OBSAH
Ročník 8 – Číslo 2 – 2006 Editorial (Dylevský I.)............................................................................................................................. 205 Editorial (Dolista J.) ................................................................................................................................ 207 PERSONALIA Profesor MUDr. Miloš Velemínský, CSc. – jubilujúci (Novotný J.).................................................. 209 OŠETŘOVATELSTVÍ Ošetrovateľstvo na križovatke tisícročí (Novotný J., Tóthová V., Velemínský M.)........................ 212 Úlohy zdravotníckeho pracovníka v aktívnej účasti zapojenia rodiny do liečby u pacienta s poruchami reči (Gulášová I.) ............................................................................................. 224 Úlohy zdravotníckeho pracovníka v aktívnej účasti zapojenia rodiny do liečby u pacienta s poruchami myslenia (Gulášová I.) .................................................................................... 229 Postavení laických pečovatelů v péči o seniory a nemocné (Bártlová S.) .......................................... 235 Sledování a vyhodnocování kvality ošetřovatelské péče s důrazem na realizaci ošetřovatelského auditu (Papoušková P., Otásková J., Brabcová I.) ............................................... 240 Validizácia ošetrovateľskej diagnózy Beznádej ( Žiaková K., Čáp J., Holmanová E.) ...................... 249 Princíp spravodlivosti v domácej ošetrovateľskej starostlivosti (Tabaková M.) .............................. 257 Nemoc jako stigma (Bártlová S.) ........................................................................................................... 265 Stigmatizácia a psychická porucha (Kusá Z., Ondrejka I.)................................................................. 272 Proces medicinalizace (Bártlová S.)....................................................................................................... 280 Zdravotné vedomosti u rómských pacientov (Vörösová G., Majlátová I.) .................................... 286 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY K otázce zvládání pracovních nároků v sociální práci (Paulík K.) ..................................................... 292 Poruchy přijímání potravy (Adámková Korbuthová D.) ................................................................... 301 Užívání ilegálních drog mezi populací studentů Jihočeské univerzity (Vácha P., Lavičková V.).......................................................................................................................... 304 Analýza vztahu mezi prosociálními tendencemi, empatií a pětifaktorovým modelem osobnosti u studentek pomáhajících oborů (Mlčák Z., Záškodná H.)............................................. 316 Význam územního plánování obce v krizovém řízení (Kudlák A.) ................................................... 329 Poradenské služby ve školní praxi (Slomek Z., Ira V.)...................................................................... 335 7. duben - Světový den zdraví (Kastnerová M., Kotrbová K., Vurm V.)....................................... 340 BIOMEDICÍNA Fajčenie a alkohol u obyvateľov domovov dôchodcov v rokoch 1989 a 2000 (Bartošovič I., Tašká A., Bartošovičová D.).......................................................................................... 347 Gen pro závislost na nikotinu (Patočka J., Strunecká A.) ................................................................... 355 Droga jménem alkohol (Sandorová R., Samková J., Holejšovský J., Vodvářka S.) ........................ 358 Problematika vlasové analýzy ve forenzní toxikologii (Procházka P.)............................................... 365 Živé organismy jako detektory toxického znečištění vody v reálném čase (Veselá Š.).................... 370 Humanin (Slaninová J., Patočka J.) ....................................................................................................... 376 Nestandardní hodnoty tlaku krve u dětí jako riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění (Nováková D., Velemínský M.)........................................................................................ 384 Ivabradine: a new therapeutic perspective in cardiovascular disease (Patočka J., Plucar B.)......... 389 Kontakt 2/2006
203
OBSAH
POPULARIZACE VĚDY Trendy sociální pediatrie z pohledu Ministerstva zdravotnictví (Truellová I.)................................. 394 Pokroky v hepatologii – SX-ELLA Stent Danis (Adámková Korbuthová D.) ............................. 396 Školy podporující zdraví (Kotrbová K., Kastnerová M., Vurm V.) ................................................ 398 Očkování proti chřipce (Kotrbová K., Kastnerová M.) ..................................................................... 404 Charakteristické rysy vývoje Alzheimerovy choroby u jedinců s downovým syndromem (Duchoslavová L.)............................................................................................................... 412 RECENZE RECENZE - editoři: Dolista, J. – Sapík, M.: Studie z bioetiky (Komorný M.).............................. 414 RECENZE - editoři: Dolista, J. – Sapík, M.: Studie z bioetiky (Šoltéz L.)....................................... 415 RECENZE - Le Goff, J. – Truong, N.: Tělo ve středověké kultuře (Vitoň J.) ............................... 416 ZPRÁVY Budoucnost tyflopedické praxe na Jihočeské univerzitě v Českých Budějovicích (Pavlík P., Jánský P.), Zpráva z konference zaměstnanců pracujících v oboru přímé pomoci postiženým (Duchoslavová L.), Zpráva o konání 12. mezinárodního kongresu o infekčních nemocích konaného ve dnech 12. – 18. 6. 2006 v Lisabonu (Príkazský V., Kotrbová K.), XVI. International AIDS Conference Time to deliver (Ročňová J.), Mezinárodní konference enviromentální epidemiologie a ohrožení (Kastnerová M., Kotrbová K.), Amee konference v Janově (Kastnerová M., Kotrbová K.), Konference k 15. výročí založení Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulty věnovaná problematice krizového managementu (Navrátil L., Havránková R.), Zpráva o návštěvě dánských kolegů na katedře právních oborů, řízení a ekonomiky ZSF JU (Šimák M.), Účast učitelů katedry radiologie a toxikologie ZSF JU na mezinárodní konferenci „Lékařsko-biologická hlediska působení fyzikálních faktorů“ v Minsku (Navrátil L., Rosina J.), Zpráva ze zahraniční cesty – Brusel (Freitinger Skalická Z.), II. vědecko-odborná konference s mezinárodní účastí „Komplexná starostlivosť o človeka v núdzi“ (Samková J.), Úspěch mladých pedagogů Zdravotně sociální fakulty JU na mezinárodní konferenci Laser Florence 2006 (Navrátil L.) ........................................................................... 418
204
Kontakt 2/2006
EDITORIAL
Modrý květ života Když autor neví, jak začít, doporučuje se použít citát. Moudré myšlenky cizích zakryjí absenci vlastních. Novalis (G. P. von Hardenberg, 1772 – 1801) celý svůj krátký život hledal jeho smysl – modrý květ života, smysl věcí. Mezi jeho myšlenkami je i tato: „Chtějí-li lidé udělat jeden krok vpřed k ovládnutí vnější přírody uměním organizace a techniky, pak musejí napřed udělat tři kroky k etickému prohloubení vlastního nitra. Neučiní-li tak, povstane z tzv. pokroku neštěstí.“ Tento citát mě napadl při malé inventuře posledních dvou ročníků Kontaktu, jehož letošní poslední číslo máte v rukou. Za dva roky jsme publikovali asi 115 odborných a vědeckých článků – z toho 70 % v sekci zdravotně sociálních věd a ošetřovatelství. Tematický poměr zastoupení jednotlivých vědních oborů se zdá být v pořádku. Je v pořádku i jejich obsahové zaměření? Dnes se soustředím pouze na publikace ze škatulky tzv. biomedicínských věd. Je to trochu paradoxní, protože právě tyto publikace představují v redakčním zpracování a oponentním řízení obvykle nejmenší problém. Speciální, někdy i velmi speciální informace biomedicíny mohou mít samozřejmě svůj informační význam i pro ošetřovatelské profesionály, sociální pracovníky a další profese školené na fakultě. Jejich publikování je proto zcela logické a jsou první informace, že jsou i pozitivně vnímány mimo fakultu a jsou také citovány. V čem je tedy problém? Vidím ho v paradoxu vývoje medicíny a ve způsobu, kterým tento vývoj reflektujeme, včetně odborné literatury. Vývoj medicíny je ovšem odrazem krizového vývoje celé společnosti - „patologie jejího všedního dne“. Čím je tento vývoj charakteristický? Zvráceným postojem k hodnotám, vztahem k práci, chováním uvnitř společnosti a chápáním, resp. nechápáním mezilidské solidarity atd. V medicíně se kromě „obecné patologie“ prosazují i některé prvky „speciální patologie“. Jde o jednostranné akcentování technických postupů, které jsou a budou pro většinu lidí stejně ekonomicky nedostupné, eugenické zásahy praktikované na miliardových populacích, ignorace preventivní medicíny atd. atd. Je úplně lhostejné, že u nás nikdo neumírá hlady. Je to nejčastější globální příčina smrti a v globalizovaném světě je každý problém „světový“. Intelektuální kapacita člověka se enormně zvětšuje, ale jeho emocionální vývoj je na úrovni paleolitu. Nejde o to vyjmenovávat další a další problémy, které neumíme zásadně řešit. Jde o to alespoň svým, zcela nepatrným příspěvkem reflektovat tento vývoj i v odborných textech. Upozorňovat na souvislosti, které - byť třeba na menší ploše svého oboru, je schopen specialista lépe vnímat a posoudit než informovaný laik. Co tedy doporučuji v koncepci biomedicínské sekce Kontaktu? Prohloubit (doplnit) etický a tím i sociální přesah jinak vysoce odborných textů. Více tuto sekci zaměřit na klíčové problémy biomedicínské morálky.
Ivan Dylevský
[email protected] Kontakt 2/2006
205
EDITORIAL
K sociálním aspektům encykliky Deus caritas est Když se Josef Ratzinger dne 19. dubna 2005 stal papežem, odborníci delší dobu debatovali o tom, jakému tématu se bude věnovat ve své první encyklice. Z prvních papežových projevů bylo zřejmé, že se bude zaobírat otázkami míru, sociální spravedlnosti, omezení hladomoru ve světě, že bude chtít nabídnout lidem naději. Papež podepsal svou první encykliku dne 25.12.2005 a v lednu r. 2006 byla představena veřejnosti. Hlavní téma encykliky je „láska“ v té podobě, jak ji má chápat křesťanský svět. Encyklika Deus caritas est argumentuje biblicky a filosoficky, důležitá je vůdčí myšlenka, že lidský život musí provázet láska, která má mnoho forem a projevů. Bez lásky člověk žít nemůže, je odkázán na lásku druhých a každý jednotlivec cítí potřebu někoho milovat. Láska má také dimenzi sociální, která vede mnoho lidí k tomu, aby svou činností prospívali lidem chudým, lidem bez přístřeší a nemocným. Sociální služba je v myšlení papeže Benedikta XI. skutečným kritériem toho, co lze nazvat láskou k bližnímu. Ve světě orientovaném na výkon, na materiální hodnoty jsou podněty k sociální službě velmi důležité. Encyklika poukazuje na to, že mnoho lidí má pokřivené vidění stupnice hodnot, protože rozhoduje v jejich životních plánech jen utilitarismus, hédonismus a orientace na „mít užitek z druhých“. Křesťanství má v duchu encykliky poukazovat na bohatství, kterým se církev honosila v prvním století své existence. Na otázku římských vladařů, kde je bohatství církve, odpovídala církevní autorita tak, že představila nejchudší lidi. Encyklika klade důraz na výchovu mladé generace, která se má učit vnímavosti k chudobě a sociální spravedlnosti. V čl. 28 encykliky se píše: „Spravedlivé uspořádání společnosti a státu je ústřední úlohou politiky. Stát, který by nebyl spravován podle zásad spravedlnosti, by se proměnil v bandu zlodějů, jak to kdysi řekl Augustin.“ Církev tak vyjadřuje, že má zájem vstupovat do politického života zájmem a podněty v sociální oblasti a spravedlnosti, aniž by přestala rozlišovat autonomii státu a sama sebe. To je důvodem, proč papež posiluje význam dobrovolných a nestátních organizací, které ve světě zmírňují utrpení, hlad a žízeň, také konkrétně oceňuje činnost Charity. Existují hodnoty, které se nedají ekonomicky zhodnotit, ale jsou pro život společnosti podstatné. Mezi ně patří prosociální chování lidí. Kdyby se mělo toto pochopení snížit, ztratil by se význam solidárního jednání, to by pak znamenalo omezení „lidskosti“ v našem společném životě. Encyklika se vyjadřuje ke kultuře srdce, to znamená, že nejen rozum, ale také cit pro potřeby druhých má své důležité místo v lidské činnosti. Myšlení soustředěné jen na finanční zisk je jednostranné, existuje i jiný způsob vidění světa, který orientuje člověka k sociální práci. Encyklika poukazuje především na množství lidí v Africe, v Asii a v Latinské Americe, kteří trpí nouzí a jimž je potřeba pomoci. Církev naléhá na politiky, aby se zaměřili na pomoc těm, kteří trpí chudobou. Encyklika poukazuje také na význam sociální nauky církve, se kterou by se měla seznámit ta část veřejnosti, která věnuje svůj život sociální práci.
Josef Dolista odpovědný redaktor Kontakt 2/2006
207
Děkan Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc.
PERSONALIA
Profesor MUDr. Miloš Velemínský, CSc. – jubilujúci
V predvečer 15. výročia vzniku Juhočeskej univerzity v Českých Budějoviciach sa dožil významného životného jubilea v plnej sviežosti a mladíckosti popredný pracovník tejto ustanovizne, dekan Zdravotne sociálnej fakulty profesor MUDr. Miloš Velemínský, CSc. Na nášho jubilanta pri mladíckom eláne, pracovnom nasadení, entuziazme a inšpiráciach plne platia nasledujúce veršíky i prekrásne verše A. Sládkoviča z jeho ľúbozvučnej Maríny: …Nech
chýr ten šťastný svetom zazneje… Mládenec voľ si zo svetiel žitia, pokiaľ Ti časy moc neuchytia, hviezdu voľného nadšenia, z ktorej by svätý pablesk jediný cez všetky Tvojho žitia krajiny rozlieval svetlo spasenia. (Suo modo)
Tak sme my ako tie božie plamene, ako tie kvety na chladnej zemi, ako tie drahé kamene; padajú hviezdy, aj my padneme, vädnú tie kvety, aj my zvädneme, a klenoty hruda kryje; Ale tie hviezdy predsi svietili, a pekný život tie kvety žili a diamant v hrude nezhnije. (A. Sládkovič, Marína)
Profesor MUDr. Miloš Velemínský, CSc., sa narodil dňa 14. augusta 1936 rodičom MVDr. Karolovi Velemínskemu a Márii Velemínskej, rodenej Lacinovej. Úplné stredoškolské vzdelanie, gymnázium, úspešne ukončil maturitou v roku 1954. Pokračoval v štúdiu na Fakulte detského lekárstva Karlovej univerzity v Prahe a štúdium úspešne ukončil promóciou v roku 1960. Prvé skúsenosti v jeho vytúženej pediatrii, celoživotnej láske, získal na detskom oddelení v nemocnici v Jindřichovom Hradci, kam nastúpil po promócii, ktoré oddelenie viedol pán primár Hovorka. V roku 1969 nastúpil ako ordinár na detské oddelenie Krajskej nemocnice v Českých Budějoviciach.
Detské oddelenie viedol primár Šabata a na tomto oddelení veľmi úspešne a mnoho rokov vykonával pediatrickú prax. Úspešne absolvoval atestácie prvého a druhého stupňa z vedného odboru pediatrie a v roku 1974 úspešne obhájil kandidátsku dizertačnú prácu. Po priaznivom a úspešnom zahájení lekárskej praxe v živote jubilanta nastali životné peripetie. Hoci habilitačné pokračovanie vo vednom odbore pediatria bolo zahájené už v roku 1981, vedecká rada Fakulty všeobecného lekárstva Karlovej univerzity trikrát potvrdila úspešnost habilitácie, ministerstvo školstva bolo nemé, docentúru nikdy nepotvrdilo z tzv. politických dôvodov. Jubilant konečne docentúru získal až v roku Kontakt 2/2006
209
PERSONALIA 210
1991. Inauguračným pokračovaním na Trnavskej univerzite v Trnave v roku 2000 úspešne obhájil vedecko-pedagogickú hodnosť profesora. Láska k pediatrii, malým jedincom, bola hnacím motorom jubilanta a jeho zásluhou bola v roku 1976 vybudovaná v juhočeskom kraji prvá jednotka intenzívnej starostlivosti pre patologických novorodencov. Táto „lastovička“ sa postupne i napriek peripetiám premenila na moderné novorodenencké a nedonosenecké oddelenie, ktoré viedol jubilant úspešne vo funkcii primára štrnásť rokov (l983-1997). Náš jubilant založil v juhočeskom kraji register genetických chýb a do ambulantnej praxe úspešne uviedol lekársku genetiku. Pracovitosť, ambicióznosť, cieľavedomosť a mimoriadne nadšenie primárovi Velemínskemu „závideli“ i slovenskí kolegovia. Boli to totiž šesťdesiate a sedemdesiate roky, ktoré boli mimoriadne obtiažne na uvádzanie nových pokrokových metodických postupov do života, do lekárskej praxe. Bolo potrebné až nadľudské úsilie pri nedokonalom technickom vybavení na zabezpečenie starostlivosti o patologických novorodencov. O našom jubilantovi bolo známe, s akým neobyčajným nasadením, vytrvalosťou a mimoriadnymi organizačnými schopnosťami presadzoval predstavy o modernej starostlivosti o patologických jedincov. Novými postupmi modernej starostlivosti bolo novorodenecké oddelenie známe. Jubilant vedel nadchnúť miestnych nadšencov svojim entuziazmom, neutúchajúcim elánom a zanietenosťou, takže prístrojová technika sa vyrobila „na kolene“ i pri nedostatku devízových prostriedkov. Náš jubilant i pri veľkom pracovnom nasadení, entuziazme, atribútoch jemu tak vlastných, nezabúdal ani na publikovanie svojich výsledkov, ktoré začal publikovať pomerne skoro tak v domácom, ako i zahraničnom písomníctve. V kritickom období sa mu podarili publikovať priekopnícke práce pojednávajúce o epidemiológii novorodeneckých infekcií. Profesor Velemínský doposiaľ publikoval viac jako 140 originálnych vedeckých publikácií v domácom i zahraničnom písomníctve, z toho takmer 10 monografií, v ktorých je buď prvým autorom, alebo spoluautorom. Výsledky jeho publikačnej činnosti sú citované vo svetovom písomníctve (SCI) takmer 100krát. Okrem toho publikoval viaceré učebné texty pre svojich Kontakt 2/2006
poslucháčov, ktorí tak v pregraduálnom, ako i postgraduálnom štúdiu sú jeho miláčikmi. Predmetom záujmu jubilanta okrem neonatológie je i detská nefrológia, úrazy a ich prevencia. Profesor Velemínský sa svojimi organizačnými schopnosťami zaslúžil o množstvo vedeckých sympózií, konferencií a seminárov. Stojí za povšimnutie, ba je až neuveriteľné, že z celkového počtu 24 zjazdov neonatológov, ktoré boli s medzinárodnou účasťou, jubilant organizačne zabezpečil 13. Profesor Velemínský sa ako dobrosrdečný Juhočech významne podielal a podiela pri organizácii a činnosti Zdravotne sociálnej fakulty Juhočeskej univerzity v Českých Budějovicách od jej vzniku pred 15 rokmi. Signifikantným spôsobom a zanietenosťou jemu tak vlastnou intenzívne pracuje v rôznych akademických funkciách a od roku 2004 je vo funkcii najvyššej, ako dekan fakulty. Jeho zásluhou v riadiacich funkciách boli dosiahnuté významné úspechy tak na poli vedeckom, ako i pedagogickom. Pôsobí trvale pedagogicky. Mimoriadne veľkú pozornosť venuje preventívnej a sociálnej pediatrii, starostlivosti o handicapovaných jedincov, prevencii úrazov. Organizuje semináre a konferencie s medzinárodnou účasťou k danej problematike. Mimoriadne záslužné sú jeho výsledky pri riešení hypertenzie adolescentov, výsledky boli publikované knižne, publikácia mala veĺký ohlas. Veľkú pozornosť venuje bakalárskému, magisterskému a doktorskému štúdiu. Doposiaľ obhájilo Ph.D. 9 kandidátov. Mimoriadne veľkú pozornost venuje i celoživotnému vzdelávaniu. Okrem nespočetných aktivít, ktoré jubilant vykonáva, je neustále aktívne činný v pediatrickej praxi. Nájde si čas pre svojich miláčikov, pacientov, často i vo večerných hodinách a víkendech. Prichádzajú rodičia so svojimi miláčikmi z celého okolia do mesta Třeboň, v ktorom meste žije náš jubilant. Náš jubilant plný entuziasmu, pracovného nadšenia a elánu si dokonca nájde čas i pre svoje hobby, ktoré tvorí canisterapia. Všetky tieto aktivity je možné vykonávať iba pri pevnom rodinnom zázemí, ktoré tvoria jeho najbližší, manželka a deti - syn a dcéra. Syn je lekárom, venuje sa veľmi úspešne gynekológii a pôrodníctvu s veľkým záujmom o perinatálnu infekciu. Dcéra pracuje v rehabilitácii. Pre nášho jubilanta pri jeho pracovnom
A čo je mladosť? – Dvadsaťpäť rokov? Ružových tvárí hľaď jará? Či údov sila? Či strmosť krokov? Toto sa všetko zostará! Mladosť je túžba živá po kráse, je hlas nebeský v zemskom ohlase, je nepokoj duší svätý, je tá mohutnosť, čo slávu hľadá, je kvetín rajská záhrada, je anjel v prachu zaviaty! Milý jubilant, Domine Spectabilis, nech Ti mladíckosť večne trvá, tak ako to znie v nasledujúcich veršoch. …Mladosti vädnú, mladosť je večná,
ona je v zvratoch časov bezpečná, lebo z časov večnost sa tvorí…
Náš jubilant mladý mysľou, skutočne ambiciózny, tvorivý, empatický, nezištný, ktorý trvale posúva veci dopredu, čo sú všetko atribúty, ktoré sú pre jubilanta trvalým motorom činnosti a trvalého pracovného nepokoja, a jeho tak typického slovka „dělej“. Všetko vlastnosti, pre ktoré ho spolupracovníci obľubujú
a obdivujú, slúži im príkladom. Milý jubilant, Domine Spectabilis, vážený pán dekan, vážený pán profesor, milý Miloši, je pre mňa veľkou cťou, no súčasne i veľkým záväzkom pri Tvojom významnom životnom jubileu, pri plnom nasadení ako vedúcej osobnosti Zdravotne sociálnej fakulty Juhočeskej univerzity Ti popriať menom Tvojich spolupracovníkov, priateľov i osobne, veľa, veľa zdravia, pretože dobré zdravie, to je i veľké šťastie. Ďalej Ti prajem veľa ďalších úspešných rokov, veľa osobnej pohody, vynikajúce rodinné zázemie, ktoré pre Teba tvoria Tvoji najbližší. Okrem toho Ti prajem i naplnenie všetkých Tvojich tajných želaní, ktoré sú také blízke Tvojmu srdcu. A konečne ešte jedno prianie mám, ktoré vyjadrím vo verši…
PERSONALIA
nasadení a mladíckom eláne plne platia prekrásne verše Andreja Sládkoviča z Maríny:
Keď sa riadky tieto rozvinú pred tebou v chvíľach pokoja, pozdrav ho nášho vzácneho jubilanta. Objím ho, a keď v tomto objatí jeho duša v tvojej duši sa stratí, i na mňa si spomeň… Mnoga ljéta, mnoga ljéta, milý Miloš, náš jubilant.
Jozef Novotný
[email protected]
Kontakt 2/2006
211
OŠETŘOVATELSTVÍ
OŠETROVATEĽSTVO NA KRÍŽOVATKE TISÍCROČÍ Ošetrovateľstvo ako veda, ošetrovateľstvo ako umenie
Nursing at the intersection of millenium
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Nursing as a science, nursing as an art
Jozef Novotný1, Valérie Tóthová1, Miloš Velemínský2 1Jihočeská 2Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů „Neexistuje vyššie poslanie, než je privilégium a možnosť zúčastniť sa na procese uzdravovania človeka – po stránke fyzickej, emocionálnej a duchovnej. Profesia ošetrovateľstva nesie veľkú zodpovednosť a hrdosť na to, že tomuto uzdravovaniu pomáha zručne, so súcitom a pri dodržiavaní najvyšších noriem kvality.“ Len Heffner
Summary Nursing, similarly as many other areas of the human knowledge and activity, led in its historical genesis to a scientific form, which is mainly characterized by the subject of investigation, scientific method, language, method of acquiring data and their implementation. Thus, nursing belongs to scientific disciplines, which is considered as a real and humanitarian science (from the standpoint of its subject) and applied science (from the standpoint of its target). The subject of the examination is man as whole, which means that all the partial results of the research are in their understanding and interpretation considered as whole, i. e. holistically. The whole method is also adjusted for this purpose, which should be appropriate just for an individual as a bio-psychosocial human being with his/ her unique mental dimension. Development of the research and scientific basis of nursing became an unavoidable assumption for providing the nursing care.
Nursing is not only an extraordinarily demanding occupation. It is also a stimulating and pleasurable role, in which mastering of special works is combined with willingness to help the people and to bring them benefits from this work. Interconnection between special knowledge and practical skill with deep altruism manifested by kind taking care of man is a typical feature of contemporary nursing. In the present hectic times, characterized by modern sophisticated techniques, nursing extends and enhances quality of the nursing process. Nursing is combined with medicine; it is a science but also simultaneously an art. Good nurse is a God gift; she fulfils multiple functions and roles. Scientific work is a motor of the activity of both medicine and nursing. The final criterion of the truth is practice. Science drives the practice forward and practice grants an invention for the scientific work. The theory and practice enrich each other. It is necessary to emphasize that theory is blind without practice and practice is deaf without theory. Ethics is conditio sine qua non in the nursing activity and thus also in the scientific work. Key words: Nursing – science – art – research – empiric research – ethics – man Souhrn Ošetrovateľstvo ako veľa iných oblastí ľudského poznania a konania vyústilo vo svojej historickej genéze do vedeckej formy, ktorá je charakterizovaná predovšetkým predmetom skúmania, vedeckou metódou, jazykom, spôsobmi získavania poznatkov a ich realizáciou. Ošetrovateľstvo patrí medzi 212
Kontakt 2/2006
ošetrovateľstva sa pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti a vzdelávania stal nevyhnutným predpokladom.
OŠETŘOVATELSTVÍ
vedy spoločenské, pokladá sa za vedu reálnu a humanitnú (z hľadiska svojho predmetu) a aplikovanú (z hľadiska svojho cieľa). Predmetom skúmania je človek ako celok, čo znamená, že všetky parciálne výsledky výskumu sa usiluje pochopiť a interpretovať v termínoch celku, teda holisticky. Tomu sa prispôsobuje aj celková metóda, ktorá by mala byť primeraná práve jednotlivcovi ako bio-psychosociálnej bytosti s neopakovavateľným duchovným rozmerom. Rozvoj vedeckovýskumnej bázy Ošetrovateľstvo je nielen mimoriadne náročné povolanie, ale je to aj podnetné a radostné poslanie, v ktorom sa spája majstrovstvo odborných úkonov s ochotou pomáhať ľuďom a pracovať v ich prospech. Prepojenie odborných znalostí a praktických zručností s hlbokým altruizmom prejavujúcim sa v láskavej starostlivosti o človeka je typickou črtou súčasného ošetrovateľstva. Ošetrovateľstvo najmä v súčasnosti, v hektickej dobe, dobe modernej sofistikujúcej techniky rozširuje a skvalitňuje ošetrovateľský proces. Ošetrovateľstvo podobne ako medicína sa vzájomne snúbia, je to veda, ale i umenie súčasne. Dobrá sestra je dar Najvyššieho, plní viaceré funkcie a poslania. Vedecká práca je motorom činnosti medicíny a ošetrovateľstva. Konečným kritériom pravdy je prax. Veda posúva dopredu aj prax a podobne prax poskytuje invenciu pre vedeckú prácu. Teória i prax sa navzájom obohacujú. Musíme akcentovať, že teória bez praxe je slepá, avšak prax bez teórie je hluchá. Conditio sine qua non v ošetrovateľskej činnosti a teda i vo vedeckej práci, ba i v každodennej činnosti je etika. Kľúčové slová: ošetrovateľstvo – veda – umenie – výskum – empirický výskum – etika – človek
ÚVOD
Ošetrovateľstvo najmä v súčasnosti, v hektickej dobe, dobe modernej sofistikujúcej techniky rozširuje a skvalitňuje ošetrovateľský proces. Ošetrovateľstvo podobne ako medicína sa vzájomne snúbia, je to veda, ale i umenie súčasne.
Ošetrovateľstvo je nielen mimoriadne náročné povolanie, ale je to aj podnetné a radostné poslanie, v ktorom sa spája majstrovstvo odborných úkonov s ochotou pomáhať ľuďom a pracovať v ich prospech. Prepojenie odborných znalostí a praktických zručností s hlbokým altruizmom prejavujúcim sa v láskavej starostlivosti o človeka je typickou črtou súčasného ošetrovateľstva. Každá historická epocha ľudstva minimálne od staroveku vyčleňovala v systéme svojich kultúrnych činností takú, ktorá bola zameraná na dosahovanie pravdy a plnila úlohu toho, čo dnes nazývame vedou. Novoveká a dnešná veda sa však od svojich predchodkýň, na ktoré bola kritickou reakciou v svojich cieľoch, pojmovom aparáte i metódach, významne líši. V tejto súvislosti sa niekedy hovorí o rôznych, rovnocenných, historicky podmienených ideáloch vedy a historických typoch vedeckej racionality, t.j. o vede antickej, stredovekej, novovekej a pod. Inokedy sa zas odlišnosť novovekej vedy normatívne preceňuje až natoľko, že sa názov veda rezervuje výlučne pre
vznik vedy vôbec, teda jej vznik na prelome 16. a 17. storočia (Novotný, 1997). Osobitosti novovekej vedy vyplývajú predovšetkým z metódy, ktorá je v jej základe a ktorou je budovaná. Túto metódu, tento pre vedu príznačný spôsob dosahovania pravdy, označujeme ako výskum, výskumná metóda. Ošetrovateľstvo ako veľa iných oblastí ľudského poznania a konania vyústilo vo svojej historickej genéze do vedeckej formy, ktorá je charakterizovaná predovšetkým predmetom skúmania, vedeckou metódou, jazykom, spôsobmi získavania poznatkov a ich realizáciou. Ošetrovateľstvo patrí medzi vedy spoločenské, pokladá sa za vedu reálnu a humanitnú (z hľadiska svojho predmetu) a aplikovanú (z hľadiska svojho cieľa). Predmetom skúmania je človek ako celok, čo znamená, že všetky parciálne výsledky výskumu sa usiluje pochopiť a interpretovať v termínoch celku, teda holisticky. Tomu sa prispôsobuje aj celková metóda, ktorá by mala byť primeraná práve jednotlivcovi ako bio-psycho-sociálnej bytosti s neopakovavateľným duchovným rozmerom. Rozvoj vedeckovýskumnej bázy ošetrovateľstva sa pre poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti a vzdelávania stal nevyhnutným predpokladom (Moody, 1991;
Novotný, 1997).
OŠETROVATEĽSTVO AKO HUMANITNÁ VEDA
Ošetrovateľstvo je nielen mimoriadne náročné povolanie, ale je to aj podnetné a radostné poslanie, v ktorom sa spája majstrovstvo Kontakt 2/2006
213
OŠETŘOVATELSTVÍ
odborných úkonov s ochotou pomáhať ľuďom a pracovať v ich prospech. Prepojenie odborných znalostí a praktických zručností s hlbokým altruizmom prejavujúcim sa v láskavej starostlivosti o človeka je typickou črtou súčasného ošetrovateľstva. Ošetrovateľstvo najmä v súčasnosti, v hektickej dobe, dobe modernej sofistikujúcej techniky rozširuje a skvalitňuje ošetrovateľský proces. Ošetrovateľstvo podobne ako medicína sa vzájomne snúbia, je to veda, ale i umenie súčasne.
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO, SZO) v koncepcii dokumentu ZDRAVIE PRE 21. STOROČIE potvrdzuje, že sestry a pôrodné asistentky predstavujú potenciálny a najdôležitejší prínos do oblasti zdravia jednotlivcov i skupín. Tento predpoklad vychádza tak zo skutočnosti, že sestry tvoria najpočetnejšiu skupinu zdravotníckych pracovníkov, ako aj z neustále sa zvyšujúcich požiadaviek na zdravotnícku starostlivosť vzhľadom na civilizačnú záťaž populácie (pribúdajúci počet predovšetkým chronických ochorení, stárnutie populácie a v dôsledku toho zvyšovanie nákladov na nemocničnú starostlivosť). Od sestier sa očakáva, že na tieto zmeny budú reagovať a budú pripravené plniť nové roly pri zabezpečovaní komplexnej individualizovanej ošetrovateľskej starostlivosti v transformovaných zdravotníckych zariadeniach i v komunite (Balcar, 1983; Anzenbacher, 1994; Beauchamp, Childress, 2000). Sestra musí získať také poznatky, aby bola
dostatočne flexibilná, kompetentná a zodpovedná za svoju prácu. Na základe uvedených skutočností ošetrovateľstvo musí mať svoju jasnú filozofiu, a ošetrovateľstvo ako odbor musí byť vedecky podložené a ošetrovateľské povolanie sa musí formovať na vedeckých základoch. Ošetrovateľstvo, podobne
ako medicína, je múdrosť, láska a pomoc súčasne. V súčasnosti sa ošetrovateľstvo začína hľadať, formovať ako veda, ktorá sestre poskytne múdrosť, ale aj ako umenie, ktoré v nej rozvinie cit, lásku, vlohy, invenciu, vôľu a schopnosť pomáhať. Ošetrovateľstvo, podobne ako medicína, je veda a umenie súčasne. Symbióza oboch dimenzií umožní sestre veľmi účinne pomôcť človeku v zdraví i v chorobe, zabezpečí mu ľudské istoty i v tých najbolestnejších, najsmútnejších, no zároveň i najradostnejších chvíľach života. Sestra ako nositeľka ošetrovateľského povolania by teda mala byť vzdelaná, emocionálne a sociálne zrelá a pozitívne orientovaná starať sa o druhých, teda tých, ktorí potrebujú pomoc. Sestra predstavuje v spoločnosti
určitý model, ktorý svojou rozhľadenosťou, praktickými (praktickým pôsobením) zručnosťami, odbornými vedomosťami a ľudskou ochotou tvorí jednu z najzdravších súčastí sociálneho prostredia. Vyplýva to i z toho, že tak lekár, ako i sestra sú tými osobami, ktoré majú
príležitosť byť tak pri zrode života, ako aj jeho terminácii
(Bláha, 1990; Haškovcová, 1994; Novotný, 1997, 1999; Kern, 2000; Braunwald et al., 2001; Novotný, 2003). Ošetrovateľstvo ako odbor musí byť teda vedecky podložené a ošetrovateľské povolanie sa musí formovať na vedeckých základoch (obr. 1).
Obr 1. Ošetrovateľstvo ako vedný odbor
214
Kontakt 2/2006
Ošetrovateľstvo sa teda musí utvárať na princípoch: ako behaviorálna veda a umenie s holistickým princípom k človeku; nielen ako činnosť, ale i ako proces zložený z interaktívnych a determinujúcich dimenzií.
Ošetrovateľstvo by teda malo zahrňovať tak odbornú starostlivosť o pacientov, ako aj komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť v zdraví i počas choroby o všetky vekové skupiny. Ošetrovateľstvo vychádza z úzkej spolupráce s medicínou, medicínu nenahrádza, ale sa navzájom dopĺňajú. Z uvedeného teda vyplýva, že ošetrovateľstvo nepredstavuje len praktické ošetrovateľské postupy, ale vo svojej činnosti predstavuje zložitý myšlienkový proces. Ošetrovateľský proces podmieňujú preventívne, diagnostické a terapeutické princípy a východiská jednotlivých medicínskych odborov, ale aj
psychické, sociálne, etické, humánne, spoločenské, ekonomické, organizátorské, technické a iné podmienky starostlivosti o zdravie. Z uvedeného plynie aj skutočnosť, že ošetrovateľstvo má svoje všeobecné, ale i jedinečné úlohy, z čoho plynie aj množstvo rôznych definícií: „Ošetrovateľstvo je humanitná veda, a teda jej schopnosti a prax sa zakladajú na vedeckých poznatkoch. Ošetrovateľská prax má nezávislé a kooperatívne funkcie, ktoré pomáhajú jedincom, skupinám a rodinám dosiahnuť optimálny biologický, sociálny, osobný a duchovný stav.“ „Ošetrovateľstvo má pomáhať chorým i zdravým vykonávať činnosti, ktoré prospievajú zdraviu, uzdravovaniu alebo zabezpečeniu pokojnej smrti, ktoré by vykonávali sami bez pomoci, keby mali potrebnú silu a vedomosti. Podobne je úlohou sestier pomôcť chorým, aby získali čo najrýchlejšie sebestačnosť.“ „Ošetrovateľstvo je integrovaná vedná disciplína,
ktorej hlavným poslaním je vhodnými metódami systematicky a všestranne uspokojovať individuálne potreby človeka spôsobené chorobou a pomáhať tým, ktorí sa sami o seba nemôžu, nevedia alebo nechcú starať.“ Na základe uvedených najčastejších
definícií
môžeme
uzavrieť,
že
„ošetrovateľstvo je náuka o uspokojovaní potrieb jedincov a skupín vzhľadom na ich stav zdravia a podmienky prostredia.“ Táto definícia obsahuje tak metaparadigmatické koncepcie ošetrovateľstva (osoba, zdravie,
prostredie),
ako aj jeho integrujúce zameranie na uspokojovanie potrieb. Ošetrovateľstvo zahrňuje veľký rozsah a rôzny odborný stupeň činností.
Ošetrovateľstvo ako jedna z najrozšírenejších činností ľudskej spoločnosti si vyžaduje najmä v súčasnosti vedecký prístup. Základnou otázkou, conditio sine qua non, pre každý vedný odbor je stanovenie predmetu vedeckého bádania. Z uvedeného teda plynie, keďže ošetrovateľstvo je integrovaná vedná disciplína, humanitná veda, jeho predmetom je skúmať ošetrovateľské aspekty starostlivosti o jedinca a skupiny, teda interakcie a determinácie medzi osobou, zdravím a prostredím, ktoré vznikli na základe požiadavky uspokojovania potrieb. Činnosť
OŠETŘOVATELSTVÍ
Vedecký podklad ošetrovateľstva je teda jedným z východísk na jeho napredovanie.
ošetrovateľstva je obsahovo i zameraním rozmanitá, preto bolo potrebné rozčleniť ho z hľadiska jeho zamerania na oblasti pôsobnosti. V súčasnosti, i keď členenie je logické, nemožno povedať, že sa jedná o vedecky podloženú štruktúru a systém ošetrovateľských disciplín. Ide skôr o pracovnú orientáciu v odboroch ošetrovateľstva s tým, že ošetrova-
teľstvo ako vedná disciplína sa hľadá, je na počiatku, jedná sa o proces dynamický a jeho odbory sa trvale, neustále vyvíjajú. Ošetrovateľstvo ako nová dynamická vedná disciplína podlieha taktiež, podobne ako iné vedné odbory, zmenám, ktoré sú výsledkom pôsobenia tak premien v oblasti medicíny a v systéme zdravotnej starostlivosti, ako aj prudkého dynamického rozvoja spoločnosti. Táto skutočnosť, nové techniky, civilizačné choroby, je hnacím motorom nových poznatkov, a teda aj nových vedných disciplín (Novotný, 1997; Novotný, 1998; Novotný, 1999; Novotný, Šteňo, Novotný, 1999; Novotný, Novotný, 1999).
Ošetrovateľstvo nadväzuje takmer na všetky medicínske, najmä na klinické a humanitné odbory, pretože zasahuje do oblasti prevencie, diagnostiky, terapie, upevňovania a obnovy zdravia, ako aj psychosociálnej a výchovnej starostlivosti. Poznatky z jednotlivých vedných
disciplín ošetrovateľstvo nielen využíva, ale ich tvorivo rozpracúva a pretvára priamo v závislosti od potrieb ošetrovateľskej teórie a praxe (obr. l, obr. 2). Ošetrovateľstvo svojím univerzálnym charakterom, ktorý vyplýva z mnohostrannej podmienenosti jeho predmetu, má hlboké vzájomné vzťahy k iným vedám, ktoré mu poskytujú nevyhnutný materiál na analýzu ošetrovateľskej starostlivosti a jej Kontakt 2/2006
215
OŠETŘOVATELSTVÍ
účinnosti na zdravie. Vzťah ošetrovateľstva k týmto vedám nadobúda formy zákonitej závislosti a podmienenosti. Ošetrovateľstvo možno charakterizovať ako multidisciplinárny odbor, ktorý je do značnej miery determinovaný výsledkami príbuzných odborov. Ošetrovateľstvo rozdeľuje potreby na biologické, psychosociálne a duchovné, ktoré sú jeho
východiskovými vednými odbormi, z ktorých čerpá, a k nim zákonite patria: jednotlivé medicínske disciplíny, v ktorých ošetrovateľstvo pôsobí, čerpá z nich poznatky o etiológii, patogenéze a symptómoch (prejavoch ) chorôb, o prevencii, diagnostike a terapii; humanitné disciplíny, predovšetkým tie, ktoré pomáhajú ošetrovateľstvu skúmať psychosociálne, duchovné a kultúrne potreby človeka. Ide najmä o tieto disciplíny: antropológiu, psychológiu, sociálnu psychológiu, sociológiu, etiku, bioetiku, estetiku, rétoriku, komunikáciu, filozofiu, etnológiu, andragogiku, religionistiku, kulturológiu a mnohé ďalšie. „Žiadny vedec nemôže mať, a ani nemôže žiadať záruky, že jeho úsudky, závery, nebudú v budúcnosti opravené, resp. vyvrátené. Môže však dúfať, že stanoví dostatočne platné a významné vzťahy medzi skutočnosťami, ktoré i keď budú vyvrátené, poslúžia ako základ objavov nových skutočností a nových súvislostí.“ J.D.Bernal
METÓDY POZNANIA. VEDA, VEDECKÝ VÝSKUM. ETIKA . EMPIRICKÝ VÝSKUM
Poznanie objektívnej reality je mimoriadne zložitý proces, ktorý má množstvo úskalí a v zásade poznáme štyri spôsoby poznania, resp. spôsoby fixovania presvedčenia: metóda tradície: ľudia opakovane veria určitej „pravde“ preto, že sa za pravdu niekedy i dlhšiu dobu považuje, je často opakovaná, odvodzujú sa z nej často „pravdy“ nové ako z určitého axiómu. Je neustále opakovaná a vyslovovaná bez ohľadu na to, že seriózny výskum už často dokázal, že neexistuje, alebo aspoň dokázal jej obmedzenú platnosť (napr. mechanické učenie bez akýchkoľvek
216
Kontakt 2/2006
tvorivých návykov vyvoláva často pocit tzv. „naučenej bezmocnosti“); metóda autority: toto poňatie vychádza tak z uznávania pevne vymedzených názorov vedcov a ďalších ľudí, ktorí sú považovaní v danej vednej oblasti za autority, ako aj často z autority ideológie, viery a pod. Je nutné zdôrazniť, že za určitých podmienok môže autorita pomôcť posunúť veci dopredu, avšak nesmieme zabudnúť, odmietnuť, že za iných podmienok, práve naopak, môže byť brzdou pokroku! Je to z dôvodu, že vedec nie je schopný prekonať bariéru autority. Skutočne kreatívny človek môže tvrdenie autorít, renomovaných vedcov považovať maximálne za istú orientáciu v danej problematike, avšak sa nesmie báť vysloviť iný názor, alebo nájsť alternatívu v okamžiku, keď pocíti, zistí pochybnosť o pravdivosti tvrdení, ktoré vyvracajú novozistené fakty; metóda a priori, metóda intuície: metóda intuície je síce rozumová metóda, je v zhode s rozumom, ale vždy nemusí byť v zhode s našimi doterajšími skúsenosťami. Často je obtiažne určiť, o čí rozum sa jedná. Niekedy dochádza k podobnému typu poznania v diskusii a konfrontácii rôznych stanovísk, inokedy sa vychádza z tzv. predpokladu samozrejmosti určitého tvrdenia. V takomto prípade sa však tento spôsob poznania blíži k obyčajnému prijatiu tradície; metóda vedy, vedecká metóda: vedecká metóda na rozdiel od všetkých predchádzajúcich metód umožňuje a priamo predpokladá schopnosť sebakorekcie. Vedecké poznanie totiž prekračuje hranice všetkých prechádzajúcich metód tým, že jeho objektivita je zaisťovaná systémom zberu údajov, ich korektným spracovaním, analýzou, hľadaním kauzálnych väzieb, tvorbou teórií a ich sebakorekciou novým overovaním často rovnakými alebo alternatívnymi metódami za podobných, alebo zmených podmienok (Novotný, 1997; Novotný, 2001; Novotný, 2003; Dolista, 2004; Novotný, 2005).
OŠETŘOVATELSTVÍ
Obr. 2: Vedecký prístup a vedecký výskum
Obr. 3: Výskum kvalitatívny a kvantitatívny
Podobne ako existujú mnohé definície vedy, nachádzame aj viaceré definície vedeckého výskumu (obr. 3). „Vedecký výskum je systematické, kontrolované, empirické a kritické skúmanie hypotetických výrokov o predpokladaných vzťahoch medzi prirodzenými javmi.“ Z tejto definície je potrebné akcentovať niektoré skutočnosti, že sa jedná o systematické skúmanie (1), (na roz-
diel od predchádzajúcich typov poznania sa tu nestretávame s nahodilosťou, ale so systematickým, premysleným prístupom k poznaniu), (2) ďalším rysom vedeckého pozania je kritickosť
a sebakontrola, overenie a nové potvrdenie už zistených poznatkov, ba dokonca (3) hyperkritickosť k vlastným i cudzím výsledkom, čo zaväzuje vedca k precíznosti, presnosti, jasne vymedzenému prístupu, ako aj k tomu, aby výskumná situácia bola prísne disciplinovaná.“ Veľmi diskutovanou otázkou je obmedzenie vedeckého výskumu iba na kritické overovanie hypotetických výrokov o skúmaných vzťahoch medzi prirodzenými javmi. Je samozrejmé, že mnohé výskumy sú podobného charakteru. Kontakt 2/2006
217
OŠETŘOVATELSTVÍ
EMPIRICKÝ VÝSKUM.
Je však potrebné poznamenať, že veľmi často vzniknú veľké objavy bez stanovenia hypotéz! Veľmi často vzniknú pri riešení iných pôvodne vytýčených hypotéz. Veľmi často diskutovanou otázkou je empirický výskum najmä v spoločenských vedách, kam patrí aj ošetrovateľstvo. Zriecť sa totiž kognitívnych výkonov alebo ich zanedbať je pre výskumníka, ktorý hľadá pravdu, prakticky nemožné. Súčasne však na rozdiel od behavioristov by sme nemali zabúdať ani na prežité otázky chovania ako zdroja poznania. Obe tieto stránky sú súčasťou jediného celku a tvoria dva uhly pohľadu na rovnakú realitu. Tento prístup, ktorý sa vymyká čiste scientistickému poňatiu, súčasne nepostuluje nutnosť iba popisu javov, ale umožňuje aj ich analýzu a interpretáciu. Umožňuje taktiež hlbšie poznanie podstaty javov, čo je predpoklad na to, aby sme týmto javom rozumeli a nie ich iba popisovali. Procesy tvarového vnímania, ktoré nie sú spracované logicko-racionálnym uvažovaním, patria do ľudskej empírie, a teda by nebolo správne, aby sme ich vyradzovali z empirického poznania a taktiež z vedeckého poznania. Keby sme totiž chápali empirický výskum v klasickom scientistickom ponímaní, museli by sme metódy empirického výskumu v sociálnych vedách redukovať iba na princípy používané v prírodných vedách, kam patrí aj medicína. Svoju legitimitu by za týchto okolností stratili rôzne metódy a techniky používané napr. v etnografii, ďalej pozorovanie (ak nechceme zostať iba pri popise, ale chceme aj interpretovať), resp. psychosémantické techniky a mnohé ďalšie, ktoré sú v tej či inej miere postihované inými prístupmi, ako iba tými, ktoré dovoľujú iba presné meranie a logicko-racionálnu analýzu. Týmto by sme výrazne obmedzili možnosti nášho záujmu po podstate, ale aj po zmysle skúmaných javov, ktoré by mohlo byť odkázané za hranice vedeckého poznania v čisto scientistickom poňatí. Týmto spôsobom sa naše chápanie emipirického výskumu významne rozširuje. Nejedná sa však o rozšírenie bezbrehé (bez hraníc). Ukazuje sa, že aj takto ponímaný empirický výskum má svoje limitácie a hranice. Sú oblasti, do ktorých môžeme preniknúť maximálne sprostredkovane. Seriózny vedec, bádateľ sa nesnaží preklenúť nevedomosť, ktorá plynie z obtiažného uchopenia určitého javu alebo celej oblasti javov, iba jednoduchou špekuláciou.
Vedec radšej konštatuje, že na základe empiric-
218
Kontakt 2/2006
kého výskumu (hoci ponímaného v širšom zmysle slova) nie je možné predložiť o danom jave objektívne overiteľné údaje, ktoré by boli možné interpetovať vedeckými metódami. Pre vnímanie vedeckého poznania je dôležitý jeden aspekt, cieľom vedy a vedeckého výskumu je hľadanie pravdy. Iba pravda, totiž, nie je jediným cieľom vedy. Čo hľadáme je totiž viac ako iba pravda, hľadáme zaujímavú pravdu, hľadáme pravdu, ktorá dosahuje vysoký stupeň, vysokú úroveň vysvetľujúcej sily. Veda neodhaľuje iba jednoduché pravdy reálneho života. Odhaľuje „zaujímavé pravdy“, ktoré dosahujú vysoký stupeň poznania, teda také, ktoré objavujú podstatu problému, objavujú povrchným vonkajším pohľadom nejasné vzťahy medzi premennými, prenikajú do podstaty skúmaných javov. V tom tkvie taktiež rozdiel medzi vedeckým poznaním a inými druhmi poznania. V žiadnom prípade nie je možné hovoriť o vedeckom poznávaní v tých prípadoch, kedy sa zriekneme pokusu o skúmanie faktov, ich väzieb, kauzálnej previazanosti javov a ich logicko-racionálnej interpretácie. Naproti tomu čisto scientistický prístup odmieta čokoľvek, čo nebolo presne a objektívne zistené, spracované logicko-racionálnym spôsobom, eventuálne kvantifikované. Scientistický prístup nerešpektuje skutočnosť, že každý jedinec je naprosto neopakovateľná individualita, preto aj akýkoľvek výskum zameraný na človeka je vždy určitým zjednodušením, je redukcionistický, avšak kvantifikovateľný. Žiadny empirický výskum preto nemôže úplne uchopiť všetky premenné, ktoré charakterizujú daného jedinca, podobne aj vplyvy, ktoré pôsobia na utváranie jeho osobnosti. Snahou vedcov
je maximálne vysvetliť a porozumieť skúmané javy. Vedu však robia iba ľudia, a to sa prejavuje tak na výbere výskumných prostriedkov, ako aj pri hodnotení a interpretácii dosiahnutých výsledkov pozorovaní (Novotný, 1997; Novotný, 2001; Novotný, 2003; Dolista, 2004; Novotný, 2005).
„Umelec sa sám odhaľuje vo svojom diele, vedec sa v ňom skôr skrýva, ale je v ňom. Historici vedy musia porozumieť predovšetkým človeku, ak chcú plne porozumieť pokroku vedy. Obraz vedca, ktorý si vytvára verejnosť, nebol a nie je lichotivý, zdôrazňuje sa chladnosť vedcov, odstup, objektivita pri popisovaní ich pozorovaní. V skutočnosti tvorivý vedec je veľmi hlboko emocionálne i osobne vnorený do svojej práce, nachádza sa v nej celý.“ A. Roe
Veda je tvorivý kontinuálny proces, ktorý je nevyčerpateľný. Vedu však robí konkrétny človek so svojimi predsudkami, ilúziami,
seriózny vedec musí uprednostňovať fakty; pokiaľ sa dostanú pri výskume do rozporu idey s faktami, seriózny vedec musí uprednostňovať získané fakty. Musíme rozoznávať medzi faktami a ideológiou. Ideológia má samozrejme vplyv na vedu a výskum. Akákoľvek ideológia vníma vedu skôr ako podporný systém, ktorý má hľadať a vyberať fakty, ktoré potvrdzujú danú ideológiu ako oprávnenú a pravdepodobne i jedine možnú; ► každý výskum je iba mozaikou, malou etapou, vo veľkom procese hľadania pravdy: veda je
kontinuálny ľudský proces. Každý objav, hoci aj najsignifikantnejší, býva po určitom čase prekonaný novým, hlbším poznaním pravdy. Cesta vedy je tŕnistá, nie je vždy posypaná kvetmi, nie je vždy jednosmerná a jednoznačná. Cesty k poznaniu pravdy sú mnohoraké. Pre vedca nie je jednoduché poznanie, že poňatie jeho výskumu sa dostalo do slepej uličky. Preto veľmi často hrozí nebezpečie, že sa bádateľ vedome, alebo ešte častejšie nevedome, snaží úspešne ukončiť výskum pozitívnymi výsledkami;
aj negatívne zistenie je zistenie, je významným poznatkom: ani najsignifikantnejšie výsledky
neprinášajú vždy (niekedy) úplnú odpoveď na všetky položené otázky. Pocit „velikášstva“, že všetko vieme, nás opustí vtedy alebo začneme opúšťať vtedy, keď začneme seriózne pracovať a hľadať nielen povrchné, ale hlbšie odpovede na otázky porozumieť skúmenú podstatu javov. Čím serióznejšie a hlbšie
prenikáme do podstaty vecí a ich súvislostí, tým viac zisťujeme, že sme konfrontovaní so stále zložitejšou spleťou problémov. Naše skúmanie je súčasťou nekončiaceho sa procesu hľadania a poznávania, nie absolútneho poznania a zistení. Veľmi
často najmä začínajúci vedci bez dostatočných skúseností sa snažia za každú cenu získať pozitívne výsledky, ktoré potvrdia ich ciele, resp. hypotézy. Toto je v poriadku, kým v záujme „veľkej snahy“ nezamlčujú negatívne zistenia. Je nutné podčiarknuť, akcentovať(!), že aj negatívne zistenie je zistenie, ktoré posúva
vedecké pozanie dopredu; pre seriózny výskum je typický jasný metodický prístup: poznať podmienky, použité metódy,
spôsob spracovania, usporiadania, validita a relabilita, citlivosť metód je podmienkou seriózneho výskumu. Je conditio sine qua non pre seriózny výskum, že musí obsahovať všetky uvedené skutočnosti, aby bol reprodukovateľný, pri dodržaní prísne stanovených podmienok aj inými vedcami, v iných laboratóriach;
OŠETŘOVATELSTVÍ
pochybnosťami, ale i so svojimi interpretáciami výskumných zistení. Práve táto skutočnosť môže významným spôsobom ovplyvniť skreslenie výsledkov výskumu. Je teda potrebné uviesť niektoré podmienky, ktoré zmenšujú pravdepodobnosť nešetrného zaobchádzania so zistenými faktami. Uvedieme niektoré odporúčania, možno aj varovania tým, ktorým je poznaná pravda nadovšetko drahá:
conditio sine qua non, samozrejmosťou pre vedca, vedeckého pracovníka by mala byť nezávislosť uvažovania a myslenia: jednou zo základných
vlastností seriózneho vedeckého pracovníka je a to aj o vlastných výsledkoch. Práve pochybnosť o autoritách, teóriách, ale i svojom vlastnom skúmaní neposkytujú príležitosť na sebauspokojenie, sú totiž hnacím motorom, sú základom tvorčieho nepokoja. Z hľadiska vývoja vedy je dôležitý pojem vedeckého paradigmatu. Paradigma v danej historickej situácii je predstavovaná ako súbor teórií, alebo i jedna vedúca teória, ktorá v danom období určuje spôsob riešenia vedeckých problémov. Nové vedecké poznatky môžu postupne arodovať existujúcu vedúcu paradigmu, v dôsledku čoho môže dôjsť k vedeckej revolúcii, ktorá síce neuvoľnuje priestor pre nové samostatné tvorčie výboje, ale vytvára novú paradigmu, ktorá opäť ovplyvňuje po určitú dobu, v určitej etape spôsob vedeckého myslenia a bádania. Mimoriadne cenná je schopnosť nenechať sa zviazať vedeckými paradigmatmi určitého historického obdobia. Ich prekonanie totiž skýta nádej nového vedeckého poznania, priblíženie sa vedeckej pravde (Novotný, 1997; Novotný, 2001; Novotný, 2003; Dolista, 2004; Novotný, 2005); istá dávka pochybností,
vedecký pracovník, výskumník by nemal byť otrokom, zajatcom svojho očakávania: je veľmi časté vo
výskume, že vedec pristupuje k riešeniu určitého problému na základe platnej teórie, vytvára si určitú predbežnú predstavu o skúmanej oblasti, skúmaných javoch, osobách a pod. Výskum i občas podvedome smeruje k potvrdeniu pôvodných cieľov, hypotéz, dochádza k tzv. sebasplňujúcej predpovedi. Pozitívna varianta tohto efektu sa označuje aj Pygmalion efekt alebo v poslednej dobe ako Galatea efekt. Oba názvy majú svoj pôvod v gréckej mytológii. V oboch Kontakt 2/2006
219
OŠETŘOVATELSTVÍ
prípadoch sa jedná o pozitívnu variantu sebasplňujúcej predpovede; negatívna varianta tejto predpovede sa označuje pojmom Golem efekt. Negatívne očakávanie vedie často k negatívnym dôsledkom; každý seriózny výskum má obmedzenú platnosť záverov: nie vždy vedec popisuje spôsob získania
výsledkov, tieto často zovšeobecňuje. Dosiahnuté výsledky, a teda i závery, platia pre dané podmienky, súbor. Niekedy sa dosiahnuté výsledky zovšeobecňujú iba na obmedzenú skupinu, niekoľko málo prípadov, jedincov; každý výskum je vždy zjednodušením zložitej reality:
vo vedeckom výskume sa používajú zjednodušené modely reality. V spoločenských vedách, kam patrí aj ošetrovateľstvo, pre ktoré je príznačný výskum javov spojených so svetom človeka a jeho spoločenstvami, je zložitosť vzájomne sa ovplyvňujúcich premenných oveľa zložitejšia v porovnaní s ktorýmkoľvek iným vedným odborom, najmä vedami prírodnými; seriózny vedecký výskum rieši problematiku z viacerých zorných uhlov: výskum v spoločenských
vedách predstavuje vždy veľmi zložitý súbor premenných a ich vzájomné väzby, ktoré nie je možné poodhaliť iba jednou metódou alebo technikou. Vo vedeckom výskume je potrebné použiť viaceré metódy na sledovanie problému; ak použijeme iba jednu metódu, nevyvarujeme sa jednostrannému pohľadu, a tým aj skreslených záverov. Problémom je vždy veľkosť súboru. Taktiež je to kvantifikácia výsledkov, ktorá je prvoradá v „tvrdom výskume“ (obr. 3); dôležitá je opatrnosť pri formulovaní záverov, ktorá je potrebná a nie je na škodu: vážnou chybou je snaha
dospieť vždy k pozitívnym záverom. Je niekoľko skutočností, ktoré majú za následok uvedenú chybu: hľadanie kauzality (práve toto prianie býva otcom myšlienky); zdánlivo vedeckejšia je štatistická analýza; simplifikácia záverov (snaha najsť vysvetlenie za každú cenu); porovnávať neporovnateľné (staré a nové výsledky). Takýto postup pôsobí síce „ornamentálne“ a „originálne“, avšak v skutočnosti je prejavom neserióznosti a chyby v myslení (Peabody, 1927; Pickering, 1977; Strauss, 1991; Novotný, 1997, 1998, 1999; Renökl, 2003); hľadanie zákonov a zákonitostí v spoločenskom výskume: zákon určuje všeobecnú platnosť závislostí, procesov, javov a ich vlastností za určitých, presne
220
Kontakt 2/2006
popísaných, definovaných podmienok, vnímame ho ako Napr. všeobecnú výpoveď vedeckej teórie.
v prírodných vedách poznáme zákon o zachovaní hmoty a energie, zákon gravitácie a iné. V spoločenských vedách je obtiažne formulovať zákony podobného typu(!) aj vzhľadom na variabilitu premenných, ktoré v procese pôsobia. Nie je celkom možné jednoznačne definovať podmienky jeho absolútnej, bezpodmienečnej platnosti. V spolo-
čenských vedách, a teda v spoločenskom výskume, je potrebné hľadať zákonitosti, a nie zákony.
Zákonitosť je v tomto ponímaní zistená väzba medzi rôznymi premennými, ktorá je platná pre štatisticky významnú časť jedincov v pevne definovaných podmienkach (Novotný, 1997; Novotný, 2003). Metodický prístup je mimoriadne dôležitý, teda je nutné stanoviť a jasne formulovať kritériá pre kvantitatívny a kvalitatívny výskum (obr. 3);
v ošetrovateľstve (výskum v ošetrovateľstve i ošetrovateľský výskum) je perspektívny tímový interdisciplinárny prístup: ošetrovateľstvo úzko
spolupracuje s inými vednými odbormi, najmä s medicínou. Medicína je veda a umenie, uvedené skutočnosti nie sú antagonistické, ale sa navzájom dopĺňajú a nevylučujú. Podobne môžeme hovoriť aj o ošetrovateľstve, avšak s tým, že toto si hľadá svoju tvár. Patrí medzi dynamické odbory. V neposlednej miere je potrebné akcentovať, že dobrá sestra je dar Najvyššieho. Ošetrovateľstvo patrí medzi spoločenské vedné odbory, pretože používa holistický princíp, za úlohu má pomôcť človeku, teda skúma človeka v jeho celostnosti a jedinečnosti. Pritom jednoznačne potrebuje iné odbory ako napr. na prvom mieste medicínu, podobne aj fyziológiu, patofyziológiu, etiku, antropológiu, históriu, estetiku, etnológiu, andragogiku, filozofiu, religionistiku a mnohé ďalšie. Univerzalita sestry nespočíva v tom, aby obsiahla všetky odbory, ale aby sa naučila odbory používať a utilizovať. Optimálnym riešením sestry-výskumníčky je spojenie viacerých odborov na skúmanie jedinečnosti človeka ako indivídua, ktoré je neopakovateľné.
Etické podmienky môžu byť veľkým obmedzením klinického sledovania. Tieto pred začatím klinického sledovania musia byť jednoznačne určené. Pri diagnostickom a farmakoterapeutickom sledovaní, ktoré zahŕňa i pacienta v životnom ohrození, je použitie placeb a neetické a kontraindikované! Nový
Lekár i sestra si musia byť vedomí, že existujúce pokroky v klinickej medicíne často vytvárajú pred farmakoterapeutom nové seriózne problémy. Vo farmakoterapii sa užívajú vysoko účinné lieky, z ktorých mnohé môžu mať aj nežiaduce i vedľajšie účinky. Iba malé percento hospitalizovaných pacientov obdrží menej ako 6 druhov liekov, pričom musíme zvážiť nielen ich vnútornú toxicitu, ale aj ich vzájomné interakcie a nežiaduce i vedľajšie účinky. Vedieť, kedy ukončiť určitú terapiu, je aspoň také dôležité ako vedieť, kedy je potrebné s ňou začať. Jedna z mimoriadne dôležitých kvalít potrebných pre lekára dneška je schopnosť nepoužívať zbytočne a nadmerne heroické terapeutické postupy tak
diagnostické, ako i farmakoterapeutické najmä vtedy, keď to nie je potrebné, ba zbytočné, iba zo zvedavosti, kuriozity a akademizmu. Musíme si byť vedomí
pravidla, že potenciálne nebezpečné, heroické, diagnostické a terapeutické postupy môžeme indikovať iba vtedy, ak ich pozitívny účinok pre pacienta prevažuje ich riziká!!! V diagnostickej a farmakoterapeutickej praxi by malo byť conditio sine qua non – nikdy neaplikovať postupy, ktoré slúžia iba na istotu...
OŠETŘOVATELSTVÍ
farmakoterapeutický postup musí byť porovnaný so štandardnými terapeutickými postupmi.
V konečnom dôsledku tak lekár, ako i sestra musia študovať nielen podstatu klinickej diagnostiky a terapie, ale súčasne musia sledovať aj nie menej dôležitý cieľ: kultivovať vlastný vzťah s každým pacientom.
OBR. 4: ETICKÉ ASPEKTY VÝSKUMU
etika v ošetrovateľstve, vo výskume v ošetrovateľstve a ošetrovateľskom výskume: každý výskum,
ktorý sa vykonáva s ľuďmi a na ľuďoch, má svoje etické limity (Mengele v táboroch smrti!). Tieto limity sú najčastejšie sprevádzané v súvislosti s rešpektovaním intimity ľudského myslenia, citov, názorov a pod. Jednou z dôležitých otázok je forma prezentácie výsledkov výskumu. Iným aspektom je forma uskutočnenia sledovaní, citlivosť voči subjektu, na ktorom sa uskutočňuje výskum, v spoločenskovedných odboroch. Je totiž nutné akcentovať, že sledovanie môže mať aj negatívne stránky na jedinca v sledovaní. Musí byť vzájomný súlad medzi sledovaným subjektom a výskumníkom. Informovaný súhlas, súhlas zástupcov,
vedeckosť a profesionalita výskumníka, to sú všetko otázky, ktoré veľmi súvisia s výskumom na človeku. Systém sledovania, pracovné postupy by mali byť vopred odsúhlasené etickými komisiami, nakoľko jedinečnosť subjektu je kľúčová (Anzenbacher, 1994; Novotný, 1997; Novotný, Šteňo, Novotný, 1999; Dolista, 2004; (obr. 4)). objektivita a zanietenosť vedca pri hľadaní zákonitostí v spoločenskovednom výskume: je
nepopierateľné a nezanedbateľné, že zanietenosť vedca je kľúčovou otázkou pri hľadaní vedeckej pravdy, ako aj hľadaní zákonov a zákonitostí. Výskum je správny vtedy, keď je dobrodružstvom ducha, vedca musí fascinovať hľadanie zákonov a zákonitostí. Je však nebezpečím, Kontakt 2/2006
221
OŠETŘOVATELSTVÍ
ak zanietenosť vedca prerastie do emocionality, ktorá nadobudne svoj vrchol nad racionálnym prístupom pri riešení vedeckého problému. Táto skutočnosť,
pofesionálneho tréningu zahŕňa oveľa širší priestor. Zatiaľ čo terapia choroby môže byť úplne
totiž hraničí veľmi často aj u seriózneho vedca v podvedomom subjektivizme pri analýze získaných údajov a ich interpretácii.
(Anzenbacher, 1994; Novotný, 1997; Novotný, Šteňo, Novotný, 1999; Dolista, 2004). Jedna z najvýsostnejších kvalít lekára i sestry je ľudskosť, humánnosť, humanita – ako tajomstvo v starostlivosti o pacienta i v prinášaní obetí pre pacienta. Ošetrovateľstvo
Je nutné, conditio sine qua non, kategorickým impratívom, čo najmenej zanášať emocionálne aspekty do vedeckého výskumu, pritom však je potrebné mať na pamäti, že aj vedu robia iba ľudia! „Ak nevieme, čo hľadáme, neporozumieme tomu, čo zistíme, nájdeme.“ H. Poincaré „ Je veľkou chybou, že mnoho ľudí premýšľa iba málo dní, nad akým problémom budú pracovať. Potom vytrvalo pracujú dva roky a všetko napíšu za mesiac. Mali by však venovať približne rovnaké úsilie všetkým trom úlohám: výberu témy, vlastnej práci a písaniuzhrnutiu výsledkov.“ E. Haber „Ak by som mal k dispozícii hodinu na zvládnutie problému, od ktorého by závisel môj život, strávil by som 40 minút jeho štúdiom, 15 minút jeho analýzou, a 5 minút jeho riešením.“ Albert Einstein
DISKUSIA A ZÁVER
Vedecká práca je motorom činnosti medicíny a ošetrovateľstva. Konečným kritériom pravdy je prax. Veda posúva dopredu aj prax a podobne prax poskytuje invenciu pre vedeckú prácu. Teória i prax sa navzájom obohacujú. Musíme akcentovať, že teória bez praxe je slepá, avšak prax bez teórie je hluchá. Conditio sine qua non v profesnej činnosti i vo vedeckej práci, ba i v každodennej činnosti je etika. Etika teda aplikuje všeobecné etické normy, tzv. etický kódex, na konkrétnu profesnú činnosť. Hovoríme teda o etike vedca, zdravotnej sestry, lekára, univerzitného učiteľa, sudcu, novinára, ba i jednoduchého človeka. Veda vyžaduje vysoký stupeň vzdelania a pre prax sú potrebné vlohy, ktoré treba rozvíjať a obohacovať o skúsenosť. Obrovský rozmach vedeckých poznatkov a technických možností ponúka nové možnosti, ktoré však môžu predstavovať i určité riziká. Nie všetko, čo je technicky dosiahnuteľné, je eticky správne. Správna medicínska prax totiž predpokladá poznanie vied, ktoré prispievajú k štruktúre modernej medicíny, avšak je pochopiteľné, že zvuk 222
Kontakt 2/2006
neosobná, starostlivosť o pacienta musí byť plne osobná
musí mať svoju jasnú filozofiu a ošetrovateľstvo ako odbor musí byť vedecky podložené a ošetrovateľské povolanie sa musí formovať na vedeckých základoch . V súčasnosti sa ošetrovateľstvo začína hľadať, formovať ako veda, ktorá sestre poskytne múdrosť, ale aj ako umenie, ktoré v nej rozvinie cit, lásku, vlohy, invenciu, vôľu a schopnosť pomáhať. Ošetrovateľstvo, podobne ako medicína, je veda a umenie súčasne. Symbióza oboch
dimenzií umožní sestre veľmi účinne pomôcť človeku v zdraví i chorobe, zabezpečí mu ľudské istoty i v tých najbolestnejších, najsmútnejších, no zároveň i najradostnejších chvíľach života. Sestra ako nositeľka ošetrovateľského povolania by mala byť vzdelaná, emocionálne a sociálne zrelá a pozitívne orientovaná starať sa o druhých, teda tých, ktorí potrebujú pomoc. Sestra predstavuje v spoločnosti určitý model, ktorý svojou rozhľadenosťou, praktickými zručnosťami, odbornými vedomosťami a ľudskou ochotou tvorí jednu z najzdravších súčastí sociálneho pracovníka. Vyplýva to i z toho, že tak lekár, ako i sestra sú tými osobami, ktoré majú príležitosť byť nielen pri zrode života, ale aj pri jeho terminácii.
Ošetrovateľstvo ako odbor musí byť teda vedecky podložené a ošetrovateľské povolanie sa musí formovať na vedeckých základoch. Ošetrovateľstvo ako nová dynamická vedná disciplína podlieha taktiež, podobne ako iné vedné odbory, zmenám, ktoré sú výsledkom pôsobenia tak premien v oblasti medicíny a v systéme zdravotnej starostlivosti, ako aj prudkého dynamického rozvoja spoločnosti. Táto skutočnosť, nové techniky, civilizačné choroby, je hnacím motorom aplikácie nových poznatkov, a teda aj potreby nových vedných disciplín (Bláha, 1990; Haškovcová, 1994; Novotný, 1997, 1998, 1999; Kern, 2000; Novotný, 2001; Braunwald et al., 2001; Novotný, 2003, 2005). Dôležitou vlastnosťou novodobej vedy je fakt, že je to ľudská činnosť, ktorá získava poznatky o jednotlivých oblastiach skutočností. To znamená, že neexistuje veda o všetkom, ale vždy len určité zvláštne vedné disciplíny, ktoré sa navzájom odličujú okrem iného práve tým, že skúmajú špecifický predmet. Z toho teda vyplývajú základné charakteristiky pre každú
LITERATÚRA ANZENBACHER, A.: Úvod do etiky. Praha: Zvon, 1994. BALCAR, K.: Úvod do štúdia osobnosti. Praha: SPN, 1983. BEAUCHAMP, T. L., CHILDRESS, J. L.: Principles of Biomedical Ethics. 5th Ed., New York: Oxford University Press, 2000. BLÁHA, A. I.: Etika jako věda. Úvod do dějin teorie mravnosti. Brno: Atlantis, 1990. BRAUNWALD, E. et al.: Harrison´s Principles of INTERNAL MEDICINE. 15th Edition, New York:Mc Graw-Hill, 2630 pp. and Appendices, 2001. DOLISTA, J.: Odpovědnost za lidský život. In: Kontakt. Vol. VI(2), 2004, s. 87-98. HAŠKOVCOVÁ, H.: Lékařská etika. Praha: Galén, 1994.
KERN, H. a kol.: Přehled psychologie. Praha: Portál, 2000. MOODY, R. A.: Život po životě – Úvaha o životě po životě – Světlo po životě. Praha: Odeon, 1991. NOVOTNÝ, J.: Do we need Scientific, Technologic, Ethical and/or Humanistic Qualities of Today´s Physician? J. Health Man. Public Health. Vol. 2, no. 2, 1997, p. 34-44. NOVOTNÝ, J.: Monitorovanie hladín liekov u onkologických pacientov. In: Folia Universitatis Tyrnaviensis, Vol. 5, no.1, s. 53-57. 1998. NOVOTNÝ, J.: Nozokomiálne infekcie a antibiotiká. In: Olejník, J. a kol. Perioperačná starostlivosť. Bratislava: EBNER, 1999, s. 47-81. NOVOTNÝ, J.: Pharmacoeconomics: principles, methods and application to pharmacotherapy. J. Health Man and Public Health, no 4(1), p. 36-42. 1999. NOVOTNÝ, J., ŠTEŇO, J., NOVOTNÝ, M.: Rehabilitation of the tumour patients in neurosurgery. J. Health Man. and Public Health, no 3-4, 1999, p. 53-64. NOVOTNÝ, J., NOVOTNÝ, M.: Adverse drug reactions to antibiotics and major antibiotic drug interactions. Gen. Physiol. Biophys. 18, Focus Issue, 1999, p. 126-139. NOVOTNÝ, J., NOVOTNÝ, M.: Drug nephrotoxocity and its prevention. BIOLOGIA (Bratislava), SR, 55/Suppl. 8, 2000, p. 95-102. NOVOTNÝ, J.: Procalcitonin – an innovative diagnostic and prognostic parameter of septicaemia. J. Anästhesie u. Intensivbehandlung, Nr. 2, 2001, p. 73. NOVOTNÝ, J.: Medicína, ošetrovateľstvo, veda. Prednáška – konferencia s medzinárodnou účasťou, II. jihočeské ošetřovatelské dny, České Budějovice, ČR, 25.26. September 2003. NOVOTNÝ, J.: Toxikológia. In: Kováč, G. a spol.: Základy racionálnej klinicko-biochemickej diagnostiky. Bratislava: PARTNERS, 2005. PEABODY, F.W.: The care of the Patient. J.A.M.A., 88, p. 877-882. 1927. PICKERING, G. W.: Medicine at the crossroads: Learned profesion or technological trade union? Proc. Roy. Soc. Med., 70, 1977. RENÖCKL, H.: Vysoce výkonná medicína a křesťanská etika. In: Kontakt. Vol. V.(2), 2003, s. 56-63. STRAUSS, O.: Rekviem za živých. Bratislava: Slovenský spisovateľ, 1991, s. 238.
OŠETŘOVATELSTVÍ
vednú disciplínu, t.j. samostatný a neopakovateľný predmet skúmania, zvláštny systém poznatkov, špecifická odborná terminológia ako aj špecifická metóda skúmania predmetu, ktoré patria k nevyhnutným metodologickým podmienkam konštituovania každej samotnej vednej disciplíny. Dnešné ošetrovateľstvo je veľmi vzdialené od toho, čo sa praktikovalo pred 50 rokmi, a človek potrebuje viac vedomostí, znalostí, skúsenosti, človek potrebuje živú predstavu na predvídanie, ako sa ošetrovateľské povolanie mení a zmení v tomto hektickom, ustavične sa meniacom svete, svete s civilizačnou zaťažou, plnom rizík a nástrah. Je potrebné predvídať, ako sa ošetrovateľstvo zmení v nasledujúcuich 50 rokoch. Boli to Nightingaleová (1890), Hendersonová(1966) a ďalší, ktorí predvídali, že jedinečnou úlohou ošetrovateľstva je pomáhať chorým i zdravým pri vykonávaní činností podporujúcich zdravie (Novotný, 1997; Novotný, 2001; Novotný, 2003; Dolista, 2004; Novotný, 2005).
Jozef Novotný et al.
[email protected]
Kontakt 2/2006
223
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚLOHY ZDRAVOTNÍCKEHO PRACOVNÍKA V AKTÍVNEJ ÚČASTI ZAPOJENIA RODINY DO LIEČBY U PACIENTA S PORUCHAMI REČI
Roles of medical personnel in active participation of involvement of family in treatment of patients with speech disorders Ivica Gulášová
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Trenčianska univerzita, Ústav zdravotníctva, katedra ošetrovateľstva
Summary The communication describes problems of taking nursing care of patients with speech disorders. The author demonstrates the unavoidable role of involvement of the family in the treatment process and taking nursing care of its sick member. She analyzes the most frequently occurring speech disorders, which should be included into basic knowledge of nurses. She demonstrates the most frequent causes of speech disorders, which include the altered health condition, for example after a sudden cerebral event, she describes aphasia with differentiating it as motor and sensitive, and furthermore she considers disorders of the speed (dynamics) of the speech, disorders of speech contents, disorders of the pronunciation, disorders of the patient timbre, disorders of mimic behaviour, disorders of gesticulation behaviour and disorders of sight manifestations in the course of the communication. A special attention is paid to the role of nurses in the examination of the patient speech, in the effective cooperation with the family and in the involvement of the family in the treatment of the family member with the speech disorder. The author presents particular provisions – interventions – of the nurse. Considerable attention is also paid to disorders of the speech in children with presenting principles of the communication of the nurse with these children. The purpose of the work was to demonstrate the importance of knowledge of this psychosocial region of the nurse work, which is relatively sparingly discussed in the special literature. A further target was to present at the level of practice principles of the individual attitude to patients with speech disorders, which are considered in the conclusion of the work. Key words: Communication – speech disorder – involvement of family Súhrn
Príspevok približuje problematiku ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s poruchou reči. Autorka poukazuje na nevyhnutnosť zapojiť rodinu do liečebného procesu a do ošetrovateľskej starostlivosti o svojho chorého člena rodiny. Analyzuje najčastejšie sa vyskytujúce poruchy reči, o ktorých by sestry mali mať základné vedomosti. Poukazuje na najčastejšie príčiny porúch rečového prejavu, medzi které patrí zmenený zdravotný stav, napríklad po náhlej mozgovej príhode, popisuje afáziu, ktorú diferencuje ako motorickú a senzitivnu, ďalej sa sústreďuje na poruchy rýchlosti (dynamiky) reči, poruchy obsahu reči, poruchy výslovnosti, poruchy zafarbenia hlasu pacienta, poruchy mimických prejavov, poruchy gestikulačných prejavov, poruchy v očných – zrakových prejavoch v priebehu komunikácie. Osobitnú pozornosť venuje úlohám sestry pri vyšetrení reči pacienta, v efektívnej spolupráci s rodinou, v zapojení rodiny do liečby ich člena rodiny s poruchou reči. Autorka uvádza konkrétne opatrenia – intervencie – sestry. Nemalú pozornosť autorka venuje i poruchám reči u detí, ku ktorým uvádza zásady komunikácie sestry s týmito deťmi. Cieľom príspevku bolo poukázať na dôležitosť poznania tejto psychosociálnej oblasti práce sestry, kterej sa v odbornej literatúre venuje pomerne malá pozornost. Ďalším cieľom autorky bolo v praktickej rovine uviesť zásady individuálneho prístupu k pacientom s poruchami reči, čo uvádza v závere svojho príspevku. Kľúčové slová: komunikácia – poruchy reči – zapojenie rodiny 224
Kontakt 2/2006
Svoje myšlienky vyjadrujeme pomocou reči. Jej najdôležitejšou funkciou je dorozumievanie sa, výmena informácii. Reč je vlastne akési zmaterializované myslenie. Ľudské myslenie bez reči neexistuje. Reč je nástrojom myslenia a jazyk je prostriedkom dorozumenia, je nástrojom reči. Vo vzťahu k mysleniu hovoríme o tzv. vnútornej reči, v nej si formulujeme svoje myšlienky (Vybíral, 2000). Myslenie a reč pomáhajú vzájomnej komunikácii medzi ľuďmi a zlepšujú existenciu človeka, umožňujú jeho sebarealizáciu v spoločnosti. Pri verbálnej komunikácii je dôležitá správna artikulácia, pod ktorou rozumieme článkovanie hlások rečovými ústrojmi, všetky pohyby a polohy rečových orgánov potrebné na vytvorenie artikulovaného zvuku. Fyziologický proces reči zabezpečuje centrum reči - centrum Maunyho, nachádza sa v oblasti ľavého laloku mozgu, jeho poškodením vzniká neschopnosť čítania. Centrum motorickej reči sa volá Broccovo centrum a nachádza sa v oblasti tretieho (v ľavom u väčšiny pravákov a v pravom u väčšiny ľavákov) frontálneho závitu mozgu na Silviovej brázde, jeho poškodením vzniká motorická afázia. Centrum senzorickej reči sa volá Wernického centrum a nachádza sa v oblasti medzi spánkovým, temenným a tylovým lalokom v ľavej (u väčšiny pravákov) alebo v pravej (u väčšiny ľavákov) polovici mozgu, pri poškodení tohto centra vzniká senzorická afázia (postihnutý môže hovoriť, ale počutému nerozumie) (Gulášová, 2003). Po vysvetlení základných poznatkov reči si vieme ľahšie predstaviť, aký negatívny dopad musia mať poruchy reči na pacienta a jeho rodinu. Poruchy rečového prejavu Narušenie verbálnej komunikácie sa prisudzuje pacientom, ktorí majú problémy dorozumieť sa. Porucha verbálnej komunikácie je stav, pri ktorom má človek zníženú schopnosť odoslať alebo prijať správu, t.j. má ťažkosti pri výmene myšlienok, nápadov či túžob. Narušená verbálna komunikácia môže tiež súvisieť s vývinom alebo vekom, anatomickou poruchou, kultúrnymi rozdielmi alebo neschopnosťou hovoriť v jazyku príslušnej krajiny. Medzi ďalšie príčiny jej narušenia patrí
zmenený zdravotný stav spôsobený napr. mozgovocievnou príhodou, mozgovým nádorom alebo tracheostómiou. Psychické stavy, akými sú napr. veľká úzkosť, panický strach a depresia, tiež vo výraznej miere narúšajú verbálnu komunikáciu. Lekári a ošetrujúci personál nikdy neberú pacienta ako partnera, ale ako objekt, o ktorom sami rozhodujú a ktorý informácie nepotrebuje. Tento prístup vedie veľakrát k zbytočným rozporom medzi pacientom a zdravotníckym personálom a niekedy až dokonca ku sťažnosti a znaleckej komisii (Samková, Velemínský, 2005). Poruchy reči u dospelých najčastejšie vznikajú ako následky mozgových príhod. Najčastejšou poruchou reči po náhlej mozgovej cievnej príhode je afázia. Afázia je úplná alebo čiastočná strata schopnosti rozumieť reči alebo zmysluplne artikulovať následkom poškodenia mozgu. Môže byť sprevádzaná poruchou v písanom prejave, čítaní, ale aj počítaní. S poruchami reči sa môžeme stretnúť u pacientov po úraze hlavy, po operácii mozgu, po najrôznejších mozgových príhodách a u nádorových ochorení. Môže sa jednať o neschopnosť chápať význam počutej reči (percepčná afázia), alebo o neschopnosť zrozumiteľne sa vyjadrovať (expresívna afázia). Pri percepčnej poruche býva reč zachovaná, môže byť aj plynulá, ale pacient nie je schopný dávať zmysluplné odpovede na naše otázky ako aj otázky svojej rodiny. Je to spôsobené nerozumením významu našich slov. Naša reč je pre neho málo zrozumiteľná alebo celkom nezrozumiteľná, akoby sme hovorili cudzím, jemu nezrozumiteľným jazykom. Sestra by v priebehu rozhovoru nemala robiť žiadnu inú činnosť, neprerušovať pacienta svojimi príhodami, nepoučovať ho a nemoralizovať. Pacient môže byť unavený, dojatý, premýšľa nad odpoveďou, preto je potrebné chvíľu počkať a potom položiť otázku trochu iným spôsobom (Motlová, Kubaláková, 2005). Jeho reč býva narušená aj zámenou slov (Hrdlička, Hrdličková, 1999). Pri expresívnej poruche pacient spontánne takmer nerozpráva, alebo iba krátko, telegraficky a s chybnou gramatikou. Je porušené vydávanie signálov rečovým orgánom. V ťažších prípadoch celkom chýba schopnosť hovoriť, niekedy pacient vyslovuje iba slabiky. Pacient Kontakt 2/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD
225
OŠETŘOVATELSTVÍ
reč počuje aj jej rozumie, čítaná a písaná reč spravidla narušená nebýva (Beniak, 1990). Poruchy reči môžeme ďalej členiť do podskupín podľa porúch rýchlosti reči, porúch obsahu reči, porúch výslovnosti, porúch v zafarbení hlasu, v mimických prejavoch, v haptických prejavoch a špecifických porúch reči (Gulášová, 2003, 2004). Uvediem niektoré príklady: Poruchy rýchlosti reči Pomalá, až lenivo pôsobiaca reč sa označuje ako bradylália. Vyskytuje sa pri Parkinsonovej chorobe. Opakom je agitofázia, ktorou označujeme mimoriadne rýchlu reč, je nesúvislá a nezmyselná. Vyskytuje sa pri niektorých duševných poruchách. Rýchle hovorenie, rýchla produkcie slov sa volá tachyfrázia (Gulášová, 2004). Zajakavosť je porucha plynulosti reči (Vybíral, 2000). Poruchy obsahu reči Reč, ktorá je zbytočne obsiahla a nemá význam pre iných, len pre samotného rečníka, sa volá makrológia. Chorobná reč, sprevádzaná vášňou počúvať sám seba pri slovnom prejave, pri rečnení a podobne sa volá autofonománia. Porucha súvislej reči v dôsledku neusporiadania myšlienok do zrozumiteľného celku je označovaná ako dyslógia. Chorobné opakovanie rovnakej odpovede na dané otázky, príčinou ktorej býva poškodenie centier v mozgu, súvisiacich s funkciou reči sa volá katafázia. Malapropizmus je charakterizovaný zámernou zámenou významovo správneho slova za významovo chybné, za podobne znejúce slovo v snahe budiť dojem. Pri schizofrénii je častým príznakom u pacienta, že si vytvára vlastný jazyk, ktorý má novú, fantastickú gramatiku, ktorej rozumie len on, takúto poruchu voláme neofázia. Záľubu používať spoločensky nevhodné výrazy, alebo neslušné výrazy označujeme výrazom urolokvia. Používanie neslušných, vulgárnych slov s eroticko– sexuálnym podtextom sa volá polyfrázia. Výrazom palifrázia, respektíve palilália označujeme stavy, kedy pacient chorobne donekonečna opakuje to isté slovo, alebo tú istú vetu (Gulášová, 2003). Poruchy výslovnosti Zle artikulovanú reč voláme asafolália, dyzartria je porucha výslovnosti, ktorá vzniká v dôsledku
226
Kontakt 2/2006
oslabenia rečových svalov pre poruchu periférneho, prípadne centrálneho neurónu alebo pre poruchu koordinácie, je to vlastne chybná výslovnosť vytvorených slov. Pri zväčšených nosových mandliach, alebo pri nádore vzniká zavretá huhňavosť (rhinolalia clausa), pri rázštepe podnebia vzniká otvorená huhňavosť (rhinolalia aperta). V dôsledku nedostatočnej súčinnosti svalov rečového orgánu, najmä jazyka, napríklad v dôsledku obrny, je reč pacienta nezrozumiteľná. Takúto ťažkú poruchu reči voláme anartria. Pomerne častou je porucha chybného vyslovovania sykaviek – „šušlanie“, označované ako sigmatizmus. Podobne i chybné vyslovovanie spoluhlásky „r“ má svoj názov – rotacizmus, pri poruche výslovnosti spoluhlásky „ř“ je pomenovanie tejto poruchy výslovnosti – rotacizmus bohemicus. Porucha, pri ktorej sa určitá hláska v reči vynecháva a je len naznačná hrdelným rázom, hovoríme, že pacient „prehĺta“ hlásky či slabiky, sa volá mogilália (Gulášová, 2003). Ako rečová neschopnosť je označovaný mutizmus – úplná nemota, pričom sluchové orgány bývajú nepoškodené. Rozlišujeme mutizmus úplný, ktorý je menej častý, a mutizmus afektívny, ktorý je neurotickou záležitosťou (Reist, Haier, 1990). Poruchy zafarbenia hlasu Mužské zafarbenie hlasu u žien označujeme ako androglottia. Dočasnú stratu zvučnosti hlasu, neschopnosť hovoriť hlasno ako dôsledok neurózy alebo hystérie voláme afónia. Poruchy mimických prejavov Neschopnosť smiať sa voláme agélia. Neschopnosť meniť výraz tváre, mimiku vyjadrujeme pojmom diomímia. Prehnané, neprimerané a neprirodzené mimické prejavy označujeme ako hypermímia, naopak, pomalé, nevýrazné mimické prejavy – „bezvýraznosť“ tváre voláme hypomímia. Bolestivý smiech vyvolaný kŕčovitými sťahmi niektorých svalov v tvári voláme sardonický smiech. Častým prejavom nervových ochorení, alebo i v dôsledku nesprávneho návyku sa môžeme u pacientov stretnúť s tikmi, čo sú mimovoľne opakované pohyby svalov (svalových skupín), zášklby mimických svalov, mykanie plecami a podobne.
Poruchy v očných prejavoch počas komunikácie Chorobný strach z pohľadu očí voláme ommatofóbia, trhavý, skákavý pohľad očí napríklad pri hovorení alebo pri čítaní voláme sakadický pohyb očí (Gulášová, 2003). Uvedenými poruchami a odchýlkami sa zaoberá psycholingvistika – hraničná disciplína medzi psychológiou a lingvistikou, zaoberajúca sa štúdiom medzi psychickými a lingvistickými javmi, najmä medzi myslením a rečou. Významom a zmyslom výrazov, slov alebo zložitých pojmov sa zaoberá náuka, ktorá sa volá sémantika – semiotika – semiológia (Gulášová, 2004). Zapojenie rodiny do liečby Veľmi dôležitým momentom pri uzdravovaní pacienta je pocit, že jeho blízki majú o neho záujem, že mu chcú pomôcť. Zo zdravotníckych pracovníkov prichádza do kontaktu s príbuznými najčastejšie sestra. (Šútovec, 1994). Počas návštev sa na ňu obracajú s rôznymi otázkami a ona musí vedieť opatrne narábať so slovami a chápať opakované otázky od príbuzných aj ich neadekvátne reakcie na zdravotný stav ich príbuzného – pacienta. Skúsená sestra veľmi rýchlo zistí, či záujem rodiny o pacienta je skutočný, alebo len predstieraný. Možnosť dennej návštevy je jedným zo základných práv pacienta. Rodinu treba povzbudzovať, aby sa pacientovi – svojmu rodinnému členovi neustále prihovárala (Kozierová, Erbová, Olivierová, 1995). Úlohou sestry v modernom ošetrovateľstve je potom tieto problémy a potreby riešiť
prostredníctvom ošetrovateľského procesu (Přibyl, Novotný, Stančiak, Albert, Novotný, 2005). Príbuzní mu majú rozprávať o sebe, o starostiach i radostiach, ktoré prežívajú, kým on je v nemocnici. Treba im pomôcť prekonávať strach a obavy pred každou návštevou. Súčasťou liečby sú aj logopedické cvičenia, do ktorých treba rodinu aktívne zapájať. Zo začiatku to síce nie je jednoduché, lebo liečba nebýva efektívna hneď. Pacient sa niekedy často vzdáva a hnevá sa, ak mu príbuzní hneď neporozumejú. Ak je to možné, môže sa prejsť aj na písomnú komunikáciu. Je na umení, skúsenosti lekára správne všetky okolnosti vystihnúť a podľa toho postupovať (Samková, Velemínský, 2005). Sestra by mala naučiť rodinu, ako sa má o pacienta starať. V tejto súvislosti vo svojom edukačnom pláne zohľadňuje viaceré skutočnosti: vekové zloženie rodinných členov, socio–ekonomický stav rodiny, úroveň vzájomných vzťahov a komunikácia v rodine, životný štýl rodiny, tradície, zvyky, estetický profil rodiny, zhodnotí úroveň funkčnosti, resp. fungovania, alebo nefungovania rodiny. Zistí jej slabé a silné stránky, v zmysle budovania vzájomnej dôvery a spolupráce v interakcii sestra – rodina a rodina – pacient. Príbuzní by sa mali zúčastňovať toalety, kŕmenia a obliekania, aby to potom mohli sami uskutočňovať v domácom prostredí pacienta. Čím skôr by sa mali naučiť, čo znamenajú jeho gestá. Odporúča sa – pre dosiahnutie lepšieho pochopenia u pacienta – zopakovať, čo sme už povedali, alebo vyjadriť to gestom, mimikou, celkovým správaním (Gulášová, 2000). Komunikácia s takýmito pacientmi je vždy obtiažna a niekedy je prakticky nemožná. Pre rodinu je vždy nutné si uvedomiť, že ak aj pacient sám nehovorí, to ešte neznamená, že nepočuje a všetkému nerozumie. Preto nesmú zabúdať kontrolovať svoje chovanie a správanie pred pacientom. Rodinu tiež treba naučiť, ako má s príbuzným komunikovať. Pri starostlivosti o neho treba hovoriť vľúdne, pomaly a stručne. Treba však neustále sledovať jeho reakcie na slová, napr. prikývnutie hlavou znamená z jeho strany porozumenie a pochopenie. Otázky treba klásť tak, aby boli jednoznačné, a odpoveď sa očakáva súhlasom alebo Kontakt 2/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
Poruchy v gestikulačných prejavov Transgestizmus je porucha, ktorá vzniká preberaním určitých pohybov (mimiky, gest) typických pre druhé pohlavie. Vyskytuje sa hlavne ako súčasť transvestitizmu. Posunkovú reč ako dorozumievací prostriedok hluchonemých prostredníctvom prstov, dlaní a rúk voláme daktylofázia alebo daktylológia. Nie je to porucha gestikulácie v pravom slova zmysle, je to len zmenená vonkajšia forma gestikulácie. Najčastejšia porucha haptických neverbálnych prejavov je afefóbia alebo haptofóbia, ktorá sa prejavuje chorobným strachom pred dotykom (Gulášová, 2003).
227
OŠETŘOVATELSTVÍ
nesúhlasom. Okrem prikývnutia môže byť súhlas vyjadrený aj žmurknutím, zdvihnutím ruky alebo prstu. Závisí to od zdravotného stavu a možností pacienta. Vhodným spôsobom poučenia si iste predstavujeme jeho zrozumiteľnosť, osobitne pre laika, voľbu miesta a času podania (napr. v žiadnom prípade nie pri chôdzi na chodbe zdravotníckeho zariadenia), ohľad na emocionálnu vnímavosť pacienta, jeho psychickú dispozíciu, jednoznačnosť údajov bez náznakov vedúcich k dohadom či rôznym výkladom, potrebnou dávkou trpezlivosti poučujúceho i pri negatívnej reakcií pacienta apod. (Samková, Velemínský, 2005). Podľa potreby sa môže pre pacienta pripraviť aj tabuľka s nápismi alebo obrázkami, na ktorej môže pacient svoje želania ukázať. Poruchy rečí u detí Dieťa s poruchami reči trpí často pocitom menejcennosti, býva úzkostné a depresívne. V takom prípade je potrebné aj pedopsychiatrické vyšetrenie. Detský lekár alebo detský špecializovaný odborníci – detský logopédovia. Zásady komunikácie s deťmi Na dieťa treba hovoriť kľudne, zreteľne so správnym hovorovým vzorom ako aj bez šušlania a komolenia slov, zbytočných zdrobnelín a infantilných rečových prejavov. K reči dieťa netreba nútiť, ale treba ho povzbudzovať hrou a lákavými situáciami, ukazovaním obrázkov, menovaním predmetov v okolí, trpezlivým opakovaním názvov predmetov, o ktoré má dieťa záujem. Ak dieťa vyslovuje niektoré slovo zle, treba ho po ňom zopakovať správne aj niekoľkokrát. Vhodné je ukončiť dialóg s dieťaťom kontrolnou otázkou – aby dieťa zopakovalo pojem správne. Nikdy sa chybnej výslovnosti nevysmievame a chybu nezdôrazňujeme. Naopak, treba dávať dieťaťu najavo, že mu rozumieme a podporujeme ho v komunikácii. Ak budeme správne postupovať, nevytvoria sa hovorové zábrany a dieťa bude lepšie pripravené na spoluprácu s logopédom. V mnohých prípadoch sú poruchy reči len
prechodným stavom, ktorý sa pri správnej a včasnej starostlivosti môže celkom alebo aspoň čiastočne upraviť. ZÁVER
Sestra, ktorá komunikuje s pacientom s poruchou reči, by mala upraviť zafarbenie svojho hlasu podľa situácie, nehovoriť príliš hlasite ani príliš ticho, správne artikulovať. Pri artikulácii – v priamej komunikácii s pacientom s poruchou reči využívať pohľad očí, mimiku, zvlášť pery, ústa, zapojiť gestikuláciu, posturiku, haptiku do celej komunikácie s pacientom tak, aby komunikácia s ním bola čo najefektívnejšia, aby pacient porozumel sestre a sestra pacientovi (Gulášová, 2004), aby sestra od samého začiatku zapájala rodinu pacienta do tohto procesu. LITERATÚRA BENIAK, M.: Zdravoveda, Martin: Osveta, 1990. GULÁŠOVÁ, I.: Komunikácia v ošetrovateľstve. Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík. Roč. VI, č. 2, 2000. s. 69 –72. GULÁŠOVÁ, I.: Psychické poruchy a poruchy reči prejavujúce sa v komunikácii pacienta. Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík. Roč. IX, č. 4, 2003. s. 109 – 112. GULÁŠOVÁ, I.: Psychické poruchy a poruchy reči prejavujúce sa v komunikácii pacienta. Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík. Roč. X, č. 2, 2004. s. 87 – 88. HRDLIČKA, M., HRDLIČKOVÁ, D.: Demence a poruchy paměti. Praha: Grada Publishing, 1999. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R.: Ošetrovateľstvo I. Martin: Osveta, 1995. MOTLOVÁ, L., KUBALÁKOVÁ, J.: Efektivní komunikace s pacienty se zvlášními potřebami jako nedílná součást ošetřovatelské péče. Nové trendy v ošetrovatelství IV, České Budějovice, 2005. s. 242 – 253. PŘIBYL, H., NOVOTNÝ, J., STANČIAK, J., ALBERT, M., NOVOTNÝ, M.: Ošetřovatelství a kvalita života seniorů. Nové trendy v ošetřovatelství IV, Jihočeská univerzita, České Budějovice, 2005. s. 307 – 326. REIST, C., HAIER, R. J.: Platelet MAO activity in personality disorders and normal controls. Psychiatry Res., Sep. 33, 3, 1990. s. 221 – 227. SAMKOVÁ, J., VELEMÍNSKY, M.: Informovaný súhlas pacienta v ČR v návaznosti na Úmluvu o lidských právach a biomedicíně. Nové trendy v ošetřovatelství IV, Jihočeská univerzita, České Budějovice, 2005. s. 350–363. ŠÚTOVEC, J. et al.: Psychológia a pedagogika. Martin: Osveta, 1994. VYBÍRAL, Z.: Psychologie lidské komunikace. Praha: Portál, 2000.
Ivica Gulášová.
[email protected] 228
Kontakt 2/2006
Tasks of medical personnel associated with active participation in involvement of the family in treatment of patients with mental disorders Ivica Gulášová
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚLOHY ZDRAVOTNÍCKEHO PRACOVNÍKA V AKTÍVNEJ ÚČASTI ZAPOJENIA RODINY DO LIEČBY U PACIENTA S PORUCHAMI MYSLENIA
Trenčianska univerzita, Ústav zdravotníctva a ošetrovateľstva Summary The author deals with problems of active involvement of the family in the treatment of patients with mental disorders as one of important and essential roles of the medical personnel – physicians and nurses. She analyzes the process of overcoming health crisis in the family, which takes care of and supports its sick member with mental disorder; she presents practical instructions and advices concerning these aspects of the nursing work. By a mutual cooperation of the medical personnel and family, environment is formed which recovers or reorganizes the function of the family for the time of the patient disease and convalescence. The target of studying the problems was to emphasize the marginally perceived problem of nursing practice in taking care of patients with specific disorders. After classification of mental disorders into dynamic mental disorders and structural – formal mental disorders, the author also mentions disorders involving the whole personality – mental retardation in children and adults, dementia. For particular mental disorders, she presents practical directions and advices how to work with patients with mental disorders and also how to mobilize and motivate the family for the cooperation in this process. In addition to the theoretical analysis of the problem, the purpose of the work was to extend knowledge in these problems at the level of practice – by providing recommendations for clinical practice, which were projected by the author into rules of communication with patients having mental disorders. Conclusively, she emphasizes the importance of the cooperation of physicians and nurses in the involvement of the family into the treatment of the sick family member and of the role of the nurse in managing this process. Key words: Mental disorders – communication – mental health Súhrn Autorka sa zaoberá problematikou aktívneho zapojenia rodiny do liečby u pacienta s poruchami myslenia ako jednou z dôležitých a neodmysliteľných úloh zdravotníckych pracovníkov – lekárov a sestier. Analyzuje proces prekonávania zdravotnej kríze v rodine, ktorá sa stará a podporuje svojho chorého člena rodiny s poruchou myslenia, k týmto aspektom práce sestry autorka uvádza praktické návody a rady. Vzájomnou spoluprácou zdravotníckych pracovníkov a rodiny sa vytvára prostredie, ktoré obnovuje alebo zreorganizuje funkciu rodiny počas choroby a rekonvalescencie pacienta. Cieľom štúdia problematiky autorky bolo poukázať na okrajovo vnímanú problematiku ošetrovateľskej praxe o pacientov so špecifickými poruchami. Po členení porúch myslenia na dynamické poruchy myslenia, štrukturálno-formálne poruchy myslenia autorka uvádza i poruchy, pri ktorých je postihnutá celá osobnosť – mentálna retardácia u detí a dospelých, demencia. K jednotlivým poruchám myslenia uvádza praktické návody a rady ako pristupovať k pacientom s poruchami myslenia a tiež ako zmobilizovať a motivovať rodinu do tohoto procesu, do tejto spolupráce. Ďalším cieľom autorky, okrem teoretickej analýzy problematiky, bolo rozšíriť poznatky v uvedenej problematike na praktickej úrovni – poskytnutím odporučení pre klinickú prax, ktoré autorka premietla v pravidlách komunikácie s pacientmi s poruchami myslenia. V závere poukazuje na význam spolupráce lekárov a sestier pri zapojení rodiny do liečby svojho chorého rodinného príslušníka, ďalej úlohám sestry pri manažovaní tohto procesu. Kľúčové slová: poruchy myslenia – komunikácia – duševné zdravie Kontakt 2/2006
229
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD
Myslenie patrí medzi kognitívne funkcie psychiky a je z nich na najvyššej úrovni. Myslenie stavia na všetkých vnemoch, predstavách a poznatkoch človeka na rôznych úrovniach interakcií. Vytvára medzi nimi vzťahy a sprostredkúva dokonalejšie a zložitejšie poznanie. Myslenie spracováva všeobecné vlastnosti a deje reality, zaoberá sa vzťahmi a súvislosťami, umožňuje rekonštrukciu minulosti i odhady budúcnosti (Radimský et al., 1997). Na základe myslenia môžeme dospieť ku vzťahom, ktoré sme priamo nevideli a nezažili. Myslenie úzko súvisí s riešením problémov a s úrovňou všeobecných rozumových schopností človeka, ktoré sa označujú pojmom inteligencia. Svoje myšlienky vyjadrujeme pomocou reči. Je to zrejmé na psychickej racionalizácii, to je rozumové zdôvodnenie nášho správania sa, ktoré má v skutočnosti citový alebo pudový pôvod (Radimský, 1997). Jej najdôležitejšou funkciou je dorozumievanie sa, výmena informácii. Reč je nástrojom myslenia a jazyk je prostriedkom dorozumenia, je nástrojom reči. Vo vzťahu k mysleniu hovoríme o tzv. vnútornej reči, v nej si formulujeme svoje myšlienky (Vybíral, 2000). Myslenie a reč pomáhajú vzájomnej komunikácií medzi ľuďmi a zlepšujú existenciu človeka, umožňujú jeho sebarealizáciu v spoločnosti. Po vysvetlení základných poznatkov o myslení a reči si vieme ľahšie predstaviť, aký negatívny dopad musia mať poruchy myslenia a reči na pacienta a jeho rodinu. Prekonávanie zdravotnej krízy v rodine Jednou z prvoradých úloh zdravotníckych pracovníkov (lekárov a sestier) je pomôcť rodine dostať sa z krízy, v ktorej sa ocitla ochorením svojho rodinného príslušníka. Kríza totiž výrazne ovplyvňuje fungovanie rodiny. V rodine, v ktorej jeden z jej členov trpí poruchou myslenia a reči, je narušená rodinná pohoda, pretože všetci členovia sústreďujú svoje sily na obnovenie vyváženosti v rodine. Roly a povinnosti, ktoré predtým vykonával chorý člen rodiny, sa presúvajú na ostatných členov, prípadne zostávajú nezastúpené. Okrem toho rodina trpí strachom a úzkosťou, ako dopadne ochorenie ich chorého rodinného príslušníka.
230
Kontakt 2/2006
Obáva sa prognózy a budúcnosti, ktorá sa vzťahuje na ich blízkeho – chorého člena rodiny, a jednak aj na nich samotných, ako to všetko budú zvládať. Je dôležité si uvedomiť, že poruchy myslenia a reči spôsobené chorobou niekedy môžu prejsť do následkov, často až do trvalého postihnutia. Zdravotnícky pracovník sa pri svojej ošetrovateľskej práci musí zamerať nielen na chorého jednotlivca, ale aj na jeho rodinu. V modernom ošetrovateľstve sú pacienti chápaní ako aktívni účastníci starostlivosti (Přibyl, Novotný, Stančiak, Albert, Novotný, 2005). V rámci spolupráce s rodinou poskytuje oporu a všetky potrebné informácie. Dbá na to, aby nielen pacient, ale aj všetci členovia rodiny pochopili ochorenie, proces liečby a dôsledky, ktoré z týchto faktorov pre funkciu rodiny vyplývajú. Informovanosť pacienta patrí k jeho základným právom (Samková, Velemínský, 2005). Po starostlivo naplánovaných inštrukciách a zacvičení sa dáva rodinám možnosť, aby preukázali svoje schopnosti starať sa o pacienta pod vedením sestry. Hlavnou osou ošetrovateľstva je človek so svojimi individuálnymi problémami a potrebami, ktoré sú vyvolávané či pozmeňované ochorením a jeho doprevádzajúcimi znakmi (Přibyl, Novotný, Stančiak, Albert, Novotný, 2005). Keď zdravotnícky pracovník pomáha včleniť chorého člena rodiny opäť do domáceho prostredia, využíva údaje, ktoré získal pri posúdení rodiny, aby mohol stanoviť jej klady a zápory. Tým, že formuluje všeobecne prijateľné ciele, aby sa mohlo včlenenie uskutočniť, pomáha rodine vyrovnať sa s realitou choroby a so zmenami, ktoré so sebou prináša. Ošetrovateľstvo je samostatná vedecká disciplína a má nezastupiteľné postavenie v starostlivosti o zdravie človeka, pretože si vytvorilo vlastné pole pôsobnosti ako v nemocničnej, tak i v terénnej starostlivosti (Přibyl, Novotný, Stančiak, Albert, Novotný, 2005). Vzájomnou spoluprácou zdravotníckeho pracovníka a rodiny sa vytvára prostredie, ktoré obnovuje alebo zreorganizuje funkciu rodiny počas choroby a rekonvalescencie. Kvalita ošetrovateľskej starostlivosti sa nehodnotí iba materiálnou a technickou vybavenosťou, ale i profesionálnym prístupom k pacientovi (Motlová, Kubaláková, 2005) i pri
Poruchy myslenia Poruchy myslenia môžeme rozdeliť na dynamické poruchy a štrukturálno-formálne poruchy myslenia (Kafka, 1995). Medzi dynamické poruchy myslenia patrí spomalené myslenie, útlm myslenia - pomerne často sa vyskytuje u depresií, voláme ho bradypsychické myslenie. Myšlienkový záraz je záraz v myslení, prejavuje sa tak, že v započatej reči jednotlivec končí v polovice vety alebo i slova. Zrýchlené myslenia alebo myšlienkový trysk ako prekotný myšlienkový prúd sa vyskytuje u mánie. Uvedené myslenie svojím obsahom je obyčajne povrchné, pomerne často sa používa termín logorea, môžeme ho pozorovať u pacientov v mánii a pri intoxikáciach psychostimulanciami a pri iných stavoch. Medzi štrukturálno-formálne poruchy myslenia (vrátane obsahu myslenia, myšlienkových procesov) zaraďujeme tieto poruchy myslenia: − katatýmne myslenie, to je myslenie, ktoré je výrazne ovplyvnené citovou zložkou − obsedantné myslenie, pri ktorom sa myšlienky vtierajú pacientovi proti jeho vôli, pacient ich považuje za chorobné Príklad: pacientovi sa trvale vtierajú slová: „tak vstaň a poď“ (Yalo, Yalom, 1999). − nesúvislé (inkoherentné), alebo aj označované ako rozbiehavé myslenie je viazané formálnymi, povrchnými informáciami, ktoré sú často krát obmedzené iba na zvukové asociácie. Príklad: „Zdravím Vás z nemocnice. Mám sa tu dobre. Strava je výborná. Ryža tu nerastie, zlato sa tu neryžuje. Kto si to zo mňa strieľa? Snáď nie polovica pražskej posádky? Srdečný pozdrav posielam tiež všetkým kominárom“. Ako vidieť, slová (myšlienky) v liste nedávajú žiaden zmysel, sú bezobsažné. Medzi slovami strava, ryža, ryžovanie, zlato, vojaci, komíny, strielanie je však povrchná obsahová, zvuková, alebo zraková súvislosť (Radimský et al., 1997). − zmätené myslenie je roztekané, útržkovité, nesústredené. Najčastejšie sa vyskytuje pri poruchách vedomia, v amentných stavoch
a v delíriu. Slangový výraz pre túto poruchu myslenia je tzv. „slovný šalát“, ktorý predstavuje produkciu jednotlivých slov bez vzájomnej súvislosti. Ďalším prejavom sú nelogizmy, sú to úplne nové slová, ktoré vytvoril pacient sám v dôsledku svojej poruchy myslenia a ktorými by akoby hľadal výrazy, zodpovedajúce jeho nezvyčajným, často krát bizardným pocitom, zážitkom a myšlienkam.
OŠETŘOVATELSTVÍ
negatívnej reakcií pacienta apod. (Samková, Velemínský, 2005). Podľa potreby sa môže pre pacienta pripraviť aj tabuľka s nápismi alebo obrázkami, na ktorej môže pacient svoje želania ukázať.
