nepříjemné. Cigaretový kouř vnímá dokonce jako příjemný pocit 60,4 % dětí (více dívky). Zhruba stejné procento dětí nebude vyhledávat nekuřácký oddíl ve vlaku nebo restauraci a nebude jim vadit cigaretový kouř. Asi čtvrtině dětí nevadí na kuřácích vůbec nic. Pokud dětem něco vadilo: 28 % kouř, 10 % „smradlavý dech“, 7 % zápach kuřáků, 4 % nervozita kuřáků, 15 % kašel. Pití alkoholu jednou týdně přiznalo 24 % sledovaného souboru (významně více chlapci). Kouření, konzumace alkoholu a jiné negativní návyky spolu často souvisejí. Konzumace alkoholu u dětí tohoto věku není bohužel výjimkou. Pro 70 % dětí (podle jejich názoru) není problém koupit si v obchodě cigarety, přestože podle zákona není dovoleno prodávat cigarety mladistvým. Děti-kuřáci získávají cigarety různým způsobem. Nejčastěji si je kupují sami. Peníze na cigarety získávají děti často z kapesného. Kapesné měly tři čtvrtiny souboru. Měsíční kapesné bylo nejčastěji v hodnotách 100 - 400 korun za měsíc (60 % souboru). Jednou se objevila dokonce částka 1000 korun za měsíc. Z odpovědí na dotaz, za co peníze utrácejí, bylo nejčastěji uvedeno: oblečení, ča96
Kontakt 1-2/2005
sopisy, „hlouposti“, dárky, jídlo, kredit na mobil a dle jejich vyjádření různé (?). Jen 2 % uvedla, že utrácejí kapesné za cigarety. DISKUSE Začátky kouření, rizikový věk Kuřáctví není izolovaný jev a je součástí uceleného způsobu života nejen u dospělých, ale i u dětí. To znamená, že je často významně asociováno s dalšími typy rizikového chování dětí a mládeže. Mladší lidé se snáze stávají závislými na nikotinu. (Nešpor a Provazníková 1999) Pokud začíná dítě kouřit ve 12 letech, ovlivňuje kuřáctví vývoj organizmu a je předpoklad dlouhodobého vlivu nikotinu na zdraví jedince. Většina kuřáků začíná bohužel v mladém věku, zpravidla do dosažení 20 let věku (Csémy a Nešpor 2002). V roce 1995 bylo provedeno šetření v populaci 13 až 15letých žáků pražských škol. S věkem stoupá pravděpodobnost kuřáctví. U 13letých bylo 7 % kuřáků a v 9. třídě (15letí) kouřilo 16 % žáků. Více byly ohroženy dívky, každá pátá dívka kouřila (Medlínová 1997). V letech 1995 až 2003 byla realizována Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESAPD) zaměřená na děti 16leté. Pravidelně kouřilo 30 % českých chlapců a 25 % dívek v tomto věku. Každý desátý šestnáctiletý chlapec byl dokonce silným kuřákem, tj. více než 10 cigaret denně (Csémy a Nešpor 2002, Csémy et.al. 2000). Začátky vzniku kuřáckých návyků se posouvají i podle statistických údajů ÚZIS stále do nižších věkových skupin. Osoby ve věku 65 až 74 let začaly kouřit okolo 25. roku věku. Kuřáci, kteří jsou nyní ve věku 15 až 24 let, začali s kouřením ve věku kolem 16 let (HIS 2002 ÚZIS 2003). Dotazníková studie studentů ve věku 15 až 19 let provedená v Brně byla publikovaná v roce 2003. Pravidelní denní kuřáci zkoušeli prvně kouřit v průměru o rok dříve (11,7 let) než nekuřáci a občasní kuřáci (12,7 let). Studie ukázala pokračující trend posunu začátků kouření v České republice do mladších věkových skupin a nárůstu prevalence pravidelných kuřáků u českých adolescentů (Hrubá et. al. 2003). V USA asi 4.5 milionu dětí ve věku 12 až 17 let kouří. Studie na střední škole v USA v roce 2002 ukázala začátek kouření u současných 20letých pravidelných kuřáků asi v 8. až 9. ročníku školní docházky, to znamená ve věku 14 -15 let (Tobacco Facts). Většina anglických kuřáků také začíná s kouření ve věku školní docházky, 10 % dětí ve věku 11 až 15 let kouří pravidelně (Wired for Health -UK). Škodlivý vliv kouření na zdraví je vědecky prokázán řadou studií u nás i ve světě. Nelze zde vyjmenovat všechny zdravotní důsledky dlouhodobého kouření cigaret. Aktivní i pasivní
Proč začne mladý člověk kouřit? Podle dat ze Spojeného království Velké Británie a Severního Irska (UK) je důležitá psychologická motivace typu rebelie „nejsem už dítě, maminčin mazánek, jsem silný, tvrdý“ (Jarvis 2004). Dalšími vlivy motivujícími ke kuřáctví jsou rodiče anebo sourozenci kuřáci. Velký vliv mají vrstevníci, kamarádi kuřáci. Dětští kuřáci žijí často v deprivovaném rodinném prostředí, navštěvují školu, kde je kouření žáků tolerováno. Podle odborníků často souvisí vznik kuřáctví u dětí s jejich nižším sebehodnocením, špatnými psychologickými pocity, špatnými výsledky ve škole, nadváhou apod. Nesporně velký vliv na rozvoj kuřáckých návyků má reklama a široká dostupnost cigaretových výrobků. Podle představitelů tabákového průmyslu (Philip Morris): „dnešní teenager je zítřejší pravidelný zákazník“. Velká část (80 %) kuřáků začíná kouřit jako teenageři. Nejvíce ohroženými z hlediska kuřáckých návyků jsou děti a ženy. Často vede ke kouření pocit dospělosti (zejména chlapce), jak udávají i britští autoři (Jarvis 2004). Děti s kouřením často experimentují. Domnívají se, že mohou kdykoliv přestat. První cigaretu kouří děti nejčastěji proto, že „kouří všichni“. Důvodem je hlavně zvědavost. Nejvýznamnějším důvodem pro nekouření je uváděna cena cigaret. Naopak jako nedůležité byly obavy z pozdních zdravotních následků i vědomí nezákonnosti kouření nezletilých. Nekuřáci zdůrazňují asociální aspekty kouření (je hloupé, odporné, nahraditelné). Tyto důvody jsou naopak pro kuřáky bezvýznamné (Hrubá et al. 2003). Cena tabákových výrobků má i podle zahraničních studií dopad na jejich prodej a konzumaci. V USA a Kanadě bylo prokázáno, že od kouření odrazuje mladé lidi hlavně vysoká cena cigaretových výrobků. Dochází zde ke snížení prevalence mladých kuřáků (Tobacco Related Research Programm). Velký vliv na psychický a sociální vývoj, rozvoj návyků životního stylu, zájmů a aktivit dítěte má nesporně rodina. Více než polovina sledovaného souboru (61 %) odpověděla, že někdo z rodiny kouří (významně více v souboru dívek). Ve studii provedené Hrubou v roce 2002 u 15 až 19letých dětí rodiče a sourozenci kuřáků častěji kouřili. První cigaretu získaly děti nejčastěji od kamaráda, v partě. Od rodičů, prarodičů či
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
(secondhand smoke environmental tobacco smoke-ETS) kouření způsobuje častější výskyt řady onemocnění u dětí i dospělých (Peres-Stable et al. 2001). Ačkoli se o nežádoucích účincích pasivního kouření ví dlouho a stále se proti němu bojuje. Více než 40 % dětí je vystaveno riziku pasivního kouření
jiných příbuzných dostalo první cigaretu 14 % dětí v tomto šetření, některé dokonce již v předškolním věku (Hrubá et. al. 203). Rodiče představují pro děti vzor. Rodiče kuřáci pak vytvářejí kuřácký profil rodiny. Vystavují děti dvojímu nebezpečí, že začnou také aktivně kouřit a budou žít v zakouřeném prostředí. Vliv rodičů na postoje dětí ke kouření dobře vystihuje kanadská antireklama - „Children see, children do“ co děti vidí, děti dělají (Perez-Stable et.al. 2001). Často se uvádějí v souvislosti se závislostmi na škodlivých látkách sociální důvody. Některé literární prameny hovoří o genetických vlivech (Vinař 1999). Pasivní kouření je podle zjištěných údajů problémem u 12 % dětí, které navštěvují základní školu. V zakouřené místnosti 6 % dětí dokonce i spí. V takových rodinách se objevuje zvýšený výskyt infekcí dýchacích cest u dětí. Kouření má také disproporcionální efekt na životní standard nejchudších rodin. Podle studií provedených ve Velké Británii je u kuřáckých rodin i finanční dopad na rodinu. Snižuje se její sociální statut zejména v případě, kdy oba rodiče kouří. Dolních 10 % obyvatel ve Velké Británii za cigarety utrácí průměrně z výplaty 5x více (podíl platu) než horních deset tisíc obyvatel. Rodiny kuřáků s nízkými příjmy pak podle studie neposkytují dětem dostatečné vybavení a zajištění jejich potřeb (Action on Smoking and Health – UK). Manželský český pár kuřáků vydá za kuřivo 8 až 15 % svých příjmů. Pro rodinu s průměrným příjmem je to jeden průměrný měsíční plat každého kuřáka (365 x 39.- Kč = 14 200.- Kč) ročně. Ekonomicky jsou náklady na cigarety nejvíce postiženy a zatíženy právě rodiny s nízkými příjmy (Bílá kniha). ZÁVĚR Souhrnně výsledky dotazníkové studie: Věk 11až 15 let je rizikový z hlediska začátků kuřáckých návyků. Ve sledovaném souboru 17,7 % dětí kouří pravidelně. Kuřácká parta a rodina jsou motivací kuřáckého chování. Dívky jsou obecně rizikovější, významně dříve a častěji zkoušejí kouřit. Informace o cigaretách a kouření: o cigaretách slyšely děti poprvé doma 36 %, od známých 22 %, z televize 18 %, z reklamy 11 %. Kupování cigaret není problém pro 76 %. 24 % příslušníků souboru pije 1x týdně alkohol. Kouření většinou není dětmi tolerováno. Znalosti o škodlivosti kouření a léčbě byly dobré. Prakticky všichni dotazovaní si uvědomují škodlivost kouření, zejména že způsobuje rakovinu plic. Umí si představit i finanční stránku kuřáctví. Menší část Kontakt 1-2/2005
97
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
dotazovaných dětí zná náhražky nikotinu. Obecné závěry, prevence kuřáctví u dětí Kouření je nefyziologické chování, vedoucí k autoagresivnímu sebepoškozování. Děti jsou z hlediska reklamy obecně velmi ovlivnitelnou skupinou populace, zejména prostřednictvím médií. Reklama, která kouření staví do příznivého světla, je klamavá a odporuje principům svobody informací a práva na ně. Děti a mladiství nejsou schopni dokonale rozpoznat reklamní triky, a proto musejí být chráněni. Tabáková reklama má také jako cílovou skupinu nikoli dospělé, ale děti, a to kolem věku 12 let. Cena dvanáctiletého dítěte, které začne kouřit, byla ve Velké Británii odhadnuta na 40 000 LST (to jsou peníze, které na takovém dítěti za jeho průměrný život průměrného kuřáka tabákový průmysl vydělá). V pražské studii, mapující 3 500 dětí, kouřilo 63 % dětských kuřáků cigarety, na které právě probíhala nejmasivnější kampaň. A to i přesto, že byly dražší než nejprodávanější značka. Reklama na tabák tedy neznamená volbu značky, ale začátek kuřáctví (Škola zdraví - Králíková – ordinace). Podobná americká studie ukázala, že reklama ovlivnila motivaci ke kouření u mládeže dokonce v 80-85 procentech (Tobacco Related Research Program). Většina obyvatel České republiky si přeje, aby cigarety nebyly v reklamách doporučovány. Pro zákaz reklamy se vyjádřilo 65 %, pouze 7 % je zásadně proti. Názor, že tabákové výrobky je možno propagovat jako jiné zboží (STEM, 1993), odmítlo 58 % dotázaných, s reklamou souhlasilo pouze 7 % (Bílá kniha). Děti napodobují vzory.Odradit a uchránit děti od kouření mohou vhodné modely v komunitěnazýváno anglickou terminologií „Paradigm Shift theory of smoking prevention“. Jedno dítě po protikuřácké prezentaci v USA prohlásilo: „Jestliže je kouření opravdu tak špatné, nemělo by být ilegální?“ (Tobacco Facts). Co k tomu dodat? Protikuřácké kampaně, preventivní programy Prevence kuřáckých návyků u dětí je záležitost komplexní (Gottlieb 2004, 2005). Důležitá je úloha rodiny, školy, přístup zdravotníků, ale i celé společnosti ke kuřáckým návykům, formování nekuřáckých vzorů, naplnění volného času dětí sportem nebo jinými aktivitami apod. Nepomáhají jen zdravotně výchovné akce prováděné ve školách. Jak je vidět, ani znalosti rizik kouření, vzniku závažných nemocí a relativního neúspěchu při odvykání závislosti neodrazují děti od pokusů kouřit a od pravidelného kouření. Metody 98
Kontakt 1-2/2005
k omezení kouření jsou různé, je vydáváno mnoho materiálu, který má pomoci kuřákům přestat s kouřením (Králíková a Kozák 2004). Bohužel některé studie prokazují poměrně vysokou prevalenci kuřáctví i u zdravotnických pracovníků, kteří by měli být pro obecnou populaci vzorem. Podle našich dat, mapujících životní styl studentů medicíny, pravidelně kouří 7 %. Za příležitostné kuřáky se označilo 16 % dotazovaných studentů. Při srovnání výsledků u prvních ročníků a studentů v závěru studia nebyl významný rozdíl ve frekvenci kuřáků (Zikmundová et. al. 2002). Tolerance ke kouření je obecně v České republice poměrně velká. Nedodržování zákonů a kouření ve vyhrazených nekuřáckých místech se obecně toleruje a většinou nepostihuje. Možnosti prevence kuřáckých návyků jsou jak v rukou zdravotníků, tak i neprofesionálů (Zikmundová et. al. 2001). Jakákoliv snaha změnit postoj dětí a mládeže ke kouření a jiným negativním návykům má význam. Země, které mají zkušenosti s aktivitami na podporu nekouření, jako jsou např. USA, Finsko či Norsko, vypracovaly celou škálu výchovných programů. Příkladem je California Tobacco Control Program z roku 1989. Ten způsobil za pět let pokles prevalence kouření o 4 % (Gottlieb 2004, 2005). Podle anglických zkušeností často chybí informace o úspěšnosti intervenčních programů směřujících k odvykání kouření u dětí a mládeže. Co je dobré pro dospělé není vhodné pro mladé kuřáky (West 2004). U nás jsou dobré zkušenosti např. z realizace programu „Kouření a já“ v základních školách provedené v letech 1996 až 1998. Ve školách se zavedeným programem kouřilo pravidelně 14,3 procent dětí. Ve školách kontrolních to bylo 18,6 % dětí, tj. 8. a 9. třída (Hrubá a Kachlík 2000, Hrubá et. al. 2001). Veřejně výchovné programy a akce jsou jednou z účinných cest, jak změnit postoje ke kuřáckému chování. Dokumentují to také pozitivní výsledky akcí jako „Šance pro 3 miliony“ v roce 1988, opakované akce „Přestaň a vyhraj“ v letech 1994 až 2000. Evropská komise spustila protikuřáckou kampaň. Pohlednice, propisky a přívěsky propagují „Život bez tabáku“. Kampaň, nazvaná „Pomoc-pro život bez tabáku“, spočívá v přímém kontaktu s občany, v tiskových konferencích v jednotlivých metropolích, novinových článcích o škodlivosti kouření. V červnu 2005 se přidají televizní spoty a spustit se má také internetová stránka. Obdobná kampaň „Odvaž se říci ne“ v letech 2002 až 2004 znamenala podle odhadů na miliardu přímých kontaktů s mladými lidmi v tehdejší „patnáctce“.
LITERATURA Csémy, L., Nešpor, K. 2002: Zkušenost s alkoholem, tabákem a marihuanou výrazně zvyšují riziko experimentování s heroinem a pervitinem. (Having experiences with alcohol, tobacco and
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Žádný zázrak nemůže udělat z kuřáka nekuřáka bez ohledu na jeho vlastní přání. Nutnost vlastního rozhodnutí je také důvodem, proč nelze nikoho druhého donutit násilím k tomu, aby přestal kouřit. Výuku lékařů, farmaceutů a středně zdravotnických pracovníků v oblasti poradenství při odvykání kouření a léčby závislosti na tabáku (dg.: F17.2 MKN) je třeba důsledně zařadit do osnov příslušných škol a vzdělávacích institucí. Zatímco na všech lékařských fakultách v České republice je výuka mediků v pomoci odvykání kouření ve větší nebo menší míře zařazena, je na středních zdravotních školách věnována této problematice pozornost spíše okrajová. Farmaceuti tento odborný problém samostatně řešen ve výuce nemají (Bílá kniha).
marijuana increases the risk of heroin and pervitin experiments.) Čes. Psych. 98: 358–359 Csémy, L., Nešpor, K. 2002: „Průchozí“ drogy. Co by měli vědět rodiče a další dospělí, kteří se starají o děti a dospívající. (‘Through’ drugs. What parents and Other Minor-caring Adults Should Know.). Státní zdravotní ústav, Praha. Csémy, L., Sovinová, H., Sadílek, P. 2000: Pití alkoholu a užívání drog u dospívajících v České republice – Srovnání změn během druhé poloviny 90. let (Alcohol drinking and drug use among teens in Czech Republic – comparison of changes in the late 90s.) In: Csémy L., Sovinová H. and Sadílek P. (eds) ESPAD 99: Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách, Česká republika, 1999 – Přehled hlavních výsledků, MPK: Praha. Gottlieb, S. 2005: US campaign contributes to 7% fall in smoking among teenagers MJ 32: 330: 559. Gottlieb, S. 2004: Smoking continues to fall among US teens. BMJ 31: 329
Květuše Zikmundová [email protected]
Kontakt 1-2/2005
99
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
MARIHUANA - ŽIADEN PROBLÉM? Marihuana - no problem? 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Peter Ondrejkovič Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva Summary The article turns the attention to the problem of underestimating the consumption of marihuana, it specifies sites of the action of THC in the brain, it categorizes opinions concerning the marihuana consumption and its attempts to find an answer to the question of possibility of many different or even controversial standpoints aimed at one fact. A comparison of effects of marihuana and alcohol is also a part of the present contribution. Key words: marihuana – THC – brain cortex – hippocampus – cerebellum – basal ganglia – opinions concerning marihuana consumption and their causes Súhrn Článok sa vracia k otázke bagatelizácie konzumu mariuhany, uvádza miesta pôsobenia THC v mozgu, kategorizuje názory na konzumáciu marihuany a pokúša sa nájsť odpoveď, ako je možné, že na jednu skutočnosť jestvuje toľko rôznych, ba protichodných názorov. Súčasťou príspevku je i porovnanie účinku marihuany a alkoholu. Kľúčové slová: marihuana THC - mozgová kôra – hipocampus - malý mozog - bazálne gangliá - názory na konzumáciu marihuany a ich príčin
Marihuana, čiže Canabis obsahuje okrem iného delta-9-tetrahydrocanabinol (THC), ktorý má psychoaktívne účinky. Obsah THC v klasickej rastline (konope) sa pohybuje od 2 do 6 %. Jeho vysoká rozpustnosť v tukoch spôsobuje hromadenie v lipidových kompartmentoch tela, takže sa môžu vylučovať ešte i týždeň po užití jednej dávky (cigarety). Niktoré účinky sa podobajú účinkom amfetamínov a LSD. U mužov spôsobuje zníženie hladiny testosterónu. U mužov i žien spôsobuje zúženie dýchacích ciest. Súčasne spôsobuje chronickú bronchitídu, metapláziu dladždicového epitelu. Vyvoláva tachykardiu, poškodzuje schopnosť riadiť (motorové vozidlo). Syndrom z odňatia je mierny. Opojenosť po konzumácii marihuany sa
100
Kontakt 1-2/2005
prejavuje 15 až 20 minút po aplikácii a trvá približne tri hodiny. Je sprevádzaná stavom eufórie, pohody, stratou zábran, exaltáciou pocitov, predstavami a halucináciami. Pozorované sú aj zmeny vnímania času a priestoru a sluchových vnemov - zvlášť hudobné vnemy, kedy zvuky znejú harmonickejšie. Kde pôsobí THC v mozgu? 1. V mozgovej kôre, osobitne vo frontálnej oblasti (čela), v oblasti zmyslového vnímania, reči a motoriky 2. V hippocampuse (pocity, krátkodobá pamäť) 3. V malom mozgu, bazálnych gangliách (koordinácia a sled pohybov, bolesť)
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Obr. 1: V mozgovej kôre (cortex), osobitne vo frontálnej oblasti (čela), v oblasti zmyslového vnímania, reči a motoriky
Mozgová kôra (cortex) je vrstvou tkaniva, ktorá je zložená v početných závitoch, obklopujúcich a obalujúcich vnútornú časť mozgu. Sprostredkováva myslenie a uvažovanie, premýšľanie i plánovanie, ako i holistické a analytické procesy vnímania. Bez mozgovej kôry
by sme neboli ľuďmi. Kôra i hemisféry sa členia do 4 lalokov (čelový, spánkový, temenový, tylový), ktoré okrem iného spracúvajú zmyslové informácie a nazývajú sa projekčná oblasť. Vplyv THC ovplyvňuje ich činnosť.
Obr. 2: V hippocampe, ktorý je súčasťou limbického systému, kde ovplyvňuje pocity, pamäť, najmä krátkodobú.
Kontakt 1-2/2005
101
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Hipokampus je súčasťou limbického systému (amygdala, septum a hipokampus). Keďže limbický systém je zvlášť dôležitý pre reguláciu emocionality, motivácie, pamäti a učenia, umožňuje lepšiu a pružnejšiu adaptáciu ľudského správania na premeny prostredia. THC ovplyvňuje pružosť tejto adaptácie. Naviac prostredníctvom hipokampu pravdepodobne ovplyvňuje tzv. deklaratívnu (explicitnú) pamäť
(8, s. 184)1 integráciu a konsolidáciu oddelených senzorických informácií a čo je podstatné - prenos novo syntetizovaných informácií do dlhodobých štruktúr, ako podklasov pre deklaratívnu pamäť. Je vysoko pravdepodobné, že THC pôsobí aj na amygdalu, ktorá sa zúčastňuje na procesoch, sprevádzajúcich hnev a agresivitu, ale i na septum, ktorá sa podiela na procesoch hnevu a strachu.
Obr. 3: V malom mozgu (cerebellum), bazálnych gangliách (amygdala), kde ovplyvňuje koordináciu a sled pohybov, ale i bolesť.
Mozoček (cerebellum) alebo malý mozog kontrolujú telesnú koordináciu, rovnováhu a svalový tonus a podieľajú sa i na tvorbe procedurálnej pamäti.2 Pôsobenie THC v malom mozgu jeho funkcie ovplyvňuje (8, s. 197). Neurotransmitery, ako teluvlastná látka, sprostredkujúca posolstvá, resp. informácie, slúžia prenosu vzruchov na synapsoch medzi nervovými bunkami. Neurotransmiter Anandamid sa umiestňuje na receptoroch a spúšťa v mozgu príjemné pocity. THC je podobný Anandamidu a rozvíja na tých istých receptoroch podstatne intenzívnejší účinok. V každom prípade je dlhšia konzumácia marihuany sprevádzaná pocitmi nepokoja, strachu a paniky. Čo je bežné a niekedy nebezpečné, podobne ako pri alkohole, je strata súdnosti, vôle s tendenciou k výbušnosti. Po fyzickej stránke sa dostavujú pocity horúčavy celého tela, červenanie uší, mydriáza, alebo aj nepríjemnejšie javy, hlavne pri prvom kontakte s drogou, napríklad nausea, vomitus, cefalea, závrate a nekoordinácia pohybov. Komplikácie spôsobené konope vo forme marihuany sú vzácne a spočiatku minimálne. Netýka sa to hašišu, kde komplikácie sú častejšie a môžu nadobudnúť akútne psychotické reakcie. Obyčajne sú len prechodné, ale môžu byť extrémne agresívne, s poruchami správania a až 102
Kontakt 1-2/2005
s vykonaním trestného činu. Pravidelné dlhodobejšie užívanie derivátov konope vyvoláva často odtrhnutie sa od pôvodných záujmov (profesia, záľuby, rodinný a citový život), čo môže viesť k desocializácii. Toľko k najvšeobecnejším poznatkom, ktoré sa najčastejšie prezentujú v literatúre. Je však len málo tak rozdielnych a protirečivých názorov, ako tých, ktoré sa týkajú konzumácie marihuany. Neutíchajúce diskusie medzi zástancami rôznych názorov nadobúdajú z času na čas rôznu intenzitu, ale predstavujú permanentný problém, s ktorým sa nateraz nedokážeme vyrovnať. Isté však je, že ani jedno zo „zaručených“ riešení zatiaľ nikde na svete neprinieslo očakávané výsledky, najmenej však dekriminalizácia, bagatelizácia a nevšímavosť. Súčasné skreslené názory na pestovanie a konzumáciu marihuany by sme mohli rozdeliť do viacerých kategórií: Prvú skupinu tvoria názory o neškodnosti užívania marihuany. Prívrženci tohto názoru často porovnávajú marihuanu s konzumáciou alkoholu, príp. fajčením tabaku a v tomto porovnaní vychádza marihuana „víťazne“. Zástancovia uvedených názorov sa nazdávajú, že kriminalizácia marihuany pôsobí ako „zakázané ovocie“ a zvyšuje záujem najmä mladej generácie o jej konzum. Trocha zjedodušene povedané stačí preto jednoducho
ASPEKTY Príbuznosť s endogénnymi substanciami
Dĺžka zotrvania v organizme
Ukladanie v tele a väzba s telesnými substanciami
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
povoliť predaj a konzumáciu marihuany a bude po problémoch. Často sa uvádza príklad Holandska, kde v tzv. koffiesops-och možno voľne a bez problémoch kúpiť a fajčiť marihuanu. Žiaľ, za obdobie cca 10 rokov sa
v H o la nds ku n i e le n že n e z n íži l p oč et konzumentov, ale zvýšil sa i počet závislých, vrátane závislých na marihuane. Pre názornosť porovnania účinku marihuany a alkoholu uvádzame nasledovnú tabuľku:
ALKOHOL ALKOHOL JE ENDOGÉNNA SUBSTANCIA. PEČEŇ PRODUKUJE NEUSTÁLE MALÉ MNOŽSTVÁ ALKOHOLU Z UHLOHYDRÁTOV. Za hodinu odbúra organizmus ca 0,1 promile alkoholu. Opitosť spôsobená približne 2,0 promile alkoholu sa teoreticky odbúra na biochemickom základe približne za 20 hodín Nie
THC (Marihuana, hašiš)3 THC je pre ľudský organizmus cudzorodá látka
Metabolity THC možno nájsť v ľudskom tele ešte i po jednom týždni, niektorí autori tvrdia, že dokonca i po mesiaci.
Vysoko pravdepodobné, preukázaná je väzba na tukové bunky Spúšťače rakovinotvorného procesu Podozrenie na karcinogénny vplyv Podozrenie na karcinogénne vplyvy (Ca) v oblasti horného zažívacieho traktu na dýchacích cestách a v pľúcach Ďalšie chorobné príznaky, vyvolané Sú mnohostranné a dôkladne Patogenita ešte nie je preskúmaná, dlhším užívaním preskúmané z hľadiska patogenity zatiaľ v podobe podozrenia Poškodenie plodu v tehotenstve Silné podozrenie na embryopatiu Silné podozrenie, zatiaľ nepreukázané Vstupná droga k závislosti Alkohol aj marihuana zohrávajú v drogovej kariére závislého dôležitú úlohu skôr v psychickej oblasti. Akohol býva prípravou na marihuanu, tá na hašiš a konzumáciu tvrdých drog. K nástupným drogám však patrí aj nikotín. Možnosti terapie V závislosti od metódy, osobnosti Väčšia terapeutická rezistencia, lebo a prostredia sa pohybuje úspešnosť psychická závislosť od THC liečby od 5 do 60 %, s častou poškodzuje výraznejšie osobnosť recidívou, lebo s alkoholom sa možno stretnúť pri každej príležitosti Možnosti vzniku abstinenčného Áno, s ťažkými prejavmi Zatiaľ iba nepotvrdené podozrenie, syndrómu pri fyzickej závislosti že dlhšia konzumácia THC vyvoláva aj fyzickú závislosť (podľa pozorovaní prípadov syndrómu odňatia drogy) Potreba uvoľnenia a liečenia pri Áno Áno, intenzívnejšie ako pri alkohole psychickej závislosti Intenzita vplyvu na duševný život Relatívne mierny a povrchný vplyv Podstatne intenzívnejší vplyv ako pri alkohole. Zasahované sú hlbšie vrstvy vedomia a hrozí tzv. „inflácia podvedomých obsahov“ Vyrovnanosť vonkajšieho Prevažuje orientácia na vonkajší Orientácia sa postupne prenáša na a vnútorného sveta svet, sprevádzaný poruchou zmyslu vnútorný svet s problémami pre reaitu v schopnosti zvládnuť vonkajšiu realitu Nebezpečenstvo vzniku toxických Áno Áno, známe sú hašišové psychózy, psychóz sprevádzané narastajúcou zmätenosťou a poruchami vzťahov k vonkajšiemu svetu Vzťah k spoločenským a kultúrnym Alkohol je už niekoľko storočí Hašiš a marihuana sú cudzie tradíciám integrovaný do európskej kultúry v európskej kultúre
(Podľa Ondrejkovič, P., Poliaková, E. a kol.: Protidrogová výchova. Bratislava: Veda 1999)
Kontakt 1-2/2005
103
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Druhú skupinu tvoria názory o ľudskej slobode, o právach človeka na sebapoškodzovanie a sebazničenie, konzumácia marihuany je podľa týchto názorov o s o b n á v e c každého jednotlivca a nikomu do toho nič nie je. Spoločnosť sa má začať starať až vtedy, ak je niekomu zle, ak niekto „dopadol na dno“, ak je sám ochotný liečiť sa. O to sa má spoločnosť postarať v rámci sociálnej solidarity. Ináč do konzumácie drog a osobitne „neškodnej“ marihuany nikomu nič nie je. Tretiu skupinu tvoria názory o užitočnosti marihuany, a to osobitne z hľadiska terapie glaukomu a pokusov s využívaním THC (tetrahydrocanabinol) ako účinnej látky, kvôli ktorej sa marihuana užíva, pri liečbe CA (rakoviny). Všetky uvedené názory však nemajú oporu v bežnej medicínskej praxi a opierajú sa iba o čiastkové výsledky experimentov. K týmto názorom patrí aj záujem na technickom a priemyselnom využití pestovania konope. Vo všetkých vyspelých štátoch tejto planéty je však negatívny účinok marihuany považovaný za významnejší, ako problematické pozitíva, vrátane hospodárskych. Štvrtú skupinu názorov zastávajú odporcovia marihuany, zástancovia prísnej represie , často považujúci prevenciu za zbytočne vynaložené prostriedky. Nereálnosť ich úsilia stroskotáva jednak na nejednotnosti jednotlivých štátov a ich protidrogovej politiky, neúčinnosti resp. nízkej účinnosti trestov v prípade závislých, nedoriešených otázok spojených s otázkami osobnej slobody a sebapoškodzovania, ktoré sú v dôsledku represie podceňované a i. Napokon piatu skupinu názorov predstavujú tí, ktorí považujú marihuanu síce za za nebezpečnú (vstupnú bránu k tvrdým drogám), ale ani represiu, ani prevenciu nepokladajú za účinnú. Dokonca účinné nie je nič, možno iba znižovať škodlivé účinky drog (harm reduktion). Preto je treba viac pozornosti venovať závislým, aby pri konzumácii drog bola miera ich sebapoškodenia čo najmenšia, aby nešírili pod vplyvom drog promiskuitu (vrátane tzv. zasobstarávecej prostitúcie) a AIDS, hepatitídu (nielen striekačkami), príp. venerické choroby apod. Uvedené názory možno považovať z veľkej miery za opodstatnené, ale nesmú viesť k zanedbávaniu zdanlivo „neúčinnej“ prevencie, resp. k redukcii starostlivosti iba na konzumentov, nevšímajúc si ani ohrozené skupiny, tzv. potenciálnych konzumentov, ani verejnú mienku, postoje spoločnosti k drogám, vrátane masovokomunikačných prostriedkov a protidrogovej politiky. 104
Kontakt 1-2/2005
Isté však je, že dnešná marihuana, ktorá je dnes často všeobecne považovaná za neškodnú módnu drogu, je ďaleko účinnejšia (literatúra uvádza až 5-násobný účinok) v porovnaní s trávou pestovanou v kvatináčoch alebo s marihuanou čias hipíkov. Marihuana s 18 až 20 % obsahom účinnej látky už nie je zriedkavosťou. „Najkvalinejšia“ marihuana (Super Skunk) sa pestuje dnes pomocou ožarovania vysokofrekvenčných lámp, vedecky prepracovaného zavlažovania a špeciálnych hnojív. Starší ľudia, niekedy aj rodičia sa usmievajú nad „nezbedníctvom“ svojich detí fajčiarov marihuany, spomínajúc na svoje mladícke nerozvážnosti. Inokedy majú pocity pochopenia a kráčania s duchom času, keď tolerujú konzumáciu marihuany. Prispievajú tým, možno nechtiac, k bagatelizácii marihuany a k neoficiálej norme tolerujúcej marihuanu. No táto droga je schopná nielen zdravotne poškodiť konzumentov, ale v častých prípadoch i zničiť karieru a životné dráhy ľudí. V čase, keď marihuanu skúša probližne tretina školskej populácie a jej fajčenia partrí neraz k dobrému tónu, jestvuje dokonca podozrenie na vznik schizofrénie, vyvolané konzumáciou marihuany. Podľa štúdie King´s College London (4, s. 82), kto v mladosti fajčí veľa marihuany, má dvojnásobnú šancu neskôr sa stať schizofrenikom. A štatistiky uvádzajú, že 10 % z nich sa pokúša o samovraždu. Oprávnene sa vynára otázka, ako je to možné, že na jednu skutočnosť jestvuje toľko rôznych, ba protichodných názorov. Odpoveď nie je jednoduchá. Keby sme ju jednoznačne poznali, vedeli by sme si poradiť a dnešné problémy by alebo nejestvovali, alebo by predstavovali podstatne menšie dilemy, ako ich riešiť. Príčiny rozdielnych názorov tých, ktorí považujú marihuanu prakticky za neškodnú, a tých, ktorí považujú marihuanu za vstupnú bránu k závislosti na tvrdých drogách a trvajú na prísnej represii, sú odrazom nielen rôznych názorov, ale aj rôznych záujmov, ale predovšetkým nedostatočnej vedeckej prepracovanosti a nerozhodnosti drogovej politiky viacerých štátov. Tieto príčiny by sme opäť mohli rozdeliť do niekoľkých skupín: 1. Nedostatočná vedecká prepracovanosť účinkov marihuany, možností jej terapeutického využívania, otázok väzieb THC na DNA a nejasností okolo dedičnosti, ako i vplyvu na znižovanie sexuálnej potencie. Tam, kde v prípade alkoholu jestvuje dlhoročnými výskumami povrdená istota,
2.
3. 4.
5.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
v prípade marihuany jestvuje iba silné podozrenie, domnienky, nedostatočne pot vrdené hy potézy. K vedecke j neprepracovanosti partrí však aj ustavičné spoločenskovedné tápanie okolo príčin vzniku závislosti, množstvo vágnych teórií, psychologizujúcich, sociologizujúcich, patologizujúcich i kriminalizujúcich, aby sme spomenuli iba niektoré z nich. Mnoho odborníkov sa nazdáva, že závislosť v žiadnom prípade nie je v prvom rade somatický fenomén. Politická nerozhodnosť a nejednotnosť v postojoch k marihuane v mnohých európskych štátoch. Protidrogové politiky vo viacerých štátoch Európy jednoducho zlyhávajú, resp. ich efekt nie je úmerný vynaloženým prostriedkom. Tak je tomu vo Švajčiarsku, ktoré donedávna platilo ako dobrý príklad kombinácie prevencie, terapie, znižovania škodlivosti účinkov a represie. Dnes podľa údajov WHO (4, s. 74) má 49,1 % pätnástročných skúsenosti s marihuanou, čo predstavuje „rekord“ medzi 33 sledovanými krajinami. Holandská mládež napriek liberálnej drogovej politike vlády nefajčí menej marihuany, ako mládež ostatných krajín Európy, ba možno že viac. Švédsko, ktoré bolo vzorom účelne a racionálnej vykonávanej represie, dlho odolávalo v porovnaní s ostatnými štátmi v náraste konzumentov. Dnes však rastie ich počet (síce pomalšie) ale aj tu. Zdá sa, že politika v oblasti drog je v slepej uličke. Ekonomické záujmy pestovateľov a predajcov drog, ktoré majú medzinárodný rozmer. Treba spomenúť i skutočnosť, že zľahčovanie konzumácie marihuany rozhodne neuľahčuje prevenciu. Z uvedeného dôvodu pramení niekedy sebaospravedlňujúca rezignácia („... veď napokon to nie je také škodlivé“), čo sa premieta do odlišného, zväčša liberálneho postoja, rozširujúceho príčiny odlišného názoru na marihuanu. Nezanedbateľné sú i veľké náklady na prevenciu. U nás sa zakorenila predstava, že k e ď je v ý h o d n e j š ie p r e d c há d z ať konzumovaniu drog, ako odstraňovať následky ich konzumácie, nie je treba ani počítať s prostriedkami na prevenciu. Preto sa náklady, ktoré si prevencia vyžaduje, rázne obmedzujú. U nás sú dokonca známe názory, podľa ktorých najlepšia prevencia je terapia,
a preto sú investície do prevencie minimálne otázne. ZÁVER Možno očakávať, že diskusie okolo marihuany budú naďalej pokračovať. To ale nesmie znamenať vyčkávanie na ich výsledok – „... až sa na niečom dohodnú“. Monitoring situácie v konzumovaní marihuany, profesionalizácia prevencie, osobitne v školách, investície do výskumu, vrátane spoločenskovedného, medzinárodná komparácia a odborná práca na kreovaní drogovej politiky, ale i kvalifikovaná represia sú pravdepodobne najvýznamnejšími aktivitami, ktoré dokážu súčasnú neradostnú situáciu tak na Slovensku, ako i v ostatných štátoch Európy pozitívne ovplyvniť. Vysvětlivky k článku: 1. Explicitná pamäť predstavuje druh vybavovania informácií z pamäti, kedy jednotlivec zámerne reprodukuje príp. rozpoznáva isté ínformácie. Patrí sem tzv. znovupoznávanie, ktoré obvykle funguje lepšie ako reprodukcia. Možno predpokladať, že THC negatívne ovplyvňuje práve znovupoznávanie 2. Procedurálna pamäť, ktorej kľúčovou súčasťou je malý mozog, sa podieľa na motorických schopnostiach, ale i na schopnostiach percepčných a kognitívnych. Patrí k nedeklaratívnej (implicitnej) pamäti, resp. je jej súčasťou. 3. Marihuana i hašiš sa získavajú z konope. Hašiš sa získava z kvetov konope, marihuana z listov. Hašiš obsahuje väčšie % THC. Často sa ako sušina miešajú usušené kvety i listy.
LITERATÚRA Inst. NIDA: http:// www.drugabuse. gov /pubs/teaching/largegifs/slide-9.gif/Koukolík, F. 2002: Lidský mozek. Praha: Portál Leurs, R., Meyer, C., Neumann, C., Schmidt, C., Ulrich, A. 2004: Ganz schön geknallt. Die Suche Cannabis. In: Der Spiegel, Nr. 27/28 s. 74 82 Lindberg, L. 2004: "Wenn ohne Joint nichts läuft". Düsseldorf: Walter Verlag Ondrejkovič, P., Poliaková E. a kol. 1999: Protidrogová výchova. Bratislava: Veda Ondrejkovič, P. 2001: Sociálna patológia. Bratislava: Veda Saracen, B. (ed.) 2004: Neuroscience of psychoactive substance use and dependence: somary. WHO Sternberg, R. J. 2002: Kognitívní psychologie. Praha: Portál http://www.ern.li/srah/lernenimalter/arbeit.html
Peter Ondrejkovič [email protected] Kontakt 1-2/2005
105
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ODSTRAŇOVÁNÍ ARCHITEKTONICKÝCH BARIÉR Removing architectural barriers 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Hana Francová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky Summary In many cases, the implementation of new building works and repairs of existing buildings and communications unfortunately brings no improvement of the access for people with health handicaps and thus also no fulfillment of laws. These citizens face the problem of financing when removing barriers, however, in general it is possible to conclude that misunderstanding on the part of different institutions presents the greatest obstacles. Possible compromises resulting in the solution of the situation frequently lead to a potentiation of the inferiority complex. The removal of barriers of physical nature is paradoxically rather simple in comparison with overcoming barriers in human thinking. Key words: persons with restricted capability of locomotion and orientation - architectural barriers – easy-access entrances – legislative standards Souhrn Realizace nových staveb a opravy stávajících budov a komunikací bohužel v mnoha případech neznamenají pro zdravotně postižené zlepšení přístupnosti a tím naplnění zákona. I když tito občané naráží na problém financování při odstraňování bariér, obecně lze však říci, že větší překážkou bývá nepochopení ze strany různých institucí. Možné kompromisy vedoucí k řešení situace znamenají často zvýraznění komplexu méněcennosti. Paradoxně je odstraňování bariér fyzického charakteru jednodušší než překonávání bariér v lidském myšlení. Klíčová slova: osoby s omezenou schopností pohybu a orientace – architektonické bariéry – bezbariérové vstupy – právní normy Pojem bezbariérová přístupnost označuje souhrn technických, případně technicko-administrativních opatření zajišťujících samostatný pohyb a užívání staveb osobami s omezenou schopností pohybu a orientace, tzn. bez pomoci druhé osoby. Mezi osoby s omezenou schopností pohybu a orientace patří osoby postižené pohybově (zejména osoby na invalidním vozíku), zrakově, sluchově, osoby pokročilého věku, těhotné ženy a osoby doprovázející dítě v kočárku, děti do tří let, popřípadě osoby s mentálním postižením. Bezbariérové přístupy do obytných domů, do budov státních a veřejných institucí a služeb (převážně vchody do úřadů, obchodů, škol, sociálních, zdravotních a rekreačních zařízení) významně ovlivňují kvalitu života osob se sníženou schopností pohybu a orientace. Kritickým místem v životě zdravotně postižených je také bariérovost 106
Kontakt 1-2/2005
infrastruktury a dopravních řetězců, která je dána především nevyhovujícím povrchem komunikací (tj. nerovností a neupraveností proti skluzu), vysokopodlažními autobusy či bariérami stavebního charakteru v rámci místní hromadné dopravy (příliš velký výškový rozdíl mezi nástupištěm a místem vstupu do veřejného dopravního prostředku). Přístupnost dopravní infrastruktury významně limituje zapojení osob se sníženou schopností pohybu a orientace do aktivního života a zvýšení jejich ekonomických aktivit, hraje klíčovou roli pro volbu místa bydliště a pracoviště. Odstraňování architektonických bariér je ošetřeno zejména stavebním zákonem, tzn. zákonem č. 83/1998 Sb., o územním plánování a stavebním řádu, v platném znění, zákonem č. 72/1994 Sb., o vlastnictví bytů, v platném znění a Vyhláškou č. 369/2001 Sb., o obecných technických poža-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
davcích zabezpečujících užívání staveb osobami s omezenou schopností pohybu a orientace, v platném znění. (Zákon č. 83/1998 Sb., zákon č. 72/1994 Sb., Vyhláška č. 369/2001 Sb.) Uvedené právní normy jsou základním nástrojem pracovníků stavebních úřadů, projektantů, investorů a realizátorů staveb. Výše uvedená legislativa sice stanoví, jaké zásady je třeba dodržet pro zajištění různých typů staveb osobám se sníženou schopností pohybu a orientace, jaké povinnosti a kompetence má stavební odbor, ale zásadními nedostatky jsou nevyčíslené sankce při nedodržení jednotlivých paragrafů. Z původního znění Vyhlášky o obecných technických požadavcích zabezpečujících užívání staveb osobami s omezenou schopností pohybu a orientace č. 53/1985 Sb. plynula pro obec povinnost stavět z plánované bytové výstavby určité procento bezbariérových bytů. Toto ustanovení však nebylo ze strany stavebních odborů při schvalování projektů obytných domů akceptováno a nyní prováděné rekonstrukce staré zástavby jsou značně finančně náročné. Stávající novelizované znění Vyhlášky č. 369/2001 Sb. naznačuje, že se bydlení pro osoby s postižením řeší výstavbou domů s tzv. byty zvláštního určení. (Vyhláška č. 369/2001 Sb.) Tyto domy však často vznikají v okrajových částech města. Vezmeme-li v úvahu současný trend vedoucí k omezování dopravních spojů a místy až k útlumu veřejné a železniční dopravy, dostává se tato skupina obyvatelstva do vážných problémů. V rámci běžné bytové výstavby se s lidmi s postižením počítá pouze do té míry, že vstup do domu a jeho vnitřní komunikace musí splňovat požadavky bezbariérovosti tak, jak výše uvedená vyhláška stanoví. V naší právní terminologii je nahrazen bezbariérový byt výrazem „byt zvláštního určení“. Pokud nebyl byt pod tímto pojmem zkolaudován a užívá-li ho občan s těžkými vadami nosného nebo pohybového ústrojí omezující ve značném rozsahu jeho pohyblivost nebo občan úplně nebo prakticky nevidomý dle Vyhlášky č. 182/1991 Sb., nabízí se možnost požádat referát sociálních věcí o příspěvek na úpravu bytu. (Vyhláška č. 182/1991 Sb.) Nezanedbatelným problémem se jeví i dostupnost veřejných bezbariérových sociálních zařízení. Vyhláška č. 369/2001 Sb. stanoví, že všude tam, kde jsou veřejná WC, musí být počítáno i s bezbariérovou toaletou. Alternativou při naplňování této právní dikce bývají speciální kabiny s WC. Zpřístupnění kabin je na tzv. euroklíč, tj. univerzální klíč použitelný na výtahy, plošiny a toalety všude po Evropě. Téma cestovního euroklíče je otevřené již několik let.
Cílem sdělení je upozornit na nedodržování právních předpisů upravujících problematiku odstraňování bariér, informovat o některých orgánech a organizacích působících v této oblasti a zmapovat jejich kompetence ve smyslu nápravy stávajícího neutěšeného stavu. Na základě prováděné analýzy lze předpokládat, že bez výrazného zásahu do právního prostředí se situace zdravotně postižených z hlediska přístupnosti a užívání staveb a dopravy příliš nezmění. Při vyhodnocování situace jsem vycházela z vlastního pozorování a z rozhovorů se zástupci příslušných resortů, provozovatelů zařízení a samotných zdravotně postižených. Jaká tedy jsou práva a povinnosti institucí, jejichž počínání zásadním způsobem ovlivňuje řešení dané situace? • Stavební odbor - hlavní orgán, jenž dohlíží na realizaci stavebních prací a zodpovídá za respektování legislativy. Je povinen zkoumat, zda v rámci územního rozhodnutí nebo stavebního povolení budou vedle obecných technických požadavků na výstavbu zohledněny i speciální požadavky zabezpečující užívání staveb osobami s omezenou schopností pohybu a orientace, přičemž vydaná rozhodnutí musí být s těmito požadavky v souladu. V rámci kolaudačního řízení pak stavební odbor přezkoumává, zda byly podmínky stavebního povolení včetně těchto požadavků splněny, a závisle na výsledku rozhoduje o kolaudaci stavby nebo o odložení kolaudace do odstranění nedostatků. • Sdružení pro životní prostředí postižených v ČR (SŽPZP) - neziskové sdružení, jež je oprávněné vyjadřovat se k projektům staveb a jednat v těchto záležitostech při kolaudačním řízení se stavebními odbory. Není však složkou státní správy a stanoviska takového sdružení nejsou rovnocenná stanoviskům institucí hygieny, požární ochrany, Státní památkové péče atd. Tato situace má tudíž za následek alibistický postoj stavebních úřadů a jejich malý zájem odborných služeb využít. • Česká komora autorizovaných inženýrů a techniků - poradní orgán projektantů. Autorizované osoby a ČKAIT činných ve výstavbě nesou příslušný díl spoluzodpovědnosti zejména v oblasti navrhování a vedení staveb. Z pohledu ČKAIT se jedná o ochranu zájmů klientů při územním plánování, projektování a ochraně a vytváření životního prostředí. • Vládní výbor pro zdravotně postižené občany a Národní rada zdravotně postižených ČR. Hlavním počinem těchto institucí bylo v roce Kontakt 1-2/2005
107
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
2002 vyhlášení Národního rozvojového programu mobility pro všechny. Tento plán vzala vláda České republiky dne 14. července 2004 na vědomí a schválila jeho financování. (Usnesení vlády ČR 2004) Ze záměrů zmíněného programu vyplývá, že prostředky programu mobility budou uvolňovány převážně na realizaci ucelených bezbariérových tras, tj. celkové propojení budov a bezbariérové dopravy. Nevratná přímá pomoc (příspěvek, dotace) se poskytne na individuální projekty na základě grantových schémat. Na zpřístupňování dopravy se bude podílet Státní fond dopravní infrastruktury, Ministerstvo dopravy, Ministerstvo pro místní rozvoj a kraje. Podpora určená na zpřístupnění dopravy je rozdělena na podporu: • systémových opatření ve městech (provozujících městskou hromadnou dopravu), zejména instalace veřejných informačních a odbavovacích systémů pro cestující se sníženou schopností pohybu a orientace • odstraňování bariér stavebního charakteru v městské hromadné dopravě • nákup dopravních prostředků včetně obnovy a rozvoje specifického vozového parku • vybudování bezbariérových pěších tras a jejich napojení na dopravní systémy. Cílem programu je rovněž podpořit vybudování bezbariérových vstupů do budov zajišťujících dopravní obslužnost. Pro přidělení dotace je důležité napojení takovýchto budov na bezbariérové trasy města. (Národní rozvojový program mobility pro všechny) Projekt řeší pohyb po městě či obci v širším pohledu a zaměřuje se na realizaci jednotlivých úseků ve vzájemné propojenosti. Investice jdoucí do komplexního řešení svobodného pohybu ve městech i mimo ně jsou nanejvýš žádoucí. Je však potřeba, aby jejich využití bylo maximálně efektivní a cílené zvláště s ohledem na zjištěné časté porušování právních předpisů. Za nedostatečně fungující jsem shledala některé instituce měst, které jsou správci komunikací a které se podstatným způsobem podílejí na přípravě a realizaci staveb, zejména dopravních. Mívají totiž velmi malou znalost problematiky zdravotně postižených, což mohu doložit následujícím zjištěním: některá opatření na komunikacích (nefunkční hmatové úpravy, chybějící směrové vedení u pěších komunikací v blízkosti budov) jsou pro zrakově postižené nevhodná a často i vysloveně nebezpečná, přesto byly stavby zkolaudovány a přejaty správci komunikací do trvalého užívání. 108
Kontakt 1-2/2005
Situace ve výstavbě nových bytových komplexů je do značné míry rovněž nevyhovující. Objekty leckde splňují povinnosti stanovené vyhláškou jen symbolicky – například návrhem náhradních vstupů garážemi nebo tzv. přípravou na umístění schodišťové plošiny, která spočívá v možnosti připojení na elektrickou instalaci v rozvodové skříňce na chodbě. Přitom šikmá plošina je zařízení vyvinuté pro přístup do stávajících staveb. Bohužel jsem se velmi často setkala s tím, že právě instalace těchto plošin byla i u novostaveb zvažována jako jediné možné řešení bezbariérového vstupu zcela automaticky. Filipiová uvádí, že při řešení vstupu do domu je nejvhodnější řešení stavební, tedy pevné, bez použití jakéhokoliv zařízení. Elektrická či hydraulická zařízení se dají použít až v krajním případě, kdy ostatní možnosti nelze aplikovat. Navíc velkou nevýhodou těchto zařízení je jejich vysoká pořizovací cena a jako u každého přístroje jejich potenciální poruchovost (Filipiová, 2002). Za porušení zmíněných předpisů nejsou stanoveny žádné postihy. Existuje pouze možnost podat žalobu pro nedodržení zákona a podstoupit soudní proces. Obdobný stav je možno pozorovat i u nově zbudovaných obchodů, kde využití schodů při vstupu je naprosto běžné a samozřejmé. Evidentně se jedná o nedodržení vyhlášky č. 369/2001 Sb., ale tato situace není všeobecně považována za dostatečný důvod pro vyvolání soudního řízení. Další problém přináší i samotná rekonstrukce obchůdků a dalších budov, kde technickoorganizační opatření spočívá hlavně v instalaci zvonků a přenosných rampiček. Zvonek je často umístěn tak, že na něj vozíčkář nedosáhne nebo často zmizí krátce po nainstalování či nefunguje. S politováním musím konstatovat, že jedinými opravdu bezbariérovými místy jsou nová velkonákupní centra, v nichž člověk na invalidním vozíku pravidelně najde i volně přístupné WC. Právě povinné vybudování veřejného bezbariérového sociálního zařízení je další záležitostí, na kterou jsem se zaměřila. Majitelé různých provozoven hledí na každý čtverečný metr a málo využívanou kabinu s WC pro vozíčkáře považují za přepych. Rovněž například u mnoha benzinových pump na dálnicí slouží kabiny s WC určené pro tělesně postižené často k jiným účelům. Jak jsem zaznamenala, argumentem pro takové počínání je nízká návštěvnost těchto prostor. Jde o bludný kruh - vozíčkáři o této situaci vědí, a proto raději volí jiné řešení. Otázka návštěvnosti je ale otázka značně irelevantní. Za naprosto absurdní musím označit postoj, zda se bude obecně závazná právní norma dodržovat v souvislosti s aktuálním počtem vozíčkářů. Je zřejmě nutné se ptát, zda poža-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
davek speciální kabiny s WC pro vozíčkáře je správně stanoven a zda by nemělo dojít k úpravě tak, aby tato kabina byla součástí běžné toalety. Sama myšlenka uzamykatelné kabiny je možná zajímavá, ale otázkou zůstává, zda jde o řešení vhodné s ohledem na obtížnou dostupnost euroklíče (cena je relativně vysoká - více než 600 Kč) a hlavně má zatím v České republice málo dalších využití. Pokud by podle Filipiové u nás byla respektována a hlavně důsledně kontrolována aplikace Vyhlášky 369/2001 Sb., která jasně stanoví, že všude tam, kde jsou veřejná WC, musí být počítáno i s bezbariérovou toaletou, nebylo by potřeba zavádět nesystémová řešení pomocí euroklíčů (Filipiová, 2003). Navíc je nedůstojné, aby se invalidní osoby musely dožadovat toalety jako čehosi výjimečného, kam mají přístup jen vyvolení. K určitému pozitivnímu posunu došlo v případě rekonstrukcí bytů zvláštního určení. Jakékoliv stavební úpravy spojené se změnou vzhledu a rozměrů domu vyžadovaly stoprocentní souhlas spoluvlastníků domu, přičemž odmítavé stanovisko kteréhokoliv z nich se nepožadovalo zdůvodňovat. Praxe ale ukázala, že složité majetkoprávní problémy často znemožňovaly získat plný počet kladných vyjádření ze strany ostatních vlastníků a blokovaly tak řešení situace. Tento současný stav však bude v dohledné době napraven, pokud Senát parlamentu schválí novelu zákona o vlastnictví bytů, která pro tento účel předpokládá souhlas třech čtvrtin vlastníků bytů v domě (zákon č. 72/1994 Sb.). Dosavadní praxe prokazuje, že existující legislativa z této oblasti se dostává do podvědomí projektantů, investorů a pracovníků státní správy velmi obtížně. To je zčásti důsledkem skutečnosti, že problematika není předmětem učebních osnov středních odborných a vysokých škol, přestože její řešení vyžaduje řadu specifických znalostí. Za důležité proto považuji posílit znalost zákonů a zvýšit kvalifikaci příslušných pracovníků. Předmětem diskuse je také záležitost poradců a konzultantů zájmových sdružení zdravotně postižených. Jde hlavně o to, že působí zcela mimo právní prostředí, a jak jsem již zmínila, stavební úřady tudíž nemají za povinnost konzultovat svoje stanoviska k projektům staveb s takovým sdružením. Současně s tím je nutno podotknout, že zcela schází věcná i právní odpovědnost poradce či konzultanta za svoji práci a za případné chyby. Z uvedeného vyplývá, že jako žádoucí se jeví usilovat o vznik nového orgánu státní správy vybaveného patřičnou kompetencí. Předpokladem vzniku zmíněné instituce by samozřejmě byla odborná příprava jejích pracovníků. Ti by dle mého názoru
měli být vybaveni odbornými informacemi ze stavebnictví včetně příslušných právních předpisů a zároveň by museli disponovat specifickými znalostmi z důležitých oblastí života zdravotně postižených lidí (základní typy zdravotních postižení, kompenzační pomůcky, sociální služby atd.). Reálné by bylo též jít cestou zřizování konzultačních center při České komoře autorizovaných inženýrů a techniků. Soudím, že obrat k lepšímu lze očekávat pouze při zásadních změnách v legislativě a v práci kompetentních orgánů místní samosprávy, tedy stavebních odborů a odborů dopravy, v práci odborníků specializovaných na uvedenou oblast. Tyto změny musí být systémové a promyšlené. Pozitivní kroky spatřuji v provádění školení pracovníků odborů dopravy se zaměřením na úpravy komunikací pro osoby se sníženou schopností orientace. Lněnička ze Sjednocené organizace nevidomých a slabozrakých v ČR se domnívá, že stavebním úřadům by v praxi výrazně pomohly podrobnější materiály: standardy, vzorové listy či technické návody, kterými by se konkrétní návrhy a projektová dokumentace řídila (Lněnička, 2004). Další samostatnou kapitolou k diskusi je výstavba domů pouze s byty určenými pro osoby s tělesným postižením. Jsem toho názoru, že se tímto vytváří jakási „ghetta invalidů“, která podporují pocit odlišnosti od zdravých jedinců. Myslím, že by pro tyto osoby měly vznikat byty v rámci běžné bytové výstavby. Vyhláška však pro domy s více než třemi byty požaduje pouze bezbariérový přístup a vnitřní komunikace (Vyhláška č. 369/2001 Sb.). Proč by ale v rámci výstavby bytového domu v kterékoli části města nemohl být byt, který splňuje požadavky bezbariérovosti? Nebyl by snad cestou k tak často zmiňované potřebě integrace, respektive reintegrace handicapovaných osob do společnosti i tento přístup? Závěrem bych chtěla podotknout, že architektonická bariéra může vzniknout při užívání staveb ať už nefunkčností některého zařízení, necitlivou změnou nebo nespolehlivostí či selháním lidského faktoru. V každém případě postiženému ztěžuje život a snižuje jeho samostatnost. Nepřístupnost objektů brání handicapovaným svobodně se rozvíjet a realizovat svou osobnost aktivitami profesní či společenské povahy. Důrazné upozorňování na porušování legislativy, uvádění účinných argumentů, zapojení odborníků a veřejnosti a trpělivé jednání jsou nezbytně nutné kroky pro usnadnění života zdravotně postižených. LITERATURA Filipiová, D. 2002: Můžeš. Největším problémem bývá vstup do domu. [online], č. 2, ročník Kontakt 1-2/2005
109
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
VIII. [cit. 2005-02-12]. Dostupné z http:// www.filipova.cz/publikace/muzes02.html. Filipiová, D. 2003: Otázky a odpovědi. [online], [cit. 2005-02-11]. Dostupné z: http:// www.filipiova.cz/otazky.html. Národní rozvojový program mobility pro všechny 2004 [online], [cit. 2005-02-21]. Dostupné z: http://www.nrzp.cz/doc/NRPM.doc Lněnička, P. 2004: Za bariéry nesou odpovědnost nejen stavební úřady, ale také poradci a konzultanti z organizací zdravotně postižených. Skok do reality:speciální noviny o legislativě pro zdravotně postižené., roč. 9, č. 1,s. 3-4. Usnesení vlády České republiky 2004 [online],
[cit. 2005-02-14]. Dostupné z: http:// www.nrzp.cz/exhtml Vyhláška č. 369/2001, o obecných technických požadavcích zabezpečujících užívání staveb osobami s omezenou schopností pohybu a orientace, v platném znění Vyhláška č. 182/1991 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení a zákon České národní rady o působnosti orgánů České republiky v sociálním zabezpečení, v platném znění. Zákon č. 83/1998 Sb., o územním plánování a stavebním řádu, v platném znění. Zákon č. 72/1994 Sb., o vlastnictví bytů, v platném znění.
