ROIG DM 18 april 2007

ROIG DM 18 april 2007 sprekers: dr. M.Diamant, prof. Dr. R.J.Heine, dr. B.J. Potter van Loon en dr. A.B. Arntzenius 8.30 ontvangst 09.00 – 09.30 Diabetes Gravidarum en pre-diabetes

Arntzenius

09.30 – 10.30 Glycemische instelling bij Diabetes

Diamant

10.30 – 10.45 koffie 10.45 – 11.15 Diabetische voet

Arntzenius

11.15 – 11.45 DM regulatie in de kliniek

Potter v Loon

11.45 – 12.05 DM classificatie

Arntzenius

12.05 – 12.30 Gadgets in de Diabeteszorg

Potter v Loon

12.30 – 13.15 lunch 13.15 – 14.15 Nefropathie

Potter v Loon

14.15 –15.15 Cardiovasculair Risico Management bij DM

Heine

15.15 – 15.30 Thee 15.30 - 16.00 Hypoglycemieën 16.00 – 16.15 Quiz

Heine

Casus Diabetische voet Een 45 jarige vrouw met DM type 1 sedert haar 12e jaar heeft een indolent plantair ulcus ter plekke van het eerste metatarsale gewricht van de linker voet. Vraag 1 Wat is de maast waarschijnlijke etiologie van het ulcus? Vraag 2 Noem minstens 3 typische anamnestische bevindingen bij het neuropathisch ulcus Noem minstens 3 bevindingen bij het lichamelijk onderzoek bij de patient met neuropathisch ulcus Vraag 3 Welke therapeutische maatregelen kunnen werkzaam zijn bij het neuropathisch ulcus ? Vraag 4 Twee jaar later bezoekt zij de afdeling spoedgevallen i.v.m. een warme gezwollen middenvoet. Ondanks een 7-daagse kuur amoxycilline-clavulaanzuur nemen de afwijkingen toe. Bij lichamelijk onderzoek is er geen porte d éntree zichtbaar. Wel een gezwollen warme voet zonder roodheid. Welke diagnose overweegt U, welk aanvullend onderzoek verricht U en welke behandeling stelt U in? Literatuur: CBO Richtlijn diabetische voet 2006 pag 21 t/m 31(diagnostiek en behandeling)

Casus DM classificatie Een 42 jarige man met blanco voorgeschiedenis ij bezoekt de huisarts vanwege polydipsie en wazig zien. De huisarts vindt een niet nuchtere bloedsuiker van 17.3 mmol/L. De huisarts belt U met de vraag of de man wel met dieet en orale antidiabetica behandeld mag worden. U laat hem komen. Vraag 1. Wat zoudt U nog meer willen weten. Vraag 2, Hij vertelt sedert 1 week genoemde klachten te hebben en in een maand 2 kg afgevallen te zijn, heeft geen sensibiliteits-stoornissen. De familie-anamnese is mbt DM, overgewicht, hypertensie en HVZ blanco. Bij lichamelijk onderzoek maakt hij geen gedehydreerde indruk en ademt rustig. RR 165/86 mmHg, geen orthostase , pols 80/min, Temp 36,7ºC, BMI: 24,2, Verder g.a. Urine: ketonen negatief. Blds 18. 4 mmol/L. Electrolieten en nierfunctie normaal. Vraag 2. Welk type DM zou hij kunnen hebben? Welk aanvullend onderzoek zal daarbij helpen? Vraag 3. Een advies voor of tegen insuline is hier wellicht niet evidence-based te geven, maar bereid een discussie hierover voor. Literatuur: Hoekstra JBL, Koning EJP de. Diabetes Mellitus, maar welk type? Ned Tijdschr Geneesk. 2004;148:761-4 Simsek S, Diamant M, Eekhoff EMW, Heine RJ. Diabetes Mellitus: eenvoudige classificatie en bijpassende behandeling. Ned Tijdschr Geneesk. 2006;150:1007-12