Príklad: „Akú máte povahu?“ Pacient: „Povahu? Výhovnosť, absolútna výhovnosť.“ − nevýpravné myslenie má síce bohatší slovník, ale úporne sa drží jednej témy, napríklad: „Pán doktor, veľmi Vám ďakujem za tie prášky. Od tej doby, čo ich beriem, nemám záchvaty, skôr som záchvaty mával denne, ale tie prášky mi pomáhajú, všetci doma majú radosť, že už skoro žiadne záchvaty nemám, a to je preto, že užívam tie prášky od Vás. Mamička Vás nechá pozdravovať a veľmi Vám ďakuje, že ste mi pomohol, také dobré prášky mi ešte nikto nepredpísal ...“ (Radimský et al., 1997). Ako je vidieť, pacient neustále opakuje svoje myšlienky, nepovie nič nové, len v inej forme zopakuje pôvodnú myšlienku. − zabiehavé myslenie, pri ktorom sa pacient postupne, nenápadne odchyľuje od pôvodnej témy, ku ktorej sa už nevracia. − bludné myslenie (bludy) na rozdiel od obsedantnej poruchy myslenia je to nesprávne, nevývratné presvedčenie ovplyvňujúce správanie sa pacienta, nakoľko je presvedčený o správnosti svojho myslenia. Bludné myslenie nemá žiadnu oporu v spoločenskom vedomí doby ani v názoroch menších spoločenských skupín. Známe a časté sú megalomanické bludy, pri ktorých sa pacient považuje napríklad za veľkého boháča alebo siláka, má nesmiernu moc. Pacient trpí pocitmi velikášstva. Megalomanické bludy sa vyskytujú hlavne u progresívnej paralýzy. Opačný prípad je, keď je pacient presvedčený o svojej úbohosti, bezvýznamnosti a verí, že je odsúdený k večnému živoreniu. Takýto blud voláme mikromanický blud. V súvislosti so zdravím je pomerne častý hypochondrický blud, kedy si pacient namýšľa, že má rakovinu, ale, že zomiera za živa Kontakt 2/2006
231
OŠETŘOVATELSTVÍ
(samozrejme pri negatívnom somatickom náleze). Mikromanické, hypochondrické a autoakuzačné bludy sa vyskytujú hlavne u afektívnych bludov (Bloch, Crouch, 1985). Ďalším druhom bludného myslenia je perzekučný blud. Pacient trpí bludom prenasledovania, je presvedčený, že ho prenasleduje akási osoba, alebo skupina, sledujú ho, majú tajnú vysielačku (niekedy je i spojený so sluchovými halucináciami). Ak pacient nemá výhradne formulovaný blud, ale trpí pocitmi, že si ho ľudia všímajú, sledujú ho, robia na neho narážky, hovoríme, že trpí vzťahovačnosťou. Perzekučné bludy (prípadne vzťahovačnosť) je častým príznakom u schizofrénie. Napríklad ak sa pacient obviňuje z činov, ktoré nespáchal, alebo si chorobne vyčíta činy z dávnej minulosti, ktorými sa už roky nezaoberal, napríklad neveru v manželstve pred dvadsiatimi rokmi, jedná sa o autoakuzačný blud. Kverulatórny blud sa môže vyskytnúť u pacienta napríklad z dôvodu, ak sa mu pred rokmi skutočne alebo domnelo ukrivdilo a opakovane sa domáha právnou cestou o formálne zadosťučinenie. V partnerských vzťahoch sa môže vyskytnúť emulačný blud u jedného z partnerov (treba ale rozlišovať od ešte normálnej žiarlivosti), ktorého obsahom je chorobná a úplne nepodložená žiarlivosť (Allen, 1990). Bludy perzakučné, kverulatórne, emulačné a ďalšie sa označujú jednotným termínom ako paranoidné bludy. Kverulatórne a emulačné bludy sú taktiež prítomné pri schizofrénii (Petty, 1988). Pri demencii sa u pacienta vyskytujú dynamické i štrukturálno-formálne poruchy myslenia (Tyrlíková, 1999). Mentálna retardácia u detí Mentálnou retardáciou rozumieme stav, keď z rozličných dôvodov postihnuté dieťa zaostáva vo svojom rozumovom-mentálnom vývine. V skutočnosti býva porušená celá osobnosť dieťaťa. Narušené sú schopnosti, ktoré sa prejavujú počas vývinového obdobia a ktoré sa týkajú všeobecnej úrovne inteligencie. Ide o porušenie rozumových, poznávacích, rečových, pohybových a komunikačných schopností dieťaťa. Táto porucha je vývinová, ale v priebehu ďalšieho vývinu sa spravidla nezhoršuje,
232
Kontakt 2/2006
naopak – systematickou rehabilitáciou a resocializáciou sa i takto postihnutí jedinci naučia lepšie spoločensky komunikovať a pracovať, čo im prirodzene pomáha v ich ďalšej integrácii do života spoločnosti (vzhľadom na ich možnosti). Iba v ojedinelých prípadoch dochádza k úbytku rozumových schopností, vzniká demencia. Komunikácia s mentálne postihnutými pacientmi a zapojenie rodiny do liečby S mentálne retardovaným pacientom sa môžeme stretnúť pri liečbe a pri ošetrovaní v ktorejkoľvek ordinácii alebo na ktoromkoľvek lôžkovom oddelení. Dôležité je zistiť mieru postihnutia, úroveň socializácie pacienta, úroveň sebaobsluhy a spôsob výchovného prístupu, na ktorý je pacient zvyknutý. V tomto nám môže rodina veľmi dobre pomôcť. Základným princípom ošetrovateľstva je prepojenie pozitívnych účinkov na pacientov a pozitívnych účinkov na ošetrovateľa, čo sa odráža v celkovej kvalite starostlivosti (Přibyl, Novotný, Stančiak, Albert, Novotný, 2005). Rozhovor s pacientom treba viesť stručne, otázky klásť jednoznačne. Rozhovor musí byť jednoduchý. Naše chovanie ako aj chovanie rodiny k pacientovi s poruchou myslenia musí plne rešpektovať osobnosť pacienta. V praxi to znamená, že ho oslovujeme menom a ak je dospelý, tak mu vykáme. Pokyny treba podávať stručne, jasne, radšej ich treba zopakovať a skontrolovať, či boli pochopené. Nemôžeme sa spoliehať na pamäť a dostatočnú sebakontrolu pacienta, preto musíme všetko dôsledne kontrolovať, napr. kontrolujeme diétu, ak pacient nesmie pred nejakým vyšetrením jesť, jedlo radšej odstránime z jeho dosahu. Rodina sa musí s pacientom tiež rozprávať kľudne, v nepodstatných veciach mu neodporuje, konfliktné situácie zbytočne nevyhrocuje. Ak pacient trvá na svojej požiadavke, ktorej nie je možné vyhovieť, rodina sa má snažiť odviesť jeho pozornosť k nejakej drobnej manuálnej činnosti, alebo sa snaží inak upútať jeho pozornosť od neuskutočniteľnej – nereálnej požiadavky. Naivné, infantilné či smiešne chovanie pacienta sa nesmie komentovať, kritizovať a treba mať pre neho pochopenie. Je nevyhnutne nutné podporiť rozvoj spoločnosti pre ľudí všetkých vekových skupín
Pravidlá komunikácie u pacientov s poruchami myslenia K pacientovi s poruchami myslenia treba pristupovať rovnako ako k ostatným pacientom. Treba mať však väčší takt a väčšiu trpezlivosť. Aj keď je prítomná sprevádzajúca osoba, treba sa obracať na pacienta a hovoriť len s ním. Miera, akou sa môžu podieľať na tomto interaktívnom procese, je ovplyvňovaná ich vlastným pohľadom na zdravie, stupňom sebapoznania, ich vnímaním potreby starostlivosti a v neposlednej rade i kvalitou vzájomného vzťahu sestry a pacienta (Přibyl, Novotný, Stančiak, Albert, Novotný, 2005). Pacient s poruchou myslenia si zasluhuje rovnakú úctu a rešpekt, aký preukazujeme iným ľuďom. Otázky a inštrukcie treba opakovať toľkokrát, koľkokrát je to potrebné. Zdravotnícky personál a príbuzní pacienta majú byť pri jeho liečbe trpezliví a tolerantní. Hoci sa názory na ľudí s poruchami myslenia v posledných desaťročiach zmenili k lepšiemu, predsa je ešte stále dosť ľudí, ktorí so svojimi ťažkosťami vyhľadávajú lekárapsychiatra neskoro (Okruhlicová, Zelina, 1994). Psychiatria znamená pre nich strach alebo stigmu, obávajú sa, že keď navštívia psychiatra alebo sa budú liečiť v nemocnici, tak ich označia za bláznov, za ľudí, ktorí už nie sú schopní vykonávať svoje povolanie. Myslia si, že stratia svoju prestíž, svoje postavenie v rodine a podobne. Ešte horšie je to, ak návštevu u psychiatra neodďaľujú iba pacienti, ale aj ich príbuzní. Hanbia sa za to, že by niekto z ich rodiny mal byť v starostlivosti takéhoto lekára. Úloha zdravotníckych pracovníkov spočíva v tom, že musí rodine vysvetliť, ako sú tieto spoločenské predpojatosti nebezpečné a škodia tým, ktorí psychiatrickú pomoc potrebujú. I tu platí, že čím skôr sa začne ochorenie liečiť, tým
je väčšia nádej na jej uzdravenie a prevenciu potenciálnych komplikácii. ZÁVER
Na každého človeka trpiaceho poruchami myslenia sa treba dívať tak, ako na človeka trpiaceho na akúkoľvek inú chorobu. Aj tento človek má nárok na všetky ľudské práva, teda aj právo na ľudsky dôstojný pobyt v nemocničnom zariadení, na humánne zaobchádzanie ako aj na voľný pohyb medzi ostatným ľuďmi. V spoločnosti sa zmenil aj názor na mentálne retardovaných. Dnešná humanizovaná psychiatria sa díva aj na mentálne retardovaných ako na jedincov, ktorí sú jednou z častí, z ktorých sa skladá celok, a majú nárok na všetky ľudské práva ako každý iný človek (Kvasnička, 1998). Moderná ošetrovateľská starostlivosť kladie hlavný dôraz na podporu a udržiavanie zdravia (Přibyl, Novotný, Stančiak, Albert, Novotný, 2005). Na psychicky chorého pacienta, ktorý je pre svoje okolie nebezpečný, nemusí dozerať „svalnatý“ ošetrovateľ – stačí na to útla, odborne fundovaná zdravotná sestra so schopnosťou empatie a ľudského prístupu k človekovi. A táto veľmi dobre vie, ako má zapojiť rodinu do liečby pacienta trpiaceho poruchami myslenia. Sestra pomáha jednotlivcom i skupinám, aby boli schopní samostatne uspokojovať základné fyziologické, psychosociálne a duchov-né potreby (Kozierová, Erbová, Olivierová, 1995). Spôsob zapojenia rodiny by mal byť po spoločnej konzultácii lekára, lekárov so sestrou – sestrami, aby sa im spoločným úsilím podarilo dosiahnuť blaho pacienta.
OŠETŘOVATELSTVÍ
tak, aby ľudia mohli starnúť dôstojne, v bezpečíi a mohli sa i naďalej podieľať na živote spoločnosti ako plnoprávny občania (Přibyl, Novotný, Stančiak, Albert, Novotný, 2005). Osobitne naliehavé je riešenie tejto požiadavky u mentálne postihnutých pacientov v zmysle ich sociálneho zabezpečenia v prípade, že rodičia zomrú, rodina nemá možnosti alebo sa nechce o nich postarať.
LITERATÚRA ALLEN, M. G.: Using extended sessions in ongoing group therapy. Psychiatric Annals Chicago, Aldin, 1990. BENIAK, M.: Zdravoveda, Martin: Osveta, 1990. BLOCH, S., CROUCH, E.: Therapeutic factors in group psychoterapy. Oxford University Press: Oxford, 1985. HRDLIČKA, M., HRDLIČKOVÁ, D.: Demence a poruchy paměti. Praha: Grada Publishing, 1999. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ G., OLIVIEROVÁ, R.: Ošetrovateľstvo I, Martin: Osveta, 1995. KVASNIČKA, L.: Orientácia. Trnava: Spolok svätého Vojtecha, 1998. MOTLOVÁ, L., KUBALÁKOVÁ, J.: Efektivní komunikace s pacienty se zvlášními potřebami jako nedílná součást ošetřovatelské péče. Nové trendy v ošetrovatelství IV, České Buďějovice, 2005. s. 242 – 253. MOTLOVÁ, L., ŠEMBEROVÁ, J.: Aktivita jako Kontakt 2/2006
233
OŠETŘOVATELSTVÍ
subjektivní dimenze kvality života seniorů, Nové trendy v ošetřovatelství IV, Jihočeská univerzita, České Budějovice, 2005. s. 273 – 278. KRUHLICOVÁ, A., ZELINA, M.: Základy psychológie pre stredné školy. Bratislava: Litera, 1994. PETTY, J. R.: Insanity of the componend: The psychician ´s dilema. J. neurol. Orthop. Med. Surg. 9, 1988. PŘIBYL, H., NOVOTNÝ, J., STANČIAK, J., ALBERT, M., NOVOTNÝ, M.: Ošetřovatelství a kvalita života seniorú. Nové trendy v ošetřovatelství IV, Jihočeská univerzita, České Budějovice, 2005. s. 307 – 326. SAMKOVÁ, J., VELEMÍNSKÝ, M.: Informovaný souhlas pacienta v ČR v návaznosti na Úmluvu o lidských
právach a biomedicíně. Nové trendy v ošetřovatelství IV, Jihočeská univerzita, České Budějovice, 2005. s. 350 – 363. ŠÚTOVEC, J. et al.: Psychológia a pedagogika. Martin: Osveta, 1994. TÓTHOVÁ, V.: Ošetřovatelství. 1. vyd., Jihočeská univerzita, FZSP, České Budějovice, 2000. s. 293. TYRLÍKOVÁ, I. et al.: Neurologie pro sestry. IPVPVZ, Brno, 1999. VYBÍRAL, Z.: Psychologie lidské komunikace. Praha: Portál, 2000. YALOM,V. I., YALOM, I. D.: Brief interactive group psychoterapy. Psychiatric Annals, 20, 1990.
Ivica Gulášová
[email protected]
234
Kontakt 2/2006
Position of lay care givers in taking care of seniors and patients Sylva Bártlová
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
OŠETŘOVATELSTVÍ
POSTAVENÍ LAICKÝCH PEČOVATELŮ V PÉČI O SENIORY A NEMOCNÉ
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno
Summary One of ways to enhancing the quality of taking care of seniors and patients is amplification of the cooperation between the family and services provided by the society. The currently existing demographic development adversely affected the population structure or possibly mutual relationships between potential care givers and persons who need the care. The role of lay family care givers has its irreplaceable position in this system. Taking care of seniors and patients is frequently exhausting for members of the family. It is necessary to help the care givers, who take everyday care of their near relatives, since this is an approach to forming positive associations in the family based on mutual love and respect. Thus, the nurse or social worker should recognize problems in lay care givers and offer them help. The respiting care is one of many solutions and it can provide essential help for care givers and thus, to make them possible to keep the patient in his/her known and close home environment as long as possible. We can speak about so called “taking care of care givers”. Based on empiric examinations, it is possible to document that in care givers, who take long-term care of their family members, negative effects of taking care are manifested. They frequently have health problems, problems in the field of mental health and in the social sphere. In abroad, many research works were focused on the evaluation of the load in taking care of family members as soon as in the early 1980´s. The test presented in the article is suitable for families taking care of sick seniors. Its validity has already been tested. Key words: Community care – lay care – care givers – family – senior – respiting care Souhrn Jednou z cest zkvalitnění péče o seniory a nemocné lidi je prohloubení spolupráce rodiny a služeb poskytovaných společností. Současný demografický vývoj nepříznivě ovlivnil strukturu populace, respektive vzájemný poměr potenciálních pečujících a osob vyžadujících péči. Role laického rodinného pečovatele má však v tomto systému nezastupitelné místo. Péče o seniory a nemocné je pro rodinné příslušníky často vysilující. Těm pečovatelům, kteří se však každodenně starají o svého blízkého je třeba pomoci, neboť jen tak se mohou formovat pozitivní vazby v rodině založené na vzájemné lásce a úctě. Zdravotní sestra či sociální pracovník by proto měli rozpoznat problémy u laických pečovatelů a nabídnout jim pomoc. Respitní péče je jedním z mnoha řešení a může pečovatelům podstatně pomoci a tím umožnit, aby nemocný mohl zůstat co nejdéle ve známém a blízkém domácím prostředí. Hovoříme o tzv. „péči o pečující“. Na základě empirických šetření lze doložit, že u pečujících, kteří dlouhodobě pečují o své rodinné příslušníky, se projevuje negativní efekt pečování. Mají často zdravotní potíže, problémy v oblasti psychického zdraví a v sociální oblasti. V zahraničí se hodnocením pečovatelské zátěže rodinných příslušníků zabývala již na počátku 80. let minulého století řada výzkumných prací. Test uvedený v článku je vhodný pro rodiny pečující o nemocné seniory a jeho validita byla již ověřena. Klíčová slova: komunitní péče – laická péče – pečovatelé – rodina – senior – respitní péče
Kontakt 2/2006
235
OŠETŘOVATELSTVÍ 236
ÚVOD
V průběhu 20. století a na počátku 21. století se mění filozofie péče o zdraví a jedním z podstatných aspektů této změny je posun od nemocniční péče k primární, komunitní a rodinné péči. Kritika institucionální péče o osoby vyššího věku a nemocné je vedena snahou umístit nemocného člověka do prostředí mu známého, a to do komunity. Komunitou je v tomto případě myšlena jak rodina, bezprostřední okolí nemocného, tak i širší celospolečenský rámec. Komunitní péče probíhá v přirozeném prostředí nemocného a služby, které jsou nemocnému nebo osobě vyššího věku poskytovány, by měly mít návaznost, propojenost a fungovat jako systém v daném regionu. To zatím v ČR moc neexistuje. Jednou z cest zkvalitnění péče o seniory a nemocné je prohloubení spolupráce rodiny a služeb poskytovaných společností jako jsou např. agentury domácí péče (home care), pečovatelská služba, centra komplexní péče, domovy-penziony pro seniory, domovy důchodců, léčebny dlouhodobě nemocných, specializovaná geriatrická pracoviště, gerontopsychiatrická oddělení apod. V dřívějších historických etapách hrála rodina významné místo při zabezpečování seniorů a práce neschopných členů rodiny a zajištění péče o jejich zdraví. Úloha rodiny v účasti na péči o nemocného člena rodiny se však velmi změnila. Během historického vývoje se rodina jako centrum péče o své nemocné členy dostala do pozadí. Zodpovědnost v péči o nemocné se přenesla ve větší míře na zdravotnická zařízení. Rodina a nemocnice si jakoby v tomto směru vyměnily své role. Zkušenosti z řady vyspělých zemí však ukazují, že úlohu rodiny v péči o seniory, nemocné a postižené členy nemůže nahradit žádná zdravotnická ani jiná instituce, naopak význam rodiny je nezastupitelný. Renesance rodinné péče je v současné době způsobena i zklamáním z institucí, jež se ve své působnosti stále více vzdalují nejen přáním, ale také určitým základním lidským potřebám. Výraz pro pečující osobu se v češtině i v dalších jazycích obtížně hledá a ani termín pečovatelství ve většině slovníků neexistuje. Mohutný rozvoj výroby uplatňovaný v 19. století jako přímý důsledek průmyslové revoluce, provázený také rychlými sociálními změnami, si pochopitelně vynutil, aby některé z funkcí, jež tradičně plnila rodina, byly převzaty Kontakt 2/2006
společností. K zabezpečování tohoto úkolu došlo k vytváření a postupnému rozvoji specifických institucí, do nichž lze začlenit např. jesle, mateřské školky, kojenecké ústavy, nemocnice, odborné léčebné ústavy, domovy důchodců, pečovatelské domy atd. (Bártlová, 2005, s. 97). POSTOJ K PEČOVATELŮM V SOUČASNOSTI
Teoretické poznatky i praktické zkušenosti z činností uvedených zařízení však prokázaly, že organizační struktura některých institucí již nevyhovuje jak potřebám, tak požadavkům jedinců v soudobé společnosti. Je to především jejich rigidní uspořádání, od něhož se odvíjí nejen neschopnost neprodleně reagovat na aktuální společenské změny, ale i byrokratičnost, nepružnost s následnou malou efektivností v plnění úkolů. Z těchto faktorů vyplývající problémy následně nutí některé jedince či společenské skupiny ve větší míře zabezpečovat řadu z nich jako např. péči o děti, stárnoucí rodiče, nemocné apod. vlastními prostředky, možnostmi a silami přímo, a to prostřednictvím vlastní rodiny. Hovoří se o nutnosti demedicinalizace, deinstitucionalizace a deprofesionalizace současného stavu. Přes měnící se sociální strukturu rodiny (nukleární rodina, malý počet dětí, značná zaměstnanost žen, vysoká rozvodovost a počet dysfunkčních rodin) se však ochota rodinných příslušníků pečovat nesnižuje. Měnící se podmínky však mění i možnosti rodin a charakter rodinou poskytované péče. V našich podmínkách měla a stále má rodinná péče relativně malou podporu státu, její ekonomická hodnota byla podceněna a pečující členové rodiny nebyli a stále ještě nejsou morálně doceněni. Rostoucí počet seniorů závislých na pomoci druhé osoby a nedostatek lůžek pro chronickou péči tak zvyšuje v současné době počty rodin, které se starají o svého nemocného nebo nesoběstačného člena rodiny. Zdá se tedy, že brzy se stane vědecky fundovaný model laické péče sociálně politickou možností. Dlouhodobé pečování však znamená pro rodinné příslušníky velmi často vysokou zátěž. Onemocnění jedince v rodině nepostihuje pouze tuto osobu, ale ovlivňuje i celou rodinu. Záleží na společenských a kulturních zvycích, kterými se rodina řídí. K nejčastějším změnám, ke kterým v rodině dochází, je změna rolí mezi rodinnými příslušníky, přerozdělování rolí
ZNAKY LAICKÉ PÉČE
Laickou péčí rozumíme většinou péči medicínských laiků (rodiny, příbuzných, známých) o nemocného. Laická péče začíná v podstatě již narozením dítěte a péčí, kterou dítěti věnuje matka, a končí provázením člověka při umírání. Dosud neexistuje žádná teorie ošetřovatelské péče, která by se vážně zabývala aspekty laické péče. Všechny ošetřovatelské teorie se věnují spíše profesionální péči. Práce Marie-Luisy Friedemannové, zabývající se rodinou, prosazuje
požadavky intenzivnějšího zapojení členů do péče o pacienty. Zaměřila se výslovně na životní prostředí pacienta a vidí v rodině nejsilnější zdroj. Není sporu o tom, že rodina, případně blízké osoby, představují pro děti i pro dospělé nesmírně důležitou součást jejich prostředí. Základem pro teorii Friedemannové o ošetřovatelské péči zapojující rodinu a životní prostředí je systémová teorie (Metres, Seeberger, 2000, s. 32). Lidská emocionalizovaná blízkost, kterou nemůže nahradit žádná profesionální síla, musí být z hlediska profesionální péče výše oceněna než odbornost ošetřovatelské péče. Ošetřovatelská péče zahrnující rodinu se zakládá na spojení emocionálních, sociálních a případně morálních aspektů. Vzniklý vztah spočívá v kodexu chování mezi pečující osobou a seniorem, nemocným člověkem závislým na péči. Tuto péči lze vymezit následujícími znaky (Kerres a Seeberger, 2000, s. 32): • Péče v rodině (laická péče) se zaměřuje na ošetřovatelské potřeby jiného člověka. • Péče se provádí na základě vzájemnosti. • Role jsou zaměnitelné. • Vztah mezi pečujícím a nemocným je osobní, musí mezi nimi existovat nebo vzniknout přímý a hluboký vztah. • Je snaha v průběhu péče co nejvíce respektovat samostatnost druhého, protože se vychází z toho, že ztráta osobní nezávislosti jde ruku v ruce se ztrátou osobní důstojnosti.
OŠETŘOVATELSTVÍ
a úloh, finanční problémy, zvýšený stres, konflikty z neočekávané zodpovědnosti, změny společenských zvyklostí apod. Ti, kteří jsou nemocnému a senioru nejblíže, mají vědět o jeho možnostech i omezeních. Ne z důvodů, aby na něj dohlíželi, ale kvůli tomu, aby mu byli nápomocni. To vše ovlivňuje fyzický i psychický stav pečujícího a často vyúsťuje ve zbytečné umístění seniora do ústavní či nemocniční péče. Proto se v poslední době velmi často hovoří o tom, že je třeba pečovat nejen o pacienta, ale i o pečující. Současný demografický vývoj nepříznivě ovlivnil strukturu populace, respektive vzájemný poměr potenciálních pečujících a osob vyžadujících péči. Zároveň dochází i ke změnám filozofie péče o zdraví populace, a to k výraznému přesunu od odpovědnosti skupiny k odpovědnosti jedince, který sám rozhoduje o typu služeb podle svých představ, požadavků, potřeby a možností. Znamená to i posun k poskytování většího rozsahu služeb v domácnosti, a to i prostřednictvím rodinných příslušníků. Sociologické výzkumy u nás i ve světě potvrzují, že rodinná a sousedská péče zajišťuje 70 – 80 % veškeré poskytované péče. Zdravotnictví a sociální sektor zabezpečují pouze něco přes 20 %. Protože náklady na tyto služby neustále stoupají, zvyšuje se i tlak na pečující rodiny. Podle zkušeností Topinkové z geriatrického oddělení VFN - Praha 30-40 % péče o nemocné osoby vyššího věku v rodině zajišťuje partner, asi 25 % péče zajišťují děti, ať již ve společné domácnosti, nebo žijící odděleně, 3 % vzdálení příbuzní nebo přátelé a známí (Topinková, 1995). Těm, kteří se však každodenně starají o svého blízkého, je třeba pomoci, neboť jen tak se mohou formovat pozitivní vazby v rodině založené na vzájemné lásce a úctě. Hovoříme o tzv. „péči o pečující“ (care for caregivers).
Cílem této péče je poskytnout pocit jistoty a bezpečí. Tato péče vychází z lidské kompetence, ze životního prožitku či návyku. MOŽNOSTI POMOCI RODINĚ
Jak mohou zdravotníci a sociální pracovníci pomoci pečující rodině? Nejvíce možností, jak může pomáhat lékař, sestra a sociální pracovník v rodinné péči či laické péči, je v udržování dobrého kontaktu mezi nimi a rodinou. Nejvíce možností ke spolupráci mají zdravotníci a sociální pracovníci pracující v primární péči a v agenturách domácí péče. Zdravotní sestra i sociální pracovník zde provádí komplexní zhodnocení pacienta a zhodnocení situace v rodině. I zdravotníci a sociální pracovníci z lůžkových oddělení nemocnic a léčeben dlouhodobě nemocných se mohou významně podílet na usnadnění péče o pacienta v rodině. Jde Kontakt 2/2006
237
OŠETŘOVATELSTVÍ 238
o krátkodobé dovolené pečovatelů. Pomocí tzv. krátkodobých pobytů nesoběstačných pacientů v léčebnách dlouhodobě nemocných, v ústavech sociální péče apod. (respitní péče) pečující rodina nabere sílu, odpočine si a zdravotnický personál může navrhnout pečujícím vhodné aktivity k zlepšení sebeobslužných činností svých blízkých. Smyslem služby je poskytnout pečovateli čas k odpočinku, dovolené a regeneraci sil. Přitom respitní péče určená rodinným příslušníkům-pečovatelům může podstatně oddálit vznik tzv. syndromu vyhoření a tím prodloužit i dobu, po kterou může nemocný setrvat ve svém domácím prostředí. V konkrétních podmínkách to znamená podporovat domácí péči a péči v rodinách, krátkodobé a prázdninové pobyty v nemocnicích a léčebnách pro dlouhodobě nemocné, které umožní seniorům či osobám vyššího věku zůstávat co nejdéle v kruhu svých blízkých. Důležité je také dostatečné informování nemocného i pečujících o možnostech doplňkových služeb a sociální podpory, která je často nevyužívaná právě pro nedostatečnou informovanost. V zahraničí se edukace rodiny stává jednou z charakteristických činností sester a sociálních pracovníků v nemocnici i v terénu. Pečovatelé by měli mít k dispozici informační brožurky o činnostech, které provádějí (např. jak pomáhat při sebepéči). Měly by jim být umožněny individuální a skupinové rozhovory s lékaři, sestrami, sociálními pracovníky apod. Měli by mít informace o sociálních aktivitách v daném regionu, např. o zájmových skupinách, různých občanských sdruženích apod., aby nedocházelo k sociální izolaci pečujících osob. I sociální služby musí být k péči o seniory adekvátně připraveny. Na tomto místě je třeba se zmínit i o významu svépomocných skupin pro rodinné (laické) pečovatele. Svépomocné skupiny jsou malé skupiny dobrovolně se sdružujících lidí s obdobnými zdravotními a životními problémy. Společným prožíváním situací a emocionální podporou nacházejí snáze řešení svého složitého zdravotního či sociálního stavu. Jejich hlavní zásadou je, že pomocí druhému pomáhám i sobě. Tyto skupiny se vytvořily z potřeb lidí, kteří nemohli být uspokojeni existujícím systémem zdravotnických služeb. Všichni účastníci jsou si rovni, všichni se scházejí dobrovolně a tak dlouho, jak chtějí. Jedinci získávají ve svépomocných skupinách posilu a podporu ve své vlastní situaci, Kontakt 2/2006
překonávají izolaci a osamělost, zbavují se pocitu, že jsou „jiní“ než ostatní lidé. Jedinec získává ve skupině i mnoho podnětů pro rozvoj své osobnost a otvírají se mu nové obzory pro smysl života. Ve svépomocných skupinách platí principy rovnoprávnosti, vzájemné pomoci, výměny zkušeností a prožitků a výměny informací. Platí zde principy vzájemného poskytování osobních vzorů a modelů, jak se s problémem vyrovnat, možnost nápodoby, ztotožnění, solidarity a sociální podpory i princip aktivního přístupu k vlastní nemoci. Skupiny se různí díky své účinnosti, ale většina jich poskytuje instrukce a podporuje sebepéči, včetně sociální a psychické podpory. Co bezprostředně ovlivňuje postoj rodiny i její ochotu pečovat o nemocného v domácím prostředí, je především onemocnění, jeho závažnost, dlouhodobost a prognóza. Zatímco je rodina schopna krátkodobě pečovat o nemocného (např. při fraktuře paže), kdy lze očekávat brzký návrat funkce a vyléčení, mnohem obtížnější je ošetřování nepohyblivého pacienta trvale upoutaného na lůžko, např. po mozkové mrtvici. Stejně tak trvalá inkontinence moči nebo stolice či těžká demence jsou rodinou často obtížně akceptovány. Krátce můžeme říci, že je to imobilita, instabilita, inkontinence a intelektové poruchy, tedy to, co má podstatný vliv na soběstačnost a činí postižené jedince závislé na péči jiných osob. K faktorům, které typicky ohrožují stabilitu v domácím prostředí, patří i nezvládnutelné nebo netolerovatelné chování, onemocnění primární pečující osoby, konflikty v rodině nebo finanční situace (Metres, Seeberger, 2000, s. 32 - 34). NEGATIVNÍ EFEKT PEČOVÁNÍ
Na základě empirických šetření lze doložit, že u pečujících, kteří dlouhodobě pečují o své rodinné příslušníky, se projevuje negativní efekt pečování. Mají často zdravotní potíže, problémy v oblasti psychického zdraví a v sociální oblasti (Bártlová, 2002, s. 23). Je třeba, aby zdravotnický či sociální pracovník vždy s pečujícím promluvil. Jeden z rodiny přebírá na sebe obvykle převážnou většinu péče a pro něj je používán v gerontologii termín primární pečující. Ten je také nejvíce ohrožen negativním efektem pečování. V zahraničí se hodnocením pečovatelské zátěže rodinných příslušníků zabývala již na počátku 80. let minulého století řada výzkum-
Někteří pečovatelé - členové rodiny se také domnívají, že jsou oprávněni používat moc, aby mohli trestat a ovládat své oběti. Je těžko zjistitelné, kdy pečovatel úmyslně napadá oběť a kdy pečovatel „pouze“ špatně zachází se svým rodinným příslušníkem. Právě respitní péče může pečovatelům podstatně pomoci a tím umožnit,
aby nemocný mohl zůstat co nejdéle ve známém mu a blízkém, domácím prostředí. Pouze ti pečující, kteří mají celoživotně značnou míru sebekontroly, zachovávají v redukované formě systém péče i o sebe sama.
OŠETŘOVATELSTVÍ
ných prací. Dle „Testu pečovatelské zátěže pro rodinné pečující“, který publikovala Topinková v Praktickém lékaři, lze zjistit zátěž pečovatelů, která může být malá, mírná, značná (riziková) a velmi vysoká (Topinková, 1995). Tento test je vhodný pro rodiny pečující o nemocné seniory a jeho validita byla již ověřena. Na některé otázky odpovídají však pečující, zvláště starší ženy s nižším vzděláním, nepříliš ochotně a považují otázky za příliš důvěrné a mají strach z možného kritického pohledu lékaře na rodinné vztahy i kvalitu péče. Proto je vhodné doplnit šetření řízeným rozhovorem. Pro zjišťování zátěže pečujícího je vhodné vypracovat záznamový arch pro standardizovaný rozhovor (Kernová, 2005). Zdravotní sestra či sociální pracovník by proto měl rozpoznat problémové rodiny, neboť pečující se většinou tak pohrouží do své role, že nemají čas sami na sebe ani na vyřizování svých záležitostí. Podvědomě na sebe přebírají veškerou odpovědnost za nemocného, za vývoj jeho stavu a eventuální změny ve zdravotním stavu svého blízkého pociťují jako vlastní selhání. U těchto pečovatelů se často hovoří i o syndromu vyhoření, který může vést až ke špatnému zacházení s nemocnou osobou vyššího věku. Pečovatelé se tak mohou chovat z různých příčin. Jednou z příčin, ne však prvořadou, špatného zacházení s nemocným členem rodiny může být přepracování pečovatele a chronická únava, která vede k tomu, že týrá slabou a závislou starší osobu. Řada výzkumů uvádí i další důvody pro špatné zacházení, a to situace, ve kterých pečovatel: 1. není zcela schopen pochopit, že jeho chování a činy jsou násilné nebo 2. násilné chování je způsobeno zdravotními obtížemi pečovatele - člena rodiny (RamseyKlawsnik, 1995).
ZÁVĚR
Role laického rodinného pečovatele je nezaměnitelná. Je nutné respektovat sociální vazby rodiny, jejich význam pro nemocné a seniory a vytvořit dostatečnou síť zdravotních a sociálních služeb, které budou sloužit k usnadnění této péče. Péče o osoby vyššího věku a nemocné je pro rodinné příslušníky často vysilující. Je proto třeba vytvořit podmínky pro ty, kteří se chtějí postarat, pečovat a z různých zdravotních a jiných důvodů již nemohou, nebo si potřebují na krátký čas odpočinout. Musí jim být ponechána možnost volby a v kritických situacích podána pomocná ruka. Jen tak je možné oddálit rozhodnutí umístit pacienta do trvalé ústavné péče. Jen tímto způsobem se mohou formovat potřebné pozitivní vazby v rodině. LITERATURA BÁRTLOVÁ, S.: Sociologie medicíny a zdravotnictví. Praha: Grada, 2005. BÁRTLOVÁ, S.: Péče o pečující - sociologický pohled. (Care of care - taking persons – a sociological view). Revue ošetřovateĺstva a laboratórnych metodík. 2003. 1 2: 5 – 7. BÁRTLOVÁ, S.: Sociologická problematika laické péče o seniory a nemocné. Sestra. 2002. 10: 23 – 24. HAŠKOVCOVÁ, H.: Starý člověk a rodina. Časopis lékařů českých. 1990. 16: 481 – 483. KASALOVÁ, H.: Starý člověk v rodině. Časopis lékařů českých. 1992. 1: 2 – 5. KERNOVÁ, A.: Fyzická, psychická a sociální zátěž pečujících o nemocné. Brno: bakalářská práce LF MU, 2005. KERRES, A. - SEEBERGER, B.: Laienpflege. Situation und Perspektiven. Heilberufe. 2000. 1: 32 – 34. RAMSEY-KLAWSNIK, H.: Investigating Suspected Elder Maltreatment. Journal of Doder Abuse and Neglect. 1995. Vol. 9, (1). TOPINKOVÁ, E.: Nové trendy při poskytování péče v domácnosti (Home care) u klientů vyššího věku. Časopis lékařů českých. 1994. 16: 487 – 490. TOPINKOVÁ, E.: Péče o staré v rodině. Lze identifikovat rizikové rodiny s vysokou mírou pečovatelské zátěže? Praktický lékař. 1995. 7 - 8: 366 – 368.
Sylva Bártlová
[email protected] Kontakt 2/2006
239
OŠETŘOVATELSTVÍ
SLEDOVÁNÍ A VYHODNOCOVÁNÍ KVALITY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE S DŮRAZEM NA REALIZACI OŠETŘOVATELSKÉHO AUDITU
Monitoring and evaluation of nursing care quality with stress on implementation of nursing audit 8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Petra Papoušková1, Jiřina Otásková2, Iva Brabcová 1 1 Jihočeská 2
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství Nemocnice České Budějovice, a.s.
Summary At present, a number of health care institutions focus on increasing the quality of care for patients. Quality is built, introduced, controlled, managed and certificated. Therefore it is strategically important for each health care institution to introduce the quality management system into practice. Nurses constitute the biggest group of employees in health care institutions, and therefore the key role of nurses in leading positions of hospitals in quality program application must be pointed out. The aim of this article is to define the health quare quality. To outline the issue of quality measuring of nursing care with the help of quality indicators, which include the results of nursing audits. To point out the significance of creation of standards that determine the minimum quality level, the observance of which is ensured by control system of the provider of this service. To point out the importance of hygienic ensuring of hands in health care institutions. The authors D. Pittet, RW. Haley address communication of nosocomial infections and insufficient hygiene of hands in health care workers in their studies. And last but not least the article should familiarize the reader with the methodology and implementation of nursing audit of "Hands washing" in the hospital of České Budějovice, the sense of which was not to seek errors of individuals, but to find "weak points” in the system and to provide rectification as soon as possible. Key words: nursing – quality – standard – indicator - audit Souhrn
V současnosti se mnoho zdravotnických zařízení zaměřuje na zvýšení kvality péče o pacienty. Kvalita se buduje, zavádí, kontroluje, řídí a certifikuje. Proto je pro každé zdravotnické zařízení strategicky důležité zavádění systému řízení kvality do praxe. Sestry tvoří největší skupinu zaměstnanců ve zdravotnických zařízení, a proto je nutné zdůraznit klíčovou roli sester ve vedoucích pozicích nemocnic v aplikaci programů kvality. Cílem tohoto příspěvku je definovat kvalitu zdravotní péče. Nastínit problematiku měření kvality ošetřovatelské péče pomocí indikátorů kvality, k nimž patří i výsledky ošetřovatelských auditů. Zdůraznit význam tvorby standardů, kterými se stanovuje minimální úroveň kvality, jejíž dodržování je zajištěno kontrolním systémem poskytovatele této služby. Poukázat na důležitost hygienického zabezpečení rukou ve zdravotnických zařízení. Autoři D. Pittet, RW. Haley se ve svých studiích zabývají přenosem nozokomiálních nákaz a nedostatečnou hygienou rukou u zdravotnických pracovníků. A v neposlední řadě přiblížit čtenáři metodiku a realizaci ošetřovatelského auditu „Mytí rukou“ v českobudějovické nemocnici, jehož smyslem nebylo hledání chyb jednotlivců, ale nalezení „slabých míst“ v systému a zajištění co nejrychlejší nápravy. Klíčová slova: ošetřovatelství – kvalita – standard – indikátor – audit
240
Kontakt 2/2006
V současné době se české zdravotnictví nachází v období velkých změn, reforem a politické nejistoty. Sestry ve vedoucích pozicích vědí, že mají nelehký úkol skloubit dva protichůdné cíle: na jedné straně cíl ošetřovatelský, což je touha poskytnout vysoce kvalitní péči bez ohledu na náklady, na druhé straně cíl dosáhnout ekonomické prosperity, solventnosti, finanční ziskovosti své organizace. Pomalu se stává samozřejmostí, že pacienti a plátci zdravotní péče - pojišťovny očekávají od zdravotnických zařízení kvalitní, efektivní a standardizované služby. Navíc se od nich očekává, že budou schopna kdykoliv předložit písemně vypracované dokumenty, které dokazují kvalitu poskytované ošetřovatelské a léčebné péče. Proto je pro každé zařízení strategicky důležité zavádění systému řízení kvality, pomocí kterého je kvalita sledována, průběžně vyhodnocována a kontinuálně zvyšována. S ohledem na specifičnost a obtížnost exaktně zachytit a popsat kvalitu zdravotní péče je důležité zdůraznit klíčovou roli vrcholových manažerů nemocnic v aplikaci programů kvality. Jejich angažovanost, porozumění a zájem o kvalitu péče (nejenom o ekonomické otázky) zásadně ovlivňují angažovanost a přístup ostatních pracovníků. Vedoucí pracovníci a především sestry ve vrcholových pozicích by měli znát problematiku implementace systému řízení kvality ošetřovatelské péče do praxe, aby na základě těchto znalostí mohli s nadšením, zaujetím a nikdy nekončícím entuziasmem tyto změny zavádět do praxe. Cílem tohoto článku je nastínit otázku měření kvality ošetřovatelské péče a podělit se se čtenáři o zkušenosti z realizace ošetřovatelského auditu v českobudějovické nemocnici KVALITA POSKYTOVANÉ PÉČE
Pojem kvalita je v současnosti velmi frekventovaným pojmem. Ne všichni však přesně vědí, co skutečně představuje. Kvalitu můžeme definovat mnoha způsoby. Světová zdravotnická organizace definovala kvalitu zdravotní péče již v roce 1966 jako „souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe“. Podle novější definice WHO je kvalita zdravotní péče definována jako „stupeň dokonalosti poskytované zdravotní péče ve vztahu k soudobé úrovni znalostí a technologického
rozvoje“. Donabedian definuje kvalitu zdravotní péče jako „takovou péči, při které lze očekávat maximální přínos pro pacientovo zdraví a kdy získaný prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu“. Podle definice americké Medicare je kvalita míra péče, se kterou zdravotní služby zvyšují pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků pro jedince a společnost a jež jsou konzistentní s aplikací současných medicínských znalostí“ (Gladkij et al., 1999, s. 12). Kvalita zdravotní péče je dána mnoha proměnnými vlastnostmi; někdy se hovoří o dimenzích kvality. Každá dimenze je jedinečná a tvoří nezastupitelnou komponentu kvalitní péče. Mezi tyto dimenze kvality patří: bezpečnost, kompetentnost, přijatelnost, efektivnost, dostupnost, kontinuita, včasnost a vhodnost. Každá nemocnice by měla monitorovat, vyhodnocovat kvalitu poskytované zdravotní péče a zavádět do praxe tzv. program kontinuálního zvyšování kvality. Motivy této snahy jsou různé. Uspokojení požadavků akreditačních standardů, udržení nebo zvýšení počtu pacientů, zajištění dobré pověsti, přežití v tvrdších konkurenčních podmínkách, získání odborného a kompetentního personálu, nutnost přiblížit se standardům Evropské unie a v neposlední řadě touha zdravotnickým pracovníků dělat správné věci správně a ve správný čas. Děláme-li „správné věci“, je to výsledek našeho zaujetí. Je to angažovanost, jíž ctíme své hodnoty a dáváme najevo, v co věříme (Bender, 2006, s. 105). Tento program je zaměřen na kontinuální zlepšování kvality, a ne na dosažení neměnných, pevně stanovených cílů. Protože kvalita není statický faktor, ale dynamická stále se měnící veličina. Nikdy totiž nemůžeme říci, že jsme již dosáhli té nejvyšší kvality, to, co dnes pacienti, zaměstnanci, plátci a lékaři pokládají za vynikající péči, službu nebo zákrok, může být v blízké budoucnosti vnímáno jako běžné, eventuálně jako zastaralé nebo nepřijatelné. Informace o kvalitě zdravotní péče organizace získává od pacientů a jiných interních nebo externích klientů, od externích odborníků, z výsledků auditů, z indikátorů kvality. Z výše uvedených čtyř zdrojů jsou audity a indikátory užívány nejčastěji, externí odborníci nebo inspektoři jsou nejvíce autoritativní, zatímco pacienti a jiní klienti jsou nejméně objektivní. Kontakt 2/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD
241
OŠETŘOVATELSTVÍ
INDIKÁTORY KVALITY A JEJICH VLASTNOSTI
Indikátory kvality jsou měřitelná kritéria, která v porovnání s určitým standardem, směrnicí nebo požadavkem ukazují, jak dalece bylo tohoto standardu dosaženo. Mezi konkrétní indikátory kvality ošetřovatelské péče, které si může manažerka odpovědná za kvalitu ošetřovatelské péče ve své nemocnici zvolit a pravidelně vyhodnocovat, patří například: personální obsazení a kvalifikační struktura – personální mix (struktura sester s různou úrovní vzdělání včetně nižšího a pomocného zdravotnického personálu), prevalence dekubitů, sledování a vyhodnocování spokojenosti pacientů s poskytnutou péčí, hlášení mimořádných událostí, hlášení pádů, hlášení katetrálních infekcí a výsledky auditů ošetřovatelské péče. AUDITY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Florence Nightingalová je zřejmě první sestrou, která vyjádřila pravý smysl ošetřovatelského auditu. Dříve, než je na oddělení možné začít s měřením a hodnocením kvality formou auditů, je nutné kvalitu s pomocí standardů, směrnic, příkazů ředitele, zákonů apod. jasně definovat (Škrla a Škrlová, 2003, s. 108). Audity jsou nezbytnou součástí dobrého fungování organizace. Potvrzují dobrou praxi a vyzdvihují oblasti, které je třeba dále rozvíjet. Dosažení jednotlivých standardů ukazuje, že klinická praxe je dobře řízena a umožňuje poskytování vysoké kvality péče ke spokojenosti pacientů, rodinných příslušníků i personálu. Audit představuje proces, jehož cílem je objektivně vyhodnotit skutečný stav věcí, porovnat, zda realita odpovídá standardu, zjistit, zda je standardu v praxi dosahováno. Audity můžeme rozdělit dle osoby auditora na interní, které provádí organizace sama a auditorem je interní zaměstnanec organizace, nebo na externí, kdy do zařízení přicházejí auditoři zvenčí ze státních institucí, kontrolních orgánů či úřadů samosprávy. Další dělení auditů je dle oblasti (předmětu) auditu na audit ošetřovatelské péče, zdravotní dokumentace, finanční, personální, účetní, popřípadě ekonomický audit. Ošetřovatelský audit představuje systematické vyhodnocení ošetřovatelské praxe s cílem zlepšit kvalitu ošetřovatelské péče. Je založen na profesionálních standardech a má za úkol zjistit, jak dalece se ošetřovatelský proces – neboli péče o 242
Kontakt 2/2006
pacienta těmito standardy řídí nebo se s nimi slučuje. Cílem ošetřovatelského auditu není nikdy hledání chyb a následných disciplinárních opatření. Jde o nalezení „slabých míst“ v systému a zajištění co nejrychlejší nápravy. Schopnost a ochota oddělení (staničních sester, primářů, lékařů, směnných sester) realizovat potřebné změny jsou jednou z hlavních podmínek úspěchu ošetřovatelského auditu. V rámci ošetřovatelského auditu můžeme hodnotit probíhající péči (tzv. průběžné hodnocení) nebo analyzujeme již poskytnutou péči, a to na základě studia ošetřovatelské dokumentace a jiných písemných dokumentů. V tomto případě se jedná o zpětné hodnocení (Kareš, 2006, s. 120). OŠETŘOVATELSKÝ AUDIT „MYTÍ RUKOU“
Nozokomiální infekce si každoročně vyžádají vysoký počet obětí – hospitalizovaných pacientů – a kromě poškození zdraví představují také obrovské finanční škody. Vzhledem k tomu, že většina patogenních organizmů získaných během hospitalizace je přenášena rukama lékaře, sester a ostatního léčebného týmu, je hygiena rukou nejjednodušší a zároveň nejefektivnější metoda prevence nozokomiálních infekcí na oddělení (Škrla, 2005, s. 107). Význam auditů „Mytí rukou“ roste s výsledky studií, které poukazují na to, že k nozokomiální infekci dojde u 7 – 10 % všech hospitalizovaných pacientů (Haley, 1985) a že doporučená opatření dodržuje méně než 50 % lékařů a sester (Pittet, 1999). Bariéry spojené s nedodržováním hygieny rukou byly prokázány ve studii Pittet, 1999. Důvody, které zdravotničtí pracovníci uváděli, byly nejčastěji podráždění kůže, nedostatečný přístup k požadovaným pomůckám a hygienickým prostředkům, opomenutí, ignorování předpisů, nedostatek času, nedostatek personálu a nedostatek přesvědčení o významu hygieny rukou pro snížení počtu nozokomiálních infekcí. Z dalších důvodů lze uvést: nesouhlas s existujícími předpisy, nedostatečný počet nebo nevhodně umístěná umyvadla, přesvědčení, že při použití gumových rukavic není umývání rukou nutné (Škrla, 2005, s. 109). Ošetřovatelské audity nelze realizovat bez smysluplného standardu. Standard vymezující hygienické zabezpečení rukou ve zdravotnickém zařízení by měl obsahovat tyto náležitosti: cíl standardu, indikaci k mechanickém mytí rukou,
hodin. Audit proběhl na všech stanicích ve stejný den a hodinu z důvodů zamezení úniku informací. CHARAKTERISTIKA AUDITOVANÉHO SOUBORU SESTER
OŠETŘOVATELSTVÍ
dále jen MMR, hygienické dezinfekce rukou , déle jen HDR a hygienické mytí rukou, dále jen HMR, kompetence – komu je standard určen, definici a postup při MMR, HDR a HMR, postup při kontaminaci biologickým materiálem, přípravky k mytí a dezinfekci rukou, používání rukavic, popřípadě dezinfekční řády jednotlivých pracovišť.
Auditovaný soubor tvořilo 60 (100 %) sester Nemocnice České Budějovice, a. s. Audit proběhl na 30 stanicích (100 %) českobudějovické nemocnice (viz příloha - tabulka 1). Na každé stanici byly auditovány náhodně dvě sestry. Následně byla vyhodnocena procentuální úspěšnost v odpovědích na jednotlivé otázky u sester v rámci jednotlivých oddělení a za celou nemocnici. Sebraná data byla zpracována a vyhodnocena formou tabulek a grafů pomocí programu Microsoft Office Excel.
REALIZACE AUDITU V PRAXI - METODA
Příprava ošetřovatelského auditu začala oslovením Mgr. Jiřiny Otáskové, MBA, náměstkyně pro ošetřovatelskou péči českobudějovické nemocnice, která souhlasila s realizací interního auditu ošetřovatelské péče na téma „Mytí rukou“. Hlavní sestra jmenovala deset vrchních sester do funkce auditorek a určila 30 stanic, kde proběhl ošetřovatelský audit (viz příloha - tabulka 1). Každý auditorský tým byl dvojčlenný, skládal se z vrchní sestry, která si do týmu vybrala další sestru ze svého oddělení . Jmenované auditorky se sešly na informační schůzce, kde aktualizovaly standard „Dezinfekční mytí rukou, dezinfekce pokožky a dezinfekční řád“. Dle daného standardu navrhly kontrolní kritéria auditu (viz příloha Kritéria k auditu), kterých bylo celkem 20. U každé otázky auditorky přidělily auditované sestře buď jeden bod za správnou odpověď, nebo nula bodů za nesprávnou odpověď. Hodnotilo se metodou pozorování a dotazování. Náměstkyně pro ošetřovatelskou péči stanovila termín auditu na 15. 2. 2006 v 10
VÝSLEDKY
Výsledky auditu z celkového počtu respondentů 60 sester (100 %) jsou tyto: u kritérií 1, 12, 14, 16, 17, 18, 19 správně odpovědělo 59 (98 %) sester. U kritéria 4 a 5 správně odpovědělo 58 (97 %) sester. U kritéria 6 a 13 správně odpovědělo 57 (95 %) sester. U kritéria 8 správně odpovědělo 53 (88 %) sester. Ostatní kritéria byla splněna 100 % (viz graf 1). Téměř dvě třetiny auditovaných stanic (19) měly 100 % úspěšnost v odpovědích. Nejhorší výsledek mělo oddělení interní stanice A, jehož celkový výsledek byl 87 %. Celková úspěšnost auditu z 30 stanic je 97,9 % (viz příloha - tabulka 2).
Graf 1: Celkové výsledky auditu „Mytí rukou“
100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Otázka Kontakt 2/2006
243
OŠETŘOVATELSTVÍ
Mezi interní obory jsme zařadili tato oddělení: ONP II., stanice A a B, ONP I., stanice 3., 4. a 5. patro, interní oddělení, stanice A a B, neurologické oddělení a oddělení plicní a TBC - celkem 9 stanic. Na těchto stanicích byla úspěšnost ošetřovatelského auditu 95,4 %. Do chirurgických oborů jsme zařadili: ortopedické oddělení,
stanice A a B, neurochirurgické oddělení, oddělení úrazové a plastické chirurgie, stanice A a B, chirurgické oddělení, stanice A, C a D a kardiochirurgické oddělení, stanice RES, celkem 9 stanic. Na těchto odděleních dosáhly sestry v odpovědích 98,7 % úspěšnosti (viz graf 2).
Graf 2: Výsledky porovnání úspěšnosti auditu „Mytí rukou“ interních a chirurgických oborů
98,70 %
99,00% 98,00% 97,00% 96,00%
95,40 %
95,00% 94,00% 93,00% interní obory
Procentuální zastoupení dávkovačů dezinfekčních prostředků na jednotlivých stanicích bylo následující: pákové dávkovače se nacházely na 16 stanicích (54 %), standardní dávkovače byly
chirurgické obory
na 7 stanicích (23 %), pákové i standardní dávkovače byly na 6 stanicích (20 %), na jedné stanici (3 %) auditorky neuvedly, jaký druh dávkovače se na stanici nachází (graf 3).
Graf 3: Podíl dávkovačů na dezinfekční prostředky v %
20%
3% pákové dávkovače standardní dávkovače 54%
23%
244
Kontakt 2/2006
pákové a standardní dávkovače neuvedeno
V této podobě měl ošetřovatelský audit v českobudějovické nemocnici premiéru. Bylo velmi náročné zkoordinovat celoústavní audit tak, aby auditorky jednotně hodnotily sestry podrobené auditu dle daných kontrolních kritérií a hodnoty byly co nejvíce objektivní. Proběhla proto informační schůzka auditorek, na které si ujasnily jednotný postup při hodnocení sester. Myslíme si, že pro auditorky bylo těžké hodnotit svoje kolegyně v zaměstnání, a tak už záleželo na každé z nich, nakolik se snažila být objektivní a jak vysoké měla nároky na správnost odpovědí. Auditované sestry se obávaly toho, že vedení nemocnice bude hledat individuální chyby jednotlivců, a měly strach z možných finančních a jiných postihů. Přitom cílem vedení nemocnice nebylo hledat pochybení jednotlivců, ale nalézt slabá místa v systému a zjednat nápravu. Podstatu auditu správně pochopila hlavní sestra, která rozhodla zachovat anonymitu auditovaných sester tím, že do kontrolních listů byly sestry označeny pouze písmenem A a B, nikoli iniciálami. Audit „Mytí rukou“ probíhal interní formou na 30 stanicích a auditorkami byly vrchní sestry (viz příloha – tabulka 1). Celková úspěšnost auditu za celou nemocnici dopadla na 97,9 % (viz příloha – tabulka 2), což je velmi dobrý výsledek narozdíl od výsledků zahraniční studie (Pittet, 1999), kde pravidla správné hygieny rukou dodržuje méně než 50 % lékařů a sester. Nelze si nepoložit otázku, zda by audit dopadl stejně úspěšně, kdyby auditorkami nebyly interní zaměstnanci nemocnice. Téměř dvě třetiny auditovaných stanic (19) měly 100 % úspěšnost, což ukazuje na dobré znalosti a dovednosti sester v dané problematice. Nejhůře dopadlo oddělení interní stanice A, jehož celkový výsledek byl 87 % (viz příloha – tabulka 2). Kritéria dvě, tři, sedm, devět, deset, jedenáct a patnáct (viz příloha – Kritéria k auditu) byla splněna 60 sestrami na 100 %. Další kritéria byla také téměř 100 % (viz graf 1). Na šestou otázku (Jaká je expoziční doba dezinfekčního prostředku po nanesení na ruce?) odpovědělo správně 57 (95 %) sester. Standard ošetřovatelské péče uvádí 30 sec. A jak uvádí Škrla, 2005, uvážíme-li, kolikrát za den by si lékař nebo sestra měli ruce mýt, pak zjistíme, že striktní dodržování klasické metody mytí rukou by vážným způsobem ohrozilo plnění jejich
základních povinností - tj. péči o pacienta. U 13. otázky (Nanesla sestra tekuté mýdlo na mokré ruce?) odpovědělo správně 57 (95 %) sester. U otázky 13. zřejmě nemají sestry ještě zažitý správný postup a nanášejí tekuté mýdlo na suché ruce, protože právě tak postupují v běžném životě. U osmé otázky (Jak budete postupovat při kontaminaci rukou biologickým materiálem?) odpovědělo správně 53 (88 %) sester. Pro sestry to byla jistě nejtěžší otázka ne proto, že by teoreticky neovládaly tuto problematiku, ale v praxi si ji ještě nedokázaly zřejmě zafixovat. Takže se správně nejdříve ruce dezinfikují, dále postupují mechanickým mytím rukou a následuje hygienická dezinfekce rukou. Poslední, dvacáté kritérium si zvolila hlavní sestra nemocnice jako doplňující, týkalo se zastoupení dávkovačů na dezinfekční prostředek. Hlavní sestra chtěla zmapovat, na kolika stanicích mají pákové dávkovače na dezinfekční prostředek, a těmito hodnotami apelovat na vedení českobudějovické nemocnice k dalšímu nákupu pákových dávkovačů (viz graf 3). Sestry chirurgických oborů nás nepřekvapily svými vynikajícími výsledky 98,7 % (viz graf 2). Tyto výsledky se daly předpokládat, jelikož v těchto oborech je správná technika mytí rukou nutností, protože je zde větší riziko přenosu nozokomiálních nákaz v souvislosti s operačními ranami než v interních oborech. Zarážející byly výsledky neurochirurgického oddělení 89 %, kde nedostatky byly ve správné technice mytí rukou, ale teoretické znalosti měly bez chyb (viz příloha – tabulka 2). Sestry interních oborů dosáhly 95,4 % úspěšnosti (viz graf 2), což je o 3,3 % méně než u sester chirurgických oborů, které měly vyšší výsledek 98,7 %. I přes všechny tyto dílčí výsledky jsou znalosti sester v dané problematice na vysoké úrovni a vedení nemocnice s celkovými výsledky auditu „Mytí rukou“ může být spokojeno. Doufáme, že management nemocnice naváže na tento audit ošetřovatelské péče a nadále bude kvalitu péče průběžně sledovat, vyhodnocovat a kontinuálně zvyšovat.
OŠETŘOVATELSTVÍ
DISKUSE
ZÁVĚR
Výsledky auditu „ Mytí rukou“, tabulky a grafy vypracované v programu Microsoft Office Excel byly poskytnuty náměstkyni pro ošetřovatelskou péči českobudějovické nemocnice. Hlavní sestra v rámci pravidelné schůze vrchních sester Kontakt 2/2006
245
OŠETŘOVATELSTVÍ
zhodnotila výsledky auditu, identifikovala slabé místo systému – sestry měly největší potíže s postupem při kontaminaci rukou biologickým materiálem - a navrhla nápravná opatření, která byla následně realizována v podobě interních seminářů týkajících se hygienického zabezpečení rukou na odděleních s nejnižší úspěšností v auditu (neurochirurgické oddělení a interní oddělení A) a uspořádání celoústavní konference týkající se této problematiky. Garantem konference byl ústavní epidemiolog. Sestry znají své výsledky a mohou se díky tomu motivovat k ještě lepším výsledkům, uvědomí si chyby a dokáží je samy napravit. Výsledky auditu slouží managementu nemocnice jako významný zdroj dat, týkající se kvality ošetřovatelské péče. Systém řízení kvality ošetřovatelské péče v praxi je nastaven a zbývá jen ho dále rozvíjet.
LITERATURA BENDER, P.: Niterný leadership, Praha: Management Press, 2006. s. 217, ISBN 80-7261-069-4. GLADKIJ, I., HEGER, L., STRNAD, L.: Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování, Brno: NCO NZO, 1999. s. 183, ISBN 80-7013-272-8. HALEY, R. W.: The efficacy of infection surveillance and kontrol programs in preventing nosocomial infection in US hospitále, Am J Epidemiol, 1985. s. 121:182-205. KAREŠ, J., DRLÍKOVÁ, M., BRABCOVÁ, I.: Moderní metody v řízení, České Budějovice: ZSF JU 2006. s. 137, ISBN 80-7040-852-9. PITTET, D., MOUROUGA, P., PERGNEGER, T. V.: Members of the Infection Control Program. Compliance with handwashing in a teaching hospitál. In: Ann Intern Med. 1999. Vol. 130, s. 126-130. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M.: Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion 2003. s. 485, ISBN 80-7172-841-1. ŠKRLA, P.: Především neublížit. Brno: NCO NZO 2005. s. 162, ISBN 80-7013-416-4.
Petra Papoušková et al.
[email protected] PŘÍLOHA Tab. 1: Přehled auditovaných stanic Kritéria k auditu „Mytí rukou“ Tab. 2: Výsledků auditu „Mytí rukou“ na jednotlivých stanicích ODDĚLENÍ
246
1.
Kardiochirurgické oddělení – RES
16. Oddělení plicní a TBC
2.
Kardiologické oddělení – IMP
17. Oddělení psychiatrie – B
3.
Kardiologické oddělení – lůžka
18. Oddělení psychiatrie – A
4.
Neurologické oddělení
19. Ženské oddělení – rizikové těhotenství
5.
Interní oddělení – A
20. Ženské oddělení – 2 B
6.
Interní oddělení - B
21. Ženské oddělení – přízemí
7.
Chirurgické oddělení – A
22. Neurochirurgické oddělení
8.
Chirurgické oddělení – C
23. ORL – lůžka
9.
Chirurgické oddělení – D
24. Oční oddělení
10. Oddělení úrazové a plastické chirurgie – A
25. Onkologické oddělení – 5. patro
11. Oddělení úrazové a plastické chirurgie – B
26. Onkologické oddělení – 6. patro
12. Ortopedické oddělení – A
27. Oddělení nukleární medicíny – lůžka
13. Ortopedické oddělení – B
28. Oddělení následné péče I.– 3. patro
14. Oddělení následné péče II. – A
29. Oddělení následné péče I. – 4. patro
15. Oddělení následné péče II. – B
30. Oddělení následné péče I. – 5. patro
Kontakt 2/2006
Otázky týkající organizace práce (forma sběru informací - pohledem) 1. Nachází se na oddělení standard č. 62 Dezinfekční mytí rukou, dezinfekce pokožky a dezinfekční řád? 2. Jsou na oddělení potřebné prostředky na mytí rukou (tekuté mýdlo, jednorázové ručníky, dezin-
OŠETŘOVATELSTVÍ
KRITÉRIA K AUDITU „MYTÍ RUKOU“
fekční prostředek)? Otázky týkajících se teoretických znalostí (forma sběru informací - dotazem) 3.
Před čím je personál chráněn mytím a hygienickou dezinfekcí rukou (HDR)?
4.
Jaká je doporučená doba k mechanickému mytí rukou (MMR)?
5.
Proč je nutné aplikovat dezinfekční prostředek na suchou pokožku?
6.
Jaká je expoziční doba dezinfekčního prostředku po nanesení na ruce?
7.
Jaká je doporučená dávka dezinfekčního prostředku pro HDR?
8.
Jak budete postupovat při kontaminaci rukou biologickým materiálem?
9.
Proč musí zaměstnanec před nástupem do služby odložit šperky?
10. Jaké dezinfekční prostředky na Vaší stanici používáte? 11. Jaký prostředek na regeneraci a ochranu rukou na Vaší stanici používáte? Otázky týkající se praktických dovedností (forma sběru informací – sledováním) 12. Nemá sestra na rukou žádné prsteny, hodinky, řetízky, nalakované, dlouhé, gelové nehty? 13. Nanesla sestra tekuté mýdlo na mokré ruce? 14. Důkladně namydlila obě ruce (od zápěstí k prstům ruky, dlaň myje dlaň)? 15. V poloze dlaň ke dlani provedla mytí vnitřní strany prstů? 16. Provedla mytí hřbetní prstů a kloubů v dlani druhé ruky? 17. Provedla rotační mytí obou rukou? 18. Provedla mytí konečků a bříšek prstů otáčivým pohybem v dlani? 19. Provedla sestra osušení a dezinfekci rukou? Otázka týkající se vybavenosti stanice (forma sběru informací – dotazem) 20. Jaký typ dávkovače dezinfekčního prostředku na Vaší stanici používáte?
Kontakt 2/2006
247
OŠETŘOVATELSTVÍ 248
Tab. 2: Výsledky auditu „Mytí rukou“ na jednotlivých stanicích ODDĚLENÍ
Kontakt 2/2006
PRŮMĚRNÝ VÝSLEDEK %
Kardiochirurgické oddělení – RES
100 %
Kardiologické oddělení – IMP
100 %
Kardiologické oddělení – lůžka
100 %
Chirurgické oddělení – A
100 %
Chirurgické oddělení – C
100 %
Chirurgické oddělení – D
100 %
Oddělení úrazové a plastické chirurgie - A
100 %
Oddělení úrazové a plastické chirurgie - B
100 %
Ortopedické oddělení – A
100 %
Ortopedické oddělení – B
100 %
Oddělení následné péče II. – A
100 %
Oddělení následné péče II. – B
100 %
Oddělení psychiatrie – B
100 %
Oddělení psychiatrie – A
100 %
Ženské oddělení – 2 B
100 %
Ženské oddělení – přízemí
100 %
Oční oddělení
100 %
Onkologické oddělení – 6. patro
100 %
Oddělení nukleární medicíny – lůžka
100 %
Neurologické oddělení
97 %
Ženské oddělení – rizikové těhotenství
97 %
ORL – lůžka
97 %
Oddělení plicní a TBC
95 %
Interní oddělení - B
95 %
Onkologické oddělení – 5. patro
95 %
Oddělení následné péče I.– 3. patro
95 %
Oddělení následné péče I. – 4. patro
95 %
Oddělení následné péče I. – 5. patro
95 %
Neurochirurgické oddělení
89 %
Interní oddělení – A
87 %
Celkový průměrný výsledek
97,9 %
Validation of nursing diagnosis Hopelessness
Katarína Žiaková, Juraj Čáp, Elena Holmanová
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
OŠETŘOVATELSTVÍ
VALIDIZÁCIA OŠETROVATEĽSKEJ DIAGNÓZY BEZNÁDEJ
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva
Summary One of the aims solved by the authors of the grant task called VEGA No. 1/2484/05: Problems of death and dying of man. Theoretical points of departure and practical consequences, analysis of problems of hope. In the effort to interconnect theoretical points of departure with the praxis, the authors have decided to address validation of nursing diagnosis called Hopelessness. Categorization of nursing diagnoses together with their diagnostic characteristics, their clinical applicability and reflexion of socio-cultural differences are basic preconditions of applicability of the terminology in international context. The use of the NANDA taxonomy provokes discussions among teachers, nurses, but also students. Most frequently, the critics concerns just the terminology of diagnoses and broad demarcation of their diagnostic characteristics, which are problematic from the point of view of their objectification. The authors of the study have used the modified Fehring Diagnostic Content Validity Model. They designed a measuring tool to assess the significance of diagnostic characteristics of the Hopelessness diagnosis. The measuring tool contained 37 diagnostic characteristics. On the base of answers of experts (teachers and nurses) who assessed the diagnostic characteristics from NANDA International and the characteristics created from Nowotny Hope Scale, the authors of the study determined subsequently the defining diagnostic characteristics of Hopelessness, which they present in the text. In the scope of the study, they ascertained also the rate of dependence among individual defining characteristics through calculation of a simple linear correlation (Pearson correlation coefficient) and determined also the level of critical statistic significance of this correlation. The conclusions following from the study, as well as results of other authors (Fadden, Fehring, Sato, Wake) advert to current need of unification of results of multi-ethnical validation studies, including their subsequent clinical validation. Key words: validation – DCV methodology – hopelessness – NANDA International – Nowotny Hope Scale Súhrn
Jedným z
cieľov, ktorý riešia autori grantovej úlohy VEGA č. 1/2484/05: Problematika smrti je analýza problematiky nádeje. V snahe prepojiť teoretické východiská s praxou sa autori rozhodli venovať validizácii ošetrovateľskej diagnózy Beznádej. Kategorizácia ošetrovateľských diagnóz spoločne s ich diagnostickými znakmi, ich klinická použiteľnosť a reflexia sociokultúrnych rozdielov sú základnými predpokladmi použiteľnosti terminológie v medzinárodnom kontexte. Používanie NANDA taxonómie vyvoláva diskusie v radoch pedagógov, sestier, ale i študentov. Najčastejšie sa kritika dotýka práve názvoslovia diagnóz a širokého vymedzenia ich diagnostických znakov, ktoré sú problematické z hľadiska ich objektivizácie. Autori v štúdii využili modifikovaný Fehringov Diagnostic Content Validity Model. Na posúdenie významnosti diagnostických znakov diagnózy Beznádej zostrojili merací nástroj. Merací nástroj obsahoval 37 diagnostických znakov. Na základe odpovedí expertov (pedagógov a sestier), ktorí posudzovali diagnostické znaky z NANDA International a znaky vytvorené z Nowotny Hope Scale, autori štúdie následne určili definujúce diagnostické znaky Beznádeje, ktoré prezentujú v texte. V rámci štúdie zisťovali aj mieru závislosti medzi jednotlivými definujúcimi znakmi prostredníctvom výpočtu jednoduchej lineárnej korelácie (Pearsonovho korelačného koeficientu) a určovali aj hladinu a umierania človeka. Teoretické východiská a praktické dôsledky,
Kontakt 2/2006
249
OŠETŘOVATELSTVÍ
kritickej štatistickej významnosti tejto korelácie. Závery vyplývajúce zo štúdie, ako aj výsledky iných autorov (Fadden, Fehring, Sato, Wake), poukazujú na aktuálnu potrebu zjednotenia výsledkov multietnických validizačných štúdií, vrátane ich následnej klinickej validizácie. Kľúčové slová: validizácia – metodika DCV – beznádej – NANDA International – Nowotny Hope Scale ÚVOD
Štandardná terminológia ošetrovateľských diagnóz usmerňuje vymedzenie rozsahu nezávislej ošetrovateľskej praxe, zameranie výskumu ako aj rozvoj ošetrovateľskej teórie. Jednotný základ, resp. presne definovaná kategorizácia ošetrovateľských diagnóz spoločne s ich diagnostickými znakmi, ich klinická použiteľnosť a reflexia sociokultúrnych rozdielov sú základnými predpokladmi použiteľnosti terminológie v medzinárodnom kontexte. Wake, Fehring a Fadden (1991) akcentujú, že medzinárodná použiteľnosť ošetrovateľských diagnóz závisí od zakomponovania lingvistických ako i kultúrnych odlišností do spoločného, unifikovaného jazyka ošetrovateľskej diagnostiky. Východiskovú bázu podľa uvedených autorov predstavujú medzinárodné validizačné štúdie diagnóz zahrnutých v klasifikačnom systéme NANDA International1, najviac etablovanom v medzinárodnom rozmere 2 (Žiakova, Holmanová, Čáp, 2006). V rámci riešenia grantu VEGA č. 1/2484/05: Problematika smrti a umierania človeka. Teoretické východiská a praktické dôsledky je jedným z čiastkových problémov aj analýza fenoménu nádeje, ako významného faktora ovplyvňujúceho proces umierania a postoj k smrti. Vzhľadom na uvedené skutočnosti sme sa Beznádej. rozhodli validizovať diagnózu Predpokladáme, že Beznádej je jednou z diagnóz, pre ktoré má sociokultúrny kontext veľký význam a bez jeho akceptácie stráca používanie tejto diagnózy zmysel. Prostredníctvom validizačnej štúdie sme sa snažili prepojiť teoretické východiská s ošetrovateľskou praxou.
s. 59). Merací nástroj obsahoval 37 diagnostických znakov, ktoré sme rozdelili do troch skupín. Prvú skupinu tvorili diagnostické znaky diagnózy Beznádej (kód 00124) z NANDA (Doenges, Moorhouse, 2001, s. 72) (tab. 1). Vychádzajúc zo skúseností autorov Wake, Fehring a Fadden, (1991, s. 59), ktorý pridali aj znaky zo štandardne používaných meracích nástrojov, sme zaradili do štúdie aj druhú skupinu diagnostických znakov (tab. 2) prevzatých z meracieho nástroja Nowotny Hope Scale – ďalej NHS3 (Nowotny, 1989, s. 57-61). Zoznam sme doplnili štyrmi neutrálnymi znakmi (tab. 3). Experti určovali stupeň významnosti znaku na Likertovej škále vo vzťahu k diagnóze Beznádej (kód 00124). Pričom jednotlivé stupne škály znamenajú: 5 – najväčšia významnosť, 4 – veľká významnosť, 3 – stredná významnosť, 2 – malá významnosť, 1 – žiadna významnosť. Pre každú položku sme vypočítali základné štatistické charakteristiky (aritmetický priemer, smerodajnú odchýlku) a vážené skóre. Vážené skóre sme určili z aritmetického priemeru tak, že hodnote 5 (najväčšia významnosť) sme pripísali váhu 1 a hodnote 1 (žiadna významnosť) váhu 0. Hodnote 4 potom zodpovedá váha 0,75, hodnote 3 váha 0,5 a hodnote 2 váha 0,25. Za definujúce diagnostické znaky považujeme tie, ktoré dosiahli hodnotu váženého skóre minimálne 0,70 tejto váhe zodpovedá hodnota aritmetického priemeru 3,8.4 Analyzovali sme aj korelácie medzi jednotlivými znakmi. V rámci tejto analýzy sme sledovali Pearsonov korelačný koeficient (r) a štatistickú významnosť (p).
METODIKA
CHARAKTERISTIKA SÚBORU
Na posúdenie významnosti diagnostických znakov diagnózy Beznádej expertami sme zostrojili merací nástroj. Pri jeho konštrukcii sme vychádzali z modifikovaného Fehringovho modelu DCV (Wake, Fehring, Fadden, 1991, 250
Kontakt 2/2006
Na posúdenie významnosti diagnostických znakov sme vybrali skupinu expertov. Za experta sme považovali vysokoškolských pedagógov a sestry s minimálne vyšším odborným vzdelaním a päťročnou praxou v odbore
VÝSLEDKY
Na základe analýzy odpovedí expertov sme určili definujúce diagnostické znaky pre ošetrovateľskú diagnózu Beznádej. Pre lepšiu prehľadnosť uvádzame výsledky v tabuľke (tab. 4). Jednotlivé znaky sú zoradené podľa významnosti až po hladinu váženého skóre 0,70. Ostatné znaky sme zo súboru vyradili. Z celkového počtu 37 predložených znakov môžeme za definujúce znaky považovať nasledovných 10 znakov: presvedčenie, že sa nie je na koho obrátiť (0,79), presvedčenie, že sa nie je s kým poradiť (0,78), nedôvera vo výsledok (0,78), ťažkosti s vytyčovaním cieľov a plánov do budúcnosti (0,75), celková pasivita (0,76), nedôvera v pomoc (0,74), neschopnosť niečo zmeniť (0,73), neschopnosť plánovať do budúcnosti (0,72), nedôvera v svoje sily (0,71), prežívanie osamelosti (0,71), neschopnosť rozhodovať (0,7), presvedčenie, že veci sa nezmenia (0,7). Z diagnostických znakov NANDA taxonómie pre diagnózu Beznádej respondenti zaradili medzi diagnostické znaky: celková pasivita (0,76) a presvedčenie, že sa veci nezmenia (0,7). To znamená, že respondenti z predložených 16 znakov považujú za charakteristické len 2 znaky. Zo znakov vypracovaných na základe položiek NHS zaradili medzi definujúce diagnostické znaky: presvedčenie, že sa nie je na koho obrátiť (0,79), presvedčenie, že sa nie je s kým poradiť (0,78), nedôvera vo výsledok (0,78), ťažkosti s vytyčovaním cieľov a plánov do budúcnosti (0,76), nedôvera v pomoc (0,74), neschopnosť niečo zmeniť (0,73), neschopnosť plánovať do budúcnosti (0,72), nedôvera v svoje sily (0,71), prežívanie osamelosti (0,71), neschopnosť rozhodovať (0,7). Z predložených neutrálnych znakov: potenie, nechutenstvo, chvenie v končatinách
a sucho v ústach nebol do skupiny definujúcich znakov zaradený respondentmi ani jeden. Môžeme konštatovať, že znaky, vytvorené na základe jednotlivých položiek NHS, experti posúdili ako významnejšie pre diagnostiku Beznadeje, o čom svedčí aj pomer znakov medzi NANDA/NHS (2:10) považovaných respondentami za definujúce znaky pre danú diagnózu. Diagnostické znaky, ktoré pokladajú sestry za definujúce, boli zamerané skôr na jednotlivca, jeho aktívnu účasť a vnútornú aktivitu (celková pasivita, nevyvíjanie iniciatívy, nedôvera vo výsledok, nedôvera v svoje schopnosti). Pedagógovia rozšírili definujúce znaky o skupinu, ktorá sa týka alebo zahŕňa očakávanie pomoci a sociálnej podpory od iných ľudí (presvedčenie, že sa nie je na koho obrátiť, presvedčenie, že sa nie je s kým poradiť) a o znaky zamerané na plánovanie a výsledky nádeje (ťažkosti s vytyčovaním cieľov a plánov do budúcnosti, neschopnosť plánovať do budúcnosti). V rámci štúdie sme zisťovali aj mieru závislosti medzi jednotlivými definujúcimi znakmi prostredníctvom výpočtu jednoduchej lineárnej korelácie (Pearsonovho korelačného koeficientu) a určovali sme aj hladinu kritickej štatistickej významnosti tejto korelácie (p). V tabuľke č. 5 uvádzame korelácie, ktoré boli štatisticky významné. Všetky uvádzané korelácie sú kladné a pohybujú sa v rozpätí od 0,35 do 0,69, čo podľa Cohena (1988) zodpovedá strednej až veľkej korelácii. Najsilnejšie korelácie boli medzi znakmi 35 a 36, 26 a 27, a 28 a 29. Zistené korelácie môže spôsobovať fakt, že niektoré znaky sú sýtené jedným faktorom alebo môžu ukazovať na súvislosť medzi znakmi. Napríklad, ak pacient nedôveruje vo výsledok, tak môžeme zároveň predpokladať, že je presvedčený, že nemôže nič zmeniť. Takéto súvislosti sú dôležité pre vyvodzovanie záverov v klinickej praxi a bolo by vhodné ich v rámci nej overiť.
OŠETŘOVATELSTVÍ
(Whitley, 1999). Vzorku tvorilo 18 vysokoškolských pedagógov (Ústav ošetrovateľstva JLF UK v Martine) a 17 sestier (Martinská fakultná nemocnica). Do štúdie sa zapojilo celkovo n = 35 respondentov. Priemerný vek sestier bol 37,78 (± 8,64) roku s odpracovanými rokmi praxe 19,06 (± 8,6) roku. Priemerný vek pedagógov bol 34,42 (± 9,73) roku s odpracovanými rokmi praxe 11,84 (± 9,91) roku.
DISKUSIA
Výsledky, ktoré sme získali, sme porovnali s výsledkami iných štúdii orientovaných na validizáciu diagnózy Beznádej. Ako podmienku komparácie sme si stanovili, že štúdie musia využívať validizačnú metodiku DCV. Sato (1996) validizoval dvanásť Kontakt 2/2006
251
OŠETŘOVATELSTVÍ 252
ošetrovateľských diagnóz5 z NANDA taxonómie v japonskom sociokultúrnom kontexte na vzorke 214 expertov. Zistil, že v rámci diagnózy Beznádej nedosiahli žiadne diagnostické znaky hodnoty váženého skóre definujúcich znakov. Wake, Fehring a Fadden, (1991) testovali v multietnickej štúdii tri ošetrovateľské diagnózy: Beznádej, Úzkosť a Neefektívne čistenie dýchacích ciest. Štúdia prebiehala v šiestich krajinách na vzorke 236 sestier so špecializáciou v intenzívnej starostlivosti. Spoločné definujúce znaky boli identifikované len v rámci diagnózy Úzkosť a Neefektívne čistenie dýchacích ciest. V rámci diagnózy Beznádej nedosiahli žiadne znaky hodnoty váženého skóre pre definujúce znaky. V našej štúdii dosiahli hodnoty váženého skóre pre definujúce znaky len dva znaky z taxonómie NANDA pre diagnózu Beznádej. Tento rozdiel môže byť spôsobený relatívne nižšou vzorkou expertov zúčastnených v štúdii a faktom, že sme sa rozhodli pre náš sociokultúrny kontext použiť spodnú hranicu hodnoty váženého skóre definujúcich znakov (v.s. 0,70) používanú v rámci DCV modelu. Zo znakov vypracovaných na základe NHS dosiahlo desať hodnoty váženého skóre pre definujúce znaky. Výsledky našej validizačnej štúdie, ako aj výsledky vyššie spomínaných štúdií, potvrdzujú skutočnosť, že definujúce znaky diagnózy Beznádej v NANDA taxonómii sú nejednoznačne vymedzené. To vyvoláva pochybnosti o ich relevantnosti vo vzťahu k diagnostike Beznádeje v klinickej praxi. Viacej položiek (10) vybraných z NHS dosahovalo hodnoty váženého skóre do 0,70. Myslíme si, že vyššie skórovanie týchto položiek je spôsobené tým, že nástroj NHS prešiel validizačným procesom, ktorý jednoznačne potvrdil vzťah jeho jednotlivých položiek k fenoménu nádeje, a to aj v našom sociokultúrnom kontexte (Nowotny, 1989, Žiaková, Čáp, Holmanová, Kudlička, 2005). Niektoré znaky vymedzené v NANDA taxonómii (napr. krčenie ramien, odvracanie sa od hovoriaceho, tažkopádne spomalené myslenie, vyjadrenia ako napr. „nemôžem“, prejavy bez emocionálneho sprievodu, výbuchy hnevu a agresie, zatváranie očí/vyhýbanie sa očnému kontaktu, spomalená odpoveď na podnety) nemôžeme považovať za špecifické pre stanovenie diagnózy Beznádej, v porovnaní s vymedzením základných subškál NHS Kontakt 2/2006
(dôvera vo výsledok, vzťahy s inými, v čo dúfame, je možné, viera, vnútorná aktivita, zaangažovanosť). Používanie NANDA taxonómie vyvoláva diskusie v radoch pedagógov, sestier, ale i študentov. Najčastejšie sa kritika dotýka názvoslovia diagnóz a širokého vymedzenia ich diagnostických znakov, ktoré sú problematické z hľadiska ich objektivizácie. Ďalším problémom je ich nešpecifickosť, napr. niektoré diagnostické znaky, ktoré sú uvedené v NANDA taxonómii, sú vymedzené ako definujúce pre diagnózu Bezmocnosť, Úzkosť, Strach. Taktiež sa stretávame s problémom, keď diagnóza, ktorá je samostatne vymedzená (napr. Beznádej), je definujúcim znakom iných diagnóz (napr. beznádej ako diagnostický znak v rámci diagnózy Úzkosť, Anticipačný smútok, Bezmocnosť). V odbornej literatúre nachádzame aj rôzne modifikácie vymedzenia definujúcich znakov pre jednotlivé diagnózy NANDA taxonómie6, ktoré sa snažia tento problém riešiť, avšak im chýba jednotné východisko (minimálne jednotnosť pri uvádzaní definujúcich charakteristík). ZÁVER
Závery vyplývajúce z našej štúdie, ako aj výsledky iných autorov, poukazujú na zintenzívňujúcu potrebu zjednotenia výsledkov multietnických validizačných štúdií, vrátane ich následnej klinickej validizácie. Výsledky získané z komparácie validizačných štúdií by sa mali odraziť v revidovaní NANDA taxanómie. Takéto úsilie prispeje k efektívnejšej, na validizovaných údajoch založenej klinickej praxi a umožní spresniť ošetrovateľskú terminológiu. LITERATÚRA ACKLEY, J. B., LADWIG, G. B.: Nursing Diagnosis Handbook. A Guide to Planning Care, 7th ed., St. Louis: Mosby Inc., 2006. pp. 626 – 635. CARAMONA, E. V., de MORAES LOPES, M. H.: Content validation of Parental Role Conflict in the Neonatal Intensive Care. International Journal of Nursing Termininologies and Classifications. 2006. Vol. 17, no 1, pp. 3 – 9. CARPENITO, L. J.: Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice, 5th ed., Philadelphia: J. B. Lippincot Company, 1993. pp. 581 – 587. COHEN, J.: Statistical power analysis for the behavioral sciences, 2nd ed., Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1988. 559 p. FEHRING, R. J.: Validating diagnostic labels: Standardized methodology. In: Classification of nursing diagnoses: Proceedings of the sixth conference. M.E. Hurley (Ed.),
* Príspevok vznikol ako súčasť grantovej výskumnej úlohy VEGA č. 1/2484/05. Vysvětlivky k článku: 1. Ďalej len NANDA. 2. V súčasnosti zaznamenávame testovanie národných verzií druhej taxonómie NANDA v mnohých ďalších krajinách. V odborných periodikách (International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, The
Journal of Advanced Nursing) sú publikované početné
3.
4.
5.
príspevky, ktoré sa venujú tejto problematike. V rámci validizačných štúdií dominuje využitie Fehringovho modelu - Diagnostic Content Validity Model (ďalej DCV). Rešeržou v online databáze odborných periodík Blackwell Synergy sme za obdobie 2003 – 2006 vyhľadali 40 validizačných štúdií týkajúcich sa validizácie ošetrovateľských diagnóz expertami s aplikáciou Fehringovho DCV modelu. Široké využitie uvedeného modelu umožňuje analýzu jednotlivých štúdií zameraných na rovnakú ošetrovateľskú diagnózu. Nowotny Hope Scale je nástroj na zisťovanie miery nádeje. Základom pre generovanie jeho položiek boli práce teoretického charakteru, výskumné štúdie a tiež práce zamerané na klinickú prax. Hodnoty váženého skóre pre definujúce znaky sa líšia vo viacerých validizačných štúdiách. Boli rôzne modifikované i samotným Fehringom. Vo svojich prvých prácach (1986) udáva hodnotu váženého skóre pre definujúce charakteristiky vyššiu ako 0,75. V neskorších prácach (1991) ju modifikoval na 0,80. Sparks, Lien-Gieschen (1994) upravili tretiu fázu modelu zavedením vedľajších charakteristík (minor defining charakteristics), ktoré sú vymedzené rozpätím skóre od 0,75 po 0,60. V najnovších validizačných štúdiách (napríklad Caramona, 2006) je hodnota váženého skóre 0, 80 ako hranica pre definujúce charakteristiky. Vedľajšie charakteristiky sú v rozpätí 0,79 – 0,50. Charakteristiky s hodnotou nižšou ako 0,50 sú vyradené. Sato (1996) vo svojej práci modifikoval Fehringov model tak, že za definujúce znaky označil tie, ktoré dosahovali hodnotu váženého skóre ≥ 0,70. Do štúdie boli zaradené nasledovné diagnózy Úzkosť, Beznádej, Deficit vedomostí, diagnózy týkajúce sa deficitu sebaopatery - Deficit sebaopatery v obliekaní, úprave
OŠETŘOVATELSTVÍ
St. Louis: Mosby Inc., 1986. HOLMANOVÁ, E., ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J.: Metodologické poznámky k problematike validizácie ošetrovateľských diagnóz. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2006. Vol. 8, no 1, s. 25-30. NOWOTNY, M. L.: Assessment of Hope in Patient With Cancer: Development of an Instrument. Oncology Nursing Forum. 1989. Vol. 16, no 1, pp. 57-61. SATO, S.: Diagnostic concept development: Content validation of North American nursing diagnoses in Japan. [online]. Dizertačná práca. Boston College. 1996. [cit. 2006-05-28]. Dostupné z: http://www.lib.umi.com/ dissertations/search SPARKS, S. M., LIEN – GIESCHEN, T.: Modification of the diagnostic content validity model. Nursing Diagnosis. 1994. Vol.1, no 5, pp. 31 – 35. WAKE, M. M., FEHRING, R. J., FADDEN, T.: Multinational validation of anxiety, hopelessness, and ineffective airway clearance. Nursing Diagnosis 1991. Vol. 2., no 2, pp. 57-65. WHITLEY, G. G.: Processes and methodologies for research validation of nursing diagnoses. Nursing Diagnosis. 1999. Vol. 10., no 1, pp. 5- 14. ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J., HOLMANOVÁ, E., KUDLIČKA, J.: Problematika nádeje v ošetrovateľstve. In: Problemy współczesnej tanatologii. Tom IX. Wrocław: Wrocławskie Towarzystwo Naukowe, 2005. s. 119-126.
zovňajšku/kúpaní a hygiene (jedle) vyprázdňovaní, Neefektívne zvládanie záťaže, Narušený spánok, Bolesť, Porušená kožná integrita, Riziko infekcie.
6.
Pozri napríklad autorov Carpenito (1993), Ackley, Ladwig (2006).
Katarína Žiaková et al.
[email protected] PRÍLOHA (viz dalšia str.) Tab. 1: Diagnostické znaky diagnózy Beznádeje (kód 00124) z NANDA taxonómie II Tab. 2: Diagnostické znaky vypracované na základe NHS Tab. 3: Neutrálne diagnostické znaky Tab. 4: Definujúce znaky Beznádeje Tab. 5: Korelácie medzi definujúcimi znakmi
Kontakt 2/2006
253
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. 1 Diagnostické znaky diagnózy Beznádeje (kód 00124) z NANDA taxonómie II Názov diagnostického znaku nevyvíja iniciatívu odvracanie sa od hovoriaceho, krčenie ramien ako odpoveď málovravnosť nedostatok záujmu o blízke osoby nezapájanie sa do starostlivosti celková pasivita pasívne prijímanie starostlivosti presvedčenie, že problémy tu budú stále presvedčenie, že veci sa nezmenia ťažkopádne, spomalené myslenie nerozhodnosť vyjadrovanie nemohúcnosti, povzdychy, vyjadrenia ako napr. „nemôžem“ prejavy bez emocionálneho sprievodu výbuchy hnevu a agresie zatváranie očí/vyhýbanie sa očnému kontaktu Tab. 2 Diagnostické znaky vypracované na základe NHS Názov diagnostického znaku chýbanie dôvery vo vlastné schopnosti chýbanie aktivity neschopnosť konať neschopnosť učiť sa neschopnosť niečo zmeniť neschopnosť prijať zmenu neschopnosť prispôsobiť sa nedôvera vo výsledok nedôvera v pomoc neschopnosť plánovať do budúcnosti neschopnosť rozhodovať sa nedôvera v svoje sily nedôvera v svoje schopnosti prežívanie osamelosti presvedčenie, že sa nie je na koho obratiť presvedčenie, že sa nie je s kým poradiť ťažkosti s vytyčovaním cieľov a plánov do budúcnosti Tab. 3 Neutrálne diagnostické znaky Názov diagnostického znaku potenie nechutenstvo chvenie v končatinách sucho v ústach
254
Kontakt 2/2006
znak
celkovo (n=35) X ± SD
V. S. znak
pedagógovia (n=18) X ± SD
V.S. znak
sestry (n=17) X ± SD
35 presvedčenie, že 4,17 sa nie je na koho ± 0,95 obrátiť
35 presvedčenie, 0,79 že sa nie je na koho obrátiť
36 presvedčenie, že 4,11 sa nie je s kým pora± 0,99 diť
37 ťažkosti 4,44 s vytyčovaním 0,78 cieľov a plánov do ± 0,62 budúcnosti
0,86
36 presvedčenie, 4,39 0,76 že sa nie je s kým ± 0,70 poradiť
10 presvedčenie, 3,88 0,85 že veci sa nezme± 0,86 nia
26 nedôvera vo výsledok
4,03 ± 0,71
37 ťažkosti 4,03 s vytyčovaním cieľov a plánov do budúc± 0,75 nosti 7 celková pasivita
27 nedôvera v pomoc 23 neschopnosť niečo zmeniť
4,03 ± 0,92 3,94 ± 0,87 3,91 ± 0,89
28 neschopnosť 3,86 plánovať do budúc± 0,88 nosti 31 nedôvera v svoje sily 34 prežívanie osamelosti 29 neschopnosť rozhodovať
3,83 ± 0,82 3,83 ± 0,98 3,8 ± 0,83
10 presvedčenie, že 3,8 veci sa nezmenia ± 0,99
0,76
26 nedôvera vo výsledok
4,5 ± 0,51
4,22 ± 0,73
28 neschopnosť 4,11 0,76 plánovať do bud± 0,83 úcnosti 0,74
23 neschopnosť niečo zmeniť
0,73
27 nedôvera v pomoc
0,72
34 prežívanie osamelosti
0,71
29 neschopnosť rozhodovať sa
0,71 7 celková pasivita
0,7
21 neschopnosť konať
0,88 7 celková pasivita
4,11 ± 0,90 4,11 ± 0,96 4,06 ± 1,00 3,89 ± 0,90 3,89 ± 0,90 3,83 ± 0,92
1 nevyvíjanie iniciatívy
0,81
31 nedôvera v svoje sily
0,78
26 nedôvera vo výsledok
0,78
32 nedôvera v svoje schopnosti
35 presvedčenie, 0,78 že sa nie je na koho obrátiť
4,18 ± 0,95
V. S.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. 4 Definujúce znaky Beznádeje
0,8
3,94 ± 0,75
0,74
0,72
3,88 ± 0,93 3,82 ± 0,64 3,82 ± 1,07 3,82 ± 1,19
36 presvedčenie, 3,82 0,77 že sa nie je s kým ± 1,19 poradiť
0,72
0,71
0,71
0,71
0,71
0,72
0,72
0,71
0,7
Kontakt 2/2006
255
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. 5 Korelácie medzi definujúcimi znakmi
Názov diagnostického znaku
26 nedôvera vo výsledok
10 presvedčenie, že veci sa nezmenia 23 neschopnosť niečo zmeniť
r = 0,43 **
27 nedôvera v pomoc
r = 0,67 ***
27 nedôvera v pomoc
28 neschopnosť plánovať do budúcnosti
r = 0,43 *
r = 0,4 *
29 neschopnosť rozhodovať
r = 0,41*
r = 0,43 **
29 neschopnosť rozhodovať
r = 0,6 ***
31 nedôvera v svoje sily
r = 0,37 *
35 presvedčenie, že sa nie je na koho obrátiť
r = 0,35 *
36 presvedčenie, že sa nie je s kým poradiť 37 ťažkosti s vytyčovaním cieľov a plánov do budúcnosti
r = 0,69 ***
r = 0,39 * p < 0,05 * p < 0,005 ** p < 0,0005 ***
256
Kontakt 2/2006
35 34 Presvedčenie, že prežívanie osasa nie je na koho melosti obrátiť
Principle of fairness in providing nursing care in households
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Mária Tabaková
OŠETŘOVATELSTVÍ
PRINCÍP SPRAVODLIVOSTI V DOMÁCEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva Summary The author analyzes in her communication certain problems of providing the nursing care in households, which make impossible implementation of the nursing care to the extent and in the quality, which could be expected under conditions of the Slovak Republic based on the level of the education of nurses and degree of the nursing development. She assesses the implementation of one of four main ethical principles delimiting providing the nursing care: Principle of fairness. In association with agencies for providing nursing care in households (ADOS), she considered several questions. Is the nursing care mediated through the ADOS accessible to patients? Is patient able to use free choice of ADOS? What is the level of the quality of ADOS services provided? She found by analyzing the situation that the attainability of this care is particularly delimited by economic parameters, which can also frequently act against ethical principles. The level of the nursing care quality is considered based on the three aspects as follows: Structure, process and outcome. Within the scope of the structure it concerns financing of the ADOS, administration, management and equipment and material tools. In a comparison of the legislative framework with the existing state of the nursing care through the mediation of the ADOS, conflicts are stressed, which are also manifested in satisfying needs of patients. Problems should be solved by discussion in expert circles and by indicating hindrances in the implementation of laws, which determine the extent of the nursing practice provided by nurses. Key words: agency for providing nursing care in households – nursing care in households – nursing ethics – principle of fairness Súhrn Autorka v príspevku analyzuje niektoré problémy domácej ošetrovateľskej starostlivosti, ktoré neumožňujú poskytovať ošetrovateľskú starostlivosť v takom rozsahu a kvalite, aká by bola v podmienkach Slovenskej republiky možná z hľadiska vzdelanosti sestier a stupňa rozvoja ošetrovateľstva. Hodnotí realizáciu jedného zo štyroch základných etických princípov, ktoré vymedzujú poskytovanie zdravotnej starostlivosti, a to princíp spravodlivosti. V spojitosti s agentúrami domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) si položila niekoľko otázok. Je starostlivosť prostredníctvom ADOS pre pacienta dostupná? Má pacient možnosť slobodného výberu ADOS? Akú úroveň kvality ADOS poskytujú? Analýzou situácie zistila, že dostupnosť tejto starostlivosti je vymedzená predovšetkým ekonomickými ukazovateľmi, čo môže byť a často aj je v rozpore s etickými princípmi. Úroveň kvality ošetrovateľskej starostlivosti posudzuje z troch aspektov: štruktúry, procesu a výsledku. V rámci štruktúry sa zameriava na financovanie ADOS, administratívu, manažement a zariadenie a hmotné vybavenie. Pri komparácii legislatívneho rámcu so súčasným stavom starostlivosti prostredníctvom ADOS poukazuje na rozpory, ktoré sa prejavujú aj v uspokojovaní potrieb pacienta. Problémy je potrebné riešiť formou diskusie v odborných kruhoch a upozorňovaním na prekážky v uplatňovaní zákonov, ktoré určujú rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou. Kľúčové slová: agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti – domáca ošetrovateľská starostlivosť – ošetrovateľská etika – princíp spravodlivosti Kontakt 2/2006
257
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD
Poskytovanie zdravotnej starostlivosti je vymedzené štyrmi základnými etickými princípmi, ktoré sa vzájomne dopĺňajú a tvoria jednotu (Nemčeková et al., 2004, s. 10-11): 1. Princíp nonmaleficiencie, vyjadrený imperatívom: „Nikdy neuškoď“. 2. Princíp beneficiencie, dobrodenia: „Pomáhaj!” 3. Princíp úcty k autonómii pacienta, liečenie a ošetrovanie s rešpektovaním k jeho ľudskej dôstojnosti. 4. Princíp spravodlivosti. Nemčeková et al. (2004, s. 11) poukazuje na to, že praktická realizácia týchto princípov nie je jednoduchá. Problematizuje sa v súvislosti s vývojom poznania (v biomedicínskych vedách, ošetrovateľstve aj v humanitných disciplínach) a z neho vyplývajúcich priorít poskytovania starostlivosti. Napríklad medicína sa na rozdiel od ošetrovateľstva nezaoberá takými dôvodmi utrpenia spojeného s chorobou a umieraním, akými sú narušený sebaobraz, pocit nedôstojnosti, osamelosť a iné negatívne reakcie na ochorenie. Ďalším problémom realizácie etických princípov môže byť to, že sa dostanú do vzájomného protirečenia (objektívne potreby pacienta a princíp beneficiencie proti autonómii a právu na informované odmietnutie určitých výkonov či odporúčaní). Realizácia etických princípov je limitovaná aj podmienkami praxe, napríklad možnosťami poskytovania starostlivosti, jej ohodnocovaním poisťovňami a podobne. Princíp spravodlivosti zdôrazňuje právo človeka na dostupnosť kvalitnej zdravotníckej starostlivosti. Zahŕňa aj rovnoprávnosť, v rámci ktorej sa zakazuje diskriminácia z dôvodu pohlavia, náboženského vyznania alebo viery, manželského a rodinného stavu, farby pleti, jazyka, politického alebo iného zmýšľania, odborovej činnosti, národného alebo sociálneho pôvodu, zdravotného postihnutia, veku, majetku, rodu alebo iného postavenia (Zákon č. 576/2004, § 11). Pri hodnotení realizácie princípu spravodlivosti v spojitosti s agentúrami domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) si môžeme položiť niekoľko otázok. Je starostlivosť prostredníctvom ADOS pre pacienta dostupná? Má pacient možnosť
258
Kontakt 2/2006
slobodného výberu ADOS? Akú úroveň kvality ADOS dosahujú? Pri hľadaní odpovede na otázky je potrebné zistiť, aký je počet ADOS na celom území Slovenska, koľko sestier pracuje v jednej agentúre a aké je zastúpenie agentúr v jednotlivých regiónoch. Na celom území Slovenskej republiky pôsobí 173 ADOS. Na jednu ADOS pripadá asi 32 000 až 38 000 obyvateľov. V jednej agentúre priemerne pracujú 3 až 4 sestry. Sieť ADOS je na Slovensku hodnotená ako dostatočná s výnimkou štyroch okresov (Myjava, Bytča, Žarnovica, Košice), v ktorých je potrebné túto sieť doplniť (Koncepcia, 2004). Podľa Nariadenia vlády SR (č. 751/2004, § 8) minimálna sieť pre agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti je 1,00 sesterské miesto na 10 tisíc obyvateľov. Podľa Zákona č. 578/2004 (§ 5): „verejná minimálna sieť poskytovateľov je usporiadanie najmenšieho možného počtu verejne dostupných poskytovateľov na území príslušného samosprávneho kraja v takom počte a zložení, aby sa zabezpečila efektívne dostupná, plynulá, sústavná a odborná zdravotná starostlivosť s prihliadnutím na a. počet obyvateľov príslušného územia vrátane možnej odchýlky vo vzťahu ku geografickým a demografickým podmienkam príslušného územia, b. chorobnosť a úmrtnosť obyvateľov príslušného územia.“ Aj čl. 7 Charty..., 2001 hovorí: „Zdravotnícke služby musia byť dostupné a poskytovať sa na princípe rovnosti, bez diskriminácie a podľa finančných, ľudských a materiálnych zdrojov v spoločnosti.“ Pri vznikaní nových sesterských miest v ADOS je potrebné brať do úvahy legislatívne podmienky dané zákonom. V určitých regiónoch Slovenska je v porovnaní s inými väčšia hustota jednotlivcov v staršom veku, starobe či v období dlhovekosti. Vzhľadom k tomu je v daných územiach potrebný väčší počet sestier poskytujúcich domácu ošetrovateľskú starostlivosť. Otázkou je, či súčasná sieť ADOS berie do úvahy rozloženie obyvateľov v jednotlivých regiónoch. Sestry ADOS v niektorých oblastiach bojujú o každého pacienta a v iných je počet pacientov ošetrovaných sestrou veľmi vysoký, čo ovplyvňuje uspokojovanie potrieb pacienta
pracovníci hodnotia kvalitu z rôznych aspektov. Pacient vníma kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti ako bezprostrednú starostlivosť a interpersonálny vzťah medzi sestrou a pacientom. Zdravotnícki pracovníci hodnotia kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti z rôznych hľadísk. Posúdiť možno tri aspekty starostlivosti: štruktúru, proces a výsledok (Kozierová et al., 1995, s. 235). Vyhodnotenie štruktúry, v ktorej sa poskytuje starostlivosť, sa zameriava na organizáciu systému starostlivosti o pacientov, napr. na financovanie ADOS, administratívu, manažment (riadenie činnosti v ADOS), zariadenie a hmotné vybavenie agentúry.
OŠETŘOVATELSTVÍ
(Pipíšková, 2005). Potreba sestier je limitovaná aj ordináciou všeobecného lekára, potvrdením revízneho lekára a poisťovňou. Dostupnosť tejto starostlivosti je vymedzená predovšetkým ekonomickými ukazovateľmi, čo môže byť a často aj je v rozpore s etickými princípmi. Ďalším dôsledkom necitlivej politiky vo vzťahu k domácej ošetrovateľskej starostlivosti je nízke finančné ohodnotenie tejto náročnej práce, ktoré často demotivuje rozhodnutie sestier vykonávať starostlivosť v domácom prostredí. Ďalšia z vyššie položených otázok sa dotýka možnosti slobodného výberu ADOS. Každý má právo na výber poskytovateľa. Toto právo sa nevzťahuje na: a. osobu, ktorá je vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody, b. žiadateľa o azyl (Zákon č. 576/2004, § 11, 6). Aj čl. 2 Charty, 2001 hovorí: „Pacient má právo na výber a zmenu lekára a zdravotníckeho zariadenia s výnimkou obmedzení, ktoré ustanovuje osobitný zákon.“ Samosprávny kraj v rámci preneseného výkonu štátnej správy prideľoval jednotlivým ADOS územné oblasti (Zákon č. 416/2001). Napriek tomu pacientom ostávala možnosť slobodného výberu zariadenia, ale ju nevyužívali. Je otázne, ako sestry uvítajú skutočnosť, že po slobodnom výbere ADOS budú starostlivosť poskytovať na väčšom území. Vzhľadom k skutočnosti, že poisťovňa neuhrádza cenu za dopravu, agentúry poskytujúce starostlivosť na väčšom území budú znevýhodnené, čo zároveň môže znižovať dostupnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti pre pacienta. Princíp spravodlivosti zahŕňa aj úroveň kvality ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej v agentúrach. Pacienti a zdravotnícki
Financovanie Financovanie ADOS závisí od príslušnej regionálnej zdravotnej poisťovne, ktorá prepláca výkony na základe bodového ohodnotenia. Spektrum výkonov s bodovým ohodnotením, ktoré sa môžu uskutočňovať sestrami a pôrodnými asistentkami v domácom prostredí pacienta, je stanovené Nariadením vlády SR č. 223/2005 Z. z. Pri výkonoch sa môže vykazovať bodové zvýhodnenie u imobilných pacientov, u pacientov s obmedzenou hybnosťou, u pacientov s psychiatrickou diagnózou a u detí do veku 7 rokov. Problémy financovania ADOS súvisia najmä s tým, že nie sú preplácané všetky výkony uvedené v zákone. Revízny lekár príslušnej regionálnej poisťovne schvaľuje, ktoré z naplánovaných výkonov poisťovňa preplatí.1 Medzi vykázanými a uhradenými výkonmi je rozdiel. Ako príklad uvádzame údaje Všeobecnej zdravotnej poisťovne (Pechová, 2004, s. 28).
Tab. č. 1 Rozdiel vykázaných a uhradených výkonov v rokoch 1999-2002 Obdobie
Vykázané výkony
Úhrada výkonov
Rozdiel
1999
32,5
30,2
2,3
2000
51,8
45,5
6,3
2001
74,1
64,4
9,7
2002
85,1
72,0
12,9 Kontakt 2/2006
259
OŠETŘOVATELSTVÍ
Z tabuľky vyplýva kontinuálny medziročný nárast úhrady za výkony, ale zároveň narastá aj výška vykazovaných, ale neakceptovaných výkonov. Niektoré poisťovne už pri uzatváraní zmluvy s ADOS predkladajú zoznam výkonov, ktoré preplácajú. Iné k niektorým výkonom majú určené jedno alebo viacero obmedzení. Ako príklad uvádzame nasledujúce obmedzenia s výkonmi, ktorých sa to týka: 1. výkony bez bodového zvýhodnenia a. príjem pacienta do ADOS a odobratie sesterskej anamnézy; b. poučenie príbuzných alebo členov komunity; c. vypracovanie plánu komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti; d. odborný nácvik potrebných výkonov pri ošetrovaní chorého v domácnosti; e. starostlivosť o chorého s permanentným katétrom vrátane výmeny permanentného katétra u ženy; 2. výkony, ktoré si sestry môžu vykázať iba 1 krát v danom prípade a. vypracovanie plánu komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti; b. odborný nácvik potrebných výkonov pri ošetrovaní chorého v domácnosti; 3. výkon, ktorý si môže sestra vykázať 1 krát mesačne a. starostlivosť o chorého s permanentným katétrom vrátane výmeny permanentného katétra u ženy; 4. výkon, ktorý si môže sestra vykázať 1 krát týždenne a. odmeranie krvného tlaku, pulzu a teploty; 5. výkon, ktorý si môže sestra vykázať 1 krát denne a. čistenie a dezinfekcia tracheálnej kanyly; 6. povinná revízia a. starostlivosť o výživu v príslušnej kvalite a kvantite, vypracovanie individuálneho diétneho režimu; b. výživa pacienta sondou; c. očistná klyzma; 7. výkony, o ktorých rozhodne revízny lekár a. sledovanie diurézy za každých 12 hodín;
260
Kontakt 2/2006
b. cievkovanie ženy; c. aplikácia neinjekčnej liečby; d. ošetrovanie dekubitu s veľkosťou do 5 cm; 8. zákaz kombinácie nasledujúcich dvojíc výkonov a. priebežné hodnotenie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti a zmena plánu ošetrovateľskej starostlivosti vrátane dokumentácie a konzultácie – vypracovanie plánu komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti; b. odborný nácvik potrebných výkonov pri ošetrovaní chorého v domácnosti – poučenie príbuzných či členov komunity; c. ošetrovateľská hygiena – ošetrovateľská starostlivosť zameraná na prevenciu dekubitov; 9. medzi neuhrádzané výkony niektorými regionálnymi poisťovňami napríklad patrí a. poučenie príbuzných alebo členov komunity; b. priebežné hodnotenie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti a zmena plánu ošetrovateľskej starostlivosti vrátane dokumentácie a konzultácie; c. ošetrovateľská hygiena; d. polohovanie pacienta; e. výživa bezvládneho pacienta; f. doprava biologického materiálu, za každých 30 minút. Činnosť sestry je určená legislatívnym rámcom. Ošetrovateľská starostlivosť je zdravotná starostlivosť, ktorú poskytuje sestra s odbornou spôsobilosťou (Zákon č. 578/2004, § 33) metódou ošetrovateľského procesu v rámci ošetrovateľskej praxe pri plánovaní, poskytovaní, koordinácii a vyhodnocovaní ošetrovateľskej starostlivosti a pôrodnej asistencie (Zákon č. 576/2004, § 2). Ošetrovateľský proces je charakterizovaný ako: „Systematická, racionálna a individualizovaná metóda plánovania, poskytovania a dokumentovania ošetrovateľskej starostlivosti a pôrodnej asistencie. Jeho cieľom je určovať skutočné alebo predpokladané problémy osoby v súvislosti so starostlivosťou o zdravie, naplánovať uspokojenie zistených potrieb, vykonať, dokumentovať a vyhodnotiť špecifické ošetrovateľské zásahy na ich uspokojenie. Súčasťou ošetrovateľského procesu je určenie sesterskej diagnózy“ (Zákon č. 576/2004, § 2). Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z. určuje
činnosť sestry je v ADOS ovplyvnená závislosťami, ktoré sa prejavujú aj v uspokojovaní potrieb pacienta. Základným problémom je, že lekári vychádzajú z lekárskej diagnózy a s veľkou pravdepodobnosťou nepoznajú problémy pacienta, vyžadujúce ošetrovateľské intervencie. Ošetrovateľské povolanie sa nevykonáva ako samostatná a nezávislá činnosť, ktorú garantuje Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z. určujúca rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou a pôrodnou asistentkou samostatne. Tým sú poškodzovaní a diskriminovaní nielen pacienti, ale aj sestry z hľadiska svojho postavenia vo vzťahu k lekárom a poisťovniam. Na rozdiel od Českej republiky v SR zdravotné poisťovne neuhrádzajú ani cenu za dopravu (v ČR agenturam domácí péče je uhradené za 1 km 8,07 Kč). To znevyhodňuje tie agentúry, ktoré poskytujú starostlivosť pacientom na väčšom území, zároveň to môže znižovať dostupnosť domácej ošetrovateľskej starostlivosti pre pacienta ako aj ovplyvňovať jej kvalitu, pretože sestra by mohla venovať pacientovi čas, ktorý strávi cestovaním alebo dochádzaním do domácností. V niektorých krajinách je problém financovania riešený spoluúčasťou pacienta. V našich podmienkach pacient ošetrovaný ADOS nehradí doplatok za výkony. Napríklad v Belgicku je príspevok pacienta priamo úmerný tzv. „škále príjmu“, ktorá berie do úvahy psychický a fyzický stav pacienta, ako aj jeho príjem. Pre ďalší rozvoj domácej ošetrovateľskej starostlivosti je vhodné rozšíriť viaczdrojovú formu financovania s jasnou transparentnosťou finančných zdrojov pre zdravotnú a pre sociálnu starostlivosť (Martinson, Widmer, 1989, s. 387).
OŠETŘOVATELSTVÍ
rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou a pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. V rozsahu ošetrovateľskej praxe poskytovanej registrovanou sestrou samostatne (§ 2) je okrem iného uvedené: „a) identifikuje potreby ošetrovateľskej starostlivosti osoby, rodiny alebo komunity a zabezpečuje alebo vykonáva uspokojovanie potrieb súvisiacich so zdravím, chorobou alebo umieraním; b) rozhoduje o úkonoch týkajúcich sa poskytovania a riadenia ošetrovateľskej starostlivosti v závislosti od zistených potrieb osoby, rodiny alebo komunity, ktorej poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť; c) organizuje a zabezpečuje plnenie intervencií v poradí, ktoré zodpovedá potrebám osoby a je v súlade s liečebným plánom určeným lekárom, ak osoba potrebuje lekársku starostlivosť.“ Z uvedeného vyplýva, že podmienky financovania ADOS sú utvorené tak, že sestry nemôžu napĺňať ani základné ustanovenia, ktoré pre ne vyplývajú zo zákona a ďalších legislatívnych ustanovení. Aj Žiaková (2004, s. 148) uvádza: „Ďalší rozvoj domácej starostlivosti u nás brzdia nielen problémy vyplývajúce z legislatívneho modelu (preplácanie ošetrovateľských výkonov v domácej starostlivosti poisťovňami), ale aj skutočnosť, že túto ošetrovateľskú starostlivosť môže indikovať len lekár.“ V podmienkach Slovenskej republiky činnosť sestry v ADOS závisí predovšetkým od rozhodnutia lekára primárnej starostlivosti a revízneho lekára. Lekár primárnej starostlivosti domácu ošetrovateľskú starostlivosť indikuje na základe zdravotného stavu pacienta, na návrh lekára špecialistu alebo na návrh ošetrujúceho lekára lôžkového zdravotníckeho zariadenia. Lekár okrem základných údajov o pacientovi uvedie dátum začatia domácej starostlivosti, plánovaný počet návštev, ich náplň, ciele, ktoré sa majú dosiahnuť a predpokladaný termín skončenia ošetrovania. Pacient svojím podpisom vyjadrí súhlas s poskytovanou starostlivosťou. Revízny lekár poisťovne schvaľuje, ktoré z naplánovaných výkonov poisťovňa preplatí. Ako vyššie uvádzame, pri niektorých výkonoch sú určité obmedzenia vzťahujúce sa na frekvenciu daného výkonu, na jeho realizáciu, na zákaz kombinácie určitých výkonov. Samostatná
Administratíva Sestra o svojej činnosti vedie podrobnú dokumentáciu, ktorá je uvedená v Odbornom usmernení (2005, č. 68, príloha č. 5, 5a, 5b, 9). Dokumentácia určená pre ADOS obsahuje Záznam domácej ošetrovateľskej starostlivosti, Plán ošetrovateľskej starostlivosti, Ošetrovateľskú anamnézu, Priebežné pozorovanie a hodnotenie domácej ošetrovateľskej starostlivosti a Ošetrovateľskú prepúšťaciu správu. Ošetrovateľská dokumentácia je dôverný právny dokument, ktorý slúži na komunikáciu medzi Kontakt 2/2006
261
OŠETŘOVATELSTVÍ
členmi tímu, plánovanie zdravotníckej starostlivosti, audit, vzdelávanie, výskum, štatistiku a iné. V Katalógu zdravotných výkonov (Nariadenie, 2005) sú uvedené aj výkony týkajúce sa ošetrovateľskej dokumentácie. Patria sem výkony: a. vypracovanie plánu komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti; b. priebežné hodnotenie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti a zmena plánu ošetrovateľskej starostlivosti vrátane dokumentácie a konzultácie s ošetrujúcim lekárom; c. vyhodnotenie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti a záverečná správa. Niektoré regionálne poisťovne ich nepreplácajú, ak sú u jedného pacienta vykázané vo vzájomnej kombinácii. Manažement Problémy ADOS vyplývajú aj z neochoty všeobecných lekárov spolupracovať. Ekonomické záujmy vedú všeobecných lekárov k tomu, že sa snažia so sestrami pracujúcimi v ambulancii vykonať komplexnú starostlivosť o svojho pacienta, v prípade potreby aj v teréne. Rozsah a kvalita starostlivosti zodpovedá prevažne požiadavkám vyplývajúcim z lekárskej diagnózy. Nekontaktujú ADOS, aby tým nestratili body získané starostlivosťou o pacienta. Rozvíjajú sa konkurenčné vzťahy charakterizované súťažou o pacienta, ktorá spravidla nie je v jeho záujme. Ďalší konkurenčný vzťah môžeme charakterizovať medzi jednotlivými ADOS ako súťaž o získanie dôvery ošetrujúceho lekára. Táto prvá fáza konkurencie postupne prerastá do druhej fázy, v ktorej je potrebné rešpektovať názor, že sú oblasti, v ktorých musíme spolupracovať v záujme rozvoja domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Dôležité je formovať vzťahy v konkurenčnom prostredí, ale na podklade vzájomného rešpektu a etiky kultivovanej konkurencie (Slaný, 1996, s. 37). Konkurenčné prostredie by malo vytvárať podmienky pre pacienta, pre jeho slobodnú voľbu zvoliť si najvhodnejší spôsob starostlivosti. V rámci Asociácie ADOS a odbornej sekcie ADOS, ktorá pracuje v Slovenskej komore sestier a pôrodných asistentiek (SK SaPA), by sa malo vytvárať prostredie vhodné na diskusiu, úlohou ktorej by bolo odstrániť negatívne stránky
262
Kontakt 2/2006
konkurenčných vzťahov a hľadať spoločné riešenie problémov. Zariadenie a hmotné vybavenie agentúry Štandardy pre minimálne personálne a materiálno-technické vybavenie ADOS ustanovuje Vyhláška MZ SR č. 428/2006. K materiálnotechnickému vybaveniu je zaradené priestorové a základné vecné vybavenie. Proces starostlivosti Ďalším aspektom kvality v záujme pacienta, ktorý môžeme posúdiť, je proces starostlivosti. Ohniskom zamerania vyhodnocovacieho procesu sú ošetrovateľské činnosti, t.j. vykonávanie činnosti poskytovateľa starostlivosti vo vzťahu k pacientovým potrebám. Presné kritéria, podľa ktorých môžu pacienti, sestry i zamestnávatelia vyhodnocovať účinnosť poskytovanej starostlivosti, poskytujú štandardy ošetrovateľskej starostlivosti. Ministerstvo zdravotníctva SR schválilo ošetrovateľské štandardy pre sestry pracujúce v ADOS. Každý štandard obsahuje charakteristiku, kritérium štruktúry, kritérium procesu, kritérium výsledku a ošetrovateľský audit. (Rámcové procesuálne štandardy v domácej ošetrovateľskej starostlivosti, 2005) Podľa Zákona č. 578/2004 (§9) „poskytovateľ je povinný nepretržite zabezpečovať systém kvality na dodržiavanie a zvyšovanie kvality tak, aby a. sa vzťahovala na všetky činnosti, ktoré môžu v zdravotníckom zariadení ovplyvniť zdravie osoby alebo priebeh jej liečby, b. personálne zabezpečenie a materiálnotechnické vybavenie zdravotníckeho zariadenia zodpovedalo ustanoveným požiadavkám.“ 2 Dodržiavanie kvality v ADOS je potrebné kontrolovať. V podmienkach Slovenskej republiky činnosť sestry v ADOS môže byť kontrolovaná nasledovnými inštitúciami: 1. Vyšší územný celok (VÚC) – vydáva povolenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v ADOS (Zákon č. 416/ 2001). 2. Zdravotná poisťovňa – má právo vykonať kontrolu kedykoľvek aj bez predchádzajúceho oznámenia. Kontrolná činnosť je zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov
Z hľadiska uplatňovania princípu spravodlivosti je kontrolná činnosť sporná minimálne z dvoch dôvodov. Jednak je zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, čo nemusí znamenať vždy prospech pacienta, najvyššiu kvalitu a dostupnosť starostlivosti. Ďalším faktorom je objektívnosť kontroly kvality, ktorú možno zaručiť iba za predpokladu, že odborná kompetencia tých, ktorí hodnotia kvalitu poskytovanej starostlivosti, bude minimálne na rovnakej úrovni ako tých, ktorí komplexnú domácu ošetrovateľskú starostlivosť poskytujú. Podľa Misconiovej (1996, s. 7) revíziu komplexnej domácej ošetrovateľskej starostlivosti vykonávajú pracovníci, ktorí nemajú žiadnu prax či odbornú prípravu pre kompetenciu revízie. Nie sú výnimkou situácie, že kontrolu vykonáva stomatológ či iný odborný lekár. ZÁVER
Princíp spravodlivosti by mal byť dodržiavaný aj v starostlivosti o pacienta v domácom prostredí. Spolu s princípom autonómie, ktorý je charakterizovaný úctou k autonómnej osobnosti pacienta, k jeho ľudskej dôstojnosti a spôsobilosti rozhodovať o sebe, sú základom novej kvality vzťahov nielen medzi zdravotníkom a pacientom, ale v domácej ošetrovateľskej starostlivosti sa rozširujú aj
v súvislosti rodinnými vzťahmi. Ochorenie nepostihuje len osobu samu, ale má vplyv aj na rodinných príslušníkov a blízkych. Vzhľadom na súčasné podmienky financovania zdravotnej starostlivosti a kompetenciami lekárov, nie sú pre činnosť ADOS vytvorené podmienky praktického uplatnenia nových legislatívnych noriem, čo môže viesť aj k porušovaniu princípu spravodlivosti. Týka sa to problémov, ktoré sú prezentované sestrami ADOS (Pacient v strede záujmu – starostlivosť o pacienta v domácom prostredí, 2005): 1. neuhrádzanie dopravy ku pacientovi 2. neuhrádzanie všetkých vykázaných výkonov zdravotnými poisťovňami 3. nízka cena za bod výkonu (1bod/0,30 Sk – cena za bod nezmenená od roku 1995) 4. limitovanie financií zo strany poisťovní.