Hana Francová [email protected]
110
Kontakt 1-2/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
MEDIALIZACE HANDICAPU A JEJÍ ÚSKALÍ Publicity of handicap in media and its difficulies 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Josef Slowík ÚSP Mnichov u Mariánských Lázní ZČU v Plzni, Pedagogická fakulta, katedra pedagogiky Summary The publicity of the life of people with handicap in media is shown to be a very controversial phenomenon. On the one hand, it is of benefit, since it makes the majority society familiarized with the situation of handicapped individuals and induces a certain social reaction. On the other hand, media can suggest a general concept of nearly smooth and professionally provided condition in taking care of handicapped people. Thus, there is an actual danger of a general lowering of the empathy and also sensitivity to abnormal situations – i. e. not only to the health involvement, but also to the violence and breaking of moral rules. In the human society, there is a natural need of the diversity fascinating the humans; its denial means a denial of the personal identity of each individual. In this ambivalent attitude of the society to handicapped people, just the media could be considerably helpful – not by bringing enormous body of data on the life of handicapped people, but by mediating invitations for direct meeting of handicapped people with people without involvements. Key words: publicity in media - handicap - integration - diversity - identity Souhrn Medializace života lidí s postižením se ukazuje být velice rozporuplnou skutečností. Na jednu stranu je přínosná, neboť seznamuje většinovou společnost se situací handicapovaných jedinců a vyvolává určitou společenskou reakci. Na druhou stranu mohou média vytvářet obecnou představu téměř bezproblémového a profesionálně zajištěného stavu v péči o lidi s handicapem. Ve skutečnosti tak může hrozit reálné nebezpečí, že dojde k obecnému snížení empatie a také citlivosti na abnormální jevy – tedy nejen zdravotní postižení, ale např. také násilí a narušování morálních pravidel. V lidské společnosti existuje přirozená potřeba různosti a jinakosti, která člověka fascinuje; její popření je popíráním osobní identity jedince. V tomto ambivalentním přístupu společnosti k lidem s postižením by se mohla právě média stát výraznou pomocí – ne přinášením nepřeberného množství informací o životě lidí s handicapem, ale zprostředkováním pozvání k přímému setkávání lidí postižených a nepostižených. Klíčová slova: medializace - handicap - integrace - jinakost - identita Ač s jistou dávkou nadsázky, přece jen musíme uznat určitou pravdivost myšlenky, že kdo se neobjevuje v médiích, ten jako by téměř ani neexistoval. Lidé s postižením nejenže objektivně existují, ale lze tvrdit, že dokonce i v obecné rovině medializováni jsou – i když je trochu smutné, že prakticky jen díky svému handicapu. Dá se jistě diskutovat o míře i způsobech, jakými se informace o těchto lidech v médiích objevují, můžeme ale přijmout s povděkem, že se vůbec objevují a že dokonce začínají být už o něco více než pouze velmi okrajovým tématem (i mezi skupinami růz-
ně handicapovaných osob jsou ale rozdíly: podle zprávy Inclusion Europe a SPMP ČR o dodržování lidských práv osob s mentáním postižením, zveřejněné v roce 2002, se např. právě informace o lidech s mentálním postižením objevují v našich médiích podstatně méně než o lidech s jinými druhy handicapu). Repková (2003) se dokonce zabývá „úlohou médií v politice zdravotního postižení“. Ocitáme se zde totiž na poli přímo mezinárodního problému, neboť i účastníci Evropského kongresu o osobách se zdravotním postižením v Madridu ve své deklaraci doporučují sdělovacím Kontakt 1-2/2005
111
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
prostředkům ve všech evropských státech zařazení většího počtu informací o této slupině občanů, které by podle nich bylo „uznáním existence různorodosti lidské populace“ (Madridská deklarace 2003), a dokonce uvádějí i podrobnější doporučení ke způsobu a obsahu zveřejňování zpráv o životě lidí s postižením. Média jsou nejen z psychologického a sociálního hlediska nesmírně vlivná a jejich zájem o život lidí s postižením proto s sebou nese i značné důsledky; s mimořádným vlivem musíme počítat zejména u všech obrazových zpráv – což kromě jiných potvzují i výsledky holandského výzkumu provedeného šetřením v běžné populaci v roce 2002 (Does the media affect the social image of people with disabilities? Include, Otober – November 2003, s. 4). Ovšem nemusí to být vždy důsledky přínosné a pozitivní; přináší i rizika, na která zatím nikdo příliš neupozorňuje, přestože jejich dopad na vztah nepostižené populace a lidí s postižením může mít zásadní význam. Medializace jako zprostředkování informací je z hlediska odstraňování bariér mezi postiženou menšinou a nepostiženou většinou ve společnosti samozřejmě obrovským přínosem. Michalík (1999) správně připomíná, že právě „prostřednictvím médií se majoritní společnost začala seznamovat s existencí několika stovek tisíců svých spoluobčanů – vymezených zdravotním postižením.“ (s. 73) Zelinková (2001) zařazuje média dokonce mezi diagnostické prostředky společnosti v procesu integrace. Lidé, kteří ještě relativně donedávna nevěděli o skutečné existenci a životě handicapovaných spoluobčanů téměř nic, se prostřednictvím médií mohou setkat dokonce i s jejich intimními problémy nebo nahlédnout do prostředí, kam by většina z nich patrně nikdy vlastní nohou nevkročila. Mohou být zděšeni nad takřka „nelidskými“ podmínkami v jakémsi ústavu sociální péče, zachycenými v reportáži pořízené skrytou kamerou, anebo se mohou přesvědčit o účelném využití prostředků veřejné sbírky ve prospěch dětí s postižením, kterým by se kvalita života bez podobných příspěvků mohla jen stěží zvyšovat. Divák, posluchač nebo čtenář je tím do světa handicapovaných lidí doslova vtahován, avšak pouze virtuálně. Realita je mu připravena a naservírována okem a mozkem reportéra, který má ovšem jenom vlastní (tedy zpravidla velmi omezený) pohled a zkušenost. O profesionalitě se lze jen těžko zmiňovat; osobně jsem se mnohokrát přesvědčil, že drtivá většina novinářů je na tom stejně jako většina ostatních lidí bez postižení: v blízkosti handicapovaných osob se ocitají na velmi tenkém ledě, chybí jim dostatek zkušeností s přímým a užším kontaktem s těmito lidmi 112
Kontakt 1-2/2005
a tento nedostatek nahrazují širokou povrchní informovaností prosáklou nejednou hlubokým nepochopením a neporozuměním. Proto je problematika životní situace lidí postižených, sociálně potřebných a jinak znevýhodněných představována především z hlediska sociální politiky, managementu pomoci, příp. skandálních kauz. Mnoho mediálních zpráv a pořadů má nakonec charakter jakýchsi výročních zpráv pro daňové poplatníky a přispěvatele do sbírek ve prospěch lidí s handicapem (uvažujeme-li v tomto případě o pojmu „handicap“ ve smyslu jakéhokoliv znevýhodnění, nejen zdravotního postižení). Výzva již uváděné Madridské deklarace školám a univerzitám k pořádání přednášek a seminářů o problematice zdravotně postižených osob pro novináře a další profesní skupiny se v našich podmínkách zdá být více než aktuální. To, co je paradoxním důsledkem větší informovanosti o tématech života lidí s postižením, by se možná dalo nazvat „sociálním alibi“. Nepostižený člověk má díky mediálním informacím přehled, ví o lidech s postižením, je ochoten rozumově i citově uznat jejich lidskou a společenskou rovnoprávnost a třeba i finančně podpořit dobré integrační nebo sociální projekty pomoci znevýhodněným jedincům. Nikdy se ale s postiženými lidmi nemusí blíže setkat. Ve vědomí většinové populace narůstá klamná představa, že všechno je pro lidi s postižením v podstatě dobře zařízeno, vše je trvale a profesionálně zajištěno státními nebo nestáními subjekty, zkrátka „společnost se postarala a postará...“ Vytratila se jakákoliv výzva k osobní občanské angažovanosti v pomoci potřebnému člověku. Vše je směrováno víceméně k finanční podpoře, ze které se stal legitimní či dokonce prestižní způsob upokojení svědomí vůči lidem s podstatně těžším břemenem osudu. Idea ztechnizované pomoci prosákla i do nejběžnějšího mezilidského kontaktu: málokdo např. na přechodu nabídne pomoc nevidomému člověku, když semafory jsou vybaveny zvukovým znamením pro takto postižené chodce. Jistě, leckterý nevidomý by pomoc odmítl, protože trasu zná a samostatnost a nezávislost jsou pro něj velmi významné – ovšem osobní kontakt s druhými lidmi je přinejmenším stejně významný a aspoň prostý projev zájmu a nelhostejnosti by jej rozhodně potěšil a neurazil. Zvykli jsme si přijímat postižení jako fakt, se kterým jsme jako společnost schopni se na profesionální úrovni vcelku dobře vyrovnat, zvládnout jej, mít jej pod kontrolou. Jako bychom tím vyjadřovali, že postižení je vlastně něco téměř normálního, že je v podstatě běžné. Ve skutečnosti je tím pouze vyvoláno napětí mezi společenským a indi-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
viduálním vnímáním postižení, resp. handicapu. Snadno pozorovatelná je snaha vymazat ze společenského vědomí a pohledu fascinaci postižením – ať už eufemizováním pojmů týkajících se postižení a lidí s handicapem, stíráním jejich výjimečnosti a zvláštnosti, snahou přiznat jim veřejně celkovou rovnocennost a rovnoprávnost se všemi ostatními členy společnosti, ač to ve skutečnosti není zcela realizovaná ani realizovatelná myšlenka – anebo častější medializací, která v myslích konzumentů mediálních produktů otupí hroty překvapení z abnormality. Člověk by ale do určité míry měl být stále fascinován jinakostí, zvláštností druhého (a nejen postiženého) člověka. Je to naprosto přirozené a v dosud známé historii to nikdy nebylo jinak (viz např. Blažek, 1985). V obecné rovině je to nezbytný projev vědomí vlastní identity a uznání identity druhých. Pokoušet se odlišnost smazat znamená pouze zastírat skutečnost, či dokonce likvidovat osobitost handicapovaného (příp. jinak „odlišného“) člověka, upírat mu možnost být sám sebou, což není sice přímá diskriminace, ale důsledky mohou být velmi podobné. Znamená to zříkat se možnosti skutečně poznávat takové lidi včetně jejich postižení a třeba se i učit z jejich situace. Vyvstává tu i nebezpečí chtít po postiženém člověku výkon (jako jedno z měřítek společenské úspěšnosti) srovnatelný s výkonem lidí nepostižených. Objevuje se zde až jakási magická víra, že jestliže postižený člověk dokáže něco zvládnout na úrovni člověka nepostiženého, zlomí se tím prokletí jeho handicapu a zmírní se jeho sociální stigma – což je následně už událost vhodná pro prezentaci v médiích. Společnost se nikdy ani tak nezabývala lidmi s postižením, jako spíše jejich schopností splňovat soudobá měřítka normality. Dá se říci, že je to přístup naprosto logický: lidé a lidská společnost nemohou žít bez jasných norem. Normy jsou pak měřítkem normality, která s postižením a sociálním handicapem úzce souvisí (víme, že velikost handicapu je přímo úměrná míře, kterou postižení odlišuje svého nositele od společností přijatých norem). Naše materialisticky zaměřená, ale humanisticky smýšlející společnost je v úzkých: teorie přírodního výběru hovoří jasně v neprospěch jedinců s postižením, ideály (křesťanského) humanismu naopak nedovolují jakkoliv znevýhodněné lidi ze společnosti vyřadit – ba naopak: vyžadují lidský zájem a péči společnosti o takto potřebné. Popsaný ambivalentní a rozporuplný postoj je naprosto zřetelný a média jej pouze odrážejí. Existuje více možností, jak se s tímto napětím vyrovnat. Například z filozoficko-náboženského hlediska nemusíme vidět postižení jako něco ryze
negativního, ale jako výzvu: má-li postižení nějaký konkrétní smysl, má-li být snad i výzvou pro ostatní, pak ji ignorováním odmítáme respektovat a slyšet! Popírání abnormality postižení, jeho ignorace, má tedy sekundárně vliv na morální vědomí společnosti, protože přestaneme-li se pozastavovat nad postiženým a jeho údělem, postupně se přestaneme pozastavovat třeba i nad násilím a nemorálností (což se koneckonců děje), přestaneme disponovat schopností soucitu a empatie. Přijetí jednostranně profesionálního a vědeckého přístupu k věci se tak ukazuje nejen jako nedostatečné, ale i nebezpečné. Nastupuje určitá citová plochost až necitlivost - to, co je ošetřeno legislativně a odborně, nepotřebuje prostou lidskou účast!? Média přitom hrají ve vytváření obrazu o životě a situaci lidí s postižením jednu z klíčových rolí; Repková (2003) upozorňuje, že vnímání zdravotního postižení v ryze negativní rovině, s nímž se zpravidla v populaci setkáváme, je podmiňováno právě negativní „mediální reklamou“. Nezdravý je tedy každý extrém: považovat postižení za životní tragédii stejně jako za přirozený charakterový rys handicapovaného jedince. Postiženého člověka nevtáhne do společnosti několik zdatných profesionálů, ale desítky a stovky „laiků“, pro které prostě zůstane rovnocenným partnerem, jemuž se víceméně náhodou přihodilo cosi nepříjemného (byť i s trvalými následky). Toto naprosto přirozené a konající vědomí lidské sounáležitosti není dost dobře medializovatelné (mimo jiné proto, že není mediálně příliš zajímavé a přitažlivé), ale média mohou velmi napomoci k jeho probuzení. Ideální cestou k tomu je nikoliv dokonalý informační servis o lidech s postižením, ale spíše pozvání k osobní účasti a setkání s postiženými lidmi tváří v tvář. Znamená to ovšem změnit styl a začít představovat v médiích život lidí s postižením v jeho skutečné realitě, nikoliv jako život „patetických příjemců charitativní pomoci či tragických, ovšem mimořádně statečných obětí osudu“, jak se o současném přístupu médií v evropských zemích k informování o životě handicapovaných osob vyjadřuje časopis Include (Real Live Media Project. [online] Include, October – November 2003, s. 3. [cit. 10.5.2005] Dostupné na WWW: <www.inclusioneurope.org>). Ve své podstatě jde o naprosto jednouché pravidlo, kterým by se média měla řídit ideálně vždy ve všech směrech: přinášet o životě lidí s postižením vždy jen solidní, pravdivé a realistické informace. Nutno přiznat, že takového přístupu a pojetí v našich médiích prozatím spíše nedostává – možná nejen jejich vinou.
Kontakt 1-2/2005
113
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
LITERATURA Blažek, B.; Olmrová J. 1985: Krása a bolest. Praha: Panorama. Does the media affect the social image of people with disabilities? [onine] Include, Otober – November 2003, s. 4 [cit. 10.5.2005] Dostupné na WWW: <www.inclusion-europe.org> Lidská práva lidí s mentálním postižením. Národní zpráva, Česká republika. Praha: Inclusion Europe a SPMP ČR 2002. Real Live Media Project. [online] Include, October – November 2003, s. 3. [cit. 10.5.2005] Dostupné na WWW: <www.inclusion-europe.org>
Michalík, J. 1999: Školská integrace. Olomouc: Univerzita Palackého. Madridská deklarace vyhlášená na Evropském kongresu o osobách se zdravotním postižením v Madridu 19. 1. 2003. Dostupné na www.dobromysl.cz [online; cit. 21.10.2004] Repková, K. 2003: Média a zdravotné postihnutie. Speciální pedagogika, č. 4, s. 261. ISSN 1211 2720 Zelinková, O. 2001: Pedagogická diagnostika a individuální vzdělávací program. Praha: Portál. ISBN 807178-544-X
Josef Slowík [email protected]
114
Kontakt 1-2/2005
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Martin Šimák Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta
Motto: Všechny lidské bytosti se rodí se stejnými nezcizitelnými právy a základními svobodami. 1. Znalost lidských práv jako předpoklad jejich prosazování Každý se ve svém životě s pojmem „lidská práva“ či „základní svobody“ už jistě setkal. Téma lidských práv je velmi frekventované, zároveň také velmi citlivé, veřejností pozorně sledované. Je to dáno jednak samotným předmětem úpravy a okruhem adresátů (tj. člověk, lidská bytost), jednak možnostmi, které nabízí moderní prostředky komunikace a přenosu informací na velké vzdálenosti, ještě nedávno těžko představitelné. Široké vrstvy obyvatelstva po celém světě se tak mohou poměrně jednoduchým způsobem, prostřednictvím sdělovacích prostředků nebo např. kampaní vlád či různých nevládních organizací, dozvědět mnohé o lidských právech, jejich obsahu, významu, ochraně a snahách omezit jejich porušování v jednotlivých státech. Přesto jsme však svědky každodenního, mnohdy závažného porušování základních lidských práv, např. v souvislosti s ozbrojenými konflikty. Úsilí o osvětu ohledně lidských práv by proto nemělo polevovat, protože pouze ten, kdo zná svá práva, může prosazovat jejich dodržování a ochranu. 2. Vznik a vývoj lidských práv Lidská práva jsou úzce spojena s historií lidského rodu a provází jej od samého počátku jeho bytí. Jejich kořeny sahají hluboko do minulých staletí lidské existence a souvisí s vývojem státu i společnosti samé. Cesta rozvoje lidských práv byla dlouhá a nelehká, formována četnými vlivy zejména náboženskými, sociálními, etnickými či kulturními. Se zárodky lidských práv se lze setkat již v sumerských a babylonských městských státech (4. - 3. tisíciletí př. Kr.), v antickém Řecku (již od r. 2000 př. Kr.) či Římě (r. 753 př. Kr. – r. 486 po Kr.), v křesťanských i židovských pramenech, které pak dále významně ovlivnily vývoj na evropském kontinentě (Spolek Juristic, 2000). Např. Putz se ve svém díle „Křesťanství a lidská práva“ snaží sledovat, jak lidská práva vykrystalizovala ve spisech Starého a Nového zákona, v právním systému Izraelitů a ve filozofické tradici. Především z Nového zákona vyplývá koncepce lidské
důstojnosti (Putz, 1992). Také zásady obsažené v biblickém Desateru v sobě nesou mj. poselství úcty a respektu k osobnosti člověka, k jeho životu, majetku a tím vlastně i zárodek lidských práv v té podobě, jak se postupně vyvinula a jak ji známe dnes. V díle Tomáše Akvinského (1225-1274) (Jehlička-Švestka et al., 1994) pak lze nalézt již zcela konkrétní myšlenky o právu na život, na vlastnictví a práci, na spravedlivý soudní proces apod. (Putz, 1992) . Zlomové období pro genezi lidských práv znamenal příchod novověku spojený s nástupem nových směrů v politice, ekonomice, filozofii, kdy se ideje lidských práv a snahy o jejich zakotvení do písemné formy začaly uplatňovat v mnohem větší míře. Významní myslitelé, jako např. Thomas Hobbes (1588-1679) v Leviathanu nebo John Locke (1632-1704, považovaný za otce osvícenství) ve svém díle Druhé pojednání o vládě, vycházejí z tzv. koncepce přirozených práv člověka, přičemž za základní přirozené právo člověka považují právo na život. (Coreth a Schöndorf 2002, Přibáň 1996) Jean Jacques Rousseau (1712-1778) se ve svém díle O společenské smlouvě zase zabývá otázkou rovnosti, „…bez níž není svobody“ a kritizuje Hobbese a Grotia za jejich popírání rovnosti mezi lidmi (Příbáň, 1996). V tomto období se prosazuje tzv. individualistické pojetí lidských práv, tedy že práva svědčí konkrétnímu jedinci, autonomnímu individuu. Práva člověka již nevyplývají z příslušnosti k nějaké společenské skupině, nejsou odvozena od vztahu k bohu; jsou založena prostě na tom, že je člověkem. (Amnesty International) Idea lidských práv se do právních řádů jednotlivých států dostává v míře podstatné až ve 2. polovině 18. století jednak se vznikem nových států (Prohlášení nezávislosti Spojených států amerických roku 1776), jednak jako doprovodný jev a důsledek revolučních změn (francouzská Deklarace práv člověka a občana roku 1789).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
LIDSKÁ PRÁVA – OD HISTORIE DO SOUČASNOSTI
3. Ius positivum vs. ius naturale V průběhu popsaného historického utváření konceptu lidských práv došlo v rámci tzv. právníKontakt 1-2/2005
115
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ho dualismu ke zrodu dvou základních teorií – pozitivněprávní a přirozenoprávní, které významně ovlivnily další vývoj v této oblasti, pokud se týká zejména chápání původu lidských práv a jejich trvání. Pozitivněprávní teorie měla velkou odezvu a zastání zejména v 19. století a její zájem se soustředil na platné právo. Za právo uznávala v podstatě pouze právní normy, zákony člověkem vytvořené, a odmítala širší, metafyzickou podstatu práva. Z pohledu této teorie se chápání práva omezovalo na soubor právních norem platných v určitém státě. Naproti tomu přirozenoprávní teorie připouštěla (u principů přirozeného práva – ius naturale – stáli antičtí myslitelé, precizoval je výše zmíněný britský osvícenec John Locke), že vedle člověkem vytvořených norem (tedy vedle tzv. pozitivního práva – ius positivum) existují určitá práva a právní principy, které jsou na lidském konání a vůli nezávislé, protože se odvozují od samé „přirozenosti lidské“ a jako taková nemohou být žádným libovolným zásahem jednotlivců nebo státu zúžena či zrušena. Takto nahlíží na lidská základní práva a jejich původ i zmiňovaná Putz, podle níž se jedná o „sumu nezcizitelných a nezadatelných práv, která od přírody přísluší každému člověku na základě jeho existence, nezávisle na příslušnosti k určitému státu nebo určité skupině“. Za základní práva pokládá „ústavně zakotvená a tím soudně vymahatelná lidská práva. Jsou to stěžejní práva individuí vůči státu“ (Putz, 1992). Kovařík k tomuto uvádí, že „stát tato práva uznává a chrání, nikoli propůjčuje. Ústava je pouze deklaruje, nikoli vytváří“ (Kovařík a kol.,2001). Nahlížení na lidská práva prizmatem přirozenoprávní teorie se prosadilo ve 20. století, zejména pak po druhé světové válce jako její důsledek, v podobě odporu demokratických států k masivnímu porušování lidských práv, rozpoutanému nacistickým Německem (Spolek Juristic, 2000). Je pochopitelné, jak uvádí Kovařík, že „po hrůzách 2. světové války, po Osvětimi a po stalinských genocidách a Gulagu se západní svět k lidským právům s novou rozhodností vrátil, začal jejich koncept a formulace prohlubovat, rozvíjet a především zakotvovat v dokumentech mezinárodní legislativy“ (Kovařík a kol., 2001). A tak se, pod dojmem zločinů proti lidskosti spáchaných během války, přistoupilo k formalizované úpravě lidských práv na mezinárodní úrovni a následně i k jejich implementaci do pozitivního práva jednotlivých států. V České republice deklaruje přirozenoprávní charakter lidských práv Listina základních práv a svobod, která je dle čl. 3 a 112 Ústavy ČR součástí ústavního pořádku České republiky (MV ČR 1993) .
116
Kontakt 1-2/2005
Přísné rozlišování ve smyslu uvedeného právního dualismu však již v současnosti neobstojí, neboť v právních řádech většiny států jsou akceptované přirozenoprávní principy (lidská práva) zakotveny zpravidla v platném - pozitivním právu, a ostré hranice obou koncepcí jsou tudíž poněkud setřeny (Boguszak at al. ,2004). 4. Definice a obsah lidských práv Jak již uvedeno, slovní spojení „lidská práva“ je spojením značně používaným, a to v nejrůznějších situacích a kontextech (často se používá párově s pojmem „svoboda“ či „základní svoboda“, kterou lze definovat jako možnost konat vše, co neškodí někomu jinému – tzn. nejedná se o absolutní, bezbřehou možnost libovolného konání, jak je někdy mylně chápáno, nýbrž je právě omezena stejnou možností konání danou ostatním jedincům a jimi v různém rozsahu využívanou (Pavlíček a kol., 2002). Definic „lidských práv“ je mnoho, v následujících řádcích jsou nabídnuty ty nejdůležitější. Z hlediska právní teorie jsou lidská práva subjektivními právy veřejné povahy, svědčícími vždy určitému subjektu, konkrétně živé lidské bytosti od jejího narození až do smrti(Boguszak J. et al. , 2004). Zde je třeba upozornit, že tyto hranice (zejména narození jako okamžik „vzniku“ nového subjektu podle tradičního chápání) nejsou již dnes absolutně nepřekročitelné a některé dokumenty z oblasti lidských práv zmiňují práva i tzv. nascitura (nasciturus pro iam nato habetur). (HCJB World Radio) S konkrétními významnými právními důsledky (v právu rodinném, dědickém apod.) pro počaté, avšak ještě nenarozené dítě, pakliže se narodí živé, počítá např. i český občanský zákoník v ust. § 7 (Jehlička et al., 1994) . Lidská práva jsou také nároky lidí vůči státu, oprávněním jednotlivců požadovat od státu určité chování (Pavlíček a kol., 2002). Toto chování státu spočívá zejména v respektu, nezasahování do práv člověka (pasivní prvek) a jednak v jejich ochraně (aktivní prvek), hrozí-li jejich porušení, nebo takové porušení již nastalo. Z pohledu filozofických úvah jsou lidská práva tím, co nám dovoluje plně rozvíjet a využívat naše lidské kvality, naši inteligenci, schopnosti a vědomí a uspokojovat naše duchovní a jiné potřeby, ovšem pouze tehdy, jsou-li zachovávána. Jsou založena na rostoucím požadavku lidstva na život, ve kterém se základní důstojnosti a hodnotě každé lidské bytosti dostane respektu a ochrany (Nadace Naše dítě 2004). Ve svém souhrnu nejsou lidská práva ničím jiným než různými kvalitativními stránkami práva na život (Spolek Juristic, 2000). Dostálová k tomu doplňuje, že lidská
5. Generace lidských práv Lze rozlišit tři základní kategorie (skupiny, generace) jednotlivých práv, která tvoří v souhrnu obsah práv lidských (Nadace Naše dítě 2004). V prvé řadě se jedná o tzv. negativní práva. Vyjadřují to, co společnost člověku dělat nemá, a jsou právy skutečně univerzálními, která by neměla záviset např. na ekonomických či kulturních podmínkách.20 Některá z nich mají charakter již zmíněných práv absolutních, nederogovatelných (tzv. základní práva). Aby mohla být negativní práva každého jedince naplněna, musí být zachováváno základní pravidlo – totiž že všechny ostatní subjekty splní svou povinnost do tohoto práva nezasahovat. Vyžaduje se tedy respekt od všech ostatních. V případě porušení práva dosahujícího určité stanovené intenzity, ať již ze strany jiného občana či státu, následuje trestní stíhání. Náleží sem zejména práva označovaná v různých právních dokumentech jako práva občanská, která mají vztah přímo k lidské bytosti jako takové a bez jejichž zachovávání bychom nemohli jako lidé vůbec existovat (právo na život, lidskou důstojnost, právo nebýt mučen, týrán či podroben jinému nelidskému a ponižujícímu zacházení, právo vlastnit majetek, právo na svobodu myšlení, pohybu, svědomí, právo na rovné zacházení apod.), a dále tzv. práva politická, která zaručují jedinci účast na veřejném životě (svoboda projevu, právo vyjadřovat své názory, právo petiční, shromažďovací, sdružovací apod.). Druhá generace lidských práv zahrnuje tzv. práva pozitivní. Typově se jedná o práva relativní, to znamená právu jednoho subjektu odpovídá povinnost jiného konkrétního subjektu (tedy ne všech ostatních). Cílem jejich úpravy je ochránit sociální spravedlnost od zvůle a umožnit jedinci účast na sociálních, hospodářských a kulturních aspektech života. Základním pravidlem, které umožňuje naplnění pozitivních práv, je nutnost
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
práva lze definovat jako práva, bez nichž lidské bytí přestává být sebou samým (Dostálová, 1994). Kroupová dodává, že základní myšlenkou lidských práv je rovnost všech v jejich lidské důstojnosti: pro její dosažení člověk potřebuje svobodu, neoddělitelně svázanou s odpovědností, aby uplatňováním práv a svobod jednoho člověka nebyla dotčena či omezena svoboda a práva druhých (Kroupová, 1994). Obsah pojmu „lidská práva“ tvoří mnoho jednotlivých, dílčích práv (viz následující oddíl), lišících se nejen dobou jejich vzniku či zakotvením v právních dokumentech, ale např. i intenzitou jejich ochrany, která je jim poskytována.
respektu subjektu povinného k právu subjektu oprávněného a dále poskytnutí ochrany tomuto právu ze strany státu (Nadace Naše dítě 20022004). Náleží sem práva označovaná v právních dokumentech souhrnně jako hospodářská, sociální a kulturní (např. právo na vzdělání, práci, spravedlivou mzdu, lékařskou pomoc v nemoci, sociální zabezpečení apod.). Zakotvení těchto práv v mezinárodních dokumentech (typicky Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech) je však svým způsobem problematické. Jařab k tomu poznamenává: „…v pravicovém liberálním diskurzu zní silný názor, že tato práva do komplexu lidských práv nepatří. Jsou obtížně vymahatelná, obtížně kvalifikovatelná… Je nesmírně těžké až nemožné kvalifikovat, co je adekvátní bydlení, přiměřená mzda, takže tato práva nelze vymáhat soudně. Řazení těchto pozitivních práv, která státu nic nezakazují, ale říkají, jak by něco mělo být, je podle pravicových liberálů bezzubé a dokonce škodlivé. Mají za to, že zahrnutím vágních práv dochází k jakési inflaci či rozmělnění celého pojmu lidských práv, která by se měla vztahovat jen na ta občanská a politická“. (Reifová, 2004). Jařab tedy nepovažuje za nejšťastnější myšlenku vyjadřovat hospodářská, sociální a kulturní práva ve formě dokumentů o lidských právech. V praktické rovině je podle jeho názoru užitečnější, když se zrodí konkrétní nápad či projekt, jak pozvednout např. hladinu vzdělanosti či vyřešit bytovou otázku, než když někomu jakákoliv soudní instance přizná, že na to má právo (Reifová, 2004). Joch k nárokovosti sociálních práv uvádí: „Problémem sociální koncepce práv je to, že je vágní… Co znamená právo na byt? Co je ještě bytem? Kdybychom za byt považovali jakýkoliv brloh či zemljanku, tak toto právo by bylo samozřejmě vtipem. Kdybychom považovali za byt superluxusní bydlení, tak vidíme, že toto právo je neudržitelné“. I on se tedy domnívá, že sociální práva nemohou být univerzální (k tomu viz dále). Je to dáno především jejich ekonomickou podmíněností (Joch a Žeglitz, 1998). Je třeba doplnit, že se skutečně jedná o práva závisející velmi silně na ekonomické úrovni (obecné i aktuální) toho kterého státu, a ta bývá mnohdy i při sebelepší vůli vlády těžko ovlivnitelná. Třetí generace práv zahrnuje tzv. práva kolektivní. Mají zajistit, obecně řečeno, právo každého na to, aby vládl takový společenský mezinárodní řád, ve kterém by základní lidská práva a svobody byly plně uskutečněny. Řadíme k nim např. právo na mír, právo na rozvoj, právo na společnou bezpečnost, právo na ekonomickou prosperitu, právo na čisté životní prostředí apod. Přesný výčet kolektivních lidských práv však neexistuje. Lauritzen Kontakt 1-2/2005
117
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
k tomu uvádí, že při zrodu třetí generace práv hraje důležitý faktor zvyšující se role zemí tzv. třetího světa, neboť tyto země požadují společnou bezpečnost, právo na kolektivní sebeurčení vlastních záležitostí. A „my zase chceme společnou ekonomickou prosperitu a společný mír“. Navíc, „zcela nedávno nám také ekologický vývoj ukázal, že potřebujeme dojít k určitým společným dohodám na celosvětové úrovni, a to je právě tato třetí generace lidských práv“ (Lauritzen, 2001). 6. Prameny lidských práv (a svobod) Pramenem (nejen) lidských práv rozumíme jejich zakotvení či vyjádření v určité formě. K bezesporu nejdůležitějším pramenům jakožto mezníkům na cestě vývoje lidských práv patří zejména „Habeas Corpus Act“ – anglický zákon na ochranu osobní svobody občanů z roku 1679 potvrzující ustanovení listiny Magna charta libertatum (1215), dále anglická Bill of Rights (Listina práv, 1689), Ústava Spojených států amerických (1787), francouzská „Deklarace práv člověka a občana“ (1789) nebo např. Deklarace práv dítěte z roku 1924. Bezprostředně po druhé světové válce nastal, z důvodů výše uvedených, zvýšený zájem o lidská práva a progresivní přístup k této problematice. Byly položeny základy nového světového pořádku. Na konferenci v San Francisku byla v roce 1945 koncipována Charta jako zakládající dokument Organizace spojených národů (OSN). Její článek 1 výslovně stanoví, že k cílům OSN patří „podporování a posilování úcty k lidským právům a základním svobodám pro všechny bez rozdílu rasy, pohlaví, jazyka a náboženství“. Valné shromáždění OSN přijalo následně, v roce 1948, Všeobecnou deklaraci lidských práv, která se postupně stala nejvýznamnějším mezinárodním dokumentem v dané oblasti. Její zrod nebyl rozhodně jednoduchou záležitost, jen počet dílčích hlasování o konečné podobě textu přesáhl číslo 1 400 (sic!).1 Ač není právně závazná (má pouze morální sílu), těší se mezi státy i světovou veřejností velkému respektu a prestiži jako málokterý jiný mezinárodní dokument, o čemž svědčí i fakt, že lidstvo si každoročně připomíná 10. prosinec, kdy Valné shromáždění OSN Deklaraci přijalo, vyhlásilo její obsah a následně vyzvalo všechny členské státy OSN, aby její znění zveřejnily a podpořily její šíření po celém světě, jako „Den lidských práv“. Organizace spojených národů se tak zavázala, a to již v Chartě, k podpoře, propagaci a ochraně lidských práv všech jednotlivců, vycházejíc z víry obyvatel světa v základní lidská práva a hodnoty člověka. Deklarace zakotvila obecný standard v oblasti ochrany a respektování práv všech lidí a národů. 118
Kontakt 1-2/2005
Právě z důvodu pouhé morální, nikoliv právní závaznosti deklarace, usilovala OSN o zakotvení základních lidských práv a svobod ve formě mezinárodních závazných smluv, které by se po přijetí a ratifikaci smluvními státy staly součástí jejich vnitřního zákonodárství. Tento proces byl úspěšně završen v roce 1966, kdy v prosinci Valné shromáždění přijalo Mezinárodní pakt o občanských a politických právech a již zmíněný Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech. Oba pakty ratifikovala i tehdejší ČSR (zák. č. 120/1966 Sb.) a jsou tedy součástí právního řádu České republiky jako nástupnického státu. Mezi další významné dokumenty patří Úmluva proti mučení (1984), Úmluva o právech dítěte (1989), četné úmluvy Mezinárodní organizace práce atd. Také na evropské úrovni byly mezitím přijaty významné dokumenty o lidských právech. Z nich je třeba zmínit alespoň Evropskou úmluvu o lidských právech, což je dokument Rady Evropy vyhlášený již v roce 1950 a platný mj. také v České republice, eventuálně úžeji zaměřenou Evropskou sociální chartu z roku 1961 (také dokument Rady Evropy; ČR ratifikovala až v roce 1999). V rámci vnitrostátního práva České republiky představuje základní katalog práv a svobod zmíněná Listina základních práv a svobod. Uvedené dokumenty tedy zakotvují taková lidská práva a svobody, jako je právo na život, osobní svobodu, nedotknutelnost osoby a soukromí, právo nebýt jakkoli diskriminován z důvodu pohlaví, rasy, barvy pleti, jazyka, víry, politického smýšlení, národního či sociálního původu, právo na zachování lidské cti a důstojnosti a na ochranu jména, právo svobodně se shromažďovat a sdružovat, právo projevovat své názory, právo na přiměřené zabezpečení v určitých nepříznivých situacích, právo na vzdělání, na zdravotní péči, na soudní ochranu, svobodu myšlení, svědomí a náboženského vyznání apod. 7. Meze lidských práv Lidská práva mohou být omezena jen zcela výjimečně, pokud ohrožují či omezují podobná nebo srovnatelná práva jiných. Hýbnerová k tomuto poznamenává, že právě vymezení hranic lidských práv je jejich důležitým aspektem. Je totiž nesporné, že realizace práva a svobody jednoho člověka může vést k porušení práv a svobod jiných. Určitá práva lze za striktně stanovených podmínek, např. v případě války nebo jiného ohrožení existence národa, omezit či derogovat. To se ovšem netýká některých stěžejních (též „základních“) lidských práv (odvozených od samé přirozenosti lidské – např. právo na život a lid-
8. Univerzalita lidských práv S ohledem na současný stupeň vývoje v dané oblasti lze jistě souhlasit s převažujícím míněním, že lidská práva jsou neodmyslitelná našemu (lidskému) prostředí (Nadace Naše dítě 20022004), že jsou právy univerzálními, vztahujícími se ke všem osobám bez jakékoli diskriminace, tj. náležející všem a všude bez rozdílu. Univerzálnost lidských práv je však výsledkem až recentního vývoje této oblasti, neboť samozřejmě platí, že existence člověka je mnohem delší a sahá mnohem dále do minulosti, než je tomu v případě vzniku lidských práv a jejich utvoření do té podoby, kterou známe dnes. Lidský rod se větší část svého trvání bez lidských práv obešel, než postupně došel k jejich poznání. Člověk jako lidská bytost by tedy bez lidských práv žít dokázal, nicméně za zcela jiných podmínek, které dávaly takovému životu zcela rozdílný obsah a kvalitu. V současných socioekonomických podmínkách a s ohledem na dosažený stupeň vývoje lidstva si však lze jen stěží představit, že by lidská práva obecně neexistovala, nebyla zakotvena a patřičným způsobem i chráněna. Na univerzalitě lidských práv je proto jistě možné se shodnout, zejména pokud se jedná o základní lidská práva, jejichž minimální standard je nastaven mnoha právními dokumenty. Je však třeba neustále zdůrazňovat, že právo se stává skutečným právem až tím, že je respektováno, prosazováno a chráněno (státním donucením). Jinak zůstává pouhou proklamací na papíře. Ohledně univerzálnosti ostatních lidských práv (zejména ekonomických, sociálních) a rozsahu, v jakém mají být přiznána a chráněna, se však již názory různí. Např. Jařab v reakci na tvrzení, že pojem lidských práv je produktem Západu a že by mělo být pečlivě váženo, nakolik ho vnucovat
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
skou důstojnost, zákaz mučení, otroctví a retroaktivity trestních zákonů), kde se derogace nepřipouští za žádných okolností a tato práva se tak stávají právy absolutními (Hýbnerová, 1994). Základní lidská práva (a svobody) dle současného pojetí a chápání (a zmiňuje to i Listina základních práv a svobod ve své preambuli, když hovoří o „neporušitelnosti přirozených lidských práv“) jsou „nezadatelná, nezcizitelná, nepromlčitelná a nezrušitelná“ (čl. 1). To znamená, že nikdo se nemůže svých základních práv vzdát ve prospěch jiného ani jich být zbaven (např. zákonem) ani je nemůže na jiného platně převést. Základní lidská práva dále nepodléhají promlčení a nemohou být zrušena žádným způsobem, žádným předpisem jakékoliv právní síly ani většinovou vůlí lidu vyjádřenou např. v referendu (Pavlíček a kol., 2002) .
jiným kulturám, uvádí: „Jako absolvent kulturní antropologie bych jistě měl směřovat ke kulturnímu relativismu, jako zastánce lidských práv k univerzalismu … je to velká kontradikce, se kterou zápasí všichni západní obhájci lidských práv... Nejvíce cítím relativistickou povahu u pozitivních práv sociálních a hospodářských.“ (Reifová, 2004). Zde lze jistě souhlasit s tím, že u lidských práv tzv. druhé generace, ve stále značně ekonomicky, sociálně a kulturně diverzifikovaném světě, je prosazení jejich univerzální stejné úrovně nejen nereálné, ale také nežádoucí. Takové snahy (a je třeba říci, že jako příslušníci „západní civilizace“ se na nich podílíme též) se totiž až příliš přibližují nedobrovolnému vnucování hodnot národům, které je nesdílejí, resp. je mají nastaveny zcela odlišně, a jsou tak snahami zakládajícími spíše konflikt než porozumění a sblížení. 9. Ochrana a šíření lidských práv zůstává tématem i pro 21. století V tomto roce si v podzimních dnech připomeneme důležité výročí - 24. října („Den Spojených národů“) uplyne 60 let od chvíle, kdy ratifikací Charty jako ustavujícího dokumentu vznikla Organizace spojených národů. Tak bylo vytvořeno společenství, které má v náplni (vedle řešení sporů mezi státy především smírnými prostředky, udržování bezpečnosti a míru ve světě, rozvíjení přátelských vztahů a spolupráce mezi státy) také prosazování, podporu a propagaci lidských práv a dohled nad jejich dodržováním. Z doposud uvedeného je více než zřejmé, že problematika lidských práv je látkou rozsáhlou, jejíž vyčerpání zcela přesahuje možnosti rozsahu tohoto článku. Je třeba říci, a vzhledem k vývoji ve světě je to jasně zřetelné, že sféra lidských práv, jejich prosazování a ochrana je a bude tématem aktuálním, živým, sledovaným. I po více než padesáti letech od přijetí Všeobecné deklarace lidských práv a navzdory úvodnímu mottu patrně není na světě státu, který by z hodnocení stavu a dodržování lidských práv vyšel se zcela čistým štítem. Problémy v podobě větších či menších prohřešků by jistě bylo možné nalézt všude, o flagrantním porušování práv některými státy vůbec nemluvě (např. zmiňované ozbrojené konflikty, autoritativní režimy apod.). Pokud jde o Českou republiku a stav lidských práv, konstatuje se v závěru každoroční pravidelné Zprávy Rady vlády ČR pro lidská práva, že zejména v oblasti práv oslabených či ohrožených skupin nedosahuje ČR kvality většiny dosavadních členských zemí EU. Další problém představuje Kontakt 1-2/2005
119
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
podle Zprávy přístup k otázce občanství. Stálou pozornost je třeba věnovat i oblasti azylové politiky, ochraně osobních dat, zásahům do občanských práv v souvislosti s bojem proti terorismu apod. (Rada vlády ČR pro lidská práva 2004) Lze shrnout, že sladění pragmatických hledisek a potřeb, které se objevují v souvislosti s aktuálním mezinárodním vývojem, s požadavky lidských práv (např. zmiňovaný boj proti terorismu vs. požadavek na respektování lidských práv), je nelehkým úkolem, s nímž se vypořádává a v budoucnu bude muset vypořádávat většina států, které se nazývají demokratickými. LITERATURA Amnesty International. Průvodce po stopách lidských práv [online]. Poslední aktualizace: 12.11.2003 [cit. 2004-06-21]. Dostupné z: . Boguszak, J. et al. 2004: Teorie práva. Praha, Aspi Publishing, 347 s. ISBN 80-7357-030-0. Coreth, E. - Schöndorf, H. 2002: Filozofie 17. a 18. století. Přel. D. Milk. Olomouc, Nakladatelství Olomouc, 310 s. ISBN 80-7182-105-5. Dostálová, R. 1994: Vyučování lidským právům. In: Rozumíme lidským právům? Praha, Evropské informační středisko Univerzity Karlovy, s. 76–79. ISBN 80-90-1221-4-0. HCJB World Radio. Deklarace práv počatého dítěte [online]. Poslední aktualizace: 28.1.2004 [cit. 2004-06-22]. Dostupné z: . Heinzmann, R. 2002: Středověká filozofie. Přel. B. Horyna. Olomouc, Nakladatelství Olomouc, 351 s. ISBN 80-7182-105-5. Hejč, K.: Sociální aspekty lidských práv. České Budějovice, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, teze přednášek Akademický rok 2002/2003. Hýbnerová, S. 1994: Mezinárodní ochrana lidských práv. In: Rozumíme lidským právům? Praha, Evropské informační středisko Univerzity Karlovy, s. 29–53. ISBN 80-90-1221-4-0.
Jehlička, O. - Švestka, J. et al. 1994: Občanský zákoník – komentář. 6. vyd., Praha, C.H.Beck, 1448 s. ISBN 80-7179-339-6. Joch, R., Žeglitz, J. 1998: Přerozdělování bohatství [online]. 5. veřejné slyšení občanského sdružení Archa. Praha, [cit. 2004-06-22]. Dostupné z: . Kovařík, J. a kol. 2001: Dětská práva, právní povědomí, participace dětí a sociální služby. České Budějovice, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 222 s. ISBN80-7040-531-7. Kroupová, A. 1994: Úvod do výchovy k lidským právům. In: Rozumíme lidským právům, Praha, Evropské informační středisko Univerzity Karlovy, s.14-28. ISBN 80-90-1221-4-0. Lauritzen, P. 2001: Úvodní řeč Studentského fóra 2000 [online]. In: Sedmá generace. Praha, Hnutí Duha, [cit. 2004-06-23], roč. 2001, č. 8. Dostupné z: . Ministerstvo vnitra ČR 1993: Sbírka zákonů ČR, Usnesení ČNR č. 2/1993 Sb. - Listina základních práv a svobod, Praha. Nadace Naše dítě 2002-2004: Lidská práva – definice lidských práv [online]. Praha.[cit. 200406-24]. Dostupné z:. Pavlíček, V. a kol. 2002: Ústava a ústavní řád České republiky – komentář. Praha, Linde, 1164 s. ISBN 80-7201-391-2. Přibáň, J. 1996: Sociologie práva. Praha, Sociologické nakladatelství, 199 s. ISBN 80-85850-18-4. Putz, G. 1992: Christentum und Menschenrechte. 3. vyd. Innsbruck, Wien, Tyrolia-Verlag, 449 s. Rada vlády ČR pro lidská práva 2004: Zpráva o stavu lidských práv v České republice v roce 2003. Praha. [cit. 2004-06-28]. Dostupné z: . Reifová, I. 2004: Praktický humanismus Jana Jařaba [online]. Praha. [cit. 2004-06-21]. Dostupné z: . Spolek JURISTIC. Pojem lidských práv [online].