Casus Diabetes Gravidarum Een 30 jarige Hindoestaanse vrouw is zwanger. Een ECHO verricht in de 24e week toont een grote foetale abdominale circumferentie >p90. Een niet nuchtere plasma glucose was 9.1 mmol/l. Zij wordt naar de diëtiste verwezen. Na 2 weken is een postprandiale bloedsuiker 8.7 mmol/L. Ze krijgt een verwijzing naar de internist. Vraag 1 casus DG Wat is de diagnose en en wat zijn de potentiële consekwenties ? Wat wilt U nog meer weten? Wat spreekt U met haar af t.a.v. therapie doel en streefwaarden? Vervolg casus DG Haar (niet zwangere) BMI is 26.0, en haar moeder heeft DM type 2, de familie anamnese is verder negatief. Zij heeft geen eerdere zwangerschappen gehad. Vervolg casus DG U organiseert voor haar een glucometer met instructie en adviseert haar regelmatig bloedsuiker dagcurves registeren. Zij krijgt vervolg afspraken met diabetesverpleegkundige en diëtiste Vragen casus DG Op welke tijdstippen laat U haar meten? En welke streefwaarden adviseert U? Wat adviseert U wanneer deze waarden niet bereikt worden? Wat vertelt haar omtrent de gang van zaken na de bevalling Vervolg casus DG In de 37ste week bevalt zij ongecompliceerd van een gezond jongetje, 3800 gram. Hij krijgt wel 2 dagen lang een infuus op de kinderafdeling vanwege een hypoglycemie kort na de partus. U ziet haar na 2 maanden nog 1 maal. Vragen Casus DG Wat vertelt U haar over de kans op DM en de te adviseren maatregelen t.a.v. leefgewoonten, en laboratorium controle? Vervolg casus DG Een jaar later wordt een nuchter glucose van 6.5 mol/L (veneus) gevonden? Welke maatregel zal de kans op de ontwikkeling van D.M. het meest gunstig beinvloeden? Intensieve lyfestyle interventie/ metformine /acarbose of een TZD

Literatuur: CBO richtlijn diabetes en zwangerschap 2006 Hoofdstuk 3: Diabetes Gravidarum pag 42-55

Casus Nefropathie Een 42 –jarige hindoestaanse man met diabetes mellitus type 2 sinds zijn 32e jaar wordt verwezen wegens proteïnurie. Welke aanvullende gegevens heeft u nodig ? Wat is de meest waarschijnlijke diagnose ? Uiteindelijk wordt een diagnose gesteld: diabetische nefropathie. Hij wordt op dat moment behandeld met hydrochloorthiazide, atenolol en ramipril en heeft een bloeddruk van 138/88 mmHg. Past u de antihypertensieve behandeling aan ? Geef uw overwegingen / argumenten Waarvan hangt de prognose van zijn nierfunctiebeloop af ? Literatuur: NIV Richtlijn diabetische nefropathie, 2006

Casus DM regulatie in de kliniek

Een 21-jarige slanke man met een gemiddeld HbA1c van 11 % over het afgelopen jaar wordt opgenomen met braken, sufheid en dyspnoe. Bij onderzoek temperatuur 39 C, RR 90/60, pols 120, turgor laag, ademfrequentie 20 / min Wat wilt u nog meer weten ? Wat is uw diagnose ? wat is uw initiële behandeling ? Wat verwacht u van de insulinebehoefte in de daaropvolgende dagen en waarom ? Noem 4 aspecten die bijdragen aan passagère toename van insulineresistentie bij deze patient Met welk insulineregime zou u patient ontslaan en waarom ? Literatuur: NIV Richtlijn De behandeling van acute ontregeling van diabetes mellitus, 2003

Casus Gadgets in de Diabeteszorg Een vrouw van 34 jaar heeft diabetes mellitus type 1 vanaf haar 16e jaar. Zij is meestal goed gereguleerd met HbA1c waarden van 7-7,5 %. Zij meet elke dag haar bloedglucose minimaal 2 maal. De laatste tijd heeft voelt ze zich moe en ze vaak ’s middags hoge bloedglucosewaarden : 12-17 mmol/l. De rest van de dag zijn haar waarden 5-9 mmol/l. Zij komt eerder op het spreekuur dan gepland wegens deze klachten. Wat zou de oorzaak kunnen zijn van de hoge bloedglucosewaarden in de middag ? Wat wilt u nog meer weten ? Op welke wijze kunt u veel informatie krijgen over haar bloedglucoseprofiel ? U besluit haar te behandelen met een subcutane insulinepomp. Wat zijn de voordelen en wat de nadelen van csii ? Noem 2 nieuwe, nog meer intensievere vormen van behandeling van DM type 1 Literatuur: http://www.sessions2view.com/idf_library/ -> advances in insulin therapy of type 1 diabetes (dit staat onder “ Clinical Advances”) -> de pc gaat laden -> als dit klaar is, op “next” button drukken -> er wordt een nieuw menu geladen -> in dit menu van diverse titels van voordrachten scrollen totdat je het in groen gehighlighte “advances in insulin therapy of type 1 diabetes” tegenkomt >”pump therapy” kiezen -> de voordracht van Bruce Bode (Canada) wordt geladen -> op het oogje klikken -> je krijgt de presentatie van 27 min en 10 sec te zien. (dit is een lezing tijdens het IDF congres in december 2006 in Kaapstad)

Casus Cardiovasculair Risico Management bij DM

De heer A is 57 jaar en sinds 3 maanden bekend met diabes. Gewicht 89 kg BM 29 kg/m2 RR 165/85 mm Hg , bij diagnose nuchter glucose 11 mmol/L; HbA1c 8.0%; Na 3 maanden leefstijl interventioe: Totaal cholesterol 6.3 mmol/L; Triglyceriden 2.6 mmol/L; HDL cholesterol 0.9 mmol/L; Wat is het risico ? Literatuur: UKPDS Risk Engine NIV/CBO Consensus Cardiovasculair Risico management.