OŠETŘOVATELSTVÍ
verejného zdravotného poistenia. Je vykonávaná revíznymi lekármi. Revízni lekári kontrolujú rozsah a kvalitu poskytnutej zdravotnej starostlivosti vzhľadom na zdravotný stav poistenca a účtovné doklady vzhľadom na rozsah poskytnutej starostlivosti. (Zákon č. 581/2004, § 9) Revízny lekár môže vykonávať kontrolu v ADOS alebo priamo v domácom alebo inom prirodzenom prostredí pacienta. 3. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou - vykonáva dohľad na diaľku (napríklad získavaním a vyhodnocovaním informácií predložených úradu a vyhodnocovaním informácií uvedených v hláseniach výkazoch a iných podkladoch) a dohľad na mieste (získavanie informácií spravidla priamo u dohliadaného subjektu alebo od jeho zamestnancov). (Zákon č. 581/2004, § 9). Ústredie regionálnych úradov je v Bratislave, kde je hlásený každý prípad.
Pre odstránenie týchto najzávažnejších problémov je nevyhnutné nielen viesť diskusie v odborných kruhoch, ale snažiť sa poukazovať na prekážky v uplatňovania Zákona 576/2004 Z.z. ako aj Vyhlášky MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistentky poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. Požadovať, aby tieto platné právne normy boli rešpektované aj poisťovňami. LITERATÚRA BULLOUGH, B., BULLOUGH, V.: Nursing in the community, United States of Amerika: Mosby Company, 1990. p. 712. Domácí a primární péče včera, dnes a zítra. Adresář agentur domácí péče. Vydáva Národní centrum domácí péče České republiky ve spolupráci s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, Ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky, 1998. s. 41. GLASA, J.: Praktický prístup k riešeniu etických problémov v ošetrovateľskej praxi. Medicínska etika a bioetika, Bratislava: Charis Publishing Hou, 2000. Vol. 7, no 3-4, s. 6-13. HAŠKOVCOVÁ, H.: Lékařská etika. 3. vyd., Praha: Galén, 2002. s. 272. How To Choose a Home Care Provider. National Assotiation for Home Care, 1996, [online], [cit. 2005-04-08]. Dostupné z: http://www.nahc.org/Consumer/wphc.html. Charta práv pacienta v Slovenskej republike, 2001. [online], [cit. 2005-04-20]. Dostupné z: http:// www.pravapacientov.sk/charta_prav_pacienta.doc . JAROŠOVÁ, D.: Manažment sociálno-zdravotnej starostlivosti o seniorov v komunite. Sestra, Bratislava: Sanoma Magazines Slovakia, 2002. Vol. 1, no 9, s. 26-27. Kontakt 2/2006
263
OŠETŘOVATELSTVÍ
KERKSTRA, A., HUTTEN, J. B.: Organization and financing of home nursing in the European Union. Journal Adv Nurs. [online]. 5/1996 [cit. 2005-04-14]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi? cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8933263&dopt=A bstract Koncepcia zdravotnej starostlivosti o geriatrických pacientov a pacientov dlhodobo chorých. 2004. MZ SR. [online], [cit. 2005-02-01]. Dostupné z: http:// www.health.gov.sk/redsys/ rsi.nsf/0/619BB40A9AF97FB7C1256E1C0039AACE? OpenDocument. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R.: Ošetrovateľstvo 1., 2, 1. vyd., Martin: Osveta, 1995. s. 1474. MARTINSON, I. M., WIDMER, A.: Home Health Care Nursing. United States of Amerika: W. B. Saunders Company, 1989. p. 423. MISCONIOVÁ, B.: Koncepce moderní domácí péče v České republice. In: Rok 2000 prelom v ošetřovatelství? Hradec Králové: Nucleus HK, 2000. s. 9-11. MISCONIOVÁ, B.: Cíle komplexní domácí péče v České republike. In: Almanach VI. mezinárodního kongresu komplexní domácí péče 1996. Praha: Asociace domácí péče – Národní centrum domácí péče České republiky, 1996. s. 5-9. Nariadenie vlády SR č. 751/2004 Z. z., o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Nariadenie vlády SR č. 223/2005 Z. z., ktorým sa mení nariadenie vlády SR č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov. NEMČEKOVÁ, M., ŽIAKOVÁ, K., MIŠTUNA, D.: Práva pacientov: medicínske, ošetrovateľské a filozofickoetické súvislosti. 2. vyd., Martin: Osveta, 2004. s. 198. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení ošetrovateľskej dokumentácie, normatívna časť č. 68. In: Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, čiastka 35, dňa 30. júna 2005, ročník 53. Organisation and Social Protection in the Member States, 2001 [online], [cit. 2005-08-19]. Dostupné z: http:// europa.eu.int/comm/employment_social/missoc2001/ organisation_en.pdf. Pacient v strede záujmu – starostlivosť o pacienta v domácom prostredí. 2005. Medzinárodná konferencia: Sanatórium Dr. Guhru. Tatranská Polianka. 26. – 28. 10. 2005. Diskusia. PECHOVÁ, J.: Domáca ošetrovateľská starostlivosť z pohľadu VšZP. Sestra, Bratislava: Sanoma Magazines Slovakia, 2004. Vol. 3, no 11, s. 28-31. PIPÍŠKOVÁ, M.: Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti RIA, Pauleho 1, Prievidza. 27. 7. 2005. Osobná komunikácia. Rámcové procesuálne štandardy v domácej ošetrovateľskej starostlivosti. V. časť, MZ SR odbor ošetrovateľstva. 2005. In: Sestra – Odborný mesačník pre
ošetrovateľstvo, 2005. č. 3, s. 3-38, mimoriadna príloha. ROBBINS, A. D.: Ethical and Legal Issues in Home Health and Long-Term Care. Challenges and Solution, Gaithersburg: An Aspen Publication, 1996. p. 236. SLANÝ, P.: Regionální vztahy a spolupráce – důvody vzniku Regionálních výborů ADP ČR. Almanach VI. Mezinárodního kongresu komplexní domácí péče 1996. Praha: Asociace domácí péče České republiky, 1996. s. 37-38. Vyhláška MZ SR č. 428/2006 Z. z., o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno– technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení Vyhláška MZ SR č. 364/2005 Z. z., ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou samostatne a v spolupráci s lekárom a rozsah praxe pôrodnej asistentky poskytovanej pôrodnou asistentkou samostatne a v spolupráci s lekárom. Zákon č. 416/2001 Z. z. Národnej rady Slovenskej republiky o prechode niektorých pôsobností z orgánov štátnej správy na obce a na vyššie územné celky. Zákon č. 576/2004 Z. z. Národnej rady Slovenskej republiky o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zákon č. 578/2004 Z. z. Národnej rady Slovenskej republiky o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zákon č. 581/2004 Z. z. Národnej rady Slovenskej republiky o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov. ŽIAKOVÁ, K. et al.: Ošetrovateľstvo: teória a vedecký výskum, 1. vyd., Martin: Osveta, 2003. s. 319. ŽIAKOVÁ, K.: Starostlivosť o nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich v zdravotníckej praxi. In: NEMČEKOVÁ, M. et al.: Práva pacientov: medicínske, ošetrovateľské a filozoficko – etické súvislosti. Martin: Osveta, 2004. s. 139-189.
Vysvětlivky k článku: Spoločná zdravotná poisťovňa, Dôvera a Sidéria vyžadujú preukázať výkony na schválenie revíznemu lekárovi pred začatím ošetrovateľskej starostlivosti, čo značne zaťažuje činnosť sestier ADOS a obmedzuje uplatnenie princípu spravodlivosti. Metodický pokyn Všeobecnej zdravotnej poisťovne toto ustanovenie od 1. 1. 2005 zrušil. Revízny lekár nahliada do dokumentácie v priebehu ošetrovateľskej starostlivosti. §9 zákona č. 578/2004 nadobúda účinnosť 1. januára 2007.
* Príspevok vznikol ako súčasť teoretickej časti spracovávanej doktorandskej dizertačnej práce.
Mária Tabaková
[email protected] 264
Kontakt 2/2006
Disease as a stigma
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Sylva Bártlová
OŠETŘOVATELSTVÍ
NEMOC JAKO STIGMA
Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno
Summary The article concerns certain theoretical concepts of the stigma and psycho-social nature of the stigmatization process, and emotional impact of the stigma in its relationship to the identification, anticipation, understanding and solving this problem is shown. The article offers a brief review of the development of the concept of stigma. This concept is neither static nor precisely delimited, but the contents of the concept as well as its delimitation are affected by social changes. The author elucidates the importance of the work by E. Goffman - Stigma: Notes on the management of spoiled identity, where the stigma definition may be understood as a starting point for further sociological research work. The importance of the work by E. Jones et al. - Social stigma, the psychology of market relationships, for the investigation of the effect of the stigmatization on the mental condition of the person involved is explained. The emotional impact of these induced feelings is considered as a consequence of social expectations. The result is a development of the mental strategy aimed at social aspects of the stigma. These aspects are categorized into six dimensions: possibility of concealment, course, destructivity, esthetical features, origin and risk. In the conclusion of the article, the stigma is considered in its relationship to the concept of the patient role. The importance of the role of health personnel in the stigmatization process is mentioned, and there is a brief treatise on the process of the “medicinalization” in the contemporary society. The reaction on this condition is an increase of the confidence of patients in individual activities, self-help, accepting responsibility for their health condition, but also addressing alternative services. This results in attempts for compilation of codes of “rights of patients”. Key words: Stigma – disease – stigmatization – marginalization – exclusion Souhrn Článek se dotýká některých teoretických koncepcí stigmatu a je poukázáno na psycho-sociální povahu procesu stigmatizace a na emoční dopad stigmatu ve vztahu k identifikaci, anticipaci, pochopení a řešení tohoto problému. Článek podává stručný přehled vývoje pojmu stigma. Tento pojem není statický a přesně vymezený, ale jak obsah pojmu, tak jeho vymezení jsou ovlivňovány společenskými změnami. Autorka objasňuje význam práce E. Goffmana - Stigma: notes on the management of spoiled identity, jehož definice stigmatu může být pochopena jako východisko, na němž lze založit další sociologické výzkumy. Je objasněn význam práce E. Jonese a kol. - Social stigma, the psychology of market relationships, v prozkoumání vlivu stigmatizace na duševní stav postižené osoby. Emoční dopad těchto vyvolaných pocitů je pociťován jako důsledek společenských očekávání. Výsledkem je vývoj duševní strategie zaměřený na společenské aspekty stigmatu. Tyto aspekty jsou kategorizovány do šesti dimenzí: utajitelnost, průběh, destruktivnost, estetické vlastnosti, původ a riziko. V závěru článku je pojednáno o stigmatu ve vztahu s pojmem role nemocného. Je naznačen význam role zdravotnického pracovníka v procesu stigmatizace a je stručně pojednáno o procesu medicinalizace v současné společnosti. Reakcí na tento stav je vzrůst důvěry nemocných v individuální aktivity, svépomoc, přijetí odpovědnosti za svůj zdravotní stav, ale i obrat k alternativním službám. To má za následek pokusy o vypracování kodexů „práv pacientů“. Klíčová slova: stigma – nemoc – stigmatizace – marginalizace – exkluze Kontakt 2/2006
265
OŠETŘOVATELSTVÍ 266
ÚVOD
Řecké slovo stigma bývá překládáno jako znak nebo stopa, která nese nějaké svědectví. Z etymologického hlediska je sémantický původ odvozen z řeckého slova, které se vztahuje k tetování. Kdysi se tímto slovem označoval cejch vypalovaný otrokům v thesalských dolech antického Řecka. Později se slovo dostávalo do širšího kulturního slovníku v různých souvislostech. V 19. století znala rodící se kriminalistika stigmata zločinců, čímž se rozuměly fyzické odchylky vzhledu svědčící pro zločinecký charakter způsobený degenerací. Proces postupné generalizace významu označení pro cejch otroků a zločinců vedl k dnešnímu chápání procesu stigmatizace. Pojem stigma není tedy statický a pevně stanovený, ale je ovlivňován společenskými změnami probíhajícími ve všech epochách. Existují též velké kulturní rozdíly v tom, co je považováno za stigma, stejně jako regionální odchylky v rámci společenských souvislostí. Od národních hodnot až po kulturní kodex skupiny může rozmanitost pravidel a tabu, která nesmějí být překročena, vyvolat proces marginalizace a přispět k vytvoření podmínek pro označení některých jedinců stigmatem. Posun ve vývoji společenských souvislostí, který vede k tomu, že určité formy chování, určité etnické skupiny nebo určité tělesné vady jsou chápány jako stigmatizující, závisí na vývoji kulturního dědictví společnosti a toto dědictví může být determinováno klíčovými historickými a sociálními mezníky, jak se promítají do společností uznávaných hodnot. Vznik stigmatizace tohoto druhu je tedy vyvolán pocitem ohrožení skupiny jednotlivcem nebo několika jednotlivci, kteří jsou ostatními lidmi vnímáni jako prvek, který rozděluje, podemílá a kontaminuje většinovou společnost. Není to nic neobvyklého, podobné reakce vznikají ze strachu z cizího a neznámého. Stigma samo o sobě, tj. znamení poskvrny, se může měnit podle morálky dané doby. Proto nepřekvapuje, že když se lepra stala méně endemickou, ztratila svou moc jako stigma, a když byly různé jevy spojené s kouzelnictvím vysvětleny, lidé se praktik kouzelníků přestali obávat; nicméně společenské procesy exkluze určitých jedinců zůstávají v i naší epoše stejně zjevné, jako byly kdykoliv jindy. S nemocí AIDS je stále spojena stigmatizace a podobně je to s poruchami příjmu potravy, jako je bulimie a anorexie. Tyto jevy představují zcela nepochybně oblast Kontakt 2/2006
studia sociologie, která má silné vazby jak na sociální psychologii, tak na antropologii (Mason, Carlisle, Watkins, Whitehead, 2001). Stigma jako sociologický pojem Stigma není izolovaný sociologický pojem, ale tento koncept je těsně propojen s mnoha dalšími aspekty lidských situací, které vedou k předsudkům a marginalizaci. Současná sociologická analýza stigmatu má svůj původ v práci Ervinga Goffmana (1922-82). Tento autor byl zase ovlivněn svými předchůdci, jako např. Durkheimem, představiteli symbolického interakcionismu a představiteli směru, který bývá označován jako labelling theory – značkovací teorie. První vydání jeho díla věnovaného stigmatu (Stigma: Notes on the management of spoiled identity Stigma: poznámky o způsobech zvládání narušené identity) vyšlo v roce 1963 (Goffman, 2003). Přesto, že je vcelku obtížné podat ve stručnosti celkovou výstižnou definici stigmatu, následující Goffmanův pokus může být pochopen jako východisko, na němž lze založit další sociologické výzkumy. „…cizí osoba stojí před námi, může se naskytnout důkaz o tom, že je jí vlastní atribut, který ji odlišuje od jiných osob v kategorii těch, jimiž by mohla být, a to atribut poněkud méně žádoucího rázu – v krajním případě z ní pak činí osobu skrznaskrz špatnou, nebezpečnou či slabou. Naše mysl ji tak redukuje z osoby celistvé a obyčejné na osobu, jež je poskvrněna a jejíž hodnota klesla. Takovýto atribut je stigmatem, zejména je-li jeho diskreditující dopad velice rozsáhlý; někdy se mu také říká selhání, nedostatek nebo handicap” (Goffman, 2003: 10). Vybraný úryvek z textu se zaměřuje na Goffmanovo chápání stigmatu z hlediska společnosti a ukazuje, jak se jednotlivec může ve společnosti jevit jako odlišný. Goffmanův zájem o to pochopit, jak a proč se někteří členové společnosti rozhodnou stigmatizovat určitou sociální skupinu, je z našeho hlediska důležitý, neboť nám umožňuje postihnout důvody procesu stigmatizace. Důležitost tohoto poznání spočívá v tom, že představuje osvědčený rámec pro výzkum a analýzu postojů společnosti vůči marginalizovaným jednotlivcům a skupinám. Goffman, a později i další sociologové, vytvořili konceptuální rámec pro stanovení podmínek, v nichž někteří jednotlivci zažívají pocity stigmatu. Když osoba ve vztahu k druhým praktikuje
měřené na společenské aspekty stigmatu. Tyto aspekty pak kategorizuje do „šesti dimenzí“: (a) utajitelnost, (b) průběh, (c) destruktivnost, (d) estetické vlastnosti, (e) původ a (f) riziko. Můžeme se nyní podívat na tyto dimenze poněkud blíže (Mason, Carlisle,Watkins, Whitehead, 2001).
OŠETŘOVATELSTVÍ
stigmatizaci, prožívá zároveň celou řadu emocionálních reakcí. Podle Goffmana ti, kteří stigmatizují druhé, věří, že stigmatizovaní jsou méně hodnotní, zlí nebo nebezpeční. V každodenním životě je velmi obtížné maskovat takovéto pocity radikálního odsouzení. Existují lidé, jejichž předsudek je podvědomý, ale vyskytují se také jedinci, kteří vůči jiným uplatňují stigmatizaci a zároveň opravdu vědomě si přejí, aby jejich pocity byly všeobecně známé. I když Goffman nevytvořil propracovanou analýzu mocenských vztahů, jak se prosazují v rámci institucionálních a společenských struktur, jeho práce zcela určitě připravila půdu pro bádání ostatních. Další významný historický přínos přichází od Edwarda Jonese a jeho kolegů, jejichž práce citovaly Goffmana o dvacet let později. Práce Jonese a kol.: Social Stigma: The psychology of marked relationships (1984) představovala významný přínos pro výzkum a následné pochopení povahy a vlivu společnosti na stigmatizované jednotlivce. Hlavním zájmem Jonese a kol. byl v prozkoumání vlivu stigmatizující vlastnosti na duševní stav dotyčné osoby a v analýze celkového dopadu stigmatizace v širším kontextu společnosti. Tyto poznatky se vztahují v prvé řadě na zdravotnické pracovníky, kteří často přicházejí do styku s osobami tohoto typu a hrají důležitou úlohu v chápání širšího vlivu na společenské problémy a problémy s chováním. Tento zásadní přínos, který vyplývá z práce Jonese a jeho kolegů, může být zařazen do kategorie té části psychologie, která se zabývá afektivními poruchami. V těchto koncepcích jsou osobní zážitky marginalizovaných jedinců do značné míry spojeny s emočními prožitky deprese, hněvu a zahanbení. Význam Jonesova přínosu spočívá ve vztahu mezi společenskými hodnotami a vnímáním a sebehodnocením marginalizovaného jedince jako bezcenné osoby. Je to tedy pocit stigmatu vnímaný ohroženými jedinci, který se v tomto kontextu prosazuje do osobních reakcí strachu, zlosti, spojovaných často s pocitem bezcennosti a deprese. Emoční dopad těchto vyvolaných pocitů bez ohledu na to, zda jsou explicitně evokovány společenskou reakcí na stigma či nikoliv, je implicitně pociťován jako důsledek těchto společenských očekávání. Podle Jonese a kol. je výsledkem vývoj duševní strategie za-
Psychická reakce na stigmatizaci (dle Jonese a kol.) Utajitelnost Tento sociální předpoklad se ze společenského hlediska týká toho, zda stigmatizující vlastnost je skrytá nebo viditelná, a zabývá se otázkou, do jaké míry je její viditelnost kontrolovatelná nebo do jaké míry je přání kontroly žádoucí. Např. jedinec s diagnózou počátečního stadia rakoviny může být schopen úspěšně tuto chorobu skrývat, dokud se neprojeví vnější tělesné příznaky, přestože i za této situace si přeje tuto informaci před vnějším světem utajit. Existuje však mezní bod, kdy musí osoba nevyhnutelně odhalit svůj stav bez ohledu na svou touhu jej skrýt. Dlouhodobé ukrývání stigmatu je spojeno s permanentní úzkostí danou možností prozrazení a nutností neustálé sebekontroly, která ovšem nemůže být úplná (např. k epileptickému záchvatu může dojít na neočekávaných místech či v neočekávaných situacích, přičemž sám epileptik může vznik záchvatu ovlivnit jen v minimální míře.) Postižení se také musí spoléhat na diskrétnost osob, které o jejich stigmatu vědí (Hrčka, 2001). Průběh
Koncepce průběhu stigmatizace vychází ze vzorce změny ve vztahu ke společenskému očekávání, jak jsou dány stavem dané osoby, zkoumá, jaké jsou předpokládané společenské následky. Když osoba odhalí, že má určitou vlastnost, stav, které mohou vést ke stigmatizaci, může toto poznání ovlivnit její společenské vztahy. Např. člověk s nemocí, která ho znetvořuje, může vystoupit ze sociálních interakcí podle toho, jak nemoc postupuje. Destruktivnost
Vztahuje se k rozsahu, jakým stav blokuje nebo omezuje sociální interakci nebo komunikaci v sociální síti. Např. nemoc, která je ve vysoce infekční, způsobí zcela určitě velký zlom v sociálních interakcích postižené osoby. Avšak Kontakt 2/2006
267
OŠETŘOVATELSTVÍ
i jiné, méně zjevné stavy mohou mít stejně výrazné důsledky. Např. duševně nemocný, který má poškozený mozek nebo začíná trpět demencí, může vyvolat změnu svých sociálních interakcí jak v aktivitách, jimiž se prosazuje, tak aktivitách druhých lidí. V daných okolnostech je třeba, aby okolí nevzbuzovalo dojem, že to veškeré narušení normálních vztahů je „chyba“ postižené osoby - jedná se zde pouze o sociální interakci, která je nepříznivě ovlivněna. V dané společenské situaci se uplatňuje mnoho faktorů, avšak příkladným projevem může být rozpačitost, nedostatek znalostí nebo pouze to, že stav neumožňuje sociální vývoj. Estetické vlastnosti
Tato dimenze se vztahuje k tomu, v jaké četnosti a intenzitě se vyskytují příznaky a symboly stavu, které způsobují to, že jedinec, který se jimi vyznačuje, se ostatním lidem jeví jako odpudivý, nehezký nebo nějakým způsobem znepokojující. Deformace, které jsou zjevné a těžko se skrývají, mohou těmto jedincům působit hlubokou duševní bolest, ale mohou také způsobit, že druzí reagují instinktivně úšklebkem nebo couvnutím. Takováto reakce se může vymykat vědomé kontrole osoby, u které její vlastní emociální postoje mohou dokonce vyvolat pocity hluboké lítosti, avšak ve vědomí znetvořené osobu posiluje tato reakce pocity vlastní estetické nedostatečnosti. Popáleniny nebo deformity ve tváři se obtížně zakrývají a jsou příkladem projevů této dimenze stigmatizace. Samozřejmě je možné to, že některá onemocnění mohou být po určitou dobu skrývána, např. kolostomie, nicméně i tato zdravotní omezení jsou často považována za esteticky nevhodná a mohou způsobit to, že daná osoba je vyloučena ze společnosti. Původ
Tato dimenze stigmatizace bývá spojována s etiologií okolností, které k danému zdravotnímu stavu vedly, a bývá také zhusta percipována jako vina za vznik onemocnění. Konkrétní chování osoby může být (právem nebo neprávem) spojováno s výskytem onemocnění a existuje-li zde vědomý vztah, pak se může promítnout do pochopení odpovědnosti a viny. První reakcí řady homosexuálů, kteří onemocněli nemocí AIDS bylo to, že se jedná o trest za jejich pociťovanou deviantní sexualitu. Dříve byla lepra považována za boží trest za minulé hříchy 268
Kontakt 2/2006
a v poslední době se setkáváme s tvrzením, že kouření tabákových výrobků a konzumace alkoholu je třeba brát jako osobní zodpovědnost do té míry, že lékařské zákroky jsou zpochybněny a poukazuje se přitom na omezené zdroje zdravotní služby a na stále se zhoršující poměr nákladů a zisků. Riziko
Toto téma stigmatizace se dotýká zjišťování toho, zda stigmatizující stav znamená nějaké společenské riziko, a pokud ano, jak akutní nebo vážné je zjištěné riziko. Tato dimenze je zaměřena na rozsah ohrožení sociálních skupin. Příkladem je opět choroba AIDS, u které mnozí kritici společnosti zdůrazňující rozsah změny sexuálního chování v závislosti na pociťované hrozbě, kterou způsoboval virus HIV. Starší příklad takového pojetí můžeme vidět v četných morových nákazách, které pustošily evropské společnosti po staletí s tím výsledkem, že infikovaní lidé byli odstraňováni ze společnosti. Známá je např. také „bariérová ošetřovatelská péče“, kdy infikovaná osoba (např. pacient bacilonosič, pacient s tuberkulózou apod.) je oddělena od komunity nemocničního oddělení a ošetřována o samotě v pokoji. Exkluze je v tomto případě způsobena pociťovaným rizikem, které může způsobit infekce, a proto jsou přijímána „vhodná“ sociální opatření. Protože infekce znamená pro ostatní individua určitý stupeň nebezpečí, je naší společenskou reakcí to, že se snažíme odstranit infikovanou osobu a vytvořit nějakou formu ochranné „bariéry“. Stigma chápané v rámci nemoci Graham Scambler zkoumal ve své analýze (1993) stigma v rámci zdraví a nemoci a navrhl pojem role nemocného, která byla vyvinuta Parsonsem, Gehardtem a Freidsonem. Význam těchto příspěvků je největší u Parsonse, který sledoval základní spojení mezi nemocí a deviací. Parsons definuje nemoc jako „poruchu schopnosti individua plnit očekávané úkoly a role“ (Parsons, 1951). V jeho pojetí znamená tedy nemoc deviaci (odchylku) od normální sociální role. Hlavním důvodem chápání nemoci jako deviace je společenská nežádoucnost tohoto stavu a tedy to, že nemocný člověk se odchyluje od očekávání, které vůči němu má společnost. Jako je trestný čin deviace, vzhledem k zákonným normám, jako je či býval hřích vybočením
těžké říci, do jaké míry a proč k tomu v té které zemi dochází. V Japonsku je stigma provázející postižení mnohem horší než v USA a poskvrnění, které často obklopuje postiženého, se tam přenáší i na jiné členy jeho rodiny. Naopak v severní Evropě se k postiženým lidem přistupuje uvolněněji a pozitivněji (Murphy, 2001, s. 99). V dnešní době podobnou stigmatizaci, i když v méně extrémní formě, někdy vyvolává AIDS. Některá somatická onemocnění, která jsou spojována se stigmatizací, jsou poskvrněním, veřejným pošpiněním a jako taková se stávají součástí sociální identity nemocného. Jako zvláště silné sociální stigma se nepochybně prosazuje duševní nemoc. U duševně nemocných jde často o skryté stigma. Někteří pacienti s psychickým onemocněním jednají pod vlivem pocitu vlastní méněcennosti a tím podněcují svoje okolí, aby je za méněcenné považovalo. Stále se setkáváme s negativním postojem společnosti k psychiatrickým nemocným. Sociální status duševně nemocných je mnohem nižší než status somaticky nemocných. Zdrojem nejsilnějšího odmítání duševně nemocného společností jsou situace, kdy nálepka „blázna“ je veřejně známá, nemocný se chová zřetelně v rozporu s normami a ve shodě s vlastním osobním zážitkem stigmatizace. Postoj k duševně nemocným je ovlivněn iracionálními předsudky a malou informovaností veřejnosti o skutečné povaze duševních nemocí. Na základě dotazníkového šetření (2369 respondentů) uvádí Angermeyer (1996), že existují i kulturní rozdíly mezi vnímáním duševně nemocných. Zatímco lidé v Novosibirsku či Ulánbátaru nepovažují duševně nemocné za nebezpečné, v Německu je tomu přesně naopak. Na duševně nemocného bývá pohlíženo jako na osobu nesvéprávnou, která je neschopna jakéhokoliv rozhodnutí, a podle toho je s ním i jednáno. Výsledkem tohoto stereotypu pojetí duševně nemocného jsou časté manipulace ze strany odborníků i okolí. Stigma psychiatrické hospitalizace a závažnější psychiatrické diagnózy se zmírňuje jen pomalu. Etiketizační teorie tzv. „labelling theory“ se soustřeďuje na proces označování určitého chování za deviantní a zkoumá, jak taková „nálepka“ může ovlivňovat lidské chování. Tato teorie tvrdí, že žádné chování není vrozeně deviantní. Teorie má samozřejmě i své odpůrce, kteří ji vytýkají především, že je příliš deterministická, že ten, komu je Kontakt 2/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
z náboženských pravidel, je nemoc odchylkou v plnění obvyklých společenských úkolů a rolí. Tím však není svéráznost nemoci pochopené jako deviace vyčerpána. Ve srovnání s ostatními deviacemi je nemoc (vyjma úmyslného přenosu některých závažných infekčních onemocnění) zvláštní v tom, že není následována negativními sankcemi., srovnatelnými s trestem za nezákonný čin či morálním odsouzením za přestupek vůči pravidlům společnosti. Lidé nemocného z tohoto stavu neobviňují, ale často mu dokonce projevují sympatie a poskytují podporu. Důvodem toho, proč je nemoc na rozdíl od ostatních deviací chápána tímto způsobem, je její předpokládaná nemotivovanost. Zatímco u trestního činu či morálního přestupku se předpokládá účast vůle subjektu a to, že tato osoba sleduje osobní prospěch, v případě nemoci takové podezření odpadá – nemoc se často objevuje bez volního přispění postiženého. To je důvod toho, že hlavní dělící bod mezi nemocí a ostatními deviacemi je dán kritériem osobní zodpovědnosti. Freidsonova analýza role nemocného přesahuje jak Parsonse, tak Gehardta a byla dále rozpracována Scamblerem: „ …na rozdíl od Parsonse vidí Freidson sociální řídicí funkce lékařů jako funkce, které značně přesahují pouhý dohled nad rolí nemocného a mají jak negativní, tak pozitivní potenciál pro společnost“ (Scambler, 1993, 187). Scambler identifikuje celou řadu závažných onemocnění, která vedou ke stigmatizaci. Patří k nim AIDS, psoriáza, epilepsie, tuberkulóza, těžké popáleniny apod. Tvrdí, že tyto nemoci mohou být definovány jako stavy, které oddělují jejich nositele od „normálních“ lidí, a stávají se tak společensky nepřijatelnými nebo méněcennými bytostmi (Scambler, 1993). I na neplodnost se díváme jako na problém zatížený stigmatem. Muž klidně o sobě řekne, že má angínu nebo zlomenou ruku, ale že je neplodný, to už na sebe ochoten říci není, protože mu v tom brání stud, pocit zahanbení, který v člověku přežívá snad už ze starověku. Největší překážkou v tom, aby se člověk plně zapojil do společenského života, nejsou jeho tělesné vady, nýbrž předivo mýtů, obav a nedorozumění, které lidé s takovými vadami spojují. Robert F. Murphy uvádí, že postižení vyvolávají v lidech po celém světě zvláštní pocity, avšak pro nedostatek komparativních dat je
269
OŠETŘOVATELSTVÍ 270
přisouzena nálepka psychicky nemocného, je již poznamenán na celý život. Proces, v jehož průběhu dojde ke stigmatizaci, začíná ještě dlouho před stanovením diagnózy psychiatrem, již v té době hodnotí lidé z okolí potenciálního pacienta psychiatrické péče. Laici si všímají především vnějších projevů postiženého – jeho výrazů, pohybů, postojů, řeči a zaznamenávají neobvyklé projevy v jeho chování. Pokud zjistí, že tento člověk se „chová divně“ nebo „blázní“, začíná se tím proces, který může vést až k trvalé stigmatizaci. Postoje laika k příčinám psychických poruch můžeme rozdělit na příčiny: charakterové (duševní méněcennost, slabost, zvrhlost), organické (dědičné zatížení, nemoc mozku), situační (leknutí, životní rány, zhroucení, zhoršení materiální situace apod.). Proto můžeme hovořit o třech zdrojích stigmatu: psychologickém, biologickém a sociálním. V každém případě by pacientovi pomohla spíše vstřícná reakce okolí a jeho začlenění mezi ostatní lidi. V daném případě rozhodují o tom, kdo je a kdo není psychiatrický pacient, lidé z laického okolí (příbuzní, známí), a nikoliv lékař, jak se obecně v literatuře uvádí. Tomu odpovídá i skutečnost, že psychiatr ve své ambulanci označí téměř 100 % svých klientů psychiatrickou diagnózou (Baudiš, Libiger, 2002, s. 49-50). Role zdravotnického pracovníka v procesu stigmatizace není dosud prostudována v dostatečné míře. Je však zřejmé, že v tomto ohledu existuje vztah mezi profesemi, znalostmi a mocí (Turner, 1987). V každé společnosti jsou lidé, kteří viditelně disponují mocí zmírnit bolesti a utrpení nebo zasáhnout do záležitostí života a smrti, považováni za osoby, které mají vysoké společenské postavení a speciální moc. Je jasné, že v důsledku tohoto vlivu je jejich role ve společnosti předmětem hluboké úcty, jak to můžeme vidět na příklad u indických ajurvédských spiritualistů, asijských šamanských věštců, domorodých amerických šamanů či dokonce u lékařů v systémech založených na medicíně západního typu (Richman, 1987). Význam této skutečnosti pro stigmatizační proces, který je sociology pochopen jako kulturní artefakt, spočívá v koncepci medicinalizované moci. S úctou prokazovanou určitým rolím jde ruku v ruce technická moudrost (často falešná), přičemž laikové jsou hluboce přesvědčeni, že lékařské znalosti jsou svou povahou nadpřirozené schopKontakt 2/2006
nosti. Toto přesvědčení často zaslepuje laiky, a někdy dokonce i některé profesionály, kteří pak nevidí omezenost medicínských znalostí (Illich, 1976), a může dosti přispívat ke vztahu mocní-slabí; z tohoto modelu se pak odvozují mnohé představy o zdraví (health belief models). Irving Zola dokonce v dané souvislosti tvrdí, že lékařská profese se stala „pohřebištěm pravdy“, neboť názory lékařů silně ovlivňují názory ostatních lidí nejen na antisociální chování, ale i na každodenní život celé populace. Téměř všechny oblasti našich každodenních činností jsou do určité míry určovány tím, co lékaři charakterizují jako normální (zdravé) a co je nenormální (nezdravé) (Zola, 1977, Morrall, 2001: 101). Lékařské povolání má ve společnosti značnou moc, která se konkretizuje do populárních lékařských pojmů a lékařských metod šířených mezi veřejností. Medicínskou iniciativu však nerozvíjí pouze lékaři, případně i sestry a představitelé dalších nelékařských oborů jako fyzioterapie, ergoterapie, farmacie apod., ale snad ještě výrazněji i průmysl vyrábějící nezbytné doplňky lékařské praxe. Zejména farmaceutické společnosti propagují energicky hegemonii lékařů a zdravotnických postojů. Podle Zoly jsou téměř všechny oblasti našich každodenních činností infiltrovány lékařskou charakteristikou toho, co je normální (zdravé) a co je nenormální (nezdravé) (Zola, 1977, In: Morrall, 2001, s. 101). Znamená to, že celá naše existence byla medicinalizována. Reakcí na tento stav je vzrůst důvěry nemocných v individuální aktivity, svépomoc, přijetí odpovědnosti za svůj zdravotní stav, ale i obrat k alternativním službám. To má za následek pokusy o vypracování kodexů „práv pacientů“, které by je ochraňovaly před všemohoucnosti profesionálů, resp. před nevhodným působením zdravotnických institucí. Tyto etické kodexy práv pacientů nejsou jednou provždy dány, nýbrž se v průběhu času obměňují. Rozvíjí se pacientské hnutí, které vyžaduje, aby nemocný člověk byl respektován jako celistvá a autonomní osobnost, aby byl brán zřetel na základní lidské a společenské hodnoty, jimiž jsou úcta k životu, lidská důstojnost, svoboda a solidarita. Také tradiční vztah lékař – pacient, který popsal v 50. letech Parsons jako vztah paternalistický, prošel od 60. let minulého století velkou proměnou a je nahrazován vztahem partnerským.
V tomto příspěvku jsme se dotkli některých teoretických koncepcí stigmatu a poukázali na psycho-sociální povahu procesu stigmatizace a na emoční dopad stigmatu ve vztahu k identifikaci, anticipaci, pochopení a řešení tohoto problému. Je naznačen význam role zdravotnického pracovníka v procesu stigmatizace. LITERATURA ANGERMEYR, M. C., MATSCHINGER, H.: Public attitude towards psychiatric treatment. Acta Psychiatr. Scand. 1996. 94: 324-336. BÁRTLOVÁ, S.: Sociologie medicíny a zdravotnictví. Praha: Grada Publishing, 2005. BAUDIŠ, P., LIBIGER, J.: Psychiatrie a etika. Praha: Galén, 2002 GEHARDT, U.: Parsons, role theory and health interaction. In SCAMBLER, G. (ed.) Sociological theory and medical sociology. London: Tavistock, 1987. GOFFMAN, E.: Stigma. poznámky o způsobech zvládání narušené identity. Praha: Sociologické nakladatelství, 2003.
HAŠKOVCOVÁ, H.: Lékařská etika. Praha: Galén, 1994. HAŠKOVCOVÁ, H.: Práva pacientů - komentované vydání. Havířov: Nakl. Aleny Krtilové, 1996. HRČKA, M.: Sociální deviace. Praha: Sociologické nakladatelství, 2001. ILLICH, I.: Medical Nemesis (The expropriation of health). New York: Random House, 1976. JONES, E. E., FARINA, A., HASTORF, A. H. et al.: Social stigma, the psychology of market relationships. New York: W. H. Freeman, 1984. MURPHY, R. F.: Umlčené tělo. Praha: Sociologické nakladatelství, 2001. PARSONS, T.: The Social System. New York: Free Press, 1951. RICHMAN, J.: Medicine and health. London: Longman, 1987. SCAMBLER, G.: Sociology as applied to medicine. London: Bailliere Tindall, 1993. TURNER, B. S.: Medical power and social knowledge. London: Sage, 1987. ZOLA, I.: Healthism and disabling medicalization. In: MORRALL, P. Sociology and Nursing. London: Routledge, 2001.
OŠETŘOVATELSTVÍ
ZÁVĚR
Sylva Bártlová
[email protected]
Kontakt 2/2006
271
OŠETŘOVATELSTVÍ
STIGMATIZÁCIA A PSYCHICKÁ PORUCHA
Stigmatization and mental disorder Zuzana Kusá1, Igor Ondrejka2
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
1 Univerzita
Komenského v Martine, Jesseniova lekárska fakulta, Ústav ošetrovateľstva Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského a Martinskej fakultnej nemocnice v Martine, Psychiatrická klinika 2
Summary The work is aimed at the theme of stigmatization of humans (patients) with mental disorders, which is very important from the standpoint of the society. An individual with a mental disease suffers from consequences of a prejudice and evaluation of his/her disease by other people, which present a principal starting point for attributing him/her marks or stickers – stigma. The stigmatization involves groups of patients, who are specified by the society as carriers of a negative group feature, which affects their position in the society and fulfilling of tasks and which leads to their discrimination. The stigmatization by a mental disorder hits not only patients, but also their care givers, family members, psychiatrists and even psychiatry as a scientific discipline. The work deals with the origin of the concept stigma, sources, forms and mechanisms of the action of the stigma and stigmatization. In the work, a case history is described of a child with mental disorders, who was stigmatized at different levels of the social function, at the level of the school – the teacher and schoolmates, also with a certain participation of the paediatrician of the first contact and subsequent effect on the family – parents. Through the mediation of the case history, the negative effect and consequences of stigmatization hitting the child and its closest environment are analyzed and adequate methods of the de-stigmatization of the patients with mental disorders and also of psychiatry as a principal medicinal discipline are considered. By de-stigmatization of mental diseases, including those occurring in childhood, in people with these diseases, it is necessary to recover their enjoyment of life and dignity and to keep and support their quality of life. Key words: stigmatization – mental disorder – psychiatry – de-stigmatization Souhrn Práca je zameraná na spoločensky významnú tému stigmatizácie človeka (pacienta) duševnou poruchou. Jednotlivec s duševnou poruchou znáša dôsledky predsudku, hodnotenia jeho choroby inými ľuďmi, ktoré sú základným východiskom pre jeho značkovanie, nálepkovanie – stigmu. Stigmatizácia postihuje skupiny pacientov, ktoré spoločnosť označí ako nositeľov negatívnej skupinovej vlastnosti, čím ovplyvní ich spoločenské postavenie, plnenie rolí a vedie k diskriminácii. Stigmatizácia psychickou poruchou zasahuje nielen pacientov, ale aj ich opatrovateľov, rodinných príslušníkov, psychiatrov, dokonca psychiatriu ako odbor. Práca pojednáva o pôvode pojmu stigmy, zdrojoch, formách a mechanizmoch pôsobenia stigmy a stigmatizácie. V práci je uvedený kauzistický prípad dieťaťa s psychickými poruchami, ktoré bolo stigmatizované na rôznych úrovniach sociálneho fungovania, na úrovni školskej – pedagóg a spolužiaci, aj s určitou participáciou pediatra prvého kontaktu s následným vplyvom na rodinu – rodičov. Prostredníctvom kauzistického prípadu je analyzovaný negatívny vplyv a následky stigmatizácie na dieťa a jeho najbližšie okolie a uvažujeme o adekvátnych spôsoboch destigmatizácie pacienta s psychickou poruchou a tiež psychiatrie ako základného medicínskeho odboru. Destigmatizovaním psychických ochorení, vrátane detského veku, treba vrátiť ľuďom s takýmto ochorením a ich rodinám chuť do života, dôstojnosť, vrátane udržiavania a podporovania ich kvality života. Kľúčové slová: stigmatizácia – duševná porucha – psychiatria – destigmatizácia 272
Kontakt 2/2006
Pôvod stigmy Slovo stigma pochádza z gréčtiny a znamená vypálené znamenie na tele otrokov alebo zločincov. V dobách raného kresťanstva sa využíva označenie telesných známok spirituality a božstva (rany Krista) ako aj telesné označenie prenosnej choroby s rizikom nákazy a potrebou izolácie (mor) (Praško, 2001, s. 33). Neskôr sa označenie stigma používalo pre spontánne vzniknuté rany na končatinách, ktoré boli mystickými napodobnením Kristových rán z kríža. Boli chápané ako symbol utrpenia, objavovali sa u hlboko veriacich a boli dôkazom mimoriadnej svätosti (Libiger, 2001, s. 39). Stigma nie je špecifické označenie pre psychické poruchy. Stigmatizovaní boli v minulosti napríklad pacienti s pohlavnými chorobami, tuberkulózou či leprou. Stigma sa môže týkať každej „odlišnosti“ - farby kože, náboženstva, národnosti, viditeľných prejavov telesného ochorenia alebo príslušnosti k sociálnej skupine. Je to znamenie menej-
cennosti, ktoré vedie k odmietaniu jeho nositeľa inými ľuďmi. Zdrojom stigmy môže byť viditeľná vlastnosť (deformita tela), alebo neviditeľná okolnosť (príslušnosť k skupine ľudí) (Höschl et al., 2002, s. 397).
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD
Prežívanie a správanie sa odohrávajú v spoločnosti a sú spoločenskými faktormi ovplyvňované. Tieto faktory a javy sú pre priebeh a prognózu duševnej poruchy veľmi dôležité. Jedným z negatívnych javov je stigmatizácia. Postihuje skupiny pacientov, ktoré spoločnosť označí ako nositeľov negatívnej skupinovej vlastnosti, čím ovplyvní ich spoločenské postavenie, plnenie rolí a vedie k diskriminácii. Jednotlivec s duševnou poruchou znáša dôsledky predsudku, hodnotenia jeho choroby inými ľuďmi, ktoré sú základným východiskom pre jeho značkovanie, nálepkovanie – stigmu (Wahl, 1999, s. 467). Postihnutým orgánom pri psychických ochoreniach je mozog. Tento orgán, ktorého zložitosť vysoko presahuje zložitosť ktoréhokoľvek iného orgánu, je dobre chránený pred dôkladným vyšetrením. Symptómy psychických porúch sa nedajú diagnostikovať pohľadom, pohmatom, poklepom ani posluchom. Psychická porucha má odlišné príznaky a prejavy ako choroba telesná. Kým telesná choroba je charakterizovaná poruchou orgánu, jeho funkcie, zmenou laboratórnych parametrov, psychická porucha sa dá diagnostikovať až na základe odchýlok v prežívaní a správaní jednotlivca (Libiger, 2002, s. 14).
Zdroje stigmy Na identifikácii zdrojov stigmy je založené jej zmiernenie alebo odstránenie. Libiger (2002, s. 25) uvádza, že: „zdroje stigmy sú vzájomne prepojené faktory, a to skutočná odlišnosť duševne chorého, predsudok, nároky a hodnoty prostredia.“
Skutočná odlišnosť býva s ochorením bezprostredne spojená. Psychické poruchy sa prejavujú celou škálou symptómov, počnúc agresivitou, úzkosťou, zmätenosťou. Ak okolie zistí, že sa chorý správa odlišne, má neobvyklé prejavy, registrujú sa zmeny v postojoch, gestikulácii, kinetike, artikulácii a spustí sa značkovací proces, ktorý môže viesť k trvalej stigmatizácii. Hlavným zdrojom stigmatizácie pacientov s psychickou poruchou je uzatvorený kruh izolácie, ku ktorej ochorenie vedie. Psychická porucha v akútnej fáze, ktorá si vyžaduje hospitalizáciu, preruší sociálne väzby pacienta. Po úprave stavu pacientom často chýba sila na ich obnovu. Sociálnu izoláciu vnímajú ako súčasť choroby, čo má negatívny dopad na osobnosť jednotlivca. A to aj napriek tomu, že izolácia je výsledkom sociálneho mechanizmu, ktorý sa označuje ako „značkovacia - teória“.1 Jednotlivec, ktorý nálepku získal, je vystavený zvýšenej spoločenskej kontrole s tendenciou pripisovať každú odchýlku v jeho správaní, aj keď len zdanlivú, psychickej poruche. Sám chorý sa snaží takémuto nálepkovaniu vyhnúť, snaží sa ochorenie tajiť, skrývať, čím sa len prehlbuje jeho sociálna izolácia. Podľa takto pridelenej diagnostickej značky chorí prijímajú svoju rolu, ktorá im bola spoločnosťou pripísaná a často rezignujú, nepracujú na svojom ďalšom vývoji, neprejavujú záujem o liečbu, reintegráciu do života. Druhým veľkým zdrojom stigmy je predsudok. Stigma nie je to isté ako predsudok, ale je jeho dôsledkom. Každý jednotlivec znáša dôsledky predsudku a bez vlastného pričinenia sa ho nemôže zbaviť. Postoje osôb, s ktorými sa pacient stretáva, sú často ovplyvnené stereotypom pohľadu na psychicky chorého. Stereotyp je definovaný v sociálnej psychológii Kontakt 2/2006
273
OŠETŘOVATELSTVÍ
ako:
„rigidný, pasívne prijímaný spôsob posudzovania určitých skupín ľudí na základe tradícií a predsudkov.“ (Hyhlík, Nákonečný, 1977, s. 284).
Stereotypy sa pri posudzovaní vzťahujú na rodiny, skupiny ľudí (napr. telesne postihnutí, psychicky chorí), ale aj na príslušníkov celých národov a rás (ako černoch, Róm). Pomocou stereotypov bývajú určité skupiny posudzované zjednodušene až iracionálne, čím dochádza k prehliadaniu individuálnych vlastností a odlišností. Silnú emotívnu zložku obsahujú najmä stereotypy vychádzajúce z národnostných a etnických predsudkov, čo urýchľuje ich implementáciu do myslenia a správania ľudí. Predsudok ovplyvňuje postoje ľudí na základe predpokladaných skupinových vlastností, bez ohľadu na skutočné charakteristiky a situáciu jednotlivca. Stereotyp môže mať pre jednotlivca pozitívne aj negatívne dôsledky. Medzi pozitívne dopady môžeme zaradiť ochranu jednotlivca, súcit, empatiu, zníženie nárokov na jednotlivca pri výkone povolania a v osobnom živote. Typickým negatívnym dôsledkom stereotypu je stigmatizácia jednotlivca. Významným zdrojom stigmy môžu byť aj hodnoty, nároky prostredia a kultúra, v ktorej jednotlivec s psychickou poruchou žije. V niektorých častiach sveta je stigmatizácia chorých s tuberkulózou alebo HIV väčším bremenom ako stigma psychickej poruchy. Niektoré psychoterapeutické cirkvi (scientológovia) vyobrazujú svojim prívržencom psychiatriu ako vrchol nemorálnosti a psychiatrických pacientov označujú ako úbohé obete psychiatrov (Libiger, 2002, s. 15). Mechanizmy stigmy Mechanizmy pôsobenia a vzniku stigmy u pacientov s psychickou poruchou sú, ako uvádza Höschl (2002, s. 220), zmapované, ale zďaleka nie jednoduché. Jedným z mechanizmov môže byť liečbou neovplyvnené správanie sa jednotlivca na verejnosti (napr. psychotické). Predpokladom zníženia stigmatizácie jednotlivca je úspešná liečba. Tento mechanizmus pôsobenia nie je, vzhľadom na dostupnosť adekvátnej liečby, obzvlášť významný. Oveľa podstatnejším mechanizmom je zvnútornenie a prežívanie stigmy na subjektívnej úrovni jednotlivca. Interiorizácia stigmy ako pocitu menejcennosti vedie ku zmenám v sociálnom správaní jednotlivca, vedie k obme-
274
Kontakt 2/2006
dzovaniu sociálnych kontaktov, k strachu z prezradenia príslušnosti ku skupine psychicky chorých a tým vedie k zhoršeniu pacientovho spoločenského uplatnenia. Za mechanizmus vzniku stigmy môžeme považovať aj označenie jednotlivca ako príslušníka k určitej skupine pacientov, napr. ako príslušníka ku skupine pacientov s psychickou poruchou hospitalizovaných v psychiatrickom zariadení. Vzhľadom k takýmto okolnostiam už pri vzniku stigmy nezohrávajú úlohu iné „behaviorálne podnety“ (Höschl et al., 2002, s. 222). Formy stigmatizácie Stigmatizácia môže výrazne ovplyvniť priebeh terapie pacienta v rôznych rovinách. Vážna psychická porucha funguje ako silná sociálna stigma. Ak sa jednotlivec nedokáže prispôsobiť bežným požiadavkám spoločnosti, vyvoláva negatívnu odozvu okolia. Bežnou reakciou na takúto odchýlku od normy je odmietanie jednotlivca, až jeho vylúčenie zo spoločnosti. Ak jednotlivec stigmu zvnútorní – interiorizuje stereotypy, ktoré mu spoločnosť pripisuje, dochádza k sebaznačkovaniu, „self-stigme“. Corrigen roku 1999 definuje „self–stigmu“ ako: „negatívnu reakciu osoby k sebe samej.“ Self-stigma zahŕňa pocit hanby, skľúčenosti, seba obviňovania, menejcennosti. Jednotlivci môžu cítiť nenávisť k sebe, diskreditáciu alebo odpor k vlastnej osobe. Uvedené pocity vedú k zvýšenej izolácií a odmietaniu okolia, prostredníctvom čoho dochádza k dobrovoľnej izolácii zo spoločenského života a znižovaniu svojej hodnoty. Dlhodobé pretrvávanie selfstigmy môže viesť k sebazraňovaniu až sebadeštrukcií. Self-stigma má negatívny dopad na emocionálny status a fyzické zdravie jednotlivcov (Corrigan, Penn, 1999, s. 766). Značkovanie nie vždy postihuje iba osobu jednotlivca. Prenáša sa aj na rodinných príslušníkov, ktorí sa snažia uchrániť rodinu pred „hanbou“ a podporujú pacienta v odmietaní odbornej pomoci a v snahe zachovania tajomstva znižujú sociálne kontakty, izolujú sa, čo vedie ku znižovaniu kvality života nielen jednotlivca, ale aj celej rodiny (Praško, 2001, s. 34). Dopad na rodinu je považovaný za hlavnú príčinu dlhého váhania až trvalého popierania problému, pri výskyte duševnej poruchy. V snahe utajiť takýto problém chorého
boli oplyvnené prejavmi vedľajších účinkov farmák ako boli: poliekový parkinsonizmus, sedatívny účinok a iné. So zavedením nových preparátov, ktoré nevyvolávajú vedľajšie účinky, sa znižuje aj značkovanie chorého s psychickou poruchou. Moderná farmakoterapia vedie k lepšej spolupráci, včasnej rehabilitácii a zvyšuje kvalitu života (Libiger, 2002, s. 16). Stigmatizujúci pohľad na pacienta vzniká aj medzi zdravotníckymi pracovníkmi. Ako najviac stigmatizovaného vnímajú jednotlivca s duševnou poruchou práve zdravotnícki profesionáli, ktorí zaujímajú voči pacientovi v bežných sociálnych situáciách najväčší odstup. Vysvetľuje sa to selektívnou skúsenosťou odborného personálu s týmito jednotlivcami, kde práve personál ich vidí v akútnom stave ochorenia (Höschl et al., 2002, s. 220). To, ako bude pacient liečený, súvisí so vzťahom, aký si k nemu personál vytvorí. Ak zdravotnícki pracovníci neočakávajú zlepšenie stavu pacienta napriek adekvátnej liečbe, ich terapeutická snaha sa obvykle minimalizuje. Pacient sa stáva stigmatizovaným. Vo väčšej miere bývajú nálepkované osoby z nižších sociálnych vrstiev. Veľmi často dostávajú nálepku „ťažšie liečiteľní“ pacienti, ktorí sú personálu nesympatickí, s ktorými sa nedarí nadviazať dobrú spoluprácu alebo ktorí ich kritizujú (Janík, 1987, s. 157). Negatívny dopad stigmatizácie pôsobí aj na psychiatrické ošetrovateľstvo, na sestru ako najbližšieho spolupracovníka lekára. Sestry pracujúce na psychiatrii sú vnímané ako menej odborne zdatné, menej schopné ako sestry na iných oddeleniach. Sú často charakterizované ako pomalé, nezvládajúce bežné ošetrovateľské techniky a postupy. V populácii koluje tiež známy vtip, že personál sa od pacienta odlišuje tým, že má kľúče od oddelenia. Takéto posmešky prehlbujú stigmu sestier a dehonestujú povolanie psychiatrickej sestry. Psychiatrická sestra je sociálne vyzretou osobnosťou so širokým rozhľadom, ktorá dokáže komunikovať s pacientom s psychickou poruchou. Významným spolutvorcom stigmatizácie pacientov s psychickou poruchou sú médiá. Množstvo informácií dostupných v dennej tlači, televízii, rádiách a iných médiách, ktoré sú tvorcami verejnej mienky, je skreslených, čiastočne pravdivých zameraných na „zviditeľnenie“ médií, nie na pomoc pacientom. Kontakt 2/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
skrývajú, zastupujú ho v úradných záležitostiach, ospravedlňujú v zamestnaní a nevedome spôsobujú spoločenskú izoláciu, čím ešte prehlbujú sociálnu ujmu (Höschl et al., 2002, s. 221). Takéto správanie môže často viesť k prehlbovaniu príznakov psychickej poruchy. Významné sú aj súvislosti stigmatizácie a kvality života. Kvalita života sa definuje ako subjektívny dynamicky sa meniaci stav v oblasti somatickej, psychickej, sociálnej aj spirituálnej (Farský, Žiaková, 2004, s. 23). Psychopatologické symptómy psychickej poruchy signifikantne znižujú kvalitu života pacienta. Špecifickými potrebami a kvalitou života u psychiatrických pacientov sa zaoberal Lehman roku 2002, ktorý upozornil, že pacienti sú obmedzovaní hlavne v oblasti sociálneho fungovania. Spôsobuje to sociálna stigmatizácia, obmedzené medziľudské vzťahy a obmedzené finančné prostriedky, ktoré sa podieľajú na ďalšom poklese kvality života pacienta a v mnohých prípadoch aj jeho rodiny. Ďalšou rovinou (formou) pôsobenia stigmy v psychiatrii je samotná stigmatizácia psychiatrie ako medicínskeho odboru. Táto stigmatizácia má historické korene, ktoré vznikli na základe predsudkov, že psychiatria má nevedecký charakter a v terapii sa využívajú šarlatánske liečebné postupy. Koncom 19. a začiatkom 20. storočia dochádza k rozvoju ústavnej starostlivosti, čo znamenalo budovanie lôžkových oddelení a liečební obvykle v odľahlých častiach miest. Tieto liečebne boli budované s dobrým úmyslom, že tiché prostredie bude blahodárne pôsobiť na pacientov s psychickou poruchou. Pod vplyvom predsudkov sa z nich stali „blázince“ a z hospitalizovaných pacientov „blázni“ (Janík, 1987, s. 158). Stigmatizácii podliehajú tiež terapeutické postupy využívané v psychiatri. V laickej verejnosti sú určité druhy liečby preferované, iné zatracované. Farmakoterapia v psychiatrii je často laikmi označovaná ako aplikácia „jedov“, ktorých účinky menia psychiku pacienta. Psychoterapia a elektrokonvulzívna terapia sú označované ako „brainwashing“. Výskumy v Nemecku ukázali, že psychoterapia ako terapeutická metóda nespôsobuje stigmatizáciu jednotlivcov, ktorí sa prostredníctvom nej liečia. Väčšina populácie naopak považuje farmakoterapiu za vysoko stigmatizujúcu (Angermayer et al., 1996, s. 326). Tieto postoje
275
OŠETŘOVATELSTVÍ
Chorí s psychickou poruchou sú často vykreslení ako brutálni, nebezpeční, násilnícki. Títo jednotlivci sú často námetom na produkciu filmov či písanie literárnych diel (Wahl, 1999, s. 59). Problémom je nepresná a skreslená interpretácia médii a zvýrazňovanie nebezpečnosti pacientov s duševnou poruchou. Ak dôjde k tragédií, nehode a vinníkom je jednotlivec liečený na psychiatrii, je v médiách tento fakt zdôraznený. Týmto prístupom sa vo verejnosti posilňuje stereotyp, teda nesprávna, mylná predstava o pacientoch s duševnou poruchou, čo vedie k zvyšovaniu a prehlbovaniu stigmatizácie. Problém medializácie nie je v poskytovaní informácií, ale ich interpretácii a extrapolácii (Praško, 2001, s. 36). Kazuistikou 15 ročného adolescenta, ktorý je v pedopsychiatrickej starostlivosti, uvádzame konkrétny príklad stigmatizácie pacienta pre psychické poruchy s návrhom možností destigmatizácie na rozličných úrovniach sociálneho fungovania. Kazuistika Pacient bol dosiaľ štyrikrát hospitalizovaný na detskom oddelení Psychiatrickej kliniky JLF UK a MFN v Martine, aktuálne pre poruchy správania a emócií, chronickú motorickú a fonačnú tikovú poruchu, balbuties a hyperkinetickú poruchu a špecifickú poruchu učenia – dyslexia, dysgrafia. Pacient je v pedopsychiatrickej starostlivosti od 6 rokov, t. j. od prvej triedy základnej školy. Psychiatrické vyšetrenie dieťaťa odporučila rodičom učiteľka v škole pre adaptačné problémy spôsobom: „Vaše dieťa patrí na psychiatriu, v triede sa nedá vyučovať, lebo Váš syn stále vyrušuje, neobsedí, vstáva z lavice, neustále vykrikuje a robí grimasy počas vyučovania. Pravdepodobne ešte nepatrí do školy, mal mať odklad od nástupu do základnej školy. Ak v škole naďalej zostane, treba sa mu viac venovať.“ Rodičia tieto informácie spracovali ako
nedostatočnú výchovu a starostlivosť o dieťa s pocitmi viny a hanby. Stav konzultovali s pediatrom prvého kontaktu, ktorý im navrhol nasledovný spôsob riešenia problému dieťaťa: „Aj by bolo vhodné ísť s dieťaťom na psychiatrické vyšetrenie, ale treba si zvážiť, či sa najskôr neporadiť so psychológom a neurológom. Je pravdepodobné, že pre tieto poruchy správania budú dieťaťu ordinované lieky, eventuálne navrhnutá hospitalizácia.“ Rodičia po
dlhšom zvažovaní a pre obavy z negatívnej reakcie okolia (príbuzných, priateľov, známych) vyhľadali ambulantnú psychiatrickú liečbu
276
Kontakt 2/2006
dieťaťa v inom meste. Pedopsychiatrickým vyšetrením sa zistila u dieťaťa okrem hyperkinetickej poruchy aj tiková porucha a balbuties. Išlo o mimovoľné zášklby svalstva tváre, imponujúce v škole ako zámerné grimasovanie, a vokálne tiky prejavujúce sa mimovoľným vykrikovaním hlások a slabík, ktoré tiež v škole imponovali ako zlomyseľné, rušivé správanie. Ambulantný psychiater odporučil aj psychologické vyšetrenie, ktorým sa zistila špecifická porucha učenia – dyslexia, dysgrafia, pri normálnom intelekte. S obavami a váhaním rodičia prijali psychofarmakoterapiu uvádzaných psychických porúch dieťaťa. Nesúhlasili s odborným vyjadrením a návrhom adekvátnych postupov vypracovaných psychiatrom a určených pre pedagóga v škole (z dôvodu strachu a obáv z negatívnych postojov a reakcií učiteľa). Dieťa bolo v priebehu 1. a 2. ročníka základnej školy opakovane poznámkované a kritizované pre hyperaktívne správanie, tiky, balbuties. Rodičia sa asi po roku ambulantnej starostlivosti rozhodli, že budú informovať pedagóga o psychických problémoch dieťaťa a adekvátnych postupoch podľa odporučenia psychiatra. Opakované konzultácie rodičov s učiteľom aj písomné vyjadrenia psychiatra pre potreby školy (so súhlasom rodičov) pomohli korigovať postoje pedagógov. V priebehu ZŠ, najmä II. stupňa, bolo dieťa spolužiakmi opakovane prezývané a vysmievané pre zajakávanie, tiky, niektorými spolužiakmi boli opakovane imitované motorické a rečové prejavy dieťaťa. Postupne došlo u dieťaťa k vývoju porúch správania a emócii. Pre uvedené ťažkosti bolo opakovane hospitalizované na detskom oddelení psychiatrickej kliniky. V súčasnosti pacient navštevuje deviatu triedu základnej školy, opakoval piatu triedu. Prezývky a výsmechy spolužiakov sa nepodarilo do súčasnosti úplne eliminovať. Aj napriek komplexnej a dlhodobej liečbe a starostlivosti tiková porucha a balbuties pretrvávajú, teda majú chronický priebeh, avšak v zmiernenej intenzite. Došlo k zlepšeniu hyperkinetickej symptomatiky a porúch učenia. Diskusia ku kazuistike Stigmatizácia pre psychické poruchy dieťaťa sa prejavila na rozličných úrovniach (oblastiach)
pracovníkov, verejnosti k pacientom s psychickou poruchou, skvalitnenie sociálnopsychiatrických služieb, reintegrácie a legislatívnych opatrení. Súčasťou snahy obmedziť vplyv značkovania je i dôsledné rozlišovanie medzi chorobou a osobnosťou chorého. Pacient je vždy osobnosť, ktorú treba spoznať a ochorel chorobou, ktorú treba liečiť. Stigma, ktorá je spojená s diagnózou, sa zdá byť znesiteľnejšia, ak pacienti nie sú zahrnutí do jedného zjednodušujúceho označenia (schizofrenik, hysterik, neurotik...). Najlepšou zbraňou proti značkovaniu duševných ochorení je úplná informovanosť pacienta a jeho rodiny o priebehu, povahe a dôsledkoch choroby. Táto potom vedie ku vedomosti a zručnosti chorého ako s ochorením zaobchádzať, a tiež ako sa naučiť s ním žiť. Jedným z prostriedkov a cieľov destigmatizácie je, aby sa pacient a rodina stali spojencami zdravotníkov a spoločne sa budú snažiť odstrániť problémy a obmedzenia vyplývajúce z postojov spoločnosti. Práve na postoje verejnosti k jednotlivcom s psychickou poruchou je zameraná rozsiahla antistigmatizačná kampaň SZO (Svetová zdravotnícka organizácia) „Open the Door“, ktorá je zameraná proti predsudkom spojeným so schizofréniou. Rozsiahla kampaň bola spustená v roku 1999. Bola a je zameraná na elimináciu negatívneho zobrazenia schizofrénie v médiách. Cieľom je edukovať širokú verejnosť cez inzeráty v novinách a časopisoch, reklamné spoty v televízii, informačné letáky o schizofrénii a iných psychických poruchách distribuovaných priamo do domácností. Zvláštna pozornosť je venovaná práci s médiami, kde sa na konkrétnych prípadoch edukujú novinári akej terminológii sa vyhnúť, ako môžu necitlivé formulácie ľuďom trpiacim psychickou poruchou ublížiť. Táto celostvetová kampaň sa neorientuje len na verejnosť, ale aj na žiakov v školách, pracovníkov v zdravotníctve či vedecké podujatia. Podieľajú sa na nej mimovládne organizácie, dobrovoľníci, vlády jednotlivých krajín. Novým cieľom je zapojiť do spolupráce aj ekonomické subjekty a cirkevné organizácie (Mohr, 2003, s. 138). Jednou z ďalších aktivít zameraných proti stigmatizácii je sociálna advokácia. Kľúčovou úlohou a cieľom advokácie je odstrániť Kontakt 2/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
sociálnych interakcií, a to na úrovni školskej – pedagóg a spolužiaci, aj s určitou participáciou pediatra prvého kontaktu s následným vplyvom na rodinu – rodičov. Pedagógmi základnej školy bolo dieťa neadekvátne poznámkované pre tikovú poruchu a hyperkinetickú poruchu. Pravdepodobne pre nedostatočnú informovanosť pedagógov, eventuálne pre nedostatočnú analýzu psychických problémov dieťaťa, boli tieto neadekvátne hodnotené ako problémové správanie a adaptácia, nedostatočný výchovný vplyv rodičov. Informácie, ktoré podával pedagóg rodičom, boli neadekvátne po obsahovej stránke ako aj v spôsobe podania. Pedagóg pravdepodobne neuvažoval o možných psychických poruchách dieťaťa. Výsledkom toho boli pocity viny a hanby rodičov pre nedostatočnú výchovu a starostlivosť o dieťa. Korekcia tohto stigmatizačného prístupu zo strany pedagógov vyžaduje adekvátnu erudovanú edukáciu učiteľov v školách. Pedagóg môže prispieť ku skorej identifikácii psychických porúch detí a k ich adekvátnemu manažmentu. Aj keď pediater prvého kontaktu podal po obsahovej stránke v zásade správne informácie rodičom, nebol adekvátny ich spôsob podania, pretože viedol k ambivalentnému postoju rodičov k psychiatrickej starostlivosti dieťaťa. Adekvátna forma komunikácie s rodičom v súvislosti s psychiatrickou starostlivosťou o dieťa prispieva k destigmatizácii psychiatrie ako medicínskeho odboru. Ďalším významným stigmatizačným faktorom boli negatívne interakcie zo strany spolužiakov, ktoré sa prejavovali prezývkami, vysmievaním sa a imitáciou tikových prejavov a balbuties. Na tieto pacient reagoval úzkosťou a postupne sa vyvíjajúcim opozičným a agresívnym správaním. Tento negatívny vplyv sa nepodarilo úplne eliminovať aj napriek opakovanej konzultácií psychiatra s pedagógom, rodiča s pedagógom a následného usmernenia spolužiakov učiteľom. Adekvátny destigmatizačný prístup vyžaduje interdisciplinárnu a multiodborovú spoluprácu a riešenie problémov psychických porúch na rozličných úrovniach sociálnych interakcií. Destigmatizácia ako súbor opatrení orientovaných na zmiernenie stigmatizácie je zameraná na zmenu postojov rodiny, zdravotníckych
277
OŠETŘOVATELSTVÍ 278
štrukturálne a prístupové bariéry ako aj dosiahnuť pozitívne zmeny v oblasti duševného zdravia populácie. K pozitívnym zmenám patrí zlepšovanie kvality, efektívnosti a rôznorodosti služieb pre ľudí so psychickou poruchou. Advokácia spočíva v ochrane ľudských práv psychicky chorých, v zabraňovaní zneužívania, v protidiskriminačných opatreniach, na ktorých sa často podieľajú práve zdravotnícki pracovníci. Tento princíp orientuje svoju pozornosť a energiu na právne a sociálne aktivity v snahe zabezpečiť ochranu a dodržiavanie ľudských práv psychicky chorým (Arboleda – Flórez, 2005, s. 9). Obsahuje ochranu pred všetkými formami fyzického a psychického násilia, zneužívania, diskriminácie, chráni právo na život, prežitie a rozvoj, rešpektovanie ľudskej dôstojnosti a názorov človeka s psychickou poruchou. Ďalším pomocným prvkom v destigmatizácii je presun ťažiska poskytovaných služieb do komunitnej starostlivosti a regionálnych služieb. Ľuďom s psychickou poruchou sa tým poskytne možnosť dostať starostlivosť v zariadeniach s čo najmenšou reštriktívnou zložkou. Pred prijatím do nemocničnej starostlivosti sa posúdi možnosť poskytnúť alternatívnu a pritom zdravotne i ekonomicky efektívnu komunitnú formu starostlivosti. Pre ľudí s psychickou poruchou, či už akútnou alebo chronickou, sa vytvorí dostatok možností na dôstojný a kvalitný život v komunite, odstráni sa ich sociálne vylúčenie aj závislosť od zdravotníckych inštitúcií (Plán realizácie, 2004). Komunitná starostlivosť by mala byť súčasťou integrovanej starostlivosti, teda by mala zahŕňať nielen komplex lôžkovej starostlivosti, denný stacionár, psychiatrické ambulancie, ale aj psychiatrickú agentúru domácej starostlivosti, chránené bývanie, chránené zamestnávanie a rehabilitačné stredisko (Nawka et al., 2004, s. 14). Na komunitnej starostlivosti by sa mali podieľať pacientské, príbuzenské, mimovládne organizácie, svojpomocné skupiny. Ich existencia má jasný účel. A to poskytnúť psychickú podporu ľuďom trpiacim psychickou poruchou a ich rodinám. Svojpomocné skupiny pomáhajú vyrovnať sa nielen s psychickými problémami, ale aj so stigmatizačným postavením v spoločnosti (Yalom, 1999, s. 423). Destigmatizácia je dôležitým, ale zároveň Kontakt 2/2006
zložitým procesom. Cieľom je zmeniť vnímanie človeka trpiaceho psychickou poruchou tak, aby nebol spoločensky izolovaný ani sankcionovaný, aby sa zmenil postoj, rodiny, priateľov, ale aj zdravotníkov. Znamená to zoznamovať verejnosť s prejavmi duševných ochorení, aby ich nevnímala ako senzáciu či odlišnosť, ale bola schopná im porozumieť, pochopiť ich a prípadne poskytnúť postihnutým pomoc. ZÁVER
Stigmatizácia psychickou poruchou zasahuje nielen pacientov, ale aj ich opatrovateľov, rodinných príslušníkov, psychiatrov, dokonca psychiatriu ako odbor. Vedie tak k posilňovaniu príznakov a škôd, ktoré takéto ochorenie spôsobuje, berie sebadôveru, zhoršuje uplatnenie, bráni v návrate do spoločnosti. V priebehu rokov, získavaním zo skúseností a výsledkov výskumov, sa programy destigmatizácie neustále zdokonaľujú. Ak majú byť efektívne a majú sa dosahovať adekvátne výsledky, tak je samozrejmosťou ich dlhodobosť a interdisciplinárnosť. Zmeniť hlboko zakorenené názory, stereotypy a sociálne pravidlá nie je možné v krátkom časovom intervale. V antistigmatizačných programoch sú potrební nielen zdravotnícki profesionáli, ale aj spolupráca so sociálnymi inštitúciami, lokálnymi zastupiteľstvami, cirkevnými hodnostármi, mimovládnymi organizáciami, ako aj štátnymi subjektami. Takýto program musí byť zrozumiteľný, aby oslovil širokú verejnosť, adresný, aby splnil svoj účel, ale zároveň skromný v ambíciách a očakávaniach (Sartorius, 2005, s. 13). Destigmatizovaním psychických ochorení, vrátane detského veku, treba vrátiť ľuďom s takýmto ochorením a ich rodinám chuť do života, dôstojnosť, vrátane udržiavania a podporovania ich kvality života. LITERATÚRA ARBOLEDA – FLÓREZ, J.: Stigma and discrimination: an overview. In: World psychiatry. 2005. Vol. 4, no 1, 8 – 10. ANGERMEYER, M. C., MATCHINGER, H.: Public attitude towards psychiatric treatment. In: Acta Psychiatr Scand. 1996. Vol. 94, p. 324 – 336. CORRIGAN, P. W.: Mental health stigma as social atribution: Implications for research methods and attitude change. In: Clinikal psychology: Science and Practice. 2000. Vol. 7, no1, p. 48 – 67. CORRIGAN, P. W., PENN, D. L.: Lessons from social psychology on discreditingpsychiatric stigma. In: American psychologist. 199. Vol. 54, no 5, p. 765 – 776.
Psychiatrie. 2001. roč. 5, č. 1, s. 32 – 37. SARTORIUS, N.: Stigma and discrimination because of schizophrenia a summary of the WPA Global Programe Against and Discrimination Because of Schizophrenia. In: World psychiatry. 2005. Vol. 4, no 1, 11 – 15. WAHL, O. F.: Mental health consumers experience of stigma. In: Schizophrenia Bulletin. 1999. Vol. 25, 467 – 478. YALOM, I. D.: Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Hradec Králové: Konfrontace, 1999. s. 704.
OŠETŘOVATELSTVÍ
FARSKÝ, I., ŽIAKOVÁ, K.: Specific features of the care of elderly. In: Acta Med. Mart., 2000. Vol. 4, no 3, p. 20 – 24. HÖSCHL, C. et al.: Psychiatrie. Praha: Tigris, 2002. s. 895. HYHLÍK, F., NAKONEČNÝ, M.: Malá encyklopedie současné psychologie. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1977. s. 340. JANÍK, A.: Veřejnost a duševně nemocný. Praha: Avicenum, 1987. s. 340. LIBIGER, J.: Stigma duševního onemocnění. In: Psychiatrie. 2001. roč. 5, č. 1, s. 38- 40. LIBIGER, J.: Psychiatrie a stigma. In: Esprit. 2002. roč. 19, č. 3, s. 14 – 17. MOHR, P.: Mental illness and stigma in Europe: facing up to challenges of social inclusion and equity (ministerial konference, Atheny, Grécko, 2003). In: Psychiatrie. 2003. roč. 7, č. 2, s. 138 -139. NAWKA, P. et al.: Prvé výsledky projektu „Transformácia na integrovaný systém starostlivosti o duševné zdravie.“ In: Psychiatria pre prax. 2004. roč. 5, č. 4 , s. 14. PRAŠKO, J.: Stigmatizace u „psychogénnich poruch“. In:
Vysvětlivky k článku: 1. Značkovacie, v literatúre tiež uvádzané ako „nálepkovacie teórie“ sú najväčším prínosom sociálnej psychiatrie v 60. rokoch 20. storočia. Vychádzajú z poznatku, že osudy jednotlivcov s problematickým správaním bývajú často egatívnym spôsobom kategorizované - nálepkované. Odlišné správanie vedie k reakciám okolia, ktoré vyvrcholia do značkovania. Nálepkovanie je teda len iným pojmom pre stigmatizáciu. Uskutočňuje sa na laickej úrovni alebo tiež na úrovni odbornej (Höschl, 2002, s. 221).
Zuzana Kusá a Igor Ongrejka
[email protected]
Kontakt 2/2006
279
OŠETŘOVATELSTVÍ
PROCES MEDICINALIZACE
Medicinalization process
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Sylva Bártlová Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno
Summary The article contains degrees through which the medicinalization process passes, i.e. identification, classification, diagnosis, intervention and prognosis. These degrees are shortly demarcated. Positive and negative sides of this phenomenon are pointed out, which is a significant secondary product of growth of knowledge in the sphere of medicine. Sociological approach to medicinalization is critical. Sociologists state that, in addition to aspects of "social control", there is also indirect "checking" effect of medicinalization in medical praxis, which is much more powerful. By focusing exclusively on the patient, the physician individualizes social problems. But a number of serious illnesses have social and environmental dimensions. A lot of fatal diseases are conditioned by poverty, bad housing, unfavourable natural environment and also risk working conditions. But medical hegemony is also result of real success in curing some diseases. As the medical terminology has spread in a lot of human activities and to the solution of a lot of problems, demedicinalization and deprofessionalization efforts emerge more and more. At present we witness demedicinalization processes when physicians and patients have tried to eliminate some aspects of human behaviour out of reach of medicine in a number of cases. Some critics of medicinalization try to redefine aspects of life like e.g. birth, death etc. as private affairs in which medical intervention should be limited. Although these efforts constitute only the beginning of resistance against medicinalization of the society and seem to be isolated exceptions of "medicinalization" trend so far, they also point out certain problems in this fight initiated. Key words: medicinalization – medicinalization process – social control - stigmatization Souhrn V článku jsou uvedeny stupně, kterými prochází proces medicinalizace, a to identifikace, klasifikace, diagnóza, intervence a prognóza. Tyto stupně jsou stručně vymezeny. Je poukázáno na kladné i záporné stránky tohoto fenoménu, který je významným vedlejším produktem růstu poznatků v oblasti medicíny. Sociologický přístup k medicinalizaci je kritický. Sociologové uvádějí, že kromě aspektů „společenské kontroly“ v lékařské praxi existuje rovněž nepřímý „kontrolní“ účinek medicinalizace, který je daleko mocnější. Zaměřením se výhradně na pacienta individualizuje lékař společenské problémy. Avšak mnoho vážných nemocí má společenské a environmentální rozměry. Mnoho smrtelných nemocí je podmíněno chudobou, špatným bydlením, nepříznivým přírodním prostředím a také rizikovými pracovními podmínkami. Lékařská hegemonie je však i výsledkem skutečného úspěchu v léčbě některých nemocí. Tak jak se lékařská terminologie rozšířila do mnoha lidských aktivit a na řešení řady problémů, objevují se ve stále větší míře demedicinalizační a deprofesionalizační snahy. V současné době jsme svědky demedicinalizačních procesů, kdy se lékaři i pacienti pokusili v řadě případů odstranit některé aspekty lidského chování z dosahu medicíny. Někteří kritikové medicinalizace se snaží redefinovat aspekty života, jakými jsou např. narození, smrt apod., jako soukromé záležitosti, ve kterých by měly být lékařské zásahy limitovány. Ačkoliv tyto snahy jsou jen počátkem odporu proti medicinalizaci společnosti a zdají se být dosud izolovanými výjimkami „medicinalizačního“ trendu, upozorňují i na určité problémy v tomto započatém boji. Klíčová slova: medicinalizace – proces medicinalizace – společenská kontrola – stigmatizace 280
Kontakt 2/2006
Termín medicinalizace se vztahuje ke způsobu, kterým se převádí některý z aspektů lidského života nebo tělesný stav člověka do profesní lékařské sféry. Americký sociální filozof I. Illich již v roce 1976 uvádí, že lékaři získávají společenskou dominanci přesahující jejich kompetence tím, že některé sociální otázky a fyziologické aspekty života byly medicinalizovány. To znamená, že dostávají označení v lékařské terminologii, jsou chápány jako odborné lékařské problémy a mají být řešeny lékařskou intervencí. Někdy dochází k rozlišení pojmu medicinalizace a medikalizace. Např. K. Ivanová rozumí medicinalizací pojem širší, který znamená označení (dříve běžných) životních jevů a procesů za hodných zájmů medicíny. Medicína o nich podává informace a pomáhá je medicínským způsobem vyřešit. Medikalizace znamená řešení každé z normálu vybočující situace nějakým chemickým či přírodním přípravkem, doporučeným lékařem nebo jeho výrobcem (Ivanová, 2006). Dle mého názoru jde jen o rozdíl v překladu tohoto pojmu z anglického jazyka. Lékařská profese má ve vyspělých zemích na poli nemoci v podstatě monopolní postavení. Souvisí to i s rostoucím postavením zdraví v hodnotovém žebříčku člověka v současné společnosti. Společnost, která cení výkonnost, aktivitu, mládí, musí vysoce hodnotit i zdraví. Péče o zdraví se stala hodnotou, která je aktuální pro velké skupiny obyvatelstva. Dalším významným aspektem, přispívajícím k rozvoji medicinalizace, je přeceňování možností medicíny. Ze statistických údajů, které informují o úspěších medicíny, o prodlužování lidského života, vymýcení některých nemocí, vzniká dojem, že medicína je schopna řešit mnoho dalších problémů stejně úspěšně. Řada různých společenských i osobních faktorů tak může být ovlivňována lékařskými zásahy. Plně lze do tohoto okruhu zahrnout narození a smrt, alkoholismus, drogové závislosti, týrání dětí, některé oblasti kriminality apod. (Illich, 1976). Jak uvádí M. Foucault, lze tímto způsobem podřídit „lékařskému pohledu“ mnoho oblastí lidského života (Foucault, 1973). Příkladem toho, jak může být převeden stav lidského života do lékařského vnímání, je např. porod. V dřívější době byl porod se všemi jeho komplikacemi posuzován jako přirozený fyziologický proces, který ležel mimo kompetenci medicíny. Péče
o ženu při porodu byla v laických rukou a při poskytování porodní pomoci převládaly dlouho pověry a zaříkání. Každá obec měla svoji „porodní bábu“, jejíž autorita byla postavena především na zkušenostech. Ještě v první polovině minulého století nebyly výsledky porodů nikterak valné, spousta dětí a matek umíralo. Vývojem doby byl porod medicinalizován. S rozvojem vědy a techniky se začaly budovat porodnice a nemocnice. Zprvu byly nemocniční porody výsadou bohatých, později se rozšířily mezi široké vrstvy a porod se přesouval ze soukromí domova do porodnic. I když se výsledky postupného snižování kojenecké úmrtnosti přičítají především medicíně, je třeba vzít v úvahu takové věci, jako je zvyšování životní úrovně, hygieny apod. S rozvojem medicíny v 50. - 60. letech minulého století převládlo přesvědčení, že medicína je schopna zasahovat i do problémů, které společnost tradičně řešila bez její účasti. Rovněž těhotenství bývá vnímáno spíše jako medicínský problém než jako přirozený stav. V současné době je chápán porod jako významná životní událost, spadající výhradně do kompetence medicíny, probíhá v jejích zařízeních, kontrolují a vedou ho lékaři a zdravotničtí pracovníci. Je proto situací medicínsky relevantní. Porod mimo porodnici je považován za rizikový. Dnes je však i tento postup revidován, objevuje se snaha provádět porody alespoň u zcela fyziologicky probíhajících těhotenství v domácím prostředí. Další příklady medicinalizace deviatního chování jako např. problematiku závislosti, kriminality, gamblerství apod., psychiatrizaci lidského života a mnoho dalších společenských i osobních faktorů, které mohou být v současné době ovlivňovány lékařskými zásahy, uvádí řada autorů (Chromý, 1990, Morrall, 2001, Bártlová, 2005). Lékařská profese má tedy značnou moc, která je konkretizována šířením lékařských pojmů a lékařských metod mezi veřejností. Medicínskou iniciativu však nerozvíjí pouze lékaři, případně i sestry a představitelé dalších nelékařských oborů jako fyzioterapie, ergoterapie, farmacie apod., ale rovněž i průmysl vyrábějící nezbytné doplňky lékařské praxe. Lékařskou hegemonii energicky vyhlašují zejména farmaceutické společnosti. Lékařská profese, jak tvrdí I. Zola, se stala „pohřebištěm pravdy“, kdy názory lékařů silně Kontakt 2/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD
281
OŠETŘOVATELSTVÍ
ovlivňují názory ostatních nejen na antisociální chování, ale i na každodenní život celé populace. Podle Zoly jsou téměř všechny oblasti našich každodenních činností infiltrovány lékařskou charakteristikou toho, co je normální (zdravé) a co je nenormální (nezdravé) (Zola, 1977, in: Morrall 2001: 101). Znamená to, že celá naše existence byla medicinalizována. PROCES MEDICINALIZACE
V rámci procesu medicinalizace lze hovořit o pěti stupních, které formují „klinický pohled“. Je to identifikace, klasifikace, diagnóza, intervence a prognóza. Nyní k jednotlivým bodům: a. Identifikace - je nezbytná proto, aby odborníci, v daném případě lékaři, byli schopni stanovit rozdíl mezi daným problémem a normální situací. Příkladem může být vrozená abnormalita, kdy lékaři rozhodnou, zda se jedná o medicínský problém, nebo ne. Zpočátku může být daný problém považován i za morální nedostatek, např. opíjení se. Nebo jev, který byl v minulosti přehlížen nebo nesprávně hodnocen, jako např. týrání dětí a teprve lékařský zájem tento problém zviditelnil. b. Klasifikace - jejíž pomocí může lékař zařadit tento „problém“ do nosologického systému. Nejde o odhalení biologické podstaty jevu, ale spíše o reorganizaci dosud známých skutečností z hlediska medicínského pohledu. Toto třídění „problémů“ vyvolává dojem (často mylný) medicínských znalostí, umožňujících lékařům intervence. Příkladem by mohly být HIV a AIDS, které jsou snadno zařaditelné v rámci virologických a imunologických klasifikačních systémů, ale které odolávají přesvědčivým intervenčním strategiím, jež mají zabránit jejich následkům. c. Diagnóza - je často zaměňována za klasifikaci, protože se zdá být velmi příbuzná. Avšak podstatný rozdíl v diagnóze je, že obsahuje požadavek vysvětlení, aby měla určitý stupeň vztahu příčiny a následku. V diagnóze je potřeba provést etiologické vysvětlení „problematického stavu“, tj. odkud pochází a jak k němu došlo. Za příklad lze považovat vysvětlení vrozené vady v rámci genetických struktur, ačkoliv důležitou otázku „proč“ nelze řešit. d. Intervence - vychází ze zásady, že musí být 282
Kontakt 2/2006
e.
navržena nějaká forma intervenční strategie, aby byl medicinalizační proces přesvědčivý. Intervenční strategie může, nebo nemusí být efektivní, může být jen zmírňující, avšak všechny medicinalizované problémy musí být spojeny s lékařskou „vědou“, aby zmírnily utrpení, které je skutečné nebo pociťované – dokonce i smrt. Jde o oficiální nové vymezení pravomocí, v podstatě o potvrzení lékařské kompetence ze strany státu, respektive na legislativní úrovni. Prognóza - je poslední stupeň medicinalizace, v němž musí být medicína schopna vytvořit předpověď, pokud jde o výsledek problému. Prognóza se vztahuje k souboru lékařských intervencí, které jsou aplikovány v předchozím stupni. Ve skutečnosti je to nemoc nebo abnormální jedinec, který je předmětem prognózy, pokud jde o schopnost medicíny tento problém vyřešit (Watkins, Carlisle, Whitehead et al., 2001). Někdy bývá tento poslední stupeň nazýván institucionalizací lékařské kontroly a znamená širší ztotožnění s medicínským výkladem a vznik specializovaných institucí, programů atd. (Chromý, 1990).
Jakmile je proces medicinalizace dokončen, zakotví tento problém pevně ve vědeckém racionalismu současné společnosti a tím je jakákoliv pochybnost o jeho autenticitě velmi ztížena. Má však i další znak, a to, že přesouvá zodpovědnost za řešení problému na jedince, kterého se problém týká. Jak uvádí Parsons, ve formě přijetí role nemocného se předpokládá, že postižená osoba chce postupovat směrem ke stavu normality a vyhledá lékařskou pomoc, aby toho dosáhla (Parsons, 1951). Dle Parsonse má role nemocného 4 charakteristické rysy: 1. nemocný je považován za neodpovědného za vznik svého stavu a za neschopného odstranit ho svou vůlí, 2. je zproštěn svých dosavadních povinností, 3. je povinen dávat najevo vědomí nežádoucnosti svého stavu a jeho přechodnosti, 4. je povinen vyhledat odborníky a spolupracovat s nimi, nedojde-li ke spontánní úpravě. Ze sociologického hlediska je nemocný nejčastěji označován jako jedinec, který se nachází ve zvláštní situaci, neboť jeho nemoc mu brání vykonávat společenské funkce, jež za normál-
může znamenat automatické nálepkování. Značkování pacientů se nevyhnou ani psychiatři, kteří se řídí zásadou, že přehlédnutí nemoci je mimořádně vážná chyba, zatímco její mylné diagnostikování je závada menší (Chromý, 1990). Nálepkování, resp. stigmatizace nemocného kontaktem s psychiatrií je i dnes značně aktuální. Lékaři získávají stále větší moc provádět sociální kontrolu pod hlavičkou vědy a do společnosti stále více proniká ideologie terapeutického státu, kdy se se zodpovědnými občany zachází jako s nesvéprávnými pacienty (Hrčka, 2001: 135). Stále se setkáváme s negativním postojem společnosti k psychiatrickým nemocným. Sociální status duševně nemocných je mnohem nižší než status somaticky nemocných. Zdrojem nejsilnějšího odmítání duševně nemocného společností jsou situace, kdy nálepka „blázna“ je veřejně známá, nemocný se chová zřetelně v rozporu s normami a ve shodě s pociťovanou stigmatizací. Reakce společnosti na nemoc patří k významným sociologickým tématům. Záleží jen na společnosti, zda jsou pacienti postižení určitou chorobou vnímáni jako odepsaní jedinci, nebo jako hrdinové. V současné době jsme svědky destigmatizace psychiatrie, jejímž cílem je změnit stereotyp člověka trpící duševní chorobou tak, aby nebyl společensky izolován ani sankcionován, aby se změnil postoj lékařů, zaměstnavatele i rodiny.
OŠETŘOVATELSTVÍ
ních okolností plnil. Bližší pohled na stavbu role nemocného ukazuje jakousi vyváženost – první dva znaky vyjadřují výsady, další mají ráz povinností, které podmiňují přiznání úlev. Zejména povinnost spolupracovat s odborníky ukládá nemocnému i snášení řady nepříjemností. Režim neschopných práce je spojen s řadou omezení, která jsou z biologického hlediska neopodstatněná (např. pobyt doma i u nemocných, kteří se mohou bez rizika pohybovat apod.). Ještě více nepříjemností představuje ústavní léčba jako např. nedostatek rozptýlení, málo chutná strava, omezení kontaktu s blízkými osobami atd. Předpokládá se, že v podtextu sankčních opatření je snaha jednak snížit přitažlivost role nemocného pro její nositele, jednak izolovat nemocné členy společnosti od zdravých pro obavu z motivační nakažlivosti nemoci. Jiným typem poruchy může být stav, kdy si jedinci nepřejí být uzdraveni. Příkladem mohou být pacienti, u nichž byla diagnostikována např. rakovina a kteří odmítají léčbu pomocí chirurgických postupů, chemoterapie, radioterapie a nechávají věcem přirozený průběh. Dalším příkladem mohou být pacienti s mentální anorexií, kteří bojují proti lékařské intervenci a upřednostňují raději následky svého jednání než výživu podávanou proti jejich vůli. Podle těchto scénářů je vina svalována na samotné nemocné nebo jsou tito pacienti označováni kvůli svému „abnormálnímu“ rozhodnutí za psychiatrické případy. V tomto smyslu lze pohlížet na zdravotnické profesionály jako na součást stigmatizačního procesu, který může směřovat až k vyloučení a marginalizaci pacientů. Některé nemoci totiž představují stigmatizaci, jsou poskvrněním, veřejným pošpiněním, které se stává součástí sociální identity nemocného. Stigmatizováni jsou např. pacienti s pohlavními, kožními chorobami, tuberkulózou, neslyšící apod. V dnešní době podobnou stigmatizaci, i když v méně extrémní formě, někdy vyvolává AIDS. Duševní nemoc funguje rovněž jako silné sociální stigma. E. Goffman v klasické knize Stigma poukazuje na to, že osoba se stigmatem je nejčastěji definována jako „horší než člověk“ (Goffman, 1963). Stigmatizace se může manifestovat jak pocitem méněcennosti nositele, tak znehodnocujícím přístupem okolí. Často nezáleží na tom, zda jde o psychózu, neurotické projevy či poruchy osobnosti. Samotný fakt psychiatrické léčby
SOCIOLOGICKÝ POHLED NA MEDICINALIZACI
Sociologové zaujali velmi kritický postoj vůči procesu medicinalizace. Uvedený pojem byl aplikován sociálními vědci k popisu toho, jaký negativní účinek může mít lékařská profese vůči jednotlivci i společnosti. Již Parsons poukazoval na to, že lékaři získávají role a společenské funkce, které bezprostředně nejsou součástí léčebného procesu. Naznačil souvislosti mezi medicínou a sociálněkontrolními funkcemi. Je toho názoru, že je to lékař, prostřednictvím něhož může společnost kontrolovat stabilitu společenského systému (nemocnost, morbiditu atd.). Lékař má za úkol nemoc definovat, tzn. vyhledat, stanovit, z čeho se skládá a určit, co je zapotřebí k jejímu ukončení. Lékař legitimizuje status nemoci. Je osobou vlastnící monopol znalostí, zkušeností a schopností umožňujících určení nemoci a její terapii. Proto se jeho mocenská pozice jeví jako „přirozená“. Tato mocenská Kontakt 2/2006
283
OŠETŘOVATELSTVÍ 284
pozice je současně zatěžující (Parsons, 1951). Kromě aspektů „společenské kontroly“ v lékařské praxi existuje rovněž nepřímý „kontrolní“ účinek medicinalizace, který je daleko mocnější. Jde především o individualizaci, to znamená vynětí problému ze sociálního kontextu. Když lékaři léčí pacienta onemocnělého např. bronchitidou, srdečním selháním, rakovinou plic nebo duševní poruchou, je zákrok zaměřen na jednotlivce. Je to jednotlivec, který se musí kvůli prohlídce svléknout, je to jeho krev, která se posílá do laboratoře na vyšetření, a je to osoba, které se podávají léky nebo je podrobena chirurgickému zákroku. Avšak mnoho vážných nemocí má společenské a environmentální rozměry. Mnoho smrtelných nemocí je podmíněno chudobou, špatným bydlením, nepříznivým přírodním prostředím a také rizikovými pracovními podmínkami. Zaměřením se výhradně na pacienta individualizuje lékař společenské problémy. To znamená, že lékařská praxe posiluje samotný společenský systém, který je v podstatě zdrojem mnoha chorob. Když lékaři provádějí léčebné zákroky na jednotlivcích, je navíc snižována zodpovědnost státu za změnu společnosti, která se neobejde bez značných státních finančních dotací. Bez zavedení kontroly povedou medicinalizační aktivity lékařů ke kvantifikaci stále více nemocí, které se musí diagnostikovat a léčit pomocí narůstajícího rozsahu vyspělých technologií (Morall, 2001: 107). Lékařská profese je však do jisté míry ovlivňována veřejným zdravotnictvím, které poskytuje širší vědomostní základnu pro determinanty zdraví a nemoci. Biomedicínské a individualistické výklady toho, co udržuje zdraví a co způsobuje nemoc, jsou zahrnuty do obsáhlejšího a propracovanějšího výkladového rámce, který alespoň částečně uznává socioenvironmentální faktory. Medicinalizace však nemusí mít pouze funkci společenské kontroly, která ji dává legitimitu. Jak poznamenává Scambler, je lékařská hegemonie částečně i výsledkem skutečného úspěchu v léčbě některých nemocí. Navíc perspektiva velkého pokroku lékařské vědy díky genovému mapování, počítačovým technologiím a účinku léků na biochemii člověka předpokládá další úspěchy medicíny. Realistický pohled připouští, že lékařský pokrok je charakterizován Kontakt 2/2006
úspěchy i neúspěchy, ale to je dáno přirozenými problémy, které má věda při definování cílů své činnosti. Znamená to, že věda je schopna se pouze přiblížit ke skutečným událostem a že vědecká medicína pouze posuzuje na základě „nejlepší domněnky“ příčinu a tedy i léčbu nemoci. Věda i medicína jsou navíc součástí společenského kontextu, který stanoví a směřuje jejich jednotlivé i společné programy. Ať jsou však omyly zjištěné ve vědeckém i lékařském úsilí jakékoliv, existuje obecná inklinace k objevování faktů, příčin a příčinných vztahů. Nikdy nebudou existovat absolutní znalosti ani zcela jasné pochopení toho, co tvoří fyzický a přírodní svět a co přesně plodí nemoci a léčí je, ale to by nemělo vést k ignorování toho, co známe (Scambler, 1997). ZÁVĚR
Tak jako se lékařská terminologie rozšířila do mnoha lidských aktivit a zaměřila na řešení problémů, které nejsou primárně nemocí, tak také diskuse o uvedených otázkách bude nadále pokračovat a budou se objevovat ve stále větší míře demedicinalizační snahy (tj. vynětí problému z medicínského kontextu) nebo deprofesionalizační snahy (tj. problém zůstává definován jako zdravotní porucha, ale je vyjímán z kompetence lékařských odborníků a zdravotnických institucí a svěřován laickým organizacím, např. svépomocným skupinám). Jak již bylo řečeno, medicinalizace se neobešla bez kritiky. V současné době jsme svědky demedicinalizačních procesů, kdy se lékaři i pacienti pokusili v řadě případů odstranit některé aspekty lidského chování z dosahu medicíny. Lékaři vyčlenili homosexualitu z oficiálního manuálu psychiatrických poruch, když začali tvrdit, že homosexuální styk se souhlasícím dospělým není nemocí. Také lidé s rozličnými problémy, jako např. gambleři, zneužívané manželky apod., začali zakládat především v USA svépomocné skupiny k zvládnutí svých problémů bez zásahu medicínské autority. Někteří kritikové medicinalizace se snaží redefinovat aspekty života, jakými jsou např. narození, smrt apod., jako soukromé záležitosti, ve kterých by měly být lékařské zásahy limitovány. Ačkoliv tyto snahy jsou jen počátkem odporu proti medicinalizaci společnosti a zdají se být dosud izolovanými výjimkami „medicinalizačního“ trendu, upozorňují i na určité problémy v tomto započatém boji.
BÁRTLOVÁ, S.: Medicinalizace – problém stále živý. In: Sociální práce/Sociálna práca, Brno: ASVSP, Fakulta sociálních studií MU, 2005. 1: 115 – 121. FOUCAULT, M.: Birth of the clinic: an archaeology of medical perception, New York: Vintage, 1973. GOFFMAN, E.: Stigma: notes on the management of spoiled identity. London: Penguin, 1963. HRČKA, M.: Sociální deviace, Praha: Sociologické nakladatelství, 2001. CHROMÝ, K.: Duševní nemoc. Sociologický a sociálně psychologický pohled, Praha: Avicenum, 1990. ILLICH, I.: Medical Nemensis (The expropriation of health), New York: Random House, 1976. IVANOVÁ, K.: Etika a organizační kultura v manage-
mentu zdravotnictví, Brno: NCO NZO, 2006. MORRALL, P.: Sociology and nursing, London: Routledge, 2001. PARSONS, T.: The social system, New York: Free Press,. 1951. SCAMBLER, G.: Sociology as applied to medicine, London: Saunders, 1997. WATKINS, C., CARLISLE, C., WHITEHEAD, E. et all.: Relationship to practice. In: T. Mason et all. (ed.): Stigma and Social Exclusion in Healthcare, London and New York: Routledge, 2001, 41 - 48. ZOLA, I.: Healthism and disabling medicalization. In: P.Morrall, P.: Sociology and Nursing, London: Routledge, 2001.
OŠETŘOVATELSTVÍ
LITERATURA
Sylva Bártlová
[email protected]
Kontakt 2/2006
285
OŠETŘOVATELSTVÍ
ZDRAVOTNÉ VEDOMOSTI U RÓMSKYCH PACIENTOV
Knowledge concerning health problems in Romany patients
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Gabriela Vörösová¹, Ivana Majlátová² ¹Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, katedra ošetrovateľstva ²Fakultná nemocnica Nitra
Summary Hildegard E. Peplau was an American expert in the field of nursing, who emphasized importance of interpersonal relationships between nurses and patients. Romany people are a specific ethnic group. The attitude to taking nursing care of these people calls for knowledge of their way of life with respecting their ethnic differences. Diagnosis by nurse – Deficiency of knowledge 00126 also requires from the nurse psychotherapeutic activities, which will help the patient to avoid dysfunctional behaviour and to understand causes and consequences of this behaviour. The classification system of nursing activities NIC - Nursing Interventions Classification and the classification system of results of nursing NOC – Nursing Outcomes Classification offer a higher form of documenting the nursing process. The purpose of the present work was to use the nursing model by H. E. Peplau in Romany patients. Quasi-experiment was the principal method of the work. Research results supported the appropriateness of working hypotheses. We found that in all the n = 50 patients, knowledge concerning the health problems were enhanced. In the first measurement, the average values of the NOC Likert scale was of 1.96 and in the second measurement, it was of 2.91. Through the analysis of the documentation provided by nurses it was demonstrated that by the use of a group selected from the NIC, nursing activities were unified and made more comprehensive and by the use of a group selected from the NOC, uniform and objective evaluation of resulting criteria was achieved. Key words: Hildegard E. Peplau – Romany community – deficiency of knowledge – NIC- NOC Súhrn Hildegard E. Peplau bola americká odborníčka z oblasti ošetrovateľstva, ktorá kládla dôraz na interpersonálne vzťahy medzi sestrou a pacientom. Rómovia sú špecifickou etnickou skupinou. Ošetrovateľský prístup k nim vyžaduje znalosť ich spôsobu života, rešpektovať ich etnické odlišnosti. Sesterská diagnóza – Deficit vedomostí 00126, vyžaduje od sestry také psychoterapeutické aktivity, ktoré pomôžu pacientovi odstrániť dysfunkčné správanie, chápať príčiny a následky takého správania. Klasifikačný systém ošetrovateľských činností NIC – Nursing Interventions Classification a klasifikačný systém výsledkov ošetrovateľstva NOC – Nursing Outcomes Classification prinášajú vyššiu formu dokumentovania ošetrovateľského procesu. Cieľom práce bolo aplikovať ošetrovateľský model H. E. Peplau u rómskych pacientov. Základnou metódou práce bol kváziexperiment. Výsledky výskumu potvrdili správnosť pracovných hypotéz. Zistili sme, že u všetkých n = 50 pacientov sa zvýšili zdravotné vedomosti. V prvom meraní bola priemerná hodnota Likertovej stupnice NOC 1,96, kým v druhom meraní 2,91. Analýzou sesterskej dokumentácie sa potvrdilo, že použitím vybraného súboru z NIC sa zjednotili a sprehľadnili ošetrovateľské činnosti, použitím vybraného súboru z NOC bolo vyhodnotenie výsledných kritérií jednotné a objektívne. Kľúčové slová: Hildegard E. Peplau – rómska komunita – deficit vedomostí – NIC – NOC
286
Kontakt 2/2006
Snahou práce bolo prispieť ku skvalitneniu ošetrovateľskej starostlivosti o rómskych pacientov. Aplikáciou ošetrovateľského modelu H. E. Peplau, modelu založeného na blízkych interpersonálnych vzťahoch (Belcher, Brittain Fish, 1990; Sedláková, 2003) sme načrtli iný, netradičný pohľad a prístup k rómskym pacientom. H. E. Peplau pracovala ako sestra v psychiatrickom ošetrovateľstve. Ošetrovateľský model H. E. Peplau sa sústreďuje na interpersonálne vzťahy a rolu sestry v ošetrovateľskej starostlivosti. Medzi sestrou a pacientom sa vytvára terapeutický vzťah. Ľudia majú byť rešpektovaní ako jedinečné biologickopsychologicko-spirituálno-sociálne celky, ktoré reagujú rozdielne. Každý človek je ovplyvnený kultúrou, prostredím, zvykmi a hodnotami. Každý človek prichádza s predpojatými myšlienkami, ktoré ovplyvňujú jeho vnímanie, a tak vznikajú rozdiely vo vnímaní, ktoré sú dôležité pre interpersonálne procesy. Sestra a pacient pri budovaní vzťahu spoznávajú vzájomne svoju rolu a faktory sprevádzajúce problém. Spoločne, vzájomnou spoluprácou a spoznávaním, komunikáciou smerujú k vyriešeniu problému. Model je orientovaný na dospelých pacientov, ktorí používajú interpersonálne zručnosti na odstránenie úzkosti (Koňošová, 2005). Klasifikačné systémy NANDA – International diagnostika v ošetrovateľskom procese, NIC a NOC sú usporiadaním poznatkov v ošetrovateľstve do systému, ktorý slúži ako jednotný jazyk ošetrovateľských činností (Marečková, 2006). Hlavným motívom pre prácu boli časté konflikty medzi zdravotníckym personálom a pacientmi rómskej komunity. Existuje veľa indícii, ktoré hovoria o zlom zdravotnom stave rómskej populácie (Šaško, 2002). Zlá sociálno-ekonomická situácia a s ňou súvisiace nevyhovujúce bytové podmienky sú medzi príčinami zlého zdravotného stavu Rómov. Chudoba, nízky hygienický status sa podpisujú pod krátku dĺžku života, vysokú frekvenciu ochorení, chronické choroby, trvalé zníženie fyzickej a psychickej výkonnosti. „Hlavné determinujúce faktory, ovplyvňujúce nižšiu kvalitu života, sú podľa Šaška (2002): 1. nižšia vzdelanostná úroveň, nízka úroveň zdravotného uvedomenia, 2. nízky štandard osobnej hygieny, 3. nízky štandard bývania, hlavne v rómskych osadách, chýba
pitná voda, kanalizácia, odpadové šachty, odvoz smetia, nadmerná preľudnenosť, 4. zlá ekonomická situácia, zlé stravovacie návyky, 5. vysoká miera užívania alkoholu a tabakových výrobkov, 6. veľká genetická záťaž, t.j. manželstvá príbuzných – konsangvinné, ktoré znamenajú zvyšovanie homozygótov pre dedičné ochorenia, napr. kongenitálny glaukóm, fennylketonúria. Zvýšená je prevalencia mentálnej retardácie u rómskych detí oproti majorite. Fyzická aktivita, zdravý životný štýl, prevencia ochorení sú pre Rómov takmer neznáme pojmy.
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD
CIELE
1. Overiť použitie ošetrovateľského modelu Hildegard E. Peplau – modelu psychodynamického ošetrovateľstva u rómskych pacientov žijúcich v meste Nitra v praxi. 2. Overiť použitie vybraných súborov z klasifikačných systémov NIC, NOC pri sesterskej diagnóze deficit vedomostí v praxi. 3. Zistiť, ktoré ošetrovateľské činnosti sú najčastejšie u rómskych pacientov so sesterskou diagnózou deficit vedomostí. SÚBOR
Súbor tvorilo n = 50 (100 %) pacientov (19/38 % mužov, 31/62 % žien) obyvateľov Nitry (žijúcich v rómskej komunitnej časti mesta), ktorí boli ošetrení na oddelení urgentnej medicíny vo Fakultnej nemocnici v Nitre. Vekové rozpätie pacientov bolo od 18 do 90 rokov. Výber vzorky sme realizovali zámerným výberom po sebe idúcich rómskych pacientov na základe vopred určených kritérií. Sestry najčastejšie riešili pacientov z lekárskou diagnózou I 11,9 - hypertenzná choroba srdca bez srdcového zlyhania, druhou najčastejšou lekárskou diagnózou bol E 11,0 - diabetes mellitus závislý od inzulínu. Do výskumu boli zapojené tri sestry z oddelenia urgentnej medicíny FN Nitra. Zaraďujúce kritéria pre pacientov boli: 1. Demografické údaje (pacienti rómskeho etnika žijúci v Nitre a starší ako 18 rokov, pohlavie muži, ženy.) 2. Pacienti so sesterskou diagnózou – Nedostatok vedomostí 00126 z NANDA – Kontakt 2/2006
287
OŠETŘOVATELSTVÍ
International. 3. Súhlas pacienta k zaradeniu do výskumu. Vylučovacie kritéria pre pacientov boli: 1. Po posúdení rómskeho pacienta, zistenie inej sesterskej diagnózy. 2. Neochota spolupracovať. 3. Neschopnosť spolupracovať. METODIKA
Rozsah sesterskej diagnózy (používanie termínu sesterská diagnóza v podmienkach Slovenska upravuje legislatívna norma 306/2005 Z. z. Vyhláška MZ SR z 30. júna 2005, ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz) sme bližšie špecifikovali: Deficit vedomostí o terapeutickom režime 00126. Každá zo ošetrovateľských činností bola realizovaná raz, nakoľko pacienti zotrvávajú v pôsobnosti sestry od 0,5 hod. do 5 hod. Vybraný súbor z NIC (2000) s. 365 „Zdravotné vedomosti 5510“ tvorilo 35 ošetrovateľských činností. Vybraný súbor NOC (2000) s. 294 „Zdravotnícka vedomosť a správanie 1813“ tvorilo 14 ukazovateľov starostlivosti. Pri vykonávaní ošetrovateľských činností realizované boli v poradí, ktoré rešpektovalo psychodynamizmus a jednotlivé fázy ošetrovania, stanovené H. E. Peplau. Pri vyhodnocovaní výsledkov ošetrovateľstva bolo veľmi dôležité posúdenie a odhad sestry, ktorá určovala jednotlivé ukazovatele starostlivosti v Likertovej škále od 1 do 5, pričom 1 - žiadne prejavy, 2 - limitované prejavy, 3 - mierne prejavy, 4 - značné prejavy, 5 - rozsiahle prejavy. Vo fáze vyhodnotenia sestra používala pozorovanie, rozhovor s pacientom, rozhovor s príbuznými a podpornými osobami. Výskum bol realizovaný písomným súhlasom a prekonzultovaním etických otázok a získaním súhlasu k anonymnému štatistickému spracovaniu údajov od 4. 10. 2004 do 1. 11. 2005 na oddelení urgentnej medicíny v FN Nitra. METÓDY
1. Kváziexperiment ako hlavná metóda na overenie štruktúrovaného ošetrovateľského modelu vo vybraných súboroch NANDA International, NIC a NOC. 2. Obsahová analýza ošetrovateľskej dokumentácie, ako doplňujúca metóda na zistenie 288
Kontakt 2/2006
najčastejšie zaznamenaných ských činností.
ošetrovateľ-
VÝSLEDKY
Pri porovnaní skúmaných premenných sme zaznamenali ošetrovateľské činnosti zo súboru NIC ,,Zdravotné vedomosti 5510” u n = 50 pacientov. Počet komponentov v súbore bol 35. Celkovo bolo realizovaných 935 ošetrovateľských činností. Každá činnosť bola realizovaná u všetkých pacientov jedenkrát, okrem aktivity NIC-22 (Použite prácu s počítačom, televíziu, interaktívne video a iné technológie na rozšírenie informácií). Priemerný počet ošetrovateľských činností na n =1 pacienta bol 18,7. Výsledky aplikovaného vybraného súboru výsledkov ošetrovateľstva NOC - „Zdravotnícka vedomosť a správanie 1813“. Predstavujeme výsledky hodnotenia pri prijatí a prepustení pacienta. Prvé meranie sa robilo pri fáze posudzovania, druhé meranie pri odchode pacienta buď do domácej liečby, alebo príjmu do nemocničnej starostlivosti. Vo všetkých ukazovateľoch výsledkov starostlivosti (hodnotenie v Likertovej stupnici od žiadne prejavy 1 po rozsiahle prejavy 5 u všetkých n = 50 pacientov. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181301 - opis vedomostí pre ošetrovateľský záznam - sme zaznamenali pri prijatí pacientov AM (aritmetický priemer) = 2,14, SD (smerodajná odchýlka) = 0,67, R (variačné rozpätie) = 0,46. Pri prepustení AM = 3,08, SD = 1,00, R = 1,22. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181302 - opis sebaopatrovateľských činností pre prebiehajúcu starostlivosť sme zaznamenali pri prijatí AM = 2,1, SD = 0,64, R = 0,46. Pri prepustení AM = 3,16, SD = 1,03, R = 1,27. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181303 - opis sebaopatrovateľských činností pre pohotovostné situácie sme zaznamenali pri prijatí AM = 2,14, SD = 0,65, R = 0,46. Pri prepustení bola priemerná hodnota AM = 3,26, SD = 1,06, R =1,33. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181304 opis očakávaných výsledkov starostlivosti - sme zaznamenali pri prijatí AM = 2,44, SD = 0,67, R = 0,46. Pri prepustení bola priemerná hodnota AM = 3,54, SD =1,09, R = 1,41. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181305 opis predpísanej stravy - sme zaznamenali pri prijatí AM = 1,46, SD = 0,73, R = 0,46. Pri
DISKUSIA
Cieľom práce bolo overiť použitie ošetrovateľského modelu Hildegard E. Peplau – modelu psychodynamického ošetrovateľstva v praxi, realizovaného vo vybraných súboroch klasifikačných systémov ošetrovateľstva NANDA - International, NIC, NOC. Model bol aplikovaný u pacientov rómskeho etnika, u ktorých bola určená sesterská diagnóza Nedostatok vedomostí 00126. Prvotným impulzom pre prácu s touto skupinou obyvateľstva bola intuícia podmienená dlhoročnými skúsenosťami práce s Rómmi.