Martin Šimák [email protected]
120
Kontakt 1-2/2005
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
LIDSKÁ PRÁVA, PRÁVA DÍTĚTE, ZÁKLADNÍ ŽIVOTNÍ POTŘEBY A SOCIÁLNĚ EKOLOGICKÝ MODEL Karel Hejč
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
MZV ČR, Praha Dítětem se v souladu s článkem 1 Úmluvy OSN o právech dítěte rozumí každá lidská bytost mladší osmnácti let. Tento univerzální prvek obsažený v pojmu „každá“ je však narušen relativizační formulí podmiňující platnost univerzální věkové hranice aprobací právním řádem, jenž se na dítě vztahuje. 1 Ačkoli se ve světových právních řádech pohybuje hranice zletilosti (a tím i formální hranice dětství) ve většině případů mezi 16 a 18 lety s jasnou inklinací k osmnáctileté věkové hranici, právní řád České republiky hranici 18 let dodržuje až na jedinou výjimku, kterou je možnost zplnoletnění pro účely sňatku, je-li to v souladu se společenským účelem manželství 2, bezvýhradně, a to v souladu s evropským právním prostředím. Dokonce se v poslední době objevují úvahy o snížení hranice pasivního volebního práva z 21 na 18 let, nicméně se zatím nejedná o vážné a časté myšlenky, takže je nelze považovat za jakkoli určující soudobé trendy náhledu na věkovou hranici plnoletosti. Obecná celosvětová tendence chránit zvláštními normami specifické skupiny obyvatel není nikterak nová. Od počátku padesátých let minulého století ji lze vystopovat ve smluvních či deklaratorních dokumentech zabývajících se postupně postavením otroků (1926), válečných zločinců (1949), uprchlíků (1951), žen (1952), dětí (1959), národnostních a etnických menšin (1965) a osob v detenčních a jiných režimových zařízeních (1975) 3. Sudre v této souvislosti tvrdí, že přijímáním analytických textů se specifickou působností je vyjádřena tendence člověka „kouskovat“ 4. Osobně se však domnívám, že se tím mezinárodní společenství spíše než o prostou kategorizaci snaží o kvalitnější ochranu zranitelných či zranitelnějších skupin obyvatelstva a tím i o faktické naplnění existujících obecných antidiskriminačních klauzulí obsažených v obou základních paktech: v Mezinárodním paktu o občanských a politických právech a v Mezinárodním paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech. Antidiskriminační klauzule obou dokumentů znějí v zásadě shodně a stanovují tak zákaz činění jakýchkoli rozdílů na základě rasy, barvy, pohlaví, náboženství, politického nebo jiného smýšlení, národnostního (etnického) nebo sociálního půvo-
du, majetku, rodu nebo jiného postavení. Antidiskriminační klauzule lex specialis ochrany práv dítěte, Úmluvy o právech dítěte z roku 1989 (dále jen „Úmluva“) však jejich rozsah rozšiřuje, když mezi důvody, pro něž je diskriminace vyloučena, zařazuje ještě tělesnou nebo duševní nezpůsobilost a rod a jiné postavení nejen dítěte, ale i jeho rodičů nebo zákonných zástupců. Je to právě duševní nezpůsobilost, která v kombinaci se vztahem dítěte k rodičům či zákonným zástupcům předurčuje specifické postavení dítěte v systému právní a následně i faktické ochrany. Proto je výjimečná i Úmluva: v případě jiných mezinárodních smluv (a to i smluv se specifickou působností) zavazuje státy coby smluvní strany chránit a rozvíjet práva a svobody jednotlivců, klade jim v tomto smyslu řadu povinností a určuje jejich primární odpovědnost. Na rozdíl od nich nejsou Úmluvou vázány odpovědností primárně smluvní strany, ale rodiče dítěte a povinností státu je „toliko“ vytvářet prostředí a podmínky pro to, aby primárně odpovědný subjekt, tedy rodič, mohl své povinnosti řádně vykonávat. Tedy jinými slovy, zatímco ostatní smlouvy zavazují přímo smluvní strany, Úmluva zavazuje subjekt, který smluvní stranou vůbec není. Pravděpodobně zde podle mého názoru ustoupil právní purismus vcelku logické úvaze založené biologickou nevyvratitelností teze o unikátním vztahu rodiče a dítěte. Kromě všech práv a svobod, které stanovují mezinárodní smlouvy všem lidem bez rozdílu (a Úmluva je pouze připomíná), jsou v Úmluvě stanoveny i některé odlišnosti, které tak jen reagují na biologickou odlišnost dospělého od dítěte. Úmluva tak zajišťuje dítěti tato práva a svobody dospělých: právo na život, na jméno, na státní příslušnost, svobodu projevu, právo na informace, svobodu myšlení, svědomí a náboženství, svobodu sdružovací a shromažďovací a právo na soukromí. Stanovuje však také práva specifická pouze ochraně dětí vycházející ze základního postulátu, vyjádřeného v článku 3 Úmluvy, totiž že „…zájem dítěte musí být předním hlediskem při jakékoli činnosti týkající se dětí“. Těmito specifiky jsou v obecné rovině: • zákaz oddělit rodiče od svých dětí, • úprava osvojení, • ochrana před hospodářským a jiným vykořisKontakt 1-2/2005
121
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ťováním a násilím, zásada společné odpovědnosti rodičů za výchovu a vývoj dítěte, • právo na zvláštní ochranu (ochrana před nezákonným užíváním narkotických a psychotropních látek, před všemi formami sexuálního vykořisťování a sexuálního zneužívání, před únosy a obchodem s dětmi, ochrana v případě ozbrojených konfliktů), • zásady soudnictví pro mladistvé, • právo na odpočinek a volný čas, na účast ve hře a oddechové činnosti. Úmluva není unikátní jen díky své univerzálnosti (jde o dokument, k jehož plnění se kromě USA a Somálska zavázaly všechny státy světa), ale též díky tomu, že nemá žádnou reflexi na regionální úrovni s podobným objemem chráněných práv a měrou závaznosti. •
Lze-li jen s velkými obtížemi stanovovat univerzální standardy lidských práv a základních svobod, pak stanovit univerzální obsah pojmu „základní životní potřeby“ je již zcela vyloučeno. Příčinou jsou odlišné podmínky i stav světové ekonomiky v jednotlivých regionech a zemích světa jakož i stav demokracie, právního státu a ochrany lidských práv v nich. Z toho lze odvodit, že zcela jinou představu o naplněných základních životních potřebách budou mít v zemích rozvinutých a jinou v zemích rozvojových. Pokud vyjdeme z předpokladu, že dětská úmrtnost je způsobena v podstatě nenaplněním základních životních potřeb, dává jistou průkaznost o rozdílech mezi světovými regiony diagram počtu úmrtí dětí do pěti let věku na 1.000 živě narozených v roce 2000 5
Subsaharská Afrika Jižní Asie Blízký Východ a Severní Afrika Východní Asie a Tichomoří Latinská Amerika a Karibik Bývalý Sovětský Svaz a Pobaltí Vyspělé průmyslové země
172 101 62 44 38 34 6 (Zdroj UNICEF, 2000)
Na tomto místě považuji za nezbytné obhájit svoji globální perspektivu, což by nemělo být nijak obtížné: Zdravotně sociální fakulta JU se možná ve svých počátcích profilovala jako regionální vysoká škola zaměřená na krytí potřeb sociální práce v regionu jižních Čech. Již dávno však díky svým zahraničním aktivitám přesáhla hranice regionu a dokonce i hranice České republiky a její studenti a absolventi nezřídka vyjíždějí za stážemi a sociální prací do zahraničí. Abychom tedy studenty ZSF připravili na skutečně globální konkurenci, je naší povinností dát jim globální perspekti122
Kontakt 1-2/2005
vu. Ano, asi skutečně většina z nich najde své uplatnění v rámci regionu či jeho nejbližšího okolí a zřejmě ani tak nebude potřeba sociální práce zdaleka pokryta. V žádném okamžiku se však nesmíme nechat přesvědčit, že sociální potřeby našich spoluobčanů jsou ty nejfatálnější na světě. Máme-li pak v sobě minimum lidské solidarity, na níž je vlastně sociální práce postavena, měli bychom být připraveni pomoci kdekoli na světě, budou-li ohroženy či narušeny základní životní potřeby našich spoluobčanů v nejširším smyslu. Každý člověk může mít představu o základ-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ních životních potřebách odlišnou. Je však zřejmé, že tato bude vždy neuspokojena a vždy přímo závislá na míře uspokojení potřeb, které jako základní nevnímáme. Odlišné budou též základní životní potřeby dospělého soběstačného jedince a základní životní potřeby dítěte a i u dítěte bude velmi záležet na věku. Obecně lze konstatovat, že za základní životní potřeby lze považovat ty, které vedou k uspokojení základních hodnot nezbytných pro samu lidskou existenci: život, svoboda a důstojnost. Takovými potřebami pak budou: 1. potrava (výživa), 2. zdraví (čistota, lékařská péče, voda, vzduch a životní prostředí vůbec, ochrana před infekčními a jinými nemocemi), 3. vzdělání (přístup ke vzdělání, k informacím, rozvoj schopností a dovedností dítěte), 4. občanská práva dítěte (ochrana rodiny, ochrana před násilím a vykořisťováním, občanské svobody). 6 Nikoli určujícím způsobem, ale motivačně pak působí možná překvapivě nikoli objektivní stav potřeb toho kterého člověka, ale naopak jeho vlastní, subjektivní vnímání naléhavosti a potřebnosti. Příkladem tohoto tvrzení může být velmi typická situace starých osob, kterým kolikrát daleko více než ty nejlepší léky pomůže zlepšit zdravotní stav návštěva blízké osoby, s níž si mohou chvíli povídat či které mohou vyprávět. Správná aplikace teorie sociálně ekologického modelu je pak základním předpokladem pro další sociální aktivity směřující k ochraně základních životních potřeb dítěte a ke správnému návrhu asistenčních a poradenských služeb určených dítěti a jeho rodičům. Bude-li prvním faktorem určujícím kontext sociálně ekologického modelu z globálního hlediska příslušnost ke světovému regionu, nebude pravděpodobně překvapující, že základní životní potřeby dítěte v různých zemích světa budou jiné: zatímco dítěti v České republice bude zřejmě v nejvážnějším případě hrozit sexuální zneužívání, případně přemíra násilí ve sdělovacích prostředcích 7, v Jihoafrické republice se asi bude jednat o problém stigmatizace dětí a rodin nakažených virem HIV, v Iráku nebezpečí poranění funkčními bojovými prostředky (nášlapné miny, nevybuchlé granáty apod.), v Bangladéši absence vhodného bydlení, pitné vody a přístupu k základní hygieně a lékařské péči v důsledku častých záplav v kombinaci se zastaralými či neexistujícími hygienickými pomůckami a slabou ekonomikou země 8, v Brazílii propojení fenoménů dětské práce a dětí ulice atd. Druhým faktorem bude příslušnost k ekosystému: Jiné potřeby bude mít dítě žijící ve velkoměstském prostředí, jiné dítě žijící na malo-
městě, jiné dítě žijící na venkově a zcela jiné dítě vyrůstající na samotě. Toto prostředí nejvíce ovlivňuje socializační schopnosti dítěte, určuje jeho přístup k informacím a modeluje jeho mimoškolní výchovu a vzdělávání. Nutně však zde nemusí platit, že čím intenzivnější sociální prostředí ekosystém představuje, tím lépe. Třetím zásadním faktorem bude nejbližší sociální prostředí v místě bydliště dítěte: rodina, přátele a kamarádi, školní prostředí, zájmová mimoškolní činnost, ale i sociální prostředí v místě, kde se dítě zdržuje jen občas (např. vesnice, kam dítě jezdí k babičce na prázdniny). Čtvrtým faktorem je pak vlastní já každého jedince, a to i dítěte (vlastní inteligence, komunikační schopnosti, „vnitřní svět“), které by v tomto ohledu nemělo být podceňováno či opomíjeno. 9 Jak jsem uvedl v úvodu, mají jednotlivé faktory určující sociálně ekologický model prostředí, v němž dítě žije, rozhodující podíl na tom, jak budou dítě či jeho rodiče subjektivně vnímat jeho základní životní potřeby i na tom, jaké budou objektivně. Dovolím si však tvrdit, že – kromě naplnění základních životních funkcí – existuje jedna základní životní potřeba, která je společná všem dětem bez ohledu na to, zda vyrůstají v České republice, Jihoafrické republice, Bangladéši, Iráku či Brazílii. Myšlenka potřeby soustředění se právě na tuto potřebu je relativně nová, ne však natolik, aby svůj odraz nenalezla v Úmluvě přijaté v roce 1989, konkrétně v článku 31 10 který říká, že „… státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, uznávají právo dítěte na odpočinek a volný čas, na účast ve hře a oddechové činnosti odpovídající jeho věku, jakož i na svobodnou účast v kulturním životě a umělecké činnosti“. Pro kvalitní sociální práci je tedy v tomto ohledu velmi potřebné, aby byl příslušný sociální pracovník vybaven nejen odborně, ale též psychologickým minimem a aby byl schopen přizpůsobit svoje komunikační schopnosti věku a mentální vyzrálosti dítěte, neboť právě prostřednictvím hry dítě nejlépe komunikuje. Vždyť i odborníci ve vyspělých zemích poukazují na nedostatek rodičovské péče o duchovní rozvoj dítěte a prosté laskavosti, náklonnosti a sympatie ve vztahu k dítěti. 11 Potřebu hry prokazuje nejen řada renomovaných institucí v čele s UNICEF ve svých studiích i praktických programech 12, ale i prostý fakt, že snad jediným skutečně unifikujícím fenoménem dnešního světa je hra. U dospělých jsou to olympijské hry, v případě dětí pak hra jakákoli. UNICEF velmi úspěšně aplikuje hru jako relaxační a rehabilitační nástroj u dětí postižených nějakými traumaty (válka, živelná pohroma, nucená Kontakt 1-2/2005
123
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
migrace a jevy související). A jde-li navíc o hru, která má edukační efekt, pak je její smysl naplněn dvojnásob. Vysvětlivky k textu: 1. Convention on the Rights of the Child. In: A Compilation of International Instruments, Volume I (First Part): United Nations. New York 1994, s. 174 a násl.. ISBN 92-1-154098-4. 2. § 13 zákona č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů. Sbírka zákonů ČR č. 53/1963, s. 0339. 3. List of Instruments in Chronological Order of Adoption. In: A Compilation of International Instruments, Volume I (Second Part): United Nations. New York 1993, s. 941 a násl.. ISBN 92-1-154091-7. 4. Sudre, Frédéric: Mezinárodní a evropské právo lidských práv. 1. vyd. Přel. J. Malenovský. Brno: Masarykova univerzita, 1997, s. 80. ISBN 80-210-1485-7.
5. We the children. Meeting the promises of the World Summit for Children: UNICEF. New York 2001, s. 3. ISBN 92-806-3720-7. 6. Cif. 3, ss. 19-93. 7. Concluding observations of the Committee on the Rights of the Child: The Czech Republic: United Nations. Geneva, 2003. 8. Children and war. In: Red Cross, Red Crescent. The Magazine of the International Red Cross and Red Crescent Movement: IRCRCM. Geneva 2003. ISSN 1019-9349. 9. Matoušek, Oldřich, a kol.: Metody a řízení sociální práce. Praha: Portál, 2003, s. 69. ISBN 80-7178-548-2. 10. Cif. 1, s. 186. 11. Mihál, Vladimír.: Nevytrácí se z našeho života laskavost? In: Pediatrie pro praxi 6/2003. SOLEN, Bratislava, 2003. ISSN 1213-0494. 12. Toole, M. J., Waldman, R. J.: Refugees and Displaced Persons – War, hunger and Public Health. In: Journal of American Medical Association, Vol. 270. No. 5, s. 600 – 605. Chicago, 1993.
Karel Hejč [email protected]
INFORMOVANOST STUDENTŮ LF O HOSPICOVÉ PÉČI Jaroslav Kotrba
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Ústav sociálního lékařství LF UK v Plzni Hospicová péče se začíná rozvíjet v České republice od devadesátých let minulého století. Hospicová zařízení pomáhají nemocným i pečujícím rodinám zmírňovat jejich utrpení a neponechávají je osamocené v tomto těžkém období. Cílem této práce bylo zjistit informovanost studentů 5. ročníku Lékařské fakulty UK v Plzni o hospicové péči a současně i zjišťovat jejich názor na informovanost naší veřejnosti o poskytování této tolik potřebné hospicové péče. METODIKA Dotazníkové šetření bylo provedeno v celkovém souboru 165 studentů 5. ročníku LF všeobecného směru v období let 2002-2004. Studenti odpovídali anonymně na otázky v předtištěném dotazníku. Na otázky č. 1-5 bylo možno uvést současně více odpovědí, na otázky č. 6-9 byla možná jen jedna odpověď. Odpovědi 124
Kontakt 1-2/2005
studentů byly počítačově zpracovány do přehledných tabulek, které jsou uvedeny v příloze. VÝSLEDKY 1. Úkol paliativní léčby (tab. 1) Všichni studenti odpověděli, že úkolem paliativní léčby je především zmírňovat utrpení nemocného. Asi polovina studentů (46,1 % odpovědí) uvádí i pomoc rodině nemocného. 2. Zařízení hospicového typu (tab. 2) Hospicová zařízení jsou určena pro nemocné s nevyléčitelnými onemocněními (93,3 % odpovědí), někteří studenti uváděli i možnost krátkodobých pobytů do čtyř týdnů formou respitní péče (10,3 % odpovědí). 3. Informace o hospicové péči (tab. 3) Studenti získávali nejvíce znalostí o poskytování hospicové péče na přednáškách a při praktic-
4. Podnět k umístění nemocného do hospicu (tab. 4) Podnět k umístění nemocného do hospicu podle studentů přichází nejčastěji od ošetřujícího lékaře (84,2 % odpovědí), z rodiny nemocného (64,8 % odpovědí) a od samotného nemocného (59,4 % odpovědí), asi polovina studentů uvedla i sociální pracovnici nemocničních zařízení (49,1 % odpovědí). 5. Přijetí nemocných do hospicu (tab. 5) Do hospicu mohou být nemocní přijímáni nejen z nemocničních oddělení (68,5 % odpovědí), ale i z léčeben pro dlouhodobě nemocné (87,9 % odpovědí) a z domova (80,0 % odpovědí). 6. Hospic sv. Lazara v Plzni (tab. 6) O existenci Hospicu sv. Lazara v Plzni byla informována převážná většina studentů (84,8 %), někteří o existenci hospicu v Plzni přesněji nevěděli (13,3 % odpovědí) a 3 studenti vůbec nebyli informováni (1,8 % odpovědí). 7. Celkový počet hospiců v ČR (tab. 7) Studenti uváděli nejčastěji celkový počet hospiců v ČR větší než osm (54,5 % odpovědí), asi třetina studentů uvedla osm hospiců (32,1 % odpovědí) a menší část studentů uváděla i pět hospiců (13,3 % odpovědí). 8. Současná kapacita všech hospiců v ČR (tab. 8) Téměř tři čtvrtiny studentů udávají, že současná lůžková kapacita všech hospiců v ČR je menší než jejich skutečná potřeba (74,5 % odpovědí), asi čtvrtina studentů neví přesně (24,2 % odpovědí) a jen někteří z nich se domnívají, že počet hospicových lůžek odpovídá jejich současné potřebě (1,2 % odpovědí) 9. Informovanost veřejnosti o hospicové péči (tab. 9) Odpovídající studenti jsou z více než tří čtvrtin přesvědčeni, že informovanost naší veřejnosti o poskytování hospicové péče ještě není na potřebné úrovni (76,4 % odpovědí), někteří z nich však považují informovanost naší veřejnosti za odpovídající významu hospicové péče (13,9 % odpovědí), asi desetina studentů neví přesně (9,7 % odpovědí).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
kých cvičeních v rámci výuky (66,1 % odpovědí), více než polovina studentů získala znalosti i ze sdělovacích prostředků (58,2 % odpovědí) a někteří z nich i při samostatném studiu (9,1 % odpovědí). V dalších případech se studenti setkávali s hospicovou péčí při onemocnění v rodině (7,3 % odpovědí), při onemocnění v místě bydliště (7,3 % odpovědí), při prázdninové praxi (4,8 % odpovědí) a z internetu (4,2 % odpovědí).
DISKUSE Všichni studenti uvedli, že úkolem paliativní léčby je především zmírňovat utrpení nemocného. Téměř všichni studenti správně uvedli, že hospicová zařízení jsou určena pro nemocné s nevyléčitelným onemocněním a nezapomněli přitom ani na možnost poskytování krátkodobých pobytů formou respitní péče jako pomoc rodině pečující o nemocného. Informace o poskytování hospicové péče studenti získávali nejvíce nejen na přednáškách a praktických cvičeních, ale také ze sdělovacích prostředků. Podnět k umístění nemocného do hospicu očekávali studenti nejvíce od ošetřujícího lékaře a od rodiny nemocného, nedoceňují zatím výrazněji úlohu sociálních pracovnic nemocničních zařízení při jednání o umísťování nemocných do hospiců. Přijímání nemocných do hospiců může být jak z léčeben pro dlouhodobě nemocné, tak i z nemocničních oddělení a z domova. Převážná většina studentů je informována, že v Plzni je vybudován a provozován Hospic sv. Lazara. Celkový počet hospiců v ČR však studenti uváděli spíše větší, než jich bylo zatím vybudováno a uvedeno do provozu, ale naopak téměř tři čtvrtiny studentů správně hodnotí, že celková lůžková kapacita těchto hospiců je nižší než činí jejich skutečná potřeba. Přestože jsou studenti poměrně dobře informováni o hospicové péči, sami jsou přesvědčeni, že informovanost naší veřejnosti o poskytování hospicové péče stále ještě není na potřebné úrovni. ZÁVĚR Při anonymní dotazníkové akci se zaměřením na informovanost studentů 5. ročníku všeobecného směru LF UK v Plzni bylo zjištěno, že znalosti studentů o hospicové péči jsou na dobré úrovni. Studenti byli informováni o úkolech paliativní péče i o určení a významu hospicové péče. Informace získávali nejen na přednáškách a při praktických cvičeních, ale také ze sdělovacích prostředků. Někteří studenti mají i vlastní zájem o hospicovou problematiku. Proto jsou v rámci výuky předmětu sociální lékařství a veřejné zdravotnictví na LF UK v Plzni zajišťovány v případě dalšího zájmu studentů 5. ročníku všeobecného směru i návštěvy Hospicu sv. Lazara v Plzni, kde jsou studenti podrobně seznamováni s provozem tohoto hospicového zařízení a s jeho úkoly v této náročné péči o nemocné. LITERATURA: Filec, V.: Hospicová péče v České republice htpp://www. hospice.cz Kizák, J.: Co je hospic? htpp://www. hospice.cz Kontakt 1-2/2005
125
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Svatošová, M. 1999: Hospice a umění doprovázet. Ecce homo, Praha, 4. vydání Svatošová, M.: Společenská poptávka po hospicích roste. htpp://hospice. cz
Vorlíček, J., Adam, Z. a kol. 1998: Paliativní medicína Grada Publishing, Praha, 1. vydání
Jaroslav Kotrba [email protected] Tab. 1: Úkol paliativní léčby
Zmínění utrpení nemocného Prodloužení života Pomoc rodině
Počet odpovědí 165 29 76
% 100 17,6 46,1
Tab. 2: Zařízení hospicového typu Nevyléčitelná onemocnění Krátkodobé pobyty do 4 týdnů
Počet odpovědí
%
154
93,3
17
10,3
Tab. 3: Informace o hospicové péči Počet odpovědí
%
Přednášky a praktická cvičení
109
66,1
Prázdninová praxe Onemocnění v rodině Onemocnění v místě bydliště Sdělovací prostředky Internet Samostatné studium
8 12 12 96 7 15
4,8 7,3 7,3 58,2 4,2 9,1
Tab. 4: Podnět k umístění nemocného do hospicu
Nemocný Rodina Ošetřující lékař Sociální pracovnice
126
Kontakt 1-2/2005
Počet odpovědí 98 107 139 81
% 59,4 64,8 84,2 49,1
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 5: Přijetí nemocných do hospicu
Nemocnice Léčebna dlouhodobě nemocných Domov
Počet odpovědí 113 145 132
% 68,5 87,9 80,0
Tab. 6: Hospic sv. Lazara v Plzni Počet odpovědí 140 22 3
Ano Nevím Ne
% 84,8 13,3 1,8
Tab. 7: Celkový počet hospiců v ČR
Pět Osm Více než osm
Počet odpovědí 22 53 90
% 13,3 32,1 54,5
Tab. 8: Současná kapacita hospiců v ČR
Odpovídající potřebě hospicových lůžek Menší než skutečná potřeba lůžek Nevím
Počet odpovědí
%
2
1,2
123
74,5
40
24,2
Tab. 9: Informovanost veřejnosti o hospicové péči
Odpovídající významu hospicové péče Není na potřebné úrovni Nevím
Počet odpovědí
%
2
13,9
126
76,4
16
9,7
Kontakt 1-2/2005
127
BIOMEDICÍNA
CHLOR NÁS PŘÍLIŠ ČASTO DĚSÍ Chlorine terrifies us too frequently
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Jiří Patočka 1,2 a Vladimír Měrka 1 1 2
Univerzita obrany v Hradci Králové, Fakulta vojenského zdravotnictví Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta
Summary Under conditions of normal temperature and pressure, chlorine is yellow-green, strongly irritating gas, heavier than the air. It is employed for the chlorination of drinking water and disinfection of waste waters. It is an important industrial chemical substance used in the manufacture of pesticides, disinfecting, bleaching and cleaning agents, products for swimming-pool chemistry, PVC-based plastic materials and synthetic rubbers and a great variety of chlorinated compounds. Gaseous chlorine exerts irritating and corrosive effects on the respiratory tract, eyes and skin. Its effect depends on its concentration and exposure period. The exposure to low concentrations of gaseous chlorine (1 to 10 ppm) results in sore throat, cough and irritation of the eyes and skin. The exposure to higher doses induces burning of the eyes and skin, accelerated breathing, narrowing of bronchi, wheezing, blue skin, accumulation of fluids in the lung and pain on the lung. The exposure to high doses can lead to lung collapse and death. Only few inspirations may be fatal. Key words: chlorine – history – manufacture – war gas – World War I – chemical disaster – human environment – chemical terrorism Souhrn Chlor je za normální teploty a tlaku žlutozelený silně dráždivý plyn, těžší než vzduch. Je používán k chlorování pitné vody a k dezinfekci odpadních vod. Je to důležitá průmyslová chemikálie používaná při výrobě pesticidů, dezinfekčních, bělicích a čistících prostředků, prostředků bazénové chemie, plastických hmot na bázi PVC a syntetických kaučuků a nejrůznějších chlorovaných látek. Plynný chlor má dráždivé a korozivní účinky na dýchací trakt, oči a kůži. Jeho účinek je závislý na koncentraci a době expozice. Expozice nízkým koncentracím plynného chloru (1 až 10 ppm) způsobuje bolesti v krku, kašel a dráždí oči a kůži. Expozice vyšším dávkám vyvolává pálení očí a kůže, zrychlené dýchání, zúžení bronchů, sípot, modré zbarvení kůže, akumulaci tekutin v plicích a bolest na plicích. Expozice vysokým dávkám může způsobit plicní kolaps a smrt. Již několik nádechů může být smrtící. Klíčová slova: chlor - historie - výroba - bojový plyn - první světová válka - chemická katastrofa - životní prostředí - chemický terorismus ÚVOD Veřejné informační prostředky přinášejí každou chvíli informace o únicích chloru a děsí veřejnost informacemi, často i zkreslenými, o jeho nebezpečných účincích na lidské zdraví. Mezi nejčastějšími viníky těchto havárií jsou bezesporu Spolana Neratovice a Spolchemie Ústí nad Labem. Ke dni napsání článku bylo možno na internetu pomocí vyhledávače Google nalézt 5610 českých stránek na klíčová slova chlor + Spolana a 3750 stránek na kombinaci chlor + Spolchemie. Taková přemíra informací nás nutí k zamyšlení, zda je vůbec 128
Kontakt 1-2/2005
ještě nutné přinášet nějaká další data o chloru a rozmnožovat již beztak rozbujelý informační boom o tomto jedovatém plynu. Podíváme-li se na charakter internetových informací o chloru, vidíme, že jde převážně o převzaté novinové zprávy, často psané tendenčně z toho či onoho úhlu pohledu, ale o chloru jako takovém, o jeho chemických a biologických vlastnostech se z nich mnoho nedovíme. Náš článek by chtěl podat nezkreslenou informaci o tomto tolik veřejností diskutovaném a nejčastěji unikajícím plynu při
HISTORIE CHLORU Chlor byl objeven v roce 1774 při pokusech s kyselinou solnou švédským chemikem Carlem Wilhelmem Scheelem (1742-1786). Teprve později se zjistilo, že chlor je chemický prvek. Za obvyklých teplot je chlor žlutozelený plyn (Cl2), dvaapůlkrát těžší než vzduch, který se dá snadno zkapalnit již při tlaku šesti kilopascalů. Bod varu kapalného chloru je minus 34,1°C. Suchý chlor nekoroduje železo, takže se může přechovávat v železných tlakových nádobách. Jeden litr kapalného chloru váží 1,76 kg a vytvoří po vypaření 455 litrů plynného chloru. Dlouho byl chlor vyráběn jen v omezeném množství v laboratořích a jeho praktické využití bylo malé. V druhé polovině 19. století se však začal chlor využívat v textilním a papírenském průmyslu k bělení a jeho výroba se začala prudce zvyšovat. Chlor se vyráběl jako vedlejší produkt při Leblancově výrobě sody z kuchyňské soli. Z odpadní kyseliny solné se tehdy chlor získával oxidací oxidem manganičitým (burelem) nebo vzdušným kyslíkem při teplotách 400-450 °C. Výroba se vyplácela jen proto, že chlorovodík byl vlastně odpadní produkt. Když koncem 19. století Leblancovu výrobu sody začala vytlačovat metoda Solvayova při níž nevznikal volný chlorovodík, ale chlorid vápenatý, ztrácela výroba chloru surovinovou základnu. Rozvoj elektrotechniky a vynález dynama jako zdroje levného elektrického proudu však umožnil získávat chlor novým způsobem, elektrolýzou kuchyňské soli. Prvou průmyslovou výrobu chloru pomocí elektrolýzy uvedli do provozu roku 1892 v Giesheimu v Německu. Vznikal při ní vedle plynného chloru také hydroxid sodný, který byl začátkem 20. století důležitějším produktem než chlor. Dnes je to naopak chlor, který se využívá v širokém měřítku v chemickém průmyslu pro přípravu řady významných chemikálií. V roce 1892 byly v Německu vyrobeny prvé tři tuny chloru, ale již v roce 1900 to bylo 23 tun, v roce 1913 57 tun, v roce 1918 66 tun a jeho poválečná výro-
BIOMEDICÍNA
chemických haváriích. Zprávy o něm příliš často děsí obyvatele žijící v blízkosti chemických továren. Důvěrně se ale s chlorem setkává každý z nás, i když si to jen málokdy uvědomujeme. Koupeme a sprchujeme se ve vodě, do níž se přidává chlor. Chlorovaná voda nám teče z vodovodního kohoutku, a tak v ní vaříme a dokonce ji pijeme (Monarca et al., 2004). Pokud se někdo domnívá, že je možné se vyhnout konzumaci chloru kupováním balené vody, nemusí to být vůbec pravda. Chlor a chlor-obsahující látky nás pronásledují na každém kroku, ať chceme, nebo nechceme.
ba se v Německu pohybuje ve stovkách tun. V současné době se jen v Evropě vyrábí ročně kolem 10 milionů tun tohoto plynu a jeho celosvětová roční produkce se pohybuje kolem 100 milionů tun (Anonym, 2003). PŘÍPRAVA NA CHEMICKOU VÁLKU Sarajevským atentátem, uskutečněným dne 28. 6. 1914 na rakouského následníka trůnu Františka Ferdinanda d'Este a jeho choť Žofii, vévodkyni z Hohenburgu, vyvrcholilo napětí mezi evropskými mocnostmi. Rakušané vyhlásili Srbsku válku, což vyvolalo okamžitou mobilizaci v Rusku, která byla brzy následována i mobilizací Německa a Francie. Nic už nemohlo nastávající konflikt odvrátit. 2. srpna 1914 přepadlo Německo neutrální Lucembursko, o den později vyhlašuje nepřátelství Francii a Rusku a jeho armády vstupují na půdu neutrální Belgie. Tím byla zatažena do války i Velká Británie. Když se rozpoutaly boje, zvýšila se spotřeba hydroxidu sodného potřebného k výrobě celulózy jako suroviny pro přípravu bezdýmého střelného prachu a obrovská množství chloru, pro nějž nebylo využití, byla bez užitku vypouštěna do vzduchu a kontaminovala rozsáhlé průmyslové oblasti, zejména v Porýní. S návrhem na využití odpadního chloru přichází profesor technické chemie na Vysoké škole technické v Karlsuhe a ředitel Ústavu císaře Viléma pro fyzikální chemii a elektrochemii v Berlíně Fritz Haber (1868-1934) a doporučuje vedení německé armády využít chlor jako bojovou otravnou látku. Byl to tentýž profesor Haber, který o tři roky později (1918) získal Nobelovu cenu za vysokotlakou syntézu amoniaku ze vzdušného dusíku a vodíku připraveného z vody. Tento objev učinil Německo nezávislým na přírodních dusičnanech, nutných pro válečnou výrobu a pro přípravu zemědělských hnojiv. Když fyzikální chemik Hermann Walter Nerst (18641941) přichází s teoretickými podklady pro vlnový útok jedovatým plynem, je o využití chloru rozhodnuto. Je plněn do ocelových lahví a ukládán do vojenských skladů pro vhodnou příležitost. CHLOR JAKO BOJOVÁ OTRAVNÁ LÁTKA Taková vhodná příležitost nastává na jaře roku 1915 na německo-francouzské frontě (Patočka a Měrka, 2005). Vzestup palebné mohutnosti pěchotních zbraní přiměl obě válčící strany, aby se zakopaly do země a začala poziční válka, která se vyznačovala velkou spotřebou střeliva. Přestože Německo plnilo své muniční sklady již od pruskofrancouzské války v roce 1870, pociťovalo po několika měsících bojů nedostatek střeliva.Výroba nestačila krýt zvýšené nároky a bylo proto rozKontakt 1-2/2005
129
BIOMEDICÍNA
hodnuto o použití chloru. Chemické otravné látky typu slzotvorných plynů byly již na frontě použity dříve, ale bez velkého efektu. Od velmi jedovatého chloru se očekávalo více, a jak se později ukázalo, ten nezklamal. Plán na provedení akce byl jednoduchý. Protože zkapalněný chlor je v láhvi pod tlakem, po jejím otevření vytéká a na vzduchu se odpařuje. Protože je těžší než vzduch, drží se u země a za vhodných meteorologických podmínek je schopen vytvořit po vypuštění dostatečně velkého množství plynu smrtící oblak do hloubky několika kilometrů. V prosinci 1914 byl německou armádou zformován zvláštní ženijní prapor, který byl během několika měsíců vybaven láhvemi s chlorem, kyslíkovými přístroji, vycvičen v obsluze a přesunut na frontu u belgického města Ypres (Ieper), kde byla rovina vhodná pro útok. Právě toto místo na frontě, v úseku 4. armády generála prince Albrechta von Württemberga, bylo vybráno na poradě náčelníků štábů všech armád 25. ledna 1915 jako nejvhodnější. Okamžitě byly zahájeny rozsáhlé přípravy na plynový útok, který nezůstal protivníkovi utajen. Vždyť do blízkosti fronty bylo nutné dopravit tisíce lahví chloru. Francouzi však netušili, jaké nebezpečí jim hrozí, a nevěnovali přípravám Němců patřičnou pozornost. Po skončení příprav se na příznivý vítr čekalo celých jedenáct dní. Ten začal vanout v podvečerních hodinách 22. dubna 1915 a v 18.00 byl vydán rozkaz k útoku. Během pěti minut bylo otevřeno 5730 lahví se 168 tunami chloru. Žlutozelený mrak jedovatého plynu postupoval k francouzským zákopům a zanechával v nich raněné a mrtvé. Německé jednotky vyšly na zteč deset minut po vypuštění chloru a na frontě široké 6 kilometrů našly v zákopech 5000 mrtvých a 15000 raněných. Postupovaly vpřed téměř bez výstřelu až do splnění úkolu. Německé velení nebylo na takový úspěch akce připraveno. Operační zálohy nebyly připraveny a průlom do prvé linie nebyl využit k větší ofenzívě. Když zprávy z bojiště přinesly informace o mrtvých a raněných, byl celý svět šokován. Stejně jako o třicet let později, když uviděl výsledky účinku atomových pum, radioaktivní hřiby nad Hirošimou a Nagasaki. 22. duben 1915, kdy byl u Ypres proveden prvý vlnový útok chlorem, znamenal podobný předěl v dějinách válek jako svržení atomové bomby na Hirošimu. Válka, která byla ukončena podepsáním podmínek příměří mezi státy Dohody (USA, Francie, Itálie, Británie) a Německem dne 11. listopadu 1918, přinesla obrovské utrpení milionům lidí. V zemích, které vstoupily do války, bylo zmobili130
Kontakt 1-2/2005
zováno 65 038 810 mužů, z toho zahynulo 8 538 316 a raněno bylo 21 219 452 vojáků. Zajato bylo 7 750 919 mužů. Ve válce zahynuly i miliony civilistů. V současné době se již nepředpokládá, že by mohl být chlor zneužit jako prostředek chemické války (Patočka et al., 2004). CHLOR A PRŮMYSLOVÉ HAVÁRIE Chlor jako významná surovina chemického průmyslu je vyráběn celosvětově v tak obrovských množstvích, že riziko ohrožení obyvatelstva tímto plynem stále trvá. Není to tedy zdaleka jen problém České republiky, ale všech průmyslově vyspělých zemí na celém světě. K haváriím spojeným s únikem chloru může docházet a také dochází při jeho výrobě, přepravě i použití (Tukker et al., 1997). Podle informací Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) došlo v období od začátku roku 1993 do konce roku 2000 celkem ke 44 164 chemickým haváriím, při nichž chlorem byli lidé ohroženi v 952 případech (2,2 %). V 865 případech byl život ohrožující látkou výhradně chlor. Stručný přehled o chemických haváriích spojených s únikem chloru poskytuje tabulka I (Horton et al., 2002). KLINICKÉ PŘÍZNAKY INTOXIKACE CHLOREM Chlor dráždí a poškozuje dýchací cesty, oči a sliznice. Čichem jej člověk vnímá již při koncentracích 0,3 až 0,5 ppm. Koncentrace vyšší než 1 ppm jsou již považovány za toxické. Koncentrace 3 - 6 ppm vyvolává pálení očí, slzení, dráždění nosní sliznice a hrdla, kašel, ztížené dýchání a bolest hlavy. Koncentrace 10 - 15 ppm způsobuje okamžité dráždění horních cest dýchacích, koncentrace 30 ppm vyvolává bolest na prsou, dráždivý kašel a zvracení, 50 ppm vyvolává bronchitidu a pneumonii, koncentrace 200 ppm vyvolává prudkou bronchokonstrikci spojenou s dušením. Může se vyvinout plicní edém. Letální koncentrace pro člověka je 800 až 1000 ppm a ke smrti dochází během 30 minut. Nejnižší letální koncentrace pro 30 min. expozici je udávána 430 ppm. Při koncentracích vyšších než 1000 ppm dochází ke smrti již po několika nadechnutích (Das a Blanc, 1993). Typickým příznakem otravy plynným chlorem je dráždivý až dávivý kašel, bolest za sternem, prohlubující se dušnost a spastické dýchání (asthma cardiale). Na plicích nacházíme poslechové chropy a otrávený člověk vykašlává zpěněné, krvavé sputum. Při dlouhodobém pobytu v prostorách kontaminovaných chlorem mohou být nebezpečné již koncentrace 0,8 až 1 ppm, které zanechávají nevratné změny na plicích.
OCHRANA PŘED CHLOREM A ZDRAVOTNICKÁ POMOC PŘI ZASAŽENÍ Nejlepší ochranou před plynným chlorem je izolační dýchací přístroj a ochranné prostředky zakrývající celý povrch těla. Jestliže je nutno improvizovat, doporučuje se dýchat přes kapesník či jinou tkaninu a co nejrychleji opustit kontaminovaný prostor. Pro zvýšení ochranného účinku před chlorem lze navlhčit roušku roztokem jedlé sody. Pokud dojde k zasažení nadýcháním, nemají se podávat tekutiny. Proti dráždivému kašli podáváme kodein. Zasažené je nutné uložit v teple a zajistit jim úplný klid na lůžku až do vymizení příznaků. Neexistuje antidotní ani žádná specifická terapie, doporučuje se podávání kyslíku a udržování životních funkcí. Dojde-li k vniknutí chloru do oka, provedeme ihned důkladný výplach spojivkového vaku velkým množstvím vody. Je nutné zabránit vzniku plicního edému, který se může objevit i opožděně, někdy až 48 hodin po nadýchání chloru. Protože hrozí bakteriální infekce, je vhodné podávat preventivně antibiotika. CHLOR A CHEMICKÝ TERORISMUS Plynný chlor, stejně jako i jiné průmyslové toxické látky může být zneužit teroristy, ale připouští se také zneužití jednotlivcem, respektive skupinou, která použije jedovaté chemické látky nepřátelským způsobem (Mika, 2002; Prymula et al., 2002). Chlor je pro účely terorismu snadno zneužitelný pro svou dostupnost a dostatečnou toxicitu (Salem, 2003; Patočka a Fusek, 2004). Podle Millara (2002) může smrtící oblak chloru
BIOMEDICÍNA
Pro otravu je dále typická šedavá, zpocená a studená kůže. Účinek chloru na kardiovaskulární systém se projevuje počáteční tachykardií a hypertenzí, která je později vystřídána hypotenzí s hrozícím kardiovaskulárním kolapsem. Hrozí též nebezpečí srdečních arytmií. Intoxikace plynným chlorem je dále charakterizována neobvyklou formou acidobazické disbalance, způsobené jednak acidózou v důsledku dušení, jednak zvýšením koncentrace chloridových iontů v krvi. Účinek chloru na kůži je charakterizován prudkým drážděním, pálením, vznikem erytému až popáleninami, provázenými puchýři. Ve styku s kapalným chlorem může dojít k omrzlinám. Četné jsou neurologické poruchy (závratě, úzkostné stavy, poruchy paměti, neklid a nervozita), které u překonaných intoxikací přetrvávají ještě dlouhou dobu (Dilks a Matzenbacher, 2003, Matzenbacher et al., 2003). Přes všechna nebezpečí, která chlor představuje, v laboratorních testech nevykazuje mutagenní účinky (Shimizu et al., 1985; Wolf et al., 1995).
z jedné železniční cisterny dosáhnout při příznivém větru a vhodných klimatických podmínkách až do vzdálenosti 24 km. Riziko nehody spojené s únikem chloru je na území České republiky poměrně vysoké (Matoušek a Středa, 2000). ZÁVĚR Protože chlor je nenahraditelnou surovinou chemického průmyslu a je používán ve velkých množstvích k mnoha účelům, je nutno s úniky chloru i nadále počítat. Největší riziko představují chemické provozy, které chlor vyrábějí nebo jej používají pro další chemickou výrobu (PVC, chlorkaučuk, léčiva, pesticídy), zařízení, v nichž je chlor využíván k dezinfekci či bělení (úpravny vody, koupaliště, textilní továrny a papírny), a konečně přeprava kapalného chloru po silnici a železnici. V mnoha průmyslově vyspělých zemích se vedou diskuse o tom, jak snížit rizika úniku chloru a omezit tak jeho vliv na obyvatelstvo a životní prostředí. Je však zřejmé, že úplného odstranění tohoto rizika nelze nikdy dosáhnout a lidstvo se bude muset bát chloru i nadále. LITERATURA Anonym, 2003: European chlorine production falls slightly. Europe Environment, February 21, 2003 (http://static.highbeam.com/e/europeenvironment/february212003/index.html). Das, R., Blanc, P. D. 1993: Chlorine Gas Exposure and the Lung: A Review. Toxicol Industrial Health 9(3), 439-455. Dilks, L. S., Matzenbacher, D. L. 2003: Residual neuropsychological sequelae of chlorine gas exposure. Neurotoxicol Teratom 25(3), 391. Horton, D. K., Berkowitz, Z., Kaye, W. E. 2002: The public health consequences from acute chlorine releases, 1093-2000. J Occup Environ Med 44(10), 906-913. Matoušek, J., Středa, L. 2000: Rizika nehod s výskytem toxických chemických látek a úloha dekontaminace při záchranných a likvidačních pracích. 5. mezinárodní konference Medicína katastrof, Zlín-Lukov 2000. Sborník přednášek s. 13. Matzenbacher, D. L., Dilks, L. S., Christianson, L. M., Davis, C. S., Dilks, S. S. 2003: Memory and IQ deficits subsequent to chlorine gas exposure. Arch Clin Neuropsychol 18 (7), 728. Mika, O. 2002: Chemický terorismus, nepřátelské použití chemických látek. 6. mezinárodní konference Medicína katastrof, Zlín-Lukov 2002 (http://www.egozlin.cz /Ego2002 /Prednasky / 13.doc) Millar, F. 2002: Guest Viewpoint: Schools must protect against the threat of terrorism at nearby chemical facilities. (http://www.nsba.org/ site/ Kontakt 1-2/2005
131
BIOMEDICÍNA
print.asp? Monarca, S., Zani, C., Richardson, S. D., Thruston, A. D. Jr., Moretti, M., Feretti, D., Villarini, M. 2004: A new approach to evaluating the toxicity and genotoxicity of disinfected drinking water. Water Res 38 (17), 3809-3819. Patočka, J. a kol. 2004: Vojenská toxikologie. Grada Publishing, Praha. ISBN 80-247-0608-3 Patočka, J., Fusek J. 2004: Chemical agents and chemical terrorism. Cent Eur J Publ Health, Suppl. 1, 75-77 (http://www.szu.cz/svi/cejph/ sup_2004/28.pdf) Patočka, J., Měrka, V. 2005: L’humanité a peur du chlore depuis 90 ans déjà. Rev Int Serv Sante Armees. In print. Prymula, R. a kol. 2002: Biologický a chemický terorismus. Grada Publishing, Praha. ISBN 80-
247-0288-6 Salem, H. 2003: Issues in chemical and biological terrorism. Int J Toxicol. 22 (6): 465-471. Shimizu, H., Suzuki, Y., Takemura, N., Goto S., Matsushita, H. 1985: Results of microbial mutation test for forty-three industrial chemicals. Sangyo Igaku 27(6), 400-419. Tukker, A., Kleijn, R., van der Voet, E., Smeets, E. R. W. 1997: Chlorine in the Netherlands Part II: Risk management in uncertainty for chlorine. Industr Exil 1(2), 91-110. Wolf, D.,C., Morgan, K. T., Gross, E. A., Barrow, C., Moss,O. R., James, R. A., Popp, J. A. 1995: Two-year inhalation exposure of female and male B6C3F1 mice and F344 rats to chlorine gas induces lesions confined to the nose. Fundam Appl Toxicol 24(1), 111-131.
Tab 1: Chemické havárie spojené s únikem chloru v letech 1993 až 2000 (zpracováno podle Horton et al., 2002)
Rok
Počet zemí, v nichž došlo k haváriím spojeným s únikem chloru
Počet havárií spojených s únikem chloru
Počet havárií, při nichž došlo k zasažení lidí chlorem
1993
11
120
38
1994
12
129
42
1995
14
133
43
1996
14
105
32
1997
13
107
34
1998
13
95
28
1999
13
78
27
2000
15
98
31
Celkem
-
865
275
Jiří Patočka a Vladimír Měrka [email protected]
132
Kontakt 1-2/2005
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
BIOMEDICÍNA
ANTRAX Anthrax
Veronika Boštíková1, Jiří Patočka1,2 1
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta obrany v Hradci Králové, Fakulta vojenského zdravotnictví
2 Univerzita
Summary Anthrax is a fatal bacterial infection, which occurs when endospores of the Bacillus anthracis penetrate into the body through one of the following three ways: by inspiration, through the skin or on ingestion. Prior to anthrax terrorist attacks in the USA in 2001, there was an only slight interest in anthrax as a dangerous human pathogen. Anthrax was considered as a veterinary problem of a rather low importance. This unconcerned attitude to anthrax was changed after terrorist actions in 2001. The number of victims was relatively low, however, in spite of this, the attacks enhanced the fear of possible large-area aerosol attack, which could be implemented by terrorists. That is why anesthesiologists and physicians involved in crisis management should have detailed knowledge of the diagnosis treatment, and prevention of anthrax. In the course of several recent years, an enormous progress was achieved in our understanding of molecular mechanisms of anthrax toxin effects. The structure of all its there components – lethal factor (LF), edema factor (EF) and protective antigen (PA) – was identified, which holds not only for the structure of their monomers but also for heptameric forms of PA. The way of the toxin endocytosis was also determined and the mechanism of the EF an LF enzymatic effect was elucidated. Key words: Bacillus anthracis - anthrax - anthrax toxin - mechanism of action - terrorism Souhrn Antrax je smrtelná bakteriální infekce která se objeví, když endospory Bacillus anthracis proniknou do těla jednou ze tří cest: vdechnutím, kůží nebo při požití. Před antraxovými teroristickými útoky ve Spojených státech amerických v roce 2001 byl o antrax jako nebezpečný lidský patogen jen velmi malý zájem. Na antrax se pohlíželo jako na málo důležitý veterinární problém. Tento bezstarostný postoj k antraxu se změnil po teroristických útocích v roce 2001. Ačkoliv počet obětí byl relativně malý, útok zvýšil obavy z možného velkoplošného aerosolového útoku, který by mohli uskutečnit teroristé. To je důvod, proč anesteziologové a lékaři zabývající se krizovým řízením by měli mít přesné znalosti o diagnóze, léčení a prevenci antraxu. Za několik posledních let došlo k obrovskému pokroku v našem chápání molekulárních mechanismů účinku antraxového toxinu. Byla vyřešena struktura všech tří jeho komponent – letálního faktoru (LF), edemového faktoru (EF) a protektivního antigenu (PA) – a to nejen struktura jejich monomerů, ale i heptamerní formy PA. Byl také vyřešen způsob jakým dochází k endocytóze toxinu a byl objasněn mechanismus enzymatického účinku EF a LF. Klíčová slova: Bacillus anthracis - antrax - antraxový toxin - mechanismus účinku - terorismus ÚVOD Onemocnění antrax, zvané též sněť slezinná, způsobuje baktérie Bacillus anhtracis. Tato tyčinkovitá baktérie byla objevena roku 1885 Robertem Kochem. Jméno choroby je odvozeno od řeckého antrakis, což znamená uhlí, protože kožní forma nemoci se většinou projevuje černými skvrnami na kůži. Primárně je to alimentární onemocnění
zvířat, především býložravců. Nemoc se jen zřídka objevuje u lidí. Většinou napadá zvířata, která pozřou v půdě spící formu bakterie - takzvanou sporu. Spory mohou přežívat v půdě v latentní podobě řadu let. Nejvíce jsou ohroženi lidé, kteří pracují s hospodářskými zvířaty v odvětvích, která produkují maso a vlnu. Antrax není nakažlivý. Kontakt 1-2/2005
133
BIOMEDICÍNA
Jediná cesta, jak jím infikovat člověka, je vystavit ho velkému množství spor (Kalamas, 2004). Spory antraxu mohou nakazit člověka prostřednictvím řezného poranění kůže nebo poškrábáním, při požití nakaženého masa anebo při vdechnutí bakterií. Tři druhy nemoci se nazývají podle způsobu, jakým bakterie antraxu proniknou do lidského organismu: kožní, plicní a střevní. Výzkumy prokazují, že člověk je vůči antraxu celkem odolný. Studie z šedesátých let přinesly zjištění, že horníci, kteří během osmi hodin vdechli více než 1300 spor, nakonec neonemocněli. Odhaduje se, že by člověk musel vdechnout více než 10 000 spor, aby se nakazil. Infekce propukne teprve ve chvíli, kdy dostačující množství bakterií vytvoří a uvolní dostatečné množství antraxového toxinu. Zprávy o antraxu se v posledních několika letech stávají opakovaně často využívaným tématem médií. Často to ale budí dojem, že nejde ani tak o šíření seriózních informací, jako o vzbuzení zájmu čtenářů a zvýšení prodeje tisku i za cenu spíše panických než racionálních pohledů na tuto infekci. Domníváme se proto, že má smysl se antraxem zabývat i v Kontaktu - jak pro jeho skutečný, resp. potenciální zdravotnický význam, tak pro závažnost kontextu, ve kterém se o antraxu mluví - biologických zbraní a bioterorismu (Jacobs, 2004; Gair, 2005). EPIDEMIOLOGIE Antrax není nová ani neznámá infekce. Známe původce i jeho vlastnosti, přirozené hostitele i cesty přenosu. Proti antraxu je možné očkovat, léčba penicilinem a jinými antibiotiky je účinná. Přestože může mít u člověka i smrtelný průběh, nikdy to nebylo onemocnění, které by pro humánní medicínu představovalo zvláště závažný problém. Jedním z důvodů je, že lidská onemocnění antraxem byla vždy jen sporadická, vyskytující se téměř výhradně u lidí, kteří při svém zaměstnání přicházeli do styku se zvířaty, případně zaměstnaných při zpracování a manipulaci se srstí a s kůžemi, navíc vždy jen u zlomku lidí, kteří se v kontaminovaném prostředí pohybovali. Antrax se proto stal nemocí, se kterou se většina dnešních lékařů nikdy nesetkala a nepociťovala ani potřebu ji studovat (Wenner a Kenner, 2004). Kdyby skutečně došlo k umělému rozšíření spor antraxu při teroristickém útoku, nedostatek znalostí by byl velkou slabinou zdravotnictví. KLINICKÝ PRŮBĚH NEMOCI Příznaky choroby se obvykle projeví do tří dnů, v některých případech to ale mohou být až dva měsíce. Plicní antrax probíhá dvoufázově. 134
Kontakt 1-2/2005
V první fázi se vyvine hemorragický zánět lymfatických uzlin a u části pacientů vzniká také hemorragická meningitida. Počáteční klinické příznaky jsou nespecifické a podobají se chřipkovým (horečka, bolesti hlavy, zvracení, třesavka, celková slabost, bolesti na hrudi). Takový obraz může trvat jen hodiny, ale také několik dnů. Druhá fáze pak začíná náhle zvýšením teploty a pocením, rozvíjí se akutní dechová tíseň s cyanózou a šok. Pacient může zemřít během několika hodin. Doba od objevení prvních příznaků do smrti bývá asi 3 dny. Plicní forma antraxu je málo obvyklá. Ve Spojených státech amerických bylo od roku 1900 do roku 1978 zaznamenáno jen 18 případů. Kožní forma tvoří většinu nakažení antraxem (Schwarz, 2002). Dochází k němu prostřednictvím poraněné kůže. Kožní infekce se nejprve projeví boulí, která se do dvou až šesti dnů změní ve vřed a potom v černou skvrnu na kůži. Spory antraxu se aktivují a začnou produkovat antraxový toxin, které ničí kožní tkáň. Nemoc se může rozšířit po celém těle, smrtí ale končí jen mizivý počet případů. Při léčení antibiotiky je úmrtnost na tento druh antraxu menší než jedno procento. Střevní forma antraxu je málo častá. Choroba se vyvine po požití masa, které obsahuje spory. Projeví se akutním zánětem střev, zvracením, ztrátou chuti, zvýšenou teplotou doprovázenou bolestmi břicha, zvracením krve a průjmem. Bez léčení končí 24 až 60 procent případů smrtí, ale antibiotická léčba je velmi účinná (Woodrow, 2003). PROFYLAXE Postexpoziční profylaxe antraxu může být realizována perorálním podáváním fluorochinolonů (Ciprofloxacin), tetracyklinů (Doxycyclin) a penicilinů (Amoxicilin) (Hupert et al. 2004) nebo podáním vakciny (Špliňo a Patočka, 2002; Beyer, 2004). ANTRAXOVÝ TOXIN Devastující účinky B. anthracis na hostitelský makroorganismus jsou vyvolávány toxickými bílkovinami tohoto mikroorganismu, které mají na svědomí hlavní projevy nemoci. B. anthracis produkuje tři bílkovinné toxiny označované jako faktor I., faktor II. a faktor III. Faktor I. je tzv. edemický faktor (EF), faktor II. je tzv. protektivní antigen (PA) a faktor III. je tzv. letální faktor (LF). PA funguje jako faktor, který dopravuje binární komplex toxinů EF a LF do hostitelské buňky, kde se naplno projevují jejich devastující účinky. Aby protein PA mohl účinně dopravit smrtící toxiny EF a LF do buňky, musí na povrchu hostitelské buňky vytvořit strukturu podobnou prstenci, který
ANTRAX JAKO BIOLOGICKÁ ZBRAŇ Během druhé světové války testovala Velká Británie použití antraxu jako zbraně na skotském ostrově Gruinard (Patočka a Špliňo, 2002b). Ostrov byl dekontaminován až v roce 1987. Jako smrtelná zbraň byl antrax použit japonskou armádou během druhé světové války v severovýchodní Číně. V osmdesátých letech Irák zkoušel baktérie antraxu na íránských válečných zajatcích. Spojené státy americké a Británie měly v minulosti program biologických zbraní. V roce 1972 jej ale ukončily na základě mezinárodní smlouvy, která zakazuje výrobu a shromažďování těchto zbraní. Podobný program biologických zbraní měl i bývalý SSSR. Použití antraxu jako chemické zbraně však nelze zcela vyloučit (Tasota et al., 2002; Szafraniec et al., 2004). ANTRAX JAKO NÁSTROJ BIOTERORISMU Názory na vhodnost antraxu jako zbraně teroristů se velmi liší, což vyplývá z rozporuplných informací o nebezpečnosti antraxu (Szafraniec et al., 2004). Teroristická sekta Om Šinrikjó, která zaútočila v tokijském metru nervovým plynen sarinem, testovala jako možný nástroj teroristického útoku také antrax. V opakovaných útocích se ale nikdo antraxem nenakazil (Sugishima, 2003). Naproti tomu v sovětském biologickém vojenském středisku v Jekatěrinburgu (dříve Sverdlovsk) vdechlo v roce 1979 antrax 79 lidí (Boháček,
BIOMEDICÍNA
je tvořen sedmi PA proteiny. Ty pak vytvoří trojitý komplex s EF-LF, který se pomocí fagocytózy dostane dovnitř buňky, do tzv. endozomů (Patočka a Špliňo, 2002a). V kyselém prostředí endozomů dochází k aktivaci toxických proteinů EF a LF tím, že se změní prostorová konfigurace bílkovinného prstence PA toxinu a toxiny EF a LF tak mohou začít toxicky působit. Toxiny B. anthracis se pak chovají jako klasické superantigeny. Toxiny produkované B. anthracis nejsou samy o sobě toxické. Kromě výše popsaných účinků působí také pouze ve formě tzv. binárních komplexů. Binární komplex toxinu PA a LF vykazuje silnou proteolyticko-cytotoxickou aktivitu. Tento komplex zabíjí makrofágy. Naproti tomu binární komplex PA toxinu a EF toxinu zvyšuje hladinu cAMP (cyklického adenosinmonofosfátu), která je příčinou metabolického kolapsu buněk. Geny pro expresi všech tří typů toxinů jsou přenášeny pomocí plazmidu pXO1. Plazmid pXO2 obsahuje geny odpovědné za kapsulaci vegetativních buněk B. anthracis. Ztráta plazmidů vede ke ztrátě virulence B. anthracis (Patočka et al., 2003; Abrami et al., 2005).