Casus Glycemische instelling bij Diabetes

Dhr. JW is 63 jaar en is sinds 7 jaar bekend met type 2 diabetes, bij overgewicht en hypertensie. Jarenlang was hij redelijk tot goed ingesteld met SU en metformine, maar de laatste tijd loopt het HbA1c op. Hij wil geen insuline, omdat hij dit - naar eigen zeggen – ‘eng’ vindt bij zijn huidige werk als zanger in het koor van de Amsterdamse (St)Opera. Enkel gegevens van een recent poliklinisch bezoek: 63 jarige man, gewicht 105 kg, lengte 1.88 m, bloeddruk 148/92 mm Hg. HbA1c 8.3% Rx/ amaryl 1 d.d. 6 mg en metformine 3 d.d. 850 mg; lisinopril 1 d.d. 20 mg. Vragen: 1. Welke mogelijkheden m.b.t. verbetering van de glykemische instelling heeft u bij uw patiënt, gezien zijn specifieke wensen? 2. Zijn er nog gegevens die u graag wilt weten, voordat u therapeutische adviezen gaat geven? Zo ja, welke? 3. Wat vertelt u patiënt m.b.t. de verschillende (zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze) therapeutische (on)mogelijkheden? Dhr JW is inmiddels gepensioneerd. Hij is van plan veel te gaan fietsen en bewegen om af te vallen. Hiermee hoopt hij de insuline therapie, die hem nog steeds boven het hoofd hangt, verder uit te stellen. Bij het laatste consult klaagt hij over pijn op de borst die bij doorvragen toch inspanning gerelateerd lijkt. U verwijst hem naar de cardioloog, op verdenking van symptomatische coronair sclerose bij een hoog risico patiënt. De cardioloog bevestigt uw vermoeden en stelt patiënt in op een beta-blokker en nitraat s.l. zo nodig. Vragen: 4. Hebben bovenstaande gegevens (coronairsclerose; nieuwe therapie) consequenties voor uw beleid t.a.v. de glykemische instelling bij uw patiënt? En zo ja, welke consequenties en waarom? De eerder door u ingestelde therapie, heeft maar tijdelijk tot verbetering van het HbA1c geleid: na een aanvankelijke daling naar 7.5%, lijkt het hbA1c weer op te lopen en varieert nu, 1 jaar later, van 8.1 – 8.7%. U had ook inmiddels de metformine therapie opgehoogd naar 3 d.d. 1000 mg, maar ook dat heeft de geleidelijke HbA1c stijging niet kunnen voorkomen. Vragen: 5. Wat is de oorzaak van het verslechterde HbA1c, ondanks additionele therapie? 6. Wat gaat u nu doen? Werk de verschillende mogelijkheden uit. U heeft patiënt – na meerdere gesprekken – eindelijk kunnen overtuigen om insuline te gaan gebruiken! Hij zit momenteel voor u op het spreekuur en u bent van plan om de insuline therapie nu onverwijld te starten. Het laatste HbA1c bedroeg 9.1%. Al eerder had u patiënt verwezen naar de diabetesverpleegkundige om hem de diverse insuline pennen uit te leggen en patiënt heeft al jaren een apparaat voor het zelfmeten van de bloedglucose, waarmee hij goed weet om te gaan. Vandaag blijkt echter de diabetesverpleegkundige ziek te zijn en de diëtiste in de polikliniek ‘wegbezuinigd’, dus u zult zelf de insuline therapie moeten starten en hem de nodige adviezen geven! Vragen: 7. Hoe start u de insuline therapie bij dhr JW? Denk hierbij aan: welke insuline (mogelijkheden), hoeveel eenheden, op welke tijdstip(pen) te spuiten; welke adviezen

8.

t.a.v. spuitplaats, bloedglucose controle, ophogen/verlagen van de insuline dosering, voeding; wanneer contact opnemen / wanneer ter controle retour etc.). Wat doet u met de orale bloedglucose verlagende therapie en waarom?

Literatuur: 1. UKPDS Group. UKPDS 16: overview of six years’ therapy of type 2 diabetes – a progressive disease. Diabetes 1995;44:1249-58 2. UKPDS Group. Intenstive blood glucose therapy with SU or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53 3. UKPDS Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65 4. Yki-Jarvinen H, et al. Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999;130:389-96 5. Yki-Jarvinen H. Combination therapy with insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001;24:758-67 6. Yki-Jarvinen H. Thiazolidinediones. N Engl J Med 2004;351:1106-18. 7. Dormandy JA, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9493):1279-89 8. Kahn SE, et al. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355(23):2427-43 9. Heine RJ, Diamant M, Mbanya JC, Nathan DM. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure? BMJ 2006;333(7580):1200-4 10. NHG standard Diabetes mellitus type 2: link: http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R1690081092740334