Rómovia prijímajú nové poznatky viac cez emocionálnu zložku inteligencie, ako cez racionálnu zložku. Model H. E. Peplau umožnil sestrám vstupovať do interaktívneho vzťahu sestra – pacient. Na základe dôvernosti a blízkosti umožnil sestre edukovať pacienta, tlmočiť mu nové vedomosti, ktoré by reprodukované štandardným spôsobom, vedeným na základe racionality, neprijal. Jednotlivé sesterské činnosti boli realizované v určitom prirodzenom poradí, ktoré rešpektovalo jednotlivé fázy modelu H. E. Peplau. V prvej hypotéze sme predpokladali v zhode s Belcher, Brittain Fish (1990), Sedláková (2003), že použitím ošetrovateľského modelu H. E. Peplau sa zlepší interakcia sestra – pacient, čo umožní sestre zvýšiť zdravotné vedomosti rómskych pacientov. Edukáciu pacientov sme realizovali v klasifikačnom systéme NIC ,,Zdravotné vedomosti 5510“, ktorý obsahoval 35 ošetrovateľských činností. Činnosti boli realizované modifikovaným ošetrovateľským procesom. Takmer u každého pacienta bola realizovaná ošetrovateľská činnosť č.5510 - 1,2,3,4,5,6. Veľký význam malo vhodne použiť činnosti č. 5510 - 19, 24. Tieto sa týkali zapojenia rodiny, komunity, prirodzených vodcov do úpravy životného štýlu. S rómskym pacientom prichádza na ošetrenie často početná skupina príbuzných, preto je nevyhnutné stanoviť 1-2 príbuzných, s ktorými lekár a sestra komunikujú, vysvetľujú. Je súčasťou ich etnickej odlišnosti, že pacient samotný komunikuje s ošetrujúcim personálom minimálne alebo vôbec. Činnosť č. 5510 - 22, ktorá sa týkala použitia telekonferencie, telekomunikácie a počítačov pri edukácii, nebola použitá vôbec. Nízke využitie bolo aj u činností č. 5510 - 15, 23, 31, 34, ktoré sa týkali použitia rôznych technických prostriedkov pri edukácii. Vyhodnotenie výsledkov ošetrovateľských činností sme realizovali v klasifikačnom systéme NOC ,,Zdravotnícka vedomosť a správanie 1813“. Škála obsahovala 14 ukazovateľov výsledkov starostlivosti. Získané výsledky potvrdili správnosť pracovnej hypotézy. V prvom meraní bola priemerná nameraná hodnota AM = 1,96, kým v druhom meraní bola AM = 2,91. Pracovná hypotéza sa potvrdila. Najlepšie výsledky boli dosiahnuté v ukazovateľoch výsledkov starostlivosti 181311 – vykonávanie sebapozorovacích Kontakt 2/2006
OŠETŘOVATELSTVÍ
prepustení AM = 2,28, SD =1,08, R = 1,34. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181306 opis predpísanej medicíny - sme zaznamenali pri prijatí AM = 2,32, SD = 0,75, R = 0,63. Pri prepustení AM = 3,42, SD = 1,10, R =1,37. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181307 opis predpísanej aktivity - sme zaznamenali pri prijatí AM = 1,36, SD = 0,79, R = 0,76. Pri prepustení AM = 1,940, SD = 1,09, R = 1,36. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181308 opis predpísaného cvičenia - sme zaznamenali pri prijatí AM = 1,14, SD = 0,79, R = 0,66. Pri prepustení AM = 1,640, SD = 1,09, R = 1,34. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181309 opis predpísaných procedúr - sme zaznamenali pri prijatí AM = 2,24, SD = 0,79, R = 0,71. Pri prepustení AM = 3,32, SD = 1,10, R = 1,36. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181310 opis priebehu choroby - sme zaznamenali pri prijatí AM = 2,70, SD = 0,83, R = 0,82. Pri prepustení AM = 3,78, SD = 1,13, R = 1,42. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181311 vykonávanie sebapozorovacích techník - sme zaznamenali pri prijatí AM = 2,78, SD = 0,86, R = 0,87. Pri prepustení AM = 3,96, SD = 1,14, R = 1,50. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181312 - vykonávanie ošetrovateľskej procedúry - sme zaznamenali pri prijatí AM = 2,36 SD = 0,86, R = 0,82. Pri prepustení AM = 3,40, SD = 1,12, R = 1,50. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181313 - výber jedál odporučených v diéte - sme zaznamenali pri prijatí AM = 1,340, SD = 0,86, R = 0,83. Pri prepustení AM = 2,06, SD = 1,09, R = 1,47. V ukazovateli výsledku starostlivosti 181314 - iné (špecifické sme zaznamenali pri prijatí u n=1 pacient muž AM = 1,00, SD = 0,97, R = 1,14. Pri prepustení AM = 2,00, SD = 1,17, R = 1,67.
289
OŠETŘOVATELSTVÍ 290
techník, kde v prvom meraní bola AM = 2,78 a v druhom meraní AM = 3,96. Celkovo možno konštatovať, že v ukazovateľoch výsledkov starostlivosti popisujúcich ochorenie boli výsledky lepšie ako v ukazovateľoch výsledkov starostlivosti zameraných na odstránenie a zlepšenie zdravotných problémov. Na tomto fakte sa podpisujú viaceré skutočnosti. Nedostatok vôle meniť tradičný životný štýl, nedostatok vlastnej aktivity, tradične podriadené postavenie ženy a iné. Najnižšie výsledky boli dosiahnuté v ukazovateľoch výsledkov starostlivosti 181308 - opis predpísaného cvičenia, kde v prvom meraní bola AM = 1,14 a v druhom meraní AM = 1,64. Nízke hodnoty sme zaznamenali aj v ukazovateľoch výsledkov starostlivosti 181305 - opis predpísanej stravy, v prvom meraní bola AM = 1,46, v druhom meraní AM = 2,28. Získané hodnoty v oblasti stravovania a telesnej aktivity, ktoré zodpovedajú žiadnym alebo limitovaným prejavom, potvrdzujú veľmi nízku ochotu Rómov meniť tradičný spôsob života, zahrnúť do svojho životného štýlu racionálnu výživu a športovú aktivitu. O edukáciu v oblasti pohybovej aktivity sme sa pokúšali najmä u obéznych pacientiek s vysokým krvným tlakom, kde sme zdôrazňovali, že 10 kg z nadváhy dolu znamená automaticky pokles vysokého tlaku krvi o 10 mmHg. V oblasti stravovania sme vysvetľovali význam ovocia a zeleniny, obsahujúcich vitamíny, a to najmä u pacientiek, ktoré sa sťažovali na slabosť a malátnosť. Je nutné skonštatovať, že konzumácia ovocia a zeleniny je v rómskej komunite žalostná. V druhej pracovnej hypotéze sme predpokladali, že použitím vybraných súborov z klasifikačných systémov NIC, NOC sa zjednotí a sprehľadní dokumentácia ošetrovateľského procesu. Pri plánovaní, realizácii a vyhodnocovaní činností sestra postupovala individuálne. Formulovanie jednotlivých údajov si sestra určovala sama. Na vyjadrenie určitého obsahového významu bolo možné použiť viacero pojmov. Vo vlastnom výskume sme pracovali pomocou vybraného súboru z klasifikačných systémov NIC, NOC. Ošetrovateľská dokumentácia u každého pacienta obsahovala posudzovací hárok, štruktúrovaný plán ošetrovateľskej starostlivosti, vybraný súbor z klasifikačných systémov NIC (Zdravotné vedomosti 5510), NOC Kontakt 2/2006
(Zdravotnícka vedomosť a správanie 1813). V klasifikačných súboroch NIC, NOC sa sestra vyjadruje v pevne stanovených termínoch, vylučuje sa nejednotnosť pojmov. Sestry vykonané činnosti a hodnotenie zaznamenali jednoducho – čiarkovaním, nemuseli nič slovne písať. Dokumentovanie ošetrovateľského procesu sa niekoľkonásobne urýchlilo. U pacientov so sesterskou diagnózou ,,Nedostatok vedomostí” majú realizované ošetrovateľské procesy jednotnú, prehľadnú formu. Pracovná hypotéza č. 2 sa potvrdila. V tretej pracovnej hypotéze sme predpokladali, že použitím klasifikačných systémov NOC – výsledkov ošetrovateľských činností bude vyhodnotenie výsledných kritérií objektívnejšie. Pri klasickom postupe v ošetrovateľskom procese sestra hodnotí splnenie cieľa. Cieľ môže byť splnený, splnený čiastočne a nesplnený. V systéme NOC sme využívali Likertovú škálu od 1 – 5. Pri hodnotení jednotlivých ukazovateľov výsledkov starostlivosti využívali sestry svoj úsudok. Vyjadrenie je číselné, nie slovné, to znamená objektívnejšie. Pracovná hypotéza č. 3 sa potvrdila. ZÁVER
Zavedenie klasifikačných systémov v elektronickej podobe do ošetrovateľskej praxe by znamenalo mnohonásobné urýchlenie, zjednotenie, sprehľadnenie ošetrovateľského procesu. Zároveň by umožnilo sestrám, aby takto získaný čas mohli v plnšej miere venovať pacientovi. U sestier v súčasnej dobe prevláda biomedicínsky prístup k pacientom, ktorý je daný postojom a požiadavkami lekárov, nedostatočnou ochra-nou sesterských kompetencii. Ošetrovateľský proces realizovaný vo vybraných súboroch NANDA International, NIC a NOC je vnímaný sestrami ako novinka. Aplikácia modelu Hildegard E. Peplau je náročná. Možno ho realizovať po dôkladnom preštudovaní. Postoje sestier neboli vždy pozitívne. Zo 6 sestier mala 1 sestra odmietavé stanovisko, ktoré sa týkalo akejkoľvek práce s rómskymi pacientmi. Postoje 4 sestier boli prevažne pozitívne, avšak limitované stupňom vedomostí v oblasti modelov ošetrovania. Interaktívny vzťah sestra – pacient znamená prekročiť hranice racionality, pracovať na báze pocitov, pritom dokonale ovládať situáciu. Nenechať sa strhnúť
Odporúčania pre prax a ďalší výskum: 1. Odporúčame sestrám venovať väčšiu pozornosť štúdiu multikultúrneho ošetrovateľstva, zamerať sa v našich podmienkach najmä na rómskych pacientov. Rešpektovať ich kultúrne odlišnosti, spôsob života a zamerať sa na hlavné determinujúce faktory kvality života Rómov. 2. V styku s rómskym pacientom voliť empatickú a rešpektujúcu starostlivosť a individuálnu edukačnú činnosť so zameraním najmä na vedomosti o zdraví, prevenciu ochorení a zdravý životný štýl. 3. V edukačnej činnosti sa cielene zamerať na diétne obmedzenia, racionálnu výživu,
v pohybovej aktivite na konkrétne možnosti individuálneho rómskeho pacienta. 4. Využiť dôvernosť a blízkosť terapeutického vzťahu sestra-pacient, podľa modelu H. E. Peplau na uvedomenie si dôležitosti zmeny životného štýlu rómskej rodiny a komunity. 5. Využívať vybrané súbory z klasifikačné systémy NANDA – International, NIC a NOC na manažovanie zmien v správaní interaktívneho prístupu sestier a rómskych pacientov.
OŠETŘOVATELSTVÍ
pacientom ku familiárnosti, zachovať si profesionálny nadhľad, avšak nepracovať s chladom a odstupom. Reakcie rómskych pacientov na interaktívny prístup sestry boli veľmi pozitívne. Konflikty sa znížili takmer na nulu. U sestier, ktoré nepristupujú k Rómom modifikovaným spôsobom, naopak konflikty stúpajú. Výsledky práce ako aj údaje o kultúrnych odlišnostiach pacientov rómskej komunity môžu uľahčiť prácu sestry, ale aj objasniť problémové aspekty pri práci s pacientmi rómskeho etnika. Problémy spočívajú v neochote meniť zaužívané stereotypy myslenia na iné kultúrne a etnické spoločenstvá, v horšom prípade jestvujúce ojedinelé prípady nežiadúcich prejavov otvoreného alebo skrytého rasizmu.
LITERATÚRA BELCHER, J. R., BRITTAIN FISH, L. J.: Hildegard E. Peplau. In: George J. B. et al. (Ed.) Nursing Theories. 3. vyd., New Yersey, 1990. p. 43-60. MAREČKOVÁ, J.: NANDA – International diagnostika v ošetřovatelském procesu, NIC a NOC klasifikace. Ostravská univerzita, Ostrava, 2006. s. 60 - 72. MCCLOSKEY J. C., BULECHEK G. M.: Nursing Interventions Classification (NIC) 3. vyd., Mosby, Missouri 2000. JOHNSON, M., MAAS, M., MOORHEAD, S.: Nursing Outcomes Classification (NOC). 2. vyd. Mosby, Missouri 2000. KOŇOŠOVÁ, H.: Peplauovej teória ošetrovateľskej starostlivosti. In: Farkašová, D. et al. (Ed) Ošetrovateľstvo teória. Martin: Osveta, 2005. s. 144-149. SEDLÁKOVÁ, G.: Osobnostné predpoklady sestry pri ošetrovaní klientov podľa modelu Hildegard E. Peplau. In: Nové trendy v ošetřovatelství II. České Budějovice: JU ZSF, 2003. s. 262-265. ŠAŠKO, P.: Zdravotná situácia v rómskej populácii. In: VAŠEČKA, M. (Ed.): Súhrnná správa o Rómoch na Slovensku. 1. vyd. Bratislava: IVO, 2002. s. 658. Vyhláška MZ SR č. 306/2005 Z. z. z 30. júna 2005, ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz.
Gabriela Vörösová a Ivana Majlátová
[email protected]
Kontakt 2/2006
291
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
K OTÁZCE ZVLÁDÁNÍ PRACOVNÍCH NÁROKŮ V SOCIÁLNÍ PRÁCI Problem of managing professional requirements in social work Karel Paulík
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Ostravská univerzita, Filozofická fakulta, katedra psychologie a sociální práce
Summary The target of the contribution presented here is to analyze possible moderating effects of personality variables, represented here by components of the Sense of Coherence (SOC), on experiencing and evaluating the workload in social workers (N = 98). The method used comprised interviewing with the use of two printed forms submitted to respondents: (1) the SOC (Sense of Coherence) inventory, as translated by J. Křivohlavý, containing 29 items and determining the stress resistance as a personality variable of a rather global nature with its integral features and (2) a five-item inventory determining the subjective measure of the workload and of the load not associated with work, satisfaction, comparison of the workload itself with other professions, opinions concerning obstacles in managing the workload and tools necessary for managing the given workload without problems. The results support opinions that the social work belongs to subjectively rather demanding types of occupation. The interviewed social workers considered their workload as rather high (the average of their evaluation approached the degree of the scale “rather a higher load”), higher than the load encountered out of hours and higher in comparison with the load in common, unspecified types of occupation. The reasons for the origination of the enhanced workload were attributed by the responding women to external circumstances as well as internal (personality) variables. As far as the effect of the personality variable of the SOC type is concerned, it was shown to be relatively less considerable. Certain association can be considered only based on the relationship between the SOC component “comprehensibility” and perception of the workload. Thus, in this case, it is particularly necessary to point out requirements for verification of similar relationships in further research programmes. In the present contribution, psychological association between the subjective evaluation of the workload and managing of profession requirements are briefly theoretically analyzed. Key words: Social work – workload – stress – adaptation – resistance – coping – sense of coherence Souhrn Cílem příspěvku je analyzovat možný moderující vliv osobnostních proměnných představovaných zde komponentami sense of coherence (SOC) na prožívání a hodnocení pracovní zátěže sociálních pracovnic (N = 98). Použitou metodou bylo písemné dotazování prostřednictvím dvou formulářů předkládaných respondentům v tištěné podobě: (1) Inventář SOC (sense of coherence) v překladu J. Křivohlavého obsahující 29 položek, který zjišťuje zátěžovou odolnost jako osobnostní proměnnou globálnějšího charakteru, celost a (2) pětipoložkový inventář zjišťující subjektivní míru pracovní a mimopracovní zátěže, spokojenosti, komparaci vlastní pracovní zátěže s jinými profesemi, názory na překážky ve zvládání pracovní zátěže a na to, co by bylo potřebné pro bezproblémové zvládání dané pracovní zátěže. Výsledky podporují názor, že sociální práce patří k povoláním subjektivně relativně náročným. Oslovené sociální pracovnice považovaly svou pracovní zátěž za poměrně vysokou (průměr jejich hodnocení se blížil stupni škály „spíše vysoká zátěž“), vyšší než zátěž života mimo zaměstnání a vyšší ve srovnání se zátěží běžných blíže nespecifikovaných povolání. Důvody vzniku zvýšené pracovní zátěže přičítaly respondentky vnějším okolnostem i vnitřním (osobnostním) proměnným. Co se týká vlivu osobnostní proměnné typu SOC, ukázal se jako poměrně málo výrazný. Na určité souvislosti lze usuzovat pouze ze vztahu komponenty SOC „srozumitelnost“ (comprehensibility) a vnímání
292
Kontakt 2/2006
Klíčová slova: sociální práce – pracovní zátěž – stres – adaptace – odolnost – coping – sense of coherence ÚVOD
Tento příspěvek se zabývá některými subjektivními souvislostmi hodnocení pracovní zátěže a zvládání nároků kladených na sociální pracovníky v práci s klienty. Zaměřuje se na to, co sociálním pracovnicím (vzhledem k převaze žen v bezprostřední sociální práci s klientem) podle jejich mínění umožňuje zvládat pracovní zátěž a co jim situaci v tomto ohledu ztěžuje, a na možný moderující vliv odolnosti vůči zátěži jako osobnostní proměnné představované zde komponentami osobní integrovanosti sense of coherence (SOC). Profesionální výkon sociální práce je vzhledem k různorodosti a proměnlivosti řešených sociálních problémů naplňován poměrně rozsáhlým souborem činností. Kromě snahy o dosažení žádoucích změn v problémové situaci klientů usiluje sociální práce také o navození a podporu takových společenských podmínek, které umožňují každému jejímu členovi odpovídající možnosti pro důstojný život. Podobně jako další pomáhající profese je sociální práce založena na osobním vztahu odborníka a klienta. Součástí tohoto vztahu je odborná pomoc při řešení problémové situace přesahující klientovu aktuální adaptivní kapacitu, což mnohdy přináší klientovi řadu obtíží, někdy velmi zhoršujících kvalitu jeho života. To s sebou přináší řadu situací, obsahujících obtížné a specifické problematické momenty, jejichž zvládání často vyžaduje vyvinutí nemalého úsilí. Častý kontakt s lidmi v tísni, empatický přístup k nim, snaha jim porozumět a pomoci spolu s různými rušivými vlivy (jako např. nadměrná kumulace pracovních úkolů, nejednoznačnost či konfliktnost profesních rolí, riziko napadení agresivním klientem, nadměrná byrokracie, problémy s legislativou, nedostatečné ohodnocení práce, pocit, že výsledky neodpovídají vynaloženému úsilí atd. – viz např. Paulík, 2001, Mlčák, 2005) nezřídka způsobují, že se řada sociálních pracovníků cítí být ve svém zaměstnání přetěžována a obtěžována. Tento stav potom přináší negativní důsledky jako je
např. pracovní nespokojenost s fluktuačními tendencemi, nárůst různých subjektivních psychických i somatických obtíží, nepřítomnost v zaměstnání pro nemoc. V této souvislosti uvažují psychologové o syndromech příznačných pro pracovníky pomáhajících profesí. Jedná se např. o burnout, vyhoření, vyhasnutí (viz např. Kebza, 2005) či NFTT (nonorganic failure to thrive, viz např. Stamler, 1997), které se vyznačují poklesem pocitu vlastní pracovní výkonnosti a úspěšnosti, změnami chování (neosobní přístup ke klientům doprovázený někdy až jízlivostí a hostilitou), pocity vyčerpání a marností vlastního snažení. Přitom riziko vyhoření se zvyšuje u osob původně naplněných pracovním entuziasmem, empatií, ochotou pomoci i nad rámec běžných pracovních povinností. Ze zkušenosti je známo, že k volbě pomáhajících profesí nezřídka tíhnou osoby samy vnitřně nevyrovnané, zranitelné, náchylné k psychickým potížím, které se takto snaží mnohdy nevědomě řešit (viz např. Schmidbauer, 2000, Lloyd, King, Chenoweth, 2002).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
pracovní zátěže. V tomto případě je tedy zvlášť zdůrazněna potřeba podobné vztahy ověřovat v dalších výzkumech. V příspěvku jsou stručně teoreticky analyzovány psychologické souvislosti subjektivního hodnocení pracovní zátěže a zvládání profesních nároků.
Pracovní zátěž a její zvládání V odborných kruzích je otázce pracovní zátěže věnována značná pozornost. Psychologická teorie sleduje objektivní parametry zátěže (jako je např. obtížnost a složitost prováděných aktů, míra, kterou zatěžují senzorické, motorické či mentální funkce, trvání úkolů a jejich distribuce v čase), subjektivní odezvu na kladené požadavky (biologické, emocionální či behaviorální změny) i systém souvislostí mezi nároky kladenými na jedince a jeho možnostmi je zvládat (Hladký et al., 1993). K problematice zvládání pracovní zátěže lze tedy v zásadě přistupovat z hlediska zdůrazňujícího úlohu relativně stabilních osobnostních kvalit disponujících jedince ke zvládání širokého rozsahu požadavků nebo akcentujícího vlastní dynamický proces zvládání, jeho průběh a determinanty. Přitom se vždy bere zřetel na interakci vnějších a vnitřních podmínek ve vzájemných Kontakt 2/2006
293
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 294
transakcích osobnosti a prostředí. V prvním případě se uvažuje o regulační funkci osobnosti zajišťující její adaptaci v interakci s prostředím. V tomto smyslu lze hovořit o odolnosti jako o globální charakteristice faktorů v dlouhodobější perspektivě disponující jedince ke zvládání nároků v určitém rozsahu. V druhém případě se hovoří o copingu jako o aktivním procesu zvládání, případně o uplatňování obranných mechanismů, které jsou v obecném smyslu považovány za méně hodnotné, nezřídka i díky podílu nevědomých mechanismů klamných a nepříliš prospěšných osobnostnímu rozvoji. Souhrnným označením pro individuální schopnost zvládání nároků je zátěžová odolnost, případně stresová či frustrační tolerance. Zátěžová odolnost je také součástí pojmu pracovní či výkonová kapacita. Pro osobnostní odezvu na zátěž jsou podstatné (viz např. Lazarus, 1993) jak její objektivní parametry, tak jejich subjektivní interpretace. Jedinec v dané situaci hodnotí jednak vnější podmínky a okolnosti (ať již aktuálně vnímané, nebo očekávané v budoucnu) co do míry ohrožení svých hodnot, jednak hodnotí, co je za daných okolností možno dělat a své možnosti situaci zvládnout. Pak může ovšem jako vysoce náročnou či ohrožující hodnotit i situaci objektivně relativně jednoduchou a neškodnou. V chápání systémových vztahů kladených nároků a determinant jejich zvládání se obecně jako stresová označuje: (a) taková situace, která objektivně překračuje adaptivní možnost organismu a je spojená s reálným ohrožením člověka, jeho zdraví, případně i života; (b) situace, kterou hodnotí subjekt jako nežádoucí a obtížnou, protože (reálně, nebo domněle) přesahuje, případně nevyužívá jeho pracovní kapacitu (odolnost) a ohrožuje jeho hodnoty. V tomto smyslu je vlastně stres zvláštním případem zátěže, kdy je poměr mezi kladenými nároky na subjekt a jeho možnostmi adaptivně tyto nároky zvládat neoptimální. Podstatné znaky odolnosti uváděné v odborné literatuře (např. Daniel, 1984 aj.) lze shrnout: a. odolnost jako osobnostní charakteristika souvisí zejména s motivací, temperamentem, dílčími i globálnějšími schopnostmi (jako je např. adaptabilita či inteligence apod.), funkčním stavem organismu ap., b. odolnost se navenek projevuje reagováním Kontakt 2/2006
přiměřeným situaci, zachovávajícím žádoucí úroveň kontroly a organizace, případně tím, že jedince naopak nereaguje ani na situace pro jiné velmi obtížné, c. odolnost se mění v čase a je možno ji rozvíjet tréninkem. Současné psychologické studie zátěže pracují s řadou osobnostních proměnných, jejichž vliv na míru i důsledky zátěže je podstatný, jako je např. hardiness (Kobasa, Maddi, Kahn, 1982), extraverze, neuropsychická stabilita (opak neuroticismu, viz H. J. Eysenck, 1960), dispoziční optimismus a sebedůvěra (viz např. Sarmány Schuller, Ruisel, 1996), styl chování (Rosenman, Chesney 1980), sense of coherence (Antonovsky, 1985, 1987). Dále ponechávám stranou řadu souvisejících otázek jako např. bližší charakteristiky jednotlivých proměnných, problém smysluplnosti obecného určování odolnosti vůči zátěži vůbec apod., které přesahují rámec této studie. Podrobněji se touto problematikou zabývám jinde (Paulík, 1999), zde budu věnovat více pozornosti pouze konceptu A. Antonovského sense of coherence (SOC) a jeho moderujícímu vlivu na subjektivní prožívání pracovní zátěže sociálních pracovnic. SOC jako celostnější charakteristika odolnosti představuje dlouhodobou osobnostní orientaci příznačnou soudržností, kompaktností, pohledem na svět jako na smysluplný vnitřně soudržný celek. Jeho základem je důvěra, že člověk žije v prostředí, jehož působení (i vnitřní odezva na něj) je uspořádané, pochopitelné a předvídatelné. Přitom dispoziční výbava člověka na požadavky života stačí a má plný smysl vynakládat energii na řešení úkolů, které chápe jako výzvu, a plně se věnovat dosažení cíle. Navíc sama činnost jedinci přináší radost a spokojenost. To vyjadřují základní komponenty SOC manageability (zvládnutelnost situace při uvědomění si vlastních možností danou situaci ovládnout, vyřešit problémy), comprehensibility (srozumitelnost, pochopitelnost) a meaningfulness (pozitivní emoce vyvolávající smysluplnost řešení daného problému). SOC je pokládán za účinný faktor omezující negativní důsledky životních obtíží včetně zdravotních. Nedostatek SOC naopak ústí v pocit, že základním rysem života je chaos. Neexistuje žádný řád, ničemu se nedá věřit, na nic nelze spoléhat, ani na sebe sama. Životní události
že otázka rozlišování moderátorů a mediátorů je ovlivněna především zorným úhlem pohledu na studované zátěžové jevy. Záleží na míře, do jaké chce autor zdůraznit určitý aspekt, jímž se chce zabývat, a do jakých detailů přitom chce jít. Zde budu chápat pojem moderátor jako faktor nějak ovlivňující prožívání hodnocení pracovní zátěže lidmi vykonávající stejnou profesi a pracující ve srovnatelných podmínkách (obdobné pracovní úkoly a prostředí). Základem zvládnutí nároků interakce s prostředím v profesi sociálního pracovníka/ pracovnice je efektivní adaptační proces. Podle Piageta (1970) spočívá v ekvilibraci akomodačních (spíše pasivní přizpůsobení se) a asimilačních (aktivní přizpůsobování okolí svým potřebám a zájmům) dějů. Piaget rozlišuje tři základní druhy asimilací, na jejichž základě člověk vyhledává druhy podnětů a situací, které může asimilativně zvládnout: reproduktivní (opakování chování, zvyky), rozpoznávací (umožňuje rozlišování podnětů a nalézání a osvojování adekvátních odpovědí) a zobecňující (je základem pro rozšíření určitého chování do nových situací). Není-li asimilace účinná a působení zátěže trvá, začíná převažovat akomodace nad asimilací. Přitom často člověk jedná neuváženě na bázi vrozených instinktů. Účinná adaptace umožňuje zvýšení výkonu. Neúčinná adaptace při dlouhodobých intenzivních stresorech (podnětech přesahujících, případně nevyužívajících disponibilní pracovní kapacitu jedince) má za následek narušení až rozvrácení rovnovážného stavu, případně i zhroucení systému. Selye (1974, 1983 aj.) v souvislosti se zátěží uvažuje jednak o generálním adaptačním syndromu (GAS) zajišťujícím nespecifickou reakci organismu na stresor s psychickými i fyziologickými změnami zprostředkovávajícím mobilizaci energie ke zvládnutí požadavků, jednak o lokálním adaptačním syndromu (LAS) zabezpečujícím vyrovnání se s určitým zpravidla nociceptivním podnětem (pořezání, popálení) působícím jen na určitou relativně nepříliš rozsáhlou část organismu nevyžadující celkovou odezvu. Křivohlavý (1998) uvádí tři základní funkce adaptačního procesu. Jde o zvažování situace na základě jejího kognitivního hodnocení, dále o volbu strategie zvládání těžkostí (coping) spočívající v překonání, odstranění nebo omezení jejich působení a o přehodnocování situace (reappraisal), kdy je podržena původní strateKontakt 2/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
nelze zvládnout, faktory rozhodující o podstatných věcech jsou mimo jedincovu kontrolu. Podobné pocity vedou k depresi, úzkosti, obavám ze selhání v zadaných úkolech, k pocitu odcizení, omezení sociálních kontaktů i k pocitu marnosti, nespokojenosti a zbytečnosti vlastního snažení. Odborná literatura přináší řadu výsledků empirických výzkumů ověřujících mimo jiné vztahy mezi hodnotami SOC a prožívanou zátěží. Pozitivní vliv SOC na zvládání pracovní zátěže uvádí např. T. Feldt (1997). Z výsledků rozsáhlého výzkumu pracujícího s náhodně vybraným vzorkem zaměstnané populace vyvozuje vztah mezi SOC a subjektivní percepcí charakteristik práce. Zvyšující se SOC se pozitivně vázal se zvýšením odolnosti proti negativním pracovním vlivům a zvýšením pracovní spokojenosti. Podobné výsledky vykazuje i jeden z mých předchozích výzkumů (Paulík, 1999) realizovaný za účasti souboru učitelů základních, středních i vysokých škol. Vlastnosti osobnosti s výrazným vztahem ke zvládání zátěže lze v kontextu vztahů mezi podněty a reakcemi v interakci osobnosti s prostředím řadit k činitelům zprostředkovávajícím zmírnění, omezení vlivu určitého podnětu označovaného jako moderátory a mediátory. Někteří autoři je chápou jako synonyma, jiní mezi nimi však rozlišují (např. Folkman, Lazarus 1980, Baron, Kenny, 1986, Ouinter et al., 1990). Podle Folkmanové a Lazaruse jsou moderátory proměnné, existující již před začátkem stresové situace (např. vlastnosti osobnosti, sociální vztahy ap.). Oproti tomu mediátory jsou proměnné, které se tvoří až při vystavení člověka zátěži a poté zasahují do vztahů mezi proměnnými. Roli mediátoru emočních reakcí má např. coping. Baron a Kenny považují moderátory za kvalitativní či kvantitativní proměnné ovlivňující vztah mezi podnětem a reakcí co do síly i směru. Mediátory tento vztah odůvodňují. Jejich působení dodává podnětům vnitřní psychologický význam. Quinter a jiní vidí rozdíl mezi moderátory a mediátory především z metodologického hlediska. Moderátory se statisticky prezentují v interakci s nezávisle proměnnými. Jejich povaha je tedy antecendentální čili se podílejí na podmínkách, za nichž se mění nezávisle proměnné. Mediátory se podle těchto autorů testují analýzou způsobů, kterými dochází ke změnám závisle proměnných. Mediátory hrají podstatnou úlohu mezi prediktory důsledků zátěže. Zdá se,
295
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
gie nebo je změněna. Součástí adaptace, jak podotýkají A. Hladký a spol. (1993), je schopnost systému v určitém rozsahu nároků udržovat homeostázu a pružnost jako schopnost systému v nových podmínkách využít v adekvátních modifikacích již dříve osvědčených adaptačních mechanismů. Energetickým základem adaptace je psychofyziologická aktivace čili připravenost organismu k aktivitě zajištěná mobilizací energetických zdrojů. Určitá úroveň aktivace je nezbytná pro zvládání vlivů prostředí. Ve stavu aktivace se spojuje průvodní vegetativní reakce organismu s psychickou tenzí. Při nadměrné aktivaci kognitivního systému, např. z přemíry informací, je ale člověk natolik zahlcen, že je není schopen selektivně zpracovat a dopouští se chyb. Charakterizujeme-li člověka co do efektu adjustačního dění (adjustačních dynamismů), můžeme zaujímat dvojí perspektivu (Smékal, 2002, s. 266). Při vnějším pohledu je patrný rozdíl mezi dobře a špatně adaptovaným pracovníkem v tom, že špatně adaptovaný jedinec pracovní překážky a potíže nezvládá, nedaří se mu konstruktivně vyrovnat s problémy, často se dostává do konfliktů, jimiž trpí jeho okolí či on sám. Subjektivně se špatně adaptovaný jedinec cítí vnitřně nevyrovnaný, neúspěšný apod., často si neví rady, je nespokojený se světem i se sebou samým. Sociální práce se řadí k profesím kladoucím nároky především na psychické procesy (percepce, paměť, představování, myšlení, psychická regulace ap.) podmíněné odpovídající funkcí centrální nervové soustavy. Převažující zátěž tohoto typu spojená s výkonem sociálního pracovníka bývá označována jako neuropsychická. Rozlišování mezi fyziologickým a psychologickým stresem je ovšem záležitostí spíše teoretickou. Jeho věcné opodstatnění lze shledat, pokud lze smysluplně rozhodnout, zda daný podnět má charakter fyzikální, nebo je důsledkem psychologických a sociálních souvislostí. Výzkum Výzkumu se zúčastnilo 98 sociálních pracovnic zaměstnaných v oblasti sociálních služeb veřejné správy po celé ČR, k jejichž pracovní náplni mimo jiné patří především kontakt s klienty. Tyto pracovnice byly osloveny prostřednictvím poučených a zaškolených studentů poradensky zaměřené sociální práce. Po objasnění postupu
296
Kontakt 2/2006
a účelu výzkumu vyplnily inventář SOC a Inventář pro sociální pracovníky. Průměrný věk respondentek byl 38,5 roku, průměrná délka praxe v sociální práci 10, 2 roku. 62 z nich (63,3 %) mělo středoškolské vzdělání, 30 (30,6 %) byly absolventky VOŠ a zbylých 6 (6,1 %) absolvovalo vysokou školu. Inventář SOC (sense of coherence) zjišťuje zátěžovou odolnost jako osobnostní proměnnou globálnějšího charakteru, celost. Použili jsme inventáře A. Antonovského (1985) v překladu J. Křivohlavého obsahujícího 29 položek. Respondentky vyjadřovaly svou situaci na sedmibodových škálách, takže celkové skóre má rozpětí od 29 do 203 bodů. Celkové skóre SOC lze ještě členit do tří složek: comprehensibility (srozumitelnost situace, možnost mít ji pod kontrolou), manageability (přesvědčení o schopnosti zvládat životní situace), meanfulness (přístup k podnětům z okolí jako ke smysluplným výzvám, jejichž řešení má smysl a přináší i radost). Druhý použitý inventář byl tvořen celkem pěti položkami. V prvních dvou položkách měly respondentky vyjádřit na pětibodové škále míru své pracovní a mimopracovní zátěže (stupně škály byly: 1 = velmi nízká, 2 = spíše nízká, 3 = střední, 4 = spíše vysoká, 5 = velmi vysoká). Třetí položka zjišťovala názor respondentů na výši jejich pracovní zátěže ve srovnání s průměrnou zátěží v jiných povoláních, která nebyla záměrně specifikována. Pětibodová škála měla stupně: 1 = mnohem nižší, 2 = spíše nižší, 3 = zhruba stejná, 4 = spíše vyšší, 5 = mnohem vyšší. Čtvrtá položka vyžadovala odpověď na otázku, co brání dotázaným ve zvládání pracovní zátěže. Pátá položka se týkala názorů na to, co by respondenti potřebovali především, aby zvládali své pracovní zatížení bez závažnějších problémů. VÝSLEDKY A JEJICH INTERPRETACE Vnímaná pracovní zátěž a příčiny jejího zvyšování Účastnice našeho výzkumu hodnotily svou pracovní a mimopracovní zátěž tak, jak naznačuje tabulka č. 1, kde je také údaj o jejich srovnání náročnosti vlastního zaměstnání se zaměstnáním v jiných profesích. Jak je z tabulky vidět, průměrná hodnota vnímané pracovní zátěže (3,96) se blíží veličině
ní pracovní a mimopracovní zátěže reflektované účastnicemi výzkumu přibližuje také graf č. 1.
Tab. 1: Hodnocení pracovní a mimopracovní zátěže a srovnání se zátěží jiných profesí
1 velmi nízká
2 spíše nízká
3 středně vysoká
4 spíše vysoká
5 velmi vysoká
Průměr
Směrod. odchylka
Pracovní
0
1
23
53
21
3,96
0,702
Mimopracovní
0
10
45
34
9
3,43
0,799
Srovnání zátěže
0
7
30
44
15
3,70
0,822
Zátěž
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
„spíše vysoká zátěž“ a je vyšší než udávaná zátěž mimopracovní (3,43). Tento rozdíl je významný na 1 % hladině (U-test Mann-Whitney). Srovná-
Graf 1: Srovnání pracovní a mimopracovní zátěže sociálních pracovnic
80 70 60 50 40 30 20 10 0
pracovní zátěž m im opracovní zátěž
nízká zátěž
střední zátěž
Tyto výsledky jsou o něco vyšší než ty, kterých jsem dosáhl v předchozích výzkumech (Paulík, 2001 a, b), kde sociální pracovnice (celkem N = 177 a 85) odpovídaly na stejné otázky týkající se pracovní a mimopracovní zátěže. Jejich průměrné hodnocení bylo u pracovní zátěže 2,92 a 2,88 a u mimopracovní zátěže 2,63, respektive 2,51. Uvedený rozdíl nicméně není možno přeceňovat, neboť jen těsně překračuje hodnotu výběrové chyby použité metody (1) a výběr účastníků výzkumu nebyl plně reprezentativní. Údaje v grafu jsou v procentech zastoupení jednotlivých odpovědí. Nízká zátěž zahrnuje odpovědi vyznačené na posuzovací škále hod-
vysoká zátěž
notami 1 + 2 („velmi nízká“ a „spíše nižší zátěž“), vysoká zátěž shrnuje odpovědi 4 + 5 („spíše vyšší“ a „velmi vysoká zátěž“). Na poměrně vysokou míru subjektivní zátěže spojené s profesí sociální pracovnice převážně se zabývající klienty lze usuzovat i z výsledků srovnání se zátěží běžnou v jiných blíže nespecifikovaných profesích. Její průměrná hodnota se blíží bodu škály s označením „spíše vysoká“. V odpovědích pak převládá (62 %) názor, že sociální pracovnice jsou vystaveny vyšší pracovní zátěži, než je běžné v mnoha jiných profesích. Podíl relativních četností odpovědí srovnávajících vlastní pracovní zátěž se zátěží jiných profesí názorně ilustruje graf č. 2. Kontakt 2/2006
297
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Graf 2: Pracovní zátěž sociálních pracovníků ve srovnání s běžnou zátěží pracovníků jiných oborů
nižší zátěž 7% stejná zátěž 31% vyšší zátěž 62%
Data v tabulce a grafech podporují předpoklad o relativně vysoké subjektivní pracovní zátěži sociálních pracovnic, která byla v tomto případě dokonce poněkud vyšší než zátěž např. učitelů nebo psychologů, uváděná v jiných výzkumech (Paulík, 1999, 2001b). V podobném smyslu lze nahlížet na fakt, že tři čtvrtiny dotázaných sociálních pracovnic považovaly svou pracovní zátěž za spíše vyšší nebo velmi vysokou a pro 21,4 % tato zátěž nabývala stresových hodnot. K podobným výsledkům dospívá ve své výzkumné sondě, realizované pod vedením autora, B. Palacká (2000), která uvádí zátěž hodnocenou sociálními pracovnicemi jako silnou 28 % odpovědí. Na základě poznatků z dalšího empirického šetření konstatuje L. Linhart (2001), že pracovní zátěž sociálních pracovníků, zejména v úředních dnech, je plně srovnatelná se zátěží jiných exponovaných profesí (jako jsou hasiči při zásahu, vojáci základní služby v přijímači, manažeři při řešení strategicky významných problémů) a v dlouhodobější perspektivě hraničí s hodnotami stresu. Důvody, které se na náročnosti profese sociálních pracovnic podílejí a ztěžují plnění jejich úkolů, lze shrnout do těchto skupin: 1. nedostatek času, málo volna (uvedlo 40 respondentek): neoptimální distribuce pracovních povinností, velký rozsah a rozmanitost řešených problémů, 2. osobní problémy a nedostatky (31): perfekci298
Kontakt 2/2006
onismus, přecitlivělost, nepřipravenost, špatný zdravotní stav, psychické vyčerpání, ulpívání na problémech, nesprávné postoje, pocit vlastní bezmocnosti, 3. nevhodné pracovní podmínky (16): byrokracie, špatná organizace práce, nedostatky legislativy, nedostatečná spolupráce, nejasná zadání, nespolehliví zaměstnanci, chyby nadřízených, nedostatek supervize, nedostatečné finanční ocenění práce, 4. nevhodné chování klientů (6): špatná spolupráce, nedorozumění, hostilita, 5. problémy s vlastní rodinou (6): konflikty, nedostatek pochopení pro práci. Uvedené zdroje nadměrné pracovní zátěže a neuspokojivého subjektivního hodnocení pracovních podmínek vycházejí jak z objektivních, tak subjektivních příčin (první uvedený problém – nedostatku času může přičítán nevhodnému osobnímu time managementu nebo nedostatkům v organizaci práce, další uvedené důvody lze v tomto smyslu zařadit vcelku jednoznačně) odpovídajících poznatkům shrnovaným v teorii i získaným empirickými výzkumy (např. Paulík, 2001b). Co by podle názoru respondentek nejvíce pomohlo prevenci a zvládání pracovních zátěží. Názory na to, co by bylo potřebné a vhodné
Používané copingové postupy Osvědčené způsoby volené pro vyrovnávání se s pracovní zátěží, které účastnice výzkumu používají, lze rovněž podle jejich společných podstatných znaků rozdělit do několika skupin. Nejvyšší četnost měly odpovědi poukazující na vyrovnání se s pracovní zátěží prostřednictvím: 1. aktivního pohybu (celkem 54): sport (36), pobyt v přírodě (15), tanec, domácí práce, sex, 2. pěstování zájmů (41): kultura, hobby, hudba, četba, cestování, hry na počítači, dovolená, 3. udržování kontaktu s jinými lidmi (29): přátelské vztahy, rozmluva o problémech s přáteli, spolupracovníky a známými, spolupráce, 4. navození vnitřního klidu (27): odpočinek, relaxace, spánek, sprcha, koupel, meditace, víra, nadhled, humor, pocit vnitřní jistoty, 5. racionální organizace práce a času (9): organizace pracovních činností, oddělení práce od soukromí, zdravý životní styl, 6. vzdělávání a seberozvoj (6): odborné vzdělávání, jazykové kurzy, supervize, 7. konzumace uklidňujících nebo stimulačních látek (6): alkohol, cigarety, káva, léky. Z tohoto přehledu lze soudit, že mezi strategiemi zvládání používanými našimi respondentkami převažují způsoby aktivní a z hlediska duševní hygieny přijatelné nad postupy méně vhodnými. V podobně zaměřeném výzkumu
týkající se učitelek (Řehulková, Řehulka, 1998) se postupy, které je možno označit jako méně vhodné (kouření, alkohol, léky na uklidnění apod.), objevovaly poměrně častěji (např. tři čtvrtiny z 220 oslovených učitelek uvedly, že používají více než dvakrát za měsíc léky na uklidnění nebo proti bolestem hlavy, polovina z nich používá jako protistresový prostředek kouření cigaret – vedle více méně stálých kuřaček i některé nekuřačky, jednorázovou konzumaci alkoholu ve stresu přiznalo 19 % dotázaných).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
dělat pro omezení výskytu stresových situací v práci sociálních pracovnic, korespondují s výše uvedenými důvody těchto stresů. Naše respondentky se domnívají, že by ke zlepšení pracovních podmínek a odstranění nadměrné pracovní zátěže prospěly zejména: 1. systémové změny (legislativa a metodika, administrativa, odměňování, společenské uznání práce); 2. optimalizace pracovních podmínek (vybavení pracovišť, organizace, řízení a kontrola s jasně zadávanými povinnostmi a úkoly, lepší spolupráce a dělba práce, racionální tok informací, sociální opora, podmínky pro osobní rozvoj); 3. osobní změny (další vzdělávání a rozvíjení kvalifikace, zvyšování odolnosti a výkonnosti, rozvoj osobnosti vůbec).
Vliv SOC na percepci zátěže Možný moderující vliv sense of coherence na vnímání pracovní zátěže jsem ověřoval pomocí Pearsonova korelačního koeficientu. Z vypočtených korelací mezi SOC a jeho komponentami a percipovanou zátěží byla statisticky významná pouze pozitivní korelace srozumitelností (comprehensibility) s pracovní zátěží a s vyjádřením míry převýšení pracovní zátěže našich respondentek oproti zátěži běžné v jiných blíže nespecifikovaných profesích. Tyto korelace byly významné na 5 % hladině významnosti a navíc byly nízké (0,231 a 0,242). To by snad bylo možno teoreticky chápat jako určitý náznak možnosti, že zvýraznění tendence chápat svět a sebe sama jako něco, co má určitý řád, se může spojovat i s určitou tendencí přičítat váhu i záležitostem, které se nějak vymykají pravidlům a řád věcí nějakým způsobem narušují a komplikují. Podobná úvaha je ovšem povýtce hypotetická a vyžadovala by systematické ověření. ZÁVĚR
V tomto příspěvku jsem se zabýval některými okolnostmi podílejícími se na zátěži a stresu souvisejícími s výkonem profese sociálních pracovnic. Bližší pozornost jsem věnoval subjektivnímu hodnocení pracovních nároků, které se promítají do percepce celkové pracovní zátěže, a podmínkám, jež toto hodnocení ovlivňují. Dále mě zajímal možný moderační vliv smyslu pro integraci (SOC) na hodnocení a prožívání pracovní zátěže ve sledované profesi. Výsledky svědčí pro názor často v odborných kruzích vyslovovaný, že sociální práce jako jedna z pomáhajících profesí se řadí k povoláním subjektivně relativně náročným. Oslovené sociální pracovnice zabývající se ve svém zaměstnání klienty považovaly svou pracovní zátěž za poKontakt 2/2006
299
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
měrně vysokou. Průměr jejich hodnocení se blížil stupni škály „spíše vysoká zátěž“. Přitom svou pracovní zátěž posuzovaly dotázané pracovnice v průměru jako vyšší než zátěž života mimo zaměstnání. Také srovnání jejich pracovní zátěže se zátěží jiných běžných, blíže nespecifikovaných povolání naznačilo dojem, že je jejich práce obtížnější. Účastnice výzkumu, podobně jak to naznačují i výsledky jiných výzkumů, přičítaly důvody vzniku své zvýšené pracovní zátěže jak vnějším okolnostem, tak vnitřním (osobnostním) proměnným. Osvědčené postupy pomáhající zvládat pracovní zátěž, které respondentky uváděly, lze považovat z hlediska duševní hygieny převážně za vhodné. Co se týká vlivu osobnostní proměnné typu SOC, ukázal se jako poměrně málo výrazný. Na určité souvislosti lze usuzovat pouze ze vztahu komponenty SOC „srozumitelnost“ (comprehensibility) a vnímání pracovní zátěže. V tomto případě je tedy zvlášť podtržena potřeba podobné vztahy ověřovat v dalších výzkumech. LITERATURA
ANTONOVSKY, A.: Health, stress and coping, 1st edition, San Francisco: Jossey – Bass, 1985. ANTONOVSKY, A.: Unravelling the mystery of health, 1st edition, San Francisco: Jossey – Bass 1987. BARON, R., M., KENNY, D. A.: The moderator – mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic and statistical considerations. Journal of personality and Social Psychology, 51, 1986, 6, 1173 – 1182. DANIEL, J.: Psychická záťaž v laboratórnych a terénnych podmienkach, 1. vydanie, Bratislava: Veda, 1984. EYSENCK, H. J.: The structure of human personality, 2nd edition, London: 1960. FELDT, T.: The role of sense of coherence in Well-being at Work: analysis and main moderator effects. Work and stress, 11, 1997, 2, 134 – 147. FOLKMAN, S., LAZARUS, R. S.: An analysis of coping in a middleaged community sample. J. Health Soc. Behav., 21, 1980, 1, 219 – 239. HLADKÝ, A. et al.: Zdravotní aspekty zátěže a stresu, 1. vydání, Praha: UK, 1993. KEBZA, V.: Psychosociální determinanty zdraví, 1. vydání. Praha: Academia, 2005. KOBASA, S. C., MADDI, S. R., KAHN, S.: Hardiness and health. A prospective study. Journal of personality and Social Psychology, 42, 1982, 1, 168 – 177. KŘIVOHLAVÝ, J.: Jak zvládat stres, 1. vydání, Praha: Grada, 1994. KŘIVOHLAVÝ, J.: Jak neztratit nadšení, 1. vydání, Praha: Grada, 1998.
LAZARUS, R. S.: From psychological stress to emotion: A history of changing outlooks. Am. Rew. Psychol. 44, 1993, 1 – 21. LINHART, L.: Rozvoj profesionálních kompetencí sociálních pracovníků. Zpráva uvřejněná na webových stránkách MMB, Odbor sociální péče, Brno 2001. LLOYD, C., KING, R., CHENOWETH, L.: Social work, stres and burnout: A review. Journal of Mental Health, 11, 2002, 3, 255 – 265. MLČÁK, Z.: Profesní schopnosti a dovednosti v sociální práci. In: Mlčák, Z.: Profesní kompetence sociálních pracovníků a jejich hodnocení klienty, 1. vydání, Ostrava: FF OU, 2005. s. 61 – 80. PALACKÁ, B.: Srovnání pracovní spokojenosti sociálních pracovnic a učitelek. Nepublikovaná závěrečná práce postgraduálního studia, Ostrava: FF OU, 2001. PAULÍK, K.: Psychologické aspekty pracovní spokojenosti učitelů, 1. vydání, Ostrava: FF OU, 1999. PAULÍK, K.: K otázce subjektivní náročnosti sociální práce. In: Kontakt III, 2001a, 2, 86 – 90. PAULÍK, K.: Subjektivní percepce pracovníků v pomáhajících profesích. In: Psychológia pre bezpečný svet. Zborník príspevkov. 1. vydanie. ”Psychologické dni”, Trenčín 10. – 12. 9. 2001. Bratislava: Stimul, 2001. s. 242 – 248. PIAGET, J.: Psychologie inteligence, 1. vydání, Praha: SPN, 1970. QUINTER, A. L., GLECKAUF, R. L., JACKSON, D. N.: Chronic parenting stress: Moderating versus mediating effect of social support. Journal of personality and Social Psychology, 59, 1990, 6, 1266 – 1278. ROSENMAN, R. H., CHESNEY, M. A.: Charakteristika stylu chování A jako rizikového faktoru ischemické choroby srdeční. Čas. lék. čes. 119, 1980, 1, 51 – 63. ŘEHULKOVÁ, O., ŘEHULKA E.: In: Řehulka, E., Řehulková, O. (eds.): Učitelé a zdraví 1. 1. vydání, Brno: PsAV, P. Křepela, 1998. s. 105 – 111. SARMÁNY SCHULLER, I., RUISEL, I.: Optimizmus a arousabilita vo vzťahu k indikátorom typu osobnosti (Myers – Briggs). In: Košč, M., Sarmány Schuller, I., Brozmanová, E. (red.): Retrospektíva, realita a perspektíva psychológie na Slovensku. 1. vydanie, Bratislava: 1996. s. 408 – 412. SELYE, H.: The stress concept: Past, Present and future. In: Cooper, C. L. (ed.): Stress research. 1st edition, New York: J. Wiley and Sons, 1983. SELYE, H.: Stress without distress, Philadelphia: Lipincot, 1974. SCHMIDBAUER, W.: Psychická úskalí pomáhajících profesí, 1. vydání, Praha: Portál, 2000. SMÉKAL, V.: Pozvání do psychologie osobnosti, 1. vydání, Brno: Barrister and Principal, 2002. STAMLER, L. L.: Professional failure to thrive: A concern for members of the helping professions. Guidance & Counseling, 12, 1997, 4, 27 – 29. ∗ Studie vznikla jako součást výzkumu s názvem „Osobnostní proměnné jako moderátory a mediátory zátěžové odolnosti“ podporovaného GAČR 406/06/0796.
Karel Paulík
[email protected] 300
Kontakt 2/2006
Disorders of food ingestion – mental anorexia (anorexia nervosa) Dagmar Adámková Korbuthová
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky Summary The present contribution deals with the problem of the food ingestion. Mental anorexia and bulimia present in their manifestations limit points of the eating behaviour, from the life threatening intake of the food to excess eating with subsequent cleansing or starvation. Due to unsuitable eating habits and use of dangerous methods of controlling the body mass and physical discontent, also generalized to other areas of the personal life, obese people suffer from the same mental and somatic problems as those with bulimia and anorexia. However, the clinical pattern and social problems in these two categories of disorders of the food ingestion are considerably different. There are also different patterns in the constitution, anamnesis, but also in the personality structure and thus, the health consequences are also quite different. The reason for the growing number of disorders of the food ingestion is considered by most authors as the varying culture, which uncritically celebrates the slenderness and one-sided self-control. The trendy industry, films, journals and TV propagate opinions that the skinny slenderness is the most important aspect of the physical attractiveness. Roots of every fear and thus also of the fear of the fatness are present in the everyday life and in the world surrounding people. There is so-called multi-factorial concept, which is becoming a generally accepted standard for the description, interpretation and therapy of disorders of the food ingestion in recent years. The problem of the control of the body mass, obesity and disorders of the food ingestion has many levels pervading and conditioning each other. The multi-factorial concept includes social– cultural and family effects, chronic problems and adverse events and, last but not least, also biological factors.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
PORUCHY PŘIJÍMANÍ POTRAVY – mentální anorexie (anorexia nervosa)
Key words: mental anorexia – bulimia – obesity – body mass Souhrn Tento příspěvek se zabývá problémem přijímání potravy. Mentální anorexie a bulimie představují ve svých projevech mezní polohy jídelního chování od život ohrožujícího příjmu potravy až po přejídání, následované pročišťováním nebo hladověním. V důsledku nevhodných jídelních návyků a užívání ohrožujících způsobů kontroly tělesné hmotnosti a tělesné nespokojenosti generalizované i na jiné oblasti osobního života trpí i obézní lidé stejnými psychickými a somatickými problémy jako lidé s bulimií a anorexií. Avšak klinický obraz a sociální problematika těchto dvou kategorií poruch příjmu potravy je však značně odlišná. Také konstitučně, anamnesticky, ale i v osobnostní struktuře se jedná o rozdílné obrazy a vlastní zdravotní důsledky jsou také úplně jiné. Příčinu rostoucího počtu poruch příjmu potravy vidí většina autorů v rychle se měnící kultuře, která nekriticky oslavuje štíhlost a jednostrannou sebekontrolu. Módní průmysl, filmy, časopisy a televize rozšiřují názor, že vyhublá štíhlost je nejdůležitějším aspektem fyzické přitažlivosti. Kořeny každého strachu, a tedy i strachu z tloušťky, jsou v každodenním životě a ve světě, který nás obklopuje. Existuje tzv. multifaktoriální koncept, který se v posledních letech stává obecně přijímaným standardem pro popis, interpretaci i terapii poruch příjmu potravy. Problematika regulace tělesné hmotnosti, obezity a poruch příjmu potravy má mnoho vzájemně se prolínajících a podmiňujících rovin. Do multifaktoriálního konceptu se zařazují sociokulturní a rodinné vlivy, chronické obtíže, nepříznivé životní události a v neposlední řadě i biologické faktory. Klíčová slova: mentální anorexie – bulimie – obezita – tělesná hmotnost Kontakt 2/2006
301
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ÚVOD
Jedna z neznámějších poruch vztahu k jídlu je tzv. mentální anorexie. Tato porucha je známa již odedávna, avšak nejproslulejší poruchou příjmu potravy ji učinilo hlavně to, že vnější symptomy jsou již velmi brzy nápadné, a také skutečnost, že často může skončit smrtí. Zabrousím-li trochu do minulosti, pak nutno konstatovat, že problém mentální anorexie získal s Twiggy1 novou dimenzi. Tato anglická manekýna byla pouze prvním signálem vývoje, který začal jen s malým zpožděním v okamžiku, kdy se pro to vytvořily sociální podmínky. Dodnes s jistotou však nevíme, jaké vlivy ženou mladé lidi k „sebevražednému“ počínání. Jsou to sociální nebo osobní vlivy? Jakým směrem půjde vývoj tohoto onemocnění? A zastaví se vůbec někdy? ... Tyto a jiné otázky si klade jistě mnoho odborníků, ale je vůbec možno na tyto otázky s jistotou odpovědět, anebo je to jakýsi začarovaný kruh, z kterého není úniku ... ? Příčiny mentální anorexie Stejně jako u jiných forem patologické posedlosti přijímání nebo odmítání jídla, tak i zde existují pro vznik mentální anorexie dvě hlavní příčiny. Jedná se o příčinu individuální a sociální. Příčin může být samozřejmě mnohonásobně více, avšak toto je pouze velmi zevrubné rozdělení. Sociální příčiny Již od útlého dětství podléháme tlaku a požadavkům společnosti, s nimiž se musíme postupně vyrovnávat. Takto pomalu vrůstá člověk do společnosti a učí se podrobovat nárokům. Jak dobře tento proces člověk zvládne závisí do jisté míry na výchově, ale je také spoluurčován tím, jaké má dítě představy během svého vývoje o společnosti a budoucím životě. Negativní sociální vlivy mohou nepříznivě ovlivnit „vstup“ do dospělosti, kdy pubescenti buď pro ně nelehkou životní úlohu přijmou a přizpůsobí se, anebo se uchýlí do ústranní. Nejčetnější vlivy, které působí na děti a mladistvé a hrají velmi důležitou úlohu u mentální anorexie: − zásadní změna pojetí úlohy ženy v naší společnosti − přehnaný ideál štíhlosti ve společnosti − hojná nabídka potravin, která sama teprve umožňuje odmítání jejich příjmu, protože ten, komu nebyla poskytnuta možnost, aby
302
Kontakt 2/2006
dostatečně pokryl svou životně nutnou potřebu jídla, bojuje o své přežití a nebude se vzdávat dosažitelné potravy Individuální příčiny K individuálním příčinám, které podporují mentální anorexii, patří různé chybné psychické postoje postižených. U některých jedinců mohou vznikat již v dětství nesprávnou výchovou nebo negativními zkušenostmi v pozdějším životě. Mezi oběma druhy příčin jsou velmi úzké vzájemné vazby. Mezi hlavní individuální příčiny mentální anorexie podle dnešních znalostí zařazujeme následující: − poruchy ve vnímání vlastního těla − obavy a zdráhání se vyrůst do úlohy dospělé ženy − a v neposlední řadě vyjádřený pocit pacientek, že odmítáním potravy se stávají něčím výjimečným Formy mentální anorexie Akutní forma mentální anorexie postihuje téměř výhradně dívky a začíná se projevovat v období puberty. Vede tak rychle jako žádná jiná forma patologického postoje k jídlu k závažnému poškození, že pokud nedojde včas k léčbě, může toto onemocnění skončit smrtí. Velké množství pacientů se ale bez léčení vzdává tohoto sebevražedného maniakálního chování a akceptuje takové množství potravy, které sice zamezí fatálním následkům, avšak k vyživování těla dochází pouze minimálně, neplnohodnotně. Tento stav chronické anorexie může přetrvávat velmi dlouho. Jako všechny toxikomanie vede také mentální anorexie k velmi závažným psychickým a sociálním problémům. K těmto problémům, které mohou patologické chování zhoršovat, patří kupříkladu společenské osamocení, deprese různého stupně, pocity selhání ve společnosti apod. Tyto problémy se v průběhu onemocnění mohou stát tak závažnými, že někteří pacienti hledají východisko v pokusu o sebevraždu. Průběh mentální anorexie Minimálním příjmem potravy dochází zákonitě ke snížení tělesné hmotnosti. To, jak rychle úbytek na váze pokračuje, závisí na tom, kolik nemocný potravy přijímá a na druhé straně, kolik energie vydává na tělesné výkony. Není možno
Pro výpočet tělesné hmotnosti se v dnešní době používá tento vzorec: tělesná hmotnost v kg BMI
=
────────────────────
(tělesná výška v m)2
BMI : normální váha nadváha obezita
18,5 – 24,9 od 25 od 30
Jestliže tělo dostává málo potravy, snaží se rychle přestavit svou činnost, aby životní funkce byly zachovány tak dlouho, jak to jenom bude možné. Tato obranná reakce organismu nastupuje automaticky, takže ani nemocný člověk (mentální anorektik) jí nemůže zabránit. Bazální metabolismus, tedy život udržující činnost látkové výměny v úplném klidu se značně zmenší, aby se šetřila energie, a to má za následek, že všem tělesným činnostem, které nejsou tak životně důležité, je tudíž poskytováno méně energie, aby nedošlo k narušení činnosti životně důležitých orgánů. Rovněž zažívací orgány jsou brzy zasaženy nedostatkem výživy. Na žaludeční stěně mohou vznikat záněty sliznice, žaludeční vředy, které při prázdném žaludku působí samozřejmě značné potíže (u anorektiků je to docela obvyklý stav). U mentálních anorektiků se dále objevuje chronické zpomalení střevní činnosti v důsledku nedostatku nestravitelných a pro pravidelné vyprazdňování střev nepostradatelné balastní látky (vlákniny). Dále bývá poškozena životně
důležitá střevní flóra. Anorektici velmi často používají projímadla, a aniž by si to sami uvědomovali, dále zhoršují stav střevního poškození; při dlouhodobém či dokonce trvalém používání projímadel dochází k paradoxní zácpě po projímadlech, protože střevo už nereaguje na podráždění laxativy. Nedostatečnou výživou je u mentálních anorektiků postižen celý organismu, proto se mohou vyskytovat ještě jiné chorobné symptomy jako např.: − srdečně oběhové potíže; prvním příznakem většinou bývá pokles krevního tlaku a zpomalení frekvence pulzu − k typickým symptomům anorexie u převážné většiny pubescentů ženského pohlaví patří vynechání menstruace − dochází k enormně zvýšené náchylnosti k četným nemocem (podvýživa oslabuje obranyschopnost organismu, takže se není schopno bránit ani banálním onemocněním) − chronický nedostatek vitaminů, minerálních látek a stopových prvků může vést např. k anémii (nedostatek železa), abnormálnímu sklonu ke křečím (nedostatek vápníku a hořčíku), poruchám nervové činnosti (nedostatek vitaminu B), chybné funkci štítné žlázy (nedostatek jodu). Kromě toho dochází postupem času také k výraznému nedostatku bílkovin, což značně naruší jak tělesný, tak i duševní vývoj jednotlivce.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
spolehlivě odhadnout, kdy úbytek tělesné hmotnosti již fatálně ohrožuje život a kdy se jedná pouze o přiměřený úbytek hmotnosti. U každého jednotlivce jsou různě dlouhé pochody látkového výměny, rozdílná rychlost vstřebávání a zhodnocování potravy, záleží i na pohlaví atd. ... Jakmile však dojde k překročení hranice pro podváhu, je nutno tento stav konzultovat s lékařem. Ne vždy se musí nutně jednat o mentální anorexii, ale i jiné možné příčiny, které způsobují hubnutí vyžadují také cílenou léčbu. Hranice mezi normální hmotností a zdraví škodlivou podváhou se u mužů uvádí něco okolo 10 % a u žen okolo 15 %.
Akutní ohrožení života jednotlivce nenastává z hodiny na hodinu nebo ze dne na den, ale dochází k němu v průběhu delšího vývoje, a tudíž může být včas rozpoznáno rodinnými příslušníky. Proto je tak těžko pochopitelné, že přesto až 10 % pacientů umírá v pokročilém stadiu. Léčba mentální anorexie Vzhledem k tomu, že chorobná snaha zhubnout (mentální anorexie) je známá již delší dobu, máme k dispozici nejrůznější léčebné metody a postupy. Léčení musí být celkové, tzn. somatické i psychické, aby bylo možno vyléčit všechny příčiny a následky mentální anorexie. U těžších forem onemocnění je nutný pobyt v nemocničním zařízení a při akutním ohrožení života, i když to teď bude znít nelidsky, i proti vůli pacienta (pacient není sám schopen rozumné úvahy). Postižení nebo jejich rodinní příslušKontakt 2/2006
303
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
níci by se proto měli obrátit na svého praktického lékaře, který určí další postup a doporučí vhodnou léčbu, či odborné pracoviště, které se těmito toxikomanickými poruchami zabývá. „Mentální anorexie, která je charakterizována sebedestrukčním chováním postiženého, je pro jeho příbuzné, ale také pro ostatní lidi, kteří považují příjem potravy za nejpřirozenější věc na světě, velmi těžko pochopitelná. Nedokážou si představit, jak k tomu dochází, a proto se pokoušejí, ze starosti o dobro pacienta, mu podle svých sil pomáhat. Někdy se to podaří, často však dobře míněné, ale nesprávné pokusy zahání chorobně závislého ještě hlouběji do jeho odmítání jídla“ (Leibold, 1995, s. 132).
Poznámky: Twiggy – byla anglická manekýna, nejznámější příklad mentální anorexie, která pomáhala prosazovat modní ideál přehnané štíhlosti v šedesátých letech. 2 BMI – Body Mass Index (index tělesné hmotnosti) 1
LITERATURA HAINER, V. A KOL.: Základy klinické obezitologie, Praha, Grada Publishing, a.s., 2004, s. 305-308. HELL, E., MILLER, K.: Morbide Adipositas. Klinik und chirurgische Therapie, Landsberg: ecomed, 2000, s. 173 192. LEIBOLD, G.: Mentální anorexie: Příčiny, průběh a nové léčebné metody, Nakladatelství Svoboda Praha, 2000, 132 s.
Dagmar Adámková Korbuthová a.dagmar @email.cz
304
Kontakt 2/2006
Use of illegal drugs in population of students of the University of South Bohemia Pavel Vácha, Veronika Lavičková
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
UŽÍVÁNÍ ILEGÁLNÍCH DROG MEZI POPULACÍ STUDENTŮ JIHOČESKÉ UNIVERZITY
Summary The main target of the present research was to establish the situation in the experience, use and spectrum, including intensity and availability, concerning illegal drugs used by students at the University of South Bohemia, also with taking into account associations with the load in the course of the study. Partial target 1 was aimed at questions whether university students come with their own former experience with illegal drugs. Partial target 2 of the research was to ascertain, whether users of drugs come from sites of residence with enhanced concentration of inhabitants. The total number of respondents was obtained based on random choice from the pool of students residing at student hostels of the University of South Bohemia. The random choice was provided by addressing students in student hostels, in every other room, at a randomly chosen hostel and randomly chosen floor. Data were always accumulated on one day to prevent possible duplicity of respondents. The research was implemented by a quantitative form with the use of a technique of questionnaires on 208 respondents. The questionnaire comprised total of 26 questions. The respondents answered the questions anonymously, with differentiation depending on the age, gender, use of drug, concentration of inhabitants and size of the population at the site of residence and their own relationship to drugs, including their availability, motivation factors and determination of the situation of using drugs before and after their admission to the University. The respondents also had a possibility to present one or more answers, provided that the possibility of multiple answers was also specified with each particular question. Key words: student – illegal drug – use – research – site Souhrn Hlavním cílem celého výzkumu bylo zjistit stav zkušenosti, užívání a spektrum včetně intenzity a dostupnosti užívaných ilegálních drog studenty vysokých škol v rámci Jihočeské univerzity, a to i v návaznosti na zátěž v průběhu studia. Dále byly stanoveny dílčí cíle: 1) studenti vysokých škol přicházejí již s vlastní zkušeností s ilegální drogou; 2) uživatelé drog pocházejí z místa bydliště se zvýšenou koncentrací obyvatel. Celkový počet respondentů byl tvořen na základě náhodného výběru v rámci ubytovaných studentů na vysokoškolských kolejích JU. Náhodný výběr byl zajištěn tím, že byli osloveni studenti v rámci vysokoškolských kolejí, respektive každý druhý pokoj na náhodně vybrané koleji a libovolně zvoleném patře. Data byla sbírána vždy během jednoho dne z toho důvodu, aby bylo zabráněno případné duplicitě respondentů. Výzkum byl prováděn kvantitativní formou, technikou dotazníku na 208 dotázaných respondentech. Dotazník celkově obsahoval 26 otázek, přičemž do tohoto článku byly vzhledem k velkému rozsahu použity jen vybrané otázky. Na otázky respondenti odpovídali anonymně s rozlišením dle věku, pohlaví, užívání drogy, koncentrací obyvatel a množstvím počtu obyvatel v místě bydliště a vlastního vztahu k drogám, včetně jejich dostupnosti, motivačních faktorů a zjištění stavu užití drogy před a po vstupu na VŠ. Zároveň dotázaní respondenti měli možnost uvádět jednu či více odpovědí, přičemž možnost vícečetné odpovědi byla vždy v zadání konkrétní otázky. Klíčová slova: student – ilegální droga – užívání – výzkum – prostředí Kontakt 2/2006
305
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 306
SOUČASNÝ STAV
Problematika zneužívání drog představuje v současnosti vážný problém, který zaměstnává odborníky mnoha různých oborů. Spotřeba drog dosahuje velmi vysoké úrovně. V České republice je podle odhadu zneužíváno zhruba osmdesát druhů chemických látek. Spolu s nárůstem spotřeby drog dochází ke vzrůstu různých společenských a zdravotních problémů (Záškodná, 1998). Dnešní stav v oblasti problematiky drog je stále velmi neuspokojivý a lze očekávat zvětšování a prohlubování problému. Droga se v České republice stává něčím „normálním“ a jakýmsi symbolem svobody a vlastní volnosti. K tomuto faktu stále více přispívají některé nevhodné aktivity, jakými jsou například negativní vliv médií, spolků a sdružení usilující o legalizaci marihuanových drog, nedostatečná protidrogová prevence v obecné populaci, nukleární rodině a další vlivy. Velmi neuspokojivým faktem je stálý nárůst užívání kanabinoidů, tzv. tanečních drog jako je extáze a LSD. Riziko vzniku závislosti na drogách je nejvyšší u mladých lidí. V roce 1996 tvořili mladí lidé ve věku od 15 do 24 let 75 % skupiny uživatelů drog. Podíl mužů a žen se začal vyrovnávat, i když muži stále převažují (Vágnerová, 2002). EMCDDA označila data, která ukazují, že věk prvního experimentu s drogou je nižší u dívek než u chlapců. Tento problém je obecně výsledkem skutečnosti, že dívky mají starší partnery, kteří je mohou povzbudit k počátku užívání (Kalina, 2003). Problém zneužívání drog má nezanedbatelné celospolečenské a ekonomické dopady na celou společnost. Abstinence vyjadřuje jednání, které vede ke zdržení se užívání návykových látek z důvodů zdravotních, osobních, sociálních, náboženských, morálních, právních či jiných. Kdokoliv abstinuje, může být nazýván abstinentem. Termín současný abstinent neboli current abstainer je definován jako osoba, která neužívá žádnou látku po určité období, např. 3, 6 nebo 12 měsíců (Rotgers, 1999). Experimentátoři jsou osoby, jež zkusili, ať již jednorázově, nebo opakovaně, užít nějakou ilegální drogu. Závislost u nich není vyvinuta, droga nezasahuje do jejich sociálního fungování a dosavadního způsobu života. Tito lidé jsou stále schopni pravidelně docházet do zaměstnání nebo do školy, nemají hlubší konflikty s rodiKontakt 2/2006
nou ani s jinými dospělými autoritami a mohou mít kamarády, kteří sami drogy neberou (Vágnerová, 2002). Tyto osoby berou drogy ve společnosti druhých lidí, jen pokud jsou jim nabídnuty, a poznávají první euforické zážitky. Doposud není narušeno jejich zdraví ani pracovní způsobilost a osobní výkonnost. V této fázi hovoříme o tzv. stadiu užívání „experimentování“. Po ní následuje stadium aktivního vyhledávání, kdy se uživatelé drog sdružují s ostatními uživateli a postupně se vyčleňují z původního okruhu osob, které drogy neužívají. Začínají si vytvářet zdroje a zásoby drog. Postupně se dělí s ostatními uživateli a objevují se první tzv. dojezdy (kocoviny). Zdraví doposud není ve většině případů narušeno. Objevuje se první vyhledávání „slasti“ pomocí drog a z tohoto důvodu si drogu již kupuje. Třetím stadiem užívání je zaujetí drogou, kdy neustále narůstá spotřeba drog a jedinec se již distancuje od původního prostředí. Velmi prudce mění své postoje a nastupují první poruchy spánku a výživy. Objevují se horší pracovní výkony a mění svůj vzhled. Tyto osoby utrácejí nadměrné částky za drogy a mívají výpadky v paměti a v plnění povinností. S tímto je spojené časté střídání nálad a objevují se první pokusy o kontrolu situace a nepříjemných stavů. Posledním stadiem je závislost, kdy je jedinec plně začleněn do skupiny, ve které bere drogy. Zřejmé jsou zde již krádeže, lži, zadlužování, ale i prodej drog. V tomto stadiu osoby užívají velmi vysoké dávky drog, čímž je velmi narušeno zdraví a psychika. Objevují se výrazné sociální problémy (např. ztráta zaměstnání, bydlení, finanční problémy aj.). V současné době jsou popsány teorie vzniku drogové závislosti, kdy např. P. Bém, K. Kalina hovoří o bio-psycho-sociálním modelu vzniku drogové závislosti, (kde autoři hovoří) o vztazích mezi drogou, uživatelem a prostředím (viz schéma 1) (Vágnerová, 2002). Tento model je však také znázorňován jako model člověk – droga – prostředí (schéma 2). Podle tohoto modelu jsou rozděleny rizikové faktory v oblasti osobnosti (člověk) na vnitřní a vnější. Vnitřními faktory jsou míněny především biologické dispozice a poruchy osobnosti. Vnější faktory zahrnují prodrogové společenské postoje a společenský stres, neurotizující vlivy, prostředí jedince, dostupnost drog, společenskou dislokaci a v neposlední řadě partu a volný
v nenávist, strachem, zklamaným očekáváním, pocity viny, lítostí, depresemi a pronikavými pocity beznaděje a bezmoci. Tento intenzivní emocionální stres a nespokojenost jsou charakteristické pro většinu vztahů závislých osob a také často vedou k dalšímu užití drogy, která na počátku problémy ve vztazích způsobila a ve které postižení hledají úlevu (Vágnerová, 2002). Dalším z důsledků je ztráta dovedností potřebných k pojmenování problémů ve vztazích, k řešení manželských konfliktů a k udržení intimních vztahů. Tyto problémy však nejsou jedinými sociálními důsledky. Samozřejmě že užívání drog přímo souvisí s potížemi v zaměstnání, finančními problémy, rozpory se zákonem, narušením či rozbitím přátelství, zadržením a uvězněním, odmítáním společností a jinými formami sociální stigmatizace, poklesem sociálního statutu, problémy s přijetím identity a sociálních rolí, ztrátou společenského postavení. Dimenze existenciální (spirituální) se zabývá duchovním vývojem člověka. Užíváním drog se klient dostává do velmi intenzivních pocitů odcizení, izolace a prázdnoty, včetně ztráty smyslu a účelu života. Morální hodnoty se mohou zkomplikovat nevypočitatelným chováním, nutkáním a motivací k intoxikaci. V této souvislosti se dají klienti přirovnat k „lodi bez kormidelníka“ (Rotgers, 1999). Nic mimo drogy nemůže naplnit klientovu prázdnotu. Prostřednictvím drogy nahrazují svá „strádání“, přičemž toto řešení je vždy krátkodobé a krátce po něm následuje ještě větší stres, kterým se klienti nezabývají vzhledem k tomu, že tuto nově vzniklou situaci opětovně řeší aplikací drogy. Tím vzniká okamžitá úleva, která ve svém důsledku vede k tomu, že se rozhodují a jednají v rozporu se svými zájmy a mnohdy i přesvědčením. Tento model je poslední době stále více potvrzován v praxi, protože se v posledních letech ukazuje, že i z funkčních rodin se rekrutují děti, mladiství a mladí dospělí experimentující či užívající ilegální drogy. Hlavní formou snižování závislostí ve společnosti je provádění primární prevence, jejímž cílem je eliminovat rizika vzniku drogového experimentu či pozdější závislosti. Základním východiskem je potlačování rizikových faktorů a zvyšování míry protektivních (ochranných) faktorů (Rotgers, 1999). Samozřejmě že nelze opomenout provokující faktory. Ty mohou být Kontakt 2/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
čas, brzký začátek experimentování stejně jako chybné vnímání škodlivosti drog či neadekvátní sociální vazby. Droga v tomto schématu zobrazuje vlastní účinky drogy, její schopnost vyvolat závislost a v neposlední řadě její dostupnost. V úrovni prostředí se jedná o takové stavy jako je historie užívání drog v rodině či vrstevníky, vliv sociální interakce, abúzus drog rodiči, sourozenci či vrstevníky, nedostatečná vazba mezi rodičem a dítětem, prodrogové společenské normy aj. V posledních letech se tento model rozšířil o dimenzi existenciální/spirituální bio-psychosociálně-existenciální (schéma 3), kde se již nejedná o vzájemné působení v trojúhelníku, nýbrž se již jedná o působení ve čtverci, kde jsou jednotlivé faktory navzájem propojené. Dimenze biologická mimo jiné hovoří o tom, že se podařilo identifikovat důležité neuromodulátory, neurotransmitery a neurohormony. Do značné míry byly prozkoumávány procesy neurotransmisí informací účastnící se na presynaptické a postsynaptické úrovni. Drogy zde provádějí hluboké změny. Jednotlivé typy drog navozují různorodé změny kognitivních funkcí, afektů a chování. V dimenzi biologické jsou obsaženy biologické změny v chemismu mozku a sdružují se v procesech vyvolávajících poruchy nálad a emocí. Negativní psychologické důsledky drogové závislosti zahrnují často nízké sebehodnocení, zlost, grandiozitu a mimo jiné i zášť vůči ostatním. Důsledky psychologické dimenze mohou být hostilita, výrazná sebelítost a přecitlivělost, nedostatek sebevědomí, nízká frustrační tolerance včetně různých obav a poruch osobnosti. Tento negativní soubor důsledků užívání drog není tak důležitý jako negativní řetězce, do kterých se důsledky mohou spojovat a které paradoxně udržují vzorce nadměrného užívání drog, ze kterých vznikly (Vágnerová, 2002). Tím provokují chování klienta k dalšímu vyhledávání a konzumaci drog, čímž obtíže a vlastní závislost vzrůstají a dochází k podstatnému zvyšování tolerance drogy. V dimenzi sociální se jedná o osoby experimentující či již drogově závislé, které se musí potýkat s narůstajícími sociálními problémy. Nejprve trpí systém blízkých osobních vztahů, které podporují a posilují zdravý vývoj a fungování. Manželství a vztahy osob drogově závislých jsou často narušovány frustrací, zlostí ústící
307
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
výrazným podnětem pro vlastní experiment s drogou. Jedná se především o podněty, jako je zvědavost, neschopnost řešit problémy, únik z bezvýchodné situace, zlepšení nálady či výkonnosti, nuda a jistě v neposlední řadě i potřeba upozornění na sebe nebo potřeba obstát v partě (Rotgers, 1999). Cíle Hlavním cílem celého výzkumu bylo zjistit stav zkušenosti, užívání a spektrum včetně intenzity a dostupnosti užívaných ilegálních drog studenty vysokých škol v rámci Jihočeské univerzity, a to i v návaznosti na zátěž v průběhu studia. Dále byly stanoveny dílčí cíle: 1) studenti vysokých škol přicházejí již s vlastní zkušeností s ilegální drogou; 2) uživatelé drog pocházejí z místa bydliště se zvýšenou koncentrací obyvatel. Metodika Celkový počet respondentů byl tvořen na základě náhodného výběru v rámci ubytovaných studentů na vysokoškolských kolejích JU. Náhodný výběr byl zajištěn tím, že byli osloveni studenti v rámci vysokoškolských kolejí, respektive každý druhý pokoj na náhodně vybrané koleji a libovolně zvoleném patře. Data byla sbírána vždy během jednoho dne z toho důvodu, aby bylo zabráněno případné duplicitě respondentů. Výzkum byl prováděn kvantitativní formou, technikou dotazníku na 208 dotázaných respondentech. Dotazník celkově obsahoval 26 otázek, přičemž do tohoto článku byly vzhledem k velkému rozsahu použity jen vybrané otázky. Na otázky respondenti odpovídali anonymně s rozlišením dle věku, pohlaví, užívání drogy, koncentrace obyvatel a počtu obyvatel v místě bydliště a vlastního vztahu k drogám, včetně jejich dostupnosti, motivačních faktorů a zjištění stavu užití drogy před a po vstupu na VŠ. Zároveň dotázaní respondenti měli možnost uvádět jednu či více odpovědí, přičemž možnost vícečetné odpovědi byla vždy v zadání konkrétní otázky. Výsledky Návratnost dotazníku činila 98,5 %, tj. 205 respondentů. Z tohoto počtu bylo 5 dotazníků z celkového souboru vyřazeno z důvodu jejich minimálního vyplnění. Celkový počet zpracovávaných dotazníků činil 200 kusů, tj. 96,15 %. Rozdělení respondentů v celkovém souboru (graf 1) dle zastoupení pohlaví byl v poměru
308
Kontakt 2/2006
51 % mužů (102 respondentů) ku 49 % žen (98 respondentek). Tyto údaje jsou pouze z celkového vzorku použitelných a vrácených dotazníků čili z 200 dotázaných respondentů. V grafu 2 je zastoupení respondentů dle užití ilegální drogy do současnosti. V tomto souboru se jedná o abstinenty, tj. o osoby, které nemají doposud jakoukoliv osobní zkušenost s vlastním užitím drogy (svou osobou). Těchto osob bylo v celkovém souboru 25 % (50 osob) z toho je 11 % mužů (22 respondentů) a 14 % žen (28 respondentek). Dále byli respondenti stratifikováni do skupiny experimentátorů, kde se jedná o osoby, které mají vlastní zkušenost s drogou, tím že ji sami užili, avšak žádnou drogu nikdy nebrali opakovaně. Tyto osoby jsou v grafu 2 uvedeny jako experimentátoři, přičemž se jedná o 39 % z celkového počtu respondentů (tj. 78 osob) a z toho 17,5 % mužů 35 respondentů a 22,5 % žen (45 žen). Poslední skupinu tvořili uživatelé, jimiž jsou označovány osoby mající opakovanou zkušenost s jednou ilegální drogou bez ohledu na případnou stávající abstinenci či závislost. V tomto souboru je celkem 36 % respondentů (72 osob) a z toho 13,5 % mužů (27 osob) a 22,5 % žen (45 osob). Zajímavým ukazatelem je, že v tomto souboru je více užívána droga opakovaně ženami než muži, a to o 9 % (18 žen). Dílčím cílem 2 bylo stanovit, zda studenti byli v kontaktu s drogou již před vstupem na VŠ (graf 3), nebo zda je vyšší míra zastoupení prvního kontaktu s drogou v prostředí vysoké školy. Jak vyplývá z grafu 3, je zcela zřejmé, že v celkovém součtu experimentátorů a uživatelů se vyskytuje 77 % již v prostředí základních a středních škol a pouze 23 % z celkového množství měřených respondentů užilo prvně drogu až v prostředí VŠ. Osobní identita, která se v období adolescence vytváří, je celý život vystavována zátěžím, krizím, selháním. Zvládnutí a úspěšné překonání vývojové adolescenční krize tvoří jednu z podmínek k dalšímu vývoji a zrání. Problematičtější osobní identita se promítá např. do různých aspektů motivace konzumu látek. Např. užívaná marihuana odnímá napětí, smutek, navozuje spokojenost, restartuje identitu apod. (Záškodná, 1998). Graf 4 vypovídá o výskytu užívání dle počtu obyvatel v místě bydliště. Dalším předmětem zkoumání bylo potvrdit, zda míra uživatelů drog z řad vysokoškolské
drogy je přizpůsobení se partě (14,2 %) a zvědavost (11,1 %), následně nuda (10,7 %) a zvýšení sexuálních prožitků (8,8 %). U žen je nejčastějším důvodem k prvnímu užití drogy řešení problémů (12 %), následně přizpůsobení se partě (11,8 %) a rada kamaráda (8,9 %). Nejméně rizikovým spouštěčem je u mužů (1,8 %) zvýšení výkonu a zvýšení inspirace (1,8 %), přibližně stejně jako u žen (1,2 %), s tím, že u žen je ještě výrazně nižší užití z důvodu vlastního rozhodnutí (5,5 %). Podle Vágnerové může být primárním impulzem k experimentování s drogou nuda, zvědavost, touha po něčem neobyčejném, vzrušujícím a pokud možno tabuizovaném, protože v této oblasti lze dokázat svou nezávislost na autoritách. Značnou roli v této situaci hraje sociální model čili vzor lidí, kteří drogu užívají a jsou pro adolescenta atraktivní (Vágnerová, 2002). Graf 8 dokládá, že nejrozšířenější užívanou drogou jsou kanabinoidy (92 %) a dále tzv. taneční drogy, jakou jsou LSD a extáze (47,2 %) a sezónní přírodní drogy (43 %). Nejméně rozšířenými drogami jsou na stejné úrovni kokain a těkavé látky (1,4 %). Opět byla zaznamenána disproporce mezi spektrem užívání drog v populaci mužů a žen, kdy kanabinoid výrazně užívají muži (59 %) a ženy méně (33 %). Dále u tanečních drog, které výrazně více užívají ženy (29 %) a muži méně (18 %). Toto je patrné z grafu 8. Český statistický úřad ve své zprávě Odhad spotřeby drog v ČR za rok 2000 odhaduje počet dlouhodobých pravidelných uživatelů marihuany na 150 000. Centrum pro výzkum veřejného mínění (AV ČR) uvádí, že přibližně 10-14 % dospělé populace má alespoň jednou za život zkušenost s těmito látkami (Kalina, 2003). Intenzita užívání drog (graf 9) v měřené populaci je nejvyšší v rozmezí 1-2x týdně (19,4 %), a to stejně u mužů jako u žen (9,7 %). Dále nejčastější užívání je v rozmezí 1-2x měsíčně (18 %), kde není výrazná disproporce mezi muži a ženami. Užívání 1x za 3 měsíce je shodné v celkovém součtu u mužů i žen (16,7 %), přičemž disproporce užívání dle zastoupení pohlaví je výrazně vyšší u mužů (13,9 %) v užívání téměř denně na rozdíl od žen, kde je výrazně nižší (2,8 %). Bylo zkoumáno, odkud studenti VŠ získávají drogy (graf 10). Bylo vytipováno několik zdrojů, včetně uvedení možnosti „jiné“ pro případ, že by žádná z nabízených možností neKontakt 2/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
populace pochází z měst s vyšším počtem obyvatel. O tomto stavu vypovídá graf 4, kde je zřejmé, že nejvyšší výskyt uživatelů drog pochází (14 %, tj. 28 osob) z lokality s počtem obyvatel v rozmezí 50 – 100 000. Další z nejvýše zastoupené lokality jsou uživatelé z měst nad 100 000 obyvatel (11 %, tj. 22 osob), přičemž nejnižší výskyt uživatelů je z měst, kde počet obyvatel nepřesahuje 10 000 obyvatel. Celkově nejnižší zastoupení uživatelů je z prostředí venkova, a to pouze 4 % (tj. 8 osob) z celkového počtu měřených respondentů. Velmi rizikový faktor pro vznik drogové závislosti představuje městské prostředí, ve kterém je větší pravděpodobnost nabídky drog (Vágnerová, 2002). Nejvyšší zastoupení uživatelů pochází z lokality místa bydliště se zvýšenou koncentrací obyvatel (24 %, tj. 28 osob) (graf 5). Další uživatelé (12 %, tj. 24 osob) pocházejí z lokality s nízkou koncentrací obyvatel, narozdíl od experimentátorů. Z prostředí s vyšší koncentrací obyvatel je nejvíce uživatelů (24 %, tj. 48 osob), přičemž experimentátorů je o 7 % méně (17 %, tj. 34 osob) a nejméně je abstinentů (8,5 %, tj. 17 osob). Jiná je situace v prostředí místa bydliště s nízkou koncentrací obyvatel, kde je největší zastoupení experimentátorů (20 %, tj. 40 osob). Velmi zajímavým údajem je, že abstinenti pocházející z prostředí s nízkou koncentrací obyvatel (16,5 %, tj. 37 osob) výrazně předčili uživatele (12 %, tj. 24 osob). Dále bylo zkoumáno užívání drogy v návaznosti na věk respondentů (graf 6). Nejvyšší výskyt uživatelů je ve věku 23 let (14 %, tj. 28 osob) a nejnižší výskyt je do 18 let věku (0 %, tj. 0 osob). Jiná situace je v prostředí experimentátorů, kdy nejčastější věk pro vlastní experiment je v rozmezí 21 až 23 let (8 %, tj. 16 osob), a přičemž nejpozdější experiment je ve 26 letech (1 %, tj. 2 osoby). Respondenti byli v průběhu šetření dotazováni na důvody prvního užití drogy (graf 7). Z výsledků je zřejmé, že nejčastějším spouštěčem bylo přizpůsobení se partě (26 %) a návazně řešení problému (19,5 %), téměř stejně jako zvědavost (18,9 %). První užití z důvodu nudy bylo v (14,2 %) a (11,8 %) za účelem zvýšení sexuálních prožitků, což je stejně jako z důvodu vzetí drogy na radu kamaráda, jak vyplývá z grafu 7. Ze zjištěných výsledků vyplývá výrazná disproporce mezi populací mužů a žen. U mužů nejrozšířenějším důvodem k užití první
309
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
odpovídala skutečnosti respondenta. Nejčastějším zdrojem drog je pro uživatele osoba z místa bydliště (20 %), dále kolega z koleje (15 %). U experimentátorů je na prvním místě uváděn jako zdroj taktéž někdo z místa bydliště (16 %), což je přibližně stejné jako kolega z koleje (15,5 %). Abstinenti uvádějí, že neví, kde obstarat drogu (11,5 %), a na výrazně nižší úrovni se objevuje jako zdroj drog kolega z koleje (6 %), osoba z místa bydliště (6 %) a někdo cizí (6 %). Jako nejméně rizikový zdroj je kolega z fakulty (abstinenti a uživatelé 2,5 % a experimentátoři 3 %). Dále je zajímavé, že pouze v 2,5 % shání uživatelé drogu od dealera. Nejčastějším prostředím pro nabízení drogy je pro uživatele prostředí diskotéky (17,5 %), což je téměř totožné s vysokoškolskou kolejí (17 %) a partou (16,5 %). Nejméně rizikovým prostředím je pro uživatele bar/herna (2 %) a prostředí vlastní fakulty (1,5 %). U experimentátorů je taktéž prostředí diskotéky (15,5 %) jako nejčastější místo, kde je nabízena droga a následně parta, klub. Nejméně rizikovým místem je fakulta (2 %). S tímto souvisí i to, zda respondenti vědí, kde obstarat drogu (graf 11) a do jakého časového limitu. Většina studentů ví, kde sehnat drogu (61 %), přičemž nejčastěji uvádějí obstarání drogy v rozmezí 10-20 minut (8,5 % uživatelé, 6,5 % experimentátoři) a 21-30 minut (6 % uživatelé, 6,5 % experimentátoři). Užití drog je v návaznosti na dostupnost a zátěžovou situaci rizikovější vlastnímu užití (graf 12). Z tohoto důvodu bylo zkoumáno užívání drog v návaznosti na aktuální neuropsychickou zátěž. Nejčastěji je užívána droga v průběhu semestru (38,8 %) a v době zvýšené neuropsychické zátěže (37,5 %), což je výrazný rozdíl oproti dalším zkoumaným vlivům, kdy studenti udávali užití drogy bez ohledu na studium (13,9 %) s rozdílem 25,8 % v porovnání s nejvyšším zátěžovým faktorem. Nejmenší zátěž a užití drogy vzniká v době volna u všech hodnocených respondentů (8,4 %). Pouze 1,4 % respondentů uvádí, že by drogu vzalo i jindy. ZÁVĚR
Šetření potvrdilo, že konzumace ilegálních omamných a psychotropních látek vysokoškoláky je vysoká. Přičemž je patrný vyšší počet experimentátorů nad současnými uživateli. Snižuje se věková hranice prvního kontaktu s drogou či 310
Kontakt 2/2006
experimentu s drogou. Přitom nejvíce patrný je nárůst prvního kontaktu s drogou již před vstupem na VŠ, tedy v prostředí základních a středních škol, což je patrné dle věku prvního užití drogy. Je to dáno narůstající zátěží, která je na studenty kladena a vede tak k vlastnímu užití drogy. Přitom největšímu počtu uživatelů je právě kolem 23 roku věku, kdy lze usuzovat, že jsou studijní nároky největší. Dále bylo zjištěno, že většina současných uživatelů ilegálních drog pochází z městského prostředí. Nejvíce uživatelů pochází z lokality v rozmezí 50-100 000 obyvatel. S tím souvisí také současná nabídka drog, kdy velká část současných uživatelů přijímá drogy přímo z místa bydliště, a to, že většina studentů ví, do jakého časového limitu sehnat či obstarat drogu. Konzumace drog také narůstá v lokalitě místa bydliště se zvýšenou koncentrací obyvatel. Přitom nejrozšířenější užívanou drogou mezi studenty jsou bezesporu kanabinoidy a dále tzv. taneční drogy, jako jsou LSD a extáze. Intenzita užívání drog je nejčastější v rozmezí 12x týdně bez velkých rozdílů mezi muži a ženami. Bylo také zkoumáno, odkud studenti VŠ získávají drogy. Potvrdilo se, že nejčastějším zdrojem je pro současné uživatele místo bydliště a koleje. Zde je zdrojem drog uváděn kolega z koleje. Důvodem k prvnímu užití drogy byl zjištěn jako nejčastější rizikový spouštěč přizpůsobení se partě. Jsou patrné disproporce mezi muži a ženami, kdy u mužů je nejrozšířenějším důvodem přizpůsobení se partě a zvědavost. U žen je nejčastějším rizikovým spouštěčem k užití drogy řešení nějakého aktuálního problému. U studentů ubytovaných v rámci vysokoškolských kolejí je vyšší riziko experimentování a užívání drog v návaznosti na modely vzniku experimentování a možné závislosti. Je zcela zřejmé, že v místě, kde je vysoká koncentrace mladých lidí, je vyšší výskyt ilegálních drog. Autoři si dovolují konstatovat, že je potřebné se touto problematikou dále zabývat v rámci preventivního působení na všech úrovních. LITERATURA BEDNÁŘOVÁ, Z.: Slabikář sociální práce na ulici. 1. vyd. Brno: Doplněk, 2003. 104 s. KALINA, K. et al.: Mezioborový glosář pojmů z oblasti drog a drogových závislostí. 1. vyd. Praha: Filia Nova, 2001. 118 s. KALINA, K. et al.: Drogy a drogové závislosti 1.Mezioborový přístup.Úřad vlády ČR a Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2003. 318 s. KALINA, K. et al.: Drogy a drogové závislosti 2. Mezio-
profese: variabilita a patologie lidské psychiky, 3. vyd. Praha: Portál, 2002. 444 s. ZÁŠKODNÁ, H.: Psychosociální problémy adolescentů. 1. vyd. Č.B.: JU ZSF, 1998. 93 s.
Pavel Vácha
[email protected] PŘÍLOHA Graf. 1: Rozdělení celkového souboru respondentů dle pohlaví Graf 2: Rozdělení respondentů dle užívání a pohlaví (%) Graf 3: Doba prvního užití drogy Graf 4: Výskyt užívání dle velikosti místa bydliště (%) Graf 5: Rozdělení dle koncentrace obyvatel (%) Graf 6: Rozložení respondentů dle užívání a věku (%) Graf 7: Důvody prvního užití drogy (%) Graf 8: Současné spektrum užívaných drog (%) Graf 9: Intenzita užívání drog dle pohlaví (%) Graf 10: Zdroj drog (%) Graf 11: Dostupnost drogy pro respondenty (%) Graf 12: Užití drogy dle zátěžového období (%)
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
borový přístup. Úřad vlády ČR a Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti, 2003. 342 s. ROTGERS, F. et. al.: Léčba drogových závislostí. Přel. M. Hajný, M. Slátačová. 1. vyd. Praha: Grada Publishing spol. s r.o.,1999. 264 s. Přel. z: Treating Substance Abuse. VÁGNEROVÁ, M.: Psychopatologie pro pomáhající
Graf. 1: Rozdělení celkového souboru respondentů dle pohlaví Graf 2: Rozdělení respondentů dle užívání a pohlaví (%) muži
ženy
49% 51%
Zdroj: vlastní výzkum
abstinenti 39 40 30
exper.
uživatelé
36
25 17,5
20
11
22,5 22,5 13,5
14
10 0 celkem
muži
Zdroj: vlastní výzkum
ženy
Kontakt 2/2006
311
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Graf 4: Výskyt užívání dle velikosti místa bydliště (%)
celkem
neužívající
uživající
20 15 10
venkov
100 tis.a více
10 tis.50 tis.
5 tis-10 tis
do 5 tis.
0
50 tis.100 tis.
5
Zdroj: vlastní výzkum
Graf 3: Doba prvního užití drogy Graf 5: Rozdělení dle koncentrace obyvatel (%) abstinenti
experim. 38,6
experimentátoři
uživatelé
uživatelé 24
25
38,4
40
20 17
20
16,5 12
15
30 14,2
20
8,5
10
8,8
5
10
0
0
0 Celkem před vstupem na VŠ
zvýšená
Po vstupu na VŠ
Zdroj: vlastní výzkum
nízká
jinak
Zdroj: vlastní výzkum
Graf 6: Rozložení respondentů dle užívání a věku (%) experimentátoři
uživatelé 11
12 10
8
8 6 4
5 4
2
6
7
7
8
8
8
7
6 4
4
5
1
0
0 18 let
312
1,5
Kontakt 2/2006
19 let
20 let
21 let
22 let
23 let
Zdroj: vlastní výzkum
24 let
25 let
26 let
0
0,5
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Graf 7: Důvody prvního užití drogy (%) celkem
muži
ženy
30 25 20 15 10 5 0 A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
Legenda: A – zvědavost, B – na radu kamaráda/ky, C – vlastní rozhodnutí, D – nuda, E – přizpůsobit se partě, F – řešení problémů, G – zvýšení výkonu, H - zvýšení sex. prožitků, I – zvýšení inspirace, K – jiný důvod Zdroj: vlastní výzkum
Graf 8: Současné spektrum užívaných drog (%) celkem
muži
ženy
100 80 60 40 20 0 A
B
C
D
E
F
G
Legenda: A – kanabinoidy, B – přírodní drogy, C – LSD. exstáze, D – pervitin, E – léky, F – kokain, G – ředidlo Zdroj: vlastní výzkum
Graf 9: Intenzita užívání drog dle pohlaví (%) Celkem
Muži
Ženy
E
F
20 15 10 5 0 A
B
C
D
G
H
I
Legenda: A - 1xza rok, B – 1xza 3 měsíce, C – 1-2x měsíčně, D – 1-2x týdně, E – 3-4x týdně, F – téměř denně, G – denně, H – vícekrát denně, I - příležitostně Zdroj: vlastní výzkum Kontakt 2/2006
313
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Graf 10: Zdroj drog (%) abstinenti
experimentátoři
uživatelé
20 15 10 5 0 A
B
C
D
E
F
G
H
Legenda: A – kolega z koleje, B – kolega z fakulty, C – z rodiny, D – přítel/kyně, E – dealer, F – z místa bydliště, G – nevím, H – někdo jiný Zdroj: vlastní výzkum
Graf 11: Dostupnost drogy pro respondenty (%) abstinent
experim.
uživatel
30 25 20 15 10 5 0 A
B
C
D
E
F
G
H
Legenda: A – ano, B – ne , C – nevím, D – do 5 minut, E – 5-10 minut, F – 10-20 minut, G – 20-30 minut, H – 30-60 minut Zdroj: vlastní výzkum
Graf 12: Užití drogy dle zátěžového období (%) celkem
muži
ženy
40 30 20 10 0 A
B
C
D
E
Legenda: A – v průběhu semestru, B – zvýš. neurop. zátěž, C – v době volna, D – bez ohledu na studium, E – jindy Zdroj: vlastní výzkum
314
Kontakt 2/2006
Schéma 2
bio
psycho
Schéma 3
člověk
sociální
droga
bio
prostředí
sociálně
psycho
existenciální
Kontakt 2/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Schéma 1
315
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ANALÝZA VZTAHU MEZI PROSOCIÁLNÍMI TENDENCEMI, EMPATIÍ A PĚTIFAKTOROVÝM MODELEM OSOBNOSTI U STUDENTEK POMÁHAJÍCÍCH OBORŮ
Analysis of relationship among prosocial tendencies, empathy and five-factor model of personality in students of helping disciplines 8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Zdeněk Mlčák1, Helena Záškodná2 Ostravská univerzita v Ostravě, Filozofická fakulta, katedra psychologie a sociální práce univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra psychiatrie a psychologie
1
2Jihočeská
Summary The article presents the most important results of the pilot study that researched the relationships among prosocial tendencies, empathy and five personality dimensions. The diagnostics of prosocial tendencies was performed with the help of Prosocial Tendencies Measure Questionnaire – PTM by G. Carl and B. A. Randall; the empathy measuring was performed with the help of multi-dimension scale by M. Davis, Interpersonal Reactivity Index – IRI, and the diagnostics of personality dimensions was performed with the help of the NEO Five-Factor Inventory questionnaire - NEO-FFI (Costa, McCrae), which was transformed and standardized for Czech population by M. Hřebíčková and T. Urbánek under the name of NEO pětifaktorový osobnostní inventář (NEO five-factor personality inventory). The research was implemented at a set of 137 university students of social work and educator branch. The research performed showed that prosocial tendencies are significantly related to all followed aspects of empathy, but they are not related at all with the researched personality factors following from Big Five approach. On the contrary, cognitive and emotional empathy are significantly related to the personality factor of kindness and openness towards experience. Therefore it can be considered that the relation among the basic personality dimensions and the prosocial tendencies can be mediated by the level of cognitive and emotional empathy. It seems that the basic personality features of Big Five approach to the explanation why people show prosocial tendencies do not suffice in themselves, without taking in consideration other psychological constructs, as well as results of processes of social learning. Key words: prosocial tendencies – empathy – empathic concern – perspective taking – personal distress – fantasy – neuroticism –extraversion – openness to experience – agreeableness – conscientiousness Souhrn Příspěvek prezentuje nejdůležitější výsledky pilotní studie, která zkoumala vztahy mezi prosociálními tendencemi, empatií a pěti osobnostními dimenzemi. K dignostice prosociálních tendencí byl využit Prosocial Tendencies Measure – PTM (Dotazník prosociálních tendencí) G. Carla a B. A. Randalla, k měření empatie multidimenzionální škála M. Davise Interpersonal Index Reactivity - IRI (Index interpersonální reaktivity) a konečně k diagnostice osobnostních dimenzí dotazník NEO Five-Factor Inventory NEO-FFI (Costa, McCrae), jenž byl u nás převeden a standardizován pro českou populaci M. Hřebíčkovou a T. Urbánkem pod názvem NEO pětifaktorový osobnostní inventář. Výzkum byl realizován u souboru 137 univerzitních studentek sociální práce a vychovatelství. V provedeném výzkumu bylo zjištěno, že prosociální tendence významně souvisí se všemi sledovanými aspekty empatie, avšak vůbec nesouvisí se zkoumanými faktory osobnosti vyplývající z přístupu 316
Kontakt 2/2006
Klíčová slova: prosociální tendence – empatie – empatický zájem – přijímání perspektivy – osobní distres – fantazie – neuroticismus – extraverze – otevřenost vůči zkušenosti – přívětivost – svědomitost ÚVOD
I když se většina odborníků, kteří působí v oblasti teorie a praxe pomáhajících profesí, jednoznačně shoduje v tom, že prosociální chování i empatie reprezentují jedny z jejich základních předpokladů, zůstávají koncepty prosociálního chování a empatie v domácích podmínkách stranou empirického výzkumu a reprezentují tak fenomény, o nichž existuje relativně málo prověřených poznatků. Mnozí pomáhající pracovníci mají, např. vlivem české odborné literatury, tendenci ztotožňovat empatii spíše s procesem „vciťování“ než s procesem „vmýšlení“. Také pojem prosociálního chování bývá chápán jen jako synonymum pomáhání. V oblasti sociální práce se všeobecně předpokládá, že každý sociální pracovník by měl disponovat dostatečnou úrovní prosociálního chování a empatie. Ty totiž tvoří rozhodující bázi jeho pomáhající interakce s klienty a představují podstatnou složku její efektivity. Mezi odborníky existuje rovněž poměrně velká shoda v tom, že osobnost pomáhajícího pracovníka je v podstatě jeho nejdůležitějším nástrojem, nicméně poměrně málo se u nás zkoumá, jak základní osobnostní vlastnosti sociálních pracovníků souvisí s oběma výše zmíněnými koncepty, tj. s prosociálním chováním a s empatií. Údaje o tom, v jaké míře jsou sociální pracovníci vybaveni prosociálním chováním a empatií a také poznatky o tom, jak je možné tyto kompetence dále rozvíjet v průběhu jejich vysokoškolské přípravy či během jejich profesní kariéry, u nás dosud také absentují. Některé výzkumné sondy např. naznačují, že sociální pracovníci dosahují v těchto aspektech spíše jen průměrných hodnot (viz např. Mlčák et al., 2005). Základním cílem této pilotní studie je prozkoumat vzájemné vztahy mezi psychosociálními tendencemi, relevantními složkami empatie a
vybranými osobnostními dimenzemi.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Big Five. Naopak kognitivní i emocionální empatie však významně souvisí s osobnostním faktorem přívětivosti a otevřeností ke zkušenosti. Lze proto uvažovat o tom, že vztah mezi základními osobnostními dimenzemi a prosociálními tendencemi může být zprostředkován úrovní kognitivní a emocionální empatie. Zdá se, že základní rysy osobnosti přístupu Big Five k vysvětlení, proč lidé vykazují prosociální tendence, samy o sobě nestačí, aniž by nebyly vzaty v úvahu další psychologické konstrukty a také výsledky procesů sociálního učení.
TEORETICKÁ VÝCHODISKA
Základní teoretická východiska této studie, z nichž vychází zkoumání vztahu mezi prosociálním chováním, empatií a vybranými strukturálními aspekty osobnosti, tvoří: 1) koncepce prosociálních tendencí 2) multidimenzionální koncept empatie a 3) pětifaktorový model osobnosti. Prosociální tendence Prosociální tendence souvisí s obsahově širším pojmem prosociálního chování, jež však v současné psychologii představuje nepříliš striktně vymezený termín. Obecně je možné prosociální chování vymezit na základě dvou základních definičních znaků, jimiž jsou 1) motivace prospět druhé osobě a 2) svoboda rozhodování subjektu, který takový záměr pojal (podrobněji viz Bierhof, 1990, cit. podle Hewstone et al., 1996). Zatímco termín prosociální chování souvisí s motivovanou a objektivně registrovatelnou reakcí člověka, pojmem prosociální tendence lze pro potřeby této studie vyjádřit spíše vnitřní motivační připravenost k takovému chování. Tyto prosociální tendence je možné zjistit na základě introspekce, a to bez ohledu na jejich externě pozorovatelné projevy. Prosociální tendence se mohou týkat všech druhů prosociálního chování. Např. L. G. Wispé (1972, cit. podle Zanden, 1987) rozlišil v rámci prosociálního chování několik základních forem. Sympatii (soucit) jako způsob chování, při němž dochází k zájmu či ke sdílení bolesti, zármutku a jiných nepříznivých prožitků, kooperaci jako chování založené na schopnosti a ochotě jedince pracovat s jinými, a to ne vždy pouze pro společný prospěch, darování jako poskytování darů nebo jiných příspěvků, které obvykle slouží k dobročinným účelům, pomáháKontakt 2/2006
317
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 318
ní jako chování, které zahrnuje vyjádření podpory druhým lidem, aby mohli dosáhnout nějakého předmětu nebo cíle a altruismus, jenž se týká chování prováděného k prospěchu jiné osoby, a to bez očekávání vnějších odměn. Podle některých autorů prosociální chování není globálním konstruktem a je vhodné jej popsat spíše jako soubor odlišných navzájem souvisejících dimenzí. V této souvislosti G. Carlo a B. A. Randall (2002) rozlišili šest typů prosociálních tendencí, které se liší z hlediska jejich motivace: 1. Altruistické prosociální chování zahrnuje dobrovolné pomáhání motivované primárně zájmem o potřeby a prospěch druhé osoby, které bývá často vyvolané soucitem a internalizovanými morálními normami či principy. Protože pomáhající subjekt je primárně koncentrován na potřebu druhého, jeho chování někdy vede k jeho vlastním nákladům či ztrátám. I když teoretikové stále diskutují o tom, zda altruistické chování ve skutečnosti vůbec existuje, nelze pominout řadu důkazů pro podporu tohoto jevu. Poukazuje se na dědičnost soucitu či sympatie, které mají evolučně adaptivní funkci, na stabilitu altruistického chování člověka v průběhu ontogeneze i na signifikantní vazby mezi určitými osobnostními proměnnými a prosociálním chováním, jež byly zjištěny v různých kontextech. 2. Komplianci je možné definovat jako pomáhání druhým, které je motivováno reakcí na jejich verbální nebo nonverbální žádost. Tento druh pomáhání se ve společnosti vyskytuje obecně mnohem častěji než spontánní pomáhání. Zdá se, že vyšší úroveň kompliance souvisí s vyšší úrovní morálního usuzování orientovaného na dosahování sociálního uznání, ale i s vyšší úrovní přijímání perspektivy a soucitu. 3. Emocionální prosociální chování je zaměřeno na pomáhání druhým v emocionálně nabitých situačních podmínkách (viz např. bolestivé zranění určité osoby). Tyto situace mohou u přihlížejících osob vyvolávat soucit, ale i vysokou úroveň vzrušení a osobního distresu. Ukazuje se, že pomáhání ve vysoce nabitých emocionálních situacích je silně motivováno soucitem, který odpovídá tendenci pomáhajících orientovat se více na druhé než na vlastní osobu, a také vysokou Kontakt 2/2006
úrovní empatie. 4. Veřejné prosociální chování představuje jednání, k němuž dochází za účasti publika, a je pravděpodobně alespoň částečně motivováno přáním získat akceptaci a respekt druhých. Pomáhání prováděné před jinými lidmi bývá někdy spojeno s některými motivy zaměřenými na vlastní osobu aktéra, tj. např. s motivy získat prestiž a uznání, chovat se sociálně žádoucím způsobem a pozitivně prezentovat vlastní osobu. Tento typ pomáhání nemusí souviset s vyšší úrovní morálního usuzování ani s tendencí orientovat se na druhé na základě soucitu či přijímaní perspektivy osob, které se nacházejí v situacích nouze. 5. Anonymní prosociální chování je pomáhání, které je vykonáváno, aniž by pomáhající člověk věděl, komu je takto pomáháno. Většinou je motivováno pozitivně prožívanými pocity, souvisejícími s tím, že byl vykonán dobrý skutek. 6. Prosociální chování v emergentních (naléhavých) situacích je pomáhání lidem, kteří se nalézají v krizových nebo v jiných typech emergentních situací (např. ve frustraci, stresu). Empatie Empatie je psychologický konstrukt, která má z hlediska lidského chování a prožívání centrální funkci. V nejobecnějším pojetí se empatie vztahuje k citlivosti a k porozumění subjektu vůči mentálním stavům druhých osob. Představuje fundamentální podmínku sociální komunikace a interakce mezi lidmi a bázi pro vytváření relevantních interpersonálních vztahů. Většinou bývá spojována s prosociálním chováním, i když nelze vyloučit, že je obsažena také v chování antisociálním, v němž může mít roli jako klíčový mechanismus sloužící k tlumení agrese a násilí. Pojem empatie bývá v současné psychologie nejčastěji používán zejména ve vztahu ke dvěma vzájemně souvisejícím lidským schopnostem, tj. ke kognitivní empatii (přijímání mentální perspektivy) a emocionální empatii (zprostředkovaným sdílením emocí). Toto pojetí, v němž jsou kognitivní a emocionální empatie zřetelně chápány jako dvě oddělené schopnosti, i když skutečná empatie reprezentuje integraci obou aspektů, které působí navzájem v složité interakci, se v současné psychologii i nadále
něji viz Smith, 2006). Na základě přesvědčení většiny současných autorů, že empatické odpovědi zahrnují jak kognitivní, tak afektivní komponenty, vytvořil M. H. Davis (1980, 1983, 1996) multidimenzionální konceptualizaci empatie. Empatie podle tohoto autora zahrnuje čtyři základní komponenty: 1) přijímání perspektivy (perpective taking) ve smyslu tendence přijímat hledisko druhých, které je založeno na nonegocentrickém myšlení, 2) empatický zájem (empathic concern) zahrnující pocity sympatie a zájem o neštěstí jiných, který se projevuje v altruistickém chování, 3) fantazii (fantasy) jako tendenci přemístit se do pocitů a jednání fiktivních postav v knihách, hrách a filmech a 4) osobní distres odrážející úroveň na sebe orientovaných pocitů úzkosti a neklidu v intenzivních interpersonálních situacích. Podle M. H. Davise (1983) korelace jednotlivých komponent empatie s některými aspekty osobnosti jsou sice signifikantní, avšak spíše nízké. Vyšší úroveň přijímání perspektivy souvisí s vyšší úrovní interpersonálního fungování jedince, s vyšší úrovní extraverze, s vyšší mírou sociálních kompetencí a s vyšší úrovní sebeúcty. Přijímání perspektivy naopak negativně koreluje např. s arogancí a chvástavostí. Vyšší úroveň empatického zájmu souvisí s vyšší mírou plachosti a úzkosti i s nesobeckým zájmem o druhé lidi. Vyšší úroveň fantazie je v pozitivním vztahu s vyšší úrovní verbální inteligence, s vyšší úrovní reagovat emocionálně a s tendencí být senzitivní vůči druhým. Vyšší míra osobního distresu silněji koreluje s nižší úrovní sebeúcty, s chudým sociálním fungováním a s vyšší mírou úzkosti.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
považuje za užitečné, i když současný vývoj směřuje spíše k multidimenzionálnímu pojetí empatie (pro přehled viz Mlčák, 2004a). V kognitivním pojetí je empatie např. chápána jako schopnost chápat svět včetně vlastního chování z hlediska druhých, jako akt konstrukce mentálních stavů jiných stejně jako intelektuální nebo imaginativní porozumění podmínkám či stavům mysli jiných. K významným autorům, kteří rozpracovali toto pojetí empatie náleží např. G. H. Mead, R. Dymondová, R. Hogan. Kognitivní empatie se v průběhu lidské evoluce vyvinula jako podmínka sociálního fungování člověka, neboť umožňovala lidem porozumět a predikovat chování jiných v pojmech přisuzovaných mentálních stavů, facilitovala sociální komunikaci a usnadňovala sociální hodnocení. Kognitivní empatie se také podílela na regulaci rodičovského chování vůči jejich potomkům Sloužila lidem k možnosti odhalit klamání a manipulaci druhých, ale i k získání vlastních výhod. V emocionálním pojetí je možné ji vymezit např. jako afektivní odpověď, která více odpovídá situaci někoho jiného než situaci vlastní. Emocionální empatii je možné považovat také za emocionální odpověď, která pramení z emocionálního stavu druhých, osoba je s ní kongruentní, nebo i za emocionální reakci pozorovatele, jenž percipuje, že druhý člověk prožívá emoce. K významným představitelům tohoto pojetí patří autoři jako např. E. Stotland, A. Mehrabien, N. Epstein, G. T. BarretLennard, N. Eisebergová, J. Strayer, M. L. Hoffman. Z hlediska lidské evoluční perspektivy emocionální empatie, která poskytovala možnost rozlišovat mezi našimi vlastními emocemi a emocemi druhých, motivovala lidi chovat se altruisticky zejména vůči příbuzenstvu, přátelům a spojencům. Emocionální empatie rozvíjela celkovou zdatnost člověka a na základě pomoci příbuzných a blízkých osob podporovala jeho přežití i reprodukci. Emocionální empatie byla posilována díky přirozenému výběru, sexuálnímu výběru i vlivem prospěchu blízkých osob, kteří byli schopni reciproční reakce. Emocionální empatie představovala základní morálního vývoje člověka, fundamentální základ sociálních vazeb mezi rodiči a dětmi a byla vždy také fenoménem posilující skupinovou kohezi (podrob-
Pětifaktorový model osobnosti Pětifaktorový model osobnosti je založen na dispozičním pojetí osobnosti, které staví na základním předpokladu, že podstatou osobnosti je určitý systém rysů, které člověka predisponují reagovat specifickým a současně konstantním způsobem v různých životních situacích. Současně tento přístup předpokládá, že konfigurace tohoto systému dispozic se vyznačuje poměrně vysokou mírou interindividuální variability. Dlouhodobě rozvíjené dispoziční pojetí osobnosti vyústilo v současné psychologii do vlivné koncepce osobnosti, která je označována jako jako tzv. velká pětka (Big Five) nebo jako pětifaktorový model osobnosti. Kontakt 2/2006
319
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 320
Ke studiu pětifaktorového modelu osobnosti se využívá lexikálního přístupu a dotazníkového přístupu. Lexikální přístup je založen na analýze slov a jeho cílem je vytvoření univerzálně platné taxonomie osobnostních charakteristik, které se užívají v přirozených jazycích. Lexikální přístup vychází z obecné lexikální hypotézy, která předpokládá, že reálně pozorované interindividuální rozdíly mezi lidmi se významně fixují v jazykových výrazech, které se běžně užívají k popisu osobnosti. Tyto popisy individuálních vlastností osobnosti, které mají převážně povahu adjektiv, lze vhodně redukovat s využitím faktorové analýzy. Řada reprezentativních a mezinárodně prováděných studií v různých jazycích (pro přehled viz např. Hřebíčková, Urbánek, 2001), jež byly založeny na tomto přístupu ve značné míře potvrdila existenci pěti univerzálně a transkulturálně platných faktorů, které byly nazvány jako: 1) extraverze, 2) přívětivost, 3) svědomitost, 4) emocionální stabilita a 5) intelekt. U nás tyto faktory lexikální studií potvrdila ve svých studiích M. Hřebíčková (1995, 1997). Tyto faktory lze označit i základními kategoriemi lidské aktivity, v nichž se nejvíce uplatňují, a to pojmy: 1) síla (extraverze), 2) láska (přívětivost), 3) práce (svědomitost), 4) cit (emocionální stabilita) a 5) rozum (intelekt). Dotazníkový přístup vychází z analýzy dotazníkových položek a jeho cílem je vytvoření univerzálně platné rysové teorie osobnosti. Podle O. Kolaříkové (1981) je možné rysové modely diferencovat na varianty: 1) atributové, 2) konceptuálně kategoriální a 3) konceptuálně dimenzionální. V konceptuálně dimenzionálním pojetí osobnostních rysů jsou rysy chápány jako generalizované pojmové jednotky popisu osobnosti, které se pojmenovávají buď termíny z přirozeného jazyka, nebo termíny uměle vytvořenými na základě matematicko-statistické extrakce. Tyto operacionálně definovatelné osobnostní dimenze vycházejí ze způsobů chování, takže jejich pojmová a behaviorální stránka vzájemně koresponduje. Jsou měřitelné, takže je možné určit pozici daného jedince na stupnici daného rysu. Dotazníkový přístup ke studiu pětifaktorového modelu osobnosti využívající analýzy dotazníkových položek či škál a aspirující na vytvoření univerzálně platné rysové teorie, která by v základních rysech postihla strukturu osobnosti, reprezentují v současnosti zejména autoři Kontakt 2/2006
P. T. Costa a R. R. McCrae (1996). Tito autoři na základě matematického postupu shlukové analýzy dotazníku 16 PF R. B. Cattela identifikovali škály neuroticismu, extraverze a otevřenosti vůči zkušenosti. Inspirováni lexikálními výzkumy L. R. Goldberga stávající škály doplnili o škály přívětivosti a svědomitosti. Pětifaktorový model osobnosti se pokusili operacionalizovat prostřednictvím série dotazníků, např. NEO Personality Inventory – NEO PI (Costa, McCrae, 1985), Revised NEO Personality Inventory – NEO-PI-R (Costa, McCrae, 1992) a NEO Five-Factor Inventory NEO-FFI (Costa, McCrae, 1989), který představuje zkrácenou verzi původního inventáře NEO PI. Teoretikové dispozičního přístupu typu velké pětky (Big Five) se snaží přinést rozhodující důkazy jeho univerzálního významu a vysoké validity. Někteří z nich poukazují na to, že primárním zdrojem většiny zjištěných rysů jsou genetické vlohy, a proto musí mít rysy v osobnosti centrální roli. Význam dispozičního přístupu je podle nich dán také longitudinální stabilitou rysů v čase. Důkazem validity tohoto přístupu je podle nich také to, že byly matematicky extrahovány z různých druhů dotazníků a navíc prověřeny také rozsáhlou transkulturální výzkumnou replikací. Tyto faktory jsou podle nich také navíc vzájemně porovnatelné v rámci různých věkových skupin, a to i ve vztahu ke zcela nezávislým kritériím. Také shoda výsledků, která byla dosažena mezi jednotlivými měřeními, je relativně vysoká a podporuje platnost tohoto přístupu (podrobněji viz např. Botwin, Buss 1989; Watson, 1989; Funder, 1991; McCrae, John, 1992 aj.). Jiní autoři však všechny uvedené důkazy univerzality a validity tohoto dispozičního přístupu kritizují a zpochybňují jejich hodnotu. Model velké pětky je podle nich zákonitě statický. Je založen na poměrně povrchních, simplifikovaných a implicitních tvrzeních, která se vztahují k hodnoceným osobám. Podává sice zajímavá a významná data o osobnosti, avšak bez organického spojení s jinými důležitými údaji, např. biografickými. Tento přístup opomíjí složitou podmíněnost lidské zkušenosti a není proto příliš vhodný pro spolehlivou predikci specifických forem chování. Rysový model typu velké pětky podle těchto autorů také redukuje osobnost na její relativně omezenou, převážně temperamentovou složku a jakéhosi společného
VÝZKUMNÝ CÍL, SOUBOR, METODIKA
Jak bylo již zmíněno v úvodu, cílem této pilotní studie bylo prozkoumat vzájemné vztahy mezi psychosociálními tendencemi, relevantními složkami empatie a osobnostními dimenzemi, které vyplývají z pětifaktorového modelu osobnosti, a to u studentů vybraných pomáhajících oborů. Pilotní studie je součástí výzkumné aktivity vyplývající z výše uvedeného projektu GAČR (podrobněji viz Mlčák, Záškodná, 2005). Výzkum byl realizován v první polovině roku 2006 u souboru 137 respondentů, které tvořil podsoubor 82 studentek 1. – 4. ročníku oboru sociální práce, který je akreditován na Filozofické fakultě Ostravské univerzity v Ostravě, a podsoubor 55 studentek 1 - 3. ročníku oboru vychovatelství, který lze studovat na Pedagogické fakultě téže univerzity. Průměrný věk studentek byl 22,57 let se standardní odchylkou 2,91 roku. U těchto podsouborů vysokoškolských studentek byly standardním způsobem administrovány metody A,B,C v pořadí, v jakém jsou popsány v následující pasáži. A) K dignostice prosociálních tendencí byl využit Prosocial Tendencies Measure – PTM (Dotazník prosociálních tendencí, pracovní překlad Z. Mlčák), který zkonstruovali G. Carlo a B. A. Randall (2002).