1995). Šedesát osm lidí zemřelo (Messelson et al., 1994; Brookmeyer et al., 2001). Obavy z antraxu vzrostly ve chvíli, kdy FBI našla u teroristů zapletených do útoků na Světové obchodní centrum dokumentaci o práškovacím letadle. Není ale jisté, jaké by mělo letecké rozšíření antraxu dopady. Odborníci se dělí na dva názorové proudy. Biologické zbraně obyčejně nedokáží zabít masy lidí, jsou ale velmi účinné, pokud mají vyvolat paniku, a za pravděpodobný nástroj „druhé vlny útoků“ byl označen právě antrax. Objevilo se množství textů, které více či méně podrobně popisovaly, co by se stalo, kdyby byl antrax použit teroristy. Tyto scénáře se v základních bodech shodovaly, protože byly čerpány z podobných zdrojů. Např. americké Centers for Disease Control and Prevention zveřejnily na svých webových stránkách studii, která uváděla, že za příhodných povětrnostních podmínek by se antraxové spóry rozprášené z letadla mohly rozšířit až do vzdálenosti 20 km. Tento smrtící oblak by byl neviditelný a bez zápachu. Vzhledem k malé velikosti spor by byli lidé uvnitř budov ohroženi stejnou měrou jako lidé na ulici. V současné době nejsou nikde na světě instalovány varovné systémy schopné včas odhalit antrax v ovzduší. První známkou bioteroristického útoku by byli první pacienti s příznaky sněti slezinné. Jiná analýza udává, že 100 kg antraxových spor rozprášených nad Washingtonem D. C. by mělo za následek 130 000 až 3 miliony mrtvých.Ve zmíněné studii se tvrdí, že vakcína proti sněti slezinné sice existuje, ale není dostupná civilistům. Včasná diagnóza je navíc velmi obtížná, protože první příznaky se prakticky neliší např. od chřipky. Být připraven na antraxový útok je proto velmi obtížné (Mogridge, 2004). Problematika ohrožení obyvatel ČR nebezpečnými látkami je řešena v souladu se zákonem č. 353/1999 Sb., o prevenci závažných havárií, zákonem č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, zákonem č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a příslušnými prováděcími vyhláškami. SMRT PŘICHÁZÍ POŠTOU Obyvatelé USA se setkali s antraxem krátce po útoku na Světové obchodní centrum v roce 2001. Zhoubné spory se však na USA nesnesly z oblohy z letadla, jak předvídala většina scénářů. Zatímco na Afghánistán dopadaly bomby „protiteroristické koalice“, objevilo se na území Spojených států amerických několik poštovních zásilek obsahující spory antraxu, tzv. „antraxové dopisy“. První obětí se stal editor bulvárního týdeníku The Sun. Další na řadě byli dva zaměstnanci poštovního úřadu Kontakt 1-2/2005
135
BIOMEDICÍNA
ve Washingtonu. Následně bylo 31 zaměstnanců Kongresu USA testováno pozitivně na přítomnost sněti. Prezident Bush označil kontaminované dopisy za druhou vlnu teroristických útoků. Tehdy málokdo pochyboval o tom, že antrax pochází od bin Ládinovy al-Káidy. Ameriku ovládl strach. Tisíce amerických občanů začaly preventivně brát antibiotika. Poštovní síť po celé zemi byla ochromena. Americká pošta musela zavést mimořádná bezpečnostní opatření. Poštovní zásilky obsahující spory se objevily i na několika místech v Evropě včetně ČR, kde však nebyl zaznamenán ani jediný pozitivní případ . Státní orgány mnoha zemí světa vydávaly nejrůznější doporučení, jak nakládat s podezřelými zásilkami. Navíc mnohdy radily protichůdně. Zatímco americké úřady doporučovaly nedotýkat se takových dopisů, ministr Gross radil pečlivě je prozkoumat (Lidové noviny, 17.10.2001). Případy úmrtí na následky antraxu se však objevily pouze v USA. Celkový počet obětí se nakonec zastavil na pěti (Cymet a Kerkvliet, 2004). Obavy z epidemie se tedy ukázaly jako přehnané. Pro mnohé bylo však šokující zjištění amerických vyšetřovatelů kteří došli k závěru, že antrax obsažený v zásilkách pocházel z laboratoří na území USA a pravděpodobně neměl žádnou užší souvislost s al-Káidou (http://216.239.59.104/search?q=cache: 50ZKplmCOpwJ:exploze.wz.cz/awar/ref/kandah/ antrax.htm+antraxov%C3%A9+dopisy+% USA&hl=cs&dr=lang.cs) MEDIALIZACE ANTRAXU Klíčovou roli v „antraxovém šílenství“ sehrála bezesporu informační média. Je zajímavé, že o antraxu začala mluvit mnohem dříve, než se objevily prvé „antraxové dopisy“. Jistě, nebezpečí bioteroristických útoků bylo tehdy reálné, ale proč si média vybrala právě antrax? Vždyť existuje mnoho stejně dostupných a rozhodně účinnějších biologických zbraní. Již zmíněná nemožnost přenosu z člověka na člověka je velkou nevýhodou antraxu jako nástroje terorizmu. Média si však překvapivě jednotně vybrala právě antrax jako zbraň, před kterou Ameriku varovala. Události, které následovaly, daly médiím za pravdu. Provokuje to však k zamyšlení: Nepodaly sdělovací prostředky nechtěně svým varováním jednoduchý návod pro řadu lidí, aby se na teroristické kampani přiživili? Došlo by i bez těchto varování k „antraxovým útokům“? Odpovědi na tyto otázky asi navždy zůstanou v rovině spekulací. Tyto útoky poškodily bezesporu americkou poštu a bude trvat roky, než se obnoví důvěra amerických občanů v bezpečnost tohoto způsobu komunikace. Potvrdily také, že ruku v ruce 136
Kontakt 1-2/2005
s biologickým terorismem jde i terorismus psychologický, který je v mnoha směrech ještě nebezpečnější. LITERATURA Abrami, L., Reig, N., van der Goot, F.G. 2005: Anthrax toxin: the long and winding road that leads to the kill. Trends Microbiol. 13(2): 72-78. Beyer, W. 2004: Vaccination strategies for anthrax prevention (Article in German) Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 117(11-12): 508-524. Boháček, I. 1995: Sverdlovsk – antrax 1979. Vesmír 74(3): 174. Brookmeyer, R., Blades, N., Hugh-Jones, M., Henderson, D.A. 2001: The statistical analysis of truncated data: application to the Sverdlovsk anthrax outbreak. Biostatistics. 2 (2): 233-247 Cymet, T.C., Kerkvliet, G.J. 2004: What is the true number of victims of the postal anthrax attack of 2001? J. Am. Osteopath. Assoc. 104(11): 452. Gair, R. 2005: Clinical predictors of bioterrorismrelated inhalational anthrax. Lancet. 365(9455): 214-5; author reply 215. Hupert, N., Chege, W., Bearman, G.M., Pelzman, F.N. 2004: Antibiotics for anthrax: patient requests and physician prescribing practices during the 2001 New York City attacks. Arch. Intern. Med. 164(18): 2012-2016. Jacobs, M.K. 2004: The history of biologic warfare and bioterrorism. Dermatol. Clin. 22(3): 231246. Kalamas, A.G. 2004: Anthrax. Anesthesiol. Clin. North America. 22(3): 533-540. Meselson, M., Guillemin, J., Hugh-Jones, M., Langmuir, A., Popova, I., Shelokov, A., Mogridge, J. 2004: Anthrax and bioterrorism: are we prepared? Lancet. 364(9432): 393-395 Patočka, J., Špliňo, M. 2002a: Anthrax toxin characterization. Acta Medica (Hradec Králové). 45(1): 3-5. Patočka, J., Špliňo, M. 2002b: Historie „antraxového“ ostrova Gruinard. Voj. zdrav. listy 71(2): 58-59. Patočka, J., Špliňo, M., Prymula, R., Chlibek, R. 2003: Antrax toxin: Deadly triumvirate of anthrax. ASA Newsletter; 96: 19-24. Schwartz, M. 2002: Cutaneous anthrax. J. Travel Med. 9(6): 333. Sugishima, M. 2003: Aum Shinrikyo and the Japanese law on bioterrorism. Prehospital Disaster Med. 18(3): 179-183. Szafraniec, S., Grzesiowski, P., Hryniewicz, W. 2004: Anthrax as a bioweapon (Article in Polish) Przegl. Lek. 61(3): 177-180. Špliňo, M., Patočka, J. 2002: Prophylaxis against
BIOMEDICÍNA
anthrax. Acta Medica (Hradec Králové). 45(3): 8588. Tasota, F.J., Henker, R.A., Hoffman, L.A. 2002: Anthrax as a biological weapon: an old disease that poses a new threat. Crit. Care Nurse. 22 (5): 21-32, 34.
Wenner, K.A., Kenner, J.R. 2004: Anthrax. Dermatol. Clin. 22(3): 247-256 Woodrow, P. 2003: Anthrax: forms, symptoms and treatment. Nurs. Stand. 17(48): 33-37. Yampolskaya, O. 1994: The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979. Science. 266(5188): 1202-1208.
Veronika Boštíková a Jiří Patočka [email protected]
Kontakt 1-2/2005
137
BIOMEDICÍNA
VIRUS EBOLA A BIOTERORISMUS Ebola virus and bioterrorism
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Zuzana Skalická Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta Summary Viruses causing hemorrhagic fever are potential agents for the biological war, since they can be transferred with the help of an aerosol and they exert high morbidity and mortality after the origination of infection and capability of mass replication in cell cultures. In the work, the Ebola virus and hemorrhagic fever caused by this virus are described. The Ebola virus is one of the most fatal viruses known to the man. Key words: Ebola virus – hemorrhagic fever – bioterrorism Souhrn Viry vyvolávající hemorhagickou horečku představují potenciální agens pro biologickou válku, protože jsou schopné přenosu pomocí aerosolu, mají vysokou morbiditu a mortalitu při vzniku infekce a schopnost masivní replikace v buněčných kulturách. V práci je popsán virus Ebola a hemorhagická horečka Ebola, kterou způsobuje. Virus Ebola je jedním z nejvražednějších virů, jaké člověk zná. Klíčová slova: Virus Ebola - hemorhagická horečka - bioterorismus
ÚVOD Pod pojmem horečka Ebola se skrývá závažné infekční onemocnění, jehož původcem je virus Ebola. Své jméno získal podle malé řeky v Zaire (nyní Kongo), kde choroba propukla v sedmdesátých letech minulého století a na člověka byla přenesena pravděpodobně z opic. Hemorhagická horečka vyvolaná virem Ebola patří mezi nejnebezpečnější známá lidská onemocnění s letalitou 50-90 % (Feldmann et al., 2004). Virus Ebola patří do skupiny filovirů s obalenou RNA. Tyto viry mají nitkovitý tvar s průměrnou délkou partikule kolem 920 nm a dosud jsou známy čtyři podtypy tohoto viru: Ebola Zaire, Ebola Sudan, Ebola Reston a Ebola Cote d’Ivoire (Feldmann et al., 1993). Jedním z nejničivějších kmenů viru Ebola Zaire patří kmen Mayinga, pojmenovaný po řádové sestře, které byl tento kmen viru izolován z krve (Jaax et al., 1996). Virus Ebola patří mezi viry, které jsou považovány za potencionální biologickou zbraň teroristů (Polesky a Bhatia, 2003). Ovšem i naši odborníci se mohou dostat do styku s tímto virem, zejména při svém působení v zahraničí. 138
Kontakt 1-2/2005
Vražedný virus Virus Ebola je jedním z nejvražednějších virů, jaké člověk zná. Přestože je znám teprve krátkou dobu, vyvolal v afrických zemích celou řadu epidemií. První dvě dokumentované epidemie Eboly proběhly téměř současně v roce 1976 v městě Maridi (jižní Súdán), kde onemocnělo 284 lidí, z nichž 53 % zemřelo (Baron et al., 1983) a v městě Yambuku (severní oblast Zaire, dnes Demokratická republika Kongo), kde onemocnělo 318 lidí, z nichž 88 % zemřelo (Sureau, 1989). Od té doby bylo zaznamenáno dalších několik menších či větších epidemií, z nichž poslední propukla koncem roku 2000 v Ugandě. Bylo při ní nakaženo 425 lidí, z nichž 224 zemřelo (Lamunu et al., 2004). Tato epidemie měla tragické následky i pro zdravotnický personál nemocnice v Gulu. Nakazilo se zde celkem 26 jejich zaměstnanců (15 zdravotních sester, 1 lékař, 1 sanitář a 1 řidič sanitky), z nichž 18 zemřelo (Měrka, 2001). Epidemiologie Eboly není dosud zcela objasněna. Není dosud znám ani zdroj, ani mechanismus přenosu nákazy. V obdobích mezi jednotlivými epidemiemi přežívá virus pravděpodobně mezi malými savci tropických pralesů a roli vektorů plní
BIOMEDICÍNA
některé druhy krev sajícího hmyzu. Zdrojem Eboly nejsou opice, ty jsou pouze jeho přenašeči. Bylo také vysloveno podezření, že nositeli viru by mohli být kaloni a netopýři, ale navzdory intenzivnímu hledání, nikdy nebyl nalezen jediný kaloň nebo netopýr, který by měl v krvi buď samotný virus, nebo protilátky proti němu (Van Cakenberghe et al., 1999). Inkubační doba hemorhagické horečky se pohybuje od 2 do 21 dní, obvykle 3 až 7 dní. Mezi prvé příznaky patří bolení břicha, bolest kloubů, horečka, svalová bolest, bolesti hlavy, schvácenost, zvracení, průjem (Zabavichene a Chepurnov, 2004). Co vlastně tento virus v našem organismu dělá? Čím je tak nebezpečny? Virus Ebola napadá kromě kosterních svalů a kostí všechny orgány a tkáně těla. Proniká velmi snadno do buněk přes membránu, kde zabuduje svoji RNA do ribosomů napadené buňky a v tuto chvíli již dochází k nekontrolované produkci dalších virů. V krevním oběhu postiženého se začnou usazovat krevní sraženiny a tok krve cévami se proto zpomaluje. Tyto shluky se postupně zvětšují a po určité době se rozpadají na drobné shluky krevních tělísek, která pronikají do kapilár a rychle je ucpávají. Krevní sraženiny se šíří do všech orgánů těla a způsobují nekrózu tkání v mozku, játrech, ledvinách, plicích, střevech, varlatech, v prsních žlázách a všude v kožní tkáni. Objevují se červené skvrny, nazývané petechie, které jsou způsobeny krvácením z krevních vlásečnic v kůži. Virus Ebola napadá také pojivové tkáně a množí se také v kolagenu, důležitém proteinu, který udržuje stavební strukturu tkání. Sedm proteinů viru Ebola rozkládá stavební proteiny tkání dosud neznámými enzymatickými mechanismy (Yang et al., 2000). Kolagen v tkáních postupně ztrácí pružnost a mění se v houbovitou hmotu. Podkožní vrstvy rychle odumírají, podléhají degenerativním změnám a ztrácí svou funkčnost. Kůže je pokryta bílými puchýřky a malými červenými skvrnami, tzv. makropapulární vyrážkou. Povrch kůže začíná praskat, na kůži progredují krvácivé projevy, které jsou stejně jako v orgánech zapříčiněny postupující diseminovanou intravaskulární koagulopatií (DIC). Červené skvrny postupně rostou a slévají se v rozsáhlé krevní podlitiny. Kůže se postupně mění v kašovitou hmotu. Virus také napadá tkáně vnitřních orgánů. Dochází k nekróze jater a k jejich rozpadu. Ledviny ztrácejí funkci, protože jejich tkáň se plní krevní sraženinou s mrtvými buňkami. Organismus je v důsledku selhání ledvin intoxikován močovinou. Slezina se působením viru mění ve velkou krevní
sraženinu. Střeva se patrně zcela zaplní sraženou krví. Odumírá jejich vnitřní výstelka a odlupuje se. Odchází konečníkem společně se sraženou krví. Sperma postižených mužů je vysoce infekční. U žen dochází k silnému vaginálnímu krvácení. Pokud je žena těhotná, dochází ke spontánnímu potratu, kdy plod je sám virem infikován. Novorozenec se rodí již infikován a záhy umírá. Smrt postiženého nastává v důsledku selhání všech životně důležitých orgánů. Tělo mrtvého se začíná okamžitě rozkládat. Vnitřní orgány se rozkládají do beztvaré kaše, pojivové tkáně začínají měknout. Tekutina z mrtvého těla je vysoce infekční. Diagnostika hemorhagické horečky viru Ebola je velice individuální u jednotlivých infikovaných. Diagnostika nakažených po několika málo dnech je obtížná a nespecifická pro Ebola virus, často podobná jiným nemocem, které se vyskytují mnohem častěji. Nejranější symptomy jsou krvavé červené oči a vyrážka na kůži (Lowenstein, 2004). Laboratorní diagnostické metody Ebola viru je průkaz IgM protilátek metodou ELISA (Lucht et al., 2004). Je také možná izolace viru z krve, jaterní a ledvinové tkáně a na tkáňových kulturách buněk z ovčích ledvin nebo na morčatech (Toner et al., 2004). V současné době není na území České republiky laboratoř, která by pracovala v režimu BSL 4, a proto by při mimořádném importu s podezřením na tuto velmi závažnou chorobu muselo být využito pravděpodobně zahraničního pracoviště. Možnost nakažení trvá po celou dobu, dokud jsou v sekretech a v krvi pacientů aktivní viry. Vnímavost k tomuto onemocnění je všeobecná. Léčba Eboly je pouze podpůrná. Skládá se z infuzí elektrolytů, doplňování tekutiny a léčbě přidružených komplikujících infekcí. Pokud jsou po ruce specializované léky, resp. rekonvalescentní imunoglobulin je možné jej podat do 7 dnů, později je léčba neúčinná. Při vývoji vakcíny sice již bylo dosaženo některých úspěchů, skutečně použitelný lék však stále neexistuje (Gibbs, 2004). Profylaxe. Očkovací látka není k dispozici, jistou účinnost mohou mít protivirové léky, např. Ribavirin. Profylaxe spočívá v zamezení přímého kontaktu s krví a tělesnými tekutinami nemocného. Laboratorní práce s tímto virem představuje extrémní biologické riziko a lze ji proto provádět pouze na pracovištích vybavených nejvyšším možným stupněm biologické ochrany (BSL 4). Ebola a bioterorismus Virus Ebola je považován za biologické agens, které by mohlo být zneužito teroristy (Macela et al., 2002; Han et al., 2003), podobně jako pravé Kontakt 1-2/2005
139
BIOMEDICÍNA
neštovice (Bronze a Greenfield, 2003). Ochrana před filoviry je totiž mimořádné obtížná a díky jejich vysoké virulenci by mohly být následky jejich použití katastrofální (Bray, 2003). LITERATURA Baron, R.C., McCormick, J.B., Zubeir, O.A. 1983: Ebola virus disease in southern Sudan: Hospital dissemination and intrafamilial spread. Bull. World Health Organ. 61: 997-1003. Bray, M. 2003: Defense against filoviruses used as biological weapons. Antiviral Res. Jan;57 (12):53-60. Bronze, M.S., Greenfield, R.A. 2003: Therapeutic options for diseases due to potential viral agents of bioterrorism. Curr Opin Investig Drugs. 2003 Feb; 4(2):172-8. Feldmann, H., Klenk, H.D., Sanchez, A. 1993: Molecular biology and evolution of filoviruses. Arch Virol Suppl. 7:81-100. Feldmann, H., Wahl-Jensen, V., Jones, S.M., Stroher, U. 2004: Ebola virus ecology a continuing mystery. Trends Microbiol. 12:433437. Gibbs, W.W. 2004: An uncertain defense. How do you test that a human Ebola vaccine works? You don't. Sci Am. 291:20, 24. Han, S.Z., Alfano, M.C., Psoter, W.J., Rekow, E.D. 2003: Bioterrorism and catastrophe response - A quick-reference guide to resources. Journal of the American dental association 134 (6): 745752 JUN Jaax, N.K., Davis, K.J., Geisbert, T.J., Vogel, P., Jaax, G.P., Topper, M., Jahrling, P.B. 1996: Lethal experimental infection of rhesus monkeys with Ebola-Zaire (Mayinga) virus by the oral and conjunctival route of exposure. Arch Pathol Lab Med. 120:140-155. Lamunu, M., Lutwama, J.J., Kamugisha, J., Opio, A., Nambooze, J., Ndayimirije, N., Okware, S. 2004: Containing a haemorrhagic fever epidemic, the Ebola experience in Uganda (October 2000-January 2001). Int J Infect Dis. Jan;8(1):27-37. Lowenstein, R. 2004: Deadly viral syndrome mimics. Emerg Med Clin North Am. 22:1051-1065
Lucht, A., Grunow, R., Otterbein, C., Moller, P., Feldmann, H., Becker, S. 2004: Production of monoclonal antibodies and development of an antigen capture ELISA directed against the envelope glycoprotein GP of Ebola virus. Med Microbiol Immunol (Berl).193:181-187. Macela, A. a kol. 2002: Vysoce riziková biologická agens. Azin, Praha. Měrka, J. 2001: Ebola, málo známá a příliš exotická infekce? Zprav Voj. Farm. 11: 8-9. Van Cakenberghe, V., De Vree, F., Leirs, H. 1999: On a collection of bats (Chiroptera) from Kikwit, Democratic Republic of the Congo MAMMALIA 63 (3): 291-322 Polesky, A., Bhatia, G. 2003: Ebola hemorrhagic fever in the era of bioterrorism. Semin Respir Infect. 18:206-215. Sureau, P.H. 1989: Firsthand clinical observations of hemorrhagic manifestations in Ebola hemorrhagic fever in Zaire. Rev Infect Dis. MayJun;11 Suppl 4:S790-3. Towner, J.S., Rollin, P.E., Bausch, D.G., Sanchez, A., Crary, S.M., Vincent, M., Lee, W.F., Spiripoulou, C.F., Ksiazek, T.G., Lukwiya, M., Kaducu, F., Downing, R., Nichol, S.T. 2004: Rapid diagnosis of Ebola hemorrhagic fever by reverse transcription-PCR in an outbreak setting and assessment of patient viral load as a predictor of outcome. J Virol. 78:4330-4341. Yang, Z.Y., Duckers, H.J., Sullivan, N.J., Sanchez, A., Nabel, E.G., Nabel, G.J. 2000: Identification of the Ebola virus glycoprotein as the main viral determinant of vascular cell cytotoxicity and injury. Nat Med. 6:886-889. Zabavichene, N.M., Chepurnov, A.A. 2004: Dynamics of complement hemolytic activity in experimental Ebola infection (Article in Russian) Vopr Virusol. 49:21-25. Poděkování: Tato práce vznikla jako pokračování semestrální práce. Děkuji prof. RNDr. Jiřímu Patočkovi, DrSc., za poskytnutí studijních materiálů a za cennou pomoc při zpracování rukopisu a doc. RNDr. Vladimíru Měrkovi, CSc., za kritické připomínky.
Zuzana Skalická [email protected]
140
Kontakt 1-2/2005
BIOMEDICÍNA
METHOD OF EVALUATION A BASIC MECHANIC PROPERTY OF CARTILAGE
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Vojtech Havlas2, Ivan Dylevský.1, Petr Mašát 2 1Department 2 Department
of Pre-clinical Subjects JU ZSF České Budějovice of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty
Abstract Many osteoarthritis animal models have been studied, attempting to model these findings after those of humans. an animal model that could develop naturally occurring osteoarthritis in a manner similar to humans would be of great benefit for future research. Studies with cynomologous macaques have shown that these animals develop naturally occurring osteoarthritis similar to that in humans. The goal of the current project was to examine the basic biomechanical characteristics of normal cynomologous macaque distal femoral articular cartilage as well as to develop a proper biomechanical testing protocol. Testing was performed with the EnduraTEC machine. Using a 0.5mm radius non-permeable cylindrical indenter, instantaneous linear ramp compressions were applied to the cartilage specimens at a rate of 10 mm/sec to a depth of 0.15 mm. The thickness of the articular cartilage specimen was determined by using the needle probe. A load deformation curve was obtained and analyzed to determine the thickness. Using a linear elastic model, we assumed that compression was instantaneous. Young’s Modulus [N/ mm2 = MPa] was calculated by plotting stress (load/cross-sectional area) vs. strain (displacement/ thickness) and calculating the equation of the line. Stiffness [N/mm] was obtained by plotting load vs. displacement. Both were reached calculating the best-fit line form the speed compression ramp. Only one previous published experiment attempted to characterize the biomechanical properties of normal cynomologous macaque monkey articular cartilage. Our study attempted to use a more simplified approach to calculate Young’s modulus and stiffness. By assuming that the compression was instantaneous and using an impermeable indenter we were able to calculate what we feel are important biomechanical properties of articular cartilage. Key words: monkey, cartilage, mechanic property, stiffness
INTRODUCTION The purpose of our research was to develop a biomechanical testing protocol for cynomologous macaque (Macaca Fascicularis) articular cartilage. This pilot data will be used to guide future research projects with cynomologous macaque monkey knee articular cartilage. Osteoarthritis is a debilitating disease, which is the most frequent cause of disability in people older than 65 and the major reason for a huge number of total hip and total knee replacements (Praemer et al. 1992a). In fact, the number of people developing osteoarthritis has increased approximately by 750,000 each year since 1990 in the United States only (Praemer et al. 1992b). With the aging baby boom generation, these numbers will increase in the future all around the world.
Osteoarthritis is frequently characterized as a failure in articular cartilage. Articular cartilage provides the smooth bearing surfaces in freely moving synovial joints and plays an important role in dissipating loads in joints due to rotational and translational motion. Characteristics of osteoarthritis include cartilage degeneration, thickening of the subchondral bone, and the formation of marginal osteophytes (Hernborg a Nilsson 1973). These changes lead to pain, stiffness, and decreased mobility. The widespread effects of osteoarthritis and the limited ability of articular cartilage to selfrepair (hunter 1995) have increased research interest in developing a method of cartilage regeneration and joint resurfacing. Recent procedures such as autologous chondrocyte implantation (ACI) Kontakt 1-2/2005
141
BIOMEDICÍNA
have been developed, and while short-term studies look encouraging (Bentley et al. 2003, Brittberg et al. 1994, Yates 2003), to our knowledge there are no long-term outcome studies in the literature confirming perfect results using this method. Other methods developed include abrasion chondroplasty (Johnson 1996), microfracture (Steadman et al. 1997), and subchondral drilling (Pridie 1959). These all lead to a fibrous cartilage covering which is not similar to hyaline cartilage found in normal, healthy joints. Another drawback includes a limit to the size of lesions that can be repaired. Many osteoarthritis animal models have been studied, attempting to model these findings after those of humans (Altman a Dean 1990, Bendele 1987, Herzog et al. 1998, Schwartz 1987). However, researchers must be careful when comparing these findings to humans (Warskyi a Hukins 1990). Many of these models use chemical or surgical manipulations of the joints in order to induce the necessary osteoarthritic changes. These changes do not fully simulate the naturally developing process of osteoarthritis seen in most humans. Therefore, an animal model that could develop naturally occurring osteoarthritis in a manner similar to humans would be of great benefit for future research. Studies with cynomologous macaques have shown that these animals develop naturally occurring osteoarthritis similar to that in humans (Carlson et al. 1994). Detailed histologic, radiographic, and immunohistochemical studies have also shown a high frequency of lesions in the knee joints of these animals (Carlson et al. 1994, Carlson et al. 1995). There have been no studies of cynomologous macaques which characterize the biomechanical properties of their naturally occurring osteoarthritis. This is a future research direction that we plan on pursuing. Pilot data from this study will be used to direct that study. The goal of the current project was to examine the biomechanical characteristics of normal cynomologous macaque distal femoral articular cartilage. MATERIALS AND METHODS A medial parapatellar incision was performed on 6 cynomologous macaque knees followed subsequently by a capsulotomy taking care to avoid damaging the distal femoral articular cartilage. The ACL, PCL, and remaining structures were transected to allow access to the femoral condyles. An Arthrex (Naples, FL) 5mm coring reamer was placed over the weight bearing areas of the medial and lateral femoral condyles and the cartilage and 143
Kontakt 1-2/2005
subchondral bone were taken perpendicular to the articular cartilage to a depth of 5mm. The harvested specimens were trimmed with a 15 blade so the cartilage surface was parallel with the subchondral bone. The medial and lateral specimens were then fixed to a labeled petri dish using Super Glue. The samples were covered with normal saline and frozen overnight. The day of the testing they were removed and allowed to thaw completely before testing began. Testing was performed with the EnduraTEC machine. Using a 0.5mm radius non-permeable cylindrical indenter, instantaneous linear ramp compressions were applied to the cartilage specimens at a rate of 10 mm/sec to a depth of 0.15 mm. Compression was held constant at this depth for 10 sec. Two hundred scans per second were recorded. We repeated the above two additional times for a total of three cycles. After performing the linear ramp compressions with the cylindrical indenter, it was replaced with a needle probe. The probe was used to determine the thickness of the articular cartilage specimen. A load of 7.5 N was applied to the cartilage and the needle probe was allowed to penetrate the surface of the articular cartilage as well as the subchondral bone. A load deformation curve was then obtained and analyzed to determine the thickness. The above results were imported into an Excel (Microsoft Corp.) spreadsheet, which was then used to calculate the thickness, stiffness, and Young’s Modulus. RESULTS Early pilot data obtained from the medial and lateral femoral condyles of a 6 monkey knees is summarized below (Tab 1). Using a linear elastic model, we assumed that compression was instantaneous. Young’s Modulus [N/mm2 = MPa] was calculated by plotting stress (load/cross-sectional area) vs. strain (displacement/thickness) and calculating the equation of the line. Stiffness [N/mm] was obtained by plotting load vs. displacement. Both were reached calculating the best-fit line form the speed compression ramp. The thickness of the specimens was obtained by examining the load deformation curve, determining when the articular cartilage was penetrated, and subtracting that point from the point the subchondral bone was penetrated. At the time of this writing we have not calculated Poisson's ratio. In subsequent experiments we will find this ratio by repeating our testing protocol with an indenter of a different size using
DISCUSSION Only one previous published experiment attempted to characterize the biomechanical properties of normal cynomologous macaque monkey articular cartilage (Athanasion et al. 1991). This study used a porous-permeable indenter tip of 1.5mm and analyzed their results with the linear KLM biphasic model. Using a permeable tip allows unimpeded fluid exudation into the indenter tip. They obtained an aggregate modulus, Poisson’s ratio, and permeability values for three pairs of monkey knees. Poisson’s ratio was measured mechano-optically. Results are summarized in Tab 2. Our study attempted to use a more simplified approach to calculate Young’s modulus and stiffness. By assuming that the compression was instantaneous and using an impermeable indenter we were able to calculate what we feel are important biomechanical properties of articular cartilage. In future trials we plan on substituting a beveled indenter in place of the cylindrical indenter. We will use a slightly modified equation to account for a beveled indenter. We feel using a beveled indenter will give us more accurate calculations. Poisson’s ratio will also be calculated through the use of two beveled indenters of varying sizes. Results and methods from this study will be used in a future study with monkey cartilage comparing known histology of different stages of osteoarthritis with the biomechanical characteristics of this cartilage. Questions that we hope to answer include: What occurs first, histological or biomechanical changes in the cartilage? Methods developed for the biomechanical testing could be applicable in future studies with stem cell articular cartilage research as well. REFERENCES Altman RD, Dean DD, 1990: Osteoarthritis research: animal models. Sem Arthritis Rheum. 19 (4 Suppl 1) 21-25. Athanasion KA, Rosenwasser MP, Buckwalter JA, Malinin TI, Mow VC, 1991: Interspecies comparisons of in situ intrinsic mechanical properties of distal femoral cartilage. J Orthop Res. 9, 330-340. Bendele AM, 1987: Progressive chronic osteoarthritis in femorotibial joints of partial medial
BIOMEDICÍNA
original calculation method which is still under development. By to developing this method we try avoid using any mechano-optical measurements to reach Poisson’s ratio.
meniscectomized guinea pigs. Vet Pathol. 24, 444-448. Bentley G, Biant LC, Carrington RW, Akmal M, Goldberg A, Williams AM, Skinner JA, Pringle J., 2003: A prospective, randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg Br. 85, 223-30. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L., 1994.: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chrondrocyte transplantation. N Engl J Med. 331, 889-95. Carlson CS, Loeser RF, Jayo MJ, Weaver DS, Adams MR, Jerome CP, 1994: Osteoarthritis in Cynomologous Macaques: a primate model of naturally occurring disease. J Orthop Res. 12, 331339. Carlson CS, Loeser RF, Johnstone B, Tulli HM, Dobson DB, Caterson B., 1995: Osteoarthritis in cynomologous macaques II: Detection of modulated proteoglycan epitopes in cartilage and synovial fluid. J Orthop Res. 13, 399-409. Hernborg J, Nilsson BE., 1973: The relationship between osteophytes in the knee joint, osteoarthritis, and aging. Acta Orthop Scand. 44, 6974. Herzog W, Diet S, Suter E, Mayzus P, Leonard TR, Muller C, Wu JZ, Epstein M, 1998: Material and functional properties of articular cartilage and patellofemoral contact mechanics in an experimental model of osteoarthritis. J Biomechan. 31, 1137-1145. Hunter W., 1995: Of the structure and disease of articulating cartilages. Clin Orthop. 317, 3-6. Johnson LL, 1996: Arthroscopic abrasion arthroplasty. In: Mcginty JB, Caspari RB, Jackson RW, Poehling GG, eds. Operative Arthroscopy, ed 2. Philadelphia: Lippincott-Raven. 427-446. Praemer A, Furner S, Rice DP, 1992a: Medical implants and major joint procedures. Musculoskeletal conditions in the United States. Park Ridge (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons, p. 611-26. Praemer A, Furner S, Rice DP, 1992b: Medical implants and major joint procedures. Musculoskeletal conditions in the United States. Park Ridge (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons; p. 125-42. Pridie KH, 1959: A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. In: Proceedings of the British Orthopaedic Association. J Bone Joint Surg Br. 41, 618-9. Schwartz ER, 1987. Animal models: a means to study the pathogenesis of osteoarthritis. J Rheumatol. 14, 101-103. Kontakt 1-2/2005
143
BIOMEDICÍNA
Steadman JR, Rodkey WG, Singleton SB, Briggs KK, 1997: Microfracture technique for full-thickness chondral defects: Technique and clinical results. Oper Tech Orthop. 7, 300-304. Warskyi M, Hukins DW, 1990: Animal models for osteoarthritis – ensuring experimental validity. Br J Rheumatol. 29, 219-221.
Yates JW Jr., 2003: The effectiveness of autologous chondrocyte implantation for treatment of full-thickness articular cartilage lesions in workers' compensation patients. Orthopedics. 26, 295-300.
Vojtěch Havlas et al. [email protected] PŘÍLOHA Tab 1: Stiffness and Young’s Modulus from cartilage specimen
Stiffness (N/mm)
Test1 Test2 Test3 Average Young's Test1 Modulus (N/mm2) Test2 Test3 Average
Medial Condyle 10.3640 8.1127 7.7295 8.7354 7.9172 6.1974 5.9046 6.6731
Lateral Condyle 11.4440 8.1443 7.0212 8.8698 5.7971 4.1635 3.5893 4.5166
Tab 2: Results obtained from a total of 6 medial and 6 lateral condyle specimens
Medial Condyle Lateral Condyle
144
Kontakt 1-2/2005
Poisson's ratio 0.236 0.236
Aggregate modulus 0.815 0.778
Permeability 2.442 4.187
Thickness (mm) 0.72 0.57
BIOMEDICÍNA
VÝSLEDKY OPERACÍ NÁHRAD PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU KOLENNÍHO KLOUBU Results of surgical restorations of knee anterior cruciate ligament
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Mašát, P.2 , Dylevský, I.1 , Havlas, V. 2 1Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra preklinických oborů klinika 2. LF UK a FN Motol Praha
2Ortopedická
Summary In the course of recent years, the plastic surgery of the knee joint LCA became a widely used method of treating chronic unstableness. At our clinic, these operations have been performed since 1996. The purpose of the present work is to assess effects of these interventions with respect to future long-term prospects. The objective evaluation was provided with the use of a rollimeter designed by the present authors. Key words: rollimeter - anterior cruciate ligament - knee stability - socket symptom - plastic surgery of ligaments - knee joint examination Souhrn V posledních letech se plastika LCA kolenního kloubu stává velice rozšířenou metodou léčby chronické nestability. Na naší klinice provádíme tyto operace od roku 1996. Účelem této práce je zhodnotit efekt operace v dlouhodobějším horizontu. K objektivizaci hodnocení jsme použili námi konstruovaný rollimetr. Klíčová slova: rollimetr - přední zkřížený vaz - stabilita kolena - zásuvkový příznak - plastika vazů vyšetření kolenního kloubu ÚVOD Poranění LCA je relativně častým zraněním u populace mladšího a středního věku. V seniorském období dochází spíše k poškození na základě degenerativních procesů v průběhu osteoartrózy. Obtíže s nestabilitou pramenící z léze LCA nejsou dominantním steskem této věkové kategorie pacientů. Nestabilita je většinou sice jen v pozadí obtíží, ale dokresluje obraz degenerativních kloubních změn. Pacienti nejsou indikování k náhradě LCA, ale ke komplexní léčbě primárního onemocnění a v konečné fázi pak k náhradě celého kloubu totální endoprotézou. Při operační náhradě kolenního kloubu si všímáme i celistvosti a pevnosti LCP. U pacientů s jeho lézí pak implantujeme náhrady s tzv. zadní stabilizací, které funkci poškozeného LCP nahrazují. U mladších pacientů dochází k poranění LCA nejčastěji při sportovních aktivitách (lyžování, snowboarding, kontaktní sporty typu basketbal, házená, florbal atd.), ale i v běžném životě při nekoordinovaném pohybu dolní končetiny. Jedná se především o násilné rotační pohyby, často kombinované se silou působící ze stran klou-
bu, tzn. ve valgozním nebo varozním směru. V těchto případech vidíme poškozený i kolaterální vaz a mediální, event. laterální meniskus. Pacienti popisují lupnutí či křupnutí v koleni doprovázené prudkou bolestí, nemožností došlápnout a reflexní blokádou kolena v semiflexi. Brzy se objevuje náplň a otok kloubu. Při punkci získáváme až 100 ml krve. Následně je dolní končetina fixována v sádrové fixaci, nebo ortézou. Pokud nejsou popisovaná sdružená poranění, odezní akutní příznaky po několika dnech až týdnech a pacient se může v některých případech vrátit i do běžné denní zátěže. Postupně se však u většiny pacientů začínají objevovat chronické obtíže. Chronická instabilita kolenního kloubu je dynamicky se vyvíjející stav způsobený insuficiencí jednoho či obou zkřížených vazů a kapsulárních struktur - především postranních vazů. Podkladem vzniku je již zmiňovaná neléčená, či špatně léčená nestabilita akutní. Pacienti si stěžují na intermitentní bolesti (často jen při zátěži, které po vysazení fyzických aktivit po několika dnech mizí), pocity nestability, Kontakt 1-2/2005
145
BIOMEDICÍNA
nemožnost spolehnutí se na koleno (pozitivní giving way fenomen), bolesti při chůzi z kopce a ze schodů, možné opakované výpotky (většinou již jen serózního charakteru), otoky. Tyto obtíže jsou často bez dalšího vyšetření řešeny pouze doporučením ortézy. Často pak u těchto pacientů dochází k dalšímu poranění kolena, nejčastěji k poranění menisků a k postupnému rozvoji chondropatie vycházející z nestability kolena přetížením a insuficiencí vazivových stabilizátorů. Jelikož jde ve většině případů o mladé pacienty, jedná se o poranění závažná, často s trvalými následky na funkci kolenního kloubu. Při klinickém vyšetření nacházíme u těchto pacientů pozitivní příznaky nestability kloubu, tzn. pozitivní valgus a varus test při extendovaném koleni, pozitivní přední zásuvkový test v neutrální rotaci, pozitivní Lachmannův test, který provádíme v 15 st. flexi kolena, kdy odpadá stabilizační efekt hamstringů, a zadních rohů menisků. Dále nacházíme pozitivní rotační testy (Pivot shift test). U těchto pacientů indikujeme diagnostickou artroskopii. Při artroskopickém potvrzení nálezu léze LCA jsou pacienti plánováni k jeho náhradě. Indikovány jsou tyto skupiny pacientů: biologicky aktivní pacienti, sportující, ve věku do 40 let se subjektivními obtížemi a pacienti, kteří jsou limitováni ve svých aktivitách. V neposlední řadě se plastika LCA provádí v současné době i jako prevence léze menisků, následné chondropatie a časného rozvoje artrózy. Pro operační řešení používáme několik typů operací. V současné době se dává přednost operacím intraartikulárním - anatomickým. Pro neúspěch se upouští od extraartikulárních náhrad, které nenahrazují funkci zkříženého vazu ve smyslu koordinace klouzavého a valivého pohybu a výrazně zasahují do kinematiky kloubu. Intraartikulární anatomické rekonstrukce LCA jsou sice výkony náročnější, avšak kauzální. Obecnými principy jsou nutnost respektování femorálního začátku vazu v dorsální části laterálního kondylu femuru (ventralizace vede k relaxaci vazu v extenzi), dále tonizace štěpu ve 30 st. flexi za současného maximálního dorzálního tlaku na tibii s dobrou fixací šroubem, zajištění revaskularizace štěpu zachováním zbytků synoviálních obalů v úponech a překrytím štěpu Hoffovým tělesem (kritickým obdobím je 6-8 týdnů po operaci, kdy může dojít k nekrotické přestavbě štěpu. Nesmí být opomíjeno ani správné pooperační ošetření a rehabilitace. Nejběžnějším typem těchto operací jsou náhrady LCA štěpem z ligamentum patellae nebo šlachou z musculus semitendinosus. Na našem pracovišti provádíme obě techniky, s převahou náhrad LCA z ligamentum patellae. 146
Kontakt 1-2/2005
Tohoto typu operace se týká i soubor pacientů zahrnutých do naší studie. METODIKA A SOUBOR PACIENTŮ Naše práce se řadí do skupiny několika publikovaných prací (Aghlietti et al., 1997; Johma et al., 1999; Patel et al., 2000; Podškubka et al., 2002), které hodnotí dlouhodobé výsledky po provedené operaci náhrady předního zkříženého vazu transtibiální technikou za použití štěpu z ligamentum patellae. Operaci provádíme artroskopicky, nebo otevřeně. Začínáme odběrem štěpu z ligamentum patellae (bone - tendon - bone, dále B-T-B) a následným opracováním kostních bločků, dále provádíme shaving zbytků vazu, cílení a následně vrtání tibiálního a femorálního kanálu použitím speciálních cíličů; z hlediska správné kinematiky kloubu je zásadní přesné anatomické zacílení obou konců štěpu do tibie a femuru. Tibiální úpon cílíme 7 mm před úpon LCP a 4 mm před interkondylickou eminenci v oblasti area intercondylaris anterior se sklonem kanálu v tibii do 60 st. Femorální ukotvení provádíme do hloubky stropu fossa intercondylaris pod artroskopickou vizuální kontrolu též použitím speciálního femorálního cíliče těsně před zadní hranou linea intercondylaris femuru. Na bočném rentgenovém snímku pak správné umístění štěpu najdeme na rozhraní druhé a třetí třetiny tzv. Blumensaatovy linie, která prochází stropem fossa intercondylaris. Po předvrtání femorálního kanálu následuje protažení štěpu a fixace interferenčními šrouby ve femuru a tibii. Ve sledovaném souboru pacientů převažuje fixace šrouby titanovými nevstřebatelnými. V současné době se však stále více rozšiřuje použití vstřebatelných interferenčních šroubů (Trč, Němec, 2001). Dobré zkušenosti máme též z fixací proximálního bločku pomocí systému Rigid fix. Štěp tonizujeme ve 30 st. flexi, zadní zásuvce a vnitřní rotaci bérce. Pooperačně končetinu fixujeme v ortéze nastavenou na 30 st. flexi fixně. Rehabilitaci provádíme dozovaně, s postupným zvětšováním rozsahu pohybů v ortéze. Zpočátku ponecháváme koleno fixováno ve 30 st. flexi, po dvou týdnech povolujeme pohyb v rozsahu 0 - 60 st., poté 0 - 90 st. Po 6 týdnech snímáme ortézu a začínáme s aktivní rehabilitací a plným došlapem. Rehabilitace se zaměřuje především na posílení flexorové i extenzorové svalové skupiny kolene. Rehabilitace je ukončena dosažením adekvátního svalového korzetu kolenního kloubu, za nejdůležitější považujeme tonizaci a zpevnění musculus vastus medialis, který je pomocným stabilizátorem kolenního kloubu a synergistou LCA. Právě tento sval je
BIOMEDICÍNA
reflexně zpětně senzomotoricky ovlivňován nervovými zakončeními v kloubním pouzdře, a proto bývá zpevněn jako poslední až po dosažení plného rozsahu pohybu v kloubu. Do konce roku 2002 jsme na klinice provedli více než 300 operací náhrad LCA. Tyto operace provádíme od roku 1996. Do naší studie jsou zařazeni pacienti, kteří byli operováni v letech 1996 - 2000. V tomto období bylo operováno 150 pacientů. Ke kontrolnímu vyšetření byla pozvána většina z tohoto počtu operovaných pacientů. V současné chvíli je zkontrolováno 42 pacientů, kteří byli operováni popsanou technikou B-T-B. Průměrný věk pacientů v době operace byl 29 let, více bylo mužů (70,4 %) než žen (29,6 %). Výrazně převládají úrazy při sportu 82 %. Statistika přítomnosti sdružených poranění u hodnocených pacientů nebyla prováděna. Pacienti po plastice LCA pomocí B-T-B štěpu operovaní v letech 1996 - 2000 byli obesláni dotazníkem a s žádostí o jeho vyplnění a byli pozváni na kontrolní vyšetření. Pacienti jsou dotazováni na tyto skutečnosti: popis úrazu (datum, popis úrazové události, datum prvního ošetření, punkce kloubu, blokády, vyšetření a způsob léčby), sportovní aktivity před úrazem (typ aktivity a intenzita, tzn. vrcholově, výkonnostně, rekreačně, příležitostně, výjimečně, a kolikrát týdně sport provozují), operace (datum operace, pooperační rehabilitace, rehabilitační cvičení s návratem k běžným denním aktivitám), sportovní aktivity po operaci (typ aktivity a intenzita), subjektivní srovnání výkonnosti před úrazem, před operací a po operaci s vyznačením procent aktivity na úsečce od 0 % do 100 % a hodnocení efektu operace známkami jako ve škole. Při kontrolním vyšetření pak pacienti odevzdávají vyplněný dotazník a podrobují se klinickému a objektivnímu vyšetření pomocí rollimetru (Němec, Trč, 2001). Rollimetr (obr. 1) je námi konstruovaný přístroj na měření stability kolenního kloubu. Principem využití rollimetru je hodnocení zásuvkového a Lachmannova testu odečtením posunu tibie oproti patelle v milimetrech na kalibrované stupnici přístroje. Jeden dílek stupnice reprezentuje 0,01 mm. Výsledky hodnotíme vždy porovnáním s kontralaterální končetinou, měření je prováděno jedním člověkem, čímž minimalizujeme rozdíly v síle, kterou je působeno na tibii. Přístroj je tvořen třemi rameny, která jsou spojena rámem. Horní rameno je tvarováno a přikládá se do oblasti patelly, kde je fixováno. Střední rameno se nachází v oblasti tuberositas tibie a je konstruováno tak, že s ním lze pohybovat v závislosti na vzdálenosti
pólu pately a tuberositas tibie, tzn. délky ligamentum patellae. Třetí, dolní rameno je opatřeno pásky se suchými zipy, kterými fixujeme rollimetr do oblasti nad kotníky. Přístroj je vyroben z hliníkové slitiny. Je lehký a přitom dostatečně pevný pro svoje použití. Délka přemosťujícího rámu je 380 mm. Tento rám lze následně konstrukčně upravit tak, že jej bude možné přizpůsobit délce bérce u jednotlivých pacientů. Při hodnocení jsme vycházeli také z doporučení IKDC (International Knee Documentation committe) (Hefti et al., 1993). Formulář obsahuje subjektivní zhodnocení funkce (normální, téměř normální, abnormální, silně abnormální, hodnocení symptomů - bolest, otok, giving way) ve vztahu k nejvyššímu možnému stupni aktivity pacienta, vyšetření rozsahu hybnosti a stability kolenního kloubu. K hodnocení přední translace tibie (Lachmanův test) jsme použili výše popisovaný přístroj - rollimetr. Měření bylo prováděno standardní silou, jedním člověkem a vždy srovnáním operované a kontralaterální končetiny. Udávané hodnoty jsou rozdílem předního posunu tibie na operovaném a kontralaterálním kolenním kloubu v milimetrech. Hodnocení rozdílu naměřených hodnot podle IKDC: normální 0 - 2mm, téměř normální 3 - 5mm, abnormální více než 6 mm, silně abnormální více než 10 mm. K hodnocení aktivity jsme použili skóre podle Tegnera a Lysholma (Tegner, Lysholm, 1985): 0 pracovní neschopnost či invalidita, 1 - sedavé zaměstnání, chůze po rovině, 2 - lehká práce, chůze v nerovném terénu, 3 - lehká práce, příležitostně plavání, jízda na kole, 4 - středně těžká práce, rekreační jízda na kole, běh na lyžích, 5 - těžká práce, běh v nerovném terénu, 6 - rekreační sporty nekontaktní, 7 - rekreační sporty kontaktní, 8 závodní sporty nekontaktní, 9 - závodní sporty kontaktní (nižší soutěže), 10 - závodní sporty kontaktní (vyšší soutěže). Celkové hodnocení bylo ještě doplněno užitím Lysholmova skóre, ve kterém jsme porovnávali hodnoty před a pooperační. Na 100 bodové stupnici je výborný výsledek 95 - 100 bodů, dobrý 84 94, uspokojivý 65 - 83, špatný méně než 64 bodů. VÝSLEDKY Naprostá většina pacientů udává jako příčinu úrazu sportovní trauma, po kterém následovala často opakovaná punkce kloubu, střídavě s krvavým a nekrvavým výpotkem, často s blokádou, která však neznamenala lézi menisku, nýbrž svalovou reflexní blokádu přibližně ve 30 st. flexi, kdy je kloub ve středním postavení, což znamená nejmenší napětí ligament a tím uvolKontakt 1-2/2005
147
BIOMEDICÍNA
nění bolestivých stimulů. Vyšetření je především klinické a rentgenologické, při podezření na lézi LCA pacientovi nakládáme ortézu, event. sádrovou fixaci. Sportovní aktivity před úrazem byly nejčastěji rekreačního charakteru 1 - 3x týdně. Po diagnostické artroskopii je s 2 - 3 měsíčním odstupem plánována plastika LCA. Pooperační rehabilitace probíhala u všech pacientů podle výše uvedeného protokolu. Zpočátku fixně ortéza ve 30 st. flexi, od 2. týdne je pacientovi umožněn již dozovaný pohyb v ortéze, a to tak, že do 4 - 6 týdnů po operaci mají již pacienti plný pohyb v ortéze. Výjimečně je okamžitě po operaci (10 % pacientů - operace otevřenou cestou) nastaven rozsah pohybů 0 - 90 st. Rehabilitační cvičení je standardně předepsáno lékařem. Jde vždy o kombinaci fyzikální terapie elektroléčba, vodoléčba, magnetoterapie s posilováním flexorů i extenzorů kolena. Návrat k běžným denním aktivitám: 50 % - po 2 měsících, 20 % - po 3 měsících, 10 % - po 4 měsících, 10 % - po 5 měsících, 10 % - po 6 měsících. U 86 % pacientů byl výsledek hodnocen jako normální nebo téměř normální. Přehled celkového hodnocení dle IKDC je uveden v tabulce 1. Jedenáct pacientů subjektivně hodnotilo funkci operovaného kolena jako normální (26 %), 25 pacientů jako téměř normální (60 %), 4 pacienti hodnotili funkci jako abnormální (9 %) a 2 pacienti jako silně abnormální (5 %). K hodnocení přední stability jsme použili rollimetru. Měřili jsme rozdíl přední translace tibie mezi operovanou a kontralaterální končetinou. Měření bylo prováděno jedním člověkem standardní silou. Výsledky jsou v milimetrech. U 26 pacientů byl naměřen rozdíl v předním posunu tibie do 3 mm (62 %), u dalších 13 pacientů byl rozdíl 3 až 5 mm (31 %), u zbylých 3 pacientů byl rozdíl v předním posunu tibie v porovnání se zdravou stranou větší než 6 mm (7 %), více než 10 mm rozdílu jsme nenaměřili (0 %). Přehled výsledků je uveden v tabulce 2. Před úrazem byl průměrný stupeň aktivity dle Tegnera 7,3 (6 - 10), před operací 3,5 (2 - 5) a po operaci, v době kontrolního vyšetření, tj. v období 3 - 7 let po operaci, 6,5 (4 - 9). Přehled hodnocení je uveden v tabulce 3. Předoperačně vycházejí hodnoty na 100 bodové Lysholmově stupnici od 42 po 70 bodů. V průměru pak 55,3. V době kontrolního vyšetření, tj. s odstupem času po operaci, dochází k elevaci bodů do intervalu mezi 68 - 95 body, průměrná hodnota 85,6 bodů. V přepočtu do hodnotící škály tedy předoperačně spadají hodnoty do posledních dvou kategorií, tedy špatné, či 148
Kontakt 1-2/2005
uspokojivé, průměrný stupeň špatný. Po operaci je interval výsledků v prvních třech kategoriích, průměrný výsledek pak hodnocen jako dobrý. Přehled výsledků je uveden v tabulce 4. Zaznamenali jsme zřetelný posun v hodnocení výsledků operace v průběhu sledovaných let. Průměrné skóre v období let 1996 - 1997 je 76,3, průměrné skóre mezi lety 1998 - 1999 je 90,5 a v období let 2000 - 2001 již máme průměrné Lysholmovo skóre přes 92 bodů (92,5). (Viz graf 1) Na otázku, zda by se pacient podrobil operaci znovu při stejných předoperačních obtížích s druhým kolenem odpovědělo 90% pacientů kladně. Nikdo neodpověděl záporně, 10 % neuvedlo ani jednu z odpovědí. Školní hodnocení dopadlo následovně: 1 – 50 %, 2 – 40 %, 3 – 10%, 4 – 0 %. Při měření rozsahu hybnosti operovaného kloubu jsme výraznější omezení nepozorovali, včetně obávaného omezení plné extenze, všichni zkontrolovaní pacienti měli plnou extenzi a flexi nad 110 stupňů. U skupiny kontrolovaných 42 pacientů nedošlo ke zlomenině patelly ani k traumatické ruptuře štěpu. Jako selhání štěpu hodnotíme pacienty s rozdílem předního posunu tibie oproti kontralaterální straně více než 5 mm. V této skupině tedy se jedná o 3 pacienty, tj. 7 % (Kopečný et al., 2001). DISKUSE První výsledky objektivního zhodnocení operace náhrady LCA v našem souboru naznačují, že při správném provedení operace dochází jednoznačně ke zlepšení biomechanických poměrů v kolenním kloubu. Operace zvyšuje stabilitu kolenního kloubu, čímž přispívá ke zmenšení chronických obtíží pacientů a ve většině případů i k návratu k požadované původní sportovní aktivitě. Subjektivně hodnotí pacienti výsledky operace kladně. 50 % z nich dokonce označilo výsledek operace za výborný, někteří i přes určité zbytkové obtíže (většinou při zvýšené sportovní zátěži). 90 % pacientů by podstoupilo stejnou operaci při obdobných obtížích s druhým kolenem. Plastika LCA provedená popsaným způsobem, tedy náhradou štěpem z ligamentum patellae, je v současné době rozšířenou operací, která v každém případě obnovuje původní anatomické poměry v kloubu a tím předchází předčasnému rozvoji degenerativních změn a dalším eventuálním poraněním vznikajícím v důsledku nestability kloubu. Je však nutné dodržovat dané anatomické a biomechanické zákonitosti kloubu. Dále je nezbytné použití precizní operační techniky a kvalitního instrumentária.