Dotazník obsahuje 23 položek, které tvoří 6 subškál vztahujících se k šesti typům prosociálních tendencí, které byly popsány v teoretické pasáži této studie. Respondenti hodnotí výroky na 5 bodové škále od 1 (nevystihuje mne) do 5 (naprosto mě vystihuje). V této studii se využívá jednak celkový skór bez ohledu na dílčí subškály, ale i skór jednotlivých šesti subškál. Subškála altruistického prosociálního chování (AL) má 5 položek, kompliance (CO) 2 položky, subškála veřejného prosociálního chování (PU) 4 položky, subškála emocionálního prosociálního chování 4 položky, subškála anonymního prosociálního chování (AN) 5 položek a subškála chování v naléhavých situacích (EM) 3 položky.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
jmenovatele popisných adjektiv osobnosti. S otázkou dynamiky, vzorce osobnosti a její organizace se tento model, stejně jako dřívější rysové modely, nedokáže vyrovnat. Kritika těchto autorů také směřuje k podstatě a způsobu aplikace matematicko-statistické metody faktorové analýzy, která je rozhodujícím nástrojem vývoje všech rysových přístupů (podrobněji viz Pervin, 1994a; 1994b). I přes uvedené skutečnosti lze pětifaktorový model osobnosti vzhledem k relativně vysoké korespondenci jeho teoretické a metodologické úrovně velmi dobře využít, zejména ve výzkumech kvantitativního, nomotetického charakteru, jejichž cílem je empirické studium vzájemného vztahu mezi různými psychologickými konstrukty. Velkou výhodou tohoto přístupu, který využívá tato studie, je především to, že umožňuje teoreticky fundovaný, rychlý, validní, spolehlivý a empiricky prověřený popis základních rysů osobnosti.
B) K měření úrovně empatie byla v této pilotní studii využita v anglosaském prostředí velmi často aplikovaná multidimenzionální škála, kterou vyvinul M. Davis (1980, 1983, 1996) a nazval ji Interpersonal Index Reactivity IRI (Index interpersonální rekativity, pracovní překlad Z. Mlčák). Škálu tvoří 28 položek roztříděných do 4 subškál, z nichž každá obsahuje sedm položek. Každá škála měří specifickou komponentu empatického procesu nebo jeho důsledků spíše ve smyslu tendence než ve smyslu čisté schopnosti. Položky, které měří různé aspekty kognitivní i emocionální empatie, jsou respondenty posuzovány na pětibodové Likertově škále: 0 nevystihuje mě dobře - 4 vystihuje mě velmi dobře. Index interpersonální reaktivity má dobré psychometrické vlastnosti (viz např. Brems, 2001; Pulos, Elison, Lennon 2004 aj.) a aplikace faktorové analýzy umožnila rozčlenit jeho položky do 4 odlišných, ale souvisejících subškál: 1. Přijímání perspektivy (perspective taking PT) měří tendenci přizpůsobit psychologický náhled na druhé osoby v každodenním životě (např. „Před kritikou někoho si představuji, jak bych se cílil(a), jestliže bych byl(a) na jeho místě“). 2. Empatický zájem (empathic concern - EC) měří tendenci prožívat vřelost, soucit a zájem o druhé osoby, které se ocitly v nepříznivých podmínkách (např. „Často mám soucitné a starostlivé pocity vůči lidem méně šťastným, než jsem já“). 3. Osobní distres (personal distress – PD) měří tendenci prožívat pocity diskomfortu jiných osob (např. „V naléhavých situacích Kontakt 2/2006
321
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 322
cítím znepokojení a rozrušení“). 4. Fantazie (fantasy – FS) měří tendenci imaginativně se přesunout do fiktivních situací (např. „Když čtu zajímavou povídku nebo román, představuji si, jak bych se v něm cítil (a), kdyby se události v příběhu týkaly mě“). C) K diagnostice osobnostních dimenzí byl v této studii využit dotazník NEO Five-Factor Inventory NEO-FFI (Costa, McCrae, 1989), jenž byl u nás M. Hřebíčkovou a T. Urbánkem (2001) pod názvem NEO pětifaktorový osobnostní inventář převeden a standardizován pro českou populaci. Inventář měří pět obecných dimenzí, z nichž každá zahrnuje 12 výpovědí k sebeposouzení, které proband hodnotí z hlediska výstižnosti na pětibodové škále (0 – vůbec nevystihuje, 1 – spíše nevystihuje, 2 – ani vystižná ani nevýstižná výpověď, 3 – spíše vystihuje, 4 – úplně vystihuje). NEO FFI pětifaktorový osobnostního inventář obsahuje faktory osobnosti, které je možné ilustrovat stručnou charakteristikou: 1. Faktor neuroticismu zjišťuje úroveň přizpůsobení či emocionální nestabilitu. Diferencuje mezi osobami náchylnými k psychickému vyčerpání a nereálným ideálům a osobami emocionálně vyrovnanými a odolnými vůči psychické exhausci. Vysoký skór v této dimenzi může souviset s takovými osobnostními charakteristikami, jako jsou napětí, neklid, nejistota, nervozita, labilita, sklon k hypochondrii, nízký skór může svědčit pro klid, relaxovanost, vyrovnanost, stabilitu, sebejistotu, spokojenost a uvolněnost. 2. Faktor extraverze odráží kvalitu a kvantitu interpersonálních interakcí, potřebu stimulace a úroveň aktivace. Vysoký skór se může pojit se sociabilitou, aktivitou, hovorností, optimismem, zábavností a orientací na druhé, nízký skór se může vztahovat k uzavřenosti, vážnosti, mlčenlivosti, tichosti, úkolové orientaci.
Kontakt 2/2006
3. Faktor otevřenosti vůči zkušenosti měří tendenci vyhledávat nové zážitky, sklon objevovat a tolerovat neznámé. Vysoký skór má vztah ke zvědavosti, všestrannosti zájmů, originalitě, imaginativnosti, tvořivosti a pokrokovosti, nízký skór vyjadřuje konvenčnost, přízemnost, úzkost zájmů, neanalytičnost a neuměleckost. 4. Faktor přívětivosti zjišťuje kvalitu interpersonální orientace na kontinuu od soucítění s druhými po nepřátelskost, projevující se v myšlenkách, pocitech a činech. Vysoký skór může souviset s konzervativismem, dobrosrdečností, laskavostí, pomocí druhým, upřímností, důvěřivostí, nízký skór může vyjadřovat cynismus, surovost, podezíravost, odmítání spolupráce, pomstychtivost, bezcitnost. 5. Faktor svědomitosti diagnostikuje úroveň motivace, vytrvalosti a organizace cílově zaměřeného chování a diferencuje mezi spolehlivými a na svou osobu náročnými jedinci a osobami lhostejnými a nedbalými. Vysoký skór umožňuje usuzovat na spolehlivost, pracovitost, disciplinovanost, přesnost, sklon k puntičkářství, pořádkumilovnost, náročnost na vlastní osobu, nízký skór svědčí o nespolehlivosti, lenosti, bezcílnosti, nedbalosti, lhostejnosti, malé vůli a požitkářství. VÝSLEDY A JEJICH DIKUZE
Všechny tři výše uvedené diagnostické metody byly standardním způsobem vyhodnoceny. Získané výsledky byly podrobeny statistické analýze v programu SPSS for Windows, která se opírala o metodu výpočtu t testu a metodu výpočtu Pearsonova součinnového korelačního koeficientu. Ve výchozí tabulce č. 1 jsou sumarizovány dosažené základní statistické parametry všech sledovaných proměnných. Údaje v tabulce č. 1 umožňují popis celého zkoumaného souboru, který byl získán sloučením podsouboru studentek sociální práce a podsouboru studentek vychovatelství.
Prosociální tendence (PTM) Anonymní (AN) Veřejné (PU) Altruistické (AL) Komplinace (CO) Emocionální (EM) Emergentní (DI) Empatický zájem (EC) Přijímání perspektivy (PT) Osobní distres (PD) Fantazie (FS) Neuroticismus (N) Extraverze (E) Otevřenost ke zkušenosti (O) Přívětivost (P) Svědomitost (S)
M
SD
Percentil
56,17 11,5 6,20 9,58 8,07 12,24 8,58 27,18 24,86 21,88 21,49 20,89 33,73 29,93 33,11 31,90
10,71 4,12 2,14 3,37 1,60 3,38 2,66 3,46 3,88 3,47 4,94 7,26 7,70 6,45 5,41 6,82
38 53 56 66 69
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 1 Základní statistické parametry sledovaných proměnných (N = 137)
Legenda: N = počet respondentů, M = aritmetický průměr, SD = standardní odchylka.
V případě prosociálních dimenzí autoři dotazníku PTM G. Garlo a B. A . Randal uvádějí na souboru 145 studentek oboru psychologie základní hodnoty, tj. průměr (M) a standardní odchylku (SD) s ohledem na položku, nikoliv na výsledek celých subškál. Přepočteme-li výsledky, získané na českém souboru analogickým způsobem (viz tabulka č. 2), lze učinit prosté srovnání výsledků. Základní rozdíl je možný konstatovat v úrovni altruistických prosociálních tendencí, které jsou u amerického souboru mnohem vyšší
než u souboru českých studentek, které zase dosahují vyššího skóru v komplianci. Uvedená data je však obtížné interpretovat, neboť vyplnění Dotazníku prosociálních tendencí mohlo být ovlivněno faktorem sociální žádoucnosti. Významnou roli mohly sehrát také odlišné kulturní a sociálně historické momenty při vyplňování dotazníku. Studentky v souboru amerických autorů byly také v průměru o více než dva roky mladší než studentky českého souboru.
Tab. 2 Prosociální tendence u českého (N =137) a amerického souboru (N = 145) G. Carlo, B. A. Randall Prosociální tendence Anonymní (AN) Veřejné (PU) Altruistické (AL) Komplinace (CO) Emocionální (EM) Emergentní (DI)
M 2,94 1,88 4,32 3,94 3,80 3,50
SD 0,96 0,69 0,67 0,80 0,71 0,81
Z. Mlčák, H. Záškodná M 2,30 1,55 1,92 4,04 3,06 2,86
SD 0,82 0,54 0,67 0,80 0,85 0, 95 Kontakt 2/2006
323
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Hodnoty extraverze (E) a otevřenosti vůči zkušenosti (O) se vzhledem ke standardizačnímu souboru (podrobněji viz Hřebíčková, Urbánek, 2001) pohybují v pásmu průměru (percentil 53 a 56), v přívětivosti (P) a svědomitosti (S) se objevují hodnoty mírně nadprůměrné (percentil 66 a 69). V dimenzi neuroticismu (N) dosahuje soubor studentek spíše mírně podprůměrné hodnoty (percentil 38). Soubor studentek převyšuje běžnou populaci zvýšenými hodnotami v dimenzi přívětivosti a svědomitosti. Standardizační údaje vztahující se k aspektům prosociál-
ních tendencí a empatie u nás dosud chybí, neboť obě metody u nás dosud nebyly psychometricky ověřovány. V následující tabulce č. 3 jsou uvedeny výsledky statistické komparace všech sledovaných proměnných. Výsledky prokazují, že oba sledované podsoubory se v základních parametrech statisticky signifikantně příliš neliší. V další statistické analýze je proto možné pracovat s oběma podsoubory respondentů jako s jedním víceméně homogenním souborem.
Tab. 3 Statistická komparace základních parametrů obou zkoumaných podsouborů
Prosociální tendence (PTM) Anonymní (AN) Veřejné (PU) Altruistické (AL) Komplinace (CO) Emocionální (EM) Emergentní (DI) Empatický zájem (EC) Přijímání perspektivy (PT) Osobní distres (PD) Fantazie (FS) Neuroticismus (N) Extraverze (E) Otevřenost ke zkušenosti (O) Přívětivost (P) Svědomitost (S)
Sociální pracovnice N = 82 M SD 54,76 10,12 11,68 4,03 6,00 1,96 9,26 3,35 7,96 1,62 11,71 3,07 8,15 2,44 26,82 3,47 25,24 3,82 21,83 3,59 21,72 4,51 21,51 6,44 32,21 7,58 30,44 5,79 33,39 5,15 32,07 7,03
Významný rozdíl z hlediska údajů uvedených v tabulce č. 3 lze konstatovat pouze v dimenzi extraverze (E) a v emocionálním prosociálním chování (EM), v nichž budoucí vychovatelky dosahují vyššího skóru (viz hodnoty hladiny statistické signifikance t testu).
324
Kontakt 2/2006
Vychovatelky N = 55 M SD 58,27 11,30 11,24 4,27 6,51 2,37 10,05 3,37 8,22 1,56 13,04 3,45 9,22 2,86 27,71 3,39 24,29 3,92 21,95 3,30 21,15 5,55 19,96 8,32 36,00 7,38 29,18 7,31 32,69 5,79 31,64 6,56
t test 0,02 0,01 -
Výsledky korelační analýzy v následující tabulce č. 4 poukazují na statisticky významné korelace mezi celkovými prosociálními tendencemi (PTM), aspekty empatie (EC, PT, PD, FS) a osobnostními dimenzemi přístupu Big Five (N, E, O, P, S).
PTM
EC
PT
PD
FS
N
E
O
P
S
PTM
1
0,352
0,228
0,251
0,210
0,047
0,016
0,116
0,105
0,016
EC
0,352
1
0,301
0,315
0,323
0,134
0,005
0,305
0,228
0,076
PT
0,228
0,301
1
-0,071
0,060
-0,019 -0,138
0,306
0,334
0,081
PD
0,251
0,315
-0,071
1
0,339
0,499
-0,273
0,154
-0,001 -0,194
FS
0,210
0,323
0,060
0,339
1
0,199
-0,055
0,451
0,043
N
0,047
0,134
-0,019
0,499
0,199
1
E
0,016
0,005
-0,138 -0,273 -0,055 -0,502
O
0,116
0,305
0,306
0,154
0,451
P
0,105
0,228
0,334
-0,001
0,043
S
0,016
0,076
0,081
-0,168
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 4. Výsledky korelační analýzy sledovaných proměnných (N = 137)
-0,502 -0,020 -0,302 -0,375 1
0,137
0,153
0,278
-0,020
0,137
1
0,210
-0,023
-0,302
0,153
0,210
1
0,082
-0,194 -0,168 -0,375
0,278
-0,023
0,082
1
Legenda: PTM = celkové prosociální tendence, EC = empatický zájem, PT = při-jímání perspektivy, PD = osobní di stres, FS = fantazie, N = neuroticismus, E = extraverze, O = otevřenost vůči zkušenosti, P = přívětivost, S = svědomitost. Tučně jsou označeny korelační koeficienty průkazné na 0,01 hladině statistické signifikance, tučně a kurzivou korelační koeficienty průkazné na 0, 05 hladině statistické významnosti
Z tabulky č. 4 rezultuje, že zjištěné interkorelace mezi aspekty empatie (EC, PT, PD a FS) mohou vyplývat z teoretického multidimenzionálního konceptu empatie M. H. Davise i z konstrukce jeho metody, tj. Indexu interpersonální reaktivity (IRI). Jako statisticky nevýznamné se ukazují korelace mezi přijímáním perspektivy a osobním distresem (PT x PD) a přijímáním perspektivy a fantazií (PT x FS). Přijímání perspektivy (PT) měří především kognitivní aspekty empatie („vmýšlení se“ do psychiky druhých lidé), a proto zjištěný výsledek příliš nepřekvapuje. M. H. Davis (1983, s. 11) u dvou souborů (N1 = 378 a N = 235) univerzitních studentek oboru psychologie v USA zjistil, že jednotlivé subškály IRI vzájemně interkorelují. Srovnáním dosažených výsledků s výsledky M. H. Davise lze zjistit relativně vysokou shodu v korelacích empatického zájmu a přijímání perspektivy (EC x PT) i empatického zájmu a fantazie (EC x FS). Neshodu s tímto autorem je naopak možné konstatovat v korelacích přijímání perspektivy a osobního distresu (PT x PD) i přijímání perspektivy a fantazie (PT a FS), které jsou v českém souboru, narozdíl od zjištění amerického autora, statisticky nevýznamné. Naopak korelace
osobního distresu a fantazie (PD x FS) je u našeho souboru významná, zatímco u amerických souborů M. H. Davise (tamtéž) nedosahuje statisticky signifikantní úrovně. Získané výsledky mohou vyplývat např. z osobnostních rozdílů respondentů, které tvořily výzkumné soubory. České studentky sociální práce a vychovatelství se od amerických studentek mohou lišit např. v úrovni dimenze racionality – emocionality. Nelze však vyloučit ani vliv osobnostních diferencí studentů, kteří si vybírají obsahově přece jen odlišné studijné obory (psychologie v USA versus sociální práce a vychovatelství v ČR). Zjištěné rozdíly mohou spadat i na vrub kulturních odlišností faktorů, neboť není jasné, zda se jedná o metody, které jsou na kulturře nezávislé (tzv. culture free methods). V oblasti dimenzí pětifaktorového modelu osobnosti vycházejícího z přístupu Big Five se objevují statisticky signifikantní negativní korelace mezi dimenzemi neuroticismu a dimenzemi extraverze (N x E), přívětivosti a svědomitosti (P x S). Pozitivní korelaci lze identifikovat mezi dimenzemi extraverze a svědomitostí (E x S), mezi dimenzemi otevřenost ke zkušenosti a přívětivostí (O x P). Tyto korelace jsou spíše Kontakt 2/2006
325
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
slabé, nicméně však i u početně vcelku malého souboru respondentů demonstrují existenci vztahu mezi některými určitými prosociálními tendencemi, empatií a dimenzí otevřenosti vůči zkušenosti a přívětivosti. Výsledky nedokládají existenci přímého vztahu mezi prosociálními tendencemi a osobnostními dimenzemi přístupu Big Five. Tento výsledek je možné hypoteticky interpretovat např. tím, že základní rysy osobnosti člověka nemusí souviset s tendencemi, které se jeví spíše jako naučné. Vztah mezi prosociálními tendencemi a některými osobnostními dimenzemi tak může být zprostředkován právě některými aspekty empatie, které mohou zahrnovat momenty vrozené i naučené. Aspekty empatie souvisejí s některými osobnostními faktory, jak to dokládají pozitivní korelace mezi empatickým zájmem a otevřeností ke zkušenosti (EC x O) a empatickým zájmem a přívětivostí. (EC x P). Také přijímání perspektivy pozitivně koreluje s otevřeností vůči zkuše-
nosti a přívětivostí (PT x O; PT x P). Právě tyto dva faktory se ukazují jako významné vzhledem k oběma aspektům empatie. Také fantazie pozitivně koreluje s otevřeností ke zkušenosti (F x O). Korelace mezi osobním ditresem a neuroticismem (PD x N) příliš nepřekvapuje, neboť oba konstrukty jsou syceny analogickými fundamentálními fenomény, jako jsou např. úzkost, vzrušení apod. Pozitivní korelace mezi přijímáním perspektivy a empatickým zájmem byla potvrzena i v odborné literatuře. Např. estonští autoři A. Realo a M. Luiková (2002) zjistili dotazníkem NEO-PI-R pozitivní korelace PT x P = 0,330, EC x P = 0,620. Korelace mezi přijímáním perspektivy, empatickým zájmem a otevřeností ke zkušenosti tito autoři však nezjistili. Svá zjištění ovšem získali na poměrně nehomogenním vzorku z hlediska pohlaví, věku i profese. Údaje v tabulce č. 5 dokládají, že mezi parciálními druhy prosociálních tendencí existují statisticky významné korelace.
Tab. 5. Interkorelace dílčích prosociálních tendencí (PTM) Prosociální tendence (PTM) Anonymní (AN) Veřejné (PU) Altruistické (AL) Komplinace (CO) Emocionální (EM) Emergentní (DI)
AN
PU
AL
CO
EM
DI
1 0,211 0,130 0,056 0,224 0,271
0,211 1 0,473 -0,015 0,171 0,151
0,130 0,473 1 0,052 0,273 0,283
0,056 -0,015 0,052 1 0,446 0,381
0,224 0,171 0,273 0,446 1 0,626
0,271 0,151 0,283 0,381 0,626 1
Legenda: Tučně jsou označeny korelační koeficienty průkazné na 0,01 hladině statistické signifikance, tučně a kurzivou korelační koeficienty průkazné na 0, 05 hladině statistické významnosti.
Z údajů prezentovaných v tabulce č. 5 plyne, že silnější korelaci lze nalézt především ve vztahu emocionálního prosociálního chování a chování v emergentních situacích (EM x DI), emocionální prosociálního chování a kompliance (EM x CO) a veřejného prosociální chování a altruismu (PU x AL). Ostatní signifikantní korelace je možné celkově hodnotit spíše jako slabší. G. Carlo a B. A. Randall (2002) u souboru 249 vysokoškolských studentů obdrželi některé analogické korelace. Např. korelace emocionál326
Kontakt 2/2006
ního prosociálního chování a chování v emergentních situacích (EM x DI) dosahovala u těchto autorů hodnoty 0,500, korelace emocionálního prosociálního chování a kompliance (EM x CO) hodnoty 0,360. Zřetelný rozdíl byl však zjištěn především v korelacích veřejného prosociální chování a altruismu (PU x AL), veřejného prosociální chování a kompliance (PU x CO) a veřejného prosociální chování a anonymního prosociálního chování altruismu (PU x AN), které u těchto autorů dosahují signifikantní záporné hodnoty.
vyplývajících z aplikace metody IRI a NEOFFI.
Tab. 6 Korelační analýza prosociálních tendencí a ostatních zkoumaných proměnných AN
PU
AL
CO
EM
DI
PTM
0,612
0,517
0,621
0,415
0,735
0,720
EC
0,157
-0,035
-0,004
0,365
0,489
0,385
PT
0,252
0,041
-0,045
0,125
0,199
0,233
PD
0,022
0,119
0,172
0,129
0,351
0,150
FS
0,126
0,134
-0,012
0,098
0,253
0,188
N
0,029
0,084
0,093
-0,152
0,073
-0,041
E
-0,123
-0,055
-0,047
0,270
0,035
0,153
O
0,115
-0,103
-0,184
0,268
0,195
0,203
P
0,012
-0,074
-0,211
0,401
0,273
0,152
S
-0,032
-0,157
-0,030
0,209
0,017
0,132
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
V tabulce č. 6 jsou shrnuty výsledky korelační analýzy dílčích prosociálních tendencí a všech dalších sledovaných výzkumných proměnných,
Legenda: AN = anonymní prosociální chování, PU = veřejné prosociální chování, AL = altruistické prosociální chování, CO = kompliance, EM = emocionální prosociální chování, DI= prosociální chování v emergentních situacích, PTM = celkové prosociální tendence, EC = empatický zájem, PT = přijímání perspektivy, PD = osobní distres, FS = fantazie, N = neuroticismus, E = extraverze, O = otevřenost vůči zkušenosti, P = přívětivost, S = svědomitost. Tučně jsou označeny korelační koeficienty významné na 0,01 hladině statistické signifikance, tučně a kurzivou korelační koeficienty průkazné na 0, 05 hladině statistické významnosti.
Výsledky v tabulce č. 6 svědčí pro statisticky významnou silnější korelaci mezi empatickým zájmem a emocionálním prosociálním chováním (EC x EM), empatickým zájmem a kompliancí (EC x CO) a empatickým zájmem a osobním distresem (EC a DI). Z korelací mezi prosociálními tendencemi a osobnostními faktory je třeba především upozornit na korelace mezi kompliancí a přívětivostí (CO x P). Tato korelace poukazuje na logický závěr, že jedinec s vyšší přívětivostí pravděpodobně ochotněji přistoupí na pomoc jinému člověku, který jej o ni požádá. ZÁVĚR
Je zapotřebí zdůraznit, že výsledky v této pilotní studii byly získány pouze na základě introspektivních výpovědí respondentů (tj. metodou tzv. self-reportu), což omezuje možnosti jejich generalizace na reálné životní situace. Vztah mezi vnitřními prosociálními tendencemi, aspekty
empatie a osobnostními dimenzemi na jedné straně a reálným sociálním chováním člověka je velmi komplikovaný. Promítá se do něj intervence poměrně široké škály situačních proměnných, které se v současné literatuře z hlediska motivace prosociálního chování považují v obecném pohledu za významnější než samotné osobnostní dispozice. Reálné chování člověka je však vždy výsledkem interakce vnitřních dispozic a vnějších situačních podmínek v určité proporcionalitě. V provedeném výzkumu bylo zjištěno, že prosociální tendence významně souvisí se všemi sledovanými aspekty empatie, avšak vůbec nesouvisí se zkoumanými faktory osobnosti vyplývající z přístupu Big Five. Naopak kognitivní i emocionální empatie však významně souvisí s osobnostním faktorem přívětivosti a otevřeností ke zkušenosti. Lze proto uvažovat o tom, že vztah mezi základními osobnostními dimenzemi a prosociálními tendencemi může být Kontakt 2/2006
327
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
zprostředkován úrovní kognitivní a emocionální empatie. Zdá se, že základní rysy osobnosti přístupu Big Five k vysvětlení, proč lidé vykazují prosociální tendence, samy o sobě nestačí, aniž by nebyly vzaty v úvahu další psychologické konstrukty a také výsledky procesů sociálního učení. Osobnostní profil studentek sociální práce a vychovatelství teoreticky vycházející z pětifaktorového modelu (Big Five) se příliš neliší, neboť rozdíl je možné konstatovat pouze ve vyšší úrovni extraverze u podsouboru vychovatelek. Vychovatelky mají také vyšší úroveň emocionálního sociálního chování než sociální pracovnice. Vzhledem k obecné populaci vykazují oba podsoubory vyšší úroveň přívětivosti a svědomitosti a nižší úroveň neuroticismu. Hypoteticky by bylo možné předpokládat, že úroveň empatie u studentů sociální práce, kteří se připravují na výkon své budoucí profese, bude vyšší než u studentů oborů, které nepatří mezi tzv. pomáhající obory. V dalším výzkumu bude proto provedeno výzkumné šetření úrovně prosociálních tendencí, aspektů empatie a osobnostních dimenzí přístup Big Five u dalších podsouborů studentů pomáhajících profesí (např. učitelů) a tyto podsoubory budou statisticky komparovány s hodnotami těchto proměnných u studentů technických a přírodovědných oborů. Perspektivně bude také realizován pokus o srovnání těchto hodnot z hlediska pohlaví studentů pomáhajících a jiných oborů, u nichž aspekt pomáhání není profesně natolik relevantní. LITERATURA BOTWIN, M. D., BUSS, D. M.: Structure of self-report data: Is the five factor model of personality recaptured? Journal of Personality and Social Psychology, 56, 1984, s. 988 – 1001. BREMS, CH.: Dimensionality of empathy and its correlates. The Journal of Psychology, 123, 2001, 4, s. 329 – 337. CARLO, G., RANDALL, B. A.: The development of a measure of prosocial behaviors for late Adolescents. Journal of Yoth and Adolescence, 31, 2002, 1, s. 31 – 44. DAVIS, M. H.: A multidimensional approach ti individualdifferences in empathy. JSAS Catalog of Selected Documents in Psychology, 10, 1980, 85. DAVIS, M. H.: Measuring individual differences in Empathy: Evidence for multidimensional aproach. Journal of Personality and Social psychology, 1983, 44, 115-126. DAVIS, M. H.: Empathy: A social psychological approach, Oxford: Westview 1996.
FUNDER, D. C.: Global traits: A neo–Allportian approach to personality. Psychological Science, 1991, 2, s. 31–39. HŘEBÍČKOVÁ, M.: Osobnostní deskriptory: Přídavná jména pro popis osobnosti. Brno, Psychologický ústav AV ČR 1995. HŘEBÍČKOVÁ, M.: Jazyk a osobnost: Pětifaktorová struktura popisu osobnosti, Brno: Vydavatelství Masarykovy univerzity a Psychologický ústav AV ČR 1997. HŘEBÍČKOVÁ, M., URBÁNEK, T.: NEO pětifaktorový osobnostní inventář (podle NEO Five-Factor Inventory P. T. Costy a R. R. McCraee), Praha: Testcentrum 2001. KOLAŘÍKOVÁ, O.: Problémy struktury osobnosti, Praha: Academia 1981. McCRAE, R. R., JOHN, O. P.: An introduction to the five-factor model and its applications. Journal of Personality and Social psychology, 60, 1992, s. 175 – 215. MLČÁK, Z.: Základní psychologické aspekty sociální práce: afiliace, empatie a prosociální chování. In: Acta Facultatis Philosophiae Universitatis Ostraviensis. FF OU, 212, 2004a, 9, s. 5 – 27. MLČÁK, Z., SOTORNÍKOVÁ, J.: Motivace ke studiu sociální práce a úroveň emocionální empatie. In: Acta Facultatis Philosophiae Universitatis Ostraviensis. FF OU, 212, 2004b, 9, s. 165 – 175. MLČÁK, Z (Ed.): Profesní kompetence sociálních pracovníků a jejich hodnocení klienty. Ostravská univerzita v Ostravě, Filozofická fakulta, Ostrava 2005. MLČÁK, Z., ZÁŠKODNÁ, H.: Suggestion of scientific project „Prosocial behavior and interaction with altruism, affiliation and empathy. In: P. Tarabek, P. Záškodný (Eds.): Brochure of Conference „Modern Science and Textbook Creation. Frankfurt am Main: Educational Publisher Didaktis 2006, s. 111 – 120. MLČÁK, Z., ZÁŠKODNÁ, H.: Altruistická motivace, emocionální empatie a afiliace u vysokoškolských studentek sociální práce. In: Acta Facultatis Philosophiae Universitatis Ostraviensis. FF OU, 2006, 14 s., v tisku. PERVIN, L. A.: A critical analysis of current trait theory. Psychological Inquiry, 5, 1994a, 2, s. 103 – 113. PULOS, S., ELISON, J., LENNON, R.: The hierarchical structure of the interpersonal reactivity Index. Social Behavior and Personality, 32, 2004, s. 355 – 360. REALO, A., LUIK, M.: On the relationship between collectivism and empathy in the context of personality traits. Trames, 6 (56/51), 2002, 3, s. 218 – 233. PERVIN. L. A.: Further reflections on current trait theory. Psychological Inquiry, 5, 1994b, 2, s. 169 – 178. SMITH, A.: Cognitive empathy and emotional empathy in human behavior and evolution. The Psychological Record, 56, 2006 1, s. 3 – 21. WATSON, D.: „Strangers“ ratings of the five robust personality factors: Evidence of surprising convergence with self report. Journal of Personality and Social Psychology, 57, 1989, s. 120 –128. WISPÉ, L. G.: Positive forms of social behavior: An overview. Journal of Social Issues, 28, 1972, p. 1 – 19. * Tato studie byla podpořena projektem GAČR č. 406/06/0861 „Prosociální chování se zřetelem k altruismu, afiliaci a empatii“.
Zdeněk Mlčák a Helena Záškodná
[email protected] 328
Kontakt 2/2006
Significance of regional planning of community in crisis management Aleš Kudlák
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Summary Regional planning in the Czech Republic solves continuously and complexly the function use of the region, sets the principles of its organization and coordinates building and other activities influencing the territory development from material and time point of view. It creates conditions to ensure permanent harmony of all natural, civilization and cultural values in the region, particularly with regard to care for environment and protection of its principal components like soil, water and atmosphere. In current legislation of the Czech Republic, the Ministry for local development, Ministry of defense, the region or the community are bound to perform regional planning and technical documentation, regional plans of large regional complexes or communities. The author of the article addresses the use of regional plan and geographical information system of community in crisis management (planning). He focuses on current legislation in regional planning and on legislation valid from January 1st, 2007, concentrated particularly on the community and on proposals for solution of requirements of civil protection of community regional plan, delimitation of lands of buildings beneficial to the public and proposals for solution of requirements of civil protection in regulation plan of the community. It is the so called clause of civil protection that has its particularities and is focused on protection of population. Last but not least, the article points out the use of the regional plan of the community in geographic information system of the Písek town and introduction of new data over the scope of current legislation.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
VÝZNAM ÚZEMNÍHO PLÁNOVÁNÍ OBCE V KRIZOVÉM ŘÍZENÍ
Key words: regional plan – geographic information system – civil protection – crisis management – clause of civil protection Souhrn Územní plánování v České republice soustavně a komplexně řeší funkční využití území, stanoví zásady jeho organizace a věcně a časově koordinuje výstavbu a jiné činnosti ovlivňující rozvoj území. Vytváří předpoklady k zabezpečení trvalého souladu všech přírodních, civilizačních a kulturních hodnot v území, zejména se zřetelem na péči o životní prostředí a ochranu jeho hlavních složek, jako je půda, voda a ovzduší. V současné legislativě ČR je povinno Ministerstvo pro místní rozvoj, Ministerstvo obrany, kraj či obec provádět územní plánování a z tohoto důvodu pořizují územně plánovací a technické podklady či dokumentaci, územní plány velkých územních celků nebo obcí. Autor příspěvku se zabývá využitím územního plánu a geografického informačního systému obce v krizovém řízení (plánování). Zaměřuje se na současnou legislativu v územním plánování a na legislativu platnou od 1. ledna 2007 soustředěnou především na obec a na návrhy řešení požadavků civilní ochrany územního plánu obce, vymezení pozemků veřejně prospěšných staveb a návrhy řešení požadavků civilní ochrany v regulačním plánu obce. Jedná se o tzv. doložku civilní ochrany, která má svá specifika a je zaměřena na ochranu obyvatelstva. V neposlední řadě příspěvek poukazuje na využití územního plánu obce v geografickém informačním systému města Písek a zavedení nových dat nad rámec současné legislativy. Klíčová slova: územní plán – geografický informační systém – civilní ochrana – krizové řízení – doložka civilní ochrany Kontakt 2/2006
329
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
1. ÚVOD
Ministerstvo pro místní rozvoj (dále jen MMR), Ministerstvo obrany, kraj či obec, a tedy i město Písek jsou povinni dle zákona č. 50/1976 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů, provádět územní plánování. V mém příspěvku se budu orientovat především na obec a oblast krizového řízení a plánování. Územní plánování vychází z poznatků přírodních, technických a společenských věd, z vlastních průzkumů a rozborů řešeného území, jakož i z dalších podkladů, které byly pro řešené území zpracovány. Jedním z úkolů tohoto plánování je vymezovat území dotčená požadavky ochrany obyvatelstva. Za tímto účelem se zpracovává tzv. doložka civilní ochrany. 2. ÚZEMNÍ PLÁNOVÁNÍ 2.1 Platná legislativa do konce roku 2006
Město Písek, jak již bylo výše uvedeno, zpracovává a schvaluje pro svá území územně plánovací dokumentaci, kterou tvoří územní plán obce a regulační plán. 2.1.1 Územní plán obce
− stanoví urbanistickou koncepci; − řeší přípustné, nepřípustné, případně podmíněné funkční využití ploch, jejich uspořádání; − určuje základní regulaci území; − vymezuje hranice zastavitelného území obce; − vyznačuje hranice současně zastavěného území obce. Územní plán obce, dle vyhlášky MMR č. 135/2001 Sb., o územně plánovacích podkladech a územně plánovací dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů, obsahuje dvě části, a to textovou a grafickou. Textová část je dále dělena na: − základní údaje; − řešení územního plánu, v něm je zpracován i návrh řešení požadavků civilní ochrany, který obsahuje: ochranu území před průchodem průlomové vlny vzniklé zvláštní povodní; zóny havarijního plánování; ukrytí obyvatelstva v důsledku mimořádné události; evakuaci obyvatelstva a jeho ubytování; 330
Kontakt 2/2006
skladování materiálu civilní ochrany a humanitární pomoci; vyvezení a uskladnění nebezpečných látek mimo současně zastavěná území a zastavitelná území obce; záchranné, likvidační a obnovovací práce pro odstranění nebo snížení škodlivých účinků kontaminace vzniklých při mimořádné události; ochranu před vlivy nebezpečných látek skladovaných v území; nouzové zásobování obyvatelstva vodou a elektrickou energií; − číselné údaje doplňující a charakterizující navržené řešení, pokud nebudou zařazeny přímo do textu; − závaznou část ve formě regulativů. Grafickou část členíme na tři části, a to: − hlavní výkres s komplexním řešením celého území obce v měřítku 1 : 5 000, popř. 1 : 10 000; − dle potřeby samostatné výkresy, v nichž se zaměřuje na řešení mimořádných událostí a krizových situací, a to především: návrh dopravního řešení; koncepci řešení technického vybavení obce obsahující zejména návrh vodohospodářských, energetických a telekomunikačních zařízení; vymezení ploch veřejně prospěšných staveb, asanací a asanačních úprav; stanovená záplavová území; − schéma hlavního výkresu schváleného územního plánu obce pro potřeby dotčených orgánů státní správy. Návrh řešení požadavků civilní ochrany je totožný s návrhem v textové části územního plánu obce. 2.1.2 Regulační plán
− stanoví využití jednotlivých pozemků; − určuje regulační prvky plošného a prostorového uspořádání; − v případě, že pro řešené území není schválen územní plán obce: hranice zastavitelného území; vyznačení hranic současně zastavěného území obce. Regulační plán, dle již výše citované vyhlášky MMR, se skládá ze tří částí, a to textové, gra-
Textová část je dělena na: − základní údaje; − řešení regulačního plánu, kde nás z našeho pohledu zajímají především: limity využití území, včetně stanovených záplavových území; návrh řešení dopravy, občanského a technického vybavení a nakládání s odpady; vymezení pozemků veřejně prospěšných staveb, asanací a asanačních úprav; návrh řešení požadavků civilní ochrany: opatření vyplývající z určení záplavových území a zón havarijního plánování; umístění stálých a improvizovaných úkrytů; ubytování evakuovaného obyvatelstva; skladování materiálu civilní ochrany; zdravotnické zabezpečení obyvatelstva; ochrana před vlivy nebezpečných látek skladovaných v území; umístění nově navrhovaných objektů zvláštního významu; nouzové zásobování obyvatelstva vodou; záchranné, likvidační a obnovovací práce pro odstranění nebo snížení škodlivých účinků kontaminace, vzniklých při mimořádné události; zřízení humanitární základny; požární nádrže a místa odběru vody k hašení požárů; − číselné údaje doplňující a charakterizující navržené řešení, pokud nebudou zařazeny přímo do textu; − závazná část ve formě regulativů. Grafická část je rozdělena na tři části, a to: − hlavní výkres, jehož podkladem jsou mapy katastru nemovitostí, případně geometrický plán doplněný výškopisným zaměřením v měřítku 1 : 1 000, případně 1 : 500 s komplexním řešením obsahujícím graficky vyjádřitelné regulativy; − v dalších dle potřeby samostatných výkre-
sech se graficky znázorňují např. stanovená záplavová území; − schéma hlavního výkresu schváleného regulačním plánem pro potřeby dotčených orgánů státní správy. Návrh řešení požadavků civilní ochrany v této části obsahuje podle potřeby znázornění pozemků obsažených v části textové. Doložka civilní ochrany Tato část regulačního plánu do poloviny roku 2002 byla upřesňována ve většině případů pouze na ukrytí obyvatelstva a záplavová území. Ukrytí obyvatelstva se řešilo dle vojenského předpisu CO-2-7/č, který vyšel v roce 1984. Náčelník Generálního štábu Armády ČR svým rozhodnutím č.j. 62383/2002-1304 z roku 2002 zrušil jeho platnost pro Armádu ČR. Ministerstvo vnitra ČR tento dokument vyřadilo v roce 2004. Předpis byl do určité doby veden pod stupněm utajení „V“, tedy „Výhradně pro služební potřebu“, a tak se podle této skutečnosti s doložkou civilní ochrany muselo nakládat. Záplavová území jsou uvedena jak ve výše uvedeném zákoně, tak ve vyhlášce MMR. Ve druhé polovině roku 2002 nabyla platnost vyhláška MV č. 380/2002 Sb., k přípravě a provádění úkolů ochrany obyvatelstva. V její šesté části nazvané Požadavky ochrany obyvatelstva v územním plánování a stavebně technické požadavky na stavby civilní ochrany nebo stavby dotčené požadavky civilní ochrany jsou zpracovány na základě § 7 odst. 7 písm. h) zákona č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, ve znění pozdějších předpisů, a vyplývají z havarijních plánů a krizových plánů v rozsahu, který odpovídá charakteru území a druhu územně plánovací dokumentace. Doložka civilní ochrany obsahuje textovou část a grafickou část. V textové části jsou zdokumentovány všechny stanovené podklady a informace, které jsou již výše uvedené v textové části regulačního plánu obce. Město Písek má v grafické části výkres, jehož podkladem je mapa katastru nemovitostí v měřítku 1 : 5000 s grafickými znázorněními či zákresy týkajícími se ochrany obyvatelstva. (tab. 1 a 2).
Kontakt 2/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
fické a již na začátku zmiňované doložky civilní ochrany.
331
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. 1 a 2: Grafická znázornění týkající se ochrany obyvatelstva. Současný stav x
Grafické znázornění hranice řešeného území navrhované plochy územního plánu sídelního útvaru navrhované komunikace a dopravní plochy vymezené záplavové území – hranice 0100 hranice dosažené záplavy 13. 8. 2002 stálé úkryty a jejich kapacity podzemní prostory objektů vhodné k úpravě na ukrytí ubytování evakuovaného obyvatelstva objízdné trasy plochy pro odstavení vozidel z ohrožených oblastí skladování materiálu CO zdravotnické zabezpečení obyvatelstva objekty zvláštního významu plochy deponií a meziskládek materiálu a odpadu místa odběru vody k hašení požáru humanitární základna prvky jednotného systému varování a vyrozumění (sirény)
Navrhovaný stav x x
x x x
x x x x x
x x x x x x x
x
Oddělení krizového řízení města Písku dále připravuje: Grafické znázornění místa nástupu evakuační trasy místa krátkodobého soustředění obyvatel místa hromadného stravování sklad zásob humanitární pomoci místa náhradního ubytování místa nouzového ubytování Doložka CO územního plánu města Písku je uložena na oddělení krizového řízení pro podmínky dalšího využití a zpracování či plánování. Hlavní části územního plánu a regulačního plánu obce s hlavním výkresem jsou uloženy na odboru strategického rozvoje a územního plánování. 2.2 Legislativa od 1. ledna 2007
Zákon č. 50/1976 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů dne 1. ledna 2007 pozbude 332
Kontakt 2/2006
Současný stav
Navrhovaný stav x x x
x x x x platnost a bude nahrazen zcela novým zákonem č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ze dne 14. března 2006. Pokusím se zachytit něco málo, co se bude týkat krizového řízení a plánování. 2.2.1 Územní plánování
Úkolem územního plánování je zejména: − zjišťovat a posuzovat stav území, jeho přírodní, kulturní a civilizační hodnoty; − stanovovat koncepci rozvoje území, včetně urbanistické koncepce s ohledem na hodno-
−
−
− −
− − −
− − −
− −
ty a podmínky území; prověřovat a posuzovat potřebu změn v území, veřejný zájem na jejich provedení, jejich přínosy, problémy, rizika s ohledem například na veřejné zdraví, životní prostředí, geologickou stavbu území, vliv na veřejnou infrastrukturu a na její hospodárné využívání; stanovovat urbanistické, architektonické a estetické požadavky na využívání a prostorové uspořádání území a na jeho změny, zejména na umístění, uspořádání a řešení staveb; stanovovat podmínky pro provedení změn v území, zejména pak pro umístění a uspořádání staveb s ohledem na stávající charakter a hodnoty území, stanovovat pořadí provádění změn v území (etapizaci); vytvářet v území podmínky pro snižování nebezpečí ekologických a přírodních katastrof a pro odstraňování jejich důsledků, a to přírodě blízkým způsobem; vytvářet v území podmínky pro odstraňování důsledků náhlých hospodářských změn; stanovovat podmínky pro obnovu a rozvoj sídelní struktury a pro kvalitní bydlení; prověřovat a vytvářet v území podmínky pro hospodárné vynakládání prostředků z veřejných rozpočtů na změny v území; vytvářet v území podmínky pro zajištění civilní ochrany; určovat nutné asanační, rekonstrukční a rekultivační zásahy do území; vytvářet podmínky pro ochranu území podle zvláštních právních předpisů před negativními vlivy záměrů na území a navrhovat kompenzační opatření, pokud zvláštní právní předpis nestanoví jinak; regulovat rozsah ploch pro využívání přírodních zdrojů; uplatňovat poznatky zejména z oborů architektury, urbanismu, územního plánování a ekologie a památkové péče.
2.2.2. Územní plán
Územní plán stanoví základní koncepci rozvoje území obce, ochrany jeho hodnot, jeho plošného a prostorového uspořádání (dále jen „urbanistická koncepce“), uspořádání krajiny a koncepci veřejné infrastruktury; vymezí zastavěné území, plochy a koridory, zejména zastavi-
telné plochy a plochy vymezené ke změně stávající zástavby, k obnově nebo opětovnému využití znehodnoceného území (dále jen „plocha přestavby“), pro veřejně prospěšné stavby, pro veřejně prospěšná opatření a pro územní rezervy a stanoví podmínky pro využití těchto ploch a koridorů. Územní plán obce bude i nadále tvořen ze dvou částí, a to textové a grafické. Stejné podmínky se předpokládají i u regulačního plánu. Co nás však zajímá, je, jak se nový zákon, navrhovaná vyhláška MMR a územní plánování dotkne krizového řízení a plánování. Při zpracování zadání územního plánu se předpokládá, že bude kladen důraz na: − požadavky řešení veřejné infrastruktury; − požadavky na veřejně prospěšné stavby, veřejně prospěšná opatření a asanace; − požadavky vyplývající ze zvláštních právních předpisů (např. požadavky civilní ochrany, obrany státu, ochrany ložisek nerostných surovin, ochrany před povodněmi).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
−
Pracovní verze vyhlášky již blíže nespecifikuje možnou oblast ochrany obyvatelstva tak, jak tomu bylo v případě dosud platného stavebního zákona. 2.2.3. Regulační plán
Regulační plán v řešené ploše stanoví podrobné podmínky pro využití pozemků, pro umístění a prostorové uspořádání staveb, pro ochranu hodnot a charakteru území a pro vytváření příznivého životního prostředí. Regulační plán vždy stanoví podmínky pro vymezení a využití pozemků, pro umístění a prostorové uspořádání staveb veřejné infrastruktury a vymezí veřejně prospěšné stavby nebo veřejně prospěšná opatření. Další podrobnosti a specifika by měla řešit vyhláška MMR, která je v současné době v připomínkovém řízení a má pracovní název o územně analytických podkladech, územně plánovací dokumentaci a způsobu evidence územně plánovací činnosti. 2.2.4. Územně analytické podklady
Vyhláška by měla podrobněji upravovat obsah územně analytických podkladů, obsah územně plánovací dokumentace, včetně obsahových náležitostí dokladů spojených s jejich pořizováním, vyhodnocováním vlivů na udržitelný rozvoj území, aktualizací územně plánovací dokuKontakt 2/2006
333
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
mentace a podkladů pro evidenci územně plánovací činnosti. Územně analytické podklady se budou zpracovávat zpravidla v digitální technologii. Tyto podklady u obce se budou zpracovávat ke zjištění a vyhodnocení podmínek území jednotlivých obcí správního obvodu úřadu územního plánování a jejich vzájemných vztahů a souvislostí na základě údajů o území podle nového stavebního zákona a průzkumů tohoto území a dalších dostupných informací, například statistických údajů. Výčet sledovaných jevů bude uveden v příloze navrhované vyhlášky MMR a z hlediska krizového řízení a plánování nás budou např. zajímat: − pozemky staveb pro výrobu a skladování, zemědělských staveb a pozemků občanské vybavenosti veřejné infrastruktury, − vodní nádrž, − záplavové území, − aktivní zóna záplavového území, − území určené k rozlivům povodí, − území zvláštní povodně pod vodním dílem, − objekt/zařízení protipovodňové ochrany, − oblast se zhoršenou kvalitou ovzduší, − poddolované území, − sesuvné území a území jiných geologických rizik, − technologický objekt zásobování vodou včetně ochranného pásma, − technologický objekt odvádění a čištění odpadních vod včetně ochranného pásma, − technologický objekt zásobování plynem včetně ochranného a bezpečnostního pásma, − vedení plynovodu včetně ochranného a bezpečnostního pásma, − technologický objekt zásobování jinými produkty včetně ochranného pásma, − ropovod včetně ochranného pásma, − produktovod včetně ochranného pásma, − technologický objekt zásobování teplem včetně ochranného pásma, − teplovod včetně ochranného pásma, − elektronické komunikační zařízení veřejné komunikační sítě včetně ochranného pásma,
−
− − − − − − − − −
komunikační vedení veřejné komunikační sítě a elektronické komunikace včetně ochranného pásma, skládka včetně ochranného pásma, spalovna včetně ochranného pásma, zařízení na odstraňování nebezpečného odpadu včetně ochranného pásma, dálnice včetně ochranného pásma, železniční dráha celostátní včetně ochranného pásma, železniční dráha regionální včetně ochranného pásma, letiště včetně ochranného pásma, letecká stavba včetně ochranných pásem, veřejná infrastruktura a další.
Výčet sledovaných jevů se bude moci podle konkrétních podmínek území rozšířit. Územně analytické podklady obcí se budou předkládat k projednání radě obcí. 3. AKTIVITY MĚSTA PÍSEK V ÚZEMNÍM PLÁNOVÁNÍ
Město Písek, přesněji oddělení krizového řízení, do konce roku 2006 zpracuje několik vrstev územního plánu města k ochraně obyvatel (uvedeny v bodě 2.1.2. Doložka civilní ochrany), které budou součástí geografického informačního systému města Písku. Zároveň předpokládá některé vrstvy uveřejnit na webových stránkách města Písku. Jedná se především o odkaz na Technické mapy, Územní plán, kde dnes je již zpracovaná mapa záplav z roku 2002. LITERATURA Zákon č. 50/1976 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon). Vyhláška MMR č. 135/2001 Sb., o územně plánovacích podkladech a územně plánovací dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška MV č. 380/2002 Sb., k přípravě a provádění úkolů ochrany obyvatelstva. Návrh vyhlášky MMR o územně analytických podkladech, územně plánovací dokumentaci a způsobu evidence územně plánovací činnosti. [online], [cit. 2006-10-09]. Dostupné z: http://www.mmr.cz/upload/files/uzemni20planovani% 20a%20stav.rad/34928_vyhlaska_UAP_UPD_LRV.pdf.
Aleš Kudlák
[email protected] 334
Kontakt 2/2006
Advisory services in school practice Zdeněk Slomek, Vladimír Ira
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra speciální a sociální pedagogiky
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
PORADENSKÉ SLUŽBY VE ŠKOLNÍ PRAXI
Summary School advisory facilities include pedagogical-psychological advisory bureaus and special pedagogical centres. The scope of the offered and implemented services are attempts to contribute to providing conditions necessary for healthy physical, mental and social development of children, fulfilling their educational needs, searching for forms and methods of integration of pupils with health handicaps, etc. An integral part is also a direct help provided for schools and school facilities and of course for the parent public. The purpose of the present work is to offer summarized information on the system and possibilities in providing special pedagogical and psychological services, and to provide a certain orientation for personnel of schools and particularly for parents of children with certain types of handicaps. The concept of the material is based on an expert approach to the solution of direct help provided for children, and standard and specific recommendations refine the description of steps in direction of interconnections within the scope of the social care, etc. A list of specific features is presented not only in association with facilities of institutional nature; it also elucidates the role of advisors in schools, special pedagogues or school psychologists. References to relevant legal particulars facilitate the orientation in the problems discussed. Key words: pedagogical-psychological advisory bureau – special pedagogical centre – diagnostics – psychological and special pedagogical interventions – methodical activity – pedagogical advisor – school psychologist – special pedagogue Souhrn Mezi školská poradenská zařízení patří pedagogicko-psychologické poradny a speciálně pedagogická centra. Obsahem nabízených a realizovaných služeb je snaha přispívat k vytváření potřebných podmínek pro zdravý tělesný, psychický a sociální vývoj dětí, naplňování jejich vzdělávacích potřeb, hledání forem a způsobů integrace žáků se zdravotním postižením apod. Nedílnou součástí je i přímá metodická pomoc školám a školským zařízením a zcela samozřejmě pak rodičovské veřejnosti. Cílem příspěvku je podat souhrnnou informaci o systému a možnostech v poskytování speciálně pedagogického a psychologického servisu, z pohledu užité metody dát vhodnou míru orientace jak školským pracovníkům, tak především rodičům dětí s určitým typem postižení. Koncepce materiálu vychází z analytického pohledu na terénní situaci, je přibližován náhled na obsahovou stránku odborného přístupu k řešení přímé pomoci dětem, standardní i specificky pojatá doporučení dokreslují kroky ve smyslu provázanosti speciální péče apod. Výčet specifik se prezentuje nejen u zařízení institucionálního charakteru, ale objasňuje i úlohu výchovného poradce ve škole, speciálního pedagoga či školního psychologa. Citace příslušných právních náležitostí umožňuje zájemcům věcnou orientaci. Klíčová slova: pedagogicko-psychologická poradna – speciálně pedagogické centrum – diagnostika – psychologická a speciálně pedagogická intervence – metodická činnost – výchovný poradce – školní psycholog – speciální pedagog
Kontakt 2/2006
335
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY 336
Poradenské služby ve školách a školských poradenských zařízeních jsou poskytovány dětem, žákům, studentům, jejich zákonným zástupcům, školám a školským zařízením. Základním školským dokumentem je zákon č. 561/2004 Sb. (školský zákon) ve znění zákona č. 179/2006 Sb. Podle tohoto zákona tvoří vzdělávací soustavu školy (mateřské, základní, střední, konzervatoř, vyšší odborná škola, základní umělecká škola a jazyková škola s právem jazykové zkoušky) a školská zařízení (zařízení pro další vzdělávání pedagogických pracovníků, školská účelová zařízení, školská poradenská zařízení, výchovná a ubytovací zařízení, zařízení pro zájmové a další vzdělávání, zařízení školního stravování a školská zařízení pro výkon ústavní výchovy, ochranné výchovy či preventivně výchovnou péči). Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ČR svou vyhláškou č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských zařízeních, specifikuje zásady poskytování poradenských služeb – základní podmínkou je písemný souhlas žáka (u nezletilého pak písemný souhlas jeho zákonného zástupce). Vždy je předem podána informace o povaze, rozsahu, trvání, cílech a postupech nabízených poradenských služeb (vyhláška uvádí i možnost poskytování poradenských služeb za úplatu), o možných předvídatelných rizicích a nevýhodách i prospěchu, který je možno očekávat. Obsahem poskytovaných poradenských služeb je pomoc při zabezpečování a naplňování potřeb dítěte ve smyslu rozvíjení schopností, dovedností a zájmů, a to jak před zahájením, tak i v průběhu vzdělávání. Servis se dotýká prevence a řešení výukových a výchovných obtíží (včetně sociálně patologických jevů – šikany i jiných forem agresivního chování), jsou hledány cesty motivující k překonávání problémových situací. Zcela jednoznačně je věnována pozornost vytváření vhodných podmínek pro realizaci integračních záměrů u žáků se zdravotním postižením a hledání možností zmírňování důsledků tohoto postižení, nabízena je pomoc předprofesního charakteru. Jedním z cílů poradenského snažení je i přispívání k vytváření vhodných podmínek, forem a způsobů práce pro žáky, kteří jsou příslušníky národnostních menšin nebo etnických skupin. Posláním poradenských institucí je i vytváření vhodných podmínek, forem a způsobů práce pro žáky nadané a mimořádně nadané. Nosnou ideou je přímá a bezproKontakt 2/2006
střední průpravná činnost pedagogickopsychologického a speciálně pedagogického charakteru a rozvoj profesních dovedností pedagogických pracovníků škol a školských zařízení (především ve vztahu k řešeným záležitostem integrace žáků). Mezi školská poradenská zařízení počítáme pedagogicko-psychologickou poradnu a speciálně pedagogické centrum. Dokladovou dokumentací obou poradenských zařízení jsou zpracovávané záznamy o vyšetření a péči individuální i skupinové a rovněž záznamy o spolupráci se školami a školskými zařízeními. Pedagogicko-psychologická poradna pracuje ambulantní formou na pracovišti poradny, rovněž pak i formou kontaktu se školou či školským zařízením v jeho podmínkách. Poradna zjišťuje faktickou připravenost žáků na povinnou školní docházku, doporučuje zákonným zástupcům a řediteli školy zařazení žáka do příslušné školy a třídy a vhodnou formu jeho vzdělávání. Provádí příslušná odborná vyšetření pro zařazení žáků do škol, tříd, oddělení a skupin s upravenými vzdělávacími programy pro žáky se zdravotním postižením. Zjišťuje speciální vzdělávací potřeby žáků, vypracovává odborné posudky a návrhy opatření pro školy (podkladem jsou výsledky psychologické a speciálně pedagogické diagnostiky). Žákům se zvýšeným rizikem školní neúspěšnosti nebo vzniku problémů v osobnostním a sociálním vývoji poskytuje poradenské služby zaměřené na vyjasňování osobních perspektiv. Tatáž služba, resp. závěry a doporučení jsou pak dispozici i zákonným zástupcům žáka, po dohodě pak i příslušným pedagogickým pracovníkům. Škole je poskytována metodická podpora, prostřednictvím metodika prevence jsou přenášena doporučení a realizační záměry ve vztahu k výskytu sociálně patologických jevů. Mezi standardní činnosti pedagogickopsychologických poraden patří komplexní nebo zaměřená psychologická a speciálně pedagogická diagnostika: řadíme sem okolnosti zjišťování školní
zralosti, diagnostiku předškolního věku z důvodů nerovnoměrného vývoje, problémy v adaptaci a výchovné problémy, včetně specifických poruch chování, diagnostiku specifických poruch učení. Individuální psychologická a speciálně pedagogická diagnostika je podkladem pro integrační záměry, pro návrhy na zařazení dítěte do výuky s upravenými vzdělávacími programy,
Psychologická a speciálně pedagogická intervence
zahrnuje poradenskou intervenci (včetně telefonické) u dětí a žáků, zákonných zástupců a pedagogických pracovníků v životní krizi či nouzi a individuální pomoc v případech, které negativně ovlivňují vzdělávání dítěte nebo žáka. Dotýká se individuální a skupinové reedukace žáků se specifickými poruchami učení, s obtížemi v adaptaci, s osobnostními a sociálně vztahovými problémy, jejichž dopad na vzdělávání je patrný. Je poskytováno i tzv. kariérové poradenství žákům základních, středních i vyšších odborných škol, a to v podobě individuální i skupinové, ve vztahu k zákonným zástupcům dětí a pedagogickým pracovníkům pak odborné konzultace. Informační a metodická činnost pedagogickopsychologických poraden se odráží v metodickém vedení výchovných poradců a metodiků prevence, a to i ve formě pomoci při tvorbě preventivních programů škol, je podporována i spolupráce se středisky výchovné péče při poskytování standardních služeb pro žáky se specifickými poruchami chování a s rizikem vzniku sociálně patologických jevů (v obdobné podobě i pro zákonné zástupce indikovaných žáků a příslušné pedagogické pracovníky). Nedílnou součástí je i příprava podkladů pro integraci žáků se specifickými poruchami učení a chování do základních a středních škol nebo pro zařazení žáků s uvedenými problémy do škol, tříd, oddělení a studijních skupin s upravenými vzdělávacími programy. Speciálně pedagogická centra v oblasti standardních společných činností věnují pozornost vyhledávání žáků se zdravotním postižením, zabezpečují speciálně pedagogickou a psychologickou komplexní diagnostiku, podílejí se na tvorbě plánu péče o dítě (stanovení strategie komplexní podpory dítěti). Je realizována přímá práce se žákem jak ve formě individuálního přístupu, tak i formou skupinovou, podporována včasná intervence, poskytovány konzultace zákonným zástupcům i pedagogům. Nedílnou součást tvoří sociálně právní poradenství, meto-
dický servis, zapůjčování odborné literatury i rehabilitačních nebo kompenzačních pomůcek a v duchu tzv. ucelené rehabilitace i podpora optimálního sociálního a psychomotorického vývoje dětí a žáků (i s ohledem na celou jejich rodinu). Koordinační činnost centra se týká spolupráce s poradenskými pracovníky škol, pedagogicko-psychologických poraden i středisek výchovné péče. Vedená dokumentace je podkladovým materiálem správního řízení, jsou zpracovávány návrhy k zařazení do režimu vzdělávání žáků se speciálními vzdělávacími potřebami. Standardní činnosti speciální se pak týkají speciálně pedagogických center v diferenciaci podle poskytovaných služeb: • centrum poskytující služby žákům s vadami řeči – logopedická diagnostika a depistáž poruch komunikace, zpracovávání programů logopedické intervence, aplikace logopedických terapeutických postupů, stimulačních, edukačních a reedukačních postupů, péče o děti cizinců, instruktáže pro zákonné zástupce a pedagogické pracovníky, vedení logopedických deníků, tvorba didaktických a metodických materiálů pro rozvoj komunikace apod. • centrum poskytující služby žákům se zrakovým postižením – výcvik specifických činností a nácvik používání kompenzačních pomůcek, smyslová výchova, zraková stimulace, propedeutika čtení a psaní bodového písma, grafomotorická průprava, tyflografika, nácvik podpisu, zraková hygiena, nácvik orientace, samostatného pohybu a sebeobsluhy, práce se speciálními pomůckami, sociálně rehabilitační program, koordinace setkání zákonných zástupců a pedagogických pracovníků vzdělávajících zrakově postižené žáky, metodické vedení asistentů pedagogů. • centrum poskytující služby žákům se sluchovým postižením – orální komunikace (logopedické techniky: výstavba mluvené řeči od hlásek po věty, náprava výslovnosti, posazení hlasu, rozvoj slovní zásoby, sluchová výchova, rytmizace, dechová cvičení), vizuálně motorická komunikace (znakový jazyk, oční kontakt, mimika obličeje, polohy a postavení rukou, pojmová a slovní zásoba ve znacích, stavba věty), budování a rozvoj komunikačních dovedností žáka, výcvik čtení s porozuměním, výcvik odezírání. Kurzy Kontakt 2/2006
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
jsou řešeny okolnosti výskytu sociálně vztahových problémů, je prováděna diagnostika sociálního klimatu třídních kolektivů jako podklad pro tvorbu nápravných postupů. Individuální psychologická a speciálně pedagogická diagnostika se týká i nabídek a postupů práce s mimořádně nadanými žáky.
337
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
•
•
•
•
338
znakového jazyka pro rodiče i pedagogické pracovníky, individuální a skupinové terapie pro zákonné zástupce vedené psychologem, rodinná terapie, krizová terapie, nácvik činností pro vyšetření audiometrem, příprava pro aplikaci kochleárního implantátu apod. Koordinační náležitosti. centrum poskytující služby žákům s tělesným postižením – budování a rozvoj komunikativních, lokomočních, manipulačních a jiných dovedností žáků, vývojový screening, komplexní diagnostika (zrání CNS, organické poškození CNS), využití metodiky Walter Strassmeier, metodika nácviku čtení a psaní, nácvik práce s počítačem, logopedická péče (využití speciálních metod, makaton, znak do řeči, sociální čtení), využití arteterapie, muzikoterapie apod. centrum poskytující služby žákům s mentálním postižením – metodika cvičení pro děti raného věku, využití metodiky Walter Strassmeier, Portage, vývojový screening, smyslová výchova dětí předškolního věku, rozvoj jemné a hrubé motoriky, nácvik sebeobsluhy a sociálních vztahů. Rozvoj estetického vnímání – hudební činnosti, výtvarné a pohybové aktivity, příprava na zařazení do školní práce, rozvoj slovní zásoby, logopedická péče (piktogramy, znak do řeči, komunikační tabulky, sociální čtení a počty). Nácvik prvního čtení a čtení hůlkového písma, psaní hůlkovým písmem, využití počítače nebo psacího stroje, arteterapie, muzikoterapie apod. centrum poskytující služby žákům s poruchami autistického spektra – domácí program – rozvoj funkční komunikace, sociálních dovedností, sebeobsluhy, pracovních návyků, volnočasových aktivit, eliminace problémového chování, přímá práce s rodinou. Péčí centra je realizována příprava dítěte na zařazení do výchovně vzdělávacího procesu i pomoc při vlastním vzdělávání. Jsou uplatňovány metodiky strukturovaného učení, rozvíjena spolupráce se školskými zařízeními, prováděny instruktáže, vedeny podpůrné skupiny, nácvik funkční komunikace, sociálního chování a zvládání náročného chování. v systému poradenských institucí jsou dále centra poskytující služby žákům hluchoslepým či žákům s více vadami, jejich zákonným zástupcům, školám a školským zařízením vzdělávajícím tyto žáky – jsou poskytovány jak
Kontakt 2/2006
standardní služby, tak i služby speciálního charakteru podle typu zdravotního postižení žáka. standardním činnostem školy řadíme činnosti výchovného poradce, školního metodika prevence, školního psychologa a školního speciálního pedagoga. Výchovný poradce v rámci poradenského ser-
Ke
visu pomáhá v oblastech výběru budoucího profesního zaměření (formou individuálního šetření), spolupracuje se školskými poradenskými institucemi (poradnou, centrem) i se středisky výchovné péče, spoluorganizuje společné návštěvy žáků v informačních poradenských střediscích úřadů práce, zajišťuje nebo zprostředkovává diagnostiku speciálních vzdělávacích potřeb. V rámci poskytovaných metodických a informačních činností je podporován kontakt s pedagogickými pracovníky škol, jsou shromažďovány odborné zprávy a informace o žácích, vedeny záznamy navržených a realizovaných opatřeních v celém spektru vlivu výchovného poradce. Školní metodik prevence se ve své působnosti zaměřuje na koordinaci tvorby a kontrolu realizace preventivního programu školy (záškoláctví, závislosti, násilí, vandalismus apod.), podílí se na metodickém vedení pedagogických pracovníků školy v komplexu prevence sociálně patologických jevů (vyhledávání problémových projevů chování, práce s třídními kolektivy), kontaktuje odpovídající odborná pracoviště, participuje na intervenci i následné péči. V informační sféře se pak spolupodílí na prezentaci výsledků preventivní práce školy, vede a průběžně aktualizuje databázi spolupracovníků v oblasti prevence sociálně patologických jevů (orgány státní správy a samosprávy, policie, střediska výchovné péče, nestátní organizace, centra krizové intervence apod.). V poradenské činnosti se soustřeďuje na vyhledávání žáků s rizikem či projevy sociálně patologického chování, spolupracuje s třídními učiteli při zachycování varovných signálů, participuje na sledování úrovně rizikových faktorů ve škole, podílí se na přípravě podmínek pro integraci žáků se specifickými poruchami chování. Školní psycholog zabezpečuje depistáž specifických poruch učení, diagnostikuje výchovné a výukové problémy žáků, zjišťuje sociální klima ve třídě, v rámci konzultační, poradenské a intervenční péče poskytuje odbornou pomoc při sestavování individuálního vzdělávacího
denství, konzultuje s odborníky dalších poradenských zařízení. Připravuje a dále průběžně upravuje podmínky pro integraci žáků se zdravotním postižením ve škole, participuje na vytváření školních vzdělávacích programů a individuálních vzdělávacích plánů (především u žáků se speciálními vzdělávacími potřebami). Poskytuje metodickou průpravu pedagogům školy (specifika výuky a možnosti podle druhu a stupně zdravotního postižení, návrhy metod a forem práce, využití speciálních pomůcek a didaktických materiálů). Koordinuje a metodicky vede asistenty pedagogů ve škole.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
plánu u integrovaných žáků. Sleduje a pomáhá řešit školní neúspěch žáků (způsoby nápravy, vedení), provádí skupinovou a komunitní práci se žáky, poskytuje individuální konzultace pro pedagogické pracovníky i zákonné zástupce v oblasti výchovy a vzdělávání, patří mezi koordinátory poradenských služeb ve škole. Školní speciální pedagog ve své depistážní činnosti vyhledává žáky se speciálními vzdělávacími potřebami a následně sleduje jejich zařazení do speciálně pedagogické péče, stanoví hlavní problémy žáka při koncipování individuálního plánu podpory (druh, rozsah, frekvenci, trvání intervenčních činností). Provádí, event. zajišťuje krátkodobé i dlouhodobější individuální práce se žáky, průběžně vyhodnocuje účinnost navržených opatření, participuje na kariérovém pora-
LITERATURA Vyhláška č. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních, Sbírka zákonů, částka 20 ze dne 17. února 2005
Zdeněk Slomek a Vladimír Ira
[email protected]
Kontakt 2/2006
339
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
7. DUBEN – SVĚTOVÝ DEN ZDRAVÍ April 7 - The world day of health 8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Markéta Kastnerová1,2, Kvetoslava Kotrbová1,2,3, Vladimír Vurm1 1 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra veřejného a sociálního zdravotnictví 2 Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje se sídlem v Českých Budějovicích 3 Kontaktní a doléčovací centrum pro drogovou závislost, o. s., Háječek, České Budějovice
Summary Health belongs to foundation stones of successful society, similarly as freedom, economical prosperity, degree of education and social solidarity. Objective and as complete knowledge as possible concerning the health is necessary for the purposeful maintenance and enhancement of the level of the health condition of inhabitants. Without this knowledge, it would be impossible to recognize severe health problems, to solve them and to establish priorities and targets of the health policy. At a worldwide forum of chronic diseases, held in Ottawa (Canada) in 2004, the general director of the World Health Organization (WHO) Dr. Lee Jong-Wood told that „our knowledge is sufficient for implementation, which is available and cost-effective.”, and the “preventive and clinical methods of interventions should be performed throughout the world”. One of the steps is the annual celebration of the World Day of Health. The World Day of Health is celebrated every year in April 7. The target of the World Day of Health, which is being celebrated since 1950, is to enhance the global awareness concerning the specific field of health and highlight main areas of the interest of the World Health Organization. Thus, every year, the World Health Organization announces a theme for the World Day of Health, aimed at a certain topical problem. Key words: World Day of Health – World Health Organization – health – April 7 Souhrn Zdraví patří k základním kamenům úspěšné společnosti stejně jako svoboda, hospodářská prosperita, vzdělanost a sociální soudržnost. K cílevědomému udržování a zvyšování úrovně zdravotního stavu obyvatelstva jsou nutné co nejúplnější objektivní poznatky o něm. Bez nich by nebylo možné rozpoznat závažné zdravotní problémy, řešit je a stanovovat priority a cíle zdravotní politiky. Na celosvětovém fóru o chronických nemocech v roce 2004 v Ottavě (Kanada) řekl generální ředitel Světové zdravotnické organizace (WHO) dr. Lee Jong-wook, že „dnes máme dost znalostí, abychom konali, jsou dostupné a z hlediska nákladů efektivní,“ a že „preventivní a klinické způsoby intervence je třeba na celém světě realizovat“. Jedním z kroků je i každoroční oslava Světového dne zdraví. Světový den zdraví se slaví každoročně 7. dubna. Cílem Světového dne zdraví, který se slaví již od roku 1950, je zvýšit globální povědomí o specifické zdravotní oblasti a zviditelnit hlavní oblasti zájmu Světové zdravotnické organizace. Světová zdravotnická organizace každý rok vyhlašuje pro Světový den zdraví téma věnované určité problematice současné doby. Klíčová slova: Světový den zdraví – světová zdravotnická organizace – zdraví – 7. duben
340
Kontakt 2/2006
Zdraví je opravdu to nejcennější, co v životě máme. Ne každý, zejména v mládí a v plné síle života si to dokáže uvědomovat a podle toho jednat, žít. Vlastního zdraví si většina lidí začne skutečně vážit až tehdy, když je postihne nemoc, úraz, až když začnou mít zdravotní a na to navazující sociální obtíže a starosti. Být celkově fit je trendem v životní filozofii moderní doby. Lidé, kteří jsou fit, mají větší radost ze života a umějí nejen pracovat, ale i intenzivněji odpočívat. Jedná se o ucelený proces aktivní péče zahrnující tělo i duši. Definice zdraví se dlouho vyvíjela. Před rokem 1948 bylo zdraví charakterizováno jako „stav nepřítomnosti nemoci nebo tělesných defektů“, po roce 1948 „stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody a nejen pouhá nepřítomnost nemoci nebo vady“. Od roku 1977 je zdraví definováno jako „schopnost vést sociálně a ekonomicky produktivní život. Vývoj definice „zdraví“ zcela zřetelně ukazuje zvyšující se náročnost na tuto definici a na pojmenování tohoto stavu. Mimo jiné dokládá vlastní nutné propojení zdravotnictví se sociální problematikou. Dosud platná definice z r. 1977 je již definicí zdravotně sociální (Vurm et al., 2004, s. 100). Světový den zdraví se slaví každoročně 7. dubna. Cílem Světového dne zdraví, který se slaví již od roku 1950, je zvýšit globální povědomí o specifické zdravotní oblasti a zviditelnit hlavní oblasti zájmu Světové zdravotnické organizace. Světová zdravotnická organizace každý rok vyhlašuje pro Světový den zdraví téma věnované určité problematice současné doby. V letošním roce bylo zvoleno jako hlavní téma „Společně pro zdraví“ (dostupné z: http://www.who.cz/who+osn.htm). SVĚTOVÝ DEN ZDRAVÍ OD ROKU 1995 DO SOUČASNOSTI
Světový den zdraví v roce 1995 Světový den zdraví 7. dubna 1995 byl zaměřen na téma „Celosvětová eradikace poliomyelitidy“. Poliomyelitida, přenosná dětská obrna, je onemocněním, které probíhá bezpříznakově (až 95 %), u několika procent lidí vyvolává lehká chřipková onemocnění a pouze výjimečně dochází k virémii a průniku viru do nervové soustavy. Projeví se jako aseptická meningitida nebo paralytická forma s chabými asymetrickými parézami svalů, vedoucími k trvalému ochrnutí.
Postiženy bývají především dolní končetiny (Göpfertová et al., 2002, s. 230). Prevence spočívá v očkování. Nejdříve se očkovalo inaktivovanou látkou Salkovou (u nás od roku 1957). Ta obsahovala tři typy a základní očkování tvořily tři injekce. Ochranný účinek byl časově omezený. Dlouhodobou ochranu zajišťuje očkovací látka Sabinova, připravená ze živých oslabených kmenů viru. V ČR se začalo očkovat v roce 1960 a byli jsme první zemí na světě, z níž vymizely paralytické formy dětské obrny (Havlík a spol., 1985, s. 535). Mnoho zemí se chce účastnit v kampaních týkajících se masové imunizace proti poliomyelitidě (dostupné z: http:// www.who.int/docstore/world-health-day/en/ whday1995.html). Od konce osmdesátých let jsou na světě uplatňovány eradikační programy a poliomyelitidy každým rokem ubývá. Endemicky se dosud vyskytuje v západní a střední Africe a jižní Asii. Prvním regionem SZO, kde byla vyhlášena eliminace, byl americký kontinent (poslední případ 1991 v Peru), ale v roce 2000 se poliomyelitida znovu objevila v Dominikánské republice a na Haiti (vakcinální virus). V Evropě přetrvával sporadický výskyt ojedinělých případů poliomyelitidy pouze v Turecku, avšak v roce 2001 byla potvrzena 2 paretická onemocnění (u nevakcinovaných dětí romského původu) v bulharském Burgasu. V polovině roku 2002 byla eradikace v Evropě certifikována. V České republice se poliomyelitida díky povinnému očkování všech dětí, zavedenému na počátku šedesátých let, již nevyskytuje od roku 1961 (Göpfertová et al., 2002, s. 230).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ÚVOD
Světový den zdraví v roce 1996 Světový den zdraví 7. dubna 1996 byl věnován tématu „Zdravá města pro lepší život“. Podíl lidí žijících ve městech se stále zvyšuje. Hranice mnoha měst ve světě se od poloviny 20. století stále více rozšiřuje. Výsledkem je to, že stovky milionů lidí nyní žijí v podmínkách ohrožujících zdravotní stav. V roce 1990 bylo ohroženo zdraví nejméně 600 milionů lidí žijících ve městech v rozvojových zemích nedostatkem potravin, čisté vody a přístřešků. Přelidnění, nedostačující odvoz odpadu, nejisté pracovní podmínky, znečištěné ovzduší a pouliční násilí se dnes staly běžným nebezpečím života ve městě. Od roku 1990 se situace nezlepšovala. Proto se při příležitosti Světového dne zdraví zrodil program Zdravá města, jehož cílem bylo zlepšení zdraKontakt 2/2006
341
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
votních podmínek ve městech a řešení problémů týkajících se životního prostředí. Bylo vytyčeno deset hlavních znaků zdravého města (dostupné z: http://www.who.int//docstore/ world-health-day/en/whday1996.html). Světový den zdraví v roce 1997 7. dubna 1997 bylo jako hlavní téma Světového dne zdraví stanoveno „Objevující se infekční onemocnění“. Je mnoho důvodů, aby vznikaly nové nemoci. Přispívá k tomu velký nárůst letecké dopravy, velkoměsta s velkou hustotou obyvatelstva a nedostatečná hygiena. Důležitá onemocnění jako malárie a tuberkulóza se navracejí v mnoha částech světa. Ve stejné době se po mnohaletém poklesu znovu v mnoha zemích objevují nemoci jako mor, záškrt, horečka dengue, meningokoková meningitida a žlutá zimnice. Během posledních 20 let bylo identifikováno více než 30 nových a vysoce infekčních onemocnění jako například prudce nakažlivá Ebola hemoragická horečka, HIV/AIDS a hepatitida C. U mnoha z těchto onemocnění není možná léčba ani není vakcína. Rezistence na antibiotika, která se vytvořila během posledních dvaceti let, je jinou důležitou hrozbou pro lidské zdraví. Je důležité, aby přenosné nemoci byly spolehlivě pod kontrolou. Velkým pokrokem bylo vyhlášení celosvětové eradikace pravých neštovic a šest dalších nemocí bude eradikováno nebo eliminováno brzy. Ze všech těchto důležitých důvodů bylo pro Světový den zdraví zvoleno právě toto téma. Cílem je, aby všechny země zaujaly reálný pohled na tyto problémy a aby se soustředily na přestavění systému surveillance a kontroly nemocí (dostupné z: http://www.who.int/ docstore/world-health-ay/en/documents1997/. dg.pdf). Světový den zdraví v roce 1998 Tématem Světového dne zdraví 7. dubna 1998 bylo „Bezpečné mateřství“. Během posledních 50 let se lidé mohou těšit z významných úspěchů týkajících se lidského zdraví: snižující se mortality dětí, vzrůstající délky očekávaného dožití a eliminace mnoha onemocnění jako pravých neštovic a brzy dětské mozkové obrny. V některých oblastech se ale nepodařilo takového úspěchu dosáhnout, například v oblasti mateřství. Těhotenství a porod jsou jedinečné události v životě ženy a jejich rodin. Ačkoliv těhotenství není nemoc, ale běžný fyziologický pro-
342
Kontakt 2/2006
ces, je spojeno s určitými zdravotními riziky jak pro matku, tak i pro dítě, které nosí. Tato rizika se nacházejí v každé společnosti. Ve vyspělých zemích již byla překonána, protože každá těhotná žena má přístup k odborné zdravotní péči. Taková situace ale není v mnoha rozvojových zemích, kde každé těhotenství představuje cestu do neznáma, ze kterého se mnoho žen nikdy nevrátí. Snížení mateřské úmrtnosti je jednou z cenově přístupných strategií, které jsou dosažitelné v oblasti veřejného zdraví. Přístup k informacím a službám týkajícím se plánování rodiny může snížit počet nechtěných těhotenství a jejich nepříznivé následky. Přístup ke zdravotní péči, zejména v rozhodujícím období porodu, může pomoci k tomu, že porod bude vnímán jako radostná událost (dostupné z: http:// www.who.int/docstore/world-health-day/en/ pages1998/whd98_dg.html). Světový den zdraví v roce 1999 „Aktivní stárnutí způsobuje velký rozdíl“ bylo tématem Světového dne zdraví 7. dubna 1999. Hlavní výzvou je porozumět a podporovat faktory, které udržují lidstvo zdravým až do stáří, se zaměřením na programy týkající se primární zdravotní péče, analýzu pohlaví, neinfekční nemoci, mentální zdraví a rehabilitaci (dostupné z: http://www.who.int/docstore/world-healthday/en/whday1999.html). Senioři jsou nejčastěji hospitalizovanou skupinou s nejdelší dobou hospitalizace. Nejčastějším důvodem hospitalizace jsou oběhové choroby, na druhém místě novotvary, po 80. roce věku nemoci trávicí a dýchací soustavy a úrazy způsobené pády. Důležitým ukazatelem je střední délka života. V České republice, narozdíl od západní Evropy, od 60. let střední délka života při narození stagnovala a výrazně se začala zvyšovat po roce 1990. V letech 1990 – 2003 se střední délka života při narození u mužů zvýšila o 4,4 roku na 72 let, u žen o 3,1 roku na 78,5 let. Rozhodující vliv mělo snížení úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy. Existující trend se bude zřejmě zpomalovat. Podle prognózy Českého statistického úřadu by měla střední délka života v roce 2050 dosáhnout u mužů 78,9 let a u žen 84,5 let (Kříž a kol., 2004, s. 136). Světový den zdraví v roce 2000 Téma zvolené pro Světový den zdraví 7. dubna 2000 bylo „Bezpečná krev začíná u mě, krev
Světový den zdraví v roce 2001 Světový den zdraví 7. dubna 2001 byl zasvěcený problematice „Duševního zdraví“. Základním cílem je ovlivnit veřejné mínění a podpořit diskusi o tom, jak zlepšit podmínky pro duševní zdraví na celém světě. Žádná země a žádný člověk není imunní vůči duševním poruchám zdraví a jejich psychologický, sociální a ekonomický dopad je vysoký. Asi 450 milionů lidí na světě trpí duševními a neurologickými poruchami zdraví nebo psychologickými problémy, které následně souvisejí s užíváním drog a alkoholu. Z každých čtyř lidí, kteří se obrátí na zdravotní služby pro pomoc, je alespoň jeden zarmoucen těmito problémy, které nejsou správně diagnostikovány a ošetřovány. Musíme najít řešení, jak se vypořádat s těmito problémy, a pomoci lidem s duševními poruchami být fungujícími členy společnosti. Dosud se stále zvyšovaly hranice pro dosažitelnost péče a reintegrace u lidí s duševními poruchami (dostupné z: http:// www.who.int/docstore/world-health-day/ whd2001/index.en.html).
Světový den zdraví v roce 2002 Pro Světový den zdraví 7. dubna 2002 bylo zvoleno téma „Pohyb pro zdraví“. Světová zdravotnická organizace podporuje zdravý, aktivní a nekuřácký životní styl. Záměrem je předcházet nemocem a dopadům způsobeným nezdravým a sedavým způsobem života. Návyk k udržujícímu zdravému životnímu stylu, včetně pravidelného cvičení a zdravé výživy, se vytváří už v dětství. Ve světě se stále více rozšiřuje inaktivita, nezdravá výživa a zvyšuje se kouření. Tyto trendy se objevují v celé společnosti, ve všech zemích, jak v chudých, tak ve vyspělých, a vedou k vzestupu nemocnosti a omezení souvisejících s životním stylem. Tento znepokojivý trend lze ale zvrátit, nejmocnější zbraní proti tomu je prevence. Fyzická aktivita je zábavnou a snadnou cestou ke zlepšení našeho zdraví. Nic to nestojí a každý, jedno jestli mladý nebo starý člověk, ji může provozovat. Je to velice efektivní cesta k předcházení kardiovaskulárním onemocněním, diabetu, obezitě, nádorům tlustého střeva a bolesti zad. Fyzická aktivita také snižuje stres, úzkost a deprese. U lidí pokročilého věku omezuje pocity osamocení a u mladých lidí pomáhá předcházet rizikovému chování, jako je kouření, závislosti a agrese. Dva miliony mrtvých ročně má souvislost s fyzickou inaktivitou. K podpoře zdravého životního stylu přispívá také budování bezpečných tras pro procházky, budování cyklotras, legislativně vymezené nekuřácké prostory a parky, zelené plochy v okolí staveb (dostupné z: http://www.who.int/ docstore/world-health-day/2002/ about_whd.shtml).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
zachraňuje životy“. Tato problematika se týká každého člověka, protože zdrojem krevních produktů je společnost a každý z nás může krev jednou potřebovat. Hlavním problémem jsou nebezpečné zásoby krve, především krví přenosná onemocnění jako je AIDS, jehož výskyt stále stoupá, a další onemocnění, mezi něž patří virová hepatitida B, virová hepatitida C a v některých zemích Latinské Ameriky i Chagasova nemoc. Odhaduje se, že celosvětově je každoročně darováno nejméně 75 milionů jednotek krve. 40 % celosvětových zásob krve je darováno v zemích s nízkou a střední úrovní zdraví. Znamená to, že 80 % celosvětové populace má přístup jen k 20 % celosvětových zásob bezpečné krve. Ukázalo se, že alespoň 13 milionů jednotek krve darované každý rok není testováno na hlavní krví přenosné nemoci. Bezpečné dárcovství krve bude zajištěno, budeme-li mít zdravé dárce a budou-li testováni všichni dárci. Preventivní zdravotní programy podporující zdravý životní styl pomohou snížit toto riziko v populaci a celá tato problematika závisí pouze na obyvatelstvu, které může pozitivně ovlivnit bezpečné dárcovství (dostupné z: http:// www.who.int/docstore/world-health-day/ whd2000/index.html).
Světový den zdraví v roce 2003 Tématem Světového dne zdraví 7. dubna 2003 je „Zdravé životní prostředí pro děti“. Děti jsou ve srovnání s dospělými mnohem více ohroženy špatným životním prostředím. Největší ohrožení dětí se nachází v místech, která by měla být pro děti nejbezpečnější – jejich domovy, školy a nejbližší společnost. Každý rok umírá přes 5 milionů dětí do 14 let věku na nemoci přímo související s jejích životním prostředím. Umírají na průjmy, respirační onemocnění, malárii a jiná vektory přenášená onemocnění, na úrazy a jiná ohrožení v souvislosti se životním prostředím v jejich domovech a okolí. Nečistá voda, chudá hygiena a zdravotnická opatření, znečištěné ovzduší, včetně špinavých domácností, které Kontakt 2/2006
343
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
užívají palivo k vaření a vytápění, tabákový kouř, nebezpečné chemikálie a jiné hrozby životního prostředí působí na zdraví dětí. Umírání a nemocem je třeba předcházet. Je důležité zajistit dětem bezpečné prostředí, kde mohou žít, učit se a hrát si. Nejenže to zachrání spoustu životů, ale bude to mít i pozitivní dopad na ekonomický rozvoj. Snížila by se nepřítomnost dětí ve škole kvůli následkům chronických onemocnění a pomůže to společnosti k celkovému zvýšení vzdělání a ekonomickému růstu. Je důležité si uvědomit, že děti jsou naší budoucností a že budoucnost udržitelného rozvoje začíná ochranou zdraví každého dítěte (dostupné z: http: // www.who.int/world-health-day/2003/ infomaterials/en/). Světový den zdraví v roce 2004 Zvolené téma pro Světový den zdraví 7. dubna 2004 bylo „Úrazy na silnicích a jejich prevence“. Všude na světě se ulice hemží autobusy, osobními auty, nákladními auty, motocykly, mopedy, jízdními koly a mnoha dalšími dopravními prostředky. Čím je transport zboží a lidí rychlejší a výkonnější, tím se doprava podílí ve větší míře na ekonomickém a sociálním rozvoji v mnoha zemích. Motorizovaná doprava poskytuje na jedné straně mnoho výhod, na druhé straně může zavinit hodně zranění a nehod, jestliže bezpečnost není brána jako priorita. Chodci a cyklisté na silnicích se nacházejí ve zvláště velkém nebezpečí. Nehody na silnicích, úmrtí a zranění jsou časté. Na celém světě ročně umírá přibližně 1,2 milionu lidí při dopravních nehodách a 50 milionů lidí je zraněno. Předpokládá se, že tyto hodnoty se zvýší o více než 65 % během příštích dvaceti let, jestliže se nezasáhne organizovanými preventivními opatřeními. Většina těchto nehod se bude vyskytovat v rozvojových zemích, kde stále více a více lidí začíná užívat motorizovanou dopravu. Nejvíce budou ohroženi chodci, cyklisté, motocyklisté a uživatelé veřejné dopravy. Úmrtnost a zranění na silnicích je možné ovlivnit preventivními opatřeními. Vysoká rychlost se podílí nejméně 30 % na dopravních nehodách a úmrtích. Při každém zvýšení rychlosti o 1 km za hodinu se zvyšuje o 3 % výskyt zranění na silnicích a o 5 % roste riziko úmrtí při nehodě. U chodců je osmkrát větší pravděpodobnost úmrtí při srážce s autem jedoucím rychlostí 50 km za hodinu ve srovnání s autem jedoucím rychlostí
344
Kontakt 2/2006
30 km za hodinu. Mezi klíčové intervence vedoucí ke zlepšení situace patří: dodržování předepsané rychlosti, navrhovat silnice dle jejich funkce (dálnice, silnice ve městech), měření rychlosti a kamerování, prostředky zpomalující rychlost, jako jsou retardéry a kruhové objezdy, vzdělání a informování veřejnosti. Dalším faktorem podílejícím se na nehodovosti je alkohol. Jakákoliv hladina alkoholu v krvi zvyšuje riziko vzniku nehody, výrazně pak nebezpečí roste při koncentraci alkoholu v krvi vyšší než 0,04 g/dl. Jako klíčové intervence v tomto ohledu se uplatní zákonem stanovený zákaz požívání alkoholu při řízení motorových vozidel, namátkové měření dechovými testy, masové mediální kampaně a přísné pokuty. Dalším důležitým faktorem je používání bezpečnostních pásů. Užívání bezpečnostních pásů zachránilo mnohem více životů než jakákoliv jiná bezpečnostní intervence, výskyt úmrtí a vážných zranění při autonehodách byl snížen o 40 – 65 %. Dětské zádržné systémy snižují dětskou úmrtnost o 71 %. Klíčovými intervencemi v této oblasti je zákonné nařízení povinného užívání pásů a dětských zádržných systémů, veřejné kampaně a zvuková zařízení upomínající na připoutání. Velký vliv na snížení nehodovosti má také užívání helmy. Důležitost podmiňuje informace, že poranění hlavy jsou nejčastější příčinou úmrtí a vážných poranění u řidičů motocyklů. Mezi dětmi jsou nejčastější příčinou poranění nehody na bicyklu. Mezi klíčové intervence patří zákonem stanovené povinné nošení helmy, které by mělo být standardem při užívání motocyklů, pokuty za neužívání a cílené veřejné kampaně. Dalším důležitým faktorem snižujícím nehodovost je viditelnost – vidět a být viděn. Motorová vozidla dobře osvětlená mají nehodovost o 10 – 15 % nižší než ta neosvětlená. Jedna třetina lidí měla problém zpozorovat včas vozidlo a asi polovina řidičů s obtížemi včas spatřila chodce. Preventivními opatřeními je celodenní svícení platící pro všechna dvoukolová vozidla a auta, reflektory na vozidlech a reflektorové oblečení u lidí, bílá a žlutá barva helmy a dobré pouliční osvětlení (dostupné z: http://www.who.int/ features/2004/road_safety/en/). Světový den zdraví v roce 2005 Tématem pro Světový den zdraví v 7. dubna 2005 bylo „Zdraví matky a dětí“ Je to výzva k radikálnímu pokroku v zajištění zdraví žen
Světový den zdraví v roce 2006 Téma Světového dne zdraví v 7. dubna 2006 zní „Společně pro zdraví“. Problematika je zaměřena na krizi v oblasti pracovní síly ve zdravotnictví. Krize pracovní síly ve zdravotnictví představuje omezení pro rozvoj zdraví až 60 zemí světa. Odhaduje se nedostatek až 4,3 milionů lékařů, sester a pomocných pracovníků po celém světě. Nedostatek se nejvíce projevuje v nejchudších zemích, kde jsou právě nejvíce potřební. Přibližně 59 milionů lidí představuje celosvětovou pracovní sílu ve zdravotnictví. Každý třetí z tohoto počtu je zaměstnán v Americe – zejména v USA a Kanadě – kde se nachází více než polovina světových finančních zdrojů pro zdravotnictví. Oproti tomu v subsaharské Africe, kde se vyskytuje čtvrtina světových nemocí, ale zároveň jde do zdravotnictví méně než 1 % světových finančních zdrojů, pracují pouze 4 ze 100 zdravotníků. Tento globálně chronický nedostatek lidských zdrojů ve zdravotnictví je výsledkem desetiletí podhodnocených investic do vzdělávání, školení, odměn, pracovního prostředí a managementu. To vede k značnému nedostatku klíčových dovedností, ke změně
profesní kariéry a předčasnému odchodu do důchodu stejně jako k národní a mezinárodní migraci. Výsledky jsou evidentní: kliniky, které nemají dostatek zdravotních pracovníků, nemocnice, které nemohou nabrat nové nebo udržet stávající kvalifikované zaměstnance. Se vstupem ČR do EU se mění možnosti uplatnění i pro české zdravotníky. Téma Světového dne zdraví dává prostor k zamyšlení, do jaké míry je oprávněná obava, že v příštích letech dojde k masivnějšímu odlivu zdravotnických pracovníků do zahraničí. V současné době je nedostatek lékařů do jisté míry kompenzován cizinci, u některých specializací lze však očekávat nepříznivý vývoj. Světová zpráva o zdraví vydaná u příležitosti Světového dne zdraví dokládá rozdílnosti v zabezpečení lidskými zdroji ve zdravotnictví i to, jak lze nalézt potřebnou rovnováhu. Zpráva předkládá akční plán na příštích 10 let, podle kterého si mohou jednotlivé státy posílit své zdravotní systémy s podporou globálního partnerství (dostupné z: http:// www.who.int/world-health-day/2006/ dg_message/en/index.html).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
a jejich dětí. Tyto skupiny společnosti jsou často poškozovány, protože jsou zranitelné. Ale kdekoliv se toto děje, je poškozena celá společnost. Zdraví žen, novorozenců a dětí je prioritou pro celý svět, pro každou společnost, každou rodinu. Přes milion žen umírá ročně v těhotenství a při porodu, více než 3 miliony dětí se rodí mrtvých, více než 4 miliony dětí umírá během prvních dnů a týdnů života. Celkem 10,6 milionů dětí umírá před dosažením věku 5 let. 6 milionů z těchto dětí by mohlo být každý rok zachráněno, pokud by měly přístup k velmi jednoduchým zdravotním výkonům a zdravotní péči. Sem patří problematika kojení, terapie orální rehydratací, očkování, antibiotika, antimalarické léky, prostředky na ochranu proti hmyzu, vitamin A a jiné mikronutrienty a prevence přenosu HIV z matky na dítě. Tisíce žen by mohly být chráněny, pokud by měly přistup k odborné zdravotní péči během těhotenství a porodu. Světová zdravotnická organizace se zavázala, že do roku 2015 sníží mateřskou úmrtnost o tři čtvrtiny a dětskou úmrtnost o dvě třetiny (dostupné z: http://www.who.int/dg/lee/ speeches/2005/worldhealthday2005/en/ index.html).
ZÁVĚR
Zdraví patří k základním kamenům úspěšné společnosti stejně jako svoboda, hospodářská prosperita, vzdělanost a sociální soudržnost. Zdraví umožňuje uplatnit síly a schopnosti člověka a státu a naplnit představy lidí o dobré životní úrovni a blahobytu. Zlepšování zdraví a technický pokrok jsou dvě oblasti, v nichž lidstvo během své existence dosáhlo největších úspěchů. K cílevědomému udržování a zvyšování úrovně zdravotního stavu obyvatelstva jsou nutné co nejúplnější objektivní poznatky o něm. Bez nich by nebylo možné rozpoznat závažné zdravotní problémy, řešit je a stanovovat priority a cíle zdravotní politiky. Z globálního hlediska ČR patří úrovní zdravotního stavu obyvatel mezi vyspělé státy, neznamená to ale důvod zůstat na dosažené úrovni. Ekonomické i společenské důvody vyžadují zrychlit nebo nastolit trendy zlepšování zdravotního stavu lidí, který má ve státech EU 15 v mnohých ohledech vyšší úroveň, s pokračováním pozitivních tendencí (Kříž a kol., 2004, s. 136). LITERATURA GöPFERTOVÁ, D., PAZDIORA, P., DÁŇOVÁ, J.: Epidemiologie infekčních nemocí, 1. vyd., Praha: Karolinum, 2002. s. 230. Kontakt 2/2006
345
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
HAVLÍK, J. et al.: Příručka infekčních a parazitárních nemocí, 1. vyd., Praha: Avicenum, 1985. s. 535. KŘÍŽ, J. a kol.: Zdravotní stav populace. Jak jsme na tom se zdravím? 1. vyd., Praha: SZÚ, 2004. s. 136. VURM, V. et al.: Vybrané kapitoly z veřejného zdravotnictví, 1. vyd. Manus, Praha: Manus, 2004. s. 100. Dny WHO a OSN. [online], [cit. 2006-04-01]. Dostupné z: http://www.who.cz/who+osn.htm. World health day 1995. [online], [cit. 2006-04-01]. Dostupné z: http://www.who.int/docstore/world-health-day/ en/whday1995.html. World health day 1996. [online], [cit. 2006-04-02]. Dostupné z: http://www.who.int/docstore/world-health-day/ en/whday1996.html. World health day 1997. [online], [cit. 2006-04-02]. Dostupné z: http://www.who.int/docstore/world-health-day/ en/documents1997/dg.pdf. World health day 1998. [online], [cit. 2006-04-03]. Dostupné z: http://www.who.int/docstore/world-health-day/ en/pages1998/whd98_dg.html. World health day 1999. [online], [cit. 2006-04-03]. Dostupné z: http://www.who.int/docstore/world-health-day/
en/whday1999.html. World health day 2000. [online], [cit. 2006-04-04]. Dostupné z: dostupné z: http://www.who.int/docstore/worldhealth-day/whd2000/index.html. World health day 2001. [online], [cit. 2006-04-04]. Dostupné z: http://www.who.int/docstore/world-health-day/ whd2001/index.en.html. World health day 2002. [online], [cit. 2006-04-05]. Dostupné z: http://www.who.int/docstore/world-healthday/2002/about_whd.shtml. World health day 2003. [online], [cit. 2006-04-05]. Dostupné z: http://www.who.int/world-health-day/2003/ infomaterials/en/. World health day 2004. [online], [cit. 2006-04-06]. Dostupné z: http://www.who.int/features/2004/road_safety/ en/. World health day 2005. [online], [cit. 2006-04-06]. Dostupné z: http://www.who.int/dg/lee/speeches/2005/ worldhealthday2005/en/index.html. World health day 2006. [online], [cit. 2006-04-06]. Dostupné z: http://www.who.int/world-health-day/2006/ dg_message/en/index.htm/.
Markéta Kastnerová et al.
[email protected]
346
Kontakt 2/2006
Smoking and alcohol in occupiers of old people´s homes in 1989 and 2000 Ivan Bartošovič 1, Alena Tašká 2, Dušana Bartošovičová 3
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
BIOMEDICÍNA
FAJČENIE A ALKOHOL U OBYVATEĽOV DOMOVOV DÔCHODCOV V ROKOCH 1989 A 2000
1Neštátna
ambulancia praktického lekára pre dospelých a geriatrická ambulancia NsP, Skalica (riaditeľ Ing. Ivan Medlen) 2 Neštátna ambulancia prenosných chorôb, Holíč 3 Neštátna pediatrická ambulancia, Skalica
Summary The target: to consider smoking and alcohol consumption and their development in an 11-year period in occupiers of old people´s homes. Method: by controlled interviews (questionnaires), we examined two groups of occupiers of old people´s homes; in 1989 all the 48 occupiers of one home (average age of 69.3 years); in 2000, 59 randomly selected occupiers of four homes of average age of 71.2 years. There were three possibilities of answering the question about smoking: smoker, always non-smoker and former smoker. The answer to the question concerning drinking alcohol was yes, not at all or occasionally (from time to time). The two groups were compared with respect to the gender and age categories. The statistical processing was carried out by the squared chi test in contingency tables and test for comparing data in percent. Results: in 1989, 12.5% of occupiers were smokers and after 11 years, their number was increased by a factor exceeding 2 (to 27.1%). In 2000, there was also a decrease in the number of seniors, who stopped smoking or who were always non–smokers. The increase in the number of smokers was observed in all groups. The statistical significance (p < 0.001) was found in the age group of 75 years against seniors of 74 years and under. In 2000, the number of occupiers admitting drinking alcohol (10.2%) was lower than that in 1989 (14.6%) and the number of people who unambiguously refused alcohol was also reduced (from 60.4% to 50.8%), but in 2000, the number of seniors drinking occasionally alcohol was increased (from 25% to 39%). In assessment of drinking alcohol with respect to the age and gender, we observed a reduced consumption of alcohol in both age groups and in men. The fact is, however, of interest that “occasional” drinking of alcohol was increased in all the fourth groups compared The scope: The authors are dealing with the prevalence and importance of the two most frequent dependences in seniors living in institutional homes. Key words: old people´s home – institution – smoking – alcohol – seniors Súhrn Cieľ – posúdiť fajčenie a konzumáciu alkoholu a ich vývoj v jedenásťročnom období u obyvateľov domovov dôchodcov. Metóda – vlastnými riadenými rozhovormi (dotazníkmi) sme vyšetrili dva súbory obyvateľov DD; v roku 1989 všetkých 48 obyvateľov jedného DD (priemerný vek 69,3 rokov); v roku 2000 59 náhodne vybraných obyvateľov štyroch DD s priemerným vekom 71,2 rokov. Na dotaz o fajčení boli tri možnosti odpovedí: fajčiar, nikdy nefajčil a bývalý fajčiar. Odpoveďou na otázku o pití alkoholu mohlo byť áno, vôbec nie alebo príležitostne (občas). Uvedené dva súbory sme navzájom porovnávali podľa pohlavia a vekových kategórií. Štatistické zisťovanie sme vykonali pomocou chí– kvadrátového testu v kontingenčných tabuľkách a testu na porovnanie dát v percentách. Kontakt 2/2006
347
BIOMEDICÍNA
Výsledky – v roku 1989 fajčilo 12,5 % obyvateľov, o jedenásť rokov stúpol ich počet viac ako dvojnásobne (na 27,1 %). Zároveň v roku 2000 prišlo k zníženiu počtu seniorov, ktorí zanechali fajčenie alebo nikdy nefajčili. Vzostup počtu fajčiarov sme pozorovali vo všetkých skupinách. Štatistickú významnosť (p < 0,001) sme zistili vo vekovej skupine 75 ročných oproti seniorom 74 ročným a mladším. Pitie alkoholu priznalo v roku 2000 menej obyvateľov (10,2 %) ako v roku 1989 (14,6 %) a znížil sa aj počet ľudí, ktorí alkohol jednoznačne odmietli (z 60,4 % na 50,8 %), ale v roku 2000 sa zvýšil počet seniorov, ktorí alkohol pijú príležitostne (z 25 % na 39 %). Pri porovnaní pitia alkoholu podľa veku i pohlavie sme zistili zníženú konzumáciu alkoholu u oboch vekových skupín aj u mužov. Zaujímavý je však aj fakt, že tzv. „príležitostné“ pitie alkoholu sa zvýšilo vo všetkých štyroch porovnávaných skupinách. Obsah – autori sa zaoberajú prevalenciou i významom týchto najčastejších závislostí u seniorov v inštitúciách. Kľúčové slová: domov dôchodcov – inštitúcie – fajčenie – alkohol – seniori
ÚVOD
Fajčenie a nadmerná konzumácia alkoholu patria medzi najčastejšie závislosti aj v staršom veku. V inštitúciách môžu svojimi nežiadúcimi účinkami spôsobovať problémy nielen samotným seniorom, ale aj ostatným spolubývajúcim i ošetrujúcemu personálu. Táto problematika sa tiež zaraďuje medzi tabuizované témy v geriatrii, preto bolo cieľom našej práce vyhodnotiť tieto dva fenomény a ich vývoj v priebehu jedenástich rokov u obyvateľov domova dôchodcov (ďalej DD). METODIKA
Fajčenie a konzumáciu alkoholu seniorov v DD sme zisťovali v dvoch súboroch. Prvým bolo všetkých 48 obyvateľov jedného DD z roku 1989, ktorí mali priemerný vek 69,3 rokov; 18 mužov (37,5 %) s priemerným vekom 68,6 rokov a tridsať žien (62,5 %) s priemerným vekom 69,8 rokov. Toto zariadenie je v západoslovenskom regióne, mestská lokalita (mesto s 15 000 obyvateľmi). Súbor sme vyšetrili vlastným riadeným rozhovorom – dotazníkom s 32 položkami, ktoré sa zaoberali rôznymi zdravotnými i sociálnymi charakteristikami seniorov. Na dotaz o fajčení boli tri možnosti odpovedí: fajčiar, nikdy nefajčil a bývalý fajčiar. Odpoveďou na otázku o požívaní alkoholu mohlo byť áno, vôbec nie
348
Kontakt 2/2006
alebo príležitostne (občas). V druhom súbore z roku 2000 bolo 59 náhodne vybraných obyvateľov štyroch DD s priemerným vekom 71,2 rokov; 24 mužov (40,7 % súboru) malo priemerný vek 69 rokov; u 35 žien (59,3 %) súboru bol priemerný vek 72,8 rokov. Vekový interval bol od 47 – 92 rokov. Tieto zariadenia boli tiež z regiónu západného Slovenska, tri z menších miest, jedno z dedinskej lokality. S pomocou inštruovaných vrchných sestier zariadení sme ich vyšetrili pozmeneným riadeným rozhovorom – dotazníkom, ktorý mal 37 otázok venujúcich sa rovnakým charakteristikám ako v roku 1989. Otázky na fajčenie a pitie alkoholu mali rovnaké tri možnosti ako v predchádzajúcom súbore. Uvedené dva súbory sme navzájom porovnávali podľa pohlavia a vekových kategórií (do 74 rokov a 75 roční a starší obyvatelia). Štatistické zisťovanie sme vykonali pomocou chí-kvadrátového testu v kontingenčných tabuľkách a testu na porovnanie dát v percentách. VÝSLEDKY V roku 1989 fajčilo 12,5 % obyvateľov, o jedenásť rokov stúpol ich počet viac ako dvojnásobne (na 27,1 %). Zároveň v roku 2000 prišlo k zníženiu počtu seniorov, ktorí zanechali fajčenie alebo nikdy nefajčili (tabuľka č. 1).
BIOMEDICÍNA
Tab. 1: Fajčenie u obyvateľov DD v rokoch 1989 a 2000. Charakteristika
1989
2000
fajčiar
6 (12,5 %)
16 (27,1 %)
nikdy nefajčil
34 (70,8 %)
37 (62,7 %)
bývalý fajčiar
8 (16,7 %)
6 (10,2 %)
SPOLU
48 (100 %)
59 (100 %)
Pri porovnávaní oboch súborov sme pozorovali vzostup počtu fajčiarov v oboch sledovaných vekových kategóriách. Štatistickú významnosť
(p < 0,001) sme zistili vo vekovej skupine 75 ročných v rokoch 1989 a 2000 (tabuľka č. 2).
Tab. 2: Porovnanie fajčenia obyvateľov DD v rokoch 1989 a 2000 podľa vekových skupín do 74 r. (1989)
do 74 r. (2000)
5 (16,7 %)
13 (40,6 %)
18 (60 %)
15 (46,9 %)
7 (23,3 %)
4 (12,5 %)
30 (100 %)
32 (100 %)
χ2
4,59
Fajčenie
75 + r. (1989)
75 + r. (2000)
fajčiar
1 (5,5 %)
3 (11,1 %)
nikdy nefajčil
1 (5,5 %)
22 (81,5 %)
bývalý fajčiar
16 (89 %)
2 (7,4 %)
18 (100 %)
27 (100 %)
χ2
30,48
Vzostup počtu fajčiarov v priebehu jedenástich rokov sme pozorovali u oboch pohlaví, viac u mužov (tabuľka č. 3). Tab. 3: Porovnanie fajčenia obyvateľov DD v rokoch 1989 a 2000 podľa pohlavia Muži (1989)
Muži (2000)
5 (27,8 %)
11 (45,9 %)
7 (38, 9 %)
8 (33,3 %)
6 (33,3 %)
5 (20,8 %)
18 (100 %)
24 (100 %)
χ2
1,58
Fajčenie
Ženy (1989)
Ženy (2000)
fajčiar
1 (3,3 %)
5 (14,3 %)
nikdy nefajčil
27 (90 %)
29(82,8 %)
bývalý fajčiar
2 (6,7 %)
1 (2,9 %)
30 (100 %)
35 (100 %)
Pitie alkoholu nám udalo v roku 2000 menej obyvateľov (10,2 %) ako v roku 1989 (14,6 %) a znížil sa aj počet ľudí, ktorí alkohol jednoznačne odmietli (z 60,4 % na 50,8 %). Na
χ2
2,70
druhej strane sa v roku 2000 zvýšil počet seniorov, ktorí alkohol pijú príležitostne (z 25 % na 39 %) (tabuľka č. 4).
Tab. 4: Pitie alkoholu u obyvateľov DD v rokoch 1989 a 2000 Pitie alkoholu
1989
2000
áno
7 (14,6 %)
6 (10,2 %)
vôbec nie
29 (60,4 %)
30 (50,8 %)
príležitostne, občas
12 (25 %)
23 (39 %)
SPOLU
48 (100 %)
59 (100 %)
Kontakt 2/2006
349
BIOMEDICÍNA
Pri porovnaní pitia alkoholu podľa veku (tabuľka č. 5) i pohlavia (tabuľka č. 6) sme zistili zníženú konzumáciu alkoholu u oboch vekových skupín aj u mužov. Zaujímavý je však aj
fakt, že tzv. „príležitostné“ pitie alkoholu sa zvýšilo vo všetkých štyroch porovnávaných skupinách.
Tab. 5: Porovnanie pitia alkoholu obyvateľov DD v rokoch 1989 a 2000 podľa vekových skupín do 74 r. (1989) 5 (16,7 %)
do 74 r. (2000) 4 (12,5 %)
16 (53,3 %)
13 (40,6 %)
9 (30 %)
15 (46,9 %)
30 (100 %)
32 (100 %)
χ2
1,86
áno
75 + r. (1989) 2 (11,1 %)
vôbec nie
13 (72,2 %)
17 (63 %)
príležitostne, občas
3 (16,7 %)
8 (29,6 %)
18 (100 %)
27 (100 %)
pitie alkoholu
75 + r. (2000)
χ2
2 (7,4 %) 1,05
Tab. 6: Porovnanie pitia alkoholu obyvateľov DD v rokoch 1989 a 2000 podľa pohlavia
Muži (1989)
Muži (2000)
7 (38,9 %)
6 (25 %)
6 (33,3%)
6 (25 %)
5 (27,8 %)
12 (50 %)
18 (100 %)
24 (100 %)
DISKUSIA
χ2
2,15
áno
Ženy (1989) –
vôbec nie
24 (80 %)
24(68,6 %)
príležitostne, občas
6 (20 %)
11 (31,4 %)
30 (100 %)
35 (100 %)
Pitie alkoholu
Fajčenie je celosvetovo najrozšírenejšou príčinou smrti, ktorej sa dá predchádzať. Je príčinou alebo sa podieľa na viac ako dvadsiatich ochoreniach alebo chorobných stavoch a je najčastejšou príčinou predčasných úmrtí alebo ochorení. Aj keď rakovina pľúc je z 90 % spôsobená fajčením, väčšina fajčiarov umrie na kardiovaskulárne choroby. Tabakový dym okrem nikotínu obsahuje ďalších asi 4000 škodlivých látok, medzi nimi špecifické kancerogény (Pilařová, 2003). O škodlivosti fajčenia teda nemôžeme pochybovať, ani nemusíme debatovať. Pre seniorov je dôležitý aj fakt, že medzi začiatkom fajčenia a objavením sa prvých symptómov niektorej z rizikových chorôb, ktoré sú spojené s fajčením, existuje dlhé obdobie 20-30 rokov. Tzv. orgánová vnímavosť je u ľudí rozdielna a pravdepodobne súvisí s komplexným spôsobom života a inými návykmi (Bánska, 2003). Preto sa škodlivý efekt 350
Kontakt 2/2006
Ženy (2000)
χ2
– 1,09
fajčenia môže objaviť práve u seniorov. V poslednej dobe sa zvýrazňuje úzky vzťah medzi depresiou (v staršom veku častou) a fajčením, nezávisle od štádia ochorenia. Ľudia s depresiou sú častejšie fajčiarmi, existuje u nich vyššie riziko exacerbácií depresie po odňatí cigarety a úspešnosť liečby je veľmi nízka. Priamu súvislosť s výskytom depresie a fajčením mala aj nižšia fyzická aktivita, ktorá ešte zhoršuje rizikové správanie týchto osôb (Bánska, 2003, van Gool et al., 2003). Honzátková (1997) poukazuje na vysoké percento úmrtí následkom fajčenia, ktoré je medzi seniormi najvyššie u 60-64 ročných mužov (50 %) a 65-69 ročných žien (10 %). Konštatuje aj zvýšenie podielu fajčiarskeho návyku na úmrtnosti našej populácie. V longitudinálnej štúdii (v rokoch 1951–2001) sledovali autori vzťah mortality a fajčenia u 34 439 lekárov mužského pohlavia vo Veľkej Británii. Podľa tejto práce fajčenie trikrát zvýšilo
pomocou rôznych odvykacích programov za spolupráce celého tímu pracovníkov inštitúcie (Guilmette, Shadel, 2002). Zníženie fajčenia zlepšuje kvalitu života, vedie k redukcii morbidity i mortality, spôsobenej týmto návykom, aj u starých ľudí (Hegyi a Krajčík, 2004, Weber et al., 2000). Podľa platnej klasifikácie duševných porúch (MKCH 10) môžeme z psychiatrického hľadiska rozdeliť používanie alkoholu do troch základných skupín: 1. konzum (úzus) alkoholu - znamená, že požívanie nízkych dávok alkoholu nespôsobuje človeku žiadne problémy, naopak pri pravidelnom pití alkoholu v množstve do 20 gramov čistého alkoholu na deň môžu prevažovať pozitívne účinky alkoholu; 2. škodlivé užívanie (abúzus) alkoholu – osoba má z nadužívania alkoholu problémy zdravotné, sociálne, rodinné či právne, v tomto štádiu nie sú ešte prítomné príznaky závislosti; 3. syndróm závislosti od alkoholu – pri ktorom má osoba pri pokuse o abstinenciu abstinenčné príznaky, ktoré ustúpia po opakovanom požití alkoholu (Kovářová, Dóci, 2002).
BIOMEDICÍNA
vekovo špecifickú mortalitu, fajčiari umierajú priemerne o desať rokov skôr ako nefajčiari a zanechanie fajčenia v 60 rokoch veku predĺžilo nádej na dožitie (strednú dĺžku života, life expectancy) o tri roky. 70 ročný nefajčiar má 33 % pravdepodobnosť, že sa dožije 90 rokov (fajčiar toho istého veku len 7 %) (Doll et al., 2004). Škodlivosť fajčenia je verejnosti všeobecne známa a musíme sa snažiť podporovať a pomáhať starým ľuďom pri zanechaní fajčenia (Weber, 2004). Presná prevalencia fajčenia v staršej populácii nie je známa, podľa rôznych štúdií sa pohybuje v populácii 65 ročných a starších od 10,5 – 30 % (Connoly, 2000, Lantzová, 2004). V čínskej štúdii (3012 seniorov nad 60 rokov) bolo 25,2 % súčasných a 9,2 % bývalých fajčiarov (Zhou et al., 2003). Autori zároveň uvádzajú, že fajčenie i pitie alkoholu zvyšuje riziko vzniku kognitívnej poruchy u staršej populácie. Štúdií o fajčení u starých ľudí v našich krajinách nie je veľa. Zaremba (1987) pri porovnávaní vybraných ukazovateľov zdravotného stavu uvádza, že v jeho súbore fajčí 29 % mužov a 6,5 % žien vo veku 65-74 rokov. Ten istý autor v najnovšej štúdii (Zaremba et al., 2005) medzi osobami vo veku 60 rokov a staršími zistil 17,2 % stálych alebo príležitostných fajčiarov, viac u mužov oproti ženám (26,7 % verzus 11,3 %). Udáva aj relatívne vysoké zastúpenie bývalých fajčiarov, hlavne medzi mužmi (43,2 %), čo svedčí o tom, že úsilie o zanechanie fajčenia je často úspešné. Medzi osobami, ktoré nikdy nefajčili, je dvakrát viac žien ako mužov. Naše závery sú limitované nižším počtom seniorov v súbore, ale ukazujú, že v priebehu jedenástich rokov sa aj u seniorov zvyšuje počet fajčiarov (nezávisle na pohlaví či vekovej skupine). Na druhej strane sa štatisticky významne do vyššieho veku dostávajú a teda aj dožívajú ľudia, ktorí nikdy nefajčili. Nefarmakologické prístupy tvoria základ úsilia o zanechanie fajčenia (Pilařová, 2003). Podstatné je zo strany sociálnych i zdravotníckych pracovníkov radiť a povzbudzovať obyvateľov k zanechaniu fajčenia. V írskej štúdii 142 nemocničných lekárov štatisticky významne menej odporúčalo zanechanie fajčenia pacientom seniorom nad 65 rokov oproti mladším, nezávisle od ich fyzického i psychického zdravia (Maguire et al., 2000). Dlhodobá starostlivosť je vhodným prostredím k tomuto cieľu, aj
„Umiernené pitie alkoholu“ (moderate alcohol consumption) definujeme ako konzum alkoholu, pri ktorom denná dávka sa pohybuje v rozmedzí od 4,5 gramu do 22,30 gramu čistého alkoholu, čomu v našich podmienkach zodpovedá požitie maximálne jedného poldeci 45 % destilátu, alebo 2 dl vína, alebo pol litra 12˚ piva denne. Pravidelné umiernené pitie môže mať na organizmus účinky: pozitívne – zníženie mortality na kardiovaskulárne ochorenia a celkovej mortality, zníženie rizika vzniku ischemickej choroby srdca, spomalenie progresie aterosklerózy ciev; pravdepodobne pozitívne (predpokladané, ale doteraz nedokázané) – zníženie rizika vzniku diabetes mellitus 2. typu, ochrana pred stratou sluchu vo vyššom veku; negatívne – vývoj plodu v gravidite, deficit magnézia v tele, zníženie koncentrácie pozornosti (Dóci et al., 2002). Kontakt 2/2006
351
BIOMEDICÍNA 352
Pre niektoré osoby sa neodporúča ani umiernené pitie alkoholu (v minulosti diagnostikovaná závislosť od alkoholu alebo psychotropných látok, pozitívna rodinná anamnéza, osoby dlhodobo užívajúce lieky a pri niektorých somatických ochoreniach). Dávka alkoholu, u ktorej prevažujú pozitívne účinky alkoholu, je individuálna a je nutné brať do úvahy iné faktory ako vek, pohlavie, somatické i psychické zdravie a anamnézu pitia alkoholu v minulosti (Dóci et al., 2002). Abúzus a závislosť od alkoholu sú u seniorov menej časté ako u mladšej populácie, ale problematika alkoholu v tomto veku býva podhodnocovaná, často je maskovaná multimorbiditou, seniori i ich príbuzní neradi hovoria o sociálne stigmatizujúcich problémoch (André et al., 2001, Lantzová, 2002). Starších ľudí s problematickým pitím môžeme zaradiť do dvoch skupín. V prvej sú tí, ktorí začínajú v mladšom veku a pokračujú až do staroby s etapami exacerbácií a remisií („early-onset alcoholism“). V druhej skupine („late-onset alcoholism“) sú seniori, ktorí v neskoršom veku začali piť pri strate partnera, penzionovaní, zdravotných i sociálnych problémoch. Seniori sú vysoko rizikoví pre možnosť samovraždy, vznik depresie, izoláciu, poruchy chovania (Lantzová, 2002). Incidencia zlomenín stehennej kosti vzrastá s užívaním alkoholu, etanol spolupôsobí pri úrazoch seniorov v cestnej premávke. Spôsob konzumácie alkoholu u starších ľudí je iný ako u mladších. Užívanie má skôr pozvoľný, kontinuálny priebeh, chýbajú excesy so stratou kontroly. Pokusy o abstinenciu sú zriedkavejšie. Muži konzumujú alkohol viac ako ženy, hoci u žien je tento problém ťažšie rozpoznateľný a menej často diagnostikovaný (Kovářová, Dóci, 2002). Na Slovensku osoby vyššieho veku uprednostňujú tzv. „ľahšie“ druhy alkoholu (pivo, víno), čo môže mať súvislosť s ekonomickým statusom našich seniorov (Novotný et al., 1989). Starnutie sa vyznačuje zmenami, ktoré vedú k zvýšenej citlivosti na etanol. Senior dosahuje vyššiu koncentráciu alkoholu v krvi ako mladší človek vzhľadom na vekovo podmienené zníženie celkovej telesnej vody, v ktorej je etanol distribuovaný (Bayer, Reban, 2004). Význam enzýmu alkoholdehydrogenázy v rámci involučných zmien nie je jednoznačný. V žalúdku je jeho aktivita nízka, v pečeni sa Kontakt 2/2006
behom ontogenézy zrejme príliš nemení (Dufourová, 1998, Květina, 2004). Dôsledky užívania alkoholu majú mimoriadny význam pre starnúci organizmus. Zvlášť zraniteľným orgánom je vzhľadom na vekovo podmienený úbytok neurónov a nižšiu funkčnú kapacitu mozog. Až polovica starších chronických alkoholikov má určitý stupeň kognitívneho poškodenia a asi desať percent chronických alkoholikov sa stane dementnými. V porovnaní s abstinentmi i mierni sociálni konzumenti alkoholu majú zvýšenú pravdepodobnosť miernych kognitívnych porúch, spojených s narušením abstraktného uvažovania. Príčinou je priamy neurotoxický efekt alkoholu a jeho metabolitov a zhoršenie výživy, vedúce k nedostatku vitamínov (Bayer, Reban, 2004). Nadužívanie či závislosť od alkoholu spôsobuje širokú paletu postihnutia rôznych orgánov. Starnutie populácie vedie k zvyšovaniu absolútneho počtu seniorov so zmenami závislými na alkohole, niektorí autori hovoria aj o „tichej epidémii“. Potrebné sú zásahy v rámci rôznych stupňov prevencie, ktoré by mali byť zamerané na rastúci počet starších a starých ľudí v populácii (O´Connell et al., 2003). Potešiteľné je zistenie, že v priebehu jedenástich rokov sa menej seniorov priznalo k pitiu alkoholu. Na druhej strane je zaujímavé, že sa zvyšuje počet obyvateľov, ktorí konzumujú alkohol príležitostne, občas (nezávisle od veku či pohlavia). To môže svedčiť o možných priaznivých účinkoch pri umiernenom pití alkoholu. O počtoch osôb závislých od alkoholu vo vyššom veku nie sú spoľahlivé jednoznačné údaje. Väčšina osôb, u ktorých sa vyvinula závislosť v mladšom veku, sa veku nad 65 rokov nedožije pre somatické komplikácie (Kovářová, Dóci, 2002). Prevalencia abúzu a závislosti od alkoholu sa pohybuje v komunite od 2 do 4 %, u hospitalizovaných starých ľudí a obyvateľov NH nursing homes (= ošetrovateľské domovy, z našich zariadení sú najviac podobné liečebniam pre dlhodobo chorých, ďalej NH) od 8 až do 50 % (Spar a La Rue, 2003). V nemeckej štúdii medzi 1922 obyvateľmi NH bolo 7,4 % seniorov s mentálnymi alebo behaviorálnymi poruchami spôsobenými alkoholom (Weyerer et al., 1999). Aj v našich DD sú títo obyvatelia problémoví. V súbore Kovářovej (1999) ich počet dosahoval
ZÁVER
Aj keď naše závery o fajčení a konzumácii alkoholu u inštitucionalizovaných seniorov sú ovplyvnené nižším počtom vyšetrovaných obyvateľov, predsa ukazujú určitú tendenciu vývoja v tejto oblasti, v ktorej sa odráža celkový stav v spoločnosti. Našou úlohou je aktívne pôsobiť na starších a starých ľudí s cieľom zanechania fajčenia a bezproblémovou, umiernenou konzumáciou alkoholu. Aj tu však musí značný krok urobiť sám senior, bez
ktorého môžu byť naše snahy len platonické. LITERATÚRA ANDRÉ, I. et al.: Problematika zneužívania psychoaktívnych látok u osôb vyššieho veku. Psychiatria, 8, 2001. č. 3, s. 117–122. BÁNSKA, K.: Fajčenie: najviac rozšírený spoločensky tolerovaný návyk. Zdravotnícke noviny - príloha Lekárske listy, 10/54, 2003. č. 28, s. 15–16. BAYER, A., REBAN, J.: Alzheimer´s disease and related conditions. A dementologist´s handbook. Rudolfov: Medea Press, 2004. s. 330. CONNOLLY, M. J.: Smoking cessation in old age: closing the stable door? Age and Ageing, 29, 2000. s. 193– 195. DÓCI, I. et al.: Aktuálne názory na umiernené pitie alkoholu. Psychiatrie, 6, 2002. č. 2, s. 104–108. DOLL, R. ET AL.: Mortality in relation to smoking: 50´years observations on male British doctors. BMJ, 2004. 328, s. 1519–1528. DUFOUR, M. C.: Alcohol: Use and Abuse. In: Principles and practice of geriatric medicine, (M.S.Pathy–ed.). 3 ed. London: Wiley, 1998. s. 175–182. GUILMETTE, T. J., SHADEL, W. G.: Suggestions for a smoking-cessation program in the long-term setting. Annals of long-term care, 2002. Vol. 10, č. 3, s. 43–48. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š.: Geriatria pre praktického lekára. 1. vyd., Bratislava: Herba, 2004. s. 298. HONZÁTKOVÁ, Z.: Podiel fajčiarskeho návyku na úmrtnosť vo vyššom veku u nás a vo svete. Geriatria, 3, 1997. č. 3–4, s. 44–47. HOŠEK, K., KREMR, M.: Některé sociálně psychologické a zdravotní charakteristiky starých lidí v populaci okresu. Českoslov. Psychiatr, 83, 1987. č. 4–5, s. 251–257. KOVÁŘOVÁ, J.: Spotřeba zdravotní péče v DD. In: III. gerontologické dny Ostrava s mezinárodní účastí, sborník přednášek. Kolektiv autorů. Ostrava: Dům techniky, 1999. s. 101–107. KOVÁŘOVÁ, M., DÓCI, I.: Charakteristika konzumentov alkoholu nad 65 rokov v kontexte Projektu Zdravé starnutie. Geriatria, 8, 2002. č. 2, s. 78–82. KVĚTINA, J.: Gerontofarmakologie. In: Geriatrie a gerontologie (Kalvach, Z. et al. – eds.). 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. s. 365–375. LANTZ, M. S.: Alcohol abuse in the older adults. Clinical Geriatrics, 10, 2002. č. 2, s. 40–42. LANTZ, M. S.: Smoking cessation: don ´t give up on older adults. Clinical Geriatrics, 12, 2004. č. 8, s. 11–15. MAGUIRE, C. P. et al.: Do patient age and medical condition influence medical advice to stop smoking? Age and Ageing, 29, 2000. s. 264–266. NOVOTNÝ, V. et al.: Alkoholizmus a vyšší vek. Protialkoholický obzor, 24, 1989. č. 4, s. 209–216. O´CONNELL, H. et al.: Alcohol use disorders in elderly people – redefining an age old problem in old age. BMJ, 327, 2003, s. 664–667. PILAŘOVÁ, L.: Problematika závislosti na nikotinu. Psychiatrie pro praxi, 4, 2003, č. 5, s. 205–208. SPAR, J. E., LA RUE, A.: Geriatrická psychiatria. Stručný sprievodca. 1. vyd. Trenčín: Vydavateľstvo F, 2003, s. 239. VAN GOOL, C. H. et al.: Relationship between changes Kontakt 2/2006
BIOMEDICÍNA
7 %, ale poruchy chovania väčšiny z nich znepríjemňovali život ostatným obyvateľom a prácu personálu. Pritom trvá trend nárastu žiadostí a tlak zo strany príbuzných a miestnych úradov na ich umiestnenie v zariadení. V spomínanej štúdii (Zaremba et al., 2005) medzi seniormi vo veku 60 rokov a staršími pravidelne pilo alkoholické nápoje 19 % mužov a 3,4 % žien, príležitostne, občas 63,6 % mužov a 44,3 % žien. Hošek a Kremr (1987) okrem dotazníkovej metódy použili aj pozorovanie geriatrickými sestrami. V súbore 65 ročných a starších obyvateľov okresu zistili 67,1 % mužov a 13,7 % žien, ktorí príležitostne pijú alkohol. V spomínanej čínskej štúdii autori uvádzajú, že 32 % pilo denne, 14 % týždenne, 11 % mesačne a zostávajúcich 43 % príležitostne (Zhou et al., 2003). André et al. (2001) zistili, že pri vzniku závislosti môžu mať dôležitú úlohu aj sociálne, resp. psychosociálne faktory. Častejšie sa so závislosťou stretávali u pacientov bez rodinného zázemia, osamelo bývajúcich vo vlastnom byte a u osôb dlhodobo žijúcich v kolektívnom zariadení alebo u nepríbuzných. Kovářová a Dóci (2002) skúmali súbor 163 starších ľudí nad 65 rokov. 60,1 % respondentov uviedlo, že nikdy nadmierne nepožívalo alkoholické nápoje a 6,7 % odpovedalo, že vypijú viac ako jeden pohár týždenne. Muži konzumovali viac alkoholu ako ženy, uprednostňované boli menej koncentrované typy alkoholických nápojov. Zaujímavý je ich údaj, že respondenti žijúci vo vlastných domácnostiach štyrikrát častejšie pijú alkoholické nápoje v porovnaní s podskupinou žijúcou v DD. Odporúčajú realizovať výskum na zlepšenie detekcie požívania alkoholu a ďalšie štúdium jeho špecifického pôsobenia na starnúci organizmus.
353
BIOMEDICÍNA
in depressive symptoms and unhealthy lifestyles in late middle aged and older persons: results from the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age and Ageing, 32, 2003, s. 81–87. WEBER, P. et al.: Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. 1. vyd. Brno: IDV PZ, 2000, s. 151. WEBER, P.: Velké geriatrické syndromy – vztah k polymorbidite a dysabilitě v seniu. Příloha Postgraduální medicíny, 6, 2004, č. 3, s. 13–17. WEYERER, S., SCHÄUFELE, M., ZIMBER, A.: Alcohol problems among residents in old age homes in the city of Mannheim, Germany. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry, 33, 1999, č. 6, s. 825–830. ZAREMBA, V.: Rozdíly ve zdravotní a sociální situaci mezi muži a ženami ve věku 65–74 let. Českoslov. Zdrav., 35, 1987, č. 12, s. 497–503. ZAREMBA, V. et al.: Subjektivní hodnocení zdravotního stavu osobami staršími 60 let a vybrané charakteristiky jejich zdravotního chování. Geriatria, 11, 2005, č. 1, s. 18–23. ZHOU, H. et al.: Study of the relationship between cigarette smoking, alcohol drinking and cognitive impairment among elderly people in China. Age and Ageing, 32, 2003, s. 205–210.
Ivan Bartošovič et al.
[email protected]
354
Kontakt 2/2006
Gene of dependence on nicotine Jiří Patočka1, Anna Strunecká2
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
BIOMEDICÍNA
GEN PRO ZÁVISLOST NA NIKOTINU
1Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie 2Univerzita Karlova v Praze, Přírodovědecká fakulta, katedra fyziologie živočichů a vývojové biologie
Summary By smoking tobacco we mean inhalation of the smoke from burning dried tobacco leaves. This practice was common in many original inhabitants of America and it was brought into the rest of the world by sailors, who participated in first voyages of Europeans to the American continent. The most common form of smoking tobacco is smoking cigarettes. The tobacco smoke contains nicotine, which is a substance temporarily stimulating the alertness and memory, but it simultaneously induces a strong physical and mental dependence. Medical research demonstrated that smoking considerably participates in many health problems, particularly lung cancer, emphysema and cardiovascular diseases. Thus, a number of countries try to restrict sales of tobacco products and by restricting their advertisements and by prohibiting smoking at public places, they try to diminish effects of the smoke on non-smokers. Nicotine is a primary addictive substance in smoking tobacco. In this short review, we consider the dependence on nicotine and genetics of smokers with respect to cytochrome P450 (CYP2A6). In humans, nicotine is inactivated by its biotransformation to cotinine and CYP2A6 makes about 90% of this conversion. However, not all the people believe that genetic variations in CYP2A6 may play their important role in smoking. We summarize certain more recent findings about effects of the CYP2A6 genetic polymorphism, pharmacokinetics of nicotine, behaviour of smokers and concepts concerning possible ways of affecting different effects in the course of particular smoking stages by genes. Application of these findings to new and original methods of stopping smoking is discussed. Persons with slow metabolic conversion of nicotine and those with prevalent symptoms of depression are at enhanced risk of the dependence on nicotine. Key words: smoking – nicotine – biotransformation – CYP2A6 – genetics Souhrn Kouřením tabáku rozumíme inhalaci kouře z hořících vysušených tabákových listů. Tato praxe byla běžná u mnoha původních obyvatel Ameriky a do zbytku světa byla přinesena námořníky, kteří se zúčastnili prvních plaveb Evropanů na americký kontinent. Nejrozšířenější formou kouření tabáku je kouření cigaret. Tabákový kouř obsahuje nikotin, látku stimulující dočasně bdělost a paměť, která však současně vyvolává silnou fyzickou a psychickou závislost. Lékařský výzkum prokázal, že kouření významným způsobem přispívá k mnoha zdravotním potížím, zejména rakovině plic, emfyzému a kardiovaskulárním onemocněním. Řada zemí se proto snaží omezit prodej tabákových výrobků a jejich reklamu a zákazem kouření na veřejných místech se snaží eliminovat vliv kouře na nekuřáky. Nikotin je primární návykovou látkou při kouření tabáku. V tomto krátkém přehledném článku se zabýváme závislostí na nikotinu a genetikou kuřáků s ohledem na cytochrom P450 (CYP) 2A6. U lidí je nikotin inaktivován biotransformací na kotinin a CYP2A6 se na této konverzi podílí přibližně 90 %. Někteří, avšak ne všichni, se domnívají, že genetické variace v CYP2A6 mohou hrát důležitou úlohu v kouření. Shrnujeme některé nejnovější nálezy o vlivu genetického polymorfizmu CYP2A6, farmakokinetiku nikotinu, kuřácké chování a názory na to, jak geny mohou ovlivňovat různé efekty Kontakt 2/2006
355
BIOMEDICÍNA
v průběhu jednotlivých fází kouření. Je diskutován význam těchto nálezů pro nové a neotřelé způsoby odvykání kouření. Osoby s pomalou metabolizací nikotinu a ty, u nichž převažují symptomy deprese, mají zvýšené riziko závislosti na nikotinu. Klíčová slova: kouření – nikotin – biotransformace – CYP2A6 – genetika
ÚVOD
Drogová závislost se dá definovat jako nutkavé užívání jakékoli drogy, které má nepříznivé následky a vede ke ztrátě schopnosti ovládat toto užívání. Někteří lidé jsou k vytvoření závislosti náchylnější, ať už je drogou cokoli. Způsobují to geneticky určené povahové vlastnosti a mozkové mechanizmy. Ne všechny typy závislostí jsou však stejné (Sylvi-Nelago, Patočka, 2003). S různými typy drog souvisejí rozdílné genetické, neurologické a společenské faktory. Znamená to, že být závislý na nikotinu je v principu totéž jako být závislý na heroinu, ale z jiného pohledu se to naprosto liší. GENY PRO TVORBU ZÁVISLOSTI
Výzkumy na zvířatech potvrdily, že prakticky všechny možné reakce na nejrůznější drogy jsou do určité míry ovládány geny. Například dědičné vlastnosti myší mohou být geneticky upraveny tak, aby myši dávaly přednost alkoholu před vodou. Lze také vyšlechtit myši, které po nepatrné dávce alkoholu začnou vrávorat a ztratí vědomí. Jiné myši lze naopak vyšlechtit tak, že mohou vypít mnohem větší množství alkoholu, aniž by se opily (McClearn et al., 1998; Rustay et al., 2003). Pod vlivem zděděných vlastností reagují některé myši na odebrání alkoholu záchvatem, zatímco jiné mohou celkem bez problémů přejít k abstinenci. Myši mohou být také vyšlechtěny tak, aby dávaly přednost vodě s malým množstvím morfia. Určité dědičné vlastnosti způsobují, že na některé myši morfium působí jako silné analgetikum, na jiné nikoliv (Bohn et al., 2002). Také na kofein reagují myši různě, některé jsou po jeho užití nepokojnější a hyperaktivnější než jiné (Kim, Palmiter, 2003). Po nikotinu se některé myši učí lépe než jiné, ale některým nikotin způsobuje křečové záchvaty (Champtiaux, Changeux, 2002). Geny, které určují reakce na jednu látku, se jen zčásti podílejí na profilování reakcí na jiné látky. Geny neovládají závislost, ale spíše reakce na určité látky – jaké množství látky může orga356
Kontakt 2/2006
nismus snést a do jaké míry látka ovlivní jeho chování. Také u lidí jsou všechny aspekty užívání nejrůznějších látek způsobujících závislost – od alkoholu přes amfetaminy až po nikotin – ovlivňovány geneticky (Cicero et al., 2005). Geny mohou ovlivnit nejen to, zda člověk bere drogy, ale také to, jak na něj drogy působí. Například amfetaminy na většinu lidí působí jako povzbuzující prostředek, ale u hyperaktivních dětí s nedostatečnou pozorností – což je porucha do značné míry dědičná – amfetaminy snižují jejich roztěkanost a zlepšují pozornost (Dafny, Yang, 2006). O souvislosti drog s určitými konkrétními geny je zatím jen málo důkazů. Vliv genů na kouření byl dosud studován jen v několika studiích. GEN PRO ZÁVISLOST NA NIKOTINU
Náchylnost ke kouření a schopnost s ním skoncovat má samozřejmě také genetické komponenty. Nyní se snad ale blížíme i k poznání toho, jaké konkrétní geny by za toto chování mohly být odpovědné. Nadějným kandidátem na vznik nikotinománie je gen označovaný jako CYP2A6, který kóduje enzym zodpovědný právě za mechanizmus metabolismu nikotinu v lidském organismu na kotinin (Yoshida et al., 2002; Malaiyandi et al., 2006). Tento gen vykazuje u lidí genetický polymorfizmus (Yamanaka et al., 2004). Jako index nikotinového metabolizmu byl použit poměr kotinin/nikotin po 1 kousku nikotinové žvýkačky a bylo prokázáno, že subjekty s delecí genu CYP2A6 metabolizují nikotin na kotinin jen nepatrně (Nakajima et al., 2004). V další práci byla u některých jedinců identifikována alela označená jako CYP2A6*17. Výskyt této alely se liší u různých populací (Rossini et al., 2006). Nebyla nalezena u bílých subjektů, u japonské ani korejské populace, ale u černošské populace byl zaznamenán její výskyt u 9,4 % (Fukami et al., 2004; Lea et al., 2005). Homozygotní subjekty s výskytem CYP2A6*17/ CYP2A6*17 měly nejnižší poměr kotinin/nikotin. Lidé, jejichž genetická výbava je zodpovědná za
ZÁVĚR
Tyto nálezy mohou být významné pro nové způsoby odvykání kouření a současně vysvětlují některé již dříve pozorované individuální rozdíly mezi kuřáky. Japonští autoři např. zjistili (Nakajima et al., 2006), že aktivitu CYP2A6 je možno inhibovat některými isoflavony (daidzein, genistein, glycitein), obsaženými v sóji. Metabolizmus nikotinu ovlivňují také sexuální hormony, zejména estrogen, který jeho metabolizaci urychluje (Benowitz et al., 2006). To by mohlo vysvětlit, proč ženy-kuřačky mají vyšší riziko vzniku rakoviny plic než muži. Na základě nových poznatků o polymorfizmu CYP2A6 se dá říci, že úspěšnost odvykací léčby kuřáků je přímo závislá na přítomnosti či nepřítomnosti některých alel CYP2A6 (Karp et al., 2006; Ozaki et al., 2006). Osoby metabolizující nikotin pomalu a osoby, u nichž převažují symptomy deprese, mají zvýšené riziko závislosti na nikotinu, což je významné zejména u mladistvých (Karp et al., 2006).
LITERATURA BENOWITZ, N. L. et al.: Female sex and oral contraceptive use accelerate nicotine metabolism. Clin. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 79, no 5, s. 480-488. BOHN, L. M., LEFKOWITZ, R. J., CARON, M. G.: Differential mechanisms of morphine antinociceptive tolerance revealed in (beta)arrestin-2 knock-out mice. J. Neurosci. 2002. Vol. 22, no 23, s. 10494-10500. CICERO, T. J. et al.: Rates of abuse of tramadol remain unchanged with the introduction of new branded and generic products: results of an abuse monitoring system, 1994-2004. Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2005. Vol. 14, no 12, s. 851-859. DAFNY, N., YANG, P. B.: The role of age, genotype,
sex, and route of acute and chronic administration of methylphenidate: A review of its locomotor effects. Brain Res. Bull. 2006. Vol. 68, no 6, s. 393-405. FUKAMI, T. et al.: A novel polymorphism of human CYP2A6 gene CYP2A6*17 has an amino acid substitution (V365M) that decreases enzymatic activity in vitro and in vivo. Clin. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 76, no 6, s. 519-527. CHAMPTIAUX, N., CHANGEUX, J. P.: Knock-out and knock-in mice to investigate the role of nicotinic receptors in the central nervous system. Curr. Drug Targets CNS Neurol. Disord. 2002. Vol., no 4, s. 319-330. KIM, D. S., PALMITER, R. D.: Adenosine receptor blockade reverses hypophagia and enhances locomotor activity of dopamine-deficient mice. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2003. Vol. 10, no 3, s. 1346-1351. MALAIYANDI, V. et al.: Impact of CYP2A6 genotype on pretreatment smoking behaviour and nicotine levels from and usage of nicotine replacement therapy. Mol. Psychiatry. 2006. Vol. 11, no 4, s. 400-409. McCLEARN, G. E. et al.: Developmental loss of effect of a Chromosome 15 QTL on alcohol acceptance. Mamm. Genome. 1998. Vol. 9, no 12, s. 991-994. NAKAJIMA, M. et al.: Isoflavones inhibit nicotine Coxidation catalyzed by human CYP2A6. J. Clin. Pharmacol. 2006. Vol. 46, no 3, s. 337-344. NAKAJIMA, M.. et al.: Novel human CYP2A6 alleles confound gene deletion analysis. FEBS Lett. 2004. Vol. 569, no 1-3, s. 75-81. OZAKI, S. et al.: Smoking cessation program and CYP2A6 polymorphism. Front. Biosci. 2006. Vol. 11, s. 2590-2597. ROSSINI, A. et al.: CYP2A6 and CYP2E1 polymorphisms in a Brazilian population living in Rio de Janeiro. J. Med. Biol. Res. 2006. Vol. 39, no 2, s. 195-201. RUSTAY, N. R., WAHLSTEN, D., CRABBE, J.C.: Assessment of genetic susceptibility to ethanol intoxication in mice. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 2003. Vol. 100, no 5, s. 2917-2922. SYLVI-NELAGO, S., PATOČKA, J.: Morfínový typ drogové závislosti. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2003. Vol. 5, no 4, s. 255-257. YAMANAKA, H. et al.: Metabolic profile of nicotine in subjects whose CYP2A6 gene is deleted. Eur. J. Pharm. Sci. 2004. Vol. 22, no 5, s. 419-425. YOSHIDA, R. et al.: Genetic polymorphisms in human CYP2A6 gene causing impaired nicotine metabolism. Br. J. Clin. Pharmacol. 2002. Vol. 54, no 5, s. 511-517.
BIOMEDICÍNA
zpomalený metabolizmus nikotinu, kouří nejméně. Rychlost metabolizmu je důležitá také v případě odvykání, protože lidé s rychlým metabolizmem nikotinu potřebují při substituční léčbě dodávat více této látky.
Jiří Patočka a Anna Strunecká
[email protected]
Kontakt 2/2006
357
BIOMEDICÍNA
DROGA JMÉNEM ALKOHOL Drug named alcohol
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Radka Sandorová, Jaroslava Samková, Jan Holejšovský, Stanislav Vodvářka Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Motto: Po víně je člověk spokojenější sám se sebou; neříkám, že s ním jsou spokojenější druzí. Samuel Johnson, anglický spisovatel (1709-1784)
Summary Alcohol is the most extensively used drug and alcoholism presents the most important source of social, economical and health problems in many countries. The target of the present work was to accumulate data about the situation in the Czech Republic and particularly in the South-Bohemian Region. Alcoholism is a chronic, very frequently progressive disease, which can be even fatal. The alcoholism is typically caused by a physical dependence on the drug alcohol, but there is also a participation of genetic, psychological and social factors. Alcohol is a factor which brings a contribution to almost half mortalities in traffic accidents and which leads to many health problems. The scope of the article is aimed at the history of alcohol and its consumption, at mechanisms of biological effects of alcohol and origination of dependence and at health consequences of the alcohol consumption. Problems of relationships of man to alcohol are furthermore discussed in the article, and terms teetotaller (abstainer from alcoholic drinks), consumer, drunkard and person dependent on alcohol are explained, thus elucidating the point from which man becomes an alcoholic. A further part of the article is focused on alcohol in transportation and its contribution to the statistics of traffic accidents and on problems of drinking alcohol in pregnancy with explaining its danger for the developing foetus and elucidating the origination of foetal alcoholic syndrome. The data accumulated indicate that in the Czech Republic, ¾ women drink alcoholic drinks before pregnancy, provided that one third of them continue drinking in the first three months of their gravidity. It is necessary to realize that drinking alcohol in pregnancy, particularly in the period when the woman yet does not know her pregnancy, presents a great risk for the foetus. This fact offers a big opportunity for improving information in young women. The article is also aimed at relationships between alcohol and criminality, since alcohol is a considerable criminogenic factor in offences against decency, but also in other types of delinquency and particularly in violent criminal offences. Alcohol takes part in traffic accidents to a great extent, particularly in the most severe accidents associated with fatal or severe injuries. Information presented in this review was taken from Czech special monographs focused on alcoholism, most recent international information from journals and statistical data of the Police of the Czech Republic. Key words: alcohol – alcoholism – abuse – drug – foetal alcoholic syndrome Souhrn Alkohol je nejrozšířenější drogou a alkoholismus představuje nejvýznamnější zdroj sociálních, ekonomických a zdravotních problémů v mnoha zemích. Cílem práce bylo shromáždit informace o tom, jaká je situace v České republice a zejména v Jihočeském kraji. Alkoholismus je chronické, velmi často progresivní onemocnění, které může být smrtelné. Alkoholismus je obvykle způsoben fyzickou závislostí na droze alkoholu, ale spolupodílejí se na něm také genetické, psychologické a sociální faktory. Alkohol je faktorem podílejícím se na téměř polovině všech úmrtí u dopravních nehod a způsobuje mnoho zdravotních problémů. Pozornost článku je zaměřena na historii alkoholu a jeho konzumace, na mechanismy biologického účinku alkoholu a vznik závislosti a na zdravotní důsledky konzumace alkoholu. Dále je v článku diskutována otázka vztahu člověka k alkoholu, vysvětluje pojmy 358
Kontakt 2/2006
BIOMEDICÍNA
abstinent, konzument, piják a osoba závislá na alkoholu a vysvětluje, kdy se z člověka stává alkoholik. Další část článku je věnována alkoholu v dopravě a jeho podílu na statistice dopravních nehod a problematice pití alkoholu v těhotenství, kde vysvětluje jeho nebezpečí pro vyvíjející se plod a vznik fetálního alkoholového syndromu. Ze shromážděných informací vyplývá, že v České republice pijí alkoholické nápoje před otěhotněním tři čtvrtiny žen, z nichž třetina pokračuje v pití i během prvních tří měsíců těhotenství. Přitom pití alkoholu v těhotenství, zejména během doby, kdy žena o svém těhotenství ještě neví, představuje pro plod velké riziko. Zde je obrovský prostor pro zlepšení informovanosti mladých žen. Pozornost článku je zaměřena i do oblasti vztahu alkoholu ke kriminalitě, protože alkohol je významným kriminogenním činitelem u mravnostních deliktů, ale i u jiných druhů delikvence a především u násilné trestné činnosti. Alkohol se velkou měrou podílí na dopravní nehodovosti, zejména na nejtěžších haváriích spojených se smrtí nebo těžkým zraněním. Informace v tomto přehledném článku byly čerpány z českých odborných knih věnovaných alkoholismu, z nejnovějších mezinárodních časopiseckých informací a ze statistik Policie ČR. Klíčová slova: alkohol – alkoholismus – abúzus – droga – fetální alkoholový syndrom ÚVOD
Je účelné i výhodné nazývat alkoholismus chorobou, neboť tak odstraňuje stud a ze skrývané závislosti se stává porucha zjevná a alkoholik přijímá roli pacienta. Nutno se též zmínit, že alkoholismus je porucha na celý život. Drogou se rozumí jakákoli látka, která může být použita k úpravě chemických procesů v lidském těle, například k léčbě nemocí, zmírnění příznaků nemoci, zvýšení výkonu, inteligence nebo ke změně stavu mysli. Veškeré použití drog zahrnuje určitá rizika, která musí být zvážena vůči prospěchu z užití. Spolu se schopností léčit choroby a zlepšovat kvalitu života mají drogy vedlejší účinky, jako např. závislost, návyk, psychická nerovnováha, fyzická degenerace nebo dokonce smrt. Takovou drogou je i alkohol – etanol – C2H5OH – jednoduchá a malá molekula, která vzniká kvašením cukrů. Podle současných poznatků patří mezi psychotropní látky a jeho konzumace v podobě alkoholických nápojů je jedním z největších problémů spojených s užíváním toxických látek, problémem větším než užívání ostatních drog (Šedivý, Válková, 1988). Alkohol je droga plná rozporů. V jedné chvíli v nás vyvolává pocity lásky, ale ta se snadno může změnit v agresivitu a zuřivost. TROCHA HISTORIE Budeme-li svědomitě pátrat a objektivně posuzovat, zjistíme, že ve výjimečných situacích může být alkohol dokonce lékem zachraňujícím život.
Alkohol je lidstvu znám již odnepaměti a jeho počátky se ztrácí na samém úsvitu existence
člověka. Nejstarší archeologické nálezy dokládají, že víno se vyrábělo již před 7000 lety. Je o něm zmínka již v Eposu o Gilgamešovi, který pochází z 3-4. tisíciletí př. n. l. Také na hliněné tabulce pocházející z roku 2200 př. n. l. je uveden předpis lékaře na přípravu medicinálního vína. Čistý alkohol byl poprvé získán až v 11. století n. l. na jihu Itálie (Šedivý, Válková, 1988). Jméno alkohol pochází z arabského al-kahal, což znamená jemnou substanci. Alkohol vstoupil lehkým krokem do lidského života, protože v prvopočátku lidem pomáhal a zpříjemňoval život. Lidem vyhovovaly především ty vlastnosti alkoholu, jichž bylo možno využít v lékařství. O blahodárných účincích alkoholu najdeme svědectví v pracích antického lékaře Hippokrata (460-370 př. n. l.) a filozofa a lékaře Ibn Síny (980-1037). Alkohol se používal při některých úrazech a chorobách, poraněních v boji a při práci to byly vínové obklady, které přinášely pacientovi úlevu (Šedivý, Válková, 1988). Alkohol vzniká při kvašení cukru působením kvasinek. Zkvašení může probíhat asi až do koncentrace 14 % alkoholu. Při vyšší koncentraci jsou kvasinky zničeny vlastním produktem. Na celém světě jsou známy tisíce nejrůznějších alkoholických nápojů, připravovaných nejrůznějšími biotechnologiemi z těch nejrůznějších přírodních zdrojů, upravovaných často komplikovanými technologickými postupy. Mezi ty nejznámější patří pivo, víno, destiláty, likéry atd.
Kontakt 2/2006
359
BIOMEDICÍNA
PROČ PIJEME ALKOHOLICKÉ NÁPOJE A JAK NA NÁS PŮSOBÍ V naší uspěchané době s mnoha stresy lze označit žádoucí účinky drog často jako formu dopingu. Člověk po něm sahá příliš často, aby si něco ulehčil, aby něčeho za každou cenu docílil.
Alkoholické nápoje byly dlouhou dobu jedinými, které díky antibakteriálnímu působení alkoholu bylo možno považovat za zdravotně nezávadné. Ve společnosti, jež byla po dlouhá tisíciletí na štíru s čistotou, to nebyl zanedbatelný fakt. Dnes jsou již důvody konzumace alkoholu jiné. Lidem se zdá, že alkohol v malých množstvích zvyšuje energii a způsobuje, že se cítí čilejší a společenštější. Ve skutečnosti je však jeho vliv na centrální nervový systém tlumivý, nikoli stimulující. Předpokládá se, že počáteční stimulující vliv alkoholu vzniká tím, že inhibiční synapse v mozku jsou tlumeny poněkud dříve než synapse excitační. Jelikož neurony v mozku udržují přesnou rovnováhu mezi excitací a inhibicí, vlivem útlumu inhibičních synapsí vzniká pocit excitace nebo stimulace. Excitační synapse jsou však rovněž brzy utlumeny, jejich stimulační účinek pomíjí a nastává ospalost a zpomalení senzorických a motorických funkcí. V počátcích alkoholického opojení vzniká u člověka stav spokojeného a sdílného rozpoložení mysli. Projevuje se i navenek veselým výrazem obličeje, živou mimikou, výřečností a smíchem. Člověk je rozpustilý, snadno a rád uzavírá přátelství, dostavuje se u něho zvýšený pocit sebevědomí, dojem, že by snadno překonal všechny životní těžkosti. A právě tento stav, v němž se lidé cítí znamenitými a schopnými, je často nejsilnějším popudem, že člověk sahá po alkoholu a považuje ho za útěchu ve štěstí i neštěstí. V dalším průběhu opilosti se pijící člověk stává nekritickým, netaktním, začíná křičet, zpívat, nedbá o své okolí. Jeho chování a jednání je impulzivní, nepromyšlené. Tito lidé již ztrácejí schopnost naslouchat druhým, neumějí kontrolovat svou řeč, jejich obličej rudne, tep stoupá nad 100 tepů za minutu. Pohyby jsou neuspořádané, opilý se obtížně vyhýbá překážkám, má závratě, při chůzi vrávorá, vidí dvojitě. Při těžké akutní otravě alkoholem se již dostavuje únava, spavost, často zvracení. Obličej ztrácí svou červeň a bledne. Při velkých dávkách alkoholu se opilost podobá narkóze: dochází k úplnému bezvědomí, necitlivosti, mimo360
Kontakt 2/2006
volnému močení a pokálení. Svalstvo je uvolněné, tep mělký, dýchání pomalé, zornice normální nebo rozšířené, na světlo nereagují. V těžkých případech a při nedostatečné pomoci může člověk zemřít následkem ochrnutí dýchacích center v prodloužené míše. JAK JSME NA TOM S ALKOHOLEM V ČESKÉ REPUBLICE Alkohol patří mezi drogy, které jsou v našem státě všeobecně tolerované a dostupné.
Česká republika patří dlouhodobě v celosvětovém žebříčku mezi státy s nejvyšší spotřebou alkoholu. V ČR průměrný občan (včetně kojenců) vypije za rok asi 150 litrů piva, 15 litrů vína a 8 litrů tvrdého alkoholu. V přepočtu na 100 % alkohol je to téměř 10 litrů. Reklamy nám podsouvají, že příznivé účinky užívání alkoholických nápojů zastíní účinky nepříznivé, a tak všichni pijeme. Nic se v nich však nehovoří o dopravních nehodách, zmařených lidských životech, rozvrácených rodinách, psychických problémech dětí alkoholiků, ani o jiných kriminálních či ekonomických aspektech užívání alkoholu. Při pití alkoholických nápojů si někteří lidé neuvědomují, že neukájí pouze žízeň nápojem, který jim chuťově vyhovuje, ale že si i pěstují návyk na větší nebo menší pravidelnou konzumaci alkoholu. Tato situace je nebezpečná zejména pro řidiče a osoby vykonávající zodpovědnou činnost ovlivňující okolí. Je pochopitelné, že řidič potřebuje nahradit úbytek vypocené tekutiny, když má za sebou například několik hodin jízdy v horkém létě. Jestliže však zůstane věrný chuťovým návykům a nahradí ztracenou tekutinu pivem, nemůže se vyhnout účinku alkoholu jako drogy, neboť alkohol je obsažen i v nejslabším pivu. Samostatnou kapitolou je konzumace alkoholu u dětí a mladistvých (Mečíř, 1990). KDY SE Z ČLOVĚKA STÁVÁ ALKOHOLIK Po první sklenici piva či sklence vína, čekej půl hodiny, nežli vypiješ druhou, a pak celou hodinu, nežli vypiješ třetí, nikdy už nepij čtvrtou.
Lidi, kteří požívají alkoholické nápoje, můžeme rozdělit do čtyř skupin podle toho, co od jejich pití očekávají: do skupiny abstinentů, konzumentů, pijáků a do skupiny osob závislých na alkoholu. Abstinenti umějí uhasit žízeň i uspokojit svou chuť kteroukoliv tekutinou, v níž není
hromadění acetaldehydu, a proto pití alkoholu následující po požití disulfiraminu způsobí intenzivní fyziologickou reakci, která se projevuje návaly horkosti, zrychleným nebo nepravidelným tepem, závratí a bolestí hlavy (Rotgers, 1999). Nadměrná pravidelná konzumace alkoholických nápojů se u nás týká přibližně 25 % dospělé mužské populace a 5 % žen. V průmyslově vyspělých zemích představují lidé závislí na alkoholu 30 až 40 % celkového počtu pacientů psychiatrických lůžkových zařízení a u nás je tomu podobně.
BIOMEDICÍNA
žádný alkohol, protože požití této drogy v jakémkoliv množství odmítají, ať už je k tomu vede jakýkoliv důvod. Pokud jde o zařazení někoho mezi abstinenty, lze říci, že je to titul sice znevažovaný, mnohými posmívaný, ale podle medicínských směrnic těžko dosažitelný. Abstinentem můžeme totiž nazvat jen člověka, který nepožil alkoholický nápoj v jakémkoliv množství a formě po dobu alespoň tří let. Dá se předpokládat, že důsledných abstinentů je málo a pokud jsou, vyskytují se nejčastěji mezi dětmi do věku pěti až šesti let. V tomto věku v největším počtu případů končí i abstinence dětí, protože na základě iniciativy některého konzumenta nebo pijáka v rodině okusí dítě nějaký alkohol. Začíná tak dříve nebo později se systematickým chuťovým návykem na tyto nápoje. Konzumentem alkoholu se stává člověk, který si alkohol buď sám ordinuje, aby potlačil nepříjemné psychické stavy nebo aby dosáhl ve společnosti příjemného stavu, nálady a přiblížil se lidem nebo lépe řečeno svým spolupijákům. Frekvence abúzu alkoholu a dávky alkoholických nápojů během času stoupají, nedochází však dosud k alkoholické intoxikaci. Pijákem se člověk stává, když tolerance na alkohol stále stoupá, dochází nejdříve k občasným, později k stále častějším stavům opilosti, tj. k alkoholické intoxikaci. Piják pije rychleji, zejména v začátku požívání alkoholických nápojů, a často přechází od méně koncentrovaných ke koncentrovanějším nápojům. Výpadky paměti, tzv. „okna“ jsou v tomto stadiu spíše výjimkou. S postupem času nadále roste tolerance a „okna“ jsou již pro toto stadium charakteristická. Piják je ale stále přesvědčen, že alkohol ovládá a může kdykoliv přestat. Osoba závislá na alkoholu má významný znak snížení tolerance na alkohol, což znamená, že závislý se opije častěji, že se opije daleko rychleji než dříve a většinou při té nejméně vhodné příležitosti. Nezřídka začíná pít již od rána. Takový člověk si uvědomuje, alespoň občas, že alkohol již neovládá. Sám již ale není schopen nápravy - bez alkoholu to nejde, a s alkoholem také ne. Jediným řešením je protialkoholní léčení. Nejběžnějším farmakologickým přípravkem používaným jako doplněk pro léčení závislostí a nadužívání alkoholu je disulfiram (Antabus). Disulfiramin zasahuje do normálního metabolismu alkoholu, což má za následek na-
ZDRAVOTNÍ DŮSLEDKY ALKOHOLISMU Stěžejní zásah etanolu je z farmakologického hlediska především v látkové přeměně a v nervstvu, zatímco vliv na ostatní systémy je relativně méně významný a uplatňuje se až při těžších otravách.
Těžké nebo dlouhodobé pití alkoholu může vést k závažným zdravotním problémům. Patří mezi ně zejména vysoký krevní tlak, cévní mozkové příhody, gastroduodenální vředy, rakovina ústní dutiny, hrdla a žaludku, cirhóza jater a deprese (Go et al. 2005; McKillop, Schrum, 2005). Škodlivé účinky vysokých dávek alkoholu úzce souvisí s jeho metabolizací, která probíhá převážně v játrech. Prostřednictvím alkoholdehydrogenázy se alkohol mění na acetaldehyd, který je dále metabolizován na kyselinu octovou a acetylkoenzym A. Acetylkoenzym A je pak měněn cestou Krebsova cyklu na oxid uhličitý a vodu. V menší míře (10, ale u některých jedinců až 40 %) se alkohol oxiduje systémem kataláz, převážně ve svalech. Množství takto metabolizovaného alkoholu je přímo závislé na výši hladiny alkoholu v krvi a na „trénovanosti” systému kataláz. Oxidace alkoholu touto cestou dovoluje vysvětlit vysokou toleranci některých osob k alkoholu. Alkohol a acetaldehyd zasahují všechny orgánové systémy, nejvíce nervový systém a játra. Dochází k narušení látkové přeměny sacharidů a lipidů a k řadě dalších změn. Acetaldehyd vytěsňuje vápník z membrán a interferuje s metabolismem biogenních aminů (Oba et al., 2005). Podání alkoholu vede k aktivaci enkefalinové opiátové soustavy, při chronickém používání se vyvíjí tolerance. Když celkové množství vypitého alkoholu dosáhne 600 litrů, začínají se objevovat změny na EEG, po 900 litrech začíná atrofie mozku. Alkohol je diuretikem, a to svým zásahem přes zadní lalok hypofýzy, kde inhibuje Kontakt 2/2006
361
BIOMEDICÍNA 362
ADH. Zahuštění krve má ovšem za následek, že jsou uvedeny v chod kompenzační mechanismy s výsledným pocitem žízně. Mezi nejzávažnější patří poruchy nervové činnosti. Je to zejména třes rukou, noční pocení, nespavost, celková podrážděnost, slabost, malátnost a bolesti hlavy. Jinými příznaky jsou tzv. „okna“ (palimpsesty), kdy piják nemá vzpomínky na určité období proběhlé opilosti. Mezi další poruchy nervové soustavy patří oslabení paměti. V pokročilejších stadiích závislosti na alkoholu dochází k zánětům nervů, které se mohou ohlašovat mravenčením v končetinách, křečemi v lýtkách, jejich bolestmi až necitlivostí. U mužů vede alkoholismus ke snížené sekreci testosteronu, poruchám sexuální funkce a k impotenci. U žen alkoholiček, které otěhotní, hrozí riziko poškození plodu, které se u dětí projeví růstovou retardací, postižením CNS a kraniofaciální dysmorfií (mikrocefalie, oční anomálie, plochý kořen nosu, vymizelé filtrum, tenký horní ret, nízko položené uši). Soubor těchto příznaků se označuje jako fetální alkoholový syndrom, jsou-li přítomny pouze poruchy chování a intelektu bez jiných známek postižení, používá se termín fetální alkoholový efekt (Kalina, 2001). Psychické poruchy se u alkoholika mohou objevit jako součást abstinenčního syndromu nebo jako potíže přicházející v průběhu chronického pití. Jedná se o vztahovačnost, podrážděnost, žárlivost, závažné poruchy paměti, alkoholickou demenci a těžké deprese se sebevražednými sklony. Nejznámější jsou poruchy spojené s abstinenčním syndromem při náhlém přerušení užívání alkoholu, kdy již za několik hodin vzniká třes, který je u mnohých alkoholiků záminkou k rannímu pití – to třesavku odstraní. Kromě třesu se projevuje úzkost, podrážděnost, slabost a u části případů krátkodobé zrakové i sluchové halucinace. Někdy se objevuje stav zvaný delirium tremens, který nastupuje po přerušení těžkého abúzu alkoholu. Postižený má hrozivé halucinace, je neklidný, třese se, je dezorientovaný, objevuje se pocení, nevolnost, zvracení, zvýšení krevního tlaku. Delirantní stav může být životu nebezpečný, pokud není dotyčnému poskytnuta kvalifikovaná pomoc. Ustupuje po několika hodinách, ale může trvat až tři dny. Při vysazení alkoholu se může objevit i alkoholická epilepsie. Dlouhou dobu se lékaři domnívali, že alkohol roztahuje cévy, které dopravují výživu Kontakt 2/2006
k srdci; tím se měl zlepšit přívod kyslíku do srdečního svalu a mělo se i snížit riziko infarktu. Současné výzkumy však ukázaly, že je tomu právě naopak. Již pár skleniček vyvolá křeč věnčitých tepen, čímž se přívod kyslíku sníží a riziko infarktu vzroste. Těžké jídlo zapité alkoholickým nápojem může pro osobu se zúženými věnčitými tepnami znamenat doslova vražednou kombinaci. I když po vypití dochází k určitému zvýšení „dobrého“ HDL cholesterolu, „špatný“ LDL cholesterol se z tepen neodstraňuje. Půl litru tvrdého alkoholu navíc obsahuje 3 000 prázdných kalorií, které sice zasytí, ale nedodají tělu žádné vitaminy, minerály, bílkoviny atd. Z hlediska fyzického poškození tak vzniká závažná alkoholická podvýživa, alkoholik trpí nechutí k jídlu, jejíž příčinou je chronický zánět sliznice žaludku vyvolaný nadměrným pitím. Alkohol dále poškozuje především játra, jeden z nejdůležitějších a nenahraditelných orgánů těla. V játrech se alkohol odbourává a jeho neustálý přísun je zatěžuje, část buněk odumírá a je nahrazována vazivem, vzniká cirhóza jater, která je nejčastější příčinou smrti u alkoholiků. Nedostatek bílkovin a vitaminů ve výživě je charakteristický pro alkoholickou podvýživu. Alkoholik většinu peněz utratí za alkohol a na kvalitní stravu mu již nezbývají peníze. ALKOHOL A DOPRAVA Řidič, který u nás požije sebemenší množství alkoholického nápoje před řízením nebo během řízení motorového vozidla, alkohol zneužívá, protože jej požil v nevhodné době.
Alkohol působí za volantem zrádně. Dodává člověku sebedůvěru, ale současně extrémně zpomaluje jeho smyslové a motorické reakce. Řízení vozidel po požití alkoholu je nebezpečné téměř při jakékoliv hladině alkoholu v krvi, nehledě na to, že naše zákony toto nepovolují (Nešpor, Borník, 1995). Často i velmi nízké hladiny alkoholu v krvi řidiče (do 0,5 promile) mají vliv na schopnosti rychlé reakce či sledování okolí (Vorel, 2004). Opilému řidiči trvá déle, než se přizpůsobí podmínkám silničního provozu, a při manipulaci s řídícími prvky vozu si počíná neohrabaně. Často má problémy s vyhýbáním se vozům u krajnice, pletou se mu pedály nebo je nohou míjí! Jeho reakce, zejména na brždění, jsou zpomalené. Nebezpeční jsou zejména muži, kteří jezdí i za normálních okolností rychleji a agresivněji. Ženy jsou zodpověd-
V červnu 2005 došlo na Českokrumlovsku k havárii, kdy krátce po půlnoci nepřizpůsobil třicetiletý řidič rychlost vozidla svým schopnostem a v pravotočivé zatáčce vyjel mimo komunikaci, kde čelně narazil do stromu. Při havárii došlo ke zranění s dobou léčení, která si vyžádala jeden měsíc. Tento řidič však nejel ve vozidle sám. Spolu s ním jeli dva mladíci, kteří utrpěli lehká zranění a jedna žena, která utrpěla zranění těžké. Takových nebo podobných nehod, kdy je viníkem alkohol, se stane na Českokrumlovsku 70 – 80 ročně (http://cportal.prc.cz/statistiky/ nehody/). Ne vždy ale vyváznou účastníci nehod jen se zraněním.
Počet nehod Jihočeský kraj
Počet nehod celá ČR
Pololetí 2004
344
3.835
Rok 2004
777
8.445
Pololetí 2005 Rok 2005
326 679
3.819 8.192
Rok
BIOMEDICÍNA
nější. Méně často usedají za volant pod vlivem alkoholu a když už řídí, uvědomují si, že jsou opilé a přizpůsobují rychlost jízdy svému stavu. I v České republice pod vlivem alkoholu dochází ke značnému počtu dopravních nehod, často s velmi vážnými následky (Mravčík et al., 2005). Již při hodnotě alkoholu 0,4 promile je riziko vzniku dopravní nehody až 4krát vyšší!!! Malá statistika za poslední dva roky uvádí celkové počty dopravních nehod spáchaných pod vlivem alkoholu v ČR a Jihočeském kraji (tab. 1) (http://cportal.prc.cz/statistiky/nehody/). Pro dokreslení nebezpečnosti této drogy uvádíme jeden konkrétní případ dopravní nehody pod vlivem alkoholu:
Tab. 1: Počet dopravních nehod pod vlivem alkoholu v letech 2004 a 2005. Srovnání statistiky Jihočeského kraje se statistikou ČR. Zpracováno podle http://cportal.prc.cz/statistiky/nehody
ALKOHOL A TĚHOTENSTVÍ Je jisté, že každá matka-alkoholička, která porodila dítě s fetálním alkoholovým syndromem, porodí takové každé další dítě, bude-li dále konzumovat alkohol.
Konzumace alkoholických nápojů u žen má poněkud jinou strukturu než u mužů. Přesto alkoholismus žen představuje závažný zdravotnický a sociální problém. Počet alkoholiček ve srovnáni s počtem alkoholiků je udáván v poměru l : 6 až l : l. Ženský alkoholismus se nevyhýbá žádné společenské skupině, ale studie realizovaná v 9 státech Evropské unie prokázala, že konzumace alkoholu je závislá na řadě parametrů jako jsou věk, vzdělání, zaměstnání, společenské postavení apod. Bylo prokázáno, že ženy s vyšším vzděláním konzumují více alkoholu než ženy s nižším vzděláním, což u mužů neplatí (Ahlstrom et al., 2001). Vzrůstá také počet komplikací souvisejících s požíváním alkoholu v těhotenství a se škodlivými důsledky na zdravotní stav plodu. Jako následek chronického abúzu alkoholu v těhotenství je popisován již
zmíněný fetální alkoholový syndrom vedoucí k alkoholické embryopatii neboli poškození plodu v děloze (Kvapilík, Nešporová, 1985). V České republice pijí alkoholické nápoje před otěhotněním tři čtvrtiny žen. Z nich třetina pokračuje v pití i během prvních tří měsíců těhotenství. Pití alkoholu v těhotenství, zejména během doby, kdy žena o svém těhotenství ještě neví, představuje pro plod velké riziko. Děti těchto matek mohou mít fetální alkoholový syndrom, který se projevuje vrozenými vadami v oblasti hlavy a obličeje, nižší porodní váhou a poškozením mozku. Tyto děti častěji trpí poruchami chování, špatně se ovládají, jsou příliš impulzivní a jejich intelekt bývá nižší. Mívají také problémy s učením, trpí poruchami vyjadřování a paměti, obtížně se soustředí. Častěji se u nich vyskytují srdeční a cévní vady, kosterní, oční, sluchové a další poruchy (Nešpor, 2004, Nešpor, Csemy, 2005). Řada studií ukazuje, že matky pijící alkohol v těhotenství se často narodily matkám, které rovněž v těhotenství pily Kontakt 2/2006
363
BIOMEDICÍNA
alkohol (McNamara et al., 2006). To znamená, že se tyto problémy přenášejí nejen z matky na dítě, ale i do dalších generací. Podle některých studií souvisí pití alkoholu v prvních třech měsících těhotenství i s výskytem náhlé smrti novorozenců (Krulewitch, 2005). Děti matek, které během těhotenství konzumovaly i malé množství alkoholu, mají později v životě zvýšené riziko problematického chování. ALKOHOL A KRIMINALITA Alkoholismus je u řady trestných činů hlavním faktorem umožňujícím společensky nebezpečné jednání pachatele, který je za příslib kapky alkoholu schopen kromě jiného páchat i závažnou trestnou činnost.
Alkohol je obecně uznáván jako kriminogenní činitel nejen u mravnostní, ale i u jiných druhů delikvence, především násilné. Z průzkumu OSN zaměřeného na vývoj kriminality ve světě v první polovině devadesátých let vyplynulo, že státy s vyšší spotřebou lihovin a s nevýkonnou ekonomikou vykazují rychlejší vzestup kriminality. Ukazuje se také, že spotřeba tvrdého alkoholu je v obráceném poměru k zámožnosti jednotlivých zemí. Index spotřeby alkoholu má přímý vztah k ukazateli společenského napětí, daného nerovností v sociálně ekonomickém postavení občanů. Alkoholismus na rozvoj kriminality působí i nepřímo: deformuje prostředí pro výchovu nové generace, zbavuje vychovatele autority a ničí jejich schopnost stát se identifikačním vzorem. Alkohol hraje rovněž významnou úlohu v sexuální kriminalitě (Brichcín, 1980; Zvěřina, Pondělíčková, 1984). Sexuologové Brzek a Raboch (1986) rozborem 1152 znaleckých posudků vypracovaných v Sexuologickém ústavu LF UK zjistili, že závislost na alkoholu byla diagnostikována u 30 % agresivních a u 18 % pedofilních pachatelů. Safko a Stančák (1980) prostudovali 179 posudků a mezi incestními pachateli rozpoznali polovinu a mezi znásilňujícími čtvrtinu alkoholiků. Mezi agresory vůči dospělé ženě nalezl Brichcín (1980) 38 % a Zvěřina (1983) 33 % mužů závislých na alkoholu. ZÁVĚR
Alkoholismus je drogová závislost na alkoholu, doprovázená silnou potřebou jeho konzumace, ztrátou sebekontroly, abstinenčními symptomy a v počáteční fázi tolerancí. Příčiny alkoholové závislosti se nedají lehce vysvětlit. Dnes je alko364
Kontakt 2/2006
holismus hlavním problémem mnoha společností na celém světě. Alkoholismus je život ohrožujícím problémem, který často končí smrtí následkem nemocí orgánů jako jsou játra, pankreas nebo ledviny, následkem vnitřního krvácení nebo degenerace mozku, alkoholové otravy nebo sebevraždy. Alkohol je též hlavním přispívajícím faktorem pro úrazy hlavy, dopravní nehody, násilí a přepadení i vedoucí příčinou neurologických a jiných medicínských problémů. S alkoholem se setkáváme v mnoha podobách, ale prakticky jen v jedné nám škodí – a to ve formě alkoholického nápoje. Jeho nebezpečnost roste zejména s množstvím alkoholického nápoje a s obsahem alkoholu v něm. LITERATURA AHLSTROM S. et al.: Gender differences in drinking patterns in nine European countries: Descriptive findings. Subs.t Abus. 2001. Vol. 22, s. 69-85. BRICHCÍN, S.: Pachatelé pohlavního násilí na dospělých ženách. Prakt. lék. 1980. Vol. 60, s. 803 - 806. BRZEK, A., RABOCH, J.: Alkohol a sexuální delikvence. In: Sborník referátů z mimořádné pracovní schůze ČSS ČLS JEP v Horních Beřkovicích. Ústí nad Labem: KÚNZ, 1986. s. 36- 40. KALINA, K. et al: Drogy a drogové závislosti 1. Úřad vlády České republiky, Praha, 2001. KRULEWITCH, C. J.: Alcohol consumption during pregnancy. Annu. Rev. Nurs. Res. 2005. Vol. 23, s. 101-134. McKILLOP, I. H., SCHRUM, L. W.: Alcohol and liver cancer. Alkohol. 2005. Vol. 35, s. 195-203. McNAMARA, T. K. et al.: Social support and prenatal alcohol use. J. Womens Health (Larchmt). 2006. Vol. 15, s. 70-76. MEČÍŘ, J.: Zneužívání alkoholu a nealkoholových drog u mládeže. Praha: Avicenum, 1990. MRAVČÍK, V., ZÁBRANSKÝ, T., VOREL, F.: Drogy a dopravní nehody. Čas. Lék. Česk. 2005. Vol. 144, s. 550-555. NEŠPOR, K.: Alkohol a těhotenství. Vesmír. 2004. Vol. 83, s. 308. NEŠPOR, K., BORNÍK, M.: Návykové látky v silničním provozu. BESIP 1995. NEŠPOR, K., CSEMY, L.: Alkohol a těhotenství. Čas. Lék. Česk. 2005. Vol. 144, s. 704-705. OBA, T., MAENO, Y., ISHIDA, K.: Differential contribution of clinical amounts of acetaldehyde and cardiac muscle dysfunction in alcoholic myopathy. Curr. Phar. Des. 2005. Vol. 11, s. 791-780. ROTGERS, F. a kol: Léčba drogových závislostí. Praha: Grada Publishing, 1999. SAFKO, Š., STANČÁK, A.: Vzťah alkoholu k sexuálnej delinkvencii. Čas. Lék. Čes. 1980. Vol. 119, s. 494 - 496. ŠEDIVÝ, V., VÁLKOVÁ, H.: Lidé, alkohol, drogy. Praha: Naše vojsko, 1988. VOREL, F.: Podíl řidičů osobních automobilů s etanolem v krvi v běžném provozu. Soud. Lék. 2004. Vol. 49, s. 38-42. ZVĚŘINA, J., PONDĚLÍČKOVÁ, J.: Psychopatologické a sexuologické nálezy u souboru sexuálních agresorů. Čs.
PODĚKOVÁNÍ Tato práce vznikla spojením 4 seminárních prací studentů ZSF JU České Budějovice. Autoři článku děkují prof. RNDr. Jiřímu Patočkovi, DrSc., za pomoc při kompilaci a celkové úpravě textu.
BIOMEDICÍNA
Psychiat. 1983. Vol. 79, s. 187-191. ZVĚŘINA, J., PONDĚLÍČKOVÁ, J.: Psychopatologické nálezy u sexuálních agresorů. Čs. Psychiat. 1984. Vol. 80, s. 298-302.
Radka Sandorová et al.
[email protected]
Kontakt 2/2006
365
BIOMEDICÍNA
PROBLEMATIKA VLASOVÉ ANALÝZY VE FORENZNÍ TOXIKOLOGII
Problems of hair analysis in forensic toxicology Petr Procházka
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie
Summary The present work is aimed at summarizing knowledge and providing integral outline of problems of the hair analysis. It is particularly focused on its use in practice. It also offers the reader with an integral review of methods of carrying out tests of hair samples for the presence of certain substances. Last, but not least, it serves as a summarization of knowledge necessary for the hair analysis. The first part of the work deals with problems of the choice of the type of biological material for the analysis, particularly with the importance of the hair tissue and further alternative materials. The second part is aimed at the description of the mechanism of the incorporation of substances into the hair matrix. After these “theoretical” treatises, there is a description and discussion of methods of the hair analysis. Methods of the hair analysis are very interesting and even specialists cannot achieve agreement about a standard procedure. Thus, a general pattern has been established, according to which the analyses can be performed. General recommendations for methodical procedures are being issued by the society of hair testing. In accordance with these recommendations, particular methodical directions and procedures provided for given types of analyses are arranged. The last part offers an integral outline of the use of the hair analysis. In the literature, there are many conflicting and controversial facts. Not all the authors agree that the hair as an alternative biological material can have the same importance as for example the blood or urine, but when evaluating a wide spectrum of the use of the hair analysis, we can find that the hair is actually a very important type of samples. The determination of chemical substances or their metabolites in the hair tissue currently becomes a modern tool not only in forensic toxicology, but also in other branches of toxicology, such as e.g. “Human performance toxicology”. In the Czech Republic, the use of the hair analysis is currently considered in association with investigation of traffic violations. Thus, it is obvious that requirements for knowledge of this problem increase not only among toxicologists, but also among specialists dealing e.g. with forensic practice. Key words: hair – alternative materials – hair analysis – forensic toxicology – „Human performance toxicology” – methods of hair analysis Souhrn Cílem této práce je shrnout poznatky a poskytnout ucelený náhled na problematiku vlasové analýzy. Zabývá se zejména jejím použitím v praxi. Přináší čtenáři také ucelený náhled na metodiku provedení testů vzorků vlasů na přítomnost některých látek. V neposlední řadě slouží jako souhrn známých poznatků, které jsou pro analýzy vlasů nezbytné. Práce je rozdělena na pasáž zabývající se problematikou výběru typu biologického materiálu k analýze, a to zejména významem vlasové tkáně a dalších alternativních materiálů. Další část je věnována popisu mechanizmu inkorporace látek do vlasové matrice. Po těchto „teoretických“ pasážích následuje popis a rozbor metodiky vlasové analýzy. Metodika vlasové analýzy je velmi zajímavá v tom smyslu, že ani odborníci se neshodují na standardním postupu. Je však vytvořen obecný vzor, podle kterého je možné analýzy provádět. Obecná doporučení pro metodické postupy jsou vydávána společností Society of hair testing. Podle těchto doporučení jsou pak sestavovány konkrétní metodické návody a postupy, vytvořené pro dané typy rozborů. Poslední část poskytuje ucelený přehled použití vlasové analýzy. V literatuře nalezneme mnoho rozporů a nesrovnalostí. Ne všichni autoři shodují v tom, že vlasy jako alternativní biologický materiál 366
Kontakt 2/2006
BIOMEDICÍNA
mohou stát významově na stejné úrovni jako vzorky typu krev či moč, ale zhodnotíme-li široké spektrum použití vlasové analýzy, zjistíme, že vlasy jsou opravdu velmi významným typem vzorku. Zjišťování chemických látek nebo jejich metabolitů ve vlasové tkáni se v současné době stává moderním nástrojem nejen forenzní toxikologie, ale také jiných odvětví toxikologie, jako je např. tzv. „Human performance toxicology“. V současné době se v České republice uvažuje o použití vlasové analýzy i v rámci vyšetřování dopravních přestupků. Je tedy zřejmé, že stoupá nutnost znalosti této problematiky nejen mezi toxikology, ale také mezi odborníky zabývající se např. soudní praxí. Klíčová slova: vlasy – alternativní materiály – vlasová analýza – forenzní toxikologie – „Human performance toxicology“ – metodika vlasové analýzy ÚVOD
Analýzy vzorků lidských vlasů mají v současné forenzní toxikologii velký význam. Jelikož se celá řada nox ukládá do vlasové matrix, je možné je ve vlasech detekovat. Tohoto faktu je využíváno stále více, např. při průkazu dlouhodobého abúzu drog. Vlasy jako vzorek pro analýzu mají ve srovnání s ostatními biologickými materiály (krev, moč, plazma atd.) spoustu výhod, ale také značné nevýhody. Není v nich možné prokázat, zda je vyšetřovaný pod vlivem drogy v době odběru vlasů, ale umožňují vytvořit profil dlouhodobého zneužívání určitých látek. Při analýze vlasů jsme také dosti omezeni na spektrum látek, které chceme analyzovat. Některé látky se ve vlasech neukládají vůbec a v některých případech se ukládají jejich metabolity. Je proto nutné zvažovat, jakou látku budeme ve vzorku analyzovat. Vlasová analýza má také spoustu dalších výhod. Pomocí vlasové analýzy se již v mnoha případech podařilo usvědčit vraha. Tato technika je tedy velmi cenným nástrojem pro soudní praxi. VOLBA BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU
Většina chemických látek je po vstupu do organizmu podrobena metabolizaci, tj. změně jejich původní struktury. Pokud chceme látku v těle prokázat, musíme zvážit, o jakou látku se jedná, jestli podléhá metabolizaci a proč ji prokazujeme. S tímto faktem souvisí i volba biologického materiálu, který na danou látku chceme testovat. Pro účel zjištění, zda je vyšetřovaný pod vlivem látky v době odběru, volíme krev. Krev odebíráme i post mortem (po smrti), abychom zjistili, zda byl mrtvý v době smrti pod vlivem této látky a zda hladina látky nalezená v krvi nesouvisí se smrtí. Pro tyto účely však vlasy neposlouží. Není možné zjistit z vlasů, zda je vyšetřovaný pod vlivem látky (Procházka, 2006). Vlasy však slouží velmi dobře při zjišťování
průběhu dlouhodobého abúzu některých látek. Z tohoto důvodu se provádí tzv. sekvenční analýza (Balíková, 2005; Balíková, 2004; Procházka, 2006). Pokud budeme uvažovat, že vlasy rostou průměrnou rychlostí jeden centimetr za měsíc, je možné sledovat hladiny látek v jednotlivých měsících. Volba vlasů pro forenzní účely také velmi úzce souvisí s dostupností ostatních typů biologických materiálů, které je možné pro účely analýzy použít. Pokud je prováděn odběr post mortem a tělo je v pokročilém stadiu hniloby, popř. není-li k dispozici v důsledku rozkladných procesů žádný jiný standardní materiál, jsou vlasy cenným biologickým materiálem. Jelikož mají vlasy omezené spektrum použití, patří mezi tzv. alternativní biologické materiály. Do této skupiny patří také sliny a mekonium (novorozenecká smolka). Vyšetřování těchto materiálů podstatně rozšiřuje možnosti detekce v čase po dávce (Balíková, 2004). ZPŮSOB UKLÁDÁNÍ LÁTEK DO VLASŮ
Vlas se skládá z proteinů (65 – 95 %), lipidů, stopových minerálů, polysacharidů a vody. Má tedy slabě zásadité pH, což také ovlivňuje, jaké látky se budou ve vlasu ukládat. Literatura udává, že z chemického hlediska také ukládání ovlivňuje afinita látky k melaninu, bazicita a lipofilnost látky (Balíková, 2004). Vlasová matrix má nižší pH než krev, a proto je výsledný gradient pH výhodnější pro přechod spíše bazických látek než látek neutrálních nebo kyselých (Balíková, 2005). Jako mechanizmy vstupu chemických látek do vlasů se uvažují tři způsoby. Prvním je pasivní difuze z krevních kapilár. Tímto způsobem se do vlasů dostává největší podíl látek i jejich metabolitů. Dalším způsobem je vylučování na povrch vlasů z potu a kožního mazu a částečná difuze do vnitřních struktur vlasů a další případná difuze z hlubokých komKontakt 2/2006
367
BIOMEDICÍNA
partmentů kůže. Poslední je záchyt na povrch z vnějšího prostředí, tzv. externí kontaminace. Externí kontaminaci je nutné odstranit, jelikož ruší stanovení. Proto se do metodického postupu zahrnuje mytí a praní vlasů. Z různých studií bylo potvrzeno, že koncentrace drog v tmavých vlasech byla větší než ve vlasech světlých. Polarita drogy také ovlivňuje transport do vlasů. Kokain bývá ve vlasech ve vyšší koncentraci než polárnější metabolit benzoylekgonin. Také bazicita drogy podporuje inkorporaci do vlasu. Metamfetamin do vlasů lépe přechází než amfetamin. Metabolit ∆9THC, tj. 11-nor-∆9-THC-karboxylová kyselina, je do vlasů ukládán velmi omezeně ve srovnání s parentní drogou (Balíková, 2005; Balíková, 2004). METODICKÝ POSTUP VLASOVÉ ANALÝZY
Prvním krokem je odběr vlasů pro analýzu. Postupy pro tento krok zatím nebyly standardizovány. Nejlepší je odebírat vlasy ze zadních oblastí hlavy, nazývaných vertex posterior. Při porovnání s ostatními oblastmi hlavy vykazuje tato nejnižší variabilitu v rychlosti růstu vlasů, množství vlasů v růstové fázi je méně proměnlivé a vlasy jsou méně ovlivněny věkovými faktory a faktory závislými na pohlaví. Vlasové prameny jsou odebírány co nejblíže povrchu hlavy a lokace odběru musí být zaevidovaná. Odebrané vlasy mohou být skladovány při pokojové teplotě v hliníkové fólii, obálce nebo plastové trubici. Velikost odebíraných vzorků se liší v závislosti na laboratoři a závisí na typu analyzované drogy a metodě analýzy. Velikosti vzorků, uvedené v literatuře, jsou v rozmezí od jednoho vlasu až po 200 mg vzorku, odebíraných co možná nejblíže skalpu. Pro účely analýz je však ideální odebírat pramen vlasů o tloušťce tužky (Procházka, 2006). Dále je nutné provést dekontaminaci vlasů, abychom odstranili látky, které by mohly rušit samotné stanovení. Doporučuje se promývání různými saponáty a mycími prostředky. Tuto dekontaminaci je nutné provést pečlivě. Po dekontaminaci následuje samotná příprava vzorku. Ta zahrnuje stříhání a homogenizaci. Stříhání vlasů je prováděno v souvislosti s účelem analýzy, tzn. pokud chceme provádět sekvenční analýzu, nastříhají se vlasy na segmenty o délce jednoho centimetru a poté jsou podrobeny homogenizaci. Samotná homogenizace je proces, při 368
Kontakt 2/2006
kterém jsou vlasy nastříhány na segmenty o velikosti jednoho milimetru. Tento krok je zahrnut do přípravy vzorku z důvodu usnadnění následné dezintegrace. To je velmi důležité, aby se z vlasů následně uvolnilo největší množství analyzované látky. Dezintegrace se provádí metanolem, kyselinou nebo alkalickým hydroxidem (tento krok se nazývá hydrolýza) (Balíková, 2004; Kinz, 2004, s. 127-134; Procházka, 2006; Kinz, 1997, s. 151-156). Důležitá je také doba průběhu tohoto kroku a teplota, při které probíhá. Po rozložení je vzorek podroben extrakci. Volba extrakční metody je v některých případech problematická. Existují dva typy rutinně používaných extrakčních metod – extrakce kapalina – kapalina a extrakce na pevné fázi. Pomocí těchto metod je analyzovaná látka izolována z vlasové matrix. Když je látka izolována následuje vlastní stanovení. To se provádí většinou pomocí metody GC/MS (plynová chromatografie s hmotnostní detekcí) nebo LC/MS (kapalinová chromatografie s hmotnostní detekcí), popř. HPLC/MS (vysoceúčinná kapalinová chromatografie s hmotnostní detekcí) (Balíková, 2005; Balíková, 2004; Procházka, 2006). VYUŽITÍ VLASOVÉ ANALÝZY
Vlasová analýza má ve forenzní toxikologii široké použití. Jako celkem nová metoda je vlasová analýza využívána stále více. Velký význam má zejména v případech, kdy není možné použít pro toxikologické vyšetření žádný jiný materiál, např. v pokročilém stádiu hniloby mrtvoly. Musíme si však v těchto případech uvědomit fakt, že analýza vlasů neprokáže akutní otravu, popř. zda byla příčinou smrti otrava. Můžeme pouze prokázat, zda vyšetřovaný užíval delší dobu nějakou látku ve významnějších dávkách. Ve významnějších dávkách proto, že všechny látky mají ve vlasech určitý limit detekce, tj. množství, které pomocí analytických metod lze zjistit. Ke zjišťování průběhu podávání určité látky vyšetřovanému slouží sekvenční analýza. Ta nám umožňuje stanovit kdy a v jakých dávkách byla látka pravděpodobně podána. Tato metoda může v soudní praxi prokazovat nejen závislost na drogách, ale může také napomoci k identifikaci těla. Víme-li, že mrtvé tělo s největší pravděpodobností patří osobě závislé na určité látce, a tuto látku ve vlasech prokážeme ve smyslu dlouhodobého zneužívání, může to významnou měrou přispět k identifikaci.
LITERATURA BALÍKOVÁ, M.: Hair analysis for drugs of abuse. Plausibility of interpretation. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech rep. 2005. Vol. 149, no 2, s. 199-207. BALÍKOVÁ, M.: Forenzní a klinická toxikologie. Praha: Galén, 2004. KINZ, P.: Value of hair analysis in postmortem toxicology. Forensic Science International. 2004. Vol. 142, s. 127 – 134. LÁZNIČKOVÁ, J. et al.: Stanovení amfetaminu a metamfetaminu v lidských vlasech metodou GC/MS. Soudní Lékařství. 2000. Vol. 45, no 2, s. 26 – 29. KINZ, P.: Testing for anabolic steroids in hair: a rewiew. Legal Medicine. 2003. Vol. 2, s. 29 – 33. KINZ, P.: Hair testing and doping control. Toxicology Letters. 1998. Vol. 102-103, s. 109-113. SCHERER, CR., REINHARDT, G.: Nachweis sechs endogener Steroide in menschlichen Haaren mit GC/MS und Isotopenverdünnungsanalyse Abstract.: Althoff H, editor. 74. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin, Aachen, 1995. s. 55. KINTZ, P., CIRIMELE, V., JEANNEAU, T., LUDES, B.: Identification of testosterone and testosterone esters in human hair. J Anal Toxicko. 1999. Vol. 23, s. 352–356. VOREL, F.: Soudní lékařství. Praha: Grada, 1999. PROCHÁZKA, P.: Srovnání extrakčních metod používaných při stanovení amfetaminů ve vzorcích lidských vlasů ve forenzni toxikologii. České Budějovice: Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta. Bakalářská práce. 2006. RAUL, J. S. et al.: Detection of physiological concentrations of cortisol and cortisone in human hair. Clinical Biochemistry. 2004. Vol. 37, s. 1105-1111. BÁEZ, H. et al.: Drugs in prehistory: chemical analysis of ancient human hair. Forensic Science International. 2000. Vol. 108, s. 173-179. KINZ, P., SAMYN, N.: Determination of “Ecstasy” components in alternative biological specimens. Journal of Chromatography B. 1999. Vol. 733, s. 137-143. KINZ, P., et al.: Interlaboratory comparison of quantitative determination of amphetamine and related compounds in hair samples. Forensic Science International. 1997. Vol. 84, s. 151-156. Society of Hair Testing. (2004) Recommendations for hair testing in forensic cases. Forensic Sci Int 145, 83–84.
BIOMEDICÍNA
Vlasy jsou také vhodnějším materiálem pro průkaz chronické otravy než např. moč. V literatuře není mnoho informací o průkazu otrav neznámou látkou, jinou než návykovou. Pokud jsou však známé obecné patologické symptomy (hepatotoxicita, neurotoxicita apod.) a není-li možné vysvětlit tyto symptomy, doceňuje se pak význam průkazu chronické otravy neznámou látkou. Dlouhodobá expozice enviromentálního znečištění, popř. některé přídavné ingredience v potravinách mohou velmi významně ovlivnit zdraví člověka a působit na něj velmi nepříznivě. Pomocí vlasové analýzy je pak možné prokázat příčinu některých symptomů a popř. zamezit kontaktu mezi postiženým a látkou (Balíková, 2005). Objevují se i ohlasy na provádění vlasových analýz i v soukromé sféře. V praxi to znamená, že by měl zaměstnavatel právo provést testování vzorků vlasů svých zaměstnanců na zjištění drog, návykových látek anebo chronických otrav látkami profesionálně používanými v daném oboru. Touto problematikou se zabývá tzv. „Human performance toxicology“. Toto je velmi dobrá myšlenka, nicméně naráží na legislativu. V evropských zemích je analýza vlasů omezena pouze na soudní praxi (Balíková, 2005). Vlasová analýza může také sloužit i ke zjištění dopingu u vrcholových sportovců. Atleti si podávají anabolické steroidy proto, aby dosáhli většího objemu svalové hmoty a získali více síly za krátký čas. Látky jako jsou testosteron, androstenedion, dihydrotestosteron a např. 17-αhydroxyprogesterone je možné ve vlasech prokázat. Mezi sledovanými látkami jsou však i amfetaminy, různá analgetika, β-blokátory nebo např. některá lokální anestetika (Kinz, 2003, s. 29-33; Scherer a Reinhardt, 1995, s. 55).
Petr Procházka
[email protected]
Kontakt 2/2006
369
BIOMEDICÍNA
ŽIVÉ ORGANISMY JAKO DETEKTORY TOXICKÉHO ZNEČIŠTĚNÍ VODY V REÁLNÉM ČASE
Living organisms as real-time detectors of toxic pollution of water Šárka Veselá
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Ústřední vojenská nemocnice v Praze, odbor rozvoje, výzkumu a vývoje Summary For the detection of the toxic pollution over real time, so called biological early warning systems (BEWS) were developed. They are devices using living organisms as detectors of toxic pollution and comprising several parts: A water delivery system, an experimental chamber, an electronic or mechanical sensor (camera), from which the data measured are transmitted to an analyzer and alarm system, which will announce the toxicity found. The pollution monitoring is essentially continuous or it is performed repeatedly at very short intervals, time necessary for the detection is reduced to a minimum period, and the pollution detection is non-specific. For purposes of living biological detectors, fish, clams, water fleas and algae are most frequently used. The BEWS instruments were stepwise developed. Immobility or possibly death of the organism tested was first followed and latter applications were aimed at following changes in the behaviour and in physiologic parameters. BEWS are widely used for the on line monitoring of the toxic pollution. They are employed for monitoring the water quality and detection of accidents or deliberate pollution of rivers, following of water quality discharged from production enterprises, factories, waste water treatment plants and for monitoring the health non-harmfulness of water in water supply systems. The target of the work is to present basic data about problems of the BEWS and to make the reader familiar with the principle of the BEWS, with their possibilities and restrictions, with their use, principle of their function and with organisms used for their operation. Key words: biological early warning systems – BEWS – on-line detection – biodetector – biomonitoring Souhrn Pro detekci toxického znečištění v reálném čase byly vyvinuty takzvané „biologické systémy časného varování“ (BEWS – biologically early warning systems). Jsou to zařízení, která jako detektor toxického znečištění využívají živý organismus a skládají se z několika částí: zařízení na odběr testované vody, experimentálních prostor, elektronického či mechanického čidla (kamery), odkud jsou naměřená data přenášena do analyzátoru a alarmu, jenž upozorní na zjištěnou toxicitu. Monitorování znečištění je prakticky kontinuální nebo probíhá opakovaně ve velice krátkých intervalech, čas nutný pro detekci je snížen na minimum, detekce znečištění je nespecifická. Nejčastěji se pro účely živých biodetektorů využívají ryby, mlži, perloočky a řasy. Přístroje BEWS byly vyvíjeny postupně. Nejprve byla sledována imobilita, popřípadě úmrtí testovaného organismu, postupem času se začalo využívat sledování změn v chování a ve fyziologických parametrech. Využití BEWS pro on-line monitoring toxického znečištění je široké. Jsou používány pro monitorování kvality vody a pro zachycování havárií či úmyslného znečištění říčních toků, sledování kvality vody vypouštěné z výrobních podniků, továren, čističek odpadních vod, pro monitorování zdravotní nezávadnosti vody ve vodovodním řadu. Cílem článku je podat základní údaje o problematice BEWS. Seznámit čtenáře s tím, co to BEWS jsou, jaké jsou jejich možnosti a omezení, jak a kde je lze využít, jaký je princip jejich funkce a které organismy jsou v nich používány. Klíčová slova: biologické systémy časného varování – BEWS – on-line detekce – biodetektor – biomonitoring 370
Kontakt 2/2006
Živé organismy jsou pro detekování toxického znečištění využívány již dlouho. Za první „živé biodetektory“ je možno považovat ochutnávače pokrmů a nápojů na dvorech významných osob. Římský císař Nero (54–68 n. l.) používal otroky k rozpoznávání jedlých a nejedlých druhů hub (Gallo, 2001). Do všeobecného povědomí se dostal i biodetektor „kanárek v kleci“, jenž sloužil horníkům v dolech k detekci zamoření těžebních prostor škodlivými plyny. Pro detekci úniku nervově paralytických látek ve vojenských skladech bývaly ještě nedávno do těchto prostor rozmísťovány klece s králíky (States et al., 2003). Využití organismů pro detekci toxického nečištění má své výhody a nevýhody. Při využití živého biodetektoru, pokud není jeho cílem monitorovat únik jedné konkrétní látky, je detekce znečištění nespecifická. To znamená, že zařízení ohlásí, že „něco je špatně“, ovšem neidentifikuje co. Toto je výhodou i nevýhodou. Toxické látky se většinou vyskytují ve směsích. V případě použití specifických metod detekce může být zachycena pouze jedna ze směsi látek, a to v množství, které nevykazuje toxické účinky. Avšak celkový toxický projev směsi není zachycen. Jednotlivé látky mohou účinek na organismus navzájem sčítat či dokonce násobit, nebo naopak může jejich toxicita poklesnout. K negativnímu ovlivnění organismu může též dojít až po delší době působení. Jednotlivé látky ve směsi spolu mohou postupně reagovat a vytvářet sloučeniny ještě toxičtější, než byly původní. Toxicita látky či směsi také závisí na prostředí, ovlivňuje ji například hodnota pH, množství rozpuštěných solí či teplota. Rizikem při použití specifické detekce je i možné nezachycení škodliviny, a to jak z důvodu nízké koncentrace, tak kvůli nevhodné metodice detekce a analýzy. Průběžné monitorování znečištění pomocní specifických metod je z mnoha důvodů prakticky neproveditelné (čas nutný pro přípravu vzorků a provedení analýzy, množství látek, jež by měly být monitorovány apod.). V současné době je způsob sledování toxického znečištění pomocí živých organismů především využíván k monitorování toxického znečištění vody (Lange a Lange, 1997). Organismy, které se k těmto účelům využívají, jsou též často používány v ekotoxikologických testech. Tyto testy jsou jedním z pilířů akvatické ekotoxikologie. Jejich hlavními cíli je určit kritické množství
toxikantu nebo jejich směsi pro vodní živočichy a předpovědět jejich vliv na ekosystém. Mezi nejčastěji používané organismy patří ryby (např. akvarijní rybka paví očko), bezobratlí (perloočky, žábronožky, vířníci), rostliny (okřehek, semena rostlin), jednobuněčné zelené řasy a bakterie (Farré a Barceló, 2003). Testy jsou prováděny za definovaných podmínek a jejich postup je přesně popsán ve schválených metodikách a normách, např. ČSN EN ISO 28692 (1995), ČSN EN ISO 6341 (1997), ČSN ISO 10706 (2001). Vzhledem k časové náročnosti je - až na výjimky, tyto testy obtížné použít pro detekci toxického znečištění, kdy je nutno získat výsledky v reálném čase.
BIOMEDICÍNA
ÚVOD
BIOLOGICKÉ SYSTÉMY ČASNÉHO VAROVÁNÍ
Pro detekci toxického znečištění v reálném čase byly vyvinuty takzvané „biologické systémy časného varování“ (BEWS – biologically early warning systems) (Gregor a Maršálek, 2004). Jsou to zařízení, která jako detektor toxického znečištění využívají živý organismus a skládají se z několika částí: zařízení na odběr testované vody, experimentálních prostor, elektronického či mechanického čidla (kamery), odkud jsou naměřená data přenášena do analyzátoru a alarmu, jenž upozorní na zjištěnou toxicitu. Monitorování toxického znečištění je prakticky kontinuální nebo probíhá opakovaně ve velice krátkých intervalech, čas nutný pro detekci je snížen na minimum. Nejčastěji se využívají, stejně jako v ekotoxikologických testech, ryby, perloočky a řasy, velice populární jsou také měkkýši (mlži) (Cairns a van der Schalie, 1980). Přístroje BEWS byly vyvíjeny postupně. Nejprve byla sledována imobilita popřípadě úmrtí testovaného organismu, postupem času se začalo využívat sledování změn v chování a fyziologických parametrech. ŽIVÉ ORGANISMY VYUŽÍVANÉ V BEWS
Ryby Jako první organismy byly využity ryby (tab. 1). Jeden z prvních a nejjednodušších BEWS se skládal z průtočné, na konci zúžené nádrže, kde byly umístěny ryby. V případě, že byly zasaženy toxickou látkou, přestaly vzdorovat proudu a byly odneseny na transportní pás umístěný na zúženém konci, který je dopravil do sběrné nádrže. Nad pásem bylo umístěno čidlo zaznameKontakt 2/2006
371
BIOMEDICÍNA
návající a vyhodnocující počet ryb, jež byly pásem přemístěny (Scharf, 1979). Podobného principu bylo využito i u BEWS používaného v Evropě v sedmdesátých letech. Místo transportního pásu však byl na zadní stěně nádoby umístěn senzor, který byl aktivován dotykem ryby, která již nebyla dále schopna vzdorovat proudu (Brosnan, 1999). Novější, citlivější typy BEWS se zaměřují na jiné parametry. Monitorují změny v chování ryb vyvolané účinkem toxické látky. Jsou to například změny v rychlost plavání, změny v charakteru a směru plavání, změny fyziologických parametrů. Mimo to se též sleduje rychlost růstu a počet živých ryb. Tyto údaje jsou zaznamenány, bodově ohodnoceny a poté je z nich vypočten takzvaný Index toxicity. Po překročení určité hodnoty Indexu je vyhlášen alarm. Živé organismy generují bioelektrické signály, které jsou šířeny vodou, jež organismus obklopuje, a které je možno u některých druhů sledovat a měřit (Shedd et al., 2001). Zařízení BEWS monitorující tyto signály u ryb (jednalo se o druh pstruh duhový, Salmo gairdneri) bylo počátkem osmdesátých let vyvinuto ve Velké Británii. Tento systém využíval monitorování bioelektrického signálu ventilační frekvence ryby. V nádrži s rybou byly umístěny elektrody, které monitorovaly signály vydávané svaly živočicha. Ty byly pomocí počítače tříděny, byly vybrány signály pohybu žáber a z nich byla počítána ventilační frekvence. Aktuální údaje pak byly porovnávány s výsledky zjištěnými v kontrolní periodě; jež trvala 1 až 2 hodiny před započetím vlastního měření (Baldwin et al., 1994). Využití bioelektrických signálů bylo dále rozpracováno v BEWS, který je používán americkou armádou. Zařízení sleduje a vyhodnocuje čtyři fyziologické parametry zachycené pomocí elektrod z charakteristiky a způsobu dýchání ryb (jedná se o druh slunečnice, Lepomis macrochirus). Jsou to rychlost dýchání a jeho hloubka, míra kašle a celkový pohyb těla. Především míra kašle vyvolaná znečištěním vody je, jak bylo zjištěno, velice citlivý indikátor přítomnosti toxické látky (Van der Schalie et al., 2001). Mlži V současné době se prosazují BEWS, které jako detekční organismy využívají měkkýše, konkrétně mlže (tab. 1). Nejčastěji se jedná o druhy slávička mnohotvárná (Dreissena polymorpha)
372
Kontakt 2/2006
a slávka jedlá (Mytilus edulis). Princip zařízení je jednoduchý. Určitý počet mlžů je umístěn do průtokové komory, jako indikátor toxického znečištění slouží pohyb lastur. Když se mlž dostane do styku s vodou obsahující toxikant, reaguje zavřením lastur. Pokud je kontaminace vážná, mlži uhynou a jejich lastury se naopak úplně rozevřou. Pro potřeby BEWS je sledován podíl otevřených a uzavřených lastur v populaci umístěné v zařízení. Původní systémy byly jednoduché. Mlži byli přilepeni jednou lasturou k podkladu, na druhou lasturu byl umístěn magnet, který sloužil jako spínač alarmu. Současná zařízení umožňují sledovat pomocí elektromagnetického senzoru umístěného na obou lasturách i stupeň, jak jsou otevřeny (Brosnan, 1999; Kamer et al., 1989). Korýši Dalším z organismů, které se poměrně často využívají, jsou sladkovodní korýši – perloočky (tab. 1). Perloočky jsou zooplanktonní živočichové o velikosti maximálně několika milimetrů, kteří se volně pohybují ve vodním sloupci (Veselá, 2004). Typický BEWS obsahuje několik perlooček, které plavou v uzavřené průtočné nádobě, jež je prosvětlována paprsky infračerveného světla. Přerušení procházejícího paprsku zvířetem je detekováno čidlem umístěným na opačném konci nádoby, stupeň aktivity perlooček je dán hodnotou počtu přerušení IČ impulzů. Toxikant ve vodě nejprve zvýší aktivitu perlooček, což se projeví zvýšením počtu impulzů. Znehybnění či úhyn perlooček následkem intoxikace se naopak projeví ostrým poklesem (Brosnan, 1999). Novější BEWS je založen na přímém monitorování chování perlooček. Pomocí videokamery je v určitých intervalech snímán obraz nádoby, který je dál počítačovým programem vyhodnocován. Aktivita každé z perlooček je kontinuálně monitorována, je sledováno, zda nedochází ke změně jednoho či více definovaných parametrů. Tyto parametry jsou: průměrná rychlost pohybu, rozdělení perlooček do tříd podle rychlosti plavání, průměrná vzdálenost organismů od sebe, zakřivení dráhy pohybu, průměrná výška perlooček ve vodním sloupci, růst perlooček a počet přežívajících jedinců. Jednotlivým parametrům je přiřazen index důležitosti, změny jsou vyhodnocovány a je počítán Index toxicity. Pokud dojde ke změně v chování
Ostatní organismy Kromě živočichů se jako biodetektory v BEWS využívají i řasy a bičíkovci (tab. 1). V poslední době byl vyvinut BEWS, který pro detekci toxického znečištění využívá zelené řasy kultivované přímo v zařízení. Principem činnosti přístroje je monitorování kinetiky růstu a sledování fluorescenčního spektra chlorofylu a dalších pigmentů obsažených v buňkách řas. Pro řasy je světlo „potravina“. Pokud jsou řasové buňky zničené toxikantem, světelná energie nebude buňkami využita a i bez dodatečného světelného pozadí bude vyšší fluorescenční odpověď na světelný impulz (Maxwell a Johnson, 2000). Barva a intenzita excitovaného světla je sledována a porovnávána s kontrolním vzorkem. Pokud je mezi výsledky zjištěn rozdíl, je vyhlášen alarm (Brosnan, 1999). Mimo zelené řasy jsou pro detekci toxického znečištění pomocí BEWS využíváni i fotosyntetizující jednobuněční bičíkovci druhu krásnoočko štíhlé (Euglena gracilis), (tab. 1). Princip detekce znečištění je podobný jako v případě detekce perloočkami. Je monitorováno a vyhodnocováno několik parametrů - směr a rychlost pohybu jednotlivých buněk, orientace a celkový tvar bičíkovce (Tahedl a Hyder, 2001). Mimo výše zmíněné organismy byly vyvinuty i BEWS, jež využívají jako biodetektory i jiné organismy a monitorují jiné parametry (tab. 1). Jedná se například o luminiscenci bakterií (Chun et al., 1996; Brosnan, 1999), změnu v inhibici respirace bakterií (Gregor a Maršálek, 2004) či sledování chování kroužkovců (nítěnek) v sedimentu (Leynen, 1999). Tato zařízení jsou však spíše okrajovou záležitostí. PRAKTICKÉ VYUŽITÍ BEWS
Využití BEWS pro on-line monitoring toxického znečištění je široké. Jsou používány k monitorování kvality vody a pro zachycování havárií či úmyslného znečištění říčních toků. Z tohoto důvodu byly vytvořeny monitorovací sítě skládající se z jednotlivých monitorovacích stanic, kde je umístěno jedno nebo více zařízení BEWS. V případě ohlášení alarmu na některé stanici je vyhlášen poplach a jsou podniknuta následná opatření s cílem eliminovat či alespoň
snížit následky znečištění dále po proudu. Tyto monitorovací sítě velice často fungují v rámci mezinárodní spolupráce, což umožňuje sledovat znečištění vodných toků po celé jejich délce. U nás je například ve spolupráci se SRN monitorována řeka Labe (Fuksa, 2002). Dalšími evropskými řekami, kde je takovýto monitoring prováděn, jsou například v Evropě Rýn, Mosela, Seina, Trent, Tyne, Llobregat, ve světě Ohio, Mississippi (USA), Severní Saskatchewan, řeka St. Clair (Kanada), řeka Yodo (Japonsko) či řeka Han (Korea) (Gullick et al., 2003). Citlivost jednotlivých BEWS je různá. Důležitou roli hrají organismy, jež jsou v zařízení použity, typ sledovaných parametrů odezvy a jejich citlivost, způsob vyhodnocení a interpretace výsledků, spektrum toxických látek. Proto jsou v rámci monitorovacích sítí používány většinou minimálně dva různé typy BEWS s odlišným druhem organismů. Dalším z možných využití BEWS je sledování kvality vody vypouštěné z výrobních podniků či továren, z čističek odpadních vod. V USA sloužil BEWS s rybami například jako detektor zbytkového znečištění při čištění a úpravě kontaminované podzemní vody čerpané z místa bývalé vojenské skládky (Van der Schalie et al., 2001). Zařízení BEWS bývají používána i pro monitoring pitné vody při obavách z možného teroristického útoku na tento cíl. Například několik BEWS s perloočkami bylo využito pro monitorování nezávadnosti pitné vody v průběhu olympijských her konaných v Salt Lake City v roce 2002.
BIOMEDICÍNA
perlooček, dojde i ke změně v hodnotě Indexu toxicity. Po dosažení určité hodnoty Indexu je vyhlášen alarm (Lechelt et al., 2000).
LITERATURA BALDWIN, I. G., HARMAN, M. M. I., NEVILLE, D. A.: Performance characteristics of a fish monitor for detection of toxic substances - I. Laboratory trials. Water Research, 1994. Vol. 28, s. 2191-2199. BROSNAN T. M. et. al.: Early warning monitoring to detect hazardous events in water supplies. An ILSI Risk Science Institute Workshop Report: ILSI, 1999, s.37. CAIRNS, J., VAN DER SCHALIE, W. H.: Biological monitoring Part I – Early warning systems. Water Research, 1980. Vol. 14, s. 1179-1196. ČSN EN ISO 28692. Jakost vod - Zkouška inhibice růstu sladkovodních řas Scenedesmus subspicatus a Selenastrum capricornutum. Praha: ČNI 1995, 2000. s. 12. ČSN EN ISO 6341. Jakost vod – Zkouška inhibice pohyblivosti Daphnia magna Straus (Cladocera, Crustacea) – Zkouška akutní toxicity. Praha: ČNI, 1997. s. 16. ČSN ISO 10706. Jakost vod - Stanovení chronické toxicity látek pro Daphnia magna Strauss (Cladocera, Crustacea). Praha: ČNI, 2001. s. 20. FARRÉ, M., BARCELÓ, D.: Toxicity testing of wastewaKontakt 2/2006
373
BIOMEDICÍNA
ter and sewage sludge by biosensors, bioassays and chemical analysis. Trends in Analytical Chemistry, 2003. Vol. 22, s. 299-310. FUKSA, J. K.: Biomonitoring českého Labe: výsledky z let 1993-1996-1999. Praha: Výzkumný ústav vodohospodářský T. G. Masaryka, 2003, s. 103. GALLO, M. A.: History and scope of toxicology. In: Klaassen, C.D. (ed), Casarett and Doull´s Toxicology. The basic science of poisons. New York: McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2001. s. 3-10. GREGOR, J., MARŠÁLEK, B.: Biologické systémy včasného varování – on-line detekce přítomnosti toxických látek ve vodě. In: Kočí, V., Maršálek, B., Tlustá, P. (eds.), Ekotoxikologické biotesty IV, 15.-17. září 2004, Chrudim. s. 106-112. GULLICK, R. W. et al.: Design of early warning monitoring systems for source waters. American Water Works Association Journal, 2003. Vol. 95, no 11, s. 58-72. GUNATILAKA, A., DIEHL, P.: A brief review of chemical and biological continuous monitoring of rivers in Europe and Asia. In: Gunatilaka, A., Gonsebatt, M.E. (eds.), Biomonitors and Biomarkers as indicators of environmental change. Vol. II., Butterworth, F. M., New York: Kluwer Academic Plenum Publishing Corp., 2000. s. 9-28. CHUN, U-H. et al.: Continuous pollution monitoring using Photobacterium phosphoreum. Resources, conservation and recycling, 1996.Vol. 18, s. 25-40. KAMER, K. J. M., JENNER, H. A., DE ZWART, D.: The valve movement response of mussels: a tool in biological monitoring. Hydrobiologia, 1989. Vol. 188/189, s. 433443. LANGE, C. R., LANGE, S. R.: Biomonitoring. Water Environment Research. Vol. 69, s. 900-915. LECHELT, M. et al., 2000. Monitoring of surface water by ultra-sensitive daphnia toximeter. Environmental toxi-
cology, 1997. Vol. 15, s. 390-400. LEYNEN, M. et al.: The use of Tubificidae in a biological early warning system. Environmental Pollution, 1999. Vol. 105, s. 151-154. MAXWELL, K., JOHNSON, G. N.: Chlorophyll fluorescence – a practical guide. Journal of Experimental Botany, 2000. Vol. 51, s. 659-668. SHEDD, T. R. et al.: Long-term operation of an automated fish biomonitoring system for continuous effluent acute toxicity surveillance. Bulletin of Environmental Contamination and Toxicology, 2001. Vol. 66, s. 392-399. SCHARF, B., W.: A fish test alarm device for the continual recording of acute toxic substance in water. Archiv für Hydrobiologie, 1979. Vol. 85, s. 250-256. STATES, S. et al.: Utility based analytical methods to ensure public water supply security. American Water Works Association Journal, 2003. Vol. 95, no. 4, s. 103115. TAHEDL, H., HÄDER, D. P.: Automated biomonitoring using real time movement analysis of Euglena gracilis. Ecotoxicology Environmental Safety, 2001. Vol. 48, s. 161-169. VAN DER SCHALIE et al.: Using higher organisms in biological early warning systems for real-time toxicity detection. Biosensensors Bioelectronics, 2001. Vol. 16, s. 457-465. VESELÁ, Š.: Co víme (a nevíme) o perloočkách. Perloočky v ekotoxikologii. In: Kočí, V., Maršálek, B., Tlustá, P. (eds.), Ekotoxikologické biotesty IV, 15.-17. září 2004, Chrudim, s. 18-25. Poděkování Tento článek vznikl v rámci řešení Projektu obranného výzkumu č. 9090, BIODETEKTOR.
Šárka Veselá
[email protected] PŘÍLOHA (viz další str.) Tab. 1: BEWS - přehled nejčastěji používaných organismů a sledovaných parametrů
374
Kontakt 2/2006
Používané organismy Ryby například druhy: Salmo gairdneri Lepomis macrochirus Leuciscus idus Danio rerio
Kroužkovci
Sledované parametry
BIOMEDICÍNA
Tab. 1: BEWS - přehled nejčastěji používaných organismů a sledovaných parametrů
Neschopnost vzdorovat proudu Změny v chování – rychlost a směr plavání, charakter plavání Monitorování fyziologických parametrů (bioelektrické signály) – rychlost dýchání a jeho hloubka, míra kašle, celkový pohyb těla Chování v sedimentu
Tubifex tubifex
Korýši Daphnia magna
Mlži Dreissena polymorpha Mytilus edulis
Stupeň aktivity Více parametrů - charakter plavání a chování u jedince i celé skupiny Podíl otevřených a uzavřených lastur ve sledované skupině Stupeň otevření lastury
Fotosyntetizující jednobuněční Více parametrů – rychlost pohybu, orientace a celkový tvar bičíkovce bičíkovci Euglena gracilis
Zelené řasy
Fluorescenční spektrum Kinetika růstu
Bakterie
Luminiscence Změna v respiraci
Photobacterium phosphoreum Vibrio fischeri
nitrifikační bakterie
Kontakt 2/2006
375
BIOMEDICÍNA
HUMANIN
Humanin
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Jiřina Slaninová 1 a Jiří Patočka 2 1Ústav organické chemie a biochemie, Akademie věd ČR, Praha 2Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie
Summary The new substance called humanin was discovered by a group of Japanese scientists from Tokyo five years ago. Its discovery was facilitated by isolating a gene that had protective effect in vitro against different factors characteristic for Alzheimer's disease. Humanin is a linear peptide with 24 amino acids with slightly unusual solitary cysteine in position 8. If this cysteine is substituted by alanine, the peptide's activity gets lost; if it is substituted by arginine, the activity is maintained. It is surprising that if we substitute the amino acid in position 14 (serine) for glycine, the activity increases 1000 times. The peptide contains further methionine residue in position 1 and a long hydrophobic chain of leucines (residues 9-12) adjacent to the critical cysteine. The C-end of the peptide is characterized by the presence of a sequence of basic amino acids (Lys-Arg-Arg) in positions 21-23. It was found out that humanin protects cells in some tissues with mutations of certain genes against cell death, including one known as Swedish mutation. In this case, the mutated gene is probably responsible for early form of the familiar Alzheimer's disease. Although the detailed mechanisms of effects of humanin are not known so far, the existing findings give hope to come near to the possibility of medicating Alzheimer's disease. This will require further studies that would confirm the initial promising results and that would lead to modification of the fragile peptide into a more robust form – a new molecule that could become hope in the therapy of Alzheimer's disease. Key words: humanin – neuroprotective peptide – Alzheimer's disease– mechanism of effect - structure Souhrn
Nová látka nazvaná humanin byla objevena před pěti lety skupinou japonských vědců z Tokia. Její objev byl usnadněn izolací genu, který in vitro působil ochranně před různými faktory charakteristickými pro Alzheimerovu nemoc. Humanin je lineární peptid o 24 aminokyselinách s poněkud neobvyklým osamoceným cysteinem v pozici 8. Je-li tento cystein nahrazen alaninem, aktivita peptidu se ztratí, je-li nahrazen argininem, je aktivita zachována. Překvapivé pak je, že zaměníme-li aminokyselinu v pozici 14 (serin) za glycin, aktivita se zvýší 1000krát. Peptid dále obsahuje methioninový zbytek v pozici 1 a dlouhý hydrofobní řetězec leucinů (zbytky 9-12), přiléhající ke kritickému cysteinu. Ckonec peptidu je charakterizován přítomností sledu bazických aminokyselin (Lys-Arg-Arg) v pozicích 21-23. Bylo zjištěno, že humanin chrání buňky v některých tkáních s mutacemi určitých genů před buněčnou smrtí, včetně jedné známé jako švédská mutace. V tomto případě je mutovaný gen pravděpodobně zodpovědný za časnou formu familiární Alzheimerovy nemoci. Ačkoliv detailní mechanismy účinku humaninu nejsou dosud známy, dosavadní nálezy vzbuzují naději na přiblížení se k možnosti léčení Alzheimerovy nemoci. Bude to ovšem vyžadovat další studie, které by potvrdily počáteční nadějné výsledky a jež by vedly k modifikaci křehkého peptidu do robustnější formy – nové molekuly, která by se mohla stát nadějí v terapii Alzheimerovy nemoci. Klíčová slova: humanin – neuroprotektivní peptid – Alzheimerova nemoc – mechanismus účinku – struktura 376
Kontakt 2/2006
Humanin, peptid ze skupiny neuroprotektivních peptidů (Patočka et al., 2005), má za sebou pětiletou historii. Byl objeven japonskými vědci z tokijské soukromé univerzity KEIO na základě izolace genu, jehož produkt chránil in vitro nervové buňky před smrtí indukovanou stejnými faktory jako Alzheimerova choroba (AD) (Hashimoto et al., 2000a,b). Svitla tak naděje, že možná brzy budeme moci léčit jedno z nejrozšířenějších neurodegenerativních onemocnění současnosti (Patočka, Slaninová 2002). Co se z těchto nadějí splnilo a co na splnění teprve čeká, se snaží přiblížit náš článek. Kriticky shrnuje veškerou dostupnou literaturu o humaninu, která k datu napsání publikace čítala 65 referencí (z toho 26 od objevitelů) popisujících různé vlastnosti tohoto peptidu (v databázi Scifinder pak nalezneme okolo 110 odkazů – tato databáze zahrnuje i neimpaktované články, abstrakta a patenty). Několik firem již dodává humanin a jeho aktivní analog za ne příliš vysokou cenu a několik firem dodává i protilátky proti humaninu. Před 5 lety se vše zdálo docela jednoduché a jasné, ale pak se celá záležitost zamotala. Následující řádky objasní, co vlastně o humaninu víme a co dosud zůstává zahaleno tajemstvím. STRUKTURA HUMANINU A JEHO AKTIVNÍCH ANALOGŮ
Humanin je lineární peptid o 24 aminokyselinách (viz obr. 1) mající ve své struktuře sérii 4 za sebou následujících leucinů, jeden cystein a sérii bazických aminokyselin na C-konci. Díky těmto prvkům ve struktuře není jeho syntéza
triviální. Přestože je humanin komerčně dostupný, jediní, kdo podrobně publikovali syntézu a čistění humaninu, jsou Evangelou A. et al. (2004). Japonští autoři (Yamagishi et al., 2003) provedli řadu strukturně aktivitních studií, jednak pomocí synteticky připravených peptidů, jednak pomocí mutované cDNA, a určili tzv. aktivní jádro humaninu a aminokyseliny nezbytně nutné pro jeho neuroprotektivní aktivitu. Překvapivě zjistili, že nahradí-li se serin v poloze 14 glycinem (G14-humanin) či D-serinem, zvýší se aktivita peptidu 1000x. Zpočátku se zdál být pro aktivitu nepostradatelný Cys v poloze 8, neboť jeho náhrada alaninem vedla ke ztrátě aktivity. Později však bylo zjištěno, že Cys v poloze 8 lze nahradit argininem beze ztráty aktivity. Jsou-li v aktivním jádře, které tvoří heptadecapeptid 3-19 (molekula je zkrácena o 2 aminokyseliny na N-konci a o sérii bazických aminokyselin na C-konci), arginin a fenylalanin v poloze 4 a 6 (číslování podle původní humaninové sekvence) nahrazeny alaniny, cystein v poloze 8 argininem a serin v poloze 14 glycinen nebo D-serinem, dostaneme vysoce aktivní peptid někdy nazývaný PAGA, viz obr. 1. Při provedení tzv. alaninového, asparaginového a argininového skenu, tj. pomocí syntézy analogů humaninu, kdy jsou postupně všechny aminokyseliny v řetězci jednotlivě nahrazovány buď alaninem, nebo asparaginem či argininem, autoři dále zjistili, že zásadní roli hrají aminokyseliny Leu9, Leu10, Leu11, Pro19 a Val20, které nelze nahradit žádnou bazickou ani kyselou aminokyselinou (Yamagishi et al., 2003).
BIOMEDICÍNA
ÚVOD
Obr. 1: Aminokyselinová sekvence humaninu, aktivního analogu PAGA a chimerního peptidu s ADNF-9.