BIOMEDICÍNA
V našem souboru jsme hodnotili výsledky operace v období v letech 1996 - 2000. Metody zhodnocení jsou založeny na subjektivním hodnocení efektu operace pacientem, na výsledcích objektivních metod a klinickém vyšetření. Nehodnotili jsme soubor z hlediska přítomnosti sdružených poranění, jako je současné poranění menisků či postranních vazů. Vycházeli jsme ze z výsledků práce Jarvely et al. (Jarvela et al., 2001), který nezaznamenal rozdíl ve výsledcích operace u pacientů s, nebo bez dalšího sdruženého poranění měkkého kolena. Při klinickém zhodnocení rozsahu pohybů v operovaném kloubu jsme dosáhli u všech zkontrolovaných pacientů plné extenze a vždy flexe nad 110 stupňů. Tento klinický výsledek ukazuje na správné umístění tibiálního i femorálního kanálu. Aghlietti et al. (Aghlietti et al., 1997) zjistil ve své práci omezení extenze u 26 % pacientů. Příčinou zřejmě bylo umístění tibiálního kanálu příliš ventrálně. Při omezení flexe většinou nacházíme ventralizaci femorálního kanálu (Handl et al., 2001). Společným steskem mnoha pacientů je pocit bolestivosti a parestezie v oblasti tibiální tuberozity přetrvávající dlouhodobě po operaci a omezující možnost pohodlného kleku na operované koleno. I v ostatních publikovaných pracích je tento problém hodnocen (Johma et al., 1999; Podškubka et al., 2002) Tyto obtíže přispívají ke snížení subjektivní spokojenosti operovaných pacientů. Těmto obtížím lze však při dané operační metodě předejít zřejmě pouze použitím kadaverózního štěpu (Arnoczky et al., 1986; Meyers, 1991; Paša et al., 2001;), při čemž odpadá odběr štěpu z oblasti ligamentum patellae, nebo technikou s využitím šlachy musculus semitendinosus. V objektivním zhodnocení pomocí rollimetru jsme naměřili přední posun tibie v porovnání operovaného a kontralaterálního kolena o méně než 3 mm u 62 % pacientů a do 6 mm u dalších 31 %. Celkem tedy 93 % pacientů má přední posun tibie do 6 mm. Při hodnocení dle IKDC jsme získali u 86 % pacientů normální nebo téměř normální výsledek, 9 % pacientů hodnotilo výsledek jako abnormální a pouze 5 % jako silně abnormální (2 pacienti). Tento výsledek odpovídá i výsledkům ostatních publikovaných prací, Akgun et al. uvádí dokonce 95 % pacientů ve skupinách A a B 4 roky po operaci (Akgun et al., 2002). Při hodnocení stupně aktivity podle Tegnera měli pacienti před úrazem průměrně skóre 7,3, před operací pak pouze 3,5, po operaci 6,5. Při dlouhodobém sledování mohou pokles aktivity ovlivňovat i další faktory (rodina, věk, ukončení závodní sportovní aktivity, strach z dalšího zranění či změna životního stylu).
V hodnocení podle Lysholma se před operací pohybují pacienti v intervalu mezi 42 - 70 s průměrnou hodnotou 55,3, po operaci se interval posunuje výše do rozmezí hodnot 68 - 95 s průměrem 85,6. Relativně nižší číslo oproti udávaným hodnotám v některých zahraničních publikacích lze částečně vysvětlit další statistikou, ve které srovnáváme Lysholmovo skore odděleně, v závislosti na období, kdy byli pacienti operováni (graf 1). V období let 1996 - 1997 se pohybuje výsledné skóre pouze v průměru 76,3, v letech 1998 - 1999 poté stoupá do hodnoty 90,5 a v posledních letech (2000 - 2001) máme průměr nad 92 bodů (92,5). Domníváme se tedy, že je možné celkově nižší průměrné číslo dát do souvislosti s postupně léty se vylepšující metodikou operace, propracováním operačního postupu a kvalitním instrumentáriem. Je třeba přihlédnout i k převažujícímu subjektivnímu hodnocení při aplikaci Lysholmova bodování. V objektivních metodách měření přední translace tibie, či dle hodnocení IKDC jsou naše výsledky takové, že potvrzují spolehlivost popisované operace obnovující stabilitu kolenního kloubu a umožňující pacientům návrat k požadované aktivitě. ZÁVĚR Náhrada LCA pomocí štěpu z ligamentum patellae je spolehlivá operace, která u pacientů s lézí LCA dosahuje obnovení stability kolenního kloubu, a ve většině případů umožňuje návrat k původní aktivitě. Celkové výsledky po 6 letech jsou uspokojivé. Je však nutné používat kvalitní instrumentárium a standardní operační postupy. Naše studie též ukazuje na zlepšování výsledků operace v průběhu let s postupně nabývajícími zkušenostmi operatérů. Objektivní výsledky jsme hodnotili novým přístrojem - rollimetrem. Osvědčil se jako kvalitní a přitom relativně jednoduchý přístroj, kterým můžeme získat validní data při hodnocení výsledků operací nestability kolenního kloubu. V porovnání s artrometrem KT 1000 užívaným ve světě je rollimetr finančně dostupnější pro širší ortopedickou veřejnost u nás. Podrobnější popis přístroje s technickými parametry a detailnějším pohledem na biomechaniku kolenního kloubu bude předmětem samostatného sdělení. Lze však s jistotou říci, že rollimetr se může stát dobrým pomocníkem při pokusu objektivizovat úspěšnost operace náhrady předního zkříženého vazu. LITERATURA Aghlietti, P., Buzzi, R., Giron, F., Simeone, A. J., Zaccherotti, G. 1997: Arthroscopic - asssisted Antherior Cruciate Ligament Reconstruction with Kontakt 1-2/2005
149
BIOMEDICÍNA
Central Third Patellar Tendon: A 5-8 Year Follow-up. Knee Surg.Sports Traumatol.Arthrosc., 5:138-144. Akgun, I., Ogut, T., Kesmezacar, H., Yucel, I. 2002: Central Third Bone - Patellar Tendon Bone Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A 4-Year Follow-up. J.Knee Surg., 15: 207-212. Arnoczky, S. P., Warren, R. F., Ashlocj, M. A. 1986: Replacement of the Anterior Cruciate Ligament Using a Patellar Tendon Allograft. J.Bone Jt Surg., 68-A, 376-385. Bartoníček, J., Doskočil, M., Heřt, J., Sosna, A. 1991: Chirurgická anatomie velkých končetinových kloubů. Avicenum, Praha. Handl, M., Smetana, P., Mašát, P. 2001: Vliv implantace a tonizace BTB štěpu na ROM kolenního kloubu. V. národní ortopedický kongres, kniha abstrakt, Galén, Praha: 144-144. 6. HEFTI, F. et al.: Evaluation of Knee Ligament Injuries with the IKDC Form. Knee Surg., Sports Traumatol.Arthrosc. 1: 226-234, 1993. Jarvela, T., Kannus, P., Jarvinen, M. 2001: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Patients with or without Acompanying injuries: a Reexamination of Subjects 5 to 9 Years After Reconstruction. Arthroscopy, 17: 818-825. Johma, N. M., Pinczewski, L. A., Clingeleffer, A., Otto, D. D. 1999: Arthroscopic Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament with Patellar-tendon Autograft and Interference Screw Fixation. The Results at Seven Year. J.Bone Jt Surg., 81-B:775-779. Kopečný, Z., Havlas, V., Trč, T. 2001: Příčiny selhání náhrad LCA. Artroskopické dny
s mezinárodní účastí, sborník abstrakt, Galén, Praha: 19-19. Menschik, A. 1974: Mechanik des Kniegelenkes. 1.Teil. Z Orthop., 112: 481-495. Menschik, A. 1975: Mechanik des Kniegelenkes 2.Teil: Schlussrotation, Z Orthop., 113: 388-400. Meyers, J. F. 1991: Allograft Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament. Clin.Sports Med., 10:487-498. Němec, J., Trč, T. 2001: Využití rollimetru při měření předozadní instability kolenního kloubu. Artroskopické dny s mezinárodní účastí, sborník abstrakt, Galén, Praha: 61-61. Paša, L., Pokorný, V., Adler, J. 2001: Řešení nestability kolenního kloubu artroskopicky prováděnou plastikou vazů pomocí alogenních štěpů. Acta Chir.ortop. et Traum. čech., 68: 31-38. Patel, J. V., Church, J. S., Hall, A. J. 2000: Central Third Bone - patellar Tendon - Bone Anetrior Cruciate Ligament Reconstruction: a 5-Year Follow-up.Arthroscopy, 16:67-70. Podškubka, A., Kasal, T., Vaculík, J., Krystlík, Z. 2002: Artroskopická rekonstrukce předního zkříženého vazu transtibiální technikou štěpem z lig. patellae – výsledky po 5 až 6 letech. Acta Chir.ortop.et Traum.čech., 69: 169-174. Rybka, V., Vavřík, P. a kol. 1993: Aloplastika kolenního kloubu. Arcadia, Praha. Tenger, Y., Lysholm, J. 1985: Rating systems in the Evaluation of Knee Ligament Injuries. Clin.Ortop., 198: 43-47. Trč, T., Němec, J. 2001: Použití vstřebatelných šroubů u plastiky LCA. Artroskopické dny s mezinárodní účastí, sborník abstrakt, Praha: 5757.
Mašát. P. et al. [email protected] PŘÍLOHA Tab 1: Hodnocení funkce dle IKDC A normální funkce 11 27 %
150
Kontakt 1-2/2005
B téměř normální funkce 25 59 %
C abnormální funkce 4 9%
D silně abnormální funkce 2 5%
BIOMEDICÍNA
Tab. 2: Hodnocení přední stability rollimetrem
26
téměř normální posun 3 - 5mm 13
abnormální posun 6 - 10mm 3
silně abnormální posun >10mm 0
62 %
31 %
7%
0%
normální posun 0 - 2mm počet pacientů procento pacientů
Tab. 3: Stupeň aktivity dle Tegnera 0
1
před úrazem 7,3 (6-10) před operací 3,5 (2-5) po operaci 6,5 (4-9)
2
4
3
19
4
15
5
6
7
8
9
10
11
19
4
4
4
15
19
4
4
4
Tab. 4: Lysholmovo skóre
před operací po operaci
rozmezí 42 - 70 68 - 95
průměr 55,3 85,6
Graf 1: Vývoj Lysholmova skore pooperačně v průběhu let 1996-2001
Kontakt 1-2/2005
151
BIOMEDICÍNA
Obr. 1. Nová konstrukce rollimetru
152
Kontakt 1-2/2005
BIOMEDICÍNA
MĚŘENÍ VISKOELASTICKÝCH VLASTNOSTÍ MĚKKÝCH TKÁNÍ PŘI SPASTICKÉM SYNDROMU Measurements of viscoelastic characteristic of soft tissues in spasic syndrome 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Petr Šifta¹ , Stanislav Otáhal¹, Jana Süssová² ¹Univerzita Karlova v Praze, Fakulta tělesné výchovy a sportu ²Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta
Summary The target of the research was a design and description of a non-invasive biomechanical method, which would be able to assess viscoelastic characteristics of soft tissues in spastic syndrome with the help of the appliance myotonometer. This was a correlation analytical study including a set of 344 measurements on 23 patients involved by spasticity of various etiopaogenesis. The result of this study is a presentation of the appliance myotonometer, which may be used for determining the viscoelastic parameters of interest. Key words: viscoelastic characteristics – spasticity – myotonometer Souhrn Cílem výzkumu je vytvoření a popis biomechanické metody, která by dokázala neinvazivně ohodnotit viskoelastické vlastnosti měkké tkáně při spastickém syndromu pomocí přístroje myotonometr. Jedná se o korelační analytickou studii, která obsahuje soubor 344 měření 23 pacientů postižených spasticitou různé etiopatogeneze. Výsledkem této studie je prezentace přístroje myotonometr, kterým lze hledané viskoelastické parametry stanovit. Klíčová slova: viskoelastické vlastnosti, spasticita, myotonometr ÚVOD Klinické medicínské obory, jako je neurologie nebo rehabilitační lékařství, se setkávají s pacienty trpícími spasticitou, kterou se snaží zmírnit, popřípadě zcela vyléčit. Pro správnou volbu léčby je ale nutné znát výchozí podmínky příslušných spastických svalů, tzn. viskoelastické vlastnosti tak, abychom byli schopni najít co nejefektivnější terapii. Doposud se však nepodařilo najít optimální metodu, která by vyhodnotila a určila míru spastického syndromu, a tudíž je veškerá, převážně farmakologická, léčba indikována pouze na základě zkušeností ošetřujícího personálu. Cílem celého výzkumu je ukázat metodu, která dokáže viskoelastické vlastnosti měkkých tkání ohodnotit. Na základě takto stanoveného cíle si lze položit následující otázky: 1. Je možné ohodnotit spasticitu pomocí mechanických vlastností měkkých tkání? 2. Měkké tkáně in situ jsou kompozitem v nejširším slova smyslu. Lze tedy změřit vis-
koelastické vlastnosti jednotlivých tkání a oddělit je od sebe? 3. Jaké jsou reologické vlastnosti zdravé a spastické svalové tkáně? METODA A JEJÍ POPIS Experimentální vyšetřování pacientů pomocí myotonometru probíhalo na neurologické klinice 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Po vyšetření následovala aplikace botulotoxinu do musculus soleus a musculus gastrocnemius medialis. Výsledkem těchto měření je 344 souborů dat, z nichž je možné vytvořit graf závislosti změn délky svalových vláken na aplikované síle. Celkem bylo vyšetřeno 23 pacientů, z nichž 11 pacientů bylo vyšetřeno dvakrát, 6 pacientů více jak dvakrát, u 3 pacientů nebyl aplikován botulotoxin (proto nebyli ani kontrolně měřeni) a 3 pacienti se již nedostavili na kontrolní vyšetření (šest pacientů nebylo kontrolně vyšetřeno). Kontakt 1-2/2005
153
BIOMEDICÍNA
Kritéria výběru pacientů byla následující: 1. diagnóza: cévní mozková příhoda, dětská mozková obrna, traumatické postižení mozku, roztroušená skleróza – následkem tohoto onemocnění se objevil spastický syndrom, 2. mobilita: pacienti schopní samostatné chůze nebo chůze s pomocí berlí, 3. u pacientů došlo k vyprovokování pseudoklonu v hlezenním kloubu. Naopak při výběru pacientů nebyl brán ohled na věk a pohlaví. Také doba od vzniku spastického syndromu po první vyšetření nehrála při výběru velkou roli, přestože lze předpokládat, že po určité době od vzniku spasticity nastává přeměna svalové tkáně ve vazivovou. Popis myotonometru Základním prvkem celého přístroje je tenzometrický snímač pro excentrické zatížení (model 1022, série 1000), který je připevněn na pohyblivé
rameno s měřicím hrotem o ploše 3,7 cm2 (plocha palce). Tenzometr je propojený s odporovým snímačem pro vzdálenost. Pohyblivé rameno přístroje je pomocí kulového kloubu připevněno k pevné konstrukci. Zasunuje se a ysunuje z měkkých tkání po dráze 32 mm oběma směry a je poháněno krokovým motorem. Maximální možná měřitelná síla působící přes měřící hrot na tenzometr je 110 N, při rozlišení 0,43 N a přesnosti ± 1 %. Rychlost pohybu měřicího hrotu je lineární s odchylkou 3 %, při rychlosti 3,5 – 4 mm/s. Elektronickou část přístroje tvoří diferenciální zesilovač pro tenzometrický snímač a dva osmibitové A/D převodníky pro sílu a vzdálenost. Myotonometr je sériově připojen k počítači standardu IBM PC, jeho vzorkovací frekvence je 10 ms a doba snímaní 10 sekund (100 A/D převodů za sekundu).
Obr. 1: Schéma myotonometru
POPIS ZÍSKANÝCH VÝSLEDKŮ Zkoumání všech získaných dat ukázalo, že nejvhodnější metodou pro popis těchto dat je zobrazení velikosti odporu tkáně v závislosti na hloubce zanoření měřicího hrotu do zkoumané
154
Kontakt 1-2/2005
tkáně. Výsledkem jsou hysterézní křivky vznikající při zasouvání a vytahování měřicího hrotu do měkké tkáně. Tyto křivky lze následně použít pro relevantní popis viskoelastických vlastností měkkých tkání.
BIOMEDICÍNA
Obr. 2: Ukázka výsledného zobrazení a interpretace naměřených hodnot
Při srovnání uvedených křivek s chorobopisy vyšetřovaných pacientů byla objevena souvislost s dvěma parametry křivek. Zaprvé se jedná o strmost vzestupující křivky. Čím je křivka strmější, tím tužší a „více patologický“ je sledovaný sval. Druhým parametrem je prohnutí vzestupující křivky. Čím víc je křivka prohnutá, tím víc je sval elastičtější a zároveň „zdravější“. Uvedené parametry jsou zpracovány ve vyhodnocovacím programu. Hysteréza je na začátku rozdělena na vzestupující a sestupující část a je zvolena spodní a horní hranice pro výpočty. Spodní hranice je určena hodnotou 10 N, horní hranice je závislá na charakteru hysterézní křivky a ve většině případů dosahuje k hodnotě 40 N. Používaný program umožňuje zobrazení a vyhodnocení až čtyř křivek (sval zdravý a spastický před aplikací botulotoxinu a sval zdravý a spastický po aplikaci). Tím je možné monitorovat vývoj rekonvalescence při terapii. Tato metoda by mohla představovat objektivní způsob měření viskoelastických vlastností měkkých tkání, zejména povrchových svalů. Data za
jednotlivé pacienty jsou mezi sebou srovnatelná a zároveň použitelná pro případnou další analýzu. VÝSLEDKY Ze všech měření, která byla provedena, vyplývá, že intervence na musculus gastrocnemius medialis pomocí botulotoxinu nepřináší takové výsledky, jaké bychom očekávali a jaké jsou prezentovány odbornou veřejností (například Brashear, 2002, Eames, 1999 nebo Hesse, 1995). Z toho důvodu bylo posléze od aplikace botulotoxinu do musculus gastrocnemius upuštěno a úsilí dále zaměřeno pouze na aplikaci botulotoxinu do musculus soleus. Porovnáme-li jednotlivé výsledky podle předem stanovených etiologických skupin (cévní mozková příhoda, dětská mozková obrna, traumatické poškození mozku, roztroušená skleróza, arteriovenózní malformace), nebylo shledáno žádných signifikantních rozdílů, který by nasvědčovaly tomu, že mechanismus vzniku spastického syndromu hraje důležitou roli při sledování viskoelastických vlastností měkké tkáně. V průběhu Kontakt 1-2/2005
155
BIOMEDICÍNA
vlastního výzkumu nebyly sledovány pouze výše uvedené parametry, ale také tvar a obsah hysterézní smyčky. Výsledky měření naznačují, že každý sval vykazuje specifický tvar hysterézní křivky. Pro úplnou a správnou interpretaci viskoelastických vlastností nelze proto sledovat pouze uvedené parametry, ale je nutné sledovat celkový charakter a tvar hystérézní smyčky. ZÁVĚR Předpoklad stanovený na počátku výzkumu týkající se možnosti měření a detekování viskoelastických vlastností měkkých tkání pomocí myotonometru a následném určení míry spasticity se potvrdila. Výsledky a interpretace měření ukazují, že popsaný přístroj umí hledané a koumané parametry změřit a interpretační software vyhodnotit, a to tak, že hysterézní křivky korespondují s předpokladem, že aplikace botulotoxinu snižuje svalové napětí spastické tkáně. Můžeme tedy říct, že odpověď na první hledanou otázku, zda je možné ohodnotit elasticitu pomocí mechanických vlastností měkké tkáně, zní ano. Použitá metoda dokáže určit mechanické vlastnosti měkké tkáně, ale pro její přesnější používání je třeba sestavit nový přístroj, který by dokázal pracovat v rozdílných zátěžových zónách a který by byl plně automatizovaný. Odpověď na druhou otázku, zda jsme schopni
měřením oddělit jednotlivé měkké tkáně ležící v těsné blízkosti sebe, nejsme doposud schopni pomocí myotonometru zodpovědět. Můžeme pouze předpokládat, v jakém „podloží“ se měřící čidlo nachází, a můžeme si být téměř jisti, že zavedením nového parametru, který bude sledovat a hodnotit frekvenci deformace měkké tkáně při zátěži, budeme schopni jednotlivé vrstvy měkké tkáně od sebe odlišit. Poslední problém, tj. popis reologických vlastností zdravé a spastické svalové tkáně, byl také v průběhu výzkumu úspěšně vyřešen. LITERATURA Brashear, A. a kol. 2002: Intramuscular Injection of Botulinum Toxin for the Treatment of Wrist and Finger Elasticity after a Stroke. The New England Journal of Medicine, číslo 347, s. 95–400. Eames, N.W.A. a kol. 1999: The effect of botulinum toxin A on gastrocnemius length: Magnitude and duration of response. Developmental Medicine and Child Neurology, ročník 41, číslo 4, s. 226–232. Hesse, S. 1995: Management of the lower limb. Botulinum Toxin in Spasticity. Evian, France, číslo 11, s. 30–32. Hesse, S. a kol. 1996: Ankle muscle activity before and after botulinum toxin therapy for lower limb extensor spasticity in chronic hemiparetic patients. Stroke, ročník 27, číslo 3, s. 455–460.
Petr Šifta et al. [email protected]
156
Kontakt 1-2/2005
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Radovan Boča1, Libuša Radková2, Ladislav Šoltés3
BIOMEDICÍNA
NIEKTORÉ ZDRAVOTNÉ A ETICKÉ ASPEKTY MUŽSKEJ OBRIEZKY Some health and ethical aspects of the circumsion
1 Fakultná
nemocnica s poliklinikou, chirurgická klinika, Trnava univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra dobrovolníctva 3 Slovenská zdravotnícka univerzita, katedra medicínskej etiky a bioetiky 2 Trnavská
Summary The authors consider certain aspects of the circumcision in men. They emphasize the fact that at the beginning, the circumcision was understood as a religious, ritual action, however, the reasons for the circumcision in men stepwise varied and the medical standpoint started to prevail. This occurred when the implementation of the circumcision passed to hands of trained specialists – physicians. The reasons for as well as against the circumcision are ever at a level of polemics and their persistence is rather traditional. However, when a man decides to undergo the circumcision, who is quite competent with respect to his behavior, or when the circumcision is indicated due to strictly medical reasons (e. g. phimosis), then its implementation is quite acceptable. The authors, however, do not agree with routine circumcision of newborns based on request of their parents. According to the author, the decision about the implementation of the surgery in this age should be exclusively based on the physician opinion Key words: circumcision in men - ritual - sexuality Súhrn Autori sa zaoberajú niektorými aspektmi mužskej obriezky. Zdôrazňujú, že zatiaľ čo na začiatku bola obriezka chápaná ako náboženský, rituálny akt, postupne sa dôvody pre mužskú obriezku menili a začalo prevažovať medicínske hľadisko. Stalo sa to vtedy, keď uskutočňovanie obriezky prešlo do rúk vyškolených zdravotníkov – lekárov. Dôvody pre i proti obriezke sú stále na úrovni polemík a pretrvávajú viac tradíciou. Ak sa pre obriezku rozhodne človek kompetentný za svoje správanie, alebo je indikovaná zo striktne zdravotných dôvodov (napr. fimóza), je jej uskutočnenie plne akceptovateľné. Autori však nesúhlasia s rutinnou obriezkou novorodencov, ktorú žiadajú ich rodičia. Podľa nich by rozhodnutie na výkon operácie v tomto veku malo byť ponechané výlučne na lekára. Kľúčové slová: mužská obriezka – rituál – sexualita
Mnohí naši zdravotníci pracovali a pracujú v krajinách, kde sa obriezka stále vykonáva a preto sa ukazuje potreba o nej hovoriť i u nás, odhliadnuc od toho, že žijú medzi nami tiež občania, vyžadujúci obriezku z rituálnych dôvodov. Zatiaľ čo obriezka dievčat ako rituálny akt je akceptovaná len v niektorých krajinách a aj to len u niektorých kmeňov v Afrike, Ázii a Latinskej Amerike a celý kultúrny svet ju odsudzuje, mužská obriezka je všeobecne prijatý medicínsky výkon. Existuje rozsiahla literatúra medicínskych argumentov pre a proti praktikám rutinnej neonatálnej cirkumcizie. Časť názorov v prospech
mužskej obriezky je založená na presvedčení, že sa jedná o medicínsky, profylaktický zákrok vykonávaný lekármi. Historický pohľad potvrdzuje, že šlo o čisto náboženský, tradíciou udržiavaný rituál a rozhodne nie o medicínsku intervenciu. Prvá zachytená zmienka o obriezke sa našla na reliéfe egyptskej hrobky, na ktorom je zobrazený kňaz pri vykonávaní obriezky u mladého chlapca, ktorá sa datuje asi z roku 2400 pred Kristom. Pre židov obriezka predstavuje rituálnu obetu predkožky chlapca; ide vlastne o symbolický náboženský akt. Uskutočňuje ju tzv. mohel na 8. deň po narodení. Mohel je oficiálny názov muža povereného na tento výkon komunitou. Kontakt 1-2/2005
157
BIOMEDICÍNA
Jeho povinnosťou bolo po obriezke ešte ústami odsať krv z penisu, a to trikrát po sebe. Až poznatok o nebezpečenstve prenosu infekcie ústami mohela do rany po cirkumcízii viedol neskôr k zrušeniu týchto praktík zastavovania krvácania. Náboženský pôvod obriezky u židov pochádza zo zmluvy medzi Bohom a Abrahámom, o ktorej je zmienka i v knihe Genezis (Genezis 17; 9-14, 1978), a ktorá vyžaduje, aby každý chlapec po narodení bol obrezaný. Neobrezaný nemá miesto v židovskej komunite. O značnom význame tejto procedúry svedčí aj odkaz v prvej knihe Samuelovej (l Samuel 18; 25, 1978) ktorá hovorí, že sa budúci kráľ Dávid má pomstiť nepriateľom Filištíncom obetou 100 predkožiek, získaných po ich zabití. Skúsenosti našich lekárov a ostatných zdravotníkov v rozvojových krajinách mali neraz veľmi naturálny charakter. Rituálna obriezka sa vykonávala nevyškoleným personálom, za zlých hygienických podmienok. Pre ilustráciu z mnohoročných skúsenosti v Afrike uvádzame spôsob, keď pri tradične vykonávanej procedúre sedí nahý chlapec v potoku a šaman mu ostrým predmetom, žiletkou, kúskom skla odstráni predkožku. Studená voda má pôsobiť na zníženie citlivosti bolesti a zastavenie krvácania. V inom kmeni je zvykom, že chlapec stojí a ruky má prevesené cez palicu, ktorú drží na ramenách. Šaman alebo na tento úkon určená osoba mu vykonáva obrad. Do krvácajúcich rán sa mnohokrát aplikujú prípravky s obsahom papriky a korenia. Prejaviť bolesť sa považuje za slabosť. Naopak statočnosť sa odmeňuje darmi ako je dobytok, zbrane apod. Je potrebné však podotknúť, že nielen tradičný spôsob operácie má svoje úskalia. Stretli sme sa aj s „odborne“ vykonanými obriezkami, ktoré však v nehygienických podmienkach afrického slumu mali katastrofické následky. Pre súčasných vzdelaných Američanov pre stavuje obriezka profylaktický zákrok, spojený i keď nedefinovane tiež s akýmsi vstupom rodičov i chlapca do spoločnosti medicínsky „osvietených, pokrokových“. Známy Websterov lexikón definuje obriezku ako odstránenie predkožky chlapca, ako náboženský rituál židov a moslimov a sanitárny prostriedok modernej chirurgie (Webster, 1993). Ak upustíme od tradičných, náboženských a rituálnych dôvodov mužskej obriezky, stojíme pred otázkou prečo, ako a kedy sa začala obriezka považovať za profylaktický medicínsky zákrok. Boli to práce publikované už na konci 19. a začiatku 20. storočia, ktoré poukazovali na prevenciu masturbácie práve obriezkou. Treba pripomenúť, 158
Kontakt 1-2/2005
že sa masturbácia považovala za chorobu a dávala do kauzálneho vzťahu i s inými chorobami ako epilepsiou, hydrocefalom, tuberkulózou, malnutríciou apod. Zachovali sa práce ako napr. Money, A. z roku 1897 „Treatment of Diseases in Children“ (cit. podľa T. Szasz, 1996), ktorá hovorí, že i keď je masturbácia ako príčina epilepsie pochybná, nepochybný je liečebný efekt cirkumcizie na masturbáciu, a preto by sa mala u epilepsie vždy vykonať cirkumcizia. Bolestivosť po zákroku a počas hojenia znemožňuje trenie penisu a masturbačné praktiky. U ortodoxných židov sa masturbácia chápala ako ťažký hriech, dokonca porovnateľný s vraždou, lebo ide vlastne o ničenie ľudského semena. Vo výchove chlapcov požadovali, aby otec vysvetlil synovi, že sa pri močení prstami nemá dotýkať penisu. Neženatý muž sa nesmel dotýkať penisu a ženatý sa smel jedine pri močení. Neskôr sa vykonávanie obriezky začalo racionalizovať hygienickými dôvodmi, ako je udržovanie čistoty glansu penisu a obriezka mala zabraňovať močovým infekciám, ba dokonca znižovať možnosť karcinómu penisu. V posledných rokoch (Moses, S., 1994) sa doporučuje cirkumcizia ako zníženie rizika prenosu HIV infekcie. Obriezka sa takto postupne stala viac-menej lekárskym výkonom a je v niektorých krajinách považovaná za profylaktický medicínsky zákrok. Tento postoj k obriezke chlapcov rozšíril hlavne v USA, kde sa obriezke podrobuje 80 – 90 % mužskej populácie a vykonáva sa bezplatne. Obriezka sa v USA stala štandartným medicínskym postupom profylaktického charakteru (Schoen, E. J., 1990). Diskusie o profylaktickom charaktere obriezky medicínsky zdôvodnenom pokračujú. Práce Wiswella, T. E. a Hachey, W. E. (1993) nepotvrdili štatisticky významné zníženie močových infekcii u obrezaných chlapcov a mužov. Výskyt močových infekcií u tých, ktorí sa podrobili obriezke, bol len o 1,2 % nižší než u neobrezaných. Podobne sa ukázalo, že incidencia karcinómu penisu v Dánsku a Japonsku je nižšia (tam sa cirkumcizia rutinne nevykonáva) než v USA. Na druhej strane pribúda prác potvrdzujúcich preventívny efekt cirkumcizie na infekciu HIV, v ktorých sa muži bez cirkumcizie považujú za rizikovú skupinu (Cook, L. S. et al., 1994, Hunter, D. et al., 1994, Tyndal, M. W. et al., 1996, Urassa, M. et al., 1997, Lavreys, L. et al., 1999). Títo autori zistili aj signifikantne vyšší výskyt kvapavky a syfilisu u neobrezaných mužov a naopak vyšší výskyt exofytických bradavíc u mužov s cirkumciziou. Zaujímavým faktom je, že v uvedených štúdiách nebol pri porovnaní obrezaných a neobrezaných mužov
LITERATÚRA Genezis, in: Biblia, písmo sväté Starej a Novej zmluvy. Tranoscius, Liptovský Mikuláš 1978, 1. vyd, s. 13 Samuel, 1. kniha, in: Biblia, písmo sväté Starej a Novej zmluvy. Tranoscius, Liptovský Mikuláš 1978, 1. vyd, s. 254 Websters Universal Dictionary and Thesaurus. New Lanark, Scotland: Geddes and Grosset
BIOMEDICÍNA
zistený štatistický rozdiel vo výskyte negonokokových uretritíd, herpetických infekcií a infekcie močovej rúry spôsobenej chlamýdiou trachomatis. Naším cieľom nebolo riešiť problém mužskej obriezky, ale skôr poukázať na pluralitu názorov. Diskusie pokračujú, avšak ak upustíme od čisto náboženských, rituálnych dôvodov, máme právo spochybniť všeobecne doporučovanú rutinnú cirkumciziu u novorodených chlapcov. Ak je prospech cirkumcizie neistý, vyžadovaný rodičmi, tradíciou, náboženstvom, nemal by byť súčasťou bežného ošetrenia novorodenca mužského pohlavia. Záverom však možno zhrnúť, že tento všeobecne akceptovaný malý chirurgický zákrok svoje miesto nielen z hľadiska kultúrneho, ale aj zdravotníckeho.
Ltd, 1993, 1. vyd., s. 112 Szasz, T. H. 1996: Neonatal Circumcision: Symbol of the Birth of the Therapeutic State. Journal of med. and philosophy, 21, č. 2, s. 137 - 148 Moses, S. 1994: The Association Between Lack of Male Circumcision and Risk for the HIV Infection: A Review of the Epidemiological Data. Sexually Transmitted Diseases, 21, č. 4, s. 201210 Cook, L. S. et al. 1994: Circumcision and Sexually Transmitted Diseases. Am. J. of Oubl. Health, 84, č. 2, s. 197- 201 Hunter, D. 1994: Sexual Behavior, Sexually Transmitted Diseas: Male Circumcision and Risk of HIV Infection among Women in Nairobi. AIDS, 8, s. 93 - 99 Tyndall, M. W. 1996: Increased Risk of Infection With Human Immunodeficiency Virus Typ 1 Among Uncircumcised Men Presenting With Genital Ulcer Disease in Kenya. Clin. Infect. Dis., 23 (3), s. 449 - 453 Urassa, M. 1997: Male Circumcision and Susceptibility to HIV Infection among Men in Tanzania. AIDS, 11, s. 73 - 80 Lavreys, L. l999: Effect of Circumcision on Incidence immunodeficiency Virus. Jour. of Inf, Dis., 180, s. 330 - 336
Radovan Boča et al. [email protected]
Kontakt 1-2/2005
159
BIOMEDICÍNA
ETICKÉ A ZDRAVOTNÉ ASPEKTY ŽENSKEJ OBRIEZKY Ethical and health aspects of the circumcision in women 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Libuša Radková 1, Radovan Boča 2, Ladislav Šoltés 3, 1 Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, katedra dobrovoľníctva Fakultná nemocnica s poliklinikou, chirurgická klinika, Trnava 3 Slovenská zdravotnícka univerzita, katedra medicínskej etiky a bioetiky 1 2
Summary The circumcision in women, which is ever being implemented for ritual reasons supported by the tradition, is an unacceptable intervention mutilating the woman genitals and disturbing the woman sexuality. The authors emphasize that it is employed mainly in areas, where the man remains a dominant partner and woman genitals serve exclusively for the reproduction of children and pleasure of men. Based on own experience, the authors consider the circumcision in women as an absolutely unacceptable tradition, which violently damages the woman and makes her a tool and property of the man. We consider the circumcision in women as an intervention, which brings a charge against the current humankind and its inability of uprooting it definitely. Key words: circumcision in women – genital mutilation – ritual – sexuality – complications Súhrn Ženská obriezka uskutočňovaná stále z rituálnych dôvodov podporovaných tradíciou, je neprijateľný zákrok, mutilujúci ženský genitál a zasahujúci rušivo do sexuality ženy. Autori upozorňujú, že pretrváva hlavne tam, kde muž zostáva dominantným a genitál ženy slúži výhradne na plodenie detí a vlastné potešenie muža. Komplikácie spojené so zákrokom rôzneho stupňa ohrozujú ženu bezprostredne po zákroku, ale i v priebehu jej ďalšieho života. Autori považujú obriezku žien na základe vlastných skúseností za absolútne neprijateľnú tradíciu, ktorá brutálnym spôsobom poškodzuje ženu a robí ju nástrojom a majetkom muža. Obriezku žien považujeme za zákrok, ktorý je obžalobou súčasného ľudstva a jeho neschopnosti definitívne ju vykoreniť. Kľúčové slová: ženská obriezka – genitálna mutilácia – rituál – sexualita – komplikácie ÚVOD Milióny malých dievčatiek vo svete musia podstúpiť rôzne stupne genitálneho zmrzačenia. Práca našich zdravotníkov a sociálnych pracovníkov v rozvojových krajinách, či už ako expertov alebo dobrovoľníkov, umožnila im konfrontovať sa s praktikami a následkami ženskej obriezky. Tento rituálny a tradíciami udržiavaný surový a neospravedlniteľný akt výrazne poznačuje ženu telesne, duševne i sociálne v jej prežívaní autonómie a osobitne sexuality. Vplyv obriezky na život ženy je oveľa výraznejší ako u muža. Táto skutočnosť je podmienená rozsahom výkonu, spôsobom prevedenia a častými následnými komplikáciami. Nové dlhoročné a opakované pobyty autorov v rozvojových krajinách umožnili získať mnohé nižšie uvedene poznatky a skúsenosti. 160
Kontakt 1-2/2005
HISTÓRIA CIRCUMZIE U ŽIEN A DOVODY JEJ USKUTEČŇOVANIA
Všeobecne sa predpokladá, že ženská obriezka pochádza z oblasti strednej Afriky, odkiaľ sa rozšírila hlavne smerom na východ a sever. Známy je tzv. faraónsky typ zákroku, ktorý pochádza z Egypta. Zaujímavé je pritom, ze tento typ mutilácie ženského genitálu sa nenašiel na egyptských múmiách. Aké dôvody mohli viest iniciátorov ženskej obriezky sa pokúsime analyzovať z viacerých aspektov. 1. Zabezpečenie panenstva pred uzavretím manželstva, pretože takmer uzavretý vonkajší genitál znemožňuje pohlavný styk. Dôkaz panenstva je súčasťou predmanželského vyjednávania rodín pred vlastným aktom manželstva.
3.
4.
5.
Ochrana pred možným znásilnením, čo súvisí s predchádzajúcim dôvodom. Rituál ženskej obriezky, i keď tradične uskutočňovaný starými ženami, sa vykonáva v kultúrach s dominantným postavením muža, kde žena má iba rodiť deti a slúžiť sexuálnym potrebám muža. Ide o absolútnu kontrolu sexuality ženy, ba skôr o znemožnenie jej prežívania. U niektorých kmeňov prevláda názor, že ak klitoris žene zostáva (nie je odstránený), môžu jeho sekréty likvidovať spermie vo vagíne počas pohlavného styku a po ňom. Iný názor tvrdí, že žena s klitorisom nemôže porodiť syna alebo je dokonca sterilná. Žena sa po obriezke často hneď vydáva a stáva gravidnou. K tomuto pristupujú náboženské, rituálne, kultúrne, ba dokonca estetické dôvody. Niektoré africké kmene považujú ploché a hladké genitálie ženy bez pubického ochlpenia za estetickejšie a odstránenie klitorisu sa považuje za ochranu ženskosti. Žena bez obriezky je považovaná za nečistú a je vylučovaná z komunity a jej spoločenských aktivít. Tento postoj k žene sa prenáša i na hlavu rodiny, v ktorej sa dcéry a manželka, či manželky nachádzajú. V podmienkach, kde je chudoba, hlad, nedostatok vody, kde chýba základná lekárska starostlivosť a ľudia sa denne boria s existenčnými problémami, človek sa nemôže vyradiť z komunity pre odmietanie tradičných rituálov. U niektorých kmeňov sa muži neoženia so ženou, ktorá je podľa ich slovníka „neurobená“. Vonkajší genitál ženy u niektorých kmeňov považujú dokonca za škaredý a nečistý, a preto je nutná obriezka.
DEMOGRAFIA ŽENSKEJ OBRIEZKY Obriezka žien sa stále týka v súčasnosti asi 130 miliónov žien a dievčat v 26 krajinách Afriky, ale tiež v Ázii a Latinskej Amerike, dokonca i v Austrálii. Najčastejšie sa vykonáva v Somálsku, kde ide až o 100 percent žien, v Sudáne 98 percent a v Etiópii a Mali 90 percent, v Keni asi 50 percent ženskej populácie sa podrobuje obriezke (Toubia, 1994, Gruenbaum, 1996). Prisťahovalci si však tento krutý zvyk privážajú aj do Európy, Ameriky, Kanady i Austrálie. TYPY ZÁKROKOV Podľa WHO ich rozdeľujeme do 4 skupín. 1. typ pozostáva z parciálnej alebo totálnej klitorodektomie, odstránenia klitorisu. Tento typ sa považuje sa za najmenej traumatizujuci.
BIOMEDICÍNA
2.
Nazýva sa sunna a vykonáva sa v moslimských krajinách, 2. typ, kde k odstráneniu klitorisu pristupuje i totálna excisia labia minora, 3. typ zvaný faraónska operácia – k predchádzajúcej operácii sa pridáva excisia labia majora spojená s reproximáciou zvyškov labia majora k sebe a s ponechaním malého otvoru, neointroidu, na odtekanie moču a menštruačnej krvi, 4. zahrňuje ostatné formy incízií, popálenín a manipulácií s vonkajšími genitáliami ženy, (WHO, 1992). SAMOTNÁ RITUÁLNA PROCEDÚRA Rituál sa vykonáva u dievčat od narodenia až po dospelosť. Niekedy aj počas pôrodu, alebo po pôrode prvého syna. Väčšinou je spojený so slávnosťou. Až 90 % dievčat v Afrike je obrezaných do 16. roku života, najčastejšie medzi 5. – 12. rokom (Johnson a Rodgers, 1994, Nour, 2001). V Keni je to obyčajne medzi 12. – 14. rokom života. Väčšinou sú obriezky skupinové a najčastejším typom je faraónska operácia. Po operácii nasleduje mesiac dlhá oslava, počas ktorej je dievčaťu vysvetlené jej postavenie a úloha v spoločnosti, a to tak, ako sa od nej očakáva podľa kmeňových zvykov. Pritom sa rituály líšia v závislosti od príslušnosti k tej-ktorej etnickej skupine, avšak podstata premeny dievčaťa v ženu pomocou rituálnej traumatizácie genitálu, teda obriezky, je rovnaká. Obriezku väčšinou vykonáva medicínsky nevzdelaná osoba – žena. V Somálsku až v 52 % (Dirie a Lindmark, 1991) pri zákroku pomáha niekoľko iných žien, ktoré sú, ale nemusia byť v príbuzenskom vzťahu k dievčaťu. Úplne nahé dievča sa fixuje či už na posteli, na malej stoličke alebo priamo na zemi. Operačným nástrojom býva žiletka, nôž, nožnice, väčšinou staré, použité, hrdzavé (Nour, 2001), zriedkavejšie kúsok skla, žeravé kamene, či horiace drevo alebo uhlie (Elchalal et al., 1997, Reichert, 1998). Výkon sa koná bez anestézy a použitia antibiotík. Spomínané farmaká sa používajú, len ak je obriezka vykonávaná lekárom. Hemostáza sa deje aplikovaním rôznych mastí, listov, výlučkov zvierat, ak sa vykonáva infibulácia, tak sa na sutúru používajú tŕne z akácií, prírodné lepidlá, zriedka šijací materiál. Potom sú nohy dievčaťa priložené tesne k sebe a obyčajne fixované od členkov po kolená alebo až bedrá. Imobilizácia trvá 10 – 40 dní. Dievča sa obyčajne skoro po obriezke vydáva. Pri prvom pohlavnom styku musí dôjsť k rozšíreniu Kontakt 1-2/2005
161
BIOMEDICÍNA
neointroitu manželom, deinfibulácii či už natrhnutím prstami, alebo pomocou žiletky či noža. Opačne sa zase reinfibulácia vykonáva po rozvode ženy, smrti manžela alebo i po pôrode (Dirie a Lindmark, 1991, 1992). Komplikácie ženskej obriezky sú jednak akútne, neskoré alebo až pôrodnícke. U akútnych ide o krvácanie, retenciu moča, infekcie a poranenia retroverzikálneho priestoru, ale i zlomeniny pre násilnú imobilizáciu dievčaťa počas zákroku. K neskorým komplikáciám patria infekcie, keloidné jazvy, vaginálna stenóza, cysty, vaginizmus, dyspareunia, HIV infekcia a iné. K pôrodníckym komplikáciám patria krvácanie po pôrode, infertilita, perineálne ruptúry, dehiscencie rany po epiziotómii, ale i poškodenie novorodenca asfyxiou apod. (Arbesman et al., 1993, WHO, 1992). PSYCHICKÉ PROBLÉMY Je veľmi ťažko zisťovať do akej miery stres spojený so zákrokom, traumatizujúcim rituálom zanechal psychické následky. Je temer nemožné realizovať štúdie o sexualite obrezaných žien a i samotné dievčatá a ženy sú inštruované o tom nehovoriť, avšak iste bolestivá menštruácia a bolestivý sexuálny styk pôsobí úzkosť a strach a zároveň stratu pociťovania rozkoše pri pohlavnom styku. Orgazmus tak zostáva výsadou mužov, manželov týchto žien (Toubia, 1994, Gruenbaum, 1996). SPOLOČENSKÉ ASPEKTY ŽENSKEJ OBRIEZKY Tradícia ženskej obriezky je veľmi silná a podporovaná matkami a starými matkami. Vôbec diskusia o sexe, a to i medzi partnermi, nie je akceptovaná. Sexualita je interpretovaná ako dar na rozmnožovanie. Mnoho žien nemá žiadnu predstavu o štruktúre a fungovaní genitálu, okrem reprodukčnej funkcie svoj genitál chápe ako vlastníctvo manžela. Napriek mnohoročnej kritike zo strany štátu, niektorých cirkví, kultúrnych a spoločenských inštitúcií, i keď sa cirkumcizia dievčat dostala v niektorých štátoch mimo zákon, pretrváva v tajnosti ďalej (Elchalal et al., 1997, Toubia, 1994). I keď neexistuje žiadny racionálny dôvod pre vykonávanie ženskej obriezky, naopak je traumatizujúca, oberá ženu o prirodzenú sexualitu, ktorá jej patrí ako ľudské právo, a tak je eradikácia tohto barbarského rituálu pre súčasnú civilizáciu zahanbujúca a traumatizuje ženy nielen vlastným zákrokom, ale celoživotnými následkami. 162
Kontakt 1-2/2005
ZÁVER Ženská obriezka je jedným z najhrubších spôsobov násilia na ženách hlavne v krajinách, kde sa vykonáva. Má za následok mnohé akútne zdravotné komplikácie. K týmto sa pridružujú neskoré a pôrodnícke komplikácie a častejšia neplodnosť obrezaných žien. Traumatizujúci rituál zanecháva celoživotné psychické následky, ktoré potom komplikujú takýmto ženám pohlavný život. Hoci vo väčšine štátov, kde sa ženská obriezka praktizuje, je táto ilegálna, verejná mienka v týchto krajinách k jej odmietnutiu ešte nedospela, obriezka je mlčky uznávaná a akceptovaná. Aj preto v prípade žien – utečenkýň UNHCR posudzuje ženskú obriezku v medzinárodnom utečeneckom práve ako perzekúciu na základe rodu a môže byť jedným z dôvodov priznania štatútu utečenca (Závery Výkonného výboru UNHCR, 1999). LITERATÚRA Arbesman, M. et al. 1993: Assessment of the Impact of Female Circumcision on the Gynecological, Genitourinary and Obstetrical Health Problems of Women from Somalia: Literature Review and Case Series. Women and Health, 20: 27-42. Dirie, A. M., Lindmark, G. 1991: A Hospital Study of the Complications of Female Circumcision. Tropical Doctor, 20: 146-148. Dirie, A. M., Lindmark, G. 1992: The Risk od medical Complications After Female Circumcision. East Afr. Med. J., 69: 472-482. Elchalal, U. et al 1997: Ritualistic Femala Genital Mutilation: Current Status and Future Outlook. Obstetrical and Gynecological Survey, 52: 643651. Gruenbaum, E. 1996: The Cultural Debate over Female Circumcision: The Sudanese Are Arguing This One Out for Themselves. Medical Antropooology Quarterly, 10: 455-475. Johnson, K. E., Rodgers, S. 1994: When Cultural Practices are Health Risks: The Dilemma of Female Circumcision. Holistic Nurse Pract., 8: 70-78. Nour, N., Nganginieme, K. E. O. 1999: Female Genital Mutilitation: A Global Bug That Should Not Cross the Millenium Bridge. World J. Surg., 23: 1082-1087. Reichert, G.A. 1998: Female circumcision, What You Need to Know about Genital Mutilation, AWHONN Lifelines, 2: 29-34. Toubia, N. 1994: Female Circumcision as a Public Health Issue. The New England Journal of Medicine, 331: 712-716.
BIOMEDICÍNA
WHO 1992: Female Circumcision, Female Genital Mutilation. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 45: 153-154.
Závery Výkonného výboru UNHCR č. 87(n), 1999.
Libuša Radková et al. [email protected]
Kontakt 1-2/2005
163
BIOMEDICÍNA
JE TREBA MYSLIEŤ NA TETANUS? Is it necessary to think about tetanus? 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Oto Masár, Katarína Galková, Ján Murgaš Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny UKF a FN Nitra Summary The authors present a case of a young woman admitted for generalized cramps of unexplained origin. The condition was concluded as tetanus based on clinical symptoms and responses to the therapy. In the article, the tetanus pathological physiology and therapy is also analyzed. Key words: tetanus – cramps – antitetanic immunoglogulin Súhrn Autori referujú o prípade mladej ženy prijatej pre generalizované kŕče nevysvetliteľného pôvodu. Stav sa na základe klinických príznakov a odozvy na terapiu uzavrel ako tetanus. V článku tiež analyzujú patofyziológiu a terapiu tetanu. Kľúčové slová: tetanus - kŕče - antitenanický imunoglogulín ÚVOD Hoci prvé písomné správy o tetane sa datujú od staroveku, zostáva chorobou s celosvetovým rozsahom. Incidencia tohoto ochorenia je variabilná a závisí od úrovne rozvoja krajiny a veku pacientov. V minulom roku sa na Slovensku zaznamenalo len jedno ochorenie starej, neočkovanej osoby na tetanus, zakončené úmrtím. Teoreticky by mohla byť táto anaerobná baktéria (Clostridium tetani - a i ňou syntetizovaný neurotropný exotoxín) eradikovaná globálnym vakcinačným programom a zlepšením hygienických pomerov. KAZUISTIKA Ako názorný prípad diagnostických a terapeutických ťažkostí uvádzame kazuistiku mladej ženy, ktorú sme prijali z okresnej nemocnice ako závažný stav s generalizovanými kŕčmi. Jednalo sa o 25 ročnú pacientku bez závažných ochorení v anamnéze. Príbuzní retrospektívne udávali, že ju pred niekoľkými dňami poškriabala mačka – býva na dedine v rodinnom dome s poľnohospodárskou pôdou. Pred troma dňami ošetrená na obvodnej ambulancii pre vysoké teploty. Málo prijímala potravu, ale aj tekutiny. Liečená Ospenom, ktorý údajne nedobrala pre nauseu a zvracanie. Doma kolaps s poruchou vedomia a kŕčovým stavom. 164
Kontakt 1-2/2005
Po privezení do okresnej nemocnice realizované CT a MR vyšetrenie v negatívnym nálezom. Toxikologické vyšetrenie negatívne. Napriek antikonvulzívnej terapii ďalej kŕčová aktivita, pacientke podaný Thiopental kontinuálne, kŕče reagujú minimálne na túto terapiu. Zaintubovaná na a pripojená na umelú pľúcnu ventiláciu a preložená na našu kliniku. V objektívnom náleze dominuje potreba umelej pľúcnej ventilácie a sedácie, pri splytčení sedácie reaguje na podráždenie flekčnými ohybmi končatín a pohybmi hlavy. Cirkuláciu nie potrebná podporovať inotropnými farmakami. Pokožka bledá, teplá, bez icteru a cyanózy. Hlava je bez známok úrazu, bulby v strednom postavení, mióza. Šija neoponuje. Brucho mäkké, v hornom póle jazva po appendectomii, pri pohmate praskanie. Sonograficky negatívny nález. Po prijatí na naše odelenie pokračujeme v umelej pľúcnej ventilácii, vzhľadom na vyčerpanie organizmu kŕčovou aktivitou pristupujeme k relaxácii nedepolarizačnými relaxanciami. Keďže je stav diagnosticky nejasný a vzhľadom na možný neuroinfekt pacientka krytá ATB terapiou (Meronem, Diflucan Vanciled, Fortum), ale i antiirotikom Herpesinom. Napriek terapii sa stav pacientky nelepší, kŕčová aktivita pretrvá – je vyslovené podozrenie na tetanus. Anamnesticky sa nevieme dopátrať, kedy a kde
DISKUSIA Vyslovenie podozrenia na tetanus nebolo jednoduché a viedli nás k tomu dva dôvody: kŕčový stav, pri ktorom sme nenašli žiaden morfologický a funkčný podklad diskrepancia medzi antikonvulzívnym účinkom barbiturátu (Thiopental) a benzodiazepímov, pričom na barbituráty bola odozva minimálna a na benzodiazepímy výborná. Z týchto dôvodov predkladáme chrakteristiku tetanu, podľa nášho predpokladu ako kauzálnej príčiny stavu našej pacientky. Clostridium tetani (v minulosti nazývaná bacillus de Nicolaïer) je Gram pozitívna sporulujúca, prísne anaerobná baktéria prítomná v pôde, kde perzistuje takmer neobmedzene vďaka spóre (v niektorých zónach zvaných „tetanizujúce“ bolo zistené, že až 40 % vzoriek pôdy obsahovalo C. tetani). Pôvodca/zárodok je rovnako prítomný v exkrétoch ako i gastrointestinálnom trakte koňov, hovädzieho dobytka ako i človeka, podobne i v prachu a vo vode. Penetruje do organizmu prevažne v léziách (oderky v topánkach, otvorené fraktúry, chronické vredy predkolenia, uhryznutie, uštipnutie, chronické vredy, odreniny, popáleniny) alebo po zákrokoch s nedostatočnou asepsiou (črevná chirurgia, injekcie s nesterilným materiálom, pôrodníctvo). Svoju patogénnu silu vykonáva pomocou toxínu – tetanospasmínu, ktorý je uvoľňovaný autolýzou baktérie. Sama baktéria zostáva lokalizovaná na úrovni miesta penetrácie, nie je difúzia septikémie. Vo väčšine prípadov v momente odberu vzorky bacil nie je viac detekovaný. Hypebarický kyslík deštruuje 99,9 % buniek, spóry sú deštruované za 20 minút pri 121° C v autokláve. Toxín je silne imunogénny a s p ô s o b u j e v z n i k n e u t r a l i zu j ú c i c h a precipitovaných protilátok antitoxínu. Imunitná odpoveď je vyššia vďaka adjuvansom (kamenec).
BIOMEDICÍNA
bola pacientka očkovaná a preočkovaná. Pristupujeme k terapii antitetanickým globulínom i.m., ale po preštudovaní pozitívnych skúseností z literatúry i intratekálne (sme si vedomí, že látka nie je preservative free a jedná sa o indikáciu of label). Vykonaná tracheostómia. Postupne dochádza k ústupu svalových kŕčov, stav pacientky sa zlepšuje, po 3 týždňoch odpojená od respirátora a po troch dňoch zrušená tracheostómia. Subjektívne pretrváva strach s kŕčov, ako posledné miznú kŕče svalov v oblasti brucha, nimi je pacientka veľmi traumatizovaná. Na 5. týždeň hospitalizácie pacientka preložená pri vedomí, bez ťažkostí na neurologické oddelenie.
Toxín môže byť detoxifikovaný a transformovaný na anatoxín, ktorý si zachováva svoju imunologickú silu. Táto „neospravedlniteľná choroba” sa týka okolo 1 milióna ľudí ročne s úmrtnosťou asi 0,1 na 100 000 osôb v západných krajinách a asi okolo 28 na 100 000 osôb v rozvojových krajinách. Ochorenie sa vyskytuje vzácne v rozvinutých štátoch vďaka vakcinácii (incidencia 0,7 prípadov na milión obyvateľov vo Francúzsku), táto choroba s povinným hlásením je častá v rozvojových krajinách, kde predstavuje jednu z desiatich najčastejších príčin úmrtí (1 milión prípadov za rok) (Bakoš, 2004; Ďurišová, 2002). V rozvinutých krajinách sú rizikovými skupinami hlavne pacienti starší, zle alebo vôbec neočkovaní, pacienti s chronickými defektami (varikózne ulcerácie, ischemické gangrény - prevahu tvoria ženy (Ďurišová, 2002). Letalita sa udáva okolo 25 % a vzrastá signifikantne s vekom. Rozdelenie prípadov podľa mesiaca hospitalizácie v našich zemepisných šírkach zaznamenáva vrchol v mesiacoch jún, júl, august v súvislosti so sezónnymi prácami. Neonatálny tetanus (preťatie pupočníka infikovaným nástrojom) predstavuje asi polovicu smrteľných prípadov. Je to druhá najčastejšia príčina úmrtí v detskom veku medzi chorobami, ktorým možno zamedziť očkovaním. Ďaľšími najčastejšími príčinami, okrem infikovaných oderkov na nohách, hlavne na vidieku, kde sa vykonávajú zákroky tradičnou medicínou (zemné obklady), sú intramuskulárne injekcie a komplikácie post-partum alebo post-abortum. Vakcinačné programy (Ďurišová, 2004a) Rezervoár patogénneho agens sa nachádza hlavne v pôde, takže nie je nádej, že by ho bolo možné eradikovať. Choroba sama o sebe nie je natoľko aktivujúca imunitu, aby ju organizmus mohol sám prekonať. Je to i preto, lebo čas od kontaktu s toxínom je veľmi krátky na to, aby stihol vyvolať efektívnu syntézu špecifických protilátok. Jedinou efektívnou prevenciou teda je individuálna vakcinácia v takom rozsahu, aby dokázala zahrnúť celú populáciu. Patofyziológia Infekcia začína vstupom spór Clostrídium tetani do organizmu hlavne kožným defektom. Neskôr, pod vplyvom faktorov znižujúcich redoxový potenciál (pridružené zárodky, ischémia), sa spóry nachádzajúce sa v anaeróbnych podmienkach premenia na bakteriálnu formu schopnú produkovať tetanický toxín in situ. Neuorotoxín alebo tetanospazmín Kontakt 1-2/2005
165
BIOMEDICÍNA
zodpovedný za chorobu atakuje centrálny nervový systém dvoma cestami (Black, 2000; Bakoš, 2004): hematogénnou cestou, to je tetanus generalizovaný descendentne a retrográdnou neurogénnou cestou, to je ascendentný tetanus. T o x í n p o s t u p u j e p o zd ĺ ž a x ó n o v motoneurónov alfa k neuromuskulárnym zakončeniam (môže to viesť k lokálnej paralýze), potom postupuje ku kmeňom nervov, predným miešnym koreňom a šedej substancii predných koreňov miechy. V tejto forme inkubačná doba je teda opačne proporcionálna vzdialenosti oddeľujúcej vstupnú bránu centrálneho nervového systému. Mechanizmus účinku Toxín sa fixuje na gangliá, blokuje influx inhibítorov vplývajúc na motoneuróny alfa, inhibuje uvoľňovanie GABA (Gamma Amino Butyric Acid) a vyvoláva zosilnenie uvoľňovania acetylcholínu a znižovanie aktivity cholínesterázy. Toto spôsobuje spastickú paralýzu a hyperaktivitu na aferentné stimuly. Vegetatívny sympatikový nervový systém je tiež atakovaný depresiou GABA, a to zvýšením produkcie katecholamínov vyústiac do sympatikovej hyperaktivity. Klinické formy Tetanus sa klasicky popisuje v štyroch formách: generalizovaná, lokalizovaná, cefalická a neonatálna (Bakoš, 2004; Ďurišová, 2001; Ďurišová, 2004b). Generalizovaná forma: Doba invázie, oddeľujúc prvé príznaky generalizácie kontraktúr, trvá spravidla dva dni, ale môže trvať i dva týždne. Trizmus je úvodným príznakom. Spočíva v kontraktúre maseterov limitujúcich otvorenie úst, najprv počas prežúvania potravy, potom permanentne, neredukovateľne, bolestivo, a to až tak, že znemožňuje perorálnu alimentáciu. Spastické ataky na úrovni faryngu vyvolajú dysfágiu. Spastické prejavy mimických svalov sú spojené s klasickým obrazom „rictus sardonicus“: zvýraznenie vrások, zvraštené obočie, stisnuté pery, redukcia viečkových štrbín. Ak dochádza ku závažným spasmom respiračných svalov, ako i laryngospazmu môže sa veľmi rýchlo rozvinúť hypoxia organizmu so závažným orgánovým poškodením, a to hlavne mozgu. Kontraktúry, spustené senzorickou stimuláciou, sú bolestivé. Vedomie nebýva spravidla alterované, pokiaľ samozrejme nepostihne hypoxia mozog.
166
Kontakt 1-2/2005
Lokalizovaná forma Lokalizovaný tetanus zodpovedá miestu inokulácie. Sú to v podstate kontraktúry a hypotónie, modifikované v dôsledku interakcie medzi parciálnou imunitou a tetanospasmínom. Najčastejšie však sa jedná o prodróm, ktorý vyústi v generalizovanú formu. Cefalická forma Cefalická forma tetanu je vlastne zvláštnou formou lokalizovaného tetanu tak, že je paralyzovaná periféria tváre (jednostranná, alebo obojstranná) s oftalmoplegiou. Forma neonatálna Neonatálny tetanus nastupuje u detí, ktoré nie sú chránené materskými protilátkami (matky nie sú imunizované), infekciou pupočníka 10 až 12 dní po pôrode. Medzi prvé príznaky patrí porucha sania, nasleduje celková hypotónia, na ktorú nasadajú ataky kontraktúr so spastickými prejavmi. Mortalita sa pohybuje okolo 90 %. Neurologické následky môžu u preživších perzistovať. Diagnóza a diferenciálna diagnóza Základom diagnostiky je hlavne klinický stav pacienta. Trizmus bez teploty je spravidla základným klinickým prejavom. Pochopiteľne je potrebné anamnesticky zistiť údaje o stave očkovania pacienta. Žiaden laboratórny test nemôže potvrdiť, alebo vyvrátiť diagnózu. Elektromyogram môže byť užitočným v prípadoch, kde je pochybnosť, hlavne ak nebola nájdená vstupná brána infekcie (7 až 23 % prípadov). Izolácia C. tetani na úrovni poranenia nie je pre diagnózu užitočná (ani špecifická, ani senzitívna). V diferenciálnej diagnostike trizmu je potrebné vylúčiť hlavne stomatologické príčiny (artritída temporo-mandibulárna, zubná infekcia) alebo ORL (angíny). Vyvolať trizmus alebo kontraktúry v cervikálnej oblastimôže i postihnutie mozgového kmeňa alebo dlhodobé užívanie neuroleptík. Hypertónia po neuroleptikách môže dobre zareagovať na anticholynergiká. Treba však zdôrazniť, že podľa dostupných údajov jediná jednotka podobná v klinickom obraze tetanu je otrava strichnínom, ktorú môžeme potvrdiť alebo vylúčiť toxikologickou analýzou krvi a moča. Iniciálna liečba však v oboch prípadoch musí byť rovnaká, čakanie na výsledky nemôže oddialiť terapiu.
Imunoterapia Pasívna imunizácia humánnymi antitetanickými imunoglobulínmi by mala byť včasne nasadená v rámci terapie. Znižuje dĺžku a závažnosť ochorenia. Jedna dávka 500 UI intramuskulárnou cestou sa javí adekvátna i v porovnaní s vyššími dávkami. Aktívna imunizácia (vakcinácia) má byť zahájená súčasne: podania intramuskulárneho tetanického anatoxínu (niektorí podávajú kombináciu diftéria tetanus) má byť na inej strane tela ako podania i.m. imunoglobulínu. Intratekálne podanie: Napriek kontraverznosti názorov na túto cestu aplikácie imunoglobulínu, v literatúre sa množia informácie o takto podanom imunoglobulíne. Intratekálne podanie imunoglobulínu zlepšilo prežiteľnosť, ako i potrebnú dobu hospitalizácie.
BIOMEDICÍNA
LIEČBA Všeobecné opatrenia Pri vyslovení podozrenia na akúkoľvek formu tetanu musí byť pacient hospitalizovaný na JIS, a to takej, kde je možná dlhodobá umelá pľúcna ventilácia. Udržanie voľných dýchacích ciest je terapeutickou prioritou, intubácia je na zváženie. Po nej musí nasledovať včasná tracheotómia, aby sa vylúčilo spasmogénne dráždenie endotracheálnou kanylou. Ako antikonvulzíva sú najdôležitejšie benzodiazepímy (diazepam, lorazepam, midazolam) majú aktivitu GABA agonistov a teda nepriamo antagonizujú tetanický toxín.Ich prednosťou je i to, že je ich možné podávať v relatívne vysokých dávkach. Menší efekt majú barbituráty, keďže ich primárny efekt nie je cez GABA receptory. Ak nestačia ani vysoké dávky benzodiazepímov je potrebné pristúpiť k blokáde nervovosvalového prenosu pomocou kurarimetík, prípadne ich kombinácii. Pacient má byť umiestnený na tichom mieste, bez svetla a hluku. Akákoľvek stimulácia má byť minimalizovaná. Po stabilizácii stavu má byť okamžite zahájená parenterálna výživa. Symptomatická terapia stimulácie sympatikového vegetatívneho nervového systému si vyžaduje a i betablokátory. K ošetrniu vstupov infekcie pristupujeme až po stabilizácii akútneho stavu. Antibiotiká majú význam iba v iniciálnej fáze ochorenia: Penicilín G (4 mil jednotiek/24 hodín počas 5 až 7 dní) alebo metronidazole (500 mg každých 6 hodín počas 8 až 10 dní). Lokálne majú antibiotiká význam len u novorodeneckého tetanu, a to na ošetrenie pupočného pahýľa (Bakoš, 2004).
Prevencia Niektoré odborné publikácie chatrakterizujú tetanus ako chorobu, ktorej sa dá vo väčšine prípadov vyhnúť a teda je „neospravedlniteľná“. Vakcinácia (Bakoš, 2004; Ďurišová 2004b) Séria troch injekcií anatoxínu v mesačnom intervale zabezpečuje takmer kompletnú imunitu približne na 5 rokov. U detí sú vakcíny kombinované. Revakcinácia je potrebná každých 10 rokov (pri skrátení intervalu riskujeme reakciu). Mnohí pacienti s poruchou humorálnej imunity môžu zle odpovedať na vakcináciu, a preto je potrebné zahájiť imunoterapiu pasívnu pri každom podozrivom poranení. Pacienti – nosiči HIV si udržujú antitetanickú imunitu pokiaľ ich kompletná vakcinácia prebehla pred nakazením vírusom. Karencia vitamínu A znižuje odpoveď na vakcináciu. Vakcína je vo všeobecnosti dobre tolerovaná, závažné reakcie sú výnimočné, možné sú lokálne reakcie. Vzhľadom na závažnosť ochorenia neexistuje kontraindikácia na vakcináciu. Profylaxia v prípade poranenia (Bakoš, 2004; Ďurišová 2004b): riadi sa podľa rozsahu poranenia, ako i jeho uloženia na tele a imunitným stavom postihnutého. Spravidla kombinujeme pasívnu i aktívnu imunizáciu a to najmä pri práci s pôdou, ale i pri akomkoľvek podozrení na neúplnú vakcináciu. ZÁVER Predkladaná kazuistika demonštruje nielen diagnostické, ale i terapeutické problémy. Je ťažko priznať, že mladá pacientka v ťažkých kŕčoch môže mať tetanus, o ktorom si časť kolegov myslí, že je to choroba patriaca do archívov, ale ťažké je i rozhodnutie podať intratekálny antitetanický imunoglobulín v off label indikácii (ak nie je bez konzervačných prísad). Tetanus je raritným ochorením v rozvinutých krajinách. Mortalita zostáva vysoká, hlavne v krajinách chudobných, kde je i vysoká incidencia pre nemožnosť zabezpečiť vakcínu. Súbežne je vysoká i morbi/mortalita pre nízku úroveň a dosiahnuteľnosť JIS. Taká prevencia ochorenia, ktorá by mala dosah na celú populáciu (rozšíriť očkovania) nebola realizovaná ani v bohatých krajinách. Všetky prípady i v týchto rozvinutých krajinách neboli kompletne očkované. Zároveň je potrebné realizovať včasnú terapiu špecifickými imunoglobulínmi u všetkých poranení s vysokým rizikom, ako i v prípade kde sú pochybnosti o kompletnom očkovaní. V prípade generalizovaného ochorenia je potrebné zabezpečiť komplexnú terapiu na jednotkách intenzívnej starostlivosti, v našich krajinách na Kontakt 1-2/2005
167
BIOMEDICÍNA
oddeleniach ARO. Je však potrebné informovať zdravotníkov, ale i laikov, že tetanus nie je eradikovaný a môže sa stať reálnym problémom v našej klinickej praxi. LITERATÚRA Abrutyn E, Berlin JA. 1991: Intrathecal therapy in tetanus, a meta-analysis. JAMA; 266: 2262-7. Agarwal M, Thomas K, Peter JV, Jeyaseelan L, Cherian AM. 1998: A randomised doubleblind sham controlled study of intrathecal human anti-tetanus immunoglobulin in the management of tetanus. Natl Med J India;11: 209-12. Armitage P, Clifford R. 1978: Prognosis in tetanus: use of data from therapeutic trial. J Infect Dis;138: 1-8. Bakoš, E. 2004: Chirurgia pre FSVaZ UKF, Nitra Barone AA, Raineri HC, Ferreira JM. 1976: Tétano: aspectos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos. Análise de 461 casos. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo;31: 215-25. Bleck TP 2000: Clostridium tetani (tetanus). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Man-dell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone: 2537-43. Ďurišová, A. 2002: Zásady farmakoterapie v detskom veku. In: Kriška, M. a kol: Memorix klinickej farmakológie. SAP, s. 145-154. Ďurišová, A. 2004a: Antimikrobiálna chemoterapia v neonatológii. Acta Chemother., 13, 2-3, s. 77 - 80. Ďurišová, A. 2004b: Zlyhanie farmakoterapie v detskom veku. Čes.-slov. Pediat., 59, 11, s. 589594. Ďurišová, A., Kriška, M. 2001: Farmakokinetika liečiv u novorodencov a malých detí. Čs. pediat., 56, s. 137-142. Edmondson RS, Flowers MW. 1979: Intensive care in tetanus: management, complications and mortality in 100 cases. BMJ;1: 1401-4. Friedman LM, Furberg CD, Demets DL. 1996: Fundamentals of clinical trials, 3rd ed. St Louis, MI: Mosby. Gupta PS, Goyal S, Kapoor R, Batra VK, Jain BK. 1980: Intrathecal human tetanus immunoglobulin in early tetanus. Lancet;2: 439-40. Harding-Goldson HE, Hanna WJ. 1995: Teta-
nus: a recurring intensive care problem. J Trop Med Hyg;98: 179-84. Keswani NK, Singh AK, Upadhyana KD. 1980: Intrathecal tetanus anti-toxin in moderate and severe tetanus. J Indian Med Assoc;75: 67-9. List WF. 1981: The immediate treatment of tetanus with high doses of human tetanus antitoxin. Notfallmedizin;7: 731-3. Miranda Filho D, Ximenes R, Barone A, Vaz V, Vieira. 2003: Classificação clínica de pacientes com tétano para monitoramento da resposta a medidas terapêuticas. Braz J Infect Dis;7(suppl 1): S18. Miranda Filho DB, Ximenes RAA, Bernardino SN, Escarião AG. 1996: Caracterização epidemiológica do tétano no estado de Pernambuco no período de 1981 a 1995. Resumos do IX Congresso Brasileiro de Infectologia; Aug 25-9; Recife. Sociedade Brasileira de Infectologia. Miranda Filho DB, Ximenes RAA, Bernardino SN, Escarião AG. 2000: Identification of risk factors for death from tetanus in Pernambuco, Brazil. A case control study. Rev Inst Med Trop Sao Paulo;42: 333-9. Rossano C, Giugliano F. 1970: Prime esperienze e risultati terapeutici con immunoglobuline umane antitetaniche per via subaracnoidea. Minerva Anestesiol;36: 725-7. Sanders RKM, Martyn B, Joseph R, Peacock ML. 1977: Intrathecal antitetanus serum (horse) in the treatment of tetanus. Lancet;1: 974-7. Thomas PP, Crowell EB, Mathew M. 1982: Intrathecal anti-tetanus serum (ATS) and parenteral betamethasone in treatment of tetanus. Trans R Soc Trop Med Hyg;76: 620-3. Thwaites CL, Farrar JJ. 2003: Preventing and treating tetanus. The challenge continues in the face of neglect and lack of research. BMJ; 326: 117-8 Udwadia FE, Lall A, Udwadia ZF, Sekhar M, Vora A. 1987: Tetanus and its complications: intensive care and management experience in 150 Indian patients. Epidemiol Infect; 99: 675-84. Vakil BJ, Armitage P, Clifford RE, Laurence DR. 1979: Therapeutic trial of intracisternal human tetanus immunoglobulin in clinical tetanus. Trans R Soc Trop Med Hyg;73: 579-83.
Oto Masár et al. [email protected] 168
Kontakt 1-2/2005
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Oto Masár, Ján Murgaš
BIOMEDICÍNA
ZÁSADY FARMAKOTERAPIE V DETSKOM VEKU
Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny UKF a FN Nitra Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva ÚVOD Pri farmakoterapii pediatrických pacientov si treba uvedomiť, že dieťa nie je zmenšenou kópiou dospelého. Existujúce dávkovacie schémy, odvodené od veku, hmotnosti, povrchu, môžu slúžiť len ako orientačné hodnoty, pretože neberú do úvahy individuálne rozdiely vo vývoji, ktoré sú značné najmä v najnižších vekových kategóriách. Podávanie liečiva v kritických obdobiach rastu môže ovplyvniť ďaľší vývin jedinca. Lieky, ktoré sú pre dospelého netoxické, môžu ťažko poškodiť plod alebo dieťa najmä tým, že zasiahnu do vývojového programu štruktúr a funkcií. Dieťa, predovšetkým v skorých vývojových štádiách, sa líši od dospelého organizmu vo vzťahu k lieku nielen v kvantitatívnych, ale aj kvalitatívnych parametroch. Zmenené podmienky na úrovni farmakokinetiky (nedostatočná kapacita biotransformačných enzýmov, eliminačných orgánov, znížená väzbová kapacita plazmatických bielkovín, zmenená distribúcia farmaka v organizme...), ale aj na úrovni farmakodynamiky (zmeny na úrovni receptorov i efektorov), nútia individuálne podľa veku dieťaťa prehodnocovať interakciu lieku s vyvíjajúcim sa organizmom. Deti sa rastom a vývojom líšia nielen od dospelého, ale aj navzájom v jednotlivých vekových obdobiach (prenatálne obdobie, novorodenec, dojča, batoľa, dieťa predškolského a školského veku, puberta). Príčinou problémov v rozhodovaní o použití liekov sú: • farmakokinetické faktory • farmakodynamické faktory • compliance, aplikácia liekov • rozdielne prejavy ochorení • rozdielna reaktivita na noxu 1. FARMAKOKINETICKÉ FAKTORY Farmakokinetika liečiv v detskom veku je ovplyvnená rozdielnymi faktormi v: • resorpcii, • distribúcii, • eliminácii liečiva v jednotlivých vývojových obdobiach.
1.1. Novorodenecké obdobie Novorodenecké obdobie (prvých 28 dní života) je obdobím adaptácie organizmu zo stabilného vnútromaternicového prostredia na stále sa meniace vonkajšie prostredie. Novorodenec má funkčne nezrelé mnohé systémy organizmu, ktoré sú vystupňované u predčasne narodených detí. Novorodenec je zvlášť rizikovou vekovou skupinou pre výskyt nežiaducich účinkov liečiv pre vysoký stupeň expozície placentárnym transferom, materským mliekom a počas neonatálnej intenzívnej starostlivosti. Nie je dostatok farmakologických údajov u mnohých liečiv, používaných v neonatológii. Funkčný deficit v metabolizme a exkrécii liečiv môže u novorodenca spôsobiť prolongované pôsobenie liekov a tým jeho kumuláciu v organizme. 1.1.1. Resorpcia Vstrebávanie liečiv u novorodencov sa riadi rovnakými princípami ako u väčších detí a dospelých. Okrem liekov, ktoré sa aplikujú priamo v mieste svojho pôsobenia (kožné a slizničné prípravky, inhalačné liečivá), sa liečivá dostávajú do organizmu enterálne alebo parenterálne a systémovou cirkuláciou prichádzajú k receptorom cieľových tkanív. Väčšina liečiv sa začína rezorbovať u zrelého novorodenca po pôrode, ale prvých 1015 dní pretrváva relatívna achlorhydria (↑ rezorpcia PNC, ↓ fenobarbital), je prolongované vyprázdňovanie žalúdka a spomalená črevná peristaltika, znížená aktivita pankreatických enzýmov. V tomto veku nie je vhodné podávanie liečiv per os. Vstrebávanie liečiva po intramuskulárnom alebo subkutánnom podaní závisí od krvného prietoku v mieste injekcie. Prekrvenie sa môže meniť pri kontrakcii svalov, poklese oxygenácie svalov, vazomotorickej instabilite, pri patologických stavoch (pokles minútového objemu srdca, respiračné poruchy), resorpcia je spomalená aj pri opuchoch. U predčasne Kontakt 1-2/2005
169
BIOMEDICÍNA
narodených detí je parenterálne podávanie liečiv komplikované aj malou svalovou hmotou a slabým prekrvením, vstrebávanie liečiva zo svalu prebieha pomalšie ako predpokladáme. Liečivo sa môže kumulovať v mieste podania a pôsobiť ako rezervoár. Ak sa náhle zlepší prekrvenie, v cirkulácii môžno zistiť až toxické koncentrácie rezorbovaného liečiva (pozor na srdečné glykozidy, antiepileptiká, aminoglykozidy). U malých detí nemožno na aplikáciu intramuskulárnych liečiv používať musculus gluteus maximus a skupiny deltoidného svalu, pre možnosť poškodenia nervového traktu v týchto areách. U novorodencov a zvlášť u nezrelých detí je zvýšená resorpcia lokálne podávaných liečiv cez kožu a sliznice. Tieto deti majú nedostatočne vyvinuté stratum corneum a teda aj zníženú ochrannú bariéru proti zložkám vonkajšieho prostredia. Perkutánna absorpcia je obrátená k pomeru hrúbky stratum corneum a hydratácii kože. Absorpcia medikamentov závisí aj od tukovej vrstvy, vaskularizácie, hydratácie a vývoja kožných žliaz. Pomer kožného povrchu k celkovej telesnej hmotnosti je u novorodencov trikrát väčší ako u dospelého človeka, preto pri lokálnej aplikácii dochádza k vysokej resorpcii liečiva (hyperkorticizmus po lokálnych kortikoidoch, methemoglobinémia po anilínových farbivách na označenie novorodencov, neurologické poruchy po hexachloroféne v prísade púdrov a detských mydiel). 1.1.2. Distribúcia Rozdiely v zložení organizmu dieťaťa, v jeho vývoji a raste sa výrazne prejavujú aj v distribúcii podaných liečiv. Deti sa líšia rozdielnym zložením sérových bielkovín, objemom telovej vody, c i r k u l á c i o u , p e r m e a b i li t o u m e m br á n , metabolizmom, čo sa prejavuje v distribúcii liečiv. Faktory ovplyvňujúce farmakokinetiku liečiv: − väzba na sérové bielkoviny, − objem telovej vody a jej súčastí, − metabolizmus liečiva v pečeni a iných orgánoch, − stav celkovej a lokálnej cirkulácie, − permeabilita telových membrán (endotelové bunky, hematoencefalická bariéra). Väzba na bielkoviny. U novorodencov je znížená predovšetkým väzba na albumín. Aj koncentrácia sérových bielkovín, najmä albumínu, je v tomto vekovom období nižšia (klesá aj s gestačným vekom novorodenca a hypotrofiou plodu) a existujú pravdepodobne aj kvalitatívne 170
Kontakt 1-2/2005
rozdiely, ktoré znižujú väzbovú kapacitu bielkovín. Zo sérových bielkovín majú najväčší význam pre prenos liečiva albumín, lipoproteíny a orosomukoid. Albumín a ostatné sérové bielkoviny majú len obmedzený počet voľných väzbových miest, o ktoré kompetitívne súťažia liečivá s inými produktami metabolizmu. Znížená hladina a znížená väzobná schopnosť albumínu môže viesť u novorodencov (zvlášť u nedonosených) k zvýšenej plazmatickej hladine voľnej frakcie liečiva a tým k jeho toxicite (napr. ampicilin, diazepam, fenytoin, lokálne anestetiká...). Sulfonamidy vytláčajú bilirubín z väzby na albumín, čím vzniká nebezpečie vzniku jadrového ikteru u novorodencov. Objem telovej vody. Telo dieťaťa obsahuje väčšie množstvo vody, najmä extracelulárnej tekutiny, čo sa významne odráža v distribúcii liečiva. Celková telesná voda tvorí novorodencov 70-80 % (u predčasne narodených detí až 85 %) hmotnosti. Množstvo telovej vody vekom postupne klesá, v dospelosti dosiahne 55-60 % hmotnosti. Objem extracelulárnej tekutiny je u novorodencov a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou podstatne väčší ako v neskoršom veku a tvorí až 50 % telesnej hmotnosti. Znižuje sa len postupne a hodnoty objemu extracelulárnej tekutiny dospelých (20-25 %) dosahuje až v puberte. Najväčší pokles je v prvom roku života. Diuréza u novorodencov začína v prvých 2448 hodinách po pôrode, v tomto období je znížená. Zníženie diurézy pretrváva dlhšie u predčasne narodených detí. Novorodenci aj deti do prvého roka života oveľa rýchlejšie strácajú telovú vodu, sú ohrozené dehydratáciou. Odlišnosti v telových tekutinách ovplyvňujú liečbu v tejto vekovej kategórii. Liečivá, ktoré sú dobre rozpustné vo vode a málo sa viažu na bielkoviny, dosiahnu vo väčšom objeme extracelulárnej tekutiny nižšie koncentrácie ako u väčších detí a dospelých. Pri dehydratáciach, ktoré vznikajú u týchto detí veľmi rýchlo, sa môže koncentrácia podávaného liečiva náhle zvýšiť pre znížený objem rozpúšťadla a dosiahnuť aj toxické hodnoty. Metabolizmus liečiva. Centrálnu úlohu v metabolizme liečiv má pečeň, ktorá ich metabolizuje oxidačnými a redukčnými procesmi, čím vznikajú aktívne alebo inaktívne pečeňové metabolity. Metabolizmus liečiv v pečeni prebieha jednak za účasti cytochrómu P450 (oxydoredukčné reakcie), jednak konjugáciou (s kyselinou glukurónovou, sírovou a inými). U novorodencov (najmä u nedonosených) je znížená aktivita enzýmov cytochrómu P450, a to hlavne konjugačných enzýmov. Schopnosť
1.1.3. Eliminácia Liečivá sa z organizmu vylučujú obličkami, pečeňou, pľúcami a stolicou. Znížená vylučovacia schopnosť liečiv u novorodencov a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou závisí od zníženej aktivity enzýmov metabolizujúcich liečivá v pečeni a od zníženej exkrečnej schopnosti obličiek. Mnohé látky (najmä antibiotiká) sa vylučujú v obličkách nielen glomerulárnou filtráciou, ale aj tubulárnou sekréciou, ktorá vyzrieva pomalšie ako funkcia glomerulov. Glomerulárna filtrácia u novorodencov je i v prepočte na telesný povrch významne nižšia než u detí starších, dozrieva až po 1. roku života. Glomerulárna filtrácia vo vzťahu k povrchu tela predstavuje u novorodenca
BIOMEDICÍNA
metabolizovať liek konjugáciou (na kg telesnej hmotnosti) sa u detí dosahuje až v 3. - 4. roku života (intoxikácia choramfenikolom – tzv. šedý syndróm u novorodencov bol dôsledkom neschopnosti pečene metabolizovať chloramfenikol glukuronidáciou). Po prvom mesiaci začínajú enzýmy rýchlo vyzrievať. Okrem kvantitatívnych zmien sú v novorodeneckom veku niektoré enzýmové systémy aj funkčne nezrelé, čo môže predlžovať polčas liečiva (syntophylin) a môže dochádzať k tvorbe iných metabolitov ako v neskoršom veku. Pretože novorodenec má zníženú schopnosť metabolizovať liečivá, má mnoho liečiv podávaných deťom tejto vekovej kategórie nižší clearance a dlhší biologický polčas. Ak sa neupravia dávkovacie režimy liečiv, ktoré sa metabolizujú pečeňou, nezrelosť enzymatických systémov zvyšuje u novorodencov riziko výskytu nežiaducich účinkov. Niektoré liečivá, podávané matke pred pôrodom, môžu urýchliť vyzrievanie fetálnych pečeňových enzýmov (napr. stimulující vliv phenobarbitalu), čím sa schopnosť novorodenca metabolizovať liečivo zvyšuje. Preto terapeutický efekt liečiva aj jeho plazmatické hladiny budú nižšie ako sa očakávajú pri podaní v bežných dávkach pre novorodencov. Stav celkovej a telesnej cirkulácie. Pre distribúciu a resorpciu liečiva je dôležitá aj celková a lokálna cirkulácia. Pri ochoreniach respiračného systému a pri poklese srdcového výdaja môže byť narušená cirkulácia a znížená periférna perfúzia, ktoré ovplyvňujú farmakokinetiku liečiva. Permeabilita telových membrán. Novorodenci aj dojčatá majú relatívnu nedostatočnosť hematoencefalickej bariéry. Do CNS tak prenikajú mnohé liečivá, ktoré sa tam v neskoršom veku nedostanú. Prenikaniu cez hematoencefalickú bariéru napomáha hypoxia, hypoglykémia, acidóza.
len 30-40 % hodnôt dospelých, u detí narodených pred 34. gestačným týždňom je ešte nižšia. Postupne sa zvyšuje počas prvého týždňa, na 7. deň života je o 50 % vyššia ako prvý deň života. Do konca prvého mesiaca života dosahuje 50-60 % hodnôt dospelých. Liečivá, ktorých vylučovanie závisí hlavne od funkcie obličiek, sú v prvých týždňoch života vylučované veľmi pomaly. 1.2. Kojenecký a detský vek Vývoj a rast organizmu prebieha počas celého detského obdobia, čo spôsobuje rozdiely vo farmakokinetike lieku v detskom organizme. Čím je dieťa mladšie, tým je rast a vývoj intenzívnejší a v závislosti od toho je odlišná aj reakcia na liečivá. Terapeutické katastrofy sa nevyskytujú len v novorodeneckom období (poškodenie chrupu po tetracyklínoch, gray baby syndróm po užívaní chloramfenikolu-spôsobený redukciou aktivity glukuronyltransferázy a tým jeho kumuláciou v organizme, hemolytická anémia po podávaní vitamínu K...). Tkanivá detského organizmu odpovedajú na podané liečivo častokrát iným spôsobom ako tkanivá dospelého jedinca. Deti sa vyznačujú individuálnou variabilitou v citlivosti na liečivá. Niektoré deti potrebujú podstatne vyššie, iné naopak nižšie dávky lieku ako iné deti tej istej hmotnosti a rovnakého veku na dosiahnutie terapeutického účinku. Tieto rozdiely sa môžu prejaviť rezistenciou alebo naopak vysokou vnímavosťou na podané liečivo. U novorodencov a kojených detí treba počítať aj s prechodom liečiv do materského mlieka. Dostávajú sa tam lieky, ktoré sú rozpustné v tukoch alebo majú charakter slabých zásad a lieky s nižšou molekulovou hmotnosťou. 1.2.1. Resorpcia U kojencov pretrváva spomalené vyprázdňovanie žalúdka a črevná peristaltika, hodnôt dospelých dosahuje okolo 6. mesiaca života. Žalúdočná kyselina dosahuje hodnôt dospelých až v 3. roku života. Pretrváva teda rýchla resorpcia penicilínu a jeho derivátov. Naopak viazne resorpcia liekov, ktoré potrebujú kyslé pH v žalúdku (fenobarbitalové deriváty). Aktivita pankreatických enzýmov dosahuje vyššie hodnoty až koncom prvého roka života, kolonizácia gastointestinálneho traktu sa ukončuje v 3. roku. Mnohé ochorenia ovplyvňujú resorpciu podaných liečiv. Hnačky znižujú vstrebávanie, malabsorpcie narušujú resorpciu liekov a vitamínov rozpustných v tukoch. U kojencov pretrváva zvýšená perkutánna absorpcia. Kontakt 1-2/2005
171
BIOMEDICÍNA
1.2.2. Distribúcia Kojenci (aj nedonosené deti) majú oproti donoseným novorodencom menší podiel tukov v tele. V tkanivách, kde sa u väčších detí tvoria vysoké koncentrácie liposolubilných liečiv, sú u kojencov tieto liečivá len v malých množstvách. Väzba liečiv na sérové bielkoviny je znížená aj v detskom veku, znížená koncentrácia plazmatických bielkovín pretrváva až do puberty. Tá istá dávka liečiva sa môže prejaviť vyšším podielom voľnej neviazanej frakcie a tým rýchlejším a silnejším účinkom alebo vedľajšími a toxickými účinkami. Znížená väzbová schopnosť sérových bielkovín sa môže výraznejšie prejaviť pri ochoreniach spojených s hypoproteinémiou a hypoalbuminémiou (ochorenia pečene, malabsorpcia, nefrotický syndróm, vrodené poruchy metabolizmu aminokyselín). Objem telovej vody na hodnoty dospelých klesá len pomaly. Dojčatá a malé deti rýchlo strácajú extracelulárnu tekutinu. Straty sú časté pri dyspepsii, hypertermii, dehydratácia vzniká veľmi rýchlo. 1.2.3. Metabolizmus Enzymatické systémy pečene dozrievajú postupne. Acetylácia, glukuronidácia a konjugácia dosahujú aktivitu dospelých v 6. mesiaci života, alkohokdehydrogenáza až v 5. roku života. Pečeň dojčaťa je relatívne veľká, tvorí asi 4 % telesnej hmotnosti (dospelého len 2 %). Preto sa po dozretí enzymatických systémov pečene uplatní jej relatívne veľká hmotnosť, ktorá patrí medzi dôležité faktory rýchlej eliminácie liečiva u batoliat a detí predškolského veku v porovnaní s dospelými. Pre distribúciu liečiva je rozhodujúci aj jeho pečeňový clearance, najmä extrakcia časti liečiva pri prvej cirkulácii cez pečeň
po rezorpcii z gastrointestinálneho traktu. Niektoré lieky (analgetiká, betablokátory...) sa počas prvej cirkulácie pečeňou extrahujú vo vysokom stupni, ale ich extrakcia má prahový charakter. Po dosiahnutí tohto prahu sa koncentrácia liečiva v sére a v tkanivách prudko zvyšuje, čo môže spôsobiť nežiadúce účinky. Pečeňový prah sa líši v rôznych vekových obdobiach. 1.2.4. Eliminácia Renálna eliminačná funkcia stúpa s vekom. Glomerulárna filtrácia a tubulárna sekrécia dosahujú hodnôt dospelých okolo 6. mesiaca života. (Eliminačný polčas teofylínu je: 30 hodín u predčasne narodeného dieťaťa, 14 hod. u novorodenca, 4,6 hodiny u 6-11 mesačného kojenca a 3,4 hodiny u 1-4 ročného dieťaťa.) 1.3. Puberta Puberta je obdobie zrýchleného rastu, komplexom somatických, funkčných a psychických zmien a celkovou prestavbou organizmu, ktorá vedie k dospelému jedincovi, schopnému reprodukcie. V tomto období sú typické zmeny sekrécie mnohých žliaz s vnútorným vylučovaním. Nastávajú zmeny v zložení organizmu. Znižuje sa objem telovej vody, zvyšuje sekrécia pohlavných hormónov, zmnožuje sa tukové tkanivo. Vzostup sekrécie androgénov u chlapcov zvyšuje aktivitu oxidázového systému cytochrómu P 450 (urýchli sa vylučovanie teofylínových derivátov z organizmu). 2. FARMAKOGENETICKÉ FAKTORY V metabolizme liečiv má úlohu aj genetický polymorfizmus, čo tiež ovplyvňuje farmakokinetiku liečiv.
Príklady genetického polymorfizmu v metabolizme liečiv: defekt liečivo klinické dôsledky hydrolýza (pseudocholinesteráza) sukcinylcholín predĺžené apnoe u novorodencov oxidácia bufuralol exacerbácia beta-blokády, nauzea oxidácia debrisoquin ortostatická hypotenzia oxidácia etanol návaly krvi do tváre, kardiovaskul. symptómy oxidácia mefenytoin toxicita ataxia, sedácia oxidácia spartein oxytocinové prejavy-ejekcia mlieka, kontrakcie uteru oxidácia tolbutamid kardiotoxicita N-acetylácia hydralazin syndrom podobný lupus erythematosus N-acetylácia izoniazid periférna neuropatia hydroxylácia warfarin zvýšený antikoagulačný efekt
172
Kontakt 1-2/2005
3. SPÔSOBY PODANIA LIEKOV A COMPLIANCE Skutočne užité dávky a tým aj efekt liečby závisí aj od liekovej formy vyrobeného liečiva a spôsobu jeho podania. Pre detských pacientov treba voliť čo najpraktickejšie liekové formy a čo najpohodlnejšie dávkovacie schémy. Existujú napr. určité doporučenia, od akého veku je možné dieťaťu možno podať tablety, dražé, suspenziu. V liečbe detských pacientov treba rešpektovať osobitosti dieťaťa, jeho denný aj dávkovací režim. Pri voľbe liečebných schém myslieť aj na možné liekové interakcie s potravou
ochorenie
liečivo
ikterus novorodencov
sulfonamidy
dysfunkcia obličiek
aminoglykozidy digoxin teofylin fenytoin aminoglykozidy aminoglykozidy teofylin aminoglykozidy aminoglykozidy
dysfunkcia pečene hypoalbuminémia dehydratácia edém, ascites zlyhanie činnosti srdca
veľké popáleniny cystická fibróza imunodeficientné stavy hormóny
4. 2. Interakcie liečiv Súčasné podávanie viacerých liečiv tomu istému dieťaťu môže modifikovať účinky jednotlivých zložiek terapie. Interakacie sa môžu vyskytovať na rôznych úrovniach účinku liečiva od jeho resorpcie až po efekt na úrovni receptorov. Výsledkom interakcie je často nepredvídateľný klinický účinok alebo nežiaduce až toxické účinky liečiva. Interakcie možu nastať už v príprave na podávanie liečiva (zmiešanie viacerých liekov v injekčnej striekačke, infúznej fľaši...). Liečivá navzájom ovplyvňujú svoju resorpciu z miesta podania (miesto vpichu, tráviaci systém, koža, inhalácia), väzbu na bielkoviny, afinitu k enzýmom pri svojom metabolizme, vylučovanie v obličkách, žlči,
BIOMEDICÍNA
Farmakogenetické faktory sú zodpovedné napr. za zvýšenú citlivosť receptorov k liekom (útlm dychového centra morfínom), zníženie prahu pre vznik kŕčov po podávaní antihistaminík (s nutnou úpravou dávkovania u detí), hyperergné reakcie po sedatívach a hypnotikách (excitácia, kŕče) apod.
a voľne predajnými liekmi. Výraz compliance ovšem znamená aj dobrú spoluprácu rodičov pri podávání liekov (dodržovanie dávok, intervalov podávania, príslušné kontroly v termínoch podľa dohody s lekárom). U väčších školských detí a dorastu je často liečba celkom závislá na ich spolupráci. V pediatrii bohužiaľ nie je vzácna non-compliance, tj. nerešpektovanie hore uvedených pravidiel. Nie je napr. vzácne, že dorastenci prestanú užívať imunosupresíva po transplantácii obličiek s následkom odhojenia štepu! 4. ROZDIELNE PREJAVY OCHORENÍ A ROZDIELNA REAKTIVITA NA NOXU 4.1. Vplyv ochorení na farmakoterapiu detí Na farmakoterapiu pediatrických pacientov majú vplyv aj sprievodné ochorenia, ktoré menia farmakokinetiku liečiv.
efekt jadrový ikterus vytesnením väzby bilirubinu na albumín predĺžený polčas predĺžený polčas predĺžený polčas zvýšená voľná frakcia znížený distribučný objem zvýšený distribučný objem znížený klírens zvýšený klírens zvýšený klírens odlišná reakcia na liečbu ochorení zásah do endokrinného vývoja organizmu gastrointenstinálnom trakte, väzbu na špecifické bunkové receptory. Farmakodynamické a farmakokinetické interakcie sa dajú predpokladať, keď účinok jedného liečiva blokuje alebo potencuje účinok iného, súčasne podávaného medikamentu. Dnes existuje viacero tabuliek, ktoré upozorňujú na túto problematiku. 4.3. Vedľajšie a nežiaduce účinky liečiv Každý medikamentózny zásah do organizmu je farmakoterapeutickým rizikom, ktoré sa prejavuje vznikom vedľajších alebo nežiaducich účinkov liečiv. Špecificita detského veku zvyšuje riziko vzniku nežiaducich vedľajších účinkov. V prospektívnej štúdii až 30 % novorodencov malo nežiaduce účinky liečiv, z nich 25 % Kontakt 1-2/2005
173
BIOMEDICÍNA
predlžovalo hospitalizáciu. Vedľajší účinok znamená, že podávanie liekov má nejaké neobvyklé prejavy, ktoré ale organizmus nepoškodzujú (napr. po perorálnom podaní železa sa často objavuje tmavá stolica, redšie sú stolice po podaní mykofenolátu, po aplikaci očkovacej látky má dieťa bolestivosť v mieste vpichu a zvýšenú teplotu, po podaní niektorých liekov sa objavuje zmena farby moča či jeho výrazný zápach). Naproti tomu nežiaducim efektom je reakcia po podaní lieku, ktorá viac alebo menej môže viesť k menším alebo väčším či dokonca závažným komplikáciám. Niektoré tieto nežiaduce reakcie môžu byť veľmi výrazné (severe adverse effects) alebo dokonca fatálne. 4.4. Individuálne rozdiely v dávke liečiva Aj v prípade, že sa dávkovanie liečiva prispôsobuje veku, hmotnosti, povrchu tela a štádiu zrelosti, môže dôjsť k prekvapivej klinickej reakcii na liečivo. Liečivo nemusí dosiahnuť terapeutické koncentrácie v krvi a tkanivách, alebo naopak sa môžu objaviť nežiaduce komplikácie z vysokej koncentrácie liečiva alebo zo vzniku metabolitov, ktoré by sa v tejto vekovej kategórii nemali už objaviť. Príčinou môžu byť farmakogenetické vplyvy, výživa, iné súčasne pôsobiace endogénne alebo exogénne vplyvy. Pri dávkovaní treba zvažovať aj súčasné chronické ochorenia dieťaťa. V pediatrii by sa mala dodržiavať zásada prispôsobovania dávky liečiva klinickej odpovedi dieťaťa a podľa možnosti ju kvantifikovať (diuréza po furosemide, pokles krvného tlaku po antihypertenzívach...). Dávkovanie liečiv odporúčané výrobcom nesmie byť strnulou schémou, treba ho pružne prispôsobiť reakcii a celkovému stavu dieťaťa. Dnes už nie je problémom sledovanie plazmatických koncentrácií niektorých liečiv alebo ich metabolitov, u niektorých liekov sa dnes bez toho nedá zaobísť (imunosupresíva po orgánových transplantáciách, antibiotiká na jednotkách intenzivnej starostlivosti, antiepileptiká pri záchvatovitých ochoreniach...).