Kontakt 2/2006
377
BIOMEDICÍNA
Chiba et al. (2005) popsali syntézu konjugátu peptidu humaninu s 9 aminokyselinovým fragmentem neurotrofního faktoru ADNF-9 (SALLRSIPA), tzv. colivelin (obr. 1), který je účinný ve femtomolárních koncentracích (Chiba et al., 2006). ADNF-9, sám o sobě velmi účinný neuroprotektivní faktor (Brenneman, Gozes 1996; Brenneman et al. 1998; Glazner et al. 1999), je připojen k N-konci aktivního jádra humaninu. Pokud jde o prostorovou strukturu humaninu, nalezneme v literatuře pouze dvě experimentální práce. Benaki et al. (2005) studovali strukturu humaninu pomocí NMR a zjistili, že ve vodě nemá organizovanou strukturu. Tyto výsledky potvrdil také Arakawa se spolupracovníky (2006) pomocí CD spektroskopie. Tito autoři také zjistili, že struktura humaninu je značně odlišná v prostředí pufrovaného fyziologického roztoku. Data z CD měření ve fyziologickém roztoku ukazují na možnost intermolekulárních či intramolekulárních hydrofobních interakcí, což by naznačovalo možnost tvorby aktivních dimerů. NEUROPROTEKTIVNÍ AKTIVITA HUMANINU
Humanin antagonizuje in vitro neurotoxické působení produktů mutovaných genů, které jsou příčinou dědičné Alzheimerovy choroby [V642I, K595N/M596L (NL), A617G a L648P mutanty amyloidního prekursorového proteinu (APP), M146L, A246E, L286V, C410Y a H163R mutanty presenilinu 1 (PS 1) a N141I mutantem presenilinu 2 (PS2)]. Dále chrání před neurotoxickým působením amyloidního beta peptidu (Abeta) 1–43, 1-42 a 25-35 a inhibuje toxické působení protilátek proti extracelulární části APP (viz následující odstavec). Je však bez efektu na neurotoxicitu způsobenou mutanty superoxid dismutázy 1 nebo glutamátem či fragmentem prionu PrP(106-126) (Hashimoto et al., 2001b). Relativně selektivní působení humaninu vůči činidlům, která vyvolávají smrt buněk při AD, je zajímavým faktem. Hashimoto et al. (2001b) též srovnávali neuroprotektivní účinnost humaninu a Gly14-humaninu s neuroprotektivním účinkem neurotrofního faktoru IGF-I (inzulinu podobný růstový faktor I) nebo FGF (fibroblastový růstový faktor) a zjistili, že zatímco neurotrofní faktory chrání nervovou buňku jen proti některým toxickým proteinům, huma378
Kontakt 2/2006
nin vykazoval neuroprotektivní účinek proti všem testovaným agens. Později bylo popsáno, že humanin chrání nejen nervové buňky, ale také buňky hladkého svalstva před toxickým působením Abeta (Jung, Van Nostrand, 2003). MECHANISMUS NEUROPROTEKTIVNÍHO ÚČINKU HUMANINU
Komplexní mechanismus neuroprotektivního účinku humaninu není znám, ale zdá se, že je zprostředkován několika mechanismy. Jednak, jak bylo ukázáno na několika liniích buněk, působí vnitrobuněčně, kdy interaguje s proteiny indukujícími apoptózu, např. Bax proteinem (pro-apoptotický člen skupiny Bcl2 proteinů; Bax=Bcl2-associated X protein), který je mitochondriálního původu, a tak snižuje jejich aktivitu (Guo et al., 2003, Zhai et al., 2005 a Luciano et al., 2005), jednak přes hypotetický receptor na povrchu nervových buněk. Po vazbě na tento receptor humanin aktivuje signální kaskádu, která zahrnuje mezi jiným aktivaci c-Jun Nkoncové kinasy (Hashimoto et al., 2003a). Jedním z nejvýraznějších patologických znaků Alzheimerovy choroby je výskyt tzv. senilních plaků vně nervových buněk, jejichž hlavní složkou je Abeta. Abeta se váže k extracelulární doméně p75NTR (p75 neurotrofinového receptoru) a indukuje tak smrt nervových buněk. Pomocí neuronální hybridní linie buněk F11 bylo ukázáno, že smrt buněk vlivem Abeta přes p75NTR prochází po dvou různých liniích. Jedna zahrnuje p75NTR, Go, JNK, NADPH oxidázu a kaspázy příbuzné kaspáze 3, druhá pak zahrnuje p75NTR, PLAIDD (p75like apoptosis-inducing death domain), Gi proteiny a pak už je totožná s první cestou, tj. zahrnuje JNK, NADPH oxidázu a kaspázy příbuzné kaspáze 3. Humanin, ADNF, IGF-I nebo bFGF inhibují obě cesty, kterými Abeta působí neurotoxicky přes p75NTR (Tsukamoto et al. 2003, Niikura et al., 2004, Nishimoto et al., 2004a,b). Receptor humaninu zatím nebyl identifikován. Přestože už v jedné z prvních publikací bylo ukázáno, že derivát humaninu značený radioaktivním jodem se váže na buněčné membrány, a byla postulována existence receptoru spojeného s G-proteinem (GPCR), který spouští kaskádu reakcí vedoucích k neuroprotekci, další informace se zatím nepodařilo získat. Ying et al. (Ying et al., 2004) se pokusili identifikovat tento receptor a zkoušeli, jak působí syntetický huma-
by tedy měl být schopen zabránit nedostatku ATP i u těchto buněk. PCR výsledky ukazují, že nejspíše nejde o důsledek zvýšené proliferace mitochondrií, neboť humanin působí inhibici replikace mitochondriální DNA. V několika laboratořích bylo zjištěno, že protilátky vážící se k extracelulární části APP působí smrt nervových buněk. Hashimoto se spolupracovníky ukázali (2003b), že dimerizace cytoplasmatické domény APP indukovaná různými činidly extracelulárně, např. tedy protilátkami, spouští procesy vedoucí ke smrti nervových buněk. V případě neurohybridních buněk exprimujících fuzní konstrukt receptoru epidermálního růstového faktoru (EGF) a APP cytoplazmatické domény CD (EGFR/APP CD hybrid), EGF zvyšoval odumírání těchto buněk a humanin tento proces potlačoval. Dimerizací APP CD se spouští pochody zahrnující ASK 1, JIP-1b a JNK. ASK1/JNK komplex se pravděpodobně podílí na pokračování apoptotického procesu, i když primární impulz, např. vazba protilátek na APP, byl odstraněn. O rok později pak Sponne et al. (2004) zjistili, že humanin v 10 µM koncentraci zabraňuje rozpustnému fragmentu prionu PrP(118–135) v indukování buněčné smrti současně s inhibicí apoptotických jevů v kultuře potkaních kortikálních buněk z mozku. G14-humanin měl 500x vyšší protektivní účinek, zatímco alaninový analog neměl žádnou aktivitu. Účinek humaninových peptidů nezávisel na před-inkubaci těchto peptidů s PrP(118– 135) fragmentem. V souladu s předcházejícími výsledky humaninové peptidy neovlivňovaly toxické působení fibrilárního fragmentu prionu PrP(106–126) peptidu. Tento nález ukazuje na skutečnost, že peptidy PrP (118– 135) a PrP(106–126) působí apoptózu rozdílnými mechanismy. Onoue et al. (2002) testovali různé peptidy, mezi jinými také humanin, na schopnost zabránit smrti nediferencovaných PC12 buněk vlivem Abeta peptidu a zjistili, že v koncentraci 10-9 M vykazovaly jak hypofyzární polypeptid aktivující adenylátcyklázu (PACAP), tak vazoaktivní intestinální polypeptid (VIP) a humanin neuroprotektivní aktivitu, nejaktivnější však byl PACAP, který byl minimálně 10 000x aktivnější než VIP a humanin. Neuroprotektivita korelovala s hladinou cAMP. Postulovali, že PACAP zlepšuje životaschopnost PC12 buněk v přítomnosti Abeta zvýšením koncentrace cAMP a že v tomKontakt 2/2006
BIOMEDICÍNA
nin na různé buňky a zjistili, že humanin indukuje chemotaxi u mononukleárních fagocytů tak, že interaguje s lidským GPCR receptorem formylpeptide receptor-like-1 (FPRL1) a jeho myším ekvivalentem FPR2. FPRL1 a FPR2 jsou současně funkčními receptory pro Abeta 42 jako chemoatraktanty a aktivátory fagocytárních buněk. Humanin snižuje agregaci a tvorbu fibril tím, že potlačuje vliv Abeta 42 na mononukleární fagocyty. V neuroblastech jak humanin, tak Abeta 42 aktivují FPRL1; avšak pouze aktivace peptidem Abeta 42 vede k apoptotické smrti. Humanin jeho působení blokuje. Paralelně jinými metodami došli ke stejnému závěru Harada et al. (2004). Ti také zjistili, že humanin a jeho formylovaný analog interagují s FPRL 1 a FPRL 2 proteiny a dále, že humanin inhibuje forskolinem indukované zvýšení hladiny cAMP v CHO buňkách, které exprimují tento receptor; formylovaný humanin má dokonce vyšší afinitu k FPRL 1 než humanin. Avšak později Hashimoto et al. (2005) testovali tuto hypotézu jinou metodou a zjistili, že interakce humaninu s FPRL-1 není příčinou jeho neuroprotektivních vlastností. Kariya a spol. (2002) za použití 3 různých metod (stanovení metabolicky aktivních buněk, stanovení kaspázy-3 a detekce fragmentace DNA) popsali, že jak humanin, tak G14humanin chrání PC12 buňky před smrtí způsobenou nedostatkem séra v inkubačním médiu. To naznačilo schopnost těchto peptidů chránit neurony i před negativním působením jiných faktorů. Později Kariya a spol. (2005a) ukázali, že humanin zvyšuje hladinu ATP v lidských lymfocytech, svalových TE671 a nervových SKN-MC buňkách a chrání tyto buňky od apoptotické smrti způsobené deprivací séra v médiu, v němž jsou pěstovány. To lze vysvětlit blokací Bax. Na druhou stranu ale humanin také zvyšuje hladiny ATP u buněk, které netrpí nedostatkem séra, ve kterých by Bax měl být neaktivní. Tento nález ukazuje na přítomnost jiného mechanismu, nezávislého od inaktivace Bax, kterým dochází ke zvýšení ATP při neapoptotických podmínkách. V úvahu přichází přímé působení na mitochondrie. Působením humaninu na lymfocyty pacientů s mitochondriální encefalomyopatií, laktátovou acidózou a stavy podobnými záchvatům mrtvice (MELAS), chorobou, jejíž příčinou je mutace mtDNA (A3243G), dochází též ke zvýšení hladiny ATP. Humanin
379
BIOMEDICÍNA
to procesu je zapojena deaktivace apoptotického enzymu kaspázy 3. Abeta indukoval smrt neuronů tím, že došlo ke ztrátě funkce mitochondrií. Přidání PACAP27 a dibutyryl-cAMP podstatně zvýšilo počet přežívajících buněk a zvýšilo tvorbu neuritů (Luciano et al., 2005; Zhai et al., 2005). VLASTNOSTI HUMANINU
Ve struktuře humaninu lze nalézt prvky signálního proteinu (kladně nabitý N-konec, centrální hydrofobní oblast a polární C-konec, který je ukončen úsekem štěpitelným signálními peptidázami). Humanin sám může také jako signální peptid fungovat. Je-li ke genu humaninu připojen gen pro větší protein, je tento protein transportován ven z buňky a během transportu je humanin degradován. Je-li exprimován humaninový gen samotný nebo s připojeným genem pro krátký protein, je produkt sekretován bez degradace humaninu (Yamagishi et al., 2003). Zdá se, že humanin dimerizuje a pouze jeho homodimer je aktivní. Při dimerizaci hraje významnou roli Ser7, avšak bližší informace o tvorbě dimeru a jeho struktuře zůstávají nejasné (Hashimoto et al., 2004c; Terashita et al., 2003). Humanin je poměrně rychle degradován. Skupina německých výzkumníků testovala enzymatickou stabilitu humaninu a shledala, že je štěpen specifickou prolylendopeptidázou s neobvyklou post-cysteinovou specificitou (Bar et al. 2006). INTERAKCE HUMANINU S JINÝMI PROTEINY A JEHO ÚLOHA PŘI APOPTÓZE
Humanin interaguje s Abeta 40, mění dynamiku jeho agregace a morfologii; G14-humanin způsoboval morfologickou změnu Abeta 40 z fibrilární na amorfní. Pokusy také ukázaly, že interakce humaninu s Abeta 40 může snížit zvýšení koncentrace vápníku vlivem Abeta 40, což je primární úkaz vedoucí k Abeta 40-indukované apoptóze neuronů v kultuře (Zou, 2003). Humanin interaguje s Bax proteinem (viz výše). Blokuje přesun Bax z cytosolu k mitochondriím, blokuje asociaci s izolovanými mitochondriemi a in vitro inhibuje uvolňování cytochromu c. V buňkách, kde byl over-exprimován humanin, dochází k inhibici apoptózy inhibicí aktivity Bax proteinu. Zhai et al. (2005) vytvořili teorii, že gen pro humanin přešel z mitochondrií do jaderného genomu, aby chránil mitochondrie před 380
Kontakt 2/2006
Bax. Humanin také interaguje s extra-dlouhou formou Bim (BimEL), jiným členem Bcl 2 rodiny proteinů, ale nikoli s krátkou či dlouhou formou; analoga humaninu, která neinteragují s BimEL, nemají neuroprotektivní účinek proti apoptóze dané BimEL (Luciano et al., 2005). Kritickou roli v indukci apoptózy hraje také další člen Bcl 2 skupiny proteinů, nedávno popsaný mitochondriální protein tBID (Bcl 2 Interacting Domain), který patří do skupiny „BH3-only“ pro-apoptotických regulatorů. Humanin interaguje jak s BID, tak se zkrácenou formou tBID (Zhai et al., 2005). Ikonen et al. (2003) zjistili, že humanin interaguje specificky s vysokou afinitou s IGFBP-3 (Insulin-like growth factor binding protein 3). Komplex IGFBP-3 a humaninu lze co-imunoprecipitovat z myších varlat. Humanin se váže s IGFBP-3, ale tato vazba nekompetuje s IGF-I–IGFBP-3 vazbou, neboť humanin se váže k 18 aminokyselinové doméně vážící heparin. Vazba humaninu a IGFBP-3 má pleiotropní charakter a dochází jak k synergistickým, tak antagonistickým účinkům. Humanin interaguje také s TRIM11 proteinem (Niikura et al., 2003). Tento nukleární protein a humanin jsou lokalizovány na stejných místech v savčích buňkách. Tato vazba snižuje neuroprotektivní aktivitu humaninu. TRIM11 pravděpodobně hraje důležitou roli při degradaci proteinů. Hladina ubiqitin-konjugovaného humaninu je zvýšena v přítomnosti TRIM11. V práci jsou popsány části TRIM11 proteinu nutné pro interakci s humaninem. Byla vyslovena hypotéza, že TRIM11 reguluje aktivitu humaninu v buňce. DISTRIBUCE HUMANINU
Poté, co byl humanin identifikován in vitro molekulárně biologickými metodami, byl lokalizován v celé řadě tkání a buněčných struktur. Tajima et al. (2002) detekovali humanin pomocí imunoblotingu ve varlatech a střevě 3denních myší a ve varlatech 12denních myší. Imunoreaktivitu detekovali také v CNS pacientů trpících AD. Jen velmi nízká imunoreaktivita byla detekována v kontrolních mozcích. Imunoreaktivita humaninu byla detekována v intaktních velkých neuronech okcipitálního laloku AD mozku, ale už ne v jiných oblastech a ve věkově odpovídajících kontrolních skupinách. Caricasole et al. (2002) detekovali potkaní
EXPRESE HUMANINOVÉHO GENU
Humaninový gen je přítomen jednak v jaderném genomu, jednak v mitochondriálním genomu. Maximov et al. (2002) ukázali, že humanin je kódován lidskou mitochondriální 16S rRNA. Nukleotidová sekvence nejdelší humaninové cDNA (1 567 bází, včetně poly-A) je z 99 % identická s mitochondrialní DNA kódující 16S rRNA (polohy 1 680–3 231). Humaninová mRNA je s největší pravděpodobností překládána v cytosolu, nikoli přímo v mitochondriích. To vedlo autory k hypotéze, že AD může být důsledkem zablokovaného transportu humaninové mRNA z mitochondrií do cytoplazmy. Jejich data ukazují na to, že humanin je potenciální onkopeptid.
Liang et al. 2004 při studiu exprese genů důležitých pro diferenciaci a vývoj zjistili, že geny kódujicí cytochrom c oxidázu II a tzv. „rescue factor“ humanin patřily k těm, které byly nejčastěji exprimovány v primárních spermatocytech, což naznačuje jejich roli během meiózy. Humanin tedy může být kruciálním faktorem, který brání odumírání zárodečných buněk a/nebo apoptóze, a tak umožňuje průběh spermatogeneze. Yadav et al. (2004) zjistili, že ve žlutém tělísku je exprese humaninového genu zvýšena při inhibici sekrece LH a je tedy tímto hormonem regulována. Identifikovali celkem 7 neredundantních cDNA, jejichž exprese byla regulována LH. Ukázali, že při inhibici sekrece LH dojde jednak ke snížení exprese některých genů (např. receptoru pro lipoprotein o nízké hustotě (LDL receptoru) a aldózo reduktázy, ale současně také ke zvýšení exprese jiných genů, a to genů pro humanin, RNA helikázu, Lyric-protein, kyselý ribozomální fosfoprotein a KIAA1750.
BIOMEDICÍNA
gen kódující humaninu podobný peptid s širokým spektrem neuroprotektivní aktivity, který nazvali rattin (v další literatuře používán název potkaní humanin - rat humanin). Narozdíl od humaninu rattin chránil neurony i proti excitotoxickému působení NMDA. Rattin také interaguje s protilátkami proti humaninu. Colon et al. (2006) zjistili expresi humaninu ve všech stadiích vývoje potkaních varlat, kde humanin pravděpodobně zabraňuje odumírání Leydigových buněk během první vlny spermatogeneze. Humanin zvyšoval přežívání Leydigových buněk v kultuře a spolu s IGF-I stimuloval syntézu DNA a steroidogenezi. Autoři postulovali, že humanin je novým testikulárním antiapoptotickým faktorem. Kin et al. (2006) našli humanin ve vzorcích kosterních svalů pacientů trpících chronickou progresivní ophthalmoplegií (CPEO), závažným mitochondriálním onemocněním. Ze svých výsledků in vivo a in vitro vyvodili, že exprese humaninu může být indukována jako odpověď na energetickou krizi v postižených buňkách. Silná imunoreaktivita byla detekována ve vzorcích svalů pacientů s MELAS, imunoreaktivita korelovala s markery pro mitochondrie. Humanin by mohl být kandidátem na lék proti MELAS (Kariya et al., 2005b). Ijiri et al. (2005) zjistili zvýšenou expresi humaninových peptidů v mitochondriích a siderozomech primárních synoviálních buněk pacientů s onemocněním pigmentovou vilonodulární synovitidou (PVS) difuzního typu. Předpokládá se, že hlavním faktorem v patogenezi tohoto onemocnění je disfunkce mitochondrií, a pak by zde humanin mohl hrát významnou roli.
DALŠÍ ÚČINKY HUMANINU
V četných studiích byla prokázána řada dalších účinků humaninu in vitro i in vivo. Bylo např. zjištěno, že humanin zpožďuje apoptózu v buňkách K562 tím, že snižuje expresi P38 MAP kinázy (Wang et al., 2005) a potlačuje smrt lidských lymfocytů v kultuře v nepřítomnosti séra (Kariya et al. 2003). Jung a Van Nostrand (2003) zjistili, že lidské cerebrovaskulární hladké svalové (HCSM) buňky v přítomnosti 10 µM humaninu přežívaly patogenní působení Abeta a degradace jejich vnitrobuněčného alfa-aktinu byla snížena. Naproti tomu ukládání Abeta a tvorba fibril na povrchu buněk a zvýšená hladina APP nebyly humaninem ovlivněny. Tyto výsledky též naznačují, že Abeta může indukovat smrt buněk stejným mechanismem jak v neuronálních buňkách, tak v HCSM buňkách. O vlivu humaninu na kognitivní funkce mozku existují tři práce. Mamiya a Ukai (2001) demonstrovali, že podání humaninu vede ke zlepšení učení a paměti u myší, kterým byl podán skopolamin. Toto zlepšení bylo zprostředkováno cholinergním systémem. Další práce týkající se in vivo efektu byla publikována Krejčovou a spol. (2004), kteří ukázali, že humanin a jeho nový analog mající ve struktuře o jeden leucin ve střední části méně zlepšují po intraperitoneální aplikaci paměť a prostorovou orientaKontakt 2/2006
381
BIOMEDICÍNA
ci u potkanů, kterým byl podán 3chinuklidinylbenzilát, vyvolávající amnézii podobně jako skopolamin. Tajima a spol. (2005) potvrdili výsledky Mamiya a Ukai (2001) týkající se zlepšení paměti u myší, která byla porušena podáním skopolaminu, a nadto ukázali, že humanin chrání neurony před poškozením, které působí intracerebroventrikulární podání Abeta. ZÁVĚR
Pět let po objevu humaninu, peptidu, který chrání neurony před poškozením různého původu, jsme se dosud nedopracovali k žádnému léku, který by léčil neurodegenerativní choroby jako např. Alzheimerovu nemoc. Studium humaninu se ukázalo být velmi složitým úkolem, na němž ale pracuje jen omezená skupina lidí. Humanin a jemu účinkem podobné neuroprotektivní peptidy (Patočka et al., 2005) hrají u savců dosud ne zcela poznanou úlohu. Nicméně studium humaninu a jeho analogů přineslo řadu nových poznatků. Nesmírně důležité bylo objasnění interakcí humaninu s různými proteinovými složkami uvnitř buňky i na vnějším povrchu buněčné membrány, poznání procesů, které po vazbě na tyto proteiny následují, a procesů, které následují po štěpení APP na jednotlivé peptidy. Musíme doufat, že tyto znalosti nám umožní efektivní vývoj léků účinných proti Alzheimerově chorobě i jiným méně častým neurodegenerativním onemocněním v blízké budoucnosti. LITERATURA ABE, Y. et al.: Cytotoxic mechanisms by M239V presenilin 2, a little-analyzed Alzheimer’s disease-causative mutant. J Neurosci Res. 2004. Vol. 77, s. 583–595. ARAKAWA, T. et al.: The secondary structure of a potent Ser14Gly analog of antiAlzheimer peptide, Humanin, by circular dichroism. J Pept Sci. 2006. Vol. 12, s. 639-642. BAR, J. W. et al.: Prolylendopeptidase cleaves the apoptosis rescue peptide humanin and exhibits an unknown postcysteine cleavage specificity. Adv Exp Med Biol. 2006. Vol. 575, s. 103-108. BENAKI, D. et al.: Solution structure of humanin, a peptide against Alzheimer's disease-related neurotoxicity. Biochem Biophys Res Commun. 2005. Vol. 329:, s. 152160. BRENNEMAN, D. E., GOZES, I.: A femtomolar-acting neuroprotective peptide. J Clin Invest. 1996. Vol. 9, s. 2299–2307. BRENNEMAN, D. E. et al.: Activity-dependent neurotrophic factor: structure–activity relationships of femtomolar-acting peptides. J Pharmacol Exp Ther. 1998. Vol. 285, s. 619–627. CARICASOLE, A. et al.: A novel rat gene encoding a Humanin-like peptide endowed with broad neuropro-
382
Kontakt 2/2006
tective activity. FASEB J. 2002. Vol. 16, p. 1331-1333. COLON, E. et al.: Anti-apoptotic factor humanin is expressed in the testis and prevents cell-death in leydig cells during the first wave of spermatogenesis. J Cell Physiol. 2006. Vol. 208, p. 373-385. EVANGELOU, A. et al.: High-yield, solid-phase synthesis of humanin, an Alzheimer's disease associated, novel 24-mer peptide which contains a difficult sequence. J Pept Sci. 2004. Vol. 10, s. 631-635. GLAZNER, G. W. et al.: Activity-dependent neurotrophic factor peptide (ADNF9) protects neurons against oxidative stress-induced death. J Neurochem. 1999. Vol. 73, s. 2341–2347. HARADA, M. et al.: N-Formylated humanin activates both formyl peptide receptor-like 1 and 2. Biochem Biophys Res Commun. 2004. Vol. 324, p. 255-261. HASHIMOTO, Y. et al.: A rescue factor abolishing neuronal cell death by a wide spectrum of familial Alzheimer’s disease genes and Abeta. Proc Natl Acad Sci USA. 2001a. Vol. 98, s. 6336-6341. HASHIMOTO, Y. et al.: Detailed characterization of neuroprotection by a rescue factor Humanin against various Alzheimer’s disease-relevant insults. J Neurosci. 2001b. Vol. 21, s. 9235–9245. HASHIMOTO, Y. et al.: Mechanism of neuroprotection by a novel rescue factor humanin from Swedish mutant amyloid precursor protein. Biochem Biophys Res Commun. 2001c. Vol. 283, s. 460-468. HASHIMOTO, Y. et al.: Involvement of c-Jun N-terminal kinase in amyloid precursor protein-mediated neuronal cell death. J Neurochem. 2003a. Vol. 84, s. 864-877. HASHIMOTO, Y. et al.: The cytoplasmic domain of Alzheimer’s amyloid-β protein precursor causes sustained apoptosis signal-regulating kinase 1/c-Jun NH2-terminal kinase-mediated neurotoxic signal via dimerization. J Pharm Exp Therap. 2003b. Vol. 306, p. 889–902. HASHIMOTO, Y. et al.: Amino- and carboxyl-terminal mutants of presenilin 1 cause neuronal cell death through distinct toxic mechanisms: Study of 27 different presenilin 1 mutants. J Neurosci Res. 2004a. Vol. 75, p. 417–428. HASHIMOTO, Y. et al.: Molecular characterization of neurohybrid cell death induced by Alzheimer’s amyloid-b peptides via p75NTR/PLAIDD. J.Neurochem. 2004b. Vol. 90, p. 549–558. HASHIMOTO, Y. et al.: Humanin antagonists: mutants that interfere with dimerisation inhibit neuroprotection by Humanin. Eur J Neurosci. 2004c. Vol. 19, p. 2356-2564. HASHIMOTO, Y. et al.: Involvement of tyrosine kinases and STAT3 in humanin mediated neuroprotection. Life Sci 2005. Vol. 77. p. 3092-3104. CHIBA, T. et al.: Characterization of colivelin-mediated neuroprotection against Alzheimer's disease-relevant insults in vitro and in vivo. J Neurosci. 2005. Vol. 25, s. 10252-10261. CHIBA, T. et al.: Colivelin prolongs survival of an ALS model mouse. Biochem Biophys Res Commun. 2006. Vol. 343, s. 793-798. IJIRI, K. et al.: Increased expression of humanin peptide in diffuse-type pigmented villonodular synovitis: implication of its mitochondrial abnormality. Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64. p. 816–823. IKONEN, M. et al.: Interaction between the Alzheimers survival peptide humanin and insulin-like growth factor-
Peptides. 2002. Vol. 23, p. 1471–1478. PATOČKA, J., SLANINOVÁ, J.: Humanin - nový peptid v etiologii Alzheimerovy nemoci. Čes-Slov Psychiat. 2002. Vol. 98, s. 221-222. PATOČKA, J., SLANINOVÁ, J., KUNEŠOVÁ, G.: Neuroprotective peptides as drug candidates against Alzheimer’s disease. J Appl Pharmacol. 2005. Vol. 3, s. 67-73. SPONNE, I. et al.: Humanin rescues cortical neurons from prion-peptide-induced apoptosis. Mol Cell Neurosci. 2004. Vol. 25, p. 95–102. TAJIMA, H. et al.: Evidence for in vivo production of Humanin peptide, a neuroprotective factor against Alzheimer’s disease-related insults. Neurosci Letters. 2002. Vol. 324, p. 227–231. TAJIMA, H., et al.: A Humanin derivative, S14G-HN, prevents amyloid-beta-induced memory impairment in mice. J Neurosci Res. 2005. Vol. 79, p. 714–723. TERASHITA, K. et al.: Two serine residues distinctly regulate the rescue function of Humanin, an inhibiting factor of Alzheimer's disease-related neurotoxicity: functional potentiation by isomerization and dimerization. J Neurochem. 2003. Vol. 85, p. 1521-1538. TSUKAMOTO, E. et al.: Characterization of the toxic mechanism triggered by Alzheimer’s amyloid-beta peptides via p75 neurotrophin receptor in neuronal hybrid cells. J Neurosci Res. 2003. Vol. 73, p. 627–636. WANG, D. et al.: Humanin delays apoptosis in K562 cells by downregulation of P38 MAP kinase. Apoptosis. 2005. Vol. 10, p. 963–971. YADAV, V. K., MURALY, P., MEDHAMURTHY, R.: Identification of novel genes regulated by LH in the primate corpus luteum: insight into their regulation during the late luteal phase. Mol Hum Reprod. 2004. Vol. 10, p. 629-639. YAMAGISHI, Y. et al.: Identification of essential amino acids in Humanin, a neuroprotective factor against Alzheimer’s disease-relevant insults. Peptides. 2003. Vol. 24, s. 585–595. YING, G. et al.: Humanin, a newly identified neuroprotective factor, uses the G protein-coupled formylpeptide receptor-like-1 as a functional receptor. J Immunol. 2004. Vol. 172, p. 7078–7085. ZHAI, D. et al.: Humanin binds and nullifies Bid activity by blocking its activation of Bax and Bak. J Biol Chem. 2005. Vol. 280, p. 15815–15824. ZOU, P. et al.: Humanin peptides block calcium influx of rat hippocampal neurons by altering fibrogenesis of Abeta (1–40). Peptides. 2003. Vol. 24, p. 679–685.
BIOMEDICÍNA
binding protein 3 regulates cell survival and apoptosis. Proc Natl Acad Sci. 2003. Vol. 100, p. 13042-13047. JUNG, S. S., VAN NOSTRAND, W. E. J.: Humanin rescues human cerebrovascular smooth muscle cells from Abeta-induced toxicity. Neurochem. 2003. Vol. 84 p. 266272. KARYIA, S. et al.: Humanin inhibits cell death of serumdeprived PC12h cells. Neuroreport. 2002. Vol. 13, p. 903907. KARYIA, S., TAKAHASHI, N., HIRANO, M., UENO, S.: Humanin improves impaired metabolic activity and prolongs survival of serum-deprived human lymphocytes. Mol Cell Biochem. 2003. Vol. 254, p. 83–89. KARYIA, S. et al.: Effect of humanin on decreased ATP levels of human lymphocytes harboring A3243G mutant mitochondrial DNA. Neuropeptides. 2005a. Vol. 39, p. 97-101. KARYIA, S. et al.: Humanin detected in skeletal muscles of MELAS patients: a possible new therapeutic agent. Acta Neuropathol. 2005b. Vol. 109, p. 367-372. KIN, T. et al.: Humanin expression in skeletal muscles of patients with chronic progressive external ophthalmoplegia. J Hum Genet. 2006. Vol. 51, p. 555-558. KREJČOVÁ, G., PATOČKA, J., SLANINOVÁ, J.: Effect of humanin analogues on experimentally induced impairment of spatial memory in rats. J Peptide Sci. 2004. Vol. 10, p. 636–639. LIANG, G. et al.: Identification of differentially expressed genes of primary spermatocyte against round spermatid isolated from human testis using the laser capture microdissection technique. Cell Res. 2004. Vol. 14, p. 507-512. LUCIANO, F. et al.: Cytoprotective peptide humanin binds and inhibits proapoptotic Bcl-2/Bax family protein BimEL. J Biol Chem. 2005. Vol. 280, p. 15825–15835. MAMIYA, T., UKAI, M.: [Gly14]-Humanin improved the learning and memory impairment induced by scopolamine in vivo. Br J Pharmacol. 2001. Vol. 134, p. 15971599. MAXIMOV, V. et al.: Mitochondrial 16S rRNA gene encodes a functional peptide, a potential drug for Alzheimer's disease and target for cancer therapy. Med Hypotheses. 2002. Vol. 59, p. 670-673. NIIKURA, T. et al.: A tripartite motif protein TRIM11 binds and destabilises Humanin, a neuroprotective peptide against Alzheimers disease-relevant insults. Eur J Neurosci. 2003. Vol. 17, p. 1150-1158. NIIKURA, T. et al.: Characterization of V642I-A_PPinduced cytotoxicity in primary neurons. J Neurosci Res. 2004. Vol. 77, p. 54–62. ONOUE, S. et al.: The neuropeptide PACAP attenuates beta-amyloid (1–42)-induced toxicity in PC12 cells.
Jiřina Slaninová a Jiří Patočka
[email protected] [email protected]
Kontakt 2/2006
383
BIOMEDICÍNA
NESTANDARDNÍ HODNOTY TLAKU KRVE U DĚTÍ JAKO RIZIKO VZNIKU KARDIOVASKULÁRNÍHO ONEMOCNĚNÍ
Non-standard values of the blood pressure in children as a risk of origination of cardiovascular disease 8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Dita Nováková, Miloš Velemínský Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství
Summary Cardiovascular diseases occur ever more frequently in younger age groups and thus, it is necessary to consider their prevention. One of risk factors leading to the origination of cardiovascular disease is high blood pressure, i. e. hypertension. Its occurrence in the population is increasing, the prevalence in childhood being between 1 and 10%. The blood pressure measurement is a simple, cheap method, which is effective if it is used appropriately. The purpose of the study was monitoring of individuals with blood pressure values in the region “High Normal”. Total of 1 269 children at their age of 13 to 15 years participated in the study. In these children, the blood pressure was measured by the classical mercury tonometer and thereafter, in a sample of 95 children, it was determined based on ambulatory 24-hour monitoring. Results obtained from the measurement indicate that blood pressure values measured in children with the mercury tonometer in regions between the 90th and 95th percentiles, or possibly above the 95th percentile, should be verified with the help of ambulatory 24-hour monitoring at least three times every other month. Key words: child – prevention – cardiovascular disease – blood pressure Souhrn Kardiovaskulární onemocnění se přesouvají stále do nižších věkových skupin a je tedy nezbytné dbát i zde na prevenci. Jedním z rizikových faktorů, které vedou ke vzniku kardiovaskulárních onemocnění, je vysoký krevní tlak neboli hypertenze. Její výskyt v populaci vzrůstá a prevalence v dětském věku se pohybuje mezi 1 – 10 %. Měření tlaku krve je metoda jednoduchá, finančně nenáročná a při správném provedení účinná. Cílem studie bylo sledování jedinců s hodnotami krevního tlaku v oblasti „High Normal“. Studie se zúčastnilo 1 269 dětí ve věku 13-5 let. Těmto dětem byl měřen krevní tlak klasickým rtuťovým tonometrem a posléze, u výběrového vzorku 95 dětí, byl krevní tlak měřen pomocí ambulantního 24hodinového měření. Výsledky, které z měření vyplynuly, ukazují na nutnost ověřování hodnoty tlaku krve naměřené u dětí rtuťovým tonometrem v oblasti mezi 90. až 95. percentilem, popřípadě v oblasti nad 95. percentilem pomocí ambulantního 24hodinového měření, a to nejméně 3x ve dvouměsíčních intervalech. Klíčová slova: dítě – prevence – kardiovaskulární onemocnění – krevní tlak ÚVOD
Kardiovaskulární onemocnění, zejména ischemická choroba srdeční, jsou v žebříčku příčin úmrtí dospělé populace na prvním místě, a to nejen v České republice, ale i ve většině států Evropy. Podmínky k jejich vzniku si vytváříme již v dětství a tedy i s prevencí jako nejúčinnějším způsobem snižování nemocnosti, popřípadě 384
Kontakt 2/2006
mortality na nemoci oběhové soustavy, je třeba začínat již v útlém věku. „Hlavní formy nemocí oběhové soustavy, ischemická choroba srdce, cévní nemoci mozku a ischemická choroba dolních končetin jsou převážně klinickými projevy arteriosklerózy, především její hlavní formy aterosklerózy“ (Rucki, 2003, str. 19). Ateroskleróza je onemocnění tepen, při němž se v jejich stě-
Za rizikové faktory v dětském věku považujeme: mužské pohlaví rodinnou anamnézu s výskytem kardiovaskulárního onemocnění poruchy metabolismu lipidů hypertenzi – arteriální hypertenze patří mezi nejdůležitější rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. Pro cévní onemocnění mozku je pokládána za nejdůležitější (Adámková et al., 2003, s. 346). Podle kritérií WHO/ISH z r. 1993 označujeme za arteriální hypertenzi opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mmHg prokazované alespoň u 2 ze 3 měření TK, pořízených aspoň při dvou různých návštěvách. Vedle této systolicko-diastolické hypertenze je nutno diagnostickou a léčebnou pozornost věnovat i tzv. izolované systolické hypertenzi, nově definované jako systolický TK ≥ 140 a současně diastolický TK < 90 mmHg (Horký, 2000). kouření nadváhu, obezitu diabetes mellitus syndrom inzulinové rezistence nedostatek tělesné aktivity psychosociální faktory (osobnost, životní styl, stres, socioekonomický stav, úzkost aj.) Jak vidíme, rizikových faktorů vzniku aterosklerózy v dětském věku je mnoho a je tedy zřejmé, že je třeba věnovat velkou pozornost prevenci, kterou je, vzhledem ke stále se snižující věkové hranici manifestace nemocí oběhové soustavy, nutné přesunout z období dospělosti do věku adolescentního až dětského, tedy od kardiologů a internistů k dětských kardiologům a dětským lékařům jako takovým. Primární prevence by se v ordinacích pediatrů měla stát běž-
nou záležitostí a každý lékař by při své práci s dětskými pacienty měl myslet na tuto eventualitu. Měření krevního tlaku patří k základním vyšetřovacím metodám i v dětském věku a mělo by být prováděno při každé preventivní prohlídce dítěte, a to již od věku 3 let (Lebl, 2003, s. 189).
BIOMEDICÍNA
nách ukládají tukové látky a druhotně vápník. Takto poškozená tepna ztrácí pružnost a postupně dochází k jejímu zužování s následnou ischemií příslušné části organismu. Pokud o ateroskleróze mluvíme, tak jako o onemocnění zralého věku, ale ona nepatří jen k této skupině obyvatel. Je to onemocnění celoživotní a jeho prvopočátky lze vysledovat již kolem třetího roku dítěte. Je tedy nutné se již v dětském věku věnovat sledování rizikových faktorů, které mohou vést k ateroskleróze a tím ke kardiovaskulárním onemocněním v dospělém věku daného jedince.
Prevenci aterosklerózy v dětském věku můžeme rozdělit na několik jednotlivých strategií: populační a individuální prevence individuální (vysocerizikový) model prevence celopopulační přístup integrovaný přístup My jsme si pro svůj výzkum vybrali rizikový faktor hypertenze. Krevní tlak je výsledkem srdeční činnosti a odpovědi příslušných artérií a žil. V systémovém řečišti určuje výšku systolického TK tepový výdej srdce, elasticita aorty a kapacita tepenného cévního řečiště. Na periferním diastolickém tlaku se uplatňuje především rezistence periferního cévního řečiště (Šamánek a Urbanová, 2003, s. 109). Hypertenze = vysoký krevní tlak. Je to choroba postihující zhruba 20 – 30 % populace, výskyt s věkem stoupá – u starých osob je hypertenze přítomna v 40 – 60 % (Sovová, 2004. s. 70). Prevalence hypertenze v dětském věku kolísá mezi 1–10 %. Pokud nenastanou komplikace, neprojevuje se vysoký krevní tlak většinou žádnými příznaky a prvním příznakem neléčené hypertenze tak může být infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda. Význam léčby se často podceňuje, ačkoliv vysoký krevní tlak může zvýšit riziko onemocnění srdce, ledvin, očí a riziko mozkové příhody. Rozlišuje primární (esenciální) hypertenzi, kde neznáme vlastní vyvolávající příčinu, a dále sekundární hypertenzi, kde je zvýšení krevního tlaku důsledkem jiného patologického stavu (Widimský, 2004, s. 37). Zatímco u dospělých tvoří sekundární hypertenze pouze 5 % případů, v dětské populaci tvoří většinu – až 80 %. U dětí je hypertenze definována jako TK rovnající se nebo přesahující 95. percentil pro dané pohlaví, věk a výšku dítěte naměřený při třech různých měřeních. Hodnoty TK mezi 90. až 95. percentilem jsou označovány jako vyšší normální („High Normal“) a jsou uváděny některými autory jako rizikové faktory pro vznik kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Tyto názory však nejsou jednotné. Z výsledků některých výzkumů vyplývá, že hodnoty Kontakt 2/2006
385
BIOMEDICÍNA
krevního tlaku z oblasti 90. percentilu se u dětí vyskytují u systolického tlaku v 4,2 % a u diastolického tlaku ve 4 % a z oblasti 95. percentilu se vyskytují u systolického tlaku v 2,3 % a u diastolického tlaku ve 1,5 %. Za normální jsou u dětí považovány hodnoty naměřené pod 90. percentilem. Normální tlak krve je definován jako TK pod 90. percentilem (Velemínský, 2003, s. 182, Grundman a Kacířová, 2001, s. 39). Cílem projektu bylo sledování jedinců s hodnotami krevního tlaku v oblasti „High Normal“, tzn. hodnotami mezi 90. a 95. percentilem, tedy rizikovými. Tyto rizikové jedince třikrát přeměřit pomocí ambulantního 24hodinového měření (ABPM) v intervalu cca 2 měsíců a posoudit, zda je tato metoda nezbytná pro určení rizikovosti jedince. MATERIÁL A METODIKA
Výzkumný soubor Základní výzkumný soubor tvořilo 1 269 dětí ve věku 13 – 15 let v péči čtyř dětských lékařů, který byl redukován pomocí měření krevního tlaku klasickým rtuťovým tonometrem na soubor, který obsahoval 107 dětí s hodnotami systolického nebo diastolického krevního tlaku v oblasti mezi 90. - 95. percentilem. Tento soubor byl dále redukován na výběrový soubor 95 dětí, a to na základě odmítnutí spolupráce ze strany rodičů, kdy rodiče 12 dětí, které měly při měření rtuťovým tonometrem rizikovou hodnotu krevního tlaku, odmítlo dát souhlas k následnému měření svých dětí metodou ABPM Metody zpracování − získat ke spolupráci 3 – 4 dětské lékaře, kteří budou poučeni o přesné metodice měření krevního tlaku, již budou dodržovat − měření krevního tlaku klasickým rtuťovým tonometrem − měření krevního tlaku pomocí ambulantního
386
Kontakt 2/2006
24hodinového měření celkem 3× ve dvouměsíčních intervalech − sekundární analýza dat Realizace Realizace projektu byla rozdělena do tří fází: 1. fáze – v této části projektu byli oslovováni dětští lékaři a získáváni ke spolupráci na řešení projektu. Získání byli tři lékaři, kteří byli následně poučeni o přesné metodice měření krevního tlaku klasickým rtuťovým tonometrem 2. fáze – v této fázi projektu bylo vyšetřeno 1269 dětí klasickým rtuťovým tonometrem a na základě tohoto měření bylo vybráno 95 dětí, u kterých byla naměřena riziková hodnota systolického nebo diastolického tlaku, tedy hodnota v oblasti 90. – 95. percentilu, popř. v oblasti nad 95. percentilem. 3. fáze – neboli fáze ověřování – zde bylo u vybraných 95 dětí během čtyř měsíců (3x ve dvouměsíčních intervalech) provedeno měření krevního tlaku pomocí ambulantního 24hodinového měření VÝSLEDKY
Skupina, u které byla primárním měřením rtuťovým tonometrem naměřena hodnota systolického tlaku krve mezi 90. a 95. percentilem, měla 50 dětí (graf 1). Těmto dětem byl v průběhu čtyř měsíců měřen krevní tlak metodou ABPM. Z výsledků měření se ukázalo, že z této skupiny 50 dětí se při měření pomocí ABPM prokázaly hodnoty tlaku krve v oblasti „High Normal“ u 4 jedinců (8 %), hodnoty nad 95. percentilem (tedy hodnoty, které již značí hypertenzi) u 11 jedinců (20 %). Zbylých 35 (70 %) dětí mělo hodnoty tlaku krve pod 90. percentilem, tedy v oblasti normy pro daný věk a výškový percentil dítěte.
BIOMEDICÍNA
Graf 1: Výsledky měření pomocí ABPM u systolického tlaku (výsledky odpovídají nejčastěji se objevující frekvenci naměřeného tlaku krve)
> 95. percentil
90. - 95. percentil < 90. percentil
Skupina, u které byla primárním měřením rtuťovým tonometrem naměřena hodnota diastolického tlaku krve mezi 90. a 95. percentilem, měla 45 dětí (graf 2). Těmto dětem byl v průběhu čtyř měsíců měřen krevní tlak metodou ABPM. Z výsledků měření se ukázalo, že z této skupiny 50 dětí se při měření pomocí ABPM prokázaly
hodnoty tlaku krve v oblasti „High Normal“ u 8 jedinců (18 %), hodnoty nad 95. percentilem (tedy hodnoty, které již značí hypertenzi) u 6 jedinců (13 %). Zbylých 31 (69 %) dětí mělo hodnoty tlaku krve pod 90. percentilem, tedy v oblasti normy pro daný věk a výškový percentil dítěte.
Graf 2 Výsledky měření pomocí ABPM u diastolického tlaku (výsledky odpovídají nejčastěji se objevující frekvenci naměřeného tlaku krve)
> 95. percentil 90. - 95. percentil
< 90. percentil
Z výsledků vyplývá, že při naměření hodnoty krevního tlaku v oblasti „High Normal“ rtuťovým tonometrem je nezbytné provést další měření pomocí ambulantního 24hodinového měření, které výsledky původního měření ověří a stávající výsledek, tedy skutečnost, že hodnota krevního tlaku dítěte se pohybuje v oblasti mezi
90. až 95. percentilem, potvrdí, nebo vyvrátí. DISKUSE A ZÁVĚR
V rámci výzkumu bylo vyšetřeno 1269 dětí klasickou metodou měření krevního tlaku, tzn. rtuťovým tonometrem. Z tohoto souboru vznikl soubor 95 dětí (28 dívek a 67 chlapců), Kontakt 2/2006
387
BIOMEDICÍNA
u kterých byly zjištěny hodnoty krevního tlaku nad 90. percentilem. Vyhodnocení se týkalo systolického i diastolického tlaku s tím, že se vždy nejednalo o stejného jedince. Těmto dětem byl 3x ve dvouměsíčním intervalu měřen krevní tlak pomocí ambulantního 24hodinového měření. V průběhu realizace výzkumu byla na základě dosažených výsledků vypracována metodika měření krevního tlaku u dětí metodou ABPM. Projekt dále poukázal na nutnost ověřovat hodnoty krevního tlaku u dětí získané klasickou metodou (rtuťovým tonometrem) metodou ambulantního 24hodinového měření. LITERATURA ADÁMKOVÁ, V. at al.: Hodnoty krevního tlaku u vzorku sedmnáctiletých osob v České republice. Pediatrie pro praxi. Olomouc: Solen, 2003. Vol. 4, no 6, s. 346 – 348. LEBL, J., PROVAZNÍK, K., HEJCMANOVÁ, L.: Preklinická pediatrie. 1. vyd. Praha: Galén, 2003. 248 s.
RUCKI, Š., STOŽICKÝ, F.: Prevence nemocí oběhové soustavy v pediatrii. Praha: Triton, 2003. 195 s. SOVOVÁ, E., ŘEHOŘOVÁ, J.: Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 156 s. ŠAMÁNEK, M., URBANOVÁ, Z.: Prevence aterosklerózy v dětském věku. 1. vyd. Praha: Galén, 2003. 235 s. VELEMÍNSKÝ, M. a kol.: Normální hodnoty krevního tlaku u dětí a dorostu v ČR. 1. vyd. Praha: Triton, 2003. 187 s. WIDIMSKÝ, J. a kol.: Hypertenze. 2. vyd. Praha: Triton, 2004. 590 s. WIDIMSKÝ, J. jr: Sekundární hypertenze. 1. vyd. Praha: Triton, 2003. 151 s. HORKÝ, K. et al.: Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze (návrh verze 2000). Česká společnost pro hypertenzi [cit. 2006-09-27]. Dostupné z : http://www.hypertension.cz/doporuceni2000.html GRUNDMAN, M., KACÍŘOVÁ, I.: Farmakoterapie hypertenze v dětském věku 1. definice, prevalence a klasifikace hypertenze. Pediatrie pro praxi [online]. 1/2001 [cit. 2006-09-27]. Dostupné z: http:// www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2001/01/12.pdf * Výzkum byl podpořen grantem GA-JU 11/2004/H-ZSF
Dita Nováková a Miloš Velemínský
[email protected]
388
Kontakt 2/2006
Jiří Patočka
1,
Bohumír Plucar
2
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
BIOMEDICÍNA
IVABRADINE: A NEW THERAPEUTIC PERSPECTIVE IN CARDIOVASCULAR DISEASE
1University
of South Bohemia České Budějovice, Faculty of Health and Social Studies, Department of Radiology and Toxicology 2Masaryk University Brno, Faculty of Medicine, Institute of Medical Ethics Summary
Ivabradine is a novel heart-rate-lowering drug that acts specifically on the sinoatrial node by selectively inhibiting the If current, which is the current prevalently responsible for the slow diastolic depolarization of pacemaker cells. Unlike many rate-lowering agents, ivabradine reduces heart rate in a dose-dependent manner both at rest and during exercise without producing any negative inotropic or vasoconstrictor effect. The bradycardic effect of ivabradine is proportional to the resting heart rate, such that the effect tends to plateau. Because ivabradine also binds to hyperpolarization, voltage-gated channels which carry the Ih current in the eye, transient, dose-dependent changes of the electroretinogram resulting in mild to moderate visual side effects may occur in approximately 15% of patients exposed to ivabradine. Ivabradine does not cross the cerebrovascular brain barrier and therefore, has no effect on the Ih current in central nervous system neurons.1 The safety of ivabradine was assessed in a development program that enrolled over 3,500 patients and 800 healthy volunteers in 36 countries from Europe, North and South America, Africa, Asia and Australia, 1,200 of whom being exposed to ivabradine for over 1 year. Ivabradine was associated with a good safety profile during its clinical development and its safety will be furthermore assessed by postmarketing surveillance and during on-going clinical trials. Ivabradine is the first selective and specific If inhibitor, which received marketing authorization in 27 European countries for the symptomatic treatment of chronic stable angina pectoris in patients with normal sinus rhythm who have a contraindication or intolerance of beta-blockers. Key words: angina pectoris – ivabradine – bradycardia – heart rate-lowering agent – f-channel Souhrn
Ivabradin je nový lék snižující srdeční frekvenci specifickým účinkem na sinoatriální uzel selektivní inhibicí proudu If, který je především zodpovědný za pomalou diastolickou depolarizaci buněk pacemakeru. Na rozdíl od jiných látek snižujících srdeční frekvenci snižuje ivabradin tepovou frekvenci v závislosti na dávce v klidu i při námaze, aniž by vykazoval negativně inotropní nebo vazokonstrikční efekt. Bradykardický účinek ivabradinu je proporcionální klidové frekvenci, takže jeho efekt přechází v plato. Protože ivabradin se také váže na hyperpolarizační napěťově řízené kanály, které upravují proud Ih v oku, asi u 15 % pacientů se mohou objevit přechodné, na dávce závislé změny elektroretinogramu s mírnými až středními poruchami vidění. Ivabradin neprochází přes hematoencefalickou bariéru a nemá proto vliv na velikost proudu Ih v neuronech CNS. Bezpečnost ivabradinu byla ověřována v průběhu jeho vývoje na více než 3500 pacientech a 800 zdravých dobrovolnících v 36 zemích Evropy, Severní a Jižní Ameriky, Afriky, Asie a Austrálie. Ivabradin byl podáván 1200 osobám po dobu 1 roku. Během klinického vývoje provedené zkoušky prokázaly jeho bezpečnost stejně jako postmarketingová sledování a klinická pozorování. Ivabradin je prvý selektivní a specifický inhibitor If, který se dostal na trh 27 evropských zemí pro symptomatickou léčbu chronické stabilní aginy pectoris u pacientů s normálním sinusovým rytmem, kteří mají kontraindikovány beta-blokátory. Klíčová slova: angina pectoris – ivabradin – bradykardie – látka snižující srdeční frekvenci – f-kanál Kontakt 2/2006
389
BIOMEDICÍNA
INTRODUCTION
Alleviation the symptoms of angina and improving the quality of life and functional status are important objectives in the management of patients with chronic stable angina pectoris. A high heart rate induces myocardial ischemia and angina because it both increases oxygen demand and decreases myocardial perfusion. Beta-blockers are effective in reducing anginal symptoms largely by decreasing heart rate. Physicians use beta-blockers, but patient compliance may be limited by the side effects, which include fatigue, depression and sexual dysfunction. Heart rate reduction can also be obtained by the calcium antagonist verapamil and diltiazem and by the new selective heart-rate-reducing agent ivabradine. Ivabradine is a selective and specific If inhibitor that acts on one of the most important ionic currents for the regulation of the pacemaker activity of sinoatrial node cells. Ivabradine has demonstrated dose-dependent anti-ischemic and antianginal effects in a placebo-controlled study. The aim of this short review is to give a brief survey about ivabradine as perspective therapy for stenocardia patients. HEART RATE-LOWERING AGENTS
Cardiac pacemaker activity is regulated by at least five different classes of ion channels and by the opposing effects of the sympathetic and parasympathetic stimulation. Inactivation of several genes, including a subunit coding for the potassium channel activated by the muscarinic receptor (IKACh), the calcium channel (ICa), and the hyperpolarization-activated channel (If), results in sinus node arrhythmia (Stieber et al., 2004). Pacemaker channels play a major role in the generation of sinoatrial rhythmic activity. However, their expression is not confined to specialized myocardial cells, such as primary and subsidiary pacemakers. Electrophysiological and molecular data collected over the last ten years demonstrated that f-channels are also present in non-pacemaker cardiomyocytes, and become upregulated in cardiac hypertrophy and failure. Mislocalized expression and/or overexpression of f-channels are a consequence of electrophysiological remodelling and, from a clinical point of view, may represent an arrhythmogenic mechanism in heart failure, a condition associated with a high risk of sudden cardiac death. The potential arrhythmogenic role of If and the 390
Kontakt 2/2006
availability of selective f-channel blockers cause If to be a suitable therapeutic target in heart disease (Cerbai and Mugelli, 2006). The If current, first described by Brown et al. in 1979 in pacemaker myocytes, is an inward current that slowly activates on hyperpolarization to the diastolic range of voltages. Next work has amply demonstrated its involvement in the generation of spontaneous activity. The extent of the current activation determines the slope of diastolic depolarization and hence of the pacemaker rate. Since If is under cyclic adenosine monophosphate (cAMP)-mediated control by beta-adrenergic and muscarinic stimulation, this mechanism underlies neurotransmitter modulation of cardiac rate and is therefore of fundamental physiological relevance. Their key role in pacemaking makes fchannels a natural target for drugs aiming at regulation of pacemaker activity and cardiac rate (DiFrancesco, 2005). Several clinical studies demonstrate the importance of the heart rate for the cardiovascular morbidity and mortality. Over the last 50 years, some thought has been given to those substances that selectively reduce the heart rate (Shipke et al., 2006). Both in the past and more recently, rate-reducing drugs that slow pacemaker activity by decreasing the rate of diastolic depolarization have been developed. These drugs act as specific f-channel inhibitors. One of the latest such molecules developed, ivabradine, has a highly specific inhibitory action on f-channels, which atypically depends on the current flow across the channel. These specific properties make the If inhibition by ivabradine a therapeutically beneficial property. Bsed on investigation of the interaction between ratereducing molecules and specific regions of hyperpolarization-activated, cyclic nucleotidegated channels, the molecular components of native f-channels, will provide new strategies for more specific and efficient drug design (Shattock and Camm, 2006). CHEMISTRY OF IVABRADINE
Ivabradine (S-16257), IUPAC name 4-[3-[[(8S)3,4-dimethoxy-8-bicyclo[4.2.0]octa-1,3,5-trienyl] methyl-methyl-amino]propyl]-9,10-dimethoxy4-azabicyclo[5.4.0]undeca-7,9,11-trien-5-one is tertiary diamine, aromatic derivative of 1,3diaminopropane (Formula I). Compound, which exists in two stereoisomers, was synthesized in
ucts containing a crystalline form of ivabradine hydrochloride.
BIOMEDICÍNA
Laboratoires Servier and recently was patended in USA by Lerestif et al. (2005). Medicinal prod-
Chemical structure of ivabradine
PHARMACOLOGY OF IVABRADINE
Ivabradine is a pure heart rate lowering agent, acting by selective and specific inhibition of the cardiac pacemaker If current that controls the spontaneous diastolic depolarisation in the sinus node and regulates heart rate. The cardiac effects are specific to the sinus node with effects neither on intra-atrial, atrioventricular or intraventricular conduction times, nor on myocardial contractility or ventricular repolarisation. Ivabradine blocks the hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated channel by gaining access to a binding site within the open channel pore, and are removed from the blocking site by strong hyperpolarization with large inward If through the open channel, analogous to blockade of cardiac pacemaker current by cilobradine and zatebradine as described before now by Van Bogaert and Pittoors (2003). Comparative effects of ivabradine and propranolol on systemic and cardiac haemodynamics at rest and during exercise showed that for a similar decrease in heart rate at rest and during sympathetic stimulation, acute administration of ivabradine, decreased myocardial oxygen demand to the same extent as a reference betablocker, propranolol, but without evidence of depressant effect on cardiac function (Joannides and al., 2006). Ivabradine can also interact with the retinal current Ih, which closely resembles cardiac If. It participates in the temporal resolution of the visual system, by curtailing the retinal response to bright light stimuli. Under triggering circumstances (e.g. rapid changes in luminosity), partial inhibition of Ih by ivabradine underlies
the luminous phenomena that may be occasionally experienced by patients. Luminous phenomena (phosphenes) are described as a transient enhanced brightness in a limited area of the visual field (Rosen, 2006). PHARMACOKINETICS OF IVABRADINE
Ivabradine is rapidly and almost completely absorbed after oral administration with a peak plasma level reached in about 1 hour under fasting condition. The absolute bioavailability of the film-coated tablets is around 40%, due to first-pass effect in the gut and liver. After oral administrations of ivabradine in doses 10 or 20 mg (single and repeated) to health volunteers, analysis of pharmacokinetic and pharmacodynamic effect showed that ivabradine exerts a dose-dependent bradycardic effect and that compounds liable for this bradycardic effect is its active N-dealkylated metabolite. It comes to this, that the metabolite is responsible for the initial bradycardic effect, whereas the parent compound is responsible for the duration of action (Ragueneau et al., 1998). The pharmacokinetics of ivabradine and its metabolite were best described by two linked two compartment intravenous bolus and first-order input, with first-pass loss, and first-order output model. When the model was used for simulation it produced an adequate description of both the original data and data arising from a different clinical pharmacology study (DuffulL et al., 2000). Ivabradine is extensively metabolised by the liver and the gut by oxidation through cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) only. The major active metabolite is the N-demethylated derivative Kontakt 2/2006
391
BIOMEDICÍNA
(S 18982) with an exposure about 40% of that of the parent compound. The metabolism of this active metabolite also involves CYP3A4. Ivabradine has low affinity for CYP3A4, shows no clinically relevant CYP3A4 induction or inhibition and is therefore unlikely to modify CYP3A4 substrate metabolism or plasma concentrations. Inversely, potent inhibitors and inducers may substantially affect ivabradine plasma concentrations. Ivabradine is eliminated with a main half-life of 2 hours (70-75% of the AUC) in plasma and an effective half-life of 11 hours. The total clearance is about 400 ml/ min and the renal clearance is about 70 ml/min. Excretion of metabolites occurs to a similar extent via faeces and urine. About 4% of an oral dose is excreted unchanged in urine. Pharmacokinetic /Pharnacodynamic relationship analysis has shown that heart rate decreases almost linearly with increasing ivabradine and S 18982 plasma concentrations for doses of up to 15-20 mg twice daily. At higher doses, the decrease in heart rate is no longer proportional to ivabradine plasma concentrations and tends to reach a plateau. High exposures to ivabradine that may occur when ivabradine is given in combination with strong CYP3A4 inhibitors may result in an excessive decrease in heart rate although this risk is reduced with moderate CYP3A4 inhibitors (Camm, 2006). IVABRADINE IN CLINICAL RESEARCH
Ivabradine provides an effective and significant, dose-dependent reduction in heart rate, which is also reflected in a reduction in the rate pressure product leading to a reduction in myocardial oxygen consumption. A large clinical program including almost 5000 patients has demonstrated the efficacy and tolerability of ivabradine. The antianginal and anti-ischemic efficacy of Ivabradine was evaluated using a standardized exercise tolerance test in four double-blind randomized trials (two versus placebo, and one each versus the beta-blocker atenolol and the calcium channel blocker amlodipine) involving 3222 patients with chronic stable angina. Ivabradine (5 mg and 7.5 mg twice daily) was associated with a significant decrease in angina attacks, and the twice-daily dosage regimen provided uniform efficacy over 24 hours. A sustained reduction in heart rate was demonstrated in patients treated for at least one year (n=713) 392
Kontakt 2/2006
and no rebound effect occurred following the withdrawal of treatment. Moreover, no influence on glucose or lipid metabolism was observed (Steg, 2006). The recommended starting dose of ivabradine is 5 mg twice daily followed by uptitration to 7.5 mg. The new drug will be available as film-coated tablets containing 5 mg and 7.5 mg ivabradine and will be launched over the next few months in European countries. FUTURE PERSPECTIVES
Beyond the clinical program in stable angina, different indications for Ivabradine will also be investigated. In this context, the morbidity/ mortality trial BEAUTIFUL has recently been initiated. This large study will include more than 10 000 coronary patients with left ventricular dysfunction from 33 different countries. The aim of the study is to demonstrate the prognostic benefits of Ivabradine in this population, with the study results expected in 2008. In addition, the efficacy of Ivabradine in other indications such as heart failure or acute coronary syndrome will also be explored in the future (Tardif, 2006). REFERENCES BARUSCOTTI, M., BUCCHI, A., DiFRANCESCO, D.: Physiology and pharmacology of the cardiac pacemaker (“funny”) current. Pharmacol Therap .Vol. 107, p. 59-79, 2005. BROWN, H., DiFRANCESCO, D., NOBLE, S.: Cardiac pacemaker oscillation and its modulation by autonomic transmitters. J Exp Biol. Vol. 81, p. 175–204, 1979. CAMM, J.: How does pure heart rate lowering impact on cardiac tolerability? A satelite symposium, World Congress of Cardiology 2006. Barcelona, Spain, September 26. 2006 CERBAI, E., MUGELLI, A.: If in non-pacemaker cells: Role and pharmacological implications. Pharmacol Res. Vol. 53, p. 416.423, 2006. DiFRANCESCO, D.: Cardiac pacemaker I(f) current and its inhibition by heart rate-reducing agents. Curr Med Res Opin. Vol. 21, p. 1115-1122, 2005. DUFFULL, S. B. et al.: A pharmacokinetic simulation model for ivabradine in healthy volunteers. Eur J Pharm Sci. Vol. 10, p. 285-294, 2000. JOANNIDES, R. et al.: Comparative effects of ivabradine, a selective heart rate-lowering agent, and propranolol on systemic and cardiac haemodynamics at rest and during exercise. Br J Clin Pharmacol. Vol. 61, p. 127-137, 2006. LERESTIF, J.-M. et al.: Process for the synthesis of ivabradine and addition salts thereof with a pharmaceutically acceptable acid. US Patent Application 20050228177, October 13, 2005.
sium, World Congress of Cardiology 2006, Barcelona, Spain , September 2-6. 2006. VAN BOGAERT, P. P., PITTOORS, F.: Use-dependent blockade of cardiac pacemaker current (If) by cilopbradine and zatebradine. Europ J Pharmacol. Vol. 478, p. 161171, 2003.
BIOMEDICÍNA
REGUENEAU, L. et al.: Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of the effects of ivabradine, a direct sinus node inhibitor, on heart rate in healthy volunteers. Clin Pharmacol Ther. Vol. 64, p. 192-203, 1998. ROSEN, M. R.: If modulation: perspectives in clinical medicine: A satellite symposium, World Congress of Cardiology 2006, Barcelona, Spain, September 2-6. 2006. SCHIPKE, J. D. et al.: Selective I(f) channel inhibition: an Alternative for treating coronary artery disease? [Article in German] Herz. Vol. 31, p. 55-74, 2006. SHATTOCK, M., CAMM, A. J.: Pure heart rate reduction: The If channels from discovery to therapeutic target. Br J Cardiol. Vol. 13, p.27-35, 2006. STEG, P. G: Guidelines for the management of stable angina: place of ivabradine. A satellite symposium, World Congress of Cardiology 2006, Barcelona, Spain , September 2-6. 2006. STIEBER, J., HOFMANN, F., LUDWIG, A.: Pacemaker channels and sinus node arrhytmia. Trends Cardiovasc Med. Vol. 14, p. 23-28, 2004. TARDIF, J-C.: From coronary artery disease to heart failure: management with ivabradine. A satelite sympo-
Notice: 1. A similar current, termed Ih, was later described in different types of neurons, where it has a variety of functions and contributes to the control of cell excitability and plasticity. If is an inward current activated by both voltage hyperpolarization and intracellular cAMP. In the heart, as well as generating spontaneous activity, fchannels mediate autonomic-dependent modulation of heart rate: β-adrenergic stimulation accelerates, and vagal stimulation slows, cardiac rate by increasing and decreasing, respectively, the intracellular cAMP concentration and, consequently, the f-channel degree of activation (Baruscotti et al., 2005).
Jiří Patočka a Bohumír Plucar
[email protected]
Kontakt 2/2006
393
POPULARIZACE VĚDY
TRENDY SOCIÁLNÍ PEDIATRIE Z POHLEDU MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ 8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Iva Truellová Ministerstvo zdravotnictví ČR, odbor zdravotní péče
Zdravotní stav mladé generace a péče o ni je obrazem sociální a kulturní úrovně každé civilizované země. Dětem a mladistvým by měla být ve společnosti věnována maximální pozornost, protože děti a mladiství jsou nejzranitelnějším článkem společnosti a protože děti a mladiství jsou největším kapitálem společnosti. Podle definice Světové zdravotnické organizace „Zdraví není jen absence nemoci, ale je to komplexní stav tělesné, duševní a sociální pohody“. U dětí a dorostu tato definice platí dvojnásobně. Sociální aspekty zdraví u dítěte, jeho zdravý vývoj, potřeby a požadavky sleduje sociální pediatrie. Sociální pediatrie má v ČR svoji dlouholetou tradici a stala se nedílnou součástí komplexní péče o děti a rodinu. V souladu s Úmluvou o právech dítěte prosazuje sociální pediatrie nejlepší zájem a prospěch každého dítěte a jeho práva. Díky svému tradičnímu zaměření má současná pediatrie velmi dobře zavedený systém preventivních prohlídek zaměřených na sledování všestranného vývoje dětí a imunizační program na základě očkovacího kalendáře. Ohrožené a chronicky nemocné či postižené děti jsou zařazovány do dispenzárních skupin, ve kterých jsou pozorněji sledovány dětským lékařem a příslušnými specialisty. Zdravotní stav naší dětské populace se i přes velmi dobrou úroveň zdravotní péče o tuto skupinu obyvatelstva výrazně nezlepšuje, není patrný pokles nemocnosti dětí a mladistvých, neklesá počet dispenzarizovaných. Kromě jiného přibývá dětí zanedbávaných, zneužívaných, týraných, komerčně a sexuálně zneužívaných. Mladistvé ohrožuje celá řada zdravotních rizik typických pro toto životní období, např. drogy, tabák, alkohol, touha po sexuálních zkušenostech – narůstá tzv. syndrom rizikového chování v dospívání. Způsobilost ke zdravému životu silně narušuje v ČR ovlivňování dětí 394
Kontakt 2/2006
a mládeže nevhodnou reklamou. Zdraví jedince - odpovědnost jedince za své zdraví - ustupuje v současné době do pozadí. Je kladen důraz na veřejné zdraví, na odpovědnost společnosti za veřejné zdraví. Makroekonomika a sociální faktory - Stres a mentální zdraví - Závislost - Strava - Doprava a fyzické zdraví - Životní prostředí - to jsou hlavní oblasti veřejného zdraví. V současné době je jedním z nejdůležitějších a nejsledovanějších programů WHO „program zdravého životního prostředí pro děti – Child Environment and Health Action Plan for Europe (CEHAPE)“. Tuto problematiku „zdravého životního prostření pro děti“ je třeba chápat jako vše, co ovlivňuje život a zdraví dětí a mládeže, a to včetně prostředí sociálního, ve kterém se dítě a mládež pohybuje a vyrůstá. Dětství a dospívání jsou důležitými etapami lidského života, v nichž každý prochází významným tělesným a duševním vývojem, získává sociální a zdravotní návyky, které si uchovává po celý život. Základem zdravého vývoje jedince je jeho vývoj v harmonické rodině. Ve dnech 23.-25. června se v Budapešti konala IV. ministerská konference o životním prostředí a zdraví, na které byla přijata deklarace ke zdravému životnímu prostředí pro děti, kterou podepsala i ČR. Ministerstvo zdravotnictví a sociální pediatrie Kromě Úmluvy o právech dítěte a Charty práv hospitalizovaných dětí je zdravý vývoj mladé generace předmětem mnoha dokumentů odsouhlasených vládou ČR, na jejichž řešení se podílí i Ministerstvo zdravotnictví (MZ): Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR v 21. století „Zdraví pro všechny v 21. století“. Mladé generaci je věnován cíl 3 a cíl 4 tohoto programu. Cíl 3: „Zdravý start do života“: Do roku 2020 vytvořit podmínky, aby všechny
MZ rovněž podporuje a podílí se na řešení WHO programů, které se týkají zdravého vývoje mladé dětí a mladistvých: Zdravé životní prostředí pro děti – CEHAPE, Násilí a zdraví, Prevence dětských úrazů, Bezpečné komunity, Zdravé školy, Školy podporujících zdraví, Zdravá města, Zdravé nemocnice. Z pohledu Ministerstva zdravotnictví je úloha sociální pediatrie nezastupitelná, zvláště v oblasti primární zdravotní péče. Znalost sociálních aspektů nemoci dítěte, znalost rodinných poměrů dítěte, úzká spolupráce s rodinou dítěte, preventivní a dispenzární
činnost – to je základ péče každého praktického lékaře pro děti a dorost. K cílům MZ patří: Legislativní zakotvení povinné „registrace“ dětí u praktických lékařů. Zlepšení systému preventivních prohlídek hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění (legislativní zakotvení povinnosti zákonných zástupců dětí ohledně účasti dětí na preventivních prohlídkách na základě písemného pozvání praktických lékařů, dle finančních možností státu rozšiřování systému preventivních prohlídek a provádění screeningových vyšetření). Zlepšení spolupráce s rodinami dětí (návštěvy PLDD v rodinách, dětská centra, edukace v rámci perinatální péče apod.). Podpora komunitní péče (soběstačnost rodin v péči o nemocné a postižené děti). Zvýšení sociálně právního vědomí praktických lékařů. Prevence násilí na dětech (Národní strategie prevence násilí na dětech, metodické pokyny pro zdravotnické pracovníky). Podpora zdravého životního stylu u mladé generace (mentální zdraví, výživa, fyzická aktivita).
POPULARIZACE VĚDY
narozené děti a děti předškolního věku měly lepší zdraví umožňující jim zdravý start do života. Cíl 4: „Zdraví mladých“: Vytvořit podmínky, aby do roku 2020 byli mladí lidé zdravější a schopnější plnit svoji roli ve společnosti; Státní koncepce mladé generace do roku 2007, Koncepce rodinné politiky, Národní strategie prevence kriminality, Národní strategie boje proti komerčně sexuálně zneužívanému dítěti
LITERATURA DUNOVSKÝ, J. a kol.: Sociální pediatrie – vybrané kapitoly, Praha: Grada. s. 17.
Iva Truellová
[email protected]
Kontakt 2/2006
395
POPULARIZACE VĚDY
POKROKY V HEPATOLOGII – SX-ELLA STENT DANIS 1 Dagmar Adámková Korbuthová
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky
Cirhóza jater je velmi časté onemocnění, které je způsobeno požíváním většího a pravidelného množství alkoholu (alkoholismus), hepatitidou typu B a C, autoimunitní hepatopatií, Wilsonovou nemocí, zřídka i polékovou hepatopatií atd. Kolem 5 % populace požívá pravidelně větší množství alkoholu, a proto patří do rizikové skupiny. Zde je však nutno uvést tzv. „cirhogenní dávku“ – tedy množství alkoholu, které je nutné v případě pravidelného požívání alkoholu k rozvoji jaterní cirhózy. Na základě posledních výzkumů jsou uváděny tyto údaje. Jestliže denní dávka přesáhne u ženy 20-40 g alkoholu a u muže 60 g, dá se již hovořit o alkoholismu. Pro představivost, uvedené údaje o alkoholu znamenají následující (20 g je jako ½ l piva nebo ¼ l vína). Avšak ne u každého pijana se musí nutně jaterní cirhóza rozvinout. Zhruba asi 30 let po zavedení očkování proti hepatitidě typu B je stále přeočkovanost velmi nízká (méně než 30 %) a očkovací látka proti hepatitidě typu C bude s největší pravděpodobností až po roce 2011. Zhruba 25-30 let bude incidence cirhózy jater stoupat. Nejzávažnější a život ohrožující akutní komplikace u cirhózy jater je krvácení z jícnových varixů. I když je mortalita při prvním akutním krvácení do 5 %, další epizody krvácení u stejného pacienta znamenají nárůst mortality o 40-60 %. U nyní používaných metod (endoskopická intervence, farmakologické terapie) lze akutní krvácení z jícnových varixů zastavit asi u 80 % případů. Zbylých 20 % umírá na následky vykrvácení. Ke zvládnutí krvácení z jícnových varixů byl vypracován v nemocnici AKH Linz úplně nový způsob léčby. Základem je okamžité zvládnutí krvácení z jícnových varixů pomocí samoexpandovatelného kovového stentu, potahovaného polyuretanem. Tento SX-ELLA Stent Danis se nachází ve složeném stavu v tzv. zavaděči. Zavaděč je zkonstruován tak, že umožňuje 396
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Kontakt 2/2006
přesnou pozici implantovaného stentu v jícnu, bez pomoci endoskopie nebo RTG. Po uvolnění stentu ze zavaděče se stent samovolně roztáhne a zevnitř jícnu způsobí kompresi varixů, které se nacházejí pod sliznicí jícnu. Tím, že roztažený stent je průchodný, umožňuje pacientovi bez problémů polykat sliny, okamžitě přijímat tekutou a později polotuhou stravu. Jícnový stent zůstává po dobu jednoho týdne zaveden, což je dostatečně dlouhá doba na to, aby se provedla kompletní diagnostika a stabilizování pacienta k definitivní léčbě. Během tohoto týdne se provádí morfologická diagnostika, CT, splenoportografie (prováděná MPI technologií a třírozměrové rekonstrukce řečiště plnícího jícnové varixy). Po uplynutí jednoho týdne je pacient dostatečně stabilizován a přistupuje se k definitivní terapii. V nemocnici AKH Linz kromě běžně zaváděných TIPSSu (umělá objížďka krevního oběhu jater) se provádí také ojedinělý druh operace, jedná se o azygoportální dekonexe (přerušení cév, které plní jícnové varixy). Tato operace byla také vyvinuta na chirurgickém oddělení AKH Linz pod vedením Doz. OA. Dr. Danise. V současné době se ve světě provádí pouze na čtyřech pracovištích. Tato operace patří mezi tzv. minimálně invazivní výkony a operační zátěž je oproti běžné operaci zanedbatelná. Tato operace se provádí s cílem snížit v krvi množství močoviny, které způsobuje trvalé poškozování mozku s následnou encefalopatií (poškození mozku), jež se však může prohloubit až do samotného bezvědomí. Cílem všech těchto opatření je překlenout interval do transplantace jater (aktivní alkoholik není vhodným kandidátem) bez dalších akutních krvácejících příhod. Zatímco tato opatření nevyléčí jaterní cirhózu, transplantace jater je dosud „jedinou“ metodou, která tuto nemoc dokáže vyléčit. Dalo by se říci, že každý pacient s krvácejícími varixy je z medicínského hlediska
stentu, vypracováním metodiky laparoskopické operace (azygoportální dekonexe) a využíváním moderních zobrazujících metod jako je CT, MRI a splenoportografie. Vysvětlivka k článku: 1. od 01.12.2005 byl udělen Certifikát CE
POPULARIZACE VĚDY
„potenciálním kandidátem transplantace jater“. Zabráněním dalších krvácejících epizod umožní v případě dobré spolupráce pacienta s lékařem prodloužení intervalu po selhání jater a zabezpečí dobrou kvalitu života. Závěrem možno říci, že kolektiv lékařů, techniků a ošetřujícího personálu pod vedením Doz. OA. Dr. Danise provedl zásadní zlepšení péče o pacienty s jícnovými varixy vývojem
Výsledky provedených výkonů 2003-2005 Vyšetření MRI + CT TIPSS SX-ELLA Stent Danis Azygoportální dekonexe
104 42 30 26
Dagmar Adámková Korbuthová a.dagmar @email.cz
Kontakt 2/2006
397
POPULARIZACE VĚDY
ŠKOLY PODPORUJÍCÍ ZDRAVÍ 8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Kvetoslava Kotrbová 1,2,3 , Markéta Kastnerová1,2, Vladimír Vurm1 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra veřejného a sociálního zdravotnictví 2 Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje se sídlem v Českých Budějovicích 3 Kontaktní a doléčovací centrum pro drogovou závislost, o. s., Háječek, České Budějovice 1
ÚVOD
Jedním ze stále naléhavějších trendů vývoje společnosti ve 21. století je zhoršující se stav zdraví lidí – od nejmladších po nejstarší – na celém světě. Na jeho zdolání se ve světě od roku 1986 postupně vytváří zcela nová strategie v podobě celoživotní podpory zdraví, jejíž složkou je výchova jedince k odpovědnosti za zdraví. Proces podpory zdraví ve školách se realizuje některými programy, z nichž největší popularitě se těší a efektivitu svých výsledků dlouhodobě potvrzuje evropský program Škola podporující zdraví (ŠPZ). Posláním programu je dosáhnout, aby každé dítě v ČR mělo možnost být vzděláváno ve škole, která veškerou svou činností podporuje zdraví. Program ŠPZ byl prvním programem v ČR, který po roce 1989 přinesl ucelený pohled na postupnou změnu pojetí existující školy, vzdělávání a pedagogiky z hlediska očekávaných perspektiv a trendů společensko-politického vývoje, mezi něž patří strategie podpory zdraví obyvatelstva. Je proto koncipován jako dlouhodobý program pro každou školu v hlavním proudu vzdělávání, která se chce v souladu s nimi rozvíjet. Tímto svým zaměřením program podpory zdraví ve škole od svého začátku aktivně přispívá k procesu zkvalitňování českého školství jako celku. Záměrem programu ŠPZ je aplikovat strategii podpory zdraví na podmínky školy a přispět k její účasti na vlastní proměně a rozvoji. V praxi školy to znamená, že všechno, co se ve škole dělá záměrně (vyučované kurikulum, školou organizované činnosti), a rovněž všechno, co se v ní děje živelně (skryté kurikulum, kultura a ethos školy), se pedagogové učí promýšlet a ovlivňovat pod zorným úhlem obou pólů možných důsledků, jaké má působení školy na zdraví svých lidí – žáků, pedagogů, zaměstnanců, rodičů, spoluobčanů v obci – důsledků pozitivních (protektivních, podporujících zdraví) 398
Kontakt 2/2006
a negativních (rizikových, ohrožujících zdraví). Svým zaměřením na podporu zdraví člověka (ve všech jeho aspektech, u všech aktérů a ve všech složkách prostředí) poskytuje program jak eticky, tak vědecky zdůvodněný nový rozměr pro plánování, provádění i posuzování činnosti školy, který ve svém důsledku vypovídá o její kvalitě (Havlínová, Herotová, Vildová, 2003). VÝVOJ PROJEKTU ŠKOLA PODPORUJÍCÍ ZDRAVÍ (ZDRAVÁ ŠKOLA)
Síť škol podporujících zdraví začala vznikat v evropských zemích od r. 1990. Je garantována třemi mezivládními nadnárodními organizacemi: Světovou zdravotnickou organizací pro Evropu (WHO EURO v Kodani), Radou Evropy (CE) a Komisí Evropské unie (CEU). Česká republika vstoupila do sítě v letech 1992 – 93 společně s 94 školami, z nichž 11 mělo plnit úkol pilotních škol podporujících zdraví. Zájem o projekt byl obrovský. Síť však musela po druhém výběrovém kole (r. 1993) zůstat uzavřena, aby se mohly zejména pilotní školy intenzivně rozvíjet a ověřovat životnost projektu. Vzhledem k tomu, že životnost projektu se na evropské i naší úrovni prokázala, je v ČR od r. 1999 otevřena pro další zájemce. V roce 1994 u nás vznikl nový impulz, který významně rozšířil podporu zdraví do další oblasti školství, do sítě mateřských škol. Byla založena síť mateřských škol podporujících zdraví. V současné době tvoří síť ŠPZ zhruba dvě stě škol základních a mateřských, které se vzdělávají, evaluují a inovují svoje školní projekty. Síť je trvale otevřena novým zájemcům. Národní program ŠPZ je v domácích poměrech i v evropské síti hodnocen jako efektivně vedená aktivita podpory zdraví (Havlínová, Vildová, 1999, s. 33). Vliv programu ŠPZ na žáky a učitele se projevuje pozitivními změnami sociálního prostředí ve škole, od-
ŠPZ pomáhá školám (MŠ a ZŠ), aby si týmovou spoluprací stanovily dlouhodobou a vyváženou koncepci, strategii a metody řízení své kvalitativní proměny v dílnu zdravého způsobu života a práce. Cílem proměny je trvale umožňovat optimální vývoj a rozvoj každého jednotlivce, žáka a učitele, po stránce tělesné, duševní a sociální. Plněním takto salutogenně pojatého cíle je program současně nástrojem včasné primární prevence civilizačních chorob, antisociálního chování a všech závislostí (Kubrichtová et al., 2004, s. 102). Obrázková loga projektu zdravá škola, projektu zdravá mateřská škola a evropské sítě škol podporujících zdraví jsou zobrazena na obr. 1.
POPULARIZACE VĚDY
povědnějším způsobem chování ke zdraví a novými dovednostmi v zacházení se zdravotními riziky. Finanční zdroje pro činnosti spojené s realizací programu ŠPZ jsou získávány částečně z účelově vázaných prostředků SZO a částečně z nabídky dotačních programů, především dotačního programu Ministerstva zdravotnictví ČR Národní program zdraví – Projekty podpory zdraví. V rámci daných možností byly dosaženy první výsledky v oboustranné spolupráci resortu zdravotnictví a MŠMT a jeho institucemi na konkrétních úkolech. Posláním programu ŠPZ je dosáhnout, aby každé dítě v ČR mělo možnost být vzděláváno ve škole, která svou činností podporuje zdraví. Program
Obr. 1. Obrázková loga projektu zdravá škola, projektu zdravá mateřská škola a evropské sítě škol podporujících zdraví.
POJETÍ ZDRAVÍ A PODPORA ZDRAVÍ
Filozofie podpory zdraví vychází z vědeckých poznatků o tom, že zdraví každého jednotlivce (ať si to uvědomujeme, nebo ne) je výslednicí vzájemného působení všech stránek jeho bytosti a jeho vztahů k okolnímu světu. Bez uvědomování nezbytného vnitřního i vnějšího souladu není možné uchovat zdraví individuální ani zdraví světa. Zdraví člověka neznamená jen nepřítomnost nemoci, zdraví je výslednicí vzájemných interakcí celého člověka, všech jeho systémů a složek na úrovni biologické, psychické, sociální, duchovní a enviromentální (holistické pojetí zdraví). Chránit a posilovat zdraví znamená pozitivně působit na všechny jeho složky. Důležitou roli přitom hraje životní styl jednotlivce i skupiny. Životní styl a chování, které zdraví podporují, je třeba vytvářet již v předškolním a školním věku dítěte, kdy se návyky a postoje upevňují nejtrvaleji. Nejsnáze se vytvářejí spontánně, přímou zkušeností dítěte, tzn. tím, že dítě kolem sebe vidí příklady zdravého chování, a také tím, že žije ve zdravě
utvářených životních podmínkách. Nejvýznamnějšími aktéry procesu podpory zdraví jsou rodiče a pedagogové. Klíčovou institucí pro realizaci podpory zdraví je škola, kterou prochází celá populace žijící na zemi (Havlínová, Herotová, Vildová, 2003). Škola, která se rozhodla podporovat zdraví, přistoupila na určitá filozofická hlediska a principy své činnosti. S podporou zdraví souvisí ve škole téměř všechno, co se v ní děje. Existují tři důvody pro tvrzení, že právě zdraví je tím činitelem, o němž si dovolujeme tvrdit, že prolíná celou činností školy. Prvním důvodem je, že zdraví je všeobecně uznávanou hodnotou. Druhým důvodem je, že současné pojetí zdraví klade důraz na souvislosti. Považuje celkové zdraví jedince za výslednici jeho zdraví tělesného, duševního, duchovního a sociálního a také za součást zdraví užší i širší komunity a přírody. Třetím důvodem je, že na zdraví člověka má vliv jeho chování a způsob života. Interakční pojetí zdraví umožnilo vznik Kontakt 2/2006
399
POPULARIZACE VĚDY
nové oblasti preventivních strategií, tzv. podpory zdraví. Podpora zdraví překročila hranice zdravotnictví, protože největší prostor pro své působení spatřuje v komunitách, v nichž lidé přirozeně žijí nebo pracují. Proto také komunitní programy podpory zdraví musí vycházet nejen z poznatků, metod a technik lékařských oborů, ale také z oborů psychologických, sociologických, pedagogických. Sdílet interakční pojetí zdraví znamená uplatňovat zřetel k vzájemné propojenosti složek zdraví ve třech interakčních soustavách: 1. individuální: zdraví je spojeno se všemi složkami bytosti jedince, kterou tvoří: organismus (tělesné zdraví), struktura psychických funkcí (duševní zdraví), osobnost (sociální a duchovní zdraví); 2. komunitní: zdraví jedince je propojeno se zdravím komunity, v níž žije nebo pracuje; 3. globální: zdraví jedince, které je propojeno se zdravím jednotlivých společenství, v nichž jedinci žijí nebo pracují, je propojeno se zdravím světa (Havlínová et al., 1998, s. 275). OBSAH PROGRAMŮ PODPORA ZDRAVÍ VE ŠKOLE
Cílem programu výchova k podpoře zdraví ve škole podporující zdraví je rozvíjet životní kompetence každého žáka tak, aby úcta ke zdraví a schopnost chovat se odpovědně ke zdraví svému i druhých patřily mezi jeho životní priority. Klíčové životní kompetence jsou formulovány na úroveň dospělého člověka (Havlínová, Herotová, Vildová, 2003). Žák si uvědomuje, že
zdraví je prioritní hodnotou, má odpovědnost za vlastní chování a způsob života, posiluje duševní odolnost vůči stresům, negativním zážitkům a vlivům, dovede dělat správná rozhodnutí a volby, dovede řešit problémy a spolupodílí se na tvorbě podmínek a prostředí pro zdraví všech. Při hledání a uskutečňování konkrétních cest staví ŠPZ na dvou principech, které spojují a prolínají celou její činnost: 1. na respektu k potřebám jednotlivce (žáka stejně jako učitele), počínaje potřebami biologickými, až po potřeby vyšší jako je seberealizace; 2. na komunikaci a spolupráci uvnitř školy všech se všemi a mezi sebou (učitelů, žáků, rodičů) i vně školy (školy s obcí a dalšími partnery). Aby obsáhla podporu zdraví v celé své sféře, má ŠPZ tuto sféru definovanou třemi oblastmi, které se nazývají pilíře: prostředí a podmínky, učení, partnerství a spolupráce. Jsou stejné v základní škole jako v mateřské. Pro každý pilíř jsou stanoveny určité zásady, jimiž se ŠPZ řídí ve své konkrétní činnosti. Program ŠPZ pro základní školu obsahuje 9 zásad, program ŠPZ pro mateřskou školu jich obsahuje 16. V jednotlivých zásadách se však již školy základní a mateřské liší. Zásadami se podařilo postihnout odlišnosti mezi oběma druhy škol a rozdíly dané věkem dětí. Na obr. 2 je znázorněna struktura programu podpory zdraví. Škola podporující zdraví je taková, která tyto zásady aktivně naplňuje (Havlínová, Vildová, 1999, s. 33).
Obr. 2. Struktura programu podpory zdraví.
400
Kontakt 2/2006
1. pilíř: Pohoda prostředí 1. zásada: Pohoda věcného prostředí
ŠPZ se stará o všestrannou a vyváženou nabídku podmínek příznivých pro pohodu věcného prostředí tím, že se na jejich tvorbě a péči o ně podílejí všechny věkové skupiny. 2. zásada: Pohoda sociálního prostředí
Ve ŠPZ lidé usilují o to, aby jejich chování vyjadřovalo humanistické postoje jednoho k druhému: úctu, důvěru, snášenlivost; uznání, účast a empatii; otevřenost v komunikaci a vůli ke spolupráci a pomoci druhému. 3. zásada: Pohoda organizačního prostředí
ŠPZ uvádí organizaci činnosti ve škole do souladu s požadavky životosprávy žáků a učitelů, zvláště s ohledem na rytmicitu biologických funkcí (režim dne), výživu a pohybovou aktivitu. 2. pilíř: Zdravé učení 4. zásada: Smysluplnost
ŠPZ je propojená se skutečným životem. Dbá o praktickou využitelnost toho, co se děti ve škole učí, a o osvojování dovedností. Navazuje na to, co již děti znají a na to, co je zajímá. Přechází od tradiční výuky podle předmětů k výuce podle tematických celků. Přechází od výkladu učitele, jako hlavní metody výuky, k hlavním metodám umožňujícím přímou zkušenost, komunikaci a spolupráci. 5. zásada: Možnost výběru, přiměřenost
luje jeho závislost na vnější autoritě, a rozvíjí jeho sebedůvěru, samostatnost, iniciativu a zodpovědnost. 3. pilíř: Otevřené partnerství 8. zásada: Škola – model demokratického společenství
ŠPZ dělá všechno pro to, aby se co nejvíce proměňovala z tradiční hierarchické instituce v komunitu organizovanou na demokratických principech, kterými jsou zejména: svoboda a odpovědnost, zachovávání pravidel a spravedlnost, spoluúčast a spolupráce. 9. zásada: Škola – kulturní a vzdělávací středisko obce
ŠPZ usiluje o to, aby se v zájmu vytvoření a udržení demokratického charakteru své komunity zpřístupnila veřejnosti a obci, jejich organizacím a představitelům a na základě otevřených vztahů s nimi se postupně pro své okolí stala přirozeným kulturním a vzdělávacím střediskem obce (Havlínová, Vildová, 1999, s. 33). MATEŘSKÁ ŠKOLA PODPORUJÍCÍ ZDRAVÍ (MŠPZ) SE ŘÍDÍ TĚMITO ZÁSADAMI:
1. pilíř: Péče o podmínky pro pohodu a zdraví v mateřské škole 1. zásada: Celistvost zdraví
Zdraví i nemoc u dítěte i dospělého MŠPZ chápe jako výslednici vzájemného působení organismu, psychiky, osobnosti a prostředí věcného, přírodního i sociálního. 2. zásada: Uspokojování potřeb
Poskytuje příležitosti k uspokojování individuálních a vývojových potřeb dětí a potřeb dospělých v souvislosti s jejich činností v mateřské škole.
V obsahu i metodách výuky poskytuje ŠPZ takovou nabídku, která umožňuje zvládnout jak základní, tak rozšiřující učivo způsobem odpovídajícím typu inteligence a osobnosti každého žáka. Dbá o věkovou přiměřenost učiva, proporcionalitu rozumové a citové výchovy a o přiměřenost učiva vzhledem k individuálním možnostem žáků.
Vytváří prostor, čas a prostředky pro spontánní hru, která vychází z přirozených potřeb a zájmů dítěte a je proto i jeho hlavní činností v mateřské škole.
6. zásada: Spoluúčast a spolupráce
4. zásada: Volný pohyb
ŠPZ používá takové škály forem a metod výuky, které předpokládají spolupráci a spoluúčast dětí a využívají spolupráce s dalšími sociálními a odbornými partnery.
Ochraňuje a posiluje organismus dítěte, zejména dostatkem volného pohybu, pobytem venku, nejlépe v přírodě. 5. zásada: Zdravá výživa
7. zásada: Motivující hodnocení
Poskytuje stravování podle pravidel o zdraví prospěšné skladbě jídelníčku a technologii zpracování jídel a pěstuje prospěšné stravovací návyky a dovednosti ve spolupráci s rodinou.
ŠPZ volí takové formy hodnocení, které zajišťují dostatek zpětné vazby a uznání všem dětem. Snaží se vytvářet nesoutěživé prostředí, vyhýbá se manipulativnímu přístupu k dítěti, který posi-
POPULARIZACE VĚDY
ŠKOLA PODPORUJÍCÍ ZDRAVÍ (ŠPZ) SE ŘÍDÍ TĚMITO ZÁSADAMI:
3. zásada: Spontánní hra
Kontakt 2/2006
401
POPULARIZACE VĚDY
6. zásada: Podpora sebedůvěry
Posiluje a povzbuzuje sebedůvěru dítěte i dospělých osob v MŠ, chrání před situacemi a vlivy, které nezvládá a které je proto stresují, navozuje kladné emoční stavy a citové vztahy, vyhledává příležitosti ke cvičení duševní odolnosti. 7. zásada: Sociální vztahy úcty a spolupráce
Vytváří vztahy vzájemné důvěry, úcty, empatie, solidarity a spolupráce mezi všemi lidmi v mateřské škole i kolem ní. 8. zásada: Pravidla a rytmy
Stanoví a dodržuje taková pravidla pro uspořádání života a dne v MŠ, která jsou rámcová, aby jejich prostřednictvím zabezpečila rytmický řád a současně umožnila pružné rozhodování učitelky, aby zpřístupnila MŠ rodičům a podpořila komunikaci a vzájemnou informovanost rodiny a MŠ. 9. zásada: Pohoda věcného prostředí
Pečuje o svoje zdravě věcné prostředí tím, že vytváří dynamickou nabídku takové skladby a kvality, aby bylo současně vstřícné, podnětné, estetické a hygienické. 2. pilíř: Kurikulum výchovy dětí ke zdravému způsobu života 10. zásada: První návyky, dovednosti, postoje a znalosti
MŠPZ si stanoví strukturu cílů výchovy ke zdraví, jimiž postihne její základní směr: z dítěte se má stát člověk, který se bude chovat ke zdraví svému i druhých jako k nenahraditelné hodnotě – předpokladu pro plnohodnotný a smysluplný život. 11. zásada: Učení prožitkem
Volí způsoby výchovy ke zdraví takové, které samy o sobě jsou pro dítě přirozené, což v předškolním věku znamená, že dítě se učí prožitkem celým životem, tedy i životem v MŠ. Pokud je učíme, neučíme mluvením, ale děláním. 3. pilíř: Spolupráce se sociálními partnery 12. zásada: Společenství rodiny
MŠPZ je otevřena přítomnosti rodičů ve svých prostorách a při svých činnostech, domlouvá se s nimi na společném výchovném programu dítěte, respektuje zvyklosti a přání rodiny, osobnost otce a matky. 13. zásada: Participace při řízení a ve výchově v mateřské škole
Praktikuje a dále rozvíjí styl řízení, který je založen na participaci a kooperaci všech zúčastně402
Kontakt 2/2006
ných uvnitř MŠ. Dbá o podmínky pro subjektivní pohodu i pro objektivní zdraví učitelek a ostatních pracovníků MŠ a o odborný růst učitelek zvláště v oblasti podpory zdraví a výchovy ke zdraví. 14. zásada: Zdraví podporující chování učitelky
Spoléhá na odpovědnost, odborné kompetence a zdravý způsob života a chování učitelky, která je hlavním integrujícím činitelem v MŠ. 15. zásada: Mateřská škola je součástí obce
Spolupracuje s místními partnery, kteří jsou zainteresováni na programech podpory zdraví, snaží se, aby se život v MŠ prolínal s aktivitami občanů a s institucí v obci a regionu a byl otevřen vztahům mimo rámec MŠ, aby mohlo tímto způsobem dojít k širší socializaci a kulturaci dítěte. 16. zásada: Zdravý přechod do základní školy
Usiluje o součinnost se základními školami v okolí, aby umožnila nestresující plynulý přechod dětí ze školy mateřské do 1. ročníku základní školy. Je vedena přesvědčením, že má-li školní docházka znamenat pro dítě přínos, musí každé dítě na jejím startu být především mocně povzbuzováno k sebedůvěře ve své síly a v novou roli (Havlínová et al., 2000, s. 220). ZÁVĚR
Evropský program ŠPZ je ve svých hlavních směrech koordinován a rozvíjen prostřednictvím setkávání a průběžné spolupráce národních koordinátorů z jednotlivých členských zemí. Klíčovými setkáními jsou mezinárodní konference na celoevropské úrovni, s nimi související konference několika zemí z jednoho regionu a konference národního rozsahu. Celoevropské konference se dosud konaly dvakrát. První konference v roce 1997 v řecké Soluni předznamenala novou strategii ŠPZ pro 21. století zejména následujícím prohlášením: „Každé dítě a každý mladý člověk v Evropě má právo a měl by mít příležitost být vzděláván ve škole podporující zdraví“. V roce 2002 se v holandském Egmond aan Zee konala 2. mezinárodní konference programu ŠPZ. Na základě výsledků výzkumu a evaluací, které evidentně prokázaly účinnost dlouhodobě realizovaného programu, bylo jejím úkolem podnítit akční partnerskou spolupráci mezi rezorty zdravotnictví a školství v jednotlivých zemích a na nadnárodní úrovni. Cílem spolupráce nyní je, aby se výše citovaná vize
LITERATURA HAVLÍNOVÁ, M., VILDOVÁ, Z.: Co to je, když se řekne: Škola podporující zdraví, 1. vyd., Praha: SZÚ, 1999. s. 33. HAVLÍNOVÁ, M. et al.: Kurikulum podpory zdraví v mateřské škole, 1. vyd., Praha: Portál, 2000. s. 220. HAVLÍNOVÁ, M. et al.: Program podpory zdraví ve škole, 1. vyd., Praha: Portál, 1998. s. 275. HAVLÍNOVÁ, M., HEROTOVÁ, T., VILDOVÁ, Z.: Škola podporující zdraví, nabídka rozvojověpreventivního programu pro každou školu, 1. vyd., Praha: SZÚ, 2003. KUBRICHTOVÁ, L. et al.: Fórum výchovy ke zdraví. příručka pro učitele, 1. vyd., Praha: MŠMT ve spolupráci s VÚP v Praze a Kalokagathie, s.r.o., 2004, s. 102.
POPULARIZACE VĚDY
z roku 1997 stala součástí společné strategie a předmětem akčních plánů a činnosti obou rezortů. Poslání programu ŠPZ, které nejlépe vyjadřuje prohlášení účastníků 1. mezinárodní konference škol podporujících zdraví v Soluni, bylo zakotveno mezi cíle a úkoly akčního Národního programu dlouhodobého zlepšování stavu obyvatelstva ČR (Zdraví ve 21. století). Tento program přijala vláda ČR 30.10. 2002 k realizaci do roku 2015 (Havlínová, Herotová, Vildová, 2003).
Kvetoslava Kotrbová et al.
[email protected]
Kontakt 2/2006
403
POPULARIZACE VĚDY
OČKOVÁNÍ PROTI CHŘIPCE
Vaccination against influenza
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Markéta Kastnerová1,2 , Kvetoslava Kotrbová 1,2,3 1Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra veřejného a sociálního zdravotnictví 2Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje se sídlem v Českých Budějovicích 3Kontaktní a doléčovací centrum pro drogovou závislost, o. s., Háječek, České Budějovice
Summary Influenza is a disease resulting in high morbidity and economical losses in all the labour spheres in the Czech Republic. In expert circles, it is a matter of general opinion that the vaccination with inactivated commercially available vaccines still before the influenza period is one of the most important anti-epidemic provisions against this infection. The vaccination in risk groups can considerably reduce the negative impact of possible influenza epidemic or pandemic not only on this group, but on the population as whole. Cases of death actually occur not only due to influenza but mainly due to its complications, the most important of them being secondary bacterial pneumonia or decompensation of pre-existing disease (cardiac, pulmonary, etc.). Most fatal cases due to influenza occur in elderly people, but all the age groups of the population are involved by this disease in the course of the influenza epidemics. The vaccination against influenza in the Czech Republic is focused on persons who belong to risk groups as specified in Regulation of Ministry of Health No. 439/2000 “On vaccination against infectious diseases”. For the persons specified, the vaccination is free of charge. From July 1, Regulation of the Ministry of Health of the Czech Republic No. 225/2005 came in effect, according to which health insurance companies will cover vaccination against influenza for the following groups of persons: Inpatients over 65 years of age, inpatients after the splenectomy and transplantation of haemopoietic cells, inpatients who suffer from severe chronic and pharmacologically treated disease of the heart and blood vessels, airways or kidneys and inpatients with diabetes, as far as they are not vaccinated against influenza within the scope of regular or special vaccination in accordance with Regulation of the Ministry of Health No. 439/2000 Sb. “On vaccination against infectious diseases” in wording of latter regulations. Key words: vaccination – prevention – vaccination substance – risk group Souhrn Chřipka je onemocnění, které je každoročně v České republice příčinou vysoké nemocnosti a ekonomických ztrát ve všech pracovních sférách. V odborných kruzích se všeobecně uznává, že očkování inaktivovanými komerčně dostupnými vakcínami ještě v předchřipkovém období je jedním z nejdůležitějších preventivních protiepidemických opatření proti této infekci. Vakcinace v rizikových skupinách může výrazně snížit negativní dopad případné chřipkové epidemie nebo pandemie nejen na tuto skupinu, nýbrž na populaci jako celek. K úmrtím totiž dochází nejen na chřipku, ale především na její komplikace, z nichž nejdůležitější je sekundární bakteriální pneumonie nebo dekompenzace předchozího onemocnění (srdeční, plicní aj.). Ačkoli k většině úmrtí na chřipku dochází u starší populace, v průběhu epidemií chřipky jsou tímto onemocněním postiženy všechny věkové skupiny obyvatelstva. Očkování proti chřipce je v České republice orientováno na osoby patřící do rizikových skupin a tyto jsou uvedeny ve vyhlášce MZd č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Pro uvedené osoby je očkování bezplatné. Od 1.7. vstoupila v účinnost nová vyhláška MZd ČR 225/2005 Sb., podle níž budou pojišťovny hradit očkování proti chřipce následujícím skupinám osob: u pacientů nad 65 let věku, u pacientů po splenektomii a transplantaci krve404
Kontakt 2/2006
Klíčová slova: vakcinace – prevence – očkovací látka – riziková skupina ÚVOD
Chřipka je infekční onemocnění způsobené viry chřipky. Viry chřipky patří mezi RNA viry do čeledi Orthomyxoviridae. Jsou to částice pleomorfní, sférické nebo vláknité o průměru 80 – 120 nm, M = 5 x 106. Virová RNA je uložena v helikoidální kapsidě. Nukleokapsida je obalena lipidovou membránou, tvořenou cytoplazmatickou membránou hostitelské buňky. Replikují se v jádru hostitelské buňky. Mezi viry chřipky patří skupina virů A, B a C s rozdílnou antigenní strukturou. Viry chřipky A a B periodicky mění své povrchové antigeny – hemaglutinin (H) a neuraminidázu (N), viry chřipky C mají povrchové antigeny poměrně stabilní. Viry chřipky A mohou vyvolat onemocnění u lidí, savců i ptáků, viry skupin B a C jsou pouze lidské. Virus chřipky A má 16 H a 9 N podtypů. K zásadní změně jednoho nebo obou antigenů dochází jednou za 20 - 30 let výhradně u viru chřipky A a hovoří se pak o antigenním skoku (shiftu). Předpokládanou příčinou je genetická rekombinace s dalšími živočišnými viry. Objevíli se pro lidstvo nová varianta, dochází k pandemii. Menší změny, antigenní posun (drift), probíhají téměř každoročně a jsou příčinou epidemií chřipky A i B. K epidemiím dochází téměř každý rok koncem zimy (únor, březen). Chřipka A probíhá v explozivních epidemiích, chřipka B spíše v lokálních, postupně se šířících epidemiích. Chřipka C se vyskytuje pouze sporadicky (Kotrbová, Kastnerová, 2006, s. 154). V současné době kolují tyto viry: A/H1N1 a A/H3N2. Chřipka je vysoce nakažlivá, postihuje všechny věkové skupiny. Zdrojem infekce je nakažený člověk nebo zvíře. K přenosu dochází kapénkovým způsobem: mluvením, kašláním, kýcháním apod. Chřipka bývá každoročně příčinou tisíců úmrtí na celém světě. Dokonce v letech 1995 až 96 bylo v průběhu chřipkové epidemie postiženo akutním respiračním onemocněním zhruba 11 % obyvatel České republiky. Během sedmi týdnů bylo hlášeno více než 90.000 komplikací a došlo k více než 12.000 úmrtí. Dobrovolné očkování a očkování rizikových skupin je neu-
stále jediným účinným prostředkem, jak zabránit těmto hrozivým epidemiím (Havlík, 2002, s. 147).
POPULARIZACE VĚDY
tvorných buněk, u pacientů, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév nebo dýchacích cest, ledvin a u pacientů s diabetem, pokud nejsou očkováni proti chřipce v rámci pravidelného či zvláštního očkování podle vyhlášky MZd č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů.
Klinické příznaky Chřipka je prudký zánět dýchacích cest, který se po uplynutí inkubační doby 12-48 hodin, projeví rychlým nástupem horečky, třesavkou, velkými bolestmi hlavy, svalů, kloubů a pocitem těžké schvácenosti (dostupné z: http:// www.vakciny.net/dopor ucene_ockovani/ chripka.html). Myalgie postihují svaly končetin, zad, ale i svaly oční, spojivky jsou překrvené, oči pálí a výrazně slzí (Havlík, 2002, s. 147). Někteří pacienti mají nutkání na zvracení, děti dokonce často zvrací, trpí spavostí, omámením až halucinací, takže někdy bývá vysloveno podezření na zánět mozkových blan. Suchý dráždivý kašel, který vždy doprovází chřipku, popřípadě i bolest za hrudní kostí, se u některých pacientů dostaví hned na počátku nemoci, u jiných o něco později (dostupné z: http://www.vakciny.net/ doporucene_ockovani/chripka.html). Při nekomplikovaném průběhu trvá chřipka 7 – 10 dní, ale i 14 dnů, rekonvalescence s únavností a malátností však může trvat déle. Chřipka sice postihuje mladou generaci mnohem častěji než osoby vysokého věku, ale prognóza na přežití je u mladších nemocných mnohem lepší než u starců. V průběhu onemocnění chřipkou ovšem může dojít k různým komplikacím. Ty jsou vždy mnohem častější u starých osob, tj. nad 65 let, a rizikových pacientů. Uvádí se, že 90 % zemřelých na chřipku a její komplikace je ve věku nad 65 let. Komplikace chřipky mohou být jednak primární, tedy způsobené původcem základního onemocnění, nebo sekundární, vyvolané většinou bakteriální superinfekcí. K nejčastějším komplikacím patří zápal plic, zánět vedlejších nosních dutin, zánět středního ucha apod. K vzácným komplikacím patří zánět centrálního nervového systému nebo zánět srdce. U dospělých lidí, kteří již trpí nějakou chronickou chorobou, dojde zpravidla k jejímu zhoršení. Kontakt 2/2006
405
POPULARIZACE VĚDY
Prevalence chřipky u starých lidí bývá podhodnocena, protože průběh chřipky je u starých osob často atypický. Při hodnocení závažnosti chřipky se nebere v úvahu podíl chřipky na zvýraznění některých typických projevů stáří, které zahrnují širokou škálu s tím spojených problémů, od zhoršení funkce některých tělesných orgánů až po neschopnost samostatně se o sebe postarat. Důvodem, proč by měly být očkovány všechny staré osoby, je přítomnost rizikových faktorů, které souvisejí s vyšším věkem. Zahrnují faktory somatické, psychické, sociální a funkční. Úmrtnost s onemocněním chřipkou je zvláště výrazná u starších osob žijících v zařízeních pro seniory nebo v zařízeních poskytujících léčebnou péči této skupině osob. V průběhu epidemií je vyšší úmrtnost u pacientů s chronickým onemocněním zejména respiračního traktu, a to včetně tuberkulózy, astmatu i cystické fibrózy plic (Havlík, 2002, s. 147). VAKCINACE PROTI CHŘIPCE
Imunologické aspekty vakcinace Očkování proti chřipce je nejdůležitější formou prevence proti této infekci. Ideální očkovací látka proti chřipce by měla komplexně stimulovat imunitní systém: 1. vytvářet protilátkovou odpověď místní (slizniční); 2. celkovou (sérovou) imunitní odpověď; 3. aktivovat Tbuněčnou složku imunity. V současnosti používané vakcíny jsou léčiva, která splňují požadavky bezpečnosti, reaktogenity, imunologické účinnosti a tepelné stability (Havlík, 2002, s. 147). Změny imunitního systému ve stáří Základní cílovou skupinou osob pro očkování proti chřipce je starší generace. V imunitním systému starších osob dochází k tzv. dysregulaci. U protilátkové imunity pozorujeme při sníženém počtu periferních B lymfocytů zvýšenou tvorbu autoprotilátek. Celkový imunoglobulin je zvýšený, ale vzhledem k polyklonalitě a nízké afinitě protilátek je jeho obranná funkce oslabena. Počet T-lymfocytů je jen relativně vyšší a u starých lidí je zabezpečován především proliferací už existujících paměťových klonů. Tlymfocyty mohou úspěšně plnit své funkce, ať už pomocné, regulační nebo cytotoxické, po aktivaci a diferenciaci v lymfatických strukturách. To je zajišťováno tzv. prvním a druhým kostimulačním signálem. První signál je tvořen 406
Kontakt 2/2006
interakcí receptoru T-lymfocytu TcR, který rozpoznává antigen zpracovaný antigen prezentující buňkou, s HLA-komplexem molekul a antigenních fragmentů na povrchu antigen prezentující buňky. Jde o informaci pro imunitní systém, kterou můžeme formulovat jako otázku „co rozeznávám“? Tento signál je z membrány přenášen až do jádra, přičemž T-lymfocyt získává druhou informaci, tedy pokyn, „jak má reagovat“. Přítomnost obou signálů, tedy informace „co rozeznávám“ a pokynu „jak mám reagovat“, je nevyhnutelná pro aktivaci T-lymfocytů. Ve stáří dochází k významné redukci intenzity prvního a částečné redukci druhého kostimulačního signálu (Havlík, 2002, s. 147). Očkovací látky Dnešní očkovací látky proti chřipce se vyrábějí buď jako subjednotkové, nebo splitové. Subjednotkové vakcíny jsou složeny jen z určitých vakcinačních antigenů chřipkového viru, tj. z neuraminidázy a hemaglutininu, zatímco splitové vakcíny tvoří obvykle rozštěpené viry chřipky. Celovirionové inaktivované vakcíny se u nás již nepoužívají, neboť vyvolávají vysoké procento nežádoucích účinků. Oba typy očkovacích látek jsou připravovány ze dvou typů chřipky, z typu A a typu B. Vzhledem k tomu, že dochází ke genetické mutaci obou typů virů chřipky, producenti vakcín připravují očkovací látky z výrobních kmenů virů chřipky geneticky podobných či totožných s kmeny každoročně vyhlášenými SZO, které se zpravidla geograficky odlišují. Díky celosvětovému každoročnímu sledování výskytu chřipky lze s vysokou pravděpodobností správně předpovědět vhodný výrobní vakcinační kmen. Jako očkovací látky se užívají následující komerční vakcíny: Agrippal S1 (Subjedn.), Begrivac (Split.), Fluarix (Split.), Influvac (Subjedn.), Vaxigrip (Split.), Fluad (na výjimku z registrace). Přehled doporučených kmenů virů chřipky pro výrobu vakcín v letech 1992 – 2006 ukazuje tab. 1 (viz. příloha). Jedna dávka vakcíny (0,5 ml) bývá tvořena minimálně 45 mikrogramy virové suspenze nebo hemaglutininu a neuraminidázy dvou kmenů viru chřipky typu A a jednoho kmene viru chřipky typu B, přičemž každý kmen bývá ve složení zastoupen 15 mikrogramy (dostupné z: http:// www.vakciny.net/doporucene_ockovani/ chripka.html).
provádí v období před předpokládaným výskytem chřipky, tj. od září do poloviny prosince. Očkovat však lze rovněž v období endemického výskytu chřipky, přičemž je třeba, aby se očkovaná zdravá osoba vyvarovala možného kontaktu s touto infekcí minimálně 14 dní po očkování, tj. dokud u ní nedojde k vytvoření dostatečné protilátkové odpovědi po očkování. Pozdní očkování nemá vliv na kvalitu imunitní odpovědi a nezvyšuje riziko nežádoucích účinků po očkování. Očkování proti chřipce je nutné provádět každoročně vzhledem k rychlým genetickým změnám divokých kmenů chřipkových virů (tzv. shift a drift) (dostupné z: http:// www.vakciny.net/doporucene_ockovani/ chripka.html).