174
Kontakt 1-2/2005
5. Dávkovanie liekov v pediatrii Aj napriek pokrokom vo farmakológii sa stále vyskytujú terapeutické chyby u detí. Liečivá, ktoré sú u dospelých netoxické, môžu ťažko poškodiť plod alebo dieťa. Spektrum vedľajších a toxických účinkov je u detí odlišné a vyskytuje sa častejšie. Dieťa reaguje odlišne ako dospelý na mnohé lieky. Reakcia závisí od stupňa vývoja dieťaťa, jeho veku, výšky, hmotnosti, ochorenia. S ohľadom na rozdiely vo farmakokinetike novorodencov a menších detí nie je vhodné redukovať dávky liečiv podľa veku alebo telesnej hmotnosti; tento prepočet je často neuváženým zjednodušením, ktoré môže spôsobiť nežiadúce účinky. Chýbajú často doporučené postupy (guidelines) pre detskú populáciu, preto sa stále vyskytujú chyby v dávkovaní, čo môže viesť k ťažkým, občas až fatálnym komplikáciám u malých pacientov. Nie je prípustené ordinovať deťom znížené dávky podľa dávkovacích schém pre dospelých. Dôležitý je i fakt, že farmaceutické firmy sa často vyhýbajú testovaniu liekov u detí v rámci klinických štúdií. Aj keď je logické, že liek bude účinný aj u detí, objaví sa v príbalovom letáku informácia „u detí sa nedoporučuje“. Napriek tomu pediatri takéto doporučenia často nerešpektujú a takéto lieky ordinujú, ale rodičom sa musí vysvetliť, prečo nie je rešpektované doporučenie firmy. V rámci EU je velká snaha donútiť firmy vykonávať klinické testy i u dětí. Po vstupe ČR a SR do EU se môžeme riadiť obecnými princípmi, doporučovanými pri farmakoterapii u detí. To najdôležitejšie, čo sa zmenilo, je veková hranica, od ktorej je možné podávať lieky deťom ako dospelým, a to je teraz nie 15 let, ale 12 let! V pediatrickej praxi sa najčastejšie používajú prepočty podľa nasledujúcej schémy, ak presné dávkovanie pre jednotlivé vekové obdobia neuvádza výrobca: dávka u dospelého x povrch dieťaťa v m2 dávka pre dieťa = ––––––––––––––––––––––––––––––––– povrch dospelého v m2 (l,73)
pričom sa povrch tela dieťaťa v m2 určí pomocou nomogramov podľa telesnej výšky a hmotnosti dieťaťa
vek dieťaťa
povrch tela
3 6 10 20 30 40 50 60
novorodenec 3 mesiace 1 rok 5,5 roka 9 rokov 12 rokov 14 rokov 16-18 rokov
0,2 0,3 0,45 0,8 1,0 1,3 1,5 1,7
BIOMEDICÍNA
Telesná hmotnosť (kg)
% dávky pre dospelého (m2 ) 12 18 28 48 60 78 90 102
(Silver et al., l983) Skutočné dávky liečiva, ktoré sa dostávajú do organizmu, závisia od liekovej formy. Mnohé lieky sa pre deti pripravujú v tekutej forme. Suspenzie obsahujú nerozpustené čiastočky liečiva, ktoré treba pred každým použitím pretrepať. Ak sa to zabúda, prvé dávky obsahujú menej liečiva ako posledné, plazmatické hladiny a tým aj terapeutický efekt sú na začiatku liečby nízke a neskôr v priebehu terapie sa môže vyskytnúť neočakávaný vedľajší účinok. Nerovnomerné rozptýlenie čiastočiek suspenzie je častou príčinou neúčinnosti alebo toxicity liečiva najmä u detí, ktoré užívajú fenytoín. ZÁVER Chyby v dávkovaní liečiv u detí sú spôsobené najčastejšie: • odvodzovanie a zavádzanie dávok podľa výskumov dospelej populácie • nedostatok prístupných pediatrických liekových foriem • nežiaduca koncentrácia medikamentov (malé dávky v mikrogramoch/kg hmotnosti napr. atropín, digoxin, prostaglandíny...) • chyby v prepočítavaní dávok (častý prepočet miligramov na kg hmotnosti, • hypertonické perorálne produkty a intravenózne roztoky (fenytoin, fenobarbital, digoxín...) • limitácia príjmu tekutín (intravenózny erytromycín) • neoznačené a nežiaduce ingrediencie (benzylalkohol) • etické bariéry (klinický stav pacienta) LITERATÚRA Bakoš, E. 2004: Chirurgia, učebné texty FSV a ZUKF Nitra, 96 s. Berlin, C. M. jr 1997: Advances in pediatric
pharmacology and toxicology. Pediatr, 44, s. 545574 Ďurišová, A., Kriška, M. 2001: Farmakokinetika liečiv u novorodencov a malých detí. Čs. pediat., 56, s. 137-142 Ďurišová, A. 2002: Zásady farmakoterapie v detskom veku. In: Kriška, M. a kol. Memorix klinickej farmakológie. SAP, s. 145-154 Ďurišová, A., Kriška M. 2003: Lieky a laktácia. Čes.-slov. Pediat., 58, 10,s.649-652. Ďurišová, A. 2003: Liekové interakcie u detí. In: Magulová, L., Božeková, L., Kriška, M. a kol.: Interakcie liečiv v klinickej praxi. SAP, Bratislava, s. 42-51. Ďurišová, A. 2004: Antimikrobiálna chemoterapia v neonatológii. Acta Chemother., 13, 2-3, s. 77- 80. Ďurišová, A. 2004: Zlyhanie farmakoterapie v detskom veku. Čes.-slov. pediat., 59, 11, s. 589594. Katzung, B. G. et al. 1994: Základní a klinická farmakologie. Nakladatelství a vydavatelství H&H Jinočany, 1072 s. Kriška, M. a kol. 2002: Memorix klinickej farmakológie. SAP, 879 s. Kriška, M., Ďurišová, A. 2003: Rizikové liečivá. In: Magulová L., Božeková L., Kriška, M. a kol: Interakcie liečiv v klinickej praxi. SAP, Bratislava, s. 37-41. Loebstein, R., Koren, G. 1998: Clinical pharmacology and therapeutic drug monitoring in neonates and children. Pediat. rev, 19, s. 423428. Magulová, L., Trnovec, T. 2000: Farmakokinetické interakcie liečiv. Pharma Journal, 10, s. 130 -32. Magulová, L., Kriška, M. 2002: Liekové interakcie. In: Kriška, M. a kol.: Memorix klinickej farmakológie. SAP, s. 169-179. Kontakt 1-2/2005
175
BIOMEDICÍNA
Niederhauser, V. P. 1997: Prescribing for children: Tissues in pediatric pharmacology. Nurse-Pract, 22, s. 16-26. Reinhardt, D. (Hrsg.) 2004: Therapie der Krankheiten im Kindes-und Jugendalter, 7. Auflage, Springer, Webové stránky venované uvedenej problematike:
http://www.bcpm.be/dosc/AC%202005% 20Programme-05-01-15.18.draft.pdf http://www.actmagazine.com/ appliedclinicaltrials/articleDetail.jsp? id=80205Príklady dávkovania liekov u detí x dospelých: http://www.tag-der-gesundheitsforschung.de/ dateien/tuebingen_osswald1.pdf
Oto Masár a Ján Murgaš [email protected]
176
Kontakt 1-2/2005
POPULARIZACE VĚDY
BARVY, BAREVNÉ VNÍMÁNÍ A KOLOROTERAPIE Ivan Dylevský
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra preklinických oborů Co je to barva? Slovo barva je mnohoznačné. Barvu má hlas, zvuk hudebního nástroje, sen i podzimní les. Barva může být výrazem životního názoru, vnitřního světa emocí, ale také struktury životního stylu. Barva je součástí historie lidské společnosti a její vnímání a interpretace ovlivnilo i kulturní dějiny. Barevné vnímání je způsobem vnímání hmotného světa, ale není objektivní vlastností hmoty. Může být nositelkou informací. Mnohovrstevnost slova (pojmu) barva se odráží i ve fyziologickém účinku barev (resp. barevného světla) na organismus. Jde o velmi obtížně uchopitelný fenomén a chceme-li se dobrat racionálního výkladu vlivu barev na člověka, resp. léčebného efektu koloroterapie, musíme se nejprve pokusit analyzovat jednotlivé převleky, ve kterých barvy hrají své role. Barva je subjektivní prožitek - vjem. Barva je paradox, který existuje pouze jako světlo. Newtonovský název pro barvu (světlo rozložené hranolem) – spectrum, znamená přízrak, přelud, vidina. Z fyzikálního a fyziologického hlediska jde v podstatě o schopnost mnohobuněčných živočichů zaznamenat a rozlišit několik vlnových délek viditelné části světelného spektra. Rod Homo je z hlediska vnímání barev „tříbarevný“ – jsme trichromáti. Žijeme v barevném světě, ale pro řadu živočichů je tento svět bezbarvý (resp. černobílý). Buď mono- nebo dichromaticky (jedno-dvojbarevný). Proč právě člověk vidí barevně? Ovlivňuje barevný vjem naše chování? Jak vytváříme prožitek barvy? Dochází působením různých barevných podnětů k fyziologické reakci organismu? Proč? Barva tvoří dějiny Před necelým let začal exodus lidského rodu ze savan východní Afriky a asi před 40 000 lety dorazili naši předkové (Homo sapiens sapiens) do prostoru dnešní jižní Ukrajiny a později i na Pyrenejský poloostrov. Nebylo jich mnoho – snad několik stovek. Jaké barvy toto lidé viděli? Je bezpečně zjištěno, že jejich svět byl stejně
barevný, jako je svět náš - byli již trichromáti. I náš současný nejbližší vývojový souputník – šimpanz vidí dokonale barevně. Jaký vývojový význam má barevné vidění? Prapůvodní význam barevného vidění byl nepochybně dán významem barev při orientaci v prostředí lesostepí a břehů řek, s enormním rozšířením zelené, modré a červené (květy) barvy. Je totiž prokázáno, že především pohyb předmětů proti pozadí rozlišujeme podle barevného rozdílu, nikoliv pouze podle jeho jasu, textury a prostorové hloubky. Rozlišit barvu tedy znamenalo lokalizovat pohybující se objekt – potravu nebo predátora. Tři typy barevných pigmentů, pomocí kterých začíná proces barevné analýzy světla, jsou určeny třemi geny. Vývojově nejstarší je zřejmě gen pigmentu modré barvy - tedy pigmentu pro kratší vlnové délky. Zjednodušeně lze říci, že naši praprapředci dobře rozlišovali modrou barvu oblohy později došlo k mutaci původně jednotného genu pro červenou a zelenou barvu. Rozštěpení „červeného a zeleného genu„ proběhlo dost dávno - asi před padesáti miliony let. Opice tzv. starého světa, lidoopi a všechny rody Homo proto už viděly a vidí trojbarevně. Barevné vidění se stalo tak významným zdrojem informací, že provázelo a stimulovalo evoluci člověka v celém jejím průběhu. První rozumní lidé zachycovali před 40 000 lety své vize černým uhlem a červenou hlinkou. Důvodem menší barevnosti jeskynních obrazů není omezené barevné vidění jejich tvůrců, ale nedostatečná technologie výroby barev. Jakmile byla zvládnuta výroba, barvy se zmnožují a stávají se součástí kultury, jazyka a struktury životního stylu. Ale také různé interpretace – často paradoxní a významově nejednotné. A právě v historicky nejednotné interpretaci vnímání a individuálně rozdílné odezvě na působení barev spočívá jeden ze základních problémů koloroterapie. Pokusíme se nejprve shrnout základní údaje o proměnách chápání barevných vjemů - psychologie barev.
Kontakt 1-2/2005
177
POPULARIZACE VĚDY
Psychologie barevnosti Především je nutné si uvědomit, že světelné, tj. barevné spektrum, se kterým pracuje psychologie, je mnohem širší než fyzikální chápání barev. Zahrnuje i různé barevné odstíny a „barvy“, které vlastně barvami ani nejsou. Modrá barva. Z evolučního hlediska jde o nejdříve rozlišovaný barevný vjem. Modrá barva moře byla tak emočně intenzivní a jednoznačná, že v podstatě ve všech kulturách je interpretována stejně. Je považována za barvu naděje, víry a stability, senzitivity a loajálnosti. Je zajímavé, jak se s touto základní barvou vypořádávají hlavní evropské jazyky. Pro modrou jsou v podstatě dva kořenové výrazy: azur (azura) a cyanus (kyaneos, ceruleus). Azurová barva je perské označení pro blankytnou oblohu a z perštiny převzala tento výraz i řečtina. Ale pro označení modrého moře, používali Řekové slovo kyaneos (kyaneus) – cyanová barva. Jen dva kořenové výrazy pro základní barvu jsou velmi citlivým indikátorem postavení a významu, který byl odstínům této barvy přikládán. Je příznačné, že barva moře byla barvou naděje a očekávání, ale blankyt byl chápán jako symbol nevinnosti. V původní křesťanské ikonografii mívala panenská Marie roucho modré – blankytné barvy. Azurové barvy našly svůj výraz i v heraldice. Barva oblohy symbolizovala pietu, úctu, věrnost a oddanost. Ve východních kulturách se vnímání a posuzování modré barvy neliší od evropských standardů. Vysocí úředníci čínského císařství nosili pláště modré - azurové barvy. Modrá byla barvou egyptského Amóna, mexického Quetzalcoatla i germánského Odina. Z psychologického hlediska je vnímání modré barvy interpretováno shodně: barva snižuje psychické napětí a uklidňuje. U citlivých osob bylo v „modrém prostředí“ pozorováno snížení tepové frekvence a lehký pokles tlaku. Přes tyto převážně sedativní efekty, vyvolává modrá barva spánkový diskomfort, poruchy usínání, neklid a přerušovaný spánek. Odmítají ji lidé originální, vnitřně nejistí i lidé nespokojení se svými vztahy. Červená barva patří - společně s oranžovou - mezi dlouhovlnné barvy spektra. Savci jsou většinou dichromatičtí, tj. mají oční pigment pro krátké (modrou) a dlouhé vlnové délky (červenou). Geneticky starší je gen pro modrou barvu; nepatrně mladší je gen červeného pigmentu, ze kterého mutací vznikl gen zelené. Geneticky kódované jsou tedy u člověka tři pigmenty: modrý, červený, zelený. Označení „gen pro barvu“ je zapotřebí chápat jako zjednodušení 178
Kontakt 1-2/2005
– barva jako taková není přímo kódována. Historické chápání červené barvy je vzácně stabilní, ale dvojznačné. Červená byla vždy barvou dobyvatelů, barvou hrdinství, vitality a revoluce. Červená je barvou utrpení, smrti, barvou pekla a ďábla. Ale také lásky, plodnosti a mučednictví. Obdobně byla přijímána i východními kulturami, kde byla symbolem dlouhého života a stavu před změnou, zlomem, revolucí. Je to energická a rázná barva. Ve všech etnických oblastech byla zároveň signální barvou, barvou rizika, zákazu, pohotovosti, ale i sexu. Ovlivnění lidské psychiky je také interpretováno v podstatě shodně: červená irituje, dráždí a vyvolává neklid. Zrychluje tepovou frekvenci, navozuje pocit tepla a u citlivých osob bylo zaznamenáno i mírné kolísání tlaku. Působení červené vyvolává růst kožního odporu a zvyšuje frekvenci elekroencefalografických vln. Signální - výstražný charakter má odstín červené barvy, který se blíží barvě krve. Jiné odstíny červené byly vnímány jinak. Okr – železitá, žlutá až hnědá hlinka, která pálením získává červený odstín, patří k nejstarším barvám, kterými paleolitický člověk zachycoval lovecké scény a postavy lidí i zvířat. Okrem se před více než 40 000 lety lidé tetovali. Ve výtvarných projevech zřejmě nešlo o zvláštní psychologický význam, který by byl této barvě přikládán, ale spíše o dostupnost barevné hlinky a její snadné zpracování. Technologie ostatně dost často ovlivňovala „společenské postavení“ barvy. Purpur, šarlat a nach jsou sytě červené barvy s různě intenzivním nádechem fialové. Purpur byl vždy vnímán jako symbol síly, vůdcovství a respektu. Původní význam ale nebyl vysloveně imperiální. Ve starověkém Řecku byla „porphura“ získávána dost pracným způsobem z ryb. Byla to velmi drahá barva, a proto bývala vyhrazena zámožným patronům – opatrovníkům sirotků. Původně tedy nešlo o moc, ale o pečovatelství. Pro Římany byl purpur císařskou barvou a ve středověku se postupně přidala i symbolika kardinálské, církevní moci. Čínský smysl pro strukturovanou společnost přiřadil purpur synovci císaře a literátům. Nachové odstíny barev působí vznešeně, chladně a odtažitě. Čím více je v této kompozitní barvě fialové, tím je výsledný dojem studenější a smutnější. Zelená barva je velmi dominantní. Výrazy pro zelenou barvu nejsou sice v hlavních jazykových skupinách příliš bohaté, ale historicky jde
ného vodního a chladného světla.
prostoru, polární
POPULARIZACE VĚDY
obvykle o první slova nově se formujícího jazyka. Ve výkladu zelené barvy se starověk a raný středověk příliš nerozcházejí. Keltové považovali zelenou za barvu života, plodnosti, růstu, jara, fertility, přírody, harmonie a barvu naplnění. Zelená byla barvou řecké Afrodity i římské Venuše. Aztékové vkládali mrtvým panovníkům do hrudi zelený kámen a Egypťané vyráběli posvátné brouky (hovnivály) ze zeleného smaragdu. Zajímavý je vztah křesťanství k zelené symbolice. První křesťanské tisíciletí považovalo ve shodě s pohanským světem - zelenou za barvu plodnosti a života. Sv. Marie byla často zobrazována alespoň se zelenou pokrývkou hlavy. Na konci prvního milénia byla zelená barva z ikonografie postupně vytěsňována; zelené symboly příliš připomínaly pohanství a tlak islámu. Islám považuje zelenou za svatou barvu naděje a veselí. Renezance se opět vrací k původnímu výkladu a těhotné ženy na obrazech renezančních mistrů oblékají šaty zelených barev. Ve středověké Číně byla zelená dominantní barvou pouze dynastie Ming (1368 – 1644). Ve společenské hierarchii příliš významná nebyla – byla barvou plášťů nižších úředníků. Psychologický vliv zelené barvy je ve všech kulturních regionech opět interpretován v podstatě stejně. Zelená uklidňuje, harmonizuje a navozuje relaxovaný stav. Zelená je pokládána za obecně hojivou a regenerační barvu. Žlutá barva provázela Evropany při zábavách a veselicích. Připomíná slunce a život. V Číně byla posvátná a od sedmnáctého do dvacátého století byla vyhrazena pro císaře a jeho syny. Veselá žlutá barva je ve skutečnosti výkladově rozporná. V heraldice je barvou moci, stability, věrnosti, oddanosti, moudrosti a slávy. Byla ale také nařízenou barvou šatů středověkých prostitutek!? Rytířská barva věrnosti tedy zároveň symbolizovala zbabělost, žárlivost, zradu, stáří, úpadek, zánik a nemoc. Psychologicky je žlutá převážně přijímána jako barva světla, energie, kreativity a dobré nálady. Obojaké a protichůdné přijímání barev není u žluté nijak výjimečné. Velmi situační pojímání všech základních barev a jejich interpretaci najdeme i u modré, zelené a červené. Zvláště různé odstíny základních barev bývají vykládány velmi tendenčně. Červená může být vnímána nejen jako hrdinský symbol dobyvatele, ale i jako označení pro „krvavého vraha“, nedůstojný „červený nos“ atd. Modrá je sice symbolem „modravých dálek sladkého volání“, ale také hrůzy nekoneč-
zimy
Nebarevné barvy Při výkladu fyziologického a psychologického působení barev se často objevují dvě „barvy - nebarvy“: černá a bílá. Barva je světlo, tj. elektromagnetické záření. Pro černou a bílou neexistuje žádná vlnová délka. Černou barvu má těleso, které úplně pohlcuje světlo, tj. žádné světlo neodráží. Bílá „barva“ je absence barvy, její úplný odraz – reflexe. Fyzikálně je tedy všechno jasné, fyziologicky je zde ale přece jen problém. Od narození slepý člověk nevidí „černě“ – nevidí nic. Osleplý, ale má představu černé barvy. Černá je pro něho aktivní vjem, který lze registrovat snímáním elektrických potenciálů mozkové kůry. Je čímsi vjemově aktivním, ne chyběním všeho. Už v knize Genesis se praví: „A viděl Bůh světlo, že bylo dobré; i oddělil Bůh světlo od tmy.“ Tma – černá barva je i v tomto základním textu považována za vjem adekvátní světlu – ne však identický se světlem. Fyziologická interpretace vnímání černé barvy je zatím nejasná. Bílá podobné stavy nevyvolává. Osleplý člověk si pamatuje bílou barvu obvykle jako barvu sněhu – s modrým nádechem. Při asociování bílé barvy se aktivují korové okrsky pro modrou barvu (PET). Z hlediska koloroterapie jde o velmi zajímavé zjištění, ale při současných znalostech fyziologie barevné analýzy v mozkové kůře, je tento poznatek zatím neinterpretovatelný. Srozumitelná je naopak symbolika obou vjemů. Černá barva je u většiny etnik spojena se smrtí, smutkem, zánikem a odříkáním. Spojení černé barvy a smrti má prastarý, semitský původ. Semitské kmeny pokrývaly tvář zemřelých černou barvou. Smyslem této procedury bylo zamaskování tváře poznamenané smrtí. Rituál byl přenesen na pozůstalé – zakrytí tváře černou rouškou nebo závojem nahrazovalo líčení mrtvých. Zakrytím byla symbolizována ztráta tváře a zároveň se černá barva stávala znakem celé skupiny truchlících. Proto je i dnes v evropském křesťanském světě běžné barevné odlišení smutečních hostů. Křesťanství, ale i konfuciánská Čína považovaly černou barvu za ďábelskou. Číňané zůstali důslední – černou obecně nemají rádi. Evropané chápou černou barvu opět dvojznačně.
Kontakt 1-2/2005
179
POPULARIZACE VĚDY
Jak vidí mozek? Podivná otázka. I bez neurofyziologických rozborů lze podstatu problému vyjádřit také takto: „Oči jsou k vidění, uši k slyšení a mozek to zváží.“ Jde o velmi komplikované záležitosti, které vyžadují značné znalosti z neuroanatomie a neurofyziologie. Přesto se pokusme celý problém barevného vidění alespoň přiblížit. Světlo dopadá na sítnici - vnitřní vrstvu oka, která vystýlá především zadní partie oční koule. Sítnice je svoji stavbou nervová tkáň; tkáň vysunutá mimo centrální nervový systém. V sítnici je mnoho typů buněk – pro barevné vidění slouží 6 – 7 milionů čípků. Čípky jsou buňky kónického tvaru, které mají ve svých zevních partiích pigment citlivý na červenou, zelenou nebo modrou část viditelného světelného spektra. Světlo je elektromagnetické záření, které má vlnovou i částicovou (fotonovou) povahu. Fotony dopadající na čípky vyvolávají změnu tvaru molekuly některého ze tří pigmentů. Například červená barva (vlnové délky 660 – 760 nm) mění tvar molekuly pigmentu pro tuto vlnovou délku. Změna tvaru vyvolá elektrochemické změny, jejichž výsledkem je proud elektrických vzruchů, které jsou zrakovým nervem vedeny do mozku. Určitá barva (stejně jako tvar, intenzita světla a množství dalších parametru) jsou v podstatě zakódovány do elektrických signálů, které musí jednotlivé mozkové struktury opět dekódovat a vytvořit výsledný vjem. Oko bez mozku je jako fotografický aparát bez citlivého filmu a bez příjemce (interpreta) obrazu. Zrakový nerv převádí barevné informace ze sítnice nejprve do určitých struktur mezimozku. Z hlediska koloroterapie jde o velmi významný spoj. Barevné informace se tak dostávají do míst, odkud je modulován tzv. autonomní nervový systém (především orgánový řídící systém), systém žláz s vnitřní sekrecí a biologický čas (biorytmus). Jaké důsledky má toto zapojení ? Neurony mezimozku mají sice svůj, geneticky zakódovaný program, který se postupně v dětském mozku aktivuje, ale vlastní program se týká pouze rámcových funkcí, které mohou být dost rozsáhle modifikovány např. světlem a snad i barvou. Pro pochopení několik příkladů. Z jedné skupiny nervových buněk mezimozku se v pravidelných časových intervalech uvolňuje látka, která reguluje tvorbu hormonu melatoninu v šišince (epifýze). Při nedostatku světla (v noci) se melatoninu tvoří více. Podobně ryt180
Kontakt 1-2/2005
mická a na světle závislá, je i tvorba řady dalších hormonů. (Viz mezimozek a řízení žláz s vnitřní sekrecí.) Tento typ syntézy hormonů se stabilizuje po narození a udržuje se v závislosti na světelném režimu, kterému jsme vystaveni. U slepců se buď tyto rytmy vůbec nevytvoří, nebo po oslepnutí mizí – desynchronizují se. Pokud světelný režim významněji změníme, musí se celý systém adaptovat. To ale určitou dobu trvá. Proto není radno rychle střídat noční a denní pracovní směny, vést intenzivní jednání po přeletu několika časových pásem apod. Je nutné si také uvědomit, že rytmicita tvorby hormonů má značně široký dopad na celý organismus. Světlem mohou být ovlivněny imunitní reakce (přes hormony kůry nadledvin), regenerační a hojivé procesy (růstový hormon, interleukiny, růstové faktory) i psychické procesy (emoce zprostředkované aktivací mozkové kůry světlem). Pouze několik - u člověka zcela průkazných účinků světla realizovaných na úrovni mezimozku dovoluje zcela zásadní konstatování: Fyziologický a léčební efekt fototerapie (světelné léčby) je zcela nepochybný, a fyziologicky, klinicky i anatomicky přesvědčivě dokumentovatelný. Pozor! Předchozí věta mluví o fototerapii. A právě zde je asi zakopán pes velmi nepřehledné a často si odporující odborné (nemluvě o populární) literatury, věnované světelné terapii. Léčebný efekt světla realizovaný centry mezimozku je v podstatě jasný, ale fyziologicky, resp. léčivý efekt jednotlivých barev, je přinejmenším sporný. U člověka nebyl podán přímý důkaz vlivu různých vlnových délek světla (barev) na nervové buňky mezimozku. Stejně tak nejsou tyto buňky ovlivněny tvarem nebo pohybem světelného zdroje. Na základě současných vědeckých poznatků o spojích a funkcích zrakové dráhy a mezimozku, nemůžeme proto efekt koloterapie ztotožnit s efektem světelné terapie. Zdánlivě negativní závěr, ale posouvá celý problém o několik pater výše. Zakončení části zrakové dráhy v mezimozku je sice z hlediska světelného ovlivnění organismu velmi významné, ale k analýze barev a jejich „uvědomování“ dochází až v mozkové kůře. Pokusme se z mezimozku vyjet do korových pater. Pro zrakovou dráhu jsou k dispozici dva výtahy: nákladní (velkobuněčný, magnocelulární), osobní (malobuněčný, parvocelulární). Velkobuněčný spoj reprezentuje hlavní složku zrakové dráhy mezi mezimozkem a kůrou. Tímto svazkem (čípky sítnice ð mezimozek ð mozková kůra) jsou vedeny informace, na které
POPULARIZACE VĚDY
mozková kůra odpovídá: Kde je to? Malobuněčným spojem jdou informace, na které je ledána odpověď: Co je to? Tímto spojem jdou údaje o barvách. Mozková kůra řeší tedy obrazovou informaci, v podobě dvou základních, ale navazujících otázek: Kde a co? Je to velmi logické a vývojově přesvědčivé. Pro přežití je nejprve nutné analyzovat změnu, obraz v okolí. Teprve potom má smysl se zabývat zjištěním, co se to děje a jakou to má barvu. Oba výtahy jezdí do kůry současně, ale každý veze jiný náklad. Co se dále děje s obrazem a zvláště s barevnými vjemy v mozkové kůře, je zatím předmětem sice velmi intenzivního, ale přece jen počátečního výzkumu. Nové technologie funkční magnetické rezonance i starší výzkumné postupy dovolují zatím dílčí závěry. Omezíme se na údaje o analýze barev. Zraková dráha ve svém posledním úseku končí v rozsáhlé oblasti kůry, především v kůře mozkového laloku. Část vláken jde i do kůry spánkového laloku. V nedávné době byla popsána korová oblast na rozhraní spánkového a týlního laloku, která je zřejmě odpovědná za analýzu barevných informací, spojení barvy a tvaru objektu a pomocí intrakortikálních spojů i za vytváření barevných představ a komplexních asociací barvy a zvuku. Klíčem k poznání účinků koloroterapie a vlivu barev na psychiku a biologické reakce lidského organismu, je zřejmě mozková kůra. Množí se údaje o funkční specializaci nervových buněk „barevné kůry“. Tj. schopnosti neuronů číst základní barvy a následně skládat různé barevné kompozice. Asociační spoje mezi korovými poli (týlní ð spánkový lalok) přinášejí první informace i o vniku zvukového vjemu, který může doprovázet barevné obrazy. Zraková kůra (včetně oblastí pro analýzu barev) má rozsáhlé spoje nejen s mezimozkem (a tedy i se systémy, které jsou odtud řízeny), ale i s tzv. limbickým systémem. Tento komplex různých struktur a spojů centrálního nervového systému
generuje stavy, které nazýváme emoce - nálady. O emočním vlivu barev jsme již mluvili. Na konci a na začátku Celou rozsáhlou problematiku fyziologie a psychologie barev, fototerapie a koloroterapie by bylo možné shrnou do dvou otázek: Otázka první. Existují neurofyziologické a klinické poznatky opravňující použití fototerapie? Odpověď: Ano, a jsou zcela přesvědčivé. Otázka druhá: Existují neurofyziologické a klinické poznatky opravňující použití koloroterapie ? Odpověď: Ano, klinické poznatky jsou přesvědčivé. Neurofyziologické poznatky neodporují klinickým zkušenostem. Poznatky z několika posledních let výrazně zpřesňují znalosti mechanismů působení barev, ale další studie musí řadu skutečností ještě vyjasnit. Nakonec je zapotřebí alespoň zmínit i další skupinu otevřených problémů. Předchozí výklad se zaměřil na cestu barvy ze sítnice do mozkové kůry. Touto cestou mohou jednotlivé barvy modulovat funkce centrálního nervového systému, a jeho prostřednictvím např. zvyšovat imunitní odolnost organismu. Jaký je ale mechanismus lokálního působení třeba červené barvy? Zvýšení tepové frekvence, kožního odporu, změny elektroencefalografického záznamu atd., můžeme hledat v celostním působení této barvy. Pacient červené světlo lampy vidí. Lokálně působí červené světlo např. překrvení tkáně. Bude místně i celkově stejně reagovat slepý člověk? Informací o těchto procesech je velmi málo. Z minima údajů lze dovodit, že celostní reakce slepých je přece jen jiná – chybí vidění barev. Lokální reakce je u nevidomých stejná jako u vidících. Je zde tedy i místní, fyzikální efekt koloroterapie. Objektivní údaje jsou o hloubce průniku základních barev (různých vlnových délek) do tkání. Platí, že energie fotonů roste s klesající vlnovou délkou světla. Další biologické efekty v ozářeném okrsku tkáně je ale nutné dále studovat. Nic z toho neměnína základním pravidle celé praktické medicíny: „Nepoškodit, ale jednat, i když nevím.“
Ivan Dylevský [email protected]
Kontakt 1-2/2005
181
POPULARIZACE VĚDY
PŘÍRODA 7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Josef Šmajs Masarykova univerzita v Brně, Filosofická fakulta
Přirozenou evolucí vytvořený vesmír včetně živé planety Země, proces i výsledek aktivity velkého třesku. Obvykle se P chápe jako to, co vzniklo přirozeně, tj. opak kultury, nebo jen jako protiklad kultury duchovní (lidského ducha, aktivity). Někdy se pojmem P rozumí celá objektivní realita zahrnující i lidskou společnost, tj. i tzv. „druhou přírodu“. Dnes používaný pojem přírody je však nejen neurčitý, ale i obsahově nesprávný. V pojetí jeho obsahu se zamlčuje, že Země souvisí s vesmírem a že člověk jako biologický druh je prvkem živé pozemské P, že je organismem, úzce svázaným s ostatními živými systémy biosféry. Nerespektuje se poznatek, že pouze biosféra jako celek je nejmenším relativně autonomním systémem schopným dlouhodobého vzestupného vývoje v čase. Všechny subsystémy biosféry, jedinci, populace, druhy, biocenózy, jsou totiž dočasné a nesamostatné, závislé na struktuře, integritě a prosperitě biotického celku. Pojem P je jedním z nejstarších filosofických pojmů vůbec. Starořecký pojem „fysis“ byl pojmem každodenního života, označoval to, co se zrodilo přirozeně, co nevzniklo lidskou aktivitou. Podobně byl chápán i latinský pojem „natura“. Středověk interpretoval přírodu jako stvořenou Bohem. V renesančním myšlení došlo sice k oživení teoretického zájmu o P a člověka, ale pojem P nezískal vyhraněný teoretický obsah. Naopak, v důsledku vysoké prestiže newtonovské fyziky se od konce 17. století z teoretického myšlení vytrácel. Zdálo se, že jako pojem, který svým etymologickým kořenem odkazoval k rození a vznikání, dosloužil. Také vlivem Descartova dualismu člověka a P se rozšiřovala iluze, že člověk, který přírodu poznává a přetváří, k ní nenáleží, že je přírodě nadřazen. P byla pojata jako rozprostraněnost, jako nezničitelná hmotnost a energie, tj. perpetuum mobile, v němž nic onticky nového nevzniká. Pojem P se začal rozpouštět v ontologicky důležitějším pojmu hmoty. Rozvoj mechanické techniky po průmyslové revoluci posiloval názor, že povahu přírodních dějů nejlépe postihuje exaktní přírodní věda o neživém světě – s matematikou spolupracující fyzika. Ale kategorie fyziky jako např. těleso, síla, pohyb, dráha, zrychlení atp., které byly srozumi182
Kontakt 1-2/2005
telné i pro běžné myšlení, redukovaly P na tělesa pohybující se v prostoru, na mechanismus bez minulosti, vlastní ontické tvořivosti a hodnoty. Důraz na zákon zachování hmotnosti a energie, vyjádřený známým Einsteinovým vztahem E=mc², zakryl fakt přirozené evoluce vesmíru, tj. nevratnost času a nezachovávání struktur. Požadavek ustavení adekvátní antropologie i řešení konfliktu kultury s přírodou vyvolávají potřebu definovat přírodu evolučně ontologickým způsobem. Nejen jako člověku vnější předmětnost, ale také jako člověka zahrnující procesualitu a nevratný evoluční čas: nejdůležitější konstitutivní faktor dnešní podoby P. Má-li totiž spontánně tvořivá aktivita vesmíru (přirozená evoluce) nějaký hlubší smysl, pak je to výstavba jeho velkolepé struktury, tvorba jeho nepředstavitelně rozsáhlé fyzické uspořádanosti, která zahrnuje také veškerou uspořádanost skrytou. K té např. patří pravidla utváření neživých struktur, genetická paměť biosféry včetně genetické paměti člověka jako biologického druhu. Máme-li nynější neurčitý pojem P teoreticky i hodnotově rehabilitovat, je nezbytné v něm rozlišit dvě obsahové vrstvy: P v širším smyslu - kosmos - a P v užším smyslu - pozemskou. Toto rozlišení pak umožňuje novou odpověď na starou antickou a středověkou otázku: Jaké je postavení Země ve vesmíru? Odpovědět lze jak z tradičního hlediska fyzikálně mechanického, tak z nového pohledu evolučně ontologického. První odpověď, která překonává antický a středověký geocentrismus a která je stále ještě považována za vrcholný výkon vědeckého poznání, lze shrnout takto: Země je planetou Slunce, tj. hvězdy druhé generace; není nepohyblivým středem sluneční soustavy, středem galaxie ani kosmu; není vůbec žádným prostorově významným bodem vesmíru. I naše Slunce je jen nepatrnou a nevýznamnou součástí kosmu, který jako celek, tj. ve velkém měřítku, je homogenní a izotropní, tj. ve všech směrech stejný, a který se skládá nejen z vodíku a hélia, ale i z nepatrného množství dalších prvků, jaké nacházíme na Zemi; okolní kosmos však není oživený, dosud poznaný vesmír je bez života.
POPULARIZACE VĚDY
Druhá, evolučně ontologická odpověď na stejnou otázku zdánlivě popírá již uvedenou fyzikálně mechanickou charakteristiku Země. Jakoby oživuje starý geocentrismus, protože pozemské přírodě znovu navrací to, co jí bylo newtonovskou fyzikou neprávem odňato: výjimečnost, tvořivost, uspořádanost. Představuje Zemi jako evolučně vzniklý systémem živých a neživých prvků a subsystémů, jako strukturu sourodou s člověkem, jako jediný možný domov člověka a lidské kultury. S prostorově nevýznamným postavením Země ve vesmíru bylo totiž spojeno úzké pásmo podmínek, které umožnily vznik života a jeho dostatečně dlouhý, nikdy zcela nepřerušený vývoj. Kosmologie, termodynamika nelineárních systémů, synergetika a další vědy přinesly důkaz, že dnešní vesmír byl formován jednak ochlazováním a ředěním původně stlačené vesmírné aktivity, a jednak protisměrným procesem její spontánní samoorganizace. Struktura dnešního vesmíru vznikala tedy postupně, zvláštní kondenzací jeho počáteční aktivity, původně horké, koncentrované v singularitě a nerozdělené na látku a záření. S vesmírným vývojem souvisí i vývoj planetárního života, který závisí na spolehlivé funkcí pro Zemi relativně blízkého termojaderného reaktoru – našeho Slunce. Biosféra je totiž otevřeným nelineárním systémem napájeným sluneční energií, je pokračováním vývoje přirozené abiotické evoluce vesmírné. Organizační složitost biosféry narůstala postupně, tempem, které patrně nemohlo být vyšší, neboť souviselo jak s víceméně konstantním příkonem zářivé sluneční energie, tak s vysokou spolehlivostí přenosu genetické informace. Evoluce totiž využívá také nespolehlivosti přirozeného informačního přenosu. Právě proto jsou dnešní organismy živou historickou pamětí dlouhého vývoje biosféry. Jsou
jakoby nositeli její „duchovní i materiální kultury“ současně. Evoluční podmínky se totiž nejen informačně zapsaly v jejich genomech, nýbrž se také ztělesnily v jejich orgánech, tkáních a strukturách. Proto k probuzení lidské odpovědnosti za všechny kulturou vyhubené či ohrožené druhy, pro uctivý vztah člověka k Zemi existují také pádné argumenty informační. Pozemský život je jediným velkým organismem, jehož jsme součástí a jehož „zdravotní stav“ je dnes z naší viny kritický. Zničením většiny původních ekosystémů jsme vážně poškodili nejen fyzickou strukturu pozemského života, nýbrž i jeho paměť, jeho strukturu informační. Zničili jsme část genetické informace dnešní biosféry, jediné nositelky jeho vnitřní konstitutivní informace. Poškodili jsme vzácnou paměť živé přírody, která vznikala a integrovala život dávno před tím, než se na Zemi objevil náš biologický druh. A protože genetická informace tvoří neviditelný implikátní řád planetárního života, protože funguje jako jeho bariéra proti rozpadu, nebezpečí, které nám hrozí, je v celé dosavadní lidské historii nejvážnější. Přirozená informace je totiž lidskému životu i lidské sociokulturní informaci absolutně nadřazená. Ve světě, v němž onticky tvořivá evoluce probíhá na pozadí procesu všeobecného rozpadu, je přirozená informace indikátorem vývoje života: samovolně se rozvíjí i upadá, část její struktury může být zničena přírodní katastrofou či kulturou, ale ve svém celku je nesmrtelná jako život sám. Člověk, prvek života je naopak smrtelný nejen jako individuum, ale i jako druh – bez člověka je smrtelné i lidské dílo. Žádný vědecký objev, žádné umělecké či technické výtvory pozemský život bez člověka využívat a rozvíjet nemůže. Zánikem člověka podlehne lidská kultura entropii, přirozenému rozpadu.
Josef Šmajs [email protected]
Kontakt 1-2/2005
183
POPULARIZACE VĚDY
VODNÍK (z pohledu lékaře)
7: 1-200, 2005 ISSN 1212-4117
Stanislav Tůma Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta Vodník patří k našim známým pohádkovým bytostem. Je menší ohnuté postavy, třebaže s rysy stárnoucího muže. Má modrofialovou pleť s výrazným nazelenalým nádechem, nápadně kulaté oči obkroužené žlutozeleným bělmem vystupují z šikmo postavených víček. Hlava je kryta žlutými vlasy. Kulaté dlaně s krátkými prsty spojenými plovací blánou končí paličkovitě rozšířenými konečky posledních článků, které jsou překryty modravými až fialovými nehty klenutými do tvaru hodinových sklíček. Sedá na bobku a rád prozpěvuje rytmické melodie. Naše výtvarná tradice jej barevně obléká do zeleného kabátku s prodlouženými šosy, červené vesty a červených botek. Sám si svůj oděv šije, sešívá lýkem a metlicí, rákosím. Klobouček s kohoutím perem a pestré fábory na kloboučku dokládají snahu o zalíbení a o získání sympatií lidí (obr. 1). Inspirace umělců – básníků a malířů – je založena na příhodách přenášených lidovým vyprávěním z generace na generaci ve slovanských krajích Čech, Polska a Ukrajiny. Vyprávěním nabývá démonologických prvků, jako jsou život pod vodou, neobyčejná moc a síla daná spojením s vodou, změny podoby. Vedle toho se však ve vyprávění objevuje řada dějových prvků, které odpovídají reálným jevům venkovského života kolem vody. Tak jako vytvářejí jednotlivé popisné a dějové prvky reálný dojem, je možný i jejich reálný základ. I pro popisovanou postavu může existovat podklad vycházející ze života. Může být odpozorován, vyprávěn a převyprávěn, vyprávěním doplňován, vlastní úvahou a nedokonalou vzpomínkou dokreslen, zveličován, zobecněn. Je nějaký podobný podklad pro vodníkovu postavu? Existovala nějaká postava, situace, která se lidovou tradicí dostala z podvědomí obav lidí do básnického zpracování a literárního rozšíření? Pokusili jsme se ozřejmit, co by na vodníkově postavě mohlo být medicínsky pravděpodobné a tudíž i vysvětlitelné. Namodralá pleť je známkou cyanózy – nedostatečného okysličování tkání krví, která obsahuje nízký objem kyslíku. Jednou z příčin hypoxémie je omezené množství krve, která se plicním oběhem dostává k plicním sklípkům, kde hemoglobin červených krvinek váže kyslík z vdechnutého vzduchu. Taková situace vzniká například při vrozené překážce v odtoku krve z pravé srdeční komory do plicní tepny – neprůchodnosti nebo zúžení 184
Kontakt 1-2/2005
plicnice. Je součástí vrozené srdeční vady, známé pod tradičním názvem Fallotova tetralogie. Přetrvávající otvor mezi oběma komorami umožňuje neokysličené krvi vracející se z těla odtékat znovu do aorty a ke tkáním tělesných orgánů, aniž by se obohatila kyslíkem v plicích. Nedokonalé okysličení tkání – včetně kůže – dalo takovým dětem hromadné pojmenování – modré děti. Nedostatek kyslíku v krvi podporuje tvorbu většího množství červených krvinek. Velké množství proudící krve – plethora – zdůrazňuje zarudnutí průsvitných spojivek v očních důlcích, zdůrazňuje nápadné zbarvení rtů a ušních lalůčků a koneckonců i pleti na obličeji a na kůži celého těla anebo pod nehty. Nedostatečně okysličené konečky prstů se rozšiřují ve tvaru paliček. Od cyanotického obličeje se nápadně odráží žlutavé zbarvení vlasů s nízkým obsahem barviva. Nedostatečná dodávka kyslíku tkáním vede k únavnosti takového jedince, omezuje jeho celkovou aktivitu. Dítě začíná později chodit, málo se pohybuje, zadýchává se, posedává a vyhledává úlevnou polohu ve dřepu. Poměrně často jsou postiženy vývojovou anomálií i jiné orgány - relativně časté je spojení s atrézií žlučových cest a s Downovou chorobou - a projevy vad vedou k dalšímu zvýraznění zevních projevů. Vrozená neprůchodnost žlučových cest postupně vede k přestupu rozloženého žlučového barviva do krevního oběhu. Vzniklá žloutenka má charakteristický nádech do tmavozelena. Část cyanotických dětí – 12 % s fallotovskou vadou má postiženy i jiné orgány. Uvedené znaky tvoří podklad pro uvažovanou možnost, že pravděpodobným předobrazem fenotypu vodníka je jedinec s Fallotovou tetralogií (obr. 2-4) a případně s atrézií žlučových cest (tab. 1), s Downovou chorobou (trisomií 21) anebo i s dalšími vrozenými anomáliemi postihujícími kupříkladu skelet páteře (obr. 5), například Klippelův – Feilův syndrom (tab. 2). Vada vzniká chybným vývojem srdeční trubice v průběhu 4. až 6. týdne embryonálního života. V té době si matka ani nemusí být vědoma těhotenství a jakákoli noxa může plod poškodit. Jde nejen o běžná chřipková či jiná virová onemocnění, ale i o toxické poškození z prostředí, včetně toxických látek jako alkohol. Ale může jít i o poškození úmyslné, například se snahou o potrat, ať již mechanickým prostředkem či nějakou látkou
POPULARIZACE VĚDY
užívanou v lidovém léčitelství. Poškozené novorozeně může přežít. Závisí to na závažnosti vady a jejích funkčních projevech. Nejvíce se mění dítě v průběhu šestinedělí. Patologické změny vyvolané vrozenými malformacemi se právě v tomto období nejvýrazněji projevují. Podle lidové pověry nesmí šestinedělka opustit ani na okamžik své novorozeně, neboť temné síly by jej mohly vyměnit – za vodníka. V ojedinělých případech se takový jedinec může dožít dospělého věku. Vodník v mnoha ohledech jedná jako lidská postava. Zájem o dívky a jejich vábení dárky v podobě mašlí veselých barev jej dělá lidským. Lze jej přirovnat k zájmu obvyklému u sexuálně heterogenně cítícího muže. Zamilovaný vodník v Jiráskově Lucerně trpí láskou k Haničce stejně bolestně jako jiní čeští chasníci. Voskovcova a Werichova postava Čochtana v jejich dramaturgické úpravě muzikálu Divotvorný hrnec nebo Urbanův hastrman jsou postavami s výrazně lidskými rysy chování. Vodník má i svou tragickou tvář. Topí lidi, zvláště děti. Čelakovského znárodnělá píseň „Za poledne rychlý klouček po hrázi si poskakoval“ líčí, jak jej vodník zlákal do vody a připravil o život. Vodník nesnáší posměch, se svou pomstou dokáže čekat. Ve známé Erbenově baladě neváhá pomstít svou urážku po odchodu ženy usmrcením jejich dítěte. Ve Svátko-
vě zkazce od Blatné urážku těhotnou ženou pomstí červenou skvrnou v barvě své vesty na prsou novorozence, která přetrvá po celý jeho další život až do jeho smrti – jak jinak – utopením. Podobně Urbanův historizující schematický román se nevyhýbá pomstě pomyslné urážky a s tím spojeného boje o nevěstu. A jak došlo ke spojení s vodou? Lze se domnívat, že přes mlýn. V průběhu dob byly vodní mlýny v hlubokých údolích řek svobodným povoláním, chráněným a uznávaným. Mezi čeládkou nechyběla děvečka. Lze si představit, že nežádoucí těhotenství svobodné dívky na mlýnské samotě – mohlo jít i o následek incestu - bylo následováno pokusem o vypuzení plodu, například lektvary a odvary dostupného koření. Narodilo-li se poškozené dítě s cyanotickou a nazelenalou kůží, paličkami na konci prstů, bylo snadnější přičíst takovou bytost nepřirozeným silám než přiznat se k rodičovství. A stačilo pár cestujících tovaryšů, kteří příběh o podobném tvoru vyprávěli v dalších mlýnicích, a zpráva o vodníkovi – i s odpovídajícím popisem - se roznesla. Vyprávěčům stačila jedna taková postava – a v průběhu třicetileté války například se pohybem lidí zpráva dostala široko daleko.
TEXT K ILUSTRACÍM Obr. 1: Obrazové ztvárnění vodníka podle českých pohádek (autor Ondřej Tůma).
Kontakt 1-2/2005
185
POPULARIZACE VĚDY
Obr. 2: Přehledný skiagram srdce a plic u dítěte s Fallotovou tetralogií. Chudá plicní cévní kresba je ukazatelem sníženého průtoku krve plicním cévním řečištěm způsobeným obstrukcí ve výtokovém traktu pravé komory. Srdeční stín má naznačen dřevákovitý tvar s nadzvednutým a otupeným srdečním hrotem tvořeným hypertrofickou pravou komorou
Obr. 3: Obraz srdečních dutin pomocí jevu magnetické resonance v T1w obrazu „černé krve“ u Fallotovy tetralogie v koronální rovině. Hypoplastický průsvit zúženého kmene plicnice kontrastuje se širokým kořenem aorty nasedajícím na defekt komorového septa ve výtokovém traktu pravé komory
186
Kontakt 1-2/2005
POPULARIZACE VĚDY
Obr. 4: Selektivní angiokardiografie se vstřikem kontrastní látky do pravé komory – frontální projekce. Stenotický výtokový trakt pravé komory. Současně s plicnicí se z pravé komory plní i široký kořen aorty, který nasedá na defekt komorového septa.
Obr. 5: Přehledný snímek srdce a plic u novorozence s VACTERL syndromem – mnohočetnými vrozenými malformacemi, které postihují několik orgánů. Snímek je obrazem ageneze levého plicního křídla s laevopozicí srdce a mediastina. Skolióza páteře je výsledkem četných anomálií obratlových těl a žeber. Atrézie jícnu není spojena s dolní broncho-ezofageální píštělí, proto je perkutánně do žaludku zaveden katetr.
Kontakt 1-2/2005
187
POPULARIZACE VĚDY
Tab. 1: Výskyt spojených malformací srdce, trávicí trubice a hepatobiliárního traktu Extrahepatická atrézie žlučových cest u dětí je spojena s: • dalšími malformacemi • z toho se splenickými malformacemi s anomáliemi trávicí trubice • defektem komorového septa
v 8,4 % (Kataria) v 55,5 % v 66,6 % (Kataria) v 2,0 % (Czeizel)
Tab. 2: Vrozené anomálie při Klippelově – Feilově malformaci Klippelův - Feilův syndrom se Sprengelovou deformitou přichází sporadicky, zhruba jednou na 42 tisíc narozených. Je charakterizován krátkým krkem s nízko uloženou hranicí vlasů anebo jako kongenitální synostóza krčních obratlů s jednostrannou deformitou krční páteře. Existuje mnoho variací s dalšími anomáliemi: • Sprengelova deformita (20-25 %) s omovertebrálním spojením vysoko uložené lopatky s krční páteří. Jde o poruchu prenatálního sestupu lopatky z cervikální do obvyklé thorakální polohy ve 2.-3. měsíci těhotenství. V 90 % jde o jednostrannou deformitu. Hypoplastická lopatka je uložená vysoko v krční oblasti a omezuje abdukci. Přibližně u čtvrtiny případů je lopatka kostěnně, chrupavčitě či vazivově spojena s páteří jako os omovertebrale. • Krční žebra (10-15 %). • Pterygium colli. • Spina bifida. • Deformovaná žebra, rozštěp patra, asymetrie lebky, deformace dentu, otevřené foramen ovale v srdci, defekt komorového septa, anomálie ledviny a střevní duplikatury.
Stanislav Tůma [email protected]
188
Kontakt 1-2/2005
RECENZE
RECENZE Dolista, J.: Křesťanská víra a racionalita - Teologický přístup, 1. vydání, České Budějovice, 2004, ISBN-7040-728-X Jaromír Feber Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích vydala v loňském roce důležitou monografii významného českého filozofa a teologa prof. Josefa Dolisty Křesťanská víra a racionalita. Kniha vyšla z projektu Grantové agentury České republiky č. 401/02/0377 pod názvem Vztah víry a racionality ve filosofii a v teologii. Dílo je fundovaně zpracovaným a podnětným příspěvkem k diskusi na pro filozofii a teologii zásadní téma z pozice moderního teologa disponujícího solidní filozofickou i vědeckou erudicí. Dolista obhajuje myšlenku racionálně pojaté teologie, ve které by byl vyjádřen vyvážený vztah mezi racionalitou a vírou (Dolista 2004: 102). Záměrně tak rozvíjí encykliku Jana Pavla II. Fides et ratio, ve které jsou víra a rozum brány jako „dvě křídla, jimiž se lidský duch pozvedá k nazírání pravdy“ (Jan Pavel II. 1999: 5). Dolistův koncept racionální teologie se chce ohradit vůči fideismu a v konečném důsledku směřuje k budování vědecké teologie. Ve své snaze nezůstává osamocen ani na půdě Jihočeské univerzity. Můžeme připomenout práci Důkaz nebo hypotéza Boha, která vyšla v edici Studie Teologické fakulty Jihočeské univerzity, v níž se J. P. Ondok, filozof, teolog a docent v oboru ekologie, zastánce úzkého vztahu mezi přírodními vědami a křesťansky orientovanou filozofií a teologií, snaží epistemologicky dokazovat teismus (Ondok 1998). Dolista prosazuje názor, který zřejmě převažuje u zastánců racionální teologie, že má-li teologie (a v konečném důsledku křesťanská víra) obhájit své místo na českých univerzitách a získat respekt ze strany vzdělané veřejnosti, musí prokázat svou racionalitu, která je ztotožňována s vědeckostí. Předmětem teologie je podle Dolisty Zjevení, které teologie přijímá jako jistý předpoklad, který nelze vědecky verifikovat. „V tomto ohledu se spíše jedná o existenciální rozhodnutí, zdali člověk přijme biblickou výzvu, či nikoli. Biblický Bůh stojí v centru vědecké teologie, která se pak snaží vyvodit z této základní pravdy důležité důsledky“ (Dolista 2004: 47). Racionálně pojatá teologie má takto podle Dolisty plnit především dva úkoly: prezentovat víru v Boha (především na základě biblického textu, který je jako slovo pocházející od Boha nejvyšší autoritou přesahující jakýkoli
lidský intelekt), v duchu křesťanské víry vykládat svět a poukazovat na etické požadavky vyplývající z této víry, a dále být regulativem fundamentalistického myšlení, čímž plní prevenci vůči extrémním náboženským silám. „Úkolem teologie je služba Božímu slovu, tj. snaha o porozumění a předkládání tohoto porozumění současnému člověku“ (Dolista 2004: 15-16). Dolistova práce je přehledně a metodicky účelně rozdělena do pěti kapitol, které jsou dále členěny na řadu dílčích paragrafů. V první kapitole Úvodní reflexe. Vymezení pojmu vědy v teologii Dolista neskrývá, že u kritiků teologie existuje pádný argument pro její odmítnutí. Teologie totiž vychází z předpokladu (existence Boha), který nemůže nikdy dokázat, tj. teologie vychází z dogmatu, ale věda nezná pojem dogmatu. Dolista však oprávněně poukazuje na to, že „dogma lze pochopit jako předpoklad, ze kterého každá věda vychází“ (Dolista 2004: 11). Dogma samo proto nemůže diskvalifikovat teologii z oblasti vědy, ale i dogma o existenci Boha, jako předpokladu všeho existujícího, může být doloženo argumentační metodou, čímž teologie uhájí svou vědeckost. První kapitola nabízí rovněž precizní rozbor pojetí teologie a teologické metody v dějinách od patristické doby, přes apoštolské otce a apologety, Alexandrijskou školu, Ponicejskou školu, dobu scholastiky, novověkou teologii, období od I. do II. vatikánského koncilu, až po současné diskuze. Ve druhé kapitole Problematika pojmu „věda v teologii“ se Dolista především hlouběji zamýšlí nad otázkou vědeckosti teologie. Má-li být teologie vědou, nemůže jen reflektovat obsah víry církve, ale musí především poskytovat nové poznatky umožňující vysvětlovat jevy našeho světa. Musí být pojata především jako tvůrčí činnost badatele, který přebírá odpovědnost za zdůvodnění a obsah víry. Teologie se ve svém zkoumání nemůže uzavírat před vědou, ale musí být obohacena interdisciplinárním dialogem, který dovoluje teologii rovněž diskutovat o předpokladech vědy a odpovědnosti za důsledky vědeckých objevů. Ve třetí kapitole Aktuální vybraná teologická témata pastorálního charakteru se Dolista nejprve zabývá postavením a úlohami křesťanských církví ve společnosti a následně se věnuje velmi aktuálníKontakt 1-2/2005
189
RECENZE
mu problému v současném multikulturním světě vztahu k představitelům jiných náboženství. Dolista je zastáncem mezikulturního dialogu, který zahrnuje i ekumenický dialog, ale zároveň trvá na tom, že: „Evropa je kontinentem, který přijal křesťanské kulturní hodnoty a není myslitelný bez křesťanství“ (Dolista 2004: 84). Ve čtvrté kapitole Racionalita a víra řeší Dolista otázku racionálního zdůvodnění víry a obecněji otázku vztahu víry a rozumu. V teologii mezi sebou soupeří fideistická koncepce, která vylučuje rozum z víry, a racionalistická koncepce, která se naopak táže po racionálním obsahu víry a požaduje pro víru racionální zdůvodnění. Dolista odmítá jak klasický fideismus reprezentovaný Tertulliánem, Pascalem a završený Kierkegaardem, tak fideismus v pojetí Wittgensteina. Jeho zásadní argumentace proti fideismu spočívá v tom, že „Bůh obdařil člověka rozumem, má jej tedy používat. To platí i o věcech víry a náboženství“ (Dolista 2004: 90). Dolista neuznává nerozumnou víru a budoucnost teologie vidí v jejím rozvíjení se ve vědu. Chce-li však teologie vystupovat jako věda, „musí akceptovat požadavky racionality, jak je tomu v jiných vědách“ (Dolista 2004: 94). To podle Dolisty konkrétně znamená, že výpovědi víry musí mít logickou konzistenci, která závisí na správném odvozování úsudků vylučující protimluvy a paradoxy. A dále požaduje koherenci náboženských a reálných představ, což Dolista interpretuje především jako snahu dát do souladu pravdy víry s vědeckým poznáním. Čtvrtá kapitola je doplněna zajímavým výkladem a rozborem pojetí vztahu víry a racionality u W. Pannenberga, L. Hučka a W. Kaspera. Autorem poslední, páté kapitoly Základní otázky a perspektivy současné systematické teologie je Ctirad Václav Pospíšil. Souhlasím s J. Dolistou, že má-li mít náboženská víra smysl, musí být rozumná. A právě teologie (případně náboženská filozofie, kterou bych v této roli upřednostnil) by měla naplňovat víru nezbytnou dávkou rozumu. Nedomnívám se však, že je vhodné ztotožňovat rozum s vědeckou racionalitou. Redukcionalistická vědecká racionalita nemůže plnit funkci univerzálního lidského rozumu, pro který je jakákoli racionalita jen relativním prostředkem cílů a hodnot, které každou racionalitu nutně přesahují. Nedomnívám se, že by teologie (náboženská filozofie) měla jít cestou pragmatické vědy. Zastávám spíše názor, že by teologie (náboženská filozofie) mohla a zřejmě i měla, v případě že nechce pouze dublovat výsledky, ke kterým je schopna 190
Kontakt 1-2/2005
dospět i samotná věda, jít jinou cestou. Cestou vymezování lidského rozumu jako vyšší instance, který racionalitu přesahuje a dodává jí pravdivost a smysl. Jen za předpokladu, že bude teologie (náboženská filozofie) pojímat rozum šířeji, než jak to dělá věda, nebude zbytečnou, ale naopak podstatně obohatí lidský svět. Monografie Křesťanská víra a racionalita je kvalitně zpracovaným dílem, které se dá tematicky přiřadit k nejnovější práci O. A. Fundy Mezi vírou a racionalitou (Funda 2003). Obdobně jako Fundovu, tak i Dolistovu knihu lze vřele doporučit ke studiu nejen studentům filozofie a teologie (pro které by se zřejmě mělo jednat o součást povinné či doporučené literatury), ale i všem rozumným lidem, kteří buď chtějí obhájit svou víru v kontextu současné vědy nebo si uvědomují neuspokojivý redukcionalistický charakter vědecké racionality a chtějí jej doplnit o vyšší duchovní rozměr. LITERATURA Dolista, J. 2004: Křesťanská víra a racionalita. České Budějovice, Jihočeská univerzita. Funda, A. O. 1997: Mezi vírou a racionalitou. Brno, L. Marek. Jan Pavel II. 1999: Fides et ratio. Praha, Bell. Ondok, J. P. 1998: Důkaz nebo hypotéza Boha? Svitavy, Trinitas. Autor monografie: prof. dr. Josef Dolista, Ph.D., Th.D. Vykonává pedagogickou činnost na Jihočeské univerzitě od roku 1992. Studoval v SNR a v Itálii. Kromě teologie učí filozofii, zabývá se bioetikou a etnickými problémy v biotechnologii na Zdravotně sociální fakultě JU v Českých Budějovicích. Jeho pedagogická a publikační činnost je známá i v zahraničí. Je členem Filozofického ústavu Akademie věd České republiky. Recenzent: PhDr. Jaromír Feber, CSs. Jaromír Feber absolvoval Filozofickou fakultu Sankt Pětěrburské státní univerzity obhajobou diplomové práce Dialektika historického a logického (1985). Na katedře ontologie a teorie poznání téže fakulty obhájil disertační práci Jednota a celistvost myšlení (1992). Titul PhDr. získal na Univerzitě Karlově v Praze. Patří k zakládajícím členům katedry (1990). Je garantem předmětů Filozofie, Filozofická antropologie a Filozofie vědy. V současné době pracuje na habilitačnín práci z oblasti ruské křesťanské filozofie (Vyústění filozofie všejednoty v díle
RECENZE
Franka, Losského a Zeňkovského). Působí na katedře společenských věd – Technické univerzity Ostrava. Katedra má celoškol-
skou působnost. Zajišťuje výuku společensko vědních předmětů v šesti oborech: filozofie, psychologie, sociologie, politologie, historie a právo.
RECENZE Vojtíšek, Zdeněk: Encyklopedie náboženských směrů v České republice. 1. vyd. Praha: Portál, 2004. 440 s. ISBN 80-7178-798-1. Ondřej Doskočil Na přelomu 20. a 21. století začíná být čím dál více zřejmé, že zájem o náboženství, které se od dob osvícenství zdálo být v celé Evropě na ústupu, trvale vzrůstá. Ani česká společnost není v tomto směru výjimkou, jakkoli by se mohlo zdát, že po čtyřicetileté komunistické ateistické propagandě bylo odsunuto zcela mimo veřejnou sféru. Encyklopedie náboženských směrů v České republice od předního odborníka na českou náboženskou scénu, odborného asistenta Husitské teologické fakulty UK v Praze Zdeňka Vojtíška, vyvrací zakořeněný mýtus, že Češi jsou jedním z nejateističtějších národů Evropy, ba i světa. Autor v úvodu své publikace uvádí stručné resumé výsledků posledního sčítání lidu v roce 2001, v němž se k nějakému náboženskému vyznání přihlásila asi třetina všech obyvatel republiky. Připomíná zde však, že přihlášení se k určité náboženské tradici předpokládá vědomou příslušnost k ní, kdežto kategorie osob bez vyznání „vyjadřuje spíše lhostejnost k náboženství nebo neschopnost ztotožnit se s některým jeho konkrétním projevem než vysloveně protináboženský postoj.“ (s. 13) To, co lze z výsledků sčítání lidu vysledovat především, je na jedné straně úbytek členů tradičních církví a na straně druhé mírný početní růst skupiny „ostatní“, tedy osob hlásících se k u nás netradičním a doposud neregistrovaným náboženským skupinám a proudům. Kniha Zdeňka Vojtíška se proto snaží podat jasný a srozumitelný přehled o české náboženské scéně, včetně všech málo známých a okrajových jevů, byť by se k nim hlásila jen nepatrná skupina obyvatel. V úvodní kapitole Náboženství a jeho reflexe v české společnosti se autor kriticky vyrovnává nejen s výše zmíněnými výsledky sčítání lidu, ale i s českou legislativou upravující registraci církví a náboženských společností, která do jisté míry odráží obavy společnosti z fenoménu sekt. Vedle toho však zmiňuje i společenské aktivity směřující k vzájemnému poznávání a sbližování náboženských tradic, jako je např. recepce myšlenek ně-
meckého katolického teologa Hanse Künga, známá jako koncept světového étosu, či pravidelná setkávání Fórum 2000, organizovaná bývalým prezidentem Václavem Havlem. Připomíná rovněž jednotlivce a organizace, které se studiem naší náboženské scény systematicky zabývají, především občanské sdružení Společnost pro studium sekt a nových náboženských směrů. Vlastní text Vojtíškovy práce není členěn abecedně, tak jak jsou často encyklopedie pojímány, ale tematicky. Jednotlivé náboženské skupiny tu tedy nejsou uváděny izolovaně, ale v kulturním a historickém kontextu toho kterého náboženského směru. Kniha je proto rozdělena do kapitol dělících českou náboženskou scénu na šest hlavních směrů podle jednotlivých náboženských tradic: křesťanství, judaismus, západní ezoterismus, islám, indická náboženství a čínská náboženství. Jak autor sám v úvodu připomíná, poněkud větší pozornost je věnována marginálním náboženským směrům, o něž je patrný narůstající zájem: „Zvýšený zájem bývá způsoben buď nezvyklostí oné skupiny, nebo nedostatkem jiných než nekritických a propagačních materiálů o ní. Větší prostor je proto někdy věnován zcela okrajovým skupinám, zatímco známá náboženství s dostupnou literaturou jsou popisována na podstatně menší ploše, než by odpovídalo jejich významu.“ (s. 9) To by vysvětlovalo fakt, že proč křesťanským církvím a náboženským společnostem je věnováno 102 stan a fenoménu západního ezoterismu o 40 stran více. Rozumíme autorově snaze po sumarizaci výsledků jeho dlouhodobého studia okrajových a alternativních náboženských jevů a jsme si vědomi její hodnoty. Právě kapitola Západní ezoterismus oprávněně nejvíce přitahuje čtenářovu pozornost, protože v ní najde dnes populární jevy, jako je astrologie a věštectví, magie a čarodějnictví, spiritismus, léčitelství, parapsychologie a psychotronika, ufologie a jiné, zasazené do náboženského kontextu. Ačkoli se tyto jevy tváří často nenábožensky, splňují všechna kritéria pro Kontakt 1-2/2005
191
RECENZE
to, abychom je za náboženské považovali. Nebylo by jistě ke škodě věci věnovat poněkud širší prostor náboženstvím tradičním, s ohledem na skutečnost, jak nedostatečné jsou znalosti základních faktů o nich i mezi vysokoškolskými studenty, jimž je mimo jiné publikace určena. Nicméně se zdá, že na ploše, již si autor vymezil, je výsledný poměr vyváženým kompromisem. Hlavních šest tematických kapitol je členěno na podkapitoly věnované konkrétním církvím, náboženským společnostem, směrům a skupinám. V jednotlivých podkapitolách se setkáme jednak s částí historickou (Historie), nastiňující základní fakta dějinného vývoje, s částí obsahující náčrt hlavních obrysů věrouky daného náboženského směru (Učení), dále s částí popisující strukturu a principy uspořádání církve či náboženské společnosti (Společenství) a nakonec s částí, v níž autor shrnuje názory a ohlasy, které jejich působení provázejí (Diskuse). Tam, kde je to možné, připojuje autor i charakteristickou ukázku z náboženské literatury (to se ovšem netýká tradičních majoritních církví). Každá podkapitola je zakončena odkazem na literaturu k danému tématu od monografií, přes časopisecké studie až po internetové stránky náboženských společností. Autor s ohledem na dostupnost odkazuje výhradně na českou literaturu a další zdroje a pro přehlednost vždy uvádí jen nejzákladnější tituly. Mezi literaturou jsou vyváženě uváděny texty, jimiž sebe a s své učení daná společenství prezentují, tedy pohled zevnitř, i kritické odborné texty, tedy pohled vnější. Termín kritický však nutno chápat nikoli jako kritizující, ale faktický a popisný. Velmi podrobný seznam dostupné české literatury, čítající přes šest set titulů, je uveden na konci knihy. Je škoda, že tak kvalitní přehled všeho podstatného z českého náboženského života nebyl alespoň místy doplněn obrazovým materiálem. Encyklopedie náboženských směrů je velmi přehledně uspořádána a obsahuje podrobný rejstřík jmenný i věcný a výkladový slovníček základních pojmů, takže může sloužit jednak k pohotovému vyhledávání informací, ale logický sled témat nebrání ani souvislé četbě, a může tak sloužit jako vhodný studijní text. Kniha je určena nejen studentům humanitních a sociálních oborů, ale i odborníkům v této oblasti, mimo jiné též psychologům a psychiatrům, tedy těm, v centru jejichž studia stojí člověk i se svým náboženským rozměrem a duchovními potřebami. Jistě by ji neměli přehlédnout ani studenti oborů zdravotních a sociálních, kteří se budou s náboženskou dimenzí člověka a jeho duchovními potřebami v praxi setkávat, ať už ve formě konkrétní duchovní služby v nemocnicích, domovech důchod192
Kontakt 1-2/2005
ců, hospicích či věznicích, nebo v podobě na náboženských základech pracujících organizací, které působí na poli sociálním, charitativním a humanitárním, jejichž působení autor rovněž zmiňuje. Za všechny jmenujme např. Českou katolickou charitu (s. 35), katolická řeholní společenství (s. 39 – 43), Diakonii Českobratrské církve evangelické (s. 72), ADRA Církve adventistů sedmého dne (s. 93), Diakonie v České republice a křesťanská misijní a charitativní iniciativa Naděje (s. 128) a další. Přehled o nám doposud vzdálenějších náboženských směrech jako např. islámu či náboženstvích Dálného východu se bude stávat stále více nevyhnutelným tváří v tvář problematice uprchlíků a přistěhovalců a s tím souvisejícími proměnami české společnosti na společnost multikulturní. Vojtíškova práce je v mnoha ohledech výjimečnou. Je vůbec prvním, a to velmi zdařilým, pokusem o přehledné zmapování české náboženské scény, je založena na jejím dlouhodobém pozorování i důkladném studiu a poskytuje informace doposud dostupné pouze v časopiseckých studiích, případně vůbec. Její podrobnost je však i nutně limitující tam, kde autor uvádí počty členů náboženských společenství, jména jejich představitelů a současné aktivity. Bez těchto informací by však mohla kniha jen těžko vzniknou a s její dočasnou platností se nezbývá než smířit a doufat, že Zdeněk Vojtíšek bude českou náboženskou scénu nadále sledovat a výsledky svého studia seznamovat odbornou i laickou veřejnost. Závěrem je třeba zmínit ještě jeden podstatný aspekt Vojtíškovy encyklopedie. Všechny její stránky jsou prodchnuty duchem náboženské tolerance a respektu k „těm druhým“. Ač autor sám vychází z náboženských tradic křesťanského protestantismu, nikde nenajdeme projevy averze, laciného napadání a nesnášenlivosti. Jeho tolerantní přístup je založen na důkladném poznání. Jak sám v závěru poznamenává: „Základním předpokladem tolerance je alespoň zběžná znalost, která zabrání předsudkům a citově podmíněným unáhleným reakcím.“ (s. 402) Chceme spolu s autorem doufat, že stránky jeho knihy povedou své čtenáře k vzájemnému poznání, respektu a dialogu. Recenzent: Mgr. et Mgr. Ondřej Doskočil (1977) Vystudoval v magisterském studiu Pedagogickou fakultu JU v oboru učitelství latiny a historie (2001) a Teologickou fakultu JU v oboru učitelství náboženství a etiky (2003). Od r. 2001 je odborným asistentem na Zdravotně sociální fakultě JU, kde garantuje předměty latina a latinská terminologie. Od r. 2003 studuje v doktorském studijním programu na Teologické fakultě JU v oboru teolo-
Autor monografie: PhDr. Zdeněk Vojtíšek (1963) Vystudoval Filozofickou fakulty Univerzity Karlovy v oboru učitelství českého a anglického jazyka. Je odborným asistentem na katedře psy-
RECENZE
gická antropologie a etika.
chosociálních věd Husitské teologické fakulty Univerzity Karlovy v Praze Je předním odborníkem na současnou českou náboženskou scénu, zakladatelem a mluvčím Společnosti pro studium sekt a nových náboženských směrů a šéfredaktorem časopisu o současné náboženské scéně Dingir.
SMRTÍCÍ PANDEMIE (RECENZE) Norman F. Cantor, Po stopách moru. Černá smrt a svět, který zrodila. Z anglického originálu In the Wake of the Plague, New York 2001, přeložil Gerik Císař, vydalo nakladatelství BB/art, s.r.o., Praha 2005, 179 str., ISBN 807341-416-3 Martin Weis Za jednu z největších pandemií, které postihly lidstvo v jeho dějinách, bývá tradičně označována celosvětová epidemie španělské chřipky z roku 1918, která v průběhu jednoho roku připravila o život téměř padesát milionů lidí. Autor knihy Po stopách moru poukazuje ale na skutečnost epidemie černé smrti z let 1347 – 1350, která si vyžádala okolo dvaceti milionů obětí, to jest třicet až padesát procent tehdejší evropské populace. Procentuální míra úmrtnosti na černou smrt v letech 1347 – 1350 vzhledem k počtu obyvatelstva byla tedy neskonale vyšší než při epidemii španělské chřipky.1 Celou studii rozdělil autor do tří základních částí: biomedicínské souvislosti, lidé a historie. V prvé části věnuje pozornost biomedicínským souvislostem, a to zejména historii infekční choroby dýmějového moru, který historici medicíny tradičně ztotožňují s pojmem černé smrti a který již v šestém století po Kr. zpustošil byzantskou říši.2 Dále se autor zabývá definicí dýmějového moru jako infekční choroby, která je přenášena krysí blechou a popisuje jednotlivá stádia nemoci. Prvé stadium, které je příznaky podobné chřipce a je doprovázeno vysokou horečkou, druhé stadium, které doprovázejí dýměje – černé bolestivé zduřeniny v lymfatických uzlinách, a třetí stadium – smrtící respirační onemocnění – plicní mor. 3 V návaznosti na tuto skutečnost třífázového průběhu dýmějového moru připomíná studii Grahama Twiga a dalších historiků medicíny, kteří uváděli záznamy o morové ráně z roku 1350, v nichž je zmíněno, že v mnoha případech docházelo k úmrtí do 4 dnů od vypuknutí nemoci a bez dý-
mějů či zduřenin v tříslech a v podpaždí. To autora knihy vede k hypotéze, že na černé smrti z let 1347 – 1350 se podílela nejenom epidemie dýmějového moru, nýbrž i jiná vysoce virulentní na člověka přenosná choroba zvířat, jmenovitě sněť slezinná čili anthrax.4 V prvé části své studie autor také uvádí překvapivé zjištění – hypotézu Stephena J. O´Briena, a to genetickou spojitost mezi černou smrtí a HIV/AIDS.5 V druhé části své knihy autor seznamuje čtenáře s životními osudy vybraných postav 14. století, které tragicky poznamenala epidemie černé smrti, a to nejenom postav těch „vysoce urozených“, nýbrž i kněží, kupců a rolníků. Také věnuje velice důkladně pozornost morovým pogromům na Židy, neboť ve středověké Evropě se tradovalo, že mor způsobují Židé, kteří otravují jedem studně.6 Nebyla to ale jediná teorie o původu černé smrti. Také velice častá byla teorie o otráveném ovzduší. Za zdroj infekce bylo pokládáno moře, hadi atd.7 Autor v této souvislosti připomíná i biskupa Řehoře z Toursu, který podrobně vylíčil, jak v listopadu roku 589 řeka Tibera zaplavila Řím a poté došlo k morové epidemii.8 V závěru své studie autor shrnuje i důsledky dopadu černé smrti na středověkou Evropu a poukazuje na skutečnost, že byť byla katastrofou vskutku děsivých rozměrů, měla tato pandemie i svým způsobem kladné důsledky – rozvoj umění, změny ekonomické či změna myšlení. Na samém konci knihy je na deseti stranách přehled nejnovější literatury věnující se problematice morových epidemií z mnoha zorných úhlů, a to včetKontakt 1-2/2005
193
RECENZE
ně kritického hodnocení této bibliografie. Snadnou orientaci v knize čtenáři umožní rejstřík. Lze konstatovat, že autor knihy Norman F. Cantor, který působil jako profesor na univerzitách v New Yorku, Oxfordu a Tel Avivu, jako jeden z předních historiků středověku spojil ve své studii nejnovější výsledky exaktních věd s historickým bádáním. Dílo je psáno velice poutavě, přímo strhujícím slohem a autor tak populárním způsobem přiblížil čtenářům jednu z význačných kapitol středověku. Vysvětlivky k textu: 1. Např. autor poukazuje na skutečnost, že počet obyvatel Anglie a Walesu kolem roku 1300 dosahoval cca 6 milionů obyvatel. Černá smrt způsobila zásadní demografické zhroucení, ze kterého se Anglie vzpamatovávala jen velmi zvolna a šestimilionového počtu obyvatel dosáhla až v polovině 18. století. Srv. Po stopách moru, s. 14 2. Ibid. s. 17 3. Ibid s. 18 - 19 4. Autor studie se opírá zejména díla Edwarda I. Thompsona z univerzity v Torontu a Gunnara Karlssona z islandské univerzity. Po stopách moru, s. 20 - 21 5. Tato hypotéza zjednodušeně řečeno tvrdí, že jste-li potomkem bělocha, který zažil morovou ránu z poloviny čtrnáctého století a tento váš předek epidemii přežil, můžete být zcela imunní i vůči HIV/AIDS. Soudí se, že cca 15 % bělošské populace náleží do této kategorie. Po stopách moru s. 23
6. Ibid. s. 111-124 7. Louis z Beringenu píše z Avignonu 27. dubna 1348 o třech janovských galérách, které přivezly strašlivou chorobu z východu, a tak všude se šířící mor dospěl až do Marseille. 8. Řehoř z Toursu zaznamenal i skutečnost, že předzvěstí moru v Galii byly přívalové deště a středověké spojení moru s „mořskými hady“ mohlo být odrazem vzpomínky na morovou epidemii v 6. století. Ostatně i v současnosti jsou záplavy spojovány s šířením infekčních chorob. Po stopách moru, s. 130 - 131 Autor knihy: Norman F. Cantor je emeritním profesorem historie, sociologie a literární komparistiky na univerzitě v New Yorku. Je stipendistou Rhodesovy nadace Oxfordské univerzity, členem Porter Ogden Jacobus nadace univerzity v Princetonu a v rámci Fulbrightova výměnného programu profesorem univerzity v Tel Avivu. Profesor Cantor žije v současnosti na jižní Floridě a věnuje se nadále historickému bádání a literární činnosti zejména se zaměřením na středověké dějiny lidstva. Recenzent: ThLic Martin Weis, Th.D., přednáší české světské i církevní dějiny na katedře církevních dějin TF JU, ve svém bádání se zaměřuje především na dějiny 20. století.
RECENZE Doskočil, Ondřej. Breviarium Grammaticae Latinae. Přehled latinské gramatiky pro studenty bakalářských oborů zdravotně sociálního zaměření. 1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, 2005. 107 s. ISBN 80-7040-753-0. Stanislav Doležal Stručný souhrn latinské gramatiky od Mgr. Ondřeje Doskočila (který latinu učí na ZSF JU v Českých Budějovicích) nemá nahradit cvičebnici latiny pro tento typ škol (tou je např. Jazyk latinský pro střední zdravotnické školy od Jan Kábrta), ale ani příručku latinské gramatiky (tou je Základní latinská mluvnice od Františka Novotného). Chce však být praktickou pomůckou 194
Kontakt 1-2/2005
pro poznávání hlavních rysů latinské gramatiky, určenou primárně studentům ZSF. S problémy při vyučování latiny na tomto typu školy je autor obeznámen; podívejme se tedy, jak splnil úkol, který si sám určil. Tak především je nutné autorovi přiznat, že se nespokojil pouze s vystižením všeho podstatného z latinské gramatiky, ale že neváhal fakta doplnit
RECENZE
různými odlehčujícími prvky. Vznikla tak lehce stravitelná směs výkladu, poznámek, příkladů, paralel s českou gramatikou, obrázků a dalších věcí. Z nich si patrně největší pozornost zaslouží (a jistě ji také upoutají) vyobrazení, která jsou dobře vybrána, často vtipně zvolena jako doprovod textu a čtenáři jistě osvěží výklad latinské gramatiky. Nápaditě a poutavě je vysvětlen např. vztah dvou různých významů slova tunica pomocí dvou vyobrazení na str. 13, nebo u slova atrium na str. 17. Přitom naprosto nevadí, že vyobrazení často nemají žádný vztah k vysvětlované látce (to by také většinou bylo nemožné), a dokonce neškodí ani to, že mnohdy vlastně nemají žádný vztah ani k římské kultuře, nebo ke zdravotně sociální problematice. Plní prostě různé funkce; a všechny je plní dobře. Další dobrou věcí je vysvětlení funkce latiny v kontextu evropské kultury (str. 5-6) nebo několik odboček vysvětlujících původ, význam a použití řeckých slov v lékařské latině (přehled skloňování řeckých substantiv a řecká alfabeta na str. 3235; přehled nejběžnějších řeckých číslovek na str. 54-55; řecké préfixy na str. 80-81 a řecké sufixy na str. 84). Nelze se rovněž nezmínit o celé řadě apendixů (na str. 95-105), které vysvětlují i věci, jejichž znalost by měla být pro studenty samozřejmostí (a tou ovšem často není). Apendixy proto zahrnují tak rozmanité věci, jako je velmi stručný výklad dějin lékařství, etymologie řeckých a latinských termínů, používaných v lékařství, Hippokratova přísaha (v latině i řečtině, bohužel již ne v českém překladu), dále slovníček akademických titulů a pojmů z akademického prostředí, imatrikulační a promoční slib ZSF JU a studentská hymna Gaudeamus igitur. Jsou to věci relevantní
ke studiu, aktuální a jejich zařazení je dobrým nápadem. Mohli bychom zde také jmenovat nečetné a nevýznamné nedostatky této knížky, ale to by bylo zbytečné; nejsou totiž systémové, a tudíž jsou odstranitelné v dalších vydáních; a jsou více než vyváženy nadšeným zaujetím autora pro věc a jeho tvůrčím přístupem. Domníváme se, že tu nelze nevidět autorův osobní zájem na co nejkvalitnějším způsobu výuky latiny. Nezbývá tedy než autorovi popřát, aby jeho nadšení proniklo i do studentů, kteří budou příručku používat, a snad aby též po čase v sobě našel tutéž inovativní energii k vytvoření velké, zajímavé, inspirující a zábavné cvičebnice latiny, určené studentům ZSF. Autor učebnice: Mgr. et Mgr. Ondřej Doskočil (1977) Vystudoval v magisterském studiu Pedagogickou fakultu JU v oboru učitelství latiny a historie (2001) a Teologickou fakultu JU v oboru učitelství náboženství a etiky (2003). Od r. 2001 je odborným asistentem na Zdravotně sociální fakultě JU, kde garantuje předměty Latina a Latinská terminologie. Od r. 2003 Studuje v doktorském studijním programu na Teologické fakultě JU v oboru Teologická antropologie a etika. Recenzent: PhDr. Stanislav Doležal, Ph.D. (nar. 1972) Vystudoval klasickou filologii na FF UK a nyní je členem Historického ústavu JU, kde se zabývá pozdně antickou a raně středověkou historií; kromě toho vyučuje studenty PF JU latině, řečtině a antické literatuře a na TF JU vede semináře řečtiny.
Kontakt 1-2/2005
195
ZPRÁVY
PROBAČNÍ PROGRAM „UČEBNÍ PROGRAM – MLADISTVÍ“ V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Od poloviny dubna r. 2005 se začala v Praze, Chebu a Českých Budějovicích realizovat pilotní verze probačního programu s oficiálním názvem Učební program – mladiství. Realizátorem tohoto programu je Sdružení pro probaci a mediaci v justici (SPJ) – Institut pro probaci a mediaci (IPM) a Probační a mediační služba ČR (PMS ČR). Testování pilotního programu bude ukončeno v r. 2006. Podle zákona č. 218/2003 Sb., o odpovědnosti mládeže za protiprávní činy a o soudnictví ve věcech mládeže, může soud pro mládež a v přípravném řízení státní zástupce uložit se souhlasem osoby, proti níž se řízení vede, různá výchovná opatření, z nichž jedno má podobu povinnosti absolvovat probační program.1 Smyslem účasti mladistvého pachatele v probačním programu je minimalizovat rizika opakování jeho trestné činnosti, vést ho k větší odpovědnosti a k vytvoření a osvojení alternativních strategií chování, které mu umožní vyhnout se dalšímu kriminálnímu jednání. Do učebního programu pro mladistvé lze zařadit klienty s následující charakteristikou: klient je ve věku 15 - 18 let, páchal trestnou2 činnost opakovaně (lze zařadit i prvopachatele), dopouštěl se trestné činnosti menší závažnosti (např. krádeže, porušování domovní svobody, poškozování cizí věci), vykazuje určitou minimální úroveň inteligence, je schopný a ochotný pracovat ve skupině, netrpí závažnou psychickou poruchou nebo chorobou, není závislý na alkoholu a drogách. Metodicky je učební program postaven na kognitivně behaviorálním terapeutickém přístupu. V rámci skupinových sezení se s klienty probírají následující témata: bilancování krátkodobých a dlouhodobých negativních a pozitivních zisků z páchání konkrétních trestných činů, rozpoznávání a možnosti zvládání spouštěcích mechanismů vedoucích ke spáchání trestného činu, nácvik postupů pro úspěšné řešení problémů, nácvik sociálních dovedností podporujících zdárné jednání s druhými lidmi, nácvik vcítění se do prožívání poškozeného, příprava individuálních plánů pro zvládání krizových situací v reálném životě. Klienti mají k dispozici speciální pracovní sešity, se kterými pracují v rámci sezení i v domácím prostředí (klientům jsou zadávána domácí cvičení). Každé skupinové sezení tvoří uzavřený celek (modul) a klienti se musí zavázat, že budou všechny moduly absolvovat v kontinuu. Tera196
Kontakt 1-2/2005
peutická sezení jsou realizována ve skupinách, v počtu 6-12 účastníků. Skupiny probíhají v intervalu 1x týdně 2 hodiny po dobu 12 týdnů. Po ukončení programu se konají další 3 schůzky po 6, 9 a 12 měsících pro katamnestické ověření efektivity programu. Lektoři probačního programu jsou odborníci z oblasti psychosociálních služeb, kteří byli pro vedení terapeutických skupin vyškoleni experty ze švýcarské probační služby kantonu Curych (v roce 2004 obdržel tento program cenu Community Justice Awards na mezinárodní konferenci Probation 2004 v Londýně v kategorii prosazování nových metod práce). Do lektorského týmu byli vybráni rovněž 1 pedagog a 2 studenti Zdravotně sociální fakulty JU v ČB. Terapeutická práce lektorů je supervidovaná. Projekt, jehož součástí je zmíněný probační program pro mladistvé, je finančně podporován PMS ČR a švýcarským Sdružením pro rozvoj probace ve střední a východní Evropě (VEBO). Vysvětlivky: 1. Probačním programem se dle zákona č. 218/2003 Sb., § 17- rozumí zejména program sociálního výcviku, psychologického poradenství, terapeutický program, program zahrnující obecně prospěšnou činnost, vzdělávací, doškolovací, rekvalifikační nebo jiný vhodný program k rozvíjení sociálních dovedností a osobnosti mladistvého, a to s různým režimem omezení v běžném způsobu života, který směřuje k tomu, aby se mladistvý vyhnul chování, které by bylo v rozporu se zákonem, a k podpoře jeho vhodného sociálního zázemí a k urovnání vztahů mezi ním a poškozeným. Probační program schvaluje ministr spravedlnosti a zapisuje se do seznamu probačních programů vedeného Ministerstvem spravedlnosti. 2. V tomto textu používáme obecný pojem trestná činnost, avšak zákon č. 218/2003 Sb. nazývá trestný čin mladistvých pachatelů pojmem „protiprávní čin“ nebo „čin jinak trestný“.
D. Doubravová, M. Roučková, R. Pešek, V. Horváth, J. Raušer, P. Vácha
Mgr. D. Doubravová (předsedkyně Sdružení pro probaci a mediaci v justici, Praha) Mgr. M. Roučková (vedoucí střediska PMS ČR v Českých Budějovicích a metodická koordinátorka středisek PMS ČR v Jihočeském soudním kraji, terapeutka) R. Pešek, DiS (kognitivně behaviorální terapeut, Kontaktní a doléčovací centrum pro drogovou závislost, o.s., Háječek, student ZSF JU v ČB) Bc. V. Horváth (vychovatel-terapeut Vazební věznice v Českých Budějovicích, student ZSF JU v ČB) J. Raušer, DiS. (asistent Probační a mediační služby ČR, středisko České Budějovice) Mgr. P. Vácha (pedagog, ZSF JU v ČB )
Doba služební cesty: 28.11.- 4.12.2004 Účastníci: doc. MUDr. Leoš Navrátil, CSc., proděkan pro vědu a výzkum ZSF JU, vedoucí katedry radiologie a toxikologie, prof. MUDr. Pavel Kuna, DrSc., zástupce vedoucího katedry radiologie a toxikologie ZSF JU v Českých Budějovicích. Na základě pozvání rektorů Gomelské státní univerzity Franciska Skoriny v Gomelu a Mezinárodní státní ekologické univerzity A. D. Sacharova v Minsku jsme měli příležitost seznámit se se studijními programy a zaměřením vědecké práce dvou běloruských univerzit, které se významným způsobem podílejí na analýze vlivů dlouhodobého působení ionizujícího záření na biosféru z radioaktivních látek, které způsobily zamoření některých území Běloruska v údobí po havárii čtvrtého reaktoru jaderné elektrárny 26. dubna 1986 v Černobylu na nedaleké Ukrajině. S univerzitou v Gomelu má Jihočeská univerzita smlouvu o spolupráci již řadu let. Ale až po vstupu České republiky do EU jsme byli osloveni představiteli programu TEMPUS v ČR, zda by nebylo možné zainteresovat východoevropské země v naplnění Boloňské dohody ve smyslu zavedení našich bakalářských, případně magisterských studijních oborů, které by byly přednášeny na příslušném teritoriu a náklady s jejich zavedením a následnou výukou by byly hrazeny z programu EU TEMPUS. Gomel je půlmilionové město s rozsáhlým průmyslem a obrovskou výstavbou. Mimo jiné vyrůstá v blízkosti univerzity i nový velký katolický kostel. Gomel je velké administrativní a kulturní centrum Gomelské oblasti s významnou historií s velkým divadlem a řadou úřadů, vysokých a středních škol. Zdejší státní univerzita nese jméno Franciska Skoriny, který se počátkem 15. století vzdělával na Univerzitě Karlově v Praze a kde vydal v běloruském jazyce 400 kusů bible. Po několika letech působení v běloruské vlasti se Skorina vrátil do Prahy, kde údajně zemřel. Má v našem hlavním městě i svůj pomník. Každý druhý rok pořádá Státní univerzita v Gomelu vědeckou konferenci o novinkách ze života F. Skoriny. Měli jsme příležitost navštívit muzeum - laboratoř F. Skoriny a vyslechnout si zasvěcený výklad o životě vědce a o významu slovanské vzájemnosti v podání ředitele muzea K. S. Usoviče. Do této doby jsme netušili, jak hluboké jsou kořeny česko-běloruských vztahů. Slíbili jsme, že se pokusíme zaangažovat naše historiky v bádání po Skorinově hrobu v Praze. Našemu
ZPRÁVY
ZPRÁVA Z BĚLORUSKA O NÁVŠTĚVĚ UNIVERZIT V GOMELU A V MINSKU
projektu se věnovali především první prorektor pro vzdělávání J. I. Kaluženko, fyzik a matematik, prorektor pro vědu a výzkum D. G. Lin, profesor a doktor technických věd, dále G. G. Gončarenko, akademik Běloruské akademie věd a profesor genetiky, vedoucí katedry zoologie a ochrany životního prostředí a děkanka biologické fakulty doc. O. M. Chramčenkova, kandidátka biologických věd. Univerzita má 11 fakult, jejich složení a příslušné katedry je možné nalézt na www.gsu.unibel.by. Mezi nejdůležitější patří Biologická, Filologická, Ekonomická, Geografickogeologická, Historická a Právnická fakulta. Medicína se studuje v Gomelu na samostatné Medicínské univerzitě. Významnou součástí Státní univerzity v Gomelu je Francouzsko-běloruský institut řízení, založený v r. 1995, zajišťující ve spolupráci s francouzskou univerzitou v Overonu, Clermon 1, výuku francouzštiny pro studenty jiných fakult, zvláště Fakulty ekonomické. Roční školné tzv. druhého studia činí ročně 130 US dolarů. Součástí studia jsou tříměsíční stáže ve Francii a osvědčení o znalosti jazyka z vlastní i francouzské univerzity. Vzhledem ke skutečnosti, že na území Běloruska vypadlo přibližně 70 % radionuklidů z radioaktivního mraku černobylského reaktoru a radioaktivním spadem bylo zamořeno 23 % její půdy (46,5 tisíc km2, zvláště v Gomelské oblasti, rozhodla běloruská vláda soustředit výzkum v oblasti radiobiologie, radioekologie a radiační ochrany do tohoto města. Řada radiologických pracovišť se přemístila z Minska do 300 km vzdáleného Gomelu s nepochybně zvýšenou radioaktivitou prostředí, půdy a lesů. K 1.1. 2003 tvoří hlavní kontaminanty v přírodě cesium - 137, stroncium - 90 a v menší míře izotopy plutonia. Radioaktivní zamoření cesiem - 137 s úrovní 1 až 5 µCi (37 – 185 kBq)/km² zahrnuje 42 % teritoria Gomelské oblasti. Od r. 1987 je ve zvláštním režimu sledováno a vyšetřováno 1,5 milionů poškozených osob Běloruska z celkového počtu 10 milionů obyvatel. 10.9.1990 zahájil v Gomelu činnost Oblastní dispenzář radiační medicíny. V zájmu postiženého obyvatelstva vybudovala švýcarsko-slovinská firma Smelt-Intag v Gomelu „Republikové vědecko-praktické centrum radiační medicíny a ekologie člověka“ s vynikajícím vybavením vědeckých laboratoří i jednotlivých lékařských ambulantních a lůžkových pracovišť se 450 lůžky. Bylo otevřeno 31.10. 2002. O rozsáhlé pomoci postiženým nás informovala ředitelka zařízení E. K. Kapitonova, DrSc. V současné době je toto republikové zařízení hlavním zdravotnickým centrem, které poskytuje speciální lékařskou péči Kontakt 1-2/2005
197
ZPRÁVY
postiženým katastrofou černobylské jaderné elektrárny (JE) nejen somaticky, ale i psychicky. Přijímá i obyvatele z Ruska a Ukrajiny. Centrum registruje koncem roku 2003 1.670 000 zasažených osob celkem, z toho 303 421 dětí. Je koordinačním vědeckým pracovištěm programu státního plánu výzkumu Běloruské republiky o „Překonání následků katastrofy černobylské JE“ pro léta 2001 – 2005 a v údobí do roku 2010 pak programu „Vědecké zabezpečení řešení medicínských problémů následků katastrofy na černobylské jaderné elektrárně“. Dotazy a upřesnění na vědeckou a praktickou činnost centra v Gomelu lze získat na adrese: ul. Iljiča 291, g. Gomel 246040, Bělorusko nebo na e-mailové adrese: [email protected] Naše cesta se ubírala z východního Gomelu do Minska, hlavního města Běloruska, s celkovým počtem obyvatelstva 1.8 milionu. Z 2. světové války nese hrdý titul město-hrdina za prokázaný odpor proti hitlerovským fašistům. Vedle rozsáhlé státní univerzity vznikla 20.1.1992 „Mezinárodní státní ekologická univerzita A. D. Sacharova“ s anglickou verzí názvu „International Sakharov Environmental University“ (ISEU). Nachází se nedaleko světoznámého traktorového závodu Belarus. Vznik univerzity byl doporučen Mezinárodním Sacharovským kongresem v Moskvě v květnu 1991 za podpory OSN. Je jistě zajímavé, že členem vědecké rady této univerzity je i prof. František Janouch, český jaderný fyzik, pracující v Karolinském institutu ve Stockholmu ve Švédsku. Podrobnosti lze najít na www.iseu.by nebo na http://iseu.kingston.ac.uk, e-mail: [email protected]. Samotná univerzita má 4 fakulty, pro nás zvláště zajímavé dvě – Fakultu monitoringu zevního prostředí a Fakultu ekologické medicíny. Během pětiletého studia jsou promování specialisté radioekologové v oborech jaderná fyzika a radiochemie, radiační bezpečnost, ekologický monitoring a audit, ekologické informační systémy a na další fakultě specialisté v radiobiologii a radiační medicíně v oborech radiobiologie, medicínská ekologie, imunologie, cytologie a radiační hygiena, v ČR nazývaná radiační ochranou. Programy těchto směrů nám předal prorektor pro vzdělávání prof. I. V. Semčenko, doktor fyzikálních a matematických věd. V jeho úřadu se zajišťují i specializační kurzy pro specialisty z Běloruska a z různých zemí bývalého Sovětského svazu, pořádané UNESCO nebo Mezinárodní agenturou pro atomovou energii (MAAE) v Minsku. Přednáší se rusky. Rektorem univerzity prof. S. P. Kundasem, DrSc., jsme byli podrobně seznámeni s vědeckými a pedagogickými aktivitami školy. Projekt vybudovat vědecko-výukovou stanici „Volma“ nedaleko Minska pro studenty, včetně 198
Kontakt 1-2/2005
zahraničních, umožní zajistit letní praxe v oborech ekologie a monitoringu přímo v přírodních podmínkách běloruského venkova. Při prohlídce univerzity jsem se seznámili s řadou laboratoří, zvláště nás zaujala genetická, imunologická a farmakologická laboratoř s vynikajícími odborníky doc. N. V. Gerasimovičovou, CSc., N. V. Prokopenkovou, I. V. Puchtějevou , I. P. Merkulovou, prof. A. I. Chomenko, DrSc., aj. Jak rektor ISEU S. P. Kundas, tak prorektoři pro vzdělávání doc. I. V. Semčenko, vědu a výzkum prof. A. Okeanov a mezinárodní spolupráci N. Gončarová, Ph.D., významně podporovali naši příští spolupráci v rámci programů Evropské unie (EU). A to jak ve vzdělávaní studentů zvláště v oborech „Aplikovaná radiobiologie a toxikologie“ a „Krizová radiobiologie a toxikologie“, možnosti jsou i širší v oblasti psychosociálních studii, tak i v mnohostranné vědeckovýzkumné spolupráci. Při návštěvě obou Státních univerzit v Gomelu i v Minsku byly podepsány příslušné dohody o další spolupráci, které budou přínosem pro rozvoj vědeckých poznatků speciálně při studiu následků zamoření velkého teritoria radioaktivními látkami na biosféru a ekologický systém. My naopak můžeme nabídnout zkušenosti v radiační ochraně při provozu našich jaderných elektráren, které Bělorusko nevyužívá. Jsme přesvědčeni, že naše vzájemná spolupráce za účasti dalších zemí EU bude sloužit především ochraně našich a běloruských obyvatel.
Leoš Navrátil ZPRÁVA ZE SLUŽEBNÍ CESTY ZE ST. PÖLTENU – PROJEKT INTERNATIONALE ZUSAMMENARBEIT IN DER PFLEGE Dne 30. 11. 2004 se uskutečnila služební cesta do rakouského St. Pöltenu, kde se konala prezentace Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzityv v Č. Budějovicích, Univerzity JEP v Olomouci a maďarské Univerzity Debrecín ve vzájemné spolupráci ve výměnném programu Internationale Zusammenarbeit in der Pflege v domově důchodců v rakouském Hainburgu. Jedná se o každoroční letní studentskou aktivitu v rámci praktického výcviku v bakalářském studijním programu všeobecná sestra. Přednášky zahájil Dipl. Ing. Peter Schmied, zástupce pro Niederösterreich, pozdravením a přivítáním. Pokračoval ředitel domova důchodců Hainburg pan Werner Steindl, který zhodnotil
Vlasta Koudelková JU ZSF, katedra ošetřovatelství
ZPRÁVA ZE SLUŽEBNÍ CESTY Z BONNU, ANEB BUDOUCNOST PROGRAMU LENARDO DA VINCI PODLE EU V německém Bonnu se na Ministerstvu pro vzdělávání a výzkum konala ve dnech 8. – 9. 11. 2004 konference, která byla uspořádána na počest 10. založení výměnného a vzdělávacího programu Leonardo da Vinci. Účastníci byli ze všech států EU a měli možnost se podělit o své zkušenosti se vzděláváním v interních nebo zahraničních zemích. Na základě vzájemné, již probíhající, nebo nově vznikající (Turecko), spolupráce bylo možné mezi 31 zeměmi bilancovat a zároveň vytýčit novou cestu pro sjednocenou a spolupracující Evropu. Program konference byl rozdělen do dvou dnů. První den byl věnovaný vzdělávacím programům, které jsou součástí progamu Leonardo da Vinci. Je to program Comenius, který je určený pro střední školy, program Erasmus pro vyšší
ZPRÁVY
výsledky a úspěchy projektu. Vyjádřil naději a nutnost další, vzájemné spolupráce. V další přednášce bylo představeno naše město Č. Budějovice, Jihočeská univerzita a její studijní programy. Dále pokračovaly studentky JU ZSF M. Bendová, M. Uxová a K. Janků s ošetřovatelským procesem podle Roperové. Citací v německém jazyce přiblížily ošetřování klientů domova důchodců v Hainburgu a předvedly praktickou ukázku aplikace ošetřovatelských diagnóz dle taxonomie NANDA na základě vypracované kazuistiky. Svojí přednáškou pokračovala ředitelka odborné praxe domova důchoců Hainburg DGKS Nada Prangl, která zhodnotila obtížnost a náročnost práce s klienty a zároveň kladně hodnotila pracovní aktivity našich studentek. Vyjádřila nutnost dalšího, odborného vzdělávání jako základ zvyšování kvality ošetřovatelské péče o seniory. Stejnou tematiku ve svých přednáškách představily studentky z Olomouce a z maďarského Debrecínu, které rovněž pracovaly v domově důchodců v rakouském Hainburgu. Na závěr promluvil ředitel rakouského domova důchodců Pottendorf pan F. Steiner, který hodnotil výsledky v ošetřovatelské péči o klienty a zároveň zdůraznil potřebu neustálého zlepšování služeb pro obyvatele domova důchodců. Také vyzdvihl nutnost vzájemné spolupráce a jednoty mezi všemi zeměmi Evropské unie.
a vysoké školy a speciální program Grundtvig pro vzdělávání dospělých v různých pracovních oborech. Přednášky probíhaly ve 4 sekcích a každá z nich měla svůj program. 1. sekce byla věnovaná mezinárodním výměnným bakalářským a magisterským programům, kde se prezentovali přenášející z Německa – Evropské komise z Bonnu, Berlína, Osnabrücku, Holandska – Nuffic, Finska – Turku a Dr. Iring Wasser z akreditační agentury ASIIN. Ve 2. sekci byly přednášky na téma národní a evropské mobility a jejich zkušenosti. Na toto téma hovořili účastníci z Německa, Rakouska, Belgie a Francie, se kterou Německo spolupracuje nejvíce. 3. sekce se zabývala tematikou zajištění kvality výměnných a vzdělávacích programů. 4. sekce byla nejzajímavější. Byl představen program kvality a kompetencí programu Leonardo da Vinci, jeho rozvoj do budoucnosti a zahrnutí těchto položek pod název EUROPASS. Co vlastně EUROPASS představuje? Podle EU znamená nový vývoj v oblasti vzdělávání a výzkumu, který je založený na internacionální spolupráci, interkulturních kompetencích, empatii, toleranci, flexibilitě a znalostí jazyků. V oblasti vdělávání se sjednotí celá Evropa a lidé, kteři zde žijí, si budou moci vybrat, ve které zemi budou chtít studovat nebo pracovat. Všichni, ve všech oborech a povoláních, budou mít EUROPASS, který bude obsahovat: životopis, vzdělání, proběhlé praxe, všechny diplomy, vysvědčení jazykového portfolia (shodný jazyk pro EU – mluvilo se o němčině) a všechny ostatní znalostní zkoušky a kompetence. Bude založena elektronická forma EUROPASSU, kde se v registru budou muset všichni zaregistrovat a pak nebude problém po celé EU si informace ověřit. Zároveň bude také možnost pracovat nebo se vzdělávat v jakékoliv zemi EU. (EUROPASS není jenom vize, ale je už vytvořený – http://eu.daad.de, http://europassberufsbildung.de/fragebogen, http://eu.daad.de/arbeitsstelleeu/europass/main.html,http://cedefop.eu.int/tra nsparency/cv.asp,http://www.hrk.de/564.html). Jsou zpracovány cíle, obsah a náplň. Kvalita je garantovaná na jednotlivých pracovních úsecích, vzdělávacích centrech, školách, praxích, univerzitních nemocnicích kvalitními mentory. Začátek je stanoven na 31.1.2005, kdy bude konference v Luxemburgu. Od tohoto termínu se má rozběhnout pilotní fáze, která bude v praktické aplikaci EUROPASSU probíhat do roku 2008, kdy bude provedena evaluace. Druhý den byl rozdělen do několika workšopů, kde se pod vedením Dr. Alexandry Angres – DAAD (organizační ředitelka programu LeonarKontakt 1-2/2005
199
ZPRÁVY
do da Vinci) ve 12 sekcích prezentovali ostatní účastníci. 10. sekce byla určená zdravotnictví a ošetřovatelským profesím. Zde prezentovali účastníci z Německa – Berlín, Bonn, Münster, Magdeburg, Neukirch a München. Konference byla velmi zajímavá a vytváří nový pohled na další směry ve vzdělávání a výzkumu pro sjednocenou EU.
Vlasta Koudelková JU ZSF, katedra ošetřovatelství
DEN BEZ ÚRAZŮ Úrazy jsou nejčastější příčinnou úmrtí dětí a mladých dospělých a jsou na třetím místě úmrtnosti v celé populaci. I přes klesající počet úmrtí souvislosti s úrazem počet úrazů neustále vzrůstá. Prevenci úrazů definuje Světová zdravotnická organizace jako jednu ze svých hlavních priorit. V rámci preventivních aktivit, které jsou podporovány Ministerstvem zdravotnictví ČR, probíhaly ve dnech 1. – 8. června 2005 Národní dny bez úrazů, v jejichž rámci probíhá řada kam-
200
Kontakt 1-2/2005
paní a akcí zaměřených na prevenci úrazů. Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích uspořádala Den bez úrazů pro děti z mateřských škol v Českých Budějovicích. V rámci Zdravotně sociální fakulty JU byla akce zajištěna Mgr. Magdalenou Čapkovou a Mgr. Petrou Zimmelovou a dobrovolníky z řad studentů doktorského i magisterského studijního programu. Akce proběhla dne 7. června 2005 na stadionu Zemědělské fakulty Jihočeské univerzity a zúčastnilo se jí 300 dětí z mateřských škol. Program byl zaměřen na osvojení znalostí o nebezpečí vzniku úrazů, možnostech prevence a seznámení se s činností Integrovaného záchranného systému (IZS). Akce se zúčastnili členové Hasičského záchranného sboru v Českých Budějovicích, Policie ČR – Správa Jihočeského kraje České Budějovice a Územního střediska záchranné služby České Budějovice, kteří prezentovali činnost jednotlivých složek IZS a demonstrovali dětem i svá záchranná vozidla a používanou techniku.
Magdalena Čapková, Petra Zimmelová
Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: A. přehledné referáty, původní práce a krátká sdělení, B. diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, příspěvky ve skupině A nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky nebo slovensky. Společně s rukopisem musí být zaslán dopis, který je podepsán všemi autory. Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt - redakce Zdravotně sociální fakulta JU Vodňanská 6 370 11 České Budějovice email: [email protected] tel. +420 385 102 225 Úprava rukopisů. Rukopisy s maximálním rozsahem 50 tisíc písmen a mezer (přehledné a původní práce)) nebo max. pět tisíc písmen (ostatní příspěvky) se zasílají na jedné zformátované disketě typu PC 3,5" nebo na CD a ve dvou vytištěných exemplářích na adresu redakce časopisu Kontakt. Přijímají se texty psané ve Wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10pt, nesmí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. Název by neměl přesahovat devět slov. Křestní nebo rodné jméno uveďte v plném znění, jména autorů se uvádějí bez titulů. U příspěvků skupiny A musí být souhrn; ten by měl být úměrný délce (maximálně půl stránky) a obsahovat hlavní výsledky práce. U příspěvků skupiny A zasílá autor jako součást rukopisu též anglický název článku, vedle českého/slovenského souhrnu a českých/slovenských klíčových slov i jejich anglickou verzi. Maximální počet klíčových slov je pět a je třeba je oddělit pomlčkou. Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku; anglický souhrn se doporučuje na přibližně třech řádcích u česky/slovensky psaného krátkého sdělení, český/ slovenský souhrn se u česky psaných krátkých sdělení nepíše; u anglicky psaného krátkého sdělení se naopak nepíše anglický souhrn, ale píše se český/slovenský. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif na disketě a dvojmo vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na disketu odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně tlusté a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. 1, Název obrázku atd.“. Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif. Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vodorovnými linkami se odděluje pouze záhlaví a konec tabulky, nikdy (!) řádky uvnitř tabulky. Sloupce se linkami neoddělují. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. 1). Kontakt 1-2/2005
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
Citace. Autoři se uvádějí v abecedním pořádku na konci textu. Názvy časopisů se s výjimkou jednoslovných titulů zkracují podle mezinárodních zvyklostí. Za názvem časopisu následuje ročník, dvojtečka, stránka, číslo v ročníku se neuvádí. Například: Záškodná H. 2001: Percepce sociálních vztahů u konzumentů návykových látek. Kontakt 3: 77-79. Fučíková T. 1997: Klinická imunologie v praxi. Galén, Praha. Druckmuller M. 2001: Adaptive image processing in biology. In J. Berger (ed.): Cells III, Kopp Publ., České Budějovice, 71-79. V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než dvou autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al. 1978), (Pilman a Blackson 1999), (Záškodná 2001). Všechny odkazované prameny musí být citovány na závěr rukopisu a naopak v tomto seznamu nesmí být citace práce, na které není v textu poukazováno. Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Na úplný závěr textu autor uvádí plnou adresu včetně poštovního směrovacího čísla; důležité je uvádět svou e-mailovou adresu, na kterou mohou čtenáři posílat své případné dotazy přímo autorovi. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení, obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Anotace článků jsou dostupné na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz
Kontakt 1-2/2005