POPULARIZACE VĚDY
Indikace Vakcína proti chřipce je určena pro aktivní imunizaci dětí starších 6 měsíců a dospělých osob, zejména osob starších 60-65 let. Očkování proti chřipce je v České republice orientováno na osoby patřící do rizikových skupin, jež jsou uvedeny ve vyhlášce MZd č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Pro uvedené osoby je očkování bezplatné (Havlík, 2002, s. 147). Očkování se provádí jako pravidelné nebo zvláštní očkování u osob se závažným chronickým respiračním a kardiovaskulárním onemocněním, s diabetes mellitus a jiným metabolickým onemocněním, s cystickou fibrózou, chronickou renální insuficiencí, chronickou anémií, s vrozenou nebo získanou poruchou imunitního onemocnění (např. HIV infekce, léčba imunosupresivy, cytostatiky nebo vysokými dávkami kortikoidů, radioterapie apod.), umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech důchodců a penzionech pro důchodce, a u těch, které jsou při svém pracovním výkonu vystaveny zvýšenému nebezpečí chřipkové infekce (zejména zdravotníci nebo personál v ústavech sociální péče apod.) (Vyhl. 439/2000 a dostupné z http:// www.vakciny.net/doporucene_ockovani/ chripka.html). Rovněž se doporučuje očkovat proti chřipce děti starší 6 let a dospělé osoby mladší 18 let, které byly po delší dobu léčeny přípravky s kyselinou acetylsalicylovou a u nichž existuje riziko vzniku Reyova syndromu. Očkování se doporučuje osobám vystaveným zvýšenému riziku nákazy chřipkou z důvodu jejich povolání, např. pracovníkům ve zdravotnictví, ve školství apod. (dostupné z: http:// www.vakciny.net/doporucene_ockovani/ chripka.html). Od 1.7. vstoupila v účinnost nová vyhláška MZd ČR 225/2005 Sb., podle níž budou pojišťovny hradit očkování proti chřipce následujícím skupinám osob: u pacientů nad 65 let věku, u pacientů po splenektomii a transplantaci krvetvorných buněk, u pacientů, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév nebo dýchacích cest a ledvin, a u pacientů s diabetem, pokud nejsou očkováni proti chřipce v rámci pravidelného či zvláštního očkování podle vyhlášky MZd č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů (dostupné z: http:// www.sanofipasteur.cz). Očkování se obvykle
Dávkování Jedna dávka vakcíny bývá 0,25 nebo 0,5 ml podle věku očkované osoby. Primární imunizace je prováděna jednou dávkou. Děti starší 6 měsíců do 3 až 5 let se očkují dvakrát poloviční dávkou (0,25 ml) v časovém intervalu 4 až 6 týdnů. Podle některých výrobců se mohou očkovat děti starší 1 roku a toto dvoudávkové schéma pak doporučují všem dětem mladším 12 let. V případě, že dítě prodělalo chřipku v minulém chřipkovém období, je možné ho očkovat podobně jako dospělé osoby, tj. jednou vakcinační dávkou o velikosti 0,5 ml. U osob s imunodeficiencí nebo osob starších 60 let nemusí být očkování jednou dávkou dostatečné, a proto, je-li třeba, doporučuje se provádět imunologické vyšetření, na jehož základě lze základní očkování rozšířit o jednu dávku navíc, pokud nebyla dosažena dostatečná séroprotekce. Boosterující (posilující) imunizace nemá v případě očkování proti chřipce význam, neboť každý rok je třeba provádět nové přeočkování vůči novým kmenům divokých virů chřipky. Toto očkování je regulováno novou vyhláškou č. 439/2000 Sb., která zrušila do té doby platné vyhlášky č. 19/1994 Sb., č. 48/1991 Sb. a č. 527/1991 Sb. (dostupné z: http://www.vakciny.net/ doporucene_ockovani/chripka.html). Způsob podání Vakcína se podává intramuskulárně, nejčastěji do deltoidní oblasti nebo u malých dětí do gluteální oblasti. Očkují-li se proti chřipce pacienti s trombocytopenií nebo s rizikem hemoragie, může být vakcína aplikována rovněž subkutánKontakt 2/2006
407
POPULARIZACE VĚDY 408
ně. Vakcína se nesmí aplikovat nitrožilně (dostupné z http://www.vakciny.net/ doporucene_ockovani/chripka.html). Účinnost očkování Vakcína proti chřipce vyvolává tvorbu specifických protilátek vůči hemaglutininům, které neutralizují viry chřipky. Antihemaglutininové protilátky zamezují adsorbci chřipkového viru na receptorová místa hostitelských buněk, zatímco antineuraminidázové protilátky snižují virémii a tím zmírňují klinické projevy chřipky (Havlík, 2002, s. 147). V intervalu od 4 do 9 dne po očkování se objevují IgA a IgM protilátky na sliznici nosohltanu očkovaných osob. Dostatečná imunitní odpověď se vytváří zhruba po 10 až 15 dnech po očkování, kdy se objevují IgM a IgG protilátky v krvi (dostupné z: http:// www.sanofipasteur.cz). Vrcholu dosahují protilátky mezi 4. a 6. týdnem. Protilátky proti antigenům chřipkové vakcíny klesají v průběhu času a za 6 měsíců jsou poloviční proti postvakcinační hodnotě. Detekovatelná imunitní odpověď proti specifickému virovému druhu po přirozené infekci nebo imunizaci může trvat od 3 do 6 let, někdy i déle. Za protektivní hladinu hemaglutinačně-inhibičních protilátek je považován titr 40 nebo vyšší, který je schopen zabránit rozvoji onemocnění. Hladiny protilátek specifických vůči chřipce během jednoho roku klesají pod jejich protektivní účinnost. Efektivita očkování závisí na věku a stavu imunitního systému jedince a na stupni podobnosti kmene použitého ve vakcíně s kmenem cirkulujícím v populaci v dané sezóně. V případě podobnosti je efektivita očkování proti chřipce 70-90 % u osob mladších 65 let. U mladých zdravých dospělých je efektivita vyšší než 90 %. Nicméně očkování proti chřipce je efektivní pouze v 30-40 % v prevenci onemocnění u oslabených nebo starých osob. I přesto, že vakcinace není příliš účinná v prevenci onemocnění u těchto lidí, je efektivnější (50-60 %) v prevenci hospitalizací a v 80 % je efektivní v prevenci úmrtí u starých osob. A to je jistě pádný důvod pro očkování této části populace. Během epidemie v roce 1982-1983 v USA byla úmrtnost čtyřikrát častější u nevakcinovaných starých osob než u vakcinovaných (Havlík, 2002, s. 147). Roku 2003 byly publikovány výsledky dvou rozsáhlých studií, které zahrnovaly dostatečně Kontakt 2/2006
velký počet účastníků. V USA sledovali K. L. Nichol et al. 140 055 jedinců starších 65 let v chřipkové sezóně 1998/1999 a 146 328 jedinců v chřipkové sezóně 1999/2000, jež žili ve třech geograficky přímo nesouvisejících oblastech (středozápad USA, severozápad USA s přilehlou oblastí Kanady a New York City). V souboru sledovaném v chřipkové sezoně 1998/1999 bylo očkováno 55,5 % jedinců, v sezoně 1999/2000 bylo očkováno 59,7 % jedinců. Očkování proti chřipce vedlo v obou časových obdobích a ve všech sledovaných lokalitách k poklesu počtu hospitalizací: na cerebrovaskulární příhody o 16 a 23 %, na kardiovaskulární příhody shodně o 19 %, na vlastní chřipku a následnou pneumonii o 32 a 29 %, k poklesu celkové mortality o 48 a 50 %. V letních měsících, tedy mimo období zvýšeného výskytu chřipkových onemocnění, nemělo očkování proti chřipce na počet hospitalizací ani na mortalitu z kardiovaskulárních či cerebrovaskulárních příčin prokazatelný vliv. Ve Švédsku koncipovali Hedlund et al. rozsáhlou prospektivní intervenční studii, která dosud sleduje vliv očkovací látky proti chřipce kombinované s antipneumokokovou vakcínou na fatální komplikace chřipkových onemocnění. Z 259 627 možných kandidátů přijalo účast celkem 100 242 osob. Hodnocení účinků očkovací kampaně bylo naplánováno na tři roky. Už první rok po zahájení celé akce, tedy v období mezi prosincem 1998 a listopadem 1999, byla mezi neočkovanými jedinci výrazně vyšší mortalita na pneumonii (81/100 000 vs. 162/100 000 osob), na srdeční selhání (139/100 000 vs. 219/100 000), na chronickou obstrukční chorobu plicní (14/100 000 vs. 26/100 000 osob). Mezi očkovanými jedinci bylo zastoupeno více nemocných s chronickými chorobami srdce a plic než ve skupině, která účast na očkování odmítla (Kuneš, 2004, s. 305). Kontraindikace Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány minimálně do 2 týdnů po úplném vyléčení. Známé těžké alergické reakce (např. na vaječné bílkoviny) na alespoň jednu ze složek vakcíny jsou kontraindikací pro očkování proti chřipce. Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací, pak imunizace další dávkou téže vakcíny je kontraindikována do té doby, dokud nejsou vyjasněny příčiny této komplikace.
Základní upozornění Očkování proti chřipce nechrání očkovanou osobu proti jiným virovým nebo bakteriálním respiračním onemocněním s podobnou symptomatologií, jako má chřipka. Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je vždy nutné postupovat tak, aby tato možnost byla včas eliminována. Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Jeli třeba, očkování se odloží do té doby, dokud zdravotní stav očkované osoby neumožní provést imunizaci. Imunitní odpověď po očkování může být snížena u osob s imunosupresivní léčbou nebo u imunodeficitních osob. U těchto pacientů se obvykle doporučuje provést sérologické vyšetření získané imunity a případně posílit jejich imunitu podáním další vakcinační dávky. V případě osob s chronickou imunodeficiencí (např. HIV pozitivních osob) se očkování doporučuje i tehdy, dojde-li k vytvoření pouze omezené protilátkové odpovědi. U pacientů s AIDS onemocněním, jejichž hladiny CD4 T lymfocytů jsou nízké, bývá výsledek očkování nejistý. Přesto je u nich možné toto očkování provádět, neboť očkování nezhoršuje jejich zdravotní stav. Podobně lze očkovat pacienty po splenektomii nebo transplantaci. Stejně jako u všech přípravků biologické povahy nelze vyloučit projev přecitlivělosti vůči některé ze složek vakcíny, a proto je třeba mít při očkování k dispozici adrenalin v ředění 1:1.000 nebo kortikosteroidy pro snížení projevů těchto reakcí vzniklých bezprostředně po očkování. Z tohoto důvodu by měla být očkovaná osoba pod dohledem lékaře 30 minut po aplikaci vakcíny. Vakcína proti chřipce se nesmí v žádném případě podávat intravenózně (dostupné z: http:// www.vakciny.net/doporucene_ockovani/ chripka.html). Interakce Neexistuje kontraindikace pro podání chřipkové vakcíny s jinými vakcínami (Havlík, 2002, s. 147). I když vakcína proti chřipce může být za
podmínek povolených místními předpisy podávána souběžně s jinými očkovacími látkami, zvláště u dětí v rámci povinného očkování, např. proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli, proti příušnicím, spalničkám a zarděnkám, proti dětské přenosné obrně (perorální živá i inaktivovaná vakcína), proti Haemophilus influenzae typu b, proti virové hepatitidě typu B a dalším infekčním onemocněním, se běžně simultánní očkování nedoporučuje, neboť se může snížit účinnost všech souběžně prováděných očkování (dostupné z: http://www.vakciny.net/ doporucene_ockovani/chripka.html). Podobně je možná simultánní aplikace pneumokokové vakcíny, pro kterou je cílová skupina totožná s cílovou skupinou očkování proti chřipce. Je možné očkovat v jeden den, ale do různých aplikačních míst bez zvýšeného rizika nežádoucích reakcí. Simultánní aplikace pneumokokokové a chřipkové vakcíny nesnižuje protilátkovou odpověď na jednotlivé vakcíny (Havlík, 2002, s. 147). Je-li očkovací látka používána simultánně s jinou vakcínou nebo imunoglobulínem, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Vakcína nesmí být míchána s jinými léky nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce. U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami může být imunitní odpověď snížena nebo pochybná. Z tohoto důvodu se vakcinace u těchto osob může odložit na dobu 3 měsíců po ukončení léčby imunosupresivními látkami, nebo se u nich provádí sérologické vyšetření a podle stavu získané imunitní odpovědi se případně očkování doplní o další vakcinační dávku (dostupné z: http:// www.vakciny.net/doporucene_ockovani/ chripka.html).
POPULARIZACE VĚDY
1. trimestr (nebo 1. polovina) těhotenství je kontraindikací pro očkování vůči chřipce, ve 2. a 3. trimestru je toto očkování možné, především tehdy, pokud se předpokládá, že těhotná žena bude vystavena možnému riziku nákazy během epidemie chřipky, zejména zdravotně stigmatizovaným (dostupné z: http://www.vakciny.net/ doporucene_ockovani/chripka.html).
Těhotenství a laktace Přestože vliv očkování proti chřipce na vývoj plodu není znám, provádí se toto očkování v době těhotenství jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko očkování. Těhotenství bývá považováno za kontraindikaci zejména v období 1. trimestru (podle některých autorů dokonce v 1. polovině těhotenství). Kojení není považováno za kontraindikaci pro očkování proti chřipce, přesto jej někteří výrobci doporučují jen v ojedinělých případech (dostupné z: http://www.vakciny.net/ doporucene_ockovani/chripka.html). Kontakt 2/2006
409
POPULARIZACE VĚDY
Nežádoucí účinky Přehled nežádoucích účinků po očkování proti chřipce bez ohledu na použitý typ komerční vakcíny a charakter vakcíny (subjednotková nebo splitová) uvádí tab. č. 2. Tyto údaje jsou pouze orientační a mohou se pro konkrétní vakcínu lišit (dostupné z: http:// www.vakciny.net/doporucene_ockovani/ chripka.html). Doba použitelnosti a skladování Vakcíny proti chřipce mají obvykle dobu použitelnosti 12 měsíců, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2°C do +8°C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Dobře skladovanou vakcínu s vakcinačními kmeny nevhodnými pro danou sezónu či geografickou oblast nelze aplikovat. Vakcínu je nutné chránit před světlem. Vakcína by měla být před aplikací důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. V případě, že vzhled nevyhovuje, je třeba vakcínu vyřadit a nepoužívat. Vakcína musí být spotřebována do 8 hodin po jejím vybalení z vnitřního obalu. Nespotřebovanou vakcínu nelze dále skladovat či aplikovat a je třeba ji vyřadit (dostupné z: h t t p : / / w w w. v a k c i n y. n e t / doporucene_ockovani/chripka.html). ZÁVĚR
Naše populace začíná stárnout. V letech 1994 – 2002 počet obyvatel vzhledem k přirozenému úbytku klesal. V roce 2003 se poprvé mírně zvýšil, především v důsledku kladného migračního salda. Vlivem nízkého počtu narozených dětí začala populace ČR stárnout „zespodu“ věkové pyramidy. V roce 1995 poprvé klesl počet narozených dětí pod 100 tisíc. Od roku 2000 dochází k pomalému vzestupu úhrnné plodnosti žen, stále však pod hranicí prosté reprodukce (2,1 dítě na 1 ženu). Pozitivním jevem je snižování celkové úmrtnosti a počtu potratů. Střední délka života se stále prodlužuje. V České republice, narozdíl od západní Evropy, od 60. let střední délka života při narození stagnovala a výrazně se začala zvyšovat po roce 1990. V letech 1990 – 2006 se střední délka života při narození u mužů zvýšila o 4,4 roku na 72,0 let, u žen o 3,1 roku PŘÍLOHA (viz další str.) 410
Kontakt 2/2006
na 78,5 let (Kříž a kol., 2004, s. 136). V roce 2000 počet osob ve věku 65 let a více na 100 dětí ve věku do 14 let (index stáří) vzrostl za posledních 10 let z 62,0 na 85,5. Podíl osob ve věku 65 let a více činil 13,9 %. Podle odhadu věkového složení obyvatelstva v roce 2001 podíl osob ve věku 65 let a více činil 13,8 %. Index stáří se zvýšil z 85,5 v roce 2000 na 87,0. V roce 2002 počet osob ve věku 65 let a více činil 13,9 % a index stáří se zvýšil na 89,0, v roce 2003 počet osob ve věku 65 let a více činil 13,9 % a index stáří se zvýšil na 91,5, v roce 2004 počet osob ve věku 65 let a více činil 14,0 % a index stáří se zvýšil na 94,0 (dostupné z: http://uzis.cz). Důvodem, proč by měly být očkovány všechny staré osoby, je přítomnost rizikových faktorů, které souvisejí s vyšším věkem. Chřipka sice postihuje mladou generaci mnohem častěji než osoby vysokého věku, ale prognóza na přežití je u mladších nemocných mnohem lepší než u starců. Uvádí se, že 90 % zemřelých na chřipku a její komplikace je ve věku nad 65 let. Očkování proti chřipce je u seniorů prevencí vážných zdravotních komplikací vyvolaných chřipkou a snižuje riziko úmrtí následkem zdravotních komplikací (Havlík, 2002, s. 147). Podle vyhlášky MZ ČR 225/2005 Sb. od července 2005 zdravotní pojišťovny hradí očkování proti chřipce u rizikových osob mladších 65 let a u všech osob starších 65 let (dostupné z: http:// www.sanofipasteur.cz). LITERATURA: HAVLÍK, J., BERAN, J.: Chřipka. Klinický obraz, prevence a léčba, 1. vyd., Praha: Maxdorf, 2002. s. 147. KOTRBOVÁ, K., KASTNEROVÁ, M.: Ptačí chřipka. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2006. Vol. 8, no 1, s. 154 – 158, 154. KŘÍŽ, J. A KOL.: Zdravotní stav populace, 1. vyd., Praha: SZÚ, 2004. s. 136. KUNEŠ, P.: Očkování proti chřipce jako prevence náhlých kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod u rizikových populačních skupin. Praktický lékař, Praha: ČLS 2004. Vol. 84, no 6, s. 302 – 306, 305. Očkování proti chřipce. [online], [cit. 2006-07-10]. Dostupné z http://www.vakciny.net/doporucene_ockovani/chripka.html. Statistické ročenky ČR 2000 – 2004. [online], [cit. 200607-13]. Dostupné z: http://uzis.cz. Vyhláška MZd č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Zastavte chřipku dříve, než zastaví ona vás. [online], [cit. 2005-03-23]. Dostupné z: http:// www.sanofipasteur.cz
Rok 1992-93 1993-94 1994-95 1995-96 1996-97 1997-98 1998-99 1999-00 2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06
typ A (H1N1) A/Singapore/86 A/Singapore/86 A/Shandon/9/93 A/Johannesburg/33/94 A/Nanchang/933/95 A/Wuhan/359/95 A/Sydney/5/97 A/Beijing/262/95 A/NewCaledonia/20/99 A/NewCaledonia/20/99 A/NewCaledonia/20/99 A/NewCaledonia/20/99 A/NewCaledonia/20/99 A/NewCaledonia/20/99
Antigeny typ A (H3N2) A/Beijing/89 A/Beijing/89 A/Singapore/6/86 A/Singapore/6/86 A/Texas/36/91 A/Bayern/7/95 A/Beijing/262/95 A/Sydney/05/97 A/Panama/2007/ A/Moscow/10/99 A/Moscow/10/99 A/Fujian/411/2002 A/Fujian/411/2002 A/California/7/2004
typ B B/Yamagata/88 B/Panama/45/90 B/Panama/45/90 B/Beijing/189/93 B/Harbin/7/94 B/Beijing/184/93 B/Beijing/184/93 B/Beijing/184/93 B/Yamanashi/166/9 B/Sichuan/379/99 B/HongKong/330/01 B/Shanghai/361/2002 B/Shanghai/361/2002 B/Shanghai/361/2002
POPULARIZACE VĚDY
Tab. 1: Přehled doporučených kmenů virů chřipky pro výrobu vakcín v letech 1992-2006
Tab. 2: Přehled nežádoucích účinků po očkování proti chřipce bez ohledu na použitý typ komerční vakcíny a charakter vakcíny. Tyto údaje jsou pouze orientační a mohou se pro konkrétní vakcínu lišit. Typ reakce
Četnost Velmi časté: >= 10%
Popis zarudnutí, otok, indurace, mírná bolest v místě vpichu
Velmi vzácné: < 0,01%
ekchymóza, zduření bolest hlavy, malátnost nevolnost, zvýšená teplota horečka, třesavka, pocit mrazení, únava, pocení myalgie a artralgie neuralgie, parestézie, křeče encefalomyelitida, neuritida a Guillain Barre syndrom kopřivka, svědění, zarudlá vyrážka a dušnost
Lokální reakce
Celkové reakce
Časté: >= 1% a < 10%
Neurologické reakce
Velmi vzácné: < 0,01% Vzácné: >= 0,01% a <0,1%
Imunitní systém
Velmi vzácné: < 0,01% Vzácné: >= 0,01% a < 0,1%
Krevní a oběhový systém
Velmi vzácné: < 0,01%
Alergická reakce
Poznámka Reakce se objevují do 7 dní po očkování, spotánně odezní
reakce obvykle vymizí i bez léčby během 1-2 dnů
hypersenzitivita, anafylaktický šok lymfadenopatie přechodná trombocytopenie vaskulitida s přechodným postižením ledvin
Markéta Kastnerová a Kvetoslava Kotrbová
[email protected] Kontakt 2/2006
411
POPULARIZACE VĚDY
CHARAKTERISTICKÉ RYSY VÝVOJE ALZHEIMEROVY CHOROBY U JEDINCŮ S DOWNOVÝM SYNDROMEM
8: 200 - 435, 2006 ISSN 1212-4117
Lenka Duchoslavová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra sociální práce a sociální politiky The Arc of East Middlesex, Massachusetts, USA
Pro mnoho dospělých jedinců s mentálním či tělesným postižením je Alzheimerova choroba stejným rizikem jako pro běžnou populaci. Riziko se u určité skupiny jedinců ještě zvyšuje, a to v případě, že je jedinec starší 40 let a má Downův syndrom. Dále u jednoduchého či vícečetného poranění hlavy a při výskytu Alzheimerovy choroboy v rodině postiženého. Studie Newyorského státního institutu pro výzkum vývojových vad ukázaly, že výskyt onemocnění Alzheimerovou chorobou u skupiny dospělých jedinců (od 40 let a výše) s mentálním nebo tělesným postižením je 2-3 %. U skupiny jedinců s Downovým syndromem se výskyt pohybuje okolo 60 %. Přítomnost přebytečného genetického materiálu u lidí s Downovým syndromem může vést k abnormalitám v imunitním systému, k vyšší náchylnosti k leukémii, epilepsii, šedému zákalu, onemocnění dýchacího ústrojí a chorobám srdce. Jedinci s Downovým syndromem mají tendenci k tzv. předčasnému stárnutí, což znamená, že fyzické změny typické pro stárnutí se u nich objevují zhruba o 20–30 let dříve než u osob nepostižených. Taktéž velké množství jedinců trpí postupnou ztrátou sluchu a zraku. Další změny se vyskytují v oblasti motoriky, v kožním, nervovém, svalovém, trávicím a vylučovacím systému. První příznaky Alzheimerovy choroby se ve většině případů objevují kolem padesátého roku života jedince. Naproti tomu u lidí v běžné populaci se příznaky vyskytují až kolem sedmdesátého roku života. Progrese nemoci trvá zhruba o 8 let méně než u běžné populace. Není zaznamenán žádný značný rozdíl mezi výskytem nemoci u žen a u mužů. Příznaky nemoci se také projevují rozdílně, např. v rané fázi onemocnění u jedinců s Downovým syndromem není ztráta paměti vždy patrná ani ostatní příznaky nejsou 412
Kontakt 2/2006
spojovány právě s tímto onemocněním. Nejvíce si můžeme všimnout změn v denních návycích a aktivitách, které však mohou být přiřazeny např. k čerstvě prodělané epilepsii. Dalšími příznaky mohou být poruchy paměti, které taktéž nemusí být brány vážně vzhledem k celkovému postižení jedince. Příběhy konkrétních jedinců Francis G. Ještě před nedávnem byl osmašedesátiletý Francis zaměstnán v nedaleké chráněné dílně. V mládí mu byla diagnostikovaná lehká mentální retardace, přesto velkou část svého života byl produktivním a nezávislým mužem. Uvědomoval si své postižení a byl si vědom toho, jak působí na okolí. Před dvěma lety se rozhodl navštěvovat denní komunitní centrum pro seniory. Postupně ho navštěvoval každý den, krátce na to se jeho chování začalo velice měnit, stalo se velice proměnlivým a nevyzpytatelným. Francis začal postupně ztrácet orientaci v čase a místě, stal se inkontinentním a jeho vzhled a osobní péče postupně upadaly. Jeho nálada se začala měnit v útočnou, nechtěl vykonávat činnosti, o které byl požádán. Začal zapomínat, byl často naštvaný a měl osobní problémy jak s ostatními klienty centra, tak i s pracovníky. Těžko se mohl přizpůsobit jakékoli změně. Nakonec nemohl již dále docházet do centra ani nemohl žít samostatně, a proto byl přijat do místního ošetřovatelského domu, kde mu byla poskytnuta odpovídající péče.
Stephanie L. Stephanie je čtyřiapadesátiletá žena s Downovým syndromem. Za poslední dva roky u ní byla zaznamenána značná změna v některých jejích běžných životních návycích. Nejzávažnějšími byly problémy s přijímáním potravy, dodržováním hygienických návyků, oblékáním a komunikací, tedy se vším, co ještě před krátkou dobou zvládala bez problémů. Pracovníci zařízení, ve kterém Stefanie žije, jí poskytují veškerou péči, kterou vyžaduje, a dále přijímají pomoc od ostatních služeb, např. od místní Alzheimerovy asociace, která pořádá odborná školení pro pracovníky zařízení.
Marion B. Marion, jednašedesátiletá žena s Downovým syndromem, byla do nedávné doby velice společenská, samostatná, plně si vědoma své osoby. Jedinou výjimkou Marionina projevu byla její atypická artikulovaná řeč. Během posled-
zařízení, kde jí byla zajištěna celodenní odborná péče. Jelikož její nemoc velice rychle programovala, Marion nakonec musela být přemístěna do zařízení, které se specializuje na klienty s Alzheimerovou chorobou.
LITERATURA
JANICKI, M.:
Developmental Disabilities and Alzheimer’s Disease…What you should know. 1. vyd., Sil-
ver Spring: The Arc, 2000. s. 43. Annual progress reports. Interní material organizace The Arc of East Middlesex. Reading, Massachusetts: The Arc, 2006.
POPULARIZACE VĚDY
ních dvou let u ní docházelo k postupné ztrátě samostatnosti, smyslu pro humor, dobré nálady, které pro ni byly dříve charakteristické. Dále se u ní začal zvyšovat stupeň zmatenosti a značně se snížila schopnost sebeobsluhy. Marionina rodina a personál zařízení, kam denně docházela, začaly postupně všechny tyto změny zaznamenávat. Následně docházelo ke zhoršení kvality spánku, ke změnám v chování, a to zvláště antisociálního charakteru vyznačujícím se konzumací vyhozených potravin apod. Náhle začala promlouvat ke svému imaginárnímu obrazu v zrcadle, přičemž trvala na tom, že je to její stará přítelkyně „Susie“. Během krátké doby se její stav změnil natolik, že nebyla již déle schopna žít se svou rodinou, se kterou žila posledních deset let, a musela být umístěna do
Lenka Duchoslavová
[email protected]
Kontakt 2/2006
413
RECENZE
RECENZE Editoři: Dolista, J. A Sapík, M.: Studie z bioetiky – Etika v biomedicíně a biotechnice, 1. vydání, České Budějovice: JU ZSF, 2006. 71 s. ISBN 80-7040-660-7. Miroslav Komorný Každého záujemcu o bioetiku určite poteší každá nová a dobrá kniha, zborník či odborný časopis zaoberajúci sa jednotlivými a vždy aktuálnymi témami z oblasti bioetiky, biotechniky a biomedicíny. Na sedemdesiatich stranách novej publikácie s názvom „Studie z bioetiky“ sa nachádzajú príspevky významných odborníkov z týchto oblastí prednesených na konferencii v priestoroch JU v Českých Budějovicích. V publikácii sú uvedení i renomovaní odborníci z týchto oblastí, kde by som najmä chcel vyzdvihnúť dvoch odborníkov známych i u nás na Slovensku, a to: prof. Dr. Josef Dolista, Ph.D., a prof. MUDr. Květoslav Šipr, CSc. Profesor Josef Dolista v príspevku Argumentační dovednosti užívané v bioetice predstavuje
uvedenie do problematiky bioetiky a predstavuje ju ako tú, ktorá nachádza svoje miesto i vo filozofii ako autonómna disciplína, ktorá čiastočne transformovala lekársku etiku s dôrazom na etickú reflexiu. Zaujímavým spôsobom sa dotýka i rozličných dimenzií bioetiky s väčším dôrazom na filozofickú argumentáciu v prospech etiky. Bioetiku predstavuje ako disciplínu, ktorá má byť orientovaná k tomu, aby slúžila človeku. Ak bioetiku označujeme i ako vedu o živote, potom čitateľovi vzniká i otázka, v ktorej sa bude pýtať, prečo je tu potlačená línia chápania bioetiky s pohľadu teologického, i keď v článku je vysvetlená situácia tohto pohľadu, že teologické argumenty sú pre veľký počet odborníkov a niektorých občanov neprijateľné. V závere príspevku je opäť kladený akcent na dôležitosť filozofického konceptu hodnoty ľudského života a význam akceptácie záverov bioetiky v spoločnosti. Mgr. et Mgr. Ondřej Doskočil poukazuje cez Impulzy mezináboženského dialogu pro bioetiku, že existujú predsa všeobecné východiská v oblasti bioetiky ako blaho človeka, ľudskosť a ľudská dôstojnosť človeka ako objekt a cieľ. Mgr. Josef Kuře, Dr. Phil., v štúdii Od bioetiky k (bio)filosofii ponúka cestu nového 414
Kontakt 2/2006
definovania našich základných etických konceptov aj základného filozoficko– antropologického názvoslovia. MUDr. Mgr. Jan Payne, Ph.D., sa zaoberá témov Kategorie zdraví a medicína coby normatívny obor, kde za kľúčový termín je pre ňu normatívny pojem zdravia. PhDr. Helena Pavličíková, CSc., v príspevku Etické kontexty sociobiologie poukazuje na vznik disciplíny, ktorá je označovaná ako sociobiológia, a vzťah etických kontextov. Prof. MUDr. Květoslav Šipr, CSc., vo svojom príspevku Kmenové bunky a etika sa dotýka témy, ktorá veľmi rezonuje v posledných rokoch v bioetike. Ponúka pohľad na dospelé a embryonálne kmeňové bunky s ich schopnosťami. K tomu nadväzuje i klonovanie a samotné využitie embryonálnych kmeňových buniek. V tejto zaujímavej téme je možné objaviť, že v podstate neplatí, akoby terapeutické klonovanie bolo úplne niečím iným ako reprodukčné klonovanie, lebo sú vzájomne späté do toho istého technického procesu klonovania a odlišujú sa len cieľmi, ktoré sledujú. Doc. RNDr. Miroslav Sapík, Ph.D., cez svoj príspevok Bioetika ve vztahu ke spoločenským vědám potvrdzuje, že bioetika sa realizuje vo vzájomnom vzťahu biológie, medicíny, filozofie, teologie, politologie, práva a iných disciplín. Doc. RNDr. Friedo Zölzer, Ph.D., vo svojom prípevku s názvom Medzi-kulturálne aspekty niektorých otázok bioetiky na základe nim prevedených analýz poukazuje, že je tu rozsiahla dohoda medzi rôznymi kultúrami proti reproduktívnemu klonovaniu ľudstva. Tiež spomína existujúcu tendenciu proti terapeutickému klonovaniu, napriek tomu, že dohoda v tejto oblasti je menej čistá. Tiež treba povedať, že v publikácii sa nenachádzajú žiadne hluché miesta, ale naopak, predstavené sú veľmi aktuálne témy. Autori príspevkov skutočne chcú podať odbornej
Recenzent: Mgr. Miroslav Komorný
Doktorand na Univerzite Komenského v Bratislave v odbore katolícká teológia bioetika. Študoval v Taliansku na Facoltá dell´Italia Settentrionale Milano. Zaoberá sa morálnou teológiou.
RECENZE
verejnosti i ostatným záujemcom rôzne pohľady na bioetiku, a tak rozšíriť ich oblasť vzdelania.
RECENZE Editoři: Dolista, J. – Sapík, M.: Studie z bioetiky – Etika v biomedicíně a biotechnice, 1. vydání, České Budějovice: JU ZSF, 2006. 71 s. ISBN 80-7040-660-7. Ladislav Šoltéz Predložená publikácia „Studie z bioetiky“ kolektívu autorov predstavuje podnetnú a svojím spôsobom novátorskú iniciatívu, ktorá zhrňuje niektoré aktuálne a vysoko profesionálne otázky súčasnej etiky v medicíne a zdravotníckej starostlivosti. Jej teoretický rámec nachádza východisko v praxi, čo je jednou z predností publikácie. Obsah jednotlivých kapitol a ich vysoká profesionalita presahuje dimenzie jednej univerzity, ba i Českej republiky. Je potešiteľné, že špičková skupina českých expertov v medicínskej etike sa prezentovala novými pohľadmi na niektoré aktuálne problémy počas konferencie „Etika v biomedicíne a biotechnike“ z 28. 4. 2006 na spomínanej fakulte JU, ktoré vyústili do tejto publikácie. Úvodný a koncepčný príspevok publikácie predstavuje Argumentační dovednosti užívané v bioetice od prof. dr. Josefa Dolisty, PhD., ThD., ktorý zhrnul dejinné pozadie európskej bioetiky a nanovo definoval jej úkoly. Neobchádza ani problém znižujúcej sa úrovne významu etického vedomia v spoločnosti. Zložité a tabuizované vzťahy etiky a náboženstva riešil autor O. Doskočil v práci: „Impulzy mezináboženského dialogu pro bioetiku.“ Tento príspevok má jasne ekumenický charakter, i keď by sa dnes žiadalo sformulovať i postoj k islamskému fundamentalizmu a jeho agresívnym formám. Veľmi úspešnou kapitolou je práce autora J. Kuřete „Od bioetiky k /bio/filozofii“, ktorá apeluje podľa recenzenta na určité vákuum bioetikov v aplikácii filozofie a jej pripojenia k medicínskej etike.
Filozoficky je orientovaný i ďalší príspevok autora J. Payna: „Kategorie zdraví a medicína coby normativní obor“. Na vliv sociobiológie ako novej multidisciplinárnej vedy smerujúcej od evolúcii a k biokultúrnej perspektíve, ako snahe o preklenutie rozporov medzi prírodnými a spoločenskými vedami poukázala v podnetnom príspevku H. Pavlíčková. Problematiku používania kmeňových buniek v liečbe niektorých chronických chorôb a ich početné etické úskalia boli predmetom vystúpenia K. Šipra: Kmenové buňky a etika. Vzťahy bioetiky k spoločenským vedám riešil autor M. Sapík. Autor konštatuje, že človek je vrcholom evolúcie, lebo jeho mozog predstavuje najzložitejší systém, aký v prírode existuje. V práci upozorňuje na vizionárske prínosy prác P. Teilharda de Chardin. Osobitne prínosný je článok autora F. Zölzera v angličtine „Cross-Cultural Aspects of Some Bioethcal Questions“ s prísnou kritikou západnej civilizácie predstavujúcej len 20 % svetovej populácie, takže ani bioetiku vo svete nemožno striktne chápať len západnými hodnotami. Je treba hľadať medzikulturálny prístup a dialóg. Autor cituje „zlaté pravidlá“ ako všeobecne platné zásady pochádzajúce nie len z kresťanstva, ale ďalších svetových náboženstiev. Preto sa autor prihovára za pokojnú, slobodnú výmenu názorov so snahou o súhlas k spoločným hodnotám, doporučovanú Jurgenom Habermanom. Organizátorom konferencie a editorom Studií z bioetiky sa podarilo výborne pripraviť konferenciu a jej výsledky prezentovať Kontakt 2/2006
415
RECENZE
v uvedenej publikácii. Bolo by vhodné uvažovať o podobnej konferenci i s medzinárodnou účasťou, ktorá by motivovala české skúsenosti uplatniť i inde a zároveň ju obohatiť podnetmi a poznatkami iných krajín. Recenzent: prof. MUDr. Ladislav Šoltés, DrSc., Dr.h.c. Absolvent Karlovej univerzity. Vykonáva pedagogickú činnosť na Vysokej škole
zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety a na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave. Vedúci katedry lekárskej etiky a bioetiky SZÚ. V r. 1996-1999 bol rektorom Trnavskej univerzity. Autor viacerých monografií z oblasti lekárskej etiky a bioetiky. Viackrát sa ako pediater zúčastnil lekárskej praxe na zahraničných projektoch Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity pre chudobných v Keni.
RECENZE Le Goff, J. – Truong, N.: Tělo ve středověké kultuře. Praha: Vyšehrad, 2006, 160 s., přel. Věra Dvořáková, 1. vydání, ISBN 80-7021-826-6 Jan Vitoň Úloha těla v dějinách byla často oficiálně opomíjena. Tělesná schránka byla hodna pouze pohrdání, pokoření a zatracení. Tělo bylo nazýváno hrobem nebo odporným šatem duše. Středověké vzory své tělo umrtvovaly a díky prvotnímu hříchu bylo tělo odsouzeno k dřině a ukrývání nahoty. Později, na prahu renesance jsou některé stránky lidského těla vzaty na milost: je oceňován vzpřímený postoj jako obdoba směřování duše k Bohu, Ježíšovo vtělení a pozdější vzkříšení jeho těla pak znamená ve světě náboženství novum. Tělo je glorifikováno. Jedněm bude po smrti prostředkem k utrpení v pekle, jiným k blaženosti v ráji. Tělo středověkého křesťana neustále osciluje mezi protiklady odmítnutí a nadšení, pokoření a uctívání. Mrtvé tělo je páchnoucí materie, ale zároveň také úctyhodný relikt, který si žádá náležitého zacházení (rituálů). Proč trvalo tak dlouho, než se zrodily dějiny těla? Studie Civilizace mravů (1939) německého sociologa Norberta Eliase (1897-1990) konečně povznesla tělesné funkce do roviny historických a sociologických objektů, což už v realitě středověku naznačily skladby jako např. O chování se u stolu (O zachowaniu się przy stole) nepříliš známého polského autora Słoty či Złoty na počátku 15. století, jenž seznamoval nejenom s prvotními zásadami stolování, ale i galantního vztahu k ženám, jak tomu bylo v cizině, nebo dílo vynikajícího evropského ducha 16. století 416
Kontakt 2/2006
Erasma Rotterdamského. Elias soudí, že součástí civilizačního procesu, utváření a pohledu na člověka jako celek, je také chování člověka v takových situacích, kdy je něco jako smrkání, pliváním, močení apod. dovoleno, nebo zakázáno. „Co znamenalo žít a umírat ve středověku“, ptají se v jedné kapitole autoři výše zmíněné knihy. Otázka, na niž je těžká odpověď, protože bychom se museli dopodrobna pídit po tom, jaký byl život středověkého člověka determinovaný jeho sociálním postavením a náboženskými příkazy, jež ovšem neustále podléhaly změnám. Život člověka ve středověku měl nepochybně hořkou příchuť, jak soudil holandský historik Johan Huizinga, mimochodem vynikající znalec života a díla už zmíněného humanisty Erasma Rotterdamského, ve své průkopnické práci Podzim středověku z r. 1919. „Když byl svět ještě o polovinu tisíciletí mladší, měly všechny události v lidském životě mnohem ostřejší vnější kontury než dnes. Rozpory mezi radostí a bolestí, mezi štěstím a neštěstím se zdály větší, než jak se jeví nám; všechno, co člověk prožíval, mělo ještě stejnou intenzitu bezprostřednosti a výjimečnosti, jakou dnes působí bolest či radost v duši dětí…“ S tímto názorem kontrastuje prezentace smrti ve středověku jako „ochočené smrti“ (Philipp Ariès), známé a blízké. Proč se však vracet právě k pojetí těla
žitostí přírody, a ne kultury. Tělo však má své dějiny. A samo je jejich součástí. Tělo dějiny vytváří, stejně jako je vytvářejí ekonomické a sociální struktury nebo mentální představy, jichž je ono samo takříkajíc plodem i činitelem,“ uvádějí do problematiky na základě meta-
fory ztvárněné slavným malířem Pietrem Brueghelem na plátně z r. 1559 Zápas masopustu s půstem, kde se mísí nouze se žravostí, prostopášnost s askezí či nezkrotné veselí se smutkem – protiklady neomezující se pouze na období středověku. Těžiště knihy spočívá v druhé kapitole Život a smrt ve středověku, v níž je čtenáři nabídnut pohled do života středověkého člověka v jeho „intimní každodennosti“ - vymezení mládí – stáří; lásky – vášně; zdraví – nemoci; rituálu umírání a smrti. Třetí kapitola – Civilizovat tělo – prezentuje snahy církve, když už nelze tělesnost zcela potlačit, o nastolení režimu těla. Přežívající antické či pohanské rituály dostávají nový obsah, který ovlivňuje jak soukromou, tak veřejnou sféru nejprve středověkého, ale pak i novověkého, tedy i našeho, života. Příkladem mohou být dobré způsoby při stravování, oblékání, tělesné hygieně, krášlení či sportu. Poslední, čtvrtá kapitola je věnována Tělu jako metafoře. Už Platonův „ideální stát“ se vyznačoval hlavou (mudrci), břichem (řemeslníci, zemědělci) a nohama (vojáci, správci) stejně jako město, církev, uni-
verzita … Analogie světa a lidského těla nacházela své uplatnění především v politice. Autoři neskrývají, ba naopak s potěchou kvitují zájem o tělo a tělesnost v umělecké tvorbě. Za vrcholného představitele středověké „vnímavosti k tělu“ pokládají Françoise Villona, francouzského básníka (asi 1431-po r. 1463), jehož balady opěvují především ženskou krásu i v její nevyhnutelné pomíjivosti:
RECENZE
ve středověku? Podle autorů existuje více důvodů. Jednak mnohé prvky naší mentality pocházejí právě z této doby, kterou Le Goff a Truong tradičně vymezují 5. a 15. stoletím (i když někdy doporučují jako druhou hranici až konec 18. století), rovněž tak naše přístupy k tělu, k jejichž výrazné proměně v oblasti sportu dochází v 19. a v oblasti sexu ve 20. století. Dále je tělo – corps – tou nejpřesnější a nejčastěji používanou metaforou v souvislosti s budováním moderního státu a města, jež budou v naší době tělo formovat. Navíc základním prvkem naší společné identity je právě křesťanství se svým ambivalentním vztahem k tělu, jak už bylo naznačeno. Křesťanská ideologie na jedné straně tělo potlačuje, na druhé straně glorifikuje – rodí se noví hrdinové, mučedníci. Cestami, příp. dobrodružstvím paradoxů těla se lze snáze dobrat i zdánlivých paradoxů naší doby: od starověké kalokagathie až k autodestrukčním aktům světového terorismu, od morových ran k bakteriologickým zbraním apod. V úvodní kapitole, již předchází stručná Historie jednoho zapomnění, kdy autoři připomínají, že „v historii dlouho panovala představa, že tělo je zále-
„Kde je to hladké čelo jasné, hedvábné řasy, plavé vlasy, kde oči jiskrné a krásné – já na ně mužské získala si – , kde ouška růžovoučké krásy, kde nosík, velký akorát? Kam důlek v bradě zmizel asi? Rty nachovější nad šarlat? Kde jsou má skvostná ramena, mé útlé paže, ručka bílá, droboučká ňadra vzpřímená, tak bujará, jak kdyby byla, jen pro hry milostného díla, kde křivka boků přesladká a stehna, kde se usadila maličká moje zahrádka? Zvrásněné čelo, vlasy zšedly, oči jsou zhaslé oči báby, ty oči, které si tak vedly, že každý muž byl na ně slabý; nos taky přišel o půvaby a uši, pro ty nemám jména; obličej scvrklý je a slabý, rty zplihlé, brada znetvořená…“ (Nářek krásné zbrojířky, přel. J. Loukotková)
Jméno prvního z autorů, francouzského historika a medievalisty Jacquese Le Goffa v Čechách už téměř zdomácnělo zejména díky jeho syntetickému zpracování Kultury středověké Evropy (fr. 1964, č. 2005) nebo nekonformnímu pohledu na život ve středověku v kolektivním díle Středověký člověk a jeho svět (ed. 1999, 2003). Nicolas Truong je profesí publicista s vyhraněným zájmem o kulturu (divadlo). Recenzent: PhDr. Jan Vitoň Absolvent Filozofické fakulty UK v Praze, který působí na ZSF JU v Českých Budějovicích jako odborný asistent na katedře etiky a filozofie v pomáhajících profesích. Kontakt 2/2006
417
ZPRÁVY
BUDOUCNOST TYFLOPEDICKÉ PRAXE NA JIHOČESKÉ UNIVERZITĚ V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Non progredi est regredi Neboli: „nepostup je ústup“; praví nám volný etymologický překlad moudrého starořímského přísloví, jehož objektivitu a nadčasovou platnost potvrdil již bezpočet uplynulých i probíhajících let a hlavně a především lidských životů. A protože ignorování praxí ověřené moudrosti je výsadou hlupáků, je pouze a jedině přirozené, že Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích neopomněla věnovat rozvoji svých úspěchů patřičnou péči. My si nyní blíže povšimneme záměrů, plánů a realizací těch projektů, týkajících se konkrétně alternativní komunikace, jmenovitě tedy zpřístupnění všech standardních počítačových technologií zrakově handicapovaným uživatelům, klientům, studentům. Již dříve byl zveřejněn informační text, spravující čtenáře z řad odborné i laické veřejnosti o prvních krocích pracovišť JU na této cestě. Nyní zde předkládáme čtenáři informace, vážící se k nastupujícímu i výhledovému rozvoji projektu počítačové tyflopedie. V realitu se již proměnilo někdejší „zbožné přání“ počítačových expertů JU i jejich speciálněpedagogických kolegů: mít pro potřeby zrakově handicapovaných studentů i dalších klientů specializovanou počítačovou aparaturu, uzpůsobenou zvláště vyvinutým softwarem i hardwarem ke standardní a plnohodnotné službě této skupině uživatelů. Specializovaný a volně dostupný počítač daného typu již funguje v prostorách počítačové učebny děkanátu ZSF JU v Jírovcově ulici. Aktuálně probíhající úpravy, změny a rozšiřování provozů i zařízení JU ovšem poskytly a poskytují prostor a prostory pro realizaci dalšího kroku dané aktivity. Konkrétně je realizován záměr vytvoření samostatného počítačového pracoviště tyflopedického typu. Idea projektu kalkuluje se čtyřmi počítači, vybavenými tzv. zvětšovacími programy, nastavitelnými barevnými kontrasty, hlasovými výstupy a hmatovými řádky, jakož i dalšími technickými prvky. Smělejší vize vzdálenější budoucnosti
418
Kontakt 2/2006
hovoří o vybavení pracoviště dalšími prvky hardwaru. Přestože situace je vzhledem ke své momentální dynamičnosti mimořádně variabilní, o rozšíření či navýšení funkce JU tyflo-počítačů lze již v této chvíli hovořit zcela zodpovědně, závazně, ba i konkrétně. V tomto roce se na ZSF JU realizují dva rozvojové projekty Ministerstva školství mládeže a tělovýchovy ČR, a to: Počítačové pracoviště pro zrakově postižené (řešitel Dr. Pavlík), Počítačové pracoviště pro zrakově postižené pro ZSF i JU (řešitel Dr. Pavlík). Celková dotace těchto projektů činí 455 000 Kč. V důsledku toho by mělo vzniknout Počítačové centrum pro zrakově postižené, které bude obsahovat 3 počítače pro slabozraké studenty a 1 počítač pro plně nevidomé studenty. Počítače pro slabozraké budou tvořeny z vlastního počítače (procesor Intel Core 2 Duo E6300, operační paměť DDRII 1 GB, 200 GB pevný disk, DVD-RW optické mechanika, 256 MB grafická karta), velmi kvalitního 20“ LCD displeje s DVI vstupem, stolního skeneru formátu A4, klávesnice, optické myši, sluchátek a mikrofonu. Základním softwarovým vybavením bude operační systém MS Windows XP Professional, kancelářský balík MS Office 2003 Professional. Komunikaci mezi slabozrakým uživatelem bude zajišťovat speciální zvětšovací a odečítací program ZoomText 9.0 s hlasovým výstupem (blíže popsán v Kontaktu 1/2006), rozpoznávací program OCR ABBYY Fine Reader a internetový prohlížeč pro nevidomé WebbIE. Počítač pro plně nevidomé studenty se bude sestávat z vlastního počítače (procesor Intel Pentium D 945, operační paměť DDRII 1 GB, 200 GB pevný disk, DVD-RW optická mechanika, 256 MB grafická karta), velmi kvalitního 20“ LCD displeje s DVI vstupem, stolního skeneru formátu A4, klávesnice, optické myši, sluchátek a mikrofonu. Základním softwarovým vybavením bude operační systém MS Windows XP Professional, kancelářský balík MS Office 2003 Professional. Komunikaci mezi nevidomým uživatelem bude zajišťovat rozpoznávací program OCR ABBYY Fine Reader ale hlavně speciální odečítací program Jaws Standard, jehož výstup bude přiváděn do 44 znakového brailského řádku Tieman Braille Voyager, který ho přemění na Brailovo bodové písmo.
ZPRÁVY Brailský řádek Tieman Braille Voyager 44 Počítačové centrum pro zrakově postižené bude mimo shora uvedených speciálních počítačů vybaveno i moderní optickou elektronikou: kamerovou zvětšovací lupou Tieman ClearNote a náhledovou videokamerou Panasonic NVGS280. Skládací kamerová zvětšovací lupa Tieman ClearNote disponuje dvěma výstupy (USB a VGA). Bude ji tedy možné připojit do USB vstupu počítače a zvětšený obraz předlohy pak pozorovat ve video okně na monitoru počítače
nebo bude možno lupu přímo (bez počítače) připojit k jakémukoli VGA monitoru. Další výhodou lupy bude, že její natáčecí kamera dovolí snímat a pozorovat nejen zvětšený obraz předlohy na stole, ale i zvětšený obraz z okolního prostoru, například detail tabule či přednášejícího. Vše se obejde bez manuálního ostření, o které se postará úplný autofokus. Až 60krát zvětšený text dokáže upravit pomocí zvýšeného kontrastu a nabídkou umělých barev popředí a pozadí (funkce semicolor).
Kamerová zvětšovací lupa Tieman ClearNote Náhledová videokamera Panasonic NVGS280 je vybavena objektivem Leica Dicomar s 10násobným optickým zoomem a optickým stabilizátorem obrazu. Obraz zachycuje pro-
střednictvím 3 CCD snímačů, čímž poskytuje mnohem lepší kvalitu videa. Kamera bude instalována na pevný stativ a bude snímat detail tabule či přednášejícího a přímo ho přenášet do poKontakt 2/2006
419
ZPRÁVY
čítače na 20“ LCD monitor. Obraz bude moci být zaznamenán na kazetu mini DV a následně kdykoliv znovu v počítači přehrán, například zvětšený a zpomalený. Těmito výše uvedenými projekty, které navazují na již uskutečněný rozvojový projekt z minulého roku, vznikne koncem roku Počítačové centrum pro zrakově postižené. To nabídne své služby nejen studentům celé JU, ale i ostatním zrakově handicapovaným lidem v jihočeském regionu. LITERATURA PAVLÍK, P.: Informační a komunikační technologie a handicapovaní - 1. část. Kontakt 3, 2004, s. 176 -182. PAVLÍK, P.: Informační a komunikační technologie a handicapovaní - 2. část. Kontakt 4, 2004, s. 216 - 223. PAVLÍK, P.: Projekt systémové optimalizace racionálního uplatnění současných moderních prvků informačních a komunikačních technologií v oblasti sociální práce. Disertační práce. Trnava (SR): Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, 2005, s. 168. PAVLÍK, P., JÁNSKÝ, P.: Tyflopedická praxe na Jihočeské univerzitě v Českých Budějovicích. Kontakt 1, 2006, s. 183 -185. Sjednocená organizace nevidomých a slabozrakých ČR, dostupné z: http://www.sons.cz Spektra, výrobní družstvo nevidomých, Praha, dostupné z: http://www.spektra.eu
Pavel Pavlík a Petr Jánský
[email protected] ZPRÁVA Z KONFERENCE ZAMĚSTNANCŮ PRACUJÍCÍCH V OBORU PŘÍMÉ POMOCI POSTIŽENÝM Konference se konala 22. března na půdě North Shore Commmunity College v Danvers ve státě Massachusetts. Konference byla organizována agenturami The Northeast DMR Regional Training Council ve spolupráci s Middlesex, North Shore &Northern Essex Community Colleges. Hlavní téma tohoto roku bylo: Klíč ke kvalitnímu životu. Program konference byl rozdělen do tří sekcí. V první z nich šlo především o zahájení a přivítání všech účastníků. Součástí byl také uvítací proslov hlavního komisaře DMR (Department of Mental Retardation) pro severní region státu Massachusetts Geralda Morrissey. Další dvě sekce obsahovaly různé zajímavé semináře a přednášky na dané téma. 420
Kontakt 2/2006
Dopolední program obsahoval následující semináře: Vytváření zdravějšího životního stylu.
V tomto semináři Betsy Kenerson, R.N., ukázala kreativní, zábavnou a jednoduchou cestu, jak připravit zdravou stravu a jak zařadit do denního programu pravidelný tělesný pohyb. Účastníci měli dále možnost se zdokonalit ve věci nákupu potravin a přípravy zdravé stravy. Studijní možnosti pro pracovníky vykonávající přímou péči o klienty.
Yvonne La-Garde, bývalá ředitelka organizace Lifelinks, ředitelky Support Certificate Program Mary DiGovanni a Patricia Lauziere mluvily o možnostech dalšího vzdělávání pro pracovníky vykonávající přímou péči. Podpora klientů s náročnými potřebami.
Paul VanAlmkerk, člen organizace Global Staffing Support, Inc., prezentoval princip organizace porad při práci s klienty vyžadujícími náročné potřeby. Respekt: Respekt znamená podporu.
Moderátor Dick Spence, Duality Enhancement Specialist, DMT Central-West Region, formuloval způsob, jak řadoví pracovníci mohou smysluplně demonstrovat respekt vůči svým klientům. Dále hovořil o významné roli „sebeobhájců“ Péče o klienty s mentálním postižením na sklonku života.
Annie Tetrault, Tracy Hanson, The Arc of East Middlesex. Tento příspěvek se týkal způsobu péče o klienty na sklonku jejich života a o podpoře pracovníků s nimi pracujícími. Odpolední program: Využití přirozené podpory a vztahů v komunitě pro osoby v denním programu.
JoAnne Henry, Central-West DMR, prezentovala principy, jak co nejvíce využít možností v komunitě ke zkvalitnění života osob, kterým poskytujeme péči a které navštěvují denní programy. Využití jednoduché pomocné techniky ke zlepšení života osob, kterým poskytujeme péči.
Tom Marcier, Director of Assistive Technology, NE Region DMR; Ataxie Selfrodge, Class, Inc., Brad Howell, Career Resources představili jednoduchou pomocnou techniku využívanou pro osoby s mentálním postižením.
Umění komunikace se spolupracovníky, členy rodiny, nadřízenými a dalšími členy týmu.
Ellen Roane, Human Service Corporate trainer, předvedla interaktivní seminář, kde se především zaměřila na pomoc v komunikaci pracovníkům, kteří vykonávají přímou péči o klienty. Cílem bylo porozumět, jak správně komunikovat s ostatními, ať už jsou to spolupracovníci, nadřízení či členové rodin klientů. Nacházení společného základu: Práce s rodinou.
V této skupinové prezentaci vystoupili jako moderátoři Rebecca Goniwich, Menorca Collazo, Service Coordinator, Merrimack Valley DMR; McGustus Carter, Northeast Rasidential services-DMR; Dorinda Breeland, Fidelity House. Tento seminář měl účel napomoci pracovníkům pracující v přímé péči s klienty najít společnou cestu mezi pracovníkem a rodinným příslušníkem klienta. Byly ukázány jednoduché techniky, jak pracovat s rodinou ve vzájemném respektu a důstojnosti.
Lenka Duchoslavová
[email protected]
ZPRÁVA O KONÁNÍ 12. MEZINÁRODNÍHO KONGRESU O INFEKČNÍCH NEMOCÍCH KONANÉHO VE DNECH 12. – 18. 6. 2006 V LISABONU 12. mezinárodního kongresu o infekčních nemocích (12th International Congress on Infectious Diseases), který se konal ve dnech 12. – 18. 6. 2006 v Lisabonu, se zúčastnilo přibližně 2800 účastníků z celého světa. Odborný program, který probíhal v několika (až šesti) paralelních sekcích, byl zaměřen zejména na problematiku infekčního lékařství a infekční epidemiologie. Velká pozornost byla také věnována oblasti očkování. Velmi zajímavá byla problematika zoonóz, která byla zaměřena na tularemii, brucelózu, Q horečku a echinokokózu. Tato onemocnění se vyskytují relativně často i v Evropě, často
nejsou správně diagnostikována ani hlášena. U tularemie kupř. zaznělo, že první epidemie ve Španělsku proběhla až v roce 1997, do té doby se onemocnění v dané oblasti buďto nevyskytovalo, nebo mu nebyla věnována pozornost. Podobně i u brucelózy je zřejmě značná podhlášenost. U Q horečky bylo uvedeno, že prevalence protilátek ve Španělsku je přibližně 10 %. Pokud jde o očkování, odborná sdělení byla věnována jak novým očkovacím látkám (např. proti rotavirovým onemocněním, planým neštovicím či papilomavirovému onemocnění), tak kombinovaným očkováním. Velmi diskutovanou oblastí bylo dále očkování proti chřipce, a to jak vakcína proti sezónnímu onemocnění, tak proti pandemické chřipce. V rámci dalších onemocnění, proti kterým existuje očkování, se diskutovalo např. o délce trvání ochrany proti pravým neštovicím. Byla prezentována studie, podle které by efektivita očkování vůči onemocnění údajně měla být přibližně 15-35 let po očkování, ochrana vůči úmrtí na pravé neštovice prý ještě delší. V návazné diskusi nicméně opakovaně zaznělo, že praktické zkušenosti ze 70. let 20. století takto příznivé nejsou (a to včetně posledního evropského případu onemocnění - laboratorní nákazy dříve očkované osoby, které skončilo úmrtím). Mezi další oblasti patřila problematika HIV, virových hepatitid, pneumokokových onemocnění, malárie nebo tuberkulózy. Kontrola nozokomiálních nákaz je širokým problémem nejenom v rozvinutých ekonomiích, ale je předmětem studia a zvláště implementací opatření v zemích s nedostatečnými zdroji. Této problematice se věnovali autoři ze Saúdské Arábie a z Ruska. V zemích s nedostatečnými zdroji jsou nozokomiální infekce třetí nejčastější příčinou úmrtnosti. Kontrola nozokomiálních nákaz může být příkladem programu zlepšení kvality zdravotnických zařízení. V zemích s nedostatečnými zdroji mohou být provedeny bodové prevalenční studie s cílem zjistit spektrum nejzávažnějších problémů a představují zdroj informací s dostatečnou věrohodností. V sekci - Tuberkulóza: minulost, přítomnost a budoucnost - demonstrovali, že existuje vztah mezi definovanými kmeny M. tuberculosis a lidskými hostitelskými populacemi. Je to zřejmě výsledek společné evoluce. Na téměř sto let historie tuberkulínového testu navazuje nový Kontakt 2/2006
ZPRÁVY
Chování: Pozitivní přístup.
Susan Scoty Craven, M.Ed., předala praktické rady a připomínky, jak co nejlépe zasahovat v konfliktních situacích vznikajících při práci s klienty, kteří mají problémy s chováním.
421
ZPRÁVY
test prokazující buněčnou imunitu u tuberkulózy. Specifické antigeny jsou v něm využity ke stimulaci produkce interferonu buňkami, které reagovaly na infekci mykobaktériem tuberkulózy. Významným pokrokem zde je možnost odlišení postinfekční imunity u tuberkulózy a postvakcinační imunity po očkování BCG. Tento test má vysokou jak senzitivitu, tak specificitu. Na druhé straně jsou testy protilátkové imunity vhodné pro země s nedostatečnými zdroji. Ročně ve světě onemocní asi devět milionů lidí tuberkulózou a zemře na ni asi dva miliony lidí. Současná terapie čtyřmi léky s délkou léčby alespoň půl roku je těžko snesitelná a mnoho pacientů ji předčasně ukončí; důsledkem toho je často rezistence a multirezistence k používaným lékům. Poslední nová skupina léků byla uvedena v šedesátých letech. V roce 2000 se tato oblast výzkumu oživila a byla podpořena vznikem Global Alliance for TB Drug Development a počátečný vklad daly Rockefellerova nadace a Nadace Billa a Melindy Gatesových. Etickometodické požadavky současnosti na vývoj nových léků jsou tak přísné, že vývoj jednotlivých léků by trval neúnosně dlouho. Strategie výzkumu se proto orientuje na testování účinku kombinací léků s vědomím, že individuální účinnost v době aplikace nebude podrobně prozkoumána. Přesto tento přístup umožní bezpečné zavádění účinné terapie s dostatečnou pružností. V současnosti je takto testováno šest nových látek. Další důležitou stránkou kontroly tuberkulózy je racionální používání diagnostických postupů a zefektivnění detekce případů. Na konferenci jsme formou posteru prezentovali následující odborné sdělení: Príkazský, Kotrbová, Havelková: Laboratory based notification of tuberculosis in the Czech Republic – six years analysis. Abstrakta uvedených posterů jsou publikována v International Journal of Infectious Diseases.
Vladimír Príkazský a Kvetoslava Kotrbová
[email protected] XVI. International AIDS Conference TIME TO DELIVER 13. – 18. srpna 2006 se v kanadském Torontu konala největší konference o AIDS v historii, 422
Kontakt 2/2006
účastnilo se jí více než 24 tisíc expertů, novinářů a aktivistů z celého světa. Jednalo se již o šestnáctou konferenci, kdy dominantním heslem bylo „prevence je základ“. Samotná konference byla zahájena multimiliardářem Billem Gatesem a jeho ženou Melindou. Pár se rozhodl s touto nemocí bojovat tím způsobem, že věnují převážnou část svého majetku na výzkum, preventivní programy a výstavbu středisek v rozvojových zemích, která budou poskytovat péči HIV nakaženým osobám. Největší problém pár spatřuje v neinformovanosti veřejnosti, lidé se za nákazu stydí, nehovoří o ní a nechtějí být s nemoci spojováni. Kanada již konferenci o HIV/AIDS hostila před deseti lety a tehdy zde o nemoci rokovali především představitelé oboru medicíny. Letos tu byli nejen lékaři, ale i zástupci neziskového sektoru, politici, sociální pracovníci, představitelé komunit zasažených virem a HIV pozitivní aktivisté. Před deseti lety se řešil problém 21 milionů nakažených, dnes se počet infikovaných po celém světě odhaduje na čtyřicet milionů. Dalo se tak hrozivému číslu již před deseti lety zabránit? Někteří hovoří o nedůslednosti preventivních programů, jiní kritizují vlády v subsaharské oblasti, že zlehčují HIV pandemii. Dokonce vláda v JAR doporučuje léčbu AIDS pomocí citrónové šťávy a česneku, čímž degraduje jakoukoli odbornou pomoc jiných států. Konference dostala příznačný název:…Je
čas jednat …
Kanadská vláda se snaží o mezinárodní korporaci, ztrojnásobila rozpočtový příspěvek na podporu boje proti HIV v různých oblastech světa, který bude činit více než 120 milionů dolarů. Vyslechla si také ostrou kritiku za neschopnost splnit závazek, který dala oblastem s největším procentem promoření, že jako první země přijme zákon, který dovolí výrobcům generických léků vyrábět léky potřebné pro léčbu HIV/AIDS a ty do postižených oblastí vyvážet. Tento slib dala vládnoucí strana před více než třemi lety a do dnešního dne ani jeden preparát neopustil hranice Kanady. Také byl kritizován kanadský premiér Stephen Harper, že dal přednost otevírání nového diamantového dolu před účastí na mezinárodní konferenci o HIV/AIDS v Torontu, kde byla kanadská vláda oficiálním hostitelem. Přednášky posluchače přesvědčily především o tom, že se s virem dnes bojuje na více
Přednáškové sekce A. Biologie a patogeneze HIV
zahrnovala všechny základní aspekty viru HIV, biologii, hostitelské odpovědi, oblasti ohniska, genetické otázky vývoje, struktury, patogeneze možnosti vakcinace pokroky v pokusech na zvířatech a možnosti prvního testování na člověku B. Klinický výzkum, ošetřovatelská péče poslední výzkumné objevy, komplikace
spojené s diagnózou, prevence, diagnostika, oportunní infekce, antiretrovirová terapie, imunoterapie vzájemná interakce léků specifika v ošetřovatelské péči o matku a dítě, ženu během těhotenství, porodu drogová závislost
ZPRÁVY
bojištích, a to především díky světovým farmakologickým firmám. Nejrozsáhlejší sekcí byla oblast prevence, do které spadá jak výzkum v oblasti virologie a genetiky, tak oblast konkrétně zaměřená na užití spermicidních gelů, také padla otázka i řešení HIV pandemie mužskou obřízkou, která by účinně mohla snížit riziko nákazy z ženy na muže. Kritika padla i do amerických řad, především do politiky stávajícího prezidenta G. Bushe, který financuje boj s nemocí především na frontě omezení sexuální aktivity, což je pochopitelné vzhledem k jeho náboženskému vyznání, ale méně účinné v praxi. Na preventivní programy totiž americká vláda věnuje miliardy dolarů, které chce také využít v plošném vyšetřování obyvatelstva velkých amerických měst, indických předměstí a afrického venkova, kdy u nově zjištěných HIV pozitivních by se zahájila okamžitá léčba, která by virovou nálož v těle deaktivovala a možnost rizika přenosu by se radikálně snížila. Tento pokus dostal název „prevence léčbou“ a dle ředitele centra v Britské Columbii pro výzkum AIDS Julia Montanera by se tímto způsobem dala nákaza dostat pod kontrolu do roku 2050, kdy by počet nakažených dosahoval nuly. Evropská unie podporuje především výstavbu prevenčních center v subsaharské Africe, kam se lidé docházejí zdarma otestovat. Nejvíce rizikovou skupinou jsou ženy a děti, speciálně vyškolení místní preventisté poučují ženy, jak se mají chránit a zabránit přenosu viru na své dítě, doporučují nakaženým matkám, aby nekojily. Od centra dostávají umělou výživu po dobu 18 měsíců. Součástí center jsou mobilní jednotky – auta, která anonymně umožní otestování v rizikových místech, kde hrozí nákaza (bary), a zdarma rozdávají mužské i ženské kondomy.
C. Epidemiologie, prevence
prevenční výzkum, implementace a vyhodnocení preventivních programů metodologie preventivních programů sledování účinnosti preventivních programů v kontextu rozličnosti kultur D. Sociální, ekonomická
souvislost viru HIV s ekonomickou situací země chudoba, sexuální turistika, globalizace, pohlavní vztahy – sexualita, náboženství a stigma viru HIV genderové nerovnosti, rasismus, ozbrojené konflikty a HIV drogy a substituční použití rizikové chování E. Politické aspekty
politické úspěchy jednotlivých vlád – porovnání jednotlivých preventivních programů, povinnosti jednotlivých stran, centrální role lidských práv a etik v politice zákony, nařízení, regulace a praktické manuály pro problematiku HIV zákonné etické problémy, implementace HIV pozitivního do společnosti vzdělání, sociální prosperita, zdravotnictví, sexuální práce a sexuální menšiny, migrační menšiny a násilí, CAN syndrom u dětí Český úspěch Velké naděje nemocným s HIV dává objev českého vědce prof. Antonína Holého z Ústavu organické chemie a biochemie Akademie věd ČR, jehož objev účinných látek tenofoviru - léku Viread byl na konferenci představen. Lék vyrábí americká firma Gilead a použítí této látky v léku bylo schváleno již v roce 2001. První testovací pokusy léku jako prevence proti nemoci AIDS jsou nadějné, dosud se Viread s úspěchem používá k léčbě projevů již rozvinuté nemoci, nynější testy jsou zaměřeny na potvrzení předpokladu, zda je lék účinný i jako prevence proti oneKontakt 2/2006
423
ZPRÁVY
mocnění virem HIV, který nemoc AIDS způsobuje. Dle slov Heleny Gaylové, spolupředsedkyně mezinárodní konference k AIDS v Torontu, je lék jednou z velkých nadějí v prevenci. Lék byl testován v Africe, každý den se vybrané skupině ohrožených žen s četnými sexuálními partnery podával a jedné části skupiny se dostávalo placebo. Výsledky byly nad míru povzbudivé, ale odhaduje se, že ještě nejméně rok výzkum potrvá, než bude běžně k dispozici. Zatím nelze udělat statické srovnání, které validně prokáže 100 % účinnost. Elitní klienti nakažení HIV Jedním z hlavních témat přednášek byly i prezentované výsledky ve výzkumu tzv. elitních pacientů, kteří se nakazili virem HIV, ale nikdy u nich AIDS nepropukl. Vědci se pokoušejí zjistit diferenci v těle osob, které jsou nakažené virem, diferenci, která vede k tomu, že tělo dokáže po tak dlouhou dobu onemocnění AIDS vzdorovat. Pokud by se vědcům podařilo zjistit, co kontroluje virus v těle elitních nakažených, možná by se jim podařilo tuto látku nakopírovat a vytvořit preparát, který by byl účinný v boji proti rozvoji onemocnění AIDS u již nakažených virem HIV. Jeden z předních amerických odborníků na tuto problematiku dr. Bruce Walker z Harvardovy lékařské školy, chce od elitních pacientů získat vzorky krve a DNA a porovnat jejich základní genetické sekvence se zdravými lidmi, respektive jinými pacienty s HIV. Možná právě některé genetické varianty dají odpověď, co se v těle těchto pacientů odehrává. HIV v České republice Ačkoliv Česká republika počtem nakažených osob virem HIV patří k nejméně zasažených z východního bloku, neměla by se primární prevence podceňovat. Rizikovou oblastí jsou především státy bývalého Sovětského svazu, kde se hovoří o explozivní epidemii, s největším zasažením na Ukrajině (Oděsa). Epidemiologové varují před polevováním v preventivních programech. Od roku 1986 je v ČR evidováno 891 lidí HIV pozitivních, za prvních sedm měsíců letošního roku se nově nakazilo 64 osob, což je stejný počet jako za celý rok 2003. Onemocnění se rozvinulo u 202 z nich a 121 osob již zemřelo. Tyto čísla jsou jen vrcholem ledovce, počet nakažených může být až třikrát vyšší, než je
424
Kontakt 2/2006
číslo 891. Znalosti mladých lidí o infekci jsou malé, mladí lidé často provozují sex bez použití kondomu. Strach z nemoci již pominul, a to vedlo nejen k útlumu informací v médiích, ale často i k tomu, že se prevence podceňuje. Závěry: onemocnění AIDS je hlavní celosvětovou příčinou úmrtí osob ve věku od 15 do 49 let v roce 2004 zemřelo na AIDS 6,3 milionů lidí (odhad WHO) v roce 2005 se nově virem nakazilo 4,1 milionu osob a na konci roku bylo celkem nakaženo 39 milionů v některých zemích došlo k mírnému poklesu výskytu onemocnění (Haiti, Kambodža), ale k extrémnímu nárůstu dochází v Indii, Číně a všech státech subsaharské Afriky subsaharská Afrika je hlavním epicentrem nákazy AIDS, 2 miliony lidí na AIDS zemřelo a další 2 miliony se nově nakazily právě v této oblasti jediným možným řešením HIV pandemie je vyvinutí očkovací látky s virem HIV žije na světě přes 2,3 milionu dětí, přičemž téměř všechny v chudých zemích. Virem se každou minutu ve světě nakazí jedno dítě mladší 15 let. Každoročně tato epidemie zabije na půl milionu dětí. Jedním z důvodů tak vysokého počtu je zanedbávání problémů žen ze strany finančních přispěvatelů, kteří poskytují dohromady miliardy dolarů na cílené programy vědci varují před snížením zájmu ohrožených zemí a před snížením rozpočtu na preventivní programy od samotné humanitární pomoci se již bude upouštět stejně jako od adopce na dálku odborníci ji chápou jako selekci vybraných jedinců řešení školské problematiky vidí ve zrušení nařízení ministerstev, aby děti do škol chodily v uniformách, tím se pomoc dostaví okamžitě a zajistí se tam plošná pomoc bez rozdílu.
Jolana Ročňová
[email protected]
Ve dnech 2. – 6. září 2006jsme se zúčastnily 18. konference zaměřené na environmentální epidemiologii a rizika hrozící z okolního prostředí. Konference se konala v Paříži v centru vědy a průmyslu pod záštitou Jacqua Chiraca, prezidenta Francie. Hlavními organizátory byly společnosti ISEA a ISEA. ISEE (International Society for Environmental Epidemiology), Mezinárodní společnost pro environmentální epidemiologii, je mezinárodní organizací se členy z více než 50 zemí a regionálními centry v Latinské Americe, střední a východní Evropě, Středomoří a na Kavkazu. ISEE je zasvěcena tomu, aby podporovala růst a vývoj epidemiologického výzkumu zaměřeného na identifikaci dopadů na lidskou populaci působením vnějšího prostředí. Má podporovat a rozvíjet komunikaci mezi epidemiology, toxikology, analytiky prostředí a ostatními odborníky pracujícími v oblasti dané problematiky. Má za úkol také posilovat zdravotní politiku s ohledem na okolní prostředí. ISEA (International Society of Exposure Analysis), Mezinárodní společnost pro analýzu okolního prostředí, byla vytvořena, aby podporovala analýzu ohrožení ve vztahu ke kontaminantům v okolním prostředí, a to jak ohrožení lidské populace, tak ohrožení ekosystémů. Na základě toho se snaží ovlivňovat politiku zaměřenou na okolní prostředí. Tato mezinárodní organizace má členy více než 40 různých národností. Zahájení konference se uskutečnilo 2. září v odpoledních hodinách. Během zahájení směřovalo 9 vědců, ministrů a politiků svůj proslov k jednomu jedinému cíli: lidské zdraví a zdravé okolní životní prostředí. To je právě to, na co se zaměřují všechny studie, týkající se kvality okolního prostředí. Před auditoriem zmínili důležitost vzájemné interakce mezi vědou a politikou. Všichni mluvčí důrazně podporovali sdílení znalostí a spolupráci mezi analytiky a epidemiology. Současná doba je zahrnuta mnoha problémy, čelí znečištění ovzduší, klimatickým změnám a mnoha dalším překážkám. Lidé se dívají na vědce jako na jedince, kteří mohou něco změnit. Právě teď je čas pro výzkumníky, kteří se zde sešli, aby diskutovali
s politiky o tom, jak předejít hrozícímu neštěstí. Konferenci zahájila Dr. Michele FromentVédrine, Afsset Managing Director (agence francaise de sécurité sanitaire de l´environnement et du travail), ředitelka organizace zaměřené na ochranu zdraví před okolním a pracovním prostředím ve Francii. Po ní se slova ujali Dan Wartenberg, ISEE Prezident, a Michael Dellarco, ISEA Prezident, dále Matti Jantunen and Denis Zmirou-Navier, zástupci ISEE/ISEA, dále ministr zahraničních věcí, ministr zdraví a solidarity, ministr práce a sociálních věcí a ministr životního prostředí Francie. Konference se zúčastnilo 1399 vědců, výzkumníků, studentů a lékařů z praxe, reprezentujících 62 zemí. Konference byla rozdělena do mnoha sekcí zaměřených na nejrůznější témata: raný věk a ohrožení riziky okolního životního prostředí; studie zaměřené na znečištění ovzduší a zdraví: pokrok a vyhlídky; modelování ohrožení dětí ozonem a toxickými látkami v ovzduší; sledování ohrožení dětí během nitroděložního vývoje během longitudinálních studií: co, proč, jak a kdy? biomarkery v lidských studiích a význam ve vztahu k nemocím; pesticidy a perzistentní organické polutanty; znečištění ovzduší: mechanizmy a zdraví; biologický monitoring ke stanovení ohrožení biologickými a chemickými válečnými látkami; rakovina a okolní prostředí; ekosystémy a lidské zdraví; biomolekulární metody; dietní ohrožení; těžké kovy; zdraví dětí, znečištění ovzduší a hluk; znečištění ovzduší: těhotenství a zdraví dětí; zdraví a meteorologie; zdraví dětí a látky okolního prostředí; prostorová analýza v environmentálním zdraví; znečištění ovzduší a reprodukce, zdraví dětí a jiných zranitelných skupin; etické hledisko v environmentálním zdraví: násilí a preventivní opatření; interakce genetiky a vnějšího prostředí; nejistota, komplexnost a preventivní opatření v oblasti zdraví a vnějšího prostředí; metodologie stanovení rizika; zdroje znečištění ovzduší, ohrožení a zdraví; stanovení ohrožení chemikáliemi u spotřebitelských produktů: globální politika a naléhavé vědecké výstupy; elektromagnetické pole; pracovní zdraví; teplota a její vztah k lidskému zdraví; ohrožení lidí kvalitou městského vzduchu; charakteristická rizika klimatických změn; znečištění ovzduší: krátkodobé kardiovaskulární účinky; hormonálně aktivní sloučeniny a reprodukční zdraví; společnost a životní prostředí; Kontakt 2/2006
ZPRÁVY
INTERNATIONAL CONFERENCE ON ENVIRONMENTAL EPIDEMIOLOGY AND EXPOSURE – MEZINÁRODNÍ KONFERENCE ENVIRONMENTÁLNÍ EPIDEMIOLOGIE A OHROŽENÍ
425
ZPRÁVY
zdravotní účinky a ohrožení elektromagnetickým polem z mobilních telefonů; lidský biomonitoring a klíčové nástroje v životním prostředí a zdraví; vnitřní ovzduší v domácnostech; voda; astma a alergie; společnost a životní prostředí; znečištění ovzduší: dlouhodobé účinky a mnohá další témata. Námi byl prezentován příspěvek formou posterové prezentace na téma: Zdravotní problematika drogové závislosti v Jihočeském kraji. 6. září dopoledne proběhlo slavnostní ukončení konference. Výstupy konference definovali hlavní představitelé v několika bodech: 1. Zaměřit se v budoucnosti na těžké kovy, zvláště v oblastech s těžkým průmyslem. Expozice těžkých kovů může být příčinou mnoha vážných nebezpečných onemocnění, zvláště během těhotenství. 2. Zaměřit více výzkumů na pesticidy. Zvláště v Africe nejsou tyto studie dobře podporovány. 3. Více výzkumů věnovat problematice pracovního prostředí. 4. V následujících letech stále více studií zaměřit na expozici životního prostředí během těhotenství a v raném věku a na základě toho poskytovat lepší prevenci a potom předcházet většině onemocnění.
Markéta Kastnerová a Kvetoslava Kotrbová
[email protected]
AMEE KONFERENCE V JANOVĚTHE AMEE CONFERENCE IN GENOA Ve dnech 14 – 18. září 2006 se konala v Janově v Itálii konference AMEE (an international association for medical education). 14. – 15. 9. se konaly prekonferenční wokshopy, my jsme se zúčastnily až konference ve dnech 16. – 18. 9., konané v konferenčním centru Cotone Congressi. Konference se koná každoročně od roku 1973 vždy v některém z evropských měst. V letošním roce konference přilákala přes 1800 účastníků z 80 zemí. Hlavním organizátorem konference je AMEE, což je organizace pro všechny, kteří se podílejí na vzdělávání v oblasti medicínské a zdravotní. Členy jsou učitelé, studenti, výzkumníci a administrátoři všech lékařských disciplín a jiných profesí z více než 90 zemí na celém světě. Členové AMEE se zabývají problematikou kontinuálního vzdělávání od 426
Kontakt 2/2006
pregraduálního, přes postgraduální až ke kontinuálnímu profesionálnímu rozvoji a kontinuálnímu medicínskému vzdělání. V letošním roce měli všichni zainteresovaní možnost společně nahlédnout do problematiky výuky týkající se jejich profese, zahrnující lékaře, zubaře, sestry, farmakology, fyzioterapeuty a pracovníky dalších oborů. Účastníci měli možnost zúčastnit se sympozií a vyslechnout si názory mezinárodně uznávaných přednášejících a jejich pohled na vzdělávání v oblasti jak lékařských, tak nelékařských profesí, na témata zahrnující nové učební technologie, simulace v lékařském vzdělávání, potřeby a nedostatky ve vzdělávání a zdravotní péči, výzkum v medicíně, plánování osnov, odlišnosti studentů, výchovu k ochraně pacienta a vzdělávací teorie, prevenci. Námi byl prezentován příspěvek formou posterové prezentace na téma Primární nespecifická prevence v ochraně veřejného zdraví. Účastníci měli možnost zúčastnit se prekonferenčních a konferenčních workshopů, týkajících se řady témat z praxe v oblasti vzdělávání v medicíně a zdravotní péči. Mohli se také zúčastnit dvoudenního prekonferenčního sympozia zaměřeného na medicínský interaktivní elearning (SMILE 2006) a kurzu organizovaného ESME (Essential Skills in Medical Education). Posluchači měli příležitost vyslechnout si názory studentů, kteří sehrávají na konferenci stále důležitější roli. Na konferenci bylo možné shlédnout výstavu produktů a služeb nejrůznějších firem. Výrobky mají sloužit jako učební pomůcky v rámci výuky, hlavně v oblasti simulace, publikační činnosti, online learningu. Účastníci měli možnost zúčastnit se zasedání odborných zájmových skupin, vztahujících se k jejich profesi. Mezi těmito skupinami byly: východoevropská a středoasijská zájmová skupina, americká skupina, skupina mladých vzdělavatelů, skupina celosvětového vzdělávání ve veterinární medicíně, společnost vzdělavatelů pacientů. Zájemci se mohli zúčastnit speciálních setkání odborníků, kde účastníci konference měli možnost pokládat otázku odborníkům a rozvést tak diskusi. Na slavnostním ukončení konference, které se konalo 18. 9. 2006 v odpoledních hodinách, jsme si mohly vyslechnout souhrn současných výstupů realizovaných v rámci medicínského vzdělávání. Byl prezentován rychlý přehled klíčových témat současné doby, zahrnující: postgraduální vzdělávání, kontinuální profesionální
Markéta Kastnerová a Kvetoslava Kotrbová
[email protected]
KONFERENCE K 15. VÝROČÍ ZALOŽENÍ JIHOČESKÉ UNIVERZITY V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTY VĚNOVANÁ PROBLEMATICE KRIZOVÉHO MANAGEMENTU
Jednou z prvních odborných akcí, která proběhla v rámci oslav 15. výročí založení Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích (ZSF JU) dne 21. září 2006, byla mezinárodní konference věnovaná problematice krizového managementu. Jednání proběhlo v areálu Státního ústavu jaderné, chemické a biologické ochrany v Příbrami - Kamenné. Místo nebylo zvoleno náhodně. Jedná o pracoviště, jehož odborná náplň je blízká studijním oborům zaměřeným na problematiku krizového řízení, které jsou akreditovány na ZSF JU. Proto zde její studenti již několik let procházejí odbornou přípravou. Závažnost zvoleného tématu konference dokumentovala i skutečnost, že nad jejím jednáním převzali záštitu rektor Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích prof. PhDr. Václav Bůžek, CSc., a hejtmani Jihočeského a Středočeského kraje RNDr. Jan Zahradník a Ing. Petr Bendl. Z univerzitních pracovišť přijali pozvání představitelé Univerzity obrany v Brně, 1. a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové, Fakulty bezpečnostního inženýrství Vysoké školy báňské - Technické univerzity v Ostravě, Fakulty špeciálneho inžinierstva Žilinské univerzity v Žilině a Akadémie ozbrojených síl generála Milana Rastislava Štefánika v Liptovském Mikuláši. Jednání se zúčastnilo 75 odborníků jak ze všech vysokých škol, jejichž studijní plány mají k problematice krizového řízení blízko, tak ze všech složek Integrovaného záchranného systému ČR, orgánů státní správy a samosprávy, rez-
ortních vzdělávacích institucí a významných zdravotnických zařízení (Všeobecná fakultní nemocnice, Nemocnice Na Homolce). Úvodní slovo přednesli děkan ZSF JU prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., a Ing. Jiří Holub, vedoucí oddělení krizového řízení kanceláře hejtmana Jihočeského kraje. K vážnosti slavnostního úvodu přispělo uzavření „Smlouvy o ustanovení Centra krizového managementu (CKM) mezi Zdravotně sociální fakultou Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích a Státním ústavem pro jadernou, chemickou a biologickou ochranu“ potvrzené představiteli obou těchto organizací prof. MUDr. Milošem Velemínským, CSc., a MUDr. Stanislavem Brádkou. Cílem smlouvy je spolupráce oblasti pregraduálního a postgraduálního vzdělávání při rozvoji bakalářských, magisterských a doktorských studijních programů orientovaných na krizové řízení s cílem dosáhnout vysoké odborné připravenosti studentů jak po stránce teoretické, tak praktické. Pozornost bude věnována i celoživotnímu vzdělávání. Vytvoří se tak podmínky především pro praktickou výuku studentů ZSF JU všech forem studia včetně přípravy diplomových prací a výměnu pedagogických a vědeckých pracovníků. Ustanovení CKM rovněž umožní spolupráci při řešení společných výzkumných úkolů a grantů v rámci České republiky i zahraničí. Výběr přednášek vlastního jednání byl proveden tak, aby účastníci konference získali co nejširší přehled o náplni a úkolech oboru „Ochrana obyvatelstva“, jehož součástí je i krizový management. V úvodu jednání vystoupil plk. Ing. Bohumír Martínek, PhD., z Generálního ředitelství Hasičského záchranného sboru ČR, který přítomné seznámil s perspektivními úkoly Integrovaného záchranného systému. Závažné problematice konstituování nového vědního oboru, který by měl blízko k bezpečnostní praxi a bezpečnostní vědě, se věnoval brig. gen. prof. Ing. Rudolf Urban, CSc., rektor - velitel Univerzity obrany v Brně. Tato přednáška byla v souladu s vystoupením mjr. Ing. Jarmila Valáška, PhD., náměstka ředitele Institutu ochrany obyvatelstva MV GŘ HZS ČR v Lázních Bohdaneč, který se zabýval podporou a financováním bezpečnostního výzkumu v České republice a jeho současné možnosti porovnával se zahraničím. Cílem dalších přednášek bylo přiblížit proKontakt 2/2006
ZPRÁVY
rozvoj, pregraduální medicínské vzdělávání, nové výukové technologie, učební plány a ohodnocení učitelů, výzkum v medicíně a nedostatky ve výuce studentů.
427
ZPRÁVY 428
blematiku CBRNE (Chemical, Biological, Radiological/Nuclear, Explosive). Ing. Zdeněk Prouza, CSc., náměstek ředitele Státního ústavu radiační ochrany, se zamyslel nad havarijní připraveností s ohledem na zkušenosti získané po havárii Jaderné elektrárny v Černobylu, předsedkyně Státního úřadu pro jadernou bezpečnost Ing. Dana Drábová, PhD., nad možnostmi rozvoje využití jaderné energie. Se značným zájmem posluchačů se setkaly přednášky prof. MUDr. Josefa Fuska, DrSc., proděkana pro vědu Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, doc. MUDr. Jiřího Beneše, CSc., přednosty kliniky infekčních nemocí 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Zatímco prof. Fusek se ve svém sdělení věnoval především historii a zkušenostem s použitím chemických zbraní a jejich možného teroristického zneužití, doc. Beneš se zamyslel nad mikroorganizmy zneužitelnými při teroristickém útoku a připraveností zdravotnických zařízení v České republice na toto možné nebezpečí. Tyto přednášky doplnili svým sdělením ředitelka odboru krizové připravenosti Ministerstva zdravotnictví České republiky MUDr. Dana Hlaváčková a ředitel Státního ústavu jaderné, chemické a biologické ochrany MUDr. Stanislav Brádka. MUDr. Hlaváčková se zaměřila především na prvky krizové připravenosti rezortu zdravotnictví, které se rozdělují do tří úrovní (strategická, operační, taktická). MUDr. Brádka seznámil účastníky konference s úkoly svého pracoviště v oblasti ochrany obyvatelstva a přiblížil některé, zde používané, metodické postupy. Úkoly České národní banky a způsoby fungování ekonomiky v období řešení krizových situací a oblast kritické infrastruktury bankovního a finančního sektoru ve svém sdělení přiblížili Mgr. Vilém Čermák a Ing. Miloš Hrdý, MSc., z České národní banky z odboru krizového řízení a ochrany utajovaných informací. Problematice výuky krizového řízení na vysokých školách jak v České, tak i ve Slovenské republice a cílům celoživotního vzdělávání se věnoval ve své přednášce prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc., proděkan pro vědu a výzkum a vedoucí katedry radiologie a toxikologie ZSF JU. Upozornil na nezbytnost schůzky garantů studijních oborů a klíčových předmětů z jednotlivých vysokých škol a bližší vzájemné seznámení se s náplní studijních programů. Kontakt 2/2006
Aktuální situaci v problematice krizového řízení na Slovensku přiblížil ve své přednášce prof. Ing. Ladislav Šimák, PhD., vedoucí katedry krizového managementu Fakulty špeciálneho inžinierstva Žilinské univerzity. Účastníci konference měli rovněž možnost seznámit se s laboratořemi a odděleními Státního ústavu jaderné, chemické a biologické ochrany a nebyl snad jediný, který by ji nevyužil. Všechna sdělení jsou obsahem recenzovaného studijního textu „Úkoly krizového managementu v ochraně obyvatelstva“ vydaného ZSF JU (ISBN 80-7040-881-2). Lze konstatovat, že konference prokázala aktuálnost řešené problematiky a nezbytnost jejího rychlého rozvoje jak v oblasti pedagogické, tak vědecké či organizační.
Leoš Navrátil a Renata Havránková
[email protected]
ZPRÁVA O NÁVŠTĚVĚ DÁNSKÝCH KOLEGŮ NA KATEDŘE PRÁVNÍCH OBORŮ, ŘÍZENÍ A EKONOMIKY ZSF JU
V úterý dne 3. října 2006 jsme přivítali na katedře právních oborů, řízení a ekonomiky Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, v rámci výměnného programu Socrates – Erasmus, dva dánské kolegy – právníky. Pánové Jorn Knakkergaard, LLM a Anders Larsen, LLM přednášejí právo se zaměřením na právo v sociální oblasti na The School of Social Work, Odense, Dánsko. V rámci svého krátkého pobytu v Českých Budějovicích si připravili pro studenty 2. ročníku studijního oboru Prevence a rehabilitace sociální patologie přednášku na téma „Measures for children and young ones“ a „Justification and legal control“. Během téměř 3 hodiny trvající prezentace v anglickém jazyce došlo také na diskusi k přednášenému tématu, zaměřenou především na srovnání situace v České republice a v Dánsku, pokud se jedná o zařízení denní péče pro děti (day-care facilities for children) a opatření sociálně právní ochrany dětí. Diskutována byla dále např. problematika štědrosti dánského sociálního systému (plošné přídavky na děti bez ohledu na příjem rodičů) a jeho budoucí finanční neúnosti, stejně jako např. problematika odebírání dětí z rodin, které neplní
Martin Šimák
[email protected] ÚČAST UČITELŮ KATEDRY RADIOLOGIE A TOXIKOLOGIE ZSF JU NA MEZINÁRODNÍ KONFERENCI „LÉKAŘSKO-BIOLOGICKÁ HLEDISKA PŮSOBENÍ FYZIKÁLNÍCH FAKTORŮ“ V MINSKU
Ve dnech 24. a 25. října 2006 proběhla v hlavním městě Běloruska Minsku mezinárodní konference s názvem „МЕДИКОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ“. Garantem konference byl Fyziologický ústav Národní akademie věd Běloruska. Samotné jednání proběhlo ve velké aule prezidia akademie. Protože se oba uvedenou problematikou řadu let zabýváme, jak o tom svědčí naše publikace a učebnice, rádi jsme přijali pozvání organizátorů zúčastnit se jednání. Konference se zúčastnilo okolo 200 účastníků ze 7 zemí světa. Ze zemí Evropské unie se účastnili vědci z Francie, České republiky a Polska. Nosným tématem sympozia byly nové poznatky ve fyziologii se zaměřením na obor fyzioterapie, včetně problematiky fototerapie a působení ultrafialového záření na živý organizmus.
Na celé konferenci bylo prezentováno 107 sdělení v ústní nebo posterové podobě.
ZPRÁVY
své výchovné a vyživovací funkce, a právních možností dalšího řešení takovýchto situací. Dánští kolegové ocenili zájem a aktivní přístup našich studentů, kteří se nebáli diskutovat, ptát i polemizovat. Velmi kladně také hodnotili moderní výukové prostory fakulty v objektu „Vltava“, kde se přednáška konala. Po skončení své prezentace se dánských hostů obětavě ujaly Mgr. Michaela Kabelková a Mgr. Martina Tušková (studentky denního Ph.D. studia) a Mgr. Petra Vojtová, Ph.D., aby je provedly po malebných místech Českého Krumlova a Českých Budějovic. Navečer, při přátelském posezení, jsme diskutovali možnost rozvoje další kooperace s The School of Social Work v Odense. Za celou Zdravotně sociální fakultu i za katedru právních oborů, řízení a ekonomiky jsem poté dánským hostům ještě jednou poděkoval za velmi zajímavou a přínosnou přednášku a popřál jim šťasný návrat domů.
Vlastní jednání bylo tematicky rozděleno do pěti oddílů: a. souhrnné otázky působení fyzikálních faktorů na organizmus; b. lékařsko-biologická hlediska působení světelného záření; c. magnetické a elektromagnetické pole: účinek na organizmus a jeho aplikace; d. základní a aplikované hledisko působení tepla a chladu; e. vliv radiace na organizmus a jiné faktory vnějšího prostředí. Jak je patrné z tematických oblastí, spektrum přihlášených sdělení bylo široké, od teoretické fyziky a biologie až po klinické studie. Tomu odpovídala i skladba posluchačů – od zkušených vědeckých experimentálních pracovníků až po lékaře, především z fyzioterapeutických a rehabilitačních oddělení a klinik, ale i praktické lékaře. Nejvíce časového prostoru z celého jednání dostal plk. prof. G. N. Ponomarenko, DrSc., vedoucí katedry balneologie a fyzioterapie Vojenské lékařské akademie v Sankt Peterburgu. Možnosti tohoto pracoviště jsou na české poměry výjimečné. Má vlastní ambulantní i lůžkovou část a několik lázeňských zařízení po celé Ruské federaci. I když s některými jeho názory by bylo možné diskutovat (a ani účastníci konference je nepřijímali jednoznačně), jeho pohled na další vývoj oboru rehabilitace a fyzioterapie byl určitě zajímavý a pro všechny z nás, kteří k tomuto oboru máme blízko, velice přínosný. Zaujal nás hlavně přístup k nemocnému, jehož cílem je komplexní řešení příčin jeho obtíží. Přednášky prof. Ponomarenka by byly určitě zajímavé i pro studenty naší fakulty, zejména z nově otevřeného bakalářského oboru „Fyzioterapie“, a zajímavá by byla i stáž na tomto pracovišti, které je vybaveno nejmodernější technikou od předních výrobců z Evropy i z USA. Zdravotně sociální fakulta JU byla zastoupena dvěma přednáškami, a to od autorů L. Navrátila, J. Racka, J. Rosiny, R. Havránkové a P. Kuny na téma „Vliv terapeutického laseru na vybrané antioxidanty v krvi při ozáření in vitro“ a od J. Rosiny a L. Navrátila na téma „Vliv Kontakt 2/2006
429
ZPRÁVY
reinfuze krve ozářené ultrafialovým zářením na stafylokokovou infekci v experimentu“. Obě přednášky byly přijaty se zájmem včetně násled-
né bohaté diskuze s řadou podnětných dotazů. Oba jsme rovněž předsedali jednání v hlavních sekcích prvního dne.
Pohled do jednacího sálu v průběhu jednání mezinárodní konference
Zajímavá byla sdělení zahraničních autorů. Ať již francouzských kolegů, jejichž studie vznikly na základě spolupráce s moskevskými spolupracovníky, nebo prof. MUDr. S.A. Guja-
ra, DrSc., z Kyjeva. Pokud bychom měli zhodnotit celkovou úroveň konference, je třeba konstatovat, že vedle hodnotných sdělení bylo prezentováno
Z rozhovoru doc. MUDr. Jozefa Rosiny s děkanem Fakulty ekologické medicíny Mezinárodní státní ekologické univerzity A. D. Sacharova doc. M. S. Morozikem, CSc.
i několik výsledků experimentů, jejichž odůvodněnost, technika provedení i způsob interpretace je zpochybnitelný. Zřejmě důsledkem nízkých financí a možná i malé nápaditosti jejich autorů. Konference měla, tak jak je obvyklé, i doprovodný program, vedle exkurse po Minsku 430
Kontakt 2/2006
i návštěvu typické běloruské vesnice. Součástí našeho pobytu v Minsku bylo i jednání na Mezinárodní státní ekologické univerzitě A. D. Sacharova s cílem doladění společného bakalářského studijního oboru „Aplikovaná radiobiologie a toxikologie“
Leoš Navrátil a Jozef Rosina
[email protected]
mezi řadu organizací a tento nedostatek koordinace je zcela zřejmý. Je nutné tyto organizace sjednotit, vypracovat standardy a stanovit směrnice pro evropské národy pro případnou adekvátní reakci na teroristický útok a Evropa musí přijmout strategii vedoucí k prevenci možných útoků.
ZPRÁVY
v rámci programu Evropské unie - TEMPUS. Za běloruskou stranu byli přítomni rektor univerzity prof. Ing. C.P. Kundas, DrSc., prof. Ing. K.F. Sajevič, DrSc., prorektor pro vědeckou činnost, doc. M.S. Morozik, CSc., děkan Fakulty ekologické medicíny a další učitelé univerzity. Byla upřesněna skladba předmětů a jejich garantů, otázky rozpočtu a technického zabezpečení. Výuka bude probíhat v Minsku v novém kampusu, který se nyní staví. Na výuce se bude podílet vedle běloruských kolegů 5 – 6 učitelů z České republiky, 2 z Německa, 1 z Itálie a 2 z Kazachstánu. V případě požadavků Evropské unie mohou být další učitelé i ze Slovenska a z Ruské federace. Zájem o účast na výuce projevil i světově známý fyzik, který přednášel i na naší fakultě, prof. František Janouch, který je členem vědecké rady výše uvedené univerzity. Odpovědnou osobou za běloruskou stranu je prof. C. B. Melnov, DrSc., za českou stranu doc. RNDr. F. Zölzer, PhD., a doc. MUDr. Jozef Rosina.
Celá filozofie je založena na pěti pilířích: a) vyhodnocení hrozby b) prevenci „události“ c) ochraně proti „události“ d) rekci na „událost“ e) obnově. Madam Alliot Marie, francouzská ministryně obrany, na sympoziu o terorismu v roce 2005 prohlásila, že hrozba je globální, proto i odpověď musí být globální.
Celé sympozium bylo rozděleno celkem do čtyř sekcí: 1. strategie připravenosti Evropské unie 2. partneři v boji proti terorismu 3. CBRN terorismus – možné scénáře a detekce CBRN látek 4. CBRN terorismus – od odezvy po obnovu.
ZPRÁVA ZE ZAHRANIČNÍ CESTY – BRUSEL Ve středu 25. října 2006 proběhla v Bruselu konference s názvem IMPACT Sympozium s podtitulem „Jak nejlépe připravit Evropu na případný teroristický útok s použitím chemických, biologických radiologických nebo nukleárních (CBRN) agents,“ kterého jsem se zúčastnila spolu s stovkou odborníků z deseti členských zemí Evropské unie. Cílem tohoto IMPACT Sympozia bylo položit základy pro integraci Evropy v obraně proti CBRN terorismu, vyměnit si navzájem zkušenosti z oblasti výzkumu obrany, uvážit možnosti mezinárodní spolupráce na programech a speciálních cvičeních týkajících se tohoto problému, zhodnotit a demonstrovat inovační technologie, operabilitu a koncepty krizového managementu. Současné možnosti Evropy odhalit a adekvátně reagovat na jednotlivé typy CBRN agents jsou slabé. Zodpovědnost za reakci na případný teroristický útok je v rámci Evropy rozdělen
V těchto čtyřech sekcích vystoupili tito odborníci: Pieter de Smet, Dr. Pavel Cerny, Andrew Sigsworth, Pascal Stephan, Pascal Stephan, Dr. Ruud Busker, Yves Gaubert a Dr. Friederike Strebl. Mezi jednotlivými sekcemi jsem měla možnost navázat kontakty s některými odborníky z oblasti krizového managementu. Zejména s Dr. Pavlem Černým (Europen Defence Agency), se kterým jsem projednala možnost stáží našich studentů z oborů zaměřených na ochranu obyvatelstva v Bruselu. Stáže studentů jsou Kontakt 2/2006
431
ZPRÁVY
možné, ale je potřeba pokračovat v dalších jednáních, protože podmínky dané Evropskou unií nejsou jednoduché a s tímto typem stáží nemáme příliš zkušenosti. Dr. Černý je však této myšlence nakloněn. Ze zástupců univerzit se IMPACT Sympozia účastnila prof. Luise Lemure, Ph.D. – profesorka psychologie z Ottawské univerzity z Fakulty sociálních věd, která se zabývá sociální, psychologickou a společenskou problematikou obětí teroristických útoků. Tato fakulta v současné době není oficiálně zapojena do studijních programů nebo stáží s jinými univerzitami v rámci Evropské unie. Naše účast na konferenci byla přínosná, protože jsme měli možnost zjistit situaci v zemích Evropy a byla zahájena jednání o spolupráci při zahraničních stážích studentů.
Zuzana Freitinger Skalická
[email protected]
VZDĚLÁVACÍ KURZ „PŘEDEVŠÍM NEUBLÍŽIT“ Dne 31. 10. 2006 jsem se zúčastnila vzdělávacího kurzu „Především neublížit“ v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. Odbornými garanty a školiteli byli PhDr. Petr Škrla a Bc. Magda Škrlová. Tento jednodenní kurz byl určen pro všechny pracovníky ve zdravotnictví, kteří chtějí na svých odděleních zajistit kvalitu a bezpečnost léčebné a ošetřovatelské péče. Po obsahové stránce byl seminář věnován: problematice pochybení ve zdravotnictví lidské dimenzi pochybení systémovému pohledu na pochybení v ošetřovatelství praktické strategii k prevenci pochybení na odděleních bezpečné péči a akreditaci nemocnic a obsahoval dva praktické workshopy Během workshopů jsme se věnovali metodologii RCA (Root Cause Analysis) a FMEA strategii (Failure Mode and Effect Analysis). Podstatou RCA je analýza skutečných příčin/kořenů problému, tato metoda klade důraz na zavádění aktivního systému - Hlášení mimo432
Kontakt 2/2006
řádných událostí do praxe nemocnic. FMEA strategie je analýza možnosti vzniku a následků selhání, smyslem této proaktivní strategie je vytvořit systém, který je odolný k chybám a který je schopen napravit selhání člověka. Po formální stránce byl kurz výborně zorganizován. Účastníci kurzu obdrželi vytištěné prezentace a v ceně kurzu byla zahrnuta i kniha „Především neublížit“ od Petra Škrly, který žil od roku 1968 v Kanadě, kde vystudoval obor řízení zdravotnictví, a v současné době se věnuje spolu s manželkou konzultační a lektorské činnosti, rozvoji kvality péče v českých nemocnicích. Jsem velmi ráda, že jsem se mohla zúčastnit kurzu manželů Petra a Magdy Škrlových, jejich seminář mě obohatil jak po odborné, pedagogické, tak i lidské stránce.
Iva Brabcová
[email protected]
II. VĚDECKO-ODBORNÁ KONFERENCE S MEZINÁRODNÍ ÚČASTÍ „KOMPLEXNÁ STAROSTLIVOSŤ O ČLOVEKA V NÚDZI“
Konferenci s mezinárodní účastí organizovala Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, Ústav sociálnych vied a zdravotnictva bl. P.P. Gojdiča v Prešově, Gréckokatolícka teologická fakulta PU v Prešove a Lekárska fakulta UPJŠ v Košiciach. Dvoudenní konference se konala 3 - 4. 11. 2006 v prostorách katedry ošetrovatelstva VŠaSP sv. Alžbety v Ústavu sociálnych vied a zdravotníctva bl. P.P. Gojdiča a v prostorách seminára Gréckokatolickej teologickej fakulty v Prešove. Tematické zaměření konference se věnovalo úkolům ošetřovatelství a péče o člověka v nouzi, úkolům sociální práce v pomoci lidem v nouzi, teologickému a filozofickému pohledu na člověka v nouzi, problematice lidí v nouzi z hlediska veřejného zdravotnictví a charitativní činnosti na východním Slovensku, zaměřeném na lidi v nouzi. Po úvodním přivítání a proslovech představitelů organizátorů a úvodní přednášce prof. Šramka byl první konferenční den rozdělen do
Několik souhrnných poznámek a postřehů k dané problematice Zatímco v českém prostředí se v současné době setkáváme s termínem „bio-psycho-sociálněsprituální“ či „bio-psycho-sociálně-duchovní“ zřídka, v intencích probíhané konference zaznívalo toto čtyřspojení jako běžný a ustálený termín. Několik hodnotných příspěvků bylo věnováno problematice příčin a následných řešení při nedostatku duchovních podnětů v životě člověka, ať již přímo z oblasti teologické či obecněji z oblasti duchovní, při jejichž absenci se člověk může ocitnout ve stavu nouze i přesto, že zdravotní a hmotně materiální zajištění je dostatečné nebo dokonce i přesahující průměrné zajištění. Byla zdůrazňována potřeba tyto čtyři součásti uspokojování potřeb zachovávat v rovnováze a přihlížet k jejich uspokojování zejména při práci s klienty. K problematice teologické byl velmi zajímavý příspěvek k náhledu a zejména vývoji výkladu církve v oblasti církevních rozvodů. I na východním Slovensku vzrůstá mimo jiné počet církevních rozvodů, ale v církvi dochází k posunu ve výkladu církevní nauky a např. ze 104 podaných žádostí v uplynulém roce bylo 100 církevně rozvedeno, resp. manželství bylo prohlášeno za neplatné. Závěrem bylo řečeno, že církev se nyní spíše snaží působit aktivně v době před uzavřením manželství, ve smyslu duchovní práce s těmi, kdo chtějí manželství uzavřít, a vést je k jednání a rozhodování zodpovědnému a neunáhlenému, což lze považovat za značný pokrok. Z této oblasti je nutné zmínit i velmi pokrokový příspěvek v oblasti teologické na téma komplexního přístupu k potřebám dospělých, sexuálně traumatizovaných v dětství. Další oblastí byla oblast sociální práce, zaměřená i na příspěvky reagující na legislativní reformu na Slovensku, platnou od 1.1.2004 (zákon a hmotné nouzi) s tím, že dřívější systém hmotného zabezpečení byl neadresný a tím pádem v mnoha případech zneužívaný, naopak nový platný systém zabezpečení je adresný
a motivující, s cílem eliminace zneužití. Nyní je součástí příspěvků např. ochranný příspěvek a aktivační příspěvek, jež jsou velmi motivující. Pro srovnání byly uvedeny např. údaje pro rodinu se dvěma dětmi: říjen 2003 9.000 SKK září 2006 10.230 SKK K dalším příspěvkům patří dotace na stravu dětí, dotace na školní potřeby dětí, motivační příspěvek v závislosti na prospěchu žáka. Administrativní přesun na samosprávu se plánuje okolo roku 2008. Další příspěvky za zabývaly prací s nezaměstnanými, z nichž opět vyplynula adresnost hmotného zabezpečení a motivace k rekvalifikacím a aktivnímu hledání zaměstnání. K výše uvedeným aktivitám jsou využívány krom jiného i finanční prostředky z fondů ESF, další příspěvky na práci s romským etnikem, dlouhodobě nezaměstnanými ženami nebo nově vznikající instituce sociálního pracovníka přímo na školách. Různorodost příspěvků byla jasným důkazem toho, jak široká je komplexnost při péči o člověka v nouzi. Příspěvky na konferenci byly hodnotné a osobně velmi přínosné. Závěrem si dovoluji uvést několik citací, které mne oslovily.
ZPRÁVY
dvou sekcí. Účastnila jsem se sekce, která se zabývala výše uvedenou problematikou z pohledu sociálního, teologického a filozofického. Druhý den pak pokračovala konference společným jednáním.
„Duchovno můžeme považovat za hnací sílu v životě jedince, která dává všem aspektům života smysl“ (Dancák) „Nebýt jen pasivním příjemcem, nejen očekávat, že budu předmětem milování, ale i aktivně milovat“ (Dancák) „Duchovní nouze vzniká z nedostatku pravdy a přebytku lží“ (Sedlák)
Jana Samková
[email protected] ÚSPĚCH MLADÝCH PEDAGOGŮ ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTY JU NA MEZINÁRODNÍ KONFERENCI LASER FLORENCE 2006
Ve dnech 10. a 11. listopadu 2006 opět proběhl v italské Florencii mezinárodní kongres laserové medicíny. V letošním roce se však trochu lišil. K tradičnímu názvu LASER FLORENCE 2006 přibylo slůvko YOUTH, a proto nebyl označen jako XXI., ale jako I., určený především pro mladé specialisty do 40 let věku. Kontakt 2/2006
433
ZPRÁVY
Prezidentem kongresu byl jako každý rok prof. Leonardo Longo, MD., PhD., z univerzity v Sieně. Jako člen vědeckého výboru Mezinárodní akademie pro lasery v medicíně a v chirurgii (I.A.L.M.S.) a předseda Společnosti pro radiobiologii a krizové plánování České lékařské společnosti JEP, která je jedním se spoluorganizátorů, jsem byl požádán o vedení jedné ze sekcí.
náškových sekcí (dermatologie, angiologie, PDD/PDT, biomodulace, stomatologie, ortopedie) a prezentaci posterů. V jejich rámci odeznělo 54 přednášek a byly prezentovány 4 postery. Potvrdil se trend, který jsem pozoroval i v loňském roce. Zvýšený počet příspěvků se týkal studia mechanizmu působení laseru na tkáň. Řada poznatků byla opravdu zajímavá a inspirující. Namátkou bych mohl uvést přednášku kolegyně A. Makelové z Helsinek týkající se problematiky T lymfocytů či přednášky prof. J. J. Andersové zaměřené na vliv laseru na vývoj kmenových buněk. Zajímavá byla i sdělení posuzující efekt současné aplikace laseru a jiných forem fyzikální léčby. S radostí jsem přivítal, že zájem prezentovat své výsledky je u mladých pracovníků z České republiky na tak významné akci, jakou je LASER FLORENCE, podstatně vyšší, než je tomu u jejich starších kolegů.
prezident kongresu prof. Leonard Long, PhD., MD.
Kongres měl zvláštní atmosféru. Poprvé se konal na jiném místě než v zámečku Villa Viviani, který je v současné době v rekonstrukci. Probíhal v nádherném renesančním sále paláce Di Parte Guelfa, v samém srdci úchvatného města na řece Arno, snad jen 100 metrů od radnice. Ta je umístěna v paláci Vecchio, který byl postaven v letech 1299 – 1314. Zvláště ti, kteří přijeli na tento kongres poprvé, byli okouzleni jeho velkým sálem (Salone dei Cinquecento), který je dlouhý 53 m, široký 18 m a vysoký 22 m. Výzdoba tohoto sálu byla svěřena mimo jiné Leonardovi da Vincimu a Michelangelovi Buonarrotimu. Druhým zajímavým momentem byla možnost setkání mladých začínajících vědeckých pracovníků se zkušenými specialisty z Evropy a USA, kteří mají v problematice laseroterapie významné postavení. Uveďme profesorky J. J. Andersovou z univerzity v Bethesdě a A. Vaitkuvienovou z Lékařské fakulty z Vilniusu, profesory G. D. Baxtra, K. Khatriho, G. LynnPowella, C. Fornainiho, M. L. Pascu, M. Postiglione, W. Waidelicha. Všichni jsme litovali, že ze zdravotních důvodů nemohl přijet prof. I. Kaplan, který patří mezi průkopníky využití laseru v medicíně. Samotné jednání bylo rozděleno do 6 před434
Kontakt 2/2006
as. Mgr. Zuzana Freitiger Skalická při přednášce
Z České republiky zaznělo pět sdělení, z toho dvě byla z Jihočeské univerzity. Především je třeba vyzdvihnout ocenění as. Mgr. Zuzany F. Skalické z katedry radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulty, jejíž práce (Z. Freitinger Skalická, R. Havránková, O. Scheinost, V. Navrátil, L. Navrátil, J. Havránek: Radioprotective effect of low level laser) patřila mezi nejlepší a byla oceněna stříbrným pohárem. Jedná se již o druhé uznání řešitelského kolektivu na tak významné mezinárodní akci a lze se proto oprávněně domnívat, že se jedná o problematiku, jejíž řešení je třeba maximálně podpořit. Část zde prezentovaných výsledků byla řešena v rámci úkolu Grantové agentury JU
Na konferenci jsme rovněž projednali účast naší fakulty na společných projektech s univerzitou v Sienně, ať se jedná o program TEMPUS či organizaci workshopů, které by probíhaly v Sienně, v Českých Budějovicích a Vilniusu. S ohledem na jejich aktuální problematiku lze očekávat vysokou účast. Rozhodující však bude získání potřebných finančních prostředků určených pro vzdělávací programy v Evropské unii. Součástí odborného programu byla schůze výboru a plenární zasedání I.A.L.M.S. Účastníci jednání se seznámili s ekonomickou situací Akademie a jejím plánem činnosti na další období. Pozornost byla věnována odborným časopisům.
Vyvrcholením celého kongresu byl jako tradičně Gala večer, na kterém převzala Mgr. Z. Freitiger Skalická cenu.
ZPRÁVY
ZSF a je tedy patrné, že kolegyně Skalická jako hlavní řešitel svůj úkol splnila. Druhým sdělením, které bylo za naši univerzitu na konferenci prezentováno, byla společná práce autorů ze Zdravotně sociální a Pedagogické fakulty V. Navrátila, S. Hájkové, L. Beránka, L. Navrátila: Possibilities of LLLT in treatment repetition strain injury. Mgr. S. Hájková je studentkou kombinovaného studia PGS na ZSF. I tato přednáška byla přijata, s ohledem na aktuální problematiku, se zájmem.
Fotografie poháru
Mezinárodní kongres LASER FLORENCE je v současné době vysoce uznávanou odbornou akcí s bohatou tradicí. Již z tohoto kongresu jsme si odváželi plakátky zvoucí na LASER FLORENCE 2007. Věřím, že ani na něm nebude jméno Zdravotně sociální fakulty JU chybět.
Leoš Navrátil
[email protected]
OZNÁMENÍ 7. MEDZINÁRODNÁ VEDECKÁ KONFERENCIA MARTIN 2007 Ústav ošetrovateľstva a Ústav nelekárskych študijných programov JLF UK v Martine, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence LF UP v Olomouci v spolupráci s Občianskym združením pre rozvoj zdravotníckeho vzdelávania v Martine a Regionálnou komorou sestier a pôrodných asistentiek organizujú v dňoch 17. - 18. mája 2007 medzinárodnú vedeckú konferenciu Teória, výskum a vzdelávanie v ošetrovateľstve.
Tematické okruhy, organizačné pokyny a prihlášku v slovenskej alebo anglickej verzii nájdete na adrese http://www.jfmed.uniba.sk/konferencie/07ose/.
Kontakt 2/2006
435
Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: A. přehledné referáty, původní práce a krátká sdělení; B. diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, které je oboustranně anonymní, příspěvky ve skupině A nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky nebo slovensky. Krátké zprávy přijímá psané pouze česky nebo slovensky. Společně s rukopisem musí být zaslán dopis, který je podepsán všemi autory. Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt - redakce Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Boreckého 27 370 11 České Budějovice email:
[email protected] tel.: +420 389 037 834 Úprava rukopisů. Rukopisy s maximálním rozsahem 50 tisíc písmen a mezer (přehledné a původní práce), nebo max. pět tisíc písmen (ostatní příspěvky) se zasílají na jedné zformátované disketě typu PC 3,5" nebo na CD a ve dvou vytištěných exemplářích na adresu redakce časopisu Kontakt. Přijímají se texty psané ve Wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10pt, nesmí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. Název by neměl přesahovat devět slov. Křestní nebo rodné jméno uveďte v plném znění, jména autorů se uvádějí bez titulů. U všech příspěvků skupiny A musí být souhrn (pouze v češtině); o rozsahu 1500-1800 znaků (tzn. asi 20 řádek), musí obsahovat cíl a metodu práce, základní údaje o dosažených výsledcích. Pak stručný obsah. V souhrnu může být pojednáno o výběru citovaných autorů a jejich děl. Doporučený počet klíčových slov je pět a je třeba je oddělit pomlčkou. Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif na disketě a dvojmo vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na disketu odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně silné a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. 1, Název obrázku atd.“ Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif. Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vodorovnými linkami se odděluje pouze záhlaví a konec tabulky, nikdy (!) řádky uvnitř tabulky. Sloupce se linkami neoddělují. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. 1). Kontakt 2/2006
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
Bibliografické citace (dle ČSN ISO 690) Monografie AZENBACHER, A: Úvod do etiky, 1. vyd., Praha: Academia, 2002. s. 292. VAGNEROVÁ, M., MOUSSOVÁ, Z., ŠTĚCH, S.: Psychologie handicapu, 1. vyd., Praha: Univerzita Karlova v Praze, 1999. s. 133-135.
Nad počet tří autorů uvádějte pouze prvního nebo typograficky zvýrazněného autora, další spoluautory vynechejte a dopište zkratku „et al.“: DUNOVSKÝ, J. et al.: Sociální pediatrie – vybrané kapitoly, 1. vyd., Praha: Grada, 1999. s. 200-201.
Sborníky HANZL, M., DUŠEK, J.: Úloha enterální výživy mateřským mlékem v péči o nedonošené novorozence. In: Výživa – nedílná součást léčby závažných chorob. Sborník příspěvků a abstraktů z mezinárodní konference. České Budějovice: JU ZSF, 2005. s. 49-53. HRUŠKOVÁ, M., KOZLOVÁ, L.: Násilí na ženách – současný stav. In: Sociální práce. Praha: Triton, 2003. s. 21-53.
Časopisy DAVIDOVÁ, L. et al.: Atropin a jeho místo v současné medicíně. Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2005. Vol. 7, no 3-4, s. 349-353, 350.
Elektronické zdroje Odkaz na www str: Národní rozvojový program mobility pro všechny. [online], [cit. 2005-02-21]. Dostupné z: http://www.nrzp.cz/doc/NRPM.doc.
Článek v elektronickém seriálu: POMAHAČ, R.: Etika ve veřejné službě pro nové tisíciletí – recenze. Veřejná správa [online]. 19/2003 [cit. 2003-05-07]. Dostupné z: http://www.mvcr.cz/casopisy/s/2003/0019/recenze.html.
Odkazy na citace v textu V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než tří autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al., 1978, s. 25), (Pilman a Blackson, 1999, s. 152), (Záškodná, 2001, s. 125). V případě, že autor napsal v daném roce více prací, za rokem vydání pro odlišení uvádějte malá písmena abecedy (a-z). Například: (Novák et al., 1999a, s. 75), (Novák et al., 1999b, s. 105) a v soupisu citací budou vypadat záznamy následovně: NOVÁK, J. et al.: Sociální praxe, 1. vyd., Praha: Grada, 1999a. s. 200 NOVÁK, J. et al.: Sociální studie, 1. vyd., Praha: Grada, 1999b. s. 245.
Všechny odkazované prameny musí být citovány na závěr rukopisu seřazeny dle abecedy. V seznamu nesmí být citace práce, se kterou text nepracuje a na kterou jasně neodkazuje. Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Na úplný závěr textu autor uvádí plnou adresu včetně poštovního směrovacího čísla; důležité je uvádět svou e-mailovou adresu, na kterou mohou čtenáři posílat své případné dotazy přímo autorovi. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení, obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Jednotlivá čísla časopisu jsou dostupná na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz Kontakt 2/2006
